34o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕ ΡΙΟ ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013

Transcript

1 34o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕ ΡΙΟ ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ ΠΡΟΕΔΡΟΥ Αγαπητοί συνάδελφοι, Με ιδιαίτερη χαρά σας καλωσορίζω στο 34ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας, που θα πραγματοποιηθεί Οκτωβρίου 2013 στο Ξενοδοχείο HILTON στην Αθήνα. Το Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο αποτελεί το κορυφαίο πεδίο συνάντησης για όλους τους Έλληνες Καρδιολόγους καταξιωμένους και νεώτερους, χώρο ανταλλαγής γνώσης και εμπειριών. Εφέτος δώσαμε έμφαση στην μεγαλύτερη συμμετοχή Ελλήνων Καρδιολόγων του Κέντρου και της Περιφέρειας, που με την καθημερινή τους δράση έχουν συμβάλλει στην καλύτερη ποιότητα παροχής υπηρεσιών στην Καρδιολογία προς όφελος του Έλληνα ασθενή. Σε εποχές που η ιατρική επιστήμη βάλλεται πανταχόθεν η Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία προβάλλει ως πρότυπο τον Έλληνα Καρδιολόγο και το έργο του. Παρά τις αντίξοες οικονομικές συνθήκες και το αβέβαιο οικονομικό περιβάλλον που μας έχει επηρεάσει όλους και σε όλα τα επίπεδα, αισθάνομαι ιδιαίτερα ικανοποιημένος που καταφέραμε και φέτος να συνδράμουμε οικονομικά τον Νέο Καρδιολόγο προσφέροντας υποτροφίες για την εκπαίδευση σε διακεκριμένα Κέντρα του εξωτερικού και της χώρας μας και επιπλέον να χρηματοδοτήσουμε αρκετά ερευνητικά πρωτόκολλα. Σας εγγυώμεθα ένα πολύ ενδιαφέρον και συναρπαστικό από επιστημονική άποψη συνέδριο. Με συναδελφικούς χαιρετισμούς Ι.Ε. Καλλικάζαρος Πρόεδρος Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας ΠΕΜΠΤΗ 10 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ THURSDAY, OCTOBER 10th ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΝΕΩΤΕΡΩΝ ΗΧΩΚΑΡ ΙΟΓΡΑΦΙΚΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΧΡΗΣΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟ 2013 ΕΙ ΙΚΕΣ ΙΑΛΕΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ Ο ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΟΣ ΣΤΟΝ ΕΛΕΓΧΟ ΑΘΛΟΥΜΕΝΩΝ ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΠΙΟ ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΙΑΚΟΠΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ; ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΙΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΑ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΙΑΛΕΞΕΙΣ Από το πρόγραµµα της 1ης ηµέρας ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 11 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ FRIDAY, OCTOBER 11th ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΒΑΛΒΙ ΟΠΑΘΕΙΩΝ ΕΙ ΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΑ ΙΛΗΜΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΙΑΛΕΞΕΙΣ Από το πρόγραµµα της 2ης ηµέρας ΣΑΒΒΑΤΟ 12 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ SATURDAY, OCTOBER 12th ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ 2013 ΙΛΗΜΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΛΙΝΙΚΟ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΟ ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΣΥΓΚΟΠΗΣ ΕΙ ΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΘΕΜΑΤΑ ΝΕΩΝ KΑΡ ΙΟΛΟΓΩΝ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΑ ΠΕΡΑΝ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΙΑΛΕΞΕΙΣ Από το πρόγραµµα της 3ης ηµέρας

2 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Εφαρμογές Νεώτερων Ηχωκαρδιογραφικών Τεχνικών Πως γίνεται η σύγχρονη εκτίμηση της δεξιάς κοιλίας; Α. Στεφανίδης (Αθήνα) Η απόδοση της δεξιάς κοιλίας εμπλέκεται ιδιαίτερα με την πρόγνωση ασθενών με συγγενείς καρδιοπάθειες. ΠΕΜΠΤΗ 10 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / THURSDAY, OCTOBER 10th 2013 Για δεκαετίες η Δεξιά κοιλία θεωρούταν υποδεέστερη της αριστεράς σε ό,τι αφορά τη συνεισφορά της στη συνολική καρδιακή λειτουργία με αποτέλεσμα να υποβαθμίζεται το ερευνητικό ενδιαφέρον και η ακόλουθη κλινική εφαρμογή της συσσωρευμένης γνώσης. Η εισαγωγή μάλιστα της επέμβασης Fontan επί συμπλόκων συγγενών καρδιοπαθειών το 1968 (μία τεχνική η οποία ενώνει το δεξιό κόλπο με την πνευμονική αρτηρία παρακάμπτοντας τη δεξιά κοιλία) ενίσχυσε έτι περαιτέρω τη λανθασμένη αυτή θεώρηση. Προοδευτικά ωστόσο αναγνωρίστηκε ο ρόλος της σε φυσιολογικές αλλά και παθολογικές καταστάσεις. Η απόδοση της δεξιάς κοιλίας εμπλέκεται ιδιαίτερα με την πρόγνωση ασθενών με συγγενείς καρδιοπάθειες. Σ αυτόν τον πληθυσμό η δεξιά κοιλία υφίσταται χρόνια φόρτιση όγκου (μεσοκολπική επικοινωνία, ανεπάρκειες δεξιών βαλβίδων) ή πίεσης (στένωση πνευμονικής, επεμβάσεις αποκατάστασης κολποκοιλιακής αρμονίας κλπ) και η ανατομική ή λειτουργική της κατάσταση οφείλει να ελέγχεται συνεχώς. Η εκτίμηση της δεξιάς κοιλίας είναι σπουδαίας σημασίας και σε επίκτητες νόσους όπως στην πνευμονική υπέρταση, στο έμφραγμα μυοκαρδίου και στη δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας εν γένει. Η ηχωκαρδιογραφία είναι αδιαμφισβήτητα η μέθοδος εκλογής στην κλινική πράξη. Νέες μέθοδοι προσέθεσαν πληροφορίες αλλά δεν στερούνται μειονεκτημάτων. Το ιστικό Doppler, η μέθοδος τοιχωματικής ιχνηθέτησης (speckle tracking) και η τρισδιάστατη απεικόνιση αποτελούν τις νέες προτάσεις για την περαιτέρω κατανόηση της φυσιολογικής λειτουργίας αλλά και παθολογικών καταστάσεων. Η ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση έχει δυσκολίες λόγω της πολύπλοκης ανατομίας-γεωμετρίας αυτού του διαμερίσματος της καρδιάς και λόγω της μεγάλης δοκίδωσης η οποία περιορίζει τον σαφή αφορισμό του ενδοκαρδίου. Η πρόσθια επίσης θέση της δεν προσφέρει βελτιωμένη εικόνα ακόμα και στην χρήση του διοισοφαγείου ηχωκαρδιογραφήματος. Λόγω αυτών των προβλημάτων η δισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία χρησιμοποιεί αρκετές προβολές οι οποίες απαιτούνται για μία συνολική ενοποιημένη εικόνα. Οι επιμήκεις και ακτινικές ταχύτητες που καταγράφονται στο επίπεδο του ελευθέρου τοιχώματος με το έγχρωμο Doppler έχουν φανεί πολύ χρήσιμες για τη διάγνωση και πρόγνωση ασθενών με έμφραγμα δεξιάς κοιλίας. Συστολική επιμήκης ταχύτητα στο επίπεδο του δακτυλίου της τριγλώχινας < 8 cm/s είναι ένας κακός προγνωστικός δείκτης. Οι Doppler μέθοδοι παραμόρφωσης (Strain και strain rate) έχουν και αυτές τη θέση τους μια και είναι λιγότερο εξαρτημένες από τις συνθήκες προ- και μεταφορτίου αν και η περιορισμένη τους επαναληψιμότητα τις καθιστά ελεγχόμενα ως προς την αξιοπιστία τους «εργαλεία» στην καθημέρα πράξη. Η μέθοδος της τοιχωματικής ιχνηθέτησης αποφεύγει τον περιορισμό της γωνίας πρόπτωσης της ηχητικής δέσμης και έτσι μπορεί να παρέξει πιο αξιόπιστη πληροφορία με τη βοήθεια νέων εύκολων προγραμμάτων ανάλυσης εικόνας. Η τρισδιάστατη μέθοδος είναι πολλά υποσχόμενη και σίγουρα θα αποτελέσει την προτιμώμενη μέθοδο απεικόνισης του μέλλοντος όταν μάλιστα ενοποιηθεί η πιο εύληπτη ανατομική πληροφορία που παρέχει με νέους δείκτες συνολικής μυοκαρδιακής απόδοσης που ελέγχουν τη λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας. Τα ανωτέρω θα αποτελέσουν βασικά σημεία της ομιλίας σε ό,τι αφορά την προσέγγιση νοσημάτων που αφορούν την πνευμονική κυκλοφορία και κατ επέκταση τη δεξιά κοιλία. Ιδιαίτερη έμφαση θα δοθεί σε προτάσεις οι οποίες θα διευκολύνουν τον κλινικό ιατρό να πάρει με εύκολο και αναπαραγώγιμο τρόπο ουσιαστική και χρηστική κλινική πληροφορία για την διερεύνηση και αξιολόγηση του καρδιακού αυτού διαμερίσματος o Π Α Ν Ε Λ Λ Η Ν Ι Ο Κ Α Ρ Δ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Ο Σ Υ Ν Ε Δ Ρ Ι Ο

3 ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ Χρήση Απεικονιστικών Τεχνικών στην Καρδιολογία το 2013 Μαγνητική τομογραφία στην ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια Σ. Μαυρογέννη (Αθήνα) Χαρακτηρίζει ποιοτικά τους καρδιακούς ιστούς και μπορεί να διαφοροδιαγνώσει με ακρίβεια την ύπαρξη μυοκαρδιακού οιδήματος, νέκρωσης, αιμορραγίας και μικροαγγειακής απόφραξης. Είvαι γvωστή η ευρεία εφαρμoγή της μαγvητικής τομογραφίας στη μελέτη τoυ vευρικoύ συστήματoς, τωv μαλακώv μoρίωv και τωv oστώv. Πλεovεκτεί έvαvτι τωv άλλωv απεικovιστικώv μεθόδωv διότι: 1. Δεν έχει γάμα, ούτε Χ ακτιvoβoλία 2. Έχει τη δυvατότητα λήψης τoμoγραφικώv εικόvωv υψηλής πιστότητας σε oπoιoδήπoτε επιθυμητό επίπεδo. 3. Οι μετρήσεις είναι αντικειμενικές, σε τρισδιάστατη μορφή, ανεξάρτητες από τον μελετητή και με άριστη επαναληψιμότητα. Αποκλείονται από την εξέταση ασθενείς με βηματοδότη ή απινιδωτή, μεταλλικά κλιπς, βαλβίδα Star-Edwards, μεταλλικές πλάκες ή βίδες. Ασθενείς με stents, λοιπές βαλβίδες ή χειρουργικά σύρματα μπορούν να εξετασθούν με ασφάλεια. Προσφάτως η εφαρμογή του φαρμακολογικού stress με αδενοσίνη (stress CMR) κατά τη διάρκεια της ΜΤΚ επέτρεψε την ανίχνευση διαταραχών αιμάτωσης με μεγαλύτερη αξιοπιστία από εκείνη ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΙΑΛΕΞΕΙΣ στην Καρδιαγγειακή Απεικόνιση Το μέλλον της καρδιαγγειακής απεικόνισης Ι. Βασιλειάδης (Αθήνα) των ραδιοισοτόπων και των υπερήχων και ήδη σε πολλές καρδιολογικές κλινικές του εξωτερικού αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την ανίχνευση της μυοκαρδιακής ισχαιμίας. Η ανωτέρω τεχνική αξιολογείται τόσο ποιοτικά όσο και ποσοτικά και επιτρέπει την αξιόπιστη σταδιοποίηση των ασθενών με στεφανιαία νόσο. Παράλληλα η ΜΤΚ, λόγω της ικανότητάς της να χαρακτηρίζει ποιοτικά τους καρδιακούς ιστούς μπορεί να διαφοροδιαγνώσει με ακρίβεια την ύπαρξη μυοκαρδιακού οιδήματος, νέκρωσης, αιμορραγίας και μικροαγγειακής απόφραξης, Για τη διαφοροδιάγνωση του νεκρωθέντος από το λαθροβιόν μυοκάρδιο χρησιμοποιήθηκαν ειδικά παραμαγνητικά σκιαστικά, όπως το γαδολίνιο. Το μυοκάρδιο που παρουσιάζει αναστρέψιμη ισχαιμία δίνει σήμα όμοιο με το φυσιολογικό μυοκάρδιο. Αντιθέτως, το μυοκάρδιο που έχει υποστεί ανεπανόρθωτη βλάβη δείχνει επίταση σήματος σε σχέση με το φυσιολογικό και το ισχαιμικό. Η περιοχή που παρουσιάζει αυξημένο σήμα (late gadolinium enhancement=lge) είναι περιοχή ουλής. Το εύρημα αυτό έχει απόλυτη συσχέτιση με την παθολογοανατομική ουλή και είναι πολύ αξιόπιστο τόσο στην οξεία, όσο και στη χρόνια φάση του εμφράγματος. Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς (ΜΤΚ) είναι η μόνη απεικονιστική μέθοδος, που μπορεί να δώσει αυτή τη συσχέτιση με τόση ακρίβεια και αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη ισχυρότερο από όλους τους μέχρι σήμερα χρησιμοποιούμενους για την επιβίωση των ασθενών. Επίσης μπορεί να διαγνώσει την ύπαρξη υπενδοκαρδίων εμφραγμάτων, μη ανιχνεύσιμων με ραδιοϊσοτοπικές τεχνικές. Η μέθοδος αποτελεί σήμερα την καλύτερη τεχνική για την αξιολόγηση βιωσιμότητας και θεωρείται ότι υπερτερεί του ΡΕΤ. Ωστόσο για να είναι εφικτή η συλλογή όλων αυτών των πληροφοριών απαιτείται εξειδίκευση και εμπειρεία των καρδιολόγων που ασχολούνται με τη μέθοδο και κατάλληλη διαμόρφωση των τμημάτων μαγνητικής τομογραφίας, ώστε να είναι ασφαλή για τη μελέτη των καρδιολογικών ασθενών. Η καρδιαγγειακή απεικόνιση αποτελεί τον τρίτο πυλώνα που στηρίζεται η σύγχρονη Καρδιολογία. ΠΕΜΠΤΗ 10 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / THURSDAY, OCTOBER 10th 2013 Η καρδιαγγειακή απεικόνιση αποτελεί τον τρίτο πυλώνα που στηρίζεται η σύγχρονη Καρδιολογία μαζί με την κλινική και επεμβατική της συνιστώσα. Οι ραδιοισοτοπικές εξετάσεις της Πυρηνικής καρδιολογίας, η ηχοκαρδιολογία, και με αυξανόμενους ρυθμούς η αξονική τομογραφία της καρδιάς και η μαγνητική τομογραφία της καρδιάς είναι κορυφαίες αναίμακτες διαγνωστικές εξετάσεις που χρησιμοποιούνται από των σύγχρονο Καρδιολόγο για τον έλεγχο των παθήσεων Ο Κ Τ Ω Β Ρ Ι Ο Υ

4 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΕΜΠΤΗ 10 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / THURSDAY, OCTOBER 10th 2013 της καρδιάς. Στις κλασσικές μεθόδους συγκαταλέγονται οι εξετάσεις Πυρηνικής Καρδιολογίας με κύριο εν χρήση εκπρόσωπο το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου (ΣΑΜ). Το ΣΑΜ παρέχει αντικειμενικές πληροφορίες που αφορούν στην ποιοτική και ποσοτική εκτίμηση της αιμάτωσης του μυοκαρδίου στη χρόνια και οξεία μορφή της στεφανιαίας νόσου. Ο ποσοτικός προσδιορισμός της έκτασης και της βαρύτητας της εμφραγματικής περιοχής και του διασωζόμενου μετά από θεραπευτικές παρεμβάσεις μυοκαρδίου (μελέτη COURAGE) αποτελούν αξιόπιστους προγνωστικούς δείκτες για την διαστρωμάτωση της επικινδυνότητας ασθενών μετά από οξέα ισχαιμικά επεισόδια και στη πρόγνωση ασθενών μετά από παρεμβάσεις επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου (μελέτη STICH). Το ΣΑΜ με ΗΚΓ/κή καθοδήγηση (gated SPECT) επιτυγχάνει την ταυτόχρονη μελέτη αιμάτωσης και λειτουργικότητας (όγκοι κλάσμα εξώθησης - κινητικότητα και συστολική πάχυνση) σε συνεχή κίνηση (endless cine-loop). Λιγότερο συχνά χρησιμοποιείται η μελέτη της συμπαθητικής εννεύρωσης της καρδιάς που εξάγονται σπουδαίων προγνωστικών δεικτών σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, ασθενείς με σοβαρές κοιλιακές αρρυθμίες και ασθενείς ελεγχόμενους για απόρριψη των μεταμοσχευμένων καρδιών. Η Ηχωκαρδιογραφία με την ευρύτατα διαδεδομένη διδιάστατη απεικόνιση, προσφέρει ικανοποιητική εκτίμηση της λειτουργικότητας και των ανατομικών δομικών στοιχείων της καρδιάς. Η τριδιάστατη απεικόνιση αποτελεί μία από τις νεότερες εξελίξεις του λογισμικού της μεθόδου που βρήκε κλινική εφαρμογή στη μελέτη της λειτουργικότητας αλλά και του σχήματος της δεξιάς κοιλιές, μιας δύσκολης μέχρι σήμερα κοιλότητας στον έλεγχο. Συνέβαλλε ιδιαίτερα στην διαδερμικη αντιμετώπιση βαλβιδοπαθειων με την μελέτη της τοπικής ανατομίας και τον έλεγχο της επιτυχούς τοποθέτησης και λειτουργίας όπως αναφέρεται στα αποτελέσματα των μελετών EVEREST και PARTNER. Η Ηχωκαρδιογραφία αντίθεσης και η ηχωκαρδιογραφικη εκτίμηση της στεφανιαίας εφεδρείες ροής ανήκει στις εξελισσόμενες κλινικές εφαρμογές για την μελέτη της βιωσιμότητας, της επαγομένης με την κόπωση τμηματικής ασυνεργειας και στα ΤΕΠ σε ασθενείς με προκαρδιο άλγος και μη διαγνωστικές εξετάσεις Η στεφανιαία εφεδρεία σε συνδυασμό και με τη ήχω αντίθεσης βοηθάει στη εκτίμηση της επιπτώσεις της ανατομικής στένωσης του άπω τμήματος του προσθίου κατιόντα κλάδου στην μυοκαρδιακη αιμάτωση Η μελέτη της ιστικης παραμόρφωσης του μυοκαρδίου κερδίζει έδαφος στο ερευνητικό επίπεδο με προοπτικές κλινικής εφαρμογής. Η μελέτη των δεικτών παραμόρφωσης με τη τεχνική speckle tracking κατά τον επιμήκη, ακτινικό και κυκλοτερή άξονα βοήθησε στη μελέτη υπό- κλινικών μορφών δυσλειτουργίας αριστερής κοιλίας σε ασθενείς με βαλβιδοπαθεια, μυοκαρδιοπάθεια και σε υπερτασικά άτομα. Ακόμα δεν έχει δικαιώσει τις προσδοκίες εφαρμογής στον καρδιακό επανασυγχρονισμο, σύμφωνα με τη μελέτη PROSPECT Στο μέλλον ηχωγραφικες συσκευές μεγέθους συσκευής τηλεφωνου (handheld devices ) θα τεθούν σε ευρεία κυκλοφορία Η αξονική τομογραφία της καρδιάς ανήκει στις νεότερες απεικονιστικές τεχνικές. Ανιχνεύει και ποσοτικοποιεί το αθηρωματικό φορτίο των στεφανιαίων αγγείων και το επικαρδιακο λίπος που αποτελούν νεότερους βιοδεικτες διερεύνησης ασθενών με υποκλινική μορφή στεφανιαίας νόσου και ενδιάμεσο κίνδυνο εμφάνισης καρδιακών συμβαμάτων στη 10ετία, που με τη κλίμακα Framingham εκτιμάται στο 10-20%. Η αξονική στεφανιογραφία εκτιμά τον αυλό και το τοίχωμα των στεφανιαίων αγγείων προσφέροντας την αναίμακτη εκτίμηση στενωτικών αλλοιώσεων του στεφανιαίου δικτύου. Έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία. Επιπρόσθετα η αξονική τομογραφία της καρδιάς χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη της αιμάτωσης του μυοκαρδίου (μελέτη CORE-320), στην διερεύνηση ασθενών με θωρακικό άλγος στο τμημα επειγόντων περιστατικών βοηθώντας στη διαστρωμάτωση της επικινδυνότητας (μελέτη CONFIRM) και στον αναίμακτο προσδιορισμό της στεφανιαίας εφεδρείας (μελέτη DEFACTO) Τελευταία εξέλιξη στις διαγνωστικές τεχνικές αποτελεί ο μαγνητικός συντονισμός καρδιάς(cmr). Καλύπτει ένα μεγάλο φάσμα παθήσεων παρέχοντας αξιόπιστες εικόνες λειτουργικότητας με τη μέτρηση του κλάσματος εξώθησης και των όγκων της αριστερής και δεξιάς κοιλιάς, εικόνες ανατομίας των καρδιαγγειακών δομών, της σύστασης του μυοκαρδίου και τέλος προσφέρει πληροφορίες αιμάτωσης του μυοκαρδίου (μελέτη CE- MARC) με ιδιαίτερα υψηλή ευαισθησία σε περιπτώσεις νέκρωσης, φλεγμονής η βιωσιμότητας. Με αλγόριθμους ελέγχου της όψιμης ενίσχυσης του σήματος με γαδολίνιο σε περιπτώσεις μυοκαρδίτιδας αποτελεί προγνωστικό παράγοντα θνητότητας. Ως προγνωστικός δείκτης χρησιμοποιείται επίσης σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση, όπου η ενίσχυση του σήματος στη δεξιά κοιλία σχετίζεται με την βαρύτητα της νόσου. Στις εν εξελίξει εφαρμογές αναφέρονται η μελέτη ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε διαδερμικη αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (TAVI), προβλέποντας τον κίνδυνο εμφάνισης μετεπεμβατικης αορτικής ανεπάρκειας Η πιο ενδιαφέρουσες όμως μελλοντικές κλινικές εφαρμογές θα είναι η μαγνητική στεφανιογραφία και η συνδυασμένη απεικόνιση (CMR/PET) για την απεικόνιση της ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας με τη βοήθεια των νέων μαγνητικών τομογράφων 3Τεσλα. Θα απαιτηθεί όμως περισσότερη πειραματική και κλινική έρευνα για να τεθούν σε ευρεία κλίνη εφαρμογή οι σημαντικές αυτές προοπτικές της μαγνητικής τομογραφίας. Φαίνεται όμως ότι προς το παρόν παρά την διαρκώς βελτιούμενη διαγνωστική τους ακρίβεια, καμία μεμονωμένα δεν έχει πετύχει να ικανοποιήσει απόλυ o Π Α Ν Ε Λ Λ Η Ν Ι Ο Κ Α Ρ Δ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Ο Σ Υ Ν Ε Δ Ρ Ι Ο

5 ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ τα τον Καρδιολόγο, προσφέροντας την μεγαλύτερη ωφέλεια για τον άρρωστο με το μικρότερο κόστος. Έτσι η αναζήτηση της αρίστης μεταξύ των πολλών διαγνωστικών τεχνικών αποτελεί μια διαρκή πρόκληση, της οποίας η λύση διαφαίνεται να προκύπτει μέσα από τον συνδυασμό τους και όχι από την αντιπαράθεση των πλεονεκτημάτων η των αδυναμιών κάθε μίας εξ αυτών. Η εποχή της συνδυασμένης (FUSION) απεικόνισης είναι γεγονός. Στην περιορισμένη ακόμη κλινική χρήση αναφέρεται ο συνδυασμός σπινθηρογραφήματος μυοκαρδίου (SPECT η PET) με αξονική τομογραφία της καρδιάς και συνδυασμός PET με MRI Η συνδυασμένη υβριδική τεχνολογία απεικόνισης της αιμάτωσης και της ανατομίας, η ανατομίας και σύστασης της αθηρωματικής πλάκας για την αναγνώριση της προσυμπτωματικής σοβαρής στεφανιαίας νόσου, ήταν η από μακρού ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΙΑΛΕΞΕΙΣ στην Καρδιαγγειακή Απεικόνιση Επαναπροσδιορίζοντας τις μυοκαρδιοπάθειες: ο ρόλος του καρδιαγγειακού μαγνητικού συντονισμού Θ. Καραμήτσος (Μ. Βρετανία) Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς (cardiovascular magnetic resonance CMR) έχει εξελιχθεί τα τελευταία χρόνια σε μία πολύ χρήσιμη απεικονιστική μέθοδο τόσο σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιακή νόσο όσο και σε ασθενείς με άλλες μυοκαρδιοπάθειες. Παρέχει σημαντικές πληροφορίες που αφορούν τόσο στη αιτιολογική διάγνωση όσο και στην πρόγνωση αυτών των ασθενών. Πολλές δε από αυτές τις πληροφορίες είναι αδύνατο ή πολύ δύσκολο να τις παρέχουν άλλες απεικονιστικές τεχνικές. Ο ιστικός χαρακτηρισμός που επιτυγχάνεται με διάφορες CMR μεθόδους με ή χωρίς τη χρήση σκιαγραφικών παραγόντων με βάση το γαδολίνιο παρέχει τη δυνατότητα ενός ιδιαίτερου φαινοτυπικού χαρακτηρισμού των μυοκαρδιοπαθειών. Με την τεχνική του late gadolinium enhancement eίναι πλέον δυνατή η διαπίστωση ακόμη και μικρών, υπενδοκάρδιων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου που συχνά διαλάθουν ανίχνευσης με άλλες τεχνικές. Επίσης μπορεί να γίνει αντιληπτή η ύπαρξη αιμορραγίας εντός του εμφράκτου ή μικροαγγειακής απόφραξης λόγω του φαινομένου non-reflow σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Διακριτές μορφές εστιακής μυοκαρδιακής ίνωσης έχουν περιγραφεί για μία σειρά μυοκαρδιοπαθειών όπως η υπερτροφική ή η διατατική μυοκαρδιοπάθεια, αλλά και για διηθητικά νοσήματα που αναμενόμενη one stop shop στην καρδιολογία, οπού μπορεί να ενσωματώσει πληροφορίες που αφορούν σε αθηρωματικες αλλοιώσεις των στεφανιαίων αγγείων και των παθοφυσιολογικών τους επιπτώσεων και του εντοπισμού της ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ: Οι μελλοντικοί στόχοι των αναίμακτων μεθόδων καρδιαγγειακής απεικόνισης θα πρέπει Να είναι εφαρμόσιμες σε μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού με δυνατότητα επανάληψης στη διάρκεια της ζωής Να έχει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια με εύκολη πρόσβαση στους χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας Να έχει όσο το δυνατό χαμηλό κόστος Ικανότητα απομόνωσης πασχόντων στην προκλινικη μορφή της νόσου Να παρέχει στοιχεία διαστρωμάτωσης επικινδυνότητας Να έχει δυνατότητα ποσοτικής ανάλυσης των δεδομένων ώστε να είναι απαλλαγμένη την υποκειμενικότητα του διαγνώστη Να παρέχει επαρκή δεδομένα που θα κατευθύνουν την θεραπευτική παρέμβαση Να έχει επαναλειψιμότητα για τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας της θεραπείας Η εκπαίδευση σε όλες τις απεικονιστικές τεχνικές της καρδίας θα πρέπει να ενταχθεί στο πρόγραμμα της εκπαίδευσης των νέων καρδιολόγων και της συνεχιζόμενης εκπαίδευσης των ειδικευμένων. Οδηγό θα αποτελέσει η νέα Ευρωπαϊκή Εταιρεία Kαρδιαγγειακής Aπεικόνισης (EACVI) με επίσημο περιοδικό European Heart Journal of Cardiovascular Imaging Μπορεί να γίνει αντιληπτή η ύπαρξη αιμορραγίας εντός του εμφράκτου ή μικροαγγειακής απόφραξης λόγω του φαινομένου non-reflow σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. μπορεί να προσβάλλουν την καρδιά όπως η αμυλοείδωση και η σαρκοείδωση. Ιδιαίτερα σημαντική είναι η συμβολή της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς στη διάγνωση και παρακολούθηση ασθενών με οξεία μυοκαρδίτιδα. Επιπλέον τα τελευταία 2-3 χρόνια, νεότερες τεχνικές όπως η τεχνική Τ1-mapping παρέχει τη δυνατότητα για ακόμη πιο λεπτομερή ιστικό χαρακτηρισμό του μυοκαρδίου επιτρέποντας έτσι την ανίχνευση διάχυτης ίνωσης που μέχρι πρόσφατα ήταν δύσκολο να ανιχνευθεί με την κλασική μέθοδο του late gadolinium enhancement. Είναι σημαντικό να αναφερθεί η συμβολή της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς στην παρακολούθηση πολυμεταγγι- ΠΕΜΠΤΗ 10 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / THURSDAY, OCTOBER 10th Ο Κ Τ Ω Β Ρ Ι Ο Υ

6 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ζόμενων ασθενών που κινδυνεύουν από υπερφόρτωση με σίδηρο στο μυοκάρδιο και το ήπαρ. Μέχρι πριν από μερικά χρόνια, η μόνη μέθοδος διαπίστωσης της ύπαρξης αυξημένων αποθεμάτων σιδήρου ήταν η βιοψία ήπατος ή και καρδιάς (πιο σπάνια). Με την ανάπτυξη ειδικής CMR μεθόδου (T2*-imaging) είναι πλέον απόλυτα εφικτή η ποσοτική εκτίμηση της εναπόθεσης σιδήρου σε ήπαρ και μυοκάρδιο και η τροποποίηση της αγωγής αποσιδήρωσης ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Στις χώρες που εφαρμόζεται αυτή η μέθοδος έχει διαπιστωθεί σημαντική μείωση της εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας και θνητότητας που οφείλεται σε υπερφόρτωση με σίδηρο. Συμπερασματικά, η μαγνητική τομογραφία καρδιάς αποτελεί μέθοδο εκλογής σε ασθενείς με μυοκαρδιοπάθειες και βοηθά ιδιαίτερα 1) στη διαφορική διάγνωση ισχαιμικής καρδιακής νόσου από μυοκαρδιοπάθειες μη ισχαιμικής αιτιολογίας, 2) στην παρακολούθηση και εκτίμηση των αποτελεσμάτων της αγωγής (φαρμακευτικής και μη), αλλά και 3) στον καθορισμό προγνωστικών δεικτών για την παρακολούθηση αυτών των ασθενών. ΠΕΜΠΤΗ 10 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / THURSDAY, OCTOBER 10th 2013 Ο Καρδιολόγος στον Έλεγχο Αθλουμένων Αξιολόγηση ηλεκτροκαρδιογραφικών ευρημάτων A. Δεληγιάννης (Θεσσαλονίκη) Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος ενός αθλητή αποτελεί ένα τραγικό γεγονός με μεγάλη απήχηση στην κοινωνία. Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος ενός αθλητή αποτελεί ένα τραγικό γεγονός με μεγάλη απήχηση στην κοινωνία, καθώς συνήθως αφορά νέα στην ηλικία άτομα φαινομενικά υγιή. Η συχνότητά του εκτιμάται σε 1-2 περιστατικά ανά αθλητές το έτος. Ο προαγωνιστικός καρδιολογικός έλεγχος υποστηρίζεται από τους περισσότερους ότι μειώνει τους κινδύνους εκδήλωσής του. Στην Ευρώπη το ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας θεωρείται απαραίτητη εξέταση στον προαγωνιστικό έλεγχο καθώς έχει αυξημένη ευαισθησία και ειδικότητα (70% και 94% αντίστοιχα), συμβάλλοντας σημαντικά στον εντοπισμό ασυμπτωματικών αθλητών που χρήζουν περαιτέρω ελέγχου. Συχνά ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα των αθλουμένων που θεωρούνται «κοινά» ή «φυσιολογικά» ή «ασκησιογενή» αφού συνήθως είναι αποτέλεσμα των καρδιαγγειακών προσαρμογών από τη μακροχρόνια άσκηση είναι η φλεβοκομβική ταχυκαρδία, ο πρώτου βαθμού ή Mobitz I κολποκοιλιακός αποκλεισμός, ο ατελής αποκλεισμός του δεξιού σκέλους, εικόνα πρώιμης επαναπόλωσης, αυξημένοι ΗΚΓ δείκτες ενδεικτικοί υπερτροφίας αριστερής κοιλίας, αραιές έκτακτες κοιλιακές ή υπερκοιλιακές συστολές κ.α. Αντίθετα, ευρήματα από το ΗΚΓ που θεωρούνται ύποπτα και χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης είναι αρνητικά (ιδιαίτερα τα βαθιά) κύματα Τ, κατάσπαση του διαστήματος ST, παθολογικά κύματα Q, αριστερός ή δεξιός ηλεκτρικός άξονας, αριστερός οπίσθιος ή πρόσθιος ημιαποκλεισμός, πλήρης αποκλεισμός αριστερού ή δεξιού σκέλους, μακρύ ή βραχύ διάστημα PQ, μακρύ διάστημα QT, ευρήματα συμβατά με σύνδρομο Brugada, 2ου (τύπου Μobitz II) ή μεγαλύτερου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, συχνές κοιλιακές ή υπερκοιλιακές αρρυθμίες κ.α o Π Α Ν Ε Λ Λ Η Ν Ι Ο Κ Α Ρ Δ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Ο Σ Υ Ν Ε Δ Ρ Ι Ο

7 ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ Ο Καρδιολόγος στον Έλεγχο Αθλουμένων Αθώες και λιγότερο αθώες αρρυθμίες στους αθλητές Ν. Φραγκάκης (Θεσσαλονίκη) Ένα σημαντικό ποσοστό αθλητών εμφανίζουν διαφόρους τύπους κολποκοιλιακού αποκλεισμού. Η συστηματική φυσική δραστηριότητα επιφέρει μία σειρά από προσαρμοστικές μεταβολές στο καρδιαγγειακό σύστημα που συνολικά αναφέρονται ως «αθλητική καρδιά». Οι μεταβολές αυτές αφορούν τόσο στη δομή της καρδιάς όσο και στο αυτόνομο νευρικό σύστημα (ΑΝΣ) στοχεύοντας στο να αυξήσουν την καρδιακή παροχή και να ικανοποιήσουν τις αυξημένες μεταβολικές ανάγκες κατά τη διάρκεια της επίπονης προσπάθειας. Η σωστή διαφοροποίηση των προσαρμοστικών αυτών αλλαγών από μεταβολές οφειλόμενες σε κληρονομικές παθήσεις, κυρίως μυοκαρδιοπάθειες είναι ιδιαίτερα σημαντική στην εκτίμηση των αρρυθμιών στους αθλητές. ΒΡΑΔΥΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Η φλεβοκομβική βραδυκαρδία (<50σφ/λεπτό) είναι συχνό εύρημα και εφόσον είναι ασυμπτωματική δεν απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση ή θεραπεία. Αντίθετα, οι συμπτωματικές παύσεις >3 δευτ., ο φλεβοκομβοκολπικός αποκλεισμός εξόδου ή το σύνδρομο ταχυβραδυαρρυθμίας αποτελούν ευρήματα μη συμβατά με την «αθλητική καρδιά» και χρήζουν περαιτέρω διερεύνηση με δοκιμασία κόπωσης (ΔΚ) και 24ωρη καταγραφή του καρδιακού ρυθμού. Ένα σημαντικό ποσοστό αθλητών εμφανίζουν διαφόρους τύπους κολποκοιλιακού αποκλεισμού (ΚΚΑ), όπως 1ου βαθμού και Wenckebach κυρίως σε ηρεμία και κατά τον ύπνο. Η παραμονή όμως των διαταραχών αυτών κατά τη διάρκεια της άσκησης αποτελεί παθολογικό εύρημα που πρέπει να διερευνάται περαιτέρω. Διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγής τύπου Mobitz II ή και πλήρης ΚΚΑ σπανίως αποτελούν μέρος της προσαρμογής της καρδιάς στην έντονη φυσική δραστηριότητα και συνήθως συνυπάρχουν με δομική διαταραχή αυτής. Οι τρέχουσες οδηγίες συνιστούν την εμφύτευση βηματοδότη πριν επιτραπεί η συμμετοχή σε ελεγχόμενη αθλητική δραστηριότητα. ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Παροξυσμικές υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες Τα αίτια είναι ίδια με εκείνα του γενικού πληθυσμού. Μολονότι οι ταχυκαρδίες αυτού του τύπου είναι γενικώς καλά ανεκτές η έντονη συμπαθητική δραστηριότητα κατά τη διάρκεια της άσκησης ενδεχόμενα να επιφέρει μεγάλη αύξηση της κοιλιακής συχνότητας με αιμοδυναμικές συνέπειες. Σύμφωνα με τις υπάρχουσες οδηγίες η αντιμετώπιση των αρρυθμιών αυτών καθορίζεται από την παρουσία και την ένταση των συμπτωμάτων, τη σχέση τους με την άσκηση και την πιθανή παρουσία υποκείμενης καρδιοπάθειας. Γενικά σε αθλητές που θέλουν να συμμετάσχουν σε ανταγωνιστικά αθλήματα, συνιστάται η εφαρμογή ριζικής θεραπείας. Η κατάλυση της αρρυθμιογόνου εστίας είναι συχνά η θεραπεία εκλογής δεδομένου ότι η χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων απαιτεί αφενός τη χρόνια λήψη αυτών και αφετέρου είναι απαγορευτική σε μία σειρά αθλημάτων. Η επίπτωση της προδιέγερσης στους αθλητές είναι παρόμοια με εκείνη στο γενικό πληθυσμό όμως το σύνδρομο WPW θεωρείται υπεύθυνο για θνητότητα ~ 1% στους αθλητές. Η αυξημένος κίνδυνος για αιφνίδιο θάνατο οφείλεται τόσο στην αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού κατά την έντονη άσκηση όσο και στην αναφερόμενη αυξημένη επίπτωση της κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) στους αθλητές. Απαιτείται επισταμένη διαστρωμάτωση κινδύνου περιλαμβάνουσα υπέρηχο καρδιάς προς αποκλεισμό συνυπάρχουσας μυοκαρδιοπάθειας και ΔΚ για αναίμακτη εκτίμηση της ανερέθιστης περιόδου του δεματίου. Η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη συνιστάται κυρίως σε αθλητές ηλικίας < 25 ετών που συμμετέχουν σε αθλήματα μεγάλης έντασης. Η εύρεση βραχείας ανερέθιστης περιόδου (<240 msec), η παρουσία πολλαπλών δεματίων καθώς και η εισαγωγή κυκλικής ταχυκαρδίας αποτελούν δείκτες αυξημένου κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο και στις περιπτώσεις αυτές η κατάλυση του δεματίου αποτελεί θεραπεία εκλογής. Κολπική Μαρμαρυγή Αθλητές καθώς και άτομα μέσης ηλικίας που για μακρό χρονικό διάστημα συμμετείχαν σε ανταγωνιστικό αθλητισμό εμφανίζουν ΚΜ σε μεγαλύτερο ποσοστό σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Η ανατομική προσαρμογή του κόλπου στα πλαίσια της χρόνιας υπερφόρτωσης όγκου και πίεσης, οι μεταβολές του ΑΝΣ και η χρόνια συστηματική φλεγμονή φαίνεται να παίζουν το σημαντικότερο ρόλο έχουν προταθεί ως υπεύθυνοι μηχανισμοί. ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Η πρόγνωσή τους εξαρτάται κυρίως από την παρουσία υποκείμενης καρδιοπάθειας. Έτσι αθλητές με έκτακτες κοιλιακές συστολές ή και επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας θα πρέπει να διερευνώνται λεπτομερώς για αποκλεισμό υποκείμενων καρδιοπαθειών όπως στεφανιαία νόσος (κυρίως για αθλητές > 35 ετών), αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας, υπερτροφική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια, ανώμαλη έκφυση στεφανιαίων αρτηριών και καναλοπάθειες. Η θεραπεία προσδιορίζεται από την υποκείμενη καρδιοπάθεια ενώ περίοδος αποχής από την άσκηση διάρκειας 3-6 μηνών εφαρμόζεται συχνά τόσο για θεραπευτικούς όσο και προγνωστικούς λόγους δεδομένου ότι η μείωση του αρρυθμικού φορτίου σχετίζεται με ευνοϊκότερη πρόγνωση. ΠΕΜΠΤΗ 10 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / THURSDAY, OCTOBER 10th Ο Κ Τ Ω Β Ρ Ι Ο Υ

8 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Ποια είναι η πιο κατάλληλη προσέγγιση για την διακοπή του καπνίσματος; H μελέτη - καταγραφή THRACE Θ. Κυρατζόγλου (Kομοτηνή) H διάσταση του καπνίσματος στον ευαίσθητο χώρο της γυμνασιακής εκπαίδευσης. ΠΕΜΠΤΗ 10 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / THURSDAY, OCTOBER 10th 2013 Πρόκειται για μια έρευνα που πραγματοποιήθηκε στη Θράκη. Με το ακρωνύμιο να εκπορεύεται από το στόχο αλλά και παραπέμπει στο τόπο όπου διεξήχθη η καταγραφή. Η μελέτη δεν ήταν αυτοσκοπός αλλά παρελκόμενο της αντικαπνιστικής καμπάνιας, που δρομολόγησε η EKE μέσω της Ομάδας Εργασίας Δοκιμασίας Κόπωσης, Φυσιολογίας της Άσκησης και Αποκατάστασης, στη μέση εκπαίδευση. Πέρα από την εμπεριστατωμένη ενημέρωση για τη συνήθεια του καπνίσματος, που απάρτιζε και τον κύριο στόχο, κρίθηκε σκόπιμο, δοθείσης της ευκαιρίας, να αποτυπωθεί και η διάσταση του καπνίσματος στον ευαίσθητο χώρο της γυμνασιακής εκπαίδευσης. Από τον Νοέμβριο του 2011 μέχρι τον Απρίλιο του 2012, έγιναν έξι διαδραστικές παρουσιάσεις σε πέντε γυμνάσια της Περιφερειακής Ενότητας Ροδόπης στις οποίες συμμετείχαν μαθητές. Η κάθε εκδήλωση άρχιζε με εισήγηση, που αφορούσε αφενός παράθεση δεδομένων για την συνήθεια του καπνίσματος, τους μηχανισμούς εθισμού και τις επιπτώσεις για την υγεία και αφετέρου υπόδειξη υγιεινών προτύπων ζωής, με ιδιαίτερη έμφαση στην σωματική άσκηση. Ακολουθούσε διεξοδική συζήτηση. Και η παρουσίαση ολοκληρώνονταν με την συμπλήρωση, από κάθε μαθήτρια/ μαθητή, ενός ανώνυμου ερωτηματολογίου που περιλάμβανε δημογραφικά δεδομένα, πληροφοριακά στοιχεία για τον τρόπο ζωής όπως και προσωπικές τοποθετήσεις γύρω από τη συνήθεια του καπνίσματος. Στη μελέτη πήραν μέρος 457 αγόρια και 480 κορίτσια και συμπληρώθηκαν 937 ερωτηματολόγια, ποσοστό 92.6% των συμμετεχόντων. Mέση τιμή: για την ηλικία 13,8 έτη, το ύψος 1,65 m, το βάρος 56,9 kg και το δείκτη μάζας σώματος 20,7 kg/m2. Καπνιστές 107 (11,6%). Εν ενεργεία καπνιστές 71 (7,7%). Παλαιοί καπνιστές 36 (3,9%). Η μελέτη μας, από κοινού με άλλες αντίστοιχες, φαίνεται να προδικάζει σημαντική μείωση των αυριανών ενηλίκων καπνιστών, αφού η δεξαμενή - ο αριθμός δηλαδή των σημερινών εφήβων καπνιστών από τους οποίους εκείνοι, κυρίως, θα προέλθουν - έχει συρρικνωθεί αισθητά. Ωστόσο, τα δεδομένα θα πρέπει να ερμηνευθούν στο πλαίσιο του ηλικιακού εύρους του πληθυσμού που ερευνήθηκε, όπως και του χρόνου και του τόπου όπου η μελέτη διεξήχθη, αποφευγομένης της οποιασδήποτε γενίκευσης Και αυτό γιατί το κάπνισμα συναρτάται στενά με την ηλικία, ενέχει δυναμική και η συγκεκριμένη περιφέρεια, κατά πλειονότητα ημιαστικήαγροτική, διακρίνεται από δημογραφική ιδιαιτερότητα. Συνιστά περιοχή πολυπολιτισμική. Κατά συνέπεια, η πολυδιάστατη κουλτούρα αναμενόμενο είναι να επηρεάζει το μοντέλο ζωής, διαφοροποιώντας έτσι τις επιμέρους πρακτικές και συνήθειες. Το παρήγορο μήνυμα αυτής της μελέτης δεν πρέπει να οδηγήσει σε εφησυχασμό. Απεναντίας, η προσπάθεια για ενημέρωση, ιδίως των παιδιών και εφήβων πρέπει να εντατικοποιηθεί. Και αυτό γιατί η διελκυστίνδα ανάμεσα στην δαιμονοποίηση και απενοχοποίηση του καπνίσματος καλά κρατεί υποθαλπομένη από ισχυρά οικονομικά κίνητρα κρυμμένα πίσω από το δικαίωμα της επιλογής και τις πολιτικές της ανοχής. Σύγχρονες Εξελίξεις στις Μυοκαρδιοπάθειες Διατατική μυοκαρδιοπάθεια. Σύγχρονη διαγνωστική προσέγγιση Α. Τρίκας (Αθήνα) Η πορεία της νόσου χαρακτηρίζεται από μεγάλη ετερογένεια. Η διατατική μυοκαρδιοπάθεια αποτελεί δομική και λειτουργική νόσος του μυοκαρδίου. Χαρακτηρίζεται από αύξηση του μεγέθους και του βάρους της καρδιάς, διάταση της αριστερής κοιλίας με φυσιολογικό πάχος τοιχωμάτων και επηρεασμένη συστολική λειτουργία χωρίς την παρουσία διαταραχής των συνθηκών φόρτισης (π.χ. υπέρταση, βαλβιδοπά o Π Α Ν Ε Λ Λ Η Ν Ι Ο Κ Α Ρ Δ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Ο Σ Υ Ν Ε Δ Ρ Ι Ο

9 ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ Κολπική Μαρμαρυγή Νεώτερα συστήματα κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής Δ. Λυσίτσας (M. Βρετανία) Η θεραπευτική διαχείριση των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) έχει αλλάξει δραματικά την τελευταία δεκαετία. Πλέον η ηλεκτροφυσιολογική κοινότητα διαθέτει αξιόπιστα δεδομένα για να υποστηρίξει την επίτευξη και διατήρηση του φλεκομβικού ρυθμού ως τον πλέον ωφέλιμο θεραπευτικό στόχο σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών με παροξυσμική και εμμένουσα ΚΜ. Η διαμάχη μεταξύ ελέγχου του ρυθμού (rhythm control) και της συχνότητας (rate control) επισκιαζόταν τα τελευταία χρόνια από την αδυναμία των αντιαρρυθμικών φαρμάκων να παρουσιάσουν ένα αποτελεσματικό όσο και ασφαλές προφίλ. Η κατάλυση (ablation) θεια) ή στεφανιαίας νόσου 1. Η επίπτωση της νόσου είναι 3-10 περιπτώσεις ανά και ο επιπολασμός 1/2500 στο γενικό πληθυσμό. Η πορεία της νόσου χαρακτηρίζεται από μεγάλη ετερογένεια 7 ανάλογα με την αιτιολογία και το λειτουργικό στάδιο που βρίσκεται ο ασθενής όταν τίθεται η διάγνωση. Ασθενείς σταδίου IV εμφανίζουν 50% θνητότητα στον πρώτο χρόνο. Σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες αποτελούν επίσης το κλάσμα εξώθησης (Κ.Ε.) της αριστερής κοιλίας, η εμφάνιση συγκοπτικών επεισοδίων, κοιλιακών αρρυθμιών ή διταραχων αγωγής, ο βαθμός της ίνωσης καθώς και η υπονατριαιμία, το κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο και η η νορεπινεφρίνη πλάσματος. Οι περισσότεροι ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια εμφανίζονται με συμπτώματα πνευμονικής συμφόρησης ή χαμηλής παροχής. Στην ακτινογραφία θώρακος παρατηρείται αύξηση του καρδιοθωρακικού δείκτη και πιθανόν πλευριτικές συλλογές ή συμφόρηση. Το ΗΚΓ/ μα των ασθενών μπορεί να είναι από φυσιολογικό ή να χαρακτηρίζεται από διαταρχές αναπόλωσης, σκελικό αποκλεισμό, διαταραχές αγωγής ή την παρουσία αρρυθμιών όπως κολπική μαρμαρυγή ή επεισοδίων κοιλιακής ταχυκαρδίας. Το υπερηχοκαρδιογράφημα αποτελεί τη βασική διαγνωστική εξέταση στην οποία διαπιστώνεται αυξημένη τελοδιαστολική διάμετρος αριστερής κοιλίας και διάχυτα επηρεασμένη συστολική λειτουργία. Η στεφανιογραφία επιτελείται σε πολλές περιπτώσεις για τον αποκλεισμό στεφανιαίας νόσου. Η ενδομυοκαρδιακή βιοψία χρησιμοποιείται κυρίως για την παρακολούθηση ασθενών με καρδιοτοξικότητα από ανθρακυκλίνες αλλά και για την διάγνωση δευτεροπαθών αιτιών διατατικής μυοκαρδιοπάθειας, όπως για παράδειγμα η αιμοχρωμάτωση ή κάποιο άλλο διηθητικό νόσημα. Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος έχει χαμηλή συχνότητα αναπαραγωγής της της κολπικής μαρμαρυγής αποτελεί πλέον θεραπεία εκλογής για την συμπωματική, ανθιστάμενη στα φάρμακα, ΚΜ και πρόσφατες μελέτες συνεχίζουν να δείχνουν την ανωτερότητα της σε σύγκριση με τους διαθέσιμους φαρμακευτικούς αντιαρρυθμικούς παράγοντες. Τόσο η υψηλού βαθμού τεχνική δυσκολία της επέμβασης όσο και η ελλιπής κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών της ΚΜ συνθέτουν τους κύριους λόγους για την δυσκολία που αντιμετωπίζουν οι ηλεκτροφυσιολόγοι στην επίτευξη επιθυμητών μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων. Η εξέλιξη των καρδιολογικών επεμβατικών μεθόδων όμως έχει δείξει κοιλιακής ταχυκαρδίας μετά από διέγερση της δεξιάς κοιλίας και χαμηλή αρνητική προγνωστική αξία. Οι ασθενείς όμως που εμφανίζουν κοιλιακή ταχυκαρδία με τα πρωτόκολλα βηματοδότησης που χρησιμοποιούνται φαίνεται να έχουν αυξημένο κίνδυνο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου. Άλλες διαγνωστικές εξετάσεις που εφαρμόζονται στην κλινική πράξη για τη διαστρωμάτωση κινδύνου έιναι το Holter ρυθμού, το ΗΚΓ/μα συγκερασμού για τον προσδιορισμό όψιμων δυναμικών, η μαγνητική τομογραφία, καθώς και ο προσδιορισμός της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας (heart rate variability) και των κυμάτων Τ (T wave alternan-ce), η διασπορά του διαστήματος QT κ.ά. Η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης 1 αντικειμενικοποιεί το λειτουργικό στάδιο του ασθενούς και συμβάλλει στην εκτίμηση της πορείας της νόσου καθώς και της χρονικής στιγμής που είναι κατάλληλη για μεταμόσχευση. H ηλεκτροφυσιολογική κοινότητα διαθέτει αξιόπιστα δεδομένα για να υποστηρίξει την επίτευξη και διατήρηση του φλεκομβικού ρυθμού. με εμφατικό τρόπο ότι η τεχνολογική πρόοδος διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην βελτίωση της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας της επέμβασης αλλά και κατανόησης των μηχανισμών της νόσου. Απεικονιστικές μέθοδοι όπως η ενδοκαρδιακή υπερηχογραφία, η αξονική και μαγνητική τομογραφία, η περιστροφική αγγειογραφία αλλά και τα σύγχρονα συστήματα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης έχουν βελτιώσει τόσο την λεπτομερή κατανόηση της πολύπλοκης ανατομίας του αριστερού κόλπου όσο και την ακριβέστερη καθοδήγηση των καθετήρων κατάλυσης. Ακόμη καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με την ΠΕΜΠΤΗ 10 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / THURSDAY, OCTOBER 10th Ο Κ Τ Ω Β Ρ Ι Ο Υ

10 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ συγχώνευση (merging) δύο ή περισσοτέρων από της παραπάνω μεθόδους. Επίσης νέες τεχνολογίες καθετήρων (cryoballoon catheter, contact force catheter κ.α.) και ανάλυσης/χαρτογράφησης του αρρυθμιογενούς υποστρώματος μειώνουν σημαντικά τον χρόνο και τις επιπλοκές της επέμβασης και αυξάνουν τις πιθανότητες επιτυχούς έκβασης. Τέλος, η εξ αποστάσεως καθοδήγηση των καθετήρων κατάλυσης με ρομποτικά και μαγνητικά συστήματα αποτελεί μία υποσχόμενη και ανερχόμενη τεχνική κυρίως σε υψηλής δυσκολίας περιπτώσεις. Με την αναμενόμενη αύξηση του επιπολασμού της ΚΜ καθώς και τις διευρυνόμενες ενδείξεις κατάλυσης, αρκετά από αυτά τα συστήματα θα αποτελέσουν επιπρόσθετη βοήθεια στην βελτιστοποίηση των μακροπρόθεσμών αποτελεσμάτων αρκεί όμως να πληρούν ικανοποιητικό προφίλ κόστους-αποτελέσματος. ΠΕΜΠΤΗ 10 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / THURSDAY, OCTOBER 10th 2013 Από την εισαγωγή της καρδιοχειρουργικής αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης (coronary artery bypass grafting - CABG) το 1968 και της διαδερμικής στεφανιαίας αγγειοπλαστικής (percutaneous transluminal coronary angioplasty - PTCA) ως εναλλακτικής λιγότερο επεμβατικής λύσης, το 1977 με μόνο μπαλόνι και στη συνέχεια με bare-metal stent το 1987 και με drugeluting stents το 1991, η διεύρυνση του φάσματος των επεμβατικών πράξεων (percutaneous coronary interventions PCI) που πραγματοποιούνται στα στεφανιαία αγγεία δίνει τη δυνατότητα επιλογής σε ένα μεγάλο αριθμό ασθενών με στεφανιαία νόσο σε θεραπεία μεταξύ CABG και PCI. Ωστόσο, η επιλογή μεταξύ PCI και CABG σε κάθε χώρα/ κέντρο ποικίλλει και εγείρει ανησυχίες πάνω στην καταλληλότερη μέθοδο επαναγγείωσης για τον ασθενή. Αφήνοντας κατά μέρος οικονομικές εκτιμήσεις και διευρυμένες ενδείξεις PCI (off-label), πολλές αποφάσεις λαμβάνονται κατά περίπτωση, ενώ Καρδιοχειρουργοί και Επεμβατικοί Καρδιολόγοι μπορεί να διαφέρουν ως προς την επιλογή. Κατά συνέπεια δημιουργήθηκε η ανάγκη για έναν όσο το δυνατόν πιο αντικειμενικό τρόπο εκτίμησης των κινδύνων αλλά και των βραχυ-/μακροπρόθεσμων οφελών μεταξύ των δύο αυτών μεθόδων Επεμβατική Καρδιολογία Ο ρόλος των σκορ κινδύνου στη λήψη απόφασης μεταξύ αγγειοπλαστικής και χειρουργικής επαναιμάτωσης Γ. Λάτσιος (Αθήνα) επαναγγείωσης. Τα σκορ κινδύνου είναι άμεσα διαθέσιμα στους κλινικούς ιατρούς, τους επεμβατικούς καρδιολόγους και τους καρδιο-χειρουργούς και μπορούν να διασφαλίσουν ότι οι ίδιοι αλλά και οι ασθενείς τους είναι σε θέση να σταθμίσουν τα επιμέρους οφέλη και τους ενδεχόμενους κινδύνους της ιατρικής θεραπείας, είτε με PCI είτε με CABG και να καταλήξουν σε τεκμηριωμένη απόφαση και σύσταση. Ο υψηλός κίνδυνος στην PCI χαρακτηρίζεται περισσότερο από την πολυπλοκότητα των βλαβών και των ταυτόχρονων νοσημάτων και ως εκ τούτου αξιολογείται καλύτερα από τα σκορ κινδύνου που αξιολογούν τα αγγειογραφικά χαρακτηριστικά, όπως το σκορ SYNTAX. Το σκορ SYNTAX προέρχεται μόνο από τη στεφανιαία ανατομία και τα χαρακτηριστικά της βλάβης, και υπολογίζεται με χρήση ειδικού λογισμικού, επιτρέποντας την ποσοτικοποίηση της πολύπλοκης ανατομίας των στεφανιαίων αρτηριών. Μπορεί να προβλέψει την 3ετή επιβίωση σε ασθενείς που έχουν πολύπλοκες βλάβες (νόσο 3 αγγείων ή / και κύριο στέλεχος). Η μελέτη FAME εισήγαγε τη χρήση της κλασματικής εφεδρείας ροής (FFR - fractional flow reserve), κατά την οποία γίνεται αξιολόγηση των λειτουργικών χαρακτηριστικών ισχαιμίας λόγω των βλαβών στα στεφανιαία αγγεία. Ο υψηλός κίνδυνος στην PCI χαρακτηρίζεται περισσότερο από την πολυπλοκότητα των βλαβών και των ταυτόχρονων νοσημάτων. Το σκορ ACEF χρησιμοποιείται για την πρόγνωση του χειρουργικού κινδύνου σε ασθενείς που υποβάλλονται σε επιλεκτική CABG και κάνει χρήση 3 μεταβλητών: ηλικία ασθενούς, κλάσμα εξώθησης αριστεράς κοιλίας, τιμή κρεατινίνης. Το σκορ STS προβλέπει τη χειρουργική θνησιμότητα και θνητότητα έπειτα από καρδιοχειρουργική επέμβαση κάνοντας χρήση δημογραφικών και κλινικών μεταβλητών (περιλαμβάνει 40 προεγχειρητικές μεταβλητές) και είναι από τα πιο διαδεδομένα σκορ κινδύνου. Το EuroSCORE, χρησιμοποιεί 17 κλινικές μεταβλητές και αξιολογεί τον κίνδυνο του ασθενούς για CABG. Η χρησιμότητά του για ασθενείς που υποβάλλονται σε PCI είναι υπό μελέτη, καθώς πολλοί παράμετροι του τωρινού σκορ δε σχετίζονται με την PCI. Τα σκορ κινδύνου δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για να καθορίσουν τον πραγματικό κίνδυνο ενός ασθενούς, αλλά αντ αυτού θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ως οδηγοί για να βοηθήσουν να ληφθούν αρτιότερες και καλύτερα τεκμηριωμένες κλινικές αποφάσεις. Πάντοτε, η εμπειρία του επεμβατικού καρδιολόγου ή του καρδιο-χειρουργού παίζει σημαντικό ρόλο, ενώ όλο και συχνότερα πλέον οι αποφάσεις δεν λαμβάνονται μεμονωμένα αλλά από ειδική Ομάδα πολλών ειδικοτήτων (Heart Team) o Π Α Ν Ε Λ Λ Η Ν Ι Ο Κ Α Ρ Δ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Ο Σ Υ Ν Ε Δ Ρ Ι Ο

11 ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ Κοιλιακές Αρρυθμίες Διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών με δομική καρδιοπάθεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης. Γιατί, σε ποιούς και πώς; Σ. Τζέης (Αθήνα) H διαστρωμάτωση αρρυθμικού κινδύνου μεταξύ ασθενών με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία. Παρά το γεγονός ότι η ελάττωση του κλάσματος εξώθησης αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου μεταξύ ασθενών με δομική καρδιοπάθεια, η διαστρωμάτωση αρρυθμικού κινδύνου μεταξύ ασθενών με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία. Δεδομένου ότι η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών με δομική καρδιοπάθεια (π.χ. μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου) έχει διατηρημένο ή ήπια επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης, ο απόλυτος αριθμός αρρυθμικών επεισοδίων και περιστατικών αιφνιδίου θανάτου είναι μεγαλύτερος μεταξύ αυτών των ασθενών σε σύγκριση με τη μικρότερη σε μέγεθος, αλλά υψηλότερου αρρυθμικού κινδύνου, ομάδα ασθενών με σοβαρά επηρεασμένη συστολική λειτουργία. Κατά συνέπεια, η διαστρωμάτωση του αρρυθμικού κινδύνου θα πρέπει να ενσωματώνεται στην πρακτική αντιμετώπιση των ασθενών με δομική καρδιοπάθεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, με τη χρήση διαφόρων μη επεμβατικών αλλά και επεμβατικών διαγνωστικών εξετάσεων. Οι μη επεμβατικές μέθοδοι που μπορούν να παρέχουν πληροφορίες για τη διαστρωμάτωση αρρυθμικού κινδύνου σε ασθενείς με δομική καρδιοπάθεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης είναι οι ακόλουθες: ΗΚΓ ηρεμίας δείκτες κινδύνου: αύξηση της διάρκειας του QRS, παρουσία κατακερματισμένου QRS, διασπορά του QT. Συμψηφιστικό ΗΚΓ (όψιμα δυναμικά) - ιδιαίτερα σε μετεμφραγματικούς ασθενείς κυρίως για την αναγνώριση ασθενών χαμηλού αρρυθμικού κινδύνου (υψηλή αρνητική προγνωστική αξία) Δείκτες λειτουργίας αυτόνομου νευρικού συστήματος: διακύμανση καρδιακής συχνότητας, ευαισθησία τασεοϋποδοχέων, heart rate turbulence. Holter ρυθμού δείκτες κινδύνου: > 10 έκτακτες κοιλιακές συστολές / ώρα, μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία Δοκιμασία κόπωσης: παρέχει διαγνωστικά δεδομένα μεταξύ άλλων για τον αποκλεισμό παρουσίας ισχαιμίας μυοκαρδίου επί ισχαιμικής μυοκαρδιοπάθειας, τη λειτουργική ικανότητα, την ανάκαμψη καρδιακής συχνότητας, την εμφάνιση κοιλιακών αρρυθμιών στην άσκηση και στην ανάκαμψη. Μαγνητική τομογραφία καρδιάς Οι κύριοι περιορισμοί των μη επεμβατικών τεχνικών είναι η μειωμένη κλινική χρησιμότητα αυτών στην καθοδήγηση της θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών και η χαμηλή θετική προγνωστική αξία. Η χρήση της ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης για δοκιμασία πρόκλησης κοιλιακής ταχυκαρδίας αποτελεί επεμβατική διαγνωστική μέθοδο και θα πρέπει να εφαρμόζεται σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών. Πρωταρχική ένδειξη είναι σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια και συγκοπτικό επεισόδιο ή με συμπτώματα συμβατά με κοιλιακές ταχυαρρυθμίες, όπως αίσθημα παλμών ή προσυγκοπτικό επεισόδιο. Η αξία της δοκιμασίας πρόκλησης κοιλιακής ταχυκαρδίας για τη διαστρωμάτωση αρρυθμικού κινδύνου σε ασθενείς με υπερτροφική ή μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια δεν έχει τεκμηριωθεί. Δεδομένου ότι οι ασθενείς με δομική καρδιοπάθεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης έχουν σχετικά χαμηλό απόλυτο κίνδυνο αιφνιδίου καρδιακού θανάτου, οι προαναφερθείσες εξετάσεις παρουσιάζουν χαμηλή θετική προγνωστική αξία. Συνεπώς για την καλύτερη αξιολόγηση του αρρυθμικού κινδύνου των ασθενών αυτών απαιτείται η συλλογή όσο το δυνατόν περισσότερων δεδομένων και η αξιολόγησή τους σε εξατομικευμένη βάση. ΠΕΜΠΤΗ 10 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / THURSDAY, OCTOBER 10th Ο Κ Τ Ω Β Ρ Ι Ο Υ

12 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Προκλήσεις στην Επεμβατική Καρδιολογία Χρόνιες ολικές αποφράξεις Ι. Ιακώβου (Αθήνα) Η αγγειοπλαστική σε χρόνιες ολικές αποφράξεις παραδοσιακά έχει αποφευχθεί για πολλά χρόνια. ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 11 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / FRIDAY, OCTOBER 11th 2013 Μετά την είσοδο των επικαλυμμένων μεταλλικών ενδοπροθέσεων (stent) την τελευταία δεκαετία έχει επεκταθεί η χρήση της αγγειοπλαστικής σε ασθενείς και βλάβες που δεν επαναγγειώνονταν διαδερμικά στο παρελθόν. Oι χρόνιες ολικές αποφράξεις είναι μια από τις τελευταίες προκλήσεις στον τομέα της διαδερμικής αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου. Η αγγειοπλαστική σε χρόνιες ολικές αποφράξεις οι οποίες ορίζονται ως η πλήρης απουσία αιματικής ροής (ΤΙΜΙ 0) για περισσότερο από 3 μήνες, παραδοσιακά έχει αποφευχθεί για πολλά χρόνια, με την νόσο ενός αγγείου να θεραπεύεται συντηρητικά και την πολυαγγειακή νόσο να αντιμετωπίζεται χειρουργικά λόγω χαμηλών ποσοστών επιτυχίας και υψηλής πιθανότητας επαναστένωσης.οι πρόσφατες μεγάλες πρόοδοι σε ειδικές συσκευές και τεχνικές επαναγγείωσης ολικών Από την Χειρουργική στην Επεμβατική Αντιμετώπιση των Βαλβιδοπαθειών Αντιμετώπιση προβλημάτων στη TAVI Ε. Βαβουρανάκης (Αθήνα) αποφράξεων οδήγησαν στην αναζωπύρωση του ενδιαφέροντος γι αυτές τις βλάβες. Οι χρόνιες ολικές αποφράξεις είναι σταθερές βλάβες αλλά κατά την διάρκεια των τελευταίων ετών έχει καταδειχθεί ότι η επιτυχής επαναγγείωσή τους οδηγεί στην βελτίωση της συμπτωματολογίας, την ελάττωση της ισχαιμίας της λειτουργίας της αριστεράς κοιλίας ή και της επιβίωσης του ασθενούς. Η επιλογή των περιστατικών για αγγειοπλατική βασίζεται σε καλά μελετημένους παράγοντες προβλεπτικών της επιτυχίας της παρέμβασης (π.χ. επασβεστώσεις, ελικώσεις, μήκος και ηλικία της απόφραξης), στην εμπειρία του επεμβατικού καρδιολόγου, καθώς και στην κατάδειξη βιωσιμότητας στην περιοχή του μυοκαρδίου που αρδεύεται από το αποφραγμένο αγγείο. Εκτός από διατρήσεις των στεφανιαίων αγγείων οι κυριότεροι περιορισμοί Η εκφυλιστική στένωση αορτικής βαλβίδας πρόκειται για μια προοδευτική πάθηση με φτωχή πρόγνωση από τη στιγμή εμφάνισης της συμπτωματολογίας. Η θεραπεία επιλογής μέχρι πρόσφατα ήταν η χειρουργική αντικατάσταση. Η βαλβιδοπλαστική, αποτελούσε μια προσωρινή εναλλακτική κι όχι μια μόνιμη αντιμετώπιση εξαιτίας των υψηλών ποσοστών επαναστένωσης και της περιορισμένης μακροπρόθεσμης διάρκειας. Η διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (ΔΕΑΒ) είμαι μια νέα μέθοδος διαδερμικής αντιμετώπισης της συμπτωματικής σοβαρού βαθμού στένωσης της αορτικής βαλβίδας, η οποία πρωτοεφαρμόστηκε το Οι βαλβίδες που έχουν εγκριθεί και είναι διαθέσιμες στην αγορά είναι δύο (CoreValve ReValving System, Medtronic, Inc. και η Sapien (Edwards Life Sciences, Inc.), ενώ έχουν κατασκευαστεί πληθώρα βαλβίδων που είναι, όμως, υπό αξιολόγηση. Η πρώτη είναι αυτό-εκπτυσσόμενη καθώς διαθέτει «θερμική μνήμη» διατίθεται σε 3 μεγέθη (26mm, 29mm και 31mm) και μπορεί να εισαχθεί είτε δια της μηριαίας ή της υποκλειδίου αρτηρίας είτε μέσω στην διαδερμική επαναγγείωση αυτών των βλαβών είναι η έκθεση στην ακτινοβολία, η χρήση μεγάλης ποσότητας σκιαστικού και το κόστος. Για την διαδερμική θεραπεία αυτών των βλαβών έχουν αναπτυχθεί τα τελευταία έτη ειδικές συσκευές (πχ. Tornus, Safecross, Crosser, κα), σύρματα, μικροκαθετήρες, μπαλόνια, ειδικοί οδηγοί καθετήρες, και τεχνικές (ορθόδρομες ή ανάδρομες μέσω των διαφραγματικών παράπλευρων κλάδων), με αποτέλεσμα την αύξηση των ποσοστών επιτυχίας της παρέμβασης (70% ως 90% σε κέντρα αναφοράς). Η εκφυλιστική στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι μια πάθηση με φτωχή πρόγνωση. της ανιούσας αορτής. Η δεύτερη διατίθεται σε δύο μεγέθη (23mm, 26mm) και μπορεί αν εισαχθεί είτε δια της μηριαίας αρτηρίας είτε διακορυφαία. Η ΔΕΑΒ εξελίχθηκε σε αξιόπιστη εναλλακτική θεραπεία για ασθενείς με σοβαρού βαθμού συμπτωματική στένωσης αορτικής βαλβίδας που είτε είναι «υψηλού κινδύνου» είτε έχουν αντένδειξη να υποβληθούν σε χειρουργείο και πληρούν τις ανατομικές προϋποθέσεις (υπερηχογραφικές, αγγειογραφικές). Η ταξινόμηση των ασθενών ως υψηλού κινδύνου ή ανεγχείρητων γίνεται βάσει o Π Α Ν Ε Λ Λ Η Ν Ι Ο Κ Α Ρ Δ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Ο Σ Υ Ν Ε Δ Ρ Ι Ο

13 ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ κλινικής αξιολογήσης από επεμβατικούς καρδιολόγους και καρδιοχειρουργούς και της εκτίμησης της περιεγχειρητικής θνητότητας από χειρουργικά μοντέλα κινδύνου όπως το logistic Euroscore (European system for Cardiac Operative risk Evaluation) και το STS score (Society of Thoracic surgeons). Ακολουθεί απεικονιστικός και λειτουργικός έλεγχος ώστε να αξιολογηθεί η δυνατότητα πραγματοποίησης της επέμβασης τεχνικά στον οποίο πολύ σημαντικό ρόλο παίζει η αξονική τομογραφία, ιδιαίτερα προς αποφυγή μετεπεμβατικής παραβαλβιδικής ανεπάρκειας. Πρόσφατα δεδομένα την έχουν αναδείξει σε ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα τόσο της περι-επεμβατικής όσο και της μακροπρόθεσμης θνητότητας. Συνεπώς, για τους παραπάνω λόγους Ειδικά Θέματα στην Προληπτική Καρδιολογία Θεραπεία για τη χαμηλή HDL Δ. Ρίχτερ (Αθήνα) Γνωρίζουμε με βεβαιότητα πως η HDL αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα κινδύνου και σχετίζεται άμεσα με την παχυσαρκία, τη καθιστική ζωή, το κάπνισμα, τα αυξημένα τριγλυκερίδια, την υπερινσουλιναιμία και φλεγμονώδεις καταστάσεις. Σε επίπεδο αλλαγής τρόπου ζωής γνωρίζουμε την ευεργετική επίδραση στην τόσο στην HDL όσο και στα κλινικά συμβάντα της μεσογειακής διατροφής, της απώλειας βάρους, της ήπιας κατανάλωσης αλκοόλ, της διακοπής καπνίσματος και της τακτικής σωματικής άσκησης. Σε φαρμακευτικό επίπεδο λαμβάνοντας υπόψη την ιδιαίτερα ασθενή δράση των στατινών στην HDL, έχουμε τις φιβράτες, το νικοτινικό οξύ και μελλοντικά, δυνητικά τους αναστολείς της CETP. Η VAHIΤ και η HHS είχαν δώσει θετικά κλινικά αποτελέσματα με τη χρήση γεμιφροζίλης, αλλά η FIELD και η ACCORD στη συνέχεια με φενοφιβράτη, μία ασφαλή φιβράτη, μετρίασαν σημαντικά τον ενθουσιασμό αυτό δείχνοντας όχι θετικά αποτελέσματα, με μόνη περίπτωση που είδαμε κλινικό όφελος από τη φενοφιβράτη στην ACCORD (διαβητικούς που ελάμβαναν ήδη στατίνη), την υποομάδα αυτών που είχε χαμηλή HDL και υψηλά τριγλυκερίδια. Στην περίπτωση της νιασίνης έχουμε ιδιαίτερα θετικά αποτελέσματα με άνοδο 20% της ΗDL και παλαιότερες μελέτες όπως η FATS καθώς και νεώτερες όπως η ARBITER-HALTS να δείχνουν όφελος από τη χρήση της. Αλλά η τυχαιοποιημένη AIM-HIGH, απογοήτευσε δείχνοντας πως η νιασίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης αυξάνει την HDL και μειώνει τα τριγλυκερίδια αλλά δεν μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάντα σε στεφανιαίους ασθενείς που έχουν ρυθμίσει καλά την LDL τους με στατίνη. Η χρήση της νιασίνης αναπτερώθηκε τελευταία λόγω του συνδυασμού της θα πρέπει να αντιμετωπίζεται επιθετικά είτε με μεταδιαστολή με τη χρήση μπαλονιού είτε με τις τεχνικές του Snare ή του balloon withdrawl ή της δεύτερης βαλβίδας ( valve-in-valve technique) σε περίπτωση χαμηλής τοποθέτησης. Επίσης, σε περιπτώσεις ύπαρξης προσθετικής μιτροειδούς, η απόσταση μεταξύ αορτικού δακτυλίου και ανώτερου τμήματος προσθετικής μιτροειδούς (πρέπει να είναι >6 mm) είναι πολύ σημαντική ώστε η βιοπροσθετική βαλβίδα να μην αλληλεπιδρά με την ήδη εμφυτευμένη προσθετική μιτροειδούς. Το 2010 δημοσιοποιήθηκαν τα αποτελέσματα της πρώτης τυχαιοποιημένης προοπτικής μελέτης PARTNER η οποία επιβεβαίωσε τη υπεροχή της ΔΕΑΒ ως προς τη συνολική αλλά και την καρδιαγγειακή θνητότητα. Πρόσφατη μεγάλη ευρωπαϊκή μελέτη έδειξε καλά αποτελέσματα με την ΔΕΑΒ. Στην Α Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, από το 2008 μέχρι σήμερα έχουν πραγματοποιηθεί επιτυχώς πάνω από 230 επεμβάσεις διαδερμικής αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας με βιοπροσθετική βαλβίδα τύπου CoreValve είτε μέσω της μηριαίας αρτηρίας ή της υποκλειδίου αρτηρίας ενώ προσφάτως πραγματοποιήθηκε το πρώτο περιστατικό μέσω της ανιούσας αορτής με πλάγια θωρακοτομή σε άρρωστο χωρίς εναλλακτική οδό προσπέλασης. Η ολική θνητότητα στο μήνα είναι 3% ενώ στο χρόνο αγγίζει το 9%. Αλλάζοντας τον τρόπο που ζούμε, επηρεάζουμε την HDL. με λαροπιπράντη και της σημαντικής μείωσης των παρενεργειών της, αλλά η HPS2-THRIVE διακόπηκε πρόωρα λόγω παρενεργειών και μηδενικού κλινικού οφέλους με το φάρμακο να αποσύρεται από την αγορά. Τέλος, μετά την αποτυχία της τορσετραπίδης και της δαλσετραπίμπης αναμένουμε την ανασετραπίδη και την εβασετραπίδη, για να δούμε αν ο τρόπος αυτός αύξησης της HDL είναι και κλινικά περα από αριθμητικά σημαντικός. Η αποτυχία των δύο πρώτων σκευασμάτων όμως, μας κάνει ιδιαίτερα επιφυλακτικούς στον τρόπο αυτό αύξησης της HDL. H HDL είναι δυστυχώς ένα μόριο περισσότερο πολύπλοκο από τις υπάρχουσες γνώσεις μας, και το κλειδί της τροποποίησης του, με στόχο το κλινικό όφελος δεν έχει βρεθεί ακόμα. ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 11 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / FRIDAY, OCTOBER 11th Ο Κ Τ Ω Β Ρ Ι Ο Υ

14 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Ειδικά Θέματα στην Προληπτική Καρδιολογία Καρδιολογικός έλεγχος στα παιδιά. Πως, πότε και γιατί Χ. Ντέλλος (Αθήνα) Πρέπει να δοθεί έμφαση στον υγιεινό τρόπο ζωής και όχι σε αστήρικτες διαγνώσεις που στιγματίζουν τα παιδιά. ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 11 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / FRIDAY, OCTOBER 11th 2013 Ο καρδιολογικός έλεγχος στα παιδιά έχει πάρει αδικαιολόγητα πολύ μεγάλη έκταση τα τελευταία χρόνια στη χώρα μας, κυρίως στα πλαίσια της υπερβολής στους προαθλητικούς ελέγχους, της διερεύνησης των κατά κανόνα αθώων φυσημάτων της παιδικής ηλικίας και της κακής αντίληψης της προληπτικής καρδιολογίας στα παιδιά, με αποκορύφωμα τον υποχρεωτικό προσχολικό έλεγχο της πρώτης τάξης του δημοτικού, μια ελληνική παγκόσμια πρωτοτυπία. Οι καρδιολόγοι δεν έχουν συνήθως επαρκή εξοικείωση και εκπαίδευση στα παιδιά, με αποτέλεσμα να αισθάνονται υπερβολική ψυχολογική πίεση ή και φόβο, σε κάθε εξέταση παιδιού που αντιμετωπίζουν. Αυτό έχει πολλές φορές σα συνέπεια «υπερδιαγνώσεις» παθολογικών ευρημάτων στα παιδιά, στα πλαίσια της «αμυντικής ιατρικής», με αποτέλεσμα αναίτια ταλαιπωρία και φόβο όλης της οικογένειας. Ο κάθε καρδιολόγος μπορεί και πρέπει να εξετάζει παιδιά. Παραπομπή σε «παιδοκαρδιολόγο» δικαιολογείται μόνο σε λίγες περιπτώσεις, όπως ισχύει και για παραπομπές σε άλλες υποειδικότητες της καρδιολογίας. Τα μεγαλύτερα παιδιά των «προαθλητικών» ελέγχων παρουσιάζουν ελάχιστες αποκλείσεις από τους ενήλικες στα ευρήματα της κλινικής εξέτασης, του καρδιογραφήματος και του υπερηχοκαρδιογραφήματος. Το ζητούμενο είναι να αποκλεισθεί η ύπαρξη παθήσεων, όπως η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, το σύνδρομο Marfan, η σημαντική στένωση της αορτικής βαλβίδας και του ισθμού της αορτής, το σύνδρομο WPW και άλλα αίτια αιφνίδιου θανάτου στην άθληση, που στα παιδιά είναι ιδιαίτερα σπάνιος. Σε όλα σχεδόν τα παιδιά ακούμε το αθώο (φυσιολογικό) φύσημα της παιδικής ηλικίας σε διάφορες φάσεις της ανάπτυξής τους. Ένα καρδιογράφημα σε υποψία παθολογικού φυσήματος είναι συνήθως αρκετό, αν και δύσκολα θα αποφύγει κανείς και ένα υπερηχοκαρδιογράφημα, που συνήθως απαιτούν οι παιδίατροι και οι ανήσυχοι γονείς. Με τη σημερινή ευκολία της εξέτασης και του μεγάλου αριθμού καρδιολόγων και μηχανημάτων αυτό δεν είναι απαραίτητα κακό, αρκεί να μην οδηγεί σε ψευδείς διαγνώσεις. Τα παιδιά έχουν πολύ καλό «ακουστικό παράθυρο», με αποτέλεσμα να απεικονίζονται εύκολα οι φυσιολογικές διαφυγές από τις κολποκοιλιακές βαλβίδες και την πνευμονική. Ακόμα και μικρή διαφυγή σε τρίπτυχη φυσιολογική αορτική βαλβίδα, δε φαίνεται να έχει παθολογική σημασία και δεν είναι σπάνιο εύρημα σε αθλητές. Επομένως δε δικαιολογείται να αναγράφεται στο συμπέρασμα της μελέτης αντί για «φυσιολογικά ευρήματα», διάγνωση του τύπου «ήπια ανεπάρκεια μιτροειδούς», «ήπια ανεπάρκεια τριγλώχινας» ή «ήπια ανεπάρκεια πνευμονικής». Η διάγνωση της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας δε θα πρέπει να μπαίνει στα παιδιά εάν δεν υπάρχει εμφανής πάχυνση των γλωχίνων. Το ανοικτό ωοειδές τρήμα (PFO), αν αναζητηθεί με ζήλο, μπορεί να βρεθεί στα περισσότερα παιδιά. Είναι ένα φυσιολογικό εύρημα και πρέπει να περιγραφεί σαν τέτοιο στην υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη. Δε χρειάζεται καμιά περαιτέρω διερεύνηση και κανένας περιορισμός δραστηριότητας ή άλλη σύσταση. Είναι απαράδεκτο να γίνεται αναφορά για πιθανή μελλοντική ανάγκη τοποθέτησης «ομπρέλας». Τέτοιες αναφορές δεν έχουν καμία επιστημονική βάση και πλήττουν καίρια τη ψυχική ισορροπία μιας ολόκληρης οικογένειας. Η αρτηριακή υπέρταση στα παιδιά είναι δευτεροπαθής, κυρίως σε στένωση του ισθμού της αορτής και σε νεφροπάθειες. Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης κυρίως σε παχύσαρκα ή αγχωμένα παιδιά δεν προδικάζει την ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης στην ενήλικη ζωή. Τα κριτήρια «πρωτοπαθούς» υπέρτασης στα παιδιά είναι αυθαίρετα, καθώς δε βασίζονται σε τεκμηριωμένες μελέτες. Το ίδιο αυθαίρετες και αμφισβητούμενες είναι και οι «φυσιολογικές» τιμές της χοληστερίνης στα παιδιά. Επομένως η έμφαση πρέπει να δοθεί στον υγιεινό τρόπο ζωής και όχι σε αστήρικτες διαγνώσεις που στιγματίζουν τα παιδιά. Η εξοικείωση των καρδιολόγων με την εξέταση παιδιών πρέπει να βελτιωθεί, έτσι ώστε να μην αγχώνει τους ίδιους, ούτε να προκαλεί αδικαιολόγητο φόβο στους γονείς. Η εκπαίδευση των ειδικευόμενων στην καρδιολογία πρέπει να περιλαμβάνει πρακτική κλινική εμπειρία μικρής διάρκειας και στα παιδιά. Στο Τζάνειο νοσοκομείο έχουμε εκπαιδεύσει περισσότερους από εκατό ειδικευόμενους και νέους καρδιολόγους από όλη την Ελλάδα, στην κλινική παιδοκαρδιολογία και στις συγγενείς καρδιοπάθειες ενηλίκων. Κάθε ενδιαφερόμενος νέος συνάδελφος είναι ευπρόσδεκτος o Π Α Ν Ε Λ Λ Η Ν Ι Ο Κ Α Ρ Δ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Ο Σ Υ Ν Ε Δ Ρ Ι Ο

15 ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ Διλήμματα στην Επεμβατική Αντιμετώπιση της Στεφανιαίας Νόσου Διάχυτη νόσος προσθίου κατιόντος Ν. Πατσουράκος (Αθήνα) Σε επιλεγμένους ασθενείς η χρήση πολλαπλών, επικαλυμμένων, κυρίως προθέσεων, είναι μία εναλλακτική θεραπεία. Η διάχυτη στεφανιαία νόσος αποτελεί μία σημαντική, δύσκολη και παράλληλα αμφιλεγόμενη θεραπευτική πρόκληση. Στο 25% των ασθενών αυτών η αορτοστεφανιαία παράκαμψη είναι εξαιρετικά δύσκολη, χρονοβόρα και η επιτυχία της αμφίβολη, λόγω των σοβαρών επιπλοκών. Σε επιλεγμένους ασθενείς η χρήση πολλαπλών, επικαλυμμένων, κυρίως προθέσεων, είναι μία εναλλακτική θεραπεία με καλά μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, ιδιαίτερα μετά την χρήση των νεότερων stent και αντιαιμοπεταλιακών. Ο στόχος των παρεμβάσεων αυτών είναι κυρίως ο πρόσθιος κατιόντας κλάδος που αιματώνει τις περισσότερες φορές το μεγαλύτερο μέρος του καρδιακού μυ. Η εφεδρεία κλασματικής ροής(ffr) θεωρείται σήμερα σαν η δοκιμασία εκλογής για την επεμβατική εκτίμηση του βαθμού της στένωσης ενός αγγείου και αποτελεί απαραίτητο εργαλείο για την απόφαση στεφανιαίας επαναιμάτωσης. Η χρήση του ταυτοποιεί με ακρίβεια ποια τμήματα του αγγείου χρήζουν παρέμβασης και βελτιώνει το αποτέλεσμα σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Η ένδειξη της μεθόδου αυτής αναβαθμίστηκε σε Class IA στις πρόσφατες οδηγίες στεφανιαίας επαναιμάτωσης της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής εταιρίας. Ιστοπαθολογικές μελέτες και πρόσφατες τεχνικές όπως ο ενδαγγειακός υπέρηχος και η οπτική συνεκτική τομογραφία έχουν δείξει ότι η αθηρωματική νόσος στα στεφανιαία αγγεία και όχι μόνο είναι εξ ορισμού διάχυτη. Η παρουσία διάχυτης νόσου συχνά σχετίζεται με την προοδευτική μείωση της στεφανιαίας ροής και πίεσης πλήρωσης, ωστόσο αυτό είναι δύσκολο να αποδειχτεί με την στεφανιογραφία. Αντιθέτως η μείωση της πίεσης σχετίζεται άμεσα με το συνολικό αθηρωματικό φορτίο. Σε ένα ποσοστό που κυμαίνεται στο 10%, αυτή η ανώμαλη επικαρδιακή αντίσταση μπορεί να ευθύνεται για αναστρέψιμη μυοκαρδιακή ισχαιμία. Σε αυτή την ομάδα ασθενών ο στηθαγχικός πόνος συχνά θεωρείται μη στεφανιαίος διότι δεν ανευρίσκεται εστιακή στένωση ενώ οι δοκιμασίες διάχυσης θεωρούνται ψευδώς θετικές. Η τέτοιου είδους διάχυτη νόσος και η αιμοδυναμική της επίπτωση πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όταν πραγματοποιούνται λειτουργικές μετρήσεις. Σε πρόσφατη μεγάλη πολυκεντρική μελέτη 750 ασθενών εφαρμόστηκε FFR μετά από κάθε επιτυχημένη αγγειοπλαστική Η παραμονή της μέτρησης του FFR <0,9 μετά την αγγειοπλαστική στο 1/3 περίπου των ασθενών παρά την απουσία Gradient κατά μήκους του stent αντικατόπτριζε διάχυτη νόσο και σχετίστηκε με πτωχό κλινικό αποτέλεσμα. Ο μόνος τρόπος για αναδείξουμε την αιμοδυναμική επίπτωση της διάχυτης νόσου είναι να γίνει προσεκτική απόσυρση του αισθητήρα FFR (pull-back maneuver) σε κατάσταση προκλητής μέγιστης υπεραιμίας. Συμπερασματικά η διάχυτη νόσος του προσθίου κατιόντος όταν αυτή αποδειχτεί πρέπει να αντιμετωπίζεται επεμβατικά με χρήση επικαλυμμένων προθέσεων στις σημαντικές στενώσεις (FFR <0.80), χειρουργικά με τεχνικές ευρείας αθηρεκτομής όταν δεν είναι εφικτή η αγγειοπλαστική αλλά και μερικές φορές μόνο φαρμακευτικά όταν οι μετρήσεις με FFR δεν αναδεικνύουν σημαντικές στενώσεις. Η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής παρέμβασης πρέπει να γίνεται με επίκεντρο τον συγκεκριμένο ασθενή τα συμπτώματα και τις ιδιομορφίες του, τις αναίμακτες εξετάσεις ανάδειξης ισχαιμίας και έπειτα τα ανατομικά και τεχνικά χαρακτηριστικά των βλαβών. ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 11 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / FRIDAY, OCTOBER 11th Ο Κ Τ Ω Β Ρ Ι Ο Υ

16 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Διάλεξη Μυοκαρδιοπάθειες και γενετικός έλεγχος. Αντιμετώπιση από τον εξειδικευμένο ή τον κλινικό Καρδιολόγο; Α. Πανταζής (Μ. Βρετανία) Μυοκαρδιοπάθειες: παθήσες δραματικές αλλά ευτυχώς σπάνιες. ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 11 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / FRIDAY, OCTOBER 11th 2013 Οι μυοκαρδιοπάθειες χαρακτηριζόταν ιστορικά από την εντύπωση οτι πρόκειται για «παθήσεις δραματικές αλλά ευτυχώς σπάνιες που το κλειδί της λύσης τους βρίσκεται στο DNA». Υπάρχει αλήθεια και στα 3 από τα στοιχεία αυτά αλλά μόνο μερικώς. Στη σύγχρονη εποχή, η κατανόηση πολλών πλευρών των παθήσεων αυτών έχει συνεισφέρει στην εξειδικευμένη προσέγγισή τους. Ειδικά η πρόοδος στην γενετική βελτίωσε την κατανόηση, σε μερικές περιπτώσεις την διάγνωση, σε κάποιες τη διαστρωμάτωση κινδύνου αλλά είναι αληθές ότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων γέννησε νέα περίπλοκα ερωτήματα που όταν με τη σειρά τους απαντηθούν θα φωτίσουν και άλλες πλευρές των νοσημάτων αυτών. Από κλινικής πλευράς, η τρέχουσα γνώση είναι οτι οι μυοκαρδιοπάθειες είναι σχετικά συχνές παθήσεις με σημαντι- Πνευμονική Υπέρταση Ποια είναι η θέση των νέων θεραπειών στην πνευμονική υπέρταση από παθήσεις των αριστερών κοιλοτήτων; Γ. Γιαννακούλας (Θεσσαλονίκη) κή επίπτωση στη καρδιακή νοσηρότητα και θνησιμότητα νέων ανθρώπων στους οποίους άλλες καρδιακές παθήσεις είναι σπάνιες. Είναι επίσης αυξανόμενα κατανοητό με τη συνεισφορά των γενετικών ελέγχων οτι έχουν συχνά άτυπη και ατελή έκφραση. Παρά ταύτα, οι κίνδυνοι μπορεί να είναι υπαρκτοί ακόμα και σε ατελείς φαινότυπους. Στον αντίποδα αυτού είναι η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών με μυοκαρδιοπάθειες που είτε δεν έχουν σημαντικά προβλήματα και κινδύνους, είτε αυτά είναι εύκολα αντιμετωπίσιμα όταν διαγνωστούν έγκαιρα. Για την έγκαιρη διάγνωση ρόλο έχει ο ίδιος ο ασθενής και η οικογένειά του, εφόσον μορφές της νόσου είναι ήδη παρούσες στην οικογένεια. Είναι σημαντικό να αναγνωρίσουν συμπτώματα που θα ήταν ύποπτα και αναζητήσουν ιατρική συμβουλή. Ο ρόλος του κλινικού ιατρού είναι κομβικός καθώς με τη γνώση του και την αυξανόμενη εμπειρία του πρέπει να αξιολογήσει τα ύποπτα συμπτώματα και τα σημεία που θα οδηγήσουν στη διάγνωση και θα εξασφαλίσουν την ασφάλεια του ασθενούς και της οικογενείας του. Έρωτήματα που συχνά προκύπτουν έχουν να κάνουν με τον έλεγχο μη ασθενών που έχουν έντονη φυσική δραστηριότητα, με τον ενδεικνυόμενο βαθμό ιατρικής παρέμβασης στους ασυμπτωματικούς ασθενείς, με την κατάλληλη θεραπεία συμπτωματικών ασθενών. Οι απαντήσεις στα περισσότερα από αυτά βρίσκονται στην καλύτερη κατανόηση των παθήσεων από ασθενείς και ιατρούς η οποία μπορεί να επωφεληθεί από τη συνεχιζόμενη γενετική και κλινική έρευνα στα εξειδικευμένα κέντρα. Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί της πνευμονικής υπέρτασης στην αριστερή καρδιακή νόσο είναι πολύπλοκοι. Η πνευμονική υπέρταση (ΠΥ) είναι συχνή σε ασθενείς με αριστερή καρδιακή νόσο και συνδέεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί της ΠΥ στην αριστερή καρδιακή νόσο είναι πολύπλοκοι, και πιστεύεται ότι συχνά είναι συνοθύλευμα παθητικών και ενεργητικών συστατικών. ΠΥ που είναι δυσανάλογη σε σχέση με την υποκείμενη αριστερή καρδιακή νόσο μπορεί να αποδοθεί σε αντιδραστική πνευμονική αγγειακή αναδιαμόρφωση και ενδοθηλιακή δυσλειτουργία. Η αντιμετώπιση των ασθενών αυτών εστιάζει στη θεραπεία της υποκείμενης αριστερής καρδιακής νόσου. Δεν υπάρχουν δεδομένα για τη χρήση των ειδικών θεραπειών της ΠΥ σε αυτούς τους ασθενείς επί του παρόντος. Ωστόσο, υπάρχει κάποια πρόταση ότι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης-5 και ενεργοποιητές της γουανυλικής κυκλάσης μπορεί να είναι χρήσιμoι, αλλά η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητά τους πρέπει να να αξιολογηθεί επισήμως σε τυχαιοποιημένες μελέτες πριν να γίνουν περαιτέρω συστάσεις o Π Α Ν Ε Λ Λ Η Ν Ι Ο Κ Α Ρ Δ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Ο Σ Υ Ν Ε Δ Ρ Ι Ο

17 ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ Βραχεία Διάλεξη Εξελίξεις στην εκτίμηση της διαστολικής δυσλειτουργίας Ι. Μανωλάς (Αθήνα) Απαραίτητη η αναίμακτη εκτίμηση της διαστολικής δυσλειτουργίας της αριστεράς κοιλίας στην καθ ήμερα κλινική πράξη. Η αναίμακτη εκτίμηση της διαστολικής δυσλειτουργίας της αριστεράς κοιλίας (ΔΔΑΚ) θεωρείται σήμερα απαραίτητη στην καθ ήμερα κλινική πράξη. Παθοφυσιολογικά, ο πιο σωστός τρόπος προσδιορισμού της ΔΔΑΚ είναι η σύγχρονη καταγραφή των μεταβολών της διαστολικής πίεσης της ΑΚ (ΔΠΑΚ) και του όγκου της στον καθετηριασμό. Όμως η μέτρηση δεικτών πίεσης π.χ. της τελοδιαστολικής πίεσης ΑΚ (ΤΔΠΑΚ) θεωρούνται δικαίως πιο αποτελεσματικοί και χρησιμοποιούνται ευρέως για την αξιολόγηση μυριάδων υπερηχοκαρδιογραφικών διαστολικών δεικτών. Με την χρήση ενός εξωτερικού πιεσοκαταγραφέα στον θώρακα επι της ΑΚ, καταγράφονται καμπύλες (πιεσοκαρδιογραφήματα) που αντιστοιχούν χρονικά και μορφολογικά ( slopes της καμπύλης) καθώς στo «pulse pressure του Α κυματος στις καμπύλες της ΠΑΚ. Έχει αποδειχθεί πολλαπλώς ότι το «σχετικό εύρος του πιεσοκαρδιογραφικού Α κύματος» εκφράζει πιστά τις αλλαγές της ΤΔΠΑΚ και του Α κυματος της πίεσης του αριστερου κόλπου, ενώ ο «ολικός χρόνος χάλασης» (ΟΧΧ) ειναι σχεδον ο ιδιος με αυτόν της καμπύλης ΠΑΚ. Σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο (ΣΝ) και προκλιτή σιωπηρά ισχαιμία στην κόπωση παρουσιάζουν δραματικές αλλαγές της χάλασης και κυρίως της ΤΔΠΑΚ καθώς και του σχετικού εύρους του πιεσογραφικού Α κύματος (60-182% της αρχικής τιμής). Αντιθέτως, δεν παρατηρηθησαν ανάλογες δραματικές αυξήσεις των ογκομετρικών αγγειογραφικών η υπερηχοκαρδιογραφικών διαστολικών δεικτών στην κόπωση στην ΣΝ. Με τον προσδιορισμό της εκτεταμένης μεταβολής των διαστολικών δεικτών του πιεσοκαρδιογραφήματος κατά την 2λεπτης ΙΔΚ που αντιστοιχούν αυτής των αιμοδυναμικών δεικτών ΠΑΚ, κατέστη δυνατόν για 1η φορά να διαχωρισθεί μια «Ισχαιμική» από μια «Μη-ισχαιμική διαστολική αντίδραση» (ΙΔΑ και Μη-ΙΔΑ) βασισμένη σε ακριβή κριτηρια που αντισχουν στο διαπιστωμένο μεγάλο ευρος των ισχαιμικών διαστολικών μεταβολών της ΠΑΚ. Σημερα τελείται αυτομάτως η διαγνωση «Θετικό/Αρνητικό», Διαστολικών τύπων «χαλασης η σκληροτητος η μικτος», και «ΙΔΑ»/Μη-ΙΔΑ». Το «Διαστολικό Τεστ» ισομετρικής κόπωσης με πιεσσο και ΦωνοΚΓ» ( = Presso Test) έχει τελεσθεί για πρωτη φορά το 1972 στο Emory University/ Atlanta. Από 1990 εως σήμερα έχουμε μια εμπειρία (χωρίς επιπλοκές) σε >8.000 ασθενείς και μας έχει βοηθησει στον εντοπισμό κυρίως ασυμπτωματικών ασθενών με ΣΝ καθώς και μυοκαρδιοπαθειών. Ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση παρουσιάζουν χαρακτηριστικά ελαφρές διαστολικές διαταραχές στην ηρεμία και κόπωση ενώ αυτοί με καρδιομυοπάθεια (κυρίως υπερτροφική) έχουν ένα πολύ παρατεταμενο ΟΧΧ ηδη εν ηρεμία. Κλινικές Εφαρμογές: Το διαστολικό Τεστ η Presso Test μπορεί να βοηθήσει σημαντικά εφαρμοζόμενο απ τον κάθε γενικό γιατρο με ασφάλεια σε κάθε εξωτερικό ασθενή στον εντοπισμο ασθενων με «λανθάνουσα/αρχόμενη» παθήσεις του μυοκαρδίου (ευαισθησία >90%) και ιδιαιτέρως αυτων με σιωπιρά ΣΝ (ευαισθησία >70%). Θα μπορούσε επίσης να βοηθήσει στην εξέταση αθλητών με οριακή υπερτροφία στον αποκλεισμό μιας μυοκαρδιοπάθειας. Τεχνολογικά, ένα Presso Test μπορεί να συνδυασθεί με TDI, καθώς και στο μέλλον ακόμη και με ένα «Ηλεκτρονικό Στηθοσκόπιο» (!) η με..tablet (!), εφ όσον άλλωστε ηδη ένα ΦωνοΚΓ τελείται ήδη ακόμη και με..smartphones. Θαχουμε άραγε το «1ο Τεστ κόπωσης τσέπης»? ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 11 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / FRIDAY, OCTOBER 11th Ο Κ Τ Ω Β Ρ Ι Ο Υ

18 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Βραχεία Διάλεξη Καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης: παθοφυσιολογία και θεραπευτικές προσδοκίες Δ. Χρυσός (Τρίπολη) Η καρδιακή ανεπάρκεια διακρίνεται σε καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο ή μειωμένο κλάσμα εξώθησης. ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 11 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / FRIDAY, OCTOBER 11th 2013 H καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) προσβάλλει το 1-3% του γενικού πληθυσμού, στους ηλικιωμένους άνω των 65 ετών εγγίζει το 10% και στους άνω των 80 ετών το 30%. Η καρδιακή ανεπάρκεια διακρίνεται σε καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο (ΚΑΔΚΕ) ή μειωμένο (ΚΑΜΚΕ) κλάσμα εξώθησης (ΚΕ). Σε ασθενείς με κλινική εκδήλωση καρδιακής ανεπάρκειας, οι μελέτες δείχνουν ότι ο επιπολασμός της ΚΑΔΚΕ είναι περίπου 50% (κυμαινόμενος από 40% έως 71%). Στον γενικό πληθυσμό με ΚΑΔΚΕ, οι ασθενείς συνήθως είναι μεγαλύτερης ηλικίας γυναίκες με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης, συχνά συνυπάρχει στεφανιαία νόσος, κολπική μαρμαρυγή, παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης, και υπερλιπιδαιμία. 2Από μεγάλες μελέτες ή καταγραφές περιστατικών καρδιακής ανεπάρκειας προκύπτει ότι η αρτηριακή υπέρταση είναι η πιο συχνή αιτία της ΚΑΔΚΕ με επιπολασμό που κυμαίνεται από 69-89%. Η ΚΑΔΚΕ 2διαγιγνώσκεται από α) την κλινική εικόνα (συμπτώματα και σημεία), β) την παρουσία φυσιολογικής ή σχεδόν φυσιολογικής συστολικής λειτουργίας (ΚΕ, τελοδιαστολικός και τελοσυστολικός όγκος αριστερής κοιλίας) και γ) την απόδειξη της παθολογικής διαταραχής της διαστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας, όπως αυτή προσδιορίζεται από την υπερηχο- Doppler μελέτη ή τον καρδιακό καθετηριασμό. Στις νέες κατευθυντήριες οδηγίες (2013) της ΑCCF /ΑΗΑ, οι ασθενείς με ΚΑΔΚΕ ταξινομούνται σε τρείς κατηγορίες: 1) με ΚΕ 50%, 2) με ΚΕ μεταξύ 41-49% και 3) με ΚΕ>40%. Οι ασθενείς της πρώτης κατηγορίας έχουν ΚΑΔΚΕ (αναφέρεται και ως διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια), της δεύτερης εμπίπτουν σε μια οριακή ή ενδιάμεση κατηγορία και η τρίτη αναφέρεται σε ασθενείς που προηγούμενα είχαν ΚΑΜΚΕ και συγκεκριμένα ΚΕ<40%, το οποίο ακολούθως παρουσίασε βελτίωση ή αποκατάσταση. Αυτοί οι ασθενείς αντιπαραβάλλονται με εκείνους που έχουν μόνιμα επηρεασμένο ΚΕ <40%. Στην ΚΑΔΚΕ, η κοιλία δεν μπορεί να δεχθεί επαρκή όγκο αίματος κατά τη διάρκεια της διαστολής με φυσιολογικές διαστολικές πιέσεις, ώστε να διατηρήσει έναν ικανοποιητικό όγκο παλμού. Η διαταραχή της διαστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας σε ΚΑΔΚΕ μπορεί να οφείλεται σε παθολογική παράταση της χάλασης αυτής (ενεργητικό φαινόμενο) ή σε αύξηση της κοιλιακής σκληρίας (stiffness) (παθητικό φαινόμενο), όπου παρατηρείται ίνωση και υπερτροφία των μυοκαρδιακών κυττάρων. Δύο στοιχεία στο εσωτερικό του μυοκαρδίου ρυθμίζουν τη διαστολική του σκληρία: η εξωκυττάριος μήτρα και τα μυοκαρδιακά κύτταρα. Η σκληρία της εξωκυττάριας μήτρας προσδιορίζεται σε μεγάλο βαθμό από το κολλαγόνο, μέσω της ρύθμισης της συνολικής του ποσότητας, της σχετικής αφθονίας του κολλαγόνου τύπου 1 και τον βαθμό της διασταυρούμενης σύνδεσης των ινών κολλαγόνου. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, φαίνεται να εμπλέκονται και οι τρεις μηχανισμοί. Επίσης, η ενδογενής σκληρία των μυοκαρδιακών κυττάρων συμβάλλει στη διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας στην ΚΑΔΚΕ. Αυτή η αύξηση της σκληρίας των μυοκαρδιακών κυττάρων έχει συσχετιστεί με την κυτταροσκελετική πρωτεΐνη τιτίνη. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της ΚΑΔΚΕ είναι η βραδεία χάλαση της αριστερής κοιλίας, η οποία μπορεί να μειώσει τον όγκο παλμού, ιδιαίτερα στις υψηλές καρδιακές συχνότητες. Το εύρημα αυτό έρχεται σε αντίθεση με τη φυσιολογική καρδιά, που επιταχύνει τη χάλαση της αριστερής κοιλίας στις υψηλές καρδιακές συχνότητες. Στην ΚΑΔΚΕ υπάρχει μόνο αύξηση της πίεσης της αριστερής κοιλίας, χωρίς μεταβολή του όγκου αυτής, ενώ στην ΚΑΜΚΕ έχουμε μια αύξηση κυρίως του όγκου της. Η διάκριση μεταξύ διαστολικής δυσλειτουργίας και ΚΑΔΚΕ συνίσταται στο ότι η πρώτη αναφέρεται σε μια κατάσταση όπου εντοπίζονται ανωμαλίες στη μηχανική λειτουργία κατά τη διάρκεια της διαστολής, ενώ η δεύτερη περιγράφει ένα κλινικό σύνδρομο. Τα κριτήρια της διάγνωσης της καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης είναι η ύπαρξη συμπτωμάτων (εύκολη κόπωση, δύσπνοια προσπάθειας) ή σημείων καρδιακής ανεπάρκειας (οιδήματα κάτω άκρων, ηπατομεγαλίας, διάταση σφαγίτιδων φλεβών), το ΚΕ είναι >50%, οι δείκτες τελοδιαστολικού και τελοσυστολικού όγκου της αριστερής κοιλίας είναι < 97ml/ m2 και <49ml/m2 αντίστοιχα, ενώ ο ακρογωνιαίος λίθος για τη διάγνωση του κλινικού συνδρόμου είναι οι αιμοδυναμικές μετρήσεις από τον καρδιακό καθετηριασμό, όπου εντοπίζεται αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας (ΤΔΠΑΚ) >16mmHg και η μέση πίεση ενσφήνωσης τριχοειδών είναι >12mmHg. Ότ2αν δεν υπάρχουν αιμοδυναμικές μετρήσεις, αλλά υπάρχει κλινικό σύνδρομο (συμπτώματα και σημεία ΚΑ), το ΚΕ είναι >50%, ο δείκτης τελοδιαστολικού όγκου αριστερής κοιλίας είναι < 97ml/ m2, η διάγνωση τίθεται και από τα ευρήματα της υπερηχο-doppler μελέτης. Τα υπερηχο- Doppler ευρήματα που συνηγορούν υπέρ της ύπαρξης ΚΑΔΚΕ είναι ο λόγος Ε/E >15, που υποδηλώνει αυξημένη τελοδιαστολική πίεση πλήρωσης της αριστερής κοιλίας >15 mmhg, ενώ όταν ο λόγος είναι >8 Ε/Ε <15 είναι απαραίτητη η ύπαρξη E/A<0.5 και DT>280 msec ή ο δείκτης o Π Α Ν Ε Λ Λ Η Ν Ι Ο Κ Α Ρ Δ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Ο Σ Υ Ν Ε Δ Ρ Ι Ο

19 ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ όγκου του αριστερού κόλπου >40ml/m2 ή η διαφορά της διάρκειας του κύματος Α των πνευμονικών φλεβών και του κύματος Α της διαμιτροειδικής ροής είναι >30 msec ή η μάζα της αριστερής κοιλίας >149gr/m2 στους άνδρες και >122gr/ m2 στις γυναίκες ή η παρουσία κολπικής μαρμαρυγής. Επί2σης, όταν ο λόγος Ε/ Ε είναι >8<15 και υπάρχει αύξηση των βιοδεικτών του NT-proBNP>220pg/mL ή του BNP>200pg/mL, είναι ενδεικτικό ύπαρξης ΚΑΔΚΕ. Στην ΚΑΔΚΕ, το πρόβλημα εντοπίζεται στο υπενδοκάρδιο με αποτέλεσμα να επηρεάζεται η επιμήκης (longitudinal) και η ακτινική (radial) παραμόρφωση, ενώ η διατήρηση της συστροφής (torsion) και της περιμετρικής παραμόρφωσης (circumferential) ενδέχεται να συμβάλλουν στη διατήρηση του ΚΕ της αριστερής κοιλίας. Στην ΚΑΜΚΕ, το πρόβλημα εντοπίζεται στο μέσο τοίχωμα και το υποεπικάρδιο με αποτέλεσμα τη μείωση της επιμήκους, της κυκλοτερούς και της ακτινικής παραμόρφωσης (strain), καθώς και των δεικτών στρέψης και αποσυμπίεσης. Θεραπεία: Στόχος της θεραπευτικής αγωγής είναι η εξάλειψη των συμπτωμάτων και των σημείων της ΚΑ, η διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού, ο έλεγχος της καρδιακής συχνότητας (β-αναστολέας, αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου), η ρύθμιση του εξωκυττάριου ύδατος (προφόρτιο), της αρτηριακής πίεσης (μεταφόρτιο), του σακχαρώδη διαβήτη και η αντιμετώπιση της ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Πραγματοποιήθηκαν αρκετές μελέτες (Πίνακας Ι), από τις οποίες προέκυψε μείωση της νοσηρότητας, αλλά καμία αύξηση της επιβίωσης. Τα συμπεράσματα από τις μελέτες DIG- PHF, PEP-PHF, CHARM-PRESERVED, I-PRESERVE έδειξαν ότι σε καμιά από αυτές δεν υπήρχε μικρότερη θνητότητα στις ομάδες χορήγησης του φαρμάκου. Στη DIG-PHF, υπήρχε η τάση λιγότερων νοσηλειών για καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά περισσότερων για ασταθή στηθάγχη. Στην PEP-PHF, στο τέλος του πρώτου έτους, παρατηρήθηκε βελτίωση των συμπτωμάτων, της ικανότητας για άσκηση και μείωση των νοσηλειών για καρδιακή ανεπάρκεια. Τα στοιχεία από τη μελέτη SENIORS με τη χορήγηση νεμπιβολόλης έδειξαν ότι η συγκεκριμένη ουσία είχε το ίδιο αποτέλεσμα και στις δύο ομάδες, με ΚΕ<35% και με ΚΕ >35%, καθώς και στην υποομάδα με ΚΕ >40%. Σε υπομελέτη της SENIORSECHO, δεν διαπιστώθηκαν αλλαγές στις παραμέτρους της διαστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Στην ELANDD, η μακροχρόνια χορήγηση νεμπιβολόλης δεν έδειξε βελτίωση του 6MWT, της ποιότητας ζωής και του βιοδείκτη BNP. Η χορήγηση καρβεδιλόλης για διάστημα 6 μήνών (μελέτη SWEDIC) δεν έδειξε ουσιώδεις διαφορές στη διαστολική λειτουργία, πλην μιας μικρής αύξησης του λόγου Ε/Α. Η χορήγηση σπιρονολακτόνης (ALDO-DHF) για 12 μήνες βελτίωσε τη διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας, αλλά όχι την ικανότητα για άσκηση. Άλλες μελέτες με απο2κλεισμό των υποδοχέων της αλδοστερόνης είναι η RAAM-DHF EPLERENONE, στο πλαίσιο της οποίας χορηγήθηκε επλερενόνη για 6 μήνες σε 44 ασθενείς και διαπιστώθηκε βελτίωση του λόγου Ε/Ε, του μεταβολισμού του κολλαγόνου, χωρίς όμως βελτίωση του 6MWT. Η μελέτη TOP-CAT SPIRONOLACTONE ολοκληρώθηκε και αναμένονται τα αποτελέσματα. Η μελέτη PREDICT EPLERENONE είναι σε εξέλιξη. Στη μελέτη RELAX, που δημοσιεύθηκε πρόσφατα (JAMA 2013), χορηγήθηκε σινδεναφίλη για 24 εβδομάδες, αλλά δεν απέδωσε τα αναμενόμενα, καθώς κανένα από τα καταληκτικά σημεία δεν παρουσίασε βελτίωση, ενώ παράλληλα εμφανίστηκαν και παρενέργειες. Στη μελέτη RALI-DHF, με τη χορήγηση ρανολαζίνης, διαπιστώθηκε βελτίωση των αιμοδυναμικών, όχι όμως και των ηχωκαρδιογραφικών παραμέτρων. Στη μελέτη DIAMOND, χρησιμοποιήθηκε το alagebrium chloride (ALT-711), μια ουσία που θρυμματίζει τις διασταυρούμενες συνδέσεις των τελικών προϊόντων της προχωρημένης γκυκοζυλίωσης, και η οποία έδειξε ότι μειώνει τη μάζα της αριστερής κοιλίας, βελτιώνει τη διαστολική πλήρωση (διατασιμότητα) της αριστερής κοιλίας και την ποιότητα της ζωής των ασθενών με ΚΑΔΚΕ. Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες από το ACCF/AHA (CIRCULATION 2013) για τη φαρμακευτική θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης συστήνουν τα ακόλουθα: Η συστολική και η διαστολική αρτηριακή πίεση θα πρέπει να ελέγχονται σε ασθενείς, σύμφωνα με τις δημοσιευμένες κατευθυντήριες οδηγίες της κλινικής πρακτικής, προκειμένου να προληφθεί η νοσηρότητα (Κατηγορία Ι, Επίπεδο απόδειξης Β).Τα διουρητικά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για την ανακούφιση των συμπτωμάτων που οφείλονται σε υπερφόρτωση όγκου (Κατηγορία Ι, Επίπεδο απόδειξης C). Η επαναγγείωση των στεφανιαίων αγγείων αποτελεί λογική προσέγγιση σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, στους οποίους τα συμπτώματα (στηθάγχη) ή η αποδεδειγμένη μυοκαρδιακή ισχαιμία κρίνεται ότι θα προκαλέσουν παρενέργεια σε συμπτωματική ΚΑΔΚΕ, παρά τη χορήγηση της ιατρικής θεραπείας σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες (Κατηγορία ΙΙα, Επίπεδο απόδειξης C). Η θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής σύμφωνα με τις δημοσιευμένες κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πρακτικής κρίνεται λογική για τη βελτίωση των συμπτωμάτων της καρδιακής ανεπάρκειας (Κατηγορία ΙΙα, Επίπεδο απόδειξης C). Η χρήση των β-αδρενεργικών αποκλειστών, των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (α-μεα) και των αποκλειστών των υποδοχέων της αγγειοτασίνης (ARB) σε υπερτασικούς ασθενείς κρίνεται λογική για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με ΚΑΔΚΕ. (Κατηγορία ΙΙα, Επίπεδο απόδειξης C). Η χρήση των ARB μπορεί να εξετασθεί, προκειμένου να μειωθεί ο αριθμός των εισαγωγών στο νοσοκομείο ασθενών με ΚΑΔΚΕ (Κατηγορία ΙΙb, Επίπεδο απόδειξης B). Δεν συνιστάται η χορήγηση συμπληρωμάτων διατροφής σε ασθενείς με ΚΑΔΚΕ (Κατηγορία ΙII, Επίπεδο απόδειξης C). ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 11 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / FRIDAY, OCTOBER 11th Ο Κ Τ Ω Β Ρ Ι Ο Υ

20 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Πίνακας Ι. ΜΕΛΕΤΕΣ ΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕ ΔΙΑΤΗΡΗΜΕΝΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 11 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 / FRIDAY, OCTOBER 11th 2013 CHARM- CANDESARTAN AΣΘΕΝΕΙΣ DIG-PEF- DIGOXIN ΑΣΘΕΝΕΙΣ PEP-PHF-PERINDOPRIL ΑΣΘΕΝΕΙΣ I-PRESERVE- IRBESARTAN ΑΣΘΕΝΕΙΣ SWEDIC-CARVEDILOL ΑΣΘΕΝΕΙΣ SENIORS-NEBIVOLOL ΑΣΘΕΝΕΙΣ ELANDD-NEBIVOLOL ΑΣΘΕΝΕΙΣ J-DHF STUDY- CARVEDILOL ΑΣΘΕΝΕΙΣ ALDO-DHF-SPIRONΟLACTONE ΑΣΘΕΝΕΙΣ RELAX-SILDENAFIL ΑΣΘΕΝΕΙΣ TOP-CAT-SPIRONOLACTONE AΣΘΕΝΕΙΣ RAAM-DHF EPLERENONE ΑΣΘΕΝΕΙΣ PREDICT EPLERENONE ΑΣΘΕΝΕΙΣ ολοκληρώθηκε RALI DHF ΑΣΘΕΝΕΙΣ o Π Α Ν Ε Λ Λ Η Ν Ι Ο Κ Α Ρ Δ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Ο Σ Υ Ν Ε Δ Ρ Ι Ο