Γενική Ούρων και Βιοχημικός Έλεγχος Νεφρικής Λειτουργίας. Αιμιλία Στ. Χατζηγιάννη

Transcript

1 Γενική Ούρων και Βιοχημικός Έλεγχος Νεφρικής Λειτουργίας Αιμιλία Στ. Χατζηγιάννη Αναπλ. Καθηγήτρια

2 Matula, XII secolo Albuminometro di Esbach, 1874 Η εξέταση των ούρων είναι συχνά το πρώτο βήμα στον έλεγχο ασθενών που έχουν πιθανή ή διαγνωσμένη έκπτωση / επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας

3 Γενική Ούρων Μη επεμβατική και χαμηλού κόστους εξέταση ελέγχου νεφρικής λειτουργίας Συλλογή: πλύσιμο των έξω γεννητικών οργάνων με νερό και σαπούνι, πρωινά ούρα στο μέσο της ούρησης, σε καθαρό δοχείο Είναι πυκνότερα Έχουν σταθερή σύσταση και εξασφαλίζουν έτσι συγκρίσιμα αποτελέσματα μεταξύ διαφορετικών αναλύσεων. Είναι πιο όξινα και έτσι δεν καταστρέφονται πολλά ευαίσθητα στοιχεία των ούρων Έχουν σταθερότερο ειδικό βάρος Εξέταση το αργότερο σε 2 ώρες από την ούρηση (ψυγείο σε περίπτωση καθυστέρησης)

4 Ποιός συνήθως ελέγχεται; Διαβήτη Υπέρταση Αιματουρία (άγνωστης αιτίας) Καρδαγγειακή νόσο Καρδιακή ανεπάρκεια Αγγειίτιδα Υπερτροφία προστάτη Φάρμακα (λίθιο, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη) Νεφρική νόσο και Συμπτώματα

5 Τι Εξετάζουμε Φυσικά χαρακτηριστικά Όψη Οσμή Χρώμα -Ειδικό βάρος(συνήθως )- ph όξινο (συνήθως 5,5-6) Χημικά χαρακτηριστικά Λεύκωμα Γλυκόζη Κετόνες- Αιμοσφαιρίνη- Χολερυθρίνη- Ουροχολινογόνο Εστεράση- Νιτρώδη Μικροσκοπικά χαρακτηριστικά Κύτταρα Κύλινδροι Βλέννα Κρύσταλλοι Μικροοργανισμοί - Λίπος

6 Περίπτωση Α.Α. 49 ετών άνδρας Μια εβδομάδα κόκκινα ούρα (διαλειπόντως) Ανησυχεί για αίμα Όχι πόνος Καπνιστής Μηχανικός αυτοκινήτων B/P = 124/74 Θ=36,7

7 Αλλαγή σε Μακροσκοπικά Χαρακτηριστικά Όψη- Θόλωση από κατακρήμνιση φωσφορικών και ουρικών αλάτων, πυουρία και μικροβιουρία Οσμή σε λοίμωξη, φαινυλκετονουρία Χρώμα Άχροα : ΧΝΑ -πολυουρία-λήψη υγρών Κίτρινα έντονα: πυκνά-φάρμακα Πορτοκαλόχροα: ίκτερος-φάρμακα Ερυθρά-καστανόχροα: αιματουρία, αιμοσφαιρινουρία, πορφυρινουρία, ίκτερος, φάρμακα Βαθειά καστανά:μελάνωμα, αλκαπτονουρία Γαλακτόχροα: χυλουρία, πυουρία

8 Ταινίες Εξέτασης Ούρων Η ταινία εξέτασης έχει στην επιφάνεια της κατάλληλα αντιδραστήρια που αντιδρούν και αλλάζουν χρώμα όταν υπάρχουν ανιχνεύσιμες αλλαγές σύστασης. Αν το δείγμα έχει συντηρηθεί σε ψύξη, αφήνεται να επανέλθει σε θερμοκρασία δωματίου. Η χαμηλή θερμοκρασία εμποδίζει την πραγματοποίηση ορισμένων αντιδράσεων όπως γλυκόζη

9 Α.Α. Χηµικά Χαρακτηριστικά

10 Ανίχνευση Αιμοσφαιρίνης Θετική σε Αιματουρία Αιμοσφαιρινουρία Μυοσφαιρινουρία

11 Αιματουρία Στο ίζημα 1-2RBCs ΚΟΠ είναι φυσιολογικό Όταν ΕΒ <1007 λύση ερυθρών (άδεια RBC) Ομοιόμορφα >80% μη σπειραματική Δύσμορφα >80% σπειραματική(+ κύλινδροι πρωτεϊνουρία)

12 Μικροσκόπηση Νεοπλασματικά κύτταρα

13 Περίπτωση ΒΒ Έντονο πόνο που αντανακλά στο όσχεο κατά την ούρηση

14

15 Περίπτωση Γ. Γ. 28 ετών παντρεμένη με ένα παιδί Κάψιμο στην ούρηση και συχνουρία Ελαφρύς πόνος υπερηβικά Κόκκινα θολά και δύσοσμα ούρα

16 Νιτρώδη Λοίμωξη από εντεροβακτήρια Gramαρνητικοί μικροοργανισμοί μετατρέπουν τα νιτρικά (NO3-) σε νιτρώδη (ΝΟ2-) Αρνητικά σε Gram + όπως εντερόκοκκο Εστεράση των λευκών αιμοσφαιρίων ΨΘ: κολπική έκκριση ή αίμα ΨΑ: βιταμίνη C Αρνητική προγνωστική αξία 97.5%όταν και οι δύο εξετάσεις αρνητικές

17 phούρων Χημικές ουσίες, φάρμακα και η δίαιτα επηρεάζει σημαντικά τις τιμές του ph: κρέας ph, εσπεριδοειδή και πράσινα λαχανικά ph σε αλκάλωσηαναπνευστική ή μεταβολική ή λόγω λήψεως διουρητικών σε λοίμωξη (Proteus /pseudomonas -urea splitters) σε οξέωση μεταβολική ή αναπνευστική διαβήτη και ασιτία

18

19 Δ. Δ. ή

20 Χολοχρωστικέςστα ούρα Ουροχολινογόνο Από χολερυθρίνη στο έντερο (βακτηρίδια) Ηπατική νόσο Αιμολυτική Αναιμία Χολερυθρίνη Άμεση Ηπατική νόσο Χολόσταση

21 E. E.

22 Πρωτεΐνη στα Ούρα ΦΤ <150 mg/24h (10 mg/dl) Κυρίως Πρωτεΐνη Tamm-Horsfall(uromodulin) Ταινίες (ευαίσθητες στην αλβουμίνη) και βιοχημικά Ταινίες: Ίχνη (15 mg/dl), (>2000 mg/dl) Ψευδώς υψηλή κύτταρα Μέτρηση στο υπερκείμενο

23 Πρωτεϊνουρία Σταθερή πρωτεινουρία Σημαντικός δείκτης νεφρικής νόσου Παροδική πρωτεϊνουρία Αφυδάτωση Stress Έντονη άσκηση Πυρετό Φλεγμονή Καλοήθης Ορθοστατική πρωτεϊνουρία

24 Βαθμός Πρωτεϊνουρίας = >150 mg/24h (10 mg/dl) Ελαφρά <0.5 g/24h Μέτρια g/24h Σημαντική >3.5 g/24h Protein dipstick grading Approx. amount Concentration Daily Trace 5 20 mg/dl mg/dl <0.5 g/day mg/dl g/day mg/dl 1 2 g/day 4+ >300 mg/dl >2 g/day

25 Εμμένουσα Πρωτεϊνουρία Σπειραματική βλάβη μεγάλα μόρια Σπειραματονεφρίτις, Σ.Ε.Λ., υπέρταση Βλάβη σωληναριακής επαναρρόφησης-lmw Νεφρική σωληναριακή οξέωση, πυελονεφρίτις, Wilson s, Fanconi, απόρριψη μοσχεύματος Πρωτεϊνουρία από υπερχείλιση Ελαφρές αλυσίδες σε ΠΜ, μυοσφαιρίνη σε ραβδομυόλυση

26 E. E. Μικροσκόπηση

27 ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Κύλινδροι Στοιχεία «κυλινδρικού» σχήματος που σχηματίζονται στον αυλό του άπω νεφρικού και αθροιστικού σωληναρίου. Η βασική τους ουσία είναι γλυκοπρωτεΐνη Tamm-Horsfall με παγίδευση διαφόρων σωματιδίων κυττάρων Ονομάζονται ανάλογα με την εμφάνιση ή/και την ουσία/κύτταρα που περιέχουν.

28 Επιθηλιακοί Κύλινδροι Απόπτωση και στάση νεφρικών κυττάρων των σωληναρίων Σπάνιοι Νεφροτοξικές ουσίες, ιοί, χρόνια νεφρική νόσος και απόρριψη μοσχεύματος

29 Αιμορραγικοί Κύλινδροι Νεφρική αιματουρία Διαγνωστικοί σπειραματικής νόσου Υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτις Τραύμα Έμφρακτο, βαρεία πυελονεφρίτις, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, θρόμβωση νεφρικής φλέβας, οζώδης πολυαρτηρίτις

30 Δύσμορφα Ερυθρά - ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ Μειονεκτήµατα Εµπειρία Χαµηλή inter-observer επαναληψιµότητα Κριτήρια

31 Πυώδεις (Λευκοκυτταρικοί) Κύλινδροι Οξεία πυελονεφρίτις Διάμεση νεφρίτις Νεφρίτις ΣΕΛ Σπειραματική νόσος

32

33 Ζ.Ζ. ΒΜΙ 38 Υπέρταση Characteristic Result Color Appearance Leukocyte Esterase Nitrite Yellow Clear Neg Neg ph 5.5 Protein Blood Specific Gravity Neg Neg Ketones 4+ Glucose 4+ Bilirubin Neg Η οξόνη, το β-υδροξυβουτυρικόοξύ και το ακετοξεϊκό οξύ Προϊόντα µεταβολισµού λιπιδίων ιαταραχές µεταβολισµού: Σ κυρίως τ. Ι ιαιτητικές συνθήκες : Ασιτία, Νηστεία, Έµετοι, Ανορεξία Αύξηση µεταβολισµού: Υπερθυρεοειδισµός, κύηση, πυρετός Γλυκοζουρία -κυρίως αντανακλά αύξηση στον ορό (Σ ) σπάνια νεφρική Ουδός mg/dl

34 Η.Η. Ασθενής με πυρετό και εμέτους

35 Ειδικό βάρος Ούρων Το ειδικό βάρος των ούρων καθορίζεται από το μοριακό βάρος και την ποσότητα των ουσιών σε αυτά Είναι ένας αδρός δείκτης της ικανότητας των νεφρών να αραιώνουν και να συμπυκνώνουν τα ούρα και της ενυδάτωσης Μέσα στο 24ωρο παρουσιάζεται διακύμανση τιμών, με τα πρώτα πρωινά ούρα να έχουν φυσιολογικές τιμές Τυπικές αιτίες για πυκνά ούρα είναι ελαττωμένη λήψη υγρών, πυρετός, έμετοι Αραιά ούρα έχουμε σε νεφρικές νόσους, υποθερμία, αυξημένη λήψη υγρών, άποιο διαβήτη, υπερκαλιαιμία

36 Ισοσθενουρία ΕΒ 1010 (ίσο διηθήματος) καταστροφή 2/3 νεφρώνων Υποσθενουρία ΕΒ< < 1010 Υπερσθενουρία ΕΒ >1020 Άποιος Διαβήτης-Ανεπάρκεια ADH Πυελονεφρίτις -Χρόνια Νεφρική Νόσος Vol Διάμεση Σπειραματονεφρίτις: Vol Οξεία σωληναριακή νέκρωση Ψυχογενής πολυδιψία Σακχαρώδης Διαβήτης Vol Απρόσφορη έκκριση ADH Vol Καρδιακή ανεπάρκεια Στένωση νεφρικής αρτηρίας Ηπατονεφρικό σύνδρομο Αφυδάτωση

37 Διάφορα Κύτταρα Ηωσινόφιλα οξεία διάμεση νεφρίτιδα, προστατίτιδα, χρόνια πυελονεφρίτιδα Λεμφοκύτταρα οξεία κυτταρική απόρριψη μοσχεύματος Επιθηλιακά οξεία σωληναριακή νέκρωση Λιπίδια ελεύθερα ή σαν «ωοειδή» σωμάτια, νεφρωσικό σύνδρομο

38 Κρύσταλλοι Παράγοντες in vivo καιin vitroεπηρεάζουν τον τύπο και αριθμό κρυστάλλων In vivo: Συγκέντρωση και διαλυτότητα ουσιών ph In vitro: Θερμοκρασία Εξάτμιση Χρόνος (ph)

39 Κρύσταλλοι Ουρικού Οξέος ph < 5.5 (διαλυτοί σε αλκαλικά ούρα) Ποικίλουν σε µέγεθος και σχήµα Σε υγιείς αλλά συχνότερα σε νεφρολιθίαση ή οξεία ουρική νεφροπάθεια

40 Κρύσταλλοι Οξαλικού Ασβεστίου Άχρωµοι τετραγωνισµένοι σαν φάκελλοι ιάφορα µεγέθη από µικροί (σαν άµορφοι σε LPF) έως πολύ µεγάλοι Σε κάθε ph Ουρολιθίαση Ethylene glycol intoxication

41 Φωσφορικοί Κρύσταλλοι Μagnesium ammonium phosphate, triple phosphate: άχρωµοι τρισδιάστατοι σαν πρίσµα Κλινικά υγιείς Κυρίως σε ουδέτερο αλκαλικό ph Ουρολοίµωξη µε urease + βακτήρια

42 Άλλοι Κρύσταλλοι Κυστίνη Σουλφαδιαζίνη Ανθρακικό Ασβέστιο Τυροσίνη Χολερυθρίνη Χοληστερίνη

43 Βιοχημικός έλεγχος νεφρικής λειτουργίας SERUM PLASMA Creatinine URINE Creatinine Dynamic Tests of Perfusion Glomerular Filtration Ratio (GFR): Creatinine Clearance Inuline Clearance Urea Urea Clearance estimate Electrolytes (Na, K, Cl, Ca, P) Electrolytes (Na, K, Cl, Ca, P) Albumine, Total Proteins Albumine, Total Proteins Osmolality Beta2- microglobulin Cystatin C Osmolality Beta2-microglobulin, Alfa1 microglobulin, Transferrin Bence-Jones

44 Βιοχημικός Έλεγχος Νεφρικής Λειτουργίας στο Αίμα (ορό) Συχνός έλεγχος Συνήθως προηγείται γενική ούρων Κρεατινίνη ορού Ουρία ορού -BUN Ενδείξεις Νέα διάγνωση υπέρτασης, ΣΔ Παθολογική γενική ούρων Νοσηλευόμενοι

45 Ουρία (BUN) Προϊόν καταβολισμού πρωτεϊνών και αμινοξέων (2 άτομα αζώτου το οποίο μετράνε οι εργαστηριακές εξετάσεις) Παράγεται στο ήπαρ (απομάκρυνση αμμωνίας) και διανέμεται σε ενδοκυττάρια και εξωκυττάρια υγρά Εκκρίνεται κυρίως από τους νεφρούς Σχεδόν ολοκληρωτικά αποβάλλεται μέσω σπειραματικής διήθησης (μικρό ποσοστό επαναρροφάται ) Εξαρτάται από ενυδάτωση ( σε αφυδάτωση) Αυξάνει με λήψη πρωτεΐνών (δίαιτα), σε αυξημένο καταβολισμό (κορτικοστεροειδή, μυική νόσο) και αιμορραγία ανώτερου πεπτικού Ουρία = BUN x (60/28)ή BUN x 2.14

46 Αύξηση Ουρίας (αζωθαιμία) Φυσιολογικές τιμές BUN= 8-25 mg/dl( mmol/l) Ευαίσθητος δείκτης νεφρικής λειτουργίας, αυξάνει σε μείωση 25-50% Νεφρική, προνεφρική ή μετανεφρική προέλευση Προνεφρική= Ελαττωμένη αιμάτωση νεφρού(πχ. shock, αιμορραγία, αφυδάτωση, καρδιακή ανεπάρκεια ή στένωση αγγείου) Νεφρική= Βλάβη νεφρικού παρεγχύματος (σωληναριακή νέκρωση, χρ. διάμεση νεφρίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα) Μετανεφρική= Εμπόδιο στο νεφρικό ή ουροποιητικό σύστημα που αυξάνει τη σωληναριακή επαναρρόφηση (προστάτης, λίθοι, νεόπλασμα)

47 Κρεατινίνη Από κρεατίνη παράγεται στο ήπαρ, νεφρούς, πάγκρεας Aποθηκεύεται σε μυϊκό ιστό, διανέμεται σε εξωκυττάρια υγρά Eκκρίνεται από τους νεφρούς χωρίς να επαναρροφάται Σε μείωση 50% των νεφρώνων διπλασιάζεται στον ορό Φ.τιμές άνδρες= mg/dL, γυναίκες= mg/dl Δεν επηρεάζεται από μεταβολισμό πρωτεϊνών και ελάχιστα από αφυδάτωση

48 ΣπειραματικήΔιήθηση Πόσος όγκος του πλάσματος καθαρίζεται από το νεφρό στη μονάδα του χρόνου: ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) δείκτης ροής διηθήματος στο νεφρό Clearance (ml/min) = [U] V [P] min Μέτρηση ουσιών στα ούρα που διηθούνται δεν επαναρροφούνται και δεν εκκρίνονται

49 Δείκτες σπειραματικής διήθησης GFR φυσιολογικά ml/min σε νεαρό ενήλικα Μέτρηση ινουλίνης (εξωγενής χορήγηση) Υπερεκτιμά Σε αρχικά στάδια υπερδιήθηση από εναπομείναντες νεφρώνες Κάθαρση κρεατινίνης ο όγκος πλάσματος που καθαρίζει από κρεατινίνη στη μονάδα χρόνου Μέτρηση σε ορό και ούρα 24ωρου ή υπολογιστικά φτ = άνδρες: 1-2 g/day, γυναίκες: g/day Υπερεκτιμά GFR 10-20%.

50

51 Νάτριο Νάτριο στα Ούρα Σε προνεφρικήαζωθαιμίαχαμηλό Σε οξεία σωληναριακή νέκρωση υψηλό < 20 meq/l προνεφρική αζωθαιμία (ή ηπατονεφρικό σύνδρομο) >40 meq/l οξεία σωληναριακή νέκρωση <1% προνεφρική > 2% οξεία νεφρική βλάβη

52 CystatinC Χαμηλού MW πρωτεΐνη Όπως κρεατινίνη για GFR Μικρότερη συσχέτιση με μυική μάζα Καλύτερη από κρεατινίνη σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια JAMA 305: 1545, 2011; NEJM 367: 20, 2012; Heart 98: 319, 2012

53 Μικρολευκωματινουρία Μικρές ποσότητες λευκωματίνης(αλβουμίνης) Το αποτέλεσμα εκφράζεται ως σχέση αλβουμίνης /κρεατινίνης Διαβητική νεφροπάθεια Κίνδυνος ανάπτυξης νεφρικής νόσου ΦΤ <2.5 mg/mmol για άνδρες και <3.5 mg/mmol για γυναίκες mg αλβουμίνης σε δύο διαφορετικά ούρα 24ώρου= μικρολευκωματινουρία >300 mg = λευκωματινουρία

54