Φυσική Άσκηση & Κατάθλιψη

Transcript

1 ιεπιστηµονική Φροντίδα Υγείας(2012) Τόµος 4,Τεύχος 3, ISSN Φυσική Άσκηση & Κατάθλιψη Τσιαντούλα Ε. 1,, Τσιαντούλα Λ. 1, Dr. Πατσιαούρας Α. 2, Dr Κοκαρίδας. 2 1 Καθηγήτρια Φυσικής Αγωγής 2 Πανεπιστήµιο Θεσσαλίας, Τµήµα Επιστήµης Φυσικής Αγωγής & Αθλητισµού Τρικάλων ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η κατάθλιψη είναι µία πνευµατική και ψυχική διαταραχή η οποία υπάγεται στην διαταραχή και δυσλειτουργία της ψυχικής διάθεσης. Η κλινική κατάθλιψη είναι η κύρια αιτία αναπηρίας στην βόρεια Αµερική όπως και σε άλλες χώρες και φαίνεται ότι θα γίνει η δεύτερη αιτία αναπηρίας παγκοσµίως ως το Η φυσική άσκηση µπορεί να χρησιµοποιηθεί ως µέσο πρόληψης αλλά και θεραπείας για την κατάθλιψη. Μετά την διάγνωση της κατάθλιψης, το πρόγραµµα της θεραπείας θα πρέπει να είναι δοµηµένο σύµφωνα µε την φυσιογνωµία του ασθενή και την ιδιοµορφία και τα χαρακτηριστικά της ψυχικής δυσλειτουργίας από την οποία πάσχει. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δωθεί επίσης στην ένταση, την διάρκεια το χρόνο και την τοποθεσία στην οποία θα πραγµατοποιηθεί η φυσική άσκηση. Έρευνες έχουν δείξει ότι πολλοί νευρο-βιολογικοί και ψυχολογικοί µηχανισµοί εξηγούν την σχέση µεταξύ φυσικής δραστηριότητας και ψυχικής υγείας. Παρόλα αυτά, πρέπει να γίνουν και άλλες έρευνες oι οποίες θα εξετάζουν τους νευρο-βιολογικούς και ψυχολογικούς µηχανισµούς που εµπλέκονται στην διαδικασία ανάπτυξης της κατάθλιψης, επίσης έρευνες σε εφήβους και παιδιά αλλά και έρευνες που θα εξετάζουν την δοσολογία της φυσικής άσκησης µε σκοπό τα βέλτιστα αποτελέσµατα για την µείωση της κατάθλιψης. Η φυσική δραστηριότητα µπορεί να βοηθήσει στην επίλυση της ασθένειας της κατάθλιψης προβλήµατος που απασχολεί την δηµόσια υγεία. Λέξεις-Κλειδιά: Κατάθλιψη, φυσική άσκηση, µηχανισµοί κατάθλιψης, δηµόσια υγεία. Υπέυθ. Αλ/φίας : Τσιαντούλα Ε.Κυπρίων Αγωνιστών 53, άσος Χαιδαρίου, 12462, Αθήνα.Τηλ: ,

2 Interscientific Health Care (2012) Vol 4, Issue 3, ISSN Physical activity & depression Tsiantoula E. 1, Tsiadoula L. 1, Patsiaouras A. 2, Kokaridas D. 2 1 Teacher of Physical Education 2 University of Thessaly Department of Physical Education and Sport Science ABSTRACT Depression is a major public health disorder. Clinical depression is the most frequent disability in North America among other countries and by 2020 it is estimated that it will represent the second most common disability worldwide. Physical activity can be used to prevent as well as treat depression. Its characteristics and structure should be individualized to the personality and special needs of the patient as well as to the severity of the disorder. Intensity, duration and the place of performance are of special importance. Research has identified neurobiological and psychological paths that can develop between physical activity and well being. More studies although are needed in order to standardize the use of physical activity as a treatment option, mainly in the groups of children and teenagers.. Key Words: depression, physical activity, biological mechanisms, public health ΕΙΣΑΓΩΓΗ Φυσική Άσκηση & Κατάθλιψη Ο τοµέας της ψυχοσωµατικής ιατρικής έχει καταδείξει και αποδείξει την ιδέα ότι ο τρόπος µε τον οποίο σκεπτόµαστε και αισθανόµαστε επηρεάζει τις λειτουργίες του σώµατος µας. Όµως, το ότι οι σωµατικές δραστηριότητες επηρεάζουν τις πνευµατικές και ψυχικές λειτουργίες δεν είναι ακόµη αποδεδειγµένο (Mutrie, 2002). Θεωρίες αµφισβητούµενης ακρίβειας, κλινικές παρατηρήσεις, επιδηµιολογικές έρευνες και επίδοξες έρευνες υποδεικνύουν ότι η συµµετοχή στη φυσική δραστηριότητα µπορεί να µειώσει την πιθανότητα 84 ανάπτυξης κατάθλιψης και ίσως να είναι αποτελεσµατική σε άτοµα µε µέτρια και ήπια µορφή κατάθλιψης και ίσως χρήσιµη και επικουρική θεραπεία σε συνδυασµό µε την φαρµακοθεραπεία και την ψυχοθεραπεία (Biddle & συν., 2000). Ο σκοπός αυτής της ανασκόπησης είναι να προβάλει σύνοψη της έρευνας εξετάζοντας τις αντικαταθλιπτικές συνέπειες της φυσικής άσκησης, να συζητήσει τους πιθανούς µηχανισµούς µε τους οποίους επιδρά η φυσική άσκηση στην κατάθλιψη και να δώσει υποδείξεις και συστάσεις για την δοσολογία της άσκησης σε πληθυσµούς µε κατάθλιψη. Ανασκοπήθηκε η Cor. Author: Tsiantoula Ε. Kiprion Agoniston 53,Dasos Chaidariou 12462, Athens Tel: ,

3 διαθέσιµη παγκόσµια και Ελληνική βιβλιογραφία έντυπης και ηλεκτρονική µορφής, οι επίσηµες εκδόσεις της Ευρωπαικής ένωσης και του Παγκόσµιου Οργανισµού Υγείας (Π.Ο.Υ.) χρησιµοποιόντας τις λέξεις κλειδιά κατάθλιψη, φυσική άσκηση, µηχανισµοί κατάθλιψης, δηµόσια υγεία. Ορισµός της κατάθλιψης Η κατάθλιψη είναι µία πνευµατική και ψυχική διαταραχή η οποία υπάγεται στην διαταραχή και δυσλειτουργία της ψυχικής διάθεσης (Tomson & συν., 2003). H κατάθλιψη συνδέεται µε κακή διάθεση, ανικανότητα εύρεσης οποιασδήποτε ευχαρίστησης στην καθηµερινή ζωή, χαµηλή αυτοεκτίµηση, αβεβαιότητα για το µέλλον, παραίτηση από κοινωνικές σχέσεις, σωµατικά συµπτώµατα όπως διατροφικές διαταραχές, προβλήµατα στον ύπνο ακόµη και ροπή στον αλκοολισµό (Landers & Arent, 2007). Παρόλα αυτά σύµφωνα µε µελέτες τα διαγνωστικά κριτήρια της κατάθλιψης είναι πολύ πλατιά οδηγώντας κάποιες φορές σε λάθος διαγνώσεις σε άτοµα που δεν πάσχουν από κατάθλιψη αλλά απλώς λειτουργούν φυσιολογικά σε ενδεχόµενα αρνητικά γεγονότα που συµβαίνουν στην καθηµερινή ζωή (American Psychiatric association, 1994). Υπάρχουν διάφοροι τύποι κατάθλιψης. Η κατάθλιψη έχει ταξινοµηθεί σύµφωνα µε το Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 th ed. Text revision (DSM IV-TR, 2000) σε µονοπολική (µε συµπτώµατα κατάθλιψης αλλά όχι µανίας) και διπολική (µανιοκαταθλιπτική) που οι ασθενείς αντιµετωπίζουν και συµπτώµατα µανίας και κατάθλιψης. Η διπολική κατάθλιψη είναι σχετικά πιο σπάνια µορφή κατάθλιψης και εµφανίζεται περίπου στο 1% του πληθυσµού (DSM IV-TR, 2000). Η διπολική κατάθλιψη έχει γονιδιακή βάση, και η θεραπεία µε φάρµακα είναι απαραίτητη για το µεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών (Dunn & συν., 2001). Η παρέµβαση και θεραπεία της διπολικής κατάθλιψης µέσω της φυσικής άσκησης δεν έχει µελετηθεί συστηµατικά (Dunn & συν., 2001). Ωστόσο υπάρχουν ερευνητές που υποστηρίζουν ότι η φυσική δραστηριότητα έχει θετικά αποτελέσµατα στη θεραπεία της διπολικής κατάθλιψης (American Psychiatric association, 1994; Gerson, 2000; Wright, 2009). Η µονοπολική κατάθλιψη είναι πιο συνηθισµένη από την διπολική κατάθλιψη (American Psychiatric Association, 1994). Η κατάθλιψη µπορεί να εµφανιστεί είτε ως µεµονωµένη κρίση, είτε επεισοδιακά. Επιδηµιολογικές µελέτες δείχνουν ότι αυτή η ψυχολογική δυσλειτουργία µπορεί να επηρεάσει το 20% του πληθυσµού κατά την διάρκεια της ζωής του (Gerson, 2000). Η χρόνια µονοπολική κατάθλιψη που έχει πιο µέτρια συµπτώµατα και ονοµάζεται δυσθυµία ή µελαγχολία είναι πιο σπάνια µορφή κατάθλιψης (Kessler, et al. 1994; Kriglen et al. 2001). Τα συµπτώµατα της κατάθλιψης είναι τα παρακάτω: 1) καταθλιπτική διάθεση η οποία διαρκεί περισσότερο από µία µέρα 2) µειωµένο ενδιαφέρον ή µειωµένη ευχαρίστηση στις πιο πολλές καθηµερινές δραστηριότητες 3) αύξηση του βάρους ή µείωση του βάρους κατά 5% για το µήνα είτε αύξηση της διάθεσης για φαγητό σχεδόν κάθε µέρα 4) αϋπνία είτε υπνηλία για παραπάνω από δύο εβδοµάδες χρονική περίοδο 5) ψυχοκινητική ανησυχία είτε επιβράδυνση 6) κούραση είτε µείωση της ενεργητικότητας ακόµη και όταν δεν έχει πραγµατοποιηθεί καµία φυσική δραστηριότητα 7) αισθήµατα αναξιότητας είτε ενοχής 8) έλλειψη δυνατότητας για δουλεία είτε συγκέντρωσης 9) συχνές σκέψεις αυτοκτονίας (American Psychiatric Association, 1994). Ένα µέτριο επίπεδο κατάθλιψης περιλαµβάνει τα δύο από τα εννέα συµπτώµατα που περιγράψαµε και µία υψηλής έντασης κατάθλιψη περιλαµβάνει τα πέντε από τα εννέα συµπτώµατα (Tomson & συν., 2003). Ωστόσο και στις δύο περιπτώσεις όταν τα συµπτώµατα διαρκούν περισσότερο από δύο εβδοµάδες τότε µπορούµε να διαγνώσουµε την ύπαρξη της κατάθλιψης (Tomson & συν., 2003). Σύµφωνα µε το DSM IV ένα άτοµο πάσχει από κατάθλιψη όταν βιώνει ένα από τα δύο πρώτα παραπάνω συµπτώµατα είτε πέντε από τα υπόλοιπα συµπτώµατα για τουλάχιστον δύο χρόνια. Συχνότητα εµφάνισης κατάθλιψης Η κατάθλιψη είναι µία ασθένεια η οποία ανησυχεί την δηµόσια υγεία εξαιτίας της συχνότητας της, της αρνητικής οικονοµικής επίδρασης στην κοινωνία αλλά και της επιζήµιας επίδρασης στην ποιότητα ζωής των ασθενών αλλά και των ατόµων που τους περιβάλλουν (WHO, 2002). Σύµφωνα µε έρευνα σε ένα δείγµα ενός εκατοµµυρίου ατόµων η εµφάνιση της κατάθλιψης είναι σε ποσοστό 16% του δείγµατος κατά την διάρκεια ολόκληρης της ζωής τους, ενώ σε ποσοστό 6,6% σε χρονική διάρκεια ενός έτους (Kessler & et al. 2003). Σύµφωνα µε τον (WHO), Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας (2002) περίπου 121 εκατοµµύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσµο πάσχουν από Κατάθλιψη (περίπου 20%), ενώ στις ΗΠΑ το 2%-5% έχει σοβαρά συµπτώµατα κατάθλιψης. Την ίδια στιγµή τα ποσοστά στην Ελλάδα είναι περίπου στο 8% (Θεοδωράκης, 2010). Αυτή τη στιγµή η κατάθλιψη είναι στην λίστα µε τις 10 πιο συχνές αιτίες θανάτου παγκοσµίως, ενώ ο WHO (2002) υπολογίζει πως ως το 2020 η κατάθλιψη θα είναι η δεύτερη πιο συχνή διαταραχή/ασθένεια µετά τις καρδιακές παθήσεις. Πολύ σηµαντικό είναι το γεγονός πως η κατάθλιψη συναντάται 2 φορές πιο συχνά στις γυναίκες σε σχέση µε τους άνδρες (WHO, 2002). Επίσης, πολύ συχνά η κατάθλιψη συναντάται ταυτόχρονα (συνοσηρότητα) µε άλλες ψυχικές διαταραχές, όπως ιαταραχές του Άγχους, Κατάχρηση Αλκοόλ και ιαταραχή Πανικού (WHO, 2002). Θεραπεία Από το 1950 υπάρχει αποτελεσµατική φαρµακευτική θεραπεία και µία ποικιλία από ψυχοθεραπευτικές µεθόδους (γνωστική, συµπεριφοριστική, διαπροσωπική). Η φαρµακευτική θεραπεία και η ψυχοθεραπεία είναι ο κύριοι τρόποι θεραπείας και η θετική επίδραση τους είναι τεκµηριωµένη (Nathan & Gorman 2002). Η θεραπεία της κατάθλιψης ποικίλει και είναι διαφορετική από άτοµο σε άτοµο. Παρόλο που υπάρχει αποτελεσµατική θεραπεία υπάρχουν πολλοί περιορισµοί. Πολλά άτοµα µε κατάθλιψη δεν γνωρίζουν ότι πάσχουν από κατάθλιψη µε αποτέλεσµα να µην ζητάνε θεραπεία (Mutrie, 2002a). Σύµφωνα µε µελέτες υπολογίζεται ότι µόνο το 20% των ατόµων που πάσχουν από κατάθλιψη ζητούν την βοήθεια από επαγγελµατίες θεραπευτές µετά από την παρέλευση ενός χρόνου από την εµφάνιση της ασθένειας (Mutrie, 2002a). Ωστόσο, η θεραπεία δεν είναι αποτελεσµατική για όλο το φάσµα των ασθενών. Σύµφωνα µε την 85

4 National Depressive and Manic Depressive Association οι περισσότερες περιπτώσεις κατάθλιψης δεν θεραπεύονται και µόνο το 10% των ασθενών λαµβάνει την σωστή και αποτελεσµατική θεραπεία (Landers & Arent, 2007). Επίσης, αν και υπάρχει η κατάλληλη θεραπεία για τον κάθε τύπο κατάθλιψης, οι περισσότεροι ασθενείς αρνούνται να χρησιµοποιήσουν φαρµακευτικά σκευάσµατα για την θεραπεία τους εξαιτίας του κοινωνικού στίγµατος που θα αντιµετωπίσουν. Ακόµη, η θεραπεία είναι πολύ δαπανηρή και αρκετοί από τους ασθενείς δεν έχουν κοινωνική ασφάλιση (Landers & Arent, 2007). Τέλος, τα αντικαταθλιπτικά χάπια χρειάζονται κάποιες εβδοµάδες για να επιδράσουν στον ασθενή και η διαδικασία επιλογής του σωστού σκευάσµατος και της δοσολογίας είναι επίσης χρονοβόρα και αυτό απογοητεύει τους ασθενείς (Landers & Arent, 2007). Εξαιτίας των παραπάνω λόγων είναι απαραίτητη η εξεύρεση και η εφαρµογή άλλων θεραπευτικών µεθόδων και η φυσική δραστηριότητα είναι µία εναλλακτική λύση (Θεοδωράκης, 2010). Η φυσική άσκηση µπορεί να χρησιµοποιηθεί ως µέσο πρόληψης αλλά και θεραπείας για την κατάθλιψη (Θεοδωράκης, 2010). Kατάθλιψη και φυσική άσκηση Υπάρχουν συγκριτικές µελέτες που δεν δείχνουν µία αιτιολογική σχέση µεταξύ της κατάθλιψης και της φυσικής άσκησης (Buckworth & Dishman, 2002). Ωστόσο όµως, υπάρχουν µελέτες που δείχνουν να υπάρχει ένας συσχετισµός µεταξύ της κατάθλιψης και της καθιστικής ζωής τόσο για τον ανδρικό όσο και για τον γυναικείο πληθυσµό (Buckworth & Dishman, 2002). Ο Morgan, (1969) σε έρευνα του θεώρησε ότι οι άνδρες που έπασχαν από κατάθλιψη είχαν λιγότερο καλή φυσική κατάσταση σε σχέση µε τον γενικό πληθυσµό. Επίσης, τα άτοµα που είναι κινητικά δραστήρια έχουν λιγότερες πιθανότητες να αναπτύξουν κατάθλιψη (Matinsen, 2008) Σε µία έρευνα που σύγκρινε δύο οµάδες, που η µία έκανε φυσική άσκηση και άλλη δεν έκανε φυσική άσκηση, (Doyne, et al. 1987) έδειξε ότι η µέτριας έντασης φυσική άσκηση είναι αποτελεσµατική θεραπεία στα άτοµα µε κατάθλιψη. Σύµφωνα µε το National Consensus Statement της Αµερικής (Grand, 2000) η φυσική άσκηση έχει σχετιστεί µε θετικές επιδράσεις στην ψυχολογία των ατόµων όπως φαίνεται από µεγάλες επιδηµιολογικές µελέτες. Η σωµατική δραστηριότητα µπορεί να µειώσει τον κίνδυνο εµφάνισης και ανάπτυξης κατάθλιψης σε ένα άτοµο και µπορεί να περιορίσει τα συµπτώµατα σε καρδιοπαθείς µε µέτρια και ελαφριά κατάθλιψη (Gary et al. 2010). Σε µία µετα-ανάλυση, φάνηκε ότι (Conn, 2010) η φυσική άσκηση µπορεί να µειώσει την κατάθλιψη µη κλινικής µορφής µε δραστηριότητες χαµηλής έντασης, ασκήσεις ευκινησίας και όργανα µε αντιστάσεις. Σε µία άλλη µετα-ανάλυση σε άτοµα µε µανιοκατάθλιψη η σωµατική δραστηριότητα έδειξε ότι έχει ευεργετικά αποτελέσµατα. (Wright, Everson-Hock & Taylor, 2009). Ο Greist, & συν., (1979) σύγκρινε την αεροβική άσκηση µε την ψυχοθεραπεία και βρήκε ότι ήταν και οι δύο µέθοδοι εξίσου σηµαντικές. Οι ασθενείς οι οποίοι συνέχισαν την φυσική δραστηριότητα µετά την 86 επιστηµονική έρευνα είχαν λιγότερα ποσοστά υποτροπής από τους ασθενείς που χρησιµοποίησαν την ψυχοθεραπεία ως θεραπευτική µέθοδο. Η ίδια επιστηµονική οµάδα αργότερα, σύγκρινε ένα δείγµα που ασκούνταν µε ένα άλλο που δεν ασκούνταν αλλά έπαιρνε φαρµακευτική αγωγή και τα αποτελέσµατα έδειξαν ότι οι δύο θεραπείες ήταν εξίσου θετικές. Η µοναδική διαφορά ήταν ότι η υποτροπή µετά το τέλος των θεραπειών ήταν µεγαλύτερη για την οµάδα που δεν έκανε φυσική άσκηση. Οι Freemont και Graighead (1987) σύγκριναν την γνωστική ψυχοθεραπεία µε την φυσική άσκηση σε δύο διαφορετικά δείγµατα (Harris, 1987) και βρήκαν ότι τα αποτελέσµατα ήταν το ίδιο θετικά. Οι Blumenthal et al (2002) βρήκαν ότι η µέτριας έντασης άσκηση είναι εξίσου αποτελεσµατική όσο η φαρµακευτική θεραπεία. Οι ασθενείς εξετάστηκαν ξανά µετά την έρευνα και αυτοί που είχαν πάρει φαρµακευτική θεραπεία είχαν περισσότερες υποτροπές σε σχέση µε αυτούς που έκαναν φυσική άσκηση (Babyak et al. 2000). Ένας µεγάλος αριθµός ασθενών που κάνουν φαρµακευτική θεραπεία δεν έχουν τα αναµενόµενα θετικά αποτελέσµατα. Οι Mather & συν., (2002) µελέτησαν ένα δείγµα ασθενών µε κλινική κατάθλιψη που είχαν πάρει αντικαταθλιπτικά χάπια και συµµετείχαν σε σεµινάρια αγωγής υγείας και ένα άλλο που έκανε µόνο φυσική άσκηση. Μετά από δέκα εβδοµάδες το δείγµα που έκανε φυσική δραστηριότητα είχε περισσότερα θετικά αποτελέσµατα από το άλλο δείγµα της φαρµακευτικής θεραπείας. Τέλος, άτοµα που είναι φυσικά δραστήρια έχουν λιγότερες πιθανότητες να αναπτύξουν κατάθλιψη (Martinsen, 2008). Εφαρµογή της φυσικής άσκησης Για την εφαρµογή της σωστής θεραπείας και την αντιµετώπιση της κατάθλιψης απαιτείται πολύ προσεκτική µελέτη από τον θεράποντα. Μετά την διάγνωση της κατάθλιψης το πρόγραµµα της θεραπείας θα πρέπει να είναι δοµηµένο σύµφωνα µε την φυσιογνωµία του ασθενή και την ιδιοµορφία και τα χαρακτηριστικά της ψυχικής δυσλειτουργίας από την οποία πάσχει (American Psychiatric Association, 1994). Τύπος της άσκησης: Οι περισσότερες µελέτες οι οποίες έχουν µελετήσει τα αντικαταθλιπτικά αποτελέσµατα της άσκησης έχουν εφαρµόσει αεροβικά προγράµµατα άσκησης όπως το περπάτηµα και το τζόκινγκ. Με έρευνα βρέθηκε ότι (Landers & Arent, 2001; 2007) τόσο η αναερόβια όσο και η αερόβια άσκηση µπορούν να µειώσουν τα επίπεδα της κατάθλιψης. Παρόλο που η άσκηση µε αντιστάσεις είναι πολύ δηµοφιλής άσκηση, λίγες έρευνες έχουν εξετάσει τα αντικαταθλιπτικά αποτελέσµατα της (Dunn, 2001). Σε µελέτες που οι ερευνητές σύγκριναν την αεροβική άσκηση (γρήγορο περπάτηµα και τζόκινγκ) και µη αεροβική άσκηση (βελτίωση της µυϊκής δύναµης, ευλυγισίας και χαλάρωσης) τα πειραµατικά δείγµατα των ασθενών είχαν τα ίδια θετικά αποτελέσµατα (Θεοδωράκης, 2010). Σε µία άλλη έρευνα (Doyne & συν., 1987), σύγκριναν δύο δείγµατα που το ένα ασκούνταν µε το τζόκινγκ και το άλλο µε αντιστάσεις, και βρήκαν ότι δεν υπάρχει στατιστικά σηµαντική διαφορά µεταξύ των δύο οµάδων που ασκούνταν µε

5 διαφορετικού είδους φυσική δραστηριότητα και ότι είχαν πιο θετικά αποτελέσµατα σε σχέση µε το δείγµα των ατόµων που δεν ασκούνταν καθόλου (control group). Ένταση: Υπάρχουν έρευνες που υποστηρίζουν ότι σε αγύµναστα άτοµα η µέτριας έντασης φυσική δραστηριότητα (π.χ. γρήγορο βάδισµα) έχει πιο θετικό αποτέλεσµα από ότι η πιο δυναµική και έντονη άσκηση (π.χ.τρέξιµο) (Moses & συν., 1989; Parfitt & συν., 1994). Τα υψηλότερα επίπεδα έντασης δεν συµβάλλουν απαραίτητα σε καλύτερο αποτέλεσµα (Θεοδωράκης, 2010). Σε µία πιο πρόσφατη έρευνα οι ασθενείς οι οποίοι ασκούνταν 3-5 φορές την εβδοµάδα µε ενεργειακή κατανάλωση 17.5 kcal/kg/week είχαν καλύτερα αποτελέσµατα στη µείωση της κατάθλιψης από αυτούς που ασκούνταν µε χαµηλή ένταση και ενεργειακή κατανάλωση 7 kcal/kg/week (Dunn, et al. 2005). Σε µία άλλη έρευνα η ενεργειακή κατανάλωση kcal/kg/week είχε σαν αποτέλεσµα την µείωση της επικινδυνότητας εµφάνισης κατάθλιψης συγκρινόµενη µε την κατανάλωση λιγότερο από 1000 kcal/kg/week, ενώ οι άνδρες που κατανάλωναν περισσότερες από 2500kcal/kg/week είχαν ακόµη λιγότερο κίνδυνο να παρουσιάσουν κατάθλιψη (Paffenbarger & συν., 1994). ιάρκεια: Το American College or Sport Medicine (1998) συστήνει ότι τα άτοµα µε κατάθλιψη πρέπει να ασκούνται 20 έως 60 λεπτά µε συνεχόµενη είτε διακοπτόµενη αεροβική δραστηριότητα. Άλλοι πάλι ερευνητές υποστηρίζουν (Craft, 1997) ότι η επίδραση της διάρκειας της άσκησης δεν έχει καµία σηµασία στην βελτίωση της ασθένειας της κατάθλιψης. Η µελέτη του National Institute of Mental Health Αµερικής (Rate et al. 1995) έδειξε ότι δεν υπάρχει διαφορά αν ένας ασθενής γυµνάζεται 3 ηµέρες την εβδοµάδα είτε 5 ηµέρες την εβδοµάδα αλλά καθοριστικός παράγοντας είναι η κατανάλωση ενέργειας η οποία πρέπει να είναι 17.5 kcal/kg/week (Dunn, et al. 2005). Χρόνος: Σηµαντικές βελτιώσεις στο επίπεδα της κατάθλιψης µπορούν να γίνουν τις πρώτες 2-3 εβδοµάδες εφαρµογής της φυσικής άσκησης και αυτό συνάδει µε την χρονική διάρκεια που απαιτείται για να επιδράσει και η φαρµακευτική θεραπεία (Kupfer, 1991). Όπως φαίνεται από µετα-αναλυτικές µελέτες τα καλύτερα αποτελέσµατα για την βελτίωση της κατάθλιψης έρχονται µετά από 20 εβδοµάδες πραγµατοποίησης φυσικής δραστηριότητας (North & συν., 1993). Τοποθεσία: Το περιβάλλον πραγµατοποίησης της φυσικής δραστηριότητας είναι ένας σηµαντικός παράγοντας για την βελτίωση της κατάθλιψης. Για παράδειγµα για την εποχιακή κατάθλιψη ( που εµφανίζεται κατά τους χειµερινούς µήνες επειδή η έκθεση στον ήλιο είναι πολύ µικρή) η εκτέλεση φυσικής δραστηριότητας στον ήλιο είναι πολύ ευεργετική. Έτσι, οι υπαίθριες δραστηριότητες αναψυχής ίσως µειώνουν τα συµπτώµατα της κατάθλιψης εξαιτίας της έκθεσης στον ήλιο. Καταθλιπτικά άτοµα τα οποία ασκούνται σε οµάδες απολαµβάνουν την οµαδικότητα και την κοινωνική αποδοχή η οποία µπορεί να απουσιάζει από την καθηµερινή ζωή. Ο γυµναστής και οι συναθλούµενοι ενδυναµώνουν το άτοµο δείχνοντας του προσοχή, υποµονή και ενθάρρυνση. Είναι πολύ θετική η ύπαρξη ενθάρρυνσης η οποία είναι πολύ απαραίτητη στα πρώτα στάδια συµµετοχής στη φυσική δραστηριότητα και βελτιώνει την αυτοπεποίθηση. Ένα παράδειγµα ενθάρρυνσης είναι µπράβο, παρόλο που δεν ήταν καλός ο καιρός σήµερα συµµετείχες στη φυσική δραστηριότητα ή σύµφωνα µε την βελτιωµένη απόδοση συγχαρητήρια, τώρα περπατάς 1 χιλιόµετρο, γρηγορότερα από ότι τρεις εβδοµάδες πριν. Αρνητικά σχόλια και αρνητικές χειρονοµίες θα πρέπει να αποφεύγονται. Σύµφωνα µε το υπουργείο υγείας της Αµερικής (Grand, 2000) είτε οι ασθενείς ασκούνται µόνοι τους είτε σε διοργανωµένη φυσική δραστηριότητα πρέπει να επικεντρώνονται στην προσωπική τους βελτίωση και προσπάθεια (task orientation) διότι το task orientation φαίνεται να έχει πολύ θετικά αποτελέσµατα στην ψυχική διάθεση των ατόµων. Το task orientation βρίσκεται σε αντίθεση µε το ego orientation όπου οι ασκούµενοι προσπαθούν να είναι καλύτεροι από τους συναθλούµενους τους και υπάρχει ανταγωνιστικό κλίµα. Παρόλο που υπάρχουν καταθλιπτικοί που ωφελούνται από την οµαδική άσκηση για άλλους ασθενείς η οµαδική άσκηση είναι µία άσχηµη εµπειρία. Συνεπώς επειδή οι προτιµήσεις των ατόµων διαφέρουν θα πρέπει να στοχεύουµε στις ανάγκες των ατόµων και να µεγιστοποιούµε και τα ψυχολογικά όπως και τα φυσιολογικά οφέλη. Οι νευρο-βιολογικοί και ψυχολογικοί µηχανισµοί επίδρασης της φυσικής άσκησης Νευρο-βιολογικοί µηχανισµοί Υπάρχουν πολλοί νευρο-βιολογικοί και ψυχολογικοί µηχανισµοί οι οποίοι εξηγούν την σχέση µεταξύ φυσικής δραστηριότητας και ψυχικής υγείας. Η υπόθεση της µοναµίνης: Η νορεπινεφρίνη, η σεροτονίνη και η ντοπαµίνη είναι βιοχηµικές ουσίες οι οποίες δρουν για την µεταφορά των νευρικών ώσεων. Η υπόθεση της µοναµίνης βασίζεται στην άποψη ότι η νευρο-βιολογική δράση της φυσικής άσκησης είναι η ίδια µε την επίδραση των φαρµάκων. Πειραµατικές έρευνες έχουν δείξει ότι η άσκηση µπορεί να βελτιώσει την ψυχολογική κατάσταση των καταθλιπτικών µε την έκκριση και την παραγωγή µοναµινών (Chaulooff, 1997; O Neal 2000). Η θερµογόνος υπόθεση: Η φυσική άσκηση αυξάνει την θερµοκρασία του σώµατος µε θεραπευτικά αποτελέσµατα. Είναι πιθανόν ότι η αύξηση της θερµοκρασίας του σώµατος κατά την φυσική άσκηση να έχει τα ίδια αποτελέσµατα µε την σάουνα (Koltyn, 1997). Επιδρά µειώνοντας την µυϊκή ένταση η οποία µπορεί να οφείλεται στην απελευθέρωση χηµικών ουσιών από έντονη φυσική δραστηριότητα (pyrogens). Σύµφωνα µε την ίδια έρευνα, η αυξηµένη θερµοκρασία (εξαιτίας της φυσικής δραστηριότητας) µπορεί να επιδρά στην απελευθέρωση, σύνθεση των µονοαµινών (Koltyn, 1997). Η υπόθεση της ενδορφίνης : H φυσική άσκηση αυξάνει την χηµική έκκριση της ενδορφίνης, δίνοντας το αίσθηµα της εφορίας που ακολουθεί µετά από την πραγµατοποίηση της (Koltyn, 1997). Άλλες έρευνες οι οποίες πραγµατοποιήθηκαν αργότερα δεν στηρίζουν την υπόθεση της ενδορφίνης (Hoffman 1997; Buckworth & Dishman, 2002). Η υπόθεση της αυξηµένης αιµάτωσης: Η αιµάτωση στις περιοχές του εγκεφάλου οι οποίες είναι υπεύθυνες για τις κινήσεις του σώµατος αυξάνεται κατά την 87

6 διάρκεια της φυσικής δραστηριότητας. Ωστόσο δεν είναι ακόµη γνωστό αν αυτό ισχύει και για τις περιοχές του εγκεφάλου οι οποίες είναι υπεύθυνες για την εµφάνιση της κατάθλιψης. εν υπάρχουν καλές έρευνες οι οποίες να έγιναν σε ανθρώπινα δείγµατα και έτσι προς το παρόν δεν γνωρίζουµε αν η αύξηση της αιµάτωσης µειώνει τα συµπτώµατα της κατάθλιψης (Buckworth & Dishman, 2002). Ψυχολογικοί µηχανισµοί Η θεωρία της απόσπασης. Είναι µία θεωρία η οποία προωθήθηκε από Bahrke και Morgan (1978). Η απόσπαση είναι µία ψυχολογική στρατηγική µε την οποία το άτοµο εµπλέκεται σε µία δραστηριότητα και χόµπι για να επικεντρωθεί σε άλλες σκέψεις και όχι σε καταθλιπτικά προβλήµατα (Nolen-Hoeksema & συν., 1994). Η φυσική δραστηριότητα είναι ένας φυσικός τρόπος απόσπασης, ο οποίος έχει συστηθεί και από τον Sigmund Freud (Breddal, 1997). Η αυτό-αποτελεσµατικότητα. Είναι µία θεωρία η οποία προωθήθηκε από τον Bandura (1977). Η αυτόαποτελεσµατικότητα είναι η άποψη που έχει κάποιος ότι έχει τα απαραίτητα προσόντα να φέρει σε πέρας µία δραστηριότητα µε ωφέλιµα αποτελέσµατα. Τα άτοµα που ασκούνται αυξάνουν την φυσική τους ικανότητα και αυτό γίνεται αποκλειστικά και µόνο µε τις δικές τους προσπάθειες. Αυτή η εµπειρία της ικανότητας µπορεί να µεταφερθεί και σε άλλες δραστηριότητες της καθηµερινής ζωής και να τους βοηθήσει και σε άλλους τοµείς της ζωής τους και να αυξήσει την αυτοπεποίθηση τους (Martinsen, 2008). Η αυτό-εκτίµηση. Είναι η αντίληψη του εαυτού µας, η αξία την οποία δίνουµε στην προσωπική µας εικόνα (Kernis, 2005). Η αυτό-εκτίµηση µας δηµιουργείται κατά την διάρκεια της ζωής µας από τις προσωπικές µας εµπειρίες καθώς και τις περιβαλλοντολογικές και κοινωνικές εµπειρίες. Η χαµηλή αυτοεκτίµηση µπορεί να προγνώσει κατάθλιψη (Kernis, 2005). Η συµµετοχή στη φυσική δραστηριότητα είναι σχετική µε την αυξηµένη αυτοεκτίµηση (Fox, 2000). Η φυσική δραστηριότητα αυξάνει την αυτό-εκτίµηση και αυτό έχει σαν αποτέλεσµα την µείωση της κατάθλιψης. Μεθοδολογικά προβλήµατα στις επιστηµονικές έρευνες Οι απόψεις σχετικά µε την θετική επίδραση της φυσικής άσκησης είναι διχασµένες. Η θετική ψυχολογία ενθαρρύνει την πραγµατοποίηση φυσικής δραστηριότητας ή η φυσική δραστηριότητα δηµιουργεί θετική ψυχολογία; Το επίπεδο της κατάθλιψης πρέπει να αξιολογείται µε ερευνητικά εργαλεία που διαθέτουν καλές ψυχοµετρικές ιδιότητες. Υπάρχουν πολλοί ερευνητές που πιστεύουν ότι πολλές έρευνες δεν έχουν βασιστεί σε επιστηµονικά δεδοµένα και ότι οι ερευνητές δεν χρησιµοποιούν αξιόπιστες µεθόδους για την µέτρηση της κατάθλιψης (Dunn et al. 2001; 2005). Παρόλο αυτά, οι πιο πρόσφατες έρευνες χρησιµοποιούν διαγνωστικά µέσα όπως το Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV- TR, 2000) το οποίο βελτιώνει την διαγνωστική εγκυρότητα και ακρίβεια των ερευνών. Επίσης, η πιο καλά δοµηµένη διαγνωστική συνέντευξη είναι η Structured Clinical Interview for DSM-IV diagnoses, SCID (Spitzer, Wiliiams, & Gibbon, 1995). 88 Τα πιο δηµοφιλή πολλαπλής επιλογής ερωτηµατολόγια αξιολόγησης της κατάθλιψης που έχουν χρησιµοποιηθεί σε επιστηµονικές έρευνες είναι (Dunn & συν., 2001): 1) Rating Scale for Depression HRCD, (Hamilton, 1968) and 2) Montgomery Asberg Depression Rating Scale, MADRS, (Montgomery & Asberg, 1979). Το πιο γνωστό εργαλεία αυτόαξιολογησης είναι: the Beck Depression Inventory (BDI) (Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961) (Dunn & συν., 2005). Επίσης, το Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) επινοήθηκε από τον Zigmond και Snaith (1983) και χρησιµοποιείται για την διερεύνηση του επιπέδου άγχους και κατάθλιψης που βιώνει ο ασθενής. Υπάρχει ακόµη η ανάγκη για καλά δοµηµένες µελέτες µε follow-up αξιολογήσεις µετά από το τέλος της θεραπείας (Dunn & συν., 2001). Σύµφωνα µε τον Dunn είναι πολύ βασικό η διάρκεια και ο τύπος της άσκησης να περιγράφονται καθώς και να πραγµατοποιούνται φυσιολογικές µετρήσεις του οργανισµού του ασθενή. Επίσης θα πρέπει να γίνεται τυχαία επιλογή των δειγµάτων καθώς και οι ερευνητές αξιολογητές θα πρέπει να µην γνωρίζουν τις συνθήκες της θεραπείας (blind to treatment conditions). Επίσης, θα πρέπει να γίνουν έρευνες σχετικές µε την κατάθλιψη οι οποίες θα αφορούν δείγµατα µε παιδιά και εφήβους. Ενώ µε την έρευνα έχει διαπιστωθεί µία αρνητική µεταξύ κατάθλιψης και φυσικής δραστηριότητας στους ενήλικες λίγες έρευνες αφορούν εφήβους και παιδιά (Tomson, Pangrazi & Friedman, 2003). Περισσότερες έρευνες πρέπει να γίνουν οι οποίες θα εξετάζουν τους νευρο-βιολογικούς και ψυχολογικούς µηχανισµούς που εµπλέκονται στην διαδικασία ανάπτυξης της κατάθλιψης και ίσως να είναι ο σύνδεσµος µεταξύ φυσικής άσκησης και βελτίωσης της ψυχικής υγείας (Biddle & Mutrie, 2001). Για να υπάρχει σωστή δοσολογία της άσκησης σε ασθενείς µε κατάθλιψη θα πρέπει να γίνουν έρευνες οι οποίες θα εξετάζουν τον τύπο της άσκησης, την ένταση, καθώς και την διάρκεια και την συχνότητα επανάληψης της φυσικής δραστηριότητας µε σκοπό τα βέλτιστα αποτελέσµατα για την µείωση της κατάθλιψης (Dunn et al. 2001; 2005). Συµπεράσµατα Κατά την διάρκεια της ιστορίας ο άνθρωπος ήταν κυνηγός και η καθηµερινή φυσική δραστηριότητα ήταν απαραίτητη για να επιβιώσει. Με τον µοντέρνο τρόπο ζωής όµως ένα µικρό ποσοστό του πληθυσµού µπορεί να κάνει την απαραίτητη φυσική δραστηριότητα στην εργασία του. Αυτό όµως, δεν είναι όµως φυσιολογικό και έχει αρνητικές συνέπειες στην ψυχοσωµατική µας υγεία (Astrand, et al. 2003). Η κατάθλιψη και η παχυσαρκία είναι τα µεγαλύτερα προβλήµατα υγείας της σηµερινής κοινωνίας και συνδέονται άµεσα µε την χαµηλή φυσική δραστηριότητα. Έτσι, η φυσική δραστηριότητα µπορεί να βοηθήσει στην επίλυση των δύο µεγάλων προβληµάτων που απασχολούν την δηµόσια υγεία (Martinssen, 2008). Πρέπει να διανύσουµε ακόµη πολύ δρόµο µε σκοπό να πείσουµε αυτούς που είναι υπεύθυνοι για την δηµόσια ψυχική υγεία να επικεντρωθούν στην άµεση σχέση που υπάρχει µεταξύ πνεύµατος και σώµατος

7 και να δουν πιο θετικά τον ρόλο της φυσικής δραστηριότητας σε θέµατα ψυχικής υγείας (Muttrie, 2002b). Ο αριθµός των ερευνών που έχουν γίνει είναι περιορισµένος σε σχέση µε τον αριθµό των ερευνών που έχουν γίνει για την φαρµακευτική αντιµετώπιση της κατάθλιψης. Υπάρχει χαµηλό ακαδηµαϊκό ενδιαφέρον για την ωφέλεια της φυσικής άσκησης στις ψυχικές ασθένειες. Η φυσική δραστηριότητα είναι ένα φθηνό µέσο θεραπείας και είναι προσιτή για αρκετά µεγάλο ποσοστό του πληθυσµού. Με την χρήση της φυσικής δραστηριότητας τα οικονοµικά οφέλη των φαρµακοβιοµηχανιών είναι ελάχιστα, ίσως αυτός είναι ένας από τους λόγους που η άσκηση δεν είναι δηµοφιλής µέθοδος θεραπείας και δεν υπάρχει ερευνητικό ενδιαφέρον για αυτή ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. American College of Sport Medicine (1998). The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardio respiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Medicine and Science in sports and exercise, 30 (6), American psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders; DSM-VI. Washington, DC: American Psychiatric Association. 3. American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American psychiatric Publishing. 4. Astrand, K., Rodahl, K., Dahl H., Stromme S. (2007). Textbook of Work Physiology-4th: Physiological Bases of Exercise. (pp ).usa: Human Kinetics 5. Babyak, M., Blumethal, J., Herman, S., Kathri, P., Moore, K. et al. (2000). Exercise treatment for major depression. Maintenance of therapeutic benefit after 10 months. Psychosomatic Medicine, 62, Bandura, A. (1977). Self-reinforcement: The power of positive personal control. In P. G. Zimbardo & F. L. Ruch (Eds.), Psychology and life (9th ed.).(pp ) Glenview, IL: Scott Foresman. 7. Barhke, M. & Morgan, W. (1978). Anxiety reduction following exersice and meditation. Cognitivy Therapy and Research, 4, Beck A., Ward C., Mendelson M, Mock J & Erbaugh J. ( 1961). "An inventory for measuring depression". Archive of Genetic Psychiatry 4 (6): Biddle, S. Fox K.& Boucher S. (2000). Physical activity and psychological well being. (pp ). London: Routledge. 10. Biddle, S. & Mutrie N. (2001). Psychology of physical activity: Determinants well-being and interventions, (pp.33-40). London: Routledge. 11. Blumenthal, T., D. Evans, C. D. Link (2000). A global analysis of Caenorhabditis elegans operons. Nature 417: Buckworth, J. & Dishman, R. (2002). Exercise psychology. (pp ) Champaign, IL: Human Kinetics. 13. Craft, L. (1997). The effect of exercise on clinical depression and depression resulting from mental illness: A meta-analysis. Unpublished master s thesis, Arizona State University, Tempe. 14. Creist, J., Klein, M., Eischens, R., Gurman, A., & Morgan, W. (1979). Running as treatment of depression. Comprehenssive Psychiatry, 20, Conn, V.S. (2010). Depressive symptom outcomes after physical activity interventions: Meta-analysis Findings. Annals of behavioural Medicine,39, Doyne, E., Ossip-Klein, D., Bowman, E., Osborn, K., McDugall-Wilson, I., & Neymer, R., (1987). Running versus weight lifting in the treatment of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, Dunn, A. Trivedi, A., Kampert, J., Clark, C., & Chambliss, H., (2005). Exercise treatment for depression. Efficacy and dose response. American Journal of Preventive Medicine, 28(1), Dunn, A., Trivery, M., O Neal, H. (2001). Physical activity dose-response effects on outcomes of depression and anxiety. Medicine of Sport Science and Exercise, 33, Fox, K. (2000). The effects of exercise on selfperceptions and self-esteem. In S.J.H. Biddle, K.R. Fox, & S.H. Boutcher (eds.) Physical activity and psychological well-being. (pp ). London: Rutledge. 20. Freemont, J., & Craighead, L., (1987). Aerobic exercise and cognitive therapy in the treatment of dysphonic moods. Cognitive Therapy and Research, 2, Gary, R., Dunbar, S., Higgins, M., Musselman, D., & Smith, A. (2010). Combined exercise and cognitive behavioral therapy improves outcomes in patients with heart failure. Journal of Psychosomatic Research, 69, Gerson, E., (2000). Bipolar illness and schizophrenia as oligogenic diseases: implications for the future. Biological Psychiatry, 47: Grand, T., (2000). Physical activity and mental health: National consensus statements and guidelines for practice. London: Health Education Authority. 24. Hamilton, M (1967) Development of a rating scale for primary depressive illness. British Journal of Social and Clinical Psychology 6: Harris, D., (1987). Comparative effects of running therapy and psychotherapy. In W. Morgan & Goldstone (Eds.), Exercise and mental health, Washington D.C, Hemisphere. 26. Kernis, M. (2005). Measuring self-esteem in context: The importance of stability of self esteem in psychological functioning. Journal of Personality (Special Issue: Personality in Daily Life), 29, Kessler, R., Mc Gonagle, K., Zhao, S., Nelson, C., Hudge, M., Eshleman, S. (1994). Lifetime and 12- months prevalence of DSM-III-R psychiatric disorder in United States. Archives of General Psychiatry.51, Kessler R., Berglund P., Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas K., Rush A., Walters E., Wang P. (2003). National Comorbidity Survey Replication. Journal of the American Medicine Asssociation. 273, Koltyn, K. (1997). The thermogenic hypothesis. In W.P. Morgan (Ed). Physical activity and health, (pp ). Washington DC: Taylor & Francis. 30. Kringlen E..,Torgersen S. & Cramer, V. (2001). A Norwegian Psychiatric Epidemiological Study. The American Journal of Psychiatry.158: Kupfer, D. (1991). Long term treatment of depression. Journal of Clinical Psychiatry, 52, Landers, D., & Arent, S. (2001). Exersice and mental health. In R.N. Singer, H.A. Hausenblas, & C.M. Janelle (Eds.) Handbook of sport psychology (2nd ed.), (pp ). New Jersey. Jon Wiley & Sons, Inc. 33. Landers, D., & Arent, S. (2007). Physical activity and mental health. In G. Tenenbaum, & R. Eclund (Eds.), Handbook of sport psychology ( ). New Jersey. Jon Wiley & Sons, Inc. 34. Martinsen, E. (2008). Physical activity in the prevention and treatment of anxiety and depression. Nordvegian Journal of Psychiatry, 62,

8 35. Montgomery SA, Asberg M (1979). "A new depression scale designed to be sensitive to change". British Journal of Psychiatry 134 (4): Morgan, W. (1969). A pilot investigation of physical work capacity in depressed and no depressed psychiatric males. Research quarterly, 4, Moses, J., Steptoe, A., Mathews, A. & Edwards, S. (1989). The effects of exercise and training on mental well-being in the normal population: A controlled trial. Journal of Psychometric Research.33, Mutrie, N. (2002a). The relationship between between physical activity and clinically defined depression. In Biddle, S., Fox, K, & Butcher, S., (2000). Physical activity and psychological well being (pp ). London. Rouledge. 39. Mutrie, N. (2002b) Healthy body healthy mind? The psychologist.15, Nathan, P. & Godman, J. (2002). A guide to treatment that work. (pp.88-92) Oxford: Oxford University press. 41. Nolen-Hoeksema, S., Parker, L., & Lrsan, J. (1994). Ruminative coping with depressed mood following loss. Journal of Personality and Social Psychology, 67, North, T., McCullagh, P., & Tran, Z. (1993). Effect of exercise on depression. Exercise and Sport Science Reviews, 18, O'Neal, Heather A.; Dunn, Andrea L.; Martinsen, Egil W. (2000). Depression and exercise. International Journal of Sport Psychology, 31(2), Paffenbarger, R., Lee, I., & Leung, R., (1994). Physical activity and personal characteristics associated with depression and suicide in American college men. Acta Psychiatrica Scandinavica, 377, Parfit, G. Markland, D., & Holmes, C. (1994). Response to physical exertion in active and inactive males and females. Journal of Sport and Exercise Psychology, 16, Pate, R., Pratt, M., Blair, S. et al. (1995). Physical activity and public health. A recommendation from the centers of disease control and prevention and the American College of Sports Medicine. Journal of American Medicine Association; 273: Spitzer, R., Williams, J., & Gibbon, M. (1995). Structured clinical interview for DSM IV. (pp.34-39). New York: New York State Psychiatric Institute, Biometric research department. 48. Θεοδωράκης, Ι. (2010). Άσκηση και ποιότητα ζωής. (σελ ) Θεσσαλονίκη. Χριστοδουλίδης. 49. Tomson, L., Pangranzi, R., Friedman, G. & Hutsison, N. (2003).Childhood depressive symptoms, physical activity and health related fitness. Journal of sport and exercise psychology, 25, World Health Organization (2002). The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva, Switzerland: World Health Organization. 51. Wright, K. Everson, Hock E., Taylor, A. (2009). The effects of physical activity on physical and mental health among individuals with bipolar disorder: A systematic review. Mental Health and Physical Activity, 2, Zigmond, A., & Snaith, R. (1983). "The hospital anxiety and depression scale". Acta Psychiatrica Scandinavica 67 (6):