8. Εγχειρητική τεχνική με επισκληρικά μοσχεύματα

Transcript

1 8. Εγχειρητική τεχνική με επισκληρικά μοσχεύματα 1. Το αντικείμενο και η λογική της χειρουργικής 2. Τα μέσα της χειρουργικής της αποκόλλησης 3. Επισκληρικά μοσχεύματα Η δυναμική της σκληρικής εντύπωσης Ο πωματισμός της ρωγμής Η άρση των υαλοειδικών έλξεων Δυνάμεις επανακόλλησης Η γεωμετρία του βολβού με επισκληρικά μοσχεύματα 4. Εγχειρητική τεχνική Προεγχειρητική ετοιμασία Αναισθησία Ασηψία - αντισηψία εγχειρητικού πεδίου Οι εγχειρητικοί χρόνοι Αποκάλυψη επισκληρικού εγχειρητικού πεδίου Διεγχειρητική αναζήτηση - εντόπιση και κρυοθεραπεία των ρωγμών Επισκληρική αντιστοιχία και σήμανση των ρωγμών Επισκληρική καθήλωση των μοσχευμάτων Παρακέντηση - παροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού Αποκατάσταση του όγκου και του τόνου του βολβού Συμπληρωματικές τεχνικές: Ενδοπωματισμός με αέρια, Laser φωτοπηξία Συρραφή εγχειρητικού τραύματος, αποκατάσταση ιστών 5. Μετεγχειρητική φροντίδα και παρακολούθηση 6. Αποτελέσματα

2 1. Το αντικείμενο και η λογική της χειρουργικής Αντικείμενο της χειρουργικής της ρηγματογενούς αποκόλλησης είναι η αναστροφή των παραγόντων που την προκάλεσαν (βλ. 2 4., ), δηλαδή ο πωματισμός της υπαίτιας και των δευτερευουσών ρωγμών του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς, καθώς και η άρση των σημαντικών υαλοειδικών έλξεων, που εμποδίζουν τα χείλη της ρωγμής να έρθουν και να παραμείνουν σε επαφή με τους υποκείμενους ιστούς. Επειδή σημαντικές υαλοειδικές έλξεις και σε άλλα σημεία, πέραν των χειλέων των ρωγμών, συναντιούνται σε μικρό σχετικά ποσοστό των ρηγματογενών αποκολλήσεων, ως επί το πλείστον, η χειρουργική της αποκόλλησης δεν είναι άλλη από τη χειρουργική της ρωγμής που την προκάλεσε. Η λογική της χειρουργικής αντιμετώπισης της ρηγματογενούς αποκόλλησης βασίζεται στην αποκάτασταση της επαφής των χειλέων της ρωγμής του αμφιβληστροειδούς με το μελάγχρουν επιθήλιο και τους υποκείμενους ιστούς, καθώς και στη διατήρηση της επαφής τους μέχρι να αναπτυχθεί στερεή σύμφυση. Ο πωματισμός της ρωγμής, που επιτυγχάνεται μ αυτόν τον τρόπο, σταματά το φυγόκεντρο ρεύμα υγρών δια μέσου της ρωγμής, επιτρέπει στους υποκείμενους ιστούς να απορροφήσουν το υγρό που έχει μαζευτεί στον υπαμφιβληστροειδικό χώρο και επιφέρει την ανατομική αποκατάσταση του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς (βλ ). 2. Τα μέσα της χειρουργικής της αποκόλλησης Τα μέσα για την επίτευξη της επαφής των χειλέων της ρωγμής του αμφιβληστροειδούς με τους υποκείμενους ιστούς έχουν σα στόχο να μετακινήσουν τη ρωγμή από μέσα προς το βολβικό τοίχωμα, είτε, το βολβικό τοίχωμα από έξω προς τη ρωγμή. Η χειρουργική της αποκόλλησης μπορεί λοιπόν να είναι ενδοβολβική ή εξωβολβική, ή συνδυασμός ενδοβολβικών και εξωβολβικών μεθόδων. Τα μέσα που χρησιμοποιούνται μπορεί, εξάλλου, να είναι μόνιμα, όπως τα επισκληρικά μοσχεύματα, η βιτρεκτομή, ή το έλαιο σιλικόνης, είτε προσωρινά, όπως το μπαλόνι των Lincoff-Kreissig, οι υγροί υπερφθοράνθρακες ή τα «διατατά» αέρια (βλ ). Τα μέσα που χρησιμοποιούνται για τη διατήρηση της επαφής των χειλέων της ρωγμής με τους υποκείμενους ιστούς έχουν σα σκοπό, απ τη μια, να δημιουργήσουν ουλώδη στερεή σύμφυση μεταξύ των ιστών, όπως η διαθερμοπηξία, η κρυοπηξία και η φωτοπηξία Laser και, απ την άλλη, να αμβλύνουν ή να άρουν τυχόν σοβαρές έλξεις στα χείλη της ρωγμής, που προκάλεσαν και διατηρούν την αποκόλληση, όπως επιτυγχάνεται με τα μόνιμα επισκληρικά μοσχεύματα και με τη βιτρεκτομή. 3. Επισκληρικά μοσχεύματα Η σκληρική εντύπωση (Skleraleindellung), αντίστοιχα προς τον χοριοαμφιβληστροειδικό «ερεθισμό» των χειλέων της ρωγμής, για τη δημιουργία προσωρινού ύβου (Buckel), επιχειρήθηκε με κομμάτι γάζας από τον Jess 1, 1937, ενώ ο Custodis 2, 1953, χρησιμοποίησε μοσχεύματα πολυβινυλικής αλκοόλης (polyviol) σε συνδυασμό με διαθερμοπηξία για μονιμότερη υποστήριξη. Παρατήρησε μάλιστα ο Custodis, ότι τα μοσχεύματα φθάνουν να πωματίσουν τη ρωγμή ακόμη και χωρίς παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Ο Lincoff 3, 1964, αξιοποίησε την, σχετικά ατραυματική, κρυοπηξία, που είχε πρωτοχρησιμοποιήσει στην αποκόλληση ο Bietti 4, το 1934, και τα, πολύ καλύτερα ανεκτά, μοσχεύματα σπόγγου σιλικόνης, το 1965, για να βελτιώσει τη μέθοδο του Custodis (βλ ). Η δημοφιλέστερη σήμερα τεχνική για την αντιμετώπιση της ρηγματογενούς αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, που συνδυάζει απλότητα, ατραυματικότητα, ασφάλεια και αποτελεσματικότητα είναι η εξωβολβική κρυοχειρουργική τεχνική, όπως τελικά διαμορφώθηκε από τον Η. Lincoff, τεχνική με επισκληρικά μοσχεύματα σπόγγου σιλικόνης και κρυοπηξία, αν είναι δυνατόν, χωρίς παρακέντηση 5. Η τεχνική αυτή δίνει λύση στις περισσότερες ( 90%) από τις ρηγματογενείς αποκολλήσεις. Η κρυοχειρουργική βασίζεται στη δημιουργία, με κρυοπηξία, των προϋποθέσεων για στερεή χοριοαμφιβληστροειδική σύμφυση 6 και στην πρόκληση, με ελαστικά μοσχεύματα σπόγγου σιλικόνης, ύβου στο τοίχωμα του βολβού για την υποστήριξη και τον πωματισμό της ρωγμής. Η κρυοπηξία δημιουργεί στερεές ουλές χωρίς να προκαλεί νέκρωση και ρίκνωση του σκληρού 7, ενώ τα ελαστικά μοσχεύματα δημιουργούν ψηλό ύβο μικρής έκτασης, όσο και η ρωγμή που πρέπει να υποστηρίξουν, περιορίζοντας έτσι την ανάγκη παροχέτευσης του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Η καθήλωση ελαστικού μοσχεύματος στο σκληρό, αντίστοιχα προς την αμφιβληστροειδική ρωγμή, η αύξηση του βολβικού τόνου και η δυναμική διεργασία σκληρικής εντύπωσης που εκλύεται, δεν είναι απαραίτητο να φέρουν αμέσως σε επαφή τους αφισταμένους ιστούς, όπως θα έκανε η παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού που τους χωρίζει

3 3.1. Η δυναμική της σκληρικής εντύπωσης Ο πωματισμός της ρωγμής Η αιτιολογική θεραπεία της ρηγματογενούς αποκόλλησης συνίσταται στον πωματισμό της ρωγμής από την οποία προκλήθηκε. Ο κύριος αντικειμενικός σκοπός της χειρουργικής με επισκληρικά μοσχεύματα είναι ο πωματισμός της υπαίτιας για την αποκόλληση ρωγμής. Εφόσον το μόσχευμα είναι αρκετά ογκώδες και κατά την επισκληρική καθήλωσή του συμπιέσθηκε, στα όρια που επιτρέπει η ελαστικότητά του, ανάμεσα στο βολβό και σε ανελαστικές ραφές, μόλις βρει κατάλληλες συνθήκες, τείνει να μετατρέψει τη δυναμική ενέργεια που ενέχει η ελαστική του παραμόρφωση σε έργο και σε παραμόρφωση του βολβικού τοιχώματος. Η σκληρική εντύπωση αποτελεί δυναμική διεργασία. Η καθήλωση του μοσχεύματος στο γεμάτο υγρά και πρακτικά ασυμπίεστο βολβό, ελαττώνει τον όγκο του και αυξάνει την ενδοφθάλμια πίεση. Ως συνέπεια της υπερτονίας, τα ενδοβολβικά υγρά αποχετεύονται Εικ. 8.1 Δυναμική της σκληρικής εντύπωσης. Όταν η παροδική υπερτονία υποχωρήσει, ο ύβος του τοιχώματος ψηλώνει. γρήγορα από το υαλοειδές, κυρίως προς την προσφορότερη διέξοδό τους, που είναι η γωνία του προσθίου θαλάμου. Το χώρο που δημιουργείται καταλαμβάνει το ελαστικό μόσχευμα, που κατά την αποσυμπίεσή του εκτοπίζει, σαν υποβρύχιο, το υπαμφιβληστροειδικό υγρό προς τα πλάγια και με την κεντρομόλο πρόωση του τοιχώματος τείνει να το φθάσει στη ρωγμή (βλ. εικ. 8.1.). Πριν ακόμη 8, λίγο πριν 9 ή μόλις η ρωγμή πωματισθεί από το μόσχευμα, στην ολοκλήρωση του πωματισμού συμβάλλει και η απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, που γίνεται με ενεργό μεταφορά από το μελάγχρουν επιθήλιο. Είναι αμφίβολο κατά πόσο στην απορρόφηση συμβάλλει οσμωτικά και ο χοριοειδής, δεδομένης της μεγάλης περιεκτικότητας του υπαμφιβληστροειδικού υγρού σε πρωτεΐνες, δηλαδή της μεγάλης οσμωτικής του αντίστασης (βλ ). Κατά την ύβωση του τοιχώματος από το μόσχευμα, σημαντικό ρόλο στον πωματισμό της ρωγμής διαδραματίζει συχνά το, προσφυόμενο στο πρόσθιο χείλος της, σχηματισμένο υαλοειδές (βλ εικ. 8.2.). Όταν η αποκόλληση δεν είναι εκτεταμένη και, ιδίως, όταν η ρωγμή είναι μικρή, καθώς ψηλώνει ο ύβος του μοσχεύματος, η ρωγμή μπορεί να εκτοπίζεται από το υπαμφιβληστροειδικό υγρό Εικ. 8.2 Πωματισμός της ρωγμής ανάμεσα στον ύβο και το υαλοειδές σώμα. προς το κέντρο του βολβού. Τότε μπορεί να ενδοπωματίζεται λειτουργικά από το σχηματισμένο υαλοειδές 10, οπότε και μόνον η απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, επιτρέπει στον ύβο να φθάσει τη ρωγμή. Σε αντίθετη περίπτωση, όπως μετά βιτρεκτομή, αλλά και σε αφάκους ή μύωπες οφθαλμούς με εκτεταμένη ρευστοποίηση του υαλοειδούς, ακόμη και υψηλός ύβος, πολλές φορές αδυνατεί να φθάσει και να πωματίσει τη ρωγμή

4 Άλλος ένας ενδεχόμενος μηχανισμός, με τον οποίο ο ύβος του μοσχεύματος συμβάλλει, κατ αρχήν έμμεσα, στην προσέγγιση του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς είναι η ανακοπή των ρευμάτων και κυμάτων του ρευστοποιημένου υαλοειδούς (βλ. εικ. 8.3α) και η εκτροπή του υπαμφιβληστροειδικού υγρού δια της ρωγμής προς τον οπισθοϋαλοειδικό χώρο (βλ εικ. 8.3β). Ο ύβος, κυρίως μοσχευμάτων παράλληλης προς τον ισημερινό διάταξης, ανακόπτει σαν κυματοθραύστης τα φυγόκεντρα ρεύματα 8 και τα κύματα του ρευστοποιημένου υαλοειδούς, που, με φορά από πίσω προς τα εμπρός, γεμίζουν τον υπαμφιβληστροειδικό χώρο (βλ ), ενώ αντίθετα εκτρέπει τα παλινδρομούντα από την ora serrata ρεύματα δια της ρωγμής προς την υαλοειδική κοιλότητα 11. Πολλές φορές χρειάζεται παρακέντηση (βλ ) για την παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού και τη συμπλησίαση της αφισταμένης ρωγμής προς τον ύβο που δημιουργεί το μόσχευμα Η άρση των υαλοειδικών έλξεων Οι υαλοειδικές έλξεις, στο πρόσθιο χείλος και στον αμφιβληστροειδή γύρω από τη ρωγμή, εμποδίζουν τη Εικ. 8.3 Ανακοπή των κυμάτων του ρευστοποιημένου υαλοειδούς (α) και συμπλησίαση των χειλέων εκτροπή υπαμφιβληστροειδικού υγρού προς την υαλοειδική κοιλότητα (β). της ρωγμής και τον πωματισμό της από τον ύβο του μοσχεύματος. Αλλά και όταν ο πωματισμός της ρωγμής επιτευχθεί, όσο διατηρείται υπολειμματική αποκόλληση, το υαλοειδές, που προσφύεται στον γύρω αμφιβληστροειδή, τον έλκει από το βολβικό τοίχωμα και δημιουργεί αρνητικές συνθήκες πίεσης στον υπαμφιβληστροειδικό χώρο. Έτσι, το υαλοειδές αντιτίθεται στη δύναμη απορρόφησης του υπαμφιβληστροειδικού υγρού από το μελάγχρουν επιθήλιο και τη χοριοειδική κυκλοφορία. Η σκληρική εντύπωση, ελαττώνοντας τοπικά την ακτίνα του βολβού, κατά τη φορά της υαλοειδικής έλξης, συντελεί στην άμβλυνσή της. Με το τρόπο αυτόν διευκολύνεται τόσο η συμπλησίαση των ιστών και ο πωματισμός της ρωγμής, όσο και η απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Το επιθυμητό ύψος του ύβου προσδιορίζεται από την τάση των υαλοειδικών έλξεων και των επαμφιβληστροειδικών μεμβρανών, δηλαδή από την παραμόρφωση που προκαλούν στην επιφάνεια του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς. Σοβαρές, ορατές έλξεις από εγκλωβισμό υαλοειδούς σε εγχειρητικά, π.χ. μετά ενδοπεριφακική αφαίρεση καταρράκτη, και σε διαμπερή τραύματα του βολβού, καθώς και σε σοβαρή PVR, δεν μπορεί να αρθούν μόνο με εξωβολβικές εγχειρητικές τεχνικές: χρειάζονται και βιτρεκτομή Δυνάμεις επανακόλλησης Η δύναμη που ασκείται στον αμφιβληστροειδή τείνοντας να τον επαναφέρει σε επαφή με το μελάγχρουν επιθήλιο, επάνω στον ύβο ελαστικού μοσχεύματος σπόγγου σιλικόνης είναι 8 ευθέως ανάλογη προς το ιξώδες του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, το ρυθμό της χοριοειδικής απορρόφησης ανά μονάδα επιφανείας, την έκταση του εκτεθειμένου χοριοειδούς, και την ακτίνα της ρωγμής, τη σχέση ακτίνας διατομής επισκληρικού μοσχεύματος προς την ακτίνα της ρωγμής και αντιστρόφως ανάλογη προς την απόσταση της ρωγμής από το μελάγχρουν επιθήλιο στην κορυφή του ύβου

5 Εικ. 8.4 Άμβλυνση και εκτροπή των κεντρομόλων ελκτικών δυνάμεων. Εικ. 8.5 Αναστροφή της κεντρομόλου συνισταμένης των κατ εφαπτομένην έλξεων, που ασκεί η αμφιβληστροειδική ρίκνωση. Τα επισκληρικά μοσχεύματα, εκτός του ότι πλησιάζουν το βολβικό τοίχωμα στον αμφιβληστροειδή και αυξάνουν δραστικά τη δύναμη επανακόλλησης, με την τοπική σκληρική εντύπωση και τη βράχυνση της ακτίνας του βολβού που προκαλούν, ελαττώνουν τις κεντρομόλες έλξεις του υαλοειδούς, αλλάζοντας τη φορά τους (βλ. εικ. 8.4). Ελαττώνουν ακόμη ή και αναστρέφουν και τις κεντρομόλες δυνάμεις που ασκεί «κατ εφαπτομένην» της κοίλης επιφάνειας του αμφιβληστροειδούς η προϊούσα αμφιβληστροειδική ρίκνωση, γνωστή σαν PVR (βλ. εικ 8.5). Ο μηχανισμός με τον οποίο η PVR προκαλεί και διατηρεί την αποκόλληση, είναι η άσκηση δυνάμεων κατά την εφαπτομένη της κοίλης σφαιρικής επιφάνειας του αμφιβληστροειδούς. Οι περιμετρικά, γύρω από ένα σημείο, κατά την κοίλη επιφάνεια σφαίρας, ασκούμενες, εφαπτόμενες ελκτικές δυνάμεις, που τείνουν να ευθειάσουν τον αμφιβληστροειδή ανάμεσα σε δυο σημεία πρόσφυσής του, συνιστούν, σε τελική ανάλυση, δύναμη με μέτρο ευθέως ανάλογο της καμπυλότητος του σκληρού, δηλαδή αντίστροφο της ακτίνας καμπυλότητός του, και κεντρομόλο φορά, δύναμη που αντιτίθεται στις δυνάμεις συνοχής του αμφιβληστροειδούς με το μελάγχρουν επιθήλιο 12. Ο ύβος του μοσχεύματος αντιστρέφει την καμπυλότητα του βολβού,13. Το τοίχωμα από κοίλο, ακτίνος καμπυλότητος 12,5-13 mm, γίνεται κυρτό και μάλιστα με πολύ μικρότερη ακτίνα καμπυλότητος, εκείνην του ύβου του μοσχεύματος, που κυμαίνεται μεταξύ 5-10 mm. Οι «κατ εφαπτομένην δυνάμεις», όταν ασκούνται σε κοίλη επιφάνεια, συνιστούν αντίρροπη δύναμη, με φυγόκεντρο φορά και μέτρο μεγαλύτερο της αρχικής, που ωθεί τον αμφιβληστροειδή προς το βολβικό τοίχωμα 14 (βλ. εικ. 8.5). Η ύβωση του τοιχώματος πλησιάζει τους αφισταμένους ιστούς. Όσο περισσότερο πλησιάσει το μελάγχρουν επιθήλιο στον αποκολλημένο αμφιβληστροειδή, τόσο μεγαλώνει η δύναμη επανακόλλησης, μάλιστα, με σχέση αντίστροφη του τετραπλασίου της απόστασης σε 3 η δύναμη. Η δύναμη επανακόλλησης είναι ακόμη ευθέως ανάλογη του ιξώδους (μ) του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Με τον πωματισμό της ρωγμής το υγρό αυτό δεν ανανεώνεται πια με ρευστοποιημένο υαλοειδές, ενώ το μελάγχρουν επιθήλιο συνεχίζει να απομακρύνει νερό, με αποτέλεσμα να μεγαλώνει η συγκέντρωση πρωτεϊνών και το ιξώδες του. Το υπαμφιβληστροειδικό υγρό συμπεριφέρεται, εξάλλου, σαν «ψευδοπλαστικό υγρό», γι αυτό το ιξώδες του είναι μεγαλύτερο σε χαμηλές ταχύτητες ροής. Έτσι το ιξώδες του υγρού που βλέπουμε να παροχετεύεται μετά παρακέντηση είναι, κατά 40 φορές, χαμηλότερο από το «λειτουργικό ιξώδες» του υγρού κατά την αργή απορρόφησή του σε επεμβάσεις χωρίς παροχέτευση 15. Το ιξώδες του υπαμφιβληστροειδικού υγρού σε αφάκους και υψηλούς μύωπες υπολείπεται εκείνου σε έμφακους οφθαλμούς (βλ &5.3.), οπότε και η αναπτυσσόμενη δύναμη επανακόλλησης είναι αναλογικά χαμηλότερη 18. # Ο Thompson, 1989, (op cit) παρομοιάζει την αναστροφή της τάσης του ρικνουμένου αμφιβληστροειδούς, πριν και μετά την ύβωση και αλλαγή της καμπυλότητος του βολβού από κοίλη σε κυρτή, με στενό χειρουγικό γάντι, που σε κάμψη των δακτύλων αφίσταται και σε έκταση των δακτύλων προσφύεται στην παλάμη

6 Η γεωμετρία του βολβού με επισκληρικά μοσχεύματα Αξονικό μήκος Ενώ τα μαλακά μοσχεύματα σιλικόνης δεν μεταβάλλουν ουσιαστικά το αξονικό μήκος του βολβού, χαλαρός περιβροχισμός με σκληρή σιλικόνη επιμηκύνει και σφιχτός περιβροχισμός βραχύνει το αξονικό του μήκος. Σε «μέτριο» περιβροχισμό, για την απόσβεση της βράχυνσης του βολβού πρέπει: όσο σφιχτότερος γίνει ο περιβροχισμός, τόσο μεγαλύτερο να είναι το βήμα των καθηλωτικών του ραφών, δηλαδή τόσο πλατύτερος να είναι ο βρόχος. Σε «σφιχτό» περιβροχισμό ισχύει το αντίθετο Το ύψος του ύβου Παράγοντες που επιδρούν αρνητικά στο ύψος του ύβου Μικρός όγκος - μικρό εκτόπισμα (διατομή x μήκος) μοσχεύματος. Ανελαστικό, μη συμπιέσιμο και εκτατό, υλικό μοσχεύματος. Βήμα ραφής μικρότερο ή πολύ μεγαλύτερο από 1,5x διάμετρο μοσχεύματος. Μικρό μήκος ενδοσκληρικής διεκβολής ράμματος. Χαλαρό δέσιμο ραφών. Μεγάλη αύξηση του τόνου κατά τη σύσφιγξη των ραφών. Εικ. 8.6 Μεταβολή αξονικού μήκους μετά περιβροχισμό (από S.J. Ryan: Retina, vol III, Mosby, 1989, p 152) Βράχυνση - αποπλάτυνση στους μεσημβρινούς Μοσχεύματα ακτινωτής διάταξης παραμορφώνουν τον σκληρό και έμμεσα και τον κερατοειδή, αποπλατύνοντάς τους κατά τον μεσημβρινό που αντιστοιχούν: όσο ογκωδέστερα και πιο πρόσθια τοποθετημένα είναι, τόσο περισσότερο. Ο κερατοειδής γίνεται λιγότερο διαθλαστικός κατά τον μεσημβρινό εκείνο, άρα, αφού προσθαφαιρεθεί το σφαιρικό ισοδύναμο, ο αστιγματισμός που προκύπτει, διορθώνεται με αρνητικό κύλινδρο κατά τον άξονα του μοσχεύματος, ή με θετικό κατά τον κάθετο προς αυτόν Βράχυνση του ισημερινού του βολβού Μοσχεύματα παράλληλης διάταξης πιέζουν και βραχύνουν το τόξο του βολβού, που ορίζουν με τις ακραίες καθηλωτικές ραφές τους, τείνοντας να πάρουν τη θέση της χορδής του. Όσο μεγαλύτερο το τόξο, τόσο μεγαλύτερη και η διαφορά από τη χορδή του: 2% για τόξο 8 mm, 7,5% για τόξο 14 mm, 11% για τόξο 17 mm (βλ. 7 1.). Το βολβικό τοίχωμα, ιδίως ο χωρισμένος απ αυτό αποκολλημένος αμφιβληστροειδής δεδομένου τόξου, περισσεύει και αδυνατεί έτσι να «χωρέσει» στη χορδή του, που είναι πάντα μικρότερη. Συνεπώς, πτυχώνεται κατά τη διεύθυνση των μεσημβρινών, οπότε και παρατηρείται το «φαινόμενο στόματος ψαριού» (fishmouth phenomenon) 16 Εικ. 8.7 Fishmouth phenomenon. (από R.G. Michels et al.: Retinal detachment, Mosby, 1990, p 494)

7 4. Εγχειρητική τεχνική 4.1. Προεγχειρητική ετοιμασία Η προεγχειρητική ετοιμασία αρχίζει από την ακινητοποίηση του ασθενούς επί 24 ώρες με διπλή επίδεση, πρακτική που εφάρμοζε ο Gonin ήδη από το 1916, για την καθίζηση τυχόν ενδοϋαλοειδικής αιμορραγίας και την ελάττωση του ύψους και της έκτασης της αποκόλλησης. Σκοπός της είναι να βραχύνει τη διεγχειρητική α- ναζήτηση της ρωγμής και να διευκολύνει έτσι την ακριβή της εντόπιση και αντιστοιχία προς το βολβικό τοίχωμα. Πράγματι, όσο πλησιέστερα προς το τοίχωμα βρίσκεται η ρωγμή, τόσο μικρότερη είναι η οπτική παράλλαξή της κατά την οφθαλμοσκόπηση, τόσο γρηγορότερα η σκληρική εντύπωση που προκαλεί το Εικ. 8.8 Η ακινητοποίηση συνήθως ελαττώνει το ύψος της αποκόλλησης. Αριστερός οφθαλμός με ρωγμή κροταφικής εντόπισης σε δεξιά (α) και αριστερή (β) κρυόδιο, φθάνει και παγώνει πλάγια κατάκλιση του ασθενούς. Όταν το υαλοειδές πωματίζει προσωρινά τη ρωγμή, το τον αμφιβληστροειδή, και τόσο μεγαλύτερη η δύναμη επ- υπαμφιβληστροειδικό υγρό δεν ανανεώνεται και απορροφάται μερικώς. ανακόλλησης που αναπτύσσεται μετά τον πωματισμό της ρωγμής. Η ορατότητα του βυθού, απαραίτητη για την εντόπιση των ρωγμών και το συνεχή έλεγχο της προόδου της επέμβασης, εξασφαλίζεται από τη μεγίστη δυνατή προεγχειρητική μυδρίαση (βλ. 5 2.) και τη διεγχειρητική διατήρησή της, καθώς και τη διατήρηση της διαφάνειας του κερατοειδούς 17 * Αναισθησία Η αναισθησία μπορεί να είναι τοπική ή γενική. Η γενική αναισθησία ενδείκνυται σε σύμπλοκες επεμβάσεις, που ενδέχεται να διαρκέσουν πάνω από ώρες, ή όταν ο ασθενής δεν φαίνεται συνεργάσιμος. Δίνει μεγαλύτερη άνεση χειρισμών στο χειρουργό, καθώς ο βολβός είναι πιο ευκίνητος. Όταν η νάρκωση διατηρείται με αλοθάνιο και N 2 O και κατά το τέλος της επέμβασης πρόκειται να διενεργηθεί ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίων, η παροχή του Ν 2 Ο διακόπτεται πριν την εμφύσηση (βλ ) 18. H τοπική αναισθησία, που επιτυγχάνεται με οπισθοβόλβιο ένεση μίγματος 3 ml λιδοκαΐνης (Xylocaine) 2% και 2ml μπουπιβακαΐνης (Marcaine) 0,5%, διαρκεί ώρες, μπορεί να ανανεωθεί διεγχειρητικά με τα ίδια μέσα, αναστέλλει το οφθαλμοκαρδιακό αντανακλαστικό και μπορεί να εξασφαλίσει τη διεγχειρητική συνεργασία του ασθενούς. Δεν χρειάζεται ακινησία του προσωπικού νεύρου, εκτός εάν πρόκειται να διενεργηθεί κανθοτομή για την ευκολότερη πρόσβαση του βολβικού ισημερινού σε μικρά και «ενόφθαλμα» μάτια. Αντί της συνήθους αναισθησίας κατά van Lint μπορεί να γίνει μόνον τοπική διήθηση του έξω κανθού. * Η διεγχειρητική διατήρηση της μυδίασης, εξαρτάται και από τον τόνο του βολβού. Διεγχειρητική υποτονία, λόγω π.χ. μη ηθελημένης, άκαιρης διάτρησης του σκληρού κατά τη συρραφή των μοσχευμάτων, προκαλεί μύση και μπορεί να αναταχθεί με ενδοβολβική ένεση BSS από την pars plana. Εάν η διεγχειρητική μύση δεν οφείλεται σε υποτονία, μπορεί να αναταχθεί με απόξεση του περιφερικού επιθηλίου του κερατοειδούς και τοπική εφαρμογή κατά το limbus αποστειρωμένου διαλύματος ατροπίνης 1% και φαινυλεφρίνης 5% με βαμβακοφόρο στυλεό ή ένεση διαλύματος αδρεναλίνης 0,0001% στον πρόσθιο θάλαμο. Η διαφάνεια του κερατοειδούς διαιτηρείται διεγχειρητικά με τη συνεχή ύγρανσή του με φυσιολογικό ορό ή BSS, αποτελεσματικότερα, με συνεχείς επιθίξεις από εμποτισμένο βαμβακοφόρο στυλεό. Διαταράσσεται κατά την πρόοδο της επεμβάσεως από το επιθηλιακό οίδημα, που αναπτύσσεται μετά επανειλημμένη ενστάλαξη φαινυλεφρίνης καθώς και όταν με την επισκληρική καθήλωση μοσχευμάτων αυξηθεί ο τόνος του βολβού. Αποκαθίσταται μετά απόξεση του επιθηλίου με βαμβακοφόρο στυλεό, στεγνό ή εμποτισμένο με απόλυτη αλκοόλη

8 4.3. Ασηψία - Αντισηψία εγχειρητικού πεδίου Περιλαμβάνει, πέρα από την αντισηψία του δέρματος του χειρουργικού πεδίου με διάλυμα Betadine (Povidone Iodine) 10%, την κοπή των βλεφαρίδων, τον καθαρισμό του βλεφαρικού χείλους και των κολπωμάτων από εκκρίσεις, την πλύση των βλεφαρικών κολπωμάτων και την αντισηψία του επιπεφυκότος με διάλυμα Betadine 5% Οι εγχειρητικοί «χρόνοι» Αποκάλυψη επισκληρικού εγχειρητικού πεδίου Ο τράχηλος του ασθενούς τοποθετείται σε οπισθία υπερέκταση και στροφή προς την αντίθετη της χειρουργουμένης πλευρά, για την υπέρβαση των εμποδίων που αποτελούν για την οφθαλμοσκόπηση το υπερόφρυο τόξο και η μύτη του ασθενούς. Προτιμούμε βλεφαροστάτη τύπου Pretori με ανοικτές βάλβες, για το μικρό του μέγεθος, την ακαμψία και σταθερότητα της διαστολής που εξασφαλίζει, τη γρήγορη δυνατότητα αλλαγής του προσανατολισμού του, εκτός της καθέτου, και σε λοξές διευθύνσεις σε σχέση με την βλεφαρική σχισμή καθώς και γιατί επιτρέπει τη συνεχή, πρακτικά ανεμπόδιστη, περιμετρική κίνηση του κρυοδίου κατά την αναζήτηση της ρωγμής Τομή επιπεφυκότος και κάψας του Tenon Περιτομή του επιπεφυκότος κατά 360 διενεργείται μόνον όταν πρόκειται να επέμβουμε και στα τέσσερα τεταρτημόρια του σκληρού ή να αναζητήσουμε ρωγμές καθ όλο το μήκος του ισημερινού του βολβού. Τις περισσότερες φορές, περιοριζόμαστε σε ανώτερη ή κατώτερη τομή του επιπεφυκότος και της Tenon από τη βολβική κατάφυσή τους, τόξου 180, με δύο χαλαρωτικές εντομές, ρινικά και κροταφικά, που προσφέρουν ευρύχωρη πρόσβαση στο επιθυμητό σημείο του σκληρού. Η τομή, με αμβλύ κυρτό ψαλίδι Westcott, αρχίζει με τομή «κουμπότρυπα» κατά τον κροταφικό οριζόντιο μεσημβρινό, 3-4 mm από το limbus ώστε να περιλάβει την κατάφυση της Tenon και επεκτείνεται σύρριζα κατά το άνω ή κάτω limbus ως τον ρινικό οριζόντιο μεσημβρινό του βολβού, κατά τον οποίο συνεχίζεται ως χαλαρωτική εντομή 3-4 mm, μη φθάνοντας στην κατάφυση του έσω ορθού μυός. Σε αφάκους οφθαλμούς με ουλές του επιπεφυκότος κατά το ανώτερο όριο, η τομή γίνεται πιο μακριά από την ουλή, ώστε να είναι ευκολότερη και λιγότερο τραυματική Ράμματα έλξεως για τη στροφή και τον προσανατολισμό του βολβού Οι καταφύσεις των ορθών μυών «ψαρεύονται» διαδοχικά με κοντό-κυρτό άγκιστρο μυός Graefe και μακρύ-ευθύ άγκιστρο Malbran, που ολισθαίνουν επισκληρικά,* προερχόμενα από τη μεσότητα καθενός από τα γειτονικά τεταρτημόρια** και περιβάλλονται με ράμμα έλξεως από μετάξι 2.0 ή 3.0, περασμένα στο «μάτι» αγκίστρου μυός κατά Gass, ή με ράμμα 4.0 που διεκβάλλεται ατραυματικά, με οδηγό την ουρά της κυρτής του βελόνης. Υπό τον όρο ότι ο επιπεφυκώς δεν έχει περιταμεί, η κατάφυση του άνω ή του κάτω ορθού συλλαμβάνεται με δυνατή λαβίδα Elschnig δια του επιπεφυκότος και περιβάλλεται με κυρτή βελόνη ( 1 / 2 κύκλου) και ράμμα 3.0 ή 4.0 (βλ ). * Εμπρός από τον ισημερινό για να μη συμπαρασύρουν κάποια περιδίνητη φλέβα ** Κατά προτίμηση από τα κροταφικά, για την μη σύλληψη των καταφύσεων των άνω και κάτω λοξών μυών - 8 -

9 Εικ. 8.9 Αποκαλύπτονται μόνον τα τεταρτημόρια του σκληρού, στα οποία αντιστοιχούν ρωγμές. Ράμματα έλξης των ορθών μυών περνούν δια του επιπεφυκότος όπου δεν αποκαλύφθηκε ο σκληρός. (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 534). Οι αγκύλες των ραμμάτων των τεσσάρων ορθών κλείνουν σε ίσες αποστάσεις από τον βολβό με κόμβους και συγκρατούνται από τον χειρουργό ή τον συγχειρουργό του στο κοίλο της δεύτερης φαλαγγο-φαλαγγικής άρθρωσης του μέσου και παράμεσου δακτύλου τού λιγότερο επιδέξιου χεριού, ώστε να επιτρέπουν στο δείκτη και αντίχειρα να κρατούν το φακό για την οφθαλμοσκόπηση. Για την αποκάλυψη κάποιου τεταρτημορίου του σκληρού, έλκονται οι μύες που το αφορίζουν, για την οφθαλμοσκόπηση της περιφερείας του αντιστοίχου αμφιβληστροειδούς έλκονται οι δυο αντίθετοι. Η διαφορετικής έντασης έλξη δύο γειτονικών μυών προκαλεί κυκλοστροφή του βολβού, που, απ τη μια, διευκολύνει την οφθαλμοσκόπηση (βλ. εικ. 5.8.) και τη διεκβολή ραμμάτων σε «μεσημβρινή» διεύθυνση, απ την άλλη, όμως προκαλεί σύγχυση κατά τον προσδιορισμό των μεσημβρινών του βολβού, απαραίτητο για την, ακτινωτή ή παράλληλη, διεύθυνση διεκβολής των ραμμάτων και, σε τελική ανάλυση, τον προσανατολισμό των μοσχευμάτων Επισκόπηση - απογύμνωση σκληρικού «τεταρτημορίου εργασίας» Το σκληρικό τεταρτημόριο, στο οποίο αντιστοιχεί η ρωγμή, επισκοπείται μετά έλξη των καταφύσεων των μυών που το αφορίζουν και την απομάκρυνση Τenon και επιπεφυκότος, που γίνεται με άγκιστρο διαστολής κόγχου (σπάτουλα) τύπου Βόννης, Giessen, ή κατά Schepens. Αναγνωρίζεται η σκληρική έκφυσή της ή των περιδινήτων φλεβών, που αντιστοιχεί συνήθως κατά τη μεσότητα του σκληρικού τεταρτημορίου και ο σκληρός, κατά την περιοχή που εικάζεται ότι αντιστοιχεί η ρωγμή, απογυμνώνεται από τον επισκλήριο συνδετικό ιστό με τη βοήθεια μαχαιριδίου Hokey κατά Desmarres Διεγχειρητική αναζήτηση - εντόπιση και κρυοθεραπεία των ρωγμών. Επισκληρική αντιστοιχία και σήμανση των ρωγμών Έμμεση διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση με σκληρική εντύπωση Η διεγχειρητική αναζήτηση των ρωγμών γίνεται, βάσει προδιαγεγραμμένου σχεδίου, που έχει εκπονηθεί και αποτυπωθεί «επί του χάρτου» κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο, χωρίς αυτό να αποκλείει την διεγχειρητική αναζήτηση υπόπτων ρωγμών που δεν αναγνωρίσθηκαν προεγχειρητικά, και που μπορεί να βρίσκονται κατά τον ισημερινό του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς, απ άκρου εις άκρον. Η επαλήθευση ή μη των κανόνων του Lincoff εφησυχάζει ή εγείρει υπόνοιες, ότι η ρωγμή που βρέθηκε, ιδίως όταν πρόκειται για μεγάλη πεταλοειδή ρωγμή, είναι ή δεν είναι και η υπαίτια για την αποκόλληση. Δεν αποκλείει βέβαια την ύπαρξη και δευτερευουσών ρωγμών σε χαμηλότερα από την υπαίτια ρωγμή σημεία του βυθού. Χρειάζεται λοιπόν, ιδίως όταν η αποκόλληση είναι εκτεταμένη, να ελέγχεται, ήδη κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο αλλά και διεγχειρητικά, η περιφέρεια του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς και για δευτερεύουσες ρωγμές. Διεγχειρητικά οι ρωγμές αναζητούνται με διόφθαλμη έμμεση οφθαλμοσκόπηση και σκληρική εντύπωση (βλ & , ), με τη βοήθεια του κρυοδίου, κάτω από ευνοϊκότερες συνθήκες απ ό,τι προεγχειρητικά. Ο βολβός, χαλιναγωγημένος από τα ράμματα έλξεως, φέρεται σε ακραίες θέσεις που επιτρέπουν την οφθαλμοσκόπηση και της ora serrata. Η σκληρική εντύπωση είναι πια ανώδυνη και αποτελεσματικότερη, ιδίως κατά τον οριζόντιο μεσημβρινό και ρινικά, όπου υπολειπόταν προεγχειρητικά, λόγω της μικρής ενδοτικότητος του έσω βλεφαρικού συνδέσμου. Είναι ακόμη και δυναμική, με μεγαλύτερη ελευθερία κινήσεων σε τρεις διαστάσεις, κατά την επιφάνεια και προς το κέντρο του βολβού. Η ρωγμή εντοπίζεται οφθαλμοσκοπικά από τον χειρουργό, που κρατά με το λιγότερο επιδέξιό του χέρι το φακό (20 D) για τη σύλληψη του ειδώλου και με το περισσότερο επιδέξιο το κρυόδιο. Το κρυόδιο γλιστρά πάνω στο σκληρό από το limbus προς τον ισημερινό, κατά μήκος του μεσημβρινού της ρωγμής, - 9 -

10 χωρίς να ασκεί πίεση, μέχρις ότου ο ύβος που προκαλεί κατά την επισκληρική ολίσθησή του φθάσει κάτω από τη ρωγμή. Τότε με την άκρη του κρυοδίου ασκείται πίεση κάθετα προς την επιφάνεια του σκληρού, που εντυπώνει τον βολβό σε μικρή έκταση, ώστε τα χείλη της ρωγμής να έλθουν σε επαφή με την κορυφή του τοιχωματικού ύβου. Κατά την οφθαλμοσκόπηση της περιφέρειας του βυθού, καθώς η εικόνα περνά λοξά από πυκνότερα σε αραιότερα οπτικά μέσα, η ρωγμή φαίνεται, λόγω διάθλασης, πιο ψηλά, προς το κέντρο του βολβού, και κατά συνέπεια προβάλλεται εγκεφαλικά στο τοίχωμα, πιο πίσω από το σημείο στο οποίο πραγματικά αντιστοιχεί. Για το λόγο αυτό, αλλά και για άλλους πρακτικούς λόγους, η σκληρική εντύπωση πρέπει να προχωρεί από την ora serrata, όπου ο αμφιβληστροειδής απέχει λιγότερο από το τοίχωμα, προς τον οπίσθιο πόλο, μέχρι να φέρει την κορυφή του ύβου που δημιουργεί κάτω από τη ρωγμή. Η σκληρική εντύπωση, όταν γίνεται με αυτή την τεχνική και κάθετα προς την επιφάνεια του σκληρού, δίνει την ακριβή επισκληρική αντιστοιχία της ρωγμής. Εικ Οι ρωγμές φαίνονται, λόγω διάθλασης, πιο πίσω από την πραγματική τους θέση. Μερικές φορές ο ύβος που προκαλεί η σκληρική εντύπωση δε φθάνει τόσο ψηλά, ώστε να φέρει σε επαφή το τοίχωμα με τα χείλη της ρωγμής. Αυτό συμβαίνει όταν ο αμφιβληστροειδής έχει ακινητοποιηθεί σε σχήμα ανοικτής ή κλειστής χοάνης, λόγω PVR βαθμού D, οπότε και η ένδειξη για εξωβολβική επέμβαση, αντί Εικ Η σκληρική εντύπωση δυνατόν να εκτοπίζει υπαμφιβληστροειδικό υγρό προς την υαλοειδική κοιλότητα. βιτρεκτομής, ήταν λανθασμένη 19. Όταν ο αμφιβληστροειδής διαθέτει, έστω και περιορισμένη, ευκινησία, λόγω PVR βαθμού C, η ρωγμή, όσο μακριά από το τοίχωμα κι αν φαίνεται, θα έρθει, αργά ή γρήγορα, σε επαφή μ αυτό, αρκεί ο χειρουργός να επιμείνει στην τοπική σκληρική εντύπωση με μέτρια πίεση για λίγα λεπτά, αρχίζοντας από την περιφέρεια προς το κέντρο. Η αύξηση της τοπικής πίεσης πάνω στο βολβό: -εντυπώνει το τοίχωμά του και εκτοπίζει πλαγίως το υπαμφιβληστροειδικό υγρό, ιδίως σε ψηλές και εκτεταμένες αποκολλήσεις με μικρές ρωγμές -αυξάνει τον τόνο του και επιταχύνει την αποχέτευση του υδατοειδούς και, ενδεχομένως, -όταν η ρωγμή είναι μεγάλη και η αποκόλληση σχετικά μικρής έκτασης, προκαλεί ενδοπαροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού προς το υαλοειδές. Ο βολβός μαλακώνει και ο σκληρός γίνεται πιο ευένδοτος. Κατά συνέπεια ο ύβος φθάνει τη ρωγμή. Η παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού χώρου, που κάποιοι επιχειρούν κατά τη φάση αυτή της επέμβασης, είναι περιττή, άκαιρη και δυσχεραίνει όλες τις υπόλοιπες φάσεις της επέμβασης. Όταν η ρωγμή έλθει σε επαφή με τον ύβο που προκαλεί το κρυόδιο και «απλωθεί» επάνω του, τότε μπορεί με σύγκριση, να εκτιμηθεί η πραγματική σκληρική της αντιστοιχία, το σχήμα και το μέγεθός της, στοιχεία που νόθευε ως τώρα η οπτική παράλλαξη, οι πτυχώσεις του αμφιβληστροειδούς και η φαντασία του χειρουργού. Έτσι, το τοπίο της αποκόλλησης, που μπορεί να αλλάζει πρόσωπο προεγχειρητικά ανάλογα με τις διακυμάνεις του αμφιβληστροειδούς στο χώρο, παίρνει ξανά τις πραγματικές του διαστάσεις. Η μορφή και το μέγεθος της ρωγμής σε σχέση με τον ύβο του κρυοδίου, διαμέτρου 2-2,5 mm και αντίστοιχο με ύβο μοσχεύματος διαμέτρου 3 mm, επιτρέπουν στο χειρουργό να αποφασίσει για το μέγεθος και τη φορά του μοσχεύματος που θα χρησιμοποιήσει για την υποστήριξη της ρωγμής. Καλό είναι η αναζήτηση όλων των ρωγμών να προηγείται της κρυοπηξίας, για τους λόγους που αναλύονται παρακάτω (βλ )

11 Εικ Η κρυοπηξία εφαρμόζεται περιμετρικά κατά τα χείλη της ρωγμής υπό οφθαλμοσκοπικό έλεγχο (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 543) Κρυοπηξία Η κρυοπηξία, όπως παλιότερα η διαθερμοπηξία, ή η φωτοπηξία, αποσκοπεί, με το θερμικό έγκαυμα που προκαλεί στον χοριοειδή και το μελάγχρουν επιθήλιο, απ τη μια, και στον αμφιβληστροειδή, απ την άλλη, στη δημιουργία των προϋποθέσεων για την μετέπειτα ανάπτυξη φλεγμονωδών και, μετά ημέρες 20, και ουλωδών συμφύσεων μεταξύ τους 21, που θα αποφράσσουν την επικοινωνία υαλοειδούς και υπαμφιβληστροειδικού χώρου. Ο ερεθισμός και των δύο αφισταμένων πλευρών επιφέρει ισχυρότερη σύμφυση των ιστών 22, ανάλογη της εντάσεως της κρυοπηξίας 19. Κρυοπηξία εφαρμόζεται διασκληρικά*, κάτω από οφθαλμοσκοπικό έλεγχο, περιμετρικά κατά τα χείλη της ρωγμής, χωρίς κενά ή περιττή επικάλυψη, όταν και αφού έλθουν σε επαφή με τους υποκειμένους ιστούς στην κορυφή του ύβου που προκαλεί το κρυόδιο. Πρέπει να είναι η ελαχίστη δυνατή ποσοτικά. Η διάρκεια της δόσης της ρυθμίζεται εμπειρικά, ανάλογα με την ταχύτητα και την ένταση του εγκαύματος που προκαλεί το ψύχος στον αμφιβληστροειδή**. Πρέπει ακόμη να εφαρμοσθεί χωρίς κενά καθ όλη την περίμετρο της ρωγμής, χωρίς, αν είναι δυνατόν, περιττό έγκαυμα του μελάγχρου επιθηλίου που αντιστοιχεί στο άνοιγμα της ρωγμής***,23. Γι αυτό, όταν η ρωγμή είναι μικρή, κεντράρεται στην κορυφή του ύβου του κρυοδίου και κρυοπήγνυται με μια βολή. Αντίθετα, όταν η ρωγμή είναι μεγάλη, παίρνει στην κορυφή του ύβου, που δημιουργεί το κρυόδιο, σχήμα ρόμβου. Στην κορυφή του ύβου επικεντρώνονται και κρυοπήγνυνται με τη σειρά, π.χ. το οπίσθιο χείλος, οι πλάγιες γωνίες και το πρόσθιο χείλος της ρωγμής. Αρχικά χλωμιάζει ο χοριοειδής και το μελάγχρουν, στη συνέχεια γρήγορα αρχίζει να λευκάζει, λόγω οιδήματος, ο αμφιβληστροειδής κατά τα χείλη της ρωγμής, και διακρίνεται σαφώς από το στόμιό της, το οποίο παραμένει σχετικά κόκκινο 24, ενώ, ενδεχομένως, μπορεί να φανεί και διείσδυση χρωστικής δια της ρωγμής προς την υαλοειδική κοιλότητα. Η βολή συνεχίζεται μέχρι να λευκάσουν τα χείλη γύρω από τη ρωγμή, όταν αυτή είναι μικρή και εντοπίζεται στην κορυφή του κρυοδίου. Αν η ρωγμή είναι μεγάλη, τότε η κρυοπηξία των χειλέων της ολοκληρώνεται σε 2-4 βολές κατά ημιμόρια ή τεταρτημόρια. Διακόπτεται πριν σχηματισθεί πάγος 25. Μετά την κρυοθεραπεία της ρωγμής καλό είναι να αποφεύγεται κάθε περιττή σκληρική εντύπωση 26, που θα διέσπειρε βιώσιμα κύτταρα του μελάγχρου επιθηλίου 27, τα οποία, εκτός της συμβολής τους στην επιδείνωση της PVR, συγκεντρώνονται, σε ποσοστό 12%, μετεγχειρητικά κατά την ωχρά, χωρίς όμως να επιδει-νώνουν στατιστικά σημαντικά την έκβαση της οπτικής οξύτητος 28. Η κρυοπηξία προκαλεί ακόμη τοπική συμφόρηση των αγγείων του χοριοειδούς και μπορεί να ευνοήσει αιμορραγία κατά την παρακέντηση και να δυσχαιράνει την παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού 29. Γι αυτό, σε σημεία που υπέστησαν κρυοπηξία, καλό είναι να αποφεύγεται η παρακέντηση. Παρ όλον ότι η κρυοπηξία δεν αφήνει μόνιμες βλάβες στο χοριοειδή, προκαλεί ρήξη των αιματο-οφθαλμικών φραγμών 30, με συνέπειες όπως το κυστικό οίδημα της ωχράς 31 σε 30% των περιπτώσεων 32 και ακόμη την ορώδη αποκόλληση του χοριοειδούς και εξιδρωματική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς 33. * Κρυοπηξία, που προκαλεί, κατά την αρχή των Joule-Thompson, χαμηλές θερμοκρασίες, -55 έως -89 C, στην άκρη του κρυοδίου με εκτόνωση συμπιεσμένου CO 2 ή Ν 2 Ο, δεν ήταν δυνατόν να εφαρμοσθεί κατά την παλαιότερη ενδοσκληρική χειρουργική. Εισήχθη από τον Bietti το 1934 (βλ ), καθιερώθηκε από τον Lincoff το στην επισκληρική χειρουργική της αποκόλλησης και απετέλεσε τη σημαντικότερη βελτίωση της μεθόδου που εφάρμοσε ο E. Custodis. Το ψύχος διαπερνά καλύτερα τους ιστούς, χωρίς να καταστρέφει τον σκληρό. Η διασκληρική εφαρμογή της, δεν βλάπτει όσο η διαθερμία τα μακρά ακτινοειδή αγγεία και νεύρα, ελαττώνει τις μετεγχειρητικές συμφύσεις. ** Το κρυόδιο, σε επαφή με όσο το δυνατόν στεγνότερο σκληρό πριν την έναρξη της βολής, δεν πρέπει κατά τη διάρκειά της να έρχεται σε επαφή με την Tenon, τον επιπεφυκότα ή τα βλέφαρα, που ο συγχειρουργός απομακρύνει με το άγκιστρο διαστολής κόγχου. Η άστοχη κρυοπηξία του επιπεφυκότος ευθύνεται για το μετεγχειρητικό οίδημά του. *** Κάτι που ελευθερώνει βιώσιμα κύτταρα του μελάγχρου επιθηλίου και επιβαρύνει την μετεγχειρητική PVR (P.A. Campochiaro et al., 1985, op cit. βλ )

12 Επισκληρική αντιστοιχία και σήμανση των ρωγμών Η ακρίβεια εντόπισης της επισκληρίου αντιστοιχίας και σήμανσης των ρωγμών είναι η conditio sine qua non της ελαχίστης χειρουργικής με επισκληρικά μοσχεύματα, της χειρουργικής της ρωγμής. Για μια τέτοια χειρουργική απαραίτητη προϋπόθεση, ιδιαίτερα κατά τη φάση αυτή της σήμανσης, είναι η συνεργασία του βοηθού χειρουργού, που πρέπει να έχει ενστερνισθεί την ανάγκη της ακριβούς εκτέλεσης και να μπορεί να συντονίζεται με τον χειρουργό. Ο χειρουργός, που κρατά με τον μέσο και παράμεσο δάκτυλο τις αγκύλες ραμμάτων έλξεως των μυών, που αφορίζουν το σκληρικό τεταρτημόριο εργασίας, παραγγέλνει την παύση της κρυοπηξίας, που ενεργοποιούσε ως τότε με ποδοδιακόπτη ο συγχειρουργός ή η εργαλειοδότρια. Έλκει με τις αγκύλες ραμμάτων τους απέναντί του μυς, ενώ ο συγχειρουργός χαλαρώνει, χωρίς να αφήνει τις δικές του, φέρνοντας στην επιφάνεια το σκληρικό τεταρτημόριο εργασίας, απ όπου ακόμη δεν έχει ξεκολλήσει το κρυόδιο, ενώ ο συγχειρουργός με το άγκιστρο διαστολής κόγχου κρατά μακριά τον επιπεφυκότα και την Tenon. Αν η ρωγμή βρίσκεται κάτω από την κατάφυση ορθών μυών, κάτι πολύ συνηθισμένο, ο συγχειρουργός απομακρύνει με άγκιστρο μυός τη γαστέρα τους, ενώ η κρυοπηξία και σήμανση γίνεται επάνω στην κατάφυση των λοξών μυών, αφού, ή ακόμη και χωρίς, αυτή να βραχυνθεί με μαχαιρίδιο hokey. Δεν κόβουμε την κατάφυση των ορθών μυών, γιατί οι ρωγμές εντοπίζονται 5-7 mm πίσω της. Αν χρειάζεται βραχύνουμε το οπίσθιο άκρο της εκτεταμένης κατάφυσης των λοξών με μαχαιρίδιο hokey. Μόλις αρχίσει να λιώνει ο πάγος, ο χειρουργός αποσπά την κορυφή του κρυοδίου από τον σκληρό, ενώ ο συγχειρουργός σπογγίζει και σημειώνει, καρφώνοντας στο σκληρό την αιχμή εντοπιστή κατά Urretts-Javalia ή Meyer-Schwickerath, βουτηγμένη σε ελάχιστη σινική μελάνη ή μπλε μεθυλενίου, ή θίγοντας το «στεγνό» σκληρό με την αιχμή αποστειρωμένου ανεξίτηλου μαρκαδόρου, κατά το κέντρο του σκληρικού κρατήρα, που άφησε η απόσπαση του κρυοδίου. Αν για κάποιο λόγο καθυστερήσει η σήμανση, ο πυθμένας του κρατήρα φαίνεται για λίγο ακόμη να μαυρίζει στο σκληρό, που αφυδατώθηκε από το ψύχος, έγινε διαφανής σαν κερατοειδής και αφήνει να διαφαίνεται ο μαύρος χοριοειδής. Αν η ακριβής εντόπιση της σήμανσης δεν είναι προφανής ή βέβαιη, ο χειρουργός οφείλει να την επιβεβαιώσει, ακολουθώντας την αντίστροφη διαδικασία. Εικ Τα όρια των ρωγμών σημειώνονται με μεγάλη ακρίβεια επισκληρικά (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 540). Τοποθετεί την άκρη του κρυοδίου στο σημείο, παραγγέλνει ψύξη, στρέφει τον βολβό αντιδιαμετρικά και ελέγχει οφθαλμοσκοπικά την ανταπόκριση της βολής στον βυθό. Καλό πάντως είναι να αποφεύγεται η επαναληπτική κρυοθεραπεία των ρωγμών. Όταν οι ρωγμές είναι μεγάλες, αντί ενός μόνον σημείου, σημειώνονται στον σκληρό και τα τέσσερα -οπίσθιο, πλάγια, πρόσθιο- ακραία σημεία της ρομβοειδούς ρωγμής. Και φυσικά, μ αυτόν τον τρόπο, σημειώνονται όλες οι ρωγμές, που μπορεί να εντοπίζονται σε διάφορα γεωγραφικά πλάτη, δηλαδή σε διαφορετική απόσταση από το limbus. Η επισκληρική σήμανση των ρωγμών αποτελεί τον οδηγό της επισκληρικής συρραφής των μοσχευμάτων για την υποστήριξή τους, πρέπει να είναι ακριβέστατη και να διαφυλάσσεται ορατή ως το τέλος Επισκληρική καθήλωση των μοσχευμάτων Βελόνες, ράμματα Τομή στην επισκλήρια χειρουργική της αποκόλλησης αποτέλεσε η επινόηση από τον Lincoff της «βελόνης-σπάτουλας» 34, που, ελαχιστοποιώντας, με την μικρού ύψους σήραγγα που δημιουργεί, τον κίνδυνο της σκληρικής διάτρησης, διευκόλυνε την επιμήκυνση της διασκληρικής διεκβολής των ραμμάτων, άρα και την στερεότερη καθήλωση μεγάλων μοσχευμάτων, και την εκτεταμένη και βαθειά σκληρική εντύπωση. Τα ράμματα που καθηλώνουν τα επισκληρικά μοσχεύματα πρέπει να είναι ισχυρά και ανελαστικά. Χρησιμοποιούνται συνήθως συνθετικά πολύκλωνα ράμματα 5.0 από Dacron ή πολυεστέρα με πολυβουτυλένιο, ή πολυπροπυλένιο (Prolene). Προτιμούμε το Dacron για την μεγάλη αντοχή και ανελαστικότητά του. Καλό είναι ακόμη να είναι οπλισμένα με βελόνες περιφερείας κύκλου μεγάλης ακτίνας καμπυλότητας, μήκους 8 mm και στα δύο άκρα τους, κάτι που επιτρέπει μεγαλύτερη ευελιξία κατά την ακτινωτή διεκβολή τους και δυνατότητα χρήσης ανέπαφης κοπτικής επιφάνειας σε κάθε διεκβολή

13 Εικ Στρωματορραφή για την καθήλωση μοσχεύματος ακτινωτής διάταξης (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 549) «Στρωματορραφές» Οι επισκληρικές συμπιεστικές ραφές για την καθήλωση των ραμμάτων, γνωστές και σαν «στρωματορραφές» (mattress sutures, Matratzennähte), σαν εμπνευσμένες από τις ραφές που χρησιμοποιεί ο στρωματάς ή ο ταπετσιέρης, έχουν σχήμα U, με ενδοσκληρικό τμήμα, που αγκιστρώνει το ράμμα στον σκληρό και επισκληρικό βήμα, που συμπιέζει το ελαστικό μόσχευμα επάνω στον σκληρό. Η φορά του ενδοσκληρικού τμήματος, παράλληλη προς τους βολβικούς μεσημβρινούς ή τον ισημερινό, προσδιορίζεται από την, ακτινωτή ή παράλληλη προς τον ισημερινό, επιθυμητή φορά του μοσχεύματος. Το βήμα της ραφής καθορίζεται από την διάμετρο του μοσχεύματος, που πρόκειται να περιληφθεί σ αυτήν. Το βήμα, με τη σειρά του, καθορίζει και το μήκος της διασκληρικής διεκβολής, ώστε η ραφή να σχηματίζει τετράγωνο, για την ομοιόμορφη κατανομή των συνιστωσών δυνάμεων κατά μήκος των πλευρών και των συνισταμένων δυνάμεων κατά μήκος των διαγωνίων του*. Τότε επιτυγχάνεται και η καλύτερη συμπίεση του μοσχεύματος πάνω στον σκληρό. Το βήμα της ραφής, που θα συμπιέσει μόσχευμα κυλινδρικής διατομής, πρέπει να ισούται με την μισή περίμετρο (Π) Π / 2 = 3,14 δ / 2 = 1,57 δ ή περίπου με 1,5x την διάμετρο (δ) του μοσχεύματος: βήμα 4,7, 6,3 και 7,85 mm για μοσχεύματα 3, 4 και 5 mm αντίστοιχα. Για μοσχεύματα ελλειπτικής διατομής, η μισή περίμετρος ισούται προς Π/2 = 3,14 x (δ 1 +δ 2 )/2, δηλαδή : βήμα 6,3 και 10,2mm για μοσχεύματα 3x5 και 5,5x7,5 mm αντίστοιχα. Βήμα ραφής ανάλογο με τη διάμετρο του μοσχεύματος (mm) Διάμετρος μοσχεύματος x5 5,5x7,5 Βήμα ραφής 4,7 6,3 7,8 6,3 10,2 Ο κόμβος πρέπει να είναι επίπεδος με 3-4,1 και 1 περιελίξεις αντιθέτου φοράς. Μετά τις 3-4** πρώτες περιελίξεις τα άκρα του ράμματος έλκονται κατακόρυφα από τον σκληρό, για να συμπιέσουν το μόσχευμα, ο κόμβος συστρέφεται κατά 180, ώστε να μην υπαναχωρεί, και συμπιέζει περισσότερο το μόσχευμα με την έλξη των ραμμάτων κατά την εφαπτομένη του βολβού. Η διαδικασία αυτή επαναλαμβάνεται 2-3 φορές μέχρι το επισκληρικό βήμα του ράμματος και το μόσχευμα που πιέζει να έλθουν στο επίπεδο του σκληρού. Τότε προστίθενται οι αντίθετες περιελίξεις. Τα άκρα του ράμματος κόβονται σε κάποια απόσταση από τον κόμβο *** * Όταν, λόγω του μεγάλου βήματος της ραφής, το μήκος της διεκβολής του ράμματος, περιοριζόμενο από το μήκος και την καμπυλότητα της βελόνας του, ή γιατί στην πορεία του παρεμβάλλεται περιδίνητη φλέβα, δεν μπορεί να φθάσει το βήμα της ραφής, δεύτερη ραφή τοποθετείται στην συνέχεια και σαν προέκταση της πρώτης. ** Η 4 η περιέλιξη του πολύκλωνου ράμματος δυσκολεύει τη δημιουργία επίπεδου κόμβου. Άλλοι προτιμούν 3 περιελίξεις: τότε, πριν προστεθεί ο πρώτος αντίθετος κόμβος, ο συγχειρουργός κρατά το ράμμα κατά τις περιελίξεις του, ώστε να μην υπαναχωρήσει ο πρώτος κόμβος. ***Η συμπίεση και ισοπέδωση του μοσχεύματος με τον σκληρό εμποδίζονται όταν ο βολβικός τόνος είναι υψηλός. Γι αυτό αρχίζουμε σφίγγοντας την κεντρικότερη ραφή, όσο ο βολβός είναι ακόμη υπότονος από την σκληρική εντύπωση, που ασκήθηκε με το κρυόδιο. Εάν ο τόνος είναι υψηλός, δεν βιαζόμαστε να ασφαλίσουμε μόνιμα τις ραφές. Τις δένουμε με προσωρινό «φιόγκο» μέχρι να ελαττωθεί ο τόνος, οπότε τις ξανασφίγγουμε και τις ασφαλίζουμε μόνιμα

14 Η διασκληρική διεκβολή του ράμματος Η επιλογή της ευθείας διασκληρικής διεκβολής του ράμματος, που προσανατολίζεται ανάλογα με την επιθυμητή διεύθυνση του μοσχεύματος, σχετίζεται με την διάμετρο του επιθυμητού μοσχεύματος και έχει σαν σημείο αναφοράς την επισκλήρια σήμανση των ρωγμών. Όταν το μόσχευμα πρόκειται να τοποθετηθεί σε ακτινωτή διεύθυνση, κατά τους μεσημβρινούς, το ράμμα διεκβάλλεται δύο φορές παράλληλα προς τους μεσημβρινούς με φορά από την περιφέρεια προς τον οπίσθιο πόλο του βολβού, σε ίσες αποστάσεις, μισές από το επιθυμητό του βήμα, π.χ. 3 ή 4 mm για κυλινδρικά μοσχεύματα 4 ή 5 mm αντίστοιχα, ένθεν και ένθεν της επισκληρίου σήμανσης: 1 / 3 του μήκους διεκβολής περιφερικότερα και τα 2 / 3 κεντρικότερα της επισκληρίου σήμανσης. Στην περίπτωση που το μόσχευμα προσανατολισθεί σε διεύθυνση παράλληλη προς τον ισημερινό, πρώτα, ένα σκέλος πίσω και, κατόπιν, ένα εμπρός από την σήμανση, 2 / 3 του βήματος της ραφής αφήνονται πίσω και 1 / 3 εμπρός της. Η φορά της διεκβολής της βελόνης πρέπει να είναι από τους ορθούς μυς προς την μεσότητα του σκληρικού τεταρτημορίου, ώστε ο κόμβος να γίνει τελικά μακριά από τους μυς. Για την διεκβολή των ραμμάτων προτιμούμε κοντό βελονοκάτοχο κατά Troutman ή Barraquer, με κοντές, κυρτές ή κεκαμμένες σιαγόνες. Η βελόνη, 1 / 2 ή 3 / 8 περιφέρειας κύκλου 35, συλλαμβάνεται, κατά το πίσω 1 / 3 της, υπό ορθή γωνία για «παράλληλη» διεκβολή, υπό αμβλεία γωνία και προς την ανάστροφη έκταση του καρπού του χειρουργού για «μεσημβρινή» διεκβολή. Οι κοντές και κυρτές βελόνες προτιμούνται για προσθιοπίσθια διεκβολή, οι μακρύτερες και πιο ευθειασμένες βελόνες για διεκβολή παράλληλη προς τον ισημερινό. Ο χειρουργός έλκει και κατασπά τον βολβό, δίνοντας την μεγαλύτερη δυνατή τάση στον σκληρό, ενώ ακινητοποιεί έτσι, με δική του αποκλειστικά ευθύνη, τον βολβό. Ο σκληρός σπογγίζεται από τον συγχειρουργό, η επιφάνειά του αποψιλώνεται με μαχαιρίδιο hokey, εντοπίζεται η ενδοσκληρική πορεία της περιδίνητης φλέβας, ώστε να μην τρωθεί. Η βελόνη αγκιστρώνει με την αιχμή της τον σκληρό σε κάποιο βάθος -αντίστοιχο με το 1 / 2 με 2 / 3 του πάχους του, στρέφεται παράλληλα προς την επιφάνειά του, ώστε η σπάτουλά της να διαφαίνεται δια μέσου του σκληρού, και η βελόνη ωθείται αργά και ολισθαίνει επάνω στη ράχη της σαν πέδιλο σκι στο χιόνι. Η αίσθηση σταθερής αντίστασης του σκληρού και η διαρκής οπτική επαφή με την διαφαινόμενη διασκληρικά βελόνη, αποτελούν κριτήρια για την καλή πορεία της. Ο σκληρός, λεπτότερος κατά τις καταφύσεις των ορθών μυών (0,3 mm) και όλο και παχύτερος προς τον οπίσθιο πόλο του βολβού, είναι αρκετά παχύς (0,6-1,0 mm) και ανθεκτικός κατά τον ισημερινό. Αφού διανύσει το δυνατόν μεγαλύτερο μήκος, >5 mm, η βελόνη ωθείται από το πίσω άκρο της, η αιχμή που προεξέχει από τον σκληρό συλλαμβάνεται και ανασύρεται κατά την εφαπτομένη του βολβού, χωρίς να έλκεται προς τα πάνω, ώστε η ουρά της να μην εμβυθίζεται και τραυματίζει τον χοριοειδή. Ο τελευταίος χειρισμός είναι ιδιαίτερα δύσκολος κατά την προσθιοπίσθια, μεσημβρινή, διεκβολή του ράμματος, λόγω κακής έκθεσης της κορυφής του κόγχου. Η βελόνη πρέπει να ανασύρεται με 2-3 διαδοχικές συλλήψεις κατά την κορυφή, κορμό και ουρά της, χωρίς επ ουδενί λόγω να έλκεται κάθετα από τον σκληρό, έστω και εάν η αιχμή της εισβάλλει στη γειτονική περιτονία (βλ ). Τα άκρα των ραμμάτων συλλαμβάνονται κατά ζεύγη με ελαφρές λαβίδες κατά Dieffenbach, για να μην μπερδεύονται Μοσχεύματα σιλικόνης Το δεύτερο σκέλος της κρυοχειρουργικής επέμβασης περιλαμβάνει την σκληρική εντύπωση για τον πωματισμό και την υποστήριξη της ρωγμής, καθώς και την άμβλυνση τυχόν υαλοειδικών έλξεων στα χείλη της. Η σκληρική εντύπωση επιτεύχθηκε αρχικά με μερικού ή ολικού πάχους σκληρική εκτομή και βράχυνση ή σκληρική πτύχωση χωρίς τη χρήση μοσχευμάτων. Αργότερα χρησιμοποιήθηκαν ομοιομοσχεύματα από fascia lata, τένοντες, χόνδρο, μήνιγγα ή σκληρό. Χρησιμοποιήθηκαν ακόμη αλλομοσχεύματα από γάζα, απορροφήσιμα και μη ράμματα, ζελατίνη, polyviol και ΗΕΜΜΑ

15 Εικ Σπόγγοι Silastic (Lincoff design) (Dow Corning, B-1170 Bruxelles). Σήμερα χρησιμοποιούνται αποκλειστικά μοσχεύματα σιλικόνης, που είναι αδρανή και χαμηλής τοξικότητος για τους ιστούς 36. Ανάμεσα στα μοσχεύματα σιλικόνης, σκληρά και μαλακά, προτιμούνται όλο και περισσότερο τα μαλακά σπόγγου σιλικόνης. Χρησιμοποιούμε πρακτικά αποκλειστικά και μόνον μοσχεύματα σπόγγου σιλικόνης κυκλικής διατομής 3, 4 και 5 mm ή ελλειπτικής διατομής 3x5 και 5,5x7,5 mm. Προτιμούμε τα μοσχεύματα σπόγγου σιλικόνης (Lincoffdesign) 3 γιατί είναι εύπλαστα και προσαρμόζονται εύκολα στις εκάστοτε ανάγκες, κυρίως όμως γιατί είναι ελαστικά, συμπιέσιμα και εκτατά*, γεγονός που επιτρέπει, σε δυναμική σχέση με την ενδοφθάλμια πίεση, βαθειά εντύπωση του σκληρού ακόμη και χωρίς παρακέντηση (βλ ). Σε αντίθεση με τον περιβροχισμό με ταινία σκληρής σιλικόνης, που ελαττώνει περιμετρικά την διάμετρο του βολβού κατά τον ισημερινό, τα μοσχεύματα σπόγγου σιλικόνης, προσανατολισμένα παράλληλα προς τον ισημερινό, δεν πρέπει αναγκαστικά να διαγράφουν τόξο 360, καθώς δεν έλκονται κατά τον επιμήκη άξονά τους, αλλά καθηλώνονται και ενταφιάζονται στο εντύπωμα που δημιουργούν. Μπορούν ακόμη να μην ακολουθούν τον ισημερινό, να ελίσσονται οφιοειδώς επάνω στην επισκληρική σήμανση των ρωγμών, ανάλογα με το «γεωγραφικό πλάτος» των ρωγμών που καλούνται να πωματίσουν, φθάνοντας από τα 7 ως και στα 21 mm από το limbus, κάτι αδύνατο για τον περιβροχισμό με ταινία σκληρής σιλικόνης. Τα μοσχεύματα από σπόγγο σιλικόνης προσφέρονται, εξάλλου, καλύτερα στον πωματισμό ρωγμών οπισθίας εντόπισης 37. Ο ύβος τους παραμένει αναλλοίωτος για τουλάχιστον 3 χρόνια 38. Για την καθήλωσή τους μπορεί να χρειάζονται περισσότερα ράμματα ανά σκληρικό τεταρτημόριο απ ό,τι για τον περιβροχισμό με σκληρή σιλικόνη, δεν είναι όμως ανάγκη να επεκταθούν, όπως αυτός, και σε τεταρτημόρια με κολλημένο αμφιβληστροειδή. Όταν η ρωγμή είναι πολύ εκτεταμένη κατά τον ισημερινό, μέχρι και 45 ** ή 9-10 mm τόξου, χρησιμοποιούμε δύο αλλεπάλληλα μοσχεύματα, 5,5x7,5 mm ραμμένα πλαγίως μεταξύ τους στα 2,5 mm από το όριό τους, σε ακτινωτή διεύθυνση, καθηλωμένα από 2 ραφές με βήμα 15 mm.*** Το μόσχευμα περνά με τη βοήθεια κυρτής ή γωνιωτής ανατομικής λαβίδας κάτω από τους ορθούς μυς, ανάμεσα από τις αγκύλες και κάτω από το επισκληρικό βήμα όλων των ραφών. Οι μεσημβρινής διάταξης ραφές σφίγγονται, αρχίζοντας από την πιο κεντρική, οι παράλληλης διάταξης από εκείνη που αντιστοιχεί στη μεγαλύτερη ή κεντρικότερη ρωγμή. Όταν ο όγκος του καθηλούμενου μοσχεύματος είναι σημαντικός και τα ράμματα που το καθηλώνουν περισσότερα, πρέπει να περιμένουμε την αποχέτευση του υδατοειδούς, που, σε μη γλαυκωματικούς, επιταχύνεται από την πρόσκαιρη υπερτονία, να ομαλοποιήσει τον τόνο, πριν προχωρήσουμε στη σύσφιγξη όλων των ραφών. Στην εξέλιξη της διαδικασίας μάς οδηγεί η δακτυλική εκτίμηση του βολβικού τόνου, η ανάπτυξη ή μη οιδήματος του επιθηλίου του κερατοειδούς και, ασφαλέστερα, ο οφθαλμοσκοπικός έλεγχος της κυκλοφορίας της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς. Μία μετά την άλλη οι ραφές συσφίγγονται και ασφαλίζονται μόνον με προσωρινό «φιόγκο». Ελέγχεται οφθαλμοσκοπικά η αντιστοιχία των ρωγμών προς τον ύβο του μοσχεύματος και, εφόσον δεν είναι ικανοποιητική, υπάρχει ακόμη δυνατότητα μετατροπής της θέσης των ραφών ή και της διάταξης των μοσχευμάτων. Όταν ο τόνος το επιτρέψει, οι ραφές αυτές έλκονται ξανά στο μέγιστο δυνατό όριο και ασφαλίζονται μόνιμα με επάλληλους, επίπεδους κόμβους αντίθετης φοράς. * Σπόγγοι από πολυϋδροξυαιθυλ-ακρυλικό (PHEA) διογκώνονται όταν απορροφήσουν νερό από τους ιστούς. Σε κατάσταση ενυδάτωσης 17%, όπως διατίθενται στο εμπόριο (Miragel) δεν είναι εκτατοί μετά την επισκληρική καθήλωσή τους και δεν αυξάνουν με την πάροδο του χρόνου το ύψος του ύβου που δημιουργήθηκε διεγχειρητικά ** Η μέση εσωτερική διάμετρος της υαλοειδικής κοιλότητος είναι 22 mm, ενώ η περίμετρος κατά τον ισημερινό περίπου mm. Γωνία 90 αντιστοιχεί σε τόξο mm. ***Ρωγμές μεγαλύτερες των 45, όπως και οι >90 «γιγάντιες ρωγμές» ξεφεύγουν από τα όρια της εξωβολβικής χειρουργικής (βλ ). Αντιμετωπίζονται με βιτρεκτομή, υγρούς υπερφθοράνθρακες, ενδο-laser και προσωρινό ή μόνιμο πωματισμό με αέριο ή υγρή σιλικόνη

16 Το τμήμα του ακτινωτού μοσχεύματος, που περισσεύει από τις καθηλωτικές ραφές προς τα πίσω, κόβεται εγκάρσια*, ενώ το εμπρός του τμήμα κόβεται λοξά. Σε παράλληλα μοσχεύματα, το τμήμα του μοσχεύματος που περισσεύει, κόβεται λοξά**, κατά την εφαπτομένη του βολβού. Λίγο πριν από τα άκρα του μοσχεύματος δημιουργείται με ψαλίδι εντομή στην άνω επιφάνεια του μοσχεύματος, που, σε περίπτωση μικρής μετακίνησής του, θα υποδεχθεί το επισκληρικό βήμα του ράμματος και θα προστατέψει το μόσχευμα από μεγαλύτερη μετατόπιση. Εικ Μοσχεύματα ακτινωτής διάταξης μεγεθύνουν τοπικά το τόξο επαφής αμφιβληστροειδούς με το τοίχωμα του βολβού Μοσχεύματα ακτινωτής ή παράλληλης διάταξης Μοσχεύματα ακτινωτής διάταξης, υποδέχονται στον ύβο τους καλύτερα 39 και υποστηρίζουν επαρκώς ρωγμές γεωγραφικού μήκους ή / 2 ώρας, που εντοπίζονται ή επεκτείνονται πίσω από τον ισημερινό, καθώς η καθήλωσή τους μπορεί να φθάνει ή να ξεπερνά και τα 21 mm χορδής τόξου από το limbus 37,40. Δεν βραχύνουν την περίμετρο του βολβού και έτσι δεν προδιαθέτουν σε μεσημβρινής διάταξης πτύχωση του βολβού, άρα ούτε σε οπίσθιο χάσμα της ρωγμής 40, γνωστό σαν fishmouth phenomenon. Δεν προδιαθέτουν ακόμη ούτε και στη δημιουργία «τοξοειδών πτυχών» 41,*** (arcuate folds) όταν επιχειρηθεί ταυτόχρονος ενδοπωματισμός με αέριο και δεν προκαλούν σφαιρικές διαθλαστικές μεταβολές. Δεν πωματίζουν όμως πολλαπλές ρωγμές που διαδέχονται η μία την άλλη σε απόσταση 30, εμποδίζουν μάλιστα και την καθήλωση γειτονικών ακτινωτών μοσχευμάτων. Πρακτικά, ανάλογα και με το μέγεθος των ρωγμών και των μοσχευμάτων, δεν υπάρχει χώρος για περισσότερα από ένα μόσχευμα ακτινωτής διάταξης σε κάθε τεταρτημόριο του βολβού, και αυτό, όταν πρέπει να αντιμετωπισθούν άνισες ρωγμές σε περισσότερα γεωγραφικά μήκη και διαφορετικά γεωγραφικά πλάτη του βολβού. Όταν πολλαπλές ρωγμές εκτείνονται κατά τον ισημερινό σε έκταση μεγαλύτερη των 45, υποστηρίζονται με μοσχεύματα παράλληλης διάταξης, ενώ μονήρεις ρωγμές της ίδιας έκτασης με βιτρεκτομή και ενδοπωματισμό. Το μόσχευμα πρέπει να υποστηρίζει όλες τις ρωγμές, να επεκτείνεται εκατέρωθεν των ορίων τους κατά και να μην τελειώνει κάτω από τους ορθούς μυς. Πιστεύεται ότι, πέρα από τον πωματισμό των ρωγμών, τα μοσχεύματα παράλληλης διάταξης καλούνται να υποστηρίξουν και γειτονικές εκφυλιστικές περιοχές με lattice και έλξεις της βάσης του υαλοειδούς, περιλαμβάνοντάς τες στην κορυφή και την πρόσθια κλιτύ του ύβου τους. Έτσι προτιμούνται, εκτός από την περίπτωση των πολλαπλών ρωγμών, και σε PVR βαθμού C και πλέον, αφακία και ψευδοφακία με ύποπτες ρωγμές και εκφυλιστικές περιοχές κατά τον ισημερινό και την βάση του υαλοειδούς 25,42,43,. Σε αφακικές αποκολλήσεις «χωρίς ρωγμή» μόσχευμα παράλληλης διάταξης και έκτασης 360 έδωσε λύση σε 87% των περιπτώσεων 44. Το αν πρέπει να υποστηρίζει κανείς και ύποπτες περιοχές που αντιστοιχούν σε κολλημένο αμφιβληστροειδή ή όχι, δεν βρίσκει σύμφωνους όλους τους χειρουργούς της αποκόλλησης (βλ. 6 5.). Μοσχεύματα ακτινωτής διάταξης, από σπόγγο σιλικόνης, προκαλούν χαμηλότερο ύβο από εκείνον που προκαλεί ο περιβροχισμός με το ίδιο υλικό. Μετά τους 18 μήνες, ο ύβος των ακτινωτής διάταξης μοσχευμάτων διατηρεί μόλις το 41%, ενώ του περιβροχισμού το 66% του αρχικού του ύψους 45. * Δεν χρειάζεται να κοπεί λοξά...για την ομαλότερη οπισθία μετάπτωση του ύβου. Η οπισθία κλιτύς του ύβου του ακτινωτού μοσχεύματος είναι, ούτως ή άλλως, ομαλή, μια και η πτύχωση του σκληρού συνεχίζει και λίγο πίσω από το μόσχευμα ** Μόνο για να μην πιέζει την Tenon και τον επιπεφυκότα, που θα το καλύψουν ***Παράλληλες ή λοξής φοράς αναδιπλώσεις του αμφιβληστροειδούς, όταν παράλληλα επισκληρικά μοσχεύματα συνδυάζονται με αέριο ενδοπωματισμό. Το αέριο συμπαρασύρει αναδιπλωμένο τον αμφιβληστροειδή προς τον οπίσθιο πόλο, που επαναπροσφύεται πτυχωμένος. Οι τοξοειδείς πτυχές δεν επηρεάζουν την επανακόλληση, όταν όμως εντοπίζονται κοντά στην ωχρά η οπτική οξύτης παραμένει χαμηλή

17 Περιβροχισμός Σκοπός του περιβροχισμού είναι η υποστήριξη της βάσης του υαλοειδούς και του ισημερινού του βολβού, όπου συνήθως αντιστοιχούν οι εκφυλιστικές βλάβες και οι ρωγμές του αμφιβληστροειδούς, καθώς και η ελάττωση των κεντρομόλων έλξεων. Εμπνέει μεγαλύτερη ασφάλεια σε ορισμένους χειρουργούς στην αντιμετώπιση αφακικών, ψευδοφακικών 42 και περιπλόκων αποκολλήσεων με PVR, ενώ άλλοι τον θεωρούν περιττό 59. Ο περιβροχισμός ζώνει τον βολβό mm από το limbus και μπορεί να υλοποιηθεί με ταινία πλάτους 2-2,5 ή 4 mm από σκληρή σιλικόνη ή με σπόγγο σιλικόνης διαμέτρου 3 mm, κυκλικής, ή 3x5 mm, ελλειπτικής διατομής, ή ακόμη με συνδυασμό ταινίας σκληρής σιλικόνης που περιβάλλει αυλακωτό, κατά την ράχη του, μόσχευμα πλάτους 4-12 mm, από σπόγγο σιλικόνης ή από σκληρή σιλικόνη. Αγκιστρώνεται στον σκληρό κάτω από το βήμα 4-5 στρωματορραφών παράλληλης διεκβολής, μιας σε κάθε τεταρτημόριο και μιας με δύο στο τεταρτημόριο, κατά το οποίο συναντώνται τα άκρα του. Οι ραφές έχουν σαν σκοπό απλώς να αγκιστρώσουν και όχι να εμβυθίσουν το μόσχευμα κατά τον ισημερινό του βολβού, δεν πρέπει αναγκαστικά να έχουν μεγάλο μήκος ενδοσκληρικής διεκβολής, πρέπει όμως να απέχουν ίσες αποστάσεις από το limbus. Υπάρχουν μικρά περιθώρια 2-3 mm «τροπής», από τον ισημερινό, λίγο εμπρός σε ένα ημιμόριο, λίγο πίσω στο αντίθετό του, αν αυτό υπαγορεύεται από την επισκληρική σήμανση των ρωγμών. Μεγαλύτερη «τροπή» από τον ισημερινό ενέχει τον κίνδυνο μετακίνησης των καθηλωτικών ραμμάτων και μετεγχειρητικής πρόσθιας ή οπίσθιας διολίσθησης του τεταμένου περιβροχισμού. Πρώτα περνούμε την ταινία κάτω από τους ορθούς μυς με τη βοήθεια κυρτής ή κεκαμμένης ανατομικής λαβίδας, αρχίζοντας από, και τελειώνοντας στο ίδιο, τεταρτημόριο που έχουμε επιλέξει για το κλείσιμο του βρόχου, με κριτήριο την επισκληρική σήμανση των ρωγμών και τον προγραμματισμό κατανομής των μοσχευμάτων. Κατόπιν τοποθετούμε τις ραφές*, πρώτα την οπίσθια, μετά την πρόσθια διεκβολή, φροντίζοντας να περιλάβουμε το μόσχευμα κάτω από το βήμα τους και ακινητοποιούμε τον περιβροχισμό στο ένα τετατημόριο του σκληρού μετά το άλλο. Όταν οι ρωγμές βρίσκονται έξω από τη ζώνη που υποστηρίζει ο βρόχος, τις υποστηρίζουμε με πλατύτερα αυλακωτά μοσχεύματα παράλληλης διεύθυνσης ή με μοσχεύματα ακτινωτής διεύθυνσης, τοποθετημένα κάτω από τον βρόχο. Ανάλογα με το μήκος τους τα μοσχεύματα αυτά μπορεί να καθηλώνονται, είτε ανάμεσα στις ραφές του βρόχου, είτε με ξεχωριστές ραφές στο σκληρό. Όταν ο βρόχος γίνεται με ογκωδέστερο υλικό σπόγγου σιλικόνης, πρώτα τοποθετούνται οι ραφές που θα τον αγκιστρώσουν στον σκληρό και μετά περνιέται ανάμεσά τους και κάτω από τους ορθούς μυς το μόσχευμα. Αφού η ταινία περιβάλει τον βολβό, τα άκρα της κόβονται ή σημαδεύονται στο μήκος της περιμέτρου του βολβού, όσο αυτός είναι ακόμη νορμότονος. Έλκουμε κατόπιν την ταινία και σφίγγουμε τον βρόχο κατά mm, για ελαφρά έως έντονη σκληρική εντύπωση 46. Τέλος, ασφαλίζουμε την τάση που του δώσαμε με κόμβο «φαλαγγόδεμα», περιχειρίδα (manchon) σιλικόνης κατά Watzke 47 ή με συνδετήρα (clip) από ταντάλιο 48. Κάθε περιβροχισμός πρέπει να ακολουθείται από παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού (βλ ), αν μη τι άλλο, για την ελάττωση του οφθαλμικού τόνου. Η βράχυνση της ταινίας του περιβροχισμού πρέπει να είναι η ελαχίστη απαραίτητη για την επιθυμητή ύβωση του τοιχώματος και υπολογίζεται καλύτερα με οφθαλμοσκοπικό έλεγχο. Το ύψος του ύβου είναι ευθέως ανάλογο της βράχυνσης της ταινίας του περιβροχισμού 49. Υπερβολικά σφιχτός περιβροχισμός προκαλεί διαταραχές αιμάτωσης μέχρι και νέκρωση του προσθίου ημιμορίου του βολβού. Για τη σχέση της ιδανικής βράχυνσης του περιβροχισμού προς το πλάτος του βλ Σκληρικοί «θύλακοι» Επισκληρικοί θύλακοι από ανελαστικό πλέγμα, ράβονται επισκληρικά και γεμίζονται με ελαστικό υλικό σπόγγου σιλικόνης για τον πωματισμό μεγάλων ρωγμών. Αντικατέστησαν τους ενδοσκληρικούς θυλάκους και πρακτικά δε χρησιμοποιούνται πια μετά την εξοικείωση των χειρουργών της αποκόλλησης με την βιτρεκτομή και τις τεχνικές προσωρινού και μόνιμου ενδοπωματισμού. * Όταν οι ρωγμές είναι μικρές και μπορούν να υποστηριχθούν από τον βρόχο, η ραφή τοποθετείται αντίστοιχα προς την ρωγμή, όταν αυτό δεν είναι δυνατόν η ραφή τοποθετείται μακριά της, ώστε να επιτρέπει αντίστοιχα προς την ρωγμή την παρεμβολή κάτω από τον βρόχο μεγαλυτέρων τοπικών μοσχευμάτων

18 Παρακέντηση - Παροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού Αποκατάσταση του όγκου και του τόνου του βολβού H σωστή επιλογή των διαστάσεων και η ακριβής και lege artis τοποθέτηση του μοσχεύματος για την υποστήριξη της ρωγμής, αρκούν σε πολλές αποκολλήσεις για την αποκατάστασή τους. Σε άλλες είναι απαραίτητη και η παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Δεν υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των χειρουργών της αποκόλλησης για την αναγκαιότητα της παρακέντησης και τη συχνότητα με την οποία πρέπει να διενεργείται: άλλοι θεωρούν, αδιακρίτως περιστατικού, την παρακέντηση ως «εκ των ων ουκ άνευ» της χειρουργικής της αποκόλλησης, η πελιονότητα των χειρουργών παρακεντούν τις περισσότερες φορές, ενώ άλλοι τελειώνουν την χειρουργική σε 70-93% των περιστατικών τους χωρίς παρακέντηση,50,51,52. Η διεκπεραίωση όλο και περισσοτέρων εγχειρήσεων χωρίς παρακέντηση είναι ανάλογη και με την εμπειρία του χειρουργού, αλλά και την ετοιμότητά του να αναθεωρήσει κάποιες αποτυχημένες απόπειρές του, όποτε, τα βήματά του υπήρξαν μεγαλύτερα από τα πόδια του. Και, γιατί, η έντονη αυτή διαμάχη; Γιατί η παρακέντηση συνδέεται, σε 5,5-11,5%, με επιπλοκές 53,54. Ανάμεσά τους πρώτη η υπαμφιβληστροειδική αιμορραγία που συμβαίνει, σε 3-5% των περιπτώσεων 55, και είναι, συχνά, μοιραία για τη μετεγχειρητική λειτουργία, ακόμη και του ανατομικά αποκατασταθέντος αμφιβληστροειδούς. Συχνότης παρακέντησης υπαμφιβληστροειδικού υγρού (κατά δήλωση χειρουργών ) 202 p 584 % επεμβάσεων > 75% 25-75% < 25% Παρακέντηση: Ναι 73% 25% 36% Όχι 3% 20% 56% Σκοπός της παρακέντησης είναι να επιτρέψει στον ύβο του μοσχεύματος να φθάσει με βεβαιότητα και να πωματίσει άμεσα τη ρωγμή, ανεξάρτητα από τον τόνο του βολβού, το μέγεθος του μοσχεύματος και τη στερεότητα των ραφών που το καθηλώνουν. Η ποσότητα του υπαμφιβληστροειδικού υγρού δεν πρέπει να επηρεάζει την απόφαση του χειρουργού για παρακέντηση, όσο η σχέση της ρωγμής προς την κορυφή του ύβου του μοσχεύματος. Όταν ο ύβος είναι χαμηλός και δεν πωματίζει τη ρωγμή, υπάρχουν, εκτός από την παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού και άλλοι τρόποι για να αυξηθεί το ύψος του, όπως πρόσθετες καθηλωτικές ραφές, ή παρακέντηση του προσθίου θαλάμου 56 σε εμφάκους ή ακόμη αναρρόφηση με βελόνη 27 gauge ρευστοποιημένου υαλοειδούς από τον οπισθοφακικό ή τον οπισθοϋαλοειδικό χώρο σε αφάκους 57. Η παρακέντηση δεν αυξάνει στατιστικά σημαντικά τις πιθανότητες επανακόλλησης, όπως αποδείχθηκε σε προοπτικές μελέτες με τυχαία επιλογή ασθενών,58, εφόσον αποκλεισθούν αποκολλήσεις με PVR (δεν ορίζεται στάδιο), γιγάντιες ρωγμές, πομφολυγώδεις αποκολλήσεις που εμποδίζουν την ακριβή εντόπιση της ρωγμής, ψηλές αποκολλήσεις από κατώτερες ρωγμές σε υψηλούς μύωπες και άτομα μεγάλης ηλικίας, αποκολλήσεις «χωρίς ρωγμή» και συνύπαρξη οπής της ωχράς Ενδείξεις παρακέντησης Δεν παρακεντούνται: (κατά γενική, μάλλον, ομολογία) Χαμηλές αποκολλήσεις με ανώτερες ρωγμές Χαμηλές ή μέσου ύψους αποκολλήσεις με ρωγμές «πρόσθιας» εντόπισης Αποκολλήσεις που το ύψος τους ελαττώθηκε σημαντικά, μετά 24ωρη προεγχειρητική ακινητοποίηση με διπλή επίδεση, σημάδι επικουρικού διαλείποντος πωματισμού και ενδεχομένης μετεγχειρητικής υποστήριξης και από το υαλοειδές Παρακεντούνται: (με ομοφωνία) αποκολλήσεις όταν συντρέχουν: PVR βαθμού C 2 για έμφακες, C 1 για αφακικές. Είναι οι ακραίες περιπτώσεις που έχουμε καταφέρει να χειρουργήσουμε επιτυχώς, ενώ πολλές από τις αποτυχημένες απόπειρές μας οφείλονταν ακριβώς στην υποεκτίμηση των εμποδίων που θέτει και των κινδύνων επιδείνωσης που υποκρύπτει η PVR. Οι αφακικές αποκολλήσεις χαρακτηρίζονται από ταχεία εξέλιξη της PVR. Kακή πρόγνωση έχουν, εκτός από την αφακία, η ψευδοφακία με διεγχειρητική απώλεια

19 υαλοειδούς και, ακόμη, η οπισθία θέση ή επέκταση της ρωγμής, η άμεση γειτονία μεγάλης αστεροειδούς πτυχής προς το οπίσθιο χείλος της ρωγμής, η πολλαπλότητα των ρωγμών, που απαιτεί παράλληλης διάταξης μοσχεύματα και προδιαθέτει έτσι συχνότερα στην εμφάνιση «fishmouth phenomenon». Πολλοί παρακεντούν όλες τις αποκολλήσεις, ανεξαρτήτως PVR. Άλλοι οριοθετούν την τεχνική χωρίς παρακέντηση ως και την συνύπαρξη PVR βαθμού Α 59 και άλλοι βαθμού C 3, αδιακρίτως αφακίας 60. Αβέβαιη εντόπιση της ρωγμής (βλ. 6 5.). Ανεπάρκεια του μελάγχρου επιθηλίου, όπως παρατηρείται σε υψηλούς μύωπες, υπερήλικες και άτομα με εκφυλιστικές και ατροφικές βλάβες του μελάγχρου. Γλαύκωμα, χαμηλός συντελεστής εκροής του υδατοειδούς, κίνδυνος από την διεγχειρητική αύξηση του τόνου, αν και μπορεί, εναλλακτικά, να παρακεντηθεί ο πρόσθιος θάλαμος. Λεπτός σκληρός, οπίσθια σταφυλώματα. Παρακεντούνται: (χωρίς ομοφωνία) Αποκολλήσεις από ρωγμές μεγαλύτερες των 45. Αποκολλήσεις από κατώτερες ευμεγέθεις ρωγμές, με τάση, ίσως λόγω βαρύτητος και κατώτερης συλλογής του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, να μην πωματίζονται κατά το οπίσθιο χείλος τους από τον ύβο και που το τυχόν οπίσθιο χάσμα τους δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί συμπληρωματικά με αέριο ενδοπωματισμό 61. Υψηλές πομφολυγώδεις αποκολλήσεις, όταν δεν κατέστη δυνατή η συνεχής περιμετρική κρυοπηξία των χειλέων της, σχετικά οπίσθιας εντόπισης, ρωγμής. Υψηλή μυωπία και αφακία. Η γενικευμένη συναίρεση και η οπισθία αποκόλληση του υαλοειδούς απομακρύνουν το έρεισμα του υαλοειδούς που συμβάλλει στον πωματισμό της ρωγμής ανάμεσα στο ίδιο, απ τη μια, και τον ύβο του μοσχεύματος, απ την άλλη. Παρόλα ταύτα, πολλές επιλεγμένες αφακικές αποκολλήσεις μπορούν να αντιμετωπισθούν χωρίς παρακέντηση 62. Χρονίζουσες αποκολλήσεις με παχύρρευστο, υψηλής οσμωτικότητος υπαμφιβληστροειδικό υγρό, που επιβραδύνει την απορρόφησή του. Η ένδειξη δεν είναι απόλυτη. Και εδώ σημασία έχουν οι συντρέχοντες επιβαρυντικοί παράγοντες 63. Αποκολλήσεις με οπή της ωχράς πέραν της περιφερικής ρωγμής. Πρόθεση για συμπληρωματικό ενδοπωματισμό με αέριο, για κάποιον από τους λόγους που ανέκυψαν διεγχειρητικά και θα εκτεθούν παρακάτω (βλ ) Επιλογή του σημείου παρακέντησης Η επιλογή του σημείου της παρακέντησης, περιορίζεται από την έκταση της αποκόλλησης. Παρακεντούμε μέσα στα όρια της αποκόλλησης, όχι αναγκαστικά αντίστοιχα προς το ψηλότερο σημείο της, και σε σημεία κατά τα οποία η απόσταση του αμφιβληστροειδούς από το τοίχωμα, όπως έχει διαμορφωθεί μετά την καθήλωση των μοσχευμάτων, είναι ασφαλής. Προτιμούμε σημεία εκατέρωθεν του οριζοντίου μεσημβρινού, κατά την 2 30 ή 3 30, είτε 8 30 ή 9 30, γιατί απέχουν τόσο από τα μακρά ακτινοειδή αγγεία και νεύρα όσο και από τις περιδίνητες φλέβες. Καθώς οι αποκολλήσεις, που συνήθως παρακεντούνται, είναι κατώτερες ή ολικές, προτιμούμε τα κατώτερα από αυτά. Προτιμούμε ακόμη τους ρινικούς από τους κροταφικούς μεσημβρινούς, για τη μεγαλύτερη απόστασή τους από την ωχρά, για τον φόβο μικρής και μετρίας εντάσεως υπαμφιβληστροειδικής αιμορραγίας, εφόσον η πρόσβασή τους είναι άνετη. Αποφεύγουμε τα σημεία που υπέστησαν κρυοπηξία και είναι υπεραιμικά. Καλό είναι ακόμη το σημείο παρακέντησης να απέχει, κατά το δυνατόν, από τη ρωγμή, ιδίως όταν το υαλοειδές έχει ρευστοποιηθεί σε μεγάλη έκταση, για το ενδεχόμενο το υπαμφιβληστροειδικό υγρό, καθώς παροχετεύεται, να αντλεί και Εικ Θέσεις παρακέντησης. να αναπληρώνεται από ρευστοποιημένο υαλοειδές, κρατώντας τον αμφιβληστροειδή μακριά από το τοίχωμα. Σημεία αντίστοιχα προς αστεροειδείς πτυχές προσφέρονται για την παρακέντηση, καθώς ακριβώς εκεί ο αμφιβληστροειδής φθάνει με καθυστέρηση και