Φρ. Σοφράς 06 // BEST OF THE BEST. 17// ANAΣΚΟΠΗΣΗ Η θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του νεφρού 25 // SHORT NEWS

Transcript

1

2

3 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #40 ΑΠΡΙΛΙΟΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2014 ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ 05 // EDITORIAL Φρ. Σοφράς 06 // BEST OF THE BEST JOURNAL OF UROLOGY UROLOGY EUROPEAN UROLOGY SEXUAL DYSFUNCTION 17// ANAΣΚΟΠΗΣΗ Η θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του νεφρού 25 // SHORT NEWS B. Παπαδημητρίου Μ. Μελέκος Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Α. Σκολαρίκος Αναπλ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Μουτζούρης Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής Γ. Ν. Άργους Δ. Χατζηχρήστου Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Παν. Θεσσαλονίκης Σ. Γιαννακόπουλος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Θράκης Κ. Χατζημουρατίδης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Παν. Θεσσαλονίκης Χ. Μαμουλάκης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Παν. Κρήτης Β. Παπαδημητρίου Ουρολόγος Λαμία 38 // THE TECHNOLOGY DOCTOR 28 // ORIGINAL PAPER Παράγοντες οι οποίοι μπορούν να επηρεάσουν το αποτέλεσμα της εξωσωματικης λιθοθρυψίας 32 // ΦΕΣΤΙΒΑΛ ΑΘΗΝΩΝ & ΕΠΙΔΑΥΡΟΥ 37 // ΒΟΟΚ REVIEW Η μυστηριώδης φλόγα της βασίλισσας Λοάνα ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ Ιδιοκτησία NOVELTISTA AE Art Department Χρυσίνη Χατζηιωάννογλου Εκτύπωση ΛΥΧΝΙΑ ΑΕ Επικοινωνία Παναγιώτου Παπάγου Τηλ.: Fax.: ΚΩΔΙΚΟΣ:

4 Στη φλεγµονή 1,2,3,4,5 Στη βελτίωση συµπτωµάτων 6,7 και τον έλεγχο της εξέλιξης της ΚΥΠ 8 Στη διασφάλιση της ποιότητας ζωής 8,9 και το σεβασµό του ασθενούς Μοναδικός τρόπος δράσης: ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ (S.P.C.) 1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ LIBEPROSTA 80 mg 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ & ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ σε δραστι- κά συστατικά Κάθε επικαλυµµένο δισκίο (434,9 mg) περιέχει: Serenoa repens lipidosterolic extract (1) 80 mg (1) Έλαιο προερχόµενο από τους καρπούς της Serenoa repens (διεργασία µε εξάνιο) 3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Επικαλυµµένα δισκία 4. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 4.1. Θεραπευτικές ενδείξεις Για τη συµπτωµατική αντιµετώπιση δυσουρικών ενοχλήσεων επί καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη 4.2. οσολογία και τρόπος χορήγησης 4 δισκία την ηµέρα: δύο φορές την ηµέρα από δύο δισκία, την ώρα των γευµάτων, για 4-8 εβδοµάδες 4.3. Αντενδείξεις εν υπάρχουν 4.4. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση Το φάρµακο δεν µπορεί να υπο- καταστήσει την προστατεκτοµή και κατά τη διάρκεια της λήψης του ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται υπό συνεχή ιατρικό έλεγχο Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φάρµακα ή άλλες µορφές αλληλεπίδρασης εν έχει παρατηρηθεί καµία αλληλεπίδραση µε τις θεραπευτικές κλάσεις που συνήθως συγχορηγούνται για αυτή την πάθηση (αντιβιοτικά, ουρικά αντισηπτικά, αντιφλεγµονώδη) Κύηση και γαλουχία εν εφαρµόζεται 4.7. Επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισµού µηχανηµάτων εν υπάρχει 4.8. Ανεπιθύµητες ενέργειες Η χρήση του φαρµάκου αρχικά µπορεί να προκαλέσει ναυτία Υπερδοσολογία εν έχουν ποτέ αναφερθεί περιστατικά. Μελέτες σε πειραµατόζωα δεν έδειξαν ότι το ιδιοσκεύασµα παρουσιάζει τοξικότητα. 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ Ι ΙΟΤΗΤΕΣ 5.1. Φαρµακοδυναµικές ιδιότητες ραστική ουσία του LIBEPROSTA είναι µέσω µη ανταγωνιστικής αναστολής της 5α-αναγωγάσης (τύποι 1 και 2) παρεµβάσεις στον υποθαλαµοϋποφυσιακό άξονα Φαρµακοκινητικές ιδιότητες εν είναι δυνατόν να πραγµατοποιηθούν φαρµακοκινητικές µελέτες µε τα φάρµακα αυτού του τύπου, επειδή δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστούν τα επίπεδα όλων των συστατικών του φυτικού εκχυλίσµατος στο αίµα και επιπλέον επειδή µερικά από τα συστατικά του υπάρχουν ήδη στο αίµα Προκλινικές µελέτες ασφάλειας Επανειλληµένες µελέτες τοξικότητας σε 3 διαφορετικά είδη πειραµατοζώων, έδειξαν χαµηλή τοξικότητα. Επιπλέον, δεν ήταν δυνατό τη στιγµή που το προϊόν χρησιµοποιείται από το 1982 στη Γαλλία. Οι πιο πρόσφατες µελέτες επαναληπτικής τοξικολογίας δηλώνουν επίσης την ασφάλεια του συστατικού. Τελικά, τα µεταλλαξιογόνα ευρήµατα δεν είναι πλήρως επιβεβαιωτικά. 6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 6.1. Κατάλογος µε έκδοχα ΕΚ ΟΧΑ Magnesium carbonate, silicon dioxide colloidal, kaolin, wheat starch, methylated casein, polyvidone excipient, magnesium stearate, purified water* ΣΥΝΘΕΣΗ ΕΠΙΚΑΛΥΨΗΣ Hypromellose, hydroxyoropylcellulose, polyethylene glycol 400, quinoline yellow lacquer E104, indigotine lacquer E132, titanium oxide, purified water* * ιαλύτης που εξαφανίζεται κατά τη διάρκεια της παρασκευής 6.2. Ασυµβατότητες εν αναφέρονται 6.3. ιάρκεια ζωής 36 µήνες για το έτοιµο προϊόν 6.4. Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος 6.5. Φύση και συστατικά του περιέκτη Κουτί που περιέχει 60 επικαλλυµένα δισκία σε 5 blisters των 12 δισκίων 6.6. Οδηγίες χρήσης/χειρισµού εν αναφέρονται 6.7. Κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας 7. ΑΡΙΘΜΟΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ 8554/ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΗΣ ΠΡΩΤΗΣ Α ΕΙΑΣ: ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΤΗΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: Χορηγείται µε ιατρική συνταγή Βιβλιογραφία 1. Latil A. et al. Anti-inflammatory properties of Permixon prostatic hyperplasia inflammation, is strongly reduced by Permixon. Abstract EAU Rival et al. Permixon 4. Paubert-Braquet M. et al. Effect of the lipidosterolic extract of Serenoa repens (Permixon ) on the ionophore A stimulated production of leukotriene B4 (LTB 4) from human polymorphonuclear neutrophils. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids. 1997; 57(3): Ragab A. et al. Effects of Permixon ( Sereprostat ) with an alpha-blocker (tamsulosin) in the treatment of benign prostatic hyperplasia: a 1-year randomized international study. European Urology 2002; 41(3): Boyle P. et al. Updated meta-analysis of clinical trials of Serenoa repens extract in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Int British Journal of Urology 2004;93: Pytel YA. et al. Long-term clinical and biologic effects of the lipidosterolic extract of Serenoa repens in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Advances in therapy. 2002;19(6): Djavan B. and al. Progression delay in men with mild symptoms of bladder outlet obstruction: a comparative study of 320 mg την ηµέρα Libeprosta : το εξανικό εκχύλισµα Serenoa repens µε τις περισσότερες κλινικές και φαρµακολογικές µελέτες. 10 Λ. Μεσογείων 350, 15341, Αγία Παρασκευή Τηλ , Fax LIBE Μοναδικός Μοναδικός τρόπος δράσης: τρόπος δράσης: ρ τρόπος δράσης: χ µ p s το σεβασµό Στη διασφάλιση Στη βελτίωση Στη φλεγµονή σεβασµό του ασθενούς διασφάλιση της ποιότητας ζωής βελτίωση συµπτωµάτων 1,2,3,4,5 φλεγµονή του ασθενούς της ποιότητας ζωής 8,9 και τον έλεγχο 6,7 συµπτωµάτων και έλεγχο της εξέλιξης της ΚΥΠ 8 της εξέλιξης της ΚΥΠ το σεβασµό φορές την ηµέρα από δύο δισκία, την ώρα των γευµάτων, για 4-8 εβδοµάδες καλυµµένα δισκία 4. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 4.1. Θεραπευτικές Κάθε επικαλυµµένο δισκίο (434,9 mg) περιέχει: Serenoa repens lipidosterolic extract ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ (S.P.C.) 1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ σεβασµό του ασθενούς η µ µ ή µ η φορές την ηµέρα από δύο δισκία, την ώρα των γευµάτων, για 4-8 εβδοµάδες 4.3. Αντενδείξεις εν υπάρχουν Θεραπευτικές ενδείξεις Για τη συµπτωµατική αντιµετώπιση Έλαιο προερχόµενο από τους καρπούς της Serenoa repens (διεργασία µε εξάνιο) 80 mg (1) Κάθε επικαλυµµένο δισκίο (434,9 mg) περιέχει: Serenoa repens lipidosterolic extract (1) ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ (S.P.C.) 1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ του ασθενούς η ρ χ ή ή ς ρ ς εν υπάρχουν 4.4. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση η δυσουρικών ενοχλήσεων επί καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη Έλαιο προερχόµενο από τους καρπούς της Serenoa repens (διεργασία µε εξάνιο) ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ (S.P.C.) 1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ LIBEPROSTA 80 mg 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ & ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ σε δραστι µελέτες. ρ η 4.4. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση Το φάρµακο δεν µπορεί να υπο προστάτη 4.2. οσολογία και τρόπος Έλαιο προερχόµενο από τους καρπούς της Serenoa repens (διεργασία µε εξάνιο) 3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΚΗ & ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ σε δραστι και φαρµακολογικές περισσότερες κλινικές Serenoa repens µε τις το εξανικό εκχύλισµα Libeprosta 10 ατεκτοµή έρα: δύο Επι- ΡΦΗ υστατικά µελέτες. και φαρµακολογικές περισσότερες κλινικές Serenoa repens µε τις το εξανικό εκχύλισµα Libeprosta : ) Χορηγείται µε ιατρική συνταγή ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΤΗΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: ΤΗΣ ΠΡΩΤΗΣ Α ΕΙΑΣ: φύλαξη του προϊόντος quinoline yellow lacquer E104, indigotine lacquer E132, titanium oxide, purified water* * ιαλύτης που εξαφανίζεται κατά τη διά 6.1. Κατάλογος µε έκδοχα ΕΚ ΟΧΑ Magnesium carbonate, silicon dioxide τη στιγµή που το προϊόν χρησιµοποιείται από το 1982 στη Γαλλία. Οι πιο πρόσφατες µελέτες επαναληπτικής τοξικολογίας δηλώνουν επ κού εκχυλίσµατος στο αίµα και επιπλέον επειδή παρεµβάσεις στον υποθαλαµοϋποφυσιακό άξονα. 2) προκαλέσει ναυτία Υπερδοσολογία εν έχουν ποτέ αναφερθεί περιστατικά. Μελέτες σε πειραµατόζωα δεν έδειξαν ότι το ιδιοσκεύασµα παρουσιάζει τοξικότητα. για αυτή την πάθηση (αντιβιοτικά, ουρικά αντισηπτικά, αντιφλεγµονώδη). και κατά τη διάρκεια της λήψης του ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται υπό συνεχή ιατρικό έλεγχο. φορές την ηµέρα από δύο δισκία, την ώρα των γευµάτων, για 4-8 εβδοµάδες ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΤΗΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: 6.5. Φύση και συστατικά του περιέκτη quinoline yellow lacquer E104, indigotine lacquer E132, titanium oxide, purified water* * ιαλύτης που εξαφανίζεται κατά τη διά Magnesium carbonate, silicon dioxide colloidal, kaolin, wheat starch, τη στιγµή που το προϊόν χρησιµοποιείται από το 1982 στη Γαλλία. Οι πιο πρόσφατες µελέτες επαναληπτικής τοξικολογίας δηλώνουν επ επειδή µερικά από τα συστατικά του υπάρχουν ήδη στο αίµα παρεµβάσεις στον υποθαλαµοϋποφυσιακό άξονα Φαρµακοκινητικές ιδιότητες εν είναι δυνατόν να πραγµατοποιηθούν φαρµακοκινητικές µελέτες µε τα φάρµακα αυτού του τύπου, επειδή δεν είναι δυνατόν να προσδ εν έχουν ποτέ αναφερθεί περιστατικά. Μελέτες σε πειραµατόζωα δεν έδειξαν ότι το ιδιοσκεύασµα παρουσιάζει τοξικότητα. για αυτή την πάθηση (αντιβιοτικά, ουρικά αντισηπτικά, αντιφλεγµονώδη) Κύηση και γαλουχία εν εφαρµόζεται και κατά τη διάρκεια της λήψης του ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται υπό συνεχή ιατρικό έλεγχο Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φάρµακα ή άλλες µορφές αλληλεπίδρασης φορές την ηµέρα από δύο δισκία, την ώρα των γευµάτων, για 4-8 εβδοµάδες 4.3. Αντενδείξεις εν υπάρχουν 6.5. Φύση και συστατικά του περιέκτη Κουτί που περιέχει 60 επικαλλυµένα δισκία σε 5 blisters των 12 δισκίων quinoline yellow lacquer E104, indigotine lacquer E132, titanium oxide, purified water* * ιαλύτης που εξαφανίζεται κατά τη διάρκεια της παρασκευής 6.2. Ασυµβατότητες wheat starch, methylated casein, polyvidone excipient, magnesium stearate, purified water* τη στιγµή που το προϊόν χρησιµοποιείται από το 1982 στη Γαλλία. Οι πιο πρόσφατες µελέτες επαναληπτικής τοξικολογίας δηλώνουν επίσης την ασφάλεια του συστατικού. Τελικά, τα µεταλλαξιογόνα ευρήµατα δεν είναι πλήρως επιβεβαιωτικά Προκλινικές µελέτες ασφάλειας Επανειλληµένες µελέτες εν είναι δυνατόν να πραγµατοποιηθούν φαρµακοκινητικές µελέτες µε τα φάρµακα αυτού του τύπου, επειδή δεν είναι δυνατόν να προσδ εν έχουν ποτέ αναφερθεί περιστατικά. Μελέτες σε πειραµατόζωα δεν έδειξαν ότι το ιδιοσκεύασµα παρουσιάζει τοξικότητα. εν εφαρµόζεται 4.7. Επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισµού µηχανηµάτων 4.5. Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φάρµακα ή άλλες µορφές αλληλεπίδρασης εν υπάρχουν 4.4. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση γ 7. ΑΡΙΘΜΟΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Κουτί που περιέχει 60 επικαλλυµένα δισκία σε 5 blisters των 12 δισκίων 6.6. Οδηγίες χρήσης/χειρισµού εν αναφέρονται Ασυµβατότητες εν αναφέρονται 6.3. ιάρκεια ζωής 36 µήνες για το έτοιµο προϊόν magnesium stearate, purified water* ΣΥΝΘΕΣΗ ΕΠΙΚΑΛΥΨΗΣ Hypromellose, hydroxyoropylcellulose, polyethylene ίσης την ασφάλεια του συστατικού. Τελικά, τα µεταλλαξιογόνα ευρήµατα δεν είναι πλήρως επιβεβαιωτικά. µελέτες τοξικότητας σε 3 διαφορετικά είδη πειραµατοζώων, έδειξαν εν είναι δυνατόν να πραγµατοποιηθούν φαρµακοκινητικές µελέτες µε τα φάρµακα αυτού του τύπου, επειδή δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστούν τα επίπεδα όλων των συστατικών του φυτι µη ανταγωνιστικής µέσω µη 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ Ι ΙΟΤΗΤΕΣ 5.1. Φαρµακοδυναµικές 4.7. Επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισµού µηχανηµάτων εν υπάρχει 4.8. Ανεπιθύµητες ενέργειες 4.5. Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φάρµακα ή άλλες µορφές αλληλεπίδρασης εν έχει παρατηρηθεί καµία αλληλεπίδραση µε τις θεραπευτικές κλάσεις που συνήθως συγχορηγούνται 4.4. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση Το φάρµακο δεν µπορεί να υπο ής ης γ γ ης ( 7. ΑΡΙΘΜΟΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ 8554/ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ εν αναφέρονται 6.7. Κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας 36 µήνες για το έτοιµο προϊόν 6.4. Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη Hypromellose, hydroxyoropylcellulose, polyethylene glycol 400, ίσης την ασφάλεια του συστατικού. Τελικά, τα µεταλλαξιογόνα ευρήµατα δεν είναι πλήρως επιβεβαιωτικά. 6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ έδειξαν χαµηλή τοξικότητα. Επιπλέον, δεν ήταν δυνατό ιοριστούν τα επίπεδα όλων των συστατικών του φυτι- ής αναστολής της 5α-αναγωγάσης (τύποι 1 και τικής Φαρµακοδυναµικές ιδιότητες ραστική ουσία του LIBEPROSTA είναι 4.8. Ανεπιθύµητες ενέργειες Η χρήση του φαρµάκου αρχικά µπορεί να εν έχει παρατηρηθεί καµία αλληλεπίδραση µε τις θεραπευτικές κλάσεις που συνήθως συγχορηγούνται καταστήσει την προστατεκτοµή YA. et al. Long-term clinical and biologic effects of the lipidosterolic of benign prostatic hyperplasia: a 1-year randomized international study. European Urology 2002; 41(3): Boyle P. et Permixon ( Sereprostat 4. Paubert-Braquet M. et al. Effect of the lipidosterolic extract of Serenoa repens (Permixon strongly is inflammation, hyperplasia prostatic 1. Latil A. et al. Anti-inflammatory Βιβλιογραφία Τηλ , Fax Λ. Μεσογείων 350, 15341, Αγία Παρασκευή of the lipidosterolic extract of Serenoa repens in patients with symptomatic benign of benign prostatic hyperplasia: a 1-year randomized international study. European Urology 2002; 41(3): Boyle P. et 4. Paubert-Braquet M. et al. Effect of the lipidosterolic extract of Serenoa repens (Permixon ) on the ionophore A stimulated production of leukotriene B4 (LTB 4) from human polymorphonuclear neutrophils. Prostaglan al. et Rival EAU Abstract by Permixon. reduced properties of Permixon Anti-inflammatory Τηλ , Fax Λ. Μεσογείων 350, 15341, Αγία Παρασκευή Serenoa repens in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Advances in therapy. 2002;19(6): al. Updated meta-analysis of clinical trials of Serenoa repens extract in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperp of benign prostatic hyperplasia: a 1-year randomized international study. European Urology 2002; 41(3): Boyle P. et ) on the ionophore A stimulated production of leukotriene B4 (LTB 4) from human polymorphonuclear neutrophils. Prostaglan Permixon therapy. 2002;19(6): Djavan B. and al. Progression delay in men with mild symptoms al. Updated meta-analysis of clinical trials of Serenoa repens extract in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperp ) on the ionophore A stimulated production of leukotriene B4 (LTB 4) from human polymorphonuclear neutrophils. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids. 1997; 57(3): Ragab A. et al. Effects of symptoms of bladder outlet obstruction: a comparative study of ) with an alpha-blocker (tamsulosin) in the treatment dins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids. 1997; 57(3): Ragab A. et al. Effects of LIBE2-2014

5 Φραγκίσκος Σοφράς Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστημίου Κρήτης ύγχρονη Ουρολογία. Σαράντα τεύχη. Η Σύγχρονη Ουρολογία ξεκίνησε σαν μια ιδέα όταν διορίστηκα στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Κρήτης και υλοποιήθηκε με τη βοήθεια πολλών καλών συναδέλφων και του γραφείου της Τζουλιέττας Παυλοπούλου. Ένα περιοδικό για την ειδικότητά μας και όχι μόνο. Ένα περιοδικό light άλλα με καλή πληροφόρηση για την καθημερινή άσκηση της ουρολογίας που θα το διαβάζατε ξαπλωμένοι όπως είχα γράψει στο πρώτο τεύχος. Που εκτός από επιστήμη θα είχε κι άλλα πράγματα. Που θα πηγαινε δωρεάν σε όλους τους ουρολόγους με σκοπό την καλύτερη ενημέρωσή τους. Το layout του περιοδικού άλλαξε αρκετές φορές. Ξαναβλέποντας τα παλιά τεύχη μου φαίνονται λίγο παλιομοδίτικα αλλά η μόδα αλλάζει και μαζί της άλλαζε και το look του περιοδικού για να καταλήξει (προς το παρόν) σ αυτό που κρατάτε στα χέρια σας. Υπεύθυνη σ αυτό τον τομέα η Χρυσίνη Χατζηιωάννογλου, art director του περιοδικού που με κάνει να χαίρομαι κάθε φορά που κρατώ στα χέρια μου ένα φρεσκοτυπωμένο τεύχος. Πολλοί οι συνάδελφοι που μου έκαναν την τιμή να προσφέρουν το χρόνο τους διαβάζοντας, επιλέγοντας και συνοψίζονται άρθρα από τα καλύτερα επιστημονικά περιοδικά που κυκλοφορούν. Γ. Μουτζούρης, Σ. Γιαννακόπουλος, Α. Σκολαρίκος, Δ. Μητρόπουλος, Κ. Χατζημουρατίδης, Κ. Σταματίου, Σ. Τζουλάκης, Β. Παπαδημητρίου, Γ. Δασκαλόπουλος, Σ. Γιαρμενίτης για να αναφέρω μόνο μερικούς από αυτούς που προσέφεραν και πολλούς ακόμα που προσφέρουν στο να βγει ένα καλό αποτέλεσμα. Το εξώφυλλο ήταν πάντα η δική μου αγωνία. Το κόστος μιας τέτοιας έκδοσης είναι υψηλό. Η έκδοσή του θα ήταν αδύνατη αν δεν υπήρχαν οι φαρμακευτικές εταιρείες που το υποστήριξαν με καταχωρήσεις. Θέλω να ευχαριστήσω ιδιαίτερα την ASTELLAS που ήταν ο «Πλατινένιος Χορηγός» κάτι που κάνει σε όλες τις ουρολογικές εκπαιδευτικές εκδηλώσεις. Αλλά και τις εταιρείες (αλφαβητικά) Amgen, ΕΛΠΕΝ, Ferring, Galenica, GSK, Janssen, Pierre Fabre, ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-ΛΙΛΛΥ γιατί πάντα υπήρχε άμεση ανταπόκριση και σημαντική βοήθεια. Εκ μέρους όλων των ουρολόγων τους ευχαριστώ θερμά. Αντιλαμβάνομαι ότι ζούμε σε καιρούς χαλεπούς και η φαρμακευτική βιομηχανία αντιμετωπίζει τα δικά της σημαντικά προβλήματα. Όμως αυτό το περιοδικό εκδίδεται για να καλύψει ορισμένες από τις εκπαιδευτικές ανάγκες των Ελλήνων Ουρολόγων. Γνωρίζω ότι για πολλούς είναι και η μόνη βιβλιογραφική ενημέρωση που έχουν και γι αυτό το λόγο θα προσπαθήσω να συνεχίσω την προσπάθεια όσο γινεται περισσότερο. Ελπίζω ότι θα συνεχίσω να έχω την υποστήριξή τους. Πολλές φορές έχω αναφέρει ότι το περιοδικό είναι για όλους. Ένα καλό σχόλιο, ένα καλό review, ένα ενδιαφέρον περιστατικό, καθημερινά ουρολογικά προβλήματα είναι πάντα ευπρόσδεκτα. Καιρός να συμβάλλετε κι εσείς! Φιλικά Φραγκίσκος Σοφράς 5

6 JOURNAL OF UROLOGY A. Σκολαρίκος Influencing Factors Leading to Malpractice Litigation in Radical Prostatectomy Marc Colaco, Jason Sandberg and Gopal Badlani From the Department of Urology, Wake Forest School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina J Urol Vol. 191, , June 2014 Yπολογίζεται ότι τα ιατρικά λάθη ευθύνονται για περίπου 30 δισεκατομμύρια δολάρια αναπόφευκτα έξοδα το χρόνο στην Αμερική. Οι μηνύσεις για κακή εφαρμογή της ιατρικής κοστολογούνται με βάσει τις δικαστικές αποζημιώσεις ή τις αποζημιώσεις κατόπιν συναίνεσης των αντιδίκων, σε επιπλέον 10 δισεκατομμύρια δολάρια το χρόνο. Τα νούμερα αυτά πρέπει ιδιαιτέρως να απασχολούν τους χειρουργούς, καθώς οι μετεγχειρητικές επιπλοκές αποτελούν το πιο πολυέξοδο τμήμα των ιατρικών λαθών αφού συνεισφέρουν το 39% των εξόδων. Οι Ουρολόγοι στην Αμερική ξοδεύουν σε ασφάλειες κατά μέσο όρο δολάρια ετησίως, ποσό πολύ μεγαλύτερο από το μέσο όρο των υπολοίπων ιατρικών ειδικοτήτων που είναι περίπου δολάρια. Υπολογίζεται ότι ο μέσος Ουρολόγος θα μηνυθεί περίπου δύο φορές κατά τη διάρκεια της καριέρας του, ανεξάρτητα από την εμπειρία του. Μελέτες έχουν καταδείξει ότι το μέσο ποσό αποζημίωσης μετά από κακή εφαρμογή ουρολογικών επεμβάσεων είναι χιλιάδες δολάρια. Όπως φαίνεται από τις ετυμηγορίες των δικαστών, ο καρκίνος του προστάτη αποτελεί τη συχνότερη αιτία καταδίκης ενός ουρολόγου, καθώς ευθύνεται για το 24% των μηνύσεων που σχετίζονταν με λάθος διάγνωση που επηρέασε την υγεία των ανδρών, ενώ οι χειρουργικές επεμβάσεις του προστάτη ευθύνονταν για το 13% των μηνύσεων που σχετίζονταν με κακή θεραπεία που επηρέασε την υγεία των ανδρών. Οι ανωτέρω λόγοι οδήγησαν τους συναδέλφους από την Βόρεια Καρολίνα της Αμερικής να αναζητήσουν τις αιτίες των μηνύσεων και τους παράγοντες που συνεισφέρουν σε κακή εφαρμογή της ιατρικής σε σχέση με τη ριζική προστατεκτομή. Οι ερευνητές αναζήτησαν και ανέλυσαν δεδομένα τα οποία σχετίζονταν με την προστατεκτομή από μια μεγάλη βάση δικαστικών δεδομένων, την Westlaw legal database. Χρησιμοποίησαν λέξεις κλειδιά όπως «κακή εφαρμογή της ιατρικής», «προστάτης» και «προστατεκτομή» για την ανεύρεση στοιχείων από το 2000 έως και το Η αρχική αναζήτηση ανέδειξε 222 περιπτώσεις από τις οποίες 177 δεν σχετίζονταν με την προστατεκτομή και 21 ήταν διπλοεγγραφές. Τελικά, αναλύθηκαν 25 περιπτώσεις, 2 σχετιζόμενες με λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή, 5 με ρομποτική ριζική προστατεκτομή και 18 με ανοικτή ριζική προστατεκτομή. Από τις περιπτώσεις αυτές το 24% κατέληξαν σε εξωδικαστικό συμβιβασμό μεταξύ των αντιδίκων, ενώ το 76% κατέληξε σε δίκη. Από τις τελευταίες το 79,2% των αποφάσεων δικαίωσαν τον ιατρό ενώ το 20,8% εκδίκασαν αποζημίωση στον άρρωστο. Οι αποζημιώσεις που εκδίκασε το δικαστήριο ήταν υψηλότερες από αυτές κατόπιν συμβιβασμού, αν και στατιστικά δεν υπήρξε σημαντική διαφορά (Πίνακας). Σε όλες τις περιπτώσεις καταλογίστηκε αμέλεια, η οποία διακρίθηκε από το δικαστήριο σε τρία είδη: αμέλεια στην απόκτηση έγγραφης συγκατάθεσης μετά από σωστή ενημέρωση του ασθενούς, αμέλεια στη λήψη σωστής χειρουργικής απόφασης και αμέλεια στην εφαρμογή των κλινικών καθηκόντων. Το 36% των ασθενών υποστήριξαν ότι δεν έλαβαν σωστά γνώση πριν την έγγραφη συγκατάθεση τους, 16% (4 ασθενείς) υποστήριξαν ότι το χειρουργείο δεν ήταν αναγκαίο καθώς σε δύο ασθενείς δεν υπήρχε καρκίνος, αλλά υποβλήθηκαν σε προστατεκτομή εξαιτίας λάθους στην πιστοποίηση και την αντιστοιχία του δείγματος, ενώ σε δύο η επέμβαση κρίθηκε σαν η μη καλύτερα ενδεδειγμένη μέθοδος αντιμετώπισης. Δεκατρείς ασθενείς αιτήθηκαν αποζη- 6

7 JOURNAL OF UROLOGY μίωσης εξαιτίας αμέλειας στη χειρουργική επέμβαση με κύρια αιτία την κάκωση του ορθού (40%). Ακολουθούν τα μετεγχειρητικά συμβάντα (20%) και μια περίπτωση καρδιακής ανακοπής. Η Εικόνα 1Α δείχνει τις αιτίες της αμέλειας και η 1Β τις αιτίες για την αμέλεια στην εφαρμογή των κλινικών καθηκόντων. Στην τελευταία αυτή περίπτωση το δικαστήριο έκρινε ότι η βλάβη δεν διαγνώστηκε σωστά στο 32% των περιπτώσεων. Με εξαίρεση της περίπτωσης λάθους στη σωστή σήμανση της ιστολογικής του αρρώστου, δεν υπήρξε συσχέτιση μεταξύ της μορφής της αμέλειας ή του αριθμού των λαθών και της ετυμηγορίας ή του μεγέθους της αποζημίωσης. Το δικαστήριο έκρινε ότι η συχνότερη «ζημία» για το άρρωστο ήταν οι οικονομικές απώλειες οι οποίες και αποδόθηκαν σε όλες τις περιπτώσεις, ενώ η συχνότερη «ιατρική βλάβη» του αρρώστου ήταν η ανάγκη για επιπλέον ιατρική θεραπεία σε ποσοστό 56% των περιπτώσεων. Άλλες βλάβες περιελάμβαναν στυτική δυσλειτουργία, σοβαρά παθολογικά προβλήματα (σήψη, καρδιολογικά προβλήματα) και ακράτεια, τα οποία συνέβησαν σε 40%, 24% και 20% των περιπτώσεων, αντίστοιχα (εικόνα 2). ΠΙΝΑΚΑΣ Alleged cause of malpractice in cases with payments Outcome (No. cases) Payment ($) Rectal tear during surgery Settlement (2), verdict (2) 500K (settlement), 1.25M (settlement), 1.1M (verdict), 1.5M (verdict) Tissue mislabeled leading to unnecessary surgery Settlement (2) 650K, 1.05M Failure to remove all portions of the prostate Settlement (1) 625K Failure to diagnose preop + postop ureteral complications Verdict (1) 1.5M Failure to monitor intraoperatively Verdict (1) 750K Postop pneumonia leading to death Settlement (1) 1.5M ΕΙΚΟΝΑ Η ριζική προστατεκτομή είναι πράγματι μια περίπλοκη επέμβαση και μπορεί να αποτελέσει την αιτία μηνύσεων. Ευτυχώς οι περισσότερες από τις περιπτώσεις που καταλήγουν στα δικαστήρια έχουν αίσιο τέλος για τον γιατρό. Οι κύριες αιτίες για μηνύσεις είναι η κακή πληροφόρηση των ασθενών πριν από το χειρουργείο και η κακή κλινική πρακτική. Γίνεται λοιπόν φανερό ότι οι ιατροί θα πρέπει να εξηγούν επαρκώς τις λεπτομέρειες της επέμβασης, εκτιμώντας σωστά τις προσδοκίες των ασθενών από αυτή, τα αποτελέσματα και τις πιθανές επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν από την επέμβαση, δίνοντας ιδιαίτερη σημασία στη λεπτομερή καταγραφή όλων των ανωτέρω. Αν η σωστή προεγχειρητική συγκατάθεση συνδυαστεί με την σωστή εγχειρητική τεχνική η πιθανότητα δίωξης για αμέλεια μειώνεται σημαντικά. Û ΕΙΚΟΝΑ

8 UROLOGY Γ. Μουτζούρης Prospective Evaluation of Testosterone Fluctuations During a Transition of Therapy From Degarelix to Leuprolide in Patients on Androgen Deprivation Therapy Jack M. Zuckerman, Gregg Eure, John Malcolm, Lilian Currie and Robert Given From the Urology of Virginia, Department of Urology, Eastern Virginia Medical school, Norfolk, VA Urology 2014;83: που επέλεξα για παρουσίαση από Τοάρθρο την ανασκόπηση του Urology του 1ου τριμήνου του 2014, είναι μία κλινική μελέτη που επιχειρεί να απαντήσει στο ερώτημα εάν η αλλαγή της θεραπευτικής αντιμετώπισης από ανταγωνιστή του Gn- RH σε ανάλογο Gn-RH, προκαλεί κλινικά σημαντικές διακυμάνσεις της τεστοστερόνης σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη. Ο ανδρογονικός αποκλεισμός παραμένει η κύρια θεραπευτική αντιμετώπιση στον τοπικά προχωρημένο και μεταστατικό καρκίνο του προστάτη. H χορήγηση των αγωνιστών GnRH προκαλεί σημαντική αύξηση της τεστοστερόνης τις πρώτες εβδομάδες της χορήγησης και αυτό μπορεί να έχει δυσμενείς επιπτώσεις σε μερικούς ασθενείς όπως επιδείνωση του οστικού πόνου, επιδείνωση των αποφρακτικών φαινομένων, συμπίεση του νωτιαίου μυελού ενώ σπάνια έχουν περιγραφεί και θάνατοι. Για την πρόληψη της παροδικής έξαρσης της νόσου συγχορηγούνται τον πρώτο μήνα αντιανδρογόνα. Οι ανταγωνιστές του GnRH δρούν μπλοκάροντας τους υποδοχείς GnRH στην υπόφυση με αποτέλεσμα να προκαλείται μία ταχεία ελάττωση της τεστοστερόνης σε επίπεδα ευνουχισμού ( <50 ng/dl) μέσα σε λίγες ημέρες. Ο μηχανισμός δράσης τους επιτρέπει να χορηγούνται με ασφάλεια σε ασθενείς με μεταστατική νόσο και ακόμη σε μεταστάσεις στη σπονδυλική στήλη, χωρίς να απαιτείται η συγχορήγηση αντιανδρογόνου, και αποτελούν θεραπευτική επιλογή σε αυτές τις περιπτώσεις. Το μειονέκτημα των ανταγωνιστών έναντι των αγωνιστών είναι ότι πρέπει να χορηγούνται κάθε μήνα και αυτό μπορεί να είναι κουραστικό για τους ασθενείς μακροχρόνια. Αυτό μπορεί ενδεχομένως να αντιμετωπιστεί με την αλλαγή σε τριμηνιαία χορήγηση αγωνιστή. Δεν υπάρχουν όμως πληροφορίες σχετικά με τις μεταβολές τις τεστοστερόνης και τις κλινικές επιπτώσεις στους ασθενείς όταν επιχειρείται αυτή η αλλαγή, όπως επίσης εάν κατά την αλλαγή αυτή απαιτείται χορήγηση και αντιανδρογόνου. Στη μελέτη αυτή οι συγγραφείς επιχειρούν να απαντήσουν σε αυτό ακριβώς το κλινικό ερώτημα. Μελέτησαν 45 ασθενείς ηλικίας ετών, με κλινικά προχωρημένο (90%) και μεταστατικό (10%) καρκίνο του προστάτη. Ολοι οι ασθενείς για τρείς μήνες έλαβαν GnRH ανταγωνιστή (Degarelix, 240 mg αρχικά και ακολούθως 80 mg για 2 μήνες) και ακολούθησε μία τριμηνιαία χορήγηση depot Leuprolide 22.5 mg. To PSA μετρήθηκε στο 3μηνο και στο 6μηνο και η τεστοστερόνη μετρήθηκε τις ημέρες 0, 30, 90, 91, 93, 97, 1 04, 111, 118 και 180. `Η αύξηση της τεστοστε- 8

9 ρόνης θεωρήθηκε κλινικά σημαντική στους ασθενείς που είχαν επιτύχει επίπεδα ευνουχισμού εάν αυξανόταν > 50 ng/dl. Μετά από 3μήνες θεραπείας με degarelix η μέση τιμή της τεστοστερόνης ελαττώθηκε από τη μέση βασικής τιμή 374.6±155.7 ng/dl σε 16.5 ± 8.1 ng/dl ενώ τo PSA ελαττώθηκε από 23.8± 55.8 ng/ml σε 1.6± 3.7 ng/ml. Στη μετάβαση από το degarelix στο Leuprolide (ημέρα 90) παρατηρήθηκε μία αύξηση της τεστοστερόνης από το ναδίρ 16.5 ng/dl στο peak 25.8 ng/dl ( P=.0005) την ημέρα 93. Τέσσερεις ασθενείς ( 8.9%) εμφάνισαν αύξηση της τεστοστερόνης πάνω από τα επίπεδα ευνουχισμού με peak 80.7 ng/dl αλλά και στους τέσσερεις η τεστοστερόνη έπεσε σε επίπεδα ευνουχισμού μέσα σε 7 ημέρες. Ολοι οι ασθενείς παρέμειναν ασυμπτωματικοί κατά τη διάρκεια της αύξησης της τεστοστερόνης. Οι ασθενείς καταλήγουν ότι οι διακυμάνσεις της τεστοστερόνης κατά την αλλαγή της θεραπευτικής αντιμετώπισης είναι χαμηλές και μόνο ένα μικρό ποσοστό των ασθενών (8.9%) παρουσιάζει αυξήσεις πάνω από τα επίπεδα του ευνουχισμού μικρής διάρκειας. Πρέπει όμως να τονισθεί ότι οι περισσότεροι ασθενείς της μελέτης είχαν τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη και μόνο το 10% είχε μεταστάσεις. Οι αυξήσεις της τεστοστερόνης μπορεί να εμφανίσουν συμπτωματολογία κυρίως σε μεταστατικούς ασθενείς ενώ η τριμηνιαία δόση leuprolide που χρησιμοποιήθηκε ήταν 22.5 mg, διπλάσια αυτής που χρησιμοποιούμε στη χώρα μας (11.25mg). Θα ήταν ενδιαφέρον αυτό να μελετηθεί σε ομάδα ασθενών αμιγώς με μεταστατική νόσο. Û 9

10 EUROPEAN UROLOGY Σ. Γιαννακόπουλος Long-term continence outcomes in men undergoing radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer Prabhu V, Sivarajan G, Taksler GB, Laze J, Lepor H European Urology 2014; 65: Ηριζική προστατεκτομή κατέχει κυρίαρχη θέση στη θεραπευτική αντιμετώπιση του εντοπισμένου προστατικού καρκίνου. Ωστόσο, ένα από σημαντικά λειτουργικά προβλήματα που συνδέονται με την επέμβαση, η ακράτεια των ούρων, έχει μεγάλο αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής των ασθενών και στο κατά πόσο δηλώνουν ικανοποιημένοι μετά την επέμβαση. Η ακράτεια των ούρων εμφανίζεται άμεσα μετά την επέμβαση και στη συνέχεια παρουσιάζει βελτίωση μέχρι και 2 έτη μετεγχειρητικά. Η μεγάλη πλειονότητα των ανδρών ανακτά την εγκράτεια μέσα στους πρώτους 3 μήνες από την επέμβαση, με το ποσοστό εγκράτειας να ξεπερνά το 90% ως το τέλος του πρώτου έτους [1]. Τα ποσοστά ακράτειας μετά ριζική προστατεκτομή ποικίλουν αρκετά μεταξύ των δημοσιευμένων σειρών και φαίνεται να εξαρτώνται όχι μόνο από τη χειρουργική τεχνική, αλλά και από το τί ορίζει κάποιος ως ακράτεια και φυσικά από τη μεθοδολογία με την οποία την ελέγχει. Ένα άλλο εξαιρετικά σημαντικό θέμα είναι, το πώς εξελίσσεται η ακράτεια σε βάθος χρόνου. Με δεδομένο ότι η μέση επιβίωση των ασθενών μετά ριζική προστατεκτομή υπολογίζεται στα 14 έτη [2], είναι ιδιαίτερα σημαντικό να γνωρίζουμε την πιθανότητα εγκράτειας μετά τη διετία, όπου όπως προαναφέρθηκε το αρχικό λειτουργικό αποτέλεσμα δείχνει να σταθεροποιείται και η μεγάλη μερίδα των ασθενών είναι εγκρατείς. Οι ασθενείς δικαιούνται να γνωρίζουν την πιθανότητα να παραμείνουν ή να γίνουν ξανά ακρατείς αρκετά χρόνια μετά την επέμβαση, ώστε να έχουν ρεαλιστικές προσδοκίες όταν επιλέγουν τη ριζική προστατεκτομή ως θεραπεία της νόσου τους. Δυστυχώς, υπάρχει σοβαρή έλλειψη επιστημονικών μελετών για την έκβαση της ακράτειας των ούρων πέραν της διετίας, στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτομή. Η μελέτη που επέλεξα για το πρώτο τρίμηνο του 2014 στο περιοδικό European Urology, είχε ως στόχο να αξιολογήσει τα μακροχρόνια ποσοστά ελέγχου των ούρων μετά ριζική προστατεκτομή, αλλά και να αναγνωρίσει εκείνα τα χαρακτηριστικά των ανδρών που τους προσδίδουν υψηλότερες πιθανότητες να παραμείνουν εγκρατείς σε βάθος χρόνου. Το διάστημα Οκτώβριος 2000 Σεπτέμβριος 2012, 1836 άνδρες υποβλήθηκαν σε ανοικτή ριζική προστατεκτομή, από ένα χειρουργό. Από αυτούς 1788 (97%) υπέγραψαν τη φόρμα συγκατάθεσης συμμετοχής και αποτέλεσαν το υλικό της μελέτης. Για την αξιολόγηση του ελέγχου των ούρων χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο University of California, Los Angeles Prostate Cancer Index, urinary function index (UCLA-PCI-UFI). Πρόκειται για ένα ερωτηματολόγιο με 5 ερωτήσεις που αφορούν: την απώλεια ούρων, τον έλεγχο της ούρησης, τη χρήση πάνας και το βαθμό που ο έλεγχος των ούρων προβληματίζει τον ασθενή γενικά, αλλά και ειδικά στη σεξουαλική του ζωή. Ανάλογα με την απάντηση σε κάθε ερώτηση, δίνεται ένας βαθμός και από τη συνολική βαθμολογία των ερωτήσεων προκύπτει ένας μέσος όρος, που αντιστοιχεί στο University of California, Los Angeles Prostate Cancer Index, urinary function score (UCLA-PCI-UFS). 10

11 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Όσο υψηλότερο είναι το UCLA- PCI-UFS τόσο καλύτερος ο έλεγχος των ούρων. Το ερωτηματολόγιο συμπληρώθηκε από τους ασθενείς προεγχειρητικά και κατόπιν στους 3, 6, 12, 24, 96 και 120 μήνες μετεγχειρητικά. Επιπλέον, αξιολογήθηκε μεμονωμένα η εγκράτεια του ασθενούς, θεωρώντας ως εγκρατή τον ασθενή που χρησιμοποιούσε μέχρι μία πάνα ημερησίως. Ο χειρουργός δεν είχε καμία συμμετοχή στη συλλογή, αξιολόγηση και στατιστική ανάλυση των δεδομένων. Η διάμεση τιμή του UCLA-PCI- UFS μειώθηκε σημαντικά στους πρώτους 3 μήνες από την επέμβαση σε σχέση με την αντίστοιχη τιμή προεγχειρητικά (68,2 στους 3 μήνες έναντι 97,4 προεγχειρητικά). Στη συνέχεια είχε μια σταθερή βελτίωση μέχρι τα 2 έτη από την επέμβαση. Ακολούθως, το UCLA- PCI-UFS μειώθηκε στο διάστημα μεταξύ 2 και 8 ετών από την επέμβαση (83,8 έναντι 81,8, p=0,007) και οριακά, αλλά στατιστικά σημαντικά μεταξύ 8 και 10 ετών από την επέμβαση (81,8 έναντι 79,6, p=0,036). Το UCLA-PCI-UFS ήταν σημαντικά χαμηλότερο στα 10 έτη σε σχέση με αυτό στα 2 έτη (p<0,001). Τα ποσοστά εγκράτειας στα 2, 8 και 10 έτη από την επέμβαση ήταν 95.5%, 93,1% και 91,1% αντίστοιχα. Τα ποσοστά εγκράτειας στα 10 έτη ήταν οριακά, αλλά στατιστικά σημαντικά χαμηλότερα σε σχέση με τα αντίστοιχα στα 2 έτη (p=0,024). Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων με ηλικιακό διαχωριστικό όριο τα 60 έτη, είχε επίσης εξαιρετικό ενδιαφέρον. Τα ποσοστά εγκράτειας μειώθηκαν περισσότερο στους άνδρες με ηλικία 60 έτη, έναντι αυτών με ηλικία 60 έτη, τόσο μεταξύ 2 και 8 ετών (4,4% έναντι 0,4%), όσο και μεταξύ 8 και 10 ετών από την επέμβαση (2,1% έναντι 1,6%). Τα ποσοστά εγκράτειας των ανδρών 60, οριακά, αλλά στατιστικά σημαντικά μειώθηκαν μεταξύ 2 και 10 ετών από την επέμβαση (93,9% έναντι 87,5%, p=0,047), ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά παρέμειναν σταθερά για τους άνδρες < 60 (96,5% έναντι 94,9%, p=0,364). Τα κύρια συμπεράσματα της μελέτης, έχουν σημαντικό κλινικό ενδιαφέρον, για την σωστή ενημέρωση των ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε ριζική προστατεκτομή. Θα μπορούσαν δε, να συνοψιστούν στα εξής: στο διάστημα μεταξύ 2 και 10 ετών από τη ριζική προστατεκτομή, υπάρχει μια μικρή, αλλά αξιοσημείωτη στατιστικά, μείωση στα ποσοστά εγκράτειας. Το δυσμενές αυτό φαινόμενο φαίνεται να αφορά κυρίως τους άνδρες ηλικίας 60 ετών κατά την επέμβαση, ενώ οι νεότεροι ηλικιακά έχουν σαφώς καλύτερη προοπτική. Û 1. Lepor H, Kaci L. The impact of open radical retropubic prostatectomy on continence and lower urinary tract symptoms: a prospective assessment using validated self-administered outcome instruments. J Urol 2004; 171: Walz J, Gallina A, Saad F, et al. A nomogram predicting 10-year life expectancy in candidates for radical prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer. J Clin Oncol 2007; 25:

12 SEXUAL DYSFUNCTION Κ. Χατζημουρατίδης A return to normal erectile function with tadalafil once daily after an incomplete response to as-needed PDE5 inhibitor therapy Kim ED, Seftel AD, Goldfischer ER, Ni X, Burns PR. J Sex Med 2014;11: της φωσφοδιεστεράσης Οιαναστολείς τύπου 5 (PDE5i) χαρακτηρίζονται από την υψηλή αποτελεσματικότητα στους περισσότερους ασθενείς με στυτική δυσλειτουργία (ΣΔ) αλλά και από την ασφάλεια τους. Παρόλα αυτά η βελτίωση της στυτικής λειτουργίας μπορεί να κυμαίνεται από μικρή έως και πλήρη αποκατάσταση της. Η ικανοποίηση των ασθενών είναι σαφώς μεγάλη αλλά επίσης μεγάλη είναι και η επιθυμία τους για καλύτερα αποτελέσματα που εκφράζεται από την αναζήτηση της πλήρους αποκατάστασης και της επίτευξης σκληρής στύσης βαθμολογίας 4 στην αντίστοιχη κλίμακα (Erection Hardness Scale EHS), γεγονός που βελτιώνει και τη συμμόρφωση τους με τη θεραπευτική αγωγή [1]. Το ποσοστό των ασθενών αυτών είναι μεγάλο και φτάνει το 50% σε προηγούμενες μελέτες με τη χρήση PDE5i κατ επίκληση [2,3]. Η εφαρμογή της θεραπευτικής στρατηγικής καθημερινής χορήγησης τα τελευταία χρόνια αποτελεί μια διαφορετική προσέγγιση στο πρόβλημα της ΣΔ που πέρα από τα υψηλά ποσοστά αποτελεσματικότητας προσφέρει και υψηλά ποσοστά ικανοποίησης των ασθενών. Δεδομένα από κλινικές μελέτες έδειξαν ότι μπορεί να αποτελέσει μια λύση στο πρόβλημα της μη ανταπόκρισης των ασθενών στην κατ επίκληση χορήγηση [4]. Εκτός όμως από αυτή τη σημαντική συμβολή μπορούν να αποτελέσουν μια εναλλακτική στρατηγική περαιτέρω βελτίωσης της ΣΔ και επομένως και της ικανοποίησης από την αποκατάσταση φυσιολογικής στυτικής λειτουργίας; 12

13 Την απάντηση στο ερώτημα αυτό δίνει το άρθρο που παρουσιάζεται. Αφορά μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο (placebo), μελέτη για 12 εβδομάδες σε παράλληλες ομάδες που πραγματοποιήθηκε στη Βόρεια Αμερική. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε 3 ομάδες: ταδαλαφίλη 2,5mg τιτλοποιήσιμη σε 5mg, ταδαλαφίλη 5mg και placebo. Σκοπός της ήταν η καταγραφή των ασθενών που επέστρεψαν σε φυσιολογική στυτική λειτουργία με βάση τη βαθμολογία του τομέα στυτικής λειτουργίας του Διεθνή Δείκτη Στυτικής Λειτουργίας (IIEF- EF). Η βαθμολογία αυτή πρέπει να είναι μεγαλύτερη ή ίση από 26. Ο ασθενείς αυτοί είχαν λάβει τη μέγιστη συνιστώμενη δόση ενός PDE5i και η αντίστοιχη βαθμολογία ήταν μεταξύ 17 και 26 πριν από την ένταξη στη μελέτη παρά το γεγονός ότι μπορεί να ανέφεραν βελτίωση της στυτικής λειτουργίας. Και οι 3 διαθέσιμοι PDE5i μπορούσαν να έχουν χρησιμοποιηθεί στη μέγιστη δόση (σιλδεναφίλη 100mg, βαρδεναφίλη 20mg και ταδαλαφίλη 20mg κατ επίκληση) αλλά όχι απαραίτητα να έχουν χρησιμοποιηθεί και οι τρεις από όλους τους ασθενείς. ΕΙΚΟΝΑ 1 Ποσοστά των ασθενών με φυσιολογική στυτική λειτουργία στο τέλος της μελέτης. Και στις 2 ομάδες της ταδαλαφίλης, οι διαφορές ήταν στατιστικά σημαντικές (p < 0,001) ΕΙΚΟΝΑ Μεταβολή από την αρχική τιμή μέχρι το τέλος της μελέτης στην ερώτηση SEP3 (επιτυχείς σεξουαλικές επαφές). Οι διαφορές ήταν στατιστικά σημαντικές (p <0,001)

14 SEXUAL DYSFUNCTION ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Στην ομάδα των ασθενών που έλαβαν ταδαλαφίλη 2,5 έως 5mg και 5mg καταγράφηκαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερα ποσοστά (38,7% και 39,6%, αντίστοιχα) πλήρους αποκατάστασης της στυτικής λειτουργίας (IIEF-EF 26) σε σχέση με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου (12,1%; p < 0,001) (εικόνα 1). Επιπλέον, από την 4η εβδομάδα οι διαφορές ήταν επίσης στατιστικά σημαντικές (33,5% και 41,1%, αντίστοιχα στις 2 ομάδες της ταδαλαφίλης) σε σχέση με το εικονικό φάρμακο (8,5%; p < 0,001). Το ποσοστό των επιτυχών σεξουαλικών επαφών με βάση την ερώτηση 3 του ημερολογίου σεξουαλικών συνευρέσεων (Sexual Encounter Profile SEP) ήταν στατιστικά σημαντικά υψηλότερο στις 2 ομάδες της ταδαλαφίλης (ταδαλαφίλη 2,5 έως 5mg: 37,9%; ταδαλαφίλη 5mg: 40,1%; εικονικό φάρμακο: 12,4%; p < 0,001) (εικόνα 2). Στατιστικά σημαντικές αυξήσεις καταγράφηκαν και στις 2 ομάδες της ταδαλαφίλης σε σχέση με το εικονικό φάρμακο και για όλες τις άλλες ερωτήσεις του SEP (p < 0,001). Στους άντρες με φυσιολογική στυτική λειτουργία, η βελτίωση στις επιτυχείς σεξουαλικές επαφές ήταν παρόμοιες σε όλες τις ομάδες (ταδαλαφίλη 2,5 έως 5mg: 57,6%; ταδαλαφίλη 5 mg: 57,6%; εικονικό φάρμακο: 49,9%). Η θεραπευτική στρατηγική της καθημερινής χορήγησης ταδαλαφίλης μπορεί να αποκαταστήσει τη φυσιολογική στυτική λειτουργία σε ποσοστό 40% των ασθενών χωρίς ανάλογη ανταπόκριση στην κατ επίκληση χορήγηση ενός PDE5i. Το υψηλό αυτό ποσοστό αυξάνει σαφώς όχι μόνο την αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής αγωγής αλλά και της ικανοποίησης των ασθενών. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η ΣΔ αποτελεί μια ιδιαίτερη κλινική οντότητα στην οποία η βελτίωση της δεν αποτελεί από μόνη της κριτήριο για την ικανοποίηση των ασθενών από τη σεξουαλική τους ζωή. Τα χαμηλά ποσοστά συμμόρφωσης των ασθενών στη θεραπευτική αγωγή που εκφράζονται από τη διακοπή της παρά την αρχική ανταπόκριση δείχνουν ακριβώς αυτή την παράμετρο. Και τα ποσοστά διακοπής της αγωγής φτάνουν το 50%. Επομένως, ο κλινικός ιατρός πρέπει να προσαρμόσει τη θεραπευτική στρατηγική στο προφίλ του κάθε ασθενή ξεχωριστά αξιολογώντας τις ανάγκες και τις προσδοκίες του από τη θεραπευτική αγωγή. Έτσι λοιπόν τα δεδομένα από τις κλινικές μελέτες πρέπει να αξιολογούνται σε κάθε περίπτωση καθώς αποτελούν ένα κύριο εργαλείο προς όφελος των ίδιων των ασθενών. Û 1. Buvat J, Buttner H, Hatzimouratidis K, Vendeira PA, Moncada I, Boehmer M et al. Adherence to initial PDE-5 inhibitor treatment: randomized open-label study comparing tadalafil once a day, tadalafil on demand, and sildenafil on demand in patients with erectile dysfunction. J Sex Med 2013;10: Brock GB, McMahon CG, Chen KK, Costigan T, Shen W, Watkins V et al. Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. J Urol 2002;168: Padma-Nathan H, Montorsi F, Giuliano F, Meuleman E, Auerbach S, Eardley I et al. Vardenafil restores erectile function to normal range in men with erectile dysfunction. J Sex Med 2007;4: Hatzimouratidis K, Moysidis K, Bekos A, Tsimtsiou Z, Ioannidis E, Hatzichristou D. Treatment strategy for "non-responders" to tadalafil and vardenafil: a real-life study. Eur Urol 2006;50:126-32; discussion

15

16

17 Η θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του νεφρού Κ. Χόνδρος ΕΙΣΑΓΩΓH Ο καρκίνος του νεφρού (RCC) αποτελεί το 2-3% όλων των κακοήθων νεοπλασμάτων (13ο πιο συχνό) του ανθρώπου και την πιο θανατηφόρο νόσο του ουροποιητικού συστήματος. Tο 30% περίπου των νέων περιπτώσεων RCC έχουν ήδη μεταστάσεις ενώ ένα 20 με 40% θα αναπτύξουν μεταστάσεις μελλοντικά [1]. Η σταδιοποίηση ενός όγκου του νεφρού γίνεται με το σύστημα TNM (UICC,2009) και ο μεταστατικός καρκίνος του νεφρού (mrcc) περιλαμβάνει το στάδιο Ν1 (μετάσταση σε ένα περιοχικό λεμφαδένα, Ν2 μετάσταση σε περισσότερους από ένα περιοχικούς λεμφαδένες και το στάδιο Μ1 αυτό των απομακρυσμένων μεταστάσεων [2]. Τα συνήθη όργανα στα οποία εντοπίζονται αυτές οι μεταστάσεις είναι : Πνεύμονες 50-60%, οστά 30-40%, εγκέφαλος 10-13%, παρακείμενα όργανα 10%, ετερόπλευρος νεφρός 2%. Με βάση διάφορα προγνωστικά μοντέλα (πχ Motzer score κ.α.) οι ασθενείς με mrcc κατατάσσονται σε γκρουπ διαφορετικού ρίσκου, τα οποία εκτός ότι είναι ενδεικτικά της πρόγνωση της νόσου και της συνολικής επιβίωσης, χρησιμοποιούνται και για την επιλογή της θεραπείας (Πίνακας 1) [3]. ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Motzer). Kριτήρια προσδιορισμού επιβίωσης σε ασθενείς με μεταστατικό νεφροκυτταρικό καρκίνο. ΠΑΡAΓΟΝΤΕΣ κινδyνου Κλίμακα Karnofsky <80 Χρόνος από την διάγνωση μέχρι την χορήγηση INF-α < 12 μήνες Αιμοσφαιρίνη < κατώτερο όριο εργαστηρίου LDH > 1.5 άνω του ορίου του εργαστηρίου Διορθωμένο Ca++ ορού > 10.0 mg/dl (2.4 mmol/l) Χαμηλού κινδύνου = Χωρίς παράγοντες κινδύνου Ενδιάμεσου κινδύνου = 1ή 2 παράγοντες κινδύνου Υψηλού κινδύνου = 3 ή περισσότεροι παράγοντες κινδύνου 17

18 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ MRCC Η ριζική νεφρεκτομή έχει θέση στον μεταστατικό καρκίνο του νεφρού διότι προσφέρει παράταση στην επιβίωση των ασθενών. Αναφέρεται ως «κυτταρομειωτική» νεφρεκτομή (Debulking / Cytoreductive) και ο ρόλος της είναι α μειώνει το καρκινικό φορτίο βοηθώντας έτσι την συστηματική θεραπεία. Εκτός από το ογκολογικό όφελος και την βελτίωση της πρόγνωσης των ασθενών πολλές φορές μπορεί να ανακουφίσει από την συνοδό συμπτωματολογία :αιματουρία, νεφρικό πόνο, παρανεοπλασματικά σύνδρομα,οστικοί πόνοι. Γενικώς προτείνεται σε ασθενής που έχουν καλό performance status. Ήδη από το 2004 με μια συνδυαστική ανάλυση φάσης ΙΙΙ του EORTC βρέθηκε ότι οι ασθενής που αντιμετωπίζονται με νεφρεκτομή και χορήγηση ανοσοθεραπείας με INF-α έχουν στατιστικά σημαντική αύξηση της επιβίωσης τους κατά 5,8 μήνες σε σχέση με τους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν μόνο με χορήγηση ανοσοθεραπείας [4]. 2 μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες (CARMENA,SURTIME) είναι σε εφαρμογή οι οποίες συγκρίνουν την μονοθεραπεία με sunitinib VS θεραπεία με νεφρεκτομή και χορήγηση sunitinib, με ακόμη άγνωστα αποτελέσματα. Η νεφρεκτομή στον μεταστατικό καρκίνο του νεφρού προτείνεται και από τις τελευταίες οδηγίες της EAU 2013 με ισχυρό συντελεστή απόδειξης (LE=1a). Σε ότι αφορά στη χειρουργική θεραπεία των μεταστάσεων προτείνεται η χειρουργική εξαίρεση των μεταστάσεων σε όποιο όργανο και αν ανευρίσκονται: οστά, σπλάχνα, εγκέφαλος, ήπαρ, σπλήνας, πνεύμονας κυρίως για τους ασθενείς που απαντούν στην ανοσοθεραπεία και έχουν καλό PS. Η 5ετής επιβίωση αναφέρεται στο 35-50% σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ριζική μεταστασεκτομή [5]. ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ Παραδοσιακά το RCC θεωρείται ένας από τους πιο ακτινοανθεκτικούς όγκους στην συμβατική ακτινοθεραπεία και έτσι δεν χρησιμοποιείται στην συμπληρωματική θεραπεία του mrcc. Νεότερες όμως τεχνικές : imageguided radiotherapy, stereotactic body radiation therapy (SBRT), intracranial stereotactic radiosurgery (SRS) έχουν καλύτερα αποτελέσματα, αλλά η κύρια χρήση της ακτινοθεραπείας παραμένει η εφαρμογή της στις μεταστατικές εστίες. Σε μεταστάσεις οστών η τοπική ακτινοβολία δεν προσφέρει βελτίωση στην συνολική επιβίωση αλλά χρησιμοποιείται για την ανακούφιση από τον οστικό πόνο (έως και 50%), ενώ σε εγκεφαλικές μεταστάσεις προτείνεται η εσωτερική στερεοστατική ακτινοθεραπεία (Ιntracranial stereotactic radiosurgery (SRS)) αντί της χειρουργικής εκτομής ή συμβατικής ακτινοθεραπείας, με ποσοστά επιτυχίας έως 85% [6]. 18

19 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ MRCC Το αδενοκαρκίνωμα του νεφρού είναι ένα από τα ανθεκτικότερα νεοπλάσματα στα χημειοθεραπευτικά φάρμακα. Το φαινόμενο πιστεύεται ότι οφείλεται στο γονίδιο mdr (multi-drug resistance gene) το οποίο κωδικοποιεί μια διαμεμβρανική P-γλυκοπρωτεϊνη που λειτουργεί ως αντλία, αποβάλλοντας συνεχώς τον χημειοθεραπευτικό παράγοντα εκτός του κυττάρου. Η χημειοθεραπεία ΔΕΝ έχει θέση στην αντιμετώπιση του νεφρικού καρκίνου (GR=B) [2]. Ανοσοθεραπεία Η παραδοσιακή συστηματική θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του νεφρού αποτέλεσε για χρόνια η ανοσοθεραπεία με INF-a και IL-2. Πλέον η INF-α δεν αποτελεί πλέον standard μονοθεραπεία στον mrcc (LE=1b) μπορεί όμως να δοθεί σε ασθενείς με: καλό προγνωστικό προφίλ, διαυγοκυτταρικό τύπο RCC, σε ασθενείς με πνευμονικές μεταστάσεις μόνο. Η συνδυασμένη θεραπεία με Bevacizumab έχει καλύτερη ανταπόκριση και θεωρείται first-line treatment για ασθενείς χαμηλού κινδύνου. Όλες οι πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει υπέροχη των αντι-αγγειογεννετικών παραγόντων σε σχέση με την INF-α. Η IL-2 χρησιμοποιείται από το 1985 στην θεραπεία του καρκίνου του νεφρού τείνει όμως να εγκαταλειφθεί καθότι έχει περισσότερες παρενέργειες από την INF-α. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μονοθεραπεία μόνο σε επιλεγμένους ασθενείς διαυγοκυτταρικού τύπου RCC (LE=1b) [7]. Τέλος ανοσοθεραπευτικά εμβόλια όπως το Tumour antigen 5T4 δεν επέδειξαν όφελος σε συνδυασμό με sunitinib, IL-2, ή INF-α ενώ φαρμακευτικοί αναστολείς του Programmed death-1 ligand (PD-1L) είναι ακόμα υπό έρευνα. 19

20 Στοχευμένη θεραπεία Πρόσφατες έρευνες της μοριακής βιολογίας προσέφεραν γνώση στην κατανόηση της βιολογίας του καρκίνου του νεφρού και οδήγησαν στη δημιουργία παραγόντων που στρέφονται εναντίον συγκεκριμένων πρωτεινών-στόχων που οδηγούν στον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και την νεοαγγειογέννεση σε κυτταρικό επίπεδο. Στο σποραδικό καρκίνο του νεφρού η αδρανοποίηση του VHL γονιδίου οδηγεί σε υπερέκφραση του παράγοντα ιστικής υποξίας (ΗΙF) που με την σειρά του ενεργοποιεί αγγειογενετικούς αυξητικούς παράγοντες (VGEF, PDGF). Παράλληλο μοριακό μονοπάτι περιλαμβάνει τον mtor που προάγει την έκφραση πρωτεϊνών αλλά και του HIF αυξάνοντας έτσι την αγγειογέννεση. Έτσι χρησιμοποιούνται 3 μεγάλες κατηγορίες φαρμάκων τα οποία αναστέλλουν συγκεκριμένα σημεία στους μεταβολικούς αυτούς δρόμους με κύριο αποτέλεσμα την αναστολή της νεοαγγειογέννεσης των ενδοθηλιακών κυττάρων και της απόπτωσης των καρκινικών. 1. Αναστολείς τυροσινικής κινάσης (TKI s) Οι ουσίες αυτές είναι αναστολείς πολυκινασών αδρανοποιούν τα Raf-1, B-Raf, VEGFR-2, PDGFR, FLT-3, και c-kit. Έχουν αντικαρκινική και αντιαγγειογεννετική δράση και χορηγούνται από του στόματος. Χρησιμοποιήθηκαν πρώτη φορά το 2006 ως μονοθεραπεία στον μεταστατικό καρκίνο του νεφρού. 1.1 Sorafenib Χρησιμοποιείται ως δεύτερης γραμμής φάρμακο μετά από την αποτυχία της ανοσοθεραπείας ή σε ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για ανοσοθεραπεία [8]. 20

21 2. Μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του VEGF 1.2 Sunitinib H sunitinib έδειξε ψηλότερη ανταπόκριση σε σχέση με την INF-α (31/6%) και 5 μήνες μεγαλύτερη συνολική επιβίωση σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο σε μελέτες φάσης ΙΙΙ και καθιερώθηκε ως φάρμακο εκλογής πρώτη γραμμής σε ασθενείς μικρού και ενδιάμεσου ρίσκου [9]. 1.3 Pazopanib H pazopanib έδειξε την υπεροχή της έναντι του placebo στην επιβίωση ελεύθερης νόσου και στην ογκολογική ανταπόκριση σε ασθενείς που δεν είχαν λάβει θεραπεία [10]. Προς το παρόν χρησιμοποιείται ως δεύτερης επιλογής φάρμακο μετά την sunitinib. Αποτελέσματα μιας μεγάλης μελέτης (COMPARZ) αναμένονται να καθιερώσουν την pazopanib πρώτης επιλογής φαρμακοθεραπεία. 1.4 Axitnib H axitinib πέτυχε παράταση της επιβίωσης κατά 2 μήνες ως second-line treatment σε ασθενείς που προηγουμένως ήταν σε θεραπεία με άλλον VEGF παράγοντα σε σχέση με την sorafenib. Οι παρενέργειες όμως ήταν σημαντικές: τοξικότητα, διάρροιες (11%), υπέρταση (16%), κόπωση (11%), ναυτία (32%), έμετοι (24%). 1.5 Tivozanib Πρώιμα αποτελέσματα μιας έρευνας που βρίσκεται σε εφαρμογή δείχνουν μεγαλύτερα ποσοστά επιβίωσης σε ασθενείς που έλαβαν tivozanib σε σχέση με την sorafenib (33% vs 23%), ενώ δεν βρίσκονταν σε κάποια θεραπεία [11]. Το bevacizumab είναι ένα μονοκλωνικό ανθρώπειο αντίσωμα έναντι του VEGF-A. Χορηγείται ενδοφλεβίως ανά 2 εβδομάδες. Το bevacizumab βελτίωσε την ανταπόκριση σε ασθενείς που λάμβαναν ανοσοθεραπεία και αύξησε την συνολική επιβίωση. 2 μεγάλες μελέτες φάσης ΙΙΙ απέδειξαν την υπεροχή της συνδυαστικής θεραπείας bevacizumab+inf-a έναντι στην μονοθεραπεία με INF-α σε ασθενείς χαμηλού και ενδιάμεσου κινδύνου. Ο μέσος όρος ανταπόκρισης ήταν 31% και 13% αντίστοιχα ενώ η επιβίωση ελεύθερης νόσου ήταν στατιστικά σημαντικότερη για το group της bevacizumab+inf-α (10,2-5,4 μήνες) [12]. 21

22 22 3. Αναστολείς του mtor Ο mtor είναι μια ενδοκυττάρια πρωτεΐνη που κατέχει κεντρικό ρόλο σε διάφορα ρυθμιστικά μονοπάτια των αυξητικών παραγόντων. Φαίνεται ότι ρυθμίζει και την σταθεροποίηση του HIF-1 που αποτελεί το κύριο παράγοντα ενεργοποίησης των VGEF και PDGF. To tensirolimus, ένας ειδικός αναστολέας του mtor, πέτυχε στατιστικά σημαντική βελτίωση της συνολικής επιβίωσης ως φάρμακο πρώτης εκλογής έναντι της INF-α, σε ασθενείς με μεταστατικό RCC και φτωχή πρόγνωση βάσει των κριτηρίων του Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Motzer) (10,9 VS 7,3 μήνες) [13]. Τέλος το everolimus χρησιμοποιήθηκε σε ασθενείς που επέτυχαν στην θεραπεία με αναστολείς κινασών και βελτίωσε την επιβίωση κατά 2,1 μήνες έναντι του placebo [14]. ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚOΣ ΚΑΡΚIΝΟΣ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟY, ΜΗ ΔΙΑΥΓΟΚΥΤΤΑΡΙΚOΣ ΤYΠΟΣ Σε ασθενείς με μη διαυγοκυτταρικό τύπο καρκίνου (nonccrcc) η θεραπεία με αναστολείς κινασών, VEGF καθώς και η κυτταροτοξική χημειοθεραπεία έχουν αποτύχει [15]. Επί του παρόντος δεν υπάρχει κάποια οδηγία για την θεραπεία αυτών των ασθενών. Η θεραπεία βασίζεται μόνο σε κλινική εμπειρία και σε δοκιμαστικές μελέτες. ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚH ΘΕΡΑΠΕIΑ ΣΥΜΠΕΡAΣΜΑΤΑ Διάφοροι παράγοντες όπως ο ιστολογικός τύπος του όγκου, το φορτίου της νόσου που έχει σχέση κυρίως με τα συμπτώματα, το προγνωστικός μοντέλο του Motzer, η ηλικία, ακόμα και η προτίμηση ή η ανοχή του ασθενούς στην οδό χορήγησης των φαρμάκων μπορεί να επηρεάσουν στην επιλογή της θεραπείας. Η χρήση παραγόντων που στοχεύουν σε μεταβολικά μονοπάτια και χορηγούνται από του στόματος αποτελεί καινοτομία στην ογκολογία και φαίνεται ότι για τους ασθενείς με διαυγοκυτταρικό τύπο καρκίνου υπάρχουν ήδη αρκετές επιλογές. Παρόλα αυτά, τα φάρμακα αυτά έχουν αρκετές παρενέργειες και υψηλή τοξικότητα. Οι τελικές συστάσεις της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Ουρολογίας για την συστηματικής θεραπείας του μεταστατικού καρκίνου τουν νεφρού συνοψίζονται στον Πινάκα Ljungberg B, Campbell SC, Choi HY, Cho HY, Jacqmin D, Lee JE, et al. The epidemiology of renal cell carcinoma. Eur Urol 2011;60: Ljungberg B, Bensalah K, Bex A, Canfield S, Dabestani S, Hofmann F, et al. Guidelines on Renal Cell Carcinoma Motzer RJ, Bacik J, Murphy BA, Russo P, Mazumdar M. Interferon-alfa as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2002;20: Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, Tangen C, Van Poppel H, Crawford ED. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol 2004;171: Russo P, Synder M, Vickers A, Kondagunta V, Motzer R. Cytoreductive nephrectomy and nephrectomy/complete metastasectomy for metastatic renal cancer. Scientific- WorldJournal 2007;7: Ikushima H, Tokuuye K, Sumi M, Kagami Y, Murayama S, Ikeda H, et al. Fractionated stereotactic radiotherapy of brain metastases from renal cell carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48: Coppin C, Porzsolt F, Awa A, Kumpf J, Coldman A, Wilt T. Immunotherapy for advanced renal cell cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD Escudier B, Eisen T, Stadler WM, Szczylik C, Oudard S, Siebels M, et al. Sorafenib in advanced clear-cell renalcell carcinoma. N Engl J Med 2007;356: Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, Michaelson MD, Bukowski RM, Rixe O, et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007;356: Sternberg CN, Davis ID, Mardiak J, Szczylik C, Lee E, Wagstaff J, et al. Pazopanib in locally advanced or metastatic renal cell carcinoma: results of a randomized phase III trial. J Clin Oncol 2010;28: Nosov DA, Esteves B, Lipatov ON, Lyulko AA, Anischenko AA, Chacko RT, et al. Antitumor activity and safety of tivozanib (AV-951) in a phase II randomized discontinuation trial in patients with renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2012;30: Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P, Ravaud A, Bracarda S, Szczylik C, et al. Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind phase III trial. Lancet 2007;370: Hudes G, Carducci M, Tomczak P, Dutcher J, Figlin R, Kapoor A, et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007;356: Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, Hutson TE, Porta C, Bracarda S, et al. Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomised, placebocontrolled phase III trial. Lancet 2008;372: Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell Walsh Urology 10th Ed SECTION XII, 2012, p