ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ GRAM- ΘΕΤΙΚΩΝ ΚΟΚΚΩΝ ΚΑΙ ΡΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΩΝ ΒΑΚΤΗΙΔΙΩΝ ΣΤΗΝ ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΒΑΚΤΗΙΑΚΗ ΡΕΙΤΟΝΙΤΙΔΑ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ GRAM- ΘΕΤΙΚΩΝ ΚΟΚΚΩΝ ΚΑΙ ΡΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΩΝ ΒΑΚΤΗΙΔΙΩΝ ΣΤΗΝ ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΒΑΚΤΗΙΑΚΗ ΡΕΙΤΟΝΙΤΙΔΑ"

Ἀρχιμήδης Βαμβακάς
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ GRAM- ΘΕΤΙΚΩΝ ΚΟΚΚΩΝ ΚΑΙ ΡΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΩΝ ΒΑΚΤΗΙΔΙΩΝ ΣΤΗΝ ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΒΑΚΤΗΙΑΚΗ ΡΕΙΤΟΝΙΤΙΔΑ Δ. Ηλιόπουλοσ 1, Ν. Ραπαδόπουλοσ 1, Α. Αλεξάκθ 2, Α. Τςιρίγγα 2, Μ. Τοφτουηα 2, Α. Αλεξοποφλου 1 1 Β Πανεπιςτημιακή Παθολογική Κλινική, Γενικό Νοςοκομείο Αθηνϊν «Ιπποκράτειο» 2 Εργαςτήριο Μικροβιολογίασ-Βιοπαθολογίασ, Γενικό Νοςοκομείο Αθηνϊν «Ιπποκράτειο»

2 Αυτόματη Βακτηριακή Περιτονίτιδα (ΑΒΠ) υνήθησ λοίμωξη ςε κιρρωτικοφσ αςθενείσ με αςκίτη (επιπολαςμόσ 1,5-3% ςε εξωτερικοφσ αςθενείσ και 10% ςε νοςηλευόμενουσ) Μόνο το 40% των αςθενϊν ζχουν θετικζσ καλλιζργειεσ (culture-positive). Rimola A, Gracia-Tsao G, Navasa M, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol 2000;32:

3 Μικροβιολογία Gram-αρνητικά βακτήρια (GNB), κυρίωσ Escherichia coli και Klebsiella pneumonia Gram-θετικοί κόκκοι (GPC), κυρίωσ streptococcus spp και enterococci Choi, JP, et al. Clin Infect Dis 2008; 47:67.

4 Εμπειρική αγωγή Κυρίωσ ςτρζφεται ςε gram (-) βακτήρια του εντζρου: Escherichia coli και Klebsiella pneumonia. Θεραπεία εκλογήσ: κεφοταξίμη (ή γενικά κεφαλοςπορίνη γ γενιάσ). Εναλλακτικά: αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό ή κινολόνη. Επιτυχία: 80-90%. Η νορφλοξαςίνη θεωρείται φάρμακο εκλογήσ για πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53: Runyon BA; AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology 2009;49: Runyon BA, Akriviadis EA, Sattler FR, Cohen J. Ascitic fluid and serum cefotaxime and desacetyl cefotaxime levels in patients treated for bacterial peritonitis. Dig Dis Sci 1991; 36:1782.

5 Σο πρόβλημα (1) Η ευρεία χρήςη χημειοπροφφλαξησ με κινολόνεσ και οι ιατρικζσ παρεμβάςεισ κατά τισ νοςηλείεσ των αςθενϊν οδήγηςαν: Αφξηςη του ποςοςτοφ των ΑΒΠ από GPC Εμφάνιςη ςτελεχϊν ανθεκτικϊν ςτισ κινολόνεσ Cholongitas E, Papatheodoridis GV, Lahanas A, et al. Increasing frequency of Gram-positive bacteria in spontaneous bacterial peritonitis. Liver Int. 2005; 25: Fernández J, Navasa M, Gómez J, et al. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis. Hepatology 2002; 35:

6 Σο πρόβλημα (2) χετικά πρόςφατεσ αναφορζσ περιγράφουν αφξηςη των περιπτϊςεων ΑΒΠ από πολυανθεκτικά ςτελζχη (MDR) Σα ςτελζχη αυτά περιλαμβάνουν Enterobacteriaceae producing extended-spectrum β-lactamases (ESBL) Klebsiella Pneumoniae Carbapenemases (KPC) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Vancomycin-resistant Enterococcus (VRE) και Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Song KH, Jeon JH, Park WB, et al. Clinical outcomes of spontaneous bacterial peritonitis due to extended spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella species: a retrospective matched case-control study. BMC Infect Dis 2009; 9: Fernández J, Acevedo J, Castro M, et al. Prevalence and risk factors of infections by multiresistant bacteria in cirrhosis: A prospective study. Hepatology. 2012; 55:

7 κοπόσ Μελζτησ Η εκτίμηςη των πιθανϊν αλλαγϊν ςτην επιδημιολογία τησ ΑΒΠ την τελευταία 4ετία και Η διερεφνηςη των παραγόντων κινδφνου για ανάπτυξη ςτελεχϊν ανθεκτικϊν ςτισ κεφαλοςπορίνεσ γ γενιάσ και τισ κινολόνεσ

8 χεδιαςμόσ Περίοδοσ: Ιανουάριοσ 2008-Μάιοσ 2011 Μελετήθηκαν όλοι οι αςθενείσ με ΑΒΠ και θετική καλλιζργεια αςκιτικοφ υγροφ ςτην είςοδό τουσ Αποκλείςθηκαν αςθενείσ με δευτεροπαθή βακτηριακή περιτονίτιδα η/και ανοςοκαταςτολή Δφο κατηγορίεσ αςθενϊν Αςθενείσ τησ κοινότητασ (Community acquired) Health care-associated (HCA): αςθενείσ με νοςηλεία τουλάχιςτον 2 ημερϊν τισ προηγοφμενεσ 180 ημζρεσ

9 Αςθενείσ-Χαρακτηριςτικά Σφνολο αςκενών 47 Ηλικία, ζτθ 66 ± 14 Φφλο (άνδρεσ), n (%) 31 (66) Αιτιολογία κίρρωςθσ, n (%) HBV 8 (17) HCV 11 (23) Αλκοόλ 6 (13) Άλλο/Άγνωςτο 22 (47) Αιτιολογία ειςαγωγισ, n (%) Αςκιτικι ςυλλογι 25 (53) Εγκεφαλοπάκεια 4 (9) Ρυρετόσ 9 (19) Αιμορραγία/Άλλο 9 (19) MELD score 21 (8-40) Health Care-Associated (HCA) n(%) 28 (60) Χθμειοπροφφλαξθ με κινολόνθ, n (%) 15 (32) Ορόσ Λευκά, K/μL 11.2 ± 10.9 Κρεατινίνθ, mg/dl 1.3 ( ) Ολικι Χολερυκρίνθ, mg/dl 3.9 (0.4-27) Αλβουμίνθ, g/dl 2.8 ( ) ALT, IU/L 36 (9-447) Αςκιτικό υγρό Ουδετερόφιλα, K/μL 1.6 ± 2.3 Αλβουμίνθ, g/dl 0.7 ( )

10 Αποτελζςματα Ταξινόμθςθ κατά Gram Gram-αρνθτικά: 21/47 45% Gram-κετικά: 26/47 55%

11 Gram (+) E. faecalis:3/26 12% E. faecium: 6/26 23% Streptococcus spp: 10/26 38% Coagulase neg-staph. spp: 3/26 12% MS-Staph. αureus: 4/26 15%

12 Gram (+) αναλόγωσ προηγοφμενησ ή όχι νοςηλείασ Λοιμώξεισ τθσ κοινότθτασ 15/26 58% Ρροθγοφμενθ νοςθλεία 11/26 42%

13 Gram (+): χημειοπροφφλαξη Ναι 6/26 23% Πχι 20/26 77%

14 Gram (+): ευαιςθηςία ςτην εμπειρική θεραπεία και τισ κινολόνεσ / / / Κινολόνη Κεφαλοςπορίνη γ' Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλαν.

15 Gram (-) Διάφορα 6/21 29% E.Coli 5/21 24% P. aeruginosa 2/21 9% KPC-K. pneumonia 4/21 19% ESBL-E.Coli 3/21 14% K. pneumonia 1/21 5%

16 Gram (-) Ε ΧΕΗ ΜΕ ΠΡΟΗΓΟΤΜΕΝΕ ΝΟΗΛΕΙΕ Κοινότθτασ 4/21 19% Ρρθγοφμενθ νοςθλεία 17/21 81%

17 Gram (-): χημειοπροφφλαξη Πχι 12/21 57% Ναι 9/21 43%

Gram (-): ευαιςθηςίεσ 80 70 60 50 15/21 40 30 12/21 12/21 57% 57% 9/21

18 Gram (-): ευαιςθηςίεσ / /21 12/21 57% 57% 9/21 71% 20 43% 10 0 Κινολόνη Κεφαλοςπορίνη γ' Αμοξυκιλλίνη-κλαβ. Καρβαπενζμεσ

19 ΠΟΛΤΑΝΘΕΚΣΙΚΑ ΒΑΚΣΗΡΙΔΙΑ φνολο 9/47 (19%) 3 ESBL E. coli 4 KPC K. pneumonia 2 P. aeruginosa

ΠΟΛΤΑΝΘΕΚΣΙΚΑ ΒΑΚΣΗΡΙΔΙΑ 120 100 100% 80 60 40 20 p=0.

20 ΠΟΛΤΑΝΘΕΚΣΙΚΑ ΒΑΚΣΗΡΙΔΙΑ % p= % 67% p= % 0 Προηγοφμενεσ νοςηλείεσ MDR Προφφλαξη με κινολόνεσ Non MDR

21 ΑΒΠ από πολυανθεκτικά βακτηρίδια ςε ςχζςη με το MELD p= MDR Non-MDR

22 ΑΒΠ από πολυανθεκτικά βακτηρίδια ςε ςχζςη με αντοχή p< % 100% 100% 34% 37% 32% MDR Non-MDR Κινολόνεσ Κεφαλοςπ. γ' Αμοξυκ./κλαβ.

23 ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΑ Σα gram (+) αποτελοφν τα ςυχνότερα παθογόνα ςε ΑΒΠ με θετική καλλιζργεια αςκιτικοφ υγροφ Σα πολυανθεκτικά παθογόνα αποτελοφν ςημαντικό αίτιο ΑΒΠ, ειδικά ςε αςθενείσ με προηγοφμενη νοςηλεία και αυτοφσ που ζπαιρναν χημειοπροφφλαξη με κινολόνεσ Οι αςθενείσ με ΑΒΠ από πολυανθεκτικά βακτηρίδια ζχουν ςυνήθωσ πιο προχωρημζνη νόςο

24 ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΑ Η εμπειρική αγωγή με κεφαλοςπορίνη γ γενιάσ ή αμοξυκιλλίνη κλαβουλανικό ή κινολόνεσ ζχει ςημαντικό κίνδυνο αςτοχίασ, ειδικά ςτην υποομάδα των αςθενϊν με προηγηθείςα νοςηλεία Οι ςυςτάςεισ για εμπειρική θεραπεία πρζπει να επανεξεταςθοφν και πιθανόν να τροποποιηθοφν κυρίωσ ςτην υποομάδα των αςθενϊν με προηγηθείςα νοςηλεία ή προχωρημζνη ηπατική νόςο

25 Ευχαριςτϊ

Σχετικά έγγραφα

Αντιμετώπιση κλινικών προβλημάτων σε κιρρωτικούς ασθενείς με ΛΟΙΜΩΞΗ. Δρ. Νικόλαος Παπαδόπουλος παθολόγος-ηπατολόγος Α παθολογική 401 Γ.Σ.Ν.

Αντιμετώπιση κλινικών προβλημάτων σε κιρρωτικούς ασθενείς με ΛΟΙΜΩΞΗ Δρ. Νικόλαος Παπαδόπουλος παθολόγος-ηπατολόγος Α παθολογική 401 Γ.Σ.Ν.Α Disclosures: none Βακτηριακές λοιμώξεις: επιδημιολογικά δεδομένα