Η αντιμετώπιση του ασθενούς με υποτροπιάζοντα επεισόδια εκκολπωματίτιδας

Transcript

1 Η αντιμετώπιση του ασθενούς με υποτροπιάζοντα επεισόδια εκκολπωματίτιδας Κων/νος Παπαξοΐνης Επιμελητής ΕΣΥ Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Λαϊκό» Γαστρεντερολογική Κλινική ΕΛΙΓΑΣΤ

2 Άνδρας 70 ετών προσήλθε στο εξωτερικό ιατρείο λόγω χρόνιων άτυπων κοιλιακών ενοχλημάτων Προ 5ετίας νοσηλεία λόγω σοβαρής οξείας εκκολπωματίτιδας Τον χρόνο που ακολούθησε αναφέρει παρόμοια με του παρόντος συμπτωματολογία και 3-4 επεισόδια εκκολπωματίτιδας για τα οποία δεν χρειάστηκε να νοσηλευτεί Έλαβε πολλά φάρμακα και προληπτικά χωρίς αποτέλεσμα Τελικά, ενάμισι χρόνο μετά, κατόπιν συμβουλής χειρουργού και για προσωπικούς λόγους, υπεβλήθη σε προγραμματισμένη σιγμοειδεκτομή αναφερόμενη επιπλοκή Μετεγχειρητική κήλη συρραφή Υποτροπή της κήλης τοποθέτηση πλέγματος Επιμονή των συμπτωμάτων που επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής. Τώρα δοκιμάζει πάλι τα ίδια φάρμακα χωρίς ικανοποιητικό αποτέλεσμα Έγινε κάποιο λάθος? 2

3 Ταξινόμηση εκκολπωματικής νόσου Ασυμπτωματική εκκολπωμάτωση Συμπτωματική εκκολπωμάτωση [20%] Συμπτωματική ανεπίπλεκτη εκκολπωμάτωση (SUDD) [85%] Τμηματική κολίτιδα συσχετιζόμενη με την εκκολπωμάτωση (SCAD) Εκκολπωματίτιδα [15%] Ανεπίπλεκτη Επιπλεγμένη (απόστημα, διάτρηση, συρίγγιο, απόφραξη) 3

4 Αντιμετώπιση ανεπίπλεκτης εκκολπωματικής νόσου Δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες ελάττωση ενδοαυλικής πίεσης, πρόληψη σχηματισμού νέων εκκολπωμάτων Ριφαξιμίνη ελάττωση της μεταβολικής δραστηριότητας της βακτηριακής εντερικής χλωρίδας και της παραγωγής υδρογόνου και μεθανίου Προβιοτικά ανταγωνισμός με παθογόνους μικροοργανισμούς, αναστολή προσκόλλησης και βακτηριακής αλλόθεσης, ανοσοτροποποίηση, αποκλεισμός προφλεγμονωδών κυτοκινών 5-ASA αντιφλεγμονώδης δράση και αντιοξειδωτική δράση 4

5 American Gastroenterological Association Institute guideline on the management of acute diverticulitis Stolleman et al. Gastroenterology

6 Role of fiber in symptomatic uncomplicated diverticular disease: A systematic review Carabotti et al. Nutrients

7 Η ριφαξιμίνη στην αντιμετώπιση της εκκολπωματικής νόσου 7

8 Rifaximin and diverticular disease: Position paper of the Italian Society of Gastroenterology Cuomo et al. Dig Liver Dis

9 Probiotics in the treatment of diverticular disease. A systemic review Lahner et al. J Gastroint Liver Dis

10 10

11 Mesalamine (5-ASA) for the prevention of recurrent diverticulitis Carter et al. Cochrane Database of Systematic Reviews

12 12

13 Mesalamine does not help prevent recurrent acute colonic diverticulitis: Meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials Khan et al. Am J Gastroenterol

14 5-aminosalicylic acid agents for prevention of recurrent diverticulitis: A systemic review and meta-analysis Urushidani et al. J Gastroenterol Hepatol

15 Editorial: mesalazine to prevent recurrent acute diverticulitis - the final nail in the coffin Gracie et al. Aliment Pharmacol Ther

16 Risk factors for recurrence after acute colonic diverticulitis: a systematic review Hupfeld et al. Int J Colorectal Dis μελέτες, άτομα με οξεία εκκολπωματίτιδα Παρακολούθηση 50 (1-336) μήνες άτομα υποτροπίασαν (12,7%) Σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για υποτροπή: - νεαρότερη ηλικία, γυναικείο φύλο - απόστημα κατά το πρώτο επεισόδιο - αριστερό κόλον, τμήμα >5εκ, πολλαπλά εκκολπώματα (όχι μέγεθος) - πρώτος χρόνος - οικογενειακό ιστορικό εκκολπωματίτιδας - ανοσοκαταστολή - επίπεδα CRP 16

17 Diverticular disease of the colon and irritable bowel syndrome: It is time to differentiate Tursi. Am J Gastroenterol

18 Fecal calprotectin in colonic diverticular disease: A case-control study Tursi et al. Int J Colorectal Dis

19 Detection of endoscopic and histological inflammation after an attack of colonic diverticulitis is associated with higher diverticulitis recurrence Tursi et al. J Gastrointestin Liver Dis

20 20

21 Predictive value of the Diverticular Inflammation and Complication Assessment (DICA) endoscopic classification on the outcome of diverticular disease of the colon: An international study Tursi et al. UEG Journal

22 22

23 23

24 24

25 Η χειρουργική αντιμετώπιση της υποτροπιάζουσας εκκολπωματίτιδας Μετά την αποδρομή του πρώτου επεισοδίου οξείας εκκολπωματίτιδας που αντιμετωπίστηκε συντηρητικά, στο 20% των περιπτώσεων η νόσος θα υποτροπιάσει και έως 33% των ασθενών θα εξακολουθήσει να έχει συμπτώματα Σε περίπτωση υποτροπιάζουσας νόσου η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών που χρήζουν επείγουσας χειρουργικής αντιμετώπισης είναι 5% και ο κίνδυνος θανάτου <1% Οι σοβαρότερες επιπλοκές θα συμβούν κατά το πρώτο επεισόδιο εκκολπωματίτιδας και όχι στην πορεία της υποτροπιάζουσας νόσου (16 vs 6%) Από τους ασθενείς που θα αντιμετωπιστούν χειρουργικά έως 10% θα εμφανίσουν μετεγχειρητικές επιπλοκές και ανεξαρτήτως αυτών έως 25% θα εξακολουθήσουν να έχουν συμπτώματα. Έως 3% των ασθενών θα χρειαστεί δεύτερο χειρουργείο American Society of Colon and Rectum Surgeons εξατομικευμένη απόφαση για χειρουργείο επί ανεπίπλεκτης νόσου 25

26 Surgery versus conservative management for recurrent and ongoing left-sided diverticulitis (DIRECT trial): an open-label, multicenter, randomised controlled trial M van de Wall et al. Lancet Gastroenterol Hepatol νοσοκομεία, 103 άτομα (18-75 ετών) Μετά αρχικό επεισόδιο οξείας εκκολπωματίτιδας (σιγμοειδές) 1) τουλάχιστον 3 επεισόδια οξείας εκκολπωματίτιδας σε 2 έτη ή 2) επίμονα κοιλιακά ενοχλήματα για τουλάχιστον 3 μήνες (με σημεία φλεγμονής στη CT ή στην κολονοσκόπηση) Αποκλεισμός περιστατικών που έχρηζαν χειρουργικής αντιμετώπισης και ήδη χειρουργημένων ατόμων Τυχαιοποίηση: 53 λαπαροσκοπική σιγμοειδεκτομή (εντός 3 μηνών) 56 συντηρητική αντιμετώπιση (φυτικές ίνες, αναλγητικά, άσκηση) 26

27 έξοδος 3μήνες 6 μήνες GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index): max 144, κανένα σύμπτωμα VAS-pain (Visual Analogue Score): SF-36 (Short Form health): max 100, καμιά αναπηρία EQ-5D (EuroQol 5 dimensions): 0-1, η καλύτερη δυνατή κατάσταση υγείας 27

28 28

29 Από τους 53 ασθενείς που αρχικά αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά 13 τελικά χειρουργήθηκαν 1ος μήνας: 3 2ος μήνας: 6 3ος μήνας: 1 4ος μήνας: 2 5ος μήνας: 0 6ος μήνας: 1 29

30 Υποτροπιάζουσα εκκολπωματίτιδα - συμπεράσματα Ο κίνδυνος επιπλεγμένης υποτροπής και ανάγκης χειρουργείου μετά από την αποδρομή ανεπίπλεκτου επεισοδίου εκκολπωματίτιδας που αντιμετωπίστηκε συντηρητικά είναι μικρός Τα πολλαπλά υποτροπιάζοντα επεισόδια εκκολπωματίτιδας δεν αυξάνουν τον κίνδυνο σημαντικών επιπλοκών Η επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα που χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης είναι συχνότερη ως το πρώτο επεισόδιο Η χειρουργική δεν θεραπεύει πάντα τη νόσο 30

31 Υποτροπιάζουσα εκκολπωματίτιδα - συμπεράσματα Η πρόληψη των υποτροπών στηρίζεται σε: φυτικές ίνες, προβιοτικά, ριφαξιμίνη και 5-ASA χωρίς να υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση του οφέλους Συμπτωματολογία προσομοιάζουσα στο ΣΕΕ είναι πολύ συχνή στην εκκολπωματική νόσο Η θεραπευτική αντιμετώπιση θα πρέπει να εξατομικεύεται Σημαντικό παράγοντα για τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων στην υποτροπιάζουσα εκκολπωματίτιδα αποτελεί ο βαθμός της υπάρχουσας φλεγμονής 31