Αρχές Χειρουργικής της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς

Transcript

1 ΣΤΑΥΡΟΣ Α. ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΣ Χειρουργός Οφθαλμίατρος Καθηγητής Οφθαλμολογίας Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Κ. ΣΤΕΡΓΙΟΥ Χειρουργός Οφθαλμίατρος Πανεπιστημιακός Υπότροφος Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. Αρχές Χειρουργικής της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς

2 Αρχές χειρουργικής της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς Συγγραφή Σταύρος Α. Δημητράκος Παναγιώτης Κ. Στεργίου Κριτικός αναγνώστης Ιωάννης Θ. Τσινόπουλος Συντελεστές έκδοσης ΓΛΩΣΣΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: Σταύρος Α. Δημητράκος, Στάθης Κοψαχείλης ΓΡΑΦΙΣΤΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: Σταύρος Α. Δημητράκος ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ: Σταύρος Α. Δημητράκος This work is licensed under a Creative Commons Attribution-Non Commercial-Share Alike 3.0 International License ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΩΝ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΩΝ ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΩΝ Εθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο Ηρώων Πολυτεχνείου 9, Ζωγράφου ISBN:

3 Στους δασκάλους μας Harvey Lincoff & Ingrid Kreissig - 3 -

4 - 4 -

5 Πίνακας περιεχομένων 1. Ιστορική αναδρομή H προϊστορία Η κλινική αναγνώριση της αποκόλλησης Oι πρώτοι κλινικο-παθολογικοί συσχετισμοί ( ) 2.1. Η εξέταση του βυθού του οφθαλμού 2.2. Οι προ-ρηγματογενείς παθογενετικές θεωρίες και η αντιμετώπιση των αποκολλήσεων 3. Η σύγχρονη μετά-gonin περίοδος (1923-σήμερα) Επικράτηση της ρηγματογενούς θεωρίας ( ) - Jules Gonin 3.2. Εξωβολβική χειρουργική της αποκόλλησης (1953- ) - Ernst Custodis Ενδοβολβική χειρουργική - Βιτρεκτομή (1971- ) - Robert Machemer 3.4. Στροφή στην ελαχιστοποίηση της χειρουργικής Η χειρουργική της αποκόλλησης στην Ελλάδα Παθογένεια της ρηγματογενούς αποκόλλησης Ρηγματογενής αποκόλληση: Ορισμός Αμφιβληστροειδική πρόσφυση 2.1. Ιστοχημικοί δεσμοί: Διαπλοκή φωτοϋποδοχέων-λαχνών μελάγχρου επιθηλίου. 24 Ιστική βλεννώδης κόλλα 2.2. Μεταβολικοί δεσμοί - Αντλίες του μελάγχρου επιθηλίου 2.3. Μηχανικές δυνάμεις συνοχής Υδροστατικό - οσμωτικό ζεύγος ώσης - άντλησης Αμφιβληστροειδο-επιθηλιακή αντίσταση εκροής Υαλοειδική στήριξη - Πωματισμός 3. Υαλοειδοαμφιβληστροειδική πρόσφυση 26 Οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς 4. Δημιουργία αμφιβληστροειδικών ρηγμάτων: πεταλοειδών 27 ρωγμών και οπών 4.1. Απόσπαση οδοντωτής περιφέρειας (ora desinsertion) 28 Αμφιβληστροειδική διάλυση (retinal dialysis) 5. Από τη ρωγμή στην αποκόλληση: Σχηματισμός υπαμφιβληστροειδικού χώρου 5.1. Ρωγμές 5.2. Υαλοειδοαμφιβληστροειδικές έλξεις Ενδοϋαλοειδικά ρεύματα και κύματα υγρών 5.4. Ειδικό βάρος αμφιβληστροειδούς Χοριοειδική εξίδρωση 5.6. Λειτουργική ανεπάρκεια του μελάγχρου επιθηλίου 6. Παθολογική ιστολογία 6.1. Αποδιοργάνωση της λεπτής δομής

6 3. Προδιαθεσικοί παράγοντες:επιδημιολογία - Προφύλαξη Επιδημιολογία της αποκόλλησης Φυσική εξέλιξη των ρωγμών του αμφιβληστροειδούς Προδιαθεσικοί παράγοντες 3.1. Οπίσθια αποκόλληση υαλοειδούς 3.2. Υψηλή μυωπία Αφακία - Ψευδοφακία 3.4. Γλαύκωμα 3.5. Αποκόλληση στον άλλο οφθαλμό. Οικογενειακό αναμνηστικό Τραύμα 4. Περιφερικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις 4.1. Μη προδιαθέτουσες σε αποκόλληση Πτυχές μεσημβρινής διάταξης Όρμοι της οδοντωτής περιφέρειας Μικροκυστική εκφύλιση Κύστεις της pars plana Εκφύλιση δίκην λιθοστρώτου Λεύκανση μετά ή χωρίς σκληρική εντύπωση 4.2. Προδιαθέτουσες σε αποκόλληση Κιγκλιδωτή εκφύλιση Ασυμπτωματικές ρωγμές Συμπτωματικές ρωγμές Ρετινόσχιση Βοθρία οπτικής θηλής Υποκλινική αποκόλληση 4.3. Προφυλακτική θεραπεία Τεχνική προφυλακτικής θεραπείας Φωτοπηξία-Laser 4.4. Παρακολούθηση Οδηγίες προς τους ασθενείς 4. Παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια - PVR Ορισμός Παθογένεια 3. Ταξινόμηση Προεγχειρητική αξιολόγηση 48 της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς 1. Ιστορικό, πρόδρομα συμπτώματα, λειτουργία της οράσεως Κλινική εξέταση Μυδρίαση Ενδοϋαλοειδική αιμορραγία - Άμεση συντηρητική αντιμετώπιση Τα μέσα Έμμεσο οφθαλμοσκόπιο Μονόφθαλμο οφθαλμοσκόπιο Διόφθαλμο οφθαλμοσκόπιο - 6 -

7 Κυρτοί φακοί για την έμμεση οφθαλμοσκόπηση Σχισμοειδής λυχνία ή βιομικροσκόπιο Κοίλοι φακοί για τη βιομικροσκόπηση του βυθού Έμμεση Οφθαλμοσκόπηση 54 Προϋποθέσεις για την διόφθαλμη έμμεση οφθαλμοσκόπηση 2.3. Βιομικροσκόπηση 57 Προϋποθέσεις για τη βιομικροσκόπηση του αμφιβληστροειδούς και του υαλοειδούς 2.4. Σκληρική εντύπωση κατά τη βιομικροσκόπηση κατά την έμμεση διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση Χαρτογράφηση βυθού. Σχηματική απεικόνιση ευρημάτων Μεταφορά των ευρημάτων επί του χάρτου : κατά την έμμεση οφθαλμοσκόπηση κατά την βιομικροσκόπηση με τρικατοπτρική ύαλο επαφής Χρωματικοί κώδικες Σχέδιο επέμβασης Θολώσεις των θλώντων μέσων 2.7. Υπερηχογραφία Η ανεύρεση της υπαίτιας ρωγμής Γεωγραφική επέκταση της αποκόλλησης Η υπαίτια ρωγμή - Οι δευτερεύουσες ρωγμές 3. Οι κανόνες του Lincoff Τεχνική για την ανεύρεση της ρωγμής Άμεσες ενδείξεις για την εντόπιση της ρωγμής 4.2. Έμμεσες ενδείξεις για την εντόπιση της ρωγμής Διεγχειρητική αναζήτηση των ρωγμών 5. Ρηγματογενής αποκόλληση χωρίς ρωγμή Ρωγμή έξω από την αποκόλληση Διαφορική διάγνωση ρηγματογενούς - μη ρηγματογενούς αποκόλλησης 7. Χειρουργική τοπογραφία του βολβού Οι διαστάσεις του βολβού Ορθοί - λοξοί μύες Σκληρός χιτών 4. Ραγοειδής χιτών 5. Αμφιβληστροειδής χιτών 6. Υαλοειδές σώμα Εγχειρητική τεχνική με επισκληρικά μοσχεύματα Το αντικείμενο και η λογική της χειρουργικής Τα μέσα της χειρουργικής της αποκόλλησης 3. Επισκληρικά μοσχεύματα 3.1. Η δυναμική της σκληρικής εντύπωσης

8 Ο πωματισμός της ρωγμής Η άρση των υαλοειδικών έλξεων Δυνάμεις επανακόλλησης Η γεωμετρία του βολβού με επισκληρικά μοσχεύματα Αξονικό μήκος Το ύψος του ύβου Βράχυνση - αποπλάτυνση κατά τους μεσημβρινούς Βράχυνση του ισημερινού του βολβού 4. Εγχειρητική τεχνική Προεγχειρητική ετοιμασία 4.2. Αναισθησία 4.3. Ασηψία - αντισηψία εγχειρητικού πεδίου Οι εγχειρητικοί χρόνοι Αποκάλυψη επισκληρικού εγχειρητικού πεδίου Τομή επιπεφυκότος και κάψας του Tenon Ράμματα έλξεως για τη στροφή του βολβού Επισκόπηση - Απογύμνωση σκληρικού τεταρτημορίου εργασίας Διεγχειρητική αναζήτηση - εντόπιση και κρυοθεραπεία των ρωγμών Επισκληρική αντιστοιχία και σήμανση των ρωγμών Έμμεση διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση - σκληρική εντύπωση Κρυοπηξία Επισκληρική αντιστοιχία και σήμανση των ρωγμών Επισκληρική καθήλωση των μοσχευμάτων Βελόνες, ράμματα Στρωματορραφές Η διασκληρική διεκβολή του ράμματος Μοσχεύματα σιλικόνης Μοσχεύματα ακτινωτής ή παράλληλης διάταξης; Περιβροχισμός Σκληρικοί θύλακοι Παρακέντηση - παροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού Αποκατάσταση του όγκου και του τόνου του βολβού Ενδείξεις παρακέντησης Επιλογή του σημείου παρακέντησης Τεχνική παρακέντησης - παροχέτευσης Επιπλοκές παρακέντησης Αποκατάσταση του όγκου και του τόνου του βολβού Συμπληρωματικές τεχνικές: Ενδοπωματισμός με αέρια, Laser φωτοπηξία Συρραφή εγχειρητικού τραύματος, αποκατάσταση ιστών Μετεγχειρητική φροντίδα και παρακολούθηση 5.1. Επίδεση 5.2. Μετεγχειρητική υπερτονία 5.3. Θέση κεφαλής, θέση του βολβού, θέση της ρωγμής 5.4. Μετεγχειρητική παρακολούθηση της υπαμφιβληστροειδικής παλίρροιας 5.5. Επανέλεγχοι, επιστροφή στην εργασία Αποτελέσματα Επιπλοκές επεμβάσεων με επισκληρικά μοσχεύματα

9 1. Διεγχειρητικές επιπλοκές Θόλωση κερατοειδούς 1.2. Μύση 1.3. Σκληρική διάτρηση 1.4. Επιπλοκές κρυοπηξίας 1.5. Απόφραξη κεντρικής αρτηρίας αμφιβληστροειδούς 1.6. Επιπλοκές παρακέντησης Αποκόλληση χοριοειδούς 2. Μετεγχειρητικές επιπλοκές 2.1. Δευτεροπαθές γλαύκωμα Γλαύκωμα από κλείσιμο της γωνίας Σιλικονικό γλαύκωμα Κορτιζονικό γλαύκωμα 2.2. Αποκόλληση χοριοειδούς 2.3. Ισχαιμία προσθίου ημιμορίου Λοίμωξη - Απόρριψη του μοσχεύματος 2.5. Κυστικό οίδημα ωχράς 2.6. Επαμφιβληστροειδική μεμβράνη - Macular pucker Διαταραχές της θέσης και κίνησης του βολβού 2.8. Διαθλαστικές ανωμαλίες 2.9. Βολβικός πόνος 10. Εναλλακτικές εγχειρητικές μέθοδοι Παραβολβικό μπαλόνι των Lincoff - Kreissig Προϋποθέσεις - Ενδείξεις 1.2. Εγχειρητική τεχνική 1.3. Μηχανισμός σκληρικής εντύπωσης - αυτοκαθήλωσης 1.4. Αποτελέσματα Υπερχοριοειδική εμφύτευση. Απορροφήσιμα μοσχεύματα 117 ζελατίνης 3. Ρετινοπηξία δι αερίου 3.1. Φυσικές ιδιότητες αερίων Αέρας Εξαφθοριούχο θείο Υπερφθοράνθρακες Ξένον Δυναμική των διαστελλομένων αερίων Ο μηχανισμός της ενδοϋαλοειδικής διαστολής Τα στάδια της διαστολής Βαρομετρικές μεταβολές και ενδοϋαλοειδική διαστολή των αερίων Η γεωμετρία της ενδοϋαλοειδικής φυσαλίδας Η επιφανειακή τάση της ενδοϋαλοειδικής φυσαλίδας 3.3. Γενική αναισθησία και ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίων 3.4. Επιλογή του αερίου. Μη διαστελλόμενα μίγματα αερίων Ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίου 123 σε επεμβάσεις με επισκληρικά μοσχεύματα 3.6. Τεχνική ενδοϋαλοειδικής εμφύσησης αερίων

10 3.7. Πρωτόκολλο ρετινοπηξίας δι αερίου Αποτελέσματα - Επιπλοκές 3.9. Μέθοδος μπαλονιού-αερίου Βιτρεκτομή - Ρετινοπηξία 11. Αφακική - Ψευδοφακική αποκόλληση Παθογενετικές διαφορές Διαφορές έμφακης - αφακικής αποκόλλησης 3. Ομοιότητες και διαφορές 129 αφακικής - ψευδοφακικής αποκόλλησης 4. Διαγνωστικές ιδιαιτερότητες 5. Εγχειρητικές ιδιαιτερότητες Αποτελέσματα - Επιπλοκές 12. Η Υποτροπή της αποκόλλησης 131 Πρώιμες υποτροπές ή ανεπιτυχείς απόπειρες επανακόλλησης Τα ρηγματογενή αίτια Ανεπαρκής πωματισμός της υπαίτιας ρωγμής Η ρωγμή δεν είχε διαγνωσθεί προεγχειρητικά Η ρωγμή είχε διαγνωσθεί προεγχειρητικά: Ανεπαρκής πωματισμός Δημιουργία νέων ρωγμών Ρηγματογενείς αποκολλήσεις χωρίς ρωγμή Οπές της ωχράς - Οπίσθιες ρωγμές Ανεπαρκής εξουδετέρωση έλξεων του υαλοειδούς 1.4. Παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια 2. Τα μη ρηγματογενή αίτια 138 Όψιμες υποτροπές Όρια της εξωβολβικής χειρουργικής Αποκολλήσεις επιπλεγμένες με PVR Αρχές χειρουργικής της PVR Πωματισμός όλων των ρωγμών Εξουδετέρωση των έλξεων Ελαχιστοποίηση της υποτροπής των έλξεων Χειρουργική τεχνική Πωματισμός των ρωγμών με επισκληρικά μοσχεύματα Βιτρεκτομή 1.3. Αποτελέσματα 2. Γιγάντιες ρωγμές 3. Οπίσθιες ρωγμές - Οπές της ωχράς Χειρουργική του υαλοειδούς Σκοπός και ενδείξεις της βιτρεκτομής 147 στη ρηγματογενή αποκόλληση

11 2. Τα μέσα Διεγχειρητική βιομικροσκόπηση 2.2. Διαχείριση της υαλοειδικής κοιλότητας Διατήρηση του βολβικού όγκου και τόνου 2.3. Ενδοϋαλοειδικοί χειρισμοί Αιμόσταση και ρετινοπηξία 2.5. Ενδοπωματισμός των ρωγμών 3. Τεχνική της pars plana βιτρεκτομής Τομές του επιπεφυκότος - σκληροτομές 3.2. Βιομικροσκόπηση του υαλοειδούς και του βυθού 3.3. Βιτρεκτομή Απομάκρυνση επαμφιβληστροειδικών μεμβρανών 3.5. Παροχέτευση υγρών και αίματος 3.6. Ενδοδιαθερμία Ενδοπαροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού 3.8. Διεγχειρητικά χωροτακτικά μέσα Ανταλλαγή υγρών - αερίου Βαρέα υγρά - Υγροί υπερφθοράνθρακες Εσωτερικός πωματισμός των ρωγμών Διαστελλόμενα ή εκτατά αέρια Έλαιο σιλικόνης Αμφιβληστροειδοπηξία Συρραφή σκληροτομών - επιπεφυκότος 15. Γενικοί κανόνες χειρουργικής της ρωγμής Ενδιαφέροντα Περιστατικά Α. Γενικοί κανόνες χειρουργικής της ρωγμής Θέση και έκταση της ρωγμής / έκταση της αποκόλλησης 5. Κατώτερες ρωγμές Συμπλέγματα ρωγμών Πολλαπλές, γειτονικές ή αφιστάμενες, ρωγμές 161 Β. Ενδιαφέροντα περιστατικά Μπαλόνι και PVR 10. Παρακέντηση - ρετινοπηξία Αμφιβληστροειδική διάλυση Lattice, δευτερεύουσες και αμέτοχες ρωγμές Μοσχεύματα και παραμόρφωση του βολβού Υπολειμματική αποκόλληση Χαίνουσα ρωγμή και περιβροχισμός Γιγάντια ρωγμή Ρωγμές σε κολοβώματα και σταφυλώματα Οπή ωχράς και διατήρηση της αποκόλλησης Επιπλοκές ρετινοπηξίας δι αερίου Παρακέντηση - υπαμφιβληστροειδική αιμορραγία 180 Βιβλιογραφικές Αναφορές

12 Πρόλογος Με ιδιαίτερη χαρά αποφασίσαμε την επανέκδοση μετά σχεδόν είκοσι χρόνια του βιβλίου «Αρχές χειρουργικής της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς» σε ηλεκτρονική μορφή, για την ευρύτερη διάδοσή του στους Έλληνες Οφθαλμιάτρους, που από τότε έχουν διπλασιαστεί, ενώ η έντυπη μορφή έχει πρακτικά εξαντληθεί. Πολλά και τίποτα δεν έχει αλλάξει από τότε. Έχουν αλλάξει πολλά. Οι μέθοδοι εξωβολβικής χειρουργικής αντιμετώπισης, ενώ διατηρούν αναλλοίωτη την αξία τους στις περισσότερες περιπτώσεις, έχουν εγκαταλειφθεί για την εξαιρετικά επίπονη καμπύλη εκμάθησής τους. Παραχώρησαν τη θέση τους στη βιτρεκτομή, η οποία έχει γίνει τόσο ατραυματική, γρήγορη και εύκολη, η κυριότερη επιπλοκή της, η καταρρακτογένεση, τόσο εύκολα αντιμετωπίσιμη, και τα ποσοστά επιτυχίας της συγκρίσιμα, αν όχι καλύτερα από εκείνα της εξωβολβικής χειρουργικής. Είναι ελάχιστες οι περιπτώσεις που η τελευταία διατηρεί ακόμη την σχετική υπεροχή της. Τόσες λίγες που είναι αδύνατον να μεταδοθεί στους νεότερους χειρουργούς. Δεν έχει αλλάξει τίποτα. Η ρηγματογενής αποκόλληση διατηρεί την ίδια παθογένεια, αξιολογείται προεγχειρητικά με τα ίδια μέσα και μεθόδους, οι ρωγμές πρέπει να βρεθούν και να πωματιστούν, οι υποτροπές έχουν τα ίδια αίτια, παρόλη την διαρκή εξέλιξη της υποστηρικτικής τεχνολογίας. Οι τελευταίες διαπιστώσεις αναδεικνύουν τη διαχρονική αξία του βιβλίου αυτού, που διατηρεί επιπλέον και την ιστορική του αξία και, που ίσως αποδειχθεί χρήσιμο για τους λίγους, που, μπρος στα πεπερασμένα όρια της βιτρεκτομής, αναγκαστούν κάποτε να «ξαναεφεύρουν» την εξωβολβική χειρουργική, μόνη ή σε συνδυασμό με την βιτρεκτομή. Θεσσαλονίκη, Άνοιξη 2015 Σταύρος Α. Δημητράκος Παναγιώτης Κ. Στεργίου

13 Προοίμιο έκδοσης 1996 Η χειρουργική της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, παρά την αξιοθαύμαστη πρόοδο που σημείωσε κατά τον αιώνα που διατρέχουμε, αποτελεί μέχρι σήμερα άδυτο του ιερού για τους περισσότερους οφθαλμιάτρους, που δεν ευτύχησαν να μυηθούν στα μυστικά της. Αλλά και αυτή η παθογένεια της ρηγματογενούς αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, άλλοτε σκοτεινή και άλλοτε παρεξηγημένη, παραμένει και αυτή terra incognita για τους πιο πολλούς από εμάς. Όσο παράξενο και αν ακούγεται, ακόμη και η συστηματική, ενδελεχής εξέταση και κατανόηση της παθολογίας του περιφερικού βυθού του οφθαλμού δεν είναι κτήμα όλων μας. Αν η συνταγογραφία γυαλιών αποτελεί τον επιούσιο και η χειρουργική των προσθίων μορίων του οφθαλμού το κέρας της Αμαλθείας για τον οφθαλμίατρο, η χειρουργική του αμφιβληστροειδούς και του υαλοειδούς, αστάθμητη και άχαρη, με δυσανάλογα, πενιχρά, λειτουργικά αποτελέσματα, δεν είναι, τις περισσότερες φορές, παρά ένα πικρό ποτήρι για τους χειρουργούς της: που σαν κίνητρα δεν έχουν παρά τη φιλοδοξία για το ξεπέρασμα του εαυτού των και την επίγνωση της αποστολής τους. Έτσι, δεν είναι ανεξήγητο και το κενό που παρατηρείται στην ελληνική βιβλιογραφία γύρω από τη χειρουργική του αμφιβληστροειδούς. Σκοπός της μονογραφίας αυτής είναι να στρέψει το ενδιαφέρον όλων των οφθαλμιάτρων, εκ των πραγμάτων επιφορτισμένων με τη διάγνωση και την πρόληψη της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, και προς την κατανόηση της παθογένειας και θεραπείας της πάθησης και, ακόμη, να μυήσει στη χειρουργική της αποκόλλησης όσους επιθυμούν να την υπηρετήσουν. Η μονογραφία αυτή δεν αποτελεί μιαν αδιάφορη ελληνόγλωσση συνισταμένη της γνώσης, όπως αυτή συνοψίζεται ή αναλύεται σε διακεκριμένα ξενόγλωσσα συγγράμματα, που ούτε μπορεί, αλλά ούτε και επιθυμεί να μιμηθεί. Αποτελεί, μετά από εκλεκτικό συγκερασμό των σήμερα γνωστών και παγκοσμίως αποδεκτών, την προσωπική θέση και άποψη που διαμορφώσαμε για τη χειρουργική της αποκόλλησης. Άποψη, που δεν είναι παρά έκφραση Σχολής, αποκρυσταλλωμένη, πριν από εμάς, από τους δασκάλους που ευτυχήσαμε να έχουμε και από τους δασκάλους των δασκάλων μας. Στην επιθυμία για την υποστήριξη της θέσης μας, θέσης για την ελαχιστοποίηση της χειρουργικής της αποκόλλησης, οφείλεται και η ιδιαίτερη δομή του κειμένου, που εξυφαίνεται γύρω από την αμφιβληστροειδική ρωγμή, από την γένεσή της και την αιτιοπαθογενετική της σχέση με την αποκόλληση ως τη χειρουργική θεραπεία της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, που δεν είναι, σε τελευταία ανάλυση, παρά η χειρουργική της ρωγμής που την προκάλεσε. Έτσι, επίκεντρο του έργου αποτελεί η εξωβολβική χειρουργική της αποκόλλησης, που ακόμη σήμερα καλείται να αντιμετωπίσει την πλειονότητα των αποκολλήσεων, ενώ δεν παραλείπονται οι αρχές που διέπουν και άλλες, εναλλακτικές χειρουργικές μεθόδους καθώς και τη βιτρεκτομή. Η εικονογράφηση, ευεργετική για τη διάνθιση του κειμένου, αλλά και απαραίτητη για την κατανόησή του, έγινε, κατά κανόνα, από εμάς, στο μέτρο των μέσων και των ικανοτήτων που διαθέτουμε. Σε λιγότερες περιπτώσεις, όπου η αφαίρεση ζημίωνε την παραστατικότητα, προτιμήσαμε να δανεισθούμε εικόνες εγκρίτων σχεδιαστών, που κοσμούν γνωστά ειδικά συγγράμματα. Στο τέλος του έργου παρατίθενται διδακτικά ενδιαφέροντα, αντιπροσωπευτικά περιστατικά αποκολλήσεων του αμφιβληστροειδούς, που αντιμετωπίσαμε, άλλοτε επιτυχώς και άλλοτε όχι, κατά τη σχεδόν εικοσαετή υπηρεσία της Οφθαλμολογίας. Ελπίζουμε η όλη προσπάθεια που κατεβάλαμε να κριθεί αντάξια του σκοπού μας: να διαδώσουμε τη θέση μας για την ελαχιστοποίηση της χειρουργικής της αποκόλλησης και να μυήσουμε νεότερους και μέλλοντες συναδέλφους στα μυστικά της. Πειθόμενοι στην Ιπποκράτεια επιταγή... ηγήσασθαι μέν τόν διδάξαντά με τήν τέχνην ταύτην ισα γενέτησιν εμοίσι..., Όρκος, 4, με το έργο αυτό θέλουμε να τιμήσουμε και να εκφράσουμε την ευγνωμοσύνη μας στους μύστες και διδασκάλους μας Ingrid Kreissig και Harvey Lincoff. Στο σημείο αυτό θέλουμε ακόμη να ευχαριστήσουμε τον φιλόλογο κ. Αγαθοκλή Σ. Δημητράκο, όχι μόνο για τη γλωσσική παιδεία που εμφύσησε στον πρώτο από εμάς, αλλά και για τη συμβολή των νοηματικών και γλωσσικών του παρεμβάσεων στη ροή του λόγου. Ευχαριστούμε το συνάδελφο κ. Στάθη Κοψαχείλη, θεράποντα της ελληνικής γλώσσας, χαρισματικό διορθωτή και εκδοτικό σύμβουλο, για την ευεργετική συμβολή του

14 Ευχαριστούμε τη διδα Μαρία Ρίζου για τη δακτυλογράφηση ορισμένων από τα αρχικά δοκίμια. Ευχαριστούμε και τους συναδέλφους κ.κ. Κωνσταντίνο Ι. Πουρναρά και Αναστάσιο Καπετάνιο, καθώς και τη Βιβλιοθήκη της Πανεπιστημιακής Οφθαλμολογικής Κλινικής της Γενεύης, για τη βιβλιογραφική υποστήριξη που μας παρείχαν. Τέλος, ευχαριστούμε τη Χριστίνα, τον Αγαθοκλή και την Ιφιγένεια, την Αναστασία και τον Κωνσταντίνο για όσα αδιαμαρτύρητα στερήθηκαν. Θεσσαλονίκη, Άνοιξη 1996 Σταύρος Α. Δημητράκος Παναγιώτης Κ. Στεργίου