Μικροχειρουργική Αποκατάσταση Σκελετικών Ελλειμάτων

Transcript

1 KΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ, ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ & ΤΕΧΝΙΚΕΣ Μικροχειρουργική Αποκατάσταση Σκελετικών Ελλειμάτων Κωνσταντίνος Ν. Μαλίζος, Λυδία Αναστασοπούλου, Νικολίνα-Αλεξία Φασούλα Σύνοψη - Προαπαιτούμενη γνώση Η ανάγκη αντιμετώπισης οστικών ελλειμμάτων είναι ιδιαίτερα συχνή σε έναν μεγάλο αριθμό ορθοπαιδικών επεμβάσεων. Καταστάσεις που σχετίζονται με δημιουργία οστικών ελλειμμάτων είναι τα κατάγματα με μεγάλη συντριβή, οι επεμβάσεις αναθεώρησης αρθροπλαστικών ισχίου ή γόνατος, η αφαίρεση όγκων, οι οστικές λοιμώξεις, οι ψευδαρθρώσεις και η οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής. Η χρήση οστικών μοσχευμάτων, αποτελεί τον χρυσό κανόνα στην αντιμετώπιση των οστικών ελλειμμάτων. Ο βασικές ιδιότητες που χαρακτηρίζουν ένα μόσχευμα είναι η οστεοεπαγωγή (ιδιότητα προσέλκυσης στην πάσχουσα περιοχή μεσεγχυματικών κυττάρων, οστεοβλαστών και οστεοκλαστών), η οστεοκαθοδήγηση (δράση ως ικρίωμα) και η οστεογενετική ιδιότητα (η ικανότητα της παραγωγής οστίτη ιστού). Τα αγγειούμενα αυτομοσχεύματα συνδυάζουν στο μέγιστο όλες τις ιδιότητες των μοσχευμάτων, καθώς προσφέρουν άριστο δομικό ικρίωμα και, λόγω της αιμάτωσης που φέρουν, διατηρούν στον μέγιστο δυνατό βαθμό την οστεοεπαγωγική και οστεοπαραγωγική τους ιδιότητα. Οι συνηθέστερες περιοχές λήψης αγγειούμενων μοσχευμάτων είναι η περόνη, η λαγόνιος ακρολοφία και το περιφερικό άκρο της κερκίδας. Α. Εισαγωγή Ένα σκελετικό έλλειμμα συνεπάγεται απώλεια οστίτη ιστού, η οποία τροποποιεί σε σημαντικό βαθμό την ανατομία, την αρχιτεκτονική, τις βιομηχανικές ιδιότητες καθώς επίσης, και την ικανότητα της φόρτισης του προσβεβλημένου οστού. Το έλλειμμα αυτό θεωρείται ιδιαίτερα κρίσιμο όταν, λόγω των διαστάσεών του, δεν μπορεί να αποκατασταθεί άμεσα από την εγγενή διαδικασία επούλωσης και απαιτεί χειρουργική παρέμβαση, προκειμένου να επιτευχθεί η επούλωσή του. Τα σκελετικά ελλείμματα μπορούν να κατηγοριοποιηθούν ανάλογα με την αιτιολογία τους σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Τα πρωτοπαθή σκελετικά ελλείμματα προκύπτουν από τραύμα υψηλής ενέργειας, το οποίο προκαλεί ένα ανοιχτό κάταγμα με εκτεταμένη βλάβη των παρακείμενων μαλακών ιστών και συντριβή του οστού, μέρος του οποίου δεν είναι διαθέσιμο. Τα δευτεροπαθή ελλείμματα προκύπτουν από την εκτομή παθολογικού ιστού. Οι παθολογικές εξεργασίες που αφορούν τον σκελετό μπορεί να είναι συγγενείς, όπως η συγγενής ψευδάρθρωση της κνήμης, ή επίκτητες, όπως είναι οι σηπτικές και άσηπτες ψευδαρθρώσεις, η οστεομυελίτιδα και ο καρκίνος των οστών. Τα μεγάλα σκελετικά ελλείμματα αποτελούν μεγάλη πρόκληση για τον χειρουργό και συνοδεύονται συχνά από υψηλή θνησιμότητα, ανεπαρκή λειτουργικότητα και αναπηρία, η οποία οδηγεί σε οικονομική, ψυχολογική και κοινωνική επιβάρυνση των ασθενών και των προϋπολογισμών κοινωνικής μέριμνας [1,2]. 74

2 Η λεπτομερής αξιολόγηση της κάθε περίπτωσης θα αποκαλύψει τις παραμέτρους πάνω στις οποίες θα βασιστεί ο θεραπευτικός σχεδιασμός. Η αξιολόγηση αυτή οφείλει να περιλαμβάνει όχι μόνο τις παραμέτρους που αφορούν το οστικό έλλειμμα, όπως είναι η θέση και οι διαστάσεις του, αλλά και την κατάσταση των μαλακών μορίων, το μήκος και την ευθυγράμμιση των άκρων, το εύρος κίνησης της παρακείμενης άρθρωσης, την παρουσία άλλων τραυμάτων και τις λειτουργικές απαιτήσεις του ασθενούς, καθώς επίσης και τη γενική κατάσταση της υγείας του. Στις περιπτώσεις όπου οι παραπάνω παράμετροι δεν είναι ευνοϊκές, ο χειρουργός έρχεται αντιμέτωπος με μια κρίσιμη απόφαση, να σώσει ή να ακρωτηριάσει το άκρο. Παρόλο που αυτό το δίλημμα εμφανίζεται αρκετά συχνά στην κλινική πράξη, η πολυπλοκότητα της συγκεκριμένης κατάστασης, λόγω της αλληλεπίδρασης πολλαπλών παραγόντων του ασθενούς και τοπικών παραγόντων του άκρου (ηλικία, αιμοδυναμική κατάσταση, τραυματισμός του σκελετού, των μαλακών ιστών, των αγγείων και των νεύρων) ενδέχεται να δυσχεραίνει τη λήψη απόφασης [2,3]. Η αποκατάσταση των σκελετικών ελλειμμάτων επιχειρήθηκε να γίνει με ποικίλες θεραπευτικές μεθόδους. Από την πρώτη αναφορά του Job Van Meeckeren, τον 17ο αιώνα, στη γεφύρωση οστικού ελλείμματος του κρανίου με μόσχευμα διπλόης κυνός, οι χειρουργικές επιλογές έχουν διευρυνθεί και περιλαμβάνουν διάφορες βιολογικές τεχνικές (οστικά μοσχεύματα, «υποκατάστατα» οστών, αυξητικούς παράγοντες και διατατική οστεογένεση), όπως επίσης και χρήση εμφυτευμάτων [1]. Τα αγγειούμενα οστικά μοσχεύματα επιχειρήθηκαν για πρώτη φορά το 1905 από τον Huntington, ο οποίος μετέφερε τη σύστοιχη περόνη ως μισχωτό μόσχευμα για την αποκατάσταση ενός ελλείμματος της κνήμης. Όμως, από το 1974 και μετά έγινε δυνατή η μεταφορά αγγειούμενου μοσχεύματος περόνης με χρήση μικροχειρουργικών τεχνικών, όπως αναφέρθηκε από τον Τaylor et al το Αγγειούμενα οστικά μοσχεύματα έχουν χρησιμοποιηθεί και από άλλες δότριες περιοχές, όπως είναι η λαγόνιος ακρολοφία, οι πλευρές, η ωμοπλάτη, το βραχιόνιο, η κερκίδα, η κνήμη και το 2ο μετατάρσιο [4, 10]. Όμως, το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης είναι αυτό που τυχαίνει ευρείας εφαρμογής στην αντιμετώπιση των μεγάλων σκελετικών ελλειμμάτων και είναι αυτό στο οποίο θα αναφερθούμε λεπτομερώς. Το αγγειούμενο μόσχευμα του λαγόνιου οστού είναι μια εναλλακτική επιλογή, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις όπου τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του ταιριάζουν περισσότερο σε εκείνα της δότριας περιοχής [1]. Β. Αγγειούμενο οστικό μόσχευμα περόνης Β.1. Χαρακτηριστικά του μοσχεύματος Το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης έχει ξεχωριστές μορφολογικές, εμβιομηχανικές και βιολογικές ιδιότητες, όπως επίσης και μοναδική προσαρμοστικότητα, γεγονός που του προσδίδει ποικίλα πλεονεκτήματα σε σύγκριση με τα συμβατικά ανάγγεια μοσχεύματα ή τα αγγειούμενα μοσχεύματα από άλλες δότριες περιοχές [4]. Ανατομία: Η περόνη είναι ένα φλοιώδες οστό, το οποίο μπορεί να αποτελέσει μόσχευμα μήκους μέχρι και 30 cm στα ψηλόσωμα άτομα, το οποίο αιματώνεται από έναν αγγειακό μίσχο, αποτελούμενο από την περονιαία αρτηρία και τις δύο συνοδές φλέβες. Το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης παρέχει ένα ισχυρό υποστήριγμα στην αποκατάσταση των ελλειμμάτων, το οποίο μπορεί να φτάσει ένα μήκος μέχρι 25 cm σε ένα άτομο ύψους 180 cm. Η περόνη, λόγω της ανατομικής διαμόρφωσής της και του μεγέθους και σχήματός της, μπορεί να ταιριάξει απόλυτα στα οστά του αντιβραχίου, καθώς επίσης και στον αυλό του βραχιονίου, του μηριαίου και της κνήμης. Για τον λόγο αυτόν, συνιστά ιδανικό μόσχευμα ανακατασκευής των άκρων. Η περονιαία αρτηρία, συνοδευόμενη από τις δύο περονιαίες φλέβες, πηγάζει συνήθως 3-4 cm περιφερικά της πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας και ακολουθεί πορεία παράλληλη της περόνης μεταξύ του μακρού καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου και του οπίσθιου κνημιαίου μυός. Η διάμετρος της περονιαίας αρτηρίας και των περονιαίων φλεβών είναι 1,5-2 mm και 2,5-4 mm αντίστοιχα [2, 7]. Το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης έχει διπλή αγγείωση, η οποία προέρχεται κυρίως από ενδοστική τροφοφόρο αρτηρία στο κεντρικό τριτημόριο της αλλά και από περιοστικούς περισπώμενους κλάδους. Η ενδοστική παροχή αίματος βασίζεται στην τροφοφόρο αρτηρία, η οποία πηγάζει 6-14 cm από τον διχασμό της περονιαίας αρτηρίας, εισέρχεται στο μέσο τριτημόριο της διάφυσης, μέσω του τροφικού τρήματος, και μετά διακλαδίζεται σε έναν ανιόντα και έναν κατιόντα κλάδο. Σε περίπου 1% του πληθυσμού εντοπίζονται δύο 75

3 τροφικά τρήματα, ενώ στο 4% του πληθυσμού δεν υπάρχει κανένα. Το τρήμα βρίσκεται εντός 2,5 cm από το μέσο της διάφυσης, κοντά στο μεσαίο χείλος της οπίσθιας όψης της περόνης. Η περιοστική παροχή αίματος προέρχεται από 8-9 περιοστικούς κλάδους, οι οποίοι απλώνονται στο μέσο, κυρίως, τριτημόριο της διάφυσης [2]. Βιολογία: Το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης, μετά την αναστόμωση των αγγείων του μίσχου, ακολουθεί διαφορετική αλληλουχία βιολογικών γεγονότων σε σχέση με τα ανάγγεια μοσχεύματα. Η διαδικασία, δηλαδή, της νέκρωσης του μοσχεύματος, της επαναπορρόφησης και, έπειτα, του σχηματισμού νέου οστού παρακάμπτεται. Παρατηρείται μειωμένη επαναπορρόφηση και μηχανική εξασθένηση του μοσχεύματος, παραμονή της βιωσιμότητας των οστεοκυττάρων και άμεση και ενισχυμένη οστεοβλαστική δραστηριότητα, εξαιτίας της καλής αιμάτωσής της στη νέα θέση. Η ενσωμάτωση του μοσχεύματος εξαρτάται μόνο από την πώρωση των σημείων ένωσης του μοσχεύματος με τα οστικά άκρα του οστού υποδοχής στην ελλειμματική περιοχή και είναι ισοδύναμη με την πώρωση ενός τμηματικού κατάγματος [5]. Κατ αυτόν τον τρόπο, διατηρείται η βιωσιμότητα του μοσχεύματος και έτσι προλαμβάνεται η αλλοίωση της αρχιτεκτονικής, καθίσταται το μόσχευμα βιομηχανικά ισχυρότερο από ένα ανάγγειο και ενισχύεται η πώρωση και η υπερτροφία του. Επιπλέον, το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης αποτελεί σημαντική πηγή αιμάτωσης σε περιπτώσεις όπου τα σημεία υποδοχής του είναι ουλώδη και ανάγγεια4. Προσαρμοστικότητα: Ο συνδυασμός αυτών των μορφολογικών και βιολογικών ιδιοτήτων καθιστούν το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης, το οποίο μπορεί να προσαρμοστεί ανάλογα, έτσι ώστε να ταιριάζει στις μηχανικές και βιολογικές απαιτήσεις της εκάστοτε περιοχής, μοναδικό. Τόσο η διάταξη όσο και η οστεοσύνθεση του μοσχεύματος μπορούν να τροποποιηθούν ανάλογα με τις διαστάσεις και τη θέση του ελλείμματος [2, 8]. Το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης δεν χρησιμοποιείται μόνο στη φυσική του μορφή, αλλά, λόγω της διπλής αγγείωσής του, μπορεί να υποστεί οστεότμηση για να λάβει το απαιτούμενο σχήμα. Πιο συγκεκριμένα, μπορεί να οστεοτομηθεί εγκάρσια στο μέσο της διάφυσης, προκειμένου να «παραγάγει» δύο φλοιώδη τεμάχια σε έναν μίσχο, για την ανακατασκευή της κνήμης του μηριαίου ή του βραχιονίου. Μπορεί ακόμη να οστεοτομηθεί εγκάρσια σε πολλά σημεία, ώστε να μοιάσει στο σχήμα της κάτω γνάθου, καθώς επίσης μπορεί να οστεοτομηθεί κατά μήκος, ώστε να λάβει διαμόρφωση τύπου «ανοιχτού βιβλίου», με αυξημένη επιφάνεια αγγειούμενου οστού, γεγονός που θα ενισχύσει τη διαδικασία πώρωσης [4]. Η ταυτόχρονη μεταφορά δύο αγγειούμενων μοσχευμάτων περόνης, παρόλο που είναι από τεχνικής σκοπιάς πιο απαιτητική και πιο χρονοβόρα, δύναται να ανακατασκευάσει ελλείμματα στα οστά των κάτω άκρων, χωρίς να απαιτείται επιπλέον χρόνος για υπερτροφία, όπως στην περίπτωση του μονού αγγειούμενου μοσχεύματος. Η σύνθεση του μοσχεύματος ποικίλλει, ανάλογα με τις απαιτήσεις του σκελετικού ελλείμματος. Τα ελλείμματα κατηγοριοποιούνται σε οστικά, όταν υπάρχει απώλεια μόνο οστού, ή σε μεικτά, όταν συνυπάρχει απώλεια μαλακών ιστών. Το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης μπορεί να συνοδεύεται από τη μεταφορά δέρματος, περιτονίας ή μυός, ή και όλων μαζί, καθώς επίσης και από τη μεταφορά της αυξητικής πλάκας της εγγύς επιφύσεως της περόνης [4,5,10]. Ταυτόχρονα μπορεί να μεταφερθεί και ένας δερματικός κρημνός διαστάσεων 18 x 9 cm, ο οποίος θα βασίζεται σε διατιτραίνοντες κλάδους της περιτονίας και του δέρματος (fascio-cutaneous branches) στο μέσο και άπω τριτημόριο του μίσχου, με σκοπό να διευκολύνει την κάλυψη και κυρίως να ελέγχει τη βατότητα της αναστόμωσης του μίσχου. Μέρος του υποκνημίδιου μυός και του μακρού καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου μπορούν να συμπεριληφθούν στον κρημνό για να αποκαταστήσουν τα ελλείμματα μαλακών μορίων και να καλύψουν το εκτεθειμένο οστό. Η αρτηρία του υποκνημίδιου διακλαδίζεται άμεσα, περιφερικά της περονιαίας αρτηρίας, και μπορεί να συμπεριληφθεί στον μίσχο. Επιπλέον, η μεταφορά της εγγύς επιφύσεως πραγματοποιείται κατά την αποκατάσταση των ελλειμμάτων που περιλαμβάνουν και την επιφυσιακή πλάκα, καθώς επιτρέπει την επιμήκη ανάπτυξη του μοσχεύματος στο παιδί. Για τον λόγο αυτόν, το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης δεν μεταφέρεται μόνο ως οστικός κρημνός, αλλά, λόγω της μεγάλης προσαρμοστικότητάς του, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για πιο σύνθετες περιπτώσεις, όπως είναι η ταυτόχρονη ανακατασκευή των ελλειμμάτων του σκελετού, των μαλακών μορίων και της επιφυσιακής πλάκας [4,10]. Β.2. Θεραπευτικές προσεγγίσεις Ενδείξεις: Η μεταφορά του αγγειούμενου μοσχεύματος της περόνης είναι μία επέμβαση με ιδιαίτερες τεχνικές απαιτήσεις. Η κύρια ένδειξη αυτής της μεθόδου στην ανακατασκευή των σκελετικών ελλειμμάτων είναι η ακαταλληλότητα των απλών τεχνικών, όπως η χρήση ανάγγειων μοσχευμάτων. Γι αυτό, ένα έλλειμμα 76

4 μεγαλύτερο των 5-6 cm, με ανεπαρκώς αγγειούμενα παρακείμενα μαλακά μόρια και ανάγκη για επιμήκη οστική ανάπτυξη, δικαιολογεί τη χρήση αγγειούμενου μοσχεύματος περόνης. Επίσης, λύση γι αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να αποτελέσει η διατατική οστεογένεση. Όμως, με τη μέθοδο αυτή το μέγιστο μήκος που μπορεί να αποκτηθεί είναι 14 cm, η διάρκεια της θεραπείας είναι παρατεταμένη, οι επιπλοκές είναι συχνές, ενώ κρίσιμος παράγων είναι και η συμμόρφωση του ασθενούς. Επιπλέον, τα επιμήκη ελλείμματα των μαλακών μορίων δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν ταυτοχρόνως [2]. Προεγχειρητικός σχεδιασμός: Η λεπτομερής προεγχειρητική αξιολόγηση και ο σχεδιασμός είναι άκρως απαραίτητα. Η αξιολόγηση οφείλει να περιλαμβάνει διάφορους παράγοντες που αφορούν το έλλειμμα, τα μαλακά μόρια, το άκρο και τον ασθενή. Το μήκος του ελλείμματος πρέπει να μετρηθεί με μεγάλη ακρίβεια, με τη βοήθεια ακτινογραφιών, αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας. Αυτές οι πληροφορίες, οι οποίες θα ληφθούν από τον απεικονιστικό έλεγχο, επιτρέπουν όχι μόνο τον υπολογισμό του ήδη υπάρχοντος ελλείμματος αλλά και την εκτίμηση του περιθωρίου εκτομής και του μήκους του ελλείμματος, το οποίο θα προκύψει αν συνυπάρχει παθολογικός παρακείμενος ιστός. Το μήκος του ελλείμματος, σε συνδυασμό με την τοποθεσία του, θα καθοδηγήσουν τον χειρουργό στην κατάλληλη επιλογή του μοσχεύματος [3,10]. Η κατάσταση των μαλακών μορίων είναι ύψιστης σημασίας για την επιτυχή έκβαση. Τα ελλείμματα των μαλακών μορίων μπορούν να αποκατασταθούν με τη μεταφορά σύνθετου αγγειούμενου μοσχεύματος περόνης, το οποίο μπορεί να συνδυάζεται με τη μεταφορά δέρματος, περιτονίας και μυών. Ωστόσο, τόσο η ακεραιότητα όσο και η αγγείωση των παρακείμενων μαλακών μορίων οφείλει να αξιολογηθεί προεγχειρητικά. Το ιστορικό ενός τραύματος υψηλής ενέργειας, η λοίμωξη, οι πολλαπλές προηγούμενες επεμβάσεις ή η ακτινοβολία προμηνύουν την ανάπτυξη ουλώδους ιστού, τη μειωμένη αγγείωση των μαλακών μορίων, τις διεγχειρητικές δυσκολίες και τις πιθανές καταστροφικές επιπλοκές. Η έκταση του μαλακού ιστού που τραυματίζεται συνήθως υπερβαίνει το σκελετικό έλλειμμα. Ο ουλώδης ιστός μπορεί να επεκταθεί και πέρα από την προφανή περιοχή του τραύματος και να συμπεριλάβει τα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, επηρεάζοντας τη ροή του αίματος. Σ αυτές τις περιπτώσεις δικαιολογείται η χρήση φλεβικών μοσχευμάτων. Επιπροσθέτως, η πιθανότητα προηγούμενου τραυματισμού της αρτηρίας πρέπει να αξιολογηθεί με βάση την κλινική εξέταση, την εκτίμηση της αιματικής ροής με Doppler και, αν υπάρχει περαιτέρω αμφιβολία, με τη διενέργεια αγγειογραφίας [3, 7]. Το μήκος και η ευθυγράμμιση του μέλους πρέπει να αξιολογούνται, προκειμένου να επιτευχθεί η σωστή διόρθωση των υφιστάμενων παραμορφώσεων. Ο τραυματισμός των νεύρων, των μυών και των τενόντων, όπως επίσης και το μειωμένο εύρος κίνησης των παρακείμενων αρθρώσεων, θα επηρεάσουν δυσμενώς την έκβαση του τελικού λειτουργικού αποτελέσματος. Για τον λόγο αυτόν, η παρουσία τους πρέπει να συζητείται με τον ασθενή, όπως επίσης πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την επιλογή του θεραπευτικού σχεδιασμού. Για την υπέρβαση των παραπάνω προβλημάτων, ενδεχομένως να κριθούν απαραίτητες επανεπεμβάσεις με χρήση νευρικών μοσχευμάτων, με μεταφορά μυών ή αρθρόδεση3. Όπως συμβαίνει σε κάθε μεγάλη επέμβαση, έτσι και σ αυτή, ο ασθενής επιβάλλεται να αντιμετωπίζεται στο σύνολό του. Η ελαττωμένη λειτουργικότητα του ασθενούς και η σημασία αυτής είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί. Προτού προβούμε σε παρατεταμένες και απαιτητικές θεραπευτικές λύσεις, τα ζητήματα που πρέπει να συνυπολογιστούν είναι η γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς και η καταλληλότητά του για μακροχρόνιες και πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις, όπως επίσης η προθυμία του και το ψυχολογικό, κοινωνικό και οικονομικό υπόβαθρο. Στην περίπτωση που, τελικά, αποφασιστεί να χρησιμοποιηθεί αγγειούμενο μόσχευμα περόνης, πρέπει να εκτιμηθεί και η δότρια περιοχή. Είναι αναγκαίο να καθοριστεί το μέγιστο διαθέσιμο μήκος του μοσχεύματος, πρέπει, επίσης, να αξιολογηθεί η κατάσταση της περόνης, σε περιπτώσεις παλαιότερων τραυμάτων, και, τέλος, πρέπει να ελεγχθούν πιθανές ανατομικές παραλλαγές των αγγείων της δότριας περιοχής, οι οποίες θα μπορούσαν να θέσουν σε κίνδυνο την βιωσιμότητά της. Η παρουσία καλού σφυγμού στην οπίσθια κνημιαία αρτηρία και στη ραχιαία του ποδός, και η επιβεβαίωση της βατότητας με Doppler κρίνονται επαρκείς έλεγχοι και δεν μειονεκτούν έναντι της αγγειογραφίας της δότριας περιοχής [5,7]. Χειρουργική τεχνική: Η χειρουργική τεχνική περιλαμβάνει τρεις κύριες φάσεις: την πρόσληψη του μοσχεύματος και την προετοιμασία του, την προετοιμασία της περιοχής που θα δεχθεί το μόσχευμα και τη μεταφορά του μοσχεύματος για αποκατάσταση του ελλείμματος. Δύο χειρουργικές ομάδες δουλεύοντας ταυτόχρονα στη δότρια και στη δέκτρια περιοχή θα διευκολύνουν την επέμβαση και θα μειώσουν τον χρόνο της προς όφελος του ασθενούς [3, 10]. 77

5 Λήψη του μοσχεύματος: Αρχικά, είχε προταθεί από τον Ι. Taylor η οπίσθια προσπέλαση για πρόσληψη του μοσχεύματος, αλλά σήμερα έχει καθιερωθεί και επικρατεί η πλάγια προσπέλαση, όπως περιγράφηκε από τον Gilbert, η οποία σήμερα τυχαίνει ευρείας εφαρμογής. Με πλάγια προσπέλαση στην ευθεία της περόνης προσπελαύνεται το έξω διαμέρισμα και, εν συνεχεία, διαφαίνεται το επίπεδο μεταξύ των περονιαίων μυών και του υποκνημιδίου, έπειτα, μετά την είσοδο στο πρόσθιο διαμέρισμα, πραγματοποιούνται οι οστεοτομίες της περόνης. Μετά από αυτό το στάδιο, γίνεται ο διαχωρισμός του μοσχεύματος και η παρασκευή του αγγειακού μίσχου με την απελευθέρωση του μακρού καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου και των οπίσθιων κνημιαίων μυών. Πραγματοποιούνται οι εγγύς και οι άπω οστεοτομίες, με σκοπό την απόκτηση ενός μοσχεύματος στο επιθυμητό μέγεθος. Γίνονται, κατά προτίμηση, με έναν αιχμηρό οστεοτόμο, για να αποφευχθεί το θερμικό τραύμα και τα μεταλλικά θραύσματα από το πριόνι του Gigli [1,4,9]. Πρέπει, επίσης, να δοθεί προσοχή στην αναγνώριση των οπίσθιων κνημιαίων αγγείων, τα οποία είτε μπορεί να εκλείπουν, λόγω ανατομικής παραλλαγής, είτε μπορεί εσφαλμένα να θεωρηθούν ως περονιαία αγγεία. Τα περονιαία αγγεία πρέπει, επίσης, να αναγνωριστούν, να απολινωθούν και να απελευθερωθούν περιφερικά, έτσι ώστε να αποφευχθεί η αποκοπή τους από το μόσχευμα κατά τους στροφικούς χειρισμούς. Σε περιπτώσεις πρόσληψης σύνθετων μοσχευμάτων, ο διαχωρισμός τροποποιείται αναλόγως, με σκοπό να καθίσταται δυνατή η ενσωμάτωση και των μαλακών μορίων. Μετά την έκθεση και την απελευθέρωση (της αρχής) του μίσχου των περονιαίων αγγείων, μπορεί να χαλαρώσει ο ίσχαιμος επίδεσμος (tourniquet), με το μόσχευμα να παραμένει in situ, μέχρι να ολοκληρωθεί και η προετοιμασία της δέκτριας περιοχής, έτσι ώστε να μειωθεί ο συνολικός χρόνος ισχαιμίας του μοσχεύματος. Μόλις ολοκληρωθεί η προετοιμασία της περιοχής που θα δεχθεί το μόσχευμα, αυτό αποκόπτεται από τη δότρια περιοχή [4,7,9] (Εικόνα 4.1 και 4.2). Εικόνα 4.1. Η λήψη του αγγειούμενου κρημνού περόνης γίνεται με πλάγια προσπέλαση από το διαμέρισμα των περονιαίων, με διαχωρισμό των περονιαίων μυών απο την επιφάνειά της, διατηρώντας το περιόστεο και την αγγείωσή του ακέραια. 78

6 Εικόνα 4.2. Η οστεοτομία καθιστά ευχερή την περιστροφή της περόνης και την, εν συνεχεία, σταδιακή απελευθέρωση των εκφύσεων των μυών του προσθίου και του οπισθίου εν τω βάθει διαμερίσματος, αφήνοντας το μόσχευμα ελεύθερο πρός αφαίρεση απο τη δότρια περιοχή. Η προετοιμασία του μοσχεύματος περιλαμβάνει και τον μικροχειρουργικό διαχωρισμό του μίσχου, καθώς επίσης και την οστεοτομία της περόνης, όποτε αυτή απαιτείται, για την επίτευξη της επιθυμητής διαμόρφωσης (Εικόνα 4.3, 4.4 και 4.5). Πιο συγκεκριμένα, μπορεί να οστεοτομηθεί εγκαρσίως στο μέσο της διάφυσης, με σκοπό να δώσει δύο φλοιώδη τεμάχια με κοινό μίσχο (double barrel) για την ανακατασκευή του μηριαίου οστού ή της κνήμης. Η οστεοτομία της περόνης θέτει σε κίνδυνο την ενδοστική αγγείωση. Για τον λόγο αυτόν, έχει προταθεί η αναγνώριση του τροφικού τρήματος με ακόλουθη οστεοτομία, κατά τέτοιο τρόπο, ώστε, να μην διατέμνεται ο κλάδος της τροφοφόρου αρτηρίας στο μεγαλύτερο τμήμα του. Το μόσχευμα μπορεί να οστεοτομηθεί και κατά μήκος, προκειμένου να δημιουργήσει μια διαμόρφωση τύπου ανοιχτού βιβλίου, με αυξημένη επιφάνεια αγγειούμενου οστού, ως ενίσχυση της πώρωσης στη δέκτρια περιοχή. Σε περίπτωση που η περόνη τοποθετηθεί ενδομυελικά, αναδιπλώνουμε το περιόστεο και από τις δύο άκρες του μοσχεύματος, έτσι ώστε να εκτεθεί η εσωτερική οστεοβλαστική στοιβάδα του περιοστέου, η οποία περιλαμβάνει μεσεγχυματικά κύτταρα. Εναλλακτικά, μπορούμε να διατηρήσουμε ένα μακρύτερο περιοστικό «μανίκι» (sleeve) γύρω από το κάθε άκρο του μοσχεύματος, το οποίο θα τοποθετηθεί σταθερά γύρω από το οστό-δέκτη στο σημείο σύνδεσης, με σκοπό την ενίσχυση του σχηματισμού οστού κατά την επουλωτική εξεργασία [5,10]. H προετοιμασία της περιοχής που θα δεχθεί το μόσχευμα αφορά τόσο το οστό όσο και τα αγγεία. Η τομή του δέρματος γίνεται κατά τέτοιο τρόπο ώστε να διευκολύνει την έκθεση του οστού και τον διαχωρισμό και την αναστόμωση των αγγείων της δέκτριας περιοχής με τον μίσχο του μοσχεύματος, με την αποφυγή περιοχών όπου το δέρμα είναι περιορισμένο. Οι παθολογικές βλάβες, όπως οι ινώδεις ψευδαρθρώσεις, το σκληρωτικό οστό, νεκρωτικοί ή επιμολυσμένοι ιστοί, οστά διηθημένα από καρκινικά κύτταρα ή συγγενείς ψευδαρθρώσεις πρέπει να αφαιρούνται, μέχρις ότου τα όρια του οστού να είναι φυσιολογικά. Η σημασία του επαρκούς χειρουργικού καθαρισμού δεν πρέπει να υποεκτιμάται. Η ανεπαρκής αφαίρεση ανάγγειου οστού ή παθολογικού ιστού θα εμποδίσει την επουλωτική διαδικασία στις περιοχές σύνδεσης του μοσχεύματος με τον δέκτη και θα οδηγήσει σε επαναλοίμωξη ή σε επανεμφάνιση του καρκίνου. Στις περιπτώσεις των λοιμώξεων, ο χειρουργικός καθαρισμός πραγματοποιείται συνήθως σε μία επέμβαση που προηγείται της τελικής ανακατασκευής. Τα άκρα των οστών που θα δεχθούν το μόσχευμα πρέπει να καθαριστούν από παθολογικό σηπτικό ιστό, μέχρι την εμφάνιση μικρής αιμορραγίας, γεγονός που αποτελεί ένδειξη της καλής αιμάτωσής τους. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η έκταση του συμμετέχοντος οστού ενδέχεται να είναι μεγαλύτερη από την προβλεπόμενη, όπως αυτή διαφαινόταν στον απεικονιστικό έλεγχο [5,7]. H κατάσταση και η ποιότητα των αγγείων της δέκτριας περιοχής, καθώς επίσης και οι επαρκείς σφίξεις αυτών, πρέπει να ελέγχονται προσεκτικά κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ιδίως σε περιβάλλον ουλώδους ιστού. Η άμεση βλάβη των αγγείων στον αρχικό τραυματισμό ή η συμμετοχή των τοιχωμάτων τους στον ουλώδη ιστό θα θέσει σε κίνδυνο τη ροή του αίματος στην αναστόμωση. Κατά συνέπεια, ευνοείται ο σχηματισμός θρόμβου και εμφράκτου και τίθεται σε κίνδυνο ακόμη και η βιωσιμότητα όλου του μέλους στην περίπτωση κατά την οποία 79

7 η περιφερική κυκλοφορία που απομένει μετά από τυχόν θρόμβωση ή εμβολή είναι ανεπαρκής. Ο χειρουργός οφείλει να είναι προετοιμασμένος να χρησιμοποιήσει φλεβικά μοσχεύματα, προκειμένου η αναστόμωση να γίνει σε υγιή αγγειακά τοιχώματα. Στα ελλείμματα που σχετίζονται με προηγούμενη λοίμωξη ή με την παρουσία ουλώδους ιστού μπορούμε να δημιουργήσουμε μια αρτηριοφλεβώδη παράκαμψη, μέσω ενός φλεβικού μοσχεύματος με τη μορφή αγκύλης, κατά τη διάρκεια του χειρουργικού καθαρισμού στην πρώτη επέμβαση. Η τεχνική αυτή επιτρέπει την τοποθέτηση των αναστομώσεων σε υγιή αγγειακά τοιχώματα του φλεβικού μοσχεύματος [7]. α β Εικόνα 4.3. Η διατήρηση του αγγειακού μίσχου επιτρέπει την αιμάτωση του κρημνού για όσο χρόνο χρειάζεται, προκειμένου να διαμορφωθεί κατάλληλα για τη δέκτρια περιοχή (α). Με δύο κλειστές οστεοτομίες δίνεται στον κρημνό το σχήμα του προσθίου ημίσεως της κάτω γνάθου (β). 80

8 Εικόνα 4.4. Διαμόρφωση του μοσχεύματος με αναδίπλωση, ενώ διατηρείται το περιόστεο ακέραιο στη μια πλευρά και συγχρόνως προστατεύει τον μίσχο, ο οποίος αρδεύει και τα δύο σκέλη του κρημνού. Στο παράδειγμα της εικόνας το μόσχευμα χρησιμοποιήθηκε στην αποκατάσταση της κάτω γνάθου. 81

9 Εικόνα 4.5. Το πλούσιο αγγειακό δίκτυο της περόνης (fibula) δίνει την δυνατότητα της λήψης της περόνης σε συνδυασμό με δέρμα (skin), μυ όπως του μακρού καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου ή τμήμα αυτού, όπως του υποκνημιδίου μυός (soleus), ή συνδυασμό δέρματος και περιτονίας (fibula +fascia +skin). Β.3. Αποκατάσταση του ελλείμματος Η τοποθέτηση της περόνης και ακόλουθα η σταθεροποίησή της στο οστό-δέκτη. όπως επίσης και η τελική αναστόμωση των αγγείων για επαναγγείωση του μοσχεύματος, αποτελούν την τελική φάση της ανακατασκευής. Η σταθεροποίηση της περόνης μπορεί να επιτευχθεί με ένα σύνολο τεχνικών οστεοσύνθεσης. Η ιδανική τεχνική πρέπει να σέβεται και να μην θέτει σε μεγάλο κίνδυνο την αγγείωση. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να παρέχει επαρκή σταθερότητα στο σημείο ένωσης του μοσχεύματος δότη με τη δέκτρια περιοχή, έτσι ώστε να προάγεται η διαδικασία της πώρωσης. Το σύστημα της οστεοσύνθεσης δεν πρέπει να είναι ιδιαίτερα άκαμπτο, ούτως ώστε να αποφευχθεί η άσκηση έντονων τάσεων πάνω στο μόσχευμα. Οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται σήμερα περιλαμβάνουν εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκες, εξωτερική ή ενδομυελική σταθεροποίηση. Η σταθερότητα μπορεί, επίσης, να ενισχυθεί και από την ενδομυελική τοποθέτηση του μοσχεύματος στο οστόδέκτη, όπως συμβαίνει στην ανακατασκευή της κνήμης, του μηριαίου και του βραχιονίου. Η επιπλέον προσθήκη μοσχευμάτων σπογγώδους οστού στα σημεία συνένωσης και η αξιοποίηση του «μανικιού» περιοστέου μπορεί να διευκολύνει την πώρωση, καθόσον επάγει την οστεογένεση. Η επιλογή της βέλτιστης τεχνικής και των εμφυτευμάτων οφείλει να εξατομικεύεται σε κάθε περίπτωση, όμως μπορεί να δοθούν γενικές κατευθυντήριες οδηγίες ανάλογα με τη θέση του ελλείμματος. Όσον αφορά τα άνω άκρα, το μέγεθος και το σχήμα της περόνης ταιριάζει μ αυτό του βραχιονίου και κυρίως με τα οστά του αντιβραχίου. Η εμπειρία έχει δείξει ότι στο άνω άκρο η σταθεροποίηση με πλάκες είναι αρκετά αποτελεσματική. Στο αντιβράχιο η χρήση δύο μικρότερων πλακών, μία σε κάθε περιοχή συνενώσεως, προτιμάται από μια μεγάλη πλάκα, η οποία θα εκτεινόταν σε όλο το μήκος του μοσχεύματος. Η τεχνική αυτή θα βοηθήσει στην ελαχιστοποίηση των έντονων τάσεων που ασκούνται στο μόσχευμα (stress-shielding), ενώ στο βραχιόνιο μια μακρά ενισχυμένη πλάκα γεφύρωσης είναι η καλύτερη λύση [2,6] (Εικόνα 4.6). Στα κάτω άκρα η εξωτερική σταθεροποίηση είναι η μέθοδος εκλογής. Η σταθεροποίηση αυτή δεν παρεμβαίνει στην αγγείωση του μοσχεύματος, παρέχει επίσης επαρκή στήριξη, χωρίς να είναι ιδιαίτερα άκαμπτη και, τέλος, η ελαστικότητά της μπορεί να αυξάνεται βαθμιαία ρυθμίζοντας εξωτερικά τις δυνάμεις τάσεως του 82

10 πλαισίου της οστεοσύνθεσης. Μ αυτόν τον τρόπο, επιτρέπουμε τη σταδιακή φόρτιση του μοσχεύματος, προάγοντας έτσι την υπερτροφία, σύμφωνα με τον νόμο του Wolff. Επιπροσθέτως, με την αποφυγή της χρήσης εσωτερικής οστεοσύνθεσης, διευκολύνεται η επούλωση του τραύματος, στοιχείο ιδιαίτερα χρήσιμο σε περιπτώσεις λοίμωξης. Η ενδομυελική σταθεροποίηση δεν αποτελεί τεχνική ρουτίνας, διότι προκαλεί βλάβες στην ενδοστική αγγείωση του μοσχεύματος. Ωστόσο, ενδέχεται να είναι χρήσιμη σε εκτεταμένα ελλείμματα οστεοπορωτικού οστού, τα οποία δεν επιδέχονται κάποια άλλη μέθοδο σταθεροποίησης και, επίσης, είναι η καλύτερη επιλογή για την αποκατάσταση του μηριαίου [5,10]. Εικόνα 4.6. Αποκατάσταση του βραχιονίου μετά απο αφαίρεση σαρκώματος EWING μεγέθους 17 cm, με αγγειούμενο μόσχευμα περόνης. Η αναστόμωση των αγγείων πραγματοποιείται με τη βοήθεια μεγεθυντικών φακών και γίνεται με νάιλον ράμματα νούμερο 8/0. Η σειρά με την οποία θα γίνουν οι αναστομώσεις εξαρτάται από την προτίμηση του χειρουργού. Συνήθως αναστομώνονται πρώτα οι φλέβες για να μειωθεί η αιμορραγία, αν και η συρραφή πρώτα των αρτηριών ελαττώνει τον χρόνο ισχαιμίας. Η αρτηριακή αναστόμωση μπορεί εναλλακτικά να γίνει τελικότελική ή τελικόπλαγία, ανάλογα με το αγγείο δότη στην περιοχή. Φλεβικά μοσχεύματα μπορεί να χρειαστούν σε περιπτώσεις όπου το μήκος του μίσχου του μοσχεύματος δεν επαρκεί ή όταν το τοίχωμα των αγγείων-δοτών έχει υποστεί βλάβη. Στην περίπτωση αυτή απαιτείται η αφαίρεση των παθολογικών τοιχωμάτων των αγγείων, έτσι ώστε η αναστόμωση να γίνει σε αγγείο με υγιές τοίχωμα [7]. H μετεγχειρητική παρακολούθηση διακρίνεται σε πρώιμη, ενδιάμεση και όψιμη φάση. Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο (έως τις 6 εβδομάδες) η παρακολούθηση της βιωσιμότητας του μοσχεύματος είναι μία δύσκολη και άλυτη υπόθεση. Η ταυτόχρονη μεταφορά ενός δερματικού κρημνού έχει προταθεί ως μέσο για την άμεση αναγνώριση προβλημάτων της αιματικής ροής στο δέρμα, η οποία αντικατοπτρίζει την κατάσταση της αγγείωσης του μοσχεύματος ως «σημαδούρα». Οι ημι-επεμβατικές μέθοδοι, όπως η εμφύτευση ροόμετρων στον μίσχο ή «καθετήρων» laser (laser probes) μέσα στο οστό, δεν χρήζουν ευρείας εφαρμογής, λόγω της επεμβατικής φύσης αλλά και του κόστους τους [2]. 83

11 H ραδιονουκλεοτιδική σάρωση με Tc 99 m μέσα στην πρώτη εβδομάδα μπορεί να αποκαλύψει πληροφορίες σχετικά με την αγγείωση του μοσχεύματος. Παρόλο που η έγκαιρη αναγνώριση κάποιου εμφράκτου της αναστόμωσης δεν είναι δυνατή, τα αποτελέσματα της μελέτης έχουν προγνωστική σημασία και μπορεί να βοηθήσουν στη μετεγχειρητική διαχείριση τυχόν προβλημάτων. Η υψηλής ανάλυσης μαγνητική τομογραφία συστήνεται ως τρόπος παρακολούθησης. Οι απεικονιστικές αυτές μέθοδοι, όμως, δεν παρουσιάζουν κάποιο σαφές πλεονέκτημα και, επιπλέον, έχουν και υψηλότερο κόστος [2, 7]. Στην ενδιάμεση περίοδο (έως και 6 μήνες) η ενσωμάτωση του μοσχεύματος στη δέκτρια περιοχή μπορεί να εκτιμηθεί τόσο κλινικά όσο και ακτινολογικά. Οι απλές ακτινογραφίες και η αξονική τομογραφία έχουν ιδιαίτερη αξία. Ο χρόνος που απαιτείται για την πλήρη συγκόλληση ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς και το οστό που έχει ανακατασκευαστεί. Από την εμπειρία προκύπτει ότι για την ενσωμάτωση ενός μοσχεύματος στο άνω άκρο απαιτούνται περίπου τρεις μήνες. Στο κάτω άκρο μπορεί να χρειαστούν τέσσερις με πέντε μήνες, με πιο πρώιμη, όμως, συγκόλληση, ακόμη και από τους πρώτους δύο μήνες, σε νέους ασθενείς που χειρουργούνται για συγγενή ψευδάρθρωση κνήμης [2,6]. H χρήση του άνω άκρου πρέπει να περιορίζεται μέχρι την ενσωμάτωση του μοσχεύματος. Μετά από αυτό, η πλήρης κινητοποίηση για καθημερινές δραστηριότητες μπορεί να γίνει με σταδιακή εντονότερη χρήση. Στο ανακατασκευασμένο κάτω άκρο οφείλει να γίνεται μόνο μερική φόρτιση, μέχρι να επιτευχθεί η ενσωμάτωση του μοσχεύματος. Έπειτα, το βάρος στήριξης μπορεί να αυξάνεται σταδιακά, με σκοπό να προαγάγει την υπερτροφία του μοσχεύματος [5,6]. Στην όψιμη μετεγχειρητική περίοδο το μόσχευμα παρατηρείται για την παρουσία ή μη της υπερτροφίας. Στο κάτω άκρο η υπερτροφία του μοσχεύματος, όταν αυτή προσεγγίσει τη διάμετρο διατομής του οστούδέκτη, αποτελεί την απαραίτητη προϋπόθεση για πλήρη φόρτιση του μέλους χωρίς υποστήριγμα. Οι ακτινογραφίες πρέπει να αξιολογούνται με προσοχή, διότι διαφορετικές προβολές μπορούν να οδηγήσουν σε διαφορές μέχρι και 15% της διαμέτρου του μοσχεύματος. Η αξονική τομογραφία παρέχει πιο ακριβείς πληροφορίες και μπορεί να εντοπίσει τόσο την ενδοστική όσο και την περιοστική υπερτροφία της περόνης. Ο ρυθμός και ο βαθμός της υπερτροφίας εξαρτώνται από την ηλικία του ασθενούς, το οστό-δέκτη, τη μέθοδο της οστεοσύνθεσης και από το μετεγχειρητικό πρόγραμμα κινητοποίησης [2]. Η μακρόχρονη διαδικασία της υπερτροφίας μπορεί να παρακαμφθεί με τη χρήση δύο τεμαχίων περόνης, τα οποία ενώνονται σε κοινό μίσχο (double barrel). Η συγκεκριμένη διαμόρφωση της περόνης επιτρέπει την ταυτόχρονη ανακατασκευή τόσο του μήκους όσο και του πλάτους ελλειμμάτων του μηριαίου ή της κνήμης έως και 13 cm. Μεγαλύτερα ελλείμματα του μηριαίου μπορούν να ανακατασκευαστούν με τη μεταφορά δύο αγγειούμενων μοσχευμάτων περόνης [2,5]. Β.4. Επιπλοκές Η ανακατασκευή μεγάλων σκελετικών ελλειμμάτων είναι μία άκρως απαιτητική διαδικασία, η οποία μπορεί να έχει ποικίλες επιπλοκές. Η γνώση των πιθανών επιπλοκών μπορεί να οδηγήσει στην έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση αλλά, κυρίως, στην πρόληψη. Οι επιπλοκές διακρίνονται σε συστηματικές και τοπικές. Συστηματικές επιπλοκές: Οι σύμφυτοι κίνδυνοι της γενικής αναισθησίας, ιδίως σε ασθενείς με σοβαρά προβλήματα υγείας, δεν πρέπει να υποτιμούνται. Απεναντίας, πρέπει να ελαχιστοποιούνται με τη διενέργεια προσεκτικών προεγχειρητικών ελέγχων. Η μακρά διάρκεια της επέμβασης, η οποία περιλαμβάνει περισσότερες από μία χειρουργικές θέσεις, έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια σημαντικής ποσότητας αίματος και την αιμοδυναμική αστάθεια του ασθενούς. Η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και η πνευμονική εμβολή πρέπει πάντα να συμπεριλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση του έντονου πόνου και του οιδήματος του κάτω άκρου στην πρώτη περίπτωση, και της στηθάγχης και της δύσπνοιας στη δεύτερη [2, 3]. Τοπικές επιπλοκές: Στις επιπλοκές της περιοχής η οποία δέχεται το μόσχευμα ανήκουν η διαταραχή της αιμάτωσης του μέλους, η λοίμωξη, η ανεπαρκής συνένωση του μοσχεύματος με το οστό-δέκτη και το κάταγμα κοπώσεως του μοσχεύματος. Η αιμάτωση του ανακατασκευαζόμενου μέλους μπορεί να εξαρτάται απόλυτα από τα αγγεία που θα χρησιμοποιηθούν για την αναστόμωση με τον μίσχο του μοσχεύματος. Η αδυναμία διάγνωσης αυτής της κατάστασης μπορεί να οδηγήσει ακόμη και σε απώλεια του μέλους. Η εμφάνιση λοίμωξης είναι μια ιδιαίτερα συχνή επιπλοκή σε περιπτώσεις σηπτικής ψευδάρθρωσης ή οστεομυελίτιδας και σχετίζεται με την 84

12 παραμονή μικροοργανισμών σε ελλιπώς καθαρισμένους ιστούς. Η λοίμωξη μπορεί να είναι είτε επιπολής είτε εν τω βάθει και μπορεί να απαιτεί παροχέτευση και χειρουργικό καθαρισμό σε συνδυασμό με αντιβιοτική θεραπεία. Το πιο αποτελεσματικό μέσο πρόληψης μιας λοίμωξης είναι η πραγματοποίηση της ανακατασκευής σε δύο στάδια. Σε πρώτο στάδιο πρέπει να γίνει ένας ριζικός χειρουργικός καθαρισμός, να δοθεί θεραπεία με αντιβιοτικά και να επιβεβαιωθεί, στη συνέχεια, η εξάλειψη της λοίμωξης. Σε δεύτερο στάδιο θα γίνει η μεταφορά του αγγειούμενου μοσχεύματος της περόνης [4, 10]. Η ανεπαρκής πώρωση του μοσχεύματος με το οστό-δέκτη σχετίζεται με διάφορους βιολογικούς και μηχανικούς παράγοντες. Η ελλιπής προετοιμασία του οστού που θα δεχθεί το μόσχευμα, η οποία αφορά την παραμονή κακώς αγγειούμενων ορίων, τη λοίμωξη και την αποτυχία της αναστόμωσης, θέτει σε κίνδυνο τη διαδικασία της βιολογικής επούλωσης του οστού [5]. Επίσης, η αποτυχία επαρκούς σταθεροποίησης των σημείων ένωσης του μοσχεύματος με το οστό-δέκτη θα εμποδίσει τη συνένωση αυτών και την ενσωμάτωση του μοσχεύματος. Η εμφάνιση καταγμάτων κοπώσεως είναι ακόμη μία συχνή επιπλοκή της ανακατασκευής των κάτω άκρων και η συχνότητά τους αγγίζει το 40%. Τα κατάγματα αυτά συνήθως εμφανίζονται τον πρώτο χρόνο μετεγχειρητικά και σχετίζονται με υπέρμετρη φόρτιση του μοσχεύματος, όταν αυτό δεν έχει παρουσιάσει ακόμη επαρκή υπερτροφία. Η επιπλοκή αυτή μπορεί να προληφθεί με τη χρήση καταλλήλως διαμορφωμένων μοσχευμάτων, με την εφαρμογή ελαστικής διόρθωσης που θα ελαχιστοποιήσει τη φόρτιση του μοσχεύματος, με τον εξαρχής περιορισμό άσκησης φόρτισης και με τη χρήση υποβοηθητικών μέσων στήριξης. Επίσης, χρήσιμος θα ήταν ο έλεγχος του βαθμού της υπερτροφίας με απεικονιστικές μεθόδους, με βάση τον οποίο θα γίνει και η σταδιακή αύξηση της φόρτισης. Σε καμία περίπτωση δεν επιτρέπεται η καθολική στήριξη του βάρους πριν το μόσχευμα αποκτήσει τις διαστάσεις του οστού που το έχει δεχθεί. Σε ασθενείς με δυσκολία στη συμμόρφωση και, κυρίως, σε παιδιά μπορούν να χρησιμοποιηθεί παράλληλα εξωτερική οστεοσύνθεση προσωρινά [8]. Τοπικές επιπλοκές: Δότρια περιοχή Οι επιπλοκές από τη δότρια περιοχή δεν είναι υψίστης σημασίας. Μία όμως πιθανή καταστροφική επιπλοκή είναι η πρόκληση βλάβης στην αγγείωση της δότριας περιοχής, στην περίπτωση κατά την οποία υπάρχει η ανατομική παραλλαγή της απουσίας της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας και δεν έχει διαπιστωθεί προεγχειρητικά. Στην περίπτωση αυτή η αιμάτωση του μέλους εξαρτάται από την περονιαία αρτηρία και, επομένως, η πρόσληψη του μοσχεύματος μπορεί να οδηγήσει μέχρι και σε απώλεια του μέλους [9]. Επίσης, είναι δυνατόν να παρατηρηθούν παροδική απώλεια της ισχύος των περονιαίων μυών και διαταραχές της αισθητικότητας στο εξωτερικό μέρος του ποδιού. Επιπλέον, μπορεί να εμφανιστεί σύγκαμψη του μεγάλου δακτύλου, λόγω της παρουσίας ουλών στον μακρό καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου, οπότε μπορεί να χρειαστεί χειρουργική διόρθωση. Σπάνια αναφέρονται τραυματισμοί του περονιαίου νεύρου, σύνδρομο διαμερίσματος και κάταγμα της κνήμης. Η προσεκτική παρασκευή, η πραγματοποίηση αιμόστασης με λεπτούς χειρισμούς και η αποφυγή της συρραφής της περιτονίας θα ελαχιστοποιήσουν τις ήδη σπάνιες αυτές επιπλοκές. Η διατήρηση 6 cm της περιφέρειας της περόνης θα αποτρέψει την εμφάνιση δυσμενών επιπτώσεων στους περιφερικούς κνημοπερονιαίους συνδέσμους και στην άρθρωση του αστραγάλου. Η ικανότητα της κνήμης να δέχεται μεγάλα φορτία θα αντισταθμίσει την απώλεια της περόνης, η οποία φυσιολογικά απορροφά μόνο το 1/6 των φορτίων [5,9]. Σε σκελετικά ανώριμους ασθενείς η λήψη της περόνης μπορεί να οδηγήσει σε βλαισοποίηση της ποδοκνημικής άρθρωσης. Για τον λόγο αυτόν, προτείνεται κνημοπερονιαία σταθεροποίηση. Β.5. Ειδική θεραπευτική αντιμετώπιση Τα τραυματικά οστικά ελλείμματα μπορεί να είναι είτε πρωτοπαθή, τα οποία οφείλονται σε ανοιχτό κάταγμα με απώλεια οστού, είτε δευτεροπαθή, ύστερα από ανάπτυξη άσηπτης ή σηπτικής ψευδάρθρωσης. Αρκετές μέθοδοι έχουν προταθεί για την αντιμετώπιση των πρωτοπαθών τραυματικών σκελετικών ελλειμμάτων. Ορισμένοι χειρουργοί εκτελούν άμεσο ριζικό καθαρισμό και ανακατασκευή μέσα στις πρώτες 72 ώρες από τη στιγμή του τραυματικού ατυχήματος. Ωστόσο, ο κοινός προβληματισμός σ αυτό το απαιτητικό πρόβλημα είναι η έγκαιρη κάλυψη των μαλακών μορίων μέσα στις πρώτες 7 μέρες, αφού έχει προηγηθεί συνεχής καθαρισμός του ανοιχτού κατάγματος. Σε δεύτερο χρόνο μπορεί να προχωρήσει η ανακατασκευή του ελλείμματος, όταν η κάλυψη είναι σταθερή, καλά αγγειούμενη και απαλλαγμένη από λοιμώξεις [2,5]. Στις χρόνιες άσηπτες ψευδαρθρώσεις ο καθαρισμός του ινώδους ιστού και τα ανάγγεια όρια του οστού μπορεί να αυξήσουν το ήδη υπάρχον κενό και να οδηγήσουν σε δευτεροπαθές οστικό έλλειμμα. Σ αυτές τις 85

13 περιπτώσεις μπορεί να προκύψουν σημαντικές δυσκολίες, οι οποίες σχετίζονται με τον προηγούμενο τραυματισμό των αγγείων και την εκτεταμένη ουλοποίηση της περιοχής. Συνολικά, το ποσοστό των καλών αποτελεσμάτων ξεπερνά το 90% εφόσον δεν υπάρξει λοίμωξη [6]. Β.5.1. Λοιμώξεις Τα οστικά ελλείμματα που σχετίζονται με λοίμωξη οφείλονται στην οστεομυελίτιδα και τη σηπτική ψευδάρθρωση. Η αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων περιλαμβάνει δύο στάδια και στοχεύει πρώτα στην εκρίζωση της λοίμωξης και, εν συνεχεία, στην ανακατασκευή του ελλείμματος. Στο πρώτο στάδιο επιδιώκεται η εκρίζωση όλων των εστιών όπου εδράζονται μικρόβια. Πιο συγκεκριμένα, το στάδιο αυτό περιλαμβάνει τον ριζικό καθαρισμό με εκτομή όλου του παθολογικού ιστού και αφαίρεση των εμφυτευμάτων. Κατ αυτόν τον τρόπο, μειώνεται σημαντικά το μικροβιακό φορτίο και, επιπλέον, αφαιρούνται ο ανάγγειος και νεκρωμένος ιστός, καθώς και οι βιομεμβράνες των εμφυτευμάτων, οι οποίες εμποδίζουν τη δράση του αμυντικού μηχανισμού [4,10]. Όλοι οι αφαιρούμενοι ιστοί και τα εμφυτεύματα πρέπει να δίνονται για καλλιέργεια, έτσι ώστε να ταυτοποιηθεί ο υπεύθυνος μικροοργανισμός και να καθοριστεί η ευαισθησία του για την επιλογή των κατάλληλων αντιβιοτικών. Μεταγενέστερα μπορούν να τοποθετηθούν στη θέση του ελλείμματος πολυακρυλικό (PMMA) πολυμερές (beads) εμπλουτισμένο με μεγάλες δόσεις αντιβιοτικών για τοπική δράση. Μ αυτό τον τρόπο μπορεί να επιτευχθεί τοπικά υψηλή συγκέντρωση αντιβιοτικού, χωρίς να προκαλείται συστηματική τοξικότητα. Μια εναλλακτική λύση είναι η γεφύρωση του ελλείμματος με πολυακρυλικό (PMMA) διαχωριστικό (spacer) εμπλουτισμένο με αντιβιοτικά. Αυτή η μέθοδος έχει το επιπλέον πλεονέκτημα της διατήρησης του μήκους του οστού και της πρόληψης της ρίκνωσης του μαλακού ιστού. Όπως γνωρίζουμε από τις μελέτες του Α. Μasquelet, η μεμβράνη που απομένει μετά την αφαίρεση του πολυακρυλικού οστικού τσιμέντου έχει οστεογενετική ιδιότητα και συμβάλλει στην οστεοπαραγωγή τοπικά. Επιπροσθέτως, μ αυτόν τον τρόπο, διευκολύνεται και ο σχηματισμός ινώδους ψευδοκάψας γύρω από το διαχωριστικό. Αυτό μπορεί να πληρωθεί με σπογγώδες αυτομόσχευμα, εκτός από το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης, για να ενισχύσει την επουλωτική διαδικασία. Η σταθεροποίηση του ελλειμματικού οστού επιτυγχάνεται με τη χρήση εξωτερικής οστεοσύνθεσης [2,10]. Στη συνέχεια, ακολουθεί μία περίοδος αναμονής, κατά την οποία χορηγείται αντιβιοτική θεραπεία και ο ασθενής ελέγχεται κλινικά με εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις. Η αντιβιοτική θεραπεία χορηγείται ενδοφλεβίως και τροποποιείται ανάλογα με τα αποτελέσματα της καλλιέργειας και της ευαισθησίας στο αντιβιοτικό. Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος είναι ο πιο κοινός παθογόνος μικροοργανισμός στην οστεομυελίτιδα, ωστόσο στις σηπτικές ψευδαρθρώσεις συναντάμε πολυμικροβιακές λοιμώξεις με συμμετοχή και Gram αρνητικών μικροβίων. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται στενά μέχρι την πλήρη αντιμετώπιση της λοίμωξης. Οι φλεγμαίνοντες υπερκείμενοι ιστοί πρέπει να επανέλθουν στην φυσιολογική τους κατάσταση, η εκροή υγρού πρέπει να σταματήσει και η ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών, η C αντιδρώσα πρωτεΐνη και ο αριθμός των λευκοκυττάρων πρέπει να επανέλθουν στις φυσιολογικές τους τιμές. Το διάστημα αναμονής μπορεί να διαρκέσει από δύο έως έξι εβδομάδες. Αν δεν παρατηρείται βελτίωση, πρέπει να υποψιαστούμε την πιθανότητα λοίμωξης από σπάνιους μικροοργανισμούς. Αιτία αντίστασης στη θεραπεία μπορεί να αποτελούν η φυματίωση, οι μύκητες και τα αναερόβια μικρόβια [2]. Το δεύτερο στάδιο περιλαμβάνει την ανακατασκευή με το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης. Τα μαλακά μόρια μπορεί να παρουσιάζουν ουλοποίηση και μειωμένη αγγείωση, λόγω της προηγηθείσας λοίμωξης. Στην περίπτωση αυτή το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς ενισχύει την αιμάτωση της δέκτριας περιοχής. Η ήδη υπάρχουσα εξωτερική οστεοσύνθεση μπορεί να παραμείνει ως οριστική, με σκοπό την αποφυγή χρήσης εμφυτευμάτων στην περιοχή που δέχεται το μόσχευμα. Στην ανακατασκευή σύνθετων ελλειμμάτων της κνήμης ή του αντιβραχίου, η χρήση σύνθετης περόνης και κρημνού από τον υποκνημίδιο παρέχουν επαρκή κάλυψη σε μία μόνο επέμβαση [2,10]. Τα ελλείμματα που σχετίζονται με λοίμωξη έχουν λιγότερο καλή πρόγνωση. Μπορεί να συμβεί εκ νέου εγκατάσταση λοίμωξης και, επομένως, η επουλωτική διαδικασία μπορεί να καθυστερήσει και να παρεμποδιστεί. Συνολικά, τα ποσοστά ενσωμάτωσης είναι χαμηλότερα όταν υπάρχει λοίμωξη. Πιο συγκεκριμένα, οι De Boer et. al αναφέρουν πως παρατηρήθηκε 59% πιθανότητα πώρωσης στα σηπτικά ελλείμματα έναντι 95% στα τραυματικά ελλείμματα, χωρίς την παρουσία λοίμωξης. Παρομοίως, οι Han et al πέτυχαν ενσωμάτωση στο 76% των σηπτικών ελλειμμάτων και στο 92% των 86

14 άσηπτων. Η δική μας σειρά είχε 75% επιτυχία στα σηπτικά ελλείμματα και 95% στα άσηπτα τραυματικά ελλείμματα. Β.5.2. Συγγενής ψευδάρθρωση Το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης παρέχει σημαντικά πλεονεκτήματα για την αντιμετώπιση της συγγενούς ψευδάρθρωσης, η οποία, κατά κύριο λόγο, αφορά την κνήμη και παλαιότερα απαιτούσε ακρωτηριασμό. Η τεχνική αυτή επιτρέπει την αφαίρεση όλου του παθολογικού ιστού, γεγονός που παλιά παρεμποδιζόταν, λόγω της απροθυμίας του χειρουργού να αφήσει ένα μεγάλο έλλειμμα. Επιπλέον, επιτρέπει την αποκατάσταση τόσο του μήκους όσο και της ευθυγράμμισης του προσβεβλημένου οστού. Έχουν αναφερθεί από πολλούς χειρουργούς εξαιρετικά αποτελέσματα με επιτυχή συνένωση στο περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων [6,10]. Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένες πιθανές επιπλοκές, οι οποίες αφορούν την υποτροπή της βλάβης. Αυτό οφείλεται στην ανεπαρκή αφαίρεση του παθολογικού ιστού και στα κατάγματα κοπώσεως του μοσχεύματος, λόγω δυσκολίας συμμόρφωσης των παιδιών όσον αφορά την περιορισμένη εναπόθεση βάρους. Επιπροσθέτως, μπορεί να παρατηρηθεί βλαισοποίηση του αστραγάλου στη δότρια περιοχή. Για την αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος έχει προταθεί η σταθεροποίηση του εναπομείναντος μέρους της περόνης στην κνήμη [6]. Η παρουσία νευροϊνωμάτωσης πρέπει πάντα να ελέγχεται σε ένα παιδί που εμφανίζει συγγενή ψευδάρθρωση. Η συγγενής ψευδάρθρωση σπανίως παρατηρείται και στο αντιβράχιο, όπου πάλι μπορεί να αποκατασταθεί με αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης. Β.5.3. Οστεονέκρωση της κεφαλής του μηριαίου Η νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου αποτελεί μία κλινική οντότητα που μπορεί να περιορίσει σημαντικά τις κινήσεις και τις δραστηριότητες του ατόμου. Τα τελευταία χρόνια η εμφάνιση του προβλήματος αυτού παρουσιάζει αύξηση και αφορά κυρίως νεαρούς ενήλικες. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων προσβάλλονται και τα δύο ισχία. Η φυσική πορεία της νόσου οδηγεί σε πλήρη εκφυλισμό της άρθρωσης. Καθώς η αρθροπλαστική δεν είναι επιθυμητή στα νέα άτομα, οι μικροχειρουργοί επιδιώκουν τη διατήρηση της άρθρωσης με τη χρήση αγγειούμενων οστικών μοσχευμάτων, τα οποία προσδίδουν στο προσβεβλημένο οστό νέα αγγείωση και στήριξη. Ο στόχος της επέμβασης αυτής είναι η αφαίρεση του νεκρωτικού οστού από την υποχόνδρια περιοχή και η σταδιακή αντικατάστασή του από έναν νεοσχηματισμένο πώρο ανάμεσα στο οστόδέκτη και το μόσχευμα [3]. Η προσπέλαση της κεφαλής του μηριαίου γίνεται εξωαρθρικά και από την πλάγια πλευρά του μείζονα τροχαντήρα. Δημιουργείται ένα τούνελ μέσω του αυχένα του μηριαίου, το οποίο οδηγεί στην οστεονεκρωτική βλάβη. Μετά την αφαίρεση του νεκρωτικού οστού, η κοιλότητα επενδύεται με σπογγώδες αυτομόσχευμα και το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης εισέρχεται μέσα στο τούνελ. Η παροχή του αίματος αποκαθίσταται με την αναστόμωση των περονιαίων αγγείων με τον ανιόντα κλάδο της έξω περισπωμένης μηριαίας αρτηρίας και τη συνοδό φλέβα [3,10]. Ο ασθενής χρησιμοποιεί πατερίτσες και ασκεί μερική φόρτιση για τρεις με τέσσερις μήνες, μέχρι τον σχηματισμό πώρου μεταξύ του μοσχεύματος της περόνης, του γύρω σπογγώδους ιστού και του οστού-δέκτη. Η τεχνική αυτή έγινε ευρέως γνωστή από τον J. R Urbaniak, καθηγητή Ιατρικής του Πανεπιστημίου DUKE στις ΗΠΑ, ο οποίος ήταν από τους πρώτους που την εφάρμοσαν το 1979 μαζί με τους Α.Gilbert στη Γαλλία, Fuzimaki στην Ιαπωνία και G. Brunelli στην Ιταλία. Ο J.R Urbaniak δίδαξε τη συγκεκριμένη επέμβαση και με την υποστήριξή του πραγματοποιήσαμε εκτενή εργαστηριακή και κλινική έρευνα βασιζόμενη στην τεράστια εμπειρία των 2500 περιστατικών και των μελετών σε μεγάλα ζώα. Η μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών έδειξε τη διατήρηση της άρθρωσης του ισχίου στο 85% των περιπτώσεων που χειρουργήθηκαν πριν την καθίζηση της αρθρικής επιφάνειας. Στους ασθενείς που χειρουργήθηκαν με ήδη εγκατεστημένο εκφυλισμό της αρθρικής επιφάνειας, παρατάθηκε η ανάγκη για αρθροπλαστική στα 7 χρόνια στο 60% των ασθενών. 87

15 Γ. Αγγειούμενο οστικό μόσχευμα λαγόνιας ακρολοφίας Γ.1. Εισαγωγή Το αγγειούμενο μόσχευμα λαγόνιας ακρολοφίας (VICG) εξακολουθεί να παραμένει χρήσιμη εναλλακτική επιλογή στην επανορθωτική ορθοπεδική χειρουργική, για την αντιμετώπιση μεγάλων οστικών ελλειμμάτων[1]. Η μεταφορά του VICG ως ελεύθερου κρημνού αναφέρεται για πρώτη φορά από τον Ι.Taylor το 1978, ο οποίος το χρησιμοποίησε ως σύνθετο κρημνό για την αντιμετώπιση σύνθετου οστικού ελλείμματος στο κάτω άκρο. Από τότε έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στην επανόρθωση των μακρών οστών, της κάτω γνάθου και της μηριαίας κεφαλής. Γ.2. Χαρακτηριστικά του μοσχεύματος Ανατομία: To αγγειούμενο μόσχευμα λαγόνιας ακρολοφίας (VICG) λαμβάνεται από το πρόσθιο τμήμα της λαγόνιας ακρολοφίας και αρδεύεται από τον αγγειακό μίσχο των εν τω βάθει ή επιπολής περισπώμενων λαγόνιων αγγείων, αποτελεί ένα σπογγοφλοιώδες οστικό μόσχευμα, του οποίου το μήκος μπορεί να φτάσει μέχρι τα 10 cm [13]. Η μορφολογία του ελεύθερου VICG χαρακτηρίζεται από το πλατύ και σχετικά λεπτό κυρτό σχήμα. Αυτό μπορεί να θέσει περιορισμούς στην επανόρθωση της διάφυσης των μακρών οστών, αποτελεί, όμως, πλεονέκτημα στην περίπτωση επανόρθωσης της μετάφυσης, της καμάρας του ποδιού, της λεκάνης και της κάτω γνάθου. Η αυξημένη επιφάνεια διατομής διευκολύνει την επανόρθωση μεταφυσιακών οστικών ελλειμμάτων και την αρθρόδεση. Η σύσταση του μοσχεύματος είναι, κατά κύριο, λόγο σπογγώδης. Επομένως, διευκολύνεται η ανάπτυξη αιμοφόρων αγγείων και οστεοπρογεννητικών κυττάρων σε μια διευρυμένη επιφάνεια και η πώρωση επιταχύνεται. Ωστόσο, η ενδογενής αντοχή του μοσχεύματος είναι περιορισμένη και απαιτείται η κατάλληλη σταθερή οστεοσύνθεση [11,13]. Η αγγείωση του VICG προέρχεται από δύο πηγές, τα εν τω βάθει και τα επιπολής περισπώμενα λαγόνια αγγεία. Η εν τω βάθει περισπωμένη λαγόνια αρτηρία θεωρείται ως η πιο σημαντική [13,14]. Αρχίζει από την έξω λαγόνια αρτηρία και ανεβαίνει κατά μήκος της εσωτερικής επιφάνειας του πρόσθιου λαγόνιου οστού ή μέσω του λαγόνιου μυ, παρέχοντας πολλούς απευθείας διατιτραίνοντες κλάδους στη λαγόνια ακρολοφία. Η διάμετρος της αρτηρίας είναι mm και ο μίσχος μπορεί να φτάσει τα 8 cm. Η μεγάλη διάμετρος και η σταθερή ανατομία της εν τω βάθει περισπωμένης λαγόνιας αρτηρίας αποζημιώνουν για την κοπιαστική ανατομική παρασκευή. Η επιπολής περισπωμένη λαγόνια αρτηρία είναι κλάδος της μηριαίας αρτηρίας και αρδεύει το δέρμα που βρίσκεται επάνω από το πρόσθιο τμήμα της λαγόνιας ακρολοφίας, τροφοδοτεί, δε, το υποκείμενο οστό μέσω δερμοπεριτοναϊκών διατιτραινόντων κλάδων. Ωστόσο, δεν υπάρχουν κλάδοι που να τροφοδοτούν απευθείας το οστό και η προσφερόμενη αγγείωση μπορεί να είναι επισφαλής. Επιπλέον, η διάμετρος και το μήκος του μίσχου είναι μικρότερα, συγκρινόμενα με τα εν τω βάθει περισπώμενα λαγόνια αγγεία. Τo πλεονέκτημα του μίσχου της επιπολής περισπώμενης λαγόνιου, επιπλέον της ευκολότερης ανατομικής παρασκευής, είναι ότι παρέχει σταθερότερη αγγείωση στο τμήμα του δέρματος [7] Βιολογία: Το VICG μετά από μια επιτυχημένη αναστόμωση διατηρεί τη βιωσιμότητά του και, συνεπώς, έχει όλα τα πλεονεκτήματα των αγγειούμενων οστικών μοσχευμάτων έναντι των μη αγγειούμενων, τα οποία περιλαμβάνουν ευόδωση της πώρωσης και υπερτροφία, εμβιομηχανικά πλεονεκτήματα και παροχή αγγείωσης στη δότρια περιοχή. Καθώς η κύρια πηγή της αγγείωσής του δεν είναι ένα μεμονωμένο ενδοστικό αγγείο αλλά πολλαπλοί διατιτραίνοντες κλάδοι από δύο διαφορετικούς μίσχους, το μόσχευμα μπορεί να υποστεί οστεοτομίες, προκειμένου να προσαρμοστεί στο έλλειμμα, διατηρώντας ταυτόχρονα την αγγείωσή του. Τόσο οι εν τω βάθει όσο και οι επιπολής αγγειακοί μίσχοι παρέχουν αγγείωση στο υπερκείμενο δέρμα, επιτρέποντας ταυτόχρονα τη λήψη μιας μεγάλης νησίδας δέρματος με διαστάσεις μέχρι 10 x 30 cm. Η επανόρθωση σύνθετων ελλειμμάτων μπορεί να επιτευχθεί με οστεοδερματικό κρημνό [3]. Ωστόσο, η παροχή αίματος στη νησίδα δέρματος εξαρτάται από τους μυοδερματικούς κλάδους, γι αυτό η φυσιολογική σχέση ανάμεσα στο τμήμα του δέρματος και το οστικό μόσχευμα πρέπει να διατηρείται. Επιπλέον, είναι εφικτή η λήψη του οστεομυϊκού κρημνού ο οποίος να περιλαμβάνει τμήμα του έσω λοξού μυ που εφάπτεται στο οστό. Ακόμη και ένας οστεομυοδερματικός κρημνός έχει περιγραφεί, βασιζόμενος και στην εν τω βάθει αλλά 88