11. Αφακική - Ψευδοφακική αποκόλληση

Transcript

1 11. Αφακική - Ψευδοφακική αποκόλληση Παθογενετικές διαφορές Διαφορές έμφακης - αφακικής αποκόλλησης Ομοιότητες και διαφορές αφακικής - ψευδοφακικής αποκόλλησης Διαγνωστικές ιδιαιτερότητες Εγχειρητικές ιδιαιτερότητες Αποτελέσματα - Επιπλοκές

2 1. Παθογενετικές διαφορές Η αποκόλληση του αφάκου ή του ψευδοφάκου οφθαλμού παρουσιάζει ιδιαιτερότητες, τόσο ως προς την παθογένεια και την επίπτωση, όσο και ως προς τη διάγνωση και την εγχειρητική αντιμετώπιση, που χαρακτηρίζονται από αυξημένες δυσκολίες. Οι αποκολλήσεις του αμφιβληστροειδούς, μετά από εγχείρηση καταρράκτη, διαφέρουν από την «έμφακη» αποκόλληση, διαφέρουν και μεταξύ τους, ανάλογα με το εάν είναι «αφακικές» ή «ψευδοφακικές»* και ανάλογα με ποια τεχνική, ενδοπεριφακική ή εξωπεριφακική, αφαιρέθηκε ο κρυσταλλοειδής φακός, τι επιπλοκές προέκυψαν διεγχειρητικά και τι ψευδοφακός εμφυτεύθηκε. Οι σημαντικότερες παθογενετικές διαφορές προκύπτουν από την ίδια την αφακία, δηλαδή: από τις δομικές αλλαγές που αυτή επιφέρει στο υαλοειδές με την απώλεια υαλουρονικού οξέος (βλ ), τη γενικευμένη συναίρεση, τις ενδεχόμενες διεγχειρητικές μηχανικές έλξεις και τη συνακόλουθη οπίσθια αποκόλλησή του, καθώς και από την έλλειψη διαχωρισμού μεταξύ προσθίου και οπισθίου ημιμορίου του βολβού, που επιτρέπει μεγαλύτερη ελευθερία και πλάτος σακκαδικών κινήσεων στο υαλοειδές και, κατά συνέπεια, εντονότερες έλξεις της βάσης του, κυρίως κατά την οδοντωτή περιφέρεια, αλλά και τον ισημερινό του αμφιβληστροειδούς (βλ ). Πράγματι, οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς (βλ ) σε αφάκους παρατηρείται κλινικά σε % 1,2, ενώ σαν νεκροτομικό εύρημα σε 93% 3. Φαίνεται ότι ο μηχανικός φραγμός του περιφακίου ελαττώνει σημαντικά την επίπτωση της οπισθίας αποκόλλησης του υαλοειδούς, που παρατηρείται σε 84/76/40% μετά την ενδοπεριφακική αφαίρεση του καταρράκτη και μετά εξωπεριφακική με σχάση του οπισθίου περιφακίου ή χωρίς αυτήν αντίστοιχα Διαφορές έμφακης - αφακικής αποκόλλησης Η σύγκριση της επίπτωσης αφακικής και ψευδοφακικής αποκόλλησης με εκείνη της έμφακης, είναι δύσκολη, γιατί οι άφακοι αποτελούν ειδική ηλικιακή ομάδα ασθενών, ηλικίας ίσης και μεγαλύτερης των 60 ετών, κατά την οποία, συνηθέστερα, συμβαίνει η ρηγματογενής αποκόλληση σε εμφάκους οφθαλμούς. Αναμφίβολα η αφακία αποτελεί επιβαρυντικό προδιαθεσικό παράγοντα, αφού το % των αποκολλήσεων, πριν καθιερωθεί η εξωπεριφακική αφαίρεση του καταρράκτη, ήταν αφακικές. Ενδιαφέρον είναι ότι, σε σειρά 563 ασθενών με αποκόλληση στον άλλο οφθαλμό, η επίπτωση της αποκόλλησης ήταν 1,2% και 6,6% αντίστοιχα σε εμφάκους και ψευδοφάκους οφθαλμούς 5. Διαφορές έμφακης- αφακικής αποκόλλησης έμφακη αφακική & ψευδοφακική Επίπτωση 0,1% 2,2% 6 - αφακικές 1,4 7,8-3,6% 9 ψευδοφακικές αφακικές: 20-30% συνόλου αποκολλήσεων 10 όταν αποκόλληση στον άλλο οφθαλμό 1,2% 6,6% Εντόπιση ρωγμών άνω κροταφικά άνω ρινικά ισημερινός 66,1% 51,3% ora serrata 12,8% 34,6% Αποκόλληση «χωρίς ρωγμή» 2,2% 6,5% αφακικές 11 ψευδοφακικές 20% PVR 3,9% 9,5% 12 Ακίνητες πτυχές 40,6% 58,3% Ολική αποκόλληση 19,6% 37,9% Ανατομική αποκατάσταση 90% - 100% (ωχρά κολλημένη, 1 ρωγμή)9 * Ο όρος αφακικός-ψευδοφακικός δηλώνει την αιτιολογία πιο εκφραστικά από τον όρο άφακοςψευδόφακος 95% ΦΟΘ 6,13 ιριδ. στήριξης, ΦΠΘ 70-96% - 2 -

3 Οι ρωγμές εντοπίζονται κοντά στην οδοντωτή περιφέρεια τρείς φορές πιο συχνά απ ό,τι σε εμφάκους οφθαλμούς, είναι μικρές και φαίνονται ακόμη μικρότερες λόγω της αφακίας. Αυτό, σε συνδυασμό με την κακή ορατότητα, που οφείλεται κυρίως σε υπολειμματικές φλοιώδεις φακαίες ίνες κατά τον ισημερινό του φακού, έχει σαν αποτέλεσμα, οι αφακικές αποκολλήσεις «χωρίς ρωγμή» να είναι τριπλάσιες των εμφάκων και οι ψευδοφακικές ακόμη συχνότερες. Σημαντικά υψηλότερη είναι τόσο η συχνότητα, όσο και η βαρύτητα της παραγωγικής υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθειας. Τα 58,3% των αφακικών αποκολλήσεων εμφανίζουν ακίνητες αμφιβληστροειδικές πτυχές 9, δηλαδή PVR σταδίου C 1. Για τους λόγους αυτούς, για την πολύ συχνή οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς και, ενδεχομένως και για άλλους, πρόσθετους λόγους, όπως η ηλικία των ασθενών και ο περιορισμός του οπτικού πεδίου των αφάκων ή η χαλαρότερη αμφιβληστροειδική πρόσφυση, οι αφακικές αποκολλήσεις εξελίσσονται γρήγορα ή και αργούν να γίνουν αντιληπτές, με αποτέλεσμα να χειρουργούνται, όταν ήδη έχουν γίνει ολικές, δυο φορές πιο συχνά απ ό,τι οι έμφακες. Όλοι οι παραπάνω επιβαρυντικοί παράγοντες προσδίδουν ιδιαιτερότητα τόσο στη διάγνωση όσο και στην αντιμετώπιση της αφακικής αποκόλλησης. 3. Ομοιότητες και διαφορές αφακικής - ψευδοφακικής αποκόλλησης αφακική ψευδοφακική Επίπτωση 2,2% 1,4% 1,7% Εμφάνιση 1 ο χρόνο 46-49% 51-64% 2 ο χρόνο 16-26% 10-20% μετά το 2 ο χρόνο 22-35% 10% Κακή ορατότης της ora serrata 44% Ο. οξύτης > 0,4 εάν η ωχρά αποκολλημένη κολλημένη 27% ΦΠΘ 20% ΦΟΘ 50% (?) 50-80% 14% ΦΠΘ ιριδικής στήριξης 94-96% ΦΟΘ 93-98% ΦΟΘ Καθώς η εξωπεριφακική αφαίρεση του καταρράκτη εξετόπισε πρακτικά την ενδοπεριφακική, ορισμένα στατιστικά προγνωστικά μεγέθη φαίνεται να υποχωρούν, όχι όμως όπως εκτιμήθηκε αρχικά. Έτσι, η επίπτωση της αποκόλλησης μετά εξωπεριφακική και άρρηκτο περιφάκιο μπορεί να φθάνει το 1% ή το 0,8%, εφ όσον δεν συνυπάρχουν άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες. Εφόσον το αξονικό μήκος του βολβού υπερβαίνει τα 25 mm, δηλαδή όταν συνυπάρχει σημαντική μυωπία, η επίπτωση φθάνει τα 5-6,2% 14. Η συχνότητα ανεβαίνει στα 2,75%, εφόσον διενεργήθηκε διεγχειρητικά ή σε δεύτερο χρόνο οπίσθια καψουλοτομή και σε 8,6%, όταν συνέβη διεγχειρητική απώλεια υαλοειδούς. Τα 2 / 3 των αποκολλήσεων, συμβαίνουν κατά το πρώτο έτος μετεγχειρητικά, τόσο πιο νωρίς όσο νεότερο είναι το άτομο, ίσως λόγω της ισχυρότερης υαλοειδοαμφιβληστροειδικής σύμφυσης. 4. Διαγνωστικές ιδιαιτερότητες Η κύρια διαγνωστική ιδιαιτερότητα της αφακικής - ψευδοφακικής αποκόλλησης είναι η δυσκολία στην ανεύρεση της ρωγμής. Τα 6,5% των αφακικών και 20% των ψευδοφάκων, ποσοστό ίσως υπερβολικό, είναι αποκολλήσεις «χωρίς ρωγμή». Για την ανεύρεση της ρωγμής πρέπει να γίνεται προεγχειρητικά επανειλημμένος έλεγχος της οδοντωτής περιφέρειας με σκληρική εντύπωση, με όλους τους κανόνες της τέχνης (βλ ) και διεγχειρητική αναζήτηση των ρωγμών με σκληρική εντύπωση και διαγνωστική κρυοπηξία, καθ όλη την έκταση της αποκόλλησης, ιδιαίτερα στις περιοχές που ορίζουν σαν πιθανότερες οι κανόνες του Lincoff

4 5. Εγχειρητικές ιδιαιτερότητες Η αφακική αποκόλληση χαρακτηρίζεται από: γρήγορη, απόκρυφη εξέλιξη μεγάλη ή ολική επέκταση άφθονο υπαμφιβληστροειδικό υγρό PVR προχωρημένου σταδίου C 1 δυσεύρετες περιφερικές ρωγμές τάση για περιττή διαγνωστική κρυοπηξία μετεγχειρητική επίταση της PVR οπίσθια αποκόλληση & απουσία σχηματισμένου υαλοειδούς αδυναμία λειτουργικού ενδοπωματισμού (βλ ) ανεπαρκές, λόγω ηλικίας, μελάγχρουν επιθήλιο αργή απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού μικρές ρωγμές μικρή τάση για «fishmouthing» ένδειξη για παράλληλα προς τον ισημερινό μοσχεύματα αποκολλήσεις με «αμφίβολη» ρωγμή ή «χωρίς ρωγμή» τάση για επιμηκέστερα και ογκωδέστερα μοσχεύματα μεγαλύτερη ανάγκη για παροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού άμεσο πωματισμό της ρωγμής άμεση ανατομική αποκατάσταση Για όλους τους παραπάνω λόγους η εγχειρητική της αφακικής αποκόλλησης δεν είναι δυνατόν να ελαχιστοποιηθεί όπως η εγχειρητική της έμφακης. Ακόμη και οι θερμότεροι οπαδοί της «μη παρακέντησης» συνιστούν την παρακέντηση (βλ ) όταν συνυπάρχει PVR ή αβέβαιη εντόπιση της ρωγμής 15, κάτι που αποτελεί μάλλον τον κανόνα στις αφακικές αποκολλήσεις. Λόγω της γενικευμένης συναίρεσης και της οπίσθιας αποκόλλησης του υαλοειδούς, ο χειρουργός δεν μπορεί, εξάλλου, να υπολογίζει, σε αφάκους, στο «λειτουργικό» ενδοπωματισμό από σχηματισμένο υαλοειδές (βλ ), που, σε εμφάκους οφθαλμούς, συμμετέχει συχνά ενεργά στο μηχανισμό πωματισμού της ρωγμής με επισκληρικά μοσχεύματα. Επιμηκέστερα και ογκωδέστερα μοσχεύματα, παρακέντηση και αποκατάσταση του οφθαλμικού τόνου με αέρα, αποτελούν τη συνήθη εγχειρητική πρακτική στην αφακική και ψευδοφακική αποκόλληση. Ορισμένοι χειρουργοί πιστεύουν ότι κάθε αφακική αποκόλληση πρέπει να περιλαμβάνει στην αντιμετώπισή της και τον περιβροχισμό του βολβού 16, κάτι που μάλλον δεν μπορεί να γίνει a priori αποδεκτό. Εξάλλου και λόγω της απουσίας των επιπλοκών της βιτρεκτομής, που αφορούν τον κρυσταλλοειδή φακό, αλλά κυρίως, λόγω της συχνότερης και σοβαρότερης PVR και της άτυπης εντόπισης των ρωγμών 17, η pars plana βιτρεκτομή ενδείκνυται συχνότερα σε αφακικές και ψευδοφακικές αποκολλήσεις. 6. Αποτελέσματα - Επιπλοκές Τα ανατομικά αποτελέσματα σχετίζονται με την προεγχειρητική κατάσταση της ωχράς, ή, αλλιώς, με την έκταση της αποκόλλησης. Όταν η ωχρά είναι κολλημένη, όπως στο 53% ψευδοφάκων αποκολλήσεων, η επιτυχία φθάνει στα 93% μετά μία επέμβαση και στα 98% μετά τη δεύτερη 7. Στις αφακικές αποκολλήσεις τα αποτελέσματα είναι ανάλογα ή λίγο χειρότερα. Οι επιπλοκές δε διαφέρουν, τηρουμένων των αναλογιών (συχνότερη και σοβαρότερη PVR, πληθωρικότερη και επιθετικότερη εγχειρητική, παρακέντηση), από εκείνες της έμφακης αποκόλλησης: επίταση της PVR και υποτροπή, κλείσιμο γωνίας με ή χωρίς κορικό αποκλεισμό, νεοαγγειογένεση και αποκόλληση χοριοειδούς

5 Βιβλιογραφικές Αναφορές 1 N.S. Jaffe, D.S. Light: Vitreous changes produced by cataract surgery: a study of 1058 aphakic eyes. Arch Ophthalmol 76: , Z. Friedman, E Neumann, S. Hyams: Vitreous and peripheral retina in aphakia: a study of 200 non-myopic aphakic eyes. Br J Ophthalmol 57:52-57, R.Y. Foos: Posterior vitreous detachment. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 76: , P.J. McDonnell, A. Patel, W.R. Green: Comparison of intracapsular and extracapsular cataract surgery; histopathologic study of eyes obtained postmortem. Ophthalmology 92: , J.C. Folk, T.C. Burton: Bilateral aphakic retinal detachment. Ophthalmology 89: , H.G. Scheie, P.H. Morse, A. Aminari: Incidence of retinal detachment following cataract extraction. Arch Ophthalmol 89: , P. Coonan, W.E. Fung, R.G. Webster jr, A.W. Allen jr, R.L. Abbott: The incidence of retinal detachment following extracapsular cataract extraction. A ten-year study. Ophthalmology 92: , P.W. Smith, W.J. Stark, A.E. Maumenee, C.L. Enger, R.G. Michels, B.M. Glaser, R.D. Bonham: Retinal detachment after extracapsular cataract extraction with posterior chamber intraocular lens. Ophthalmology 94: , C.P. Wilkinson: Visual results following scleral buckling for retinal detachments sparing the macula. Retina 1: , Ch.L. Schepens: Retinal detachment and allied diseases. Saunders, Philadelphia, 1983, pp P.C. Ho, F.I. Tolentino: Pseudophakic retinal detachment surgical succes rate with various types of IOLs. Ophthalmology 91: , T.M. Ashrafzadeh, Ch.L. Schepens, I.I. Elzeneiny, R. Moura,P. Morse,M.F. Kraushar: Aphakic and phakic retinal detachment. I. Preoperative findings. Arch Ophthalmol 89: , C.P. Wilikinson: Pseudophakic retinal detachments. Retina 5:1-4, H.M. Clayman, N.S. Jaffe, D.S. Light: Intraocular lenses, axial length and retinal detachment. Am J Ophthalmol 92: , H. Lincoff, I. Kreissig, M. Goldbaum: Selection of patients for nondrainage operations. In: R.C. Pruett & Ch. D.J. Regan (ed): Retina Congress. Appleton-Century-Crofts, New-York, 1974, p S. Pollalis, M. Tragakis: 360 buckling as the procedure of choice in cases of retinal detachment with a poor prognosis. Mod Probl Ophthalmol, vol. 18, Karger, Basel,1977, pp W. Hong Woon, M.A. Burdon, W.T. Green, A.H. Chignell: Comparison of pars plana vitrectomy and scleral buckling for uncompicated rhegmatogenous retinal detachment. Curr Opin Ophthalmol 6,(3):76-79,