ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΣ ΤΗΣ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗΣ ΣΤΕΑΤΟΗΠΑΤΙΤΙ ΑΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ- ΓΝΘ «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ» ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ. ΗΛΟΝΙ ΗΣ ΠΑΝΕΠ.ΕΤΟΣ Αριθµ ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΣ ΤΗΣ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗΣ ΣΤΕΑΤΟΗΠΑΤΙΤΙ ΑΣ ΑΣΤΕΡΙΟΣ ΜΙΧ. ΓΚΑΓΚΑΛΗΣ ΙΑΤΡΟΣ- ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ MSc ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ. Β ΚΥΚΛΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ [ΠΡΟ.ΜΕ.Σ.Ι.] Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2007

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΑΚΡΙΒΙΑ ΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΡΟ ΡΟΜΟΣ ΧΥΤΙΡΟΓΛΟΥ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΚΩΤΟΥΛΑ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΑΚΡΙΒΙΑ ΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΡΟ ΡΟΜΟΣ ΧΥΤΙΡΟΓΛΟΥ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΚΩΤΟΥΛΑ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΥΝΤΟΥΡΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΙΧΑΗΛ ΣΙΩΝ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΕΥΓΕΝΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκριση της ιδακτορικής µου ιατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωµών του συγγραφέως» (Νόµος 5343/32, άρθρ και ν. 1268/82, άρθρ. 50 8) 2007 Αστέριος Μιχ. Γκαγκάλης ALL RIGHTS RESERVED 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Ν. ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΡΧΑΡΙ ΗΣ 3

4 Από τη θέση αυτή θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες µου στον κ. Ευάγγελο Ακριβιάδη, Αναπληρωτή Καθηγητή Παθολογίας του ΑΠΘ για τη καθοδήγηση, το συνεχές και ακούραστο ενδιαφέρον του καθώς και τις πολύτιµες συµβουλές του. Ευχαριστώ επίσης τον κ. Πρόδροµο Χυτίρογλου, Αναπληρωτή Καθηγητή της Παθολογικής Ανατοµικής, για το συνεχές ενδιαφέρον του, την αµέριστη συµπαράσταση και βοήθεια στην εκπόνηση της διατριβής. Επίσης ευχαριστώ την κ. Βασιλική Κωτούλα, Λέκτορα της Παθολογικής Ανατοµικής, για το ενδιαφέρον, την ουσιαστική βοήθεια και τις συµβουλές της. Ευχαριστώ τους: κ. Αθανάσιο Βυζαντιάδη, Οµότιµο Καθηγητή του Α.Π.Θ. για την ουσιαστική βοήθειά του κατά το διάστηµα που διετέλεσε µέλος της τριµελούς επιτροπής της διατριβής και το φίλο και συνάδελφο ηµήτρη Χ ηµητρίου για τη συµβολή στη διενέργεια µερικών από τις δύσκολες ορολογικές δοκιµασίες. Ευχαριστώ τέλος την οικογένειά µου, τη µητέρα µου Πηνελόπη Βλάχου- Γκαγκάλη για την αµέριστη συµπαράσταση και την αδερφή µου Αικατερίνη Γκαγκάλη για την πολύτιµη βοήθειά της, ιδίως κατά τη φιλολογική επεξεργασία του κειµένου. Θα ήθελα να αφιερώσω τη διατριβή, ως ελάχιστο φόρο τιµής και ευγνωµοσύνης στη µνήµη του πατέρα µου, Μιχαήλ Γκαγκάλη. 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελ. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 7 1. ΟΡΙΣΜΟΣ 8 2. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 10 Α. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ 10 Β. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 10 Γ. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟ ΟΙ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΑΙΤΙΑ- ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ 19 Α. Κοινή παθογένεια µε την αλκοολική νόσο του 23 ήπατος Β. Παχυσαρκία, υπερινσουλιναιµία, το σύνδροµο 25 αντίστασης στην ινσουλίνη, η υπεργλυκαιµία και η συµµετοχή της λεπτίνης Γ. Ενδοτοξιναιµία από πείνα ή σηψαιµία και 34 απελευθέρωση των κυτταροκινών µε τη διαµεσολάβηση της ενδοτοξίνης. Άθροιση σιδήρου στα ηπατικά κύτταρα (µέσω 35 προαγωγής του οξειδωτικού stress) Ε. Άθροιση µη εστεροποιηµένων λιπαρών οξέων 37 λιποειδική υπεροξείδωση ΣΤ. Ο ρόλος των ηπατικών αστεροειδών κυττάρων 40 Ζ. Μιτοχονδριακή δυσλειτουργία 41 Η. Ελεύθερες ρίζες οξυγόνου και οξειδωτικό stress 43 Θ. Γενετικοί παράγοντες 46 Ι. Εµπλοκή του ανοσοποιητικού συστήµατος 48 ΙΑ. Άλλες θεωρίες και πιθανές συσχετίσεις ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ ΜΕ ΑΛΛΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΣΤΕΑΤΟΗΠΑΤΙΤΙ Α ΚΑΙ 66 Μ ΜΕΤΑΣΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ 11. ΠΑΙ ΙΑ ΚΑΙ NASH ΣΚΟΠΟΣ 77 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΙ 70 Α. Αιµοληψία 71 Β. Ορολογικές δοκιµασίες 71 1) TNF-α, IL-6, Λεπτίνη ορού 71 2) Ινσουλίνη και πεπτίδιο C 72 Γ. Βιοψία ήπατος 73. Παθολογοανατοµική µελέτη 73 Ε. Μοριακές µέθοδοι 74 ΣΤ. Στατιστική ανάλυση 75 5

6 2. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 77 Α. Χαρακτηριστικά των ασθενών 84 1) Γενικά 84 2) Στατιστικές συσχετίσεις 94 α) Ασθενείς µε NAFLD 94 β) Ασθενείς µε απλή στεάτωση έναντι 101 ασθενών µε NASH γ) Ασθενείς µε NASH 102 δ) Μοριακή ανάλυση 110 ε) Πολυπαραγοντιακή ανάλυση 116 ΣΥΖΗΤΗΣΗ 118 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 131 ΕΠΙΛΟΓΟΣ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 137 EΠΕΞΗΓΗΣΕΙΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ 159 ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΠΙΝΑΚΩΝ 163 ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΕΙΚΟΝΩΝ 165 6

7 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 7

8 1. ΟΡΙΣΜΟΣ Η µη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (NASH, Non Alcoholic Steatohepatitis) είναι µορφή ηπατικής νόσου µε ιστολογική εικόνα που µοιάζει µε αυτή της αλκοολικής ηπατοπάθειας, που εµφανίζεται ωστόσο και σε άτοµα τα οποία δεν καταναλώνουν σηµαντική ποσότητα αλκοόλης (1). Στο παρελθόν είχαν χρησιµοποιηθεί και άλλοι όροι για να αποδοθεί αυτή η νοσολογική οντότητα όπως: ψευδοαλκοολική ηπατική νόσος, λιπώδης ηπατίτιδα, διαβητική ηπατίτιδα, µη αλκοολική νόσος του Laennec (1,2,3), στεατονέκρωση (2,3). Αρχικά υπήρχε η εντύπωση ότι η νόσος εκδηλωνόταν µόνο σε γυναίκες µέσης ηλικίας, παχύσαρκες µε σακχαρώδη διαβήτη ή µε αντίσταση στην ινσουλίνη, χολολιθίαση (4) και/ή υπερλιπιδαιµία. Η αντίληψη αυτή έχει πλέον διαφοροποιηθεί. Πρόσφατες µελέτες προτείνουν ότι µπορεί να πρόκειται για πολύ πιο συνηθισµένη νόσο από ό,τι αρχικά πιστευόταν, που εκδηλώνεται κυρίως σε άτοµα ηλικίας ετών, αλλά ακόµη και σε παιδιά, ιδίως παχύσαρκα (5,6,7). Με δεδοµένο µάλιστα το γεγονός ότι η παιδική παχυσαρκία αυξάνεται µε γρήγορους ρυθµούς παγκοσµίως, φαίνεται να αποτελεί το συχνότερο αίτιο ηπατικής νόσου της παιδικής ηλικίας (8), µε ποικίλες κλινικές εκδηλώσεις, ενώ η πορεία της µπορεί να µην είναι πάντα καλοήθης (9). Κατά ορισµένους συγγραφείς η µη αλκοολική λιπώδης ηπατοπάθεια (NAFLD- Non Alcoholic Fatty Liver Disease) αποτελεί την πιο συνηθισµένη ηπατοπάθεια στην καθηµερινή κλινική πράξη (10) και η µη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (ΝΑSΗ- Non Alcoholic SteatoHepatitis) υποκατηγορία της (11,12,13). Αν ληφθεί υπόψιν ότι οι αναµενόµενοι ασθενείς µε σακχαρώδη διαβήτη (Σ/ ) το 2050 µόνο για τις ΗΠΑ πιστεύεται ότι θα είναι περίπου 29 εκατοµµύρια (το 7,2% του συνολικού πληθυσµού) και επίσης ότι το λιπώδες ήπαρ είναι πολύ συχνό εύρηµα σε αυτή την κατηγορία ασθενών, αναµένεται στα προσεχή χρόνια να αυξηθεί κατά πολύ η συχνότητα της ΝΑSΗ στον πληθυσµό των δυτικών ιδίως, κοινωνιών (14). Ο επιπολασµός της ΝΑFLD στους διαβητικούς ενήλικες ασθενείς δεν είναι σαφής, ενώ στα παιδιά µε Σ/ τύπου ΙΙ είναι άγνωστος. Επισηµαίνεται ακόµη ότι παρατηρείται αυξηµένος επιπολασµός παθολογικών τρανσαµινασών σε παιδιά µε Σ/ τύπου ΙΙ, που δεν σχετίζεται µε την ηλικία, το δείκτη µάζας σώµατος (ΒΜΙ- Body Mass Index- είκτης Μάζας Σώµατος), τον ευγλυκαιµικό έλεγχο, τα λιπίδια ορού ή την αντιδιαβητική θεραπεία (5). Η σηµασία των αυξηµένων επιπέδων αµινοτρανσφερασών και η συσχέτισή τους µε τη ΝΑFLD απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση. 8

9 Ένας καθοριστικός παράγων για την πρόκληση και τη φυσική ιστορία της ΝΑFLD είναι η αντίσταση στην ινσουλίνη (15). Ωστόσο κανένα από τα συνώνυµα της ΝΑFLD δεν περιλαµβάνει, ούτε καν αναφέρει την έννοια της αντίστασης στην ινσουλίνη. Το τελευταίο χρονικό διάστηµα υπάρχει έντονος προβληµατισµός για το αν η ΝΑFLD θα πρέπει να εξακολουθεί να αποκαλείται έτσι ή ακόµη και να µετονοµαστεί. Ορισµένοι από τους λόγους για τους οποίους προτείνεται η µετονοµασία της είναι και οι ακόλουθοι: α) ηπατική στεάτωση µε κλινική σηµασία µπορεί να είναι παρούσα µε συγκέντρωση τριγλυκεριδίων στο ηπατικό παρέγχυµα µικρότερη ακόµη και από το 5%, β) η στεάτωση συνήθως δεν παρατηρείται στις πιο προχωρηµένες µορφές της ΝΑFLD (όπως στην κρυψιγενή κίρρωση), γ) συνυπάρχουσες µεταβολικές διαταραχές µπορεί να επιδεινώσουν την πορεία άλλων ηπατοπαθειών όπως η αυτοάνοση ηπατίτιδα και η χρόνια ηπατίτιδα C, δ) στη ΝΑFLD το ήπαρ είναι το όργανο στόχος του µεταβολικού συνδρόµου, που αποτελεί µια γενικότερη συστηµατική υποκλινική φλεγµονώδη κατάσταση και ε) ακόµη και στην αλκοολική λιπώδη ηπατοπάθεια (ΑFLD- Alcoholic Fatty Liver Disease), η παρουσία των παρατηρούµενων µεταβολικών διαταραχών πιθανώς να είναι πιο σηµαντική στην παθογένεση της νόσου από ό,τι η ίδια η κατανάλωση της αλκοόλης. Υπάρχει ανάγκη για συµφωνία µεταξύ των ειδικών για νέο ορισµό των ηπατοπαθειών που σχετίζονται µε την αντίσταση στην ινσουλίνη και µε τις µεταβολικές παθήσεις. H έλλειψη ειδικής και ευαίσθητης διαγνωστικής δοκιµασίας για τη ΝΑFLD περιορίζει σηµαντικά τη δυνατότητα για επιβεβαίωση της νόσου χωρίς βιοψία. Η νόσος συχνά διαγιγνώσκεται εξ αποκλεισµού όταν διαπιστώνονται αυξηµένα τα ηπατικά ένζυµα σε παχύσαρκους ή υπέρβαρους ασθενείς, χωρίς εµφανή αιτιολογία ηπατοπάθειας ή όταν απεικονιστικές µέθοδοι αποκαλύψουν ηπατική στεάτωση (16). Η κλινική πορεία της νόσου δεν έχει αποσαφηνιστεί. Παρά το ότι η εξέλιξη σε κίρρωση και εκδηλώσεις πυλαίας υπέρτασης έχουν τεκµηριωθεί σε διάφορες µελέτες, οι περισσότεροι ασθενείς φαίνεται να διαδράµουν ήπια πορεία. 9

10 2. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Α. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ Όπως και οι περισσότεροι ασθενείς µε άλλες µορφές χρόνιας ηπατοπάθειας, έτσι και οι ασθενείς µε NASH είναι συνήθως ασυµπτωµατικοί. Μερικά από τα συµπτώµατα που οδηγούν τους ασθενείς αυτούς να ζητήσουν ιατρική βοήθεια, είναι κόπωση, καταβολή, αίσθηµα βάρους στο δεξιό υποχόνδριο και κοιλιακή δυσφορία. Κατά τον Bacon και τους συνεργάτες του, αυτά τα συµπτώµατα οδηγούν στη διάγνωση της NASH στο ένα τρίτο των ασθενών (11). Παρά το γεγονός ότι πολλοί ασθενείς αρνούνται την ύπαρξη συµπτωµάτων ηπατοπάθειας, η ηπατοµεγαλία διαπιστώνεται συχνά στις περισσότερες µελέτες και µάλιστα σε ποσοστό που φθάνει µέχρι τα τρία τέταρτα των ασθενών. Σηµεία πυλαίας υπέρτασης εµφανίζονται λιγότερο συχνά, ενώ σπληνοµεγαλία κατά τη διάγνωση διαπιστώνεται σε 25% των ασθενών. Σε αντίθεση µε το µεγάλο αριθµό των ασθενών µε NASH, ορισµένοι ασθενείς µε στεάτωση που προκαλείται από φάρµακα, εµφανίζουν συχνά κλινική εικόνα που γρήγορα εξελίσσεται σε σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια. Για παράδειγµα κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια ακόµη και θάνατος έχουν αναφερθεί σε ασθενείς που θεραπεύονται µε νουκλεοσιδικά ανάλογα ή αντιµιτωτικούς παράγοντες (1). Β. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Η υποψία της NASH τίθεται κυρίως από παθολογικά εργαστηριακά ευρήµατα, που παρατηρούνται κατά τη διάρκεια προληπτικού ελέγχου ρουτίνας ή όταν ο ασθενής υποβάλλεται σε βιοχηµικό έλεγχο για κάποια άλλη πάθηση. Το βασικό παθολογικό εργαστηριακό εύρηµα σε ασθενείς µε NASH είναι οι αυξηµένες τρανσαµινάσες, µε την αµινοτρανσφεράση της αλανίνης (SGPT-ΑLΤ) ή/και την αµινοτρανσφεράση του ασπαρτικού (SGOT-ΑSΤ) ηπίως ή µετρίως αυξηµένες. Σε αντίθεση µε τους ασθενείς που εµφανίζουν αλκοολική ηπατοπάθεια, στους οποίους η ΑST είναι δυσανάλογα αυξηµένη σε σχέση µε την ALT, οι ασθενείς µε NASH έχουν συνήθως λόγο AST/ALT <1. Συχνά ανευρίσκονται ακόµη αυξηµένα επίπεδα γ-γλουταµυλ-τρανσφεράσης (γgt- gamma glutamyltransferase) και αλκαλικής φωσφατάσης (ALP- Alkaline phosphatase), ενώ υπερχολερυθριναιµία, παράταση του χρόνου προθροµβίνης και υπολευκωµατιναιµία δεν είναι συνήθη 10

11 ευρήµατα. Σε εργασία από γειτονική µας χώρα αναφέρεται ότι το συχνότερο ηπατικό αίτιο αύξησης της γgt ήταν η NASH (17). Σε πρόσφατη εργασία έγινε προσπάθεια διερεύνησης του επιπολασµού της ΝΑFLD και της πυλαίας ίνωσης σε παχύσαρκες γυναίκες µε βάση νέα προτεινόµενα φυσιολογικά όρια για την ΑLΤ. Έτσι διαπιστώθηκε ότι ο επιπολασµός της ΝΑFLD και της πυλαίας ίνωσης αυξήθηκε µε την εφαρµογή των νέων ορίων, ωστόσο η διαγνωστική χρησιµότητα της ALT στην ταυτοποίηση ασθενών µε ΝΑSΗ ή πυλαίας ίνωσης παραµένει πτωχή (18). Συχνά επίσης ευρήµατα σε ασθενείς µε NASH είναι οι παθολογικές τιµές των λιπιδίων ορού (υπερχοληστερολαιµία, υπερτριγλυκεριδαιµία), ή/και αυξηµένα επίπεδα γλυκόζης ορού. Μάλιστα σε ορισµένες µελέτες τα παραπάνω ευρήµατα αναφέρονται σε ποσοστά 25-75%. Άλλο παθολογικό εργαστηριακό εύρηµα που είναι δυνατό να παρατηρηθεί στη ΝΑSΗ, σύµφωνα µε τελευταίες µελέτες, είναι το χαµηλό µαγνήσιο του ορού (19). Επιδηµιολογικά δεδοµένα δείχνουν ισχυρή συσχέτιση µεταξύ των ελαττωµένων επιπέδων µαγνησίου ορού και της αντίστασης στην ινσουλίνη. Όπως είναι γνωστό η αντίσταση στην ινσουλίνη σχετίζεται µε τη ΝΑSΗ. Πραγµατοποιήθηκε µελέτη µε σκοπό τη διερεύνηση της πιθανής συσχέτισης του χαµηλού µαγνησίου ορού και της ΝΑSΗ σε παχύσαρκους ασθενείς. Τα αποτελέσµατά της έδειξαν ότι οι ασθενείς µε ΝΑSΗ είχαν χαµηλότερο µαγνήσιο ορού σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου. Επιπλέον οι ασθενείς µε ίνωση ήταν εκείνοι που είχαν τις χαµηλότερες τιµές µαγνησίου. Αυτά τα αποτελέσµατα δείχνουν ότι πιθανώς υφίσταται ανεξάρτητη συσχέτιση ανάµεσα στο χαµηλό µαγνήσιο ορού και τη ΝΑSΗ. Αυξηµένα ποσά σιδήρου ορού, φερριτίνης ή/και αυξηµένου κορεσµού τρανσφερρίνης αναφέρθηκαν σε πρόσφατη έρευνα από την Αυστραλία. Περαιτέρω διερεύνηση των ασθενών αυτών απεκάλυψε ότι το 1/3 των πασχόντων από NASΗ είχαν είτε ένα, είτε και τα δύο αντίγραφα του γονιδίου της πρωτοπαθούς αιµοχρωµάτωσης (HFE) µεταλλαγµένα (µετάλλαξη C282Y). Οι συγγραφείς διέκριναν τάση για πιο σοβαρού βαθµού ηπατική ίνωση σε ασθενείς µε NASH που είχαν γενετική προδιάθεση για υπερφόρτωση του ήπατος µε σίδηρο. Τονίζεται ότι ηπατική υπερφόρτωση µε σίδηρο εµφανίζεται σε µειοψηφία µόνο των ασθενών µε NASH. Ως εκ τούτου γενικά δεν συνιστάται να ελέγχονται οι ασθενείς µε NASH γενετικά για την ύπαρξη ή όχι πρωτοπαθούς αιµοχρωµάτωσης ή να υφίστανται αφαιµάξεις ως θεραπεία. 11

12 Η διάγνωση της NASH µπορεί να τεθεί µόνο σε ασθενείς που δεν καταναλώνουν σηµαντικά ποσά αλκοόλης. Η εµφάνιση ηπατικής βλάβης που σχετίζεται µε την αλκοόλη αρχίζει µετά από έναν ουδό κατανάλωσης (που προσδιορίζεται στα 20-40g/ 24 ωρο στις γυναίκες και στα 80g/ 24 ωρο στους άνδρες), όριο που πρέπει να ξεπερνάται συχνά και χρονίως (1). Πάντως είναι βέβαιο ότι η αλκοόλη συµβάλλει σηµαντικά στην ηπατοπάθεια σε ορισµένους ασθενείς µε NASH, που είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στην ηπατοτοξικότητά της. Επιπροσθέτως υπάρχει σοβαρός προβληµατισµός για την αξιοπιστία της µαρτυρίας των ίδιων των ασθενών σχετικά µε την κατανάλωση αλκοόλης. Το θέµα αυτό είναι δύσκολο να διευκρινισθεί, γιατί δεν υπάρχει ακριβής µέθοδος προσδιορισµού της χρήσης αλκοόλης, ιδίως όταν συνυπάρχει και ηπατοπάθεια. Πράγµατι ορισµένες κοινές δοκιµασίες που ταυτοποιούν τη συχνή χρήση αλκοόλης (όπως γgt, παθολογικά αυξηµένες τρανσαµινάσες ή ο µέσος όγκος των ερυθρών αιµοσφαιρίων MCV, Mean Corpuscular Volume) αυξάνονται και στις περισσότερες από τις άλλες ηπατοπάθειες και µπορεί να οδηγήσουν στην υπερεκτίµηση της χρήσης αλκοόλης. Για αυτούς τους λόγους είναι περιορισµένη η διαγνωστική χρησιµότητά τους προκειµένου να γίνει η διάκριση ανάµεσα στη ΝASH και την αλκοολική ηπατοπάθεια (1) (Πίν. 1). Πίνακας 1- ιαγνωστική χρησιµότητα των συνηθισµένων δεικτών για τη χρήση αλκοόλης (Τροποποιηµένος από Okolo-1998) είκτης Ευαισθησία Ειδικότητα γgτ 69% 55% MCV 73% 79% AST 69% 66% ALT 58% 50% Πάντως οι Sherlock και Dooley αναφέρουν ότι ο συνδυασµός του αυξηµένου MCV και της αυξηµένης γgt, µπορεί να ταυτοποιήσει σε ποσοστό 90% τους εξαρτηµένους από αλκοόλη ασθενείς (20), υπό την προϋπόθεση ότι δεν υφίσταται κίρρωση. Πρόσφατα και άλλοι βιοχηµικοί δείκτες, όπως η αποσιελοποιηµένη τρανσφερρίνη (dtf) και το µιτοχονδριακό ένζυµο της ασπαρτικής αµινοτρανσφεράσης (mast), προτείνονται ως δοκιµασίες που αποκαλύπτουν την 12

13 ενεργό χρήση αλκοόλης σε ασθενείς µε ηπατοπάθεια. Ωστόσο σε πρόσφατη µελέτη ο λόγος της µιτοχονδριακής AST προς την ολική AST δεν ήταν χρήσιµος στη διάκριση ασθενών µε NASH από αλκοολικούς ασθενείς (1). Από τις µέχρι τώρα δηµοσιευµένες µελέτες φαίνεται ότι ο πιο αξιόπιστος δείκτης χρόνιας χρήσης αλκοόλης, φαίνεται να είναι ο λόγος dtf/ συνολική τρανσφερίνη (ευαισθησία 81%, ειδικότητα 98%). Παρά τα µέχρι τώρα θετικά αποτελέσµατα σχετικά µε τη χρήση της dtf ως δοκιµασίας εκλογής για τη διαφορική διάγνωση της ΝASH από την αλκοολική ηπατοπάθεια, είναι νωρίς να εξαχθεί το συµπέρασµα ότι αποτελεί απαραίτητο στοιχείο για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της NASH (1). εν υπάρχει ορολογικός δείκτης µε ικανοποιητική ειδικότητα και ευαισθησία για τη διάγνωση της ΝΑSΗ. Σε πρόσφατη µελέτη (21), αναφέρθηκε ότι το 34% και το 6% των ασθενών µε ΝΑSΗ, είχαν αντιστοίχως αντιπυρηνικά αντισώµατα (ΑΝΑ- Anti Nuclear Antibodies) και αντισώµατα έναντι των λείων µυικών ινών (ΑSΜΑ- Anti Smooth Muscle Antibodies) θετικά σε τίτλους >1/40, µε τις γυναίκες να έχουν στατιστικά σηµαντικότερα θετικά ΑΝΑ σε σχέση µε τους άρρενες. εν παρατηρήθηκε διαφορά ανάµεσα στους ΑΝΑ θετικούς και αρνητικούς ασθενείς όσον αφορά τη στεάτωση, τη φλεγµονή και την ίνωση. Συµπεραίνεται ότι, τα ΑΝΑ είναι συχνά σε ασθενείς µε ΝΑSΗ και τις περισσότερες φορές αντιπροσωπεύουν µη ειδική αντισωµατική απάντηση που δεν σχετίζεται µε το είδος ή τη βαρύτητα της βλάβης στην ηπατική βιοψία. Σε άλλη µελέτη καθορισµού εργαστηριακών εξετάσεων που να βοηθούν στη διάκριση των υποκατηγοριών της ΝΑFLD, προτάθηκε η µέτρηση της CRP (C-reactive protein), της φερριτίνης, της σερουλοπλασµίνης και της α-2- µακροσφαιρίνης ορού. Τα ευρήµατα αυτά ενδεχοµένως να αποδειχθούν χρήσιµα στη θεραπευτική αντιµετώπιση των ασθενών µε κίνδυνο για ΝΑSΗ. Οι συγγραφείς προτείνουν ότι ασθενείς µε υψηλή CRP και φερριτίνη, αλλά µε φυσιολογική τρανσφερρίνη ορού, ενδεχοµένως θα πρέπει να υποβάλλονται σε βιοψία ήπατος (22). Ο αποκλεισµός της ιογενούς ηπατίτιδας θεωρείται προαπαιτούµενο για τη διάγνωση της NASH. Ωστόσο παλαιότερες και πιο πρόσφατες µελέτες έδειξαν ότι οι ιοί της ηπατίτιδας Α και Β και ο ιός της ηπατίτιδας C δεν εµπλέκονται στην παθογένεια της NASH. Παροµοίως δεν υπάρχουν στοιχεία ότι η επίπτωση της ηπατίτιδας C είναι αυξηµένη σε ασθενείς µε NASH. Θα πρέπει να επισηµανθεί ότι η διαγνωστική και κλινική σηµασία των ηπατικών ενζύµων είναι υπό έντονη αµφισβήτηση. Προχωρηµένη ηπατική νόσος εµφανίζεται σε ασθενείς µε αποδεδειγµένη στεάτωση κατά τον υπερηχογραφικό 13

14 έλεγχο και φυσιολογικές τρανσαµινάσες ορού (23), ενώ τα ηπατικά ένζυµα δεν είναι αξιόπιστα για τη διάγνωση και τη σταδιοποίηση της ίνωσης (24). Έτσι η βιοψία ήπατος παραµένει η καλύτερη διαγνωστική µέθοδος για την επιβεβαίωση και τη σταδιοποίηση της NASH. Γ. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟ ΟΙ Μη επεµβατικές απεικονιστικές µέθοδοι, περιλαµβανοµένων των υπερήχων, της αξονικής τοµογραφίας και του µαγνητικού συντονισµού (Μagnetic Resonanence Imaging, MRI), µπορούν να αποκαλύψουν την ηπατική στεάτωση και έχουν καθιερωθεί ως µη επεµβατικές µέθοδοι για τη διάγνωση της NASH. Από αυτές πιο πολλά υποσχόµενη φαίνεται να είναι η MRI φασικής αντίθεσης (phase contrast), της οποίας τα αποτελέσµατα σχετίζονται µε το βαθµό της στεάτωσης. Σε πρόσφατη µελέτη (25) αναφέρεται στατιστικώς σηµαντική συσχέτιση ανάµεσα στα ευρήµατα της αξονικής τοµογραφίας και την ηπατική φλεγµονή σε ασθενείς µε ΝΑSΗ. Ωστόσο επί του παρόντος καµιά από αυτές τις µεθόδους δεν µπορεί να καταδείξει µε ακρίβεια τη βαρύτητα της ηπατικής φλεγµονής. εν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι οι ανωτέρω απεικονιστικές µέθοδοι είναι ευαίσθητες και ειδικές για να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση της NASH, ούτε αξιόπιστες για τον καθορισµό της βαρύτητάς της. 3. ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Οι κύριες ιστολογικές αλλοιώσεις της NASH είναι παρόµοιες µε αυτές της αλκοολικής ηπατοπάθειας (26): Α) στεάτωση (λιπώδες ήπαρ) Β) ηπατίτιδα (παρεγχυµατική φλεγµονή µε ή χωρίς συνοδό εστιακή νέκρωση) Γ) ίνωση (που µπορεί να καταλήξει µε την πάροδο του χρόνου σε κίρρωση) Η στεάτωση µπορεί να είναι µικροκενοτοπιώδης, µεγαλοκενοτοπιώδης ή µικτή, συνήθως όµως µεγαλοκενοτοπιώδης (27,28). Ανάλυση της σύνθεσης του ηπατικού λίπους σε ασθενείς µε ΝASH έδειξε ότι αυτό αποτελείται από τριγλυκερίδια και ελεύθερα λιπαρά οξέα (29). Οι φλεγµονώδεις διηθήσεις είναι δυνατό να 14

15 περιλαµβάνουν τόσο πολυµορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, όσο και κύτταρα χρόνιας φλεγµονής και ιδιαίτερα λεµφοκύτταρα. Στοιχεία ηπατοκυτταρικής βλάβης είναι η αεροσφαιροειδής εκφύλιση (ballooning degeneration), καθώς και η παρουσία σωµατίων (υαλίνης) Mallory, µεγαµιτοχονδρίων και αποπτωτικών σωµατίων. Τα µεγαµιτοχόνδρια στη ΝΑSΗ φαίνεται ότι κατανέµονται τυχαία στις ζώνες (30). Η ίνωση µπορεί να αφορά τόσο κεντρολοβιακές περιοχές, όσο και πυλαία διαστήµατα. Συχνά παρατηρείται κεντρική υαλοειδής σκλήρυνση ή περικυτταρική ίνωση, όπως στην αλκοολική νόσο. Με την πάροδο του χρόνου είναι δυνατό να αναπτυχθούν ινώδη διαφραγµάτια που συνδέουν τα πυλαία διαστήµατα µε τις κεντρολοβιακές ζώνες. Η παράταση της φλεγµονής µε την απώλεια ηπατοκυττάρων, την ίνωση και την κυτταρική αναγέννηση είναι οι παράγοντες που τελικά οδηγούν ορισµένους ασθενείς σε κίρρωση. εδοµένης της ιστολογικής οµοιότητας της NASH µε την αλκοολική ηπατοπάθεια, φαίνεται πιθανό ότι οι δυο νοσολογικές οντότητες έχουν παρόµοιους παθογενετικούς µηχανισµούς. Οι οµοιότητες ανάµεσα στις δύο οντότητες επεκτείνονται από το επίπεδο του οπτικού µικροσκοπίου σε εκείνο του ηλεκτρονικού. Σε µία πάντως µελέτη βρέθηκε ότι ο πολυµορφισµός των µιτοχονδρίων ήταν πιο συχvός στην ΝΑSΗ σε σχέση µε την ΑSΗ (ΑSΗ- Alcoholic SteatoHepatitis) (p=0.027) (31). εν υπάρχουν ως τώρα µελέτες που να προσδιορίζουν µε ακρίβεια την εξέλιξη της ιστολογικής εικόνας της NASH σε συνάρτηση µε το χρόνο. Το γεγονός αυτό µπορεί να εξηγήσει εν µέρει τη σύγχυση σχετικά µε την πρόγνωσή της. Από πρόσφατη εργασία (32) δεν παρατηρήθηκε διαφορά ανάµεσα στους ασθενείς µε ΝΑSΗ και µε µεταβολικό σύνδροµο, σε σχέση µε αυτούς µε ΝΑSΗ χωρίς το µεταβολικό σύνδροµο, όσον αφορούσε τουλάχιστον τα παθολογοανατοµικά ευρήµατα. Σε µία πρόσφατη εργασία που αφορούσε παιδιατρικούς ασθενείς, περιγράφονται δύο διακριτές ιστολογικές µορφές στεατοηπατίτιδας (33). Ως στεατοηπατίτιδα τύπου Ι χαρακτηρίζεται αυτή που περιλαµβάνει κυρίως στεάτωση, αεροσφαιροειδή εκφύλιση και περικολποειδική ίνωση, ενώ η τύπου ΙΙ περιλαµβάνει στεάτωση, πυλαία φλεγµονή και πυλαία ίνωση. Τα χαρακτηριστικά του κάθε τύπου της ΝΑSΗ µε βάση την εν λόγω µελέτη ήταν τα ακόλουθα: τύπου Ι- α) αφορούσε το 17% των ασθενών, β) ήταν πιο συχνή στα κορίτσια και µάλιστα στατιστικώς σηµαντικά [p<0.01], γ) ήταν συχνότερη στα άτοµα της λευκής φυλής, και δ) δεν 15

16 παρατηρήθηκε σε ασθενείς µε προχωρηµένη ίνωση. Η τύπου ΙΙ- α) αφορούσε το 51% των ασθενών της µελέτης, β) ήταν πιο συχνή στα αγόρια, γ) ήταν συχνότερη στα παιδιά νοτιοαµερικανικής, ασιατικής και ινδιάνικης καταγωγής (p<0.001) και δ) παρατηρήθηκε στην πλειοψηφία των ατόµων µε προχωρηµένη ίνωση. Η µελέτη αυτή κατέληξε ότι οι τύποι Ι και ΙΙ της ΝΑSΗ είναι δύο διαφορετικές κατηγορίες του παιδιατρικού ΝΑFLD, µε πιο συχνή την τύπου ΙΙ. Η παρουσία υποτύπων της ΝΑSΗ, σε παιδιατρικούς τουλάχιστον ασθενείς, πρέπει στο µέλλον να µελετηθεί καλύτερα, ενώ µπορεί και να αντικατοπτρίζει διαφορές ως προς την παθοφυσιολογία, τη γενετική, τη φυσική ιστορία και την ανταπόκριση στη θεραπεία. Πρόσφατα η Αµερικανική Ένωση Παθολογοανατόµων και η Εθνική Οµάδα Μελέτης της ΝΑSΗ στις ΗΠΑ κατέληξαν σε ένα ενιαίο σύστηµα παθολογοανατοµικής βαθµολόγησης που αφορά τη ΝΑFLD και τη ΝΑSΗ (34). ηµιουργήθηκε έτσι η βαθµολογία ενεργού δραστηριότητας (ΝΑS- ΝΑFLD Activity Score), που θεωρείται ως αναπαραγώγιµο σύστηµα ηµιποσοτικής βαθµολόγησης και φαίνεται κατάλληλο για κλινικές µελέτες, τόσο για ενήλικες όσο και για παιδιά. Το προτεινόµενο σχήµα περιλαµβάνει το άθροισµα της στεάτωσης (0-3), της εστιακής φλεγµονής (0-2) της αεροσφαιροειδούς εκφύλισης (0-2) και της ίνωσης (0-4). Άθροισµα στο ΝΑS 5 φαίνεται να σχετίζεται µε παρουσία ΝΑSΗ, ενώ άθροισµα <3 χαρακτηρίζεται ως µη ΝΑSΗ. 4. ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Ο συνδυασµός ιστορικού, φυσικής εξέτασης, αιµατολογικών δοκιµασιών και απεικονιστικών µεθόδων είναι πολύ χρήσιµος για τον αποκλεισµό άλλων ασθενειών ως πιθανής εξήγησης των παθολογικών λειτουργικών δοκιµασιών του ήπατος. Η βιοψία ήπατος είναι συχνά απαραίτητη για τη διάγνωση της NASΗ, µιας διάγνωσης που τίθεται αφού αποκλειστούν άλλα αίτια χρόνιας ηπατίτιδας σε ασθενείς µε λιπώδες ήπαρ. Επιπροσθέτως η βιοψία του ήπατος είναι η µόνη εξέταση που µπορεί µε αξιοπιστία να συµβάλει στην ηµιποσοτική εκτίµηση της ηπατικής νέκρωσης, της φλεγµονής και της ίνωσης. Ετσι είναι η πιο ευαίσθητη και ειδική µέθοδος για τη σταδιοποίηση των ασθενών µε ΝASH (1,35). Κατά τον McCullough είναι αδύνατο να σταδιοποιηθεί ασθενής µε ΝΑSΗ χωρίς iστολογική επιβεβαίωση (36). Όσον αφορά το ποσοστό ανάδειξης της ΝΑSΗ 16

17 ως διάγνωση από τις διενεργηθείσες βιοψίες ήπατος, αυτό κυµαινόταν από 1.9% ως 9% (37). Από µια οµάδα ηπατολόγων, το 94% χαρακτηρίζει τη βιοψία ήπατος πολύ σηµαντική για την εκτίµηση της πρόγνωσης της νόσου και το 84% απαραίτητη για τη θεµελίωση της διάγνωσης (38,39). Μόνο 10% των ερωτηθέντων συνιστούν όµως βιοψία ήπατος για όλους τους ασθενείς που έχουν απλό λιπώδες ήπαρ, και µόνο 10% τη συνιστά για ασθενείς µε λιπώδες ήπαρ που αποδεικνύεται µε ακτινολογικές µεθόδους και µε φυσιολογικές τρανσαµινάσες (38). Το 10% των ηπατολόγων που έδωσαν απάντηση συνιστά βιοψία ήπατος που βασίζεται µόνο στην ηλικία > 45ετών, 23% τη βιοψία που στηρίζεται σε ιστορικό υπερλιπιδαιµίας ή σακχαρώδους διαβήτη, και 48% για αυτούς µε σταθερά αυξηµένες τρανσαµινάσες (38) και µάλιστα σε επίπεδα του διπλασίου του ανωτέρου του φυσιολογικού ορίου (40). Παρόλα αυτά σε ασθενείς µε διαβήτη και ηπατοµεγαλία, η παρουσία φυσιολογικών τρανσαµινασών δεν µπορεί να αποκλείσει προχωρηµένη ηπατοπάθεια και γι αυτό η βιοψία ήπατος είναι απαραίτητη για την εξακρίβωση της βαρύτητας της νόσου (41). Άλλοι συγγραφείς προτείνουν ότι ηλικία >40 ετών και Σ, όποτε και αν αυτός εµφανισθεί, αποτελούν παράγοντες κινδύνου για ΝΑSΗ και για ΝΑSΗ/ κίρρωση. Γι αυτό, σε αυτή την κατηγορία ασθενών µε αυξηµένα ηπατικά ένζυµα και υποψία ΝΑFLD συνιστάται βιοψία ήπατος για την ολοκληρωµένη εκτίµηση της κατάστασης τους (42). Ελλείψει ειδικών διαγνωστικών βιοχηµικών και ορολογικών εξετάσεων, η βιοψία του ήπατος παραµένει η καλύτερη εξέταση ( gold standard ) για την εξακρίβωση της διάγνωσης (43,44). Από ορισµένους ερευνητές µάλιστα προτείνεται βιοψία ήπατος σε όλους τους ασθενείς µε σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ και µε αυξηµένα ηπατικά ένζυµα, παρά τον καλό ευγλυκαιµικό έλεγχο (45,25). Το ίδιο προτείνει και οµάδα χειρουργών που πραγµατοποίησε µεγάλη τυχαιοποιηµένη µελέτη σε παχύσαρκους ασθενείς υποψήφιους για βαριατρικό χειρουργείο γαστρικής παράκαµψης (RYGB- Roux n Y Gastric Bypass) (44). Στον αντίποδα των παραπάνω τοποθετήσεων έρχονται πρόσφατα δεδοµένα που προσπαθούν να συσχετίσουν τα αποτελέσµατα της βιοψίας µε δεδοµένα από τα ευρήµατα των υπερήχων και της αξονικής τοµογραφίας (25). Στη µελέτη αυτή κατέληξαν ότι το υπερηχογράφηµα δεν αντικατοπτρίζει την ιστοπαθολογική βαρύτητα των ασθενών µε ΝΑSΗ. Όσον αφορά τα ευρήµατα της αξονικής τοµογραφίας, αυτά συσχετίζονται σηµαντικά µε την παρουσία φλεγµονής (grading), αλλά όχι µε την ίνωση (staging) (p=0.001 και p=0.1, αντίστοιχα). Πρέπει πάντως να 17

18 επισηµανθεί ο µικρός σχετικά αριθµός των ασθενών που συµµετείχαν στην παραπάνω µελέτη (20 σε κάθε σκέλος). Είναι απαραίτητη η περαιτέρω διερεύνηση της σχέσης των ιστοπαθολογικών ευρηµάτων µε τις µη επεµβατικές µεθόδους, γιατί η βιοψία ήπατος δεν παύει να είναι µια επεµβατική µέθοδος µε πολύ µικρές µεν, αλλά αξιοσηµείωτες επιπλοκές. Στην παρούσα χρονική στιγµή αρκετοί κλινικοί γιατροί δεν συνιστούν βιοψία: α) γιατί δεν υπάρχει αποδεδειγµένη θεραπεία, β) λόγω κόστους και γ) λόγω πιθανών, έστω και µικρών, κινδύνων κατά τη διενέργεια της (36). Συνεπικουρώντας στην παραπάνω θέση έρχονται και τα δεδοµένα από πρόσφατη µελέτη (46) που τονίζουν ότι οι ιστολογικές αλλοιώσεις της ΝΑSΗ είναι ανοµοιογενώς κατανεµηµένες στο ηπατικό παρέγχυµα, και έτσι µια τυφλή βιοψία ήπατος µπορεί και να παρέχει ανακριβή στοιχεία όσον αφορά τη φλεγµονή και τη διαβάθµισή της. Από την εν λόγω µελέτη όµως, διαπιστώθηκε συµφωνία ανάµεσα σε διάφορα ιστολογικά δείγµατα σχετικά µε το βαθµό της στεάτωσης. Ακόµη είναι υπό συζήτηση και η σηµασία του µεγέθους του ιστολογικού παρασκευάσµατος (47). Σύµφωνα µε µία µελέτη, αξιόπιστες για τον καθορισµό του ακριβούς βαθµού της ίνωσης θεωρούνται οι βιοψίες µε µέγεθος ιστοτεµαχίων µεγαλύτερο του 1,6 εκατοστού (47). 5. ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ Ο επιπολασµός της ΝΑFLD στο γενικό πληθυσµό παρουσιάζει διακύµανση µεταξύ των συγγραφέων. Τα κατά µέσο όρο αναφερόµενα ποσοστά για τη ΝΑFLD κυµαίνονται γύρω στο 20% (από 15-39% και κατ άλλους συγγραφείς από 13-23% (48) και για τη NASH από 2-3% (εύρος από 1,2% έως 4,8%). Τα ανωτέρω ποσοστά κατατάσσουν τη ΝΑFLD µεταξύ των πιο συχνών ηπατοπαθειών στις ΗΠΑ (38), αν όχι τη συχνότερη (49). Επισηµαίνεται ακόµη ότι η NASH αποτελεί τη συχνότερη αιτία παθολογικά αυξηµένων ηπατικών ενζύµων (50, 51, 48). Πρόσφατα δεδοµένα δίνουν περίπου τα ίδια ποσοστά: 16-23% για τη NAFLD, και 2-3% για τη ΝASH στο γενικό πληθυσµό από µελέτες δηµοσιευµένες τόσο στην αγγλοσαξωνική όσο και στη βιβλιογραφία άλλων χωρών (36,52). Αν χρησηµοποιηθεί ως µόνο κριτήριο η αύξηση των τιµών των τρανσαµινασών, χωρίς 18

19 άλλο σαφές αίτιο ηπατικής βλάβης, ο επιπολασµός µπορεί να είναι ακόµη υψηλότερος (36). Στους ασθενείς µε χρόνια αυξηµένες τις τιµές των τρανσαµινασών, ο επιπολασµός της ΝΑFLD εκτιµάται σε ποσοστά από 21-63% (38). Στους παχύσαρκους ασθενείς τα ποσοστά ανέρχονται σε ακόµη υψηλότερα επίπεδα, 85% για τη NAFLD και 40% για τη ΝASH (36). Κατ άλλους συγγραφείς ο επιπολασµός, για µεν τους παχύσαρκους ενήλικες κυµαίνεται από %, ενώ για τα παχύσαρκα παιδιά στο 53% (53). Στον πίν. 2 αναφέρονται τα θεωρούµενα ως πιο έγκυρα ποσοστά επιπολασµού της NAFLD σε οµάδες πληθυσµού: Πίνακας 2: Ποσοστά NAFLD (Τροποποιηµένος από McCullough-2002): Οµάδα πληθυσµού Ποσοστό Γενικός πληθυσµός ~ 5% Παχύσαρκοι σακχαροδιαβητικοί τύπου ΙΙ ~ 25-75% 6. ΑΙΤΙΑ- ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΑΙΤΙΑ Όπως ήδη αναφέρθηκε η ΝΑSΗ διακρίνεται σε πρωτοπαθή, µε άγνωστη προς το παρόν αιτιοπαθογένεια, και δευτεροπαθή. Ποικίλοι παράγοντες φαίνεται ότι σχετίζονται µε την αιτιολογία της δευτεροπαθούς NASH (πίν. 3). 19

20 Πίνακας 3- Αίτια δευτεροπαθούς ΝASH (Τροποποιηµένος από Okolo-1998) Φάρµακα και τοξίνες Μέταλλα Αντιµόνιο Άλατα του βαρίου Θάλιο Φωσφόρος ισουλφιδικός άνθρακας Αντιβιοτικά Αζασερίνη Μπλεοµυκίνη Πουροµυκίνη Τετρακυκλίνη Αλλα φάρµακα Αµιοδαρόνη Οιστρογόνα L- ασπαραγινάση Μεθοτρεξάτη Στεροειδή Ουαρφαρίνη Φάρµακα έναντι ρετροϊών (54) Ταµοξιφαίνη*1 Κληρονοµικά νοσήµατα Αβηταλιποπρωτεϊναιµία Γαλακτοζαιµία Γλυκογονιάσεις Οµοκυστεϊνουρία Νόσος του Refsum Σύνδροµο Schwachmann Συστηµατική ανεπάρκεια καρνιτίνης Τυροσιναιµία Νόσος του Wilson Επίκτητες Φλεγµονώδης νόσος του εντέρου ωδεκαδακτυλο-ειλεϊκή παράκαµψη Καχεξία και σύνδροµο Kwashiorkor Σοβαρή αναιµία Ολική παρεντερική διατροφή ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Η αιτιοπαθογένεια της ΝΑSH παραµένει προς το παρόν άγνωστη (55). Εξαιτίας των πολλαπλών συσχετίσεων της νόσου, είναι πιθανό ότι περισσότεροι από ένας µηχανισµοί συµµετέχουν στην παθοφυσιολογία της (3). Η νόσος µπορεί να είναι πολυπαραγοντιακή ή να αποτελεί το τελικό αποτέλεσµα διαφορετικών προσβολών (20). Οι περισσότερες αρχικές µελέτες έδειξαν πως προδιάθεση για στεατοηπατίτιδα έχουν µεσήλικες γυναίκες, παχύσαρκες, µε σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ ή/και υπερλιπιδαιµία. Νεότερα όµως δεδοµένα φαίνεται να διαφοροποιούν την παραπάνω παρατήρηση και δείχνουν τη µεγάλη ποικιλία των συσχετίσεων της 20

21 νόσου. Η νοσολογική οντότητα της ΝΑSΗ φαίνεται να προκαλείται από σύνθετη διαδικασία αλληλεπίδρασης πολλών περιβαλλοντικών, γενετικών, διαιτητικών και µεταβολικών διεργασιών (43). Οι ιστοπαθολογικές βλάβες της ΝASΗ είναι δυνατό να οδηγούν σε ηπατικό τραύµα ανεξάρτητα από το αρχικό γεγονός (43). Οι αλλοιώσεις αυτές περιλαµβάνουν την άθροιση λιπαρών οξέων, τη µιτοχονδριακή δυσλειτουργία, τη γένεση ελευθέρων ριζών οξυγόνου, το οξειδωτικό stress, τη λιποειδική υπεροξείδωση και την απελευθέρωση κυτταροκινών µε τη διαµεσολάβηση της ενδοτοξίνης (43). Ορισµένοι πιθανοί µηχανισµοί που προτάθηκαν είναι οι ακόλουθοι(1,3): 1) Κοινή παθογένεια µε την αλκοολική νόσο του ήπατος. Στηρίχθηκε στο γεγονός ότι στις δύο ασθένειες παρατηρείται παρόµοια ιστολογική εικόνα και απορρόφηση ενδογενών αλκοολών από τον εντερικό σωλήνα. 2) Υπερινσουλιναιµία, σύνδροµο αντίστασης στην ινσουλίνη, υπεργλυκαιµία και διαταραχή της οµοιοστασίας της λεπτίνης. 3) Ενδοτοξιναιµία από νηστεία ή σηψαιµία [1,3) και απελευθέρωση κυτταροκινών µε διαµεσολάβηση της ενδοτοξίνης (43). 4) Άθροιση µη εστεροποιηµένων λιπαρών οξέων λιποειδική υπεροξείδωση (43). 5) Ενεργοποίηση των ηπατικών αστεροειδών κυττάρων. 6) Μιτοχονδριακή δυσλειτουργία 7) Γένεση ελευθέρων ριζών οξυγόνου (οξειδωτικό stress) 8) Άθροιση σιδήρου στα ηπατικά κύτταρα (διαµέσου προαγωγής του οξειδωτικού stress). 9) Ύπαρξη γενετικών παραγόντων 10) Εµπλοκή του ανοσοποιητικού συστήµατος 21

22 11) Άλλες παθογενετικές υποθέσεις και πιθανές συσχετίσεις ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΑFLD ANΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ιαβήτης ΣΤΕΑΤΩΣΗ Παχυσαρκία Απλή- «Καλοήθης» στεάτωση ΝΑSH Εικόνα 1- (Τροποποιηµένη από McCullough): Η παθοφυσιολογία της ΝΑFLD εµπλέκει την αντίσταση στην ινσουλίνη, που προκαλεί στεάτωση, διαδικασία που επιταχύνεται σε ασθενείς µε Σ τύπου ΙΙ και/ή παχυσαρκία. Η στεάτωση είναι δυνατό να παραµείνει σε καλοήθη κατάσταση ή να εξελιχθεί προς NASH. Παχυσαρκία TNFα ιαιτητικοί παράγοντες CYP 2E1,4A E.. NΑDPH e- Μιτοχόνδρια ROS ΣΤΕΑΤΩΣΗ (Ηπατοκυτταρική βλάβη+ φλεγµονή)- NASH Λιποειδική υπεροξείδωση TNFα, IFNγ Η 2 Ο 2 µακροφάγα κύτταρα Κupffer λεµφοκύτταρα ουδερόφιλα IL18, IL10 Υπεροξυσωµατική β οξείδωση ενδοτοξίνη Παχυσαρκία Σ τύπου ΙΙ Αυξηµένη διαπερατότητα εντερικού επιθηλίου Εικόνα 2- (Τροποποιηµένη από Chitturi [56]): πιθανοί µηχανισµοί ηπατικής βλάβης στη ΝΑSH. 22

23 Είναι χρήσιµο να σχολιασθούν σύντοµα οι πλέον επικρατούσες προς το παρόν θεωρίες σχετικά µε τους προαναφερθέντες πιθανούς παθογενετικούς παράγοντες: 1. Κοινή παθογένεια µε την αλκοολική νόσο του ήπατος Η αλκοόλη προκαλεί σηµαντική αύξηση του σχηµατισµού ROS και της λιποειδικής υπεροξείδωσης στους ανθρώπους µε πολλούς µηχανισµούς. Επάγει την κυτοχρωµατική πρωτεΐνη 2 Ε1 (CYP2E1- Cyrochrome Protein 2E1) που οδηγεί στο σχηµατισµό µορφών της ρίζας 1- υδροξυαιθυλίου. Επιπλέον ο µεταβολισµός της αυξάνει το λόγο νικοτινάµινο αδένινο δινουκλεοτίδιο µε ιόν υδρογόνου/ νικοτινάµινο αδένινο δινουκλεοτίδιο (NADH/NAD+ -Nicotimamine Adenine Dinulceotide Hydride ion/ Nicotimamine Adenine Dinulceotide), που µπορεί να προκαλέσει ελάττωση της µετατροπής του δισθενούς (Fe++) σε τρισθενή σίδηρο (Fe+++), ισχυρότατου παράγοντα γένεσης ριζών υδροξυλίου (57). Σε πειραµατόζωα η απλή χορήγηση υψηλής δόσης αλκοόλης προκαλεί εκτεταµένη αποδόµηση του µιτοχονδριακού DNA (mdna- mitochondrial DNA) και εξάντλησή του σε χρονικό διάστηµα δύο ωρών (57), διαταραχή που αποτρέπεται µε τη χορήγηση 4- µεθυλπυραζόλης (αντιοξειδωτικού παράγοντα που µπλοκάρει το µεταβολισµό της αλκοόλης ή της µελατονίνης) (57). Έχουν δηµοσιευθεί µελέτες που εµπλέκουν τα κύτταρα του Kupffer στη γένεση της στεάτωσης σε αλκοολικούς κυρίως από µοντέλα πειραµατοζώων (58). Τα κύτταρα του Kupffer πειραµατοζώων στα οποία χορηγείται χρονίως αλκοόλη είναι πολύ πιο ευαίσθητα σε ερεθίσµατα από την ενδοτοξίνη λιποπολυσακχαρίτες από ό,τι τα κύτταρα του Kupffer σε πειραµατόζωα µάρτυρες. Τα κύτταρα του Kupffer είναι γνωστό ότι είναι τα κύρια υπεύθυνα κύτταρα για την αποµάκρυνση της ενδοτοξίνης από την κυκλοφορία (58). Στους µηχανισµούς ηπατικής βλάβης που σχετίζονται µε τη λήψη αλκοόλης περιλαµβάνεται και ο ρόλος των κυτταροκινών. Είναι γνωστό ότι σε κιρρωτικούς αλκοολικούς τα επίπεδα της ενδοτοξίνης εµφανίζονται συχνά αυξηµένα στο περιφερικό αίµα και στο ασκιτικό υγρό. Η ενδοτοξίνη είναι εντερικής προελεύσεως και οδηγεί στην απελευθέρωση των κυττοχρωµατικών κυτταροκινών ιντερλευκίνης 1 (IL1- InterLeukin 1), ιντερλευκίνης 2 (IL2- InterLeukin 2), και του TNF από τα µη παρεγχυµατικά κύτταρα. Τα κυκλοφορούντα επίπεδα TNF, IL1, (IL6- InterLeukin 6) είναι επίσης αυξηµένα σε χρόνιους αλκοολικούς (20). Οι κυτταροκίνες ενεργοποιούν τον πολλαπλασιασµό των ινοβλαστών. Ο µετατρεπτικός αυξητικός παράγων β (TGF 23

24 β- Transforming Growth Factor Βeta) ενεργοποιεί την παραγωγή κολλαγόνου από τα λιποκύτταρα. Ο ΤΝF-α εµπλέκεται στην παθογένεια της κίρρωσης, αλλά απαιτείται και η παρουσία επιπροσθέτων παραγόντων (59), ενώ επίσης προάγει την ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων, την έκφραση των γονιδίων του στρώµατος, και την αναδιοργάνωσή του στρώµατος (59). ιάφορες έρευνες προτείνουν ότι αυτές οι κυτταροκίνες, µπορεί να εµπλέκονται και στην εξέλιξη της ηπατικής νόσου σε µερικούς ασθενείς µε ΝASH. Οι παθογενετικοί αυτοί µηχανισµοί ωστόσο δεν έχουν τεκµηριωθεί στον ίδιο βαθµό, όπως ισχύει σε ασθενείς µε ΑSΗ (60). Για παράδειγµα η στεατοηπατίτιδα και η κίρρωση εµφανίζονται πιο συχνά σε ασθενείς µε στεάτωση που σχετίζεται µε παχυσαρκία και σε αυτούς που υπέστησαν δωδεκαδακτυλοειλεϊκή παράκαµψη, καταστάσεις που φαίνεται να αυξάνουν την πυλαία ενδοτοξιναιµία και να ενεργοποιούν την παραγωγή του TNF-α. Ο TNF-α επάγει την παραγωγή άλλων κυτταροκινών, όπως ιντερλευκίνης (IL-8- InterLeukin 8), που αυξάνουν τη χηµειοταξία των ουδετεροφίλων, και έτσι προάγεται η φλεγµονώδης απάντηση που οδηγεί στην υπεροξειδωτική βλάβη και προκαλεί ηπατοκυτταρική νέκρωση (2). Ασθενείς µε στεατοηπατίτιδα έχουν υψηλά επίπεδα mrna του TNFα (TNFαmRNA- ΤΝFa messenger RNA). Τα ROS προκαλούν de-novo έκφραση του Fas- Ligand από τα ηπατοκύτταρα. Σε ένα ηπατοκύτταρο το Fas-Ligand, µπορεί να επιδρά µε τον υποδοχέα Fas ενός γειτονικού ηπατοκυττάρου, προκαλώντας έτσι ενεργοποίηση του µηχανισµού της απόπτωσης. Η αλληλεπίδραση του Fas Ligand µε τον Fas ή µε τον TNFα ενεργοποιεί την προκασπάση 8 σε κασπάση 8, που διασπά την πρωτεΐνη ΒΗ3 Interacting domain agonist (Bid). Αυτή διαπερνά την εξωτερική µιτοχονδριακή µεµβράνη. Επίσης επάγει την αλλαγή διαµόρφωσης στη Bcl-2 σχετιζόµενη πρωτεΐνη Χ (Bax) και το ανάλογό της Bak, που µεταναστεύει στα µιτοχόνδρια µε σκοπό να σχηµατίσουν διαύλους στην εξωτερική µιτοχονδριακή µεµβράνη. Η αυξηµένη διαπερατότητα της εξωτερικής µεµβράνης ορισµένων µιτοχονδρίων, µπορεί να διακόψει τη ροή των ηλεκτρονίων και να αυξήσει την παραγωγή µιτοχονδριακών ROS. Αυτά µπορούν να δράσουν στο ίδιο ή σε άλλα µιτοχόνδρια και να ανοίξουν ένα πόρο µε ρήξη της εξωτερικής µεµβράνης. Λόγω της αυξηµένης διαπερατότητας και ρήξης της εξωτερικής µεµβράνης, το κυτόχρωµα C, προκασπάσες και άλλες προαποπτωτικές ουσίες εκλύονται στο κυτταρόπλασµα και ενεργοποιούν την κασπάση 9 και τις δραστικές κασπάσες του ενδοκυττάριου χώρου και πυροδοτούν την απόπτωση (61). 24

25 Ορισµένες επιπλέον παρατηρήσεις για το ρόλο των κυτταροκινών στην αιτιοπαθογένεια της NASH: 1) O λιπώδης ιστός αποτελεί σηµαντική πηγή του TNFα 2) Tο προϊόν της λιποειδικής υπεροξείδωσης 4-υδροξυκουελόλη προάγει την έκφραση του TGFβ1 στα µακροφάγα, στοιχείο που συνηγορεί για συσχέτιση του οξειδωτικού τραύµατος και της ίνωσης. 3) Oι ROS αυξάνουν τη σύνθεση σηµαντικών κυτταροκινών πιθανώς µe πυρηνική µετάθεση (translocation) του πυρηνικού παράγοντα κβ (NF-κΒ Nuclear Factor κb). 4) O TNF-α και ο TGF-β προκαλούν αύξηση της δραστηριότητας κασπασών και απόπτωση του ηπατοκυττάρου (57). Συγκεκριµένα ο TGFβ ενεργοποιεί την ιστική τρανσγλουταµινάση και διαµέσου περίπλοκων και ποικίλων διαδικασιών µπορεί να συµµετέχει στο σχηµατισµό σωµατίων Mallory. Ακόµη ενεργοποιεί τη σύνθεση του κολλαγόνου από τα αστεροειδή κύτταρα. 5) Μια άλλη κυτταροκίνη, η IL-8, είναι δυνητικό χηµειοτακτικό για τα πολυµορφοπύρηνα (57). Ο ρόλος των κυτταροκινών γενικά φαίνεται σηµαντικός. Αυτό που δεν έχει ξεκαθαριστεί είναι αν η αύξηση των συγκεντρώσεων τους είναι το αίτιο ή το αποτέλεσµα της εναπόθεσης του λίπους και της νεκροφλεγµονώδους διεργασίας (14). 2. Παχυσαρκία, υπερινσουλιναιµία, το σύνδροµο αντίστασης στην ινσουλίνη, η υπεργλυκαιµία και η συµµετοχή της λεπτίνης Η παχυσαρκία και ο σακχαρώδης διαβήτης όχι µόνο είναι προδιαθεσικοί παράγοντες για την ανάπτυξη της NASH (1,14), αλλά ταυτόχρονα και παράγοντες κινδύνου για πιο σοβαρή ηπατική ίνωση και κίρρωση(1). Η παχυσαρκία µάλιστα από µόνη της ή σε συνδυασµό µε άλλους παράγοντες θεωρείται ανεξάρτητος παράγοντας ηπατικής βλάβης (62). Στους πολύ παχύσαρκους ο επιπολασµός ιστολογικής ηπατικής βλάβης είναι πολύ υψηλός παρά τις σχετικά καλές τιµές ηπατικών ενζύµων (62). εν είναι ακόµη πλήρως κατανοητό γιατί οι περισσότεροι παχύσαρκοι ασθενείς αναπτύσσουν λιπώδες ήπαρ. Ο µηχανισµός πιθανώς σχετίζεται µε το µεταβολισµό του λιπώδους ιστού και των µυών (61). Έχει παρατηρηθεί ότι η κατανοµή του λίπους µπορεί να είναι πιο σηµαντική από ό,τι η συνολική ποσότητα του λίπους. Το σπλαγχνικό λίπος περισσότερο από το συνολικό, φαίνεται να είναι 25

26 προγνωστικός παράγων για την ηπατική στεάτωση. Προδιαθέτει ακόµη για υπερινσουλιναιµία, ελαττωµένη ηπατική απελευθέρωση ινσουλίνης και περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη (36). Ελάττωση του σπλαγχνικού λίπους έδειξε να µειώνει την ηπατική αντίσταση στην ινσουλίνη. Σε ασθενείς µε ΝΑSΗ, παρατηρείται αυξηµένη συσχέτιση της ηπατικής ίνωσης και στεάτωσης µε το συνολικό ποσό σωµατικού λίπους (που εκφράζεται ως BMI) (2,14,35). Προτείνεται ότι η ηπατική στεάτωση προκαλείται από την υπερινσουλιναιµία και το αυξηµένο ποσό ελευθέρων λιπαρών οξέων (2,35). Σηµαντικό ρόλο φαίνεται να κατέχει και η λεγόµενη σπλαγχνική παχυσαρκία, που αποτελεί σηµαντική πηγή τριγλυκεριδίων η οποία οδηγεί σε στεάτωση (14). Οι ασθενείς µε ΝΑSΗ που είναι γενικά αδύνατοι αλλά µε κεντρικού τύπου παχυσαρκία, ίσως αποτελούν ιδιαίτερη υποοµάδα αυξηµένου κινδύνου. Πρόκειται συνήθως για άνδρες, µε έντονη φυσική δραστηριότητα. Αυτοί µπορεί να αποτελούν το τµήµα των γενετικά ινσουλινοανθεντικών ανθρώπων στους οποίους τα γονίδια διαδραµατίζουν τον κύριο ρόλο για την εκδήλωση της ασθένειας, αλλά στους οποίους λείπουν αρχικώς οι περιβαλλοντικοί παράγοντες προκειµένου να εκδηλωθεί η ασθένεια. Με την πρόοδο της ηλικίας και τη µείωση της φυσικής δραστηριότητας, η αντίσταση στην ινσουλίνη και η υπερινσουλιναιµία προάγουν την παχυσαρκία και το διαβήτη τύπου ΙΙ, που µε τη σειρά του αυξάνει την αντίσταση στην ινσουλίνη (14). Εκτός από τον ΒΜΙ, σε πρόσφατη µελέτη, ως δείκτης κινδύνου για ΝΑSΗ χρησιµοποιήθηκε η ταχύτητα του σφυγµικού κύµατος (PWV- Pulse Wave Velocity). Για πρώτη φορά αυτή η παράµετρος χρησιµοποιήθηκε από τους καρδιολόγους. Σχετίζεται καλά µε την αρτηριακή διατασιµότητα και τραχύτητα και χρησιµοποιήθηκε ως µη επεµβατικός δείκτης για την εκτίµηση της αθηροσκλήρυνσης. Στη συγκεκριµένη µελέτη στόχος ήταν να εκτιµηθεί η αξιοπιστία της µη επεµβατικής µέτρησης της ταχύτητας του σφυγµικού κύµατος βραχίοναποδοκνηµικής (bapwv- brachial-ankle PWV), που µετρήθηκε µε τη χρήση συσκευής όγκου- πληθυσµογραφίας σε υπέρβαρους ασθενείς νεαρής ηλικίας (63). Η PWV βρέθηκε σηµαντικά υψηλότερη στην οµάδα των παχύσαρκων σε σχέση µε τους υπέρβαρους και στους άνδρες µε ΝΑFLD σε σχέση µε αυτούς που δεν είχαν ΝΑFLD. Η γραµµική συσχέτιση έδειξε ότι η PWV σχετίζεται σηµαντικά µε την µέση αρτηριακή πίεση και την γ-gt. Οι συγγραφείς της µελέτης κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι η µέτρηση της µέσης αρτηριακής πίεσης, καθορίζει σε πολύ µεγάλο βαθµό την bapwv σε άτοµα νεαράς ηλικίας (στη µελέτη περιελήφθησαν φοιτητές 26

27 Πανεπιστηµίου), και ότι το αποτέλεσµα της µέτρησης αυτής είναι δυνατό να βοηθήσει στον υπολογισµό της έναρξης της αρτηριοσκλήρυνσης και της συνυπάρχουσας ΝΑFLD, που περιλαµβάνει και την ΝΑSΗ, σε παχύσαρκους νέους ενήλικες. Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι δυνατό να προδιαθέτει σε βακτηριακή υπερανάπτυξη στο λεπτό έντερο λόγω εντερικής δυσκινησίας και στάσης (64). Η υπερινσουλιναιµία (65) και ιδίως της νηστείας (66), µε τη σειρά της αποτελεί την κυριότερη εκδήλωση του συνδρόµου αντίστασης στην ινσουλίνη. ιαβητικοί ασθενείς τύπου ΙΙ έχουν µεγαλύτερη αντίσταση στην ινσουλίνη καθώς και υψηλότερα επίπεδα ελευθέρων λιπαρών οξέων στο πλάσµα από ό,τι οι µη διαβητικοί (35,65). Οι διαταραχές αυτές µπορεί να συνεισφέρουν στην κυτταροτοξική δράση του TNF- α (2). Χρήσιµο είναι να αναφερθεί ότι στον όρο «αντίσταση στην ινσουλίνη» περιλαµβάνεται α) η ελαττωµένη δραστηριότητα της ινσουλίνης ή β) η ανεπαρκής ιστική απάντηση στην ινσουλίνη (37), που γίνεται δεκτή ως η πρωτοπαθής διαταραχή για τον µη ινσουλινοεξαρτώµενο σακχαρώδη διαβήτη. Για τη µέτρηση της ιστικής ευαισθησίας στην ινσουλίνη (κυρίως της περιφερικής) χρησιµοποιείται η κάθαρση της ινσουλίνης, ενώ εξίσου αξιόπιστη είναι και η ευγλυκαιµική ινσουλινική αντλία (37). Η τεχνική µε την επισηµασµένη γλυκόζη µπορεί να βοηθήσει στην ανάδειξη της πιθανούς θέσης της αντίστασης στην ισνουλίνη (ήπαρ ιστοί) (37). Για τη µέτρηση της αντίστασης στην ινσουλίνη, σε διάφορες µελέτες χρησιµοποιήθηκαν δύο έµµεσες µέθοδοι προσδιορισµού της: α) µέθοδος εκτίµησης της αντίστασης στην ισουλίνη και της λειτουργίας των β κυττάρων του παγκρέατος, που χρησιµοποιεί τη µέτρηση της γλυκόζης πλάσµατος σε νηστεία και µετρήσεις του C πεπτιδίου για τον υπολογισµό της % ευαισθησίας στην ινσουλίνη (ΗΟΜΑ% S) και το ποσοστό των % β λειτουργούντων κυττάρων (ΗΟΜΑ% Β), και β) ένας ποιοτικός δείκτης αντίστασης στην ινσουλίνη (QUICKI- QUantitive Insulin ChecK Index), που βασίζεται στο λογάριθµο µετατροπής των προϊόντων ινσουλίνης γλυκόζης (67). Ο τελευταίος αυτός δείκτης φαίνεται να σχετίζεται καλά µε την τεχνική της υπερινσουλιναιµικής ευγλυκαιµικής καθήλωσης, και το αντίστροφό του είναι ένα καλό µέτρο της αντίστασης στην ινσουλίνη. Το αντίστροφο της δοκιµασίας QUICKI αποτελεί τον ΙRI (IRI- Insulin Resistance Index- είκτης Αντίστασης στην Ινσουλίνη) (IRI = {(log ινσουλίνης)+ (log γλυκόζης πλάσµατος νηστείας)}= 1/ QUICKI). Η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι το αντίστροφο της ευαισθησίας στην ινσουλίνη (36). 27

28 Σε λεπτόσωµους ασθενείς η ινσουλίνη πυροδοτεί τη µετανάστευση των µεταφορέων GLUT4 της γλυκόζης από τα ενδοκυττάρια οχήµατα στη µεµβράνη του κυτταροπλάσµατος των λιποκυττάρων και των µυικών κυττάρων, µε αποτέλεσµα την ικανοποιητική πρόσληψη της γλυκόζης από αυτά τα κύτταρα. Στους παχύσαρκους τα διογκωµένα λιποκύτταρα και τα γεµάτα λίπος µυοκύτταρα είναι ανθεκτικά στο σήµα της ινσουλίνης. Ανεπαρκής πρόσληψη της γλυκόζης από τα λιποκύτταρα και τα µυοκύτταρα είναι δυνατό να αυξήσουν τη γλυκόζη του πλάσµατος ή/και τα επίπεδα της ινσουλίνης (61). Η αντίσταση στην ινσουλίνη στους σκελετικούς µύες και τα λιποκύτταρα µπορεί να προκαλεί βλάβη στους µεταφορείς της γλυκόζης που προάγουν τη µεταφορά (µετάθεση), τη διάχυση και την ενεργοποίηση των µεταφορέων GLUT4 της γλυκόζης. Οι διαταραχές στην πρόσληψη της γλυκόζης από το κύτταρο φαίνεται να προέρχονται από λάθη στο ενδοκυττάριο σήµα. Αρκετοί επίκτητοι παράγοντες, όπως η υπερινσουλιναιµία, η υπεργλυκαιµία, ο ΤΝFα και τα FFΑ, φαίνεται ότι εµπλέκονται στην µεταβολή του σήµατος της ινσουλίνης σε ασθενείς µε παχυσαρκία και Σ τύπου ΙΙ. Οι διαταραχές αυτές, αν και αναπόδεικτες, θεωρούνται ως οι σηµαντικότεροι µηχανισµοί για την πρόκληση της ΝΑSΗ (36). Επίσης η ΝΑSΗ φαίνεται να συνδέεται µε τις µεταβολικές αλληλεπιδράσεις της λεπτίνης και της ινσουλίνης, ορµονών που αµφότερες ανευρίσκονται αυξηµένες στον ορό παχύσαρκων ασθενών (59). Υπάρχει αναφορά ότι η συγκέντρωση ινσουλίνης πλάσµατος νηστείας και τα επίπεδα του πεπτιδίου C είναι στατιστικώς σηµαντικά υψηλότερα σε ασθενείς µε ΝΑSΗ (50), εύρηµα που υποδηλώνει ότι η υπερινσουλιναιµία µπορεί να οφείλεται σε παγκρεατική υπερέκκριση, παρά σε ελαττωµένη ηπατική αποδόµηση της ινσουλίνης, αφού η ινσουλίνη απελευθερώνεται στην κυκλοφορία σε ποσά ισοµοριακά µε το πεπτίδιο C (68). Θεωρείται βέβαιο ότι η ΝΑSΗ αποτελεί την ηπατική φαινοτυπική εκδήλωση και αναπόσπαστη διαταραχή του συνδρόµου αντίστασης στην ινσουλίνη (69). Το ακριβές ποσοστό των ασθενών που έχουν το µεταβολικό σύνδροµο δεν έχει καθορισθεί. Το µεταβολικό σύνδροµο ορίζεται, σύµφωνα µε τα κριτήρια του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ, ως η παρουσία τουλάχιστον 3 από τις ακόλουθες 5 διαταραχές: περιφέρεια µέσης, σάκχαρο ορού, ΗDL, τριγλυκερίδια ορού και αρτηριακή πίεση (70). Σε πρόσφατη µελέτη (32) αναφέρεται ότι το µεταβολικό σύνδροµο υπήρχε στους 14 από 25 ασθενείς µε ΝΑFLD, δηλαδή σε ποσοστό 56%, χωρίς να υπάρχει διαφορά ανάµεσα στους ασθενείς µε απλή στεάτωση (5/10, 50%) 28

29 και ΝΑSΗ (9/15, 60%). Ο µόνος στατιστικά σηµαντικός παράγων που διέφερε µεταξύ των δύο οµάδων ήταν το HOMA-IR. Φαίνεται συνεπώς ότι σηµαντικό ποσοστό ασθενών µε ΝΑFLD πάσχει από µεταβολικό σύνδροµο. Από άλλους ερευνητές προτάθηκε ως εναρκτήριο βήµα για τη ΝΑSH ο ρόλος της λεπτίνης. Η λεπτίνη είναι µια πρωτεΐνη 16kd, παράγωγο του γονιδίου OB (OBS, LEP), που αρχικά είχε χαρακτηρισθεί ως ο ρυθµιστής του σωµατικού βάρους και είναι υπεύθυνη για την κατανάλωση ενέργειας από τον οργανισµό (71,72,36). Το γονίδιο αποτελείται από 3 εξόνια και εντοπίζεται, στους µεν µύες στο χρωµόσωµα 6, στον δε άνθρωπο στο χρωµόσµα 7 (72). Η λεπτίνη είναι ορµόνη που χαρακτηρίζεται ως ορεξιογόνος. Είναι αυξηµένη σε άτοµα µε προδιάθεση για παχυσαρκία, αυξάνεται κατά την πρόσληψη τροφής, µειώνεται στη νηστεία, είναι αυξηµένη αλλά γίνεται ανενεργής σε παχύσαρκους, ως αποτέλεσµα ελαττωµένης µεταφοράς από τον αιµατοεγκεφαλικό φραγµό, ή ελαττωµένων υποθαλαµικών υποδοχέων, που φυσιολογικά προκαλούν παλίνδροµη αναστολή ως απάντηση στην όρεξη (73). Κύριος τόπος παραγωγής και σύνθεσής της, και κατ άλλους και ο αποκλειστικός (74), είναι ο λιπώδης ιστός, και συγκεκριµένα τα περιφερικά λιποκύτταρα (73). Με βάση πρόσφατες εργασίες όµως, πιθανώς παράγεται στον πλακούντα, στους σκελετικούς µύες, στο θόλο του στοµάχου και σε καλλιέργειες ενεργοποιηµένων αστεροειδών κυττάρων του ήπατος (72). Η λεπτίνη που εκκρίνεται κυκλοφορεί στο πλάσµα ως µονοµερές και δρα µέσω των υποδοχέων της (72). Οι λειτουργικοί υποδοχείς της έχουν εντοπισθεί στον υποθάλαµο (72). Ο υποδοχέας της λεπτίνης (leptin receptor [LEPR ή OBR]) είναι µεµβρανικός υποδοχέας του τύπου των κυτταροκινών. Το αντίστοιχο ανθρώπινο γονίδιο βρίσκεται στο χρωµόσωµα 1p31 (75). Από αυτό παράγονται µε εναλλακτικό µάτισµα (alternative splicing) τουλάχιστον 3 ισοµορφές (LEPR isoforms 1, 2, και 3), οι οποίες αποδίδουν 3 πρωτεΐνες που διαφέρουν ως προς το µέγεθος και ως προς την αλληλουχία των αµινοξέων στο καρβοξυτελικό άκρο (76). Από τις ισοµορφές αυτές έχουν µελετηθεί η 1 (µακρά ισοµορφή [LEPR-L ή ΟΒ- Rb] και η 2 (βραχεία ισοµορφή [LEPR-S ή OB-Ra]) (77,78,79,80,81,82,83), ενώ για την επίσης βραχεία ισοµορφή 3 δεν υπάρχουν λειτουργικά δεδοµένα. Ολες οι παραπάνω ισοµορφές περιέχουν το µεµβρανικό τµήµα του υποδοχέα και δεν θα πρέπει να συγχέονται µε τη διαλυτή µορφή (soluble), η οποία χάνει µε πρωτεόλυση ακριβώς το τµήµα προσκόλλησης στην κυτταρική µεµβράνη, κυκλοφορεί στο περιφερικό αίµα και εποµένως ανιχνεύεται στον ορό και χαρακτηρίζεται ως LEPRs. 29

30 Η σύνθεση της λεπτίνης στα λιποκύτταρα προάγεται από την ινσουλίνη και τις προϊνωτικές κυτταροκίνες που περιλαµβάνουν την ΙL-1, τον ΤΝF-α και τους λιποπολυσακχαρίτες (72). Στα ηπατοκύτταρα και στα εντερικά κύτταρα είναι γνωστό ότι η λεπτίνη µπορεί να µεταδίδει σήµατα µε την ενεργοποίηση της οδού Janus κινάσης/stat (signal transducer and activator of transcription). Εχει βρεθεί ότι η λεπτίνη είναι ένας από τους παράγοντες που µπορούν να οδηγήσουν στην έναρξη του οξειδωτικού stress, όπως επίσης και να πολλαπλασιάσουν την προφλεγµονώδη και προϊνωτική απάντηση στο ήπαρ (71). Ένας από τους βασικούς φυσιολογικούς ρόλους της είναι να προλαµβάνει την άθροιση των λιπιδίων στο µη λιπώδη ιστό, όπως για παράδειγµα στο µυοκάρδιο, στους σκελετικούς µύες, στο ήπαρ και στο πάγκρεας, ρόλος που αποδίδεται µε την έννοια λιποτοξικότητα, τουλάχιστον σε πειραµατικά µοντέλα (71). Η έννοια της λιποτοξικότητας, παρόλο που στους ανθρώπους δεν έχει αποσαφηνισθεί πλήρως, έχει ωστόσο καταδειχθεί σε µοντέλα πειραµατόζωων (71). Η οµοιόσταση της λεπτίνης βρίσκεται υπό τον έλεγχο διαφόρων επιδράσεων, όπως της γλυκόζης και των λιπαρών οξέων, των ορµονών του φύλου, των κορτικοστεροειδών, ενώ υπάρχει και ανάδροµη δράση σε σχέση µε τα επίπεδα της ινσουλίνης (84). Μια αξιόλογη παρατήρηση σχετικά µε τη λεπτίνη είναι η µε διαφορετικό τρόπο δράση της σε δύο χωριστές κατηγορίες κυττάρων των νεφρών: στα ενδοθηλιακά κύτταρα, στα οποία αυξάνει τη σύνθεση του ΤGF-β1, και στα µεσαγγειακά κύτταρα όπου αυξάνει την έκφραση των ΤGF-β τύπου ΙΙ υποδοχέων αλλά και την παραγωγή των ινών κολλαγόνου τύπου Ι (72). Τα ανωτέρω δεδοµένα υποδηλώνουν ότι το αποτέλεσµα της λεπτίνης επαυξάνεται από τη δράση του ΤGFβ1, αλλά δεν εξαρτάται από αυτόν (72). Μελλοντικές µελέτες θα καθορίσουν αν η λεπτίνη δρα ανεξάρτητα σε µια σειρά γεγονότων που τελικά οδηγούν στην ινογένεση, ή αν δρα συνεργικά µε άλλες κυτταροκίνες και ιδίως τον ΤGF-β1 (72). Όσον αφορά τη ΝΑSΗ, η λεπτίνη προάγει την έκκριση ινσουλίνης και την αντίσταση στην ινσουλίνη, µε ταυτόχρονη αύξηση της απόδοσης των λιπαρών οξέων από το λιπώδη ιστό στα ηπατοκύτταρα (73). Στοιχεία που µπορούν να υποστηρίξουν την ανωτέρω άποψη προέρχονται κυρίως από δεδοµένα σε πειραµατόζωα. Έχει διαπιστωθεί κινητοποίηση του ανοσολογικού συστήµατος σε πειραµατόζωα που είναι ανθεκτικά στη λεπτίνη, και τα οποία είχαν ελαττωµένη φαγοκυτταρική ικανότητα των 30

31 µακροφάγων, ενώ η εξωγενής χορήγηση λεπτίνης αυξάνει την έκκριση του προφλεγµονώδους ΤΝF-α (73,74). Σε άλλη εργασία εξετάσθηκε η επαγωγή της στεατοηπατίτιδας και της ίνωσης σε παχύσαρκους και τύπου 2 διαβητικούς µύες (db/db) µαζί µε αδύνατους µη διαβητικούς (db/m) σε ένα διατροφικό πρότυπο της ΝΑSΗ, και καθορίσθηκαν οι συσχετίσεις της έκφρασης της οστεοποντίνης (ΟPΝ- OsteoPontiNe) και των υποδοχέων της λεπτίνης στην παθογένεση της ΝΑSΗ. Η οστεοποντίνη είναι µια Τh1 κυτταροκίνη που διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο σε ορισµένες ινοφλεγµονώδεις παθήσεις (85). Οι συµµετέχοντες στο πείραµα µύες διετράφησαν µε δίαιτα ελλιπή σε µεθειονίνη και χολίνη (ΜCD- Μethionine Choline Diet) ή µε δίαιτα ελέγχου για 4 εβδοµάδες. Η έκφραση του mrna των OPN, TNF-α, TGF-β, και των υποδοχέων της βραχείας µορφής της λεπτίνης (ob-ra ob Receptor a) ήταν στατιστικώς σηµαντικά αυξηµένη στους διαβητικούς µύες συγκρινόµενη µε τους µη διαβητικούς (db/m) ή τα ob/ob. Παρατηρήθηκαν ακόµη παράλληλες αυξήσεις στην οστεοποντίνη και στα επίπεδα της πρωτεΐνης ob-ra στους διαβητικούς µύες. Οι καλλιέργειες ηπατοκυττάρων εξέφρασαν µόνο την ob-ra και την εξαρτώµενη από τη λεπτίνη OPN. Τα αποτελέσµατα αυτά έδειξαν την ανάπτυξη ενός πειραµατικού µοντέλου παχύσαρκου/διαβητικού για τη ΝΑSΗ στους διαβητικούς µύες και προτείνουν ένα σηµαντικό ρόλο της ob-ra και OPN στην παθογένεση της NASH (85,86). Άλλες εργασίες καταδεικνύουν ότι τα ηπατικά αστεροειδή κύτταρα των επίµυων είναι ικανά να παράγουν λεπτίνη (72.,73), δηµιουργώντας έτσι συνθήκες για τοπική µεσολάβηση στην ενδοηπατική φλεγµονώδη απάντηση (72). Παρά το γεγονός ότι οι τελευταίες µελέτες επικεντρώνονται στο ρόλο της αντίστασης στην ινσουλίνη όσον αφορά την παθογένεια της ΝASH, η δυνητική σηµασία των ρυθµιστικών µηχανισµών που αντιτίθενται στη στεάτωση έτυχε µικρής προσοχής. Το γεγονός ότι η λεπτίνη µπορεί να διαδραµατίζει ανασταλτικό ρόλο στην ενδοηπατική συγκέντρωση των λιπών στα κουνέλια δηµιουργεί ευλόγως την υπόθεση ότι µπορεί να συµβαίνει κάτι αντίστοιχο και στους ανθρώπους όσο αφορά τη ΝΑSH (71). Ο αντιλιπογενικός ρόλος της λεπτίνης στο ήπαρ στηρίζεται στο ότι ελαττώνει την έκφραση της ηπατικής συνδετικής πρωτεΐνης 1- ρυθµιστικού στοιχείου των στερολών (SREBP 1- Sterol Regulatory Element- Binding Protein 1) που ρυθµίζει την έκφραση γονιδίων που προάγουν την β-οξείδωση των λιπαρών οξέων και τη θερµογένεση, ενώ ελαττώνουν αυτά που εµπλέκονται στη λιπογένεση (71). 31

32 Η λεπτίνη είναι απαραίτητη για την ηπατική ινογένεση σε τοξικές και µεταβολικές µορφές χρόνιου ηπατικού τραύµατος, ενώ υπάρχουν και αρκετές µελέτες που δείχνουν ότι η λεπτίνη ορού είναι αυξηµένη σε ασθενείς µε κίρρωση (71,74,234] και παχυσαρκία (72). Η ανωτέρω διαπίστωση φαίνεται να έχει περισσότερο σχέση µε την ηπατική ανεπάρκεια, παρά µε τη χρόνια φλεγµονή ή την ανοσολογική απάντηση του ξενιστή που σχετίζεται µε τη βλάβη των ηπατικών κυττάρων (74). Από άλλη εργασία επισηµαίνεται ότι ασθενείς µε ΝΑFLD, ενώ είχαν παρόµοια επίπεδα λεπτίνης ορού, σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου, παρουσίαζαν στατιστικά σηµαντικότερη αντίσταση στην ινσουλίνη (87). H λεπτίνη είναι αυξηµένη στους παχύσαρκους και πιθανώς προάγει την έκκριση κυτταροκινών διευκολύνοντας τη φλεγµονώδη διαδικασία και έτσι επηρεάζει την εξέλιξη της ηπατικής στεάτωσης σε στεατοηπατίτιδα (38,88). Πρόσφατες κλινικές µελέτες έδειξαν ότι τα κυκλοφορούντα επίπεδα λεπτίνης είναι αυξηµένα στους άνδρες, αλλά και στις γυναίκες µε ΝΑSΗ, και ότι µαζί µε το πεπτίδιο C και την ηλικία, η λεπτίνη ορού αποτελεί έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου βαρύτητας της ηπατικής στεάτωσης, αλλά όχι ηπατικής φλεγµονής ή ίνωσης (71). Πάντως αξίζει να επισηµανθεί ότι οι τιµές της λεπτίνης ορού µπορεί να µη συσχετίζονται στενά µε τη βιολογική δράση της λεπτίνης στο ήπαρ (71). Aυτό που είναι σαφές είναι ότι υπάρχει µια ολοένα αυξανόµενη βιβλιογραφία που υποστηρίζει ότι η λεπτίνη είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη ίνωσης των οργάνων στα πειραµατόζωα (72) και µάλιστα απαραίτητη για την ανάπτυξη ηπατικής ίνωσης (72). Το ερευνητικό ενδιαφέρον εστιάζεται πλέον στον τρόπο µε τον οποίο πραγµατοποιείται η διεργασία αυτή στο ήπαρ, δηλαδή άµεσα ή έµµεσα, µε τη µεσολάβηση κυρίως του ΤGF-β1 (72). Είναι αδιαµφισβήτητο ότι ο TGF-β1 είναι σηµαντική προϊνωτική κυτταροκίνη που επάγει την ηπατική ίνωση (72). Μεταξύ των παραγόντων που µπορεί να συνεισφέρουν στα αυξηµένα επίπεδα λεπτίνης στον ορό ασθενών µε ΝΑSΗ περιλαµβάνονται: 1) Οι φλεγµονώδεις διεργασίες που λαµβάνουν χώρα, κατάσταση που αποδόθηκε στις κυτταροκίνες όπως ο ΤNF-α (που επίσης είναι αυξηµένος στη ΝΑSΗ), 2) Η υπερινσουλιναιµία που είναι ένας καθοριστικός παράγοντας για τα επίπεδα της λεπτίνης ορού. Ενώ η οξεία χορήγηση ινσουλίνης προκαλεί µόνο παροδικές µεταβολές στα επίπεδα της λεπτίνης, η χρόνια υπερινσουλιναιµία σχετίζεται µε εµµένουσα υπερλεπτιναιµία. Στη ΝΑSH έχουν παρατηρηθεί εµµένουσα υπερινσουλιναιµία και αντίσταση στην ινσουλίνη, που επιτείνουν την υπερλεπτιναιµία. 3) Το εύρηµα ότι η λεπτίνη σχετίζεται µε το πεπτίδιο 32

33 C συνάδει µε τη συσχέτιση ανάµεσα στη λεπτίνη και την αντίσταση στην ινσουλίνη (71). Τα δεδοµένα ωστόσο που αφορούν την πιθανή σχέση λεπτίνης και ΝΑSΗ είναι αντικρουόµενα. Η σχέση NASH και λεπτίνης, από τα µέχρι τώρα δεδοµένα δε φαίνεται να είναι ούτε απλή, αλλά ούτε και ξεκάθαρη. Από κλινικές µελέτες βρέθηκε ότι τα επίπεδα της λεπτίνης ορού είναι υψηλότερα σε ασθενείς µε ΝASH και ίνωση σταδίου 2 και 3, συγκρινόµενα µε τα αντίστοιχα ασθενών που έχουν ίνωση σταδίου 1, παρατήρηση που µπορεί να ενισχύει την εµπλοκή της λεπτίνης στην παθογένεια της ΝASH, ενώ δεν επηρεάζονται από την παρουσία χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδος (74). Αξίζει να σηµειωθεί ότι σε ασθενείς µε χρόνια ηπατίτιδα C, η λεπτίνη δε φαίνεται να διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο στη βαρύτητα της ασθένειας (84). Στους ασθενείς µε ΝΑSΗ τα υψηλά επίπεδα λεπτίνης ορού δεν σχετίζονταν µε το ΒΜΙ (74). Η συσχέτιση ανάµεσα στα επίπεδα ινσουλίνης ορού, λεπτίνης και των υψηλών επιπέδων της σε ασθενείς µε ΝASH, ενισχύουν το ρόλο του ανάστροφου µηχανισµού ελέγχου λεπτίνης ινσουλίνης λίπους σε ασθενείς µε ΝΑSΗ (84). Ενδεικτικό της πολυπλοκότητας των πιθανών µηχανισµών στους οποίους εµπλέκεται η λεπτίνη όσον αφορά την παθογένεια της ΝΑSΗ µπορεί να θεωρηθεί και το γεγονός ότι χορήγηση της ανασυνδυασµένης µεθύλ ανθρώπινης λεπτίνης (r-methuleptin) κατά µέσο όρο για 6,6 µήνες σε ασθενείς µε γενικευµένη λιποδυστροφία ή µερική λιποδυστροφία του Dunnigan, ελάττωσε στατιστικώς σηµαντικά τις τρανσαµινάσες, τα τριγλυκερίδια, την ηπατοµεγαλία και την περιεκτικότητα του ήπατος σε λίπος, ενώ η ηπατική ίνωση παρέµεινε σταθερή. Η βαριά λιποδυστροφία χαρακτηρίζεται από ελαττωµένο λιπώδη ιστό και υπολεπτιναιµία που οδηγεί σε έκτοπη άθροιση τριγλυκεριδίων (89). Σε άλλη µελέτη πιθανολογείται ότι δεν υφίσταται απευθείας εµπλοκή της λεπτίνης στην ανθρώπινη ΝΑSΗ (90). Αν και, όπως φαίνεται παραπάνω, η έκφραση και η δράση της λεπτίνης έχουν µελετηθεί σε σχέση µε την αιτιοπαθογένεια της NASH, ελάχιστα είναι γνωστά σχετικά µε την έκφραση των διαφόρων ισοµορφών LEPR στα ηπατοκύτταρα. Σε πειραµατικό επίπεδο, ο υποδοχέας της λεπτίνης εκφράζεται σε ανθρώπινα εµβρυικά ηπατοκύτταρα (91), δεν υπάρχουν όµως στοιχεία για την έκφραση του ίδιου υποδοχέα στο ήπαρ ενηλίκων σε ιστολογικό επίπεδο. Με βάση την αναγκαιότητα της ύπαρξης των υποδοχέων της λεπτίνης για την διεκπεραίωση της δράσης της, καθώς και µε βάση το ότι η έκφραση και λειτουργικότητα της λεπτίνης φαίνονται αλλαγµένες στη NASH, υποθέσαµε ότι θα 33

34 πρέπει να υπάρχουν αλλαγές και στο προφίλ έκφρασης των ισοµορφών του υποδοχέα της λεπτίνης στο τόπο δράσης της κυτταροκίνης αυτής, δηλαδή στο ηπατικό παρέγχυµα. Για τη διερεύνηση της υπόθεσης αυτής, µελετήσαµε την έκφραση του mrna των υποδοχέων της λεπτίνης σε ηπατικό ιστολογικό υλικό. Η µεθοδολογία που ακολουθήθηκε περιγράφεται εκτενώς στο ειδικό µέρος της µελέτης µας. 3. Ενδοτοξιναιµία από νηστεία ή σηψαιµία και απελευθέρωση των κυτταροκινών µε τη διαµεσολάβηση της ενδοτοξίνης Η ενδοτοξιναιµία από βακτηριακή υπερανάπτυξη του λεπτού εντέρου (SIBO- Small Intestinal Bacterial Overgrowth) και την απορρόφηση βακτηριακών τοξινών στην πυλαία κυκλοφορία µπορεί να ενεργοποιήσει ανοσολογικούς µηχανισµούς, ικανούς να προάγουν τη φλεγµονή, την ηπατοκυτταρική νέκρωση και την ίνωση (3) λόγω της δράσης της στην ελάττωση της έκφρασης του mrna των PPARα (Peroxisome Proliferator Activated Receptor alpha-) (92). Το λιπώδες ήπαρ είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο στην τοξικότητα από την ενδοτοξίνη/ λιποπολυσακχαρίτες και τη χορήγηση αιθανόλης. Υπάρχουν δεδοµένα σε ανθρώπους, που δείχνουν βακτηριακή υπερανάπτυξη και ενδογενή παραγωγή αλκοόλης σε ασθενείς µε NAFLD (36). Είναι ακόµη γνωστό ότι η δωδεκαδακτυλοειλεϊκή παράκαµψη, επέµβαση που χρησιµοποιούνταν στο παρελθόν ως θεραπεία κατά της παχυσαρκίας, τώρα πλέον έχει εγκαταλειφθεί λόγω της µεγάλης επίπτωσης στεατοηπατίτιδας και κίρρωσης στους ασθενείς που εφαρµόστηκε. Η ανωτέρω επέµβαση αυξάνει δραµατικά την πυλαία ενδοτοξιναιµία. Υπάρχουν δεδοµένα που δείχνουν ότι και άλλες µεταβολικές καταστάσεις που συνδυάζονται µε ΝΑSH µπορεί να εµφανίζουν αυξηµένα ποσά ενδοτοξίνης, π.χ. αύξηση της ενδοτοξίνης λόγω αυξηµένων ποσών ΤΝF-α και αυξηµένης αντίστασης στην ινσουλίνη στους Ob-Ob µύες. Οι παρατηρήσεις αυτές οδηγούν στην υπόθεση ότι η παχυσαρκία µπορεί να προδιαθέτει σε ηπατοπάθεια µέσω αυξηµένης ηπατικής ευαισθησίας στην ενδοτοξίνη, πιθανώς λόγω δυσλειτουργίας των ηπατικών µακροφάγων [28]. Προτείνονται δύο µηχανισµοί: α) η αυξηµένη δραστηριότητα των κυττάρων του Kupffer και β) η αυξηµένη ευαισθησία των ηπατοκυττάρων στον TNF-α [28]. Ο µηχανισµός της αυξηµένης ευαισθησίας στην ενδοτοξίνη δεν έχει γίνει κατανοητός, αλλά φαίνεται ότι περιλαµβάνει διαταραχή της λειτουργικότητας των µιτοχονδρίων που δηµιουργεί οξειδωτικό stress, δυνητικό παράγοντα ενεργοποίησης του γονιδίου των κυτταροκινών. 34

35 Η γενικευµένη δυσλειτουργία των κυττάρων του Kupffer επιτρέπει τη χρόνια και χαµηλού βαθµού ενδοτοξιναιµία. που µπορεί µε τη σειρά της να οδηγήσει σε αυξηµένη παραγωγή κυτταροκινών, µε αποτέλεσµα επίταση της στεάτωσης και µόνιµη βλάβη των ηπατοκυττάρων (45). Το εύρος κάθαρσης της αντιπυρίνης παρατηρείται ελαττωµένο σε ασθενείς µε ΝΑSΗ. Η παρατήρηση αυτή έµµεσα υποστηρίζει τη θεωρία ότι οι κυτταροκίνες που προάγουν τη φλεγµονή αυξάνονται στη ΝASH. Είναι γνωστό ότι οι προφλεγµονώδεις κυτταροκίνες ελαττώνουν τη δράση µερικών ενζύµων του κυτοχρώµατος Ρ450, συµπεριλαµβανοµένων και αυτών που µεταβολίζουν την αντιπυρίνη. Ωστόσο δεν υπάρχουν µελέτες που να συσχετίζουν το βαθµό της επαγωγής των κυτταροκινών µε το στάδιο της ηπατοπάθειας σε ασθενείς µε ΝΑSΗ (2). 4. Άθροιση σιδήρου στα ηπατικά κύτταρα (µέσω προαγωγής του οξειδωτικού stress) Έχει πιθανολογηθεί εµπλοκή της αυξηµένης εναπόθεσης σιδήρου στην παθογένεια της NASH και επίσης ότι η µετάλλαξη C282Υ της πρωτοπαθούς αιµοχρωµάτωσης µπορεί να είναι υπεύθυνη για την υπερφόρτωση σιδήρου σε αυτά τα άτοµα (93). Από τις έως τώρα έρευνες προκύπτει ότι: 1) Στην πλειονότητα των ασθενών µε NAFL, η αυξηµένη εναπόθεση σιδήρου είναι απίθανο να διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο ή να είναι η κύρια αιτία για την εξέλιξη της προς κίρρωση. 2) εν παρατηρήθηκε σηµαντική αύξηση του ποσού του σιδήρου σε ασθενείς µε NAFL ή στις υποκατηγορίες της νόσου (45). 3) Ασθενείς µε σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ είχαν ελαττωµένη ηπατική συγκέντρωση σιδήρου (HIC- Hepatic Iron Concentration) σε σχέση µε µη διαβητικούς. 4) ε βρέθηκε συσχέτιση ανάµεσα στο βαθµό ίνωσης και την ποσότητα του σιδήρου, όπως αυτή εκτιµήθηκε ιστολογικά ή ποσοτικά. 5) Ασθενείς µε κίρρωση δεν είχαν αυξηµένα ποσά ηπατικού δείκτη σιδήρου (ΗΙΙ- Hepatic Iron Index) σε σχέση µε αυτούς που ποτέ δεν ανέπτυξαν κίρρωση [35, 45] 6) Σε πρόσφατη µελέτη βρέθηκε ότι αυξηµένα ποσά φερριτίνης είχαν περίπου το 50% των ασθενών, σε λίγους ωστόσο, περίπου 11%, διαπιστώθηκε αυξηµένος κορεσµός τρανσφερρίνης (35) Αξίζει να σηµειωθεί ότι η διάγνωση της υπερφόρτωσης µε σίδηρο γίνεται µε τη χρήση του HII>1.9 (45). 35

36 Ο ρόλος της αυξηµένης εναπόθεσης σιδήρου στην παθογένεια της NASH αµφισβητείται για τους ακόλουθους λόγους: 1) Αν η εκσεσηµασµένη συγκέντρωση ηπατικού σιδήρου είναι πράγµατι ένας παράγοντας στην παθογένεση της ΝΑFL και της ΝASH, τότε γιατί δεν παρατηρούνται παρόµοιες αλλοιώσεις στους ασθενείς µε πρωτοπαθή αιµοχρωµάτωση, όπου υπάρχει µαζική συγκέντρωση σιδήρου; 2) Γιατί ορισµένοι ασθενείς µε ΝΑSΗ, χωρίς τις µεταλλάξεις του HFE γονιδίου, παρουσιάζουν υπερφόρτωση µε σίδηρο; 3) Με ποιους µηχανισµούς η περίσσεια σιδήρου στα ηπατοκύτταρα οδηγεί στην ανάπτυξη της NASH (94);. Η πλειονότητα των δηµοσιευµένων δεδοµένων δεν υποστηρίζει το ρόλο του, σιδήρου στην ηπατική ίνωση σε ασθενείς µε ΝΑSΗ. Αυτό υποστηρίζεται από µελέτες στις οποίες δεν διαπιστώθηκαν αυξηµένα ποσά ηπατικού σιδήρου σε σχέση µε το βαθµό της ίνωσης στη ΝΑSΗ (93,95,96). Υπάρχουν βεβαίως δεδοµένα, σε περιοχές του κόσµου όπου υπάρχει µεγάλη επίπτωση των µεταλλάξεων του ΗFΕ γονιδίου, ήπια υπερφόρτωση µε σίδηρο, όπως εκφράζεται µε τη διαβάθµιση κατά Ρerl, συσχετίζεται µε ιδιαίτερη ίνωση σε ασθενείς µε ΝΑSΗ (97). Για αδιευκρίνιστους λόγους η αντίσταση στην ινσουλίνη/στεάτωση σχετίζεται µε αυξηµένες συγκεντρώσεις φερριτίνης και αυξηµένη εναπόθεση σιδήρου σε κάποιους ασθενείς. Υπάρχουν σαφή δεδοµένα ότι η µείωση του σιδήρου ελαττώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη και το οξειδωτικό stress, δυο σηµεία κλειδιά, από τις έως τώρα µελέτες, στην παθογένεση της ΝΑFLD/ΝΑSΗ (98). Ο Fe+++ είναι ισχυρότατος παράγων γένεσης ριζών υδροξυλίου και έτσι η άθροιση σιδήρου µπορεί να οδηγήσει σε αυξηµένο σχηµατισµό ROS και ινογένεση. Η ετεροζυγωτία των µεταλλάξεων του HFE γονιδίου µπορεί να αυξήσει περαιτέρω τα ηπατικά αποθέµατα σιδήρου σε αυτούς τους ασθενείς (57). Αξίζει να επισηµανθεί ότι υπερφόρτωση µε σίδηρο παρατηρείται και µετά από πυλαιοσυστηµατικές αναστοµώσεις καθώς και σε ηπατοπάθειες τελικού σταδίου (98). Παρόλα αυτά παραµένει ακόµη και σήµερα ερωτηµατικό κατά πόσο η ήπια έως µέτρια ηπατική εναπόθεση σιδήρου ή η ετεροζυγωτία για τη µετάλλαξη C282Y διαδραµατίζει κάποιο ρόλο στην παθογένεια της ΑLD ή της ΝΑFLD ή της ΝΑSΗ. 36

37 5. Άθροιση µη εστεροποιηµένων λιπαρών οξέων λιποειδική υπεροξείδωση Τα λιπαρά οξέα πιστεύεται ότι είναι υπεύθυνα για την ηπατοκυτταρική βλάβη και οι γενετικές διαταραχές του µεταβολισµού τους σχετίζονται µε στεάτωση (29). Αξίζει να αναφερθούν ορισµένα στοιχεία για το µεταβολισµό των ελεύθερων λιπαρών οξέων: τα FFA, είτε προσλαµβάνονται από το ήπαρ, είτε συντίθενται στα ηπατοκύτταρα και ακολουθούν δύο δρόµους. Ο ένας είναι η οξείδωσή τους στα µιτοχόνδρια και ο άλλος η µεταβολική οδός για το σχηµατισµό τριγλυκεριδίων, οπότε και εκκρίνονται ως λιποπρωτεΐνες πολύ χαµηλής πυκνότητας (VLDL- Very Low Density Lipoproteins). Η καρνιτίνη της παλµιτοϋλοτρανσφεράσης 1 (CPT1- Carnitine Palmitoyl Transferase 1) κινητοποιεί την πρόσληψη FFA µακράς αλύσου και την οξείδωσή τους στα µιτοχόνδρια (57). Η β οξείδωση και ο κύκλος του τρικαρβοξυλικού οξέος οξειδώνει τα λιπαρά οξέα σε διοξείδιο του άνθρακα (CO2- Carbon DioOxide) και οδηγεί στη γένεση NADH και φλάβινο αδενίνο νουκλεοτιδίου (FADH2- Flavin Adenine Nucleotide H2) που µεταφέρουν τα ηλεκτρόνια τους στην αναπνευστική άλυσο (57). Η συγκέντρωση λίπους στο ήπαρ µπορεί να είναι αποτέλεσµα µιας από τις 4 βασικές διεργασίες: α) αυξηµένη προσφορά ελεύθερων λιπαρών οξέων στο ήπαρ, β) ελαττωµένη β-οξείδωση των λιπαρών οξέων, γ) αυξηµένη σύνθεση των τριγλυκεριδίων στο ήπαρ και δ) ελαττωµένη σύνθεση ή έκκριση των λιποπρωτεϊνών πολύ χαµηλού µοριακού βάρους (45). Τα λιποκύτταρα των λεπτόσωµων ατόµων απελευθερώνουν FFA κατά τη διάρκεια της νηστείας, αλλά µεταγευµατικά αποθηκεύουν λίπος, ενώ τα µεγάλα και πλήρη λίπους ινσουλινοανθεκτικά λιποκύτταρα των παχυσάρκων συνεχίζουν να απελευθερώνουν FFA και µεταγευµατικά, προκαλώντας έτσι µια παρατεινούµενη και διαρκή αύξηση των FFA στο πλάσµα (61). Τα υψηλά επίπεδα των FFA του ορού, µεταφερόµενα στο ήπαρ οδηγούν σε αυξηµένη ηπατική πρόσληψη FFA. Επιπλέον ο αυξηµένος λόγος γλυκόζης/ινσουλίνης, µπορεί να αυξάνει την ηπατική σύνθεση FFA σε ορισµένους παχύσαρκους ασθενείς (61). Σηµαντική παρατήρηση είναι ότι η ινσουλίνη αναστέλλει την οξείδωση των FFA και αυξάνει έτσι τα τοξικά επίπεδά τους στο ήπαρ (37). Οι διαβητικοί ασθενείς έχουν µεγαλύτερη αντίσταση στην ινσουλίνη και υψηλότερα επίπεδα ελευθέρων λιπαρών οξέων στο πλάσµα από ό,τι οι µη διαβητικοί (35,65). Προσφάτως αποδείχθηκε ότι τα επίπεδα της ακυλιωτικής ερεθισµαταγωγού πρωτεΐνης (ΑSP- Acylation Stimulating Protein), που δρα στα λιποκύτταρα ως παρακρινικός παράγων και αυξάνει τη σύνθεση και αποθήκευση των 37

38 τριγλυκεριδίων εµφανίζουν θετική συσχέτιση µε τα επίπεδα της ινσουλίνης, το ΒΜΙ και το ΗOMA-IR (99). Η δυσλειτουργία του µεταβολικού δρόµου της ΑSP µπορεί να διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο στην παθογένεση της ΝΑSΗ και να σχετίζεται µε το σύνδροµο αντίστασης στην ινσουλίνη. Οι διαταραχές αυτές οδηγούν σε αύξηση της ηπατικής δεξαµενής των FFΑ που βρίσκεται σε ισορροπία µε µια ήδη εκτεταµένη ηπατική δεξαµενή τριγλυκεριδίων. Τα FFA είναι δυνητικά κυτταροτοξικά, γεγονός που αποδείχθηκε και από in vitro µελέτες [29). Προάγουν το µιτοχονδριακό οίδηµα, αυξάνουν την ευθραυστότητα των λυσοσωµατίων, καταστέλλουν την ενζυµική δραστηριότητα και διασπούν την ακεραιότητα της κυτταρικής µεµβράνης [1,29]. Αυτή η κυτταρική βλάβη µαζί µε τη φλεγµονή, µπορεί να οδηγήσει σε κυτταρικό θάνατο. Έχουν δηµοσιευθεί µελέτες που δείχνουν ότι τα επίπεδα των FFA στον ορό συσχετίζονται µε βαρύτερη µορφή νόσου στους ασθενείς µε ΝASH και είναι δυνατό να αποτελούν υποβοηθητικό παράγοντα που συµβάλλει στην επιδείνωση της νόσου (29). Ωστόσο δεν διευκρινίζεται, κατά πόσο τα υψηλά επίπεδα FFA σε ασθενείς µε βαρύτερη ίνωση είναι το αίτιο ή η συνέπεια της πιο προχωρηµένης ηπατικής νόσου (29). Το βέβαιο είναι ότι τα FFA διαδραµατίζουν σηµαντικό ρόλο στην παθογένεια και την εξέλιξη της ΝΑSΗ (29). Υπάρχει ακόµη η πιθανότητα η ίδια η εναπόθεση του λίπους από µόνη της να προάγει τη λιποειδική υπεροξείδωση. Σε µια τέτοια περίπτωση, η εξέλιξη της ηπατικής νόσου απλώς εξαρτάται από την έκταση της λιπώδους διήθησης (14). Ακόµη και χωρίς εξωτερικές επιδράσεις (χωρίς λίπος) τα ηπατοκύτταρα παράγουν µεγάλα ποσά ROS, που κυρίως εναποτίθενται στα µιτοχόνδρια αλλά και σε άλλα τµήµατα του κυττάρου που περιλαµβάνουν τα µικροσωµιακά κυτοχρώµατα P450. Η NASH σχετίζεται µε αυξηµένα ποσά CYP2E1 σε ανθρώπους (57,100) και αυτή η κυτοχρωµατική πρωτεΐνη (CYP- CYtochrome Protein) όπως και µερικές άλλες CYP προκαλούν την παραγωγή ROS. Ο σχηµατισµός των ROS αυτών µπορεί να αρχίσει να οξειδώνει τα ακόρεστα λιπίδια των αποθεµάτων του λίπους (όταν αυτό προσαχθεί στο ήπαρ) και να προκαλέσει λιποειδική υπεροξείδωση. Πειράµατα σε πειραµατόζωα δείχνουν ότι υπάρχει σχέση αιτίου- αιτιατού ανάµεσα στην παρουσία στο ήπαρ λίπους που µπορεί να οξειδωθεί και της υπεροξείδωσης. Εκτεταµένη λιποειδική υπεροξείδωση εµφανίζεται σε ζώα µε στεάτωση, λόγω ανεπαρκούς δίαιτας χολίνης- µεθειονίνης, σε γενετικά παχύσαρκα, λεπτινο-ανεπαρκή, ob-ob µύες και σε ασθενείς 38

39 µε ΝΑSΗ (61) Επιπλέον ο λιπώδης ιστός από µόνος του αποτελεί σηµαντική πηγή του TNFα (57). Ο λιπώδης ιστός θεωρείται πλέον σηµαντικό ενδοκρινικό όργανο και ενδέχεται να αποτελεί την πηγή µιας φλεγµονώδους διαδικασίας, η οποία να σχετίζεται πολύ στενά µε την αιτιολογία της NAFLD και της NASH (36). Μια πιο ολοκληρωµένη παθογενετική πρόταση είναι ότι η NASH προκαλείται από αυξηµένη β-οξείδωση των µικράς, µεσαίας και µακράς αλύσου λιπαρών οξέων στα µιτοχόνδρια, την οξείδωση των πολύ µακράς αλύσου στα υπεροξυσωµάτια, καθώς και την ω-οξείδωση των µακράς αλύσου και πολύ µακρών λιπαρών οξέων από το σύστηµα του κυτοχρώµατος P450 CYP2Ε και CYP4Α. Η οξειδωτική αυτή διαδικασία παράγει ελεύθερα ηλεκτρόνια, Η2Ο2 και ROS, ενώ εξαντλεί τα αποθέµατα των κυττάρων σε γλουταθειόνη και βιταµίνη Ε, γνωστών αντιοξειδωτικών παραγόντων. Το οξειδωτικό stress ακόµη κινητοποιεί τη σύνθεση µερικών κυτταροκινών µέσω της µεταγραφής από πυρηνική µετάθεση του NFκΒ και των παραπροϊόντων της λιποειδικής υπεροξείδωσης, MDA και 4 υδροξυνονενάλη (HNE- HydroxynoNenalE). Ο συνδυασµός αυτών των γεγονότων προκαλεί ηπατοκυτταρική βλάβη µέσω λιποειδικής υπεροξείδωσης και ενεργοποίησης της παραγωγής κυτταροκινών (36). Η ΗΝΕ, η MDA και ο TGFβ κινητοποιούν τη σύνθεση του κολλαγόνου από τα ηπατικά αστεροειδή κύτταρα, οδηγώντας σε ίνωση. Επίσης φαίνεται να προκαλούν εκφύλιση των ηπατοκυττάρων µε ανάπτυξη υαλίνης Μallory. Επιπλέον η ΗΝΕ και η IL-8 είναι χηµειοτακτικές ουσίες για τα πολυµορφοπύρηνα (36). Είναι λοιπόν εµφανές ότι ασθενείς µε ΝΑSΗ έχουν αυξηµένη ηπατική υπεροξείδωση λιπιδίων. Αυτό που ήταν άγνωστο µέχρι πρότινος ήταν αν έχουν και συστηµατικά αυξηµένο οξειδωτικό stress και συστηµατική λιποειδική υπεροξείδωση. Αυτό διερευνήθηκε µε τη µέτρηση των κυκλοφορούντων προϊόντων της λιποειδικής υπεροξείδωσης, τα οποία διαπιστώθηκαν αυξηµένα σε ασθενείς µε ΝΑSΗ. Εσχάτως το ερευνητικό ενδιαφέρον έχει εστιασθεί στη σηµασία των πολυακόρεστων λιπαρών οξέων (PUFA- PolyUnsaturated Fatty Acids), που είναι γνωστό από 40ετίας περίπου ότι καταστέλλουν την σύνθεση των λιπιδίων (101). Τα PUFA, και ιδίως τα n-3, επιτυγχάνουν την καταστολή αυτή µε τη συντονισµένη επαγωγή της οξείδωσης των λιπών και την αρνητική επίδραση στη ρύθµιση της σύνθεσης των λιπιδίων. Με άλλα λόγια, τα PUFA λειτουργούν ως µεταβολικό καύσιµο. Τέτοιο καύσιµο προστατεύει τα κύτταρα, και οδηγεί σε ελάττωση του 39

40 ρυθµού της κυτταρικής απόπτωσης την οποία προκαλεί η άθροιση της περίσσειας των τριγλυκεριδίων (101). Τα διαιτητικά PUFA αναστέλλουν την ηπατική λιπογένεση µε την καταστολή της έκφρασης µιας σειράς ηπατικών ενζύµων που εµπλέκονται στο µεταβολισµό της γλυκόζης και των λιπαρών οξέων (101). Με βάση το θεωρητικό αυτό υπόστρωµα έχει διατυπωθεί η άποψη ότι σταδιακή µείωση του σωµατικού βάρους, σε συνδυασµό µε δίαιτα πλούσια σε πολυακόρεστα λιπαρά οξέα και σωµατική άσκηση αποτελούν δυνητική θεραπευτική παρέµβαση σε ασθενείς µε ΝΑSΗ (102). Προσφάτως ερευνητικό ενδιαφέρον προέκυψε για την αδιπονεκτίνη και την πιθανή εµπλοκή της στην παθογένεια της ΝΑSΗ (103). Η αδιπονεκτίνη αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη (104) και έχει αντιλιπογενετικές και αντιφλεγµονώδεις ιδιότητες (104), Σε πρόσφατη πειραµατική µελέτη επίµυων που τρεφόταν µε συζευγµένο λινολεϊκό οξύ, η συγκέντρωση της αδιπονεκτίνης βρέθηκε αυξηµένη (104). Επιπλέον οι τιµές της αδιπονεκτίνης βρέθηκαν χαµηλότερες στον ορό ασθενών µε ΝΑSΗ σε σύγκριση µε τις αντίστοιχες της οµάδας ελέγχου. Τα επίπεδα της εµφάνιζαν συσχέτιση µε την ηλικία, την τιµή των ΗDL και των τριγλυκεριδίων, ενώ δεν παρατηρήθηκε καµιά συσχέτιση µε τις ανθρωποµετρικές και διατροφικές παραµέτρους (104) και την αντίσταση στην ινσουλίνη (105). Τα ελαττωµένα επίπεδα αδιπονεκτίνης στον ορό σχετίζονται µε εντονότερη νεκροφλεγµονώδη δραστηριότητα και µπορεί να συνεισφέρουν σε βαρύτερες µορφές της ΝΑFLD (105). Οι διαιτητικές συνήθειες µπορεί να προάγουν την στεατοηπατίτιδα άµεσα, ρυθµίζοντας την ηπατική σύνθεση των τριγλυκεριδίων και τη δράση των αντιοξειδωτικών παραγόντων και έµµεσα, επηρεάζοντας την ευαισθησία στην ινσουλίνη και τον µεταγευµατικό µεταβολισµό των τριγλυκεριδίων. Τα δεδοµένα που αναφέρθηκαν καθιστούν απαραίτητη την διαιτητική παρέµβαση σε ασθενείς µε ΝΑSΗ ιδίως τους µη παχύσαρκους, µη διαβητικούς και µε φυσιολογικά λιπίδια (106). 6. Ο ρόλος των ηπατικών αστεροειδών κυττάρων Τα ηπατικά αστεροειδή κύτταρα- HSC (γνωστά και ως κύτταρα του Ito) είναι υπεύθυνα για την ίνωση στις χρόνιες ηπατοπάθειες (93). Είναι τα κύτταρα που ευθύνονται για την παραγωγή εξωκυττάριας ουσίας και για την αποθήκευση της βιταµίνης Α. Στην ενεργοποίηση των ΗSC συµµετέχουν αυτοκρινείς και παρακρινικοί παράγοντες (93). Σηµαντικός φαίνεται ότι είναι ο ρόλος παραγόντων που προέρχονται από τα κύτταρα του Kupffer. Κατά την ενεργοποίηση των ΗSC, 40

41 παρατηρείται απώλεια των κοκκίων ρετινοειδούς, αυξηµένη έκφραση ενδιάµεσων ινιδίων που υποδηλώνουν µυοϊνοβλαστική διαφοροποίηση, όπως η α- ακτίνη των λείων µυικών ινών (α-sma Smooth Muscle Actin alpha) και αυξηµένη σύνθεση κολλαγόνων ινών. Παρόλο που οι µηχανισµοί δεν είναι καλώς κατανοητοί, φαίνεται ότι στη ΝΑSH τροποποιείται η απάντηση των HSC στις κυτταροκίνες,, έτσι ώστε να προάγεται εκλεκτικά η εναπόθεση κολλαγόνου τύπου Ι (59). Ο TGF-β1, που πιθανώς προέρχεται από τα ενεργοποιηµένα ΗSC, από τα κύτταρα του Kupffer και τα ενδοθηλιακά κύτταρα, προάγει την παραγωγή του προερχόµενου από τα αιµοπετάλια αυξητικού παράγοντα (PDGF- Platelet Derived Growth Factor) ο οποίος µε τη σειρά του επιτείνει τον πολλαπλασιασµό των HSC (93). Όταν ενεργοποιούνται τα ΗSC, εκκρίνουν στο χώρο του Disse περίσσεια κολλαγόνου τύπου Ι και ΙΙΙ και άλλα συστατικά στοιχεία της µεσοκυττάριας ουσίας. Αυτό έχει σηµαντικές συνέπειες, καθώς τα ενδοθηλιακά κύτταρα χάνουν τις θυρίδες τους και διαταράσσεται η λειτουργία των ηπατοκυττάρων. Έχει βρεθεί ότι ο βαθµός της ενεργοποίησης των αστεροειδών κυττάρων συσχετίζεται µε την ίνωση, αλλά όχι µε τη φλεγµονώδη δραστηριότητα, τη βαρύτητα της στεάτωσης ή την περιεκτικότητα σε σίδηρο (93). 7. Mιτοχονδριακή δυσλειτουργία Τα µιτοχόνδρια µετατρέπουν το λίπος και άλλα καύσιµα σε CΟ 2 και Η 2 Ο προσφέροντας στα κύτταρα ενέργεια υπό τη µορφή ΑTP. Το τίµηµα ωστόσο για την παραγωγή ενέργειας είναι ο σχηµατισµός µεγάλων ποσοτήτων ROS που συµβάλλουν στη γήρανση του κυττάρου και τελικά στο θάνατό του (57). Κύριος τόπος παραγωγής ROS στα κύτταρα ενός οργανισµού, και κατ επέκταση και στα ηπατοκύτταρα, είναι τα µιτοχόνδρια (57). Μορφολογικές ανωµαλίες των ηπατικών µιτοχονδρίων που περιλαµβάνουν α) οίδηµα, β) ανάπτυξη εγκλείστων κρυσταλλίνης που παλαιότερα είχαν διαπιστωθεί σε ασθενείς µε αλκοολική ηπατίτιδα, είναι παρούσες και στην πλειονότητα ασθενών µε NASH. Η σηµασία και η φύση των εγκλείστων δεν έχει αποσαφηνισθεί, πιθανολογείται ωστόσο ότι ίσως αποτελέσει στο µέλλον δείκτη παρουσίας ΝΑSΗ (107). Μελέτη που συνέκρινε τον πολυµορφισµό των µιτοχονδρίων ανάµεσα στην ΑSΗ και ΝΑSΗ µε τη χρήση ηλεκτρονικής µικροσκοπίας, κατέληξε ότι αυτός αποτελούσε σηµαντικό παθολογικό εύρηµα στους ασθενείς µε ΝΑSΗ και µάλιστα συχνότερο σε σχέση µε αυτούς µε ΑSΗ. Επισηµαίνεται ακόµη ότι δεν υπάρχουν σηµαντικά κλινικά ή παθολογοανατοµικά δεδοµένα που να οδηγούν στην πρόγνωση της παρουσίας αυτών των παθολογικών ευρηµάτων (31). 41

42 Η µιτοχονδριακή δυσλειτουργία εκδηλώνεται κυρίως µε 3 µηχανισµούς α) την περιορισµένη ροή ηλεκτρονίων, β) την αύξηση της εισόδου των ηλεκτρονίων, γ) τον αυξηµένο σχηµατισµό ROS (61). Οι µηχανισµοί αυτοί αναλύονται διεξοδικότερα στη συνέχεια. α) Η υπεροξείδωση των ηπατικών τριγλυκεριδίων απελευθερώνει ενεργές αλδεΰδες (MDA, ΗΝΕ) που προκαλούν βλάβη του mdna. Το mdna είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο στη βλαπτική επίδραση των ROS λόγω της γειτνίασής του µε την εσωτερική µεµβράνη (κύρια πηγή των ROS) και της απουσίας ιστονών (57). Οι ROS προκαλούν βλάβες ή περιορισµούς σε τµήµατα του mdna ή και µεταλλάξεις του, οι οποίες αν και σπάνιες προ της ηλικίας των 40 ετών, αυξάνονται αθροιστικά µε την πάροδο της ηλικίας (57). β) Αντίθετα µε τη µερική διακοπή της ροής των ηλεκτρονίων στην αναπνευστική άλυσο, η είσοδός τους σε αυτή υποβοηθείται από την αυξηµένη µιτοχονδριακή β- οξείδωση, που οδηγεί στο σχηµατισµό NADH και FADH2 τα οποία µεταφέρουν τα ηλεκτρόνια τους στην αναπνευστική αλυσίδα. Σε διαβητικούς ασθενείς τα αυξηµένα επίπεδα γλυκόζης και η αυξηµένη οξείδωσή της είναι δυνατό να οδηγήσουν σε περαιτέρω αύξηση της εισροής ηλεκτρονίων (61). γ) Η διαταραχή της ισορροπίας ανάµεσα στην αυξηµένη εισροή ηλεκτρονίων εντός της αναπνευστικής αλύσου και της διαταραγµένης ροής τους εντός αυτής, µπορεί να προκαλέσει την υπερπαραγωγή συστατικών που αντιδρούν µε το οξυγόνο και σχηµατίζουν ρίζες του ανιόντος του υπεροξειδίου, αυξάνοντας έτσι το µιτοχονδριακό σχηµατισµό ROS. Αυξηµένος µιτοχονδριακός σχηµατισµός ROS αποδείχθηκε ότι υπάρχει στους γενετικά παχύσαρκους (ob/ob) µύες ή στους µύες που σιτίζονται µε δίαιτα φτωχή σε χολίνη (61). Αξίζει ακόµη να αναφερθεί ότι οι ROS αυξάνουν την έκφραση πολλών κυτταροκινών όπως οι TGF-β, IL-8, TNFα, Fas Ligand. Πρόσφατα αποτελέσµατα από µελέτη σε αρσενικούς επίµυες µε τη χρήση της ταµοξιφαίνης, ενός ευρέως χρησιµοποιούµενου φαρµάκου έναντι του καρκίνου του µαστού το οποίο είναι γνωστό ότι προκαλεί ΝΑSΗ (108), έδειξαν ότι η κύρια δράση της ταµοξιφαίνης αφορά αρνητική ρύθµιση της έκφρασης και της δράσης του Fas Ligand, όπως φαίνεται από την άθροιση του µαλόνυλο-ακετυλο συνένζυµου Α, γνωστού αναστολέα της µιτοχονδριακής β-οξείδωσης. Συνεχιζόµενης της εξωγενούς παροχής FFΑ, η αναστολή της οξείδωσης των λιπαρών οξέων που παράγονται από τα αυξηµένα επίπεδα µαλόνυλο-ακετυλο συνένζυµου Α φαίνεται να είναι ο βασικός παράγων που 42

43 οδηγεί σε στεάτωση. Η συσχέτιση χηµειοθεραπευτικών παραγόντων και ΝΑSΗ παρουσιάζει έντονο ερευνητικό ενδιαφέρον. Όπως επισηµαίνεται σε πρόσφατη µελέτη των Fernandez και συνεργατών (109), η προεγχειρητική χορήγηση ιρινοτεκάµης και οξαλιπλατίνης σε ασθενείς µε ηπατικές µεταστάσεις από καρκίνο του παχέος εντέρου, µπορεί να προκαλέσει έντονη στεατοηπατίτιδα, ιδίως στους παχύσαρκους ασθενείς. Αυτή η εξέλιξη µπορεί να επηρεάσει τη δυνατότητα για θεραπευτική ηπατεκτοµή. Στους ασθενείς που λαµβάνουν τα προαναφερθέντα χηµειοθεραπευτικά προτείνεται α) να εφαρµόζονται ηπατεκτοµές προ της χορήγησης τους και β) να διαφυλάσσεται προεγχηρητικό ιστοτεµάχιο ήπατος, ώστε να υπάρχει δυνατότητα αναγνώρισης πιθανής εξέλιξης της νόσου (61). Ακόµη οι ROS προκαλούν ελάττωση των αντιοξειδωτικών αποθεµάτων του κυττάρου (γλουταθειόνης και βιταµίνης Ε (57) (57,61) Ελαττωµένα επίπεδα βιταµίνης Ε έχουν αναφερθεί σε παχύσαρκα παιδιά µε NASH. Η χορήγηση τροφής πλούσιας σε βιταµίνη Ε µπορεί να οδηγήσει σε ελάττωση των τρανσαµινασών (57,61). 8. Ελεύθερες ρίζες οξυγόνου και οξειδωτικό stress Το οξειδωτικό stress φαίνεται ότι διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο στην παθογένεια της ΝASH (110,111,112). Η θεωρία των πολλαπλών πληγµάτων προτείνει ότι το πρώτο πλήγµα περιλαµβάνει συγκέντρωση λίπους στο ηπατικό παρέγχυµα, βήµα που σχετίζεται µε την αντίσταση στην ινσουλίνη και που είναι σταθερό εύρηµα σε ασθενείς µε ΝΑSΗ. Το δεύτερο πλήγµα περιλαµβάνει το οξειδωτικό stress που προέρχεται από τη διαταραχή µεταξύ των προοξειδωτικών και αντιοξειδωτικών µηχανισµών στο ήπαρ (38,113). Η διαταραχή αυτή πιθανώς προκύπτει από την επαγωγή των µικροσωµικών CYP2E1, τη µιτοχονδριακή απελευθέρωση δραστικών ριζών οξυγόνου (ROS), την απελευθέρωση Η 2 Ο 2, από την υπεροξυσωµατική β-οξείδωση των λιπαρών οξέων και από τις απελευθερούµενες κυτταροκίνες από τα ενεργοποιηµένα φλεγµονώδη κύτταρα (38). Εναλλακτική υπόθεση µπορεί να αποτελεί η αυξηµένη υπεροξείδωση των µακράς αλύσου πολυακόρεστων λιπαρών οξέων (LCPUFA- Long Chain PUFA), επιπροσθέτως στον ελαττωµατικό αποκορεσµό των λιπαρών οξέων και των διαιτητικών διαταραχών, προάγοντας την πρόοδο της στεάτωσης σε στεατοηπατίτιδα, καταστάσεις που µπορεί να περιλαµβάνουν και αλλαγές στη δράση των µεταγραφικών διαµεσολαβητών (114). Το οξειδωτικό stress µπορεί να οδηγήσει σε υπεροξείδωση των λιπιδίων της µεµβράνης, προκαλώντας έτσι την παραγωγή µαλονδιαλδεΰδης και 4-43

44 υδροξυνονελόλης, που µε τη σειρά τους επάγουν την παραγωγή προφλεγµονωδών κυτταροκινών, την ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων, την ινογένεση καθώς και την απευθείας ηπατοκυτταρική βλάβη (38). Η υπόθεση αυτή µπορεί ακόµη να υποστηριχθεί από δεδοµένα που προτείνουν ότι ο κορεσµός της οδού της µιτοχονδριακής β-οξείδωσης από τα αυξηµένα ελεύθερα λιπαρά οξέα, µπορεί να συνεισφέρει στην υπεροξυσωµατική β-οξείδωση, που οδηγεί µε τη σειρά της στην παραγωγή Η2Ο2 και σε οξειδωτικό stress. Η απελευθέρωση µιτοχονδριακών ROS, µπορεί να αυξηθεί µε τη σειρά τους από την έκφραση της µη συζευγµένης πρωτεΐνης 2 που οδηγεί στην κένωση από τριφωσφορική αδενοσίνη (ATP- Adenosine 5 TriPhosphate). Επιπλέον η αύξηση της συγκέντρωσης του ΤΝF- α του ορού µπορεί να συνεισφέρει στο οξειδωτικό stress και στην απόπτωση (38). Η έκφραση της UCP- 2 είναι αυξηµένη στα ηπατοκύτταρα των γενετικά παχύσαρκων (ob/ob) µυών και επώαση µε λιπαρά οξέα προάγει την παραγωγή ROS και την έκφραση της UCP-2 σε καλλιέργειες φυσικών ηπατοκυττάρων (57). Όπως η UCP-1, έτσι και η UCP-2, δέχεται τον πρωτονοφορικό κύκλο των FFA. Η έρευνα σχετικά µε την παθογένεια της ΝΑSΗ καταλήγει στη διαπίστωση ότι κινητοποιούνται βιοχηµικές διαδικασίες που δηµιουργούν οξειδωτικό stress και προκαλούν το ηπατικό τραύµα οδηγώντας στη φλεγµονή. Μέσα στα ηπατοκύτταρα υπάρχουν τρία σηµεία όπου παράγονται προοξειδωτικές ελεύθερες ρίζες οξυγόνου: τα µιτοχόνδρια, τα υπεροξυσωµάτια και το λείο ενδοπλασµατικό δίκτυο που σχηµατίζει τα µικροσωµάτια (113). Πειράµατα σε επίµυες που τρέφονταν για 8,12,16 και 24 εβδοµάδες µε δίαιτα πλούσια σε λίπη (115) έδειξε ότι υπάρχει θετική ρύθµιση της UCP-2 στα ηπατοκύτταρα τους. Η αυξανόµενη έκφραση της UCP-2 πιθανώς να διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο στη µείωση των αποθεµάτων του ΑΤΡ στο ήπαρ των επίµυων µε ΝΑFLD. 44

45 Τραύµα Οξειδωτικό stress Ίνωση Φλεγµονή Ενδοτοξίνη Εικόνα 3:(Tροποποιηµένη από Chitturi-2001): Έναρξη της φλεγµονής, δηµιουργία του φαύλου κύκλου της ηπατικής βλάβης και ιστολογικό αποτέλεσµα. Πρόσφατη µελέτη αναφέρει ότι ο διαταραγµένος µεταβολισµός του υπεροξειδίου λόγω της ελαττωµένης δράσης της δισµουτάσης του υπεροξειδίου (SOD- SuperOxide Dismutase), και της καταλάσης φαίνεται να είναι σηµαντικές στην παθογένεση της ΝΑSΗ (110). Η µελέτη περιέλαβε 19 ασθενείς µε επιβεβαιωµένη ιστολογικά ΝΑSΗ και 15 άτοµα που χρησιµοποιήθηκαν ως οµάδα ελέγχου. Μεταξύ των δύο οµάδων συγκρίθηκαν οι ακόλουθες παράµετροι: ΒΜΙ, ΑSΤ, ΑLΤ, SΟD, υπεροξειδάση της γλουταθειόνης (GPx- Glutathione Peroxidase), καταλάση, υπεροξείδιο του υδρογόνου (H 2 O 2 - Hydrogen 2 Oxide 2), και MDA. Η δράση της SΟD και της καταλάσης ήταν χαµηλότερη στους ασθενείς µε ΝΑSΗ, ενώ οι συγκεντρώσεις του Η 2 Ο 2 ήταν υψηλότερες. Τα επίπεδα της GPx και MDA δεν διέφεραν σηµαντικά ανάµεσα στις δύο οµάδες. Η έλλειψη διαφοράς ανάµεσα στις δύο οµάδες σχετικά µε τη συγκέντρωση της µαλονδιαλδεΰδης, καταδεικνύει ότι και µηχανισµοί διαφορετικοί από τη λιποειδική υπεροξείδωση µπορεί να είναι σηµαντικοί για την παθογένεση της ΝΑSΗ. ιαφορετικά ήταν τα συµπεράσµατα άλλης πρόσφατης µελέτης στην οποία διαπιστώθηκε ότι η συγκέντρωση των υδροϋπεροξειδίων ήταν αυξηµένη σε παχύσαρκους ασθενείς µε ΝΑSΗ που επρόκειτο να υποβληθούν σε θεραπευτική Roux- en- Y γαστρική παράκαµψη (116). Και αυτά 45

46 τα αποτελέσµατα αναδεικνύουν τη σχέση ΝΑSΗ και ελευθέρων ριζών οξυγόνου. Αυτό που παραµένει ακόµη αδιευκρίνιστο είναι ο τρόπος που επιδρούν και οδηγούν τελικά ένα στεατωτικό ήπαρ στη ΝΑSΗ. Αναφορικά µε το παραπάνω ερώτηµα, ενδιαφέρουσα είναι πρόσφατη µελέτη στην οποία αξιολογήθηκε ο ρόλος της γλουταθειόνης. Η γλουταθειόνη αποτελεί µέτρο ιστικής οξειδωτικής κατάστασης. Στη µελέτη η οποία περιέλαβε παιδιά µε ΝΑSΗ αναλύθηκε στο περιφερικό αίµα το προφίλ των διαφόρων µορφών της γλουταθειόνης και εκτιµήθηκε η παρουσία του συστηµατικού οξειδωτικού stress µε τον υπολογισµό του λόγου της οξειδωµένης/ αναχθείσης γλουταθειόνης (GSSG/GSH). Επιπλέον εκτιµήθηκε η καταλυτική δράση των: SOD, GPx, GST, και GR στο περιφερικό αίµα των ασθενών (117). Τα αποτελέσµατα της µελέτης αυτής έδειξαν σηµαντική αύξηση του λόγου GSSG/GSH, SOD, GPx, και GR που δεν διέφεραν και πολύ από αυτά της οµάδας ελέγχου, ενώ η GST, που αποτελεί την δεύτερη γραµµή άµυνας απέναντι στο οξειδωτικό stress ήταν αυξηµένη κατά 18% περίπου. Τα ανωτέρω δεδοµένα δείχνουν διαταραχή στο µεταβολισµό της γλουταθειόνης και στη δράση των αντιοξειδωτικών ενζύµων στο αίµα των ασθενών µε ΝΑSΗ, υποστηρίζοντας το βασικό ρόλο της κυτταροτοξικότητας στην παθοφυσιολογία της νόσου. 9. Γενετικοί παράγοντες Και στις δύο µορφές της στεατοηπατίτιδας (πρωτοπαθή και δευτεροπαθή) φαίνεται ότι η πορεία της παθήσεως καθορίζεται σε σηµαντικό βαθµό και από παράγοντες του ξενιστή. Για το ίδιο ποσοστό παχυσαρκίας ή το ίδιο ποσό κατανάλωσης αλκοόλης άλλα άτοµα έχουν µόνο στεάτωση, ενώ άλλοι αναπτύσσουν κίρρωση. Εκτός από τους παράγοντες που ήδη αναφέρθηκαν είναι πιθανό να διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο και ο γενετικός πολυµορφισµός. Από παλαιότερες µελέτες βρέθηκε ότι υπάρχει γενετική προδιάθεση για τον αλκοολισµό, µε ισχυρότερη τη συσχέτιση ανάµεσα στον κίνδυνο για ανάπτυξη αλκοολισµού και γονιδίων που κωδικοποιούν τα ένζυµα που συµµετέχουν στο µεταβολισµό της αιθανόλης (118) καθώς και νευροβιολογικές διαφορές ανάµεσα στους ασθενείς. Με παρόµοιο τρόπο γενετικοί παράγοντες µπορεί να υπεισέρχονται και στη NASH και µάλιστα και στα δύο πλήγµατά της. Ο γενετικός πολυµορφισµός µπορεί να ευνοεί µε 46

47 ποικίλους τρόπους την ανάπτυξη νεκροφλεγµονώδους διεργασίας και ίνωσης σε άτοµα µε στεάτωση ήπατος, όπως ίσως η επαγωγιµότητα της CYR2E1, η ετεροζυγωτία των µεταλλάξεων του HFE γονιδίου, πολυµορφισµός των προαγωγέων του TNFα ή της IL-10, και πιθανώς άλλοι γενετικοί παράγοντες που δεν έχουν ακόµη περιγραφεί (57). Για παράδειγµα, έχει διαπιστωθεί ότι ένας γενετικός πολυµορφισµός στην 5 -πλάγια περιοχή του γονιδίου της CYP2E1, σχετίζεται µε αυξηµένη δραστηριότητα της CYP2Ε1 σε παχύσαρκους και αλκοολικούς ασθενείς (57). Πρόσφατες πρόδροµες ανακοινώσεις αναφέρουν συσχετίσεις ανάµεσα στη βαρύτητα της στεάτωσης, στη ΝΑSΗ, και την ίνωση µε γονίδια, τα προϊόντα των οποίων εµπλέκονται στον µεταβολισµό των λιπιδίων, στο οξειδωτικό stress και στις αλληλεπιδράσεις ενδοτοξίνης- κυτταροκινών. Εάν επιβεβαιωθούν αυτές οι συσχετίσεις, θα βοηθήσουν σηµαντικά στην κατανόηση της παθογένειας της νόσου και πιθανώς και στον καθορισµό θεραπευτικών χειρισµών (57.119). Βασικός κοινός παρονοµαστής όσον αφορά τη γονιδιακή εµπλοκή στην παθογένεια της ΝΑSΗ φαίνεται ότι είναι ο αυξηµένος µιτοχονδριακός σχηµατισµός ROS, και αφορά όλες τις µορφές πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς στεατοηπατίτιδας. Σε πρόσφατη µελέτη περιγράφεται το προφίλ της έκφρασης των ηπατικών γονιδίων και των πρωτεϊνών του ορού στους διαφορετικούς υποτύπους της NAFLD (120) ελέτη αυτή διενεργήθηκε βιοψία ήπατος σε 98 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε βαριατρικό χειρουργείο για απώλεια βάρους. Οι ασθενείς ταξινοµήθηκαν ως φυσιολογικοί, µε στεάτωση µόνο, στεάτωση µε µη ειδική φλεγµονή και ΝΑSΗ. Πραγµατοποιήθηκε υβριδισµός των µικροπεριοχών (Microarray hybridizations) και το επίπεδο έκφρασης επιλεγµένων γονιδίων επιβεβαιώθηκε µε τη χρήση real-time ποσοτικής αλυσιδωτής αντίδρασης πολυµεράσης ανάστροφης τρανσκριπτάσης (RT- PCR). Από τους 98 παχύσαρκους ασθενείς οι 91 διαγνώσθηκαν µε NAFLD (12 µόνο µε στεάτωση, 52 στεάτωση µε µη ειδική φλεγµονή και 27 µε NASH). Οι 7 ασθενείς χωρίς NAFLD χρησιµοποιήθηκαν ως παχύσαρκοι µάρτυρες. Κάθε οµάδα από τους ασθενείς µε NAFLD συγκρίθηκε µε τους παχύσαρκους µάρτυρες. Αποκαλύφθηκαν 22 γονίδια µε περισσότερες από διπλάσιες διαφορές κατά την έκφρασή τους. Επιπλέον η πρωτεοµική ανάλυση έδειξε την παρουσία 12 σηµαντικά διαφορετικών πρωτεϊνών. Συµπερασµατικά η γονοτυπική/ πρωτεοµική (genomic/proteomic) ανάλυση δείχνει διαφορετική έκφραση ορισµένων γονιδίων και πρωτεϊνών σε ασθενείς µε διάφορες µορφές NAFLD. Αυτά τα ευρήµατα µπορεί στο µέλλον να βοηθήσουν στην αποσαφήνιση της παθογένειας της NAFLD και στην ταυτοποίηση 47

48 πιθανών στόχων για θεραπευτική παρέµβαση (120). Μελέτη από την Ιαπωνία η οποία επιβεβαίωσε την συνεισφορά της παχυσαρκίας, της ανοχής στη γλυκόζη, και της υπερτριγλυκεριδαιµίας στην εµφάνιση της NASH στον πληθυσµό της χώρας αυτής, ανέδειξε επιπλέον ότι στην εκδήλωση της νόσου συµβάλλει η γενετική προδιάθεση για παχυσαρκία επιβοηθά στην ανάπτυξη της ΝΑSΗ (121). 10. Εµπλοκή του ανοσοποιητικού συστήµατος Πρόσφατες µελέτες αναφέρουν αυξηµένο επιπολασµό της ΝΑFLD σε ασθενείς µε χρόνια ΗΙV λοίµωξη (122), καθώς και σε άρρενες ασθενείς οροθετικούς για λοίµωξη µε χλαµύδιο της πνευµονίας (123). Οι παρατηρήσεις αυτές εµπλέκουν πιθανώς στην παθογένεια της ΝΑSΗ και ανοσολογικό υπόστρωµα. Για τους ασθενείς µε χρόνια ΗΙV λοίµωξη είναι απαραίτητο να καθορισθεί η σηµασία των συµπαραµαρτούντων παθολογικών καταστάσεων, καθώς και η χρήση φαρµάκων που οδηγούν στην εµφάνιση της ΝΑSΗ. Επιπλέον για τους ασθενείς µε λοίµωξη από χλαµύδια της πνευµονίας, καλό θα ήταν να ξεκαθαρισθεί αν αυτά αποτελούν παθογενετικό ή πυροδοτικό µηχανισµό της ΝΑSΗ. To ήπαρ είναι συνεχώς εκτεθειµένο σε µεγάλες ποσότητες τροφικών αντιγόνων, παθογόνων µικροβίων και τοξινών, που καταφθάνουν από το γαστρεντερικό σύστηµα. Ο ρόλος του ήπατος ως βασικό ανοσοποιητικό όργανο αναγνωρίσθηκε και πρόσφατα έχει αρχίσει να διερευνάται (124). Ο λεµφοκυτταρικός πληθυσµός του ήπατος είναι πλούσιος σε µακροφάγα (που αντιστοιχούν στα κύτταρα του Kupffer), σε κύτταρα φυσικούς δολοφόνους (ΝΚ) και σε κύτταρα T φυσικούς δολοφόνους (ΝΚ-Τ). Αυτά τα κύτταρα αποτελούν το εγγενές ανοσοποιητικό σύστηµα του ήπατος, που συµµετέχει σε πολλές χρόνιες φλεγµονώδεις διεργασίες στις οποίες περιλαµβάνονται η ΝΑFLD και η ΝΑSΗ. Τα κύτταρα ΝΚ-Τ µπορεί να συµβάλλουν στην ηπατική βλάβη εξισορροπώντας την παραγωγή πρωτεϊνών που προάγουν την φλεγµονή (Τh1) και αντιφλεγµονωδών (Τh2) κυτταροκινών. Tο άδειασµα από τα κύτταρα Τ φυσικούς δολοφόνους οδηγεί στην πόλωση της παραγωγής των Τh1 κυτταροκινών και την αύξηση του ΤΝFα και της ιντερφερόνης γ (ΙFγ- InterFeron γ), καταστάσεις που ισχυροποιούν την κυτταροτοξική δράση των λιποπολυσακχαριτών. Τα κύτταρα ΝΚ-Τ µε τη σειρά τους εξαρτώνται από τις κυτταροκίνες που παράγονται από τα κύτταρα Kupffer, από διατροφικούς παράγοντες και από ορισµένους νευροδιαβιβαστές, όπως η νοραδρεναλίνη. Στους οb/οb µύες, ανεπαρκής ποσότητα νοραδρεναλίνης αυξάνει την απόπτωση των κυττάρων ΝΚ-T, και προάγει την πόλωση των προφλεγµονωδών 48

49 κυτταροκινών, συνεισφέροντας έτσι στην χρόνια φλεγµονή, αυξάνοντας την ηπατική βλάβη που οφείλεται στην ενδοτοξίνη και την αντίσταση στην ινσουλίνη. Η κατανόηση των οµοιότητων του κοινού παθογενετικού δρόµου της βλάβης του εγγενούς ηπατικού ανοσοποιητικού συστήµατος που προάγει την πόλωση των Τh1 κυτταροκινών, µε αυτόν της ηπατικής αντίστασης στην ινσουλίνη και τη ΝΑSΗ, θα µπορούσε να αξιοποιηθεί και θεραπευτικά. Πρόσφατα δηµοσιευµένη µελέτη ασχολήθηκε µε τα επίπεδα νεοπτερίνης ορού σε ασθενείς µε ΝΑSΗ (125). Η νεοπτερίνη είναι δείκτης ενεργοποίησης της κυτταρικής ανοσίας. Η συγκεκριµένη µελέτη εξέταζε την πιθανή συσχέτιση της νεοπτερίνης µε την ίνωση και τη φλεγµονή σε ασθενείς µε ΝΑSΗ. Τελικά βρέθηκε ότι η νεοπτερίνη ορού, είναι µεν υψηλότερη στους ασθενείς µε ΝΑSΗ, αλλά δεν συσχετίζεται µε τα ιστοπαθολογικά ευρήµατα της ίνωσης και της φλεγµονής. Παρόλα αυτά είναι αναγκαίο να γίνουν εκτεταµένες µελέτες που θα αυξήσουν τα επιδηµιολογικά µας δεδοµένα και µε τη σειρά τους θα διαφωτίσουν ακόµη περισσότερο τις πιθανές συσχετίσεις. 11. Άλλες θεωρίες και πιθανές συσχετίσεις Σε µια νόσο τόσο συχνή σε εµφάνιση της οποίας δεν έχει αποσαφηνιστεί ακόµη η αιτιοπαθογένειά της, παρατηρείται έντονο ερευνητικό ενδιαφέρον που οδηγεί στην διατύπωση πιθανών παθογενετικών µηχανισµών, καθώς και παραγόντων που ενδέχεται να εµπλέκονται σε αυτούς. Τα περισσότερα από τα δεδοµένα προέρχονται από πειραµατικά αποτελέσµατα, ενώ άλλα από µελέτες σε ανθρώπους. Χαρακτηριστικά αναφέρονται τα παρακάτω: α) δηµιουργήθηκε ένα πειραµατικό µοντέλο επίµυων που τρεφόταν επί 24 εβδοµάδες µε δίαιτα πλούσια σε λίπη. Σε αυτούς τους επίµυες µετρήθηκαν τα επίπεδα στο πλάσµα προστακυκλίνης και θροµβοξάνης Α2 και βρέθηκαν αυξηµένα και ελαττωµένα αντίστοιχα. Εικάζεται ότι αυτή η ασυµφωνία µπορεί να συµµετέχει στην παθογένεια της πειραµατικής ΝΑFLD (126), β) σε πειραµατικό µοντέλο επίµυων παρατηρήθηκε ότι µετά από χορήγηση θειοακεταµίδης, γνωστής ηπατοτοξικής ουσίας, οι επίµυες µε λιπώδες ήπαρ δεν ήταν πιο ευαίσθητοι από τους φυσιολογικούς. Ωστόσο η ηπατική βλάβη ήταν βαρύτερη στους επίµυες µε ΝΑFLD ένα µήνα µετά τη µείωση της δόσης της θειοακεταµίδης (127), γ) ελέγχθηκε ο πιθανός ρόλος που διαδραµατίζει η συνθετάση του επαγώγιµου (inducible) νιτρικού οξειδίου (inos- inducible Nitric Oxide Synthetase) σε µύες µε 49

50 στεατοηπατίτιδα. ιαπιστώθηκε ότι η inos προάγει την ηπατική ίνωση στη στεατοηπατίτιδα, εν µέρει µέσω της επαγωγής των µιτοχονδριακών µέταλλο πρωτεασών (ΜΜΡ- Mitochondrial Μetallo Proteases) 2 και 9, προάγοντας την έκφραση και αυξάνοντας τη δράση τους (128) δ) µελετήθηκε η έκφραση της ΡΤΕΝ σε πειραµατικά µοντέλα. Η ΡΤΕΝ είναι ογκοκατασταλτικό γονίδιο και η έκφρασή της βρέθηκε ελαττωµένη σε πολλλές κακοήθεις νεοπλασµατικές νόσους. Στις µισές περιπτώσεις ΗΚΚ το γονίδιο αυτό δεν εκφράζεται, ή η έκφραση του είναι µειωµένη κατά πολύ. Αναφέρεται ότι σε µύες µε ΝΑSΗ το γονίδιο αυτό είναι βασικός ρυθµιστής της λιπογένεσης, του µεταβολισµού της γλυκόζης, της οµοιόστασης των ηπατοκυττάρων και της ογκογένεσης (129) ε) στον ορό ασθενών µε χρόνια ηπατίτιδα διαφορών µορφών (CHB, CHC, αυτοάνοση ηπατίτιδα και NASH), αλλά όχι στον ορό αρνητικών για ιογενείς ηπατίτιδες εθελοντών, διαπιστώθηκε πρόσφατα ένα νέο αυτοαντίσωµα, η χεπαλαµινίνη (hepalaminin). Είναι µια πρωτεΐνη που αποτελείται από δύο αλύσους λαµινίνης β-2 και µια κύρια άλυσο. Αυτοαντισώµατα έναντι της συγκεκριµένης αλύσου κατεδείχθησαν σε ποσοστά 60.8% ασθενών µε CH-C, 37.7% αυτών µε CH- B, 42.3% των πασχόντων από αυτοάνοση CH, 28.6% αυτών µε ΝΑSΗ, στο 10.0% των ασυµπτωµατικών HCV φορέων, αλλά όχι στον ορό των υγιών φορέων. Ανοσοϊστοχηµικές µελέτες κατέδειξαν ότι η χεπαλαµινίνη είναι παρούσα στο κυτταρόπλασµα των ηπατοκυττάρων και των χολαγγειοκυττάρων, αλλά όχι στους ινοβλάστες και στο αγγειακό επιθήλιο. Είναι εποµένως µια νέα πρωτεΐνη που εκφράζεται στα ηπατοκύτταρα και στα χολαγγειοκύτταρα (130). στ) Η απόπτωση είναι κοινός µηχανισµός ηπατικής βλάβης, ωστόσο η έκταση και η σηµασία της στην ΝΑSΗ δεν έχουν ακόµη καθορισθεί. Φαίνεται να διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο στην αλκοολική ηπατοπάθεια και στη NASH (61, 131), πιθανώς µε τη µεσολάβηση των υποδοχέων κυτταρικού θανάτου, µε την έκφραση του ενεργού NF-κB (132). Συγκεκριµένα παρατηρήθηκε συσχέτιση ανάµεσα στην απόπτωση των ηπατοκυττάρων και την ηπατική ίνωση και την φλεγµονώδη δραστηριότητα (133). Ο υποδοχέας Fas εκφραζόταν έντονα στα ηπατοκύτταρα ασθενών µε ΝΑSΗ σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου. Παρατηρήθηκε ότι η απόπτωση των ηπατοκυττάρων σε ασθενείς µε ΝΑSΗ είναι αυξηµένη και µάλιστα σχετίζεται µε την βαρύτητα της νόσου (133), προτείνοντας ότι η αντιαποπτωτική θεραπεία στη ΝΑSΗ, µπορεί να είναι χρήσιµη αλλά και δελεαστική προσέγγιση (132). 50

51 Μέχρι πρότινος ως πιο πιθανή παθογενετική πρόταση φαίνεται να ήταν αυτή που πρότεινε δύο πλήγµατα: το πρώτο ήταν η εκσεσηµασµένη άθροιση λίπους στα ηπατοκύτταρα και το δεύτερο το αυξηµένο οξειδωτικό stress, που πυροδοτούσε µε τη σειρά του απόπτωση ηπατοκυττάρων µε τη δράση του Fas-Ligand, των κυτταροκινών ΤΝF-α, ΤGF-β (134) και της ενδοτοξίνης, ενεργοποίηση αστεροειδών κυττάρων και σύνθεση κολλαγόνου τύπου Ι [35,45,47,93,135). Τώρα πλέον, επικρατούσα θεωρία είναι αυτή που υποστηρίζει ότι η ΝΑSΗ δεν είναι µια πρωτοπαθής ηπατική νόσος, αλλά µέρος ενός πολυπαραγοντιακού µεταβολικού συνδρόµου. Σε αυτό, η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι ο κοινός και πρωτεύων παράγοντας, µε συνεκτίµηση της παχυσαρκίας, της αρτηριακής υπέρτασης, των υψηλών τριγλυκεριδίων και χαµηλής ΗDL χοληστερόλης (14). Υπάρχουν και αρκετές τροποποιήσεις της παραπάνω άποψης: επαναλαµβανόµενα επεισόδια νηστείας και αντίστασης στην ινσουλίνη σε παχύσαρκους ασθενείς οδηγούν στην άθροιση των ελεύθερων λιπαρών οξέων στο ήπαρ. Τα λιπαρά οξέα προέρχονται από τα ήδη αποθηκευµένα στον λιπώδη ιστό, αλλά και από τα εκ νέου παραγόµενα στα ηπατοκύτταρα µε τη λιπογένεση (136). Η διεργασία αυτή είναι γνωστό από πολλά πειραµατικά µοντέλα ότι αυξάνει τη λιποειδική υπεροξείδωση (το 1 ο πλήγµα). Ποικιλία παραγόντων που µπορεί να περιλαµβάνει τη χρήση κοινών φαρµάκων (αµιοδαρόνη, σίδηρος), ή και µικρά ποσά αλκοόλης, είναι ικανά να επάγουν την λιποειδική υπεροξείδωση µε την παρουσία των ελεύθερων λιπαρών οξέων, απελευθερώνοντας προϊόντα όπως η MDA, που είναι γνωστό ότι προάγουν την ίνωση από τα ΗSC. Η αλληλεπίδραση µε τον TNF-α και τον πυρηνικό µεταγραφικό παράγοντα οδηγούν στην επέκταση της φλεγµονής και τον κυτταρικό θάνατο (το 2 ο πλήγµα). Υπάρχουν µελέτες που αναφέρουν και άλλους δυνητικούς συνδυασµούς, επισηµαίνοντας ότι η υπερφόρτωση µε σίδηρο, η αντίσταση στην ινσουλίνη και η ΝΑSH είναι στενά συνδεδεµένες µεταξύ τους (37). Είναι προφανές ότι υπάρχουν ακόµη αρκετά αναπάντητα ερωτήµατα. Όσον αφορά τις µεταβολικές διαταραχές διερευνώνται τα υπεύθυνα γονίδια που ελαττώνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη τα οποία προκαλούν δευτεροπαθή υπερινσουλιναιµία. Επισηµανθεί ότι τα αποτελέσµατα µέχρι στιγµής είναι απογοητευτικά (14). Περιγράφηκαν ποικίλες εκδοχές παθογένειας της νόσου, που πιθανώς δρουν και ταυτόχρονα, οδηγώντας σε διαταραχή µεταξύ των προοξειδωτικών και αντιοξειδωτικών καταστάσεων, και έτσι προκαλούν ηπατοκυτταρική νέκρωση και 51

52 ίνωση. Παρά το ότι οι θεωρίες αυτές φαίνονται ελκυστικές, παραµένουν ακόµη στα αρχικά στάδια ως προς την απόδειξή τους (38). 7. ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ ΜΕ ΑΛΛΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Πρόσφατες µελέτες έδειξαν συνύπαρξη της ΝΑFLD, µε τις διάφορες µορφές της που ποικίλλουν από το λιπώδες ήπαρ µέχρι τη ΝΑSΗ, µε άλλες νοσολογικές οντότητες, που αφορούν το ήπαρ αλλά και άλλα συστήµατα και όργανα του ανθρωπίνου οργανισµού. 1) Η ΝΑFLD συχνά συνυπάρχει µε τη χρόνια ηπατίτιδα C. Τo 50% των ασθενών µε ηπατίτιδα C έχουν στεάτωση (137). Mε βάση πρόσφατη δηµοσιευµένη µελέτη από την Ολλανδία (102), οι δύο πιο συχνές ηπατοπάθειες στην εν λόγω χώρα είναι η ΝΑSΗ και η ηπατίτιδα C. Έχει παρατηρηθεί ότι ασθενείς που πάσχουν από ΗCV λοίµωξη µε γονότυπο 1 έχουν στεάτωση που σχετίζεται µε αυξηµένο ΒΜΙ, ενώ αυτοί µε γονότυπο 3 εµφανίζουν στεάτωση που σχετίζεται µε το ιικό φορτίο του HCV (137,138). Ενδεικτικό του ενδιαφέροντος για τη ΝΑSΗ σε σχέση µε την ηπατίτιδα C είναι το γεγονός ότι άλλη εργασία από την ίδια χώρα, τονίζει ότι η ΗCV λοίµωξη και µάλιστα µε γονότυπο 3, σχετίζεται µε τη στεάτωση σε χρόνια ηπατίτιδα C και ότι ο ΒΜΙ είναι ο µόνος παράγοντας που σχετίζεται ανεξάρτητα µε την παρουσία ΝΑSΗ σε αυτή την κατηγορία ασθενών (139). Ανεξαρτήτως πάντως από το µεταβολικό ή ιικό αίτιο, η στεάτωση στην ηπατίτιδα C συνεισφέρει στην εξέλιξη της ηπατικής ίνωσης, στην ανάπτυξη ΗΚΚ και στην ελαττωµένη απάντηση στην θεραπεία µε ιντερφερόνη (138). Ενδεικτικό αυτής της επανατοποθέτησης απέναντι στις παθήσεις του ήπατος, είναι και η πρόταση Ιαπώνων ερευνητών για την αλλαγή της ονοµασίας της χρόνιας ηπατίτιδας C σε ιογενώς σχετιζόµενη στεατοηπατίτιδα (VASH-Virus Assosiated SteatoHepatitis) (140). Αιτία για την παραπάνω τοποθέτηση αποτέλεσαν τα πολλά κοινά χαρακτηριστικά ανάµεσα στις δύο παθήσεις. Ωστόσο θα πρέπει να επισηµανθεί ότι η ταυτόχρονη παρουσία κλινικών και ιστολογικών χαρακτηριστικών στεατοηπατίτιδας µαζί µε άλλες χρόνιες ηπατοπάθειες, µπορεί να αποτελεί απλώς αντανάκλαση του αυξηµένου επιπολασµού της στεατοηπατίτιδας σε ευρέα τµήµατα του πληθυσµού (141). 2) Είναι γνωστό ότι η ΝΑSΗ σχετίζεται µε το µεταβολικό σύνδροµο, κατάσταση που µε τη σειρά της εµφανίζει αυξηµένο κίνδυνο καρδιαγγειακών 52

53 παθήσεων (142). Υπάρχουν µελέτες που κατέδειξαν την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και τον αυξηµένο κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσηµάτων στη ΝΑFLD. Ο κίνδυνος προχωρηµένης ηπατικής νόσου σε ασθενείς µε ΝΑFLD έχει αναγνωρισθεί, αλλά η µεγάλη πλειοψηφία τους µπορεί να αναπτύξει µακροπρόθεσµα κάποια καρδιαγγειακή πάθηση, που να αποτελεί έτσι έµµεσο δείκτη ηπατικής δυσλειτουργίας. Μια χρήσιµη παρατήρηση είναι ότι ασθενείς µε NASH έχουν σηµαντικά υψηλότερα επίπεδα προϊόντων συστηµατικής λιποειδικής υπεροξείδωσης, που µπορεί να υποδηλώνει αυξηµένο κίνδυνο για καρδιαγγειακές παθήσεις (143). Απαιτούνται περαιτέρω µελέτες για την επιβεβαίωση της ανωτέρω πρότασης. 3) Το τελευταίο χρονικό διάστηµα υπάρχει αυξανόµενο ενδιαφέρον για τους ασθενείς µε χρόνια HIV λοίµωξη, που µπορεί να είναι σε αυξηµένο κίνδυνο για την ανάπτυξη NAFLD, ΝΑSΗ ακόµη και κίρρωσης (122). Πολλαπλοί παράγοντες έχουν θεωρηθεί υπεύθυνοι για την ανάπτυξη και την εξέλιξη αυτή. υνητικοί παράγοντες κινδύνου περιλαµβάνουν µεταβολικές παραµέτρους, τη χρόνια φλεγµονή, συλλοίµωξη µε ιούς ηπατίτιδας, και θεραπεία µε συγκεκριµένα νουκλεοσιδικά ανάλογα αναστολείς της αντίστροφης τρανσκριπτάσης (NRTIs- Νucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors). Άλλοι παράγοντες που πιθανώς ευθύνονται για την επιβάρυνση της ηπατικής λειτουργίας περιλαµβάνουν τη χρήση αλκοόλης, ΝΑSΗ που σχετίζεται µε το µεταβολικό σύνδροµο. Η κατανόηση των πολύπλοκων µηχανισµών αλληλεπίδρασης, καθώς και η τροποποίηση των δόσεων των φαρµακευτικών σκευασµάτων, µπορεί στο µέλλον να οδηγήσει στη βελτίωση της θεραπευτικής αντιµετώπισης ασθενών µε χρόνια ΗΙV λοίµωξη µε παθολογικά αυξηµένα ηπατικά ένζυµα.. 4) Οι ασθενείς µε υποθαλαµικές ή/και υποφυσιακές διαταραχές είναι υψηλού κινδύνου για σηµαντική πρόσληψη βάρους, ελαττωµένη ανοχή στη γλυκόζη και δυσλιπιδαιµία µε επακόλουθο την ανάπτυξη NAFLD. Μάλιστα αυτή η οµάδα έχει αυξηµένη επίπτωση κίρρωσης, γεγονός που την κατατάσσει σε οµάδα υψηλού κινδύνου για θάνατο από ηπατοπάθεια (144). Αναφέρονται δυο περιπτώσεις παιδιών που έπασχαν από υποφυσιακή ανεπάρκεια και εµφάνιζαν ΝΑSΗ. Κoινό στοιχείο και στις δύο περιπτώσεις ήταν ότι τα παιδιά ήταν παχύσαρκα για αρκετά χρόνια και εµφάνισαν ιστολογική εικόνα ΝΑSΗ σε σχετικά σύντοµο χρονικό διάστηµα (περίπου µιας δεκαετίας) (145). Εποµένως στη θεραπευτική αντιµετώπιση ασθενών µε διαταραχές της υπόφυσης ή του υποθαλάµου, η παρουσία NAFLD πρέπει να λαµβάνεται υπ όψιν. 53

54 5) Συσχέτιση της ΝΑSΗ µε το σακχαρώδη διαβήτη (αναλύεται εκτενέστατα παρακάτω). Αυτό που αξίζει να σχολιασθεί στο σηµείο αυτό, είναι η σχέση διαβήτη και ηπατοπάθειας γενικώς. Πολλές κλινικές και ελάχιστες επιδηµιολογικές µελέτες προτείνουν ότι ο διαβήτης συνυπάρχει συχνά µε ηπατικές παθήσεις (146). Ο προβληµατισµός των ερευνητών έφτασε σε τέτοιο σηµείο, ώστε να διατυπώνεται το ερώτηµα αν ο διαβήτης προκαλεί την ηπατοπάθεια, ή αν ισχύει το αντίστροφο (146). Λίγες µόνο µελέτες καθορίζουν τον επιπολασµό των ηπατοπαθειών σε άτοµα µε διαβήτη. Τέτοιες µελέτες απαιτούν εξέταση ιστοτεµαχίου από άτοµα που δεν έχουν απαραίτητα τις ενδείξεις για τη διενέργεια βιοψίας ήπατος (147). Πρόσφατα µόνο σε µια πληθυσµιακή µελέτη µε διαβητικούς τύπου ΙΙ, η σταθερή θνητότητα από ηπατοπάθειες βρέθηκε να είναι µεγαλύτερη ακόµη και από τις καρδιαγγειακές παθήσεις (14). Αυξηµένες τιµές των ηπατικών ενζύµων και ιδίως της ALΤ και της γgt, παρατηρούνται πιο συχνά σε άτοµα που πάσχουν από διαβήτη σε σχέση µε το γενικό πληθυσµό (146). Σε καλά ρυθµισµένο διαβήτη αυτές οι αυξήσεις είναι συνήθως πιο ήπιες, και όχι πάνω από το διπλάσιο των ανώτερων φυσιολογικών τιµών. Επίσης οι αυξήσεις αυτές είναι πιο συχνές σε άτοµα µε µη ινσουλινοεξαρτώµενο σακχαρώδη διαβήτη (ΝIDDM- Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) από ό,τι σε ασθενείς µε ινσουλινοεξαρτώµενο σακχαρώδη διαβήτη (ΙDDM- Insulin Dependent Diabetes Mellitus) και σχετίζονται µε το αυξηµένο σωµατικό βάρος (146). Για τους διαβητικούς ασθενείς µε µόνιµη αύξηση των ηπατικών ενζύµων, αφού αποκλειστούν τα άλλα αίτια των ηπατοπαθειών, πρέπει να αποφασισθεί αν θα διενεργηθούν βιοψία ήπατος ή άλλες ακριβές ή επεµβατικές διαγνωστικές εξετάσεις. Οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς αναµένεται να έχουν στεάτωση και µερικοί µάλιστα και ίνωση (146). Οι µισοί διαβητικοί περίπου αναπτύσσουν λιπώδες ήπαρ (37), ενώ από την άλλη πλευρά, το 25% των ασθενών µε λιπώδες ήπαρ αναπτύσσουν σακχαρώδη διαβήτη µετέπειτα στη ζωή τους (37). Αυτό που δε γίνεται σαφές από αυτές τις µελέτες είναι αν η εξέλιξη της ηπατικής νόσου επιταχύνεται ή είναι πιο συνήθης µε την παρουσία διαβήτη (146). Υπάρχει συσχέτιση ανάµεσα στην κίρρωση και διαβήτη, µε βάση υλικό από νεκροτοµές, µε την κίρρωση να εµφανίζεται τουλάχιστον δυο φορές πιο συχνά σε διαβητικά από ό,τι σε µη διαβητικά άτοµα (146). Αρκετές ερευνητικές µελέτες εστιάσθηκαν στη µεταβολική βάση του διαβήτη ως συνέπεια της κίρρωσης. Τα περισσότερα δεδοµένα υποδηλώνουν διαταραχή στο µεταβολισµό της γλυκόζης σε κιρρωτικούς ασθενείς χωρίς διαβήτη. Οι µελέτες αυτές κατέδειξαν ότι η πρωτοπαθής 54

55 µεταβολική διαταραχή είναι η περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη, και ότι η εν συνεχεία έκκριση ινσουλίνης και η ηπατική ινσουλινοαντοχή εµφανίζονται ως δευτερογενή φαινόµενα, κάτι αντίστοιχο µε αυτό που εµφανίζεται στον ΝΙDDM που δε σχετίζεται µε ηπατοπάθεια. Αν και ο ακριβής µηχανισµός δεν έχει ακόµη διευκρινισθεί, προτείνεται ότι η περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη πιθανώς αναπτύσσεται ως αντιρρόπηση στην υπερινσουλιναιµία, η οποία οφείλεται στον ελαττωµένο ηπατικό µεταβολισµό της ινσουλίνης (146). Αξίζει ωστόσο να επισηµανθεί ότι υπάρχουν αντικρουόµενα ευρήµατα, διότι δεν υποστηρίζουν όλες οι µελέτες ότι η κίρρωση οδηγεί σε ινσουλινοαντοχή. Για το αν η ηπατοπάθεια προκαλεί σακχαρώδη διαβήτη, απευθείας απόδειξη θα µπορούσε να προκύψει από µελέτες που θα τεκµηρίωναν υψηλότερη επίπτωση σακχαρώδους διαβήτη σε άτοµα που πάσχουν από ηπατοπάθειες από ό,τι σε ασθενείς χωρίς αυτές (146). Από τα µέχρι τώρα αποτελέσµατα φαίνεται ότι οι ηπατοπάθειες και ο σακχαρώδης διαβήτης σχετίζονται χωρίς σαφή σχέση αιτίου αιτιατού (146). Άλλες πάλι µελέτες δείχνουν µια ήπια συσχέτιση αλκοόλης και διαβήτη, χωρίς όµως και αυτό το στοιχείο να αποτελεί σταθερό εύρηµα. 8. ΠΡΟΓΝΩΣΗ Εκφράζονται αρκετά διιστάµενες απόψεις σχετικά µε την πρόγνωση της NASH. Στο παρελθόν η ασάφεια αυτή οφειλόταν εν µέρει στο γεγονός ότι πολλές πληροφορίες συγκεντρώνονταν από ασθενείς µε αλκοολική ηπατοπάθεια. Αυτές οι πληροφορίες δεν µπορούν να χρησιµοποιηθούν µε µεγάλη ασφάλεια για να προβλεφθεί η εξέλιξη της NASH. Στο σηµείο αυτό αξίζει να αναφερθούν κάποια στοιχεία που αφορούν την εξέλιξη της αλκοολικής ηπατοπάθειας. Όπως είναι γνωστό, η αλκοολική ηπατοπάθεια µπορεί να εξελιχθεί σε κίρρωση. Ασυµπτωµατικοί ασθενείς µε αλκοολική κίρρωση και φυσιολογικές τιµές χολερυθρίνης και αλβουµίνης ορού κατά τη στιγµή της ιστολογικής διάγνωσης, έχουν πιθανότητα πενταετούς επιβίωσης > 80%. Αντίθετα µόνο το 60% των αλκοολικών κιρρωτικών που εµφάνισαν ρήξη της αντιρρόπησης επιβιώνουν στην πενταετία. Το ανωτέρω ποσοστό ελαττώνεται ακόµη περισσότερο και πλησιάζει το 30%, εφόσον οι συγκεκριµένοι ασθενείς συνεχίζουν την κατανάλωση αλκοόλης (1). 55

56 Είναι γνωστό ότι από τους ασθενείς µε NASH, ορισµένοι µπορεί να ακολουθούν ανεπίπλεκτη πορεία και άλλοι να οδηγούνται σε κίρρωση. Εποµένως υπάρχουν κάποιες αιτίες που οδηγούν σε λιγότερο ή περισσότερο επιθετικούς µηχανισµούς ηπατικής βλάβης, που όµως δεν είναι γνωστοί προς το παρόν (35). Το απλό λιπώδες ήπαρ, αν και «καλόηθες», δεν αποτελεί κατάσταση ηρεµίας. Υπάρχει ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων του ήπατος (HSC-Hepatic Stellate Cells), αυξηµένη δραστηριότητα αποπτωτικών πρωτεϊνών καθώς και αυξηµένη ηπατική έκφραση των ασύζευκτων πρωτεϊνών (UCP- UnCoupling Protein), που µπορούν δυνητικά να προκαλέσουν ίνωση, κυτταρικό θάνατο και ανεπάρκεια της ενδοκυττάριας τριφωσφορικής αδενοσίνης (ΑΤΡ- Αdenosine 5 -TriPhosphate) (36,115). Εξέλιξη σε κίρρωση µπορούν να εµφανίσουν ασθενείς µε χρόνια ηπατική στεάτωση ποικίλης αιτιολογίας, λόγω της παρατεταµένης παρουσίας λίπους, που µπορεί να είναι επιβλαβής για το ήπαρ (61). Ως πιθανοί µηχανισµοί προτείνονται η λιποειδική υπεροξείδωση, η µιτοχονδριακή δυσλειτουργία και ο αυξηµένος σχηµατισµός µιτοχονδριακών ελευθέρων ριζών οξυγόνου (ROS- Reactive Oxygen Species) (61). Ενδεικτικό της «µη αθωότητας» του απλού λιπώδους ήπατος αποτελεί η διαπίστωση σε πρόσφατη µελέτη, ότι το 3% των ασθενών µε απλό λιπώδες ήπαρ αναπτύσσουν κίρρωση (148). Σε έρευνα που διεξήχθη σε οµάδα 31 ηπατολόγων µε έντυπο ερωτηµατολόγιο, το 87% κατέταξε τη ΝΑSH σε δυνητικά προοδευτική νοσολογική οντότητα του ΝΑFLD (36,38) και µάλιστα (149,150), ικανή να οδηγήσει σε ίνωση και κίρρωση. Συνδυαζόµενα δεδοµένα από τρεις προοπτικές µελέτες βιοψιών ήπατος δείχνουν ότι η ΝΑSΗ εξελίσσεται περίπου στο 20 (151)-40% (73) των ασθενών, ενώ άλλη µελέτη τονίζει ότι το 1/3 των ασθενών µε ΝΑSΗ εµφανίζουν εξέλιξη της ίνωσης, και το 1/3 αυτών ταχεία µετάπτωση σε προχωρηµένη ίνωση (152). Η ίνωση συσχετίζεται µε αυξηµένη ΑST, ενώ δεν παρατηρείται σχέση µε άλλες κλινικοεργαστηριακές παραµέτρους. Η στεάτωση από µόνη της µπορεί να µεταπέσει σε ΝΑSΗ µε ίνωση. Σε ποικίλες σειρές ασθενών µε ΝΑSΗ επισηµαίνεται ότι σηµαντικό ποσοστό από αυτούς έχει βαριά ιστολογική εικόνα. Η συχνότητα ανευρέσεως προχωρηµένων ιστολογικών βλαβών (σοβαρή ίνωση και κίρρωση) κυµαίνεται αντιστοίχως σε ποσοστά 15-50% και 7-16% (1) επί του συνόλου των ασθενών. H περιγραφή των ανεξαρτήτων παραγόντων κινδύνου της NASH ποικίλλει κατά συγγραφέα: 56

57 1) Από πολλούς κλινικούς αναφέρεται ότι η παχυσαρκία και η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι οι ισχυρότεροι παράγοντες κινδύνου για τη δηµιουργία του λιπώδους ήπατος και για την πρόκληση ινώσεως που είναι δυνατό να εξελιχθεί προς κίρρωση (36). Ο ΒΜΙ είναι θετικός παράγων κινδύνου για ηπατοπάθεια σε νεότερους ασθενείς, αλλά αυτό δεν ισχύει για τους πιο ηλικιωµένους (153). 2) Κατά τους Dixon και συνεργάτες η συστηµατική αρτηριακή υπέρταση, η αυξηµένη ΑLΤ του ορού, και ο αυξηµένος δείκτης αντίστασης στην ινσουλίνη (67) είναι οι σηµαντικότεροι παράγοντες. 3) Κατ άλλους ερευνητές το άρρεν φύλο, η ΑST και ο Σ τύπου ΙΙ είναι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται µε τη ΝΑSΗ (154). Στην προσπάθεια κωδικοποίησης των παραγόντων κινδύνου προτάθηκε µία βαθµολογία για κάθε ασθενή που αποδόθηκε µε τον όρο HAIR (Ηypertension, ALΤ, Insulin Resistance- αρτηριακή υπέρταση, ΑLΤ, αντίσταση στην ινσουλίνη). Σε ασθενείς στους οποίους ισχύουν 2 από τους 3 αυτούς προγνωστικούς παράγοντες η πιθανότητα ανάπτυξης ΝΑSΗ είναι υψηλή µε ευαισθησία 80% και ειδικότητα 89% (67). Πρόσφατη µελέτη είχε ως στόχο τη διερεύνηση της εξέλιξης της ίνωσης στη ΝΑSΗ (155). Περιελήφθησαν 22 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε βιοψία προ 4,3 ετών κατά µέσο όρο, και στους οποίους διενεργήθηκε εκ νέου βιοψία. Εξέλιξη της ίνωσης παρατηρήθηκε στους 7, δηλαδή περίπου στο 1/3 αυτών. Η παχυσαρκία και ο ΒΜΙ ήταν οι µόνοι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονταν µε τη δυσµενή αυτή πρόγνωση. Μια επιπλέον ενδιαφέρουσα παρατήρηση σε άλλη πρόσφατη µελέτη ήταν ότι, αντίθετα µε τα µέχρις προσφάτως ισχύοντα δεδοµένα ότι η αυξηµένη ΑSΤ σχετίζεται µε ΝΑSΗ και προχωρηµένη ίνωση, η ΑSΤ είναι δυνατό να είναι φυσιολογική στην πλειοψηφία των ασθενών είτε µε ΝΑSΗ είτε µε προχωρηµένη ίνωση (154). Αξίζει να αναφερθούν οι παράγοντες κινδύνου για την ίνωση στη ΝΑSΗ, παρά το γεγονός ότι και αυτοί παρουσιάζουν διαφορές µεταξύ των διαφόρων συγγραφέων: 1) Όσον αφορά τους ασθενείς µε απλό λιπώδες ήπαρ, που όπως προαναφέρθηκε σε ποσοστό 3% πιθανώς αναπτύσσουν κίρρωση, σηµαντικοί παράγοντες θεωρούνται ο διαβήτης, η παχυσαρκία, ο λόγος της ΑSΤ/ΑLΤ>1, η ηλικία> 50ετών και η ιστολογική εικόνα του ήπατος (148). 57

58 2) Κατά τους Fierbinteanu και Braticevici ανεξάρτητοι παράγοντες για ίνωση είναι η ηλικία, ο ΒΜΙ, η τιµή σακχάρου και τριγλυκεριδίων ορού, η ιστολογική διαβάθµιση της εναπόθεσης σιδήρου (κατά Pearl) και οι ορολογικοί δείκτες οξειδωτικού stress (MDA- Malon DyAldehide και GSH- GlutatHione) (156). 3) Η αυξηµένη ΑLT, ο λόγος ΑST/ΑLT>1, η αρτηριακή υπέρταση, τα αυξηµένα τριγλυκερίδια και ο αυξηµένος ΙRΙ (ΙRΙ- Insulin Resistance Index- είκτης Αντίστασης στην Ινσουλίνη), θεωρούνται επιπρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για ίνωση. 4) Ο λόγος περιφέρειας µέσης/ισχίων, η ΑST και η εστιακή νέκρωση των ηπατοκυττάρων στη βιοψία ήπατος είναι ανεξάρτητες παράµετροι που σχετίζονται µε την ηπατική ίνωση (154). 5) Επίσης παράγοντες κινδύνου αποτελούν τα χαµηλά αιµοπετάλια, ο αυξηµένος λόγος ΑST/ΑLT και η παρουσία σωµατίων Μallory στην ηπατική βιοψία (157). Συµπερασµατικά η ηλικία, η παχυσαρκία και ο Σ/, αποτελούν βέβαιους παράγοντες κινδύνου για ίνωση (24). Οι υπόλοιποι παράγοντες κινδύνου δεν έχουν τύχει καθολικής αποδοχής. Ο εκτιµώµενος κίνδυνος για τη µετάπτωση της ΝΑSΗ σε κίρρωση κυµαίνεται µε βάση δεδοµένα από διάφορους συγγραφείς και είναι από 8% (37)- 10% (73) και κατ άλλους έως 25% (158). Ορισµένοι µάλιστα υποστηρίζουν ότι η κατάσταση µπορεί να αντιµετωπισθεί επιτυχώς µε τη σταδιακή απώλεια βάρους (73). Υπάρχουν έρευνες που προτείνουν ότι η κρυψιγενής κίρρωση αποτελεί τελικό στάδιο της NASH ( burned out NASH )(38). Επιπλέον η ΝΑSΗ εµφανίζεται ως υπεύθυνη για τις περισσότερες περιπτώσεις κρυψιγενούς κιρρώσεως [14,38,159), κάτι που όµως δεν µπορεί να αποδειχθεί, λόγω έλλειψης ειδικών δεικτών για τη ΝΑSΗ. Συνεπώς η διάγνωση τίθεται µε αποκλεισµό άλλων πιθανών αιτίων χρονίας ηπατικής νόσου. Θα πρέπει να επισηµανθεί ότι η κρυψιγενής κίρρωση αποτελεί συχνή κλινική οντότητα και φαίνεται ότι αφορά ποσοστό περίπου 10% του συνόλου των κιρρωτικών ασθενών (160). Βασικός παράγοντας κινδύνου για την εµφάνιση κίρρωσης σε ασθενείς µε ΝΑSH είναι η ηλικία (>45 ή 50), η οποία πιθανώς αντικατοπτρίζει τη διάρκεια της στεάτωσης και τον αυξηµένο χρόνο για πιθανή έκθεση σε ενδεχόµενο δεύτερο «πλήγµα» (second hit) (36). Ενώ η κίρρωση αποτελεί µε βεβαιότητα πιθανή εξέλιξη της ΝΑSΗ, η ηπατική ανεπάρκεια είναι ιδιαίτερα σπάνια (161). Ωστόσο αναφέρεται ως ενδεχόµενη εξέλιξη της νόσου (14,162) και σύµφωνα µε ορισµένους συγγραφείς αποτελεί την κύρια αιτία νοσηρότητας και θνητότητας από τη ΝΑSΗ (163). Μετά 58

59 την εγκατάσταση της κίρρωσης είναι δυνατό να εµφανισθούν και οι επιπλοκές της, όπως ο ασκίτης, που µπορεί και να αποτελεί το αρχικό σύµπτωµα της ΝΑSΗ (164) και η αυτόµατη βακτηριακή περιτονίτιδα (ΑΒΠ). Τα τελικά σηµεία στις µελέτες των χρόνιων ηπατοπαθειών είναι συνήθως ο θάνατος, ο θάνατος από ηπατοπάθεια, η ανάγκη για µεταµόσχευση ήπατος, και η ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώµατος (ΗΚΚ) (38,165). Πιθανολογείται ότι ποσοστό 14% των ατόµων που υποβάλλονται σε µεταµόσχευση ήπατος στις ΗΠΑ πάσχουν από ΝΑSΗ (166). O θάνατος από ηπατοπάθεια σε ασθενείς µε ΝΑSΗ ανέρχεται σε ποσοστό µέχρι 10% (158). Ασθενείς µε NASH και ίνωση στη βιοψία του ήπατος εµφανίζουν υψηλότερη σχετιζόµενη µε ηπατοπάθειες θνητότητα σε σύγκριση µε ασθενείς χωρίς ίνωση (35). Η ανάπτυξη ΗΚΚ σε ασθενείς µε ASH ή ΝΑSΗ, χωρίς συλλοίµωξη µε κάποιους από τους ιούς της ηπατίτιδας Β ή C, θεωρείται γενικά σπάνια (61167,168,169). Στη µοναδική µελέτη που συγκρίνει την ανάπτυξη ΗΚΚ σε ασθενείς µε ΑSΗ και ΝΑSΗ και τα χαρακτηριστικά τους (167), φαίνεται ότι η βαριά ίνωση και η κίρρωση µπορεί να είναι πολύ σηµαντικοί παράγοντες για την ανάπτυξη ΗΚΚ. Επειδή ο κίνδυνος για ΗΚΚ, αν και σπάνιος είναι υπαρκτός, χρήσιµος είναι ο τακτικός έλεγχος µε καρκινικούς δείκτες και απεικονιστικές µεθόδους, τουλάχιστον στους ασθενείς µε NASH και κίρρωση (170). Εποµένως ο βασικός στόχος στη NASH είναι να προληφθεί η εξέλιξη της νόσου σε ίνωση και κίρρωση (45). Σχεδόν όλες οι περιπτώσεις ΗΚΚ, που αναφέρονται σε ασθενείς µε ΝΑSΗ, αναπτύχθηκαν σε έδαφος προϋπάρχουσας κίρρωσης ήπατος. Υπάρχει µια µόνο βιβλιογραφική αναφορά για έναν άνδρα 76 ετών που έπασχε από ΝΑSΗ και ανέπτυξε ΗΚΚ, χωρίς την παρουσία κίρρωσης. Οι συγγραφείς του άρθρου που περιγράφει την περίπτωση αυτή πιθανολογούν συσχέτιση της ΝΑSΗ ή/και της περίσσειας σωµατικού βάρους µε ΗΚΚ, ανεξαρτήτως της ύπαρξης ή όχι κίρρωσης (171). Η παχυσαρκία γενικά σχετίζεται µε αυξηµένη θνητότητα από νεοπλάσµατα διαφόρων οργάνων, µεταξύ των οποίων περιλαµβάνεται και το ΗΚΚ. Επιπλέον είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για ΗΚΚ (172,173) σε ασθενείς µε αλκοολική και κρυψιγενή κίρρωση (174). Επειδή η ΝΑSΗ ευθύνεται για το µεγαλύτερο ποσοστό περιπτώσεων κρυψιγενούς κίρρωσης, η ανάπτυξη του ΗΚΚ πιθανώς και αυτή µε τη σειρά της να αποτελεί εξέλιξη της νόσου. Αυξητικοί παράγοντες που σχετίζονται µε χρόνια φλεγµονή, Σ τύπου ΙΙ και µεταλλάξεις ως αποτέλεσµα της λιποειδικής 59

60 υπεροξείδωσης, πιθανώς διαδραµατίζουν σηµαντικό ρόλο στην κλωνική επέκταση και πρόοδο του ΗΚΚ (173). Άλλο συνδετικό παράγοντα ανάµεσα στη ΝΑSΗ και το ΗΚΚ αποτελεί η παρατήρηση που αναφέρει ότι η εµφάνισή του σχετίζεται µε το µεταβολικό σύνδροµο της αντίστασης στην ινσουλίνη (IRS-Insulin Resistance Syndrome) (36,175). Ανεξαρτήτως των υποθέσεων που µόλις εξετέθησαν, τα υπάρχοντα δεδοµένα από καλά τεκµηριωµένες σειρές ασθενών µε ΝΑSΗ, οδηγούν στο συµπέρασµα ότι η ανάπτυξη του ΗΚΚ στη ΝΑSΗ σχετίζεται µε την παρουσία κίρρωσης (173). 9. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Στην προσπάθεια να ανευρεθεί αποτελεσµατική θεραπεία για τη NASH είναι απαραίτητη η εµβάθυνση των γνώσεων για την παθογένειά της. Οι τρέχουσες θεραπευτικές δυνατότητες περιλαµβάνουν κυρίως την ελαχιστοποίηση ή την τροποποίηση των προδιαθεσικών παραγόντων που σχετίζονται µε τη NASH. Η κύρια θεραπευτική παρέµβαση αποσκοπεί στην απώλεια βάρους, τη θεραπεία της υπερλιπιδαιµίας, του σακχαρώδους διαβήτη, την αποφυγή της αλκοόλης και των δυνητικά ηπατοτοξικών φαρµάκων. υστυχώς οι θεραπευτικές αυτές παρεµβάσεις δεν έχουν θετικό αποτέλεσµα σε όλους τους ασθενείς (176). Αξίζει να επισηµανθεί ότι η ταχεία ή ακραία απώλεια βάρους, µπορεί να επιταχύνει την εξέλιξη της νόσου από απλή στεάτωση σε κίρρωση (59). Η ταχεία απώλεια βάρους από πείνα, πολύ αυστηρή δίαιτα, ειλεο-δωδεκαδακτυλική παράκαµψη ή γαστροπλαστική προκαλεί αύξηση της ηπατικής φλεγµονής και επιδείνωση της ίνωσης (57,38) παρά τη µείωση της στεάτωσης (57). Η πολύ αυστηρή δίαιτα µπορεί να αυξήσει την περιφερική λιπόλυση και τα αδέσµευτα λιπαρά οξέα (FFΑ-Free Fatty Acids), που προκαλούν αναστολή της µιτοχονδριακής αναπνοής. Η νηστεία ακόµη µπορεί να προκαλέσει σηµαντική ελάττωση της γλουταθειόνης, που αυξάνει έτσι τη λιποειδική υπεροξείδωση και τον κυτταρικό θάνατο µέσω παραγωγής κυτταροκινών (57). Για τους λόγους αυτούς, παρά την αδιαµφισβήτητη σχέση της παχυσαρκίας µε την ηπατοπάθεια, η µείωση του σωµατικού βάρους δεν είναι πάντα αποτελεσµατικός παράγων θεραπείας και αντιθέτως µπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της ασθένειας (59). Σε άλλη µελέτη εξετάστηκε η επίδραση της απώλειας βάρους σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου, µε τη 60

61 διενέργεια 2 ης βιοψίας σε ορισµένους από αυτούς. ιαπιστώθηκαν σηµαντική βελτίωση στη λοβιακή στεάτωση, τις νεκροφλεγµονώδεις αλλοιώσεις και στην ίνωση κατά τη δεύτερη βιοψία. Οι ασθενείς µε το µεταβολικό σύνδροµο είχαν εντονότερες αλλοιώσεις προ χειρουργείου αλλά και τη µεγαλύτερη βελτίωση µε την απώλεια βάρους. Φαίνεται ότι η απώλεια βάρους που επιταχύνεται µε την τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου παρέχει µέγιστη βελτίωση ή και λύση του προβλήµατος της παχυσαρκίας καθώς και του µεταβολικού συνδρόµου που σχετίζεται µε παθολογικά ιστολογικές αλλοιώσεις στη βιοψία ήπατος στους βαριά παχύσαρκους (177). Στις περισσότερες µελέτες ως στοιχεία ενδεικτικά της ελάττωσης του λίπους και της νεκροφλεγµονώδους διεργασίας στο ήπαρ, ελλείψει επιβεβαιωτικής βιοψίας, µπορούν να χρησιµοποιηθούν: α) η ελάττωση του µεγέθους του ήπατος και β) η µείωση των συγκεντρώσεων της ΑLT (147). Σε ορισµένους ασθενείς παρατηρείται θεραπευτική ανταπόκριση σε φάρµακα όπως το ουρσοδεοξυχολικό οξύ (UDCA- UrsoDeoxiCholicAcid), η µετρονιδαζόλη, αντιοξειδωτικοί παράγοντες, η µετφορµίνη (14,147), η τρογλιταζόνη και η πιογλιταζόνη (14). Στη συνέχεια αναφέρονται λεπτοµέρειες από τις επιδράσεις των φαρµακευτικών αυτών παραγόντων: 1) Η έκπτωση αντιοξειδωτικών αµυντικών µηχανισµών είναι πιθανό να διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο στην παθογένεια της NASH. Εποµένως θεραπευτικές προσεγγίσεις που επάγουν τα αντιοξειδωτικά ένζυµα είναι πιθανό να ασκούν ευνοϊκές επιδράσεις σε ασθενείς µε ΝΑSΗ (178). Η βιταµίνη Ε εµφανίζεται να αναστρέφει ή και να περιορίζει το ηπατικό τραύµα σε πειραµατικά µοντέλα ηπατικής βλάβης καθώς και σε ασθενείς µε χρόνια ηπατίτιδα. Αυτό επιτυγχάνεται µε τη µείωση του οξειδωτικού stress και της λιποειδικής υπεροξείδωσης. Μέχρι στιγµής λίγες µόνο µελέτες δηµοσιεύθηκαν για τα αποτελέσµατα της βιταµίνης Ε στη ΝΑSΗ. Σε όλους τους συµµετέχοντες ασθενείς επετεύχθη επαναφορά των ηπατικών ενζύµων σε φυσιολογικά επίπεδα παρά την απουσία µεταβολών στο ΒΜΙ. Σε δύο ασθενείς που διέκοψαν τη θεραπεία, παρουσιάστηκε εκ νέου αύξηση των ηπατικών ενζύµων (38). Η χορήγηση προβουκόλης, ενός άλλου γνωστού αντιοξειδωτικού παράγοντα, ακόµη και σε χαµηλή δόση, 500 mg ανά ηµέρα, φαίνεται να δρά αποτελεσµατικά στη µείωση των τιµών των αµινοτρανσφερασών στους ασθενείς µε NASH και µάλιστα σε επίπεδα στατιστικώς σηµαντικά, όπως επισηµαίνεται σε µελέτη από το Ιράν (179). 61

62 Από άλλους ερευνητές δοκιµάσθηκε ο συνδυασµός βιταµίνης Ε και πιογλιταζόνης (180). Σκοπός της µελέτης αυτής ήταν α) να ελεγχθεί, αν ο συνδυασµός ενός αντιοξειδωτικού παράγοντα και ενός φαρµάκου που αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη ήταν ανώτερος από τη µονοθεραπεία µε βιταµίνη Ε και β) να καθοριστούν τα αποτελέσµατα αυτής της παρέµβασης στις ινσουλινοευαίσθητες µεταβολικές οδούς και επιπλέον να συσχετιστούν µε τα ιστοπαθολογικά ευρήµατα από το ήπαρ. Καταδείχθηκε τελικά ότι ο συνδυασµός βιταµίνης Ε και πιογλιταζόνης επιτυγχάνει µεγαλύτερη βελτίωση των ιστολογικών αλλοιώσεων της ΝΑSΗ. Η βελτίωση που αφορά τη στεάτωση και τη µείωση της αεροσφαιροειδούς εκφύλισης σχετίζεται µε τη µείωση των FFΑ νηστείας και τη µείωση των επιπέδων ινσουλίνης που επιτυγχάνονται µε τη θεραπεία. Σε άλλη διπλή- τυφλή µελέτη χορηγήθηκε συνδυασµός βιταµινών Ε και C σε δόση 1000 IU και 1000 mg, αντιστοίχως ή εικονικού φαρµάκου ηµερησίως για 6 µήνες σε 49 ασθενείς. Η θεραπεία µε βιταµίνες οδήγησε σε στατιστικά σηµαντική βελτίωση όσον αφορά την ίνωση (p=0.002), ενώ δεν παρατηρήθηκαν ουσιώδεις µεταβολές στη φλεγµονή (181). 2) Η χορήγηση UDCA για ένα χρόνο οδήγησε σε µείωση των αυξηµένων τιµών των παθολογικών βιοχηµικών δοκιµασιών και των ιστολογικών αλλοιώσεων της ΝΑSΗ σε παχύσαρκους ασθενείς µε χολολίθους (59). Το UDCA φαίνεται να ασκεί σταθεροποιητική ή κυτταροπροστατευτική δράση στην κυτταρική µεµβράνη, µε αποτέλεσµα θεραπευτικό όφελος για τους ασθενείς µε ΝΑSΗ (38). Προσφάτως δηµοσιεύθηκε µελέτη σε επίµυες που στόχο είχε τη διερεύνηση του ρόλου του συνδυασµού χαµηλής σε λίπος δίαιτας µαζί µε τη χορήγηση UDCA (182). Η µελέτη αυτή έδειξε ότι η συγκεκριµένη δίαιτα µπορεί να είναι αποτελεσµατική όσον αφορά στη θεραπεία της παχυσαρκίας και της ηπατικής στεάτωσης στους επίµυες, αλλά δεν προκαλεί µεταβολές στα επίπεδα των λιπιδίων του ορού ούτε στις φλεγµονώδεις αλλοιώσεις στο ήπαρ. Το UDCA µπορεί να επιτείνει το θεραπευτικό αποτέλεσµα της εν λόγω δίαιτας στη στεατοηπατίτιδα που συνοδεύεται από παχυσαρκία και υπερλιπιδαιµία, αλλά από µόνο του δεν φαίνεται να είναι αποτελεσµατικό στην πρόληψη της στεατοηπατίτιδας που προκαλείται από δίαιτα πλούσια σε λίπος. Στο ίδιο συµπέρασµα κατέληξαν δύο κλινικές µελέτες από τις ΗΠΑ και την Τουρκία (183,184). Στη µελέτη από τις ΗΠΑ, η οποία περιέλαβε 166 ασθενείς, αναφέρεται ότι η θεραπεία µε UDCA, σε δόση mg/kg/d επί 2 έτη, παρά το ότι είναι ασφαλής 62

63 και καλά ανεκτή, δεν υπερέχει του εικονικού φαρµάκου στους ασθενείς µε NASH (183). 3) Μια άλλη αξιοσηµείωτη θεραπευτική πρόταση για τη ΝΑSΗ είναι αυτή που προτείνεται από τους Marchesini, Brizi και συνεργάτες, και που αφορά τη χορήγηση µετφορµίνης (σε δόση 500mgr Χ 3 Χ 4µήνες) (147). Η χορήγηση του συγκεκριµένου φαρµάκου βασίζεται στην υπόθεση ότι η ΝASΗ σχετίζεται µε την αντίσταση στην ινσουλίνη ακόµη και σε απουσία παχυσαρκίας, ελαττωµένης ανοχής στη γλυκόζη ή διαβήτη. Από τη µελέτη απορρίφθηκαν ασθενείς µε διαγνωσµένο διαβήτη ή βαριά παχυσαρκία (ΒΜΙ > 35). Η µελέτη, που σηµειωτέον ήταν η πρώτη σε ανθρώπους όσον αφορά τη χρήση της µετφορµίνης, κατέδειξε ότι η µετφορµίνη α) βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη, β) ελαττώνει τα επίπεδα της ΑLT, γ) ελαττώνει το µέγεθος του ήπατος σε ασθενείς µε NASH. Έχει προταθεί ότι η λιπώδης µεταµόρφωση του ήπατος µπορεί να οφείλεται σε αυξηµένη σπλαγχνική λιπόλυση και ηπατική αντίσταση στην ινσουλίνη, κατάσταση που µπορεί να βελτιωθεί µε τη χρήση της µετφορµίνης, µε µηχανισµούς όµως που δεν είναι ακόµη πλήρως κατανοητοί (147). Οι ασθενείς που θα λάβουν διγουανίδια πρέπει να επιλέγονται µε αυστηρά κριτήρια, γιατί τα φάρµακα αυτά προκαλούν γαλακτική οξέωση µε αυξηµένη συχνότητα σε ασθενείς µε προϋπάρχουσα ηπατική βλάβη (185). Οι περισσότεροι συγγραφείς συµφωνούν ότι για τη χρήση της µετφορµίνης ως φαρµακευτικής θεραπείας της ΝΑSΗ απαιτούνται ακόµη µεγάλες τυχαιοποιηµένες µελέτες (186). 4) Προσφάτως ανακαλύφθηκε µια νέα κατηγορία φαρµάκων, οι γλιταζόνες ή θειαζολιδινεδιόνες µε πιθανά θετικά αποτελέσµατα στη θεραπεία της ΝΑSΗ. Μέλη της αποτελούν η τρογλιταζόνη και η πιογλιταζόνη. Και οι δύο ανήκουν στους αγωνιστές των πολλαπλασιαζοµένων ενεργοποιηµένων υποδοχέων γάµµα των υπεροξεισωµατίων (PPARγ- Peroxisome Proliferator Activated Receptor gamma). Με βάση πρόσφατες µελέτες προτείνεται ότι οι αγωνιστές αυτών των υποδοχέων βελτιώνουν τη ΝΑSΗ πιθανώς λόγω του πρωτογενούς ινσουλινοευαισθητοποιού αποτελέσµατος που ασκούν στα λιποκύτταρα. Παρόµοια αποτελέσµατα µε τα διγουανίδια, αναφέρονται και µε τη χρήση της τρογλιταζόνης, προτού το φάρµακο αποσυρθεί από την κυκλοφορία λόγω ηπατοτοξικότητας (147). Η πιογλιταζόνη, ένας άλλος ινσουλινο-ευαισθητοποιός παράγων, δοκιµάσθηκε πρόσφατα σε 18 ασθενείς µε ΝΑSΗ σε δόση 30mg/ ηµέρα επί 48 63

64 εβδοµάδες. Στο τέλος της θεραπείας τα ιστολογικά ευρήµατα της στεάτωσης, της παρεγχυµατικής φλεγµονής, των σωµατίων του Mallory, και της ίνωσης είχαν βελτιωθεί σηµαντικά σε σύγκριση µε το σηµείο έναρξης. Με αυστηρά ιστολογικά κριτήρια, βελτίωση παρατηρήθηκε στα 2/3 των ασθενών. Το φάρµακο έγινε καλά ανεκτό, µε µόνη ανεπιθύµητη ενέργεια την ήπια (4%) αύξηση του σωµατικού βάρους και αύξηση στο συνολικό σωµατικό λίπος. Είναι συνεπώς πιθανό ότι η θεραπεία µε ινσουλινοευαισθητοποιό παράγοντα βελτιώνει τις βιοχηµικές διαταραχές και τις ιστολογικές αλλοιώσεις σε ασθενείς µε ΝΑSΗ. Η ευνοϊκή δράση των παραγόντων αυτών ενισχύει ακόµη περισσότερο το βασικό παθογενετικό ρόλο της αντίστασης στην ινσουλίνη. Για τη µακροχρόνια ασφάλεια ωστόσο των φαρµάκων αυτών, απαιτούνται και άλλες µελέτες (187). Η κινητοποίηση των PPARγ αναδεικνύεται σε βασικό συντελεστή για αποτελεσµατική προσέγγιση στη θεραπεία της ΝΑFLD (188). Η χρήση των θειαζολιδινεδιονών µε βάση πρόσφατη µελέτη µπορεί να βελτιώσει ακόµη και τη δυσλιπιδαιµία στους ασθενείς µε ΝΑSΗ (189), διαταραχή που µπορεί επίσης να βελτιωθεί και µε τη χρήση στατινών, φιµπρατών, νιασίνης, αλλά µε περιορισµένα επιστηµονικά δεδοµένα προς το παρόν. Με δεδοµένη τη συσχέτιση µεταξύ του συνδρόµου αντίστασης της ινσουλίνης και τη ΝΑSΗ θα µπορούσε να υποτεθεί ότι και η ακαρβόζη, ένας αναστολέας της α-γλυκοσιδάσης, που βελτιώνει τη µεταγευµατική υπεργλυκαιµία και µειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ και αρτηριακής υπέρτασης σε ασθενείς µε ελαττωµένη ανοχή στη γλυκόζη, µπορεί να αποτελέσει υποσχόµενο θεραπευτικό παράγοντα για τη θεραπεία ασθενών µε ΝΑSΗ (190). 5) Μια από τις πρώτες παθογενετικές υποθέσεις που αφορούσαν τη ΝΑSΗ, περιελάµβανε και τη συµµετοχή του παράγοντα νέκρωσης των όγκων α (TNF-α Tumor Necrosis Factor alpha). Έχει αποδειχθεί ότι ο ΤΝFα συµµετέχει στην παθογένεια της ηπατικής βλάβης καθώς και στην αντίσταση στην ινσουλίνη σε ασθενείς µε ΝΑSΗ. Εποµένως παράγοντες που αναστέλλουν τη δράση του, πιθανώς να έχουν θεραπευτικό αποτέλεσµα στη ΝΑSΗ. Ένας από αυτούς τους παράγοντες είναι και η πεντοξυφυλλίνη. Είναι γνωστό από πρόσφατη εργασία, σε ασθενείς µε βαριά αλκοολική ηπατίτιδα όµως, ότι οδηγεί σε παράταση της επιβίωσής τους, ακόµη και χωρίς να προκαλεί ελάττωση των επιπέδων του ΤΝFα στο περιφερικό αίµα (191). 64

65 Με το παραπάνω σκεπτικό σε πιλοτική µελέτη χορηγήθηκε επί 12 µήνες πεντοξυφυλλίνη σε δόση mg ηµερησίως σε 20 ασθενείς µε ΝΑSΗ. Το φάρµακο οδήγησε σε βελτίωση των επιπέδων των αµινοτρανσφερασών (192). Σε άλλη µελέτη η χορηγούµενη δόση ήταν 400mg δις ηµερησίως µε διάρκεια θεραπείας 6 µήνες (193) και το αποτέλεσµα ήταν σηµαντική κλινική και βιοχηµική βελτίωση, µε ταυτόχρονη µείωση στο HOMA (IR) (HOMA-HΟmeostasis Model Assessment- Οµοιοστατικό Μοντέλο Αξιολόγησης). Αναµένονται όµως εκτενέστερες µελέτες σχετικά µε το συγκεκριµένο φάρµακο. 6) Σε άλλη µελέτη (194) ελέγχθηκε το θεραπευτικό αποτέλεσµα της λοζαρτάνης, ενός ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ. Χορηγήθηκε σε 7 ασθενείς µε ΝΑSΗ και αρτηριακή υπέρταση, σε δόση 50 mg ηµερησίως για 48 εβδοµάδες. Το αποτέλεσµα ήταν σηµαντική µείωση στους βιοχηµικούς δείκτες της ηπατικής ίνωσης (µετατρεπτικός αυξητικός παράγων β1 (TGF-β1 Transforming Growth Factor Beta 1) πλάσµατος και φερριτίνη ορού) καθώς και βελτίωση των τρανσαµινασών του ορού. Όσον αφορά στις ιστολογικές αλλοιώσεις παρατηρήθηκε βελτίωση στη νεκροφλεγµονώδη δραστηριότητα σε 5 ασθενείς, µείωση της ηπατικής ίνωσης σε 4 και εξαφάνιση της εναπόθεσης σιδήρου σε 2. Το ευνοϊκό αυτό αποτέλεσµα επιτεύχθηκε χωρίς να παρουσιασθούν ανεπιθύµητες ενέργειες που να έχουν σχέση µε τη χορήγηση του φαρµάκου. Τα ανωτέρω δεδοµένα εγείρουν την πιθανότητα οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ να ασκούν θεραπευτική δράση σε ασθενείς µε ΝΑSΗ. Παρά τα θετικά αποτελέσµατα των µελετών υπάρχει και ο αντίλογος όσον αφορά τη φαρµακευτική θεραπεία στη ΝΑSΗ. Σε ασθενείς µε ΝΑSH προτείνεται αρχικώς η µείωση των παραγόντων κινδύνου µε τη χρήση διατροφικών πρωτοκόλλων και ως τελευταία λύση η χρήση φαρµάκων, όπως η µετφορµίνη. Ο συνδυασµός φυσικής άσκησης και µιας µέτρια υποθερµιδικής δίαιτας (πλούσιας σε φυτικές ίνες και λαχανικά, αλλά πτωχής σε σάκχαρα και λίπος), µε τη βοήθεια υπολιπιδαιµικών φαρµάκων ή ενός αντιδιαβητικού παράγοντα, αν χρειάζεται, µπορεί προοδευτικά να µειώσει την εναπόθεση λίπους, να βελτιώσει τις ηπατικές δοκιµασίες και να σταµατήσει την ινογένεση (57). Πρόσφατα δηµοσιεύθηκε εργασία που κατέληξε στο ότι η προσθήκη ολιγοφρουκτόζης στην καθηµερινή διατροφή ανθρώπων µε ΝΑSΗ µειώνει σηµαντικά τις τιµές των αµινοτρανσφερασών στον ορό, της ΑSΤ µετά από 8 εβδοµάδες και τα επίπεδα ινσουλίνης µετά 4 εβδοµάδες, χωρίς όµως να σχετίζεται µε σηµαντική µείωση στα επίπεδα λιπιδίων του πλάσµατος (195). 65

66 Θα πρέπει να επισηµανθεί ότι πολλοί πάσχοντες µε NASΗ στερούνται εµφανών προδιαθεσικών παραγόντων και συνεπώς δεν µπορούν να ενταχθούν ως υποψήφιοι σε κάποιο συγκεκριµένο είδος θεραπείας. Το γεγονός ότι δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως η ακριβής αιτιοπαθογένεια της νόσου, αποτελεί τροχοπέδη στην ολοκληρωµένη θεραπευτική προσέγγιση του προβλήµατος. 10. ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΣΤΕΑΤΟΗΠΑΤΙΤΙ Α ΚΑΙ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ Ενδεικτικό της βαρύτητας και της σηµασίας της ΝΑFL αποτελεί και το στοιχείο ότι ασθενείς µε σηµαντικού βαθµού λιπώδη διήθηση του ήπατος (παρουσία λιποειδών σε >60% των ηπατοκυττάρων εντός του κυτταροπλάσµατος), παγκοσµίως απορρίπτονται από τους καταλόγους δοτών για µεταµόσχευση ήπατος. Επιπλέον αµφισβητείται η βιωσιµότητα του µοσχεύµατος και µε µέτρια ακόµη στεάτωση (30-60% των ηπατοκυττάρων µε λιπώδη διήθηση) (70). Σε άλλη µελέτη που αφορούσε ασθενείς µε κρυψιγενή κίρρωση που υποβλήθηκαν σε µεταµόσχευση ήπατος, εξετάστηκε η ανάπτυξη στεάτωσης και στεατοηπατίτιδας µετά τη µεταµόσχευση. Παρατηρήθηκε µεγαλύτερη επίπτωση στην οµάδα των ασθενών µε κρυψιγενή κίρρωση σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου (37.5 έναντι 16.7%, P =.048). Μάλιστα η διαφορά ήταν πιο έντονη στους ασθενείς µε τουλάχιστον µέτρια στεάτωση (18.8 έναντι 3.3%, P =.035). Οι µισές από αυτές τις περιπτώσεις εξελίχθηκαν εν συνεχεία σε ίνωση και κίρρωση, σε διάστηµα 48 µηνών κατά µέσο όρο, και αφού είχαν αναπτύξει κατά µεγάλο µέρος εικόνα που προσοµοίαζε µε ΝΑSΗ (196). 11. ΠΑΙ ΙΑ ΚΑΙ NASH Η NAFLD και η NASH είναι πλέον αρκετά συχνές στα παιδιά και τους εφήβους (33,158,197,198). Ένας από τους λόγους του ολοένα και αυξανόµενου επιπολασµού τους στον παιδιατρικό πληθυσµό (199) είναι η αύξηση της παιδικής παχυσαρκίας (200), σε βαθµό ώστε η ΝΑFLD να αναγνωρίζεται ως η πιο συχνή ηπατοπάθεια στα παιδιά (8). Ο επιπολασµός όµως της ΝΑFLD σε παιδιά, και ιδίως 66

67 αυτά µε Σ τύπου ΙΙ, είναι άγνωστος προς το παρόν (5). Στα παιδιά µε Σ τύπου ΙΙ, έχει διαπιστωθεί υψηλός επιπολασµός αυξηµένων τρανσαµινασών, που δεν σχετίζονται στατιστικά σηµαντικά µε την ηλικία, τον ΒΜΙ, τον γλυκαιµικό έλεγχο, τα λιπίδια ορού ή την αντιδιαβητική θεραπεία (5). Μελέτη από την Κίνα ανάγει τα ποσοστά της ΝΑFLD και της ΝΑSΗ σε 77 και 24% αντίστοιχα, σε παχύσαρκα παιδιά. Επισηµαίνεται ότι και στα παιδιά η νόσος είναι δυνητικά εξελίξιµη προς ίνωση και κίρρωση (201,150) χωρίς όµως να έχουν καθορισθεί ούτε οι παράγοντες κινδύνου για την εξέλιξή της ούτε και η ακριβής αιτιοπαθογένειά της. Η βιοψία του ήπατος σε παιδιά µε ΝΑSΗ µπορεί να καταδείξει εντονότερη πυλαία φλεγµονή σε σχέση µε τους ενήλικες (202). Παρά την ολοένα αυξανόµενη αναγνώριση της ΝΑSΗ ως νοσολογικής οντότητας στα παιδιά, λίγες µελέτες αναφέρονται στη θεραπεία της. Είναι αµφίβολο αν η θεραπευτική παρέµβαση στα παιδιά πρέπει να είναι ίδια ή διαφορετική µε αυτή των ενηλίκων. Πρόσφατη µελέτη για τη θεραπεία παιδιών µε ΝΑSΗ περιλάµβανε δίαιτα πτωχή σε λίπος. Όλα τα παιδιά που συµµετείχαν σε αυτή ελάττωσαν τον ΒΜΙ τους και τις τιµές των τρανσαµινασών τους, ενώ ορισµένα τις οµαλοποίησαν. Επιπλέον εξαφανίσθηκαν τα συµπτώµατα για τα οποία προσέφυγαν στον γιατρό (7). Γενικά φαίνεται ότι δίαιτα πτωχή σε λίπος και υδατάνθρακες, σταδιακή απώλεια βάρους και σωµατική άσκηση, φαίνεται να αποτελούν αποτελεσµατική θεραπεία για τα παιδιά που πάσχουν από ΝΑFLD- ΝΑSΗ (201). 12. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Σκοπός της µελέτης είναι η ανάδειξη των ανθρωποµετρικών και κλινικοεργαστηριακών παραµέτρων που αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για τη ΝAFLD γενικά και για τη ΝΑSΗ ειδικότερα. Σε αυτά τα πλαίσια συσχετίζονται οι ως άνω παράµετροι, όχι µόνο µεταξύ τους, αλλά και µε τα ευρήµατα αναλυτικής ιστολογικής εξέτασης βιοψιών ήπατος. Επιπλέον διερευνώνται συσχετίσεις µε τον αριθµό των αστεροειδών κυττάρων του ήπατος (τα οποία καταµετρήσαµε µε τη βοήθεια ανοσοϊστοχηµικών χρώσεων) και µε το επίπεδο έκφρασης των υποδοχέων της λεπτίνης στο ηπατικό παρέγχυµα (το οποίο διερευνήσαµε µε µοριακή µεθοδολογία). 67

68 68

69 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 69

70 1) ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΙ Μελετήθηκαν συνολικά 47 ασθενείς µε ΝΑFLD, 31 άνδρες και 16 γυναίκες. Σε 36 από τους ασθενείς πραγµατοποιήθηκε τόσο βιοψία ήπατος όσο και λήψη δείγµατος αίµατος για ειδικές ορολογικές εξετάσεις (αναλύονται στη συνέχεια του κειµένου) και σε 11 µόνο βιοψία. Από όλους τους ασθενείς ζητήθηκε και ελήφθη προφορική/γραπτή συγκατάθεση για τη συµµετοχή στη µελέτη. Ελήφθη αναλυτικό ατοµικό αναµνηστικό και το ιστορικό της παρούσης νόσου. Όλοι οι ασθενείς είχαν αρνητικούς ορολογικούς δείκτες για χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες (HBsAg, anti-hcv). Επιπλέον είχε αποκλειστεί η παρουσία άλλης συγγενούς ή επίκτητης ηπατικής νόσου (αιµοχρωµάτωση, νόσος του Wilson, έλλειψη α1-αντιθρυψίνης, αυτοάνοση ηπατίτιδα, αλκοολική ηπατοπάθεια, φαρµακευτική ηπατοπάθεια). Ιδιαίτερη µέριµνα ελήφθη για τον αποκλεισµό ασθενών οι οποίοι κατανάλωναν σηµαντικές ποσότητες αλκοόλης. Κατά τη λήψη του ιστορικού εν προκειµένω ρωτήθηκε ο ίδιος ο ασθενής, καθώς και δύο άλλα µέλη του άµεσου οικογενειακού περιβάλλοντός του. Ως όριο αποκλεισµού καθορίσθηκαν τα 40g καθηµερινής κατανάλωσης αλκοόλης. Πραγµατοποιήθηκε καταγραφή των ακόλουθων ανθρωποµετρικών παραµέτρων: ύψος (m), σωµατικό βάρος (Κg), περιφέρεια µέσης στο ύψος των κατωτέρων πλευρών (cm), περιφέρεια ισχίων στο ύψος των µειζόνων τροχαντήρων (cm) και περιφέρεια µηρού σε ύψος 12 εκατοστών από το άνω άκρο της επιγονατίδος. Η περίµετρος µέσης µετρήθηκε σε όρθια θέση στο όριο των κατωτέρων πλευρών και µε µετροταινία. Για τον καθορισµό της κεντρικού τύπου παχυσαρκίας χρησιµοποιήθηκαν δύο µετρήσεις: α) η περίµετρος µέσης, µε όρια τα 102cm για τους άνδρες και τα 88cm για τις γυναίκες (203,149) και β) ο λόγος περιφέρειας µέσης/περιφέρεια ισχίων, µε όρια WHR 0,9 για τους άνδρες και WHR 0,8 για τις γυναίκες (71,203) Ο δείκτης µάζας σώµατος υπολογίσθηκε µε βάση τα κριτήρια της Παγκόσµιας Οργάνωσης Υγείας (WHO- World Health Organization) και καταγράφηκε σε όλους τους ασθενείς µας. H ζύγιση των ασθενών έγινε µε ελαφρά ένδυση, χωρίς υποδήµατα και πάντοτε µε την ίδια ζυγαριά. Ο ΒΜΙ υπολογίστηκε ως το σωµατικό βάρος (ΣΒ σε Κg)/ τετράγωνο του ύψους (m 2 ). Ο διαχωρισµός των ασθενών σε κατηγορίες έγινε ως εξής: α) φυσιολογικού βάρους (ΒΜΙ <25,0), β) υπέρβαροι (25,0 ΒΜΙ 29,9), γ) και παχύσαρκοι (30,0 ΒΜΙ). Η παχυσαρκία ταξινοµήθηκε µε τη σειρά της σε βαθµού Ι (30,0 ΒΜΙ<35), βαθµού ΙΙ (35,0 ΒΜΙ<40) και βαθµού ΙΙΙ (ΒΜΙ 40,0) (WHO,1997).[3010]. (71,203) 70

71 Η αντίσταση στην ινσουλίνη (IRI- Ιnsulin Resistance Index), εκτιµήθηκε µε α) το πρότυπο ΗΟΜΑ (HOmeostasis Model Assessment method) (204) [ως αντίσταση στην ινσουλίνη θεωρήθηκαν τιµές του ΗΟΜΑ 3.0] (205) ή β) µε τη δοκιµασία QUICKI (QUantitive Insulin ChecK Index) (67) που υπολογίζεται από τον τύπο ΙR=1/QUICKI =(log GLU+log Ινσουλίνης Ορού). Κατεγράφησαν ακόµη: τα ευρήµατα της γενικής αίµατος, o χρόνος προθροµβίνης καθώς και οι συνήθεις βιοχηµικές ηπατολογικές εξετάσεις και το λιπιδαιµικό προφίλ των ασθενών. Επιπλέον έγινε καταγραφή των διαιτητικών συνηθειών, του τρόπου ζωής και άσκησης, άλλων συνηθειών (κάπνισµα), καθώς και των φαρµακευτικών σκευασµάτων που χρησιµοποιήθηκαν από τους ασθενείς κατά τη διάρκεια της µελέτης και κατά το παρελθόν, µε ιδιαίτερη έµφαση σε αυτά που δυνητικά µπορούν να προκαλέσουν στεατοηπατίτιδα. α) Αιµοληψία Σε 36 ασθενείς διενεργήθηκε πρωϊνή αιµοληψία µετά από τουλάχιστον οκτάωρη νηστεία. Η αποστείρωση του δέρµατος έγινε µε διάλυµα αιθυλικής αλκοόλης 70%. Για την αιµοληψία χρησιµοποιήθηκε το σύστηµα Venoject multi sample (21GX11/2 UTS-0,8X40mm). Από κάθε ασθενή ελήφθησαν: α) 3 ml αίµατος που τοποθετήθηκαν σε φιαλίδιο γενικής αίµατος Vacuette της εταιρείας Greiner που περιέχουν EDTA K3. Αυτά διατηρήθηκαν αρχικά στους -20 o C και εν συνεχεία µεταφέρθηκαν στους -70 ο C, µέχρι τη στιγµή που πραγµατοποιήθηκε η εκχύλιση του RNA. β) 12 ml αίµατος που τοποθετήθηκαν διαδοχικά σε δύο φιαλίδια βιοχηµικών εξετάσεων χωρητικότητας το καθένα 6 ml. Τα ανωτέρω φιαλίδια υπεβλήθησαν σε κρυοφυγοκέντρηση, έγινε διαχωρισµός του ορού και αποθήκευση αρχικά στους -20 ο C και εν συνεχεία στους -70 ο C. Αυτά τα δείγµατα χρησιµοποιήθηκαν για τον προσδιορισµό των επιπέδων ινσουλίνης, πεπτιδίου C, λεπτίνης, ΤΝF-α και ΙL-6 ορού. β) Ορολογικές δοκιµασίες 1) TNF-a, IL-6, λεπτίνη ορού Ο προσδιορισµοί των ΤΝF-α, ΙL-6 και λεπτίνης ορού πραγµατοποιήθηκαν µε ενζυµική µέθοδο ανοσοπροσρόφησης (Εnzyme Immunosorbent Assay- ELISA). Τα αντιδραστήρια που χρησιµοποιήθηκαν για τον προσδιορισµό των ΤΝF-α, ΙL-6 και της 71

72 λεπτίνης ορού ήταν της εταιρείας R&D Systems (Europe Ltd, United Kingdom, - Abington). Η δοκιµασία ELISA βασίζεται στην ποσοτική ανοσοενζυµική µέθοδο µε τη χρήση διπλού αντισώµατος (sandwich). Η ανάλυση πραγµατοποιείται σε βυθίσµατα µικροπλάκας από πολυστυρένιο, τα οποία είναι επιστρωµένα µε µονοκλωνικό αντίσωµα ειδικό για τις υπό εξέταση ουσίες (TNF-α, κ.ο.κ.). Στα βυθίσµατα προστίθενται τα standards και τα δείγµατα. Σε δείγµα που περιέχει τις παραπάνω ουσίες (TNF-α), αυτές δεσµεύονται από το αντίστοιχο µονοκλωνικό αντίσωµα. Με τη χρήση ειδικού διαλύµατος εκπλύσεως αποµακρύνονται τα µη συνδεδεµένα αντισώµατα και έπειτα προστίθεται πολυκλωνικό αντίσωµα σηµασµένο µε ένζυµο, που αναγνωρίζει το ήδη συνδεδεµένο µονοκλωνικό αντίσωµα. Επαναλαµβάνεται η πλύση των βυθισµάτων για την αποµάκρυνση της περίσσειας του αντιδραστηρίου που περιέχει το σηµασµένο µε ένζυµο αντίσωµα. Τέλος προστίθεται το υπόστρωµα στα βυθίσµατα και εµφανίζεται χρώµα αντίστοιχης έντασης µε την ποσότητα της ουσίας (TNF-α) που έχει δεσµευτεί στο πρώτο στάδιο της δοκιµασίας. Η ένταση του χρώµατος σταθεροποιείται ύστερα από την προσθήκη διαλύµατος τερµατισµού της αντίδρασης και υπολογίζεται µε τη χρήση φωτοµέτρου. Η µέτρηση έγινε σε µήκος κύµατος 450nm µε διόρθωση στα 540nm στη συσκευή Stat Fax Η ευαισθησία της µεθόδου έχει ως εξής: 1) Η χαµηλότερη τιµή ανίχνευσης του TNF-α κυµαίνεται από 0,5-5,5 pg/ml. Μέση τιµή της χαµηλότερης ανίχνευσης τα 1,6 pg/ml. 2) Για την ΙL-6 η ελάχιστη ανιχνεύσιµη ποσότητα ήταν 0,70pg/ml. 3) Για τη λεπτίνη ελάχιστη ανιχνεύσιµη ποσότητα ήταν 0,195 pg/ml. 2) Ινσουλίνη και πεπτίδιο C Ο προσδιορισµός της ινσουλίνης και του πεπτιδίου C ορού έγινε µε µεθόδους IRMA (ραδιοανοσοµετρική µέθοδος- Immunoradiometric Assay) και RΙΑ (ραδιο ανοσολογική µέθοδος- RadioImmuno Assay). Για την ινσουλίνη χρησιµοποιήθηκαν τα αντιδραστήρια INS-IRMA της εταιρείας ΒΙOSOURCE (Europe, Nivelles- Belgium). H ραδιοανοσοµετρική αυτή µέθοδος χρησιµοποιεί επικαλυµένα σωληνάρια. Το πρώτο αντίσωµα (µονοκλωνικό) πρόσληψης Mab 1 είναι προσκολληµένο στην κάτω έσω επιφάνεια του σωληναρίου. Η ινσουλίνη των δειγµάτων που προστίθενται αρχικά έχει χαµηλή εκλεκτική χηµική συγγένεια προς το Μab 1. Προσθήκη δεύτερου µονοκλωνικού αντισώµατος (Μab 2) επισηµασµένου µε Ι 125, συµπληρώνει την ανοσολογική αντίδραση. Μετά από πλύσιµο, το εναποµείναν ραδιενεργό σύµπλοκο στο σωληνάριο συσχετίζεται µε τη συγκέντρωση του αντιγόνου. H ελάχιστη ανιχνεύσιµη τιµή ήταν 1µIU/ml. 72

73 Για το πεπτίδιο C ορού χρησιµοποιήθηκαν τα αντιδραστήρια RIADSL-7000 της εταιρείας DSL (Webster, Texas, USA). Τα αντιδραστήρια αυτά χρησιµοποιούνται για τον ποσοτικό προσδιορισµό του πεπτιδίου C ορού ή ούρων. Η διαδικασία ακολουθεί τις βασικές ραδιοανοσοµετρικές αρχές, όπου υπάρχει ανταγωνισµός µεταξύ ενός ραδιενεργού και ενός µη-ραδιενεργού αντιγόνου για µικτό αριθµό θέσεων σύνδεσης ειδικού για το C πεπτίδιο αντισώµατος. Το άθροισµα των επισηµασµένων µε Ι 125 µορίων C πεπτιδίου που ενώνονται µε το αντίσωµα, έχει αντίστροφη σχέση προς τη συγκέντρωση του υπάρχοντος µη επισηµασµένου C πεπτιδίου. Ο διαχωρισµός του ελεύθερου και του συνδεµένου αντιγόνου επιτυγχάνεται µε τη χρήση δευτέρου αντισώµατος σε πολυαιθυλενο-γλυκόλη. Η ελάχιστη ποσότητα πεπτιδίου C που µπορεί να ανιχνευθεί είναι 0,01 ng/ml. γ) Βιοψία ήπατος Σε όλους τους ασθενείς διενεργήθηκε διαδερµική αναρροφητική βιοψία ήπατος µε βελόνη Hepafix 16G. Τα ιστοτεµάχια τοποθετήθηκαν σε διάλυµα φορµόλης 10% και υποβλήθηκαν σε επεξεργασία για ιστοπαθολογική εξέταση. Σε 24 ασθενείς µε περίσσεια υλικού, µικρό τµήµα του ιστοτεµαχίου (µήκους 0,3-0,5 cm) καταψύχθηκε σε υγρό άζωτο και αποθηκεύθηκε σε θερµοκρασία -70 o C µέχρι την εκχύλιση του RNA. δ) Παθολογοανατοµική µελέτη Σε κάθε βιοψία µελετήθηκαν λεπτές τοµές (πάχους 2µ) µε χρώσεις αιµατοξυλίνης- ηωσίνης, παρααµινοσαλικυλικού οξέος (PAS) µε χρήση διαστάσης και συνδετικού ιστού (Masson και Gomori). Όλες οι βιοψίες µελετήθηκαν από τον ίδιο παθολογοανατόµο σε συνεργασία µε τον υποψήφιο διδάκτορα. Ιδιαίτερα ελέγχθηκε η ύπαρξη, ο βαθµός και ο τύπος της στεάτωσης, η παρουσία και ο βαθµός φλεγµονής στα πυλαία διαστήµατα και τα λόβια, καθώς και η παρουσία εκφυλιστικών αλλοιώσεων στα ηπατοκύτταρα, όπως η αεροσφαιροειδής εκφύλιση και τα σωµάτια Mallory. Επιπλέον µελετήθηκε λεπτοµερειακά η ίνωση στις χρώσεις συνδετικού ιστού. Με βάση την ιστολογική εικόνα διαπιστώθηκε η παρουσία ή όχι NASH. Πραγµατοποιήθηκαν επίσης ανοσοϊστοχηµικές χρώσεις για την α- ακτίνη των λείων µυικών ινών (α-sμα), η οποία εκφράζεται στα ενεργοποιηµένα αστεροειδή κύτταρα. Εφαρµόσθηκε η µέθοδος στρεπταβιδίνης- βιοτίνης σε τοµές παραφίνης πάχους 2µ. Ως πρωτοταγές αντίσωµα χρησιµοποιήθηκε το µονοκλωνικό αντίσωµα 73

74 της εταιρείας DAKO ( ανία) σε αραίωση 1:150, ενώ ως χρωµογόνο χρησιµοποιήθηκε η διαµινοβενζιδίνη (καστανόχροη χρωστική). Έγινε καταµέτρηση του αριθµού των ενεργοποιηµένων αστεροειδών κυττάρων σε 10 τυχαία οπτικά πεδία µεγάλης µεγέθυνσης (Χ400) από κάθε ηπατική βιοψία. ε) Μοριακές µέθοδοι Εκχύλιση RNA και έλεγχος έκφρασης υποδοχέων λεπτίνης (LEPR). Από τα 24 νωπά κατεψυγµένα ιστοτεµάχια που συλλέχθηκαν όπως περιγράφεται ανωτέρω, αποµονώθηκε RNA µε Trizol σύµφωνα µε τα πρωτόκολλα που εφαρµόζονται στο Εργαστήριο Παθολογικής Ανατοµικής του ΑΠΘ. Το RNA φωτοµετρήθηκε και υποβλήθηκε άµεσα σε ανάστροφη µεταγραφή (reverse transcription, RT) και δηµιουργία αρχικού κλώνου cdna µε τη χρήση τυχαίων εξαµερών και της ανάστροφης τρανσκριπτάσης Superscript ΙΙ (σύµφωνα µε τις οδηγίες του κατασκευαστή [Invitrogen]). Ακολούθησε τελική επώαση µε RNase H για την αποµάκρυνση τυχόν υπολειµµάτων RNA. Για την εφαρµογή PCR, η συγκέντρωση του υποστρώµατος οµαλοποιήθηκε, ώστε να ισοδυναµεί µε περίπου 50 ng αρχικού ποσού RNA / αντίδραση. Η ποιότητα του cdna ελέγχθηκε µε PCR για την ανίχνευση µεταγράφων από δύο housekeeping genes, τη β-γλυκουρονιδάση (GUSB, 101 bp) και τη β-ακτίνη (ACTB, 221bp). Στα ίδια δείγµατα ελέγχθηκε µε PCR η έκφραση των ισοµορφών που παράγονται από το γονίδιο LEPR. Για το σκοπό αυτό, σχεδιάσθηκαν ειδικοί εκκινητές για την ανίχνευση του καθενός από τα αντίστοιχα µετάγραφα (Εικόνα 4) µε το Oligo software, v Ως αλληλουχίες αναφοράς χρησιµοποιήθηκαν οι NM_ (ισοµορφή 1), NM_ (ισοµορφή 2) και NM_ (ισοµορφή 3), όπως έχουν καταχωρηθεί στη σχετική τράπεζα πληροφοριών του NCBI ( Όλες οι PCR έγιναν σε συνολικό όγκο 25µl, µε 15-25mM MgCl2 (τελική συγκέντρωση), 5 7pmoles από κάθε εκκινητή και Ready-To-Go PCR beads [Amersham], σε 45 κύκλους και θερµοκρασία προσκόλλησης των εκκινητών (annealing temperature) 60 o C. Στις αντιδράσεις συµπεριλήφθηκε SYBR Green II (1/10000Χ [Sigma]) για την εκτίµηση των καµπυλών τήξης και τον έλεγχο της ειδικότητας των PCR προϊόντων. 74

75 Σχεδιασµός PCR πρωτοκόλλων για την ανίχνευση των διαφορετικών ισοµορφών που παράγονται από το γονίδιο LEPR LEPR-L LEPR1 (isoform 1), 114bp LEPR-Sa LEPR2 (isoform 2), 107bp LEPR-Sb LEPR3 (isoform 3), 126bp exon 19 Εικόνα 4: Σχεδιασµός PCR πρωτοκόλλων για την ανίχνευση των διαφορετικών ισοµορφών που παράγονται από το γονίδιο LEPR (Οι 3 ισοµορφές που περιγράφονται για τα διαφορετικά mrna του LEPR έχουν ταυτόσηµη κωδική αλληλουχία µέχρι και το εξόνιο 19 και διαφέρουν στην αλληλουχία του εξονίου 20, το οποίο για την ισοµορφή 1 περιλαµβάνει περίπου 950 νουκλεοτίδια, για την ισοµορφή 2 περίπου 2280 νουκλεοτίδια µε µεγάλη αµετάφραστη περιοχή, και για την ισοµορφή 3 περίπου 220 νουκλεοτίδια. Η ισοµορφή 1 χαρακτηρίζεται και ως µεγάλου µήκους (LEPR-L [long]) ενώ η ισοµορφή 2 ως µικρού µήκους (LEPR- S [short]). Όλες οι παραπάνω ισοµορφές περιέχουν τον µεµβρανικό τµήµα του υποδοχέα και δεν θα πρέπει να συγχέονται µε τη διαλυτή µορφή (soluble), η οποία χάνει µε πρωτεόλυση ακριβώς το τµήµα προσκόλλησης στην κυτταρική µεµβράνη, κυκλοφορεί στο περιφερικό αίµα και εποµένως ανιχνεύεται στον ορό και χαρακτηρίζεται ως LEPRs.) Όλα τα PCR προϊόντα ηλεκτροφορήθηκαν σε πηκτή αγαρόζης 2% στα 120 V. Η έκφραση των ισοµορφών LEPR ελέγχθηκε ποιοτικά, µε βάση την παρουσία ζωνών στο αναµενόµενο µέγεθος κατά την ηλεκτροφόρηση (θετικό / αρνητικό). Ο έλεγχος έγινε τυφλά, χωρίς γνώση των κλινικοπαθολογο-ανατοµικών δεδοµένων, και οι αντιδράσεις πραγµατοποιήθηκαν τουλάχιστον 2 φορές για το κάθε δείγµα. στ) Στατιστική ανάλυση Η στατιστική ανάλυση έγινε µε το στατιστικό πρόγραµµα SPSS 10.0 και οι µέθοδοι που χρησιµοποιήθηκαν ήταν οι ακόλουθες: δοκιµασία Μann Whitney, δοκιµασία Kruskall-Wallis, δοκιµασία Χ 2, συντελεστής συσχέτισης του Pearson (r) και για τις ποσοτικές µεταβλητές που δεν ακολουθούσαν κανονική κατανοµή, καθώς και ο συντελεστής συσχέτισης του Spearman (ρ). Προκειµένου να δηµιουργηθεί ένα µοντέλο ανάµεσα στο αποτέλεσµα της ίνωσης και των παραγόντων κινδύνου ηλικία, ηπατοµεγαλία, Σ/, Α/Υ και της ΑST ορού καθώς και των αλληλεπιδράσεων τους, 75

76 εφαρµόστηκε η µέθοδος της δυαδικής λογιστικής παλινδρόµησης (Binary Logistic Regression). Ως όριο στατιστικής σηµαντικότητας χρησιµοποιήθηκε σε όλες τις µεθόδους το 0,05. 76

77 2) ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Πίνακας 4: Συγκεντρωτικός πίνακας µε το σύνολο των χαρακτηριστικών και ευρηµάτων των ασθενών που περιελήφθησαν στη µελέτη A/A ΦΥΛΟ ΗΛΙΚΙΑ HΠΑΤΟ- ΜΕΓΑΛΙΑ ΣΒ ΥΨΟΣ ΒΜΙ ΒΜΙποιοτ ΠΕΡΙΦ. ΜΕΣΗΣ ΠΕΡΙΦ. ΙΣΧΙΟΥ WHR ΠΕΡΙΦ. ΜΗΡΟΥ 1 ΑΡΡΕΝ 51 OXI > ΘΗΛΥ 48 ΝΑΙ ΑΡΡΕΝ 49 OXI ΑΡΡΕΝ 49 ΝΑΙ ΘΗΛΥ 59 ΝΑΙ < ΑΡΡΕΝ 25 OXI > ΑΡΡΕΝ 51 OXI ΑΡΡΕΝ 56 OXI ΑΡΡΕΝ 37 OXI ΑΡΡΕΝ 46 OXI ΑΡΡΕΝ 18 ΝΑΙ ΘΗΛΥ 58 OXI ΘΗΛΥ 26 OXI < ΘΗΛΥ 48 ΝΑΙ > ΘΗΛΥ 56 OXI ΘΗΛΥ 51 ΝΑΙ > ΑΡΡΕΝ 42 OXI ΑΡΡΕΝ 48 ΝΑΙ > ΑΡΡΕΝ 34 ΝΑΙ < ΑΡΡΕΝ 65 OXI > ΑΡΡΕΝ ΑΡΡΕΝ 49 OXI < ΑΡΡΕΝ ΑΡΡΕΝ 58 OXI ΘΗΛΥ 51 OXI > ΑΡΡΕΝ 50 OXI ΘΗΛΥ 50 OXI ΘΗΛΥ 53 OXI ΘΗΛΥ ΑΡΡΕΝ 38 OXI ΑΡΡΕΝ 32 OXI ΑΡΡΕΝ 30 OXI ΑΡΡΕΝ 37 ΝΑΙ > ΘΗΛΥ 54 OXI > ΑΡΡΕΝ 37 OXI ΘΗΛΥ ΘΗΛΥ 43 OXI > ΘΗΛΥ 68 OXI ΑΡΡΕΝ 41 OXI ΑΡΡΕΝ 41 ΝΑΙ > ΑΡΡΕΝ 46 ΝΑΙ ΘΗΛΥ ΑΡΡΕΝ ΑΡΡΕΝ ΑΡΡΕΝ ΑΡΡΕΝ ΑΡΡΕΝ 35 OXI

78 Πίνακας 4: Συγκεντρωτικός πίνακας µε το σύνολο των χαρακτηριστικών και ευρηµάτων των ασθενών που περιελήφθησαν στη µελέτη (συνέχεια) A/A Σ A/Y ΘΥΡΕΟΕΙ Ο -ΠΑΘΕΙΑ ΑΜΥΓ ΑΛ- ΕΚΤΟΜΗ INΣΟΥΛΙΝΗ ΟΡΟΥ ΛΕΠΤΙΝΗ ΟΡΟΥ ΛΕΠΤΙΝΗ ΠΟΙΟΤ ΠΕΠΤΙ ΙΟ C ΟΡΟΥ ΠΕΠΤΙ ΙΟ C ορούποιοτικό TNFα ΟΡΟΥ IL-6 ΟΡΟΥ 1 ΝΑΙ NAI OXI OXI ΚΦ 4.7 ΠΑΘΟΛ < ΝΑΙ NAI OXI OXI ΚΦ < OXI OXI OXI NAI <ΚΦ 2.6 ΚΦ < OXI OXI OXI OXI ΚΦ 1.1 ΚΦ < OXI OXI OXI OXI <ΚΦ 8.1 ΠΑΘΟΛ < OXI OXI OXI OXI <ΚΦ 8.1 ΠΑΘΟΛ < ΝΑΙ NAI OXI OXI <ΚΦ 3.3 ΚΦ < OXI OXI OXI NAI ΚΦ 1.1 ΚΦ < OXI OXI OXI OXI <ΚΦ 1.3 ΚΦ < ΝΑΙ NAI OXI OXI ΚΦ 1.3 ΚΦ < OXI OXI OXI NAI <ΚΦ 4.9 ΠΑΘΟΛ < OXI OXI OXI OXI <ΚΦ 3.2 ΚΦ < OXI OXI OXI NAI <ΚΦ 4.1 ΚΦ < OXI OXI ΝΑΙ NAI <ΚΦ 10.6 ΠΑΘΟΛ < OXI OXI ΝΑΙ NAI <ΚΦ 3.3 ΚΦ <. 16 OXI OXI OXI OXI <ΚΦ 8.6 ΠΑΘΟΛ < OXI OXI OXI OXI <ΚΦ 2 ΚΦ < OXI OXI OXI OXI <ΚΦ 4 ΚΦ < OXI OXI OXI OXI >ΚΦ 1.4 ΚΦ < OXI OXI OXI OXI <ΚΦ 3.1 ΚΦ < OXI OXI OXI OXI <ΚΦ 35.3 ΠΑΘΟΛ < OXI OXI OXI OXI <ΚΦ 37.3 ΠΑΘΟΛ < OXI OXI OXI NAI <ΚΦ 35.3 ΠΑΘΟΛ < OXI OXI OXI <ΚΦ 14.3 ΠΑΘΟΛ < OXI OXI OXI OXI <ΚΦ 3.5 ΚΦ < OXI OXI OXI OXI <ΚΦ 9 ΠΑΘΟΛ < ΝΑΙ OXI OXI NAI <ΚΦ 4.7 ΠΑΘΟΛ < OXI OXI OXI OXI <ΚΦ 2.3 ΚΦ < OXI OXI OXI NAI <ΚΦ 7.5 ΠΑΘΟΛ < OXI OXI OXI OXI <ΚΦ 6.1 ΠΑΘΟΛ < OXI OXI OXI NAI ΠΑΘΟΛ < OXI OXI OXI OXI ΚΦ < OXI OXI OXI NAI ΠΑΘΟΛ < OXI OXI ΝΑΙ NAI ΚΦ < OXI OXI OXI OXI ΠΑΘΟΛ < OXI OXI OXI NAI OXI OXI OXI OXI ΝΑΙ NAI OXI ΝΑΙ OXI OXI OXI OXI OXI OXI OXI ΝΑΙ OXI OXI OXI

79 Πίνακας 4: Συγκεντρωτικός πίνακας µε το σύνολο των χαρακτηριστικών και ευρηµάτων των ασθενών που περιελήφθησαν στη µελέτη (συνέχεια) ΑΡΙΘΜΟΣ SMA (+) ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΛΟΒΙΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΠΥΛΑΙΩΝ ΙΑΣΤΗΜΑΤΩΝ A/A ΙΝΩ ΣΗ 1. ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ 2 45 ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΜΕΤΡΙΑ-ΕΝΤΟΝΗ 3 36 ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ 4 3 ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΜΕΤΡΙΑ-ΕΝΤΟΝΗ 5 41 ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΜΕΤΡΙΑ-ΕΝΤΟΝΗ 6. ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ 7 29 ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΜΕΤΡΙΑ-ΕΝΤΟΝΗ 8 7 ΌΧΙ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ 9 71 ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΜΕΤΡΙΑ-ΕΝΤΟΝΗ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΌΧΙ ΌΧΙ ΗΠΙΑ 14 7 ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΜΕΤΡΙΑ-ΕΝΤΟΝΗ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΜΕΤΡΙΑ-ΕΝΤΟΝΗ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΜΕΤΡΙΑ-ΕΝΤΟΝΗ 19 2 ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΜΕΤΡΙΑ-ΕΝΤΟΝΗ ΌΧΙ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΜΕΤΡΙΑ-ΕΝΤΟΝΗ ΌΧΙ ΌΧΙ ΗΠΙΑ ΌΧΙ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΌΧΙ ΌΧΙ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΜΕΤΡΙΑ-ΕΝΤΟΝΗ 34. ΌΧΙ ΌΧΙ ΗΠΙΑ 35 8 ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΜΕΤΡΙΑ-ΕΝΤΟΝΗ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΜΕΤΡΙΑ-ΕΝΤΟΝΗ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ 42. ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ 43 6 ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΜΕΤΡΙΑ-ΕΝΤΟΝΗ 44 8 ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΜΕΤΡΙΑ-ΕΝΤΟΝΗ 45 7 ΌΧΙ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ 46 5 ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ 47 2 ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ-ΜΕΤΡΙΑ ΜΕΤΡΙΑ-ΕΝΤΟΝΗ 79

80 Πίνακας 4: Συγκεντρωτικός πίνακας µε το σύνολο των χαρακτηριστικών και ευρηµάτων των ασθενών που περιελήφθησαν στη µελέτη (συνέχεια) A/A ΑΕΡΟΣΦΑΙΡΟΕΙ ΗΣ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΠΥΡΗΝΕΣ ΓΛΥΚΟΓΟΝΟΥ ΣΩΜΑΤΙΑ MALLORY BAΘΜΟΣ ΣΤΕΑΤΩΣΗΣ ΕΙ ΟΣ ΣΤΕΑΤΩΣΗΣ ΙΑΓΝΩΣΗ 1 OXI ΌΧΙ OXI ΜΕΤΡΙΑ Μ NASH 2 NAI ΌΧΙ OXI ΜΕΤΡΙΑ Μ NASH 3 OXI NAI OXI ΗΠΙΑ µ/μ NASH 4 OXI ΌΧΙ OXI ΜΕΤΡΙΑ µ/μ NASH 5 NAI ΌΧΙ OXI ΜΕΤΡΙΑ Μ NASH 6 OXI NAI OXI ΕΝΤΟΝΗ Μ NASH 7 NAI NAI OXI ΜΕΤΡΙΑ Μ NASH 8 OXI NAI OXI ΜΕΤΡΙΑ µ/μ FL 9 NAI ΌΧΙ OXI ΜΕΤΡΙΑ Μ NASH 10 NAI ΌΧΙ OXI ΕΝΤΟΝΗ Μ NASH 11 NAI ΌΧΙ OXI ΕΝΤΟΝΗ Μ NASH OXI ΌΧΙ OXI ΜΕΤΡΙΑ µ FL 14 NAI NAI ΣΠ-ΛΙΓ ΕΝΤΟΝΗ Μ NASH 15 OXI ΌΧΙ OXI ΜΕΤΡΙΑ µ/μ NASH 16 NAI NAI ΣΠ-ΛΙΓ ΜΕΤΡΙΑ µ/μ NASH 17 NAI NAI OXI ΜΕΤΡΙΑ µ/μ NASH 18 NAI ΌΧΙ OXI ΜΕΤΡΙΑ Μ NASH 19 NAI ΌΧΙ OXI ΜΕΤΡΙΑ µ/μ NASH 20 NAI NAI OXI ΜΕΤΡΙΑ Μ NASH 21 OXI NAI OXI ΜΕΤΡΙΑ Μ NASH 22 NAI ΌΧΙ OXI ΗΠΙΑ µ/μ NASH 23 NAI ΌΧΙ OXI ΜΕΤΡΙΑ µ/μ NASH 24 NAI NAI OXI ΜΕΤΡΙΑ µ/μ NASH 25 NAI ΌΧΙ OXI ΕΝΤΟΝΗ Μ NASH 26 NAI ΌΧΙ ΣΠ-ΛΙΓ ΕΝΤΟΝΗ µ/μ NASH 27 OXI NAI OXI ΜΕΤΡΙΑ µ/μ FL 28 NAI NAI ΣΠ-ΛΙΓ ΕΝΤΟΝΗ Μ NASH 29 NAI NAI ΣΠ-ΛΙΓ ΕΝΤΟΝΗ Μ NASH 30 OXI ΌΧΙ OXI ΗΠΙΑ µ/μ FL 31 NAI ΌΧΙ OXI ΜΕΤΡΙΑ µ NASH 32 OXI ΌΧΙ OXI ΗΠΙΑ µ/μ FL 33 NAI ΌΧΙ OXI ΜΕΤΡΙΑ Μ NASH 34 OXI NAI OXI ΗΠΙΑ Μ NASH 35 NAI ΌΧΙ OXI ΜΕΤΡΙΑ Μ NASH 36 NAI ΌΧΙ OXI ΗΠΙΑ Μ NASH 37 NAI NAI OXI ΕΝΤΟΝΗ Μ NASH 38 NAI ΌΧΙ ΣΠ-ΛΙΓ ΕΝΤΟΝΗ Μ NASH 39 NAI NAI OXI ΕΝΤΟΝΗ µ/μ NASH 40 NAI ΌΧΙ OXI ΜΕΤΡΙΑ Μ NASH 41 NAI NAI OXI ΕΝΤΟΝΗ Μ NASH 42 NAI NAI OXI ΕΝΤΟΝΗ Μ NASH 43 NAI NAI ΣΠ-ΛΙΓ ΜΕΤΡΙΑ µ/μ NASH 44 NAI ΌΧΙ ΣΠ-ΛΙΓ ΜΕΤΡΙΑ NASH 45 OXI ΌΧΙ OXI ΕΝΤΟΝΗ Μ FL 46 OXI ΌΧΙ OXI ΜΕΤΡΙΑ Μ NASH 47 OXI ΌΧΙ ΣΠ-ΛΙΓ ΜΕΤΡΙΑ Μ NASH 48 OXI ΌΧΙ OXI ΗΠΙΑ Μ NASH 80

81 Πίνακας 4: Συγκεντρωτικός πίνακας µε το σύνολο των χαρακτηριστικών και ευρηµάτων των ασθενών που περιελήφθησαν στη µελέτη (συνέχεια) A/A SGOT (απόλυτες τιµές Χ ΑΦΤ) SGOT (φυσιολογικό & παθολογικό) SGPT (απόλυτες τιµές Χ ΑΦΤ) ΧΟΛΗΣΤΕΡIΝΗ ΟΡΟΥ (απόλυτες τιµές Χ ΑΦΤ) ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ ΟΡΟΥ (φυσιολογικό & παθολογικό) ΤΡΙΓΛΥΚ ΕΡΙ ΙΑ ΟΡΟΥ (απόλυτες τιµές Χ ΑΦΤ) ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙ ΙΑ ΟΡΟΥ (φυσιολογικό & παθολογικό) HDL (απόλυτες τιµές Χ ΑΦΤ) ΗDL (φυσιολογικό & παθολογικό) ΠΑΘ/ΚΟ 0.9 ΚΦ 1.1 κφ ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ 0.7 ΚΦ 1 Κφ ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ 1.1 ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 0.9 ΚΦ 0.7 Π/Θ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 0.7 ΚΦ 1.7 Κφ ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ ΚΦ 1.1 ΠΑΘ/ΚΟ 0.5 Π/Θ ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ 1.1 ΠΑΘ/ΚΟ 0.4 Π/Θ ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ 1.1 ΠΑΘ/ΚΟ 0.6 Π/Θ ΠΑΘ/ΚΟ 3 1 ΠΑΘ/ΚΟ 0.7 ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ 0.4 ΚΦ 1.4 Κφ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 0.9 ΚΦ 1.2 Κφ 15 1 ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 2.9 ΠΑΘ/ΚΟ 1.2 Κφ ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ 0.8 ΚΦ 0.6 Π/Θ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 1 ΠΑΘ/ΚΟ 0.6 Π/Θ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 0.9 ΚΦ 1.3 Κφ ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ 0.5 ΚΦ 1.5 Κφ ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ 0.7 ΚΦ 0.3 Π/Θ ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ 0.9 ΚΦ 0.6 Π/Θ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 0.7 ΚΦ 1.9 Κφ ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ 0.9 ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 0.9 ΚΦ 0.8 Π/Θ 28 2 ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 0.7 ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 1.2 ΠΑΘ/ΚΟ 1.4 Κφ ΠΑΘ/ΚΟ 2. 1 ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ 1.5 ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ 1 ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 1.3 ΠΑΘ/ΚΟ 1 Κφ ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ 0.8 ΚΦ 1 Κφ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 1.8 ΠΑΘ/ΚΟ 0.9 Π/Θ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 0.9 ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ Κφ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 0.6 ΚΦ 0.8 Π/Θ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 1 ΠΑΘ/ΚΟ 1.3 Κφ 41 2 ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ

82 Πίνακας 4: Συγκεντρωτικός πίνακας µε το σύνολο των χαρακτηριστικών και ευρηµάτων των ασθενών που περιελήφθησαν στη µελέτη (συνέχεια) A/A LDL (απόλυτες τιµές Χ ΑΦΤ) LDL (φυσιολογικό & παθολογικό) ALP (απόλυτες τιµές Χ ΑΦΤ) ALP (φυσιολογικό & παθολογικό) γ-gt (απόλυτες τιµές Χ ΑΦΤ) γ- GT (φυσιολογικό & παθολογικό) ΟΥΡΙΚΟ ΟΞΥ (απόλυτες τιµές Χ ΑΦΤ) ΟΥΡΙΚΟ ΟΞΥ (φυσιολογικό & παθολογικό) ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ 0.7 ΚΦ ΚΦ 3.2 ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ 0.8 ΚΦ 7.3 ΠΑΘ/ΚΟ 1.2 ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ 0.9 ΚΦ 0.6 ΚΦ ΚΦ 0.6 ΚΦ ΚΦ 0.6 ΚΦ 0.6 ΚΦ ΚΦ 0.5 ΚΦ 0.6 ΚΦ 0.9 ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ 1 ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ 1 ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ 0.6 ΚΦ ΚΦ 1.1 ΠΑΘ/ΚΟ 2.3 ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 0.5 ΚΦ 1.4 ΠΑΘ/ΚΟ 0.9 ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ 1.1 ΠΑΘ/ΚΟ 1.5 ΠΑΘ/ΚΟ 0.6 ΚΦ ΚΦ 0.5 ΚΦ 1.3 ΠΑΘ/ΚΟ 1.4 ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ 0.5 ΚΦ 0.5 ΚΦ 1.2 ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ 0.6 ΚΦ 0.7 ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ 0.8 ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ 1 ΚΦ 5 ΠΑΘ/ΚΟ 0.8 ΚΦ ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ 0.5 ΚΦ 7 ΠΑΘ/ΚΟ 1 ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ 0.5 ΚΦ 4.3 ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 2.3 ΠΑΘ/ΚΟ 1 ΚΦ ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ 0.9 ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ 1 ΠΑΘ/ΚΟ 3.3 ΠΑΘ/ΚΟ 1.2 ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ 2 ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ 2.7 ΠΑΘ/ΚΟ 0.9 ΚΦ ΚΦ 0.7 ΚΦ ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ 1.8 ΠΑΘ/ΚΟ 6.8 ΠΑΘ/ΚΟ 0.8 ΚΦ ΚΦ 0.7 ΚΦ 1.1 ΠΑΘ/ΚΟ 0.9 ΚΦ ΚΦ 0.4 ΚΦ ΚΦ 1.2 ΠΑΘ/ΚΟ ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ ΠΑΘ/ΚΟ 0.4 ΚΦ 1.1 ΠΑΘ/ΚΟ 0.7 ΚΦ ΚΦ 1.8 ΠΑΘ/ΚΟ ΚΦ 0.8 ΚΦ ΚΦ ΚΦ 5.2 ΠΑΘ/ΚΟ.. 82

83 Πίνακας 4: Συγκεντρωτικός πίνακας µε το σύνολο των χαρακτηριστικών και ευρηµάτων των ασθενών που περιελήφθησαν στη µελέτη (συνέχεια) A/A LEPR-1 LEPR 2 LEPR-3 ACT-B (γονίδιο- µάρτυρας) ΛΙΓΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ 3 ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ 4 ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΛΙΓΟ ΘΕΤΙΚΟ ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ 7 ΛΙΓΟ ΘΕΤΙΚΟ ΛΙΓΟ ΘΕΤΙΚΟ 8 ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ 9 ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΛΙΓΟ ΘΕΤΙΚΟ ΛΙΓΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΛΙΓΟ ΘΕΤΙΚΟ 18 ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ 19 ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΛΙΓΟ 20 ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΛΙΓΟ 21 ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΛΙΓΟ ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ 27 ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΛΙΓΟ 31 ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ 32 ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΛΙΓΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ 38 ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ 39 ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ 40 ΘΕΤΙΚΟ ΘΕΤΙΚΟ ΛΙΓΟ ΘΕΤΙΚΟ

84 α) Χαρακτηριστικά των ασθενών 1) Γενικά Με βάση τα ευρήµατα της ιστολογικής µελέτης 41 ασθενείς είχαν NASH και 6 απλή στεάτωση. Τα ευρήµατά µας παρουσιάζονται παρακάτω συνοπτικά µε τη µορφή πινάκων. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών (δηµογραφικά, σωµατοµετρικά και κλινικά) αναγράφονται στους πίνακες 5 και 6 µε ιδιαίτερη καταγραφή για όλη την οµάδα των ασθενών µε ΝΑFLD και ξεχωριστά για τους 41 ασθενείς µε ΝΑSΗ. Πίνακας 5: ηµογραφικά και σωµατοµετρικά χαρακτηριστικά των ασθενών της µελέτης Χαρακτηρι στικό Ηλικία (έτη) Βάρος (Κg) Ύψος (m) ΒΜΙ Περιφέρεια Μέσης (cm) Περιφέρεια Ισχίων (cm) WHR NAFLD (n=47) NASH (n=41) Φύλο Ν Μ.Ο.± StdD Min Max Ν Μ.Ο.± StdD Min Max Άνδρες 31 43,5±12, ,22±11, Γυναίκες 16 51,81±10, ,79±8, Σύνολικά 47 46,23±12, ,49±11, Άνδρες 23 91,74±17, ,95±18, Γυναίκες 13 79,85±10, ,73±10, Σύνολικά 36 87,44±16, ,97±16, Άνδρες 23 1,78±,08 1,65 1, ,78±,081 1,65 1,97 Γυναίκες 13 1,66±,037 1,58 1, ,65±,032 1,58 1,70 Σύνολικά 36 1,74±,09 1,58 1, ,74±,0,092 1,58 1,97 Άνδρες 23 28,82±4,09 21,22 38, ,15±4,26 21,22 38,82 Γυναίκες 13 29,12±3,92 23,51 35, ,92±3,73 23,51 35,99 Σύνολικά 36 28,93±3,98 21,22 38, ,42±4,03 21,22 38,82 Άνδρες 23 1,04±,12,89 1, ,04±,13,89 1,38 Γυναίκες 13,97±,09,78 1,10 11,98±,01,78 1,10 Σύνολικά 36 1,01±,12,78 1, ,02±,12,78 1,38 Άνδρες 23 1,06±,11,91 1, ,07±,12,91 1,41 Γυναίκες 13 1,09±,13,93 1, ,10±,13,95 1,40 Σύνολικά 36 1,07±,12,91 1, ,08±,12,91 1,41 Άνδρες 23,98±,077,91 1,08 20,97±,044,91 1,08 Γυναίκες 13,90±,10,73 1,08 11,89±,093,73 1,05 Σύνολικά 36,95±,042,73 1,08 31,94±,075,73 1,08 Περιφέρεια Άνδρες 23,50±,046,42,64 20,50±,049,42,64 Μηρού Γυναίκες 13,52±,062,43,62 11,52±,056,43,62 (cm) Σύνολικά 36,51±,052,42,64 31,51±,052,42,64 84

85 Πίνακας 6: Κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών της µελέτης NAFLD (n=47) ΦΥΛΟ NASH (n=41) ΦΥΛΟ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΥΝΟΛΟ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΥΝΟΛΟ ΝΑΙ 7 (19%) 4 (11%) 11 (30%) 7 (22%) 4 (12%) 11 (34%) ΟΧΙ 18 (48%) 8 (22%) 26 (70%) 15 (47%) 6 (19%) 21 (66%) ΗΠΑΤΟ ΜΕΓΑΛΙ Α ΣΥΝ 25 (67%) 12 (33%) 37 (100%) 22 (69%) 10 (31%) 32 (100%) Σ/ Α/Υ ΝΑΙ 5 (12%) 3 (7%) 8 (19%) 5 (14%) 3 (8%) 8 (22%) ΟΧΙ 23 (55%) 11 (26%) 34 (81%) 19 (53%) 9 (25%) 28 (78%) ΣΥΝ 28 (67%) 14 (33%) 42 (100%) 24 (67%) 12 (33%) 36 (100%) ΝΑΙ 4 (10%) 1 (2%) 5 (12%) 4 (11%) 1 (3%) 5 (14%) ΟΧΙ 24 (57%) 13 (31%) 37 (88%) 20 (56%) 11 (30%) 31 (86%) ΣΥΝ 28 (67%) 14 (33%) 42 (100%) 24 (67%) 12 (33%) 36 (100%) ΘΥΡΕΟΕΙ ΝΑΙ 1 (3%) 3 (7%) 4 (10%) 1 (3%) 3 (8%) 4 (11%) ΟΠΑΘΕ ΟΧΙ 27 (64%) 11 (26%) 38 (90%) 23 (64%) 9 (25%) 32 (89%) ΙΑ ΣΥΝ 28 (67%) 14 (33%) 42 (100%) 24 (67%) 12 (33%) 36 (100%) ΑΜΥΓ Α ΝΑΙ 2 (20%) 6 (17%) 13 (37%) 6 (20%) 5 (17%) 11 (37%) ΛΕΚΤΟΜ ΟΧΙ 15 (43%) 7 (20%) 22 (63%) 13 (43%) 6 (20%) 19 (63%) Η ΣΥΝ 22 (63%) 13 (37%) 35(100%) 19 (63%) 11 (37%) 30 (100%) Τα βιοχηµικά ευρήµατα των ασθενών της µελέτης µας περιγράφονται στους πίνακες 7, 8, 9 και 10. Πίνακας 7: Βιοχηµικές ηπατικές δοκιµασίες των ασθενών της µελέτης ALT AST ALP GGT NAFLD (n=47) NASH (n=41) Ν Μ.Ο.± StdD Min Max Ν Μ.Ο.± Min Max StdD Άνδρες 29 2,362±1,49 1,2 7,7 25 2,488± 1,57 1,2 7,7 Γυναίκες 15 3,327±2,12 1,2 9,2 13 3,408± 2,28 1,2 9,2 Σύνολο 44 2,691±1,77 1,2 9,2 38 2,803± 1,86 1,2 9,2 Άνδρες 28 1,350±,92,6 5,5 24 1,421±,6,6 5,5 Γυναίκες 15 2,460±2,68,7 11,5 13 2,585±,7,7 11,5 Σύνολο 43 1,737±1,80,6 11,5 37 1,830±,6,6 11,5 Άνδρες 19,758±,37,3 1,7 16,813±,4,4 1,7 Γυναίκες 12,867±,38,5 1,8 11,845±,5,5 1,8 Σύνολο 31,800±,37,3 1,8 27,826±,4,4 1,8 Άνδρες 21 2,033±2,03,5 7,3 18 2,189±,5,5 7,3 Γυναίκες 14 2,314±1,94,3 6,8 12 2,292±,3,3 6,8 Σύνολο 35 2,146±1,97,3 7,3 30 2,230±,3,3 7,3 85

86 Πίνακας 8: Ποιοτική ταξινόµηση ηπατικών βιοχηµικών δοκιµασιών των ασθενών της µελέτης NAFLD (n=47) NASH (n=41) ΦΥΛΟ ΦΥΛΟ ΣΥΝΟΛΟ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΥΝΟΛΟ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ALT <2,3 18 (41%) 5 (11%) 23 (52%) 14 (37%) 5 (13%) 19 (50%) >2,3 11 (25%) 10 (23%) 21 (48%) 11 (29%) 8 (21%) 19 (50%) ΣΥΝ 29 (66%) 15 (34%) 44 (100%) 25 (66%) 13 (34%) 38 (100%) AST ΚΦ 10 (23%) 2 (5%) 12 (28%) 7 (19%) 2 (5%) 9 (24%) ΠΑΘ/ΚΗ 18 (42%) 13 (30%) 31 (72%) 17 (46%) 11 (30%) 28 (76%) ΣΥΝ 28 (65%) 15 (35%) 43 (100%) 24 (65%) 13 (35%) 37 (100%) ALP ΚΦ 17 (52%) 10 (30%) 27 (82%) 14 (48%) 10 (35%) 24 (83%) ΠΑΘ/ΚΗ 3 (9%) 3 (9%) 6 (18%) 3 (10%) 2 (7%) 5 (17%) ΣΥΝ 20 (61%) 13 (39%) 33 (100%) 17 (58%) 12 (42%) 29 (100%) GGT ΚΦ 11 (30%) 4 (10%) 15 (40%) 10 (30%) 4 (12%) 14 (42%) ΠΑΘ/ΚΗ 11 (30%) 11 (30%) 22 (60%) 10 (30%) 9 (28%) 19 (58%) ΣΥΝ 22 (60%) 15 (40%) 37 (100%) 20 (60%) 13 (40%) 33 (100%) Πίνακας 9: Λιπιδαιµικό προφίλ των ασθενών της µελέτης GLU CHOL TRIGL HDL LDL URCA NAFLD (n=47) NASH (n=41) Ν Μ.Ο.± StdD Min Max Ν Μ.Ο.± StdD Min Max Α ,62±12, ,83± 12, Γ ,46±19, ,00± 20, ΣΥΝ ,56±15, ,18± 15, Α 19 1,079±,22,6 1,5 17 1,082±,23,6 1,5 Γ 13 1,238±,48,7 2,5 11 1,173±,29,7 1,7 ΣΥΝ. 32 1,144±,36,6 2,5 28 1,118±,26,6 1,7 Α 20 1,000±,30,5 1,8 17,994±,32,5 1,8 Γ 12,967±,64,4 2,9 10 1,030±,67,7 2,9 ΣΥΝ. 32,988±,45,4 2,9 27 1,007±,47,5 2,9 Α 14,829±,37,3 1,5 13,862±,36,3 1,5 Γ 11 1,218±,38,6 1,9 9 1,244±,39,6 1,9 ΣΥΝ. 25 1,000±,41,3 1,9 22 1,018±,41,3 1,9 Α 12,900±,22,7 1,3 11,918±,22,7 1,3 Γ 9 1,067±,38,5 1,6 7 1,171±,35,5 1,6 ΣΥΝ. 21,971±,30,5 1,6 18 1,017±,29,5 1,6 Α 10,930±,18,7 1,2 9,933±,19,7 1,2 Γ 7,886±,31,6 1,4 7,886±,31,6 1,4 ΣΥΝ. 17,912±,23,6 1,4 16,913±,24,6 1,4 86

87 Πίνακας 10: Ποιοτική ταξινόµηση του λιπιδαιµικού προφίλ των ασθενών της µελέτης NAFLD (n=47) NASH (n=41) ΦΥΛΟ ΣΥΝΟΛΟ ΦΥΛΟ ΣΥΝΟΛΟ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ CHOL ΚΦ 5 (16%) 3 (9%) 8 (25%) 5 (18%) 2 (7%) 7 (25%) ΠΑΘ/ΚΗ 14 (44%) 10 (31%) 24 (75%) 12 (43%) 9 (32%) 21 (75%) ΣΥΝ 19 (60%) 13 (40%) 32 (100%) 17 (61%) 11 (39%) 28 (100%) TRIGL ΚΦ 9 (28%) 11 (33%) 20 (61%) 9 (32%) 9 (32%) 18 (64%) ΠΑΘ/ΚΑ 11 (33%) 2 (6%) 13 (39%) 8 (29%) 2 (7%) 10 (36%) ΣΥΝ 20 (60%) 13 (39%) 33 (100%) 17 (61%) 11 (39%) 28 (100%) HDL ΚΦ 9 (35%) 3 (11%) 12 (46%) 8 (35%) 2 (9%) 10 (44%) ΠΑΘ/ΚΗ 5 (19%) 9 (35%) 14 (54%) 5 (21%) 8 (35%) 13 (56%) ΣΥΝ 14 (54%) 12 (46%) 26 (100%) 13 (56%) 10 (44%) 23 (100%) LDL ΚΦ 9 (41%) 5 (23%) 14 (64%) 8 (42%) 3 (16%) 11 (58%) ΠΑΘ/ΚΗ 3 (13%) 5 (23%) 8 (36%) 3 (16%) 5 (26%) 8 (42%) ΣΥΝ 12 (54%) 10 (46%) 22 (100%) 11 (58%) 8 (42%) 19 (100%) URCA ΚΦ 8 (47%) 5 (29%) 13 (76%) 7 (44%) 5 (31%) 12 (75%) ΠΑΘ/ΚΟ 2 (12%) 2 (12%) 4 (24%) 2 (12%) 2 (13%) 4 (25%) ΣΥΝ 10 (59%) 7 (41%) 17 (100%) 9 (56%) 7 (44%) 16 (100%) Tα ορολογικά ευρήµατα των ασθενών της µελέτης µας περιγράφονται στους πίνακες 11, 12: Πίνακας 11: Ορολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών της µελέτης ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ QUICKI ΠΕΠΤΙ ΙΟ C IL-6 ΛΕΠΤΙΝΗ NAFLD (n=47) NASH (n=41) Ν Μ.Ο.± StdD Min Max Ν Μ.Ο.± StdD Min Max Α 21 34,29± 42,86 8,0 177, ,383±,45,12 8,3 177,0 Γ 13 36,54± 37,14 6,2 128, ,282± 39,83 6,2 128,3 ΣΥΝ ,15± 40,20 6,2 177, ,724± 42,46 6,2 177,0 Α 21,30±,032,240,346 18,297±,031,240,346 Γ 13,29±,034,246,359 11,297±,038,246,359 ΣΥΝ. 34,30±,032,240,359 29,297±,033,240,359 Α 21 7,98±10,37 1,1 37,3 18 8,778± 11,00 1,1 37,3 Γ 13 7,72± 8,77 1,6 35,3 11 8,427± 9,41 1,6 35,3 ΣΥΝ. 34 7,88± 9,65 1,1 37,3 29 8,645± 10,25 1,1 37,3 Α 23 10,25±3,85 3,12 22, ,9065± 2,98 3,12 15,78 Γ 12 10,27± 3,16 7,11 18, ,7130± 3,29 7,11 18,55 ΣΥΝ ,26± 3,58 3,12 22, ,1753± 3,06 3,12 18,55 Α 19 1,54± 1,76,195 7, ,51100± 1,81,195 7,002 Γ 9,52±,51,195 1,440 7,61614±,54,195 1,440 ΣΥΝ. 28 1,21± 1,54,195 7, ,23865± 1,58,195 7,002 87

88 Πίνακας 12: Ποιοτική ταξινόµηση επιπέδων ορολογικών δεικτών των ασθενών της µελέτης ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΠΕΠΤΙ ΙΟ C ΙL-6 ΛΕΠΤΙΝΗ NAFLD (n=47) NASH (n=41) ΦΥΛΟ ΣΥΝΟΛΟ ΦΥΛΟ ΣΥΝΟΛΟ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΚΦ 12 (35%) 7 (21%) 19 (56%) 9 (31%) 6 (21%) 15(52%) ΕΠΙΠΕ Α 9 (27%) 6 (17%) 15 (44%) 9 (31%) 5 (17%) 14(48%) ΣΥΝ 21 (62%) 13 (38%) 34 (100%) 18 (62%) 11 (38%) 29(100%) ΚΦ 11 (32%) 6 (18%) 17 (50%) 9 (31%) 4 (14%) 13 (45%) ΕΠΙΠΕ Α 10 (30%) 7 (20%) 17 (50%) 9 (31%) 7 (24%) 16 (55%) ΣΥΝ 21 (62%) 13 (38%) 34 (100%) 18 (62%) 11 (38%) 29 (100%) ΚΦ 11 (31%) 7 (20%) 18 (51%) 9 (30%) 5 (17%) 14 (47%) ΕΠΙΠΕ Α 12 (34%) 5 (15%) 17 (49%) 11 (36%) 5 (17%) 16 (53%) ΣΥΝ 23 (65%) 12 (35%) 35 (100%) 20 (66%) 10 (34%) 30 (100,0%) ΚΦ 14 (52%) 8 (30%) 22 (82%) 12 (55%) 6 (27%) 18 (82%) ΕΠΙΠΕ Α 5 (18%) -- 5 (18%) 4 (18%) -- 4 (18%) ΣΥΝ 19 (70%) 8 (30%) 27 (100%) 16 (73%) 6 (27%) 22 (100%) Τα ιστολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών της µελέτης περιγράφονται στους πίνακες 13, 14, 15, 16 και 17. Πίνακας 13: Ιστολογικοί χαρακτήρες της στεάτωσης NAFLD (n=47) NASH (n=41) ΦΥΛΟ ΣΥΝΟΛΟ ΦΥΛΟ ΣΥΝΟΛΟ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΒΑΘΜΟ ΗΠΙΟΣ 4 (8%) 3 (7%) 7 (15%) 2 (5%) 3 (7%) 5 (12%) Σ ΜΕΤΡΙΟΣ 20 (43%) 6 (12%) 26 (55%) 19 (46%) 4 (10%) 23 (56%) ΣΤΕΑΤΩ ΕΝΤΟΝΟΣ 7 (15%) 7 (15%) 14 (30%) 6 (15%) 7 (17%) 13 (32%) ΣΗΣ ΣΥΝ. 31 (66%) 16 (34%) 47 (100%) 27 (66%) 14 (34%) 41 (100%) ΕΙ ΟΣ ΣΤΕΑΤΩ ΣΗΣ ΜΙΚΡΟ 1 (2%) 1 (2%) 2 (4%) 1 (2%) -- 1 (2%) ΜΙΚΤΗ 13 (28%) 3 (7%) 16 (35%) 10 (25%) 2 (5%) 12 (30%) ΜΕΓΑΛΟ 16 (35%) 12 (26%) 28 (61%) 15 (38%) 12 (30%) 27 (68%) ΣΥΝ 30 (65%) 16 (35%) 46 (100%) 26 (65%) 14 (35%) 40 (100%) ΠΥΡΗΝΕ ΟΧΙ 20 (43%) 8 (17%) 28 (60%) 17 (41%) 7 (17%) 24 (58%) Σ ΓΛΥΚΟΓ ΟΝΟΥ ΥΠΑΡΧΟΥ Ν ΣΥΝ. 11 (23%) 31 (66%) 8 (17%) 16 (34%) 19 (40%) 47 (100%) 10 (25%) 27 (66%) 7 (17%) 14 (34%) 17 (42%) 41 (100%) 88

89 Πίνακας 14: Ιστολογικοί χαρακτήρες της φλεγµονής NAFLD (n=47) ΦΥΛΟ ΣΥΝΟΛΟ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΛΟΒΙΩΝ NASH (n=41) ΦΥΛΟ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΥΝΟΛΟ Πίνακας 15: Ιστολογικοί χαρακτήρες κυτταρικής εκφύλισης NAFLD (n=47) NASH (n=41) ΦΥΛΟ ΣΥΝΟΛΟ ΦΥΛΟ ΣΥΝΟΛΟ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΑΕΡΟΣΦΑΙΡ ΟΧΙ 11 (23%) 5 (11%) 16 (34%) 7 (17%) 3 (7%) 10 (24%) ΟΕΙ ΗΣ ΝΑΙ 20(43%) 11 (23%) 31 (66%) 20 (49%) 11 (27%) 31 (76%) ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΣΥΝ 31 (66%) 16 (34%) 47(100%) 27 (66%) 14 (34%) 41(100%) Σωµάτια MALLORY ΟΧΙ 27 (58%) 11 (23%) 38 (81%) 23 (56%) 9 (22%) 32 (78%) ΝΑΙ 4 (9%) 5 (10%) 9 (19%) 4 (10%) 5 (12%) 9 (22%) ΣΥΝ 31 (66%) 16 (34%) 47 (100%) 27 (66%) 14 (34%) 41 (100%) ΙΝΩΣ Η ΟΧΙ 5 (11%) 3 (6%) 8 (17%) 1 (2%) 1 (2%) 2 (4%) ΗΠ- ΜΕΤΡ 26 (55%) 13 (28%) 39 (83%) 26 (64%) 13 (32%) 39 (96%) ΣΥΝ 31 (66%) 16 (34%) 47(100%) 27 (66%) 14 (34%) 41 (100%) ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΟΧΙ 2 (4%) 2 (4%) 4 (8%) 0 1 (2%) 1 (2%) ΠΥΛΑΙΩΝ ΙΑΣΤΗΜΑΤ ΩΝ ΗΠ- ΜΕΤΡ ΣΥΝ 29 (62%) 31 (66%) 14 (30%) 16 (34%) 43 (92%) 47 (100%) 27 (66%) 27 (66%) 13 (32%) 14 (34%) 40 (98%) 41 (100%) Πίνακας 16: Ιστολογικοί χαρακτήρες ίνωσης NAFLD (n=47) NASH (n=41) ΦΥΛΟ ΣΥΝΟΛΟ ΦΥΛΟ ΣΥΝΟΛΟ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΟΧΙ- ΗΠΙΑ 22 (47%) 9 (19%) 31 (66%) 18 (44%) 7 (17%) 25 (61%) Μ+ΕΝΤ 9 (19%) 7(15%) 16 (34%) 9 (22%) 7 (17%) 16 (39%) ΣΥΝ 31 (66%) 16 (34%) 47 (100%) 27 (66%) 14 (34%) 41 (100%) Πίνακας 17: Αριθµός ενεργοποιηµένων αστεροειδών κυττάρων (καταµέτρηση 10 οπτικών πεδίων µεγάλης µεγέθυνσης) σε ανοσοϊστοχηµική χρώση για α-sma). SMA (+) ΚΥΤΤΑΡΑ NAFLD (n=47) NASH (n=41) Ν Μ.Ο.± StdD Min Max Ν Μ.Ο.± StdD Min Max Άνδρες 29 25,03± 21, ,36± 20, Γυναίκες 14 32,36± 20, ,17± 20, Σύν ,42± 20, ,22± 20, Στη συνέχεια παρατίθενται αντιπροσωπευτικές εικόνες βιοψιών ήπατος (Εικ. 5& 6) ασθενών µε NAFLD σε ανοσοϊστοχηµική χρώση για την ακτίνη των λείων µυικών ινών (α- 89

90 SMA). Τα ενεργοποιηµένα ενεργοποιηµένα αστεροειδή κύτταρα εµφανίζουν θετική (καστανόχροη) αντίδραση στο κυτταρόπλασµα. Εικόνα 5: Ανοσοϊστοχηµική χρώση ενεργοποιηµένων ηπατικών αστεροειδών κυττάρων. Στο κατώτερο τµήµα της φωτογραφίας παρατηρείται επιπλέον θετικότητα στις λείες µυικές ίνες του τοιχώµατος της κεντρικής φλέβας. Εικόνα 6: Ανοσοϊστοχηµική χρώση ενεργοποιηµένων ηπατικών αστεροειδών κυττάρων. Με τη µοριακή ανάλυση ανιχνεύθηκαν µετάγραφα των ισοµορφών 1, 2 και 3, του υποδοχέα της λεπτίνης (LEPR) στο RNA που εκχυλίσθηκε από τα νωπά δείγµατα του ηπατικού ιστού. Τα αποτελέσµατα από τη διερεύνηση της έκφρασης των διαφόρων ισοµορφών του LEPR 90

91 φαίνονται στους πίνακες 18 και 19. Συνολικά, 17 από τα δείγµατα που ελέγχθηκαν ήταν θετικά για την ισοµορφή 1 (71%), 24 για την ισοµορφή 2 (100%), και 17 για την ισοµορφή 3 (71%). Απουσία της έκφρασης της ισοµορφής 1 δεν παρατηρήθηκε πάντοτε παράλληλα µε την απουσία έκφρασης της ισοµορφής 3 στους ίδιους ασθενείς (Πίν. 18). Στη µελέτη αυτή βρέθηκε ότι σε όλα τα δείγµατα εκφραζόταν η κλασσικά θεωρούµενη ως βραχεία ισοµορφή του LEPR, αλλά υπήρχαν διαφορές ως προς την ακόµη βραχύτερη ισοµορφή (LEPR-3). Πίνακας 18: Αποτελέσµατα PCR για την ανίχνευση της έκφρασης των υποδοχέων της λεπτίνης. Α/ Α Aριθµός ασθενούς ACTB LEPR1 LEPR1 LEPR2 LEPR 3 LEPR3 1 2 P (P) -- P P P P + P P P P + P (P) -- P P multiple P P 5 7 P (P) -- P (P) P P + P P P P + P P + P P multiple P (P) 9 17 P P + P (P) -- P P multiple P P (P) P + P P (P) P + P P P P + P P (P) P + P (P) P NEG -- P P P P + P P (P) NEG -- P NEG P P + P P (P) P + P P P P + P P P P + P P P P + P P P P + P P P P + P (P) -- ACT Β: ακτίνη των Β µυικών ινών (γονίδιο µάρτυρας) (P): ελάχιστα θετική έκφραση της ισοµορφής P multiple: έκφραση σε πολλαπλές µπάντες 91

92 Πίνακας 19: Μοριακή ανάλυση υποδοχέων λεπτίνης. LEPR-1 NAFLD (n=47) NASH (n=41) ΦΥΛΟ ΣΥΝΟΛΟ ΦΥΛΟ ΣΥΝΟΛΟ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ [+] 14 (58%) 3 (13%) 17 (71%) 12 (63%) 2 (11%) 14 (74%) [άλλο] 5 (21%) 2 (8%) 7(29%) 4 (21%) 1 (5%) 5 (26%) ΣΥΝ 19 (79%) 5 (21%) 24 (100%) 16 (84%) 3 (16%) 19 (100%) LEPR-2 [+] 19 (79%) 5 (21%) 24 (100%) 16 (84%) 3 (16%) 19 (100%) LEPR-3 LEPR (1-3) [+] 13 (54%) 4 (17%) 17 (71%) 11 (58%) 3 (16%) 14 (74%) [άλλο] 6 (25%) 1 (4%) 7 (29%) 5 (26%) (26%) ΣΥΝ 19 (79%) 5 (21%) 24 (100%) 16 (84%) 3 (16%) 19 (100%) [+/+] 10 (42%) 3 (12%) 13 (54%) 8 (42%) 2 (11%) 10 (53%) [+/άλλο] 4 (17%) (17%) 4 (21%) (21%) [άλλο/+] 3 (13%) 1 (4%) 4 (17%) 3 (16%) 1 (5%) 4 (21%) [άλλο/άλλο] 2 (8%) 1 (4%) 2 (12%) 1 (5%) (5%) ΣΥΝ 18 (80%) 5 (20%) 23 (100%) 16 (84%) 3 (16%) 19 (100%) [+]: θετικό, άλλο: αρνητικό ή ελάχιστα θετικό. 92

93 περιπτώσεις ασθενών ACT LEPR isoform (+ 221b 114b LEPR isoform LEPR isoform ( (+ στήλες b 126b Εικόνα 7: Αντιπροσωπευτικές εικόνες από την ηλεκτροφόρηση των προϊόντων της RT- PCR για τη διερεύνηση της έκφρασης των ισοµορφών του υποδοχέα της λεπτίνης (LEPR) σε ασθενείς µε NAFLD. Στήλες 1 8: δείγµατα από 8 διαφορετικούς ασθενείς σύµφωνα µε τον πίνακα 18 (ίδιος ασθενής/ στήλη). Στήλη 9: αντίδραση χωρίς υπόστρωµα (αρνητικός µάρτυρας). Στήλη 10: 100bp DNA ladder (δείκτης µεγέθους DNA). Στην πάνω εικόνα, η RT- PCR είχε στόχο το µετάγραφο της β-ακτίνης (ACTB) και έγινε για τη διαπίστωση της ποιότητας του υποστρώµατος RNA/ cdna (θετικός µάρτυρας). Τα θετικά και αρνητικά αποτελέσµατα σηµειώνονται µε (+) και (-), αντίστοιχα. 93