Ενεργός παρακολούθηση σε ασθενείς με καρκίνο προστάτη

Transcript

1 Ενεργός παρακολούθηση σε ασθενείς με καρκίνο προστάτη Με τι κριτήρια, πρωτόκολλα παρακολούθησης και μέχρι πότε; Α. Ζαρκαδούλιας PhD, FEBU Επικουρικός Επιμελητής Β Ουρολογική Κλινική Γ.Ν. Καβάλας

2 J. Ferlay et al. European Journal of Cancer 2013;149: , Siegel R et al, CA Cancer J Clin 2016;66:7-30

3

4 Φυσική ιστορία της νόσου Ο καρκίνος του προστάτη συνήθως εξελίσσεται αργά

5 223 άνδρες με εντοπισμένο Ca P (T0- T2NxM0) (pre PSA era) mean follow up: 21 yrs 91%: ολική θνησιμότητα κατά τη διάρκεια του follow up 16%: ειδική για τη νόσο θνησιμότητα <70 yrs: 99/223 53,5% : εξέλιξη νόσου 24% : θάνατος από νόσο >75 yrs: 87/223 24,1%: εξέλιξη νόσου 9,2%: θάνατος από νόσο Grade III: 55% θάνατος από νόσο low risk: 12,9% θάνατος από νόσο Johansson et al, JAMA 2004;291: , Popiolek et al, Eur Urol. 2013;63:

6 767 άνδρες ετών με εντοπισμένο Ca P (pre PSA era) ΟΡΜΘ σε μετάσταση παράγοντες: ηλικία διάγνωσης βαθμός διαφοροποίησης του όγκου Gleason score 2-4:ελάχιστος κίνδυνος θανάτου από τη νόσο ακόμα και μετά από 15 έτη Gleason score 5-6:μέτριος κίνδυνος θανάτου που αυξάνει αργά κατά τη διάρκεια της 15ετίας Gleason score 7-10:υψηλός κίνδυνος θανάτου ακόμα και αν διαγνωστεί σε ηλικία 74 ετών Albertsen et al, JAMA. 1998;280:

7 Τις τελευταίες 2 δεκαετίες η ευρεία χρήση του PSA για το screening του CaP οδήγησε σε ελάττωση του κλινικού σταδίου διάγνωσης ασθενών πολλοί καρκίνοι είναι εντοπισμένοι, μικροί και χαμηλού κινδύνου 1,2. Έως και 40% των ασθενών στις ΗΠΑ υπερδιαγιγνώσκονται και υπερθεραπεύονται 3 Μακροχρόνιες επιπλοκές από τις θεραπείες ακόμα και στα καλύτερα κέντρα με ποσοστά που ποικίλουν 4 1 Cooperberg et al, J Clin Oncol. 2004;22: , 2 Galper et al, J Urol. 2006;175: , 3 Loeb et al, Eur Urol. 2014;65: , 4 Sanda et al, N Engl J Med. 2008;358:

8 Παρακολούθηση Ενεργός παρακολούθηση Προσεκτική παρακολούθηση Σκοπός η ίαση (εφόσον η νόσος αναταξινομηθεί σε νόσο υψηλού κινδύνου) Εντατική παρακολούθηση των ασθενών Υποψήφιοι: Χαμηλού κινδύνου, νεότερης ηλικίας, υγιείς ασθενείς Σκοπός η παρηγορητική θεραπεία των συμπτωμάτων της εξέλιξης της νόσου Χαλαρή παρακολούθηση των ασθενών Υποψήφιοι: Όλων των σταδίων, μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς με συν-νοσηρότητα Filson et al, CA Cancer J Clin. 2015;65:

9 30-50% διέκοψαν την AS και υποβλήθηκαν σε θεραπεία 0,12 2,8% εμφάνισαν meta 0 1,9% CSM Syed et al, Curr Opin Rep. 2017;19:11

10 1643 pts (50-69 ετών): εντοπισμένος CaP AM: 545, RP:553, RT: %: Gleason 6 76%: T1c ΑΜ: έλεγχος PSA κάθε 3 μήνες για ένα χρόνο και μετά κάθε % αύξηση τους τελευταίους 12 μήνες : ανάγκη για αναταξινόμηση ΑΜ: 54,8% έλαβαν ριζική θεραπεία 49%: προστατεκτομή 42%: ΑΚΤΘ 8%: βραχυθεραπεία 1%: HIFU Hamdy et al, N Engl J Med. 2016;375:

11 Ειδική για τη νόσο και συνολική επιβίωση PCSS: >98,8% OS και PCSS: χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των 3 ομάδων) Εξέλιξη της νόσου (μεταστάσεις, έναρξη ADT) 204 ασθενείς ΑΜ: 112, RP: 46. RT: 46 (p<0,001) Hamdy et al, N Engl J Med. 2016;375:

12 Ενεργός παρακολούθηση

13 Πρωτόκολλα μελετών Μελέτη Κλινικό στάδιο PSA (ng/ml) Gleason score No (+) κυλίνδρων % διήθηση του κυλίνδρου PSA density Bul et al 1 T <0,2 Klotz et al Tosoian et al 3 T2a <0,15 Soloway et al 4 T2a Dall Era et al 5 T2a % 50 - Selvadurai et T2a % - - al 6 Τα περισσότερα πρωτόκολλα βασίζονται στα αναθεωρημένα κριτήρια του Epstein για τον κλινικά μη σημαντικό CaP Υπάρχουν και μελέτες που περιλαμβάνουν και ενδιάμεσου κινδύνου ασθενείς 2,6 1 Bul et al, Eur Urol. 2013;63: , 2 Klotz et al, J Clin Oncol. 2015;33: , 3 Tosoian et al, J Clin Oncol. 2011;29: , 4 Soloway et al, Eur Urol. 2010;58: , 5 Dall Era et al, Cancer. 2008;112: , 6 Selvadurai et al, Eur Urol. 2013;64:

14 Guidelines σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς σε ενδιάμεσου κινδύνου ασθενείς που δεν επιθυμούν άμεση ριζική θεραπεία με εντοπισμένο CaP. σε πολύ χαμηλού κινδύνου ασθενείς και προσδόκιμο χρόνια (αν >20, συζήτηση και για ενεργό θεραπεία) σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς με προσδόκιμο >10 ετών (συζήτηση και για ενεργό θεραπεία ) σε ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου με ευνοϊκά χαρακτηριστικά (< 2 παράγοντες ενδιάμεσου κινδύνου, Gleason score 3+4, <50% θετικών κυλίνδρων) και προσδόκιμο >10 έτη προσδόκιμο >10 χρόνια ct1/t2, PSA 10, Gleason score 6, 2 (+)cores, < 50% σε κάθε κύλινδρο

15 Ενδιάμεσου κινδύνου ασθενείς και AS 376 ασθ. χαμηλού κινδύνου και 90 ασθ. ενδιάμεσου κινδύνου (CAPRA score) 4 χρόνια μετά την πρώτη βιοψία δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ των δυο ομάδων στο PFS ή στο ποσοστό των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ενεργό θεραπεία. 1 Cooperberg et al, J Clin Oncol 2011;29:

16 509 pts: 381 (74,8%) low risk 128 (25,2%) intermediate risk 77,3%: Gleason score 6 30,5% >2 positive cores στη 10ετία low risk intermediate risk P value θεραπεία 39,9% 53,9% ελεύθεροι μεταστάσεων 99,7% 96,4% 0.03 CSS 99,1% 96,1% 0.44 Bul et al, BJUInt 2012;110:

17 993 pts (median 67,8 yo): εντοπισμένος χαμηλού κινδύνου (732)και ενδιάμεσου κινδύνου με εϋνοικά χαρακτηριστικά CaP (213) 21% 13%:Gleason score 7 (3+4) 11%: PSA>10 ng/ml 3%: και τα δυο median follow up: 6,4 yrs (0,2-19,8) 28 pts (2,8%) εμφάνισαν μεταστάσεις μέσος χρόνος τα 7,3 έτη 12 (44%) είχαν Gleason score 7 στη βιοψία διάγνωσης HR 3,75 για εμφάνιση meta σε ασθενείς με Gleason 7 15 θάνατοι (1,5%) από CaP Klotz et al, J Clin Oncol. 2015;33: pts (15%) απεβίωσαν OS: 80% στα 10, 62% στα 15 χρόνια CSS 98,1% στα 10 χρόνια 94,3% στα 15 χρόνια

18 Gleason score 7, PSADT < 3 yrs, 3 cores : προγνωστικοί παράγοντες εμφάνισης μετάστασης παρουσία Gleason pattern 4: 3-4 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης meta κανένας ασθενής με Gleason score 6 στο παρασκεύασμα της ΡΖΠ δεν εμφάνισε meta Yamamoto et al, J Urol. 2016;195: Ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου με Gleason score 6 και PSA >10 είχαν σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο μετάστασης συγκριτικά με αυτούς με Gleason score 3+4 και PSA 10

19 Αποτελεσματικότητα παρόμοια με αυτή μελετών στις οποίες οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε άμεση θεραπεία Stattin et al J Natl Cancer Inst 2010;102:

20 Αποτελεσματικότητα παρόμοια με αυτή μελετών στις οποίες οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε άμεση θεραπεία Stephenson et al, J Clin Oncol. 2009;27:

21 3821 pts ενδιάμεσου κινδύνου CaP (PSA ng/ml, Gleason score 7, ct2bc) ΡΖΠ σε δυο κέντρα Ιστολογικά favourable disease: εντοπισμένη νόσος (Τ2, Νx-N0, NSM), χωρίς Gleason pattern 4 ή 5 10%: ευνοϊκή νόσο (Gleason score 6, pt2n0) 41%: Gleason score 7 στη βιοψία διάγνωσης νεότεροι χαμηλότερο PSAdensity μικρότερο αριθμό και ποσοστό(+) κυλίνδρων Gandaglia et al, Prostate. 2015;75:

22 Περαιτέρω σταδιοποίηση των ενδιάμεσου κινδύνου ασθενών (low-intermediate ή favourableintermediate/unfavourable intermediate βάσει: ποσοστού των θετικών για καρκίνο κυλίνδρων μόνο τιμής PSA>10 ng/ml Gleason score 3+4 5% Gleason pattern 4 στη βιοψία διάγνωσης χαμηλό PSA density απεικονιστικές μέθοδοι και βιοδείκτες στο μέλλον Dall Era et al, Prostate Cancer and Prost Dis. 2017;20:1-6

23 Αφρο-Αμερικανοί και AS Η αποτελεσματικότητα της AS παρουσιάζεται κυρίως σε μελέτες από πληθυσμούς λευκών ασθενών, με τους ΑΑ να αποτελούν <7-10% των ασθενών στις σειρές αυτές 1,2 AA: μεγαλύτερη επίπτωση (60%) και θνησιμότητα (2πλάσια) συγκριτικά με ίδιας ηλικίας λευκούς άνδρες 3,4 1 Iremashvili et al, J Urol. 2012;187: , 2 Gokce et al, Prostate Cancer and Pros Dis doi: /pcan , 3 Siegel et al, CA Cancer J Clin. 2015;65:5-29, 4 Chornokur et al, Prostate.2011;71:

24 11 συγκριτικές μελέτες μεταξύ λευκών και ΑΑ οι οποίοι αν και κατάλληλοι για AS υποβλήθηκαν σε ΡΖΠ : 8 μελέτες: ΑΑ εμφανίζουν μεγαλύτερη πιθανότητα δυσμενών παθολογοανατομικών και κλινικών χαρακτηριστικών (upgrading, upstaging, PSM, BCR, PCSM) 3 μελέτες: δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στις παραμέτρους αυτές όσον αφορά τη φυλή 5 προοπτικές μελέτες ενεργού παρακολούθησης στις οποίες συμπεριελήφθησαν και ΑΑ έδειξαν αντικρουόμενα αποτελέσματα: χωρίς σημαντική διαφορά ή μεγαλύτερη πιθανότητα διακοπής της AS στους ΑΑ, μεγαλύτερη πιθανότητα εξέλιξης της νόσου στους ΑΑ, οφειλόμενη κυρίως σε upgrading σε επόμενη βιοψία. Μειονεκτήματα: μικρός αριθμός ΑΑ ασθενών, διαφορετικά κριτήρια για AS, διαφορετικό FU, διαφορετικά καταληκτικά σημεία Gokce et al, Prostate Cancer and Pros Dis doi: /pcan

25 Ελλιπή δεδομένα για AS σε ΑΑ Δυσμενή χαρακτηριστικά σε παρασκεύασμα ΡΖΠ σε ΑΑ πολύ χαμηλού και χαμηλού κινδύνου Κατάλληλη ενημέρωση για την πιθανότητα λανθάνοντος σημαντικού καρκίνου και ότι τα περισσότερα δεδομένα είναι κυρίως από Καυκάσιους ασθενείς Στενή παρακολούθηση με MRI και βιοψία Gokce et al, Prostate Cancer and Pros Dis doi: /pcan

26 Οικογενειακό ιστορικό και AS Οικογενειακό ιστορικό για Ca P: γνωστός παράγοντας κινδύνου εμφάνισης καρκίνου προστάτη Ανασκόπηση: Είναι το οικ. ιστορικό κριτήριο αποκλεισμού για AS; 1 1 Telang et al, BJU Int doi: /bju.13862

27 Οικογενειακό ιστορικό και AS Μελέτη Αριθμός ασθενών % ασθενών με (+) FH % ασθενών με (+) FH και εξέλιξη της νόσου % ασθενών χωρίς (+) FH και εξέλιξη της νόσου p-value Μελέτες που χρησιμοποίησαν παθ/αν ευρήματα για την εξέλιξη της νόσου Selkirk et al , Goh et al ,5 7,9 14, Iremashvili et al , , Pietzak et al ,2 na na >0.05 Telang et al, BJU Int doi: /bju Pietzak (AA ασθενείς) 66 28,8 47,8 22, Μελέτες που χρησιμοποίησαν βιοδείκτες για την εξέλιξη/διάγνωση της νόσου Lin et al ,2 na na 0.28 Randazzo et al 610 9,8 4,2 3, μελέτες (4 με βάση ιστολογικά κριτήρια, 2 με βάση βιοδείκτες) Οικογενειακό ιστορικό για Ca P δεν αυξάνει τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου ή εμφάνισης πιο επιθετικού καρκίνου και δεν θα πρέπει να θεωρείται κριτήριο αποκλεισμού για AS Εξαίρεση πιθανώς οι ΑΑ που σε 1 μελέτη φάνηκε να εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο εξέλιξης της νόσου

28 Ηλικία και AS <60 ετών

29 Ηλικία και AS 1. επιπλοκές από τη θεραπεία i. ούρηση ii. στυτική λειτουργία iii. αναπαραγω γή 2. μειωμένη ποιότητα ζωής 1 1. μεγάλο προσδόκιμο ζωής αυξημένος κίνδυνος εξέλιξης της νόσου 2. ανάγκη για επανειλημμένες διαγνωστικές διαδικασίες (πχ βιοψία) 3. ανάγκη κάποια στιγμή για ενεργό θεραπεία? απώλεια του θεραπευτικού παραθύρου 1 Brajtbord et al, J Urol.2014;192:

30 Ηλικία και AS 1443 ασθενείς σε AS 599 (42%): < 60 ετών 834 (58%): > 60 ετών μέσο FU: 49 μήνες μικρότερης ηλικίας ασθενείς έχουν μικρότερη πιθανότητα για upgrading σε επόμενη βιοψία δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της μικρότερης ηλικίας και του κινδύνου οριστικής θεραπείας ή του κινδύνου βιοχημικής υποτροπής μετά από ΡΖΠ 1 Biopsy based Gleason score upgrade free-rates Ηλικία 3 έτη 5 έτη p-value 60 ετών 73% 55% <0.01 >60 ετών 64% 48% αναδρομική μελέτη ασθενείς σε AS 646 (57%): low risk _ MRI + confirmatory Bx στα 2 χρόνια upgrading: 55 pts (9%) Οι μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα (adj OR:1,05, p=0.009) για upgrading σε επαναληπτική βιοψία 2 ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 1 Leapman et al, J Clin Oncol.2017; doi: /jco , 2 Anderson et al, J Urol. 2015;194(6):

31 Παρακολούθηση ασθενών σε AS

32 Guidelines PSA κάθε 6 μήνες DRE κάθε 12 μήνες Βx επιβεβαίωσης σε 6 μήνες (αν τα ιστοτεμάχια της Bx διάγνωσης ήταν<10 ή επί κλινικής υποψίας) Βιοψία κάθε χρόνο

33 Πρωτόκολλα μελετών (follow up) Μελέτη DRE PSA Confirm Bx Subseq. Bx Bul et al 1-3 μήνες για 2 χρόνια, μετά κάθε 6 μήνες Klotz et al 2 3 μήνες για 2 χρόνια, μετά κάθε 6 μήνες 3 μήνες για 2 χρόνια, μετά κάθε 6 μήνες <1 έτος 4 ο και 7 ο χρόνο < 1 έτος κάθε 3-4 χρόνια (μέχρι τα 80) Tosoian et al 3 6 μήνες 6 μήνες < 1 έτος ετησίως Soloway et al 4 3 μήνες για 2 χρόνια, μετά κάθε 6 μήνες 3 μήνες για 2 χρόνια, μετά κάθε 6 μήνες 9-12 μήνες ετησίως Dall Era et al 5 3μήνες 3μήνες <1 έτος Κάθε 1-2 χρόνια Selvadurai et al 6 3 μήνες για τον 1 ο χρόνο, 4 μήνες για το 2 ο και μετά κάθε 6 μήνες Μηνιαία τον 1 ο χρόνο, κάθε 3 μήνες το 2 ο και μετά κάθε 6μήνες - στους μήνες 1 Bul et al, Eur Urol. 2013;63: , 2 Klotz et al, J Clin Oncol. 2015;33: , 3 Tosoian et al, J Clin Oncol. 2011;29: , 4 Soloway et al, Eur Urol. 2010;58: , 5 Dall Era et al, Cancer. 2008;112: , 6 Selvadurai et al, Eur Urol. 2013;64:

34 Βιοψία επιβεβαίωσης Μέσα σε ένα χρόνο από την αρχική διάγνωση νωρίτερα σε ομάδες κινδύνου όπως οι ΑΑ ή επί κλινικής υποψίας ή επί <10 κυλίνδρων στη βιοψία διάγνωσης 8-28% αναταξινόμηση (upgrading) και έως 22% λόγω μεγαλύτερου όγκου καρκίνου μετά τη βιοψία επιβεβαίωσης 1,2 1 Syed et al, Curr Opin Rep. 2017;19:11, 2 Dall Era et al, Eur Urol. 2012;62:

35 Βιοψία επιβεβαίωσης Saturation Bx (30 cores: 24 περιφέρεια + 6 πρόσθια ζώνη) vs Extended Bx (20 cores: 16 περιφέρεια + 4 πρόσθια ζώνη) vs mpmri/trus fusion Bx (πριν τη SBx) για cspca: 100% vs 75% vs 68,8% 1 Ανάπτυξη προγνωστικού μοντέλου για την αποφυγή βιοψίας σε όλους και μόνο σε αυτούς που έχουν όφελος βάσει MRI, το PSA density, το μήκος του καρκίνου και το ποσοστό των (+) κυλίνδρων 2 1 Pepe et al, Scand J Urol. 2017;17:1-4, 2 Satasivam et al, J Urol. 2016;195:74-79

36 Βιοψία επιβεβαίωσης και mpmri ανασκόπηση με 13 μελέτες με mpmri πριν τη βιοψία και TRUS Bx και στοχευμένη Bx θετική MRI: 73% μεγαλύτερη πιθανότητα upgrading συγκριτικά με την αρνητική (43% vs27%) αναταξινόμηση: 32% upgrading: 13% και με MRI και συστηματική TRUS Bx 11% TRUS Bx 8% MRI targeted Bx 2 mpmri θα πρέπει να διενεργείται (μαζί με στοχευμένη βιοψία όπου χρειάζεται) πριν από τη βιοψία επιβεβαίωσης 1 Syed et al, Curr Opin Rep. 2017;19:11, 2 Schoots et al, Curr Opin Urol. 2017;27: ,

37 Ενεργός παρακολούθηση και MRI κατάλληλη για διάγνωση καρκίνων εντοπιζόμενων στην πρόσθια ζώνη του προστάτη 2/3 ασθενείς κατάλληλοι για ενεργό παρακολούθηση εμφανίζουν ύποπτη εικόνα MRI 43%: πιθανότερο να εμφανίσουν upgrade σε επαναληπτική βιοψία, όχι όμως και upstage, συγκριτικά με αυτούς με φυσιολογική MRI (27%) Χρήσιμη στην αρχική επιλογή ασθενών για AS, όχι όμως ως εργαλείο για το follow up. 1,2 1 Schoots et al, Eur Urol. 2015;67: , 2 Schoots et al, Curr Opin Urol. 2017;27:

38 Αναδρομική μελέτη σε 126 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΡΖΠ, ενώ εκπλήρωναν τα κριτήρια των Epstein και PRIAS για AS. MRI > 6 wks από τη βιοψία Η προσθήκη της MRI στα κριτήρια επιλογής αυξάνει κατά 5 και 7% τη διαγνωστική ακρίβεια του μη σημαντικού CaP PPV για cspca: 60,8% (40% θα υποβάλλονταν σε περιττή θεραπεία) (+) mpμri: απαιτείται επιβεβαίωση με βιοψία Porpiglia et al, Int J Urol. 2016;23: , Schoots et al, Curr Opin Urol. 2017;27:

39 Ανασκόπηση 12 μελετών Η διάγνωση κλινικά σημαντικού CaP σε ασθενείς χωρίς προηγούμενη ή με (-) Bx είναι 44-87% Η NPV (για τον αποκλεισμό σημαντικής νόσου) έφτασε το 98% χρήσιμη στην αναγνώριση των μη σημαντικών CaP αποφυγή ή μείωση του αριθμού των συστηματικών ή στοχευμένων επαναληπτικών βιοψιών Ανασκόπηση 48 μελετών με mpmri πριν από Bx προστάτη σε ασθενείς χωρίς ή με (-) προηγούμενη Bx Μετα-ανάλυση 8 μελετών ΝPV συνολικά: 82,4% και για τον κλινικά σημαντικό CaP: 88,1% Η mpmri δεν μπορεί να αντικαταστήσει προς το παρόν τη Bx προστάτη Futterer et al, Eur Urol.2015;68: , Moldovan et al, Eur Urol doi: /j.eururo

40 AS και βιοδείκτες/γονιδιακές δοκιμασίες Βιοδείκτες : ορού: Prostate Health Index (phi), 4K score ούρων: PCA3, TMPRSS2 και ο συνδυασμός τους Γονιδιακές δοκιμασίες σε ιστοτεμάχια: Oncotype, Prolaris, Decipher Δείκτες κυρίως για τη διάγνωση και την πρόγνωση της επιθετικότητας της νόσου Περισσότερες προοπτικές κυρίως μελέτες με μακρύ follow up για την ενεργό παρακολούθηση 1 Syed et al, Curr Oncol Rep. 2017;19:11

41

42 Upgrade της νόσου σε επαναληπτική βιοψία αύξηση του όγκου του καρκίνου αριθμού ή του % των (+) κυλίνδρων του % ή του μήκους του καρκίνου σε ένα κύλινδρο επιλογή του ασθενούς Dall Era et al, Prostate Cancer and Prost Dis. 2017;20:1-6 προσδόκιμο ζωής <10ετών

43 5302 pts (61-70 ετών): εντοπισμένος χαμηλού κινδύνου CaP >150 κέντρα, 18 χώρες %: Gleason 6 88%: T1c 99%: έως 2 κυλίνδρους (+) PSA κάθε 3 μήνες για 2 χρόνια και μετά κάθε 6 μήνες DRE κάθε 6 μήνες για 2 χρόνια και μετά ετησίως Επαναληπτική βιοψία σε 1,4,7,10,15 χρόνια παρέμειναν σε AS 48% στα 5 χρόνια και 27% στα 10 χρόνια Bokhorst et al, Eur Urol. 2016;70:

44 5 χρόνια 10 χρόνια Διακοπή λόγω πρωτοκόλλου 34% 41% Άγχος 5% 5% Gleason score>3+3: 13-16% >2 (+) κυλίνδρους σε επαναληπτική βιοψία: 16-27% Bokhorst et al, Eur Urol. 2016;70:

45 Από τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΡΖΠ μόνο για 360 υπήρχαν πληροφορίες από την ιστολογική εξέταση Διακοπή λόγω πρωτοκόλλου Gleason 3+3, pt2 Gleason 3+4, pt2 30% 34% 36% Διακοπή λόγω άγχους 57% 26% 17% Gleason 4+3 ή pt3 Η παρουσία Gleason score> 6 στην τελευταία βιοψία ήταν ο μόνος προγνωστικός παράγοντας για δυσμενή ιστολογική εξέταση μετά ΡΖΠ ct3 και Gleason score>6 : μόνα κριτήρια για διακοπή AS αύξηση του αριθμού των κυλίνδρων και PSADT 0-3 έτη: έλεγχος με MRI και επί θετικής εξέτασης βιοψία Bokhorst et al, Eur Urol. 2016;70:

46 267/933 pts (27%) υποβλήθηκαν σε θεραπεία 35% λόγω upgrading 2% λόγω αύξησης του όγκου του καρκίνου στη βιοψία 6% λόγω προσωπικής προτίμησης Klotz et al, J Clin Oncol. 2015;33:

47 Δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες για το πότε μπορεί ένας ασθενής να διακόψει με ασφάλεια την ενεργό παρακολούθηση αν δεν παρατηρηθεί εξέλιξη της νόσου και να σταματήσει να θεωρείται υποψήφιος για ριζική θεραπεία και να συνεχίσει με προσεκτική παρακολούθηση. Νέοι ασθενείς (55-65 ετών) χαμηλού κινδύνου θα πρέπει να υποβληθούν σε 7 ετήσιες βιοψίες για να είναι cost effective η ενεργός παρακολούθηση Ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου ακόμα και σε ηλικία ετών. de Carvalho et al, The Prostate. 2017;99:1-8

48 Συμπεράσματα Η αποτελεσματικότητά της είναι παρόμοια με της άμεσης ριζικής θεραπείας Βασική επιλογή στους πολύ χαμηλού και μία από τις επιλογές για ασθενείς με χαμηλού κινδύνου, εντοπισμένο CaP Με προσοχή και σε επιλεγμένους ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου εντοπισμένη νόσο Η μικρή ηλικία και το (+) οικ. ιστορικό δεν αποτελούν κριτήρια αποκλεισμού, ενώ για τους ΑΑ άνδρες απαιτούνται περισσότερες μελέτες Απαραίτητη η βιοψία επιβεβαίωσης σε διάστημα < 1 έτους, μη καθορισμένο πρωτόκολλο παρακολούθησης σχετικά με επαναληπτικές βιοψίες Χρήσιμη η mpmri στην παρακολούθηση, ειδικά πριν τη βιοψία επιβεβαίωσης Διακοπή της παρακολούθησης κυρίως λόγω ugrade της νόσου και όχι βάσει PSA kinetics.

49 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ