ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ ΣΤΑ ΜΙΚΡΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ ΚΥΗΣΗΣ ΝΕΟΓΝΑ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ ΣΤΑ ΜΙΚΡΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ ΚΥΗΣΗΣ ΝΕΟΓΝΑ"

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΟΥ Β ΝΕΟΓΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΙΚΟΛΑΪΔΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθμ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ ΣΤΑ ΜΙΚΡΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ ΚΥΗΣΗΣ ΝΕΟΓΝΑ ΓΕΩΡΓΙΟΥ ΜΗΤΣΙΑΚΟΥ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ- ΝΕΟΓΝΟΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΙΚΟΛΑΪΔΗΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΑΝΗ ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΟΥ-ΠΙΠΕΡΟΠΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΜΙΡΑΝΤΑ ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ-ΜΕΤΑΞΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΙΚΟΛΑΪΔΗΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΑΝΗ ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΟΥ-ΠΙΠΕΡΟΠΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΜΙΡΑΝΤΑ ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ-ΜΕΤΑΞΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΛΩΝΙΖΑΚΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΔΡΟΣΟΥ-ΑΓΑΚΙΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΟΜΠΑΚΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΒΑΡΛΑΜΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής από το Ιατρικό Τμήμα της Σχολής Επιστημών Υγείας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα» (Νόμος 5343/32, αρθρ.202 2και ν. 1268/82,αρθρ.50 8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ: ΝΤΟΜΠΡΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 3

4 4

5 Στους γονείς μου με σεβασμό Στους δασκάλους μου με ευγνωμοσύνη Στην οικογένειά μου με αγάπη 5

6 6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ 11 ΠΡΟΛΟΓΟΣ 13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ι. ΜΙΚΡΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ ΚΥΗΣΗΣ ΝΕΟΓΝΑ 1. Εισαγωγή Ορισμοί Καμπύλες ανάπτυξης Ταξινόμηση Κυριότερα προβλήματα των SGA νεογνών Ασφυξία Υπογλυκαιμία Υποθερμία Συγγενείς λοιμώξεις και συγγενείς διαμαρτίες Υπασβεστιαιμία Διαταραχές στο ανοσοποιητικό σύστημα Σύνδρομο υπεργλοιότητας πολυκυτταραιμίας Προωρότητα Διαταραχές στο μηχανισμό της αιμόστασης 24 ΙΙ. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Α. Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ Η ΚΑΡΒΟΞΥΛΙΩΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ ΤΟ ΜΟΡΙΟ ΤΟΥ ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΥ ΣΥΝΘΕΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ Ενζυμικά συμπλέγματα Συνοπτική σύνθεση των ενζυμικών συμπλεγμάτων 37 Α Δεκάση Ι ή εξωγενής δεκάση 37 Β. Δεκάση ΙΙ ή ενδογενής δεκάση 39 Γ. Προθρομβινάση Σύστημα επαφής 40 Α. Παράγοντας ΧΙΙ 41 Β. Παράγοντας ΧΙ 41 Γ. Προκαλλικρεΐνη 42 Δ. Υψηλού μοριακού βάρους κινινιγόνα/κινίνες ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΗΞΕΩΣ: ΦΥΣΙΚΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ Αναστολή των βιταμινο-κ εξαρτώμενων πρωτεϊνών, μέσω του συστήματος αντιθρομβίνης ηπαρίνης Συστατικά της οδού της πρωτεΐνης C Η πρωτεΐνη C αντιπηκτική οδός Αναστολή της οδού της πρωτεΐνης C από μεσολαβητές της 52 φλεγμονής 7

8 5.5. Αναστολέας της οδού του ιστικού παράγοντα ΙΝΩΔΟΛΥΣΗ Βασικές αρχές της ινωδόλυσης Συστατικά του συστήματος της ινωδόλυσης Πλασμινογόνο Ενεργοποιητές πλασμινογόνου 57 Α. Ιστικοί ενεργοποιητές του πλασμινογόνου 57 Α.1. Ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου 57 Α.2. Στρεπτοκινάση 59 Β. Πλασματικοί ή ενδογενείς ενεργοποιητές του πλασμινογόνου 59 Β.1. Ουροκινάση Αναστολείς της ινωδόλυσης Αναστολείς πλασμίνης Αναστολείς του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου 60 Α. Αναστολέας του ενεργοποιητή του 60 πλασμινογόνου 1 Β. Αναστολέας του ενεργοποιητή του 61 πλασμινογόνου 2 Γ. Ο Αναστολέας της ινωδόλυσης μέσω ενεργοποίησης της θρομβίνης (Thrombinactivatable fibrinolysis Inhibitor TAFI) και ο ρόλος του στην ινωδόλυση Κυτταρικοί υποδοχείς Υποδοχείς ενεργοποίησης 63 Α. Υποδοχείς πλασμινογόνου 63 Β. Υποδοχέας της ουροκινάσης 63 Γ. Ανεξίνη ΙΙ Υποδοχείς κάθαρσης Οι ινωδολυτικές δράσεις της πλασμίνης - Διάσπαση του ινωδογόνου και της ινικής Φυσιολογικές λειτουργίες του ινωδολυτικού συστήματος όπως αποκαλύφθηκε από γενετικά μοντέλα ζώων - Θρόμβωση και θρομβόλυση 66 Β. Ο ΠΗΚΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΣΤΗΝ ΕΜΒΡΥΪΚΗ ΖΩΗ 1. Αναπτυξιακή έκφραση των πρωτεϊνών αιμόστασης Η ανάπτυξη των συγκεντρώσεων των πρωτεϊνών πήξεως στο εμβρυϊκό πλάσμα Πρωτεΐνες πήξεως εμβρυϊκού τύπου Ινωδογόνο Πλασμινογόνο Παράγοντας von Willebrand Αιμοπετάλια 73 8

9 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ι. ΑΣΘΕΝΕΙΣ-ΜΕΘΟΔΟΙ Α. Ασθενείς 77 Β. Μέθοδοι Ι. ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ 79 ΙΙ. ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 79 ΙΙΙ. ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 80 Α. Γενικές αρχές 80 Β. Δοκιμασίες της αιμόστασης Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του χρόνου 82 προθρομβίνης 2. Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του χρόνου μερικής ενεργοποιημένης θρομβοπλαστίνης Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του ινωδογόνου Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του παράγοντα II Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του παράγοντα V Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του παράγοντα VII Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του παράγοντα VIIΙ Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του παράγοντα IX Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του παράγοντα X Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του παράγοντα XΙ Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του παράγοντα XΙΙ Μέθοδος για τον προσδιορισμό της Αντιθρομβίνης (AT) με τη χρήση χρωμογόνων υποστρωμάτων Μέθοδος για τον προσδιορισμό της πρωτεΐνης C (PC) με τη χρήση χρωμογόνων υποστρωμάτων Ανοσοθολοσυμμετρική μέθοδος για τον προσδιορισμό της ελεύθερης πρωτεΐνης S Μέθοδος για τον ανοσοενζυμικό ποσοτικό προσδιορισμό του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου Ανοσοθολοσυμετρική μέθοδος για τον ποσοτικό προσδιορισμό του αντιγόνου του παράγοντα von Willebrand Ποσοτικός προσδιορισμός του ενεργοποιητή του ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (tpa) με τη μέθοδο ELISA Ποσοτικός προσδιορισμός της αντίστασης στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C με τη μέθοδο ELISA 86 Γ. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ 88 II. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 90 Α. ΤΕΛΕΙΟΜΗΝΑ ΝΕΟΓΝΑ Χρόνος προθρομβίνης Χρόνος μερικής ενεργοποιημένης θρομβοπλαστίνης INR Ινωδογόνο 95 9

10 5. Παράγοντας II Παράγοντας V Παράγοντας VII Παράγοντας VIIΙ Παράγοντας von Willebrand Παράγοντας ΙX Παράγοντας X Παράγοντας XΙ Παράγοντας XΙΙ Αντιθρομβίνη (AT) Πρωτεΐνη C (PC) Ελεύθερη πρωτεΐνη S Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C Ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου Αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου 103 Β. ΠΡΟΩΡΑ ΝΕΟΓΝΑ Χρόνος προθρομβίνης Χρόνος μερικής ενεργοποιημένης θρομβοπλαστίνης INR Ινωδογόνο Παράγοντας II Παράγοντας V Παράγοντας VII Παράγοντας VIIΙ Παράγοντας von Willebrand Παράγοντας ΙX Παράγοντας X Παράγοντας XΙ Παράγοντας XΙΙ Αντιθρομβίνη (AT) Πρωτεΐνη C (PC) Ελεύθερη πρωτεΐνη S Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C Ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου Αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου 114 III. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 115 IV. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 124 V. ΠΕΡΙΛΗΨΗ 125 VI. SUMMARY 127 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

11 ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ α 2 -Αντιπλασμίνη : α 2 -AP Αιματικρίτης : Ht α 2 -Μακροσφαιρίνη : α 2 -MG ΒΓ : Βάρος γέννησης BK : Βραδυκινίνη ΗΚ : Ηλικία κύησης ΕΘ : Εκατοστιαία θέση NEK : Νεκρωτική εντεροκολίτιδα TEΡ : Τελευταία έμμυνο ρύση ΧΜΒΗ : Χαμηλού Μοριακού Βάρους Ηπαρίνη AGA : Appropriate for gestation age APC : Activated protein C APCR : Activated protein C resistance APTT : Activated partial thromboplastin time BPD : Bronchopulmonary dysplasia C4BP : C4 binding protein EGF : Epidermal growth factor EPCR : Endothelial cell protein C FDP s : fibrin degretion products HMWK : High molecular weight kininogen IUGR : Intrauterine growth restriction INR : International normalized ratio ISI : International Sensitivity Index ΚΚ : Kallikrein LRP : Low-density lipoprotein receptor-related protein PAI-1 : Plasminogen activator inhibitor 1 PAI-2 : Plasminogen activator inhibitor 2 PC : Protein C PK : Prokallikrein PLG : Plasminogen PN : Plasmin PS : Protein S PT : Prothrombin time PZ : Protein Z RDS : Respiratory distress syndrome 11

12 scupa SGA SGOT SGPT T TAFI TF TFPI Tm TT tpa upa Vit. K vwf ZPI ULvWF u-par : Single chain urokinase-type plasminogen activator : Small for Gestation age : Serum glutamic oxaloacetic transaminase : Serum glutamic pyruvic transaminase : thrombin : Thrombine activable fibrinolysis inhibitor : Tissue factor : Tissue factor pathway inhibitor : Thrombomodulin : Thrombin time : Tissue Plasminogen activator : Urokinase Plasminogen activator : Βιταμίνη Κ : Von Willebrand factor : Protein Z dependent protease inhibitor : Ultra large molecular weight multimers : Urokinase-type plasminogen activator receptor 12

13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Από την κλασική εποχή της αρχαίας Ελλάδας υπάρχουν γραπτές μαρτυρίες για την κατάταξη των νεογνών ανάλογα με το βάρος γέννησής τους σε: Νεογνά με φυσιολογικό βάρος για την ηλικία της κύησης. Νεογνά μικρά για την ηλικία κύησης. Επιπλέον, αναφέρεται τόσο από τον Ιπποκράτη όσο και από τον Πλούταρχο, ότι μπορεί να γεννηθούν τελειόμηνα αλλά και πρόωρα νεογνά μικρά για την ηλικία κύησης ή αλλιώς λιποβαρή. Επίσης, παρατήρησαν ότι αυτή η ομάδα των νεογνών είχε αυξημένη νοσηρότητα σε σύγκριση με τα κανονικού βάρους γέννησης για την ηλικία τους. Τα μικρά για την ηλικία κύησης νεογνά (Small for Gestation Age-SGA) έγιναν εκ νέου αντικείμενο μελέτης πολύ αργότερα και κυρίως το δεύτερο μισό του προηγούμενου αιώνα. Τα SGA νεογνά εμφανίζουν συχνότερα επιπλοκές κατά τη νεογνική περίοδο σε σύγκριση με τα κανονικά για την ηλικία κύησης, με συχνότητα εμφάνισης αντιστρόφως ανάλογη της διάρκειας κύησης. Οι κυριότερες επιπλοκές των SGA νεογνών περιλαμβάνουν: την περιγεννητική ασφυξία, την πολυερυθραιμία, την υπογλυκαιμία, τις μεταβολικές διαταραχές, καθώς και σπανιότερα διαταραχές στον πηκτικό μηχανισμό. Από τη διεθνή βιβλιογραφία απουσιάζουν μελέτες αναφορικά με το μηχανισμό πήξεως και τα προβλήματα της αιμόστασης στα SGA νεογνά, παρ ότι η συχνότητα γέννησής τους είναι αυξημένη και ενώ όλες οι άλλες επιπλοκές τους έχουν διερευνηθεί αναλυτικά. Τα SGA νεογνά έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης θρομβοεμβολικών επεισοδίων αλλά και αιμορραγικών διαταραχών σε σχέση με τα κανονικά για την ηλικία κύησης. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η μελέτη του μηχανισμού της αιμόστασης στα SGA νεογνά. Η παρούσα εργασία διαιρείται σε δύο μέρη: Το πρώτο, το γενικό μέρος, περιλαμβάνει ένα κεφάλαιο που αναφέρεται στα SGA νεογνά και άλλα δύο όπου επιχειρείται η θεωρητική προσέγγιση του μηχανισμού της αιμόστασης και της ενδομήτριας εξέλιξής του. Στο δεύτερο μέρος, το ειδικό, αναλύονται η μεθοδολογία, η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων, τα αποτελέσματα, η συζήτηση και τα συμπεράσματα. Ακολουθούν η περίληψη στα Ελληνικά και Αγγλικά και στο τέλος η παρατίθεται η μελετηθείσα βιβλιογραφία. Η εκπόνηση της διδακτορικής αυτής διατριβής πραγματοποιήθηκε στη Β Νεογνολογική Κλινική και Μονάδα Εντατική Νοσηλείας Νεογνών του Α.Π.Θ. με τη συνεργασία του Εργαστηρίου Αιμόστασης της Αιματολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου «Παπαγεωργίου». Από τη θέση αυτή θέλω να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στα μέλη της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, Αν. Καθηγητή κ. Νικόλαο Νικολαΐδη, Καθηγήτρια κ. Φανή Αθανασιάδου-Πιπεροπούλου και Καθηγήτρια κ. Μιράντα Αθανασίου-Μεταξά για την ανάθεση και επίβλεψη του θέματος αυτής της μελέτης. 13

14 Θέλω ιδιαίτερα να ευχαριστήσω τον Αν. Καθηγητή κ. Νικόλαο Νικολαΐδη, Διευθυντή της Β ΜΕΝΝ, που υπήρξε ο επιβλέπων της μελέτης, για την επίμονη και συνεχή παρότρυνση του καθώς και για την απεριόριστη υπομονή του μπροστά στις όποιες δυσκολίες ανέκυψαν στην πορεία διεξαγωγής της μελέτης. Επιθυμώ να εκφράσω τη βαθιά μου ευγνωμοσύνη καθώς με το ήθος και την αφοσίωσή του στην Ιατρική Επιστήμη, την καθοδήγηση και την αμέριστη συμπαράσταση που μου προσέφερε μου καλλιέργησε την αγάπη στην Νεογνολογία. Στην Καθηγήτρια Παιδιατρικής, κ. Φανή Αθανασιάδου-Πιπεροπούλου, επιθυμώ να εκφράσω τη μεγάλη μου ευγνωμοσύνη για την καθοδήγηση, την ουσιαστική βοήθειά της στη διαμόρφωση του θέματος και την αμέριστη συμπαράσταση που μου προσέφερε. Η εργασία αυτή δεν θα ήταν δυνατόν να περαιωθεί χωρίς την πολύτιμη, αμέριστη και καθοριστική βοήθεια της, καθώς και τις εύστοχες υποδείξεις της. Ευχαριστώ ιδιαίτερα την Καθηγήτρια Παιδιατρικής και τρίτο μέλος της συμβουλευτικής επιτροπής κ. Μιράντα Αθανασίου-Μεταξά για τις χρήσιμες συμβουλές, την επιστημονική βοήθεια και την καθοδήγηση που μου προσέφερε. Η συμβολή της στην περαίωση αυτής της εργασίας ήταν καθοριστική με τις εποικοδομητικές υποδείξεις της. Στην Καθηγήτρια Νεογνολογίας κ. Βασιλική Δρόσου-Αγακίδου και μέλος της επταμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, επιθυμώ να εκφράσω τις ευχαριστίες μου για τις τόσο εύστοχες παρατηρήσεις και συστάσεις, καθώς και στην επισήμανση των παραλείψεων. Ευχαριστώ επίσης θερμά και τα υπόλοιπα μέλη της επταμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, τον Καθηγητή κ. Ιωάννη Κλωνιζάκη, τον Καθηγητή κ. Γεώργιο Βαρλάμη και τον Kαθηγητή κ. Νικόλαο Γομπάκη, για τις εποικοδομητικές υποδείξεις τους στη συγγραφή της διατριβής. Αισθάνομαι, επίσης, βαθιά υποχρέωση, στην τότε αναπληρώτρια διευθύντρια του ΕΣΥ της Αιματολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου Παπαγεωργίου και νυν Διευθύντρια της Αιμοδοσίας του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου, κ. Γεωργία Παπαϊωάννου, υπεύθυνη του Εργαστηρίου Αιμόστασης της Αιματολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου Παπαγεωργίου, η οποία ανέλαβε τον προσδιορισμό των παραμέτρων αιμόστασης, για την πολύτιμη βοήθεια στο χειρισμό και την επεξεργασία των δειγμάτων αίματος. Επιπλέον, τις ειλικρινείς μου ευχαριστίες, θα ήθελα να εκφράσω στη Νεογνολόγο αναπληρώτρια διευθύντρια του ΕΣΥ κ. Ιωάννα Ευδωρίδου, η οποία μου συμπαραστάθηκε ενεργά στο σχεδιασμό της μελέτης. Της εκφράζω τη μεγάλη μου ευγνωμοσύνη, διότι με εισήγαγε στο γοητευτικό κόσμο της ιατρικής έρευνας, με απεριόριστη υπομονή μπροστά στις όποιες δυσκολίες ανέκυπταν. Θεωρώ επίσης υποχρέωσή μου να ευχαριστήσω το προσωπικό της Β ΜΕΝΝ (γιατρούς και νοσηλευτές) καθώς και τις μαίες της Α Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ. για την αμέριστη βοήθεια στη λήψη των δειγμάτων αίματος. 14

15 Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον κ. Παύλο Μαλινδρέτο, ειδικευόμενο Ιατρό του Νεφρολογικού Τμήματος της Α Παθολογικής Κλινικής του ΑΠΘ, για την στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων. Τέλος, ευχαριστώ τους γονείς, που δέχτηκαν πρόθυμα τα νεογνά τους να συμπεριληφθούν στο ερευνητικό πρωτόκολλο της μελέτης. 15

16 16

17 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 17

18 18

19 Ι. ΜΙΚΡΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ ΚΥΗΣΗΣ ΝΕΟΓΝΑ 1. Εισαγωγή-Ορισμοί Οι ιδιαιτερότητες των μικρών για την ηλικία κύησης νεογνών είναι γνωστές από την αρχαιότητα. 1 Πολύ αργότερα, ο Pierre Buden (1907) παρατήρησε ότι το βάρος γέννησης (ΒΓ) και η ηλικία κύησης (ΗΚ) δεν παρουσίαζαν πάντα θετική συσχέτιση. 2 Το 1947 ο McBurney περιέγραψε περίπτωση τελειόμηνου νεογνού που ήταν «πρόωρο» με κριτήρια βάρους, 3 ενώ στη δεκαετία του 1960 υποστηρίχθηκε με διάφορες μελέτες ότι η ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης έχει ως αποτέλεσμα ώριμο αλλά χαμηλού βάρους γέννησης νεογνό. Εκείνος όμως που κυρίως τόνισε την αναγκαιότητα να συσχετισθεί το ΒΓ με την ΗΚ ήταν ο Gruenwald το Οι εργασίες που ακολούθησαν περιέχουν ποικίλους όρους για να προσδιορίσουν την επηρεασμένη ενδομήτρια αύξηση, μερικοί από τους οποίους είναι: ψευδοπρόωρα, μικρά για την ηλικία κύησης, δυσώριμα, χρόνια εμβρυϊκή δυσχέρεια, ενδομήτρια καθυστέρηση και εμβρυϊκή δυστροφία. Σήμερα, ο συχνότερα χρησιμοποιούμενος δείκτης για τη διάγνωση των διαταραχών της ενδομήτριας αύξησης είναι η σχέση του ΒΓ με την ΗΚ. Έτσι, με αυτό τον τρόπο, τα νεογνά ανάλογα με το ΒΓ και με την HK ταξινομούνται ως εξής: α) Κανονικά για την ΗΚ (Appropriate for Gestation Age-AGA) είναι τα νεογνά των οποίων το ΒΓ είναι μεταξύ της 10 ης - 90 ης εκατοστιαίας θέσης (ΕΘ). β) Μεγάλα για την ΗΚ (Large for Gestation age-lga) είναι τα νεογνά των οποίων το ΒΓ είναι μεγαλύτερο της 90 ης ΕΘ. γ) Μικρά για την ΗΚ (Small for Gestation Age-SGA) ορίζονται τα νεογνά των οποίων το ΒΓ είναι μικρότερο της 10 ης ΕΘ. 5 Οι διακυμάνσεις των κατώτερων ορίων της φυσιολογικής αύξησης του εμβρύου σε συγκεκριμένη ΗΚ είναι μεγάλες. Πολλά όμως από τα νεογνά που γεννιούνται SGA δεν έχουν καθυστέρηση στην ενδομήτρια αύξηση, έχουν φθάσει στο γενετικό καθορισμένο δυναμικό αύξησης, είναι απλά ελαφρύτερα από το 90% του πληθυσμού των νεογνών, είναι γεννημένα μικρά και δεν έχουν αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα. Παράγοντες όπως η φυλή, το έθνος, το φύλο και η γεωγραφική κατανομή πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για τη διάγνωση των SGA νεογνών, όπως επίσης και οι καμπύλες ενδομήτριας αύξησης που χρησιμοποιούνται πρέπει να προέρχονται από τον ίδιο πληθυσμό. 6 Είναι σημαντικό να διαφοροποιηθεί αυτή η κατηγορία των νεογνών από τα νεογνά που είναι μικρά εξαιτίας γενετικών ή ενδομήτριων προβλημάτων που παρεμποδίζουν την αύξησή τους. Συνήθως η γέννηση SGA νεογνού είναι αποτέλεσμα της ενδομήτριας καθυστέρησης στην ανάπτυξη (intrauterine growth restriction IUGR) και διακρίνεται σε μέτρια και σοβαρή, όταν το ΒΓ είναι μεταξύ 3 ης -10 ης ΕΘ και <3 ης ΕΘ αντίστοιχα. 7 Αν και τα περισσότερα SGA νεογνά έχουν μικρό βάρος γέννησης λόγω IUGR, ορισμένα από αυτά έχουν μικρό βάρος λόγω 19

20 ιδιοσυστασίας ή γενετικών αιτιών. Γι αυτό σήμερα υποστηρίζεται ότι οι όροι SGA και IUGR δεν είναι ταυτόσημοι, αλλά ορίζουν διαφορετικές καταστάσεις με ευρεία αλληλοεπικάλυψη. Ο όρος IUGR χρησιμοποιείται για να περιγράψει την ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης και προσδιορίζεται με υπερηχογραφικό έλεγχο του κυήματος, αναφέρεται στο έμβρυο που η καμπύλη ενδομήτριας αύξησής του υποχωρεί στις εκατοστιαίες θέσεις και από μια υψηλότερη θέση βρίσκεται σε μία χαμηλότερη. Αυτό σημαίνει ότι, όταν γεννηθεί το νεογνό, μπορεί το ΒΓ να βρίσκεται κάτω από τη 10 η ΕΘ, οπότε είναι SGA, μπορεί όμως και να έχει ΒΓ μεγαλύτερο από την 10 η ΕΘ, οπότε δεν είναι SGA, παρά το γεγονός ότι είναι IUGR Καμπύλες ανάπτυξης Ανθρωπομετρικά δεδομένα από νεογνά γεννημένα σε διαφορετικές ηλικίες κύησης χρησιμοποιήθηκαν για να δημιουργηθούν καμπύλες αύξησης. Οι καμπύλες αυτές είναι δυνατό να παρουσιάζουν αποκλίσεις της τάξης των 100 ως 200g για μία συγκεκριμένη ηλικία κύησης. 6,7 Παράγοντες που μπορεί να συμβάλουν στις αποκλίσεις αυτές είναι οι ακόλουθοι: Διαφορές στα μητρικά χαρακτηριστικά, όπως η ηλικία, η εθνικότητα, το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο κ.α. Μη ακριβείς μετρήσεις Παθολογικοί παράγοντες που ευθύνονται για την προωρότητα μπορεί να επηρεάζουν την ενδομήτρια αύξηση. Γενικά μία καμπύλη αύξησης, προσαρμοσμένη στο έμβρυο και η οποία συνυπολογίζει ατομικές διαφορές (π.χ. ηλικία μητέρας, εθνότητα), βελτιώνει την ανίχνευση της IUGR Θα ήταν ιδανικό να χρησιμοποιούνται διαφορετικές καμπύλες για κάθε φύλο, γιατί τα άρρενα ζυγίζουν περισσότερο από τα θήλεα της ίδιας ηλικίας κύησης. Επιπροσθέτως, σταθερές οι οποίες ενσωματώνουν το βάρος γέννησης της μητέρας καθώς και μεγαλύτερων αδελφών μπορεί να βοηθήσουν στην κατηγοριοποίηση των SGA νεογνών. 6 Καμπύλες από υπερηχογραφικές μετρήσεις εμβρύων γνωστής ηλικίας κύησης τα οποία γεννήθηκαν υγιή τελειόμηνα αποτελούν πηγή φυσιολογικών τιμών ενδομήτριας αύξησης. Το μέσο εκτιμούμενο βάρος εμβρύου είναι μεγαλύτερο σε σύγκριση με το μέσο βάρος των νεογνών στους πρόωρους τοκετούς με την αντίστοιχη ηλικία κύησης και αυτό διότι τα SGA νεογνά είναι πιθανότερο να γεννηθούν πρόωρα, συγκριτικά με τα AGA νεογνά. 12 Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, οι εμβρυικές καμπύλες αύξησης συγκρινόμενες με τις σταθερές ΒΣ και ΗΚ κατά τη γέννηση να ταξινομούν περισσότερα νεογνά ως IUGR. Η ενδομήτρια αύξηση του εμβρύου μπορεί να διαιρεθεί κατά προσέγγιση σε δύο ευρέα χρονικά διαστήματα: (1) το πρώτο μισό της κύησης, όταν η κυτταρική υπερπλασία και η διαφοροποίηση οδηγούν στο σχηματισμό ιστών και οργάνων και (2) το δεύτερο μισό της κύησης όπου εμφανίζεται η κυτταρική υπερτροφία και γίνεται η συσσώρευση λίπους και υδατανθράκων. Σύμφωνα με τα στάδια αυτά, αναστολή της αύξησης νωρίς κατά την κύηση, 20

21 έχει ως αποτέλεσμα ένα έμβρυο μικρού μεγέθους, με μικρότερο αριθμό κυττάρων φυσιολογικού, όμως, μεγέθους. Οι διαταραχές της αύξησης σε πιο προχωρημένα στάδια επηρεάζουν λιγότερο τον ολικό αριθμό των κυττάρων και το μήκος του εμβρύου, έχουν όμως ως αποτέλεσμα ελαττωμένο βάρος και κυτταρικό μέγεθος. 13 Το αποτέλεσμα διαταραχής της ισορροπίας των διαφόρων αυτών μηχανισμών που παρεμβαίνουν στην ανάπτυξη του εμβρύου εξαρτάται από το χρόνο κατά τον οποίο συμβαίνει, δεδομένου ότι η ενδομήτρια αύξηση εξελίσσεται σε τρία στάδια : Α) Στάδιο υπερπλασίας. Το στάδιο αυτό αρχίζει από την 4 η εβδομάδα κύησης και ολοκληρώνεται τη 16 η. Είναι η αρχική φάση της ενδομήτριας αύξησης και η οποία χαρακτηρίζεται από ταχεία κυτταρική μίτωση. Οποιαδήποτε διαταραχή αύξησης σε αυτήν τη χρονική περίοδο έχει ως αποτέλεσμα την ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης και μάλιστα συμμετρικού τύπου, με κύριο χαρακτηριστικό τον ελαττωμένο αριθμό κυττάρων. Β) Στάδιο υπερπλασίας και υπερτροφίας. Είναι η χρονική περίοδος της προοδευτικής αύξησης του μεγέθους των κυττάρων και της σταδιακής ελάττωσης του ρυθμού της μίτωσης και διαρκεί από τη 16 η μέχρι την 32 η εβδομάδα της κύησης. Οποιαδήποτε διαταραχή αύξησης στη χρονική αυτή περίοδο έχει ως αποτέλεσμα την ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης ενδιάμεσου ή μεικτού τύπου. Γ) Στάδιο υπερτροφίας. Η χρονική περίοδος αυτή διαρκεί από την 32 η εβδομάδα μέχρι το τέλος της κύησης. Είναι το τελικό στάδιο της ενδομήτριας αύξησης και χαρακτηρίζεται από βραδύ ρυθμό μίτωσης και ταχεία αύξηση του μεγέθους των κυττάρων. Επίσης στη φάση αυτή συμβαίνει ταχεία συσσώρευση λιπώδους, μυϊκού και συνδετικού ιστού. Οποιαδήποτε διαταραχή αύξησης του εμβρύου στη χρονική αυτή περίοδο έχει ως αποτέλεσμα την ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης ασύμμετρου τύπου και συνήθως οφείλεται σε μητροπλακουντιακή ανεπάρκεια. 3. Ταξινόμηση Τα SGA νεογνά έχουν είτε συμμετρική είτε ασύμμετρη IUGR. 13 Εάν η καθυστέρηση της αύξησης του εμβρύου αρχίζει από το πρώτο μισό της εγκυμοσύνης και συνεχίζεται κατά τη διάρκεια της κύησης, επηρεάζονται αναλογικά το βάρος, το μήκος και η περίμετρος κεφαλής του εμβρύου (<10 η ΕΘ) και αυτό το νεογνό θεωρείται συμμετρικό. Το δυναμικό αύξησης επηρεάζεται από εμβρυϊκούς ή μητρικούς παράγοντες. Νεογνά με ασύμμετρη IUGR έχουν ελαττωμένο ΒΣ (<10 η ΕΘ) και σχετικά φυσιολογικό μήκος και περίμετρο κεφαλής. Αυτή η διαταραχή στην αύξηση τυπικά συμβαίνει στο τέλος του 2 ου ή στο 3 ο τρίμηνο και οφείλεται σε μειωμένη παροχή θρεπτικών συστατικών στο έμβρυο με αποτέλεσμα την ελάττωση των αποθεμάτων γλυκογόνου και λίπους χωρίς να παραβλάπτεται η αύξηση του εγκεφάλου (ο μηχανισμός παραμένει άγνωστος, ίσως διαδραματίζει ρόλο η αυξημένη εγκεφαλική αιματική ροή). 21

22 4. Κυριότερα προβλήματα των SGA νεογνών Πολλά από τα περιγεννητικά προβλήματα των SGA νεογνών προκαλούνται ή επιδεινώνονται από τη χρόνια ενδομήτρια υποξία (πολυκυτταραιμία, εμβρυϊκή δυσχέρεια κατά τον τοκετό) ή την περιγεννητική ασφυξία Ασφυξία Η ασφυξία, ενδομήτρια ή και περιγεννητική, είναι το πιο συχνό και σοβαρό πρόβλημα των SGA νεογνών. Περίπου το 31,5% αυτών παρουσιάζει κλινικά σημεία χρόνιας εμβρυϊκής υποξίας κατά τον τοκετού. 14 Επίσης, τα SGA νεογνά έχουν χαμηλότερο Apgar score συγκριτικά με τους μάρτυρες. Τα ασύμμετρα SGA νεογνά έχουν υψηλότερη συχνότητα περιγεννητικής ασφυξίας από τα συμμετρικά. Οι συνέπειες της περιγεννητικής ασφυξίας περιλαμβάνουν δυσλειτουργία πολλών οργάνων (υποξαιμική ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια, συγγενή ισχαιμική καρδιακή ανεπάρκεια, νεκρωτική εντεροκολίτιδα, νεφρική ανεπάρκεια), διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, μεταβολικές διαταραχές (υπογλυκαιμία, υπασβεστιαιμία) και σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου με επακόλουθη πνευμονία, πνευμοθώρακα, παραμένουσα εμβρυϊκή κυκλοφορία ή θάνατο Υπογλυκαιμία Η υπογλυκαιμία είναι συχνή στα ασύμμετρα SGA νεογνά. 15 Η ανεπαρκής πλακουντιακή ροή οδηγεί σε χαμηλά αποθέματα υδατανθράκων και σε συνδυασμό με τις αυξανόμενες ενεργειακές απαιτήσεις κατά τη γέννηση, μπορεί να οδηγήσουν σε επικίνδυνα χαμηλά επίπεδα γλυκόζης στο αίμα Τα SGA νεογνά έχουν ελαττωμένα ηπατικά και μυϊκά αποθέματα γλυκογόνου καθώς και ελαττωμένη ικανότητα χρησιμοποίησης άλλων πηγών ενέργειας, π.χ. ελεύθερων λιπαρών οξέων και τριγλυκεριδίων. 17,19 Η υπογλυκαιμία εμφανίζεται συνήθως μέσα στις πρώτες τρεις ημέρες ζωής και περίπου τα μισά από τα υπογλυκαιμικά νεογνά είναι συμπωματικά Υποθερμία Τα SGA νεογνά παρουσιάζουν αυξημένες απώλειες θερμότητας ιδιαίτερα όταν εκτίθενται σε κρύο περιβάλλον, λόγω της μεγάλης επιφάνειας σώματος συγκριτικά με το βάρος τους και εξαιτίας του ελαττωμένου υποδόριου λίπους. 13 Επιπλέον, οι αυξημένες μεταβολικές ανάγκες και οι ελαττωμένες ενεργειακές πηγές συμβάλλουν στη θερμική αστάθεια αυτών των νεογνών. Υποθερμία εμφανίζει το 28% των SGA νεογνών συγκριτικά με 4% των 13, 23 AGA νεογνών Συγγενείς λοιμώξεις και Συγγενείς διαμαρτίες Η υπολογιζόμενη συχνότητα των συγγενών λοιμώξεων στα SGA νεογνά (0-3%) δε διαφέρει σημαντικά από τη συχνότητα εμφάνισης στο σύνολο των γεννήσεων (0,3-3,4%). 24 Οι συγγενείς λοιμώξεις που αποδεδειγμένα προκαλούν ενδομήτρια καθυστέρηση στην αύξηση είναι η ερυθρά και η λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό και ενοχοποιούνται η τοξοπλάσμωση και η 22

23 ανεμευλογιά. Άλλες συγγενείς λοιμώξεις, όπως η σύφιλη, πολύ σπανιότερα ενοχοποιούνται για πρόκληση ενδομήτριας καθυστέρησης στην αύξηση. 25 Οι συγγενείς διαμαρτίες είναι συχνότερες στα νεογνά με ενδομήτρια καθυστέρηση στην αύξηση, ιδιαίτερα στα πρόωρα SGA νεογνά σε σύγκριση με τα AGA νεογνά Η υπασβεστιαιμία εκδηλώνεται κυρίως στα πρόωρα SGA νεογνά και σ 26, 27 αυτά με περιγεννητική ασφυξία Διαταραχές στο ανοσοποιητικό σύστημα Οι κύριες διαταραχές από το ανοσοποιητικό σύστημα αφορούν: α) την κυτταρική ανοσία 28 β) τη χυμική ανοσία γ) λευκοπενία και ουδετεροπενία λόγω καταστολής του μυελού από τα αυξημένα επίπεδα της ερυθροποιητίνης ή λόγω υπερτασικής νόσου της μητέρας. 29 Αποτέλεσμα αυτών των διαταραχών είναι ο αυξημένος κίνδυνος 29, 30 ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων Σύνδρομο υπεργλοιότητας πολυκυτταραιμίας Το 15-40% των ασύμμετρων νεογνών εμφανίζουν πολυκυτταραιμία, με αιματοκρίτη μεγαλύτερο του 65%, σε σύγκριση με το 4-5% του συνόλου των νεογνών. 31,32 Το υψηλό ιξώδες του αίματος μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο υπεργλοιότητας, που εκδηλώνεται κλινικά με αναπνευστική δυσχέρεια, ταχυκαρδία, συμπτώματα από το κεντρικό νευρικό σύστημα, υπογλυκαιμία και φλεβική θρόμβωση. Επίσης, είναι πιο συχνή η νεκρωτική εντεροκολίτιδα 13, (ΝΕΚ), ο ίκτερος, η υπογλυκαιμία και η θρομβοπενία Προωρότητα Ιδιαίτερα αυξημένη (30%-50%) είναι η συχνότητα των SGA νεογνών στην ηλικιακή ομάδα των εξαιρετικά προώρων νεογνών. 13 Επιπρόσθετα, νεογνά με εξαιρετικά χαμηλό βάρος γέννησης (ΒΓ<1000g) που είναι SGA εμφανίζουν υψηλότερη θνησιμότητα συγκριτικά με αντίστοιχα AGA και, επιπλέον, έχουν μειωμένο ρυθμό αύξησης, αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νοσημάτων, όπως το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (respiratory distress syndrome - RDS), η βρογχοπνευμονική δυσπλασία (bronchopulmonary dysplasia - BPD) και η αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας Τα αυξημένα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας πιθανόν να οφείλονται στο δυσμενές ενδομήτριο περιβάλλον. Σε αντίθεση με την επικρατούσα άποψη ότι το ενδομήτριο χρόνιο stress, το σχετιζόμενο με την ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης ευνοεί την ωρίμανση των πνευμόνων, οι McIntire και συν. αναφέρουν αυξημένη συχνότητα αναπνευστικής δυσχέρειας σε νεογνά με βάρος γέννησης κάτω από την 26 η εκατοστιαία θέση συγκριτικά με νεογνά μεγαλύτερου βάρους της ίδιας ηλικίας. 36 Παρομοίως οι Spinillo και συν. αναφέρουν αυξημένο κίνδυνο RDS σε νεογνά με διάρκεια κύησης 24 έως 31 εβδομάδων 23

24 και ενδομήτρια καθυστέρηση. Αντιθέτως, άλλες μελέτες δεν αποδεικνύουν αυξημένη συχνότητα RDS σε αυτόν τον πληθυσμό. 41 Όσον αφορά στη BPD, αναφέρεται αυξημένη επίπτωση στα νεογνά με ενδομήτρια καθυστέρηση της 42, 43 ανάπτυξης. Ο κίνδυνος ΝΕΚ σε πρόωρα SGA νεογνά είναι επίσης αυξημένος σε σύγκριση με AGA νεογνά, 38,44,45 πιθανόν διότι η ανακατανομή του αίματος λόγω υποξίας προς περισσότερο ζωτικά όργανα να οδηγεί σε ενδομήτρια ισχαιμία του εντέρου. Η συχνότητα της ΝΕΚ είναι αυξημένη σε νεογνά με απουσία ή αναστροφή της τελοδιαστολικής ροής στην ομφαλική αρτηρία Διαταραχές στο μηχανισμό της αιμόστασης Τα μικρά για την ηλικία κύησης νεογνά (SGA) εμφανίζουν αιματολογικές διαταραχές, όπως πολυκυτταραιμία και θρομβοπενία. Σε αυτή την κατηγορία νεογνών η χρόνια ενδομήτρια υποξία πιθανόν να προκαλεί διαταραχές της αιμόστασης, κυρίως λόγω δυσλειτουργίας του ήπατος. Επίσης, τα SGA νεογνά έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης θρομβοεμβολικών επεισοδίων σε σχέση με τα AGA νεογνά. 46 Επιπλέον, παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών όπως η ΝΕΚ, στην παθοφυσιολογία της οποίας εμπλέκεται και η θρόμβωση των εντερικών τριχοειδών καθώς και η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Λίγες δημοσιεύσεις υπάρχουν στη διεθνή βιβλιογραφία σχετικά με τον προσδιορισμό των παραγόντων αιμόστασης στα SGA νεογνά και αυτές περιορίζονται σε μικρό αριθμό νεογνών, περιλαμβάνουν κυρίως ασφυκτικά, πρόωρα ή με επιπλοκές της κύησης νεογνά και περιλαμβάνουν τον προσδιορισμό μερικών μόνο από τους παράγοντες πήξεως. Το 1975 οι Perlman και Dvilansky ανακοίνωσαν παράταση του PT, του APTT και του χρόνου θρομβίνης, χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων και αυξημένη σχέση FDP/fdp σε 15 SGA νεογνά συγκρινόμενα με ομάδα ελέγχου. 47 Σε άλλη μελέτη του Fuse το 1986 μελετήθηκαν οι χρόνοι PT, APTT, το ινωδογόνο, η αντιθρομβίνη-iii, το πλασμινογόνο και η α 2 -Αντιπλασμίνη σε 16 SGA νεογνά (δεν προσδιορίζεται εάν ήταν ή όχι υγιή). Διαπιστώθηκαν ελαττωμένα επίπεδα πλασμινογόνου (p<0.05) και α 2 -Αντιπλασμίνης (p<0.05) σε σύγκριση με τα AGA νεογνά. 48 Από τους Peters και συν. προσδιορίστηκαν τα επίπεδα της αντιθρομβίνης III και της α 2 Αντιπλασμίνης σε 24 SGA νεογνά (από τα οποία 8 είχαν περιγεννητική ασφυξία) και βρέθηκαν χαμηλότερα σε σύγκριση με αυτά των AGA νεογνών. 46 Σε άλλη μελέτη από τους Salonvaara και συν. προσδιορίστηκαν οι παράγοντες II, V, VII, X, οι χρόνοι PT, APTT και INR σε 39 πρόωρα SGA νεογνά και διαπιστώθηκαν μικρότερες τιμές συγκέντρωσης στους παράγοντες V και VII. Η μελέτη αυτή συμπεριλάμβανε και ασφυκτικά νεογνά. 49 Οι Hannan και συνεργάτες επικεντρώθηκαν στη μελέτη μόνο του ινωδογόνου και του INR σε 16 πρόωρα SGA νεογνά και συμπέραναν στατιστικά σημαντική αύξηση του INR (p<0.001)

25 Μαζική πνευμονική αιμορραγία έχει αναφερθεί ως αιτία αιφνίδιου ανεξήγητου θανάτου σε νεογνό με σοβαρή ενδομήτρια καθυστέρηση. 14 Ο μηχανισμός πρόκλησης διαταραχών στην αιμόσταση δεν είναι διευκρινισμένος, παρ όλο που η ενδομήτρια υποξία πιθανόν να οδηγεί σε διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας, με αποτέλεσμα την ελαττωμένη παραγωγή των βιταμινο Κ εξαρτώμενων πρωτεϊνών. 25

26 ΙΙ. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Α. Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ Η αιμόσταση είναι ένα σύνθετο φυσιολογικό σύστημα που ρυθμίζει τη διακοπή της απώλειας αίματος από τα κατεστραμμένα αιμοφόρα αγγεία. Η πήξη του αίματος στοχεύει στη μόνιμη και αποτελεσματική επίσχεση της αιμορραγίας μετατρέποντας τη ρευστή μάζα του αίματος σε ακίνητη και λειτουργικά ανενεργή. Αυτό επιτυγχάνεται με τη δημιουργία αιμοστατικού εμβόλου από τη διάσπαση του ινωδογόνου από τη θρομβίνη (Thrombin T), μετατρέποντάς το από τη διαλυτή μορφή - με την οποία βρίσκεται στο πλάσμα - στην αδιάλυτη ινώδη γέλη. Στη συνέχεια, η ινική σχηματίζει δίκτυο γύρω από τα συσσωματώματα αιμοπεταλίων στη θέση του τραύματος και έτσι μετατρέπει τον ασταθή αιμοπεταλιακό θρόμβο σε σταθερό αιμοστατικό θρόμβο. Ο έλεγχος για την αποτροπή γενίκευσης της πήξεως του αίματος και την παραμονή της σε τοπικό επίπεδο επιτυγχάνεται τόσο με φυσικούς αναστολείς της πήξεως, όσο και με το ινωδολυτικό σύστημα. Η προσπάθεια ερμηνείας του φαινομένου της πήξεως ήταν και είναι αντικείμενο μελέτης πολλών ερευνητών για περισσότερο από δύο αιώνες και ακόμη δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Η έρευνα των συστατικών του αίματος που εμπλέκονται στη διαδικασία της αιμόστασης ξεκινά στα τέλη του 19 ου αιώνα, κυρίως με τις εργασίες των Alexander Schmidt και Paul Morawitz, οι οποίοι υπέθεσαν ότι οι θεμελιώδεις αντιδράσεις της πηκτικής διαδικασίας συμπεριλάμβαναν την ενεργοποίηση της προθρομβίνης σε θρομβίνη από τις θρομβοπλαστίνες και τη μετατροπή του ινωδογόνου σε ινική από τη θρομβίνη. 51 Σημαντικός σταθμός στην κατανόηση του μηχανισμού της πήξεως ήταν το μοντέλο του καταρράκτη που πρότεινε το 1964 ο McFarland 52 και οι Davie και Ratnoff, 53 σύμφωνα με το οποίο ο ένας παράγοντας ενεργοποιεί τον άλλον και αυτός τον επόμενο. Κλασικά, έχει θεωρηθεί ότι ο καταρράκτης της πήξεως που οδηγεί στη γένεση της θρομβίνης, ενζύμου-κλειδί στη διαδικασία της πήξεως, περιλαμβάνει δύο οδούς, την ενδογενή και την εξωγενή. Η επικρατέστερη, όμως, προσέγγιση του μηχανισμού της πήξεως διατυπώθηκε τη δεκαετία του 1990 και δέχεται το σχηματισμό τριών ενζυμικών συμπλεγμάτων: την εξωγενή δεκάση ή δεκάση του ιστικού παράγοντα, την ενδογενή δεκάση ή δεκάση της ενδογενούς οδού και την προθρομβινάση. Η ονομασία δεκάση προέρχεται από τον κοινό στόχο των ενζυμικών αυτών συμπλεγμάτων, δηλαδή την ενεργοποίηση του παράγοντα Χ (δέκα). Τα συμπλέγματα αυτά αυξάνουν το ρυθμό σύνθεσής τους, ενεργοποιώντας παράγοντες όπως οι V, VII και VIII σε δραστικά ένζυμα Va, VIIa και VΙΙΙa, πολλαπλασιάζουν τη δύναμη των ενζύμων τους και τέλος μεγιστοποιούν το ρυθμό παραγωγής των τελικών ενζυμικών παραγώγων τους (θρομβίνης και Xa). Ο δείκτης a (activated) στο τέλος του ονόματος ενός πηκτικού παράγοντα δείχνει την ενεργό μορφή, μετά από πρωτεολυτική διάσπαση του ανενεργού προδρόμου παράγοντα (χωρίς το a ). Η άποψη αυτή στηρίχτηκε στην κινητική της παραγωγής θρομβίνης και Xa. Τα ένζυμα αυτά 26

27 έχουν δράση πολλών κατευθύνσεων, με αμφίδρομες και ανάστροφες αντιδράσεις και διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο σε κυτταρικό επίπεδο, π.χ. η θρομβίνη ενεργοποιεί μηχανισμούς έκφρασης κυτταρικών υποδοχέων των αιμοπεταλίων, ενώ ο παράγοντας Xa (ο οποίος παρουσιάζει συγγένεια ανάλογη της θρομβίνης προς τη θρομβομοντουλίνη) δεσμεύεται από τη θρομβομοντουλίνη (Thrombomodulin - Tm) ενεργοποιώντας την πρωτεΐνη C (PC). Aκόμη η θεωρία της λειτουργίας των ενζυμικών συστημάτων στηρίχτηκε στις αλληλεπιδράσεις των παραγόντων VII και IX καθώς και των Χ, VII και IX, όπως επίσης και στη διασαφήνιση του ρόλου της καρβοξυλίωσης των βιταμίνο-κ εξαρτημένων παραγόντων της πήξεως. 54 Με την παραπάνω θεωρία γίνεται εμφανές ότι η όλη διαδικασία της αιμόστασης επιτελείται περισσότερο μέσα από διαδοχικά και αλληλοκαλυπτόμενα στάδια παρά από συγκεκριμένες οδούς. Τα παραπάνω συνοψίζονται στην εικόνα 1. Η εξοικείωση με τα συστατικά αυτών των φυσικών προπηκτικών και αντιπηκτικών οδών και του τρόπου αλληλεπίδρασης τους είναι σημαντική για τη διάγνωση και την αιτιολογημένη θεραπεία πολλών αιμορραγικών και πηκτικών διαταραχών. Εικόνα 1: Σχηματική αναπαράσταση των οδών της πήξεως Η πηκτική λειτουργία απαιτεί τοπική συγκέντρωση των πηκτικών παραγόντων στη θέση της βλάβης και οι περισσότερες από τις κύριες αντιδράσεις της πήξεως στην πραγματικότητα λαμβάνουν χώρα στα φωσφολιπίδια της μεμβράνης των αιμοπεταλίων και των μονοκυττάρων του 27

28 αίματος, στον ιστικό παράγοντα (tissue factor-tf) και στο κολλαγόνο της υπενδοθηλιακής στιβάδας των αιμοφόρων αγγείων. Οι πρωτεΐνες της ενδογενούς οδού είναι παρούσες σε ρευστή μορφή και ενεργοποιούν την πήξη όταν το αίμα έρχεται σε επαφή με ξένα αντικείμενα, όπως γυαλί ή καολίνη. Αυτή η διαδικασία ελέγχεται με τη γνωστή κλινική δοκιμασία πήξεως, το χρόνο της ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (activated partial thromboplastin time-aptt). Μια άλλη κοινή κλινική δοκιμασία πήξεως, ο χρόνος προθρομβίνης (Prothrombin Time-ΡΤ), προσδιορίζει κυρίως τη λειτουργία της εξωγενούς οδού, η οποία ενεργοποιείται από τον ιστικό παράγοντα, που ανευρίσκεται κυρίως σε εξωαγγειακά κύτταρα και υπό φυσιολογικές συνθήκες δεν ανευρίσκεται στο κυκλοφορικό σύστημα. Σ αυτήν τη δοκιμασία ένα ακατέργαστο ιστικό ομοιογενές, το οποίο συχνά προέρχεται από τον εγκέφαλο, χρησιμοποιείται ως πηγή του ιστικού παράγοντα και της επιφάνειας της φωσφολιπιδικής μεμβράνης. Όταν προστίθεται ασβέστιο, αρχίζει η ενεργοποίηση του μηχανισμού της πήξεως, οδηγώντας τελικά στο σχηματισμό πηγμάτων ινικής. Με αυτήν τη δοκιμασία μπορούν να ανιχνευθούν σοβαρές ανεπάρκειες ή/και διαταραχές στη λειτουργία του παράγοντα VII, παράγοντα X, της προθρομβίνης ή του ινωδογόνου. 28

29 Ο καλύτερος δυνατός τρόπος, για να μελετηθεί η βιολογική διαδικασία της πήξεως, είναι η βιοχημική έρευνα σε τρία στάδια. Στο πρώτο, περιλαμβάνεται η αναλυτική μελέτη των συστατικών που εμπλέκονται στη διαδικασία, στο δεύτερο, η συνθετική μελέτη των συστατικών και, στο τρίτο, η εξέλιξη αυτής της διαδικασίας στο ζώντα οργανισμό (δυναμική μελέτη). 1. ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ Όπως προαναφέρθηκε, η έρευνα των συστατικών της πήξεως άρχισε τον 19 ο αιώνα και στις αρχές του 20 ου αιώνα εστιάστηκε στα προπηκτικά συστατικά της. Αργότερα εμπλουτίσθηκε με τις κλινικές παρατηρήσεις και την εργαστηριακή πρακτική, 51 και αυτό διότι α) οι ασθενείς μπορούν εύκολα να παρακολουθήσουν τη συμπεριφορά του αίματός τους και β) εύκολα γίνεται αντιληπτό από τη μητέρα όταν ένα παιδί αιμορραγεί περισσότερο. Κατ αυτό τον τρόπο, ταυτοποιήθηκαν παθήσεις όπως η αιμορροφιλία Β ή νόσος του Christmas [ανεπάρκεια του παράγοντα ΙΧ (π.ιχ)], η αιμορροφιλία Α (ανεπάρκεια του π.viii), η ανεπάρκεια του π.vii ή SPCA (Serum Prothrombin Conversion Accelerator), η νόσος του Stuart (ανεπάρκεια του π.χ), η αιμορροφιλία C (ανεπάρκεια του π.χι) και η παρααιμοφιλία (ανεπάρκεια της προαξελερίνης ή του π.v). 56 O Paul Owren 57 πρώτος περιέγραψε την παρααιμοφιλία και ονόμασε το συστατικό που έλειπε παράγοντα V, διότι ήταν το 5 ο απαραίτητο συστατικό για το σχηματισμό θρόμβου (μετά την προθρομβίνη, το ασβέστιο, τη θρομβοπλαστίνη και το ινωδογόνο). Έτσι, μετά από αυτό, προτάθηκε η υιοθέτηση της λατινικής αρίθμησης για την ονοματολογία των παραγόντων της πήξεως. 56 Οι πρωτοποριακές εργασίες της ομάδας Smith 58 και του Armand J. Quick 59 οδήγησαν στις ποσοτικές εργαστηριακές εκτιμήσεις των πηκτικών αντιδράσεων. Η βραχύτατη διάρκεια με την οποία πήζει το φυσιολογικό πλάσμα παρουσία περίσσειας θρομβοπλαστίνης (11-12 sec) κατά την εκτέλεση του χρόνου προθρομβίνης (Quick time) οδήγησε στη γενική αποδοχή αυτού του ελέγχου λόγω απλότητας και αναγκαιότητας ερμηνείας προβλημάτων πήξεως. Η ονομασία της δοκιμασίας οφείλεται στην αντίληψη ότι μετρούσε τα επίπεδα της προθρομβίνης. Όμως, με την αναλυτική μεθοδολογία του χρόνου προθρομβίνης, έγινε εφικτός και ο ποσοτικός προσδιορισμός των παραγόντων ΙΙ, VII, IX και Χ και κυρίως με την εφαρμογή της μεθοδολογίας των διαδοχικών αραιώσεων και της προσθήκης πλάσματος πασχόντων, δηλαδή με πλήρη έλλειψη καθενός από τους παράγοντες που μετέχουν στη διαγνωστική εμβέλεια του χρόνου αυτού. O PT, εργαστηριακά αλλά και σε επίπεδο ενζυμικών συμπλεγμάτων, καλύπτει την εξωγενή δεκάση και το σύμπλεγμα της προθρομβινάσης. Έτσι, με οδηγό το ΡΤ αποκαλύφτηκαν ανεπάρκειες των βιταμινο-κ εξαρτημένων παραγόντων (όπως είναι οι ΙΙ, VII, IX και Χ) και έγινε εφικτός ο έλεγχος της από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής. 59 Λόγω της μη καλής καθαρότητας της θρομβοπλαστίνης, ο ΡΤ ελέγχει, αλλά σε μικρότερο βαθμό, και τον παράγοντα VIII. Αυτός είναι ο λόγος που συχνά, 29

30 συγχρόνως με τον παρατεταμένο ΡΤ, παρατηρείται επιμήκυνση και του AΡΤΤ, αν και αναλογικά είναι πολύ μικρότερη. Οι μελέτες της ενδογενούς οδού της πήξεως βοηθήθηκαν πολύ από την ανάπτυξη του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης από τον Langdell. 60 Η τελευταία αυτή δοκιμασία, με την εφαρμογή ανάλογης αναλυτικής μεθοδολογίας, οδήγησε στην ταυτοποίηση των ανεπαρκειών του π.χιι (παράγοντας Hageman), της προκαλλικρεΐνης και του υψηλού μοριακού βάρους κινινογόνου, ως παραγόντων που συνεισφέρουν στην ενδογενή οδό πήξεως του αίματος, μολονότι η ανεπαρκής δραστηριότητά τους δε φαινόταν να συνδέεται κλινικά με αιμορραγικές εκδηλώσεις. Κυρίως, όμως, αποκάλυψε τις ανεπάρκειες των παραγόντων VIII, IX και XI, δηλαδή τις αιμορροφιλίες A, B και C. Ο π.χιιι (μια τρανσγλουταμινάση του πλάσματος) ανακαλύφθηκε ότι συμμετέχει στο σχηματισμό του αδιάλυτου θρόμβου ινικής, εμποδίζοντας π.χ. το σχηματισμένο θρόμβο να διαλυθεί παρουσία διαλύματος 6Ν ουρίας (ο θρόμβος, ο οποίος είναι ασταθής, διαλύεται παρουσία αυτού του διαλύματος και απουσία του π.χιιι). Αργότερα, ανακαλύφθηκε ένας αριθμός συστατικών με ιδιότητες αντιθρομβινικές, όπως η Αντιθρομβίνη Ι ή ινική, η Αντιθρομβίνη ΙΙΙ και ο αναστολέας της οδού του ιστικού παράγοντα. 61 Η ερμηνεία του σχηματισμού των τριών μεγάλων ενζυμικών συμπλεγμάτων (δεκάση του ιστικού παράγοντα, δεκάση του ενδογενούς δρόμου και προθρομβινάση) έγινε κατανοητή με την ανακάλυψη της γ-καρβοξυλίωσης, η οποία με τη σειρά της βοήθησε στην ανακάλυψη των πρωτεϊνών C, S και Ζ (PC, PS και ΡΖ αντίστοιχα), οι οποίες έχουν όμοιες ομολογίες αμινοξέων με αυτές των βιταμινο-κ εξαρτημένων παραγόντων και αναστέλλουν την πηκτική διαδικασία. Η μελέτη της λειτουργίας της PC οδήγησε στην ανακάλυψη της θρομβομοντουλίνης και στον πολύ σημαντικό αντιπηκτικό ρόλο της θρομβίνης στο δρόμο της ενεργοποίησης της PC μέσω μιας αρνητικής ανάδρομης δράσης. 62 Η PZ λειτουργεί ως συμπαράγοντας στην απενεργοποίηση του παράγοντα Xa μαζί με μία άλλη πρωτεΐνη, τον αναστολέα πρωτεάσης εξαρτώμενο από την πρωτεΐνη Ζ. Όλοι οι παράγοντες πήξεως, με εξαίρεση το ινωδογόνο, είναι ή ανενεργείς μορφές ενζύμων (προ-ένζυμα) ή συμπαράγοντες. Όλα τα ένζυμα, με εξαίρεση τον παράγοντα ΧΙΙΙ, είναι σερινο-πρωτεάσες, ανήκουν δηλαδή σε εκείνα τα ένζυμα που ο μηχανισμός δράσης τους απαιτεί την ύπαρξη της τριάδας Ser, Asp, His στο καταλυτικό τους κέντρο. Επίσης, όλοι οι παράγοντες της πήξεως διακρίνονται σε παράγοντες όδευσης και παράγοντες αναστολής. 56 Κάθε μια από τις πρωτεΐνες πήξεως αίματος περιέχει πολλαπλές λειτουργικές μονάδες ή περιοχές που προέρχονται από κοινά προγονικά γονίδια και κωδικοποιούνται από μεμονωμένα εξόνια. Παρ όλο που οι περιοχές αυτές δεν είναι αρχιτεκτονικά όμοιες, έχουν ικανοποιητική ομοιότητα στη δομή και πιθανόν ομοιότητα στις λειτουργίες (Εικόνα 2). Οι περιοχές αυτές είναι υπεύθυνες για τη μετα-μεταφραστική κυκλοφορία και επεξεργασία των πρωτεϊνών κατά τη διάρκεια της βιοσύνθεσης, για τις ιδιότητες σύνδεσής 30

31 τους με μεμβράνες και σχηματισμού πρωτεϊνικών συμπλεγμάτων και, τέλος, για την ενζυμική λειτουργικότητά τους. Στον παράγοντα ΙΧ, αυτές οι περιοχές είναι ανεξάρτητα διπλωμένες, αλλά δίνουν ενδείξεις σημαντικής ενδοπεριοχικής (interdomain) αλληλεπίδρασης. 63 Αυτές οι περιοχές είναι: 1. Πεπτίδιο εκκίνησης (signal peptide): Οι αλυσίδες των εκκρινομένων πρωτεϊνών περιέχουν μια μικρή περιοχή (25-30 υπολειμμάτων αμινοξέων), που επιτρέπει τη μετακίνηση της αυξανόμενης πολυπεπτιδικής αλυσίδας στο ενδοπλασματικό δίκτυο. Όλες οι πηκτικές πρωτεΐνες συνθέτονται αρχικά με ένα πεπτίδιο εκκίνησης, το οποίο και αποκόπτεται όταν η πρωτεΐνη διέλθει από το ενδοπλασματικό δίκτυο. 2. Προπεπτίδιο και γ-καρβοξυγλουταμινικό οξύ-rich Domain (Gla domain): Οι βιταμινο-κ πρωτεΐνες περιέχουν μια προπεπτιδική περιοχή (propeptide domain) μεταξύ του πεπτιδίου εκκίνησης και της γ- καρβοξυγλουταμινικό οξύ - rich Ν-τελικής περιοχής. Το προπεπτίδιο (18 υπολείμματα αμινοξέων για τον παράγοντα IX) 64,65 περιέχει μια θέση αναγνώρισης για τη δράση της γ- καρβοξυλάσης και κατευθύνει την προσφορά ενός καρβοξυλίου στη θέση γ όλων των βιταμινο-κ εξαρτούμενων παραγόντων μετατρέποντάς τους από ανενεργή α-καρβοξυ-παράγωγα σε δραστικά και πηκτικά αποτελεσματικά καρβοξυλιωμένα παράγωγα. 66 Tο προπεπτίδιο αποχωρίζεται από τη μητρική πρωτεΐνη αμέσως μετά την καρβοξυλίωση. Ένα κοινό εξώνιο κωδικοποιεί το προπεπτίδιο (συμπεριλαμβανομένου και του υποστρώματος της γ- καρβοξυλίωσης) και την γ-καρβοξυγλουταμινικό οξύ-rich περιοχή. Ακριβώς δίπλα από το προπεπτίδιο βρίσκεται η Glu περιοχή (40 περίπου υπολείμματα αμινοξέων), που χρησιμεύει ως υπόστρωμα της γ-καρβοξυλάσης. Η καρβοξυλίωση της περιοχής αυτής, που μετατρέπει την Glu περιοχή σε Gla, είναι απαραίτητη για την ασβεστιο-εξαρτώμενη αλληλεπίδραση των πηκτικών πρωτεϊνών με τις μεμβράνες. 3. Περιοχή αυξητικού επιδερμικού παράγοντα (Epidermal Growth Factor Domain EGF domain): Η Gla περιοχή ακολουθείται από δύο διαδοχικές περιοχές EGF στους παράγοντες VII, IX, X και PC και τέσσερεις στην PS. Η περιοχή αυτή είναι ιδιαίτερα συχνή σε πολλές πρωτεΐνες, όπως είναι οι πρωτεΐνες της πήξεως, της ινωδόλυσης και της ενεργοποίησης του συμπληρώματος. H περιοχή EGF στις πρωτεΐνες της πήξεως έχει χαρακτηριστική τρισδιάστατη δομή (43-50 υπολείμματα αμινοξέων) και συμμετέχει στο σχηματισμό πρωτεϊνικών συμπλεγμάτων. Οι ομόλογες περιοχές του EGF των βιταμινο-κ εξαρτωμένων παραγόντων πιστεύεται ότι σχετίζονται με δέσμευση Ca, με εξαρτώμενες από το Ca δομικές αλλαγές στις Gla περιοχές που διευκολύνουν την αλληλεπίδραση με επιφάνειες μεμβρανών και στον τόπο της αλληλεπίδρασης με συμπαράγοντες. 67 Μεταλλάξεις σ αυτές τις περιοχές οδηγούν σε μη φυσιολογική λειτουργία των πρωτεϊνών στους ασθενείς, όπως η μετάλλαξη στην EGF περιοχή του παράγοντα ΙΧ προκαλεί την αιμορροφιλία Β. Η προθρομβίνη περιέχει δύο Kringle περιοχές στη θέση 31

32 των EGF περιοχών που παρατηρείται στις άλλες βιταμινο- Κ εξαρτώμενες πρωτέασες. 4. Kringle domain (πήρε την ονομασία της εξαιτίας της ομοιότητας της δομής της με τα δανέζικα ψωμάκια Kringle): Η περιοχή αυτή (100 περίπου υπολείμματα αμινοξέων) έχει χαρακτηριστική τρισδιάστατη διάταξη ενός ελλειψοειδούς με αναδιπλώσεις κοντά στις επαφές ατόμων θείου μεταξύ δισουλφιδικών δεσμών. 68 Ο ρόλος αυτής της περιοχής σχετίζεται με τη δημιουργία πρωτεϊνικών συμπλεγμάτων. Εικόνα 2: Η δομή των παραγόντων πήξεως 5. Ενζυμικές περιοχές: όλες οι περιοχές αυτές της πρωτεάσης των βιταμινο- Κ εξαρτωμένων πρωτεϊνών έχουν αλληλουχία και τρισδιάστατη ομοιότητα με τις πρωτεάσες της πέψης στον ορό, τρυψίνη και χυμοθρυψίνη

33 Περιλαμβάνει: i) Μια περιοχή υπεύθυνη για τη μετατροπή του ανενεργού προενζύμου σε ενεργό ένζυμο με διάσπαση κάποιου πεπτιδικού δεσμού. ii) Έναν ενζυμικό μηχανισμό υπεύθυνο για τη διάσπαση αυτών των δεσμών. Όλοι οι παράγοντες πήξεως δείχνουν μια προτίμηση να διασπούν τα ζυμογενή υποστρώματα σε υπολείμματα αργινίνης και έτσι έχουν ειδικότητα του τύπου της τρυψίνης. Δεν αποτελεί έκπληξη, δεδομένης της ομολογίας για την τρυψίνη, ότι πολλοί από τους παράγοντες πήξης μπορούν να απενεργοποιηθούν από αναστολείς της πρωτεάσης. iii) Θέση αναγνώρισης για τα μακρομοριακά υποστρώματα των ενζύμων. iv) Θέση αλληλεπίδρασης με ειδικούς πρωτεϊνικούς αναστολείς, οι οποίοι επίσης αντιδρούν με τρυψίνη (του ενζύμου). Άλλες περιοχές των πηκτικών πρωτεϊνών είναι οι aromatic amino acid stack domain και οι φιμπρονεκτίνες τύπου Ι και ΙΙ. O ρόλος αυτών των περιοχών παραμένει αδιευκρίνιστος. Το σύστημα της πήξεως του αίματος αποτελείται από διάφορα ένζυμα που συνήθως είναι πρωτεάσες σερίνης και τους συμπαράγοντες που είναι απαραίτητοι για να δράσουν τα ένζυμα. 69 Ζυμογόνο στην αιμόσταση καλείται το ανενεργό, πρόδρομο ένζυμο, χωρίς βιολογική δραστηριότητα, το οποίο μετατρέπεται σε ένζυμο με τη δράση άλλου ενζύμου. Στα ζυμογόνα ανήκουν οι παράγοντες II, VII, IX, X, XI, XII, XIII και η προκαλλικρεΐνη. Εκτός από τις πρωτεΐνες με ενζυμικές ιδιότητες, υπάρχουν και αυτές με ιδιότητα συμπαράγοντα. Αυτές προέρχονται από δύο ομάδες πρωτεϊνών: τους παράγοντες του πλάσματος με αδρανή «προ» μορφή (παράγοντες V και VIII) και τους κυτταρικούς συμπαράγοντες, οι οποίοι βρίσκονται στην επιφάνεια της μεμβράνης των ενδοθηλιακών κυττάρων [ιστικός παράγοντας-tissue Factor (TF) και θρομβομοντουλίνη-thrombomodulin (TM)]. Οι παράγοντες V και VIII είναι οι πλέον ασταθείς παράγοντες, οι οποίοι αποδομούνται και εξαφανίζονται ταχύτατα από το διατηρημένο πλάσμα. 70 Οι διαλυτοί «προ» παράγοντες V και VIII συντίθενται ως μεγάλου μοριακού βάρους πρόδρομες πρωτεΐνες και κυκλοφορούν στο πλάσμα, ο μεν V ως απλή αλυσίδα, ο δε VIII μαζί με τον vwf που βρίσκεται με τη μορφή μεγάλων πολυμερών ενός βασικού μονομερούς μοριακού βάρους 200 kda. 71,72 Ο vwf σταθεροποιεί τον παράγοντα VIII και τον προστατεύει από την αποδόμησή του. Σε απουσία του vwf η επιβίωση του VIII στην κυκλοφορία είναι πολύ μικρή (2 ώρες αντί φυσιολογικά 8-12 ώρες). Επίσης, οι παράγοντες V και VIII είναι ομόλογες πρωτεΐνες με 30% ταυτότητα στις αλληλουχίες των αμινοξέων τους και δομικά κοινή εμφάνιση με τρεις Α και δύο C περιοχές που τις συνδέει μια Β. Αυτή υδρολύεται από σερινικές πρωτεάσες (όπως η θρομβίνη και η πλασμίνη και ειδικά για τον V και ο Xa) και δίνει τους ενεργοποιημένους 33

34 παράγοντες Va και VIIIa. 70 Οι ενεργοποιημένοι αυτοί συμπαράγοντες αποτελούνται από μια βαριά και μια ελαφρά αλυσίδα. 73 Ο TF και η TM είναι ακέραιες πρωτεΐνες της μεμβράνης των ενδοθηλιακών κυττάρων και για τη λειτουργική συμμετοχή τους δεν απαιτούν πρωτεολυτική ενεργοποίηση, 74,75 αλλά αρκεί η έκθεσή τους στη μεμβράνη. Τα μόρια τους έχουν ομοιότητα σε επίπεδο αδρής δομικής οργάνωσης. Συγκεκριμένα, αποτελούνται από τρεις περιοχές, την κυτταροπλασματική, τη διαμεμβράνια και την εξωκυττάρια. Στην τελευταία δεσμεύονται οι μακρομοριακοί σύνδεσμοι που είναι απαραίτητοι για τον σχηματισμό και τη δραστηριότητα του ανάλογου συμπλέγματος ΚΑΡΒΟΞΥΛΙΩΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ Η αμινοτελική περιοχή κάθε βιταμινο Κ-εξαρτώμενης πρωτεΐνης (II, VII, IX, X, PC, PS και PZ) περιέχει 9-12 γ-καρβοξυγλουταμινικά αμινοξέα (Glu) που υφίστανται μετα-μεταφραστική τροποποίηση κατά τη διάρκεια της σύνθεσης, για να σχηματίσουν γ-καρβοξυγλουταμικό οξύ, γνωστό ως Gla υπολείμματα (Εικόνα 3). 76,77 Αυτά τα υπολείμματα βρίσκονται εντός των πρώτων 45 αμινοξέων της ώριμης πρωτεΐνης. Υπεύθυνη για τη μεταριβοσωμιακή καρβοξυλίωση των υπολειμμάτων γλουταμικού οξέος είναι η βιταμίνη Κ. Τα Gla υπολείμματα έχουν δύο καρβοξυλικές ομάδες στο τελικό άκρο και έχουν την ικανότητα να δεσμεύουν ασβέστιο, μια αλληλεπίδραση αναγκαία για να συνδεθούν στη συνέχεια με τα αρνητικά φορτισμένα (όξινα) φωσφολιπίδια και το σχηματισμό συμπλεγμάτων στις επιφάνειες των μεμβρανών. 78 Τα γλουταμικά οξέα τροποποιούνται από την προσθήκη CO 2 με την παρουσία της αναχθείσας μορφής της βιταμίνης Κ (vitamin K hydroquinone) και O 2. Η αναχθείσα πρωτεΐνη μετατρέπεται σε 2,3-εποξείδιο, το οποίο είναι ανενεργές. Ένας αναγωγέας εποξειδίων μετατρέπει το εποξείδιο πάλι σε βιταμίνη. Τότε η βιταμίνη ανάγεται, για να σχηματίσει την ενεργό υδροκινόνη. Οι βιταμινο-κ-εξαρτώμενες πρωτεΐνες συντίθενται με ένα προπεπτίδιο που απομακρύνεται πρωτεολυτικά πριν την έκκριση. Αυτό το προπεπτίδιο χρειάζεται για όψιμες αντιδράσεις καρβοξυλίωσης. Μεταλλάξεις σ αυτή την περιοχή προλαμβάνουν τη φυσιολογική βιοσύνθεση. Η καρβοξυλίωση είναι πλήρως εξαρτημένη από την ενδοηπατική επάρκεια της βιταμίνης Κ και των ενζύμων της (εποξειδάση και/ή καρβοξυλάση). Επί απουσίας βιταμίνης Κ (λόγω έλλειψης ή αναστολής της π.χ. από βαρφαρίνη), η καρβοξυλίωση των παραγόντων πήξεως δεν μπορεί να επιτευχθεί, τα ιόντα ασβεστίου δεν συνδέονται με τους παράγοντες αυτούς και κατά συνέπεια αυτοί δεν συνδέονται με τα φωσφολιπίδια της μεμβράνης των αιμοπεταλίων. Επομένως, οι παράγοντες αυτοί δεν συμμετέχουν στον μηχανισμό της πήξεως, αφού, ως α-καρβοξύ-παράγωγα, είναι ανενεργά προϊόντα. Έτσι ελαχιστοποιείται ο ρυθμός παραγωγής θρομβίνης από την προθρομβίνη. 56 Όπως προαναφέρθηκε, οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, όπως η βαρφαρίνη, είναι η πιο συνηθισμένη 34

35 αιτία ανεπάρκειας των βιταμινο-κ εξαρτώμενων πρωτεϊνών και η ελλειπής καρβοξυλίωση παρατηρείται συχνά στα νεογνά. 79 Εικόνα 3: Η δράση της βιταμίνης Κ στη μετατροπή του γλουταμικού οξέος (Glu) των παραγόντων της πήξεως σε γ-καρβοξυλιωμένο γλουταμικό οξύ (Gla), ικανό να συνδεθεί με ιόντα ασβεστίου και να προσκολληθεί στα φωσφολιπίδια της επιφάνειας των αιμοπεταλίων. 3. ΤΟ ΜΟΡΙΟ ΤΟΥ ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΥ Το ινωδογόνο (παράγοντας Ι) είναι μεγαλομοριακή πρωτεΐνη 340 kda και το μόριο του έχει τριεστιακή κατασκευή (έναν κεντρικό Ε και δύο περιφερικούς D τομείς). Είναι διμερές και το κάθε μονομερές αποτελείται από τρεις πολυπεπτιδικές αλύσους (α, β και γ), που συνδέονται μεταξύ τους με δισουλφιδικούς δεσμούς στο αμινικό τους άκρο (Εικόνα 4). 80 Το ινωδογόνο συντίθεται στο ήπαρ καθώς και στα μεγακαρυοκύτταρα. Η σύνθεσή του ελέγχεται από το γονίδιο που κωδικοποιεί τη σύνθεση της αλυσίδας β. Εξαιτίας της ύπαρξης ενός γενετικού πολυμορφισμού στο γονίδιο αυτό, τα επίπεδα του ινωδογόνου στο πλάσμα ποικίλλουν από άτομο σε άτομο. Ο χρόνος ημίσειας ζωής του ινωδογόνου είναι περίπου 3 έως 5 ημέρες. Ως πρωτεΐνη οξείας φάσης, η σύνθεσή του ρυθμίζεται από την IL-6 και η βιοσύνθεση του είναι στενά συνδεδεμένη με τη χοληστερόλη. Στο ινωδογόνο παρατηρούνται ειδικά σημεία σύνδεσης για τη θρομβίνη, τον tpa, την α 2 -Αντιπλασμίνη [α 2 - Αntiplasmin (α 2 -AP)] και τον π.χιιι, ενώ ακόμα διαθέτει ειδικές θέσεις σύνδεσης για το Ca ++, τον αιμοπεταλιακό υποδοχέα GPIIb/IIIa, τη φιμπρονεκτίνη, το πλασμινογόνο, το κολλαγόνο, τη θρομβοσπονδίνη και για τα 35

36 κύτταρα του αίματος (ερυθροκύτταρα, μονοκύτταρα). Η μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες ολοκληρώνεται σε 3 φάσεις, (1) την ενζυμική, (2) του πολυμερισμού και (3) της σταθεροποίησης. Η θρομβίνη υδρολύει το ινωδογόνο με συνέπεια την αποκοπή των πεπτιδίων Α και Β και έτσι σχηματίζεται το μονομερές της ινικής, που αποτελείται από ένα ζεύγος τριών αλύσων (α, β και γ). Τα μονομερή της ινικής πολυμερίζονται μεταξύ τους και σχηματίζουν ένα πηκτό μόρφωμα ικανό να περιορίσει την αιμορραγία. Αυτό σταθεροποιείται περαιτέρω με τη δράση του π.χιιι και σχηματίζεται ένας θρόμβος ανθεκτικός στη δράση χημικών ενώσεων μετουσιωτικών των πρωτεϊνών. Η πλασμίνη διαχωρίζει το μόριο μεταξύ Ε και D περιοχής. 56,81 Εικόνα 4: Το μόριο του ινωδογόνου έχει έναν κεντρικό Ε και δύο περιφερικούς D τομείς. Είναι διμερές και το καθένα μονομερές αποτελείται από τρεις πολυπεπτιδικές αλύσους (α, β και γ) που συνδέονται μεταξύ τους με δισουλφιδικούς δεσμούς στο αμινικό τους άκρο (τομέας Ε). Η θέση δράσης της θρομβίνης είναι στο μη καρβοξυτελικό άκρο των πολυπεπτιδικών αλύσων α και β. 36

37 4. ΣΥΝΘΕΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ 4.1. Ενζυμικά συμπλέγματα Για την επίτευξη της επίσχεσης της αιμορραγίας σε κάθε τραυματισμένο αγγείο διαδραματίζονται σημαντικές αντιδράσεις της πήξεως του αίματος, οι οποίες εξαρτώνται από τις οργανικές συνδέσεις των παραγόντων της πήξεως με τα ενδοθηλιακά κύτταρα, την υπενδοθηλιακή στιβάδα και τα αιμοπετάλια με τελικό στόχο το σχηματισμό των ενζυμικών συμπλεγμάτων. Τα ενζυμικά συμπλέγματα αποτελούν μηχανισμό μεγιστοποίησης, δηλαδή πολλαπλασιάζουν διεγέρσεις μικρής έντασης του κάθε ενζυμικού συμπλέγματος, ενώ με τη σύνθεση όλων των συμπλεγμάτων οδηγούν σε τελικά ενζυμικά παράγωγα υψηλής συγκέντρωσης (πολλαπλάσια αύξηση του ρυθμού παραγωγής θρομβίνης στη μονάδα του χρόνου). Στην όλη διαδικασία της πήξεως παρεμβαίνουν ρυθμιστικά στη δράση των συμπλεγμάτων όδευσης τα συμπλέγματα αναστολής της πήξεως, που εμποδίζουν τη συνεχή αναπαραγωγή της θρομβίνης και, έτσι, τροποποιούν την τελική απάντηση της πήξεως ώστε να επιτευχθεί το άριστο αποτέλεσμα Συνοπτική σύνθεση των ενζυμικών συμπλεγμάτων Α. Δεκάση Ι ή εξωγενής δεκάση (TF \VIIa\Ca ++ \φωσφολιπίδια) Αυτή σχηματίζεται από τον ΤF, τον π.viia, ιόντα Ca ++ και φωσφολιπίδια. Ως δραστικό ένζυμο η δεκάση Ι ενεργοποιεί τον παράγοντα Χ σε π.χa και τον π.ιχ σε π.ixa (οδός Josso). 82 Φυσιολογικά, τα κύτταρα στην εξωτερική επιφάνεια της μεμβράνης τους έχουν ουδέτερα φωσφολιπίδια και αυτό γενικά δεν ευνοεί τις αντιδράσεις πήξεως, παρόλο που το σύμπλεγμα TF-π.VIIa και το σύμπλεγμα θρομβίνηθρομβομοντουλίνη μπορεί να λειτουργήσει από 5-20% της μέγιστης δυνατότητας σε ουδέτερες φωσφολιπιδικές μεμβράνες. Τα φυσιολογικά κύτταρα γενικώς διατηρούν ηλεκτρικά ουδέτερη την εξωτερική επιφάνεια, μεταφέροντας αρνητικά φορτισμένα φωσφολιπίδια από την εξωτερική πλευρά της κυτταρικής μεμβράνης στην εσωτερική. Διάσπαση ή απενεργοποίηση ενός κυττάρου επιτρέπει τα αρνητικά φορτισμένα φωσφολιπίδια να εκτεθούν, πυροδοτώντας το μηχανισμό της πήξεως, παρόλο που το κύτταρο έχει την ικανότητα να επανακτήσει την αρχική διάταξη της μεμβράνης του με τη μεταφορά των αρνητικά φορτισμένων φωσφολιπίδιων και πάλι στην εσωτερική επιφάνεια της μεμβράνης. Τα αιμοπετάλια, όταν εκτίθενται στο κολλαγόνο και τη θρομβίνη ή στα τελικά προϊόντα του συμπληρώματος (C5b- 9), είναι ικανά να εκφράσουν στην εξωτερική επιφάνεια της μεμβράνης τους όξινα φωσφολιπίδια. Ο TF φυσιολογικά δεν είναι σε επαφή με τους παράγοντες πήξης, μπορεί όμως να εκφραστεί στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων και των μονοκυττάρων όταν εκτίθενται σε συγκεκριμένους διαμεσολαβητές της φλεγμονής, όπως είναι ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων ή η ενδοτοξίνη Παρόλο που δεν έχει ανιχνευθεί με άλλο τρόπο στην κυκλοφορία του αίματος 37

38 ή πάνω σ αυτά τα κύτταρα, ο TF ανευρέθηκε στην κυκλοφορία του αίματος σε φυσιολογικούς εθελοντές και φαίνεται να μεταφέρεται δια των αιμοπεταλίων. 86 Σε πρόσφατη υπόθεση, ο TF περιέχεται σε κυκλοφορούντα μικροσωματίδια (microparticles), είτε κρυμμένος σε αυτά είτε σε τόσο μικρές συγκεντρώσεις που είναι αδύνατο να πυροδοτήσει την πήξη, εκτός αν τα σωματίδια συσσωρευθούν στο ίδιο μέρος (π.χ. στην περιοχή τραυματισμού). 87 Πράγματι, έχει βρεθεί ότι το αντιγόνο του ιστικού παράγοντα κυκλοφορεί σε πολύ μικρές συγκεντρώσεις στο πλάσμα φυσιολογικών ατόμων και προέρχεται, κυρίως, από κύτταρα που εκφράζουν TF. 56,81 To δέρμα, ιδίως τα κερατινοποιημένα στρώματα της επιδερμίδας, έχουν ιδιαίτερα υψηλά επίπεδα ιστικού παράγοντα. Ο αγγειακός τραυματισμός έχει ως αποτέλεσμα την έκθεση του TF στο πλάσμα, όπου συνδέεται με τον παράγοντα VII/VIIa (π.vii/viia) με μεγάλη συγγένεια και ειδικότητα. Ο π.vii, όπως άλλες βιταμινο Κ-εξαρτώμενες πρωτεΐνες, κυκλοφορεί ως ένας ανενεργός πρόδρομος παράγοντας. Η αλληλεπίδραση του TF με τον π.vii είναι γνωστή από το 1965 καθώς και ότι η σύνδεση του VII με τον TF παράγει ίχνη Χa και IXa, τα οποία πολύ γρήγορα καταλύουν τον πεπτιδικό δεσμό του π.vii σε VIIa, ο οποίος πλέον μετατρέπει το ζυμογόνο VII του συμπλέγματος TF/VII (λιγότερο ενεργό) στον VIIa του νέου συμπλέγματος TF/VIIa (πολύ υψηλότερης δραστικότητας ). 88,89 Το σύμπλεγμα αυτό, μαζί με τα φωσφολιπίδια, ενεργοποιεί τον π.χ με τον εξωγενή δρόμο και συμβάλλει έτσι στο σχηματισμό της προθρομβινάσης. 81 Πώς μπορεί να αρχίσει η πήξη, αφού ο π.viia που απαιτείται, για να πυροδοτήσει την οδό, κυκλοφορεί μόνο ως ανενεργός μορφή; Αυτή η ερώτηση δεν μπορεί ακόμα να απαντηθεί οριστικά. Ωστόσο, είναι γνωστό ότι χαμηλά επίπεδα (1%) του π.viia βρίσκονται πάντα στην κυκλοφορία. 89 Ο π.vii είναι ακόμα ικανός να δεσμευτεί από τον TF και μετά να ενεργοποιηθεί πολύ γρήγορα σε π.viia με άλλα TF/VIIa συμπλέγματα ή άλλες πρωτεάσες, συμπεριλαμβανομένου του π.χa και XIIa μέσω διάσπασης στην Arg σε ένα δισουλφιδικό δακτύλιο. Επιπρόσθετα, στην ενεργοποίηση του π.vii ο παράγων Xa μπορεί, επίσης, να συνεισφέρει στην απενεργοποίηση του συμπλέγματος TF/VIIa μέσω αλληλεπίδρασης με την οδό του αναστολέα του ιστικού παράγοντα. Ο π.vii όταν συνδεθεί με το TF/VII υδρολύεται σε VIIa. Έτσι, υπάρχουν δύο τρόποι σχηματισμού του συμπλέγματος TF/VIIa: α) Απευθείας δέσμευση του VIIa από τον ΤF και β) σύνδεση του VII με τον TF και κατόπιν μετατροπή του VII σε VIIa. 87 Δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένο ποια από τις πρωτεάσες (π.ixa, Χα, ΧΙΙa, η θρομβίνη και πλασμίνη) διαδραματίζει το σημαντικότερο ρόλο στην ενεργοποίηση του συμπλέγματος TF/VII κατά τη διάρκεια της πήξης, αν και πολλοί ερευνητές θεωρούν τον Χa ως τον πιθανότερο υποψήφιο. 88 Επίσης, μια σημαντική παρατήρηση είναι ότι οι πάσχοντες από αιμορροφιλία Β (δηλαδή με έλλειψη του π.ιχ) έχουν έως και 10 φορές χαμηλότερα επίπεδα του π.viia. Αυτό δείχνει ότι ο π.ιχ, και κυρίως ο IXa, συμμετέχει σημαντικά στο 38

39 σχηματισμό του TF/VIIa. 90 Σε κάθε περίπτωση φαίνεται ότι ίχνη συμπλέγματος TF/VIIa στην κυκλοφορία μπορούν να πυροδοτήσουν την πήξη. Ο π.viia είναι μια αδύναμη σερινοπρωτεάση από μόνη της. Αν όμως συνδεθεί με τον TF, η ενζυματική της ικανότητα αυξάνεται περισσότερο από Επίσης, προκειμένου το σύμπλεγμα TF/VIIa να εκφράσει τη μέγιστη πρωτεολυτική του δραστικότητα, ο TF χρειάζεται να είναι συνδεδεμένος με αρνητικά φορτισμένα φωσφολιπίδια, όπως είναι η φωσφατιδυλοσερίνη. 88 Από τη στιγμή που θα σχηματιστεί το σύμπλεγμα TF/VIIa πυροδοτούνται οι αντιδράσεις της πήξεως με δύο οδούς: 1) Ενεργοποιεί τον π.ιχ σε IXa με περιορισμένη πρωτεόλυση (δρόμος Josso). Ο π.ιχa κατόπιν συγκεντρώνεται στην επιφάνεια των φωσφολιπιδίων και, μαζί με τον συμπαράγοντά του τον VIIΙa, ενεργοποιεί τον Χ σε Χα. 2) Το σύμπλεγμα TF/VIIa ενεργοποιεί απευθείας τον Χ σε Χa. Συνεπώς, μετά το σχηματισμό του συμπλέγματος TF/VIIa, η πηκτική διαδικασία μπορεί να κατευθυνθεί στην έκφραση τριών ενζυμικών συμπλεγμάτων, της δεκάσης ΙΙ, της προθρομβινάσης και του συμπλέγματος με τον TFPI. Β. Δεκάση ΙΙ ή ενδογενής δεκάση (IXa/VIIIa/ Ca ++ /φωσφολιπίδια) Αυτή σχηματίζεται από τον π.ixa, τον π.viiιa, ιόντα ασβεστίου και φωσφολιπίδια. Ενεργοποιεί τον π.χ και συμβάλλει στο σχηματισμό της προθρομβινάσης. Η καταλυτική επίδραση της δεκάσης ΙΙ ασκείται στη σταθερά του Michaelis, αφού αύξηση της καταλυτικής ικανότητάς της οφείλεται κυρίως στην ολοκλήρωση του συμπλέγματος από τη συμμετοχή του VIIΙa. Είναι χαρακτηριστικό ότι η προσθήκη αυτού του συμπαράγοντα αυξάνει την kcat. 91 Οι δεκάσες Ι και ΙΙ ενεργοποιούνται, επίσης, από το σύστημα επαφής, αν και σε μικρότερο βαθμό. Γ. Προθρομβινάση (Xa/Va/Ca ++ /φωσφολιπίδια) Ο π.xa (που δημιουργείται είτε από το σύμπλεγμα TF/VIIa είτε από το σύμπλεγμα π.viiia-π.ιχa) μαζί με τον π.va, με ιόντα Ca ++ και με φωσφολιπίδια σχηματίζουν ένα άλλο σύμπλεγμα συνδεμένο με την επιφάνεια της μεμβράνης που μετατρέπει την προθρομβίνη σε θρομβίνη, το τελικό προϊόν της ενεργοποίησης του πηκτικού μηχανισμού. 91 Αν και με τη δράση της προθρομβινάσης στην προθρομβίνη μπορεί να σχηματιστούν αρκετά κλάσματα, δύο ή τρεις δεσμοί είναι απαραίτητο να διασπαστούν, για να δημιουργηθεί η θρομβίνη. Η θρομβίνη είναι ένα ένζυμο με ΜΒ 38 kda, που αποτελείται από δύο αλύσους, την α και τη β, ενωμένες μεταξύ τους με δισουλφιδικό δεσμό, η οποία με τη σειρά της ρυθμίζει άμεσα μια ποικιλία αντιδράσεων, περιλαμβάνοντας την πήξη του ινωδογόνου και την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. Η διάσπαση στη θέση Arg271 ή στη θέση 286 δημιουργεί τα κλάσματα F1,2 της προθρομβίνης και την προθρομβίνη 2. 96,97 Η διάσπαση της προθρομβίνης 2 στη θέση Arg322 οδηγεί στο 39

40 σχηματισμό της α και της β αλύσου της θρομβίνης, οι οποίες ενώνονται μεταξύ τους με δισουλφιδικό δεσμό και σχηματίζουν τη θρομβίνη. Αντίθετα, αν η προθρομβινάση επιδράσει στο μόριο της προθρομβίνης στη θέση Arg322, σχηματίζεται η meizothrombin, ως ενδιάμεσο παράγωγο. 98 Η meizothrombin, ενώ είναι αποτελεσματικός ενεργοποιητής της PC και ισχυρός αγγειοσυσπαστικός παράγοντας, είναι εντελώς αδρανής στις αντιδράσεις πήξης, ως ενεργοποιητής των αιμοπεταλίων ή του π.v, δεν μπορεί να μετασχηματίσει το ινωδογόνο σε ινική και δεν αναστέλλεται από το σύμπλεγμα ηπαρίνης\αντιθρομβίνης. 98 Επίσης, η θρομβίνη διαδραματίζει έναν άλλο σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της πήξεως, εγκαινιάζοντας το σχηματισμό ενός φυσικού αντιπηκτικού ενζύμου, της ενεργής πρωτεΐνης C. Αυτή η διαδικασία συμβαίνει όταν η θρομβίνη συνδέεται με την Τm στην επιφάνεια του ενδοθηλιακού κυττάρου. Η πρωτεΐνη C συνδέεται στον πρωτεϊνικό υποδοχέα του ενδοθηλιακού κυττάρου (endothelial cell protein C receptor-εpcr) και εγκαθιστά την ενεργοποίηση της C πρωτεΐνης με το σύμπλεγμα θρομβίνης-θρομβομοντουλίνης (Τ-ΤM). 79 Στη συνέχεια, η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C συνδέεται στην πρωτεΐνη S και το σύμπλεγμα απενεργοποιεί πρωτεολυτικά τους παράγοντες Va και VIIIa. Επειδή αυτοί οι δύο συμπαράγοντες είναι αναγκαίοι για την προθρομβίνη και την ενεργοποίηση του π.χ, η πρωτεολυτική απενεργοποίησή τους παρεμποδίζει περαιτέρω τη δημιουργία θρομβίνης. Έτσι, το σύστημα «καταγράφει» το ποσό της θρομβίνης που έχει δημιουργηθεί και παράγει μια εντονότερη αντιπηκτική απάντηση με αυξανόμενες συγκεντρώσεις θρομβίνης. Τέλος, η ίδια η θρομβίνη μπορεί να υδρολύσει το μόριο της προθρομβίνης σε άλλη θέση και να παραχθεί μόνο το F1 κλάσμα και την προθρομβίνη Ι που δεν έχει πηκτικές ιδιότητες Σύστημα επαφής Η επαφή του αίματος με αρνητικά φορτισμένες επιφάνειες, όπως το κολλαγόνο, η καολίνη ή το γυαλί, έχει ως αποτέλεσμα την ενεργοποίηση του συστήματος επαφής ή την ενδογενή οδό της πήξεως. 99,100 Ο π.xii (παράγοντας Hageman), ο π.xi, η προκαλλικρεΐνη [prokallikrein (PK) ή παράγοντας Fletcher] και τα κινινογόνα υψηλού μοριακού βάρους [High Molecular Weight Kininogen (HMWK) ή παράγοντας Fitzgerald], ανήκουν στο καλούμενο σύστημα επαφής. Η ονομασία "σύστημα επαφής" οφείλεται στην παλαιότερη αντίληψη ότι αποτελούσε την επιφάνεια ενεργοποίησης της πήξεως. Σήμερα είναι γνωστό ότι το σύστημα επαφής δεν συμμετέχει άμεσα στην ενεργοποίηση της πήξης του αίματος και ότι ο καθοριστικός παράγοντας έναρξης της πήξης του αίματος είναι η έκθεση του TF στο κυκλοφορούν αίμα, στο σημείο βλάβης του ενδοθηλίου. 81 Η συγκέντρωση αυτών των συστατικών σε μια αρνητικά φορτισμένη επιφάνεια έχει ως αποτέλεσμα την ενεργοποίηση του π.χι και την περαιτέρω ενεργοποίηση της πηκτικής διαδικασίας in vitro. Παράλληλα συμβαίνει η 40

41 ενεργοποίηση του παράγοντα VII, του συστήματος ινωδόλυσης και της ρενίνης-αγγειοτενσίνης και ο σχηματισμός των κινινών. Α. Παράγοντας XII Ο π.xii (παράγοντας Hageman) είναι γλυκοπρωτεΐνη με μοριακό βάρος περίπου 84 kda, έχει χρόνο ημίσειας ζωής ώρες, παράγεται στο ήπαρ και το γονίδιο του εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 5 (5q33-qter) Όπως ήδη αναφέρθηκε, η ενεργοποίηση του π.xii επιτυγχάνεται με την ενεργοποιημένη PK, δηλαδή την καλλικρεΐνη (kallikrein- ΚΚ), η οποία έμμεσα μέσω του XIIa συμμετέχει στην ενεργοποίηση του π.xi. Η ενεργοποίηση του π.xii συμμετέχει στην περαιτέρω και εντονότερη ενεργοποίηση της ΡΚ σε ΚΚ. Η ΚΚ διασπά τα κινινογόνα, από τα οποία αποσπάται η βραδυκινίνη, ενώ ευθύνεται εν μέρει για την ενεργοποίηση του πλασμινογόνου σε πλασμίνη μέσω ενεργοποίησης της ουροκινάσης. Εκτός από την ΚΚ, ο π.xii πιθανότατα ενεργοποιείται και με δύο άλλους μηχανισμούς: 1) με αυτοενεργοποίηση, μετά τη σύνδεση του με το ενδοθήλιο και 2) με τη συμμετοχή ενζύμου που προέρχεται από το ενδοθήλιο. Ο βασικός αναστολέας του π.xii είναι ο αναστολέας C1 του συμπληρώματος και σε μικρότερο βαθμό η αντιθρομβίνη, ο ΡΑΙ-1 και η α2-μακροσφαιρίνη Επιπλέον, η κληρονομική ανεπάρκεια του παράγοντα XII ίσως είναι η πιο συνηθισμένη αιτία μεμονωμένης επιμήκυνσης του ΑPTT σε παιδιά ή ενήλικες που δεν αιμορραγούν και δεν έχουν αντιπηκτικό του λύκου. 110 Β. Παράγοντας XI Ο π.xi είναι γλυκοπρωτεΐνη μοριακού βάρους 143 kda, αποτελείται από δύο όμοιες πολυπεπτιδικές αλυσίδες α και β που συνδέονται μεταξύ τους με δισουλφιδικούς δεσμούς. Παράγεται στο ήπαρ και στα μεγακαρυοκύτταρα, κυκλοφορεί στο πλάσμα (πλασματικός π.xi), ενώ απαντάται και στα αιμοπετάλια (αιμοπεταλιακός π.xi). Το γονίδιο του π.xi εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 4 (4q35) Ενεργοποιείται από τον παράγοντα XIIa, αλλά και από τη θρομβίνη απουσία αρνητικά φορτισμένης επιφάνειας (τραυματισμένο ενδοθήλιο) και συμμετέχει στη ρύθμιση του ινωδολυτικού μηχανισμού, δρώντας ανασταλτικά στην ενεργοποίηση του πλασμινογόνου. Η σπουδαιότητα της συμμετοχής του στην αιμόσταση είναι αμφιλεγόμενη, λόγω της ποικίλης έκφρασης της αιμορραγικής διάθεσης που εμφανίζουν άτομα με ανεπάρκεια του παράγοντα XI Πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι ο π.xi διαδραματίζει σημαντικό ρόλο τόσο στην ενδογενή, όσο και στην εξωγενή οδό (TF/VIIa). Συμμετέχει μέσω της ενδογενούς οδού (π.ixa) ενισχύοντας την παραγωγή θρομβίνης με μηχανισμό επανατροφοδότησης (feed back), 124 ενώ μέσω της εξωγενούς οδού συμμετέχει με διαφορετικό μηχανισμό. Η παρουσία π.xia αυξάνει τα επίπεδα του TAFI (Thrombin Activated Fibrinolysis Inhibitor), όταν τα επίπεδα του TF είναι χαμηλά. Ανεπάρκεια του 41

42 π.xi οδηγεί σε ενεργοποίηση μικρότερων ποσοτήτων TAFI, με αποτέλεσμα ο θρόμβος να είναι περισσότερο επιρρεπής σε λύση. Το γεγονός αυτό δείχνει ότι η παραγωγή της θρομβίνης εξαρτάται από τη σχέση συγκέντρωσης TF και π.xia. Ο αιμοπεταλιακός παράγοντας XIa έχει μοριακό βάρος 220 kda και διαφορετική δομή από τον πλασματικό παράγοντα XI, ενώ πιθανότατα αποτελεί προϊόν άλλου γονιδίου. 125 Αν και in vitro μελέτες δεν επιβεβαιώνουν τη συμμετοχή του αιμοπεταλιακού παράγοντα XIa στην αιμόσταση, φαίνεται τελικά ότι συμμετέχει στην αιμόσταση και εξηγεί την έλλειψη αιμορραγικής διάθεσης σε ορισμένους ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια του πλασματικού παράγοντα XI. Η κληρονομική ανεπάρκεια του παράγοντα XI αποτελεί σπάνια κατάσταση. 116,117,119,126,127 Γ. Προκαλλικρεΐνη Η προκαλλικρεΐνη (PK) είναι μία απλή πολυπεπτιδική αλυσίδα μοριακού βάρους 85 kda και χρόνο ημίσειας ζωής 48 ώρες. Παράγεται στο ήπαρ και το γονίδιο της εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 4 (4q34-q35). 128 Κυκλοφορεί στο πλάσμα συνδεδεμένη με HMWK και ενεργοποιείται σε καλλικρεΐνη (ΚΚkallikrein) όταν έλθει σε επαφή με τη φωσφολιπιδική επιφάνεια του κατεστραμμένου ενδοθηλίου. 129,130 Ενεργοποιεί κυρίως τον π.xii, ο οποίος συμμετέχει στην περαιτέρω και εντονότερη ενεργοποίηση της ΡΚ σε ΚΚ, ενώ έμμεσα ενεργοποιεί το πλασμινογόνο και το σύστημα κινινών. Η έμμεση ενεργοποίηση του πλασμινογόνου από την καλλικρεΐνη συνίσταται στη μετατροπή της απλής αλυσίδας ουροκινάσης [single chain-upa (scupa)], σε διπλής αλυσίδας ουροκινάση [two chains-upa (tcupa)] Η tcupa είναι αυτή η οποία ενεργοποιεί το πλασμινογόνο σε πλασμίνη. Η καλλικρεΐνη αδρανοποιείται από διάφορους αναστολείς, όπως τον C1-αναστολέα, την α2- μακροσφαιρίνη και λιγότερο την αντιθρομβίνη. 134,135 Η κληρονομική ανεπάρκεια της ΡΚ αποτελεί σπάνιο νόσημα. 136 Δ. Υψηλού μοριακού βάρους κινινογόνα /κινίνες Τα κινινογόνα αποτελούν αγγειοδραστικούς παράγοντες, πρόδρομες ουσίες δραστικών κινινών. Παράγονται στο ήπαρ και κυκλοφορούν στο πλάσμα ως υψηλού (HMWK-High Molecular Weight Kininogens) και ως χαμηλού μοριακού βάρους κινινογόνα (LMWK-Low Molecular Weight Kininogens) Τα HMWK αποτελούν ενζυματικό συμπαράγοντα των παραγόντων XI, XII και της ΡΚ. Στο πλάσμα, η προκαλλικρεΐνη κυκλοφορεί συνδεδεμένη με τα HMWK 137,138 και το σύμπλεγμα αυτό έχει τη δυνατότητα να προσκολληθεί σε αρνητικά φορτισμένη επιφάνεια φωσφολιπιδίων in vivo ή σε καολίνη in vitro και να ενεργοποιήσει την ΡΚ σε ΚΚ. Τα HMWK δρουν και ως συμπαράγοντας για την περαιτέρω ενεργοποίηση του π.xii από την ΚΚ. 140,141 Φαίνεται επίσης, ότι τα HMWK συμμετέχουν στη διαδικασία σύνδεσης της θρομβίνης στα αιμοπετάλια. Ανεπάρκεια των HMWK είναι σπάνια και ασυμπτωματική, χωρίς αιμορραγικές ή θρομβωτικές εκδηλώσεις

43 Η μοναδική πηγή κινινών είναι τα κινινογόνα. Η παραγωγή κινινών φαίνεται ότι έχει μικρή συμμετοχή στη φυσιολογία της αιμόστασης, γεγονός που εξηγεί το γιατί η ανεπάρκεια των κινινογόνων στον άνθρωπο είναι σχετικά ασυμπτωματική. 142 Η μελέτη τους έχει προσφέρει σημαντική βοήθεια στην κατανόηση του συστήματος ΚΚ στον άνθρωπο. Φαίνεται, ότι ο π.xii και τα κινινογόνα, συχνά και με τη μορφή συμπλεγμάτων μπορούν και συνδέονται στα ενδοθηλιακά κύτταρα και μάλιστα συναγωνιζόμενοι στην κατάληψη κοινών υποδοχέων. Ο παράγοντας ΧΙΙ καθίσταται ευαίσθητος στην πρωτεόλυση από την καλλικρεΐνη, όταν συνδεθεί με αρνητικά φορτισμένες επιφάνειες. Σε αυτές τις επιφάνειες, ο π.χιιa αλληλεπιδρά με το HMWK και το σύμπλεγμα ενεργοποιεί τον π.χι. Περιορισμένη πρωτεόλυση από τον ΧΙΙa μετατρέπει την ΡΚ σε ΚΚ. Ο π.χι κυκλοφορεί στο πλάσμα σε σύμπλεγμα με ΗMWΚ. Το ΗMWΚ συνδέει τον π.χι με αρνητικά φορτισμένες επιφάνειες, όπου ενεργοποιείται από τον π.χιιa που βρίσκεται εκεί. Η ενεργοποίηση του π.ιχ (ταυτόσημος με τον π.ιχa που δημιουργείται από την εξωγενή οδό) οδηγεί στην περαιτέρω ενεργοποίηση του συμπλέγματος της ενδογενούς οδού με την ενεργοποίηση του π.viiia, για να δημιουργήσει τον π.xa και τελευταία την θρομβίνη. Οι π.viii και IΧ αρχικά θεωρούνταν ότι συμμετείχαν αποκλειστικά στην ενδογενή οδό και επειδή οι αιμορροφιλικοί (έλλειψη του π.viii ή του π.iχ) έχουν σοβαρά προβλήματα αιμορραγίας, θεωρήθηκε πως η ενδογενής οδός ήταν φυσιολογικά σημαντική. Με τη συνειδητοποίηση πως ο π.viii επίσης συμμετέχει στην εξωγενή οδό, δεν ήταν πλέον απαραίτητο να θεωρήσουμε την ενδογενή οδό ως αναγκαία για τη φυσιολογική αιμόσταση. Η κλινική σημασία της ενδογενούς οδού τέθηκε υπό αμφισβήτηση λόγω της έλλειψης σημαντικών επεισοδίων αιμορραγίας σε ασθενείς με ανεπάρκεια του π.χιι, προκαλλικρεΐνης ή υψηλού ΜΒ κινινογόνο. Αντιθέτως, σημαντικά επεισόδια αιμορραγίας παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με ανεπάρκεια του π.χι και συμπεραίνεται πως ο π. ΧΙΙa δεν είναι ο φυσιολογικός ενεργοποιητής του π. ΧΙ. 124,145 Για την ενεργοποίηση του π.χι έχουν προταθεί δύο μηχανισμοί: ένας ασθενής μηχανισμός ενεργοποίησης συνδεδεμένος με τα αιμοπετάλια και ένας δεύτερος όπου ο π. ΙΧa και η θρομβίνη άμεσα ενεργοποιούν τον π. ΧΙ. 124,145,146 Παρόλα αυτά, η σημασία του συστήματος επαφής στην πήξη παραμένει ασαφής. Είναι γνωστό ότι, οι ανεπάρκειες των παραγόντων ΧΙΙ, ΠΚ και HMWK ενώ παρατείνουν το χρόνο ΑΡΤΤ, δεν συνοδεύονται από αιμορραγική διάθεση. Επίσης ο Hageman, που έπασχε ο ίδιος από έλλειψη του παράγοντα ΧΙΙ και που πρώτος τον περιέγραψε, πέθανε από θρομβωτικό επεισόδιο. Από την άλλη μεριά, ασθενείς με έλλειψη του παράγοντα ΧΙ, πάθηση κοινή στους Εβραίους Ashkenazi, 116,118,119,128 υποφέρουν από διαφορετικού βαθμού βαρύτητας αιμορραγικά επεισόδια. 124 Επιπλέον, είναι πιθανό η ενεργοποίηση του π.χιι σε ΧΙΙa να ενέχει και μια πιθανή αυτό-ενεργοποίησή του. Για την αυτο-ενεργοποίηση του π.χιι 43

44 απαιτούνται αρκετές ώρες, ενώ η ενεργοποίηση του π.χιι από την καλλικρεΐνη συμβαίνει με μια αντίδραση που είναι 1000 φορές ταχύτερη. Επίσης, μια φυσιολογική, αρνητικά φορτισμένη επιφάνεια δεν έχει αναφερθεί στον ανθρώπινο οργανισμό. Το γεγονός αυτό θέτει υπό αμφισβήτηση το ρόλο του συστήματος επαφής in vivo. Όμως, τα τελευταία χρόνια αποδείχθηκε η ύπαρξη υποδοχέα στην επιφάνεια του ενδοθηλιακού κυττάρου που επιτρέπει την εντόπιση και ενεργοποίηση των πρωτεϊνών του συστήματος καλλικρεΐνης/κινίνης. Στα ενδοθηλιακά κύτταρα, η ενεργοποίηση του π.χιι προϋποθέτει την ενεργοποίηση της ΡΚ, ενώ παράλληλα δρα πολλαπλασιαστικά στην ενεργοποίηση της ΡΚ. Ο παράγοντας ΧΙ που βρίσκεται στα ενδοθηλιακά κύτταρα μπορεί να ενεργοποιηθεί με παρόμοιο μηχανισμό με την ΡΚ. Η άμεση συνέπεια της ενεργοποίησης της ΡΚ είναι η διάσπαση του HMWK και ο σχηματισμός βραδυκινίνης (ΒΚ). Η ΒΚ προωθεί την απελευθέρωση tρα από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Τέλος, ο ρόλος του συστήματος καλλικρεΐνης/κινίνης δεν εξαντλείται μόνο στην ενεργοποίηση των παραγόντων ΧΙΙ και ΧΙ, αλλά έχει αποδειχθεί ότι: α) οι πρωτεΐνες του συστήματος καλλικρεΐνης/κινίνης συνεισφέρουν στην κυτταρική ινωδόλυση μέσω της ενεργοποίησης της ουροκινάσης μονής αλύσου (scupa) και της επακόλουθης ενεργοποίησης του πλασμινογόνου και β) τα κινινογόνα και τα προϊόντα αποδόμησής του έχουν αποδειχθεί ότι έχουν ιδιότητες αναστολέα της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων από τη θρομβίνη. 145 Το σύστημα επαφής διαδραματίζει μικρό ρόλο στην αιμόσταση, όμως σε παθολογικές συνθήκες, όπως σήψη, αναφυλαξία και αρθρίτιδα, ενεργοποιεί την ενδογενή δεκάση, συμμετέχει στη δημιουργία της κινίνης, στην ενεργοποίηση του συμπληρώματος και στις διαδικασίες της φλεγμονής. Ειδικότερα, φαίνεται ότι ο π.xi, εκτός από τον ενεργοποιημένο π.xii, ενεργοποιείται και από τη θρομβίνη απουσία αρνητικά φορτισμένης επιφάνειας (τραυματισμένο ενδοθήλιο) και ότι συμμετέχει στη ρύθμιση του ινωδολυτικού μηχανισμού, με ανασταλτικό μηχανισμό. 44

45 5. ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ: ΦΥΣΙΚΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ Εξαιτίας της σπουδαίας και σημαντικής συμμετοχής της θρομβίνης στη διαδικασία της πήξεως, ο οργανισμός ρυθμίζει αυστηρά το σχηματισμό και τη λειτουργία της. Στο πλάσμα κυκλοφορούν φυσιολογικά αναστολείς της πήξεως, οι οποίοι είναι αρχικά υπεύθυνοι για τον έλεγχο της πήξεως και διακρίνονται: στο σύστημα ηπαρίνης - αντιθρομβίνης, στην αντιπηκτική οδός της πρωτεΐνης C και στην ανασταλτική οδό του ιστικού παράγοντα (Tissue factor pathway inhibitor - T.F.P.I.), παλαιότερα γνωστή ως αναστολέας πήξεως, ο σχετιζόμενος με λιποπρωτεΐνη ή ως η εξωγενής ανασταλτική οδός) (Εικόνα 5) Εικόνα 5: TFPI: Ο αναστολέας της οδού του ιστικού παράγοντα (TFPI), που προέρχεται από ενδοθηλιακά και άλλα κύτταρα, σχηματίζει σύμπλεγμα με τον παράγοντα Χa για να τον απενεργοποιήσει. Στη συνέχεια το σύμπλεγμα TFPI Xa απενεργοποιεί το συνδεόμενο με την κυτταρική μεμβράνη σύμπλεγμα TF-VII. APC: Η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C (APC) απενεργοποιεί τους παράγοντες Va και VIIIa, με την πρωτεΐνη S να δρα ως συμπαράγοντα. ΑΤ: Η αντιθρομβίνη (ΑΤ) δεσμεύει τους ενεργοποιημένους παράγοντες πήξεως (IIa, IXa, Xa, XIa και XIIa) που δεν βρίσκονται συνδεδεμένοι είτε με το θρόμβο, είτε με το σύμπλεγμα προθρομβινάσης. Αυτοί οι αναστολείς και οι οδοί τους δρουν σε διαφορετικά στάδια και με διαφορετικούς στόχους στο μηχανισμό της πήξεως έτσι ώστε να επιτύχουν την ακριβή ισορροπία στην αιμόσταση και την αποφυγή θρόμβωσης. Σε αντίθεση, 45

46 το αίμα το οποίο εξετάζεται in vitro δεν υπόκειται στον αυτοέλεγχο και η πήξη ταχέως ολοκληρώνεται. Για να γίνουν κατανοητές οι διαφορές μεταξύ in vivo και in vitro καταστάσεων, είναι απαραίτητο να κατανοήσουμε τους μηχανισμούς και τις in vivo θέσεις αυτών των φυσικών αντιπηκτικών Αναστολή των βιταμινο-κ εξαρτωμένων πρωτεασών, μέσω του συστήματος αντιθρομβίνης-ηπαρίνης Η αντιθρομβίνη (ΑΤ) ανήκει στην οικογένεια των σερπινών, οι οποίες αναστέλλουν τις σερινοπρωτεάσες (Serine Proteinase Inhibitors και από τα αρχικά αυτών των λέξεων προέρχεται η λέξη σερπίνη). Μέχρι τα μέσα του 20 ου αιώνα αναφέρθηκαν πολλές αντιθρομβίνες και ταξινομήθηκαν από το Ι V. Στη συνέχεια όμως αποδείχθηκε ότι όλες αυτές αντιστοιχούσαν στη δράση ενός μορίου της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ (AT III), της ΑΤ, όπως διεθνώς καθιερώθηκε από το Το γονίδιο της ΑΤ βρίσκεται στο χρωμόσωμα 1 και έχει 7 εξώνια. Η ΑΤ δεν αποτελεί πρωτεΐνη οξείας φάσης, συντίθεται κυρίως στο ήπαρ και το ώριμο μόριο της ΑΤ έχει μοριακό βάρος 58,2 kda με 432 αμινοξέα. 152 Ομόζυγη έλλειψη της ΑΤ οδηγεί σε θνησιγενές έμβρυο, ενώ η ετερόζυγη έλλειψη σχετίζεται με θρομβοφιλική διάθεση. Η ΑΤ αναστέλλει τη δράση πολλών πρωτεασών στις αντιδράσεις πήξεως σχηματίζοντας σύμπλεγμα 1:1 με την ακόλουθη διαδικασία: Ένζυμο + αντιθρομβίνη ένζυμο αντιθρομβίνη Αυτή η αντίδραση, όπου το ένζυμο μπορεί να είναι η θρομβίνη, ο παράγων Χa, ή ο παράγων ΙΧa, είναι προφανώς ο κύριος μηχανισμός για την αναστολή της θρομβίνης, του παράγοντα Χa και του παράγοντα ΙΧa in vivo. 149 Η ταχύτητα αναστολής αυτών των ενζύμων είναι αργή, όταν απουσιάζει η ηπαρίνη, η οποία λειτουργεί καταλυτικά, επιταχύνοντας 10 3 την αντίδραση ανάμεσα στην αντιθρομβίνη και τα αντιπηκτικά ένζυμα. 153,154 Ακόμα και παρουσία της ηπαρίνης, κάθε μόριο αντιθρομβίνης είναι και πάλι ικανό να αναστείλει μόνο ένα μόριο ενζύμου. Η ΑΤ σε σύμπλεγμα με την ηπαρίνη ασκεί τη δράση του σε όλα τα επίπεδα της πήξεως. Έτσι αναστέλλει: α) την ενεργοποίηση του συστήματος επαφής (δηλαδή τους XIIa, XIa, καλλικρεΐνη, HMWK), β) τη δεκάση ΙΙ (IXa), γ) την προθρομβινάση (Xa), δ) τη θρομβίνη, ε) την ενεργοποίηση του παράγοντα XIII και των αιμοπεταλίων, στ) την πλασμίνη και ζ) αναστέλλει τον VIIa, τουλάχιστον in vitro. 155,156 Ο παράγοντας VIIa γενικώς δεν αναστέλλεται από την αντιθρομβίνη και την ηπαρίνη, εκτός εάν σχηματισθεί σύμπλεγμα με τον TF. Ωστόσο ο κύριος φυσιολογικός αναστολέας του παράγοντα VIIa είναι o TFPI. Ο όρος ηπαρίνη γενικά αναφέρεται στην οικογένεια των πολυσακχαριδικών αλυσίδων, οι οποίες έχουν αντιπηκτικές ιδιότητες. Ανακαλύφθηκε το 1916 από τον MacLean, είναι γλυκοζαμινογλυκάνη με ΜΒ που ποικίλλει από 5 57 kda. 81 Αυτή η μεγάλη διακύμανση στο ΜΒ οφείλεται στη μεγάλη ετερογένεια και διασπορά που παρατηρείται στο μόριο της. 157 Ο σχηματισμός του συμπλέγματος ΑΤ-ηπαρίνης πραγματοποιείται με τη σύνδεση ειδικής 46

47 πεντασακχαριδικής αλληλουχίας της ηπαρίνης με την ΑΤ, η οποία τροποποιεί δομικά το μόριο της τελευταίας. Με αυτές τις δομικές μεταβολές αυξάνεται κατακόρυφα η αποτελεσματικότητα της ηπαρίνης στην αναστολή της θρομβίνης. Ενώ, όμως, ο πεντασακχαρίτης είναι ικανός να επιταχύνει την αναστολή του Xa από την αντιθρομβίνη, η αναστολή της θρομβίνης απαιτεί την παρουσία τουλάχιστον 18 σακχαριτών. 158 Μετά την αναστολή των σερινοπρωτεασών και το σχηματισμό αδρανών συμπλεγμάτων μεταξύ της ΑΤ και των σερινοπρωτεασών, η ηπαρίνη αποσυνδέεται και μπορεί να συνδεθεί με καινούριο μόριο ΑΤ. Τη δεκαετία του 1970 πραγματοποιήθηκαν δύο σημαντικές ανακαλύψειςσταθμοί στη διευκρίνιση της δράσης της ΑΤ. Ο πρώτος σχετίζεται με τον καθαρισμό και την ταυτοποίηση της αντιθρομβίνης από τον Αbildgaard το 1968, 159 που βοήθησε να διευκρινιστούν τα σημεία σύνδεσής της με την ηπαρίνη και τη δομική μεταβολή στο μόριο της, ως απότοκος της σύνδεσης αυτής. Σε αυτήν τη σύνδεση στηρίζεται και η πολλαπλασιαστική δράση της και ο σχηματισμός του αδρανούς συμπλέγματος θρομβίνης-αντιθρομβίνης, από το οποίο η ηπαρίνη απελευθερώνεται αναλλοίωτη. Ο δεύτερος σταθμός αφορά στην εντόπιση της αντιπηκτικής ικανότητας στο 1/3 μόνο του μορίου της ηπαρίνης, αυτό που έχει την ικανότητα να συνδέεται με την αντιθρομβίνη και στην οποία σύνδεση στηρίζεται η αντιπηκτική ιδιότητά της. 160 Η κλασική ηπαρίνη ασκεί την αντιπηκτική της δραστηριότητα είτε με άμεση αυτοδύναμη αντιθρομβινική δράση, άσχετη από συμπαράγοντες (μηχανισμός ήπιας δράσης) είτε με τη μεσολάβηση συμπαραγόντων, όπως είναι η ΑΤ. 149,161,162 Η μεγάλη ετερογένεια του μορίου της ηπαρίνης, η πολλαπλότητα της δράσης της και οι αιμορραγικές της επιπλοκές οδήγησαν στα μέσα της δεκαετίας του 70 στην κλασματοποίησή της με στόχο την ελάττωση των ανεπιθύμητων ενεργειών της και την αύξηση της αντιπηκτικής της δράσης. Κάτω από αυτό το πρίσμα το ερευνητικό και κλινικό ενδιαφέρον έχει εστιαστεί κυρίως στις ΧΜΒΗ (ΜΒ περίπου 5 kda) ως αντιπηκτικά, που παρασκευάζονται με χημική ή ενζυμική αποδόμηση και αναστέλλουν, κυρίως, τον παράγοντα Xa. 152 Φυσιολογικά μικρή ποσότητα ηπαρίνης ανευρίσκεται στο αίμα. Ωστόσο, το αγγειακό ενδοθήλιο και ειδικά το μικροαγγειακό, είναι πλούσιο σε ενεργείς πρωτεογλυκάνες τύπου ηπαρίνης, οι οποίες προφανώς είναι το φυσιολογικό ανάλογο της ηπαρίνης, το οποίο χορηγείται θεραπευτικά. Αυτές οι πρωτεογλυκάνες επιταχύνουν την αναστολή μερικών από τις αντιπηκτικές πρωτεάσες Συστατικά της οδού της πρωτεΐνης C Ο αντιπηκτικός δρόμος του συστήματος της πρωτεΐνης C είναι ένας από τους πιο αποτελεσματικούς μηχανισμούς αναστολής της ενεργοποίησης της πήξης, με κύριους αντιπροσώπους την πρωτεΐνη C και S, τον ενδοθηλιακό υποδοχέα της PC και τη θρομβομοντουλίνη, που αλληλεπιδρούν με την επιφάνεια της μεμβράνης αλλά με διαφορετικούς μηχανισμούς. 47

48 Η πρωτεΐνη C και η πρωτεΐνη S εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ, και έτσι η βιοσύνθεσή τους αναστέλλεται από τη βαρφαρίνη. 163,164 Η σύνδεση της μεμβράνης από αυτές τις πρωτεΐνες εξαρτάται από το ασβέστιο και απαιτεί αρνητικά φορτισμένα φωσφολιπίδια και υπολείμματα του γ- καρβοξυγλουταμινικού οξέος (Gla). Σε αντίθεση, η θρομβομοντουλίνη και η EPCR είναι αποκλειστικά πρωτεΐνες της μεμβράνης των ενδοθηλιακών κυττάρων και δεν αποσυνδέονται από την επιφάνεια τους, εκτός εάν επεξεργαστούν πρωτεολυτικά. Η πρωτεΐνη C, η πρωτεΐνη S και η θρομβομοντουλίνη περιέχουν αρκετές περιοχές EGF τύπου πρόδρομων δομών Στη θρομβομοντουλίνη οι EGF περιοχές είναι τόσες όσες απαιτούνται για τη σύνδεση της θρομβίνης και για την ενεργοποίησης της πρωτεΐνης C H μεγαλύτερη περιοχή για τη σύνδεση της θρομβίνης βρίσκεται σε μια έκταση 80 υπολειμμάτων που ορίζονται σχεδόν αποκλειστικά από τις δύο τελευταίες τύπου EGF περιοχές. Οι EGF περιοχές των παραπάνω πρωτεϊνών υπόκεινται σε μετα-μεταφραστικές τροποποιήσεις. Η ΤΜ είναι ένας υποδοχέας της μεμβράνης των ενδοθηλιακών κυττάρων με ισχυρές αντιπηκτικές ιδιότητες, αφού δεσμεύει τη θρομβίνη και αναστέλλει έτσι τη δράση της, σχηματίζοντας το αδρανές σύμπλεγμα Τ-ΤΜ. Το σύμπλεγμα αυτό επιταχύνει κατά φορές τη θρομβινοεξαρτημένη ενεργοποίηση της πρωτεΐνης C. Με τη θρομβίνη σχηματίζει στοιχειομετρικό σύμπλεγμα 1:1 και η θρομβίνη χάνει την ικανότητά της να ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια, τους παράγοντες V και VIII και τελικά να υδρολύει το ινωδογόνο. Αυτές οι μεταβολές της ειδικότητας της θρομβίνης είναι αναστρέψιμες. Η ΤΜ εκφράζεται ευρέως κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη. Σε γενετικά τροποποιημένα ποντίκια με ομόζυγη έλλειψη του γονιδίου της ΤΜ επέρχεται ο ενδομήτιος θάνατός τους πριν το σχηματισμό του καρδιοκυκλοφορικού συστήματος. Κατά αυτό τον τρόπο πιθανολογείται ουσιαστική συμμετοχή της ΤΜ στην ανάπτυξη των θηλαστικών. 173 Οι καρβοξυτελικές περιοχές της πρωτεΐνης C, της πρωτεΐνης S και της θρομβομοντουλίνης έχουν λίγες δομικές ομοιότητες. Αυτή η περιοχή στην πρωτεΐνη C περιέχει μια πρωτεάση του ορού, με ακολουθία εκτεταμένα ομόλογη με την τρυψίνη. Η πρωτεΐνη C ανακαλύφθηκε το 1976 από τον Stenflo, 174 είναι ένα βιταμινο- Κ εξαρτώμενο ζυμογόνο με ΜΒ 62 kda, παράγεται, κυρίως, στο ήπαρ και συντίθεται από μια βαριά και μια ελαφριά αλυσίδα, ενωμένες με δισουλφιδικό δεσμό. Η ενεργοποίηση της πρωτεΐνης C εξαρτάται από το ασβέστιο, παρόλο που δεν ρυθμίζεται μέσω του υπολείμματος Gla αλλά μέσω μονής περιοχής σύνδεσης με το ασβέστιο στην περιοχή της πρωτεάσης της πρωτεΐνης C. 175 Όταν καταληφθεί αυτή η θέση, αλλάζει η διαμόρφωση της πρωτεΐνης C, ώστε η θρομβίνη μόνη της να μην μπορεί να ενεργοποιήσει αποτελεσματικά την PC, αλλά να λειτουργεί ως υπόστρωμα για το σύμπλεγμα θρομβίνης θρομβομοντουλίνης. 176,177 Η περιοχή της πρωτεάσης της ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C είναι ομοιοπολικά συνδεδεμένη με τον επιδερμικό παράγοντα 48

49 αύξησης και με Gla υπολείμματα με μια μονή δισουλφιδική γέφυρα. 178,179 Η πρωτεΐνη C κυκλοφορεί ως μόρια μιας και δύο αλύσεων, σε αναλογία 1:3. 180,181 Υπάρχουν επίσης δύο υπομορφές, οι α και β, που προκύπτουν λόγω των διαφορών στην περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες. Σε αντίθεση με την πρωτεΐνη C, η πρωτεΐνη S είναι μονής αλύσου μόριο, βιταμινο-κ εξαρτώμενη πρωτεΐνη, που συντίθεται από 635 αμινοξέα και λειτουργεί ως συμπαράγοντας στο αντιπηκτικό σύστημα της PC. 182 Η PS απομονώθηκε και μελετήθηκε από τους DiScipio και συν. το 1976 στο Seattle και για αυτό πήρε και την ονομασία S. 183 Η PS παράγεται, κυρίως στο ήπαρ, αλλά έχει βρεθεί και στα μεγακαρυοκύτταρα, στα ενδοθηλιακά κύτταρα από όπου απελευθερώνεται άμεσα στο σημείο της βλάβης, στον εγκέφαλο και στα κύτταρα του Leydig. 184 Έχουν ταυτοποιηθεί δύο ομόλογα γονίδια στο χρωμόσωμα 3 για την PS, ένα δραστικό και ένα ψευδογονίδιο, PROS1 και PROS2 αντίστοιχα. 185 Το PROS1 είναι υπεύθυνο για τη σύνθεση της PS. 184 Σύμφωνα με τη λειτουργία της ως μη ενζυμική πρωτεΐνη σύνδεσης, η καρβοξυτελική περιοχή δεν έχει ομοιότητες με τις πρωτεάσες αλλά είναι ομόλογη με τις πρωτεΐνες σύνδεσης των στεροειδών. Αυτή η περιοχή σχετίζεται με την C4BPβ σύνδεση. Η πρωτεΐνη S κυκλοφορεί στο αίμα με τουλάχιστον 2 μορφές: 1) ως ελεύθερη πρωτεΐνη και 2) 60% έως 70% της PS είναι μη ομοιοπολικά συνδεδεμένη και με αρκετά μεγάλη συγγένεια με δεσμευτική πρωτεΐνη του παράγοντα 4 του συμπληρώματος (C4 binding protein-c4bp). 186,187 Η C4BP είναι πολυμερής πρωτεΐνη με 2 ισομορφές που συντίθενται από 6 έως 7 α αλύσους με ή χωρίς μια μονή β. Η θέση σύνδεσης με την PS είναι μόνον η β άλυσος, και κατ αυτό τον τρόπο μόνο το C4BPβ+ κλάσμα της ολικής C4BP καθορίζει την αναλογία της ελεύθερης PS. Η συνδεδεμένη PS δεν έχει αντιπηκτική δράση αλλά μόνο η ελεύθερη έχει δραστικότητα συμπαράγοντα APC. 188,189 Παρόλο που έχει αποδειχτεί πως η πρωτεΐνη S επίσης αναστέλλει άμεσα την ενεργοποίηση της προθρομβίνης (αναστέλλοντας την προθρομβινάση και τη δεκάση ΙΙ), 190 η λειτουργία της ως συμπαράγοντας πρωτεάσης που μεγιστοποιεί την αποτελεσματικότητα της APC κατά την πρωτεολυτική απενεργοποίηση των παραγόντων Va και VIIIa φαίνεται να επικρατεί. Η συσχέτιση μεταξύ κληρονομικής ανεπάρκειας PS και φλεβικής θρόμβωσης περιγράφηκε για πρώτη φορά το Έχει περιγραφεί πρόσφατα και ο ενδοθηλιακός υποδοχέας της PC, 192 μια διαμεμβρανική πρωτεΐνη με την οποία συνδέονται η PC και η ΑPC, και η σύνδεση αυτή φαίνεται να είναι ένα σημαντικό βήμα στη φυσιολογική ενεργοποίηση της PC. Ο EPCR φαίνεται να είναι περιορισμένος στο ενδοθήλιο, ρυθμιζόμενος από φλεγμονώδεις κυτοκίνες, όπως TNFa, και από την ενδοτοξίνη και η απάντηση αυτή γίνεται με τη μεσολάβηση της θρομβίνης. Επιπλέον ο EPCR δεν ρυθμίζει μόνο το σχηματισμό θρομβίνης, αλλά και ο ίδιος ρυθμίζεται από τη θρομβίνη. 79 Η σύνδεση του EPCR με την PC είναι ασβεστιο-εξαρτώμενη και επιτυγχάνεται, κυρίως με τη μεσολάβηση της 49

50 περιοχής Gla της PC. Παρ όλα αυτά, τα φωσφολιπίδια δε φαίνονται να παίζουν σημαντικό ρόλο στη σύνδεση της PC με το ενδοθήλιο. 79 Η πρωτεΐνη Ζ (protein Z-PZ) είναι και αυτή μια βιταμινο-κ εξαρτώμενη γλυκοπρωτεΐνη, ενζυμικά αδρανής, ομόλογη των παραγόντων VII, IX, και X και πρωτεΐνης C. 193 Πρώτα απομονώθηκε στο βόειο πλάσμα (1977 από τον Prowse και τον Esnouf 194 και αργότερα στον άνθρωπο (από τον Broze και τον Miletich το 1984). 195 Η PZ κυκλοφορεί στο πλάσμα ως σύμπλεγμα με τον αναστολέα της PZ-εξαρτώμενης πρωτεάσης (protein Z dependent protease inhibitor - ZPI). Τα επίπεδα της PZ είναι ελαττωμένα στα νεογνά, 196,197 στη ΔΕΠ, 198 σε παθήσεις του ήπατος 199 και στην αμυλοείδωση 200 ενώ αυξημένα επίπεδα έχουν βρεθεί σε ασθενείς με χρόνια αιμοδιύληση και σε ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα. 201,202 Σε σχέση με τις άλλες βιταμινο-κ εξαρτώμενες πρωτεΐνες η PZ είναι περισσότερο ευάλωτη στη δράση της βαρφαρίνης. 203 Η PZ δε δρα ως πρωτεάση. Η δράση της in vivo παραμένει ακόμη αδιευκρίνιστη. Πρόσφατα ανακοινώθηκε ότι in vitro PZ αδρανοποιεί τον π.xa μέσω σχηματισμού ενός Ca ++ -εξαρτώμενου συμπλέγματος με τον παράγοντα να συνδέεται με φωσφολιπίδια με τη βοήθεια του PZ/ZPI. 204 Δεν είναι όμως ξεκάθαρη η σημαντικότητα της δράσης του PZ/ZPI. Επίσης in vitro, η PZ φαίνεται να έχει αδύνατη αλληλεπίδραση με τη θρομβίνη διευκολύνοντας τη σύνδεση της θρομβίνης σε φωσφολιπιδικές επιφάνειες Η πρωτεΐνη C αντιπηκτική οδός Αντίθετα με τον TFPI και την αντιθρομβίνη που άμεσα αναστέλλουν τα συστατικά πρωτεάσης από το μηχανισμό της πήξεως, η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C αναστέλλει δύο από τις μη πρωτεολυτικές ρυθμιστικές πρωτεΐνες (συμπαράγοντες) του μηχανισμού της πήξης στο αίμα: τον π.va και π.viiia. Διαταραχές στα συστατικά αυτού του συστήματος της αντιπηκτικής οδού της πρωτεΐνης C είναι η κύρια αιτία κληρονομούμενης θρομβοφιλίας καθώς και επίκτητες ανεπάρκειες της μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα εκδήλωση θρόμβωσης, περιλαμβάνοντας Δ.Ε.Π. 206,207 Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η πλεονάζουσα θρομβίνη που σχηματίζεται σε ένα τραύμα κινείται κατά τη ροή του αίματος, για να συνδεθεί με τη ΤΜ στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Το σύμπλεγμα θρομβίνης θρομβομοντουλίνης ενεργοποιεί την πρωτεΐνη C καταλυτικά και η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C αποσυνδέεται ταχέως από το σύμπλεγμα ενεργοποίησης. 208 Για να λειτουργήσει αποτελεσματικά η ενεργός πρωτεΐνη C, πρέπει να αλληλεπιδράσει με την πρωτεΐνη S στις επιφάνειες των κυττάρων. H πρωτεΐνη S αυξάνει τη σύνδεση της ενεργού πρωτεΐνης C στην επιφάνεια των PLT, στα ενδοθηλιακά κύτταρα και πιθανώς σε άλλους τύπους κυττάρων Το σύμπλεγμα των ορίων της κυτταρικής μεμβράνης μπορεί μετά να απενεργοποιήσει τους π.va και π.viiia. Οι προ-συμπαράγοντες, π.viii και π.v μερικώς ανθίστανται στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C. 213,214 50

51 Η θρομβίνη αλλάζει τη διαμόρφωσή της και από πηκτικό ένζυμο μεταβάλλεται σε αντιπηκτικό, όταν συνδέεται με ΤΜ δια μέσου ενός εξοζίτη που συνδέει ανιόντα. Κατόπιν τούτου η θρομβίνη ενεργοποιεί την PC σε ενεργοποιημένη PC (ΑPC) και αυτή με τη σειρά της σχηματίζει σύμπλεγμα με την PS στην επιφάνεια των φωσφολιπιδίων και απενεργοποιεί τους παράγοντες Va και VIIIa. 79 Η οδός αυτή έχει τεκμηριωθεί ως αποτελεσματικός ρυθμιστής της πήξεως και στην κλινική πράξη, εφόσον η ολική έλλειψη της PC προκαλεί μοιραία θρόμβωση σε νεογνά και μπορεί να διορθωθεί με χορήγηση PC. Επιπρόσθετα η απάλειψη του γονιδίου της ΤΜ σε ποντίκια επιφέρει το θάνατό τους, ενώ η ετερόζυγη έλλειψη ΤΜ αποτελεί ένα δυνητικό αίτιο θρομβοφιλίας. 215 Τέλος το πιο συχνό αίτιο θρομβοφιλίας στο γενικό πληθυσμό είναι η αντίσταση στη δράση της ΑPC, λόγω πολυμορφισμού του γονιδίου του παράγοντα V. Το σύμπλεγμα Τ-ΤΜ δεν ενεργοποιεί μόνο την PC, άλλα και τον «αναστολέα της ινωδόλυσης ενεργοποιούμενο από την θρομβίνη» (thrombin activatable fibrinolysis TAFI), με τελικό αποτέλεσμα την αναστολή της αποδόμησης της ινικής. Όταν η θρομβίνη ενώνεται με τη TM, οδηγεί σε αναστολή των αντιδράσεων της πήξεως που εξαρτώνται από αυτή, σε δημιουργία ινώδους και ενεργοποίηση των PLT. Αυτό καταλήγει σε άμεση αναστολή της αντιπηκτικής δράσης της θρομβίνης. Η συνδεδεμένη θρομβίνη αντιδρά με την αντιθρομβίνη ταχύτερα απ' ότι η ελεύθερη. Η ταχεία απενεργοποίηση της TM συνδεδεμένης θρομβίνης διασφαλίζει και το ότι η ενεργοποίηση της πρωτεΐνης C θα διακοπεί σύντομα μετά την παραγωγή της θρομβίνης. Έτσι, η ενεργοποίηση της πρωτεΐνης C και η δημιουργία θρομβίνης συνδέονται στενά. Ο χρόνος ημίσειας ζωής της ΑPC στην κυκλοφορία του αίματος είναι σχεδόν 15 λεπτά, πολύ περισσότερο από τα 10 με 20 δευτερόλεπτα ημίσειας ζωής της ενεργοποιημένης θρομβίνης Η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C αναστέλλεται: α) από έναν συγκεκριμένο αναστολέα πρωτεΐνης C, 219 β) από την α 1 -αντιθρυψίνη 220 και γ) την α 2 μακρογλομπουλίνη. 221 Η σύνδεση της θρομβίνης με τη TM αναστέλλεται και από την αντιθρομβίνη, με το σύμπλεγμα να διαχωρίζεται ταχέως από την TM. Η TM περιέχει έναν ομοιοπολικό σύνδεσμο τμήματος θειικής χονδροϊτίνης που επιταχύνει την αναστολή της θρομβίνης από την αντιθρομβίνη, προφανώς κατά τρόπο ανάλογο με την ηπαρίνη. Έτσι και η ηπαρίνη-πρωτεογλυκάνες και η ΤΜ μπορούν να επιταχύνουν την αναστολή της θρομβίνης από αντιθρομβίνη, παρόλο που η σχετική συνεισφορά των 2 αυτών μηχανισμών in vivo είναι άγνωστη. Η κρυσταλλική δομή της ΑPC αποκαλύπτει έναν θύλακα που μοιάζει με τον εξοζίτη 1, που συνδέει ανιόντα της θρομβίνης και ο οποίος φαίνεται, από αναλογία με το σύμπλεγμα Τ-ΤΜ, ότι βοηθάει στη σύνδεση ΑPC/EPCR. 79 Η σύνδεση της πρωτεΐνης C με αυτό τον υποδοχέα αυξάνει την ενεργοποίηση της πρωτεΐνης C τουλάχιστον 5 φορές in vitro και περισσότερο από 10 φορές in vivo. Από την άλλη, η σύνδεση της ΑPC με το EPCR εμποδίζει την ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C να απενεργοποιήσει τον π.va, προφανώς οδηγώντας την ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C σε διάσπαση ή σε αλληλεπίδραση 51

52 με μία διαφορετική, ακόμα άγνωστη, πρωτεΐνη ή υποδοχέα. 223 Κατ αυτό τον τρόπο ο EPCR και προάγει την ενεργοποίηση της πρωτεΐνης C στο ενδοθήλιο και ταυτόχρονα αναστέλλει την αντιπηκτική δράση της ΑPC. Η άμεση συνέπεια της σταθερής παρουσίας EPCR στο ενδοθήλιο των αγγείων θα μπορούσε να είναι η ύπαρξη σημαντικής δεξαμενής PC εκεί. Όμως κάτι τέτοιο δεν συμβαίνει, διότι ο EPCR εκφράζεται, κυρίως, στα μεγάλα αγγεία και μπορεί να είναι απών ή σε πολύ χαμηλά επίπεδα στα τριχοειδή. Η χαμηλή έκφραση του EPCR σε αυτά οδηγεί σε χαμηλή έκφραση σε όλο το ενδοθήλιο και άρα χαμηλή δεξαμενή PC σε όλα τα αγγεία και εξηγείται μερικώς, γιατί η έλλειψη PC συνοδεύεται με μικροαγγειακές θρομβώσεις Αναστολή της οδού της πρωτεΐνης C από διαμεσολαβητές της φλεγμονής Σε υγιή άτομα η ανασταλτική οδός της πήξεως λειτουργεί ικανοποιητικά και παθολογική θρόμβωση σπάνια συμβαίνει. Η φλεγμονή είναι ο μείζων πυροδοτητής της πήξης που σε προηγουμένως υγιή άτομα οδηγεί σε υπερπηκτική κατάσταση με θρόμβωση ή Δ.Ε.Π. (η σήψη από gram-μικρόβια είναι ένα ακραίο παράδειγμα). Τα in vitro και in vivo στοιχεία δείχνουν ότι η αντιπηκτική οδός της πρωτεΐνης C είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη, όταν υπόκειται σε ρύθμιση από διαμεσολαβητές της φλεγμονής, καταλήγοντας σε μια υπερπηκτική κατάσταση. Σε σοβαρή σήψη οι διαμεσολαβητές της φλεγμονής καταστέλλουν τη σύνθεση της θρομβομοντουλίνης, αναστέλλοντας έτσι την ενεργοποίηση της πρωτεΐνης C και συνεισφέροντας προφανώς στη δημιουργία πλεονάζουσας ινικής Ως αποτέλεσμα, η δημιουργία θρομβίνης παύει να ρυθμίζεται και περισσότερη ελεύθερη θρομβίνη εισέρχεται στην κυκλοφορία. Επίσης, τα επίπεδα C4BPb αυξάνουν και μειώνεται η ελεύθερη δραστική μορφή της πρωτεΐνης S, που οδηγεί σε σχετική ανεπάρκεια συμπαράγοντα πρωτεΐνης S για την ενεργό πρωτεΐνη C. 229 Επιπλέον, η φλεγμονή προκαλεί αυξημένη σύνθεση του ιστικού παράγοντα και την έκφρασή του στην κυτταρική μεμβράνη, οδηγώντας σε ενεργοποίηση των παραγόντων Χ και ΙΧ, μια διαδικασία που συμβαίνει αρχικά στα μακροφάγα και μονοκύτταρα και πιθανώς στο ενδοθήλιο. 230,231 Επίσης, τα λευκοκύτταρα δεσμεύονται στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων και η απελευθέρωση λευκοκυτταρικής πρωτεάσης πιθανόν να διασπά την ΤΜ από την επιφάνεια των αγγείων, καταλήγοντας σε αυξημένα επίπεδα κυκλοφορούσας ΤΜ, η οποία όμως έχει σημαντικά μειωμένη ενεργότητα. 232 Η αυξημένη έκφραση του ιστικού παράγοντα και η ελαττωμένη ενεργοποίηση της οδού της πρωτεΐνης C οδηγούν σε αυξημένη ενεργοποίηση του π.χa και αύξηση της σταθερότητας του συμπλέγματος π.χa π.va στην επιφάνεια των PLT. Αυξημένη προσκόλληση των PLT στα ουδετερόφιλα και μονοκύτταρα στο τοίχωμα των αγγείων μπορεί επίσης να συμβεί μέσω της P-Selectin που κινητοποιείται μετά την ενεργοποίηση των PLT

53 5.5. Αναστολέας της οδού του ιστικού παράγοντα (Tissue factor pathway inhibitor-tfpi). Το σύμπλεγμα ΑΤ-ηπαρίνη μπορεί να αναστείλει όλες τις βιταμινο-κ εξαρτώμενες πρωτεΐνες πήξης. Έχει περιγραφεί πιο πάνω ότι για την αναστολή του π.viia είναι αναγκαία η παρουσία και της ηπαρίνης και του TF. Είναι όμως γνωστό από το 1957, που ο Hjort 234 δημοσίευσε τις αρχικές παρατηρήσεις του από την επώαση ιστικού εκχυλίσματος με ορό, ότι το εκχύλισμα χάνει την πηκτική ικανότητα του και ονόμασε την ανασταλτική αυτή ιδιότητα αντικομβερτίνη. Επίσης, ο π.viia είναι σταθερός, όταν δεν συνοδεύεται από TF και in vivo και στον ορό. O μηχανισμός αδρανοποίησης έγινε γνωστός το 1983 από τους Sanders και συν. 235 Ο TFPI είναι μέλος της οικογένειας των τύπου Kunitz αναστολέων των σερινοπρωτεασών και αποτελείται από 3 Kunitz περιοχές. Η πρώτη Kunitz περιοχή (υπολείμματα από 26-76) δεσμεύει το σύμπλεγμα π. VIIa TF. Η δεύτερη Kunitz περιοχή (υπολείμματα από ) του TFPI δεσμεύει τον π.xa ενώ παραμένει αδιευκρίνιστη η δράση της Kunitz 3 (υπολείμματα από ) περιοχής. 91 Ο TFPI παράγεται κυρίως από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, στα οποία και βρίσκεται αποθηκεύμενος συνδεδεμένος με το αγγειακό τοίχωμα (50 80%) και εκκρίνεται στο πλάσμα. Μικρές ποσότητες, επίσης, TFPI βρίσκονται στα αιμοπετάλια, όπου δυνητικά μπορεί να ρυθμίζουν την αρχική αιμόσταση. Η παρουσία του παράγοντα Xa είναι αναγκαστική για την ανασταλτική δράση των TFPI στο σύμπλεγμα VIIa/TF. Η συμμετοχή όμως αυτή του Xa στον TFPI, κατ' άλλους ερευνητές, δεν είναι απαραίτητη. Σε μεγαλύτερες του φυσιολογικού συγκεντρώσεις ο TFPI μπορεί να εξουδετερώσει τους VIIa/TF ακόμη και σε απουσία Xa. 236 Οι Rapaport και συν απέδειξαν ότι απαιτείται φυσιολογική συγκέντρωση TFPI για την αναστολή της ενεργοποίησης του παράγοντα IX από το σύμπλεγμα του VIIa/TF ακόμη και σε απουσία του παράγοντα Xa. Η αναστολή ήταν εντονότερη σε συγκέντρωση των TFPI (6-10 φορές υψηλότερη). Τέτοια επίπεδα απαιτήθηκαν για την παρεμπόδιση της επαναθρόμβωσης ύστερα από θρομβόλυση σε πειραματική αρτηριακή θρόμβωση. 237 Συμπερασματικά, ο TFPI είναι ο μόνος αναστολέας του πλάσματος που αναστέλλει τη δράση της δεκάσης Ι. 53

54 6. Η ΙΝΩΔΟΛΥΣΗ Τα θηλαστικά περιέχουν στο αίμα τους ένα ενζυμικό σύστημα, την ινωδόλυση, ικανό να διαλύει τους δημιουργημένους θρόμβους και να αποκαθιστά τη βατότητα του αυλού των αγγείων. Η απομάκρυνση του ινώδους και η επαναδιαμόρφωση του τραυματισμένου αγγείου στο σημείο που δημιουργήθηκε ο αιμοστατικός θρόμβος, γίνεται με τη συμμετοχή του ινωδολυτικού συστήματος. Η διαδικασία της διάσπασης της ινικής συμβαίνει και ενδοαγγειακά άλλα και εξωαγγειακά και είναι ουσιώδης για την ανθρώπινη υγεία και επιβίωση. Η ινωδόλυση περιλαμβάνει ένα σύνολο ενζυμικών αντιδράσεων, συνεργαζόμενων στην ενζυμική ρευστοποίηση- διάλυση του δικτύου της ινικής στη διάρκεια της επούλωσης και της αποκατάστασης των αποτελεσμάτων της φυσιολογικής αιμόστασης (στο τέλος της) ή απεργάζονται την αποδιοργάνωση του δικτύου αυτού, κάθε φορά που αυτό τείνει να οργανωθεί μέσα στον αυλό των αγγείων κατά την παθολογική διαδικασία της θρόμβωσης, ή συμβάλλουν στην επούλωση των τραυματισμένων αγγείων ως δραστικός μηχανισμός άμυνας. Η αρχική και στη συνέχεια η μόνιμη αιμόσταση, δηλαδή ο σχηματισμός του αιμοστατικού θρόμβου (ινώδες) είναι τοπικό φαινόμενο, αρχίζει εντός 30 δευτερολέπτων και ολοκληρώνεται σε 5 λεπτά, ενώ ο ινωδολυτικός μηχανισμός και η όλη διαδικασία αποκατάστασης των βλαβών ξεκινάει 2-3 ώρες μετά την επίσχεση της αιμορραγίας και ολοκληρώνεται μέσα σε 2-3 ημέρες. Με τις μοντέρνες τεχνικές της μοριακής βιολογίας έχουν ταυτοποιηθεί και χαρακτηριστεί τα σημαντικότερα ινωδολυτικά γονίδια και οι μηχανισμοί που ρυθμίζουν την έκφρασή τους. Η ανάπτυξη στα ποντίκια γενετικής ανεπάρκειας σε ένα ή περισσότερα συστατικά του ινωδολυτικού συστήματος αποκάλυψε απρόβλεπτους φυσιολογικούς ρόλους των ινωδολυτικών πρωτεϊνών και η μοριακή ανάλυση των ανθρώπινων συνδρόμων αποκάλυψε συγκεκριμένες μεταλλάξεις που καταλήγουν είτε σε θρόμβωση λόγω ινωδολυτικής ανεπάρκειας είτε σε αιμορραγία λόγω υπεροχής της ινωδόλυσης. Η ανεπάρκεια του μηχανισμού της ινωδόλυσης έχει ως αποτέλεσμα τη διατήρηση και επέκταση των σχηματισμών της ινικής (που παθολογικά εντοπίζονται στη συμβολή αγγειακών κλάδων), ενώ η υπερβολική ενεργοποίηση της στο τέλος ενός αιμοστατικού φαινομένου οδηγεί στην άρση της στεγανότητας του αγγείου και στην επανάληψη της αιμορραγίας Βασικές αρχές της Ινωδόλυσης. Όπως αναφέρθηκε, σε απάντηση του αγγειακού τραυματισμού και της ενεργοποίησης της διαδοχικής ακολουθίας της πήξεως, η θρομβίνη προάγει τον πολυμερισμό μιας διαλυτής πρωτεΐνης του πλάσματος, του ινωδογόνου, σχηματίζοντας ένα αδιάλυτο πολυμερές που ονομάζεται ινική. Καθώς η ροή του αίματος σταματά, η ινική, που υπάρχει ενδοαγγειακά και εξωαγγειακά, διαλύεται από τη γνωστή διαδικασία, την ινωδόλυση. Η ινωδόλυση είναι ένα αργό φαινόμενο που επισυμβαίνει με τη μετατροπή ενός ζυμογόνου, του 54

55 πλασμινογόνου, σε πλασμίνη, με την οποία απομακρύνεται η ινική από τα αγγεία. Φυσιολογικά, η πορεία της ινωδόλυσης καθορίζεται αυστηρά από μία σειρά ενεργοποιητών, αναστολέων, συνενζύμων και υποδοχέων. 238 Με την παρουσία της ινικής, που παίζει το ρόλο συνενζύμου για την ίδια της την αποδόμηση, ο ιστικός παράγοντας ενεργοποίησης του πλασμινογόνου εκκρίνεται από τα ενδοθηλιακά και πιθανότατα από άλλους τύπους κυττάρων και αλληλεπιδρά με το κυκλοφορούν ζυμογόνο του πλασμινογόνου. Το tpa, το πλασμινογόνο και η ινική σχηματίζουν ένα τριπλό σύμπλεγμα, το οποίο επιταχύνει τη δημιουργία της πλασμίνης περίπου κατά 500 φορές. Η Ουροκινάση είναι επίσης ένας δραστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου, αλλά η δράση της είναι κατά πολύ μικρότερη εκείνης της ινικής. Η δράση της πλασμίνης στην ινική δημιουργεί διαλυτά παράγωγα διάσπασής της, τα οποία πιθανόν να έχουν τις δικές τους μοναδικές βιολογικές ιδιότητες. Εικόνα 6: Σχηματική παράσταση του ινωδολυτικού συστήματος. Ενεργοποίηση του πλασμινογόνου από την ινική. Το πλασμινογόνο (PLG) μετατρέπεται σε ενεργό σερινιπρωτεάση, την πλασμίνη (PN), διαμέσου της δράσης του ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (tpa) ή της ουροκινάσης (upa). Η δράση του tpa ενισχύεται σημαντικά από τη σύζευξη του με το πλασμινογόνο διαμέσου της λυσίνης επάνω σε θρόμβο που περιέχει ινική. Η upa δρα ανεξάρτητα από την ινική. Η δράση του tpa και της upa μπορεί να ανασταλεί από τον αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (PAI-1), ο οποίος απελευθερώνεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια. Από την άλλη μεριά, ο PAI-2 εξουδετερώνει την upa πιο αποτελεσματικά σε σύγκριση με τον tpa. Μετά την σύνδεση της με την ινική η πλασμίνη προστατεύεται ενάντια στον κύριο της αναστολέα, την α 2 - αντιπλασμίνη. Η συνδεδεμένη πλασμίνη διασπά την ινική και απελευθερώνει διαλυτά προϊόντα διάσπασης της ινικής (fibrin degretion products FDP s). Δευτερεύοντες ενεργοποιητές του πλασμινογόνου αποτελούν η καλλικρεΐνη, οι π. ΧΙa και ΧΙΙa. Η δυναμική ρύθμιση της δημιουργίας της πλασμίνης είναι σύνθετη. Στην επιφάνεια ενός θρόμβου που περιέχει ινική, ο tpa και η πλασμίνη 55

56 προστατεύονται από τους βασικούς κυκλοφορούντες αναστολείς τους, δηλαδή τον αναστολέα της ενεργοποίησης του πλασμινογόνου (Plasminogen activator inhibitor-pai-1) και την α 2 -AP αντίστοιχα. Κατά την απελευθέρωσή τους στην κυκλοφορία η πλασμίνη και ο tpa εξουδετερώνονται ταχέως από αυτούς τους αναστολείς και απομακρύνονται μέσω του ήπατος. Επειδή η ουροκινάση και η στρεπτοκινάση, μη-ενζυμικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου, δε χρησιμοποιούν την ινική ως συνένζυμο, λειτουργούν ικανοποιητικά ενδαγγειακά. Το πλασμινογόνο μπορεί επίσης να ενεργοποιηθεί, αν και μάλλον αναποτελεσματικά, από πρωτεάσες του συστήματος επαφής, όπως η καλλικρεΐνη και οι παράγοντες XIa, XIIa (Εικόνα 6). Οι επιφάνειες των κυττάρων έχουν πρόσφατα ταυτοποιηθεί ως προστατευόμενο περιβάλλον, στο οποίο η πλασμίνη μπορεί να δημιουργηθεί χωρίς το κίνδυνο ουδετεροποίησης από τους αναστολείς που βρίσκονται σε υγρή φάση. 239 Τα ενδοθηλιακά κύτταρα, τα αιμοπετάλια, τα μακροφάγα και μερικά καρκινικά κύτταρα εκφράζουν πρωτεϊνικούς υποδοχείς για το πλασμινογόνο, τον tpa και την ουροκινάση. 240 Η ιδιαιτερότητα της πλασμίνης να χρησιμοποιεί πολλά υποστρώματα, όπως καταδείχτηκε in vitro, μπορεί να σχετίζεται με τη μη-αγγειακή σύνθεσή της μέσω ανεξάρτητων της ινικής μηχανισμών. Η πλασμίνη, ωστόσο, ίσως παίζει σημαντικό ρόλο στις εξωαγγειακές διαδικασίες, όπως είναι η διαμόρφωση των αυξητικών παραγόντων, των παραγόντων διαφοροποίησης, των πρωτεϊνών του μεσοκυττάριου χώρου και των προπηκτικών μορίων. Συμπερασματικά, η ινική επιταχύνει την ίδια της την καταστροφή με τους εξής τρόπους: 1) με την αύξηση της καταλυτικής ικανότητας του σχηματισμού της πλασμίνης από τον tpa, 2) με την προστασία της πλασμίνης από τον φυσιολογικό της αναστολέα α 2 -ΑΡ και 3) με την παροχή νέων συνδετικών περιοχών για το πλασμινογόνο και τον tpa, όταν η αποδόμησή του έχει ξεκινήσει Συστατικά του Συστήματος Ινωδόλυσης. Το σύστημα της ινωδόλυσης εκτός του πλασμινογόνου περιλαμβάνει και τη λειτουργία των μηχανισμών ενεργοποίησης του πλασμινογόνου (tpa, ουροκινάση κ.α) καθώς και μηχανισμών «καταστολής» της ενεργοποίησης του πλασμινογόνου (Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor-tafi, PAI-1, α 2 - AP κ.α.). Όλα τα ένζυμα της ινωδολυτικής οδού είναι σερινοπρωτεάσες, το ενεργό τους κέντρο εντοπίζεται στο καρβοξυτελικό άκρο του μορίου και απαρτίζεται από την καταλυτική τριάδα των αμινοξέων σερίνη, ασπαρτικό οξύ και ιστιδίνη. Οι ινωδολυτικοί αναστολείς ανήκουν (εκτός του TAFI) στην οικογένεια των σερπινών και στο καρβοξυτελικό τους άκρο έχουν ειδικό πεπτιδικό δεσμό (Arg -Χ ή Lys-X) που διασπάται από το ένζυμο-στόχος ώστε να σχηματισθεί ανενεργό σύμπλεγμα. Ο TAFI ανήκει στην οικογένεια των καρβοξυπεπτιδασών, και αναφέρεται επίσης και ως προκαρβοξυπεπτιδάση B, U ή R. Οι καρβοξυπεπτιδάσες είναι ένζυμα που υδρολύουν καρβοξυτελικους πεπτιδικούς δεσμούς. Η αναστολή 56

57 της ινωδόλυσης από τον TAFI επιτυγχάνεται με την απομάκρυνση της λυσίνης (και της αργινίνης) που βρίσκονται στο καρβοξυτελικό άκρο της ινικής και όπου γίνεται η ενεργοποίηση του πλασμινογόνου σε πλασμίνη από τον tpa Πλασμινογόνο Το πλασμινογόνο συντίθεται κυρίως στο ήπαρ, 241,242 είναι προένζυμο αποτελούμενο από μία αλυσίδα MB περίπου 92 kda και η συγκέντρωση του στο πλάσμα είναι περίπου 1,5 μmol/lit. Ο χρόνος ημίσειας ζωής του πλασμινογόνου στο πλάσμα των ανδρών είναι περίπου 2 ημέρες. 243,244 Τα 791 αμινοξέα του σχηματίζουν 24 δισουλφιδικούς δεσμούς, 16 από τους οποίους σχηματίζουν 5 ομόλογους τριπλούς βρόγχους, τις kringles. 245 Η 1η και η 4η Kringle έχουν αντίστοιχα, υψηλή και χαμηλή συγγένεια με τη λυσίνη. 246 Οι περιοχές του πλασμινογόνου που συνδέονται με τη λυσίνη μεσολαβούν στην ειδική σύνδεσή του με την ινική, με κυτταρικούς υποδοχείς επιφανείας και με άλλες πρωτεΐνες, όπως τον αναστολέα α 2 -AP. 247 Η ενεργοποίηση του πλασμινογόνου γίνεται με αποκοπή ενός διπεπτιδίου Arg-Val στις θέσεις , κι έτσι παράγεται η ενεργός πρωτεΐνη πλασμίνη. 248 Η πλασμίνη περιέχει μία τυπική σερινική πρωτεάση, η οποία, ωστόσο, είναι ειδική για πολλά υποστρώματα, συγκρινόμενη με άλλες πρωτεάσες της ίδιας τάξης. 249 Η κυκλοφορούσα μορφή του πλασμινογόνου, με αμινοτελικό άκρο γλουταμινικό οξύ (Glu-PLG), μετατρέπεται αμέσως, με περιορισμένη πρωτεόλυση, σε διάφορους τύπους γνωστούς στο σύνολό τους ως λυσινικό πλασμινογόνο (Lys-PLG). 250 Η υδρόλυση του δεσμού Lys77- Lys78 έχει ως αποτέλεσμα τη διαμόρφωση πρωτεϊνικών μορίων που συνδέονται πιο άμεσα με την ινική, προσδίδει δύο-τρεις φορές υψηλότερη συγγένεια με τους κυτταρικούς υποδοχείς και ενεργοποιείται φορές ταχύτερα σε σύγκριση με το Glu-PLG. 251 Το Lys-PLG δεν κυκλοφορεί φυσιολογικά στο πλάσμα αλλά έχει ταυτοποιηθεί σε κυτταρικές επιφάνειες. 252 Το γονίδιο του πλασμινογόνου εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 6q26-27 και αποτελείται από 52,5 kb δίκλωνου DNA, περιέχει 19 εξώνια και κατευθύνει την έκφραση ενός mrna 2,7 kb. 245,253,254 Η έκφραση του γονιδίου του πλασμινογόνου διεγείρεται από τον οξείας φάσης μεσολαβητή Ιντερλευκίνη-6, τόσο in vitro όσο και in vivo Ενεργοποιητές Πλασμινογόνου Αυτοί διακρίνονται σε ιστικούς ή "εξωγενείς", δηλαδή αυτούς που συντίθενται στα ενδοθηλιακά κύτταρα, σε πλασματικούς ή "ενδογενείς", όπως η ουροκινάση, και σ' αυτούς που παράγονται από την ενδοπλασματική ενεργοποίηση του συστήματος «επαφής», όπως ο π.χιιa. Α Ιστικοί ενεργοποιητές του πλασμινογόνου Α.1. Ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου (tpa) Ένας από τους δύο βασικούς ενδογενείς ενεργοποιητές του πλασμινογόνου, το tpa, αποτελείται από 527 αμινοξέα που σχηματίζουν μια γλυκοπρωτεΐνη 57

58 ΜΒ περίπου 72 kda. 256 Το tpa περιέχει 5 δομικές περιοχές που περιλαμβάνουν ένα τμήμα ανάλογο με τη «θηλιά» της φιμπρονεκτίνης, ένα ανάλογο του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα, δύο Kringle-περιοχές ομόλογες αυτών του πλασμινογόνου και μία περιοχή σερινικής πρωτεάσης. Περιορισμένη υδρόλυση από την πλασμίνη μετατρέπει τον tpa σε μια δίκλωνη μορφή με δισουλφιδικό δεσμό (την α μορφή με 278 αμινοξέα και τη β μορφή με 253 αμινοξέα, στην οποία περιλαμβάνεται και το C-τελικό άκρο του). 256 Η καταλυτική πλευρά τους εντοπίζεται στη β άλυσο και αποτελείται από τα αμινοξέα his, asp, ser, στις θέσεις 322, 371 και 478 αντίστοιχα. Παρόλο που το μονόκλωνο tpa είναι λιγότερο δραστικό από το δίκλωνο στην υγρή φάση, εντούτοις και οι 2 μορφές επιδεικνύουν ισάξια δράση, όταν συνδέονται με την ινική. 257 Οι 2 γλυκοζυλιωμένες μορφές του tpa διακρίνονται από την παρουσία (τύπος 1) ή την απουσία (τύπος 2) ενός σύμπλοκου Ν-συνδεδεμένου ολιγοσακχαρίτη. 258,259 Ωστόσο και οι 2 μορφές περιέχουν έναν υψηλήςμαννόζης υδρογονάνθρακα, ένα σύμπλοκο ολιγοσακχαρίτη και ένα Ο- συνδεδεμένο α-φουκόζη υπόλειμμα. 260 Οι υδρογονάνθρακες του tpa μπορεί να διαμορφώνουν τη λειτουργική του δράση, να ρυθμίζουν τη σύνδεσή του με τους κυτταρικούς υποδοχείς και να καθορίσουν τους δρόμους αποδόμησης. Το γονίδιο του ανθρώπινου tpa εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 8p12-q11.2 και κωδικοποιείται από 14 εξώνια συνολικής έκτασης 36.6 kda Οι περισσότερες από τις δομικές περιοχές του tpa κωδικοποιούνται από ένα ή δύο εξώνια και η οργάνωση αυτών των εξωνίων είναι παρόμοια ανάμεσα στις σχετιζόμενες περιοχές του tpa και στις άλλες ινωδολυτικές πρωτεάσες. Αυτή η παρατήρηση υποδεικνύει ότι το γονίδιο του tpa προέκυψε από εξελικτική διαδικασία, τον «ανασχηματισμό των εξωνίων», μέσω της οποίας δημιουργήθηκαν λειτουργικά συσχετιζόμενα γονίδια με την ανακατάταξη εξωνίων που κωδικοποιούσαν αυτόνομες περιοχές. Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση, πολλαπλές λειτουργίες του tpa μπορούν να τοποθετηθούν σε συγκεκριμένες περιοχές. Για παράδειγμα, η διαγραφή της περιοχής του ανάλογου «βρόχου» φιμπρονεκτίνης ή του Kringle-2 έχει ως αποτέλεσμα ο tpa να καθίσταται ανθεκτικός στη δράση συνενζύμου της ινικής, αν και η καταλυτική δράση στην απουσία ινικής παραμένει ανέπαφη. 264 In vitro, έχει φανεί ότι πολλοί παράγοντες ασκούν μικρή δράση στην έκφραση του mrna του tpa, όμως λίγοι αναλογικά προάγουν τη σύνθεση του tpa, χωρίς να αυξάνουν παράλληλα και τη σύνθεση του PAI-1. Οι παράγοντες που ρυθμίζουν την έκφραση του γονιδίου του tpa ανεξάρτητα από του PAI-1 είναι η ισταμίνη, το βουτυρικό οξύ, τα ρετινοειδή και η δεξαμεθαζόνη Το tpa σχηματίζεται και εκκρίνεται αρχικά από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και η απέκκρισή του ελέγχεται από ποικιλία ερεθισμάτων, όπως η θρομβίνη, η ισταμίνη, η βραδυκινίνη, η επινεφρίνη, η ακετυλοχίνη, η αργινική βασοπρεσσίνη, οι γοναδοτροπίνες, η άσκηση και η φλεβική απόφραξη. 265,266,271,272 Ο χρόνος ημίσειας ζωής του tpa είναι εξαιρετικά μικρός (περίπου 5 λεπτά). Από μόνο του το tpa είναι ένας αδύναμος ενεργοποιητής 58

59 του πλασμινογόνου, εντούτοις, με την παρουσία της ινικής, η καταλυτική δράση της tpa-εξαρτώμενης πλασμίνης αυξάνει. Αυτό οφείλεται στη θεαματική αύξηση της συγγένειας μεταξύ του tpa και του υποστρώματός του, δηλαδή του πλασμινογόνου, με την παρουσία της ινικής. Παρόλο που εκφράζεται από εξωαγγειακά κύτταρα, το tpa φαίνεται ότι αντιπροσωπεύει τον κύριο ενδοαγγειακό ενεργοποιητή του πλασμινογόνου. 249 Α.2. Στρεπτοκινάση Η στρεπτοκινάση παράγεται από την ομάδα C του β-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου, είναι μη ενζυμική πρωτεΐνη με MB 47 kda, αποτελείται από μια μονή πολυπεπτιδική άλυσο χωρίς δισουλφιδικούς δεσμούς και ενεργοποιεί έμμεσα το σύστημα της ινωδόλυσης. Η στρεπτοκινάση αρχικά σχηματίζει ένα σύμπλεγμα στοιχειομετρικό 1:1 με το πλασμινογόνο, το οποίο τροποποιημένο με αυτόν το δεσμό αποκαλύπτει δραστική πλευρά, μετατρέποντας το όλο σύμπλεγμα σε δυναμικό ενεργοποιητή του πλασμινογόνου. Μολονότι η πλασμίνη αναστέλλεται εύκολα από την παρουσία της α 2 -AP, τα "ενεργά ενζυμικά συμπλέγματα", όπως της στρεπτοκινάσης-πλασμινογόνου, δεν αναστέλλονται, αφού δεν υπάρχουν γνωστοί in vivo ανασταλτές του. Αναστέλλεται όμως από αντισώματα κατά της στρεπτοκινάσης, τα οποία αναπτύσσονται πολύ συχνά και κατά τη διαδρομή στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων. Η ημιπερίοδος ζωής της στρεπτοκινάσης είναι 30 min. Καταβολίζεται σε μορφές απλών πολυπεπτιδίων ή και αμινοξέων, τα οποία αποβάλλονται με τα ούρα. Β. Πλασματικοί ή ενδογενείς ενεργοποιητές του πλασμινογόνου Κάποιοι από αυτούς τους παράγοντες έχουν περιγραφεί στο κεφάλαιο της ενεργοποίησης της πήξης. Σ αυτούς περιλαμβάνονται η καλλικρεΐνη, ο π.xia και ο π.xiia. Αυτές οι πρωτεάσες, ωστόσο, ευθύνονται φυσιολογικά για το 15% της συνολικής ενεργοποίησης της πλασμίνης στο πλάσμα. Β.1. Ουροκινάση Σε αντίθεση με τον ιστικό ενεργοποιητή tpa, η ουροκινάση (urokinase-type plasminogen activator u-pa) είναι ο πλασματικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου. Παράγεται από τους νεφρούς και απαντάται κυρίως στα ούρα. Στο πλάσμα βρίσκεται σε ίχνη ως προουροκινάση ή μονής αλύσου upa (scupa). Η upa είναι σερινική πρωτεάση (γλυκοπρωτεΐνη ΜΒ περίπου 54 kda, 411 αμινοξέων), η οποία μετατρέπει άμεσα το πλασμινογόνο σε πλασμίνη. 273 Η upa περιέχει μια περιοχή ομόλογη του EGF η οποία ανευρίσκεται στον tpa στον π.ix και στην πρωτεΐνη C, μια μονή kringle ομόλογη του πλασμινογόνου και έχει μια κλασσική καταλυτική τριάδα εντός της περιοχής της σερινικής πρωτεάσης όπως των αμινοξέων his, asp, ser στις θέσεις 204, 255 και 356 αντίστοιχα. Η μονόκλωνη upa διαχωρίζεται από την πλασμίνη ή 59

60 την καλλικρεΐνη και μετατρέπεται σε ένα δίκλωνο παράγωγο με δισουλφιδικό δεσμό. 274,275 Η δίκλωνη upa υπάρχει σε 2 μορφές, χαμηλού (33 kda) και υψηλού μοριακού βάρους (54 kda). Παρόλο που και οι 2 μορφές μπορούν να ενεργοποιήσουν το πλασμινογόνο, μόνον η υψηλού ΜΒ μορφή συνδέεται με τον υποδοχέα της u-pa. Η upa έχει πολύ χαμηλότερη συγγένεια για την ινική από το tpa και είναι ένας αποτελεσματικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου με την παρουσία ή με την απουσία ινικής Ενδιαφέρον είναι το ότι η ενεργοποίηση του PLG από τη διπλής αλύσου upa αυξάνει με την παρουσία ινικής περίπου 10 φορές, αν και η upa δε συνδέεται με την ινική. Αντίθετα, η upa μονής αλύσου έχει αξιοσημείωτη ειδικότητα για την ινική. 280 Αυτό ίσως αντανακλά την ουδετεροποίηση από την ινική των συστατικών του πλάσματος που προάγουν την ενεργοποίηση του πλασμινογόνου. 281 Ωστόσο, είναι απαραίτητο να αναφερθεί, ότι η εστιακή ενεργοποίηση του πλασμινογόνου από τη μονής αλύσου upa είναι το 1% συγκρινόμενη με αυτή που προκαλεί η διπλής αλύσου upa. 282 Η διπλής αλύσου upa έχει χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά ως θρομβολυτικός παράγοντας Αναστολείς της Ινωδόλυσης Αναστολείς Πλασμίνης (Ινωδολυσίνης). Μια γλυκοπρωτεΐνη μονής αλύσου με ΜΒ 70 kda περίπου, η α 2 -ΑΡ, κυκλοφορεί στο πλάσμα σε σχετικά υψηλές συγκεντρώσεις (περίπου 0.9 μmol/lit) και έχει χρόνο ημίσειας ζωής στο πλάσμα 2.4 ημέρες. 284 Η α 2 -ΑΡ είναι, επίσης, συστατικό των α σωματιδίων των αιμοπεταλίων. 285 Η πλασμίνη που εκκρίνεται στο κυκλοφορούν αίμα ή γύρω από ένα θρόμβο ουδετεροποιείται άμεσα με το σχηματισμό ενός μη-αντιστρεπτού 1:1 στοιχειομετρικού συμπλόκου με την α 2 -ΑΡ, το οποίο εξαρτάται από τη θέση σύνδεσης της λυσίνης. Διάφορες επιπρόσθετες πρωτεΐνες μπορούν να δράσουν ως αναστολείς της πλασμίνης. Η α 2 -Μακροσφαιρίνη (α 2 -MG) συντίθεται στο ήπαρ, στα ενδοθηλιακά κύτταρα, στα μακροφάγα και στα κύτταρα του συνδετικού ιστού και ανευρίσκεται στα α σωματίδια των αιμοπεταλίων. 286 Ως γενικός αναστολέας και των τεσσάρων τάξεων των πρωτεασών (σερίνη, κυστεΐνη, ασπαρτικό, μέταλλα), η α 2 -MG είναι μια μη-σερπίνη που αναστέλλει την πλασμίνη με περίπου 10% της αποτελεσματικότητας της α 2 -ΑΡ μέσω του σχηματισμού ενός μη-ομοιοπολικού συμπλόκου. Ο αναστολέας C1-της εστεράσης μπορεί, επίσης, να δράσει ως αναστολέας του tpa στο πλάσμα Αναστολείς του ενεργοποιητή πλασμινογόνου. Α. Αναστολέας του ενεργοποιητή πλασμινογόνου 1 Ο αναστολέας του ενεργοποιητή πλασμινογόνου 1 (Plasminogen activator inhibitor 1 -PAI-1) είναι ο πιο ευρέως διαδεδομένος αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου από τους δύο κύριους αναστολείς του. Αυτή 60

61 η γλυκοπρωτεΐνη, μονής αλύσου και χωρίς κυστεΐνη, έχει ΜΒ 52 kda και εκκρίνεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, τα μονοκύτταρα, τα μακροφάγα, τα ηπατοκύτταρα, τα λιποκύτταρα και τα αιμοπετάλια Η έκκριση του PAI-1 ενεργοποιείται από πολλές κυτοκίνες, αυξητικούς παράγοντες και λιποπρωτεΐνες κοινές στη γενική φλεγμονώδη απόκριση Το γονίδιο του PAI-1 αποτελείται από 9 εξόνια, έκτασης 12.2 kb στο χρωμόσωμα 7q21.3-q22 κοντά στο γονίδιο για την κυστική ίνωση. 295 Η αντιδρώσα με σερπίνη θέση βρίσκεται στο πεπτίδιο Arg346-Met347 και η δράση αυτής της ασταθούς σερπίνης σταθεροποιείται στο σύμπλεγμα με βιτρονεκτίνη (vitronectin), ένα συστατικό του πλάσματος και της μεσοκυττάριας ουσίας. 296 Συνδέεται και αναστέλλει τον tpa και την ουροκινάση, σε σχέση 1:1. Έχει ημιπερίοδο ζωής 12 λεπτά. Η ρύθμιση της έκφρασης του γονιδίου του ΡΑΙ-1 είναι περίπλοκη. 297 Οι παράγοντες που φαίνεται ότι προάγουν την έκφραση του ΡΑΙ-1 σε μεταγραφικό ή σε πρωτεϊνικό επίπεδο ή και στα δύο, χωρίς να επηρεάζουν τη σύνθεσή του, είναι οι κυτοκίνες της φλεγμονής, IL-1, TNF-a, TGF-β, ο TGF-β και ο κύριος ινοβλαστικός αυξητικός παράγοντας, οι πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες και η λιποπρωτεΐνη-α, η αγγειοτενσίνη ΙΙ, η θρομβίνη και οι εστέρες της φορβόλης (phorbol) Παρατηρείται ημερήσια διακύμανση των επιπέδων του ΡΑΙ-1, από την οποία εξηγείται και η ανάλογη διακύμανση της ινωδολυτικής δραστηριότητας. Τα υψηλότερα επίπεδα ΡΑΙ-1 παρατηρούνται νωρίς το πρωί, γεγονός που εξηγεί και την ελάχιστη ινωδολυτική δραστηριότητα που παρατηρείται αυτή την περίοδο, ενώ το αντίθετο συμβαίνει το απόγευμα. Οι βασικοί μηχανισμοί που ρυθμίζουν την ημερήσια διακύμανση του ΡΑΙ-1 δεν έχουν ακόμη κατανοηθεί. Β. Αναστολέας του Ενεργοποιητή Πλασμινογόνου 2 Ο ΡΑΙ-2 είναι μέλος της οικογένειας της σερπίνης αποτελούμενος από 393 αμινοξέα και του οποίου η ενεργή τοποθεσία είναι ο δεσμός Arg358-Thr Παράγεται κυρία από τον πλακούντα, τα ουδετερόφιλα, ίσως από τα μονοκύτταρα και τα μακροφάγα. 301,302 Στο πλάσμα κυκλοφορεί συνήθως κατά τη διάρκεια της κύησης και του τοκετού. Το γονίδιο που κωδικοποιεί τον ΡΑΙ-2 βρίσκεται στο χρωμόσωμα 18q21-23, εκτείνεται σε 16.5 kb και περιέχει 8 εξόνια και η έκφραση του ρυθμίζεται από ποικίλους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων αρκετών μεσολαβητών της φλεγμονής. 303 Στα μακροφάγα in vitro, η έκκριση του ΡΑΙ-2 αυξάνεται από την ενδοτοξίνη και τους εστέρες της φορβόλης. 304,305 Ο ΡΑΙ-2 υπάρχει και στη μηγλυκοζυλιωμένη ενδοκυττάρια μορφή με ΜΒ 47 kda και στη γλυκοζυλιωμένη μορφή με ΜΒ 60 kda. Λειτουργικά ο ΡΑΙ-2 αναστέλλει τα διπλής αλύσου tpa και upa. Ωστόσο, είναι λιγότερο αποτελεσματικός σε σχέση με το μονής αλύσου tpa και δεν αναστέλλει την προ-ουροκινάση. Σημαντικά ποσά του ΡΑΙ-2 ανευρίσκονται στο ανθρώπινο πλάσμα μόνο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

62 Γ. Ο Αναστολέας της ινωδόλυσης μέσω ενεργοποίησης της θρομβίνης (Thrombin-activatable fibrinolysis Inhibitor TAFI) και ο ρόλος του στην ινωδόλυση Ο TAFI είναι μια μεταλλοκαρβοξυπεπτιδάση (περιέχει ψευδάργυρο) του πλάσματος που δρα ως ισχυρός αναστολέας της ινωδόλυσης, συντίθεται στο ήπαρ (γλυκοπρωτεΐνη με MB - 55 kda) και κυκλοφορεί στο πλάσμα συνδεδεμένος με το πλασμινογόνο. 306 Η ενεργοποίηση του TAFI γίνεται, κυρίως, από τη θρομβίνη και την πλασμίνη. Η θρομβίνη ενεργοποιεί τον TAFI, κυρίως όταν είναι συνδεδεμένη με την θρομβομοντουλίνη, διότι η παρουσία της αυξάνει το ρυθμό ενεργοποίησης περίπου 1250 φορές, η δε πλασμίνη είναι λιγότερο αποτελεσματική. Παρουσία, όμως, γλυκοζαμινογλυκανών ενισχύεται η καταλυτική δύναμη της. 307 α. Ο ρόλος του TAFI στην ινωδόλυση Όπως αναφέρθηκε, η διαδικασία της ινωδόλυσης αρχίζει αμέσως μετά τον σχηματισμό της ινικής, όταν το πλασμινογόνο και ο tpa συνδέονται στους υποδοχείς της. Ο TAFIa αναστέλλει την ινωδόλυση διασπώντας τα καρβοξυτελικά υπολείμματα lys από την ινική, περιορίζοντας το σχηματισμό πλασμίνης. Επιπλέον, έχει δειχθεί ότι ο TAFI αναστέλλει την ινωδόλυση με απευθείας ανασταλτική δράση στην πλασμίνη, ενώ και ο ίδιος ο σχηματισμός πλασμίνης συμβάλλει στην ενεργοποίηση του TAFI, αναστέλλοντας έτσι την ινωδόλυση. Τέλος, ο TAFI δρα στο πλασμινογόνο, εμποδίζοντας την ενεργοποίηση του, αναστέλλοντας τη μετατροπή του από Glu σε Lys. 307 β. Ο ρόλος του ενδογενούς συστήματος στην ενεργοποίηση του TAFI Η ενεργοποίηση του TAFI από τη θρομβίνη σημαίνει ότι ο πηκτικός μηχανισμός παίζει κάποιο ρόλο στη ρύθμιση της ινωδόλυσης και ότι κάθε διαταραχή στο σχηματισμό θρομβίνης θα έχει ως αποτέλεσμα αυξημένο ρυθμό λύσης του θρόμβου. Η υπόθεση αυτή ερευνήθηκε πρώτη φορά για τον παράγοντα XI. Πράγματι, ασθενείς με ανεπάρκεια του παράγοντα XI έχουν την τάση να αιμορραγούν από ιστούς με υψηλή ινωδολυτική δραστηριότητα (ουροποιητικό σύστημα, μύτη, στοματική κοιλότητα, αμυγδαλές). 118,119,126,127 Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός πίσω από αυτή την κλινική παρατήρηση παρέμενε ασαφής. 143 Για την αποτελεσματική αναστολή του θρόμβου και την ενεργοποίηση του TAFI απαιτούνται υψηλές συγκεντρώσεις θρομβίνης και αντίθετα ελάχιστα ίχνη για το σχηματισμό της ινικής και την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. 308 Παρ όλα αυτά, μόνον ίχνη ενεργοποιημένου παράγοντα ΧΙ είναι ικανά να αναστείλουν την ινωδόλυση πλήρως Κυτταρικοί υποδοχείς Παρόλες τις δομικές διαφορές οι κυτταρικοί υποδοχείς της ινωδόλυσης μπορούν να ταξινομηθούν σε 2 ομάδες που οι συνδυασμένες δράσεις τους πιθανόν είναι θεμελιώδεις για την ομοιοστασία της δράσης της πλασμίνης. Πρόκειται για τους τους υποδοχείς ενεργοποίησης του πλασμινογόνου και 62

63 στους υποδοχείς κάθαρσης που απομακρύνουν τους ενεργοποιητές πλασμίνης και πλασμινογόνου Υποδοχείς ενεργοποίησης του πλασμινογόνου Α. Υποδοχείς Πλασμινογόνου Οι υποδοχείς του Πλασμινογόνου αποτελούν μία ετερογενή ομάδα πρωτεϊνών και περιλαμβάνουν την α-ενολάση, το σύμπλεγμα γλυκοπρωτεϊνών ΙΙb-ΙΙΙa, το νεφριτικό αντιγόνο Heymann, την αμφοτερίνη (amphoterin) και την ανεξίνη ΙΙ και έχει αποδειχθεί ότι εκφράζονται κυρίως στα μονοκύτταρα, στα αιμοπετάλια, στα νεφρικά επιθηλιακά κύτταρα, στα κύτταρα νευροβλαστώματος και στα ενδοθηλιακά κύτταρα, αντίστοιχα. Αυτές οι συνδετικές πρωτεΐνες συνήθως αλληλεπιδρούν με τις kringle-δομές του πλασμινογόνου μέσω των καρβοξυτελικών υπολειμμάτων λυσίνης Β. Ο υποδοχέας της ουροκινάσης Ο υποδοχέας της ουροκινάσης (urokinase-type plasminogen activator receptor u-par) εκφράζεται στα μονοκύτταρα, στα μακροφάγα, στους ινοβλάστες, στα ενδοθηλιακά κύτταρα και σε ποικιλία καρκινικών κυττάρων. 240 Το συμπληρωματικό cdna του upar κλωνοποιήθηκε και τέθηκε σε αλληλουχία από μια «βιβλιοθήκη» συμπληρωματικού cdna ανθρώπινων ινοβλαστών 315 και κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη από 313 αμινοξέα με 21 υπολειμματικά (signal) πεπτίδια. Το γονίδιο αποτελείται από 7 εξώνια με έκταση περισσότερο από 23 kb DNA. Ο upar είναι αγκιστρωμένος στην εξωτερική πλευρά της κυτταρικής μεμβράνης μέσω γλυκοζύλο-φωσφατιδύλοινοσιτολικών δεσμών. 316,317 Η upa, καθώς συνδέεται στον υποδοχέα της διατηρεί την δραστικότητά της και την ευαισθησία της στον PAI Ο σχηματισμός συμπλεγμάτων upa-pai-1 φαίνεται ότι επιταχύνει την κάθαρση της upa από τα ηπατοκύτταρα και τα μονοκύτταρα. Γ. Ανεξίνη ΙΙ Η ανεξίνη ΙΙ είναι μια ευρέως διαδεδομένη, υψηλής συντήρησης, πρωτεΐνη της περιφερικής μεμβράνης με ΜΒ 36 kda, που εκφράζεται αφθόνως στα ενδοθηλιακά κύτταρα, στα μακροφάγα, στα μυελοειδή κύτταρα, και σε κάποια καρκινικά κύτταρα Η ανεξίνη ΙΙ κατέχει τη μοναδική ικανότητα να συνδέει τόσο το πλασμινογόνο 313 όσο και τον tpa, αλλά όχι την upa. 314 Η κεκαθαρμένη ανθρώπινη ανεξίνη ΙΙ ενεργοποιεί την καταλυτική ικανότητα του tpa-εξαρτώμενου πλασμινογόνου κατά 60 φορές στην υγρή φάση. Αυτή η δράση αναστέλλεται εντελώς με την παρουσία αναλόγων της λυσίνης ή κατά τη διάρκεια θεραπείας της ανεξίνης ΙΙ με καρβοξυπεπτιδάση Β, έναν παράγοντα που αφαιρεί τα βασικά καρβοξυτελικά αμινοξέα. 328 Το tpa που συνδέεται στην ανεξίνη ΙΙ χρειάζεται μια ξεχωριστή περιοχή που αποτελείται από τα υπολείμματα 8 έως 13 (LCKLSL) εντός της αμινοτελικής «ουράς» του υποδοχέα. 329 Αυτή η ακολουθία αποτελεί στόχο της ομοκυστεΐνης (HC), του αμινοξέος που περιέχει θειόλη και συσσωρεύεται στον οργανισμό σε 63

64 καταστάσεις, όπως σε θρεπτικές ανεπάρκειες της βιταμίνης Β6, Β12 ή του φολικού οξέος ή σε κληρονομούμενες ανωμαλίες της β-συνθετάσης της κυσταθειονίνης, της αναγωγάσης του μεθυλενοτετραϋδροφυλλικού οξέως (MTHFR) ή της συνθετάσης της μεθειονίνης. 330 Η αυξημένη συγκέντρωση της HC συνδέεται με θρομβοφιλία. In vitro, η HC αναστέλλει το εγγενές ινωδολυτικό σύστημα των ενδοθηλιακών κυττάρων κατά περίπου 50% σχηματίζοντας ένα ομοιοπολικό παράγωγο με Cys9 της ανεξίνης ΙΙ, κι έτσι αναστέλλει την αλληλεπίδρασής της με το tpa Υποδοχείς κάθαρσης Τόσο το tpa όσο και η upa απομακρύνονται από την κυκλοφορία μέσω του ήπατος. 331 In vitro, η κάθαρση των συμπλεγμάτων tpa-pai-1 φαίνεται ότι διευκολύνεται από μεγάλο διπλής αλύσου υποδοχέα, την πρωτεΐνη τη σχετιζόμενη με τη χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη (low-density lipoprotein receptor-related protein - LRP). 332,333 Σε πειραματικά μοντέλα επίμυων με έλλειψη του LRP παρατηρείται αναστολή της ανάπτυξης στις 13,5 μέρες μετά τη σύλληψη, υποδεικνύοντας ότι η ρύθμιση της σερινικής πρωτεάσης μπορεί να διαδραματίζει κριτικό ρόλο νωρίς στην εμβρυογένεση. 334,335 Παρόλο που έχουν προταθεί πολλοί οδοί κάθαρσης του tpa εξαρτώμενοι από τον PAI-1, συμπεριλαμβανομένων της LRP, 336 του υποδοχέα μαννόζης 337 ή του α- φουκόζης-ειδικού υποδοχέα, in vivo μελέτες σε ποντίκια υποδεικνύουν ότι η LRP και ο υποδοχέας μαννόζης παίζουν κυρίαρχο ρόλο στην κάθαρση του tpa Οι ινωδολυτικές δράσεις της Πλασμίνης - Διάσπαση του Ινωδογόνου και της Ινικής Ινωδογόνο. Το ινωδογόνο κατέχει σαφείς πρωτεολυτικές περιοχές, πάνω στις οποίες δρουν τόσο η θρομβίνη όσο και η πλασμίνη (Εικόνα 7). Ενώ η πλασμίνη διαχωρίζει τα καρβοξυτελικά Αα από τα αμινοτελικά άκρα της ινωδοπεπτιδίου Β, η θρομβίνη πρωταρχικά αποδεσμεύει το ινωδοπεπτίδιο Α, εκθέτοντας το τριπεπτίδιο Gly-Pro-Arg, επιτρέποντας τον πολυμερισμό του ινωδογόνου και το σχηματισμό ινικής. Η δράση της πλασμίνης στο ινωδογόνο (ΜΒ 340 kda) αρχικά παράγει καρβοξυτελικά υπολείμματα της α αλύσου εντός της D περιοχής του ινωδογόνου (Αα υπόλειμμα) και ταυτόχρονα, αλλά πιο αργά, τα αμινοτελικά υπολείμματα των β αλύσων διαχωρίζονται, αποδεσμεύοντας ένα πεπτίδιο που περιέχει ινωδοπεπτίδιο Β Το μόριο που προκύπτει έχει ΜΒ περίπου 250 kda, ορίζεται ως θραύσμα Χ και αντιπροσωπεύει μια μορφή του ινωδογόνου που μπορεί να έχει πηκτική δραστηριότητα. Τα θραύσματα Χ συνεχίζουν να αποδομούνται και να προκύπτουν Ββ υπολείμματα από το καρβοξυτελικό άκρο της β αλύσου και, σε μια σειρά επακόλουθων αντιδράσεων, η πλασμίνη διαχωρίζει τις τρεις πολυπεπτιδικές αλύσους που συνδέουν την D και την E περιοχή, παράγοντας ελεύθερες D-περιοχές (ΜΒ περίπου 100 kda) και ένα θραύσμα D-E, γνωστό ως θραύσμα Υ (ΜΒ περίπου 150 kda). Τελικά, οι περιοχές D και E χωρίζονται 64

65 και τροποποιούνται μερικές από τις αμινοτελικές περιοχές του ινωδοπεπτιδίου Α. Παρόλο που το θραύσμα Χ μπορεί να μετατραπεί σε ινική με τη βοήθεια της θρομβίνης, τα θραύσματα Y, D και E δεν έχουν πηκτική δραστηριότητα και μάλιστα μπορούν να αναστείλουν τον αυτόματο πολυμερισμό του ινωδογόνου. Εικόνα 7: Η διάσπαση του ινωδογόνου και των διασταυρούμενων δεσμών της ινικής από πλασμίνη. Η πλασμίνη αρχικά διασπά το καρβοξυλιοτελικό άκρο των α και β αλύσων του D ινωδογόνου απελευθερώνοντας τα Αα και Ββ κλάσματα. Επιπρόσθετα, απελευθερώνεται ένα τμήμα που περιέχει ινιδοπεπτίδιο Β (FPB) από το αμινοτελικό άκρου της β αλύσου, σχηματίζοντας το ενδιάμεσο κλάσμα γνωστό ως θραύσμα Χ. Στη συνέχεια η πλασμίνη διαχωρίζει τις τρεις πολυπεπτιδικές αλύσους που συνδέουν τις D και Ε περιοχές, παράγοντας τα θραύσματα D, E καιy. Ο πολυμερισμός του ινωδογόνου από την θρομβίνη σχηματίζει ινική. Όταν διασπάται οι διασταυρούμενοι δεσμοί της ινικής, η πλασμίνη αρχικά διασπά το καρβοξυλιοτελικό τμήμα των α και β αλύσων της D περιοχής. Στη συνέχεια μερικά συνδετικά τμήματα μεταξύ D και Ε περιοχών θρυμματίζονται. Η ινική τελικά διαλύεται με την υδρόλυση επιπλέον πεπτιδικών δεσμών, σχηματίζοντας προϊόντα κατάτμησης όπως D-διμερή. Ινική. Η δράση της πλασμίνης στην ινική έχει διαφορετικό αποτέλεσμα, λόγω των πολλαπλώς διασταυρούμενων δεσμών (cross-linking) της ινικής από την παρέμβαση του παράγοντα XΙΙIa. Έτσι, δημιουργούνται μοναδικά θραύσματα, όπως D-D (D-dimers), συνδεόμενα με ένα θραύσμα Ε, τα οποία και χαρακτηρίζουν την αποδόμηση της ινικής. 343 Μόρια παρόμοια με τα θραύσματα Υ, D και E, τα οποία όμως δεν περιέχουν ινωδοπεπτίδια, αποδεσμεύονται από τις μη διασταυρούμενες δέσμες ινικής (non-crossedlinked). Αυξημένη συγκέντρωση cross-linked D-διμερών στην κυκλοφορία συνοδεύεται από αναστολή σχηματισμού ινικής, γεγονός που αντανακλάται στην επιμήκυνση των βασικών δοκιμασιών πήξης, όπως του PT, του APTT και 65

66 του ΤΤ (χρόνος θρομβίνης), αλλά και στη μείωση της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων. Αυτό εφαρμόζεται στη μελέτη καταστάσεων παρόμοιων με τη διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη που σχετίζονται με την ινωδόλυση με υπέρμετρη μεσολάβηση πλασμίνης Φυσιολογικές λειτουργίες του ινωδολυτικού συστήματος, όπως αποκαλύφθηκε από γενετικά μοντέλα ζώων Θρόμβωση και θρομβόλυση Υπάρχει πληθώρα ενδείξεων από μελέτες σε ποντίκια γενετικά τροποποιημένα ότι το ινωδολυτικό σύστημα αποτελεί νευραλγικό ρυθμιστή της θρόμβωσης και της θρομβόλυσης και σε έλλειψη ινωδογόνου παρατηρούνται αιμορραγίες πολλαπλών εντοπίσεων, παρόμοιες με αυτές ανθρώπων με την ίδια πάθηση. 344 Κατά αυτό τον τρόπο καταδεικνύεται ο κεντρικός ρόλος του ινωδογόνου στην αιμόσταση. Παρομοίως, ζώα με ανεπάρκεια πλασμινογόνου έχουν φυσιολογική εμβρυογένεση κι ανάπτυξη, είναι γόνιμα και παρά τη σημαντική τους μικροσωμία επιζούν μέχρι την ενηλικίωση. 345,346 Τα ζώα αυτά παρουσιάζουν αυτόματα θρόμβους σε διάφορους ιστούς καθώς και εξωαγγειακή εναπόθεση ινικής στο ήπαρ. Εξελκούμενες βλάβες εντοπίζονται στο γαστρεντερικό σωλήνα, ιδίως στον πρωκτό. 347 Ακόμη, απομακρύνουν τους θρόμβους με πολύ πιο αργούς ρυθμούς απ ό,τι φυσιολογικά ζώα, παρά το γεγονός πως τα παραπάνω αντιστρέφονται με την bollus χορήγηση εξωγενούς πλασμινογόνου. 348 Επειδή η αυτόματη θρόμβωση που απαντά σε γενετικά τροποποιημένους ποντικούς με έλλειψη πλασμινογόνου αναστρέφεται πλήρως όταν απουσιάζει το ινωδογόνο, φαίνεται πως η σχετιζόμενη με έλλειψη πλασμινογόνου προδιάθεση για θρόμβωση σχετίζεται με πτώση της κάθαρσης της ενδαγγειακής ινικής. 349 Η χαρακτηριστική ενδοαγγειακή θρόμβωση που παρατηρείται σε ποντικούς με έλλειψη πλασμινογόνου αντιδιαστέλλεται ισχυρά με την αγγειακή εναπόθεση ινικής, που εκδηλώνεται σε ανθρώπους που πάσχουν από τη σπάνια γενετική διαταραχή, την ξηλώδη επιπεφυκίτιδα (ligneous conjuctivitis). Η ασθένεια αυτή, όπως πρόσφατα αποδείχτηκε, οφείλεται σε μεταλλάξεις στο γονίδιο του πλασμινογόνου, που επιφέρει την πλήρη ή σχεδόν πλήρη έλλειψη πλασμινογόνου Προσεκτική επανεκτίμηση της έλλειψης πλασμινογόνου στα ποντίκια αποκάλυψε μία παραπλήσια οφθαλμολογική διαταραχή, που δεν είχε γίνει αντιληπτή στις αρχικές μελέτες. 353 Αν και έχουν αναφερθεί ανωμαλίες του εκκριτικού μηχανισμού του tpa, δεν υπάρχουν κλινικά παραδείγματα πλήρους έλλειψης tpa ή upa σε ανθρώπους. 287 Οι πλέον πλήρεις μελέτες της λειτουργίας των πρωτεϊνών αυτών προέκυψαν από πειράματα σε ποντίκια, τα οποία τόσο με έλλειψη upa όσο και με έλλειψη tpa εμφανίζουν φυσιολογική γονιμότητα κι εμβρυική ανάπτυξη. 354 Αν και μικρού βαθμού αυτόματη θρόμβωση παρατηρείται και σε άλλα ζώα, ποντικοί με έλλειψη upa εμφανίζουν περιστασιακή εναπόθεση ινικής, ενώ με ανεπάρκεια tpa εμφανίζουν καταστροφική λύση τεχνητώς εισαγόμενων στους πνεύμονες θρόμβων. Σε αντιπαράθεση, ποντικοί με ταυτόχρονη έλλειψη tpa και upa εμφανίζουν εκτεταμένη εναπόθεση ινικής σε πολλά όργανα, 66

67 πρόπτωση ορθού, καχεξία, που όλα θυμίζουν το φαινότυπο ποντικών με έλλειψη Plg. Αυτά τα ευρήματα δείχνουν πως to tpa και η upa δεν είναι απαραίτητα για τη φυσιολογική εμβρυολογική ανάπτυξη, αλλά παίζουν κριτικούς ρόλους στην ενεργοποίηση του πλασμινογόνου, στη λύση θρόμβων και στην ινωδολυτική επιτήρηση. Ποντικοί με έλλειψη PAI-1, κύριου φυσιολογικού αναστολέα του tpa και της upa, έχουν φυσιολογική ανάπτυξη, επιβίωση και γονιμότητα, χωρίς να υπάρχουν ενδείξεις για αυτόματες αιμορραγίες, 346,355 αν και μετρίως σοβαρή αιμορραγία, γενικώς συνδεόμενη με τραύμα, έχει ανευρεθεί σε ανθρώπους ασθενείς με πλήρη έλλειψη PAI-1. Ωστόσο, πειραματόζωα με έλλειψη PAI-1 δεν εμφανίζουν έντονη θρόμβωση από τραυματισμό ούτε αυξημένη ευαισθησία στη θρομβολυτική αγωγή. Γενετικώς τροποποιημένα ποντίκια να υπερπαράγουν ανθρώπινο PAI-1 ανέπτυξαν δραματική αποφρακτική δερματοπάθεια στην ουρά και στα πίσω άκρα. 356 Αυτό το ασυνήθιστο εύρημα ίσως σχετίζεται με τις απροσδόκητες αντιδράσεις που προκαλεί το ανθρώπινο PAI-1 στα ποντίκια, καθώς αυτά όταν υπερεκφράζουν PAI-1, δεν παρουσιάζουν καμία από αυτές τις ανωμαλίες. 357 Η έλλειψη του αναστολέα της α 2 -Αντιπλασμίνης σχετίζεται με μετρίου βαθμού αιμορραγική διαταραχή στους ανθρώπους. 358 Αν και σε πειραματόζωα με έλλειψη του αναστολέα της α 2 - Αντιπλασμίνης δεν παρατηρείται αυξημένη αιμορραγία, αλλά απαντά με αυξημένη λύση των τεχνητώς εισαγόμενων θρόμβων. Από την άλλη πλευρά, πλήρης έλλειψη upar σχετίζεται με φυσιολογική ενδοαγγειακή λύση ενιέμενων πηγμάτων πειραματικά. Επίσης τα πειραματόζωα με έλλειψη PAI-2 δεν εμφανίζουν χαρακτηριστικό φαινότυπο, ακόμη και σε απουσία του PAI Ποντικοί γενετικά τροποποιημένοι για την καταλυτικώς ανενεργό απολιποπρωτεΐνη την ανάλογη του πλασμινογόνου (α) αναπτύσσουν αθηροσκλήρωση και είναι ανθεκτικοί στη λύση πειραματικών πνευμονικών εμβόλων που προκαλούνται από το tpa. 360 Η επιταχυνόμενη αθηροσκλήρωση που παρατηρείται σε αυτούς τους οργανισμούς σχετίζεται υπό προϋποθέσεις με την τεχνητώς προκαλούμενη έλλειψη ινωδογόνου

68 Β. Ο ΠΗΚΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΣΤΗΝ ΕΜΒΡΥΪΚΗ ΖΩΗ Μελέτες σχετικές με την ανάπτυξη της αιμόστασης σε ανθρώπους και ζώα αναφέρουν ότι, ενώ οι πρωτεΐνες πήξεως μπορούν να ανιχνευθούν σε πολύ πρώιμα στάδια της εγκυμοσύνης, οι συγκεντρώσεις των διαφόρων πρωτεϊνών της στο πλάσμα ωριμάζουν με διαφορετικούς ρυθμούς, καταλήγοντας σε μια μοναδική εμβρυϊκή αιμοστατική ισορροπία. Παρ όλη την προφανή ανεπάρκεια του πλάσματος σε ενεργείς πρωτεΐνες πήξεως, η εμβρυϊκή αιμόσταση είναι εξαιρετικά αποτελεσματική, ενώ οι αιμορραγίες ή οι θρομβώσεις είναι σπάνιες κατά τη διάρκεια της κύησης και ακολούθως του φυσιολογικού τοκετού. Αντίθετα, τα πάσχοντα νεογνά, ειδικά τα ασφυκτικά και τα εξαιρετικά πρόωρα συχνά εμφανίζουν σημεία αιμορραγίας και θρόμβωσης. 361,362 Η αιμόσταση στο έμβρυο είναι δυναμική και εξελικτική διαδικασία εξαρτώμενη από την ηλικία κύησης, οι πρωτεΐνες της δε διαπερνούν τον πλακούντα και εκφράζονται νωρίς κατά την εμβρυονική και εμβρυϊκή περίοδο ανάπτυξης. Έτσι μπορούν να ανιχνευτούν στο εμβρυϊκό πλάσμα ήδη από τη 10 η εβδομάδα κύησης, αλλά ουσιώδης αύξηση στη συγκέντρωσή τους δεν παρατηρείται μέχρι και το τέλος του τρίτου τριμήνου. Η σχετική ισορροπία των διαφόρων σταδίων της αιμόστασης μεταξύ του ενδοθηλίου των αγγείων, των αιμοπεταλίων και των παραγόντων που προάγουν ή αναστέλλουν την πήξη και την ινωδόλυση είναι μοναδική κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη. Η πλειοψηφία των εμβρυϊκών πρωτεϊνών είναι πανομοιότυπη με αυτές των ενηλίκων σε μοριακό και λειτουργικό επίπεδο με μερικές μόνο εξαιρέσεις, όπως το εμβρυϊκό ινωδογόνο, τον παράγοντα von Willebrand (vwf) και το πλασμινογόνο. Τα επίπεδα των δραστικών μορφών συγκεκριμένων παραγόντων είναι ελαττωμένα, ειδικά των βιταμινο-κ εξαρτώμενων παραγόντων (ΙΙ, VII, IX, X, και των πρωτεϊνών C, S και Ζ). 1. Αναπτυξιακή έκφραση των πρωτεϊνών αιμόστασης Η πλειοψηφία των πρωτεϊνών της πήξεως συντίθεται και εκκρίνεται από το ήπαρ και τα ενδοθηλιακά κύτταρα και εκφράζεται νωρίς κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη. Με τη χρήση ανοσοϊστοχημικών τεχνικών ανιχνεύθηκε η σύνθεση του vwf στα κύτταρα του πλακουντιακού επιθηλίου ήδη από την 4 η εβδομάδα κύησης (ΕΚ), ενώ στον εμβρυϊκό μυελό των οστών και στους ιστούς από την 4 η ως την 8 η ΕΚ. 363,364 Η σύνθεση των πρωτεϊνών πήξεως είναι η πιο ενεργός συνθετική διαδικασία του ήπατος μετά τη λευκωματίνη. Έτσι περί την 5 η ΕΚ μπορούν να ανιχνευθούν στα εμβρυονικά ηπατοκύτταρα mrna και πρωτεΐνες των παραγόντων πήξης VII, VIII, IX, X, ινωδογόνο, πρωτεΐνη C και αντιθρομβίνη. 365 Περί τη 10 η εμβρυϊκή εβδομάδα το mrna των πρωτεϊνών πήξης ποικίλλει από 10% της φυσιολογικής συγκέντρωσης των ενηλίκων για τον παράγοντα ΙΧ ως 100% για τον παράγοντα Χ, με την πλειοψηφία των 68

69 υπολοίπων παραγόντων να κυμαίνεται περίπου στο 50%. 365 Η έκφραση των εμβρυϊκών πρωτεϊνών πήξης ρυθμίζεται κυρίως στο επίπεδο της μετάφρασης και δευτερευόντως στο επίπεδο της μεταγραφής. 366 Οι συγκεντρώσεις του mrna και των βιταμινο-κ-εξαρτώμενων πρωτεϊνών είναι υψηλές στα ηπατοκύτταρα κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη σε σχέση με τις συγκεντρώσεις στο πλάσμα. Αυτό πιθανόν οφείλεται στη μειωμένη ενδοκυτταρική πρωτεϊνική σταθερότητα, στην αναποτελεσματική πρωτεϊνική σύνθεση και στην παραγωγή ασταθών πρωτεϊνών με αυξημένη κάθαρση ή μειωμένη πρωτεϊνική έκκριση από τα ηπατοκύτταρα. Η σχετική αύξηση των ενδοκυττάριων πρωτεϊνών μπορεί να συνδέεται με τη μειωμένη βιταμινο-κ εξαρτώμενη καρβοξυλίωσή τους. Όλες αυτές οι ερμηνείες σχετίζονται κυρίως με την ανωριμότητα του ηπατικού κυττάρου. 81 Ο ιστικός παράγοντας (Tissue factor - TF) εκφράζεται ευρέως στα εκτοδερμικά και ενδοδερμικά κύτταρα με υψηλά επίπεδα μορφογενετικής δραστηριότητας κατά την πρώιμη οργανογένεση. 367 Υψηλά επίπεδα TF ανιχνεύονται σε νευροεπιθηλιακά κύτταρα, καθώς και σε ιστούς που δεν εκφράζουν τον ιστικό παράγοντα κατά την ενήλικο ζωή, συμπεριλαμβανομένων των σκελετικών μυών και του παγκρέατος. Σε πειραματικά μοντέλα επίμυων η απομάκρυνση του TF οδηγεί σε θάνατο σε 10,5 ημέρες. 368,369 Λόγω της περιορισμένης διαθεσιμότητας του παράγοντα VII κατά την εμβρυονική και πρώιμη εμβρυϊκή ζωή, πιστεύεται ότι o TF συμμετέχει σημαντικά μάλλον στην αύξηση και διαφοροποίηση των ιστών, παρά στη διαδικασία της πήξης. Ο αναστολέας της οδού του ιστικού παράγοντα (Tissue factor pathway inhibitor-tfpi) συντίθεται και εκκρίνεται από ενδοθηλιακά κύτταρα. Ανοσοϊστοχημικές μελέτες δείχνουν ότι ο TFPI εκφράζεται ευρέως στους εμβρυϊκούς ιστούς από την 8 η 24 η εβδομάδα κύησης. 370 Σε πειραματικά μοντέλα επίμυων με έλλειψη του TFPI σημειώνεται εμβρυϊκή θνησιμότητα στις 10,5 ημέρες, με ιστολογική απόδειξη κατανάλωσης παραγόντων πήξης και εναπόθεση ινώδους. 371,372 Οι ινωδολυτικές πρωτεΐνες, όπως ο upa, ο t-pa και ο PAI-1 μπορεί να ανιχνευθούν στους οστεοβλάστες και χονδροπλάστες σε περιοχές με ενδοχονδρική οστεοποίηση και στα περισωληναριακά χονδροκύτταρα των επιφυσιακών κέντρων δευτερογενούς οστεοποίησης. 373 Ο upa και ο PAI-1 εκφράζονται κυρίως στα μακρά οστά ρυθμίζοντας την ενδοχονδρική οστεοποίηση. Οι συγκεντρώσεις των tpa, upa και PAI-1 είναι μειωμένες στο εμβρυϊκό πλάσμα Η ανάπτυξη των συγκεντρώσεων των πρωτεϊνών πήξεως στο εμβρυϊκό πλάσμα Η δημιουργία θρόμβου αίματος μπορεί να ανιχνευθεί κατά τη 10 η 11 η εβδομάδα κύησης και ο χρόνος δημιουργίας θρόμβου ολικού αίματος του εμβρύου είναι ίσος ή μικρότερος από αυτόν των ενηλίκων (αυξημένη διάθεση για θρόμβωση). 375 Το ίδιο ακριβώς συμβαίνει και με την ινωδολυτική 69

70 δραστηριότητα (αυξημένη ινωδόλυση). 376 Η θρόμβωση και η θρομβόλυση φαίνεται να είναι αναπτυξιακά συνδεδεμένες. Περίπου τη 12 η 15 η ΕΚ, τα επίπεδα δραστηριότητας του παράγοντα V πλησιάζουν τα κατώτερα όρια του εύρους τιμών των ενηλίκων και το ίδιο συμβαίνει με τα επίπεδα του ινωδογόνου, που ανέρχονται περίπου στα 100mg/dl, ενώ τα μέσα επίπεδα των παραγόντων VII και vwf ανευρίσκονται σαφώς ελαττωμένα (23% και 37% των φυσιολογικών τιμών αντίστοιχα). 377,378 Στα τελειόμηνα νεογνά αμέσως μετά τη γέννηση τα μέσα επίπεδα των παραγόντων VII και V είναι εντός των ορίων των φυσιολογικών τιμών των ενηλίκων, ενώ οι μέσες συγκεντρώσεις των vwf και της α 2 -μακροσφαιρίνης είναι ανώτερες από τα φυσιολογικά όρια. Οι παράγοντες II, IΧ, πρωτεΐνη C και η ελεύθερη ολική πρωτεΐνη S έχουν πολύ χαμηλή δραστηριότητα κατά τη γέννηση και αυξάνονται σταδιακά μετά τον τοκετό. 361,379,380 Το ελαττωμένο ποσοστό της πρωτεΐνης S αποδίδεται στα χαμηλά επίπεδα της δεσμευτικής πρωτεΐνης C 4 b στο έμβρυο και το νεογνό. 374 Η υπολειπόμενη έκφραση του ιστικού παράγοντα στα μονοκύτταρα και ενδοθηλιακά κύτταρα, 381,382 σε συνδυασμό με τα χαμηλά επίπεδα του στο πλάσμα των προώρων κυρίως νεογνών οδηγούν στη μειωμένη ικανότητα παραγωγής θρομβίνης. 383 Η θρομβομοντουλίνη (thrombomodulin ΤΜ), ένας επιφανειακός υποδοχέας των ενδοθηλιακών κυττάρων, λειτουργεί ως μεμβρανικός υποδοχέας της θρομβίνης με την οποία συνδέεται και σχηματίζει σύμπλεγμα που ενεργοποιεί την πρωτεΐνη C. Τα κυκλοφορούντα επίπεδα της διαλυτής ΤΜ είναι ανώτερα από τις φυσιολογικές τιμές των ενηλίκων, με τη μέγιστη τιμή στα 165mg/dl μεταξύ 23 ης και 26 ης εβδομάδας κύησης. 384 Οι συγκεντρώσεις της διαλυτής ΤΜ σταδιακά μειώνονται κατά τη διάρκεια του 3 ου τριμήνου, τη βρεφική και παιδική ηλικία και φτάνουν τα φυσιολογικά επίπεδα κατά την ενηλικίωση. 3. Πρωτεΐνες πήξεως εμβρυϊκού τύπου Οι πρωτεΐνες του εμβρυϊκού αιμοστατικού συστήματος αρχικά είναι ποσοτικά μειωμένες, με ελαττωμένα επίπεδα δραστικότητας, επιτυγχάνοντας όμως μοναδική ισορροπία αιμοστατικών παραγόντων. Επιπρόσθετα, κατά τη γέννηση οι παράγοντες της πήξεως εμφανίζουν μεγαλύτερο ρυθμό κάθαρσης, συγκρινόμενο με τις αντίστοιχες τιμές των ενηλίκων. Μερικές πρωτεΐνες επιδεικνύουν μοναδική δομή και λειτουργία και η πλειοψηφία αυτών των διαφορών μπορεί να συσχετισθεί με μεταβολές στη μετά-μεταφραστική επεξεργασία, παρά στην ύπαρξη ιδιαίτερων γονιδίων που τις κωδικοποιούν. Οι βιταμινο-κ εξαρτώμενοι παράγοντες είναι η πιο εκτεταμένα μελετημένη ομάδα παραγόντων πήξεως στα νεογνά, αντανακλώντας την κλινική σημασία της στην αιμορραγική νόσο των νεογνών. Ο πλακουντιακός φραγμός διατηρεί μια σημαντική διαφορά στα εμβρυϊκά επίπεδα βιταμίνης Κ με τιμές περίπου στο 10% των μητρικών επιπέδων. 385,386 Η διαφορά αυξάνεται κατά το τέλος της κύησης, με αποτέλεσμα τα αποθέματα 70

71 βιταμίνης Κ να είναι μειωμένα στο έμβρυο. Φαίνεται ότι η καθημερινή χορήγηση 10 mg βιταμίνης Κ από του στόματος στην έγκυο από την 36 η εβδομάδα κύησης πιθανώς εμποδίζει την ανάπτυξη ανεπάρκειας βιταμίνης Κ στο νεογνό. 387 Εξάλλου, λόγω του ότι η βιταμίνη Κ in vitro αποδείχθηκε ότι προάγει τις DNA μεταλλάξεις, ενισχύεται η άποψη ότι ο τελικός σκοπός της ανεπάρκειας βιταμίνης Κ είναι η παρεμπόδιση των χρωμοσωμικών μεταλλάξεων στα ταχέως αναπτυσσόμενα εμβρυϊκά κύτταρα. 388,389 Οι δυναμικοί μηχανισμοί ανάπτυξης προκαλούν μείωση της παραγωγής των παραγόντων της πήξεως. Έχουν μετρηθεί mrna μόρια για τους παράγοντες VII, VIII, IX, X, το ινωδογόνο και την πρωτεΐνη C στα ηπατοκύτταρα εμβρύων ηλικίας 5-10 εβδομάδων κύησης όπως και στους ενήλικες. Τα μεταγραφικά μόρια είναι όμοια σε έμβρυα και ενήλικες. Επίσης η ακολουθία νουκλεοτιδίων στο mrna των παραγόντων ΙΧ και Χ είναι πανομοιότυπη με αυτή των ενηλίκων. Εντούτοις παρατηρούνται διαφορές όσον αφορά την έκφραση του mrna στα διάφορα επίπεδα ανάπτυξης. Ανάλογες συγκεντρώσεις mrna της προθρομβίνης έχουν βρεθεί στο ήπαρ νεογέννητων και ενήλικων κονίκλων. Κατά τη διάρκεια της μετα-μεταφραστικής επεξεργασίας οι παράγοντες II, VII, IX, X, πρωτεΐνη C, S και Z υπόκεινται, μέσω της βιταμίνης Κ, γ- καρβοξυλίωση στα 9-12 γ-καρβοξυγλουταμινικά αμινοξέα (Glu), τα οποία βρίσκονται εντός της αμινοτελικής περιοχής (45 πρώτα αμινοξέα της ώριμης πρωτεΐνης). Η μετατροπή αυτή, με την προσθήκη ενός καρβοξυλίου στη γ- θέση του μορίου των βιταμινο Κ εξαρτημένων πρωτεϊνών, μετατρέπει αυτούς τους παράγοντες από μη δραστικούς πηκτικά σε δραστικούς. Οι βιταμινο-κ-εξαρτώμενες πρωτεΐνες, κατά το μέσον της κύησης, πετυχαίνουν συγκέντρωση πλάσματος 10-30% των φυσιολογικών επιπέδων και το διατηρούν μέχρι και λίγο πριν τον τοκετό. 374 Τα επίπεδα τους αυξάνονται αργά αλλά σταθερά μετά τη γέννηση και έχουν άμεση συνάρτηση με την προοδευτική ωρίμανση του ηπατικού κυττάρου. 361,374 Τα φυσιολογικά επίπεδα δραστηριότητας του παράγοντα ΙΧ επιτυγχάνονται μετά τον 9 ο μήνα ζωής, καθιστώντας δύσκολη τη διάγνωση της ήπιας ανεπάρκειας του παράγοντα ΙΧ κατά τη νεογνική περίοδο. Τα επίπεδα της πρωτεΐνης C και της προθρομβίνης παραμένουν σε χαμηλά επίπεδα και μόνο μετά την εφηβεία αγγίζουν τα φυσιολογικά επίπεδα των ενηλίκων. Εάν δεν χορηγηθεί βιταμίνη Κ στο νεογνό αμέσως μετά τον τοκετό τότε η πιθανότητα να εκδηλώσει αιμορραγία είναι 1 και μάλιστα αυτή μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή του, όπως η ενδοκράνια αιμορραγία ή αιμορραγία από το γαστρεντερικό σύστημα (1/10.000). 390 Το ίδιο μπορεί να συμβεί και με την αποκλειστική σίτιση των νεογνών με μητρικό γάλα (το οποίο είναι πτωχό σε βιταμίνη Κ). Αντίθετα η χορήγηση εξανθρωποποιημένου-εμπλουτισμένου γάλατος αγελάδος (που είναι πλούσιο σε βιταμίνη Κ) προφυλάσσει από την αιμορραγική νόσο των νεογνών. Όταν η βιταμίνη Κ είναι ανεπαρκής ή αναστέλλεται από τη βαρφαρίνη, τα επίπεδα αντιγόνων πλάσματος των βιταμινο-κ εξαρτώμενων πρωτεϊνών είναι μετρίως μειωμένα, ενώ οι λειτουργικές τους δραστηριότητες είναι σημαντικά 71

72 ελαττωμένες. Η χορήγηση στις εγκύους συγκεκριμένων αντιεπιληπτικών φαρμάκων αυξάνει τον κίνδυνο ανεπάρκειας βιταμίνης Κ στο έμβρυο και ακολούθως στο νεογνό. Η φαινυντοΐνη, η φαινοβαρβιτάλη, το βαλπροϊκό οξύ και η καρβαμαζεπίνη μειώνουν τα εμβρυϊκά και νεογνικά επίπεδα βιταμίνης Κ, ενώ αυξάνουν τη συχνότητα ανίχνευσης μη-καρβοξυλιωμένων βιταμινο-κεξαρτώμενων πρωτεϊνών. 391 Σπάνια είναι δυνατόν η εμβρυϊκή ή η νεογνική αιμορραγία να είναι αποτέλεσμα χρήσης αυτών των φαρμάκων κατά την εγκυμοσύνη. Επιπρόσθετα, η μη επαρκής καρβοξυλίωση των πρωτεϊνών πήξεως μπορεί να συμβεί στον κύκλο των αναγωγασών του ήπατος, λόγω ηπατικής ανωριμότητας ή δυσλειτουργίας. Τέλος, ο παρατεταμένος APTT των πρώτων μηνών ζωής σε μεγάλο ποσοστό οφείλεται στα χαμηλά επίπεδα των παραγόντων επαφής. 392 Αντίθετα κατά τη γέννηση τα επίπεδα του ινωδογόνου, των παραγόντων V, VIII, XIII και του vwf στο πλάσμα δεν είναι μειωμένα. 361,379 Επίσης τα επίπεδα του ινωδογόνου συνεχίζουν να αυξάνονται μετά, 393 ενώ τα επίπεδα τoυ vwf και των πολυμερών υψηλού μοριακού βάρους είναι αυξημένα μέχρι και το πρώτο τρίμηνο ζωής. 361,379 Σημαντική, τελικά, είναι και η αυξημένη κάθαρση των πρωτεϊνών του πλάσματος. Έχει βρεθεί ότι η κάθαρση του ινωδογόνου είναι αυξημένη στα πρόωρα νεογέννητα με ή χωρίς Σύνδρομο Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ΣΑΔ). Ο αυξημένος μεταβολικός ρυθμός των βάσεων ίσως είναι και ο λόγος της ταχείας κάθαρσης των πρωτεϊνών. 4. Ινωδογόνο Την 27 η εβδομάδα της κύησης η συγκέντρωση του ινωδογόνου είναι παρόμοια με τη συγκέντρωση των ενηλίκων. 394 Ο χρόνος θρομβίνης είναι ήπια παρατεταμένος κατά τη γέννηση και φτάνει τις τιμές ενηλίκων κατά την 3 η εβδομάδα ζωής. 395 Έχει αναφερθεί πως το εμβρυϊκό ινωδογόνο περιέχει αυξημένο σιαλικό οξύ, διπλάσιο φωσφόρο, μικρότερο μήκος ινιδίων μεταξύ των τμημάτων, λεπτότερα ινίδια και μειωμένη Ν-τελική αλανίνη στη Αα αλυσίδα, σε σχέση με το ινωδογόνο κατά την ενήλικο ζωή. 396 Η συνεισφορά αυτών των μοριακών διαφορών στην παραλλαγμένη λειτουργία του εμβρυϊκού ινωδογόνου είναι αμφιλεγόμενη. 5. Πλασμινογόνο Το εμβρυϊκό πλασμινογόνο περιέχει αυξημένο σιαλικό οξύ, όμοια με το ινωδογόνο, και εμφανίζει μειωμένο ρυθμό και βαθμό ενεργοποίησης προς πλασμίνη. 397,398 Εντούτοις η συνολική θρομβόλυση είναι ταχεία στο πλάσμα, λόγω του ότι η εμβρυϊκή πλασμίνη εμφανίζει καθυστερημένη απενεργοποίηση από την α 2 -αντιπλασμίνη Παράγοντας von Willebrand (von Willebrand Factor - vwf) O παράγοντας vwf στα έμβρυα κυκλοφορεί ως ετερογενής πληθυσμός πολυμερών μοριακού βάρους kda, σε αντίθεση με τα πολυμερή των 72

73 ενήλικων ενδοθηλιακών κυττάρων που φθάνουν τα ΚDa. Μετά την έκκριση στο πλάσμα, αυτά τα υπερμεγέθη μοριακά πολυμερή (ultra large molecular weight multimers-ulvwf) κατατέμνονται από μια μεταλλοπρωτεΐνη, την πρωτεΐνη ADAMTS-13. Ο vwf βρίσκεται ως ULvWF πολυμερή στο εμβρυϊκό πλάσμα ως τη 35 η εβδομάδα κύησης και αυτό πιθανόν να οφείλεται στη μειωμένη κατάτμηση που ακολουθεί την έκκριση του από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, η δε μετατροπή του στην τύπου ενήλικου μορφή γίνεται περί την 8 η εβδομάδα ζωής. 402 Ο εμβρυϊκός vwf επιδεικνύει αυξημένη εναπόθεση αιμοπεταλίων στο υπενδοθήλιο υπό συνθήκες αυξημένης ροής αίματος, ενώ προκαλεί μείωση του χρόνου ροής (bleeding time) και συνεισφέρει στην αυξημένη προδιάθεση σε αρτηριακή θρόμβωση Αιμοπετάλια Κατά την ενδομήτριο ζωή ο αριθμός των αιμοπεταλίων ακολουθεί γραμμική συσχέτιση με την πρόοδο της κύησης 404 και για αυτό το λόγο τα πρόωρα νεογνά έχουν χαμηλότερο αριθμό αιμοπεταλίων σε σχέση με τα τελειόμηνα, 405 πάντα όμως μέσα στα φυσιολογικά πλαίσια ( /μL). Τα αιμοπετάλια βρίσκονται στην κυκλοφορία του εμβρυϊκού πλάσματος την 11 η εβδομάδα κύησης, ο όγκος τους είναι αυξημένος και ο αριθμός τους αυξάνει γρήγορα και φτάνει τα φυσιολογικά όρια περίπου την 20 η εβδομάδα κύησης. 361,393,406 Το εμβρυϊκό πλάσμα περιέχει αυξημένη συγκέντρωση θρομβοποιητίνης. 406 Ο χρόνος ροής είναι μειωμένος στα τελειόμηνα και φυσιολογικός στα πρόωρα νεογνά χωρίς προβλήματα. 407,408 Ο σχετικά αυξημένος αιματοκρίτης των τελειομήνων μαζί με τα ULvWF πολυμερή ερμηνεύουν το μικρότερο χρόνο ροής. Υποδοχείς στα εμβρυϊκά αιμοπετάλια μπορούν να ανιχνευθούν και είναι ισότιμοι με αυτούς των ενηλίκων, περίπου τη η εβδομάδα κύησης, με εξαίρεση τους υποδοχείς επινεφρίνης που εμφανίζουν μειωμένη συγγένεια υποδοχέα. 409,410 Η γλυκοπρωτεΐνη Gp-Ib (GP-Ib) εμφανίζεται στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων από τη 18 η μέχρι την 26 η εβδομάδα της κύησης σε μεγαλύτερο ποσοστό από ό,τι κατά την ενήλικο ζωή. Το ίδιο ισχύει και για GPIIb-IIIa. 411 Η μείωση των διαύλων ασβεστίου στα εμβρυϊκά αιμοπετάλια πιστεύεται ότι είναι η αιτιολογία της καθυστερημένης αλλαγής του σχήματος τους και της απελευθέρωσης τους σε απάντηση των διεγερτών. 412 Κατά τη διάρκεια των πρώτων ημερών της ζωής τα αιμοπετάλια έχουν γενικά μειωμένη λειτουργικότητα και αποκαθίσταται την 5 η με 9 η ημέρα ζωής. 404 Τα υγιή τελειόμηνα νεογνά εμφανίζουν επαρκή αιμοπεταλιακή λειτουργία, ενώ σπάνια παρατηρούνται εκχυμώσεις και πετέχιες ως επακόλουθο του stress των ωδίνων και του κολπικού τοκετού, σε αντίθεση με τα πρόωρα νεογνά. Η κατανόηση της ανάπτυξης της αιμόστασης, στην ευρεία της έννοια, βελτιώνει την πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία των προβλημάτων αιμόστασης στα νεογνά και αναμφίβολα εισάγει νέες προοπτικές στην κατανόηση της 73

74 παθοφυσιολογίας των αιμορραγικών και θρομβωτικών επιπλοκών για όλες τις ηλικίες. 74

75 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 75

76 76

77 ΑΣΘΕΝΕΙΣ - ΜΕΘΟΔΟΙ Α. ΑΣΘΕΝΕΙΣ Μελετήθηκαν οι παράγοντες αιμόστασης σε 158 SGA νεογνά, από τα οποία τα 90 ήταν τελειόμηνα και τα 68 πρόωρα, και σε 169 υγιή (ομάδα μαρτύρων) νεογνά, από τα οποία τα 98 ήταν τελειόμηνα και τα 71 πρόωρα, που γεννήθηκαν στο Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» στην Α Μαιευτική και Γυναικολογική κλινική του Α.Π.Θ. και παρακολουθήθηκαν ή νοσηλεύτηκαν στην Β Νεογνολογική κλινική και Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών του Α.Π.Θ. Αποκλείστηκαν από τη μελέτη νεογνά που εκδήλωσαν σηψαιμία, είχαν κλινική εικόνα ή εργαστηρικά ευρήματα συγγενούς λοίμωξης, σημεία περιγεννητικής ασφυξίας, διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας και μείζονες συγγενείς διαμαρτίες. Επίσης, αποκλείστηκαν νεογνά που οι μητέρες τους έπασχαν από προεκλαμψία, νοσήματα του κολαγόνου κατά τη διάρκεια της κύησης ή λάμβαναν αντιεπιληπτική αγωγή κατά τη διάρκεια της κύησης. Σε όλα τα νεογνά ελήφθη αναλυτικό ιατρικό ιστορικό και έγινε ενδελεχής κλινική εξέταση κάθε νεογνού. Η ηλικία κύησης (σε συμπληρωμένες εβδομάδες) υπολογίστηκε: 1. Από την τελευταία έμμηνη ρύση (ΤΕΡ). Απαραίτητη προυπόθεση ήταν να θυμάται η μητέρα την ΤΕΡ και να είχε σταθερό κύκλο. 2. Με υπερηχογραφικό έλεγχο μεταξύ 8 ης και 14 ης ΕΚ. 3. Με τη μέθοδο Ballard: σε όλα τα νεογνά έγινε εκτίμηση της ΗΚ στο 2 ο -3 ο 24ωρο ζωής με τη μέθοδο Ballard από τον ίδιο ερευνητή. Για τα νεογνά με ΗΚ<30 εβδομάδων, η ΗΚ υπολογίστηκε από την ΤΕΡ και από τον υπερηχογραφικό έλεγχο. Ως πρόωρα νεογνά ορίστηκαν εκείνα με διάρκεια κύησης μικρότερης των 37 συμπληρωμένων εβδομάδων. Ως μικρά για την ηλικία κύησης χαρακτηρίσθηκαν τα νεογνά με βάρος γέννησης μικρότερο από τη 10 η εκατοστιαία θέση για την ηλικία κύησης. Οι καμπύλες αναφοράς της ενδομήτριας αύξησης είναι αυτές που δημοσιεύτηκαν από τον Alexander και συνεργάτες και αφορούν ένα τεράστιο πληθυσμό νεογνών. 413 Ως νεογνά τα οποία έπασχαν από περιγεννητική ασφυξία ορίστηκαν αυτά που είχαν τα παρακάτω κριτήρια: 1. Επίμονα χαμηλό Apgar score 0-3 για περισσότερο από 5 λεπτά 2. Μεταβολική οξέωση ή μεικτή οξέωση (ph <7) σε δείγμα αίματος από την ομφαλική αρτηρία και ΒΕ>- 20mmol/L 3. Νευρολογικές εκδηλώσεις κατά την άμεση περιγεννητική περίοδο, όπως σπασμούς, υποτονία, κώμα ή υποξαιμική ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια 4. Βλάβη σε τρία τουλάχιστον άλλα όργανα κατά την άμεση περιγεννητική περίοδο Ως υπέρταση κύησης ορίστηκε η συστολική πίεση >140mmHg και η διαστολική >90mmHg μετά την 20 η εβδομάδα της κύησης. 77

78 Ως προεκλαμψία ορίστηκε η υπέρταση κύησης σε συνδυασμό με πρωτεΐνουρία (λεύκωμα ούρων 24ώρου>300mg) Καμπύλες Καμπύλες ενδομήτριας Ενδομήτριας αύξησης Ανάπτυξης στα Αγόρια 10η 50η ΒΓ Greg R. Alexander. Matern Child Health J Dec;3(4): ΔΚ ΒΓ Καμπύλες Καμπύλες ενδομήτριας Ενδομήτριας αύξησης Ανάπτυξης στα Κορίτσια στα Κορίτσια 10η 50η Greg R. Alexander. Matern Child Health J Dec;3(4): ΔΚ 78

79 Β. ΜΕΘΟΔΟΙ Η μελέτη των νεογνών περιλάμβανε: Ι. ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Α. Από τους γονείς 1. Οικογενειακό ιστορικό: ηλικία μητέρας, επάγγελμα, χρόνια και κληρονομικά νοσήματα. 2. Μαιευτικό ιστορικό: προηγούμενοι τοκετοί και είδος τοκετού, επιπλοκές, ΒΓ, ΗΚ. 3. Ιστορικό παρούσας κύησης: Επιπλοκές-φάρμακα κατά την κύηση, αρτηριακή πίεση, κάπνισμα, αλκοόλ, ναρκωτικά, διενέργεια υπερηχογραφήματος. Β. Λήψη περιγεννητικού ιστορικού 1. Τοκετός: κολπικός, καισαρική τομή, χρήση σικύας ή εμβρυουλκού, χρόνος ρήξης εμβρυικών υμένων, ποιότητα και ποσότητα αμνιακού υγρού. 2. Ανάνηψη νεογνού: Εκτίμηση Apgar Score, αναγκαιότητα και είδος ανάνηψης Το ιστορικό λαμβανόταν από τους γονείς με προσωπική συνέντευξη, εκτός από το περιγεννητικό ιστορικό, που λαμβανόταν από τους μαιευτήρες, τη μαία ή τον παιδίατρο που παρευρισκόταν στον τοκετό. ΕΞΕΤΑΣΗ ΝΕΟΓΝΟΥ Όλα τα νεογνά εξετάστηκαν κλινικά από τον ίδιο ερευνητή. Η κλινική εξέταση περιλάμβανε την επισκόπηση, την νευρολογική εξέταση και εξέταση των άλλων συστημάτων και τον έλεγχο των αρχέγονων αντανακλαστικών. Ιδιαίτερη έμφαση δόθηκε για την εντόπιση πιθανών διαταραχών της αιμόστασης (είτε αιμορραγίας ή αιμορραγικής διάθεσης, είτε θρόμβωσης). Όλα τα πρόωρα νεογνά με ΗΚ μικρότερη των 34 εβδομάδων ελέγχθηκαν με υπερηχογράφημα εγκεφάλου για τον αποκλεισμό της εγκεφαλικής αιμορραγίας. IΙ. ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ Ο έλεγχος περιλάμβανε τον προσδιορισμό: 1. του χρόνου προθρομβίνης (PT) 2. του χρόνου ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT) 3. του εξομαλυνθέντος χρόνου προθρομβίνης (International Normalised Ratio INR) 4. του ινωδογόνου 5. των παραγόντων αιμόστασης (συγκεκριμένα των παραγόντων II, V, VII, VIII, IX, X, XI, vwillebrand) 6. των πρωτεϊνών C και S 7. της αντιθρομβίνης 8. του ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου 79

80 9. του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου 10. της αντίστασης στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C Ταυτόχρονα, κατά την αιμοληψία, λαμβάνονταν και 1 ml δείγματος αίματος για καλλιέργεια αίματος. IIΙ. ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΗΞΕΩΣ Α. Γενικές αρχές Οι διάφορες δοκιμασίες της αιμόστασης που εκτελούνται στο εργαστήριο προσπαθούν να μιμηθούν όσο το δυνατόν πιστότερα τις in vivo διαδικασίες. Τρόπος αιμοληψίας Η αιμοληψία γίνονταν με βελόνα φλεβοκέντησης με πτερύγια μεγέθους G- 25 και από κάθε νεογνό λαμβάνονταν 4 ml ολικού αίματος είτε με αρτηριοκέντηση περιφερικής αρτηρίας είτε με φλεβοκέντηση περιφερικής φλέβας. Συλλογή δείγματος Το δείγμα αίματος συλλεγόταν σε σωληνάρια με αντιπηκτικό Sodium Citrate 3,2% και άμεσα φυγοκεντρούνταν στις στροφές ανά λεπτό για 10 λεπτά. Στη συνέχεια διαχωρίζονταν το πλάσμα με πιπέτες και τοποθετούνταν μέσα σε πλαστικά φιαλίδια. Τα δείγματα είτε επεξεργάζονταν άμεσα, είτε καταψύχονταν στους -20 ο C και διατηρούνταν εκεί για διάστημα όχι μεγαλύτερο του 1 μηνός, οπότε και ελέγχονταν μετά ταχείας απόψυξης και επαναθέρμανσης στους 37 ο C. Περιορισμοί μεθόδων: Σε κάθε ύποπτο δείγμα για έναρξη της πήξεως δεν συνεχιζόταν η διαδικασία της εξέτασης. Πολύ μικρή ενεργοποίηση της πήξης (που εκδηλώνεται με την παρουσία μικρό-θρόμβων) επιφέρει βράχυνση των χρόνων πήξεως (αυτοκαταλυτική ενεργοποίηση όλων των παραγόντων), ενώ η εκτεταμένη πήξη επιφέρει επιμήκυνση των χρόνων πήξεως εξαιτίας της κατανάλωσης των παραγόντων και του ινωδογόνου. Το πλάσμα φυλασσόταν στους -20 ο C και όχι στους 2-8 C, διότι στη θερμοκρασία αυτή είναι δυνατόν να ενεργοποιηθεί ο παράγοντας VII. Τηρήθηκε η σχέση μεταξύ του όγκου του αντιπηκτικού και του όγκου του λαμβανομένου αίματος. Β. Δοκιμασίες της αιμόστασης Οι δοκιμασίες της αιμόστασης χωρίζονται αδρά σε χρονομετρικές (πηξιολογικές), χρωματομετρικές (χρωμογόνες) και ανοσολογικές. Η χρονομετρική ή πηξιολογική μέθοδος βασίζεται στην προσθήκη θρομβογόνου ουσίας και στο χρόνο που απαιτείται μέχρι να σχηματισθούν τα πρώτα ίχνη ινώδους, τα οποία συνήθως ανιχνεύονται θολωσιμετρικά στους αυτόματους αναλυτές, αλλά και με την επισκόπηση και καταγραφή του χρόνου σχηματισμού θρόμβου (χειρωνακτική μέθοδος, manual). To αποτέλεσμα συγκρίνεται πάντα με αυτό ενός τυποποιημένου παρασκευάσματος που έχει γνωστή λειτουργική δραστηριότητα. Οι πηξιολογικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό των παραγόντων της πήξεως βασίζονται είτε στο χρόνο προθρομβίνης (PT) είτε 80

81 στο χρόνο ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT), ανάλογα με την επιμήκυνση που προκαλεί η έλλειψη του προς μελέτη παράγοντα. Στον PT βασίζονται οι δοκιμασίες για τον προσδιορισμό παραγόντων II, VII, V και Χ και στον APTT βασίζονται η μελέτη των παραγόντων VIII, IX, XI και XII. Η χρωμογόνος μέθοδος βασίζεται στη χρήση χρωμογόνων υποστρωμάτων, δηλαδή ολιγοπεπτιδίων κατασκευασμένων έτσι ώστε να μοιάζουν με το φυσιολογικό υπόστρωμα του ενζύμου, του οποίου προσδιορίζεται η δραστικότητα. Αποτελούνται, συνήθως, από 3-5 συνθετικά αμινοξέα και προστατεύονται στο αμινοτελικό άκρο από ειδική ομάδα (PG- protecting group). Στο καρβοξυτελικό άκρο του πεπτιδίου είναι συνδεδεμένη η χρωμογόνος ουσία ή ένα φθοριόχρωμα, η αντίδραση των οποίων έχει ως αποτέλεσμα το σύγχρονο σχηματισμό χρώματος ή φθορισμού, αντίστοιχα. Το χρώμα μετράται φασματοφωτομετρικά και ανάγεται σε επί τοις % δραστικότητα του ενζύμου. Οι ανοσολογικές μέθοδοι στηρίζονται στην αντίδραση αντιγόνου (στην προκειμένη περίπτωση η προς μέτρηση ουσία)-αντισώματος και περιλαμβάνουν τις ανοσοενζυμικές μεθόδους (ELISA), ανοσοδιάχυση, ανοσοηλεκτροφόρηση, ανοσοθολοσιμμετρικές μεθόδους και άλλες, που αναφέρονται αναλυτικά παρακάτω. Προσδιορισμός παραγόντων πήξεως: Η βιολογική μέθοδος προσδιορισμού της δραστικότητας ενός παράγοντα της πήξεως έγκειται στην ποσοτικοποίηση του βαθμού διόρθωσης του χρόνου πήξεως που επιτυγχάνεται μετά την ακόλουθη διαδικασία, όπου το υπό εξέταση πλάσμα αναμιγνύεται με ένα σύστημα, όπου απουσιάζει ο υπό έρευνα παράγοντας, αλλά όλοι οι άλλοι παράγοντες είναι σε φυσιολογικά επίπεδα. Ο βαθμός της διόρθωσης τότε συγκρίνεται με αυτόν που επιτυγχάνεται όταν προστίθεται μια γνωστή ποσότητα παράγοντα (standard) στο ίδιο σύστημα. Κατόπιν, η δραστικότητα του προς μέτρηση παράγοντα εκφράζεται ως ποσοστό επί τη δραστικότητα μιας γνωστής και φυσιολογικής ποσότητας παράγοντα (συνήθως επί τοις %). Βαθμονομήσεις καμπυλών: Κατά τη βαθμονόμηση της καμπύλης προετοιμάζεται σειρά αραιώσεων του πλάσματος αναφοράς (standard) και κατόπιν μελετάται η δοσοεξαρτώμενη μεταβολή του χρόνου της πήξεως. Σχεδιάζεται δηλαδή μια καμπύλη του χρόνου της πήξεως (σε δευτερόλεπτα) προς τη γνωστή συγκέντρωση του παράγοντα. Κατόπιν, μελετώντας το χρόνο πήξεως στο υπό εξέταση δείγμα (το οποίο έχει προηγουμένως αναμιχθεί με ένα σύστημα απ' όπου απουσιάζει τελείως ο υπό εξέταση παράγοντας) μπορούμε να τον αντιστοιχήσουμε με τη δραστικότητα. Επίσης, πραγματοποιούνται αραιώσεις και στο δείγμα και εξετάζεται αν οι δύο γραφικές παραστάσεις (του standard και του δείγματος) είναι ευθείες και παράλληλες σε διπλό λογαριθμικό χαρτί. Αν η λήψη τέτοιων γραμμών δεν επιτυγχάνεται, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο ύπαρξης αναστολέα του παράγοντα ή εξαιρετικά χαμηλών επίπεδων του ή τέλος τεχνικών λαθών. Παρακάτω, θα αναφερθούν αναλυτικά οι μέθοδοι που επιλέχθηκαν και χρησιμοποιήθηκαν στην παρούσα μελέτη. Όλες οι δοκιμασίες έγιναν σε 81

82 αυτόματο αναλυτή STA (Asnières, France). Compact Analyzer from Diagnostica Stago 1. Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του χρόνου προθρομβίνης (Quick time ή PT) α) Γενικές αρχές: Ο PT επιτρέπει τη σφαιρική μελέτη της ενεργότητας των παραγόντων πήξης της εξωγενούς οδού (παράγοντες του συμπλόκου προθρομβίνης). Η αντιπηκτική αγωγή με αντιβιταμίνες Κ απαιτεί παρακολούθηση των βιολογικών παραμέτρων, η οποία συνήθως πραγματοποιείται με τη βοήθεια του PT. Για να μειωθεί η μεταβλητότητα των αποτελεσμάτων που εκφράζονται σε εκατοστιαίες αναλογίες, μεταβλητότητα οφειλόμενη στη χρησιμοποίηση διαφόρων αντιδραστηρίων και πρωτοκόλλων, συστήθηκε μία τυποποίηση. Μέσα στο πλαίσιο αυτό οι χρησιμοποιούμενες θρομβοπλαστίνες συγκρίνονται με θρομβοπλαστίνες αναφοράς και χαρακτηρίζονται από το ISI (International Sensitivity Index) τους. Για τον προσδιορισμό της τιμής του ISI μίας δεδομένης θρομβοπλαστίνης, οι PT φυσιολογικών πλασμάτων και πλασμάτων ασθενών προσδιορίζονται αφ ενός μεν με τη θρομβοπλαστίνη αυτήν, αφ' ετέρου δε με την θρομβοπλαστίνη αναφοράς. Οι λαμβανόμενοι χρόνοι φέρονται σε διάγραμμα log-log και υπολογίζεται η εξίσωση της ευθείας της ορθογώνιας παλινδρόμησης. Η κλίση αυτής της ευθείας πολλαπλασιαζόμενη επί την τιμή του ΙSΙ της θρομβοπλαστίνης αναφοράς αντιπροσωπεύει την τιμή του ISI της εξεταζόμενης θρομβοπλαστίνης. Όσον αφορά το χρόνο Quick, αυτός, εκφράζεται σε INR (International Normalized Ratio), του οποίου η τιμή ισούται με το κλάσμα του χρόνου του ασθενούς προς αυτόν του μάρτυρα, υψωμένο στη δύναμη ISI της θρομβοπλαστίνης που χρησιμοποιήθηκε. INR = (χρόνος Quick ασθενούς/χρόνος Quick μάρτυρα) ISI. β) Αρχή της μεθόδου: Η αρχή της μεθόδου του PT συνίσταται στη σύγκριση, παρουσία ασβεστούχου θρομβοπλαστίνης, του χρόνου πήξης του εξεταζόμενου πλάσματος με το χρόνο ενός φυσιολογικού μάρτυρα που χρησιμεύει για την αναφορά (το αντιδραστήριο STA - Neoplastine CI Plus είναι ήδη βαθμονομημένο). 2. Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του χρόνου ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (APPT) α) Γενικές αρχές : Η μελέτη του χρόνου APTT επιτρέπει τη σφαιρική μελέτη της ενεργότητας των παραγόντων πήξης XII, XI, IX, VIII, Χ, V και II καθώς και του ινωδογόνου εκτός των αιμοπεταλίων. β) Αρχή της δοκιμασίας Χρόνος επαναφοράς ασβεστίου στο πλάσμα παρουσία κεφαλίνης (αιμοπεταλιακό υποκατάστατο) και σωματιδιακού ενεργοποιητή (πυρίτιο) μη καθιζήσιμου (τυποποιημένη ενεργοποίηση του παράγοντα XII). 82

83 3. Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του ινωδογόνου α) Αρχή μεθόδου: ο χρόνος πήξης ενός πλάσματος διαλυμένου σε κατάλληλες αναλογίες παρουσία περίσσειας θρομβίνης είναι σε άμεση συνάρτηση με τα επίπεδα του ινωδογόνου του πλάσματος. 4. Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του παράγοντα II α) Αρχή μεθόδου: Η αρχή του προσδιορισμού των επιπέδων του παράγοντα II συνίσταται στη μέτρηση χρόνου πήξεως, παρουσία νεοπλαστίνης, σε ένα σύστημα, όπου όλοι οι πηκτικοί παράγοντες βρίσκονται σε περίσσεια, εκτός από τον παράγοντα II, οποίος προέρχεται μόνο από το προς εξέταση πλάσμα. Οι συνθήκες αυτές επιτυγχάνονται με την ανάμειξη του εξεταστέου πλάσματος με πλάσμα που απουσιάζει μόνο ο παράγοντας II Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του παράγοντα V α) Αρχή μεθόδου: Η αρχή του προσδιορισμού των επιπέδων του παράγοντα V συνίσταται στη μέτρηση χρόνου πήξεως, παρουσία νεοπλαστίνης, σε ένα σύστημα, όπου όλοι οι πηκτικοί παράγοντες βρίσκονται σε περίσσεια, εκτός από τον παράγοντα V, οποίος προέρχεται μόνο από το προς εξέταση πλάσμα. Οι συνθήκες αυτές επιτυγχάνονται με την ανάμειξη του εξεταστέου πλάσματος με πλάσμα που του λείπει ο παράγοντας V μόνο Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του παράγοντα VII α) Αρχή μεθόδου: Η αρχή του προσδιορισμού των επιπέδων του παράγοντα VII συνίσταται στη μέτρηση χρόνου πήξεως, παρουσία νεοπλαστίνης, σε ένα σύστημα, όπου όλοι οι πηκτικοί παράγοντες βρίσκονται σε περίσσεια, εκτός από τον παράγοντα VII, ο οποίος προέρχεται μόνο από το προς εξέταση πλάσμα. Οι συνθήκες αυτές επιτυγχάνονται με την ανάμειξη του εξεταστέου πλάσματος με πλάσμα που του λείπει ο παράγοντας VII μόνο Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του παράγοντα VΙΙΙ α) Αρχή μεθόδου: Η αρχή του προσδιορισμού των επιπέδων του παράγοντα VIII συνίσταται στη μέτρηση χρόνου πήξεως, παρουσία κεφαλίνης και ενεργοποιητή, σε ένα σύστημα, όπου όλοι οι πηκτικοί παράγοντες βρίσκονται σε περίσσεια, εκτός από τον παράγοντα VIII (χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης-αρττ), ο οποίος προέρχεται μόνο από το προς εξέταση πλάσμα. Οι συνθήκες αυτές επιτυγχάνονται με την ανάμειξη του εξεταστέου πλάσματος με πλάσμα που λείπει ο παράγοντας VIII. 415, Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του παράγοντα IX α) Αρχή μεθόδου: Η αρχή του προσδιορισμού των επιπέδων του παράγοντα IX συνίσταται στη μέτρηση χρόνου πήξεως, παρουσία κεφαλίνης και ενεργοποιητή, σε ένα σύστημα, όπου όλοι οι πηκτικοί παράγοντες βρίσκονται σε περίσσεια, εκτός από τον παράγοντα IX (χρόνος μερικής ενεργοποιημένης θρομβοπλαστίνης-αρττ), ο οποίος προέρχεται μόνο από το προς εξέταση 83

84 πλάσμα. Οι συνθήκες αυτές επιτυγχάνονται με την ανάμειξη του εξεταστέου πλάσματος με πλάσμα που λείπει ο παράγοντας IX. 415, Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του παράγοντα Χ α) Αρχή μεθόδου: Η αρχή του προσδιορισμού των επιπέδων του παράγοντα Χ συνίσταται στη μέτρηση χρόνου πήξεως, παρουσία νεοπλαστίνης, σε ένα σύστημα, όπου όλοι οι πηκτικοί παράγοντες βρίσκονται σε περίσσεια, εκτός από τον παράγοντα Χ, ο οποίος προέρχεται μόνο από το προς εξέταση πλάσμα. Οι συνθήκες αυτές επιτυγχάνονται με την ανάμειξη του εξεταστέου πλάσματος με πλάσμα που λείπει ο παράγοντας Χ μόνο Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του παράγοντα XI α) Αρχή μεθόδου: Η αρχή του προσδιορισμού των επιπέδων του παράγοντα XI συνίσταται στη μέτρηση χρόνου πήξεως, παρουσία κεφαλίνης και ενεργοποιητή, σε ένα σύστημα, όπου όλοι οι πηκτικοί παράγοντες βρίσκονται σε περίσσεια, εκτός από τον παράγοντα XI (χρόνος μερικής ενεργοποιημένης θρομβοπλαστίνης-αρττ), ο οποίος προέρχεται μόνο από το προς εξέταση πλάσμα. Οι συνθήκες αυτές επιτυγχάνονται με την ανάμειξη του εξεταστέου πλάσματος με πλάσμα που λείπει ο παράγοντας XI Πηκτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του παράγοντα XII α) Αρχή μεθόδου: Η αρχή του προσδιορισμού των επιπέδων του παράγοντα XII συνίσταται στη μέτρηση χρόνου πήξεως, παρουσία κεφαλίνης και καολίνης (ενεργοποιητής της πήξεως), σε ένα σύστημα, όπου όλοι οι πηκτικοί παράγοντες βρίσκονται σε περίσσεια, εκτός από τον παράγοντα XI (χρόνος μερικής ενεργοποιημένης θρομβοπλαστίνης- APTT), ο οποίος προέρχεται μόνο από το προς εξέταση πλάσμα. Οι συνθήκες αυτές επιτυγχάνονται με την ανάμειξη του εξεταστέου πλάσματος με πλάσμα που λείπει ο παράγοντας XI Μέθοδος για τον προσδιορισμό της Αντιθρομβίνης (AT) με τη χρήση χρωμογόνων υποστρωμάτων α) Αρχή μεθόδου: Η AT ασκεί μια έντονη και άμεση ανασταλτική δράση στη θρομβίνη παρουσία ηπαρίνης. Η μέθοδος ποσοτικού προσδιορισμού της πραγματοποιείται σε δύο φάσεις: Πρώτον, το υπό εξέτασιν πλάσμα επωάζεται με μια γνωστή ποσότητα θρομβίνης σε περίσσεια ηπαρίνης. Κατόπιν, η υπολειμματική δράση θρομβίνης μετριέται από την αμιδολυτική δράση που ασκεί σε ένα συνθετικό χρωμογόνο υπόστρωμα, το CBS και από την ικανότητα της να παράγει διασπώντας την ρνα, η οποία και μετράται στα 405nm. Εφόσον η ποσότητα της θρομβίνης που εξουδετερώνεται στο πρώτο βήμα της μεθόδου είναι ευθέως ανάλογη με την ποσότητα της AT που υπάρχει στο εξεταστέο πλάσμα, τότε η ποσότητα της υπολειπόμενης θρομβίνης (όπως μετράται με την απελευθέρωση ρνα) στο δεύτερο στάδιο 84

85 της αντίδρασης είναι αντιστρόφως ανάλογη με το επίπεδο της AT στο εξεταστέο δείγμα. Η μέθοδος του ποσοτικού προσδιορισμού που περιγράφεται δεν επηρεάζεται από την παρουσία θεραπευτικών δόσεων ηπαρίνης. 13. Μέθοδος για τον προσδιορισμό της πρωτεΐνης C (PC) με τη χρήση χρωμογόνων υποστρωμάτων α) Γενικές αρχές: Η βιοχημεία και η παθοφυσιολογία της πρωτεΐνης C (PC) περιγράφονται αναλυτικά στα οικεία κεφάλαια. β) Αρχή μεθόδου: Παρουσία του ειδικού ενεργοποιητή Angistrodon C Contortix, η PC του πλάσματος μετατρέπεται σε ενεργοποιημένη PC. Η ποσότητα του ενζύμου που σχηματίζεται με αυτό τον τρόπο μετριέται από την αμιδολυτική του δραστικότητα στο χρωμογόνο υπόστρωμα CBS και τη συνακόλουθη απελευθέρωση ρνα που μετράται στα 405 nm. Η ένταση του παραγόμενου χρώματος είναι ευθέως ανάλογη με τα επίπεδα της PC στο εξεταστέο πλάσμα. 14. Ανοσοθολοσυμμετρική μέθοδος για τον προσδιορισμό της ελεύθερης πρωτεΐνης S (free PS) α) Γενικές αρχές: Η βιοχημεία και η παθοφυσιολογία της free PS περιγράφονται αναλυτικά στα οικεία κεφάλαια. β) Αρχή μεθόδου: Ο ποσοτικός προσδιορισμός της ελεύθερης PS βασίζεται στην αύξηση της θολερότητας του εναιωρήματος των μικροσωματιδίων latex που μετρήθηκε με τη φωτομετρική μέθοδο. Όταν τα μικροσφαιρίδια latex, στα οποία είναι προσκολλημένα με ομοιοπολικούς δεσμούς τα ειδικά μονοκλωνικά αντισώματα της ελεύθερης PS, υποβάλλονται σε εξέταση υπό την παρουσία της στο πλάσμα, η αντίδραση αντιγόνου αντισώματος προκαλεί συγκόλληση αυτών των μικροσφαιριδίων. Το φαινόμενο αυτό οδηγεί σε αύξηση της θολερότητας του μείγματος της αντίδρασης και, συνεπώς, σε αύξηση της απορροφητικότητας του μέσου. Το εύρος αυτής της αύξησης εξαρτάται από την ποσότητα της ελεύθερης PS στο εξεταζόμενο πλάσμα. 15. Μέθοδος για τον ανοσοενζυμικό ποσοτικό προσδιορισμό του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου-1 (Plasminogen Activator Inhibitor-PAI) (Μέθοδος ELISA) α) Γενικές αρχές: Ο ΡΑΙ-1 συντίθεται, κυρίως, στα ενδοθηλιακά κύτταρα και στο ήπαρ, ενώ απελευθερώνεται σε ανενεργή μορφή και από τα αιμοπετάλια. Ο ΡΑΙ-1 είναι παρών στο πλάσμα σε ενεργή ή σε ανενεργή μορφή, σε σύμπλεγμα ή όχι με το tpa. Η βιτρονεκτίνη συνδέεται με τον πλασματικό ή αιμοπεταλιακό ΡΑΙ-1, σταθεροποιώντας τον. Το ενεργό κέντρο του ενζύμου βρίσκεται στο καρβοξυτελικό άκρο του. β) Αρχή μεθόδου: Μία πλαστική βάση με επικάλυψη ανθρώπινου μονόκλωνου αντι PAI-1 καθηλώνει τον ΡΑΙ-1 του εξεταστέου πλάσματος. Ο σταθεροποιημένος PAI-1 διακρίνεται με τη βοήθεια ενός μονόκλωνου 85

86 αντισώματος με επισήμανση υπεροξυδάσης που προσκολλάται σε διαφορετικό αντιγονικό καθοριστή, ο οποίος είναι απομακρυσμένος από τον πρώτο. Παρουσία οξυγονούχου ύδατος, το ποσοστό της συνδεδεμένης υπεροξυδάσης υπολογίζεται από την ενεργότητα της στο υπόστρωμα ορθοφαινυλενοδιαμίνης. Η ένταση της χρώσης, μετά τη διακοπή της αντίδρασης με ισχυρό οξύ, σχετίζεται με την αρχική συγκέντρωση του PAΙ-1 στο εξεταστέο πλάσμα. 16. Ανοσοθολοσυμμετρική μέθοδος για τον ποσοτικό προσδιορισμό του αντιγόνου του παράγοντα von Willebrand (vwf:ag) α) Αρχή μεθόδου: Ο ποσοτικός προσδιορισμός αυτής της δοκιμασίας βασίζεται στην αύξηση της θολερότητας του εναιωρήματος των μικροσωματιδίων latex που μετρήθηκε με τη φωτομετρική μέθοδο. Μια δέσμη μονοχρωματικού φωτός διαπερνά ένα εναιώρημα σωματιδίων latex στα οποία έχουν ομοιοπολικά συνδεθεί ειδικά αντισώματα έναντι του παράγοντα vwf. Αν το μήκος κύματος του φωτός είναι πολύ μεγαλύτερο από τη διάμετρο των σωματιδίων, το φως απορροφάται πολύ λίγο. Παρουσία του αντιγόνου του vwf τα επενδυμένα με αντίσωμα σωματίδια σχηματίζουν συσσωματώματα πολύ μεγαλύτερης διαμέτρου από το μήκος κύματος του φωτός, και όσο μεγαλύτερα είναι αυτά τόσο περισσότερο φως απορροφάται. Αυτή η αύξηση στην απορρόφηση είναι ανάλογη με την ποσότητα του αντιγόνου στο δείγμα. 17. Ποσοτικός προσδιορισμός του ενεργοποιητή του ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (tpa) με τη μέθοδο ELISA α) Αρχή της δοκιμασίας: Μια πλαστική βάση με επικάλυψη ανθρώπινου μονοκλώνικου αντισώματος αντι-tpa καθηλώνει τον tpa προς προσδιορισμό. Ο σταθεροποιημένος tpa διακρίνεται με τη βοήθεια ενός μονόκλωνου αντισώματος με επισήμανση υπεροξειδάσης που προσκολλάται σε διαφορετικό αντιγονικό του tpa. Παρουσία οξυγονούχου ύδατος, το ποσοστό της συνδεδεμένης υπεροξειδάσης μετράται από την ενεργότητά της στο υπόστρωμα ορθοφαινυλενοδιαμίνης. Η ένταση της χρώσης, μετά από διακοπή της αντίδρασης με ισχυρό οξύ, σχετίζεται με την αρχική συγκεντρωμένη ποσότητα του tpa. 18. Ποσοτικός προσδιορισμός της αντίστασης στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C με τη μέθοδο ELISA α) Αρχή της δοκιμασίας: Η αρχή της ανίχνευσης της APCR βασίζεται σε μια μη φυσιολογική ασθενή επιμήκυνση του χρόνου πήξης του πλάσματος που εξετάστηκε υπό την παρουσία APC και σε ασβεστούχο μέσο. Στο σύστημα STA-Staclot APC-R, η πήξη του αραιωμένου δείγματος πραγματοποιείται υπό την παρουσία πλάσματος με έλλειψη παράγοντα V και δηλητηρίου Crotalus viridis helleri (κροταλίας). Το δηλητήριο αυτό δρώντας ως ενεργοποιητής του παράγοντα Χ ενεργοποιεί την πήξη σε αυτό το επίπεδο και καταργεί την αλληλεπίδραση των παραγόντων που βρίσκονται αντινοηματικά. 86

87 Η επιμήκυνση του χρόνου πήξης ενός φυσιολογικού πλάσματος υπό την παρουσία APC προκύπτει από την ικανότητα της APC που μεταφέρεται από το αντιδραστήριο να αδρανοποιεί τον παράγοντα Va του πλάσματος που εξετάστηκε. 87

88 Γ. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Η στατιστική ανάλυση έγινε με τη χρήση λογισμικού (πρόγραμμα SPSS έκδοση 13). Χρησιμοποιήθηκαν οι εξής μέθοδοι: Όσον αφορά στη σύγκριση των μέσων όρων των τιμών των παραγόντων μεταξύ της ομάδας ελέγχου και αυτής των SGA νεογνών, εφόσον πρόκειται για ποσοτικές, συνεχείς μεταβλητές που προέρχονται από δυο ανεξάρτητους πληθυσμούς, η κατάλληλη δοκιμασία ήταν το Independent Samples t-test, αρκεί να ίσχυαν οι προϋποθέσεις: Α) και οι δυο να κατανέμονταν κανονικά (έλεγχος με το μη παραμετρικό Kolmogorov-Smirnov τεστ σε κάθε ομάδα χωριστά) B) οι διασπορές τους να μην απείχαν πολύ (έλεγχος με το Levene's τεστ). Αν οι προϋποθέσεις αυτές δεν ίσχυαν, τότε εφαρμόζονταν το μη παραμετρικό τεστ Mann-Whitney U τεστ. Ορίστηκε σαν κριτική τιμή p το 0.05, άρα με τιμές p<0.05 η μηδενική υπόθεση απορρίπτεται. Λαμβάνοντας υπόψη μας ότι: 1. Συγκρίθηκαν δύο υποομάδες σε κάθε ομάδα νεογνών (τελειόμηνα και πρόωρα). 2. Αφού έγιναν οι πρώτες 40 μετρήσεις προσδιορίστηκε η τυπική απόκλιση, αλλά και η πιθανολογούμενη διαφορά μεταξύ των ομάδων. Σύμφωνα με τα παραπάνω, για να μπορέσει να ανιχνευθεί μια διαφορά στις μέσες τιμές ίση με το μισό της τυπικής απόκλισης με α 0.05 και power 80% μεταξύ των συγκρινόμενων ομάδων, ο αριθμός των νεογνών που έπρεπε να μελετηθεί ανά μεταβλητή φαίνεται στον πίνακα 1. Τελικά ο αριθμός των νεογνών που συμμετείχε στη μελέτη, υπολογίστηκε βάσει του μεγαλύτερου απαιτούμενου δείγματος όπως αυτό προέκυψε από τους υπολογισμούς (65 νεογνά). 88

89 Πίνακας 1. Ανάλυση ανά μεταβλητή για τον προσδιορισμό του απαιτούμενου δείγματος. Μεταβλητή Μέσος Όρος Τυπική Απόκλιση Διαφορά Απαιτούμενο δείγμα PT INR APTT Fibrinogen II V VII VIII IX X XI XII VWF PC PS APCR AT tpa PAI

90 IV. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα χαρακτηριστικά των νεογνών, που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη, όπως είναι το φύλο, η ΗΚ, το ΒΓ και ο τρόπος του τοκετού συνοψίζονται στους πίνακες 2 και 3. Πίνακας 2. Δημογραφικά δεδομένα SGA και AGA τελειομήνων νεογνών SGA νεογνά AGA νεογνά p Ν Αγόρια/Κορίτσια 28/62 54/44 N/S Ηλικία κύησης (εβδομάδες) 38.9±1 39±1 N/S Βάρος γέννησης (γραμμάρια) 2318± ±357 <0.001 Τρόπος τοκετού (ΚΤ/ΦΤ) 48/42 45/53 N/S Συντομεύσεις: ΚΤ= καισαρική τομή, ΦΤ=φυσιολογικός τοκετός Πίνακας 3. Δημογραφικά δεδομένα SGA και AGA προώρων νεογνών Στους πίνακες 4 και 5 αναφέρονται η ηλικία της μητέρας για κάθε ομάδα νεογνών ξεχωριστά καθώς και ο αριθμός των προηγούμενων τοκετών για κάθε ομάδα ξεχωριστά. Πίνακας 4. Κατανομή της ηλικίας της μητέρας στις 4 ομάδες νεογνών Ηλικία μητέρας (έτη) SGA πρόωρα SGA νεογνά AGA νεογνά p Ν Αγόρια/Κορίτσια 25/43 37/34 N/S Ηλικία κύησης (εβδομάδες) 34.6± ±2.8 N/S Βάρος γέννησης (γραμμάρια) 1830± ±695 <0.001 Τρόπος τοκετού (ΚΤ/ΦΤ) 59/9 61/10 N/S Συντομεύσεις: ΚΤ= καισαρική τομή, ΦΤ=φυσιολογικός τοκετός SGA τελειόμηνα AGA πρόωρα AGA τελειόμηνα < >

91 Πίνακας 5. Κατανομή προηγηθέντων τοκετών στις 4 ομάδες νεογνών Προηγηθέντες τοκετοί SGA πρόωρα SGA τελειόμηνα AGA πρόωρα AGA τελειόμηνα Τα αίτια της ενδομήτριας καθυστέρησης της αύξησης των νεογνών αποδόθηκαν κυρίως σε πλακουντιακή ανεπάρκεια (5 πρόωρα και 19 τελειόμηνα SGA νεογνά), στην υπέρταση της κύησης (4 πρόωρα και 5 τελειόμηνα SGA νεογνά), ενώ στα υπόλοιπα νεογνά δεν ήταν δυνατόν να προσδιοριστεί ο παράγοντας που ευθυνόταν για την IUGR. Όλες οι μητέρες ελέγχθηκαν για συγγενή λοίμωξη και σε καμιά δεν διαπιστώθηκε πρόσφατη λοίμωξη. Επίσης, κανένα νεογνό δεν εμφάνισε κλινικές εκδηλώσεις συγγενούς λοίμωξης (ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, μικροκεφαλία). Σαν επιβαρυντικός παράγοντας το κάπνισμα της μητέρας κατά τη διάρκεια της κύησης αναφερόταν σε 14 πρόωρα (7 μητέρες κάπνιζαν <5 τσιγάρα την ημέρα, 5 μητέρες 6-10 τσιγάρα την ημέρα και 2 μητέρες τσιγάρα την ημέρα) και σε 26 τελειόμηνα νεογνά (10 μητέρες κάπνιζαν <5 τσιγάρα την ημέρα, 11 μητέρες 6-10 τσιγάρα την ημέρα και 5 μητέρες τσιγάρα την ημέρα). Το Apgar score στο πρώτο και στο πέμπτο λεπτό των τελειόμηνων νεογνών αναφέρεται στον πίνακα 6. Η μέση τιμή του αιματοκρίτη (Ht) στα τελειόμηνα νεογνά ήταν 50.9±5.4% (εύρος τιμών 39-64%). Η μέση τιμή του ph σε δείγμα αίματος του ομφαλίου λώρου στα τελειόμηνα νεογνά ήταν 7.35±0.049 (εύρος τιμών ). Η μέση τιμή των τρανσαμινασών ήταν SGOT 41.5±18mg/dl (εύρος τιμών 13-71mg/dl) και SGPT 12±6mg/dl (εύρος τιμών 6-33mg/dl). Από τα 67 πρόωρα SGA νεογνά τα 4 εκδήλωσαν παροδική ταχύπνοια με ανάγκες χορηγούμενου FiΟ 2 <40%. Η μέση τιμή του Ht σε αυτή την ομάδα των νεογνών ήταν 50±6.5% (εύρος τιμών %). Η μέση τιμή του ph σε δείγμα αίματος του ομφαλίου λώρου στα πρόωρα SGA νεογνά ήταν 7.36±0.049 (εύρος τιμών ). Η μέση τιμή των τρανσαμινασών ήταν SGOT 44±18.5mg/dl (εύρος τιμών 17-75mg/dl) και SGPT 8.4±4mg/dl (εύρος τιμών 6-30mg/dl). Υπερηχογράφημα εγκεφάλου έγινε σε 22 SGA πρόωρα νεογνά. Σε 3 από αυτά διαπιστώθηκε μικρή διεύρυνση των πλαγιών κοιλιών του εγκεφάλου ενώ στα υπόλοιπα τα ευρήματα ήταν φυσιολογικά. Το Apgar score στο πρώτο και στο πέμπτο λεπτό των πρόωρων νεογνών αναφέρεται στον πίνακα 6. 91

92 Πίνακας 6. Apgar score SGA πρόωρων και τελειόμηνων νεογνών στο 1 και στο 5 λεπτό Ν (SGA πρόωρα) Ν (SGA τελειόμηνα) Apgar score < Συντομεύσεις: Ν= αριθμός νεογνών στο 1 ο και στο 5 ο λεπτό 92

93 Α. Τελειόμηνα Νεογνά Στον πίνακα 7 περιγράφονται συγκεντρωτικά τα αποτελέσματα της μελέτης μας για τα τελειόμηνα νεογνά. Πίνακας 7. Επίπεδα των παραγόντων της πήξεως, των αναστολέων της και της ινωδόλυσης σε τελειόμηνα SGA και AGA νεογνά. SGA Νεογνά (n=90) (Mean ± Std. Deviation) AGA Νεογνά (n=98) (Mean ± Std. Deviation) p Στατιστικές δοκιμασίες INR 1.3± ± Mann-Whitney U PT (sec) 16.2± ± Mann-Whitney U ΑPTT (sec) 44±8 42±6.6 N/S t-test Ινωδογόνο (mg/dl) 184±55 185±86 N/S t-test IIc (%) 42±8 43 ±7 N/S t-test Vc (%) 67±25 73±24 N/S t-test VIIc (%) 64±19 67±18 N/S t-test VIIIc (%) 238± ±158 N/S Mann-Whitney U IXc (%) 37±15 39±13.6 N/S Mann-Whitney U Xc (%) 42± ±10 N/S t-test XIc (%) 45.2±17 45±17 N/S t-test XIIc (%) 55±24 65± t-test AT Act (%) 53±17 51±12 N/S Mann-Whitney U Πρωτεΐνη C (%) 31±9 31±8 N/S t-test Πρωτεΐνη S (%) 34.7±8 37.8± t-test APCR 2.24± ±0.27 N/S t-test tpa (ng/ml) 12.2± ± Mann-Whitney U PAI-1 (ng/ml) 63±35 67±33 N/S Mann-Whitney U VWF Ag(%) 210±85 219±71 N/S Mann-Whitney U Στατιστικά μη σημαντικό - non significant (N/S) 93

94 Α 1. Χρόνος Προθρομβίνης (PT) Η μέση τιμή του PT των AGA τελειόμηνων νεογνών 16.2±2.4 sec συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των SGA τελειόμηνων νεογνών 15.5±1.4 sec παρουσίαζε στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0.015) (Πίν.7). Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν μη κανονική. H διακύμανση των τιμών του PT στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση (Εικόνα 8). Α Β Εικόνα 8: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του PT στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά Α 2. Χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT) Μικρή διαφορά (παράταση) διαπιστώθηκε μεταξύ της μέσης τιμής του ΑPTT των SGA τελειόμηνων νεογνών 44±8 sec συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA τελειόμηνων νεογνών 42±6.6 sec, χωρίς, όμως, στατιστικά σημαντική διαφορά. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών του ΑPTT στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 9. Α Β Εικόνα 9: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του ΑPTT στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά 94

95 Α 3. INR Αξιόλογη διαφορά διαπιστώθηκε μεταξύ της μέσης τιμής του INR των SGA τελειόμηνων νεογνών 1.3±0.21 συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA τελειόμηνων νεογνών 1.23±0.15, η οποία είναι στατιστικά σημαντική (p<0.01). Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν μη κανονική. H διακύμανση των τιμών του INR στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 10. Α Β Εικόνα 10: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του INR στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά A 4. Ινωδογόνο Το ινωδογόνο δεν παρουσίασε καμιά ουσιαστική διαφορά μεταξύ της μέσης τιμής των SGA τελειόμηνων νεογνών 184±55mg/dl συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA τελειόμηνων νεογνών 185±86mg/dl. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών του ινωδογόνου στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 11. Α Β Εικόνα 11: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του Ινωδογόνο στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά 95

96 Α 5. Παράγοντας ΙΙ Επίσης και ο παράγοντας ΙΙ, όπως και το ινωδογόνο, δεν παρουσίασε καμιά ουσιαστική διαφορά μεταξύ της μέσης τιμής των SGA τελειόμηνων νεογνών 42±8% συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA τελειόμηνων νεογνών 43±7%. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών του παράγοντα ΙΙ στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 12. Α Β Εικόνα 12: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα ΙΙ στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά Α 6. Παράγοντας V Μικρή διαφορά (ελάττωση) διαπιστώθηκε μεταξύ της μέσης τιμής του παράγοντα V των SGA τελειόμηνων νεογνών 67±25% συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA τελειόμηνων νεογνών 73±24%, χωρίς, όμως, να είναι στατιστικά σημαντική. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών του παράγοντα V στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση (Εικ.13) Α Β Εικόνα 13: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα V στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά. 96

97 Α 7. Παράγοντας VII Ο παράγοντας VIΙ δεν παρουσίασε καμιά ουσιαστική διαφορά μεταξύ της μέσης τιμής των SGA τελειόμηνων νεογνών 64±19% συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA τελειόμηνων νεογνών 67±18%. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών του παράγοντα VII στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 14. Α Β Εικόνα 14: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα VII στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά. Α 8. Παράγοντας VIIΙ Αξιόλογη διαφορά (αύξηση) διαπιστώθηκε μεταξύ της μέσης τιμής του παράγοντα VIΙΙ των SGA τελειόμηνων νεογνών 238±167% συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA τελειόμηνων νεογνών 212±158%, η οποία όμως δεν είναι στατιστικά σημαντική. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν μη κανονική. H διακύμανση των τιμών του παράγοντα VIIΙ στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 15. Α Β Εικόνα 15: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα VIIΙ στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά. 97

98 Α 9. Παράγοντας von Willebrand (vwf) Η μέση τιμή του vwf των AGA τελειόμηνων νεογνών 210±85% συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των SGA τελειόμηνων νεογνών 219±71% δεν παρουσίαζε στατιστικά σημαντική διαφορά. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov- Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν μη κανονική. H διακύμανση των τιμών του vwf στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 16. Α Β Εικόνα 16: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα vwf στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά. Α 10. Παράγοντας ΙΧ Ο παράγοντας ΙΧ δεν παρουσίασε καμιά ουσιαστική διαφορά μεταξύ της μέσης τιμής των SGA τελειόμηνων νεογνών 37±15 συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA τελειόμηνων νεογνών 39±13.6. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν μη κανονική. H διακύμανση των τιμών του παράγοντα ΙΧ στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 17. Α Β Εικόνα 17: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα ΙΧ στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά. 98

99 Α 11. Παράγοντας Χ Μικρή διαφορά διαπιστώθηκε μεταξύ της μέσης τιμής του παράγοντα Χ των SGA τελειόμηνων νεογνών 42±10% συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA τελειόμηνων νεογνών 43.8±10%. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov- Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών του παράγοντα Χ στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 18. Α Β Εικόνα 18: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα Χ στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά. Α 12. Παράγοντας ΧΙ Ο παράγοντας ΧI δεν παρουσίασε καμιά διαφορά μεταξύ της μέσης τιμής των SGA τελειόμηνων νεογνών 45.2±17% συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA τελειόμηνων νεογνών 45±17%. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov- Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών του παράγοντα XI στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 19. Α Β Εικόνα 19: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα ΧI στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά. 99

100 Α 13. Παράγοντας ΧΙΙ Αξιόλογη διαφορά (ελαττωμένος) διαπιστώθηκε μεταξύ της μέσης τιμής του παράγοντα ΧΙΙ των SGA τελειόμηνων νεογνών 55±24% συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA τελειόμηνων νεογνών 65±30%, η οποία είναι στατιστικά σημαντική (p<0.045). Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών του παράγοντα ΧΙΙ στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 20. Α Β Εικόνα 20: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα ΧIΙ στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά. Α 14. Αντιθρομβίνη (ΑΤ) Μικρή διαφορά διαπιστώθηκε μεταξύ της μέσης τιμής της ΑΤ των SGA τελειόμηνων νεογνών 42±10 % συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA τελειόμηνων νεογνών 43.8±10 %. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν μη κανονική. H διακύμανση των τιμών της ΑΤ στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση (εικ.21). Α Β Εικόνα 21: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών της ΑΤ στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά. 100

101 Α 15. Πρωτεΐνη C (PC) Η PC δεν παρουσίασε καμιά διαφορά μεταξύ της μέσης τιμής των SGA τελειόμηνων νεογνών 31±9 % συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA τελειόμηνων νεογνών 31±8%. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών της PC στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 22. Α Β Εικόνα 22: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών της PC στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά. Α 16. Πρωτεΐνη S (PS) Η μέση τιμή της PS των AGA τελειόμηνων νεογνών 34.7±8 % συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των SGA τελειόμηνων νεογνών 37.8±6.8% παρουσίαζε στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0.007). Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov- Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών της PS στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 23. Α Β Εικόνα 23: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών της PS στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά. 101

102 Α 17. Αντίσταση στην ενεργοποιημένη Πρωτεΐνη C (APCR) Η APCR δεν παρουσίασε καμιά διαφορά μεταξύ της μέσης τιμής των SGA τελειόμηνων νεογνών 2.24±0.47 συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA τελειόμηνων νεογνών 2.21±0.27. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών της APCR στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση (εικ.24). Α Β Εικόνα 24: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών της APCr στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά. Α 18. Ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου (tpa) Αξιόλογη διαφορά (αυξημένος) διαπιστώθηκε μεταξύ της μέσης τιμής του tpa των SGA τελειόμηνων νεογνών 12.2±7.7 ng/ml συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA τελειόμηνων νεογνών 8.5±3.9 ng/ml, η οποία είναι στατιστικά σημαντική (p<0.002). Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν μη κανονική. H διακύμανση των τιμών του tpa στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση (εικ.25). Α Β Εικόνα 25: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του tpa στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά. 102

103 Α 19. Αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου -1 (PAΙ-1) Η μέση τιμή του PAΙ-1 των AGA τελειόμηνων νεογνών 63±35 ng/ml συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των SGA τελειόμηνων νεογνών 67±33 ng/ml δεν παρουσίαζε ουσιαστική διαφορά. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov- Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν μη κανονική. H διακύμανση των τιμών του PAΙ-1 στα AGA και SGA τελειόμηνα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 26. Α Β Εικόνα 26: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του PAΙ-1 στα AGA (Α) και SGA (Β) τελειόμηνα νεογνά. 103

104 Β. Πρόωρα Νεογνά Στον πίνακα 8 περιγράφονται συγκεντρωτικά τα αποτελέσματα της μελέτης μας για τα πρόωρα νεογνά. Πίνακας 8. Επίπεδα των παραγόντων της πήξεως, των αναστολέων της και της ινωδόλυσης σε πρόωρα SGA και AGA νεογνά. SGA πρόωρα νεογνά (Ν=68) (Mean ± Std. Deviation) AGA πρόωρα νεογνά (Ν=71) (Mean ± Std. Deviation) p Στατιστικές δοκιμασίες INR 1.35 ± ± 0.20 N/S t-test PT (sec) 16.6 ± ± 1.98 N/S t-test ΑPTT (sec) 51 ± ± 12 N/S Mann-Whitney U Ινωδογόνο (mg/dl) ± ± t-test IIc (%) 37.6 ± ± 9.0 N/S t-test Vc (%) 61.6 ± ± 20.4 N/S t-test VIIc (%) 61.2 ± ± 23.7 N/S t-test VIIIc (%) ± ± t-test IXc (%) 32 ± ±11 N/S Mann-Whitney U Xc (%) 41.2 ± ± 10 N/S t-test XIc (%) 33.5 ± ±11.5 N/S t-test XIIc (%) 50 ± ± 24 N/S t-test AT Act (%) 37.2 ± ±13.7 N/S t-test Πρωτεΐνη C (%) 24 ± 8 24 ± 9 N/S Mann-Whitney U Πρωτεΐνη S (%) 31.5 ± ± 5.9 N/S t-test APCR 2.3 ± ± Mann-Whitney U tpa (ng/ml) 13.8 ± ± Mann-Whitney U PAI-1 (ng/ml) 55.3 ± ± Mann-Whitney U VWF Ag(%) 202 ± ± 59 N/S t-test Στατιστικά μη σημαντικό - non significant (N/S) 104

105 Β 1. Χρόνος Προθρομβίνης (PT) Η μέση τιμή του PT των AGA πρόωρων 16.4±1.9 sec συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των SGA πρόωρων νεογνών 16.6±2.1 sec δεν παρουσίαζε σημαντική διαφορά (Πίν. 8). Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική.h διακύμανση των τιμών του PT στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση (Εικόνα 27). Α Β Εικόνα 27: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του PT στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. Β 2. Χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT) Δεν διαπιστώθηκε διαφορά μεταξύ της μέσης τιμής του APTT των SGA πρόωρων νεογνών 51±11 sec συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA πρόωρων νεογνών 51±12 sec. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν μη κανονική. H διακύμανση των τιμών του ΑPTT στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 28. Α Β Εικόνα 28: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του ΑPTT στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. 105

106 Β 3. INR Μεταξύ της μέσης τιμής του INR των SGA πρόωρων νεογνών 1.32±0.20 και της αντίστοιχης μέσης τιμής των AGA πρόωρων νεογνών 1.35±0.22 δεν διαπιστώθηκε διαφορά. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών του INR στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 29. Α Β Εικόνα 29: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του INR στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. Β 4. Ινωδογόνο Αξιόλογη διαφορά διαπιστώθηκε μεταξύ της μέσης τιμής του Ινωδογόνου των SGA πρόωρων νεογνών158±46mg/dl συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA πρόωρων νεογνών 183±80mg/dl, η οποία είναι στατιστικά σημαντική (p<0.029). Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών του ινωδογόνου στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 30. Α Β Εικόνα 30: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του Ινωδογόνο στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. 106

107 Β 5. Παράγοντας ΙΙ Ο παράγοντας ΙΙ δεν παρουσίασε καμιά ουσιαστική διαφορά μεταξύ της μέσης τιμής των SGA πρόωρων νεογνών 37±6.5% συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA πρόωρων νεογνών 37±9%. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov- Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική.h διακύμανση των τιμών του παράγοντα ΙΙ στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 31. Α Β Εικόνα 31: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα ΙΙ στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. Β 6. Παράγοντας V Ο παράγοντας V δεν παρουσίασε καμιά ουσιαστική διαφορά μεταξύ της μέσης τιμής των SGA πρόωρων νεογνών 61±22% συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA πρόωρων νεογνών 62±20%. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov- Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών του παράγοντα V στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 32. Α Β Εικόνα 32: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα V στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. 107

108 Β 7. Παράγοντας VII Μικρή διαφορά (ελάττωση) διαπιστώθηκε μεταξύ της μέσης τιμής του παράγοντα VIΙ των SGA πρόωρων νεογνών 61±20% συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA πρόωρων νεογνών 69±23%, χωρίς, όμως, να είναι στατιστικά σημαντική. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών του παράγοντα VII στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 33. Α Β Εικόνα 33: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα VII στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. Β 8. Παράγοντας VIIΙ Αξιόλογη διαφορά (αύξηση) διαπιστώθηκε μεταξύ της μέσης τιμής του παράγοντα VIΙΙ των SGA πρόωρων νεογνών 116±57% συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA πρόωρων νεογνών 142±80%, η οποία είναι στατιστικά σημαντική (p<0.041). Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών του παράγοντα VIIΙ στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 34. Α Β Εικόνα 34: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα VIIΙ στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. 108

109 Β 9. Παράγοντας von Willebrand (vwf) Η μέση τιμή του vwf των AGA πρόωρων νεογνών 202±64% συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των SGA πρόωρων νεογνών 193±59% δεν παρουσίαζε στατιστικά σημαντική διαφορά. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών του vwf στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση (εικ. 35). Α Β Εικόνα 35: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα vwf στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. Β 10. Παράγοντας ΙΧ Ο παράγοντας ΙΧ δεν παρουσίασε καμιά ουσιαστική διαφορά μεταξύ της μέσης τιμής των SGA πρόωρων νεογνών 32±22συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA πρόωρων νεογνών 28±11. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov- Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν μη κανονική. H διακύμανση των τιμών του παράγοντα ΙΧ στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 36. Α Β Εικόνα 36: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα ΙΧ στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. 109

110 Β 11. Παράγοντας Χ Mεταξύ της μέσης τιμής του παράγοντα Χ των SGA πρόωρων νεογνών 41±9% με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA πρόωρων νεογνών 41±10% δεν διαπιστώθηκε διαφορά. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών του παράγοντα Χ στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 37. Α Β Εικόνα 37: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα Χ στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. Β 12. Παράγοντας ΧΙ Ο παράγοντας ΧI δεν παρουσίασε καμιά διαφορά μεταξύ της μέσης τιμής των SGA πρόωρων νεογνών 33±14% συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA πρόωρων νεογνών 29±12%. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών του παράγοντα XI στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 38. Α Β Εικόνα 38: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα ΧI στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. 110

111 Β 13. Παράγοντας ΧΙΙ Μικρή διαφορά διαπιστώθηκε μεταξύ της μέσης τιμής του παράγοντα ΧΙΙ των SGA πρόωρων νεογνών 50±22% συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA πρόωρων νεογνών 46±24%. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών του παράγοντα ΧΙΙ στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 39. Α Β Εικόνα 39: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του παράγοντα ΧIΙ στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. Β 14. Αντιθρομβίνη (ΑΤ) Μικρή διαφορά διαπιστώθηκε μεταξύ της μέσης τιμής της ΑΤ των SGA πρόωρων νεογνών 37±11 % συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA πρόωρων νεογνών 39±13 %. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών της ΑΤ στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 40. Α Β Εικόνα 40: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών της ΑΤ στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. 111

112 Β 15. Πρωτεΐνη C (PC) Η PC δεν παρουσίασε καμιά διαφορά μεταξύ της μέσης τιμής των SGA πρόωρων νεογνών 24±8 % συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA πρόωρων νεογνών 24±9%. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν μη κανονική. H διακύμανση των τιμών της PrC στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 41. Α Β Εικόνα 41: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών της PrC στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. Β 16. Πρωτεΐνη S (PS) Η μέση τιμή της PS των AGA πρόωρων νεογνών 31±5 % συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των SGA πρόωρων νεογνών 31±9% δεν παρουσίαζε στατιστικά σημαντική διαφορά. Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν κανονική. H διακύμανση των τιμών της PS στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 42. Α Β Εικόνα 42: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών της PS στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. 112

113 Β 17. Αντίσταση στην ενεργοποιημένη Πρωτεΐνη C (APCR) Η APCR παρουσίασε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ της μέσης τιμής των SGA πρόωρων νεογνών 2.36±0.32 συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA πρόωρων νεογνών 2.26±0.34 (p<0.017). Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov- Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν μη κανονική. H διακύμανση των τιμών της APCR στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 43. Α Β Εικόνα 43: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών της APCR στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. Β 18. Ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου (tpa) Αξιόλογη διαφορά (αυξημένος) διαπιστώθηκε μεταξύ της μέσης τιμής του tpa των SGA πρόωρων νεογνών 13.8±8.2 ng/ml συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των AGA πρόωρων νεογνών 11.4±7 ng/ml, η οποία είναι στατιστικά σημαντική (p<0.021). Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov-Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν μη κανονική. H διακύμανση των τιμών του tpa στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 44. Α Β Εικόνα 44: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του tpa στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. 113

114 Β 19. Αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου -1 (PAΙ-1) Η μέση τιμή του PAΙ-1 των AGA πρόωρων νεογνών 46±24 ng/ml συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μέση τιμή των SGA πρόωρων νεογνών 55±24 ng/ml παρουσίασε σημαντική διαφορά (p<0.019). Έγινε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής της μεταβλητής με τη βοήθεια του Kolmogorov- Smirnov τεστ και βρέθηκε ότι ήταν μη κανονική. H διακύμανση των τιμών του PAΙ-1 στα AGA και SGA πρόωρα νεογνά παρουσιάζεται σε γραφική απεικόνιση στην εικόνα 45. Α Β Εικόνα 45: Γραφική απεικόνιση της διακύμανσης των τιμών του PAΙ-1 στα AGA (Α) και SGA (Β) πρόωρα νεογνά. 114

AIΜΟΣΤΑΣΗ Τι είναι η αιμόσταση? Ποια είναι τα κύρια στάδια?

AIΜΟΣΤΑΣΗ Τι είναι η αιμόσταση? Ποια είναι τα κύρια στάδια? AIΜΟΣΤΑΣΗ Τι είναι η αιμόσταση? Ποια είναι τα κύρια στάδια? Aιμόσταση=πρόληψη απώλειας αίματος Aιμόσταση=πρόληψη απώλειας Tο αίμα: αίματος Πρέπει να είναι υγρό Δεν έρχεται σε επαφή με αρνητικά φορτισμένες

Διαβάστε περισσότερα

Ιστορικό και εργαστηριακή διερεύνηση ασθενούς με αιμορραγική διάθεση

Ιστορικό και εργαστηριακή διερεύνηση ασθενούς με αιμορραγική διάθεση Ιστορικό και εργαστηριακή διερεύνηση ασθενούς με αιμορραγική διάθεση Α. Μ ΟΥ Γ Ι ΟΥ Α Ι Μ ΑΤΟΛΟ Γ Ο ς Π Γ Ν Π 25-02-2016 Τραυματισμός αγγείου Πρωτογενής αιμόσταση Αγγείο Αιμοπετάλια vwf Πήξη Παράγοντες

Διαβάστε περισσότερα

ΡΕΑ ΧΑΤΖΗΚΥΡΙΑΚΟΥ ΔΙΕΥΘYΝΤΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΓΠΝΑ ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΙΝΩΔΟΛΥΣΗΣ

ΡΕΑ ΧΑΤΖΗΚΥΡΙΑΚΟΥ ΔΙΕΥΘYΝΤΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΓΠΝΑ ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΙΝΩΔΟΛΥΣΗΣ ΡΕΑ ΧΑΤΖΗΚΥΡΙΑΚΟΥ ΔΙΕΥΘYΝΤΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΓΠΝΑ ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΙΝΩΔΟΛΥΣΗΣ ΙΝΩΔΟΛΥΣΗ Με τη βλάβη ενός αγγείου και την αποκάλυψη του υπενδοθηλιακού κολλαγόνου ενεργοποιείται

Διαβάστε περισσότερα

ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΔΡΟΣΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΓΠΝΑ ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ-ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΗΞΗΣ

ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΔΡΟΣΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΓΠΝΑ ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ-ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΗΞΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΔΡΟΣΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΓΠΝΑ ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ-ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΗΞΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ Γενικά ο όρος αιμόσταση περικλείει το σύνολο των μηχανισμών που έχουν σκοπό την κατάπαυση

Διαβάστε περισσότερα

ΗΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ. Προκαταρτική φάση (ενδογενής & εξωγενής) 4 κύριες φάσεις

ΗΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ. Προκαταρτική φάση (ενδογενής & εξωγενής) 4 κύριες φάσεις ΗΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ Προκαταρτική φάση (ενδογενής & εξωγενής) 4 κύριες φάσεις Θρομβοσθενίνη Σύμφωνα με νεότερη ονοματολογία ως "θρομβοπλαστίνη" χαρακτηρίζεται ειδικά ο "ιστικός παράγοντας" που συμμετέχει

Διαβάστε περισσότερα

Αιµόσταση. Αιµορραγία

Αιµόσταση. Αιµορραγία Αιµόσταση Αιµορραγία Αιµάτωµα Μηχανισµοί Αιµόστασης σπασµός του αγγείου σχηµατισµός αιµοπεταλειακού θρόµβου πήξη αίµατος ανάπτυξη ινώδους ιστού για τη µόνιµη απόφραξη της οπής Αγγειακός σπασµός το ερέθισµατουτραυµατισµένου

Διαβάστε περισσότερα

Αιμορραγική διάθεση ή αιμορραγική εκδήλωση; Δεν είναι πάντα το ίδιο...

Αιμορραγική διάθεση ή αιμορραγική εκδήλωση; Δεν είναι πάντα το ίδιο... Αιμορραγική διάθεση ή αιμορραγική εκδήλωση; Δεν είναι πάντα το ίδιο... Μαρίνα Οικονόμου Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παιδιατρικής Αιματολογίας Α Π/Δ Κλινική ΑΠΘ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗΣ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Η ομιλήτρια δεν

Διαβάστε περισσότερα

Μεγακαρυωτική σειρά Πήξη - Αιμόσταση. Ε. Παρασκευά Αν. Καθηγήτρια Κυτταρικής Φυσιολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Παν. Θεσσαλίας

Μεγακαρυωτική σειρά Πήξη - Αιμόσταση. Ε. Παρασκευά Αν. Καθηγήτρια Κυτταρικής Φυσιολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Παν. Θεσσαλίας Μεγακαρυωτική σειρά Πήξη - Αιμόσταση Ε. Παρασκευά Αν. Καθηγήτρια Κυτταρικής Φυσιολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Παν. Θεσσαλίας 7.10.2016 Αιμορραγία Αιμάτωμα Αιμόσταση 2 Μεγακαρυωτική σειρά - Αιμοπετάλια Μεγακαρυοκύτταρα

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕς ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΕΣ

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕς ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΕΣ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕς ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕς ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Α. Μούγιου Αιματολόγος ΠΓΝΠ 17-03-2017 ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Κληρονομικές διαταραχές πρωτογενούς αιμόστασης Νόσος von Willebrand

Διαβάστε περισσότερα

Νεογνικές και παιδιατρικές μεταγγίσεις. Ελισάβετ Γεωργίου Αιματολόγος, Επίμ. Β Αιματολογικό Τμήμα Γ. Ν. Παπαγεωργίου

Νεογνικές και παιδιατρικές μεταγγίσεις. Ελισάβετ Γεωργίου Αιματολόγος, Επίμ. Β Αιματολογικό Τμήμα Γ. Ν. Παπαγεωργίου Νεογνικές και παιδιατρικές μεταγγίσεις Ελισάβετ Γεωργίου Αιματολόγος, Επίμ. Β Αιματολογικό Τμήμα Γ. Ν. Παπαγεωργίου Μεταγγίσεις σε νεογνά και παιδιά Μεταγγίσεις στον νεογνικό πληθυσμό Μεταγγίσεις στον

Διαβάστε περισσότερα

ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ. Αθηνά Μούγιου Αιματολόγος ΠΓΝΠ

ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ. Αθηνά Μούγιου Αιματολόγος ΠΓΝΠ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ Αθηνά Μούγιου Αιματολόγος ΠΓΝΠ 25-02-2016 Χρόνια αιμοστατική διαταραχή Πολυπαραγοντικό φαινόμενο Επιπλοκές και υποτροπές Νοσηρότητα και θνητότητα Φλεβική ή αρτηριακή Θρόμβωση: Διαταραχή του

Διαβάστε περισσότερα

Θρομβοφιλία. (παθολογική. αιμόσταση). Ο όρος θρομβοφιλία σχετίζεται με επαναλαμβανόμενα ή υποτροπιάζοντα επεισόδια θρομβώσεων (αρτηριακών

Θρομβοφιλία. (παθολογική. αιμόσταση). Ο όρος θρομβοφιλία σχετίζεται με επαναλαμβανόμενα ή υποτροπιάζοντα επεισόδια θρομβώσεων (αρτηριακών «ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΩΝ ΦΥΣΙΚΩΝ ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΤΗΣ ΠΗΞΗΣ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩ Η ΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ ΙΙ» Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ Βιοχημικό Εργαστήριο, Αιματολογικό Τμήμα Μικροβιολογικού Εργαστηρίου Θυσιάδου Κ, Ραπτάκη

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΚΌΛΛΗΣΗ ΠΛΑΚΟΎΝΤΑ

ΑΠΟΚΌΛΛΗΣΗ ΠΛΑΚΟΎΝΤΑ ΑΠΟΚΌΛΛΗΣΗ ΠΛΑΚΟΎΝΤΑ Παθοφυσιολογία, Διάγνωση και Αντιμετώπιση Alexander Kofinas, MD Director Kofinas Perinatal Associate Professor Clinical Obstetrics and Gynecology Cornell University, College of Medicine

Διαβάστε περισσότερα

και χρειάζεται μέσα στο ρύθμιση εναρμόνιση των διαφόρων ενζυμικών δραστηριοτήτων. ενζύμων κύτταρο τρόπους

και χρειάζεται μέσα στο ρύθμιση εναρμόνιση των διαφόρων ενζυμικών δραστηριοτήτων. ενζύμων κύτταρο τρόπους Για να εξασφαλιστεί η σωστή και αρμονική έκφραση των ενζύμων μέσα στο κύτταρο χρειάζεται ρύθμιση εναρμόνιση των διαφόρων ενζυμικών δραστηριοτήτων. και Η εναρμόνιση αυτή επιτυγχάνεται με διάφορους τρόπους

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΘΕΤΙΚΟ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΟ ΤΟΥ ΛΥΚΟΥ (LA)

ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΘΕΤΙΚΟ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΟ ΤΟΥ ΛΥΚΟΥ (LA) ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΘΕΤΙΚΟ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΟ ΤΟΥ ΛΥΚΟΥ (LA) Νιώτη Ελένη, Ανδρουλάκης Νικόλαος, Σπαθαράκη Παρασκευή, Παπαδάκης Ιωάννης, Παπαδοπούλου Αναστασία, Νότας Γεώργιος Εργαστήριο

Διαβάστε περισσότερα

«Ο ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ»

«Ο ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ» «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΕΣ ΗΜΕΡΕΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ» 21 22 ΜΑΡΤΙΟΥ 2014 Macedonia Palace, Θεσσαλονίκη «Ο ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ» ΚΑΡΑΒΑΣΙΛΕΙΑΔΟΥ ΣΑΒΒΑΤΩ Νοσηλεύτρια ΤΕ Παθολογίας, Msc, PhD ΤΕΦΑΑ -ΑΠΘ. Μονάδα

Διαβάστε περισσότερα

Κύηση και συγγενείς καρδιοπάθειες. Στέλλα Μπρίλη Α! Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών

Κύηση και συγγενείς καρδιοπάθειες. Στέλλα Μπρίλη Α! Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών Κύηση και συγγενείς καρδιοπάθειες Στέλλα Μπρίλη Α! Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών Αιµοδυναµικές αλλαγές κατά την εγκυµοσύνη Όγκος αίµατος 30-50% Μέγιστο 20-24 εβδ Όγκος παλµού Καρδιακή Συχνότητα

Διαβάστε περισσότερα

Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ

Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ 7ο ΕΤΗΣΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ Δρ. Μαρία Τζητηρίδου- Χατζοπούλου Παιδίατρος Νεογνολόγος-Αναπτυξιολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Π.Ο.Υ

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Ελένη Αναστασίου, Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου Κύησης του Α' Ενδοκρινολογικού Τμήματος» του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα»

Γράφει: Ελένη Αναστασίου, Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου Κύησης του Α' Ενδοκρινολογικού Τμήματος» του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα» Γράφει: Ελένη Αναστασίου, Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου Κύησης του Α' Ενδοκρινολογικού Τμήματος» του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα» Παρακάτω θα αναφερθούμε χωριστά στις επιπτώσεις και την αντιμετώπιση (α) του

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΦΟΣ Θ.

ΣΤΕΦΟΣ Θ. Επηρεάζει την αύξηση του βάρους κατά τη διάρκεια της κύησης Επηρεάζει τη μακροχρόνια διατήρηση των προσληφθέντων κιλών κατά τη διάρκεια της κύησης (5-9μήνες) Επηρεάζει την εμφάνιση παχυσαρκίας σε γυναίκες

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ...5

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ...5 ΑΡΡΙΙΣΤΟΤΕΛΕΙΙΟ ΠΑΝΕΠΙΙΣΤΗΜΙΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΘΕΤΙΙΚΩΝ ΕΠΙΙΣΤΗΜΩΝ ΤΜΗΜΑ ΧΗΜΕΙΙΑΣ ΕΡΡΓΑΣΤΗΡΡΙΙΟ ΒΙΙΟΧΗΜΕΙΙΑΣ ΤΙΙΛΚΙΙΡΡΙΙΔΟΥ ΣΟΦΙΙΑ ΒΙΙΟΛΟΓΟΣ ΔΙΙΠΛΩΜΑΤΙΙΚΗ ΕΡΡΓΑΣΙΙΑ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΜΗΧΑΝΙΙΣΜΟΥ ΔΡΑΣΗΣ ΤΟΥ

Διαβάστε περισσότερα

8 η Παρουσίαση Εισαγωγή στο Αίμα

8 η Παρουσίαση Εισαγωγή στο Αίμα ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΕΙ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ 8 η Παρουσίαση Εισαγωγή στο Αίμα ΠΗΓΕΣ :ADAM,AMERICAN SOCIETY OF HEMATOLOGY, www.blood.co.uk Συστατικά του κυκλοφορικού

Διαβάστε περισσότερα

Μεγακαρυωτική σειρά Πήξη - Αιμόσταση. Ε. Παρασκευά Αν. Καθηγήτρια Κυτταρικής Φυσιολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Παν. Θεσσαλίας

Μεγακαρυωτική σειρά Πήξη - Αιμόσταση. Ε. Παρασκευά Αν. Καθηγήτρια Κυτταρικής Φυσιολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Παν. Θεσσαλίας Μεγακαρυωτική σειρά Πήξη - Αιμόσταση Ε. Παρασκευά Αν. Καθηγήτρια Κυτταρικής Φυσιολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Παν. Θεσσαλίας 6.10.2017 Μεγακαρυωτική σειρά - Αιμοπετάλια Μεγακαρυοκύτταρα -εξαιρετικά μεγάλα κύτταρα

Διαβάστε περισσότερα

Πνευμονική Εμβολή. Έλενα Σολωμού Αιματολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας-Αιματολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών

Πνευμονική Εμβολή. Έλενα Σολωμού Αιματολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας-Αιματολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών Πνευμονική Εμβολή Έλενα Σολωμού Αιματολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας-Αιματολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών Πήξη αίματος Αιμόσταση: διακοπή της απώλειας αίματος Μηχανισμοί αιμόστασης : Αγγειοσύσπαση

Διαβάστε περισσότερα

Κληρονομικές διαταραχές αιμόστασης και Θρομβοφιλία

Κληρονομικές διαταραχές αιμόστασης και Θρομβοφιλία Κληρονομικές διαταραχές αιμόστασης και Θρομβοφιλία Α. Μούγιου Αιματολόγος ΠΓΝΠ 27-02-2015 Κληρονομικές αιμορραγικές διαταραχές αιμόστασης Κληρονομικές διαταραχές πρωτογενούς αιμόστασης Νόσος von Willebrand

Διαβάστε περισσότερα

Α. Μούγιου Αιματολόγος ΠΓΝΠ

Α. Μούγιου Αιματολόγος ΠΓΝΠ Α. Μούγιου Αιματολόγος ΠΓΝΠ 7-3-2014 Κληρονομικές διαταραχές πρωτογενούς αιμόστασης Νόσος von Willebrand (vwd) Θρομβασθένειες Κληρονομικές διαταραχές πηκτικού μηχανισμού Αιμορροφιλία Α, Β, C Γενετικός

Διαβάστε περισσότερα

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 17 Αιμοπετάλια. Πήξη του αίματος. Αιμόσταση

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 17 Αιμοπετάλια. Πήξη του αίματος. Αιμόσταση ΚΕΦΑΛΑΙΟ 17 Αιμοπετάλια. Πήξη του αίματος. Αιμόσταση Περιεχόμενα ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ. ΒΑΣΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ Αιμόσταση Πρωτογενής αιμόσταση Αγγειακός μηχανισμός Το αιμοπετάλιο. Η λειτουργία των αιμοπεταλίων Δευτερογενής

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΟΧΗΜΕΙΑ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ

ΒΙΟΧΗΜΕΙΑ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΒΙΟΧΗΜΕΙΑ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 6 Η ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ ΚΑΙ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ 1 Έλεγχος της ενέργειας Τα πραγματικά «Βιοκαύσιμα» 2 Υδατανθρακούχα τρόφιμα 3 Σημασία της ρύθμισης κατανάλωσης

Διαβάστε περισσότερα

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9 ο ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΛΥΣΗΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9 ο ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΛΥΣΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9 ο ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΛΥΣΗΣ Είδαμε τους μηχανισμούς με τους οποίους καταλύονται οι χημικές/βιολογικές αντιδράσεις (θα επανέλθουμε αν έχουμε χρόνο) Θα εξετάσουμε δύο παραδείγματα ενζύμων και του

Διαβάστε περισσότερα

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων Φ.Ν. Σκοπούλη Καθηγήτρια τον Χαροκόπειου Πανεπιστημίου Αθηνών συστηματικός ερυθηματώδης λύκος θεωρείται η κορωνίδα των αυτοάνοσων

Διαβάστε περισσότερα

2 Ο ΜΑΘΗΜΑ ΣΥΣΤΗΜΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΟΣ ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ ΤΕΙ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ

2 Ο ΜΑΘΗΜΑ ΣΥΣΤΗΜΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΟΣ ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ ΤΕΙ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ 2 Ο ΜΑΘΗΜΑ ΣΥΣΤΗΜΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΟΣ ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ ΤΕΙ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΜΗ ΕΙΔΙΚΗΣ ΑΝΟΣΙΑΣ 1. Ανατομικοί φραγμοί - Δέρμα - Βλεννώδεις μεμβράνες 2. Φυσιολογικοί φραγμοί

Διαβάστε περισσότερα

Κληρονοµικά νοσήµατα και καταστάσεις που οφείλονται σε γονιδιακές µεταλλάξεις

Κληρονοµικά νοσήµατα και καταστάσεις που οφείλονται σε γονιδιακές µεταλλάξεις Κληρονοµικά νοσήµατα και καταστάσεις που οφείλονται σε γονιδιακές µεταλλάξεις ΤΡΟΠΟΣ ΚΛΗΡΟΝΟΜΗΣΗΣ ΤΩΝ ΚΥΡΙΟΤΕΡΩΝ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΩΝ ΝΟΣΩΝ ΑΥΤΟΣΩΜΙΚΗ ΕΠΙΚΡΑΤΗΣ ΑΥΤΟΣΩΜΙΚΗ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΦΥΛΟΣΥΝ ΕΤΗ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΣΤΗΜΑ ΠΛΑΣΜΙΝΗΣ-ΠΛΑΣΜΙΝΟΓΟΝΟΥ. Φυσιολογία Γαλακτοπαραγωγής & Αναπαραγωγής 6 ο Εξάμηνο ΕΖΠΥ Διδάσκων: Θεοδώρου Γεώργιος

ΣΥΣΤΗΜΑ ΠΛΑΣΜΙΝΗΣ-ΠΛΑΣΜΙΝΟΓΟΝΟΥ. Φυσιολογία Γαλακτοπαραγωγής & Αναπαραγωγής 6 ο Εξάμηνο ΕΖΠΥ Διδάσκων: Θεοδώρου Γεώργιος ΣΥΣΤΗΜΑ ΠΛΑΣΜΙΝΗΣ-ΠΛΑΣΜΙΝΟΓΟΝΟΥ Φυσιολογία Γαλακτοπαραγωγής & Αναπαραγωγής 6 ο Εξάμηνο ΕΖΠΥ Διδάσκων: Θεοδώρου Γεώργιος Το σύστημα Πλασμίνης - Πλασμινογόνου Αποτελείται από 1. Πλασμινογόνο (ΠΓ) 2. Πλασμίνη

Διαβάστε περισσότερα

ΕΠΑΝΑΠΡΟΣΕΓΓΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ ΤΗΣ ΠΗΞΗΣ: ΑΠΟ ΤΟΝ ΡΟΛΟ ΤΩΝ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ ΣΤΟ ΡΟΛΟ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ. Α. Γιαλεράκη

ΕΠΑΝΑΠΡΟΣΕΓΓΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ ΤΗΣ ΠΗΞΗΣ: ΑΠΟ ΤΟΝ ΡΟΛΟ ΤΩΝ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ ΣΤΟ ΡΟΛΟ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ. Α. Γιαλεράκη ΕΠΑΝΑΠΡΟΣΕΓΓΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ ΤΗΣ ΠΗΞΗΣ: ΑΠΟ ΤΟΝ ΡΟΛΟ ΤΩΝ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ ΣΤΟ ΡΟΛΟ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ Α. Γιαλεράκη ΣΤΟΧΟΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΗ ΕΠΙΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΕΝΟΥ ΑΓΓΕΙΟΥ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΕ ΥΓΡΗ

Διαβάστε περισσότερα

Πραγματοποιείται έλεγχος για την ανίχνευση των κύριων μεταλλάξεων των γονιδίων:

Πραγματοποιείται έλεγχος για την ανίχνευση των κύριων μεταλλάξεων των γονιδίων: ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑΣ Πραγματοποιείται έλεγχος για την ανίχνευση των κύριων μεταλλάξεων των γονιδίων: 1) του Παράγοντα-V (Leiden) 1691A πήξης αίματος, 2) της προθρομβίνης (Παράγοντας ΙΙ-20210A),

Διαβάστε περισσότερα

Συστήματα επικοινωνίας Ανθρωπίνου σώματος. ενδοκρινολογικό νευρικό σύστημα

Συστήματα επικοινωνίας Ανθρωπίνου σώματος. ενδοκρινολογικό νευρικό σύστημα Κύτταρο Το κύτταρο αποτελείται από μέρη τα οποία έχουν συγκεκριμένη δομή και επιτελούν μία συγκεκριμένη λειτουργία στην όλη οργάνωση του κυττάρου. Δομή κυτταροπλασματικής μεμβράνης Συστήματα επικοινωνίας

Διαβάστε περισσότερα

Προεκλαμψία. Έγκαιρη εκτίμηση κινδύνου στις 11 13+6 εβδομάδες

Προεκλαμψία. Έγκαιρη εκτίμηση κινδύνου στις 11 13+6 εβδομάδες Προεκλαμψία Έγκαιρη εκτίμηση κινδύνου στις 11 13+6 εβδομάδες Ο έλεγχος για προεκλαμψία μεταξύ των εβδομάδων 11 έως 13+6 μπορεί να εντοπίσει κυήσεις υψηλού κινδύνου, επιτρέποντας τη θεραπεία με α σπιρίνη

Διαβάστε περισσότερα

Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο

Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο 10 η Ημερίδα Ελληνικής Εταιρίας Αιμαφαίρεσης Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο Δημήτριος Ε. Μπούτσης Διευθυντής Αιματολογικής Κλινικής Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών Ορισμός Αντιφωσφολιπιδικού Συνδρόμου Αρτηριακή

Διαβάστε περισσότερα

Νεογνικές και παιδιατρικές μεταγγίσεις

Νεογνικές και παιδιατρικές μεταγγίσεις Νεογνικές και παιδιατρικές μεταγγίσεις Ελισάβετ Γεωργίου Αιματολόγος Αιματολογικό Τμήμα Γ. Ν. Παπαγεωργίου Ακαδημία Αιμοδοσίας, Ιούνιος 2014 Μεταγγίσεις σε νεογνά και παιδιά Μεταγγίσεις στον νεογνικό πληθυσμό

Διαβάστε περισσότερα

Φυσιολογική Αύξηση Παιδιού & Εφήβου & Διαταραχές

Φυσιολογική Αύξηση Παιδιού & Εφήβου & Διαταραχές Φυσιολογική Αύξηση Παιδιού & Εφήβου & Διαταραχές Φλώρα Μπακοπούλου Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής - Εφηβικής Ιατρικής Ειδικό Κέντρο Εφηβικής Ιατρικής (Ε.Κ.Ε.Ι.) Α Παιδιατρική Κλινική ΕΚΠΑ Νοσοκομείο

Διαβάστε περισσότερα

Παιδιά με διαβήτη. Παρά την καλή θρέψη γινόταν προοδευτικά πιο αδύναμα και καχεκτικά Ήταν ευπαθή στις λοιμώξεις Πέθαιναν από κατακλυσμιαία οξέωση

Παιδιά με διαβήτη. Παρά την καλή θρέψη γινόταν προοδευτικά πιο αδύναμα και καχεκτικά Ήταν ευπαθή στις λοιμώξεις Πέθαιναν από κατακλυσμιαία οξέωση ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ (20 %) (60-75 %)% Παιδιά με διαβήτη Παρά την καλή θρέψη γινόταν προοδευτικά πιο αδύναμα και καχεκτικά Ήταν ευπαθή στις λοιμώξεις Πέθαιναν από κατακλυσμιαία οξέωση Η μείωση των επιπέδων της γλυκόζης

Διαβάστε περισσότερα

ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ Δρ. Γεώργιος Ι. Πανουτσόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Φυσιολογίας του Ανθρώπου Τμήμα Νοσηλευτικής Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ Θρόμβωση είναι η σύνθεση στερεών

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ Π.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ Π.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ Π.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ (ΦΘ) ΠΝΕΥΜΟΝΙ ΚΗ ΕΜΒΟΛΗ (ΠΕ) ΣΤΟΧΟΙ

Διαβάστε περισσότερα

Εφαρμοσμένη Διατροφική Ιατρική

Εφαρμοσμένη Διατροφική Ιατρική Γλωσσάρι για το Μάθημα της Διατροφικής Ιατρικής Λιπαρά οξέα: περιέχουν μακριές αλυσίδες μορίων που αποτελούν σχεδόν όλο το σύμπλεγμα λιπιδίων τόσο για τα ζωικά όσο και για τα φυτικά λίπη. Αν αποκοπούν

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ- ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΟΥ 2014

ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ- ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΟΥ 2014 ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ- ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΟΥ 2014 Βασιλική Δηµ. Μιχαλίτση Μαιευτήρ-Γυναικολόγος, MD, PhD, MSc, RCR/RCOG in Maternal Medicine, Heart Disease and Pregnancy Specialist, Υπότροφος ΕΚΠΑ,

Διαβάστε περισσότερα

Μετεγχειρητική φροντίδα παιδιατρικών ασθενών που έχουν υποβληθεί σε ηπατεκτομή

Μετεγχειρητική φροντίδα παιδιατρικών ασθενών που έχουν υποβληθεί σε ηπατεκτομή Μετεγχειρητική φροντίδα παιδιατρικών ασθενών που έχουν υποβληθεί σε ηπατεκτομή Κουλουριώτης Γεώργιος-Χρήστος Ειδικευόμενος Γενικής Χειρουργικής Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Αθηνών Παν & Αγλαίας Κυριακου Α

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α ΘΕΟΦΙΛΟΣ ΚΩΛΕΤΤΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΠΑΠΑΛΟΗΣ ΓΙΑΝΝΗΣ ΜΠΑΛΤΟΓΙΑΝΝΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙ ΗΣ ΜΑΡΙΑ ΑΓΓΕΛΑΚΗ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΒΛΑΧΟΣ ΑΓΑΘΟΚΛΕΙΑ ΜΗΤΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Υποψήφιος διδάκτορας: Καββαδάς Παναγιώτης. Έτος ολοκλήρωσης διδακτορικής διατριβής: 2010

Υποψήφιος διδάκτορας: Καββαδάς Παναγιώτης. Έτος ολοκλήρωσης διδακτορικής διατριβής: 2010 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Υποψήφιος διδάκτορας: Καββαδάς Παναγιώτης Έτος ολοκλήρωσης διδακτορικής διατριβής: 2010 Μελέτη τοπ ρόλοπ της ιντεγκρινοσπνδεόμενης κινάσης στην πνεπμονική ίνσση, Διδακτορική Διατριβή, Πανεπιστήμιο

Διαβάστε περισσότερα

ΧΡΩΜΑΤΟΜΕΤΡΙΚΗ ΜΕΘΟ ΟΣ ΠΡΟΣ ΙΟΡΙΣΜΟΥ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ Χa ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ

ΧΡΩΜΑΤΟΜΕΤΡΙΚΗ ΜΕΘΟ ΟΣ ΠΡΟΣ ΙΟΡΙΣΜΟΥ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ Χa ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΘΕΤΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΤΜΗΜΑ ΧΗΜΕΙΑ ΤΟΜΕΑΣ ΒΙΟΧΗΜΕΙΑΣ ΧΡΩΜΑΤΟΜΕΤΡΙΚΗ ΜΕΘΟ ΟΣ ΠΡΟΣ ΙΟΡΙΣΜΟΥ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ Χa ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: ΠΑΝΤΕΛΗΣ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ ΚΡΙΘΑΡΙΩΤΗ ΙΩΑΝΝΑ ΙΜΠΡΙΣΙΜΗ ΑΝΝΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Γ.Ν.Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν.

ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ ΚΡΙΘΑΡΙΩΤΗ ΙΩΑΝΝΑ ΙΜΠΡΙΣΙΜΗ ΑΝΝΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Γ.Ν.Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν. ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ ΚΡΙΘΑΡΙΩΤΗ ΙΩΑΝΝΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Γ.Ν.Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΙΜΠΡΙΣΙΜΗ ΑΝΝΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Γ.Ν.Θ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΕΝΑ ΜΑΓΙΚΟ ΤΑΞΙΔΙ Ένα μακρύ «υπεραντλαντικό αεροπορικό

Διαβάστε περισσότερα

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΘΕΤΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΤΜΗΜΑ ΧΗΜΕΙΑΣ ΠΑΡΑΣΧΟΥ ΣΤΥΛΙΑΝΗ ΠΤΥΧΙΟΥΧΟΥ ΧΗΜΙΚΟΥ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΘΕΤΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΤΜΗΜΑ ΧΗΜΕΙΑΣ ΠΑΡΑΣΧΟΥ ΣΤΥΛΙΑΝΗ ΠΤΥΧΙΟΥΧΟΥ ΧΗΜΙΚΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΘΕΤΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΤΜΗΜΑ ΧΗΜΕΙΑΣ ΠΑΡΑΣΧΟΥ ΣΤΥΛΙΑΝΗ ΠΤΥΧΙΟΥΧΟΥ ΧΗΜΙΚΟΥ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΜΕΘΟ ΟΥ ΠΡΟΣ ΙΟΡΙΣΜΟΥ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ ΚΑΙ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ ΠΗΞΗΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ Ι

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΛΟΓΟΣ. Νίκος Παπαντωνίου Γεώργιος Δασκαλάκης Σταύρος Σηφάκης Πρόεδρος ΕΕΥΜΓ Πρόεδρος ΕΕΠΙ Συντονιστής εκδήλωσης

ΠΡΟΛΟΓΟΣ. Νίκος Παπαντωνίου Γεώργιος Δασκαλάκης Σταύρος Σηφάκης Πρόεδρος ΕΕΥΜΓ Πρόεδρος ΕΕΠΙ Συντονιστής εκδήλωσης ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ο πρόωρος τοκετός και οι συνέπειες της προωρότητας στη νεογνική ηλικία και στη μετέπειτα ζωή παραμένουν μείζονα προβλήματα της σύγχρονης Ιατρικής. Η προωρότητα ευθύνεται για το 75% της περιγεννητικής

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΣΝΕ

ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΣΝΕ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΠΗΞΗΣ ΧΙ ΣΤΟ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ. 41 0 ΚΡΗΤΗ 4 7 Μαΐου 2014 ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΣΝΕ www.esnecongress2014.gr Χερσόνησος

Διαβάστε περισσότερα

ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ)

ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ) ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ) ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ) {Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR)} η ταχύτητα με την οποία καθιζάνουν τα ερυθρά αιμοσφαίρια μέσα στον εξεταστικό σωλήνα του μεγαλύτερου

Διαβάστε περισσότερα

«ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ: ΧΗΜΙΚΗ ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ»

«ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ: ΧΗΜΙΚΗ ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ» «ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ: ΧΗΜΙΚΗ ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ» Τι είναι οι πρωτεΐνες; Από τι αποτελούνται; Ποιος είναι ο βιολογικός του ρόλος; Ας ρίξουμε μία ματιά σε όλα αυτά τα ερωτήματα που μας απασχολούν ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1:

Διαβάστε περισσότερα

πρωτεΐνες πολυμερείς ουσίες δομούν λειτουργούν λευκώματα 1.Απλές πρωτεΐνες 2.Σύνθετες πρωτεΐνες πρωτεΐδια μη πρωτεϊνικό μεταλλοπρωτεΐνες

πρωτεΐνες πολυμερείς ουσίες δομούν λειτουργούν λευκώματα 1.Απλές πρωτεΐνες 2.Σύνθετες πρωτεΐνες πρωτεΐδια μη πρωτεϊνικό μεταλλοπρωτεΐνες ΠΡΩΤΕΙΝΕΣ Οι πρωτεΐνες είναι πολυμερείς ουσίες με κυρίαρχο και πρωταρχικό ρόλο στη ζωή. Πρωτεΐνες είναι οι ουσίες που κυρίως δομούν και λειτουργούν τους οργανισμούς. Λέγονται και λευκώματα λόγω του λευκού

Διαβάστε περισσότερα

Η κλινική εµπειρία από τη χρήση του συµπυκνωµένου προθροµβινικού συµπλέγµατος (PCC)

Η κλινική εµπειρία από τη χρήση του συµπυκνωµένου προθροµβινικού συµπλέγµατος (PCC) Η κλινική εµπειρία από τη χρήση του συµπυκνωµένου προθροµβινικού συµπλέγµατος (PCC) Μαριάννα Παπαϊωάννου, MD, MSc Επιµελήτρια Β Αναισθησιολόγος, Γ.Ν. «Ασκληπιείο Βούλας» Σκοπός Ποια είναι τα σύγχρονα κλινικά

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΙΔΙ Θ ΕΞΑΜΗΝΟ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΙΔΙ Θ ΕΞΑΜΗΝΟ ΠANEΠIΣTHMIO IΩANNINΩN - IATPIKH ΣXOΛH TOMEAΣ YΓEIAΣ TOY ΠAIΔIOY T.Θ. 1186, 451 10 IΩANNINA, - Tηλ. 2651-007544 - Fax: 2651-007032 Ηλ. ταχυδροµείο: paediatr@cc.uoi.gr - Ιστός: http://users.uoi.gr/paediatr

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΕΠΑΝΕΙΛΗΜΜΕΝΩΝ ΑΠΟΒΟΛΩΝ

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΕΠΑΝΕΙΛΗΜΜΕΝΩΝ ΑΠΟΒΟΛΩΝ ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΕΠΑΝΕΙΛΗΜΜΕΝΩΝ ΑΠΟΒΟΛΩΝ Σ. ΔΕΝΔΡΙΝΟΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Β ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ-ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΟΡΙΣΜΟΣ 2 ή 3 αποβολές προ των 20 wks ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ

Διαβάστε περισσότερα

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10. Στρατηγικές ρύθμισης

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10. Στρατηγικές ρύθμισης ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10. Στρατηγικές ρύθμισης Oι μεταβολικές πορείες, όπως και η κυκλοφοριακή κίνηση ρυθμίζονται από σήματα. Η CTP, το τελικό προϊόν μιας πορείας πολλών βημάτων, ελέγχει τη ροή των αντιδράσεων σύνθεσής

Διαβάστε περισσότερα

Παιδιά και νέοι με χρόνια προβλήματα υγείας και ειδικές ανάγκες. Σύγχρονες ιατρικές θεωρήσεις και ελληνική πραγματικότητα.

Παιδιά και νέοι με χρόνια προβλήματα υγείας και ειδικές ανάγκες. Σύγχρονες ιατρικές θεωρήσεις και ελληνική πραγματικότητα. Παιδιά και νέοι με χρόνια προβλήματα υγείας και ειδικές ανάγκες. Σύγχρονες ιατρικές θεωρήσεις και ελληνική πραγματικότητα. Μαρία Φωτουλάκη Επίκουρη καθηγήτρια Παιδιατρικής-Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας

Διαβάστε περισσότερα

Αιμορραγία μετά τον τοκετό

Αιμορραγία μετά τον τοκετό Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Εμβρυομητρικής Ιατρικής, Βόλος 15-17 Ιουνίου 2018 Αιμορραγία μετά τον τοκετό Πόσο συχνό είναι το πρόβλημα; Πώς το αναγνωρίζουμε; Αιμορραγία και τοκετός Δρ Ελευθερία-Ελμίνα

Διαβάστε περισσότερα

Osteogenesis Imperfecta (Ατελής Οστεογένεση ) Ομάδα: Πατρασκάκη Μυρτώ Τσιτσικλή Μαγδαληνή

Osteogenesis Imperfecta (Ατελής Οστεογένεση ) Ομάδα: Πατρασκάκη Μυρτώ Τσιτσικλή Μαγδαληνή Osteogenesis Imperfecta (Ατελής Οστεογένεση ) Ομάδα: Πατρασκάκη Μυρτώ Τσιτσικλή Μαγδαληνή Osteogenesis imperfecta Μενδελικό Νόσημα Συχνότητα στον πληθυσμό: 1:20.000 80-95% αυτοσωμικό επικρατές 10-15% αυτοσωμικό

Διαβάστε περισσότερα

Κύηση Υψηλού Κινδύνου Δεδομένα ΜΕΝΝ ΡΕΑ

Κύηση Υψηλού Κινδύνου Δεδομένα ΜΕΝΝ ΡΕΑ Κύηση Υψηλού Κινδύνου Δεδομένα ΜΕΝΝ ΡΕΑ 2011-2017 Αντωνία Χαρίτου Συντονίστρια-Διευθύντρια ΜΕΝΝ ΡΕΑ Αντιπρόεδρος ΕΕΠΙ Γενικός Γραμματέας ΕΝΕ 30ο Συνέδριο ΕΕΚΠΠΥ- Τήνος 1 Κύηση Υψηλού Κινδύνου Κύηση στην

Διαβάστε περισσότερα

Ατυπία Υπερπλασία- Δυσπλασία. Κίττυ Παυλάκη

Ατυπία Υπερπλασία- Δυσπλασία. Κίττυ Παυλάκη Ατυπία Υπερπλασία- Δυσπλασία Κίττυ Παυλάκη Jeanne Calment Κάπνιζε µέχρι τα 117 Πέθανε στα 122 Η σωστή λειτουργία των οργανισµών απαιτεί τη δυνατότητα προσαρµογής των κυττάρων και κατά συνέπεια και των

Διαβάστε περισσότερα

Τµήµα Υπερήχων & Εµβρυοµητρικής Ιατρικής. Το θαύµα... της ζωής!

Τµήµα Υπερήχων & Εµβρυοµητρικής Ιατρικής. Το θαύµα... της ζωής! Τµήµα Υπερήχων & Εµβρυοµητρικής Ιατρικής Το θαύµα... της ζωής! Οι Υπέρηχοι Εγκυμοσύνης... Τμήμα Υπερήχων & Εμβρυομητρικής Ιατρικής Στο Τμήμα Υπερήχων & Εμβρυομητρικής Ιατρικής της ΡΕΑ Μαιευτικής Γυναικολογικής

Διαβάστε περισσότερα

3. Με ποιο άλλο σύστημα είναι συνδεδεμένο το κυκλοφορικό σύστημα;

3. Με ποιο άλλο σύστημα είναι συνδεδεμένο το κυκλοφορικό σύστημα; ΦΥΛΛΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΣΤΟ 3 ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ «ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ» ΕΙΣΑΓΩΓΗ Α. ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΜΕΣΑ ΣΤΗΝ ΤΑΞΗ 1. Ποιος είναι ο ρόλος του κυκλοφορικού συστήματος;...... 2. Το κυκλοφορικό σύστημα αποτελείται από: i 3.

Διαβάστε περισσότερα

Μερικά χαρακτηριστικά του ενεργού κέντρου των ενζύμων

Μερικά χαρακτηριστικά του ενεργού κέντρου των ενζύμων Μερικά χαρακτηριστικά του ενεργού κέντρου των ενζύμων Το ενεργό κέντρο καταλαμβάνει σχετικά μικρό τμήμα του ολικού όγκου του ενζύμου Το ενεργό κέντρο είναι μια τρισδιάστατη ολότητα Η ειδικότητα δέσμευσης

Διαβάστε περισσότερα

Σακχαρώδης διαβήτης και οστεοπόρωση - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Τρίτη, 23 Νοέμβριος :22

Σακχαρώδης διαβήτης και οστεοπόρωση - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Τρίτη, 23 Νοέμβριος :22 Δημήτρης Ι. Χατζηδάκης, Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας - Ενδοκρινολογίας, Υπεύθυνος Ενδοκρινολογικής Mονάδας Β' Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο

Διαβάστε περισσότερα

Διαταραχές των αιμοσφαιρινών Συνηθέστερη μονογονιδιακή διαταραχή στους ανθρώπους Το 5% του πληθυσμού είναι φορείς γονιδίων για κλινικώς σημαντικές

Διαταραχές των αιμοσφαιρινών Συνηθέστερη μονογονιδιακή διαταραχή στους ανθρώπους Το 5% του πληθυσμού είναι φορείς γονιδίων για κλινικώς σημαντικές 1 Διαταραχές των αιμοσφαιρινών Συνηθέστερη μονογονιδιακή διαταραχή στους ανθρώπους Το 5% του πληθυσμού είναι φορείς γονιδίων για κλινικώς σημαντικές διαταραχές της αιμοσφαιρίνης 2 Αποτελείται από δύο α

Διαβάστε περισσότερα

Στεργίου Ιωάννης Ά ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ. Ά ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΑΠΘ Πέμπτη 12 Νοεμβρίου ο Συνέδριο ΔΕΒΕ

Στεργίου Ιωάννης Ά ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ. Ά ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΑΠΘ Πέμπτη 12 Νοεμβρίου ο Συνέδριο ΔΕΒΕ ΜΕΛΕΤΗ ΕΠΙΠΕΔΩΝ stnf arii ΚΛΙΝΙΚΗ Στεργίου Ιωάννης Ά ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Ά ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΑΠΘ Πέμπτη 12 Νοεμβρίου 2009 23 ο Συνέδριο ΔΕΒΕ Σκοπός της μελέτης Έλεγχος της πιθανής

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΖΑΪΥΟΥ-ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ Κ.

ΠΑΖΑΪΥΟΥ-ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ Κ. Γιατί μας απασχολεί Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 και 2 συνοδεύονται από μικρο και μακροαγγειακές επιπλοκές Σημαντικότερη αιτία νοσηρότητας και θνητότητας του διαβητικού πληθυσμού Ο κίνδυνος για καρδιαγγειακή

Διαβάστε περισσότερα

Σακχαρώδης Διαβήτης. Ένας σύγχρονος ύπουλος εχθρός

Σακχαρώδης Διαβήτης. Ένας σύγχρονος ύπουλος εχθρός Σακχαρώδης Διαβήτης Ένας σύγχρονος ύπουλος εχθρός Φιρούζα Κουρτίδου Ειδικός Παθολόγος με μετεκπαίδευση στο Σακχαρώδη Διαβήτη Φιρούζα Κουρτίδου Ειδικός Παθολόγος Μετεκπαιδευθείσα στο Σακχαρώδη Διαβήτη Περιεχόμενα

Διαβάστε περισσότερα

Διαταραχές της αιμόστασης (μέρος ΙΙ) Στ. Τσιάρα Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας

Διαταραχές της αιμόστασης (μέρος ΙΙ) Στ. Τσιάρα Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας Διαταραχές της αιμόστασης (μέρος ΙΙ) Στ. Τσιάρα Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας Ψευδοθρομβοπενία Ex vivo φαινόμενο Ενεργοποίηση των ΑΜΠΤ όταν συλλέγονται σε EDTA Δεν έχει καμία κλινική σημασία Η αληθής

Διαβάστε περισσότερα

Μέθοδοι ανίχνευσης εμβρυϊκής υποξίας. Νικόλαος Βιτωράτος, MD Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών

Μέθοδοι ανίχνευσης εμβρυϊκής υποξίας. Νικόλαος Βιτωράτος, MD Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών Μέθοδοι ανίχνευσης εμβρυϊκής υποξίας Νικόλαος Βιτωράτος, MD Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών Η εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου περιλαμβάνει 2 φάσεις. Η πρώτη φάση αφορά το α μισό της εγκυμοσύνης και

Διαβάστε περισσότερα

PΟΛΟΣ ΤΩΝ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ ΣΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Oι υδατάνθρακες αποτελούν την τάξη των θρεπτικών υλών που βρίσκεται σε μεγάλες ποσότητες στη φύση και στα

PΟΛΟΣ ΤΩΝ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ ΣΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Oι υδατάνθρακες αποτελούν την τάξη των θρεπτικών υλών που βρίσκεται σε μεγάλες ποσότητες στη φύση και στα PΟΛΟΣ ΤΩΝ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ ΣΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Oι υδατάνθρακες αποτελούν την τάξη των θρεπτικών υλών που βρίσκεται σε μεγάλες ποσότητες στη φύση και στα περισσότερα τρόφιμα. Ζάχαρη Κρέμες, σοκολάτες Αλεύρι, δημητριακά

Διαβάστε περισσότερα

Επίπεδα λεπτίνης και γκρελίνης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 πριν και 6 μήνες μετά την έναρξη ινσουλινοθεραπείας

Επίπεδα λεπτίνης και γκρελίνης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 πριν και 6 μήνες μετά την έναρξη ινσουλινοθεραπείας Επίπεδα λεπτίνης και γκρελίνης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 πριν και 6 μήνες μετά την έναρξη ινσουλινοθεραπείας Ν. Κατσίκη[1], Α. Γκοτζαμάνη-Ψαρράκου[2], Φ. Ηλιάδης[1], Τρ. Διδάγγελος[1], Ι. Γιώβος[3],

Διαβάστε περισσότερα

ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ

ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΜΙΑ ΒΡΑΔΙΑ ΣΤΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ... «Ήταν μια χαρά μέχρι πριν από 1 ώρα» σας λέει με αγωνία η κόρη του 68χρονου που έχει έρθει στα επείγοντα όπου εργάζεστε.

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ 2. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ Οι όγκοι χαρακτηρίζονται από πολλαπλές αλλαγές του μεταβολισμού. Η χαρακτηριστική μεταβολική λειτουργία μπορεί να μετρηθεί in vivo με τη βοήθεια ενός ραδιοσημασμένου

Διαβάστε περισσότερα

Πνευμονική εμβολή. Ενότητα 10: Πνευμονική εμβολή

Πνευμονική εμβολή. Ενότητα 10: Πνευμονική εμβολή Πνευμονική εμβολή Ενότητα 10: Πνευμονική εμβολή Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Κυριάκος Καρκούλιας, Επίκουρος Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Σκοποί ενότητας Διάγνωση της πνευμονικής

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ

ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 13: ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η χορήγηση διατροφής δεν ΠΡΕΠΕΙ να ξεπερνά την ικανότητα χρησιμοποίησης/οξείδωσης τους απο τον οργανισμό ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Κάλυψη των ενεργειακών

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 3 ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ

Κεφάλαιο 3 ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ Κεφάλαιο 3 ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ 3.1 Ενέργεια και οργανισμοί Όλοι οι οργανισμοί, εκτός από αυτούς από αυτούς που έχουν την ικανότητα να φωτοσυνθέτουν, εξασφαλίζουν ενέργεια διασπώντας τις θρεπτικές ουσιές που περιέχονται

Διαβάστε περισσότερα

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΑΝΟΣΟΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΑΜΕΣΗ COOMBS

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΑΝΟΣΟΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΑΜΕΣΗ COOMBS ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΑΝΟΣΟΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΑΜΕΣΗ COOMBS ΑΜΕΣΗ COOMBS Θεμελιώδες γνώρισμα του κάθε οργανισμού είναι ότι αναγνωρίζει τα κύτταρα των άλλων οργανισμών ως ξένα Αντιδρά με σκοπό την καταστροφή ΑΝΟΣΟΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Διαβάστε περισσότερα

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Λειτουργία των νεφρών. Συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Λειτουργία των νεφρών. Συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η προοδευτική, μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία προκαλείται από βλάβη του νεφρού ποικίλης αιτιολογίας. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΑΤΑΝΟΗΣΗΣ

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΑΤΑΝΟΗΣΗΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΑΤΑΝΟΗΣΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο 1. Με ποιο μηχανισμό αντιγράφεται το DNA σύμφωνα με τους Watson και Crick; 2. Ένα κύτταρο που περιέχει ένα μόνο χρωμόσωμα τοποθετείται σε θρεπτικό υλικό που περιέχει ραδιενεργό

Διαβάστε περισσότερα

Βέλτιστη νευροανάπτυξη. Ελαχιστοποίηση μακροχρόνιων αρνητικών επιπτώσεων

Βέλτιστη νευροανάπτυξη. Ελαχιστοποίηση μακροχρόνιων αρνητικών επιπτώσεων Βέλτιστη νευροανάπτυξη Ελαχιστοποίηση μακροχρόνιων αρνητικών επιπτώσεων AGA:50-90η ΕΘ:17% SGA:20% AGA: 10-50η ΕΘ:26% AGA:50-90η ΕΘ:2% AGA:10-50η ΕΘ:63% SGA:72% ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΝΕΟΓΝΩΝ ΜΕ ΗΚ 34 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ ΚΑΙ

Διαβάστε περισσότερα

Kυτταρική Bιολογία. Απόπτωση, ή Προγραμματισμένος Κυτταρικός Θάνατος ΔIAΛEΞΗ 20 (9/5/2017) Δρ. Xρήστος Παναγιωτίδης, Τμήμα Φαρμακευτικής Α.Π.Θ.

Kυτταρική Bιολογία. Απόπτωση, ή Προγραμματισμένος Κυτταρικός Θάνατος ΔIAΛEΞΗ 20 (9/5/2017) Δρ. Xρήστος Παναγιωτίδης, Τμήμα Φαρμακευτικής Α.Π.Θ. Kυτταρική Bιολογία ΔIAΛEΞΗ 20 (9/5/2017) Απόπτωση, ή Προγραμματισμένος Κυτταρικός Θάνατος Τι είναι απόπτωση; Απόπτωση είναι ο προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος Η καταστροφή του κυττάρου γίνεται «ήπια»

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 15 (Ιατρική Γενετική) Προγεννητική διάγνωση

Κεφάλαιο 15 (Ιατρική Γενετική) Προγεννητική διάγνωση Κεφάλαιο 15 (Ιατρική Γενετική) Προγεννητική διάγνωση Η προγεννητική διάγνωση Ενδείξεις: -Προχωρημένη ηλικία μητέρας (πιο συχνό: σύνδρομο Down) -Προγενέστερο παιδί με de novo χρωμοσωμική ανωμαλία -Ύπαρξη

Διαβάστε περισσότερα

Η εντόπιση του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου και η σχέση της με τη φλεγμονή της ένοχης αθηρωματικής πλάκας

Η εντόπιση του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου και η σχέση της με τη φλεγμονή της ένοχης αθηρωματικής πλάκας Η εντόπιση του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου και η σχέση της με τη φλεγμονή της ένοχης αθηρωματικής πλάκας Η. Σανίδας, Δ. Δάμπασης, Κ. Τσάκαλης, Α. Αθανασίου, Μ. Βέλλιου, Γ. Αναστασιάδης, Δ. Παπαδόπουλος,

Διαβάστε περισσότερα

Επίβλεψη. Κολπική µαρµαρυγή 3/12/2014. 1. κ. Σταύρος Κωνσταντινίδης Καθηγητητής Καρδιολογίας.Π.Θ. 1-2% του γενικού πληθυσµού

Επίβλεψη. Κολπική µαρµαρυγή 3/12/2014. 1. κ. Σταύρος Κωνσταντινίδης Καθηγητητής Καρδιολογίας.Π.Θ. 1-2% του γενικού πληθυσµού Επίβλεψη 1. κ. Σταύρος Κωνσταντινίδης Καθηγητητής Καρδιολογίας.Π.Θ Πρόληψη αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων στην κολπική µαρµαρυγή. Η θέση των νέων αντιπηκτικών. 2. Γεώργιος Χαλικιάς Λέκτορας Καρδιολογίας.Π.Θ

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 7 - Ένζυμα, οι μηχανισμοί της ζωής

Κεφάλαιο 7 - Ένζυμα, οι μηχανισμοί της ζωής 1 Απόσπασμα από το βιβλίο «Πως να ζήσετε 150 χρόνια» του Dr. Δημήτρη Τσουκαλά Κεφάλαιο 7 - Ένζυμα, οι μηχανισμοί της ζωής Μικροσκοπικοί οργανισμοί που ρυθμίζουν τη λειτουργία του ανθρώπινου σώματος σε

Διαβάστε περισσότερα

Φαρμακοκινητική. Χρυσάνθη Σαρδέλη

Φαρμακοκινητική. Χρυσάνθη Σαρδέλη Φαρμακοκινητική Χρυσάνθη Σαρδέλη Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Κλινικής Φαρμακολογίας Εργαστήριο Κλινικής Φαρμακολογίας Τμήμα Ιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, ΑΠΘ Φαρμακοκινητική Η Φαρμακοκινητική είναι η επιστήμη

Διαβάστε περισσότερα

MANAGING AUTHORITY OF THE OPERATIONAL PROGRAMME EDUCATION AND INITIAL VOCATIONAL TRAINING ΟΡΜΟΝΕΣ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ. ΘΑΝΑΣΗΣ ΤΖΙΑΜΟΥΡΤΑΣ, Ph.D., C.S.C.

MANAGING AUTHORITY OF THE OPERATIONAL PROGRAMME EDUCATION AND INITIAL VOCATIONAL TRAINING ΟΡΜΟΝΕΣ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ. ΘΑΝΑΣΗΣ ΤΖΙΑΜΟΥΡΤΑΣ, Ph.D., C.S.C. MANAGING AUTHORITY OF THE OPERATIONAL PROGRAMME EDUCATION AND INITIAL VOCATIONAL TRAINING ΟΡΜΟΝΕΣ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ ΘΑΝΑΣΗΣ ΤΖΙΑΜΟΥΡΤΑΣ, Ph.D., C.S.C.S Αδένες Έκκρισης Ορμονών Υπόφυση Θυρεοειδής Αδένας Παραθυροειδείς

Διαβάστε περισσότερα

Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες και καρδιαγγειακά νοσήματα. Κ. Γαργάνη, Δ. Παπαδοπούλου, Κ. Καραγιαννάκη: Αιμοδυναμικό Εργαστήριο «ΓΝ Γ.

Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες και καρδιαγγειακά νοσήματα. Κ. Γαργάνη, Δ. Παπαδοπούλου, Κ. Καραγιαννάκη: Αιμοδυναμικό Εργαστήριο «ΓΝ Γ. Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες και καρδιαγγειακά νοσήματα Κ. Γαργάνη, Δ. Παπαδοπούλου, Κ. Καραγιαννάκη: Αιμοδυναμικό Εργαστήριο «ΓΝ Γ. Παπανικολάου» Η καρδιά αποτελεί το κέντρο της νόησης και των συναισθημάτων

Διαβάστε περισσότερα

Τμήμα Καθ' έξιν Αποβολών

Τμήμα Καθ' έξιν Αποβολών Τμήμα Καθ' έξιν Αποβολών Αν. Καθηγητής Σ. Δενδρινός 1 / 7 Το Τμήμα Επανειλημμένων Αποβολών αποτελεί ειδικό Τμήμα της Β Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών με αντικείμενο τη

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ. Φατούρος Ιωάννης Αναπληρωτής Καθηγητής

ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ. Φατούρος Ιωάννης Αναπληρωτής Καθηγητής ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ Φατούρος Ιωάννης Αναπληρωτής Καθηγητής Θέματα Διάλεξης Δομή, αριθμός και διαχωρισμός των αμινοξέων Ένωση αμινοξέων με τον πεπτιδικό δεσμό για τη δημιουργία πρωτεΐνης Λειτουργίες των πρωτεϊνών

Διαβάστε περισσότερα

Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958

Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958 Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958 Διάλεξη 5: Σακχαρώδης Διαβήτης και Άσκηση Υπεύθυνη Μαθήματος: Χ. Καρατζαφέρη Διδάσκοντες: Χ. Καρατζαφέρη, Γ. Σακκάς, Α. Καλτσάτου 2013-2014 Διάλεξη 5 ΤΕΦΑΑ, ΠΘ

Διαβάστε περισσότερα

Δρ Ελευθερία Ελμίνα Λευκού Αιματολόγος. Εξειδικευθείσα στην Αιμόσταση Αιματολογία κυήσεως Στο Guy s & St Thomas hospital, London, UK

Δρ Ελευθερία Ελμίνα Λευκού Αιματολόγος. Εξειδικευθείσα στην Αιμόσταση Αιματολογία κυήσεως Στο Guy s & St Thomas hospital, London, UK ΙΜΕΘΑ Αθήνα 10 12/4/2014 Δρ Ελευθερία Ελμίνα Λευκού Αιματολόγος Εξειδικευθείσα στην Αιμόσταση Αιματολογία κυήσεως Στο Guy s & St Thomas hospital, London, UK Δεν υπάρχουν προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες

Διαβάστε περισσότερα

ΑΡΙΆΔΝΗ ΟΜΆΔΑ ΥΠΟΣΤΉΡΙΞΗΣ ΑΣΘΕΝΏΝ ΜΕ ΧΛΛ. Εισαγωγή στην αιματολογία

ΑΡΙΆΔΝΗ ΟΜΆΔΑ ΥΠΟΣΤΉΡΙΞΗΣ ΑΣΘΕΝΏΝ ΜΕ ΧΛΛ. Εισαγωγή στην αιματολογία ΑΡΙΆΔΝΗ ΟΜΆΔΑ ΥΠΟΣΤΉΡΙΞΗΣ ΑΣΘΕΝΏΝ ΜΕ ΧΛΛ Εισαγωγή στην αιματολογία Αιματολογία Κλινική και εργαστηριακή Διαγνωστική και θεραπευτική Αυτόνομη και συνεργατική Αίμα-Λειτουργίες Μεταφορά οξυγόνου Απομάκρυνση

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗ ΒΡΕΦΙΚΗ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ. ΕΦΗ ΑΔΑΜΤΖΙΚΗ ΒΙΟΛΟΓΟΣ PhD ΜΟΝΑΔΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΩΝ ΔΙΑΘΕΣΕΩΝ Γ.Ν.ΠΑΙΔΩΝ«Η ΑΓΙΑΣΟΦΙΑ»

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗ ΒΡΕΦΙΚΗ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ. ΕΦΗ ΑΔΑΜΤΖΙΚΗ ΒΙΟΛΟΓΟΣ PhD ΜΟΝΑΔΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΩΝ ΔΙΑΘΕΣΕΩΝ Γ.Ν.ΠΑΙΔΩΝ«Η ΑΓΙΑΣΟΦΙΑ» ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗ ΒΡΕΦΙΚΗ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΕΦΗ ΑΔΑΜΤΖΙΚΗ ΒΙΟΛΟΓΟΣ PhD ΜΟΝΑΔΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΩΝ ΔΙΑΘΕΣΕΩΝ Γ.Ν.ΠΑΙΔΩΝ«Η ΑΓΙΑΣΟΦΙΑ» ΘΕΜΑΤΑ ΠΟΥ ΘΑ ΑΝΑΛΥΘΟΥΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΗ ΔΙΑΘΕΣΗ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ

Διαβάστε περισσότερα