Η διαγνωστική αξία της MRI σε ασθενείς με χαμηλή τιμή PSA ΔΑΝΑΗ ΧΟΥΡΜΟΥΖΗ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ

Transcript

1 Η διαγνωστική αξία της MRI σε ασθενείς με χαμηλή τιμή PSA ΔΑΝΑΗ ΧΟΥΡΜΟΥΖΗ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ

2 Πολυπαραμετρική Μαγνητική Τομογραφία (MP-MRI) για την ανίχνευση του καρκίνου του προστάτη Συνδυασμός πολλαπλών ακολουθιών που παρέχει ανατομικές και λειτουργικές πληροφορίες T1-weighted MRI (T1W MRI) T2-weighted MRI (T2W MRI) diffusion-weighted MRI (DW MRI) dynamic contrast-enhanced MRI (DCE MRI) MR spectroscopy (MRSI)

3 MP-MRI για την ανίχνευση του καρκίνου του προστάτη Πυελικό είτε ενδοορθικό πηνίο MP-MRI για υψηλό σήμα. Το ενδοορθικό πηνίο αυξάνει την χωρική διακριτική ικανότητα, αυξάνει την δυσφορία του ασθενούς Το ενδοορθικό πηνίο χρησιμοποιείται περιορισμένα για διαγνωστικούς σκοπούς. The role of MRI in prostate cancer active surveillance. Johnson LM, Choyke PL, Figg WD, Turkbey B. Biomed Res Int. 2014;2014:

4 MP-MRI για την ανίχνευση του καρκίνου του προστάτη Μαγνητικός τομογράφος 3 Tesla ή 1,5 Tesla? 3 Tesla βελτίωση της αναλογίας σήματος προς θόρυβο, συντομότερος χρόνος λήψης εικόνας The role of MRI in prostate cancer active surveillance. Johnson LM, Choyke PL, Figg WD, Turkbey B. Biomed Res Int. 2014;2014:

5 T2W MRI Απεικόνιση της ανατομίας του προστάτη. Λόγω της υψηλής περιεκτικότητας σε νερό, η περιφερειακή ζώνη εμφανίζει φυσιολογικά υψηλή ένταση σήματος. Οι όγκοι εμφανίζουν χαμηλή ένταση σήματος στην περιφερειακή ζώνη. Το χαμηλό σήμα στην περιφερειακή ζώνη φλεγμονή, μετά βιοψία ουλές, αιμορραγία

6 T2W MRI

7 T2W MRI

8 DW MRI Μελετά τη διάχυση του νερού μέσα στον εξωκυτταρικό χώρο, μετρώντας την διάχυση πρωτονίων με τη χρήση του συντελεστή φαινομενικής διάχυσης (ADC) Επειδή τα καρκινικά κύτταρα διατάσσονται πυκνότερα από τα καλοήθη κύτταρα, η διάχυση του νερού περιορίζεται, καταλήγοντας σε ένα μειωμένο σήμα στο χάρτη ADC

9 DW MRI

10 DCE MRI Χρησιμοποιεί μια σειρά από Τ1 εικόνες που λαμβάνονται ταχέως μετά την δυναμική χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας με σκοπό να μετρηθεί η αγγείωση του ιστού. Οι όγκοι έχουν αυξημένη αγγείωση λόγω αγγειογένεσης που σχετίζεται με την επιθετικότητα του όγκου και ως εκ τούτου εμπλουτίζονται ταχύτερα από φυσιολογικό ιστό. Αυτός ο εμπλουτισμός «ξεπλένεται» από τις περιοχές του όγκου γρήγορα, οδηγώντας σε καμπύλη ταχείας ενίσχυσης- ταχείας απόπλυσης (wash in-wash out enhancement curve).

11 DCE MRI

12

13 MRSI Διαφορετικοί μεταβολίτες στον όγκου σε σχέση με τον καλοήθη ιστό Τα καρκινικά κύτταρα περιέχουν περισσότερη χολίνη λόγω αυξημένου «κύκλου εργασιών» των κυττάρων, με αποτέλεσμα την αύξηση της αναλογίας χολίνης: κιτρικό. Αυτή η τεχνική απαιτεί τη χρήση ενδοορθικού πηνίου και δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την διαγνωστική απόδοση για τον εντοπισμό βλαβών. Απαιτεί πολύ χρόνο απόκτησης της εικόνας και εκπαιδευμένους ακτινολόγους για τη σωστή υποστήριξη και ερμηνεία των δεδομένων, προσθέτοντας κόστος για τις μελέτες MP-MRI

14 (PI-RADS) 2012 the ESUR introduced Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS) in analogy with the Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) ESUR prostate MR guidelines Barentsz JO, Richenberg J, Clements R, Choyke P, Verma S, Villeirs G, Rouviere O, Logager V, Fütterer JJ; European Society of Urogenital Radiology. Eur Radiol Apr;22(4):

15 PI-RADS v2 Δυο θεμελιώδεις ακολουθίες DWI for the peripheral zone (PZ) T2-WI for the TZ Well-defined instructions have been provided on how to determine the overall assessment score PI-RADS Prostate Imaging - Reporting and Data System: 2015, Version 2. Weinreb JC, Barentsz JO, Choyke PL, Cornud F, Haider MA, Macura KJ, Margolis D, Schnall MD, Shtern F, Tempany CM, Thoeny HC, Verma S. Eur Urol Jan;69(1):16-40.

16 PI-RADS v2 Assessment Categories PIRADS 1 Very low (clinically significant cancer is highly unlikely to be present) PIRADS 2 Low (clinically significant cancer is unlikely to be present) PIRADS 3 Intermediate (the presence of clinically significant cancer is equivocal) PIRADS 4 High (clinically significant cancer is likely to be present) PIRADS 5 Very high (clinically significant cancer is highly likely to be present)

17

18

19 MP-MRI για την ανίχνευση του καρκίνου του προστάτη Οι μελέτες επικύρωσης των mpmri συσσωρεύονται και δείχνουν ότι αυτή η τεχνική απεικόνισης παρέχει υψηλά ποσοστά ανίχνευσης των PC εντόπιση του όγκου στον προστάτη (ΡΖ ή ΤΖ) μέγεθος ιστολογικά χαρακτηριστικά ( Gleason) επηρεάζουν την απόδοση της μεθόδου Pokorny MR et al (2014) Prospective study of diagnostic accuracy comparing prostate cancer detection by transrectal ultrasound-guided biopsy versus magnetic resonance (MR) imaging with subsequent MR-guided biopsy in men without previous prostate biopsies. Eur Urol 66(1):22 29

20 MP-MRI για την ανίχνευση του καρκίνου του προστάτη Η ακρίβεια της μαγνητικής τομογραφίας στην ανίχνευση PC ποικίλλει ανάλογα με τον ορισμό των κλινικά σημαντικών PC Κατώφλι mpmri που χρησιμοποιείται ΡΙ-RADS 3 θεωρείται θετική ή αρνητική?

21 A meta-analysis of 14 studies evaluating PI-RADS reported a pooled sensitivity of 78 % and pooled specificity of 79 % for detection of PC with mpmri Hamoen EH et al (2015) Use of the prostate imaging reporting and data system (PI-RADS) for prostate cancer detection with multiparametric magnetic resonance imaging: a diagnostic meta-analysis. Eur Urol 67(6):

22 When a PI-RADS overall assessment score of 3 was used as threshold for a positive mpmri, 100 % sensitivity and 100 % NPV was achieved for detection of Gleason PC, at the expense of 19 % specificity due to many false positives. When a PI-RADS overall assessment score of 4 was used as a threshold for the detection of Gleason PC, specificity increased to 61 % (indicating less false positives), with still having a sensitivity of 92 % and a NPV of 99 % Abd-Alazeez M et al (2014) Performance of multiparametric MRI in men at risk of prostate cancer before the first biopsy: a paired validating cohort study using template prostate mapping biopsies as the reference standard. Prostate Cancer Prostatic Dis 17(1):40 46

23 Εκτίμηση της επιθετικότητας του όγκου mpmri DWI, χαμηλότερες τιμές ADC συνδέονται στενά με υψηλότερο Gleason σκορ Τ2-WI, χαμηλότερο SI φαίνεται να σχετίζεται με υψηλότερο Gleason σκορ Bratan F et al (2013) Influence of imaging and histological factors on prostate cancer detection and localisation on multiparametric MRI: a prospective study. Eur Radiol 23(7):

24 Εκτίμηση του μεγέθους του όγκου με mpmri Το μέγεθος του όγκου μπορεί να μετρηθεί σε υψηλής ευκρίνειας εγκάρσιες, οβελιαίες και στεφανιαίες τομές Τ2-WI. Πολύ μικροί όγκοι < 1 mm είναι κάτω από το όριο ανίχνευσης της mpmri. PC διαμέτρου 1 cm (0,5 ml) ευρίσκεται εντός της χωρικής ανάλυσης 3 ή 4 mm Τ2-WI Bratan F et al (2013) Influence of imaging and histological factors on prostate cancer detection and localisation on multiparametric MRI: a prospective study. Eur Radiol 23(7):

25

26

27

28 Κλινικός ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας στην έγκαιρη ανίχνευση PC σε ασθενείς με αυξημένο PSA Δυνατότητα της mpmri να επιλέγει όγκους υψηλού βαθμού κακοήθειας (higher grade) και μεγάλους (larger volume) Διαχωρισμός κλινικά σημαντικών όγκων από τους κλινικά ασήμαντους Εκτίμηση των ασθενών που είναι υποψήφιοι για επιτήρηση Αποκλεισμός κλινικά σημαντικού καρκίνου προ της βιοψίας Επαναπροσδιορισμός της διαγνωστικής οδού. Schoots IG et al (2015) Magnetic resonance imaging in active surveillance of prostate cancer: a systematic review. Eur Urol 67(4):

29 Κλινικός ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας στην έγκαιρη ανίχνευση PC σε ασθενείς με αυξημένο PSA Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές για PC δεν περιλαμβάνουν mpmri πριν από την αρχική βιοψία Επιχειρήματα για εξέταση πριν βιοψία ισχυρά Moore CM et al (2013) Image-guided prostate biopsy using magnetic resonance imaging-derived targets: a systematic review. Eur Urol 63(1):

30 A comparative analysis of sextant and an extended 11-core multisite directed biopsy strategy. Babaian RJ, Toi A, Kamoi K, Troncoso P, Sweet J, Evans R, Johnston D, Chen M. J Urol Jan;163(1): Extended peripheral zone biopsy schemes increase cancer detection rates and minimize variance in prostate specific antigen and age related cancer rates: results of a community multi-practice study. Presti JC Jr, O'Dowd GJ, Miller MC, Mattu R, Veltri RW. J Urol Jan;169(1): Η χρήση της MP-MRI στη βιοψία του προστάτη Ο καρκίνος του προστάτη παραμένει η μόνη συμπαγής κακοήθεια όπου η βιοψία δεν στοχεύει σε συγκεκριμένες βλάβες Η διορθικά-καθοδηγούμενη βιοψία, σε συνδυασμό με τον έλεγχο του PSA ορού και την δακτυλική εξέταση, έχουν χαμηλή ευαισθησία Υπο-διάγνωση του μεγάλου όγκου κλινικά σημαντικών όγκων Υπέρ-διάγνωση των όγκων χαμηλής κακοήθειας

31 Κλινικός ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας στην έγκαιρη ανίχνευση PC σε ασθενείς με αυξημένο PSA The systematic review of Moore et al. pre-biopsy mpmri and targeted MRI-guided biopsy an equal number of clinically significant PC was detected (in 43 % of the presenting population) as compared with standard random TRUS biopsy, but a third fewer men were biopsied overall, a greater proportion of men with clinically significant PC was biopsied, and 10 % fewer men were attributed a diagnosis of clinically insignificant PC Moore CM et al (2013) Image-guided prostate biopsy using magnetic resonance imaging-derived targets: a systematic review. Eur Urol 63(1):

32 Η χρήση της MP-MRI στη βιοψία του προστάτη Πριν την TRUS καθοδηγούμενη βιοψία, οι βλάβες εντοπίζονται με MP-MRI ώστε να μπορεί να γίνει στοχευμένη βιοψία αντί συστηματική τυχαία δειγματοληψία της περιφερικής ζώνης του προστάτη. Οι στοχευμένες βιοψίες σε περιοχές του προστάτη, όπως προσδιορίζονται στο MP-MRI ανιχνεύουν κλινικά σημαντικούς καρκίνους του προστάτη και οδηγούν σε χαμηλότερα ποσοστά διάγνωσης κλινικά ασήμαντων όγκων.

33 Η χρήση της MP-MRI στη βιοψία του προστάτη 582 patients that targeted biopsy 67% more Gleason 4+3 tumors than 12-core biopsy alone and missed 36% of Gleason 3+4 tumors, thus minimizing the detection of clinically insignificant disease. Magnetic resonance imaging/ultrasound-fusion biopsy significantly upgrades prostate cancerversus systematic 12-core transrectal ultrasound biopsy. Siddiqui MM, Rais-Bahrami S, Truong H, Stamatakis L, Vourganti S, Nix J, Hoang AN, Walton-Diaz A, Shuch B, Weintraub M, Kruecker J, Amalou H, Turkbey B, Merino MJ, Choyke PL, Wood BJ, Pinto PA. Eur Urol Nov;64(5):713-9

34 MR-TRUS fusion Με βάση τις τομές της μαγνητικής τομογραφίας κατευθύνεται η βιοψία υπό την καθοδήγηση TRUS, συνδυάζοντας έτσι την υψηλή ευαισθησία της μαγνητικής τομογραφίας για τον εντοπισμό ύποπτων αλλοιώσεων με την πρακτικότητα των διαδικασιών βιοψίας TRUS. Αποφυγή ανίχνευσης κλινικώς ασήμαντων όγκων, ενώ επιτρέπει τη διάγνωση σημαντικών όγκων που είναι δύσκολο να ανιχνευθούν με συμβατικές τεχνικές (πρόσθιοι, μέση γραμμή, και κορυφή του προστάτη) Value of targeted prostate biopsy using magnetic resonance-ultrasound fusion in men with prior negative biopsy and elevated prostate-specific antigen. Sonn GA, Chang E, Natarajan S, Margolis DJ, Macairan M, Lieu P, Huang J, Dorey FJ, Reiter RE, Marks LS. Eur Urol Apr;65(4):809-15

35

36

37

38 Αναβολή βιοψίας όταν η MRI είναι αρνητική? Σε άνδρες με φυσιολογικά ευρήματα στην MRI (σκορ PI-RADS 1 ή 2), ο κίνδυνος κλινικά σημαντικού PC είναι πολύ χαμηλός Αρνητική προγνωστική αξία (NPV) 63-91% για PC οποιουδήποτε βαθμού % για κλινικά σημαντικό PC σε άνδρες χαμηλού κινδύνου (PSA <10, DRE αρνητική, αρνητικό οικογενειακό ιστορικό) Futterer JJ et al (2015) Can clinically significant prostate cancer be detected with multiparametric magnetic resonance imaging? A systematic review of the literature. Eur Urol 68(6):

39 Αναβολή βιοψίας όταν η MRI είναι αρνητική? Κίνδυνος να καθυστερήσει τη διάγνωση του PC, αν και η πλειοψηφία των PC που χάνονται με mpmri φαίνεται να είναι χαμηλής κακοήθειας και περιορισμένοι στο όργανο. De Visschere PJ et al (2015) What kind of prostate cancers do we miss on multiparametric magnetic resonance imaging? Eur Radiol

40 Αναβολή βιοψίας όταν η MRI είναι αρνητική? Η μη ανίχνευση ασήμαντων PC μπορεί να είναι πλεονέκτημα και όχι μειονέκτημα (επιπτώσεις θεραπείας της νόσου βραδείας εξέλιξης). Εάν ανιχνευθεί ασήμαντος PC -----επιτήρηση? Klotz L (2013) Active surveillance: patient selection. Curr Opin Urol 23(3):239 24

41 Ενεργός επιτήρηση- MP-MRI Οι κατά σειρά MP MRI είναι ζωτικής σημασίας κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης για την ανίχνευση της εξέλιξης των ορατών αλλοιώσεων στην πάροδο του χρόνου Αξιολογώντας τα χαρακτηριστικά όγκου συναρτήσει του χρόνου με μια μη επεμβατική μέθοδο, δημιουργείται ένας ακτινολογικός φαινότυπος συμπεριλαμβανομένου του μεγέθους του όγκου και των λειτουργικών χαρακτηριστικών του όπως αγγείωση και κυτταρική πυκνότητα. Magnetic resonance imaging in active surveillance of prostate cancer: a systematic review. Schoots IG, Petrides N, Giganti F, Bokhorst LP, Rannikko A, Klotz L, Villers A, Hugosson J, Moore CM. Eur Urol Apr;67(4):

42 Ενεργός επιτήρηση- MP-MRI Καθώς η MP-MRI δείχνει μόνο σημαντικούς όγκους, η επανάληψη της απεικόνισης στους ασθενείς σε ενεργό επιτήρηση βοηθά στον εντοπισμό βλαβών χαμηλού κινδύνου που μπορεί να προχωρήσουν σε υψηλού βαθμού αλλοιώσεις ανάλογα με τα λειτουργικά χαρακτηριστικά MP-MRI. Ασθενείς με μια ορατή βλάβη για MP-MRI είναι πιο πιθανό να παρουσιάσουν ακτινολογική επιδείνωση από τους ασθενείς χωρίς ορατές βλάβες Magnetic resonance imaging in active surveillance of prostate cancer: a systematic review. Schoots IG, Petrides N, Giganti F, Bokhorst LP, Rannikko A, Klotz L, Villers A, Hugosson J, Moore CM. Eur Urol Apr;67(4):

43 Active surveillance- Serial MP-MRI Scans Stevens show that, in a series of 108 men, 45% of those with a visible lesion showed radiological progression compared with 17% of those with no visible lesion at baseline. D.J.Stevens, 1096 the natural history of untreated prostate MRI lesions in an active surveillance prostate cancer population 260patient-years, European Urology Supplements,vol.11,no.1, pp.e1096 e1096a,2012.

44 Η MP-MRI αντικαθηστά τις επανηλλειμένες βιοψίες? Η παρουσία βλαβών ορατών στην MP-MRI, οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του προστάτη, αύξηση των επιπέδων του PSA, ψηλαφητή βλάβη, απαιτούν περαιτέρω έρευνα. Αν τα ευρήματα της MP-MRI είναι σταθερά διαχρονικά, δεδομένου ότι η προηγούμενη MP-MRI και η προηγούμενη βιοψία έδειξαν χαμηλού κινδύνου, νεόπλασμα είναι λογικό τα ευρήματα της MRI για να αντικαταστήσουν τη διαδικασία της βιοψίας D.J.Stevens, 1096 the natural history of untreated prostate MRI lesions in an active surveillance prostate cancer population 260patient-years, European Urology Supplements,vol.11,no.1, pp.e1096 e1096a,2012.

45 Abstract PURPOSE: To evaluate the diagnostic performance and inter-reader reliability of the multiparametric magnetic resonance imaging (mpmri) basedprostate imaging reporting and data system (PI-RADS) version 1 and version 2 for the assessment of prostate cancer. CONCLUSION: PI-RADS v2 improved diagnostic performance for the assessment of suspicious intraprostatic lesions identified in PI-RADS v1 for both readers and led to higher inter-reader reliability. These results suggest that PI-RADS v2 is a reliable and replicable reporting system for the assessment of prostate cancer. Eur J Radiol Apr;85(4): doi: /j.ejrad Epub 2016 Jan 19. Assessment of PI-RADS v2 for the Detection of Prostate Cancer. Kasel-Seibert M 1, Lehmann T 2, Aschenbach R 3, Guettler FV 3, Abubrig M 4, Grimm MO 5, Teichgraeber U 3, Franiel T 3.

46 Abstract Purpose: To determine the interobserver reproducibility of the Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS) version 2 lexicon. Conclusion: Experienced radiologists achieved moderate reproducibility for PI-RADS version 2, and neither required nor benefitted from a training session. Agreement tended to be better in PZ than TZ, although was weak for DCE in PZ. The findings may help guide future PI-RADS lexicon updates Radiology Apr 1: [Epub ahead of print] Interobserver Reproducibility of the PI-RADS Version 2 Lexicon: A Multicenter Study of Six Experienced ProstateRadiologists. Rosenkrantz AB 1, Ginocchio LA 1, Cornfeld D 1, Froemming AT 1, Gupta RT 1, Turkbey B 1, Westphalen AC 1, Babb JS 1, Margolis DJ 1.

47 Abstract INTRODUCTION: In an effort to limit prostate cancer (PCa) overdiagnosis and overtreatment, which have occurred in response to widespread prostate specific antigen testing, numerous strategies aimed at improved risk stratification of patients with PCa have evolved. Multiparametricmagnetic resonance imaging (MRI) is being used in concert with prostate specific antigen testing and prostate biopsies to improve sensitivity and specificity of these tests. There are limited data on how multiparametric MRI can be incorporated into active surveillance (AS) protocols. EVIDENCE ACQUISITION: A PubMed literature search of available English language publications on PCa, AS, and MRI was conducted. Appropriate articles were selected and included for review. Bibliographies were also used to expand our search. EVIDENCE SYNTHESIS: Data from 41 studies were reviewed. AS inclusion criteria and protocols varied among studies, as did indications for use ofmri. Technological improvements are briefly highlighted. Studies are broadly categorized and discussed according to the role of MRI in patient selection, disease staging, and monitoring in AS protocols. CONCLUSIONS: Although improvements in MRI technology have been useful for biopsy guidance and in the diagnosis and staging of PCa, this literature search demonstrates that more prospective research is needed, specifically regarding how this promising technology can be incorporated into AS protocols Urol Oncol Mar 29. pii: S (16) doi: /j.urolonc [Epub ahead of print] Use of mpmri in active surveillance for localized prostate cancer. Scarpato KR 1, Barocas DA 2

48