Γενική Ούρων και Βιοχημικός Έλεγχος Νεφρικής Λειτουργίας. Αιμιλία Στ. Χατζηγιάννη Αναπλ. Καθηγήτρια

Transcript

1 Γενική Ούρων και Βιοχημικός Έλεγχος Νεφρικής Λειτουργίας Αιμιλία Στ. Χατζηγιάννη Αναπλ. Καθηγήτρια

2 Ποιός συνήθως ελέγχεται; Διαβήτη Υπέρταση Αιματουρία (άγνωστης αιτίας) Καρδαγγειακή νόσο Καρδιακή ανεπάρκεια Αγγειίτιδα Υπερτροφία προστάτη Φάρμακα (λίθιο, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη) Νεφρική νόσο και Συμπτώματα: Περισσότερα ή λιγότερα ούρα Άυξημένη κόπωση Απώλεια όρεξης Δύσπνοια

3 Matula, XII secolo Albuminometro di Esbach, 1874 Η εξέταση των ούρων είναι συχνά το πρώτο βήμα στον έλεγχο ασθενών που έχουν πιθανή ή διαγνωσμένη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας

4 Γενική Ούρων Μη επεμβατική και χαμηλού κόστους εξέταση ελέγχου νεφρικής λειτουργίας Συλλογή: πλύσιμο των έξω γεννητικών οργάνων με νερό και σαπούνι, πρωινά ούρα στο μέσο της ούρησης, σε καθαρό δοχείο Είναι πυκνότερα Έχουν σταθερή σύσταση και εξασφαλίζουν έτσι συγκρίσιμα αποτελέσματα μεταξύ διαφορετικών αναλύσεων. Είναι πιο όξινα και έτσι δεν καταστρέφονται πολλά ευαίσθητα στοιχεία των ούρων Έχουν σταθερότερο ειδικό βάρος Εξέταση το αργότερο σε 2 ώρες από την ούρηση (ψυγείο σε περίπτωση καθυστέρησης)

5 Τι Εξετάζουμε Φυσικά χαρακτηριστικά Όψη Οσμή Χρώμα - Ειδικό βάρος- ph Χημικά χαρακτηριστικά Λεύκωμα Γλυκόζη Κετόνες- Αιμοσφαιρίνη- Χολερυθρίνη - Ουροχολινογόνο Εστεράση - Νιτρώδη Μικροσκοπικά χαρακτηριστικά Κύτταρα Κύλινδροι Βλέννα Κρύσταλλοι Μικροοργανισμοί - Λίπος

6 Φυσικά Χαρακτηριστικά Χρώμα: Φυσιολογικά τα ούρα έχουν ωχροκίτρινη - κίτρινη χροιά Όψη: Διαυγής Μακροσκοπικά Οσμή: Ιδιάζουσα (αμμωνία) Ειδικό βάρος: (συνήθως ) ph: Όξινο (συνήθως 5,5-6)

7 Αλλαγή σε Μακροσκοπικά Χαρακτηριστικά Όψη: Θόλωση από κατακρήμνιση φωσφορικών και ουρικών αλάτων, πυουρία και μικροβιουρία Οσμή: αλλαγή σε λοίμωξη, φαινυλκετονουρία Χρώμα Άχροα : ΧΝΑ - πολυουρία-λήψη υγρών Κίτρινα έντονα: πυκνά-φάρμακα Πορτοκαλόχροα: ίκτερος-φάρμακα Ερυθρά-καστανόχροα: αιματουρία, αιμοσφαιρινουρία, πορφυρινουρία, ίκτερος, φάρμακα Βαθειά καστανά:μελάνωμα, αλκαπτονουρία Γαλακτόχροα: χυλουρία, πυουρία

8 Πράσινα (τροφές/σπαράγγια Φάρμακα- Λοίμωξη)) Μπλε: Φάρμακα (Viagra) Ροζ- Κόκκινα (αιματουρία/ τροφές/ φάρμακα

9 Χημικά Χαρακτηριστικά ph Πρωτεΐνη Γλυκόζη Κετόνες Αιμοσφαιρίνη (μυοσφαιρίνη) Χολερυθρίνη και Ουροχολινογόνο Νιτρώδη Λευκοκύτταρα (εστεράση)

10 Ταινίες Εξέτασης Ούρων Η ταινία εξέτασης έχει στην επιφάνεια της κατάλληλα αντιδραστήρια που αντιδρούν και αλλάζουν χρώμα όταν υπάρχουν ανιχνεύσιμες αλλαγές σύστασης. Αν το δείγμα έχει συντηρηθεί σε ψύξη, αφήνεται να επανέλθει σε θερμοκρασία δωματίου. Η χαμηλή θερμοκρασία εμποδίζει την πραγματοποίηση ορισμένων αντιδράσεων όπως γλυκόζη

11 Ειδικό βάρος Ούρων Το ειδικό βάρος των ούρων καθορίζεται από το μοριακό βάρος και την ποσότητα των ουσιών σε αυτά Είναι ένας αδρός δείκτης της ικανότητας των νεφρών να αραιώνουν και να συμπυκνώνουν τα ούρα και της ενυδάτωσης Μέσα στο 24ωρο παρουσιάζει φυσιολογική διακύμανση τιμών , με τα πρώτα πρωινά ούρα να έχουν φυσιολογικές τιμές Τυπικές αιτίες για πυκνά ούρα είναι ελαττωμένη λήψη υγρών, πυρετός, έμετοι Αραιά ούρα έχουμε σε νεφρικές νόσους, υποθερμία, αυξημένη λήψη υγρών, άποιο διαβήτη, υπερκαλιαιμία

12 Ισοσθενουρία ΕΒ 1010 (ίσο διηθήματος) καταστροφή 2/3 νεφρώνων Υποσθενουρία ΕΒ < 1010 Υπερσθενουρία ΕΒ >1020 Άποιος Διαβήτης-Ανεπάρκεια ADH Πυελονεφρίτις - Χρόνια Νεφρική Νόσος Vol Διάμεση Σπειραματονεφρίτις: Vol Οξεία σωληναριακή νέκρωση Ψυχογενής πολυδιψία Σακχαρώδης Διαβήτης Vol Απρόσφορη έκκριση ADH Vol Καρδιακή ανεπάρκεια Στένωση νεφρικής αρτηρίας Ηπατονεφρικό σύνδρομο Αφυδάτωση

13 ph Ούρων Χημικές ουσίες, φάρμακα και η δίαιτα επηρεάζει σημαντικά τις τιμές του ph: κρέας ph, εσπεριδοειδή και πράσινα λαχανικά ph σε αλκάλωση αναπνευστική ή μεταβολική ή λόγω λήψεως διουρητικών σε λοίμωξη (Proteus / pseudomonas - urea splitters) σε οξέωση μεταβολική ή αναπνευστική διαβήτη και ασιτία

14 Σάκχαρο Γλυκοζουρία -κυρίως αντανακλά αύξηση στον ορό (ΣΔ) σπάνια νεφρική Ουδός mg/dl Ταινίες mg/dl Κετονικά σώματα Η οξόνη, το β-υδροξυβουτυρικό οξύ και το ακετοξεϊκό οξύ Προϊόντα μεταβολισμού λιπιδίων Διαταραχές μεταβολισμού: ΣΔ Διαιτητικές συνθήκες : Ασιτία, Νηστεία, Έμετοι, Ανορεξία Αύξηση μεταβολισμού: Υπερθυρεοειδισμός, κύηση, πυρετός

15 Χολοχρωστικές στα ούρα Ουροχολινογόνο Από χολερυθρίνη στο έντερο (βακτηρίδια) Ηπατική νόσο Αιμολυτική Αναιμία Χολερυθρίνη Άμεση Ηπατική νόσο Χολόσταση

16 Νιτρώδη Λοίμωξη από εντεροβακτήρια Gram αρνητικοί μικροοργανισμοί μετατρέπουν τα νιτρικά (NO3-) σε (ΝΟ2-) Αρνητικά σε Gram + όπως εντερόκοκκο νιτρώδη Εστεράση των λευκών αιμοσφαιρίων ΨΘ: κολπική έκκριση ή αίμα ΨΑ: βιταμίνη C Αρνητική προγνωστική αξία 97.5% όταν και οι δύο εξετάσεις αρνητικές

17 Πρωτεΐνη στα Ούρα ΦΤ <150 mg/24h (10 mg/dl) Κυρίως Πρωτεΐνη Tamm-Horsfall (uromodulin) Ταινίες (ευαίσθητες στην αλβουμίνη) και βιοχημικά Ταινίες: Ίχνη (15 mg/dl), (>2000 mg/dl) Ψευδώς υψηλή κύτταρα Μέτρηση στο υπερκείμενο

18 Πρωτεϊνουρία Σταθερή πρωτεινουρία Σημαντικός δείκτης νεφρικής νόσου Παροδική πρωτεϊνουρία Αφυδάτωση Stress Έντονη άσκηση Πυρετό Φλεγμονή Καλοήθης Ορθοστατική πρωτεϊνουρία

19 Βαθμός Πρωτεϊνουρίας = >150 mg/24h (10 mg/dl) Ελαφρά <0.5 g/24h Μέτρια g/24h Σημαντική >3.5 g/24h Protein dipstick grading Approx. amount Concentration Daily Trace 5 20 mg/dl mg/dl <0.5 g/day mg/dl g/day mg/dl 1 2 g/day 4+ >300 mg/dl >2 g/day

20 Εμμένουσα Πρωτεϊνουρία Σπειραματική βλάβη μεγάλα μόρια Σπειραματονεφρίτις, Σ.Ε.Λ., υπέρταση Βλάβη σωληναριακής επαναρρόφησης-lmw Νεφρική σωληναριακή οξέωση, πυελονεφρίτις, Wilson s, Fanconi, απόρριψη μοσχεύματος Πρωτεϊνουρία από υπερχείλιση Ελαφρές αλυσίδες σε ΠΜ, μυοσφαιρίνη σε ραβδομυόλυση

21 Ανίχνευση Αιμοσφαιρίνης Θετική σε Αιματουρία Αιμοσφαιρινουρία Μυοσφαιρινουρία

22 ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΙΖΗΜΑΤΟΣ Πυοσφαίρια Ερυθρά Κύλινδροι Μικροοργανισμοί Κρύσταλλοι Επιθηλιακά κύτταρα

23 Αιματουρία Στο ίζημα 1-2RBCs ΚΟΠ είναι φυσιολογικό Όταν ΕΒ <1007 λύση ερυθρών (άδεια RBC) Ομοιόμορφα >80% μη σπειραματική Δύσμορφα >80% σπειραματική (+ κύλινδροι πρωτεϊνουρία)

24

25 Δύσμορφα Ερυθρά - ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ Μειονεκτήματα Εμπειρία Χαμηλή inter-observer επαναληψιμότητα Κριτήρια

26 Ουδετερόφιλα λοίμωξη, υπερπλαστική ΣΝ, διάμεση νεφρίτιδα Πολλά και σε σωρούς οξεία πυελονεφρίτις, κυστίτις, ουρηθρίτις

27 Άλλα Κύτταρα Ηωσινόφιλα οξεία διάμεση νεφρίτιδα, προστατίτιδα, χρόνια πυελονεφρίτιδα Λεμφοκύτταρα οξεία κυτταρική απόρριψη μοσχεύματος Επιθηλιακά οξεία σωληναριακή νέκρωση Λιπίδια ελεύθερα ή σαν «ωοειδή» σωμάτια, νεφρωσικό σύνδρομο

28 Επιθηλιακά Κύτταρα Από εγγύς εσπειραμένα έως ουρήθρα Νεφρικά σωληναριακά Πυελονεφρίτις, οξεία σωληναριακή νέκρωση, σαλικυλικά, απόρριψη μοσχεύματος Μεταβατικά Νεφρική πύελος άνω τμήμα ουρήθρας Πλακώδη Ουρήθρα - κόλπος

29

30 ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Κύλινδροι Στοιχεία «κυλινδρικού» σχήματος που σχηματίζονται στον αυλό του άπω νεφρικού και αθροιστικού σωληναρίου. Η βασική τους ουσία είναι γλυκοπρωτεΐνη Tamm-Horsfall με παγίδευση διαφόρων σωματιδίων κυττάρων Ονομάζονται ανάλογα με την εμφάνιση ή/και την ουσία/κύτταρα που περιέχουν.

31 Αιμορραγικοί Κύλινδροι Νεφρική αιματουρία Διαγνωστικοί σπειραματικής νόσου Υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτις Τραύμα Έμφρακτο, βαρεία πυελονεφρίτις, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, θρόμβωση νεφρικής φλέβας, οζώδης πολυαρτηρίτις

32 Πυώδεις (Λευκοκυτταρικοί) Κύλινδροι Οξεία πυελονεφρίτις Διάμεση νεφρίτις Νεφρίτις ΣΕΛ Σπειραματική νόσος

33 Επιθηλιακοί Κύλινδροι Απόπτωση και στάση νεφρικών κυττάρων των σωληναρίων Σπάνιοι Νεφροτοξικές ουσίες, ιοί, χρόνια νεφρική νόσος και απόρριψη μοσχεύματος

34 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΓΕΝΙΚΗΣ ΟΥΡΩΝ ΚΑΙ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ

35 Κρύσταλλοι Παράγοντες in vivo και in vitro επηρεάζουν τον τύπο και αριθμό κρυστάλλων In vivo: Συγκέντρωση και διαλυτότητα ουσιών ph In vitro: Θερμοκρασία Εξάτμιση Χρόνος (ph)

36 Κρύσταλλοι Όξινα ούρα Ουρικό οξύ Οξαλικό ασβέστιο Άμορφα ουρικά Ιππουρικό οξύ Ουρικό νάτριο Θειικό ασβέστιο Κυστίνη Λευκίνη Τυροσίνη Χοληστερίνη Σουλφοναμίδες Ακτινοσκιερές ουσίες Αλκαλικά ούρα Τριπλοί φωσφορικοί Άμορφα φωσφορικά Ανθρακικό ασβέστιο Φωσφορικό ασβέστιο Εναμμώνιο διασβέστιο Αποφρακτική ουροπάθεια ΟΝΑ από φάρμακα Μέτρια αφυδάτωση

37 Κρύσταλλοι Ουρικού Οξέος ph < 5.5 (διαλυτοί σε αλκαλικά ούρα) Ποικίλουν σε μέγεθος και σχήμα Σε υγιείς αλλά συχνότερα σε νεφρολιθίαση ή οξεία ουρική νεφροπάθεια

38 Κρύσταλλοι Οξαλικού Ασβεστίου Άχρωμοι τετραγωνισμένοι σαν φάκελλοι Διάφορα μεγέθη από μικροί (σαν άμορφοι σε LPF) έως πολύ μεγάλοι Σε κάθε ph Ουρολιθίαση Ethylene glycol intoxication

39 Φωσφορικοί Κρύσταλλοι Μagnesium ammonium phosphate, triple phosphate: άχρωμοι τρισδιάστατοι σαν πρίσμα Κλινικά υγιείς Κυρίως σε ουδέτερο αλκαλικό ph Ουρολοίμωξη με urease + βακτήρια

40 Άλλοι Κρύσταλλοι Κυστίνη Σουλφαδιαζίνη Ανθρακικό Ασβέστιο Τυροσίνη Χολερυθρίνη Χοληστερίνη

41 Βιοχημικός Έλεγχος Νεφρικής Λειτουργίας Συχνός έλεγχος Συνήθως προηγείται γενική ούρων Κρεατινίνη ορού Ουρία ορού - BUN Ενδείξεις Νέα διάγνωση υπέρτασης, ΣΔ Παθολογική γενική ούρων Νοσηλευόμενοι

42 QUANTITATIVE LABORATORY TESTS SERUM PLASMA Creatinine URINE Creatinine Dynamic Tests of Perfusion Glomerular Filtration Ratio (GFR): Creatinine Clearance Inuline Clearance Urea Urea Clearance estimate Electrolytes (Na, K, Cl, Ca, P) Electrolytes (Na, K, Cl, Ca, P) Albumine, Total Proteins Albumine, Total Proteins Osmolality Beta2- microglobulin Cystatin C Osmolality Beta2- microglobulin, Alfa1 microglobulin, Transferrin Bence-Jones

43 Ουρία (BUN) Προϊόν καταβολισμού πρωτεϊνών και αμινοξέων (2 άτομα αζώτου το οποίο μετράνε οι εργαστηριακές εξετάσεις) Παράγεται στο ήπαρ (απομάκρυνση αμμωνίας) και διανέμεται σε ενδοκυττάρια και εξωκυττάρια υγρά Εκκρίνεται κυρίως από τους νεφρούς Σχεδόν ολοκληρωτικά αποβάλλεται μέσω σπειραματικής διήθησης (μικρό ποσοστό επαναρροφάται ) Εξαρτάται από ενυδάτωση ( σε αφυδάτωση) Αυξάνει με λήψη πρωτεΐνών (δίαιτα), σε αυξημένο καταβολισμό (κορτικοστεροειδή, μυική νόσο) και αιμορραγία ανώτερου πεπτικού Ουρία = BUN x (60/28) ή BUN x 2.14

44 Αύξηση Ουρίας (αζωθαιμία) Φυσιολογικές τιμές BUN= 8-25 mg/dl ( mmol/l) Ευαίσθητος δείκτης νεφρικής λειτουργίας, αυξάνει σε μείωση 25-50% Νεφρική, προνεφρική ή μετανεφρική προέλευση Προνεφρική = Ελαττωμένη αιμάτωση νεφρού(πχ. shock, αιμορραγία, αφυδάτωση, καρδιακή ανεπάρκεια ή στένωση αγγείου) Νεφρική = Βλάβη νεφρικού παρεγχύματος (σωληναριακή νέκρωση, χρ. διάμεση νεφρίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα) Μετανεφρική = Εμπόδιο στο νεφρικό ή ουροποιητικό σύστημα που αυξάνει τη σωληναριακή επαναρρόφηση (προστάτης, λίθοι, νεόπλασμα)

45 Κρεατινίνη Από κρεατίνη παράγεται στο ήπαρ, νεφρούς, πάγκρεας Aποθηκεύεται σε μυϊκό ιστό, διανέμεται σε εξωκυττάρια υγρά Eκκρίνεται από τους νεφρούς χωρίς να επαναρροφάται Σε μείωση 50% των νεφρώνων διπλασιάζεται στον ορό Φ. τιμές άνδρες = mg/dl, γυναίκες = mg/dl Δεν επηρεάζεται από μεταβολισμό πρωτεϊνών και ελάχιστα από αφυδάτωση

46 BUN/Κρεατινίνη Αυξάνει πιο αργά από BUN αλλά σχετίζεται μόνο με νεφρική δυσλειτουργία ΦΤ=10-15:1 (ανάλογα με μυική μάζα) αυξάνει σε αφυδάτωση προνεφρική μετανεφρική αζ/μία-αιμορραγία πεπτικού (25:1) μειώνεται σε χαμηλή σε πρωτεΐνη δίαιτα, υπερυδάτωση ή σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια (8:1)

47 Νάτριο Νάτριο στα Ούρα Σε προνεφρική αζωθαιμία χαμηλό Σε οξεία σωληναριακή νέκρωση υψηλό < 20 meq/l προνεφρική αζωθαιμία (ή ηπατονεφρικό σύνδρομο) >40 meq/l οξεία σωληναριακή νέκρωση <1% προνεφρική > 2% οξεία νεφρική βλάβη

48 Ουρικό Οξύ Φυσιολογικά 2/3 εκκρίνονται από νεφρούς και 1/3 από χολή και εντερικές εκκρίσεις Αυξάνει παροδικά με βρώση τροφών υψηλής περιεκτικότητας σε πουρίνες (κρέας, ψάρι), έντονη άσκηση ή κατανάλωση μεγάλης ποσότητας αλκοόλ και πέφτει στα φυσιολογικά επίπεδα σε μία μέρα Φυσιολογικές τιμές : Άνδρες mg/dl, γυναίκες= mg/dl

49 Σπειραματική Διήθηση Πόσος όγκος του πλάσματος καθαρίζεται από το νεφρό στη μονάδα του χρόνου: ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) δείκτης ροής διηθήματος στο νεφρό Clearance (ml/min) = [U] V [P] min Μέτρηση ουσιών στα ούρα που διηθούνται δεν επαναρροφούνται και δεν εκκρίνονται

50 Δείκτες σπειραματικής διήθησης GFR φυσιολογικά ml/min σε νεαρό ενήλικα Μέτρηση ινουλίνης (εξωγενής χορήγηση) Υπερεκτιμά Σε αρχικά στάδια υπερδιήθηση από εναπομείναντες νεφρώνες Κάθαρση κρεατινίνης ο όγκος πλάσματος που καθαρίζει από κρεατινίνη στη μονάδα χρόνου Μέτρηση σε ορό και ούρα 24ωρου ή υπολογιστικά φτ = άνδρες: 1-2 g/day, γυναίκες: g/day Υπερεκτιμά GFR 10-20%.

51

52 Cystatin C Χαμηλού MW πρωτεΐνη Όπως κρεατινίνη για GFR Μικρότερη συσχέτιση με μυική μάζα Καλύτερη από κρεατινίνη σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια JAMA 305: 1545, 2011; NEJM 367: 20, 2012; Heart 98: 319, 2012

53 Μικρολευκωματινουρία Μικρές ποσότητες λευκωματίνης (αλβουμίνης) Το αποτέλεσμα εκφράζεται ως σχέση αλβουμίνης /κρεατινίνης Διαβητική νεφροπάθεια Κίνδυνος ανάπτυξης νεφρικής νόσου ΦΤ <2.5 mg/mmol για άνδρες και <3.5 mg/mmol για γυναίκες mg αλβουμίνης σε δύο διαφορετικά ούρα 24 ώρου = μικρολευκωματινουρία >300 mg = λευκωματινουρία

54 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΕΚΔΗΛΩΣΕΩΝ, GFR, ΓΕΝΙΚΗΣ ΟΥΡΩΝ

55