Κατευθυντήριες οδηγίες για τον mcrpc Εφαρμογή στην καθημερινή κλινική πρακτική

Transcript

1 Κατευθυντήριες οδηγίες για τον mcrpc Εφαρμογή στην καθημερινή κλινική πρακτική Κων/νος Χατζημουρατίδης Αναπληρωτής Καθηγητής Ουρολογίας Β Ουρολογική Κλινική ΑΠΘ

2 Δήλωση συμφερόντων Είδος Μισθός Ερευνητικά Πρωτόκολλα Εταιρεία - Ίδρυμα Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Amgen, Astellas, Ferring, GSK, Merck Ομιλίες, Συμβουλευτικές Υπηρεσίες Amgen, Astellas, Jannsen-Cilag, GSK, Menarini, Recordati Άλλες Υπηρεσίες Μετοχές Καμία Καμία

3 Εισαγωγή Χρήση των κατευθυντήριων οδηγιών στην καθημερινή κλινική πρακτική Οι κατευθυντήριες οδηγίες παρουσιάζουν τα ισχυρότερα διαθέσιμα δεδομένα και παρέχουν οδηγίες για την αντιμετώπιση των ασθενών με βάση αυτά. Οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν μπορούν να αντικαταστήσουν την κλινική εξειδίκευση για τη λήψη αποφάσεων σε συγκεκριμένους ασθενείς όπου πρέπει να ληφθούν υπόψη ειδικές καταστάσεις ή προτιμήσεις.

4 mcrpc: Κατευθυντήριες Oδηγίες AUA EAU mcrpc ASCO ESMO NCCN

5 AUA 2015: Τα κλινικά σενάρια CRPC mcrpc Ασυμπτωματικός Μη-μεταστατικός Ασυμπτωματικός ή ελάχιστα συμπτωματικός Συμπτωματικός Κλινικό σενάριο 1 Κλινικό σενάριο 2 Καλό performance status Κακό performance status Χωρίς προηγούμενη δοσεταξέλη Μετά προηγούμενη δοσεταξέλη Χωρίς προηγούμενη δοσεταξέλη Μετά προηγούμενη δοσεταξέλη Κλινικό σενάριο 3 Κλινικό σενάριο 5 Κλινικό σενάριο 4 Κλινικό σενάριο 6

6 Κλινικά σενάρια Ασυμπτωματικός ασθενής με μη μεταστατικό ευνουχοάντοχο καρκίνο του προστάτη (M0 CRPC)

7 Ασυμπτωματικός ασθενής με M0 CRPC Κλινικά χαρακτηριστικά Αύξηση του PSA Τεστοστερόνη < 50ng/ml Ορισμός της βιοχημικής υποτροπής (PCWG2): PSA > 2ng/ml Αύξηση 25% από το ναδίρ Επιβεβαίωση με μέτρηση του PSA τουλάχιστον 3 εβδομάδες αργότερα Βασικά δεδομένα Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να δείχνουν όφελος στη συνολική επιβίωση από κάποια θεραπευτική αγωγή Σύσταση (Evidence Level Grade: C) Παρακολούθηση με συνέχιση του ανδρογονικού αποκλεισμού Εναλλακτικά (Evidence Level Grade: C) Χορήγηση πρώτης γενιάς αντιανδρογόνων (βικαλουταμίδη) ή πρώτης γενιάς αναστολέων της σύνθεσης των ανδρογόνων (κετοκοναζόλη + στεροειδή) σε ασθενείς που δεν αποδέχονται την παρακολούθηση Σύσταση (Evidence Level Grade: C) Δεν πρέπει να γίνει σύσταση για χημειοθεραπεία ή ανοσοθεραπεία

8 Κλινικά σενάρια Ασυμπτωματικός ή ελάχιστα συμπτωματικός ασθενής με μεταστατικό ευνουχοάντοχο καρκίνο του προστάτη (mcrpc) χωρίς προηγούμενη χορήγηση δοσεταξέλης

9 Ασυμπτωματικός ή ελάχιστα συμπτωματικός ασθενής με mcrpc Κλινικά χαρακτηριστικά Αύξηση του PSA Τεστοστερόνη < 50ng/ml Απεικονιστική επιβεβαίωση μεταστάσεων Χρήση απλών αναλγητικών Η τακτική χρήση ναρκωτικών αναλγητικών για τον έλεγχο του καρκινικού πόνου δεν ταξινομεί τον ασθενή στην κατηγορία αυτή Βασικά δεδομένα Υπάρχουν εγκεκριμένες θεραπείες αλλά όχι συγκριτικές μελέτες Ως γενική αρχή προτείνεται η αρχική χορήγηση της λιγότερο τοξικής αγωγής Οδηγία (Evidence Level Grade: Α) Αμπιρατερόνη + Πρεδνιζόνη Ενζαλουταμίδη Οδηγία (Evidence Level Grade: Β) Δοσεταξέλη + Πρεδνιζόνη Sipuleucel-T Εναλλακτικά (Evidence Level Grade: C) Χορήγηση πρώτης γενιάς αντιανδρογόνων (βικαλουταμίδη) ή πρώτης γενιάς αναστολέων της σύνθεσης των ανδρογόνων (κετοκοναζόλη + στεροειδή) σε ασθενείς που δε δέχονται ή δεν μπορούν να λάβουν κάποια από τις εγκεκριμένες θεραπείες

10 Κλινικά σενάρια Συμπτωματικός ασθενής με μεταστατικό ευνουχοάντοχο καρκίνο του προστάτη (mcrpc) και καλή κλίμακα απόδοσης (performance status) χωρίς προηγούμενη χορήγηση δοσεταξέλης

11 Συμπτωματικός ασθενής με mcrpc και καλή κλίμακα απόδοσης Κλινικά χαρακτηριστικά Αύξηση του PSA Τεστοστερόνη < 50ng/ml Απεικονιστική επιβεβαίωση μεταστάσεων Τακτική χρήση ναρκωτικών αναλγητικών για τον έλεγχο του καρκινικού πόνου Βασικά δεδομένα Εγκεκριμένες θεραπευτικές αγωγές: Δοσεταξέλη Ράδιο-223 Μιτοξαντρόνη Αμπιρατερόνη (FDA) Ενζαλουταμίδη (FDA) Οδηγία (Evidence Level Grade: A) Αμπιρατερόνη + Πρεδνιζόνη / Ενζαλουταμίδη Οδηγία (Evidence Level Grade: Β) Δοσεταξέλη + Πρεδνιζόνη Οδηγία (Evidence Level Grade: Β) Ράδιο-223 (μόνο οστικές μεταστάσεις) Εναλλακτικά (Evidence Level Grade: Β) Μιτοξαντρόνη Εναλλακτικά (Evidence Level Grade: C) Κετοκοναζόλη + Στεροειδή Ραδιοϊσότοπα (στρόντιο, σαμάριο) Σύσταση (Evidence Level Grade: C) Όχι εστραμουστίνη ή sipuleucel-t

12 Κλινικά σενάρια Συμπτωματικός ασθενής με μεταστατικό ευνουχοάντοχο καρκίνο του προστάτη (mcrpc) και κακή κλίμακα απόδοσης (performance status) χωρίς προηγούμενη χορήγηση δοσεταξέλης

13 Συμπτωματικός ασθενής με mcrpc και κακή κλίμακα απόδοσης Κλινικά χαρακτηριστικά Αύξηση του PSA Τεστοστερόνη < 50ng/ml Απεικονιστική επιβεβαίωση μεταστάσεων Τακτική χρήση ναρκωτικών αναλγητικών για τον έλεγχο του καρκινικού πόνου ECOG: 3-4 Βασικά δεδομένα Περιορισμένα δεδομένα Εξατομίκευση αγωγής με ιδιαίτερη σημασία στην τοξικότητα της αγωγής και την ποιότητα ζωής Επιλογή 1 (Evidence Level Grade: C) Αμπιρατερόνη + Πρεδνιζόνη / Ενζαλουταμίδη Επιλογή 2 (Evidence Level Grade: C) Κετοκοναζόλη + στεροειδή ή ραδιοϊσότοπα σε ασθενείς που δε δέχονται ή δεν μπορούν να λάβουν τις προηγούμενες θεραπείες Επιλογή 3 (Expert Opinion) Δοσεταξέλη ή μιτοξαντρόνη + στεροειδή σε επιλεγμένους ασθενείς όταν η κακή κλίμακα απόδοσης οφείλεται στον καρκίνο Επιλογή 4 (Expert Opinion) Ράδιο-223 (μόνο οστικές μεταστάσεις) Σύσταση (Evidence Level Grade: C) Δεν πρέπει να χορηγηθεί sipuleucel-t

14 Κλινικά σενάρια Συμπτωματικός ασθενής με μεταστατικό ευνουχοάντοχο καρκίνο του προστάτη (mcrpc), καλή κλίμακα απόδοσης (performance status) και προηγούμενη χορήγηση δοσεταξέλης

15 Συμπτωματικός ασθενής με mcrpc, καλή κλίμακα απόδοσης που έλαβε δοσεταξέλη Κλινικά χαρακτηριστικά Αύξηση του PSA Τεστοστερόνη < 50ng/ml Απεικονιστική επιβεβαίωση μεταστάσεων Βασικά δεδομένα Υπάρχει πληθώρα εγκεκριμένων θεραπειών στην κατηγορία αυτή Δεν υπάρχουν συγκριτικά δεδομένα Η διατήρηση της καλής κλίμακας απόδοσης είναι σημαντική για τον ασθενή Οδηγία (Evidence Level Grade: A) Αμπιρατερόνη + Πρεδνιζόνη (δε συνιστάται αν έχει χορηγηθεί πριν τη δοσεταξέλη) Ενζαλουταμίδη Οδηγία (Evidence Level Grade: B) Καμπαζιταξέλη + Πρεδνιζόνη Οδηγία (Evidence Level Grade: B) Ράδιο-223 (μόνο οστικές μεταστάσεις) Εναλλακτικά (Evidence Level Grade: C) Κετοκοναζόλη + στεροειδή όταν οι προηγούμενες θεραπείες δεν είναι διαθέσιμες Εναλλακτικά (Evidence Level Grade: C) Επαναχορήγηση δοσεταξέλης όταν υπήρχε κλινικό όφελος στην αρχική χορήγηση που διακόπηκε λόγω αναστρέψιμων ανεπιθύμητων ενεργειών

16 Κλινικά σενάρια Συμπτωματικός ασθενής με μεταστατικό ευνουχοάντοχο καρκίνο του προστάτη (mcrpc), κακή κλίμακα απόδοσης (performance status) και προηγούμενη χορήγηση δοσεταξέλης

17 Συμπτωματικός ασθενής με mcrpc, κακή κλίμακα απόδοσης που έλαβε δοσεταξέλη Κλινικά χαρακτηριστικά Αύξηση του PSA Τεστοστερόνη < 50ng/ml Απεικονιστική επιβεβαίωση μεταστάσεων Βασικά δεδομένα Η επιβίωση των ασθενών είναι εξαιρετικά περιορισμένη Γενικά, δεν συνιστάται η χορήγηση ειδικής αγωγής καθώς αυξάνει το κόστος ενώ επιπρόσθετα επιβάλλει την περαιτέρω αντιμετώπιση συμπτωμάτων Επιλογή (Expert Opinion) Πρέπει να προσφερθεί υποστηριστική/ ανακουφιστική αγωγή Αμπιρατερόνη + Πρεδνιζόνη, Ενζαλουταμίδη, Κετοκοναζόλη + στεροειδή ή ραδιοϊσότοπα σε επιλεγμένους ασθενείς Δε συνιστάται η χορήγηση χημειοθεραπείας ή ανοσοθεραπείας

18 ASCO Cancer Care Ontario Clinical Practice Guidelines 2014 Θεραπευτικές αγωγές για mcrpc Βελτίωση επιβίωσης Χωρίς (ή ασαφής) βελτίωση στην επιβίωση Βιολογική δράση Ασαφές όφελος στην επιβίωση και στην ποιότητα ζωής Βελτίωση στην ποιότητα ζωής Χωρίς (ή ασαφής) βελτίωση στην ποιότητα ζωής Βελτίωση στην ποιότητα ζωής Χωρίς βελτίωση στην ποιότητα ζωής Basch E, et al. J Clin Oncol 2014;32:

19 ASCO Cancer Care Ontario Clinical Practice Guidelines 2014 Θεραπευτικές αγωγές για mcrpc Βελτίωση επιβίωσης Βελτίωση ποιότητας ζωής Βελτίωση επιβίωσης Ασαφή βελτίωση ποιότητας ζωής Χωρίς βελτίωση επιβίωσης Βελτίωση ποιότητας ζωής Βιολογική δράση Ασαφές όφελος στην επιβίωση και στην ποιότητα ζωής Χωρίς βελτίωση επιβίωσης Χωρίς βελτίωση ποιότητας ζωής Αμπιρατερόνη/Πρεδνιζόνη Ενζαλουταμίδη Ράδιο-223 Δοσεταξέλη/Πρεδνιζόνη Sipuleucel-T Καμπαζιταξέλη/Πρεδνιζόνη Μιτοξαντρόνη/Πρεδνιζόνη Αντιανδρογόνα Κετοκοναζόλη Κορτικοστεροειδή Βεβασιζουμάμπη Εστραμουστίνη Σουνιτινίμπη

20 ASCO Cancer Care Ontario Clinical Practice Guidelines 2014 Φάρμακο Όφελος Βλάβη Ισχύς αποδείξεων Ισχύς σύστασης Αμπιρατερόνη/Πρεδνιζόνη Μέτριο Μικρή Ισχυρή Ισχυρή Ενζαλουταμίδη Μέτριο Μικρή Ισχυρή Ισχυρή Ράδιο-223 Μέτριο Μικρή Ισχυρή Ισχυρή Δοσεταξέλη/Πρεδνιζόνη Μέτριο Μέτρια Ισχυρή Μέτρια Sipuleucel-T Μέτριο Μικρή Μέτρια Ασθενής Καμπαζιταξέλη/Πρεδνιζόνη Μέτριο Μέτρια/Υψηλή Ισχυρή Μέτρια Μιτοξαντρόνη/Πρεδνιζόνη Μικρό Υψηλή Ασθενής Ασθενής Αντιανδρογόνα Μικρό Μικρή Ασθενής Ασθενής Κετοκοναζόλη Μικρό Μέτρια Ασθενής Ασθενής Κορτικοστεροειδή Μικρό Μικρή Ασθενής Ασθενής

21 ESMO Guidelines 2015 Η αμπιρατερόνη ή η ενζαλουταμίδη συνιστώνται σε ασυμπτωματικούς ή ήπια συμπτωματικούς ασθενείς με mcrpc χωρίς προηγούμενη χημειοθεραπεία [I, A]. Το ράδιο-223 συνιστάται σε συμπτωματικούς ασθενείς με mcrpc και οστικές μεταστάσεις αλλά χωρίς σπλαγχνικές μεταστάσεις [I, A]. Η δοσεταξέλη συνιστάται σε ασθενείς με mcrpc [I, A]. Η ανοσοθεραπεία με Sipuleucel-T είναι μία επιλογή σε ασυμπτωματικούς ή ήπια συμπτωματικούς ασθενείς με mcrpc χωρίς προηγούμενη χημειοθεραπεία [II, B]. Σε ασθενείς με mcrpc και προηγούμενη χορήγηση δοσεταξέλη, οι συνιστώμενες επιλογές είναι: αμπιρατερόνη, ενζαλουταμίδη, καμπαζιταξέλη, ράδιο-223 (χωρίς σπλαγχνικές μεταστάσεις) [I, A]. Parker C, et al. Ann Oncol 2015;26 Suppl 5:v69-77

22 EAU guidelines 2016 mcrpc Καλό Performance Status (0 ή 1) Performance Status 2+ Ασυμπτωματική νόσος: Παρακολούθηση Συμβατικά αντιανδρογόνα Με ενδείξεις εξέλιξης της νόσου: Ράδιο-223 Ήπια συμπτωματικοί ή ασυμπτωματικοί άντρες χωρίς σπλαχνικές μεταστάσεις: Αμπιρατερόνη Sipuleucel-T Ενζαλουταμίδη? Δοσεταξέλη Άντρες με συμπτωματική νόσο και/ή σπλαχνικές μεταστάσεις Χωρίς σπλαχνικές μεταστάσεις: Δοσεταξέλη Ράδιο-223 Με σπλαχνικές μεταστάσεις: Δοσεταξέλη Δεύτερης γραμμής αντιμετώπιση (ανάλογα με τις θεραπείες που προηγήθηκαν): Δοσεταξέλη, Αμπιρατερόνη, Ενζαλουταμίδη, Καμπαζιταξέλη

23 St Gallen Advanced Prostate Cancer Consensus Conference (APCCC) ειδικοί από 17 χώρες 25 ογκολόγοι 6 ουρολόγοι 3 ακτινοθεραπευτές 2 ακτινολόγοι 1 πυρηνικός ιατρός 3 ιατροί βασικής έρευνας 1 στατιστικολόγος Gillessen S, et al. Ann Oncol 2015;26:

24 Ορισμοί Ολιγομεταστατική νόσος (85% συμφωνία) 3 μεταστάσεις (οστά και/ή λεμφαδένες) Νόσος high volume Σπλαγχνικές και/ή 4 οστικές μεταστάσεις, από τις οποίες τουλάχιστον η μία εκτός πυέλου και σπονδυλικής στήλης (61% συμφωνία) Σπλαγχνικές και/ή οστικές μεταστάσεις στον περιφερικό σκελετό (11% συμφωνία) Σπλαγχνικές και/ή οστικές μεταστάσεις στο θώρακα, κρανίο ή άκρα (14% συμφωνία)

25 M1 χωρίς ανδρογονικό αποκλεισμό ADT + δοσεταξέλη σε ασθενείς με νόσο high volume ADT + δοσεταξέλη σε ασθενείς με νόσο low volume Ναι, στην πλειοψηφία των ασθενών Ναι, στην μειοψηφία των ασθενών Όχι Ναι, στην πλειοψηφία των ασθενών Ναι, στην μειοψηφία των ασθενών Όχι

26 Θεραπεία πρώτης γραμμής σε ασυμπτωματικό/ήπια συμπτωματικό mcrpc Αμπιρατερόνη ή ενζαλουταμίδη Δοσεταξέλη Ναι, στην πλειοψηφία των ασθενών Ναι, στην μειοψηφία των ασθενών Όχι Ναι, στην πλειοψηφία των ασθενών Ναι, στην μειοψηφία των ασθενών Όχι

27 Θεραπεία πρώτης γραμμής σε συμπτωματικό mcrpc Δοσεταξέλη Ράδιο Ναι, στην πλειοψηφία των ασθενών Ναι, στην μειοψηφία των ασθενών Όχι Ναι, στην πλειοψηφία των ασθενών Ναι, στην μειοψηφία των ασθενών Όχι

28 Συμπεράσματα Η ιεράρχηση των διαθέσιμων θεραπειών σε ασθενείς με mcrpc είναι πολύ δύσκολη με βάση τα μέχρι σήμερα δεδομένα. Οι ορμονικές θεραπείες αποτελούν την πρώτη θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με ασυμπτωματικό ή ήπια συμπτωματικό mcrpc. Πρέπει να καταβληθεί κάθε προσπάθεια για τη χορήγηση όσο το δυνατόν περισσότερων θεραπειών με σκοπό το μέγιστο όφελος των ασθενών.