15/1/2018. Πέτρος Σουντουλίδης Consultant Urological Surgeon Manchester, U.K. καμία σύγκρουση συμφερόντων

Transcript

1 Παρόν και μέλλον της βιοψίας προστάτη Πέτρος Σουντουλίδης Consultant Urological Surgeon Manchester, U.K καμία σύγκρουση συμφερόντων 1

2 η εξέλιξη της βιοψίας προστάτη Διαπερινεική βιοψία (Ferguson 1930) Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη διορθική βιοψία (1987) o Εξαπλή βιοψία o Εκτεταμένη βιοψία o Βιοψία κορεσμού Διορθική βιοψία (1952) Διαπερινεική βιοψία χαρτογράφησης MRI-καθοδηγούμενη διαπερινεική ή διορθική βιοψία (MRI-guided biopsy) 2

3 διάγνωση καρκίνου προστάτη PSA & δακτυλική εξέταση Βιοψία Καρκίνος προστάτη Σημαντικός καρκίνος ανατομία του προστάτη και καρκίνος 70%: περιφερική ζώνη 10%:κεντρική ζώνη 20%: μεταβατική ζώνη πολυεστιακότητα McNeal JE. The zonal anatomy of the prostate. Prostate

4 τι (δεν) βλέπουμε στον υπέρηχο; 60-70% υποηχογενείς εστίες 17%-57% αυτών είναι καρκίνοι 30-40% των καρκίνων είναι ισοηχοικοί και ελάχιστοι υπερηχοικοί. τι (δεν) βλέπουμε στον υπέρηχο; υπο-ηχογένεια στην Π.Ζ όχι συχνή CaP: ισο-ηχογενείς ή μη-ειδική μικτή ηχογένεια, αδυναμία διάκρισης από ΚΥΠ Συσχέτιση PSA με υπερηχοδιακριτή περιοχή PSA >20 ng/ml > 75% των καρκίνων ορατοί στον υπέρηχο PSA<10 ng/ml < 30% καρκίνων ορατοί Harvey CJ et al. Applications of transrectal ultrasound in prostate cancer. Br J Radiol

5 τι (δεν) βλέπουμε στον υπέρηχο; αναδρομική μελέτη σε 7426 βιοψίες η παρουσία υπερηχογραφικά ύποπτης περιοχής αυξάνει την πιθανότητα διάγνωσης CaP (50.7% vs 30.8%)και κλινικά σημαντικού CaP GS>7 (69.0% vs 28.3%) Toi A, et al. The importance of transrectal US identification of prostatic lesions. J Urol 2007 Συστηματική (τυχαία) διορθική βιοψία «η βιοψία 12 ιστοτεμαχίων με βελόνη 18G ελέγχει μόνο το 0.04% του όγκου του προστάτη» Fleshner NF, J Urol

6 Τι θέλουμε από την βιοψία; Επιπλοκέ ς Διαγνωστική ακρίβεια διαγνωστική ακρίβεια Προβληματική, λιγότερες από τις μισές βιοψίες βρίσκουν καρκίνο Σημαντικό ποσοστό διάγνωσης μη κλινικά σημαντικών καρκίνων «ο καρκίνος του προστάτη παραμένει η μόνη κακοήθεια σε συμπαγές όργανο που εξακολουθεί να διαγνώσκεται χωρίς απεικόνιση, με την ελπίδα η βελόνα να βρεί συμπτωματικά τον καρκίνο» 6

7 Αδυναμίες της διορθικής συστηματικής βιοψίας Υπερ-διάγνωση μη κλινικά σημαντικών CaP Υπο-διάγνωση κλινικά σημαντικών CaP που πάσχει η συστηματική διορθική βιοψία; «χάνει» 30-45% των καρκίνων λόγω θέσης πρόσθιο τμήμα του προστάτη (απόσταση από ορθό) μέση γραμμή (γειτνίαση με ουρήθρα) κορυφή (apex) (για τεχνικούς λόγους) Τ2 WI ADC map 7

8 που πάσχει η συστηματική διορθική βιοψία; «χάνει» 30-45% των καρκίνων 47% ύποπτων περιοχών > 0.5 ml 79% ύποπτων περιοχών ml 2. λόγω μεγέθους όγκου η περινεική βιοψία χαρτογράφησης (TPM Bx) «χάνει» 0% ύποπτων περιοχών >0.5 ml «χάνει» 7% ύποπτων περιοχών ml Lecornet E, et al. J Urol 2012 Σχήματα εκτεταμένης βιοψίας Μετα-ανάλυση 27 μελετών με > ασθενείς βελτίωση της διαγνωστικής ικανότητας με πρόσθετες περιφερικές βιοψίες 8

9 Ψευδώς αρνητικές Bx (16-41%) = χαμηλή ευαισθησία TRUS Bx παρά την εφαρμογή εκτεταμένων βιοψιών PLCO data: 43% δεύτερη βιοψία μέσα σε 3 χρόνια για αυξημένο PSA o 10% θετικές o 2.1% θετικές (ένδειξη ανωμαλία στην ΔΕΠ) Pinsky P et al. BJU int 2007 Δεν είναι δυνατή η εμφάνιση της εικόνας. Ίσω ς να μην επαρκεί η μνήμη του υπολογιστή για το άνοιγμα της εικόνας ή ίσω ς η εικόνα να έχει καταστραφεί. Επανεκκινήστε τον υπολογιστ ή και ανοίξτε ξανά το αρχείο. Αν εμφανίζεται ακόμα το κόκκινο x, ίσως να πρέπει να διαγράψετε την εικόνα και να την εισαγάγετε ξανά. PLCO (1.233 βιοψίες), f.up 13 ετών, 1.1% των ανδρών με [-] βιοψία πέθαναν από CaP x3 κίνδυνος θανάτου από CaP μετά από [-] Bx x18 κίνδυνος θανάτου από CaP μετά από [+] Bx Lewicki P, et al. J Urol

10 τι περιμένουμε από τη συστηματική διορθική βιοψία; Επιπλοκέ ς Διαγνωστική ακρίβεια Αιματουρία 22.6% Αίμα από το ορθό: 36.8% (2.5% σημαντική) Αιμοσπερμία: 50% (παρατεταμένη) λοίμωξη: 0.5-6% μεγαλύτερος κίνδυνος σε επαναληπτική βιοψία Borghesi M et al. Complications after systematic, random and image-guided prostate biopsies. Eur Urol

11 ERSPC βιοψίες ερωτηματολόγιο 2/7 μετά βιοψία 4.2% εμπύρετη λοίμωξη 0.8% εισαγωγή στο νοσοκομείο Παράγοντες κινδύνου o Μέγεθος προστάτη > 40 ml o Σ.Δ AUA αποικισμός ορθού από ανθεκτικά στις κινολόνες στελέχη: 10% - 22% x4 κίνδυνος λοίμωξης μετά βιοψία Liss M et al. J Urol 2014 Liss M et al, J Urol

12 15/1/2018 UNDERSAMPLING JHU analysis of 7643 totally embeded RP specimen and corresponding TRUS Bx ( ) 36.3% upgraded from a needle biopsy GS 3+3=6 higher grade in RP 24.4% GS 3+4=7 were downgraded in RP to GS 3+3=6 πόσο «συστηματική» είναι η βιοψία μας; μας; Σύγκριση ακρίβειας free-hand TRUS Bx / χρήση ρομποτικής υποβοήθησης Λάθος στόχευσης = 9 mm Han MM et al. Geometric evaluation of systematic transrectal ultrasound guided prostate biopsy. J Urol

13 ποιά βελόνα βιοψίας; Kuru T, et al. Urologia Internationalis 2012 πως μπορούμε να βελτιώσουμε την βιοψία; καλύτερη επιλογή υποψηφίων (νομογράμματα, genomic tests, PSA kinetics) μείωση επιπλοκών (εξατομικευμένη αντιβιοτική προφύλαξη) αλλαγή τρόπου προσπέλασης προστάτη (διαπερινεική βιοψία χαρτογράφησης) MRI +/_ κατευθυνόμενη βιοψία 13

14 15/1/2018 Διαπερινεική βιοψία χαρτογράφησης (TPMB) 95% ευαισθησία 95% αρνητική προγνωστική αξία 70-80% συμφωνία στο Gleason score μεταξύ ΤΡΜΒ και ριζικής προστατεκτομής Crawford et al. BJU Int 2005 Crawford D, et al. Prostate 2013 Complications after TPM Bx Borghesi M et al. Complications after systematic, random and image-guided prostate biopsies. Eur Urol

15 Διαπερινεική βιοψία χαρτογράφησης (TPMB) θετικά εξαιρετική πρόσβαση στο apex ελάχιστος/μηδενικός κίνδυνος λοίμωξης πολύ χαμηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων αρνητικά υπερδιάγνωση low risk καρκίνων γενική αναισθησία εκτεταμένες βιοψίες της Μ.Ζ σε μεγάλους προστάτες? προστάτες >80 ml επίσχεση (10%) Apex sampling 15

16 MRI Prospective cohort study of 1003 men undegoing concurrent targeted and systematic biopsy Objectives: detection of high risk CaP (Gleason>4+3) Nearly equivalent detection of CaP Targeted diagnosed 30% more high risk cancers (173 vs 122, p<0.001) and 17% less low risk cancers (231 vs 256, p<0.001) Multiparametric MRI Ανατομικές ακολουθίες - (saggital, axial, coronal) T2WΙ Λειτουργικές ακολουθίες - Diffusion Weighted Images (DWI) - Dynamic contrast enhanced (DCE) MRI - MR spectroscopy 16

17 15/1/2018 Τ2WI Τ2 WI Diffusion Weighted Images κίνηση Brown των ελεύθερων μορίων νερού μέσα στον ιστό η διάχυση των μορίων του νερού περιορίζεται: κυτταρικές μεμβράνες πολλά πυκνά διατεταγμένα κύτταρα καρκίνος προστάτη 17

18 Dynamic Contrast Enhanced Εκτίμηση της αγγειοβρίθειας όγκου Barentsz J et al. ESUR prostate MR guidelines. Eur Radiol

19 PI-RADS & CaP risk PIRADS 3 βιοψία PROMIS trial PI-RADS 5 95% CaP/ 80% κλινικά σημαντικός PI-RADS 4 90% CaP 60% κλινικά σημαντικός PI-RADS 3 60% CaP 20% κλινικά σημαντικός «χάνει» καρκίνους η MRI; Διαγνωστική ακρίβεια mpmri: o ευαισθησία (58-96%), N.P.V : 63-98% σε 1 στις 10 «φυσιολογική» mpmri υπάρχει GS 3+4 καρκίνος ή μεγάλου μεγέθους GS mpmri Ρ.Π 16% κλινικά σημαντικών καρκίνων ( GS 3+4) δεν «βρέθηκαν» σε MRI Borofksi S, et al. Radiology 2017 «χάνει» καρκίνους σε ποσοστό 10-15% De Rooij M et al. Accuracy of multiparametricmri for prostate cancer detection: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol 2014 Futterer JJ, et al. Can clinically significant prostate cancer be detected with multiparametric magnetic resonance imaging? A systematic review of the literature. Eur Urol 2015 Richenberger JL. PI-RADS, past, present and future. Clinical Radiology

20 Τι προσφέρει η MRI αποφυγή μη απαραίτητης βιοψία καλύτερη ποιότητα βιοψίας (στόχευση ύποπτων περιοχών) τοπική σταδιοποίηση (μέγεθος του όγκου, εξωκαψική επέκταση, πυελικοί λεμφαδένες) και πλάνο χειρουργείου παρακολούθηση σε ασθενείς υπό A.S διάγνωση καρκίνου προστάτη PSA & ΔΕΠ Βιοψία Καρκίνος προστάτη Σημαντικός καρκίνος 20

21 MRI στην διάγνωση CaP PSA και ΔΕΠ Απεικόνιση με mpmri Βιοψία προστάτη Κλινικά σημαντικός CaP CaP mpmri και βιοψία προστάτη MRI πριν τη βιοψία MRIκατευθυνόμενη βιοψία 21

22 ISUP / Gleason score Limitations of MRI The false-negative rate for prostate mpmri is approximately 10e15%, i.e., 1 in 10 normal mpmri studies may have Gleason 3+4 cancers or extensive volume Gleason 6 cancer. A second major problem with PI-RADS v2 is the tendency to end up scoring a lesion 3, or intermediate, especially in the transitional zone. PI-RADS v3:?deserves Bx vs safe to watch? The radiologist s responsibility is to avoid sitting on the fence and PI-RADS v2 has made the fence wider and more inviting. The need to not report indeterminate lesions is clinically important as ultimately a five-point scale has to be translated into a binary decision, biopsy or do not biopsy. Benign prostatic hyperplasia (BPH) is intrinsically heterogeneous, including ill-defined structures and those that are highly cellular and vascular. This is why tumour detection in the TZ is less accurate compared with the PZ; the normal PZ has a more homogenous appearance Richenberger JL. PI-RADS, past, present and future. Clinical Radiology

23 Limitations of MRI Gleason 4 pattern is heterogenous-glandular architecture within Gleason pattern 4 is important o Poorly formed glands o Cribriform (up to 40%) o Glomeruloid o Fused glands Cribriform pattern may be more aggressivedecreased overall survival Cribriform growth in Gleason grade 4 is a strong prognostic marker for distant metastasis and CaPrelated death after RP* Harding-Jackson N, et al, J Urol 2016 Kweldam cf et al. Mod pathol 2016 Brownian movement Δεν είναι δυνατή η εμφάνιση της εικόνας. Ίσως να μην επαρκε ί η μνήμη του υπολογιστή για το άνοιγμα της εικόνας ή ίσως η εικόνα να έχει καταστραφεί. Επανεκκινήστε τον υπολογιστή και ανοίξτε ξανά το αρχείο. Αν εμφαν ίζεται ακόμα το κόκκινο x, ίσως να πρέπει να διαγράψετε την εικόνα και να την εισαγάγετε ξανά. All lesions > 2 cm seen on mpmri except 23% of cribriform tumors Tumor size is one of the strongest predictors of mpmri detection (MRI missed all foci <0.5 cm) All lesions > 2 cm seen on mpmri except 23% of cribriform tumors 23

24 Α= T2-weighted image B= high b value DWI C= ADC map 27.9% frequency of prostate cancer detection in the negative biopsy cohort is reasonably consistent with findings in prior studies, which range from 5% to 23%, although these rates are highly reliant on screening, biopsy and follow up practice patterns. lower Gleason score on repeat biopsy up to 40% of the total nationwide cost of PCa is attributable to over detection and overtreatment. 24

25 1 η μελέτη με level 1b evidence στη χρήση της MRI ως εργαλείο screening 1. μπορεί η MRI να εντοπίσει τους ασθενείς που δεν χρειάζονται βιοψία; 2. μπορεί η MRI να εντοπίσει τους ασθενείς με κλινικά σημαντικό καρκίνο*; * Gleason 4 ή MCL 6mm όγκος >0.5 ml PROMIS 27% μπορούσαν να αποφύγουν τη βιοψία μετά την MRI «αρνητική» MRI αρνητική προγνωστική αξία 82% για καρκίνο και 98% για GS 7 καρκίνο Άνδρες με υποψία CaP (DRE, PSA, οικογενειακό ιστορικό) n=740 n=576 1,5 T mpmri TPM βιοψία + TRUS βιοψία Ref sens NPV MRI κλινικά σημαντικός CaP TRUS

26 MRI can identify high volume or higher grade tumours in 80-95% of the cases Wysock JS, et al. Predictive value of negative 3T multiparametric magnetic resonance imaging of the prostate on 12-core biopsy results. BJU Int 2016 PROMIS study limitations Third, the sequence of TPM-biopsy followed by TRUSbiopsy might have contributed to the poor accuracy of the standard test due to swelling, distortion, and tissue disruption. The sequencing was based on patient safety and to preserve the integrity of the reference test. 26

27 MRI is useful but results are not gospel Radiology team with interest and experience 1.5 T, 3T, endorectal coils Best images 3T with endorectal coil MRI not perfect-false positive/negative NCCN : MRI before Bx not standard of care Negative MRI= 1.83% to 16% (average 5%) risk of Gleason >7 Best indication for MRI: previous negative Bx and BUT persistent suspicion of cancer MRI is good at identifying most but not all high grade lesions Not very good in identifying microscopis extracapsular extention-plan nerve sparing MRI-κατευθυνόμενη βιοψία 1. In-bore MRI λίγη βιβλιογραφία λεπτομερής, αξιόπιστη απεικόνιση κόστος, χρήση MRI 2. Cognitive registration Bx χαμηλό κόστος, εμπειρία εξεταστή 3. MRI / US fusion platforms Δεν υπάρχουν συγκριτικές μελέτες των 3 27

28 15/1/2018 Biopsee Uronav: Philips Artemis: Hitachi Artemis: Aloka In--bore MRIIn MRI-guided Bx MRI + κατευθυνόμενη βιοψία από ακτινολόγο real time επιβεβαίωση θέσης βελόνας κατευθυνόμενες βιοψίες, όχι συστηματικές λιγότερες βιοψίες, feedback στόχευσης χρονοβόρα, ακριβή εξέταση, χρήση MRI 28

29 Cognitive MRItargeted Bx κόστος οπτική επιβεβαίωση θέσης βελόνας, εμπειρία χειριστή, καμπύλη εκμάθησης MRI / US fusion targeted Bx επιπροβολή εικόνας MRI στον υπέρηχο. λιγότερο εξαρτώμενη από τον χειριστή, επιβεβαίωση θέσης βελόνας λογισμικού και εκπαίδευσης MRI fusion-tb vs cognitive Bx PROFUS trial: προοπτική μελέτη σε 125 άνδρες με ύποπτες περιοχές σε 3Τ MRI. 1 ος χειριστής: 2 MRI/US fusion από κάθε ύποπτη περιοχή βιοψίες 2 ος χειριστής : 2 στοχευμένες βιοψίες από μνήμης χωρίς επιπροβολή + συστηματική 12/πλη βιοψία Παρόμοια ποσοστά διάγνωσης CaP (36% vs 32%, p=0.36) και CaP με GS 7 (23% vs 19%, p=0.27) Wysock JS, et al. A prospective, blinded comparison of magnetic resonance (MR) imaging-ultrasound fusion and visual estimation in the performance of MR-targeted prostate biopsy: the PROFUS trial. Eur Urol

30 MRI/US fusion vs TRUS + 30% high risk CaP / -17% low risk CaP Siddiqui 2015 Αύξηση στη διάγνωση high risk καρκίνων, μείωση στη διάγνωση low risk καρκίνων Ευαισθησία MRI/US fusion 90% - 91% έναντι 68% - 74% συστηματικής βιοψίας Schhots 2015, Borkowetz A et al, BJU Int 2016 «χάνει» σημαντικούς καρκίνους η στοχευμένη βιοψία; 6% ασθενών με «αρνητική» MRI Gleason 7 σε συστηματική TRUS βιοψία 41/207 καρκίνους που διαγνώστηκαν μόνο με συστηματική βιοψία και όχι με MRI-US-fusion στοχευμένη βιοψία Mendhiratta N, et al. J Urol 2015 Pokorny MR et al, Eur Urol % ήταν Gleason 6-κλινικά μη σημαντικοί 10% των καρκίνων δεν διαγνώστηκαν σε MRI fusion βιοψία, μόνο 1 ήταν GS 7. Borkowetz A et al, BJU Int

31 Navigated & targeted biopsies 61 MRI-targeted Bx only? In the 105 patients with histopathologically proven PCa by combination of fusion PBx and systematic PBx, the detection rate of PCa was 90% (94/105) in fusion PBx alone and 68% (72/105) in systematic PBx alone (P = 0.001). 10% of PCa cases would have been missed by fusion PBx alone. Only one of these cancers had high-risk features (defined as GS 7 [4 + 3]). By contrast, systematic PBx alone would have missed 31% cancers with a high proportion of tumours with a GS 7 (4 + 3). Borkowetz A et al, BJU Int

32 Summary MRI is good at detecting high grade, high volume CaP MRI can influence your biopsy and therapy strategy TRUS bx or MR guided bx only could miss significant CaP Experience of the operator plays a major role, standardisation and audit essential There is a role for fusion biopsy systems and TRUS bx Biopsy Strategies MRI can detect high risk CaP but not all Where do you draw the line for clinically significant CaP? Do you access to a dedicated uro-radiologist? How much spare theatre capacity do you have? 32

33 576 men had MRI+TRUS+TPM biopsies TPM=gold standard MRI sensitivity 93%, NPV 89%, PPV 51% TRUS NPV 74% Scenarios: MRI+TRUS: 27% less Biopsies, -2% less clinically significant CaP MRI+TPM: 27% less biopsies, 3% more clinically significant CaP guidelines Mottet N et al. EAU-ESTRO-SIOG guidelines on prostate cancer. Eur Urol

34 ενδείξεις MRI πριν τη βιοψία άνδρες < 75 υποψήφιοι για ριζική θεραπεία με PSA ng/ml ή DRE>T2b Στόχος: τοπική σταδιοποίηση και ενδεχομένως κατευθυνόμενη βιοψία 34

35 What do we want from MRI? The mpmri findings must inform the next step on the pathway, that is whether biopsy can be deferred altogether and, if not, to individualise the biopsy pattern to the patient as opposed to established one-size-fits-all 10-core systematic technique This joined-up approach will lead to fewer men, perhaps 40%, undergoing biopsy, fewer samples being taken from men having a biopsy, less morbidity, less detection of insignificant cancer, while detecting more cancers that merit intervention. αρνητική βιοψία και υποψία CaP 60-70% [-] TRUS Bx 40-50% 2 η TRUS Bx Ποσοστό διάγνωσης 1 2 > 3 αριθμός προηγούμενων Βx 18% θετική 82% αρνητική 35

36 τι επιλογές έχουμε; νομογράμματα δείκτες o PCA3 o Confirm MDx o Select MDx o TMPRSS2:ERG Παράγωγα του PSA o Free/total PSA o propsa o PSA Density o Prostate Health Index (PHI) o 4K score καμιά πληροφορία για μέγεθος και θέση του καρκίνου It is against these options that the role of mpmri is considered. A man who is currently advised to undergo a repeat biopsy is faced with the alternatives of an inaccurate test, which confers a risk of sepsis (TRUS biopsy) compared with a highly accurate test that requires a general anaesthetic and confers other forms of morbidity but lower risk of sepsis (TTPM biopsies). 36

37 PICTURE: διαγνωστική ακρίβεια MRI μετά από αρνητική βιοψία 249 άνδρες με [-] TRUS Bx υποβλήθηκαν σε 3T mpmri και TTPM βιοψία. 14% θα μπορούσαν να αποφύγουν 2 η Βx πιθανότητα σημαντικού καρκίνου 10% σε άνδρες με PIRADS 1 ή 2 σε mpmri Simmons L et al. The PICTURE study. British Journal of Cancer 2017 MRI-κατευθυνόμενη βιοψία αυξάνει την διάγνωση σημαντικών καρκίνων (+54%) ενώ μειώνει τη συχνότητα διάγνωσης μη σημαντικών καρκίνων (-18%) Ανάλυση της υποομάδας ασθενών με προηγηθείσα αρνητική βιοψία έδειξε η MRIκατευθυνόμενη βιοψία βελτίωσε την διάγνωση σημαντικών καρκίνων. Schoots IG, et al, Eur Urol

38 TRUS Bx or TPMBx? On the other hand, TTPM biopsies are highly accurate (Crawford et al, 2005) and accurately attribute prostate cancer risk. A recent study (Crawford et al, 2013) comparing TTPM biopsies with whole-mount radical prostatectomy specimens it detected in all but one significant prostate cancer lesion our protocol used the same 5mm sampling frame in this study. However, TTPM biopsies require general anaesthesia with a side-effect profile that is higher than that of TRUS biopsy. The degree of morbidity, as assessed robustly in PICTURE, is high. The other disadvantage of TTPM biopsies is the risk of overdetection of clinically insignificant cancers (Valerio et al, 2016). Crawford ED, et al. Clinical-pathologic correlation between transperineal mapping biopsies of the prostate and three-dimensional reconstruction of prostatectomy specimens. Prostate αρνητική βιοψία και υποψία CaP στοχευμένη βιοψία (2 δείγματα) PIRADS 3 MRI με PIRADS 2 μοριακοί δείκτες φυσιολογικοί? αναβολή βιοψίας μεγαλύτερο όφελος από στοχευμένες βιοψίες μετά από αρνητική βιοψία Ιδανικά... συνδυασμός συστηματικών/ στοχευμένων βιοψιών, εξατομίκευση σχήματος Rosenkrantz AB, et al. Prostate Magnetic Resonance Imaging and Magnetic Resonance Imaging Targeted Biopsy in Patients with a Prior Negative Biopsy: A Consensus Statement by AUA and SAR. J Urol 2016 Van Hove A, et al. Comparison of image-guided targeted biopsies versus systematic randomized biopsies in the detection of prostate cancer: a systematic literature review of well-designed studies. World J Urol

39 Repeat biopsy guidelines ΝΑΙ σε mpmri πρίν επανάληψη βιοψίας ΟΧΙ σε 2 η βιοψία εάν η MRI είναι «αρνητική» Mottet N et al. EAU-ESTRO-SIOG guidelines on prostate cancer. Eur Urol

40 καλύτερες επιλογές-αποτελεσματικότερες βιοψίες Οικογενειακό ιστορικό Επανάληψη PSA βελτίωση της βιοψίας Targeted Bx ONLY Assays? Αντιβιοτικά χωρίς ενδείξεις φλεγμονής Bx [-] : mpmri Bx [+]: low risk MRI GS 4+3: mets 20% MRI for low risk? Συμπεράσματα η βιοψία του προστάτη εξακολουθεί να είναι υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη, απλά έχει γίνει πιο ακριβής με την MRI MRI μπορεί να μειώσει τις άσκοπες βιοψίες και να εντοπίσει τους περισσότερους κλινικά σημαντικούς καρκίνους αλλά ΟΧΙ όλους («χάνει» 5-10% των σημαντικών καρκίνων) Ο συνδυασμός συστηματικής βιοψίας με MRIστοχευμένες βιοψίες ιδανικός για ασθενείς με προηγούμενη αρνητική βιοψία 40

41 τι να κάνουμε σαν ουρολόγοι ; επιλέξουμε τον κατάλληλο ασθενή για βιοψία o ηλικία, καταλληλότητα για ριζική θεραπεία, επανάληψη PSA μειώσουμε τον κίνδυνο επιπλοκών βελτιώσουμε την τεχνική και τα αποτελέσματα της διορθικής μας βιοψίας, (όλες οι νέες τεχνολογίες εξακολουθούν να βασίζονται στην υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη βιοψία) συνεργαστούμε με ακτινολόγο με εμπειρία στην MRI προστάτη Ευχαριστώ πολύ! 41

42 low rate of PCSM in the negative biopsy cohort suggests a limited potential for new diagnostic interventions to substantially impact the survival of these patients. The management of PCa in the last decade has been widely criticized for the over detection and overtreatment of indolent disease. Urologists must be cautious not to repeat the same mistakes in the current enthusiasm for advanced diagnostics seeking to further risk stratify an overall low risk group. 42