Αρχές Χειρουργικής της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς. Σταύρος Α. Δημητράκος Παναγιώτης Κ. Στεργίου

Transcript

1 Αρχές Χειρουργικής της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς Σταύρος Α. Δημητράκος Παναγιώτης Κ. Στεργίου

2 ΣΤΑΥΡΟΣ Α. ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΣ Χειρουργός Οφθαλμίατρος Καθηγητής Οφθαλμολογίας Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Κ. ΣΤΕΡΓΙΟΥ Χειρουργός Οφθαλμίατρος Πανεπιστημιακός Υπότροφος Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. Αρχές Χειρουργικής της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς

3 Αρχές Χειρουργικής της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς Συγγραφή Σταύρος Α. Δημητράκος Παναγιώτης Κ. Στεργίου Κριτικός αναγνώστης Ιωάννης Θ. Τσινόπουλος Συντελεστές έκδοσης Γλωσσική Επιμέλεια: Σταύρος Α. Δημητράκος, Στάθης Κοψαχείλης, Δήμητρα Καραγιαννίδου Γραφιστική Επιμέλεια: Σταύρος Α. Δημητράκος, Νίκος Γαζετάς Τεχνική Επεξεργασία: Σταύρος Α. Δημητράκος ISBN: Copyright ΣΕΑΒ, 2015 Το παρόν έργο αδειοδοτείται υπό τους όρους της άδειας Creative Commons Αναφορά Δημιουργού - Μη Εμπορική Χρήση - Παρόμοια Διανομή 3.0. Για να δείτε ένα αντίγραφο της άδειας αυτής επισκεφτείτε τον ιστότοπο ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΩΝ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΩΝ ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΩΝ Εθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο Ηρώων Πολυτεχνείου 9, Ζωγράφου

4 Στους δασκάλους μας Harvey Lincoff & Ingrid Kreissig - 3 -

5 - 4 -

6 Πίνακας περιεχομένων 1. Ιστορική αναδρομή H προϊστορία Η κλινική αναγνώριση της αποκόλλησης Oι πρώτοι κλινικο-παθολογικοί συσχετισμοί ( ) 2.1. Η εξέταση του βυθού του οφθαλμού 2.2. Οι «προ-ρηγματογενείς» παθογενετικές θεωρίες και η αντιμετώπιση των αποκολλήσεων 3. Η σύγχρονη μετά-gonin περίοδος (1923-σήμερα) Επικράτηση της «ρηγματογενούς θεωρίας» ( ) - Jules Gonin 3.2. Εξωβολβική χειρουργική της αποκόλλησης (1953- ) - Ernst Custodis Ενδοβολβική χειρουργική - Βιτρεκτομή (1971- ) - Robert Machemer 3.4. Στροφή στην ελαχιστοποίηση της χειρουργικής Η χειρουργική της αποκόλλησης στην Ελλάδα Παθογένεια της ρηγματογενούς αποκόλλησης Ρηγματογενής αποκόλληση: Ορισμός Αμφιβληστροειδική πρόσφυση 2.1. Ιστοχημικοί δεσμοί: Διαπλοκή φωτοϋποδοχέων-λαχνών μελάγχρου επιθηλίου. 24 Ιστική βλεννώδης κόλλα 2.2. Μεταβολικοί δεσμοί - Αντλίες του μελάγχρου επιθηλίου 2.3. Μηχανικές δυνάμεις συνοχής Υδροστατικό - οσμωτικό ζεύγος ώσης- άντλησης Αμφιβληστροειδο-επιθηλιακή αντίσταση εκροής Υαλοειδική στήριξη - Πωματισμός 3. Υαλοειδοαμφιβληστροειδική πρόσφυση 26 Οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς 4. Δημιουργία αμφιβληστροειδικών ρηγμάτων: πεταλοειδών 27 ρωγμών και οπών 4.1. Απόσπαση οδοντωτής περιφέρειας (ora desinsertion) 28 Αμφιβληστροειδική διάλυση (retinal dialysis) 5. Από τη ρωγμή στην αποκόλληση: Σχηματισμός υπαμφιβληστροειδικού χώρου 5.1. Ρωγμές 5.2. Υαλοειδοαμφιβληστροειδικές έλξεις Ενδοϋαλοειδικά ρεύματα και κύματα υγρών 5.4. Ειδικό βάρος αμφιβληστροειδούς Χοριοειδική εξίδρωση 5.6. Λειτουργική ανεπάρκεια του μελάγχρου επιθηλίου 6. Παθολογική ιστολογία Αποδιοργάνωση της λεπτής δομής Βιομικροσκοπικά ορατές βλάβες

7 3. Προδιαθεσικοί παράγοντες:επιδημιολογία - Προφύλαξη Επιδημιολογία της αποκόλλησης Φυσική εξέλιξη των ρωγμών του αμφιβληστροειδούς 3. Προδιαθεσικοί παράγοντες 3.1. Οπίσθια αποκόλληση υαλοειδούς 3.2. Υψηλή μυωπία Αφακία - Ψευδοφακία 3.4. Γλαύκωμα 3.5. Αποκόλληση στον άλλο οφθαλμό. Οικογενειακό αναμνηστικό Τραύμα 4. Περιφερικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις 4.1. Μη προδιαθέτουσες σε αποκόλληση Πτυχές μεσημβρινής διάταξης Όρμοι της οδοντωτής περιφέρειας Μικροκυστική εκφύλιση Κύστεις της pars plana Εκφύλιση δίκην λιθοστρώτου Λεύκανση μετά ή χωρίς σκληρική εντύπωση 4.2. Προδιαθέτουσες σε αποκόλληση Κιγκλιδωτή εκφύλιση Ασυμπτωματικές ρωγμές Συμπτωματικές ρωγμές Ρετινόσχιση Βοθρία οπτικής θηλής Υποκλινική αποκόλληση 4.3. Προφυλακτική θεραπεία Τεχνική προφυλακτικής θεραπείας Φωτοπηξία-Laser 4.4. Παρακολούθηση Οδηγίες προς τους ασθενείς 4. Παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια - PVR Ορισμός Παθογένεια 3. Ταξινόμηση Προεγχειρητική αξιολόγηση 48 της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς 1. Ιστορικό, πρόδρομα συμπτώματα, λειτουργία της οράσεως Κλινική εξέταση Μυδρίαση Ενδοϋαλοειδική αιμορραγία - Άμεση συντηρητική αντιμετώπιση Τα μέσα Έμμεσο οφθαλμοσκόπιο Μονόφθαλμο οφθαλμοσκόπιο Διόφθαλμο οφθαλμοσκόπιο - 6 -

8 Κυρτοί φακοί για την έμμεση οφθαλμοσκόπηση Σχισμοειδής λυχνία ή βιομικροσκόπιο Κοίλοι φακοί για τη βιομικροσκόπηση του βυθού Έμμεση Οφθαλμοσκόπηση 54 Προϋποθέσεις για την διόφθαλμη έμμεση οφθαλμοσκόπηση 2.3. Βιομικροσκόπηση 57 Προϋποθέσεις για τη βιομικροσκόπηση του αμφιβληστροειδούς και του υαλοειδούς 2.4. Σκληρική εντύπωση κατά τη βιομικροσκόπηση κατά την έμμεση διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση Χαρτογράφηση βυθού. Σχηματική απεικόνιση ευρημάτων Μεταφορά των ευρημάτων επί του χάρτου: κατά την έμμεση οφθαλμοσκόπηση κατά την βιομικροσκόπηση με τρικατοπτρική ύαλο επαφής Χρωματικοί κώδικες Σχέδιο επέμβασης Θολώσεις των θλώντων μέσων 2.7. Υπερηχογραφία Η ανεύρεση της υπαίτιας ρωγμής Γεωγραφική επέκταση της αποκόλλησης Η υπαίτια ρωγμή - Οι δευτερεύουσες ρωγμές 3. Οι κανόνες του Lincoff Τεχνική για την ανεύρεση της ρωγμής Άμεσες ενδείξεις για την εντόπιση της ρωγμής 4.2. Έμμεσες ενδείξεις για την εντόπιση της ρωγμής Διεγχειρητική αναζήτηση των ρωγμών 5. Ρηγματογενής αποκόλληση «χωρίς ρωγμή» Ρωγμή έξω από την αποκόλληση Διαφορική διάγνωση ρηγματογενούς - μη ρηγματογενούς αποκόλλησης 7. Χειρουργική τοπογραφία του βολβού Οι διαστάσεις του βολβού Ορθοί - λοξοί μύες Σκληρός χιτών 4. Ραγοειδής χιτών 5. Αμφιβληστροειδής χιτών Υαλοειδές σώμα 8. Εγχειρητική τεχνική με επισκληρικά μοσχεύματα Το αντικείμενο και η λογική της χειρουργικής Τα μέσα της χειρουργικής της αποκόλλησης 3. Επισκληρικά μοσχεύματα 3.1. Η δυναμική της σκληρικής εντύπωσης

9 Ο πωματισμός της ρωγμής Η άρση των υαλοειδικών έλξεων Δυνάμεις επανακόλλησης Η γεωμετρία του βολβού με επισκληρικά μοσχεύματα Αξονικό μήκος Το ύψος του ύβου Βράχυνση - αποπλάτυνση κατά τους μεσημβρινούς Βράχυνση του ισημερινού του βολβού 4. Εγχειρητική τεχνική Προεγχειρητική ετοιμασία 4.2. Αναισθησία 4.3. Ασηψία - αντισηψία εγχειρητικού πεδίου Οι εγχειρητικοί χρόνοι Αποκάλυψη επισκληρικού εγχειρητικού πεδίου Τομή επιπεφυκότος και κάψας του Tenon Ράμματα έλξεως για τη στροφή του βολβού Επισκόπηση - Απογύμνωση σκληρικού τεταρτημορίου εργασίας Διεγχειρητική αναζήτηση - εντόπιση και κρυοθεραπεία των ρωγμών Επισκληρική αντιστοιχία και σήμανση των ρωγμών Έμμεση διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση - σκληρική εντύπωση Κρυοπηξία Επισκληρική αντιστοιχία και σήμανση των ρωγμών Επισκληρική καθήλωση των μοσχευμάτων Βελόνες, ράμματα Στρωματορραφές Η διασκληρική διεκβολή του ράμματος Μοσχεύματα σιλικόνης Μοσχεύματα ακτινωτής ή παράλληλης διάταξης; Περιβροχισμός Σκληρικοί θύλακοι Παρακέντηση - παροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού Αποκατάσταση του όγκου και του τόνου του βολβού Ενδείξεις παρακέντησης Επιλογή του σημείου παρακέντησης Τεχνική παρακέντησης - παροχέτευσης Επιπλοκές παρακέντησης Αποκατάσταση του όγκου και του τόνου του βολβού Συμπληρωματικές τεχνικές: Ενδοπωματισμός με αέρια, Laser φωτοπηξία Συρραφή εγχειρητικού τραύματος, αποκατάσταση ιστών Μετεγχειρητική φροντίδα και παρακολούθηση 5.1. Επίδεση 5.2. Μετεγχειρητική υπερτονία 5.3. Θέση κεφαλής, θέση του βολβού, θέση της ρωγμής Μετεγχειρητική παρακολούθηση της υπαμφιβληστροειδικής παλίρροιας 5.5. Επανέλεγχοι, επιστροφή στην εργασία Επιπλοκές επεμβάσεων με επισκληρικά μοσχεύματα Διεγχειρητικές επιπλοκές

10 1.1. Θόλωση κερατοειδούς 1.2. Μύση 1.3. Σκληρική διάτρηση 1.4. Επιπλοκές κρυοπηξίας 1.5. Απόφραξη κεντρικής αρτηρίας αμφιβληστροειδούς 1.6. Επιπλοκές παρακέντησης Αποκόλληση χοριοειδούς 2. Μετεγχειρητικές επιπλοκές 2.1. Δευτεροπαθές γλαύκωμα Γλαύκωμα από κλείσιμο της γωνίας Σιλικονικό γλαύκωμα Κορτιζονικό γλαύκωμα 2.2. Αποκόλληση χοριοειδούς 2.3. Ισχαιμία προσθίου ημιμορίου Λοίμωξη - Απόρριψη του μοσχεύματος 2.5. Κυστικό οίδημα ωχράς 2.6. Επαμφιβληστροειδική μεμβράνη - Macular pucker Διαταραχές της θέσης και κίνησης του βολβού 2.8. Διαθλαστικές ανωμαλίες 2.9. Βολβικός πόνος 10. Εναλλακτικές εγχειρητικές μέθοδοι Παραβολβικό μπαλόνι των Lincoff - Kreissig Προϋποθέσεις - Ενδείξεις 1.2. Εγχειρητική τεχνική Μηχανισμός σκληρικής εντύπωσης - αυτοκαθήλωσης 1.4. Αποτελέσματα Υπερχοριοειδική εμφύτευση. Απορροφήσιμα μοσχεύματα 117 ζελατίνης 3. Ρετινοπηξία δι αερίου 3.1. Φυσικές ιδιότητες αερίων Αέρας Εξαφθοριούχο θείο Υπερφθοράνθρακες Ξένον Δυναμική των διαστελλομένων αερίων Ο μηχανισμός της ενδοϋαλοειδικής διαστολής Τα στάδια της διαστολής Βαρομετρικές μεταβολές και ενδοϋαλοειδική διαστολή των αερίων Η γεωμετρία της ενδοϋαλοειδικής φυσαλίδας Η επιφανειακή τάση της ενδοϋαλοειδικής φυσαλίδας Γενική αναισθησία και ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίων 3.4. Επιλογή του αερίου. Μη διαστελλόμενα μίγματα αερίων 3.5. Ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίου σε επεμβάσεις με επισκληρικά μοσχεύματα Τεχνική ενδοϋαλοειδικής εμφύσησης αερίων Πρωτόκολλο ρετινοπηξίας δι αερίου

11 3.8. Αποτελέσματα - Επιπλοκές 3.9. Μέθοδος μπαλονιού-αερίου Βιτρεκτομή - Ρετινοπηξία 11. Αφακική - Ψευδοφακική αποκόλληση Παθογενετικές διαφορές Διαφορές έμφακης - αφακικής αποκόλλησης 3. Ομοιότητες και διαφορές αφακικής - ψευδοφακικής αποκόλλησης Διαγνωστικές ιδιαιτερότητες 5. Εγχειρητικές ιδιαιτερότητες Αποτελέσματα - Επιπλοκές 12. Η Υποτροπή της αποκόλλησης 131 Πρώιμες υποτροπές ή ανεπιτυχείς απόπειρες επανακόλλησης Τα ρηγματογενή αίτια Ανεπαρκής πωματισμός της υπαίτιας ρωγμής Η ρωγμή δεν είχε διαγνωσθεί προεγχειρητικά Η ρωγμή είχε διαγνωσθεί προεγχειρητικά: Ανεπαρκής πωματισμός Δημιουργία νέων ρωγμών Ρηγματογενείς αποκολλήσεις «χωρίς ρωγμή» Οπές της ωχράς - Οπίσθιες ρωγμές Ανεπαρκής εξουδετέρωση έλξεων του υαλοειδούς 1.4. Παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια Τα «μη ρηγματογενή» αίτια «Όψιμες» υποτροπές Βραδεία απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού Υπαμφιβληστροειδική εξίδρωση μετά υπερβολική κρυοπηξία 13. Όρια της εξωβολβικής χειρουργικής Αποκολλήσεις επιπλεγμένες με PVR Αρχές χειρουργικής της PVR Πωματισμός όλων των ρωγμών Εξουδετέρωση των έλξεων Ελαχιστοποίηση της υποτροπής των έλξεων Χειρουργική τεχνική Πωματισμός των ρωγμών με επισκληρικά μοσχεύματα Βιτρεκτομή 1.3. Αποτελέσματα 2. Γιγάντιες ρωγμές 3. «Οπίσθιες» ρωγμές - Οπές της ωχράς Χειρουργική του υαλοειδούς Σκοπός και ενδείξεις της βιτρεκτομής

12 στη ρηγματογενή αποκόλληση 2. Τα μέσα Διεγχειρητική βιομικροσκόπηση 2.2. Διαχείριση της υαλοειδικής κοιλότητας Διατήρηση του βολβικού όγκου και τόνου 2.3. Ενδοϋαλοειδικοί χειρισμοί Αιμόσταση και ρετινοπηξία 2.5. Ενδοπωματισμός των ρωγμών 3. Τεχνική της pars plana βιτρεκτομής Τομές του επιπεφυκότος - σκληροτομές 3.2. Βιομικροσκόπηση του υαλοειδούς και του βυθού 3.3. Βιτρεκτομή Απομάκρυνση επαμφιβληστροειδικών μεμβρανών 3.5. Παροχέτευση υγρών και αίματος 3.6. Ενδοδιαθερμία 3.7. Ενδοπαροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού Διεγχειρητικά χωροτακτικά μέσα Ανταλλαγή υγρών - αερίου «Βαρέα υγρά» - Υγροί υπερφθοράνθρακες Εσωτερικός πωματισμός των ρωγμών Διαστελλόμενα ή εκτατά αέρια Έλαιο σιλικόνης Αμφιβληστροειδοπηξία Συρραφή σκληροτομών - επιπεφυκότος 15. Γενικοί κανόνες - Ενδιαφέροντα Περιστατικά 156 Α. Γενικοί κανόνες χειρουργικής της ρωγμής Θέση και έκταση της ρωγμής / έκταση της αποκόλλησης 5. Κατώτερες ρωγμές Συμπλέγματα ρωγμών Πολλαπλές, γειτονικές ή αφιστάμενες, ρωγμές 160 Β. Ενδιαφέροντα περιστατικά Μπαλόνι και PVR 10. Παρακέντηση - ρετινοπηξία Αμφιβληστροειδική διάλυση Lattice, δευτερεύουσες και αμέτοχες ρωγμές Μοσχεύματα και παραμόρφωση του βολβού Υπολειμματική αποκόλληση 18. Χαίνουσα ρωγμή και περιβροχισμός Γιγάντια ρωγμή Ρωγμές σε κολοβώματα και σταφυλώματα Οπή ωχράς και διατήρηση της αποκόλλησης Επιπλοκές «ρετινοπηξίας δι αερίου» Παρακέντηση - υπαμφιβληστροειδική αιμορραγία 179 Βιβλιογραφικές Αναφορές

13 Πρόλογος Με ιδιαίτερη χαρά αποφασίσαμε την επανέκδοση μετά σχεδόν είκοσι χρόνια του βιβλίου «Αρχές χειρουργικής της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς» σε ηλεκτρονική μορφή, για την ευρύτερη διάδοσή του στους Έλληνες Οφθαλμιάτρους, που από τότε έχουν διπλασιαστεί, ενώ η έντυπη μορφή έχει πρακτικά εξαντληθεί. Πολλά και τίποτα δεν έχει αλλάξει από τότε. Έχουν αλλάξει πολλά. Οι μέθοδοι εξωβολβικής χειρουργικής αντιμετώπισης, ενώ διατηρούν αναλλοίωτη την αξία τους στις περισσότερες περιπτώσεις, έχουν εγκαταλειφθεί για την εξαιρετικά επίπονη καμπύλη εκμάθησής τους. Παραχώρησαν τη θέση τους στη βιτρεκτομή, η οποία έχει γίνει τόσο ατραυματική, γρήγορη και εύκολη, η κυριότερη επιπλοκή της, η καταρρακτογένεση, τόσο εύκολα αντιμετωπίσιμη, και τα ποσοστά επιτυχίας της συγκρίσιμα, αν όχι καλύτερα από εκείνα της εξωβολβικής χειρουργικής. Είναι ελάχιστες οι περιπτώσεις που η τελευταία διατηρεί ακόμη την σχετική υπεροχή της, τόσες λίγες ώστε να είναι αδύνατον να μεταδοθεί στους νεότερους χειρουργούς. Δεν έχει αλλάξει τίποτα. Η ρηγματογενής αποκόλληση διατηρεί την ίδια παθογένεια, αξιολογείται προεγχειρητικά με τα ίδια μέσα και μεθόδους, οι ρωγμές πρέπει να βρεθούν και να πωματιστούν, οι υποτροπές έχουν τα ίδια αίτια, παρόλη την διαρκή εξέλιξη της υποστηρικτικής τεχνολογίας. Οι τελευταίες διαπιστώσεις αναδεικνύουν τη διαχρονική αξία του βιβλίου αυτού, που διατηρεί επιπλέον και την ιστορική του αξία και, που ίσως αποδειχθεί χρήσιμο για τους λίγους, οι οποίοι, μπρος στα πεπερασμένα όρια της βιτρεκτομής, αναγκαστούν κάποτε να «ξαναεφεύρουν» την εξωβολβική χειρουργική, μόνη ή σε συνδυασμό με την βιτρεκτομή. Θεσσαλονίκη, Άνοιξη 2015 Σταύρος Α. Δημητράκος Παναγιώτης Κ. Στεργίου

14 Προοίμιο έκδοσης 1996 Η χειρουργική της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, παρά την αξιοθαύμαστη πρόοδο που σημείωσε κατά τον αιώνα που διατρέχουμε, αποτελεί μέχρι σήμερα «άδυτο του ιερου» για τους περισσότερους οφθαλμιάτρους, που δεν ευτύχησαν να μυηθούν στα μυστικά της. Αλλά και αυτή η παθογένεια της ρηγματογενούς αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, άλλοτε σκοτεινή και άλλοτε παρεξηγημένη, παραμένει και αυτή terra incognita για τους πιο πολλούς από εμάς. Όσο παράξενο και αν ακούγεται, ακόμη και η συστηματική, ενδελεχής εξέταση και κατανόηση της παθολογίας του περιφερικού βυθού του οφθαλμού δεν είναι κτήμα όλων μας. Αν η συνταγογραφία γυαλιών αποτελεί τον «επιούσιο» και η χειρουργική των προσθίων μορίων του οφθαλμού το «κέρας της Αμάλθειας» για τον οφθαλμίατρο, η χειρουργική του αμφιβληστροειδούς και του υαλοειδούς, αστάθμητη και άχαρη, με δυσανάλογα, πενιχρά, λειτουργικά αποτελέσματα, δεν είναι, τις περισσότερες φορές, παρά ένα «πικρό ποτήρι» για τους χειρουργούς της: που σαν κίνητρα δεν έχουν παρά τη φιλοδοξία για το ξεπέρασμα του εαυτού τους και την επίγνωση της αποστολής τους. Έτσι, δεν είναι ανεξήγητο και το κενό που παρατηρείται στην ελληνική βιβλιογραφία γύρω από τη χειρουργική του αμφιβληστροειδούς. Σκοπός της μονογραφίας αυτής είναι να στρέψει το ενδιαφέρον όλων των οφθαλμιάτρων, εκ των πραγμάτων επιφορτισμένων με τη διάγνωση και την πρόληψη της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, προς την κατανόηση της παθογένειας και θεραπείας της πάθησης και, ακόμη, να μυήσει στη χειρουργική της αποκόλλησης όσους επιθυμούν να την υπηρετήσουν. Η μονογραφία αυτή δεν αποτελεί μιαν αδιάφορη ελληνόγλωσση συνισταμένη της γνώσης, όπως αυτή συνοψίζεται ή αναλύεται σε διακεκριμένα ξενόγλωσσα συγγράμματα, που ούτε μπορεί, αλλά ούτε και επιθυμεί να μιμηθεί. Αποτελεί, μετά από εκλεκτικό συγκερασμό των σήμερα γνωστών και παγκοσμίως αποδεκτών, την προσωπική θέση και άποψη που διαμορφώσαμε για τη χειρουργική της αποκόλλησης. Άποψη, που δεν είναι παρά έκφραση «Σχολής», αποκρυσταλλωμένη, πριν από εμάς, από τους δασκάλους που ευτυχήσαμε να έχουμε και από τους δασκάλους των δασκάλων μας. Στην επιθυμία για την υποστήριξη της θέσης μας, - θέσης για την ελαχιστοποίηση της χειρουργικής της αποκόλλησης-, οφείλεται και η ιδιαίτερη δομή του κειμένου, που εξυφαίνεται γύρω από την αμφιβληστροειδική ρωγμή, από τη γένεσή της και την αιτιοπαθογενετική της σχέση με την αποκόλληση ως τη χειρουργική θεραπεία της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, που δεν είναι, σε τελευταία ανάλυση, παρά η χειρουργική της ρωγμής που την προκάλεσε. Έτσι, επίκεντρο του έργου αποτελεί η εξωβολβική χειρουργική της αποκόλλησης, που ακόμη σήμερα καλείται να αντιμετωπίσει την πλειονότητα των αποκολλήσεων, ενώ δεν παραλείπονται οι αρχές που διέπουν και άλλες, εναλλακτικές χειρουργικές μεθόδους καθώς και τη βιτρεκτομή. Η εικονογράφηση, ευεργετική για τη διάνθιση του κειμένου, αλλά και απαραίτητη για την κατανόησή του, έγινε, κατά κανόνα, από εμάς, στο μέτρο των μέσων και των ικανοτήτων που διαθέτουμε. Σε λιγότερες περιπτώσεις, όπου η «αφαίρεση» ζημίωνε την παραστατικότητα, προτιμήσαμε να δανεισθούμε εικόνες εγκρίτων σχεδιαστών, που κοσμούν γνωστά ειδικά συγγράμματα. Στο τέλος του έργου παρατίθενται διδακτικά ενδιαφέροντα, αντιπροσωπευτικά περιστατικά αποκολλήσεων του αμφιβληστροειδούς που αντιμετωπίσαμε, άλλοτε επιτυχώς και άλλοτε όχι, κατά τη σχεδόν εικοσαετή υπηρεσία της Οφθαλμολογίας. Ελπίζουμε η όλη προσπάθεια που κατεβάλαμε να κριθεί αντάξια του σκοπού μας: να διαδώσουμε τη θέση μας για την ελαχιστοποίηση της χειρουργικής της αποκόλλησης και να μυήσουμε νεότερους και μέλλοντες συναδέλφους στα μυστικά της. Πειθόμενοι στην Ιπποκράτεια επιταγή... ηγήσασθαι μέν τόν διδάξαντά με τήν τέχνην ταύτην ισα γενέτησιν εμοίσι..., Όρκος, 4, με το έργο αυτό θέλουμε να τιμήσουμε και να εκφράσουμε την ευγνωμοσύνη μας στους μύστες και διδασκάλους μας Ingrid Kreissig και Harvey Lincoff. Στο σημείο αυτό θέλουμε ακόμη να ευχαριστήσουμε τον φιλόλογο κ. Αγαθοκλή Σ. Δημητράκο, όχι μόνο για τη γλωσσική παιδεία που εμφύσησε στον πρώτο από εμάς, αλλά και για τη συμβολή των νοηματικών και γλωσσικών του παρεμβάσεων στη ροή του λόγου. Ευχαριστούμε το συνάδελφο κ. Στάθη Κοψαχείλη, «θεράποντα» της ελληνικής γλώσσας, χαρισματικό διορθωτή και εκδοτικό σύμβουλο, για την ευεργετική συμβολή του

15 Ευχαριστούμε τη διδα Μαρία Ρίζου για τη δακτυλογράφηση ορισμένων από τα αρχικά δοκίμια. Ευχαριστούμε και τους συναδέλφους κ.κ. Κωνσταντίνο Ι. Πουρναρά και Αναστάσιο Καπετάνιο, καθώς και τη Βιβλιοθήκη της Πανεπιστημιακής Οφθαλμολογικής Κλινικής της Γενεύης, για τη βιβλιογραφική υποστήριξη που μας παρείχαν. Τέλος, ευχαριστούμε τη Χριστίνα, τον Αγαθοκλή και την Ιφιγένεια, την Αναστασία και τον Κωνσταντίνο για όσα αδιαμαρτύρητα στερήθηκαν. Θεσσαλονίκη, Άνοιξη 1996 Σταύρος Α. Δημητράκος Παναγιώτης Κ. Στεργίου

16 1. Ιστορική αναδρομή 1. Η προϊστορία 2. Η κλινική αναγνώριση της αποκόλλησης ( ) 2.1. Η εξέταση του βυθού του οφθαλμού 2.2. Οι προ-ρηγματογενείς παθογενετικές θεωρίες και η αντιμετώπιση των αποκολλήσεων 3. Η σύγχρονη μετά-gonin περίοδος (1923-σήμερα) 3.1. Επικράτηση της ρηγματογενούς θεωρίας ( ) 3.2. Εξωβολβική χειρουργική (1953- ) Ε. Custodis,1953: επισκληρικά μοσχεύματα με ή χωρίς παρακέντηση Ch. Schepens,1957: μοσχεύματα σιλικόνης, 1964: περιβροχισμός H. Lincoff,1964: κρυοχειρουργική, 1965: μοσχεύματα σπόγγου σιλικόνης 3.3. Ενδοβολβική χειρουργική (1971- ) R. Machemer,1971, βιτρεκτομή P. Cibis,1962, J.D. Scott,1972: έλαιο σιλικόνης H. Lincoff,1967, E.W.D. Norton,1973: SF 6, C.M. Vygantas,1973: C x F y S. Chang,1987, υγροί υπερφθοράνθρακες 3.4. Στροφή στην ελαχιστοποίηση G. Meyer-Schwickerath,1960: Xenon-arc φωτοπηξία F.A. L Esperance Jr. 1968: Argon-laser φωτοπηξία H. Lincoff & I. Kreissig,1979, επισκληρικό μπαλόνι D.A. Dominguez, 1985, G. Hilton-W. Grizzard, 1986: ρετινοπηξία με αέριο 4. Η χειρουργική της αποκόλλησης στην Ελλάδα

17 Ο,τι φύσις άνέρι δω, τόδ ούποτ άν έξέλοις Σοφοκλής, fragmenta Nauk, 739 H ιστορία της εγχειρητικής της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς είναι συνεχής: Εμπρός σε αδιέξοδα και με κίνητρο την ανθρώπινη τελειοθηρία προάγεται, άλλοτε με μικρά βήματα συνεχούς αναζήτησης, άλλοτε με άλματα, που κάνουν τα «αδιανόητα-εφικτά» και μεταθέτουν όλο και πιο μακριά τα όρια του «μοιραίου». Η διάγνωση και αντιμετώπιση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς περνούν από δύο μεγάλες ιστορικές καμπές, που είναι, απ τη μια η κατασκευή του οφθαλμοσκοπίου από τον Hermann von Helmholtz το 1851 και απ την άλλη η αναγνώριση της ρηγματογενούς αιτιοπαθογένειας της «ιδιοπαθούς» αποκόλλησης και η αιτιολογική αντιμετώπιση των ρωγμών με αποφρακτική διαθερμο-παρακέντηση (thermoponction oblitérante) από τον Jules Gonin, το H προϊστορία Η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς σαν νεκροτομικό εύρημα, σε βολβούς ζώων, που είχαν υποστεί κακώσεις και όχι σαν postmortem artefact, είναι γνωστή στον Antoine Maître-Jan από τα τέλη του 17 ου αιώνα. Η πρώτη περιγραφή της στον άνθρωπο οφείλεται στον Charles de Saint-Yves*, το Εξάλλου, ήδη από το 1704 έγινε δυνατή από τον Jean Méry 2 η παρατήρηση του βυθού οφθαλμού γάτας που πνιγόταν. Η ερμηνεία του φαινομένου, ότι δηλαδή για να γίνει ορατός ο βυθός πρέπει να εξουδετερωθεί η διάθλαση του βολβού, όπως γίνεται κάτω από την επίπεδη επιφάνεια του νερού, θεμελίωσε θεωρητικά τις υάλους επαφής που χρησιμοποιήθηκαν έναν αιώνα αργότερα. 2. Η κλινική αναγνώριση της αποκόλλησης Oι πρώτοι κλινικο-παθολογικοί συσχετισμοί ( ) 2.1. Η εξέταση του βυθού του οφθαλμού Η ιστορία της διάγνωσης και επομένως και της θεραπείας της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς αρχίζει με την εφεύρεση του οφθαλμοσκοπίου από τον v. Helmholtz το Ένα χρόνο αργότερα ο Ruete, 4 τo 1852, επινόησε το μονόφθαλμο έμμεσο οφθαλμοσκόπιο, ενώ το 1861 ο Félix Giraud-Teulon 5 κατασκεύασε δίοφθαλμο έμμεσο οφθαλμοσκόπιο, που επί έναν αιώνα υπέστη βελτιώσεις, για να φθάσει στην σημερινή του μορφή, κυρίως με τη συμβολή του Charles Schepens 6 και του Oleg Pomerantzeff 7. To 1900 o Αλέξανδρος Τράντας 8 επινόησε μέθοδο που καθιστούσε ορατή οφθαλμοσκοπικά την άκρα περιφέρεια του βυθού, εντυπώνοντας τον σκληρό με το νύχι του αντίχειρά του. Η μέθοδος αξιοποιήθηκε από τον Schepens 9 και συνεργάτες του 10 και έγινε δημοφιλής πενήντα χρόνια αργότερα. Καμπή στη μελέτη της οπτικής του οφθαλμού και, κατά συνέπεια και του βυθού, υπήρξαν οι εργασίες του Allvar Gullstrand, 11,12 που εφηύρε τη σχισμοειδή λυχνία το Από την πρωτοποριακή, πλην δύσχρηστη, σχισμοειδή λυχνία του Gullstrand μέχρι τη σημερινή εύχρηστη, με συγκλίνουσα οπτική, για δεκαετίες παγκοσμίως ανυπέρβλητη σχισμοειδή λυχνία της Haag-Streit, Bern, πολλά οφείλονται στις άοκνες προσπάθειες των Hans Goldmann και Τheo Schmidt**. Η χρήση υάλων επαφής, που επινοήθηκαν με βάση την παρατήρηση του Méry, από τον Coccius, και βελτιώθηκαν από τον Koeppe, , και τον Goldmann, , καθώς και η χρήση ισχυρών κοίλων αντικειμενικών φακών από τους Stilling, 1879, 16 Lemoine & Valois, , και Hruby, 1942, 18 αλλά και ισχυρών κυρτών αντικειμενικών φακών, που εισηγήθηκε ο El Bayadi, 1953, 19 αξιοποίησαν τη σχισμοειδή λυχνία για την εξέταση του αμφιβληστροειδούς και του υαλοειδούς (βλ ). * Ιδρυτής της αποδεδειγμένα παλαιότερης ιδιωτικής οφθαλμολογικής κλινικής στο Παρίσι το 1711, όπου χειρουργούσε καταρράκτες ετησίως. ** Βλ. το μνημειώδες άρθρο του Goldmann για τον «εστιακό φωτισμό»: H. Goldmann: Fokale Beleuchtung. In: W. Straub (ed): Die ophthalmologischen Untersuchungsmethoden. Bd I, Enke, Stuttgart,1970, pp Βλ. ακόμη: H. Goldmann: Les techniques générales d examen. In: A. Busacca, H. Goldmann, S. Schiff- Wertheimer (eds). Biomicroscopie du corps vitré et du fond de l oeil. Masson, Paris, 1957, pp και Τ.A.F. Schmidt: Zur Theorie und Praxis der Spaltlampe. In: Acta XVIII Concilium Ophthalmologicum, Belgica, 1958, Imprimérie Médicale et Scientifique, Bruxelles, 1959, vol. II, pp ή Τ.A.F. Schmidt: On slit-lamp microscopy. Theory and Practice, Documenta Ophthalmologica 39: ,

18 2.2. Οι «προ-ρηγματογενείς» παθογενετικές θεωρίες και η αντιμετώπιση των αποκολλήσεων Πολύ γρήγορα μετά την εφεύρεση του οφθαλμοσκοπίου, ο πολυμήχανος 26ετής Albrecht v.graefe, 1854, περιέγραψε κλινικά την αποκόλληση στο αρχαιότερο οφθαλμολογικό περιοδικό (Archiv für Ophthalmologie) που κυκλοφόρησε ο ίδιος την χρονιά εκείνη 20. Διέκρινε την αποκόλληση σε υποομάδες με διαφορετική πρόγνωση, επιχείρησε μάλιστα διασκληρικές τομές του αμφιβληστροειδούς και των υαλοειδικών μεμβρανών σε μια προσπάθεια θεραπείας της. Παρόλο που οι αμφιβληστροειδικές ρωγμές ήταν γνωστές από τον Coccius, 1853, 13 σαν το κύριο πρόβλημα στην αποκόλληση θεωρήθηκε, από τον v. Graefe, τους επιγόνους του, αλλά και τον δάσκαλό του F. Arlt, 1858, η συλλογή υγρού πίσω από τον αμφιβληστροειδή, που απεδίδετο εσφαλμένα σε παθογενετικούς μηχανισμούς όπως η εξίδρωση, η ανελαστικότητα του αμφιβληστροειδούς σε σχέση με τον σκληρό χιτώνα στους μύωπες ή η υποτονία. Οι ρωγμές θεωρήθηκαν σαν αποτέλεσμα της αποκόλλησης. Έτσι και η θεραπεία προσανατολίστηκε στην παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, γνωστή από τον J. Ware, Η ύπαρξη ρωγμών, μάλιστα, θεωρήθηκε ευτυχής συγκυρία για την «ενδοπαροχέτευση του εξιδρωματικού υγρού». Ανοίχθηκαν οπές στον αμφιβληστροειδή, όταν δεν βρίσκονταν οφθαλμοσκοπικά ρωγμές για την παροχέτευση του υγρού προς το υαλοειδές και ακολουθούσε πιεστική επίδεση 22. Ενέσεις υπαμφιβληστροειδικού υγρού στο υαλοειδές φαίνεται ότι έγιναν το 1874 από τον A. Weber, ενώ ακολούθησαν ενέσεις υδατοειδούς, αέρα και υαλοειδούς κονίκλου, από τον R. Deutschmann, 1895, 23 με σκοπό να πλησιάσουν τον αμφιβληστροειδή προς το βολβικό τοίχωμα. Ενέθηκαν μέχρι και υπέρτονα διαλύματα υπό τον επιπεφυκότα για να προσροφήσουν το υπαμφιβληστροειδικό υγρό. Η «ανελαστικότητα του αμφιβληστροειδούς και η αδυναμία του να ακολουθήσει τον εκτατικό σκληρό σε υψηλή μυωπία» οδήγησαν, το 1893, στη βράχυνση του σκληρού με ολική σκληρεκτομή κατά ταινίες, που αποδίδεται στον Alaimo και στον Müller 24 και, το 1911, στην πτύχωση του σκληρού με μερικού πάχους σκληρεκτομή, που αποδίδεται στον Blasckowics. Η προσωρινή προσέγγιση ή και η επαφή του αμφιβληστροειδούς με το βολβικό τοίχωμα, συνέπεια της παρακέντησης του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, και η υποτροπή της αποκόλλησης που σύντομα επακολουθούσε, ενέπνευσαν την ανάγκη πρόκλησης μονίμων χοριοαμφιβληστροειδικών συμφύσεων με τοπικό ερεθισμό των ιστών, η οποία επιχειρήθηκε με γαλβανοκαυτηρίαση, από τους L. de Wecker και J. Masselon 25. Μετατραυματικές υαλοειδοαμφιβληστροειδικές έλξεις βρέθηκαν σε παρασκευάσματα εξορυχθέντων βολβών από τον v. Graefe που εξέτασε ο Müller 26, χωρίς να γίνει την ίδια εποχή κάποιος παθογενετικός συσχετισμός τους με τη ρηγματογένεση. Ο ρόλος της ρωγμής στην πρόκληση της αποκόλλησης άρχισε να ενοχοποιείται ήδη από τους L. de Wecker & E. de Jaeger 27, το 1870, όμως ο παθογενετικός μηχανισμός που προβαλλόταν ήταν εσφαλμένος και δεν μπορούσε να αποδειχθεί. Υποστηρίχθηκε ότι υγρό που εκκρίνεται μεταξύ αμφιβληστροειδούς και υαλοειδούς, απομακρύνει το υαλοειδές, που με τη σειρά του έλκει και αποκολλά τον αμφιβληστροειδή, δημιουργώντας «δευτεροπαθείς ρωγμές» κατά τα όρια της αποκόλλησης. Πρώτος διετύπωσε τη ρηγματογενή θεωρία ο Theodor Leber 28, όταν παρατήρησε την μεγάλη συχνότητα με την οποία εμφανίζονται ρωγμές σε αποκολλήσεις. Υποστήριξε ακόμη ότι «αόρατες έλξεις» του υαλοειδούς προκαλούν την αποκόλληση και μάλιστα, εκεί όπου ο αμφιβληστροειδής προσφύεται στερεά στους υποκείμενους ιστούς, και ότι προκαλούν και ρωγμές, κάτι που σήκωσε θύελλα πικρόχολων σχολίων, όσο μάλιστα δεν μπορούσαν να αποδειχθούν με ιστολογικά παρασκευάσματα οι «αόρατες» αυτές έλξεις. Παρόλο που οι de Wecker και Landolt, 1889, 29 υποστήριξαν ότι ρωγμές υπάρχουν συχνά και πολλές φορές περνούν κλινικά απαρατήρητες, παρότι οι Marc Dufour και Jules Gonin, 1906, οι μόνοι εναπομείναντες θιασώτες της θεωρίας του Leber, απέδιδαν τις αμφιβληστροειδικές ρωγμές σε, μακροσκοπικά αόρατες, πλην ιστολογικά ορατές έλξεις του υαλοειδούς 30, ο Leber, , εμπρός στο ίδιο ακροατήριο της Γερμανικής Οφθαλμολογικής Εταιρείας και με υπό τον ίδιο τίτλο ανακοίνωσή του, αποκήρυξε μετά 26 χρόνια και ανασκεύασε την παθογενετική θεωρία του: Υποστήριξε, δηλαδή, ότι οι ρωγμές δεν οφείλονται σε λεπτές υαλοειδικές έλξεις αλλά σε προαμφιβληστροειδική «οργανωτική εξεργασία», κάτι που αποδείκνυε ιστολογικά. Περιέγραψε, προφανώς, τον μηχανισμό, με τον οποίο η παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια (PVR) (βλ ), που επιπλέκει ρηγματογενείς αποκολλήσεις, έλκει κατ εφαπτομένην και παραμορφώνει την επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς και τα χείλη των ρωγμών. Ο Leber είχε την ατυχία να διατυπώσει μια θεωρία που προηγούνταν της εποχής της κατά 30 χρόνια. Μικροσκοπικές αλλοιώσεις του υαλοειδούς δεν ήταν δυνατόν να γίνουν ορατές οφθαλμοσκοπικά πριν από την εφεύρεση της σχισμοειδούς λυχνίας, το

19 3. Η σύγχρονη μετά-gonin περίοδος (1923-σήμερα) 3.1. Επικράτηση της «ρηγματογενούς θεωρίας» ( ) - Jules Gonin Στις αρχές του 20 ου αιώνα οι μόνοι πιστοί στη ρηγματογενή θεωρία, και αυτού του Leber υπαναχωρήσαντος, παραμένουν οι Dufour και Gonin στη Λωζάνη. Έξι χρόνια μετά το θάνατο του Marc Dufour, o Jules Gonin, πιστεύοντας ότι η ρωγμή αποτελεί την αιτία της αποκόλλησης, αποφάσισε τη χειρουργική αντιμετώπισή της. Στις o Gonin χειρούργησε την 22χρονη δίδα Francoz, μύωπα 8D, με οπτική οξύτητα 1/15 και ανώτερη ημιανοψία, που έπασχε από κατώτερη αποκόλληση στον αριστερό οφθαλμό, τουλάχιστον από 15μήνου και είχε ήδη υποστεί, αλλού, 60 ενέσεις υπό τον επιπεφυκότα. Βρέθηκε κατώτερη ρωγμή ή, ενδεχομένως, διάλυση, κοντά στην ora serrata, που περιγράφεται σαν «ρήξη κατά την κατάφυση» του αμφιβληστροειδούς. Θεραπευτικό πρωτόκολλο: Μετά ακινητοποίηση επί της κλίνης για την επιπέδωση της αποκόλλησης, προφανώς για την ελαχιστοποίηση της οπτικής παράλλαξης κατά την εντόπιση της ρωγμής, την παραμονή της επεμβάσεως, ο Gonin εντόπιζε οφθαλμοσκοπικά τη ρωγμή, σημείωνε με σινική μελάνη τον μεσημβρινό της στο limbus, μετρούσε, με τη βοήθεια της γωνίας παρατήρησης, την απόσταση της ρωγμής από την ora serrata ή τη θηλή και υπολόγιζε την απόσταση της ρωγμής σε mm από το limbus. Τοπική αναισθησία με κοκαΐνη και ένεση νοβοκαΐνης υπό τον επιπεφυκότα αντίστοιχα προς τη ρωγμή, τομή του επιπεφυκότος, επισκληρική σήμανση και σκληροτομή με μαχαιρίδιο Graefe. Παρακέντηση του χοριοειδούς με πυρακτωμένο θερμοκαυτήρα και έξοδος αφθόνου υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Συρραφή επιπεφυκότος. Κλινήρης παραμονή με διπλή επίδεση για 3-4 εβδομάδες (αφήγηση του Jean Rumpf, από το Vevey, βοηθού του Gonin το 1916). Την 6 η μετεγχειρητική μέρα η αποκόλληση είναι λιγότερο εκτεταμένη, για λίγους μήνες ο αμφιβληστροειδής εμφανίζει πτυχές που συρρέουν προς το σημείο της επέμβασης, ενώ μερικούς ακόμη μήνες αργότερα ο αμφιβληστροειδής είναι κολλημένος, φέρει διάσπαρτα σημεία χρωστικής (σαν πέστροφα) στην περιφέρεια και διάχυτη ατροφία του μελάγχρου επιθηλίου στην κεντρική περιοχή. Η οπτική οξύτης παραμένει 1/15, με συρρίκνωση του άνω ρινικού οπτικού πεδίου (από τις σημειώσεις του J. Gonin). Απ τη μια, το αρνητικό κλίμα που περιέβαλλε τη θεραπευτική αντιμετώπιση της αποκόλλησης παλαιότερα, αλλά και την ίδια τη ρηγματογενή θεωρία για πολλά χρόνια μετά, ώστε να Εικ. 1.1 Jules Gonin ( ). υποστηρίζεται από άλλους οφθαλμιάτρους ακόμη και το 1929, ότι «...όποιος ανέμενε την θεραπεία της αποκόλλησης έπρεπε να θεωρείται τσαρλατάνος ή τρελός...» και, απ την άλλη, η σεμνότητα και αυτοκριτική στάση του Gonin εμπρός στις αποτυχημένες απόπειρές του, αποτελούν, κατά τον ίδιο τον Gonin, την περίοδο επωάσεως * της ρηγματογενούς θεωρίας, που τελειώνει με την δημοσίευση των αποτελεσμάτων του, το ** Μόλις η θεραπεία προσανατολίσθηκε στην αντιμετώπιση της ρωγμής, τα ποσοστά επιτυχίας από 6% ξεπέρασαν το 50%. Ο Gonin, το 1931, ανακοινώνει ποσοστό επιτυχίας 53% σε 221, οπωσδήποτε επιλεγμένα, περιστατικά 33. Με την αντικατάσταση του θερμοκαυτήρα από τη διαθερμία του H. Heim, 1930, o Gonin, το 1931, εισάγει ακόμη την τεχνική του «φράγματος» (barrage), για τον περιορισμό της αποκόλλησης, λογική που υιοθετεί ο Ch. Schepens,1957, χρησιμοποιώντας τεχνική με σκληρικά μοσχεύματα. * Από το θάνατο του Marc Dufour, το 1910, συνδιευθύνουν το Asile des Aveugles της Λωζάνης, που αποτελεί κληροδότημα με ιδιάζοντες κανόνες διαχείρισης, o Othmar Dufour γιος, o Marc Amsler, αργότερα καθηγητής στη Ζυρίχη, και, πρώτος μεταξύ ίσων, o Jules Gonin, που εκλέγεται τελικά διευθυντής του το 1918 και καθηγητής Οφθαλμολογίας το 1920: Ίσως και η υπόθεση της διαδοχής του M. Dufour να παρέτεινε την «περίοδο επωάσεως». ** Η διαμάχη για την παθογένεια και αντιμετώπιση της αποκόλλησης, που ξέσπασε κατά τα χρόνια του μεσοπολέμου, αντανακλά την επιρροή που ασκούσε επί έναν αιώνα η διδασκαλία της Oφθαλμολογίας και η προσωπικότητα του «Μεσσία» της, Albrecht v.graefe, οι μαθητές και επίγονοι του οποίου διηύθυναν ή επάνδρωναν τις Οφθαλμολογικές Κλινικές της Ευρώπης. Η ρηγματογενής θεωρία του Gonin και η απόφραξη της ρωγμής που επεδίωκε χειρουργικά ήταν διαμετρικά αντίθετη στην «χοριοειδική εξιδρωματική θεωρία» και τις ρετινοτομές που επιχειρούσε ο v.graefe για την «ενδοπαροχέτευση του εξιδρώματος» και, κατά συνέπεια, δύσκολα μπορούσε να γίνει αποδεκτή

20 Η «ρηγματογενής» παθογενετική θεωρία και η «ρηγματοκεντρική» θεραπευτική αντιμετώπιση της αποκόλλησης από τον Gonin 34 ακολουθείται με ευλάβεια από τους A. Vogt και Η. Arruga, ενώ οι Lindner, 1931, Strampelli, 1933, Rosengren, 1938, και Cutler, 1946, προτιμούν σκληρικές βραχύνσεις, υπαμφιβληστροειδικές ενέσεις πλάσματος αίματος, ενδοϋαλοειδικές ενέσεις αέρος και υαλοειδούς αντίστοιχα, πιστεύοντας ότι η «απόφραξη της ρωγμής» δεν αρκεί αφ εαυτής για την αντιμετώπιση της αποκόλλησης. Αξίζει να αναφέρουμε εδώ στον B. Rosengren, 35 που επιχείρησε τον ενδοπωματισμό της ρωγμής με αέρα, σαν «πατέρα» της ρετινοπηξίας δι αερίου (pneumatic retinopexy). Το δόγμα του Gonin, ότι δηλαδή, πρέπει να αναζητηθούν και να βρεθούν προεγχειρητικά αλλά και να εντοπισθούν και αντιμετωπισθούν διεγχειρητικά όλες οι ρωγμές του αμφιβληστροειδή, γεγονός σήμερα αναντίρρητα δεκτό, περίμενε 30 χρόνια την απόδειξη και την ευρεία αποδοχή του Εξωβολβική χειρουργική της αποκόλλησης (1953- ) - Ernst Custodis H μεγαλύτερη συμβολή στη χειρουργική της αποκόλλησης, μετά από εκείνη του Jules Gonin, υπήρξε η εφαρμογή μόνιμης επισκληρικής εντύπωσης του σκληρού, πολλές φορές, χωρίς παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού από τον Ernst Custodis, το Μετά την προσεκτική, ακριβή εντόπιση της ρωγμής, ο Custodis εφάρμοζε διαθερμοπηξία στις ρωγμές και καθήλωνε επισκληρικά ελαστικά μοσχεύματα από polyviol (πολυβινυλική αλκοόλη με ερυθρό του Κογκό), για την εντοπισμένη πτύχωση του σκληρού, με σκοπό τον πωματισμό και την υποστήριξη της ρωγμής, κάτι που είχε επιχειρήσει να πετύχει προσωρινά με γάζα ο A. Jess, * Παρατήρησε μάλιστα ότι, όταν ο ύβος του μοσχεύματος ήταν σωστά εντοπισμένος και το εκτόπισμα του συμπιεζομένου ελαστικού μοσχεύματος αρκετό, ώστε επανεκτεινόμενο να πωματίζει τη ρωγμή, δεν ήταν απαραίτητη η παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Διαπίστωση που ανέτρεπε γνώση και εμπειρία 150 ετών. Το ποσοστό επιτυχίας έφθασε το 85%, που, έστω και αν λάβουμε υπ όψιν την σχετικά αυστηρότερη επιλογή των περιστατικών, εγγίζει τα σημερινά όρια της εξωβολβικής χειρουργικής της αποκόλλησης. Τη σημαντικότερη επιπλοκή αποτελούσαν οι νεκρώσεις του σκληρού, που προκαλούσαν η διαθερμία και τα μοσχεύματα πολυβινυλικής αλκοόλης. Λίγο αργότερα, ο Charles Schepens, αξιοποιώντας τις μερικού πάχους σκληρεκτομές των L. Paufique & R. Hugonnier, , και C.D. Sharpland, , που ελάττωναν τις επιπλοκές της διασκληρικής διαθερμοπηξίας καθώς και τις παλιότερες τεχνικές βράχυνσης και πτύχωσης του σκληρού, όπως είχαν εφαρμοστεί από τον Lindner, 1931, και διαμορφωθεί από τον H. Wewe, 1949, 40 τοποθέτησε μοσχεύματα αρχικά από πολυαιθυλένιο, 1957, 41 και αργότερα από σκληρή σιλικόνη, με σκοπό να δημιουργήσει «φράγμα» (dyke) πίσω από τις ρωγμές **, ενώ αργότερα, το 1964, δημοσίευσε τον περιβροχισμό του βολβού, 42 ένα φράγμα 360, που ταυτόχρονα άμβλυνε τις έλξεις του υαλοειδούς. Επεξέτεινε έτσι ακόμη περισσότερο τις ενδείξεις και στα 40% των περιστατικών, που ως τότε θεωρούνταν «μη εγχειρήσιμα». Πιστός στο δόγμα του J. Gonin και θιασώτης της τεχνικής του E. Custodis, ο Harvey Lincoff, 1965, 43 αφού μελέτησε την ισχύ της χοριοαμφιβληστροειδικής σύμφυσης που προκαλεί το έγκαυμα της κρυοπηξίας, 44 γνωστής από τον G.B. Bietti, 1934, 45 καθήλωσε στερεά στον σκληρό, με ράμματα που οδηγούνταν από βελόνη-σπάτουλα δικής του επινόησης, 46 τα καλύτερα ανεκτά μοσχεύματα σπόγγου σιλικόνης, με σκοπό τη βελτίωση της τεχνικής του Custodis. Είναι ο τελικός διαμορφωτής της κρυο-χειρουργικής τεχνικής με μόνιμα επισκληρικά μοσχεύματα, όπως αυτή εφαρμόζεται έως και σήμερα (βλ ). * Ο A. Jess υπήρξε εμπνευστής όχι μόνον της εξωβολβικής χειρουργικής για την αντιμετώπιση της αποκόλλησης αλλά ειδικότερα και της χειρουργικής με προσωρινά μοσχεύματα, όπως το επισκληρικό μπαλόνι των Lincoff-Kreissig. ** Ο βελγικής καταγωγής Ch. Schepens αναπροσάρμοσε τις ενδείξεις των barrages του Gonin, επηρεασμένος και από τις επεκτάσεις της καλλιεργήσιμης γης που πέτυχαν τα φράγματα των Ολλανδών στη Βόρεια Θάλασσα, με σκοπό τη διατήρηση και την ανάκτηση εδαφών ανατομικά υγιούς αμφιβληστροειδούς από τη θάλασσα της αποκόλλησης Ενδοβολβική χειρουργική - Βιτρεκτομή (1971- ) - Robert Machemer Ενενήντα χρόνια είχαν περάσει από τότε που οι «αόρατες υαλοειδικές έλξεις», που διείδε ο Theodor Leber ότι προκαλούν τις ρωγμές και που, ταυτόχρονα, προκαλούσαν και τον χλευασμό του από τους «ρεαλιστές» συναδέλφους του. Η βιομικροσκόπηση του βυθού δεν είχε τίποτα να ζηλέψει από τη σημερινή της πρόοδο, ενώ η εξωβολβική χειρουργική της αποκόλλησης ξεπερνούσε το ποσοστό επιτυχίας 85%. Η ανθρώπινη όμως τελειοθηρία δεν είχε ακόμη κορεσθεί

21 Ο πωματισμός της ρωγμής που προκάλεσε την αποκόλληση δικαιώθηκε ως η ενδεδειγμένη μέθοδος αντιμετώπισης της αποκόλλησης, κυρίως από την επιτυχία του σε εγχειρήσεις χωρίς παρακέντηση. Τι γινόταν όμως με τις έλξεις του υαλοειδούς που προκαλούσαν και διατηρούσαν ανοικτές τις ρωγμές; Τι γινόταν ακόμη με την προαμφιβληστροειδική «οργανωτική εξεργασία», που είχε διακρίνει και ενοχοποιήσει παθογενετικά ο Leber, ήδη από το ; Οι πρόδρομοι της ενδοβολβικής χειρουργικής της αποκόλλησης, με πρώτο τον v. Graefe, επιχείρησαν να κόψουν τις ορατές υαλοειδικές έλξεις ή να ωθήσουν, από μέσα, τον αμφιβληστροειδή προς το βολβικό τοίχωμα, όπως επιχείρησαν οι R. Deutschman, 1895, 23 και Β. Rosengren, Καθώς η γνώση της «μαζικής υαλοειδικής ρίκνωσης» (massive vitreous retraction), γνωστής σήμερα ως παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια (PVR) και των επιπτώσεών της στην προεγχειρητική και μετεγχειρητική επιβάρυνση της προγνώσεως προχωρούσε και τα χειρουργικά μέσα βελτιώνονταν, επιχειρήθηκε η ενδοβολβική αντιμετώπιση των αποκολλήσεων. Το 1971, o Robert Machemer 47 εγκαινιάζει τη χειρουργική του υαλοειδούς, εισάγοντας τη βιτρεκτομή δια της pars plana του ακτινωτού, τεχνική επέμβασης από μικρά ανοίγματα του βολβού, που παραμένει νορμότονος κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η εξέλιξη που γνώρισε η τεχνική κατά την τελευταία 25ετία, αξιοποιώντας αλλά και προάγοντας την μικροχειρουργική τεχνολογία, έφθασε την βιτρεκτομή σε αξιοθαύμαστα επίπεδα ασφάλειας, ακρίβειας και αποτελεσματικότητας (βλ ). Πρόοδοι σημειώθηκαν στην ηλεκτροκίνηση του χειρουργικού μικροσκοπίου, Parel 1974, στον ενδοφωτισμό, O Malley 1975, στον σχισμοειδή φωτισμό του υαλοειδούς και του βυθού, Peyman 1976, και τον ενδοφωτισμό από τις σκληροτομές, ο οποίος ελευθερώνει το αριστερό χέρι του χειρουργού, Spitznas 1987, στις υάλους επαφής για τη βιομικροσκόπηση του βυθού υπό το μικροσκόπιο, Machemer 1975, O Malley 1977, Tolentino 1979, De Juan 1985, και στην έμμεση διόφθαλμη βιομικροσκόπηση του βυθού με ορθή εικόνα, Spitznas Ειδικά εργαλεία κατασκευάστηκαν για την αναρρόφηση, έγχυση, κοπή, αποφλοίωση και σύλληψη μέσα στο υαλοειδές. Ενδοδιαθερμοπηξία, ενδοκρυοπηξία και ενδοφωτοπηξία, αντλίες αέρα και σιλικόνης, προσωρινή κερατοπρόσθεση. Πρόοδοι στο ίδιο το εργαλείο κοπής του υαλοειδούς, που αρχικά έκοβε με σύστημα κοχλία, ενώ τώρα κόβει ασφαλέστερα με μηχανισμό αμετάβλητου μήκους γκιλοτίνας. Παράλληλα με τη βελτίωση των μέσων και της τεχνικής, χρησιμοποιήθηκαν νέα υλικά για την αντικατάσταση του υαλοειδούς και τον προσωρινό ή μονιμότερο ενδοπωματισμό των ρωγμών. Αξίζει να αναφερθούμε εδώ στο έλαιο σιλικόνης (μ.β.: 0,97 g/ml), που χρησιμοποιήθηκε από τον P. Cibis 1962, 48 για τον διαχωρισμό προαμφιβληστροειδικών μεμβρανών. Η υγρή σιλικόνη επανήλθε κατά την εποχή της βιτρεκτομής με συμβολή του J.D. Scott , και αποτελεί ένα πολύ χρήσιμο εγχειρητικό εργαλείο και μέσο διαρκούς πωματισμού για την αντιμετώπιση αποκολλήσεων με PVR σταδίου D 1-3. Τα ενδοϋαλοειδικώς «διαστελλόμενα», ή «εκτατά» αέρια, όπως το SF 6, Lincoff 1967, Norton , και οι αέριοι υπερφθοράνθρακες (CF 4,C 2 F 6, C 3 F 8,C 4 F 10 ), Vygantas 1973, 51 παριστάνουν χρήσιμες λύσεις προσωρινού ενδοπωματισμού μετά την βιτρεκτομή. Είναι και αυτά, όπως η υγρή σιλικόνη, ελαφρύτερα του ύδατος και δεν προσφέρονται για τον ενδοπωματισμό κατωτέρων ρωγμών. Τέλος, οι υγροί υπερφθοράνθρακες, C 8 F 18, C 10 F 18, C 5 F 12 O, S. Chang, , υγρά μεγάλου μοριακού βάρους (1,75-1,9 g/ml), αποτέλεσαν άλλο ένα ενδοϋαλοειδικό εργαλείο, «τρίτο χέρι του χειρουργού» κατά την επέμβαση. Δεν είναι δυστυχώς ανεκτοί από τον οφθαλμό για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Υλικά χαμηλού ιξώδους, βαρύτερα του ύδατος και μακροπρόθεσμα ανεκτά από τον οφθαλμό, όπως το Vitreon, θα αποτελέσουν την επόμενη πρόοδο που περιμένουν οι χειρουργοί του υαλοειδούς για τον πωματισμό κατωτέρων ρωγμών, ενός από τα αλπικά όνειρά τους Στροφή στην «ελαχιστοποίηση» της χειρουργικής Πριν μισόν αιώνα το μοναδικό μέλημα των χειρουργών ήταν ακόμη η, με κάθε θυσία, ανατομική αποκατάσταση του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς. Το τι θα έβλεπε και πώς θα λειτουργούσε ο οφθαλμός μετεγχειρητικά είχε λιγότερη σημασία. Η χειρουργική για την επίτευξη και διασφάλιση του ανατομικού αποτελέσματος υπήρξε επιθετική και τα λειτουργικά αποτελέσματα πενιχρά, κάτι που έγινε κατανοητό με τον καιρό. Η ελαχιστοποίηση της χειρουργικής της αποκόλλησης, μετά την υπόδειξη του J. Gonin ότι η αντιμετώπιση της αποκόλλησης δεν είναι άλλη από την αντιμετώπιση της ρωγμής που την προκάλεσε, αρχίζει με τη διαπίστωση του E. Custodis 1953, πως η παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού δεν είναι

22 πάντα απαραίτητη. Η κρυοχειρουργική του H. Lincoff 1965, αποτέλεσε ένα ακόμη βήμα της τεχνικής. Η παραπέρα ελαχιστοποίηση του ερεθισμού για την πρόκληση χοριοειδοαμφιβληστροειδικών συμφύσεων, με την εισαγωγή της Xenon-arc φωτοπηξίας από τον G. Meyer-Schwickerath, , και η χρήση του Argon- Laser από τον F.A. L Esperance 1968, 54 αποτελούν βήματα προς την ίδια κατεύθυνση. Τέλος, πρόοδο προς την ελαχιστοποίηση της χειρουργικής της αποκόλλησης αποτελεί η αντιμετώπιση επιλεγμένων αποκολλήσεων με προσωρινά μέσα, εξωβολβικά, όπως το επισκληρικό μπαλόνι των H. Lincoff & I. Kreissig, 1979, 55 ή ενδοβολβικά, όπως η ρετινοπηξία δι αερίου (pneumatic retinopexy) που επινόησαν οι D.A. Dominguez, και οι G.F. Hilton & W.S. Grizzard, (βλ & 3.). Στο μέλλον περιμένουμε προόδους στη φαρμακευτική καταστολή της PVR, στα μέσα ενδοϋαλοειδικής χωροταξίας και ενδοπωματισμού και στα προσωρινά εξωβολβικά μοσχεύματα. 4. Η χειρουργική της αποκόλλησης στην Ελλάδα Η χειρουργική της αποκόλλησης στην Ελλάδα φαίνεται ότι αρχίζει με τον Θεόδωρο Τζανίδη, 58 που ανακοινώνει στην Ιατροχειρουργική Εταιρεία, το 1925, θεραπεία περιστατικού με τη μέθοδο Sourdille, την οποία ασπάζεται με πάθος, σε σημείο να γίνει πολέμιος της μεθόδου του Gonin*. Το 1934, ο Γ. Κοσμετάτος 59, ανακοινώνει στην Ελληνική Οφθαλμολογική Εταιρεία, περίπτωση αποκολλήσεως που χειρουργήθηκε επιτυχώς κατά Gonin. Ο Ι. Χαραμής, 1936, παρουσιάζει εκτεταμένη μυωπική αποκόλληση, που αντιμετώπισε με καθοδική ηλεκτρόλυση 60. Ο Ν. Κατσουράκης, 1950, προσεγγίζει το αντικείμενο «ενδοφθάλμια αλλότρια σώματα και αποκόλληση» 61. Το 1958, οι Θ. Τζανίδης και συν. 62, και το 1960 ο Γ. Γεωργιάδης 63 επιδίδονται σε βράχυνση του βολβού για την αντιμετώπιση της αποκόλλησης. Χωρίς καθυστέρηση από την εφεύρεση του Meyer-Schwickerath, οι Θ. Τζανίδης και Κ. Κώνστας, 1960, αντιμετωπίζουν αποκόλληση με φωτοπηξία 64. Την δεκαετία του 60 οι πρόοδοι που επιτελούνται στη Δυτική Ευρώπη και στην άλλη όχθη του Ατλαντικού επηρεάζουν άμεσα τη χειρουργική της αποκόλλησης στη χώρα μας. Υιοθετούνται οι μέθοδοι ανάλογα με την «Σχολή» προέλευσης και τη δεινότητα των χειρουργών. Το 1963 ο Π.Ν. Πρωτονοτάριος, 65 το 1964 οι Ι. Χαραμής και Χ. Τοπάλης 66 και το 1965 οι Γ. Γεωργιάδης και συν. 67 επιδίδονται σε περιβροχισμό κατά τη μέθοδο Arruga. To 1969, οι Ι. Χαραμής και Γ. Θεοδοσιάδης 68, ανακοινώνουν την εμπειρία τους από την εφαρμογή κρυοπηξίας για τη θεραπεία της αποκόλλησης. Το 1972, ο Γ. Χείλαρης, 69 γνωστός για τη χειρουργική του δεινότητα, επιχειρεί πτύχωση του σκληρού με «σκληρικό θύλακο» από κροταφική περιτονία. Σήμερα, η εποχή του Θ. Τζανίδη, που προέτρεπε, ορθά, «να μην ασχολούμαστε περιστασιακά, αλλά να κατευθύνουμε τις αποκολλήσεις σε εξειδικευμένα κέντρα», έχει παρέλθει. Στη χώρα μας, χωρίς τα περιστατικά να επιλέγονται, η αποκόλληση χειρουργείται με ποσοστά επιτυχίας, που τίποτα δεν έχουν να ζηλέψουν από εκείνα των βορειοαμερικανών και δυτικοευρωπαίων συναδέλφων μας. Οι μαθητές του Sourdille και του Gonin παραχώρησαν τη θέση τους στους μαθητές του Charles Schepens και του Harvey Lincoff και, απ ό,τι διαπιστώνουμε, η χειρουργική της αποκόλλησης στην Ελλάδα, έχοντας ενστερνιστεί και αφομοιώσει τα διδάγματα του J. Gonin, βαδίζει ήδη την οδό της ελαχιστοποίησής της. Στην παραπάνω ανασκόπηση της ελληνικής Αποκολλησιολογίας, αναφερόμαστε σε πρωτοπόρες για την Ελλάδα εργασίες, εφ όσον οι πρωτεργάτες τους έχουν εκλείψει ή αποσυρθεί από την ενεργό δράση. * Ο Θεόδωρος Τζανίδης, θερμός θιασώτης, από το 1925, της τεχνικής του G. Sourdille (Arch Ophtalmol (Paris) 40: 419,1923), τεχνικής με παρακεντήσεις του υπαμφιβληστροειδικού υγρού και ερεθισμό με κυανιούχο υδράργυρο, ανασκοπώντας τις προσωπικές του επιστημονικές εργασίες, Ελλάς, Αθήναι, 1939, σ μεταξύ άλλων αναφέρει: «...Είμαι απολύτως πεπεισμένος, ότι δεν παρατηρούνται ρωγμαί εις πάσας τας αποκολλήσεις, όπως και άλλοτε υπεστηρίξαμεν, παρά την εναντίαν γνώμην του Gonin και άλλων. Πιστεύομεν δε μετά του Sourdille, ότι άνευ της υπάρξεως ρωγμών η επέμβασις του Gonin θα ήτο καταστρεπτική...». Αφού επικαλεσθεί και την γνώμη του Τράντα, ότι «...υπάρχουσι ρωγμαί διαφεύγουσαι την εξέτασιν..», υπογραμμίζει: «...Δύναταί τις επομένως να τονίση δογματικώς σχεδόν, ότι άνευ ρωγμών δεν επιτυγχάνεται θεραπεία...»

23 2. Παθογένεια της ρηγματογενούς αποκόλλησης 1. Ρηγματογενής αποκόλληση: Ορισμός 2. Αμφιβληστροειδική πρόσφυση 2.1. Ιστοχημικοί δεσμοί 2.2. Μεταβολικοί δεσμοί 2.3. Μηχανικές δυνάμεις συνοχής 3. Υαλοειδοαμφιβληστροειδική πρόσφυση Οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς 4. Δημιουργία αμφιβληστροειδικών ρηγμάτων: πεταλοειδών ρωγμών και οπών 4.1. Απόσπαση οδοντωτής περιφέρειας - Διάλυση 5. Από τη ρωγμή στην αποκόλληση: Σχηματισμός υπαμφιβληστροειδικού χώρου 5.1. Ρωγμές 5.2. Υαλοειδοαμφιβληστροειδικές έλξεις 5.3. Ενδοϋαλοειδικά ρεύματα και κύματα υγρών 5.4. Ειδικό βάρος αμφιβληστροειδούς 5.5. Χοριοειδική εξίδρωση 5.6. Λειτουργική ανεπάρκεια μελάγχρου επιθηλίου 6. Παθολογική ιστολογία 6.1. Αποδιοργάνωση της λεπτής υφής 6.2. Βιομικροσκοπικά ορατές βλάβες

24 Felix, qui potuit rerum cognoscere causas* Vergilius, georgica, 1, 145:6 1. Ρηγματογενής αποκόλληση: Ορισμός Αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς είναι ο διαχωρισμός του αισθητηριακού, «ιδίως» αμφιβληστροειδούς, από το μελάγχρουν επιθήλιο από τη συσσώρευση υγρού στο χώρο που δημιουργείται μεταξύ τους. Στην πρωτοπαθή ρηγματογενή ή ιδιοπαθή αποκόλληση, υγρό από το υαλοειδές διέρχεται δια μέσου ενός ρήγματος** του αμφιβληστροειδούς και τον διαχωρίζει από το μελάγχρουν επιθήλιο, σχηματίζοντας τον υπαμφιβληστροειδικό χώρο. Αυτός εμφανίζει τάσεις επέκτασης, που διέπονται τόσο από τους νόμους της μηχανικής όσο και από τις πολυπαραγοντικές δυνάμεις συνοχής, που υφίστανται μεταξύ των διαχωριζομένων χιτώνων, δηλαδή την αμφιβληστροειδοεπιθηλιακή πρόσφυση. Εικ. 2.1 Προέλευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Υδατοειδές υγρό γεμίζει τις κοιλότητες του συναιρεθέντος υαλοειδούς και τον οπισθοϋαλοειδικό χώρο και μέσα από τη ρωγμή δημιουργεί και ανανεώνει το υπαμφιβληστροειδικό υγρό. 2. Αμφιβληστροειδική πρόσφυση Η «ρηγματογενής» αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς προϋποθέτει, εξ ορισμού, το αμφιβληστροειδικό ρήγμα. Δεν σημαίνει βέβαια ότι και κάθε αμφιβληστροειδικό ρήγμα προκαλεί και αποκόλληση. Τα περισσότερα άτομα με ρωγμές στον αμφιβληστροειδή δεν παρουσιάζουν αποκόλλησή του. Σε νεκροτομικά παρασκευάσματα 5-10% των οφθαλμών εμφανίζουν «αληθή», διαμπερή, ελλείμματα στον αμφιβληστροειδή χωρίς εμφανή αποκόλλησή του 70 (βλ ). Γιατί ο αμφιβληστροειδής άλλοτε αποκολλάται πολύ γρήγορα, ενώ άλλοτε παραμένει κολλημένος, παρά την παρουσία ρωγμής, δεν είναι απόλυτα κατανοητό. Η αμφιβληστροειδική πρόσφυση, βιολογικό φαινόμενο ιστικής συνοχής, 71 που υποχωρεί μετά θάνατον με μορφή εκθετικής καμπύλης, 72 είναι πολυπαραγοντική και οφείλεται σε ιστοχημικούς, μεταβολικούς και μηχανικούς δεσμούς και δυνάμεις συνοχής. Συντελεστές αμφιβληστροειδικής πρόσφυσης Ιστοχημικοί δεσμοί Διαπλοκή φωτοϋποδοχέων - λαχνών μελάγχρου επιθηλίου Ιστική βλεννώδης κόλλα Μεταβολικοί δεσμοί Αντλίες του μελάγχρου επιθηλίου Μηχανικές δυνάμεις συνοχής Υδροστατικό - οσμωτικό ζεύγος ώσης - άντλησης Αμφιβληστροειδο-επιθηλιακή αντίσταση εκροής Υαλοειδική στήριξη - Πωματισμός Είναι ευτυχής, όποιος κατόρθωσε να γνωρίζει τις αιτίες των πραγμάτων. ** Ο όρος ρήγμα (break) περιλαμβάνει τις κάθε είδους λύσεις της συνέχειας του ιδίως αμφιβληστροειδούς, την πεταλοειδή ρωγμή (horseshoe tear, déchirure en fer à cheval, Hufeisenriß) και την στρογγυλή οπή (retinal hole, trou rétinien, Netzhautloch). Για λόγους ευφωνίας, αντί του όρου ρήγμα-ρήγματος, στο κείμενο θα χρησιμοποιείται ο όρος ρωγμή-ρωγμής, όπως έχει εξάλλου καθιερωθεί στην καθημερινή γλώσσα των χειρουργών της αποκόλλησης στη χώρα μας, αλλά και στις κυριότερες ευρωπαϊκές γλώσσες. Στην ιδιοπαθή αποκόλληση η ρωγμή του αμφιβληστροειδούς δεν είναι συνέπεια τραυματισμού ή ανάπτυξης υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθειας από παθολογικά αίτια, π.χ. από διαβήτη. Τις περισσότερες φορές του σχηματισμού της ρωγμής προηγούνται διαταραχές της υαλοειδοαμφιβληστροειδικής πρόσφυσης και ειδικότερα η οπισθία αποκόλληση του υαλοειδούς, με σχέση αιτίου-αιτιατού προς τη ρηγματογενή αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς

25 2.1. Ιστοχημικοί δεσμοί: Διαπλοκή φωτοϋποδοχέων-λαχνών μελάγχρου επιθηλίου Ιστική βλεννώδης «κόλλα» Τα κύτταρα του μελάγχρου επιθηλίου με τις μικρολάχνες εγκολεάζουν σαν «θήκη» το απώτερο 1 / 3 των έξω τμημάτων των φωτοϋποδοχέων και, με τη φαγοκύτωσή τους, ασκούν περιμετρικά, κεντρομόλες δυνάμεις πάκτωσης στους φωτοϋποδοχείς. Είναι ευνόητο ότι με την πολυδαίδαλη διαπλοκή των μικρολαχνών με τους φωτοϋποδοχείς, η επιφάνεια πρόσφυσης του αμφιβληστροειδούς πολλαπλασιάζεται. Πρωτεΐνες και γλυκοζαμινογλυκάνες, που παρεμβάλλονται μεταξύ των διαπλεκομένων κυτταρικών σημείων, δρουν σαν βλεννώδης κόλλα* που συμβάλλει δυναμικά, και όχι παθητικά, στην πρόσφυση. Η μηχανική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς από το μελάγχρουν επιθήλιο με έλξη είναι δύσκολη in vivo, κάτι που υποπίπτει συχνά στην αντίληψη του χειρουργού κατά τη βιτρεκτομή**. Ο αμφιβληστροειδής σχίζεται ή παραμορφώνει και εκτείνει τις λάχνες του μελάγχρου επιθηλίου, υποδεικνύοντας έτσι κάποια δυναμική βιολογική συνοχή των παραπάνω δομών. Η κύρια μεταθανάτια μείωση της αμφιβληστροειδικής πρόσφυσης συμβαίνει σε 1-2 λεπτά, οπότε ο αμφιβληστροειδής αποκολλάται εύκολα με έλξη χωρίς να συμπαρασύρει το μελάγχρουν επιθήλιο 3. Οι παραπάνω ιστοχημικοί δεσμοί φαίνεται πως δεν είναι ο μοναδικός συντελεστής της αμφιβληστροειδικής πρόσφυσης: Έτσι, Εικ. 2.2 Δυνάμεις πάκτωσης. Οι μικρολάχνες του μελάγχρου επιθηλίου ασκούν περιμετρικές δυνάμεις στα έξω τμήματα των φωτοϋποδοχέων (με μετατροπές από S.J. Ryan, Retina, vol III, Mosby, 1989, p 78). ενώ οι μικρολάχνες του μελάγχρου επιθηλίου αναπτύσσονται 3 μέρες μετά την «ανατομική αποκατάσταση» του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς, η αμφιβληστροειδική πρόσφυση φθάνει στο μέγιστο μόλις 5-6 εβδομάδες αργότερα Μεταβολικοί δεσμοί Αντλίες του μελάγχρου επιθηλίου Η ταχύτατη, σε εκθετική συνάρτηση με το χρόνο, μεταθανάτια ελάττωση της αμφιβληστροειδικής συνοχής παραπέμπει αναγκαστικά σε κατάργηση τρεχουσών μεταβολικών διεργασιών. Ανάμεσά τους δεν περιλαμβάνεται ούτε η ισχαιμία, που καθώς εξοιδαίνει τους ιστούς αυξάνει μάλλον τις δυνάμεις πάκτωσης, που υφίστανται οι φωτοϋποδοχείς από τις λάχνες του μελάγχρου επιθηλίου, ούτε η απελευθέρωση πρωτεολυτικών ενζύμων, που γίνεται με βραδύτερους ρυθμούς. Τα κύτταρα του μελάγχρου επιθηλίου ενώνονται μεταξύ τους με στερεές συμφύσεις των κυτταρικών τους μεμβρανών, τις «αποφράσσουσες ζώνες» (zonulae occludentes), έτσι ώστε τα μεσοκυττάρια διαστήματά τους να είναι αδιαπέραστα σε μακρομόρια από τον υπαμφιβληστροειδικό χώρο προς την χοριοτριχοειδική στιβάδα και αντιστρόφως. Ο φραγμός αυτός είναι γνωστός σαν έξω αιματο-αμφιβληστροειδικός ή επιθηλιακός φραγμός. Τα κύτταρα του μελάγχρου επιθηλίου μεταφέρουν ενεργητικά νερό από τον οπισθοϋαλοειδικό χώρο προς τον χοριοειδή. Έτσι, παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά την ενεργό μεταφορά ιόντων και ύδατος από τις αντλίες του μελάγχρου επιθηλίου που τροφοδοτούνται με ΑΤΡ, όπως το camp 74 και αναστολείς του μεταβολισμού 75, ελαττώνουν την αμφιβληστροειδική πρόσφυση. Από πειραματικά δεδομένα 76 μπορεί να υπολογισθεί ότι, μετά τον πωματισμό της ρωγμής, περί τα 2 ml υπαμφιβληστροειδικού υγρού μπορεί να απορροφηθούν μέσα σε 24 ώρες 77, με τη συμβολή των αντλιών του μελάγχρου επιθηλίου. * Πρόκειται μάλλον για «υλικό υψηλού ιξώδους» παρά για «κόλλα», μια και η δύναμη πρόσφυσης μεγιστοποιείται όταν επιχειρηθεί δυναμική, βίαιη και ακαριαία απόσπαση του αμφιβληστροειδούς από το μελάγχρουν επιθήλιο. ** Όταν δυσαρμονία αναρρόφησης-κοπής του βιτρεοφάγου έλκει το περιφερικό υαλοειδές, ο αμφιβληστροειδής λευκάζει, σαν «λευκό χωρίς πίεση» (βλ ), χωρίς να αποκολλάται

26 2.3. Μηχανικές δυνάμεις συνοχής Υδροστατικό - οσμωτικό ζεύγος «ώσης»-«άντλησης» Αμφιβληστροειδο-επιθηλιακή αντίσταση εκροής Υαλοειδική στήριξη - Πωματισμός Δύο ομόρροπες δυνάμεις προκαλούν τη μετακίνηση ύδατος από τον υαλοειδικό χώρο προς τον χοριοειδή. Είναι η ενδοφθάλμια πίεση (10-20mm Hg) απ τη μια, και το ενεργό σύστημα αντλίας του μελάγχρου επιθηλίου, αλλά και η οσμωτική πίεση του εξωκυτταρίου υγρού του χοριοειδούς (γύρω στα 10 mm Hg), απ την άλλη, που «ωθούν» εκ των έσω και «αντλούν» εκ των έξω νερό, συμβάλλοντας έτσι στην πρόσφυση του αμφιβληστροειδούς στο βολβικό τοίχωμα*. Η οσμωτική πίεση του χοριοειδικού εξωκυτταρίου χώρου, όπου πρωτεΐνες εξέρχονται ελεύθερα από το θυριδωτό τριχοειδικό ενδοθήλιο, παύει να ασκεί οσμωτικά έλξη στον αμφιβληστροειδή, όταν μεσολαβήσει το υπαμφιβληστροειδικό υγρό, πλούσιο και Εικ. 2.3 Δυνάμεις πρόσφυσης. Ομόρροπη δράση υδροστατικής πίεσηςοσμωτικής πίεσης και ενεργού μεταφοράς (με μετατροπές από S.J. Ryan, Retina, vol III, Mosby, 1989, p 92). Εικ. 2.4 Υδροστατικές δυνάμεις. Ο αμφιβληστροειδής προβάλλει μεγαλύτερη αντίσταση απ ό,τι ο χοριοειδής στη διήθηση νερού που επιβάλλει η ενδοφθάλμια πίεση. αυτό σε πρωτεΐνες αγγειακής και χοριοειδικής προέλευσης 78, οι οποίες καταργούν την οσμωτική διαφορά. Το περισσότερο υδατοειδές εγκαταλείπει τον βολβό από τη γωνία του προσθίου θαλάμου, που αποτελεί την ευκολότερη διέξοδό του. Αντίθετα, η επιφάνεια της αμφιβληστροειδικής πρόσφυσης είναι δύσκολα διαπερατή από το ρευστοποιημένο υαλοειδές, καθώς υπαλείφεται από την ιξώδη «κόλλα» πρωτεΐνης 79 και γλυκοζαμινογλυκάνης. Η αντίσταση αυτή που προβάλλει ο αμφιβληστροειδής στην εκροή ύδατος προς τον χοριοειδή, απορροφά αποτελεσματικά το ζεύγος των δυνάμεων που ασκούνται επάνω του. Αντίθετα από τον αμφιβληστροειδή, το φλεβικό σύστημα του χοριοειδούς, με την ταχύτατη κυκλοφορία του, απομακρύνει νερό, σαν αντλία κενού Venturi, από τις κεντρικότερες στιβάδες του βολβού προς τις επισκλήριες φλέβες. Η διαφορά πιέσεως (Δp) που επικρατεί μεταξύ υαλοειδικής κοιλότητος και υπαμφιβληστροειδικού χώρου είναι άγνωστη. Υπολογίστηκε πάντως, ότι η ελαχίστη Δp που απαιτείται για την πρόσφυση του αμφιβληστροειδούς είναι πολύ μικρή, της τάξεως των 0,52 x 10-3 mm Hg 80. Ενδιαφέρον εξάλλου, για τη σημασία της υδροστατικής συνιστώσας της αμφιβληστροειδικής πρόσφυσης, είναι και το γεγονός ότι ο αμφιβληστροειδής παραμένει κολλημένος ακόμη και αν εκταμούν το μελάγχρουν επιθήλιο και ο χοριοειδής 81, π.χ. για την αφαίρεση χοριοειδικού όγκου, αρκεί ο αμφιβληστροειδής να είναι συνεχής, χωρίς ρωγμές, ώστε να προβάλλει αντίσταση στα υγρά που διηθούνται φυγόκεντρα μέσα απ αυτόν. Η δομή του ακέραιου, «σχηματισμένου» (gel) υαλοειδούς σώματος δεν φαίνεται να υποστηρίζει τον αμφιβληστροειδή στη φυσιολογική του θέση, καθώς η οπισθία αποκόλληση του υαλοειδούς δεν συνοδεύεται παρά σπάνια από αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Ίσως μεγαλύτερη σημασία να έχει το υαλοειδές στην πρόληψη της επαπειλούμενης αποκόλλησής του. Μια λεπτή στιβάδα φλοιώδους υαλοειδούς παραμένει πολλές φορές κολλημένη στον αμφιβληστροειδή μετά την οπισθία αποκόλληση του υαλοειδούς και λειτουργεί προστατευτικά σαν πώμα σε τυχόν αμφιβληστροειδικές ρωγμές 82. Αυτό μπορεί να συμβαίνει σε νεαρά άτομα, όχι όμως σε γηραιότερα, σε αφάκους και μύωπες. * Σα φουσκωμένο πανί ιστιοφόρου που πλέει «όρτσα», όπου όμως η υποπίεση έλκει την έξω-κυρτή επιφάνεια του πανιού με δύναμη μεγαλύτερη εκείνης που ωθεί την έσω-κοίλη επιφάνειά του. Η σχέση των ομορρόπων δυνάμεων που κρατούν τον αμφιβληστροειδή στο βολβικό τοίχωμα δεν έχει προσδιορισθεί ακριβώς

27 Αντίθετα, η έλξη του υαλοειδούς, που ασκείται σε κάποιο χείλος της ρωγμής, αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, λόγω της έκθεσης του υπαμφιβληστροειδικού χώρου στο ρευστοποιημένο υαλοειδές και στα ενδοϋαλοειδικά ρεύματα και «κύματα» που δημιουργούνται κατά τις κινήσεις του βολβού (βλ 5.1. & 5.3.). Καθώς λοιπόν η συνάφεια του αμφιβληστροειδούς με το μελάγχρουν επιθήλιο αποτελεί σύνθετο, πολυπαραγοντικό βιολογικό γεγονός, όπου ιστοχημικοί, μεταβολικοί και μηχανικοί παράγοντες συντελούν στην πρόσφυση των δύο αυτών πετάλων, έτσι και ο παθογενετικός μηχανισμός που προκαλεί την αποκόλληση μπορεί να κατανοηθεί σφαιρικότερα σαν μια πολυπαραγοντική παθοφυσιολογική συγκυρία. 3. Υαλοειδοαμφιβληστροειδική πρόσφυση. Οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς Το υαλοειδές σώμα, ενώ κατά την γέννηση παρουσιάζεται ομοιογενές, στον ενήλικα εμφανίζει ομόκεντρη στιβάδωση γύρω από τον κεντρικό δίαυλο του Cloquet, διακρινόμενο βιομικροσκοπικά σε κεντρικό υαλοειδές και οπίσθιο υαλοειδικό φλοιό. Το κεντρικό υαλοειδές υποδιαιρείται σε στελέχη (tractus) ή δέσμες: την υαλοειδική (t. hyaloideus), που περιβάλλει τον δίαυλο του Cloquet, από τον χώρο του Berger και του Erggelet ως τον χώρο του Martegiani, καθώς και τη στεφανιαία (t. coronarius), μέση (t. medianus) και την προαμφιβληστροειδική (t. praeretinalis) δέσμη, οι οποίες αρχίζουν από την pars plicata, pars plana και ora serrata αντίστοιχα και καταλήγουν στο δακτύλιο του Martegiani, γύρω από Εικ. 2.5 Ορόσημα υαλοειδούς. τη θηλή. Ο οπίσθιος υαλοειδικός φλοιός, πάχους 2-3 mm εκτείνεται ενιαίος από την ora serrata στον οπίσθιο πόλο. Διακόπτεται από οπές, την περιθηλαία 1,25 mm και την περιωχρική διαμέτρου 5mm, καθώς και από περιαγγειακές σχισμές, ενώ μπορεί να εμφανίσει με την πάροδο του χρόνου και δευτερεύουσες οπές. 83 Η βιομικροσκοπική αυτή στρωματογραφία του υαλοειδούς, σε ζώνες και δέσμες, εκτός της ζώνης περιφερικής υαλοειδοαμφιβληστροειδικής πρόσφυσης δεν επαληθεύεται ιστολογικά. Οι ίνες κολλαγόνου μέσα στις δέσμες, εκτός της προσθιοπισθίας διάταξής τους, δεν φαίνεται να παρουσιάζουν καμιά άλλη οργανωμένη δομή. 84 Λειτουργικά ενδιαφέρον είναι ότι ένα δίκτυο κολλαγόνων ινών με προσθιοπισθία διάταξη, που «υποστηρίζονται» δομικά από «δοκούς» μορίων υαλουρονικού οξέος, καταλαμβάνει την υαλοειδική κοιλότητα. Οι ίνες του κολλαγόνου είναι σταθερά προσκολλημένες στον αμφιβληστροειδή, Εικ. 2.6 Συναίρεση και οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς σώματος εισερχόμενες με μεγάλη πυκνότητα στη βασική μεμβράνη των κυττάρων του Műller της οδοντωτής περιφέρειας και στην pars plana, 1-2 mm εμπρός και 2-4 mm πίσω από την ora serrata 85, ζώνη που ονομάζεται βάση του υαλοειδούς. Η βάση του υαλοειδούς είναι σημείο στερεής σύμφυσης υαλοειδούς-αμφιβληστροειδούς και δεν αποκολλάται παρά μόνο μετά από τραυματισμό. Άλλα σημεία χαλαρότερης σύμφυσης εντοπίζονται στην οπτική θηλή, στην ωχρά και γύρω από τα μεγαλύτερα αγγεία. Με την πρόοδο της ηλικίας, η συγκέντρωση του υαλουρονικού οξέος ελαττώνεται 14, με συνέπεια την κατά τόπους κατάρρευση του δικτύου των ινών κολλαγόνου και τη δημιουργία κοιλοτήτων μέσα στο «σχηματισμένο» υαλοειδές σώμα. Οι κοιλότητες αυτές είναι γεμάτες με «ρευστοποιημένο» υαλοειδές, που προέρχεται από το υδατοειδές υγρό. Η διαδικασία αυτή, γνωστή ως συναίρεση του υαλοειδούς, παρατηρείται βιομικροσκοπικά σε 90% των ατόμων άνω των 40 ετών 86.

28 Η συναίρεση του υαλοειδούς και η δίοδος αρκετής ποσότητας ρευστοποιημένου υαλοειδούς στον οπισθοϋαλοειδικό χώρο συντελεί στην προς τα εμπρός μετατόπιση του υαλοειδούς, τόσο μηχανικά όσο και με την αραίωση του υαλουρονικού οξέος 87 και την περαιτέρω κατακρήμνιση των δοκίδων του δικτύου κολλαγόνου. Αυτή η οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς συμβαίνει σε ποσοστό 16% σε άτομα ηλικίας ετών, σε 45% μετά τα 65, ενώ σε αφάκους κυμαίνεται από % 88,89 και φθάνει, νεκροτομικά, στο 93% 90. Η αποκόλληση του υαλοειδούς αρχίζει, συνήθως, από το άνω ημιμόριο του βολβού. Όταν το υαλοειδές συμπίπτει, αποκολλάται σχετικά εύκολα από τον αμφιβληστροειδή 21. Σύντομα, σε διάστημα ολίγων εβδομάδων, η αποκόλληση του υαλοειδούς γίνεται συνήθως ολική, με εξαίρεση τη βάση του. 4. Δημιουργία αμφιβληστροειδικών ρηγμάτων: πεταλοειδών ρωγμών και οπών Σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν σημεία με ισχυρές «συμφύσεις», αναπτύσσονται τέτοιες έλξεις κατά τις κινήσεις του υαλοειδούς, οι οποίες είναι δυνατόν να προκαλέσουν κάποια ρωγμή στον αμφιβληστροειδή. Τέτοια σημεία εντονότερης υαλοειδικής έλξης είναι η περιοχή γύρω από τα μεγάλα αγγεία, ο περιφερικός αμφιβληστροειδής κοντά στη βάση του υαλοειδούς, κυρίως πίσω από όρμους της οδοντωτής περιφέρειας (enclosed ora bays), οι κυστικοί υαλοειδοαμφιβληστροειδικοί θύσανοι (cystic tufts) 91, οι «μεσημερινές» πτυχές (meridional folds) και «μεσημερινά» συμπλέγματα (meridional complexes) και, ιδίως, περιοχές με κιγκλιδωτή εκφύλιση (lattice degeneration) 92. Κατά την αποκόλληση του υαλοειδούς, που κατευθύνεται από τον οπίσθιο πόλο προς τη βάση του, οι υαλοειδοαμφιβληστροειδικές έλξεις κατευθύνονται κυρίως προς τα εμπρός. Το αρχικό «σημειακό» ρήγμα, που δημιουργείται κατά το πιο οπίσθιο σημείο της στερεής υαλοειδοαμφιβληστροειδικής πρόσφυσης, είναι δυνατόν να συνεχίζει να έλκεται και να σχίζεται προς τα εμπρός, δημιουργώντας μια πεταλοειδή ρωγμή, σε σχήμα Λ, με την κορυφή προς τα πίσω και τα σκέλη, δηλαδή την περιφερική της επέκταση, προς τα εμπρός. Κατά την αποκόλληση του υαλοειδούς μπορεί, εκεί όπου υαλοειδοαμφιβληστροειδικοί θύσανοι το συνδέουν στερεά με τον αμφιβληστροειδή, τμήμα του αμφιβληστροειδούς να αποσπασθεί και να δημιουργηθεί στρογγυλή οπή με πώμα. Το πώμα συνήθως αιωρείται στο γειτονικό υαλοειδές αντίστοιχα προς τη ρωγμή. Αντίθετα, στρογγυλές «ατροφικές» οπές δημιουργούνται σε ατροφικές περιοχές, Εικ. 2.7 Σχηματισμός πεταλοειδούς ρωγμής και στρογγυλής οπής με πώμα. Ελκτικές δυνάμεις αναπτύσσονται κατά την οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς, με φορά από πίσω προς τα εμπρός. Λίγο πίσω από τη βάση του μπορεί να προκαλέσουν σημειακά ρήγματα του αμφιβληστροειδούς, που επεκτείνονται προς τα εμπρός σαν πεταλοειδείς ρωγμές, είτε σημειακές αποσπάσεις του, που αφήνουν στρογγυλά ελλείμματα (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 172 & 40). όπως κατά το κέντρο μιας κιγκλιδωτής εκφύλισης, χωρίς να οφείλονται σε υαλοειδική έλξη (βλ )

29 4.1. Απόσπαση οδοντωτής περιφέρειας (ora desinsertion) Αμφιβληστροειδική διάλυση (retinal dialysis) * Το συχνότερο αμφιβληστροειδικό ρήγμα μετά από μη διαμπερή τραύματα είναι η απόσπαση της οδοντωτής περιφέρειας ή αμφιβληστροειδική διάλυση. Εντοπίζεται συχνότερα άνω ρινικά (εξ' αντιτυπίας) και κάτω κροταφικά, μια και εκεί τραυματίζεται συχνότερα ο βολβός. Διαλύσεις συναντούμε σε νέα άτομα ακόμη και χωρίς αναμνηστικό τραύματος. Χαρακτηριστικά και αντίθετα απ ό,τι συμβαίνει στις ρωγμές, η υαλοειδική έλξη ασκείται στο οπίσθιο χείλος της διάλυσης, το οποίο δεν έχει τάσεις συστροφής. Αν και η διάλυση δεν εντάσσεται στα πλαίσια της ιδιοπαθούς, μπορεί πάντως να προκαλέσει ρηγματογενή αποκόλληση με κάποιες ιδιαιτερότητες, όπως η καλύτερη πρόγνωση, η σχετικά βραδεία και εντοπισμένη στην περιφέρεια επέκταση, η ευκολότερη αντιμετώπιση. Εικ. 2.8 Αμφιβληστροειδική διάλυση (από S.J. Ryan, Retina, vol III, Mosby, 1989, p 433). 5. Από τη ρωγμή στην αποκόλληση: Σχηματισμός υπαμφιβληστροειδικού χώρου Παράγοντες που προκαλούν και διατηρούν την αποκόλληση 1. Ρωγμές 2. Υαλοειδοαμφιβληστροειδικές έλξεις 3. Ενδοϋαλοειδικά ρεύματα και «κύματα» υγρών 4. Ειδικό βάρος αμφιβληστροειδούς 5. Χοριοειδική εξίδρωση 6. Λειτουργική ανεπάρκεια μελάγχρου επιθηλίου 5.1. Ρωγμές Προϋπόθεση της ρηγματογενούς αποκόλλησης είναι η ύπαρξη ρωγμής ή, γενικότερα, η λύση της συνέχειας του αμφιβληστροειδούς, που φυσιολογικά, όσο είναι συνεχής, αποτελεί στεγανό χώρισμα ανάμεσα στις προ- και στις οπισθοαμφιβληστροειδικές δομές. Εικ. 2.9 Αρχόμενη αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Ρευστοποιημένο υαλοειδές περνά από πίσω προς τα εμπρός από τη ρωγμή και δημιουργεί την αποκόλληση (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 172). Ρευστοποιημένο υαλοειδές περνά, μέσα από τα ρήγματα του φλοιώδους υαλοειδούς, στον οπισθοϋαλοειδικό χώρο, που σχηματίσθηκε από την οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς και μέσα από τη ρωγμή του αμφιβληστροειδούς καταλαμβάνει και διατηρεί χώρο κάτω και γύρω από τη ρωγμή, που στη συνέχεια επεκτείνεται αρχικά προς την ora serrata και κατόπιν προς τον οπίσθιο πόλο. O όρος αμφιβληστροειδική διάλυση, ανάλογος του όρου ιριδοδιάλυση, που χρησιμοποιείται για τις αποσπάσεις της ρίζας της ίριδος, μας φαίνεται πιο εύηχος

30 5.2. Υαλοειδοαμφιβληστροειδικές έλξεις Οι ελκτικές δυνάμεις του υαλοειδούς που προκάλεσαν τη ρωγμή, έλκουν και τον αμφιβληστροειδή γύρω από τα χείλη της, συμβάλλοντας στην απόσπασή του από το μελάγχρουν επιθήλιο. Οι ελκτικές αυτές δυνάμεις του προσφυομένου στον αμφιβληστροειδή «σχηματισμένου» υαλοειδούς σώματος, αναπτύσσονται κατά την σχετικά ελεύθερη και επιταχυνόμενη κίνηση του βαρύτερου «σχηματισμένου» υαλοειδούς (ειδ.β.: 1,0053-1,0089 g/ml) 93 μέσα στο ελαφρύτερο «ρευστοποιημένο» (ειδ. β.: 1,0033 g/ml). Οι ελκτικές δυνάμεις οφείλονται: στο διαφορετικό ειδικό βάρος των φάσεων, gel και sol, του υαλοειδούς, δηλαδή στην καθίζηση της πρώτης μέσα στη δεύτερη λόγω βαρύτητος, κάτι που αφορά κυρίως τις ανώτερες αποκολλήσεις και, στην αδράνεια της σχετικά πυκνότερης φάσης του υαλοειδούς, που, κατά τις κινήσεις του βολβού, υπολείπεται σε επιτάχυνση από εκείνην του τοιχώματος. Έτσι η κίνηση μεταδίδεται στο υαλοειδές, που προσφύεται στο πρόσθιο χείλος της ρωγμής, από το βολβικό τοίχωμα, συγκεκριμένα από τον ίδιο τον αμφιβληστροειδή, ανεξάρτητα από την εντόπιση της ρωγμής Ενδοϋαλοειδικά ρεύματα και «κύματα» υγρών Εικ Υαλοειδοαμφιβληστροειδικές έλξεις. Ενδοϋαλοειδικά ρεύματα και κύματα υγρών. Οι σακκαδικές, κυρίως, στροφές του βλέμματος κινητοποιούν και το υαλοειδές σώμα, που, σαν ρευστό, επιταχύνεται και τις ακολουθεί με κάποια αρχική αδράνεια και με την ίδια αδράνεια τις υπερακοντίζει, όταν παύσει η κίνηση του βολβικού τοιχώματος. Κατά την κίνησή τους αυτή, αμφιβληστροειδής και υαλοειδές ασκούν ίσες και αντίρροπες δυνάμεις στο πρόσθιο χείλος της ρωγμής. Ακόμη, κύματα ρευστοποιημένου υαλοειδούς δημιουργούνται από τις αντίθετες κινήσεις του σχηματισμένου υαλοειδούς και εισβάλλουν από πίσω προς τα εμπρός στον υπαμφιβληστροειδικό χώρο, τον οποίο και επεκτείνουν. Η «κατά κύματα» ροή ρευστοποιημένου υαλοειδούς δια της ρωγμής, προς και από τον υπαμφιβληστροειδικό χώρο αθροιστικά, προάγει και διατηρεί την αποκόλληση. Μέσα στην υαλοειδική κοιλότητα, που αποτελεί ένα «κλειστό σύστημα» και με σημείο αναφοράς, ως προς το τοίχωμά της, την πρόσφυση του σχηματισμένου υαλοειδούς στο πρόσθιο χείλος της ρωγμής, το «ρευστοποιημένο» υαλοειδές: εκτοπίζεται προς τη ρωγμή και δια της ρωγμής προς τον υπαμφιβληστροειδικό χώρο από την κίνηση του «σχηματισμένου» υαλοειδούς προς την αντίθετη κατεύθυνση, που ταυτόχρονα έλκει και ανοίγει το πρόσθιο χείλος της ρωγμής και αντιστρόφως, εκτοπίζεται μακριά από τη ρωγμή, όταν το «σχηματισμένο» υαλοειδές κινείται προς αυτήν και την πωματίζει, κλείνοντας σα βαλβίδα το πρόσθιο χείλος της, μη επιτρέποντας στα υγρά να διαρρεύσουν από τον υπαμφιβληστροειδικό χώρο προς την υαλοειδική κοιλότητα. Οι κινήσεις του βολβού με τις συνακόλουθες κινήσεις του σχηματισμένου υαλοειδούς μέσα στο ρευστοποιημένο, δρουν σαν καταθλιπτική αντλία, που γεμίζει τον υπαμφιβληστροειδικό χώρο και δεν τον αφήνει να αδειάσει

31 Ο μηχανισμός αυτός ενισχύεται όταν το ιξώδες του υαλοειδούς 94 είναι χαμηλό, κάτι που ερμηνεύει την ταχύτερη εξάπλωση των αφακικών*, ενδεχομένως, και των αποκολλήσεων σε υψηλή μυωπία, όταν συνυπάρχει εκτεταμένη συναίρεση του υαλοειδούς 95. Τα κύματα του ρευστοποιημένου υαλοειδούς προσκρούουν στο πρόσθιο χείλος της ρωγμής με φορά από πίσω προς τα εμπρός και γι αυτό επεκτείνουν την αποκόλληση αρχικά προς την ora serrata 96. Το υπαμφιβληστροειδικό υγρό προέρχεται αρχικά από το ρευστοποιημένο υαλοειδές, και εμπλουτίζεται, σιγά-σιγά, σε στερεά συστατικά, λόγω της απορρόφησης ύδατος που υφίσταται από το μελάγχρουν επιθήλιο. Όταν οι παραπάνω παράγοντες δημιουργήσουν υπαμφιβληστροειδικό χώρο, τότε και το υπαμφιβληστροειδικό υγρό, καθ εαυτό, συμβάλλει στην επέκτασή του, αποπλένοντας το κολλώδες υλικό από πολυσακχαρίτες, που, φυσιολογικά, αυξάνει την συνάφεια φωτοϋποδοχέων και μελάγχρου επιθηλίου Ειδικό βάρος αμφιβληστροειδούς Ο αμφιβληστροειδής είναι βαρύτερος από το ρευστοποιημένο υαλοειδές (ειδ. β.: g/ml και g/ml αντίστοιχα), μέσα στο οποίο προπίπτει και κατακρημνίζεται όταν αποκολλάται. Όσο παλιώνει η αποκόλληση το υπαμφιβληστροειδικό υγρό αφυδατώνεται από τις αντλίες του μελάγχρου επιθηλίου, εμπλουτίζεται σε πρωτεΐνες και βαραίνει, προσθέτοντας το βάρος του σε εκείνο του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς. Ο παράγοντας του διαφορετικού ειδικού βάρους συμβάλλει στην ταχύτερη εξάπλωση αποκολλήσεων με «ανώτερη» εντόπιση 98. Εικ Αποκόλληση και βαρύτητα Χοριοειδική εξίδρωση Σε ρηγματογενείς αποκολλήσεις χοριοειδική εξίδρωση παρατηρείται μερικές φορές μετεγχειρητικά και χαρακτηρίζεται κλινικά ως φλεγμονώδης εξιδρωματική αποκόλληση του χοριοειδούς με υποτονία. Αποτελεί δυσμενή παράγοντα για την απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού (βλ. 2.3.) 5.6. Λειτουργική ανεπάρκεια του μελάγχρου επιθηλίου Παρατηρείται σε άτομα μεγάλης ηλικίας και σε μύωπες με αραιό, ατροφικό μελάγχρουν επιθήλιο, που φαίνεται διαφανές κατά την οφθαλμοσκόπηση με ανέρυθρο φωτισμό. Επιβραδύνει την απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, πριν και μετά τον πωματισμό της ρωγμής (βλ. 2.2.). 6. Παθολογική ιστολογία 6.1. Αποδιοργάνωση της λεπτής δομής Λίγες μέρες μετά την αποκόλληση τα έξω τμήματα των φωτοϋποδοχέων εκφυλίζονται και τα φαγοσώματα, που φυσιολογικά κατέτρωγαν τους ακραίους δίσκους των φωτοϋποδοχέων εξαφανίζονται από το μελάγχρουν επιθήλιο. Μετά την επανακόλληση οι παραπάνω αλλοιώσεις αναστρέφονται και οι φωτοϋποδοχείς επαναπροσανατολίζονται. Κατά την επανακόλληση η επαφή των φωτοϋποδοχέων με το μελάγχρουν επιθήλιο είναι τυχαία**. Στη συνέχεια, για άγνωστους λόγους φωτοχημείας, είτε για την εντροπία του στηρικτικού σκελετού των κυττάρων του Müller προς τη θέση ελαχίστης παραμόρφωσής του, είτε για την «κατευθυνόμενη» φαγοκύτωση των έξω τμημάτων των φωτοϋποδοχέων από τις μικρολάχνες του μελάγχρου επιθηλίου, οι φωτοϋποδοχείς αναπροσανατολίζονται. Ενώ αρχικά μετά την αποκόλληση οι έσω στιβάδες του αμφιβληστροειδούς διατηρούνται, συν τω χρόνω, τα γαγγλιακά κύτταρα αραιώνουν και μπορεί και να εξαφανίζονται 99. * Από το υαλοειδές του αφάκου υαλουρονικό οξύ χάνεται από τη γωνία του προσθίου θαλάμου. ** Βλ. Y. Honda, O. Honda, M. Nishikawa: Retinal reattachment and reorientation of the outer segment. In Recent advances in the management of vitreoretinal disorders. Meeting of the Schepens International Society, Paris, 1988, cit. in: Σ.Α. Δημητράκος: Υπαμφιβληστροειδική νεοαγγειακή μεμβράνη της ωχράς μετά εγχείρηση για αποκόλληση του αμφιβληστροειδή. Οφθαλμολογία 3: ,

32 6.2. Βιομικροσκοπικά ορατές βλάβες Ευμεγέθεις ενδοαμφιβληστροειδικές κύστεις αναπτύσσονται σε παλιές, ιδίως κατώτερες αποκολλήσεις. Εξαφανίζονται σύντομα μετά την επανακόλληση. Αφοριστικές γραμμές μελαγχρωστικής, από υπερπλαστικό μελάγχρουν επιθήλιο, αναπτύσσονται «κατά τα όρια της πλημμυρίδας» σε αποκολλήσεις που έμειναν στάσιμες για μήνες και υποχώρησαν μερικώς. Η αποκόλληση μπορεί να σταματήσει σ αυτές για πολύν καιρό, τίποτα όμως δεν εγγυάται για την δια παντός ανακοπή της προόδου της. Το συχνότερο εύρημα παλιών αποκολλήσεων είναι η παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια (PVR) (βλ. 4 & ). Βιομικροσκοπικά διακρίνονται κύτταρα στο υαλοειδές, οφιοειδής πορεία των αγγείων, συστροφή των χειλέων της ρωγμής και προ-, ή και οπισθοαμφιβληστροειδικές ταινίες, που στην περιφέρεια σχηματίζουν αστεροειδείς πτυχές, ενώ, οι ίδιες και οι έμμεσες παραμορφώσεις του αμφιβληστροειδούς, κατά την ωχρά φαίνονται σαν ωχρική ρίκνωση (macular pucker) (βλ ). Το υπαμφιβληστροειδικό υγρό μπορεί να περιέχει χρωστικοφόρα κύτταρα, αιματικά στοιχεία και κρυστάλλους χοληστερίνης

33 3. Προδιαθεσικοί παράγοντες: Επιδημιολογία - Προφύλαξη 1. Επιδημιολογία της αποκόλλησης 2. Φυσική εξέλιξη των ρωγμών του αμφιβληστροειδούς 3. Προδιαθεσικοί παράγοντες 3.1. Οπίσθια αποκόλληση υαλοειδούς 3.2. Υψηλή μυωπία 3.3. Αφακία - Ψευδοφακία 3.4. Γλαύκωμα 3.5. Αποκόλληση στον άλλο οφθαλμό. Οικογενειακό αναμνηστικό 3.6. Τραύμα 4. Περιφερικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις 4.1. Μη προδιαθέτουσες σε αποκόλληση 4.2. Προδιαθέτουσες σε αποκόλληση 4.3. Προφυλακτική θεραπεία 4.4. Παρακολούθηση 4.5. Οδηγίες προς τους ασθενείς

34 Σέ μερικούς ανθρώπους έρχεται μιά μέρα πού πρέπει τό μεγάλο Ναί ή τό μεγάλο τό Όχι νά πούνε. Φανερώνεται αμέσως όποιος τόχει έτοιμο μέσα του τό Ναί, καί λέγοντάς το πέρα πηγαίνει στήν τιμή καί στήν πεποίθησί του. Ο αρνηθείς δέν μετανοιώνει. Άν ρωτιούνταν πάλι, όχι θά ξαναέλεγε. Κι όμως τόν καταβάλλει εκείνο τ όχι -τό σωστό- εις όλην τήν ζωή του. Κ. Καβάφης, che fece... il gran rifiuto Περιφερικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις του αμφιβληστροειδούς είναι αρκετά συχνό εύρημα κατά την οφθαλμοσκόπηση. Λίγες όμως απ' αυτές οδηγούν σε αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς και αυτό μόνον όταν συνδυάζονται με ορισμένους προδιαθεσικούς παράγοντες, όπως η οξεία οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς, που ανακύπτουν ξαφνικά σε συμπτωματικούς ασθενείς με πρόσφατα ενδοπτικά φαινόμενα. Συμπτωματικοί είναι οι ασθενείς που παρουσιάζουν πρόσφατο επεισόδιο με συχνές και πολλαπλές φωτοψίες και μεταμορφούμενες μυιοψίες. Οι φωτοψίες περιγράφονται σαν αστραπές κοντά ή στο βάθος του ορίζοντα, συνήθως κροταφικά, ενώ πολλές φορές μπορεί να εντοπίζονται ακριβέστατα στο περιφερικό οπτικό πεδίο. Προκαλούνται από έλξεις του υαλοειδούς στον αμφιβληστροειδή και μηχανικό ερεθισμό των φωτοϋποδοχέων 100 *. Οι μυιοψίες, κάτι που λίγο-πολύ όλοι μας αντιλαμβανόμαστε όταν στραφούμε με κλειστά βλέφαρα προς τον ήλιο, αποτελούν σχετικά, θετικά σκοτώματα, που οφείλονται στην προβολή της σκιάς πυκνώσεων και θολώσεων του υαλοειδούς στα δεκτικά πεδία του αμφιβληστροειδή. Όσο πλησιέστερα στην επιφάνειά του βρίσκεται η θόλωση, τόσο βαθύτερο είναι το σκότωμα. Συμπτωματικοί θεωρούνται οι ασθενείς, όταν τα σκοτώματά τους προέκυψαν ή έχουν μεταμορφωθεί πρόσφατα. Περιγράφονται άλλοτε σαν μύγα, δακτύλιος (αποκόλληση του δακτυλίου του Martegiani), σύννεφα ή φανταστικά ζώα και ερπετά και προκαλούνται από συμπυκνώσεις του υαλοειδούς, που δημιουργούνται κατά την οπίσθια αποκόλλησή του. Άλλοτε πάλι περιγράφονται σα σκόνη ή σμήνος από σκνίπες, που υποδηλώνει διασπορά μικροαιμορραγίας στο υαλοειδές. Κινούνται κατά τη φορά του βλέμματος, αλλά με κάποια καθυστέρηση, λόγω της αδράνειας που προβάλλει το σχηματισμένο υαλοειδές κατά την επιτάχυνσή του μέσα στο ρευστοποιημένο. Λόγω της κατάχρησης της Laser-φωτοπηξίας για την πρόληψη της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, που παρατηρείται τα τελευταία χρόνια και, καθώς η προφυλακτική θεραπεία με φωτοπηξία δεν είναι άμοιρη επιπλοκών, θα πρέπει να συνεκτιμηθούν προσεκτικά οι επικίνδυνες αλλοιώσεις του αμφιβληστροειδούς και οι συντρέχοντες προδιαθεσικοί παράγοντες, πριν αποφασισθεί η προληπτική επέμβαση με Laser-φωτοπηξία**. * Τον ίδιο μηχανισμό παραγωγής φωτοψιών, από υαλοειδικές έλξεις, επιστρατεύουν παιδιά με αμαύρωση του Leber, τρίβοντας με τον δείκτη και παραμορφώνοντας τον βολβό τους, για να δουν «λίγο φως» (οφθαλμοδακτυλικό σημείο του Franceschetti) ** Επειδή οι απόψεις για τους προδιαθεσικούς παράγοντες και για τον κίνδυνο που αυτοί περικλείουν, καθώς και για το πότε πρέπει να επεμβαίνει κανείς προληπτικά διίστανται, στο κεφάλαιο αυτό προσαρμόζουμε τις απόψεις μας στις απόψεις που υιοθετεί σήμερα η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας (βλ. C. Wilkinson et al.: Precursors of rhegmatogenous retinal detachment in adults: Preferred practice pattern. A.A.O., San Francisco, 1994, op cit) Βλ. επίσης: Ν. Στάγκος, Κ. Ψύλλας, Σ. Αβραμίδης, Ν. Παπαδόπουλος, Π. Τραϊανίδης: Οι προδιαθεσικοί παράγοντες και η προφύλαξη στην αποκόλληση του αμφιβληστροειδή: Κριτική μελέτη. Εισήγηση στο 12 ο Π.Ο.Σ.,Πάτρα,1979, Αλτίντζης, Θεσσαλονίκη, 1979, σ

35 1. Επιδημιολογία της αποκόλλησης Η επίπτωση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς 101 σε έμφακους οφθαλμούς είναι περίπου 1 κάθε άτομα και ανά έτος, δηλαδή λιγότερες από 100 νέες αποκολλήσεις το χρόνο στους έμφακους κατοίκους μιας πόλης ενός εκατομμυρίου. Η συχνότητα αυτή ανέρχεται στο 3% σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση καταρράκτη χωρίς επιπλοκές 102. Σε επεμβάσεις, επιπλεγμένες με απώλεια υαλοειδούς, το ποσοστό είναι αρκετά μεγαλύτερο. Σε περιπτώσεις απουσίας προδιαθεσικών παραγόντων, όπως η αφακία και η κιγκλιδωτή (lattice) εκφύλιση, ο κίνδυνος αποκόλλησης σε ασθενείς, που παρουσίασαν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς στον άλλον οφθαλμό, είναι περίπου 5% 103. Συνολικά, ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες και αποκόλληση στον άλλον οφθαλμό έχουν πιθανότητα να υποστούν αποκόλληση σε ποσοστό περίπου 10% 104. Είναι ακόμη αποδεδειγμένο ότι όχι μόνον τα λειτουργικά, αλλά και τα ανατομικά μετεγχειρητικά αποτελέσματα είναι καλύτερα σε αποκολλήσεις όταν δεν είχε αποκολληθεί η ωχρά, δηλαδή σε οφθαλμούς με καλύτερη προεγχειρητική όραση 105 (βλ. 8 6.) Γι αυτό, η πρώιμη διάγνωση της αποκόλλησης και η άμεση χειρουργική αντιμετώπισή της, πριν αποκολληθεί και η ωχρά, συγκαταλέγονται ανάμεσα στους σημαντικότερους στόχους της προληπτικής Οφθαλμολογίας. Όταν αποκατασταθεί ανατομικά ο αμφιβληστροειδής, το οπτικό πεδίο επανακτάται και η οπτική οξύτητα βελτιώνεται και σταθεροποιείται μετά πάροδο περίπου 6 μηνών. Εντούτοις, πολλοί ασθενείς με προεγχειρητικά αποκολλημένη ωχρά, δεν ανακτούν ικανοποιητική οπτική οξύτητα, άλλοι πάλι, με προεγχειρητικά κολλημένη ωχρά, παρά την επιτυχή επέμβαση, αναπτύσσουν παθολογικές καταστάσεις, όπως η παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια (PVR) και το κυστικό οίδημα της ωχράς, που εμποδίζουν την αποκατάσταση της κεντρικής όρασης 106 (βλ. 4 & ) Γι αυτό και η έγκαιρη διάγνωση της αποκόλλησης αποτελεί προϋπόθεση για την αντιμετώπισή της με ελάχιστα μέσα. Και όσο ατραυματικότερη είναι η επέμβαση, τόσο καλύτερα είναι και τα μετεγχειρητικά λειτουργικά αποτελέσματα. 2. Φυσική εξέλιξη των ρωγμών Το 1970 ο Davis 107 παρακολούθησε 176 οφθαλμούς, 80% των οποίων ανήκαν σε ασθενείς με αποκόλληση στον άλλον οφθαλμό, με ρωγμές στον αμφιβληστροειδή χωρίς αποκόλληση και παρατήρησε ότι περί τα 18% παρουσίασαν, σε διαφορετικό χρονικό διάστημα, κλινική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Ο Davis παρατήρησε ότι κανένας οφθαλμός με ασυμπτωματικές περιφερικές οπές δεν παρουσίασε αποκόλληση, ενώ ο κίνδυνος ήταν μεγαλύτερος για αυτούς με συμπτωματικές πεταλοειδείς ρωγμές, ιδίως όταν ήταν άφακοι. Το 1982, ο Byer 108 ανακοίνωσε τα αποτελέσματα μακρόχρονης παρακολούθησης (1-18 χρόνια) 359 ασυμπτωματικών ασθενών που εμφάνιζαν ρωγμές στον αμφιβληστροειδή και δεν υπέστησαν προφυλακτική θεραπεία. Οι οφθαλμοί αυτοί ήταν όλοι έμφακοι και οι ασθενείς δεν είχαν ιστορικό αποκόλλησης. Οι ασθενείς παρουσίαζαν όλων των ειδών τις περιφερικές εκφυλίσεις (πεταλοειδείς ρωγμές, οπές, κιγκλιδωτή εκφύλιση, μυωπία κ.λπ.). Κανένας οφθαλμός δεν παρουσίασε αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς σαν συνέπεια ασυμπτωματικής ρωγμής. Η διαφορά των δύο τεκμηριωμένων αυτών εργασιών, εκτός του ότι οι ασθενείς του Byer ήταν ασυμπτωματικοί, μπορεί να αποδοθεί και στο γεγονός ότι το 80% των ασθενών του Davis είχαν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς στον άλλον οφθαλμό. Άρα, ο κίνδυνος που ενέχουν οι ίδιες ανατομικές βλάβες, π.χ. οι ρωγμές του αμφιβληστροειδούς, μπορεί να είναι διαφορετικός για τον κάθε ασθενή, ανάλογα με το εάν συντρέχουν έστω ένας ή περισσότεροι άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες. 3. Προδιαθεσικοί παράγοντες 3.1. Οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς (Ο.Α.Υ.) Η οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς είναι το κυριότερο επιβαρυντικό φαινόμενο, που προηγείται της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς 109, 110. Σε νεκροτομηθέντες οφθαλμούς έχει διαπιστωθεί σε ποσοστό 27% σε άτομα από 30 έως 59 ετών, και σε 63% σε άτομα 60 έως 70 ετών, χωρίς να συνοδεύεται από αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς

36 Απ την άλλη, περίπου το 15% των ασθενών με οξέα συμπτώματα Ο.Α.Υ. παρουσιάζουν ρωγμή στον αμφιβληστροειδή (βλ. 2 3). Δεν υπάρχουν, βέβαια, χαρακτηριστικά συμπτώματα που να διαφοροποιούν την αποκόλληση του υαλοειδούς με ή χωρίς σχηματισμό ρωγμής, εκτός ίσως από τα συμπτώματα της σοβαρότερης ενδοϋαλοειδικής αιμορραγίας. Όταν έχει προηγηθεί ενδοϋαλοειδική αιμορραγία, η επίδεση των οφθαλμών συμβάλλει τις περισσότερες φορές (90%) στη γρήγορη καθίζησή της, την αποκάλυψη του βυθού και την ανεύρεση της ρωγμής, η οποία συνήθως είναι ανώτερης εντόπισης (βλ. 5 2.). Ο καλύτερος τρόπος για την ανεύρεση ρωγμών είναι η έμμεση διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση, ειδικά όταν υπάρχει αιμορραγία στο υαλοειδές, και η βιομικροσκόπηση του βυθού με σκληρική εντύπωση. Οι συμπτωματικοί ασθενείς, που προσέρχονται με συμπτώματα αποκόλλησης του υαλοειδούς και παρουσιάζουν ρωγμή του αμφιβληστροειδούς, διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς και πρέπει να υφίστανται προφυλακτική θεραπεία Υψηλή μυωπία Ασθενείς με υψηλή μυωπία είναι επιρρεπείς στην αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς 111. Άτομα με μυωπία άνω των 5 διοπτριών που θα φθάσουν το 60 ο έτος της ηλικίας τους, έχουν πιθανότητα 2-4% να παρουσιάσουν αποκόλληση, σε σχέση με το 0,06% των εμμετρώπων της ίδιας ηλικίας 112. Ακόμη υψηλότερο κίνδυνο, 5-6,2% 113,114, διατρέχουν οι μυωπικοί οφθαλμοί μετά την αφαίρεση του καταρράκτη τους. Δύο ξεχωριστές κλινικές μελέτες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι: ασυμπτωματικές ρωγμές σε μυωπικούς οφθαλμούς είναι απίθανο να δημιουργήσουν αποκόλληση και έτσι δε χρειάζονται προφυλακτική θεραπεία. Αντίθετα, ασυμπτωματικές ρωγμές σε μυωπικούς οφθαλμούς, με ιστορικό αποκόλλησης στον άλλον οφθαλμό, πρέπει να υποβάλλονται σε προφυλακτική θεραπεία Αφακία - Ψευδοφακία Περίπου 0.5 έως 3% των ασθενών, που υποβάλλονται σε αφαίρεση του καταρράκτη τους, θα παρουσιάσουν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς 115, 116. Το ποσοστό αυτό αυξάνει σε 9-19% αν έχει απωλεσθεί υαλοειδές κατά τη διάρκεια ενδοπεριφακικής ή εξωπεριφακικής αφαίρεσης του φακού 117,118 με αποτέλεσμα οι αποκολλήσεις αυτές έχουν ιδιαίτερα κακή μετεγχειρητική πρόγνωση 119. Αν και δεν υπάρχουν συγκριτικές κλινικές μελέτες για το ποσοστό εμφάνισης της αποκόλλησης σε μη επιλεγμένες ομάδες ασθενών, που υποβλήθηκαν άλλοι σε ενδοπεριφακική και άλλοι σε εξωπεριφακική αφαίρεση του φακού, υπάρχουν, εν τούτοις, σαφείς ενδείξεις ότι η επίπτωση της αποκόλλησης είναι μικρότερη στους τελευταίους, εφόσον το οπίσθιο περιφάκιο παραμένει άθικτο. Ο Javitt et al 120 παρατήρησαν τετραπλασιασμό στην επίπτωση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε YAG-Laser οπίσθια καψουλοτομή. Για το λόγο αυτό οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε εξέταση της περιφέρειας του βυθού με σκληρική εντύπωση για τυχόν ρωγμές πριν την καψουλοτομή και κατά το επόμενο έτος, κατά το οποίο, εξάλλου, παρατηρούνται και περί τα 50% των αποκολλήσεων. Αν και μερικές μελέτες έδειξαν ότι ασυμπτωματικές ρωγμές και οπές σε άφακους μπορούν να παρακολουθηθούν χωρίς θεραπεία, οι περισσότεροι ειδικοί θεωρούν ότι: ασυμπτωματικές ρωγμές σε άφακους, ιδίως αυτές που εντοπίζονται κατά τον ισημερινό, πρέπει να φωτοπήγνυνται προφυλακτικά Γλαύκωμα Κλινικές μελέτες αναφέρουν ότι 4-7% των ασθενών με αποκόλληση πάσχουν από απλό χρόνιο γλαύκωμα ανοικτής γωνίας, που επιπολάζει μόνο στο 1% του γενικού πληθυσμού 121. Ασθενείς με χρωστικοφόρο γλαύκωμα είναι ακόμη περισσότερο επιρρεπείς σε αποκόλληση. Μία μελέτη αναφέρει ποσοστό 6,4%, ίσως λόγω του γεγονότος ότι πολλοί ασθενείς ήταν μύωπες 122. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν ρωγμές ή και αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς αμέσως μετά την έναρξη θεραπείας με μυωτικά. Όταν γλαυκωματικοί ασθενείς εμφανίσουν συμπτώματα οξείας αποκόλλησης του υαλοειδούς, φωτοψίες και μυϊοψίες, ή και αιφνίδια έκπτωση του οπτικού πεδίου τους μετά την έναρξη της θεραπείας με πιλοκαρπίνη, θα πρέπει να μυδριάζονται και να εξετάζονται για τυχόν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς

37 3.5. Αποκόλληση στον άλλον οφθαλμό. Οικογενειακό αναμνηστικό Ασθενείς με αποκόλληση στον έναν οφθαλμό διατρέχουν υψηλό κίνδυνο, 5-10 φορές μεγαλύτερο από τον καθένα μας, να εμφανίσουν αποκόλληση και στον άλλο. Το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 5%, και είναι ακόμη υψηλότερο, ως και 10% 8,123, όταν συντρέχουν και άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες, όπως η αφακία και η ψευδοφακία 124. Ακόμη και επειδή οι υαλοειδοαμφιβληστροειδικές αλλοιώσεις, που προδιαθέτουν σε αποκόλληση, μπορεί να είναι κληρονομικές, άτομα με θετικό οικογενειακό ιστορικό αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου. Η προφυλακτική αντιμετώπιση γίνεται με «ευκολότερη την συνείδηση»*, μεταξύ άλλων και εμπρός στο ενδεχόμενο της αποκόλλησης και της αναβίωσης του παλαιότερου «οικογενειακού δράματος» Τραύμα Μετά θλαστικά τραύματα του βολβού είναι πολύ πιθανό να δημιουργηθούν ρωγμές ή διάλυση της οδοντωτής περιφέρειας. Οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται με μέγιστη μυδρίαση και σκληρική πίεση αργότερα, μόλις το επιτρέψουν οι συνθήκες. Ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αφαίρεση ενδοβολβικού ξένου σώματος, διατρέχουν εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο αποκόλλησης και θα πρέπει να εξετάζονται περιοδικά για πολλά χρόνια. 4. Περιφερικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις Επειδή υπάρχουν πολλές εκφυλιστικές αλλοιώσεις του περιφερικού αμφιβληστροειδούς, θα πρέπει να τις διαχωρίσουμε σε μη προδιαθέτουσες και σε προδιαθέτουσες για αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς Μη προδιαθέτουσες σε αποκόλληση Πτυχές «μεσημβρινής» διάταξης (meridional folds) Είναι ακτινωτές υπεγέρσεις του περιφερικού αμφιβληστροειδούς διατεταγμένες πολλές φορές σα δόντια, μήκους από 0,6 έως και 6 mm. Αποτελούν ανατομικές παραλλαγές και εμφανίζονται σε ποσοστό 26%. Εντοπίζονται κυρίως κοντά στο ρινικό μεσημβρινό, αλλά μπορεί να βρεθούν και σε άλλες θέσεις της περιφέρειας Όρμοι της οδοντωτής περιφέρειας (enclosed ora bays) Aνατομικές παραλλαγές που εμφανίζονται σε ποσοστό 6% σαν εσοχές του περιφερικού αμφιβληστροειδή αντίστοιχα με μεσημβρινές πτυχές του. Είναι καλοήθης κατάσταση και θα πρέπει να διακρίνεται από την περιφερική ρωγμή και διάλυση με σκληρική εντύπωση Μικροκυστική εκφύλιση (cystoid degeneration) Παρατηρείται στην περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς και σπάνια φτάνει μέχρι τον ισημερινό. Είναι πάρα πολύ συχνό εύρημα, >80%, σε άτομα μεγαλύτερα των 18 ετών, και προσδίδει στον αμφιβληστροειδή όψη θολού γυαλιού, λόγω διάχυσης του φωτός στα μικροκυστικά διαστήματα. Μπορεί να εξελιχθεί σε ρετινόσχιση Κύστεις της pars plana (pars plana cysts) Εμφανίζονται σε ποσοστό περίπου 16% και είναι εντελώς ακίνδυνες. * Όσο και αν οι κανόνες και οι οδηγίες, που επεξεργάσθηκε η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας, βασίζονται σε σοβαρές έως αδιάσειστες κλινικές μελέτες με επαρκή σχεδιασμό και στατιστική επεξεργασία, δεν παύουν να έχουν συμβουλευτικό χαρακτήρα. Σε πολλές περιπτώσεις είναι ρηξικέλευθοι και επιδέχονται αντιρρήσεων. Η τελική απόφαση προληπτικής θεραπείας, σε διφορούμενες περιπτώσεις, ανήκει στον οφθαλμίατρο, που ειδικεύθηκε σε θέματα πρόληψης και θεραπείας της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς: που θα αποφασίσει, κατά τους κανόνες της ιατρικής ηθικής και δεοντολογίας, συνεκτιμώντας τους προδιαθεσικούς αλλά και άλλους, ανθρώπινους, παράγοντες. Η απόφασή του θα είναι ορθή όσο, με περιθώριο λάθους 1% (p<0,01), θα επαληθεύεται σαν τέτοια στο πέρασμα του χρόνου. Πρόληψη ή παρακολούθηση λοιπόν; Την απάντηση δεν δίνει ούτε ο Κ. Καβάφης στο «che fece... il gran rifiuto». Το ερώτημα όμως δεν είναι «πρόληψη ή παρακολούθηση» ή «τι χάνει κανείς με την πρόληψη»; Είναι «πρόληψη ίσως ναι, αλλά σε ποιες περιπτώσεις»;

38 Εκφύλιση δίκην λιθοστρώτου (cobblestone, pavingstone) Εστίες χοριοαμφιβληστροειδικής ατροφίας, σα μεγάλες Drusen στην περιφέρεια, σχήματος στρογγυλού (cobblestone) ή νεφροειδούς (pavingstone). Στα σημεία αυτά δεν δημιουργούνται ποτέ ρωγμές. αντίθετα, ο αμφιβληστροειδής συμφύεται στερρά, ακόμη και αφού αποκολληθεί σε γειτονικές περιοχές Λεύκανση μετά ή χωρίς σκληρική εντύπωση ή «λευκό με ή χωρίς πίεση» (white with / without pressure) Είναι περιοχές αρκετά μεγάλες, όπου ο αμφιβληστροειδής φαίνεται να λευκάζει, όπως τα λέπια ψαριού, κατά την έμμεση οφθαλμοσκόπηση με ή χωρίς σκληρική εντύπωση αντίστοιχα. Πιστεύεται ότι οι περιοχές με «λευκό χωρίς πίεση» παριστάνουν έλξεις του υαλοειδούς 126. Πράγματι, παρόμοια λεύκανση παρατηρείται κατά την βιτρεκτομή, όταν η αναρρόφηση του υαλοειδούς είναι πιο γρήγορη από την «βιτρεοφαγία», με αποτέλεσμα το υαλοειδές να έλκει τον αμφιβληστροειδή. Μερικές φορές πρόκειται απλώς για απατηλό οπτικό φαινόμενο αντανάκλασης του φωτός κατά την υαλοειδοαμφιβληστροειδική ενδοεπιφάνεια. Καλό θα ήταν να παρακολουθείται διαχρονικά. Το «λευκό με πίεση», αποτελεί ηπιότερη μορφή του «λευκού χωρίς πίεση» 127 και εκλύεται μόνον κατά την εξέταση της περιφέρειας του βυθού με σκληρική εντύπωση. Πρέπει να διακρίνεται από την λεύκανση που φαίνεται κατά την κατ εφαπτομένην παρατήρηση παχύτερης διατομής αμφιβληστροειδούς επάνω στον ύβο σκληρικού εντυπώματος 128. Εικ. 3.1 Εκφυλιστικές βλάβες του περιφερικού αμφιβληστροειδούς προδιαθέτουσες σε αποκόλλησή του. a-d: κιγκλιδωτή εκφύλιση, e: ίχνη κοχλίου, f: ρετινόσχιση, g: λευκό χωρίς πίεση, h: συσσώρευση χρωστικής, i: διάχυτη χοριοειδοαμφιβληστροειδική ατροφία, j: έλξεις υαλοειδούς ( από J.J. Kanski: Clinical Ophthalmology, 3. ed, Butterworth-Heinemann, Oxford, 1994, p 319). Δεν υπάρχει ομοφωνία για το μέγεθος της απειλής που παριστάνουν ορισμένες απ αυτές (βλ. κείμενο)

39 4.2. Προδιαθέτουσες σε αποκόλληση Κιγκλιδωτή εκφύλιση (Lattice degeneration) Είναι η κυριότερη περιφερική εκφύλιση του αμφιβληστροειδούς. Παρουσιάζεται αμέσως μετά τη γέννηση και απαντάται σε ποσοστό 8% του πληθυσμού. Έχει σχήμα γραμμικό, ελλειπτικό ή στρογγυλό, εντοπίζεται κοντά ή περιφερικότερα του ισημερινού και συνήθως παράλληλα προς αυτόν, συχνότερα μεταξύ 11-1 και 5-7 ώρας, κυρίως στα κάτω (35%) και άνω (25%) κροταφικά τεταρτημόρια 129, ενώ μπορεί να εμφανισθεί και σε κάθε σημείο του περιφερικού αμφιβληστροειδούς. Οι κλινικές μορφές της είναι ποικίλες και διαφορετικές, χροιάς λευκής, κόκκινης ή σκοτεινής (με συσσώρευση χρωστικής). Λευκές γραμμώσεις παρουσιάζονται σε ποσοστό 30% και δεν είναι κλινικά σημαντικές για την πρόγνωση της εκφύλισης. Στρογγυλές ατροφικές οπές μέσα στην εκφύλιση, παρουσιάζονται σε 40% των ασθενών 31. Εικ. 3.2 Κιγκλιδωτή εκφύλιση. Η εκφύλιση αντιστοιχεί, σε όλη την έκτασή της, σε λέπτυνση του αμφιβληστροειδούς. Επικοινωνεί με ένα προαμφιβληστροειδικό «κενοτόπιο» ρευστοποιημένου υαλοειδούς, ενώ στις Λέπτυνση του αμφιβληστροειδούς πίσω από κενοτόπιο ρευστοποιημένου υαλοειδούς. παρυφές της το υαλοειδές συμφύεται στερεά με τον αμφιβληστροειδή με γέφυρες νευρογλοιακών στοιχείων 31. Σχηματισμένο υαλοειδές προσφύεται στα όρια της εκφύλισης (από R.G. Michels et Κιγκλιδωτή εκφύλιση συνυπάρχει σε 30% περίπου των al., Retinal detachment, Mosby,1990, p αποκολλήσεων που δημιουργούνται με δύο ξεχωριστούς παθογενετικούς μηχανισμούς 130. Από: 49). α. ρωγμές στον υγιή αμφιβληστροειδή από έλξη κατά την αποκόλληση του υαλοειδούς, σε ποσοστό 90% των περιπτώσεων και β. ασυμπτωματικές οπές του αμφιβληστροειδούς, σε ποσοστό 10%. Στην ομάδα με ρωγμές και αποκόλληση του υαλοειδούς, τα 90% των αποκολλήσεων συμβαίνουν σε άτομα μεγαλύτερα των 50 ετών, ενώ στην ομάδα με τις ασυμπτωματικές οπές, τα 50% των αποκολλήσεων εμφανίζονται σε άτομα κάτω των 30 ετών χωρίς προηγούμενη αποκόλληση του υαλοειδούς, και σχετίζονται συχνά με μυωπία. Έχουν συχνά κατώτερη εντόπιση και καλή χειρουργική πρόγνωση. Θα πρέπει να τονισθεί ότι συνολικά μόνο το 2-4% των οφθαλμών με κιγκλιδωτή εκφύλιση παρουσιάζουν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Θεραπεία: Όταν η εκφύλιση αυτή ανακαλύπτεται τυχαία κατά την οφθαλμολογική εξέταση, η προφυλακτική θεραπεία δεν δικαιολογείται ακόμη και όταν υπάρχουν ατροφικές οπές εντός των ορίων της 131. Πολλοί οφθαλμίατροι θεωρούν το εύρημα επικίνδυνο, αλλά αν σκεφθεί κανείς ότι το ποσοστό εμφάνισης αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς σε οφθαλμούς με lattice και ατροφικές οπές είναι μόνο 2%, και ότι τέτοιες αλλοιώσεις έχουν τα 3,2% του γενικού πληθυσμού, γίνεται αντιληπτό ότι προφυλακτική θεραπεία δεν ενδείκνυται και δεν είναι, εξάλλου, και δυνατή σε όλες αυτές τις περιπτώσεις. Η προφυλακτική θεραπεία της lattice, ακόμη και σε έμφακους ασθενείς που είχαν αποκόλληση στον άλλο οφθαλμό, έχει αποδειχθεί ότι δεν ελαττώνει ουσιαστικά τον κίνδυνο εμφάνισης αποκόλλησης 132. O Davis 1974, και o Folk 1987, βρήκαν ότι το ποσοστό της αποκόλλησης σε τέτοιους οφθαλμούς είναι κατά μέσον όρο 8% χωρίς προφυλακτική θεραπεία, ενώ μετά θεραπεία ανέρχεται στα 2-5%, όμως και 2% των ασθενών εμφανίζουν ρικνωτική ωχροπάθεια (macular pucker) μετά την προφυλακτική θεραπεία. Η προφυλακτική θεραπεία της κιγκλιδωτής εκφύλισης σε άφακους ή ψευδόφακους οφθαλμούς με ή χωρίς ιστορικό αποκόλλησης στον άλλο οφθαλμό, δεν έχει αποδειχθεί ότι ελαττώνει το ποσοστό της εμφάνισης της αποκόλλησης 133. Η Medicare Study το , 134 εντόπισε τετραπλασιασμό της επίπτωσης της αποκόλλησης μετά YAG laser καψουλοτομή, αλλά είχε ανεπαρκή στοιχεία σε ό,τι αφορούσε τους οφθαλμούς με lattice. Άρα και η ένδειξη προφυλακτικής θεραπείας σε ασθενείς που πρόκειται να χειρουργηθούν για καταρράκτη, είναι αμφισβητήσιμη, όπως εξάλλου και στους άφακους. Αν κανείς αποφασίσει να αντιμετωπίσει προφυλακτικά την κιγκλιδωτή εκφύλιση, λόγω αφακίας ή ιστορικού αποκόλλησης, σε άτομα χωρίς αποκόλληση του υαλοειδούς, θα πρέπει να φωτοπήξει τον

40 περιφερικό αμφιβληστροειδή κατά 360, διότι οι ρωγμές μπορεί να δημιουργηθούν σε κάθε τυχαίο σημείο του υγιούς αμφιβληστροειδούς. Είναι μια ενέργεια που σπάνια ενδείκνυται και ενέχει, λόγω της έκτασής της, υψηλό κίνδυνο εμφάνισης επαμφιβληστροειδικής μεμβράνης (Macular pucker) στην ωχρά Ασυμπτωματικές ρωγμές Βρίσκονται σε ποσοστό 6% στους έμφακους οφθαλμούς χωρίς ιστορικό αποκόλλησης 8. Περίπου κατά 73% συνυπάρχουν με lattice και ως επί το πλείστον πρόκειται για ατροφικές οπές μέσα στα όρια της εκφύλισης. Κατά κακή συγκυρία, το 23% των ασυμπτωματικών ρωγμών δημιουργούνται από έλξη του υαλοειδούς, χωρίς απαραίτητα να προκαλούν συμπτώματα στους ασθενείς. Περίπου σε 7% των οφθαλμών με ασυμπτωματικές ρωγμές δημιουργείται αργότερα «υποκλινική» αποκόλληση, περιορισμένης έκτασης, που σπάνια γενικεύεται. Παρόλον ότι οι ασυμπτωματικές ρωγμές αντιπροσωπεύουν το 90% του συνόλου των ρωγμών, μόνο σε <2% απ' αυτές προκαλείται τελικά «κλινική» αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς 135. Θεραπεία: Οι ενδείξεις της προφυλακτικής θεραπείας σε ασυμπτωματικούς ασθενείς φαίνονται στον παρακάτω πίνακα: Ενδείξεις προφυλακτικής θεραπείας περιφερικών αλλοιώσεων του αμφιβληστροειδούς σε ασυμπτωματικούς ασθενείς 136 Έμφακοι «Υψηλοί» μύωπες Άφακοι Ψευδόφακοι και πριν την εγχείρηση του καταρράκτη Θετικό ιστορικό αποκόλλησης Ατροφικές οπές σπάνια σπάνια σπάνια σπάνια Οπές με πώμα όχι σπάνια σπάνια σπάνια Lattice με ή χωρίς οπές όχι σπάνια σπάνια ενίοτε Πεταλοειδείς ρωγμές ενίοτε ενίοτε συχνά συχνά Υποκλινική αποκόλληση ενίοτε συχνά συχνά συχνά Διάλυση σχεδόν πάντα σχεδόν πάντα σχεδόν πάντα σχεδόν πάντα Οι πεταλοειδείς ασυμπτωματικές ρωγμές έχουν μικρή πιθανότητα να δημιουργήσουν αποκόλληση, ειδικά σε άτομα με αποκολλημένο το υαλοειδές 137. Η προφυλακτική θεραπεία όμως ενδείκνυται σε άτομα με ασυμπτωματικές ρωγμές όταν είναι άφακοι, ή πρόκειται να χειρουργηθούν για καταρράκτη, όταν είναι υψηλοί μύωπες, και όταν συντρέχει ιστορικό αποκόλλησης στον άλλο οφθαλμό 138. Για τις ασυπτωματικές ατροφικές οπές και ρωγμές με πώμα, δεν υπάρχει ένδειξη για θεραπεία, αν και σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί κανείς να την εφαρμόσει

41 Συμπτωματικές ρωγμές Συμπτωματική θεωρείται η πεταλοειδής ρωγμή από έλξη ή αποκόλληση του υαλοειδούς, σε ασθενείς με ενδοπτικά φαινόμενα και κυρίως με πρόσφατες φωτοψίες 139. Ατροφικές μεμονωμένες ρωγμές ή οπές μέσα σε κιγκλιδωτή εκφύλιση, σε ασθενείς με φωτοψίες, θεωρούνται μάλλον τυχαίο εύρημα παρά υπαίτιες των συμπτωμάτων, αφού δεν έχουν σχέση με την οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς. Θεραπεία: Οι οξείας εμφάνισης πεταλοειδείς ρωγμές σε συμπτωματικούς ασθενείς οδηγούν σε αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς σε ποσοστό που κυμαίνεται από 25 έως και 90% 140. Η προφυλακτική θεραπεία των ρωγμών αυτών περιορίζει τον κίνδυνο αποκόλλησης στο 5% 141. Οι ρωγμές αυτές, όταν τα συμπτώματα της αποκόλλησης του υαλοειδούς είναι πρόσφατα (2-3 μηνών), πρέπει να αντιμετωπίζονται προφυλακτικά και ανεξαρτήτως του εάν πρόκειται για ασθενείς έμφακους ή άφακους-ψευδόφακους, μυωπικούς, με ή χωρίς ιστορικό αποκόλλησης. Ρωγμές «οξείας εμφάνισης» με πώμα δημιουργούν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς σπανιότερα, διότι η έλξη του υαλοειδούς έχει απομακρύνει το τμήμα του αμφιβληστροειδούς από τη ρωγμή και έχει έτσι αμβλυνθεί ή πάψει να υφίσταται. Μερικές φορές όμως υαλοειδές παραμένει κολλημένο στις παρυφές της ρωγμής, και καλό είναι, μεγάλες οπές με πώμα στις ανώτερες ώρες, ή με συνοδό αιμορραγία του υαλοειδούς, να φωτοπήγνυνται προφυλακτικά. Ενδείξεις προφυλακτικής θεραπείας περιφερικών αλλοιώσεων του αμφιβληστροειδούς σε συμπτωματικούς ασθενείς Πεταλοειδείς ρωγμές Διάλυση σχεδόν πάντα σχεδόν πάντα Ρωγμές με πώμα Ατροφικές οπές ενίοτε σπάνια Ρετινόσχιση Η επίκτητος ή ρετινόσχιση των ενηλίκων, ανευρίσκεται σε ποσοστό 7% σε άτομα άνω των 40 ετών και εντοπίζεται συχνότερα στο κάτω κροταφικό τεταρτημόριο. Είναι μια εξελικτική μορφή της μικροκυστικής εκφύλισης, κατά την οποία σχηματίζεται μια ενιαία κοιλότητα, με το έσω πέταλό της να μοιάζει με «σφυρηλατημένο μέταλλο». Ρωγμές στο έξω πέταλο εμφανίζονται σε ποσοστό 1% 142, που σπάνια οδηγούν σε τοπική, περιορισμένη «σχίση-αποκόλληση» του έξω πετάλου 143. Η αποκόλληση μπορεί να υπολείπεται ή να ξεπερνά σε έκταση τη ρετινόσχιση. Η ρετινόσχιση μερικές φορές είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθεί από υποκλινική αποκόλληση με κιγκλιδωτή εκφύλιση. Η σκληρική εντύπωση, ενώ ελάχιστα αλλάζει το ύψος της ρετινόσχισης, καθώς μετατοπίζει παράλληλα και τα δύο πέταλα, επιπεδώνει την υποκλινική αποκόλληση. Η διαφορική διάγνωση της ρετινόσχισης από παλιά κατώτερη αποκόλληση καθώς και από αποκόλληση μετά αμφιβληστροειδική διάλυση σε νέα άτομα δεν είναι πάντα εύκολη (βλ. 6 7.)

42 Θεραπεία: Εικ. 3.3 Ρετινόσχιση επιπλακείσα με αποκόλληση. Η ρετινόσχιση επιπλέκεται με αποκόλληση όταν σχηματισθεί ρωγμή στο έξω πέταλό της (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 74). Εικ. 3.4 Υποκλινική αποκόλληση. Η αποκόλληση περιβάλλει τη ρωγμή σε μικρή απόσταση και δεν έχει τάση επέκτασης. (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 1069). Προφυλακτική θεραπεία δεν χρειάζεται στη ρετινόσχιση, εκτός αν εκδηλωθεί κλινική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, κάτι πολύ σπάνιο 144. Οι παραδοσιακές ενδείξεις για προφυλακτική περιχαράκωση δεν ισχύουν πλέον, εφόσον αποδείχθηκε ότι η εξέλιξη της ρετινόσχισης σε οφθαλμούς χωρίς θεραπεία, ήταν καλύτερη απ' ότι σε άλλους που υπέστησαν προφυλακτική περιχαράκωση με Laser-φωτοπηξία Βοθρία οπτικής θηλής (optic nerve pits) Αποτελούν συγγενείς ανωμαλίες από την ατελή σύγκλιση της εμβρυονικής σχισμής του δευτερογενούς οφθαλμικού κυστιδίου, της συνομοταξίας των «ατύπων οφθαλμικών κολοβωμάτων». Εντοπίζονται κατά 80% στο κροταφικό όριο της θηλής και συνοδεύονται κατά 40-60% από άλλοτε άλλης έκτασης αποκόλληση κατά τον οπίσθιο πόλο 145, που κάποτε υποστρέφεται, ενδεχομένως μετά ενδοπωματισμό από το υαλοειδές. Το υπαμφιβληστροειδικό υγρό, όπως αποδείχθηκε πειραματικά 146, προέρχεται από ρευστοποιημένο υαλοειδές. Η φωτοπηξία του χείλους της θηλής, μετά ενδοπωματισμό με αέριο, επιτρέπει πολλές φορές την απορρόφηση της αποκόλλησης Υποκλινική αποκόλληση Μια αποκόλληση λέγεται υποκλινική όταν ο υπαμφιβληστροειδικός χώρος, που σχηματίζεται γύρω από τη ρωγμή, καταλαμβάνει έκταση μεγαλύτερη από μια και μικρότερη από δύο θηλαίες διαμέτρους από τα όρια της ρωγμής, ή παραμένει, ανεξαρτήτως έκτασης, περιφερικότερα από τη ρωγμή. Σε μία μελέτη του Davis 41 τα 30% των αποκολλήσεων αυτών ολοκληρώθηκαν, ενώ στη μελέτη του Byer 9 παρατηρήθηκε ότι η ολοκλήρωση της αποκόλλησης ήταν ασυνήθης. Τέτοιες περιπτώσεις θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ξεχωριστά η κάθε μια, ανάλογα και με την κατάσταση του υαλοειδούς καθώς και την έκταση που καταλαμβάνει το υπαμφιβληστροειδικό υγρό. Τις περισσότερες φορές, μεταξύ άλλων και για λόγους προβολικής παραμόρφωσης, η έκταση των υποκλινικών αυτών αποκολλήσεων προς την ora serrata υποτιμάται, με αποτέλεσμα η προληπτική περιχαράκωση της υποκλινικής αποκόλλησης με φωτοπηξία, που γίνεται συνήθως από οφθαλμιάτρους που δεν χειρουργούν την αποκόλληση, όχι μόνο είναι ανίκανη να σταματήσει την επέκταση αλλά δυσχεραίνει και την μετέπειτα επέμβαση με μόνιμα ή προσωρινά επισκληρικά ή ενδοβολβικά μέσα

43 4.3. Προφυλακτική θεραπεία Πριν την απόφαση για προφυλακτική θεραπεία θα πρέπει να έχουμε στο νου μας τα εξής: Η φυσική εξέλιξη της αμφιβληστροειδικής βλάβης πρέπει να ενέχει μεγάλο κίνδυνο αποκόλλησης. Η απόφαση να μην βασίζεται σε αντιδράσεις «αμφιβληστροειδικού πανικού» αλλά σε στατιστικές μελέτες, σύμφωνα με τις οποίες η προφυλακτική θεραπεία αποδεδειγμένα και στατιστικά ελαττώνει τον κίνδυνο αποκόλλησης. Να συνεκτιμώνται οι λοιποί επιβαρυντικοί παράγοντες. Σε περίπτωση αμφιβολίας να προτιμάται η παρακολούθηση της βλάβης Τεχνική προφυλακτικής θεραπείας Η κρυοπηξία (βλ ) και η Laser-φωτοπηξία είναι οι μέθοδοι προφυλακτικής θεραπείας. Ασχέτως ποια από τις δύο θα χρησιμοποιηθεί, ο αντικειμενικός σκοπός της θεραπείας είναι να σφραγισθεί περιμετρικά η ρωγμή. Η κυριότερη αιτία για τη μη ανακοπή της εξέλιξης από υποκλινική σε κλινική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, είναι: η ανεπαρκής μη αποτελεσματική περιχαράκωση και του προσθίου, περιφερικού τμήματος των πεταλοειδών ρωγμών 148. Η συσσώρευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού κάνει πολλές φορές αναποτελεσματική την επέμβαση στο περιφερικό τμήμα της ρωγμής, καθώς οι (κρυο- ή Laser-) βολές δρουν σε αποκολλημένο αμφιβληστροειδή. Η συνεχής έλξη του υαλοειδούς στο περιφερικό Εικ. 3.5 Υποκλινική αποκόλληση. Κυκλοτερής αποκλεισμός της ρωγμής. Η ρωγμή πρέπει να αποκλεισθεί περιμετρικά κατά τα χείλη της ή όσο πλησιέστερα προς αυτά επιτρέπει η τυχόν συνοδός υποκλινική αποκόλληση (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 1088). τμήμα της πεταλοειδούς ρωγμής, μπορεί να την ανασηκώσει περιφερικότερα ή και να δημιουργήσει σήραγγα, από όπου υπαμφιβληστροειδικό υγρό βρίσκει διέξοδο και επεκτείνει την αποκόλληση. Για τον λόγο αυτό λοιπόν η θεραπεία πρέπει να επεκτείνεται ως την οδοντωτή περιφέρεια. Αυτό είναι εύκολο όταν εφαρμόζεται προφυλακτικά διασκληρική κρυοπηξία. Επειδή όμως τις περισσότερες φορές η προφυλακτική θεραπεία εφαρμόζεται εκτός χειρουργείου, είτε με την μορφή της έμμεσης διόφθαλμης φωτοπηξίας είτε, ακόμη πιο συχνά, της φωτοπηξίας στη σχισμοειδή λυχνία: κατά τη φωτοπηξία είναι απαραίτητη η ταυτόχρονη σκληρική εντύπωση αντίστοιχα προς τη ρωγμή, που απ τη μια μετατοπίζει το οπτικά δυσπρόσιτο πρόσθιο χείλος της ρωγμής προς τον οπτικό άξονα του βολβού και, απ την άλλη, το φέρνει σε επαφή με τους υποκείμενους ιστούς, κάτι που επιτρέπει την αποτελεσματικότερη φωτοπηξία και του περιφερικού τμήματος της ρωγμής Φωτοπηξία-Laser Η φωτοπηξία βασίζεται στη μετατροπή φωτεινής ενέργειας σε θερμική κατά την απορρόφησή της από τους αδιαφανείς ιστούς του βυθού. Χρησιμοποιείται για την πρόκληση θερμικού εγκαύματος και δι αυτού, μεταξύ άλλων, και συμφύσεων μεταξύ αμφιβληστροειδούς και των υποκειμένων ιστών, με σκοπό την πρόληψη της αποκόλλησης ή τη διατήρηση των εγχειρητικών θεραπευτικών αποτελεσμάτων της επανακόλλησης του αμφιβληστροειδούς 149. Χορηγείται με οπτικά συστήματα από τη σχισμοειδή λυχνία, το έμμεσο διόφθαλμο οφθαλμοσκόπιο, ή με ενδοβολβική οπτική ίνα κατά τη χειρουργική του υαλοειδούς (βλ ) Η απορρόφηση της ακτινοβολίας εξαρτάται από το μήκος κύματός της, όμως, για την πρόκληση χοριοαμφιβληστροειδικών συμφύσεων, το μήκος κύματος λίγο ενδιαφέρει 150, καθώς το μεγαλύτερο μέρος του μονοχρωματικού φωτός απορροφάται από τη μελανίνη του μελάγχρου επιθηλίου και του χοριοειδούς. Η θερμική ενέργεια που ελευθερώνεται προκαλεί παλίνδρομα έγκαυμα στο διαφανή αμφιβληστροειδή, εφόσον αυτός βρίσκεται σε

44 επαφή με το μελάγχρουν επιθήλιο. Η μεγίστη ιστική σύμφυση επιτυγχάνεται μετά 5 ημέρες 151, σε λιγότερο από το μισό χρόνο που απαιτεί η σύμφυση από κρυοπηξία. Η φωτοπηξία γίνεται σε 2-3 συνεχόμενους στίχους βολών Argon-Laser, διαρκείας 200 ms, διαμέτρου 500 μm και έντασης ικανής να κιτρινίσει τον αμφιβληστροειδή (όχι αναγκαστικά να τον ασπρίσει). Αν δεν μπορούμε να κατευθύνουμε βολές 500 μm στην άκρα περιφέρεια δια μέσου του κατόπτρου της τρικατοπτρικής υάλου, ασκούμε σκληρική εντύπωση. Μεταξύ των επιπλοκών της φωτοπηξίας Laser, οι πιο ενδιαφέρουσες για την προφυλακτική θεραπεία της αποκόλλησης είναι η αμφιβληστροειδική και χοριοειδική αιμορραγία, καθώς και η νέκρωση και διάτρηση του αμφιβληστροειδούς Παρακολούθηση Όλοι οι ασθενείς, μετά την προφυλακτική θεραπεία, θα πρέπει να παρακολουθούνται συχνά και να τους εφιστάται η προσοχή για τυχόν νέα ενδοπτικά συμπτώματα ή απώλεια του οπτικού τους πεδίου. Οι περισσότεροι οφθαλμίατροι ξαναεξετάζουν τον ασθενή μία εβδομάδα μετά από την οξεία αποκόλληση του υαλοειδούς ή τη θεραπεία και κατόπιν σε τρεις και έξι εβδομάδες. Πέντε έως 14% των ασθενών που υπέστησαν προφυλακτική θεραπεία για μία ρωγμή ενεφάνισαν και άλλη, κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης 153. Αυτό συμβαίνει λόγω της συνεχιζόμενης έλξης του υαλοειδούς και σε άλλα σημεία του αμφιβληστροειδούς. Είναι ακόμη δυνατόν ρωγμές να διαλάθουν της προσοχής μας κατά την πρώτη εξέταση, ιδίως όταν συνυπάρχει ενδοϋαλοειδική αιμορραγία. Η αποκόλληση του υαλοειδούς, εκτός από λίγες περιπτώσεις οξείας ολικής υαλοειδικής κατάρρευσης (vitreous collapse), ολοκληρώνεται σταδιακά κατά τις επόμενες ημέρες ή εβδομάδες. Ο βυθός πρέπει να εξετάζεται λεπτομερώς με σκληρική εντύπωση και κατ επανάληψη τις πρώτες εβδομάδες Οδηγίες προς τους ασθενείς Οι ασθενείς ενημερώνονται ότι πρέπει να εξετασθούν αμέσως αν παρατηρήσουν κάποια επίταση ή αλλαγή των μυιοψιών και φωτοψιών. Επίσης, ενημερώνονται για τα πρόδρομα συμπτώματα αποκόλλησης, όπως η αντίληψη «κουρτίνας» ή σκιάς στο περιφερικό τους οπτικό πεδίο. Διδάσκουμε στους ασθενείς μας πώς να ελέγχουν το περιφερικό τους οπτικό πεδίο: από το κάθισμα, όπου προτιμούν να κάθονται, προσηλωμένοι σε κάποιο σημάδι απέναντί τους και με κλειστό το άλλο μάτι, πρέπει να μπορούν να αντιλαμβάνονται ταυτόχρονα το πάτωμα, την οροφή, τον δεξιό και αριστερό τοίχο του δωματίου τους. Όταν οι ασθενείς είναι εξοικειωμένοι με τα συμπτώματα της αποκόλλησης, τουλάχιστον αυτή προλαμβάνεται πολλές φορές πριν καταλάβει την ωχρά. Δυστυχώς, λιγότεροι από τους μισούς ασθενείς παρατηρούν έγκαιρα τα πρόδρομα ενδοπτικά φαινόμενα πριν από την απώλεια του οπτικού πεδίου και της οπτικής οξύτητος 154. Σαν πρώτη βοήθεια συνιστούμε στον ασθενή διπλή επίδεση και ακινητοποίηση μέχρι την εξέταση από τον οφθαλμίατρό

45 4. Παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια (P.V.R.) 1. Ορισμός 2. Παθογένεια 3. Ταξινόμηση

46 1. Ορισμός Παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια (Proliferative Vitreo- Retinopathy, PVR), παλαιότερα γνωστή σαν μαζική υαλοειδική ρίκνωση (massive vitreous retraction, MVR) ή μαζική περιαμφιβληστροειδική παραγωγή (massive periretinal proliferation,mpp), αποτελεί παθολογική κατάσταση που επιπλέκει σε ποσοστό 5-10% τη ρηγματογενή αποκόλληση με παραγωγή μεμβρανών και στις δύο, πρόσθια και οπίσθια, επιφάνειες του αμφιβληστροειδούς και στην οπίσθια επιφάνεια του αποκολλημένου υαλοειδούς 155. Η συρρίκνωση των μεμβρανών αυτών, προκαλεί παραμόρφωση και πρόσθετες έλξεις πάνω στον αμφιβληστροειδή και αποτελεί τη σημαντικότερη αιτία αποτυχίας της χειρουργικής για την αποκατάσταση της αποκόλλησής του. Εικ. 4.1 P.V.R. 2. Παθογένεια Κύτταρα της νευρογλοίας 156 ή και του μελάγχρου επιθηλίου 157 μεταναστεύουν, τα πρώτα, διαπερνώντας λεπτύνσεις και Η P.V.R. ευθύνεται για την επιφανειακή ρίκνωση και δημιουργία ακίνητων αστεροειδών πτυχών στον αμφιβληστροειδή καθώς όπως η θηλή, η ωχρά και τα μεγάλα αγγεία, περιοχές με κιγκλιδωτή ρήγματα της έσω αφοριστικής μεμβράνης του αμφιβληστροειδούς, και για τη ρίκνωση του υαλοειδικού φλοιού. εκφύλιση και λέπτυνση ή ρωγμές, ενώ τα δεύτερα, περνώντας μέσα Σταθερές κεντρομόλες έλξεις προκαλούν την από τα κάθε είδους αμφιβληστροειδικά ρήγματα και πολλαπλασιάζονται στις δύο επιφάνειες του αμφιβληστροειδούς και επάνω στις ολική κωνοειδή αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 671). δοκίδες κολλαγόνου του υαλοειδούς. Τα κύτταρα του μελάγχρου επιθηλίου μετατρέπονται σε μυο- και ινοβλάστες και στη συνέχεια σε ινώδη αστροκύτταρα, ινοκύτταρα, μυοϊνοκύτταρα και μακροφάγα, τα οποία με τη σειρά τους δημιουργούν επαμφιβληστροειδικές μεμβράνες και υπαμφιβληστροειδικές ταινίες. Αυτές ρικνώνονται και είτε έλκουν κεντρομόλα τον αποκολλημένο αμφιβληστροειδή, είτε σχηματίζουν ακίνητες αστεροειδείς πτυχές, εμποδίζοντας την επανακόλλησή του. Παράλληλα με τη δράση των μυοϊνοβλαστών, τα κύτταρα του μελάγχρου επιθηλίου έλκουν και «δένουν» μεταξύ τους τις ίνες του κολλαγόνου, συμβάλλοντας στην ανάπτυξη υαλοειδοαμφιβληστροειδικών έλξεων. Η PVR επιπλέκει παλιές αποκολλήσεις με ανοικτές ρωγμές 3, μπορεί όμως να επιδεινώνεται ή να αναπτύσσεται «εκ του μη όντος» μακροσκοπικά μετά από επεμβάσεις, παρά τον πωματισμό της Εικ. 4.2 P.V.R. ρωγμής και την ανατομική αποκατάσταση του αμφιβληστροειδούς. Σύσταση ελκτικών δυνάμεων Έχει παρατηρηθεί ότι η υπερβολική κρυοπηξία 158 και η τοιχωματική από τη ρίκνωση του αμφιβληστροειδούς. εντύπωση που προκαλούν τα μοσχεύματα ευνοούν τη διασπορά Κατά τη ρίκνωση του αμφιβληστροειδούς, κυττάρων του μελάγχρου επιθηλίου, τα οποία, ακολουθώντας τους αντίρροπες δυνάμεις αναπτύσσονται επάνω νόμους της βαρύτητας, συσσωρεύονται κυρίως στα χαμηλότερα σημεία του υαλοειδούς και σχηματίζουν μεμβράνες που ακινητοποιούν σε καμπύλη επιφάνεια, οπότε και αθροίζονται ανυσματικά με φορά κάθετη προς το και πτυχώνουν τον αμφιβληστροειδή. κέντρο της σφαίρας. Η συνισταμένη τους Η μετακίνηση των κυττάρων του μελάγχρου επιθηλίου έλκει κάθετα και αποκολλά τον αμφιβληστροειδή, ενώ η ελκτική αποκόλλησή του ενισχύεται από στοιχεία του πλάσματος και των αιμοπεταλίων (platelet derived growth factor, PDGF) 159, που εισέρχονται στο μετατοπίζει κεντρομόλα το σημείο αναφοράς και αμβλύνει έτσι τις δυνάμεις που την υαλοειδές μετά τη διάσπαση του αιματο-αμφιβληστροειδικού φραγμού, την οποία προκαλεί η κρυοπηξία καθώς και κατά τους λοιπούς προκάλεσαν. εγχειρητικούς χειρισμούς. Εξάλλου, τα κύτταρα του μελάγχρου επιθηλίου συνθέτουν και απελευθερώνουν τον «ογκο-αυξητικό παράγοντα b» (TGF-b), που διεγείρει την παραγωγή κολλαγόνου και ινικής

47 Δέκα τις εκατό περίπου των αποκολλήσεων εμφανίζουν σημεία PVR, όπως ακίνητες πτυχές, έλξεις στον ισημερινό ή συστροφή του οπισθίου χείλους της ρωγμής. Περίπου το 25% από αυτές μεταπίπτουν σε πιο προχωρημένα στάδια και δεν αντιμετωπίζονται με τις συμβατικές εξωβολβικές εγχειρητικές τεχνικές, αλλά απαιτούν βιτρεκτομή. 3. Ταξινόμηση Για την καλύτερη συνεννόηση των χειρουργών, την αξιολόγηση και σύγκριση των αποτελεσμάτων, συμφωνήθηκε μία γενικά αποδεκτή κατάταξη της βαρύτητας της PVR σε στάδια (βλ. πίνακα). Η αρχική κατάταξη περιλάμβανε τέσσερα στάδια ή βαθμούς βαρύτητας, όπου ο τέταρτος (D) περιέγραφε το εύρος του κώνου ή της «χοάνης» του ολικά αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς. Ταξινόμηση PVR Παλαιότερη Βαθμός Ευρήματα Α: Ελάχιστη Θολερό υαλοειδές Κυτταρική διήθηση. Β: Μέτρια Ρυτίδωση του αμφιβληστροειδούς Συστροφή χειλέων ρωγμής Ακαμψία αμφιβληστροειδούς Ελίκωση των αγγείων. C: Εκσεσημασμένη C 1 C 2 C 3 D: Μαζική D 1 D 2 D 3 Ολικές πτυχές του αμφιβληστροειδούς σε: 1 τεταρτημόριο 2 τεταρτημόρια 3 τεταρτημόρια. Ακίνητες πτυχές και στα 4 τεταρτημόρια. Δημιουργία ανοικτής στενής κλειστής «χοάνης». Το χαρακτηριστικό αυτό όμως, με την εμπειρία που αποκτήθηκε τελευταία από τις επεμβάσεις βιτρεκτομής-σιλικόνης, αποδείχθηκε μικρής σημασίας και η Retina Society των Η.Π.Α. πρότεινε νέα κατάταξη που περιλαμβάνει τρεις βαθμούς 160. Ο τρίτος (C) βαθμός, κατά τον οποίο παρατηρούνται άκαμπτες, ολικού πάχους πτυχές του αμφιβληστροειδούς, χαρακτηρίζεται ανάλογα με την εντόπισή τους, πίσω ή εμπρός από τον ισημερινό, σαν οπίσθια C (C P ) ή πρόσθια C (C A ) PVR, καθώς και ανάλογα με το γεωγραφικό μήκος, σε ώρες, της έκτασης που καταλαμβάνουν οι πτυχές (C 1-12 ). Ταξινόμηση PVR Νεότερη Βαθμός A Β C P 1-12 / C A 1-12 Ευρήματα όπως παλαιότερα. όπως παλαιότερα. Πίσω / εμπρός από τον ισημερινό: εντοπισμένες, διάσπαρτες ή κυκλοτερείς ολικές πτυχές, υπαμφιβληστροειδικές ταινίες

48 Για την ακριβέστερη εικόνα της PVR καθιερώθηκε και ακριβέστερη κατάταξη του βαθμού C σε πέντε τύπους, ανάλογα με την συρρίκνωση που προκαλούν οι αστεροειδείς πτυχές (βλ. πίνακα). Τυποποίηση βαθμού C Τύπος ρίκνωσης Εντόπιση ως προς τον ισημερινό Ευρήματα Εστιακή οπίσθια Αστεροειδείς πτυχές πίσω από τη βάση του υαλοειδούς. Διάχυτη οπίσθια Συρρέουσες αστεροειδείς πτυχές πίσω από τη βάση του υαλοειδούς. Η θηλή δεν φαίνεται. Υπαμφιβληστροειδική οπίσθια / πρόσθια Υπαμφιβληστροειδικές ταινίες: δακτυλιοειδής περιθηλαία, γραμμοειδείς. Σκοροφαγωμένα πέταλα. Περιμετρική πρόσθια Ρίκνωση κατά την πρόσθια πρόσφυση της βάσης του υαλοειδούς με κεντρομόλο μετατόπιση και έκταση του περιφερικού καθώς και ακτινοειδή πτύχωση του κεντρικού αμφιβληστροειδούς. Πρόσθια μετατόπιση πρόσθια Πρόσθια έλξη της βάσης του υαλοειδούς, κοίλανση περιφερικού αμφιβληστροειδούς, έκταση και απόκρυψη των ακτινοειδών προβολών του ακτινωτού από μεμβράνες

49 5. Προεγχειρητική αξιολόγηση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς 1. Ιστορικό, πρόδρομα συμπτώματα, λειτουργία της οράσεως 2. Κλινική εξέταση 2.1. Τα μέσα Έμμεσο οφθαλμοσκόπιο Σχισμοειδής λυχνία ή Βιομικροσκόπιο 2.2. Έμμεση οφθαλμοσκόπηση 2.3. Βιομικροσκόπηση 2.4. Σκληρική εντύπωση Κατά τη βιομικροσκόπηση Κατά την έμμεση οφθαλμοσκόπηση 2.5. Χαρτογράφηση του βυθού - Απεικόνιση ευρημάτων 2.6. Σχέδιο επέμβασης Θολώσεις των θλώντων μέσων 2.7. Υπερηχογραφία

50 1. Ιστορικό, πρόδρομα συμπτώματα, λειτουργία της οράσεως Οι πιο ενδιαφέρουσες πληροφορίες για τον χειρουργό της αποκόλλησης είναι αν προϋπήρξαν: Πρόδρομα ενδοπτικά συμπτώματα, όπως μυιοψίες, φωτοψίες, μεταμορφοψία ή αιφνίδια απώλεια Οξύτητος ή οπτικού πεδίου (βλ. 3.) Ιστορικό: -άμεσου ή έμμεσου τραυματισμού του βολβού, οφθαλμολογικής επέμβασης, ιδίως αφαίρεσης καταρράκτη -φωτοπηξίας Laser για πρόληψη επαπειλουμένης αποκόλλησης -υψηλής μυωπίας, γλαυκώματος, σκληρίτιδος, διαταραχών της θέσης και κίνησης των βολβών Καλή όραση πριν από το πρόσφατο συμβάν Ατομικό και οικογενειακό αναμνηστικό αποκόλλησης 2. Κλινική εξέταση Όσο λεπτομερέστερη είναι η προεγχειρητική εξέταση του βυθού...τόσο βραχύτερη και ελαχίστη θα είναι η επέμβαση Harvey Lincoff Μέτρηση της οπτικής οξύτητος, εφόσον είναι μετρήσιμη, ή εκτίμηση της αντίληψης κινουμένης χειρός και της αντίληψης και προβολής του φωτός, αδρή εκτίμηση του οπτικού πεδίου. Η διατήρηση μετρήσιμης οπτικής οξύτητος >0,4, υποδηλώνει λειτουργία της ωχράς και υποχρεώνει σε άμεση λήψη μέτρων για τη διαφύλαξή της - όπως κατάλληλη τοποθέτηση της κεφαλής, επίδεση των οφθαλμών και ακινησία - και θέτει την ένδειξη επείγουσας αντιμετώπισης. Οπτική οξύτητα > 0,1-0,2 παρέχει βάσιμες ελπίδες για την ανάκτηση «χρήσιμης» (>0,4) όρασης 161. Βιομικροσκόπηση των προσθίων μορίων (διαύγεια κερατοειδούς και φακού), και του προσθίου υαλοειδούς (αναζήτηση χρωστικής από το μελάγχρουν επιθήλιο στο πρόσθιο υαλοειδές, ή γύρω από την πρόσφυση του συνδέσμου του Wieger στο οπίσθιο περιφάκιο) 162. Τονομέτρηση. Η διόφθαλμη έμμεση οφθαλμοσκόπηση και η βιομικροσκόπηση με την τρικατοπτρική ύαλο του Goldmann αποτελούν τις εξεταστικές μεθόδους για την τεκμηρίωση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς. Είναι αναντικατάστατες και συμπληρωματικές η μια προς την άλλη. Μυδρίαση Προϋπόθεση για την άνετη εξέταση του βυθού είναι η μεγίστη μυδρίαση ή, τουλάχιστον, διάμετρος κόρης > 4mm. Επιτυγχάνεται με την ενστάλαξη παρασυμπαθητικολυτικών και συμπαθητικομιμητικών μυδριατικών, όπως τροπικαμίδης (Mydriaticum) 0,5% και υδροχλωρικής φαινυλεφρίνης 5%. Σε περίπτωση διάγνωσης αποκόλλησης, η μυδρίαση, και η κυκλοπληγία, πρέπει να διατηρηθούν όχι μόνον για διαγνωστικούς λόγους αλλά και για την ελάττωση τυχόν έλξεων που ασκούν οι οπίσθιες αποφυάδες της ακτινωτής ζώνης του Zinn στην οδοντωτή περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς και στη βάση του υαλοειδούς, όπου προσφύονται 163. Προστίθενται υδροβρωμική σκοπολαμίνη 0,25%, ή υδροχλωρική κυκλοπεντολάτη (Cyclogyl) 1% και υδροχλωρική ατροπίνη 1%. Εάν η μυδρίαση δεν είναι και πάλι ικανοποιητική, επιχειρείται ένεση υπό τον επιπεφυκότα 0,1 ml μείγματος 5% φαινυλεφρίνης, 2,5% σκοπολαμίνης και 2% υδροχλωρικής λιδοκαΐνης (Xylocain) σε 1ml απεσταγμένου ύδατος σε δυο σημεία κοντά στο σκληροκερατοειδές όριο

51 Ενδοϋαλοειδική αιμορραγία - Άμεση συντηρητική αντιμετώπιση Εικ. 5.1 Ενδοϋαλοειδική αιμορραγία. Η αιμορραγία οφείλεται σε ρωγμή του αμφιβληστροειδούς στις μισές περιπτώσεις. Είναι αρχικά οπισθοϋαλοειδική και έχει τάση να εισδύει στις κοιλότητες του συναιρεθέντος υαλοειδούς. Εικ. 5.2 Ενδοϋαλοειδική αιμορραγία. Μετά διπλή επίδεση των οφθαλμών και ακινητοποίηση το αίμα καθιζάνει, επιτρέποντας την ανεύρεση της ρωγμής που είναι συνήθως ανώτερη. Καθώς το υαλοειδές προσφύεται στα αγγεία του αμφιβληστροειδούς, είναι δυνατόν, κατά την οξεία αποκόλλησή του, να ραγεί κάποιο αγγείο και να γεμίσει ο οπισθοϋαλοειδικός χώρος και το υαλοειδές σώμα με αίμα, γεγονός που εμποδίζει την εξέταση του αμφιβληστροειδούς. Η υπερηχογραφία δεν αποτελεί διαγνωστική λύση, γιατί δεν απεικονίζει τις ρωγμές του αμφιβληστροειδούς, ούτε την αποκόλλησή του, παρά μόνον όταν ήδη έχει πάρει έκταση και ύψος. Τόσο για διαγνωστικούς λόγους όσο και για τον περιορισμό της αιμορραγίας στον οπισθοϋαλοειδικό χώρο, θετικά αποτελέσματα έχει η επίδεση αμφοτέρων των οφθαλμών το ταχύτερο δυνατόν. Πράγματι, η ενδοϋαλοειδική αιμορραγία, που στις μισές σχεδόν περιπτώσεις είναι αποτέλεσμα ρωγμής του αμφιβληστροειδούς, είναι αρχικά οπισθοϋαλοειδική. Με την πάροδο του χρόνου, το αίμα έχει την τάση να εισδύει, από τα τρήματα του οπισθίου υαλοειδούς (προθηλαίο, προωχρικό), τα προαγγειακά ρήγματα και άλλες δευτερογενείς οπές, στις κοιλότητες του συναιρεθέντος υαλοειδούς και ανάμεσα στις υαλοειδικές ζώνες (κεντρικός δίαυλος του Cloquet, κεντρικό υαλοειδές, οπίσθιος υαλοειδικός φλοιός) και δέσμες και τελικά να αναμιγνύεται με το υαλοειδές σε σημείο που η απορρόφησή του να χρειάζεται μήνες ή να απαιτεί βιτρεκτομή. Η «διπλή επίδεση» ακινητοποιεί το βλέμμα, οι στροφές του οποίου αποτελούν τον κύριο μηχανισμό ανάμιξης, και το ήρεμο κάθισμα σε πολυθρόνα ή κρεβάτι με ανάκλιντρο, επιτρέπουν 164, 9 φορές στις 10, στο αίμα να καθιζάνει στα υδαρή στοιχεία του οπισθοϋαλοειδικού χώρου αλλά και στις κοιλότητες με ρευστοποιημένο υαλοειδές στις οποίες ενδεχομένως διείσδυσε, ανοίγοντας έτσι το δρόμο για την οφθαλμοσκόπηση Τα μέσα Έμμεσο οφθαλμοσκόπιο (βλ ) Ένα χρόνο μετά την κατασκευή του άμεσου οφθαλμοσκοπίου από τον Helmholtz, το 1852, ο Ruete κατασκεύασε επάργυρο κοίλο κάτοπτρο με οπή, το οποίο συγκέντρωνε τον φωτισμό στο κέντρο της υαλοειδικής κοιλότητος και φώτιζε έτσι διάχυτα τον βυθό. Μόλις ο βυθός φωτισθεί, το είδωλό του σχηματίζεται στον αέρα ανεστραμμένο και «συλλαμβάνεται» από τον ένα οφθαλμό του εξετάζοντος με τη βοήθεια συγκεντρωτικού φακού +13 έως +20 D. Ο Ruete ονόμασε την τεχνική «Οφθαλμοσκόπηση ανεστραμμένης εικόνας». Τo 1861, ο Giraud-Teulon 165 κατασκεύασε το διόφθαλμο έμμεσο οφθαλμοσκόπιο χειρός, προσθέτοντας μια εγκάρσια σχισμή, μήκους όση και η διακορική απόσταση του εξετάζοντος, εμπρός από το κοίλο κάτοπτρο καθώς και σύστημα πρισμάτων για το διαχωρισμό της εικόνας

52 Εικ. 5.3 Έμμεσο διόφθαλμο οφθαλμοσκόπιο (Felix Giraud-Teulon). Γκραβούρα εποχής του πρώτου έμμεσου διόφθαλμου οφθαλμοσκοπίου (από F. Giraud-Teulon, La vision et ses anomalies, Baillière, Paris, 1881, p 335). Το 1884 η φωτεινή πηγή έγινε ηλεκτρική από τον Birnbacher και το 1885 ενσωματώθηκε στη χειρολαβή του άμεσου οφθαλμοσκοπίου από τον Dennett, ενώ το 1932 ο Comberg ενσωμάτωσε τη φωτεινή πηγή στη χειρολαβή του μονόφθαλμου εμμέσου οφθαλμοσκοπίου, δίνοντάς του την μορφή που έχει σήμερα. Το 1911, ο τιμημένος την ίδια χρονιά με το βραβείο Nobel Gullstrand 166 περιέγραψε το διόφθαλμο έμμεσο οφθαλμοσκόπιο με ενσωματωμένη φωτεινή πηγή, το οποίο, μετά από τις βελτιώσεις του Schepens 167 το 1945, και του Pomerantzeff το , χρησιμοποιείται σήμερα, στερεωμένο στο μέτωπο, για τη διάγνωση και χειρουργική της αποκόλλησης «Μονόφθαλμο» οφθαλμοσκόπιο Κυριότερο μειονέκτημα του «μονόφθαλμου» οφθαλμοσκοπίου, που δεν είναι παρά πηγή φωτισμού του βυθού, είναι ότι απασχολεί το δεύτερο χέρι του χειρουργού της αποκόλλησης. Ακόμη, όσο και αν το είδωλο του βυθού να μεγεθύνεται ώστε να φαίνονται λεπτομέρειες που δεν είναι ορατές κατά τη διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση, η εικόνα δεν είναι στερεοσκοπική, με όλα τα μειονεκτήματα που αυτό συνεπάγεται, π.χ. στην εκτίμηση της προπέτειας του αποκολλημένου αμφιβληστροειδή, των υαλοειδο-αμφιβληστροειδικών συμφύσεων γύρω από τη ρωγμή, ή του ύψους του ύβου που προκαλούν τα επισκληρικά μοσχεύματα. Η μονόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση δεν είναι βολική για τη χειρουργική της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδή, διότι, μεταξύ άλλων, απασχολεί τα δυο χέρια του χειρουργού «Διόφθαλμο» οφθαλμοσκόπιο κατά Schepens-Pomerantzeff 169 ή κατά Fison Οφθαλμων μία γίγνεται αμφοτέρων όψ Εμπεδοκλής, Fragmenta Diels-Kranz, B. 106 Το διόφθαλμο οφθαλμοσκόπιο προσφέρει ποιότητα εικόνας, που μόνον η διόφθαλμη όραση μπορεί να εξασφαλίσει και που αποτελεί την προϋπόθεση της «εγκεφαλικής» τρισδιάστατης ανασκευής της παθολογίας του βυθού. Αποτελείται από μία φωτεινή πηγή και έναν διαχωριστή εικόνας. Στηρίζεται στο κεφάλι του εξετάζοντος με το οπτικό σύστημα σύστοιχα προς τους οφθαλμούς του, ενώ διατίθεται και οφθαλμοσκόπιο προσαρμοσμένο σε σκελετό γυαλιών, φορητό αλλά με ασθενέστερη φωτεινή πηγή

53 Το διόφθαλμο οφθαλμοσκόπιο, καθαυτό, περιλαμβάνει μία φωτεινή πηγή, συμπυκνωτή για την εστίαση της φωτεινής δέσμης στην επιθυμητή απόσταση και κάτοπτρο για την κατακόρυφη εκτροπή της. Περιλαμβάνει ακόμη προσοφθάλμιους φακούς με ρυθμιζόμενη διακορική απόσταση και πρισματικό διαχωριστή εικόνας για τον διαχωρισμό του ειδώλου του βυθού σε δυο είδωλα, που φαίνονται με την απαραίτητη για τη στερέοψη παράλλαξη. Ανάμεσα στα προτερήματα του οφθαλμοσκοπίου που θα επιλέξουμε, πρέπει να αναζητηθεί το μικρό του βάρος και η ένταση της φωτεινής του πηγής Κυρτοί φακοί για την έμμεση οφθαλμοσκόπηση Εικ. 5.4 Έμμεσο οφθαλμοσκόπιο. Αμφίκυρτοι ασφαιρικοί φακοί 28 ή 30 D επιτρέπουν μια μεγάλης έκτασης εκτίμηση του βυθού με σκοπό την κατανόηση του σχήματος και των ορίων της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, ενώ φακός 20 D επιτρέπει με μεγαλύτερη μεγέθυνση τη λεπτομερέστερη παρατήρηση των εκφυλιστικών βλαβών και των ρωγμών σε περιοχές της περιφέρειας του αμφιβληστροειδούς. Φακοί D, κατάλληλοι για την παρατήρηση της περιφέρειας του αμφιβληστροειδούς με μονόφθαλμο έμμεσο οφθαλμοσκόπιο κάτω από μεγάλη μεγέθυνση, δεν επιτρέπουν τη διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση. Χρησιμοποιούμε προεγχειρητικά, κατά προτίμηση, ασφαιρικούς φακούς Volk ή Nikon, 28 ή 30 D για το ευρύ τους πεδίο (55 ο ή 58 ο ) και την καλύτερη στερέοψη, ιδίως όταν η κόρη είναι σχετικά μικρής διαμέτρου 170. Χρησιμοποιούμε ακόμη προ- και διεγχειρητικά τον Nikon 20 D για τη μεγάλη μεγέθυνση (3x), καθώς και τον 2.2 ασφαιρικό «pan retinal» φακό της Volk, που συνδυάζει σχετικά μεγάλη μεγέθυνση (2,5x) και ευρύ πεδίο (56 ο ). Μεγάλη σημασία για τη φωτεινότητα των φακών αυτών έχει η επιφανειακή antireflex επεξεργασία και η μεγαλύτερη δυνατή διάμετρός τους. Διατίθενται και με κίτρινη επικάλυψη, «για την προστασία της ω- χράς», που ελαττώνει όμως την αντίθεση και την διακριτότητα των στοιχείων και αποχρώσεων του βυθού και δεν συνιστάται. Συγκεντρωτικοί φακοί για την έμμεση οφθαλμοσκόπηση Φακός Μεγέθυνση x Πεδίο ο Απόσταση από κερατοειδή σε mm 20 D 2, ,1 30 D 2, , Volk 2, ,1 Αξίζει να σημειωθεί ότι οι φακοί αυτοί διαθλούν ασφαιρικά μόνον με την κυρτότερη επιφάνεια προς τον εξετάζοντα και την σχετικά πιο επίπεδη προς τον εξεταζόμενο οφθαλμό. Η πιο επίπεδη επιφάνεια του φακού επισημαίνεται με εγχάραξη λευκού χρώματος στον μεταλλικό δακτύλιό του, ώστε να διακρίνεται στο σκοτάδι Σχισμοειδής λυχνία ή Βιομικροσκόπιο Αποτελείται από στήλη φωτισμού και μικροσκόπιο, των οποίων τα πιο ενδιαφέροντα χαρακτηριστικά για την εξέταση του βυθού αναφέρονται παρακάτω (βλ. 2.3)

54 Κοίλοι φακοί για τη βιομικροσκόπηση του βυθού * Για τη βιομικροσκόπηση του βυθού είναι απαραίτητοι κοίλοι φακοί, σε επαφή με τον κερατοειδή, που εστιάζουν το ορθό φανταστικό του είδωλο στο οπίσθιο επίπεδο του κρυσταλλοειδούς φακού, μέσα δηλαδή στο εύρος εστίασης του μικροσκοπίου. Επιπεδόκοιλος φακός -64 D είναι ο πιο κατάλληλος για λεπτομερή εξέταση του βυθού. Τέτοιος φακός είναι η ύαλος επαφής του βυθού κατά Goldmann (Funduskontaktglas), που καθιστά δυνατή την εξέταση του οπισθίου πόλου μέχρι και τις 30º περί τον οπτικό άξονα. Η περιφέρεια του βυθού μπορεί να γίνει ορατή μόνον όταν η εικόνα της ανακλασθεί σε κάτοπτρα ενσωματωμένα μέσα στην τρικατοπτρική ύαλο επαφής του Goldmann (Dreispiegelkontaktglas) 171. Η κλίση των κατόπτρων σχηματίζει γωνίες 59 ο, 67 ο και 73 ο προς την πρόσθια, επίπεδη, επιφάνεια της υάλου, για την παρατήρηση διαδοχικών ζωνών της περιφέρειας του βυθού. Το κεντρικό τμήμα της υάλου χρησιμεύει για την παρατήρηση του βυθού μέχρι 30 ο γύρω από την ωχρά. Το «κάτοπτρο του ισημερινού», 59 ο, χρησιμεύει για τη σάρωση της ζώνης από τις 30 ο μέχρι τον ισημερινό, το «κάτοπτρο της περιφέρειας», 67 ο, για τη ζώνη μεταξύ ισημερινού και οδοντωτής περιφέρειας, ενώ το τρίτο κάτοπτρο, 73 ο, γνωστό και σαν «κάτοπτρο γωνιοσκοπήσεως», μπορεί, όταν το επιτρέπει η μυδρίαση, να χρησιμοποιηθεί για την Εικ. 5.5 Τρικατοπτρική ύαλος επαφής. Ζώνες του βυθού ορατές με την τρικατοπτρική ύαλο επαφής του Goldmann. Άμεσα ορατός είναι ο οπίσθιος πόλος (1), ενώ έμμεσα ορατές με τα κάτοπτρα του ισημερινού (2), της περιφέρειας (3) και της γωνιοσκόπησης (4) είναι οι περιφερικότερες περιοχές του βυθού (από T.A.F. Schmidt: On Slit-lamp Microscopy, Doc Ophthalmol 39: , 1975). παρατήρηση και πέραν της οδοντωτής περιφέρειας. Αν και οι ζώνες που μπορούν να γίνουν ορατές με τη βοήθεια των διαδοχικών κατόπτρων επικαλύπτονται μερικώς, η προσαγωγή ή η απαγωγή του βολβού και η πλάγια κλίση της υάλου επαφής είναι χρήσιμες για τη σάρωση του βυθού, χωρίς κενά απ άκρου εις άκρον. Έτσι π.χ. κατά την εξέταση της περιφέρειας του βυθού κατά τον μεσημβρινό της 12 ης, στροφή του βλέμματος προς τα άνω ή κατάσπαση της υάλου επαφής, επιτρέπει την παρατήρηση της πρόσθιας περιφέρειας του βυθού προς την οδοντωτή περιφέρεια. Αντίθετα, στροφή του βλέμματος προς τα κάτω ή ανάσπαση της υάλου επαφής επιτρέπει την παρατήρηση του βυθού μεταξύ του ισημερινού και του οπισθίου πόλου. Αυτό συμβαίνει επειδή το είδωλο είναι εικόνα του βυθού, συμμετρική προς τον άξονα που τέμνει την ύαλο επαφής κάθετα προς τον υπό παρατήρηση μεσημβρινό. Μνημοτεχνικά, μπορούμε να πούμε ότι ζητούμε από τον εξεταζόμενο να στρέψει το βλέμμα «προς την ώρα του βυθού» που εξετάζουμε, αν θέλουμε να δούμε περιφερικότερα, ή «προς την αντίθετη ώρα», αν θέλουμε να δούμε κεντρικότερα της ζώνης εκείνης του βυθού, που είναι ορατή στο δεδομένο κάτοπτρο στην πρωτεύουσα βλεμματική θέση. Κατά τη βιομικροσκόπηση της περιφέρειας του βυθού αρχίζουμε την παρατήρηση πάντοτε από τον μεσημβρινό της 12 ης και σαρώνουμε τις δύο ή τρεις διαδοχικές ζώνες του βυθού, ισημερινό, περιφέρεια και, με την προϋπόθεση ότι η μυδρίαση και τα διαθλώντα μέσα το επιτρέπουν, και οδοντωτή περιφέρεια, πάντοτε κατά τη φορά των δεικτών του ωρολογίου, ώστε η εντόπιση των βλαβών να απομνημονεύεται ευκολότερα. Σε ψευδόφακους οφθαλμούς, μετά εξωπεριφακική αφαίρεση του φακού και πολύ μάλλον μετά φακοθρυψία, όπου το οπίσθιο ή αντίστοιχα και το πρόσθιο περιφάκιο δεν επιτρέπουν τη βιομικροσκόπηση της περιφέρειας του βυθού μέσω της τρικατοπτρικής υάλου, καλύτερη οπτική πρόσβαση στην περιφέρεια εξασφαλίζουν ευρυγώνιοι φακοί επαφής ανεστραμμένου ειδώλου όπως το Panfundoscope της Rodenstock ή οι Transequator και Quadraspheric φακοί της Volk. * Κυρτοί ασφαιρικοί φακοί διπλής όψεως (double aspheric) 60, 78 και 90 D επιτρέπουν την έμμεση βιομικροσκόπηση με ανεστραμμένο είδωλο μόνον του οπισθίου πόλου του βυθού. Επινοήθηκαν από τον Coccius, 1853 (βλ ), βελτιώθηκαν από τον El Bayadi, 1953, και χρησιμοποιήθηκαν για χρόνια εναλλακτικά με κοίλους αντικειμενικούς φακούς κατά Stilling, 1879, με τις μετατροπές που έκανε ο Hruby, Εκτοπίσθηκαν από την τρικατοπτρική ύαλο επαφής του Goldmann. Σήμερα ασφαιρικοί φακοί 90D «ευρέος πεδίου» (Superfield), επιτρέπουν την έμμεση βιομικροσκόπηση και της μέσης περιφέρειας του βυθού μέχρι τον ισημερινό

55 Εικ. 5.6 Panfundoscope 2.2 Έμμεση Οφθαλμοσκόπηση Η οφθαλμοσκόπηση προϋποθέτει το φωτισμό του βυθού. Η άμεση οφθαλμοσκόπηση δεν απαιτεί τη χρήση άλλων διαθλαστικών μέσων παρά μόνον εκείνων των οφθαλμών εξετάζοντος και εξεταζομένου, υπό την προϋπόθεση ότι είναι εμμέτρωπες και πλησιάζουν πολύ κοντά ο ένας τον άλλον. Η έμμεση οφθαλμοσκόπηση απαιτεί την παρεμβολή συγκεντρωτικού φακού που σχηματίζει φανταστικό ανεστραμμένο είδωλο του βυθού, το οποίο και βλέπει ο εξετάζων γύρω στα 30 cm προ των οφθαλμών του. Η άμεση οφθαλμοσκόπηση δεν ενδείκνυται για την μελέτη της αποκόλλησης, κυρίως για το περιορισμένο στις οπτικό της πεδίο αλλά και για ευνόητες πρακτικές δυσκολίες που συνεπάγεται η μικρή απόσταση εργασίας από τον οφθαλμό και η απασχόληση των δυο χεριών για την οφθαλμοσκόπηση και μόνον. Η έμμεση οφθαλμοσκόπηση εξασφαλίζει την εξέταση πεδίου πλάτους 35, με σημαντικό βάθος ευκρίνειας από απόσταση εργασίας cm. Για τα παραπάνω χαρακτηριστικά της υστερεί σε μεγέθυνση εικόνας (2-5x), κάτι που καλύπτεται από τη συμπληρωματική της εξεταστική μέθοδο, τη βιομικροσκόπηση, αποτελεί όμως την μέθοδο επιλογής για τη διεγχειρητική παρατήρηση του βυθού. Προϋποθέσεις για τη διόφθαλμη έμμεση οφθαλμοσκόπηση: Ενημερωμένος, εφησυχασμένος ασθενής, αναπαυτικά ξαπλωμένος σε εξεταστικό κρεβάτι ή ανακλινόμενη πολυθρόνα ρυθμιζομένου ύψους, με ελεύθερη πρόσβαση γύρω από το κεφάλι και τον θώρακα του ασθενούς. Ζητούμε να έχει και τα δυο μάτια ανοικτά, ώστε ο μη εξεταζόμενος οφθαλμός να οδηγεί το βλέμμα όπου του παραγγέλνεται για την εξέταση τμημάτων της περιφέρειας του βυθού. Μεγίστη μυδρίαση και επιφανειακή αναισθησία του βολβού, εφόσον ο εξεταζόμενος δυσανασχετεί κατά τη σκληρική «εντύπωση» ή εμφανίζει έντονη φωτοφοβία και δακρύρροια. Προσαρμογή εξετάζοντος στο σκοτάδι. Ο εξετάζων μπορεί να στέκεται όρθιος ή να κάθεται σε κυλιόμενο κάθισμα

56 Απαραίτητος εξοπλισμός: Διόφθαλμο έμμεσο οφθαλμοσκόπιο κεφαλής με ρυθμιζόμενη ένταση φωτεινής πηγής και διάμετρο δέσμης (all pupil). Set ασφαιρικών φακών οφθαλμοσκόπησης (28 ή 30 D, 20 D ή 2.2 Volk). «Σκληρικός εντυπωτής»: Δακτυλήθρα εντυπώσεως Schepens ή Kombideller της Kreissig. Σχήμα βυθού κατά Amsler-Dubois. Χρωματιστά μολύβια. Εικ. 5.7 Απαραίτητος εξοπλισμός για την προεγχειρητική αξιολόγηση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς με έμμεση οφθαλμοσκόπηση και βιομικροσκόπηση με σκληρική εντύπωση. Εκμετάλλευση όλων των δυνατοτήτων του οφθαλμοσκοπίου: Πηγή Φωτισμού: Εστίαση φωτεινής δέσμης στα 40 cm, ώστε τα όρια του προβαλλομένου φωτεινού κύκλου να είναι σαφή και ο φωτισμός ομοιογενής. Διάμετρος φωτεινής δέσμης όση και η «φαινομένη κόρη» του ασθενούς, που δεν είναι παρά η ελλειπτική προοπτική προβολή της κόρης, που φαίνεται όταν εξετάζεται η περιφέρεια του βυθού. Πρακτικά είναι η στενότερη δέσμη που, όταν φωτίζει το βυθό χωρίς να μεσολαβεί συγκεντρωτικός φακός, δίνει τη φωτεινότερη κορική ανταύγεια. Ένταση φωτεινής δέσμης: η ελαχίστη, που να επιτρέπει ακόμη την άνετη οφθαλμοσκόπηση, αλλά και να μην προκαλεί φωτοφοβία, δακρύρροια και βλεφαρόσπασμο στον εξεταζόμενο, που να σέβεται, κατά το δυνατόν, τους φωτοϋποδοχείς του. Ανέρυθρο φίλτρο: - για την ελάττωση της διάχυσης και ανάκλασης του φωτός από τους υπαμφιβληστροειδικούς ιστούς. - για την αύξηση της αντίθεσης και της ανάλυσης. Περιφορά του εξετάζοντος κατά 180 ο δεξιά και αριστερά του σώματος του εξεταζομένου, και προσανατολισμός της φωτεινής δέσμης κατά τον παρατηρούμενο μεσημβρινό, αρχής γενομένης από τον μεσημβρινό της 12 ης ώρας. Κάθετη μετατόπιση της φωτεινής δέσμης. Για την ανεμπόδιστη διείσδυση της δέσμης επιλέγεται το άνω ή κάτω άκρο της μικρής, καθέτου διαμέτρου της, φαινομενικά, ελλειπτικής κόρης, πράγμα που επιτρέπει στην ανακλώμενη δέσμη να φαίνεται κατά τα άκρα της μεγάλης, οριζοντίου διαμέτρου της χωρίς ενοχλητικές ανακλάσεις στο κορικό πεδίο. Η γωνία της κάθετης μετατόπισης περιορίζεται από το μέγεθος της κόρης. Όταν η κόρη είναι στενή, η εικόνα παύει να είναι στερεοσκοπική

57 Εικ. 5.8 Έμμεση διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση. Η οφθαλμοσκόπηση του οπισθίου πόλου μπορεί να είναι ανεμπόδιστη (άνω), όμως κατά την οφθαλμοσκόπηση της περι-φέρειας μέσα από την ελλειπτική φαινομένη κόρη, η εισερχόμενη φωτεινή δέσμη εμποδίζει τη θέα του βυθού (δεξιά). Στροφή της κεφαλής του εξετάζοντος κατά 45 επιτρέπει τη μονόφθαλμη παρατήρηση του βυθού (κάτω) (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 340). Διαχωριστής εικόνας: Προσαρμογή της διακορικής απόστασης των προσοφθαλμίων φακών στη μεγαλύτερη δυνατή διακορική απόσταση του εξετάζοντος, που επιτρέπει ακόμη την ταύτιση των εικόνων για την επίτευξη της μεγαλύτερης δυνατής βάσης στερέοψης. Η μετακίνηση των προσοφθαλμίων φακών να γίνεται ταυτόχρονα και ανεξάρτητα για κάθε έναν απ αυτούς, ενώ η φωτεινή δέσμη παρατηρείται επάνω π.χ. στο νύχι του αντίχειρα του εξετάζοντος, σε απόσταση 40 cm. Οι εικόνες πρέπει να φαίνονται με την μεγαλύτερη παράλλαξη ή την πλέον διαφοροποιημένη προοπτική από κάθε οφθαλμό, αλλά και να μπορούν ακόμη να ταυτίζονται άνετα σε μία. Ταυτόχρονα με τους προσοφθαλμίους επιχειρείται και η προσαρμογή της απόστασης πρισμάτων του διαχωριστή εικόνας στη μεγίστη δυνατή, που να επιτρέπει στην εικόνα του βυθού να φαίνεται στα άκρα της μεγάλης, οριζοντίου διαμέτρου, της φαινομενικά ελλειπτικής κόρης. Εξαρτάται από την μυδρίαση της κόρης του εξεταζομένου. Συγκεντρωτικοί φακοί: Κράτημα του φακού από δείκτη και αντίχειρα του λιγότερο επιδέξιου χεριού, με την πιο επίπεδη επιφάνεια προς τον εξεταζόμενο οφθαλμό και σε επίπεδο κάθετο προς τη φωτεινή δέσμη. Αναζήτηση της «ιδανικής απόστασης οφθαλμοσκόπησης» (2,5-4,5 cm από τον κερατοειδή). Με τον μέσο δάκτυλο ακουμπισμένο στο κογχικό χείλος, για την ανάσπαση του άνω ή την κατάσπαση του κάτω βλεφάρου, ο φακός πλησιάζει προς τον οφθαλμό μέχρι να φανεί το είδωλο του βυθού και στη συνέχεια πλησιάζει λίγο ακόμη μέχρι το είδωλο να καταλάβει ολόκληρο το πεδίο του φακού. Με μικρή κόρη η καλύτερη εικόνα σχηματίζεται λίγο μακρύτερα, με μυδριασμένη κόρη πλησιέστερα στον οφθαλμό. Όταν, λόγω ελαττωμένης διαφάνειας των μέσων, η εικόνα του βυθού έχει κακή ανάλυση, ο εξετάζων έχει την τάση να πλησιάζει προς το φακό, κάτι που μέχρι ένα σημείο αυξάνει τη μεγέθυνση, άρα και την ανάλυση, από εκεί και πέρα όμως προσκρούει στα όρια προσαρμογής του και η εικόνα θολώνει περισσότερο. Η απόσταση εργασίας (35-40 cm) πρέπει να διατηρείται σταθερή και διατηρείται εύκολα όταν ο εξετάζων κάθεται. Επιλογή κατάλληλου φακού : σε στενή κόρη επιλέγεται φακός D, σε θολώσεις των μέσων επιλέγεται φακός 20 D

58 2.3. Βιομικροσκόπηση Ενώ η διόφθαλμη έμμεση οφθαλμοσκόπηση εξασφαλίζει τόσο προεγχειρητικά όσο και κατά τη διάρκεια της επέμβασης, «εξ αποστάσεως», ακόμη και μέσα από σχετικά στενή κόρη ή σχετικά αδιαφανή μέσα, τη γρήγορη εποπτεία του βυθού, η βιομικροσκόπηση του βυθού με την τρικατοπτρική ύαλο του Goldmann αποτελεί αναντικατάστατη, ακριβέστερη, διόφθαλμη προεγχειρητική εξεταστική μέθοδο, μοναδική για την παρατήρηση της υαλοειδικής κοιλότητας και της υαλοειδοαμφιβληστροειδικής ενδοεπιφάνειας. Προϋποθέσεις για την βιομικροσκόπηση του αμφιβληστροειδούς και του υαλοειδούς: Ενημερωμένος, εφησυχασμένος ασθενής σε αναπαυτικό κάθισμα. Μέγιστη μυδρίαση, καλή αναισθησία της επιφάνειας του οφθαλμού. Προσαρμογή εξετάζοντος στο σκοτάδι. Προσαρμογή ύψους βιομικροσκοπίου, ώστε οι προσοφθάλμιοι φακοί του να αντιστοιχούν στους οφθαλμούς του εξετάζοντος, όταν κάθεται με ευθειασμένη τη ράχη. Δεν χρειάζεται τότε βάθρο για τον αγκώνα,...εκτός εάν το μήκος του πήχεως δεν ξεπερνά τα 40 cm. Προσαρμογή του καθίσματος του εξεταζομένου στο ύψος του βιομικροσκοπίου. Απαραίτητος εξοπλισμός: Σχισμοειδής λυχνία Haag-Streit 900 BM ή BQ με συγκλίνοντες τους προσοφθαλμίους του μικροσκοπίου. Αναισθητικό επιφανείας βολβού. 2% Μεθυλσελλουλόζη (Methocel). Τρικατοπτρική ύαλος του Goldmann. Σκληρικός εντυπωτής : Χoάνη εντυπώσεως κατά Eisner ή Εντυπωτής της Kreissig (Kombideller). Σχήμα βυθού - σχήμα οβελιαίας / εγκαρσίας τομής οφθαλμού. Χρωματιστά μολύβια

59 Εκμετάλλευση των δυνατοτήτων της σχισμοειδούς λυχνίας: Πηγή Φωτισμού Μήκος σχισμής ίσο με τη διάμετρο της κόρης. Πλάτος σχισμής: πλατύ (& ουδέτερο φίλτρο) για εποπτεία, στενό (& υπερφόρτιση λαμπτήρα, σε 7,5 V) για λεπτές οπτικές τομές του υαλοειδούς και της υαλοειδοαμφιβληστροειδικής ενδοεπιφανείας. Ανέρυθρο φίλτρο: για την ελάττωση της διάχυσης και της ανάκλασης του φωτός από τους υπαμφιβληστροειδικούς ιστούς, για την αύξηση της αντίθεσης και της ανάλυσης εικόνος. Περιστροφή της σχισμής κατά 360º και προσανατολισμός της κατά τον παρατηρούμενο μεσημβρινό, για τον περιορισμό ενοχλητικών αντανακλάσεων στο κορικό πεδίο. Πλάγια μετάθεση της σχισμής - κλίση της φωτιστικής στήλης προς τα εμπρός, όταν η σχισμοειδής δέσμη είναι στραμμένη σε οριζόντια ή λοξή θέση, για τον διαχωρισμό των αξόνων φωτισμού και παρατήρησης. Έμμεσος φωτισμός του υπό παρατήρηση σημείου και αποφυγή αντανακλάσεων. Στροφή της φωτιστικής στήλης δεξιά/αριστερά του άξονα παρατήρησης για την προσήκουσα ή επιθυμητή οπτική τομή. Αντικατάσταση του μακρού με το βραχύ κάτοπτρο Εικ. 5.9 Πηγή φωτισμού. Δυνατότητα παρεμβολής φίλτρων, ρύθμισης μήκους και περιστροφής-προσανατολισμού της δέσμης (Haag-Streit, CH-3098 Kȍniz). εκτροπής της δέσμης στη φωτιστική στήλη, όταν η γωνία φωτισμού-παρατήρησης είναι < 6º, για την ανεμπόδιστη στερεοσκοπική παρατήρηση και από τους δυο αντικειμενικούς φακούς. Όταν χρησιμοποιείται το βραχύ κάτοπτρο, κλίση της φωτιστικής στήλης προς τα εμπρός κατά 10º, για την περισυλλογή του συνόλου της φωτεινής δέσμης. Μικροσκόπιο Εστίαση κάθε προσοφθαλμίου φακού χωριστά στα όρια της τρέχουσας, πριν από την εξέταση, προσαρμογής του εξετάζοντος (από + προς - ) πάνω στο ειδικό ραβδίο εστίασης καθώς αυτό φωτίζεται με την λεπτότερη ορατή δέσμη. Προσαρμογή της διακορικής απόστασης των προσοφθαλμίων φακών στη μεγαλύτερη δυνατή διακορική απόστα- Εικ Μικροσκόπιο. Εικ Στήλη φωτισμού. ση του εξετάζοντος, που Εστίαση προσοφθαλμίων φακών, προσαρμογή διακορικής απόστασης, αντιρρόπηση τιση των εικόνων για την ακόμη επιτρέπει την ταύ- Δυνατότης πλάγιας μετάθεσης, πρόσθιας κλίσης και στροφής της φωτιστικής στήλης κυκλικής ετεροφορίας του εξετάζοντος, επίτευξη της μεγαλύτερης (Haag-Streit, CH-3098 Kȍniz). μεγέθυνση αντικειμενικού φακού 1x δυνατής βάσης στερέοψης. Η μετακίνηση των (Haag-Streit, CH-3098 Kȍniz). προσοφθαλμίων φακών να γίνεται ταυτόχρονα και ανεξάρτητα για κάθε έναν απ αυτούς, ενώ παρατηρείται λεπτή δέσμη επάνω στο «ραβδίο εστίασης», για την αντιρρόπηση όχι μόνον της οριζοντίου αλλά και τυχόν κυκλικής ετεροφορίας του εξετάζοντος

60 Χρήση των χαμηλών μεγεθύνσεων του βιομικροσκοπίου (10x ή 16x) που επιτυγχάνονται με προσοφθάλμιους 10x και αντικειμενικούς 1,0 ή 1,6x. Παρατήρηση με άμεσο, πλάγια μετατοπισμένο-έμμεσο και ανακλώμενο φωτισμό. Διαχωρισμός αξόνων φωτισμού και παρατήρησης. Ο παρακάτω πίνακας επισημαίνει τα σημαντικότερα χαρακτηριστικά των παραπάνω μεθόδων. Χαρακτηριστικά Έμμεση οφθαλμοσκόπηση Βιομικροσκόπηση Φωτισμός ισχυρότερος κυκλοτερής ασθενέστερος σχισμοειδής & κυκλοτερής Φωτισμός/ παρατήρηση πρακτικά άμεση άμεση ή έμμεση Μεγέθυνση χαμηλή ( 2-5 x ) υψηλή ( 10, 16, 25 x ) Βάθος πεδίου μεγάλο μικρό Εποπτεία/ λεπτομέρεια + / - - / + Βάση στερέοψης στενή πλατειά Είδωλο ανεστραμμένο συμμετρία σημείου στροφή 180 ο ορθό ορθό ή συμμετρία άξονος άνω/κάτω, δεξί/αριστερό Απαιτούμενη μυδρίαση μικρότερη μεγαλύτερη Αναγκαία διαύγεια μέσων χαμηλότερη υψηλότερη Απόσταση εργασίας cm εξ επαφής Προεγχειρητική εξέταση αμφιβληστροειδής αμφιβληστροειδής υαλοειδές ενδιάμεση επιφάνεια Διεγχειρητικά άνετη ακατάλληλη 2.4. Σκληρική «εντύπωση» Κατά τη βιομικροσκόπηση Παρόλο ότι η τρικατοπτρική ύαλος επιτρέπει θεωρητικά την οπτική προσέγγιση της απώτερης περιφέρειας του βυθού, στην πραγματικότητα τα περιφερικότερα σημεία του βυθού παραμένουν αθέατα, λόγω των οπτικών ιδιοτήτων της περιφερείας του φακού και όχι λόγω ανεπαρκούς μυδρίασης της κόρης 172. Στο φυσιολογικό οφθαλμό, η απώτερη περιφέρεια του βυθού καθίσταται ορατή μόνο μετά παραμόρφωση του βολβού, που μετατοπίζει κεντρομόλα τους περιφερικούς τομείς του βυθού, κατά τα εξεταστικά πρότυπα που περιέγραψε ο Α. Τράντας ήδη το με άμεσο οφθαλμοσκόπιο και το νύχι του αντίχειρα- και τελειοποίησαν οι Ch. Schepens 174, G. Eisner 175 και η Ingrid Kreissig 176. H σκληρική εντύπωση * (scleral indentation, ή depression, sklerale Eindellung) μετατοπίζει την οδοντωτή περιφέρεια προς τον οπτικό άξονα, όπου οι οπτικές ιδιότητες του κρυσταλλοειδούς φακού επιτρέπουν καλύτερη παρατήρηση και η προοπτική παραμόρφωση της κόρης( κύκλος έλλειψη) ελαττώνεται. Έτσι το οπτικό πεδίο διευρύνεται και η παρατήρηση διευκολύνεται. *Από τους όρους indentation ή depression προτιμούμε σαν πιο εκφραστικό τον γερμανικό Delle που σημαίνει κοιλάδα, βαθούλωμα, γούβα, βοθρίο ή «εντύπωμα» και Eindellung που σημαίνει εμπίεση, «εντύπωση» με την έννοια της σφαιρικής παραμόρφωσης κάτω από πίεση. Οι Dellen που παρατηρούνται σε αφυδάτωση και λέπτυνση του στρώματος του κερατοειδή δεν έχουν ακόμη μεταγλωττισθεί στα ελληνικά

61 Εικ Σκληρική εντύπωση κατά Eisner. (από G. Eisner: Biomicroscopy of the peripheral fundus. An atlas and textbook, Springer, 1973, p 91). Εικ Σκληρική εντύπωση. Αμφίχειρη τεχνική. Η προοπτική παραμόρφωση των ανατομικών δομών και η διαφάνεια των ιστών μεταβάλλονται. Έτσι, π.χ., ο φυσιολογικός αμφιβληστροειδής φαίνεται απολύτως διαφανής κατά την πρόσθια κλιτύ της προπέτειας του εντυπώματος, γκριζάρει κατά την κορυφή του και λευκάζει κατά την οπίσθια κλιτύ, όπου είναι ορατός μόνο σε πλάγια οπτική τομή. Κατά συνέπεια, η στατική σκληρική εντύπωση, με τη χοάνη εντυπώσεως του Eisner, που προσαρμόζεται γύρω από την τρικατοπτρική ύαλο του Goldmann, με το κομβίο εντυπώσεως απέναντι στο κάτοπτρο γωνιοσκοπήσεως, μπορεί να οδηγήσει σε παρερμηνεία των βιομικροσκοπικών ευρημάτων, εάν δεν συνδυάζεται με κινητική σκληρική εντύπωση. Αυτή επιτυγχάνεται με συνεχή ολίσθηση του εντυπωτή σε κυκλοτερή ή ακτινωτή, κατά τον μεσημβρινό, κατεύθυνση, πάντα μέσα στα όρια του πεδίου που είναι ορατό στο εκάστοτε κάτοπτρο, αλλά ανεξάρτητα από την φωτεινή δέσμη. Κατά την κινητική σκληρική εντύπωση η χοάνη εντυπώσεως περιστρέφεται, ανεξάρτητα από την τρικατοπτρική ύαλο, γύρω από τον οπτικό άξονα. Μεγαλύτερη επιδεξιότητα απαιτείται για την αμφίχειρη τεχνική σκληρικής εντύπωσης, με τον σκληρικό εντυπωτή (Deller) της Ι. Kreissig 16, αλλά η ευελιξία και οι βαθμοί ελευθερίας σχετικά με την θέση της τρικατοπτρικής υάλου που προσφέρει, την καθιστούν βιομικροσκοπικό ανάλογο της σκληρικής εντυπώσεως κατά Schepens (βλ ). Κατ αυτήν, ο εντυπωτής δεν πιέζεται κατακόρυφα, αλλά ολισθαίνει κατ εφαπτομένην του βλεφάρου, άρα και της επιφανείας του βολβού, κατά μήκος της άνω και κάτω βλεφαρικής αύλακος. Αποτελεί κινητική ή, καλύτερα, δυναμική τεχνική σκληρικής εντύπωσης και μπορεί να λύσει διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα σχετικά με τη φύση περιφερικών εκφυλίσεων, να δώσει πληροφορίες για την υαλοειδοαμφιβληστροειδική πρόσφυση γύρω από αυτές, να βοηθήσει στη διάκριση μικρών οπών ή του προσθίου χείλους περιφερικών ρωγμών του αμφιβληστροειδούς. Η σκληρική εντύπωση καλό είναι να αποφεύγεται για έξι εβδομάδες μετά τη συρραφή τραυμάτων ή την επέμβαση για καταρράκτη Κατά την έμμεση διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση Κατά την έμμεση διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση η σκληρική εντύπωση επιτυγχάνεται με τη βοήθεια της «δακτυλήθρας εντύπωσης» (thimble depressor) του Schepens, στερεωμένης στο άκρο του μέσου δακτύλου ή μεταξύ δείκτη και αντίχειρα του πιο επιδέξιου χεριού. Το ακραίο ραβδίο του εντυπωτή ολισθαίνει αργά κατά μήκος της άνω και της κάτω βλεφαρικής αύλακος, ασκώντας ελαφρά πίεση κατ εφαπτομένην του σκληρού και με διεύθυνση παράλληλη προς τον ισημερινό του βολβού. Η σκληρική εντύπωση, κατά την έμμεση διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση, είναι τεχνική, που περιλαμβάνει εκτός από την ολίσθηση κατά μήκος του ισημερινού και ολίσθηση κατά μήκος του μεσημβρινού, καθώς και αυξομείωση της ασκούμενης πίεσης

62 2.5. Χαρτογράφηση του βυθού - Σχηματική απεικόνιση ευρημάτων Εικ Σχήμα βυθού κατά Amsler & Dubois. Το τυπικό σχήμα κατά Amsler & Dubois, που χρησιμοποιείται για τη χαρτογράφηση του βυθού, περιέχει τρεις ομόκεντρους κύκλους. Ο έσω παριστάνει τον ισημερινό, ο μέσος την οδοντωτή περιφέρεια, ενώ η ζώνη μεταξύ του μέσου και του έξω κύκλου (που δεν απεικονίζεται στα σχήματα που χρησιμοποιούνται εδώ) την προς τα πρόσω προέκταση της οδοντωτής περιφέρειας. Η θηλή σχεδιάζεται στο κέντρο*. Η περιφέρεια των ομόκεντρων κύκλων τέμνεται από 12 μεσημβρινούς, που ονομάζονται κατά τις ώρες του ωρολογίου**. Τα όρια και τα οδηγά σημεία προσανατολισμού της αποκόλλησης (όρια, οπές και ρωγμές, αγγεία, ακίνητες αμφιβληστροειδικές πτυχές και υαλοειδικές έλξεις, περιφερικές εκφυλίσεις, αίμα κ.ο.κ.), καθώς και προηγηθείσες ιατρικές επεμβάσεις (ουλές Laser φωτοπηξίας ή κρυοπηξίας, επισκληρικά μοσχεύματα κ.ο.κ.) (βλ. εικ. 5.18), πρέπει να μεταφέρονται στο σχήμα κατά τη χαρτογράφηση με την μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια. Συχνά αποδεικνύεται χρήσιμη η αναπαραγωγή της υαλοειδοαμφιβληστροειδικής παθολογίας και σε εγκάρσιες ή οβελιαίες τομές του βολβού Μεταφορά των ευρημάτων «επί χάρτου» Η μεταφορά των οφθαλμοσκοπικών ή βιομικροσκοπικών ευρημάτων επί του χάρτου περικλείει τα προβλήματα που αντιμετωπίζει η ευκλείδειος επιπεδομετρία σε κάθε προβολική μεταγραφή επιφάνειας σφαίρας σε πλάγια επιφάνεια κυλίνδρου, π.χ. της υδρογείου σε επίπεδο ορθογώνιο παγκόσμιο χάρτη. Στους καθιερωμένους, Μερκατορικούς χάρτες, οι αποστάσεις δεν είναι πραγματικές παρά μόνον στον ισημερινό, γι αυτό οι Εικ Σχήμα οβελιαίας τομής. επιφάνειες παραμορφώνονται σημαντικά κοντά στους πόλους: Έτσι η Γροιλανδία επιμηκύνεται κατά τη διεύθυνση των μεσημβρινών και απεικονίζεται στο Μερκατορικό χάρτη τόσο μεγάλη όσο και η Αφρική, που βραχύνεται εικονικά κατά την ίδια διεύθυνση, ενώ στην πραγματικότητα η επιφάνειά της Γροιλανδίας είναι κατά 14 φορές μικρότερη. Ατη προβολή αυτή, ενώ ο ισημερινός του βολβού έχει μεγαλύτερη περίμετρο από την οδοντωτή περιφέρεια, οι δύο παράλληλοι αυτοί κύκλοι αναπαριστώνται αντίθετα επί του χάρτου του βυθού. Οι βλάβες εμπρός από τον ισημερινό, εφόσον μεταφερθούν αναλογικά, όπως φαίνονται κατά την οφθαλμοσκόπηση, υπολείπονται της πραγματικότητος σε γεωγραφικό μήκος ενώ την υπερβάλλουν σε γεωγραφικό πλάτος. Για να αμβλυνθεί αυτή η προβολική παραμόρφωση, οι λεπτομέρειες στην περιφέρεια του βυθού πρέπει να σχεδιάζονται κατά 2,5x μεγαλύτερες κατά μήκος του κύκλου της οδοντωτής περιφέρειας απ ό,τι κατά τη διεύθυνση των μεσημβρινών που τον τέμνουν. Για το λόγο αυτό είναι απαραίτητο να σχεδιάζονται τα οδηγά σημεία (αγγεία, όρια και ακμές των ρωγμών) κατά τον αντίστοιχο μεσημβρινό. * Πρακτικά, σ ό,τι αφορά την χαρτογράφηση της αποκόλλησης, η θηλή, που, εξάλλου, απέχει περίπου ίσες αποστάσεις από την ora serrata, θεωρείται, συμβατικά, ότι βρίσκεται στο κέντρο του βυθού, κατά την τομή του κατακορύφου και οριζοντίου νοητού άξονα που τέμνουν το βυθό σε 4 τεταρτημόρια. ** Η έκταση της αποκόλλησης περιγράφεται, συμβατικά, κατά τη φορά των δεικτών του ωρολογίου. Αποκόλληση από 3 η έως 9 η ώρα εννοείται κατώτερη, αποκόλληση από 9 η έως 3 η ώρα ανώτερη

63 κατά την έμμεση οφθαλμοσκόπηση Η εξέταση διεξάγεται με τον ασθενή ξαπλωμένο ανάσκελα και τον εξετάζοντα πάνω από το κεφάλι του. Χρησιμοποιούνται φακοί 28 ή 30 D για μια εκτεταμένη εκτίμηση του βυθού, ώστε να διακριθούν τα όρια και η έκταση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, και φακός 20 D για την παρατήρηση των αμφιβληστροειδικών βλαβών με μεγαλύτερη μεγέθυνση. Το σχήμα βυθού τοποθετείται στο στήθος του ασθενούς, με τον μεσημβρινό της 12 ης να κατευθύνεται προς τα πόδια του εξεταζομένου. Ο εξετάζων στέκεται απέναντι στο μεσημβρινό που παρατηρεί και μπορεί να σχεδιάσει ό,τι παρατηρεί, χωρίς να χρειάζεται να αναστρέφει ξανά την ανεστραμμένη εικόνα που βλέπει κατά την έμμεση οφθαλμοσκόπηση. Με την απόκτηση εμπειρίας η παραπάνω περιστροφή του σχήματος του βυθού περί τον άξονα της θηλής γίνεται στο φλοιό του εγκεφάλου μας ή και σε υποφλοιώδες επίπεδο. Εικ Μεταφορά ευρημάτων κατά την έμμεση οφθαλμοσκόπηση. Μεταφέρουμε στο σχήμα ό,τι βλέπουμε (α). Στο τέλος περιστρέφουμε το σχήμα κατά 180 και έχουμε την εικόνα του βυθού (β). Ό,τι παρατηρείται κατά την περιφέρεια του βυθού, σχεδιάζεται μετά περιστροφή του κατά 180 στο σχήμα του βυθού, αλλά κατά τον υπό παρατήρηση μεσημβρινό και όχι κατά τον διαμετρικά αντίθετο. Δηλαδή, αν βλέπαμε ένα Λ ή ένα Μ στη 12 η ώρα κατά την παρατήρηση της ανώτερης περιφερείας του βυθού, δεν πρέπει να σχεδιάσουμε ένα V ή ένα W κατά την 6η ώρα, αλλά ένα V ή W κατά την 12 η κατά την βιομικροσκόπηση με τρικατοπτρική ύαλο επαφής Ένα πρόβλημα, που αφορά ειδικά τη βιομικροσκόπηση με τρικατοπτρική ύαλο, είναι η μεταφορά στον χάρτη της εικόνας που βλέπουμε στα κάτοπτρα της υάλου. Αντίθετα, με την έμμεση οφθαλμοσκόπηση, όπου οι εικόνες μπορούν να σχεδιασθούν απ ευθείας στο σχήμα βυθού, αρκεί αυτό να έχει περιστραφεί κατά 180, η αναπαραγωγή των εικόνων που βλέπει κανείς στα κάτοπτρα της υάλου επαφής απαιτεί, κατά τον H. Lincoff, «αφηρημένη φαντασία και υποφλοιωδώς ελεγχόμενη δεξιοτεχνία». Οι εικόνες που βλέπουμε στο κάτοπτρο, όταν είναι προσανατολισμένο κατακόρυφα, είναι συμμετρικά ανεστραμμένες ως προς οριζόντιο άξονα (το πάνω-κάτω), χωρίς να αλλάζουν σε οριζόντια διεύθυνση. Κατ αναλογίαν, οι εικόνες που βλέπουμε με οριζόντια προσανατολισμένο το κάτοπτρο, είναι ανεστραμμένες κατά την οριζόντια (δεξιά-αριστερά) και αμετάβλητες κατά την κατακόρυφη διεύθυνση, ή, με άλλα λόγια, είναι συμμετρικές ως προς τον κατακόρυφο άξονα. Οι εικόνες που βλέπουμε σε λοξά προσανατολισμένο κάτοπτρο έχουν τόσο οριζόντια όσο και κατακόρυφη συμμετρία προς την πραγματική εικόνα του βυθού. Ο R. Dufour, 1965, περιέγραψε τεχνική, που πρόσφατα έγινε δημοφιλής από τον H. Lincoff 178, για την απευθείας μεταφορά της εικόνας που βλέπουμε από το κάτοπτρο της υάλου επαφής στην πίσω όψη ενός σχήματος βυθού, που έχει τυπωθεί σε ημιδιαφανές ριζόχαρτο. Οι εικόνες θα φαίνονται σωστά προσανατολισμένες, αρκεί να απλώσουμε επάνω σε ένα διαφανοσκόπιο το ημιδιαφανές σχήμα, με την πρόσθια όψη προς τα πάνω. Ίσως η μέθοδος να είναι περιττή για τον έμπειρο χειρουργό της αποκόλλησης, είναι όμως χρήσιμη για την κατανόηση και τον αυτοέλεγχο του λιγότερο έμπειρου οφθαλμιάτρου

64 Εικ Μεταφορά ευρημάτων κατά τη βιομικροσκόπηση

65 Χρωματικοί κώδικες μπλε κόκκινο ανοικτό: αποκολλημένος αμφιβληστροειδής, ρετινόσχιση (με ταινίες) βαθύ: όρια ρωγμών, ακίνητες πτυχές, περιφερικές εκφυλίσεις (π.χ. κιγκλιδωτή) ανοικτό: κολλημένος αμφιβληστροειδής βαθύ: ρωγμές, αγγεία, αιμορραγίες πράσινο έλξεις υαλοειδούς θολώσεις & ενδοϋαλοειδική αιμορραγία, καταρράκτης καφέ ιατρογενείς χοριοαμφιβληστροειδικές ουλές, μοσχεύματα, σπίλοι, μελανώματα κίτρινο αποκόλληση χοριοειδούς, οίδημα της ωχράς, υπαμφιβληστροειδικά εξιδρώματα μαύρο χοριοαμφιβληστροειδική συγκέντρωση χρωστικής Εικ Χρωματικοί κώδικες για την απεικόνιση των ευρημάτων

66 2.6. Σχέδιο επέμβασης Μετά τη λεπτομερή καταγραφή των ευρημάτων, ο χειρουργός της αποκόλλησης μπορεί να προγραμματίσει τους εγχειρητικούς χρόνους, αν δηλαδή θα προβεί σε μερική ή ολική περιτομή του επιπεφυκότος, αν θα συλλάβει και τους 4 ορθούς μυς, σε ποια τεταρτημόρια του σκληρού θα δράσει, πού και πώς θα ξαναεντοπίσει και θα διακρίνει διεγχειρητικά δυσδιάκριτες οπές ή ρωγμές*, πώς θα διατάξει τα επισκληρικά μοσχεύματα και τι μεγέθους θα είναι αυτά, εάν και πού θα διενεργήσει παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, ή αν θα επιχειρήσει την επανακόλληση με προσωρινό μόσχευμα ή ρετινοπηξία δι αερίου, ή εάν, τέλος, θα χρειαστεί pars plana βιτρεκτομή και άλλα μεγαλύτερα μέσα για την ανατομική αποκατάσταση του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς. Όσο και αν η ελευθερία αλλαγής του στρατηγικού σχεδίου διεγχειρητικά είναι αποκλειστικό προνόμιο και υποχρέωση του χειρουργού, η καλή ψυχολογική και τεχνική προετοιμασία του «επί χάρτου», σίγουρα βραχύνουν τη διάρκεια της επέμβασης και περιορίζουν τους περιττούς χειρισμούς Θολώσεις των θλώντων μέσων Αδιαφανής κερατοειδής Γεροντικός και δευτεροπαθής καταρράκτης Παλιά ενδοϋαλοειδική αιμορραγία Μη διαφανή θλώντα μέσα δυσχεραίνουν τη διάγνωση και επιβαρύνουν την πρόγνωση της εγχειρητικής της αποκόλλησης. Νεφέλια του κερατοειδούς παρακάμπτονται με μυδρίαση και το επιθηλιακό οίδημα με απόξεση του επιθηλίου για τη βελτίωση των συνθηκών οφθαλμοσκόπησης. Λευκώματα και χρόνιο οίδημα του κερατοειδούς μπορεί να χρειάζονται βιτρεκτομή με προσωρινή κερατοπρόσθεση και κερατοπλαστική σε ένα χρόνο. Όταν ο γεροντικός καταρράκτης εμποδίζει την οφθαλμοσκόπηση, πρέπει να προηγηθεί η αφαίρεσή του σε έναν ή δύο χρόνους, ώστε η οφθαλμοσκόπηση να καταστεί δυνατή. Η αναζήτηση της ρωγμής γίνεται διεγχειρητικά σε ένα χρόνο, κάτω από δυσμενείς οπτικές συνθήκες, ή η εγχείρηση της αποκόλλησης αναβάλλεται για 2-3 εβδομάδες. Όταν δευτεροπαθής καταρράκτης εμποδίζει τη θέα του βυθού, ευρεία Nd-YAG Laser καψουλοτομή, ή βιτρεκτομή και καψουλεκτομή, εφόσον κριθούν αναγκαίες, βελτιώνουν τις συνθήκες για την αναζήτηση της ρωγμής. Παλιές ενδοϋαλοειδικές αιμορραγίες αντιμετωπίζονται με βιτρεκτομή και ακολουθεί η αναζήτηση της ρωγμής. Η βελτίωση των οπτικών συνθηκών δεν σημαίνει ότι θα βρεθεί και η ρωγμή που προκάλεσε την αποκόλληση, με αποτέλεσμα πολλές από τις αποκολλήσεις με θολά θλώντα μέσα να αντιμετωπίζονται σαν αποκολλήσεις «χωρίς ρωγμή» (βλ. 6 5.). * Καλό είναι σε δυσδιάκριτες βιομικροσκοπικά ρωγμές, που ενδέχεται να μην γίνουν ορατές κατά την έμμεση οφθαλμοσκόπηση διεγχειρητικά, ο μεσημβρινός τους να επισημαίνεται προεγχειρητικά με μια βολή Laser κατά τα όρια της ora serrata

67 2.7. Υπερηχογραφία Προσφέρει διαγνωστικά όταν τα θολά μέσα δεν επιτρέπουν την οφθαλμοσκόπηση. Εικ B- υπερηχογράφημα. Ολική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς Συνεχής, λεία και ακουστικά πυκνή γραμμή αντανάκλασης, συνεχόμενη προς τη θηλή. Εικ A-υπερηχογράφημα. Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς Λεπτή, λεία δομή υψηλής αντανακλαστικότητας, όπως ο χοριοειδής και ο σκληρός, σε απόσταση από το βολβικό τοίχωμα, από το οποίο χωρίζεται από χώρο γεμάτο υλικό χαμηλής αντανακλαστικότητας. Η b-(brightness) μέθοδος με οβελιαίες, κατακόρυφες και οριζόντιες τομές του βολβού, που περιλαμβάνουν και τη θηλή του οπτικού νεύρου, κατατοπίζει ποιοτικά και εύληπτα για τον μη εξοικειωμένο εξεταστή, για την ύπαρξη ή μη αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς και για τη σύσταση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Δίνει ακόμη πληροφορίες για την κινητικότητα των δομών που αντανακλούν τον ήχο μέσα στην υαλοειδική κοιλότητα, όταν παραγγελθεί αλλαγή της διεύθυνσης του βλέμματος 179. Η a- (amplitude) μέθοδος, με βολές προσανατολισμένες προς τα 4 τεταρτημόρια του βυθού, εφόσον έχει ποσοτικές προδιαγραφές (standardized), μετρά ποσοτικά την αντανακλαστικότητα των ενδοϋαλοειδικών δομών με κάθετες προς αυτές βολές υπερήχων και διακρίνει τον αποκολλημένο αμφιβληστροειδή από τον οπίσθιο υαλοειδικό φλοιό, υπό τον όρο ότι η απόσβεση του ήχου από την ενδοϋαλοειδική δομή είναι μεγαλύτερη από 18 db

68 6. Η ανεύρεση της υπαίτιας ρωγμής 1. Γεωγραφική επέκταση της αποκόλλησης 2. Η υπαίτια ρωγμή - Οι δευτερεύουσες ρωγμές 3. Οι κανόνες του Lincoff 4. Τεχνική για την ανεύρεση της ρωγμής 4.1. Άμεσες ενδείξεις για την εντόπιση της ρωγμής 4.2. Έμμεσες ενδείξεις για την εντόπιση της ρωγμής 4.3. Διεγχειρητική αναζήτηση των ρωγμών 5. Ρηγματογενής αποκόλληση χωρίς ρωγμή 6. Ρωγμή έξω από την αποκόλληση 7. Διαφορική διάγνωση ρηγματογενούς/μη ρηγματογενούς αποκόλλησης

69 1. «Γεωγραφική» επέκταση της αποκόλλησης Η θέση της ρωγμής, η οποία ευθύνεται για τη ρηγματογενή αποκόλληση συνάγεται τις περισσότερες φορές από το σχήμα της αποκόλλησης 181, καθώς η παθογένεια της αποκόλλησης δεν είναι άλλη από το διαχωρισμό του αμφιβληστροειδούς από το μελάγχρουν επιθήλιο (βλ ), αρχικά γύρω από τη ρωγμή και προς τη γειτονική οδοντωτή περιφέρεια και στη συνέχεια, λόγω βαρύτητας, από την περιφερική ρωγμή προς τη θηλή, απ τη μια (βλ ), και την κατώτερη οδοντωτή περιφέρεια, απ την άλλη. Η τελική έκταση της αποκόλλησης είναι συνάρτηση, κατ αρχήν, της εντόπισης της ρωγμής που την προκάλεσε 182, αλλά και περισσοτέρων άλλων παραγόντων, όπως ίσως ο χρόνος που διέρρευσε από την έναρξή της, η ηλικία και η ιδιοσυγκρασία του ατόμου, η σύσταση του υαλοειδούς, η αφακία, η συντρέχουσα PVR και άλλοι. 2. Η «υπαίτια» ρωγμή - Οι δευτερεύουσες ρωγμές Ως υπαίτια ρωγμή ορίζεται η ανώτερη ανάμεσα στις ρωγμές του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς, που θα προκαλούσε, ακόμη και μόνη της, αποκόλληση της ιδίας γεωγραφικής κατανομής, έκτασης και μορφής. Ο πωματισμός της υπαίτιας ρωγμής, εφόσον αυτή είναι και η μοναδική, θεραπεύει τη ρηγματογενή αποκόλληση. Αλλιώς αποκαθιστά ανατομικά το ανώτερο εκείνο τμήμα του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς μέχρι την επόμενη, δευτερεύουσα ρωγμή, που γίνεται με τη σειρά της η «υπαίτια» ρωγμή για την υπολειμματική αποκόλληση, κ.ο.κ. Για τη θεραπεία της αποκόλλησης απαιτείται ο πωματισμός όλων των ρωγμών του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς. Περισσότερες της μιας ρωγμές παρατηρούνται σε 60% των αποκολλήσεων 183. Σε πολλές απ αυτές, βέβαια, οι πολλαπλές ρωγμές αποτελούν ομάδες, που εύκολα αναγνωρίζονται και αντιμετωπίζονται σαν μια ρωγμή

70 3. Οι κανόνες του Lincoff Εικ. 6.1 Κανόνες του Lincoff, I. Ανώτερη κροταφική ή ρινική αποκόλληση. 98% των υπαιτίων ρωγμών απέχουν 1 1 / 2 ώρα από το άνω όριο της αποκόλλησης. Εικ. 6.2 Κανόνες του Lincoff, II. Ολική ή αποκόλληση υπερβαίνουσα το μεσημβρινό της 12 ης. 93% των υπαιτίων ρωγμών εντοπίζονται στο «ισοσκελές» τρίγωνο με κορυφή την ora serrata και πλευρές που φθάνουν, πίσω από τον ισημερινό,1 1 / 2 ώρα εκατέρωθεν του μεσημβρινού της 12 ης. Εικ. 6.3 Κανόνες του Lincoff, III. Κατώτερη αποκόλληση. Σε 95% η υψηλότερη παρυφή της αποκόλλησης αφορίζει το κατώτερο τεταρτημόριο που φέρει την υπαίτια ρωγμή

71 4. Τεχνική για την ανεύρεση της ρωγμής 4.1. Άμεσες ενδείξεις για την εντόπιση της ρωγμής Οι ρωγμές αναγνωρίζονται από τον περιβάλλοντα λευκάζοντα αποκολλημένο αμφιβληστροειδή σαν κόκκινα ελλείμματα. Ευμεγέθεις οπές υποδεικνύονται συχνά από «πώμα», που αιωρείται σε κεντρικότερη θέση στο γειτονικό υαλοειδές. Η σκληρική εντύπωση κατά την οφθαλμοσκόπηση και ιδίως κατά τη βιομικροσκόπηση (βλ ) συμβάλλει αποφασιστικά στην ανεύρεση μικρών οπών. Αυξάνει την αντίθεση (contrast) προς το γειτονικό αμφιβληστροειδή, που, καθώς η οπτική του τομή είναι λοξή και το φαινομενικό του πάχος μεγαλύτερο, λευκάζει. Η ρωγμή αρχικά αναζητάται με οδηγό το σχήμα και την έκταση της αποκόλλησης. Η μεγάλη ευστοχία των κανόνων του Lincoff για την ανεύρεση της ρωγμής (93-98%) μας υποχρεώνει κατ αρχήν να οριοθετήσουμε με τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια την αποκόλληση, γιατί συνήθως η ρωγμή εντοπίζεται κοντά στο όριο της υψηλότερης πλευράς της. Έτσι, π.χ. μια κατώτερη αποκόλληση, που εκτείνεται από την 2 30 ως την 9 η ώρα, πρέπει να οφείλεται σε ρωγμή κατά την 3 η ώρα ή, πάντως, από την 3 η ως την 6 η, ενώ μια άλλη που εκτείνεται από την 3 η ως την 9 30 οφείλεται σε ρωγμή κατά την 9 η ώρα, δηλαδή διαμετρικά αντίθετη της προηγουμένης, ή, τουλάχιστον, σε ρωγμή που εντοπίζεται από την 6 η ως την 9 η ώρα (βλ. εικ. 6.4.). Εικ. 6.4 Η ακριβής οριοθέτηση της αποκόλλησης συμβάλλει στην εντόπιση της ρωγμής. Ανάμεσα στα χαρακτηριστικά του ρηγματογενούς υπαμφιβληστροειδικού υγρού είναι το ότι μπορεί να απορροφάται μερικώς μετά από συγκυριακό πωματισμό της ρωγμής από το σχηματισμένο υαλοειδές (βλ ), ώστε το ύψος της αποκόλλησης να αυξομειώνεται και η έκτασή της να μεταβάλλεται. Αφοριστικές γραμμές (demarcation lines) υπαμφιβληστροειδικής ίνωσης και συσσώρευσης χρωστικής, που παρατηρούνται μερικές φορές σε χρονίζουσες, κατώτερες αποκολλήσεις, υποδηλώνουν τα όρια της υπαμφιβληστροειδικής «πλημμυρίδας», όπως το καλοκαίρι τα φύκια στις ακτές υποδεικνύουν το όριο του «χειμερίου κύματος». Μπορεί έτσι να συμβάλουν στην ανεύρεση ρωγμών με αναπάντεχη εντόπιση 184. H ρωγμή μπορεί να βρεθεί έξω από την αποκολλημένη περιοχή, με την οποία όμως να συνδέ-εται με χαμηλή, δυσδιάκριτη, σήραγγα αποκολλημένου αμφιβληστροειδή, ώστε η αποκόλληση να έχει τα γνωστά χαρακτηριστικά της ρηγματογενούς, όμως χωρίς να φαίνεται ρωγμή στον αποκολλημένο αμφιβληστροειδή. Η επικοινωνία της ρωγμής με την αποκολλημένη περιοχή φαίνεται μετά σκληρική εντύπωση. Έτσι, π.χ. μια υψηλή, φαινομενικά κατώτερη αποκόλληση «χωρίς ρωγμή», που εκτείνεται από 4 ης μέχρι 9 η ώρα, μπορεί να οφείλεται σε ρωγμή κατά την ώρα. Κάτι τέτοιο μπορεί να αποκαλυφθεί αν αφήσουμε τον ασθενή να ξαπλώσει για λίγη ώρα, οπότε διαπιστώνουμε πως η αποκόλληση εκτείνεται από 4 ης μέχρι την 11 η ώρα και περιλαμβάνει στην έκτασή της την υπαίτια ρωγμή (βλ. εικ. 6.5). Μια υψηλή, πομφολυγώδης, κατώτερη αποκόλληση μπορεί να οφείλεται σε ρωγμή ανώτερη του οριζοντίου μεσημβρινού 3 ης -9 ης. Η «ακινητοποίηση» του ασθενούς μπορεί να διευκολύνει την ανεύρεση της ρωγμής

72 Για την ανεύρεση της ρωγμής προϋποτίθεται καλή ορατότητα κατά την εξέταση του βυθού και η εξάντληση όλων των μέσων που διατίθενται για τον σκοπό αυτό (βλ. 5). Εικ. 6.5 Αλλαγή ορίων αποκόλλησης Έμμεσες ενδείξεις για την εντόπιση της ρωγμής Μερικές φορές οι παραπάνω κανόνες για την άμεση ανεύρεση της ρωγμής δεν επαληθεύονται, ή η ρωγμή είναι εξαιρετικά μικρή και δυσδιάκριτη. Καταφεύγουμε τότε σε έμμεσες ενδείξεις. Οι πρώτες αναζητούνται στο ιστορικό, όπου ζητείται επίμονα η ακριβής εντόπιση της προέλευσης της φωτοψίας. Η πληροφορία δεν είναι πάντα αξιόπιστη, μια και πολλοί ασθενείς ή δεν μπορούν να την εντοπίσουν ή την εντοπίζουν συνήθως κροταφικά κατά τον ορίζοντα. Πιο πειστική είναι η περιγραφή, από ευφυή άτομα, της προέλευσης της «σκιάς» που εμφανίστηκε ξαφνικά. Και αυτή ανταποκρίνεται συχνά, μετά περιστροφή 180 περί τον οπτικό άξονα, στο σημείο που άρχισε η αποκόλληση, ιδιαίτερα στις ταχείας εξέλιξης ανώτερες αποκολλήσεις. Πώμα (operculum) αμφιβληστροειδούς κατά τη βάση του υαλοειδούς προϊδεάζει για γειτονική οπή. Συμμετρικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις στον άλλο οφθαλμό, όπως η κιγκλιδωτή, φαίνονται καμιά φορά χρήσιμες για την προσέγγιση της περιοχής της ρωγμής. Ορατές έλξεις υαλοειδούς σε αφάκους, όπως σε πρόπτωσή του στην ουλή του εγχειρητικού τραύματος μετά από ενδοπεριφακική εξαίρεση καταρράκτη, υποδεικνύουν την εντόπιση της ρωγμής κατά την κατώτερη περιφέρεια Διεγχειρητική αναζήτηση - ανεύρεση των ρωγμών Μερικές φορές φθάνουμε στο χειρουργείο χωρίς ακόμη να έχουμε εντοπίσει τη ρωγμή. Καλό είναι κατά τον προεγχειρητικό σχεδιασμό της επέμβασης να έχουμε, τουλάχιστον, ορίσει τις πιο πιθανές θέσεις για την εντόπιση της υπαίτιας ρωγμής με τη βοήθεια των παραπάνω κανόνων και εμμέσων ενδείξεων. Διεγχειρητικά η αναζήτηση της ρωγμής γίνεται με διερευνητική κρυοπηξία: Κατά τη σκληρική εντύπωση της υπόπτου περιοχής με το κρυόδιο, όταν ο αμφιβληστροειδής, που έχει έλθει σε επαφή με τους υποκειμένους ιστούς, αρχίζει να λευκάζει καθώς παγώνει, ενώ η ρωγμή διαγράφεται κόκκινη (βλ ). Είναι ακόμη δυνατόν, ενώ η ρωγμή έχει εντοπισθεί βιομικροσκοπικά κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο, να μην μπορεί να βρεθεί διεγχειρητικά με την έμμεση οφθαλμοσκόπηση, που υπολείπεται σε μεγέθυνση. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μικρών και δυσδιάκριτων ρωγμών, είναι χρήσιμο να επισημαίνεται προεγχειρητικά το γεωγραφικό τους μήκος με μια βολή Laser κατά τα όρια της ora serrata. Διεγχειρητικά πρέπει, πέραν της «υπαίτιας», να αναζητηθούν καθ όλη την έκταση της αποκόλλησης και οι τυχόν δευτερεύουσες ρωγμές, ο πωματισμός των οποίων είναι εξίσου απαραίτητος για την επιτυχία της επέμβασης

73 5. Ρηγματογενής αποκόλληση «χωρίς ρωγμή» Ρηγματογενής αποκόλληση χωρίς ρωγμή. Εναλλακτικές εγχειρητικές πρακτικές 185 Σκληρική εντύπωση κατά μήκος της βάσης του υαλοειδούς. Διαγνωστική κρυοπηξία ανωμαλιών, όπως πτυχών ή θυσάνων, κατά μήκος της βάσης του υαλοειδούς, μπορεί να αποκαλύψει τη ρωγμή. Εφόσον τίποτα δεν προϊδεάζει για την ύπαρξη ρωγμής κατά μήκος της βάσης του υαλοειδούς: υποστηρίζουμε τον αμφιβληστροειδή με μόσχευμα σπόγγου σιλικόνης (Silastic 3x5 mm) κατά μήκος και 3 mm εκατέρωθεν της οπισθίας πρόσφυσης της βάσης του υαλοειδούς: 1 1/2 ώρες από το ανώτερο όριο σε ανώτερες κροταφικές ή ρινικές αποκολλήσεις. από μέχρι 1 30 σε ανώτερες αποκολλήσεις που εκτείνονται εκατέρωθεν του μεσημβρινού της 12 ης 3 ώρες κάτω από το υψηλότερο όριο σε κατώτερες αποκολλήσεις, μεταξύ 3 ης και 6 ης ή μεταξύ 9 ης και 6 ης Εάν δεν διακρίνεται η γραμμή πρόσφυσης της βάσης του υαλοειδούς: το συνηθέστερο γεωγραφικό πλάτος εντόπισης των ρωγμών σε εμμέτρωπες οφθαλμούς είναι: 13 mm από το limbus σε εμφάκους οφθαλμούς. 12 mm από το limbus σε αφάκους οφθαλμούς. Τοποθετείται μόσχευμα (Silastic 3x5 mm)παράλληλο προς το limbus mm και 9-15 mm από το limbus αντίστοιχα. Αν η απόπειρα αποτύχει: H περιοχή που έχει ήδη υποστηριχθεί δεν περιέχει τη ρωγμή. Επέκταση του μοσχεύματος κατά μήκος της βάσης του υαλοειδούς, κατά την κρίση του χειρουργού, μέχρι και καθ όλη την έκταση της αποκόλλησης, όχι όμως πέραν των ορίων της. Δεν είναι σπάνιο, σε ρηγματογενείς αποκολλήσεις με όλα τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά (συμπτωματική, κυρτά όρια και επιφάνειες) να μην ανευρίσκεται ρωγμή κατά την προεγχειρητική εξέταση. Το ενδεχόμενο να πρόκειται για ρετινόσχιση (βλ. 7) θα έπρεπε να εξετασθεί προσεκτικά, εφόσον η αποκόλληση είναι ασυμπτωματική, δεν ξεπερνά τον ισημερινό και δεν αφορίζεται από γραμμοειδή συγκέντρωση χρωστικής, ή όταν, βέβαια, διακρίνονται σαφώς τα δύο πέταλα του αμφιβληστροειδούς. Αντίθετα, πολλές χρονίζουσες, κατώτερες αποκολλήσεις, κατά τις οποίες ο αμφιβληστροειδής έχει ατροφήσει και λεπτυνθεί, μπορεί να φαίνονται σαν ρετινόσχιση χωρίς να είναι. Διαφοροδιαγνωστικά, πέρα από τα οφθαλμοσκοπικά χαρακτηριστικά, η ρετινόσχιση χαρακτηρίζεται κατά την περιμετρία και από απόλυτο σκότωμα. Όταν, στην πράξη, η διάκριση δεν είναι δυνατή, κάθε «ρετινόσχιση» πρέπει να θεωρείται σαν αποκόλληση και να παρακολουθείται στενά για τυχόν επέκτασή της μέχρις αποδείξεως του εναντίου. Η ρωγμή αναζητείται διεγχειρητικά. Εφ όσον ούτε κατά το διεγχειρητικό έλεγχο βρεθεί ρωγμή με τα παραπάνω χαρακτηριστικά (βλ. 4.3), προβαίνουμε στις παραπάνω (βλ. πίνακα) εναλλακτικές διεγχειρητικές πρακτικές

74 6. Ρωγμή «έξω από την αποκόλληση» Ρωγμές στον «κολλημένο» αμφιβληστροειδή, πέραν των ορίων της αποκόλλησης, δεν συμμετέχουν στη διατήρησή της. Δεν πρέπει, άρα, να υποστηρίζονται με μοσχεύματα παρά μόνον όταν βρίσκονται στην άμεση γειτονία υπαιτίων για την αποκόλ-ληση ρωγμών, η υποστήριξη των οποίων ενδέχεται να τις συμπερι-λάβει μερικώς στον ύβο του μοσχεύματος και να προκαλέσει έτσι χάσμα κατά τα χείλη τους. Οι ρωγμές σε «κολλημένο» αμφιβληστροειδή υφίσταν-ται την ίδια προληπτική θεραπεία με φωτοπηξία Laser, ή διεγχει-ρητική αντιμετώπιση με κρυοπηξία ή ενδοlaser, ανεξάρτητα από το εάν συνυπάρχει σε άλλο σημείο της περιφέρειας αποκόλληση ή όχι (βλ ). Εικ. 6.6 Ρωγμή εκτός αποκόλλησης. 7. Διαφορική διάγνωση ρηγματογενούς/μη ρηγματογενούς αποκόλλησης* 186 Ανάμεσα σε όλες τις χαμηλότερες υπεγέρσεις και αποκολλήσεις του αμφιβληστροειδούς το 90% είναι ρηγματογενείς. Μεταξύ των «μη ρηγματογενών» διαφοροδιαγνωστικά άξιες λόγου είναι, κυρίως, η ρετινόσχιση, η ελκτική και η εξιδρωματική αποκόλληση, αλλά και η αποκόλληση του χοριοειδούς. Η ρετινόσχιση είναι ασυμπτωματική, εντοπίζεται εμπρός από τον ισημερινό, δεν αφορίζεται από γραμμή χρωστικής, δημιουργεί στρογγυλές κύστεις σαν μπαλόνια, που δεν αλλάζουν θέση με τις μεταβολές της θέσης της κεφαλής, με ακίνητο λείο τοίχωμα, χωρίς πτυχές και με περιφέρεια που οριακά εφάπτεται μάλλον, παρά απορρέει από την οδοντωτή περιφέρεια. Η ελκτική αποκόλληση έχει κοίλα όρια και κοίλες επιφάνειες, συνήθως (παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια), εντοπίζεται κεντρικά, φέρει ορατές υαλοειδικές έλξεις κατά την μεσότητα της επιφανείας της και δεν επεκτείνεται γρήγορα, ούτε φθάνει στην οδοντωτή περιφέρεια. Μπορεί να επιπλακεί με ρηγματογενή αποκόλληση, οπότε αποκτά τα χαρακτηριστικά της. Η εξιδρωματική αποκόλληση εντοπίζεται συμμετρικά γύρω από τον μεσημβρινό της 6 ης και μετακινείται προς το χαμηλότερο σημείο του βολβού, π.χ. τον οπίσθιο πόλο, όταν ο ασθενής ξαπλώσει ανάσκελα, κροταφικά ή ρινικά αν ο ασθενής ξαπλώσει στο ένα του πλάγιο, μπορεί να ψηλώσει σημαντικά και να πάρει δίλοβη μορφή με «χαράδρα» κατά την 6 η ώρα, σε αντίθεση με τις κατώτερες ρηγματογενείς αποκολλήσεις που είναι χαμηλές και ενιαίες. Η αποκόλληση του χοριοειδούς, ορώδης ή αιμορραγική, έχει λεία επιφάνεια, σκούρο καφέ ως μαύρο χρώμα, δεν κυματίζει κατά τις κινήσεις του βολβού και μπορεί, όταν υποστρέφεται, να εμφανίζει αδρές πτυχώσεις. Κατά τη βιομικροσκόπηση σε ανακλώμενο φωτισμό δεν εμφανίζεται διαφανής όπως η αποκόλ-ληση του αμφιβληστροειδούς (βλ ). Τέλος, καταστάσεις που μπορεί να μοιάζουν με αποκόλληση, χωρίς να είναι, είναι παχιές προαμφιβληστροειδικές μεμβράνες, απότοκες παραγωγικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας ή PVR. Οι παραπάνω ιδιότητες των μη ρηγματογενών αποκολλήσεων έχουν μεγάλη, σχεδόν απόλυτη, διαγνωστική βαρύτητα. Οι αμφιβόλου αιτιολογίας αποκολλήσεις χρειάζονται λεπτομερή τεκμηρίωση και ολιγοήμερη παρακολούθηση της προόδου των. *Βλ. κατ αναλογίαν «χαρακτηριστικά του υπολειμματικού υγρού» (βλ. 12.)

75 Διαφορική διάγνωση ρηγματογενούς και μη ρηγματογενούς αποκόλλησης Ρηγματογενής Μη ρηγματογενής Αναμνηστικό αφακία, μυωπία, άμεση-έμμεση βία, φωτοψίες-μυιοψίες έκπτωση πεδίου Εξιδρωματική συστηματική νόσος Ελκτική διαβήτης, προωρότης, διαμπερές τραύμα, δρεπανοκυττάρωση Ρωγμή ανευρίσκεται σε 90-95% όχι παρά μόνον κατά σύμπτωση όχι πρωτοπαθής, ίσως δευτεροπαθής Έκταση αποκόλλησης γρήγορα φθάνει στην ora serrata, μετά στη θηλή, εντοπίζεται χαμηλότερα από τη ρωγμή εξαρτώμενη από τη βαρύτητα αγγίζει χωρίς να εκτείνεται κατά την ora serrata δεν φθάνει στην ora serrata Όρια - επιφάνεια αποκόλλησης κυρτή, μεταβαλλόμενη κυρτή, πομφολυγώδης κοίλη με κορυφή στην έλξη Ευκινησία αμφιβληστροειδή κυματίζουσες πομφόλυγες ή πτυχές πομφολυγώδης με ομαλές κλιτύς, χωρίς πτυχές ακίνητος Ύψος αποκόλλησης χαμηλό ως μέτριο (κατώτερη), μέτριο ως μεγάλο (ανώτερη) συνήθως χαμηλό, μπορεί κάποτε να αγγίζει και το φακό στο ύψος της έλξης Σημεία χρονιότητος αφοριστικές γραμμές, κύστεις, ατροφικός αμφιβληστροειδής συνήθως ουδέν αφοριστικές γραμμές Χρωστική σε υαλοειδές Υαλοειδικές αλλοιώσεις παρούσα σε 70% όχι σε μετατραυματικές Ο.Α.Υ., έλξεις στη ρωγμή όχι, εκτός ραγοειδιτίδων ορατές υαλοειδοαμφιβληστροειδικές έλξεις Υπαμφιβληστροειδικό υγρό διαυγές διαυγές ή θολό, μετακινείται γρήγορα χαμηλά (θέση κεφαλής) διαυγές, αμετακίνητο Χοριοειδικός όγκος όχι ενδεχομένως ναι όχι Τόνος βολβού συχνά υποτονία Εξαρτάται συνήθως νορμοτονία Διαφανοσκόπηση φυσιολογική διακόπτεται εάν υπάρχει όγκος φυσιολογική

76 Τοπογραφική ταξινόμηση 187 μη ρηγματογενών υπεγέρσεων του αμφιβληστροειδούς Με μετατροπές από: H. Lincoff, I. Kreissig: Patterns of non-rhegmatogenous elevations of the retina. Br J Ophthalmol 58: ,1974 και G.F. Hilton, J.B. McLean, D.A. Brinton: Retinal detachment. Principles and practice. 2. ed, A.A.O., San Francisco, 1995, p. 79 Περιφερικές: Μικροκυστική εκφύλιση, εκφυλιστική ρετινόσχιση, Μετατραυματικό οίδημα Ελκτική αποκόλληση: Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια Αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητος Κεντρικές: Αγγειοπάθειες: ν. v. Hippel-Lindau, ν. Coats, ν. Eale s, φλεβική θρόμβωση Οπτικοπάθειες: Drusen με γειτονική υπαμφιβληστροειδική νεοαγγείωση Βοθρία οπτικής θηλής (βλ ) Ωχροπάθειες: Κεντρική ορώδης αμφιβληστροειδοπάθεια Εξιδρωματική Γ.Ε.Ω., άλλες υπαμφιβληστροειδικές νεοαγγειώσεις Επιθηλιοπάθεια μελάγχρου επιθηλίου Ισχαιμικό οίδημα και διαβητική ωχροπάθεια Συστηματικές νόσοι: Τοξιναιμία της κυήσεως, ουραιμία, ερυθηματώδης λύκος, λευχαιμία Ελκτική αποκόλληση: Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια Αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητος Εξιδρωματικές (μετακινούνται με τη βαρύτητα): Όγκοι χοριοειδούς: Κακόηθες μελάνωμα, αιμαγγείωμα, ρετινοβλάστωμα Μετάσταση από μαστό και πνεύμονα Φλεγμονή: Σκληρίτις Ραγοειδίτις (ν. Harada) Αμφιβληστροειδίτις: οξεία νέκρωση - (μεγαλοκυτταροϊός, έρπης, H.I.V.)

77 7. Χειρουργική τοπογραφία του βολβού 1. Οι διαστάσεις του βολβού 2. Ορθοί - λοξοί μύες 3. Σκληρός χιτών 4. Ραγοειδής χιτών 5. Αμφιβληστροειδής χιτών 6. Υαλοειδές σώμα

78 1. Οι διαστάσεις του βολβού Εικ. 7.1 Διαστάσεις βολβού. Εικ. 7.2 Ο βυθός σχηματικά. Ο βολβός των ενηλίκων έχει αξονικό μήκος 23,5-24,5 mm και διάμετρο κατά τον ισημερινό 23,5 mm. Η περίμετρος του βολβού κατά τον ισημερινό είναι mm. Το πρόσθιο εκτημόριο καλύπτεται από τον κερατοειδή, με ακτίνα καμπυλότητας 7,8 mm, ενώ τα οπίσθια πέντε εκτημόρια από τον σκληρό, με ακτίνα καμπυλότητας 12 mm. Ο όγκος του βολβού είναι 5,5-6,5 ml, ενώ του υαλοειδούς, που καταλαμβάνει το 60% του όγκου του βολβού, 3,3-3,9 ml. Τοπογραφικά, ο βολβός θεωρείται σα σφαίρα, με πρόσθιο και οπίσθιο πόλο, από τους οποίους διέρχεται ο οπτικός άξονας, διάφορος του άξονος της οράσεως, που διέρχεται δια της ωχράς. Ιδιαίτερα, όσον αφορά στην τοπογραφία της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, η θηλή, που απέχει πρακτικά ίσες αποστάσεις από την οδοντωτή περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς, θεωρείται ως το κέντρο του βυθού, απ όπου διέρχονται άπειροι μεσημβρινοί. Οι μεσημβρινοί χαρακτηρίζονται, σαν άνω, κάτω, ρινικός, κροταφικός ή κατά τις ολόκληρες και τις μισές ώρες του ωρολογίου. Το «γεωγραφικό μήκος» μιας ώρας αντιστοιχεί σε τόξο επίκεντρης γωνίας 30, που κατά τον ισημερινό, μήκους mm, αντιστοιχεί σε 6 mm. Το γεωγραφικό πλάτος στην επιφάνεια του σκληρού θα μπορούσε να μετρηθεί με τόξα, πρόσθιο και οπίσθιο, από τον ισημερινό 12 mm και 20 mm αντίστοιχα. Για πρακτικούς λόγους, καθώς ο ισημερινός δεν υποσημαίνεται στην επιφάνεια του βολβού, οι μετρήσεις γίνονται από το κερατοσκληρικό όριο (limbus), από το οποίο ο ισημερινός απέχει περί τα 12 mm και ο οπίσθιος πόλος περί τα 32mm. Μετράται μάλιστα η χορδή αντί του τόξου, καθώς, ο διαβήτης του Castroviejo που χρησιμοποιείται για επισκληρικές μετρήσεις, μετρά ευθύγραμμα τμήματα. Για επίκεντρες γωνίες α, όπου 0 < α <90, δηλαδή για κυκλικούς τομείς μικρότερους του τεταρτημορίου του κύκλου, όπου C: χορδή σε mm, S: τόξο σε mm, R: ακτίνα σε mm, ισχύουν οι σχέσεις: C = 2R. ημ(α/2) και S = π. R. (α/180) Όταν η μετρούμενη χορδή είναι μικρή, δεν διαφέρει ουσιαστικά από το αντίστοιχο τόξο. Όταν όμως μεγαλώνει, μεγαλώνει σημαντικά και η διαφορά της από το αντίστοιχο τόξο. Οι επισκληρικά μετρούμενες χορδές διαφέρουν ακόμη περισσότερο των αντιστοίχων τόξων, καθώς η εξωτερική διάμετρος του βολβού, κατά τον ισημερινό, είναι 1,2-2,0 mm μεγαλύτερη της εσωτερικής Αντιστοιχία χορδής - τόξου περιφερείας αμφιβληστροειδούς για διάμετρο υαλοειδικής κοιλότητος 22 mm απόσταση (ώρες) γωνία α ( ) χορδή (mm) τόξο (mm) διαφορά % ,75 1,05 1 1/2 45 8,41 8,63 2, ,00 11,51 4,63 2 1/ ,39 14,39 7, ,55 17,27 11, ,00 34,54 57,

79 2. Ορθοί - λοξοί μύες Εικ. 7.3 Κατάφυση άνω λοξού μυός. ΜR: έσω ορθός, LR: έξω ορθός, SR: άνω ορθός, SO: άνω λοξός (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 4). Εικ. 7.4 Το πάχος του σκληρού. Οι ορθοί μύες καταφύονται, με καταφύσεις πλάτους 9,2-10,6 mm, σε διαφορετικές αποστάσεις από το limbus. Ο έσω 5,5 mm, 6,5 mm ο κάτω, 6,9 mm ο έξω και 7,7 mm ο άνω ορθός, έτσι που οι καταφύσεις τους να αφορίζουν έλικα, γνωστή σαν η έλιξ του Tillaux. Οι καταφύσεις των άνω και κάτω ορθών δεν είναι παράλληλες προς το limbus, αφιστάμενες περισσότερο κροταφικά. Ο άνω λοξός μυς καταφύεται κάτω και κροταφικά του άνω ορθού, αρχίζοντας από τα mm από το limbus. Έχει κατάφυση πλάτους 7-18 mm, κάτω από την οποία συχνά εντοπίζονται οι ανώτερες ρωγμές. Ο κάτω λοξός υποσκελίζει τον κάτω ορθό και καταφύεται κροταφικότερα κατά μήκος του οριζοντίου κροταφικού μεσημβρινού, με πλατειά κατάφυση, από 12 μέχρι και 26 mm από το limbus, που φθάνει έως πίσω από την ωχρά. 3. Σκληρός χιτών Το πάχος του σκληρού είναι 0,8 mm κατά το limbus, 0,3 mm κάτω από τις καταφύσεις των ορθών μυών, απ' όπου αρχίζει να αυξάνεται και πάλι προοδευτικά για να φθάσει το mm κατά τον ισημερινό και τα mm κατά την έκφυση του οπτικού νεύρου. Στο σκληρό χιτώνα εισδύουν, κατά τον οριζόντιο μεσημβρινό και 1-2 mm εκατέρωθεν της έκφυσης του οπτικού νεύρου, οι μακρές ακτινοειδείς αρτηρίες, ενώ κατά τη μεσότητα των 4 σκληρικών τεταρτημορίων αναδύονται οι 4 περιδίνητες φλέβες, σε mm από το limbus οι άνω και σε mm οι κάτω. Ο σκληρός, σε αντίθεση με τον κερατοειδή, είναι αδιαφανής, λόγω της υπερβολικής ενυδάτωσής του. Όταν αφυδατωθεί, όπως μετά μακρά έκθεσή του στον αέρα κατά την επέμβαση της αποκόλλησης και μετά την κρυοπηξία, αφήνει να διαφαίνεται ο μαύρος χοριοειδής. 4. Ραγοειδής χιτών Το ακτινωτό σώμα αρχίζει από τη ρίζα της ίριδος. Η πιο πρόσθια, πτυχωτή μοίρα του (pars plicata) πλάτους 2,5 mm, μεταπίπτει προς τα πίσω στην επίπεδη μοίρα (pars plana), πλάτους 3 mm ρινικά και 4,5 mm κροταφικά. Η επίπεδη μοίρα φέρει, όπως και η ίρις, ακτινοειδώς διατεταγμένη αγγείωση, γεγονός που επιτρέπει την διάτρησή της κατά τη βιτρεκτομή με σχετικά μικρό κίνδυνο αιμορραγίας. Το οπίσθιο τμήμα της, πλάτους 1-2 mm, όπως και τα πρόσθια 2-4 mm της οδοντωτής περιφέρειας (ora serrata), έρχονται σε στενή επαφή με τη βάση του υαλοειδούς. Και για τον πρόσθετο αυτό λόγο η υαλοειδκή κοιλότητα παρακεντάται δια της pars plana, 3,5 mm από το limbus, εμπρός από τη βάση του υαλοειδούς, ώστε αυτό να μην αποκολληθεί βίαια, κάτι που πολλές φορές συμβαίνει κατά την εισαγωγή των εργαλείων για την pars plana βιτρεκτομή

80 Τα μεγάλα αρτηριακά στελέχη, οι 2 μακρές οπίσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες, καθώς και τα 2 μακρά ακτινοειδή νεύρα διελαύνουν, ανάμεσα στον σκληρό και τον χοριοειδή, κατά τον οριζόντιο μεσημβρινό του βολβού, ενώ κατά τη μεσότητα των σκληρικών τεταρτημορίων εγκαταλείπουν τον χοριοειδή οι 4 περιδίνητες φλέβες. Έτσι, οι ασφαλέστερες θέσεις για την παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού χώρου, που δημιουργείται κατά την αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, εντοπίζονται, λίγο κάτω ή λίγο πάνω, πίσω από τις καταφύσεις του έσω και έξω ορθού μυός, κατά προτίμηση ρινικά, εάν το επιτρέπουν τα όρια της αποκόλλησης. 5. Αμφιβληστροειδής χιτών Υπαλείφει εσωτερικά το βολβό, μέσης εσωτερικής διαμέτρου 22 mm, του οποίου καλύπτει τα οπίσθια 72% της επιφανείας, 11 mm πίσω και 4,8 mm εμπρός από το κέντρο του βολβού. Άρα, η μέση επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς είναι περίπου 11 cm 2 (0,72 x 4πR 2 ). Αρχίζει με την οδοντωτή περιφέρεια, που απέχει από το limbus 5,7 mm ρινικά, 6,5 mm κροταφικά, Εικ. 7.5 Θέσεις παρακέντησης. 1-4: αρίθμηση κατά σειρά προτίμησης. 6,1 προς τα άνω και 6,2 mm προς τα κάτω. Η οδοντωτή περιφέρεια διίσταται της έλικος του Tillaux, πρακτικά μόνον, κάτω από την κατάφυση του άνω ορθού μυός, που καταφύεται πίσω της (στα 7,7 mm). Έτσι, η διάτρηση του σκληρού κατά την κατάφυση του άνω ορθού διατιτραίνει και τον αμφιβληστροειδή. Οι λοξοί μύες καταφύονται και αυτοί πίσω από την ora serrata. Ο αμφιβληστροειδής χιτών τελειώνει στη θηλή του οπτικού νεύρου, που, όντας 1-2 mm ρινικότερη του οπτικού άξονα, απέχει ίσες αποστάσεις από την ora serrata. Όσον αφορά στη χειρουργική της αποκόλλησης, η θηλή θεωρείται, αντί της ωχράς, ως το κέντρο του βυθού του οφθαλμού, όχι μόνο γιατί απέχει ίσα από την περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς, αλλά και γιατί στα όριά της συρρέει και τερματίζει η αποκόλλησή του. Εικ. 7.6 Ορόσημα υαλοειδούς. 6. Υαλοειδές σώμα Το υαλοειδές σώμα, ενώ κατά τη γέννηση παρουσιάζεται ομοιογενές και αποτελείται από ίνες κολλαγόνου προσθιοπισθίας διάταξης, στον ενήλικα εμφανίζει βιομικροσκοπικά ομόκεντρη στιβάδωση γύρω από τον κεντρικό δίαυλο του Cloquet, διακρινόμενο σε κεντρικό υαλοειδές και οπίσθιο υαλοειδικό φλοιό. Το κεντρικό υαλοειδές υποδιαιρείται σε στελέχη (tractus) ή δέσμες, την υαλοειδική (t. hyaloideus), που περιβάλλει τον δίαυλο του Cloquet από τον χώρο του Berger και του Erggelet ως τον χώρο του Martegiani, καθώς και τη στεφανιαία (t. coronarius), μέση (t. medianus) και προαμφιβληστροειδική (t. praeretinalis) δέσμη, που αρχίζουν από την pars plicata, pars plana και ora serrata αντίστοιχα και καταλήγουν στον δακτύλιο του Martegiani, γύρω από τη θηλή. Ο οπίσθιος υαλοειδικός φλοιός, πάχους 2-3 mm εκτείνεται ενιαίος από την ora serrata στον οπίσθιο πόλο. Διακόπτεται από οπές, την περιθηλαία, 1,25 mm, και την περιωχρική, διαμέτρου 5 mm, καθώς και από περιαγγειακές σχισμές, ενώ μπορεί να εμφανίσει με την πάροδο του χρόνου και δευτερεύουσες οπές. Η βιομικροσκοπική αυτή στρατηγραφία της δομής σε δέσμες, εκτός της περιφερικής υαλοειδοαμφιβληστροειδικής πρόσφυσης δεν επαληθεύεται ιστολογικά. Οι ίνες κολλαγόνου μέσα στις δέσμες, εκτός της προσθιοπισθίας διάταξής τους, δεν φαίνεται να παρουσιάζουν καμιά άλλη οργανωμένη δομή. Λειτουργικά ενδιαφέρον είναι το ότι ένα δίκτυο κολλαγόνων ινών με προσθιοπισθία διάταξη, που υποστηρίζονται δομικά από μόρια υαλουρονικού οξέος, καταλαμβάνει την υαλοειδική κοιλότητα. Τα μόρια υαλουρονικού οξέος κρατούν σε απόσταση τις ίνες κολλαγόνου, με αποτέλεσμα η εξαφάνισή τους να συνεπάγεται και τη σύμπτωση των ινών και την υαλοειδική συναίρεση (βλ. 2 3.). Οι ίνες του κολλαγόνου

81 είναι σταθερά προσκολλημένες στον αμφιβληστροειδή, εισερχόμενες με μεγάλη πυκνότητα στη βασική μεμβράνη των κυττάρων του Műller της οδοντωτής περιφέρειας και στην pars plana, 1-2 mm εμπρός και 2-4 mm πίσω από την ora serrata, ζώνη πλάτους 6 mm, ζώνη που ονομάζεται βάση του υαλοειδούς (βλ. 2 3.). Προτεινόμενη Βιβλιογραφία Κεφαλαίου G. Eisner: Biomicrosopy of the peripheral fundus. An atlas and textbook. Springer, Berlin,1973, pp & H. M. Freeman, F.I. Tolentino: Atlas of Vitreoretinal Surgery. Thieme, Stuttgart, 1990, pp 1-8 R.G. Michels, Ch.P. Wilkinson, T.A. Rice: Retinal detachment. Mosby, St. Louis, 1990, pp 1-27 G. Renard, C. Lemasson, H. Sarraux: Anatomie de l oeil et de ses annexes, Masson, Paris, 1965 Α. Σάββας: Ανατομική του ανθρώπου. Tόμος III. Τριανταφύλλου, Θεσσαλονίκη, 1967, σ J. Sebag, E.A. Balazs: Human vitreous fibers and vitreoretinal disease. Trans Ophthalmol Soc U.K. 104: ,1984. Springer, Berlin,1973, pp & P. Sole, H. Dalens, C. Gentou: Biophtalmologie, Masson, Paris,

82 8. Εγχειρητική τεχνική με επισκληρικά μοσχεύματα 1. Το αντικείμενο και η λογική της χειρουργικής 2. Τα μέσα της χειρουργικής της αποκόλλησης 3. Επισκληρικά μοσχεύματα Η δυναμική της σκληρικής εντύπωσης Ο πωματισμός της ρωγμής Η άρση των υαλοειδικών έλξεων Δυνάμεις επανακόλλησης Η γεωμετρία του βολβού με επισκληρικά μοσχεύματα 4. Εγχειρητική τεχνική Προεγχειρητική ετοιμασία Αναισθησία Ασηψία - αντισηψία εγχειρητικού πεδίου Οι εγχειρητικοί χρόνοι Αποκάλυψη επισκληρικού εγχειρητικού πεδίου Διεγχειρητική αναζήτηση - εντόπιση και κρυοθεραπεία των ρωγμών Επισκληρική αντιστοιχία και σήμανση των ρωγμών Επισκληρική καθήλωση των μοσχευμάτων Παρακέντηση - παροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού Αποκατάσταση του όγκου και του τόνου του βολβού Συμπληρωματικές τεχνικές: Ενδοπωματισμός με αέρια, Laser φωτοπηξία Συρραφή εγχειρητικού τραύματος, αποκατάσταση ιστών 5. Μετεγχειρητική φροντίδα και παρακολούθηση 6. Αποτελέσματα

83 1. Το αντικείμενο και η λογική της χειρουργικής Αντικείμενο της χειρουργικής της ρηγματογενούς αποκόλλησης είναι η αναστροφή των παραγόντων που την προκάλεσαν (βλ. 2 4., ), δηλαδή ο πωματισμός της υπαίτιας και των δευτερευουσών ρωγμών του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς, καθώς και η άρση των σημαντικών υαλοειδικών έλξεων, που εμποδίζουν τα χείλη της ρωγμής να έρθουν και να παραμείνουν σε επαφή με τους υποκείμενους ιστούς. Επειδή σημαντικές υαλοειδικές έλξεις και σε άλλα σημεία, πέραν των χειλέων των ρωγμών, συναντιούνται σε μικρό σχετικά ποσοστό των ρηγματογενών αποκολλήσεων, ως επί το πλείστον, η χειρουργική της αποκόλλησης δεν είναι άλλη από τη χειρουργική της ρωγμής που την προκάλεσε. Η λογική της χειρουργικής αντιμετώπισης της ρηγματογενούς αποκόλλησης βασίζεται στην αποκάτασταση της επαφής των χειλέων της ρωγμής του αμφιβληστροειδούς με το μελάγχρουν επιθήλιο και τους υποκείμενους ιστούς, καθώς και στη διατήρηση της επαφής τους μέχρι να αναπτυχθεί στερεή σύμφυση. Ο πωματισμός της ρωγμής, που επιτυγχάνεται μ αυτόν τον τρόπο, σταματά το φυγόκεντρο ρεύμα υγρών δια μέσου της ρωγμής, επιτρέπει στους υποκείμενους ιστούς να απορροφήσουν το υγρό που έχει μαζευτεί στον υπαμφιβληστροειδικό χώρο και επιφέρει την ανατομική αποκατάσταση του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς (βλ ). 2. Τα μέσα της χειρουργικής της αποκόλλησης Τα μέσα για την επίτευξη της επαφής των χειλέων της ρωγμής του αμφιβληστροειδούς με τους υποκείμενους ιστούς έχουν σα στόχο να μετακινήσουν τη ρωγμή από μέσα προς το βολβικό τοίχωμα, είτε, το βολβικό τοίχωμα από έξω προς τη ρωγμή. Η χειρουργική της αποκόλλησης μπορεί λοιπόν να είναι ενδοβολβική ή εξωβολβική, ή συνδυασμός ενδοβολβικών και εξωβολβικών μεθόδων. Τα μέσα που χρησιμοποιούνται μπορεί, εξάλλου, να είναι μόνιμα, όπως τα επισκληρικά μοσχεύματα, η βιτρεκτομή, ή το έλαιο σιλικόνης, είτε προσωρινά, όπως το μπαλόνι των Lincoff-Kreissig, οι υγροί υπερφθοράνθρακες ή τα «διατατά» αέρια (βλ ). Τα μέσα που χρησιμοποιούνται για τη διατήρηση της επαφής των χειλέων της ρωγμής με τους υποκείμενους ιστούς έχουν σα σκοπό, απ τη μια, να δημιουργήσουν ουλώδη στερεή σύμφυση μεταξύ των ιστών, όπως η διαθερμοπηξία, η κρυοπηξία και η φωτοπηξία Laser και, απ την άλλη, να αμβλύνουν ή να άρουν τυχόν σοβαρές έλξεις στα χείλη της ρωγμής, που προκάλεσαν και διατηρούν την αποκόλληση, όπως επιτυγχάνεται με τα μόνιμα επισκληρικά μοσχεύματα και με τη βιτρεκτομή. 3. Επισκληρικά μοσχεύματα Η σκληρική εντύπωση (Skleraleindellung), αντίστοιχα προς τον χοριοαμφιβληστροειδικό «ερεθισμό» των χειλέων της ρωγμής, για τη δημιουργία προσωρινού ύβου (Buckel), επιχειρήθηκε με κομμάτι γάζας από τον Jess 188, 1937, ενώ ο Custodis 189, 1953, χρησιμοποίησε μοσχεύματα πολυβινυλικής αλκοόλης (polyviol) σε συνδυασμό με διαθερμοπηξία για μονιμότερη υποστήριξη. Παρατήρησε μάλιστα ο Custodis, ότι τα μοσχεύματα φθάνουν να πωματίσουν τη ρωγμή ακόμη και χωρίς παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Ο Lincoff 190, 1964, αξιοποίησε την, σχετικά ατραυματική, κρυοπηξία, που είχε πρωτοχρησιμοποιήσει στην αποκόλληση ο Bietti 191, το 1934, και τα, πολύ καλύτερα ανεκτά, μοσχεύματα σπόγγου σιλικόνης, το 1965, για να βελτιώσει τη μέθοδο του Custodis (βλ ). Η δημοφιλέστερη σήμερα τεχνική για την αντιμετώπιση της ρηγματογενούς αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, που συνδυάζει απλότητα, ατραυματικότητα, ασφάλεια και αποτελεσματικότητα είναι η εξωβολβική κρυοχειρουργική τεχνική, όπως τελικά διαμορφώθηκε από τον Η. Lincoff, τεχνική με επισκληρικά μοσχεύματα σπόγγου σιλικόνης και κρυοπηξία, αν είναι δυνατόν, χωρίς παρακέντηση 192. Η τεχνική αυτή δίνει λύση στις περισσότερες ( 90%) από τις ρηγματογενείς αποκολλήσεις. Η κρυοχειρουργική βασίζεται στη δημιουργία, με κρυοπηξία, των προϋποθέσεων για στερεή χοριοαμφιβληστροειδική σύμφυση 193 και στην πρόκληση, με ελαστικά μοσχεύματα σπόγγου σιλικόνης, ύβου στο τοίχωμα του βολβού για την υποστήριξη και τον πωματισμό της ρωγμής. Η κρυοπηξία δημιουργεί στερεές ουλές χωρίς να προκαλεί νέκρωση και ρίκνωση του σκληρού 194, ενώ τα ελαστικά μοσχεύματα δημιουργούν ψηλό ύβο μικρής έκτασης, όσο και η ρωγμή που πρέπει να υποστηρίξουν, περιορίζοντας έτσι την ανάγκη παροχέτευσης του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Η καθήλωση ελαστικού μοσχεύματος στο σκληρό, αντίστοιχα προς την αμφιβληστροειδική ρωγμή, η αύξηση του βολβικού τόνου και η δυναμική διεργασία σκληρικής εντύπωσης που εκλύεται, δεν είναι απαραίτητο να φέρουν αμέσως σε επαφή τους αφισταμένους ιστούς, όπως θα έκανε η παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού που τους χωρίζει

84 3.1. Η δυναμική της σκληρικής εντύπωσης Ο πωματισμός της ρωγμής Η αιτιολογική θεραπεία της ρηγματογενούς αποκόλλησης συνίσταται στον πωματισμό της ρωγμής από την οποία προκλήθηκε. Ο κύριος αντικειμενικός σκοπός της χειρουργικής με επισκληρικά μοσχεύματα είναι ο πωματισμός της υπαίτιας για την αποκόλληση ρωγμής. Εφόσον το μόσχευμα είναι αρκετά ογκώδες και κατά την επισκληρική καθήλωσή του συμπιέσθηκε, στα όρια που επιτρέπει η ελαστικότητά του, ανάμεσα στο βολβό και σε ανελαστικές ραφές, μόλις βρει κατάλληλες συνθήκες, τείνει να μετατρέψει τη δυναμική ενέργεια που ενέχει η ελαστική του παραμόρφωση σε έργο και σε παραμόρφωση του βολβικού τοιχώματος. Η σκληρική εντύπωση αποτελεί δυναμική διεργασία. Η καθήλωση του μοσχεύματος στο γεμάτο υγρά και πρακτικά ασυμπίεστο βολβό, ελαττώνει τον όγκο του και αυξάνει την ενδοφθάλμια πίεση. Ως συνέπεια της υπερτονίας, τα ενδοβολβικά υγρά αποχετεύονται Εικ. 8.1 Δυναμική της σκληρικής εντύπωσης. Όταν η παροδική υπερτονία υποχωρήσει, ο ύβος του τοιχώματος ψηλώνει. γρήγορα από το υαλοειδές, κυρίως προς την προσφορότερη διέξοδό τους, που είναι η γωνία του προσθίου θαλάμου. Το χώρο που δημιουργείται καταλαμβάνει το ελαστικό μόσχευμα, που κατά την αποσυμπίεσή του εκτοπίζει, σαν υποβρύχιο, το υπαμφιβληστροειδικό υγρό προς τα πλάγια και με την κεντρομόλο πρόωση του τοιχώματος τείνει να το φθάσει στη ρωγμή (βλ. εικ. 8.1.). Πριν ακόμη 195, λίγο πριν 196 ή μόλις η ρωγμή πωματισθεί από το μόσχευμα, στην ολοκλήρωση του πωματισμού συμβάλλει και η απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, που γίνεται με ενεργό μεταφορά από το μελάγχρουν επιθήλιο. Είναι αμφίβολο κατά πόσο στην απορρόφηση συμβάλλει οσμωτικά και ο χοριοειδής, δεδομένης της μεγάλης περιεκτικότητας του υπαμφιβληστροειδικού υγρού σε πρωτεΐνες, δηλαδή της μεγάλης οσμωτικής του αντίστασης (βλ ). Κατά την ύβωση του τοιχώματος από το μόσχευμα, σημαντικό ρόλο στον πωματισμό της ρωγμής διαδραματίζει συχνά το, προσφυόμενο στο πρόσθιο χείλος της, σχηματισμένο υαλοειδές (βλ εικ. 8.2.). Όταν η αποκόλληση δεν είναι εκτεταμένη και, ιδίως, όταν η ρωγμή είναι μικρή, καθώς ψηλώνει ο ύβος του μοσχεύματος, η ρωγμή μπορεί να εκτοπίζεται από το υπαμφιβληστροειδικό υγρό Εικ. 8.2 Πωματισμός της ρωγμής ανάμεσα στον ύβο και το υαλοειδές σώμα. προς το κέντρο του βολβού. Τότε μπορεί να ενδοπωματίζεται λειτουργικά από το σχηματισμένο υαλοειδές 197, οπότε και μόνον η απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, επιτρέπει στον ύβο να φθάσει τη ρωγμή. Σε αντίθετη περίπτωση, όπως μετά βιτρεκτομή, αλλά και σε αφάκους ή μύωπες οφθαλμούς με εκτεταμένη ρευστοποίηση του υαλοειδούς, ακόμη και υψηλός ύβος, πολλές φορές αδυνατεί να φθάσει και να πωματίσει τη ρωγμή

85 Άλλος ένας ενδεχόμενος μηχανισμός, με τον οποίο ο ύβος του μοσχεύματος συμβάλλει, κατ αρχήν έμμεσα, στην προσέγγιση του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς είναι η ανακοπή των ρευμάτων και κυμάτων του ρευστοποιημένου υαλοειδούς (βλ. εικ. 8.3α) και η εκτροπή του υπαμφιβληστροειδικού υγρού δια της ρωγμής προς τον οπισθοϋαλοειδικό χώρο (βλ εικ. 8.3β). Ο ύβος, κυρίως μοσχευμάτων παράλληλης προς τον ισημερινό διάταξης, ανακόπτει σαν κυματοθραύστης τα φυγόκεντρα ρεύματα 8 και τα κύματα του ρευστοποιημένου υαλοειδούς, που, με φορά από πίσω προς τα εμπρός, γεμίζουν τον υπαμφιβληστροειδικό χώρο (βλ ), ενώ αντίθετα εκτρέπει τα παλινδρομούντα από την ora serrata ρεύματα δια της ρωγμής προς την υαλοειδική κοιλότητα 198. Πολλές φορές χρειάζεται παρακέντηση (βλ ) για την παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού και τη συμπλησίαση της αφισταμένης ρωγμής προς τον ύβο που δημιουργεί το μόσχευμα Η άρση των υαλοειδικών έλξεων Οι υαλοειδικές έλξεις, στο πρόσθιο χείλος και στον αμφιβληστροειδή γύρω από τη ρωγμή, εμποδίζουν τη Εικ. 8.3 Ανακοπή των κυμάτων του ρευστοποιημένου υαλοειδούς (α) και συμπλησίαση των χειλέων εκτροπή υπαμφιβληστροειδικού υγρού προς την υαλοειδική κοιλότητα (β). της ρωγμής και τον πωματισμό της από τον ύβο του μοσχεύματος. Αλλά και όταν ο πωματισμός της ρωγμής επιτευχθεί, όσο διατηρείται υπολειμματική αποκόλληση, το υαλοειδές, που προσφύεται στον γύρω αμφιβληστροειδή, τον έλκει από το βολβικό τοίχωμα και δημιουργεί αρνητικές συνθήκες πίεσης στον υπαμφιβληστροειδικό χώρο. Έτσι, το υαλοειδές αντιτίθεται στη δύναμη απορρόφησης του υπαμφιβληστροειδικού υγρού από το μελάγχρουν επιθήλιο και τη χοριοειδική κυκλοφορία. Η σκληρική εντύπωση, ελαττώνοντας τοπικά την ακτίνα του βολβού, κατά τη φορά της υαλοειδικής έλξης, συντελεί στην άμβλυνσή της. Με το τρόπο αυτόν διευκολύνεται τόσο η συμπλησίαση των ιστών και ο πωματισμός της ρωγμής, όσο και η απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Το επιθυμητό ύψος του ύβου προσδιορίζεται από την τάση των υαλοειδικών έλξεων και των επαμφιβληστροειδικών μεμβρανών, δηλαδή από την παραμόρφωση που προκαλούν στην επιφάνεια του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς. Σοβαρές, ορατές έλξεις από εγκλωβισμό υαλοειδούς σε εγχειρητικά, π.χ. μετά ενδοπεριφακική αφαίρεση καταρράκτη, και σε διαμπερή τραύματα του βολβού, καθώς και σε σοβαρή PVR, δεν μπορεί να αρθούν μόνο με εξωβολβικές εγχειρητικές τεχνικές: χρειάζονται και βιτρεκτομή Δυνάμεις επανακόλλησης Η δύναμη που ασκείται στον αμφιβληστροειδή τείνοντας να τον επαναφέρει σε επαφή με το μελάγχρουν επιθήλιο, επάνω στον ύβο ελαστικού μοσχεύματος σπόγγου σιλικόνης είναι 8 ευθέως ανάλογη προς το ιξώδες του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, το ρυθμό της χοριοειδικής απορρόφησης ανά μονάδα επιφανείας, την έκταση του εκτεθειμένου χοριοειδούς, και την ακτίνα της ρωγμής, τη σχέση ακτίνας διατομής επισκληρικού μοσχεύματος προς την ακτίνα της ρωγμής και αντιστρόφως ανάλογη προς την απόσταση της ρωγμής από το μελάγχρουν επιθήλιο στην κορυφή του ύβου

86 Εικ. 8.4 Άμβλυνση και εκτροπή των κεντρομόλων ελκτικών δυνάμεων. Εικ. 8.5 Αναστροφή της κεντρομόλου συνισταμένης των κατ εφαπτομένην έλξεων, που ασκεί η αμφιβληστροειδική ρίκνωση. Τα επισκληρικά μοσχεύματα, εκτός του ότι πλησιάζουν το βολβικό τοίχωμα στον αμφιβληστροειδή και αυξάνουν δραστικά τη δύναμη επανακόλλησης, με την τοπική σκληρική εντύπωση και τη βράχυνση της ακτίνας του βολβού που προκαλούν, ελαττώνουν τις κεντρομόλες έλξεις του υαλοειδούς, αλλάζοντας τη φορά τους (βλ. εικ. 8.4). Ελαττώνουν ακόμη ή και αναστρέφουν και τις κεντρομόλες δυνάμεις που ασκεί «κατ εφαπτομένην» της κοίλης επιφάνειας του αμφιβληστροειδούς η προϊούσα αμφιβληστροειδική ρίκνωση, γνωστή σαν PVR (βλ. εικ 8.5). Ο μηχανισμός με τον οποίο η PVR προκαλεί και διατηρεί την αποκόλληση, είναι η άσκηση δυνάμεων κατά την εφαπτομένη της κοίλης σφαιρικής επιφάνειας του αμφιβληστροειδούς. Οι περιμετρικά, γύρω από ένα σημείο, κατά την κοίλη επιφάνεια σφαίρας, ασκούμενες, εφαπτόμενες ελκτικές δυνάμεις, που τείνουν να ευθειάσουν τον αμφιβληστροειδή ανάμεσα σε δυο σημεία πρόσφυσής του, συνιστούν, σε τελική ανάλυση, δύναμη με μέτρο ευθέως ανάλογο της καμπυλότητος του σκληρού, δηλαδή αντίστροφο της ακτίνας καμπυλότητός του, και κεντρομόλο φορά, δύναμη που αντιτίθεται στις δυνάμεις συνοχής του αμφιβληστροειδούς με το μελάγχρουν επιθήλιο 199. Ο ύβος του μοσχεύματος αντιστρέφει την καμπυλότητα του βολβού,200. Το τοίχωμα από κοίλο, ακτίνος καμπυλότητος 12,5-13 mm, γίνεται κυρτό και μάλιστα με πολύ μικρότερη ακτίνα καμπυλότητος, εκείνην του ύβου του μοσχεύματος, που κυμαίνεται μεταξύ 5-10 mm. Οι «κατ εφαπτομένην δυνάμεις», όταν ασκούνται σε κοίλη επιφάνεια, συνιστούν αντίρροπη δύναμη, με φυγόκεντρο φορά και μέτρο μεγαλύτερο της αρχικής, που ωθεί τον αμφιβληστροειδή προς το βολβικό τοίχωμα 201 (βλ. εικ. 8.5). Η ύβωση του τοιχώματος πλησιάζει τους αφισταμένους ιστούς. Όσο περισσότερο πλησιάσει το μελάγχρουν επιθήλιο στον αποκολλημένο αμφιβληστροειδή, τόσο μεγαλώνει η δύναμη επανακόλλησης, μάλιστα, με σχέση αντίστροφη του τετραπλασίου της απόστασης σε 3 η δύναμη. Η δύναμη επανακόλλησης είναι ακόμη ευθέως ανάλογη του ιξώδους (μ) του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Με τον πωματισμό της ρωγμής το υγρό αυτό δεν ανανεώνεται πια με ρευστοποιημένο υαλοειδές, ενώ το μελάγχρουν επιθήλιο συνεχίζει να απομακρύνει νερό, με αποτέλεσμα να μεγαλώνει η συγκέντρωση πρωτεϊνών και το ιξώδες του. Το υπαμφιβληστροειδικό υγρό συμπεριφέρεται, εξάλλου, σαν «ψευδοπλαστικό υγρό», γι αυτό το ιξώδες του είναι μεγαλύτερο σε χαμηλές ταχύτητες ροής. Έτσι το ιξώδες του υγρού που βλέπουμε να παροχετεύεται μετά παρακέντηση είναι, κατά 40 φορές, χαμηλότερο από το «λειτουργικό ιξώδες» του υγρού κατά την αργή απορρόφησή του σε επεμβάσεις χωρίς παροχέτευση 202. Το ιξώδες του υπαμφιβληστροειδικού υγρού σε αφάκους και υψηλούς μύωπες υπολείπεται εκείνου σε έμφακους οφθαλμούς (βλ &5.3.), οπότε και η αναπτυσσόμενη δύναμη επανακόλλησης είναι αναλογικά χαμηλότερη 18. # Ο Thompson, 1989, (op cit) παρομοιάζει την αναστροφή της τάσης του ρικνουμένου αμφιβληστροειδούς, πριν και μετά την ύβωση και αλλαγή της καμπυλότητος του βολβού από κοίλη σε κυρτή, με στενό χειρουγικό γάντι, που σε κάμψη των δακτύλων αφίσταται και σε έκταση των δακτύλων προσφύεται στην παλάμη

87 Η γεωμετρία του βολβού με επισκληρικά μοσχεύματα Αξονικό μήκος Ενώ τα μαλακά μοσχεύματα σιλικόνης δεν μεταβάλλουν ουσιαστικά το αξονικό μήκος του βολβού, χαλαρός περιβροχισμός με σκληρή σιλικόνη επιμηκύνει και σφιχτός περιβροχισμός βραχύνει το αξονικό του μήκος. Σε «μέτριο» περιβροχισμό, για την απόσβεση της βράχυνσης του βολβού πρέπει: όσο σφιχτότερος γίνει ο περιβροχισμός, τόσο μεγαλύτερο να είναι το βήμα των καθηλωτικών του ραφών, δηλαδή τόσο πλατύτερος να είναι ο βρόχος. Σε «σφιχτό» περιβροχισμό ισχύει το αντίθετο Το ύψος του ύβου Παράγοντες που επιδρούν αρνητικά στο ύψος του ύβου Μικρός όγκος - μικρό εκτόπισμα (διατομή x μήκος) μοσχεύματος. Ανελαστικό, μη συμπιέσιμο και εκτατό, υλικό μοσχεύματος. Βήμα ραφής μικρότερο ή πολύ μεγαλύτερο από 1,5x διάμετρο μοσχεύματος. Μικρό μήκος ενδοσκληρικής διεκβολής ράμματος. Χαλαρό δέσιμο ραφών. Μεγάλη αύξηση του τόνου κατά τη σύσφιγξη των ραφών. Εικ. 8.6 Μεταβολή αξονικού μήκους μετά περιβροχισμό (από S.J. Ryan: Retina, vol III, Mosby, 1989, p 152) Βράχυνση - αποπλάτυνση στους μεσημβρινούς Μοσχεύματα ακτινωτής διάταξης παραμορφώνουν τον σκληρό και έμμεσα και τον κερατοειδή, αποπλατύνοντάς τους κατά τον μεσημβρινό που αντιστοιχούν: όσο ογκωδέστερα και πιο πρόσθια τοποθετημένα είναι, τόσο περισσότερο. Ο κερατοειδής γίνεται λιγότερο διαθλαστικός κατά τον μεσημβρινό εκείνο, άρα, αφού προσθαφαιρεθεί το σφαιρικό ισοδύναμο, ο αστιγματισμός που προκύπτει, διορθώνεται με αρνητικό κύλινδρο κατά τον άξονα του μοσχεύματος, ή με θετικό κατά τον κάθετο προς αυτόν Βράχυνση του ισημερινού του βολβού Μοσχεύματα παράλληλης διάταξης πιέζουν και βραχύνουν το τόξο του βολβού, που ορίζουν με τις ακραίες καθηλωτικές ραφές τους, τείνοντας να πάρουν τη θέση της χορδής του. Όσο μεγαλύτερο το τόξο, τόσο μεγαλύτερη και η διαφορά από τη χορδή του: 2% για τόξο 8 mm, 7,5% για τόξο 14 mm, 11% για τόξο 17 mm (βλ. 7 1.). Το βολβικό τοίχωμα, ιδίως ο χωρισμένος απ αυτό αποκολλημένος αμφιβληστροειδής δεδομένου τόξου, περισσεύει και αδυνατεί έτσι να «χωρέσει» στη χορδή του, που είναι πάντα μικρότερη. Συνεπώς, πτυχώνεται κατά τη διεύθυνση των μεσημβρινών, οπότε και παρατηρείται το «φαινόμενο στόματος ψαριού» (fishmouth phenomenon) 203 Εικ. 8.7 Fishmouth phenomenon. (από R.G. Michels et al.: Retinal detachment, Mosby, 1990, p 494)

88 4. Εγχειρητική τεχνική 4.1. Προεγχειρητική ετοιμασία Η προεγχειρητική ετοιμασία αρχίζει από την ακινητοποίηση του ασθενούς επί 24 ώρες με διπλή επίδεση, πρακτική που εφάρμοζε ο Gonin ήδη από το 1916, για την καθίζηση τυχόν ενδοϋαλοειδικής αιμορραγίας και την ελάττωση του ύψους και της έκτασης της αποκόλλησης. Σκοπός της είναι να βραχύνει τη διεγχειρητική α- ναζήτηση της ρωγμής και να διευκολύνει έτσι την ακριβή της εντόπιση και αντιστοιχία προς το βολβικό τοίχωμα. Πράγματι, όσο πλησιέστερα προς το τοίχωμα βρίσκεται η ρωγμή, τόσο μικρότερη είναι η οπτική παράλλαξή της κατά την οφθαλμοσκόπηση, τόσο γρηγορότερα η σκληρική εντύπωση που προκαλεί το Εικ. 8.8 Η ακινητοποίηση συνήθως ελαττώνει το ύψος της αποκόλλησης. Αριστερός οφθαλμός με ρωγμή κροταφικής εντόπισης σε δεξιά (α) και αριστερή (β) κρυόδιο, φθάνει και παγώνει πλάγια κατάκλιση του ασθενούς. Όταν το υαλοειδές πωματίζει προσωρινά τη ρωγμή, το τον αμφιβληστροειδή, και τόσο μεγαλύτερη η δύναμη επ- υπαμφιβληστροειδικό υγρό δεν ανανεώνεται και απορροφάται μερικώς. ανακόλλησης που αναπτύσσεται μετά τον πωματισμό της ρωγμής. Η ορατότητα του βυθού, απαραίτητη για την εντόπιση των ρωγμών και το συνεχή έλεγχο της προόδου της επέμβασης, εξασφαλίζεται από τη μεγίστη δυνατή προεγχειρητική μυδρίαση (βλ. 5 2.) και τη διεγχειρητική διατήρησή της, καθώς και τη διατήρηση της διαφάνειας του κερατοειδούς 204 * Αναισθησία Η αναισθησία μπορεί να είναι τοπική ή γενική. Η γενική αναισθησία ενδείκνυται σε σύμπλοκες επεμβάσεις, που ενδέχεται να διαρκέσουν πάνω από ώρες, ή όταν ο ασθενής δεν φαίνεται συνεργάσιμος. Δίνει μεγαλύτερη άνεση χειρισμών στο χειρουργό, καθώς ο βολβός είναι πιο ευκίνητος. Όταν η νάρκωση διατηρείται με αλοθάνιο και N 2 O και κατά το τέλος της επέμβασης πρόκειται να διενεργηθεί ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίων, η παροχή του Ν 2 Ο διακόπτεται πριν την εμφύσηση (βλ ) 205. H τοπική αναισθησία, που επιτυγχάνεται με οπισθοβόλβιο ένεση μίγματος 3 ml λιδοκαΐνης (Xylocaine) 2% και 2ml μπουπιβακαΐνης (Marcaine) 0,5%, διαρκεί ώρες, μπορεί να ανανεωθεί διεγχειρητικά με τα ίδια μέσα, αναστέλλει το οφθαλμοκαρδιακό αντανακλαστικό και μπορεί να εξασφαλίσει τη διεγχειρητική συνεργασία του ασθενούς. Δεν χρειάζεται ακινησία του προσωπικού νεύρου, εκτός εάν πρόκειται να διενεργηθεί κανθοτομή για την ευκολότερη πρόσβαση του βολβικού ισημερινού σε μικρά και «ενόφθαλμα» μάτια. Αντί της συνήθους αναισθησίας κατά van Lint μπορεί να γίνει μόνον τοπική διήθηση του έξω κανθού. * Η διεγχειρητική διατήρηση της μυδίασης, εξαρτάται και από τον τόνο του βολβού. Διεγχειρητική υποτονία, λόγω π.χ. μη ηθελημένης, άκαιρης διάτρησης του σκληρού κατά τη συρραφή των μοσχευμάτων, προκαλεί μύση και μπορεί να αναταχθεί με ενδοβολβική ένεση BSS από την pars plana. Εάν η διεγχειρητική μύση δεν οφείλεται σε υποτονία, μπορεί να αναταχθεί με απόξεση του περιφερικού επιθηλίου του κερατοειδούς και τοπική εφαρμογή κατά το limbus αποστειρωμένου διαλύματος ατροπίνης 1% και φαινυλεφρίνης 5% με βαμβακοφόρο στυλεό ή ένεση διαλύματος αδρεναλίνης 0,0001% στον πρόσθιο θάλαμο. Η διαφάνεια του κερατοειδούς διαιτηρείται διεγχειρητικά με τη συνεχή ύγρανσή του με φυσιολογικό ορό ή BSS, αποτελεσματικότερα, με συνεχείς επιθίξεις από εμποτισμένο βαμβακοφόρο στυλεό. Διαταράσσεται κατά την πρόοδο της επεμβάσεως από το επιθηλιακό οίδημα, που αναπτύσσεται μετά επανειλημμένη ενστάλαξη φαινυλεφρίνης καθώς και όταν με την επισκληρική καθήλωση μοσχευμάτων αυξηθεί ο τόνος του βολβού. Αποκαθίσταται μετά απόξεση του επιθηλίου με βαμβακοφόρο στυλεό, στεγνό ή εμποτισμένο με απόλυτη αλκοόλη

89 4.3. Ασηψία - Αντισηψία εγχειρητικού πεδίου Περιλαμβάνει, πέρα από την αντισηψία του δέρματος του χειρουργικού πεδίου με διάλυμα Betadine (Povidone Iodine) 10%, την κοπή των βλεφαρίδων, τον καθαρισμό του βλεφαρικού χείλους και των κολπωμάτων από εκκρίσεις, την πλύση των βλεφαρικών κολπωμάτων και την αντισηψία του επιπεφυκότος με διάλυμα Betadine 5% Οι εγχειρητικοί «χρόνοι» Αποκάλυψη επισκληρικού εγχειρητικού πεδίου Ο τράχηλος του ασθενούς τοποθετείται σε οπισθία υπερέκταση και στροφή προς την αντίθετη της χειρουργουμένης πλευρά, για την υπέρβαση των εμποδίων που αποτελούν για την οφθαλμοσκόπηση το υπερόφρυο τόξο και η μύτη του ασθενούς. Προτιμούμε βλεφαροστάτη τύπου Pretori με ανοικτές βάλβες, για το μικρό του μέγεθος, την ακαμψία και σταθερότητα της διαστολής που εξασφαλίζει, τη γρήγορη δυνατότητα αλλαγής του προσανατολισμού του, εκτός της καθέτου, και σε λοξές διευθύνσεις σε σχέση με την βλεφαρική σχισμή καθώς και γιατί επιτρέπει τη συνεχή, πρακτικά ανεμπόδιστη, περιμετρική κίνηση του κρυοδίου κατά την αναζήτηση της ρωγμής Τομή επιπεφυκότος και κάψας του Tenon Περιτομή του επιπεφυκότος κατά 360 διενεργείται μόνον όταν πρόκειται να επέμβουμε και στα τέσσερα τεταρτημόρια του σκληρού ή να αναζητήσουμε ρωγμές καθ όλο το μήκος του ισημερινού του βολβού. Τις περισσότερες φορές, περιοριζόμαστε σε ανώτερη ή κατώτερη τομή του επιπεφυκότος και της Tenon από τη βολβική κατάφυσή τους, τόξου 180, με δύο χαλαρωτικές εντομές, ρινικά και κροταφικά, που προσφέρουν ευρύχωρη πρόσβαση στο επιθυμητό σημείο του σκληρού. Η τομή, με αμβλύ κυρτό ψαλίδι Westcott, αρχίζει με τομή «κουμπότρυπα» κατά τον κροταφικό οριζόντιο μεσημβρινό, 3-4 mm από το limbus ώστε να περιλάβει την κατάφυση της Tenon και επεκτείνεται σύρριζα κατά το άνω ή κάτω limbus ως τον ρινικό οριζόντιο μεσημβρινό του βολβού, κατά τον οποίο συνεχίζεται ως χαλαρωτική εντομή 3-4 mm, μη φθάνοντας στην κατάφυση του έσω ορθού μυός. Σε αφάκους οφθαλμούς με ουλές του επιπεφυκότος κατά το ανώτερο όριο, η τομή γίνεται πιο μακριά από την ουλή, ώστε να είναι ευκολότερη και λιγότερο τραυματική Ράμματα έλξεως για τη στροφή και τον προσανατολισμό του βολβού Οι καταφύσεις των ορθών μυών «ψαρεύονται» διαδοχικά με κοντό-κυρτό άγκιστρο μυός Graefe και μακρύ-ευθύ άγκιστρο Malbran, που ολισθαίνουν επισκληρικά,* προερχόμενα από τη μεσότητα καθενός από τα γειτονικά τεταρτημόρια** και περιβάλλονται με ράμμα έλξεως από μετάξι 2.0 ή 3.0, περασμένα στο «μάτι» αγκίστρου μυός κατά Gass, ή με ράμμα 4.0 που διεκβάλλεται ατραυματικά, με οδηγό την ουρά της κυρτής του βελόνης. Υπό τον όρο ότι ο επιπεφυκώς δεν έχει περιταμεί, η κατάφυση του άνω ή του κάτω ορθού συλλαμβάνεται με δυνατή λαβίδα Elschnig δια του επιπεφυκότος και περιβάλλεται με κυρτή βελόνη ( 1 / 2 κύκλου) και ράμμα 3.0 ή 4.0 (βλ ). * Εμπρός από τον ισημερινό για να μη συμπαρασύρουν κάποια περιδίνητη φλέβα ** Κατά προτίμηση από τα κροταφικά, για την μη σύλληψη των καταφύσεων των άνω και κάτω λοξών μυών

90 Εικ. 8.9 Αποκαλύπτονται μόνον τα τεταρτημόρια του σκληρού, στα οποία αντιστοιχούν ρωγμές. Ράμματα έλξης των ορθών μυών περνούν δια του επιπεφυκότος όπου δεν αποκαλύφθηκε ο σκληρός. (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 534). Οι αγκύλες των ραμμάτων των τεσσάρων ορθών κλείνουν σε ίσες αποστάσεις από τον βολβό με κόμβους και συγκρατούνται από τον χειρουργό ή τον συγχειρουργό του στο κοίλο της δεύτερης φαλαγγο-φαλαγγικής άρθρωσης του μέσου και παράμεσου δακτύλου τού λιγότερο επιδέξιου χεριού, ώστε να επιτρέπουν στο δείκτη και αντίχειρα να κρατούν το φακό για την οφθαλμοσκόπηση. Για την αποκάλυψη κάποιου τεταρτημορίου του σκληρού, έλκονται οι μύες που το αφορίζουν, για την οφθαλμοσκόπηση της περιφερείας του αντιστοίχου αμφιβληστροειδούς έλκονται οι δυο αντίθετοι. Η διαφορετικής έντασης έλξη δύο γειτονικών μυών προκαλεί κυκλοστροφή του βολβού, που, απ τη μια, διευκολύνει την οφθαλμοσκόπηση (βλ. εικ. 5.8.) και τη διεκβολή ραμμάτων σε «μεσημβρινή» διεύθυνση, απ την άλλη, όμως προκαλεί σύγχυση κατά τον προσδιορισμό των μεσημβρινών του βολβού, απαραίτητο για την, ακτινωτή ή παράλληλη, διεύθυνση διεκβολής των ραμμάτων και, σε τελική ανάλυση, τον προσανατολισμό των μοσχευμάτων Επισκόπηση - απογύμνωση σκληρικού «τεταρτημορίου εργασίας» Το σκληρικό τεταρτημόριο, στο οποίο αντιστοιχεί η ρωγμή, επισκοπείται μετά έλξη των καταφύσεων των μυών που το αφορίζουν και την απομάκρυνση Τenon και επιπεφυκότος, που γίνεται με άγκιστρο διαστολής κόγχου (σπάτουλα) τύπου Βόννης, Giessen, ή κατά Schepens. Αναγνωρίζεται η σκληρική έκφυσή της ή των περιδινήτων φλεβών, που αντιστοιχεί συνήθως κατά τη μεσότητα του σκληρικού τεταρτημορίου και ο σκληρός, κατά την περιοχή που εικάζεται ότι αντιστοιχεί η ρωγμή, απογυμνώνεται από τον επισκλήριο συνδετικό ιστό με τη βοήθεια μαχαιριδίου Hokey κατά Desmarres Διεγχειρητική αναζήτηση - εντόπιση και κρυοθεραπεία των ρωγμών. Επισκληρική αντιστοιχία και σήμανση των ρωγμών Έμμεση διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση με σκληρική εντύπωση Η διεγχειρητική αναζήτηση των ρωγμών γίνεται, βάσει προδιαγεγραμμένου σχεδίου, που έχει εκπονηθεί και αποτυπωθεί «επί του χάρτου» κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο, χωρίς αυτό να αποκλείει την διεγχειρητική αναζήτηση υπόπτων ρωγμών που δεν αναγνωρίσθηκαν προεγχειρητικά, και που μπορεί να βρίσκονται κατά τον ισημερινό του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς, απ άκρου εις άκρον. Η επαλήθευση ή μη των κανόνων του Lincoff εφησυχάζει ή εγείρει υπόνοιες, ότι η ρωγμή που βρέθηκε, ιδίως όταν πρόκειται για μεγάλη πεταλοειδή ρωγμή, είναι ή δεν είναι και η υπαίτια για την αποκόλληση. Δεν αποκλείει βέβαια την ύπαρξη και δευτερευουσών ρωγμών σε χαμηλότερα από την υπαίτια ρωγμή σημεία του βυθού. Χρειάζεται λοιπόν, ιδίως όταν η αποκόλληση είναι εκτεταμένη, να ελέγχεται, ήδη κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο αλλά και διεγχειρητικά, η περιφέρεια του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς και για δευτερεύουσες ρωγμές. Διεγχειρητικά οι ρωγμές αναζητούνται με διόφθαλμη έμμεση οφθαλμοσκόπηση και σκληρική εντύπωση (βλ & , ), με τη βοήθεια του κρυοδίου, κάτω από ευνοϊκότερες συνθήκες απ ό,τι προεγχειρητικά. Ο βολβός, χαλιναγωγημένος από τα ράμματα έλξεως, φέρεται σε ακραίες θέσεις που επιτρέπουν την οφθαλμοσκόπηση και της ora serrata. Η σκληρική εντύπωση είναι πια ανώδυνη και αποτελεσματικότερη, ιδίως κατά τον οριζόντιο μεσημβρινό και ρινικά, όπου υπολειπόταν προεγχειρητικά, λόγω της μικρής ενδοτικότητος του έσω βλεφαρικού συνδέσμου. Είναι ακόμη και δυναμική, με μεγαλύτερη ελευθερία κινήσεων σε τρεις διαστάσεις, κατά την επιφάνεια και προς το κέντρο του βολβού. Η ρωγμή εντοπίζεται οφθαλμοσκοπικά από τον χειρουργό, που κρατά με το λιγότερο επιδέξιό του χέρι το φακό (20 D) για τη σύλληψη του ειδώλου και με το περισσότερο επιδέξιο το κρυόδιο. Το κρυόδιο γλιστρά πάνω στο σκληρό από το limbus προς τον ισημερινό, κατά μήκος του μεσημβρινού της ρωγμής,

91 χωρίς να ασκεί πίεση, μέχρις ότου ο ύβος που προκαλεί κατά την επισκληρική ολίσθησή του φθάσει κάτω από τη ρωγμή. Τότε με την άκρη του κρυοδίου ασκείται πίεση κάθετα προς την επιφάνεια του σκληρού, που εντυπώνει τον βολβό σε μικρή έκταση, ώστε τα χείλη της ρωγμής να έλθουν σε επαφή με την κορυφή του τοιχωματικού ύβου. Κατά την οφθαλμοσκόπηση της περιφέρειας του βυθού, καθώς η εικόνα περνά λοξά από πυκνότερα σε αραιότερα οπτικά μέσα, η ρωγμή φαίνεται, λόγω διάθλασης, πιο ψηλά, προς το κέντρο του βολβού, και κατά συνέπεια προβάλλεται εγκεφαλικά στο τοίχωμα, πιο πίσω από το σημείο στο οποίο πραγματικά αντιστοιχεί. Για το λόγο αυτό, αλλά και για άλλους πρακτικούς λόγους, η σκληρική εντύπωση πρέπει να προχωρεί από την ora serrata, όπου ο αμφιβληστροειδής απέχει λιγότερο από το τοίχωμα, προς τον οπίσθιο πόλο, μέχρι να φέρει την κορυφή του ύβου που δημιουργεί κάτω από τη ρωγμή. Η σκληρική εντύπωση, όταν γίνεται με αυτή την τεχνική και κάθετα προς την επιφάνεια του σκληρού, δίνει την ακριβή επισκληρική αντιστοιχία της ρωγμής. Εικ Οι ρωγμές φαίνονται, λόγω διάθλασης, πιο πίσω από την πραγματική τους θέση. Μερικές φορές ο ύβος που προκαλεί η σκληρική εντύπωση δε φθάνει τόσο ψηλά, ώστε να φέρει σε επαφή το τοίχωμα με τα χείλη της ρωγμής. Αυτό συμβαίνει όταν ο αμφιβληστροειδής έχει ακινητοποιηθεί σε σχήμα ανοικτής ή κλειστής χοάνης, λόγω PVR βαθμού D, οπότε και η ένδειξη για εξωβολβική επέμβαση, αντί Εικ Η σκληρική εντύπωση δυνατόν να εκτοπίζει υπαμφιβληστροειδικό υγρό προς την υαλοειδική κοιλότητα. βιτρεκτομής, ήταν λανθασμένη 206. Όταν ο αμφιβληστροειδής διαθέτει, έστω και περιορισμένη, ευκινησία, λόγω PVR βαθμού C, η ρωγμή, όσο μακριά από το τοίχωμα κι αν φαίνεται, θα έρθει, αργά ή γρήγορα, σε επαφή μ αυτό, αρκεί ο χειρουργός να επιμείνει στην τοπική σκληρική εντύπωση με μέτρια πίεση για λίγα λεπτά, αρχίζοντας από την περιφέρεια προς το κέντρο. Η αύξηση της τοπικής πίεσης πάνω στο βολβό: -εντυπώνει το τοίχωμά του και εκτοπίζει πλαγίως το υπαμφιβληστροειδικό υγρό, ιδίως σε ψηλές και εκτεταμένες αποκολλήσεις με μικρές ρωγμές -αυξάνει τον τόνο του και επιταχύνει την αποχέτευση του υδατοειδούς και, ενδεχομένως, -όταν η ρωγμή είναι μεγάλη και η αποκόλληση σχετικά μικρής έκτασης, προκαλεί ενδοπαροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού προς το υαλοειδές. Ο βολβός μαλακώνει και ο σκληρός γίνεται πιο ευένδοτος. Κατά συνέπεια ο ύβος φθάνει τη ρωγμή. Η παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού χώρου, που κάποιοι επιχειρούν κατά τη φάση αυτή της επέμβασης, είναι περιττή, άκαιρη και δυσχεραίνει όλες τις υπόλοιπες φάσεις της επέμβασης. Όταν η ρωγμή έλθει σε επαφή με τον ύβο που προκαλεί το κρυόδιο και «απλωθεί» επάνω του, τότε μπορεί με σύγκριση, να εκτιμηθεί η πραγματική σκληρική της αντιστοιχία, το σχήμα και το μέγεθός της, στοιχεία που νόθευε ως τώρα η οπτική παράλλαξη, οι πτυχώσεις του αμφιβληστροειδούς και η φαντασία του χειρουργού. Έτσι, το τοπίο της αποκόλλησης, που μπορεί να αλλάζει πρόσωπο προεγχειρητικά ανάλογα με τις διακυμάνεις του αμφιβληστροειδούς στο χώρο, παίρνει ξανά τις πραγματικές του διαστάσεις. Η μορφή και το μέγεθος της ρωγμής σε σχέση με τον ύβο του κρυοδίου, διαμέτρου 2-2,5 mm και αντίστοιχο με ύβο μοσχεύματος διαμέτρου 3 mm, επιτρέπουν στο χειρουργό να αποφασίσει για το μέγεθος και τη φορά του μοσχεύματος που θα χρησιμοποιήσει για την υποστήριξη της ρωγμής. Καλό είναι η αναζήτηση όλων των ρωγμών να προηγείται της κρυοπηξίας, για τους λόγους που αναλύονται παρακάτω (βλ )

92 Εικ Η κρυοπηξία εφαρμόζεται περιμετρικά κατά τα χείλη της ρωγμής υπό οφθαλμοσκοπικό έλεγχο (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 543) Κρυοπηξία Η κρυοπηξία, όπως παλιότερα η διαθερμοπηξία, ή η φωτοπηξία, αποσκοπεί, με το θερμικό έγκαυμα που προκαλεί στον χοριοειδή και το μελάγχρουν επιθήλιο, απ τη μια, και στον αμφιβληστροειδή, απ την άλλη, στη δημιουργία των προϋποθέσεων για την μετέπειτα ανάπτυξη φλεγμονωδών και, μετά ημέρες 207, και ουλωδών συμφύσεων μεταξύ τους 208, που θα αποφράσσουν την επικοινωνία υαλοειδούς και υπαμφιβληστροειδικού χώρου. Ο ερεθισμός και των δύο αφισταμένων πλευρών επιφέρει ισχυρότερη σύμφυση των ιστών 209, ανάλογη της εντάσεως της κρυοπηξίας 19. Κρυοπηξία εφαρμόζεται διασκληρικά*, κάτω από οφθαλμοσκοπικό έλεγχο, περιμετρικά κατά τα χείλη της ρωγμής, χωρίς κενά ή περιττή επικάλυψη, όταν και αφού έλθουν σε επαφή με τους υποκειμένους ιστούς στην κορυφή του ύβου που προκαλεί το κρυόδιο. Πρέπει να είναι η ελαχίστη δυνατή ποσοτικά. Η διάρκεια της δόσης της ρυθμίζεται εμπειρικά, ανάλογα με την ταχύτητα και την ένταση του εγκαύματος που προκαλεί το ψύχος στον αμφιβληστροειδή**. Πρέπει ακόμη να εφαρμοσθεί χωρίς κενά καθ όλη την περίμετρο της ρωγμής, χωρίς, αν είναι δυνατόν, περιττό έγκαυμα του μελάγχρου επιθηλίου που αντιστοιχεί στο άνοιγμα της ρωγμής***,210. Γι αυτό, όταν η ρωγμή είναι μικρή, κεντράρεται στην κορυφή του ύβου του κρυοδίου και κρυοπήγνυται με μια βολή. Αντίθετα, όταν η ρωγμή είναι μεγάλη, παίρνει στην κορυφή του ύβου, που δημιουργεί το κρυόδιο, σχήμα ρόμβου. Στην κορυφή του ύβου επικεντρώνονται και κρυοπήγνυνται με τη σειρά, π.χ. το οπίσθιο χείλος, οι πλάγιες γωνίες και το πρόσθιο χείλος της ρωγμής. Αρχικά χλωμιάζει ο χοριοειδής και το μελάγχρουν, στη συνέχεια γρήγορα αρχίζει να λευκάζει, λόγω οιδήματος, ο αμφιβληστροειδής κατά τα χείλη της ρωγμής, και διακρίνεται σαφώς από το στόμιό της, το οποίο παραμένει σχετικά κόκκινο 211, ενώ, ενδεχομένως, μπορεί να φανεί και διείσδυση χρωστικής δια της ρωγμής προς την υαλοειδική κοιλότητα. Η βολή συνεχίζεται μέχρι να λευκάσουν τα χείλη γύρω από τη ρωγμή, όταν αυτή είναι μικρή και εντοπίζεται στην κορυφή του κρυοδίου. Αν η ρωγμή είναι μεγάλη, τότε η κρυοπηξία των χειλέων της ολοκληρώνεται σε 2-4 βολές κατά ημιμόρια ή τεταρτημόρια. Διακόπτεται πριν σχηματισθεί πάγος 212. Μετά την κρυοθεραπεία της ρωγμής καλό είναι να αποφεύγεται κάθε περιττή σκληρική εντύπωση 213, που θα διέσπειρε βιώσιμα κύτταρα του μελάγχρου επιθηλίου 214, τα οποία, εκτός της συμβολής τους στην επιδείνωση της PVR, συγκεντρώνονται, σε ποσοστό 12%, μετεγχειρητικά κατά την ωχρά, χωρίς όμως να επιδει-νώνουν στατιστικά σημαντικά την έκβαση της οπτικής οξύτητος 215. Η κρυοπηξία προκαλεί ακόμη τοπική συμφόρηση των αγγείων του χοριοειδούς και μπορεί να ευνοήσει αιμορραγία κατά την παρακέντηση και να δυσχαιράνει την παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού 216. Γι αυτό, σε σημεία που υπέστησαν κρυοπηξία, καλό είναι να αποφεύγεται η παρακέντηση. Παρ όλον ότι η κρυοπηξία δεν αφήνει μόνιμες βλάβες στο χοριοειδή, προκαλεί ρήξη των αιματο-οφθαλμικών φραγμών 217, με συνέπειες όπως το κυστικό οίδημα της ωχράς 218 σε 30% των περιπτώσεων 219 και ακόμη την ορώδη αποκόλληση του χοριοειδούς και εξιδρωματική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς 220. * Κρυοπηξία, που προκαλεί, κατά την αρχή των Joule-Thompson, χαμηλές θερμοκρασίες, -55 έως -89 C, στην άκρη του κρυοδίου με εκτόνωση συμπιεσμένου CO 2 ή Ν 2 Ο, δεν ήταν δυνατόν να εφαρμοσθεί κατά την παλαιότερη ενδοσκληρική χειρουργική. Εισήχθη από τον Bietti το 1934 (βλ ), καθιερώθηκε από τον Lincoff το στην επισκληρική χειρουργική της αποκόλλησης και απετέλεσε τη σημαντικότερη βελτίωση της μεθόδου που εφάρμοσε ο E. Custodis. Το ψύχος διαπερνά καλύτερα τους ιστούς, χωρίς να καταστρέφει τον σκληρό. Η διασκληρική εφαρμογή της, δεν βλάπτει όσο η διαθερμία τα μακρά ακτινοειδή αγγεία και νεύρα, ελαττώνει τις μετεγχειρητικές συμφύσεις. ** Το κρυόδιο, σε επαφή με όσο το δυνατόν στεγνότερο σκληρό πριν την έναρξη της βολής, δεν πρέπει κατά τη διάρκειά της να έρχεται σε επαφή με την Tenon, τον επιπεφυκότα ή τα βλέφαρα, που ο συγχειρουργός απομακρύνει με το άγκιστρο διαστολής κόγχου. Η άστοχη κρυοπηξία του επιπεφυκότος ευθύνεται για το μετεγχειρητικό οίδημά του. *** Κάτι που ελευθερώνει βιώσιμα κύτταρα του μελάγχρου επιθηλίου και επιβαρύνει την μετεγχειρητική PVR (P.A. Campochiaro et al., 1985, op cit. βλ )

93 Επισκληρική αντιστοιχία και σήμανση των ρωγμών Η ακρίβεια εντόπισης της επισκληρίου αντιστοιχίας και σήμανσης των ρωγμών είναι η conditio sine qua non της ελαχίστης χειρουργικής με επισκληρικά μοσχεύματα, της χειρουργικής της ρωγμής. Για μια τέτοια χειρουργική απαραίτητη προϋπόθεση, ιδιαίτερα κατά τη φάση αυτή της σήμανσης, είναι η συνεργασία του βοηθού χειρουργού, που πρέπει να έχει ενστερνισθεί την ανάγκη της ακριβούς εκτέλεσης και να μπορεί να συντονίζεται με τον χειρουργό. Ο χειρουργός, που κρατά με τον μέσο και παράμεσο δάκτυλο τις αγκύλες ραμμάτων έλξεως των μυών, που αφορίζουν το σκληρικό τεταρτημόριο εργασίας, παραγγέλνει την παύση της κρυοπηξίας, που ενεργοποιούσε ως τότε με ποδοδιακόπτη ο συγχειρουργός ή η εργαλειοδότρια. Έλκει με τις αγκύλες ραμμάτων τους απέναντί του μυς, ενώ ο συγχειρουργός χαλαρώνει, χωρίς να αφήνει τις δικές του, φέρνοντας στην επιφάνεια το σκληρικό τεταρτημόριο εργασίας, απ όπου ακόμη δεν έχει ξεκολλήσει το κρυόδιο, ενώ ο συγχειρουργός με το άγκιστρο διαστολής κόγχου κρατά μακριά τον επιπεφυκότα και την Tenon. Αν η ρωγμή βρίσκεται κάτω από την κατάφυση ορθών μυών, κάτι πολύ συνηθισμένο, ο συγχειρουργός απομακρύνει με άγκιστρο μυός τη γαστέρα τους, ενώ η κρυοπηξία και σήμανση γίνεται επάνω στην κατάφυση των λοξών μυών, αφού, ή ακόμη και χωρίς, αυτή να βραχυνθεί με μαχαιρίδιο hokey. Δεν κόβουμε την κατάφυση των ορθών μυών, γιατί οι ρωγμές εντοπίζονται 5-7 mm πίσω της. Αν χρειάζεται βραχύνουμε το οπίσθιο άκρο της εκτεταμένης κατάφυσης των λοξών με μαχαιρίδιο hokey. Μόλις αρχίσει να λιώνει ο πάγος, ο χειρουργός αποσπά την κορυφή του κρυοδίου από τον σκληρό, ενώ ο συγχειρουργός σπογγίζει και σημειώνει, καρφώνοντας στο σκληρό την αιχμή εντοπιστή κατά Urretts-Javalia ή Meyer-Schwickerath, βουτηγμένη σε ελάχιστη σινική μελάνη ή μπλε μεθυλενίου, ή θίγοντας το «στεγνό» σκληρό με την αιχμή αποστειρωμένου ανεξίτηλου μαρκαδόρου, κατά το κέντρο του σκληρικού κρατήρα, που άφησε η απόσπαση του κρυοδίου. Αν για κάποιο λόγο καθυστερήσει η σήμανση, ο πυθμένας του κρατήρα φαίνεται για λίγο ακόμη να μαυρίζει στο σκληρό, που αφυδατώθηκε από το ψύχος, έγινε διαφανής σαν κερατοειδής και αφήνει να διαφαίνεται ο μαύρος χοριοειδής. Αν η ακριβής εντόπιση της σήμανσης δεν είναι προφανής ή βέβαιη, ο χειρουργός οφείλει να την επιβεβαιώσει, ακολουθώντας την αντίστροφη διαδικασία. Εικ Τα όρια των ρωγμών σημειώνονται με μεγάλη ακρίβεια επισκληρικά (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 540). Τοποθετεί την άκρη του κρυοδίου στο σημείο, παραγγέλνει ψύξη, στρέφει τον βολβό αντιδιαμετρικά και ελέγχει οφθαλμοσκοπικά την ανταπόκριση της βολής στον βυθό. Καλό πάντως είναι να αποφεύγεται η επαναληπτική κρυοθεραπεία των ρωγμών. Όταν οι ρωγμές είναι μεγάλες, αντί ενός μόνον σημείου, σημειώνονται στον σκληρό και τα τέσσερα -οπίσθιο, πλάγια, πρόσθιο- ακραία σημεία της ρομβοειδούς ρωγμής. Και φυσικά, μ αυτόν τον τρόπο, σημειώνονται όλες οι ρωγμές, που μπορεί να εντοπίζονται σε διάφορα γεωγραφικά πλάτη, δηλαδή σε διαφορετική απόσταση από το limbus. Η επισκληρική σήμανση των ρωγμών αποτελεί τον οδηγό της επισκληρικής συρραφής των μοσχευμάτων για την υποστήριξή τους, πρέπει να είναι ακριβέστατη και να διαφυλάσσεται ορατή ως το τέλος Επισκληρική καθήλωση των μοσχευμάτων Βελόνες, ράμματα Τομή στην επισκλήρια χειρουργική της αποκόλλησης αποτέλεσε η επινόηση από τον Lincoff της «βελόνης-σπάτουλας» 221, που, ελαχιστοποιώντας, με την μικρού ύψους σήραγγα που δημιουργεί, τον κίνδυνο της σκληρικής διάτρησης, διευκόλυνε την επιμήκυνση της διασκληρικής διεκβολής των ραμμάτων, άρα και την στερεότερη καθήλωση μεγάλων μοσχευμάτων, και την εκτεταμένη και βαθειά σκληρική εντύπωση. Τα ράμματα που καθηλώνουν τα επισκληρικά μοσχεύματα πρέπει να είναι ισχυρά και ανελαστικά. Χρησιμοποιούνται συνήθως συνθετικά πολύκλωνα ράμματα 5.0 από Dacron ή πολυεστέρα με πολυβουτυλένιο, ή πολυπροπυλένιο (Prolene). Προτιμούμε το Dacron για την μεγάλη αντοχή και ανελαστικότητά του. Καλό είναι ακόμη να είναι οπλισμένα με βελόνες περιφερείας κύκλου μεγάλης ακτίνας καμπυλότητας, μήκους 8 mm και στα δύο άκρα τους, κάτι που επιτρέπει μεγαλύτερη ευελιξία κατά την ακτινωτή διεκβολή τους και δυνατότητα χρήσης ανέπαφης κοπτικής επιφάνειας σε κάθε διεκβολή

94 Εικ Στρωματορραφή για την καθήλωση μοσχεύματος ακτινωτής διάταξης (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 549) «Στρωματορραφές» Οι επισκληρικές συμπιεστικές ραφές για την καθήλωση των ραμμάτων, γνωστές και σαν «στρωματορραφές» (mattress sutures, Matratzennähte), σαν εμπνευσμένες από τις ραφές που χρησιμοποιεί ο στρωματάς ή ο ταπετσιέρης, έχουν σχήμα U, με ενδοσκληρικό τμήμα, που αγκιστρώνει το ράμμα στον σκληρό και επισκληρικό βήμα, που συμπιέζει το ελαστικό μόσχευμα επάνω στον σκληρό. Η φορά του ενδοσκληρικού τμήματος, παράλληλη προς τους βολβικούς μεσημβρινούς ή τον ισημερινό, προσδιορίζεται από την, ακτινωτή ή παράλληλη προς τον ισημερινό, επιθυμητή φορά του μοσχεύματος. Το βήμα της ραφής καθορίζεται από την διάμετρο του μοσχεύματος, που πρόκειται να περιληφθεί σ αυτήν. Το βήμα, με τη σειρά του, καθορίζει και το μήκος της διασκληρικής διεκβολής, ώστε η ραφή να σχηματίζει τετράγωνο, για την ομοιόμορφη κατανομή των συνιστωσών δυνάμεων κατά μήκος των πλευρών και των συνισταμένων δυνάμεων κατά μήκος των διαγωνίων του*. Τότε επιτυγχάνεται και η καλύτερη συμπίεση του μοσχεύματος πάνω στον σκληρό. Το βήμα της ραφής, που θα συμπιέσει μόσχευμα κυλινδρικής διατομής, πρέπει να ισούται με την μισή περίμετρο (Π) Π / 2 = 3,14 δ / 2 = 1,57 δ ή περίπου με 1,5x την διάμετρο (δ) του μοσχεύματος: βήμα 4,7, 6,3 και 7,85 mm για μοσχεύματα 3, 4 και 5 mm αντίστοιχα. Για μοσχεύματα ελλειπτικής διατομής, η μισή περίμετρος ισούται προς Π/2 = 3,14 x (δ 1 +δ 2 )/2, δηλαδή : βήμα 6,3 και 10,2mm για μοσχεύματα 3x5 και 5,5x7,5 mm αντίστοιχα. Βήμα ραφής ανάλογο με τη διάμετρο του μοσχεύματος (mm) Διάμετρος μοσχεύματος x5 5,5x7,5 Βήμα ραφής 4,7 6,3 7,8 6,3 10,2 Ο κόμβος πρέπει να είναι επίπεδος με 3-4,1 και 1 περιελίξεις αντιθέτου φοράς. Μετά τις 3-4** πρώτες περιελίξεις τα άκρα του ράμματος έλκονται κατακόρυφα από τον σκληρό, για να συμπιέσουν το μόσχευμα, ο κόμβος συστρέφεται κατά 180, ώστε να μην υπαναχωρεί, και συμπιέζει περισσότερο το μόσχευμα με την έλξη των ραμμάτων κατά την εφαπτομένη του βολβού. Η διαδικασία αυτή επαναλαμβάνεται 2-3 φορές μέχρι το επισκληρικό βήμα του ράμματος και το μόσχευμα που πιέζει να έλθουν στο επίπεδο του σκληρού. Τότε προστίθενται οι αντίθετες περιελίξεις. Τα άκρα του ράμματος κόβονται σε κάποια απόσταση από τον κόμβο *** * Όταν, λόγω του μεγάλου βήματος της ραφής, το μήκος της διεκβολής του ράμματος, περιοριζόμενο από το μήκος και την καμπυλότητα της βελόνας του, ή γιατί στην πορεία του παρεμβάλλεται περιδίνητη φλέβα, δεν μπορεί να φθάσει το βήμα της ραφής, δεύτερη ραφή τοποθετείται στην συνέχεια και σαν προέκταση της πρώτης. ** Η 4 η περιέλιξη του πολύκλωνου ράμματος δυσκολεύει τη δημιουργία επίπεδου κόμβου. Άλλοι προτιμούν 3 περιελίξεις: τότε, πριν προστεθεί ο πρώτος αντίθετος κόμβος, ο συγχειρουργός κρατά το ράμμα κατά τις περιελίξεις του, ώστε να μην υπαναχωρήσει ο πρώτος κόμβος. ***Η συμπίεση και ισοπέδωση του μοσχεύματος με τον σκληρό εμποδίζονται όταν ο βολβικός τόνος είναι υψηλός. Γι αυτό αρχίζουμε σφίγγοντας την κεντρικότερη ραφή, όσο ο βολβός είναι ακόμη υπότονος από την σκληρική εντύπωση, που ασκήθηκε με το κρυόδιο. Εάν ο τόνος είναι υψηλός, δεν βιαζόμαστε να ασφαλίσουμε μόνιμα τις ραφές. Τις δένουμε με προσωρινό «φιόγκο» μέχρι να ελαττωθεί ο τόνος, οπότε τις ξανασφίγγουμε και τις ασφαλίζουμε μόνιμα

95 Η διασκληρική διεκβολή του ράμματος Η επιλογή της ευθείας διασκληρικής διεκβολής του ράμματος, που προσανατολίζεται ανάλογα με την επιθυμητή διεύθυνση του μοσχεύματος, σχετίζεται με την διάμετρο του επιθυμητού μοσχεύματος και έχει σαν σημείο αναφοράς την επισκλήρια σήμανση των ρωγμών. Όταν το μόσχευμα πρόκειται να τοποθετηθεί σε ακτινωτή διεύθυνση, κατά τους μεσημβρινούς, το ράμμα διεκβάλλεται δύο φορές παράλληλα προς τους μεσημβρινούς με φορά από την περιφέρεια προς τον οπίσθιο πόλο του βολβού, σε ίσες αποστάσεις, μισές από το επιθυμητό του βήμα, π.χ. 3 ή 4 mm για κυλινδρικά μοσχεύματα 4 ή 5 mm αντίστοιχα, ένθεν και ένθεν της επισκληρίου σήμανσης: 1 / 3 του μήκους διεκβολής περιφερικότερα και τα 2 / 3 κεντρικότερα της επισκληρίου σήμανσης. Στην περίπτωση που το μόσχευμα προσανατολισθεί σε διεύθυνση παράλληλη προς τον ισημερινό, πρώτα, ένα σκέλος πίσω και, κατόπιν, ένα εμπρός από την σήμανση, 2 / 3 του βήματος της ραφής αφήνονται πίσω και 1 / 3 εμπρός της. Η φορά της διεκβολής της βελόνης πρέπει να είναι από τους ορθούς μυς προς την μεσότητα του σκληρικού τεταρτημορίου, ώστε ο κόμβος να γίνει τελικά μακριά από τους μυς. Για την διεκβολή των ραμμάτων προτιμούμε κοντό βελονοκάτοχο κατά Troutman ή Barraquer, με κοντές, κυρτές ή κεκαμμένες σιαγόνες. Η βελόνη, 1 / 2 ή 3 / 8 περιφέρειας κύκλου 222, συλλαμβάνεται, κατά το πίσω 1 / 3 της, υπό ορθή γωνία για «παράλληλη» διεκβολή, υπό αμβλεία γωνία και προς την ανάστροφη έκταση του καρπού του χειρουργού για «μεσημβρινή» διεκβολή. Οι κοντές και κυρτές βελόνες προτιμούνται για προσθιοπίσθια διεκβολή, οι μακρύτερες και πιο ευθειασμένες βελόνες για διεκβολή παράλληλη προς τον ισημερινό. Ο χειρουργός έλκει και κατασπά τον βολβό, δίνοντας την μεγαλύτερη δυνατή τάση στον σκληρό, ενώ ακινητοποιεί έτσι, με δική του αποκλειστικά ευθύνη, τον βολβό. Ο σκληρός σπογγίζεται από τον συγχειρουργό, η επιφάνειά του αποψιλώνεται με μαχαιρίδιο hokey, εντοπίζεται η ενδοσκληρική πορεία της περιδίνητης φλέβας, ώστε να μην τρωθεί. Η βελόνη αγκιστρώνει με την αιχμή της τον σκληρό σε κάποιο βάθος -αντίστοιχο με το 1 / 2 με 2 / 3 του πάχους του, στρέφεται παράλληλα προς την επιφάνειά του, ώστε η σπάτουλά της να διαφαίνεται δια μέσου του σκληρού, και η βελόνη ωθείται αργά και ολισθαίνει επάνω στη ράχη της σαν πέδιλο σκι στο χιόνι. Η αίσθηση σταθερής αντίστασης του σκληρού και η διαρκής οπτική επαφή με την διαφαινόμενη διασκληρικά βελόνη, αποτελούν κριτήρια για την καλή πορεία της. Ο σκληρός, λεπτότερος κατά τις καταφύσεις των ορθών μυών (0,3 mm) και όλο και παχύτερος προς τον οπίσθιο πόλο του βολβού, είναι αρκετά παχύς (0,6-1,0 mm) και ανθεκτικός κατά τον ισημερινό. Αφού διανύσει το δυνατόν μεγαλύτερο μήκος, >5 mm, η βελόνη ωθείται από το πίσω άκρο της, η αιχμή που προεξέχει από τον σκληρό συλλαμβάνεται και ανασύρεται κατά την εφαπτομένη του βολβού, χωρίς να έλκεται προς τα πάνω, ώστε η ουρά της να μην εμβυθίζεται και τραυματίζει τον χοριοειδή. Ο τελευταίος χειρισμός είναι ιδιαίτερα δύσκολος κατά την προσθιοπίσθια, μεσημβρινή, διεκβολή του ράμματος, λόγω κακής έκθεσης της κορυφής του κόγχου. Η βελόνη πρέπει να ανασύρεται με 2-3 διαδοχικές συλλήψεις κατά την κορυφή, κορμό και ουρά της, χωρίς επ ουδενί λόγω να έλκεται κάθετα από τον σκληρό, έστω και εάν η αιχμή της εισβάλλει στη γειτονική περιτονία (βλ ). Τα άκρα των ραμμάτων συλλαμβάνονται κατά ζεύγη με ελαφρές λαβίδες κατά Dieffenbach, για να μην μπερδεύονται Μοσχεύματα σιλικόνης Το δεύτερο σκέλος της κρυοχειρουργικής επέμβασης περιλαμβάνει την σκληρική εντύπωση για τον πωματισμό και την υποστήριξη της ρωγμής, καθώς και την άμβλυνση τυχόν υαλοειδικών έλξεων στα χείλη της. Η σκληρική εντύπωση επιτεύχθηκε αρχικά με μερικού ή ολικού πάχους σκληρική εκτομή και βράχυνση ή σκληρική πτύχωση χωρίς τη χρήση μοσχευμάτων. Αργότερα χρησιμοποιήθηκαν ομοιομοσχεύματα από fascia lata, τένοντες, χόνδρο, μήνιγγα ή σκληρό. Χρησιμοποιήθηκαν ακόμη αλλομοσχεύματα από γάζα, απορροφήσιμα και μη ράμματα, ζελατίνη, polyviol και ΗΕΜΜΑ

96 Εικ Σπόγγοι Silastic (Lincoff design) (Dow Corning, B-1170 Bruxelles). Σήμερα χρησιμοποιούνται αποκλειστικά μοσχεύματα σιλικόνης, που είναι αδρανή και χαμηλής τοξικότητος για τους ιστούς 223. Ανάμεσα στα μοσχεύματα σιλικόνης, σκληρά και μαλακά, προτιμούνται όλο και περισσότερο τα μαλακά σπόγγου σιλικόνης. Χρησιμοποιούμε πρακτικά αποκλειστικά και μόνον μοσχεύματα σπόγγου σιλικόνης κυκλικής διατομής 3, 4 και 5 mm ή ελλειπτικής διατομής 3x5 και 5,5x7,5 mm. Προτιμούμε τα μοσχεύματα σπόγγου σιλικόνης (Lincoffdesign) 3 γιατί είναι εύπλαστα και προσαρμόζονται εύκολα στις εκάστοτε ανάγκες, κυρίως όμως γιατί είναι ελαστικά, συμπιέσιμα και εκτατά*, γεγονός που επιτρέπει, σε δυναμική σχέση με την ενδοφθάλμια πίεση, βαθειά εντύπωση του σκληρού ακόμη και χωρίς παρακέντηση (βλ ). Σε αντίθεση με τον περιβροχισμό με ταινία σκληρής σιλικόνης, που ελαττώνει περιμετρικά την διάμετρο του βολβού κατά τον ισημερινό, τα μοσχεύματα σπόγγου σιλικόνης, προσανατολισμένα παράλληλα προς τον ισημερινό, δεν πρέπει αναγκαστικά να διαγράφουν τόξο 360, καθώς δεν έλκονται κατά τον επιμήκη άξονά τους, αλλά καθηλώνονται και ενταφιάζονται στο εντύπωμα που δημιουργούν. Μπορούν ακόμη να μην ακολουθούν τον ισημερινό, να ελίσσονται οφιοειδώς επάνω στην επισκληρική σήμανση των ρωγμών, ανάλογα με το «γεωγραφικό πλάτος» των ρωγμών που καλούνται να πωματίσουν, φθάνοντας από τα 7 ως και στα 21 mm από το limbus, κάτι αδύνατο για τον περιβροχισμό με ταινία σκληρής σιλικόνης. Τα μοσχεύματα από σπόγγο σιλικόνης προσφέρονται, εξάλλου, καλύτερα στον πωματισμό ρωγμών οπισθίας εντόπισης 224. Ο ύβος τους παραμένει αναλλοίωτος για τουλάχιστον 3 χρόνια 225. Για την καθήλωσή τους μπορεί να χρειάζονται περισσότερα ράμματα ανά σκληρικό τεταρτημόριο απ ό,τι για τον περιβροχισμό με σκληρή σιλικόνη, δεν είναι όμως ανάγκη να επεκταθούν, όπως αυτός, και σε τεταρτημόρια με κολλημένο αμφιβληστροειδή. Όταν η ρωγμή είναι πολύ εκτεταμένη κατά τον ισημερινό, μέχρι και 45 ** ή 9-10 mm τόξου, χρησιμοποιούμε δύο αλλεπάλληλα μοσχεύματα, 5,5x7,5 mm ραμμένα πλαγίως μεταξύ τους στα 2,5 mm από το όριό τους, σε ακτινωτή διεύθυνση, καθηλωμένα από 2 ραφές με βήμα 15 mm.*** Το μόσχευμα περνά με τη βοήθεια κυρτής ή γωνιωτής ανατομικής λαβίδας κάτω από τους ορθούς μυς, ανάμεσα από τις αγκύλες και κάτω από το επισκληρικό βήμα όλων των ραφών. Οι μεσημβρινής διάταξης ραφές σφίγγονται, αρχίζοντας από την πιο κεντρική, οι παράλληλης διάταξης από εκείνη που αντιστοιχεί στη μεγαλύτερη ή κεντρικότερη ρωγμή. Όταν ο όγκος του καθηλούμενου μοσχεύματος είναι σημαντικός και τα ράμματα που το καθηλώνουν περισσότερα, πρέπει να περιμένουμε την αποχέτευση του υδατοειδούς, που, σε μη γλαυκωματικούς, επιταχύνεται από την πρόσκαιρη υπερτονία, να ομαλοποιήσει τον τόνο, πριν προχωρήσουμε στη σύσφιγξη όλων των ραφών. Στην εξέλιξη της διαδικασίας μάς οδηγεί η δακτυλική εκτίμηση του βολβικού τόνου, η ανάπτυξη ή μη οιδήματος του επιθηλίου του κερατοειδούς και, ασφαλέστερα, ο οφθαλμοσκοπικός έλεγχος της κυκλοφορίας της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς. Μία μετά την άλλη οι ραφές συσφίγγονται και ασφαλίζονται μόνον με προσωρινό «φιόγκο». Ελέγχεται οφθαλμοσκοπικά η αντιστοιχία των ρωγμών προς τον ύβο του μοσχεύματος και, εφόσον δεν είναι ικανοποιητική, υπάρχει ακόμη δυνατότητα μετατροπής της θέσης των ραφών ή και της διάταξης των μοσχευμάτων. Όταν ο τόνος το επιτρέψει, οι ραφές αυτές έλκονται ξανά στο μέγιστο δυνατό όριο και ασφαλίζονται μόνιμα με επάλληλους, επίπεδους κόμβους αντίθετης φοράς. * Σπόγγοι από πολυϋδροξυαιθυλ-ακρυλικό (PHEA) διογκώνονται όταν απορροφήσουν νερό από τους ιστούς. Σε κατάσταση ενυδάτωσης 17%, όπως διατίθενται στο εμπόριο (Miragel) δεν είναι εκτατοί μετά την επισκληρική καθήλωσή τους και δεν αυξάνουν με την πάροδο του χρόνου το ύψος του ύβου που δημιουργήθηκε διεγχειρητικά ** Η μέση εσωτερική διάμετρος της υαλοειδικής κοιλότητος είναι 22 mm, ενώ η περίμετρος κατά τον ισημερινό περίπου mm. Γωνία 90 αντιστοιχεί σε τόξο mm. ***Ρωγμές μεγαλύτερες των 45, όπως και οι >90 «γιγάντιες ρωγμές» ξεφεύγουν από τα όρια της εξωβολβικής χειρουργικής (βλ ). Αντιμετωπίζονται με βιτρεκτομή, υγρούς υπερφθοράνθρακες, ενδο-laser και προσωρινό ή μόνιμο πωματισμό με αέριο ή υγρή σιλικόνη

97 Το τμήμα του ακτινωτού μοσχεύματος, που περισσεύει από τις καθηλωτικές ραφές προς τα πίσω, κόβεται εγκάρσια*, ενώ το εμπρός του τμήμα κόβεται λοξά. Σε παράλληλα μοσχεύματα, το τμήμα του μοσχεύματος που περισσεύει, κόβεται λοξά**, κατά την εφαπτομένη του βολβού. Λίγο πριν από τα άκρα του μοσχεύματος δημιουργείται με ψαλίδι εντομή στην άνω επιφάνεια του μοσχεύματος, που, σε περίπτωση μικρής μετακίνησής του, θα υποδεχθεί το επισκληρικό βήμα του ράμματος και θα προστατέψει το μόσχευμα από μεγαλύτερη μετατόπιση. Εικ Μοσχεύματα ακτινωτής διάταξης μεγεθύνουν τοπικά το τόξο επαφής αμφιβληστροειδούς με το τοίχωμα του βολβού Μοσχεύματα ακτινωτής ή παράλληλης διάταξης Μοσχεύματα ακτινωτής διάταξης, υποδέχονται στον ύβο τους καλύτερα 226 και υποστηρίζουν επαρκώς ρωγμές γεωγραφικού μήκους ή / 2 ώρας, που εντοπίζονται ή επεκτείνονται πίσω από τον ισημερινό, καθώς η καθήλωσή τους μπορεί να φθάνει ή να ξεπερνά και τα 21 mm χορδής τόξου από το limbus 37,227. Δεν βραχύνουν την περίμετρο του βολβού και έτσι δεν προδιαθέτουν σε μεσημβρινής διάταξης πτύχωση του βολβού, άρα ούτε σε οπίσθιο χάσμα της ρωγμής 40, γνωστό σαν fishmouth phenomenon. Δεν προδιαθέτουν ακόμη ούτε και στη δημιουργία «τοξοειδών πτυχών» 228,*** (arcuate folds) όταν επιχειρηθεί ταυτόχρονος ενδοπωματισμός με αέριο και δεν προκαλούν σφαιρικές διαθλαστικές μεταβολές. Δεν πωματίζουν όμως πολλαπλές ρωγμές που διαδέχονται η μία την άλλη σε απόσταση 30, εμποδίζουν μάλιστα και την καθήλωση γειτονικών ακτινωτών μοσχευμάτων. Πρακτικά, ανάλογα και με το μέγεθος των ρωγμών και των μοσχευμάτων, δεν υπάρχει χώρος για περισσότερα από ένα μόσχευμα ακτινωτής διάταξης σε κάθε τεταρτημόριο του βολβού, και αυτό, όταν πρέπει να αντιμετωπισθούν άνισες ρωγμές σε περισσότερα γεωγραφικά μήκη και διαφορετικά γεωγραφικά πλάτη του βολβού. Όταν πολλαπλές ρωγμές εκτείνονται κατά τον ισημερινό σε έκταση μεγαλύτερη των 45, υποστηρίζονται με μοσχεύματα παράλληλης διάταξης, ενώ μονήρεις ρωγμές της ίδιας έκτασης με βιτρεκτομή και ενδοπωματισμό. Το μόσχευμα πρέπει να υποστηρίζει όλες τις ρωγμές, να επεκτείνεται εκατέρωθεν των ορίων τους κατά και να μην τελειώνει κάτω από τους ορθούς μυς. Πιστεύεται ότι, πέρα από τον πωματισμό των ρωγμών, τα μοσχεύματα παράλληλης διάταξης καλούνται να υποστηρίξουν και γειτονικές εκφυλιστικές περιοχές με lattice και έλξεις της βάσης του υαλοειδούς, περιλαμβάνοντάς τες στην κορυφή και την πρόσθια κλιτύ του ύβου τους. Έτσι προτιμούνται, εκτός από την περίπτωση των πολλαπλών ρωγμών, και σε PVR βαθμού C και πλέον, αφακία και ψευδοφακία με ύποπτες ρωγμές και εκφυλιστικές περιοχές κατά τον ισημερινό και την βάση του υαλοειδούς 25,229,230,. Σε αφακικές αποκολλήσεις «χωρίς ρωγμή» μόσχευμα παράλληλης διάταξης και έκτασης 360 έδωσε λύση σε 87% των περιπτώσεων 231. Το αν πρέπει να υποστηρίζει κανείς και ύποπτες περιοχές που αντιστοιχούν σε κολλημένο αμφιβληστροειδή ή όχι, δεν βρίσκει σύμφωνους όλους τους χειρουργούς της αποκόλλησης (βλ. 6 5.). Μοσχεύματα ακτινωτής διάταξης, από σπόγγο σιλικόνης, προκαλούν χαμηλότερο ύβο από εκείνον που προκαλεί ο περιβροχισμός με το ίδιο υλικό. Μετά τους 18 μήνες, ο ύβος των ακτινωτής διάταξης μοσχευμάτων διατηρεί μόλις το 41%, ενώ του περιβροχισμού το 66% του αρχικού του ύψους 232. * Δεν χρειάζεται να κοπεί λοξά...για την ομαλότερη οπισθία μετάπτωση του ύβου. Η οπισθία κλιτύς του ύβου του ακτινωτού μοσχεύματος είναι, ούτως ή άλλως, ομαλή, μια και η πτύχωση του σκληρού συνεχίζει και λίγο πίσω από το μόσχευμα ** Μόνο για να μην πιέζει την Tenon και τον επιπεφυκότα, που θα το καλύψουν ***Παράλληλες ή λοξής φοράς αναδιπλώσεις του αμφιβληστροειδούς, όταν παράλληλα επισκληρικά μοσχεύματα συνδυάζονται με αέριο ενδοπωματισμό. Το αέριο συμπαρασύρει αναδιπλωμένο τον αμφιβληστροειδή προς τον οπίσθιο πόλο, που επαναπροσφύεται πτυχωμένος. Οι τοξοειδείς πτυχές δεν επηρεάζουν την επανακόλληση, όταν όμως εντοπίζονται κοντά στην ωχρά η οπτική οξύτης παραμένει χαμηλή

98 Περιβροχισμός Σκοπός του περιβροχισμού είναι η υποστήριξη της βάσης του υαλοειδούς και του ισημερινού του βολβού, όπου συνήθως αντιστοιχούν οι εκφυλιστικές βλάβες και οι ρωγμές του αμφιβληστροειδούς, καθώς και η ελάττωση των κεντρομόλων έλξεων. Εμπνέει μεγαλύτερη ασφάλεια σε ορισμένους χειρουργούς στην αντιμετώπιση αφακικών, ψευδοφακικών 42 και περιπλόκων αποκολλήσεων με PVR, ενώ άλλοι τον θεωρούν περιττό 59. Ο περιβροχισμός ζώνει τον βολβό mm από το limbus και μπορεί να υλοποιηθεί με ταινία πλάτους 2-2,5 ή 4 mm από σκληρή σιλικόνη ή με σπόγγο σιλικόνης διαμέτρου 3 mm, κυκλικής, ή 3x5 mm, ελλειπτικής διατομής, ή ακόμη με συνδυασμό ταινίας σκληρής σιλικόνης που περιβάλλει αυλακωτό, κατά την ράχη του, μόσχευμα πλάτους 4-12 mm, από σπόγγο σιλικόνης ή από σκληρή σιλικόνη. Αγκιστρώνεται στον σκληρό κάτω από το βήμα 4-5 στρωματορραφών παράλληλης διεκβολής, μιας σε κάθε τεταρτημόριο και μιας με δύο στο τεταρτημόριο, κατά το οποίο συναντώνται τα άκρα του. Οι ραφές έχουν σαν σκοπό απλώς να αγκιστρώσουν και όχι να εμβυθίσουν το μόσχευμα κατά τον ισημερινό του βολβού, δεν πρέπει αναγκαστικά να έχουν μεγάλο μήκος ενδοσκληρικής διεκβολής, πρέπει όμως να απέχουν ίσες αποστάσεις από το limbus. Υπάρχουν μικρά περιθώρια 2-3 mm «τροπής», από τον ισημερινό, λίγο εμπρός σε ένα ημιμόριο, λίγο πίσω στο αντίθετό του, αν αυτό υπαγορεύεται από την επισκληρική σήμανση των ρωγμών. Μεγαλύτερη «τροπή» από τον ισημερινό ενέχει τον κίνδυνο μετακίνησης των καθηλωτικών ραμμάτων και μετεγχειρητικής πρόσθιας ή οπίσθιας διολίσθησης του τεταμένου περιβροχισμού. Πρώτα περνούμε την ταινία κάτω από τους ορθούς μυς με τη βοήθεια κυρτής ή κεκαμμένης ανατομικής λαβίδας, αρχίζοντας από, και τελειώνοντας στο ίδιο, τεταρτημόριο που έχουμε επιλέξει για το κλείσιμο του βρόχου, με κριτήριο την επισκληρική σήμανση των ρωγμών και τον προγραμματισμό κατανομής των μοσχευμάτων. Κατόπιν τοποθετούμε τις ραφές*, πρώτα την οπίσθια, μετά την πρόσθια διεκβολή, φροντίζοντας να περιλάβουμε το μόσχευμα κάτω από το βήμα τους και ακινητοποιούμε τον περιβροχισμό στο ένα τετατημόριο του σκληρού μετά το άλλο. Όταν οι ρωγμές βρίσκονται έξω από τη ζώνη που υποστηρίζει ο βρόχος, τις υποστηρίζουμε με πλατύτερα αυλακωτά μοσχεύματα παράλληλης διεύθυνσης ή με μοσχεύματα ακτινωτής διεύθυνσης, τοποθετημένα κάτω από τον βρόχο. Ανάλογα με το μήκος τους τα μοσχεύματα αυτά μπορεί να καθηλώνονται, είτε ανάμεσα στις ραφές του βρόχου, είτε με ξεχωριστές ραφές στο σκληρό. Όταν ο βρόχος γίνεται με ογκωδέστερο υλικό σπόγγου σιλικόνης, πρώτα τοποθετούνται οι ραφές που θα τον αγκιστρώσουν στον σκληρό και μετά περνιέται ανάμεσά τους και κάτω από τους ορθούς μυς το μόσχευμα. Αφού η ταινία περιβάλει τον βολβό, τα άκρα της κόβονται ή σημαδεύονται στο μήκος της περιμέτρου του βολβού, όσο αυτός είναι ακόμη νορμότονος. Έλκουμε κατόπιν την ταινία και σφίγγουμε τον βρόχο κατά mm, για ελαφρά έως έντονη σκληρική εντύπωση 233. Τέλος, ασφαλίζουμε την τάση που του δώσαμε με κόμβο «φαλαγγόδεμα», περιχειρίδα (manchon) σιλικόνης κατά Watzke 234 ή με συνδετήρα (clip) από ταντάλιο 235. Κάθε περιβροχισμός πρέπει να ακολουθείται από παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού (βλ ), αν μη τι άλλο, για την ελάττωση του οφθαλμικού τόνου. Η βράχυνση της ταινίας του περιβροχισμού πρέπει να είναι η ελαχίστη απαραίτητη για την επιθυμητή ύβωση του τοιχώματος και υπολογίζεται καλύτερα με οφθαλμοσκοπικό έλεγχο. Το ύψος του ύβου είναι ευθέως ανάλογο της βράχυνσης της ταινίας του περιβροχισμού 236. Υπερβολικά σφιχτός περιβροχισμός προκαλεί διαταραχές αιμάτωσης μέχρι και νέκρωση του προσθίου ημιμορίου του βολβού. Για τη σχέση της ιδανικής βράχυνσης του περιβροχισμού προς το πλάτος του βλ Σκληρικοί «θύλακοι» Επισκληρικοί θύλακοι από ανελαστικό πλέγμα, ράβονται επισκληρικά και γεμίζονται με ελαστικό υλικό σπόγγου σιλικόνης για τον πωματισμό μεγάλων ρωγμών. Αντικατέστησαν τους ενδοσκληρικούς θυλάκους και πρακτικά δε χρησιμοποιούνται πια μετά την εξοικείωση των χειρουργών της αποκόλλησης με την βιτρεκτομή και τις τεχνικές προσωρινού και μόνιμου ενδοπωματισμού. * Όταν οι ρωγμές είναι μικρές και μπορούν να υποστηριχθούν από τον βρόχο, η ραφή τοποθετείται αντίστοιχα προς την ρωγμή, όταν αυτό δεν είναι δυνατόν η ραφή τοποθετείται μακριά της, ώστε να επιτρέπει αντίστοιχα προς την ρωγμή την παρεμβολή κάτω από τον βρόχο μεγαλυτέρων τοπικών μοσχευμάτων

99 Παρακέντηση - Παροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού Αποκατάσταση του όγκου και του τόνου του βολβού H σωστή επιλογή των διαστάσεων και η ακριβής και lege artis τοποθέτηση του μοσχεύματος για την υποστήριξη της ρωγμής, αρκούν σε πολλές αποκολλήσεις για την αποκατάστασή τους. Σε άλλες είναι απαραίτητη και η παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Δεν υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των χειρουργών της αποκόλλησης για την αναγκαιότητα της παρακέντησης και τη συχνότητα με την οποία πρέπει να διενεργείται: άλλοι θεωρούν, αδιακρίτως περιστατικού, την παρακέντηση ως «εκ των ων ουκ άνευ» της χειρουργικής της αποκόλλησης, η πελιονότητα των χειρουργών παρακεντούν τις περισσότερες φορές, ενώ άλλοι τελειώνουν την χειρουργική σε 70-93% των περιστατικών τους χωρίς παρακέντηση,237,238,239. Η διεκπεραίωση όλο και περισσοτέρων εγχειρήσεων χωρίς παρακέντηση είναι ανάλογη και με την εμπειρία του χειρουργού, αλλά και την ετοιμότητά του να αναθεωρήσει κάποιες αποτυχημένες απόπειρές του, όποτε, τα βήματά του υπήρξαν μεγαλύτερα από τα πόδια του. Και, γιατί, η έντονη αυτή διαμάχη; Γιατί η παρακέντηση συνδέεται, σε 5,5-11,5%, με επιπλοκές 240,241. Ανάμεσά τους πρώτη η υπαμφιβληστροειδική αιμορραγία που συμβαίνει, σε 3-5% των περιπτώσεων 242, και είναι, συχνά, μοιραία για τη μετεγχειρητική λειτουργία, ακόμη και του ανατομικά αποκατασταθέντος αμφιβληστροειδούς. Συχνότης παρακέντησης υπαμφιβληστροειδικού υγρού (κατά δήλωση χειρουργών ) 202 p 584 % επεμβάσεων > 75% 25-75% < 25% Παρακέντηση: Ναι 73% 25% 36% Όχι 3% 20% 56% Σκοπός της παρακέντησης είναι να επιτρέψει στον ύβο του μοσχεύματος να φθάσει με βεβαιότητα και να πωματίσει άμεσα τη ρωγμή, ανεξάρτητα από τον τόνο του βολβού, το μέγεθος του μοσχεύματος και τη στερεότητα των ραφών που το καθηλώνουν. Η ποσότητα του υπαμφιβληστροειδικού υγρού δεν πρέπει να επηρεάζει την απόφαση του χειρουργού για παρακέντηση, όσο η σχέση της ρωγμής προς την κορυφή του ύβου του μοσχεύματος. Όταν ο ύβος είναι χαμηλός και δεν πωματίζει τη ρωγμή, υπάρχουν, εκτός από την παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού και άλλοι τρόποι για να αυξηθεί το ύψος του, όπως πρόσθετες καθηλωτικές ραφές, ή παρακέντηση του προσθίου θαλάμου 243 σε εμφάκους ή ακόμη αναρρόφηση με βελόνη 27 gauge ρευστοποιημένου υαλοειδούς από τον οπισθοφακικό ή τον οπισθοϋαλοειδικό χώρο σε αφάκους 244. Η παρακέντηση δεν αυξάνει στατιστικά σημαντικά τις πιθανότητες επανακόλλησης, όπως αποδείχθηκε σε προοπτικές μελέτες με τυχαία επιλογή ασθενών,245, εφόσον αποκλεισθούν αποκολλήσεις με PVR (δεν ορίζεται στάδιο), γιγάντιες ρωγμές, πομφολυγώδεις αποκολλήσεις που εμποδίζουν την ακριβή εντόπιση της ρωγμής, ψηλές αποκολλήσεις από κατώτερες ρωγμές σε υψηλούς μύωπες και άτομα μεγάλης ηλικίας, αποκολλήσεις «χωρίς ρωγμή» και συνύπαρξη οπής της ωχράς Ενδείξεις παρακέντησης Δεν παρακεντούνται: (κατά γενική, μάλλον, ομολογία) Χαμηλές αποκολλήσεις με ανώτερες ρωγμές Χαμηλές ή μέσου ύψους αποκολλήσεις με ρωγμές «πρόσθιας» εντόπισης Αποκολλήσεις που το ύψος τους ελαττώθηκε σημαντικά, μετά 24ωρη προεγχειρητική ακινητοποίηση με διπλή επίδεση, σημάδι επικουρικού διαλείποντος πωματισμού και ενδεχομένης μετεγχειρητικής υποστήριξης και από το υαλοειδές Παρακεντούνται: (με ομοφωνία) αποκολλήσεις όταν συντρέχουν: PVR βαθμού C 2 για έμφακες, C 1 για αφακικές. Είναι οι ακραίες περιπτώσεις που έχουμε καταφέρει να χειρουργήσουμε επιτυχώς, ενώ πολλές από τις αποτυχημένες απόπειρές μας οφείλονταν ακριβώς στην υποεκτίμηση των εμποδίων που θέτει και των κινδύνων επιδείνωσης που υποκρύπτει η PVR. Οι αφακικές αποκολλήσεις χαρακτηρίζονται από ταχεία εξέλιξη της PVR. Kακή πρόγνωση έχουν, εκτός από την αφακία, η ψευδοφακία με διεγχειρητική απώλεια

100 υαλοειδούς και, ακόμη, η οπισθία θέση ή επέκταση της ρωγμής, η άμεση γειτονία μεγάλης αστεροειδούς πτυχής προς το οπίσθιο χείλος της ρωγμής, η πολλαπλότητα των ρωγμών, που απαιτεί παράλληλης διάταξης μοσχεύματα και προδιαθέτει έτσι συχνότερα στην εμφάνιση «fishmouth phenomenon». Πολλοί παρακεντούν όλες τις αποκολλήσεις, ανεξαρτήτως PVR. Άλλοι οριοθετούν την τεχνική χωρίς παρακέντηση ως και την συνύπαρξη PVR βαθμού Α 246 και άλλοι βαθμού C 3, αδιακρίτως αφακίας 247. Αβέβαιη εντόπιση της ρωγμής (βλ. 6 5.). Ανεπάρκεια του μελάγχρου επιθηλίου, όπως παρατηρείται σε υψηλούς μύωπες, υπερήλικες και άτομα με εκφυλιστικές και ατροφικές βλάβες του μελάγχρου. Γλαύκωμα, χαμηλός συντελεστής εκροής του υδατοειδούς, κίνδυνος από την διεγχειρητική αύξηση του τόνου, αν και μπορεί, εναλλακτικά, να παρακεντηθεί ο πρόσθιος θάλαμος. Λεπτός σκληρός, οπίσθια σταφυλώματα. Παρακεντούνται: (χωρίς ομοφωνία) Αποκολλήσεις από ρωγμές μεγαλύτερες των 45. Αποκολλήσεις από κατώτερες ευμεγέθεις ρωγμές, με τάση, ίσως λόγω βαρύτητος και κατώτερης συλλογής του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, να μην πωματίζονται κατά το οπίσθιο χείλος τους από τον ύβο και που το τυχόν οπίσθιο χάσμα τους δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί συμπληρωματικά με αέριο ενδοπωματισμό 248. Υψηλές πομφολυγώδεις αποκολλήσεις, όταν δεν κατέστη δυνατή η συνεχής περιμετρική κρυοπηξία των χειλέων της, σχετικά οπίσθιας εντόπισης, ρωγμής. Υψηλή μυωπία και αφακία. Η γενικευμένη συναίρεση και η οπισθία αποκόλληση του υαλοειδούς απομακρύνουν το έρεισμα του υαλοειδούς που συμβάλλει στον πωματισμό της ρωγμής ανάμεσα στο ίδιο, απ τη μια, και τον ύβο του μοσχεύματος, απ την άλλη. Παρόλα ταύτα, πολλές επιλεγμένες αφακικές αποκολλήσεις μπορούν να αντιμετωπισθούν χωρίς παρακέντηση 249. Χρονίζουσες αποκολλήσεις με παχύρρευστο, υψηλής οσμωτικότητος υπαμφιβληστροειδικό υγρό, που επιβραδύνει την απορρόφησή του. Η ένδειξη δεν είναι απόλυτη. Και εδώ σημασία έχουν οι συντρέχοντες επιβαρυντικοί παράγοντες 250. Αποκολλήσεις με οπή της ωχράς πέραν της περιφερικής ρωγμής. Πρόθεση για συμπληρωματικό ενδοπωματισμό με αέριο, για κάποιον από τους λόγους που ανέκυψαν διεγχειρητικά και θα εκτεθούν παρακάτω (βλ ) Επιλογή του σημείου παρακέντησης Η επιλογή του σημείου της παρακέντησης, περιορίζεται από την έκταση της αποκόλλησης. Παρακεντούμε μέσα στα όρια της αποκόλλησης, όχι αναγκαστικά αντίστοιχα προς το ψηλότερο σημείο της, και σε σημεία κατά τα οποία η απόσταση του αμφιβληστροειδούς από το τοίχωμα, όπως έχει διαμορφωθεί μετά την καθήλωση των μοσχευμάτων, είναι ασφαλής. Προτιμούμε σημεία εκατέρωθεν του οριζοντίου μεσημβρινού, κατά την 2 30 ή 3 30, είτε 8 30 ή 9 30, γιατί απέχουν τόσο από τα μακρά ακτινοειδή αγγεία και νεύρα όσο και από τις περιδίνητες φλέβες. Καθώς οι αποκολλήσεις, που συνήθως παρακεντούνται, είναι κατώτερες ή ολικές, προτιμούμε τα κατώτερα από αυτά. Προτιμούμε ακόμη τους ρινικούς από τους κροταφικούς μεσημβρινούς, για τη μεγαλύτερη απόστασή τους από την ωχρά, για τον φόβο μικρής και μετρίας εντάσεως υπαμφιβληστροειδικής αιμορραγίας, εφόσον η πρόσβασή τους είναι άνετη. Αποφεύγουμε τα σημεία που υπέστησαν κρυοπηξία και είναι υπεραιμικά. Καλό είναι ακόμη το σημείο παρακέντησης να απέχει, κατά το δυνατόν, από τη ρωγμή, ιδίως όταν το υαλοειδές έχει ρευστοποιηθεί σε μεγάλη έκταση, για το ενδεχόμενο το υπαμφιβληστροειδικό υγρό, καθώς παροχετεύεται, να αντλεί και Εικ Θέσεις παρακέντησης. να αναπληρώνεται από ρευστοποιημένο υαλοειδές, κρατώντας τον αμφιβληστροειδή μακριά από το τοίχωμα. Σημεία αντίστοιχα προς αστεροειδείς πτυχές προσφέρονται για την παρακέντηση, καθώς ακριβώς εκεί ο αμφιβληστροειδής φθάνει με καθυστέρηση και

101 χωρίς βιαιότητα στο τοίχωμα. Η προσθιοπίσθια θέση του σημείου της παρακέντησης, λίγο εμπρός ή πίσω από τον ισημερινό, εξαρτάται από τους περιορισμούς της προηγουμένης παραγράφου. Ασφαλέστερη θέση είναι η αντίστοιχη προς το πρόσθιο 1 / 3 του επισκληρικού μοσχεύματος (παραλλήλου σπόγγου σιλικόνης, βρόχου σκληρής σιλικόνης), που κατά την παρακέντηση πρέπει να έχει καθηλωθεί χαλαρά με προσωρινούς «φιόγκους», ώστε να μην εμποδίζει με τον αυξανόμενο ύβο του την παροχέτευση. Το σημείο της παρακέντησης καλύπτεται και υποστηρίζεται από το μόσχευμα. Όταν, όμως, η παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού δεν ολοκληρωθεί, ο ύβος του μοσχεύματος μπορεί να αποφράσσει το στόμιο. Όταν οι διεγχειρητικές συνθήκες ή οι παράγοντες, που αναφέρονται παραπάνω, δεν το επιτρέπουν, η παρακέντηση μπορεί να γίνει πίσω από τον ισημερινό και έξω από την κοίτη των μοσχευμάτων Τεχνική παρακέντησης - παροχέτευσης Οι επισκληρικές καταφύσεις της περιτονίας του κόγχου αποψιλώνονται με μαχαιρίδιο hokey Desmarres και με κυρτό νυστέρι γίνεται μερικού πάχους τομή, κάθετη στην επιφάνεια του σκληρού, με μεσημβρινή διεύθυνση και μήκος 2 mm*. Τα χείλη της τομής διαστέλλονται με πλάγιες κινήσεις του νυστεριού, ώστε να αποκαλυφθεί ο χοριοειδής, και διατηρούνται αφεστώτα με βολές διαθερμίας στο γειτονικό σκληρό, οι οποίες τον ρικνώνουν σε κάθετη προς τη ρωγμή διεύθυνση. Συνιστάται ακόμη η επισκόπηση - διαφανοσκόπηση του χοριοειδούς κατά τον πυθμένα της τομής για την επισήμανση μεγάλων χοριοειδικών αγγείων** 251 : ο χειρουργός παρατηρεί μέσα από το φακό της οφθαλμοσκόπησης το σημείο της σκληρικής εντομής, ενώ ο συγχειρουργός φωτίζει με το οφθαλμοσκόπιο, ή άλλη πηγή εστιακού φωτισμού, τον βυθό. Τα χείλη και ο πυθμένας της εντομής διαθερμοπήγνυνται. Το σκληρικό τεταρτημόριο εργασίας τίθεται υπό τάση, με έλξη των ορθών μυών που το αφορίζουν. Ο υπαμφιβληστροειδικός χώρος παρακεντάται με την αιχμή βελόνας 30 gauge ή, καλύτερα, βελόνας-σπάτουλας ράμματος με φορά προς τον οπίσθιο πόλο του βυθού, προς τα εκεί, δηλαδή, όπου η αποκόλληση είναι υψηλότερη. Η βελόνα θίγει τον χοριοειδή και ανασύρεται ακαριαία***. Για τη σταθερή και αποδοτική παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, η ενδοφθάλμια πίεση διατηρείται σταθερή με σκληρική εντύπωση που ελαττώνει τον όγκο του βολβού. Η πίεση ασκείται με βαμβακοφόρο στυλεό κατά την ora serrata, 180 μακριά από το σημείο της παρακέντησης και προοδευτικά πλησιάζει τον μεσημβρινό του. Η πτύχωση του σκληρού κατά τον μεσημβρινό της παρακέντησης μπορεί να φέρει πρόωρα σε επαφή τον χοριοειδή με τον αμφιβληστροειδή και να σταματήσει την παροχέτευση. Χαμηλή ενδοφθάλμια πίεση κατά την παροχέτευση ευνοεί τη χοριοειδική αιμορραγία και αποκόλληση. Αντίθετα, υψηλή πίεση μπορεί να προκαλέσει πρόπτωση και εγκλωβισμό του αμφιβληστροειδούς, όταν η σκληροτομή είναι μεγαλύτερη από 2 mm. Η εκκένωση του υπαμφιβληστροειδικού χώρου καλό είναι να είναι πλήρης, ιδιαίτερα όταν το υγρό είναι παχύρρευστο, όπως σε χρονίζουσες έμφακες αποκολλήσεις. Σημασία για την επάρκεια της παροχέτευσης, έστω και αν αυτή είναι μερική, έχει ο πωματισμός ή μη της ρωγμής από τον ύβο του μοσχεύματος, μια και, μετά την παρακέντηση, τα μοσχεύματα έχουν μετατρέψει όλη την ελαστική τους ενέργεια σε παραμόρφωση του τοιχώματος του υπότονου βολβού, και δεν πρόκειται να ψηλώσουν παραπάνω τον ύβο τους****. Εφόσον η παροχέτευση κριθεί ανεπαρκής και δεν εμποδίζεται από τον εφαπτόμενο αμφιβληστροειδή, πρώτα γίνεται προσπάθεια έλξης και διαστολής των χειλέων της σκληρικής εντομής με λεπτές σκληρολαβίδες και ύστερα προχωρούμε σε δεύτερη παρακέντηση 252. * Πολλοί προτιμούν τομή 3-4 mm στον σκληρό, που, εφόσον δεν καλύπτεται από μόσχευμα, κλείνουν με προτοποθετημένη στρωματορραφή από ράμμα 6-0 μετά την παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού (R.G. Michels et al.:, 1990, op cit, p 566). ** Στην πράξη η διαφανοσκόπηση του σημείου παρακέντησης είναι πολλές φορές δυσχερής, λόγω της θέσης του, ή ελάχιστα διαφωτιστική, λόγω του μικρού μεγέθους της σκληροτομής. *** Θεωρούμε παρακινδυνευμένη την οφθαλμοσκοπικά ελεγχόμενη παροχέτευση που επιχειρείται με «διασωλήνωση του υπαμφιβληστροειδικού χώρου» και παρατεταμένους χειρισμούς κατά το σημείο της παρακέντησης, που μόνο δυσάρεστες εκπλήξεις μπορεί να επιφυλάσσουν **** Θυμίζουμε εδώ ότι, ενώ στις ρωγμές κατά τα ανώτερα 2 / 3 του βολβού, από 8 ης μέχρι 4 η ώρα, ο διασκληρικός πωματισμός μπορεί να συμπληρωθεί από ενδοπωματισμό με αέριο, ο τελευταίος όμως δεν προσφέρεται σε κατώτερες ρωγμές, εκεί που κατ εξοχήν ενδείκνυται η παρακέντηση. Πολλές φορές, εφ όσον η ρωγμή πωματίζεται από τον ύβο, η παραμονή λίγου υγρού μπορεί να είναι ευεργετική για την αβίαστη επανακόλληση της ωχράς. Η εξαφάνιση του υπολειμματικού υγρού την επόμενη μέρα αποτελεί, εξάλλου, σημείο που βεβαιώνει για τον επαρκή πωματισμό όλων των ρωγμών και τη σταθερότητα του αποτελέσματος

102 Επιπλοκές παρακέντησης Η πιο δυσάρεστη επιπλοκή της παρακέντησης είναι η αιμορραγία. Μπορεί συχνά να είναι ελάχιστη γύρω από το σημείο της παρακέντησης ενώ, όταν είναι αφθονότερη, σε 3-5% των παρακεντήσεων 53, τείνει να σχηματίσει αιμορραγική αποκόλληση του χοριοειδούς. Άλλοτε είναι υπαμφιβληστροειδική, οπότε τείνει να συγκεντρωθεί στον οπίσθιο πόλο. Εμφανίζεται με τη νύξη του χοριοειδούς ή κατά τη διάρκεια της παροχέτευσης. Επιχειρείται αμέσως αύξηση του τόνου του βολβού με έλξη των γειτονικών ορθών μυών, η εσω- ή εξωκαι υποστροφή του βολβού, με σκοπό να οδηγήσει την αιμορραγία ρινικά ή κροταφικά κάτω από την ωχρά και ταυτόχρονα επιχειρείται σκληρική εντύπωση κατά το σημείο της παρακέντησης, που εκτός από τον πωματισμό της αιμορραγίας και τη διατήρηση του τόνου, αποσκοπεί στη διακοπή της παροχέτευσης του υπαμφιβληστροειδικού υγρού: Μέσα στο υγρό η αιμορραγία μπορεί, με κατάλληλους χειρισμούς του βολβού, να οδηγηθεί έξω από την ωχρά. Μπορεί ακόμη, μετά τη συμπληρωματική ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αέρα που θα ακολουθήσει, το αίμα να εκθλιβεί μαζί με το υπόλοιπο υπαμφιβληστροειδικό υγρό προς το υαλοειδές, αν, στο μεταξύ, δεν έχει πωματισθεί η ρωγμή του αμφιβληστροειδούς. Αν οι προσπάθειες δεν τελεσφορήσουν ή η αιμορραγία είναι μεγάλη, το υπαμφιβληστροειδικό αιμάτωμα, που απειλεί τη λειτουργία της ωχράς, μπορεί να αφαιρεθεί με βιτρεκτομή και ενδοπαροχέτευση. Εγκλωβισμός του αμφιβληστροειδούς συμβαίνει σε 2-3% 36 και ευνοείται από το μεγάλο μήκος, 3-4 mm, της σκληρικής τομής και τη βιαιότητα της παροχέτευσης. Οφθαλμοσκοπικά χαρακτηρίζεται από πτυχές συρρέουσες κατά τη σκληροτομή. Προλαμβάνεται με την επιλογή της θέσης παρακέντησης και το μετριασμό της υπερτονίας. Αντιμετωπίζεται με μικρό επισκληρικό μόσχευμα και, εφόσον συνοδεύεται και από αμφιβληστροειδική ρωγμή, και με κρυοπηξία. Ιατρογενής αμφιβληστροειδική ρωγμή συμβαίνει σε 0,5-4% και απώλεια υαλοειδούς σε 0,3-3,0% Παροχέτευση ρευστοποιημένου υαλοειδούς είναι δυνατόν να εμφανιστεί ως επιπλοκή σε αφάκους, υψηλούς μύωπες και βιτρεκτομηθέντες οφθαλμούς. Ενώ η παροχέτευση υγρού συνεχίζεται άφθονη, ο αμφιβληστροειδής δεν πλησιάζει το τοίχωμα. Υγρά από την υαλοειδική κοιλότητα, μέσα από την χαίνουσα ακόμη ρωγμή, περνούν στον υπαμφιβληστροειδκό χώρο και τον διατηρούν. Αντίθετα, μερικές φορές η παροχέτευση του ρευστοποιημένου υαλοειδούς επιδιώκεται, με σκοπό τη δημιουργία του μεγαλύτερου δυνατού χώρου, έτοιμου να δεχθεί την μεγαλύτερη δυνατή ποσότητα αερίου για τον ενδοπωματισμό ευμεγέθων ρωγμών. Η ανεπιθύμητη παροχέτευση του υαλοειδικού χώρου εμποδίζεται με πρόσθετη σκληρική εντύπωση δια μέσου του μοσχεύματος, ώστε ο ύβος του μοσχεύματος να φθάσει να πωματίσει τη ρωγμή. Ο πωματισμός της ρωγμής μπορεί ακόμη να επιτευχθεί με ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αέρα για τον ενδοπωματισμό της Αποκατάσταση του όγκου και τόνου του βολβού Η παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού επιφέρει, πέραν της επιθυμητής για την υποδοχή των επισκληρικών μοσχευμάτων, και ανεπιθύμητη υποτονία και παραμόρφωση του βολβού. Προδιαθέτει σε ορώδη ή αιμορραγική αποκόλληση του χοριοειδούς και δεν προάγει ή και εμποδίζει τη διαδικασία επανακόλλησης του αμφιβληστροειδούς (βλ ). Ο όγκος και ο τόνος του βολβού αποκαθίστανται με την δια της pars plana εμφύσηση αέρα 253, όχι αερίου, μόνο ίσως σε αφάκους και σε ψευδοφάκους με φακό ιριδικής στήριξης ή προσθίου θαλάμου με κατώτερες ρωγμές, που έχουν ήδη πωματισθεί επαρκώς από τον ύβο (βλ ). Η ένεση γίνεται δια μέσου της pars plana του ακτινωτού, 4 mm από το limbus, 3,5 mm επί αφάκων. Η βελόνη 30 gauge εισάγεται ακαριαία δια του βολβικού τοιχώματος, μακριά από τις καταφύσεις των ορθών μυών και με φορά προς το κέντρο του βολβού (βλ ). Η ένεση του αερίου γίνεται γρήγορα με την τεχνική της «μονήρους φυσαλίδας» και σταματά όταν ο τόνος του βολβού ελέγχεται δακτυλικά φυσιολογικός Συμπληρωματικές τεχνικές: Ενδοπωματισμός με αέρια, Laser φωτοπηξία Όταν πέρα από την αναπλήρωση του όγκου και την ανόρθωση του τόνου φρονείται αναγκαίος ο ενδοπωματισμός της ρωγμής, που, είτε υποστηρίζεται οριακά και πωματίζεται μερικώς ή απέχει από τον ύβο του μοσχεύματος, ή χαίνει σαν «στόμα ψαριού» κατά το οπίσθιο όριο του ύβου και κατά μήκος μεσημβρινής πτυχής του αμφιβληστροειδούς, αυτός επιχειρείται με «διατατά» αέρια ( βλ , 3.3., & )

103 Συρραφή εγχειρητικού τραύματος, αποκατάσταση συνέχειας ιστών Η επέμβαση τελειώνει με τον οφθαλμοσκοπικό έλεγχο του βυθού για την εκτίμηση της ανατομικής αποκατάστασης ή μη του αμφιβληστροειδούς, την παρατήρηση των σφύξεων της κεντρικής αρτηρίας του και τον απολογισμό των διεγχειρητικών επιπλοκών. Τα ράμματα έλξης των μυών αφαιρούνται, ο βολβός εμβυθίζεται στον κόγχο, ο επιπεφυκώς και η Tenon ανασύρονται και αναγνωρίζονται οι ανατομικές τους καταφύσεις. Η κάψα του Tenon καθηλώνεται στον σκληρό με απορροφήσιμο ράμμα, π.χ. vicryl 6-0 ή 8-0, εμπρός και πλάγια από τις καταφύσεις των ορθών μυών και χωριστά, αντίστοιχα και εμπρός από τα μοσχεύματα, ιδίως τα ακτινωτής διάταξης. Τέλος, συρράπτεται ο επιπεφυκώς στις χαλαρωτικές του εντομές κατά τον οριζόντιο μεσημβρινό με ράμματα vicryl 8-0 ή μετάξης 7-0, ή με μια βολή διπολικής διαθερμίας. Γενταμυκίνη και δεξαμεθαζόνη στην Tenon κοντά στο μόσχευμα. Ατροπίνη 1%. Επίδεση των οφθαλμών και οδηγίες για τη θέση της κεφαλής. 5. Μετεγχειρητική φροντίδα και παρακολούθηση Η μετεγχειρητική φροντίδα και παρακολούθηση συμπληρώνει την ίδια την επέμβαση, αποσκοπεί στην βελτίωση των προϋποθέσεων για την επιτυχία της και συμβάλλει στην έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση των επιπλοκών. Πρέπει να εξατομικεύεται, ανάλογα με τις ανάγκες και τις ιδιαιτερότητες κάθε περιστατικού και απαιτεί την επιμονή και αφοσίωση του χειρουργού στην διασφάλιση και μεγιστοποίηση των αποτελεσμάτων της προσπάθειας που άρχισε προεγχειρητικά. Αντιμετωπίζονται φαρμακευτικά ο πόνος, το τοπικό οίδημα, η ναυτία και η μετεγχειρητική ανησυχία Επίδεση Κατά το τέλος της επέμβασης, ιδίως όταν δεν έγινε παρακέντηση ή η παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού υπήρξε μερική, γίνεται επίδεση των δύο οφθαλμών για την ακινητοποίηση των βολβών. Εκτός του ότι ελαττώνει τον πόνο, έχει και σαν σκοπό να ελαττώσει τις υαλοειδικές έλξεις και τα υαλοειδουπαμφιβληστροειδικά ρεύματα υγρών, καθώς και να δώσει την ευκαιρία στο ακίνητο υαλοειδές να συμβάλει, απέναντι από τον ύβο του μοσχεύματος, στον πωματισμό της ρωγμής. Διπλή επίδεση δεν χρειάζεται όταν η επέμβαση συμπληρώθηκε με αέριο ενδοπωματισμό και μπορεί να παραλειφθεί σε γέροντες και παιδιά για την κινητοποίησή τους τις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες. Η ταχεία μετεγχειρητική κινητοποίηση ενδείκνυται και σε περιπτώσεις υπαμφιβληστροειδικής αιμορραγίας από την παρακέντηση, ώστε το αίμα να μην καταλάβει την ωχρά, αλλά την κατώτερη περιφέρεια. Η επίδεση του χειρουργημένου οφθαλμού συνεχίζεται για 2-5 μέρες, όσο διαρκούν τα συμπτώματα επιφανειακού ερεθισμού του οφθαλμού, όπως το αίσθημα ξένου σώματος, η φωτοφοβία και η δακρύρροια. Ωστόσο η γρήγορη διακοπή της επίδεσης, συμβάλλει στην ταχύτερη υποχώρηση του οιδήματος και τη διευκόλυνση έκπλυσης των εκκρίσεων από τα δάκρυα Μετεγχειρητική υπερτονία Αντιμετωπίζεται ακόμη η αύξηση του τόνου, που ενδεχομένως προκαλούν τα ενδοϋαλοειδικά αέρια κατά τη διαστολή τους, με per os ακεταζολαμίδη 3x 125 mg κατά το πρώτο 24ωρο. Όταν ο τόνος είναι υψηλός, > 40mm Hg, ιδιαίτερα μετά την εμφύσηση διαστελλομένων αερίων, δίνεται τοπικά τιμολόλη ή βηταξο-λόλη και ακεταζολαμίδη 3x 250 mg per os. Τόσο μετά γενική αναισθησία, όσο και λίγες ώρες μετά την τοπική, ο πιο ευαίσθητος μάρτυρας αιμάτωσης από την κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς είναι η αντίληψη φωτός από τον ασθενή. Όταν διαπιστωθεί τάση αύξησης του τόνου τις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες, παρακολουθείται η διατήρηση της αντίληψης φωτός από τον ασθενή και τον εφημερεύοντα ιατρό και, εφόσον αυτή χαθεί, προβαίνουμε αμέσως σε παρακέντηση του προσθίου θαλάμου για την ανακούφιση της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς

104 5.3. Θέση κεφαλής, θέση του βολβού, θέση της ρωγμής Η θέση της κεφαλής έχει πολλές φορές μεγάλη σημασία στη μετεγχειρητική ανατομική αποκατάσταση του αμφιβληστροειδούς, ιδιαίτερα όταν η παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού υπήρξε μερική, ή επιχειρείται και συμπληρωματικός πωματισμός της ρωγμής με αέριο. Όταν η ρωγμή δεν πωματίζεται ακόμη από τον ύβο του μοσχεύματος, που αρχικά είναι χαμηλός, η ρωγμή τοποθετείται κάτω, ώστε το γειτονικό υαλοειδές να μην ασκεί έλξεις στα χείλη της, αλλά αντίθετα, με το βάρος του, να ενδοπωματίζει τη ρωγμή. Όταν η ρωγμή πωματίζεται από τον ύβο, όμως στην άμεση γειτονία της υπάρχει υπολειμματικό υγρό, που σαν βαρύτερο από το υαλοειδές τείνει, στην παραπάνω τοποθέτηση, να συγκεντρωθεί γύρω από τη ρωγμή και να την απομακρύνει από τον ύβο που την πωματίζει, η ρωγμή τοποθετείται σε ψηλότερη θέση από το υπολειμματικό υγρό. Λαμβάνεται ακόμη η μέριμνα, η ωχρά να μη βρίσκεται στο χαμηλότερο σημείο του βολβού, όπως συμβαίνει σε ύπτια θέση, ώστε το παχύρρευστο υπαμφιβληστροειδικό υγρό να μην συγκεντρωθεί και τελικά απορροφηθεί αντίστοιχα με αυτήν αλλά από άλλο σημείο της περιφέρειας. Και επιπλέον πιστεύεται ότι η καθίζηση κυττάρων του μελάγχρου επιθηλίου, που ελευθερώθηκαν κατά την κρυοπηξία και ενδέχεται να προκαλέσουν μετεγχειρητικά άλλοτε άλλου βαθμού PVR, καλό είναι να μην γίνει απ ευθείας πάνω στην ωχρά αλλά κάπου περιφερικότερα. Όταν η ρωγμή, τέλος, ενδοπωματίζεται από αέρα ή αέριο, η ρωγμή τοποθετείται ψηλά ή κάπου όπου, ανάλογα με το μέγεθος της φυσαλίδας, να πωματίζεται με ασφάλεια διαρκώς (βλ ). Πάντως, η ύπτια θέση πρέπει να αποφεύγεται, όχι μόνον για τον φόβο να περάσει το αέριο στον πρόσθιο θάλαμο, να μετακινήσει τον ψευδοφακό προς τα εμπρός ή να κλείσει την γωνία σε αφάκους και ψευδοφάκους, αλλά και για τον φόβο θόλωσης του οπισθίου φλοιού του φακού από τη συνεχή και εκτεταμένη επαφή του περιφακίου με τη φυσαλίδα, που διαταράσσει τον μεταβολισμό του φακού Μετεγχειρητική παρακολούθηση της «υπαμφιβληστροειδικής παλίρροιας» Η χειρουργική της αποκόλλησης δεν είναι χειρουργική του καταρράκτη, όπου το ευτυχές τέλος της εγχείρησης προϊδεάζει και για την λίγο-πολύ ευτυχή μετεγχειρητική έκβασή της. Ο χειρουργός της αποκόλλησης ζει τον εφιάλτη της επόμενης ημέρας. Η μετεγχειρητική άμπωτις του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, μετά τις εγχειρήσεις με εξωβολβικά μοσχεύματα χωρίς παρακέντηση, εφησυχάζει, τουλάχιστον βραχυπρόθεσμα, τον χειρουργό, ενώ η μετεγχειρητική πλημμυρίς, μετά παρακέντηση με μερική ή ολική παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, τον θέτει αντιμέτωπο, στην καλύτερη περίπτωση, με την προεγχειρητική κατάσταση. Η παρακολούθηση της άμεσης μετεγχειρητικής πορείας της αποκόλλησης, ειδικότερα της μεταβολής ή μη των ορίων της, σε σχέση με τα όριά της κατά το τέλος της επέμβασης, είναι εξαιρετικά ενδιαφέρουσα, τόσο στην περίπτωση της ανεπιτυχούς απόπειρας επανακόλλησης όσο και στην περίπτωση της υποτροπής: Τις περισσότερες φορές ερμηνεύει την αιτία της αποτυχίας και διαμορφώνει τη στρατηγική για την αντιμετώπισή της (βλ &1.2.). Η οφθαλμοσκοπική εικόνα και οι μεταβολές της πρέπει να καταγράφονται με τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια. # Όπως ο χειρουργημένος οφθαλμός έχει ακινητοποιηθεί κάτω από επίδεσή του σε πρακτικά πρωτεύουσα βλεμματική θέση, μπορούμε να θεωρήσουμε ότι η θέση της κεφαλής συμπίπτει με τη θέση του βολβού μέσα στο χώρο. Μπορούμε έτσι να προβάλλουμε τη ρωγμή, που αντιστοιχεί στον ισημερινό του βολβού, κάπου επάνω στην επιφάνεια της στεφανιαίας τομής της κεφαλής. Με την τοποθέτηση της κεφαλής δεν κάνουμε τίποτα άλλο από το να τοποθετούμε τη ρωγμή στο χώρο

105 5.5. Επανέλεγχοι, επιστροφή στη εργασία Υπό την προϋπόθεση ότι η ανατομική αποκατάσταση του αμφιβληστροειδούς παραμένει σταθερά ικανοποιητική, ή βελτιώνεται σταθερά και ελεγχθεί βιομικροσκοπικά ο άλλος οφθαλμός, ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στο σπίτι του με μικτή αντιβιοτική-αντιφλεγμονώδη θεραπεία και κυκλοπληγία και ο επανέλεγχος να προγραμματιστεί το αργότερο σε μια εβδομάδα. Στην περίπτωση που έχει εμφυσηθεί αέριο με μακρά ενδοϋαλοειδική παραμονή και ο ασθενής πρόκειται να ταξιδέψει αεροπορικώς, πρέπει να λαμβάνονται ιδιαίτερες προφυλάξεις 254 (βλ ). Συστήνεται επανέλεγχος μετά 1, 2, 4 εβδομάδες καθώς και μετά 3, 6 και 12 μήνες μετεγχειρητικά. Εάν διαπιστωθεί έντονη PVR, οι πρώτοι 3-4 επανέλεγχοι καλό είναι να μην απέχουν πάνω από εβδομάδα. Οι επανέλεγχοι πρέπει να περιλαμβάνουν τη μέτρηση της οπτικής οξύτητος μετά τον επαναπροσδιορισμό της διάθλασης, τονομέτρηση, διόφθαλμη έμμεση οφθαλμοσκόπηση και βιομικροσκόπηση, με ιδιαίτερη έμφαση στο υαλοειδές και στην περιοχή της ρωγμής και του ύβου του μοσχεύματος. Εφόσον ο αμφιβληστροειδής είναι και παραμένει κολλημένος για 2-3 εβδομάδες μετεγχειρητικά, το άτομο μπορεί να επιστρέψει, χωρίς φόβο υποτροπής, στην εργασία του. Η παύση της εργασίας δεν συμβάλλει σε τίποτα ούτε προλαμβάνει την υποτροπή Αποτελέσματα Αρχήν θηράν ού πρέπει τ αμήχανα Σοφοκλής, Αντιγόνη, Ρ 92 Πριν ο Jules Gonin αντιμετωπίσει αιτιολογικά την αποκόλληση, η επιτυχία των επεμβάσεων, σε επιλεγμένες αποκολλήσεις, έφθανε το 6% (βλ ). Την δεκαετία του 50, 30 χρόνια μετά τις πρώτες επεμβάσεις του Jules Gonin, 15% των αποκολλήσεων θεωρούνταν «μη εγχειρήσιμες», ενώ, μεταξύ των υπολοίπων, αντιμετωπίζονταν επιτυχώς τα 58-70%, κάτι που αντιστοιχεί σε 49-58% επί του συνόλου των αποκολλήσεων 256,257. Ή χρήση επισκληρικών μοσχευμάτων, από τον E. Custodis και ενδοσκληρικού περιβροχισμού, από τον Ch. Schepens, επεξέτεινε τις ενδείξεις επεμβάσεως και απέφερε ποσοστό επιτυχίας πάνω από 85%. Αποτελέσματα εξωβολβικών επεμβάσεων Έτος Συγγραφέας Οφθαλμοί % αρχική επιτυχία % τελική επιτυχία 1973 Chignell et al Lincoff et al. 258 * Kreissig 259 ** Rachal & Burton Wilkinson & Bradford Kreissig et al. 261 *** Hilton et al Σήμερα, χάρη στις εκλεπτυσμένες εξωβολβικές χειρουργικές, τις νέες δυνατότητες ενδοπωματισμού και τη χειρουργική του υαλοειδούς, το ποσοστό επιτυχίας φθάνει και ξεπερνά το 90%. Οι Hilton και συν., 1995, δίνουν ακόμη τα εξής επί μέρους ενδιαφέροντα αποτελέσματα: Σε επεμβάσεις με εξωβολβικά μοσχεύματα 84,1% επιτυχία με την πρώτη, άλλα 6,5% με τη δεύτερη και 0,7% με την τρίτη επέμβαση. Τα αποτελέσματα μπορούν να βελτιωθούν ακόμη περισσότερο, αν στις επανεπεμβάσεις καταφύγουμε σε βιτρεκτομή

106 Αποτελέσματα 1000 επεμβάσεων με επισκληρικά μοσχεύματα Αριθμός επεμβάσεων % επιτυχίας 1 84,1 2 6,5 3 0,7 Σύνολο 91,3 Hilton et al., 241 Αποτελέσματα επεμβάσεων με επισκληρικά μοσχεύματα Hilton et al επιλεγμένα περίπλοκα περιστατικά Προεγχειρητικό πρόβλημα Επίπτωση% 1 Ανατομική αποκατάσταση αριθμός % % 2 Άμεσος τραυματισμός βολβού 7, Αφακία 36, Χωρίς ορατή ρωγμή 9, Γιγάντιες ρωγμές 2, PVR < C 1 6, PVR C 2 5, Προηγηθείσα επέμβαση αλλού 8, Υαλοειδική αιμορραγία 14, Κανένα από τα παραπάνω προβλήματα 47, Αίτια αποτυχίας σε 1000 επεμβάσεις με επισκληρικά μοσχεύματα * 241 Αιτιολογία % Αποτυχία Αρχική Τελική Παραμονή προεγχειρητικής PVR ** 3,7 3,7 Μετεγχειρητική PVR 5,3 4,7 Διαλαθούσα ρωγμή 1,0 0,1 Νέα ρωγμή 2,1 Διαρροή ρωγμής : πρόσθια 0,7 οπίσθια 1,2 Μαζική ενδοϋαλοειδική αιμορραγία 0,1 0,1 Φθίση 0,1 0,1 Άγνωστα αίτια 0,9 * Εξαιρείται η χειρουργική του υαλοειδούς ** Ορισμένες περιπτώσεις συνδυάζουν περισσότερα του ενός αίτια 1 μερικοί οφθαλμοί εμπίπτουν σε περισσότερες κατηγορίες 2 αφού αφαιρεθούν 59 οφθαλμοί με προεγχειρητική PVR C 2 * Με εξωβολβικά μοσχεύματα, τα περισσότερα (αρχικά 48% τελικά 87%) χωρίς παρακέντηση, αποτελέσματα ανεξάρτητα της παρακέντησης ** 1000 διαδοχικές αποκολλήσεις 96% με τμηματικά μοσχεύματα, 4% με περιβροχισμό, 93% χωρίς παρακέντηση. *** Με 11ετή μετεγχειρητική παρακολούθηση. 5,6% υποτροπίασαν σε 2-4 μήνες και 6,5% σε 3-7 χρόνια

107 Η πρόγνωση είναι χειρότερη όταν υπάρχουν γιγάντιες ρωγμές (70-78%), P.V.R. σοβαρότερη από βαθμού C 2 (42% μετά μία επέμβαση), ή έχει προηγηθεί οφθαλμολογική επέμβαση, ιδιαίτερα αφαίρεση καταρράκτη (87-94%). Σε επιλεγμένα απλά περιστατικά το ποσοστό επιτυχίας φθάνει τα 98%. Η αποτυχία της επέμβασης με επισκληρικά μοσχεύματα είναι σε 5% «ρηγματογενής» (περίπου 3% ατελής ή διόλου πωματισμός της υπαίτιας ρωγμής, 2% νέα ρωγμή), σε 3,7% οφείλεται σε παραμονή προεγχειρητικής PVR, που δεν επιτρέπει στον ύβο του μοσχεύματος να πωματίσει τη ρωγμή, ενώ σε 5,3% οφείλεται σε μετεγχειρητική PVR, που, αποσπά τη ρωγμή από τον ύβο, ή δημιουργεί νέες ρωγμές (βλ. 12). Η χειρουργική της αποκόλλησης με επισκληρικά μοσχεύματα αποκαθιστά ανατομικά τα 85-90% του συνόλου των ρηγματογενών αποκολλήσεων του αμφιβληστροειδούς. Όταν δεν συντρέχουν άλλοι λόγοι, μέσα σε 3 μήνες, η αποκατάσταση οπτικής οξύτητος 0,6-1,0 επιτυγχάνεται σε 38%, 0,1-0,4 σε 39% και <0,05 σε 23% 241, ενώ η διαταραχή της χρωματικής αντίληψης παραμένει επί μακρότερο χρονικό διάστημα

108 9. Επιπλοκές των επεμβάσεων με επισκληρικά μοσχεύματα 1. Διεγχειρητικές επιπλοκές 1.1. Θόλωση κερατοειδούς 1.2. Μύση 1.3. Σκληρική διάτρηση 1.4. Επιπλοκές κρυοπηξίας 1.5. Απόφραξη κεντρικής αρτηρίας αμφιβληστροειδούς 1.6. Επιπλοκές παρακέντησης 1.7. Αποκόλληση χοριοειδούς 2. Μετεγχειρητικές επιπλοκές 2.1. Δευτεροπαθές γλαύκωμα 2.2. Αποκόλληση χοριοειδούς 2.3. Ισχαιμία προσθίου ημιμορίου 2.4. Λοίμωξη - Απόρριψη του μοσχεύματος 2.5. Κυστικό οίδημα ωχράς 2.6. Επαμφιβληστροειδική μεμβράνη - Macular pucker 2.7. Διαταραχές της θέσης και κίνησης του βολβού 2.8. Διαθλαστικές ανωμαλίες 2.9. Βολβικός πόνος

109 Αμαρτάνει τι και σοφού σοφώτερος Αισχύλος, Fragmenta Nauk, Διεγχειρητικές επιπλοκές 1.1. Θόλωση κερατοειδούς (βλ ) 1.2. Μύση (βλ ) 1.3. Σκληρική διάτρηση Διάτρηση του σκληρού μπορεί να συμβεί κατά την διεκβολή ραμμάτων δια του επιπεφυκότος κάτω και πίσω από την κατάφυση των ορθών μυών, στο ημιμόριο κατά το οποίο ο σκληρός δεν έχει αποκαλυφθεί. Για την αποφυγή της η βελόνη θα πρέπει να διαγράφει τόξο κύκλου παράλληλου και όχι κατακόρυφου προς την επιφάνεια του σκληρού. Συνηθέστερη είναι η σκληρική διάτρηση κατά τη διεκβολή των ραφών για την καθήλωση των μοσχευμάτων (5%) 263, συνοδεύεται συνήθως σε 16-23% 1,264 από εντοπισμένη χοριοειδική αιμορραγία, ή και από μερική παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, οπότε μπορεί να περιλαμβάνει τις επιπλοκές της παρακέντησης. Μπορεί να είναι όμως και κάτι περισσότερο, όταν αφορά σκληρικά τεταρτημόρια με κολλημένο αμφιβληστροειδή. Τότε μπορεί να προκαλέσει ρωγμή ή ρωγμές στον κολλημένο αμφιβληστροειδή και, αν δεν αντιμετωπισθεί με πωματισμό των ρωγμών, να προκαλέσει και την αποκόλλησή του. Η σκληρική διάτρηση είναι ένας από τους λόγους για την αποφυγή καθήλωσης επισκληρικών μοσχευμάτων, π.χ. περιβροχισμού, σε τεταρτημόρια με κολλημένο αμφιβληστροειδή. Η σκληρική διάτρηση προλαμβάνεται με τη διαρκή οπτική επαφή με τη βελόνη (βλ ). Όταν συμβεί, ανασύρουμε το ράμμα και μεγαλώνουμε το βήμα της ραφής, ώστε να περιλάβουμε το σημείο διάτρησης μέσα στα όρια του ύβου που θα δημιουργήσει το μόσχευμα. Ο υγιής σκληρός, όσο λεπτός και εάν είναι, π.χ. σε υψηλούς μύωπες, είναι σχετικά ανθεκτικός στην πίεση κατά την σκληρική εντύπωση. Μπορεί άλλοτε να είναι σαθρός, όπως σε οπίσθια σταφυλώματα ή σε εντοπισμένη ή διάσπαρτη οπίσθια σκληρίτιδα, που συνυπάρχει πολλές φορές με νόσους του κολλαγόνου, οπότε η επέμβαση με επισκληρικά μοσχεύματα αποτελεί σχετική αντένδειξη. Έχουμε παρατηρήσει διάτρηση του σκληρού και του χοριοειδούς με το κρυόδιο, σε γυναίκα 55 ετών, που έπασχε από ερυθηματώδη λύκο, με πολλαπλές εστίες οπισθίας σκληρικής τήξης και ατροφίας. Το κρυόδιο φάνηκε κατά την έναρξη της σκληρικής εντύπωσης ξαφνικά κάτω από τον αποκολλημένο αμφιβληστροειδή, σαν να πέρασε μέσα από βούτυρο, πριν ενεργοποιηθεί η ψύξη και χωρίς να προκαλέσει αιμορραγία. Το ρήγμα του τοιχώματος συρράφτηκε και πτυχώθηκε σε ακτινωτή διεύθυνση με στρωματορραφές, που διεκβλήθηκαν στον γειτονικό υγιή σκληρό, ενώ η κεντρικότερη, σε μεσημβρινή απόσταση μιας ώρας από τη διάτρηση, ρωγμή πωματίσθηκε με επισκληρικό μόσχευμα και ο αμφιβληστροειδής κόλλησε και έμεινε κολλημένος τουλάχιστον για 4 μήνες Επιπλοκές της κρυοπηξίας (βλ ) 1.5. Απόφραξη κεντρικής αρτηρίας αμφιβληστροειδούς (Κ.Α.Α.) Λειτουργική παροδική απόφραξη της Κ.Α.Α. παρατηρείται συχνά κατά την πρόοδο της συρραφής ογκωδών, παραλλήλων προς τον ισημερινό μοσχευμάτων, ή κατά τη βράχυνση του βρόχου, πριν διενεργηθεί παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού 265. Οφείλεται στην υπερτονία που προκαλεί η σχετικά ταχεία σμίκρυνση του όγκου του βολβού, που δεν μπορεί να αντιρροπηθεί από την αποχέτευση του υδατοειδούς. Η συστολική και διαστολική «πίεση άρδευσης» (perfusion pressure) της Κ.Α.Α., που φυσιολογικά είναι 100/54 mm Hg, με μέση τιμή 73,5 5,5 mm Hg, ενώ μπορεί να είναι κατά πολύ χαμηλότερη σε άτομα με αποκόλληση, που διανύουν συνήθως την έκτη δεκαετία της ζωής τους και διατηρούνται διεγχειρητικά σε κατάσταση τεχνητής αρτηριακής υπότασης για την αποφυγή αιμορραγιών. Όταν ο τόνος του βολβού υπερβεί τη διαστολική πίεση άρδευσης της Κ.Α.Α., αυτή αρχίζει να σφύζει, ενώ παύει να σφύζει όταν ο τόνος υπερβεί και τη συστολική πίεση

110 Ο χειρουργός μπορεί να προλάβει τη διεγχειρητική λειτουργική απόφραξη, ή, τουλάχιστον, να την αντιληφθεί εγκαίρως, με δακτυλική εκτίμηση του τόνου και οφθαλμοσκοπικό έλεγχο της Κ.Α.Α. Επιβραδύνει τη συρραφή των μοσχευμάτων, επιταχύνει την αποχέτευση του υδατοειδούς με δακτυλικές μαλάξεις, ενώ, όταν βρεθεί προ τετελεσμένου γεγονότος, παρακεντά τον πρόσθιο θάλαμο, ή εάν έτσι σχεδίασε την επέμβαση, τον υπαμφιβληστροειδικό χώρο. Απόφραξη της Κ.Α.Α. μπορεί να παρατηρηθεί και μετεγχειρητικά, όταν έχουν εμφυσηθεί διαστελλόμενα αέρια (βλ ) 1.6. Επιπλοκές παρακέντησης (βλ ) Αιμορραγία Εγκλωβισμός αμφιβληστροειδούς Αμφιβληστροειδική ρωγμή Απώλεια υαλοειδούς 1.7. Αποκόλληση χοριοειδούς Μπορεί να εκδηλωθεί διεγχειρητικά ή κατά τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες (βλ 2.2.). 2. Μετεγχειρητικές επιπλοκές 2.1. Δευτεροπαθές γλαύκωμα Γλαύκωμα από κλείσιμο της γωνίας Αποκόλληση ακτινωτού - Ενδοϋαλοειδικά αέρια Γλαύκωμα κλειστής γωνίας με ή, συχνά, χωρίς κορικό αποκλεισμό είναι δυνατόν να εκδηλωθεί, συνήθως, κατά την 1 η εβδομάδα μέχρι και σε 7% 266 μετά τις επεμβάσεις με επισκληρικά μοσχεύματα και χαρακτηρίζεται από αυξημένο τόνο, επιθηλιακό οίδημα του κερατοειδούς και ελάττωση του βάθους του προσθίου θαλάμου. Παροδική στένωση του προσθίου θαλάμου παρατηρείται σε % των περιστατικών 267. Αιτιοπαθογενετικά ενοχοποιείται η πρόσθια μετατόπιση του ακτινωτού σώματος, από χαμηλή ορώδη αποκόλλησή του, με ή, συνήθως, χωρίς συνοδό αποκόλληση του χοριοειδούς 4,268. Τις περισσότερες φορές παρατηρείται σε άτομα μεγάλης ηλικίας μετά περιβροχισμό, ιδίως όταν αυτός περιβάλλει τον βολβό εμπρός από τον ισημερινό, ή όταν τα επισκληρικά μοσχεύματα εμποδίζουν την αποχέτευση στις περιδίνητες φλέβες 4. Πειραματικές εργασίες συμπεραίνουν ότι, απόφραξη των περιδινήτων φλεβών από περιβροχισμό και επισκληρικά μοσχεύματα μπορεί να προκαλούν την συμφόρηση και πρόσθια μετατόπιση του ακτινωτού σώματος 269, αλλά και την αύξηση των πρωτεϊνών στο υδατοειδές, που έτσι αποχετεύεται δυσκολότερα. Θεραπευτικά επιχειρείται, αρχικά και για 1 εβδομάδα, συμπτωματική αντιμετώπιση με ακεταζολαμίδη και υπεροσμωτικές ουσίες, μυδρίαση με φαινυλεφρίνη και τοπική χρήση κορτιζόνης για την καταστολή της φλεγμονής και την αποτροπή συνεχειών. Αν δεν αποδώσει η αγωγή αυτή, και εφόσον συνυπάρχει κορικός αποκλεισμός, επιχειρούμε Nd-YAG Laser ιριδοτομή. Αν και αυτή δε φέρει αποτελέσματα, διενεργούμε ακτινωτές σκληροτομές, μήκους 3-4 mm, αντίστοιχα προς το αποκολλημένο ακτινωτό σώμα για την παροχέτευση του υπερχοριοειδικού υγρού ενώ συγχρό-νως αυξάνουμε το βάθος του προσθίου θαλάμου με BSS ή Healon μέσω λεπτής βελόνης (27 gauge) 270. Αν, παρά τις Εικ. 9.1 Αντιμετώπιση δευτεροπαθούς οξέος γλαυκώματος από αποκόλληση του χοριοειδούς. ανωτέρω ενέργειες, αποτύχουμε να διατηρήσουμε βαθύ τον πρόσθιο θάλαμο, θα πρέπει να σκεφθούμε τη χαλάρωση του μοσχεύματος και του περιβροχισμού

111 Εικ. 9.2 Δευτεροπαθές γλαύκωμα σε αφάκους από την άνωση της ενδοϋαλοειδικής φυσαλίδας αερίου. Η τοποθέτηση της κεφαλής σε πλάγια θέση αίρει αυτόματα την επιπλοκή αυτή. Η ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αέρα ή διαστελλομένων αερίων σε αφάκους και ψευδοφάκους, μπορεί να προκαλέσει κορικό αποκλεισμό, πρόσθια μετατόπιση της ίριδος και κλείσιμο της γωνίας του προσθίου θαλάμου (βλ ), ήδη κατά τις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες, εάν ο ασθενής αφεθεί σε ύπτια θέση. Αντιμετωπίζεται συχνά με επιτυχία και μόνον με την τοποθέτηση του ασθενούς σε πρηνή θέση. Όταν η ενεθείσα, υπερβολική, ποσότης αερίου, με υψηλό δείκτη διαστολής και μακρό χρόνο ημιζωής δεν ακολουθείται από ανάλογη εκκένωση υγρών από το υαλοειδές, ο τόνος μπορεί να αυξηθεί σε σημείο που να απειλεί με απόφραξη την κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς. Τότε, εφόσον η φαρμακευτική αντιμετώπιση δεν αρκεί για τη διατήρηση της κυκλοφορίας στην κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς, επιχειρείται, καταρχήν, παρακέντηση του προσθίου θαλάμου, που μπορεί να καταλήξει, σε αφάκους αλλά ακόμη και σε εμφάκους, στο κλείσιμο της γωνίας. Αντιμετωπίζεται αιτιολογικά με αφαίρεση ποσότητος αερίου από την pars plana σε εμφάκους ή δια του προσθίου θαλάμου σε αφάκους Σιλικονικό γλαύκωμα Αφορά άτομα που, πέραν της εξωβολβικής χειρουργικής, υπέστησαν κατά τον ίδιο ή δεύτερο χρόνο βιτρεκτομή και ενδοπωματισμό με έλαιο σιλικόνης. Τόσο με το μηχανισμό του κορικού αποκλεισμού σε αφάκους και φευδοφάκους, οι οποίοι δεν υπέστησαν κατώτερη ιριδεκτομή κατά Ando 271, όσο και με το μηχανισμό της απόφραξης του trabeculum, όπου φαγοκυττώνεται 272 η υγρή σιλικόνη, που περνά με την μορφή μικρών φυσαλίδων στον πρόσθιο θάλαμο αφάκων και εμφάκων 273, μπορεί να προκαλέσει υπερτονία και γλαύκωμα 274. Μερικές φορές και για ορισμένο χρονικό διάστημα η υπερτονία αντιρροπείται με αντιγλαυκωματική φαρμακευτική θεραπεία 275. Όταν αυτή αποδεικνύεται ανεπαρκής, η αντιμετώπιση στρέφεται προς την εμφύτευση βαλβίδος, πχ. Molteno ή Ahmed, ή την κυκλοκρυοπηξία Κορτιζονικό γλαύκωμα Σε προδιατεθειμένα άτομα η τοπική χρήση κορτικοστεροειδών, κατά τις πρώτες 2-4 μετεγχειρητικές εβδομάδες, μπορεί να προκαλέσει αύξηση του τόνου 276, που υποχωρεί με την αντικατάσταση της κορτιζόνης από μη κορτιζονούχα αντιφλεγμονώδη, όπως οι αναστολείς των προσταγλανδινών Αποκόλληση χοριοειδούς Η συλλογή ορώδους ή οροαιματηρού υγρού στον υπερχοριοειδικό χώρο, φαινόμενο σχετικά συχνό κατά ή μετά τις επεμβάσεις με επισκληρικά μοσχεύματα, είναι γνωστή σαν αποκόλληση του χοριοειδούς. Η συχνότητά της, ανεξάρτητα από την τεχνική, μπορεί να φθάσει έως και 40% 277. Είναι συχνότερη σε υπερήλικες 278. Διαπιστώνεται αντικειμενικά 2-4 ημέρες μετεγχειρητικά. Ο κύριος παθογενετικός παράγων είναι η στάση στις περιδίνητες φλέβες υπό την πίεση του μοσχεύματος, καθώς και η υποτονία που δημιουργείται από την παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού 279. Η επίπτωση της αποκόλλησης του χοριοειδούς είναι άμεση συνάρτηση του μήκους και της οπισθίας, πέραν των 15 mm από το limbus, τοποθέτησης των μοσχευμάτων 15. Έτσι γίνεται εύκολα αντιληπτό ότι σε περιπτώσεις που χρησιμοποιούνται μεγάλα οπίσθια μοσχεύματα, υψηλός περιβροχισμός και παρακέντηση, ο κίνδυνος της επιπλοκής αυτής είναι μεγαλύτερος από τις λιγότερο τραυματικές τεχνικές. Άλλοι παράγοντες, που προδιαθέτουν σε αποκόλληση του χοριοειδούς, είναι η μεγάλη ηλικία του ατόμου και η μεγάλη έκταση της αποκόλλησης. Αν και το ποσοστό της επιπλοκής αυτής είναι μεγάλο, η επίπτωση στην όραση είναι δυσανάλογα μικρή. Μικρές χοριοειδικές αποκολλήσεις συνήθως υποχωρούν σε μερικές εβδομάδες. Συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών (80 mg/d), ενώ ελαττώνει την επίπτωση της επιπλοκής, δεν επιδρά στη διαμόρφωση της τελικής οπτικής οξύτητος 280. Μεγαλύτερες αποκολλήσεις του χοριοειδούς, που καταλαμβάνουν την υαλοειδική κοιλότητα, φέρνοντας σε επαφή διαμετρικά αντίθετα σημεία του τοιχώματος (Kissing choroidal

112 detachment), ή κλείσιμο της γωνίας, πρέπει να αντιμετωπισθούν χειρουργικά, με διασκληρική παροχέτευση του υπερχοριοειδικού υγρού και αναπλήρωση του όγκου του υαλοειδούς με BSS ή αέρα Ισχαιμία του προσθίου ημιμορίου Πέρα από τη συμφόρηση του ακτινωτού σώματος και το δευτεροπαθές γλαύκωμα, τα μεγάλα μοσχεύματα και κυρίως ο περιβροχισμός προκαλούν ισχαιμία στο πρόσθιο τμήμα του βολβού. Κύρια αιτία της επιπλοκής αυτής είναι η δυσχέρεια της φλεβικής αποχέτευσης του ακτινωτού, που οφείλεται στο στραγγαλισμό των περιδινήτων φλεβών από τον περιβροχισμό 7. Ενοχοποιείται ακόμη η ισχαιμία του ακτινωτού 281 από βλάβη των οπίσθιων ακτινοειδών αρτηριών κατά τη μετάθεση των ορθών μυών, που, μερικοί χειρουργοί, συνηθίζουν για την ανετότερη και ακριβέστερη τοποθέτηση του μοσχεύματος. Κλινικά εμφανίζεται επιθηλιακό οίδημα στον κερατοειδή, αντίδραση στον πρόσθιο θάλαμο 282 και αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση. Αργότερα παρατηρείται ατροφία της ίριδος με πρόσθιες και οπίσθιες συνέχειες, νεοαγγείωση του κερατοειδούς και καταρράκτης 283. Η επίπτωση της επιπλοκής, 3% των επεμβάσεων, επιβαρύνεται σημαντικά από συνυπάρχουσα ισχαιμία του αμφιβληστροειδούς, όπως σε σακχαρώδη διαβήτη, αιμοσφαιρινοπάθειες και δρεπανοκυτταρική αναιμία 284. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της επιπλοκής αυτής συνίσταται στην πρώιμη διάγνωσή της και την χάλαση ή τη διατομή του περιβροχισμού Λοίμωξη και απόρριψη του μοσχεύματος Τα επισκληρικά μοσχεύματα από σιλικόνη είναι καλά ανεκτά για μεγάλο χρονικό διάστημα απ τον οφθαλμό. Η απόρριψή τους ακολουθεί συνήθως μια περισσότερο ή λιγότερο εμφανή λοίμωξη. Εκδηλώνεται κατά την 1 η μετεγχειρητική εβδομάδα με έντονο πόνο, υπεραιμία του επιπεφυκότος, απόστημα του σκληρού και φλεγμονή του κόγχου με πρόπτωση του βολβού, καθώς και με υαλίτιδα. Η επιπλοκή ήταν πιο συχνή και η κλινική εικόνα πιο έντονη όταν χρησιμοποιούνταν σκληρική διαθερμία με ενδοσκληρικά μοσχεύματα, η οποία προκαλούσε τοπικά νέκρωση,. Τα συμπτώματα είναι πιο ήπια, υπεραιμία επιπεφυκότος και πυώδεις εκκρίσεις. Η επιπλοκή δεν ξεπερνά το 1% 285 μετά από επεμβάσεις με κρυοπηξία και επισκληρικά μοσχεύματα 286. Όταν η λοίμωξη είναι άμεση, με έντονα συμπτώματα, οφείλεται συνήθως σε χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο 287, ενώ ο λευκάζων και ο σταφυλόκοκκος epidermidis προκαλούν αβληχρή, χρόνια κοκκιωματώδη φλεγμονή μετά πάροδο μηνών. Στην όψιμη απόρριψη του μοσχεύματος συμβάλλουν και μηχανικοί παράγοντες, όπως χαλάρωση των ραμμάτων και ανεπαρκής κάλυψη του μοσχεύ-ματος από την κάψα του Tenon και τον επιπεφυκότα 24. Προληπτικά φαίνεται να βοηθά η εμβάπτιση του μοσχεύματος σε διάλυμα αντιβιοτικών 288, ενώ δυσμενώς δρουν πολλαπλά ράμματα και μοσχεύματα, ιδίως όταν αυτά κόβονται και αναμορφώνονται πριν τοποθετηθούν. Η θεραπεία έγκειται στην απομάκρυνση του μοσχεύματος και των ραμμάτων που το συγκρατούν και η επανασυρραφή του επιπεφυκότος, σε συνδυασμό με τοπική αντιβίωση. Επειδή η απομάκρυνση του μοσχεύματος μπορεί να προκαλέσει υποτροπή της αποκόλλησης σε 4-33% των περιπτώσεων 289, καλό είναι να προηγείται φωτοπηξία της περιοχής για καλύτερη και πιο εκτεταμένη χοριοαμφιβληστοειδική σύμφυση Κυστικό οίδημα της ωχράς Το κυστικό οίδημα της ωχράς επιπλέκει διάφορες οφθαλμολογικές επεμβάσεις. Μετά επεμβάσεις με επισκληρικά μοσχεύματα παρατηρείται με συχνότητα 25-28% σε έμφακους και 40-60% σε άφακους οφθαλμούς 290,291. Ο παθογενετικός μηχανισμός, αν και όχι απόλυτα γνωστός, σχετίζεται, πιθανώς, μεταξύ άλλων, με φλεγμονή από τη δράση προσταγλανδινών, που παράγονται σε ραγοειδή και αμφιβληστροειδή και προκαλούν τη διάσπαση του αιματο-αμφιβληστροειδικού φραγμού 292, εν προκειμένω, στα περιωχρικά τριχοειδή 21. Γενικά ισχύει ότι, όσο λιγότερο τραυματικές είναι οι επεμβάσεις, τόσο μικρότερη η επίπτωση της επιπλοκής αυτής. Εκτός από την ίδια την αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, αιτία φλεγμονής είναι κυρίως η κρυοπηξία, ενώ η προεγχειρητική κατάσταση της ωχράς και η παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού δεν φαίνεται να επηρεάζουν την επίπτωση του κυστικού οιδήματος 22. Η εμφάνιση κυστικού οιδήματος σπάνια επιτρέπει τελική οπτική οξύτητα πάνω από 0,5. Θεραπευτικά, έχει αναφερθεί, χωρίς και να βρεθεί στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την τελική οπτική οξύτητα, ότι η τοπική χρήση κορτιζόνης και ινδομεθακίνης 21 ελαττώνει την επίπτωση του κυστικού

113 οιδήματος από 33% σε 13%. Ακόμη, μικρές δόσεις ακεταζολαμίδης (3x125 mg/d) βελτιώνουν, σε ορισμένους ασθενείς, την κλινική και αγγειογραφική εικόνα Επαμφιβληστροειδική μεμβράνη - Macular Pucker Η ανάπτυξη επαμφιβληστροειδικών μεμβρανών στην ωχρά είναι μια σοβαρή αιτία ελαττωμένης όρασης μετά από επεμβάσεις επανακόλλησης του αμφιβληστροειδούς. Προέρχονται από κύτταρα του μελάγχρου επιθηλίου και νευρογλοιακά κύτταρα του αμφιβληστροειδούς, που μετατρέπονται σε ινοβλάστες και δημιουργούν επαμφιβληστροειδικές μεμβράνες. Όταν αυτές εντοπίζονται στην ωχρά είναι γνωστές σαν macular pucker. Διασπορά βιωσίμων κυττάρων στο υαλοειδές έχει παρατηρηθεί αμέσως μετά από κρυοπηξία 293. Τα κύτταρα καθιζάνουν Εικ. 9.3 Macular pucker Η επαμφιβληστροειδική ρίκνωση παραμορφώνει τα αγγεία του αμφιβληστροειδούς. επάνω στην ωχρά και στον κατώτερο αμφιβληστροειδή, όπου αναπτύσσονται κατά προτίμηση και οι επαμφιβληστροειδικές μεμβράνες. To ποσοστό εμφανίσεως της επιπλοκής αυτής, κυμαίνεται από 3-17% 294. Παράγοντες κινδύνου θεωρούνται μεγάλες αποκολλήσεις με παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια σοβαρότερη του βαθμού B, πολλαπλές και μεγάλες ρωγμές, γιγάντιες ρωγμές και υπερβολική χρήση κρυοπηξίας, ειδικά στο ακάλυπτο από τη ρωγμή μελάγχρουν επιθήλιο. Η αντιμετώπιση της επιπλοκής αυτής συνίσταται σε βιτρεκτομή με χειρουργική αποφλοίωση (peeling) και αφαίρεση των μεγάλων μεμβρανών που παραμορφώνουν την ωχρά και την όραση Διαταραχές της θέσης και κίνησης του βολβού. - Διπλωπία Η εμφάνιση διπλωπίας, μετά από επιτυχή επέμβαση επανακόλλησης του αμφιβληστροειδούς, είναι μια δυσάρεστη και δύσκολα ανατάξιμη επιπλοκή. Η συχνότητά της είναι περίπου 3,3% 295 και αυξάνει με τις επανεπεμβάσεις. Αν και ο μηχανισμός της διπλωπίας δεν είναι απόλυτα γνωστός, η συρραφή μεγάλων μοσχευμάτων κάτω από τους ορθούς μυς, η δημιουργία συμφύσεων μεταξύ των μοσχευμάτων και των μυών, ο τραυματισμός των μυών από τους χειρισμούς, καθώς και η διατομή και η επανασυρραφή τους για την καλύτερη τοποθέτηση του μοσχεύματος, είναι οι κυριότεροι παράγοντες εμφάνισης της επιπλοκής αυτής. Η αντιμετώπιση είναι, καταρχάς, συντηρητική. Αρκετές φορές η ορθοφορία επανέρχεται αυτόματα μετά μερικές εβδομάδες 26. Οι επεμβάσεις στραβισμού δύσκολα τελεσφορούν σε περιπτώσεις που υπάρχουν μοσχεύματα κάτω από τους μυς. Γι' αυτό τον λόγο προτιμούμε τη διόρθωση του στραβισμού με πρίσματα Διαθλαστικές ανωμαλίες (βλ ) Οι διαθλαστικές ανωμαλίες, που δημιουργούνται μετά την τοποθέτηση των σκληρικών μοσχευμάτων, είναι δύο ειδών. Μεγάλα ακτινωτά μοσχεύματα, που πλησιάζουν στην οδοντωτή περιφέρεια, δημιουργούν ανώμαλο αστιγματισμό, λόγω αλλαγής της καμπυλότητος του κερατοειδούς. Οι περιβροχισμοί όμως δημιουργούν τις μεγαλύτερες διαθλαστικές ανωμαλίες. Η έμφακοι οφθαλμοί έχουν μεγαλύτερο πρόβλημα από τους άφακους διότι η προς τα εμπρός μετακίνηση του φακού και η αύξηση του αξονικού μήκους απ τον περιβροχισμό, δημιουργούν μυωπική αλλαγή του οφθαλμού. Αντίθετα, υψηλοί περιβροχισμοί, άνω των 5 mm, προκαλούν υπερμετρωπική αλλαγή στον οφθαλμό, καθώς ελαττώνουν το αξονικό του μήκος (βλ. εικ. 8.6.). Μικρές διαθλαστικές ανωμαλίες τείνουν να σταθεροποιηθούν μετά πάροδο 2-3 μηνών. Ο συμπτωματικός ανώμαλος αστιγματισμός αντιμετωπίζεται με σκληρό φακό επαφής ή αφαίρεση του μοσχεύματος Βολβικός πόνος Βραδύς, σπλαγχνικός βολβικός και περιβολβικός πόνος μπορεί να εμφανίζονται περιοδικά ακόμη και για χρόνια μετεγχειρητικά. Συνδέεται χρονικά με κλιματολογικές μεταβολές, όπως το ψύχος και η υγρασία. Εντοπίζεται στην περιοχή του βολβού, όπου έχουν συρραφεί μοσχεύματα. Παύει αυτόματα ή μετά χρήση ηπίων αναλγητικών. Όταν δεν υποχωρεί, κινεί υπόνοιες για ενδεχόμενη λοίμωξη του μοσχεύματος

114 10. Εναλλακτικές εγχειρητικές μέθοδοι 1. Παραβολβικό μπαλόνι των Lincoff - Kreissig 2. Υπερχοριοειδική εμφύτευση - Απορροφήσιμα μοσχεύματα ζελατίνης 3. Ρετινοπηξία δι αερίου 3.1. Φυσικές ιδιότητες αερίων 3.2. Δυναμική των διαστελλομένων αερίων 3.3. Γενική αναισθησία και ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίων 3.4. Επιλογή του αερίου - Μη διαστελλόμενα μίγματα αερίων 3.5. Ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίου σε επεμβάσεις με επισκληρικά μοσχεύματα 3.6. Τεχνική ενδοϋαλοειδικής εμφύσησης αερίων 3.7. Πρωτόκολλο ρετινοπηξίας δι αερίου 3.8. Αποτελέσματα - Επιπλοκές 3.9. Μέθοδος μπαλονιού-αερίου 4. Βιτρεκτομή - Ρετινοπηξία

115 Τα τελευταία 15 χρόνια, σε μια προσπάθεια περαιτέρω ελαχιστοποίησης της χειρουργικής της αποκόλλησης, εκεί όπου είναι δυνατόν, έχουν δοκιμασθεί εναλλακτικές εγχειρητικές μέθοδοι, με σκοπό την αποφυγή των επιπλοκών των επεμβάσεων με μόνιμα επισκληρικά μοσχεύματα. Οι τεχνικές αυτές δεν εξετόπισαν τη χειρουργική με μόνιμα επισκληρικά μοσχεύματα, ούτε έχουν γίνει ευρέως αποδεκτές, αποτελούν όμως, μερικές φορές, ιδανική μέθοδο σε επιλεγμένες αποκολλήσεις. Είναι γενικά αποδεκτό ότι η επιτυχία της επέμβασης για την επανακόλληση του αμφιβληστροειδούς προϋποθέτει: πωματισμό όλων των ρωγμών, άμβλυνση ή άρση των έλξεων του υαλοειδούς στα χείλη της ρωγμής και δημιουργία μονίμων χοριοειδοαμφιβληστροειδικών συμφύσεων. Η κρυοχειρουργική μέθοδος με επισκληρικά μοσχεύματα πληροί αυτές τις προϋποθέσεις και έχει μεγάλο ποσοστό επιτυχίας. Είναι εξάλλου ενδιαφέρον το γεγονός ότι σε αρκετές περιπτώσεις, ειδικά όταν δεν υπάρχουν σημαντικές υαλοειδικές έλξεις στη ρωγμή, η υποστήριξη της ρωγμής από μόνιμο μόσχευμα δεν είναι πάντα απαραίτητη για την επιτυχία της επέμβασης και τη διατήρηση του αποτελέσματος. Η παρατήρηση αυτή οδήγησε σε μια σειρά εναλλακτικών επεμβάσεων, που παρακάμπτουν, όπου είναι εφικτό, την τεχνική με επισκληρικά μοσχεύματα. Λογική και αντικειμενικός σκοπός Η λογική και ο αντικειμενικός σκοπός των εναλλακτικών επεμβάσεων έγκειται στην προσωρινή επαφή των χειλέων της ρωγμής του αμφιβληστροειδή με το μελάγχρουν επιθήλιο, μέχρις ότου αναπτυχθεί η χοριοειδοαμφιβληστροειδική ουλή, που προκλήθηκε διεγχειρητικά με κρυοπηξία ή και μετεγχειρητικά με Laser-φωτοπηξία και που θα αποκαθιστά λειτουργικά τη συνέχεια του αμφιβληστροειδούς. Ανάμεσα στις εναλλακτικές εγχειρητικές μεθόδους δύο τεχνικές είναι εξωβολβικές, το παραβολβικό μπαλόνι των Lincoff-Kreissig και η ένεση υαλουρονικού νατρίου (Ηealon) στον υπερχοριοειδικό χώρο. Οι τεχνικές αυτές δημιουργούν προσωρινό χοριοειδικό ύβο για τον προσωρινό πωματισμό της ρωγμής, έως ότου απορροφηθεί το υπαμφιβληστροειδικό υγρό και δημιουργηθεί η ουλή. Οι άλλες δύο είναι ενδοβολβικές. Κατά την ρετινοπηξία δι' αερίου, η ρωγμή πωματίζεται εκ των έσω από μια φυσαλίδα αερίου, που ενίεται στο υαλοειδές από την pars plana και μεγαλώνει ενδοϋαλοειδικά, ενώ μια τέταρτη τεχνική, παραλλαγή της προηγουμένης, χρησιμοποιεί αρχικά βιτρεκτομή, για την εξάλειψη των υαλοειδικών έλξεων και, συγχρόνως, εσωτερικό πωματισμό της ρωγμής με αέριο. Κοινό χαρακτηριστικό των εναλλακτικών αυτών επεμβάσεων, εκτός του ότι δεν χρησιμοποιούν μόνιμα μοσχεύματα, είναι και ότι το υπαμφιβληστροειδικό υγρό δεν παροχετεύεται με διασκληρική παρακέντηση, μια ενέργεια που ενέχει σοβαρούς κινδύνους και που αρκετές φορές είναι αναγκαία στις επεμβάσεις με επισκληρικά μοσχεύματα. 1. Παραβολβικό μπαλόνι των Lincoff - Kreissig H αντιμετώπιση ρηγματογενών αποκολλήσεων με το μπαλόνι των Lincoff - Kreissig είναι μια εναλλακτική εγχειρητική μέθοδος, που εφαρμόζεται σε επιλεγμένα περιστατικά την τελευταία δεκαπενταετία 296. Χαρακτηριστικά πλεονεκτήματά της είναι η μικρή της διάρκεια, 15, με οπισθοβόλβιο αναισθησία, ο ελάχιστος τραυματισμός των ιστών και η απουσία των επιπλοκών των μονίμων μοσχευμάτων, όπως η λοίμωξη, η διπλωπία και τα διαθλαστικά προβλήματα Προϋποθέσεις - Ενδείξεις Προϋποθέσεις για την εφαρμογή της τεχνικής αυτής είναι η: ύπαρξη μιας μόνο ρωγμής μικρότερης των 6 mm ή συμπλέγματος ρωγμών συνολικής εκτάσεως μικρότερης των 30 ο, ή της μιας ώρας κατά τον ισημερινό σχετικά πρόσφατη αποκόλληση με ευκίνητο αμφιβληστροειδή, ελεύθερο υαλοειδικών έλξεων PVR μικρότερη του βαθμού C

116 Ιδιαίτερες ενδείξεις αποτελούν: μικρής έκτασης, χαμηλές αποκολλήσεις, για την ευκολία τους κατώτερες αποκολλήσεις, που δεν προσφέρονται σε πωματισμό με αέρια ρωγμές κάτω από τις καταφύσεις μυών, για την πρόληψη της μετεγχειρητικής διπλωπίας ανεπαρκής πωματισμός - ανεπιτυχής επέμβαση με μόνιμο μόσχευμα λόγω χαμηλού ύβου ή ατελούς πωματισμού της ρωγμής (Βλ ), για την υποστήριξη και τον πωματισμό της ρωγμής 297 χωρίς να αποκλείονται, από τους πιο έμπειρους χειρουργούς, και ολικές και αφακικές αποκολλήσεις. Διαγνωστικά για τον αποκλεισμό ή την επιβεβαίωση ύποπτης αμφιβληστροειδικής ρωγμής Εγχειρητική τεχνική Το «μπαλόνι» 299 αποτελείται από ένα λεπτό πλαστικό καθετήρα διαμέτρου 1,5 mm με ενδείξεις ανά 0,5 mm από το πρόσθιό του άκρο και ένα μεταλλικό στυλεό εντός αυτού για την προώθηση του καθετήρα. Η ελαστική απόληξη του καθετήρα μπορεί να διογκωθεί συμμετρικά με 1-2 ml φυσιολογικού ορού, ενώ η άλλη άκρη του καθετήρα φέρει στόμιο με βαλβίδα. Κατά την επέμβαση, που γίνεται με οπισθοβόλβιο αναισθησία, χωρίς να διανοιγεί ο επιπεφυκώς, μετά την καθήλωση δια του επιπεφυκότος των δύο ορθών μυών, που αφορίζουν το διαμετρικά αντίθετο τεταρτημόριο από εκείνο που περιλαμβάνει τη ρωγμή, γίνεται εντοπισμός και η κρυοπηξία της ρωγμής με το κρυόδιο και σημειώνεται η θέση της με μελάνι επάνω στον επιπεφυκότα. Γίνεται μια μικρή τομή, «κουμπότρυπα» στον επιπεφυκότα και την κάψα του Tenon, 5-6 mm από το limbus και μέσω αυτής μ' ένα καθετήρα δακρυϊκών οδών ή με τον σκληρικό εντυπωτή της Kreissig 2 διανοίγεται σήραγγα κατά τον μεσημβρινό της ρωγμής. Το μπαλόνι προωθείται εντός της σήραγγος, κάτω από τον επιπεφυκότα και την κάψα του Tenon, μέχρις ότου η κορυφή του φθάσει στο σημείο της ρωγμής, περί τα 15 mm από το limbus. Κατόπιν, αφαιρείται ο στυλεός που το οδηγούσε και διογκώνεται η απόληξη του μπαλονιού, αρχικά δοκιμαστικά με λίγο και τελικά με 1-2 ml φυσιολογικού ορού. Δεν χρειάζονται ράμματα. Ο καθετήρας προσκολλάται στο μέτωπο Μηχανισμός σκληρικής εντύπωσης - αυτοκαθήλωσης Αρχικά το μπαλόνι συμπιέζεται μεταξύ βολβού και οστέινου κόγχου, αυξάνοντας την ενδοφθάλμια πίεση σε τέτοιο βαθμό, ώστε μερικές φορές παύει παροδικά να σφύζει η κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς. Τις επόμενες ώρες, καθώς η ενδοφθάλμια πίεση υποχωρεί, το μπαλόνι αποσυμπιέζεται και εντυπώνει το σκληρό, πωματίζει τη ρωγμή και το υπαμφιβληστροειδικό υγρό απορροφάται. Η διόγκωση του μπαλονιού με 2 ml φυσιολογικού ορού, δημιουργεί τελικά ύβο αντίστοιχο με ύβο σπόγγου σιλικόνης διαμέτρου 5 mm. Το εντύπωμα που δημιουργείται στον σκληρό υποδέχεται και συγκρατεί το μπαλόνι με τέτοιο τρόπο, ώστε η μετακίνησή του σε γειτονική θέση να είναι αδύνατη. Τις επόμενες ημέρες μπορούμε, αν χρειάζεται, να ενισχύσουμε τη χοριοειδοαμφιβληστροειδική ουλή με Εικ Παραβολβικό μπαλόνι Lincoff-Kreissig Laser-φωτοπηξία, ειδικά σε χαίνουσες πεταλοειδείς ρωγμές με εκτεθειμένο μελάγχρουν επιθήλιο, όπου καλό είναι να αποφεύγεται η διεγχειρητική κρυοπηξία, για την ελαχιστοποίηση της διασποράς κυττάρων του μελάγχρου επιθηλίου προς το υαλοειδές.

117 Ο ασθενής παραμένει με το μπαλόνι για μία εβδομάδα, διάστημα αρκετό για τη δημιουργία στέρεης χοριοειδοαμφιβληστροειδικής ουλής 300. Μετά ξεφουσκώνουμε το μπαλόνι στο μισό του αρχικού του όγκου και σε 2-3 ώρες, εφόσον τα χείλη της ρωγμής δεν αφίστανται, το αφαιρούμε μετά ενστάλαξη τοπικού αναισθητικού Αποτελέσματα Η επέμβαση με το παραβολβικό μπαλόνι είναι ατραυματική και γρήγορη. Η ακριβής προώθηση κατά τον μεσημβρινό της ρωγμής και η ακριβής τοποθέτηση του μοσχεύματος κάτω από τον επιπεφυκότα στο σημείο της ρωγμής, είναι καθοριστική για την επιτυχία της επέμβασης. Επειδή ο εντοπισμός της ρωγμής γίνεται πάνω στον επιπεφυκότα, σημασία έχει να μην διέρχονται κοντά της τα διεπιπεφυκοτικά ράμματα καθήλωσης των ορθών μυών, που κατά την έλξη τους πλαγιολισθαίνουν τον επιπεφυκότα. Καθώς το μόσχευμα προωθείται, κατά κάποιον τρόπο τυφλά μέσω της σήραγγος που δημιουργήθηκε, είναι δυνατό να μετακινηθεί πλαγίως κατά 2-3 mm από τον ακριβή στόχο του. Το μπαλόνι πρέπει να οδηγηθεί ακριβώς στο σημείο της ρωγμής, αλλιώς ο ύβος που θα δημιουργήσει δεν θα πωματίσει σωστά τη ρωγμή. Ο ύβος όμως αυτός, δημιουργείται μετά πάροδο ωρών, όταν η ενδοφθάλμια πίεση υποχωρήσει. Θα πρέπει, λοιπόν, κάτω από έμμεση οφθαλμοσκόπηση, να αναγνωρισθεί και να εντοπιστεί, σε σχέση προς τη ρωγμή, η θέση του αρχικά χαμηλού ύβου, που δημιουργείται αμέσως μετά τη διόγκωση του μοσχεύματος. Αυτό φυσικά είναι πιο εύκολο στις περιπτώσεις που ο αποκολλημένος αμφιβληστροειδής δεν απέχει πολύ από το μελάγχρουν επιθήλιο, χωρίς βέβαια αυτό να σημαίνει ότι η μέθοδος πρέπει να περιορίζεται μόνο στις χαμηλές αποκολλήσεις 301,302,303. Η επιτυχία της επέμβασης εξαρτάται ακόμη από την καλή προεγχειρητική εξέταση του ασθενούς, ούτως ώστε να αποκλεισθεί η ύπαρξη δευτερευουσών ρωγμών ή έλξεων του υαλοειδούς γύρω από τη ρωγμή και από τη σωστή τοποθέτηση του προσωρινού μοσχεύματος κάτω από τον επιπεφυκότα. Παραβολβικό μπαλόνι Lincoff-Kreissig Ανατομικά αποτελέσματα 500 αποκολλήσεων 301 Αποκατάσταση Τοποθέτηση μπαλονιού Μετά αφαίρεση μπαλονιού 1 η επανεπέμβαση 2 η επανεπέμβαση Πλήρης % % % % Μερική 11 2% 11 2% 3 0.6% 2 0.4% Καμία 23 5% 35 7% 7 1.4% 5 1% Το μπαλόνι των Lincoff-Kreissig είναι μια κομψή τεχνική, σχεδόν χωρίς επιπλοκές, που μπορεί να εφαρμοσθεί με πολύ καλά αποτελέσματα (επιτυχία περίπου 90%), σε επιλεγμένα περιστατικά

118 2. Υπερχοριοειδική εμφύτευση 304. Απορροφήσιμα μοσχεύματα ζελατίνης Εικ Υπερχοριοειδική εμφύτευση φύλλων ζελατίνης. Μια προσωρινή υπερχοριοειδική πρόωση μπορεί να επιτευχθεί με έγχυση υαλουρονικού νατρίου (Healon) στον υπερχοριοειδικό χώρο, αντίστοιχα με τη ρωγμή. Ουσιαστικά δημιουργείται μια παροδική αποκόλληση του χοριοειδούς, που πωματίζει τη ρωγμή και συμβάλλει στην απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Αν και με την τεχνική αυτή αποφεύγονται οι περισσότερες επιπλοκές των επισκληρικών μοσχευμάτων, η επέμβαση είναι λεπτή και περικλείει σοβαρούς κινδύνους αιμορραγίας απ το χοριοειδή, γι αυτό και δεν είναι διαδεδομένη. Απορροφήσιμα μοσχεύματα ζελατίνης, εμφυτεύθηκαν παλαιότερα ενδοσκληρικά και στη συνέχεια επισκληρικά με καλά αποτελέσματα 305. Το υλικό απορροφάται μέσα σε 3-24 μήνες Ρετινοπηξία δι αερίου (Pneumatic retinopexy) H αντιμετώπιση επιλεγμένων αποκολλήσεων του αμφιβληστροειδή με ενδοϋαλοειδική εμφύσηση «διαστελλομένων» αερίων και κρυοπηξία, χρησιμοποιήθηκε από διάφορους χειρουργούς κατά τη δεκαετία του 70 (βλ ). Περιοριζόταν σε αποκολλήσεις με οπίσθιες ή γιγαντιαίες ρωγμές. Το 1985 o Dominiquez 307 και το 1986 οι Hilton και Grizzard 308 διεύρυναν το φάσμα των ενδείξεων ενδοϋαλοειδικής εμφύσησης αερίων, σα τεχνική πρώτης επιλογής για την αντιμετώπιση ορισμένων αποκολλήσεων και ονόμασαν την τεχνική αυτή «ρετινοπηξία δι' αερίου» (Pneumatic Retinopexy). Γίνεται με οπισθοβόλβιο αναισθησία και ο ασθενής μπορεί να εγκαταλείψει την κλινική την ίδια μέρα. Η επέμβαση περιλαμβάνει διεπιπεφυκοτική κρυοπηξία της ρωγμής, και ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίου, συνήθως εξαφθοριούχου θείου (SF 6 ), ή υπερφθοράνθρακα (C 2 F 6, C 3 F 8 ), από την pars plana. Ο εσωτερικός πωματισμός της ρωγμής από την ενδοϋαλοειδική φυσαλίδα, οδηγεί στην απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού και την επανακόλληση του αμφιβληστροειδή. Ασθενείς με ρωγμή ή ρωγμές που εντοπίζονται στα ανώτερα 2 / 3 του αμφιβληστροειδή (από 8 ης μέχρι 4 ης ώρας) και συνολικής έκτασης μικρότερης της μίας ώρας, αποτελούν τους υποψήφιους για την εφαρμογή αυτής της τεχνικής. Πρέπει να τονισθεί ότι οι ασθενείς, που δεν επιτρέπεται να Εικ Αέριος ενδοπωματισμός. Η άνωση και η μεγάλη επιφανειακή τάση της φυσαλίδας αποτρέπουν την ανανέωση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. πάσχουν από γλαύκωμα ή εμφανίζουν PVR βαθμού C ή σοβαρότερη, πρέπει να διαθέτουν ικανοποιητική φυσική και διανοητική κατάσταση, ή ικανότητα προς συνεργασία, για να ανταποκριθούν στις ανάγκες κατάλληλης τοποθέτησης της κεφαλής τους κατά τη μετεγχειρητική περίοδο

119 3.1. Φυσικές ιδιότητες αερίων Αέρας Ο αέρας χρησιμοποιήθηκε για πολλά χρόνια για την επανακόλληση του αμφιβληστροειδή, μέχρις ότου υποκαταστάθηκε σε πολλές περιπτώσεις από τη χρήση των διαστελλόμενων αερίων. Ο Rosengren 309 χρησιμοποίησε αέρα για τα περιστατικά του και είχε πολύ καλά αποτελέσματα, ήδη από το Μέχρι το 1973 που πρωτοχρησιμοποιήθηκε το SF 6, οι γιγάντιες ρωγμές και οι χαίνουσες ρωγμές (fishmouthing) αντιμετωπίζονταν με σκληρικά μοσχεύματα και ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αέρα. Ο αέρας, εξάλλου, παραμένει πάντα ένα πολύτιμο συμπληρωματικό εργαλείο κατά τις εξωβολβικές μεθόδους με σκληρικά μοσχεύματα για την αποκατάσταση του ενδοβολβικού όγκου και τόνου μετά από παρακέντηση. Ο όγκος του αέρα δεν αυξάνεται στον υαλοειδικό χώρο, όπως συμβαίνει με άλλα αέρια, απορροφάται από τα αγγεία του οφθαλμού και εξαφανίζεται σχετικά γρήγορα, σε 4 έως 6 ημέρες. Για το λόγο αυτό η χρήση του σαν εσωτερικού πώματος διαρκείας είναι περιορισμένη Εξαφθοριούχο θείο (SF 6 ) To εξαφθοριούχο θείο είναι γνωστό από το 1957 για την πρόκληση πνευμοπεριτοναίου κατά τη θεραπεία της φυματίωσης. Το 1967, ο Lincoff και συν. πρότειναν το SF 6 για την εγχειρητική της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδή και το 1973 ο Norton 310 παρουσίασε μία κλινική σειρά από επιλεγμένες αποκολλήσεις που αντιμετώπισε με ενδοϋαλοειδικές εμφυσήσεις SF 6. Έως σήμερα, το SF 6 είναι ίσως το συχνότερα χρησιμοποιούμενο διαστελλόμενο αέριο στην εγχειρητική της αποκόλλησης. Έχει μεγάλη διαλυτότητα σε λίπη και είναι, ως εκ τούτου, ικανό να διαπερνά τις κυτταρικές μεμβράνες, έχει όμως μικρή διαλυτότητα στο νερό και χαμηλό συντελεστή διάχυσης, ιδιότητες που επιβραδύνουν την απορρόφηση και την απομάκρυνσή του από την υαλοειδική κοιλότητα. Ενιέμενο στο υαλοειδές, το SF 6 διπλασιάζει τον αρχικό του όγκο σε 48 περίπου ώρες και παραμένει στο υαλοειδές διπλάσιο χρόνο απ τον αέρα, δηλαδή 11 έως 14 ημέρες. Το SF 6 δεν είναι τοξικό για τον αμφιβληστροειδή Υπερφθοράνθρακες (C x F y ) Οι υπερφθοράνθρακες (C x F y, όπου x 4) είναι αέρια αδρανή, ατοξικά για τον αμφιβληστροειδή και παραμένουν στην υαλοειδική κοιλότητα για αρκετό χρόνο, ιδιότητα που τα καθιστά πολύ χρήσιμα στις επεμβάσεις του υαλοειδούς και του αμφιβληστροειδή. Είναι το υπερφθορο-μεθάνιο (CF 4 ), το υπερφθορο-αιθάνιο (C 2 F 6 ), το υπερφθορο-προπάνιο (C 3 F 8 ), το υπερφθορο-ν-βουτάνιο (C 4 F 10 ) και το οκταφθοροκυκλοβουτάνιο (C 4 F 8 ). Καθώς αυξάνει η αλυσίδα του άνθρακα, αυξάνει και ο χρόνος παραμονής τους στην υαλοειδική κοιλότητα. Λόγω της μικρής τους διαλυτότητας στο νερό παραμένουν επί μακρόν στην υαλοειδική κοιλότητα και αυτό διότι τα αέρια εγκαταλείπουν τον οφθαλμό σα διαλύματα. Διάθλαση του οφθαλμού με αέρια στην υαλοειδική κοιλότητα Κερατοειδής Υδατοειδές Φακός Υαλοειδές Διάθλαση (D) φυσιολογικός φυσιολογικό φυσιολογικός φυσιολογικό +59 με επίπεδη ύαλο επαφής φυσιολογικό φυσιολογικός φυσιολογικό 0 φυσιολογικός φυσιολογικό φυσιολογικός αέριο +102 με επίπεδη ύαλο επαφής φυσιολογικό φυσιολογικός αέριο +61 με συμμετρική αμφίκοιλη ύαλο επαφής φυσιολογικό φυσιολογικός αέριο +22 με ασύμμετρη αμφίκοιλη ύαλο επαφής φυσιολογικό φυσιολογικός αέριο 0 φυσιολογικός αέριο αέριο αέριο -6 με επίπεδη ύαλο επαφής αέριο αέριο αέριο -70 H.Lincoff, D. Moore, V. Ramirez: Long lasting gases as a substitute for intravitreal air in the treatment of retinal detachments. Procedings Cornell Alumnei Meeting,

120 Εικ Χρόνος ημιζωής και συνολικής ενδοϋαλοειδικής παραμονής αερίων. Χρόνος ημιζωής (άσπρο) και συνολικής ενδοϋαλοειδικής παραμονής (πράσινο) 0,4 ml αέρα, SF 6, CF 4, C 2 F 6, C 3 F 8 και 0,2 ml C 4 F 10. Δοκιμές σε πειραματόζωα αλλά και κλινικές μελέτες 312 έδειξαν ότι το CF 4 διαστέλλεται ως και 1,9 φορές σε 24 ώρες, το C 2 F 6 ως 3,3 φορές σε 3 ημέρες, το C 3 F 8 ως 4 φορές σε 3 ημέρες, το C 4 F 10 ως 5 φορές σε 3 ημέρες και το C 4 F 8 2,4 φορές σε 2 ημέρες. Ο χρόνος παραμονής τους σε ανθρώπινο οφθαλμό 313, ανάλογα με τον αρχικό τους όγκο, μπορεί να φθάνει τις 18 ημέρες για το CF 4, 40 ημέρες για το C 2 F 6, 70 ημέρες για το C 3 F 8 και τους 3 μήνες για το C 4 F 10. Ο ολικός χρόνος παραμονής στον οφθαλμό αποτελεί χρήσιμη πληροφορία χωρίς όμως να είναι δείκτης με θεραπευτική αξία, διότι οι μικρές υπολειπόμενες φυσαλίδες δε χρησιμεύουν πρακτικά για τον εσωτερικό πωματισμό ρωγμών. Μία άλλη παράμετρος, που έχει κλινική σημασία, είναι ο «χρόνος ημιζωής» για κάθε αέριο 314. Βρέθηκε ότι η ελάττωση του όγκου των ενδοϋαλοειδικών αερίων φυσαλίδων, ακολουθεί εκθετική καμπύλη πρώτης τάξης (log V/t), δηλαδή ο χρόνος που απαιτείται για να ελαττωθεί ο όγκος στο μισό, είναι σταθερός και χαρακτηριστικός κάθε αερίου, ανεξάρτητος από τον αρχικό όγκο. Για παράδειγμα, εάν ένας οφθαλμός έχει 2 ml ενός αερίου και χρειάζεται 10 ημέρες για να ελαττωθεί στο μισό, δηλαδή στο 1 ml, θα χρειασθεί 20 ημέρες για να ελαττωθεί στο τέταρτο του αρχικού, δηλαδή σε 0,5ml, 30 ημέρες σε 0,25ml κ.ο.κ. Έτσι εξηγείται η κλινική παρατήρηση, ότι μικρές φυσαλίδες παραμένουν αρκετό διάστημα έως ότου απορροφηθούν εντελώς. Στον ανθρώπινο οφθαλμό ο χρόνος ημιζωής των υπερφθορανθράκων, από τη στιγμή της μέγιστης διαστολής τους, είναι 6 ημέρες για το CF 4, 10 για το C 2 F 6, 35 για το C 3 F 8 και 40 ημέρες για το C 4 F Ξένον (Xe) Μερικές φορές ένα αέριο που εγκαταλείπει την υαλοειδική κοιλότητα πολύ γρήγορα, όπως το ξένον, προτιμάται από άλλα αέρια και τον αέρα. Το ξένον εξαφανίζεται γρηγορότερα και από τον αέρα. Περίπου το 90% εγκαταλείπει τον οφθαλμό σε 16 ώρες και μικρές φυσαλίδες του παραμένουν έως και 3-4 ημέρες 315. Ο βραχυχρόνιος πωματισμός με το ξένον, αν και σύντομος, είναι ικανός να πιέσει και να εξαφανίσει πτυχές του αμφιβληστροειδή. H γρήγορη αναπλήρωσή του από υδατοειδές επιτρέπει γρήγορα την εξέταση του βυθού και η σύντομη παραμονή του στην υαλοειδική κοιλότητα επηρεάζει ελάχιστα τον αιματοαμφιβληστροειδικό φραγμό και, ως εκ τούτου, και την προϋπάρχουσα PVR Δυναμική των «διαστελλομένων» αερίων Ο μηχανισμός της ενδοϋαλοειδικής «διαστολής» Τα αέρια διαστέλλονται εντός της υαλοειδικής κοιλότητας, διότι η επιφάνεια της φυσαλίδας παίζει ρόλο ημιδιαπερατής μεμβράνης, ένθεν και ένθεν της οποίας τείνει να αποκατασταθεί ισορροπία της συγκέντρωσης των αερίων. Στην πραγματικότητα δεν διαστέλλονται, καθ'ευτά, αλλά προσεταιρίζονται άλλα αέρια. Η μετακίνηση των αερίων εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως το μοριακό βάρος, τη διαλυτότητα, τη θερμοκρασία, το πάχος του ιστού που παρεμβάλλεται, την περιεκτικότητα του ιστού σε λίπη και τη διαφορά των μερικών πιέσεων των αερίων μεταξύ της φυσαλίδας και του αίματος. Η ενδοϋαλοειδική διαστολή των αερίων μπορεί να διακριθεί σε τρία στάδια

121 Τα στάδια της «διαστολής» 1 ο στάδιο: Αύξηση του όγκου της φυσαλίδας Κατά τη στιγμή της εμφύσησης του αερίου, υπάρχει διαφορά μερικής πίεσης μεταξύ των αερίων της φυσαλίδας και του αίματος (Ν 2, Ο 2, CΟ 2 ), με αποτέλεσμα τη διάχυση αυτών κατά την φορά που ορίζει η διαφορά συγκέντωσής τους, από την φυσαλίδα προς την αιματική κυκλοφορία και αντιστρόφως. Εφόσον το αίμα δεν περιέχει SF 6 ή C x F y, υπάρχει διαφορά μερικής πίεσης του αερίου, που προκαλεί τη διάχυσή του από τη φυσαλίδα προς το αίμα. Όμως, η ταχύτητα διάχυσης των αερίων αυτών είναι περιορισμένη λόγω των εξής τριών βασικών παραγόντων: μεγάλο μοριακό βάρος, μικρός συντελεστής διάχυσης και χαμηλή διαλυτότητα στο νερό. Έτσι, το πρώτο στάδιο χαρακτηρίζεται από τη μαζική είσοδο N 2, O 2 και CO 2 από τα τριχοειδή, κυρίως του χοριοειδή Εικ.10.5 Αύξηση όγκου φυσαλίδας. αλλά και του αμφιβληστροειδή, προς τη φυσαλίδα. Η συγκέντρωση του CO 2 και του O 2, εξισορροπείται γρήγορα ανάμεσα στη φυσαλίδα και το αίμα, ενώ αντίθετα το άζωτο, λόγω της μεγάλης συγκέντρωσής του στο αίμα (4x μεγαλύτερη της του O 2 ), συνεχίζει να διαχέεται προς τη φυσαλίδα. Από την άλλη το αέριο εγκαταλείπει τον οφθαλμό μέσω της κυκλοφορίας, αλλά με αργότερο ρυθμό, ανάλογο των φυσικοχημικών χαρακτηριστικών του. Το πρώτο στάδιο χαρακτηρίζεται λοιπόν από τη μαζική είσοδο των αερίων του αίματος στη φυσαλίδα, με συνέπεια την αύξηση του όγκου της. Εικ.10.6 Σταθεροποίηση όγκου. Εικ.10.7 Ελάττωση όγκου φυσαλίδας. 2 ο στάδιο: Σταθεροποίηση του όγκου της φυσαλίδας Όταν η μερική πίεση του αζώτου (pn 2 ) τείνει να εξισωθεί στη φυσαλίδα και στο τριχοειδικό δίκτυο, ο ρυθμός διάχυσής του επιβραδύνεται. Το αέριο που παραμένει ακόμα στη φυσαλίδα συνεχίζει να διαχέεται, έστω και βραδύτερα, προς την κυκλοφορία, αφού η μερική του πίεση στο αίμα παραμένει πρακτικά μηδενική. Επομένως, το δεύτερο στάδιο χαρακτηρίζεται από τη συνεχή, αλλά σε αργότερο πια ρυθμό, αύξηση της συγκέντρωσης του αζώτου στη φυσαλίδα και από τη συνεχιζόμενη ελάττωση του αερίου σ' αυτήν, με αποτέλεσμα την, λίγο-πολύ, σταθεροποίηση του όγκου της. 3 ο στάδιο: Ελάττωση του όγκου της φυσαλίδας Όταν επιτευχθεί ισορροπία της pn 2 στη φυσαλίδα και στο αίμα, η σύνθεση των αερίων (O 2, N 2, CO 2 ) στη φυσαλίδα παραμένει σταθερή, ίδια με εκείνην του αίματος, ενώ ο όγκος της ελαττώνεται καθώς τo αέριo, που αρχικά την σχημάτισε, συνεχίζει να διαχέεται προς το αίμα. Η ελάττωση του όγκου της φυσαλίδας στο στάδιο αυτό ακολουθεί εκθετική καμπύλη πρώτης τάξης Βαρομετρικές μεταβολές και ενδοϋαλοειδική διαστολή των αερίων. Η ενδοϋαλοειδική φυσαλίδα του αερίου τείνει να διασταλεί και όταν ελαττωθεί πολύ γρήγορα η ατμοσφαιρική πίεση που περιβάλλει τον βολβό, κάτι που συμβαίνει σε αεροπορικά ταξίδια κατά την απογείωση 317. Η διαστολή του όγκου της φυσαλίδας είναι, σύμφωνα με το νόμο των Boyle-Mariotte, αντιστρόφως ανάλογη της αποσυμπίεσης της καμπίνας των επιβατών (V 2 /V 1 =p 1 /p 2 ). Καθώς η γρήγορη διαστολή της φυσαλίδας μέσα στα ασυμπίεστα υγρά του βολβού δεν ακολουθείται από ισοταχή αποχέτευση ίσου όγκου υγρών, ιδίως σε γλαυκωματικούς οφθαλμούς με μικρό συντελεστή αποχέτευσης του υδατοειδούς,

122 ο τόνος αυξάνεται παροδικά σε σημείο που, ανάλογα με τον αρχικό όγκο της φυσαλίδας, μπορεί να αποφράξει την κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς. Ενδοϋαλοειδικές φυσαλίδες ως και 0,6 ml είναι ακόμη ανεκτές, ενώ μεγαλύτερες προκαλούν οξεία υπερτονία με πόνο ως και απόφραξη της κεντρικής αρτηρίας Η γεωμετρία της ενδοϋαλοειδικής φυσαλίδας Το μέγεθος και η διάρκεια της ενδοϋαλοειδικής παραμονής της φυσαλίδας του αερίου, είναι δύο παράμετροι που καθορίζουν την αποτελεσματικότητα του εσωτερικού πωματισμού. Δηλαδή, για μία δεδομένη ρωγμή η φυσαλίδα θα πρέπει να φέρνει σε επαφή τον αμφιβληστροειδή με το μελάγχρουν επιθήλιο για το αναγκαίο χρονικό διάστημα, έως ότου αναπτυχθεί η χοριοειδο-αμφιβληστροειδική ουλή. Είναι επομένως εμφανές ότι ο ακριβής προσδιορισμός του χρόνου παραμονής των αερίων στην υαλοειδική κοιλότητα είναι απαραίτητος για το σκοπό αυτό. Η κυριότερη όμως παράμετρος, που καθορίζει την αποτελεσματικότητα του εσωτερικού πωματισμού, είναι η ιδιότητα της φυσαλίδας να καλύπτει μία ορισμένη επιφάνεια του αμφιβληστροειδή. Η σχέση λοιπόν του όγκου της φυσαλίδας και της έκτασης του αμφιβληστροειδή, που έρχεται σε επαφή με αυτήν, έχει μεγάλη κλινική σημασία. Για τον υπολογισμό του τόξου περιφερείας ή της επιφάνειας επαφής φυσαλίδας-αμφιβληστροειδούς, έχουν επινοηθεί δύο μέθοδοι, που ξεκινούν από το ύψος του αερίου μηνίσκου (h), όπως αυτό μετράται κατά την παρατήρηση της κορικής ανταύγειας ή την έμμεση οφθαλμοσκόπηση του βυθού κατά τον οπτικό άξονα του βολβού. Η πρώτη, όπως προτάθηκε από τους Parver & Lincoff, , υπολογίζει το τόξο περιφέρειας του αμφιβληστροειδή που έρχεται σε επαφή με τη φυσαλίδα από την εκατοστιαία σχέση (P) του ύψους του αερίου μηνίσκου (h) προς την κατακόρυφη διάμετρο της υαλοειδικής κοιλότητας (2R) 3 R V όπου V: όγκος σφαιρικού τμήματος (που καταλαμβάνεται από τη φυσαλίδα), R: η ακτίνα της υαλοειδικής κοιλότητος, θ : επίκεντρη γωνία που αντιστοιχεί στο τόξο επαφής φυσαλίδας-αμφιβληστροειδούς και P: (= h/2r) η εκατοστιαία σχέση ύψους της φυσαλίδας προς την κατακόρυφη διάμετρο του υαλοειδούς 1 h P R Η δεύτερη προτάθηκε από τους Wong & Tompson, , και υπολογίζει την εκατοστιαία σχέση της επιφάνειας επαφής προς την συνολική επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς, που είναι ανάλογη με την εκατοστιαία σχέση του ύψους του αερίου μηνίσκου προς την κατακόρυφη διάμετρο του οφθαλμού A 4 R P Ap P 2 Asph 4 R όπου Α p : η επιφάνεια του θόλου και A sph : η επιφάνεια της σφαίρας 2 Σχέση όγκου και έκτασης τόξου επαφής της φυσαλίδας 318 (σε ml) Διάμετρος υαλοειδικής κοιλότητος Τόξο επαφής σε 19 mm 21 mm 24 mm 90 0,20 0,28 0, ,56 0,75 1, ,11 1,49 2, ,79 2,40 3,62 Για έναν εμμετρωπικό οφθαλμό, με διάμετρο υαλοειδικής κοιλότητας 21 mm, 2,4 ml αερίου καλύπτουν τη μισή υαλοειδική κοιλότητα, δηλαδή η φυσαλίδα βρίσκεται σε επαφή με τόξο αμφιβληστροειδoύς 180, ή 6 ωρών. Όσο η διάμετρος της υαλοειδικής κοιλότητας αυξάνει, τόσο αυξάνει και ο όγκος του αερίου που απαιτείται για το ίδιο τόξο επαφής. Έτσι, σε ένα μυωπικό οφθαλμό, με διάμετρο υαλοειδικής κοιλότητος 24 mm, απαιτείται κατά 50% περισσότερο αέριο για να επιτευχθεί το αντίστοιχο τόξο επαφής φυσαλίδας με τον αμφιβληστροειδή

123 Για την επέκταση του τόξου επαφής από τις 90 στις 120,150 και 180, ο όγκος της φυσαλίδας μεγαλώνει αντίστοιχα κατά 2,7x, 5,3x και 8,6x. Γνωρίζοντας τη σχέση του αερίου με το τόξο επαφής του αμφιβληστροειδή, χρησιμοποιούμε ακριβώς την απαιτούμενη ποσότητα αερίου, ελαττώνοντας τις ενδεχόμενες επιπλοκές. Τοποθετούμε ακόμη κατάλληλα την κεφαλή του ασθενούς, ώστε να μεγιστοποιηθεί το αποτέλεσμα του εσωτερικού πωματισμού. Σε έναν εμμετρωπικό οφθαλμό, φυσαλίδα 0,28 ml θα καλύψει τόξο 90 και είναι αρκετή για την πίεση πτυχών του αμφιβληστροειδή, ή τον πωματισμό μιας ρωγμής που χαίνει, ή που δεν υποστηρίζεται επαρκώς από το «χαμηλό» σκληρικό μόσχευμα. Για να καλυφθεί μία γιγαντιαία ρωγμή 180 απαιτείται φυσα-λίδα 2,4 ml, ενώ για να πετύχουμε μία πρόσθετη κάλυψη τόξου 15 και από τα δύο άκρα της, απαιτείται αύ-ξηση του όγκου σε 3,3 ml, κάτι που αντιστοιχεί περίπου στα 2 / 3 της υαλοειδικής κοιλότητας Η επιφανειακή τάση της ενδοϋαλοειδικής φυσαλίδας Η επιφανειακή τάση των ρευστών, εν προκειμένω της φυσαλίδας του αερίου στην υαλοειδική κοιλότητα, είναι η δύναμη ανά μονάδα μήκους (Ν/m) που δίνει στο ρευστό σφαιρικό σχήμα και αντιτίθεται στις εξωτερικές δυνάμεις παραμόρφωσής του, π.χ. στην παραμόρφωση «δίκην κλεψύδρας», η οποία πρέπει να υποστεί η φυσαλίδα για να περάσει από μια ρωγμή του αμφιβληστροειδούς. Η επιφανειακή τάση (F) είναι: F 2 R όπου γ: o συντελεστής επιφανειακής τάσης του ρευστού σε Ν/m (0,073 Ν/m, σε επαφή αέρος-ύδατος), R: η ακτίνα της ρωγμής και θ : η γωνία μεταξύ της εφαπτομένης στη φυσαλίδα κατά το σημείο επαφής της με τον αμφιβληστροειδή και της επιφάνειας του αμφιβληστροειδούς. Όσο μικραίνει η θ, δηλαδή όσο περισσότερο εισδύει η φυσαλίδα στη ρωγμή, τόσο μεγαλώνει η επιφανειακή της τάση. Για να περάσει μια φυσαλίδα αερίου από ρωγμή διαμέτρου 1 mm χρειάζεται διαφορά πίεσης 2,2 mmhg και από ρωγμή μισής διαμέτρου (0,5mm) την διπλάσια (4,4 mm Hg), διαφορές πιέσεως διόλου ευκαταφρόνητες, αν αναλογισθεί κανείς ότι για την πρόσφυση του φυσιολογικού αμφιβληστροειδούς απαιτείται διαφορά πιέσεως 0,52x 10-3 mmhg (βλ ), δηλαδή κατά x μικρότερη. Έτσι οι δυνάμεις άνωσης, που ασκούν τα υγρά στα κατά πολύ ελαφρύτερά τους αέρια, ωθούν τη φυσαλίδα προς τον αποκολλημένο αμφιβληστροειδή, και όχι μόνο συμβάλλουν αποτελεσματικά στον πωματισμό της ρωγμής του, αλλά και στην προώθησή του προς το βολβικό τοίχωμα Γενική αναισθησία και ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίων Κατά τη διάρκεια γενικής αναισθησίας σε επεμβάσεις με διαστελλόμενα αέρια, όταν χρησιμοποιείται πρωτοξείδιο του αζώτου, υπάρχει κίνδυνος σημαντικής αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης. Αυτό συμβαίνει διότι το πρωτοξείδιο του αζώτου είναι 34 φορές πιο διαλυτό από το άζωτο και διαχέεται ταχύτατα προς τη φυσαλίδα, ανεξάρτητα από το είδος του αερίου που εμφυσήθηκε 319. Ειδικά όταν η φυσαλίδα αποτελείται από SF 6, ο ρυθμός διάχυσης είναι ακόμη μεγαλύτερος, διότι το N 2 O είναι 117 φορές πιο διαλυτό από το SF 6. Η μέγιστη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης συμβαίνει λεπτά από την εμφύσηση του αερίου. Κατά τη διάρκεια της διατήρησης της γενικής αναισθησίας με πρωτοξείδιο του αζώτου, η συγκέντρωσή του στο αίμα κυμαίνεται από 50% έως 70%, ενώ το επίπεδό του ελαττώνεται κατά 90%, δέκα λεπτά από τη διακοπή της χορήγησής του. Έτσι, αν έχει προγραμματισθεί εμφύσηση αερίου στο τέλος της επέμβασης, πρέπει οπωσδήποτε να διακοπεί η χορήγηση του πρωτοξειδίου τουλάχιστον 15 πριν από την εμφύσηση. Σε αντίθετη περίπτωση, εκτός από τη μεγάλη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης κατά τα πρώτα 20 λεπτά μετά την εμφύσηση, λόγω επιτάχυνσης του πρώτου σταδίου της διαστολής και τριπλασιασμού του αρχικού αερίου όγκου, ο τελικός όγκος της φυσαλίδας θα είναι μικρότερος από τον αναμενόμενο, σε δεδομένη στιγμή μετεγχειρητικά, λόγω επιτάχυνσης και των επόμενων δύο σταδίων Επιλογή του αερίου. Μη «διαστελλόμενα» μίγματα αερίων Ο τύπος του αερίου που χρησιμοποιείται για τις ενδοϋαλοειδικές εμφυσήσεις, θα πρέπει να επιλέγεται ανάλογα με την αποστολή του. Επειδή η παρουσία αερίου εντός της υαλοειδικής κοιλότητας προκαλεί μετακίνηση κυττάρων προς το υαλοειδές 320, που διαρκεί όσο υφίσταται και η φυσαλίδα, θα πρέπει να υπολογίζεται ο ελάχιστος χρόνος που

124 απαιτείται για τον εσωτερικό πωματισμό σε κάθε περίπτωση, ανάλογα με το μέγεθος και την εντόπιση της ρωγμής. Το SF 6 και ο αέρας χρησιμοποιούνται συχνότερα συμπληρωματικά σε αποκολλήσεις που αντιμετωπίζονται με επισκληρικά μοσχεύματα. Για την επιπέδωση ακτινοειδών πτυχών του αμφιβληστροειδή ή χαινουσών ρωγμών, τα παραπάνω αέρια με τον μικρό χρόνο παραμονής στο υαλοειδές, είναι τα πιο κατάλληλα. Σε περιπτώσεις όπου, μετά από παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, επιθυμείται εσωτερικός πωματισμός, η αναπλήρωση του όγκου και του τόνου του οφθαλμού μπορεί να γίνει με αέρα ή με Ξένον (Xe) που έχουν την ιδιότητα να εγκαταλείπουν γρήγορα την υαλοειδική κοιλότητα. Για δυσκολότερες αποκολλήσεις, όπως εκείνες με γιγάντιες ρωγμές ή με οπές στην ωχρά, προτιμούνται τα αέρια με μεγαλύτερο δείκτη διαστολής και χρόνο παραμονής, όπως το υπερφθοροαιθάνιο (C 2 F 6 ) ή το υπερφθορο-προπάνιο (C 3 F 8 ). Τα παραπάνω αέρια χρησιμοποιούνται εξάλλου και για την αντιμετώπιση αποκολλήσεων με τη μέθοδο της ρετινοπηξίας δι' αερίου. Στις περισσότερο επιπλεγμένες αποκολλήσεις, που για την αντιμετώπισή τους επιβάλλεται βιτρεκτομή, η ολική πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητας με αέρια, κατά το τέλος της επέμβασης, αναπληρώνει τον όγκο του υαλοειδούς και πωματίζει τις ρωγμές. Σε τέτοιες περιπτώσεις χρησιμοποιούνται μη διαστελλόμενα μίγματα αερίων-αέρα, για να αποτραπεί η μετεγχειρητική αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, αλλά και για να υπάρχει εσωτερικός πωματισμός για αρκετό χρόνο, έως ότου αναπτυχθούν οι χοριοειδοαμφιβληστροειδικές ουλές. Έχει βρεθεί ότι 18% SF 6, 16% C 2 F 6 και 14% C 3 F 8 αποτελούν μη διαστελλόμενα μίγματα αερίων και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ολική πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητας κατά το τέλος της βιτρεκτομής 321. α β Εικ.10.8 Αμφίπλευρος πωματισμός της ρωγμής. α: σε εμφάκους οφθαλμούς, το υαλοειδές παριστάνει αντέρεισμα στην υποστήριξη και τον πωματισμό της ρωγμής από το επισκληρικό μόσχευμα. β: σε αφάκους ή οφθαλμούς που έχουν υποστεί βιτρεκτομή, η γενικευμένη συναίρεση και εκτεταμένη οπισθία αποκόλληση του υαλοειδούς στερεί από τον ύβο του μοσχεύματος το αντέρεισμά του. Ο συμπληρωματικός αέριος ενδοπωματισμός της ρωγμής είναι ιδιαίτερα ενδεδειγμένος Εμφύσηση αερίου σε επεμβάσεις με επισκληρικά μοσχεύματα Πολλές φορές, κατά το τέλος των εξωβολβικών επεμβάσεων με μοσχεύματα σιλικόνης ή και περιβροχισμό, κρίνεται αναγκαίος και εσωτερικός πωματισμός με αέρα ή με αέρια παρατεταμένης ενδοϋαλοειδικής παραμονής. Η ρωγμή πωματίζεται αποτελεσματικότερα και από τις δύο επιφάνειές της ανάμεσα στον ύβο και τη φυσαλίδα αερίου. Ο αμφοτερόπλευρος αυτός πωματισμός είναι περισσότερο ενδεδειγμένος σε αφάκους και μετά βιτρεκτομή, όπου η απόσταση του «σχηματισμένου» υαλοειδούς από το βολβικό τοίχωμα, ή η απουσία του αντίστοιχα, στερεί από τον ύβο του επισκληρικού μοσχεύματος το αντέρεισμα που βρίσκει συνήθως για τον πωματισμό της ρωγμής. Ρωγμές με έλξεις στα χείλη μπορεί να έλθουν σε επαφή με τον ύβο του μοσχεύματος με τη βοήθεια, αρχικά, και του εσωτερικού πωματισμού. Η υποτονία και η παραμόρφωση του βολβού, που ακολουθεί την παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού μπορεί να αντισταθμισθεί με ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αέρα

125 Ακτινωτής διάταξης πτυχές του αμφιβληστροειδούς από υψηλούς, ιδίως παράλληλα προς τον ισημερινό διατεταγμένους ύβους, που σχηματίζονται μετά παρακέντηση και υποτονία του βολβού, μπορεί να εκπτυχθούν υπό την πίεση του αερίου. Αντίθετα, η εμφύσηση αερίου, όταν ήδη έχει τοποθετηθεί μόσχευμα παράλληλης διάταξης, μπορεί να συμπαρασύρει προς τον οπίσθιο πόλο το υπαμφιβληστροειδικό υγρό και τον αμφιβληστροειδή αναδιπλωμένο και, τέλος, να δημιουργήσει «τοξοειδείς πτυχές» του στον οπίσθιο πόλο (βλ ) Τεχνική ενδοϋαλοειδικής εμφύσησης Σε εμφάκους οφθαλμούς η εμφύσηση του αερίου γίνεται δια της επίπεδης μοίρας του ακτινωτού (pars plana ciliaris), ενώ σε αφάκους μπορεί να γίνει και δια του σκληροκερατοειδούς ορίου (limbus). Το αέριο αναρροφάται με πλαστική σύριγγα από την 10.9 Τοξοειδείς πτυχές. βαλβίδα της φιάλης δια μέσου φίλτρου (Millipore 0.22μm). Η σύριγγα κενώνεται δύο φορές από το αέριο και κατόπιν γεμίζεται με την επιθυμητή ποσότητα. Αν απαιτείται μίγμα αερίου και αέρα, συμπληρώνεται το αέριο της σύριγγας με αέρα δια μέσου του φίλτρου. Για την εμφύσηση χρησιμοποιείται βελόνη μήκους 0.5 ίντσας και διαμέτρου 27 ή 30 gauge. Το σημείο της pars plana μετράται και σημειώνεται με διαβήτη στα 3,5- Εικ Τεχνική εμφύσησης αερίου. 4mm από το limbus (βλ ), ανάλογα με το εάν ο οφθαλμός είναι άφακος ή έμφακος και σπογγίζεται με ένα βαμβακοφόρο στυλεό. Κάτω από έμμεση οφθαλμοσκόπηση η βελόνη, που σκοπεύει αρχικά το κέντρο του βολβού, οδηγείται δια μέσου της pars plana και της βάσης του υαλοειδούς στο υψηλότερο σημείο της κοιλότητας του υαλοειδούς, ούτως ώστε η κορυφή της βελόνης να παραμένει κατά την εμφύσηση μέσα στη φυσαλίδα. Κατ' αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται ο σχηματισμός μίας και μοναδικής φυσαλίδας. Εάν αρχικά η άκρη της βελόνης δεν περιβάλλεται από τη φυσαλίδα, τότε ο χειρουργός την οδηγεί στο κέντρο της ήδη σχηματισθείσης φυσαλίδας και στη συνέχεια τη διογκώνει (τεχνική μονήρους φυσαλίδας). Η βελόνη αφαιρείται ακαριαία από το βολβό και το σημείο εξόδου πιέζεται αμέσως με αποστειρωμένο βαμβακοφόρο στυλεό, για να εμποδισθεί η διαφυγή του αερίου. Κατόπιν τοποθετείται η κεφαλή του αρρώστου κατά τέτοιον τρόπο, ώστε να απομακρυνθεί η φυσαλίδα από το σημείο της εμφύσησης. Γίνεται αμέσως έλεγχος της διαβατότητας της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς με το έμμεσο οφθαλμοσκόπιο, και ο ασθενής, που υπέστη μόνον επιφανειακή βολβική αναισθησία, ερωτάται αν εξακολουθεί να βλέπει φως. Σε περίπτωση που η αρτηρία είναι κλειστή και ο ασθενής δεν βλέπει φως, περιμένουμε μέχρι 10 λεπτά κάνοντας δακτυλικά μαλάξεις στον βολβό. Αν η αρτηρία δεν αρχίσει να σφύζει και μετά από αυτό, παρακεντούμε τον πρόσθιο θάλαμο και αφαιρούμε 0,1 έως 0,2 ml υδατοειδούς

126 3.7. Πρωτόκολλο «ρετινοπηξίας δι αερίου» κατά Hilton & Grizzard, Προεγχειρητικά: 1. Τοπική ενστάλαξη αντιβιοτικού ανά ώρα για 5 ώρες. 2. Ακεταζολαμίδη (Diamox): 500 mg, per os 75 πριν την επέμβαση. 3. Μυδρίαση. 4. Οπισθοβόλβιος αναισθησία. 5. Ελάττωση της ενδοφθάλμιας πίεσης: oculopressor για 45. Διεγχειρητικά: 1. Βλεφαροδιαστολέας. 2. Ενστάλαξη 2-3 σταγόνων 5% Betadine - BSS στα κολπώματα. 3. Κρυοπηξία των χειλέων της ρωγμής και πίεση με το κρυόδιο στο βολβό για περαιτέρω ελάττωση της ενδοφθάλμιας πίεσης και «εσωτερική παροχέτευση» του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. 4. Πίεση με βαμβακοφόρο στυλεό του σημείου της ένεσης, 4 mm από το limbus και εισαγωγή της βελόνης προς το κέντρο του βολβού. 5. Ακαριαία εμφύσηση μέσω αποστειρωμένου φίλτρου (Millipore) 0,3 ml υπερφθοράνθρακα, ή εξαφθοριούχου θείου (SF 6 ) δια μέσου βελόνης με αυλό 30 gauge. 6. Κατά την απόσυρση της βελόνης άμεση κάλυψη του σημείου εισόδου με βαμβακοφόρο στυλεό για να εμποδισθεί η διαφυγή αερίου. Τοποθέτηση της κεφαλής του ασθενούς κατά τέτοιον τρόπο, ώστε η φυσαλίδα να απομακρυνθεί από το σημείο εισόδου. 7. Έλεγχος της κυκλοφορίας της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς: αν είναι κλειστή, ασκούνται ελαφρές μαλάξεις στον βολβό για 10 περίπου. Αν η αρτηρία δεν αρχίσει να σφύζει: παρακέντηση του προσθίου θαλάμου ή αναρρόφηση υαλοειδούς από την pars plana. 8. Τοπικό αντιβιοτικό και επίδεση. Μετεγχειρητικά: 1. Οδηγίες στον ασθενή για την τοποθέτηση της κεφαλής, ώστε η ρωγμή να πωματίζεται από την φυσαλίδα για 16 ώρες ημερησίως. 2. Μετράται η ενδοφθάλμια πίεση μετά 30, 1, 6 και 24 ώρες. 3. Επανεξέταση την επομένη ημέρα και συνταγή μικτού κολλυρίου τρεις φορές ημερησίως. 4. Οδηγίες για τη θέση της κεφαλής 16 ώρες ημερησίως, για τις επόμενες ημέρες. 5. Επανεξετάσεις την τρίτη ημέρα και την 1 η, 2 η, 4 η, 8 η, 16 η και 26 η εβδομάδα. 6. Επιστροφή του ασθενούς στην εργασία του, δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση Αποτελέσματα - Επιπλοκές Κατά τη γνώμη των Hilton και Grizzard 308, 40% των αποκολλήσεων μπορούν να αντιμετωπισθούν με ρετινοπηξία δι' αερίου. Η μέθοδος είναι σχετικά ατραυματική, δεν απαιτεί ενδονοσοκομειακή νοσηλεία και έχει πολύ χαμηλό κόστος. Ανατομική αποκατάσταση με ρετινοπηξία δι αερίου 322 (103 οφθαλμοί) Μέθοδος Αριθμός % Αποκατάσταση με ρετινοπηξία δι αερίου ,4 Αποτυχία ρετινοπηξίας & αποκατάσταση με επισκληρικά μοσχεύματα ,6 Αποτυχία και με επισκληρικά μοσχεύματα& αποκατάσταση με βιτρεκτομή. 1 1,0 Σύνολο ανατομικής αποκατάστασης ,0 Σε άλλη σειρά 103 μη επιλεγμένων ασθενών, σε σύγκριση της ρετινοπηξίας δι αερίου με τα αποτελέσματα χειρουργικής με επισκληρικά μοσχεύματα, τα ποσοστά αρχικής επιτυχίας ανέρχονται σε 73%

127 Οι γνώμες διίστανται αναφορικά με τη συχνότητα και σοβαρότητα των επιπλοκών του εσωτερικού πωματισμού. Αν δηλαδή η αντιμετώπιση μιας αποκόλλησης με ενδοϋαλοειδική φυσαλίδα αερίου είναι λιγότερο ή περισσότερο τραυματική απ' αυτήν με επισκληρικά μοσχεύματα. Η Kreissig και συν. 301 συνέκριναν τα αποτελέσματα της ρετινοπηξίας δι' αερίου με αυτά από 500 αποκολλήσεις, χειρουργημένες με προσωρινό μπαλόνι. Οι επιπλοκές της εξωβολβικής επέμβασης βρέθηκαν σημαντικά λιγότερες, ειδικά όσον αφορά την παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια. Από κλινική εμπειρία με αέρια και από μελέτες σε πειραματόζωα είναι γνωστό ότι η εμφύσηση αερίων στην υαλοειδική κοιλότητα: διασπά το φραγμό αίματος - αμφιβληστροειδούς, προκαλώντας την είσοδο κυττάρων και πρωτεϊνών στο υαλοειδές 25, καταστρέφει την δομή του υαλοειδούς με την απομάκρυνση υαλουρονικού οξέος, αποδιοργανώνει τη δομή των κολλαγόνων ινών του υαλοειδούς, καθώς τις συμπιέζει πάνω στον αμφιβληστροειδή όπου προσκολλώνται, δημιουργώντας έτσι «γέφυρα» για την ανάπτυξη παραγωγικής υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθειας 324. Ανάμεσα στις διεγχειρητικές επιπλοκές της ρετινοπηξίας δι αερίου, συνηθέστερη είναι η αύξηση της ενδοφθαλμίου πιέσεως μέχρι και 80 mmhg, μετά έγχυση ευμεγέθων φυσαλίδων αερίων, αμιγών ή σε μεγάλη συγκέντρωση. Προκαλεί συχνά παροδική, διεγχειρητική, απόφραξη της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς, που αντιμετωπίζεται με μαλάξεις ή και παρακέντηση του προσθίου θαλάμου, που διενεργείται τελικά σε 44% των επεμβάσεων 325. Ενδοϋαλοειδική αιμορραγία (1%), οπισθία επέκταση της αποκόλλησης και υπαμφιβληστροειδική διείσδυση του αερίου 326 συμβαίνουν σπανιότερα. Ανάμεσα στις μετεγχειρητικές επιπλοκές αναφέρονται η δημιουργία νέων ρωγμών (7-23%) συχνά στον κατώτερο αμφιβληστροειδή 327, η PVR (10%) 328, ενδοφθαλμίτις και καταρράκτης Μέθοδος «μπαλονιού - αερίου» 329 Αποτελεί συνδυασμό προσωρινού μοσχεύματος μπαλονιού και ενδοϋαλοειδικής εμφύσησης αερίου. Η μέθοδος επιτρέπει την εμφύσηση μέχρι και 1,0 ml αερίου χωρίς προηγούμενη παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Το μπαλόνι τοποθετείται αντίστοιχα προς τη ρωγμή, γεμίζεται με 2 ml υγρού και εντυπώνει τον βολβό, καθώς η προσωρινή αύξηση του τόνου, που προκάλεσε, υποχωρεί. Δύο ώρες αργότερα μπορεί να εμφυσηθούν μέχρι 1,0 ml διαστελλομένου αερίου αφού αφαιρεθεί ίσος όγκος υγρού από το μπαλόνι. Όσο η φυσαλίδα του αερίου (συνήθως CF 4, για την αντιμετώπιση οπισθίων ρωγμών και διαλύσεων, C 2 F 6 για την αντιμετώπιση πολλαπλών ρωγμών, εντοπιζομένων σε διάφορα γεωγραφικά πλάτη) 330 διογκώνεται, αφαιρείται υγρό από το μπαλόνι, ώστε η ενδοφθάλμια πίεση να παραμένει σε ανεκτά πλαίσια. 4. Βιτρεκτομή - Ρετινοπηξία Τέλος, μια άλλη τεχνική για την αντιμετώπιση της ρηγματογενούς αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς είναι η βιτρεκτομή σε συνδυασμό με εσωτερικό πωματισμό της ρωγμής με αέριο. Η μέθοδος είναι θεωρητικά ιδανική γιατί, απ τη μια, εξαλείφει δια παντός τις έλξεις του υαλοειδούς, που είναι η αιτία δημιουργίας ρωγμών και, απ την άλλη, πωματίζει εσωτερικά τις ρωγμές χωρίς τα μειονεκτήματα των μονίμων επισκληρικών μοσχευμάτων 331. Η pars plana βιτρεκτομή κατά πρώτο σκοπό, με παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού και πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητος με «μη διατατό» μίγμα αερίου, μπορεί να υποκαταστήσει την εξωβολβική χειρουργική με καλά αποτελέσματα (επιτυχία 79%) 332. Ενδείκνυται κυρίως σε ευμεγέθεις, οπίσθιες και πολλαπλές ρωγμές εντοπιζόμενες σε διαφορετικό γεωγραφικό πλάτος 333, σε άτυπες δηλαδή ρωγμές που δύσκολα προσφέρονται για επεμβάσεις με επισκληρικά μοσχεύματα. Μειονέκτημα της τεχνικής αυτής είναι η συχνή πυρηνική σκλήρυνση του κρυσταλλοειδούς φακού που επακολουθεί σύντομα 334. Για τον λόγο αυτό η εφαρμογή της σε έμφακες ρηγματογενείς αποκολλήσεις είναι περιορισμένη. Είναι ιδανική για ψευδόφακες αποκολλήσεις με οπίσθιες ρωγμές και στις σπάνιες περιπτώσεις αποκολλήσεων, που οφείλονται αποκλειστικά σε οπή της ωχράς 335, με μεγαλύτερη επιτυχία από την ρετινοπηξία χωρίς βιτρεκτομή

128 11. Αφακική - Ψευδοφακική αποκόλληση Παθογενετικές διαφορές Διαφορές έμφακης - αφακικής αποκόλλησης Ομοιότητες και διαφορές αφακικής - ψευδοφακικής αποκόλλησης Διαγνωστικές ιδιαιτερότητες Εγχειρητικές ιδιαιτερότητες Αποτελέσματα - Επιπλοκές

129 1. Παθογενετικές διαφορές Η αποκόλληση του αφάκου ή του ψευδοφάκου οφθαλμού παρουσιάζει ιδιαιτερότητες, τόσο ως προς την παθογένεια και την επίπτωση, όσο και ως προς τη διάγνωση και την εγχειρητική αντιμετώπιση, που χαρακτηρίζονται από αυξημένες δυσκολίες. Οι αποκολλήσεις του αμφιβληστροειδούς, μετά από εγχείρηση καταρράκτη, διαφέρουν από την «έμφακη» αποκόλληση, διαφέρουν και μεταξύ τους, ανάλογα με το εάν είναι «αφακικές» ή «ψευδοφακικές»* και ανάλογα με ποια τεχνική, ενδοπεριφακική ή εξωπεριφακική, αφαιρέθηκε ο κρυσταλλοειδής φακός, τι επιπλοκές προέκυψαν διεγχειρητικά και τι ψευδοφακός εμφυτεύθηκε. Οι σημαντικότερες παθογενετικές διαφορές προκύπτουν από την ίδια την αφακία, δηλαδή: από τις δομικές αλλαγές που αυτή επιφέρει στο υαλοειδές με την απώλεια υαλουρονικού οξέος (βλ ), τη γενικευμένη συναίρεση, τις ενδεχόμενες διεγχειρητικές μηχανικές έλξεις και τη συνακόλουθη οπίσθια αποκόλλησή του, καθώς και από την έλλειψη διαχωρισμού μεταξύ προσθίου και οπισθίου ημιμορίου του βολβού, που επιτρέπει μεγαλύτερη ελευθερία και πλάτος σακκαδικών κινήσεων στο υαλοειδές και, κατά συνέπεια, εντονότερες έλξεις της βάσης του, κυρίως κατά την οδοντωτή περιφέρεια, αλλά και τον ισημερινό του αμφιβληστροειδούς (βλ ). Πράγματι, οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς (βλ ) σε αφάκους παρατηρείται κλινικά σε % 337,338, ενώ σαν νεκροτομικό εύρημα σε 93% 339. Φαίνεται ότι ο μηχανικός φραγμός του περιφακίου ελαττώνει σημαντικά την επίπτωση της οπισθίας αποκόλλησης του υαλοειδούς, που παρατηρείται σε 84/76/40% μετά την ενδοπεριφακική αφαίρεση του καταρράκτη και μετά εξωπεριφακική με σχάση του οπισθίου περιφακίου ή χωρίς αυτήν αντίστοιχα Διαφορές έμφακης - αφακικής αποκόλλησης Η σύγκριση της επίπτωσης αφακικής και ψευδοφακικής αποκόλλησης με εκείνη της έμφακης, είναι δύσκολη, γιατί οι άφακοι αποτελούν ειδική ηλικιακή ομάδα ασθενών, ηλικίας ίσης και μεγαλύτερης των 60 ετών, κατά την οποία, συνηθέστερα, συμβαίνει η ρηγματογενής αποκόλληση σε εμφάκους οφθαλμούς. Αναμφίβολα η αφακία αποτελεί επιβαρυντικό προδιαθεσικό παράγοντα, αφού το % των αποκολλήσεων, πριν καθιερωθεί η εξωπεριφακική αφαίρεση του καταρράκτη, ήταν αφακικές. Ενδιαφέρον είναι ότι, σε σειρά 563 ασθενών με αποκόλληση στον άλλο οφθαλμό, η επίπτωση της αποκόλλησης ήταν 1,2% και 6,6% αντίστοιχα σε εμφάκους και ψευδοφάκους οφθαλμούς 341. Διαφορές έμφακης- αφακικής αποκόλλησης έμφακη αφακική & ψευδοφακική Επίπτωση 0,1% αφακικές 2,2% 1,4 343, ψευδοφακικές - 3,6% αφακικές: 20-30% συνόλου αποκολλήσεων 346 όταν αποκόλληση στον άλλο οφθαλμό 1,2% 6,6% Εντόπιση ρωγμών άνω κροταφικά άνω ρινικά ισημερινός 66,1% 51,3% ora serrata 12,8% 34,6% Αποκόλληση «χωρίς ρωγμή» 2,2% 6,5% αφακικές 347 ψευδοφακικές 20% PVR 3,9% 9,5% 348 Ακίνητες πτυχές 40,6% 58,3% Ολική αποκόλληση 19,6% 37,9% Ανατομική αποκατάσταση 90% - 100% (ωχρά κολλημένη, 1 ρωγμή)9 95% ΦΟΘ 6,349 ιριδ. στήριξης, ΦΠΘ 70-96% * Ο όρος αφακικός-ψευδοφακικός δηλώνει την αιτιολογία πιο εκφραστικά από τον όρο άφακοςψευδόφακος

130 Οι ρωγμές εντοπίζονται κοντά στην οδοντωτή περιφέρεια τρείς φορές πιο συχνά απ ό,τι σε εμφάκους οφθαλμούς, είναι μικρές και φαίνονται ακόμη μικρότερες λόγω της αφακίας. Αυτό, σε συνδυασμό με την κακή ορατότητα, που οφείλεται κυρίως σε υπολειμματικές φλοιώδεις φακαίες ίνες κατά τον ισημερινό του φακού, έχει σαν αποτέλεσμα, οι αφακικές αποκολλήσεις «χωρίς ρωγμή» να είναι τριπλάσιες των εμφάκων και οι ψευδοφακικές ακόμη συχνότερες. Σημαντικά υψηλότερη είναι τόσο η συχνότητα, όσο και η βαρύτητα της παραγωγικής υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθειας. Τα 58,3% των αφακικών αποκολλήσεων εμφανίζουν ακίνητες αμφιβληστροειδικές πτυχές 9, δηλαδή PVR σταδίου C 1. Για τους λόγους αυτούς, για την πολύ συχνή οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς και, ενδεχομένως και για άλλους, πρόσθετους λόγους, όπως η ηλικία των ασθενών και ο περιορισμός του οπτικού πεδίου των αφάκων ή η χαλαρότερη αμφιβληστροειδική πρόσφυση, οι αφακικές αποκολλήσεις εξελίσσονται γρήγορα ή και αργούν να γίνουν αντιληπτές, με αποτέλεσμα να χειρουργούνται, όταν ήδη έχουν γίνει ολικές, δυο φορές πιο συχνά απ ό,τι οι έμφακες. Όλοι οι παραπάνω επιβαρυντικοί παράγοντες προσδίδουν ιδιαιτερότητα τόσο στη διάγνωση όσο και στην αντιμετώπιση της αφακικής αποκόλλησης. 3. Ομοιότητες και διαφορές αφακικής - ψευδοφακικής αποκόλλησης αφακική ψευδοφακική Επίπτωση 2,2% 1,4% 1,7% Εμφάνιση 1 ο χρόνο 46-49% 51-64% 2 ο χρόνο 16-26% 10-20% μετά το 2 ο χρόνο 22-35% 10% Κακή ορατότης της ora serrata 44% Ο. οξύτης > 0,4 εάν η ωχρά αποκολλημένη κολλημένη 27% ΦΠΘ 20% ΦΟΘ 50% (?) 50-80% 14% ΦΠΘ ιριδικής στήριξης 94-96% ΦΟΘ 93-98% ΦΟΘ Καθώς η εξωπεριφακική αφαίρεση του καταρράκτη εξετόπισε πρακτικά την ενδοπεριφακική, ορισμένα στατιστικά προγνωστικά μεγέθη φαίνεται να υποχωρούν, όχι όμως όπως εκτιμήθηκε αρχικά. Έτσι, η επίπτωση της αποκόλλησης μετά εξωπεριφακική και άρρηκτο περιφάκιο μπορεί να φθάνει το 1% ή το 0,8%, εφ όσον δεν συνυπάρχουν άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες. Εφόσον το αξονικό μήκος του βολβού υπερβαίνει τα 25 mm, δηλαδή όταν συνυπάρχει σημαντική μυωπία, η επίπτωση φθάνει τα 5-6,2% 350. Η συχνότητα ανεβαίνει στα 2,75%, εφόσον διενεργήθηκε διεγχειρητικά ή σε δεύτερο χρόνο οπίσθια καψουλοτομή και σε 8,6%, όταν συνέβη διεγχειρητική απώλεια υαλοειδούς. Τα 2 / 3 των αποκολλήσεων, συμβαίνουν κατά το πρώτο έτος μετεγχειρητικά, τόσο πιο νωρίς όσο νεότερο είναι το άτομο, ίσως λόγω της ισχυρότερης υαλοειδοαμφιβληστροειδικής σύμφυσης. 4. Διαγνωστικές ιδιαιτερότητες Η κύρια διαγνωστική ιδιαιτερότητα της αφακικής - ψευδοφακικής αποκόλλησης είναι η δυσκολία στην ανεύρεση της ρωγμής. Τα 6,5% των αφακικών και 20% των ψευδοφάκων, ποσοστό ίσως υπερβολικό, είναι αποκολλήσεις «χωρίς ρωγμή». Για την ανεύρεση της ρωγμής πρέπει να γίνεται προεγχειρητικά επανειλημμένος έλεγχος της οδοντωτής περιφέρειας με σκληρική εντύπωση, με όλους τους κανόνες της τέχνης (βλ ) και διεγχειρητική αναζήτηση των ρωγμών με σκληρική εντύπωση και διαγνωστική κρυοπηξία, καθ όλη την έκταση της αποκόλλησης, ιδιαίτερα στις περιοχές που ορίζουν σαν πιθανότερες οι κανόνες του Lincoff

131 5. Εγχειρητικές ιδιαιτερότητες Η αφακική αποκόλληση χαρακτηρίζεται από: γρήγορη, απόκρυφη εξέλιξη μεγάλη ή ολική επέκταση άφθονο υπαμφιβληστροειδικό υγρό PVR προχωρημένου σταδίου C 1 δυσεύρετες περιφερικές ρωγμές τάση για περιττή διαγνωστική κρυοπηξία μετεγχειρητική επίταση της PVR οπίσθια αποκόλληση & απουσία σχηματισμένου υαλοειδούς αδυναμία λειτουργικού ενδοπωματισμού (βλ ) ανεπαρκές, λόγω ηλικίας, μελάγχρουν επιθήλιο αργή απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού μικρές ρωγμές μικρή τάση για «fishmouthing» ένδειξη για παράλληλα προς τον ισημερινό μοσχεύματα αποκολλήσεις με «αμφίβολη» ρωγμή ή «χωρίς ρωγμή» τάση για επιμηκέστερα και ογκωδέστερα μοσχεύματα μεγαλύτερη ανάγκη για παροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού άμεσο πωματισμό της ρωγμής άμεση ανατομική αποκατάσταση Για όλους τους παραπάνω λόγους η εγχειρητική της αφακικής αποκόλλησης δεν είναι δυνατόν να ελαχιστοποιηθεί όπως η εγχειρητική της έμφακης. Ακόμη και οι θερμότεροι οπαδοί της «μη παρακέντησης» συνιστούν την παρακέντηση (βλ ) όταν συνυπάρχει PVR ή αβέβαιη εντόπιση της ρωγμής 351, κάτι που αποτελεί μάλλον τον κανόνα στις αφακικές αποκολλήσεις. Λόγω της γενικευμένης συναίρεσης και της οπίσθιας αποκόλλησης του υαλοειδούς, ο χειρουργός δεν μπορεί, εξάλλου, να υπολογίζει, σε αφάκους, στο «λειτουργικό» ενδοπωματισμό από σχηματισμένο υαλοειδές (βλ ), που, σε εμφάκους οφθαλμούς, συμμετέχει συχνά ενεργά στο μηχανισμό πωματισμού της ρωγμής με επισκληρικά μοσχεύματα. Επιμηκέστερα και ογκωδέστερα μοσχεύματα, παρακέντηση και αποκατάσταση του οφθαλμικού τόνου με αέρα, αποτελούν τη συνήθη εγχειρητική πρακτική στην αφακική και ψευδοφακική αποκόλληση. Ορισμένοι χειρουργοί πιστεύουν ότι κάθε αφακική αποκόλληση πρέπει να περιλαμβάνει στην αντιμετώπισή της και τον περιβροχισμό του βολβού 352, κάτι που μάλλον δεν μπορεί να γίνει a priori αποδεκτό. Εξάλλου και λόγω της απουσίας των επιπλοκών της βιτρεκτομής, που αφορούν τον κρυσταλλοειδή φακό, αλλά κυρίως, λόγω της συχνότερης και σοβαρότερης PVR και της άτυπης εντόπισης των ρωγμών 353, η pars plana βιτρεκτομή ενδείκνυται συχνότερα σε αφακικές και ψευδοφακικές αποκολλήσεις. 6. Αποτελέσματα - Επιπλοκές Τα ανατομικά αποτελέσματα σχετίζονται με την προεγχειρητική κατάσταση της ωχράς, ή, αλλιώς, με την έκταση της αποκόλλησης. Όταν η ωχρά είναι κολλημένη, όπως στο 53% ψευδοφάκων αποκολλήσεων, η επιτυχία φθάνει στα 93% μετά μία επέμβαση και στα 98% μετά τη δεύτερη 7. Στις αφακικές αποκολλήσεις τα αποτελέσματα είναι ανάλογα ή λίγο χειρότερα. Οι επιπλοκές δε διαφέρουν, τηρουμένων των αναλογιών (συχνότερη και σοβαρότερη PVR, πληθωρικότερη και επιθετικότερη εγχειρητική, παρακέντηση), από εκείνες της έμφακης αποκόλλησης: επίταση της PVR και υποτροπή, κλείσιμο γωνίας με ή χωρίς κορικό αποκλεισμό, νεοαγγειογένεση και αποκόλληση χοριοειδούς

132 12. Η Υποτροπή της αποκόλλησης Πρώιμες υποτροπές ή ανεπιτυχείς απόπειρες επανακόλλησης 1. Τα ρηγματογενή αίτια 1.1. Ανεπαρκής πωματισμός της υπαίτιας ρωγμής Η ρωγμή δεν είχε διαγνωσθεί προεγχειρητικά Η ρωγμή είχε διαγνωσθεί προεγχειρητικά. Ανεπαρκής πωματισμός 1.2. Δημιουργία νέων ρωγμών Ρηγματογενείς αποκολλήσεις χωρίς ρωγμή Οπές της ωχράς - Οπίσθιες ρωγμές 1.3. Ανεπαρκής εξουδετέρωση έλξεων του υαλοειδούς 1.4. Παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια 2. Τα μη ρηγματογενή αίτια Όψιμες υποτροπές

133 Πολλά βροτοίς έστιν ιδούσι γνώναι, πρίν ιδείν δ ουδείς μάντις τών μελλόντων Σοφοκλής, Αίας, Ρ Η «υποτροπή» αποτελεί τη συχνότερη μετεγχειρητική επιπλοκή των εξωβολβικών επεμβάσεων για την αντιμετώπιση της ρηγματογενούς αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς. Ανάλογα με την επιλογή των περιστατικών και την ένδειξη της εγχειρητικής τεχνικής, η συχνότητά της κυμαίνεται μεταξύ 10-20% των αρχικών επεμβάσεων. Εκδηλώνεται άλλοτε σαν ανεπιτυχής απόπειρα επανακόλλησης ή σαν, μικρότερης έκτασης, υπολειμματική αποκόλληση και άλλοτε σαν μετεγχειρητική υποτροπή, «πρώιμη» ή «όψιμη». «Πρώιμες» υποτροπές Τα αίτια της υποτροπής μπορεί να είναι ρηγματογενή ή μη ρηγματογενή. Τις περισσότερες φορές είναι ρηγματογενή και, όπως θα αναλυθεί παρακάτω, θα μπορούσε να πει κανείς «ιατρογενή». Και η πρώιμη υποτροπή, όταν η προσωρινή επανακόλληση επιτεύχθηκε μετά την παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, δεν είναι, τις περισσότερες φορές, τίποτα άλλο παρά ανεπιτυχής απόπειρα ανατομικής αποκατάστασης. Ανάμεσα στα ρηγματογενή αίτια περιλαμβάνονται ο ανεπαρκής πωματισμός κάποιας από τις ρωγμές που προκάλεσαν την αποκόλληση, είτε αυτή είχε διαγνωσθεί προεγχειρητικά, είτε όχι, η δημιουργία νέων ρωγμών, η ανεπαρκής εξουδετέρωση των έλξεων του υαλοειδούς και η παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια (P.V.R.), ενώ, σπανιότερα, στα μη ρηγματογενή αίτια, συγκαταλέγονται η βραδεία απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού και η υπαμφιβληστροειδική εξίδρωση μετά υπερβολική κρυοθεραπεία. Η θεραπεία των υποτροπών, όπως και της πρωτοπαθούς αποκόλλησης, είναι αιτιολογική. Εφόσον η αιτία που την προκάλεσε είναι κάποια ρωγμή του αμφιβληστροειδούς, αυτή πρέπει να εντοπισθεί και να πωματισθεί. Καθώς η υποτροπή χαρακτηρίζεται από τη συνεχιζόμενη παρουσία ή, μετά από παρακέντηση, από την προσωρινή εξαφάνιση και επανεμφάνιση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, σημασία έχει η άμεση διάκριση ανάμεσα σε «υπολειμματικό υγρό», που αργά ή γρήγορα θα απορροφηθεί και σε «ρηγματογενές υγρό, το οποίο δεν απορροφάται αυτόματα. Το υπολειμματικό υγρό προσδίδει στην αποκόλληση χαρακτηριστικά εξιδρωματικής (βλ. 6 7.). Συγκεντρώνεται σχεδόν πάντα στο κατώτερο σημείο της αρχικής αποκόλλησης, τα ανώτερά του όρια είναι τοξοειδή καθώς πλησιάζουν την ora serrata. Όταν ξαπλώσουμε τον ασθενή μετακινείται προς τον οπίσθιο πόλο, και πάλι συγκεντρώνεται στο κατώτερο σημείο της αρχικής αποκόλλησης, όταν κινητοποιήσουμε τον ασθενή για λίγη ώρα. Η αποκόλληση χάνει την υψηλή πομφολυγώδη φυσιογνωμία της καθώς πλησιάζει προς την περιφέρεια ή τον ύβο που δημιούργησε το μόσχευμα. Το υπολειμματικό υγρό δεν περισσεύει με την πάροδο του χρόνου και μπορεί να χρειασθεί ακόμη και μήνες για να απορροφηθεί, ιδίως σε μύωπες 354, άτομα μεγάλης ηλικίας 355 και γενικώς άτομα με «ανεπαρκές» μελάγχρουν επιθήλιο 356. Όσο δεν περισσεύει σε όγκο, δεν υπάρχει κανείς λόγος επέμβασης. Χαρακτηριστικά υπολειμματικού υγρού 354 Συγκεντρώνεται στο κατώτερο σημείο της αρχικής αποκόλλησης. Μετακινείται προς τον οπίσθιο πόλο, όταν ακινητοποιηθεί ο ασθενής. Δε φθάνει ως τη ρωγμή. Ανώτερα όρια τοξοειδή καθώς πλησιάζουν την ora serrata. Η αποκόλληση χαμηλώνει προς την ora serrata και τον ύβο του μοσχεύματος, δεν περισσεύει με την πάροδο του χρόνου. Υπαμφιβληστροειδικά ιζήματα 357. Απορροφάται αργά σε άτομα με «ανεπαρκές» μελάγχρουν επιθήλιο

134 1. Τα «ρηγματογενή» αίτια: 1.1. Ανεπαρκής πωματισμός ρωγμών που προκάλεσαν την αποκόλληση Σε μια σειρά 1000 αλλεπαλλήλων επεμβάσεων με εξωβολβικά μοσχεύματα, από τις οποίες οι 752 χειρουργήθηκαν χωρίς παρακέντηση, οι Lincoff και συν, , αναφέρουν 87 (11,6%) υποτροπές ή αποτυχίες μετά την πρώτη επέμβαση, σε 66 (77%) από τις οποίες η αιτία ήταν ρηγματογενής: σε 45% διαλαθούσα ρωγμή και σε 32% ανεπαρκής πωματισμός της διαγνωσθείσης ρωγμής. Ήδη από το 1979, οι Rachal και Burton 359 σε σειρά 1088 επεμβάσεων και αρχική επιτυχία 76% με επισκληρικά μοσχεύματα, ενοχοποιούν κατά 90% την PVR σαν κύρια αιτία για τον μη πωματισμό της ρωγμής από τον ύβο του μοσχεύματος. Μετά δεύτερη επέμβαση με επισκληρικά μοσχεύματα, το ποσοστό επιτυχίας φθάνει τα 89%. Δηλαδή, περισσότερες από τις μισές αρχικά ανεπιτυχείς επεμβάσεις αντιμετωπίσθηκαν επιτυχώς απλώς και μόνον με ογκωδέστερα μοσχεύματα, κάτι που θα μπορούσε ίσως να γίνει από την πρώτη επέμβαση, εάν είχε εκτιμηθεί η σοβαρότητα της PVR. Σήμερα, με μεγαλύτερη επίγνωση του ρόλου της PVR, οι Hilton και συν., , σε σειρά 1000 επεμβάσεων με εξωβολβικά μοσχεύματα (βλ. 8 6.) απέτυχαν σε 15,9% να αποκαταστήσουν ανατομικά τον αμφιβληστροειδή μετά την πρώτη επέμβαση. Σαν κύρια αίτια αποτυχίας ενοχοποιούν την παραμονή προεγχειρητικής (25%) και την ανάπτυξη μετεγχειρητικής PVR (35%), καθώς και τη μη αντιμετώπιση της ρωγμής (33%). Ανάμεσα στα ρηγματογενή αίτια αποδίδουν την ευθύνη της αποτυχίας σε νέα ρωγμή (42%), σε διαλαθούσα ρωγμή (20%) και σε ατελή πωματισμό της υπαίτιας ρωγμής (38%) Η ρωγμή δεν είχε διαγνωσθεί προεγχειρητικά Αποτελεί συχνή αιτία υποτροπής. Η αποκόλληση, είτε μένει όπως είχε ή παίρνει νέα μορφή, σύμφωνη, όπως και στην περίπτωση της πρωτοπαθούς αποκόλλησης, με τους κανόνες του Lincoff 361 (βλ. 6 3.) H μεταβολή ή η μη μεταβολή των ορίων της αποκόλλησης μετά την ανεπιτυχή επέμβαση, συμβάλλει, τις περισσότερες φορές, στον εντοπισμό της υπαίτιας ή δευτερεύουσας ρωγμής που διέλαθε, ή, σπανιότερα, της ρωγμής που δημιουργήθηκε μετεγχειρητικά: Αν τα άνω όρια της αποκόλλησης έμειναν αμετάβλητα, η ρωγμή που διέλαθε βρίσκεται σε σημείο α- νώτερο από τον ύβο, ενώ Αν το άνω όριο της νέας αποκόλλησης βρίσκεται σε χαμηλότερο σημείο από εκείνο της αρχικής, η δευτερεύουσα ρωγμή, που διέλαθε και αποτελεί πλέον την υπαίτια ρωγμή, πρέπει α Εικ Η ρωγμή δεν είχε διαγνωσθεί προεγχειρητικά. α: όρια αποκόλλησης αμετάβλητα, β: μεταβολή ορίων αποκόλλησης. β να αναζητηθεί χαμηλότερα από τον ύβο, μέχρι και 1 1/2 ώρα χαμηλότερα από το νέο ανώτερο όριο της αποκόλλησης. Η αντιμετώπιση της ανεπιτυχούς επέμβασης ή της υποτροπής δεν πρέπει να είναι άλλη από τον πωματισμό και της διαλαθούσης ρωγμής. Οι κανόνες του Lincoff ισχύουν και στην περίπτωση της πρώιμης υποτροπής, θα λέγαμε καλύτερα στην περίπτωση της ανεπιτυχούς απόπειρας επανακόλλησης, όταν δεν έχει πωματισθεί ή έχει πωματισθεί μερικώς ή ατελώς η υπαίτια ρωγμή, η ρωγμή δηλαδή που προκάλεσε και διατήρησε την αποκόλληση προεγχειρητικά και που δεν έπαψε να τη διατηρεί μερικώς ή στο σύνολό της και μετά την αναποτελεσματική επέμβαση

135 Η ρωγμή είχε διαγνωσθεί, αλλά ο πωματισμός της είναι ανεπαρκής Η ανεπάρκεια του πωματισμού μπορεί να οφείλεται σε μερική μόνον υποστήριξη των χειλέων της ρωγμής από τον ύβο, ή σε πλήρη υποστήριξη της ρωγμής, αλλά με ατελή πωματισμό της, λόγω πτυχών του αμφιβληστροειδούς ή λόγω κενών στην κρυοχειρουργική περιχαράκωση της ρωγμής, που επιτρέπουν την διαρροή υγρού προς τον υπαμφιβληστροειδικό χώρο, ή ακόμα, σε μη υποστήριξη της ρωγμής λόγω χαμη-λού ύβου. Η προτιμούμενη μέθοδος για την αντιμετώπιση των υποτροπών αυτής της αιτιολογίας είναι o αέριος ενδοπωματισμός της ρωγμής με 0,2-0,5 mm SF 6 (βλ ) και η συμπληρωματική φωτοπηξία. 362,363 Εικ Μερική υποστήριξη των χειλέων της ρωγμής Μερική υποστήριξη των χειλέων της ρωγμής Η υποστήριξη μέρους μόνον της ρωγμής μπορεί να επιφέρει μερική επανακόλληση του αμφιβληστροειδούς. Στην περίπτωση αυτή ενδείκνυται η αλλαγή της θέσης ή αντικατάσταση του μοσχεύματος με πλατύτερο και ογκωδέστερο. Μερικές φορές, όταν δεν υπάρχουν ορατές υαλοειδικές έλξεις στο αποκολλημένο χείλος της ρωγμής, μπορεί, αντί της αλλαγής της θέσης ή και του πλάτους του μοσχεύματος, να βοηθήσει η προσωρινή υποστήριξη του μοσχεύματος με μπαλόνι των Lincoff- Kreissig πάνω από το μόσχευμα, που, έτσι, θα ψηλώσει τον ύβο και θα υποστηρίξει, έστω και με την κλιτύ του, το χαίνον χείλος της ρωγμής, ή ο εσωτερικός πωματισμός του χείλους με εμφύσηση αερίου και συμπληρωματική φωτοπηξία Πλήρης υποστήριξη της ρωγμής, ατελής πωματισμός Πτυχές αμφιβληστροειδούς Πτυχές δημιουργούνται στον αμφιβληστροειδή, συνήθως κατά τη φορά των μεσημβρινών του, όταν βραχυνθεί η περίμετρος του ισημερινού του βολβού, κάτι που συμβαίνει μετά από περιβροχισμό ή χρήση ογκωδών και εκτεταμένων μοσχευμάτων με φορά παράλληλη προς τον ισημερινό, ιδίως μετά παρακέντηση και απότομη παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Η ρωγμή χαίνει σαν «στόμα ψαριού» (fishmouth). Εκτεταμένες και χαίνουσες ρωγμές προσφέρονται περισσότερο για τη δημιουργία πτυχών. Εφόσον η πτύχωση του αμφιβληστροειδούς διαπιστωθεί διεγχειρητικά, ενδείκνυται η αλλαγή της φοράς του μοσχεύματος, από παράλληλη σε ακτινωτή, ή, όταν η ρωγμή είναι μεγαλύτερη των 30 ή των 6 mm, η τοποθέτηση και δευτέρου μοσχεύματος Εικ Πτυχές αμφιβληστροειδούς. ακτινωτής φοράς. Όταν η ρωγμή βρίσκεται στο άνω ημιμόριο του βολβού, το χάσμα της μπορεί να πωματισθεί διεγχειρητικά με εμφύσηση αερίου και μετεγχειρητική φωτοπηξία 364,365, ενώ όταν βρίσκεται στο κάτω ημιμόριο, όπου δεν είναι δυνατός ο πωματισμός με αέρια, πρόσθετη υποστήριξη με μπαλόνι των Lincoff-Kreissig πάνω από το μόσχευμα ή ακτινωτά διατεταγμένο μόσχευμα κεντρικότερα και κάτω από το αρχικό μπορεί να αντιμετωπίσει την επιπλοκή. Εάν κατά την επέμβαση δεν έχει διενεργηθεί παρακέντηση και η πτυχή διαπιστωθεί μετεγχειρητικά, πρέπει να αποκλεισθεί η υπαιτιότητα υαλοειδικών έλξεων και PVR, ιδίως σε ανορθόδοξες πτυχές, κατά τις κλιτύς ακτινωτών μοσχευμάτων και εφόσον αποκλεισθούν, να δοκιμασθεί επανατοποθέτηση ογκωδεστέρου μοσχεύματος με ακτινωτή φορά. Αν πάλι οι υαλοειδικές έλξεις και η PVR σταδίου C 2 /C 3 δεν εκτιμήθηκαν σωστά προεγχειρητικά, ή επιδεινώθηκαν αισθητά κατά το διάστημα που μεσολάβησε, θα πρέπει η επανατοποθέτηση του μοσχεύματος να συνδυασθεί με βιτρεκτομή

136 Κενά στην κρυοχειρουργική περιχαράκωση Είναι επικίνδυνα εσφαλμένη η αντίληψη, ότι ο αποκλεισμός της ρωγμής με φράγμα μοσχευμάτων προς τον οπίσθιο πόλο με μοσχεύματα, ή,...καλύτερα..., με περιβροχισμό και άφθονη κρυοπηξία, αρκεί για την ανατομική αποκατάσταση του αμφιβληστροειδούς πίσω απ τον ισημερινό. Η ρωγμή πρέπει να αποκλεισθεί περιμετρικά, τόσο περισσότερο όσο πιο οπίσθιας, σε σχέση με τη βάση του υαλοειδούς, εντόπισης είναι και όσο ισχυρότερες είναι οι έλξεις του υαλοειδούς στο πρόσθιο χείλος της ή, στην κιγκλιδωτή εκφύλιση, που, τυχόν, την περιβάλλει. Ο αποκλεισμός της ρωγμής είναι αποτελεσματικότερος όσο πλησιέστερα γύρω από τα χείλη της γίνεται η κρυοχειρουργική περιχαράκωση. Μπορεί η ρωγμή να παρουσιάζει διαρροή προς την περιφέρεια και δι αυτής να διατηρεί την αποκόλληση όπως προϋπήρχε ή μέρος αυτής. Σε τέτοιες περιπτώσεις εξαιρετικά χρήσιμο μπορεί να φανεί το μπαλόνι των Lincoff-Kreissig πάνω από το μόσχευμα, που ψηλώνει και επιτρέπει στον ύβο του μοσχεύματος να Εικ Κενά περιχαράκωσης. φθάσει και το, ως τότε αφιστάμενο, περιφερικό χείλος της ρωγ-μής και να κάνει εφικτή την συμπληρωματική του φωτοπηξία. Όταν η ρωγμή παρουσιάζει διαρροή προς τον οπίσθιο πόλο, τότε, ίσως, να βοηθήσει η «ρετινοπηξία δι αερίου», αλλιώς, εφόσον η μη αποκλεισθείσα περιφέρεια της ρωγμής είναι μεγάλη και η αποκόλληση αρχίζει από την οπισθία κλιτύ του ύβου, ενδείκνυται η συμπλήρωση της κρυοπηξίας και η επανατοποθέτηση μεγαλυτέρου μοσχεύματος. Πρόσθια και οπίσθια διαρροή της ρωγμής, παριστάνουν 38% (14 και 24% αντίστοιχα) των ρηγματογενών και 13% του συνόλου των αιτίων αποτυχίας Μη υποστήριξη της ρωγμής λόγω χαμηλού ύβου H επιπλοκή αυτή συμβαίνει σπανιότερα απ όσο θέλουμε να πιστεύουμε. Πολλές φορές παρασυρόμαστε να αποδώσουμε σ αυτήν την αποτυχία, ενώ τελικά ευθύνονται οι παράγοντες που αναφέρονται παρα-πάνω (βλ & ). Όταν πραγματικά συμβαίνει, 90% των περιπτώσεων σε αποκολλήσεις με PVR C 2 -C 3 με σχετικά άκαμπτο αμφιβληστροειδή, σε αφάκους και ψευδοφάκους οφθαλμούς*, καθώς και όταν συνυπάρχει σοβαρή υαλοειδική έλξη στο πρόσθιο χείλος της ρωγμής ή όταν χρησιμοποιήθηκαν στενά (3-4 mm) και κοντά μοσχεύματα χωρίς εκτόπισμα και χωρίς παρακέντηση, η επιπλο-κή μπορεί να αντιμετωπισθεί με μπαλόνι των Lincoff-Kreissig πάνω από το μόσχευμα, ή με ογκωδέστερο μόσχευμα, ή με παρακέντηση Εικ Χαμηλός ύβος. και εμφύσηση αέρα, υπό τον όρο, βέβαια, ότι η ρωγμή βρίσκεται στο άνω ημιμόριο του αμφιβληστροειδούς. Στις μισές όμως περιπτώσεις η εξωβολβική χειρουργική αδυνατεί να αντιμετωπίσει την υποτροπή και η προσφυγή στη βιτρεκτομή και σε ενδοπωματισμό με σιλικόνη είναι αναπόφευκτη. * Ο ύβος του μοσχεύματος, μπορεί πολλές φορές να είναι σχετικά χαμηλός για τη δεδομένη αποκόλληση. Όταν σχηματισμένο υαλοειδές γεμίζει μεγάλο μέρος της υαλοειδικής κοιλότητος και προσφύεται κατά το χείλος της ρωγμής, τότε η ρωγμή συμπιέζεται, απ τη μια, ανάμεσα στον ύβο, που ακόμη δεν την πωματίζει και, απ την άλλη, στο σχηματισμένο υαλοειδές, που την πωματίζει λειτουργικά (βλ ), επιτρέποντας την απορρόφηση μέρους του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, που, με τη σειρά της, χαμηλώνει την αποκόλληση και καθιστά τον ύβο επαρκή για τον πωματισμό της ρωγμής. Σε απουσία σχηματισμένου υαλοειδούς, όπως σε αφακικές και ψευδοφακικές αποκολλήσεις, καθώς και όταν ο αμφιβληστροειδής είναι σχετικά άκαμπτος, η παρακέντηση, ακόμη και με μερική παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, επιτρέπει στον ύβο να φθάσει και να πωματίσει τη ρωγμή

137 1.2. Δημιουργία νέων ρωγμών Και αυτή η επιπλοκή συμβαίνει σπανιότερα απ ό,τι εικάζεται από ορισμένους 366 *. Οι κανόνες του Lincoff μπορούν, τις περισσότερες φορές, να επιβεβαιώνουν, αλλά και να αποκλείουν την «νέα» ρωγμή, αποδεικνύοντας ότι πρόκειται μάλλον για προϋπάρχουσα ρωγμή, η οποία πέρασε απαρατήρητη προεγχειρητικά (βλ ). Νέες ρωγμές, που διαπιστώνονται κατά τις πρώτες μετεγχειρητικές μέρες, οφείλονται κυρίως στην εμφύσηση αερίου, κυρίως όταν αυτή διενεργήθηκε οπισθοϋαλοειδικά. Εντοπίζονται συνήθως στο κάτω ημιμόριο ή κοντά στις προϋπάρχουσες ρωγμές και κατά τα όρια κιγκλιδωτών εκφυλίσεων, όπου το υαλοειδές προσφύεται στερεά. Η θέση των νέων ρωγμών αναζητείται με τη βοήθεια των κανόνων του Lincoff, με βάση και πάλι το σχήμα της νέας αποκόλλησης, που αυτή τη φορά είναι συνήθως κατώτερη, μια και οι νέες ρωγμές εντοπίζονται συχνότερα στο κάτω ημιμόριο του αμφιβληστροειδούς (βλ ). Εικ Δημιουργία νέων ρωγμών μετά ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίου. Αντιμετωπίζονται με κρυοπηξία και εξωβολβικό προσωρινό ή μόνιμο πωματισμό, εκτός εάν βρίσκονται στα όρια του ύβου, οπότε ενδείκνυται η επανατοποθέτηση του μοσχεύματος. Όταν οι ρωγμές εντοπίζονται πίσω από τον ισημερινό, είμαστε συχνά αναγκασμένοι να τις αντιμετωπίσουμε με βιτρεκτομή, ενδοπωματισμό με αέριο ή έλαιο σιλικόνης και φωτοπηξία Ρηγματογενείς αποκολλήσεις «χωρίς ρωγμή» Κάθε αποκόλληση με χαρακτηριστικά ρηγματογενούς πρέπει να αντιμετωπίζεται με πωματισμό της ρωγμής που την προκάλεσε. Τι γίνεται όμως όταν δεν μπορούμε να βρούμε τη ρωγμή ή όταν μείναμε διεγχειρητικά με την εντύπωση ότι την υποστηρίξαμε χωρίς αποτέλεσμα; Και αυτό είναι κάτι που συμβαίνει, όχι σπάνια (> 3%, 4,8%), - με συχνότητα αντιστρόφως ανάλογη της εμπειρίας και επιμέλειας του χειρουργού- περισσότερο σε αφάκους και ψευδοφάκους οφθαλμούς, λόγω της ιδιαιτερότητος τόσο των ρωγμών όσο και των οπτικών μέσων 367,368.** Ακολουθούμε τους κανόνες του Lincoff, εντοπίζουμε την περιοχή στην οποία, από την έκταση και το σχήμα της αποκόλλησης, θα έπρεπε να βρίσκεται η ρωγμή και την υποστηρίζουμε με μοσχεύματα (βλ. 6 5.). Ή, εν πάση περιπτώσει, υποστηρίζουμε το πίσω χείλος της βάσεως του υαλοειδούς καθόλη την έκταση της αποκόλλησης. Και βέβαια, αν δεν συντρέχει λόγος, όπως εκτεταμένη lattice ή, πράγμα απίθανο, πολλαπλές ρωγμές σε κολλημένο αμφιβληστροειδή, δεν υποστηρίζουμε τον κολλημένο αμφιβληστροειδή. Είναι περιττό. Είναι και επικίνδυνο να περνά κανείς καθηλωτικά ράμματα στο σκληρό που αντιστοιχεί σε κολλημένο αμφιβληστροειδή (βλ ). * Ενώ οι Wilkinson και Bradford,1984, 13 αποδίδουν το 19% επί του συνόλου των υποτροπών σε νέες ρωγμές και ούτε μία σε διαλαθούσα προϋπάρχουσα ρωγμή, οι Hilton και συν., 1995, 7 αποδίδουν ευθύνες για την αποτυχία στις νέες ρωγμές με συχνότητα διπλάσια από ό,τι στις διαλαθούσες ρωγμές, ενώ οι Lincoff και συν., 1974, 5 σε σειρά επεμβάσεων χωρίς παρακέντηση και εμφύσηση αερίου για ενδοπωματισμό, χαρακτηρίζουν όλες τις ρωγμές, που δεν είχαν επισημανθεί προεγχειρητικά, σαν διαλαθούσες. Η αλήθεια, που δε μπορεί να είναι υποκειμενική, βρίσκεται, σήμερα, που οι εμφυσήσεις αερίων είναι συχνές στη χειρουργική της αποκόλλησης, κάπου στη μέση, και οι διαφορές δεν οφείλονται παρά στη διαφορετική τεχνική και σε διαφορετικές εκτιμήσεις των ιδίων ευρημάτων ** Σε 2,2% εμφάκων έναντι 6,5% αφάκων αποκολλήσεων δεν ανευρίσκεται ρωγμή. (M.T. Ashrafzadeh et al., ) Σε 20% των ψευδοφάκων αποκολλήσεων δεν ανευρίσκεται ρωγμή. Σε μια σειρά ασθενών η θέα της οδοντωτής περιφέρειας ήταν ατελής σε 44% των οφθαλμών με ψευδοφακό ιριδικής στήριξης και σε 27% των οφθαλμών με ψευδοφακό προσθίου θαλάμου (P.C. Ho, F.I. Tolentino, )

138 Εικ Αποκολλήσεις «χωρίς ρωγμή». Η υπαίτια ρωγμή είναι αδύνατο να βρίσκεται εκτός των ορίων της αποκόλλησης. Δεν υποστηρίζουμε τον κολλημένο αμφιβληστροειδή. Μπορεί ακόμη ο «προληπτικός περιβροχισμός», με ταινία 2 ή 2,5 mm, που περνά πάνω από τον κολλημένο αμφιβληστροειδή κάπου κατά τον ισημερινό, να περνά τυχαία και από το όριο κάποιας ρωγμής που διέλαθε της προσοχής. Καθώς ο περιβροχισμός βραχύνει την περίμετρο του βολβού, μπορεί να παραμορφώνει την ρωγμή σαν «στόμα ψαριού» (fishmouth), η ρωγμή να αρχίσει να χαίνει και τα ενδοϋαλοειδικά κύματα υγρών να προκαλέσουν αποκόλληση εκεί που δεν υπήρχε, που θα ξεκινά από τον περιβροχισμό και θα επεκτείνεται προς τον οπίσθιο πόλο. Σε περιπτώσεις που δεν ανευρίσκεται ρωγμή, η παρακέντηση είναι αναγκαία, εκτός των άλλων και για τον μεγάλο όγκο και έκταση των εμφυτευομένων μοσχευμάτων. Εξάλλου, σε περίπτωση υποτροπής, ο χειρουργός μπορεί την επαύριο της επεμβάσεως να βγάλει χρήσιμα συμπεράσματα για την εντόπιση της ρωγμής, από το σημείο έναρξης και τη γεωγραφική κατανομή της νέας αποκόλλησης Οπές της ωχράς - «Οπίσθιες» ρωγμές Οι οπές της ωχράς δεν προκαλούν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Γιατί τις περισσότερες φορές δεν είναι παρά μερικού πάχους ψευδοοπές, και που δεν χρειάζονται ιδιαίτερη αντιμετώπιση. Αλλά και οι αληθινές οπές της ωχράς, που μπορεί να περιβάλλονται από περιορισμένης έκτασης αποκόλληση στον οπίσθιο πόλο, δεν προκαλούν ρηγματογενή αποκόλληση, με την έννοια της υψηλής πομφολυγώδους αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς που φθάνει ως την οδοντωτή περιφέρεια, εκτός αν συνυπάρχουν περιφερικές ρωγμές, που είναι και οι υπαίτιες της αποκόλλησης. Οι αληθείς οπές της ωχράς, όταν συνυπάρχουν περιφερικές ρωγμές, είναι πραγματικά σπάνιες (0,2%). Αντιμετωπίζονται, πέραν του πωματισμού της περιφερικής ρωγμής, με βιτρεκτομή, ενδοπαροχέτευση, ενδοπωματισμό με αέρια ή, εφόσον άλλοι λόγοι το επιβάλλουν, με έλαιο σιλικόνης και φωτοπηξία. Εάν δεν υπάρχουν βιομικροσκοπικά ορατές υαλοειδικές έλξεις, τότε μπορεί να επιχειρηθεί με επιτυχία, συμπληρωματικά, μόνον «ρετινοπηξία» με SF 6 ή C 2 F 6 και φωτοπηξία Laser, μέθοδο που πρώτη εφήρμοσε σε οπίσθιες ρωγμές η Ingrid Kreissig 369. Η ρετινοπηξία δι αερίου, με το μηχανισμό της επίτασης των υαλοειδικών έλξεων, μπορεί να δημιουργήσει οπίσθιες ρωγμές στην ευρύτερη περιοχή της ωχράς (βλ. εικ. 12.6), που μπορεί να είναι υπαίτιες για την υποτροπή. Αντιμετωπίζονται όπως και οι κεντρικές οπές της ωχράς Ανεπαρκής εξουδετέρωση έλξεων υαλοειδούς. Οι έλξεις του υαλοειδούς αποτέλεσαν κατά την περασμένη δεκαετία το σκιάχτρο που επέσειαν οι χειρουργοί του υαλοειδούς στους συμβατικούς χειρουργούς της αποκόλλησης και τον αποδιοπομπαίο τράγο κάθε αποτυχίας της συμβατικής χειρουργικής. Περιττές βιτρεκτομές...και σιλικόνες, υπερβολικοί περιβροχισμοί και βολβοί σαν «αράπικα φυστίκια». Αναμφίβολα, οι έλξεις υαλοειδούς υπάρχουν και τα όρια της συμβατικής, εξωβολβικής χειρουργικής, είναι δεδομένα. Οι έλξεις όμως αυτές, είναι σημαντικές, ορατές προεγχειρητικά κατά τη βιομικροσκόπηση του υαλοειδούς, όπως σε απώλεια υαλοειδούς μετά αφαίρεση του καταρράκτη ή συνυπάρχουν με σοβαρή PVR C 3 και πλέον, οπότε για την υποτροπή ευθύνεται η PVR. Η αποκόλληση που δεν αποκαταστάθηκε ανατομικά, «λόγω έλξεως του υαλοειδούς», μπορεί απλώς να εντάσσεται στην κατηγορία των υποτροπών από ατελή υποστήριξη της ρωγμής, λόγω χαμηλού ύβου (βλ ). Οι καθαυτό «ελκτικές» υποτροπές αντιμετωπίζονται με βιτρεκτομή. Είναι, αντίθετα, πολύ ενδιαφέρον ότι παρακολουθούμε αδιατάραχτες επί σειρά ετών παλιές ρηγματογενείς αποκολλήσεις, με επαρκώς πωματισμένες ρωγμές, παρ όλο που η αιχμή του προσθίου χείλους των έλκεται προς το κέντρο του βολβού, κυριολεκτικά «στέκεται όρθια». Άρα, πολλές, πάνω από τις μισές, ρηγματογενείς υποτροπές, λόγω «υαλοειδικών έλξεων», δεν είναι στην πραγματικότητα παρά υποτροπές που οφείλονται σε σχετικά χαμηλό ύβο ή ατελή υποστήριξη και πωματισμό της ρωγμής, πράγμα που αποδεικνύεται από το ότι αντιμετωπίζονται επιτυχώς με ογκωδέστερα επισκληρικά μοσχεύματα

139 1.4. Παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια Εικ Η PVR προκαλεί νέες ρωγμές κατά τα πίσω όρια του ύβου (από R.G. Michels et al.: Retinal detachment, Mosby, 1990, p 1047). Όσο η χειρουργική της αποκόλλησης παρέμενε εξωβολβική, η PVR καθιστούσε το 1 / 10 των περιστατικών μη εγχειρήσιμα ή καταταδικασμένα σε αποτυχία. H βιτρεκτομή δίνει σήμερα λύση στα περισσότερα από αυτά. Η PVR μέχρι και σταδίου C 2 μπορεί να αντιμετωπισθεί με επιτυχία (82% βραχυπρόθεσμα και 72% μακροπρόθεσμα) με εξωβολβικά μοσχεύματα, ακόμη και χωρίς παρακέντηση 370. Η σχετικά συχνότερη όψιμη αποτυχία οφείλεται στην πρόοδο της PVR Παρόμοια ποσοστά για PVR μέχρι και C 1 (79%) έχουν και οι Hilton et al., 1995, 7 ενώ για PVR σοβαρότερη του βαθμού C 2 τα ποσοστά τους είναι σημαντικά χαμηλότερα (42%) μετά μία επέμβαση. Από την εμπειρία που αποκτήθηκε πιστεύουμε πράγματι, ότι η επέμβαση με εξωβολβικά μοσχεύματα μπορεί να δώσει με την παραπάνω συχνότητα λύση σε αποκολλήσεις με συνυπάρχουσα PVR μέχρι και C 3 (C 2 σε αφάκους), υπό την προϋπόθεση ότι η ρωγμή θα πωματίζεται ασφαλώς από τον ύβο του μοσχεύματος και θα επιτευχθεί διεγχειρητικά ολοκληρωτική παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, ιδίως σε αφάκους και σε κατώτερες ρωγμές καθώς και αποκατάσταση του όγκου του βολβού με αέρα. Η κυριότερη αιτία προόδου της PVR είναι η παραμονή της αποκόλλησης μετά τη διεγχειρητική κάκωση, κυρίως την κρυοπηξία, όσο ήπια και να ήταν αυτή. Η PVR στα μισά περιστατικά** υποστρέφεται όταν κολλήσει ο αμφιβληστροειδής, μπορεί όμως να προκαλέσει μετά εβδομάδες ή και χρόνια νέες ρωγμές, οι οποίες είναι η κυριότερη αιτία των όψιμων υποτροπών (5-6%) 371. Για το εάν αποκολλήσεις που συνοδεύονται από PVR >C 1 ή >C 3 πρέπει να αντιμετωπίζονται εξ αρχής με βιτρεκτομή ή όχι, δεν υπάρχει ομοφωνία. Βέβαιο είναι, πάντως, ότι η υποτροπή της ρηγματογενούς αποκόλλησης, που οφείλεται ή συνοδεύεται από PVR, που συνήθως είναι, ή γίνεται, σοβαρότερη του σταδίου C 2, φρόνιμο είναι να αντιμετωπίζεται με βιτρεκτομή και ενδοπωματισμό με σιλικόνη. * Στη σειρά 752 αποκολλήσεων, που αναφέρεται παραπάνω, μόνον 6 απέτυχαν λόγω υαλοειδικής έλξεως που εμπόδιζε τον ύβο του μοσχεύματος να φθάσει και να πωματίσει τη ρωγμή. ** Σε 5,3 από τα 12,2%, Hilton et al., Τα «μη ρηγματογενή» αίτια: 2.1. Βραδεία απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού Υπολειμματικό υπαμφιβληστροειδικό υγρό παραμένει μετά από εξωβολβικές επεμβάσεις με μοσχεύματα χωρίς παρακέντηση για ώρες μέχρι και μήνες, ιδίως εφόσον πρόκειται για μύωπες ή άτομα μεγάλης ηλικίας με ανεπαρκές μελάγχρουν επιθήλιο και αμφιβληστροειδείς με αστεροειδείς ή μηνοειδείς πτυχές. Αντίθετα, εφόσον διενεργήθηκε παρακέντηση, που παροχέτευσε το υπαμφιβληστροειδικό υγρό, η μετεγχειρητική επανεμφάνιση υγρού, με εξαίρεση της 2.2., δηλώνει υποτροπή. Καθώς ο αποκλεισμός της ρωγμής από το μόσχευμα, στην περίπτωση που δεν διενεργήθηκε παρακέντηση, γίνεται προοδευτικά τις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες, υπό την τοπική πίεση του εκπτυσσομένου ελαστικού μοσχεύματος, το υπαμφιβληστροειδικό υγρό απορροφάται σταδιακά. Όταν η απορρόφηση καθυστερεί, παρόλο ότι η ρωγμή υποστηρίζεται επαρκώς από το μόσχευμα, συνιστάται στάση αναμονής. Το υπολειμματικό υγρό έχει τάση αυτοπεριορισμού, συνήθως στις παρυφές και κεντρικότερα από τους ύβους των μοσχευμάτων, ή στο κάτω ημιμόριο, ενώ η αποκόλληση χάνει το φυσαλιδώδη χαρακτήρα της

140 2.2. Υπαμφιβληστροειδική εξίδρωση μετά υπερβολική κρυοπηξία Σε υπερβολική κρυοπηξία και φλεβικό στραγγαλισμό από τον περιβροχισμό αποδίδονται εξιδρωματικές υπολειμματικές αποκολλήσεις, που δύσκολα διακρίνονται αιτιολογικά από τις υπόλοιπες υπολειμματικές 372. Το εξιδρωματικό υγρό συγκεντρώνεται μετά από ώρες και μπορεί να συνδυάζεται με αποκόλ-ληση του χοριοειδούς. Δεν έρχεται σε επαφή με τη ρωγμή και απορροφάται μετά 2 εβδομάδες ή και 3 μήνες. Ίσως να βοηθούν τα κορτικοστεροειδή και οι αναστολείς των προσταγλανδινών από γενική οδό. Οι «όψιμες» υποτροπές Δεν είναι πάντα εύκολο να αποφανθεί κανείς αν μια όψιμη επαναποκόλληση αποτελεί υποτροπή ή νέα αποκόλληση. Ποιο είναι το χρονικό όριο που κάνει την διάκριση; Πιστεύουμε ότι τέτοιο όριο δεν υπάρχει. Όταν όλες οι ρωγμές είναι πωματισμένες, δεν υπάρχουν υπολειμματικό υγρό και P.V.R., ο αμφιβληστροειδής, ορατός από άκρου εις άκρον, παραμένει κολλημένος για 6 μήνες και με σταθεροποιημένη την όποια ανάκτηση της λειτουργίας του, η αρχική αποκόλληση θεωρείται λήξασα υπόθεση. Η δημιουργία νέας ρηγματογενούς αποκόλλησης, που δεν έχει τοπικά σχέση με τις παλαιότερες ρωγμές, συνήθως με διαφορετική γεωγραφική κατανομή, δεν αποτελεί υποτροπή, αλλά νέα αποκόλληση. Γιατί όμως εμφανίστηκε και ήταν δυνατόν να είχε αποσοβηθεί; Η απάντηση δεν θα μας βρει όλους σύμφωνους. Η νέα αποκόλληση δημιουργήθηκε από εκφυλιστικές βλάβες και ρωγμές που διεγνώσθησαν κατά το πρώτο επεισόδιο σε κολλημένο αμφιβληστροειδή και δεν αξιολογήθηκαν ή δεν αντιμετωπίσθηκαν δεόντως. και τι θα πει δεόντως; Με φωτοπηξία, κρυοπηξία ή επισκληρικό μόσχευμα; Ή οφείλεται σε νέες ρωγμές που τίποτα δεν προϊδέαζε για τη δημιουργία τους; Κάτι που είναι εξάλλου ο κανόνας (βλ ). Ή η εξέλιξη της PVR και μετά την επανακόλληση δε σταμάτησε για άγνωστους λόγους και δημιούργησε νέες ρωγμές ή προκάλεσε την μετακίνηση των παλιών ρωγμών έξω από τους ύβους των μοσχευμάτων; Ή τα μοσχεύματα μετακινήθηκαν, αφού έκοψαν με τα καθηλωτικά τους ράμματα τον σκληρό, όπως το σύρμα κόβει το τυρί; Ή, το «ανήσυχο» υαλοειδές και ο μικροσκοπικά εκφυλισμένος περιφερικός αμφιβληστροειδής, ούτως ή άλλως, επρόκειτο να δημιουργήσουν νέες ρωγμές, όπως πια ξέρουμε ότι είναι πιθανόν να συμβεί και στο άλλο μάτι, όταν το ένα εμφάνισε ρωγμές; Και τότε γιατί δεν τις προλάβαμε με προληπτικούς περιβροχισμούς και παναμφιβληστροειδικές φωτοπηξίες; Γιατί προφανώς δεν γνωρίζαμε πού επρόκειτο να δημιουργηθούν και κάθε περιττή διεχειρητική ενέργεια αποτελεί εξ ορισμού περιττή επιβάρυνση του οφθαλμού (βλ ). Οι όψιμες υποτροπές συμβαίνουν σε μικρό ποσοστό - 6,5% μετά από απλή εξωβολβική επέμβαση χωρίς παρακέντηση 19 - και φαίνεται ότι μεγαλύτερες και επιθετικότερες επεμβάσεις (όπως π.χ. σε 46% των περιστατικών περιβροχισμός και σε 80% παρακέντηση) δεν προφυλάσσουν αποτελεσματικότερα από τις όψιμες υποτροπές

141 13. Όρια της εξωβολβικής χειρουργικής 1. Αποκολλήσεις επιπλεγμένες με PVR 2. Γιγάντιες ρωγμές 3. Οπίσθιες ρωγμές - Οπές της ωχράς

142 Ο Ζεύς κολαστής των άγαν υπερφρόνων Ευριπίδης, Ηρακλής Μαινόμενος, 388 Πριν έναν αιώνα η χειρουργική αποκατάσταση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς συγκαταλεγόταν στους «...ευσεβείς πόθους» των οφθαλμιάτρων. Σήμερα επιχειρείται η αποκατάσταση κάθε αποκόλλησης, κάτι που αγγίζει καμιά φορά τα όρια της «ύβρεως προς τους θεούς». Η χειρουργική αντιμετώπιση της ρηγματογενούς αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς με επισκληρικά μοσχεύματα, αποκαθιστά ανατομικά τον αμφιβληστροειδή με μια επέμβαση σε ποσοστό 85-90%. Αφού διορθώσει κανείς ανθρώπινες αδυναμίες και σφάλματα του χειρουργού, όπως π.χ. η αδυναμία ανεύρεσης της υπαίτιας ρωγμής και η διεγχειρητική πλάνη για τον επαρκή πωματισμό της, η υπερεκτίμηση των δυνατοτήτων της τεχνικής, καθώς και αναπόφευκτες διεγχειρητικές επιπλοκές, η τελική αποτυχία φθάνει το 6-11% (βλ. 8 6). Και αυτή οφείλεται σε μεγάλο ποσοστό (90% των αποτυχιών ή 5-10% των αποκολλήσεων 374,375 ) στην παραμονή ή και την επίταση της προεγχειρητικής PVR. Σε μικρότερο ποσοστό η αποτυχία της χειρουργικής με επισκληρικά μοσχεύματα οφείλεται στην εγγενή αδυναμία της τεχνικής να φθάσει και να πωματίσει κάποιες ρωγμές ιδιαίτερης μορφής ή εντόπισης, όπως οι γιγάντιες ή οι οπίσθιες ρωγμές. Λύση στις οριακές αυτές αποκολλήσεις καλείται να δώσει, και δίνει, σε αρκετές περιπτώσεις, η pars plana βιτρεκτομή. 1. Αποκολλήσεις επιπλεγμένες με PVR Η κυριότερη αιτία αποτυχίας της επισκληρικής χειρουργικής είναι η παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια, που προσβάλλει και τις δύο επιφάνειες του αμφιβληστροειδούς (βλ. 4 2), δημιουργεί μεμβράνες που έλκουν και παραμορφώνουν τον αμφιβληστροειδή (βλ ), μη επιτρέποντας την επανακόλλησή του 376. Η κατανόηση της παθογένειας της παραγωγικής υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθειας (PVR), συνέβαλε στην εξέλιξη των χειρουργικών τεχνικών για την αντιμετώπισή της, με αποτέλεσμα την αύξηση του ποσοστού επιτυχίας σε επιπλεγμένες με PVR αποκολλήσεις Αρχές χειρουργικής της PVR Πωματισμός όλων των ρωγμών Ο πωματισμός των ρωγμών του αμφιβληστροειδούς, κατά τη διάρκεια ενδοβολβικών επεμβάσεων, σε αποκολλήσεις με PVR συχνά υποτιμάται, παραμένει όμως ο καθοριστικός παράγων για την επιτυχία της επέμβασης. Αρκετές φορές, οι ελκτικές δυνάμεις, που προεγχειρητικά φαίνονται να κρατούν τον αμφιβληστροειδή αποκολλημένο, εξουδετερώνονται μόλις πωματισθούν οι ρωγμές 378. Δηλαδή, και μόνον ο επαρκής πωματισμός των ρωγμών, παρά την εμφανή έλξη στον αμφιβληστροειδή, συχνά, αρκεί για την επανακόλλησή του. Αντίθετα ανεπαρκής πωματισμός των ρωγμών, παρά την επιτυχία των άλλων χειρουργικών στόχων (εξάλειψη των έλξεων, κρυοπηξία, παρακέντηση κ.τ.λ.), οδηγεί αναπόφευκτα σε αποτυχία της επέμβασης. Φυσικά θα πρέπει παράλληλα να δημιουργήσουμε τις προϋποθέσεις ανάπτυξης χοριοαμφιβληστροειδικών ουλών σε όλες τις ρωγμές, με έξω- ή ένδο- κρυοπηξία, -διαθερμία ή -φωτοπηξία, ανάλογα με την εγχειρητική τεχνική Εξουδετέρωση των έλξεων Αρκετές μέθοδοι βρίσκονται σήμερα στη διάθεσή μας για την εξάλειψη των κεντρομόλων υαλοειδικών και επιφανειακών αμφιβληστροειδικών έλξεων. Μεγαλύτερη σημασία δίνεται στην εξάλειψη των έλξεων κοντά στην ρωγμή, για να μπορέσει ο αμφιβληστροειδής να έρθει σε επαφή με τους υποκείμενους ιστούς και να πωματισθεί η ρωγμή που προκάλεσε την αποκόλλησή του. Δηλαδή, μια αστεροειδής πτυχή στον αποκολλημένο αμφιβληστροειδή, μακριά από τη ρωγμή, δεν είναι απαραίτητο να αντιμετωπισθεί προς τον σκοπό αυτό. Η ύπαρξή της και μόνον, μετεγχειρητικά, δεν εμποδίζει την επανακόλληση. Ανάλογα με την κάθε περίπτωση, οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται, mutatis mutandis, σήμερα είναι τα επισκληρικά μοσχεύματα, η επισκληρική υποστήριξη της βάσης του υαλοειδούς 379, η βιτρεκτομή με αποφλοίωση (peeling) των αμφιβληστροειδικών μεμβρανών, ρετινοτομές και ρετινεκτομές, ενδοπαροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού και εσωτερικός πωματισμός των ρωγμών με αέρια 380 ή σιλικόνη 381,

143 Εικ Λύση των κεντρομόλων και επιφανειακών έλξεων με βιτρεκτομή Ελαχιστοποίηση της υποτροπής των έλξεων Ο τρίτος σκοπός των επεμβάσεων σε αποκολλήσεις του αμφιβληστροειδούς, επιπλεγμένες με PVR, είναι η πρόληψη δημιουργίας νέων παραγωγικών στοιχείων και έλξεων, οι οποίες, συχνά, ακολουθούν τέτοιες επεμβάσεις 383. Η κατανόηση του βιολογικού μηχανισμού δημιουργίας της PVR 384,385,386 έχει βοηθήσει στην ελαχιστοποίηση των παρενεργειών των επεμβάσεων για την επανακόλληση του αμφιβληστροειδούς. Όλες οι μορφές αμφιβληστροειδοπηξίας, ιδίως η κρυοπηξία, προκαλούν διάσπαση του αιματοοφθαλμικού φραγμού 387, με αποτέλεσμα την είσοδο πρωτεϊνών και κυττάρων του αίματος στο υαλοειδές, που, με την σειρά τους, διεγείρουν και προάγουν την παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια. Επί πλέον, η κρυοπηξία διασπείρει κύτταρα του μελάγχρου επιθηλίου στο υαλοειδές 388, που και αυτά εμπλέκονται στην παραγωγική διαδικασία 389. Για το λόγο αυτό, η ρετινοπηξία πρέπει να περιορίζεται μόνο στην περιοχή των ρωγμών. Οι ίδιες επιφυλάξεις πρέπει να τηρούνται όταν επιλέγεται η χειρουργική τεχνική για την εξάλειψη των αμφιβληστροειδικών έλξεων. Η επισκληρική χειρουργική είναι η λιγότερο τραυματική για τον σκοπό αυτό. Η αποφλοίωση των αμφιβληστροειδικών μεμβρανών τραυματίζει τον αμφιβληστροειδή, αφού μαζί με την μεμβράνη, σχεδόν πάντα, απομακρύνεται και η έσω αφοριστική μεμβράνη του αμφιβληστροειδούς 11,15, κάτι που διεγείρει την παραγωγή νευρογλοιακών στοιχείων. Οι ρετινοτομές και ρετινεκτομές επιπλέον, αφήνουν εκτεθειμένο το μελάγχρουν επιθήλιο, την πηγή κυττάρων που κατακλύζουν το υαλοειδές. Ο ενδοπωματισμός με αέρια, διασπά τον αιματικό φραγμό και προσκολλά το, μετά την βιτρεκτομή, υπολειπόμενο υαλοειδές στον αμφιβληστροειδή, δημιουργώντας γέφυρες για την ανάπτυξη μεμβρανών (βλ ). Ο ενδοπωματισμός με σιλικόνη, πολλές φορές, συνδυάζεται με σχηματισμό μεμβρανών στον αμφιβληστροειδή, ιδιαίτερα στον, ελεύθερο σιλικόνης, κατώτερο μηνίσκο, που παρεμβάλλεται μεταξύ σιλικόνης και αμφιβληστροειδούς, προφανώς λόγω εγκλωβισμού παραγωγικών στοιχείων στην περιοχή αυτή. Κατά το σχεδιασμό της επέμβασης πρέπει να λαμβάνονται υπ' όψιν οι παραπάνω αρχές και να επιλέγεται η μέθοδος, που, κατά την αντίληψη του χειρουργού, θα φέρει το επιθυμητό αποτέλεσμα με τις λιγότερες πιθανότητες υποτροπής. Μεγάλη προσπάθεια, τα τελευταία χρόνια, γίνεται προς την κατεύθυνση της φαρμακευτικής πρόληψης-αναστολής της PVR. Δοκιμάζονται αντιφλεγμονώδη, κορτικοστεροειδή (δεξαμεθαζόνη, τριαμκινολόνη) και μη κορτικοστεροειδή (ινδομεθακίνη, μεκλοφεναμάτη), αντιμεταβολίτες, όπως οι φλου-οροπυριμιδίνες (5-φλουορουρακίλη), νταουνομυκίνη ή κολχικίνη, χηλικές ενώσεις (πενικιλλαμίνη), ηπαρίνη κ.ά. Η φαρμακευτική πρόληψη-αναστολή της PVR αναμένεται να αποτελέσει ένα από τα σημαντικότερα μέλλοντα βήματα στην υπηρεσία της χειρουργικής της αποκόλλησης

144 1.2. Χειρουργική τεχνική Πωματισμός των ρωγμών με επισκληρικά μοσχεύματα Ο καλύτερος τρόπος πωματισμού της ρωγμής, σε αποκολλήσεις επιπλεγμένες με PVR, είναι η τοποθέτηση ενός ακτινωτού επισκληρικού μοσχεύματος. Για να επιτευχθεί ο υψηλότερος δυνατός ύβος, το βήμα της ραφής πρέπει να υπερβαίνει κατά 3 mm περίπου τη διάμετρο του μοσχεύματος (βλ ). Η κρυοπηξία των χειλέων της ρωγμής γίνεται με προσοχή στην ελάχιστη απαραίτητη δόση, για την αποφυγή περαιτέρω επιδείνωσης της παραγωγικής διαδικασίας. Μερικές φορές, όταν η ρωγμή μπορεί να υποστηριχθεί επαρκώς από το μόσχευμα, δηλαδή όταν η έλξη που εξασκείται στον αμφιβληστροειδή στην περιοχή αυτή είναι μικρή, ακόμη και η παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού μπορεί να μην είναι αναγκαία. Παρόλα αυτά, μια από τις κυριότερες ενδείξεις για παρακέντηση είναι η συνύπαρξη PVR. Τις περισσότερες πάντως φορές, λόγω του φαινομένου της ρίκνωσης της βάσεως του υαλοειδούς και της ανάπτυξης κεντρομόλου και προσθίας φοράς ελκτικών δυνάμεων στον περιφερικό αμφιβληστροειδή, όπου βρίσκονται και οι ρωγμές, επιβάλλεται η τοποθέτηση μοσχεύματος παράλληλου προς τον ισημερινό, έκτασης 360, για να υποστηρίξει το οπίσθιο χείλος της βάσης του υαλοειδούς και να βραχύνει την περίμετρο του οφθαλμού κατά τον ισημερινό, κάτι που αμβλύνει τις κεντρομόλες έλξεις, που ασκούνται στον αμφιβληστροειδή. Επειδή η PVR είναι εντονότερη στο κάτω ημιμόριο, όπου καθιζάνουν τα κύτταρα του μελάγχρου επιθηλίου, θα πρέπει το μόσχευμα να είναι υψηλότερο από την 3 η μέχρι την 9 η ώρα. Τα παράλληλα αυτά μοσχεύματα (ταινίες σκληρής σιλικόνης, σπόγγοι, αυλακωτοί σπόγγοι κ.λ.π.), μπορούν να πωματίζουν τις ρωγμές μόνα τους ή σε συνδυασμό με ακτινωτά μοσχεύματα. Όπως είναι φυσικό, υψηλός και εκτεταμένος ύβος προϋποθέτει την ελάττωση του τόνου του βολβού, κάτι που επιτυγχάνεται κυρίως με την παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Τέλος, αν έχει προγραμματισθεί βιτρεκτομή στη συνέχεια της επισκληρικής χειρουργικής, είναι δυνατόν να αφαιρέσουμε με τον βιτρεοφάγο, μέσα από μια σκληροτομή, κεντρικό υαλοειδές, πριν σφίξουμε τις επισκληρικές ραφές. Σε βιτρεκτομηθέντες οφθαλμούς, γίνεται αναρρόφηση υδατοειδούς από την υαλοειδική κοιλότητα δια της pars plana και εμφύσηση αέρα ή αερίου για τον εσωτερικό πωματισμό της ρωγμής Βιτρεκτομή (βλ. 14) 1.3. Αποτελέσματα Χρησιμοποιώντας επισκληρικές και μόνον τεχνικές, επανακόλληση του αμφιβληστροειδούς έχει επιτευχθεί σε ποσοστό 34% έως 47% των περιπτώσεων με PVR, σοβαρότερη του βαθμού C 2 (βλ. 8 6). Με τη χρηση και βιτρεκτομής, το ποσοστό ανατομικής αποκατάστασης ξεπερνά το 75% των περιπτώσεων 390, 391, 392. Υπάρχουν ορισμένα ενδιαφέροντα σημεία που πρέπει να προσέξει κανείς, αναλύοντας τα αποτελέσματα στις επιπλεγμένες αυτές περιπτώσεις. Κατ' αρχήν, 16%-60% απ αυτές απαιτούν πολλαπλές επεμβάσεις για την επανακόλληση του αμφιβληστροειδούς 393, που συνίστανται σε αναθεώρηση της θέσης και του όγκου του σκληρικού μοσχεύματος, βιτρεκτομή, εμφυσήσεις αερίων ή έγχυση σιλικόνης και συμπληρωματική ρετινοπηξία. Επίσης, αν και η οπτική οξύτητα αυξάνεται μετεγχειρητικά, εντούτοις παραμένει, πολλές φορές, απογοητευτική. Οπτική οξύτης 1/20 επιτυγχάνεται μόνο στο 14% - 50% των περιπτώσεων. 2. Γιγάντιες ρωγμές Γιγάντιες θεωρούνται οι ρωγμές όταν ή έκτασή τους κατά τον ισημερινό του βολβού ξεπερνά γεωγραφικό μήκος 90 ή 3 ωρών. Οι γιγάντιες ρωγμές δεν είναι απλώς ρωγμές που έτυχε να είναι ευμεγέθεις: είναι, κατά κάποιον τρόπο, αποτέλεσμα, άλλοτε μακροσκοπικά εμφανούς και άλλοτε μη εμφανούς, εκφυλιστικής υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθειας, όπως πολλές φορές απαντάται σε σύνδρομο Marfan, Ehlers- Danlos, Goldmann-Favre, Wagner ή Stickler. Κατά 70% είναι ιδιοπαθείς, συμβαίνουν δηλαδή σε φαινομενικά υγιή αμφιβληστροειδή, που το πολύ-πολύ «λευκάζει χωρίς πίεση» πίσω από τη βάση του υαλοειδούς. Ανάμεσα στις ιδιοπαθείς, τα 82% παρατηρούνται σε άνδρες 394, 40% σε υψηλούς μύωπες και 13% είναι αμφοτερόπλευρες 395. Μετά τη μαζική ρίκνωση της βάσης του υαλοειδούς, προκαλούνται, όχι μόνον γιγάντιες ρωγμές, αλλά και αποκόλληση του προσθίου χείλους των, όπου και προσφύεται το υαλοειδές, μέχρι την ora serrata και την pars plana του ακτινωτού, σε ποσοστό 86% 396. Το οπίσθιο χείλος των γιγάντιων ρωγμών είναι σχετικά ευκίνητο, μέχρις ότου αναπτυχθεί PVR, κάτι που αποτελεί τον κανόνα

145 Kατά 20% είναι μετατραυματικές και 10% των γιγάντιων ρωγμών παρατηρούνται κατά το οπίσθιο χείλος χοριοειδοαμφιβληστροειδικών εκφυλίσεων ή εκτεταμένης διαθερμο-, κρυο- ή φωτοπηξίας 397, καθώς και σε οξεία αμφιβληστροειδική νέκρωση 398. Οι γιγάντιες ρωγμές αντιμετωπίζονται με βιτρεκτομή, ενδοπωματισμό και φωτοπηξία. Συνιστάται, όχι ομόφωνα, η a priori φακεκτομή 399 για την οπτική και εγχειρητική προσπέλαση της βάσεως του υαλοειδούς, η οποία πρέπει να εκταμεί με επιμέλεια, με τη βοήθεια σκληρικής εντύπωσης κατά την ora serrata 400. Το μεγαλύτερο διεγχειρητικό πρόβλημα υπήρξε η έκπτυξη του συνεστραμμένου ή ανεστραμμένου οπισθίου χείλους της ρωγμής, που, όσο τα διεγχειρητικά χωροτακτικά μέσα ήταν ελαφρότερα του ύδατος, (αέρια ή υγρή σιλικόνη), απαιτούσε, κατά την έγχυσή τους εμπρός από τον αμφιβληστροειδή, χειρουργική με τον ασθενή σε πρηνή θέση και το χειρουργό σε ύπτια. Προτάθηκαν ακόμη τεχνικές για το διεγχειρητικό ή το μετεγχειρητικό χειρισμό και έκπτυξη του οπισθίου χείλους, από τις κινήσεις των ενδοϋαλοειδικών αερίων, όπως η «τεχνική του οδοστρωτήρος», κατά την οποία η κεφαλή, άρα και ο βολβός, περιστρεφόταν γύρω από άξονα, κάθετο προς τον κεντρικό μεσημβρινό της ρωγμής και με φορά ώστε η ora serrata να ακολουθεί την ωχρά, για την αντίθετη κίνηση της φυσαλίδας από την ωχρά προς την ora, που με τον τρόπο αυτό έστρωνε τον αμφιβληστροειδή στο βολβικό τοίχωμα. Δοκιμάστηκε ακόμη το κάρφωμα 401, το βίδωμα, ή η συρραφή του περιφερικού αμφιβληστροειδούς στο βολβικό τοίχωμα με διατοιχωματικές ραφές. Σήμερα, με τη βοήθεια των υγρών, «βαρέων» υπερφθορανθράκων 402, που είναι κατά 1,75-1,9x βαρύτεροι του ύδατος, η έκπτυξη του οπισθίου χείλους της ρωγμής γίνεται πολύ πιο κομψά 403. Ακολουθεί ενδοπωματισμός της ρωγμής με αέρια ή σιλικόνη και ενδοφωτοπηξία σε 5 στίχους και έκταση 360. Ορισμένοι χειρουργοί δεν συνδυάζουν τη βιτρεκτομή με επισκληρική Εικ Τεχνική έκπτυξης οπισθίου χείλους γιγάντιας ρωγμής με βαρείς υπερφθοράνθρακες (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 653). χειρουργική 404, άλλοι, ιδίως όταν η ρωγμή είναι κατώτερης εντόπισης, συνιστούν επικουρικά και την επισκληρική υποστήριξη του οπισθίου χείλους της γιγάντιας ρωγμής από χαμηλό ύβο, με παράληλλο προς τον ισημερινό μόσχευμα ή περιβροχισμό 405, άλλοι πάλι φθάνουν σε καλά αποτελέσματα με «διατατά» αέρια, χωρίς βιτρεκτομή 406, όταν ο αμφιβληστροειδής είναι ακόμη ευκίνητος. Υψηλός ύβος βραχύνει σε τέτοιο βαθμό την περίμετρο του βολβού, ώστε να προκαλεί, αναπόφευκτα, χάσμα σαν «στόμα ψαριού» και οπίσθια διαρροή της ρωγμής. Όταν η PVR είναι σοβαρή και εμποδίζει την έκπτυξη της ρωγμής, απαιτείται κατά τη βιτρεκτομή και επιμελημένη αποφλοίωση (peeling) των επαμφιβληστροειδικών μεμβρανών. Η εμφάνιση γιγάντιων και μη ρωγμών, στον άλλο οφθαλμό επέρχεται σε 35% των περιπτώσεων μετά 3-5 χρόνια και για τον λόγο αυτό απαιτείται επισταμένη παρακολούθησή του για μεγάλο χρονικό διάστημα. 3. Οπίσθιες ρωγμές - Οπές της ωχράς Σαν οπίσθιες ορίζονται, συμβατικά, ρωγμές που εντοπίζονται πίσω από τον ισημερινό. Η πρόγνωση και η αντιμετώπισή τους ποικίλλει ανάλογα με την εντόπιση, το μέγεθος και τη συνύπαρξη ή μη σοβαρού βαθμού PVR. Μικρές σχετικά προσιτές ρωγμές (μέχρι χορδής τόξου 20 mm από το limbus) αντιμετωπίζονται με κρυοπηξία και ακτινωτής διάταξης επισκληρικά ή, παλιότερα, με ενδοσκληρικά μοσχεύματα μέσα σε σκληρικούς θυλάκους 407. Ρωγμές κατά τον οπίσθιο πόλο, 30 γύρω από την ωχρά, δεν είναι δυνατό να αντιμετωπισθούν αποτελεσματικά με επισκληρικές τεχνικές. Καθοριστικής σημασίας για την αντιμετώπισή τους, είναι η παρουσία ή

146 η απουσία ορατής υαλοειδικής έλξης, που στην πρώτη περίπτωση απαιτεί βιτρεκτομή 32, ενώ στη δεύτερη αντιμετωπίζεται και χωρίς αυτήν με αέριο ενδοπωματισμό 408 (με ή χωρίς προηγούμενη αναρρόφηση ρευστοποιημένου υαλοειδούς) και φωτοπηξία 409. Όταν η αποκόλληση είναι εκτεταμένη, με άφθονο υπαμφιβληστροειδικό υγρό, ενδείκνυται βιτρεκτομή και η ενδοπαροχέτευση του υγρού δια της ρωγμής, χωρίς, εάν είναι δυνατόν, αυτή να διευρυνθεί. Ανάμεσα στις οπίσθιες ρωγμές, παρ όλην τη σπανιότητά τους, ιδιαίτερη θέση καταλαμβάνουν οι οπές της ωχράς (βλ ). Με επίπτωση 0,5-1% 410, συχνά σε μυωπικούς οφθαλμούς 411, δεν προκαλούν 412 ή προκαλούν αποκόλληση εντοπισμένη περί την ωχρά, εκτός εάν συνυπάρχουν με περιφερικές ρωγμές, κάτι ιδιαίτερα σπάνιο 0,2% 413. Οι ιδιοπαθείς αληθείς οπές αποδίδονται σε εντοπισμένη, μικροσκοπική έλξη του υαλοειδούς 414. Αντιμετωπίζονται με επιτυχία κατά % χωρίς βιτρεκτομή με αέριο ενδοπωματισμό και πρηνή κατάκλιση για λίγες μέρες και εφόσον αυτός αποτύχει και με βιτρεκτομή 415. Είναι αμφίβολο αν πράγματι χρειάζεται φωτοπηξία και πρόκληση ουλής στο κέντρο της ωχράς για τη διασφάλιση της χοριοειδοαμφιβληστροειδικής σύμφυσης 416, ιδίως όταν έχει αφαιρεθεί το υαλοειδές με βιτρεκτομή 34. Ίσως απόλυτη ένδειξη φωτοπηξίας να αποτελούν μόνον οι μυωπικοί οφθαλμοί με ατροφικό ωχρικό μελάγχρουν επιθήλιο

147 14. Χειρουργική του υαλοειδούς 1. Σκοπός και ενδείξεις της βιτρεκτομής στη ρηγματογενή αποκόλληση 2. Τα μέσα 2.1. Διεγχειρητική βιομικροσκόπηση 2.2. Διαχείριση της υαλοειδικής κοιλότητας Διατήρηση του βολβικού όγκου και τόνου 2.3. Ενδοϋαλοειδικοί χειρισμοί 2.4. Αιμόσταση και ρετινοπηξία 2.5. Ενδοπωματισμός των ρωγμών 3. Τεχνική της pars plana βιτρεκτομής 3.1. Τομές του επιπεφυκότος - σκληροτομές 3.2. Βιομικροσκόπηση του υαλοειδούς και του βυθού 3.3. Βιτρεκτομή 3.4. Απομάκρυνση επαμφιβληστροειδικών μεμβρανών 3.5. Παροχέτευση υγρών και αίματος 3.6. Ενδοδιαθερμία 3.7. Ενδοπαροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού 3.8. Διεγχειρητικά χωροτακτικά μέσα 3.9. Εσωτερικός πωματισμός των ρωγμών Αμφιβληστροειδοπηξία Συρραφή σκληροτομών - επιπεφυκότος

148 1. Σκοπός και ενδείξεις της βιτρεκτομής στη ρηγματογενή αποκόλληση Η εισαγωγή στη φαρέτρα του χειρουργού της αποκόλλησης της pars plana βιτρεκτομής από τον Robert Machemer και συν., , και η μέχρι σήμερα εικοσιπενταετής μετεξέλιξη της τεχνικής και των μέσων, άλλαξε το φάσμα των χειρουργικών ενδείξεων σε ρηγματογενείς αποκολλήσεις του αμφιβληστροειδούς. H χειρουργική του υαλοειδούς επεξέτεινε την ένδειξη επέμβασης και στο εναπομένον 10% των αποκολλήσεων, που δεν είναι δυνατόν να αντιμετωπισθούν επιτυχώς με εξωβολβικές μεθόδους. Σήμερα οι ιδιοπαθείς ρηγματογενείς αποκολλήσεις, αλλά και οι υποτροπές αποκολλήσεων, που θεωρούνται a priori μη εγχειρήσιμες είναι ελάχιστες έως πολύ λίγες. Η εξέλιξη που γνώρισε η χειρουργική του υαλοειδούς κατά την τελευταία 25ετία, αξιοποιώντας αλλά και προάγοντας τη μικροχειρουργική τεχνολογία, έφθασε τη βιτρεκτομή σε αξιοθαύμαστα επίπεδα ασφάλειας, ακρίβειας και αποτελεσματικότητας. Πρόοδοι σημειώθηκαν στην ηλεκτροκίνηση του χειρουργικού μικροσκοπίου, Parel, ,419, στον ενδοφωτισμό, O Malley, , στο σχισμοειδή φωτισμό του υαλοειδούς και του βυθού, Peyman, και τον ενδοφωτισμό, που μπορεί να στερεωθεί στις σκληροτομές, για να ελευθερώσει το αριστερό χέρι του χειρουργού, Spitznas, , στις υάλους επαφής για τη βιομικροσκόπηση του βυθού κάτω από το μικροσκόπιο, Machemer, , O Malley, , Tolentino, , De Juan, και στην έμμεση διόφθαλμη βιομικροσκόπηση του βυθού με ορθή εικόνα, Spitznas, Ειδικά εργαλεία κατασκευάστηκαν για την αναρρόφηση, έγχυση, κοπή, αποφλοίωση και σύλληψη μέσα στο υαλοειδές. Ενδο-διαθερμοπηξία, ενδοκρυοπηξία και ενδο-laser, αντλίες αέρα και σιλικόνης, προσωρινή κερατοπρόσθεση. Πρόοδοι στο ίδιο το εργαλείο κοπής του υαλοειδούς, που αρχικά ήταν διαμέτρου 2,2-2,5 mm και έκοβε με σύστημα κοχλία, ενώ τώρα είναι διαμέτρου 0,9-1,0 mm και κόβει ασφαλέστερα με μηχανισμό αμετάβλητου μήκους γκιλοτίνας. Η pars plana βιτρεκτομή είναι μια επέμβαση η οποία, απ τη μια, προϋποθέτει άριστο μικροχειρουργικό εξοπλισμό και συντονισμένη χειρουργική ομάδα και, απ την άλλη, αμφιδέξιο χειρουργό με ανεπτυγμένη διόφθαλμη όραση, άριστη γνώση της παθολογίας του υαλοειδούς και του αμφιβληστροειδούς, υπομονή και επιμονή, αποφασιστικότητα, ωριμότητα και εγχειρητική ευθυκρισία και, πάνω απ' όλα, αρχές και ιατρική δεοντολογία. Σκοπός της βιτρεκτομής για την αντιμετώπιση της ρηγματογενούς αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς είναι: η απομάκρυνση του παθολογικού υαλοειδούς, άλλοτε, απλώς και μόνον, γιατί δεν επιτρέπει την οφθαλμοσκόπηση για την εντόπιση της ρωγμής και άλλοτε γιατί αποτελεί προϋπόθεση για την χειρουργική προσπέλαση του αμφιβληστροειδούς η απελευθέρωση του αμφιβληστροειδούς από τις υαλοειδικές έλξεις και τις επαμφιβληστροειδικές μεμβράνες, δηλαδή, η δημιουργία κατάλληλων οπτικών και χωροτακτικών συνθηκών για τον παροδικό ή μόνιμο εσωτερικό πωματισμό των ρωγμών. Η ένδειξη για διενέργεια βιτρεκτομής, μόνης ή σε συνδυασμό προς εξωβολβικές εγχειρητικές μεθόδους, σε ρηγματογενείς αποκολλήσεις του αμφιβληστροειδούς, τίθεται όταν: τα επισκληρικά μοσχεύματα μόνα, ή σε συνδυασμό με εναλλακτικές επικουρικές επεμβάσεις, φαίνεται να μην αρκούν για την εξουδετέρωση των δυνάμεων, που ασκούν υαλοειδές και επαμφιβληστροειδικές μεμβράνες στον αμφιβληστροειδή και που προκαλούν και διατηρούν την αποκόλλησή του, η εντόπιση, το σχήμα και το μέγεθος των ρωγμών δεν προσφέρονται σε ατραυματική και αποτελεσματική αντιμετώπιση με επισκληρικά μοσχεύματα

149 2. Τα μέσα 2.1. Διεγχειρητική βιομικροσκόπηση Χειρουργικό μικροσκόπιο με τηλεχειριζόμενη εστίαση, μεγέθυνση και κίνηση σε οριζόντιο επίπεδο κατά τους άξονες x-y με στερεοσκοπικό διαγώνιο αναστροφέα (SDI) + ΒΙΟΜ (για ευρέος, 70, πεδίου έμμεση παρατήρηση του βυθού με ορθό είδωλο), ή Set υάλων επαφής (για την παρατήρηση του βυθού). Set υάλων επαφής, κινητών κατά Machemer ή Peyman-Green (με έγχυση BSS ή Methocel) ή καθηλουμένων με δακτύλιο κατά de Juan & Landers. 1. Αμφίκοιλη (-93D) κατά Landers, για υαλοειδική κοιλότητα γεμάτη με αέρα Αμφίκοιλη, ευρέος πεδίου, 30 κατά Peyman Επιπεδόκοιλη 20 κατά Machemer. 4. Κυρτόκοιλη μεγεθυντική κατά Machemer. 5. Πρισματική 20 και 30 κατά Tolentino, για την περιφέρεια. 6. Προσωρινή κερατοπρόσθεση κατά Landers-Foulks 429 διαμέτρου 6,2, 7,2 ή 8,2 mm Ενδοφωτισμός. Πηγή ψυχρού φωτισμού. Οπτική ίνα ενδοφωτισμού διαμέτρου 0,9-1,0 mm κατά Ο Malley (για παρατήρηση του βυθού υπό άμεσο εστιακό, έμμεσο διάχυτο φωτισμό και του προσθίου υαλοειδούς με φαινόμενο Tyndall) + ταυτόχρονα εργαλείο για χειρισμούς ή Ενδοφωτισμός από τις 4η σκληροτομή κατά Spitznas (για την διευκόλυνση αμφίχειρων προαμφιβληστροειδικών χειρισμών) Διαχείριση της υαλοειδικής κοιλότητος Διατήρηση του βολβικού όγκου και τόνου Υδροστατική ενδοϋαλοειδική έγχυση - φιάλη B.S.S. - υπό ατμοσφαιρική πίεση ροή με υδροστατική πίεση, οπωσδήποτε μεγαλύτερη του κενού της αναρρόφησης ή - υπό πίεση > της ατμοσφαιρικής, για συνεχή ομοιόμορφη ροή καθήλωση στην κροταφική σκληροτομή με μεταλλικό στόμιο μήκους 2,5-6 mm Καταθλιπτικές αντλίες αερίων και σιλικόνης Ανταλλαγή υγρού-αερίου Αντλία αέρος 431 ανταλλαγή υγρού-αερίου για την υπό πίεση παθητική: ενδοπαροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού παροχέτευση του B.S.S. από την υαλοειδική κοιλότητα, πριν από την τελική πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητος με αέριο ή με έλαιο σιλικόνης, για τον ενδοπωματισμό των ρωγμών Έγχυση ιξωδοελαστικών ουσιών υπό πίεση. πλήρωση κοιλότητος με ιξώδες έλαιο σιλικόνης από σύριγγα συμπίεση-έγχυση σιλικόνης με χειροκίνητο σύστημα κοχλία, ή με τη βοήθεια καταθλιπτικής αντλίας αέρος Βελόνες για κατευθυνόμενη έγχυση και εκλεκτική παθητική αναρρόφηση Αμβλείες βελόνες, με άκρο από σκληρή σιλικόνη 432 με απλό ευθύ ή κεκαμμένο κατά 90 αυλό για ενδοπαροχέτευση 433, με διπλό ανισομήκη αυλό για ενδοϋαλοειδικές ανταλλαγές υγρών-αερίων επάνω σε λαβή με αυλό και πλάγια οπή 434,435,436 (vacuum cleaner, flute needle,) για αυξομειώσεις της ενδοϋαλοειδικής πίεσης κατά την παθητική αναρρόφηση υγρών, καθώς και την ενεργητική έκπλυση και παθητική αναρρόφηση αίματος

150 2.3. Ενδοϋαλοειδικοί χειρισμοί Κοπή και αναρρόφηση του υαλοειδούς - Βιτρεοφάγος Κεντρική μονάδα: Αντλία εναλλασσόμενου κενού ή ηλεκτρομαγνητικός κινητήρας γκιλοτίνας και περισταλτική αντλία αναρρόφησης συνεχούς ροής -ρυθμίσεις ταχύτητας κοπής και έντασης αναρρόφησης. Βιτρεοφάγος: Βελόνη 0,9-1,0 mm με πλάγιο στόμιο 0,3-0,4 mm, μεταβλητής επιφανείας με ομοαξονική γκιλοτίνα εντός του αυλού της Εργαλεία για σύλληψη και κοπή Άγκιστρα, περιστρεφόμενες ομοαξονικές λαβίδες & ψαλίδια κατά Sutherland Χωροτακτικά μέσα B.S.S., Healon προσωρινά υποκατάστατα υαλοειδούς, εγκαταλείπουν την υαλοειδική κοιλότητα - αντικαθίστανται από υδατοειδές Αέρας Μεγάλη επιφανειακή τάση : δεν περνά απ τις ρωγμές, εργαλείο για χειρισμούς Μικρή θερμοαγωγιμότητα: μονωτικό κατά την κρυοπηξία Υγροί υπερφθοράνθρακες C 8 F 18, C 10 F 18, C 5 F 12 O, S. Chang, , υγρά χαμηλού ιξώδους και μεγάλου μοριακού βάρους (1,75-1,9 g/ml) ενδοϋαλοειδικό εργαλείο, τρίτο χέρι του χειρουργού κατά την επέμβαση, δεν είναι ανεκτοί από τους ιστούς για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα Αιμόσταση και ρετινοπηξία Ενδοδιαθερμία Charles και συν., 1976, 1981, Parel και συν., 1983 Αμφίχειρη διπολική 439 : αιμόσταση, ρίκνωση ινοαγγειακών μεμβρανών. Ομοαξονική διπολική 440 : επαμφιβληστροειδική αιμόσταση εξ αποστάσεως. Ρετινοτομή για ενδοπαροχέτευση Ενδοκρυοπηξία Bradbury & Fung, 1980, 441. Κρυόδιο υαλοειδούς 0,9-1,0 mm: Περιχαράκωση οπισθίων ρωγμών Ενδο-laser Xenon: Charles, Argon: Fleischman και συν., Οπτική ίνα 0,9-1,0 mm: Αιμόσταση, περιχαράκωση ρωγμών Ενδοπωματισμός των ρωγμών. Rosengren, Ενδοϋαλοειδικώς εκτατά ή διαστελλόμενα αέρια (βλ ) Εξαφθοριούχο θείο (SF 6 ), Lincoff, 1967, Norton, Αέριοι υπερφθοράνθρακες (C x F y ) ( CF 4, C 2 F 6, C 3 F 8, C 4 F 10 ), Vygantas, , χρόνος ημιζωής στον οφθαλμό 6-40 ημέρες. Ελαφρύτερα του Η 2 Ο δεν προσφέρονται για ενδοπωματισμό κατωτέρων ρωγμών Έλαιο σιλικόνης Έλαιο σιλικόνης : πολυδιμεθυλ-σιλοξάνη, P. Cibis, 1962, 447 J.D. Scott, , ελαφρύτερο του ύδατος (μ.β.: 0,97g/ml), υψηλού ιξώδους ( cstokes) διαφανές, αδιάλυτο στο Η 2 Ο, αναπτύσσει επιφανειακή τάση σε επαφή μαζί του, πρακτικά ανεξάρτητη του ιξώδους του 449, το καθαρό πολυμερές υψηλού μ.β. δεν γαλακτωματοποιείται, παρά όταν περιέχει αλύσους χαμηλού μ.β

151 3. Τεχνική της pars plana βιτρεκτομής Τομές του επιπεφυκότος - Σκληροτομές. Ο επιπεφυκώς τέμνεται κατά την κατάφυσή του, ή, αν έχει προηγηθεί περιτομή για επισκληρική επέμβαση, σε απόσταση 2-3 mm από το limbus, μεταξύ ης και 2 ης ώρας και κάτω κροταφικά, κατά την η ή 8 η ώρα. Η σύλληψη των ορθών μυών δεν είναι απαραίτητη, εκτός εάν η βιτρεκτομή συνδυασθεί με εξωβολβική χειρουργική. Για τη διατήρηση του όγκου και του τόνου του βολβού κατά την επέμβαση και για την αμφίχειρη προσπέλαση του υαλοειδούς χρειάζονται 3 σκληροτομές, οι οποίες γίνονται παράλληλα και σε απόσταση 3,5 mm / 4 mm από το limbus σε άφακους/ έμφακους οφθαλμούς αντίστοιχα (βλ ), πρώτα με λεπτή λόγχη και κατόπιν με ένα στιλέτο 20 gauge (0,89 mm) κατά την η και Εικ Θέση σκληροτομών. (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 784). την 2 η ώρα για την οπτική ίνα ενδοφωτισμού και τον βιτρεοφάγο, και κάτω κροταφικά, κατά την 4 η ή 8 η ώρα, για το στόμιο της ενδοϋαλοειδικής έγχυσης. Πρώτη γίνεται η σκληροτομή για την τοποθέτηση της έγχυσης που καθηλώνεται με προτοποθετημένη στρωματορραφή από 6.0 μετάξι ή vicryl. Η έγχυση τοποθετείται πάντα πρώτη και αφαιρείται τελευταία, αφού έχουν συρραφεί οι άλλες σκληροτομές. Αμέσως μετά την τοποθέτησή της, γίνεται έλεγχος της ομαλής βατότητος του BSS στο υαλοειδές, και αυτό γιατί είναι πιθανό το ρύγχος της έγχυσης να εκβάλλει πίσω από τον αποκολλημένο αμφιβληστροειδή. Κατόπιν γίνονται οι σκληροτομές για τον βιτρεοφάγο και τον ενδοφωτισμό. Ελέγχεται και επιβεβαιώνεται η διεκβολή τους δια μέσου της βάσης του υαλοειδούς προς την υαλοειδική κοιλότητα Βιομικροσκόπηση υαλοειδούς και βυθού. Σε περίπτωση που το μικροσκόπιο δεν είναι εξοπλισμένο με SDI και BIOM, για την εξουδετέρωση της διάθλασης του βολβού και τη βιομικροσκόπηση του οπισθίου υαλοειδούς και του βυθού, χρειάζεται η μεσολάβηση υάλου επαφής. Οι ύαλοι επαφής είτε κρατούνται με λαβή από το συγχειρουργό, όπως οι ύαλοι κατά Machemer ή Peyman-Green (με έγχυση BSS ή Methocel), είτε καθηλώνονται στο σκληρό με δακτύλιο κατά de Juan & Landers. Ανάλογα με τις περιστάσεις χρησιμοποιούνται, αρχικά ή αμφίκοιλη ύαλος ευρέος πεδίου, 30 κατά Peyman, στη συνέχεια, κατά τη βιτρεκτομή στην περιφέρεια του υαλοειδούς, οι πρισματικές ύαλοι 20 ή 30 κατά Tolentino, που περιστρέφονται μέσα στο δακτύλιο που τις συγκρατεί. Φαίνεται η περιφέρεια του βυθού αντίστοιχα προς τη βάση του πρίσματος. Η αμφίκοιλη (-93D) ύαλος κατά Landers χρησιμοποιείται όταν η υαλοειδική κοιλότητα είναι γεμάτη με αέρα και, τέλος, η επιπεδόκοιλη 20, ή η κυρτόκοιλη μεγεθυντική ύαλος επαφής κατά Machemer, για την αποφλοίωση προαμφιβληστροειδικών μεμβρανών. Κατά τη βιτρεκτομή, ο χειρουργός πρέπει με άνεση, πρακτικά υποφλοιωδώς, να χειρίζεται, κατά τις αρχές της βιομικροσκόπησης (βλ ), την εστίαση και τις μεγεθύνσεις (zoom) του μικροσκοπίου, ανάλογα με την ύαλο επαφής που χρησιμοποιεί και με το βάθος, στο οποίο βρίσκονται οι άκρες των εργαλείων του, ώστε να προσλαμβάνει την καλύτερη στερεοσκοπική εικόνα του εγχειρητικού του πεδίου. Πρέπει ακόμη να χειρίζεται την ενδοϋαλοειδική οπτική ίνα, που κρατά με το λιγότερο επιδέξιό του χέρι, φωτίζοντας, άλλοτε διάχυτα και άλλοτε εστιακά, το υαλοειδές (φαινόμενο Tyndall) και την επιφάνεια του βυθού. Τέλος, κατά την πρόσθια βιτρεκτομή κοντά στη βάση του υαλοειδούς, πρέπει ο χειρουργός να Εικ Τοπογραφία της pars plana

152 ανατρέχει σε σκληρική εντύπωση 360, που διενεργεί ο συγχειρουργός με βαμβακοφόρο στυλεό, αντίστοιχα προς την ora serrata (βλ ). Εικ Απομάκρυνση υαλοειδούς. Εικ Απομάκρυνση μεμβρανών. (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 792) Βιτρεκτομή Σκοπός της βιτρεκτομής είναι η κοπή και απομάκρυνση, αν είναι δυνατόν, όλου του υαλοειδούς στην θέση που βρίσκεται, χωρίς έλξεις στο υαλοειδές και στον αμφιβληστροειδή. Η βιτρεκτομή αρχίζει, με χαμηλή ένταση αναρρόφησης, από το πρόσθιο υαλοειδές, σε μικρή απόσταση από τον οπίσθιο πόλο του φακού και προχωρεί μεθοδικά, με σταθερότητα και υπομονή, από το κέντρο προς την περιφέρεια του υαλοειδούς έως ότου απομακρυνθεί όλο το υαλοειδές, που σχεδόν πάντα έχει αποκολληθεί από τον οπίσθιο πόλο. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται κατά την απομάκρυνση του περιφερικού υαλοειδούς, εμπρός από αποκολλημένο αμφιβληστροειδή, καθώς και στην πλήρη απομάκρυνση της βάσης του υαλοειδούς. Η εκτομή του γίνεται με σκληρική εντύπωση αντίστοιχα προς την ora serrata, την οποία αναλαμβάνει ο συγχειρουργός Απομάκρυνση επαμφιβληστροειδικών μεμβρανών Μετά την απομάκρυνση όσο το δυνατόν περισσοτέρου υαλοειδούς με το ρύγχος του βιτρεοφάγου, προχωρούμε στην απελευθέρωση του αμφιβληστροειδούς από τις μεμβράνες που τον έλκουν και σχηματίζουν τις ακίνητες πτυχές του. Χρησιμοποιούμε άγκιστρο 451 που σύρεται εμπρός από τον αμφιβληστροειδή και μεταξύ των πτυχών του, από τον οπίσθιο πόλο προς την περιφέρεια, ούτως ώστε να αποκαλυφθούν και να ανυψωθούν λεπτές ινώδεις ταινίες και μεμβράνες που κρατούν τις πτυχές του αμφιβληστροειδή σε επαφή. Το διαχωρισμό διευκολύνει, σε δύσκολες περιπτώσεις, η τοπική έγχυση Healon 452. Οι μεμβράνες αυτές μπορούν να αποφλοιωθούν, από τη μέση περιφέρεια προς την ωχρά και την άκρα περιφέρεια, με λαβίδα υαλοειδούς, ή αν χρειάζεται, να κοπούν με μαχαιρίδιο Sato ή και να ε- κταμούν με κεκαμμένο ψαλίδι υαλοειδούς Παροχέτευση υγρών και αίματος από την υαλοειδική κοιλότητα Τα ενδοϋαλοειδικά υγρά, όπως και αίμα, αναρροφώνται παθητικά μέσα από αμβλεία βελόνη πάνω σε λαβή με αυλό και πλάγια οπή (flute needle, vaccuum cleaner, Staubsaugerkanűle). Η οπή αποφράσσεται περιοδικά από τον δείκτη του χειρουργού για την αυξομείωση της ενδοϋαλοειδικής πίεσης και την παθητική αναρρόφηση υγρών, αλλά και την έκπλυση και παθητική αναρρόφηση προαμφιβληστροειδικού αίματος που δεν έχει πήξει Ενδοδιαθερμία Σε πριπτώσεις κατά τις οποίες έχουν σχηματισθεί παχειές ινοαγγειακές μεμβράνες, πράγμα συνηθισμένο σε ελκτικές αποκολλήσεις, που επιπλέκουν παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και σπάνιο σε ρηγματογενείς αποκολλήσεις, που έχουν επιπλακεί με PVR, μετά τη μεμβρανοτομή μπορεί να χρειασθεί διαθερμία, για την αιμόσταση. Επειδή είναι δυνατόν η μεμβράνη να τμηθεί χωρίς να αιμορραγήσει και κυρίως για τα τεχνικά προβλήματα, που δημιουργεί η ρίκνωση των μεμβρανών μετά διαθερμοπηξία, στη διεκβολή των ψαλιδιών ανάμεσα στη γέφυρα της μεμβράνης και τον αμφιβληστροειδή, η διαθερμία διενεργείται αμέσως μετά τη μεμβρανοτομή 453. Καθώς η απόσταση εργασίας από τον αμφιβληστροειδή είναι ελαχίστη, προτιμάται η ομοαξονική διπολική διαθερμία 24, που ελευθερώνει ενέργεια σε κάποια απόσταση από το άκρο της και δρα αιμοστατικά και ακόμη χωρίς να έρθει σε επαφή με τον αμφιβληστροειδή

153 Εικ Ενδοπαροχέτευση Ενδοπαροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού Πριν προχωρήσουμε στην τελική πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητος με αέρα ή έλαιο σιλικόνης για τον ενδοπωματισμό των ρωγμών, διενεργούμε ενδοπαροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, για να φέρουμε τον αμφιβληστροειδή σε επαφή με το μελάγχρουν επιθήλιο, αλλά και για να αποκαλύψουμε τυχόν υπολειμματικές έλξεις. Για το σκοπό αυτό προωθούμε το στόμιο αμβλείας βελόνης με άκρο από σκληρή σιλικόνη επάνω σε λαβή με αυλό και πλάγια οπή κατά Charles, Escoffery & Grand ή Zivojnovic & Vijfvinkel, εμπρός από την αμφιβληστροειδική ρωγμή και, καθώς η υδροστατική πίεση της έγχυσης είναι μεγαλύτερη της ατμοσφαιρικής, το υπαμφιβληστροειδικό υγρό βρίσκει παθητικά διέξοδο προς την ατμόσφαιρα. Το υπαμφιβληστροειδικό υγρό, κιτρινωπό και πιο ιξώδες από το B.S.S. που γεμίζει την υαλοειδική κοιλότητα, φαίνεται να ρέει προς το στόμιο της βελόνης σα λάδι στο νερό (φαινόμενο Schlieren). Η αναρρόφηση πρέπει να γίνεται αργά, με μικρή διαφορά πιέσεων, ώστε το ιξώδες υγρό να μη διευρύνει τη ρωγμή. Όταν οι ρωγμές βρίσκονται περιφερικά, ιδίως κατά την άνω περιφέρεια, και δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, αυτή γίνεται μέσα από ιατρογενή ρετινοτομή 454. Με την αιχμή της ομοαξονικής διπολικής διαθερμίας παρακεντούμε τον αμφιβληστροειδή σε περιοχή όπου είναι ευκίνητος, κατά προτίμηση άνω και ρινικά της θηλής. Ακολουθεί ενδοπαροχέτευση, όπως περιγράφεται παραπάνω. Φαίνεται αμέσως εάν ο αμφιβληστροειδής, ελεύθερος έλξεων, πλησιάζει στο βολβικό τοίχωμα ή όχι. Πολλαπλές και μεγάλες ρωγμές, που επιτρέπουν την παλινδρόμηση υγρών από το υαλοειδές προς τον υπαμφιβληστροειδικό χώρο, αλλοιώνουν το αποτέλεσμα της ενδοπαροχέτευσης. Σε παρόμοιες περιπτώσεις, η ενδοπαροχέτευση συνδυάζεται με προσωρινή ανταλλαγή των υγρών της υαλοειδικής κοιλότητος με αέριο, οπότε και εκτιμάται καλύτερα η επάρκεια ή μη της ελευθέρωσης των επαμφιβληστροειδικών έλξεων. Αν μετά απ αυτούς τους χειρισμούς παραμένουν υπαμφιβληστροειδικές ταινίες PVR, αυτές μπορούν να αφαιρεθούν μέσα από μικρές, χαλαρωτικές, τομές του αμφιβληστροειδούς (ρετινοτομές) 455,456. Παρόλο ότι οι υπαμφιβληστροειδικές ταινίες δεν είναι σπάνιο εύρημα της επιπλεγμένης με PVR αποκόλλησης, η υπαμφιβληστροειδική αυτή ενδοχειρουργική παραμένει, τις περισσότερες φορές ars gratia artis, μια και η επισκληρική χειρουργική, σε συνδυασμό με επιμελή βιτρεκτομή και προαμφιβληστροειδική αποφλοίωση είναι, τις περισσότερες φορές, επαρκής για την ανατομική αποκατάσταση 457,458. Αν τέλος, κάποια αστεροειδής πτυχή του αμφιβληστροειδούς δεν επιτρέπει την επαφή του με το μελάγχρουν επιθήλιο, μπορούμε να την αφαιρέσουμε, εκτέμνοντάς την κυκλοτερώς και σε αρκετή απόσταση με ενδοϋαλοειδικό ψαλίδι ή βιτρεοφάγο (ρετινεκτομή) 459. Οι ρετινοτομές και ρετινεκτομές αντιμετωπίζονται κατόπιν, όπως οι υπόλοιπες ρωγμές, με ενδοπωματισμό και πρόκληση συμφύσεων με τους υποκείμενους ιστούς Διεγχειρητικά χωροτακτικά μέσα Ανταλλαγή υγρών-αερίου Για την παθητική ενδοπαροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, αλλά και για την εκτίμηση της ευκινησίας του αμφιβληστροειδούς, δηλαδή του αν, ελεύθερος έλξεων, είναι σε θέση να πλησιάσει το βολβικό τοίχωμα, είναι, πολλές φορές, αναγκαία η ανταλλαγή των υγρών, που γεμίζουν την υαλοειδική κοιλότητα, με αέρια. Ο αέρας αποτελεί διεγχειρητικό μέσο ή εργαλείο, ή και μέσο βραχυχρόνιου ενδοπωματισμού. Μέσα σε υγρό περιβάλλον, τα αέρια σχηματίζουν φυσαλίδες με μεγάλη επιφανειακή τάση, που τείνει να διατηρεί τη επιφάνειά τους σφαιρική και να αντιστέκεται σε κάθε παραμόρφωσή της. Έτσι, η ενδοϋαλοειδική φυσαλίδα δεν διέρχεται από τις συνήθεις ρωγμές του αμφιβληστροειδούς, τον οποίον ωθεί, συμβάλλοντας στην αιμόσταση των αιμορραγούντων αγγείων του, στην παθητική ενδοπαροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού δια της βελόνης κατά Charles και τον ενδοπωματισμό των ρωγμών

154 α Εικ Ανταλλαγή υγρού-αερίου (α) και ενδοπαροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού (β). Ο αέρας διοχετεύεται από την πύλη της έγχυσης με μέτρια πίεση, καταλαμβάνει το ανώτερο τμήμα της κοιλότητος, ασκώντας πίεση στα βαρύτερα υγρά, που γεμίζουν το κατώτερο τμήμα της, οπότε αυτά αναζητούν διέξοδο προς την ατμόσφαιρα από το στόμιο της βελόνης παροχέτευσης. Το στόμιο προωθείται όλο και σε μεγαλύτερο βάθος, μέχρι τον πυθμένα της κοιλότητος, που αντιστοιχεί στη θηλή του οπτικού νεύρου. Τέλος, το υπαμφιβληστροειδικό υγρό αναρροφάται παθητικά εμπρός από τη ρωγμή, τόσο ευκολότερα, όσο πιο μεγάλη και πιο κεντρική είναι αυτή. Αν η ρωγμή είναι δυσπρόσιτη, αναρροφάται από την «επί τούτου» προκληθείσα ιατρογενή ρετινοτομή. Η ακριβής, προσαρμοσμένη στη διάμετρο των εργαλείων, διάμετρος των σκληροτομών, που εξασφαλίζει τη στεγανότητα της υαλοειδικής κοιλότητος και είναι απαραίτητη καθόλη τη διάρκεια της επέμβασης, αποτελεί απαραβίαστη προϋπόθεση κατά την ανταλλαγή υγρών-αερίου. Πρέπει λοιπόν να διαφυλάσσεται με προσοχή κατά τις επανειλημμένες εισαγωγές εργαλείων στη διάρκεια της επέμβασης. Η πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητος με αέρια αλλάζει τη διάθλαση του βολβού. (βλ ). Σε αφάκους οφθαλμούς δεν χρειάζεται πια ύαλος επαφής, ενώ σε εμφάκους η ύαλος επαφής πρέπει να αντικατασταθεί με άλλη κατά Landers, διοπτρικής ισχύος -96 D, η οποία όμως μειονεκτεί λόγω της ισχυρής σμίκρυνσης της εικόνας του βυθού που προκαλεί. Η ανταλλαγή υγρών με αέρα, αποτελεί διεγχειρητικό μέσο και ακολουθείται, πολλές φορές, από ανταλλαγή αέρα-αερίου ή αέρα-ελαίου σιλικόνης, όταν απαιτείται μονιμότερος ενδοπωματισμός της ρωγμής. β «Βαρέα υγρά» - Υγροί υπερφθοράνθρακες Πρόοδο στην υαλοειδική μικροχειρουργική αποτέλεσε η χρήση των υγρών υπερφθορανθράκων από τον S. Chang το Tα υγρά αυτά έχουν ειδικό βάρος 1,75-1,9 g/ml 22, σχεδόν διπλάσιο του ύδατος, είναι διαφανή και χαμηλού ιξώδους. Όταν εγχυθούν στην υαλοειδική κοιλότητα, λόγω του βάρους τους ωθούν τον αποκολλημένο αμφιβληστροειδή σε επαφή με το μελάγχρουν επιθήλιο και εκτοπίζουν το υπαμφιβληστροειδικό υγρό περιφερικότερα, όπου δια μέσου των ρωγμών παροχετεύεται προς την υαλοειδική κοιλότητα, όπου επιπλέει των βαρυτέρων υγρών υπερφθορανθράκων. Με τη χρήση των υγρών αυτών η διαδικασία της ενδοπαροχέτευσης γίνεται απλούστερη και η ανάγκη διενέργειας οπισθίων ιατρογενών ρετινοτομών ελάχιστη. Είναι υγρά, μακροπρόθεσμα, τοξικά 460, γι αυτό απομακρύνονται διεγχειρητικά, παθητικά από την υαλοειδική κοιλότητα, σε ανταλλαγή με αέρια ή έλαιο σιλικόνης. Εικ Ενδοπαροχέτευση υπό την πίεση υγρών υπερφθορανθράκων

155 3.9. Εσωτερικός πωματισμός των ρωγμών Μετά την επιπέδωση του αμφιβληστροειδούς, μπορούμε να ανταλλάξουμε το υγρό περιεχόμενο της υαλοειδικής κοιλότητος (BSS ή «βαρύ υγρό») με αέρα, διαστελλόμενα αέρια ή μίγμα τους με αέρα, ή με υγρή σιλικόνη. Η προεγχειρητική κατάσταση του αμφιβληστροειδούς και η διεγχειρητική επίτευξη των αντικειμενικών σκοπών της βιτρεκτομής, θα μας οδηγήσουν στην επιλογή ενός προσωρινού ή μονίμου πωματισμού. Ο μόνιμος πωματισμός με σιλικόνη προτιμάται, συνήθως, σε αποκολλήσεις με προχωρημένη PVR ή από γιγάντιες ρωγμές και σε τραύματα. Οι ρωγμές πωματίζονται καλύτερα από ρευστά υλικά που αναπτύσσουν μεγάλη επιφανειακή τάση. Έτσι, τα αέρια, με επιφανειακή τάση 73 mn/m (βλ ) πωματίζουν καλύτερα τη ρωγμή απ ό,τι η σιλικόνη, που αναπτύσσει επιφανειακή τάση 53 mn/m «Διαστελλόμενα» ή «εκτατά» αέρια Η εμφύσησή τους γίνεται μετά την ανταλλαγή υγρών-αερίων (βλ ). Τα μίγματα αερίων που χρησιμοποιούμε, μετά την πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητος, είναι μη διαστελλόμενα, 18% SF 6 ή 14% C 3 F 8. Ιδιότητες και χαρακτηριστικά βλ Έλαιο σιλικόνης Οι ίδιοι χειρισμοί γίνονται για την πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητος με σιλικόνη. Το έλαιο σιλικόνης εξασφαλίζει μόνιμο ενδοπωματισμό των ρωγμών, εφόσον τις αποφράσσει. Είναι αποτελεσματικό, ιδιαίτερα όταν ο αμφιβληστροειδής έχει κινητοποιηθεί επαρκώς, ώστε, κατά την πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητας με αέρα, που έχει μεγαλύτερη επιφανειακή τάση από τη σιλικόνη, να έρχεται αβίαστα σε επαφή με τους υποκείμενους ιστούς. Για το λόγο αυτό μερικοί προτάσσουν την ανταλλαγή υγρών-αέρος, της ανταλλαγής αέρος-σιλικόνης 462. Όταν η πλήρωση της κοιλότητος πρέπει οπωσδήποτε να γίνει από τον οπίσθιο πόλο προς την ora serrata, όπως σε γιγάντιες ρωγμές, η διαδικασία αυτή δεν μπορεί να ακολουθηθεί 46. Όταν δεν προηγηθεί ανταλλαγή υγρών-αερίου, η ενδοπαροχέτευση, συνήθως από ιατρογενή ρετινοτομή, γίνεται παθητικά κατά την πλήρωση με σιλικόνη. Όπως και τα αέρια, η υγρή σιλικόνη, ως ελαφρύτερη του ύδατος, δεν επαρκεί για τον πωματισμό κατώτερων ρωγμών, που θα πρέπει να υποστηριχθούν με επισκληρικά μοσχεύματα και να πωματισθούν ανάμεσα στον ύβο τους, απ τη μια, και την υγρή σιλικόνη, απ την άλλη. Ανάμεσα στις επιπλοκές του ενδοπωματισμού με σιλικόνη συγκαταλέγονται η καταρρακτογένεση σε % και η γαλακτωματοποίηση της σιλικόνης σε 5-100% των περιπτώσεων, ταινιοειδής κερατοπάθεια 463 και γλαύκωμα μέχρι και σε 40% 464, καθώς και πρόοδος της PVR 465. Σε αφάκους οφθαλμούς, για την πρόληψη του οξέος γλαυκώματος μετά τον κορικό αποκλεισμό από το έλαιο σιλικόνης, πριν από την έγχυση της σιλικόνης δημιουργείται με το βιτρεοφάγο, στην 6 η ώρα, περιφερική ιριδεκτομή κατά Ando 466. Η αφαίρεση της σιλικόνης δια της pars plana σε εμφάκους και δια του limbus σε αφάκους, μήνες μέχρι και 2 χρόνια αργότερα, συνεπάγεται υποτροπή της αποκόλλησης κατά 10-25% 467, Αμφιβληστροειδοπηξία Οι ρωγμές του αμφιβληστροειδούς, καθώς και οι ιατρογενείς ρετινοτομές και ρετινεκτομές, αντιμετωπίζονται αφού επιπεδωθεί ο αμφιβληστροειδής μετά την ανταλλαγή υγρού-αέρος, ή μετά την έγχυση βαρέος υγρού ή σιλικόνης. Οι ρωγμές αντιμετωπίζονται, συνήθως, με ένα διπλό στίχο Laser ενδοφωτοπηξίας, δίνοντας μεγάλη προσοχή, ώστε να περιχαρακωθεί και το περιφερικό, πρόσθιο τμήμα της ρωγμής. Αυτό επιτυγχάνεται συνήθως με σκληρική εντύπωση αντίστοιχα προς το περιφερικό τμήμα της ρωγμής. Αν δεν διαθέτουμε Laser-ενδοφωτοπηξία, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε ενδοκρυοπηξία ή, σε ανώτερες ρωγμές, διασκληρική κρυοπηξία των χειλέων της ρωγμής Συρραφή σκληροτομών - επιπεφυκότος Μετά το τέλος των ενδοϋαλοειδικών χειρισμών, οι σκληροτομές συρράπτονται με ένα χιαστί ράμμα 6.0 ή 7.0 Vicryl. Τελευταίο αφαιρείται το σωληνάκι της έγχυσης, ενώ ταυτόχρονα συσφίγγεται η προτοποθετημένη ραφή, ώστε να μη διαρρεύσουν τα υποκατάστατα του υαλοειδούς. Η κάψα του Tenon και ο επιπεφυκώς συρράπτονται με απορροφήσιμα ράμματα 8.0, και τέλος, διάλυμα αντιβιοτικού και δεξαμεθαζόνης ενίεται υπό τον επιπεφυκότα

156 15. Γενικοί κανόνες χειρουργικής της ρωγμής Ενδιαφέροντα περιστατικά Α. Γενικοί κανόνες χειρουργικής της ρωγμής Θέση & έκταση της ρωγμής / έκταση της αποκόλλησης 5. Κατώτερες ρωγμές 6. Συμπλέγματα ρωγμών Πολλαπλές, γειτονικές ή αφιστάμενες, ρωγμές Β. Ενδιαφέροντα περιστατικά 9. Μπαλόνι και PVR 10. Παρακέντηση - ρετινοπηξία 11. Αμφιβληστροειδική διάλυση Lattice, δευτερεύουσες και αμέτοχες ρωγμές Μοσχεύματα και παραμόρφωση του βολβού 17. Υπολειμματική αποκόλληση 18. Χαίνουσα ρωγμή και περιβροχισμός 19. Γιγάντια ρωγμή 20. Ρωγμές σε κολοβώματα και σταφυλώματα 21. Οπή ωχράς και διατήρηση της αποκόλλησης Επιπλοκές ρετινοπηξίας δι αερίου 24. Παρακέντηση - υπαμφιβληστροειδική αιμορραγία Επελέγησαν απλά, διδακτικά, περιστατικά, κατά το δυνατόν, με ένα πρόβλημα και ένα συμπέρασμα. Δεν περιελήφθησαν σύμπλοκα περιστατικά με προχωρημένη PVR, όπου η πολυπαραγοντική αιτιοπαθογένεια υποχρέωνε και σε πολυπαραγοντική αντιμετώπιση

157 Χρωματικοί κώδικες για την απεικόνιση των ευρημάτων Υπόμνημα συντμήσεων: : άνδρας : γυναίκα φ: έμφακος, αφ: άφακος, ψ-φ: ψευδόφακος οφθαλμός

158 15.Α. Γενικοί κανόνες χειρουργικής της ρωγμής Θέση & έκταση της ρωγμής / έκταση της αποκόλλησης Οι αποκολλήσεις που απεικονίζονται στις εικόνες μπορεί να έχουν διαφορετική έκταση, όμως δεν αποτελούν παρά εξελικτικές μορφές αποκόλλησης, η οποία οφείλεται στην ίδια ρωγμή. Είναι συνήθως πομφολυγώδεις και επεκτείνονται γρήγορα, ιδίως σε αφάκους. Η αντιμετώπισή τους έγκειται στον πωματισμό της ρωγμής, που εντοπίζεται, στην προκειμένη περίπτωση, κάτω από την κατάφυση του άνω λοξού μυός. Εικ Ως μέσα για τον πωματισμό της ρωγμής μπορούν να χρησιμοποιηθούν και στις τέσσερις περιπτώσεις επισκληρικό μόσχευμα μεσημβρινής διάταξης ή μπαλόνι Lincoff-Kreissig. Το μπαλόνι, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις αυτές, παρακάμπτει τα προβλήματα διπλωπίας που δημιουργούνται από τα μόνιμα μοσχεύματα. Η ρετινοπηξία δι αερίου θα είχε περισσότερο θέση αν η ρωγμή εντοπιζόταν πίσω από τον ισημερινό. Στην περίπτωση 15.1., μάλιστα, η έγχυση αερίου ενέχει και τον κίνδυνο κατώτερης μετατόπισης της αποκόλλησης προς την ωχρά. Εικ

159 Η περίπτωση 15.1., ούτως ή άλλως, δεν επιδέχεται παρακέντησης του υπαμφιβληστροειδικού χώρου. Η παρακέντηση είναι περιττή και στις περιπτώσεις , όπου η επιπλοκή της με αιμορραγία θα απειλούσε σοβαρά την ωχρά κηλίδα. Δεν δικαιολογείται, τόσο γιατί η ρωγμή είναι περιφερική και εύκολα πωματίζεται, όσο και γιατί, το ακτινωτής διάταξης μόσχευμα, που απαιτείται για τον πωματισμό της ρωγμής είναι μικρό σε όγκο και δεν αυξάνει σημαντικά τον τόνο του βολβού, κατά την επισκληρική καθήλωσή του. Εικ Τα παραπάνω ισχύουν και για την περίπτωση Εδώ, ιδίως εάν η ρωγμή είναι σχετικά οπίσθιας εντόπισης και ο οφθαλμός άφακος, δηλαδή στερούμενος υαλοειδικού αντερείσματος κατά τον πωματισμό της ρωγμής, μπορεί να δικαιολογηθεί η παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού χώρου κατά την 3 η -4 η ώρα, που θα επιτρέψει στη συνέχεια και τον προσωρινό ενδοπωματισμό της ρωγμής με αέρα. Εικ Η μέθοδος αντιμετώπισης καθορίζεται από τη θέση και το μέγεθος της ρωγμής και όχι από την έκταση της αποκόλλησης

160 15.5. Κατώτερες ρωγμές Οι κατώτερες αποκολλήσεις (εικ ) μένουν χαμηλές, εξελίσσονται αργά και, κατά τη διάγνωσή τους, έχουν συχνά ήδη επιπλακεί με PVR βαθμού C 1 -C 2.. Αντιμετωπίζονται με επισκληρικά μοσχεύματα ακτινωτής, ή παράλληλης δίαταξης, ή με μπαλόνι Lincoff-Kreissig. Τα «παράλληλα» μοσχεύματα πρέπει να είναι σχετικά ογκώδη, ώστε να υποστηρίζουν και το πίσω χείλος της ρωγμής και η παρακέντηση συχνά αποδεικνύεται αναγκαία, ιδίως σε συνύπαρξη αφακίας ή PVR βαθμού C. Σοβαρός κίνδυνος «fishmouthing» Εικ Συμπλέγματα ρωγμών Σύμπλεγμα ρωγμών (εικ ), που εκτείνονται σε τόξο του ισημερινού < 30 αντιμετωπίζονται σαν μια ρωγμή με μόσχευμα ακτινωτής διάταξης ή επισκληρικό μπαλόνι Lincoff- Kreissig (όπως εικ ). Εικ

161 Πολλαπλές, γειτονικές ή αφιστάμενες, ρωγμές Πολλαπλές ρωγμές, που απέχουν > 30 (εικ ), είναι δυνατόν να αντιμετωπίζονται με χωριστά επισκληρικά μοσχεύματα, ακτινωτής διάταξης, εκτός εάν εντοπίζονται ένθεν και ένθεν της κατάφυσης ορθών μυών (εικ ), οπότε αντιμετωπίζονται με μοσχεύματα παράλληλης διάταξης. Όταν πάντως η γωνιακή απόσταση των ρωγμών είναι μικρή, κοντά στις 30, τα εντυπώματα των γειτονικών μοσχευμάτων είναι δυνατόν να αλληλοαναιρούνται στην υποστήριξη των ρωγμών. Εικ Εικ

162 15.Β. Ενδιαφέροντα περιστατικά Μπαλόνι και PVR A.Z.,, 69 Α.Ο., φ o.o.: α.κ.χ. PVR: B-C 1 ενδοϋαλοειδική αιμορραγία Εικ Κρυοπηξία ρωγμής Μπαλόνι Lincoff-Kreissig Εικ. 15.9α Το παραβολβικό μπαλόνι μπορεί να αντιμετωπίζει έμφακες αποκολλήσεις επιπλεγμένες με PVR βαθμού C 1, αρκεί η ρωγμή να μην εντοπίζεται πίσω από τον ισημερινό

163 Παρακέντηση - ρετινοπηξία Π.Σ.,, 61 Α.Ο., φ ο.ο.: 0,8 PVR: Α ωχρά: άθικτη, απειλείται ρωγμή: πίσω από τον ισημερινό, κάτω από τον άνω λοξό μυ Εικ Κρυοπηξία ρωγμής Παρακέντηση υπ. χώρου 0,5 ml 50% C 2 F 6 Εικ 15.10α Η παρακέντηση δεν απειλεί την ωχρά, όταν είναι άθικτη, αντίθετα προλαμβάνει την προς τα κάτω μετακίνηση της αποκόλλησης από την ενδοϋαλοειδική φυσαλίδα

164 Αμφιβληστροειδική διάλυση Εικ B.K.,, 15 A.O., φ ο.ο.: α.κ.χ. θλαστικό τραύμα βολβού προ 2ετίας διάλυση της οδοντωτής περιφέρειας ανώτερη «αφοριστική γραμμή» εκτεταμένη αλλά χαμηλή αποκόλληση, κυστικό οίδημα ωχράς, ψευδοοπή καθίζηση γωνίας, γωνιοσυνέχειες από 4 η ως 8 η ώρα, τόνος 28 mm Hg, κοίλανση θηλής 0,8 Κρυοπηξία αποσπασθείσης ora Παράλληλο μόσχευμα σπόγγου 4 mm 6 βολές κυκλοκρυοπηξίας 55 sec στο κάτω ημιμόριο Εικ 15.11α Οι διαλύσεις έχουν καλή μετεγχειρητική πρόγνωση, αρκεί να υποστηριχθεί η οδοντωτή περιφέρεια

165 Lattice, «δευτερεύουσες» και «αμέτοχες» ρωγμές Χ.Δ.,, 52 Α.Ο., φ o.o.: μ.δ. 30 cm μέτρια μυωπία, PVR: A lattice σε διαφορετικό γεωγραφικό πλάτος, χωρίς αναγνωρίσιμη, ίσως ύποπτη, οπή Εικ συμμετρική lattice στον Δ.Ο. Κρυοπηξία χειλέων ρωγμής ορίων lattice Μόσχευμα σπόγγου 5 mm ακτινωτής διάταξης Παρακέντηση υπ. χώρου 0,6 ml SF 6 Εικ 15.12α Σε lattice χωρίς οπές, στον αποκολλημένο αμφιβληστροειδή αρκεί η κρυοπηξία με προσωρινό αέριο ενδοπωματισμό

166 Ε.Π.,, 62 Α.Ο., φ ο.ο.: 0,7 PVR: C 1 -C 2 πεταλοειδής ρωγμή εκτός αποκόλλησης, παλιότερα αποκλεισμός με Laser «υπαίτια» πεταλοειδής ρωγμή στην ώρα πίσω από τον ισημερινό lattice με οπές στην 8 η, που προφανώς δεν προκάλεσαν την αποκόλληση Εικ Κρυοπηξία ρωγμών και οπών Μόσχευμα σπόγγου 3 mm παράλληλης διάταξης Παρακέντηση υπ. χώρου Εικ 15.13α Ρωγμές σε κολλημένο αμφιβληστροειδή, πολύ μάλλον όταν είναι επαρκώς αποκλεισμένες, δεν χρειάζονται υποστήριξη. Το μόσχευμα μπορεί να ελίσσεται και να υποστηρίζει ρωγμές σε διάφορα γεωγραφικά πλάτη. είναι επικίνδυνο να φθάνει κοντά ή να υποστηρίζει μερικώς ρωγμές, όπως αυτήν της 12 ης. Λεπτά μοσχεύματα με μικρό εκτόπισμα δύσκολα φθάνουν να πωματίσουν τη ρωγμή ακόμη και σε εμφάκους οφθαλμούς. Απαιτούν παρακέντηση

167 Μοσχεύματα και παραμόρφωση του βολβού Χ.Π.,, 62 Α.Ο., φ o.o.: μ.δ. 30 cm PVR: B ρωγμή πλάτους 8mm (6-14 mm από το limbus) κάτω από τον άνω ορθό μυ Εικ Κρυοπηξία ρωγμής Μόσχευμα σπόγγου 5 mm ακτινωτής διάταξης Μετεγχειρητικά: αστιγματισμός -7 D / 105 ο.ο.: 0,2 ( -6,5 = -6,0 / 105 ) Εικ 15.14α Μοσχεύματα, ιδίως μεσημβρινής διάταξης, κάτω από τους ορθούς μυς προκαλούν σημαντικές διαθλαστικές ανωμαλίες, που παρακάμπτονται με μπαλόνι Lincoff-Kreissig ή «ρετινοπηξία δι αερίου»

168 Α.Π.,, 49 Δ.Ο., φ ο.ο.: μ.δ. 30 cm ( - 7,25 = - 2,5 / 60 ) υψηλή μυωπία, PVR: C 1 πολλαπλές ρωγμές κατά το αυτό γεωγραφικό πλάτος Εικ Κρυοπηξία ρωγμών Μόσχευμα σπόγγου 3 mm παράλληλης διάταξης Παρακέντηση υπ. χώρου Μετά 8 1 / 2 χρόνια: ο.ο.: 0,8 ( -8,0 = -1,75 / 75 ) Εικ 15.15α Οι υαλοειδικές έλξεις κρατούν σε πολλά σημεία το πρόσθιο χείλος ρωγμών ανασηκωμένο, χωρίς να προκαλούν διαρροή, καθώς οι ρωγμές είναι επαρκώς αποκλεισμένες περιμετρικά από ουλές. Δεν σχηματίσθηκαν νέες ρωγμές. Ο περιβροχισμός δεν θα προσέφερε περισσότερη ασφάλεια. Παράλληλα μοσχεύματα, που δεν κλείνουν σε βρόχο 360, προκαλούν εντύπωμα ανάλογο της διαμέτρου τους και των ραφών που τα καθηλώνουν, χωρίς να αλλάζουν το αξονικό μήκος του βολβού

169 Κ.Ζ.,, 56 Δ.Ο., φ ο.ο.: 1,0 ( - 4,5 ) μέση μυωπία, PVR: A πολλαπλές, ανισομεγέθεις ρωγμές σε διαφορετικά γεωγραφικά πλάτη ωχρά αμέτοχη στην αποκόλληση Εικ Κρυοπηξία ρωγμών 2 ακτινωτά μοσχεύματα 5 mm 2 παράλληλα μοσχεύματα 4 & 5 mm Παρακέντηση υπ. χώρου: δημιουργία χώρου για τα μοσχεύματα, προστασία ωχράς από μετακίνηση της αποκόλλησης 0,5 ml αέρας ο.ο.: 1,0 ( -4,5 = - 3,0 / 125 ) Εικ 15.16α Το μόσχευμα της 5 ης ώρας, προφανώς βαθύτερα ενταφιασμένο στο σκληρό, προκαλεί τον μετεγχειρητικό αστιγματισμό Ακτινωτής διάταξης μοσχεύματα αποπλατύνουν τον σκληρό και, κατ επέκταση και, τον κερατοειδή κατά τον μεσημβρινό τους

170 Υπολειμματική αποκόλληση Θ.Π.,, 29 Α.Ο., φ ο.ο.: μ.δ. 30 cm μέση μυωπία, PVR: C 1 «χωρίς ρωγμή» Εικ Διεγχειρητική ερευνητική κρυοπηξία υπόπτων σημείων ισημερινού από 3 ης μέχρι 9 η ώρα Μόσχευμα σπόγγου 3 x 5 mm Παρακέντηση υπ. χώρου υπολειμματική αποκόλληση με κοίλα όρια, και υπαμφιβληστροειδική ταινία, αυτόματη, ολοκληρωτική υποχώρηση σε 4 μήνες ο.ο.: 0,6 Εικ 15.17α Η υπολειμματική αποκόλληση, δεν φέρει ρωγμές, οφείλεται συνήθως σε PVR, έχει κοίλα όρια, παραμένει στάσιμη και υποχωρεί αυτόματα, έστω και μετά από μήνες

171 Χαίνουσα ρωγμή και περιβροχισμός Ι.Κ.,, 63 Δ.Ο., φ ο.ο.: μ.δ. αποτυχής επέμβαση αποκόλλησης από 15ημέρου, περιβροχισμός με ταινία σιλικόνης 2,5 mm (άλλος χειρουργός), υποτονία βολβού πρόσθια διαρροή ρωγμής, υπερχείλιση ύβου σε 3 σημεία Εικ Κρυοπηξία προσθίου χείλους ρωγμής Μπαλόνι Lincoff-Kreissig Εικ 15.18α Απαραίτητος είναι ο περιμετρικός αποκλεισμός και η ολική υποστήριξη της ρωγμής. Ο περιβροχισμός δεν διασφαλίζει από την οπισθία επέκταση της αποκόλλησης

172 Γιγάντια ρωγμή Α.Τ.,, 29 Α.Ο., φ ο.ο.: α.κ.χ. PVR: C 2 -C 3 ιστορικό θλαστικού τραύματος (;) γιγάντια ρωγμή με αναδίπλωση οπισθίου χείλους Εικ p.p. Βιτρεκτομή Decalin Παροχέτευση δια της ρωγμής Έλαιο σιλικόνης 3 η μετεγχειρητική ημέρα: Laser σε 3 στίχους Εικ 15.19α Οι γιγάντιες ρωγμές αντιμετωπίζονται με ενδοβολβικές εγχειρητικές μεθόδους

173 Ρωγμές σε κολοβώματα και σταφυλώματα Α.M.,, 55 Δ.Ο., φ ο.ο. 0,1 ( -18 = -3,5 / 115 ) υψηλή μυωπία, κηλίδα Fuchs, κάτω-ρινικό παραθηλαίο κολόβωμα και σταφύλωμα του σκληρού Εικ ,4 ml C 2 F 6, πρηνής κατάκλιση Ανεπιτυχής προσπάθεια Argon-Laser αποκλεισμού της οπής, λόγω: κακής επαφής των ιστών και ανυπαρξίας μελανίνης Αποκλεισμός περιοχής κολοβώματος με 3 πυκνούς στίχους Argon-Laser Εικ 15.20α Οπίσθιες οπές αντιμετωπίζονται με «ρετινοπηξία δι αερίου». Παρά τη σημαντική επιφανειακή τάση του αερίου, οι ιστοί δύσκολα έρχονται σε επαφή κατά τα σταφυλώματα, ενώ η φωτοπηξία δεν προκαλεί ουλές μέσα σε κολοβώματα

174 Οπή ωχράς και διατήρηση της αποκόλλησης Β.Κ.,, 61 Δ.Ο., αφ (intra πριν 6 χρόνια) ο.ο.: α.κ.χ. PVR: C 1 σύμπλεγμα οπών στην 12 η ώρα ψευδοοπή ωχράς Εικ Κρυοπηξία ρωγμών Περιβροχισμός με ταινία 2,5 mm Mόσχευμα σκληρής σιλικόνης (grouved tire) Παρακέντηση υπ. χώρου 1,5 ml αέρας Κατά το τέλος της επέμβασης: αμφιβληστροειδής «κολλημένος» Εικ 15.21α

175 2 η μετεγχειρητική μέρα: υποτροπή ολική αποκόλληση, εκτός ora serrata, μεταξύ 11 ης - 1 ης ώρας αληθής οπή ωχράς Εικ 15.21β 0,6 ml SF 6 1 η μετεγχειρητική ημέρα: 130 βολές green Argon-Laser Εικ 15.21γ Οι οπές της ωχράς μπορεί να μην προκαλούν εκτεταμένες αποκολλήσεις, όταν όμως συμμετέχουν σε αποκόλληση από περιφερική ρωγμή, την διατηρούν σαν δευτερεύουσες ρωγμές

176 Επιπλοκές «ρετινοπηξίας δι αερίου» Σ.Γ.,, 55 Α.Ο., ψ-φ από 24 μήνες (extra-φ.ο.θ.) YAG-Laser καψουλοτομή από 2 μήνες ο.ο.: α.κ.χ. PVR: C 1 ορατή υαλοειδική έλξη στο πρόσθιο χείλος της ρωγμής κακή ορατότης στην περιφέρεια Εικ Κρυοπηξία ρωγμών Μόσχευμα σπόγγου 5 mm 0,4 ml SF 6 Παρακέντηση προσθίου θαλάμου Μετά 3 μέρες: Κατώτερη τεταρτοκυκλική αποκόλληση, μη συνεχόμενη προς το μόσχευμα με αβέβαιη οπή στην 3 η ώρα 0,6 ml SF 6 Argon-Laser περιχαράκωση οπής 3 ης Εικ 15.22α Η οπίσθια καψουλοτομή ενδεχομένως να προκαλεί κινητοποίηση του υαλοειδούς και ρωγμές από έλξεις, ή οπές οπίσθιας εντόπισης, λόγω μη επιτεύξεως ικανής συσσώρευσης ισχύος και οπτικής διάσπασης (optical breakdown)

177 Μετά 3 μέρες: Κατώτερη εντοπισμένη αποκόλληση, με αβέβαιη οπή στην 6 η ώρα Εικ 15.22β Μόσχευμα σπόγγου 3 x 5 mm σε 315 Παρακέντηση υπ. χώρου Μετά 2 μέρες: υποτροπή αποκόλλησης Ανατομική αποκατάσταση μετά: Βιτρεκτομή Έλαιο σιλικόνης Argon-Laser φωτοπηξία, πάνω και πίσω από τον ύβο σε ύποπτες θέσεις Εικ 15.22γ ο.ο.: 0,4 ( -2,5 = -3,0 / 155 ) Η ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίων μπορεί να προκαλεί και αυτή «οπίσθιες» ρωγμές

178 Ν.Δ.,, 64 Α.Ο., φ ο.ο.: μ.δ. 30 cm PVR: A lattice στα όρια της ρωγμής Εικ Κρυοπηξία ρωγμής Μόσχευμα σπόγγου 5 mm Παρακέντηση υπ. χώρου 0,4 ml SF 6 πλάγια-κατώτερη διαρροή ρωγμής και ρωγμή στο άπω όριο της lattice Εικ 15.23α

179 0,4 ml SF 6 από την pars plana κατά την 5 η ώρα με σκοπό τη φωτοπηξία του χαίνοντος χείλους της ρωγμής και της νέας οπής οπισθοϋαλοειδική παγίδευση αερίου κατά την 3 η ώρα υπαμφιβληστροειδική διείσδυση αερίου και επέκταση της αποκόλλησης Εικ 15.23β μετά την απορρόφηση του αερίου: Κρυοπηξία Μόσχευμα 5 mm παράλληλης διάταξης, διασταυρούμενο και πάνω από το προηγούμενο, για την υποστήριξη της οπής και του χαίνοντος κάτω χείλους της ρωγμής Εικ 15.23γ Ενώ η ενδοϋαλοειδική εμφύσηση, πιέζει το υαλοειδές προς τον αμφιβληστροειδή και επιδεινώνει την PVR, η οπισθοϋαλοειδική εμφύσηση μπορεί να επιπλακεί με οπισθοϋαλοειδική παγίδευση και υπαμφιβληστροειδική διείσδυση του αερίου

180 Παρακέντηση - υπαμφιβληστροειδική αιμορραγία Μ.Γ.,, 63 Α.Ο., ψ-φ (extra-ε.ο.θ.) από 4 χρόνια διεγχειρητική ρήξη περιφακίου ο.ο.: α.κ.χ. PVR: C 1 -C 2 Εικ Κρυοπηξία Μόσχευμα σπόγγου 5 mm Παρακέντηση υπ. χώρου στην 2 30 υπαμφιβληστροειδική αιμορραγία με επινέμηση της ωχράς Παύση παροχέτευσης Εμφύσηση αέρα για αποκατάσταση του τόνου του βολβού Εικ 15.24α

181 υποτροπή αποκόλλησης η υπαμφιβληστροειδική αιμορραγία πέρασε και στο υαλοειδές επίταση αστεροειδών πτυχών Εικ 15.24β p.p. Βιτρεκτομή Ιριδεκτομή Ando Ενδοπαροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού χώρου και αίματος από ιατρογενή ρετινοτομή Έλαιο σιλικόνης ο.ο.: 0,4 ( +3,5 = -2,5 / 45 ) Εικ 15.24γ Η υπαμφιβληστροειδική αιμορραγία, όταν καταλαμβάνει την ωχρά, μπορεί να παροχετευθεί διά της ρωγμής προς το υαλοειδές ή να αφαιρεθεί με βιτρεκτομή και ρετινοτομή