ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

Transcript

1 ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΟΥ ΑΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: ΣΤΑΣΗ ΚΑΙ ΑΠΟΨΕΙΣ ΓΟΝΕΩΝ ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ ΤΟΥΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΜΙΧΑΛΟΠΟΥΛΟΥ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ ΑΘΗΝΑ ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ 2018 [1]

2 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Της Μεταπτυχιακής Φοιτήτριας Μιχαλοπούλου Κωνσταντίνας Εξεταστική Επιτροπή Ευαγγέλου Ελένη, Επιβλέπουσα Ελένη Κυρίτση Τζουμάκα-Μπακούλα Χρυσάνθη H Τριμελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε από την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της...για την αξιολόγηση και εξέταση της υποψηφίου κας Μιχαλοπούλου Κωνσταντίνας συνεδρίασε σήμερα.../.../... H Επιτροπή διαπίστωσε ότι η Διπλωματική Εργασία της κας Μιχαλοπούλου Κωνσταντίνας με τίτλο «ΣΤΑΣΗ ΚΑΙ ΑΠΟΨΕΙΣ ΓΟΝΕΩΝ ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ ΤΟΥΣ» είναι πρωτότυπη, επιστημονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωμένη και εμπεριστατωμένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόμενο της εργασίας και τη συμβολή της στην επιστήμη, με ψήφους... προτείνει την απονομή στην παραπάνω Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια την απονομή του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης (Μaster's). Στην ψηφοφορία για την βαθμολογία η υποψήφια έλαβε για τον βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους..., για τον βαθμό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους..., και για τον βαθμό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους... Κατά συνέπεια, απονέμεται ο βαθμός «...». Τα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής Ευαγγέλου Ελένη, Επιβλέπουσα (Υπογραφή) Κυρίτση Ελένη (Υπογραφή) Τζουμάκα-Μπακούλα Χρυσάνθη (Υπογραφή) [2]

3 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στην καθηγήτριά μου κα Ευαγγέλου Ελένη για την εποικοδομητική συνεργασία μας καθ όλη τη διάρκεια της συγγραφής αυτής της εργασίας. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω τον σύζυγό μου, τις κόρες μου Μυρτώ και Μαρία, τους γονείς και την αδελφή μου για την συνεχόμενη υποστήριξη, την υπομονή και τη βοήθειά τους. [3]

4 Πίνακας περιεχομένων Εισαγωγή...6 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ...8 Ιστορική αναδρομή των εμβολίων...9 Κατηγορίες εμβολίων...15 Ζώντα εξασθενημένα εμβόλια...15 Αδρανοποιημένα εμβόλια...16 Εμβόλια με απομονωμένα μακρομόρια - υπομονάδες...16 Συνδυασμοί και ταυτόχρονη χορήγηση εμβολίων...17 Αντενδείξεις εμβολιασμού...19 Ανεπιθύμητες ενέργειες εμβολιασμών...23 Ασφάλεια - αποτελεσματικότητα των εμβολίων...25 Στρατηγική εμβολιασμών...27 Εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών παιδιών και εφήβων...27 Ιστορική αναδρομή αντιεμβολιαστικού κινήματος...31 Εμβολιαστική κάλυψη, στάσεις και απόψεις γονέων στην Ελλάδα...33 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ...37 Εισαγωγή...38 Μεθοδολογία...39 Αποτελέσματα...41 Προσωπικοί παράγοντες...46 Παράγοντες σχετιζόμενοι με τα εμβόλια...48 Διαπροσωπικοί παράγοντες...50 Κοινωνικοί και πολιτικοί παράγοντες...53 Συζήτηση...56 Συμπεράσματα...59 ΠΕΡΙΛΗΨΗ...60 [4]

5 SUMMARY...62 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...64 [5]

6 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο εμβολιασμός αποτελεί ένα από τα δέκα μεγαλύτερα επιτεύγματα της Δημόσιας Υγείας του 20 ου αιώνα. 1 Πρωταρχικό σκοπό της χορήγησής των εμβολίων αποτελεί ο περιορισμός της νοσηρότητας και της θνητότητας των λοιμωδών νοσημάτων και, συνεπώς, η προστασία των ατόμων. 2 H συμβολή τους, όμως, εκτείνεται και σε επίπεδο κοινοτήτων, όπου υψηλά ποσοστά εμβολιασμών λειτουργούν ως προστατευτικός φραγμός με σκοπό την αποφυγή εκδήλωσης επιδημιών, μέσω της συλλογικής ανοσίας ή «ανοσίας της αγέλης». 3 Η απλή διαδικασία χορήγησης των εμβολίων και η δυνατότητα τους να προσφέρουν προστασία σε ευρέα στρώματα του πληθυσμού τα καθιστούν αποτελεσματική στρατηγική αντιμετώπισης των λοιμωδών νοσημάτων. 4 Η πολιτική του παιδικού εμβολιασμού των διαφόρων χωρών ποικίλει. Κάποιες χώρες έχουν καθιερώσει προγράμματα υποχρεωτικών εμβολιασμών, ενώ κάποιες άλλες αφήνουν την απόφαση της ανοσοποίησης των παιδιών αποκλειστικά στους γονείς. 5 Τα ποσοστά παιδικού εμβολιασμού στις χώρες με υψηλό εισόδημα είναι μέτρια έως υψηλά, σε αντίθεση με τις χώρες μετρίου ή χαμηλού εισοδήματος, όπου τα αντίστοιχα ποσοστά παραμένουν ανεπαρκή. 6,7,8 Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, ο εμβολιασμός αποτρέπει παιδικούς θανάτους κάθε χρόνο. 9 Παρ όλα αυτά, η παιδική θνησιμότητα από λοιμώδη νοσήματα παραμένει υψηλή. Το 2015, παρουσιάστηκαν παιδικοί θάνατοι παγκοσμίως από νοσήματα που προλαμβάνονται από εμβόλια. 10 Στις αναπτυσσόμενες χώρες οι κύριοι λόγοι που οδηγούν τους γονείς στην απόφαση του μη εμβολιασμού των παιδιών αφορούν κυρίως τη μη προσβασιμότητα στα εμβόλια, το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο των πολιτών και την κοινωνικό-οικονομική τους κατάσταση. 11 Αντιθέτως, στις αναπτυγμένες κοινωνίες όλο και περισσότεροι γονείς παίρνουν τη συνειδητή απόφαση να καθυστερήσουν τον εμβολιασμό των παιδιών τους, να μην τον πραγματοποιήσουν καθόλου ή ακόμα και να ακολουθήσουν ένα εναλλακτικό εμβολιαστικό πρόγραμμα. 12,13 Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ορίζει την διστακτικότητα απέναντι στα εμβόλια ως «μια συμπεριφορά, η οποία επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων λόγων εμπιστοσύνης (δεν εμπιστεύονται το εμβόλιο ή τις [6]

7 φαρμακοβιομηχανίες), εφησυχασμού (δεν αντιλαμβάνονται την ανάγκη ή την αξία των εμβολίων) και ευκολίας (προσβασιμότητα σε εμβόλια)». 8 Οι παράγοντες που επηρεάζουν τις αντιλήψεις των ατόμων απέναντι στους εμβολιασμούς μπορούν να ενταχθούν σε τρείς κατηγορίες: γενικές επιρροές (πχ κοινωνικό-πολιτιστικές ή προερχόμενες από τα συστήματα υγείας), ατομικές και ομαδικές επιρροές (πχ προερχόμενες από προσωπικές αντιλήψεις απέναντι στα εμβόλια) και εκείνες που αφορούν συγκεκριμένα προβλήματα ενός εμβολίου ή των εμβολιασμών εν γένει (πχ εξατομικευμένες εκτιμήσεις των κινδύνων και των ωφελειών των εμβολιασμών ή των επιπτώσεων του τρόπου χορήγησης τους). 8 Η διστακτικότητα απέναντι στα εμβόλια δεν ταυτίζεται με την άρνηση του εμβολιασμού. 14 Επειδή όμως θεωρείται ότι οι γονείς που αρνούνται να εμβολιάσουν τα παιδιά τους κάποια στιγμή παρουσίασαν διστακτικότητα απέναντι στους εμβολιασμούς, παρουσιάζεται μια όλο και αυξανόμενη κοινωνική ανησυχία ότι οι αρνητικές αντιλήψεις απέναντι στα εμβόλια και η επακόλουθη μείωση της εμβολιαστικής κάλυψης του πληθυσμού μπορεί να οδηγήσει στην επανεμφάνιση επιδημιών και να θέσει σε κίνδυνο την δημόσια υγεία. 15 Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η αναζήτηση σύγχρονων μελετών που αφορούν τις απόψεις και αντιλήψεις των γονέων σχετικά με τα εμβόλια και των παραγόντων που τις επηρεάζουν. [7]

8 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ [8]

9 ΕΜΒΟΛΙΑ Ιστορική αναδρομή των εμβολίων Αποτελεί κοινή πεποίθηση ότι η ιστορία των εμβολίων ξεκινά με την ανάπτυξη του πρώτου εμβολίου από τον Edward Jenner. Στην πραγματικότητα όμως, ταυτίζεται περισσότερο με τη μακρά ιστορία των λοιμωδών νοσημάτων και των πολλαπλών ανθρώπινων προσπαθειών να προστατευτούν από τις επιδημίες που μάστιζαν τον κόσμο. 16 (Πίνακας 1). Πίνακας 1. Χρονική καταγραφή των σημαντικότερων γεγονότων στην ιστορία των εμβολίων και των λοιμωδών νοσημάτων από τον 16 ο αιώνα μέχρι σήμερα. Χρονολογία Γεγονός Σχολιασμός 1545 Επιδημία ευλογιάς στην Ινδία παιδιά πέθαναν στην Γκόα της Ινδίας από ευλογιά Επιδημία κοκκύτη στο Παρίσι Η ονομασία του κοκκύτη για εκείνη την εποχή ήταν quinte Ισπανική επιδημία διφθερίτιδας Η χρονιά εκείνη έμεινε γνωστή ως το έτος των στραγγαλισμών Ευλογιά στην Βόρειο Αμερική Επιδημία ευλογιάς στους Ιθαγενείς Αμερικάνους του Καναδά μετά από επαφές με Γάλλους Ιησουίτες Observationes medicae circa morborum acutorum historiam et curationem Ο Thomas Sydenham δημοσίευσε άρθρο διαχωρίζοντας επιτυχώς την ευλογιά από την ιλαρά και την οστρακιά Ινδιάνικη πανούκλα Επιδημία ιλαράς στους Ιθαγενείς της Αμερικής Ευλογιασμός στην Αφρική Τοποθετούσαν λέμφο από φλύκταινες ασθενών με ευλογιά σε δερματικούς σκαριφισμούς υγιών ατόμων, με την ελπίδα ότι θα τους προστάτευε από τη νόσο Επιδημία ευλογιάς στη Βοστόνη Κατά τη διάρκεια της επιδημίας έγιναν οι πρώτες εφαρμογές του ευλογιασμού στην Αμερική Ευλογιασμός στην Αγγλία 1740 Γερμανική ιλαρά Ο Γερμανός ιατρός Friedrich Hoffmann περιγράφει για πρώτη φορά την ερυθρά. [9]

10 1751 Ευλογιά στο Λονδίνο Εκείνη τη χρονιά καταγράφτηκαν θάνατοι από ευλογιά Η λοιμώδης φύση της ιλαράς Ο Francis Home μετέδωσε την ιλαρά από ασθενείς σε υγιή άτομα μέσω αίματος, αποδεικνύοντας ότι η νόσος οφείλεται σε λοιμογόνο παράγοντα Ανεμευλογιά Ο William Heberden διαχώρισε την ανεμευλογιά από την ευλογιά και παρατήρησε ότι αν κάποιος είχε νοσήσει στο παρελθόν, δεν μπορούσε να ξανανοσήσει Η ευλογιά ως όπλο Βρετανός διοικητής των Αγγλικών δυνάμεων στο Κεμπέκ οδήγησε στο θάνατο στρατιώτες του ηπειρωτικού στρατού των επαναστατημένων αποικιών όταν έστειλε μυστικά στο αντίπαλο στρατόπεδο ασθενείς με ευλογιά Επιδημία κίτρινου πυρετού στη Φιλαδέλφεια Edward Jenner: το πρώτο εμβόλιο στην ιστορία 1802 Εμβολιασμός έναντι του ευλογιασμού 1805 Καθιέρωση υποχρεωτικών εμβολιασμών 1810 Χρήση αγελάδων για παραγωγή εμβολίων Η επιδημία είχε ως συνέπεια θανάτους. Ο Jenner χρησιμοποιώντας λέμφο από φυσαλίδες ασθενών με δαμαλίτιδα, εμβολίασε ένα οκτάχρονο αγόρι (James Phipps). O James όταν ήρθε σε επαφή με άτομα που έπασχαν από ευλογιά, δε νόσησε. Ο ιατρός Jean de Carro επιχειρηματολογεί υπέρ της κατάργησης του ευλογιασμού και της υιοθέτησης του εμβολιασμού. Η πρώτη προσπάθεια έγινε από την Marianne ElisaofLucca (αδερφή του Ναπολέοντα), η οποία όμως δεν στέφθηκε με επιτυχία. Ο Gennaro Galbiati εμβολίαζε αγελάδες με λέμφο από εμβολιασμένα άτομα. Κατόπιν, εμβολίαζε υγιείς ανθρώπους με την λέμφο των εμβολιασμένων αυτών αγελάδων Χολέρα Έχουν περιγράφει 7 πανδημίες χολέρας: , , , , , , 1961-σήμερα 1820 Μείωση της θνητότητας μετά την εφαρμογή του εμβολίου του Jenner : θάνατοι από ευλογιά : θάνατοι από ευλογιά Διφθερίτιδα Ο Pierre Bretonneau διαχώρισε επιτυχώς τη διφθερίτιδα από την οστρακιά. [10]

11 1836 Ενίσχυση της δραστικότητας των εμβολίων Ο Edward Ballard πρότεινε να επανεμβολιάζονται οι αγελάδες με καινούργια στελέχη δαμαλίτιδας, ώστε να αποφεύγεται η εξασθένηση των παραγόμενων εμβολίων Η Βρετανία απαγορεύει τον ευλογιασμό 1853 Υποχρεωτικός εμβολιασμός έναντι της ευλογιάς στο Ηνωμένο Βασίλειο. Σε περίπτωση μη συμμόρφωσης, οι γονείς τιμωρούνταν με πρόστιμο ή φυλάκιση Χολέρα Ο Filippo Pacini συνδέει το βάκιλο της χολέρας με τη νόσο Στέλεχος του Beaugency εμβολίου Παρασκευή εμβολίου από αγελάδες που έχουν εμβολιαστεί με λέμφο αγελάδων που ανάπτυξαν αυτόματα τη νόσο και όχι από αγελάδες που έχουν εμβολιαστεί με λέμφο εμβολιασμένων ατόμων Η Γερμανία υιοθετεί τον υποχρεωτικό εμβολιασμό 1881 Κίτρινος πυρετός Ο Carlos Finlay ( ) αναγνωρίζει τους κώνωπες ως πηγή της νόσου Πνευμονιόκοκκος Ο Louis Pasteur και ο George MillerSternberg ενοχοποιούν τον Streptococcus pneumoniae ως υπεύθυνο για περιπτώσεις πνευμονίας και μηνιγγίτιδας Επανεμφάνιση επιδημιών ευλογιάς Ο σκεπτικισμός απέναντι στα εμβόλια οδήγησε στην επανεμφάνιση επιδημιών Αντιλυσσικό εμβόλιο Ο Pasteur απέτρεψε την εμφάνιση της νόσου σε ένα 9 χρόνο αγόρι ήδη εκτεθειμένο στον ιό Εμβόλιο έναντι της χολέρας Από τον Jaime Ferrán Βακτήριο της διφθερίτιδας Οι Émile Roux και Alexandre Yersin ταυτοποίησαν ένα προϊόν του C. Diphtheriae ως αιτία της νόσου Bacterium influenzae Ταυτοποίηση του Haemophilus influenzae από τους Karl Lehmann και Rudolf Neuman Δημιουργήθηκε η βάση για το εμβόλιο του τυφοειδούς πυρετού 1905 Πολιομυελίτιδα Ο Ivar Wickman ανακάλυψε τον μεταδοτικό χαρακτήρα της [11]

12 πολιομυελίτιδας Ιός της πολιομυελίτιδας Ανακαλύφθηκε από τους Karl Landsteiner και Erwin Popper Ανοσία έναντι της πολιομυελίτιδας Ο SimonFlexner ανακάλυψε τα αντισώματα έναντι της πολιομυελίτιδας σε μαϊμούδες Αντισώματα ιλαράς Ταυτοποίηση τους από τους Charles Nicolle και Ernest Conseil Πανδημία γρίπης θάνατοι Φυματίωση Πρώτη δοκιμή του BCG (Bacillus Calmette-Guérin) σε ανθρώπους Διφθερίτιδα θάνατοι από διφθερίτιδα Τοξοειδές της διφθερίτιδας Από τους Gaston Ramon και Alexander Thomas Glenny Σκεπτικισμός απέναντι στα εμβόλια Παρά την αποτελεσματικότητα τους, ο σκεπτικισμός απέναντι στους υποχρεωτικούς εμβολιασμούς μεγαλώνει Πολιομυελίτιδα Ανακάλυψη ύπαρξης περισσοτέρων του ενός ιού πολιομυελίτιδας Εμβόλιο κίτρινου πυρετού Από τον Max Theiler Διφθερίτιδα θάνατοι κατά τη διάρκεια του Δεύτερου Παγκοσμίου Πολέμου Εμβόλιο γρίπης 1952 Χρήση αντισωμάτων IgG έναντι της πολιομυελίτιδας 1957 Εμβόλιο ιλαράς Πανδημία Ασιατικής γρίπης θάνατοι Εμβόλιο πολιομυελίτιδας Από τον Albert Sabin Εμβόλιο MMR 1974 Μηνιγγιτιδόκόκκος Έγκριση πολυσακχαριδικού εμβολίου μηνιγγιτιδοκόκκου Πνευμονιόκοκκος Έγκριση πολυσακχαριδικού εμβολίου πνευμονιοκόκκου Ανασυνδυασμένο εμβόλιο ηπατίτιδας Β [12]

13 1995 Εμβόλιο ανεμευλογιάς 1995 Εμβόλιο ηπατίτιδας Α 1998 MMR και ασφάλεια Ο Andrew Wakefield δημοσιεύει άρθρο στο Lancet συνδέοντας το εμβόλιο MMR με τον αυτισμό Εμβόλιο ρότα ιού Η πρώτη απόσυρση εμβολίου λόγω επιπλοκών Επανεμφάνιση πολιομυελίτιδας Λόγω της κρίσης στη Συρία Επιδημία έμπολα στη Δυτική Αφρική θάνατοι Επιδημία χολέρας στην Υεμένη θάνατοι Ιλαρά 35 θάνατοι στην Ευρώπη και χιλιάδες νέα κρούσματα. Υποσημείωση: βιβλιογραφική αναφορά από τον ιστότοπο του College of Physicians of Philadelphia Είναι δύσκολο να υπολογιστεί με ακρίβεια η θνητότητα και η νοσηρότητα των λοιμωδών νοσημάτων κατά τη διάρκεια της ανθρώπινης ιστορίας. Υπολογίζεται όμως ότι το κόστος σε ανθρώπινες ζωές ανέρχεται σε εκατομμύρια. 16 Στις αρχές του 14 ου αιώνα η Μαύρη Πανώλη οδήγησε σε θανάτους. Τον 17 ο αιώνα, ιθαγενείς Αμερικανοί έχασαν τη ζωή τους από ιλαρά, την οποία έφεραν στο Νέο Κόσμο άποικοι από τη Γαλλία, την Μεγάλη Βρετανία και την Ολλανδία. Το 1918 η πανδημία γρίπης είχε ως συνέπεια θανάτους. Το 2009, υπήρξαν θάνατοι από την πανδημία του ιού της γρίπης Η1Ν1. Το 2012, άνθρωποι πέθαναν από ιλαρά, από τυφοειδή πυρετό και από φυματίωση. Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι πρώτες προσπάθειες για πρόκληση ανοσοποίησης (συγκεκριμένα έναντι της ευλογιάς) εντοπίζονται στην Κίνα, την Αφρική και την Τουρκία ήδη από τον 11 ο αιώνα μ.χ. και αναφέρονται ως «ευλογιασμός». 17 Κατά την εφαρμογή του «ευλογιασμού», η ανοσοποίηση των ατόμων προερχόταν από ζωντανούς ιούς της ευλογιάς. 17 Αν και αυτή η διαδικασία οδηγούσε σε κάποιου είδους προστασία έναντι της νόσου, συνοδευόταν από αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης της, θανάτου ή έναρξης επιδημιών. Το 1796 ο Edward Jenner παρήγαγε το πρώτο εμβόλιο έναντι της ευλογιάς, αποδεικνύοντας ότι η [13]

14 ανθρώπινη έκθεση στον ιό της δαμαλίτιδας προστατεύει από την ευλογιά μέσω της διασταυρούμενης ανοσίας. 17 Μάλιστα, η Αγγλική λέξη «vaccine», η οποία επινοήθηκε από τον Jenner, προέρχεται από την Λατινική λέξη «vacca», που σημαίνει αγελάδα. Η παραγωγή του αντιλυσσικού εμβολίου από τον Louis Pasteur το 1885 αποτέλεσε το δεύτερο ορόσημο στην ιστορία της πρόληψης των λοιμωδών νοσημάτων. 17 Κατά τη διάρκεια του επόμενου αιώνα, η παραγωγή των εμβολίων βασιζόταν στις αρχές του Louis Pasteur για απομόνωση, καθαρισμό και έγχυση του αιτιολογικού παράγοντα με σκοπό την πρόκληση ανοσίας. 18 Στις δεκαετίες , οι πρόοδοι στους τομείς της τεχνολογίας και βακτηριολογίας οδήγησαν στην παραγωγή εμβολίων έναντι της διφθερίτιδας, του τετάνου, του άνθρακα, της χολέρας, της πανώλης, του τυφοειδούς πυρετού, της πολιομυελίτιδας και της φυματίωσης. 19 Τα εκτεταμένα προγράμματα παιδικού εμβολιασμού που εφαρμόστηκαν μετά τον Δεύτερο Παγκόσμιο Πόλεμο είχαν ως αποτέλεσμα τη μείωση της θνησιμότητας από πολλά λοιμώδη νοσήματα, την εξάλειψη της ευλογιάς και την δραματική μείωση της επίπτωσης νοσημάτων όπως η πολιομυελίτιδα. 19,20 Στις δεκαετίες 1970 και 1980 υπήρξε μια τάση για παγκόσμια εμβολιαστική κάλυψη, η οποία όμως έχει υποχωρήσει την τελευταία δεκαπενταετία. Το αποτέλεσμα ήταν η επανεμφάνιση νοσημάτων, όπως η ιλαρά, ο κοκκύτης και η πολιομυελίτιδα. 21 Από τα μέσα του 20 ου αιώνα υπήρξε αλματώδης πρόοδος όσον αφορά την έρευνα και την παραγωγή εμβολίων, η οποία έφερε νέους ορίζοντες στον τομέα της ανάπτυξης ασφαλών και αποτελεσματικών εμβολίων. 22 Παρ όλα αυτά, τα συμβατικά εμβόλια δεν μπορούν να προσφέρουν αποτελεσματική προστασία έναντι νόσων οι οποίες αφορούν «δύσκολους» αντιγονικούς στόχους (όπως η χολέρα και η φυματίωση) ή οι οποίες χαρακτηρίζονται από αντιγονική μετατόπιση (όπως ο ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας - σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας ή ο ιός της γρίπης), επιτείνοντας την ανάγκη για περαιτέρω έρευνα. 16 Πρωταρχικός στόχος της επιστημονικής έρευνας στον τομέα των εμβολίων υπήρξαν εξαρχής κοινές παιδιατρικές παθήσεις, όπως η ιλαρά, η παρωτίτιδα και η ερυθρά. Σήμερα, όμως, η κατεύθυνση αυτή έχει επεκταθεί ώστε να περιλαμβάνει και λοιμώδεις νόσους που πλήττουν κυρίως ενήλικες, όπως είναι ο ιός της [14]

15 ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας, αλλά ακόμα και νόσους όπως ο καρκίνος ή οι αλλεργίες, διευρύνοντας τη σημασία των εμβολίων για τη δημόσια υγεία. Κατηγορίες εμβολίων Παραδοσιακά η παραγωγή των εμβολίων βασίζεται σε ζωντανά εξασθενημένα παθογόνα, αδρανοποιημένους μικροοργανισμούς ή αδρανοποιημένες βακτηριακές τοξίνες, με σκοπό την πρόκληση επαρκούς ανοσοαπάντησης στον ξενιστή. Τα ολοκυτταρικά εμβόλια, ενώ έχουν την δυνατότητα να προκαλέσουν μακροχρόνια ανοσία, έχουν συνδεθεί με ανάκτηση της παθογένειας του μικροοργανισμού και με ανεπιθύμητες ενέργειες, οι οποίες μπορεί να αποδειχτούν σοβαρές σε άτομα με ανοσοανεπάρκεια. 23 Τα προβλήματα αυτά έχουν οδηγήσει την ανάπτυξη των νέων εμβολίων μακριά από τα εξασθενημένα ή αδρανοποιημένα εμβόλια και προς καινούργιες και πιο ασφαλείς κατευθύνσεις, όπως είναι τα εμβόλια-υπομονάδας. Τα τελευταία χρόνια, νέες τεχνικές (όπως είναι τα συζευγμένα εμβόλια, το ανασυνδυασμένο DNA και η παραγωγή ανασυνδυασμένων σωματιδίων που μοιάζουν με ιικά (replicating recombinant virus-like particles VLPs)) έχουν ανοίξει νέους ορίζοντες για την παραγωγή των εμβολίων. 16 Ζωντανά εξασθενημένα εμβόλια Τα εμβόλια αυτά περιέχουν ζωντανούς μικροοργανισμούς, εξασθενημένους τεχνητά ώστε να διαθέτουν μειωμένη ικανότητα παθογένεσης, Οι μικροοργανισμοί αυτοί αναπτύσσονται στον ξενιστή και δρουν ως φυσική μόλυνση επάγοντας την χυμική και την κυτταρική ανοσία, χωρίς όμως να προκαλούν τη νόσο. 24 Η εξασθένηση τους πραγματοποιείται με πολλούς τρόπους, όπως είναι η συνεχής καλλιέργεια, η ανάπτυξη σε μη ανθρώπινα κύτταρα (η οποία επιφέρει πολλαπλές μεταλλάξεις), η εφαρμογή ακραίων περιβαλλοντικών συνθηκών, η τεχνική του ανασυνδυασμένου DNA ή ακόμα και η χρήση στελεχών που έχουν εξασθενήσει φυσικά. 25,26 Παραδείγματα ζωντανών εξασθενημένων εμβολίων αποτελούν εκείνα της φυματίωσης (BCG), τo πόσιμο εμβόλιο της πολιομυελίτιδας, της ιλαράς-ερυθράςπαρωτίτιδας (MMR), ανεμευλογιάς, του έρπητα ζωστήρα, του ρότα ιού, του τυφοειδούς και του κίτρινου πυρετού. Τα πλεονεκτήματα αυτών των εμβολίων [15]

16 περιλαμβάνουν την μακροχρόνια προστασία έναντι της νόσου και το γεγονός ότι συνήθως μια δόση είναι αρκετή για την πρόκληση ανοσίας. 24 Στα μειονεκτήματα τους ανήκει η πιθανότητα ανάκτησης της παθογένειας από τον μικροοργανισμό, η πιθανή παρεμβολή από άλλα εμβόλια, η μειωμένη σταθερότητά τους και η αντένδειξή τους σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. 24,25 Σε περίπτωση που το εμβόλιο προκαλέσει τη νόσο, η εκδήλωσή της είναι τυπικά πολύ ελαφριά, ώστε να κατατάσσεται περισσότερο ως ανεπιθύμητη ενέργεια και λιγότερο ως νόσος. 25 Αδρανοποιημένα εμβόλια Τα εμβόλια αυτά αποτελούνται από νεκρά ή αδρανοποιημένα παθογόνα. Η αδρανοποίηση τους γίνεται μέσω της επεξεργασίας των μικροοργανισμών με θέρμανση ή χημικά μέσα (φορμαλδεύδη, αλκυλιωτικοί παράγοντες), ώστε να χάσουν την ικανότητα πολλαπλασιασμού τους μέσα στον ξενιστή. 27 Το μεγαλύτερο τους πλεονέκτημα σε σχέση με τα ζωντανά εξασθενημένα εμβόλια είναι η ασφάλεια. Η μη δυνατότητα πολλαπλασιασμού τους προστατεύει τον ξενιστή από την εμφάνιση της νόσου. 27 Το πλεονέκτημα αυτό, όμως, δρα συγχρόνως και ως μειονέκτημα, αφού το χαρακτηριστικό αυτό συνεπάγεται και μικρότερη αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με τα ζωντανά εξασθενημένα. 27 Τα εμβόλια αυτά επάγουν κυρίως την χυμική ανοσία, είναι πιο σταθερά από τα ζωντανά εξασθενημένα και χορηγούνται σε πολλές αναμνηστικές δόσεις. Στα αδρανοποιημένα εμβόλια ανήκουν το ολοκυτταρικό του κοκκύτη, το αδρανοποιημένο της πολιομυελίτιδας, της ερυθράς, της γρίπης, της ηπατίτιδας Α, της πανώλης, της χολέρας και του άνθρακα. Εμβόλια με απομονωμένα μακρομόρια- υπομονάδας Τα εμβόλια- υπομονάδας αποτελούνται από ένα ή περισσότερα συστατικά ενός παθογόνου, και όχι από ολόκληρο το μικροοργανισμό. Συνήθως αποτελούνται από ανασυνδυασμένα πεπτίδια, πρωτεΐνες ή πολυσακχαρίτες, τα οποία ανευρίσκονται στη δομή του παθογόνου μικροοργανισμού. 28 Τα εμβόλια αυτά θεωρούνται ακόμα πιο ασφαλή σε σύγκριση με εκείνα των δυο προηγούμενων κατηγοριών, λόγω της αδυναμίας πολλαπλασιασμού τους και της αφαίρεσης κάθε υλικού από το παθογόνο που θα μπορούσε να οδηγήσει σε ανεπιθύμητες αντιδράσεις. 28 [16]

17 Τα βακτηριδιακά εμβόλια-υπομονάδας χωρίζονται σε δύο υποκατηγορίες. 29 Η πρώτη υποκατηγορία περιλαμβάνει τα εμβόλια με τοξοειδή και αφορά τις νόσους που προκαλούνται από την τοξίνη κάποιου βακτηρίου. Οι τοξίνες των βακτηρίων υφίστανται επεξεργασία ώστε να χάσουν την τοξικότητα τους (τοξοειδή), αλλά να διατηρήσουν την ικανότητα πρόκλησης της παραγωγής αντισωμάτων. Τα αντισώματα αυτά, όταν συνδεθούν με την τοξίνη, εξουδετερώνουν τη δράση της. Παραδείγματα τέτοιων εμβολίων αποτελούν εκείνα της διφθερίτιδας, το ακυτταρικό του κοκκύτη και του τετάνου. Η δεύτερη υποκατηγορία περιλαμβάνει τα εμβόλια με πολυσακχαριδικό βακτηριακό έλυτρο, τα οποία προκαλούν την παραγωγή αντισωμάτων με σκοπό την κάλυψη του ελύτρου των βακτηρίων και τη φαγοκυττάρωσή τους από ουδετερόφιλα και μακροφάγα. 29 Σε αυτή την υποκατηγορία ανήκουν τα εμβόλια του πνευμονιοκόκκου και του μηνιγγιτιδοκόκκου. Μια παραλλαγή αυτών είναι τα συζευγμένα εμβόλια, στα οποία γίνεται πρόσδεση ενός πολυσακχαριδικού αντιγόνου σε πρωτεΐνη-φορέα (π.χ. τοξίνη διφθερίτιδας ή τετάνου), με σκοπό μια πιο επαρκή ανοσολογική απάντηση, ακόμα και σε παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών (όπως είναι του μηνιγγιτιδοκόκκου οροτύπου C και του αιμόφιλου ινφλουέντζας τύπου Β). 29 Τα πιο κοινά εμβόλια-υπομονάδας έναντι ιών 30 είναι τα τμηματικά εμβόλια στα οποία η δομή των ιών έχει διαταραχτεί, με αποτέλεσμα την παραγωγή ενός μείγματος ιικών συστατικών. Εναλλακτικά, τα εμβόλια υπομονάδας μπορεί να αποτελούνται από μια ή περισσότερες ιικές πρωτεΐνες ή πεπτίδια. 30 Για την παραγωγή τους κλωνοποιούνται γονίδια, που κωδικοποιούν επιφανειακά αντιγόνα ιών ή βακτηρίων σε συστήματα έκφρασης βακτηρίων, μυκήτων ή θηλαστικών. Τα εμβόλια του ιού της ηπατίτιδας Β (HBsAg) και του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων ανήκουν σε αυτήν την κατηγορία. Συνδυασμοί και ταυτόχρονη χορήγηση εμβολίων Τα εμβόλια χορηγούνται ως απλά-μονοδύναμα ή πολυδύναμα. Τα πολυδύναμα (συνδυασμένα) εμβόλια περιέχουν πολλαπλά αντιγόνα με σκοπό την προφύλαξη από πολλές νόσους ή από διαφορετικά στελέχη μικροοργανισμών που προκαλούν την ίδια νόσο, σε αντίθεση με τα μονοδύναμα τα οποία περιέχουν [17]

18 ένα αντιγόνο. Τα πιο κοινά χρησιμοποιούμενα πολυδύναμα εμβόλια αναφέρονται στον παρακάτω πίνακα (Πίνακας 2) 4. MMR Πίνακας 2. Πολυδύναμα εμβόλια Ιλαρά, παρωτίτιδα, ερυθρά MMR-Var DTaP DTaP-IPV Ιλαρά, παρωτίτιδα, ερυθρά, ανεμευλογιά Διφθερίτιδα, κοκκύτης, τέτανος Διφθερίτιδα, τέτανος, κοκκύτης, πολιομυελίτιδα DTaP-IPV-Hib Διφθερίτιδα, τέτανος, κοκκύτης, πολιομυελίτιδα, αιμόφιλος ινφλουέντζας τύπου Β DTaP-IPV- HBV Hib Διφθερίτιδα, τέτανος, κοκκύτης, πολιομυελίτιδα, αιμόφιλος ινφλουέντζας τύπου Β, ηπατίτιδα Β Γρίπης HPV PCV- 10/13,PPV23 Ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων Πνευμονιόκοκκος MenACW135Y Μηνιγγιτιδόκοκκος Rota Ρότα ιός Επίσης, θεωρείται ασφαλής η ταυτόχρονη χορήγηση των κάτωθι μεμονωμένων εμβολίων 4 : MMR και ανεμευλογιάς DTP και πολιομυελίτιδας DTP, MMR και πολιομυελίτιδας DTP και Hib DTP, MMR, πολιομυελίτιδας, Hib και HBV Γρίπης και πνευμονιοκόκκου [18]

19 Αντιθέτως, αντενδείκνυται η ταυτόχρονη χορήγηση του εμβολίου του κίτρινου πυρετού και της χολέρας. 4 Αντενδείξεις εμβολιασμού Οι αντενδείξεις του εμβολιασμού διακρίνονται σε απόλυτες και σχετικές. Στις απόλυτες αντενδείξεις ανήκουν εκείνες κατά τις οποίες ο εμβολιασμός έχει σημαντική πιθανότητα πρόκλησης σοβαρής ανεπιθύμητης ενέργειας, ενώ στις σχετικές εκείνες κατά τις οποίες ο εμβολιασμός διατρέχει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σοβαρής ανεπιθύμητης ενέργειας ή μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη ανοσολογική απάντηση. Οι αντενδείξεις αυτές συνοψίζονται στον παρακάτω πίνακα (Πίνακας 3) 31. [19]

20 Πίνακας 3. Απόλυτες και σχετικές αντενδείξεις εμβολιασμών. 31 Εμβόλιο Απόλυτη αντένδειξη Σχετική αντένδειξη Ηπατίτιδας Β Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (αναφυλακτοειδούς τύπου) σε προηγουμένη δόση ή σε συστατικό του εμβολίου. DTaP Tdap (ενηλίκων) DT, Td Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (αναφυλακτοειδούς τύπου) σε προηγουμένη δόση ή σε συστατικό του εμβολίου. Για τα εμβόλια που περιέχουν αντιγόνα κοκκύτη: εγκεφαλοπάθεια (κώμα, μειωμένο επίπεδο συνείδησης, παρατεταμένοι σπασμοί), μη αποδιδόμενο σε άλλη αιτία εντός 7 ημερών από τον εμβολιασμό. Σοβαρό ή μέτριας βαρύτητας οξύ νόσημα με ή χωρίς πυρετό. Νεογνό με βάρος <2000 g. Σοβαρό ή μέτριας βαρύτητας οξύ νόσημα με ή χωρίς πυρετό. Σύνδρομο Guillain -Barrė (GBS) εντός 6 εβδομάδων από εμβολιασμό με σκεύασμα που περιέχει τοξοειδές του τετάνου. Ιστορικό αντίδρασης υπερευαισθησίας τύπου Arthus μετά από χορήγηση εμβολίου που περιέχει τοξοειδές τετάνου ή διφθερίτιδας. Συνίσταται αναβολή. Για τα εμβόλια που περιέχουν αντιγόνα κοκκύτη: εξελισσόμενο ή ασταθές νευρολογικό νόσημα, μη ελεγχόμενοι σπασμοί, εξελισσόμενη εγκεφαλοπάθεια. Συνίσταται αναβολή. DTaP-DTP: Θερμοκρασία >40.5 ο C εντός 48 ωρών από εμβολιασμό με DTP ή DTaP, Επεισόδιο απώλειας συνείδησης εντός 48 ωρών από εμβολιασμό με DTP ή DTaP, Σπασμοί εντός 3 ημερών από εμβολιασμό με DTP ή DTaP, Επίμονο απαρηγόρητο κλάμα διάρκειας 3 ωρών εντός 48 ωρών από εμβολιασμό με [20]

21 DTP ή DTaP. Ρότα ιός Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (αναφυλακτοειδους τύπου) σε προηγουμένη δόση ή σε συστατικό του εμβολίου. Σοβαρή μικτή ανοσοανεπάρκεια (SCID). Ιστορικό εγκολεασμού. Αιμόφιλου ινφλουέντζας τύπου b (Hib) Αδρανοποιημένο έναντι πολιομυελίτιδας (IPV) Πνευμονιοκοκκικό συζευγμένο ή πολυσακχαριδικό (PCV ή PPSV23) Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (αναφυλακτοειδους τύπου) σε προηγουμένη δόση ή σε συστατικό του εμβολίου. Βρέφη, ηλικίας <6 εβδομάδων. Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (αναφυλακτοειδούς τύπου) σε προηγουμένη δόση ή σε συστατικό του εμβολίου. Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (αναφυλακτοειδούς τύπου) σε προηγουμένη δόση ή σε συστατικό του εμβολίου. PCV 13: περιλαμβάνεται και αλλεργία σε άλλο εμβόλιο που περιέχει τοξοειδές διφθερίτιδας. MMR Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (αναφυλακτοειδούς τύπου) σε προηγουμένη δόση ή σε συστατικό του εμβολίου. Κύηση. Σοβαρή ανοσοανεπάρκεια (αιματολογικοί ή συμπαγείς όγκοι, χημειοθεραπεία, συγγενής ανοσοανεπάρκεια, μακράς διάρκειας ανοσοκατασταλτική θεραπεία ή ασθενείς με HIV και σοβαρή Σοβαρό ή μέτριας βαρύτητας οξύ νόσημα με ή χωρίς πυρετό. Ανοσοανεπάρκεια εκτός SCID. Χρόνια γαστρεντερική νόσος. Δισχιδής ράχη ή εκστροφή κύστης. Σοβαρό ή μέτριας βαρύτητας οξύ νόσημα με ή χωρίς πυρετό. Σοβαρό ή μέτριας βαρύτητας οξύ νόσημα με ή χωρίς πυρετό. Κύηση. Σοβαρό ή μέτριας βαρύτητας οξύ νόσημα με ή χωρίς πυρετό. Σοβαρό ή μέτριας βαρύτητας οξύ νόσημα με ή χωρίς πυρετό. Πρόσφατη λήψη, εντός 11 μηνών, αντισωμάτων που περιέχονται σε παράγωγα αίματος. Ιστορικό θρομβοπενίας ή θρομβοπενικής πορφύρας. Διενέργεια φυματινοαντίδρασης (Mantoux). Εφόσον δεν γίνει ταυτόχρονα με το εμβόλιο, συντείνεται μετά την παρέλευση 3 μηνών από τον [21]

22 ανοσοκαταστολή). Ανεμευλογιάς Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (αναφυλακτοειδούς τύπου) σε προηγουμένη δόση ή σε συστατικό του εμβολίου. Κύηση. Σοβαρή ανοσοανεπάρκεια (αιματολογικοί ή συμπαγείς όγκοι, χημειοθεραπεία, συγγενής ανοσοανεπάρκεια, μακράς διάρκειας ανοσοκατασταλτική θεραπεία ή ασθενείς με HIV και σοβαρή ανοσοκαταστολή). Ηπατίτιδας Α Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (αναφυλακτοειδούς τύπου) σε προηγουμένη δόση ή σε συστατικό του εμβολίου. Αδρανοποιημένο έναντι γρίπης Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (αναφυλακτοειδούς τύπου) σε προηγουμένη δόση ή σε συστατικό του εμβολίου. εμβολιασμό. Σοβαρό ή μέτριας βαρύτητας οξύ νόσημα με ή χωρίς πυρετό. Πρόσφατη λήψη, εντός 11 μηνών, αντισωμάτων που περιέχονται σε παράγωγα αίματος. Χορήγηση αντιικών φαρμάκων 24 ώρες πριν τον εμβολιασμό. Αποφυγή χορήγησής τους για 14 μέρες από τον εμβολιασμό. Σοβαρό ή μέτριας βαρύτητας οξύ νόσημα με ή χωρίς πυρετό. Σοβαρό ή μέτριας βαρύτητας οξύ νόσημα με ή χωρίς πυρετό.ιστορικό GBS εντός 6 εβδομάδων από προηγούμενο αντιγριπικό εμβολιασμό. Σε ιστορικό αναφυλαξίας ή κνίδωσης μετά έκθεσης σε πρωτεΐνη του αυγού. Έναντι του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων Έναντι μηνιγγιτιδοκόκκου συζευγμένο ή πολυσακχαριδικό Έναντι έρπητα ζωστήρα Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (αναφυλακτοειδούς τύπου) σε προηγουμένη δόση ή σε συστατικό του εμβολίου. Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (αναφυλακτοειδούς τύπου) σε προηγουμένη δόση ή σε συστατικό του εμβολίου. Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (αναφυλακτοειδούς τύπου) σε προηγουμένη δόση ή σε Σοβαρό ή μέτριας βαρύτητας οξύ νόσημα με ή χωρίς πυρετό. Κύηση. Σοβαρό ή μέτριας βαρύτητας οξύ νόσημα με ή χωρίς πυρετό. Σοβαρό ή μέτριας βαρύτητας οξύ νόσημα με ή χωρίς πυρετό. Χορήγηση αντιικών φαρμάκων [22]

23 συστατικό του εμβολίου. Κύηση. Σοβαρή ανοσοανεπάρκεια (αιματολογικοί ή συμπαγείς όγκοι, χημειοθεραπεία, συγγενής ανοσοανεπάρκεια, μακράς διάρκειας ανοσοκατασταλτική θεραπεία ή ασθενείς με HIV και σοβαρή ανοσοκαταστολή). 24 ώρες πριν τον εμβολιασμό. Αποφυγή χορήγησής τους για 14 μέρες από τον εμβολιασμό. Ανεπιθύμητες ενέργειες εμβολιασμών Τα ιδεώδη εμβόλια θα έπρεπε να πληρούν τις εξής προϋποθέσεις 32 : να είναι αποτελεσματικά στην πρόληψη ή στην μείωση της σοβαρότητας των λοιμωδών νοσημάτων, να προσφέρουν μακροχρόνια προστασία έναντι της νόσου, να απαιτούν το λιγότερο δυνατό αριθμό δόσεων, να περιλαμβάνουν το μεγαλύτερο αριθμό αντιγόνων, ώστε να προσφέρουν ευρεία προστασία έναντι της νόσου, να μην προκαλούν παρενέργειες ή να προκαλούν ελαφριές παρενέργειες, να είναι σταθερά σε ακραίες συνθήκες αποθήκευσης και για παρατεταμένα χρονικά διαστήματα, να μπορούν να παραχθούν μαζικά, να έχουν χαμηλό κόστος παραγωγής. Τα εμβόλια που χρησιμοποιούνται στα Εθνικά Εμβολιαστικά Προγράμματα θεωρούνται ασφαλή και αποτελεσματικά. Παρόλα αυτά, όπως συμβαίνει με όλα τα φαρμακολογικά προϊόντα, τα εμβόλια μπορεί να παρουσιάζουν ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που συνδέονται με τα εμβόλια ταξινομούνται σε 5 κατηγορίες 33 : 1. αντιδράσεις που σχετίζονται με το προϊόν του εμβολίου: οι αντιδράσεις αυτές προκαλούνται ή επιτείνονται από ένα ή περισσότερα [23]

24 ενδογενή χαρακτηριστικά του εμβολίου (πχ οίδημα σκέλους μετά από χορήγηση του DTP εμβολίου), 2. αντιδράσεις που σχετίζονται με την ποιότητα του εμβολίου: οι αντιδράσεις αυτές προκαλούνται ή επιτείνονται από κάποιο εμβόλιο, λόγω ενός ή περισσότερων ποιοτικών ελαττωμάτων του προϊόντος, όπως παραδίδεται από τον κατασκευαστή (πχ η αποτυχία του κατασκευαστή να αδρανοποιήσει πλήρως μια παρτίδα αδρανοποιημένων εμβολίων πολιομυελίτιδας, μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση περιπτώσεων παραλυτικής πολιομυελίτιδας), 3. αντιδράσεις που σχετίζονται με σφάλματα κατά την ανοσοποίηση: οι αντιδράσεις αυτές προκαλούνται από σφάλματα κατά τον χειρισμό, την συνταγογράφηση ή την χορήγηση των εμβολίων (πχ μετάδοση λοίμωξης από μολυσμένο φιαλίδιο πολλαπλών δόσεων), 4. αντιδράσεις που σχετίζονται με το άγχος της ανοσοποίησης (πχ βαγοτονική συγκοπή κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά τον εμβολιασμό), 5. συμπτωματικά γεγονότα: αντιδράσεις που δεν προκαλούνται από το εμβόλιο, από λάθη κατά την ανοσοποίηση ή λόγω άγχους. Τα συμπτωματικά αυτά γεγονότα αντικατοπτρίζουν τη φυσιολογική επίπτωση προβλημάτων υγείας στις κοινότητες, τα οποία και αναφέρονται συχνά (πχ εμφάνιση πυρετού μετά τον εμβολιασμό ο οποίος στην πραγματικότητα οφείλεται σε λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος). Αν και οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ήπιες (πχ πόνος, ερυθρότητα και οίδημα στο σημείο έγχυσης, πυρετός, κεφαλαλγία, κνησμός, εξανθήματα), έχουν αναφερθεί και πιο σοβαρές αντιδράσεις (πχ σπασμοί, αναφυλαξία). 33 Παραδείγματα σπανίων σοβαρών ανεπιθύμητων αντιδράσεων αποτελούν 33 : εμβόλιο της ηπατίτιδας Β: ορονοσία, νευρίτιδα, εμβόλιο της ιλαράς ερυθράς παρωτίτιδας: νόσηση από ιλαρά ατόμων με συγγενή ή επίκτητη διαταραχή της κυτταρικής ανοσίας, εγκεφαλίτιδα, εμβόλιο έναντι του μηνιγγιτιδοκόκκου οροομάδας C: μηνιγγισμός, [24]

25 εμβόλιο της φυματίωσης: εξέλκωση στο σημείο έγχυσης, σύστοιχη λεμφαδενίτιδα, οστεομυελίτιδα, αντιδράσεις παρόμοιες με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, γενικευμένη φυματίωση σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα. Τα εμβόλια περιέχουν πολλαπλά συστατικά και υφίστανται αρκετές επεξεργασίες ώστε να είναι αποτελεσματικά. 33 Παρασκευάζονται χρησιμοποιώντας διαφορετικούς τύπους αντιγόνου, διαφορετικές μεθόδους (πχ εξασθένηση ή αδρανοποίηση αντιγόνου, ανασυνδυασμένο DNA), περιλαμβάνουν συστατικά τα οποία ενισχύουν την ανοσολογική απάντηση του ξενιστή (όπως ανοσοενισχυντικά και συζευγμένες πρωτεΐνες) και περιέχουν αντιβιοτικά, σταθεροποιητές και συντηρητικά. Καθένα από τα συστατικά αυτά του εμβολίου και κάθε μέθοδος επεξεργασίας μπορεί να είναι υπεύθυνα για την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών. Τέλος, ακόμα και η οδός χορήγησης του εμβολίου (ενδοδερμική, υποδόρια ή ενδομυική έγχυση, εκ του στόματος ή ενδορινική χορήγηση) μπορεί να συμβάλει στην εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών. Ασφάλεια-Αποτελεσματικότητα των εμβολίων Υπάρχει μικρή ανοχή σχετικά με τις ανεπιθύμητες ενέργειες των εμβολιασμών. Τα εμβόλια δίνονται σε υγιή άτομα με σκοπό την πρόληψη κάποιας νόσου, όποτε και εφαρμόζονται πιο αυστηρά μέτρα ελέγχου σε σύγκριση με τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των ασθενειών. Τα εμβόλια, όπως κάθε άλλο φαρμακευτικό προϊόν, υπόκεινται σε ενδελεχείς ελέγχους (όσον αφορά την ασφάλεια, την ικανότητά τους να προκαλούν ανοσοαπάντηση και την αποτελεσματικότητά τους) στο εργαστήριο, καθώς και στις 3 φάσεις των κλινικών δοκιμών. 34 Ο διαρκής έλεγχος για την εμφάνιση ανεπιθύμητων αντιδράσεων αποτελεί σημαντικό κομμάτι των κλινικών δοκιμών πριν από την τελική έγκριση του εμβολίου. Στο στάδιο αυτό αναγνωρίζονται συνήθως οι συνήθεις και οξείες ανεπιθύμητες αντιδράσεις (με συχνότητα μεγαλύτερη από 1 σε εμβολιασμούς). Για την ανίχνευση των ασυνηθών ή σπανίων αντιδράσεων ή εκείνων με καθυστερημένη έναρξη απαιτείται η διενέργεια πολλαπλών κλινικών μελετών. Στο στάδιο αυτό συλλέγονται επίσης και δεδομένα που αφορούν την αποτελεσματικότητα του [25]

26 εμβολίου, όσον αφορά την πρόκληση ανοσοαπάντησης και την ικανότητα του να προστατεύει τον ξενιστή από την νόσο. Ακόμα, όμως, και μετά την έγκριση ενός εμβολίου υπάρχουν ειδικά συστήματα παρακολούθησης της ασφάλειας τους. 35 Αυτά χωρίζονται σε 2 κατηγορίες: 1. στα παθητικά συστήματα παρακολούθησης: τα συστήματα αυτά βασίζονται στις αναφορές ανεπιθύμητων αντιδράσεων από ιατρούς και καταναλωτές και 2. στα ενεργητικά συστήματα παρακολούθησης, στα οποία ανήκουν: i. οι κλινικές μελέτες μετά την έγκριση του εμβολίου και οι μελέτες παρακολούθησης φάσης IV: αυτές έχουν ως σκοπό την συνεχή παρακολούθηση των χαρακτηριστικών των εμβολίων (πχ την εκτίμηση των αποτελεσμάτων που μπορεί να φέρουν αλλαγές στη σύνθεση ενός εμβολίου, στα στελέχη των χρησιμοποιούμενων μικροοργανισμών, στον αριθμό και το χρονοδιάγραμμα των δόσεων) και την ενδελεχή καταγραφή ανεπιθύμητων ενεργειών, ii. οι μεγάλες συνδεδεμένες βάσεις δεδομένων (largelinkeddatabases): αποτελούνται από ξεχωριστές βάσεις δεδομένων, οι οποίες αναφέρονται σε χιλιάδες ή εκατομμύρια ξενιστές, οι οποίες συνδέονται μεταξύ τους, με σκοπό να μοιράζονται πληροφορίες σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα του κάθε εμβολίου. Αυτές αποτελούν ένα χρήσιμο εργαλείο για τον έλεγχο αιτιατών συσχετίσεων μεταξύ του εμβολίου και αναφερόμενων ανεπιθύμητων ενεργειών, iii. τεταρτοταγή κλινικά κέντρα, για την διενέργεια ερευνών πάνω στην ασφάλεια των εμβολίων. Το σημαντικότερο πρόβλημα που πρέπει να επιλύσουν οι Ελεγκτικές Αρχές για την έγκριση ενός εμβολίου είναι αν αυτό ισορροπεί μεταξύ της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας, το οποίο επιτυγχάνεται μέσω της αξιολόγησης των κινδύνων/ ωφελειών για το συγκεκριμένο παρασκεύασμα. Η αξιολόγηση αυτή απαιτεί την συλλογή και ανάλυση αξιόπιστων δεδομένων πάνω στα εξής 36 : [26]

27 1. την επίπτωση, σοβαρότητα, νοσηρότητα και θνητότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών του εμβολίου, 2. την αποτελεσματικότητα του στην πρόληψη μιας λοιμώδους νόσου, 3. τον πιθανό μηχανισμό και την αιτιολογία πίσω από την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών, 4. την προβλεψιμότητα και την δυνατότητα αποτροπής και θεραπείας πιθανών παρενεργειών, 5. τους κινδύνους που συνδέονται με εναλλακτικά εμβόλια για την ίδια νόσο και 6. τους κινδύνους που σχετίζονται με μια νόσο σε περίπτωση που δεν υπάρχει διαθέσιμο εμβόλιο. Στρατηγική εμβολιασμών Τον Μάρτιο του 2017, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας εξέδωσε αναθεωρημένες προτάσεις για τον εμβολιασμό παιδιών, εφήβων και ενηλίκων, με σκοπό να συνηγορήσουν στην ανάπτυξη των εμβολιαστικών προγραμμάτων των χωρών με βάση τα τοπικά τους επιδημιολογικά, οικονομικά και πολιτικά χαρακτηριστικά. 37 Εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών παιδιών και εφήβων Τον Μάιο του 2017, η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών εξέδωσε το αναθεωρημένο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Παιδιών και Εφήβων για την Ελλάδα, με σχετικές επεξηγήσεις. Το πρόγραμμα αυτό συνοψίζεται στους παρακάτω πίνακες (Πίνακας 4-6) 38. [27]

28 Πίνακας 4: Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Παιδιών και Εφήβων, 2017 [28]

29 Πίνακας 5: Εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών για παιδιά ηλικίας 4 μηνών μέχρι 6 ετών για τα οποία ο εμβολιασμός έχει καθυστερήσει ή διακοπεί. [29]

30 Πίνακας 6: Εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών για παιδιά ηλικίας 7-18 ετών, για τα οποία ο εμβολιασμός έχει καθυστερήσει ή διακοπεί. [30]

31 Ιστορική αναδρομή των αντί-εμβολιαστικών κινημάτων Η σημασία του εμβολιασμού για την πρόληψη των λοιμωδών νοσημάτων, όχι μόνο στην παιδική ηλικία, αλλά και στον ενήλικο πληθυσμό υπήρξε τεράστια. 39 Παρόλα αυτά, η ιστορία του σκεπτικισμού απέναντι στην ανοσοποίηση και τον εμβολιασμό είχε ξεκινήσει ήδη με την εφαρμογή των πρώτων εμβολίων. 40 Τα επιχειρήματα που χρησιμοποιούνται έναντι της υποχρεωτικής εφαρμογής των εμβολιασμών είναι κυρίως επιστημονικής, θρησκευτικής και πολιτικής φύσης. Ανάμεσα στα πιο συχνά θέματα που τίθενται είναι εκείνα που αφορούν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα τους. Στις αρχές του 18 ου αιώνα, μετά από τα πρώτα επιτυχημένα πειράματα του Edward Jenner πάνω στην ευλογιά, ξεκίνησε μια προσπάθεια ευρείας εφαρμογής των εμβολιασμών. Η πρακτική αυτή συνάντησε ισχυρές δημόσιες αντιδράσεις. Για κάποιους γονείς, η ίδια η διαδικασία του εμβολιασμού αποτελούσε αιτία φόβου και αντιδράσεων: περιλάβανε τον σκαριφισμό του χεριού των παιδιών τους και την εισαγωγή λέμφου από φλύκταινες ατόμων που είχαν εμβολιαστεί μια εβδομάδα νωρίτερα. 41 Η εκκλησία θεωρούσε τα εμβόλια «μη Χριστιανική πρακτική», γιατί προέρχονταν από ζώα. 42 Άλλοι θεωρούσαν ότι ο εμβολιασμός ήταν μέρος του σχεδίου του Jenner με σκοπό τη διάδοση της νόσου ή ότι η πραγματική αιτιολογία της νόσου βρισκόταν σε αποσυντιθέμενα μόρια του αέρα. 42 Τέλος, πολλοί πίστευαν ότι η ανοσοποίηση περιόριζε τις προσωπικές τους ελευθερίες, άποψη η οποία επεκτάθηκε μετά την εφαρμογή των υποχρεωτικών εμβολιασμών. 40 Το 1853 εφαρμόστηκαν οι πρώτοι υποχρεωτικοί εμβολιασμοί στην Ευρώπη για βρέφη μέχρι 3 μηνών και το 1867 επεκτάθηκαν για να συμπεριλαμβάνουν παιδιά ηλικίας μέχρι 14 ετών. Η μη συμμόρφωση των γονέων επέφερε ποινές, όπως ήταν πρόστιμα ή φυλάκιση. Οι νόμοι αυτοί συνάντησαν σθεναρή αντίσταση από πολίτες οι οποίοι διεκδικούσαν το δικαίωμα να ελέγχουν το σώμα τους και αυτό των παιδιών τους. 41 Οι υποχρεωτικοί εμβολιασμοί είχαν ως συνέπεια τη δημιουργία κινημάτων, όπως του «Anti-VaccinationLeague» και του «Anti- CompulsoryVaccinationLeague», για την προστασία των πολιτών από τους εμβολιασμούς. 41 Το 1885 πραγματοποιήθηκε στο Leicester μια από τις πιο γνωστές διαμαρτυρίες, με συμμετοχή πολιτών οι οποίοι έφεραν λάβαρα, παιδικά φέρετρα και ομοιώματα του Jenner. 39 [31]

32 Οι δημόσιες διαμαρτυρίες για τους εμβολιασμούς οδήγησε στη δημιουργία επιτροπών για την αξιολόγηση των εμβολίων. Το 1986, μια από τις επιτροπές αυτές κατέληξε στο συμπέρασμα ότι το εμβόλιο της ευλογιάς ήταν αποτελεσματικό, πρότεινε όμως την κατάργηση των ποινών προς τους γονείς που δεν επιθυμούν να εμβολιάσουν τα παιδιά τους. 39 Στα μέσα της δεκαετίας του 1970, στην Ευρώπη, την Ασία, την Αυστραλία και τη Βόρειο Αμερική ξεκίνησαν διαμαρτυρίες που αφορούσαν την ασφάλεια του DTP εμβολίου (διφθερίτιδας- τετάνου κοκκύτη), μετά από αναφορές για ανάπτυξη νευρολογικών διαταραχών σε εμβολιασμένα παιδιά. 43 Οι αμφιβολίες ως προς την ασφάλεια του εμβολίου είχαν ως συνέπεια την ελάττωση του ποσοστού των εμβολιασμών και την έναρξη τριών επιδημιών κοκκύτη. 44 Η διστακτικότητα των γονέων ως προς τους εμβολιασμούς οφειλόταν εν μέρει στις αντικρουόμενες απόψεις της ιατρικής κοινότητας. 42 Ένα μεγάλο ποσοστών των ιατρών ήταν απρόθυμοι να συστήσουν τον εμβολιασμό στους ασθενείς τους. 42 Το 1998, ένας Βρετανός ιατρός, ο Andrew Wakefield δημοσίευσε άρθρο στο περιοδικό Lancet υποστηρίζοντας ότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του εμβολίου MMR (ιλαρά- παρωτίτιδα- ερυθρά), του αυτισμού και γαστρεντερικών διαταραχών. 45 Το άρθρο αυτό αναζωπύρωσε τις αμφιβολίες των γονέων γύρω από την ασφάλεια των εμβολίων και προκάλεσε εκτενείς διαμαρτυρίες. 46 Ο Ιατρικός Σύλλογος του Ηνωμένου Βασιλείου διενέργησε έρευνα γύρω από τον Andrew Wakefield και αποκάλυψε ότι είχε λάβει χρηματική αμοιβή με σκοπό την ανεύρεση στοιχείων κατά της ασφάλειας των εμβολίων, ώστε να χρησιμοποιηθούν σε μηνυτήρια δίκη γονέων αντιτιθέμενων στους εμβολιασμούς. Το 2011, ο Brian Deer αποκάλυψε επιπλέον στοιχεία ότι ο Andrew Wakefield είχε παραποιήσει την έρευνα του. 47 Παρά το γεγονός ότι μετέπειτα έρευνες δεν έδειξαν συσχέτιση μεταξύ του εμβολίου και του αυτισμού 48, ο σκεπτικισμός συνεχίζει να υπάρχει ακόμα και σήμερα. Προς το τέλος του 20 ου αιώνα, υπήρξαν αμφιβολίες ως προς την ασφάλεια της θειομερσάλης, ουσίας που περιέχει υδράργυρο και χρησιμοποιούνταν ως συντηρητικό σε εμβόλια. 49 Οι ισχυρισμοί ότι η θειομερσάλη είναι υπεύθυνη για επιπλοκές όπως ο αυτισμός, η διαταραχή ελλειμματικής προσοχής - υπερκινητικότητας και η καθυστέρηση στην ομιλία δεν έχουν αποδειχτεί. 49 Παρόλα [32]

33 μέτρο. 50 Οι αμφιβολίες και οι αντιρρήσεις έναντι στους εμβολιασμούς δεν Στόχος της μελέτης του 2012 ήταν η εκτίμηση της κατάστασης εμβολιασμού αυτά, η ουσία αφαιρέθηκε από την παρασκευή των εμβολίων ως προληπτικό περιορίζονται στο παρελθόν. Ισχυρά αντι-εμβολιαστικά κινήματα υπάρχουν ακόμα και σήμερα δημιουργώντας εντάσεις μεταξύ των γονέων που αντιμετωπίζουν τους εμβολιασμούς με σκεπτικισμό και εκείνων που υποστηρίζουν ότι η ευρεία εμβολιαστική κάλυψη είναι απαραίτητη για τη δημόσια υγεία. Εμβολιαστική κάλυψη, στάσεις και απόψεις γονέων για τα εμβόλια στην Ελλάδα Συστηματικός έλεγχος της εμβολιαστικής κάλυψης των παιδιών πραγματοποιείται σε πολλές χώρες, κυρίως του Δυτικού κόσμου. Δυστυχώς δεν υπάρχει ένα οργανωμένο εθνικό ηλεκτρονικό σύστημα καταγραφής της εμβολιαστικής κάλυψης των παιδιών στην Ελλάδα. Αρκετές μελέτες έχουν διεξαχθεί στη χώρα μας, με σημαντικότερα προβλήματα αυτών να αποτελούν τα μη αντιπροσωπευτικά δείγματα μελέτης και μεθοδολογικά προβλήματα 51. Τα πιο σημαντικά συμπεράσματα προκύπτουν από 4 εθνικές μελέτες της κατάστασης εμβολιασμού των παιδιών που έγιναν το , 2001, 2006 και στην Ελλάδα, αφενός στο γενικό πληθυσμό (παιδιά Α Δημοτικού) και αφετέρου στα παιδιά Ρομά ηλικίας ετών. Σε γενικές γραμμές έως το 2011 η εμβολιαστική κάλυψη των παιδιών στην Ελλάδα είναι πολύ υψηλή και μάλιστα βελτιωμένη σε σχέση με το Ωστόσο υπάρχουν ειδικά προβλήματα στην κάλυψη του γενικού πληθυσμού με συγκεκριμένα εμβόλια και δόσεις (π.χ. ανεπαρκής κάλυψη με 2 δόσεις εμβολίου MMR, 83% στο σύνολο παιδιών της Α Δημοτικού και χαμηλότερη σε ειδικές ομάδες, ενώ ο στόχος του ΠOY είναι >95%). 53 Το γεγονός αυτό επιβεβαιώνεται δυστυχώς από τις επιδημίες που κατά καιρό προκύπτουν και στην Ελλάδα, με τελευταία την επιδημία ιλαράς το Από τα συμπεράσματα της μελέτης αυτής επίσης, προκύπτει ότι η εμβολιαστική κάλυψη παιδιών που ανήκουν σε οικογένειες μεταναστών είναι γενικά καλή ή μέτρια, ενώ των παιδιών Ρομά είναι μέτρια ή χαμηλή. [33]

34 Άλλες σημαντικές μελέτες που ερεύνησαν, μεταξύ άλλων,την εμβολιαστική κάλυψη αντιπροσωπευτικών δειγμάτων παιδιών σε παιδικούς σταθμούς, συλλέγοντας πληροφορίες από τα βιβλιάρια υγείας παιδιού ή τηλεφωνικές συνεντεύξεις είναι αυτές των Georgakopoulou et al 54,Pavlopoulou et al, 55 Papaevangelou et al 56 και Papazoglou et al. 57 Τα αποτελέσματα των μελετών αυτών συμφωνούν στο ότι τα ποσοστά εμβολιαστικής κάλυψης με τα βασικά εμβόλια DTP, Polio, αιμόφιλου ινφλουένζας τύπου β (Hib) και της 1ης δόσης MMR είναι πολύ υψηλή >95%, ακολουθούμενη από τα εμβόλια έναντι της ηπατίτιδας Β και της ανεμευλογιάς. Σημαντική καθυστέρηση παρατηρήθηκε στις επαναληπτικές δόσεις έναντι της ηπατίτιδας Β, του πνευμονιοκόκκου και του μηνιγγιτιδόκοκκου. Στη μελέτη της Γεωργακοπούλου et al. η κάλυψη έναντι του ρότα ιού ήταν μόλις 20% και του ιού της γρίπης μόλις 23%.Μόνο το 6% των παιδιών που συμμετείχαν στην ίδια μελέτη ήταν εμβολιασμένα έναντι της ηπατίτιδας Α έως την ηλικία των 2 ετών. Παρά την αυξημένη εμβολιαστική κάλυψη οι επιδημίες που προκύπτουν αναδεικνύουν κενά στην κάλυψη συγκεκριμένων ομάδων του πληθυσμού και στην χορήγηση στις συνιστώμενες ηλικίες συγκεκριμένων δόσεων εμβολίων. Έτσι διάφορες μελέτες ερευνούν ποιοι είναι οι παράγοντες που οδηγούν τους γονείς να μην εμβολιάσουν ή να εμβολιάσουν ατελώς τα παιδιά τους. Ως συνιστώσες που καθορίζουν την τελική απόφαση των γονέων έχουν μελετηθεί κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες, οι αντιλήψεις των γονέων για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των εμβολίων, οι απόψεις των γονέων για την επικινδυνότητα της νόσου που προλαμβάνεται από το εμβόλιο, η πολυπλοκότητα του εθνικού εμβολιαστικού προγράμματος που κάνει δύσκολη τη συμμόρφωση κ.α. Τα αποτελέσματα των περισσότερων μελετών συνηγορούν στο ότι οι κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες, παρά οι πεποιθήσεις των γονέων απέναντι στα εμβόλια καθορίζουν την τελική απόφαση των γονέων για το αν θα εμβολιάσουν τα παιδιά τους ή όχι, καθορίζοντας δηλαδή το τελικό ποσοστό της εμβολιαστικής κάλυψης. 55,56 Γονείς που ανήκουν σε εθνικές μειονότητες (π.χ.ρομά) ή διάφορες ομάδες με ιδιαίτερες θρησκευτικές πεποιθήσεις, γονείς μετανάστες, αλλά και αυτοί που θεωρούν την απόσταση από τα εμβολιαστικά κέντρα ως πρόβλημα έχουν λιγότερες πιθανότητες να εμβολιάσουν πλήρως ή επαρκώς για την ηλικία τους τα [34]

35 παιδιά τους. 55,56,58 Παιδιά που ανήκουν σε οικογένειες με πολλά αδέρφια έχουν λιγότερες πιθανότητες να είναι εμβολιασμένα επαρκώς σύμφωνα με το εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών, 58 πιθανώς λόγω αυξημένων απαιτήσεων στη μητέρα και μείωση του χρόνου και των χρημάτων που μπορεί να διαθέσει σε κάθε παιδί. Η αυξημένη ηλικία των γονέων, ιδιαίτερα της μητέρας 58,56,57, το υψηλό μορφωτικό επίπεδο (κυρίως του πατέρα) 58,56,55 και το επάγγελμα των γονέων 56,57 ( το να είναι επαγγελματίες υγείας, εκπαιδευτικοί και δημόσιοι υπάλληλοι) σχετίζονται με μεγαλύτερες πιθανότητες να ακολουθούν πιστά το εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών. Στη μελέτη των Παυλοπούλου και συνεργατών 55 βρέθηκε αντίθετα ότι όσο πιο μορφωμένη ήταν η μητέρα τόσο περισσότερες ήταν οι πιθανότητες να έχει αρνητική στάση απέναντι στον εμβολιασμό. Οι περισσότεροι γονείς πιστεύουν ότι τα εμβόλια είναι ισχυρά για τη θωράκιση της υγείας του παιδιού τους και συμφωνούν με τη χορήγησή τους. Η πλειονότητα ανησυχούν για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά τους και ο κύριος λόγος της δυσπιστίας τους απέναντι στον εμβολιασμό είναι ο φόβος τους για ανεπιθύμητες ενέργειες. Στη μελέτη της Παπάζογλου και συνεργατών βρέθηκε ότι η εμπεριστατωμένη γνώση του εθνικού προγράμματος εμβολιασμού και η σωστή πληροφόρηση γενικά για τα εμβόλια ήταν οι παράγοντες-κλειδιά που καθόρισαν την τελική απόφαση των γονέων. Οι γονείς που ενημερώθηκαν κυρίως από τους παιδιάτρους είχαν καλύτερο επίπεδο γνώσεων και θετικότερη στάση, από αυτούς που ενημερώθηκαν από τα ΜΜΕ και το διαδίκτυο. 59 Στα συμπεράσματα των ελληνικών μελετών περιλαμβάνονται ακόμα το ότι κάποιοι γονείς υποεκτιμούν τη σοβαρότητα των νόσων που προλαμβάνονται από τα εμβόλια, ενώ άλλοι θεωρούν ότι η φυσική νόσηση είναι προτιμότερη από τον εμβολιασμό. 58 Μικρό ποσοστό, παρόλα αυτά, γονέων παραδέχθηκαν ότι καθυστέρησαν ή αρνήθηκαν τον εμβολιασμό των παιδιών τους λόγω των προσωπικών τους πεποιθήσεων. 56 Παρά τα μέτρα λιτότητας και τη δραστική μείωση των δημοσίων δαπανών για την υγεία, τα περισσότερα εμβόλια αποζημιώνονται από τα ασφαλιστικά ταμεία, λόγω του καθοριστικού τους ρόλου στη δημόσια υγεία. Η κοινωνικοοικονομική κρίση δε φαίνεται να έχει επηρεάσει αρνητικά την εμβολιαστική κάλυψη των παιδιών στην Ελλάδα. 54,55,56 [35]

36 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ [36]

37 Εισαγωγή Η χρησιμότητα και η ασφάλεια των εμβολίων αποτελεί φλέγον θέμα για τη σύγχρονη εποχή. Κάθε μέρα γονείς έρχονται αντιμέτωποι με το δίλλημα του εμβολιασμού ή όχι των παιδιών τους. Με σκοπό τη λήψη της σωστής απόφασης και έχοντας ως κύριο μέλημα το συμφέρον των παιδιών, οι γονείς αναζητούν πληροφορίες σε όλα τα διαθέσιμα μέσα ώστε να απαντήσουν στις ερωτήσεις τους και να καθησυχάσουν τις ανησυχίες τους. Στην προσπάθεια τους αυτή συναντούν έναν εκτενή δημόσιο διάλογο, στον οποίο υπάρχουν όχι μόνο αξιόπιστες πληροφορίες, αλλά και αρκετές λανθασμένες ή αποσπασματικές. Πολλοί γονείς αντιμετωπίζουν το θέμα των εμβολιασμών ως κοινωνική υποχρέωση. Θεωρούν ότι τα εμβόλια μπορεί να έχουν θετική επίδραση στη Δημόσια Υγεία, χωρίς όμως να συμβάλλουν στην υγεία του δικού τους παιδιού και ίσως μάλιστα να την διακινδυνεύουν. Έχουν πολλές απορίες σχετικά με τον τρόπο δράσης τους και φοβούνται να δώσουν στο υγιές παιδί τους κάποιο φαρμακευτικό παρασκεύασμα (το οποίο πιθανόν να έχει παρενέργειες). Η εφαρμογή των εμβολίων τα τελευταία 140 χρόνια έχει ήδη αποδείξει την αποτελεσματικότητα της. Η απόδειξη αυτή δεν είναι καμία άλλη από το γεγονός ότι έχουν πια ουσιαστικά ξεχαστεί οι εκατοντάδες θάνατοι από λοιμώδεις ασθένειες και ο τρόμος που αυτές προκαλούσαν σε παλιότερες κοινωνίες. Ο κίνδυνος όμως συνεχίζει να ελλοχεύει και το θέμα των εμβολιασμών είναι πιο επίκαιρο από ποτέ. Στη σύγχρονη εποχή, οι επίσημοι φορείς αναζητούν αποτελεσματικές στρατηγικές αντιμετώπισης της ολοένα και αυξανόμενης διστακτικότητας που δείχνουν οι γονείς απέναντι στους εμβολιασμούς. Ο σχεδιασμός τέτοιων στρατηγικών προϋποθέτει την κατανόηση των λόγων που οδηγούν στην ανάπτυξη αυτού του φαινομένου, δηλαδή των στάσεων και αντιλήψεων των γονέων πάνω στο θέμα της ανοσοποίησης των παιδιών τους. [37]