15. Γενικοί κανόνες χειρουργικής της ρωγμής Ενδιαφέροντα περιστατικά

Transcript

1 15. Γενικοί κανόνες χειρουργικής της ρωγμής Ενδιαφέροντα περιστατικά Α. Γενικοί κανόνες χειρουργικής της ρωγμής Θέση & έκταση της ρωγμής / έκταση της αποκόλλησης 5. Κατώτερες ρωγμές 6. Συμπλέγματα ρωγμών Πολλαπλές, γειτονικές ή αφιστάμενες, ρωγμές Β. Ενδιαφέροντα περιστατικά 9. Μπαλόνι και PVR 10. Παρακέντηση - ρετινοπηξία 11. Αμφιβληστροειδική διάλυση Lattice, δευτερεύουσες και αμέτοχες ρωγμές Μοσχεύματα και παραμόρφωση του βολβού 17. Υπολειμματική αποκόλληση 18. Χαίνουσα ρωγμή και περιβροχισμός 19. Γιγάντια ρωγμή 20. Ρωγμές σε κολοβώματα και σταφυλώματα 21. Οπή ωχράς και διατήρηση της αποκόλλησης Επιπλοκές ρετινοπηξίας δι αερίου 24. Παρακέντηση - υπαμφιβληστροειδική αιμορραγία Επελέγησαν απλά, διδακτικά, περιστατικά, κατά το δυνατόν, με ένα πρόβλημα και ένα συμπέρασμα. Δεν περιελήφθησαν σύμπλοκα περιστατικά με προχωρημένη PVR, όπου η πολυπαραγοντική αιτιοπαθογένεια υποχρέωνε και σε πολυπαραγοντική αντιμετώπιση

2 Χρωματικοί κώδικες για την απεικόνιση των ευρημάτων Υπόμνημα συντμήσεων: : άνδρας : γυναίκα φ: έμφακος, αφ: άφακος, ψ-φ: ψευδόφακος οφθαλμός - 2 -

3 15.Α. Γενικοί κανόνες χειρουργικής της ρωγμής Θέση & έκταση της ρωγμής / έκταση της αποκόλλησης Οι αποκολλήσεις που απεικονίζονται στις εικόνες μπορεί να έχουν διαφορετική έκταση, όμως δεν αποτελούν παρά εξελικτικές μορφές αποκόλλησης, η οποία οφείλεται στην ίδια ρωγμή. Είναι συνήθως πομφολυγώδεις και επεκτείνονται γρήγορα, ιδίως σε αφάκους. Η αντιμετώπισή τους έγκειται στον πωματισμό της ρωγμής, που εντοπίζεται, στην προκειμένη περίπτωση, κάτω από την κατάφυση του άνω λοξού μυός. Εικ Ως μέσα για τον πωματισμό της ρωγμής μπορούν να χρησιμοποιηθούν και στις τέσσερις περιπτώσεις επισκληρικό μόσχευμα μεσημβρινής διάταξης ή μπαλόνι Lincoff-Kreissig. Το μπαλόνι, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις αυτές, παρακάμπτει τα προβλήματα διπλωπίας που δημιουργούνται από τα μόνιμα μοσχεύματα. Η ρετινοπηξία δι αερίου θα είχε περισσότερο θέση αν η ρωγμή εντοπιζόταν πίσω από τον ισημερινό. Στην περίπτωση 15.1., μάλιστα, η έγχυση αερίου ενέχει και τον κίνδυνο κατώτερης μετατόπισης της αποκόλλησης προς την ωχρά. Εικ

4 Η περίπτωση 15.1., ούτως ή άλλως, δεν επιδέχεται παρακέντησης του υπαμφιβληστροειδικού χώρου. Η παρακέντηση είναι περιττή και στις περιπτώσεις , όπου η επιπλοκή της με αιμορραγία θα απειλούσε σοβαρά την ωχρά κηλίδα. Δεν δικαιολογείται, τόσο γιατί η ρωγμή είναι περιφερική και εύκολα πωματίζεται, όσο και γιατί, το ακτινωτής διάταξης μόσχευμα, που απαιτείται για τον πωματισμό της ρωγμής είναι μικρό σε όγκο και δεν αυξάνει σημαντικά τον τόνο του βολβού, κατά την επισκληρική καθήλωσή του. Εικ Τα παραπάνω ισχύουν και για την περίπτωση Εδώ, ιδίως εάν η ρωγμή είναι σχετικά οπίσθιας εντόπισης και ο οφθαλμός άφακος, δηλαδή στερούμενος υαλοειδικού αντερείσματος κατά τον πωματισμό της ρωγμής, μπορεί να δικαιολογηθεί η παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού χώρου κατά την 3 η -4 η ώρα, που θα επιτρέψει στη συνέχεια και τον προσωρινό ενδοπωματισμό της ρωγμής με αέρα. Εικ Η μέθοδος αντιμετώπισης καθορίζεται από τη θέση και το μέγεθος της ρωγμής και όχι από την έκταση της αποκόλλησης

5 15.5. Κατώτερες ρωγμές Οι κατώτερες αποκολλήσεις (εικ ) μένουν χαμηλές, εξελίσσονται αργά και, κατά τη διάγνωσή τους, έχουν συχνά ήδη επιπλακεί με PVR βαθμού C 1 -C 2.. Αντιμετωπίζονται με επισκληρικά μοσχεύματα ακτινωτής, ή παράλληλης δίαταξης, ή με μπαλόνι Lincoff-Kreissig. Τα «παράλληλα» μοσχεύματα πρέπει να είναι σχετικά ογκώδη, ώστε να υποστηρίζουν και το πίσω χείλος της ρωγμής και η παρακέντηση συχνά αποδεικνύεται αναγκαία, ιδίως σε συνύπαρξη αφακίας ή PVR βαθμού C. Σοβαρός κίνδυνος «fishmouthing» Εικ Συμπλέγματα ρωγμών Σύμπλεγμα ρωγμών (εικ ), που εκτείνονται σε τόξο του ισημερινού < 30 αντιμετωπίζονται σαν μια ρωγμή με μόσχευμα ακτινωτής διάταξης ή επισκληρικό μπαλόνι Lincoff- Kreissig (όπως εικ ). Εικ

6 Πολλαπλές, γειτονικές ή αφιστάμενες, ρωγμές Πολλαπλές ρωγμές, που απέχουν > 30 (εικ ), είναι δυνατόν να αντιμετωπίζονται με χωριστά επισκληρικά μοσχεύματα, ακτινωτής διάταξης, εκτός εάν εντοπίζονται ένθεν και ένθεν της κατάφυσης ορθών μυών (εικ ), οπότε αντιμετωπίζονται με μοσχεύματα παράλληλης διάταξης. Όταν πάντως η γωνιακή απόσταση των ρωγμών είναι μικρή, κοντά στις 30, τα εντυπώματα των γειτονικών μοσχευμάτων είναι δυνατόν να αλληλοαναιρούνται στην υποστήριξη των ρωγμών. Εικ Εικ

7 15.Β. Ενδιαφέροντα περιστατικά Μπαλόνι και PVR A.Z.,, 69 Α.Ο., φ o.o.: α.κ.χ. PVR: B-C 1 ενδοϋαλοειδική αιμορραγία Εικ Κρυοπηξία ρωγμής Μπαλόνι Lincoff-Kreissig Εικ. 15.9α Το παραβολβικό μπαλόνι μπορεί να αντιμετωπίζει έμφακες αποκολλήσεις επιπλεγμένες με PVR βαθμού C 1, αρκεί η ρωγμή να μην εντοπίζεται πίσω από τον ισημερινό

8 Παρακέντηση - ρετινοπηξία Π.Σ.,, 61 Α.Ο., φ ο.ο.: 0,8 PVR: Α ωχρά: άθικτη, απειλείται ρωγμή: πίσω από τον ισημερινό, κάτω από τον άνω λοξό μυ Εικ Κρυοπηξία ρωγμής Παρακέντηση υπ. χώρου 0,5 ml 50% C 2 F 6 Εικ 15.10α Η παρακέντηση δεν απειλεί την ωχρά, όταν είναι άθικτη, αντίθετα προλαμβάνει την προς τα κάτω μετακίνηση της αποκόλλησης από την ενδοϋαλοειδική φυσαλίδα

9 Αμφιβληστροειδική διάλυση Εικ B.K.,, 15 A.O., φ ο.ο.: α.κ.χ. θλαστικό τραύμα βολβού προ 2ετίας διάλυση της οδοντωτής περιφέρειας ανώτερη «αφοριστική γραμμή» εκτεταμένη αλλά χαμηλή αποκόλληση, κυστικό οίδημα ωχράς, ψευδοοπή καθίζηση γωνίας, γωνιοσυνέχειες από 4 η ως 8 η ώρα, τόνος 28 mm Hg, κοίλανση θηλής 0,8 Κρυοπηξία αποσπασθείσης ora Παράλληλο μόσχευμα σπόγγου 4 mm 6 βολές κυκλοκρυοπηξίας 55 sec στο κάτω ημιμόριο Εικ 15.11α Οι διαλύσεις έχουν καλή μετεγχειρητική πρόγνωση, αρκεί να υποστηριχθεί η οδοντωτή περιφέρεια

10 Lattice, «δευτερεύουσες» και «αμέτοχες» ρωγμές Χ.Δ.,, 52 Α.Ο., φ o.o.: μ.δ. 30 cm μέτρια μυωπία, PVR: A lattice σε διαφορετικό γεωγραφικό πλάτος, χωρίς αναγνωρίσιμη, ίσως ύποπτη, οπή Εικ συμμετρική lattice στον Δ.Ο. Κρυοπηξία χειλέων ρωγμής ορίων lattice Μόσχευμα σπόγγου 5 mm ακτινωτής διάταξης Παρακέντηση υπ. χώρου 0,6 ml SF 6 Εικ 15.12α Σε lattice χωρίς οπές, στον αποκολλημένο αμφιβληστροειδή αρκεί η κρυοπηξία με προσωρινό αέριο ενδοπωματισμό

11 Ε.Π.,, 62 Α.Ο., φ ο.ο.: 0,7 PVR: C 1 -C 2 πεταλοειδής ρωγμή εκτός αποκόλλησης, παλιότερα αποκλεισμός με Laser «υπαίτια» πεταλοειδής ρωγμή στην ώρα πίσω από τον ισημερινό lattice με οπές στην 8 η, που προφανώς δεν προκάλεσαν την αποκόλληση Εικ Κρυοπηξία ρωγμών και οπών Μόσχευμα σπόγγου 3 mm παράλληλης διάταξης Παρακέντηση υπ. χώρου Εικ 15.13α Ρωγμές σε κολλημένο αμφιβληστροειδή, πολύ μάλλον όταν είναι επαρκώς αποκλεισμένες, δεν χρειάζονται υποστήριξη. Το μόσχευμα μπορεί να ελίσσεται και να υποστηρίζει ρωγμές σε διάφορα γεωγραφικά πλάτη. είναι επικίνδυνο να φθάνει κοντά ή να υποστηρίζει μερικώς ρωγμές, όπως αυτήν της 12 ης. Λεπτά μοσχεύματα με μικρό εκτόπισμα δύσκολα φθάνουν να πωματίσουν τη ρωγμή ακόμη και σε εμφάκους οφθαλμούς. Απαιτούν παρακέντηση

12 Μοσχεύματα και παραμόρφωση του βολβού Χ.Π.,, 62 Α.Ο., φ o.o.: μ.δ. 30 cm PVR: B ρωγμή πλάτους 8mm (6-14 mm από το limbus) κάτω από τον άνω ορθό μυ Εικ Κρυοπηξία ρωγμής Μόσχευμα σπόγγου 5 mm ακτινωτής διάταξης Μετεγχειρητικά: αστιγματισμός -7 D / 105 ο.ο.: 0,2 ( -6,5 = -6,0 / 105 ) Εικ 15.14α Μοσχεύματα, ιδίως μεσημβρινής διάταξης, κάτω από τους ορθούς μυς προκαλούν σημαντικές διαθλαστικές ανωμαλίες, που παρακάμπτονται με μπαλόνι Lincoff-Kreissig ή «ρετινοπηξία δι αερίου»

13 Α.Π.,, 49 Δ.Ο., φ ο.ο.: μ.δ. 30 cm ( - 7,25 = - 2,5 / 60 ) υψηλή μυωπία, PVR: C 1 πολλαπλές ρωγμές κατά το αυτό γεωγραφικό πλάτος Εικ Κρυοπηξία ρωγμών Μόσχευμα σπόγγου 3 mm παράλληλης διάταξης Παρακέντηση υπ. χώρου Μετά 8 1 / 2 χρόνια: ο.ο.: 0,8 ( -8,0 = -1,75 / 75 ) Εικ 15.15α Οι υαλοειδικές έλξεις κρατούν σε πολλά σημεία το πρόσθιο χείλος ρωγμών ανασηκωμένο, χωρίς να προκαλούν διαρροή, καθώς οι ρωγμές είναι επαρκώς αποκλεισμένες περιμετρικά από ουλές. Δεν σχηματίσθηκαν νέες ρωγμές. Ο περιβροχισμός δεν θα προσέφερε περισσότερη ασφάλεια. Παράλληλα μοσχεύματα, που δεν κλείνουν σε βρόχο 360, προκαλούν εντύπωμα ανάλογο της διαμέτρου τους και των ραφών που τα καθηλώνουν, χωρίς να αλλάζουν το αξονικό μήκος του βολβού

14 Κ.Ζ.,, 56 Δ.Ο., φ ο.ο.: 1,0 ( - 4,5 ) μέση μυωπία, PVR: A πολλαπλές, ανισομεγέθεις ρωγμές σε διαφορετικά γεωγραφικά πλάτη ωχρά αμέτοχη στην αποκόλληση Εικ Κρυοπηξία ρωγμών 2 ακτινωτά μοσχεύματα 5 mm 2 παράλληλα μοσχεύματα 4 & 5 mm Παρακέντηση υπ. χώρου: δημιουργία χώρου για τα μοσχεύματα, προστασία ωχράς από μετακίνηση της αποκόλλησης 0,5 ml αέρας ο.ο.: 1,0 ( -4,5 = - 3,0 / 125 ) Εικ 15.16α Το μόσχευμα της 5 ης ώρας, προφανώς βαθύτερα ενταφιασμένο στο σκληρό, προκαλεί τον μετεγχειρητικό αστιγματισμό Ακτινωτής διάταξης μοσχεύματα αποπλατύνουν τον σκληρό και, κατ επέκταση και, τον κερατοειδή κατά τον μεσημβρινό τους

15 Υπολειμματική αποκόλληση Θ.Π.,, 29 Α.Ο., φ ο.ο.: μ.δ. 30 cm μέση μυωπία, PVR: C 1 «χωρίς ρωγμή» Εικ Διεγχειρητική ερευνητική κρυοπηξία υπόπτων σημείων ισημερινού από 3 ης μέχρι 9 η ώρα Μόσχευμα σπόγγου 3 x 5 mm Παρακέντηση υπ. χώρου υπολειμματική αποκόλληση με κοίλα όρια, και υπαμφιβληστροειδική ταινία, αυτόματη, ολοκληρωτική υποχώρηση σε 4 μήνες ο.ο.: 0,6 Εικ 15.17α Η υπολειμματική αποκόλληση, δεν φέρει ρωγμές, οφείλεται συνήθως σε PVR, έχει κοίλα όρια, παραμένει στάσιμη και υποχωρεί αυτόματα, έστω και μετά από μήνες

16 Χαίνουσα ρωγμή και περιβροχισμός Ι.Κ.,, 63 Δ.Ο., φ ο.ο.: μ.δ. αποτυχής επέμβαση αποκόλλησης από 15ημέρου, περιβροχισμός με ταινία σιλικόνης 2,5 mm (άλλος χειρουργός), υποτονία βολβού πρόσθια διαρροή ρωγμής, υπερχείλιση ύβου σε 3 σημεία Εικ Κρυοπηξία προσθίου χείλους ρωγμής Μπαλόνι Lincoff-Kreissig Εικ 15.18α Απαραίτητος είναι ο περιμετρικός αποκλεισμός και η ολική υποστήριξη της ρωγμής. Ο περιβροχισμός δεν διασφαλίζει από την οπισθία επέκταση της αποκόλλησης

17 Γιγάντια ρωγμή Α.Τ.,, 29 Α.Ο., φ ο.ο.: α.κ.χ. PVR: C 2 -C 3 ιστορικό θλαστικού τραύματος (;) γιγάντια ρωγμή με αναδίπλωση οπισθίου χείλους Εικ p.p. Βιτρεκτομή Decalin Παροχέτευση δια της ρωγμής Έλαιο σιλικόνης 3 η μετεγχειρητική ημέρα: Laser σε 3 στίχους Εικ 15.19α Οι γιγάντιες ρωγμές αντιμετωπίζονται με ενδοβολβικές εγχειρητικές μεθόδους

18 Ρωγμές σε κολοβώματα και σταφυλώματα Α.M.,, 55 Δ.Ο., φ ο.ο. 0,1 ( -18 = -3,5 / 115 ) υψηλή μυωπία, κηλίδα Fuchs, κάτω-ρινικό παραθηλαίο κολόβωμα και σταφύλωμα του σκληρού Εικ ,4 ml C 2 F 6, πρηνής κατάκλιση Ανεπιτυχής προσπάθεια Argon-Laser αποκλεισμού της οπής, λόγω: κακής επαφής των ιστών και ανυπαρξίας μελανίνης Αποκλεισμός περιοχής κολοβώματος με 3 πυκνούς στίχους Argon-Laser Εικ 15.20α Οπίσθιες οπές αντιμετωπίζονται με «ρετινοπηξία δι αερίου». Παρά τη σημαντική επιφανειακή τάση του αερίου, οι ιστοί δύσκολα έρχονται σε επαφή κατά τα σταφυλώματα, ενώ η φωτοπηξία δεν προκαλεί ουλές μέσα σε κολοβώματα

19 Οπή ωχράς και διατήρηση της αποκόλλησης Β.Κ.,, 61 Δ.Ο., αφ (intra πριν 6 χρόνια) ο.ο.: α.κ.χ. PVR: C 1 σύμπλεγμα οπών στην 12 η ώρα ψευδοοπή ωχράς Εικ Κρυοπηξία ρωγμών Περιβροχισμός με ταινία 2,5 mm Mόσχευμα σκληρής σιλικόνης (grouved tire) Παρακέντηση υπ. χώρου 1,5 ml αέρας Κατά το τέλος της επέμβασης: αμφιβληστροειδής «κολλημένος» Εικ 15.21α

20 2 η μετεγχειρητική μέρα: υποτροπή ολική αποκόλληση, εκτός ora serrata, μεταξύ 11 ης - 1 ης ώρας αληθής οπή ωχράς Εικ 15.21β 0,6 ml SF 6 1 η μετεγχειρητική ημέρα: 130 βολές green Argon-Laser Εικ 15.21γ Οι οπές της ωχράς μπορεί να μην προκαλούν εκτεταμένες αποκολλήσεις, όταν όμως συμμετέχουν σε αποκόλληση από περιφερική ρωγμή, την διατηρούν σαν δευτερεύουσες ρωγμές

21 Επιπλοκές «ρετινοπηξίας δι αερίου» Σ.Γ.,, 55 Α.Ο., ψ-φ από 24 μήνες (extra-φ.ο.θ.) YAG-Laser καψουλοτομή από 2 μήνες ο.ο.: α.κ.χ. PVR: C 1 ορατή υαλοειδική έλξη στο πρόσθιο χείλος της ρωγμής κακή ορατότης στην περιφέρεια Εικ Κρυοπηξία ρωγμών Μόσχευμα σπόγγου 5 mm 0,4 ml SF 6 Παρακέντηση προσθίου θαλάμου Μετά 3 μέρες: Κατώτερη τεταρτοκυκλική αποκόλληση, μη συνεχόμενη προς το μόσχευμα με αβέβαιη οπή στην 3 η ώρα 0,6 ml SF 6 Argon-Laser περιχαράκωση οπής 3 ης Εικ 15.22α Η οπίσθια καψουλοτομή ενδεχομένως να προκαλεί κινητοποίηση του υαλοειδούς και ρωγμές από έλξεις, ή οπές οπίσθιας εντόπισης, λόγω μη επιτεύξεως ικανής συσσώρευσης ισχύος και οπτικής διάσπασης (optical breakdown)

22 Μετά 3 μέρες: Κατώτερη εντοπισμένη αποκόλληση, με αβέβαιη οπή στην 6 η ώρα Εικ 15.22β Μόσχευμα σπόγγου 3 x 5 mm σε 315 Παρακέντηση υπ. χώρου Μετά 2 μέρες: υποτροπή αποκόλλησης Ανατομική αποκατάσταση μετά: Βιτρεκτομή Έλαιο σιλικόνης Argon-Laser φωτοπηξία, πάνω και πίσω από τον ύβο σε ύποπτες θέσεις Εικ 15.22γ ο.ο.: 0,4 ( -2,5 = -3,0 / 155 ) Η ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίων μπορεί να προκαλεί και αυτή «οπίσθιες» ρωγμές

23 Ν.Δ.,, 64 Α.Ο., φ ο.ο.: μ.δ. 30 cm PVR: A lattice στα όρια της ρωγμής Εικ Κρυοπηξία ρωγμής Μόσχευμα σπόγγου 5 mm Παρακέντηση υπ. χώρου 0,4 ml SF 6 πλάγια-κατώτερη διαρροή ρωγμής και ρωγμή στο άπω όριο της lattice Εικ 15.23α

24 0,4 ml SF 6 από την pars plana κατά την 5 η ώρα με σκοπό τη φωτοπηξία του χαίνοντος χείλους της ρωγμής και της νέας οπής οπισθοϋαλοειδική παγίδευση αερίου κατά την 3 η ώρα υπαμφιβληστροειδική διείσδυση αερίου και επέκταση της αποκόλλησης Εικ 15.23β μετά την απορρόφηση του αερίου: Κρυοπηξία Μόσχευμα 5 mm παράλληλης διάταξης, διασταυρούμενο και πάνω από το προηγούμενο, για την υποστήριξη της οπής και του χαίνοντος κάτω χείλους της ρωγμής Εικ 15.23γ Ενώ η ενδοϋαλοειδική εμφύσηση, πιέζει το υαλοειδές προς τον αμφιβληστροειδή και επιδεινώνει την PVR, η οπισθοϋαλοειδική εμφύσηση μπορεί να επιπλακεί με οπισθοϋαλοειδική παγίδευση και υπαμφιβληστροειδική διείσδυση του αερίου

25 Παρακέντηση - υπαμφιβληστροειδική αιμορραγία Μ.Γ.,, 63 Α.Ο., ψ-φ (extra-ε.ο.θ.) από 4 χρόνια διεγχειρητική ρήξη περιφακίου ο.ο.: α.κ.χ. PVR: C 1 -C 2 Εικ Κρυοπηξία Μόσχευμα σπόγγου 5 mm Παρακέντηση υπ. χώρου στην 2 30 υπαμφιβληστροειδική αιμορραγία με επινέμηση της ωχράς Παύση παροχέτευσης Εμφύσηση αέρα για αποκατάσταση του τόνου του βολβού Εικ 15.24α

26 υποτροπή αποκόλλησης η υπαμφιβληστροειδική αιμορραγία πέρασε και στο υαλοειδές επίταση αστεροειδών πτυχών Εικ 15.24β p.p. Βιτρεκτομή Ιριδεκτομή Ando Ενδοπαροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού χώρου και αίματος από ιατρογενή ρετινοτομή Έλαιο σιλικόνης ο.ο.: 0,4 ( +3,5 = -2,5 / 45 ) Εικ 15.24γ Η υπαμφιβληστροειδική αιμορραγία, όταν καταλαμβάνει την ωχρά, μπορεί να παροχετευθεί διά της ρωγμής προς το υαλοειδές ή να αφαιρεθεί με βιτρεκτομή και ρετινοτομή