ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ(A) ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΕΩΣ

Transcript

1 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ(A) ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΕΩΣ Γ.Ν. ΠΑΜΜΑΚΑΡΙΣΤΟΣ ΑΘΗΝΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ: ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΡΟΥΣΣΟΥ ΟΜΑΔΕΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Ε.Κ.Ε. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2018

2 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΕΩΣ Διαπραγματευόμαστε τη δοκιμασία κοπώσεως 4 περιστατικών με την παρουσία ενός κοινού ευρήματος σε αυτές το συσχετισμό του με τα στεφανιογραφικά ευρήματα στις στεφανιογραφίες που ακολούθησαν καθώς και τις ανάλογες βιβλιογραφικές αναφορές στη διεθνή βιβλιογραφία

3 4 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ (1 Ο ) Άνδρας, 45 ετών Αρνητικό Κληρονομικό ιστορικό Σ.Ν. Καπνιστής Αιτία εισόδου προκάρδιο άλγος χαρακτήρων ασταθούς στηθάγχης από μερικών ωρών. Δεν ελάμβανε φαρμακευτική αγωγή Κλινική εξέταση επίσης χωρίς παθολογικά ευρήματα. Α.Π. 140/85 mmhg. U/S καρδίας: EF >65% ΗΚΓ εισόδου

4 4 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ (2 Ο ) Άνδρας, 39 ετών Θετικό κληρονομικό ιστορικό Σ.Ν. Παλαιό εμφραγμα non STEMI, PTCA (LAD) με DES το Για τα επόμενα χρόνια χωρίς ιδιαίτερη συμπτωματολογία υπό φαρμακευτική αγωγή. Αιτία εισόδου προκάρδιο άλγος χαρακτήρων στηθάγχης από μερικών ωρών. Από μηνός έχει διακόψει τα φάρμακα λόγω οικονομικών δυσχερειών. Σε 3 διαδοχικές λήψεις τροπονίνης T (HS) χωρίς παθολογικά αποτελέσματα Κλινική εξέταση χωρίς παθολογικά ευρήματα. Α.Π. 135/80 mmhg. U/S καρδίας: EF 60-65% ΗΚΓ εισόδου

5 4 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ (3 Ο ) Άνδρας, 52 ετών Αρνητικό κληρονομικό ιστορικό Σ.Ν. Καπνιστής Αιτία εισόδου προκάρδιο στηθαγχικού χαρακτήρα με εξάρσεις υφέσεις Δεν ελάμβανε φαρμακευτική αγωγή Χωρίς ιστορικό στεφανιαίας νόσου Σε 3 διαδοχικές λήψεις τροπονίνης T (HS) χωρίς παθολογικά αποτελέσματα ΑΠ 140/70 mmhg Κλινική εξέταση χωρίς παθολογικά ευρήματα U/S καρδίας EF 55%, διαστολική δυσλειτουργία σταδίου Ι. ΗΚΓ εισόδου

6 4 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ (4 Ο ) Άνδρας, 56 ετών Στο τακτικό ιατρείο, προληπτικός έλεγχος Άτυπα θωρακικά ενοχλήματα (ασαφή) Καπνιστής, ήπια υπέρταση (άνευ αγωγής), ήπια δυσλιπιδαιμία, θετικό οικογενειακό ιστορικό (πατέρας έμφραγμα). ΑΠ 145/85 mmhg Κλινική εξέταση φυσιολογική ΗΚΓ χωρίς παθολογικά ευρήματα Προγραμματίζεται για απλή δοκιμασία κοπώσεως η οποία διακόπτεται πρόωρα καθώς αναπτύσσεται υπερκοιλιακή ταχυκαρδία και επαναπρογραμματίζεται για σπινθηρογραφικό έλεγχο

7 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ (1 Ο ) ΗΚΓ στην ηρεμία πριν την άσκηση, έναρξη με σφύξεις 90 / λεπτό ΑΠ 115/70 mmhg,, K: 4,2 Μέγιστο της δοκιμασίας, σφίξεις 178/λεπτό, AΠ 155/85 mmhg rest Max 7 45

8 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ (1 Ο ) Αποκατάσταση πρώτο λεπτό, σφίξεις 16 4/λεπτό, ΑΠ 155/85 mmhg, εμφάνιση οξύαιχμων Τ >50% του αρχικού Τ Αποκατάσταση τρίτο λεπτό, σφίξεις 123 /λεπτό, ΑΠ 150/ 85 mmhg Recovery 1 Recovery 3

9 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ (1 Ο ) Αποκατάσταση πέμπτο λεπτό, σφίξεις 112/λεπτό ΑΠ 125/70 mmhg Recovery 5 Συμπεράσματα δοκιμασίας κοπώσεως ST: 1mm II III AVF οριζόντιας ανιούσας φοράς στο μέγιστο της άσκησης Ασυμπτωματικός Χωρίς αρρυθμίες Χωρίς παθολογική συμπεριφορά Α.Π. Εμφάνιση οξύαιχμων Τ από το 1 ο - 3 ο λεπτό της αποκατάστασης στις απαγωγές V2,V3,V4.

10 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ (2 Ο ) ΗΚΓ στην ηρεμία πριν την άσκηση, έναρξη με 103 σφ/ λεπτό ΑΠ 110/80 mmhg Κ :3.8 Mέγιστο της δοκιμασίας, σφ 174/λεπτό, AΠ 190/80 mmhg Rest Max 12 30

11 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ (2 Ο ) Αποκατάσταση πρώτο λεπτό σφ. 146/λεπτό, ΑΠ 190/80 mmhg εμφάνιση οξύαιχμων Τ >50% του αρχικού Τ, με συνοδό μικρή ανάσπαση του σημείου J Αποκατάσταση τρίτο λεπτό σφ.97 /λεπτό, ΑΠ 130/80 mmhg Recovery 1 Recovery 3

12 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ (2 Ο ) Αποκατάσταση έβδομο λεπτό σφ. 105/λεπτό ΑΠ 130/80 mmhg Recovery 7 Συμπεράσματα δοκιμασίας κοπώσεως Χωρίς μεταβολές του ST Χωρίς αρρυθμίες Χωρίς συμπτωματολογία Χωρίς παθολογική συμπεριφορά Α.Π. Εμφάνιση οξύαιχμων Τ από το 1 ο - 3 ο λεπτό της αποκατάστασης στις απαγωγές V2,V3,V4.

13 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ (3 Ο ) ΗΚΓ στην ηρεμία πριν την άσκηση, έναρξη με 66σφ/ λεπτό ΑΠ 105/60 mmhg Κ :4,3 Rest Mέγιστο της δοκιμασίας, σφ 174/λεπτό, AΠ 190/80 mmhg Max 9 55

14 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ (3 Ο ) Αποκατάσταση πρώτο λεπτό σφ. 126/λεπτό, ΑΠ 90/60 mmhg εμφάνιση οξύαιχμων Τ >50% του R Αποκατάσταση τρίτο λεπτό σφ.85/λεπτό, ΑΠ 100/70 mmhg Recovery 3 Recovery 1

15 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ (3 Ο ) Αποκατάσταση πέμπτο λεπτό σφ. 105/λεπτό ΑΠ 130/80 mmhg Recovery 5 Συμπεράσματα δοκιμασίας κοπώσεως Χωρίς μεταβολές του ST Χωρίς αρρυθμίες Ζάλη με το τέλος της άσκησης Η Α.Π. παρουσίασε πτώση έως τα 85mmHg αμέσως μετά το τέλος της άσκησης για 2-3 λεπτά. Εμφάνιση οξύαιχμων Τ από το 1 ο - 3 ο λεπτό της αποκατάστασης στις απαγωγές V2,V3,V4.

16 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ (4 Ο ) ΗΚΓ στην ηρεμία πριν την άσκηση, έναρξη με σφύξεις 66 / λεπτό ΑΠ 135/70 mmhg,, Rest ΗΚΓ διάρκεια 7 12 σφ 153/λεπτό Ολοκλήρωση πρωτοκόλλου (94%), σωματική κόπωση ΑΠ 185/90 mmhg Max 7 12

17 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ (4 Ο ) ΗΚΓ αποκατάσταση 2 ο σφ 100/λ ΑΠ 135/80 mmhg εμφάνιση οξύαιχμων Τ > 50% από το αρχικό T στις απαγωγές V1-V4 Recovery 2

18 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ (4 Ο ) ΗΚΓ αποκατάσταση 5 ο σφ 96/λεπτό ΑΠ 129/72 mmhg υποχώρηση ύψους Τ στα αρχικά Συμπεράσματα δοκιμασίας κοπώσεως Χωρίς μεταβολές του ST/T που να πληρούν τα κριτήρια θετικότητας Αραιές έκτακτες κοιλιακές (η 2 η κόπωση) Χωρίς συμπτωματολογία Εμφάνιση οξύαιχμων Τ στις απαγωγές V1-V4 από το 2 ο λεπτό της αποκατάστασης που διατηρήθηκαν ως το 5 ο προς 6 ο λεπτό Ισχαιμία με επανακατανομή στο κορυφαίο και διαφραγματικό τοίχωμα της αριστεράς κοιλίας στο SPECT

19 Marian Manankil Journal of Electrocardiology 44(2011) ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

20 Marian Manankil Journal of Electrocardiology 44(2011) PEAKED Τ WAVES V2-V4

21 PERFUSION IMAGING, ANGIOGRAPHY Η σ π ι ν θ η ρ ο γ ρ α φ ι κ ή μ ε λ έ τ η ανέδειξε ε κ τ ε τ α μ έ ν η ι σ χ α ι μ ί α μ ε ε π α ν α κ α τ α ν ο μ ή σ τ ο δ ι α φ ρ α γ μ α τ ι κ ό τ ο ί χ ω μ α κ α ι τ η κ ο ρ υ φ ή Σ τ ο ν σ τ ε φ α ν ι ο γ ρ α φ ι κ ό έ λ ε γ χ ο σ τ έ ν ω σ η 9 9 % σ τ ο ν π ρ ό σ θ ι ο κ α τ ι ό ν τ α σ τ ο ν ο π ο ί ο τ ο π ο θ ε τ ή θ η κ ε s t e n t

22 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Raimundo Barbosa Baros M.D. FORTALEZA BRAZIL

23 RAIMUNDO BARBOSA BAROS M.D.

24 E.T.T. PEAKED T WAVES

25 ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 1 ο περιστατικό LMCA: χωρίς στένωση LAD: Εκτατικό αγγείο χωρίς στένωση LCX: χωρίς στένωση RCA: χωρίς στένωση 2 ο περιστατικό LMCA: χωρίς στένωση LAD: αθηρωματικό αγγείο, με βατό stent,με ομαλή περιφερική ροή LCX: χωρίς στένωση RCA: χωρίς στένωση

26 ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 3 ο περιστατικό 4ο περιστατικό LMCA:χωρίς στένωση LAD: Αθηρωματικό αγγείο χωρίς στένωση LCX: Εκτατικό αγγείο με αθηρωμάτωση RCA: Αθηρωματικό αγγείο χωρίς στένωση LMCA: χωρίς στενώσεις LAD: στένωση 80% εγγύς, 98% μέσον (τοποθέτηση 2 stent) LCX: μικρής διαμέτρου χωρίς στενώσεις RCA: βλάβη 70%-80% στο διχασμό με Ο.Κ.

27 ΚΟΙΝΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Δοκιμασια κοπώσεως Στεφανιογραφία Χωρίς ευρήματα από το ST/T που να πληρούν τα κριτήρια θετικότητας Η παρουσία των οξύαιχμων Τ με αύξηση μεγέθους >50% του αρχικού που παρουσιάζεται στις ίδιες προκάρδιες απαγωγές V2-V4 στον ίδιο χρόνο, στο 1 ο λεπτό έως 2 ο μετά την άσκηση και εξαφανίζεται προοδευτικά μετά το 3 ο έως το 5 ο λεπτό αυτής. Στα 3 από τα 4 περιστατικά περιγράφεται η παρουσία αθηρωματικών ή εκτατικών αγγείων που περιλαμβάνουν και τον LAD Στο 4ο περιστατικό παρουσιάζονται στενωτικές αλλοιώσεις στον LAD, όπως και στα περιστατικά της βιβλιογραφίας Το ίδιο εύρημα παρουσιάζεται και στα περιστατικά της βιβλιογραφίας

28 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΡΜΗΝΕΙΑ Ο μηχανισμός της εμφάνισης των οξύαιχμων Τ στη διάρκεια της δοκιμασίας κοπώσεως παραμένει ασαφής Ωστόσο Μελέτες που περιλαμβάνουν την απολίνωση στεφανιαίας αρτηρίας δεικνύουν ότι η εμφάνιση οξύαιχμων Τ μπορεί να εμφανισθεί 2 λεπτά μετά τη διακοπή της στεφανιαίας ροής και αποδίδεται Είτε σε τοπική αύξηση επιπέδων Κ+ δευτεροπαθώς λόγω της αναπτυσσόμενης ισχαιμίας Είτε πιθανώς λόγω καθυστέρησης αγωγής και παρατεταμένης επαναπόλωσης στους ισχαιμούντες ιστούς

29 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η εμφάνιση οξύαιχμων Τ στις προκάρδιες απαγωγές V1(V2)-V3(V4): με ύψος > 50% του αρχικού που παρουσιάζονται τα 2 πρώτα λεπτά της αποκατάστασης και επανέρχονται στα αρχικά μετά το 3 ο έως και το 5 ο λεπτό αυτής ΑΝΕΞΑΤΡΗΤΩΣ ΤΗΣ ΕΚΒΑΣΗΣ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΕΙΝΑΙ ΕΝΑ ΑΞΙΟΠΡΟΣΕΚΤΟ ΣΗΜΕΙΟ ΚΑΙ ΔΕΙΧΝΕΙ ΝΑ ΣΥΝΔΕΕΤΑΙ ΜΕ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ Ή ΕΚΤΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΣΤΟΝ ΠΡΟΣΘΙΟ ΚΑΤΙΟΝΤΑ ΚΛΑΔΟ ΕΝΔΕΧΟΜΕΝΩΣ ΚΑΙ ΜΕ ΤΗ ΜΟΡΦΗ ΚΡΙΤΙΚΩΝ ΣΤΕΝΩΣΕΩΝ ΑΥΤΟΥ ΠΡΟΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ