Διαδικασία Κατασκευής ΙII: Δοκιμή- Τοποθέτηση της Μερικής Οδοντοστοιχίας

Transcript

1 9 Διαδικασία Κατασκευής ΙII: Δοκιμή- Τοποθέτηση της Μερικής Οδοντοστοιχίας Ελένη Κωτσιομύτη, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Εργαστήριο Οδοντικής και Ανωτέρας Προσθετικής, Τομέας Προσθετικής Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης 8. Διαδικασία κατασκευής ΙΙΙ: Δοκιμή- Τοποθέτηση της Μερικής Οδοντοστοιχίας Σύνοψη Η κλινικοεργαστηριακή διαδικασία για την τελείωση της μερικής οδοντοστοιχίας περιλαμβάνει τα στάδια της σύνταξης των τεχνητών δοντιών, της τελικής δοκιμής στο στόμα, της όπτησης, λείανσης και στίλβωσης της ακρυλικής βάσης. Ακολουθείται από το κλινικό στάδιο της τοποθέτησης παράδοσης της μερικής οδοντοστοιχίας και τις συνεδρίες για έλεγχο και αντιμετώπιση των προβλημάτων. Τα τεχνητά δόντια συντάσσονται μετά από ανάρτηση στον αρθρωτήρα, με βάση τις προηγηθείσες τελικές καταγραφές, και διευθετούνται σε συγκλεισιακή, αισθητική και λειτουργική αρμονία με τα υπάρχοντα φυσικά δόντια και τους ανταγωνιστές. Παράλληλα, διαμορφώνεται το κήρινο πρόπλασμα της βάσης ή βάσεων, σύμφωνα με τις αρχές που διέπουν την επέκταση, τη διαμόρφωση των ορίων και τη μορφολογία των εξωτερικών επιφανειών των βάσεων στις κινητές αποκαταστάσεις. Στη συνέχεια, κατά το κλινικό στάδιο της τελικής δοκιμής της μερικής οδοντοστοιχίας ελέγχεται η λειτουργική και αισθητική αρτιότητα της εργαστηριακής εργασίας, πραγματοποιούνται οι τελευταίες συμπληρωματικές διορθώσεις και εγκρίνεται η τελική μορφή της μερικής οδοντοστοιχίας από τον οδοντίατρο και τον ασθενή. Η εργαστηριακή διαδικασία της τελείωσης της μερικής οδοντοστοιχίας περιλαμβάνει τα διαδοχικά στάδια της εγκλείστρωσης, της αποκήρωσης, του στιβαγμού και της όπτησης της ακρυλικής ρητίνης, της απεγκλείστρωσης, της λείανσης και της στίλβωσης. Τα στάδια χρειάζονται επιμέλεια και προσοχή, γιατί η μερική οδοντοστοιχία έχει περίπλοκο σχήμα και αποτελείται από διαφορετικής φύσης υλικά. Μετά την τελείωσή της, η μερική οδοντοστοιχία φέρεται στο ιατρείο για την παράδοσή της στον ασθενή. Κατά τη συνεδρία της τοποθέτησης ελέγχεται πρώτα η ομαλή ένθεση και αφαίρεση, στη συνέχεια η εφαρμογή και επέκταση της βάσης ή βάσεων, και, τέλος, η σύγκλειση. Πραγματοποιούνται οι απαραίτητες διευθετήσεις του ακρυλικού της βάσης για τη διόρθωση τυχόν προβλημάτων. Ο ασθενής ενημερώνεται για τον τρόπο με τον οποίο θα τοποθετεί και θα αφαιρεί την οδοντοστοιχία, για τη συχνότητα και τον τρόπο καθαρισμού της, για τη διατήρηση της υγείας των φυσικών του δοντιών, για την αφαίρεσή της τη νύχτα και γενικά για τις λεπτομέρειες της φροντίδας για τη μερική οδοντοστοιχία και το στόμα του. Μετά τις πρώτες ημέρες χρήσης της μερικής οδοντοστοιχίας πραγματοποιούνται μία ή περισσότερες συνεδρίες επανελέγχου, όπου διευθετούνται οι τραυματισμοί από υπερέκταση ή υπερπιέσεις και ολοκληρώνεται η εξισορρόπηση της σύγκλεισης. Αφού αντιμετωπιστούν τα προβλήματα, επιβεβαιωθεί η προσαρμογή του ασθενή και ελεγχθεί η ορθή λειτουργία της μερικής οδοντοστοιχίας, ο ασθενής εντάσσεται σε πρόγραμμα παρακολούθησης για τη διατήρηση της λειτουργικότητας της πρόσθεσης και της υγείας των ιστών. 9-1

2 Προαπαιτούμενες γνώσεις Πρωτόκολλα τελικής αποτύπωσης για μερικές οδοντοστοιχίες, διαδικασία αποτύπωσης, έλεγχος αποτυπώματος και τελικού εκμαγείου. Επικοινωνία με το οδοντοτεχνικό εργαστήριο (Κεφάλαιο 7). Εργαστηριακή διαδικασία κατασκευής του μεταλλικού σκελετού της μερικής οδοντοστοιχίας, έλεγχος στο εκμαγείο και δοκιμή του μεταλλικού σκελετού στο στόμα. Τελικές καταγραφές με το μεταλλικό σκελετό (Κεφάλαιο 8). Αρχές λειτουργίας της μερικής οδοντοστοιχίας. Στήριξη, άμεση και έμμεση συγκράτηση, οριζόντια σταθερότητα. Μελέτη στον αρθρωτήρα, σχεδίαση και σύγκλειση. Μέρη της μερικής οδοντοστοιχίας. Σχεδίαση της μερικής οδοντοστοιχίας (Κεφάλαιο 5). Πολυμερή υλικά βάσεων οδοντοστοιχιών: σύνθεση, ιδιότητες, εργαστηριακές διαδικασίες πολυμερισμού. Αρχές σύγκλεισης και φυσιολογίας στοματογναθικού συστήματος Σύνταξη των τεχνητών δοντιών Με την κατασκευή του μεταλλικού σκελετού και την επιτυχή δοκιμή του στο στόμα ολοκληρώνεται ένα σημαντικό μέρος από την κατασκευαστική διαδικασία, αυτό που αφορά τη δημιουργία του μηχανισμού στήριξης, συγκράτησης και οριζόντιας σταθερότητας της πρόσθεσης. Στη συνέχεια της κατασκευής, πάνω στο μεταλλικό σκελετό θα στερεωθούν οι βάσεις και πάνω σε αυτές τα τεχνητά δόντια. Αμέσως μετά τη δοκιμή του μεταλλικού σκελετού, αφού επιβεβαιωθεί η καλή έδραση και η απουσία μασητικών παρεμβολών, καταγράφεται πάνω στον σκελετό η σύγκλειση ή οι σχέσεις των γνάθων. Ποιο από τα δύο θα καταγραφεί εξαρτάται από τις συγκλεισιακές σχέσεις που έχει αποφασιστεί να αποδοθούν με τη μερική οδοντοστοιχία, όπως έχει περιγραφεί στο Κεφάλαιο 5 του βιβλίου. Η καταγραφή πραγματοποιείται με τη βοήθεια τόξων καταγραφής που διαμορφώνονται πάνω στο πλέγμα της βάσης του μεταλλικού σκελετού (Εικόνα 9-1). Εικόνα 9-1. Καταγραφή με τη βοήθεια τόξων καταγραφής πάνω στο μεταλλικό πλέγμα του σκελετού Εικόνα 9-2. Το κήρινο πρόπλασμα της βάσης Στο εργαστήριο, σύμφωνα με την καταγραφή, γίνεται η ανάρτηση των εκμαγείων και ακολουθεί η σύνταξη των τεχνητών δοντιών πάνω στα τόξα καταγραφής. Κερί οδοντοστοιχιών προστίθεται και στα πλάγια τοιχώματα κάθε νωδής περιοχής, για να σχηματίσει το κήρινο πρόπλασμα της βάσης (Εικόνα 9-2). Τα τεχνητά δόντια έχουν επιλεγεί κατά την προηγούμενη κλινική συνεδρία στο κατάλληλο χρώμα, σχήμα και μέγεθος. Η σύνταξή τους στο εργαστήριο γίνεται με βάση τις επιφάνειες των τόξων καταγραφής, τις οποίες ο οδοντίατρος έχει διαμορφώσει, για να καθοδηγήσει τον τεχνίτη για την ακριβή οριοθέτηση των τεχνητών δοντιών. Η σύνταξη αποσκοπεί στην τοποθέτηση των τεχνητών δοντιών σε όσο το δυνατό μεγαλύτερη αρμονία με τα φυσικά (Εικόνα 9-3). Όταν υπάρχει νωδότητα στην πρόσθια περιοχή του στόματος, η αισθητική αποκτά ιδιαίτερη σημασία και επιβάλλει προσεκτική επιλογή χρώματος, σχήματος, μέγεθους και θέσης των δοντιών, όπως και επιβεβαίωση της καλαισθησίας της σύνταξης στα επόμενα στάδια 9-2

3 (Εικόνα 9-4). Τα τεχνητά δόντια συντάσσονται, έτσι ώστε να ακολουθούν το τόξο που σχηματίζουν τα φυσικά δόντια και να συμπληρώνουν τα κενά του. Για τη σύνταξη λαμβάνεται υπόψη και η θέση και η μορφολογία της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας, καθώς τα δόντια τοποθετούνται όσο το δυνατόν αντίστοιχα με την κορυφή της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας και όχι έκκεντρα σε σχέση με αυτή, ώστε να υποστηρίζεται η μεταβίβαση των μασητικών δυνάμεων στο οστό (Εικόνα 9-5). Τέλος, την οριοθέτηση των τεχνητών δοντιών καθοδηγεί και η θέση του τόξου των ανταγωνιστών, με τους οποίους αυτά θα συγκλείνουν (Ivanhoe & Plummer 2004, Jin et al. 2004). Εικόνα 9-3. Σύνταξη των τεχνητών δοντιών Εικόνα 9-4. Όταν η νωδή περιοχή είναι πρόσθια, η αισθητική αποκτά ιδιαίτερη σημασία. Oι επαφές των τεχνητών δοντιών με τους ανταγωνιστές τους θα είναι μόνο κεντρικές επαφές. Δεν θα πρέπει να υπάρχουν επαφές δοντιών της μερικής οδοντοστοιχίας κατά τις πλαγιολισθήσεις και την προσθιολίσθηση, γιατί οι επαφές των τεχνητών δοντιών κατά τις έκκεντρες κινήσεις της κάτω γνάθου τείνουν να προκαλέσουν πλάγια μετατόπιση συνολικά της μερικής οδοντοστοιχίας, με βλαπτικές επιπτώσεις, τόσο για τη σταθερότητά της, όσο και για τον έλεγχο της φόρτισης των δοντιών στηριγμάτων. Επομένως, κατά τις έκκεντρες κινήσεις της γνάθου, προγραμματίζεται να υπάρχουν επαφές μόνο σε φυσικά δόντια. Με αυτές θα αποδοθεί συγκλεισιακό σχήμα είτε τύπου κυνοδοντικής καθοδήγησης είτε σύγκλεισης ομαδικών επαφών και θα διαχωρίζονται τα οπίσθια δόντια, τόσο τα φυσικά όσο και τα τεχνητά. Όμως, όταν δεν υπάρχουν ή δεν επαρκούν τα φυσικά δόντια (κυνόδοντες ή προγόμφιοι), για να υποστηρίξουν τα παραπάνω συγκλεισιακά σχήματα, είναι αναπόφευκτο να συμμετέχουν και τα τεχνητά δόντια της μερικής οδοντοστοιχίας στις έκκεντρες κινήσεις της κάτω γνάθου. Τότε, με την προσθετική αποκατάσταση αποδίδεται το συγκλεισιακό σχήμα της αμφοτερόπλευρα εξισορροπημένης σύγκλεισης, παρόμοιο με αυτό των ολικών οδοντοστοιχιών. Επιδιώκεται, δηλαδή, να υπάρχουν ταυτόχρονες επαφές όλων των πρόσθιων και οπίσθιων δοντιών και στην εργαζόμενη και στη μη εργαζόμενη πλευρά στις πλάγιες κινήσεις της κάτω γνάθου, και ταυτόχρονες επαφές όλων των πρόσθιων και οπίσθιων δοντιών στην προσθιολίσθηση. Με το συγκλεισιακό αυτό σχήμα επιδιώκεται η ευρεία διασπορά των μασητικών φορτίσεων και η σταθεροποίηση της μερικής οδοντοστοιχίας κατά τις λειτουργικές διαδρομές της κάτω γνάθου (Colman 1967, Henderson 1972, Διακογιάννη Μορδοχάι 1994, Ivanhoe & Plummer 2004, Carr et al. 2011). Εικόνα 9-5. Τα τεχνητά δόντια εναρμονίζονται με το τόξο των φυσικών και με την υποκείμενη υπολειμματική φατνιακή ακρολοφία. 9-3

4 Όταν απέναντι από την νωδή περιοχή υπάρχει επίσης νωδή περιοχή, δηλαδή έλλειψη όλων ή πολλών οπίσθιων ανταγωνιστικών δοντιών, και πρόκειται να κατασκευαστεί μερική ή ολική οδοντοστοιχία, διαμορφώνεται τόξο καταγραφής και στην ανταγωνίστρια γνάθο. Οι καταγραφές γίνονται με βάση τα τόξα καταγραφής, άνω και κάτω. Για τη σύνταξη των τεχνητών δοντιών και τα στάδια που ακολουθούν υπάρχουν δύο επιλογές (Carr et al. 2011). Σύμφωνα με την πρώτη, η μία από τις δύο αποκαταστάσεις ολοκληρώνεται πρώτα και τοποθετείται. Αυτή χρησιμεύει στη συνέχεια ως μασητικό επίπεδο για τη σύνταξη των τεχνητών δοντιών της δεύτερης αποκατάστασης. Συνήθως, η αποκατάσταση που θεωρείται η πλέον σταθερή ή που διαθέτει τα περισσότερα οδηγά στοιχεία για τον καθορισμό μασητικού επιπέδου, είναι εκείνη που ολοκληρώνεται πρώτη και αποτελεί τη βάση για τη δεύτερη. Η προσέγγιση αυτή διευκολύνει τη διαδικασία των καταγραφών και τον αποτελεσματικό έλεγχο των συγκλεισιακών σχέσεων, αλλά απαιτεί περισσότερες συνεδρίες και επομένως χρόνο, για να ολοκληρωθεί. Σύμφωνα με την εναλλακτική μέθοδο, οι δύο αποκαταστάσεις προχωρούν και ολοκληρώνονται παράλληλα, δηλαδή γίνεται ταυτόχρονα η σύνταξη, η δοκιμή και η τοποθέτηση (Εικόνα 9-6). α β Εικόνα 9-6. Στις δύο αποκαταστάσεις (μερική οδοντοστοιχία άνω, ολική οδοντοστοιχία κάτω) η σύνταξη, η δοκιμή (α) και η τοποθέτηση (β) πραγματοποιήθηκαν ταυτόχρονα. Όταν οι ανταγωνιστές είναι φυσικά δόντια, η μασητική επιφάνεια των οπίσθιων τεχνητών δοντιών χρειάζεται συχνά να υποστεί εκτεταμένη διαφοροποίηση, για να συγκλείνει σταθερά και αρμονικά με αυτούς. Σύμφωνα με το πρωτόκολλο κατασκευής της μερικής οδοντοστοιχίας, στο στάδιο της γενικής προετοιμασίας του στόματος έχουν πραγματοποιηθεί όλες οι απαραίτητες τροποποιήσεις των ανταγωνιστών, ώστε να παρέχουν ένα ομαλό και λειτουργικό μασητικό επίπεδο. Παρόλα αυτά, στα φυσικά δόντια είναι φυσικό να παρατηρούνται στροφές, εμφράξεις, αποτριβές, και γενικά ιδιαιτερότητες της μασητικής μορφολογίας. Στις ιδιαιτερότητες αυτές πρέπει να προσαρμοστεί με τροχισμό η μασητική επιφάνεια των τεχνητών δοντιών, ώστε να εξασφαλίζεται η ομαλή σύγκλειση και ανεμπόδιστες λειτουργικές διαδρομές (Ivanhoe & Plummer 2004) (Εικόνα 9-7). Μετά την τροποποίηση των μασητικών επιφανειών, και εάν αυτή είναι εκτεταμένη, διαμορφώνονται αύλακες διαφυγής των τροφών για διευκόλυνση της μάσησης. Εικόνα 9-7. Η μασητική επιφάνεια των τεχνητών δοντιών προσαρμόζεται στις ιδιαιτερότητες των ανταγωνιστών. 9-4

5 Στις μερικές οδοντοστοιχίες με ελεύθερο άκρο, το μήκος της μασητικής τράπεζας θα πρέπει να διατηρείται περιορισμένο (Εικόνα 9-8). Έτσι μειώνονται οι τάσεις που αναπτύσσονται κατά τη λειτουργία της μερικής οδοντοστοιχίας, καθώς δεν εφαρμόζεται δύναμη στην ακραία άπω περιοχή της βάσης (Kaires 1958) (Εικόνα 9-9). Η μείωση του μήκους της μασητικής τράπεζας συνεπάγεται, βέβαια, μειωμένη δυνατότητα άσκησης μασητικής δύναμης (Yanagawa et al. 2004), αλλά ελαχιστοποιεί την επιβάρυνση των ιστών κατά τη λειτουργία της μερικής οδοντοστοιχίας (Campos et al. 2009). Εικόνα 9-8. Το μήκος της μασητικής τράπεζας πρέπει να είναι περιορισμένο. Εικόνα 9-9. Με τη μείωση του μήκους της μασητικής τράπεζας μειώνονται οι τάσεις που αναπτύσσονται κατά τη λειτουργία της μερικής οδοντοστοιχίας. Επίσης, είναι σημαντικό να μη συντάσσονται τεχνητά δόντια πάνω από περιοχές της ακρολοφίας που συνιστούν κεκλιμένο επίπεδο σε σχέση με το μασητικό, όπως η περιοχή του οπισθογομφίου επάρματος στην κάτω γνάθο (Εικόνα 9-10). Αυτό επηρεάζει τη διεύθυνση των δυνάμεων που εφαρμόζονται στη μερική οδοντοστοιχία και τείνει να την μετακινεί προς τα εμπρός κάθε φορά που τα ακραία τεχνητά δόντια δέχονται μασητική φόρτιση (Henderson 1972, Carr et al. 2011). Συνιστάται, επομένως, το μασητικό επίπεδο να μην περιλαμβάνει τεχνητά δόντια πέραν του πρώτου γομφίου, τόσο στην άνω, όσο και στην κάτω μερική 9-5

6 οδοντοστοιχία, παρά μόνο όταν το μήκος της νωδής περιοχής είναι σχετικά μεγάλο (Jin et al. 2004, Campos et al. 2009) (Εικόνα 9-11). Εικόνα Δεν συντάσσονται τεχνητά δόντια πάνω στην περιοχή του οπισθογομφίου επάρματος. Εικόνα Συνιστάται το μασητικό επίπεδο να μην περιλαμβάνει τεχνητά δόντια πέραν του πρώτου γομφίου. Το εύρος της μασητικής τράπεζας, πρέπει επίσης να είναι μειωμένο, δηλαδή η παρειογλωσσική διάσταση των οπίσθιων τεχνητών δοντιών πρέπει να είναι μικρότερη από εκείνη των αντίστοιχων φυσικών (Yoshimura et al. 2006) (Εικόνα 9-12). Αυτό συμβάλλει, ώστε κατά τη μάσηση να γίνεται διάτμηση περισσότερο παρά λειοτρίβηση των τροφών, επειδή η τελευταία αναπτύσσει μεγαλύτερες φορτίσεις πάνω στη μερική οδοντοστοιχία και, κατ επέκταση, τάσεις στο υποκείμενο οστό. Εικόνα Το εύρος της μασητικής τράπεζας πρέπει επίσης να είναι μειωμένο. Στο στάδιο αυτό πραγματοποιείται και η διαμόρφωση των εξωτερικών επιφανειών, του πάχους και της επέκτασης των ορίων στο κήρινο πρόπλασμα, των χαρακτηριστικών δηλαδή που θα αναπαραχθούν στην ακρυλική βάση (Εικόνα 9-13). Η διαμόρφωση των στοιχείων αυτών είναι ιδιαίτερα κρίσιμη για τη συμβολή της βάσης στη στήριξη, συγκράτηση και σταθερότητα της μερικής οδοντοστοιχίας. Σύμφωνα με τους κανόνες που ισχύουν για τη διαμόρφωση των εξωτερικών επιφανειών στις κινητές αποκαταστάσεις, προκειμένου να 9-6

7 ευνοούν τη λειτουργική υποστήριξη από τους μυς, οι εξωτερικές επιφάνειες διαμορφώνονται κυρτές σε όλες τις περιοχές, εκτός πιθανόν από την περιοχή του οπίσθιου παρειακού πτερυγίου. Η επέκταση των βάσεων θα πρέπει να είναι μεγάλη, όσο είναι λειτουργικά επιτρεπτό (Εικόνα 9-14), ενώ για τις μερικές οδοντοστοιχίες κάτω γνάθου με ελεύθερο άκρο είναι σημαντικό η βάση να επεκτείνεται προς τα άπω καλύπτοντας στην πρόσθια μοίρα τους τα οπισθογόμφια επάρματα (Εικόνα 9-15). Το πάχος και σχήμα των ορίων πρέπει να διαμορφώνεται όπως έχει αποτυπωθεί με το τελικό αποτύπωμα. Επομένως, είναι απαραίτητο το τελικό αποτύπωμα να έχει καταγράψει πιστά και στο σύνολό της τη στηρικτική περιοχή, καθώς και τις παρειακές και γλωσσικές αύλακες σε όλο το λειτουργικό εύρος και βάθος τους, και το τελικό εκμαγείο να έχει διαμορφωθεί προσεκτικά, ώστε να περιλαμβάνει αυτές τις πληροφορίες. Εικόνα Διαμόρφωση του κήρινου προπλάσματος της βάσης Εικόνα Η προς τα άπω επέκταση των βάσεων για τις μερικές οδοντοστοιχίες άνω γνάθου με ελεύθερο άκρο Εικόνα Για τις μερικές οδοντοστοιχίες κάτω γνάθου με ελεύθερο άκρο η βάση να επεκτείνεται προς τα άπω μέχρι τα οπισθογόμφια επάρματα. 9-7

8 Η διαμόρφωση των αυχένων και των ούλων στο κήρινο πρόπλασμα είναι σημαντική για την αισθητική, ιδιαίτερα των πρόσθιων τεχνητών δοντιών. Η παρυφή των ούλων διαμορφώνεται κυρτή, σε αρμονία με το επιθυμητό αυχενοκοπτικό ύψος, και το ύψος και η καμπυλότητά της καθορίζεται ανάλογα με τον τύπο του δοντιού (κεντρικός, πλάγιος κ.λπ.). Σημαντική παράμετρο για την αισθητική διαμόρφωση των ακρυλικών ούλων αποτελεί η ηλικία, και για άτομα μεγάλης ηλικίας η διαμόρφωση αυτή μπορεί να μιμείται κάποιου βαθμού υφίζηση των ούλων. Η μεσοδόντιες θηλές στο κήρινο πρόπλασμα γεμίζουν τελείως το διάστημα ανάμεσα στα τεχνητά δόντια, σε ύψος μέχρι το σημείο επαφής, και διαμορφώνονται κυρτές και λείες, για να μην παγιδεύουν τροφές (Εικόνα 9-16). Εικόνα Διαμόρφωση των αυχένων των ούλων και των μεσοδοντίων θηλών. Αισθητικά κρίσιμη περιοχή είναι αυτή του πρόσθιου χείλους της βάσης προστομιακά, όπου το πτερύγιο συνορεύει με το δόντι στήριξης. Εκεί χρειάζεται προσοχή στη διαμόρφωση, με επαρκές πάχος κεριού, ώστε να υπάρχει περιθώριο για αισθητική διαμόρφωση του ακρυλικού μετά την όπτηση, αλλά και με τροχισμό της ακρυλικής ρητίνης μετά την τοποθέτηση της μερικής οδοντοστοιχίας (Carr et al. 2011). Τα τεχνητά δόντια μπορεί να είναι κεραμικά, αλλά συνήθως είναι κατασκευασμένα από ακρυλικό πολυμερές. Τα ακρυλικά δόντια προτιμώνται, γιατί εξασφαλίζουν ανθεκτική σύνδεση με την ακρυλική βάση, αλλά και γιατί τροχίζονται εύκολα και διευκολύνουν τη συγκλεισιακή διευθέτηση (Anusavice 2003). Στο εμπόριο σήμερα κυκλοφορούν πολλά είδη τεχνητών δοντιών που έχουν ακρυλική βασική σύνθεση, βελτιωμένη με σταυροδεσμούς, με σύνθετα πολυμερή δίκτυα ή με ανόργανους ενισχυτικούς κόκκους (Μανασή et al. 2013). Με τα σύγχρονα αυτά προϊόντα επιδιώκεται κυρίως η βελτίωση της επιφανειακής σκληρότητας και της αντοχής στην αποτριβή. Οι ανεπαρκείς τιμές αυτών των ιδιοτήτων αποτελούν το σοβαρότερο μειονέκτημα των ακρυλικών δοντιών. Δηλαδή, και καθώς η σκληρότητά τους είναι μικρή σε σχέση με της αδαμαντίνης, τα ακρυλικά δόντια αποτρίβονται με τον χρόνο, ιδιαίτερα όταν ανταγωνίζονται φυσικά δόντια ή στεφάνες από πορσελάνη (Κωτσιομύτη & Νεάρχου 2009). Για την αποφυγή του προβλήματος αυτού συστήνεται τα ακρυλικά δόντια να ενισχύονται με μεταλλικές μασητικές επιφάνειες ή να προτιμώνται κεραμικά τεχνητά δόντια ως ανταγωνιστές σε κεραμικές αποκαταστάσεις (Henderson 1972, Ivanhoe & Plummer 2004). Τέτοιες επιλογές, όμως, συνήθως δεν υιοθετούνται, γιατί δεν είναι αισθητικά αποδεκτές, οικονομικές ή εργαστηριακά εύκολες. Τα σύγχρονα προϊόντα ακρυλικών δοντιών αποτελούν, όπως προαναφέρθηκε, τη συνήθη επιλογή για τις μερικές οδοντοστοιχίες, αλλά για τον έλεγχο της ακεραιότητας της μασητικής τους επιφάνειας η μερική οδοντοστοιχία πρέπει να παρακολουθείται, ώστε να διορθώνεται έγκαιρα τυχόν απώλεια της μασητικής επαφής Δοκιμή της μερικής οδοντοστοιχίας Μετά τη σύνταξη των τεχνητών δοντιών και πριν από την ολοκλήρωση της εργαστηριακής κατασκευής της μερικής οδοντοστοιχίας πραγματοποιείται η συνεδρία της δοκιμής στο στόμα (Εικόνα 9-17). Κατά τη δοκιμή αυτή η μερική οδοντοστοιχία με το κήρινο πρόπλασμα της βάσης και τα τεχνητά δόντια τοποθετείται στο 9-8

9 στόμα. Ελέγχεται το χρώμα των τεχνητών δοντιών και η συμφωνία του με το χρώμα των φυσικών δοντιών. Ελέγχεται, επίσης, το σχήμα, το μέγεθος και η θέση των τεχνητών δοντιών και, γενικά, η αρμονική εικόνα του στόματος, η εμφάνιση του προσώπου και η έκθεση σε θέα των μεταλλικών στοιχείων και των τεχνητών δοντιών κατά τις κινήσεις του στόματος. Εικόνα Τελική δοκιμή της μερικής οδοντοστοιχίας: Έλεγχος αισθητικής και σύγκλεισης. Στη διάρκεια της τελικής αυτής δοκιμής ο ασθενής έχει την ευκαιρία να αποκτήσει μια εικόνα της προσθετικής του αποκατάστασης και να εγκρίνει το αισθητικό αποτέλεσμα (Σοφού 2007). Ταυτόχρονα, γίνεται μία τελευταία επιβεβαίωση της ομαλής ένθεσης και αφαίρεσης της αποκατάστασης, της ικανοποιητικής συγκλεισιακής διευθέτησης και της σωστής διαμόρφωσης και επέκτασης των βάσεων (Εικόνα 9-18). Μετά το πέρας της δοκιμής, η μερική οδοντοστοιχία στέλνεται στο εργαστήριο για την πραγματοποίηση των εργαστηριακών διαδικασιών τελείωσης. Εικόνα Έλεγχος της σύγκλεισης, επέκτασης και διαμόρφωσης των βάσεων κατά τη δοκιμή της μερικής οδοντοστοιχίας 9.3. Εργαστηριακές διαδικασίες τελείωσης της μερικής οδοντοστοιχίας Οι τελικές εργαστηριακές διαδικασίες της κατασκευής της μερικής οδοντοστοιχίας αφορούν κυρίως την όπτηση της ακρυλικής βάσης, τη μετατροπή δηλαδή του κήρινου προπλάσματος σε θερμοπολυμεριζόμενο ακρυλικό, με ενσωματωμένα στη μάζα του τα τεχνητά δόντια. Η διαδικασία αυτή είναι στην πραγματικότητα μια μέθοδος χύτευσης. Γι αυτή χρειάζεται ένα έγκλειστρο, ένα μεταλλικό δοχείο σε δύο συναρμολογούμενα ημιμόρια (Εικόνα 9-19). Μέσα στο έγκλειστρο στερεώνεται η μερική οδοντοστοιχία με το πρόπλασμα της βάσης, έτσι ώστε στο ένα ημιμόριο να περιέχονται τα δόντια και στο άλλο ο σκελετός, και ανάμεσά τους το πρόπλασμα της βάσης. Για τη στερέωση (εγκλείστρωση) χρησιμοποιείται γύψος, ενώ ανάμεσα στα δύο ημιμόρια του εγκλείστρου επαλείφεται διαχωριστικό διάλυμα, για να είναι δυνατή η διάνοιξή τους. Μετά από 9-9

10 θέρμανση του εγκλείστρου τα δύο ημιμόρια αποχωρίζονται και ακολουθεί η αποκήρωση, δηλαδή η απομάκρυνση του κεριού του προπλάσματος με τη βοήθεια θερμού νερού. Στον κενό χώρο που καταλάμβανε το πρόπλασμα της βάσης, τοποθετείται θερμοπολυμεριζόμενη ακρυλική ρητίνη (στιβαγμός). Στη συνέχεια, το έγκλειστρο κλείνεται πάλι και ακολουθεί η διαδικασία της όπτησης με σταδιακή ελεγχόμενη αύξηση της θερμοκρασία, ώστε να πραγματοποιηθεί ο πολυμερισμός. Μετά το πέρας του πολυμερισμού και την επαναφορά της θερμοκρασίας, ανακτάται η μερική οδοντοστοιχία από το έγκλειστρο (Anusavice 2003). Εικόνα Έγκλειστρα Ακολουθεί η διαδικασία της λείανσης και στίλβωσης της πολυμερισμένης βάσης. Η λείανση αφορά μόνο τη βάση, όχι τον σκελετό που είναι ήδη λείος και στιλβωμένος, και επικεντρώνεται στην αφαίρεση των ανωμαλιών του ακρυλικού, καθώς και στις περιοχές ένωσης της βάσης με τον σκελετό. Στις περιοχές αυτές τα ειδικά διαμορφωμένα όρια των στοιχείων του σκελετού (butt joints) εξασφαλίζουν τον χώρο για το ακρυλικό, ώστε αυτό να μην προεξέχει ούτε να χρειάζεται να διαμορφωθεί σε πολύ λεπτές και ευαίσθητες απολήξεις. Η διαδικασία της λείανσης γίνεται με περιστροφικά εργαλεία και προκαλεί αύξηση της θερμοκρασίας. Επειδή η μερική οδοντοστοιχία έχει ένα σύνθετο και ακριβές σχήμα, που περιλαμβάνει και λεπτά μεταλλικά στοιχεία, η λείανση θα πρέπει να είναι όσο το δυνατό σύντομη και απλή, για να αποφευχθούν οι στρεβλώσεις είτε λόγω αύξησης της θερμοκρασίας είτε λόγω άστοχων χειρισμών. Επομένως, οι μορφολογικές λεπτομέρειες της βάσης, όπως το σχήμα και το πάχος των πτερυγίων, η παρυφή των ούλων και τα μεσοδόντια διαστήματα θα πρέπει να έχουν ήδη διαμορφωθεί στο κήρινο πρόπλασμα και να μην επιχειρείται να αποδοθούν στην πολυμερισμένη βάση με τρόχισμα. Προσεκτικά θα πρέπει, επίσης, να πραγματοποιούνται οι διαδικασίες της στίλβωσης, ειδικά οι χειρισμοί της, που αφορούν την κατεργασία στον τροχό στίλβωσης. Το υλικό της βάσης είναι η θερμοπολυμεριζόμενη ακρυλική ρητίνη. Τα πλεονεκτήματά της, όπως η ευκολία διαμόρφωσης στο κατάλληλο σχήμα, η μικρή πυκνότητα και η αισθητική εμφάνιση την έχουν καταστήσει υλικό εκλογής για κινητές αποκαταστάσεις, παρά τα μειονεκτήματά της, κυριότερο από τα οποία είναι η σχετικά μικρή μηχανική αντοχή. Όπως και με τα ακρυλικά δόντια, στο εμπόριο κυκλοφορούν σήμερα προϊόντα ακρυλικής ρητίνης με βελτιωμένες ιδιότητες, όπως διασταυρωμένα πολυμερή και ρητίνες με υψηλή αντοχή στην κρούση (Κωτσιομύτη 2008). Επίσης, προσφέρεται η δυνατότητα χρήσης υλικών με εναλλακτικές τεχνικές, όπως οι ρευστού τύπου ρητίνες, που με το μικρό αρχικό ιξώδες τους βοηθούν στον εύκολο στιβαγμό, και οι φωτοπολυμεριζόμενες ρητίνες. Τα υλικά αυτά συνήθως χρειάζονται ειδικό εξοπλισμό και έτσι ανεβαίνει το κόστος (Craig & Powers 2002, Sakagushi & Powers 2012) Τοποθέτηση της μερικής οδοντοστοιχίας οδηγίες Η συνεδρία της τοποθέτησης είναι ιδιαίτερα σημαντική, αφού σε αυτήν η μερική οδοντοστοιχία αποκτά την τελική της μορφή, με την οποία ο ασθενής έρχεται για πρώτη φορά σε επαφή. Στο τέλος της επίσκεψης η μερική οδοντοστοιχία θα παραδοθεί στον χρήστη της, ο οποίος θα πρέπει να τη γνωρίσει και να μάθει να τη χειρίζεται, έτσι ώστε να αποτελέσει ένα προσωπικό και ωφέλιμο βοήθημά του. Στη συνεδρία αυτή, επομένως, παρά το γεγονός ότι συνήθως λίγες είναι οι οδοντιατρικές ενέργειες που πραγματοποιούνται, θα πρέπει να 9-10

11 δοθεί η απαραίτητη προσοχή και χρόνος, ώστε να ξεκινήσει η διαδικασία της προσαρμογής, τόσο της μερικής οδοντοστοιχίας στο στόμα όσο και του ιδιοκτήτη της σε αυτήν. Λίστα 9-1. Συνεδρία τοποθέτησης της μερικής οδοντοστοιχίας Συνεδρία τοποθέτησης της μερικής οδοντοστοιχίας Eξωστοματικός έλεγχος Προεξοχές Ανωμαλίες Ενδοστοματικός έλεγχος Δυσκολία ένθεσης Εσοχές υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας Ενσωμάτωση συγκρατητικών βραχιόνων στο ακρυλικό Καταγραφή σύγκλεισης Εντοπισμός υπερπιέσεων - υπερεκτάσεων Οδηγίες Ανάγκη προσαρμογής Ένθεση αφαίρεση Καθαρισμός διατήρηση υγιεινής Ανάγκη παρακολούθησης Eξωστοματικός έλεγχος Πριν από την τοποθέτησή της στο στόμα και μετά την παράδοση από το εργαστήριο η μερική οδοντοστοιχία εξετάζεται με προσοχή, κυρίως σε ό,τι αφορά τη νέα προσθήκη από την προηγούμενη συνεδρία, την πολυμερισμένη ακρυλική βάση. Οι επιφάνειες της βάσης, τόσο αυτή που εφάπτεται με τον βλεννογόνο (Εικόνα 9-20α) όσο και η εξωτερική (Εικόνα 9-20β), εξετάζονται ως προς την επαρκή διαμόρφωση, λείανση και στίλβωση αλλά και για τυχόν προεξοχές ή ανωμαλίες, που μπορεί να προέρχονται από την εργαστηριακή διαδικασία που προηγήθηκε και οι οποίες πιθανόν να τραυματίσουν τον ασθενή κατά την τοποθέτηση της μερικής οδοντοστοιχίας. Ελέγχονται, επίσης, και οι περιοχές σύνδεσης του ακρυλικού της βάσης με τον μεταλλικό σκελετό, όπου θα πρέπει να μην υπάρχουν προεξοχές λόγω υπερβολικού πάχους ή επέκτασης του ακρυλικού ούτε πολύ λεπτά όρια του ακρυλικού. Προς τους ιστούς επιφάνεια Εξωτερική επιφάνεια Εικόνα Εξωστοματικός έλεγχος της τελειωμένης μερικής οδοντοστοιχίας 9-11

12 Ενδοστοματικός έλεγχος Στη συνέχεια, η μερική οδοντοστοιχία τοποθετείται στο στόμα του ασθενή. Κατά τη διάρκεια της πρώτης αυτής ένθεσης πιθανόν να διαπιστωθεί δυσκολία ένθεσης της μερικής οδοντοστοιχίας μέχρι την τελική της θέση. Η αιτία της δυσκολίας αυτής θα πρέπει να αναζητηθεί στις τελευταίες αλλαγές και προσθήκες, δηλαδή στην ακρυλική βάση, αφού στις προηγούμενες δοκιμές, ακόμη και στη δοκιμή της μερικής οδοντοστοιχίας, τέτοια δυσκολία δεν είχε παρατηρηθεί. Μια σημαντική διαφορά της ακρυλικής από την κήρινη βάση είναι η μεγαλύτερη ακαμψία της πρώτης, σε σχέση με την ενδοτικότητα της δεύτερης. Έτσι, η πιθανή αιτία για τη δυσχέρεια τοποθέτησης της οδοντοστοιχίας πρέπει να αναζητηθεί στην ύπαρξη περιοχών εσοχής της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας. Η ακρυλική βάση, που είναι σχετικά άκαμπτη, πιθανόν κατασκευάστηκε χωρίς ή με ελλιπή ανακούφιση στις εισέχουσες περιοχές, έτσι ώστε η μερική οδοντοστοιχία εμποδίζεται κατά την τοποθέτησή της και τραυματίζει, αν συνεχιστεί η προσπάθεια ένθεσης (Εικόνα 9-21). Εικόνα Περιοχές της βάσης που εισβάλλουν σε εισέχουσες περιοχές των υπολειμματικών φατνιακών ακρολοφιών, πιθανόν να δυσχεραίνουν την ένθεση της μερικής οδοντοστοιχίας. Εισέχουσες περιοχές στις υπολειμματικές φατνιακές ακρολοφίες συχνά παρατηρούνται στην έσω λοξή γραμμή, στο οπίσθιο γλωσσικό όριο ή σε πρόσθια νωδή περιοχή στην κάτω γνάθο και στις περιοχές των γναθιαίων κυρτωμάτων στην άνω γνάθο. Αν εντοπιστεί αυτό το πρόβλημα, γίνεται προσεκτικός σταδιακός εκτροχισμός των περιοχών της βάσης που παρεμβάλλονται στην ένθεσή της, μέχρι να γίνει δυνατή η άνετη τοποθέτηση της μερικής οδοντοστοιχίας. Μια άλλη αιτία που μπορεί να επηρεάσει την ευχέρεια τοποθέτησης της τελειωμένης οδοντοστοιχίας, και η οποία συχνά παραβλέπεται, αφορά τις μερικές οδοντοστοιχίες που διαθέτουν συγκρατητικούς βραχίονες τύπου δοκού. Συχνά, στο οδοντοτεχνικό εργαστήριο κατά την κατασκευή του κήρινου προπλάσματος εμβυθίζονται σε μεγάλο μήκος τους οι βραχίονες αυτοί στο παρειακό πτερύγιο. Μετά την κατασκευή της βάσης, με τον εγκλωβισμό των συγκρατητικών βραχιόνων στο ακρυλικό παρειακό πτερύγιο, το ενεργό τους μήκος και κατά συνέπεια η ελαστικότητά τους μειώνεται (Εικόνα 9-22). Υπενθυμίζεται ότι ο συγκρατητικός βραχίονας τύπου δοκού είναι σχεδιασμένος, έτσι ώστε να διαθέτει σχετικά μεγάλη ελαστικότητα, και απολήγει σε σχετικά μεγάλο βάθος εσοχής. Με τον εγκλωβισμό του από το ακρυλικό της βάσης γίνεται σχετικά άκαμπτος και δυσκολεύεται να περάσει από τη μείζονα περίμετρο (Εικόνα 9-23). Εικόνα Εγκλωβισμός των συγκρατητικών βραχιόνων στο ακρυλικό παρειακό πτερύγιο 9-12

13 Εικόνα Το μειωμένο ενεργό μήκος του βραχίονα μειώνει την ελαστικότητά του. Αυτό το σημαντικό λάθος δεν δημιουργεί μόνο δυσκολία στην ένθεση της μερικής οδοντοστοιχίας, αλλά δημιουργεί και προϋποθέσεις για εφαρμογή δυσμενών πλάγιων φορτίσεων στο δόντι στήριγμα κατά την ένθεση και αφαίρεση, ενώ μακροπρόθεσμα εισάγει και κίνδυνο θραύσης του βραχίονα λόγω κόπωσης. Όταν διαπιστώνεται επέκταση της βάσης, ώστε να εγκλωβίζει το συγκρατητικό βραχίονα, αυτή διορθώνεται άμεσα με τροχισμό του ακρυλικού της βάσης στην περιοχή. Αφού έχει ελεγχθεί και εξασφαλιστεί η ομαλή και ανεμπόδιστη ένθεση της μερικής οδοντοστοιχίας, μπορεί να ελεγχθεί η σύγκλειση με την οδοντοστοιχία στο στόμα. Παρόμοιος έλεγχος έχει πραγματοποιηθεί κατά το στάδιο της δοκιμής του μεταλλικού σκελετού και οι περιοχές του σκελετού που θα μπορούσαν να παρεμβάλλονται στη σύγκλειση, έχουν εντοπιστεί και διορθωθεί. Επομένως, στη συνεδρία της τοποθέτησης δεν αναμένεται να υπάρχουν πρόωρες επαφές από μεταλλικά στοιχεία της μερικής οδοντοστοιχίας, όπως εφαπτήρες, ελάσσονες συνδετήρες ή εκφύσεις βραχιόνων αγκίστρων (Carr et al. 2011). Επιπρόσθετα, οι μασητικές επιφάνειες των τεχνητών δοντιών έχουν ήδη εκτροχιστεί σε κατάλληλη ανατομία, ώστε να εναρμονίζονται με τους ανταγωνιστές τους και η συγκλεισιακή σχέση των τεχνητών δοντιών έχει ελεγχθεί κατά τη συνεδρία που έχει προηγηθεί, εκείνη της δοκιμής των οδοντοστοιχιών. Παρόλα αυτά, κατά την εκτέλεση των εργαστηριακών σταδίων που μεσολάβησαν μπορεί να έχουν συμβεί κάποιες μετατοπίσεις των τεχνητών δοντιών από τις αρχικές θέσεις, όπου συντάχθηκαν και δοκιμάστηκαν. Με τον έλεγχο της σύγκλεισης με τη βοήθεια των κατάλληλων υλικών, συνήθως χαρτιού σύγκλεισης, επιβεβαιώνεται η απουσία πρόωρων επαφών ή παρεμβολών στις λειτουργικές κινήσεις (Εικόνα 9-24). Αν τυχόν διαπιστωθούν έντονες τέτοιες επαφές, θα πρέπει να εξουδετερωθούν αμέσως, ώστε να μην προκαλέσουν προβλήματα. Μικρές, όμως, συγκλεισιακές δυσαρμονίες που ανιχνεύονται, είναι προτιμότερο να μην εκτροχίζονται άμεσα, αλλά στην επόμενη συνεδρία, του πρώτου επανελέγχου, μετά από κάποιο χρόνο παραμονής και λειτουργίας της μερικής οδοντοστοιχίας στο στόμα (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994). Τονίζεται, λοιπόν, ότι ο έλεγχος της σύγκλεισης είναι αναπόσπαστο στοιχείο των ελέγχων της μερικής οδοντοστοιχίας σε όλα τα στάδια των δοκιμών, τοποθέτησης και επανελέγχων (Davies et al. 2001). Εικόνα Έλεγχος της σύγκλεισης κατά την τοποθέτηση της μερικής οδοντοστοιχίας. 9-13

14 Η σημασία του σχήματος και της έκτασης της βάσης Η βάση μπορεί να αποτελέσει σημαντικό στοιχείο σταθεροποίησης της μερικής οδοντοστοιχίας με ελεύθερο άκρο. Μέσω της επαφής της με τον βλεννογόνο συνεισφέρει στη μεταβίβαση δυνάμεων από τη μερική οδοντοστοιχία στο υποκείμενο οστό των υπολειμματικών φατνιακών ακρολοφιών. Έτσι, επικουρεί τη στηρικτική και συγκρατητική λειτουργία του σκελετού και μειώνει την επιβάρυνση των δοντιών στήριξης (Applegate 1955, Maxfield et al. 1979). Για τη μεγιστοποίηση της συμμετοχής της βάσης στη διαχείριση των δυνάμεων και τη σταθερή λειτουργία της μερικής οδοντοστοιχίας χρειάζεται επιμελής διαμόρφωση των επιφανειών της, της προς τους ιστούς και της εξωτερικής, καθώς και των ορίων της, του πάχους και της επέκτασής τους. Η επέκταση της βάσης πρέπει να είναι η μεγαλύτερη λειτουργικά ανεκτή. Αυτό σημαίνει ότι η βάση θα πρέπει να εκτείνεται σε όσο το δυνατό μεγαλύτερη περιοχή, ώστε να αυξάνεται η επιφάνεια επαφής και να ελαχιστοποιείται η εφαρμοζόμενη πίεση (Kaires 1956). Έτσι, η βάση συνεισφέρει αποτελεσματικότερα στη στήριξη. Ταυτόχρονα, με τη μεγάλη περιοχή επαφής αναπτύσσονται οι δυνάμεις συνοχής και συνάφειας που ενισχύουν τη συγκράτηση (Frank et al. 2000). Από την άλλη πλευρά, η έκταση της βάσης περιορίζεται από την ενέργεια των μυών που συνορεύουν με τα όριά της. Η σύσπαση των μυών κατά τη λειτουργία τους θα πρέπει να μην παρεμποδίζεται από τα πτερύγια, γιατί τότε η βάση θα παρεκτοπίζεται ή οι ιστοί θα τραυματίζονται. Για τις μικτά στηριζόμενες μερικές οδοντοστοιχίες της κάτω γνάθου η βάση πρέπει να εκτείνεται, ώστε να καλύπτει το πρόσθιο (ακίνητο) τμήμα του βλεννογόνου του οπισθογόμφιου επάρματος. Η επέκταση αυτή αυξάνει την επιφάνεια επαφής, συμβάλλει στην ευρεία κατανομή των μασητικών δυνάμεων (Costa et al. 2009) και αντιρροπεί τυχόν τάση της μερικής οδοντοστοιχίας για ολίσθηση προς τα άπω, ενισχύει δηλαδή την οριζόντια σταθερότητα. Η οριζόντια σταθερότητα ενισχύεται, επίσης, και από τα κατακόρυφα τμήματα των πτερυγίων, χειλικών, γλωσσικών και παρειακών, τα οποία ανάλογα με τον προσανατολισμό τους αντιτίθενται στη μετατόπιση της μερικής οδοντοστοιχίας, πλάγια (δεξιά/αριστερά) ή εγγύς άπω (εμπρός/ πίσω). Το πάχος των ορίων θα πρέπει να είναι τέτοιο, ώστε τα όρια να γεμίζουν στο εύρος της την προστομιακή ή γλωσσική αύλακα. Έτσι, αποφεύγεται ο τραυματισμός του βλεννογόνου από λεπτά και κοφτερά όρια ή η διάταση και παραμόρφωση των ιστών από όρια υπερβολικού πάχους. Η προς τους ιστούς επιφάνεια της βάσης είναι σημαντικό στηρικτικό στοιχείο της μικτά στηριζόμενης μερικής οδοντοστοιχίας. Η επιφάνεια αυτή προσφέρει τόσο μεγαλύτερη στήριξη όσο μεγαλύτερη έκταση καλύπτει, αλλά και όσο καλύτερη είναι η εφαρμογή της προς τον υποκείμενο βλεννογόνο (Craig & Farah 1978, Taylor et al. 1982, Donahue 1988). Όπως αναπτύσσεται και στο Κεφάλαιο 7 του βιβλίου, για την αύξηση της στηρικτικής ικανότητας της βάσης συνιστάται, ειδικά για τις κάτω μερικές οδοντοστοιχίες με ελεύθερο άκρο, το λειτουργικό (δυναμικό / στηρικτικό / με επιλεκτική διευθέτηση των ιστών) αποτύπωμα, με το οποίο η επιφάνεια του βλεννογόνου προσφέρει σταθερότερη στήριξη και η υποχώρηση της βάσης προς τους ιστούς ελαχιστοποιείται (Hindels 1952, Leupold et al. 1992, Feit 1999). Η εξωτερική επιφάνεια της βάσης αποτελεί κρίσιμη περιοχή που, με κατάλληλη διαμόρφωση, μπορεί να συνεισφέρει ουσιαστικά στη συγκράτηση. Η διαμόρφωσή της θα πρέπει να γίνεται με σεβασμό στη δράση των μυών του χείλους, της παρειάς ή της γλώσσας, ανάλογα με την περιοχή. Η εξωτερική επιφάνεια διαμορφώνεται, έτσι ώστε να μην παρεμβαίνει στη λειτουργία των μυών και να μην εμποδίζει τη δράση τους, αλλά αντίθετα να υποστηρίζει την ανεμπόδιστη σύσπασή τους. Παράλληλα, η σύσπαση των μυών θα πρέπει να πιέζει τη μερική οδοντοστοιχία προς τους ιστούς και να τη διατηρεί σε επαφή με τους στηρικτικούς ιστούς (Jacobson & Krol 1983). Για τον σκοπό αυτό η εξωτερική επιφάνεια διαμορφώνεται 9-14

15 ελαφρά κυρτή σε όλες τις περιοχές. Tο οπίσθιο κάτω παρειακό πτερύγιο πρέπει να έχει κλίση τέτοια που να αποτρέπει την παγίδευση τροφών (Minagi et al. 1995) και να επιτρέπει τη σύσπαση της κάτω δεσμίδας των ινών του βυκανητή, η οποία πιέζει τη βάση προς τους ιστούς. Αντίστοιχα, η άνω βάση σταθεροποιείται από την άνω μοίρα των ινών του βυκανητή, η οποία, όταν συσπάται, πιέζει προς τα πάνω το άνω παρειακό πτερύγιο. Στη γλωσσική και στην άνω οπίσθια περιοχή τα πτερύγια χρειάζονται επίσης προσεκτική διαμόρφωση του πάχους και της μορφολογίας τους, συχνά μετά από έλεγχο στην τελειωμένη μερική οδοντοστοιχία, γιατί δεν πρέπει να παρεμβαίνουν στις κινήσεις των γειτονικών ανατομικών δομών: το γλωσσικό πτερύγιο δεν πρέπει να ενοχλεί τα πλάγια χείλη της γλώσσας και το οπίσθιο παρειακό πτερύγιο να επιτρέπει την κίνηση προς τα εμπρός της κορωνοειδούς απόφυσης της κάτω γνάθου μέσα στην προστομιακή παρειακή αύλακα, όταν ανοίγει το στόμα. Ένας ακόμη έλεγχος που πραγματοποιείται, είναι ο έλεγχος της εφαρμογής και της επέκτασης της βάσης. Για τον έλεγχο αυτό πολύτιμο βοήθημα είναι τα αποκαλυπτικά υλικά υπερπιέσεων. Ως τέτοια μπορεί να χρησιμοποιηθούν αποτυπωτικά υλικά κατάλληλης ρευστότητας, όπως φύραμα οξειδίου του ψευδαργύρουευγενόλης, αλγινικό αποτυπωτικό υλικό σε σχετικά λεπτόρρευστη σύσταση ή σιλικονούχα φυράματα αποκάλυψης υπερπιέσεων, τα οποία διατίθενται ειδικά για τον σκοπό αυτό (Loney & Knechtel 2009, Shetty & Shenoy 2011). Εύχρηστα και αποτελεσματικά υλικά αποκάλυψης των περιοχών με προβληματική εφαρμογή, όχι μόνο για τη βάση αλλά και για τον σκελετό της μερικής οδοντοστοιχίας, είναι τα αποκαλυπτικά φυράματα υπερπίεσης με ημίρρευστη σύσταση, τα οποία δεν πολυμερίζονται. Για τον εντοπισμό της τραυματικής επαφής από τη βάση, το υλικό εφαρμόζεται με πινέλο στην αντίστοιχη επιφάνεια, σε λεπτό στρώμα, ώστε να είναι εμφανείς οι γραμμές από το πινέλο, και στη συνέχεια η μερική οδοντοστοιχία φέρεται στη θέση της στο στόμα. Στη συνέχεια, ο ασθενής μπορεί να πραγματοποιεί κινήσεις ομιλίας, κατάποσης ή η μερική οδοντοστοιχία κρατείται με κάποια πίεση στη θέση της από τα δάχτυλα του γιατρού (Carr et al. 2011). Κατόπιν, η μερική οδοντοστοιχία αφαιρείται και η επιφάνεια εξετάζεται. Στις περιοχές όπου η πίεση από τη βάση πάνω στον υποκείμενο βλεννογόνο είναι υπερβολική, το αποκαλυπτικό υλικό έχει απομακρυνθεί και το ακρυλικό διακρίνεται σαν νησίδα ρόδινου χρώματος (Bauman 1979) (Εικόνα 9-25, Εικόνα 9-26). Η επάλειψη με το αποκαλυπτικό υλικό μπορεί να επεκταθεί και στα όρια της βάσης, οπότε τυχόν υπερέκταση κάποιου ορίου ανιχνεύεται σαν ρόδινη γραμμή (Εικόνα 9-27). Οι περιοχές που αποκαλύπτονται ως υπερπιέζουσες ή υπερεκτεταμένες μπορούν να εκτροχιστούν ελαφρά, ώστε να ανακουφιστεί η πιεστική εφαρμογή τους στον υποκείμενο βλεννογόνο ή η υπερβολική επέκτασή τους στους ιστούς των ορίων (Loney & Knechtel 2009). Πάντα οι διορθωτικές αυτές κινήσεις πρέπει να γίνονται συντηρητικά, ώστε να αποφευχθεί υπερβολική και άσκοπη αποκοπή. Εικόνα Υπερπίεση οπίσθιας παρειακής περιοχής κάτω γνάθου. Υλικό: αλγινικό αποτυπωτικό υλικό 9-15

16 Εικόνα Υπερπίεση οπίσθιας παρειακής περιοχής άνω γνάθου. Υλικό: φύραμα υπερπίεσης Οδηγίες Εικόνα Υπερέκταση κάτω οπίσθιου παρειακού πτερυγίου. Υλικό: φύραμα υπερπίεσης Τέλος, ένα μεγάλο μέρος της συνεδρίας παράδοσης της μερικής οδοντοστοιχίας καταλαμβάνει η ενημέρωση του ασθενή για θέματα που σχετίζονται με αυτή. Η έναρξη χρήσης της μερικής οδοντοστοιχίας ακολουθείται από μια περίοδο προσαρμογής, κατά την οποία τα όργανα και τα βιολογικά στοιχεία του στόματος, όπως οι μύες της παρειάς και των χειλέων και η γλώσσα, προσαρμόζονται και υποδέχονται τη μερική οδοντοστοιχία, που καταλαμβάνει τον μέχρι πρότινος κενό χώρο, διαφοροποιούν τη λειτουργία τους και υποστηρίζουν τη δική της, έτσι ώστε η μάσηση, η κατάποση, η ομιλία και γενικά οι λειτουργικές κινήσεις να πραγματοποιούνται σε συνεργασία με αυτήν. Για να ενταχθεί επιτυχώς η μερική οδοντοστοιχία στη στοματική λειτουργία πρέπει, αφενός να είναι σχεδιασμένη και κατασκευασμένη με τρόπο που να συμβάλλει στην άνεση και να μην ενοχλεί, και αφετέρου ο ασθενής να προσπαθήσει συνειδητά να γνωρίσει και να χρησιμοποιήσει αποτελεσματικά αυτό το ξένο, και μάλιστα κινητό, αντικείμενο (Carr et al. 2011). Ο συνδυασμός των δύο παραπάνω προϋποθέσεων οδηγεί στην ανάπτυξη των απαραίτητων νευρομυϊκών αντανακλαστικών, τα οποία διαφοροποιούν τη στοματική λειτουργία και την προσαρμόζουν στο νέο βοήθημα λειτουργώντας σε υποσυνείδητο επίπεδο. Η διαδικασία αυτή θα πρέπει να έχει εξηγηθεί με απλά λόγια στον ασθενή, ώστε να καταβάλει την απαραίτητη αρχική προσπάθεια, να επιδείξει την απαιτούμενη υπομονή και να κατευθύνει κατάλληλα τις προσπάθειές του (ADA-Removable Partial Dentures). Η ενημέρωση για τη διαδικασία προσαρμογής, όπως και η εκπαίδευση του ασθενή, ξεκινούν από την αρχή των σταδίων κατασκευής, όπου, καθώς ο ασθενής παρακολουθεί τα διαδοχικά στάδια που μορφοποιούν την προσθετική του αποκατάσταση, έχει την ευκαιρία να κατανοήσει τους στόχους της κατασκευαστικής προσπάθειας. Στο τελικό στάδιο, όπου η μερική οδοντοστοιχία του παραδίδεται, για να αποτελέσει μέρος του στόματός του, θα πρέπει να είναι ήδη εξοικειωμένος με το σχήμα, τη θέση και τις παραμέτρους λειτουργίας της. Στο πλαίσιο της ενημέρωσης του ασθενή γίνεται επίδειξη του ορθού τρόπου ένθεσης και αφαίρεσης της οδοντοστοιχίας, σύμφωνα με τη φορά ένθεσης η οποία έχει επιλεγεί και η οποία υλοποιείται από τα όμορα οδηγά επίπεδα. Για την εκπαίδευση αυτή ο ασθενής ενθαρρύνεται να πραγματοποιήσει ενθέσεις και 9-16

17 αφαιρέσεις μπροστά στον καθρέφτη, που στην αρχή και μέχρι να τυποποιηθεί η κίνηση, θα είναι απαραίτητες για την ορθή τοποθέτηση και αφαίρεση, δηλαδή κατά τη φορά ένθεσης. Να σημειωθεί ότι η ένθεση της μερικής οδοντοστοιχίας θα πρέπει να μπορεί να γίνει με μικρή μόνο προσπάθεια και με αμφίπλευρη πίεση πάνω στους εφαπτήρες, ενώ η αφαίρεση θα πρέπει να γίνεται με έλξη, επίσης αμφίπλευρη, των συγκρατητικών βραχιόνων, εφόσον είναι χυτοί, ή σε πρόσφορες περιοχές των ορίων της βάσης (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994). Στη συνέχεια, δίνονται οδηγίες σχετικά με τον καθαρισμό της μερικής οδοντοστοιχίας και τη διατήρηση της υγείας των ιστών του στόματος (Jagger 2009, De Souza et al. 2009, ADA-Removable Partial Dentures, Mayo Clinic-Denture care). Ο καθαρισμός της μερικής οδοντοστοιχίας γίνεται με οδοντόβουρτσα και ένα καθαριστικό διάλυμα ή οδοντόκρεμα που δεν περιέχει αποτριπτικές ουσίες. Οι οδοντόκρεμες με αποτριπτικούς κόκκους δεν συνιστώνται, γιατί θα θαμπώσουν τη στιλβωμένη επιφάνεια της ακρυλικής βάσης, των δοντιών, ακόμη και του μεταλλικού σκελετού (Anusavice 2003). Ειδικές οδοντόβουρτσες για μερικές οδοντοστοιχίες προτιμώνται, γιατί η μερική οδοντοστοιχία έχει περιοχές, όπως το εσωτερικό των βραχιόνων των αγκίστρων, που είναι δύσκολα προσβάσιμες. Ο μηχανικός καθαρισμός από τη βούρτσα είναι απαραίτητος για την αποτελεσματική απομάκρυνση υπολειμμάτων τροφών, πλάκας και τρυγιακών εναποθέσεων και συστήνεται να γίνεται μετά από κάθε γεύμα, και οπωσδήποτε το βράδυ πριν την κατάκλιση. Κατά τη διάρκεια του καθαρισμού καλό είναι η οδοντοστοιχία να βρίσκεται πάνω από μια λεκάνη με νερό ή μια πετσέτα, ώστε σε περίπτωση τυχαίας πτώσης να αποφευχθεί η θραύση της λόγω κρούσης (Σοφού 2007). Ο μηχανικός καθαρισμός συμπληρώνεται με την εμβύθιση της μερικής οδοντοστοιχίας σε καθαριστικό διάλυμα που παρασκευάζεται με διάλυση ενός καθαριστικού προϊόντος του εμπορίου, συνήθως σε μορφή αναβράζοντος δισκίου, σε νερό. Η εμβύθιση στο καθαριστικό διάλυμα έχει απολυμαντική δράση και συμπληρώνει την αποτελεσματικότητα του μηχανικού καθαρισμού, ειδικά στις δυσπρόσιτες περιοχές του σκελετού. Στο καθαριστικό διάλυμα η μερική οδοντοστοιχία θα πρέπει να παραμείνει για το χρονικό διάστημα που συστήνει ο κατασκευαστής, συνήθως 15 έως 30 λεπτά. Είναι καλό η οδοντοστοιχία να βουρτσίζεται με το καθαριστικό διάλυμα. Μετά την απομάκρυνση από αυτό και πριν την τοποθέτησή της στο στόμα, η μερική οδοντοστοιχία ξεπλένεται καλά με άφθονο νερό. Τα καθαριστικά διαλύματα του εμπορίου που περιέχουν υποχλωριώδη άλατα, πρέπει να αποφεύγονται, γιατί υπάρχει κίνδυνος να αποχρωματίσουν το ακρυλικό της βάσης και να προσβάλλουν το κράμα του μεταλλικού σκελετού, προκαλώντας απώλεια της στιλπνότητας και διάβρωση (Backenstose & Wells 1977, Anusavice 2003, Felipucci et al. 2011, Davi et al. 2012). Απώλεια της στιλπνότητας του μεταλλικού σκελετού (Keyf & Güngör 2003) και αποχρωματισμός του ακρυλικού (Paranhos et al. 2013) έχει αναφερθεί μετά από μακροχρόνια χρήση, ακόμη και για καθαριστικά προϊόντα που περιέχουν υπεροξείδια και ένζυμα (Schwindling et al. 2014). Γι αυτό η πρακτική της παραμονής της μερικής οδοντοστοιχίας στο καθαριστικό διάλυμα για ώρες ή όλη τη νύχτα είναι καλύτερα να αποφεύγεται. Τέλος, ο ασθενής θα ενημερωθεί ότι δεν θα πρέπει να χρησιμοποιεί θερμό νερό για τον καθαρισμό της μερικής οδοντοστοιχίας, λόγω του κινδύνου στρέβλωσης που διατρέχει το ακρυλικό της βάσης, όταν εκτίθεται σε υψηλές θερμοκρασίες (Mayo Clinic-Denture care). Ταυτόχρονα με τον καθαρισμό της μερικής οδοντοστοιχίας θα πραγματοποιείται και το βούρτσισμα των φυσικών δοντιών. Είναι απαραίτητο να τονιστεί στον ασθενή ότι η μερική οδοντοστοιχία χρειάζεται άθικτο το βιολογικό της υπόστρωμα, για να λειτουργήσει ικανοποιητικά και μακροχρόνια. Η διατήρηση της υγιεινής του στόματος με τήρηση όλων των κανόνων της στοματικής υγιεινής και η ένταξη και συνεπής ανταπόκριση σε πρόγραμμα οδοντιατρικής παρακολούθησης είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για τη μακροβιότητα της προσθετικής αποκατάστασης. Για τη διατήρηση της υγείας των στοματικών ιστών, και συγκεκριμένα για τη διευκόλυνση του αυτοκαθαρισμού και της αιμάτωσης των ιστών, θα συσταθεί στον ασθενή να αφαιρεί τη μερική οδοντοστοιχία τη νύχτα. Επειδή σύμφωνα με τα οδοντιατρικά συγγράμματα δεν φαίνεται να υπάρχει απόλυτη συμφωνία σχετικά με την ωφέλεια της πρακτικής αυτής (Wagner 1971, Bauman 1979) είναι καλύτερα να παρουσιαστεί ως υπόδειξη και όχι ως απόλυτος κανόνας, αφού εξηγηθεί η σκοπιμότητά της. Σε κάποιες περιπτώσεις αναφέρεται ότι είναι καλύτερα η μερική οδοντοστοιχία να μην αφαιρείται τη νύχτα, όπως σε 9-17

18 ασθενείς με περιοδοντικά αδύναμα δόντια ή σε ασθενείς με παραλειτουργικές έξεις, για ευρύτερη κατανομή των δυνάμεων, για υποστήριξη των δοντιών και για ναρθηκοποίηση (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994, Carr et al. 2011). Πάντως, είναι προτιμότερο για τις ανάγκες ναρθηκοποίησης των φυσικών δοντιών να εφαρμόζονται εξειδικευμένες και ελεγχόμενες κατασκευές. Ο ασθενής ενημερώνεται επίσης ότι, όταν η μερική οδοντοστοιχία βρίσκεται εκτός στόματος, πρέπει να διατηρείται πάντα σε δοχείο με νερό, ώστε να μην παραμορφωθεί από την απώλεια του νερού που έχει προσροφήσει. Υπενθυμίζεται ότι οι βάσεις από ακρυλική ρητίνη προσροφούν νερό, όταν βρεθούν σε υγρό περιβάλλον, όπως αυτό του στόματος. Αν αφεθούν σε ξηρό περιβάλλον, έξω από το στόμα, το νερό από το εσωτερικό τους εξατμίζεται. Αν αυτό επαναλαμβάνεται, δημιουργούνται τάσεις στο εσωτερικό του ακρυλικού πολυμερούς πλέγματος και κίνδυνος στρέβλωσης της βάσης (Craig & Powers 2002, Sakagushi & Powers 2012). Τέλος, στον ασθενή θα τονιστεί η ανάγκη τακτικής παρακολούθησης και επανελέγχων. Η συχνά συναντώμενη στο παρελθόν νοοτροπία της μη παρακολούθησης των κινητών προσθετικών αποκαταστάσεων έχει αποδειχτεί εξαιρετικά βλαπτική και καθοριστική για την επιτυχία και την επιβίωση της μερικής οδοντοστοιχίας. Με την ευρεία έννοια, η παρακολούθηση του αποτελέσματος ξεκινά από τη συνεδρία της τοποθέτησης και περιλαμβάνει τις απαραίτητες άμεσες συνεδρίες επανελέγχων για την αντιμετώπιση των προβλημάτων και τις απαιτούμενες τροποποιήσεις, όπως και τη μακροπρόθεσμη παρακολούθηση. Το πρόγραμμα παρακολούθησης περιλαμβάνει προγραμματισμένες επισκέψεις, όπου γίνεται έλεγχος της υγείας των φυσικών δοντιών και της κατάστασης της μερικής οδοντοστοιχίας, αλλά και έκτακτες επισκέψεις, όταν παρουσιαστεί κάποια επιπλοκή (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994) Επανέλεγχοι Ο πρώτος επανέλεγχος θα προγραμματιστεί 2-7 ημέρες μετά από την παράδοση της μερικής οδοντοστοιχίας. Αν αναφερθούν προβλήματα, γίνεται σύντομα, για άμεση αντιμετώπισή τους. Αν όχι, τότε είναι θεμιτό να πραγματοποιηθεί ο επανέλεγχος μετά από περίπου μια εβδομάδα, ώστε να υπάρχουν περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη λειτουργία της μερικής οδοντοστοιχίας (Σοφού 2007). Ο ασθενής θα πρέπει να έχει χρησιμοποιήσει τη μερική οδοντοστοιχία, ώστε να είναι σε θέση να περιγράψει τα προβλήματα, αλλά και για να υπάρχουν κλινικές ενδείξεις για ερεθισμούς ή τραυματισμούς. Ο επανέλεγχος περιλαμβάνει τον έλεγχο των περιοχών υπερπιέσεων ή υπερεκτάσεων. Καθώς αυτές έχουν αναδειχτεί από τη λειτουργία, η εντόπιση των υπεύθυνων περιοχών της μερικής οδοντοστοιχίας είναι εύκολη με τη βοήθεια και των αποκαλυπτικών υλικών. Οι περιοχές που τραυματίζουν τους ιστούς διευθετούνται με εκτροχισμό. Μόνον όταν ο ασθενής είναι σε θέση να χρησιμοποιεί τη μερική οδοντοστοιχία χωρίς να αισθάνεται πόνο, μπορεί ο επανέλεγχος να προχωρήσει στην τελική διευθέτηση της σύγκλεισης, που είναι απαραίτητη στη χρονική αυτή στιγμή, όπου η μερική οδοντοστοιχία έχει λειτουργήσει και έχει λάβει την οριστική της θέση, σε σχέση με τα δόντια στήριξης και τον βλεννογόνο των υπολειμματικών φατνιακών ακρολοφιών (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994, Carr et al. 2011). Επειδή, στις μερικές οδοντοστοιχίες με ελεύθερα άκρα η καταγραφή των συγκλεισιακών επαφών μπορεί να επηρεαστεί από τη μικρή υποχώρηση της βάσης λόγω της ενδοτικότητας του βλεννογόνου, η εξισορρόπηση πραγματοποιείται με επανανάρτηση της οδοντοστοιχίας στον αρθρωτήρα, όπου υπάρχει η σταθερή γύψινη στηρίζουσα επιφάνεια (Carr et al. 2011). Για την επανανάρτηση λαμβάνεται πρώτα καταγραφή της σύγκλεισης με κατάλληλο καταγραφικό υλικό (κερί καταγραφών ή σιλικονούχο αποτυπωτικό δήξης) και στη συνέχεια αποτύπωμα του στόματος με υδροκολλοειδές αποτυπωτικό υλικό και με τη μερική οδοντοστοιχία στη θέση της, ώστε να αφαιρεθεί μαζί με το αποτύπωμα. Τα στοιχεία αυτά χρησιμοποιούνται στο εργαστήριο, για να κατασκευαστεί εκμαγείο με τη μερική οδοντοστοιχία πάνω του, το οποίο αναρτάται σύμφωνα με τη ληφθείσα καταγραφή και το υπάρχον εκμαγείο των ανταγωνιστών. Ακολουθεί εκλεκτικός τροχισμός των παρεμβολών στην κεντρική και τις πλάγιες κινήσεις. Η εξισορρόπηση της σύγκλεισης θα πρέπει να υλοποιεί αποτελεσματικά το συγκλεισιακό σχήμα που έχει αποφασιστεί να αποδοθεί με τη μερική οδοντοστοιχία, είτε αυτό είναι ενσωμάτωσή της στην ήδη υπάρχουσα σύγκλειση είτε απόδοση της μέγιστης συναρμογής στην κεντρική θέση της κάτω γνάθου. Με το τέλος της εξισορρόπησης, οι συγκλεισιακές επαφές 9-18

19 θα πρέπει να αποτυπώνονται ολοκληρωμένα και ομοιόμορφα τόσο στα φυσικά όσο και στα τεχνητά δόντια, σύμφωνα με το επιλεχθέν συγκλεισιακό σχήμα (κυνοδοντική καθοδήγηση, ομαδικών επαφών, αμφοτερόπλευρα εξισορροπημένη), ενώ τα στοιχεία του μεταλλικού σκελετού θα πρέπει να μην παρεμβαίνουν στη σύγκλειση. Η διευθέτηση της μερικής οδοντοστοιχίας, ώστε να εξασφαλίζει τη μέγιστη δυνατή άνεση στον ασθενή, μπορεί να χρειαστεί ακόμη μια ή και περισσότερες συνεδρίες επανελέγχων, μετά το πέρας των οποίων ορίζεται το πρόγραμμα της μακροχρόνιας παρακολούθησης (Panek et al. 2006). Βιβλιογραφία ADA Removable Partial Dentures. Anusavice KJ. Phillip s Science of Dental Materials. 11 th ed. St Louis: Saunders Elsevier; Applegate OC. The partial denture base. J Prosthet Dent 1955;5: Backenstose WM, Wells JG. Side effects of immersion-type cleansers on the metal components of dentures. J Prosthet Dent 1977;37: Bauman R. Minimizing postinsertion problems: a procedure for removable partial denture placement. J Prosthet Dent 1979;42: Campos JC, Correia A, Vaz MA, Branco FJ. Holographic stress analysis in a distal extension removable partial denture. Eur J Prosthodont Restor Dent 2009;17: Carr AB, Brown DT, McCracken WL. McCracken's Removable Partial Prosthodontics. 12 th ed. St. Louis: Elsevier Mosby; Colman AJ. Occlusal requirements for removable partial dentures. J Prosthet Dent 1967;17: Costa MM, da Silva MA, Oliveira SA, Gomes VL, Carvalho PM, Lucas BL. Photoelastic study of the support structures of distal-extension removable partial dentures. J Prosthodont 2009;18: Craig RG, Farah JW. Stresses from loading distal-extension removable partial dentures. J Prosthet Dent 1978;39: Craig RG, Powers JM. Restorative Dental Materials. 11 th ed. St Louis: Mosby; Davi LR, Felipucci DN, de Souza RF, Bezzon OL, Lovato-Silva CH, Pagnano VO, Paranhos Hde F. Effect of denture cleansers on metal ion release and surface roughness of denture base materials. Braz Dent J 2012;23: Davies SJ, Gray RM, McCord JF. Good occlusal practice in removable prosthodontics. Br Dent J 2001;191:491-4, De Souza RF, de Freitas Oliveira Paranhos H, Lovato da Silva CH, Abu-Naba'a L, Fedorowicz Z, Gurgan CA. Interventions for cleaning dentures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD Donahue TJ. Factors that augment the role of direct retainers in mandibular distal-extension removable partial dentures. J Prosthet Dent 1988;60: Feit DB. The altered cast impression technique revisited. J Am Dent Assoc 1999;130: Felipucci DN, Davi LR, Paranhos HF, Bezzon OL, Silva RF, Pagnano VO. Effect of different cleansers on the surface of removable partial denture. Braz Dent J 2011;22: