Η Γενική εξέταση του ΕΝΥ

Transcript

1 Η Γενική εξέταση του ΕΝΥ ΕΝΥ αυχενική θωρακική ισχιακή Χοριοειδές πλέγμα

2 Ανοσοχημική ανάλυση εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) Η ανοσοχημική ανάλυση του ΕΝΥ παρέχει στοιχεία που μπορεί να ενισχύσουν ή να αποδυναμώσουν την εκτίμηση μιας διάγνωσης για: Φλεγμονώδεις αντιδράσεις (οξείες/χρόνιες), με συμμετοχή ΚΝΣ Αυτοάνοσα νοσήματα (πολλαπλή σκλήρυνση, MS) Υπαραχνοειδείς αιμορραγίες Νεοπλασίες με διήθηση στο ΚΝΣ Ιδιοπαθή επιληψία και τραύματα Νευροεκφυλιστικά νοσήματα Κατά συνέπεια, είναι μια γρήγορη υψηλής ποιότητας διαγνωστική ανάλυση που ταυτοχρόνως είναι και ουσιαστική

3 Εγκεφαλονωτιαίο υγρό ΤΟ ΕΝΥ είναι διαυγές, άχρωμο υγρό Βρίσκεται στον υπαραχνοειδή χώρο, στο σύστημα κοιλιών και δεξαμενών του εγκεφάλου, και περιβάλλει τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό

4 Παραγωγή ΕΝΥ 1. 70% από τα χοριοειδή πλέγματα των κοιλιών (πλάγιες, 3 η και 4η κοιλία) Αιμαγγειακός φραγμός 2. 30% από τα αγγεία της λεπτής μήνιγγας (piamater) στα σημεία εισόδου στις εγκεφαλικές πτυχές- Εγκεφαλικός φραγμός

5 ΔΙΑΔΡΟΜΗ ΕΝΥ Χοριοειδές πλέγμα Κοιλίες - δεξαμενές Αραχνοειδείς λάχνες Υπαραχνοειδής χώρος Συνεχής κυκλοφορία Απορροφάται από τις αραχνοειδείς λάχνες και μεταφέρεται στο αίμα Ολικός όγκος: ml Ρυθμός παραγωγής : 500 ml /ημέρα Πίεση : mmh20 Χροιά : Άχρωμο Όψη : ιαυγές Ειδικό Βάρος : ph: Στείρο μικροβίων

6 Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό (ΕΝΥ) Υγρό (ΕΝΥ) ΕΝΥ: άχρουν και διαυγές Πίεση mm H 2 O Κύτταρα 0-5 mm 3 Πρωτεΐνη Γλυκόζη mg/dl mg/dl ΕΝΥ ΟΡΟΣ Νερό % Λόγος Γλυκόζης 0.6 ΕΝΥ/ορού ph 7,33 Συνολική ποσότητα cc Ρυθμός παραγωγής 0,35ml/dL Πρωτεΐνη mg/dl Γλυκόζη mg/dl ph 7,33 7,40

7 Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό (ΕΝΥ) Βασικές λειτουργίες 1. Φυσική προστασία από μηχανικές κακώσεις ΚΝΣ 2. Ρύθμιση της ενδοκράνιας πίεσης 3. Παροχή θρεπτικών συστατικών στα νευρικά κύτταρα 4. Αποβολή άχρηστων προϊόντων μεταβολισμού των κυττάρων 5. Μεταφορά βιολογικών προϊόντων (ορμόνες, νευροδιαβιβαστές) 6. ιατήρηση της ομοιόστασης του περιβάλλοντος του ΚΝΣ 7. ιατήρηση κατάλληλης συγκέντρωσης ιόντων, πράγμα απαραίτητο για την δημιουργία και μεταφορά των νευρικών ερεθισμάτων.

8 Λήψη ΕΝΥ 1. Συλλογή ΕΝΥ σε 3-4 σωληνάρια α). 1-1,5 ml για βιοχημικό-κυτταρολογικό έλεγχο β). 1-1,5 ml για καλλιέργεια (κοινών, Mycobacterium spp), γ). 1 1,5 ml για ανοσολογικό έλεγχο (IEF) δ). 0,5-1 ml PCR 2. Άμεση μεταφορά στο εργαστήριο (30 min-1h). 3. Ταυτόχρονη λήψη και δειγμάτων αίματος Απαραίτητη προϋπόθεση για την αξιολόγηση των ευρημάτων στο ΕΝΥ είναι ο διαχωρισμός εκείνων των στοιχείων που αν και ανευρίσκονται στο ΕΝΥ προέρχονται από το αίμα και δεν αφορούν παθολογικές διεργασίες Νευρικού Συστήματος

9 Γενική εξέταση του ΕΝΥ Ι. ΆΜΕΣΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΙΙ. ΒΑΣΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ (εξαρτώμενο από τα αποτελέσματα του Ι.) ΙΙΙ. ΕΙ ΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ (σύμφωνα με τα αποτελέσματα των Ι. και ΙΙ.)

10 Ι. ΆΜΕΣΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Γενική εξέταση του ΕΝΥ Μακροσκοπική εξέταση (Φυσικοί χαρακτήρες) Μικροσκοπική εξέταση Αριθμός λευκοκυττάρων/μl και τύπος κυττάρων στο ΕΝΥ Αριθμός ερυθροκυττάρων/μl Βιοχημική εξέταση Μέτρηση της συνολικής πρωτεΐνης στο ΕΝΥ και στον ορό Μέτρηση της γλυκόζης στο ΕΝΥ και στον ορό Μέτρηση γαλακτικού οξέος στο ΕΝΥ

11 Γενική εξέταση του ΕΝΥ ΙΙ. ΒΑΣΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ (εξαρτώμενο από τα αποτελέσματα του Ι.) Καλλιέργεια μικροβίων (Έλεγχος αντιμικροβιακής ευαισθησίας) Έλεγχος λειτουργίας αιματοεγκεφαλικού φραγμού (QAlb) Έλεγχος ενδοθηκικής παραγωγής αντισωμάτων (QIgG, QIgA, QIgM) Προσδιορισμός ολιγοκλωνικών ζωνών στο ΕΝΥ και στον ορό

12 Γενική εξέταση του ΕΝΥ ΙΙΙ. ΕΙ ΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ (σύμφωνα με τα αποτελέσματα των Ι. και ΙΙ.) Ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων στο ΕΝΥ και τον ορό (MRZ) Ανίχνευση παθογόνων με PCR Κυτταροπαθολογική ανάλυση στο ENY

13 Τρόποι διατήρησης του ΕΝΥ 1. Αρχικά θα εξετασθεί αμέσως το δείγμα για κυτταρολογική-βιοχημική εξέταση μέσα σε θάλαμο βιολογικής ασφάλειας 2. Φυλάσσεται στο ψυγείο για την Γενική εξέταση (διατήρηση μορφολογίας και αριθμού κυττάρων) 3. Σε θερμοκρασία δωματίου για την καλλιέργεια.

14 Τρόποι διατήρησης του ΕΝΥ 4. Το δείγμα μετά τον ενοφθαλμισμό της καλλιέργειας (10-2h) θα φυλαχτεί στον κλίβανο (37οC) μέχρι την άλλη μέρα για πιθανή νέα καλλιέργεια 5. Επίσης το δείγμα φυλάσσεται στην κατάψυξη (-20οC) για PCR, Ολιγοκλωνικές ζώνες (IEF), Abs ιών

15 Γενική εξέταση του ΕΝΥ ΆΜΕΣΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΒΑΣΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ

16 Έλεγχος εγκεφαλονωτιαίου υγρού Όψη-Χροιά Αριθμός τύπος κυττάρων Αιμοσφαιρίνη Πρωτείνη Γλυκόζη Ηλεκτροφόρηση ανοσοηλεκτροφόρηση Καλλιέργεια PCR Ειδικές εξετάσεις (markers ενζυμα)

17 ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΝΥ ΆΜΕΣΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Φυσιολογικό ENY Παθολογικό ENY Χροιά ιαυγές Θολερό Χρώμα Άχρωμο Ξανθoχρωματικό, Αιμορραγικό ph 7,30-7,45 Λευκο κύτταρα Ερυθρο κύτταρα Ολική Πρωτεΐνη Γλυκόζη Λόγος Γλυκόζης ΕΝΥ/ορού LDH 0-5/μL 0 μl mg/dl mg/dl U/L

18 Αναλογία περιεκτικότητας ENY Ορός Νερό (%) Πρωτείνη (mg/dl) Γλυκόζη (mg/dl) ph

19 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ Ε.Ν.Υ. ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΜΕΘΟ ΟΣ ΦΥΣΙΟΛ. ΤΙΜΕΣ Κύτταρα Μικροσκοπική, πλάκα Fuchs-Rosental, Neubauer -8/μl Ερυθροκύτταρα Μικροσκοπική, Πλάκα Fuchs- Rosental, Neubauer Όχι Γλυκόζη Ενζυμική 2/3 του ορού Ολική πρωτεΐνη Βιοχημική < 50 mg/dl Γαλακτικό Ενζυμική < 19 mg/dl Δείκτης-αλβουμίνης (Alb ENY/Alb Ανοσοχημική 10 (ενήλικοι) διαταραχή φραγμού ορού)χ1000 Δείκτης-IgG Ανοσοχημική <0.65 IgG ENY/ IgG ορού: Alb ENY/Alb ορού Ενδοθηκική σύνθεση IgG

20

21 Μικροσκοπικά χαρακτηριστικά ΕΝΥ: Μέτρηση κυττάρων Η αρίθμηση κυττάρων πρέπει να εκτελεσθεί άμεσα <2 ώρες γιατί οι αλλαγές του ph και η χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτεϊνη μπορεί να οδηγήσουν σε εκφυλισμό και απώλεια των κυττάρων λευκοκύτταρα (μονοκύτταρα) νεογνά (0-30/μL), παιδιά (0-20/μL), ενήλικες (0-5/μL), ερυθροκύτταρα (0/μL)

22 Μικροσκοπικά χαρακτηριστικά ΕΝΥ: Μέτρηση κυττάρων Μεγάλος αριθμός κυττάρων: ΕΝΥ αυτούσιο Μικρός αριθμός κυττάρων : φυγοκέντρηση ΕΝΥ 1200 στροφές/5-10 Πλάκα Νeubauer : αρ.κυτ./μl = αρ. κυττάρων σε ένα μεγάλο τετράγωνο Χ 10 Πλάκα Fuchs-Rosental: αρ.κυτ./μl = αρ. κυττάρων σε ένα μεγάλο τετράγωνο /3

23 Μικροσκοπικά χαρακτηριστικά του ΕΝΥ: κύτταρα Παθολογικό ΕΝΥ: Πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα (μηνιγγιτιδόκοκκος, πνευμονιόκοκκος, αιμόφιλος, ιογενείς μηνιγγοεγκεφαλίτιδες, φυματιώδης μηνιγγίτιδα). Β-λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και μακροφάγα είναι ενδεικτικά φλεγμονώδους αντίδρασης (ιογενείςκαι άσηπτες μηνιγγίτιδες, φυματιώδης ή μυκητιασική μηνιγγίτιδα). Ιστιοκύτταρα-mast cells (ιογενείς, άσηπτες, μικροβιακές μαζί άλλα κύτταρα).

24 ENY αιμορραγικό είκτης κυττάρων Cell Index (CI) Λευκά ΕΝΥ Χ Ερυθρά Αίματος CI= Λευκά Αίματος Χ Ερυθρά ΕΝΥ ENY αιμορραγικό: συλλογή σε τρία σωληνάρια για διαφοροποίηση μεταξύ υπαραχνοειούς αιμορραγίας και αιμορραγίας από τρώση κατά την παρακέντηση και διόρθωση αριθμού κυττάρων

25

26 ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Βιοχημική εξέταση Η βιοχημική εξέταση του ΕΝΥ γίνεται από το υπερκείμενο φυγοκεντρηθέντος δείγματος. Περιλαμβάνει: 1.Γλυκόζη Ενζυματική δοκιμασία υπεριωδών εξοκινάσης. Φ.Τ % της γλυκόζης αίματος Ενήλικες: 45-80mg/dl Λόγος γλυκόζης ΕΝΥ/ορού= 0,6. Συνιστάται η μέτρηση της γλυκόζης αίματος πριν την ΟΝΠ για να αξιολογηθεί μια αυξημένη τιμή στο ΕΝΥ

27 Βιοχημικοί χαρακτήρες ΕΝΥ: γλυκόζη Μαζί με τον αριθμό κυττάρων βοηθά στη διάκριση της μηνιγγίτιδας σε μικροβιακή ή άσηπτη (μειώνεται στη μικροβιακή). Στα νεογνά και βρέφη επειδή δεν έχει εγκατασταθεί ο ΑΕΦ περνά όλη η γλυκόζη στο ΕΝΥ. Φλεγμονώδεις αντιδράσεις του ΚΝΣ, από βακτηρίδια ή μύκητες (σε αντίθεση με τους ιούς) οδηγούν σε σημαντική αύξηση κυττάρων (> 1000/μL) και γαλακτικού οξέος και ελάττωση γλυκόζης στο ΕΝΥ.

28 ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Βιοχημικοί χαρακτήρες ΕΝΥ: Ολική Πρωτεΐνη 2. Ολική Πρωτεΐνη : Χρωματομετρική πυρογαλλόλης Θολοσιμετρική θειοσουλφοσαλικυλικού οξέως (κατακριμνήσεως) Ανοσοχημική Νεφελομετρία Φ.Τ mg/dl >60 ετών mg/dl Στην περιοχή των δεξαμενών της βάσης είναι mg/dl, ενώ στις κοιλίες είναι 5-15 mg/dl, γεγονός που φανερώνει τη διαφορετική συμπεριφορά του ΑΕΦ στις κοιλίες από ότι στους υπαραχνοειδείς χώρους της οσφυϊκής μοίρας, όπου γίνεται μικρότερη διακίνηση της πρωτεΐνης. Στα παιδιά σε οσφυονωτιαία παρακέντηση η ολική πρωτεΐνη είναι 20 mg/dl

29 Πρωτείνη στο ΕΝΥ Ολική πρωτείνη ιάγνωση Έρευνα Θεραπεία Πρωτεϊνικά κλάσματα «Ειδικές πρωτείνες»

30 ΕΝΥ ΟΡΟΣ ολική πρωτείνη mg/dl προ-αλβουμίνη % 4 ίχνη αλβουμίνη % α1 σφαιρίνη % 4 5 α2 σφαιρίνη % 8 9 β σφαιρίνη % γ σφαιρίνη % 7 14 IgG mg/dl IgA mg/dl IgM mg/dl ελεύθερα αμινοξέα μmol/dl

31

32 Νοσος Πρωτείνη mg/dl Οξεία βακτηριδιακή μηνιγγίτις συχνά >1000 Ιογενής μηνιγγίτις < 100 Υποσκληρίδιο εμπύημα Εγκεφαλικό απόστημα Ενδοκοιλιακή ρήξη αποστήματος Επισκληρίδιο απόστημα ενδοκρανιακό Επισκληρίδιο απόστημα νωτιαίου μυελού Φλεβική θρόμβωση Βακτηριδιακή ενδοκαρδίτις (με εμβολή) Οξεία αιμορραγική εγκεφαλίτις Φυματίωση Κρυπτοκοκκική λοίμωξη Οξεία λοίμωξη απο ωχρά σπειροχαίτη 100 Σαρκοείδωση Guillain Barre

33 Βιοχημική εξέταση 3. Χλωριούχα : ιοντοεπίλεκτα ηλεκτρόδια Φ.Τ. : meq/ L 4. Γαλακτικό οξύ : ενζυματική χρωματομετρική Φ.Τ : mg/dl

34 Βιοχημική εξέταση 5. Γαλακτική δεϋδρογενάση (LDH) κινητική ενζυματική υπεριωδών (μη αιματηρό ΕΝΥ ) Φ.Τ : 7-30 U/L Ισοένζυμα LDH: ηλεκτροφορητική - χρωματομετρική και ανοσοενζυμική LDH 4,5 αυξημένη στη μικροβιακή μηνιγγίτιδα LDH 1,2 αυξημένη σε ιογενή μηνιγγίτιδα

35 Βιοχημική εξέταση 6. Προκαλσιτονίνη ορού : Ημιποσοτική, ανοσοενζυμιική τροποποιημένη ( χημειοφωταύγεια) Φ.Τ : < 0.5 ng /ml > 2 υψηλός κίνδυνος για σηψαιμία 7. CRP ENY ή ορού : ανοσοθολοσιμετρική, νεφελομετρική, ανοσοενζυμική Φ.Τ ΕΝΥ : ng/ml, Φ.Τ ορού < 0,5 mg/dl (ευαισθησία 96%, ειδικότητα93%) 8. Limulus test ENY: εκτίμηση ύπαρξης ενδοτοξινών σε μηνιγγίτιδα από gram(-),

36 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ Ε.Ν.Υ. ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΜΕΘΟ ΟΣ ΦΥΣΙΟΛ. ΤΙΜΕΣ Κύτταρα Μικροσκοπική, πλάκα Fuchs-Rosental, Neubauer -8/μl Ερυθροκύτταρα Μικροσκοπική, Πλάκα Fuchs- Rosental, Neubauer Όχι Γλυκόζη Ενζυμική 2/3 του ορού Ολική πρωτεΐνη Βιοχημική < 50 mg/dl Γαλακτικό Ενζυμική < 19 mg/dl Δείκτης-αλβουμίνης (Alb ENY/Alb Ανοσοχημική 10 (ενήλικοι) διαταραχή φραγμού ορού)χ1000 Δείκτης-IgG Ανοσοχημική <0.65 IgG ENY/ IgG ορού: Alb ENY/Alb ορού Ενδοθηκική σύνθεση IgG

37

38

39

40 Άμεσο παρασκεύασμα Κεχρωσμένο παρασκεύασμα Χρώση κατά Gram (τεχνική παχείας σταγόνας) Κατά Ziehl-Neelsen Αρνητική χρώση με σινική μελάνη

41 Άμεσο παρασκεύασμα Νωπό παρασκεύασμα :παράσιτα (Naegleria) Ταχεία και φθηνή εξέταση Ευαισθησία: 65-90% (10 5 cfu/ml ENY) 25% (10³cfu/ml ENY)

42 Μικροσκοπική εξέταση 1.Χρωματισμένο παρασκεύασμα κατά Gram α) Διπλόκοκκοι Gram (-) ενδο ή εξωκυττάριοι Έχουν την μορφή κόκκων καφέ: μικρός αριθμός Ο μηνιγγιτιδόκοκος πρέπει να διαχωρισθεί από μικρόβια της ομάδας του Acinetobacter, της Mimapolymorfa β) Διπλόκοκκοι Gram (+) λογχοειδείς ή μη σε κοντές αλυσίδες: πνευμονιόκοκκος Βρίσκονται πολλοί σε κάθε οπτικό πεδίο γ) Gram (-) κοκκοβακτηρίδια με έντονο πολυμορφισμό: Haemophilus influenzae

43 ΕΝΥ στην ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ Κύτταρα Αριθμός κυττάρων κ.φ. ή ήπια αυξημένος, 90% έχει 15/mm 3 Κυρίως λεμφοκύτταρα 80% Τ λεμφοκύτταρα Τα 2/3 είναι CD4 και ο CD4:CD8= 2-4 Ώριμα Β 2,5-5 % Μονοκυτταρική πλειοκυττάρωση 5>κύτταρα/mm 3 στο 13% ΠΣ Πρωτεΐνη Η ολική πρωτεΐνη του ΕΝΥ στην ΠΣ είναι κ.φ.στα 2/3 των ασθενών Ήπια αυξημένη (50-70mg-dl) στο 1/3 >100mg-dl αποκλύει ΠΣ, πιθανή λοίμωξη, νοσήματα συνδετικού ιστού, νεοπλασίες Γλυκόζη Επίπεδα Φυσιολογικά και αμετάβλητα

44 Ενημέρωση κλινικής Α. ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΝΥ 1. Φυσικοί χαρακτήρες 2. Μικροσκοπική εξέταση Αριθμός λευκοκυττάρων/μl Αριθμός ερυθροκυττάρων/μl 3. Βιοχημική εξέταση Β. ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΕΝΥ Γ. ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ Η προκαταρκτική και τελική ενημέρωση της κλινικής πρέπει να γίνεται άμεσα και υπεύθυνα Χρόνος πανικού (εντός 1h)