)8 %&*$8,:,-0'03!$8 3*6."8 %&*$8,:,- ' 3!$8 .&3.)/!$ 5)8 1325)8 %&*$8 /$/ 74) 5)8 %&*$8,:,- &3$1&:5*, 8 &/%&!+&*8 ' 3!$8

Transcript

1

2 Η µέσα του!

3 FIX ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #38 OKTΩΒΡIOΣ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ // EDITORIAL Φρ. Σοφράς 07 // FLOWCHART 08 // BEST OF THE BEST JOURNAL OF UROLOGY UROLOGY EUROPEAN UROLOGY SEXUAL DYSFUNCTION 19 // SHORT NEWS B. Παπαδημητρίου 22 // ASK THE EXPERTS 26 // ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Χρόνια Βακτηριακή και μη Βακτηριακή προστατίτιδα: Ένα εξελισσόμενο κλινικό αίνιγμα που παραμένει αναπάντητο. 38 // THE TECHNOLOGY DOCTOR 34 // ORIGINAL PAPER Αποτελέσματα των πρώτων 41 εύκαμπτων ουρήτηρο-νεφροσκοπήσεων για την αντιμετώπιση νεφρικών λίθων στην Ουρολογική Κλινική του Παν. Νοσοκομείου Ηρακλείου. 3

4 ºáìïÜõè ËðåòðìáóÝá ôïù òïóôàôè Στη φλεγµονή 1,2,3,4,5 Στη βελτίωση συµπτωµάτων 6,7 και τον έλεγχο της εξέλιξης της ΚΥΠ 8 Στη διασφάλιση της ποιότητας ζωής 8,9 και το σεβασµό του ασθενούς Μοναδικός τρόπος δράσης: ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ (S.P.C.) 1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ LIBEPROSTA 80 mg 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ & ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ σε δραστι- κά συστατικά Κάθε επικαλυµµένο δισκίο (434,9 mg) περιέχει: Serenoa repens lipidosterolic extract (1) 80 mg (1) Έλαιο προερχόµενο από τους καρπούς της Serenoa repens (διεργασία µε εξάνιο) 3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Επικαλυµµένα δισκία 4. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 4.1. Θεραπευτικές ενδείξεις Για τη συµπτωµατική αντιµετώπιση δυσουρικών ενοχλήσεων επί καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη 4.2. οσολογία και τρόπος χορήγησης 4 δισκία την ηµέρα: δύο φορές την ηµέρα από δύο δισκία, την ώρα των γευµάτων, για 4-8 εβδοµάδες 4.3. Αντενδείξεις εν υπάρχουν 4.4. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση Το φάρµακο δεν µπορεί να υπο- καταστήσει την προστατεκτοµή και κατά τη διάρκεια της λήψης του ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται υπό συνεχή ιατρικό έλεγχο Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φάρµακα ή άλλες µορφές αλληλεπίδρασης εν έχει παρατηρηθεί καµία αλληλεπίδραση µε τις θεραπευτικές κλάσεις που συνήθως συγχορηγούνται για αυτή την πάθηση (αντιβιοτικά, ουρικά αντισηπτικά, αντιφλεγµονώδη) Κύηση και γαλουχία εν εφαρµόζεται 4.7. Επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισµού µηχανηµάτων εν υπάρχει 4.8. Ανεπιθύµητες ενέργειες Η χρήση του φαρµάκου αρχικά µπορεί να προκαλέσει ναυτία Υπερδοσολογία εν έχουν ποτέ αναφερθεί περιστατικά. Μελέτες σε πειραµατόζωα δεν έδειξαν ότι το ιδιοσκεύασµα παρουσιάζει τοξικότητα. 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ Ι ΙΟΤΗΤΕΣ 5.1. Φαρµακοδυναµικές ιδιότητες ραστική ουσία του LIBEPROSTA είναι µέσω µη ανταγωνιστικής αναστολής της 5α-αναγωγάσης (τύποι 1 και 2) παρεµβάσεις στον υποθαλαµοϋποφυσιακό άξονα Φαρµακοκινητικές ιδιότητες εν είναι δυνατόν να πραγµατοποιηθούν φαρµακοκινητικές µελέτες µε τα φάρµακα αυτού του τύπου, επειδή δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστούν τα επίπεδα όλων των συστατικών του φυτικού εκχυλίσµατος στο αίµα και επιπλέον επειδή µερικά από τα συστατικά του υπάρχουν ήδη στο αίµα Προκλινικές µελέτες ασφάλειας Επανειλληµένες µελέτες τοξικότητας σε 3 διαφορετικά είδη πειραµατοζώων, έδειξαν χαµηλή τοξικότητα. Επιπλέον, δεν ήταν δυνατό τη στιγµή που το προϊόν χρησιµοποιείται από το 1982 στη Γαλλία. Οι πιο πρόσφατες µελέτες επαναληπτικής τοξικολογίας δηλώνουν επίσης την ασφάλεια του συστατικού. Τελικά, τα µεταλλαξιογόνα ευρήµατα δεν είναι πλήρως επιβεβαιωτικά. 6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 6.1. Κατάλογος µε έκδοχα ΕΚ ΟΧΑ Magnesium carbonate, silicon dioxide colloidal, kaolin, wheat starch, methylated casein, polyvidone excipient, magnesium stearate, purified water* ΣΥΝΘΕΣΗ ΕΠΙΚΑΛΥΨΗΣ Hypromellose, hydroxyoropylcellulose, polyethylene glycol 400, quinoline yellow lacquer E104, indigotine lacquer E132, titanium oxide, purified water* * ιαλύτης που εξαφανίζεται κατά τη διάρκεια της παρασκευής 6.2. Ασυµβατότητες εν αναφέρονται 6.3. ιάρκεια ζωής 36 µήνες για το έτοιµο προϊόν 6.4. Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος 6.5. Φύση και συστατικά του περιέκτη Κουτί που περιέχει 60 επικαλλυµένα δισκία σε 5 blisters των 12 δισκίων 6.6. Οδηγίες χρήσης/χειρισµού εν αναφέρονται 6.7. Κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας 7. ΑΡΙΘΜΟΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ 8554/ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΗΣ ΠΡΩΤΗΣ Α ΕΙΑΣ: ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΤΗΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: Χορηγείται µε ιατρική συνταγή Βιβλιογραφία 1. Latil A. et al. Anti-inflammatory properties of Permixon prostatic hyperplasia inflammation, is strongly reduced by Permixon. Abstract EAU Rival et al. Permixon 4. Paubert-Braquet M. et al. Effect of the lipidosterolic extract of Serenoa repens (Permixon ) on the ionophore A stimulated production of leukotriene B4 (LTB 4) from human polymorphonuclear neutrophils. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids. 1997; 57(3): Ragab A. et al. Effects of Permixon ( Sereprostat ) with an alpha-blocker (tamsulosin) in the treatment of benign prostatic hyperplasia: a 1-year randomized international study. European Urology 2002; 41(3): Boyle P. et al. Updated meta-analysis of clinical trials of Serenoa repens extract in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Int British Journal of Urology 2004;93: Pytel YA. et al. Long-term clinical and biologic effects of the lipidosterolic extract of Serenoa repens in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Advances in therapy. 2002;19(6): Djavan B. and al. Progression delay in men with mild symptoms of bladder outlet obstruction: a comparative study of 320 mg την ηµέρα Libeprosta : το εκχύλισµα Serenoa repens µε τις περισσότερες κλινικές και φαρµακολογικές µελέτες. 10 Λ. Μεσογείων 350, 15341, Αγία Παρασκευή Τηλ , Fax Libe-2/ ïüõè Ëðåòðìáó ðåòðìáóýá ôïù òïóôàôè Ýá ôïù òïóôàôè Μοναδικός Μοναδικός τρόπος δράσης: τρόπος δράσης: ρ τρόπος δράσης: χ µ p s το σεβασµό Στη διασφάλιση Στη βελτίωση Στη φλεγµονή σεβασµό του ασθενούς διασφάλιση της ποιότητας ζωής βελτίωση συµπτωµάτων 1,2,3,4,5 φλεγµονή του ασθενούς της ποιότητας ζωής 8,9 και τον έλεγχο 6,7 συµπτωµάτων και έλεγχο της εξέλιξης της ΚΥΠ 8 της εξέλιξης της ΚΥΠ το σεβασµό φορές την ηµέρα από δύο δισκία, την ώρα των γευµάτων, για 4-8 εβδοµάδες καλυµµένα δισκία 4. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 4.1. Θεραπευτικές Κάθε επικαλυµµένο δισκίο (434,9 mg) περιέχει: Serenoa repens lipidosterolic extract ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ (S.P.C.) 1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ σεβασµό του ασθενούς η µ µ ή µ η φορές την ηµέρα από δύο δισκία, την ώρα των γευµάτων, για 4-8 εβδοµάδες 4.3. Αντενδείξεις εν υπάρχουν Θεραπευτικές ενδείξεις Για τη συµπτωµατική αντιµετώπιση Έλαιο προερχόµενο από τους καρπούς της Serenoa repens (διεργασία µε εξάνιο) 80 mg (1) Κάθε επικαλυµµένο δισκίο (434,9 mg) περιέχει: Serenoa repens lipidosterolic extract (1) ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ (S.P.C.) 1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ του ασθενούς η ρ χ ή ή ς ρ ς εν υπάρχουν 4.4. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση η δυσουρικών ενοχλήσεων επί καλοήθους υπερπλασίας του π Έλαιο προερχόµενο από τους καρπούς της Serenoa repens (διεργασία µε εξάνιο) ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ (S.P.C.) 1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ LIBEPROSTA 80 mg 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ & ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ σε δραστι µελέτες. ρ η 4.4. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση Το φάρµακο προστάτη 4.2. οσολογία και τρόπος Έλαιο προερχόµενο από τους καρπούς της Serenoa repens (διεργασία µε εξάνιο) 3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙ ΚΗ & ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ σε δρασ και φαρµακολογικές περισσότερες κλινικές Serenoa repens µε τις το εκχύλισµα Libeprosta 10 ατεκτοµή έρα: δύο Επι- ΡΦΗ υστατικά µελέτες. και φαρµακολογικές περισσότερες κλινικές Serenoa repens µε τις το εκχύλισµα Libeprosta : ) Χορηγείται µε ιατρική συνταγή ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΤΗΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: ΤΗΣ ΠΡΩΤΗΣ Α ΕΙΑΣ: φύλαξη του προϊόντος quinoline yellow lacquer E104, indigotine lacquer E132, titanium oxide, purified water* * ιαλύτης που εξαφανίζεται κατά τη διά 6.1. Κατάλογος µε έκδοχα ΕΚ ΟΧΑ Magnesium carbonate, silicon dioxide τη στιγµή που το προϊόν χρησιµοποιείται από το 1982 στη Γαλλία. Οι πιο πρόσφατες µελέτες επαναληπτικής τοξικολογίας δηλώνουν επ κού εκχυλίσµατος στο αίµα και επιπλέον επειδή παρεµβάσεις στον υποθαλαµοϋποφυσιακό άξονα. 2) προκαλέσει ναυτία Υπερδοσολογία εν έχουν ποτέ αναφερθεί περιστατικά. Μελέτες σε πειραµατόζωα δεν έδειξαν ότι το ιδιοσκεύασµα παρουσιάζει τοξικότητα. για αυτή την πάθηση (αντιβιοτικά, ουρικά αντισηπτικά, αντιφλεγµονώδη). και κατά τη διάρκεια της λήψης του ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται υπό συνεχή ιατρικό έλεγχο. φορές την ηµέρα από δύο δισκία, την ώρα των γευµάτων, για 4-8 εβδοµάδες ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΤΗΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: 6.5. Φύση και συστατικά του περιέκτη quinoline yellow lacquer E104, indigotine lacquer E132, titanium oxide, purified water* * ιαλύτης που εξαφανίζεται κατά τη διά Magnesium carbonate, silicon dioxide colloidal, kaolin, wheat starch, τη στιγµή που το προϊόν χρησιµοποιείται από το 1982 στη Γαλλία. Οι πιο πρόσφατες µελέτες επαναληπτικής τοξικολογίας δηλώνουν επ επειδή µερικά από τα συστατικά του υπάρχουν ήδη στο αίµα παρεµβάσεις στον υποθαλαµοϋποφυσιακό άξονα Φαρµακοκινητικές ιδιότητες εν είναι δυνατόν να πραγµατοποιηθούν φαρµακοκινητικές µελέτες µε τα φάρµακα αυτού του τύπου, επειδή δεν είναι δυνατόν να προσδ εν έχουν ποτέ αναφερθεί περιστατικά. Μελέτες σε πειραµατόζωα δεν έδειξαν ότι το ιδιοσκεύασµα παρουσιάζει τοξικότητα. για αυτή την πάθηση (αντιβιοτικά, ουρικά αντισηπτικά, αντιφλεγµονώδη) Κύηση και γαλουχία εν εφαρµόζεται και κατά τη διάρκεια της λήψης του ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται υπό συνεχή ιατρικό έλεγχο Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φάρµακα ή άλλες µορφές αλληλεπίδρασης φορές την ηµέρα από δύο δισκία, την ώρα των γευµάτων, για 4-8 εβδοµάδες 4.3. Αντενδείξεις εν υπάρχουν 6.5. Φύση και συστατικά του περιέκτη Κουτί που περιέχει 60 επικαλλυµένα δισκία σε 5 blisters των 12 δισκίων quinoline yellow lacquer E104, indigotine lacquer E132, titanium oxide, purified water* * ιαλύτης που εξαφανίζεται κατά τη διάρκεια της παρασκευής 6.2. Ασυµβατότητες wheat starch, methylated casein, polyvidone excipient, magnesium stearate, purified water* τη στιγµή που το προϊόν χρησιµοποιείται από το 1982 στη Γαλλία. Οι πιο πρόσφατες µελέτες επαναληπτικής τοξικολογίας δηλώνουν επίσης την ασφάλεια του συστατικού. Τελικά, τα µεταλλαξιογόνα ευρήµατα δεν είναι πλήρως επιβεβαιωτικά Προκλινικές µελέτες ασφάλειας Επανειλληµένες µελέτες εν είναι δυνατόν να πραγµατοποιηθούν φαρµακοκινητικές µελέτες µε τα φάρµακα αυτού του τύπου, επειδή δεν είναι δυνατόν να προσδ εν έχουν ποτέ αναφερθεί περιστατικά. Μελέτες σε πειραµατόζωα δεν έδειξαν ότι το ιδιοσκεύασµα παρουσιάζει τοξικότητα. εν εφαρµόζεται 4.7. Επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισµού µηχανηµάτων 4.5. Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φάρµακα ή άλλες µορφές αλληλεπίδρασης εν υπάρχουν 4.4. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση γ 7. ΑΡΙΘΜΟΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Κουτί που περιέχει 60 επικαλλυµένα δισκία σε 5 blisters των 12 δισκίων 6.6. Οδηγίες χρήσης/χειρισµού εν αναφέρονται Ασυµβατότητες εν αναφέρονται 6.3. ιάρκεια ζωής 36 µήνες για το έτοιµο προϊόν magnesium stearate, purified water* ΣΥΝΘΕΣΗ ΕΠΙΚΑΛΥΨΗΣ Hypromellose, hydroxyoropylcellulose, polyethylene ίσης την ασφάλεια του συστατικού. Τελικά, τα µεταλλαξιογόνα ευρήµατα δεν είναι πλήρως επιβεβαιωτικά. µελέτες τοξικότητας σε 3 διαφορετικά είδη πειραµατοζώων, έδειξαν εν είναι δυνατόν να πραγµατοποιηθούν φαρµακοκινητικές µελέτες µε τα φάρµακα αυτού του τύπου, επειδή δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστούν τα επίπεδα όλων των συστατικών του φυτι µη ανταγωνιστ µέσω µη 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ Ι ΙΟΤΗΤΕΣ 5.1. Φαρµακοδυναµικές 4.7. Επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισµού µηχανηµάτων εν υπάρχει 4.8. Ανεπιθύµητες ενέργειες 4.5. Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φάρµακα ή άλλες µορφές αλληλεπίδρασης εν έχει παρατηρηθεί καµία αλληλεπίδραση µε τις θεραπευτικές κλάσεις που συνήθως συγχορηγούνται 4.4. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση Το φάρµακο δεν µπορεί να υπο ής ης γ γ ης ( 7. ΑΡΙΘΜΟΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ 8554/ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ εν αναφέρονται 6.7. Κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας 36 µήνες για το έτοιµο προϊόν 6.4. Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη Hypromellose, hydroxyoropylcellulose, polyethylene glycol 400, ίσης την ασφάλεια του συστατικού. Τελικά, τα µεταλλαξιογόνα ευρήµατα δεν είναι πλήρως επιβεβαιωτικά. 6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ έδειξαν χαµηλή τοξικότητα. Επιπλέον, δεν ήταν δυνατό ιοριστούν τα επίπεδα όλων των συστατικών του φυτι- 1 και ής αναστολής της 5α-αναγωγάσης (τύποι τικής Φαρµακοδυναµικές ιδιότητες ραστική ουσία του LIBEPROSTA είναι 4.8. Ανεπιθύµητες ενέργειες Η χρήση του φαρµάκου αρχικά µπορεί να εν έχει παρατηρηθεί καµία αλληλεπίδραση µε τις θεραπευτικές κλάσεις που συνήθως συγχορηγούνται καταστήσει την προστατεκτοµή YA. et al. Long-term clinical and biologic effects of the lipidosterolic of benign prostatic hyperplasia: a 1-year randomized international study. European Urology 2002; 41(3): Boyle P. et Permixon ( Sereprostat 4. Paubert-Braquet M. et al. Effect of the lipidosterolic extract of Serenoa repens (Permixon strongly is inflammation, hyperplasia prostatic 1. Latil A. et al. Anti-inflammatory Βιβλιογραφία Τηλ , Fax Λ. Μεσογείων 350, 15341, Αγία Παρασκευή of the lipidosterolic extract of Serenoa repens in patients with symptomatic benign of benign prostatic hyperplasia: a 1-year randomized international study. European Urology 2002; 41(3): Boyle P. et 4. Paubert-Braquet M. et al. Effect of the lipidosterolic extract of Serenoa repens (Permixon ) on the ionophore A stimulated production of leukotriene B4 (LTB 4) from human polymorphonuclear neutrophils. Prostaglan al. et Rival EAU Abstract by Permixon. reduced properties of Permixon Anti-inflammatory Τηλ , Fax Λ. Μεσογείων 350, 15341, Αγία Παρασκευή Serenoa repens in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Advances in therapy. 2002;19(6): al. Updated meta-analysis of clinical trials of Serenoa repens extract in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperp of benign prostatic hyperplasia: a 1-year randomized international study. European Urology 2002; 41(3): Boyle P. et ) on the ionophore A stimulated production of leukotriene B4 (LTB 4) from human polymorphonuclear neutrophils. Prostaglan Permixon therapy. 2002;19(6): Djavan B. and al. Progression delay in men with mild symptoms al. Updated meta-analysis of clinical trials of Serenoa repens extract in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperp ) on the ionophore A stimulated production of leukotriene B4 (LTB 4) from human polymorphonuclear neutrophils. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids. 1997; 57(3): Ragab A. et al. Effects of symptoms of bladder outlet obstruction: a comparative study of ) with an alpha-blocker (tamsulosin) in the treatment dins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids. 1997; 57(3): Ragab A. et al. Effects of Libe-2/

5 Φραγκίσκος Σοφράς Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστημίου Κρήτης ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ Π Μ. Μελέκος Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Α. Σκολαρίκος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Μουτζούρης Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής Γ. Ν. Άργους Δ. Χατζηχρήστου Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Παν. Θεσσαλονίκης ρώτη του Δεκέμβρη σήμερα και με τα Χριστούγεννα να πλησιάζουν επιτέλους ήρθε το χαρμόσυνο μήνυμα! Η Moodys αναβάθμισε τη χώρα κατά δυο μονάδες! Και βέβαια από το καλοκαίρι μας είπαν ότι το πολυπόθητο πρωτογενές πλεόνασμα είναι πραγματικότητα. Σωθήκαμε! Κατά τα άλλα ο καιρός χειροτέρεψε αλλά πολύ λίγοι μπορούν να ανάψουν τη θερμαστή στα σπίτια τους. Άσχετα με το ότι τα έσοδα του κράτους από τους υψηλούς φόρους στο πετρέλαιο μειώθηκαν. Μανάδες αφήνουν τα παιδιά τους σε ιδρύματα γιατί δεν μπορούν να τα θρέψουν, η ανεργία είναι η υψηλότερη στο κόσμο, καλοντυμένοι άνθρωποι ψάχνουν τα σκουπίδια και τα σπίτια πηγαίνουν σε funds του εξωτερικού που πληρώνουν το ένα τέταρτο της αξίας γιατί οι ιδιοκτήτες είναι άνεργοι και δεν έχουν να πληρώσουν τη δόση στη τράπεζα. Εξάλλου το δήλωσε και η τρόικα στη κυβερνηση: «βρείτε που θα μείνουν οι άστεγοι». Η υγεία πνέει τα λοίσθια γιατί οι απολύσεις, οι απεργίες, το κλείσιμο και οι «συνενώσεις» μονάδων υγείας έχουν δημιουργήσει μια άνευ προηγουμένου κατάσταση. Οι ασθενείς συνωστίζονται στα ιατρεία του ΕΟΠΥΥ που φαίνεται να πηγαίνει για κλείσιμο αφού θα μετατραπεί από «πάροχο» υγείας σε αγοραστή σύμφωνα με τη δήλωση του υπουργού. Πρώτα όμως θα «κουρέψει» αυτά που χρωστάει και μετά θα ρωτήσει ποιος θα κάνει μια επέμβαση με χαμηλότερο κόστος και θα διοχετεύσει εκεί τους ασθενείς. Μπορείτε να φανταστείτε και τι αμοιβή θα πάρει ο γιατρός που θα κάνει την επέμβαση. Η ανώτατη παιδεία σιγά-σιγά απαξιώνεται με τους διοικητικούς να απεργούν, την κοινωνία να παραπονιέται ότι χάνονται εξάμηνα και να προαναγγέλλεται ότι θα φύγει το 40% των πανεπιστημιακών. Εκατόν είκοσι (120) είναι τα μέλη ΔΕΠ στην Ιατρική στην Κρήτη. Αν φύγουν οι 45 πως θα λειτουργήσει η σχολή; Ποιος θα κάνει μάθημα στους φοιτητές; Ας μην μιλήσουμε για έρευνα. Μα καλά, δεν είναι τα πανεπιστήμια αυτοδιοικούμενα; Γιατί πρέπει να διωχθούν οι εργαζόμενοι από το υπουργείο; Προφανώς δεν έχει να κάνει με το ότι «είμαστε πολλοί» αλλά με το ότι η χρηματοδότηση των Πανεπιστημίων (η χαμηλότερη στην Ευρώπη) θα πρέπει να μειωθεί κι άλλο. Προβλέπεται αναπτυξη το 14 της ταξης του 0,5%. Χωρίς να έχει εξοφλήσει τα χρέη του το Δημόσιο προς τους ιδιώτες. Να δω ποιος θα πρωτοπάρει. Πραγματικά δεν θελω να είμαι απαισιόδοξος. Ποτε δεν ήμουν. Απλά δεν μπορώ να δω το φως στο βάθος του τούνελ. Αλλά με όλα αυτά έχει χαθεί απ όλους η αισιοδοξία. Παρ όλα αυτά, Να είστε όλοι πάντα καλά, να περάσετε όμορφα με τις οικογένειές σας τις ημέρες που έρχονται και τη νεα χρονιά να ικανοποιήσετε τους στόχους σας με υγεία. Φιλικά Σ. Γιαννακόπουλος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Θράκης Κ. Χατζημουρατίδης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Παν. Θεσσαλονίκης Σ. Τζουλάκης Επιμελητής ΠΑΓΝΗ Β. Παπαδημητρίου Ουρολόγος Λαμία 5 ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ Ιδιοκτησία Noveltista AE Εκδότης Διευθυντής Ι. Παυλοπούλου Art Department Χρυσίνη Χατζηιωάννογλου Εκτύπωση ΛΥΧΝΙΑ ΑΕ Επικοινωνία Παναγιώτου Παπάγου Τηλ.: Fax.: account@noveltista.com ΚΩΔΙΚΟΣ: 8675

6 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ: Duodart 0,5 mg/ 0,4 mg σκληρά καψάκια. 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ: Κάθε σκληρό καψάκιο περιέχει 0,5 mg δουταστερίδης και 0,4 mg ταμσουλοσίνης υδροχλωρικής, (ισοδύναμη με 0,367 mg ταμσουλοσίνης). Περιέχει Sunset Yellow (E 110). Κάθε καψάκιο περιέχει 0,1 mg sunset yellow. Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ: Καψάκιο σκληρό. Επιμήκη σκληρά καψάκια με καφέ σώμα και πορτοκαλί καπάκι, που έχουν τυπωμένο με μαύρο μελάνι το GS 7CZ. Κάθε σκληρό καψάκιο περιέχει σφαιρίδια ελεγχόμενης αποδέσμευσης υδροχλωρικής ταμσουλοσίνης και ένα καψάκιο δουταστερίδης από μαλακή ζελατίνη. 7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: GlaxoSmithKline α.ε.β.ε, Λεωφ. Κηφισίας 266, Χαλάνδρι. Τηλ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή και Αναφέρετε ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για ΟΛΑ τα φάρμακα Συμπληρώνοντας την «ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ» ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: 68913/10/ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ: ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ: 30,02. Ποσοστό επιχορήγησης από τους Οργανισμούς Κοινωνικών Ασφαλίσεων: 75%. Για την πλήρη Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος απευθυνθείτε στην εταιρεία GlaxoSmithKline α.ε.β.ε. Τα ανωτέρω ισχύουν κατά την ημερομηνία σύνταξης της καταχώρησης. Παρακαλούμε επικοινωνήστε με την εταιρία για επιβεβαίωση πλήρως ενημερωμένων δεδομένων. Για περισσότερες πληροφορίες ή/και αναφορά Ανεπιθύμητων Ενεργειών απευθυνθείτε στην εταιρία στο τηλέφωνο Λ. Κηφισίας 266, Αθήνα, Τηλ.: Αδριανουπόλεως 3, Καλαμαριά Θεσ/νίκη, Τηλ.: GR/DUTT/0004a/13(1) ΙΣΧΥΣ: 9/2013-9/2014

7 7Φρ. Σοφράς

8 JOURNAL OF UROLOGY A. Σκολαρίκος Adenocarcinoma of the Prostate with Gleason Score 9-10 on Core Biopsy: Correlation with Findings at Radical Prostatectomy and Prognosis. Carla L. Ellis, Alan W. Partin, Misop Han and Jonathan I. Epstein*, J Urol Dec;190(6): Hβιοψία του προστάτη αδένα αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της διάγνωσης του καρκίνου του αδένα. Οι πληροφορίες που μας δίνει ο παθολογοανατόμος είναι σημαντικές όχι μόνο για την διάγνωση αλλά και για την πρόγνωση του ασθενούς μας. Ιδιαίτερα ο βαθμός κακοήθειας κατά Gleason στην βιοψία του προστάτη αποτελεί έναν εξαιρετικό προγνωστικό δείκτη του αποτελέσματος της ριζικής προστατεκτομής στην οποία υποβάλλουμε τους αρρώστους μας. Δεν υπάρχουν πολλά δεδομένα για την τύχη των αρρώστων οι οποίοι εμφάνισαν Gleason score 9-10 στη βιοψία δια βελόνης και υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτομή. Για το λόγο αυτό οι ασθενείς με αυτό το βαθμό κακοήθειας συμπεριλαμβάνονταν έως τώρα στην ίδια ομάδα με τους ασθενείς με βαθμό κακοήθειας 8, σαν ασθενείς υψηλού κινδύνου. Καθώς υπάρχουν πολλές μελέτες οι οποίες καταδεικνύουν την θετική συσχέτιση του βαθμού διαφροποίησης 4 ή 5 στο παρασκεύασμα της ριζικής προστατεκτομής και της βιοχημικής και κλινικής υποτροπής και της θνητότητας από τον καρκίνο του προστάτη θα ήταν εξαιρετικά χρήσιμο να ξέρουμε το αποτέλεσμα του χειρουργείου στο οποίο υποβάλλονται οι ασθενείς με gleason score Η παρούσα μελέτη προέρχεται από το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Johns Hopkins της Αμερικής και αποτελεί την μεγαλύτερη δημοσιευμένη σειρά ριζικής προστατεκτομής επί ασθενών με Gleason score 9-10 στη βιοψία του προστάτη. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 259 ασθενείς με Gleason score 9-10 οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτομή από το 1987 έως το 2012 στο νοσοκομείο Johns Hopkins. Οι προεγχειρητικές παράμετροι οι οποίες αναλύθηκαν συμπεριελάμβαναν την ηλικία, τη φυλή, το ειδικό προστατικό αντιγόνο, την εντόπιση του καρκίνου, την περινευριδιακή διήθηση, τον συνολικό αριθμό των ιστοτεμαχιδίων, τον συνολικό αριθμό των θετικών ιστοτεμαχιδίων, το αριθμό των θετικών ιστοτεμαχιδίων με Gleason score 9-10, την μέγιστη εκατοστιαία αναλογία του μήκους του ιστοτεμαχιδίου με Gleason score 9-10 και την μέγιστη εκατοστιαία αναλογία του αδενοκαρκινώματος συνολικά. Τα παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά τα οποία αναλύθηκαν σε μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική ανάλυση συμπεριέλαβαν την εντοπισμένη νόσο, την διήθηση των σπερματικών κύστεων, την κατάσταση των ορίων, την λεμφαδενική μετάσταση και την ελεύθερη βιοχημικής υποτροπής και της ειδικής για τον καρκίνο επιβίωσης. Στο παρασκεύασμα της ριζικής προστατεκτομής 28,5% των ασθενών είχαν εντοπισμένη νόσο, 31,7% είχαν εξωπροστατική επέκταση χωρίς διήθηση των σπερματοδόχων κύστεων ή λεμφαδενική νόσο, 22,4% είχαν διήθηση των σπερματοδόχων κύστεων χωρίς λεμφαδενική συμμετοχή και 17.4% είχαν λεμφαδενική νόσο. Θετικά εγχειρητικά όρια ανευρέθησαν στο 28,6% των ασθενών. Το παθολο- 8

9 JOURNAL OF UROLOGY From the Departments of Pathology (CLE), Urology (AWP, MH) and Oncology, The Johns Hopkins Hospital (JIE), Baltimore, Maryland γοανατομικό Gleason score ήταν 9-10, 8, 7 και 6 σε 65,6%, 14%, 18% και 2% των περιπτώσεων αντίστοιχα. Σε μερικές από τις περιπτώσεις που ανευρέθηκαν με μικρότερο βαθμό κακοήθειας στη ριζική προστατεκτομή υπήρχε η αρχιτεκτονική δομή τύπου 4 (2,7%) ή 5 (15,4%), γεγονός που μπορεί να εξηγεί εν μέρει τη διαφορά με το βαθμό κακοήθειας στη βιοψία. Η ύπαρξη εντοπισμένης νόσου στο παρασκεύασμα της ριζικής προστατεκτομής σχετίστηκε στην πολυπαραγοντική ανάλυση με το συνολικό αριθμό των ιστοτεμαχιδίων με Gleason score 9-10, με την εκατοστιαία αναλογία των συνολικών θετικών ιστοτεμαχιδίων και την περινευριδιακή διήθηση. Ποσοστό 74% των ασθενών με ένα μόνο θετικό ιστοτεμαχίδιο για Gleason score 9-10, χωρίς περινευριδιακή διήθηση και με συνολικό ποσοστό θετικών ιστοτεμαχιδίων <80% εμφάνισαν εντοπισμένη νόσο. Αντίθετα όταν υπήρχε μεγαλύτερο του ενός ιστοτεμαχιδίου, περινευριδιακή διήθηση ή συνολικό ποσοστό >80% το αντίστοιχο ποσοστό εντοπισμένης νόσου ήταν 16,4%. Η ύπαρξη θετικών χειρουργικών ορίων σχετίστηκε με το προεγχειρητικό PSA και το κλινικό στάδιο. Θετικό εγχειρητικό όριο υπήρξε σε 22% των ασθενών με κλινικό στάδιο T1 ή T2a, 38.6% με T2b και 48% με T2c ή T3. Η διήθηση των σπερματικών κύστεων σχετίστηκε με την εκατοστιαία συνολική αναλογία, την περινευριδιακή διήθηση και το κλινικό στάδιο. Η συνολική εκατοστιαία αναλογία ήταν ο πιο ιοσχυρός παράγοντας. Όταν η συνολική εκατοστιαία αναλογία κυμάνθηκε από 0-30%, 40-85% και >85% ο κίνδυνος διήθησης των σπερματοδόχων κύστεων ήταν 7,7%, 22,5% και 59,9% αντίστοιχα. Η διήθηση των λεμφαδένων σχετίστηκε με τον συνολικό αριθμό των ιστοτεμαχιδίων με Gleason score 9-10 και το κλινικό στάδιο. Ποσοστό 5,1% των ασθενών με ένα θετικό ιστοτεμαχίδιο είχαν θετικούς λεμφαδένες. Όταν ανευρέθησαν 2-4 ή >4 θετικά ιστοτεμαχίδια 16,6% και 43,4% των ασθενών είχαν λεμφαδενική συμμετοχή αντίστοιχα. Συνολικά βιοχημική υποτροπή στην 5ετία εμφάνισε το 37,2% των ασθενών. Η ελεύθερη βιοχημικής υποτροπής επιβίωση εξαρτήθηκε από τη μέγιστη εκατοστιαία αναλογία του Gleason score 9-10 (ένα ιστοτεμάχιο επιβίωση 57,4%), την μέγιστη συνολική εκατοστιαία αναλογία (<30% επιβίωση 56%) και το κλινικό στάδιο (Τ1 επιβίωση 49,4%). Έως το τέλος της μελέτης 28,4% των ανδρών είχαν πεθάνει από οποιαδήποτε αιτία. Τριαντά ένας ασθενείς (64,6%) πέθαναν από καρκίνο του προστάτη. Η πολυπαραγοντική ανάλυση δεν κατέδειξε κανέναν παράγοντα να επηρεάζει την ειδική για τον καρκίνο επιβίωση. Η τελευταία υπολογίσθηκε 92.0%, 60.7% και 35.3% στα 5, 10 και 15 χρόνια, αντίστοιχα. Οι ασθενείς με Gleason score 9-10 δεν θεωρούνται καλοί υποψήφιοι για ριζική προστατεκτομή και κατευθύνονται σε ορμονική θεραπεία και ακτινοθεραπεία. Η παρούσα μελέτη έχει αρκετά αδύναμα σημεία σαν όλες τις αναδρομικές μελέτες. Το σημαντικότερο αποτελεί ένα σφάλμα στην επιλογή των ασθενών, μιας και αυτοί μπορεί να μην ήταν πολύ υψηλού κινδύνου τελικά αφού ο μέσος όρος των θετικών ιστοτεμαχιδίων για Gleason score 9-10 ήταν 2 και το μέσο προεγχειρητικό PSA 8.9 ng/ml. Τα αποτελέσματα της μελέτης πρέπει να εκτιμηθούν με προσοχή. Οι περισσότεροι ασθενείς με gleason score 9-10 έχουν κλινικό στάδιο Τ3 και ένα κακό αποτέλσμα μετά από τη ριζική προστατεκτομή. Ορισμένοι προεγχειτηρικοί κλινικοί και παθολογοανατομικοί παράγοντες μπορούν να προβλέψουν το ιστοπαθολογικό αποτέλεσμα μετά το χειρουργείο. Σε ένα ποσοστό ασθενών με gleason score 9-10 στην προεγχειρητική βιοψία τα μετεγχειρητικά ευρήματα είναι τόσο ενθαρρυντικά πού πραγματικά δικαιολογούν την απόφαση για χειρουργείο. Û 9

10 UROLOGY Γ. Μουτζούρης Anatomic Extent of Pelvic Lymph Node Dissection: Impact on Long-term Cancer-specific Outcomes in Men With Positive Lymph Nodes at Time of Radical Prostatectomy. Trinity J. Bivalacqua, Phillip M. Pierorazio, Michael A. Gorin, Mohamed E. Allaf, H. Ballentine Carter, and Patrick C. Walsh. Urology 2013;82: που επέλεξα για παρουσίαση Τοάρθρο από την ανασκόπηση του Urology του 3ου τριμήνου του 2013, είναι μία κλινική μελέτη που αναφέρεται στην επίδραση της ανατομικής έκτασης της πυελικής λεμφαδενεκτομής στην απώτερη έκβαση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη που έχουν θετικούς λεμφαδένες κατά την ριζική προστατεκτομή. Η πυελική λεμφαδενεκτομή είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος διαπίστωσης της λεμφαδενικής νόσου σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη. Στην εποχή του PSA στους ασθενείς που υποβάλλονται σε ριζική προστατεκτομή διαπιστώνεται λεμφαδενική νόσος σε ποσοστό 1%-3%. Το 50% των ασθενών με θετικούς λεμφαδένες θα εμφανίσει πρόοδο της νόσου μέσα στη 10ετία γεγονός που καθιστά την κατάσταση των λεμφαδένων σαν το πλέον σημαντικό προγνωστικό παράγοντα της προόδου της νόσου. Αν και είναι γενικά αποδεκτό ότι η ανατομική έκταση της πυελικής λεμφαδενεκτομής σχετίζεται με την βελτίωση της ακρίβειας της σταδιοποίησης, γίνεται αρκετή συζήτηση αναφορικά με το θεραπευτικό της όφελος 1,2. Πολλοί θεωρούν ότι η αφαίρεση μεγαλύτερου αριθμού λεμφαδένων έχει θεραπευτικό πλεονέκτημα που οφείλεται σε αφαίρεση μικρομεταστατικής νόσου, με το μόνο μειονέκτημα του μεγαλύτερου ποσοστού επιπλοκών, και κυρίως της λεμφοκήλης. Η μελέτη που παρουσιάζεται έχει γίνει από ένα κέντρο που είναι σημείο αναφοράς στην ανοικτή ριζική προστατεκτομή και για το λόγο αυτό την επέλεξα για παρουσίαση. Κατά την περίοδο , 4265 ασθενείς υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτομή και πυελική λεμφαδενεκτομή από δύο χειρουργούς, ο ένας από τους οποίους (TJB) πραγματοποίησε 1986 προστατεκτομές με περιορισμένη λεμφαδενεκτομή ενώ ο έτερος (PCW) έκανε 2279 ριζικές προστατεκτομές με εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή ( κοινή λαγόνιος, θυροειδής βόθρος, έσω λαγόνιος, προιερά). Θετικοί λεμφαδένες διαπιστώθηκαν σε 94 ασθενείς (2.2%), σε 21 (22.3%) αυτών που υποβλήθηκαν σε περιορισμένη και σε 73 (77.7%) αυτών με εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή. Ο μέσος αριθμός των αφαιρεθέντων λεμφαδένων ήταν 11.4 έναντι 14.6 αντίστοιχα (Ρ=0.022). Οι δύο ομάδες δεν είχαν στατιστικές διαφορές μεταξύ τους αναφορικά με την ηλικία, προεγχειρητικό PSA, κλινικό στάδιο, Gleason score βιοψίας, συχνότητα εξωπροστατικής επέκτασης, διήθησης σπερματοδόχων κύστεων και θετικών χειρουργικών ορίων. Ήταν επίσης παρόμοιες όσον αφορά τον αριθμό των θετικών λεμ- 10

11 The James Buchanan Brady Urological Institute, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore,MD BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Schiavina R,Manferrari F, Garofalo M, et al.the extent of pelvic lymph node dissection correlates with the biochemical recurrence rate in patients with intermediate-and high-risk prostate cancer. BJU Int 2011;108: Murphy AM, Berkman DS, Desai M, et al. The number of negative pelvic lymph nodes removed does not affect the risk of biochemical failure after radical prostatectomy. BJU Int 2010; 105: φαδένων (1.4 έναντι 1.8, Ρ= 0.223) και το ποσοστό ασθενών με <15% θετικών λεμφαδένων (57.1% έναντι 69.9%, Ρ= 0.300) Σε διάμεση παρακολούθηση 10.5 ετών, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εκτεταμένη πυελική λεμφαδενεκτομή είχαν καλύτερη ογκολογική έκβαση συγκρινόμενη με την ομάδα της περιορισμένης. Η 5-ετής επιβίωση χωρίς βιοχημική υποτροπή ήταν 30.1% έναντι 7.1% ( Ρ= 0.018), η 10- ετής επιβίωση χωρίς μεταστάσεις 62.2% έναντι 22.2% (Ρ=0.035 και η 10-ετής ειδική επιβίωση για τη νόσο 83.6% έναντι 52.6% (Ρ= 0.199). Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή παρέχει την δυνατότητα αφαίρεσης μεγαλύτερου αριθμού λεμφαδένων και φαίνεται να παρέχει πλεονέκτημα επιβίωσης σε ασθενείς που διαπιστώνονται με θετικούς λεμφαδένες κατά την επέμβαση. Το ογκολογικό όφελος φαίνεται να είναι μεγαλύτερο σε αυτούς που έχουν <15% θετικούς λεμφαδένες. Αν και η μελέτη τους είναι αναδρομική και μπορεί να εμπεριέχει το φαινόμενο της επιλογής των ασθενών, και για την ασφαλή εξαγωγή συμπερασμάτων να απαιτείται προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη, θεωρούν ότι μπορούν να συστήσουν την εκτεταμένη πυελική λεμφαδενεκτομή κατά την ριζική προστατεκτομή. Û 11

12 EUROPEAN UROLOGY Σ. Γιαννακόπουλος Complications after robot-assisted radical cystectomy: results from the international robotic cystectomy consortium. Johar RS, Hayn MH, Stegemann AP, Ahmed K, et al. European Urology 2013; 64: που επέλεξα να σχολιάσω για το Tοάρθρο τρίτο τρίμηνο του 2013 στο περιοδικό European Urology, αναφέρεται στις επιπλοκές της ρομποτικά υποβοηθούμενης ριζικής κυστεκτομής (ΡΥΡΚ), από μια μεγάλη, διεθνή, πολυκεντρική βάση δεδομένων. Θεώρησα ότι έχει ενδιαφέρον, καθότι η ρομποτικά υποβοηθούμενη ουρολογική χειρουργική συνεχώς εξαπλώνεται και χρειαζόμαστε αξιόπιστα δεδομένα για την ορθή και δίκαιη αξιολόγηση της. Με δεδομένο το κακό προηγούμενο από τη ρομποτικά υποβοηθούμενη ριζική προστατεκτομή, όπου οι διαβεβαιώσεις για εξαιρετικά ογκολογικά και κυρίως λειτουργικά αποτελέσματα δόθηκαν πρώιμα και βιαστικά, μας είναι απολύτως απαραίτητα και επιθυμητά, ισχυρά επιστημονικά δεδομένα για τη χρήση του ρομπότ σε όλο το φάσμα των ουρολογικών επεμβάσεων. Σκοπός της μελέτης ήταν να παρουσιάσει τη συχνότητα, το είδος και τη βαρύτητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών μετά από ΡΥΡΚ και επιπρόσθετα να αναδείξει τους παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση επιπλοκών, επανεισαγωγή στο νοσοκομείο και θνητότητα μέσα στις πρώτες 90 ημέρες από την επέμβαση. Στην αναδρομική αυτή μελέτη συμπεριελήφθησαν 939 ασθενείς από 16 κέντρα για τους οποίους υπήρχαν διαθέσιμα στοιχεία επί των κλινικών και παθολογοανατομικών χαρακτηριστικών, καθώς και για τις επιπλοκές, οι οποίες καταγράφηκαν με τυποποιημένο τρόπο. Αναλυτικότερα, οι καταγραφείσες επιπλοκές ταξινομήθηκαν σύμφωνα με το σύστημα του Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC), που αποτελεί μια τροποποίηση του γνωστού Clavien system. Οι επιπλοκές ταξινομήθηκαν περαιτέρω σε 12 κατηγορίες με βάση το οργανικό σύστημα από το οποίο εκδηλώθηκαν και κατηγοριοποιήθηκαν σε lowgrade (grades 1-2) και high-grade (grades 3-5). Αξίζει να σημειωθεί ότι η τεχνική της ΡΥΡΚ, η έκταση της λεμφαδενεκτομής και η μορφή εκτροπής των ούρων δεν ήταν τυποποιημένα και εξαρτώνταν από τον εκάστοτε χειρουργό. Η εκτροπή των ούρων έγινε σε άλλες περιπτώσεις τελείως ενδοσωματικά (intracorporeal) και σε άλλες με εξωτερίκευση του εντέρου και δημιουργία του ρεζερβουάρ (extracorporeal). Από τους 939 ασθενείς οι 448 (48%) είχαν κάποια επιπλοκή μέσα στις πρώτες 90 ημέρες από την επέμβαση. Διακόσιοι εβδομήντα τρεις ασθενείς (29%) είχαν επιπλοκές grade 1-2 (low-grade) και 175 (19%) επιπλοκές grade 3-5 (highgrade). Οι τρεις πιο συχνές κατηγορίες επιπλοκών ήταν γαστρεντερικές επιπλοκές (27%), φλεγμονώδεις επιπλοκές (23%) και ουρογεννητικές επιπλοκές (17%). Πενήντα τρεις ασθενείς χρειάστηκαν επανεπέμβαση εντός 30 ημερών από το αρχικό χειρουργείο. Τα πιο συχνά αίτια επανεπέμβασης ήταν διάσπαση τραύματος (n=12), εντερική απόφραξη (n=8), διαφυγή ούρων (n=7) και αιμορραγία (n=5). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση η προχωρημένη ηλικία, η λήψη προεγχειρητικής χημειοθεραπείας και το κάπνισμα ήταν ανεξάρτητοι προγνω- 12

13 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ στικοί παράγοντες για εμφάνιση επιπλοκών high-grade. Το συνολικό ποσοστό θετικών χειρουργικών ορίων για τη σειρά των ασθενών ήταν 9%. Εκατόν ογδόντα οκτώ ασθενείς (20%) χρειάστηκαν επανεισαγωγή στο νοσοκομείο εντός 90 ημερών από το χειρουργείο. Η συνολική θνητότητα ήταν 1,3% και 4,2% στις 30 και 90 ημέρες αντίστοιχα. Η προχωρημένη ηλικία και η διεγχειρητική μετάγγιση αίματος σχετίζονταν με την θνητότητα στις 90 ημέρες. Βλέποντας κάποιος αυτή την, ομολογουμένως, μεγάλη σειρά ασθενών που υποβλήθηκαν σε ΡΥΡΚ, διαπιστώνει κατ αρχήν μια αξιέπαινη προσπάθεια συστηματικής ταξινόμησης και παρουσίασης των επιπλοκών, ώστε να προκύψουν συγκρίσιμα δεδομένα, αλλά και αντικειμενικά συμπεράσματα. Αναγνωρίζοντας πάντως τις εγγενείς αδυναμίες που προκύπτουν από τη συμμετοχή πολλών διαφορετικών χειρουργών με διαφορετικά επίπεδα εμπειρίας, πολλών κέντρων με διαφορετικές στρατηγικές στην εκτροπή των ούρων και την περιεγχειρητική φροντίδα και τέλος την αναδρομική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων, μπορούμε να κρατήσουμε τρία κύρια σημεία: 1) Παρά τα πλεονεκτήματα της ελάχιστης επεμβατικής χειρουργικής που προσφέρει το ρομπότ, το ποσοστό επιπλοκών που σχετίζονται με τη ΡΥΡΚ είναι ιδιαίτερα υψηλό φτάνοντας το 48%. Ωστόσο, οι περισσότερες από αυτές είναι επιπλοκές lowgrade. 2) Αν και το συνολικό ποσοστό επιπλοκών της ΡΥΡΚ είναι χαμηλότερο από αυτό της ανοικτής κυστεκτομής, τα ποσοστά επιπλοκών high-grade και η θνητότητα εντός των πρώτων 90 ημερών είναι υψηλότερα σε σχέση με αυτά της ανοικτής κυστεκτομής, όπως τουλάχιστον εμφανίζονται στις σύγχρονες σειρές [1]. 3) Το ποσοστό θετικών χειρουργικών ορίων στη ΡΥΡΚ (9%) είναι λίγο υψηλότερο από το αντίστοιχο της ανοικτής κυστεκτομής (6,3%) [2]. Το συμπέρασμα που μπορεί να εξαχθεί είναι, ότι η χειρουργική νοσηρότητα μετά από τη ΡΥΡΚ είναι σημαντική, όταν καταγράφεται με συστηματικό και τυποποιημένο τρόπο, παρά το γεγονός ότι οι περισσότερες επιπλοκές είναι μικρής βαρύτητας. Αυτό δεν είναι καθόλου περίεργο αν αναλογιστούμε ότι η ριζική κυστεκτομή είναι, ούτως ή άλλως, μια εξαιρετικά βαριά επέμβαση με όποιο τρόπο και αν εκτελεστεί. Είναι πάντως προφανές, ότι τα περιθώρια βελτίωσης είναι πολλά, καθώς η καταγραφείσα νοσηρότητα συνδέεται σε μεγάλο βαθμό με την εξέλιξη και βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής για κάποιους από τους χειρουργούς και ακόμα περισσότερο με την καμπύλη εκμάθησης για κάποιους άλλους. Û 1. Shabsigh A, Korets R, Vora KC, et al. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol 2009; 55: Novara G, Svatek RS, Karakiewicz PI, et al. Soft tissue surgical margin status is a powerful predictor of outcomes after radical cystectomy: a multicenter study of more than 4400 patients. J Urol 2010; 183:

14 SEXUAL DYSFUNCTION Κ. Χατζημουρατίδης Efficacy and safety of dapoxetine in men with premature ejaculation and concomitant erectile dysfunction treated with a phosphodiesterase type 5 inhibitor: Randomized, placebo-controlled, phase III study. McMahon CG, Giuliano F, Dean J, Hellstrom WJG, Bull S, Tesfaye F, Sharma O, Rivas DA, Aquilina JW. J Sex Med 2013;10: ΕΙΚΟΝΑ 1α Μέση τιμή του χρόνου από την κολπική διείσδυση μέχρι την εκσπερμάτιση (IELT) μετά από 12 εβδομάδες. Οι μεταβολή ήταν στατιστικά σημαντική για τη δαποξετίνη σε σχέση με το εικονικό φάρμακο (p<0,001). H πρόωρη εκσπερμάτιση είναι μια από τις συχνότερες σεξουαλικές δυσλειτουργίες, μαζί με τη στυτική δυσλειτουργία, και χαρακτηρίζεται από μικρό χρόνο από την κολπική διείσδυση μέχρι την εκσπερμάτιση (Intravaginal Ejaculation Latency Time IELT), αδυναμία για έλεγχο ή καθυστέρηση της εκσπερμάτισης και αρνητικές συνέπειες στην ποιότητα ζωής των ασθενών [1,2]. Η θεραπευτική της αντιμετώπιση βασίστηκε για πολλά χρόνια στη χορήγηση αναστολέων της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης και σε τοπικά αναισθητικά, χωρίς όμως να έχουν λάβει ποτέ τη σχετική έγκριση για την αντιμετώπιση της πρόωρης εκσπερμάτισης. Σήμερα, για πρώτη φορά, υπάρχει ένα φαρμακευτικό σκεύασμα που έχει λάβει τη σχετική έγκριση σε περισσότερες από 60 χώρες παγκοσμίως. Πρόκειται για τη δαποξετίνη, ένα αναστολέα της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI), με ταχύτατη απορρόφηση και γρήγορο μεταβολισμό μετά τη χορήγηση από το στόμα. Τα φαρμακολογικά αυτά χαρακτηριστικά την καθιστούν κατάλληλη για χορήγηση κατ επίκληση (πριν από τη σεξουαλική επαφή). Η συνιστώμενη αρχική δόση είναι τα 30 mg πριν από τη σεξουαλική επαφή με τη δυνατότητα αύξησης της στα 60 mg αν το αποτέλεσμα δεν είναι ικανοποιητικό και η δόση των 30 mg έγινε καλά ανεκτή. 2 0 Υπολογίζεται ότι το 23 30% των αντρών με στυτική δυσλειτουργία πάσχουν επίσης και από πρόωρη εκσπερμάτιση [3]. Λαμβάνοντας υπόψη ότι οι επιδημιολογικές με- 14

15 λέτες δείχνουν ότι 8 13% των αντρών έχουν στυτική δυσλειτουργία, εκτιμάται ότι το 2 3% του αντρικού πληθυσμού πάσχει και από τις δύο κλινικές οντότητες. Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την αντιμετώπιση πρώτα της στυτικής δυσλειτουργίας με την πρώτη επιλογή να εστιάζεται στη χορήγηση αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5i). Οι PDE5i όμως προσφέρουν οριακή μόνο βελτίωση στην πρόωρη εκσπερμάτιση και επομένως γεννάται το ερωτηματικό της συγχορήγησης τους με τη δαποξετίνη στους άντρες και με τις δύο παθολογικές καταστάσεις. Πρώιμα δεδομένα έδειξαν ότι δεν επηρεάζεται η φαρμακοκινητική των φαρμάκων αυτών από τη συγχορήγηση [4], γεγονός που αυξάνει το ενδιαφέρον για την κλινική αποτελεσματικότητα του συνδυασμού. Η παρούσα μελέτη είναι μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο (placebo), φάσης 3 σε παράλληλες ομάδες που πραγματοποιήθηκε σε 13 χώρες. Συνολικά μελετήθηκαν 698 ασθενείς, ηλικίας 18 ετών με στυτική δυσλειτουργία και πρόωρη εκσπερμάτιση. Οι ασθενείς ήταν σε σταθερή χορήγηση ενός PDE5i με βάση τις κλασικές οδηγίες χορήγησης τους για 4 εβδομάδες πριν την ένταξη τους στη μελέτη. Τα κριτήρια εισαγωγής ήταν IELT 2 min σε τουλάχιστον 3 από τις επαφές ή σε 75% των επαφών αν αυτές ήταν περισσότερες από 4. Στους ασθενείς χορηγήθηκε placebo, δαποξετίνη 30 mg ή δαποξετίνη 60 mg, 1 3 ώρες πριν από τη σεξουαλική επαφή για 12 εβδομάδες. Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας βασίστηκε στη μέτρηση του IELT και στα ερωτηματολόγια της γενικής κλινικής εντύπωσης για την αποτελεσματικότητα της αγωγής από τον ασθενή (Clinical Global Impression of Change, CGIC) και του προφίλ πρόωρης εκσπερμάτισης (Premature Ejaculation Profile, PEP). Τη μελέτη ολοκλήρωσαν 429 ασθενείς. Η μέση τιμή του χρόνου μέχρι την εκσπερμάτιση στην ομάδα του placebo ήταν 3.4 min ενώ στις ομάδες της δαποξετίνης ήταν 5,2 min (p<0,001) (εικόνα 1α). Τα αποτελέσματα ήταν ανάλογα και όταν οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν ανάλογα με τη λήψη ενός βραχέος δράσης PDE5i (σιλδεναφίλη ή βαρδεναφίλη) και ενός μακράς δράσης PDE5i (ταδαλαφίλη) (εικόνα 1β). Ο μέσος IELT ήταν σημαντικά μεγαλύτερος στις ομάδες της δαποξετίνης ανεξάρτητα από την αρχική τιμή του ( 1 min έναντι > 1 min) (εικόνα 1γ). Τέλος, η αξιολόγηση των παραμέτρων των ερωτηματολογίων υποστήριξε περαιτέρω την κλινική αποτελεσματικότητα της δαποξετίνης (εικόνα 2). Ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με την αγωγή αναφέρθηκαν από το 20% των ασθενών που έλαβαν placebo και από το 29,6% των ασθενών που έλαβαν δαποξετίνη. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες με στατιστικά σημαντικές διαφορές ήταν η ναυτία (1,2 αυτών που έλαβαν placebo έναντι 9,2 αυτών που έλαβαν δαποξετίνη) και η διάρροια (0,8 αυτών που έλαβαν placebo έναντι 3,6 ΕΙΚΟΝΑ 1β Μέση τιμή του χρόνου από την κολπική διείσδυση μέχρι την εκσπερμάτιση (IELT) μετά από 12 εβδομάδες κατηγοριοποιημένη ανάλογα με το είδος του αναστολέα της φωσφοδιεστεράσης (PDE5i) που χρησιμοποιήθηκε. Οι μεταβολές ήταν στατιστικά σημαντικές τόσο στην περίπτωση των βραχέος δράσης PDE5i (p=0,002) όσο και στην περίπτωση του μακράς δράσης PDE5i (p=0,003). 15

16

17 SEXUAL DYSFUNCTION ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ αυτών που έλαβαν δαποξετίνη). Στην πλειοψηφία τους ήταν ήπιες και υποχωρούσαν με τη χρήση. Το ποσοστό διακοπής της θεραπευτικής αγωγής λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν μόλις 1,6% τόσο στους ασθενείς που έλαβαν placebo όσο και στους ασθενείς που έλαβαν δαποξετίνη. Τα αποτελέσματα αυτά είναι παρόμοια με τα αποτελέσματα των παλιότερων μελετών της δαποξετίνης στην αντιμετώπιση της πρόωρης εκσπερμάτισης. Ο συνδυασμός χορήγησης της με τους PDE5i είναι εξαιρετικά αποτελεσματικός για την αντιμετώπιση των δύο συχνότερων σεξουαλικών δυσλειτουργικών αλλά και ασφαλής χωρίς ιδιαίτερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Επιπλέον, η χορήγηση και των δύο μπορεί να γίνει κατ επίκληση πριν από τη σεξουαλική επαφή ανεξάρτητα από το ποιο PDE5i επιλέγουμε ή μπορούμε να επιλέξουμε το συνδυασμό της κατ επίκληση χορήγησης δαποξετίνης με την καθημερινή χορήγηση της ταδαλαφίλης. Η δαποξετίνη αναμένεται να γίνει διαθέσιμη και στην Ελλάδα στο κοντινό μέλλον και επομένως είναι απαραίτητη η γνώση γύρω από το μηχανισμό δράσης, τα φαρμακοκινητικά της στοιχεία και τον τρόπο χορήγησης προκειμένου να ενταχθεί στη θεραπευτική φαρέτρα με ασφάλεια προσδοκώντας στη μεγιστοποίηση του οφέλους των ασθενών. Û 1. Althof SE, Abdo CH, Dean J, Hackett G, McCabe M, McMahon CG et al. International Society for Sexual Medicine's guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation. J Sex Med 2010;7: Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Montorsi F et al. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol 2010;57: Nicolosi A, Buvat J, Glasser DB, Hartmann U, Laumann EO, Gingell C et al. Sexual behaviour, sexual dysfunctions and related help seeking patterns in middle-aged and elderly Europeans: the global study of sexual attitudes and behaviors. World J Urol 2006;24: Dresser MJ, Desai D, Gidwani S, Seftel AD, Modi NB. Dapoxetine, a novel treatment for premature ejaculation, does not have pharmacokinetic interactions with phosphodiesterase-5 inhibitors. Int J Impot Res 2006;18: ΕΙΚΟΝΑ 1γ Μέση τιμή του χρόνου από την κολπική διείσδυση μέχρι την εκσπερμάτιση (IELT) μετά από 12 εβδομάδες κατηγοριοποιημένη ανάλογα με την αρχική τιμή του. Οι μεταβολές ήταν στατιστικά σημαντικές τόσο στην περίπτωση αρχικού IELT 1 min (p<0,001) όσο και στην περίπτωση αρχικού IELT > 1 min (p=0,003) ΕΙΚΟΝΑ 2 Βελτίωση της πρόωρης εκσπερμάτισης με βάση το ερωτηματολόγιο της γενικής κλινικής εντύπωσης για την αποτελεσματικότητα της αγωγής από τον ασθενή (Clinical Global Impression of Change, CGIC). Οι μεταβολή ήταν στατιστικά σημαντική (p<0,001) 17

18 Προς το Διευθ/ντη σύνταξης Διάβαζα το τελευταίο τεύχος της Σύγχρονης Ουρολογίας και πρώτα -πρώτα θέλω και πάλι να συγχαρώ για το όπως πάντα εύστοχο editorial. Παράλληλα με ενδιαφέρει η εμπειρία σας στην εύκαμπτη ουρητηρονεφρολιθοτριψία. (σελ. 34, τευχος 37). Τα αποτελέσματα είναι πολύ καλά και χαίρομαι που αγκαλιάσατε την τεχνική. Επιτέψτε μου τις παρακάτω παρατηρήσεις απο την δική μου εμπειρία: 1. Η ημιάκαμπτη ουρητηροσκόπηση στην αρχή της διαδικασίας θα μπορούσε να αντικατασταθεί από απλή ανιούσα πυελογραφία, με λιγότερη νοσηρότητα. 2. Η ύπαρξη pigtail ασφαλώς βελτιώνει την πρόσβαση, αλλά μην ξεχνάμε οτι οι θήκες εισαγωγής είναι και διαστολείς. Με προσεκτική διαστολή αποφεύγει κανείς τα παράπονα από τα pigtail 2 εβδομάδες πριν την επέμβαση, που δεν έχω πάψει να ακούω τόσα χρόνια, παρά τη δοκιμή όλων σχεδόν που εχω κάνει. 3. Ο καθετήρας κύστεως,πιστεύω ότι έχει λόγο να τοποθετείται αν υπάρχει θέμα πολύωρης επέμβασης σε άνδρες,ή τυχόν μετά από εξαγγείωση σε κάποιο σημείο της επέμβασης. Αλλιώς πάλι μπορεί να ακούσει κανείς τη δυσφορία απο την ύπαρξή του, ειδικά σε νεότερους. 4. Η συνεχής χρήση συσκευών υπερέγχυσης για καλύτερη ορατότητα, προκαλεί υψηλή ενδονεφρική πίεση, παρά την ύπαρξη θήκης, που ούτως η άλλως ειναι συνήθως των 12 f r. Αν μάλιστα χρησιμοποιηθεί water αντί για φυσιολογικός ορρός,(όπως είδα κάποτε), μπορεί να προκαλέσει υπονατριαιμία. 5. Αν η αρχική τοποθέτηση θήκης ειναι αδύνατη, παρά τη χρήση ίσως μπαλονιού, δεν υπάρχει λόγος να μην προσπαθήσει κανείς να περάσει το εύκαμπτο on the wire και να συνεχίσει, οταν ο λίθος είναι διαμ χιλ. 6. Το ποσοστό υπολειπόμενης μικρολιθίασης ειναι ανάλογο με το αντίστοιχο της διαδερμικής, αν και η δεύτερη αφορά λίθους συνήθως αρκετά μεγάλους για να γίνουν ουρητηροσκοπικά. 7. Σε ασθενείς με λίθους άνω των 20 χιλ. προσωπικά συζητώ την προοπτική επανάληψης, πράγμα που πολλοί το δέχονται αν τους εξηγηθεί με λεπτομέρεια. 8. Τελος, η eswl, παραμένει σαν βοηθητική, προτιμητέα όμως μετά την εύκαμπτη προσπάθεια, και σε μεγέθη με ένδειξη. Ελπίζω να βοήθησα σε κάτι με αυτά τα λίγα, και θέλω να επικροτήσω τους συναδέλφους για την προσπάθεια. Καλή επιτυχία σε όλους σας. Φιλικά και συναδελφικά Γρ.Σακκάς Ουρολόγος 18

19 Απάντηση από τους Συγγραφείς Αξιότιμε Κε Σακκά, Θέλουμε αρχικά να σας ευχαριστήσουμε για τις παρατηρήσεις σας πάνω στο άρθρο μας για την εύκαμπτη ουρητηρονεφρολιθοθρυψία που δημοσιεύτηκε στο τελευταίο τεύχος του περιοδικού «Σύγχρονη Ουρολογία». Το ενδιαφέρον σας μας τιμά ιδιαίτερα. Τα σχόλιά σας είναι πολύ εύστοχα και όπως θα διαπιστώσετε προσπαθήσαμε παρακάτω να απαντήσουμε βασισμένοι στη σύγχρονη βιβλιογραφία αλλά και στην εμπειρία μας. «Η ημιάκαμπτη ουρητηροσκοπηση στην αρχή της διαδικασίας θα μπορούσε να αντικατασταθεί από απλή ανιούσα πυελογραφία, με λιγότερη νοσηρότητα.» Πράγματι η ανιούσα πυελογραφία με τη χρήση ουρητηρικού καθετήρα απεικονίζει πολύ καλά όλο τον ουρητήρα και το πυελοκαλυκικό σύστημα και σίγουρα σχετίζεται με μικρότερη νοσηρότητα σε σχέση με μια ημιάκαμπτη ουρητηροσκόπηση. Η επιλογή μας να προχωράμε αρχικά με ημιάκαμπτη ουρητηροσκόπηση βασίζεται στο ότι 1) με τον τρόπο αυτό κάνουμε αρχικά σταδιακή διαστολή του ουρητήρα. 2) πραγματοποιείται επισκόπηση του ουρητήρα τόσο για λίθους όσο και για τοιχωματικές αλλοιώσεις 3) Πολλές φορές όταν ο νεφρικός λίθος βρίσκεται στην πύελο ή σε κάλυκα της άνω καλυκικής ομάδας και είναι εφικτό, η laser λιθοθρυψία ξεκινά με το ημιάκαμπτο ουρητηροσκόπιο. Συχνά δε σε μικρούς λίθους είχαμε την ευκαιρία με τη χρήση του basket να τους μετακινήσουμε στο άνω τριτημόριο του ουρητήρα και με τη βοήθεια κώνου να ολοκληρώσουμε την επέμβαση χωρίς να χρησιμοποιήσουμε το εύκαμπτο εργαλείο που ως γνωστό είναι πολύ ευαίσθητο και έχει συγκεκριμένες ώρες λειτουργίας. «Η ύπαρξη pig tail ασφαλώς βελτιώνει την πρόσβαση, άλλα μην ξεχνάμε ότι οι θήκες εισαγωγής είναι και διαστολείς. Με προσεκτική διαστολή αποφεύγει κανείς τα παράπονα από τα pig tail 2 εβδομάδες πριν την επέμβαση, που δεν έχω πάψει να ακούω τόσα χρονιά, πάρα την δοκιμή όλων σχεδόν που έχω κάνει.» Όπως πολύ σωστά επισημαίνετε, το θηκάρι πρόσβασης μπορεί να χρησιμεύσει και ως διαστολέας. Η διαστολή αυτή όμως δεν παύει να είναι ενεργητική ενώ η τοποθέτηση pig-tail πριν το χειρουργείο προκαλεί παθητική διαστολή του ουρητήρα. Φυσικά και η τοποθέτηση pig-tail σχετίζεται με κάποιου βαθμού νοσηρότητα και αυξάνει το κόστος (Joshi et al., 2003) έχει όμως δειχθεί ότι ο βαθμός νοσηρότητας εξαρτάται σημαντικά και από το είδος και την ποιότητα του stent (Lee et al., 2005). Παρ όλα αυτά σε μια αναδρομική μελέτη (Chu et al., 2011) βρέθηκε ότι σε ασθενείς που έφεραν pigtail πριν την εύκαμπτη ουρήτηρο-νεφροσκόπηση, ήταν σημαντικά χαμηλότερα τόσο ο διεγχειρητικός χρόνος όσο και η ανάγκη δεύτερης συνεδρίας σε ασθενείς με λίθους άνω του 1cm. Επίσης σε μια πρόσφατη προοπτική μελέτη για τις κακώσεις του ουρητήρα μετά από τοποθέτηση θηκαρίου πρόσβασης (Traxer and Thomas, 2013), βρέθηκε ότι η τοποθέτηση pig-tail πριν την επέμβαση, συμβάλλει σημαντικά στην ασφάλεια και στη μείωση των επιπλοκών. Πιο συγκεκριμένα, μειώνει έως 7 φορές τον κίνδυνο σοβαρής κάκωσης του ουρητήρα. Έτσι πιστεύουμε ότι ο παράγοντας «κόστος» εξισορροπείται από τη μείωση του χειρουργικού χρόνου και την ανάγκη επανεπέμβασης σε ασθενείς με μεγαλύτερους λίθους ενώ τα παράπονα των ασθενών μπορούν να αντιμετωπιστούν αντιπαραθέτοντας το επιχείρημα της ασφάλειας. «Ο καθετήρας κύστεως, πιστεύω ότι έχει λόγο να τοποθετείται αν υπάρχει θέμα πολύωρης επέμβασης σε άνδρες, ή τυχόν μετά από εξαγγείωση σε κάποιο σημείο της επέμβασης. Αλλιώς πάλι μπορεί να ακούσει κανείς την δυσφορία από την ύπαρξη του, ειδικά σε νεώτερους» Η τοποθέτηση καθετήρα κύστεως μετά την επέμβαση διασφαλίζει τη συνεχή παροχέτευση των ούρων και μειώνει των κίνδυνο παλινδρόμησης των ούρων κατά την ούρηση άμεσα μετεχειρητικά. Εξ αλλού, τόσο η γενική αναισθησία όσο και ορισμένα χαρακτηριστικά της επέμβασης (σχετικά μεγάλη διάρκεια, διάταση της κύστεως από τη συνεχή έγχυση, ερεθισμός της κύστης, της ουρήθρας και του προστάτη στους άνδρες) έχει δειχθεί ότι αυξάνουν 19

20 σημαντικά τον κίνδυνο επίσχεσης τις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες (Baldini et al., 2009). Ωστόσο, είναι γεγονός ότι η ολιγόωρη μετεγχειρητική τοποθέτηση ουροκαθετήρα ίσως να είναι περιττή. «Η συνεχής χρήση συσκευών υπερέγχυσης για καλύτερη ορατότητα, προκαλεί υψηλή ενδονεφρική πίεση, πάρα την ύπαρξη θήκης, που ούτως η άλλως είναι συνήθως των 12Fr. Αν μάλιστα χρησιμοποιηθεί water αντί για φυσιολογικός ορρός, (όπως είδα κάποτε), μπορεί να προκαλέσει υπονατριαιμία.» Όσο μπορούμε να γνωρίζουμε, δεν υπάρχουν μελέτες καταγραφής των ενδονεφρικών πιέσεων με χρήση αντλιών στη διεθνή βιβλιογραφία ούτε συσχέτισης αυτών με την εμφάνιση επιπλοκών. Ωστόσο, όπως επισημαίνετε, ακόμα και η απλή ανύψωση του σάκου έγχυσης μπορεί να προκαλέσει σημαντική αύξηση της ενδονεφρικής πίεσης παρά τη χρήση θηκαριού ουρητηρικής πρόσβασης. Εάν η έγχυση δε γίνεται μέσω του ουρητηροσκοπίου αλλά μέσω του δεύτερου αυλού ενός θηκαριού πρόσβασης διπλού αυλού (dual lumen), η αύξηση της ενδονεφρικής πίεσης είναι σημαντική (Ng et al., 2010). Πρέπει ωστόσο να αποσαφηνίσουμε πως η χρήση της αντλίας γίνεται σε πολύ χαμηλό ρυθμό έγχυσης (συνήθως 100ml/λεπτό), πολύ χαμηλότερο από το ρυθμό έγχυσης που μπορεί να επιτύχει κανείς χρησιμοποιώντας σύριγγα των 60ml που μπορεί να εκκενωθεί σε χρόνο μικρότερο των 30sec. Επίσης η χρήση της δεν είναι συνεχής. Η αντλία χρησιμοποιείται με διακόπτη ποδός, μόνο όταν κατά τη διάρκεια της χρήσης του laser, προκύπτει σημαντικό «snow effect» που σχετίζεται κυρίως με τη σύσταση της πέτρας. Σε αρκετές από τις επεμβάσεις μας δεν έγινε καν χρήση αντλίας διότι δεν κρίθηκε απαραίτητο. Δεν έχουμε παρατηρήσει στους δικούς μας ασθενείς συσχέτιση μεταξύ χρήσης της αντλίας και εμφάνισης επιπλοκών. Επίσης η χρήση αντλίας βοηθά ουσιαστικά στην ουρητηρική πρόσβαση. Τέλος θα θέλαμε να σημειώσουμε ότι δεν χρησιμοποιούμε ποτέ water αλλά πάντα φυσιολογικό ορό για ευνόητους λόγους. «Αν η αρχική τοποθέτηση θήκης είναι αδύνατη, πάρα την χρήση ίσως μπαλονιού, δεν υπάρχει λόγος να μην προσπαθήσει κανείς να περάσει το εύκαμπτο on the wire και να συνεχίσει, όταν ο λίθος είναι διαμέτρου 10-15χιλ.» Με την προεγχειρητική τοποθέτηση pig-tail σε όλους τους ασθενείς μας, και την αρχική ημιάκαμπτη ουρητηροσκόπηση σπάνια αντιμετωπίσαμε αδυναμία στην εισαγωγή του θηκαριού πρόσβασης. Σε δύο περιπτώσεις ήταν αδύνατη η ημιάκαμπτη ουρητηροσκόπηση και η προώθηση θηκαριού πρόσβασης. Και στις δύο αυτές περιπτώσεις επιλέξαμε να μην προωθήσουμε το εύκαμπτο εργαλείο over the wire αλλά να τερματίσουμε την επέμβαση αφήνοντας ένα pigtail και να επανεξετάσουμε τις επιλογές μας. Οι δύο αυτοί ασθενείς αντιμετωπίστηκαν σε δεύτερο χρόνο με εξωσωματική λιθοθρυψία. Ο κυριότερος λόγος που δεν χρησιμοποιούμε το εύκαμπτο εργαλείο χωρίς τη χρήση θηκαριού πρόσβασης είναι η προστασία του ίδιου του εργαλείου. Έχει αποδειχθεί ότι η χρήση του θηκαριού πρόσβασης για την είσοδο του εύκαμπτου εργαλείου στο νεφρό, αυξάνει σε πολύ μεγάλο βαθμό τον αριθμό επεμβάσεων που μπορεί να πραγματοποιήσει κανείς πριν χρειαστεί να επιδιορθώσει το εύκαμπτο εργαλείο (Pietrow et al., 2002). Αυτό αποδίδεται τόσο στη μείωση των αντιστάσεων που ασκούνται στο άκρο του εργαλείου κατά την προώθησή του με τη χρήση θηκαριού πρόσβασης, όσο και στη μείωση της φθοράς του εσωτερικού του αυλού του εργαλείου από το σύρμα πρόσβασης. Εάν η τοποθέτηση θηκαριού πρόσβασης ήταν αδύνατη σε ασθενή που δεν είχε τοποθετηθεί pig-tail θα τοποθετούσαμε pig-tail και θα επιχειρούσαμε ξανά μετά από 7-14 ημέρες βάσει των κατευθυντήριων οδηγιών της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρίας (σ34, Safety aspects)(türk C. (chair), 2013). Άλλη εναλλακτική είναι η ουρητηρική διαστολή με το ημιάκαμπτο ουρητηροσκόπιο υπό όραση. Στο κέντρο μας δεν πραγματοποιούμε διαστολές με τη χρήση μπαλονιού αν και αποτελούν εναλλακτική λύση. 20

21 Σε ασθενείς με λίθους άνω των 20 χιλ. προσωπικά συζητώ την προοπτική επανάληψης, πράγμα που πολλοί το δέχονται αν τους εξηγηθεί με λεπτομέρεια. Πράγματι σε περιπτώσεις με μεγάλο λιθιασικό φορτίο οφείλουμε να ενημερώσουμε τους ασθενείς ότι πιθανότατα θα απαιτηθεί δεύτερη συνεδρία. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, για λίθους >20mm η διαδερμική νεφρολιθοθρυψία παραμένει πρώτη επιλογή και προτιμάται αν είναι εφικτή. Παρ όλα αυτά, τα όρια της εύκαμπτης ουρητηροσκόπησης συνεχώς διευρύνονται (Aboumarzouk et al., 2012) καθώς αυξάνει η εμπειρία των χειρουργών κυρίως λόγω ύπαρξης πολλών περιστατικών με αντενδείξεις για διαδερμική νεφρολιθοθρυψία και μεγάλο λιθιασικό φορτίο. Τέλος, η swl, παραμένει σαν βοηθητική, προτιμητέα όμως μετά την εύκαμπτη προσπάθεια, και σε μεγέθη με ένδειξη. Η εξωσωματική λιθοθρυψία παραμένει μια καλή θεραπευτική επιλογή για ασθενείς με νεφρολιθίαση. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες παραμένει η μέθοδος πρώτης εκλογής σε λίθους <2cm. Εξαίρεση φυσικά αποτελούν οι λίθοι του κάτω πόλου όπου τα ποσοστά επιτυχίας είναι αρκετά χαμηλότερα σε λίθους >10mm, ειδικά όταν υπάρχουν παράγοντες που είναι γνωστό ότι επηρεάζουν αρνητικά το αποτέλεσμα της εξωσωματικής όπως στενός αυχένας του κάλυκα, μεγάλο μήκος του αυχένα του κάλυκα, στενή γωνία μεταξύ πυέλου και αυχένα του κάλυκα (Türk C. (chair), 2013). Σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα η εξωσωματική λιθοθρυψία πρέπει να μη συστήνεται εάν ο λίθος είναι >1000 HU στην αξονική τομογραφία (El-Nahas et al., 2007). Τέλος ας μην ξεχνάμε ότι η εξωσωματική λιθοθρυψία έχει αρκετές αντενδείξεις σε αντίθεση με την εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση για την οποία ισχύουν οι γενικές αντενδείξεις χορήγησης αναισθησίας. Πιστεύουμε ότι οι δύο μέθοδοι πρέπει να συμπληρώνουν η μία την άλλη. Δεν είναι τυχαίο ότι πολλές φορές καταφεύγουμε στην ουρητηροσκόπηση για να αντιμετωπίσουμε τον υπολειπόμενο λίθο μετά από εξωσωματική λιθοθρυψία αλλά και αντίστροφα, κάποιες φορές θα καταφύγουμε στην εξωσωματική λιθοθρυψία για να υπολειπόμενο λίθο μετά από ουρητηροσκόπηση. Ελπίζουμε να καλύψαμε τα ερωτήματά σας. Θα θέλαμε να σας ευχαριστήσουμε και πάλι για το ενδιαφέρον σας και τα πολύ εποικοδομητικά σχόλιά σας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ABOUMARZOUK, O. M., MONGA, M., KATA, S. G., TRAXER, O. & SOMANI, B. K Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones >2 cm: a systematic review and metaanalysis. J Endourol, 26, BALDINI, G., BAGRY, H., APRIKIAN, A. & CARLI, F Postoperative urinary retention: anesthetic and perioperative considerations. Anesthesiology, 110, CHU, L., STERNBERG, K. M. & AVERCH, T. D Preoperative stenting decreases operative time and reoperative rates of ureteroscopy. J Endourol, 25, EL-NAHAS, A. R., EL-ASSMY, A. M., MANSOUR, O. & SHEIR, K. Z A prospective multivariate analysis of factors predicting stone disintegration by extracorporeal shock wave lithotripsy: the value of high-resolution noncontrast computed tomography. Eur Urol, 51, ; discussion JOSHI, H. B., STAINTHORPE, A., MACDONAGH, R. P., KEELEY, F. X., JR., TIMONEY, A. G. & BARRY, M. J Indwelling ureteral stents: evaluation of symptoms, quality of life and utility. J Urol, 169, ; discussion LEE, C., KUSKOWSKI, M., PREMOLI, J., SKEMP, N. & MONGA, M Randomized evaluation of Ureteral Stents using validated Symptom Questionnaire. J Endourol, 19, NG, Y. H., SOMANI, B. K., DENNISON, A., KATA, S. G., NABI, G. & BROWN, S Irrigant flow and intrarenal pressure during flexible ureteroscopy: the effect of different access sheaths, working channel instruments, and hydrostatic pressure. J Endourol, 24, PIETROW, P. K., AUGE, B. K., DELVECCHIO, F. C., SIL- VERSTEIN, A. D., WEIZER, A. Z., ALBALA, D. M. & PRE- MINGER, G. M Techniques to maximize flexible ureteroscope longevity. Urology, 60, T¼RK C. (CHAIR), K. T. V.-C., PETRIK A., SARICA K., SKOLARIKOS A., STRAUB M., SEITZ C Guidelines on Urolithiasis. In: EAU Guidelines, edition presented at the 28th EAU Annual Congress, Milan TRAXER, O. & THOMAS, A Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol, 189, Νίκος Καρπαθάκης MD, FEBU Χαράλαμπος Μαμουλάκης, MD, MSc, PHD, FEBU 21

22

23 Η σύγχρονη ακτινοθεραπεία υψηλών δόσεων με ταυτόχρονη ορμονική θεραπεία έχει εξαιρετικά μακροχρόνια αποτελέσματα σε άνδρες με προστατικό καρκίνο υψηλού κινδύνου. Nguyen QN, Levy LB, Lee AK, Choi SS, Frank SJ, Pugh TJ, et al. Cancer 2013 ; 119 : Το 13-21% των διαγνωσθέντων τοπικά εντοπισμένων καρκίνων του προστάτη θεωρούνται υψηλού κινδύνου για τοπική ή απομακρυσμένη υποτροπή μετά τη χορήγηση θεραπείας ίασης. Παραδοσιακά θεωρείται ότι οι άνδρες με υψηλού κινδύνου προστατικό καρκίνο έχουν σημαντική πιθανότητα για κακό ογκολογικό αποτέλεσμα και επιβίωση. Τα αποτελέσματα της ακτινοθεραπείας μέσω των νέων τεχνικών και με την ταυτόχρονη χρήση ανδρογονικού αποκλεισμού αναφέρονται σημαντικά βελτιωμένα τα τελευταία χρόνια. Ειδικά η παράταση του χρόνου ταυτόχρονης ορμονικής θεραπείας σε συνδυασμό με υψηλότερες δόσεις ακτινοβολίας φαίνεται να αποτελούν την κύρια αιτία αυτής της βελτίωσης. Σκοπός του συγκεκριμένου άρθρου από το MD Anderson Cancer Center του Τέξας ήταν η μακροχρόνια αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της χαμηλής (< 75.6 Gy) ή υψηλής ( 75.6 Gy) δόσης εξωτερικής ακτινοθεραπείας σε ασθενείς με high-risk καρκίνο του προστάτη με ή χωρίς ανδρογονικό αποκλεισμό. Στην αναδρομική μελέτη περιλήφθηκαν 741 άνδρες με high-risk νεόπλασμα (κλινική σταδιοποίηση T3, Gleason score 8 ή PSA 20 ng/ml) που υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία μεταξύ 1987 και Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 68,2 έτη (47-87 έτη), η μέση τιμή PSA 15,6 ng/ml (1-323 ng/ml) και η συνολική ακτινοθεραπευτική δόση κυμαινόταν μεταξύ 60 και 79.3 Gy (median: 70 Gy). 295 άνδρες έλαβαν ταυτόχρονα ορμονική θεραπεία για διάστημα άνω των 2 ετών και η μέση παρακολούθηση ήταν 8,3 έτη. Η συνολική 5ετής και 10ετής επιβίωση ήταν σημαντικά καλύτερη σε όσους έλαβαν μεγαλύτερη δόση ακτινοβολίας (χωρίς ορμονική θεραπεία και δόση 75.6 Gy, 87.3% και 72.0%, αντίστοιχα; ενώ με ταυτόχρονη ορμονική θεραπεία και δόση 75.6 Gy, 92.3% και 72% αντίστοιχα) (P =0.0035). Τα ποσοστά 5ετίας και 10ετίας ελεύθερης βιοχημικής υποτροπής ήταν σημαντικά καλύτερα σε όσους θεραπεύτηκαν με υψηλές δόσεις ακτινοβολίας και ταυτόχρονο ανδρογονικό αποκλεισμό (82% και 77%, P < ). Στα πρώτα 5 έτη όσοι έλαβαν χαμηλή ακτινοθεραπευτική δόση χωρίς ταυτόχρονο ορμονικό χειρισμό είχαν μεγαλύτερα ποσοστά κλινικής τοπικής αποτυχίας (24.2% versus 0%, P < ). Συμπερασματικά, αντίθετα με την παραδοσιακή πεποίθηση, φαίνεται ότι η θεραπευτική αντιμετώπιση του υψηλού κινδύνου προστατικού καρκίνου με σύγχρονη ακτινοθεραπεία υψηλής δόσης και ταυτόχρονη ορμονική θεραπεία για χρονικά διάστημα μεγαλύτερο ή ίσο των δύο ετών, προσφέρει πολύ καλύτερα ογκολογικά αποτελέσματα σε σχέση με τα παλαιότερα χρόνια. Η συμπτωματική τοπική υποτροπή είναι σπάνια και λίγοι μόνο άνδρες θα πεθάνουν από τη νόσο ακόμα και δέκα ή περισσότερα χρόνια μετά τη θεραπεία. Û Η αμπιρατερόνη βελτιώνει την ολική επιβίωση και είναι καλά ανεκτή σε άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας με ορμονοάντοχο μεταστατικό καρκίνο του προστάτη μετά τη χορήγηση δοσεταξέλης. Mulders PF, Molina A, Marberger M, Saad F, Higano CS, Chi KN, Li J, et al. Eur Urol Sep 20. [Epub ahead of print] Οι πρόσφατες εκτιμήσεις του ΟΗΕ είναι ότι το 2100 ο αριθμός των ανδρών άνω των 60 ετών θα τριπλασιαστεί, ενώ θα οκταπλασιαστεί ο αριθμών των ηλικιωμένων άνω των 80. Ο ορμονοάντοχος μεταστατικός καρκίνος του προστάτη (PCa) είναι μία νόσος που κυρίως αφορά ηλικιωμένους άνδρες. Η αντιμετώπισή του σε αυτές τις ηλικίες είναι εξαιρετικά προκλητική λόγω των προβλημάτων της συνοδού νοσηρότητας και της μικρότερης ανοχής σε φαρμακευτικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Πολλοί από αυτούς τους αρρώστους δεν μπορούν να ανεχτούν την τοξικότητα και τις επιπλοκές της χημειοθεραπείας, όπως η λευκοπενία, η αναιμία και η βλεννογονίτιδες. Η αμπιρατερόνη (Abiraterone acetate - AA) αποτελεί έναν εκλεκτικό αναστολέα της ανδρογονικής σύνθεσης που φαίνεται σε πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες ότι σε συνδυασμό με χαμηλή δόση πρεδνιζόνης βελτιώνει τη συνολική επιβίωση σε άνδρες με εξέλιξη της νόσου μετά από χορήγηση δοσεταξέλης. Σήμερα έχει λάβει επίσημη έγκριση με αυτή την ένδειξη σε περισσότερες από 70 χώρες. Πρόκειται για post hoc ανάλυση μίας πολυκεντρικής, τυχαιοποιημένης, διπλής-τυφλής, ελεγχόμενης με placebo, μελέτης (StudyCOU-AA- 301) σε ασθενείς με ορμονοάντοχο PCa και εξέλιξη μετά από χημειοθεραπεία με δοσεταξέλη, με σκοπό την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας της χορήγησης συνδυασμού αμπιρατερόνης και πρεδνιζόνης σε μεγαλύτερης ηλικίας ( 75 ετών, n=331) και νεότερους ασθενείς (<75 ετών, n=863). Οι άνδρες τυχαιοποιήθηκαν σε αναλογία 2:1 να λάβουν αμπιρατερόνη 1000 mg με χαμηλή δόση πρεδνιζόνης (5 mg 2 φορές ημερησίως) (n=797) ή εικονικό φάρμακο με πρεδνιζόνη (n=398). Οι μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς που έλαβαν αμπιρατερόνη είχαν καλύτερη ολική επιβίωση (HR: 0.64; 95% CI, ; p=0.0022), μεγαλύτερο χρόνο ως την εξέλιξη του PSA (HR: 0.76; 95% CI, ; p=0.1995) και μεγαλύτερο χρόνο ως την ακτινολογική επιδείνωση της νόσου (HR: 0.66; 95% CI, ; p=0.0019). Ανεπιθύμητες ενέργειες της αμπιρατερόνης βαθμού 3/4 αναφέρθηκαν στο 62% των ηλικιωμένων και στο 60% των μικρότερων των 75 ετών. Οι περισσότεροι ασθενείς ανέχθηκαν καλά τη θεραπεία και μόνο για το 3% απαιτήθηκε ελάττωση των χορηγούμενων δόσεων. Η επίπτωση υπέρτασης και υποκαλιαιμίας ήταν παρόμοια και στις δύο ηλικιακές ομάδες και εύκολα αντιμετωπίσιμη. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η χορήγηση αμπιρατερόνης βελτιώνει την ολική επιβίωση και είναι καλά ανεκτή ακόμα και σε άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας, στους οποίους τα αποτελέσματα δεν διαφέρουν σε σχέση με τους νεότερους. Με βάση αυτά τα αποτελέσματα, φαίνεται ότι σήμερα η αμπιρατερόνη αποτελεί μία εξαιρετική θεραπευτική επιλογή σε ηλικιωμένους άνδρες με ορμονοάντοχο μεταστατικό προστατικό καρκίνο είτε μετά από τη χορήγηση δοσεταξέλης, είτε και σε αυτούς που δεν μπορούν να λάβουν χημειοθεραπεία λόγω της συνοδού νοσηρότητάς τους. Û Β. Παπαδημητρίου 23

24 Η χαμηλή δόση των 100 IU αλλαντικής ανατοξίνης είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική και καλά ανεκτή σε ασθενείς με ιδιοπαθή υπερλειτουργική κύστη που δεν ανταποκρίνονται στην αντιχολινεργική θεραπεία. Chapple C, Sievert KD, MacDiarmid S, Khullar V, Radziszewski P, Nardo C, et al. Eurοpean Urology 2013 ; 64 : Το σύνδρομο της υπερλειτουργικής κύστης (overactive bladder-oab) είναι εξαιρετικά συχνό στο γενικό πληθυσμό και επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής. Φαίνεται ότι αφορά το 12-19% του ανδρικού και γυναικείου πληθυσμού, ενώ το ένα-τρίτο των νοσούντων αναφέρουν και συνοδό επιτακτική ακράτεια. Ο θεμέλιος λίθος στην αντιμετώπιση της OAB είναι η χορήγηση αντιχολινεργικής αγωγής. Όμως ένα σημαντικό ποσοστό διακόπτει τη θεραπεία,συνήθως λόγω ελλιπούς αποτελεσματικότητας ή ανεπιθύμητων ενεργειών. Σκοπός της συγκεκριμένης μελέτης ήταν η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας της ενδοεξωστηριακής χορήγησης αλλαντικής ανατοξίνης (BOTOX, Allergan, Inc.) σε ασθενείς με ΟΑΒ και επιτακτική ακράτεια. Πρόκειται για πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, μελέτη φάσης 3 που πραγματοποιήθηκε μεταξύ του Οκτωβρίου 2009 και του Αυγούστου 2011 σε κέντρα της Ευρώπης και της Αμερικής. Συμμετείχαν ασθενείς με ιδιοπαθή ΟΑΒ με 3 επεισόδια επιτακτικής ακράτειας σε ημερολόγιο 3 ημερών και 8 ουρήσεις ανά ημέρα με ελλιπή ανταπόκριση στην αντιχολινεργική αγωγή. Το υπόλειμμα των ούρων έπρεπε να είναι μικρότερο των 100 ml. Σε όλους είχε εξηγηθεί διεξοδικά το ενδεχόμενο να απαιτηθούν διαλείποντες καθετηριασμοί και ήταν πρόθυμοι και ικανοί να τους εκτελέσουν. Η μέση διάρκεια της ΟΑΒ ήταν 5,5 έτη και οι ασθενείς είχαν λάβει κατά μέσο όρο 2,4 μη αποτελεσματικές φαρμακευτικές αγωγές στο παρελθόν για τα συμπτώματά τους. Στα πλαίσια της μελέτης τυχαιοποιήθηκαν και έλαβαν αλλαντική τοξίνη στη δόση των 100 U (n=277) ή εικονικό φάρμακο (n=271) με ενδοεξωστηριακή έγχυση 0,5 ml σε 20 σημεία της κύστεως και αποφυγή του κυστικού τριγώνου. Η χορήγηση της αλλαντικής τοξίνης στη χαμηλή δόση των 100 IU ελάττωσε σημαντικά τα επεισόδια επιτακτικής ακράτειας στην 12η εβδομάδα (-2.95 για onabotulinumtoxina versus για το placebo; p<0.001). Οι βελτιώσεις σε όλα τα συμπτώματα της ΟΑΒ ήταν σημαντικά καλύτερες στην ομάδα του ΒΟΤΟΧ (p 0.01). Κλινικά σημαντικές βελτιώσεις σε όλες της παραμέτρους της ποιότητας ζωής (I-QOL και KHQ multi-item domains) αναφέρθηκαν από τους ασθενείς της ομάδας του φαρμάκου (p<0.001 versus placebo). Σε αυτούς τους ασθενείς, το μέσο υπόλειμμα των ούρων ήταν μεγαλύτερο (46.9 ml versus 10.1 ml στην εβδομάδα 2; p<0.001), ενώ το 6,9% χρειάστηκε να ξεκινήσουν διαλείποντες καθετηριασμούς (0,7% στην ομάδα του placebo). Το συμπέρασμα του άρθρου είναι ότι η χαμηλή δόση των 100 IU αλλαντικής τοξίνης είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική και καλά ανεκτή σε ασθενείς με ιδιοπαθή υπερλειτουργική κύστη που δεν ανταποκρίνονται στα αντιχολινεργικά, προσφέροντας σημαντικές βελτιώσεις των συμπτωμάτων και της ποιότητας ζωής. Û Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης ακράτειας ούρων σε γυναίκες κατά το πρώτο μετατραυματικό έτος. Keller JJ, Liu SP, Lin HC. Neurourology and Urodynamics 2013 ; 32 : Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ) αποτελεί μία επίκτητη βλάβη του εγκεφάλου που οφείλεται σε εξωτερική μηχανική βία και μπορεί να οδηγήσει σε προσωρινή ή μόνιμη διαταραχή των φυσικών, γνωστικών και ψυχολογικών λειτουργιών του οργανισμού. Η ετήσια επίπτωση των ΚΕΚ στις Ηνωμένες Πολιτείες υπολογίζεται σε 103 ανά άτομα. Έως σήμερα δεν υπάρχει καμία μελέτη που να διερευνά τον κίνδυνο εμφάνισης ακράτειας ούρων μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Η συγκεκριμένη μελέτη παρακολούθησης στηρίχθηκε στην αξιολόγηση γυναικών με πρόσφατη κρανιοεγκεφαλική κάκωση που επισκέφτηκαν τα τμήματα επειγόντων περιστατικών ή νοσηλεύτηκαν σε νοσοκομεία της Taiwan τα έτη 2001 και Εξαιρέθηκαν οι ηλικίες κάτω των 18 ετών. Το 4,5% των γυναικών με ΚΕΚ είχαν κατάγματα του σπλαχνικού κρανίου. Χρησιμοποιήθηκαν για σύγκριση γυναίκες χωρίς ΚΕΚ ως control group και η διάρκεια παρακολούθησης ήταν ένας χρόνος. Η μέση ηλικία συνολικά ήταν 44,6 έτη ( SD=18,9 έτη). Η ομάδα ελέγχου ήταν σταθμισμένη ως προς την ηλικία, τη γεωγραφική περιοχή, τα μηνιαία εισοδήματα, την παχυσαρκία, το ιστορικό υστερεκτομής, το σακχαρώδη διαβήτη και την υπέρταση. Από τις γυναίκες, 104 (4,30%) από την ομάδα με ΚΕΚ και 192 (1,59%) από την ομάδα ελέγχου διαγνώσθηκαν με ακράτεια ούρων κατά τον ένα χρόνο παρακολούθησης. Η επίπτωση της ακράτειας ήταν 4.50 (95% CI: ) ανά 100 άτομα-έτος σε ΚΕΚ και 1.62 (95% CI: ) ανά 100 άτομα-έτος στην ομάδα control. Ο αυξημένος κίνδυνος για εμφάνιση ακράτειας παρέμεινε και μετά από προσαρμογή ως προς το κοινωνικοοικονομικό status, την παχυσαρκία, την υπέρταση, το σακχαρώδη διαβήτη και το ιστορικό υστερεκτομής (hazard ratio = 2.78; 95% CI = ). Οι ασθενείς με σοβαρές και μέτριας βαρύτητας κακώσεις είχαν μεγαλύτερα ποσοστά διάγνωσης ακράτειας μετατραυματικά σε σχέση με ήπιας βαρύτητας κακώσεις,αλλά η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική (P = 0.090). Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι σε γυναίκες μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση υπάρχει αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης ακράτειας ούρων κατά το πρώτο έτος μετατραυματικά με την ερμηνεία να παραμένει ασαφής. Περαιτέρω μελέτες απαιτούνται ώστε να διερευνηθούν οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που πιθανά ερμηνεύουν αυτές τις παρατηρήσεις. Û 24 Β. Παπαδημητρίου

25 Η καθημερινή χορήγηση 2,5 mg και 5 mg ταδαλαφίλης είναι καλά ανεκτή και με καλή αποτελεσματικότητα σε ασθενείς με ήπια, μέτριας βαρύτητας και σοβαρή στυτική δυσλειτουργία: ανάλυση 6 τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών. Porst H, Gacci M, Büttner H, Henneges C, Boess F. Eur Urol. 2013; Oct 2. [Epub ahead of print] Οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης-5 (PDE5-Is: ταδαλαφίλη, βαρδεναφίλη, σινδεναφίλη) προτείνονται από τις κατευθυντήριες οδηγίες σαν πρώτης γραμμής θεραπεία σε άνδρες με στυτική δυσλειτουργία (ED). Σκοπός της ανάλυσης ήταν η αξιολόγηση της θεραπείας με ταδαλαφίλη σε καθημερινή χορήγηση για 12 εβδομάδες σε κλινικούς υποπληθυσμούς ανδρών με στυτική δυσλειτουργία. Αναλύθηκε η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της καθημερινής χορήγησης 2,5 mg και 5 mg ταδαλαφίλης σε άνδρες με διαφορετικές συνοσηρότητες και διαφορετικής βαρύτητας και αιτιολογίας ED. Χρησιμοποιήθηκαν για την τελική ανάλυση τα στοιχεία από έξι τυχαιοποιημένες, διπλές-τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες. Συνολικά άνδρες με ιστορικό ED διάρκειας άνω των 3 μηνών και σταθερό σεξουαλικό σύντροφο τυχαιοποιήθηκαν και έλαβαν σε καθημερινή βάση placebo (n=596), ταδαλαφίλη 2.5mg (n=394) ή ταδαλαφίλη 5mg (n=923). Κλινικοί παράγοντες που συνυπολογίστηκαν ήταν η εθνικότητα, η ηλικία, η παχυσαρκία, η κατανάλωση αλκοόλ, το κάπνισμα, η συνοσηρότητα, η λήψη άλλων φαρμάκων και τα χαρακτηριστικά της ED (αιτιολογία, διάρκεια, βαρύτητα). Για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας χρησιμοποιήθηκαν κυρίως τα International Index of Erectile Function Erectile Function Domain (IIEF-EF) scores και οι απαντήσεις στη Sexual Encounter Profile question 3 (SEP3). Και οι δύο δόσεις ταδαλαφίλης βελτίωσαν σημαντικά τις απαντήσεις στη SEP3 (least-squares [LS] mean change: 17.8% and 23.6% αντίστοιχα) και τα IIEF-EF scores (LS mean change: 4.2; 5.4) συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (p<0.01). Η θεραπεία με 2.5mg και 5mg ταδαλαφίλης οδήγησε σε σημαντικές IIEF-EF LS μέσες βελτιώσεις 4 (ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά) σε άνδρες με υπέρταση, καρδιακή διαταραχή και υπερλιπιδαιμία. Σε παχύσαρκους ασθενείς, καπνιστές και σε ψυχογενή ED κλινικά σημαντική βελτίωση υπήρχε μόνο μετά από θεραπεία με τη δόση των 5 mg. Μεταβολές του IIEF-EF change 7 (Severity-specific MCID) επιτεύχθηκε στο 44,5% των ανδρών με αρχικά σοβαρή ED που έλαβαν 5 mg ταδαλαφίλης και μόνο στο 11,6% των ανδρών που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Ως προς την ασφάλεια του φαρμάκου, τα ευρήματα ήταν τα αναμενόμενα. Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν η κεφαλαλγία, η ρινοφαρυγγίτιδα, η οσφυαλγία και η δυσκαταποσία. Συμπερασματικά, η καθημερινή χορήγηση 2,5 και 5 mg ταδαλαφίλης ήταν καλά ανεκτή και οδήγησε σε κλινικά σημαντικές βελτιώσεις ανδρών με ήπια (54.3% και 74.8% αντίστοιχα), μέτρια (51.3% και 63.1% αντίστοιχα) ή σοβαρή (33.7% και 44.5% αντίστοιχα) ED. Û Η θεραπεία υποκατάστασης τεστοστερόνης σε υπογοναδικούς άνδρες δεν ενέχει σημαντικό κίνδυνο επιδείνωσης των συμπτωμάτων της ΚΥΠ. Pearl JA, Berhanu D, François N, Masson P, Zargaroff S, Cashy J, McVary KT. Journal of Urology 2013 ; 190 : Μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες έχουν αποδείξει το υψηλό ποσοστό του υπογοναδισμού στους γηράσκοντες άνδρες, το οποίο υπολογίζεται στο 20% του ανδρικού πληθυσμού στην έκτη δεκαετία της ζωής. Τα χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης έχουν συσχετιστεί με ελαττωμένη διάθεση και libido, στυτική δυσλειτουργία, κατάθλιψη και ελαττωμένη οστική και μυϊκή μάζα. Η θεραπεία υποκατάστασης τεστοστερόνης χρησιμοποιείται ευρέως στην καθημερινή ουρολογική πρακτική σε υπογοναδικούς άνδρες. Παρόλα αυτά, συστήνεται προσοχή στη χρήση της τεστοστερόνης σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή συμπτωματολογία από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα λόγω του φόβου επιδείνωσης αυτών των συμπτωμάτων. Σκοπός της μελέτης από την πανεπιστημιακή ουρολογική κλινική του Chicago ήταν η αξιολόγηση των επιπτώσεων της χορήγησης τεστοστερόνης στα LUTS υπογοναδικών ασθενών. Ανασκοπήθηκαν τα στοιχεία των ανδρών με υπογοναδισμό που έλαβαν θεραπεία υποκατάστασης μεταξύ 2002 και Για την αρχική διάγνωση απαιτούνταν 2 πρωινές μετρήσεις της τεστοστερόνης ορού κάτω των 300 ng/dl. Η συμπτωματολογία από το κατώτερο ουροποιητικό εκτιμήθηκε προ και μετά θεραπείας με τεστοστερόνη με το AUASI (American Urological Association symptom index). Οι άνδρες παρακολουθήθηκαν με διαρκή μέτρηση της τεστοστερόνης και του PSA. Τελικά περιλήφθηκαν 120 ασθενείς στην τελική ανάλυση. Προ θεραπείας το μέσο AUASI (±SD) ήταν 10.8 (±7.8) και η μέση διάρκεια θεραπείας ήταν 692 ημέρες (±773). Η μέση μεταβολή μετά θεραπείας στο AUASI ήταν (±6.06). Αρχικά η μέση τιμή PSA ήταν 1.6 ng/dl (±1.9) και η μέση μεταβολή μετά τη θεραπεία υποκατάστασης ήταν 0.44 (±2.2). Το 8,1% των ανδρών είχαν αρχικά τιμή PSA άνω των 4.0 ng/dl και σε αυτούς καταγράφηκε η μεγαλύτερη βελτίωση στη συμπτωματολογία από το κατώτερο ουροποιητικό (-1.9 vs -1.0, μη στατιστικά σημαντική διαφορά). Συνολικά το 45,8% είχε διαφορά μικρότερη από 3 μονάδες στο AUASI μετά τη θεραπεία (είτε καλυτέρευση, είτε επιδείνωση). Από τους 120 υπογοναδικούς άνδρες, οι 38 (31,7%) είχαν βελτίωση στο AUASI από 3 μονάδες και άνω και οι 27 (22,5%) επιδείνωση 3 ή περισσοτέρων μονάδων. Όσοι ανέφεραν βελτίωση των LUTS είχαν μέση μεταβολή του PSA 0.3 (±3.4) και όσοι είχαν επιδείνωση μεταβολή του PSA κατά 0.7 (±2.2) (μη στατιστικά σημαντική διαφορά). 9 από τους 120 (7.5%) άνδρες ξεκίνησαν κατά τη διάρκεια της θεραπείας υποκατάστασης και φαρμακευτική αγωγή για τα LUTS. 4 (3,3%) ασθενείς είχαν εξέλιξη της συμπτωματολογίας και απαιτήθηκε διουρηθρική προστατεκτομή. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η έναρξη θεραπείας υποκατάστασης τεστοστερόνης σε υπογοναδικούς άνδρες δεν ενέχει σημαντικό κίνδυνο επιδείνωσης των συμπτωμάτων της ΚΥΠ. Στην πραγματικότητα, πολλοί άνδρες ανέφεραν βελτίωση των LUTS και οι μεταβολές του PSA ήταν πολύ μικρές. Χρειάζονται μεγαλύτερες μελέτες για την περαιτέρω αξιολόγηση αυτών των αποτελεσμάτων. Û 25

26 Θεόδωρος Γ. Αναγνώστου Επιμ. Α Ουρολογίας Α.Ο.Ν.Α. «Αγ. Σάββας» Πρόσφατα, αναζήτησα βιβλιογραφία και δημοσιευμένα άρθρα από τον Τύπο, προκειμένου να συνθέσω μια ομιλία, όπου έπρεπε να λάβω μια αντικειμενική θέση απέναντι στις εναλλακτικές χειρουργικές τεχνικές έναντι του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη: την ανοικτή (ORP), τη λαπαροσκοπική (LRP) και τη ρομποτικά υποβοηθούμενη (για τη συντομία του όρου, ρομποτική) λαπαροσκοπική προστατεκτομή (RALP). Είναι ασφαλώς, αρκετά γνωστή σε όλους μας, η επίδραση της τεχνολογίας άλλα και των εμπορικών πρακτικών, στην εξάσκηση του επαγγέλματός μας. Συνήθως η επιστημονική θεώρηση των πραγμάτων, αλλά και τα χαρακτηριστικά ασφάλειας ή αποτελεσματικότητας μιας μεθόδου, δημιουργούσαν αργά ή γρήγορα το λογικό αποτέλεσμα: συμφωνούνταν από την ιατρική κοινότητα, τα όρια και οι ενδείξεις σε σωστή βάση, με αποτέλεσμα ο ιατρός (και όχι η αγορά της Υγείας) να έχει τον κυρίαρχο ρόλο στις αποφάσεις, με την αντικειμενικότητα όπως αρμόζει στην επιστήμη. Η επέλαση του διαδικτύου ήλθε να αποκαλύψει και μια ακόμα διάσταση στα πράγματα. Πλέον οι ασθενείς διαθέτουν άφθονη (και ανεξέλεγκτη για την ποιότητά της) πρόσβαση σε πληροφορίες για τη νόσο τους, πράγμα που τους μετατρέπει σε συμμέτοχους στη διαδικασία λήψης της θεραπευτικής απόφασης. Με τον όρο «συμμέτοχους» δεν εννοώ τη λογική επεξεργασία των δεδομένων που ο ιατρός θέτει στη διάθεση του αρρώστου (πράγμα θεμιτό), αλλά τη διαμόρφωση μιας εκ των προτέρων γνώμης, πριν καν φθάσει ο άρρωστος στον ιατρό. ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Πλεονεκτήματα ρομποτικής έναντι ανοικτής ή λαπαροσκοπικής μεθόδου n Βελτιωμένη δεξιότητα κινήσεων n Μείωση τρεμουλιάσματος κινήσεων n Βελτιωμένη ακρίβεια κινήσεων Προς τούτο, θα επιχειρήσω να παρουσιάσω κάποιες σκέψεις, που τουλάχιστον με προβλημάτισαν κατά τη δημιουργία των διαφανειών της ομιλίας μου. Έχοντας και αρκετά προσωπικά «δεδομένα» φανατισμού από ορισμένους υπέρ της ρομποτικής προστατεκτομής, προσπάθησα να είμαι όσο το δυνατόν πιο αντικειμενικός απέναντι στο θέμα μου. Με τα χρόνια η ριζική προστατεκτομή, εξελίχθηκε από ανοικτή, σε λαπαροσκοπική και πρόσφατα σε ρομποτική. Ασφαλώς ήταν η έννοια της ανατομικής νευρο-προστατευτικής προστατεκτομής n Το ρομπότ αντιγράφει ακριβώς την κίνηση των χεριών σε αντίθεση με τη λαπαροσκοπική τεχνική όπου υπάρχει μια δίκην καθρέπτου κίνηση των εργαλείων n Βελτιωμένη ορατότητα με μεγέθυνση εικόνας και ταυτόχρονα τρισδιάσταση εικόνα n Η ψηφιοποίηση της κίνησης του χεριού, επιτρέπει την κλιμάκωση αυτής για τη διενέργεια μικροσκοπικών επεμβάσεων n Σύντομη (συντομότερη της λαπαροσκοπικής) καμπύλη εκμάθησης n Μειωμένη κόπωση κατά τη διάρκεια του χειρουργείου 26

27 που εισήγαγαν οι Walsh και Donker το 1982, που έκανε την επέμβαση αυτή αποδεκτή για τα αποτελέσματά της. Πλέον, ενώ αρχικά στις Η.Π.Α. η λαπαροσκοπική τεχνική αντιμετωπίστηκε με σκεπτικισμό, πλέον η μέθοδος έχει καθιερώσει τη θέση της, ιδιαίτερα μετά τη συνεργασία της ομάδας Valancien πέρα από τον Ατλαντικό. Πράγματι, η ρομποτική τεχνολογία απέκτησε πρόσφατα, αυξημένη δημοτικότητα ανάμεσα σε διάφορες χειρουργικές ειδικότητες όπως η γενική χειρουργική, η ουρολογία, η θωρακοχειρουργική, η γυναικολογία, η ωτορινολαρυγγολογία. Το da Vinci Surgical System (Intuitive Surgical ; Sunnyvale, California) είναι επί του παρόντος το μοναδικό προϊόν στην αγορά με FDA-αναγνώριση. Το σύστημα βρίσκεται πλέον σε πάνω από 2000 νοσοκομεία ανά τον κόσμο, σύμφωνα με τα λεγόμενα της εταιρείας. Όπως λέει ένας υποστηρικτής της μεθόδου, «ας φορέσουμε το καπέλο της κοινής λογικής»: Ο χειρουργός σας, σας λέει ότι βλέπει 100% καλύτερα και μάλιστα στις 3-διαστάσεις, μπορεί να ράψει καλύτερα και πιθανά σε 1-2 χρόνια, θα μπορεί να κάνει κάθε επέμβαση μέσω μιας μοναδικής τομής. Μπορείτε να φανταστείτε ότι «ο ουρανός είναι το όριο» αν υιοθετήσετε τη ρομποτική χειρουργική..» Πραγματικά, πρόκειται για μια τεχνολογία που αυξάνει τις δυνατότητές μας σχεδόν μήνα με το μήνα, μας επιτρέπει να βρίσκουμε νέες εφαρμογές της. Θα παραδεχθώ για την οικονομία του λόγου ότι η ρομποτική χειρουργική είναι πράγματι καλύτερη της ανοικτής ή λαπαροσκοπικής προσέγγισης. Άλλωστε υπάρχουν αρκετά δεδομένα level 3 evidence που υπονοούν κάτι τέτοιο. Ωστόσο μια αναζήτηση στο PubMed δεν επιτυγχάνει στο να αποκαλύψει τυχαιοποιημένες μελέτες που συγκρίνουν τη ρομποτική με τη λαπαροσκοπική και την ανοικτή μέθοδο. Όλες οι έρευνες είναι «αναδρομικού» χαρακτήρα με τις πιθανά ελαττώματα που συνοδεύουν αυτό το είδος μελετών, το σφάλμα επιλογής (μεροληψίας=bias) που εμπεριέχεται σε αυτές, άγνωστες άλλες παραμέτρους, όχι «τυφλή» επιλογή ή συγγραφή αποτελεσμάτων, κ.λ.π. Ωστόσο, οι σκοποί της ριζικής προστατεκτομής είναι σταθεροί: α) να θεραπεύσει τον καρκίνο, β) να διατηρήσει την εγκράτεια ούρων, γ) να συντηρήσει τη στυτική λειτουργία, δ) να μειώσει τις επιπλοκές και την περι-εγχειρητική δυσκολία στον ασθενή, ε) να μειώνεται η ανάγκη αναλγητικών καθώς τότε, παράλληλα, μειώνεται η μετεγχειρητική νοσηρότητα από την αποκατάσταση της πνευμονικής και ΓΕΣ λειτουργίας. Βέβαια στο τελευταίο επιχείρημα υπάρχει ο αντίλογος ότι, η ριζική προστατεκτομή δεν εμπλέκει το ανώτερο κοιλιακό τοίχωμα που γενικά (όπως οι τομές νεφρού) προκαλεί άλγος ικανό να περιορίσει την αναπνοή. Ας πάμε όμως σε μια αποτίμηση των δεδομένων που υπάρχουν διαθέσιμα σε εκείνον που θα ψάξει πιο προσεκτικά (και δε θα αρκεστεί στις «πρώτες» θέσεις του Google): Η αγορά και η απαρχή λειτουργίας ενός συστήματος da Vinci είναι σημαντικά μεγαλύτερου κόστους από κάθε άλλη μορφή RP. Εκτός από την δαπάνη απόσβεσης, παραμένει ακριβότερο το κόστος και ανά επέμβαση, λόγω της ανάγκης συντήρησης της συσκευής και του χειρουργικού εξοπλισμού. Παρά το ότι είναι συντομότερη η νοσηλεία για τον ασθενή, είναι το κόστος υλικού που δημιουργεί μια διαφορά της τάξης > $3000 ανάμεσα στην ανοικτή και την RARP. [1] Όπως εύκολα μπορεί να δει κανείς στον Πίνακα 2, από το European Urology [2], σε μεγάλες σειρές από ποιοτικά Κέντρα της Ουρολογίας, οι χρόνοι νοσηλείας και καθετηριασμού αποδεικνύονται συγκρίσιμοι ακόμα και με την ανοικτή μέθοδο. Μια ορατή διαφορά είναι στην απώλεια αίματος, αποτέλεσμα κυρίως του πνευμοπεριτοναίου, αφού οι απώλειες είναι ανάλογες με εκείνες της λαπαροσκοπικής μεθόδου. Παρατηρεί όμως κανείς στην τελευταία στήλη, το ποσοστό διεγχειρητικών επιπλοκών (που περιλαμβάνει και τη μετατροπή σε ανοικτό χειρουργείο) και που ανεξάρτητα της εμπειρίας είναι σαφώς μεγαλύτερο στις λαπαροσκοπικές και ρομποτικές σειρές. Στο ίδιο συμπέρασμα καταλήγει και μια μετα-ανάλυση 37 εργασιών [3] από το European Urology. 27

28 ΠΙΝΑΚΑΣ 2 Institution Technique No of OR time, EBL, LOS, d Length of Complication patients min cm 3 catheterisation, d rate, % NYU 28 ORRP Ruhr University [18 ORRP N/A Luigi Sacco 116) LRP Montefiore [30 LRP N/A 14.7 Montsouns [31 LRP N/A Vanikuti 22 RARP Montefiore [30 RARP N/A 10.7 RP = radical prostatectomy; OR = operating room; EBL = estimated blood loss; LOS = length of stay; NYU=New York University; ORRP = open retropubic radical prostatectomy; N/A = not available; LRP = laparoscopic radical prostatectomy: RARP = robot-assisted radical prostatectomy. ΠΙΝΑΚΑΣ 3 Prospective study conducted at Vanderbilt University (Nashville, TN) by Smith and colleagues Πράγματι, ανάμεσα στο 2011 και 2012, ο αριθμός των σχετικών με τη χρήση του, ανεπιθύμητων γεγονότων (AERs) αυξήθηκε κατά 34%, ήτοι από 211 σε 282. Αυτό έκανε το FDA να εξετάσει τους χειρουργούς που το χρησιμοποιούν, για την εμπειρία τους. Στην ίδια περίοδο, οι επεμβάσεις που έγιναν με το da Vinci system αυξήθηκαν κατά 26%, από 292,000 σε 367,000. Μια πρόσφατη μελέτη, που δημοσιεύθηκε online πρόσφατα [4] αφήνει και το σοβαρό υπονοούμενο ότι, ίσως υπάρχει υπο-αναφορά στις επιπλοκές που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια των ρομποτικών επεμβάσεων. Σε ότι αφορά το χειρουργικό αποτέλεσμα, η εγχειρητική τομή με την ρομποτική μέθοδο δείχνει να είναι αθροιστικά μεγαλύτερη από εκείνη της ανοικτής (6-8 ίντσες έναντι 4 ιντσών), κάτι που επισημαίνει ο Herbert Lepor. Σε επιβεβαίωση του, το εγχειρητικό άλγος, όπως το μελέτησαν κατά την 1η και 14η ημέρα, από το Vanderbuilt University, είναι ταυτόσημο ανάμεσα σε ανοικτή και ρομποτική μέθοδο (βλ. πίνακα 3). Σε ότι αφορά το ογκολογικό αποτέλεσμα, υπάρχει μήπως κάποια σημαντική διαφορά; Εδώ ήταν δύσκολο να βρω ποιοτικές σειρές μακράς διάρκειας. 28

29 Εδώ η ανοικτή μέθοδος έχει περισσότερα δεδομένα, αλλά συμπερασματικά είναι τουλάχιστον συγκρίσιμα τόσο τα ποσοστά βιοχημικής υποτροπής όσο και εκείνα θετικών χειρουργικών ορίων. Βέβαια η επιβίωση θα πρέπει να μελετηθεί περαιτέρω στις λαπαροσκοπικές τεχνικές, αφού τα δεδομένα πρέπει να αναλυθούν σε βάθος χρόνου. Αυτό έκανε και την Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία, να εκδόσει πρόσφατα guidelines για τις ρομποτικές και single-site επεμβάσεις [5], δηλώνοντας ότι «η ρομποτική χειρουργική δε βελτιώνει το ογκολογικό αποτέλεσμα, αυτό το κάνει η πείρα του χειρουργού». Αντίστοιχα είναι και τα δεδομένα στο κομμάτι της λειτουργικής αποκατάστασης (αποκατάσταση εγκράτειας και στυτικής λειτουργίας) αλλά εδώ η «ζυγαριά» κλίνει υπέρ της ανοικτής μεθόδου. Η πιο πρόσφατη ποιοτική βιβλιογραφία αναφέρει καλύτερα ποσοστά ακράτειας, διορθωμένης με τα αρχικά ποσοστά, υπέρ της ανοικτής μεθόδου (12.2 versus 15.9 per 100 person-years) (Hu et al), ενώ μελέτη του ίδιου του Guilloneau από το Memorial Sloan Kettering Cancer Center, δείχνει από σύγκριση 257 λαπαροσκοπικών έναντι 298 ανοικτών προστατεκτομών, ότι η εγκράτεια επανέρχονταν καλύτερα σε όλη τη διάρκεια της μελέτης στην ανοικτή μέθοδο, ενώ έως το τελευταίο follow-up έδειξε 69% vs. 97% free of pads, πάντα υπέρ της ανοικτής μεθόδου. Ανάμεσα στις LRP-RALP, υπάρχει μια «τάση» συντομότερης επιστροφής στην εγκράτεια και ικανότητα υπέρ της δεύτερης (Hakimi et al). Πάντα, η ηλικία έχει ένα ρόλο στην βελτιωμένη ταχύτητα της αποκατάστασης. Πολύ πρόσφατη μελέτη 180 ασθενών (116 ανοικτή και 64 ρομποτική) [6] έδειξε μια τάση ταχύτερης επανόδου της εγκράτειας με τη ρομποτική που όμως με την περαιτέρω στατιστική των υπο-ομάδων εξαφανίζονταν, κάτι που πρέπει να μας κάνει, να μην ακούμε τα ενθουσιώδη σχόλια χωρίς προσοχή. Και στην επάνοδο της στύσης, οι μελέτες αποφαίνονται υπέρ της ανοικτής μεθόδου ή έστω αναφέρονται ισότιμα αποτελέσματα. [7] Εδώ η ρομποτική έχει κάνει αρκετές τροποποιήσεις με στόχο τη βελτίωση των αποτελεσμάτων της στην επάνοδο της στύσης (veil of Afrodite, cautery-free bundle dissection, transition stich και tourniquet γύρω από το bundle), κάτι που δείχνει μια επιστημονική προσοχή των ανθρώπων που ασχολούνται στο σημείο αυτό. Βέβαια ίσως θέλουν να αντιπαρέλθουν το καυστικό σχόλιο του H. Lepor, ότι I am confident when you base your decision upon factual information, you will conclude that robotic approach offers no significant advantages over an open approach. Στο κείμενό του σχολιάζει επίσης ότι «τα bundles (που ανακάλυψε ο ίδιος υπό την καθοδήγηση του P. Walsh) είναι τόσο μικροσκοπικά που είναι γελοίο να λέμε ότι τα «βλέπει» η μεγέθυνση του ρομπότ. Μάλλον η ηλεκτροκαυτηρίαση (που αποκλειστικά χρησιμοποιεί το ρομπότ ως μέθοδο dissection), κάνει σίγουρη τη βλάβη στα νεύρα αυτά». Η εμπειρία με τη ρομποτική είναι ασφαλώς σύντομη. Η ρομποτική είναι μόλις 8 ετών, έτσι ο «καλύτερος» χειρουργός είναι κατά το μέγιστο 8 ετών εμπειρίας. Άρα η πιθανότητα των ανεπιθύμητων συμβάντων είναι γενικά αρκετά μεγάλη και πιθανότατα θα παραμείνει για λίγο καιρό υψηλή. Ο Joseph Colella, ιδρυτής της Clinical Robotic Surgery Association, πιστεύει ότι οι καμπύλη υιοθέτησης της μεθόδου και τα ανεπιθύμητα συμβάντα (AERs) είναι παρόμοιες, σχεδόν ταυτόσημες με εκείνες της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Σαν παράδειγμα αναφέρει «ένα από τα συχνότερα σφάλματα που συμβαίνουν, που είναι η πυροδότηση της διαθερμίας κατά λάθος, που προκαλεί κάκωση σε κάποιο τμήμα εντέρου», άλλωστε τα ίδια αυτά γεγονότα προκύπταν και συμβαίνουν στη λαπαροσκοπική ακόμα και σήμερα. Η αναζήτησή μου με έφερε και μπροστά σε κάποιες πρόσφατες εργασίες [8,9] και μηνύσεις, που αφορούσαν μικροδιατρήσεις στην αντλία αέρα, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν έγκαυμα, που δημιούργησαν αμφιβολίες για την ασφάλεια της ρομποτικής χειρουργικής και δέχθηκαν μεγάλη δημοσιότητα από τα media. Γενικά είναι αλήθεια ότι, είναι σπάνια τα «σφάλματα της μηχανής» αλλά αυτή η δήλωση βασίζεται στην προσωπική εμπειρία ατόμων και όχι σε κάποια μελέτη. Μια ανασκόπηση του 2008, από το FDA, συγκεκριμένα του Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) 29

30 database, [10] έδειξε ένα ποσοστό βλαβών της συσκευής (device malfunctions) 0.38%, από τα οποία ένα μικρό μόνο ποσοστό συνοδεύτηκε με πραγματικό τραυματισμό στον ασθενή. Απ την άλλη μεριά όμως, η ρομποτική χειρουργική δείχνει πολλά υποσχόμενη σε ενδείξεις όπως στη βαριατρική ακόμα και σε σουπερ-υπέρβαρους, που παραδοσιακά δεν θα μπορούσαν να χειρουργηθούν ανοικτά! Η απώλεια αίματος (bleeding rate) πλησιάζει το μηδέν, το ποσοστό των σοβαρών επιπλοκών (major complication rate) είναι < 0.3%, και δεν έχουν αναφερθεί θάνατοι στο χειρουργείο. Είναι εντυπωσιακό να μπορούμε να κάνουμε ένα robotic gastric bypass μέσω single 15-mm incision σε έναν ασθενή 600-lb ο οποίος θα πάει σπίτι «next day». Υπάρχουν και μειονεκτήματα όμως της ρομποτικής σε σχέση με τη λαπαροσκοπική μέθοδο. Αυτά περιλαμβάνουν: α) το γεγονός ότι η οπτική της ρομποτικής εικόνας είναι κάπως μικρότερη της λαπαροσκοπικής. Παρά ταύτα, γρήγορα μπορεί ο χειρουργός να προσαρμοστεί και να γνωρίζει τα όρια της ορατότητάς του, β) με την εκπαίδευση και την εμπειρία, οι χειρουργοί μπορούν να αντιπαρέλθουν και το πρόβλημα της απώλειας «απτικής» και «ιστικής αντίστασης» επιστροφής (feedback). Οι κίνδυνοι ωστόσο υπάρχουν, ειδικά σε εκπαιδευόμενους, να σχίσουν ιστούς χωρίς να το αντιληφθούν. Ακόμα, πολλές πηγές υποδεικνύουν ότι η Intuitive Surgical έχει δεχθεί αρκετές μηνύσεις (lawsuits) που αφορούν σε ατελώς εκπαιδευμένους χειρουργούς. Ο J. Kellogg Parsons, MD, Associate Professor of Surgery, Department of Urology, Moores Cancer Center, University of California, San Diego, δηλώνει ". δεν υπάρχει καθιερωμένη διαδικασία πιστοποίησης, διδασκαλίας, ή απόδοσης νοσοκομειακών αδειών για την ρομποτική χειρουργική». Τόσο το Institute of Medicine όσο και το FDA έχουν αναγνωρίσει ότι η διαδικασία με την οποία νέες συσκευές εισέρχονται στην καθημερινή ιατρική πρακτική, χρειάζεται να ανασκευαστεί». Η ίδια η Eυρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία (EAU) στα πρόσφατα guidelines για τη ρομποτική και single-site χειρουργική στην Ουρολογία 5 καταλήγει στη δήλωση ότι η ρομποτική χειρουργική στην Ουρολογία είναι μια αναδυόμενη και ασφαλής τεχνολογία για τις περισσότερες Ουρολογικές επεμβάσεις. Τα δεδομένα, πρέπει να παραδεχθούμε, ήταν περισσότερα για την προστατεκτομή ενώ γενικά πάντως, οι συγγραφείς καταλήγουν ότι τα δεδομένα που χρησιμοποιήθηκαν για τα συμπεράσματα της EAU, είναι γενικά φτωχά και προέρχονται από expert consensus. Αλλά, ακόμα και με τη ριζική προστατεκτομή, οι μελέτες δεν αποδεικνύουν καλύτερα αποτελέσματα σε βάθος χρόνου, είτε ογκολογικά, είτε στην ακράτεια ή τη στυτική λειτουργία σε σύγκριση με την ανοικτή μέθοδο. Από την άλλη μεριά, τα καλά περι-εγχειρητικά πλεονεκτήματα της μεθόδου συνήθως επιβεβαιώθηκαν [11]. Γενικά δεν είναι ξεκάθαρο το όποιο πλεονέκτημα της ρομποτικής στις περισσότερες επεμβάσεις, αν και κάποιοι θέλουν να μας πείσουν ότι είναι ίδιας σχέσης κόστους-ωφέλειας με την ανοικτή μέθοδο. Για την Ουρολογία [12], ειδικά, ακόμα και με τα όποια περι-εγχειρητικά πλεονεκτήματα, υπάρχει το ζήτημα του κόστους.[13,14] Το μείζων θέμα στη χρήση του ρομπότ είναι η τιμή του. Τα μηχανήματα (robots) κοστίζουν από $1.5 έως $2.2 εκατομμύρια, και τα συμβόλαια συντήρησης (service) από $160,000 έως $170,000/ έτος. Τα αναλώσιμα εργαλεία (disposable instruments) τιμολογούνται από $600 έως $1000, ενώ κάθε επέμβαση μπορεί να απαιτήσει από 3-8 εργαλεία. Μια ανάλυση που δημοσιεύθηκε τον Μάρτιο 2013, ανέφερε ότι οι επεμβάσεις da Vinci προσθέτουν 20% ανά επέμβαση, το οποίο απορροφάται αυτή τη στιγμή από τα Νοσοκομεία.[15] Επίσης, υπάρχουν ενδείξεις ότι τα Νοσοκομεία κάνουν πολύ διαφήμιση σε σχέση με τη διαθεσιμότητα ρομποτικών δυνατοτήτων σε αυτά. Σε μια άλλη μελέτη του 2011, βρέθηκε ότι 41% των ιστοσελίδων (websites) Νοσοκομείων, περιέγραφαν τις δυνατότητές τους αυτές καθώς και την κλινική υπεροχή της μεθόδου σε 86% αυτών των ιστοσελίδων, ενώ καμμιά δεν αναφέρονταν στους κινδύνους. [16] 30

31 Ζώντας μέσα σε πολύ κακές οικονομικές συνθήκες, υπάρχει και μια ακόμη «κρυφή» διάσταση κόστους που δεν αναφέρεται. Οι Steinberg και συν [17] έκαναν μια μελέτη μέσω ενός θεωρητικού μοντέλου που υπολόγιζε το χειρουργικό χρόνο και το κόστος της αναισθησίας, έτσι ώστε να καθορίσει το κόστος της καμπύλης εκμάθησης της RALRP. Το μοντέλο δε λαμβάνει υπόψη τις τυχόν επιπλοκές ή τη διάρκεια νοσηλείας, απώλεια αίματος, ογκολογικό ή λειτουργικό κλινικό αποτέλεσμα ή την προηγούμενη εμπειρία του χειρουργού σε τεχνικές προστατεκτομής ή άλλους παράγοντες που επιμηκύνουν το χειρουργικό χρόνο. Το εκτιμώμενο κόστος της «learning curve» υπολογίστηκε λοιπόν ότι κυμαίνεται από $95,000 ( 60,238) επί 24 περιστατικών έως $1,365,000 ( 865,695) επί 360 περιστατικών. Έτσι το συμπέρασμα των συγγραφέων ήταν ότι θα ήταν πιο κατάλληλο να υπάρχει μια τέτοια συσκευή όταν υπάρχει μεγάλος όγκος (αριθμός) περιστατικών στο Κέντρο που τη φιλοξενεί, κάτι που θα ελάττωνε και τα κόστη εκμάθησης. Η απόφαση για να υποβληθεί κανείς σε ριζική προστατεκτομή ή οποιαδήποτε άλλη θεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη, δεν είναι ασφαλώς μια εύκολη απόφαση. Οι ασθενείς συνήθως έρχονται αντιμέτωποι με ένα τεράστιο όγκο πληροφορίας από ιατρούς, φίλους ή συγγενείς, αλλά και από το διαδίκτυο. Το μεγαλύτερο ποσοστό αυτών των πληροφοριών είναι μεν επιβοηθητικό ή απαραίτητο, αλλά συχνά μπορεί να είναι παραπλανητικό ή ανακριβές. Και μόνη η ποσότητα της πληροφορίας, μπορεί να μετατρέψει μια, ούτως ή άλλως δύσκολη περίοδο στη ζωή του ασθενούς, σε ιδιαιτέρως αγχωτική εμπειρία που μπορεί να φθάνει έως και την απόγνωση. Η ρομποτική έχει εκρηκτική αύξηση στην επιλογή των ασθενών τόσο για τον προστάτη όσο και για άλλες επεμβάσεις. Αυτό γίνεται και για το γεγονός ότι ο κατασκευαστής αλλά και τα Νοσοκομεία, διαφημίζουν δυνατά την τεχνολογία ως μια που μειώνει τις επιπλοκές αλλά και το χρόνο της αποθεραπείας. To Brigham and Women s Hospital το περασμένο φθινόπωρο, έφθασε στο σημείο να βάλει τους περαστικούς σε ένα εμπορικό κέντρο, να δοκιμάσουν να παίξουν με ένα ρομπότ, να καθίσουν στην κονσόλα και να χειριστούν τους βραχίονες. Άλλα, επαρχιακά Νοσοκομεία, έφθασαν να μιμούνται τέτοιες πρακτικές. Το St. Luke s Hospital στο New Bedford κάλεσε το κοινό να μπει πίσω από την κονσόλα τον Ιανουάριο, ενώ άλλα όπως το Beth Israel Deaconess Hospital Milton σήκωσε διαφημιστικά ταμπλώ στην Εθνική Οδό! Τώρα κάποια από αυτά τα Νοσοκομεία δηλώνουν ότι θα αναθεωρήσουν αυτές τις πρακτικές τους. Κανένα από τα γεγονότα ανεπιθύμητων συμβάντων με τη χρήση ρομπότ δε φθάνει στη δημοσιότητα. Αυτά είναι και υπαρκτά και αρκετά, αφού έφθασαν στο σημείο, μια Πολιτεία των Η.Π.Α. (της Μασσαχουσέττης στις Η.Π.Α.) να εκδόσει μια συμβουλευτική οδηγία προς τα Νοσοκομεία μόλις τον περασμένο Μάρτιο ( s/borim/physicians/pca-notifications/robot-assistedsurgery.pdf). Η έκθεση της Πολιτείας αυτής, συνιστά στα Νοσοκομεία να προσέξουν ακριβώς τις πρακτικές εμπορικής διαφήμισης απευθείας στον ασθενή αλλά και το αν αυτές οι πρακτικές επηρεάζουν το πώς επιλέγουν τους ασθενείς τους, αφού η διαφήμιση που «υφίστανται» οι τελευταίοι τους κάνει να αναζητούν τη μέθοδο αυτή από τον ιατρό τους. Επίσης προειδοποιούνται τα Νοσοκομεία, να βεβαιωθούν ότι στις ιστοσελίδες τους αναφέρονται τόσο τα πλεονεκτήματα όσο και τα πιθανά αρνητικά συμβάντα της ρομποτικής χειρουργικής. Στην πράξη, ελάχιστα το κάνουν. Ο εκπρόσωπος της κατασκευάστριας εταιρείας Intuitive Surgical, κ. Curtis αποδέχθηκε την οδηγία ως ισορροπημένη και δήλωσε ότι η εταιρεία συμφωνεί με τα αποτελέσματα της έκθεσης. Οι ίδιοι οι ασθενείς νιώθουν αρνητική έκπληξη, όταν έχουν μια επιπλοκή από τη ρομποτική επέμβαση που υποβλήθηκαν, γιατί όλα δείχνουν τόσο θετικά υπέρ αυτής της τεχνολογίας. Είναι βέβαια διαφορετικές και οι επιπλοκές, εντελώς μοναδικές πολλές φορές για τη ρομποτική χειρουργική. Βέβαια, ας παραδεχθούμε ότι, αυτό δεν αποτελεί επιχείρημα εναντίον της μεθόδου, παρά μόνο εναντίον του marketing αυτής. 31

32 Ωστόσο, το καλά τεκμηριωμένο και εντατικό marketing του robot από τον κατασκευαστή του, αλλά και από Νοσοκομεία που προσπαθούν να κερδίσουν μερίδιο της αγοράς, «πιέζουν» τους χειρουργούς να υιοθετήσουν τη μέθοδο για να «παραμείνουν» ανταγωνιστικοί. Η ποσότητα της εκπαίδευσης που παρέχεται είναι αρκετά ανεπαρκής συχνά και η «καμπύλη εκμάθησης» για αρκετές από τις επεμβάσεις είναι άγνωστη αλλά αρκετά μακρά. Ο Peter Dunn, διευθυντής των περιεγχειρητικών υπηρεσιών στο Massachusetts General Hospital δηλώνει: Το marketing δε βασίζεται σε κάποια δεδομένα. Αυτό το εργαλείο ήλθε σε εμάς από τον κατασκευαστή του, σαν μια συσκευή marketing. Η ιατρική κοινότητα δεν έπραξε αυτό που έπρεπε να κάνει: να πει το απλό: «ένα λεπτό, περιμένετε και θα δούμε τι έχουμε εδώ». Αυτή τη στιγμή, δεν υπάρχει ανταγωνιστικό σύστημα στο da Vinci robotic system, αν και υπάρχουν συστήματα σε εξέλιξη στον Καναδά, Ευρώπη, και Ασία. Επί του παρόντος, είναι η υστερεκτομή, η ταχύτερα αυξανόμενη ρομποτική επέμβαση στις ΗΠΑ. Βέβαια, ήδη δύο κύριοι οργανισμοί της Γυναικολογίας, έχουν πρόσφατα συστήσει, μέσω άρθρων «θέσης» ότι, η ρομποτική υστερεκτομή δεν συνιστάται για καλοήθεις παθήσεις. Αντίστοιχες τεχνολογικές εξελίξεις σε άλλα πεδία της Ιατρικής (π.χ. PET-scan, ελαστογραφία, intensity-modulated radiation therapy ή protonbeam therapy) υιοθετούνται πλέον ταχύτατα, χωρίς την αναγκαία περίοδο καθιέρωσης μετά από την αποδεδειγμένη, μέσω μελετών, υπεροχή αυτών. Άλλα προηγμένα κράτη, εντοπίζουν το πρόβλημα, έχουν βέβαια ανεπτυγμένο υπεύθυνο επαγγελματικό κριτήριο τόσο οι Επαγγελματικές Οργανώσεις (όπως το FDA) όσο και ο δημοσιογραφικός κόσμος. Στον καιρό της παγκόσμιας διαφήμισης μέσω του Διαδικτύου, θα πρέπει εμείς οι Ιατροί να στεκόμαστε σωστά απέναντι σε κάθε νέα πρόκληση της εποχής. Καλό είναι να καταρρίπτονται οι «μύθοι» από υπεύθυνα χείλη (όπως οι Εταιρείες των Ειδικοτήτων) ακόμα και σε επίσημες δημοσιεύσεις στον Τύπο. BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Joseph JV, Leonhardt A, Hitendra RHP. The cost of radical prostatectomy: retrospective comparison of open, laparoscopic, and robot-assisted approaches. J Robotic Surg 2008;2: Djavan B. et al. Oncologic, Functional, and Cost Analysis of Open, Laparoscopic, and Robotic Radical Prostatectomy. EUROPEAN UROL- OGY SUPPLEMENT S 9 ( ) Ficarra V et al. Retropubic, Laparoscopic, and Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. Eur Urol 55 (2009): Cooper ΜΑ, Ibrahim Α, Lyu Η, Makary ΜΑ. Underreporting of Robotic Surgery Complications. Journal for Healthcare Quality. DOI: /jhq και medscape.com/viewarticle/810490?n lid=33240_1004&src=wnl_edit_medp _urol&uac=43180bn&spon=15 5. European Association of Urology Geraerts I, Van Poppel H, Devoogdt N, Van Cleynenbreugel B, Joniau S, Van Kampen M.Prospective evaluation of urinary incontinence, voiding symptoms and quality of life after open and robot-assisted radical prostatectomy. BJU Int May 23. doi: /bju [Epub ahead of print] 7. Lepor et al. Rev Urol 2008;10: Espada M, Munoz R, Noble BN, Magrina JF. Insulation failure in robotic and laparoscopic instrumentation: a prospective evaluation. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:121.e1-e5 9. Cormier B, Nezhat F, Sternchos J, Sonoda Y, Leitao MM Jr. Electrocautery-associated vascular injury during robotic-assisted surgery. Obstet Gynecol. 2012;120(2 Pt 2): FDA. MAUDE - Manufacturer and User Facility Device Experience. s/cdrh/cfdocs/cfmaude/search.cfm Accessed July 12, Barry MJ, et al. J Clin Oncol. 2012;30: Khan MS, et al. Int J Clin Pract. 2012;66: Yu HY, et al. J Urol. 2012;187: doi: /j.juro Nix J, et al. Eur Urol. 2010;57: Northland Capital Markets. Initiating Coverage. Intuitive Surgical, Inc. (ISRG) Expectations Have A Lunar Trajectory. March 4, Jin LX, Ibrahim AM, Newman NA, Makarov DV, Pronovost PJ, Makary MA. Robotic surgery claims on United States hospital websites. J Healthc Qual. 2011;33: Steinberg PL, Merguerian PA, Bihrle W, Seigne JD. The cost of learning robotic-assisted prostatectomy. Urology. 2008;72(5):

33 Β. Πουλάκης Κ. Γ. Ανδρίτσος Από την είσοδό της το 1999, η ρομποτικά υποβοηθούμενη ριζική προστατεκτομή συνεχώς κερδίζει έδαφος έναντι της ανοικτής και της κλασικής λαπαροσκοπικής προστατεκτομής. Έτσι σήμερα, τόσο στις Ηνωμένες Πολιτίες όσο και σε όλα τα μεγάλα κέντρα παγκοσμίως, περισσότερες απο το 85% των ριζικών προστατεκτομών πραγματοποιούνται με το σύστημα da Vinci. Μέχρι πριν απο λίγα χρόνια δέν υπήρχαν μελέτες που να αποδεικνύουν την υπεροχή σε μακροχρόνια αποτελέσματα, παρα μόνο την περιεγχειρητική υπεροχή που όμως κόστιζε ακριβά. Εδώ όμως έρχεται μία πολυκεντρική αναδρομική μελέτη απο τις ΗΠΑ και το NIS (Nationwide Inpatient Sample) που καταγράφει βάσεις δεδομένων απο τον Οκτώβριο 2008 έως τον Δεκέμβριο 2009 και δημοσιεύτηκε στο Western Surgical Association τον Νοεμβριο του [1] Το NIS συνεργάζεται με το εθνικό συστημα υγείας συλλέγοντας και αναλύοντας πληροφορίες, με σκοπό την βελτίωση των δαπανών, της έρευνας και της ποιότητας των ιατρικών παροχών. Η μελέτη αναλύει δεδομένα απο 1050 νοσοκομεία, απο 44 πολιτείες και περιλαμβάνει πάνω απο 100 κλινικές και μή κλινικές πληροφορίες όπως για παράδειγμα διαγνώσεις, πρωτοβάθμιες και δευτεροβάθμιες επεμβάσεις, το επίπεδο εισαγωγής και εξιτηρίων, τα δημογραφικά χαρακτηρηστικά των ασθενών, τους ασφαληστικους φορείς και τους τρόπους πληρωμής, τον χρόνο νοσηλείας και τα χαρακτηρηστικά των νοσοκομείων. Περιλαμβάνει τις 23 συχνότερες ρομποτικές επεμβάσεις και τις συγκρίνει με τις αντίστοιχες ανοιχτές και κλασσικές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Απο το σύνολο των 368,239 επεμβάσεων, οι 289,405 ήταν ανοικτές (78,6%), οι 56,966 (15,4%) ηταν κλασικές λαπαροσκοπικές και 21,868 (5,9%) ήταν ρομποτικά υποβοηθούμενες. Από τις ρομποτικές οι 12,588 (57,6%) ήταν προστατεκτομές γεγονός που αναδεικνύει την ρομποτική ως την πιό κοινή προσέγγιση για την ριζική προστατεκτομή που σύντομα γίνεται η Standard αντιμετώπιση. Έτσι σε ΡΠ, 61,1% ήταν ΡΥΡΠ, 38% ΑΡΠ, και 0,9% ΛΡΠ. Στον παρακάτω πίνακα φαίνονται τα δημογραφικά χαρακτηρηστικά των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτομή, στα οποία περιλαμβάνεται η φυλή, το επίπεδο του νοσοκομείου καθώς και η κατηγορία του ασφαληστικού φορέα. Εδώ να εστιάσουμε λίγο στο γεγονός ότι το ποσοστό των ασθενών που υποβαλλονται σε ρομποτική επέμβαση, ειναι κατα πολύ μεγαλύτερο απο αυτών που επιλέγουν την ανοιχτή μέθοδο, ακόμη και στα πιό χαμηλά κοινωνικά στρώματα. Επίσης το 72,3% των νοσοκομείων που χρησιμοποιούσαν το ρομποτικό σύστημα, ήταν εκπαιδευτικά. Αξιοσημείωτο είναι ότι απο τα 647 ινστιτούτα που πήραν μέρος στην μελέτη, τα 200 εφαρμόζουν και τις δύο μεθόδους, τα 19 μόνο την ρομποτική ενώ τα 428 μόνο την ανοικτη μέθοδο. Η διαφορά που υπήρχε στο επίπεδο των νοσοκομείων και των ασθενών, οδήγησε στην δημιουργία μιάς ομάδας 7598 ρομποτικών και 7389 ανοιχτών επεμβάσεων. Οι διαφορές μεταξύ αυτών των 2 υποομάδων, όσον αφορά τα χαρακτηρηστικά των ασθενών και νοσοκομείων, ήταν μικρότερες απο 10%. Σε αυτή την ομάδα βασίστηκαν όλες οι επακόλουθες αναλύσεις. (post-propensity score) Στους επόμενους πίνακες παρουσιάζονται τα ποσοστά των διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών που αντιστοιχούν στην ΡΥΡΠ και ΑΡΠ: η συχνότητα των διεγχειρητικών επιπλοκών ήταν 0,4% και 1,0%, η συχνότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών 9,3% και 11,1%, η συχνότητα μετάγγισης αίματος 2,4% και 7,7%, η συχνότητα παρατεταμένης παραμονής στο νοσοκομείο 14,5% και 39,6% και η συχνότητα θανάτου στο νοσοκομείο 0,0% και 0,1%, αντίστοιχα. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση φαίνεται ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΡΥΡΠ είχαν μικρότερες πιθανότητες να μεταγγισθούν, να παρουσιάσουν περιεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές ή να παραμείνουν μεγαλύτερη της προβλεπόμενης διάρκειας στο νοσοκομείο. Επιπλέον όταν αναλύθηκαν οι μετεγχειρητικές επιπλοκές, καρδιακές, αναπνευστικές και αγγειακές. 33

34 TABLE 1 Demographic characteristics of patients treated with radical prostatectomy for prostate cancer, stratified according to open or robotic surgery. Nationwide Inpatient Sample, October 2008 December 2009 Total Open Robotic p value No. of patients Median age, yr (IQR) 82 (56-67) 62 (57-67) 82 (56-67) Race, n (%) White (64.7) 4565 (61.8) 7903 (66.5) <0.001 Black 1795 (0=9.3) 824 (11.2) 971 (8.2) Hispanic 774 (4.0) 335 (4.5) 439 (3.7) Asian/Pacific Islander 3547 (18.4) 1439 (19.5) 2108 (17.7) Native American 188 (1.0) 27 (0.4) 161 (1.4) Other 506 (2.6) 199 (2.7) 307 (2.6) CCI* n (%) (77.8) 5644 (76.4) 9363 (78.8) < (19.0) 1470 (19.9) 2194 (18.5) (2.4) 215 (2.9) 248 (2.1) (0.7) 60 (0.8) 84 (0.7) Year of surgery, n (%) (19.9) 1810 (24.5) 2028 (17.1) < (80.1) 5579 (75.5) 9861 (82.9) Hospital academic status, n (%) Nonteaching 6108 (32.1) 2881 (39.3) 3227 (27.7) <0.001 Teaching (67.9) 4451 (60.7) 8441 (72.3) Hospital location, n (%) Rural 768 (4.0) 578 (7.9) 190 (1.6) <0.001 Urban (96,0) 6754 ( (98.4) Hospital region, 1 n (%) Northeast 3197 (16.6) 1113 (15.1) 2084 (1.5) <0.001 Midwest 5061 (26.3) 2042 (27.6) 5019 (25.4) South 6154 (31.9) 2571 (34.8) 3583 (30.1) West 4866 (25.2) 1663 (22.5) 3203 (26.9) Median annual hospital caseload, n (IQR) 127 (58-237) 64 (22-150) 159 (83-336) <0.001 Insurance status, n (%) Medicare 5976 (31.0) 2343 (31.7) 3633 (30.6) <0.001 Medicaid 360 (1.9) 190 (2.6) 170 (1.4) Private Insurance (62.5) 4415 (59.8) 7630 (64.2) Other 897 (4.7) 441 (6.0) 456 (3.8) IQR interquartile range; CCI Charlson comorbidity index. * Based on comorbidity developed by Charlson et al. [12] and adapted by Deyn et al. [13]. 1 Hospital region is defined by the US Census Bureau. 34

35 TABLE 2 Post-propensity score-matched demographic characteristics of patients treated with radical prostatectomy for prostate cancer, stratified according to open or robotic surgery. Nationwide Inpatient Sample, October 2008-December 2009 Total Open Robotic p value No. of patients Median age, yr (IQR) 62 (56-67) 62 (57-67) 62 (56-67) Race, n (%) White 9303 (62.1) 4565 (61.8) 4738 (62.4) <0.001 Black 1566 (10.4) 824 (11.2) 742 (9.8) Hispanic 623 (4.2) 335 (4.5) 288 (3.8) Asian/Pacific Islander 3050 (20.4) 1439 (19.5) 1611 (21.2) Native American 39 (0.3) 27 (0.4) 12 (0.2) Other 406 (2.7) 199 (2.7) 207 (2.7) CCI* n (%) (77.1) 5644 (76.4) 5913(77.8) (19.4) 1470 (19.9) 1432 (18.8) (2.7) 215 (2.9) 191 (2.5) >3 122 (0.8) 60 (0.8) 62 (0.8) Year of surgery, n (%) (24.0) 1810 (24.5) 1794(23.6) (76.0) 5579 (75.5) 5804 (76.4) Hospital academic status, n (%) Nonteaching 5192 (34.8) 2881 (39.3) 2311 (30.4) <0.001 Teaching 9738 (65.2) 4451 (60.7) 5287 (69.6) Hospital location, n (%) Rural 768 (5.1) 578 (7.9) 190 (2.5) <0.001 Urban (94.9) 6754 (92.1) 7408 (97.5) Hospital region, 1 n (%) Northeast 2219 (14.8) 1113 (15.1) 1106 (14.6) <0.001 Midwest 4658 (31.1) 2042 (27.6) 2616 (34.4) South 4903 (32.7) 2571 (34.8) 2332 (30.7) West 3207 (21.4) 1663 (22.5) 1544 (20.3) Median annual hospital caseload, n (IQR) 95 (43-171) 64 (22-150) 121 (66-184) <0.001 Insurance status, n (%) Medicare 4654 (31.1) 2343 (31.7) 2311 (30.4) <0.001 Medicaid 347 (2.3) 190 (2.6) 157 (2.1) Private insurance 9188 (61.3) 4415 (59.8) 4773 (62.8) Other 798 (5.3) 441 (6.0) 357 (4.7) IQR = interquartile range; CQ = Charlson comorbidity index. * Based on comorbidity developed by Charlson et al. [12] and adapted by Deyo et al. [13]. 1 Hospital region is defined by the US Census Bureau. 35

36 TABLE 3 Perioperative outcomes (luring initial hospitalization following radical prostatectomy, stratified by open or robotic surgical approach Open, Robotic, Robotic vs p value n = 7389 n= open, odds ratio (95% Cl) Homologous blood transfusion, n (%) 572 (7.7) 232 (2.0) 0.24 ( ) <0.001 Intraoperative complication, n (%) 73 (1.0) 43 (0.4) 0.36 ( ) <0.001 Postoperative complication,* n (%) Overall 823 (11.1) 975 (8.2) 0.71 ( ) <0.001 Cardiac 96 (1.3) 106 (0.9) 0.68 ( ) Respiratory 191 (2.6) 140(1.2) 0.45 ( ) <0.001 Vascular 45 (0.6) 44 (0.4) 0.61 ( ) Operative wound 48 (0.6) 50 (0.4) 0.65 ( ) Genitourinary 86(1.2) 121 (1.0) 0.87 ( ) Miscellaneous medical 459 (6.2) 584 (4.9) 0.78 ( ) <0.001 Miscellaneous surgical 121 (1.6) 166 (1.4) 0.85 ( ) Length of stay >2 d, n (%) 2923 (39.6) 1529 (12.9) 0.23 ( ) <0.001 In-hospital mortality, π (%) 6(0.1) 1 (0.0) 0.10 ( ) Cl = confidence interval. * Rates of complication are not additive, as patients may have had multiple complications. Όσον αφορά τα θετικά χειρουργικά όρια και την βιοχημική υποτροπή μία αναδρομικη μελέτη που προέρχεται απο το Columbia University Urologic Oncology Database, ανέλυσε τα δεδομένα ασθενών που είχαν υποβληθεί σε ανοικτή και ρομποτικά υποβοηθούμενη προστατεκτομή απο το 2000 έως το 2010 και είχαν θετικά χειρουργικά όρια στο τελικό παρασκεύασμα. Βιοχημική υποτροπή ορίστηκε η μετεγχειρητική τιμή PSA 0.2ng/mL. Το αποτελέσματα έδειξαν συχνότητα στη διετία ελεύθερης βιοχημικής υποτροπής νόσου για την ΟΡΠ και την ΡΥΡΠ, 65% και 49% αντίστοιχα. Φαίνεται ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ανοικτη προστατεκτομη παρουσιάζουν μεγάλο κινδυνο βιοχημικής υποτροπής στη διετία. [2,3] Η ρομποτική μέθοδος έχει μικρότερο ρισκο μεγάλων διεγχειρητικών επιπλοκών, μικρότερη χειρουργική νοσηρότητα, μικρότερο ρίσκο θετικών χειρουργικών ορίων που συμβάλουν στην μείωση των υποτροπών και των επιπρόσθετων θεραπειών, όπως αναφέρει αναδρομική μελέτη και συγκριτική μετα ανάλυση του Pickard R. και συνεργάτών απο το University of Aberdeen UK. [4,5] Από το Βέλγιο και τη διεύθυνση επιστημών αποκατάστασης, οι Geraerts και συνεργάτες, από τον Σεμπτέμβριο 2009 έως τον Ιούλιο 2011, συνέκριναν τον βαθμό ακράτειας, τα συμπτώματα ούρησης και την ποιότητα ζωής 180 ασθενών που υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτομή, 116 με την ανοιχτή μέθοδο και 64 με την ρομποτική μέθοδο. Χρησιμοποίησαν το τεστ της πάνας 3 ημέρες πριν και αμέσως μετεγχειρητικά, εχοντας ως όριο εγκρατειας τις 3 ημέρες με 0 γρ απώλειες. Όλοι οι ασθενείς εκπαιδεύτηκαν στις ασκήσεις πυελικού εδάφους και χρησιμοποιήθηκαν τα τεστ IPSS και KHQ. Φάνηκε οτι η ομάδα με την ρομποτική αντιμετώπηση απέκτησαν συντομότερα εγκράτεια απ οτι η ομάδα της ανοιχτής, με μέσο χρόνο αποκατάστασης 16 έναντι 46 ημερών καθώς και ο μέσος όγκος απωλειών απο την πρώτη ημέρα, 44 έναντι 186 γρ. Επίσεις η πρώτη ομάδα είχε σαφώς καλύτερο IPSS και KHQ σκορ στον 1ο και 3ο μήνα. Οι ασθενείς της ρομποτικής ομάδας είχαν ταχύτερη επαναφορά στις λειτουργίες του ουροποιητικού, ταχύτερη έναρξη στις κοινωνικές υποχρεώσεις και γενικά καλύτερη ποιότητα ζωής [7]. 36

37 TABLE 4 Propensity score-matched intraoperative and postoperative outcomes during hospitalization stratified by open or robotic surgery Open, Robotic, Robotic vs p value n = 7389 n= 7598 open, odds ratio (95% Cl) Homologous blood transfusion, n (%) 572 (7.7) 184 (2.4) 0.30 ( ) <0.001 Intraoperative complication, n (%) 73 (1.0) 33 (0.4) 0.44 ( ) <0.001 Postoperative complication, n (%) Overall 823 (11.1) 705 (9.3) 0.82 ( ) <0.001 Cardiac 96 (1.3) 68 (0.9) 0.69 ( ) Respiratory 191 (2.6) 105 (1.4) 0.53 ( ) <0.001 Vascular 45 (0.6) 30 (0.4) 0.65 ( ) Operative wound 48 (0.6) 35 (0.5) 0.71 ( ) Genitourinary 86 (1.2) 90 (1.2) 1.02 ( ) Miscellaneous medical 459 (6.2) 432 (5.7) 0.91 ( ) Miscellaneous surgical 121 (1.6) 122 (1.6) 0.98 ( ) Length of stay >2 d, n (%) 2923 (39.6) 1105 (14.5) 0.26 ( ) <0.001 In-hospital mortality, n (%) 6(0.1) 1 (0.0) 0.16 ( ) Cl = confidence interval. * Rates of complication are not additive, as patients may have had multiple complications. TABLE 5 Multivariable analyses of propensity score-matched intraoperative and postoperative outcomes, adjusted for age, race Charlson comorbidity index, hospital region, hospital location, hospital academic status, annual hospital caseload, pelvic lymphadenectomy (yes vs no), and insurance status Robotic vs p value open, odds ratio (95% Cl) Homologous blood transfusion, n (%) 0.34 ( ) <0.001 Intraoperative complication, n (%) 0.47 ( ) <0.001 Postoperative complication, n (%) Overall 0.86 ( ) Cardiac 0.73 ( ) Respiratory 0.54 ( ) <0.001 Vascular 0.59 ( ) Operative wound 0.74 ( ) Genitourinary 1.06 ( ) Miscellaneous medical 0.95 ( ) Miscellaneous surgical 1.07 ( ) Length of stay >2 d, n (%) 0.28 ( ) <0.001 In-hospital mortality, n (%) 0.21 ( ) Cl = confidence interval. Μία ανάλυση προερχόμενη 100% απο το εθνικό σύστημα υγείας των ΗΠΑ (Medicare), απο το 2003 εως το 2007, που δημοσιεύσε το Georgetown University Hospital Washington, συνέκρινε όλες τισ ριζικές προστατεκτομές που πραγματοποιήθηκαν ρομποτικά ειτε ανοιχτα.[6] Οι ρομποτικές επεμβάσεις αυξήθηκαν απο 4,9% σε 44,5% ενώ οι ανοιχτές μειώθηκαν απο 89,4% σε 52,9%. Παράλληλα φάνηκε οτι στην ρομποτική μειώθηκαν οι επιπλοκές απο το ουρογεννητικό απο 6,2% σε 4,1%, οι διεγρειρητικές επιπλοκές απο 3,5% σε 2,2%, η εφαρμογή μετεγχειρητικά κυστεογραφίας απο 40,3% σε 34,1%, η μεταγγίσεις απο 3,5% σε 2,2%. Αντιθέτως στην ανοιχτη αυξήθηκαν οι επιπλοκές μετεγχειρητικά αλλα και σε βάθος χρόνου καθως και η θνησιμότητα. 37

38 BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Επισης μια αναδρομική αναλυση δεδομένων απο το Stanford University School of Medicine, χρησιμοποιησε το National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) για να συγκρίνει τα περιεγχειρητικά αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής και ρομποτικής με την ανοιχτή προστατεκτομή. Έτσι απο το 2005 έως το 2010 εξέτασαν τα αποτελέσματα σε χειρουργικό και συνολικό χρόνο, την συχνότητα μετάγγισης, τον χρόνο νοσηλείας, την νοσηρότητα (καρδιαγγειακό, αναπνευστικό,νεφρικό, λοιμώξεις) και την θνητότητα, σε 5319 ριζικές προστατεκτομές, 4036 ρομποτικές και 1283 ανοιχτές. Φάνηκε να μην υπάρχει διαφορα στον χειρουργικό χρόνο αλλα σημαντική διαφορα στην μετάγγιση αίματος και τον συνολικό χρόνο νοσηλείας. Η μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα ήταν 5% στις ελάχιστα επεμβατικές και 9% στην ανοιχτή μέθοδο. Μια άλλη πρόσφατη μελέτη απο ένα κρατικό νοσοκομείο της Αυστραλίας, το Royal Brisbane & Women's Hospital, πραγματοποιήθηκε απο την ανάγκη έυρεσης οικονομικών και ποιοτικών υπηρεσιών υγείας απο ένα κρατικο ιδρυμα. Συνέκρινε τις 100 πρώτες ρομποτικές προστατεκτομές με τις 100 προηγούμενες οπισθοηβικές προστατεκτομές μελετώντας το κόστος των επεμβάσεων αλλα και της μετεγχειρητικής πορείας. Το μέσο κόστος της ΟΡΠ ήταν 13605$ έναντι 17582$ για την ΡΥΡΠ. Η μέση χρηματοδότηση που έλαβε για την ΟΡΠ ήταν 11781$ και 5496$ για την ΡΥΡΠ. Ο μέσος χρόνος νοσηλείας για την ΟΡΠ ήταν 4,4 ημέρες και για την ΡΥΡΠ 1,2 ημέρες. Το συνολικό κόστος επανεξέτασης της ΟΡΠ ήταν 70487$ και της ΡΥΡΠ 7160$αυτά χρηματοδοτήθηκαν κατα 55639$ και 7624$ αντιστοιχα. Συμπεραίνει λοιπόν οτι η ΡΥΡΠ υπερέχει στο χρόνο νοσηλείας και την συχνότητα επανεξέτασης. Η ΡΥΡΠ χρηματοδοτείται ελάχιστα σε σχέση με την ανοιχτή μέθοδο. Αρκεί το εθνικό σύστημα υγείας να βρεί τον τρόπο να χρηματοδοτήσει την νέα τεχνολογία που πραγματικά αποδυκνείεται ανεκτή απο την δημόσια υγεία.[11] Τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής ριζικής προστατεκτομής είναι πάρα πολλα και σε σημαντικούς τομείς όπως η απώλεια αίματος καθώς όλοι μας γνωρίζουμε πόσο μεγάλο πρόβλημα είναι η εύρεση αίματος προς μετάγγιση, η διάρκεια της νοσηλείας, η μετεγχειρητική παρακολούθηση με τις επιπλοκές, η συμπληρωματική θεραπεία, η θνητότητα και η ταχύτητα μετεγχειρητικής αποκατάστασης. Ενας πολύ σημαντικός παράγοντας που συμπερασματικά προκύπτει απο όλες αυτές τις μεγάλες μελέτες και που παρ ολα αυτά δεν καταγράφεται είναι ο χρόνος επανένταξης του χειρουργημένου στην καθημερινότητα, το πότε θα επιστρέψει στην εργασία του χωρίς να πονάει, χωρίς πάνες και να είναι παραγωγικός. Πιστεύω ακράδαντα πως η ρομποτική χειρουργική έχει να προσφέρει παρα πολλά στην ανθρωπότητα στο άμεσο μέλλον, σίγουρα αποδεικνύει οτι μπορεί να εφαρμοστεί σε όλα τα συστήματα υγείας και δέν είναι προνόμιο ορισμένων πολιτών. 1. The first national examination of outcomes and trends in robotic surgery in the United States. Anderson JE, Chang DC, Parsons JK, Talamini MA Department of Surgery, University of California, San Diego, CA 92103, USA. 2. Comparison of robotic assisted and open retropubic radical prostatectomy for risk of biochemical progression in men with positive surgical margins. Shapiro EY, Scarberry K, Patel T, Bergman A, Ahn J, Sahi N, Roychoudhury A, Deutsch I, McKiernan JM, Benson MC, Badani KK. Columbia University Medical Center, Urology, Herbert Irving Pavilion, 161 Fort Washington Avenue, 11th Floor, New Yok, New York, United States, 10032, , United States ; eys2109@columbia.edu 3. The trifecta outcome in 300 consecutive cases of roboticassisted laparoscopic radical prostatectomy according to D'Amico risk criteria. Ou YC, Yang CK, Wang J, Hung SW, Cheng CL, Tewari AK, Patel VR. Division of Urology, Department of Surgery, Taichung Veterans General Hospital, National Yang-Ming University, Taiwan. ycou228@gmail.com 4. Relative effectiveness of robot-assisted and standard laparoscopic prostatectomy as alternatives to open radical prostatectomy for treatment of localized prostate cancer: a systematic review and mixed treatment comparison meta-analysis. Robertson C, Close A, Fraser C, Gurung T, Jia X, Sharma P, Vale L, Ramsay C, Pickard R. Health Services Research Unit, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 5. Comparative cost-effectiveness of robot-assisted and standard laparoscopic prostatectomy as alternatives to open radical prostatectomy for treatment of men with localised prostate cancer: a health technology assessment from the perspective of the UK National Health Service. Close A, Robertson C, Rushton S, Shirley M, Vale L, Ramsay C, Pickard R School of Biology, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK Temporal national trends of minimally invasive and retropubic radical prostatectomy outcomes from 2003 to 2007: results from the 100% Medicare sample.kowalczyk KJ, Levy JM, Caplan CF, Lipsitz SR, Yu HY, Gu X, Hu JC. Department of Urology, Georgetown University Hospital, Washington, DC, USA. 7. Prospective evaluation of urinary incontinence, voiding symptoms and quality of life after open and robot-assisted radical prostatectomy. Geraerts I, Van Poppel H, Devoogdt N, Van Cleynenbreugel B, Joniau S, Van Kampen M. Department of Rehabilitation Science, UZ Leuven, Leuven, Belgium. 8. Systematic review and metaanalysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Ficarra V, Novara G, Rosen RC, Artibani W, Carroll PR, Costello A, Menon M, Montorsi F, Patel V, Stolzenburg JU, Van der Poel H, Wilson TG, Zattoni F, Mottrie A. University of Padua, Padua, Italy. Vincenzo.ficarra@unipd.it 9. Perioperative outcomes for laparoscopic and robotic compared with open prostatectomy using the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) database. Liu JJ, Maxwell BG, Panousis P, Chung BI. Department of Urology, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, USA. jenjaneliu@gmail.com 10. Robotic and open radical prostatectomy in the public health sector: cost comparison. Hall RM, Linklater N, Coughlin G. Department of Urology, Royal Brisbane & Women's Hospital, Herston, Queensland, Australia. 11. Perioperative and early oncological outcomes after robot-assisted radical prostatectomy (RARP) in morbidly obese patients: a propensity score-matched study. Abdul-Muhsin H, Giedelman C, Samavedi S, Schatloff O, Coelho R, Rocco B, Palmer K, Ebra G, Patel V. Global Robotics Institute, Florida Hospital Celebration Health, Celebration, FL, USA.

39

40

41 Ψωμί Παιδεία Ελευθερία Μάρκαρης Πέτρος Σελ ,80 Εκδόσεις Γαβριηλίδη Φρ. Σοφράς «Η Χρυσή Αυγή περνάει μέσα στο βιβλίο περίπου όπως δρούσαν τα τάγματα εφόδου των Ναζί στη διάρκεια της Δημοκρατίας της Βαϊμάρης. Η Ευρώπη, ιστορικά, σε περιόδους κρίσης πήγαινε προς την άκρα Δεξιά η οποία πάντοτε ωφελούνταν και αξιοποιούσε τέτοιες καταστάσεις. Το ίδιο συμβαίνει σήμερα στην Ελλάδα.... Σε τέτοιες κρίσεις οι λαοί έψαξαν να βρουν εύκολες απαντήσεις, εξιλαστήρια θύματα, τρόπους να αποσυμπιεστούν. Στη Βαϊμάρη ήταν οι εβραίοι, εδώ είναι οι μετανάστες» Δεν θα μπορούσα να μην σας αναφέρω το τρίτο βιβλίο της τριλογίας της κρίσης του Πέτρου Μάρκαρη. Το διάβασα πριν αρκετό καιρό (εκδόθηκε το 2012) αλλά με τα όσο συμβαίνουν μεσα στην κρίση (!) δεν είχα βρεί το χρόνο να γράψω λίγες λέξεις. Όπως όλα τα βιβλία του Μαρκαρη, και αυτό διαβάζεται χωρίς να μπορείς να το αφήσεις κάτω. Ένας αναγνώστης μάλιστα γράφει ότι «προσπάθησα να το διαβάσω σιγά σιγά για να διαρκέσει περισσότερο! 2-3 κεφάλαια μετά το φαγητό, 1-2 με το απογευματινό καφεδάκι, 2-3 το βράδυ πριν κοιμηθώ κ.ο.κ. Κάπως έτσι μου πήρε 10 μέρες να το τελειώσω, παρότι κανονικά θα το τελείωνα σε...10 ώρες!» Η 1η Ιανουαρίου του 2014 είναι πλέον πολύ κοντά και συμφωνα με τον συγγραφέα είναι η ημερομηνία επιστροφής στη δραχμή. Μέσα από τα μάτια του Αστυνόμου Χαρίτου ο Μάρκαρης περιγραφει μια Ελλάδα της φτώχειας, των άστεγων και της αναστολής πληρωμών. Η σύζυγος του Χαρίτου κάνει οικονομία και μαγειρεύει όχι μόνο για παιδιά της αλλά και για τον Ζήση, τον παλιό αριστερό που έχει μια ιδιαίτερη σχεση με τον αστυνόμο από την εποχή της δικτατορίας. Μεσα σ αυτό το σκηνικό, κάποιος αρχίζει να σκοτώνει άτομα της γενιάς του Πολυτεχνείου. Η ακροδεξιά είναι παρούσα στο βιβλίο. Σε συνέντευξή του ο Μάρκαρης λέει: Τα βιβλία του Μάρκαρη μπορεί να έχουν ένα αστυνομικό background αλλά είναι κυρίως κείμενα παρατήρησης και κοινωνικής κριτικής. Τα σχόλιά του ότι την πρωτη ημέρα της κυκλοφορίας της δραχμής όλοι χαίρονται γιατί δεν ξερουν τι τους περιμένει, τη δεύτερη ημέρα, το ότι πλέον οι καθοδηγητές της κοινωνίας είναι τα ΜΜΕ, το ρεπορτάζ της τηλεόρασης που δείχνουν ανθρώπους να ψάχνουν τα σκουπίδια δεν έχουν να κάνουν με την ανακάλυψη του δολοφόνου. Εχουν να κάνουν με μια εφιαλτική πραγματικότητα που ευτυχώς δεν φαίνεται να έρχεται. Είναι σίγουρο ότι ο Μάρκαρης όταν αρχισε να γραφει την τριλογια της κρίσης είχε στο μυαλό του την τριλογία του Βερολίνου (Οι βιολέτες του Μάρτη. Ο χλομός εγκληματίας. Γερμανικό ρέκβιεμ) του Σκοτσεζου Philip Kerr (Κέδρος, σελ. Τιμή 29,50 ). Με φόντο τη γερμανική πρωτεύουσα τη θυελλώδη εποχή του Β Παγκοσμίου πολέμου, τρεις διαφορετικές σκοτεινές υποθέσεις συνθέτουν το βιβλίο του Kerr που θεωρείται αριστούργημα της νουάρ λογοτεχνίας. 41

42 Enter Linux. Τι είναι αυτό; Ένα λειτουργικό σύστημα που μπορεί να αντικαταστήσει τα windows σε κάθε υπολογιστή. Αλλά και σε routers, tablets, smart τηλέφωνα και τις νέες smart τηλεοράσεις. Και στους servers και στα desktops και σχεδόν σε ότι έχει να κάνει με υπολογιστές. Και γιατί να το αλλάξω; Γιατί είναι δωρεάν, ανοικτού κώδικα με λιγότερες απαιτήσεις για να τρέξει και πολύ πιο γρήγορο. Γιατί είναι αφαλές, δεν κρασσάρει και επικοινωνεί με άλλες συσκευές εύκολα. Γιατί υποστηρίζεται από όλους τους κατασκευαστές και υπάρχουν όλα τα προγράμματα που χρειάζεστε. Από browser μέχρι πρόγραμμα ηλεκτρονικού ταχυδρομείου και σουίτα τύπου office που κάνει τα πάντα και είναι επίσης δωρεάν. Χώρια που δεν αλλάζει κάθε τρεις και λίγο το user interface. UBUNTU Τον τελευταίο καιρό προσπαθώ να απεξαρτηθώ από τα Windows. Το θέμα προέκυψε όταν προχώρησα από τα Windows XP που τα είχα πολλά χρόνια και τα είχα μάθει καλά στα Windows 7. Η αλλαγή έγινε γιατί κάποια νεώτερα προγράμματα απαιτούσαν το νεώτερο λειτουργικό των Windows 7. Η ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ έγινε σχετικά εύκολα και με την πρώτη ματιά όλα φαίνονταν να είναι καλά. Όμως η αυξημένη ασφάλεια που είναι ενσωματωμένη στα 7 με ανάγκασε πολές φορές να ψάχνω για βοήθεια στο internet και να χάνω χρόνο σε ρυθμίσεις που στα XP ήταν γνωστές και εύκολες. Το ποτήρι ξεχείλισε όταν εγκατέστησα και το Office 2010 που και αυτό είχε τις δικές του ρυθμίσεις και το κυριότερο ένα διαφορετικό user interface, μια διαφορετικό δηλαδή παρουσίαση των menu και εργαλείων που έπρεπε να μάθω. Το χειρότερο όλων ήταν ότι στο σχετικά παλιό μου μηχάνημα που τα ΧΡ έτρεχαν πολύ γρήγορα, τα 7 καθυστερούσαν σημαντικά. Τέλος επειδή η microsoft σταματά την υποστήριξη των ΧΡ τον Απρίλιο του 14. Χρόνια ΤΩΡΑ πιστεύω ότι η microsoft και οι εταιρείες κατασκευής μητρικών πλακών και επεξεργαστών (intel,amd) μας έχουν βάλει σε ένα φαύλο κύκλο. Η microsoft βαραίνει τα windows και οι εταιρείες κατασκευάζουν ισχυρότερους υπολογιστές. Γι' αυτό και κάθε 3-4 χρόνια θα πρέπει να αλλάξετε τον υπολογιστή σας αν θέλετε να τρέχετε όλα τα προγράμματα με μια λογική ταχύτητα. Κι αυτό στη χώρα της κρίσης δεν είναι καλό. Ιδιαίτερα όταν και το λειτουργικό σύστημα και τη σουίτα του office καλείστε να την πληρώσετε κάθε φορά. Το εκπληκτικό είναι ότι χρειάζεται μόνο 4 giga για να το εγκαταστήσετε που σημαίνει ότι μπορείτε να το βάλετε σε ένα στικάκι και να ξεκινάτε το όποιο μηχάνημα έχετε από το στικάκι αρκεί να το επιτρέπει η μητρική σας (σχεδόν όλες το επιτρέπουν). Η ταχύτητα να ανοίξει ο υπολογιστής είναι εκπληκτική Στο laptop μου που είναι παλιό (5ετίας) το λειτουργικό φορτώνει από το στικάκι σε 40 δεύτερα ενώ τα XP θέλουν 4 λεπτά. Δεν τόλμησα να βάλω win 7 γιατί σίγουρα δεν θα τα σήκωνε. Και το Ubuntu που είναι στην επικεφαλίδα τι είναι; Είναι μια έκδοση (distribution, distro) του Linux που μάλλον είναι η πιο δημοφιλής. Με την εγκατάσταση του Ubuntu εγκαθίστανται αυτόματα και ένας browser (firefox) Και πρόγραμμα ηλεκτρονικου ταχυδρομείου με ημερολόγιο και διευθυνσιογράφο (thunderbird) και μια σουίτα office (open office) με επεξεργαστή κειμένου, λογιστικά φύλα, πρόγραμμα παρουσιάσεων, πρόγραμμα σχεδιασμού και βάση δεδομένων. Υπερπλήρες δηλαδή. Και όλα αυτά σε 4gigabytes! Τα windows δεν τα εγκατέλειψα (ακόμα). Έχω βάλει το Ubuntu να φορτώνει σαν προεπιλογή και αν θέλω μπορώ να φορτώσω τα windows όποτε τα χρειάζομαι την ώρα που ανοίγω τον υπολογιστή. Εγκατέλειψα όμως το Windows Office. Τώρα όλες τις δουλειές μου τις κάνω με το open office. Ιδιαίτερα για τους αρχάριους το Linux-Ubuntu συνιστάται. 42 Φρ. Σοφράς

43

44 Astellas Pharmaceuticals A.E.B.E. VES In