Γενική ούρων: µια απλή εξέταση µε πολλές παγίδες

Transcript

1 Γενική ούρων: µια απλή εξέταση µε πολλές παγίδες 30o Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Κοινωνικής Παιδιατρικής και Προαγωγής της Υγείας Τήνος Δεκεµβρίου 2018 Σιώµου Αικατερίνη Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παιδιατρικής/Παιδιατρικής Νεφρολογίας

2 Γενική εξέταση ούρων-χρησιµότητα Βασική χρησιµότητα των ούρων είναι η αποβολή παραπροϊόντων του µεταβολισµού H ανάλυση των ούρων στα βρέφη και παιδιά προσφέρει πληροφορίες για πολλά νοσήµατα και δίνει µια γενική εικόνα της υγείας τους ü προϋπόθεση η σωστή λήψη του δείγµατος ü προϋπόθεση η σωστή ερµηνεία των αποτελεσµάτων Utsch & Klaus, Dtsch Arztebl Int 2014

3 Τρόπος συλλογής Προτιµότερο το δείγµα από πρώτα πρωινά ούρα Είναι πυκνότερα Είναι πιο όξινα (διατήρηση έµµορφων στοιχείων) Έχουν µεγαλύτερο Ε.Β. (έλεγχος συµπυκνωτικής ικανότητας) Προϋπόθεση Εκτίµηση του δείγµατος σε 1-2 ώρες σε θερµοκρασία δωµατίου ή 4 ώρες στο ψυγείο Utsch & Klaus, Dtsch Arztebl Int 2014

4 Τρόπος συλλογής Καθυστέρηση του δείγµατος για ανάλυση Καταστροφή κυττάρων Αύξηση αριθµού βακτηριδίων Αύξηση ph Utsch & Klaus, Dtsch Arztebl Int 2014

5 Φυσική εξέταση Ανάλυση ούρων Μικροσκοπική εξέταση Οσµή Λευκοκύτταρα Χρώµα Ερυθροκύτταρα Όψη Επιθηλιακά κύτταρα Ίζηµα Κρύσταλλοι Κύλινδροι Βιοχηµική εξέταση Ειδικό βάρος pη Αιµοσφαιρίνη Λεύκωµα Σάγχαρο Οξόνη Χολερυθρίνη Ουροχολινογόνο Νιτρικά Πυοσφαίρια

6 Φυσιολογικά: Άοσµα Φυσική εξέταση: Οσµή Άσχηµη οσµή: Ουρολοίµωξη από E. Coli Οσµή ακετόνης: Διαβητική κετοξέωση Μούχλας ή ποντικιού: Φαινυλοκετονουρία Αµµωνίας: Υψηλή ποσότητα ουρίας (Ν.Α.) Κλούβιου αβγού: Κυστινουρία και οµοκυστινουρία

7 Κίτρινο-καφέ: φάρµακα (ανθελονοσιακά: pamaquine, primaquine, quinacrine, µετρονιδαζόλη, νιτροφουραντοϊνη, σουλφασαλαζίνη, σουλφοναµίδες) βιταµίνες συµπλέγµατος Β άµεση χολερυθρίνη Φυσική εξέταση: Χρώµα Φυσιολογικά: κίτρινο ή ωχροκίτρινο Σκούρο κίτρινο ή πορτοκαλί: αφυδάτωση Ερυθρό: αίµα αιµοσφαιρινουρία (σκούρο κόκκινο) µυοσφαιρινουρία (σκούρο κόκκινο) τροφές (παντζάρια, βατόµουρα) φάρµακα (deferoxamine, δοξυκυκλίνη, φαινοθειαζίδες, φαινυτοϊνη, πορφυρίνες) Ροζ: κρύσταλλοι ουρικού οξέος στα βρέφη

8 Φυσική εξέταση: Χρώµα Μαύρο-καστανό: Αιµατουρία σπειραµατικής προέλευσης (θολά ούρα) Αιµοσιδηρίνη Παλιό αίµα Πορτοκαλί: phenazopyridine, rifabutin, rifampin, warfarin Μπλε-πράσινο: φάρµακα (αµιτριπτιλίνη, ινδοµεθακίνη, ριβοφλαβίνη) αποφρακτικός ίκτερος ψευδοµονάδα

9 Φυσική εξέταση: Χρώµα Ερυθρό χρώµα ούρων από αιµατουρία

10 Φυσική εξέταση: Χρώµα Ερυθρό χρώµα ούρων από αιµοσφαιρινουρία

11 Φυσική εξέταση: Χρώµα Ερυθρό χρώµα ούρων µετά από κατανάλωση παντζάρι

12 Φυσική εξέταση: Κόκκινο χρώµα Αιματουρία Αιμοσφαιρινουρία Μυοσφαιρινουρία Φάρμακα Τροφές

13 Φυσική εξέταση: Όψη Διαυγή: φυσιολογικά Θολερότητα Α. Σχηµατισµός κρυστάλλων Β. Παρουσία κυτταρικών στοιχείων (πυοσφαίρια, ερυθροκύτταρα) και βακτηρίων Γ. Παρουσία βλέννης

14 Βιοχηµική εξέταση ούρων Διαγνωστικές αντιδραστήριες ταινίες (dipsticks) είτε µε οπτική ανάγνωση είτε µε χρήση αυτόµατου αναλυτή, µε τις οποίες παρέχεται ηµιποσοτική εκτίµηση Ιδιαίτερα ευαίσθητο test Cyriac Jet al, Arch Dis Child Educ Pract Ed 2017

15 Βιοχηµική εξέταση ούρων Καρκαλούσος Π, Η χημεία των ταινιών ούρων, Έκδοση ΤΕΙ Αθηνών 2008

16 Βιοχηµική εξέταση: Ειδικό βάρος Εύρος: Διακύµανση: Ανάλογα µε το επίπεδο ενυδάτωσης >1020 (ή >1015 στα νεογνά): Αφυδάτωση Προνεφρική ΟΝΑ <1010 (ή < 1015 στα νεογνά): Νεφρική ΟΝΑ (οξεία σωληναριακή νέκρωση) <1005: Άποιος διαβήτης (κεντρογενής ή νεφρογενής) Ψυχογενής πολυδιψία Ψευδώς αυξηµένο: γλυκόζη πρωτεΐνη ιωδιούχα σκιαγραφικά

17 ph = -log([h+]) Βιοχηµική εξέταση: ph Eύρος: 4,5-8 Όξινα ούρα: µεταβολική οξέωση πυρετός διάρροιες δηλητηρίαση µε οινόπνευµα δίαιτα πλούσια σε κρέας Αλκαλικά ούρα: µεταβολική αλκάλωση νεφροσωληναριακή οξέωση ουρολοιµώξεις (Proteus) χορτοφάγοι

18 Βιοχηµική εξέταση: Αιµοσφαιρίνη-Μυοσφαιρίνη- RBCs ØΑντιδραστήριο: τετραµεθυλοβενζιδίνη (χρωµογόνο, σε αναγωγική µορφή) και οργανικό υπεροξείδιο ØΑντιδρά µε: αιµοσφαιρίνη, µυοσφαιρίνη, ολόκληρα RBC (πιο ευαίσθητη για αιµοσφαιρίνη, µυοσφαιρίνη) ØΕυαισθησία % και ειδικότητα 65-99% ØΑρχή της µεθόδου: βασίζεται στη δράση ψευδοϋπεροξειδάσης της αίµης που καταλύει την απελευθέρωση του οξυγόνου από το οργανικό υπεροξείδιο και το οποίο στη συνέχεια αντιδρά µε το χρωµονόνο, το οξειδώνει και προκαλεί αλλαγή χρώµατος) Grossfeld et al, Urology 2001

19 Βιοχηµική εξέταση: Αιµοσφαιρίνη-Μυοσφαιρίνη- RBCs Ø Όρια ανίχνευσης: 3-5 RBCs/hpf ιζήµατος, τα οποία αντιστοιχούν σε 5 10 RBCs/µL ούρων ØΨευδώς θετικό üπαρουσία στα ούρα οξειδωτικών ουσιών (χλωρίνη, Betadine) üπαρουσία στα ούρα µικροβίων (αντίδραση µε την µικροβιακή υπεροξειδάση) Grossfeld et al, Urology 2001 ØΨευδώς αρνητικό üυψηλές συγκεντρώσεις ασκορβικού οξέος üυψηλό ΕΒ ούρων (παρεµποδίζει τη λύση RBCs στα ούρα) üµεγάλη ποσότητα νιτρωδών στα ούρα

20 Βιοχηµική εξέταση: Πρωτεΐνη Από τις πρωτεΐνες που φυσιολογικά απεκκρίνονται στα ούρα: 60% από το πλάσµα: κυρίως λευκωµατίνη 40% βλεννοπρωτεΐνες από επιθηλιακά κύτταρα ουροποιητικού: κυρίως πρωτεΐνη Tamm-Horsfall H πρωτεΐνη Tamm-Horsfall εκκρίνεται από τα κύτταρα στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle και αποτελεί τη βασική ουσία για τη δηµιουργία κυλίνδρων Bergstein JM, Pediatr Nephrol 1999

21 Βιοχηµική εξέταση: Πρωτεΐνη Ανίχνευση (µε dipstick): µόνο αλβουµίνης Σηµαντική α. ³1+ (30 mg/dl), σε 2 ή 3 τυχαία δείγµατα µε µεσοδιάστηµα µίας εβδοµάδας, όταν το EB <1.015 b. ³2+ (100 mg/dl), σε 2 ή 3 τυχαία δείγµατα µε µεσοδιάστηµα µίας εβδοµάδας, όταν το EB > 1.015

22 Ηµιποσοτική αξιολόγηση λευκωµατουρίας >1000 mg/dl Ανίχνευση κυρίως αλβουµινουρίας Λιγότερη ευαισθησία (συνήθως µη ανίχνευση): µικρού ΜΒ πρωτεϊνών, Bence Jones protein, γ-σφαιρίνες Bergstein JM, Pediatr Nephrol 1999

23 Βιοχηµική εξέταση: Πρωτεΐνη Ψευδώς θετικό: αλκαλικό ph πολύ πυκνά ούρα µακροσκοπική αιµατουρία πυουρία, βακτηριουρία παραµονή του stick πολύ ώρα αντισηπτικά Ψευδώς αρνητικό: πολύ αραιά ούρα ph < 5 µη αλβουµινουρία

24 Βιοχηµική εξέταση: σάκχαρo Φυσιολογικά: όχι σάγχαρα στα ούρα Γλυκοζουρία: ΣΔ Νοσήµατα του εγγύς εσπειραµένου σωληναρίου Ανίχνευση Dipstick: η ευκολότερη µέθοδος ανίχνευση µόνο γλυκόζης ψευδώς αρνητικά σε αυξηµένα επίπεδα ασκορβικού οξέος (συντηρητικό σε αντιβιοτικά)

25 Βιοχηµική εξέταση: Κετόνες Κετόνες: προέρχονται από την καύση των λιπαρών οξέων στα µιτοχόνδρια του ήπατος όταν υπάρχει έλλειψη υδατανθράκων ή δε µπορούν να χρησιµοποιηθούν Αυξηµένη λιπόλυση: αυξ. ακετοξεικού οξέος που ανάγεται σε β- οξυβουτυρικό οξύ, µια ασταθή ένωση που χάνει στη συνέχεια διοξείδιο του άνθρακα (CO 2 ) και µετατρέπεται σε ακετόνη ή οξόνη Κετονουρία Κετοξέωση σε ΣΔ Καταβολισµός λόγω ασιτίας Μεταβολικά νοσήµατα (προπιονική οξυαιµία, µεθυλµαλονική οξεουρία, νοσήµατα του γλυκογόνου) Ανίχνευση µε Dipstick ανιχνεύει κυρίως το ακετοξεικό οξύ λιγότερο καλά την ακετόνη δεν ανιχνεύει το β-υδροξυβουτυρικό

26 Βιοχηµική εξέταση: Χολερυθρίνη- Ουροχολινογόνο Ανίχνευση µε dipstick Στα ούρα αποβάλλεται η συνδεδεµένη (άµεση) χολερυθρίνη Φυσιολογικά Αιµόλυση έµµεση Ηπατοπάθεια Όχι εντεροηπατική κυκλοφορία Απόφραξη χοληφόρων Μη απέκκριση Ουροχολινογόνο Ίχνη Χολερυθρίνη (άµεση) Αρνητική Αρνητική +/- +

27 Βιοχηµική εξέταση: νιτρώδη Το test νιτρωδών βασίζεται στη δυνατότητα κάποιων µικροβίων ουροπαθογόνων να καταβολίζουν τα νιτρικά που προέρχονται από την τροφή σε νιτρώδη Τα µικρόβια που συνήθως συµβάλλουν στο σχηµατισµό των νιτρικών είναι: E coli, Klebsiella, Proteus spp Η µετατροπή είναι δοσοεξαρτώµενη Απαιτείται παραµονή ούρων στη κύστη για 4-6 ώρες Η ευαισθησία των νιτρικών είναι χαµηλή στα βρέφη και µικρά παιδιά λόγω των συχνών ουρήσεων

28 Βιοχηµική εξέταση: νιτρώδη Η ευαισθησία είναι µόνο 11% όταν ο αριθµός των µικροβίων είναι < cfu/ml Η ευαισθησία είναι 44% όταν ο αριθµός των µικροβίων είναι > cfu/ml Προγνωστική αξία σε κορίτσια: 99% Προγνωστική αξία σε αγόρια: µικρότερη γιατί αθροίζονται τα µικρόβια στην ακροποσθία και δίνουν ψευδώς θετικά αποτελέσµατα.

29 Βιοχηµική εξέταση: νιτρώδη Ψευδώς θετικό test: µακροσκοπική αιµατουρία παραµονή ούρων για πολύ ώρα Ψευδώς αρνητικό test: ανεπαρκή λήψη µε την τροφή Enterococcus faecalis Mycobacterium spp Fungi Pseudomonas

30 Βιοχηµική εξέταση: πυοσφαίρια Το dipstick ανιχνεύει την εστεράση που απελευθερώνεται από τη διάσπαση των λευκοκυττάρων Έµµεσος τρόπος προσδιορισµού των λευκοκυττάρων

31 Μικροσκοπική εξέταση Φυγοκέντρηση 10 ml ούρων για 5 min=ίζηµα χρήση κοινού µικροσκοπίου Τα ούρα φυσιολογικά είναι στείρα και χωρίς κύτταρα ανεύρεση κυλίνδρων, κυττάρων και κρυστάλλων

32 Μικροσκοπική εξέταση: λευκοκύτταρα >5 WBCs/hpf: ουρολοίµωξη νόσος Kawasaki νεφρολιθίαση συστηµατικές λοιµώξεις σπειραµατονεφρίτιδα άσηπτη πυουρία Ουδετερόφιλα: ουρολοίµωξη, σπειραµατονεφρίτιδα Ηωσινόφιλα: διάµεση νεφρίτιδα Λεµφοκύτταρα: οξεία απόρριψη νεφρικού µοσχεύµατος

33 Λευκοκύτταρα στα ούρα Μεγαλύτερα από τα ερυθροκύτταρα Έχουν πυρήνα Τα περισσότερα είναι πολυµορφοπύρηνα λευκοκύτταρα

34 Βακτηριουρία Σε δείγµα φυγοκεντηµένων ούρων Παρουσία οποιοδήποτε αριθµού βακτηριδίων στη µικροσκόπηση Hoberman et al, Pediatr Infect Dis J1996 Clinical Practice Guideline, Pediatrics 2011

35 Μικροσκοπική εξέταση: Ερυθροκύτταρα Φυσιoλογικά: < 3 RBCs/OΠ Σηµαντική αιµατουρία: > 50 RBCs/µl H µικροσκόπηση χρησιµεύει: στη διάκριση της µικροσκοπικής αιµατουρίας (ολόκληρα RBCs) από αιµοσφαιρινουρία και µυοσφαιρινουρία Η µικροσκόπηση αντιθέτου φάσεως (phase contrast): χρησιµεύει στη διάκριση της προέλευσης της αιµατουρίας Δύσµορφα-µικρά RBCs: σπειραµατικής προέλευσης Φυσιολογικά: κατώτερου ουροποιητικού Meyers KEC, Urol Clin N Am 2004

36 Μικροσκοπική εξέταση: Ερυθροκύτταρα Σπειραµατική: Σπειραµατονεφρίτιδες Αιµολυτικό ουραιµικό σύνδροµο Αλλεργική πορφύρα Σύνδροµο Alport Νόσος λεπτής µεµβράνης *Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι, δύσµορφα ερυθρά, πρωτεϊνουρία > 1+

37 Φυσιολογικά ερυθροκύτταρα Δύσµορφα ερυθροκύτταρα χωρίς blebs Ακανθοκύτταρα ή Glomerulal type 1 (G1) ή doughnut-shaped erythrocytes

38 Ερυθροκύτταρα στα ούρα Μικρά κύτταρα Χωρίς πυρήνα Σε πολύ συµπυκνωµένα (υπερτονικά) ούρα συρρικνώνονται (οδοντωτά)

39 Ερυθροκύτταρα στα ούρα

40 ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΔΥΣΜΟΡΦΩΝ ΕΡΥΘΡΩΝ ΣΕ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ

41 Πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα Φυσιολογικά: 0-2/OΠ (προέρχονται από ουρήθρα και κόλπο) >10/low power field: επιµόλυνση από κολπικές εκκρίσεις επιµόλυνση από εκκρίσεις ακροποσθίας προέλευση από ουρήθρα Η ανεύρεσή τους σηµαίνει µη σωστή συλλογή ούρων Προσοχή στη διάγνωση ουρολοίµωξης όταν υπάρχουν πολλά πλακώδη επιθήλια (οι µικροοργανισµοί και τα λευκοκύτταρα µπορεί να προέρχονται από το δέρµα ή τον κόλπο) Τα µεγαλύτερα κυτταρικά στοιχεία που µπορεί να βρεθούν στα ούρα Μεγάλα, επίπεδα, µε ακανόνιστο σχήµα

42 Μικροσκοπική εξέταση: Πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα

43 Κρύσταλλοι Σχηµατίζονται από τη διήθηση ποικίλων ουσιών που ανευρίσκονται σε υπερκορεσµένες συγκεντρώσεις στα ούρα Η µορφολογία των κρυστάλλων ποικίλλει εξαρτώµενοι από το ph, τις συγκεντρώσεις και τα επιµέρους συστατικά Διακρίνονται σε κρυστάλλους ουρικού οξέος, φωσφορικού ασβεστίου και οξαλικού ασβεστίου Κρύσταλλοι ουρικού οξέος: σχηµατίζονται σε όξινα ούρα Κρύσταλλοι φωσφορικών: σχηµατίζονται σε αλκαλικά ούρα

44 Κρύσταλλοι ουρικού οξέος Έχουν ποικίλο σχήµα (διαµαντιού, πρίσµα, εξάγωνο) ή άµορφο σχήµα Μπορεί να είναι φυσιολογικό εύρηµα και σχετίζονται φτωχά µε διαταραχές του µεταβολισµού του ουρικού οξέος

45 Κρύσταλλοι φωσφορικού ασβεστίου Ποικίλο σχήµα και µέγεθος ή άµορφο σχήµα Συνήθως δεν έχουν κλινική σηµασία

46 Κρύσταλλοι οξαλικού ασβεστίου Τυπικά φαίνονται σα µικροί φάκελοι Μπορεί να πάρουν ποικίλο σχήµα Δεν είναι διαγνωστικοί συγκεκριµένου νοσήµατος Συνήθως ανευρίσκονται µετά από δίαιτα πλούσια σε οξαλικά

47 Κύλινδροι Σχηµατίζονται από τη συλλογή υλικού µέσα στον αυλό των ουροφόρων σωληναρίων (άπω εσπειραµένο και αθροιστικό σωληνάριο) και διατηρούν το σχήµα των σωληναρίων Αποτελούνται από βλεννοπρωτείνη (πρωτεΐνη Tamm-Horsfall-έκκριση από παχύ ανιόν σκέλος αγκύλης Henle) και έµµορφα στοιχεία Διακρίνονται: υελλώδεις ή υαλίνης (βλεννοπρωτείνη) κοκκώδεις (βλεννοπρωτείνη+διάφορα στοιχεία) κυτταρικοί (βλεννοπρωτείνη+ κύτταρα)

48 Κύλινδροι Υελώδεις: άσκηση πυρετός αφυδάτωση φυσιολογικό εύρηµα (λίγοι) Κοκκώδεις: συνήθως σε πρωτεϊνουρία (βλεννοπρωτείνη + στοιχεία κυτταροπλάσµατος, επιθηλιακά κύτταρα ουροφόρων σωληναρίων, πρωτεΐνες) Κυτταρικοί: ερυθροκυτταρικοί: σπειραµατονεφρίτιδα λευκοκυτταρικοί: οξεία πυελονεφρίτιδα νόσοι σωληναροδιάµεσου ιστού

49 Ερυθροκυτταρικός κύλινδρος

50 (A) Κύλινδροι υαλίνης, (B) Ερυθροκυτταρικοί, (C) Λευκοκυτταρικοί, (D) Κοκκώδεις κύλινδροι

51 Συνοπτικά ü Προτιµότερη η αξιολόγηση της γενικής ούρων 1 ης πρωινής ούρησης ü Περίεργη χρώση ούρων: έλεγχος για φάρµακα και ειδικές τροφές ü Αν θετικό stick για «αίµα»: αιµατουρία, αιµοσφαιρινουρία, µυοσφαιρινουρία ü Αν πρωτεϊνουρία σηµαίνει αλβουµινουρία ü Εκτίµηση της βαρύτητας της αλβουµινουρίας µε βάση το ΕΒ ü Αν σταθερή πυουρία µε αρνητικές κ/α ούρων έλεγχος για συστηµατικές λοιµώξεις, σπειραµατονεφρίτιδες ü Δύσµορφα ερυθροκύτταρα και ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι υποδηλώνουν σπειραµατονεφρίτιδα

52 H ανάλυση των ούρων στα βρέφη και παιδιά προσφέρει πληροφορίες για πολλά νοσήµατα και δίνει µια γενική εικόνα της υγείας τους üπροϋπόθεση η σωστή λήψη του δείγµατος üπροϋπόθεση η σωστή ερµηνεία των αποτελεσµάτων Ευχαριστώ πολύ