Η ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ IGF-I ΣΤΗΝ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗΣ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΣΕ ΕΠΙΜΥΕΣ ΥΠΟ ΚΟΡΤΙΖΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ.

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ. ΜΠΕΤΣΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθµ Η ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ IGF-I ΣΤΗΝ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗΣ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΣΕ ΕΠΙΜΥΕΣ ΥΠΟ ΚΟΡΤΙΖΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. ΙΩΑΝΝΗ Γ. ΜΑΝΤΖΩΡΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

2 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2005 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ι. ΚΑΝΕΛΛΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ, ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ. ΜΠΕΤΣΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Θ. ΖΑΡΑΜΠΟΥΚΑΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ι. ΚΑΝΕΛΛΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ, ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ. ΜΠΕΤΣΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Θ. ΖΑΡΑΜΠΟΥΚΑΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ Ε. ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Κ. ΑΤΜΑΤΖΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Γ. ΚΟΛΙΑΚΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΙΟΧΗΜΕΙΑΣ Ν. ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ «Η έγκριση της ιδακτορικής ιατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωµών του συγγραφέα.» (Νόµος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΝΤΗΣ 3

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ...8 ΓΓΕΕΝΙΚΟ ΜΕΕΡΡΟΣΣ...11 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο...12 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΝΘΡΩΠΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΕΠΙΜΥΟΣ ΤΟ ΠΑΧΥ ΕΝΤΕΡΟ ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΟ Ανατοµία Ιστολογία Αρτηριακή κυκλοφορία Φλεβική κυκλοφορία Λεµφική αποχέτευση της βλεννογόνιας µυϊκής στιβάδας Νεύρωση Φυσιολογία ΤΟ ΠΑΧΥ ΕΝΤΕΡΟ ΣΤΟΝ ΕΠΙΜΥ Ανατοµία-Ιστολογία-Φυσιολογία Ο ΕΠΙΜΥΣ ΩΣ ΠΕΙΡΑΜΑΤΟΖΩΟ Αναισθησία Χειρουργική αντισηψία Ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση ουσιών Ευθανασία...26 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο...27 ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Φάσεις επούλωσης Φάση αιµόστασης Φάση φλεγµονής Παραγωγική φάση Φάση αναδιαµόρφωσης Αξιολόγηση της ακεραιότητας των αναστοµώσεων Πίεση διάσπασης της αναστόµωσης (Bursting pressure) Αντοχή σε δύναµη εφελκυσµού ή διάσπασης (tensile or bursting strength) Μέτρηση υδροξυπρολίνης

5 2.3 Παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση των αναστοµώσεων Τοπικοί παράγοντες Γενικοί παράγοντες...39 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ο...43 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ιαφυγή Συχνότητα/Αιτιολογία Κλινική εικόνα ιαγνωστική προσέγγιση Αντιµετώπιση Αιµορραγία Στένωση Συχνότητα/Αιτιολογία Κλινική εικόνα ιαγνωστική Προσέγγιση Αντιµετώπιση...47 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ο...49 Η ΡΑΣΗ ΤΩΝ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙ ΩΝ Παραγωγή ενδογενών κορτικοειδών στον άνθρωπο Κορτιζόλη και κορτικοστερόνη ράσεις κορτιζόλης Κορτιζόλη και µεταβολισµός Κορτιζόλη και ισοζύγιο ύδατος και ηλεκτρολυτών Κορτιζόλη και αντιφλεγµονώδης δράση Ανεπιθύµητες ενέργειες Απορρόφηση και µεταβολισµός-αποµάκρυνση Κλινικές εφαρµογές Στεροειδή και σύνδροµο Cushing Στεροειδή και επούλωση αναστοµώσεων παχέος εντέρου...57 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ο...59 ΟΙ Ι ΙΟΤΗΤΕΣ ΤΟΥ IGF-I Τύποι IGF υποδοχείς IGF δεσµευτικές πρωτεΐνες

6 5.4 Ελεύθερος IGF-I Παραγωγή του IGF-Ι Μεταβολισµός του IGF-I Φυσιολογικές µεταβολές των τιµών του IGF-I IGF-I και ηλικία IGF-I και φύλο IGF-I και σωµατότυπος IGF-I και πυκνότητα οστών IGF-I και µυϊκή ισχύς IGF-I και διατροφή IGF-I και κάπνισµα, αλκοόλ, καφές IGF-I και άσκηση IGF-I και γυναίκα IGF-I και διαταραχές διατροφής IGF-I και συστηµατικές παθήσεις Σε βαρέως πάσχοντες Σε παθήσεις πνευµόνων Σε παθήσεις ήπατος Σε νεφρικές παθήσεις Σε παθήσεις θυρεοειδούς Σε σύνδροµο Cushing Σε σακχαρώδη διαβήτη Σε παθήσεις οστών Σε καρδιαγγειακές παθήσεις Ο IGF-I και καρκίνος Καρκίνος µαστού Καρκίνος προστάτη Καρκίνος κόλου και ορθού Καρκίνος πνεύµονα Λευχαιµίες Μελλοντικές προοπτικές...71 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ο...73 ΣΚΟΠΟΣ...73 ΕΕΙ Ι ΙΚΟ ΜΕΕΡΡΟΣΣ

7 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 ο...76 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟI Πειραµατόζωα Πειραµατική διάταξη Αναισθησία Χειρουργική τεχνική Νεκροτοµή Μέτρηση πίεσης διάσπασης Ιστολογική εξέταση Μέτρηση υδροξυπρολίνης Στατιστική ανάλυση...81 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8 ο...82 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Σωµατικό βάρος ιαφυγή από την αναστόµωση Πίεση ιάσπασης (Bursting Pressure) Αξιολόγηση των συµφύσεων Ιστολογική εξέταση Λευκοκυττάρωση Νεοαγγειογένεση Νεοκολλαγόνο Ινοβλάστες Υδροξυπρολίνη...98 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9 O ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10 ο ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

8 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η χειρουργική του παχέος εντέρου σήµερα παρουσιάζει συνεχώς αυξανόµενο ενδιαφέρον. Η σύγχρονη ανάπτυξη της κοινωνίας, οι διατροφικές συνήθειες και ο τρόπος διαβίωσης, έχουν ως αποτέλεσµα τη µεγάλη αύξηση των νεοπλασµατικών αλλά και καλοήθων παθήσεων του παχέος εντέρου, που απαιτούν χειρουργική θεραπεία. Η διατήρηση της ανατοµικής συνέχειας του γαστρεντερικού σωλήνα µετά από επεµβάσεις του παχέος εντέρου είναι επιτακτική ανάγκη για την εξασφάλιση ικανοποιητικής ποιότητας ζωής των ασθενών. Γι αυτό συχνά ο χειρουργός βρίσκεται στη δύσκολη θέση της πραγµατοποίησης µιας αναστόµωσης παχέος έντερου κάτω από µη ιδανικές συνθήκες. Η επούλωση είναι µια από τις σηµαντικότερες αµυντικές διαδικασίες του οργανισµού µε τη βοήθεια της οποίας αποκαθίστανται οι βλάβες των ιστών. Πρόκειται για πολυσύνθετο φαινόµενο, η αλληλουχία και η εξέλιξη του οποίου εξαρτάται από πληθώρα παραγόντων. Η επούλωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου έχει απασχολήσει ιδιαίτερα πολλούς µελετητές, καθώς είναι ένας από τους σπουδαιότερους παράγοντες που έχει άµεση επίπτωση στη νοσηρότητα και θνητότητα, µετά από επεµβάσεις του παχέος εντέρου. Η επούλωση εξαρτάται από ένα πλήθος παραγόντων που δρουν ευεργετικά και ανασταλτικά σε αυτή. Η κορτιζόνη είναι ένα από τα πιο συχνά χρησιµοποιούµενα φαρµακευτικά σκευάσµατα, καθώς έχει πολλές θεραπευτικές εφαρµογές σε µεγάλη ποικιλία παθήσεων. Η αντιφλεγµονώδης δράση της όµως έχει ως αποτέλεσµα αρνητική επίδραση στη διαδικασία της επούλωσης. Ένα µέρος των ασθενών που πρέπει να υποβληθούν σε επεµβάσεις παχέος εντέρου βρίσκεται σε µακροχρόνια θεραπευτική αγωγή µε κορτιζόνη για την αντιµετώπιση συστηµατικών νοσηµάτων. Σ αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς χαρακτηρίζονται ως υψηλού κινδύνου για πληµµελή επούλωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. Ο Insulin-like Growth Factor I (IGF-I) είναι ένας αυξητικός παράγοντας, η παραγωγή του οποίου εξαρτάται από την αυξητική ορµόνη (GH). Η δράση του IGF-I έχει ως αποτέλεσµα την αύξηση του σωµατικού βάρους, την ενεργοποίηση και την αύξηση του βασικού µεταβολισµού και την εναπόθεση του κολλαγόνου στους ιστούς. Με τον τρόπο αυτό ο IGF-I φαίνεται να παίζει κάποιον ευεργετικό ρόλο στην επούλωση. Ο αυξητικός αυτός παράγοντας χρησιµοποιείται κλινικά για την αντιµετώπιση της 8

9 πληµµελούς ανάπτυξης ασθενών µε υποφυσιακή ανεπάρκεια και έχει χρησιµοποιηθεί πειραµατικά για τη βελτίωση της επούλωσης διαφόρων ιστών. Με βάση τις παραπάνω παρατηρήσεις σκοπός αυτής της µελέτης είναι η διαπίστωση τυχόν ευεργετικής επίδρασης της συστηµατικής χορήγησης του IGF-I στην πληµµελή επούλωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου σε επίµυες, που είχαν υποβληθεί σε κορτιζονοθεραπεία. Η επούλωση αυτή των εντερικών αναστοµώσεων εκτιµήθηκε κλινικά µε την καταµέτρηση των ρήξεων των αναστοµώσεων και του αριθµού των συµφύσεων, µηχανικά µε την µέτρηση της πίεση διάσπασης της αναστόµωσης, βιοχηµικά µε τον ποσοτικό προσδιορισµό της υδροξυπρολίνης ιστού στη περιοχή της αναστόµωσης και ιστολογικά µε την αξιολόγηση µικροσκοπικών παραµέτρων επούλωσης. Την διατριβή αποτελούν δύο µέρη: το Γενικό και το Ειδικό. Στο Γενικό µέρος περιγράφονται βασικά στοιχεία ανατοµίας, ιστολογίας και φυσιολογίας του παχέος εντέρου στον άνθρωπο και τον επίµυ καθώς και ορισµένα χρήσιµα στοιχεία όσον αφορά τη χρήση του επίµυος ως πειραµατόζωου. Γίνεται ιδιαίτερη αναφορά στους µηχανισµούς της επούλωσης, τους παράγοντες που την επηρεάζουν και τους τρόπους αξιολόγησής της. Περιγράφονται οι σηµαντικότερες επιπλοκές των αναστοµώσεων και η αντιµετώπισή τους. Τέλος γίνεται ιδιαίτερη µνεία στις ιδιότητες και τις δράσεις της κορτιζόνης και του IGF-I. Στο Ειδικό µέρος περιγράφονται οι µέθοδοι που εφαρµόσθηκαν στο πειράµα, τα αποτελέσµατα που προέκυψαν καθώς και η στατιστική τους ανάλυση. Το µέρος αυτό ολοκληρώνεται µε τη συζήτηση, τα συµπεράσµατα, την περίληψη στα ελληνικά και τ αγγλικά καθώς και τη βιβλιογραφία που χρησιµοποιήθηκε. Στο σηµείο αυτό αισθάνοµαι έντονα την ανάγκη να εκφράσω τις ευχαριστίες και την ευγνωµοσύνη µου, κατ αρχήν προς το σεβαστό µου Καθηγητή και ιευθυντή της Χειρουργικής Κλινικής του Α.Π.Θ. κ. ηµήτριο Μπέτση, για τη συµβολή του τόσο στην εκπόνηση της µελέτης αυτής ως µέλος της τριµελούς επιτροπής όσο και για το ενδιαφέρον του για την επιστηµονική µου ολοκλήρωση και συγκρότηση ως χειρουργού. Ιδιαίτερες ευχαριστίες εκφράζω στον Αναπληρωτή Καθηγητή Χειρουργικής κ. Ιωάννη Κανέλλο, που ως επιβλέπων κατέβαλε κάθε δυνατή προσπάθεια για την αρτιότερη ολοκλήρωση αυτής της µελέτης. Με τις συνεχείς πολύτιµες συστάσεις και υποδείξεις του, µε την ουσιαστική του βοήθεια στο σχεδιασµό του πρωτοκόλλου και 9

10 την αµέριστη φροντίδα του τόσο κατά τη διάρκεια των πειραµάτων, όσο και κατά τη συγγραφή συνετέλεσε καθοριστικά στην εκπόνηση αυτής της διατριβής. Θεωρώ υποχρέωση µου να εκφράσω τις θερµές µου ευχαριστίες στον Αναπληρωτή Καθηγητή της Παθολογικής Ανατοµικής κ. Θωµά Ζαραµπούκα, τόσο για τις υποδείξεις και το ενδιαφέρον του ως µέλος της τριµελούς επιτροπής όσο και για τον κόπο που κατέβαλε για την εξέταση των ιστολογικών παρασκευασµάτων του πειράµατος. Τον Αναπληρωτή Καθηγητή Βιοχηµίας κ. Γεώργιο Κολιάκο ευχαριστώ για το ενδιαφέρον που επέδειξε και για την προθυµία µε την οποία εκτέλεσε στο εργαστήριο του τις βιοχηµικές εξετάσεις της εργασίας αυτής. Τον ευχαριστώ επίσης θερµά για τη βοήθεια του όσον αφορά τη χορήγηση του παράγοντα IGF-I. Τον ιευθυντή του Χειρουργικού Τοµέα της Ιατρικής Σχολής Καθηγητή κ. Παναγιώτη Σπανό ευχαριστώ ιδιαίτερα για τη συµβολή του στη διεκπεραίωση των διαδικασιών της διατριβής. Στον Επίκουρο Καθηγητή Χειρουργικής κ. Σταµάτη Αγγελόπουλο εκφράζω τις ευχαριστίες µου για την ουσιαστική βοήθεια του και τις χρήσιµες συµβουλές του κατά την εκπόνηση της πειραµατικής µελέτης. Επίσης ευχαριστώ θερµά τον Καθηγητή Παθολογοανατοµίας της Κτηνιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. κ. Στέφανο Λέκα για την ευγενή χορήγηση των πειραµατοζώων, την κ. Bettina Heidich για την στατιστική επεξεργασία των αποτελεσµάτων, τους συναδέλφους χειρουργούς κ. Ιωάννη Λάµπρου και Κων/νο Βασιλειάδη και τους ειδικευοµένους βοηθούς της Χειρουργικής Κλινικής Α.Π.Θ. κ. Εµµανουήλ Ζαχαράκη και Κων/νο Μπλούχο, που βοήθησαν στο πειραµατικό χειρουργείο. 10

11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11

12 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΝΘΡΩΠΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΕΠΙΜΥΟΣ 1.1 ΤΟ ΠΑΧΥ ΕΝΤΕΡΟ ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΟ Ανατοµία Το παχύ έντερο έχει µήκος περίπου 1,5m. Εκτείνεται από την ειλεοτυφλική βαλβίδα µέχρι τον πρωκτό. Αποτελείται διαδοχικά από τρεις µοίρες α) το τυφλό µε τη σκωληκοειδή απόφυση β) το κόλον και γ) το ορθό µε τον πρωκτικό σωλήνα. 1 Το κόλον διακρίνεται στο ανιόν, εγκάρσιο, κατιόν και σιγµοειδές, τµήµατα που αποτελούν µια ενιαία λειτουργική µονάδα, αλλά έχουν διπλή εµβρυολογική προέλευση. Κατά τη διάρκεια της διάπλασης το αρχέγονο έντερο διαιρείται στο πρόσθιο, στο µέσο και το οπίσθιο έντερο την 4 η εβδοµάδα της κύησης. 2 Το τυφλό, το ανιόν και το µεγαλύτερο(κεντρικό) τµήµα του εγκαρσίου δηµιουργούνται από το αρχέγονο µέσο έντερο και έτσι η αιµάτωσή τους προέρχεται από τα άνω µεσεντέρια αγγεία, ενώ το περιφερικό τµήµα του εγκαρσίου, το κατιόν και το σιγµοειδές διαπλάθονται από το αρχέγονο οπίσθιο έντερο και η αιµάτωσή τους προέρχεται από τα κάτω µεσεντέρια αγγεία. 2 Τα εξωτερικά χαρακτηριστικά του παχέος εντέρου είναι: α) οι κολικές ταινίες, που σχηµατίζονται από πάχυνση της επιµήκους µυϊκής στιβάδας. Αρχίζουν από τη βάση της σκωληκοειδούς και µέχρι και το κατιόν είναι τρεις, στο σιγµοειδές είναι δύο και στο ορθό εξαφανίζονται. β) Οι κολικές κυψέλες οι οποίες είναι σακκοειδείς χώροι, που εκτείνονται εγκάρσια µεταξύ των κολικών ταινιών. γ) Οι επιπλοϊκές αποφύσεις, που είναι λιπώδεις προσεκβολές του περιτοναίου, διατεταγµένες σε στοίχους κατά µήκος των κολικών ταινιών. 3,4 Στο ανιόν, κατιόν και σιγµοειδές κόλο υπάρχουν δύο στοίχοι από επιπλοϊκές αποφύσεις, στο εγκάρσιο ένας, ενώ στο τυφλό και το ορθό λείπουν. Το µέγεθός τους είναι ανάλογο µε τη θρέψη του ατόµου και µερικές φορές περιβάλλουν ψευδή εκκολπώµατα του τοιχώµατος του κόλου. Στην εσωτερική επιφάνεια του παχέος εντέρου διαγράφονται οι κολικές ταινίες. 4,5 Στις κολικές κυψέλες αντιστοιχούν κοιλάνσεις, που διαχωρίζονται από επάρσεις του βλεννογόνου οι οποίες ονοµάζονται µηνοειδείς πτυχές. Το ορθό αποτελεί τη συνέχεια του σιγµοειδούς και την τελευταία µοίρα του παχέος εντέρου. Αρχίζει από τον τρίτο ιερό σπόνδυλο και φτάνει µέχρι τον αιµορροϊδικό 12

13 δακτύλιο. Έχει µήκος 12 έως 15 εκ και εκτείνεται από την ορθοσιγµοειδική συµβολή που ορίζεται από τη συνένωση των κολικών ταινιών µέχρι την αρχή του πρωκτικού σωλήνα. 6 Σε αντίθεση µε την ονοµασία του έχει κυρτό σχήµα. Στην αρχή φέρεται µπροστά από το ιερό οστούν και τον κόκκυγα και στη συνέχεια κάµπτεται απότοµα προς τα πίσω και πορεύεται µέσα στο περίνεο µέχρι τον πρωκτό. Εµφανίζει εποµένως δύο µοίρες την ενδοπυελική και την περινεϊκή. 7,8,9 Η ενδοπυελική µοίρα του ορθού αρχικά βρίσκεται ενδοπεριτοναϊκά. Στο ύψος της πρόσθιας ανάκαµψης του περιτοναίου και σε απόσταση 6-8εκ. από τον πρωκτό µεταπίπτει σε αµιγώς εξωπεριτοναϊκό όργανο. Η περινεϊκή του µοίρα πορεύεται εξ ολοκλήρου εξωπεριτοναϊκά. Επίσης παρουσιάζει τρεις ξεχωριστές πλάγιες καµπές σηµαντικές για τον έλεγχο της αφόδευσης, που ενδοσκοπικά φαίνονται ως κυκλοτερείς πτυχές του βλεννογόνου γνωστές και ως βαλβίδες του Houston. 4,6 Από αυτές η πάνω και η κάτω βρίσκονται στο αριστερό πλάγιο τοίχωµα, ενώ η µεσαία που είναι πιο αναπτυγµένη (βαλβίδα του Kohlrausch) βρίσκεται περίπου στο ύψος της πρόσθιας ανάκαµψης του περιτοναίου, απέχει από τον πρωκτό 6-6,5 εκ. και έχει το κυρτό της προς τα δεξιά. 10 Η στήριξη του ορθού γίνεται κυρίως από το περίνεο. Εκτός από αυτό στη στήριξή του συµβάλλουν το περιτόναιο, η περιτονία του ορθού και τα αγγεία. Η περιτονία του ορθού το περιβάλλει κυκλικά και προς τα πίσω σχηµατίζει την απονεύρωση του Waldayer που αποτελεί συνέχεια της προϊερής περιτονίας. 11 Προς τα πλάγια σχηµατίζει τους πλάγιους συνδέσµους που περιέχουν τα µέσα αιµορροϊδικά αγγεία. Προς τα µπροστά σχηµατίζει την ευθυκυστική απονεύρωση του Denonvillier, που αποτελεί πάχυνση του περιτοναίου. 12,13,14 Μεταξύ της περιορθικής περιτονίας και του τοιχώµατος του ορθού υπάρχει χαλαρός ινολιπώδης ιστός µε λεµφοεπιθηλιακά και αγγειακά στοιχεία, που περιγράφεται ως µεσοορθό και η πλήρης εκτοµή του αναγνωρίζεται, τα τελευταία χρόνια ως πολύ σηµαντική στην αντιµετώπιση του καρκίνου του ορθού. 14,15,16,17 Ο πρωκτικός σωλήνας έχει µήκος περίπου 4 εκ. 10 Αρχίζει από την ορθοπρωκτική συµβολή, που βρίσκεται περίπου στο ύψος του κόκκυγα και αντιστοιχεί εσωτερικά στο βλεννογόνο λίγο πάνω από την οδοντωτή γραµµή και εξωτερικά στο τέλος του µυϊκού τοιχώµατος του πυελικού εδάφους. Φτάνει µέχρι τον πρωκτικό δακτύλιο στον πρόδοµο του πρωκτού στο βάθος της µεσογλουτιαίας σχισµής. Ο δακτύλιος του πρωκτού είναι η συµβολή του µεταβατικού επιθηλίου του πρωκτικού σωλήνα µε το δέρµα του πρωκτικού προδόµου, που αφορίζεται από τη δυσδιάκριτη λευκή γραµµή 13

14 του Hilton. 10 Η στήριξη του πρωκτικού σωλήνα γίνεται από τον σφιγκτήρα, που τον περιβάλλει. Αυτός διακρίνεται σε δύο µοίρες την έσω και την έξω. Η έσω µοίρα του, η οποία αποτελεί τον έσω σφιγκτήρα είναι η πεπαχυσµένη συνέχεια του κυκλοτερή µυϊκού χιτώνα του ορθού. Σχηµατίζεται από λείες µυϊκές ίνες και βρίσκεται σε συνεχή σύσπαση εκτός από την αφόδευση, δίνοντας στον πρωκτικό δακτύλιο το σχήµα µιας προσθιοπίσθιας σχισµής. Η µορφολογία και λειτουργικότητα του έξω σφιγκτήρα είναι λιγότερο αποσαφηνισµένες. 18,19 Φαίνεται ότι αποτελεί το τελικό µέρος ενός συνεχούς κυκλικού µυϊκού συµπλέγµατος που έχει σχήµα χωνιού και στο οποίο συµµετέχουν κεντρικά οι κωνικά τοποθετηµένοι γύρω από τον πρωκτό, τον ηβοορθικό σύνδεσµο και ανελκτήρα του πρωκτού, µύες. 10,20 Ο έξω σφιγκτήρας αποτελείται από γραµµωτές µυϊκές ίνες και έτσι η λειτουργία του υπόκειται στη βούληση. Μεταξύ του έξω και έσω σφιγκτήρα υπάρχει το µεσοσφιγκτηριακό πεδίο. Μεσοσφιγκτηριακές ίνες προσφύονται κάτω από το δέρµα του προδόµου και ρυτιδώνουν το δέρµα του πρωκτού. Κάποιες άλλες µεσοσφιγκτηριακές ίνες διαπερνούν τον έσω σφιγκτήρα και προσφύονται στο βλεννογόνο του ορθού πάνω από την οδοντωτή γραµµή αποτελώντας τους κρεµαστήρες συνδέσµους του βλεννογόνου. Η καταστροφή τους έχει αποτέλεσµα την πρόπτωση των αιµορροϊδικών όζων. Στον πρωκτικό σωλήνα ο βλεννογόνος σχηµατίζει επιµήκεις πτυχές, που ονοµάζονται πρωκτικοί στύλοι του Morgagni. 10 Ανάµεσα στους πρωκτικούς στύλους σχηµατίζονται αύλακες, οι οποίες κοντά στον αιµορροιδικό δακτύλιο µεταπίπτουν σε κολπώµατα, τους πρωκτικούς κόλπους. Σε καταδύσεις του βλεννογόνου των πρωκτικών κόλπων, που ονοµάζονται πρωκτικές κρύπτες εκβάλλουν µε βραχείς πόρους οι πρωκτικοί αδένες που βρίσκονται στο µεσοσφιγκτηριακό επίπεδο. Οι πρωκτικοί κόλποι σχηµατίζουν µια κυκλική γραµµή που είναι γνωστή ως κτενιοειδής ή οδοντωτή γραµµή Ιστολογία Στο τοίχωµα του κόλου διακρίνονται από µέσα προς τα έξω ο βλεννογόνος, ο υποβλεννογόνιος, ο µυϊκός και ο ορογόνος χιτώνας, που είναι το περιτόναιο στα µέρη, όπου αυτό καλύπτει το κόλον. Ο βλεννογόνος αποτελείται από τρία στρώµατα: το καλυπτήριο επιθήλιο, το χόριο και τη βλεννογόνιο µυϊκή στιβάδα. Το επιθήλιο είναι µονόστιβο κυλινδρικό µε κρύπτες στις οποίες εκβάλλουν µε ευθέα σωληνάρια οι αδένες του Lieberkuhn. 2 Τα κύτταρα του επιθηλίου γύρω από τις κρύπτες είναι απλά κυλινδρικά µε διάσπαρτα καλυκοειδή κύτταρα, ενώ αυτά των κρυπτών είναι κυρίως 14

15 καλυκοειδή, εκτός από τον πυθµένα τους όπου κυριαρχούν τα αδιαφοροποίητα κύτταρα, τα νευροενδοκρινικά κύτταρα της σειράς APUD και τα εντεροχρωµαφινικά κύτταρα. 4 Το χόριο αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό που περιβάλλει ένα δίκτυο τριχοειδών αγγείων. Η βλεννογόνιος µυϊκή στιβάδα είναι µια λεπτή µεµβράνη από λείες µυϊκές ίνες, που περιέχει δίκτυο λεµφαγγείων. Ο υποβλεννογόνιος χιτώνας αποτελείται από ένα στρώµα συνδετικού ιστού µέσα στο οποίο υπάρχουν αγγεία, λεµφαγγεία και το νευρικό πλέγµα του Meissner. 1 Ο µυϊκός χιτώνας αποτελείται από κυκλοτερείς και επιµήκεις λείες µυϊκές ίνες. Η εσωτερική κυκλοτερής στιβάδα είναι συνεχής και περιβάλλει σε όλη την περιφέρεια του το κόλον και το ορθό µέχρι τον πρωκτό. Εκεί παχυσµένη πλέον αποτελεί τον έσω σφιγκτήρα του πρωκτού. Στην κυκλοτερή στιβάδα βρίσκεται το µυεντερικό πλέγµα του Auerbach. Η εξωτερική επιµήκης µυϊκή στιβάδα περιορίζεται για το µεγαλύτερο µέρος του παχέος εντέρου σε τρεις κολικές ταινίες, που ξεκινούν από τη βάση της σκωληκοειδούς απόφυσης του τυφλού και διανύουν όλο το µήκος του παχέος εντέρου µέχρι το σιγµοειδές όπου µεταπίπτουν σε δύο. Στην ορθοσιγµοειδική συµβολή πλαταίνουν και ενώνονται για να καλύψουν το ορθό σε όλη την περιφέρεια του. 5 Ο ορογόνος του παχέος εντέρου είναι περιτοναϊκή µεµβράνη. Στις περιοχές που το έντερο είναι οπισθοπεριτοναϊκό (τυφλό, ανιόν και κατιόν) δεν καλύπτεται από ορογόνο η οπίσθια επιφάνειά του. Στο ορθό διακρίνονται από µέσα προς τα έξω ο βλεννογόνος, ο υποβλεννογόνιος χιτώνας και δύο συνεχείς µυϊκές στιβάδες, η εσωτερική κυκλοτερής και η εξωτερική επιµήκης. Το πρόσθιο και τα πλάγια τοιχώµατα του πάνω τριτηµορίου του ορθού καθώς και τα πλάγια τοιχώµατα του µέσου τριτηµορίου του, καλύπτονται από ορογόνο. Το κάτω τριτηµόριο του ορθού είναι αµιγώς εξωπεριτοναϊκό. Ο βλεννογόνος του ορθού αποτελείται από καλυπτήριο επιθήλιο, χόριο και βλεννογόνιο µυϊκή στιβάδα. Η δοµή του είναι παρόµοια µε του βλεννογόνου του παχέος εντέρου. Η βλεννογόνιος µυϊκή στιβάδα αποτελεί µια λεπτή µεµβράνη λείων µυϊκών ινών που περιέχει επίσης πλέγµα λεµφικών τριχοειδών. Το επιθήλιο του πρωκτικού σωλήνα ποικίλλει σε διαφορετικά επίπεδα λόγω της διαφορετικής του εµβρυϊκής προέλευσης. 6 Από το ανώτερο τµήµα του προς τα κάτω µέχρι την οδοντωτή γραµµή είναι ενδοδερµικής προέλευσης µονόστιβο κυλινδρικό που προέρχεται από το τελικό τµήµα του αρχέγονου οπίσθιου εντέρου. Οι πρωκτικοί αδένες που εκβάλουν στις πρωκτικές κρύπτες καλύπτονται από πολύστιβο κυβοειδές επιθήλιο µε διάσπαρτα καλυκοειδή κύτταρα, που παράγουν βλέννη. Το τµήµα από 15

16 την οδοντωτή γραµµή µέχρι τη λευκή γραµµή του Hilton είναι γνωστό ως µεταβατική ζώνη ή πρωκτόδερµα. 10 Στην περιοχή αυτή το επιθήλιο είναι µεταβατικό κυβοειδές µε διάσπαρτες περιοχές από πλακώδες που σταδιακά γίνονται πυκνότερες προς την περιφέρεια για να αντικαταστήσουν πλήρως το µεταβατικό επιθήλιο κατά τον πρωκτικό δακτύλιο που καλύπτεται αποκλειστικά από πολύστιβο πλακώδες. Το πρωκτόδερµα έχει χαρακτηριστικό λευκό χρώµα, πλούσια αισθητική νεύρωση και πλήρη απουσία εξαρτηµάτων του δέρµατος. Η περιοχή του προδόµου έχει όλα τα χαρακτηριστικά του δέρµατος και χαρακτηρίζεται από την παρουσία µελανοκυττάρων, σµηγµατογόνων και ιδρωτοποιών αδένων, όπως και θυλάκων τριχών που είναι εντονότερη στις σκουρόχρωµες φυλές και τους άνδρες Αρτηριακή κυκλοφορία Η αρτηριακή αιµάτωση του παχέος εντέρου παρουσιάζει συχνά παραλλαγές αλλά έχει και σταθερά χαρακτηριστικά. Η ειλεοκολική αρτηρία που είναι ο τελικός κλάδος της άνω µεσεντερίου αρτηρίας είναι πάντα παρούσα. Συνήθως δίνει τυφλικούς κλάδους, ανιόντες κλάδους που συχνά αναστοµώνονται µε κλάδους από τη δεξιά κολική αρτηρία και την αρτηρία της σκωληκοειδούς απόφυσης, ειλεϊκούς κλάδους για τον τελικό ειλεό. 21 Η δεξιά κολική αρτηρία προέρχεται από την άνω µεσεντέριο ή τη µέση κολική ή τα ειλεοκολικά αγγεία και είναι παρούσα στο 10-98% του πληθυσµού. 22 Η µέση κολική αρτηρία που βρίσκεται στο 95-98% των ανθρώπων ξεκινά από την άνω µεσεντέριο και διακλαδίζεται από νωρίς σε ένα δεξιό και ένα αριστερό κλάδο, που µε τη σειρά τους αναστοµώνονται µε τους ανιόντες κλάδους της δεξιάς και αριστερής κολικής αντίστοιχα. 23 Η κάτω µεσεντέριος αρτηρία εκφύεται από την αορτή περίπου 3 εκ. πριν από το διχασµό της, στο ύψος του δεύτερου οσφυϊκού σπονδύλου. Απ αυτήν εκφύονται η αριστερή κολική αρτηρία και οι σιγµοειδικές, ενώ ο τελικός της κλάδος είναι η άνω αιµορροϊδική αρτηρία. Η αριστερή κολική διχάζεται σε ανιόντα και κατιόντα κλάδο. Ο ανιόν κλάδος αναστοµώνεται µε κλάδους της µέσης κολικής και ο κατιόν µε τις σιγµοειδικές αρτηρίες. Η παράπλευρη κυκλοφορία µεταξύ των κλάδων της άνω και της κάτω µεσεντερίου πραγµατοποιείται µε τη βοήθεια δύο αρτηριών. 24 Της επιχείλιας αρτηρία του Drummond και του αρτηριακού τόξου του Riolan. Η επιχείλια αρτηρία του Drummond σχηµατίζεται από αναστοµώσεις των τελικών κλάδων της ειλεοκολικής, της δεξιάς, της µέσης και της αριστερής κολικής καθώς και των σιγµοειδικών 16

17 αρτηριών και αποτελεί ένα συνεχές αρτηριακό στέλεχος περιφερικά στο µεσεντέριο, σε µικρή απόσταση από το µεσοκολικό χείλος. Απ αυτή ξεκινούν πολλοί µικροί τελικοί κλάδοι που εισέρχονται στο τοίχωµα του παχέος εντέρου διακλαδίζονται και σχηµατίζουν δίκτυα στο µυϊκό και υποβλεννογόνιο χιτώνα. Η ύπαρξή της παρουσιάζει σηµαντικό χειρουργικό ενδιαφέρον διότι επιτρέπει συνήθως την επαρκή αιµάτωση του εντέρου µετά από απολίνωση κάποιας κολικής αρτηρίας. Το αρτηριακό τόξο του Riolan, βρίσκεται στο µεσόκολο κεντρικότερα από την επιχείλια αρτηρία και συνδέει συνήθως τον αριστερό κλάδο της µέσης κολικής απευθείας µε το στέλεχος της κάτω µεσεντερίου ή την αριστερή κολική φέροντας έτσι σε επικοινωνία τα δίκτυα της άνω και της κάτω µεσεντερίου αρτηρίας. 4,5,24 Η αρτηριακή αιµάτωση του ορθού και του πρωκτικού σωλήνα γίνεται από τις άνω, µέσες και κάτω αιµορροϊδικές αρτηρίες. Η άνω αιµορροϊδική είναι τελικός κλάδος της κάτω µεσεντερίου αρτηρίας και βρίσκεται στο µεσοορθό. Χορηγεί αίµα στα άνω δύο τριτηµόρια του ορθού. 25 Οι µέσες αιµορροϊδικές αρτηρίες προέρχονται συνήθως από τις έσω αιδοιϊκές µερικές φορές από τις κάτω γλουτιαίες ή και απευθείας από τις έσω λαγόνιες. Πορεύονται στους πλάγιους συνδέσµους του ορθού για να εισέλθουν στο τοίχωµα του κάτω τριτηµορίου του και να αιµατώσουν τους σφιγκτήρες και το επιθήλιο του ορθού. 25,26,27 Είναι σηµαντικό να τονισθεί ότι, ενώ δεν υπάρχουν εξωτοιχωµατικές αναστοµώσεις µεταξύ των παραπάνω αρτηριών, αρτηριογραφικές µελέτες δείχνουν πολλαπλές ενδοτοιχωµατικές αναστοµώσεις µεταξύ τους. Οι κάτω αιµορροϊδικές αρτηρίες είναι συνήθως κλάδοι των έσω αιδοιϊκών. Πορεύονται στο οπίσθιο τοίχωµα του κατώτερου ορθού και χορηγούν αίµα στο επιθήλιο του ορθού και τους σφιγκτήρες Φλεβική κυκλοφορία. Η φλεβική επαναφορά από το κόλον γίνεται µε φλέβες, που ακολουθούν τις οµώνυµες αρτηρίες. Οι φλέβες από το δεξιό και το εγκάρσιο κόλο σχηµατίζουν την άνω µεσεντέριο φλέβα, η οποία ενώνεται µε τη σπληνική πίσω από τον αυχένα του παγκρέατος για να σχηµατίσει την πυλαία. Η µεταφορά του αίµατος από το ορθό και το αριστερό κόλο γίνεται από φλεβικούς κλάδους, που ενώνονται για να σχηµατίσουν την κάτω µεσεντέριο φλέβα. Οι κλάδοι αυτοί συµπορεύονται µε τις αντίστοιχες αρτηρίες αλλά το στέλεχος της κάτω µεσεντερίου φλέβας αποχωρίζεται από την κάτω µεσεντέριο αρτηρία και συνεχίζει την πορεία του στο µεσόκολο του αριστερού κόλου προς τα πάνω. ιέρχεται οπισθοπεριτοναϊκά, αριστερά από τον 17

18 φρενοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσµο του Treitz και στη συνέχεια πίσω από το σώµα του παγκρέατος, όπου εκβάλει στη σπληνική φλέβα. 4,5 Η απαγωγή του φλεβικού αίµατος από το ορθό και τον πρωκτικό σωλήνα, γίνεται µε τις άνω, µέσες και κάτω αιµορροϊδικές φλέβες, που καταλήγουν στην πυλαία ή και τη συστηµατική κυκλοφορία. Η άνω αιµορροϊδική φλέβα συγκεντρώνει το αίµα από τα ανώτερα δύο τριτηµόρια του ορθού και εκβάλλει στην κάτω µεσεντέριο. Η µέση αιµορροϊδική µεταφέρει το αίµα από το κάτω τριτηµόριο του ορθού και το ανώτερο τµήµα του πρωκτικού σωλήνα και εκβάλει στη συστηµατική κυκλοφορία διαµέσου των έσω λαγονίων φλεβών. Οι κάτω αιµορροϊδικές φλέβες προσάγουν αίµα από τον πρωκτικό σωλήνα και εκβάλλουν στις αιδοιϊκές φλέβες, που καταλήγουν στις έσω λαγόνιες. Μεταξύ των τριών φλεβικών δικτύων υπάρχει πλούσιο αναστοµωτικό δίκτυο που ουσιαστικά αποτελεί επικοινωνία µεταξύ του πυλαίου συστήµατος και της συστηµατικής κυκλοφορίας. 10,25 Η πυλαιοσυστηµατική αυτή επικοινωνία επιτρέπει την αιµατογενή διασπορά των όγκων του ορθού και πρωκτού και µε τα δύο συστήµατα Λεµφική αποχέτευση της βλεννογόνιας µυϊκής στιβάδας. Το κόλον είναι πλούσιο σε λεµφαγγεία, που ξεκινούν από το τριχοειδικό λεµφικό δίκτυο του υποβλεννογόνιου και του µυϊκού χιτώνα. Το δίκτυο των λεµφαγγείων που υπάρχει στον υποβλεννογόνιο χιτώνα είναι υποτυπώδες και ουσιαστικά η λεµφική κυκλοφορία αρχίζει από τα λεµφαγγεία του µυϊκού χιτώνα, που στη συνέχεια εκβάλλουν στο εξωτοιχωµατικό λεµφικό σύστηµα. Τα λεµφαγγεία ακολουθούν την πορεία των αντίστοιχων αρτηριών µέχρι την αορτή. Στην πορεία τους απαντούν οµάδες λεµφαδένων που αποτελούν ενδιάµεσους σταθµούς του λεµφικού συστήµατος. Οι λεµφαδένες αυτοί παίρνουν την ονοµασία τους από τα αντίστοιχα αρτηριακά στελέχη. Η λέµφος από το κόλον καταλήγει τελικά διαµέσου της χυλοφόρου δεξαµενής στο µείζονα θωρακικό πόρο. 5,21 Η λέµφος από τα δύο άνω τριτηµόρια του ορθού και µερικές φορές από το κάτω τριτηµόριο, καταλήγει µε τον ίδιο τρόπο στους κάτω µεσεντέριους λεµφαδένες. Ο κύριος δρόµος της λεµφικής απαγωγής από το κατώτερο ορθό, όµως ακολουθεί τα λεµφαγγεία που συµπορεύονται µε τη µέση και κάτω αιµορροϊδική αρτηρία. 28,29 Στη συνέχεια στρέφονται προς τα πίσω και ακολουθούν τη µέση ιερή αρτηρία, ή προς τα µπροστά περνώντας µεταξύ ορθού και ουροδόχου κύστης για να καταλήξουν στους λαγόνιους και µετά στους παραορτικούς λεµφαδένες. Η λέµφος από το τµήµα του 18

19 πρωκτικού σωλήνα πάνω από την οδοντωτή γραµµή καταλήγει µέσω των άνω αιµορροϊδικών λεµφαγγείων στα κάτω µεσεντέρια λεµφογάγγλια. 28 Η λεµφική παροχέτευση κάτω από την οδοντωτή γραµµή οδηγεί στους βουβωνικούς λεµφαδένες και σε µικρότερο ποσοστό στους κατώτερους µεσεντέριους. 28, Νεύρωση. Η νεύρωση του κόλου προέρχεται από τις περιφερικές ίνες του συµπαθητικού και παρασυµπαθητικού νευρικού συστήµατος. Η δράση του παρασυµπαθητικού προάγει τον περισταλτισµό, ενώ του συµπαθητικού τον αναστέλλει. 4,5 Προγαγγλιακές συµπαθητικές νευρικές ίνες ξεκινούν από τα πλάγια κέρατα της κατώτερης θωρακικής και ανώτερης οσφυϊκής µοίρας του νωτιαίου µυελού (Θ6-Ο2) διέρχονται ασύναπτες µέσα από τα γάγγλια του συµπαθητικού στελέχους και στη συνέχεια βγαίνουν απ αυτά µε τα σπλαχνικά νεύρα τα οποία συνάπτονται στα φυτικά γάγγλια της κοιλίας. Οι µεταγαγγλιακές ίνες σχηµατίζουν πλέγµατα γύρω από τις µεγάλες αρτηρίες της κοιλιακής αορτής που τις συνοδεύουν, τις νευρώνουν και µεταφέρουν ένα πλήθος προ- και µεταγαγγλιακών φυτικών ινών στα τοιχώµατα του παχέος εντέρου. Τα πλέγµατα αυτά είναι το κάτω µεσεντέριο και τα δύο κάτω υπογάστρια. 4,10,27 Η παρασυµπαθητική νεύρωση, προέρχεται από τις προγαγγλιακές ίνες, που φτάνουν στα άνω µεσεντέρια και τα κοιλιακά φυτικά γάγγλια µε το πνευµονογαστρικό νεύρο. Εκεί µερικές απ αυτές µαζί µε µεταγαγγλιακές συµπαθητικές ίνες σχηµατίζουν το άνω µεσεντέριο φυτικό πλέγµα, που παρέχει νεύρωση στο τµήµα του παχέος εντέρου µέχρι τη σπληνική καµπή. Οι προγαγγλιακές ίνες των κάτω υπογαστρίων πλεγµάτων, ξεκινούν από τον πυρήνα της ιερής µοίρας του παρασυµπαθητικού (νευροτόµια Ι3-Ι4) και διαµέσου των πυελικών σπλαχνικών νεύρων χορηγούν νεύρωση στο τµήµα του παχέος εντέρου µετά τη σπληνική καµπή. Οι µεταγαγγλιακοί τους νευρώνες βρίσκονται άλλοι στα πυελικά φυτικά γάγγλια και άλλοι στα τοιχώµατα του εντέρου αποτελώντας τα γαγγλιακά κύτταρα των πλέγµατα του Meissner και του Auerbach. 30 Η συµπαθητική νεύρωση του ορθού γίνεται µε ίνες από τα πρώτα τρία οσφυϊκά νευροτόµια, που φτάνουν στο άνω υπογάστριο πλέγµα και περνούν στην πύελο µε τα κάτω υπογάστρια πλέγµατα για να σχηµατίσουν το πυελικό πλέγµα. Αντίστοιχα οι παρασυµπαθητικές ίνες ακολουθούν την πορεία των πυελικών σπλαχνικών νεύρων, που µέσω των υπογαστρίων πλεγµάτων, καταλήγουν στο πυελικό πλέγµα και στη συνεχεία σχηµατίζουν το περιπροστατικό πλέγµα στον άνδρα και το γεννητικό στη 19

20 γυναίκα. Από το πυελικό και περιπροστατικό πλέγµα ξεκινούν συµπαθητικές και παρασυµπαθητικές ίνες για το ορθό, το άνω µέρος του πρωκτού και τον έσω σφιγκτήρα, καθώς και τον προστάτη, την ουροδόχο κύστη και το πέος. Ο τραυµατισµός του µπορεί να οδηγήσει σε γενετήσια ανικανότητα και διαταραχές στην ούρηση και την αφόδευση. Ο έσω σφιγκτήρας νευρώνεται από το φυτικό νευρικό σύστηµα και η συµπαθητική διέγερση προκαλεί αύξηση του τόνου του, ενώ η δράση του παρασυµπαθητικού έχει το αντίθετο αποτέλεσµα. 31 Ο έξω σφιγκτήρας δέχεται αποκλειστικά σωµατική νεύρωση από τον κάτω ορθικό κλάδο του αιδοιϊκού νεύρου. 31 Το αίσθηµα του πόνου πάνω από την οδοντωτή γραµµή µεταβιβάζεται µε παρασυµπαθητικές κεντροµόλες ίνες και γίνεται αντιληπτό ως ασαφές ερέθισµα. Κάτω από την οδοντωτή γραµµή το επιθήλιο είναι εξαιρετικά ευαίσθητο και νευρώνεται από τις αισθητικές απολήξεις του κάτω ορθικού και του περινεϊκού κλάδου του αιδοιϊκού νεύρου. Αυτές µεταφέρουν ερεθίσµατα για την αφή, τον πόνο, το θερµό και το ψυχρό Φυσιολογία Οι κύριες λειτουργίες του παχέος εντέρου είναι η απορρόφηση νερού και ηλεκτρολυτών, η αποθήκευση και αποµάκρυνση των περιττωµάτων και η πέψη κάποιων ουσιών που δεν απορροφούνται από το λεπτό έντερο. 32 Το παχύ έντερο δέχεται καθηµερινά περίπου 1,5lt νερού από το λεπτό έντερο, το οποίο και απορροφά εκτός από 150ml. 32 Η απορρόφηση του νερού λαµβάνει χώρα περισσότερο στο δεξιό κόλον και ρυθµίζεται από ένα πολύπλοκο νευρο-ορµονικό µηχανισµό. Το νερό απορροφάται οσµωτικά µαζί µε ιόντα Να + που προέρχονται και από την εντερική βλέννη, τα βακτηρίδια του παχέος εντέρου και κύτταρα που αποπίπτουν από το βλεννογόνο και µεταφέρονται από τον αυλό του εντέρου µε µια αντλία ιόντων Να + /Κα Ιόντα χλωρίου απορροφώνται επίσης ενεργητικά µε αντιµεταφορά διττανθρακικών. Τα βακτηρίδια του παχέος εντέρου επίσης διασπούν την ουρία σε αµµωνία και τα χολικά άλατα σε χολικά οξέα, τα οποία στη συνέχεια απορροφώνται. Ο βλεννογόνος του κόλου εκκρίνει βλέννη η ποσότητα της οποίας αυξάνεται σε ορισµένες παθολογικές καταστάσεις. Το παχύ έντερο χωρίζεται από τον ειλεό µε την ειλεοτυφλική βαλβίδα, που δεν επιτρέπει στο περιεχόµενο του τυφλού να παλινδροµήσει. Η ύπαρξη αυτής της βαλβίδας και η σχετική αδράνεια του περιεχοµένου του παχέος εντέρου προτείνονται ως εξήγηση της µεγάλης διαφοράς στο βακτηριακό εποικισµό που υπάρχει µεταξύ 20

21 του λεπτού και παχέος εντέρου. Η χλωρίδα του λεπτού εντέρου σπάνια υπερβαίνει τους 10 5 µικροοργανισµούς ανά ml, ενώ η αντίστοιχη συγκέντρωση στο παχύ έντερο είναι µικροοργανισµοί ανά ml, µε το 1/ 3 περίπου του βάρους των περιττωµάτων να αποτελούνται από αυτούς. 33,34,35 Φυσιολογικές και ακτινολογικές µελέτες έχουν συµβάλλει στη διάκριση της κινητικότητας του παχέος εντέρου. Οι τµηµατικές συσπάσεις του δεν έχουν προωθητικό χαρακτήρα και παρατηρούνται κυρίως στο δεξιό και εγκάρσιο κόλο, αναµιγνύοντας το περιεχόµενό του και βοηθώντας στην απορρόφηση του νερού. Κάποιες ασθενείς παλίνδροµες συσπάσεις πραγµατοποιούνται στο δεξιό κόλο και βοηθούν επίσης στην ανάµειξη του περιεχοµένου και την καλύτερη απορρόφηση, ενώ οι προωθητικές συσπάσεις του παχέος εντέρου διεγείρονται από τη λήψη τροφής και αποσκοπούν στη µετακίνηση του περιεχοµένου περιφερικότερα στο σιγµοειδές και το ορθό. Στην κινητικότητα του εντέρου, εκτός από το αυτόνοµο συµµετέχει και το ενδογενές ή εντερικό νευρικό σύστηµα που αποτελείται από αισθητικούς κινητικούς και διάµεσους νευρώνες. Οι αισθητικοί νευρώνες διεγείρονται από τη διάταση του εντέρου και συµµετέχουν σε νευρωνικές αγκύλες που ρυθµίζουν τη σύσπαση ενός τµήµατος του εντέρου και τη χάλαση του αµέσως περιφερικού του τµήµατος, επιτρέποντας έτσι µετακίνηση του περιεχοµένου του. Οι κινητικοί νευρώνες είναι διεγερτικοί και ανασταλτικοί. Οι διεγερτικοί νευρώνουν την κυκλοτερή και επιµήκη µυϊκή στιβάδα και τα κυτταρικά τους σώµατα βρίσκονται στο µυεντερικό και υποβλεννογόνιο νευρικό πλέγµα. Αντίθετα οι ανασταλτικοί νευρώνες βρίσκονται µόνο στο µυεντερικό πλέγµα και νευρώνουν κατά κύριο λόγο την κυκλοτερή µυϊκή στιβάδα. 32 Οι νευροδιαβιβαστές που συµµετέχουν στην αγωγή των ερεθισµάτων είναι πολλοί. Εκτός από τους κλασσικούς νευροδιαβιβαστές, περιλαµβάνονται και κάποια ρυθµιστικά ολιγοπεπτίδια. Οι ορµονικές επιδράσεις για την κινητικότητα και έκκριση του παχέος εντέρου είναι σηµαντικές αλλά όχι απόλυτα αποσαφηνισµένες. Η γαστρίνη και η χολοκυστοκυνίνη φαίνεται να έχουν διεγερτικό ρόλο, η σωµατοστατίνη και το γλουκαγόνο ανασταλτικό ενώ η σεκρετίνη αδιευκρίνιστο. 36 Η πέψη ουσιών που πραγµατοποιείται στο κόλον επιτυγχάνεται µε τη δράση πρωτογενών αναερόβιων βακτηριδίων που πραγµατοποιούν τη ζύµωση πρωτεϊνών, φυτικών ινών και υδατανθράκων και τη διάσπασή τους σε µόρια που µπορεί να απορροφηθούν. Τα πιο σηµαντικά από αυτά είναι τα λιπαρά οξέα βραχείας αλύσου που αποτελούν την κύρια πηγή ενέργειας του βλεννογόνου και προέρχονται από τη ζύµωση των υδατανθράκων. Εξάλλου σηµαντική είναι η εξουδετέρωση πολλών 21

22 καρκινογόνων ουσιών από τα βακτηρίδια. Τα αέρια του παχέος εντέρου, προέρχονται κατά κύριο λόγο από τον καταπινόµενο αέρα και αποτελούνται κυρίως από άζωτο αφού το οξυγόνο και το διοξείδιο του άνθρακα απορροφώνται γρήγορα. Επίσης περιέχουν µικρές ποσότητες από µεθάνιο, υδρογόνο και άλλα δύσοσµα αέρια όπως ινδόλη και σκατόλη που παράγονται από τα βακτηρίδια του εντέρου ΤΟ ΠΑΧΥ ΕΝΤΕΡΟ ΣΤΟΝ ΕΠΙΜΥ Ο εργαστηριακός επίµυς, όπως και η άγρια µορφή του ζώου αποτελεί ένα εξαιρετικά έξυπνο πειραµατόζωο, πιθανώς περισσότερο από τα άλλα είδη που χρησιµοποιούνται συχνά στην πειραµατική έρευνα. Αυτό έχει αντίκτυπο στη συµπεριφορά του και όταν χρησιµοποιείται σωστά και µε προσοχή παρουσιάζει µεγάλη ανθεκτικότητα. Κάποιες διασταυρωµένες αποικίες µπορεί να είναι λίγο περισσότερο ευερέθιστες σε σχέση µε τους ελεύθερους συγγενείς τους και αυτές πρέπει να αντιµετωπίζονται µε µεγαλύτερο σεβασµό και προσοχή. Η πρώιµη ιστορία του Ινστιτούτου Βιολογίας και Ανατοµίας Whystar της Φιλαδέλφεια συνδέεται µε τη δηµιουργία µιας εξαιρετικής ποικιλίας τέτοιων ζώων που αποτέλεσαν για χρόνια και αποτελούν ακόµη βασικό πειραµατόζωο για την πραγµατοποίηση πολλών πειραµατικών µελετών σε διάφορα πεδία. 38 Θα περιγράψουµε βασικές αρχές της ανατοµικής και της φυσιολογίας του παχέος εντέρου του ζώου καθώς και θεµελιώδεις κανόνες για την πραγµατοποίηση µιας πειραµατικής µελέτης Ανατοµία-Ιστολογία-Φυσιολογία Το συνολικό µήκος του παχέος εντέρου στον επίµυ είναι περίπου 15εκ. Αποτελείται από τρία µέρη το τυφλό το κόλο και το ορθό. Το τυφλό συνήθως εντοπίζεται στο δεξιό µέρος της περιτοναϊκής κοιλότητας αλλά το µακρύ µεσεντέριο του επιτρέπει να έχει παραλλαγές θέσης. 38 Αποτελείται από τη βάση, το σώµα και το κορυφαίο τµήµα. Η δακτυλιοειδής βάση του έχει κατεύθυνση κεφαλουραία. Το καµπύλο σώµα του εκτείνεται επιµήκως στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωµα και κάµπτεται ουραία προς το στοµάχι, όπου καταλήγει στην κορυφή. Το τυφλό µπορεί να είναι τοποθετηµένο στη µέση γραµµή ή να έχει περιστραφεί κατά τέτοιο τρόπο ώστε το µείζων τόξο του να έχει το κυρτό προς την κεφαλή ενώ η βάση και η κορυφή του να είναι τοποθετηµένες ουραία. Όλες οι στιβάδες του τοιχώµατος του τυφλού είναι σηµαντικά λεπτότερες από αυτές του υπόλοιπου παχέος εντέρου. Το λεµφαγγειακό του δίκτυο είναι αντίθετα 22

23 περισσότερο εκσεσηµασµένο. Το κόλο ξεκινά από το τυφλό ως ένας φαρδύς σωλήνας. Αρχικά πορεύεται κεφαλουραία και στη συνέχεια κοντά στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωµα πίσω από την πρώτη καµπή του δωδεκαδακτύλου. Εκεί παίρνει εγκάρσια κατεύθυνση και αφού έρχεται σε σχέση µε την πρώτη εγκάρσια µοίρα του δωδεκαδακτύλου κατευθύνεται προς τα αριστερά µέχρι το τελικό άκρο του στοµάχου και τη ρίζα των µεσεντέριων αγγείων. Εκεί µε οξεία γωνία µεταπίπτει στο ουραίο κόλο, που έχει κατεύθυνση προς τα κάτω και τελικά µεταπίπτει στο ορθό. Στο τµήµα αυτό του κόλου τα κόπρανα, που έχουν τη µορφή παχύρρευστου χυλού στο τυφλό µετατρέπονται σε σκληρές σφαιρικές κοπρανώδεις µάζες. Το τοίχωµα του εντέρου αποτελείται από τρεις στιβάδες: τη βλεννογόνιο, την υποβλεννογόνια και τη µυϊκή στιβάδα. Η µυϊκή στιβάδα αποτελείται από δύο µοίρες, την εξωτερική από γραµµωτές και την εσωτερική από λείες κυκλοτερείς και λείες. Η υποβλεννογόνια στιβάδα περιέχει χαλαρό συνδετικό ιστό µε αιµοφόρα και λεµφικά αγγεία και διαχωρίζεται από το βλεννογόνο µε µία λεπτή στιβάδα από λείες µυϊκές ίνες την υποβλεννογόνια µυϊκή στιβάδα. Στον βλεννογόνο υπάρχουν αρκετές κρύπτες. Ο βλεννογόνος και ο υποβλεννογόνιος χιτώνας παρουσιάζουν αξιοσηµείωτες αναδιπλώσεις. Το τυφλό και το ευρύ αρχικά τµήµα του κόλου εσωτερικά εµφανίζουν συρρέουσες κυκλοτερείς ηµιδιαφανείς βλεννογονικές πτυχές. Κατά τη µετάπτωση του παχέος εντέρου στις στενότερες µοίρες του οι πτυχές αυτές µετατρέπονται σε επιµήκεις βλεννογονικές αναδιπλώσεις. Στη βάση των αναδιπλώσεων αυτών υπάρχουν αιµοφόρα αγγεία που µε το βλεννογόνο αποτελούν το λειτουργικό τµήµα του κόλου που περιγράφεται διεθνώς ως «angioplicate lock system». 38,39 Ενώ το τοίχωµα του αρχικού τµήµατος του κόλου είναι παρόµοιο µε αυτό του τυφλού, περιφερικότερα γίνεται παχύτερο και σκληρότερο εξαιτίας της αύξησης του πάχους της υποβλεννογονίας και της µυϊκής στιβάδας. Ανάµεσα στα ειδικά κύτταρα του εντέρου περιγράφονται στο βλεννογόνο τα Μ κύτταρα (λεµφοεπιθηλιακά) πάνω από τις πλάκες του Peyer, τα κύτταρα του Paneth και τα έντερο-ενδοκρινικά κύτταρα Ένα χαρακτηριστικό του κόλου αλλά και του υπόλοιπου γαστρεντερικού σωλήνα στον επίµυ είναι η εµφάνιση στο βλεννογόνο εοσινοφιλικών λευκοκυττάρων µε δακτυλιοειδή πυρήνα (doughnut-shaped). Αυτά είναι ιδιαίτερα εµφανή στο βλεννογόνο και υποβλεννογόνιο χιτώνα του τυφλού. Ο Rijke και συν 40 µελέτησαν την µετανάστευση των κυττάρων αυτών µέσα στις κρύπτες του κατιόντος κόλου. Εκεί τα κύτταρα αυτά διατάσσονται σε στήλες. Ο αριθµός των κυττάρων για κάθε κρύπτη είναι περίπου 625 µε 33 κύτταρα για κάθε 23

24 στήλη και 19 στήλες στην περιφέρεια κάθε κρύπτης. Χρειάζεται περίπου ώρες για να µεταναστεύσουν τα κύτταρα αυτά από την υποβλεννογόνιο στιβάδα στον αυλό της κρύπτης. Ο λεµφικός ιστός παρουσιάζεται σε όλο το µήκος του παχέος εντέρου σε εστίες διαφορετικού µεγέθους. Οι µεγαλύτερες συγκεντρώσεις λεµφικού ιστού στο έντερο του επίµυ γίνεται στις πλάκες του Peyer. Αυτές εντοπίζονται κυρίως στο αντιµεσεντερικό χείλος του τελικού ειλεού και του τυφλού. Από εκεί ξεκινούν λεµφαγγεία που καταλήγουν στα λεµφογάγγλια του µεσεντερίου. Χαρακτηριστικό των λεµφογαγγλίων είναι ότι εντοπίζονται κατά το µεγαλύτερο µέρος τους στο µεσεντέριο του τελικού ειλεού και του τυφλού µε τη µορφή δύο ή περισσοτέρων λεµφαδένων, που υπό φυσιολογικές συνθήκες το µέγεθός του µπορεί να φτάσει τα 2 εκ. Η νεύρωση του κόλου αποτελείται από το µυεντερικό (ανάµεσα στην επιµήκη και κυκλοτερή µυϊκή στιβάδα) και το υποβλεννογόνιο πλέγµα. 39,41 Το ορθό κατευθύνεται κατά µήκος της µέσης γραµµής έχει µήκος περίπου 1 εκ. και καταλήγει στον πρωκτό που βρίσκεται ακριβώς κάτω από τη ρίζα της ουράς. Στο τέλος του ορθού υπάρχει µια ζώνη µήκους περίπου 2mm που αντιστοιχεί σε ζώνη µετάπτωσης ανάµεσα στο βλεννογόνο του παχέος εντέρου και το δέρµα. 1.3 Ο ΕΠΙΜΥΣ ΩΣ ΠΕΙΡΑΜΑΤΟΖΩΟ Αναισθησία Η αναισθησία σ ένα πειραµατικό µοντέλο είναι σηµαντική διότι εξαφανίζει τον πόνο και την ευερεθιστότητα του ζώου, που προέρχεται από το φόβο που του προκαλεί η φυσική εξέταση ή η χειρουργική επέµβαση. Επίσης ακινητοποιεί το ζώο και ελαττώνει τον κίνδυνο κάκωσης από τις κινήσεις του. Η πλήρης χειρουργική αναισθησία περιλαµβάνει α) αναισθητοποίηση µε ελάττωση της πρόσληψης εξωτερικών ερεθισµάτων β) αναλγησία και γ) κατάργηση των αντανακλαστικών και του µυϊκού τόνου. 42 Τα αναισθητικά φάρµακα χορηγούνται είτε µε έγχυση είτε µε εισπνοή. Πριν τη χορήγηση αναισθητικού παράγοντα είναι θεµιτή η χορήγηση προαναισθητικών παραγόντων και αντιβιοτικών. Κατά τη διάρκεια της νάρκωσης πρέπει να γίνεται έλεγχος της αναπνοής, που επιτυγχάνεται είτε µε καταγραφή είτε µε µακροσκοπικό έλεγχο. Ιδιαίτερη σηµασία κατά την πραγµατοποίηση χειρουργικών επεµβάσεων έχει η διατήρηση σταθερής θερµοκρασίας σώµατος. 24

25 1.3.2 Χειρουργική αντισηψία Παρά το γεγονός ότι µεγάλη ποικιλία µικροοργανισµών παρασιτούν στον επίµυ ένα µικρό µόνο ποσοστό απ αυτούς µπορεί να προκαλέσει µετεγχειρητική λοίµωξη. Για την αποφυγή της έχουν αναπτυχθεί πολλές µέθοδοι αντισηψίας, προφύλαξης και αποστείρωσης. Η χειρουργική του επίµυος πρέπει να διέπεται από τους ίδιους κανόνες αντισηψίας όπως και η χειρουργική του ανθρώπου. Για τη δηµιουργία άσηπτου χειρουργικού πεδίου είναι απαραίτητα: - η αποστείρωση των εργαλείων σε κλίβανο - η χρήση βοηθού στην επέµβαση - το πλύσιµο χεριών και πεδίου - η χρήση αποστειρωµένων ραµµάτων και αναλώσιµων υλικών - η καθαρή χειρουργική επιφάνεια µε χρήση κλιβανισµένων πεδίων - η χρήση µάσκας Η χορήγηση αντιβιοτικού (π.χ. ampicillin 150mg/kg) 10 min πριν από την εγχείρηση παρέχει ικανοποιητική περιεγχειρητική χηµειοπροφύλαξη Ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση ουσιών Είναι η πιο συχνά χρησιµοποιούµενη οδός παρεντερικής χορήγησης ουσιών στους επίµυες. Η µεγάλη επιφάνεια της περιτοναϊκής κοιλότητας και η άφθονη αγγείωσή της διευκολύνουν τη γρήγορη απορρόφηση. Όταν χρησιµοποιείται αυτή η οδός οι ουσίες που χορηγούνται πηγαίνουν κατευθείαν στην πυλαία κυκλοφορία. 43 Ο µεταβολισµός αυτών των ουσιών µπορεί να πραγµατοποιείται στο ήπαρ πριν αυτές εισέλθουν στην συστηµατική κυκλοφορία. Έτσι η φαρµακοκινητική τους είναι διαφορετική απ ότι µετά ενδοφλέβια χορήγηση. Η ενδοπεριτοναϊκή έγχυση γίνεται συνήθως χωρίς αναισθησία. Το κοιλιακό τοίχωµα µπορεί να διαιρεθεί σε τέσσερα τεταρτηµόρια µε µία οριζόντια γραµµή και µία κάθετη σε αυτήν γραµµή που περνά από τον οµφαλό. Οι ενδοπεριτοναϊκές εγχύσεις πρέπει να γίνονται στο αριστερό κάτω τεταρτηµόριο του τοιχώµατος. Στην περιοχή αυτή στον επίµυ δεν υπάρχουν ζωτικά όργανα εκτός από το λεπτό έντερο. Πολλοί ερευνητές κατά την έγχυση γέρνουν τον επίµυ µε το κεφάλι του να βρίσκεται σε χαµηλότερο επίπεδο από το υπόλοιπο σώµα, έτσι ώστε να µετακινούνται τα σπλάχνα κεφαλικά και να αποφεύγεται η κάκωσή τους. Επειδή υπάρχει κίνδυνος η χορήγηση της ουσίας να 25

26 γίνει στο τοίχωµα ή να γίνει κάκωση του νεφρού η βελόνα δεν πρέπει να εισέρχεται ούτε οριζόντια ούτε και κάθετα αλλά µε γωνία 20 ο -45 ο Ευθανασία Η θυσία των πειραµατοζώων πρέπει να γίνεται µε τις βασικές αρχές της ευθανασίας. Σε πολλές χώρες απαγορεύεται να θανατώνονται τα ζώα στην αίθουσα της νεκροψίας. Είναι σηµαντικό να κρατά και να θυσιάζει κανείς τα ζώα σε ξεχωριστό χώρο. Υπάρχουν πολλές µέθοδοι ευθανασίας µερικές φορές µάλιστα καθορίζονται και από τοπικούς νόµους. Η µέθοδος θα πρέπει επίσης να λαµβάνει υπ όψιν της το πρωτόκολλο του πειράµατος και τις µετρήσεις που αυτό απαιτεί. Η κλασσική µέθοδος ευθανασίας που περιελάµβανε τη χρήση χλωροφορµίου και αιθέρα έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί εξαιτίας πρακτικών παραγόντων και λόγων ασφαλείας. Η χρήση αναισθητικών αερίων είναι ακριβή και απαιτεί συγκεκριµένα µηχανήµατα αερισµού. Η διατοµή του νωτιαίου µυελού είναι µια αποδεκτή γενικά µέθοδος, ενώ ο αποκεφαλισµός είναι επίσης µια σωστή µέθοδος ευθανασίας που έχει χρησιµοποιηθεί από πολλούς αλλά απαιτεί ειδικό εξοπλισµό και εκπαίδευση. 45,46 Οι πιο συχνές µέθοδοι είναι : α) αναισθητοποίηση µε φαινοβαρβιτάλη και αφαίµαξη. 47 Είναι ανώδυνη και προσφέρει µεγάλες ποσότητες αίµατος για µετρήσεις. β) ασφυξία µε διοξείδιο του άνθρακα. 47 Ο επίµυς τοποθετείται σε κώδωνα όπου διοχετεύεται το αέριο. Είναι γρήγορη και αναίµακτη µέθοδος η οποία προκαλεί µικρή βλάβη στους ιστούς του ζώου. 26

27 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ 2.1 Φάσεις επούλωσης Η επούλωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου είναι σύνθετη διαδικασία. Περιλαµβάνει τη δοµική και λειτουργική αποκατάσταση των ιστών, που έχουν υποστεί βλάβη. Κατά καιρούς έχουν γίνει πολλές προσπάθειες για την κατανόηση των µηχανισµών, που διέπουν την επούλωση των αναστοµώσεων. Βλάβη ή καθυστέρηση των µηχανισµών αυτών µπορεί να εξηγήσει τις αίτιες, που οδηγούν σε επιβράδυνση ή και αποτυχία της επούλωσης. Για το σκοπό αυτό οι µηχανισµοί της επούλωσης έχουν σχηµατοποιηθεί σε διάφορες φάσεις. 48,49,50,51,52,53,54 Οι φάσεις αυτές είναι οι εξής: Α) φάση αιµόστασης Β) φάση φλεγµονής Γ) παραγωγική φάση ) φάση αναδιαµόρφωσης Φάση αιµόστασης Η διατοµή του εντέρου προκαλεί αιµορραγία από τη διατοµή των αγγείων. Αυτή ακολουθείται από αγγειοσύσπαση. Η αγγειοσύσπαση είναι αποτέλεσµα της δράσης κατεχολαµινών, που παράγονται από τα αιµοπετάλια. Κυριότερες από αυτές είναι η θροµβοξάνη και η σεροτονίνη. Η διαδικασία αυτή διαρκεί 5-8 λεπτά και ακολουθείται από επίσχεση της αιµορραγίας και σχηµατισµό θρόµβου. 55 Ο ρόλος των αιµοπεταλίων είναι πολύ σηµαντικός στην πρώτη φάση της επούλωσης των αναστοµώσεων. Αυτά έρχονται σε επαφή µε το υπενδοθηλιακό κολλαγόνο των αγγείων. Εκεί αρχίζουν να συσσωρεύονται και να συµβάλλουν στο σχηµατισµό του αρχικού θρόµβου. Η συσσώρευση των αιµοπεταλίων προκαλεί ενεργοποίηση του πηκτικού µηχανισµού δια της ενδογενούς και της εξωγενούς οδού. 56,57 Ο παράγοντας Hageman (ΧΙΙ) της ενδογενούς οδού ενεργοποιείται, όταν το αίµα έρχεται σε επαφή µε το υπενδοθηλιακό κολλαγόνο. Η ενεργοποίηση της εξωγενούς οδού του πηκτικού µηχανισµού οφείλεται στη δράση της θροµβοπλαστίνης, µιας λιποπρωτεΐνης, που απελευθερώνεται από τους ιστούς οι οποίοι υφίστανται κάκωση. 58 Η ενεργοποίηση της ενδογενούς και εξωγενούς οδού του πηκτικού µηχανισµού οδηγεί στο σχηµατισµό ινικής. 59,60(12,13) Η ινική συγκρατεί τα χείλη του τραύµατος δρώντας ως 27

28 συγκολλητική ουσία. Παράλληλα χρησιµεύει ως υπόστρωµα για τη µετανάστευση και εγκατάσταση των κυττάρων εκείνων που είναι υπεύθυνα για τη συνέχιση της διαδικασίας της επούλωσης, δηλαδή των πολυµορφοπυρήνων, των µακροφάγων, των ινοβλαστών και των ενδοθηλιακών κυττάρων. Η ενεργοποίηση του παράγοντα ΧΙΙ οδηγεί στο σχηµατισµό βραδυκινίνης και πλασµίνης. Μαζί µε το µηχανισµό πήξης ενεργοποιείται και η αλυσίδα του συµπληρώµατος από την παρουσία IgM και IgG ανοσοσφαιρινών ή ενδοτοξινών. Η ενεργοποίηση του συµπληρώµατος οδηγεί στο σχηµατισµό των παραγόντων C5a και C3a. Οι παράγοντες αυτοί προκαλούν απελευθέρωση ισταµίνης από τα σιτευτικά κύτταρα. Επιπλέον ασκούν χηµειοτακτική δράση στα πολυµορφοπύρηνα και προάγουν τη φαγοκυτταρική τους δράση. Η βραδυκινίνη, η πλασµίνη και η ισταµίνη δρουν ως αγγειοσυσπαστικοί παράγοντες Φάση φλεγµονής Η φάση αυτή της επούλωσης ξεκινά µε την µετανάστευση των πολυµορφοπυρήνων στην περιοχή της αναστόµωσης. Τα πολυµορφοπύρηνα φτάνουν στην περιοχή της αναστόµωσης µερικά λεπτά µετά τη διατοµή του εντέρου και ο αριθµός τους µεγιστοποιείται µεταξύ 1 ης και 2 ης µετεγχειρητικής ηµέρας. 62,63 Η αυξηµένη διαπερατότητα των τριχοειδών και η παρουσία χηµειοτακτικών παραγόντων οδηγεί τα πολυµορφοπύρηνα στο σηµείο της βλάβης. Ως χηµειοτακτικοί παράγοντες δρουν οι παράγοντες C5a και C3a του συµπληρώµατος, η ιντερλευκίνη-1, ο TNF-α, ο TGFβ, ο αιµοπεταλιακός παράγων 4 και τα προϊόντα αποδόµησης των µικροβίων. Η προσκόλληση των πολυµορφοπυρήνων στην περιοχή της αναστόµωσης προάγεται µε τη βοήθεια της σελεκτίνης και της ιντεγκρίνης. 64 Η σελεκτίνη είναι µόριο προσκόλλησης µε τη µορφή υποδοχέα στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων και προάγει την προσκόλληση των πολυµορφοπύρηνων στα ενδοθηλιακά κύτταρα. 65 Η ιντεγκρίνη είναι ένα άλλο µόριο προσκόλλησης που δρα ως υποδοχέας στα πολυµορφοπύρηνα και προάγει την προσκόλληση τους στη διάµεση ουσία. 65,66 Η αλληλεπίδραση µεταξύ των δύο αυτών µορίων προσκόλλησης είναι σηµαντική για τη µετανάστευση των πολυµορφοπυρήνων. 67 Η µετανάστευση αυτή γίνεται µε το µηχανισµό διαπίδυσης. Στο σηµείο της βλάβης τα πολυµορφοπύρηνα αποτελούν την πρώτη γραµµή άµυνας απέναντι στους µικροοργανισµούς. Φαγοκυτταρώνουν τα βακτηρίδια µε τη βοήθεια των οψονινών, µε την παραγωγή µικροβιοκτόνων ουσιών και πρωτεολυτικών ενζύµων, όπως η ελαστάση και η κολλαγενάση. Τα πολυµορφοπύρηνα επειδή δεν µπορούν να αντικαταστήσουν τα ένζυµά τους 28