Χρόνια ρινοκολπίτιδα και κατώτερο αναπνευστικό

Transcript

1 ανασκόπηση / Review ARTICLE Χρόνια ρινοκολπίτιδα και κατώτερο αναπνευστικό Rhinosinusitis and the lower airways Καραβελιά Α Μηλιώνη Α Φουντάκης Ε Βελεγράκης Σ Καρατζάνης Α Προκοπάκης Ε Πα.Γ.Ν.Η., ΩΡΛ Πανεπιστημιακή Κλινική Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία, Τόμος 37 - Τεύχος 1, 2016 Διεύθυνση αλληλογραφίας: Εμμανουήλ Προκοπάκης Επίκουρος Καθηγητής ΩΡΛ Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Κρήτης Πα.Γ.Ν.Η., ΩΡΛ Κλινική, Α όροφος 3ο κτίριο Λεωφόρος Πανεπιστημίου Ηράκλειο Κρήτης, Τ.Κ eprokopakis@gmail.com Karavelia A Milioni A Fountakis E Velegrakis E Karatzanis A Prokopakis E PAGNI, University School of Medicine Hellenic Otorhinolaryngology, Volume 37 - Issue 1, 2016 Correspondence to: Emmanouil Prokopakis Ass. Professor of Otorhinolaryngology University of Crete School of Medicine PAGNI, ENT Department, 1st Floor 3rd Building, University Avenue Heraklion, Crete, PC eprokopakis@gmail.com Π ε ρ ί λ η ψ η Εισαγωγή: Η συσχέτιση νοσολογίας μεταξύ ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού έχει σαφέστατα αναγνωρισθεί, με τις πιο πρόσφατες μελέτες να δείχνουν μία σαφή συσχέτιση φλεγμονών ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού σε ασθενείς με αλλεργικό υπόβαθρο. Κύρια ευρήματα: Οι βασικοί μηχανισμοί που συσχετίζονται με την αλληλεπίδραση φλεγμονής της ρινός και του βρογχικού δικτύου σε αλλεργική νόσο έχουν προηγουμένως μελετηθεί, καταδεικνύοντας μια συστηματική ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού μετά την εισπνοή του αλλεργιογόνου, πρόκληση φλεγμονής σε βάθος χρόνου και μια αρνητική επίδραση της φλεγμονής της ρινός στην ομοιοστασία του βρογχικού δικτύου. Για αυτό το λόγο, η αλλεργική ρινίτιδα και το άσθμα θεωρούνται μέρη του συνδρόμου αλλεργίας του ενιαίου αεραγωγού. Εκτός από την αλλεργία, άλλες φλεγμονώδεις καταστάσεις, που συσχετίζονται με νοσολογία του κατώτερου αναπνευστικού είναι το κοινό κρυολόγημα, καθώς και η οξεία και η χρόνια ρινοκολπίτιδα. Η χρόνια ρινοκολπίτιδα, με ή χωρίς πολύποδες ανευρίσκεται συχνά σε ασθενείς με άσθμα και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ενώ υπάρχει βελτίωση της συμπτωματολογίας από το βρογχικό δίκτυο, αλλά και της αναπνευστικής λειτουργίας μετά από επαρκή φαρμακευτική και χειρουργική θεραπεία. Η λύση της φλεγμονής της ρινός και των παραρρίνιων και ως εκ τούτου η επαναφορά των λειτουργιών αυτών μέσω φαρμακευτικής ή χειρουργικής θεραπείας θεωρείται υπεύθυνη για την ωφέλιμη επίδραση στη θεραπεία της νοσολογίας του βρογχικού δικτύου. Συμπεράσματα: Παρουσιάζουμε μια ανασκόπηση της σύγχρονης βιβλιογραφίας, ως προς την αλληλεπίδραση μεταξύ κοινού κρυολογήματος, οξείας και χρόνιας ρινοκολπίτιδας και της βιολογίας του κατώτερου αναπνευστικού. Οι φλεγμονές του ανώτερου και του κατώτερου αναπνευστικού μοιράζονται τα ίδια ανατομικά και παθοφυσιολογικά μονοπάτια και ως εκ τούτου σε κάθε ασθενή με συμπτωματολογία αεραγωγού απαιτείται εκτίμηση και των 2 τμημάτων, τόσο του ανώτερου όσο και του κατώτερου αναπνευστικού. Λέξεις κλειδιά: ρινίτιδα, ρινοκολπίτιδα, άσθμα, ΧΑΠ, αναπνευστικό. A b s t r a c t Introduction: The interaction between upper and lower airway disease has been recognized for centuries, with recent studies showing a direct link between upper and airway inflammation in allergic patients. Main findings: The mechanisms underlying the interaction between nasal and bronchial inflammation have primarily been studied in allergic disease, showing systemic immune activation after allergen inhalation, induction of inflammation at a distance and a negative impact of nasal inflammation on bronchial homeostasis. Therefore, allergic rhinitis and asthma are considered part of the global airway allergy syndrome. Besides allergy, other inflammatory conditions like common cold, acute and chronic rhinosinusitis are associated with lower airway disease. Chronic sinus disease with or without nasal polyps are frequently found in patients with asthma and COPD, with improvement of bronchial symptoms and respiratory function by adequate medical and surgical therapy for rhinosinusitis. The resolution of sinonasal inflammation and hence sinonasal functions by medical and/ or surgical treatment is considered responsible for the beneficial effect of treatment on bronchial disease. 29

2 Χρόνια ρινοκολπίτιδα και κατώτερο αναπνευστικό Conclusions: This manuscript aims at providing a comprehensive overview of the current knowledge on the interaction between common cold, acute and chronic rhinosinusitis and lower airway biology. Inflammation of upper and lower respiratory share similar anatomical and pathophysiological pathways and therefore every patient with airway symptoms requires evaluation both of the upper and lower respiratory tract. Key words: rhinitis, sinusitis, asthma, COPD, united airways. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Εξαιτίας της στρατηγικής της θέσης στην είσοδο του αεραγωγού, η μύτη διαδραματίζει κριτικό λόγο στην ομοιοστασία του αεραγωγού. 1 Μέσω της θέρμανσης, της εφύγρανσης και του φιλτραρίσματος του εισπνεόμενου αέρα, η μύτη είναι απαραίτητη στην προστασία και στην ομοιοστασία του κατώτερου αναπνευστικού. Οι μηχανισμοί που διέπουν αυτή την αλληλεπίδραση έχουν μελετηθεί αρχικώς σε αλλεργικές νόσους, δείχνοντας συστηματική απόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος, επαγωγή των διαδικασιών της φλεγμονής και αρνητική επίδραση της φλεγμονής της ρινός στον ομοιοστασία των βρόγχων. 2 Η μύτη και οι βρόγχοι συνδέονται ανατομικά, καλυπτόμενοι από ψευδοπολύστιβο αναπνευστικό επιθήλιο, ενώ στελεχώνονται με μια σειρά από έμφυτους και επίκτητους μηχανισμούς ανοσοποιητικής απόκρισης. Δεν είναι δύσκολο να φανταστούμε τις καταστάσεις από τη μύτη που προκαλούν ρινική απόφραξη, στάση ρινικών εκκρίσεων ή/και τις φλεγμονές του ρινικού βλεννογόνου, που δύνανται να αποτελέσουν προδιαθεσικό παράγοντα για παθολογία στο κατώτερο αναπνευστικο σε συγκεκριμένα άτομα. 3 Το κοινό κρυολόγημα, η οξεία και η χρόνια ρινοκολπίτιδα σχετίζονται με ρινική απόφραξη ή/και εκκρίσεις στις ρινικές κοιλότητες και βλάπτουν την προστατευτική λειτουργία της ρινός στο κατώτερο αναπνευστικό. Στη χρόνια ρινοκολπίτιδα με ρινικούς πολύποδες, 4 μπορεί να προκύψει ολική απόφραξη της ρινικής οδού, παρακάμπτοντας την επίδραση της ρινός στον εισπνεόμενο αέρα. Είναι δεδομένο ότι η αλληλεπίδραση μεταξύ ρινός και βρόγχων δεν περιορίζεται στο βρογχικό αποτέλεσμα και στην μειωμένη ρινική αναπνοή. Εκτός από τα απευθείας ανατομικά μονοπάτια, η μύτη και οι βρόγχοι φαίνεται να επικοινωνούν μέσω έμμεσων μηχανισμών. Σε αντίθεση με τους ασαφείς μηχανισμούς ρινοβρογχικών αντανακλαστικών, η ρινοκολπίτιδα συσχετίζεται με μία ευρέως γνωστή συστηματική φλεγμονή που συμβάλλει στην αλληλεπίδραση μεταξύ ρινός και βρόγχων. Η φλεγμονή που παρατηρείται στη χρόνια ρινοκολπίτιδα με ή χωρίς πολύποδες παρουσιάζει συστηματικά σημεία φλεγμονής όπως αυξημένα επίπεδα ιντερλευκίνης IL-5 στον ορό και αυξημένα ηωσινόφιλα στον μυελό των οστών. 5 Ο όρος «Σοβαρή Χρόνια Νόσος του Ανώτερου Αεραγωγού», έχει εισαχθεί για να περιγράψει περιπτώσεις με συμπτωματολογία από το ανώτερο αναπνευστικό που δεν ελέγχονται επαρκώς παρά την ορθή διάγνωση και θεραπεία. Πολύπλοκοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί χαρακτήριζουν διάφορες μορφές χρόνιας ρινίτιδας και ρινοκολπίτιδας (CRS), στις οποίες η φλεγμονή παραμένει παρά την επαρκή φαρμακευτική θεραπεία. Η αλληλεπίδραση μεταξύ φλεγμονής ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού μέσω νευρογενών και συστηματικών μονοπατιών μπορεί να περιπλέξει τη 30 θεραπεία ασθενών με σοβαρή χρόνια νόσο του ανώτερου αεραγωγού. Παράλληλα, έχει προταθεί μία συσχέτιση της χρόνιας ρινοκολπίτιδας με την αλλεργία, καθώς οι δύο αυτές νοσολογικές οντότητες συχνά συνυπάρχουν, αλλά προς το παρόν δεν έχει αποδειχτεί αιτιακή σχέση αυτών των δύο, ενώ «η υπόθεση υγιεινής» ισχυρίζεται ότι η έκθεση σε αλλεργιογόνους παράγοντες σε μικρή ηλικία οδηγεί σε μείωση των λοιμώξεων. 6,7,8 Παρουσιάζουμε μία κατανοητή ανασκόπηση της σύγχρονης γνώσης ως προς τη ρινοβρογχική επικοινωνία στην οξεία και χρόνια ρινοκολπίτιδα, συμπεριλαμβανομένων και των επιπτώσεων στη θεραπεία. ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΡΙΝΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ Το κοινό κρυολόγημα αποτελεί το 50% όλων των ασθενειών και είναι ακόμα πιο συχνό στα μικρά παιδιά. 9 Εκτός από τη ρινική απόφραξη, τη ρινόρροια και τον πταρμό, οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού προκαλούν επίσης παροξύνσεις προϋπαρχόντων νόσων του κατώτερου αναπνευστικού, όπως άσθμα ή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Η πλειοψηφία των παροξύνσεων των κρίσεων άσθματος επισπεύδονται από ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Όταν χρησιμοποιούνται ευαίσθητες μέθοδοι, όπως RT-PCR, ανευρίσκονται ιοί στο 80% των περιπτώσεων συριγμού στα παιδιά σχολικής ηλικίας και σχεδόν στο 50% των ενηλίκων με παροξύνσεις κρίσεων άσθματος. Ο ρινοιός (RV) είναι το πιο συχνό παθογόνο που ανευρίσκεται. 10 Η αιτιολογική σχέση μεταξύ λοίμωξης από RV και παροξύνσεων άσθματος έχει αποδειχθεί με πειραματικά μοντέλα. Μετά από εκνέφωση εναιωρήματος RV-16, οι ασθματικοί ασθενείς ανέπτυξαν συμπτωματολογία ρινίτιδας, ενώ παράλληλα χειροτέρεψε το άσθμα τους. 11 Επιπλέον, η μείωση του FEV1, αύξησε την υπεραπόκριση του αναπνευστικού και αυξημένη ηωσινοφιλική φλεγμονή των βρόγχων ανευρέθη μετά από πειραματική λοίμωξη από RV. 11 Ακόμα και σε μη ασθματικούς ασθενείς με ατοπική ρινίτιδα, ο ενοφθαλμισμός του RV αυξάνει την υπερ-δραστηριοότητα του αναπνευστικού και προκαλεί μείωση του FEV1. 12 Εκτός από την πρόκληση της πλειοψηφίας των επεισοδίων συριγμού στους ασθματικούς ασθενείς, τα κοινά κρυολογήματα συσχετίζονται επίσης με πάνω από 40% των περιπτώσεων παρόξυνσης της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, με τον RV να αποτελεί το πιο συχνό ιογενές παθογόνο. 13 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Οι μηχανισμοί παροξύνσεων των κρίσεων του άσθματος και της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας που προκαλούνται από

3 Καραβελιά Α, Μηλιώνη Α, Φουντάκης Ε, Βελεγράκης Σ, Καρατζάνης Α, Προκοπάκης Ε ιούς δεν έχουν πλήρως κατανοηθεί. Ένα πρώτο ερώτημα είναι εάν οι RVs φθάνουν και αναπαράγονται στο κατώτερο αναπνευστικό, προκαλώντας συμπτωματολογία από εκεί μέσω άμεσης φλεγμονής, ή εάν έμμεσοι μηχανισμοί συσχετίζονται με παροξύνσεις της νοσολογίας του κατώτερου αναπνευστικού. Τα πρόσφατα δεδομένα υποστηρίζουν την πρώτη υπόθεση. Η παρουσία του RV σε δείγματα βιοψίας βρόγχων μετά από πειραματική RV λοίμωξη εθελοντών επιβεβαιώθηκε με in situ υβριδισμό και ανοσοϊστοχημεία. 14,15 Με τη χρήση μεθόδων τελευταίας τεχνολογίας οι συγγραφείς απέφυγαν την επιμόλυνση από τον ανώτερο αναπνευστικό, κάτι το οποίο δεν μπορούσε να αποκλειστεί σε μελέτες όπου ο RV απομονώθηκε από πτύελα ή βρογχοκυψελιδικό υγρό. Ωστόσο η σημασία της διαπερατότητας των βρόγχων και του πολλαπλασιασμού του RV κατά τη διάρκεια της φυσικής λοίμωξης παραμένει αβέβαιη. 90% των RVs μόλυναν τα επιθηλιακά κύτταρα μέσω πρόσδεσης με τον υποδοχέα ICAM-1, ακολουθούμενη από ενδοκυτταρική διαπερατότητα και πολλαπλασιασμό. Οι RVs αυξορυθμίζουν την έκφραση του ICAM-1 μέσω μηχανισμών εξαρτώμενων από το NF-kappa B και ως εκ τούτου ενδυναμώνουν την δική τους λοιμογόνο δράση και προωθούν την διήθηση φλεγμονωδών κυττάρων. Σε καλλιέργειες των επιθηλιακών κυττάρων των βρόγχων, η λοίμωξη από τον RV προάγει μία ποικιλία από προ-φλεγμονώδεις κυττοκίνες και χημειοκίνες όπως IL-6, IL-8,IL16 και RANTES, οι οποίες οδηγούν στη χημειοταξία και ενεργοποίηση ουδετερόφιλων, λεμφοκυττάρων, μονοκυτάρων και ηωσηνόφιλων και ως εκ τούτου ενδυναμώνουν την λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού. 14 Πέρα από την απευθείας επίδραση του RV στα βρογχικά επιθηλιακά κύτταρα, οι έμμεσοι μηχανισμοί διαδραματίζουν ένα σημαντικό ρόλο στην αύξηση των λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού κατά τη διάρκεια ενός κοινού κρυολογήματος. Μετά από πειραματική λοίμωξη από RV-16 σε αλλεργικούς ασθενείς, τα επίπεδα G-CSF αυξήθηκαν όχι μόνο στις ρινικές εκκρίσεις αλλά και στην κυκλοφορία. Τα επίπεδα του G-CSF στο ορό συσχετίζονται με τα ουδετερόφιλα στο αίμα, υποδεικνύοντας ότι ο G-CSF επιδρά στον μυελό των οστών αυξάνοντας τα ουδετερόφιλα στο αίμα. 16 Πέρα από την προ-φλεγμονώδη επίδραση του RV στο αναπνευστικό επιθήλιο, ο ξενιστής διαδραματίζει επίσης ένα σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη οξέων παροξύνσεων. Έχουν περιγραφεί διάφοροι παράγοντες κινδύνου ως προς την ανάπτυξη σοβαρών ιογενών υποτροπών νοσολογιών από το κατώτερο αναπνευστικό, συμπεριλαμβανομένης της ηλικίας (παιδί ή ενήλικας), του καπνίσματος και η ύπαρξη χαμηλών αντισωμάτων έναντι του RV. Επιπλεόν, οι ατοπικοί ασθματικοί ασθενείς είναι πιο ευαίσθητοι σε προκαλούμενα από ιούς κρυολογήματα, πιθανόν μέσω μειωμένης παραγωγής IFN-γ σε απάντηση στον RV, το οποίο αντικατοπτρίζει ελαττωμένη Th1 ανοσολογική απόκριση. Ωστόσο, η μελέτη των Avila et al, 17 ανέδειξε καθυστερημένη εμφάνιση συμπτωματολογίας κρυολογήματος και μειωμένη διάρκεια όταν προηγήθηκε πρόκληση αλλεργιογόνου προ του ενοφθαλμισμού με RV σε ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα. Σε αυτό το πειραματικό μοντέλο, η αλλεργική φλεγμονή, μπορεί να είναι προστατευτική σε λοίμωξη με RV, πιθανόν εξαρτώμενη από το χρόνο και την ένταση της έκθεσης στο αντιγόνο. 31 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Παρά το γεγονός ότι οι οξείες ιογενείς παροξύνσεις υπολογίζονται για ένα μεγάλο μέρος του φορτίου που σχετίζεται με το άσθμα και την χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, οι πρόσφατα διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές είναι μη ικανοποιητικές. Η συμπτωματολογία από το ανώτερο αναπνευστικό δεν είναι απειλητική για τη ζωή αλλά αυτοπεριοριζόμενη. Για αυτό το σκοπό, η θεραπεία της συμπτωματολογίας του ανώτερου αναπνευστικού είναι συμπτωματική και περιλαμβάνει ρινική αποσυμφόρηση, ξέπλυμα της ρινικής κοιλότητας και αναλγητικά από του στόματος εάν είναι απαραίτητο. 4 Μάλιστα, η σημασία των ρινικών πλύσεων στο θεραπευτικό πρωτόκολλο διαφαίνεται και από το γεγονός ότι παραμένουν μέρος της θεραπείας της ρινοκολπίτιδας στο πέρασμα των αιώνων. 18 Για να θεραπεύσει κανείς τις παροξύνσεις του άσθματος και της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας που συσχετίζονται με ιούς, μπορεί να στοχεύσει είτε τον ίδιο τον ιό ή το ανοσοποιητικό σύστημα του ξενιστή. Λόγω της μεγάλης ποικιλίας των ορότυπων του ανθρώπινου RV δεν υπάρχει εμβολιασμός έναντι του RV. Μία ποικιλία από αντιϊκούς παράγοντες έχει εξεταστεί σε προκλινικά στάδια και σε κλινικές δοκιμές χωρίς σταθερά αποτελέσματα στο άσθμα. Μία άλλη θεραπευτική στρατηγική αποτελεί η αποτροπή της φλεγμονώδους αντίδρασης που προκαλείται από τη μόλυνση από τον RV. Τα γλυκοκορτικοστεροειδή αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο στην σύγχρονη θεραπείας σταθεροποίησης του άσθματος και της ΧΑΠ. Ωστόσο, απογοητεύουν στη θεραπεία των οξέων παροξύνσεων. Στο επίμονο άσθμα, η καθημερινή χορήγηση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών έχει μόνο περιορισμένη επίδραση στη μείωση του αριθμού των επεισοδίων συριγμού, τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά. Στις παροξύνσεις της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, τα κορτικοστεροειδή δεν έχουν καμία θεραπευτική επίδραση καθώς μειώνουν το ποσοστό αποτυχίας της θεραπείας μόνο κατά 10%, αυξάνουν τον βίαιο εκπνεόμενο όγκο στο 1ο δευτερόλεπτο μόλις κατά 100ml και μειώνουν το χρόνο νοσηλείας κατά 1 με 2 ημέρες. Η αναστολή της σηματοδότησης του Nf-kappa B μπορεί επίσης να αποτελέσει μία ενδιαφέρουσα θεραπευτική επιλογή, καθώς το Nf-kappa B συμμετέχει τόσο στην ρύθμιση του ICAM-1 που επηρεάζεται από ιού, όσο και στην ενεργοποίηση της μεταγραφής ενός μεγάλου αριθμού προ-φλεγμονωδών διαμεσολαβητών φλεγμονής που συμμετέχουν στη μόλυνση από τον RV. 19 Παρόλα αυτά, οι αναστολείς του Nf-kappa είναι σε πειραματικό στάδιο και εκκρεμεί να καθοριστεί αν οι αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες αυτών των παραγόντων δεν θα αντισταθμιστούν από την ταυτόχρονη αναχαίτιση των προστατευτικών, αντιϊκών διαμεσολαβητών όπως η ιντερφερόνη. ΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ ΧΩΡΙΣ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΚΑΙ ΑΣΘΜΑ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ Το βρογχικό άσθμα θεωρείται συν-νοσηρότητα για τη χρόνια ρινοκολπίτιδα. 4 Σε κάποια κέντρα, περίπου το 50% των ασθενών με χρόνια ρινοκολπίτιδα έχουν άσθμα. 1 Ακόμα πιο ενδιαφέρον είναι ότι οι περισσότεροι ασθενείς που δεν αναφέρουν ύπαρξη άσθματος, παρουσιάζουν βρογχική υπερδραστηριότητα, όταν τους δοθεί μία δοκιμασία πρόκλησης μεταχολίνης. Ομοίως η μελέτη των

4 Χρόνια ρινοκολπίτιδα και κατώτερο αναπνευστικό Ponikau et al κατέληξε στο συμπέρασμα ότι το 91% των ασθενών με χρόνια ρινοκολπίτιδα, είχαν είτε άσθμα ή αυξημένη βρογχική υπερδραστηριότητα. Άλλοι αναφέρουν ότι το 60% των ασθενών με χρόνια ρινοκολπίτιδα έχει και συμμετοχή του κατώτερου αναπνευστικού, αξιολογούμενη από το ιστορικό, την πνευμονική λειτουργία και τις δοκιμασίες πρόκλησης με ισταμίνη. 4 Εναλλακτικά, συμπτωματολογία ρινός και παραρρινίων αναφέρεται συχνά σε ασθματικούς ασθενείς, κυμαινόμενη έως και 80% σε κάποιες μελέτες. Η απεικόνιση των παραρρίνιων κόλπων ανέδειξε πάχυνση του βλεννογόνου των παραρρινίων σε έως και 84% των ασθενών με σοβαρό άσθμα. Ωστόσο, αυτά τα επιδημιολογικά και απεικονιστικά δεδομένα, πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή καθώς αντικατοπτρίζουν ένα μεγάλο ποσοστό προκατάληψης αναφοράς. 4 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Πιστεύεται ότι η χρόνια ρινοκολπίτιδα έχει πολυπαραγοντική αιτιολογία και ότι παράγοντες από τον ξενιστή όπως ανατομία, τοπική άμυνα και ανοσοποιητικοί παράγοντες δρουν συνεργικά με μικροβιακούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες. 4 Τα ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά της χρόνιας ρινοκολπίτιδας και του άσθματος έχουν μεγάλη επικάλυψη. 4 Η ετερογενής ηωσινόφιλη φλεγμονή και χαρακτηριστικά αναδιαμόρφωσης του αεραγωγού όπως απόπτωση επιθηλίων και πάχυνση βασικής μεμβράνης ανευρίσκονται στον βλεννογόνο της χρόνιας ρινοκολπίτιδας και του άσθματος. Τα αντίγραφα κυτοκίνης στο ιστό των παραρρινίων στη χρόνια ρινοκολπίτιδα μοιάζουν με αυτά στου βρογχικού ιστού στο άσθμα, εξηγώντας την παρουσία των ηωσινόφιλων και στις δύο καταστάσεις. Για αυτό η αποκοκκίωση των ηωσινόφιλων πρωτεϊνών μπορεί να προκαλέσει βλάβη σε παρακείμενες δομές και να προκληθεί συμπτωματολογία αναλόγως της θέσης τους στον αεραγωγό. Εκπλύματα από ασθενείς με χρόνια ρινοκολπίτιδα δείχνουν ότι τα ηωσινόφιλα ήταν τα κύρια κύτταρα και στα ρινικά όσο και στα βρογχοκυψελιδικά εκπλύματα στην υποομάδα των ασθενών με χρόνια ρινοκολπίτιδα και άσθμα. 20 Εκτός από τις ομοιότητες στην παθοφυσιολογία, η κολπίτιδα έχει συσχετιστεί και αιτιολογικά με το βρογχικό άσθμα και αντιστρόφως. Κατά αυτό τον τρόπο σε αλλεργική φλεγμονή αεραγωγού, η ρινοκολπίτιδα και το άσθμα μπορούν να επηρεάσουν το ένα το άλλο μέσω συστηματικών οδών, συμπεριλαμβανομένων της ιντερλεκίνης IL-5 και του μυελού των οστών. Και στα δύο, στη ρινοκολπίτιδα και στο αλλεργικό άσθμα, ανευρίσκονται στο αίμα παρόμοιοι δείκτες προ-φλεγμονής. Προσφάτως, η τοποθέτηση της εντεροτοξίνης Β του Staphylococcus aereus φάνηκε να επιδεινώνει την προκαλούμενη από το αλλεργιογόνο βρογχική ηωσινοφιλία σε μοντέλα ποντικών. 21 Εδώ, η επαφή του βλεννογόνου με την εντεροτοξίνη Β προκάλεσε απελευθέρωση IL-4, IL-5 και IL-13, οδηγώντας στην επιδείνωση του πειραματικού άσθματος. Ωστόσο, η συσχέτιση μεταξύ ρινοκολπίτιδας και άσθματος δεν παρουσιάζεται πάντα κλινικά, ούτε υπάρχει σταθερή συσχέτιση μεταξύ ευρημάτων από την αξονική απεικόνιση, ηωσινοφιλίας στα πτύελα και πνευμονικής λειτουργίας. 4 ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑΣ ΣΤΗ ΒΡΟΓΧΙΚΗ ΝΟΣΟ Η ενδοσκοπική χειρουργική της ρινός για τη χρόνια ρινοκολπίτιδα 32 τις περισσότερες φορές είναι επιτυχής για τη συμπτωματοπλογία από τη ρίνα και τους παραρρίνιους κόλπους αλλά μπορεί και να βελτιώσει τη βρογχική συμπτωματολογία και να μειώσει τη χρήση φαρμάκων για το βρογχικό άσθμα. Μετά από μία μέση περίοδο παρακολούθησης 6,5 ετών, 90% των ασθματικών ασθενών ανέφεραν βελτίωση του άσθματος συγκριτικά με την κατάσταση πριν την επέμβαση, με μία μείωση του αριθμού των κρίσεων άσθματος και της χρήσης φαρμάκων για το άσθμα. 22 Επίσης σε παιδιά με κολπίτιδα και άσθμα, η ενδοσκοπική χειρουργική ρινός βελτιώνει την κλινική πορεία του άσθματος, κάτι το οποίο αντικατοπτρίζεται στη μείωση των νοσηλειών λόγω άσθματος, και των ημερών απουσίας από το σχολείο. 23 Η πνευμονική λειτουργία σε ασθματικούς ασθενείς με χρόνια ρινοκολπίτιδα έχει αναφερθεί να ευνοείται από την επέμβαση από κάποιους συγγραφείς, αλλά αμφισβητείται από κάποιους άλλους, να σημειωθεί ότι δεν δείχνουν όλες οι μελέτες ωφέλιμα αποτελέσματα της ενδοσκοπικής χειρουργικής της ρινός στο άσθμα. 1 Η αιτία αυτής της ασυνέπειας μεταξύ των αποτελεσμάτων των μελετών σχετίζεται με την ετερογένεια και τον μικρό αριθμό των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν σε αυτές τις μελέτες και στις διαφορές σε εξωγενείς παράγοντες που μελετήθηκαν. 1 Αξίζει να σημειωθεί ότι σε νοσολογία κατώτερου αναπνευστικού μπορεί να υπάρξει αρνητική επίδραση της ενδοσκοπικής χειρουργικής της ρινός στο τελικό αποτέλεσμα. Τα συμπεράσματα μετά από την ενδοσκοπική χειρουργικής τη ρινός ήταν σημαντικά χειρότερα στην ασθματική υποομάδα συγκριτικά με την μη ασθματική. 1 Φτωχά αποτελέσματα παρουσιάστηκαν επίσης στους ασθενείς με άσθμα μη ανεκτικό στην ασπιρίνη. 23,24 Από την άλλη μεριά, άλλοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι το άσθμα δεν αντιπροσωπεύει προγνωστικό παράγοντα φτωχής απόκρισης συμπτωματολογίας μετά από εφαρμογή ενδοσκοπικής χειρουργικής ρινός είτε στην πρώτη εφαρμογή ή σε επανάληψη μετά από υποτροπή. 25 Σε μια σειρά από 120 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική χειρουργική ρινός, η ομάδα Kennedy et al ανέφερε ότι το άσθμα δεν επέδρασε στο αποτέλεσμα μετά την επέμβαση συγκριτικά με τους ασθενείς με όμοια ως προς τη σοβαρότητα νόσο παραρρινίων, εκτός από τους πιο σοβαρά ασθενείς στους οποίους το άσθμα είχε αντίστροφη επίδραση στο αποτέλεσμα. Μέχρι προσφάτως, καμία καλώς-καθοδηγούμενη μελέτη δεν διεξήχθη που να έδειξε ωφέλιμα αποτελέσματα από τη φαρμακευτική θεραπεία για χρόνια ρινοκολπίτιδα στο βρογχικό άσθμα. Η ομάδα Ragab et al, 26 δημοσίευσε την πρώτη προοπτική μελέτη σύγκρισης χειρουργικής με φαρμακευτική θεραπεία σε 43 ασθενείς με χρόνια ρινοκολπίτιδα, με ή χωρίς πολύποδες και άσθμα. Η φαρμακευτική θεραπεία αποτελούνταν από 12 εβδομάδες με ερυθρομυκίνη, ρινοπλύσεις με αλκαλικό διάλυμα και ενδορρινική έγχυση στεροειδών, ακολουθούμενη από ενδορρινική έγχυση στεροειδών προσαρμοσμένη στους ασθενείς της μελέτης. Η ομάδα που έλαβε τη χειρουργική θεραπεία υπεβλήθη σε ενδοσκοπική χειρουργική ρινός, ακολουθούμενη από 2 εβδομάδες αγωγή με ερυθρομυκίνη, ρινοπλύσεις με αλκαλικό διάλυμα και ενδορρινική έγχυση στεροειδών, 3 μήνες με πλύσεις με αλκαλικό διάλυμα και ενδορρινική έγχυση στεροειδών ακολουθούμενη από ενδορρινική έγχυση στεροειδών προσαρμοσμένη στους

5 Καραβελιά Α, Μηλιώνη Α, Φουντάκης Ε, Βελεγράκης Σ, Καρατζάνης Α, Προκοπάκης Ε ασθενείς της μελέτης. Και οι δύο επιλογές θεραπείας για χρόνια ρινοκολπίτιδα, φαρμακευτική και χειρουργική, συσχετίστηκαν με υποκειμενική και αντικειμενική βελτίωση της ασθματικής κατάστασης. Ακόμα πιο ενδιαφέρον είναι ότι η βελτίωση στη συμπτωματολογία του ανώτερου αναπνευστικού συσχετίστηκε με βελτίωση στη συμπτωματολογία και στον έλεγχο του άσθματος. Αυτό που πρέπει να τονιστεί είναι ότι ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ρινοκολπίτιδας μη ανταποκρινόμενης στη θεραπεία είναι χρήσιμη η περιπτωσιολογική και εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση. 27 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Προς το παρόν δεν υπάρχουν μελέτες που να έχουν πραγματοποιηθεί και να μελετούν τις επιδράσεις της φαρμακευτικής θεραπείας των ρινικών πολυπόδων σε ασθματικούς ασθενείς. Για αυτό, και αναζητούνται καλά σχεδιασμένες μελέτες στη χρήση αντιβιοτικών, στον εμβολιασμό ή στην θεραπεία με αντιλευκοτριένια σε ασθενείς με ρινικούς πολύποδες και άσθμα. Μετά από ενδοσκοπική χειρουργική ρινός για ρινικούς πολύποδες σε ασθματικούς ασθενείς σημειώθηκε σημαντική βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας και μείωση της συστηματικής χρήσης στεροειδών, ενώ αυτό δε φάνηκε στις περιπτώσεις άσθματος μη ανεκτικού στην ασπιρίνη. 29 ΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ ΜΕ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΚΑΙ ΑΣΘΜΑ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ 7% των ασθματικών ασθενών έχουν ρινικούς πολύποδες. 1 Σε ατοπικούς ασθενείς με μεταγενέστερη εμφάνιση άσθματος, οι πολύποδες διαγιγνώσκονται συχνότερα (10-15%). Το άσθμα που προκαλείται από την ασπιρίνη αποτελεί μία ξεχωριστή οντότητα που παρακτηρίζεται από την τριάδα: ευαισθησία στην ασπιρίνη, άσθμα και ρινικοί πολύποδες και έχει εκτιμηθεί ότι έχει επιπολασμό 1% στο γενικό πληθυσμό και 10% στους ασθματικούς. 1 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Προς το παρόν η αιτιολογία των ρινικών πολυπόδων παραμένει αδιευκρίνιστη. 4 Καθώς οι ρινικοί πολύποδες αντιπροσωπεύουν μία χρόνια φλεγμονώδη νόσο που επιδρά στο βλεννογόνο των ηθμοειδών κοιλοτήτων σε συγκεκριμένους ασθενείς, κάποιος θα μπορούσε να σκεφτεί την ύπαρξη ενός αερόβιου μικροοργανισμού που θα μπορούσε να προκαλέσει ή να επιδεινώσει την φλεγμονή που βλέπουμε στους ρινικούς πολύποδες. Πρόσφατα, νέα δεδομένα στην παθολογία των ρινικών πολυπόδων δείχνουν αύξηση του αποικισμού των πολυπόδων με Staphylococcus aureus και παρουσία συγκεκριμένων IgE στον ιστό των ρινικών πολυπόδων έναντι τοξινών του Staphylococcus aureus. 28 Ενδιαφέρον είναι ότι οι ρυθμοί του αποικισμού και της παρουσίας των IgE στον ιστό των πολυπόδων αυξήθηκε σε αυτούς με ρινικούς πολύποδες και συνοσηρότητα με άσθμα ή ευαισθησία στην ασπιρίνη. Μέσω της υπεραντιγονικής δραστηριότητας, οι εντεροτοξίνες μπορούν να ενεργοποιήσουν τα κύτταρα της φλεγμονής μέσω μη συγκεκριμένης αντιγονικής οδού. Πρόσφατα, η ομάδα Hellings et al, απέδειξε ότι η εφαρμογή της εντεροτοξίνης Β του Staphylococcus aureus στη ρίνα είναι ικανή να επιδεινώσει σε πειραματικό επίπεδο την αλλεργική ρινίτιδα και το άσθμα, με μία αύξηση στα βρογχικά και συστηματικά επίπεδα της Th2 κυτοκίνης. 21 Εκτός από τις βακτηριακές εντεροτοξίνες η ομάδα Ponikau et al παρουσίασε τον ενδεχομένως σημαντικό ρόλο των μυκήτων, ειδικά του Alternaria, στη δημιουργία των ρινικών πολυπόδων. Μέσω της ικανότητας του να προκαλέσει αποκοκκίωση των ηωσινόφιλων, ο μύκητας Alternaria μπορεί να συνεισφέρει στο φλεγμονώδες φάσμα της χρόνιας ρινοκολπίτιδας με ή χωρίς πολύποδες. Έως τώρα, δεν έχουμε καμία ιδέα εάν το μικροβιακό ερέθισμα μπορεί να αποτελέσει τον αιτιολογικό παράγοντα της δημιουργίας των πολυπόδων ή εάν ο αποικισμός με μικροοργανισμούς ευνοείται από την παρουσία ρινικών πολυπόδων. 33 ΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ Έως και 88% των ασθενών με ΧΑΠ που παρουσιάζονται σε ένα τριτοβάθμιο νοσοκομείο με νόσο πνευμόνων μπορεί να παρουσιάζουν συμπτωματολογία από τη ρίνα με πιο συχνή τη ρινόρροια. 3 Η συμπτωματολογία από τη ρίνα σε ασθενείς με ΧΑΠ ανταποκρίνεται καλά μία συνολική ελάττωση της ποιότητας ζωής. Έως τώρα υπάρχει μόνο μία μελέτη σε ασθενείς με ΧΑΠ που να φαίνεται συμπτωματολογία ρινοκολπίτιδας και διαμεσολαβητές φλεγμονής στη ρινική κοιλότητα. 3 Ενδιαφέρον είναι ότι ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ παρουσιάζουν αυξημένα επίπεδα εοταξίνης και G-CSF στο ρινικό έκπλυμα συγκριτικά με τους μάρτυρες. 3 Μένει να διευκρινιστεί σε τι βαθμό η θεραπεία της ρινός ωφελεί στη ΧΑΠ. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΕΚΠΛΗΡΩΤΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ Πολλές ιατρικές ειδικότητες εμπλέκονται στην ιατρική φροντίδα ασθενών με χρόνια νόσο αεραγωγού. Σε ασθενείς με άσθμα και ΧΑΠ, οι γιατροί πρέπει να εξετάζουν ως ρουτίνα την ύπαρξη συμπτωματολογίας από το ανώτερο αναπνευστικό. Για αυτό το σκοπό η χρήση ενός απλού ερωτηματολογίου ως προς την παρουσία συμπτωμάτων ρινός-παραρρινίων μπορεί να είναι βοηθητική για τον ιατρό. Σε περίπτωση θετικού ιστορικού για συμπτωματολογία από το ανώτερου αναπνευστικό, η πρόσθια ρινοσκόπηση, η ενδοσκόπηση ρινός ή η αξονική τομογραφία ρινός-παραρρινίων μπορεί να είναι βοηθητική στη σωστή εκτίμηση της συμμετοχής του ανώτερου αναπνευστικού στο άσθμα και τη ΧΑΠ. Εναλλακτικά, η ύπαρξη συμπτωμάτων εκ των βρόγχων πρέπει να ερωτηθεί σε ασθενείς που παρουσιάζονται με ρινίτιδα/ρινοκολπίτιδα. Όταν πραγματοποιούνται εξετάσεις ελέγχου πνευμονικής λειτουργικότητας, οι περισσότεροι ασθενείς θα παρουσιάσουν βρογχική υπεραπόκριση, κάνοντας μας γνωστή την παγκόσμια επίδραση του αεραγωγού στη νόσο του ανώτερου αναπνευστικού. Ωστόσο, πολλά στοιχεία για την πλήρη κατανόηση της ρινοβρογχικής αλληλεπίδρασης ακόμα απουσιάζουν, κάνοντας περίπλοκη την κλινική προσέγγιση ατόμων με νόσο ανώτερου ή κατώτερου αναπνευστικού. Για παράδειγμα, δεν μπορούμε να προβλέψουμε σε κάθε ασθενή με ρινίτιδα αν και πότε η ρινίτιδα θα εξελιχθεί στην ανάπτυξη συμπτωματολογίας από τους βρόγχους. Για αυτό μπορεί να είναι σημαντικό να εκτιμηθεί η λειτουργικότητα των βρόγχων σε κάθε ασθενή που παρουσιάζεται με συμπτώματα επίμονης ρινίτιδας. Σε ασθενείς με ρινικούς πολύποδες και συνακόλουθο άσθμα/χαπ, δεν γνωρίζουμε εάν το χειρουργείο των

6 Χρόνια ρινοκολπίτιδα και κατώτερο αναπνευστικό παραρρίνιων ή άλλη φαρμακευτική θεραπεία για ρινοκολπίτιδα θα έχει ωφέλιμη επίδραση στην παθολογία του κατώτερου αναπνευστικού. Για αυτό, προοπτικές κλινικές μελέτες ως προς τα αποτελέσματα της θεραπείας του ανώτερου αναπνευστικού πρέπει να μην επικεντρώνονται μόνο σε παραμέτρους για το ανώτερο αναπνευστικό αλλά και να συνυπολογίζουν και τις επιδράσεις στη θεραπεία του κατώτερου αναπνευστικού. Εναλλακτικά, η επίδραση του άσθματος ή της ΧΑΠ στη ρινοκολπίτιδα παραμένει αδιευκρίνιστη. Καθώς η φλεγμονή του ανώτερου αναπνευστικού μπορεί να προκληθεί από φλεγμονή των βρόγχων, 30 οι ρινολόγοι πρέπει να συνεργαστούν στενά με τους πνευμονολόγους για να σχεδιάσουν μία θεραπευτική στρατηγική που να στοχεύει στην εξασφάλιση των ιδανικών συνθηκών και για τα δύο μέρη του αναπνευστικού. Η μειονότητα των ασθενών με άσθμα και χρόνια ρινοκολπίτιδα είναι ανθεκτικοί στις καθιερωμένες φαρμακευτικές θεραπευτικές στρατηγικές και στις χειρουργικές μεθόδους. Σε αυτούς τους ασθενείς η ανάπτυξη της νόσου παραμένει ανεπαρκώς κατανοητή. Για αυτό παραμένει ένας μελλοντικός στόχος η περιγραφή των παραγόντων που συνεισφέρουν στη σοβαρή χρόνια ρινοκολπίτιδα και στο άσθμα, όπως η έκθεση σε περιβαλλοντικούς ή επαγγελματικούς παράγοντες, υποκείμενη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και/ή φλεγμονή ή αποικισμός με μικροοργανισμούς. Πρόσφατα μύκητες και βακτηριακές εντεροτοξίνες συνδέθηκαν με την αιτιολογία των ρινικών πολυπόδων. Η έρευνα στο πεδίο των μικροβιακών εκλυτικών παραγόντων και η συμβολή τους στη βιολογία του αεραγωγού πρέπει να επεκταθεί και σε ιούς και άτυπα βακτήρια όπως το μυκόπλασμα και τα χλαμύδια. Επιπλέον, η κυτταρική πηγή όπως και οι μηχανισμοί συστηματικής απελευθέρωσης διαμεσολαβητών όπως η IL-5 και η εοταξίνη μέσω εκνέφωσης αλλεργιογόνου παραμένουν άγνωστα. Μένει να διερευνηθεί κατά πόσον η συστηματική απελευθέρωση αυτών των διαμεσολαβητών αντιπροσωπεύει διάχυση τοπικών παραγόμενων μορίων ή συστηματική απελευθέρωση από κυκλοφορούντα κύτταρα. Μετά από μία πλήρη κατανόηση των μηχανισμών συστηματικής μεσολάβησης απελευθέρωσης, καινοτόμες θεραπευτικές στρατηγικές μπορούν να σχεδιαστούν στοχεύοντας στη μείωση της συστηματικής ανοσολογικής απόκρισης με την επίδραση της στην νόσο ενιαίου αεραγωγού. Για την κλινική πράξη, υπάρχει ανάγκη για μη επεμβατικούς δείκτες φλεγμονής του ανώτερου και του κατώτερου αναπνευστικού. Μεταξύ των μη επεμβατικών βιολογικών δεικτών φλεγμονής μέτρηση του ρινικού και βρογχικού νιτρικού οξέος (ΝΟ) μπορεί να αποτελέσει ένα καινοτόμο εργαλείο για διαγνωστικούς σκοπούς καθώς και για πρόβλεψη της επιτυχίας της θεραπείας. Ανεξάρτητα από την εγκυρότητα των μετρήσεων του ΝΟ στον εκπνεόμενο αέρα σε ασθματικούς ασθενείς, 31 ο ρόλος του σε φλεγμονή ανώτερου αναπνευστικού πρέπει να μελετηθεί περαιτέρω. Η δοκιμασία προκλητών πτυέλων, ένα άλλο μη επεμβατικό εργαλείο για έρευνα, μπορεί να παράσχει σχετικές πληροφορίες ως προς τη συμμετοχή της φλεγμονής των βρόγχων σε ασθενείς με νόσο του ανώτερου αναπνευστικού. Επιπλέον μελέτες χρειάζεται να περιγράψουν την εγκυρότητα του στη ρινολογική πρακτική. 34 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η φλεγμονές του ανώτερου και του κατώτερου αναπνευστικού μοιράζονται κοινά παθοφυσιολογικά μονοπάτια, συχνά συνυπάρχουν και επικοινωνούν μέσω της συστηματικής κυκλοφορίας. Το κατώφλι για την ανάπτυξη συμπτωμάτων από το ανώτερο και το κατώτερο αναπνευστικό σχετίζεται με εσωτερικούς και εξωτερικούς παράγοντες. Η γενετική προδιάθεση, η ευαισθησία των οργάνων, τα πρότυπα αναπνοής είναι πιθανόν να περιλαμβάνονται στην ανάπτυξη συμπτωματολογίας από τους βρόγχους σε ασθενείς με ρινοκολπίτιδα. Εξωτερικοί παράγοντες όπως η δόση αλλεργιογόνων σε ατοπικούς ασθενείς, το μικροβιακό περιβάλλον και επαγγελματικοί παράγοντες, μπορεί να συνεισφέρουν σε μια περίπλοκη εικόνα της νόσου του ενιαίου αεραγωγού. Πολλά αναπάντητα ερωτήματα σχετίζονται με την εμφάνιση της συμπτωματολογίας σε ασθενείς με φλεγμονή αναπνευστικού. Ωστόσο, η γνώση των βρογχικών συμπτωμάτων σε ασθενείς με νόσο ανώτερου αναπνευστικού και αντιστρόφως, μπορεί να αποτελέσει ένα σπουδαίο βήμα προς την διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση. Η πλήρης εκτίμηση της συμμετοχής της νόσου του ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού σε έναν ασθενή μπορεί να πραγματοποιηθεί με μία πολυπαραγοντική κλινική εκτίμηση, η οποία θα περιλαμβάνει ιατρούς που να μπορούν να εξετάσουν και να ερμηνεύσουν κλινικές ανωμαλίες από το ανώτερο και το κατώτερο αναπνευστικό. Σε κάθε ασθενή με χρόνια νόσο αεραγωγού πρέπει να εφαρμοστεί πρόσθια ρινοσκόπηση και ενδοσκόπηση ρινός σε συνδυασμό με δοκιμασίες ελέγχου πνευμονικής λειτουργικότητας. Η εγκυρότητα των μη επεμβατικών παραμέτρων φλεγμονής αεραγωγού, όπως η μέτρηση του NO και η βελτιστοποίηση συνδυαζόμενων θεραπευτικών στρατηγικών για ασθενείς με νόσο ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού θα αποτελέσει ένα μεγάλο στόχο για την επόμενη δεκαετία. Β ι β λ ι ο γ ρα φ ί α 1. Hens G, Hellings PW. The nose: gatekeeper and trigger of bronchial disease. Rhinology 2006;44: Hellings PW, Prokopakis EP. Global airway disease beyond allergy. Current Allergy and Asthma Reports 2010;10: Hens G, Vanaudenaerde BM, Bullens DM, et al. Sinonasal pathology in nonallergic asthma and COPD: united airway disease beyond the scope of allergy. Allergy 2008;63: Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Rhinol Suppl 2007: Denburg JA, Keith PK. Systemic aspects of chronic rhinosinusitis. Immunol Allergy Clin North Am 2004;24: Prokopakis EP, Vlastos IM, Fergusson Bj, et al. Scuad and chronic rhinosinusitis, reinforcing hypothesis driven research in difficult cases. Rhinology 2014;52: Prokopakis E, Vardouniotis A, Kawauchi H, et al. The pathophysiology of the hygiene hypothesis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013;77: Georgalas C, Vlastos I, Picavet V, van Drunen C, Garas G, Prokopakis E. Allergy 2014;69: Turner RB. Epidemiology, pathogenesis, and treatment of the common cold. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78:531-9; quiz Johnston SL, Pattemore PK, Sanderson G, et al. Community study of role of viral infections in exacerbations of asthma in 9-11 year old children. Bmj 1995;310:

7 Καραβελιά Α, Μηλιώνη Α, Φουντάκης Ε, Βελεγράκης Σ, Καρατζάνης Α, Προκοπάκης Ε 11. Grunberg K, Timmers MC, de Klerk EP, Dick EC, Sterk PJ. Experimental rhinovirus 16 infection causes variable airway obstruction in subjects with atopic asthma. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: Lemanske RF, Jr., Dick EC, Swenson CA, Vrtis RF, Busse WW. Rhinovirus upper respiratory infection increases airway hyperreactivity and late asthmatic reactions. J Clin Invest 1989;83: Seemungal T, Harper-Owen R, Bhowmik A, et al. Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: Papadopoulos NG, Bates PJ, Bardin PG, et al. Rhinoviruses infect the lower airways. J Infect Dis 2000;181: Mosser AG, Vrtis R, Burchell L, et al. Quantitative and qualitative analysis of rhinovirus infection in bronchial tissues. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Gern JE. Rhinovirus respiratory infections and asthma. Am J Med 2002;112 Suppl 6A:19S-27S. 17. Avila PC, Abisheganaden JA, Wong H, et al. Effects of allergic inflammation of the nasal mucosa on the severity of rhinovirus 16 cold. J Allergy Clin Immunol 2000;105: Prokopakis EP, Hellings PW, Velegrakis GA, Kawauchi H. From ancient greek medicine to EP3OS. Rhinology 2010;48: Edwards MR, Kebadze T, Johnson MW, Johnston SL. New treatment regimes for virus-induced exacerbations of asthma. Pulm Pharmacol Ther 2006;19: Ragab A, Clement P, Vincken W. Correlation between the cytology of the nasal middle meatus and BAL in chronic rhinosinusitis. Rhinology 2005;43: Hellings PW, Hens G, Meyts I, et al. Aggravation of bronchial eosinophilia in mice by nasal and bronchial exposure to Staphylococcus aureus enterotoxin B. Clin Exp Allergy 2006;36: Senior BA, Kennedy DW, Tanabodee J, Kroger H, Hassab M, Lanza DC. Long-term impact of functional endoscopic sinus surgery on asthma. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121: Manning SC, Wasserman RL, Silver R, Phillips DL. Results of endoscopic sinus surgery in pediatric patients with chronic sinusitis and asthma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120: Schaitkin B, May M, Shapiro A, Fucci M, Mester SJ. Endoscopic sinus surgery: 4-year follow-up on the first 100 patients. Laryngoscope 1993;103: Kennedy DW. Prognostic factors, outcomes and staging in ethmoid sinus surgery. Laryngoscope 1992;102: Ragab S, Scadding GK, Lund VJ, Saleh H. Treatment of chronic rhinosinusitis and its effects on asthma. Eur Respir J 2006;28: Prokopakis EP, Hellings PW, Velegrakis GA, Kawauchi H. Chronic rhinosinusitis: Observation or treatment. Curr Opin allergy Clin Immunol 2013;13: Van Zele T, Gevaert P, Watelet JB, et al. Staphylococcus aureus colonization and IgE antibody formation to enterotoxins is increased in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 2004;114: Batra PS, Kern RC, Tripathi A, et al. Outcome analysis of endoscopic sinus surgery in patients with nasal polyps and asthma. Laryngoscope 2003;113: Braunstahl GJ, Hellings PW. Nasobronchial interaction mechanisms in allergic airways disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006;14: Scadding G. Nitric oxide in the airways. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15: