ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ. Παθοφυσιολογία Ι

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ Παθοφυσιολογία Ι Πνευμονολογία Υπεύθυνος μαθήματος: Καθηγητής Παθολογίας/Ρευματολογίας, Αλέξανδρος Α. Δρόσος

2 Άδειες Χρήσης Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό υπόκειται σε άδειες χρήσης Creative Commons. Για εκπαιδευτικό υλικό, όπως εικόνες, που υπόκειται σε άλλου τύπου άδειας χρήσης, η άδεια χρήσης αναφέρεται ρητώς.

3 Άσθμα: Μηχανισμοί νόσου Αθανάσιος Κωνσταντινίδης Eπίκουρος Καθηγητής Πνευμονολογίας

4 - Ορισμός ΑΣΘΜΑ - Χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών στην οποία συμμετέχουν διάφορα φλεγμονώδη κύτταρα, ειδικότερα μαστοκύτταρα, ηωσινόφιλα και Τ λεμφοκύτταρα. - Η φλεγμονή των αεραγωγών προκαλεί επεισόδια συριγμού, δύσπνοιας και βήχα με εξάρσεις κατά τη διάρκεια της νύχτας και νωρίς το πρωί. - Τα συμπτώματα αυτά συνοδεύονται από ελάττωση της ροής του εκπνεόμενου αέρα, η οποία είναι συνήθως αντιστρεπτή, είτε αυτόματα είτε μετά από φαρμακευτική αγωγή. - Η φλεγμονή των αεραγωγών επίσης συνοδεύεται από αυξημένη ευρεθιστότητα των αεραγωγών σε διάφορα ερεθίσματα. - Δεκαετία1960. Νευροβιοχημική διαταραχή - Δεκαετία Βρογχόσπασμος - Δεκαετία Φλεγμονή των αεραγωγών

5 Eπιπολασμός και θνητότητα άσθματος σε παγκόσμια κλίμακα Masoli M et al. Allergy 2004

6 Επιπολασμός και θνητότητα Περίπου ασθενείς παγκοσμίως Μεγαλύτερος επιπολασμός στις ανεπτυγμένες χώρες Ο επιπολασμός συνεχίζει να αυξάνεται σε πολλές χώρες Οι θάνατοι από άσθμα υπολογίζονται σε 0.5 5/100,000/έτος στις ανεπτυγμένες χώρες Υπ αριθμόν ένα χρόνια νόσος στην παιδική ηλικία Μεγάλο κόστος για την αντιμετώπισή του, καθώς και από

7 Eπιπολασμός του άσθματος στην n= 2632 Ελλάδα

8 Γεωγραφική κατανομή του άσθματος στην Ελλάδα

9 Φλεγμονή στο άσθμα: κύτταρα και μεσολαβητές Source: Peter J. Barnes, MD

10 Xρόνια νόσος που χαρακτηρίζεται από την τριάδα: Τι είναι το άσθμα; Χρόνια φλεγμονή αεραγωγών Στένωση αεραγωγών (βρογχόσπασμος συχνά αναστρέψιμος) Βρογχική υπεραντιδραστικότητα

11 Μηχανισμοί νόσου Κληρονομικότητα Περιβαλλοντικοί παράγοντες Έκθεση στο κάπνισμα, Ιoγενείς λοιμώξεις (Ρινοιός) Αλλεργιογόνα (άκαρι της σκόνης, τρίχωμα γάτας) Επαγγελματική έκθεση Hygiene hypothesis (David Strachan, 1989) Τ regulatory cells Mειωμένη επίπτωση άσθματος, αλλεργικής ρινίτιδας και ατοπικής δερματίτιδας σε παιδιά πολυμελών οικογενειών, σε παιδιά με μικρότερη κατανάλωση αντιβιοτικών και σε αυτά που ήτα από μικρή ηλικία σε παιδικό σταθμό

12 Μηχανισμοί φλεγμονής των αεραγωγών στο άσθμα

13 Δραστικές ουσίες στο άσθμα

14 Διάγνωση του άσθματος Η διάγνωση του άσθματος είναι πρωτίστως κλινική: παρουσία συμβατής κλινικής σημειολογίας Εδραίωση της διάγνωσης: παρουσία μεταβλητής απόφραξης αεραγωγών

15 Συμβατό Ιστορικό & Κλινική Εικόνα + ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ Διάγνωση Άσθματος GINA 2011

16 Βρογχική υπεραντιδραστικότητα Εύκολη σύσπαση των λείων μυικών των βρόγχων σε εκλυτικούς παράγοντες όπως: σκόνη, αρώματα, καπνός Πρόκληση βήχα, συριγμού Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό του άσθματος Αποτέλεσμα της χρόνιας φλεγμονής των βρόγχων

17 Παθολογοανατομία αεραγωγών στο άσθμα

18 Μηχανισμοί μείωσης του μεγέθους του αυλού των αεραγωγών στο άσθμα

19 Παθολογοανατομία αεραγωγών στο άσθμα

20 Εμφάνιση βήχα ή συριγμού μετά από εισπνοή σκόνης, καπνού ή αρωμάτων Πότε σκεφτόμαστε υποκείμενο άσθμα Ένα ή περισσότερα επεισόδια συριγμού Επεισόδια νυχτερινού βήχα ή συριγμού, ειδικά τις πρώτες πρωινές ώρες Εμφάνιση βήχα ή συριγμού κατά τη διάρκεια της άσκησης Εμφάνιση βήχα ή συριγμού μετά από έκθεση σε κρύο ή κατά τη διάρκεια της άσκησης

21 Πότε σκεφτόμαστε υποκείμενο άσθμα Κατά τη διάρκεια ιώσεων το κρύωμα κατεβαίνει στο στήθος Τα κρυώματα κρατούν >10 ημέρες Ιστορικό ρινίτιδας, επιπεφυκίτιδας, ή ατοπικής δερματίτιδας ή οικογενειακό ιστορικό άσθματος Ανάπτυξη συμπτωμάτων μετά από λήψη ασπιρίνης ή NSAIDs Βελτίωση των συμπτωμάτων με βρογχοδιασταλτικά Τα συμπτώματα έχουν διαλείποντα χαρακτήρα

22 Γιατί υπάρχει ποικιλομορφία στη συμπτωματολογία του άσθματος; Πιθανότατα το άσθμα αποτελεί σύνδρομο και όχι νόσο Πολλαπλές νοσολογικές οντότητες με κοινό παρανομαστή τη φλεγμονή των αεραγωγών Διαφέρουν όμως στην παθογένεια, τα εμπλεκόμενα γονίδια και τους αιτιολογικούς μηχανισμούς

23 J Allergy Clin Immunol 2011;127:355-60

24 Παράγοντες κινδύνου για την εγκατάσταση του άσθματος Παράγοντες του ξενιστή Γενετική προδιάθεση Ατοπία BY Περιβαλλοντικοί παράγοντες Αλλεργιογόνα Επαγγελματική έκθεση Κάπνισμα Ρύπανση του περιβάλλοντος Αναπνευστικές λοιμώξεις Παχυσαρκία

25 Σπιρομέτρηση Όγκος (L) Ροή (L/sec) FVC Εισπνοή FEV 1 Εκπνοή Χρόνος (sec) 6 Όγκος (L) FEV 1 >80% προβλ. FEV 1 /FVC >80%

26 Τυπική καμπύλη όγκου/χρόνου Όγκος Φσιολογικός FEV 1 Aσθματικός (προ βρογχοδιαστολής) Aσθματικός (μετά βρογχοδιαστολή) Χρόνος (sec) Σημείωση: Κάθε καμπύλη είναι η μέγιστη 3 προσπαθειών του ασθενούς

27 Αποφρακτική σπιρομέτρηση Όγκος (L) Ροή (L/sec) FVC Εισπνοή FEV 1 Εκπνοή Χρόνος (sec) 6 Όγκος (L) FEV 1 <80% προβλ. FEV 1 /FVC <80%

28 Μέγιστη εκπνευστική ροή

29 ΡΟΟΜΕΤΡΟ Peak Flow Meter Μετράει τη μέγιστη εκπνευστική ροή Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) Είναι εύχρηστη μέθοδος Μπορεί να χρησιμοποιηθεί από ενήλικες και παιδιά >5 ετών Ενδείξεις Διάγνωση άσθματος Ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή >15% Διακύμανση >20% Παρακολούθηση πορείας άσθματος

30 PEFR (%Predicted) Ημερήσια διακύμανση της PEFR > 20% Καταγραφή της PEFR πρωί-βράδυ για 2 εβδομάδες Φυσιολογική Άσθμα 100% 100% 50% Βραδυνή peak flow Πρωινή peak flow 50% Μέγιστη - Ελάχιστη PEFR Διακύμανση PEFR = Μέσος Όρος PEFR

31 Μέτρηση μεταβλητότητας μέγιστης εκπνευστικής ροής

32 Measuring Airway Responsiveness

33 Σπιρομέτρηση

34 Σπιρομέτρηση Απόλυτα απαραίτητη κατά την αρχική εκτίμηση του ασθενή Πολύτιμο εργαλείο για την εκτίμηση της πνευμονικής λειτουργίας: Σε ασθματικές κρίσεις Μακροχρόνια εκτίμηση της πνευμονικής λειτουργίας Εκτίμηση απόκρισης στη θεραπευτική αγωγή Σειρά σπιρομετρήσεων σε διάρκεια μερικών μηνών/ετών

35 Σπιρομέτρηση Μέτρηση βίαια εκπνεόμενου όγκου σε 1 δετευρόλεπο (forced expiratory volume in one second -FEV 1 ) και βίαια εκπνεόμενης ζωτικής χωρητικότητας (forced vital capacity -FVC) Διαχωρισμός μεταξύ αποφρακτικής ή περιοριστικής νόσου με βάση τη μορφολογία της καμπύλης και του πηλίκου FEV1/FVC Εκτίμηση της βαρύτητας της απόφραξης με βάση την τιμή της FEV1 FEV 1 80 to 99%: Ήπια απόφραξη FEV 1 51 to 79%: Μέτρια απόφραξη FEV 1 36 to 50%: Σοβαρή απόφραξη FEV 1 < 35%: Ιδιαίτερα σοβαρή απόφραξη Μπορεί να είναι φυσιολογική μεταξύ επεισοδίων όταν ο ασθενής δεν έχει συμπτώματα

36 Αποφρακτική καμπύλη ροής-όγκου στη ΧΑΠ και το άσθμα

37 Σπιρομέτρηση...

38 Παρουσία συμπτωμάτων με φυσιολογική σπιρομέτρηση Απαραίτητη η διενέργεια σπιρομέτρησης όταν ο ασθενής έχει συμπτώματα Επαναλαμβανόμενες σπιρομετρήσεις σε διάρκεια μηνών Διενέργεια άλλων δοκιμασιών Απάντηση σε βρογχοδιαστολή Δοκιμασία πρόκλησης βρογχόσπασμου

39 ΡΟΟΜΕΤΡΟ Peak Flow Meter

40 Μέγιστη εκπνευστική ροή - Μετρήσεις συνήθως πρωί και βράδυ - Μεταβλητότητα >20% συνηγορεί υπέρ της διάγνωσης του άσθματος - Χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση της πορείας της νόσου Ήπια απόφραξη πιθανόν να μην γίνει αντιληπτή - Δεν είναι δυνατή η διαφοροδιάγνωση μεταξύ αποφρακτικής και περιοριστικής νόσου

41 Mέτρηση άλλων παραμέτρων φλεγμονής στο άσθμα Εκπνεόμενο οξείδιο του αζώτου Ασθενείς με άσθμα έχουν αυξημένη συγκέντρωση NO λόγω αύξησης της δραστηριότητας της νιτρικής οξειδωτικής συνθετάσης Μέτρηση αριθμού ηωσινόφιλων στα πτύελα Μέτρηση IgE ορού Αυξημένη σε ένα ποσοστό ασθματικών Δεν συνιστάται μέτρηση για την εδραίωση της διάγνωσης ή την παρακολούθηση της πορείας του άσθματος Πολύ υψηλές τιμές ΙgE (> 1000 ng/ml) εγείρουν υπόνοια για παρουσία βρογχοπνευμονικής ασπεργίλλωσης (ABPA

42 Άλλες εξετάσεις Ακτινογραφία θώρακος Αποκλείει άλλες υποκείμενες νόσους (όγκους, διάμεσες νόσους των πνευμόνων) Φυσιολογική σε περιόδους ύφεσης Σε οξύ ασθματικό ασθματικό επεισόδιο μπορεί να δείξει υπεραερισμό των πνευμόνων με επιπέδωση του διαφράγματος Συνιστάται κατά την αρχική εκτίμηση του ασθενή Γενική αίματος Πιθανά μέτριου βαθμού ηωσινοφιλία (πάντοτε <1000/μl)

43 Διαφορική διάγνωση Γενικευμένος συριγμός Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια Βρογχεκτασίες Κυστική Ίνωση και Πρωτοπαθής Δυσκινησία των Κροσσών Χρόνια Ηωσινοφιλική Πνευμονία Αγγειίτιδα Churg-Strauss Aποφρακτική Βρογχιολίτιδα Αναφυλακτικό επεισόδιο Εντοπισμένος συριγμός Δυσλειτουργία φωνητικών χορδών Ca μεγάλων βρόγχων ή λάρυγγα Πάρεση φωνητικκών χορδών Ξένο σώμα Συγγενείς δυσπλασίες με στένωση μεγάλων βρόγχων

44 Δυσλειτουργία φωνητικών χορδών (VCD-Vocal cord dysfunction) Πιο συχνά προσβάλλει γυναίκες νεαρής ηλικίας Συμπτώματα δύσπνοιας και συριγμού, τα οποία μπορεί να οδηγήσουν τον ασθενή στα ΤΕΠ Συχνά συνυπάρχει με άσθμα και γαστροoισοφαγικής παλινδρόμησης Διάγνωση - Απουσία βελτίωσης με κατάλληλη αντιασθματική αγωγή - Εισπνευστικός και όχι εκπνευστικός συριγμός ανωτέρων αεραγωγών - Παρουσία σύγκλεισης αντί απόκλισης των αεραγωγών κατά τη λαρυγγοσκόπηση - Παρουσία επιπέδωσης της εισπνευστικής καμπύλης ροής/όγκου στη σπιρομέτρηση Θεραπεία - Ειδική λογοθεραπεία

45 Δυσλειτουργία φωνητικών χορδών

46 Αλλεργική Βρογχοπνευμονική Ασπεργίλλωση ABPA Kριτήρια Ιστορικό άσθματος Θετικό δερματικό τεστ στον Aspergillus fumigatus Αυξημένα επίπεδα ολικής IgE ( 1000 ng/ml ή 417 ΙU/ml Precipitating serum antibodies to A. fumigatus Περιφερική ηωσινοφιλία ( 1000/ml) Διηθήματα στην απλή ακτινογραφίά θώρακα Κεντρικές βρογχεκτασίες στην αξονική θώρακα Αυξημένος τίτλος IgE και ΙgG αντισωμάτων στον Α. Fumigatus Greenberger P. JACI 2002;110:685-92

47 Αντι-IgE (Omalizumab) Μονοκλωνικό αντίσωμα. Δεσμεύει την ΙgE ανοσοσφαιρίνη και εμποδίζει τη δράση της ΙgE στους υποδοχείς της σε μαστοκύτταρα και βασεόφιλα Ενδείκνυται για ασθενείς 12 ετών με σοβαρό άσθμα το οποίο δεν ελέγχεται αποτελεσματικά με τα συμβατική αγωγή. Οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν τουλάχιστον ένα δερματικό τεστ ή αιματολογικό τεστ θετικό σε περιβαλλοντικά ετήσια αλλεργιογόνα Χορηγείται υποδόρια κάθε 2-4 εβδομάδες. Η δόση καθορίζεται από το αρχικό επίπεδο της ολικής IgE ορού και το βάρος του ασθενή Παρενέργειες. - Αναφυλακτικές αντιδράσεις - Στην αρχική μελέτη οι ασθενείς που ελάμβαναν αντι-ιge είχαν διπλάσιο αριθμό κακοηθών όγκων σε σχέση με όσους ελάμβαναν placebo

48 Σύνδεση Omalizumab με ελεύθερη IgE

49 Ασθματική κρίση Ταχύπνοια Χρησιμοποίηση επικουρικών αναπνευστικών μυών Ταχυκαρδία Πτώση της ροής του αέρα. Άκρως απαραίτητη η αρχική μέτρηση της ροής με ροόμετρο Πτώση του Ο2 SATs στα αέρια αίματος

50 ΑΣΘΜΑ ΧΑΠ Άσθμα ΧΑΠ Έναρξη Μικρή ηλικία Μέση-μεγάλη ηλικία Καπνιστική συνήθεια >30 pack-years Δύσπνοια Νύχτα - Άσκηση Στην προσπάθεια Συμπτώματα Μεταβαλλόμενα Σταθερά Ατοπία Συχνά Οικογενειακό ιστορικό Συχνά Αναστρεψιμότητα Μεγάλη Pauwels RA, Rabe KF, Lancet 2004

51 Άσθμα κατά την άσκηση

52 Bρογχόσπασμος κατά την άσκηση (exercise-induced bronchocostriction) 40-90% των ασθματικών έχουν διάφορου βαθμού βρογχόσπασμο στην άσκηση, συνήθως όσοι έχουν πτωχά ελεγχόμενο άσθμα 7-21% στο γενικό πληθυσμό, πιο συχνά σε χειμερινά αθλήματα (αφορά άτομα με διαλείπον άσθμα) Απελευθέρωση λευκοτριενών LTC4, LTD4, ισταμίνης και IL-8 κατά την άσκηση Συμπτώματα: βήχας, πίεση στο θώρακα και βήχας κατά την άσκηση

53 Bρογχόσπασμος κατά την άσκηση (exercise-induced bronchocostriction) Διάγνωση: πτώση FEV1 15% μετά από άσκηση σε ποδήλατο ή τάπητα (85% μέγιστης ταχυκαρδίας) μέτρηση βρογχικής υπεραντιδραστικότητας με μαννιτόλη, τεστ ισοκαπνικής υπέρπνοιας Δ/δ: κακή φυσική κατάσταση, καρδιαγγειακέςπαθήσεις, δυσλειτουργία φωνητικών χορδών, άλλες πνευμονικές παθήσεις Θεραπεία Βελτίωση ελέγχου άσθματος σε ασθενείς υπό αγωγή Σαλβουταμόλη (2 εισπνοές) 10λεπτά πριν την άσκηση ICS/LABA, αντι-λευκοτριενικά

54 Έλεγχος ατοπίας Χρήσιμες για τον εντοπισμό και την αποφυγή παραγόντων κινδύνου Παρουσία ατοπίας σε παιδιά με συριγμό αποτελεί παράγοντα κινδύνου για άσθμα σε μεγαλύτερη ηλικία Δερματικές δοκιμασίες Ειδικές ανοσοσγαιρίνες IgE (RAST)-ακριβότερες χωρίς μεγαλύτερη διαγνωστική αξία Ολική IgE oρού Χρήσιμη για την εκτίμηση ABPA (>1000 ng/ml) Xρήσιμη για τη θεραπεία με Omalizumab

55 Βήχας ισοδύναμο άσθματος Cough-variant asthma Πιθανά ξεχωριστός φαινότυπους με μόνη εκδήλωση το βήχα Συχνά φυσιολογική φυσική εξέταση και σπιρομέτρηση. Συχνή η παρουσία ατοπίας Διάγνωση Δοκιμασία πρόκλησης βρογχόσπασμου Βελτίωση με ICS/LABA συνήθως μετά 1-2 εβδομάδες Θεραπεία: ΙCS/LABA, αντι-λευκοτριενικά, p.o. στεροειδή σε πολύ επίμονο βήχα Dicpinigaitis PV. Chest 2006;119:75S-79S

56 Μη-ασθματική ηωσινοφιλική βρογχίτιδα Συχνό αίτιο χρόνιου βήχα Παρουσία ηωσινοφιλικής φλεγμονής στους αεραγωγούς. Μαστοκύτταρα στην επιθηλιακή στοιβάδα Φυσιολογική φυσική εξέταση, σπιρομέτρηση, αρνητικό τεστ πρόκλησης βρογχόσπασμου Διάγνωση: παρουσία ηωσινόφιλων (>3%) στα προκλητά πτύελα Πορεία: ποικίλει, άλλοτε διαλείπον και άλλοτε συνεχής βήχας Θεραπεία: ICS Brightling CE. Chest 2006;129:116S-121S

57 Mεταλοιμώδης βήχας Postinfectious cough Διάρκεια βήχα >3 και <8 εβδομάδες Συνηθέστερα ιογενούς αιτιολογίας. περιστατικών κοκκύτη (B. pertussis), Μycoplasma pneumoniae Mηχανισμοί: φλεγμονή βλεννογόνου, κατακράτηση εκκρίσεων Θεραπεία: inh. Ipratropium bromide (Atrovent), ICS, po στεροειδή 2-3 εβδομάδες (με tapering) Ο έντονος βήχας μπορεί να προκαλέσει ΓΟΠ Braman S. Chest 2006;129:138S-146S

58 Τέλος Ενότητας

59 Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στα πλαίσια του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων» έχει χρηματοδοτήσει μόνο τη αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

60 Σημειώματα

61 Σημείωμα Ιστορικού Εκδόσεων Έργου Το παρόν έργο αποτελεί την έκδοση 1.0. Έχουν προηγηθεί οι κάτωθι εκδόσεις: Έκδοση 1.0 διαθέσιμη εδώ.

62 Σημείωμα Αναφοράς Copyright Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, Διδάσκοντες: Βούλγαρη Παρασκευή, Γουδέβενος Ιωάννης, Δαλαβάγκα Γιοβάννα, Δρόσος Αλέξανδρος, Ελισάφ Μωυσής, Καράσσα Φωτεινή, Κατσούρας Χρήστος, Κοραντζόπουλος Παναγιώτης, Κουλούρας Βασίλειος, Κωλέττης Θεόφιλος, Κωνσταντινίδης Αθανάσιος, Λιάμης Γεώργιος, Λυμπερόπουλος Ευάγγελος, Μηλιώνης Χαράλαμπος, Μιχάλης Λάμπρος, Νάκα Αικατερίνη, Νάκος Γεώργιος, Τσιμιχόδημος Βασίλης. Υπεύθυνος μαθήματος: Αλέξανδρος Α. Δρόσος, Καθηγητής Παθολογίας/Ρευματολογίας «Παθοφυσιολογία Ι. Πνευμονολογία». Έκδοση: 1.0. Ιωάννινα Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση:

63 Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά Δημιουργού - Παρόμοια Διανομή, Διεθνής Έκδοση 4.0 [1] ή μεταγενέστερη. [1]