Ελληνικη Εκδοση - Τευχοσ 9 - Μαϊοσ / Ιουνιοσ

Transcript

1 THE JOURNAL OF C LINICAL AND A PPLIED R ESEARCH AND E DUCATION Ελληνικη Εκδοση - Τευχοσ 9 - Μαϊοσ / Ιουνιοσ ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθμός Άδειας 385/1989 (X+7) EKΔOTΩN EΦHMEPIΔEΣ ΠEPIOΔIKA ISSN: EKΔOTHΣ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, ΓΛΥΦΑΔΑ

2

3

4 Ιδιοκτησία Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. Αγ. Νικολάου 102, Γλυφάδα τηλ.: , Fax: Εκδότης Mιχάλης Πιτσιλίδης Λ. Πορφύρα 11, Bούλα Γενική Διεύθυνση Nινέττα Βατικιώτη Μετάφραση Κωνσταντίνος Χρ. Σπίγγος, MD Νευρολόγος Oικονομική Διεύθυνση Γιώργος Παναγόπουλος Art Director Βιργινία Κάππα Εμπορική Διεύθυνση Ειρήνη Πιτσιλίδη Υπεύθυνη Διαφήμισης Βασιλική Κούτσικου Υποδοχή Διαφήμισης Σοφία Κολοβού Λογιστήριο Σταμάτης Κωνσταντάτος Γραμματεία Όλγα Κοσσυβάκη Editor in Chief VIVIAN A. FONSECA, MD Associate Editors ANDREW J. M. BOULTON, MD EDWARD J. BOYKO, MD ANTONIO CERIELLO, MD CHARLES M. CLARK, JR., MD SAMUEL DAGOGO-JACK, MD, FRCP LAWRENCE FISHER, PHD TODD P. GILMER, PHD CARLA J. GREENBAUM, MD JAMES B. MEIGS, MD, MPH ROBERT G. MOSES, MD RICHARD E. PRATLEY, MD AARON I. VINIK, MD KATIE WEINGER, EDD, RD RUTH S. WEINSTOCK, MD, PHD JUDITH WYLIE-ROSETT, EDD, RD BERNARD ZINMAN, MD Editorial Office Manager LYN REYNOLDS Peer Review Manager SHANNON POTTS Editorial Assistant RITA SUMMERS Editorial Office Secretary JOAN GARRETT Editorial Board DAVID G. ARMSTRONG, DPM, PHD SILVA A. ARSLANIAN, MD DOROTHY J. BECKER, MB, BCH, FCP GEORGE L. BLACKBURN, MD, PHD JULIANA C.N. CHAN, MBCHB, MD TINA COSTACOU, PHD CYRUS DESOUZA, MBBS MARK Y. DONATH, MD NICHOLA DAVIS, MD, MS NAOMI S. FINEBERG, PHD ELI A. FRIEDMAN, MD ALLISON B. GOLDFINE, MD JEFFREY S. GONZALEZ, PHD RICHARD W. GRANT, MD, MPH MARGARET GREY, DRPH, RN, CDE MARIE-FRANCE HIVERT, MD MOSHE HOD, MD SILVIO E. INZUCCHI, MD SUSHIL K. JAIN, PHD LAURENCE KENNEDY, MB, BCH, MD, FRCP MARGUERITE J. MCNEELY, MD, MPH PATRICK J. O CONNOR, MD, MPH LAWRENCE C. PERLMUTER, PHD KRISTI REYNOLDS, PHD MATTHEW C. RIDDLE, MD JULIO ROSENSTOCK, MD SHARON H. SAYDAH, PHD JANE JEFFRIE SELEY, MPH, MSN, GNP, BC-ADM, CDE JAY M. SOSENKO, MD GIOVANNI TARGHER, MD GUILLERMO E. UMPIERREZ, MD RACHEL P. WILDMAN, PHD TIEN YIN WONG, MD, MPH, PHD REPRINTED AND TRANSLATED WITH PERMISSION FROM Diabetes Care. COPYRIGHT (c) BY AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, INC. Η Μ. ΠΙΤΣΙΛIΔΗΣ Α.Ε. είναι ο αποκλειστικός αντιπρόσωπος της παρούσας έκδοσης με την άδεια της American Diabetes Association, ADA. Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 9, 05-06/2011 5

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελ. 10 Θηλασμός από γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Διερεύνηση των προγνωστικών παραγόντων CARINA SPARUD- LUNDIN, RN, PHD, MARGARETA WENNERGREN, MD, PHD, ANDERS ELFVIN, MD, PHD, MARIE BERG, RN, RM, PHD Σελ. 24 Χαμηλή HDL-χοληστερόλη, χρήση μετφορμίνης και κίνδυνος καρκίνου στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Το μητρώο σακχαρώδη διαβήτη του Hong Kong XILIN YANG, PHD, WING YEE SO, MD, FRCP, RONALD C.W. MA, MBBCHIR, FRCP, ALICE P.S. KONG, MBCHB, FRCP, HEUNG MAN LEE, PHD, LINDA W.L. YU, MBCHB, MRCP, CHUN-CHUNG CHOW, MBCHB, FRCP, MD, RISA OZAKI, MBCHB, MRCP, GARY T.C. KO, MD, FRCP, JULIANA C.N. CHAN, MD, FRCP Σελ. 33 Συσχέτιση μεταξύ περιοδοντίτιδας και διαταραχής γλυκόζης νηστείας και σακχαρώδη διαβήτη YOUN-HEE CHOI, DDS, PHD, ROBERT E. MCKEOWN, PHD, ELIZABETH J. MAYER-DAVIS, PHD, ANGELA D. LIESE, PHD, KEUN-BAE SONG, DDS, PHD, ANWAR T. MERCHANT, SCD, DMD Σελ. 41 Έλλειψη βιταμίνης D και ασβέστωση της στεφανιαίας αρτηρίας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 KENDRA A. YOUNG, MSPH, JANET K. SNELL-BERGEON, PHD, RAMACHANDRA G. NAIK, MD, JOHN E. HOKANSON, PHD, DAVID TARULLO, BS, PETER A. GOTTLIEB, MD, SATISH K. GARG, MD, MARIAN REWERS, MD Σελ. 48 Η συσχέτιση μεταξύ συγκέντρωσης γλυκόζης μητέρας και παιδικού ΒΜΙ κατά την ηλικία των 3 ετών ANDREA L. DEIERLEIN, PHD, MPH, ANNA MARIA SIEGA-RIZ, PHD, RD, KIM CHANTALA, MS, AMY H. HERRING, SCD Σελ. 55 Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη έναντι ελέγχου της γλυκόζης. Μια σύγκριση DAVID B. SACKS, MB, CHB, FRCPATH Σελ. 63 Κατανάλωση σακχαρούχων αναψυκτικών σε ενήλικες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 SARA N. BLEICH, PHD, Y. CLAIRE WANG, SCD 6 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 9, 05-06/2011

6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελ. 70 Αυτοπαρακολούθηση της γλυκόζης αίματος: η χρήση της πρώτης ή της δεύτερης σταγόνας αίματος JOHANNA HORTENSIUS, RN, ROBBERT J. SLINGERLAND, PHD, NANNE KLEEFSTRA, MD, PHD, SUSAN J.J. LOGTENBERG, MD, PHD, KLAAS H. GROENIER, PHD, SEBASTIAAN T. HOUWELING, MD, PHD, HENK J.G. BILO, MD, PHD, FCRP Σελ. 77 H αιμοσφαιρίνη A1C ως προγνωστικός παράγοντας νεοεμφανιζόμενου σακχαρώδη διαβήτη PEIYAO CHENG, MS, MPH, BRITTA NEUGAARD, PHD, MPH, PHILIP FOULIS, MD, MPH, PAUL R. CONLIN, MD Σελ. 85 Σακχαρώδης διαβήτης και κίνδυνος για καρκίνο του προστάτη. Μια μελέτη που χρησιμοποίησε την Ϊεθνική ασφάλεια υγείαςμ CHIN-HSIAO TSENG, MD, PHD Σελ. 93 Τριγλυκερίδια και κίνδυνος ακρωτηριασμού σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Παρακολούθηση 10 ετών στα πλαίσια της μελέτης DISTANCE BRIAN C. CALLAGHAN, MD, EVA FELDMAN, MD, PHD, JENNIFER LIU, MPH, KEVIN KERBER, MD, RODICA POP-BUSUI, MD, HOWARD MOFFET, MPH, ANDREW J. KARTER, PHD Τα άρθρα έχουν επιλεγεί από τα τεύχη Φεβρουαρίου και Μαρτίου 2011 (Volume 34, τ2-3). Ευχαριστούμε τις εταιρείες: BRISTOL - MYERS SQUIBB Α.Ε. MENARINI ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΙΑΤΡΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ A.Ε.Β.Ε. ISO-PLUS Α.Ε. GREEN IMPORT MERCK SERONO S.A. NOVARTIS ΕΛΛAΣ A.Ε.Β.Ε. WIN MEDICA ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΕΠΕ ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-ΛIΛΛΥ Α.Ε.Β.Ε. Η υποστήριξή τους καθιστά εφικτή την ελληνική έκδοση του Diabetes Care, εμπλουτίζοντας έτσι την ιατρική βιβλιογραφία στη γλώσσα μας. 8 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 9, 05-06/2011

8

9 Clinical Care/Education/Nutrition/Psychosocial Research original article Θηλασμός από γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 Διερεύνηση των προγνωστικών παραγόντων Breastfeeding in Women With Type 1 Diabetes Exploration of predictive factors CARINA SPARUD- LUNDIN, RN, PHD 1, MARGARETA WENNERGREN, MD, PHD 2, ANDERS ELFVIN, MD, PHD 3, MARIE BERG, RN, RM, PHD 1 Τ α οφέλη από το θηλασμό είναι πολυάριθμα τόσο για τις μητέρες όσο και για τα βρέφη (1) και με την αυξημένη διάρκεια και την αποκλειστικότητά του, ΣΚΟΠOΣ - Να ταυτοποιηθούν οι προγνωστικοί παράγοντες για την έναρξη και συντήρηση του θηλασμού με επικέντρωση στις μητέρες που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. ΣΧΕΔΙΑΣΜOΣ EΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓIΑ - Αυτή είναι μια προοπτική έρευνα περιγραφικού τύπου, που χρησιμοποίησε σχεδίαση ασθενών - μαρτύρων, συγκρίνοντας τις εκβάσεις 108 μητέρων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και 104 μητέρων χωρίς σακχαρώδη διαβήτη, οι οποίες είχαν ταιριαστεί ως προς τον αριθμό γεννήσεων και την ηλικία κύησης. Οι εκβάσεις της μητέρας και του νεογνού συλλέχτηκαν από ιατρικά αρχεία και μέσω τηλεφωνικών συνεντεύξεων, 2 και 6 μήνες μετά τον τοκετό. Οι προγνωστικοί παράγοντες υπολογίστηκαν μέσω λογιστικών αναλύσεων παλινδρόμησης. ΑΠΟΤΕΛEΣΜΑΤΑ - Οι μητέρες με σακχαρώδη διαβήτη είχαν μικρότερες πιθανότητες να θηλάζουν τα παιδιά τους, αποκλειστικά ή εν μέρει, στους 2 μήνες (OR 0,42 [διάστημα εμπιστοσύνης επ. 95% 0,18-0,96], P = 0,041) και στους 6 μήνες (0,50 [0,27-0,90], P = 0,022), σε σχέση με τις μητέρες χωρίς σακχαρώδη διαβήτη. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 δεν εξακολουθούσε να είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας. Αντίθετα, προγνωστικοί παράγοντες για το θηλασμό κατά τους 2 μήνες μετά τον τοκετό ήταν το υψηλότερο μορφωτικό επίπεδο και ο θηλασμός κατά το χρόνο λήψης εξιτηρίου από το νοσοκομείο. Αυτές οι μεταβλητές, καθώς και ο τοκετός με ηλικία κύησης άνω των 37 εβδομάδων, όπως και η νωρίτερη έναρξη θηλασμού, λειτουργούσαν προγνωστικά ως προς το θηλασμό στους 6 μήνες μετά τον τοκετό. ΣΥΜΠΕΡAΣΜΑΤΑ - Οι παράγοντες που συσχετίζονται με το μητρικό σακχαρώδη διαβήτη, όπως τα προβλήματα στην έναρξη του θηλασμού κατά την άμεση περίοδο μετά τον τοκετό, επηρεάζει την πιθανότητα και για την πιο μακροχρόνια ύπαρξη θηλασμού. Diabetes Care 34: , 2011 τα οφέλη αυτά είναι ακόμη περισσότερο ενισχυμένα για τα βρέφη (2). Επομένως, ο αποκλειστικός θηλασμός που διαρκεί για τουλάχιστον 4 μήνες και κατά προτίμηση 6 μήνες αποτελεί μια παγκόσμια σύσταση (3). Για τα βρέφη των μητέρων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, τα πλεονεκτήματα του μακροχρονιότερου θηλασμού πιθανόν να είναι ακόμη σπουδαιότερα (4,5). Ωστόσο, η έναρξη του θηλασμού σε μητέρες με σακχαρώδη διαβήτη συχνά αποτελεί ιδιαίτερα δύσκολο εγχείρημα. Αυτό οφείλεται στην αυξημένη εμφάνιση επιπλοκών της κύησης και του τοκετού, στην καισαρική τομή και στη χρήση εργαλείων για τον κολπικό τοκετό (6), όπως και σε νεογνική νοσηρότητα, συμπεριλαμβανομένων αποκλίσεων κατά την ανάπτυξη, συγγενών δυσπλασιών, προωρότητας και αναπνευστικής δυσχέρειας (7,8). Η νεογνική υπογλυκαιμία μπορεί επίσης να περιπλέξει το σχήμα σίτισης του νεογνού μετά τον τοκετό. Αυτό σχετίζεται με την εμβρυϊκή ενδομήτρια υπεργλυκαιμία και τον υπερινσουλινισμό, ως απάντηση στη μητρική υπεργλυκαιμία (9). Επιπρόσθετα, ο αρχικός αποχωρισμός μητέρας - παιδιού μπορεί να εμποδίσει περαιτέρω το θηλασμό (10). Η διαδικασία της γαλουχίας έχει αποδειχθεί ότι καθυστερεί στις μητέρες με σακχαρώδη διαβήτη (11), ενώ τα βρέφη τους έχουν ένα μοτίβο αντανακλαστικού θηλασμού που εμφανίζει μεγαλύτερη ανωριμότητα (12). Η νωρίτερη έναρξη θηλασμού μπορεί να μειώσει τη νεογνική οριακή υπογλυκαιμία και να αυξήσει το μέσο όρο των επιπέδων γλυκόζης αίματος (13). Η έρευνα επί του θηλασμού στις γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 είναι αντικρουόμενη. Ορισμένες μελέτες δεί- 10 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 9, 05-06/2011

10

11 Breastfeeding in Women with Type 1 Diabetes χνουν ότι η έναρξη και διάρκεια του θηλασμού είναι συγκρίσιμες με τις αντίστοιχες του πληθυσμού από τον οποίο προέρχονται αυτές οι γυναίκες (11,14). Αντίστροφα, άλλες μελέτες αναφέρουν ότι οι γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 έχουν μικρότερες πιθανότητες να ξεκινήσουν θηλασμό και εφόσον το κάνουν, αυτός διαρκεί για μικρότερο χρονικό διάστημα σε σχέση με ό,τι στις γυναίκες που δεν πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη (12,15). Ο δείκτης μάζας σώματος (ΒΜΙ) και η κοινωνικοοικονομική κατάσταση έχουν ταυτοποιηθεί ως προγνωστικοί παράγοντες για τη διάρκεια του θηλασμού σε αυτές τις μητέρες (16). Μια πρόσφατα διενεργημένη πολυκεντρική μελέτη διαπίστωσε ότι ποσοστό μεγαλύτερο από το 90% των μητέρων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 αρχικά επιχειρούν θηλασμό. Ωστόσο, τα ποσοστά θηλασμού μειώνονται με πιο ταχύ ρυθμό μεταξύ αυτών των μητέρων. Αυτό εξηγήθηκε από την αυξημένη συχνότητα καισαρικών τόμων, τοκετών σε μικρότερη ηλικία κύησης και από τη μικρότερη ηλικία και το μορφωτικό επίπεδο της μητέρας (17). Συνοψίζοντας, είναι αντικρουόμενα τα αποτελέσματα που αφορούν την έναρξη και διατήρηση του θηλασμού στις γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Εξακολουθεί να παραμένει άγνωστο το εάν ο μητρικός σακχαρώδης διαβήτης ή άλλοι μητρικοί και νεογνικοί παράγοντες επηρεάζουν αυτή την πιθανότητα θηλασμού. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν επομένως να ταυτοποιήσει τους προγνωστικούς παράγοντες για την έναρξη και διατήρηση του θηλασμού με επικέντρωση στις μητέρες που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Μια προοπτική έρευνα παρατήρησης με σχεδίαση ασθενών - μαρτύρων χρησιμοποιήθηκε για τη σύγκριση των εκβάσεων ως προς το θηλασμό ανάμεσα σε μητέρες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και μητέρες χωρίς σακχαρώδη διαβήτη. Από τις μητέρες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 ζητήθηκε να συμμετάσχουν στην έρευνα μετά τον τοκετό, σε 4 νοσοκομεία της Σουηδίας, όπου συμπεριλαμβανόταν και ένα πανεπιστημιακό νοσοκομείο (κατά τη διάρκεια του ) και σε 3 επαρχιακά νοσοκομεία (κατά τη διάρκεια του ), με ένα σύνολο περίπου τοκετούς ετησίως. Η μελέτη αυτή εγκρίθηκε από την αρμόδια επιτροπή δεοντολογίας (Dnr: ). Οι μητέρες παρείχαν έγγραφη ενημερωμένη συγκατάθεση πριν από τη συμμετοχή τους στη μελέτη. Για κάθε γυναίκα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 που συμπεριλήφθηκε, προσεγγίστηκε ώστε να συμμετάσχει στη μελέτη η επόμενη γυναίκα που γέννησε με ηλικία κύησης παρόμοια ως προς την εβδομάδα και με παρόμοιο αριθμό γεννήσεων. Τα κριτήρια αποκλεισμού για την ομάδα αναφοράς ήταν ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και ο σακχαρώδης διαβήτης της κύησης. Όλες οι συμμετέχουσες θα έπρεπε να κατανοούν και να μιλούν τη Σουηδική γλώσσα. Για να αποτραπεί η νεογνική υπογλυκαιμία, τα βρέφη των μητέρων με σακχαρώδη τύπου 1 (ΣΔ1) έλαβαν πρώιμη σίτιση είτε με το γάλα της μητέρας τους είτε με συνθετικό γάλα και σιτίζονταν κάθε 3-4 ώρες κατά τη διάρκεια πρώτων 2-3 ημερών της ζωής τους. Οι μητέρες των οποίων τα βρέφη έλαβαν συνθετικό γάλα ενθαρρύνθηκαν να θηλάσουν πριν από κάθε σίτιση του βρέφους, εφόσον αυτό ήταν εφικτό. Τα βρέφη των μητέρων με ΣΔ1 υποβλήθηκαν σε μέτρηση της γλυκόζης αίματος τους εντός 2 ωρών μετά από τον τοκετό, πριν από κάθε σίτιση κατά τις πρώτες 12 ώρες και ακολούθως με μειούμενη συχνότητα ανάλογα με την εμφάνιση υπογλυκαιμίας ή όχι. Τα δεδομένα σχετικά με τις μαιευτικές και νεογνικές εκβάσεις και τη χρήση πόρων περίθαλψης συλλέχτηκαν μέσω των ιατρικών φακέλων. Οι μητρικές εκβάσεις συμπεριλάμβαναν την επίπτωση προεκλαμψίας, τους παράγοντες που σχετίζονται με τον κίνδυνο εμβρυϊκής ασφυξίας, την αιμορραγία και τη διάρκεια παραμονής της μητέρας ή του νεογνού υπό περίθαλψη στο αντίστοιχο κέντρο. Οι νεογνικές εκβάσεις συμπεριλάμβαναν την υπογλυκαιμία, οριζόμενη ως γλυκόζη πλάσματος <2,2mmol / L και ταξινομήθηκαν ως πιο σοβαρή υπογλυκαιμία (δηλαδή, διάρκειας >6 ώρες μετά τον τοκετό) ή ως ελαφρά υπογλυκαιμία (δηλαδή, διάρκειας <6 ώρες). Η άλλη παράμετρος που συμπεριλήφθηκε στις νεογνικές εκβάσεις ήταν η προωρότητα (<37 εβδομάδες κύησης). Άλλες νεογνικές εκβάσεις που συμπεριλήφθηκαν ήταν οι συγγενείς δυσπλασίες, η αναπνευστική δυσχέρεια που χρειαζόταν παρατήρηση και / ή ιατρική παρακολούθηση στη δομή περίθαλψης του νεογνού, η χορήγηση αντιβιοτικών και τα προβλήματα σίτισης του νεογνού. Πρόσθετα δεδομένα συλλέχθηκαν μέσω τηλεφωνικών συνεντεύξεων με τις μητέρες, στους 2 και 6 μήνες μετά τον τοκετό. Οι συνεντεύξεις ακολουθούσαν ένα δομημένο ερωτηματολόγιο που συμπεριλάμβανε ερωτήσεις σχετικά με τους κοινωνικο-δημογραφικούς παράγοντες και το μοτίβο θηλασμού. Ο αποκλειστικός θηλασμός οριζόταν ως η απουσία συμπληρωματικής χορήγησης συνθετικού γάλατος, ενώ ο μερικός θηλασμός οριζόταν ως ο συνδυασμός θηλασμού και συνθετικού γάλατος ή η αποκλειστική σίτιση με συνθετικό γάλα, που επέτρεπε έτσι και την εισαγωγή αρχικών μερίδων τροφής. Σε 20 γυναίκες διενεργήθηκε μια πιλοτική διαδικασία για να επικυρωθεί το ερωτηματολόγιο, μετά από την οποία πραγματοποιήθηκαν μικρές μεταβολές. Η γενική ευεξία μετρήθηκε με τη χρήση του «δείκτη ψυχολογικής υγείας και ευεξίας» [Psychological Health and Well-Being Index: PGWB ] (18,19). Το εργαλείο αυτό περιλαμβάνει 22 ζητήματα που διατάσσονται στις εξής 6 κατηγορίες: άγχος, καταθλιπτική διάθεση, θετική ευεξία, αυτοέλεγχος, γενική υγεία και ζωτικότητα. Το εύρος της βαθμολογίας είναι από 0 έως 110 και οι απαντήσεις βαθμολογούνται με βάση μια εξαβάθμια κλίμακα Likert, όπου το 0 αντανακλά το μεγαλύτερο βαθμό δυσφορίας και το 5 το υψηλότερο επίπεδο ευεξίας (18). Ανάλυση των δεδομένων Οι αναλύσεις διενεργήθηκαν με τη χρήση του λογισμικού SPSS, έκδοση Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 9, 05-06/2011

12

13 Breastfeeding in Women with Type 1 Diabetes (Chicago, IL) και με το λογισμικό SAS, έκδοση 9.2 (Cary, NC). Κατά την αναφορά περιγραφικής στατιστικής, χρησιμοποιήθηκαν μέσοι όροι, σταθερές αποκλίσεις (SD), διάμεσες τιμές και εύρος τους (ελάχιστη - μέγιστη τιμή) για τις συνεχείς μεταβλητές ενώ n (%) (ποσοστά) χρησιμοποιήθηκαν για τις κατηγορικές ή τις διχοτομημένες μεταβλητές. Για τις συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων, χρησιμοποιήθηκε η ακριβής δοκιμασία Fisher για τις διχοτομημένες και κατηγορικές μεταβλητές, η δοκιμασία χ2 του Pearson για τις μη διατάξιμες κατηγορικές μεταβλητές και η δοκιμασία Mann Whitney U για τις συνεχείς μεταβλητές. Η διερεύνηση των προγνωστικών παραγόντων για το θηλασμό στους 2 και στους 6 μήνες διενεργήθηκε μέσω διπαραγοντικής ανάλυσης λογιστικής παλινδρόμησης. Οι μεταβλητές που παρουσίαζαν στατιστικά σημαντική συσχέτιση με το θηλασμό εισήχθησαν σε ένα μοντέλο πολλαπλής λογιστικής παλινδρόμησης κατά βήματα, με εξαρτώμενη μεταβλητή το μερικό ή τον αποκλειστικό θηλασμό (ναι / όχι). Η ακρίβεια του επιλεγμένου μοντέλου για τη λογιστική διαδικασία αξιολογήθηκε με την περιοχή κάτωθεν της χαρακτηριστικής λειτουργικής καμπύλης (ROC). Η πιθανότητα θηλασμού στους 6 μήνες υπολογίστηκε για διαφορετικά σενάρια των προγνωστικών παραγόντων ως elc / (1 + elc), όπου Ic είναι ο γραμμικός συνδυασμός των στατιστικά σημαντικών ανεξάρτητων προγνωστικών παραγόντων που προήλθαν από τις αναλύσεις λογιστικής παλινδρόμησης κατά βήματα που διενεργήθηκαν. Όλες οι δοκιμασίες ήταν αμφίδρομες και διενεργηθήκαν με επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας το 5%. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Χαρακτηριστικά της ομάδας μελέτης Από τις 128 δυνητικά συμμετέχουσες, στη μελέτη εντάχτηκε ένα σύνολο 108 γυναικών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (84%). Οι 82 γυναίκες προέρχονταν Πίνακας 1. Δημογραφικά στοιχεία και εκβάσεις του τοκετού σε γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη και στην ομάδα αναφοράς. Δημογραφικά στοιχεία Διαβητικές μητέρες Μητέρες αναφοράς (RG) P για τις DG έναντι και εκβάσεις γέννησης τύπου 1 (DG) των RG N Ηλικία Μέσος όρος (SD) 31,2 (4,8) 31,1 (5,14) Διάμεση τιμή (εύρος) 31 (22-41) 32 (19-45) 0,880 Μορφωτικό επίπεδο 0,930 Πανεπιστήμιο 60 (56,1) 60 (58,3) Δευτεροβάθμιο σχολείο 47 (39,3) 39 (37,9) Πρωτοβάθμιο σχολείο 5 (4,7) 4 (3,9) Αριθμός γεννήσεων 58 (53,2) 57 (54,3) Πρόκληση τοκετού 66 (60,6) 31 (29,5) <0,001 Ηλικία κύησης (εβδομάδα) Μέσος όρος (SD) 37,9 (1,9) 38,0 (1,7) Διάμεση τιμή (εύρος) 38 (30-41) 38 (32-41) 0,893 Τρόπος τοκετού* <0,001 Κολπικός 47 (43,1) 78 (74,3) Με χρήση μαιευτικών εργαλείων 10 (9,2) 8 (7,6) Προγραμματισμένη καισαρική τομή 19 (17,4) 9 (8,6) Επείγουσα καισαρική τομή 33 (30,3) 10 (9,5) Ώρες παραμονής της μητέρας στο τμήμα περίθαλψης Μέσος όρος (SD) 94,6 (39,4) 63,8 (38,0) Διάμεση τιμή (εύρος) 84 (28-107) 52 (7-213) <0,001 Αποχωρισμός μητέρας/παιδιού <0,001 Αποκλειστική συμπερίθαλψη 59 (55,0) 88 (84,6) Μερικός αποχωρισμός 37 (34,3) 7 (6,7) Αποκλειστικός αποχωρισμός 12 (11,0) 9 (8,7) Τα δεδομένα είναι n (%) εκτός και αν υποδηλώνεται αλλιώς.*μια μητέρα σε κάθε ομάδα είχε δίδυμα. Δοκιμασία Mann-Whitney U, Δοκιμασία Pearson χ2, Δοκιμασία Fisher exact. 14 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 9, 05-06/2011

14

15 Breastfeeding in Women with Type 1 Diabetes από το πανεπιστημιακό νοσοκομείο, ενώ οι 26 από τα υπόλοιπα νοσοκομεία. Οι γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 που αρνήθηκαν να συμμετάσχουν ή που απωλέστηκαν δεν διέφεραν αναφορικά με την ηλικία και δεν έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη, την εβδομάδα κύησης και τον τρόπο τοκετού, καθώς και το σωματικό βάρος γέννησης του παιδιού, από τις γυναίκες που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Ένα σύνολο 104 γυναικών της ομάδας αναφοράς συμμετείχαν σε συνεντεύξεις στους 2 μήνες με τα τον τοκετό, άνω οι 99 συμμετείχαν στις συνεντεύξεις στους 6 μήνες. Το 53% των συμμετεχουσών ήταν μητέρες για πρώτη φορά και δεν υπήρχαν διαφορές ως προς τους κοινωνικοδημογραφικούς παράγοντες μεταξύ των 2 ομάδων (Πίνακας 1). Δύο από τις μητέρες στους 4 μήνες και 4 από τις μητέρες στους 6 μήνες μετά τον τοκετό εργάζονταν ή σπούδαζαν εκτός σπιτιού. Όλες οι άλλες βρίσκονταν σε άδεια τοκετού. Ο μέσος όρος της ηλικίας για την έναρξη του σακχαρώδη διαβήτη ήταν τα 15,5 έτη (SD 8,27, εύρος 2-38), το 76% χρησιμοποιούσαν πέννα χορήγησης ινσουλίνης, ενώ το 24% χρησιμοποιούσαν αντλία χορήγησης ινσουλίνης. Μητρικές και νεογνικές εκβάσεις Οι γυναικάς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 παρουσίαζαν υψηλότερη συχνότητα επιπλοκών ή παρεμβάσεων σε σχέση με τις εκβάσεις της γέννησης σε σύγκριση με τις γυναίκες τις ομάδας αναφοράς (Πίνακας 1 και Πίνακας 2). Τα νεογέννητα από μητέρες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 είχαν περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν υπογλυκαιμία και να χρειαστούν ενδοφλέβια γλυκόζη ως θεραπεία, παρά τη συμπληρωματική σίτιση (Πίνακας 2). Το χαμηλότερο μέσο επίπεδο γλυκόζης αίματος στα νεογνά των μητέρων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 εντός των πρώτων 24 ωρών ήταν τα 2,05 mmol / L (SD 0,93, εύρος 0,1-4,7). Σύγκριση των μοτίβων θηλασμού Ο θηλασμός εντός 2 ωρών μετά τον τοκετό αναφέρθηκε ότι έγινε από το 55% των γυναικών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και από το 87% των γυναικών της ομάδας αναφοράς (P< 0,001). Τα αίτια για μη θηλασμό κατά την αρχική φάση στις μητέρες με σακχαρώδη διαβήτη συμπεριλάμβαναν την υγεία της ίδιας της μητέρας (30%), την κατάσταση του βρέφους (11%) ή αμφότερους τους παράγοντες (5%). Κατά το χρόνο Πίνακας 2. Νεογνική έκβαση, περίθαλψη και θηλασμός βρεφών σε γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και σε γυναίκες της ομάδας αναφοράς (DG) και (RG) Εκβάσεις Γέννησης Βρέφη από διαβητικές Βρέφη από μητέρες P για τις DG μητέρες τύπου 1 (DG) αναφοράς (RG) έναντι των RG N 109* 105* Βαθμολογία Apgar <7 at 5 min 4 (3,8) 1 (1,0) 0,369 Γέννησης σωματικό βάρος (γρ.) μέσος όρος (SD) (680) (508) <0,001 Συμπληρωματική σίτιση Ημέρα 1 98 (89,9) 34 (32,4) <0,001 Ημέρα (96,3) 31 (29,5) <0,001 Ημέρα 3 84 (77,1) 31 (29,5) <0,001 Νεογνική νοσηρότητα** 35 (32,1) 12 (11,4) <0,001 Νεογνική υπογλυκαιμία <2,2 <0,001 >6 h 33 (30,3) 1 (1,0) Παροδική(<6 h) 25 (22,9) 1 (1,0) No 51 (46,8) 103 (98,1) Νεογνική περίθαλψη 49 (45,0) 13 (12,4) <0,001 Γλυκόζη i.v. 34 (31,2) 2 (1,9) <0,001 Σιτιζόμενα με θηλασμό 2 μήνες μετά τον τοκετό 88 (80,7) 95 (91,3)*** 0,045 Αποκλειστικά 72 (80,0) 82 (86,3) 0,325 6 μήνες μετά τον τοκετό 67 (61,5) 79 (76,7)*** 0,025 Αποκλειστικά 28 (44,4) 30 (40,5) 0,729 Τα δεδομένα είναι n (%) εκτός και αν υποδηλώνεται αλλιώς.*μία μητέρα σε κάθε ομάδα είχε δίδυμα. **Η υπογλυκαιμία αποκλείστηκε, αναφέρθηκε χωριστά, η προωρότητα αποκλείστηκε λόγω ανάγκης ταιριάσματος των μαρτύρων. ***Προς σύγκριση με τις εθνικές στατιστικές για το θηλασμό (Σουηδία, βρέφη που γεννήθηκαν το 2008), στους 2 μήνες 88,9% και στους 6 μήνες 66,5% (The National Board of Health και Welfare). Δοκιμασία Mann- Whitney U. Δοκιμασία Fisher exact. Δοκιμασία Pearson χ2. 16 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 9, 05-06/2011

16

17 Breastfeeding in Women with Type 1 Diabetes λήψης εξιτηρίου από τη μονάδα περίθαλψης της μητέρας ή του νεογνού, το 55% των γυναικών με σακχαρώδη διαβήτη θήλαζαν, σε σύγκριση με 76% των γυναικών της ομάδας αναφοράς (P = 0,003). Τα βρέφη των μητέρων με σακχαρώδη διαβήτη είχαν μικρότερες πιθανότητες να θηλάζουν στους 2 και στους 6 μήνες ζωής, σε σχέση με τα βρέφη των μητέρων της ομάδας αναφοράς (Πίνακας 2). Δεν διαπιστώθηκαν αναφορές αναφορικά με τον αποκλειστικό θηλασμό, μεταξύ των 2 ομάδων. Προγνωστικοί παράγοντες για θηλασμό Στις διπαραγοντικές αναλύσεις, ο σακχαρώδης διαβήτης της μητέρας, το μορφωτικό επίπεδο, ο τρόπος τοκετού, η ηλικία κύησης, ο πρώιμος θηλασμός και ο θηλασμός κατά τη λήψη εξιτηρίου συσχετίζονταν με το θηλασμό κατά τους 2 και τους 6 μήνες μετά τον τοκετό, καθώς και με επιπλοκές της μητέρας ή με παρεμβάσεις σε αυτήν στους 6 μήνες (Πίνακας 3). Η PGWB, όπως μετρήθηκε στους 2 μήνες μετά τον τοκετό, εξετάστηκε επίσης και έδειξε μέσο όρο ολικής βαθμολογίας 82,8 (SD 12,4 διάμεση τιμή 84,εύρος ) και ταυτοποίησε έναν πιθανό προγνωστικό παράγοντα για θηλασμό στους 6 μήνες μετά τον τοκετό (OR 1,03 [95% CI 1,01-1,05], P = 0,019). Μόνο το υψηλότερο μορφωτικό επίπεδο και ο θηλασμός κατά τη λήψη εξιτηρίου από το νοσοκομείο παρέμεναν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για θηλασμό στους 2 μήνες μετά τον τοκετό. Ο περιοχή κάτωθεν της καμπύλης ROC για το μοντέλο αυτό ήταν 0,73. Ανεξάρ- Πίνακας 3. Πιθανοί προγνωστικοί παράγοντες θηλασμού στους 2 και στους 6 μήνες. Διπαραγοντική ανάλυση Θηλασμός στους 2 μήνες μετά τον τοκετό Θηλασμός στους 6 μήνες μετά τον τοκετό Προγνωστικοί παράγοντες n (%) OR (95% CI) P n (%) OR (95% CI) P Μορφωτικό επίπεδο Χαμηλό 70 (77,8) 1,0 47 (42,8) 1,0 Υψηλό 111 (92,5) 3,52 (1,52-8,18) (80,8) 3,77 (2,04-6,98) <0.001 Μητρικός σακχαρώδης διαβήτης Όχι 95 (91,3) 1,0 79 (76,7) 1,0 Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 88 (81,5) 0,42 (0,18-0,96) (62,0) 0,50 (0,27-0,90) Αριθμός γεννήσεων Πρωτοτόκες 98 (85,2) 1,0 83 (72,2) 1,0 Πολύτοκες 85 (87,6) 1,23 (0,56-2,72) (65,6) 0,74 (0,41-1,32) Τρόπος Τοκετού Κολπικός 127 (90,1) 1,0 107 (76,4) 1,0 Καισαρική τομή 56 (78,9) 0,41 (0,19-0,91) (54,9) 0,38 (0,20-0,69) Μητρικές επιπλοκές* Όχι 124 (89,2) 1,0 102 (73,9) 1,0 Ναι 59 (80,8) 0,51 (0,23-1,13) (60,3) 0,54 (0,29-0,98) Νεογνική νοσηρότητα** Όχι 142 (86,1) 1,0 116 (70,3) 1,0 Ναι 41 (87,2) 1,11 (0,42-2,90) (65,2) 0,79 (0,40-1,58) Νεογνική υπογλυκαιμία** Όχι 132 (86,8) 1,0 102 (67,5) 1,0 Ναι 51 (85,0) 0,86 (0,37-2,01) (73,3) 1,32 (0,68-2,57) Ηλικία κύησης (εβδομάδες) > (89,0) 1,0 125 (72,7) 1,0 <37 30 (75,0) 0,37 (0,16-0,88) (53,8) 0,44 (0,22-0,90) Νωρίτερος θηλασμός (<2h) Ναι 130 (89,7) 1,0 111 (77,1) 1,0 Όχι 51 (78,5) 0,42 (0,19-0,93) (50,8) 0,31 (0,17-0,57) <0.001 Θηλασμός κατα το εξιτήριο Ναι 128 (91,4) 1,0 110 (78,6) 1,0 Όχι 46 (73,0) 0,25 (0,11-0,57) (48,4) 0,27 (0,14-0,49) <0.001 *Συμπεριλαμβάνει την προεκλαμψία, τις παρεμβάσεις που σχετίζονταν με κίνδυνο εμβρυικής ασφυξίας και την αιμορραγία.**εκτός από τη νεογνική υπογλυκαιμία και την προωρότητα. 18 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 9, 05-06/2011

18

19 Breastfeeding in Women with Type 1 Diabetes τητοι προγνωστικοί παράγοντες για θηλασμό στους 6 μήνες ήταν το υψηλότερο μορφωτικό επίπεδο, η προωρότητα, η νωρίτερη έναρξη του θηλασμού και ο θηλασμός κατά το εξιτήριο, με περιοχή κάτωθεν της καμπύλης ROC 0,80 (Πίνακας 4). Το μοντέλο αυτό έχει χρησιμοποιηθεί για να υπολογιστεί η πιθανότητα θηλασμού στους 6 μήνες. Ο Πίνακας 5 παρουσιάζει ότι μια μητέρα με χαμηλό μορφωτικό επίπεδο που γεννά πριν από την ηλικία κύησης των 37 εβδομάδων και δεν θηλάζει το νεογνό της κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 ωρών της ζωής του ούτε και το θηλάζει κατά το χρόνο λήψης του εξιτηρίου από το νοσοκομείο, έχει πιθανότητες να θηλάζει στους 6 μήνες μόνο 8%. Αντίστροφα, η μητέρα με υψηλό μορφωτικό επίπεδο που γεννά μετά την 37η εβδομάδα κύησης και ξεκινά το θηλασμό εντός 2 ωρών από τον τοκετό και εξακολουθεί να θηλάζει κατά το χρόνο λήψης εξιτηρίου από το μαιευτήριο έχει πιθανότητες 94% να θηλάζει στους 6 μήνες μετά τον τοκετό. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα ευρήματα από αυτή τη μελέτη έρχονται να προστεθούν στο αυξανόμενο σύνολο ερευνητικών δεδομένων που διερευνούν τα μοτίβα θηλασμού στις μητέρες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Τα παρόντα ευρήματα είναι συνεπή με αυτά των μελετών που έχουν διαπιστώσει μειωμένη διάρκεια του θηλασμού σε αυτή την ομάδα (12,15,17) αλλά διαφωνούν με τις μελέτες που δεν διαπίστωσαν διαφορές (11,14). Ωστόσο, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 της μητέρας δεν αποτελούσε προγνωστικό παράγοντα για το μακροχρόνιο θηλασμό. Το υψηλότερο μορφωτικό επίπεδο, ο τελειόμηνος κολπικός τοκετός και η πρώιμη έναρξη του θηλασμού ως προγνωστικών παραγόντων για θηλασμό στους 6 μήνες μετά τον τοκετό επιβεβαιώνουν τα ευρήματα μιας πρόσφατα δημοσιευμένης μελέτης (17). Όλες αυτές οι μελέτες έχουν χρησιμοποιήσει διαφορετική σχεδίαση και έχουν διενεργηθεί κατά τη διάρκεια διαφορετικών χρονικών περιόδων σε ένα βαθμό, ενώ τα γενικά ποσοστά θηλασμού και οι κοινωνικές στάσεις ως προς το θηλασμό διαφέρουν μεταξύ των χωρών. Όπως απεικονίζεται στον Πίνακα 2, τα ποσοστά θηλασμού σε αυτή τη μελέτη ήταν υψηλότερα σε σχέση με τα αντίστοιχα του γενικού πληθυσμού (20). Ωστόσο, οι εθνικές στατιστικές αναφέρουν σημαντικές διακυμάνσεις μεταξύ των περιοχών. Είναι πιθανό ότι ο δικός μας ορισμός για το θηλασμό ήταν πιο περιεκτικός, ενώ η σχεδίαση ασθενών - μαρτύρων επιτρέπει τη σύγκριση. Οι κοινωνικο- δημογραφικοί παράγοντες είναι καλά γνωστό ότι επηρεάζουν την έναρξη και διάρκεια του θηλασμού, όχι μόνο στις μητέρες με σακχαρώδη διαβήτη (16,17), αλλά και σε μητέρες πρόωρων βρεφών (21), καθώς και στο γενικό πληθυσμό (22). Ο παράγοντας αυτός φαίνεται ότι διαχέεται σε διαφορετικούς πολιτισμούς, όπου υπάρχει σε ποικίλο βαθμό η πρόβλεψη άδειας τοκετού που χρηματοδοτείται από την κυβέρνηση, καθώς οι γυναίκες που εργάζονται εκτός σπιτιού έχει διαπιστωθεί ότι θηλάζουν περισσότερο από τις γυναίκες που παραμένουν στο σπίτι (23). Δυστυχώς, δεν καταγράψαμε το BMI κατά την έναρξη της κύησης, γεγονός που εξηγεί γιατί ο παράγοντας αυτός δεν συμπεριλήφθηκε ως πιθανός προγνωστικός παράγοντας. Αποκλείσαμε τις εγκύους γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, διότι προς το παρόν είναι αρκετά σπάνιο φαινόμενο στη Σουηδία, καθώς και τις γυναίκες με διαβήτη της κύησης, διότι η κατάσταση αυτή συνήθως υποχωρεί μετά τον τοκετό. Ωστόσο, μια μελέτη διαπίστωσε ότι οι μητέρες με διαβήτη της κύησης είχαν μικρότερες πιθανότητες να θηλάζουν σε μακροχρόνια βάση σε σχέση με τις υγιείς μητέρες, ιδίως αυτές που ήταν ινσουλινο- εξαρτώμενες ή παχύσαρκες (24). Η βιβλιογραφία είναι συνεπής αναφορικά με το υψηλότερο ποσοστό εμφάνισης επιπλοκών στις μητέρες με σακχαρώδη διαβήτη και στα νεογνά τους (6-8), κάτι που επίσης επιβεβαιώθηκε και στην παρούσα μελέτη. Φαίνεται ότι η μεγαλύτερη συχνότητα σχετιζόμενων με τον τοκετό επιπλοκών είναι που επηρεάζει τη διάρκεια του θηλασμού. Ενδιαφέρον είναι ότι η Ομάδα Μελέτης της TRIGR (17) διαπίστωσε ότι μεταξύ όλων των μητέρων που είχαν τοκετό μέσω καισαρικής τομής, όσες έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη κατά βάση θήλαζαν για περισσότερο χρονικό διάστημα. Αυτό μπορεί να συγκριθεί με τα δικά μας ευρή- Πίνακας 4. Προγνωστικοί παράγοντες για το θηλασμό στους 2 και στους 6 μήνες μετά τον τοκετό: Αναλύσεις πολλαπλής λογιστικής παλινδρόμησης Θηλασμός στους 2 μήνες μετά τον τοκετό Θηλασμός στους 6 μήνες μετά τον τοκετό Προγνωστικοί Προσαρμοσμένος OR Προσαρμοσμένο P Προσαρμοσμένος Προσαρμοσμένο P παράγοντες (95% CI) OR (95% CI) Υψηλό μορφωτικό επίπεδο 3,34 (1,40-7,96) ,94 (2,79-12,63) <0,001 Τοκετός σε ηλικία κύησης <37 εβδομάδων - 0,36 (015-0,86) 0,021 Όχι νωρίτερος θηλασμός - 0,31 (0,15-0,68) 0,003 Όχι θηλασμός κατά το εξιτήριο 0,25 (0,11-0,58) ,31 (0,15-0,65) 0,002 Περιοχή κάτωθεν της καμπύλης ROC για την πρόγνωση του θηλασμού: 0,73 στους 2 μήνες μετά τον τοκετό και 0,80 στους 6 μήνες μετά τον τοκετό. 20 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 9, 05-06/2011

20

21 Breastfeeding in Women with Type 1 Diabetes Πίνακας 5. Πιθανότητα θηλασμού στους 6 μήνες ως συνάρτηση του μορφωτικού επιπέδου, της προωρότητας, του πρώιμου θηλασμού και του θηλασμού κατά τη λήψη εξιτηρίου από το μαιευτήριο Μορφωτικό επίπεδο Ηλικία κύησης Νωρίτερος θηλασμός Θηλασμός στο εξιτήριο Πιθανότητα τοκετού (εβδομάδες) για θηλασμό στους 6 μήνες (%)* Χαμηλό >37 Ναι Ναι 0,71 (71) Χαμηλό >37 Ναι Όχι 0,44 (44) Χαμηλό >37 Όχι Ναι 0,44 (44) Χαμηλό >37 Όχι Όχι 0,20 (20) Χαμηλό <37 Ναι Ναι 0,48 (48) Χαμηλό <37 Ναι Όχι 0,22 (22) Χαμηλό <37 Όχι Ναι 0,22 (22) Χαμηλό <37 Όχι Όχι 0,08 (8) Υψηλό >37 Ναι Ναι 0,94 (94) Υψηλό >37 Ναι Όχι 0,82 (82) Υψηλό >37 Όχι Ναι 0,82 (82) Υψηλό >37 Όχι Όχι 0,59 (59) Υψηλό <37 Ναι Ναι 0,84 (84) Υψηλό <37 Ναι Όχι 0,63 (63) Υψηλό <37 Όχι Ναι 0,63 (63) Υψηλό <37 Όχι Όχι 0,35 (35) *Η πιθανότητα λαμβάνεται από την εξισωση: exp(lc)/[1 + exp(lc)], όπου lc είναι γραμμικός συνδυασμός: (υψηλό μορφωτικό επίπεδο)x X (ηλικία τοκετού <37 εβδομάδες) X (όχι νωρίτερος θηλασμός) X (όχι θηλασμός στο εξιτήριο) X Οι συντελεστές εκτιμήθηκαν από το πολυπαραγοντικό λογιστικό μοντέλο. ματα όπου ο τρόπος του τοκετού δεν παρέμεινε ως προγνωστικός παράγοντας είτε στους 2 είτε στους 6 μήνες μετά τον τοκετό. Είναι πιθανό ότι τα παρόντα ευρήματα μπορεί να σχετίζονται και με μια ανεπαρκή στατιστική ισχύ. Ένα μειονέκτημα της παρούσας μελέτης είναι ο περιορισμένος αριθμός συμμετεχουσών με σακχαρώδη διαβήτη. Ωστόσο, η προοπτική σχεδίαση ασθενών - μαρτύρων επιτρέπει πιο έγκυρες συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων σε σχέση με μελέτες που χρησιμοποίησαν το γενικό πληθυσμό. Σε συμφωνία με την ομάδα μελέτης TRIGR (17), ισχυριζόμαστε ότι ο πρώιμος θηλασμός θα πρέπει να λογαριάζεται ως ο πιο σημαντικός παράγοντας που θα πρέπει να επιδιώκεται στην κλινική πράξη. Κατά συνέπεια, η υποστήριξη των μητέρων με σακχαρώδη διαβήτη τόπου 1 να ξεκινήσουν την παραγωγή γάλατος έτσι ώστε να θηλάζουν κατά το χρόνο λήψης εξιτηρίου από το μαιευτήριο φαίνεται ότι είναι ιδανική επιλογή. Ωστόσο, η υψηλή συχνότητα νεογνικής υπογλυκαιμίας μπορεί να καταστήσει το παραπάνω εγχείρημα δύσκολο. Η αναφορά CEMACH (10) τονίζει τη σημασία της νωρίτερης έναρξης του θηλασμού στις μητέρες με σακχαρώδη διαβήτη. Αυτό έχει οδηγήσει σε συστάσεις για μια πιο ευέλικτη προσέγγιση ως προς τον έλεγχο της γλυκόζης αίματος μετά τον τοκετό, καθώς και ως προς την καθυστέρηση της συμπληρωματικής σίτισης εάν αυτή δεν είναι απαραίτητη. Η αυξημένη σταθερότητα της γλυκόζης αίματος στα νεογνά είναι ένα νέο εύρημα στα πλαίσια έναρξης του θηλασμού εντός της αίθουσας του τοκετού (12), καθώς και όταν οι μητέρες με σακχαρώδη διαβήτη διαμένουν στον ίδιο θάλαμο με τα νεογνά τους (25). Αν και η υπογλυκαιμία δε διαπιστώθηκε να επηρεάζει τη μακροχρόνια διάρκεια του θηλασμού με άμεσο τρόπο, οι παράγοντες αυτοί θα μπορούσαν να επηρεάσουν τις καταστάσεις για νωρίτερη έναρξη θηλασμού. Η ενθάρρυνση της μητέρας να ξεκινήσει τη διέγερση της παραγωγής γάλατος πριν από τον τοκετό, προκειμένου να μειωθεί η χρονική περίοδος που διαμεσολαβεί για την παραγωγή του γάλατος μετά τον τοκετό, χρειάζεται να αξιολογηθεί αναφορικά με την επίδραση της έκβαση ως προς το θηλασμό. Συμπερασματικά, τα παρόντα ευρήματα υποδηλώνουν ότι ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για μικρότερη διάρκεια του θηλασμού στις πάσχουσες εξ αυτού μητέρες. Ωστόσο, παράγοντες που σχετίζονται με το διαβήτη της μητέρας. όπως προβλήματα στην εδραίωση του θηλασμού κατά την πρώιμη φάση μετά τον τοκετό λόγω του υψηλού βαθμού επιπλοκών στη μητέρα ή στο νεογνό επηρεάζουν την πιθανότητα μακροχρόνιου θηλασμού. Χρειάζεται να αναπτυχθούν και να αξιολογηθούν υποστηρικτικές παρεμβάσεις για την πρώιμη έναρξη του θηλασμού. Η μελλοντική έρευνα χρειάζεται να διερευνήσει τους παράγοντες που σχετίζονται με το θέμα και όχι με τον τοκετό, οι οποίοι θα 22 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 9, 05-06/2011

22 Sparud-Lundin και συνεργάτες μπορούσαν να επηρεάσουν τη μακροχρόνια διάρκεια του θηλασμού σε μητέρες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ ΚΑΙ ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΝΤΙΚΡΟΥΟΜΕΝΩΝ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ This study was supported by grants from The Swedish Diabetes Association (DIA ), Capio Research Foundation ( ), and The Goljes Foundation. No potential conflicts of interest relevant to this article were reported. C.S.-L. collected and researched data and wrote the manuscript. M.W. reviewed and edited the manuscript. A.E. reviewed and edited the manuscript. M.B. researched data and wrote the manuscript. The authors are grateful to Jude Hawes, Clinical Nurse Specialist (NP), Toronto, Canada, for revising the language. From the 1. Institute of Health and Care Sciences, The Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Gωteborg, Sweden; the 2. Department of Obstetrics and Gynaecology, Sahlgrenska University Hospital, Gωteborg, Sweden; and the 3. Department of Pediatrics, Division of Neonatology, The Queen Silvia Children s Hospital, Sahlgrenska University Hospital, Gωteborg, Sweden. Corresponding author: Carina Sparud-Lundin, carina.s-lundin@fhs.gu.se. Received 7 October 2010 and accepted 21 November DOI: /dc by the American Diabetes Association. Readers may use this article as long as the work is properly cited, the use is educational and not for profit, and the work is not altered. See for details. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Ip S, Chung M, Raman G, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2007;153: Horta B, Bahl R, Martinés J, Victora C. Evidence on the Long-Term Effects of Breastfeeding: Systematic Reviews and Meta-Analysis [online]. Switzerland,World Health Organization, Available from /publications/ 2007/ _eng.pdf. Accessed 28 September World Health Organisation. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding [online]. Switzerland, World Health Organization, Available from: publications/2003/ pdf. Accessed 28 September Sadauskaite-Kuehne V, Ludvigsson J, Padaiga Z, Jasinskiene E, Samuelsson U. Longer breastfeeding is an independent protective factor against development of type 1 diabetes mellitus in childhood. Diabetes Metab Res Rev 2004;20: Malcova H, Sumnik Z, Drevinek P, Venhacova J, Lebl J, Cinek O. Absence of breast-feeding is associated with the risk of type 1 diabetes: a case-control study in a population with rapidly increasing incidence. Eur J Pediatr 2006;165: Jensen DM, Damm P, Moelsted-Pedersen L, et al. Outcomes in type 1 diabetic pregnancies: a nationwide, population-based study. Diabetes Care 2004;27: Evers IM, de Valk HW, Visser GH. Risk of complications of pregnancy in women with type 1 diabetes: nationwide prospective study in the Netherlands. BMJ 2004;328: InksterME, Fahey TP, Donnan PT, LeeseGP, MiresGJ, MurphyDJ. Poor glycated haemoglobin control and adverse pregnancy outcomes in type 1 and type 2 diabetes mellitus: systematic review ofobservationalstudies. BMCPregnancy Childbirth 2006;6:30 9. Ward Platt M, Deshpande S. Metabolic adaptation at birth. Semin Fetal Neonatal Med 2005;10: The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Diabetes in Pregancy: Caring for the Baby After Birth. Findings of a National Enquiry: England, Wales and Northern Ireland. London, CEMACH, Webster J, Moore K, McMullan A. Breastfeeding outcomes for women with insulin dependent diabetes. J Hum Lact 1995;11: Hummel S, Winkler C, Schoen S, et al. Breastfeeding habits in families with Type 1 diabetes. Diabet Med 2007;24: Chertok IR, Raz I, Shoham I, Haddad H, Wiznitzer A. Effects of early breastfeeding on neonatal glucose levels of term infants born to women with gestational diabetes. J Hum Nutr Diet 2009;22: Stage E, Norgard H, DammP, Mathiesen E. Long-term breast-feeding in women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2006;29: Schoen S, Sichert-Hellert W, Hummel S, Ziegler AG, Kersting M. Breastfeeding duration in families with type 1 diabetes compared to non-affected families: results from BABYDIAB and DONALD studies in Germany. BreastfeedMed 2008;3: Soltani H, Arden M. Factors associated with breastfeeding up to 6 months postpartum in mothers with diabetes. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2009;38: Sorkio S, Cuthbertson D, Bärlund S, et al; TRIGR Study Group. Breastfeeding patterns of mothers with type 1 diabetes: results from an infant feeding trial. Diabetes Metab Res Rev 2010;26: Dupuy HJ. The Psychological General Well- Being (PGWB) index. In Assessment of QualityofLife in ClinicalTrialsofCardiovascular Therapies. Wenger NK, Mattson ME, Furberg CD, Elison J, Eds. Washington, DC, Le Jacq Publishing, 1984, p Revicki DA, Leidy NK, Howland L. Evaluating the psychometric characteristics of the Psychological General Well-Being Index with a new response scale. Qual Life Res 1996;5: The National Board of Health and Welfare. Official Statistics of Sweden: Breastfeeding and smoking habits among parents of infants born Stockholm, Flacking R, Nyqvist KH, Ewald U. Effects of socioeconomic status on breastfeeding duration in mothers of preterm and term infants. Eur J Public Health 2007;17: Yngve A, Kylberg E, Sjöström M. Breastfeeding in Europe rationale and prevalence, challenges and possibilities for promotion. Public Health Nutr 2001;4(6A): Bakoula C, Veltsista A, Prezerakou A, Moustaki M, Fretzayas A, Nicolaidou P. Working mothers breastfeed babies more than housewives. Acta Paediatr 2007;96: Hummel S, Hummel M, Knoppf A, Bonifacio E, Ziegler AG. Breastfeeding in women with gestationaldiabetes. Dtsch Med Woschenschr 2008;133: [in German] 25. Stage E, Mathiesen ER, Emmersen PB, Greisen G, Damm P. Diabetic mothers and their newborn infants: rooming-in and neonatalmorbidity. Acta Paediatr 2010; 99: Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 9, 05-06/

23 Epidemiology/Health Services Research original article Χαμηλή HDL-χοληστερόλη, χρήση μετφορμίνης και κίνδυνος καρκίνου στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Το μητρώο σακχαρώδη διαβήτη του Hong Kong Low HDL Cholesterol, Metformin Use, and Cancer Risk in Type 2 Diabetes The Hong Kong Diabetes Registry XILIN YANG, PHD 1,2,3, WING YEE SO, MD, FRCP 1,2,3, RONALD C.W. MA, MBBCHIR, FRCP 1,2,3, ALICE P.S. KONG, MBCHB, FRCP 1,2,3, HEUNG MAN LEE, PHD 1,2,3, LINDA W.L. YU, MBCHB, MRCP 1, CHUN-CHUNG CHOW, MBCHB, FRCP, MD 1,2, RISA OZAKI, MBCHB, MRCP 1,2, GARY T.C. KO, MD, FRCP 1,2, JULIANA C.N. CHAN, MD, FRCP 1,2,3 Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 έχουν αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο, αν και η συσχέτιση του κινδύνου για καρκίνο με τα αντιδιαβητικά φάρμακα παραμένει αμφιλεγόμενη (1). Αυτό εν μέρει αποδίδεται στην ετερογένεια των αιτίων, των φαινοτύπων και των θεραπευτικών απαντήσεων. Εκτός από την ηλικία και την κατάσταση ως προς το κάπνισμα, τα παθολογικά λιπίδια αίματος αποτελούν ισχυρούς προγνωστικούς παράγοντες για καρκίνο στα πλαίσια του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (2). Η δική μας ομάδα ερευνητών έχει αναφέρει μια συσχέτιση κινδύνου σχήματος V, για την HDL-χοληστερόλη και τον καρκίνο, με βέλτιστο επίπεδο τα 1,22 mmol / L και με ταχεία αύξηση πάνω και κάτω από το ιδανικό αυτό σημείο (2). Η χαμηλή HDL-χοληστερόλη αποτελεί σύνηθες χαρακτηριστικό του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (3) και της παχυσαρκίας, με την τελευταία συχνά να θεωρείται ως ο διαμεσολαβητικός παράγοντας για τον κίνδυνο του καρκίνου, εξαιτίας της αντίστασης στην ινσουλίνη (4). Ωστόσο, η απολιποπρωτεΐνη (Apo) Α-Ι, που είναι η κύρια λιποπρωτεΐνη της HDLχοληστερόλης, μπορεί επίσης να διεγείρει της φωσφορυλίωση της ενεργοποιούμενης από το ΑΜΡ πρωτεϊνικής κινάσης [AMP-activated protein kinase: AMPK] και της ακετυλο-συνενζυμο-α-καρβοξυλάσης [acetyl-coa carboxylase: ACC] ώστε να αυξηθούν τα επίπεδα πρόσληψης γλυκόζης από τους μύες (5) και η ευαισθησία στην ινσουλίνη. Υπό αυτό το πρίσμα, η οδός της AMPK θεωρείται ότι είναι κυρίως παράγοντας με ρόλο διακόπτη ως προς την παρακολούθηση και ρύθμιση του ενεργειακού μεταβολισμού, επιφέροντας την ισορροπία μεταξύ καταβολισμού (λιπόλυση) και αναβολισμού (αποθήκευση πρωτεϊνών και γλυκογόνου) (6). Ένας μεγάλος αριθμός παραγόντων μπορεί να ενεργοποιήσει ή να αναστείλει τη βιοχημική οδό της AMPK και ένας από αυτούς είναι και το κεντρομόλα μεταδιδόμενο σήμα της LKB1, που είναι ογκοκατασταλτική. Σε πειραματικές μελέτες, η αναστολή της οδού LKB1-AMPK οδηγεί στο σχηματισμό όγκων (7), ενώ η μετφορμίνη ενεργοποιεί την οδό LKB1-AMPK και αναστέλλει την ανάπτυξη καρκινικών κυττάρων (8). Υποστηρίζοντας τα παραπάνω ευρήματα, οι επιδημιολογικές μελέτες έχουν αναφέρει μειωμένο κίνδυνο καρκίνου (9) και της σχετιζόμενης με αυτόν νοσηρότητας (10), σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 που λαμβάνουν μετφορμίνη, σε σύγκριση με άλλα αντιδιαβητικά φάρμακα. Η μελέτη αυτή υποθέτει ότι οι αντικαρκινικές δράσεις της μετφορμίνης, εάν υπάρχουν, θα είναι εμφανείς στους ασθενείς με HDL-χοληστερόλη ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Επιλέξαμε μια προοπτική σειρά ομοειδών χαρακτηριστικών (κοόρτη) από το Μητρώο Σακχαρώδη Διαβήτη του Hong Kong [Hong Kong Diabetes Registry], εντάσσοντας ασθενείς μεταξύ 1 Δεκεμβρίου 1996 και 8 Ιανουαρίου 2005, διότι τα δεδομένα ως προς τη διανομή φαρμάκων ηλεκτρονικοποιήθηκαν πλήρως και ήταν διαθέσιμα για το σκοπό της ανάλυσης από το 1996 και μετά. Μια λεπτομερής περιγραφή του μητρώου σακχαρώδη διαβήτη του Hong Kong είναι διαθέσιμη αλλού (11-13). Εν συντομία, το μητρώο ιδρύθηκε από το Prince of Wales Hospital, που είναι το εκπαιδευτικό νοσοκομείο του Hong Kong, το οποίο εξυπηρετεί έναν πληθυσμό άνω των 1,2 εκατομμυρίων ατόμων. Οι πηγές παραπομπής της σειράς ασθενών περιλάμβαναν γενικά ιατρεία, ιατρεία της κοινότητας, άλλα εξειδικευμένα ιατρεία, το νοσοκομείο Prince of Wales Hospital και άλλα νοσοκομεία. Οι ασθενείς που εντάχθηκαν μέσω εισαγωγής στο νοσοκομείο εντός 6-8 εβδομάδων πριν από την αξιολόγηση τους αντιστοιχούσαν σε ποσοστό 10% του συνόλου των παραπομπών. Μια αξιολόγηση διάρκειας 4 ωρών ως προς τις επιπλοκές και τους παράγοντες κινδύνου πραγματοποιήθηκε σε εξωτερική βάση, με τροποποίηση με βάση το ευρωπαϊκό πρωτόκολλο DiabCare (14). Από τη στιγμή που ο ασθενής υποβαλλόταν σε αυτή τη συνεκτική αξιολόγηση, εθεωρείτο ότι θα μπορούσε να ενταχθεί στη μελέτη και παρακολουθείτο μέχρι το χρόνο θανάτου του. Η έγκριση ως προς τη δεοντολογία της μελέτης προήλθε από την 24 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 9, 05-06/2011

24 Yang και συνεργάτες ΣΚΟΠOΣ - Η βιοχημική οδός της ενεργοποιούμενης από το AMP πρωτεϊνικής κινάσης [AMP-activated protein kinase: AMPK], αποτελεί κύριο ρυθμιστή του ενεργειακού μεταβολισμού και μπορεί να σχετίζεται με τον καρκίνο. Στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, η χαμηλή HDL-χοληστερόλη λειτουργεί προγνωστικά ως προς τον καρκίνο, ενώ η χρήση μετφορμίνης συσχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο καρκίνου. Τόσο η μετφορμίνη όσο και η απολιποπρωτεΐνη Α1 ενεργοποιούν τη βιοχημική οδό της AMPK. Υποθέσαμε ότι οι αντικαρκινικές δράσεις της μετφορμίνης πιθανώς να είναι εν μέρει εμφανείς στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και χαμηλή HDL-χοληστερόλη. ΣΧΕΔΙΑΣΜOΣ EΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓIΑ - Σε μια διαδοχική ομοειδή σειρά ασθενών (κοόρτη), που περιλάμβανε Κινέζους με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, οι οποίοι εντάχθηκαν στη μελέτη μεταξύ 1996 και 2005, δεν έπασχαν από καρκίνο και δεν χρησιμοποιούσαν μετφορμίνη κατά την ένταξη τους ή κατά τη διάρκεια των 2,5 ετών πριν από την ένταξη και που παρακολουθήθηκαν μέχρι το 2005, μετρήθηκαν οι βιολογικές αλληλεπιδράσεις ως προς τον κίνδυνο καρκίνου, χρησιμοποιώντας το σχετικό αυξημένο κίνδυνο ως αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης (RΕRI) και το αποδοτέο ποσοστό [attributable proportion: AP] ως αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης. Ένα στατιστικά σημαντικό RERI > 0 ή ένα AP > 0 υποδηλώνει την ύπαρξη βιολογικής αλληλεπίδρασης. ΑΠΟΤΕΛEΣΜΑΤΑ - Κατά τη διάρκεια ατόμων -ετών παρακολούθησης (διάμεση τιμή 5,51 έτη), 129 ασθενείς ανέπτυξαν καρκίνο. Η HDL-χοληστερόλη <1,0 mmol / L συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου μεταξύ αυτών που δεν χρησιμοποιούσαν μετφορμίνη, αλλά η συσχέτιση δεν ήταν στατιστικά σημαντική μεταξύ όσων χρησιμοποιούσαν μετφορμίνη. Η χρήση της μετφορμίνης συσχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο καρκίνου στους ασθενείς με HDLχοληστερόλη <1,0 mmol / L και σε μικρότερο βαθμό, σε ασθενείς με HDLχοληστερόλη 1,0 mmol / L. Η HDL-χοληστερόλη <1,0 mmol / L σε συνδυασμό με τη μη χρήση μετφορμίνης συσχετίστηκε με προσαρμοσμένο λόγο κινδύνων (HR) της τάξης του 5,75 (διάστημα εμπιστοσύνης επ. 95% 3,03-10,90), σε σύγκριση με HDL-χοληστερόλη 1,0 mmol / L μαζί με χρήση μετφορμίνης, μια στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση (AP 0,44 [διάστημα εμπιστοσύνης επ. 95% 0,11-0,78]). ΣΥΜΠΕΡAΣΜΑΤΑ - Η αντικαρκινική δράση της μετφορμίνης ήταν πιο εμφανής στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και χαμηλή HDL-χοληστερόλη. Diabetes Care 34: , 2011 επιτροπή δεοντολογίας κλινικής έρευνας του Κινεζικού Πανεπιστήμιου του Hong Kong. Η μελέτη αυτή είναι συμμορφωμένη με τη διακήρυξη του Helsinki και λήφθηκε έγγραφη ενημερωμένη συγκατάθεση από όλους τους ασθενείς κατά το χρόνο της αξιολόγησης, με σκοπό την έρευνα. Μέχρι το 2005, στη μελέτη είχαν ενταχθεί μέσω του Μητρώου διαβητικοί ασθενείς, ξεκινώντας από το Δεκέμβριο του Διαδοχικά αποκλείσαμε 1) 328 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 με ανυπαρξία δεδομένων σχετικά με τον τύπο του σακχαρώδη διαβήτη από τον οποίο έπασχαν, 2) 45 ασθενείς που δεν ήταν Κινέζοι και η εθνικότητα τους ήταν άγνωστη, 3) 175 ασθενείς με γνωστό ιστορικό καρκίνου ή με λήψη αντικαρκινικής θεραπείας κατά την ένταξη, 4) 736 ασθενείς με ανυπαρξία τιμών ως προς οποιαδήποτε μεταβλητή χρησιμοποιήθηκε στην ανάλυση (βλέπε Πίνακα 1 για τον κατάλογο των μεταβλητών) και 5) ασθενείς που χρησιμοποιούσαν μετφορμίνη κατά τη διάρκεια των 2,5 ετών πριν από την ένταξη. Στην ανάλυση συμπεριλήφθηκαν οι υπόλοιποι ασθενείς. Το σημείο αποκοπής των 2,5 ετών επιλέχτηκε διότι οποιαδήποτε διάρκεια μεγαλύτερη από αυτήν οδηγούσε σε κάποια αξιοσημείωτη μεταβολή ως προς το λόγο κινδύνων (HR) και ως προς το διάστημα εμπιστοσύνης επιπέδου 95% (95% CI) για τη χρήση μετφορμίνης και τον καρκίνο (συμπληρωματικός Πίνακας 1). Κλινικές μετρήσεις και ανάκτηση δεδομένων Οι ασθενείς προσήλθαν στο ιατρείο μετά από νηστεία 8 ωρών και υποβλήθηκαν σε δομημένη κλινική αξιολόγηση διάρκειας 4 ωρών που συμπεριλάμβανε και εργαστηριακές εξετάσεις. Συλλέχτηκε ένα στείρο δείγμα ούρων ώστε να μετρηθεί ο λόγος αλβουμίνης προς κρεατινίνη (ACR). Στην παρούσα μελέτη, η λευκωματουρία ορίστηκε ως ένας ACR 2,5 mg / mmol στους άντρες και 3.5 mg / mmol στις γυναίκες. Ο συντομευμένος μαθηματικός τύπος από τη «μελέτη τροποποίησης της διατροφής στη νεφρική νόσο» [Modification of Diet in Renal Disease Study] με επαναστάθμιση για του Κινέζους συμμετέχοντες (15) χρησιμοποιήθηκε για να υπολογιστεί ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR), εκφραζόμενος σε ml / min ανά 1,73 m2): υπολογιζόμενος GFR = 186 Χ (SCR Χ 0,011)-1,154 Χ (ηλικία)-0,203 Χ (0,742 στις γυναίκες) Χ 1,233, όπου SCR είναι η κρεατινίνη του ορού που εκφράζεται ως μmol / L (αρχικά mg / dl με μετατροπή σε μmol / L), ενώ είναι ο συντελεστής προσαρμογής για τους Κινέζους συμμετέχοντες. Η ολική χοληστερόλη, τα τριγλυκερίδια και η HDL-χοληστερόλη μετρήθηκαν μέσω ενζυματικών μεθόδων, σε αυτόματο αναλυτή Hitachi 911 (Boehringer Mannheim, Mannheim, Germany) χρησιμοποιώντας αντιδραστήρια που παρέχονται από τον κατασκευαστή του αναλυτή, ενώ η LDL-χοληστερό- Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 9, 05-06/

25 HDL Cholesterol, Metformin, and Cancer in Diabetes Πίνακας 1. Κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά της σειράς ασθενών της μελέτης, με διαστρωμάτωση σύμφωνα με την εμφάνιση καρκίνου κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης. Χωρίς καρκίνο (n = 2.529) Με καρκίνο (n = 129) P Μεταβλητές κατά την έναρξη Ηλικία (έτη) 55 (44-66) 64 (55-72) <0,0001* Άντρες φύλο (48,9) 71 (55,0) 0,1718 Εργασιακή κατάσταση <0,0001 Πλήρης 926 (36,6) 29 (22,5) Οικιακά 699 (27,6) 36 (27,9) Συνταξιούχος 654 (25,9) 58 (50,0) Άλλο 250 (9,9) 6 (4,7) Κατάσταση ως προς το κάπνισμα 0,0046 Πρώην-καπνιστής 365 (14,4) 26 (20,2) Τρέχων καπνιστής 390 (15,4) 30 (23,3) Πρόσληψη αιθανόλης 0,0030 Πρώην-πότης 298 (11,8) 28 (21,7) Τρέχων πότης 198 (7,8) 7 (5,4) BMI (kg/m 2 ) 24,3 (22,0-26,5) 23,9 (22,2-26,4) 0,6937* Διάρκεια του σακχαρώδη διαβήτη (έτη) 4 (1-9) 5 (2-12) 0,0180* Συστολική αρτηριακή πίεση (mmhg) 132 ( ) 134 ( ) 0,0827* Διαστολική αρτηριακή πίεση (mmhg) 75 (68-82) 75 (67-82) 0,9706* A1C (%) 6,9 (6,1-8,2) 7,2 (6,1-8,6) 0,2575* LDL-χοληστερόλη (mmol/l) 3,20 (2,60-3,80) 2,30 (2,90-3,74) 0,0154* HDL-χοληστερόλη (mmol/l) 1,26 (1,07-1,52) 1,25 (0,99-1,53) 0,3760* HDL-χοληστερόλη <1,0 mmol/l 398 (15,7) 35 (27,1) 0,0006 Τριγλυκερίδια (mmol/l) 1,26 (0,9-1,86) 1,16 (0,84-1,66) 0,0700* ACR (mg/mmol) 1,54 (0,67-8,54) 3,07 (0,93-11,04) 0,0063* Αλβουμινουρία 968 (38,3) 64 (49,6) 0,0100 Εκτίμηση GFR (ml/min ανά 1,73 m 2 ) 105,5 (84,0-127,7) 99,8 (81,6-118,8) 0,1047* Συμβάματα και φάρμακα κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης Θάνατοι (ανεξαρτήτως αιτίου) 188 (7,4) 68 (52,4) <0,0001 Αναστολείς ACE ή ARBs (47,4) 55 (42,6) 0,2933 Στατίνες 817 (32,3) 17 (13,2) <0,0001 Φιμπράτες 206 (8,2) 7 (5,4) 0,2672 Άλλα υπολιπιδαιμικά φάρμακα 12 (0,5) 0 (0,0) 1,0 Ακαρβόζη 143 (9,5) 5 (2,5) 0,3902 Γλιβενγκλαμίδη 537 (21,2) 25 (19,4) 0,6150 Γλυκλαζίδη (39,6) 41 (31,8) 0,0768 Γλιμεπιρίδη 15 (0,6) 1 (0,8) 0,5499 Γλιπιζίδη 217 (8,6) 21 (16,3) 0,0028 Μετφορμίνη (48,5) 40 (31,0) <0,0001 Διάρκεια χρήσης μετφορμίνης (έτη)ξ 3,09 (1,21-5,65) 1,21 (0,57-3,57) 0,0008* Μέσος όρος ημερήσιας δόσης μετφορμίνης (γρ.)ξ 1,01 (0,82-1,56) 1,05 (0,64-1,42) 0,1981* Πιογλιταζόνη 19 (0,8) 0 (0) 1,0 Ροσιγλιταζόνη 72 (2,8) 1 (0,9) 0,2618 Τολβουταμίδη 19 (0,8) 0 (0) 1,0 Χρόνος παρακολούθησης (έτη) 5,70 (3,23-7,44) 2,52 (1,09-4,51) <0,0001 Τα δεδομένα είναι διάμεσες τιμές (25ο έως 75ο εκατοστημόριο) ή n (%).*Προέρχεται από τη δοκιμασία Wilcoxon two-sample. Προέρχεται από τη δοκιμασία χ2. Προέρχεται από τη δοκιμασία Fisher exact. Από την ένταξη έως τη νωρίτερη ημερομηνία σημείωσης καρκίνου, θάνατου ή αποκοπής δεδομένων.ξ Μεταξύ χρηστών μετφορμίνης μόνο. 26 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 9, 05-06/2011