ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΣΕΒΟΦΛΟΥΡΑΝΙΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΠΡΟΠΟΦΟΛΗΣ ΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΕ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ

Transcript

1 1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Β ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΑΤΤΙΚΟΝ» ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Γ. ΓΕΡΟΛΟΥΚΑ ΚΩΣΤΟΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΣΕΒΟΦΛΟΥΡΑΝΙΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΠΡΟΠΟΦΟΛΗΣ ΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΕ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑ ΚΟΥΝΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΣ ΑΘΗΝΑ 2017

2 2

3 3 Αφιερώνεται στο σύντροφό μου Olivier και στα παιδιά μου Αλέξη και Αριάδνη

4 4 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Με την ολοκλήρωση της διδακτορικής αυτής διατριβής θα ήθελα να εκφράσω τις ειλικρινείς ευχαριστίες μου σε όλους όσους μου έδωσαν το έναυσμα για την έναρξή της και αποτέλεσαν το στήριγμα μου σε αυτή την επίπονη προσπάθεια. Κατ αρχάς, θα ήθελα να ευχαριστήσω τη Καθηγήτρια της Β Πανεπιστημιακής Κλινικής Αναισθησιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Γερολουκά- Κωστοπαναγιώτου για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε με την ανάθεση αυτής της διδακτορικής διατριβής. Οι συμβουλές της και η ηθική παρότρυνσή της στα χρόνια της ειδικότητάς μου ήταν πολύτιμα στοιχεία για τη διαμόρφωση της αναισθησιολογικής μου παιδείας. Θα ήθελα να ευχαριστήσω την Επίκουρη Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών Α. Πανταζή, που ήταν ο κύριος εμπνευστής του θέματος της διδακτορικής αυτής διατριβής. Χάρη σε αυτή, μπόρεσα να ολοκληρώσω την παρούσα μελέτη, μιας και στάθηκε δίπλα μου σε όλες τις δυσκολίες που αναπόφευκτα παρουσιάζονται κατά τη διάρκεια ενός διδακτορικού. Δε θα μπορούσα να παραλείψω από τις ευχαριστίες μου τον φίλο και πρώην συνειδικευόμενο, Αναισθησιολόγο Κωνσταντίνο Καλημέρη, Διδάκτορα της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, γιατί ανέλαβε ολοκληρωτικά τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων της μελέτης. Οφείλω επίσης να ευχαριστήσω τον Επίκουρο Καθηγητή Βιοχημείας, Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας-Διατροφής του Χαροκόπειου Πανεπιστημίου Αθηνών Τ. Νομικό, για την συμβολή του στην επεξεργασία των δειγμάτων αίματος και στις μετρήσεις των βιολογικών δεικτών.

5 5 Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό της Β Πανεπιστημιακής Κλινικής Αναισθησιολογίας του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου «Αττικόν», διότι χωρίς τη συμβολή τους δε θα ήταν δυνατή η διεκπεραίωση της παρούσας μελέτης. Ευχαριστώ ακόμα, τους συναδέλφους μου αγγειοχειρουργούς από την Πανεπιστημιακή Κλινική Αγγειοχειρουργικής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου «Αττικόν» και την Αγγειοχειρουργική Μονάδα της Γ Πανεπιστημιακής Κλινικής Χειρουργικής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου «Αττικόν» για την εμπιστοσύνη που μου έδειξαν να συμπεριλάβω τους ασθενείς τους στην παρούσα μελέτη αλλά και τη διευκόλυνση που μου παρείχαν στην τήρηση του πρωτοκόλλου της μεθοδολογίας. Στην οικογένειά μου: τους γονείς μου Άννα Μαρία και Γιώργο και την αδερφή μου Χριστίνα, που με στήριξαν και με στηρίζουν σε κάθε μου βήμα όλα αυτά τα χρόνια, οφείλω ευγνωμοσύνη και το πιο θερμό μου ευχαριστώ. Χωρίς αυτούς πραγματικά δε θα μπορούσα να φτάσω ως εδώ. Τέλος, θέλω να πω ένα ξεχωριστό ευχαριστώ στον σύζυγό μου Olivier, για όλη την κατανόηση και την υπομονή που έδειξε αλλά και την ουσιαστική υποστήριξη που μου πρόσφερε σε αυτή μου την προσπάθεια. Υπήρξε πραγματικός συνοδοιπόρος και συναρωγός μου σε όλη την πορεία ολοκλήρωσης της παρούσας μελέτης.

6 6 Στοιχεία Διδακτορικής Διατριβής Ημερομηνία Αίτησης Έναρξης Διδακτορικής Διατριβής: 15 Οκτωβρίου 2008 Ημερομηνία Ορισμού Τριμελούς Επιτροπής: 19 Δεκεμβρίου 2008 Μέλη Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής: Γ. Γερολουκά-Κωστοπαναγιώτου, Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας, Β Πανεπιστημιακή Κλινική Αναισθησιολογίας, Π.Γ.Ν. «Αττικόν», Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών. Α. Πανταζή, Επίκουρη Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας, Β Πανεπιστημιακή Κλινική Αναισθησιολογίας, Π.Γ.Ν. «Αττικόν», Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών. Χ. Λιάπης, Ομότιμος Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών. Ημερομηνία Κατάθεσης Θέματος και Πρωτοκόλλου: 10 Απριλίου 2009 Ημερομηνία Κατάθεσης Διδακτορικής Διατριβής: 30 Νοεμβρίου 2016 Μέλη 7-μελούς Εξεταστικής Επιτροπής: Χ. Λιάπης, Ομότιμος Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών. Γ. Γερολουκά-Κωστοπαναγιώτου, Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας, Β Πανεπιστημιακή Κλινική Αναισθησιολογίας, Π.Γ.Ν. «Αττικόν», Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών. Γ. Γερουλάκος, Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής, Πανεπιστημιακή Κλινική Αγγειοχειρουργικής, Π.Γ.Ν. «Αττικόν», Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών. Π. Ματσώτα, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας, Β Πανεπιστημιακή Κλινική Αναισθησιολογίας, Π.Γ.Ν. «Αττικόν», Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών. Α. Πανταζή, Επίκουρη Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας, Β Πανεπιστημιακή Κλινική Αναισθησιολογίας, Π.Γ.Ν. «Αττικόν», Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών. Χ. Μπατιστάκη, Επίκουρη Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας, Β Πανεπιστημιακή Κλινική Αναισθησιολογίας, Π.Γ.Ν. «Αττικόν», Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών. Θ. Σαραντέας, Επίκουρος Καθηγητής Αναισθησιολογίας, Β Πανεπιστημιακή Κλινική Αναισθησιολογίας, Π.Γ.Ν. «Αττικόν», Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών.

7 7 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Όνομα Επώνυμο Πατρώνυμο Επάγγελμα Τόπος γέννησης Υπηκοότητα ΣΤΕΦΑΝΙΑ ΚΟΥΝΗ Γεώργιος Αναισθησιολόγος Αθήνα Ελληνική Ημερομηνία γέννησης 14 Δεκεμβρίου 1974 Οικογενειακή κατάσταση Έγγαμη, μητέρα 2 τέκνων Διεύθυνση Ζεφύρου 23, 14122, Ηράκλειο Αττικής, Αθήνα, Ελλάδα Τηλέφωνο (+30) (κινητό) (+30) (οικία) stephaniekouni@yahoo.com ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΑ Εγκύκλιες σπουδές 06/1992 Απόφοιτος Γενικού Λυκείου Ξυλοκάστρου Κορινθίας

8 8 Προπτυχιακή εκπαίδευση Πτυχιούχος Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Τιμισοάρας Ρουμανία με βαθμό 9.04 στα 10 06/ 2002 Αναγνώριση τίτλου σπουδών από Δ.Ι.Κ.Α.Τ.Σ.Α 07/2002 Άδεια ασκήσεως ιατρικού επαγγέλματος (Νομαρχία Κορίνθου) Μεταπτυχιακή εκπαίδευση 09/ /2012 Ειδικότητα Αναισθησιολογίας στη Β ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ» 12/2012 Απόκτηση τίτλου ειδίκευσης Αναισθησιολόγου Υποψήφια Διδάκτωρ στην Αναισθησιολογία Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Έγκριση Επιστημονικής Έρευνας από το Συμβούλιο της Ιατρικής Σχολής στις 19/12/ Workshop of Regional Anaesthesia, European Society of Regional Anaesthesia (ESRA), HELLAS Αρεταίειο Νοσοκομείο Αθηνών, Ελλάδα 04/2011 Δίπλωμα Επάρκειας στη Διαχείριση του Αεραγωγού Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γ. Γεννηματάς», Ελλάδα 11/2011 Advanced Trauma Life Support (ATLS), Αθήνα 01/2016 Advanced Life Support (ALS) Provider Course. European Resuscitation Council (ERC). Ελληνική Εταιρεία Καρδιο Αναπνευστικής Αναζωογόνησης (ΕΕΚΑΑ)

9 9 ΔΙΠΛΩΜΑΤΑ 10/2012 Part I του European Diploma in Anesthesiology and Intensive Care ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ 01/2016 σήμερα Επικουρική ιατρός Αναισθησιολόγος στο Αναισθησιολογικό τμήμα του Γ.Ν.Παίδων Πεντέλης 07/ /2014 Επικουρική ιατρός Αναισθησιολόγος στη Β Πανεπιστημιακή Αναισθησιολογική Κλινική του Π.Γ.Ν. «Αττικόν» 09/ /2012 Ειδίκευση στην Αναισθησιολογία Β Πανεπιστημιακή Κλινική Αναισθησιολογίας Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν» (Καθ. Γ. Γερολουκά - Κωστοπαναγιώτου) Συμμετοχή στα ερευνητικά πρωτόκολλα και στο διδακτικό έργο της κλινικής Εφημερίες Γενική Κλινική «Αθηνά» 08/ /2003 Τρίμηνη εκπαίδευση και υποχρεωτική υπηρεσία υπαίθρου ως αγροτικός ιατρός Γ.Ν.Ν. Κ.Υ. Κρέστενα, Νομός Ηλείας ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΣΥΓΓΡΑΦΙΚΟ ΕΡΓΟ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ ΣΕ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΠΕΡΙΟΔΙΚΑ

10 10 Cognitive function and oxidative stress after carotid endarterectomy: comparison of propofol to sevoflurane anesthesia. Kalimeris K, Kouni S, Kostopanagiotou G, Nomikos T, Fragopoulou E, J Kakisis, Vasdekis S, Matsota P, Pandazi A. J Cardiothorac Vasc Anesth Dec;27(6): Transthoracic echocardiography in the intensive care unit for the diagnosis of right-ventricle endocarditis. Saranteas T, Matiatou S, Kouni S, Kyritsa M, Kostopanagiotou G. J Cardiothorac Vasc Anesth Jun;25(3): POSTER ΣΕ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΑ «Επίδραση της γενικής αναισθησίας με σεβοφλουράνιο ή προποφόλη στη νευρολογική έκβαση μετά από ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας.» Κούνη Σ., Καλημέρης Κ., Πανταζή Α., Νιόκου Δ., Σιδηροπούλου Τ., Νικολακόπουλος Ν., Κωστοπαναγιώτου Γ. 19 Ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αναισθησιολογίας 2011, Αλεξανδρούπολη. ΣΥΓΓΡΑΦΙΚΟ ΕΡΓΟ Μετάφραση 6 κεφαλαίων στο MILLER S ANESTHESIA Απόδοση στην ελληνική γλώσσα. Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδη (Αθήνα, 2012) ΒΡΑΒΕΙΑ Βραβείο καλύτερης κλινικής δημοσίευσης με τίτλο: Cognitive function and oxidative stress after carotid endarterectomy: comparison of propofol to sevoflurane anesthesia. Kalimeris K, Kouni S, Kostopanagiotou G, Nomikos T, Fragopoulou E, J Kakisis, Vasdekis S, Matsota P, Pandazi A.

11 11 21ο Πανελληνίου Συνεδρίου Αναισθησιολογίας, Απριλίου 2015, Ιωάννινα. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑ Ελληνικά Συνέδρια Συμμετοχή σε 16 Ελληνικά Συνέδρια Εκδηλώσεις ΓΛΩΣΣΕΣ Άριστη γνώση Αγγλικών Καλή γνώση Γαλλικών

12 12 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Σκοπός της διδακτορικής διατριβής ήταν η διεξαγωγή έρευνας για την επίδραση των δύο κυριότερων αναισθητικών παραγόντων που χρησιμοποιούνται στη διατήρηση της αναισθησίας, του σεβοφλουρανίου και της προποφόλης, στη γνωσιακή λειτουργία των ασθενών που υποβάλλονται σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή με γενική αναισθησία καθώς και για την αντιοξειδωτική δράση τους στην ισχαιμία-επαναιμάτωση. Η παρούσα μελέτη έλαβε χώρα στη Β Πανεπιστημιακή Κλινική Αναισθησιολογίας του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου «Αττικόν», της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, με Διευθύντρια την Καθηγήτρια κα Γ. Γερολουκά-Κωστοπαναγιώτου. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε το χρονικό διάστημα -Ιούνιος 2008 έως Σεπτέμβριος και συμμετείχαν ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένη επέμβαση ενδαρτηρεκτομής καρωτίδας, κατόπιν έγγραφης συγκατάθεσης ύστερα από ενημέρωση από τον αναισθησιολόγο. Η διδακτορική αυτή διατριβή αποτελείται από το γενικό και το ειδικό μέρος. Στο γενικό μέρος γίνεται αναφορά στην καρωτιδική νόσο, στη φαρμακευτική και χειρουργική αντιμετώπισή της καθώς και στα είδη της αναισθησίας που χρησιμοποιούνται για τη χειρουργική επέμβαση της ενδαρτηρεκτομής της καρωτίδας. Επίσης, περιγράφονται αναλυτικά όλες οι μέθοδοι διεγχειρητικής νευρολογικής παρακολούθησης των ασθενών που υποβάλλονται σε ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας με γενική αναισθησία και δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στην φαρμακολογία όλων των φαρμακευτικών παραγόντων που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της γενικής

13 13 αναισθησίας για καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή. Στο τέλος του γενικού μέρους γίνεται ιδιαίτερη αναφορά στις μετεγχειρητικές επιπλοκές της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής. Στο ειδικό μέρος γίνεται αναφορά στον σκοπό, το σχεδιασμό, τη μεθοδολογία και τη στατιστική ανάλυση που χρησιμοποιήθηκε για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων της μελέτης. Ιδιαίτερη αναφορά γίνεται στα αποτελέσματα και στη συζήτηση, στην οποία αναλύονται και ερμηνεύονται τα αποτελέσματα της μελέτης. Στο τελικό τμήμα της διδακτορικής αυτής διατριβής παρουσιάζεται η περίληψη της μελέτης στην ελληνική και αγγλική γλώσσα αντίστοιχα, καθώς και η βιβλιογραφία στην οποία στηριχτήκαμε. Η μελέτη έχει δημοσιευτεί στο διεθνές περιοδικό Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia Dec;27(6):

14 14 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ...17 ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ...18 Επιδημιολογικά στοιχεία...19 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ...20 Η ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ...22 ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ...24 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ...25 ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ...27 Τυχαιοποιημένες μελέτες για καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή σε συμπτωματικούς ασθενείς...27 Τυχαιοποιημένες μελέτες για καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή σε ασυμπτωματικούς ασθενείς...29 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ...30 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ (SHUNTING)...32 ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ...34 ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ MONITORING...35 Ι. ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟ MONITORING ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ...35 ΙΙ. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟ MONITORING...38 Ηλεκτροεγκεφαλογραφία...39 Σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά...43 Πίεση αποκλεισμού της έσω καρωτίδας...45 Περιοχική εγκεφαλική αιματική ροή...46 Διακρανιακή υπερηχογραφία Doppler...47 Εγκεφαλική οξυμετρία με χρήση φασματοσκοπίας εγγύς του υπέρυθρου...50 Monitoring μέσω του σφαγιτιδικού βολβού...54 ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ...55 ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ ΤΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ...59 Ι. ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ...59 ΙΑ. ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ...59 Νατριούχος θειοπεντάλη...59 Προποφόλη...62

15 15 Ετομιδάτη...65 ΙΒ. ΟΠΙΟΕΙΔΗ...68 Φαιντανύλη...69 Ρεμιφεντανίλη...71 ΙΓ. ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΟΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ...75 Cis-ατρακούριο...76 Ροκουρόνιο...78 ΙΔ. ΕΙΣΠΕΟΜΕΝΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ...80 Ισοφλουράνιο...80 Σεβοφλουράνιο...82 Δεσφλουράνιο...85 ΙΙ. ΑΓΓΕΙΟΔΡΑΣΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ...88 ΙΙΑ. ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΥΠΟΤΑΣΗ...88 Νιτροπρωσσικό νάτριο...88 Νιτρογλυκερίνη...90 Εσμολόλη...92 ΙΙΒ. ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ...93 Εφεδρίνη...93 Φαινυλεφρίνη...94 ΤΟΠΙΚΗ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ...95 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ...97 ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ...97 Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και θάνατος...97 Γνωσιακές διαταραχές...99 Σύνδρομο μετεγχειρητικής εγκεφαλικής υπεραιμάτωσης Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία ΜΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Μετεγχειρητική αρτηριακή υπέρταση Μετεγχειρητική υπόταση Έμφραγμα του μυοκαρδίου Βλάβη κρανιακών νεύρων Απονεύρωση καρωτιδικού σωματίου Αιμάτωμα στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος...109

16 16 Λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος Επαναστένωση της καρωτίδας ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Κριτήρια αποκλεισμού Σχεδιασμός μελέτης ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...149

17 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 17

18 18 ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Η ισχυρή συσχέτιση μεταξύ αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και καρωτιδικής αποφρακτικής νόσου είναι πολύ καλά γνωστή. Η βασική αιτία της καρωτιδικής αρτηριακής αποφρακτικής νόσου είναι η αθηροσκλήρυνση, η οποία εντοπίζεται συχνότερα στο διχασμό της κοινής καρωτίδας και επεκτείνεται τόσο στην έσω, όσο και στην έξω καρωτίδα. Οι κλινικές εκδηλώσεις της καρωτιδικής αρτηριακής νόσου αντιπροσωπεύουν ένα φάσμα καταστάσεων όπως: το θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο δευτεροπαθώς του εγκεφαλικού εμφράκτου (fatal or debilitating stroke) το αναστρέψιμο εγκεφαλικό επεισόδιο (nondebilitating stroke) την παροδική ισχαιμική προσβολή (transient ischemic attack) την αμαύρωση (amaurosis fugax), δηλαδή η παροδική τύφλωση του ενός οφθαλμού το ασυμπτωματικό φύσημα καρωτίδας Οι αγγειακές εγκεφαλικές συνέπειες της καρωτιδικής αθηροσκλήρυνσης μπορεί να είναι το αποτέλεσμα εμβολής ενός θρόμβου ή αθηρωματικών συγκριμάτων ή οξείας θρομβωτικής στένωσης μετά από ρήξη αθηρωματικής πλάκας ή τέλος, ελαττωμένης ροής (υποάρδευση) δευτεροπαθώς της στένωσης. Το τελευταίο πιθανόν αφορά μόλις το 10% των αγγειακών εγκεφαλικών συνεπειών της καρωτιδικής αθηροσκλήρυνσης. Τα περισσότερα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια είναι θρομβοεμβολικής αιτιολογίας. Ανεξάρτητα από τον μηχανισμό, ο βαθμός της εγκεφαλικής βλάβης εξαρτάται από παράγοντες όπως η μορφολογία της πλάκας, τα χαρακτηριστικά του εμβόλου, η διάρκεια της υποάρδευσης, η αντιδραστικότητα των

19 19 εγκεφαλικών αγγείων, η ακεραιότητα του κύκλου του Willis και η παράπλευρη κυκλοφορία του εγκεφάλου [1]. Επιδημιολογικά στοιχεία Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) αποτελούν ένα παγκόσμιο ζήτημα δημόσιας υγείας. Είναι η τέταρτη αιτία θανάτου και η πρώτη αιτία σοβαρής μακροχρόνιας αναπηρίας στις ΗΠΑ. Κάθε χρόνο, περίπου άνθρωποι παρουσιάζουν ΑΕΕ, στις ΗΠΑ. Από αυτά αφορούν σε πρωτοεμφανιζόμενο ΑΕΕ, ενώ είναι υποτροπιάζοντα ΑΕΕ. Βάσει δεδομένων της AHA (American Heart Association) κάθε 40 δευτερόλεπτα, κατά μέσο όρο, κάποιος εμφανίζει ΑΕΕ στις Η.Π.Α. Κατά προσέγγιση, το 87% των ΑΕΕ είναι ισχαιμικά (εγκεφαλική θρόμβωση ή εμβολή), εκ των οποίων το 7.6% καταλήγει σε θάνατο εντός 30 ημερών από την αρχική διάγνωση [2]. Η στένωση της έσω καρωτίδας αρτηρίας αποτελεί την αιτία για το 20% με 30% όλων των ΑΕΕ [3]. Η καρωτιδική αθηρωμάτωση συχνά αναπτύσσεται αθόρυβα με την πάροδο του χρόνου, χωρίς συμπτώματα, με το ΑΕΕ να αποτελεί για ορισμένους ασθενείς την πρώτη εκδήλωση της νόσου. Η ασυμπτωματική στένωση της καρωτίδας προσβάλλει περίπου το 7% των γυναικών και το 12% των ανδρών άνω των 70 ετών [4]. Οι ασθενείς με ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ισχαιμικού ΑΕΕ στην περιοχή κατανομής της ομόπλευρης καρωτίδας, από 2% έως 5% για κάθε χρόνο χωρίς φαρμακευτική αγωγή [5, 6]. Η κλινική μελέτη NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) αναφέρει πως οι ασθενείς με συμπτωματική καρωτιδική στένωση παρουσιάζουν 26% πιθανότητα

20 20 εμφάνισης ομόπλευρου ΑΕΕ, εντός 2 ετών, ακόμη και αν βρίσκονται υπό φαρμακευτική αγωγή [7]. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ Η αιμάτωση του εγκεφάλου γίνεται από δύο ζεύγη μεγάλων αρτηριών, τη δεξιά και αριστερή έσω καρωτίδα και τη δεξιά και αριστερή σπονδυλική αρτηρία, τα οποία αναστομώνονται στο εξάγωνο ή κύκλο του Willis. Το 80% με 90% της εγκεφαλικής αιμάτωσης προέρχεται από τις δύο έσω καρωτίδες αρτηρίες, με το υπόλοιπο 10% με 20% της αιμάτωσης να γίνεται κυρίως μέσω του σπονδυλοβασικού συστήματος. Η έσω καρωτίδα αρχίζει στο ύψος του άνω χείλους του θυρεοειδούς χόνδρου, σημείο στο οποίο η κοινή καρωτίδα διχάζεται σε έσω και έξω καρωτίδα. Αμέσως μετά την έκφυσή της, η έσω καρωτίδα εμφανίζεται ανευρυσμένη σχηματίζοντας τον καρωτιδικό κόλπο ή βολβό, ο οποίος εκτείνεται προς τα πάνω για 2 εκατοστά περίπου. Η ενδοκράνια μοίρα κάθε έσω καρωτίδας ξεκινά στη βάση του κρανίου και αφού διασχίσει τη λιθοειδή μοίρα του κροταφικού οστού, στη συνέχεια εισέρχεται στο σηραγγώδη κόλπο. Καθώς εξέρχεται από τον σηραγγώδη κόλπο δίνει την οφθαλμική αρτηρία και στη συνέχεια διακλαδίζεται σε τέσσερις τελικούς κλάδους: την πρόσθια εγκεφαλική που αναστομώνεται με την ομόλογη αρτηρία του άλλου ημισφαιρίου μέσω της πρόσθιας αναστομωτικής τη μέση εγκεφαλική αρτηρία την πρόσθια χοριοειδή αρτηρία και

21 21 την οπίσθια αναστομωτική, η οποία συνδέει την καρωτίδα με την οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία Οι δύο σπονδυλικές αρτηρίες ενώνονται στο ύψος περίπου της γεφυροπρομηκικής αύλακας και σχηματίζουν τη βασική αρτηρία, η οποία αφού δώσει κλάδους προς το εγκεφαλικό στέλεχος και την παρεγκεφαλίδα, διχάζεται σε δύο κλάδους τη δεξιά και την αριστερή οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία. Η ένωση των δύο οπισθίων εγκεφαλικών αρτηριών του σπονδυλοβασικού συστήματος, μέσω των οπισθίων αναστομωτικών, με την έσω καρωτίδα, ολοκληρώνει τον αναστομωτικό σχηματισμό που ονομάζεται κύκλος του Willis (Εικόνα 1). Αυτός ο κύκλος αρτηριών προσφέρει στον εγκέφαλο σημαντική προστασία από την απόφραξη κάποιου κλάδου, αν και σε ποσοστό 50% των ανθρώπων ο κύκλος του Willis είναι ατελής, ενώ οι ασθενείς με αθηρωματική νόσο των εγκεφαλικών αγγείων ενδέχεται να έχουν περισσότερα του ενός αγγείου αποφραγμένα [1].

22 22 Εικόνα 1. Ο κύκλος ή εξάγωνο του Willis ( Η ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ Η αποφρακτική νόσος των καρωτίδων παρατηρείται στο μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων στο ύψος του καρωτιδικού διχασμού. Επειδή η περιοχή του καρωτιδικού βολβού παρουσιάζει μεγαλύτερο εύρος σε σχέση με εγγύς και άπω τμήματα της καρωτίδας, η μεταβολή αυτή στη διάμετρο του αγγείου μαζί με το γεγονός της διαίρεσης της ροής στον καρωτιδικό διχασμό, οδηγούν στη δημιουργία στροβιλώδους ροής και στην εμφάνιση περιοχών με διαφορετικές διατμητικές τάσεις

23 23 κατά μήκος του τοιχώματος της έσω καρωτίδας [8, 9]. Η καρωτιδική πλάκα εντοπίζεται συχνότερα κατά μήκος του έξω τοιχώματος της έσω καρωτίδας, που αποτελεί περιοχή μικρής διατμητικής τάσης, στο ύψος περίπου του 4 ου αυχενικού σπονδύλου [10]. Ο μηχανισμός δημιουργίας της καρωτιδικής πλάκας είναι όμοιος με αυτόν που προκαλεί αθηροσκλήρυνση και σε άλλα αγγεία. Οι αρχικές αλλοιώσεις της αθηροσκλήρυνσης είναι οι λιπώδεις γραμμώσεις που σχηματίζονται κάτω από τον έσω χιτώνα και αποτελούνται από μακροφάγα τα οποία είναι γεμάτα με λιπίδια (αφρώδη κύτταρα), λεία μυϊκά κύτταρα, ελαστικές ίνες και ίνες κολλαγόνου. Στη συνέχεια οι λιπώδεις γραμμώσεις εξελίσσονται σε ινώδη πλάκα, η οποία αποτελείται από εκφυλισμένα αφρώδη κύτταρα που καλύπτονται από ένα στρώμα υπερπλαστικών λείων μυϊκών κυττάρων και συνδετικού ιστού που ονομάζεται ινώδης κάψα. Οι ινώδεις πλάκες προβάλλουν προς τον αυλό, ελαττώνοντας τη διάμετρο του αγγείου και παρεμποδίζοντας την ροή του αίματος μέσα από αυτό. Οι προχωρημένες αλλοιώσεις της αθηροσκλήρυνσης αποτελούν εξέλιξη της ινώδους πλάκας, με διευρυσμένο πυρήνα πλούσιο σε λιπίδια, συσσώρευση ασβεστίου και διάρρηξη της ενδοθηλιακής ακεραιότητας [11,12]. Στην πορεία της εξέλιξής της, η αθηρωματική πλάκα μετατρέπεται σε ασταθή πλάκα δίνοντας συμπτώματα. Η εξέλκωση ή η ρήξη της ινώδους κάψας προκαλούν διάρρηξη του προστατευτικού καλύμματος της πλάκας επιτρέποντας την επικοινωνία μεταξύ του ρέοντος αίματος και του έντονα θρομβογόνου υλικού που βρίσκεται στον πυρήνα της πλάκας, γεγονός που οδηγεί στο σχηματισμό θρόμβου. Η θρόμβωση μπορεί να οδηγήσει σε πλήρη απόφραξη και κλινικά σημαντικές

24 24 επιπλοκές. Επιπλέον, η αιμορραγία στο εσωτερικό της πλάκας οδηγεί σε περαιτέρω εξάπλωση της πλάκας [13,14]. ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Η αθηροσκλήρυνση των καρωτίδων είναι μία προοδευτικά επιδεινούμενη νόσος με πιθανότητα εμφάνισης ΑΕΕ που αυξάνει κάθε έτος παρά τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής. Η μελέτη ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Surgery) που δημοσιεύτηκε το 1995, ανέφερε πως ο κίνδυνος εμφάνισης ομόπλευρου ΑΕΕ μέσα σε διάστημα 5 ετών, σε ασθενείς που λάμβαναν φαρμακευτική αγωγή μόνο, ήταν 11% [15]. Η μελέτη ACST-1 (Asymptomatic Carotid Surgery Trial 1) που δημοσιεύτηκε το 2004, ανέδειξε πως στους ασθενείς με καρωτιδική στένωση 60% ο κίνδυνος ΑΕΕ ή θανάτου στα 5 χρόνια μόνο με φαρμακευτική αγωγή ήταν 11.8%, αποτέλεσμα παρόμοιο με αυτό της μελέτης ACAS [16]. Νεότερα δεδομένα αναφέρουν πως η πιθανότητα εμφάνισης ΑΕΕ σε ασθενείς με ασυμπτωματική στένωση έσω καρωτίδας 50% που λαμβάνουν μόνο φαρμακευτική αγωγή είναι 0.5%-1% για κάθε χρόνο [17,18]. Το 1998 ο Olin και συνεργάτες παρακολούθησαν τη φυσική εξέλιξη της μέτριας καρωτιδικής στένωσης (60%-79%) σε 465 ασυμπτωματικούς ασθενείς προκειμένου να καθορίσουν τον ρυθμό προόδου της στένωσης. Ο εκτιμώμενος συνολικός ρυθμός εξέλιξης της στένωσης από 60%-79% σε 80%-99% ήταν 5% σε ένα χρόνο, 11% στα 2 χρόνια και 20% στα 3 χρόνια. Η πιθανότητα εμφάνισης ομόπλευρου νευρολογικού συμβάματος ήταν μεγαλύτερη στους ασθενείς που παρουσίασαν αύξηση του βαθμού στένωσης των καρωτίδων (12.5%) σε σχέση με αυτούς που ο βαθμός στένωσης παρέμεινε σταθερός (3.1%) [19]. Το 2013 ο Conrad

25 25 και συνεργάτες παρακολούθησαν την εξέλιξη της στένωσης σε 794 ασθενείς με μέτρια καρωτιδική στένωση (50%-69%) σε διάστημα 5 ετών και ανέφεραν συχνότητα εμφάνισης ΑΕΕ 11.3% [20]. Για τους ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα ομόπλευρα της καρωτιδικής στένωσης, υπάρχουν σημαντικά δεδομένα που προβλέπουν αυξημένο ετήσιο κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ. Η μελέτη NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) ανέφερε πως οι συμπτωματικοί ασθενείς με στένωση καρωτίδας 70%-99% είχαν 26% κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ μέσα σε διάστημα 2 ετών, αριθμός που μειώθηκε στο 9% μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή [21]. Η μελέτη ECST (European Carotid Surgery Trial), που επίσης περιελάμβανε συμπτωματικούς ασθενείς, εκτιμούσε πως η συχνότητα εμφάνισης μείζονος ΑΕΕ ή θανάτου εντός 3 ετών, για ασθενείς που αντιμετωπίζονταν φαρμακευτικά μόνο, ήταν 26.5% [22]. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Η πρωταρχική διαχείριση τόσο της ασυμπτωματικής όσο και της συμπτωματικής καρωτιδικής νόσου είναι η επιθετική φαρμακευτική αγωγή με σκοπό τη μείωση των παραγόντων κινδύνου της νόσου. Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει την πρόληψη της θρόμβωσης, τον έλεγχο της αρτηριακής υπέρτασης και του σακχάρου αίματος στους διαβητικούς ασθενείς, τη διόρθωση των δυσλιπιδαιμιών και την αντιμετώπιση των καρδιακών αρρυθμιών. Οι ασθενείς με καρωτιδική αθηρωμάτωση συστήνεται να λαμβάνουν θεραπεία με στατίνες με στόχο τη μείωση της λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας (LDL) 100

26 26 mg/dl [1]. Η μελέτη Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) έδειξε πως η χορήγηση 80 mg ατορβαστατίνης ημερησίως σε ασθενείς με πρόσφατη παροδική ισχαιμική προσβολή (TIA) μείωσε τον σχετικό κίνδυνο για οποιοδήποτε ΑΕΕ κατά 16% και τον σχετικό κίνδυνο για ισχαιμικό ΑΕΕ κατά 22% [23]. Επιπρόσθετα η μελέτη Heart Protection Study έδειξε πως η θεραπεία με στατίνες μπορεί να ελαττώσει την πρόοδο της καρωτιδικής νόσου [24]. Όσον αφορά την αντιαιμοπεταλιακή αγωγή συστήνεται οι ασθενείς με καρωτιδική αθηρωμάτωση να λαμβάνουν ασπιρίνη σε δόσεις από mg ημερησίως [1]. Η λήψη της ασπιρίνης θα πρέπει να συνεχίζεται καθόλη την περιεγχειρητική περίοδο. Παρόλο που υπάρχουν δεδομένα που αναφέρουν πως ο συνδυασμός ασπιρίνηςκλοπιδογρέλης είναι περισσότερο αποτελεσματικός στην πρόληψη της εμβολής, εντούτοις δεν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις για τη λήψη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής περιεγχειρητικά [25]. Η αντιυπερτασική αγωγή αποτελεί επίσης σημαντική παράμετρο στην αντιμετώπιση της καρωτιδικής νόσου, με στόχο τιμές αρτηριακής πίεσης 140/90 mmhg. Η σχέση μεταξύ αρτηριακής υπέρτασης και αυξημένου κινδύνου για ΑΕΕ έχει καθοριστεί με σαφήνεια και είναι ιδιαίτερα εντυπωσιακό το εύρημα πως για κάθε 10 mmhg αύξηση της αρτηριακής πίεσης ο κίνδυνος εμφάνισης ΑΕΕ αυξάνει κατά 30%-45% [26,27]. Η σύγχρονη διαχείριση της καρωτιδικής νόσου περιλαμβάνει επίσης τη συνεχή ιατρική παρακολούθηση και την υποστήριξη ενός τρόπου ζωής με υγιεινές επιλογές όπως είναι οι αλλαγές στον τρόπο διατροφής, η άσκηση, η μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ και η διακοπή του καπνίσματος. Η διακοπή του καπνίσματος είναι πολύ σημαντική, αφού το κάπνισμα αυξάνει τον σχετικό κίνδυνο ισχαιμικού ΑΕΕ κατά 25%-50% [28,29], ενώ η διακοπή του καπνίσματος μειώνει σημαντικά τον

27 27 κίνδυνο ΑΕΕ σε διάρκεια 5 ετών σε σύγκριση με τους συνεχιζόμενους καπνιστές [30,31]. ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Η ενδαρτηρεκτομή του διχασμού της καρωτίδας μειώνει τα συμπτώματα και προλαμβάνει τα ΑΕΕ, όμως ο κίνδυνος περιεγχειρητικού ΑΕΕ πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψιν κατά την εκτίμηση της συνολικής ασφάλειας και αποτελεσματικότητας της επέμβασης. Στους συμπτωματικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας, η πιθανότητα εκδήλωσης ΑΕΕ είναι 1.1% για κάθε έτος. Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς ο κίνδυνος εμφάνισης ομόπλευρου ΑΕΕ μετά από ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας είναι 0.5% για κάθε έτος, ποσοστό που δεν απέχει πολύ από αυτό που σχετίζεται με φαρμακευτική αγωγή μόνο [1]. Η αποτελεσματικότητα της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής για την πρόληψη ομόπλευρου ΑΕΕ σε ασθενείς με ή χωρίς συμπτώματα έχει παρουσιαστεί σε τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες μεγάλης κλίμακας. Τυχαιοποιημένες μελέτες για καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή σε συμπτωματικούς ασθενείς Συμπτωματικοί χαρακτηρίζονται οι ασθενείς με παροδική ισχαιμική προσβολή ή ΑΕΕ ομόπλευρο προς την καρωτιδική στένωση εντός 6 μηνών πριν από την τυχαιοποίηση [1]. Η κλινική μελέτη North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) που αποτέλεσε την πρώτη μεγάλης κλίμακας τυχαιοποιημένη μελέτη, αφορούσε συμπτωματικούς ασθενείς με καρωτιδική

28 28 στένωση από 30% έως 99% και σύγκρινε τον κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ μεταξύ ασθενών υπό φαρμακευτική αγωγή που υποβλήθηκαν σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή με αυτούς που λάμβαναν μόνο φαρμακευτική αγωγή. Η μελέτη ανέφερε οριστικά αποτελέσματα για τους συμπτωματικούς ασθενείς με σημαντικού βαθμού καρωτιδική στένωση (70% έως 99%), σύμφωνα με τα οποία τα ποσοστά εκδήλωσης ΑΕΕ μετά από παρακολούθηση 2 ετών ήταν για τους χειρουργημένους ασθενείς 9% έναντι 26% για τους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά. Μεταξύ των ασθενών με σημαντικού βαθμού καρωτιδική στένωση που υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας, η συχνότητα θανάτου ή ομόπλευρου ΑΕΕ εντός 30 ημερών ήταν 2.1%, ποσοστό που αυξήθηκε σε 6.7% στα 8 χρόνια. Οι ασθενείς με μετρίου βαθμού στένωση (50%-69%) παρουσίασαν μικρά οφέλη από την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή, ενώ οι ασθενείς με βαθμό στένωσης από 50% δεν είχαν κανένα όφελος [7,21,32]. Η κλινική μελέτη European Carotid Surgery Trial (ECST) η οποία επίσης σύγκρινε συμπτωματικούς ασθενείς υπό φαρμακευτική αγωγή που υποβλήθηκαν σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή, με ασθενείς που λάμβαναν φαρμακευτική αγωγή μόνο, ανέφερε πως στους ασθενείς με σηναντικού βαθμού καρωτιδική στένωση (70%- 99%), μετά από παρακολούθηση 3 ετών, τα ποσοστά θανάτου ή εκδήλωσης ΑΕΕ ήταν 14.9% για τους χειρουργημένους ασθενείς έναντι 26.5% για τους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά. Οι ασθενείς με στένωση από 70% δεν παρουσίασαν συνολικά οφέλη από την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή [22,33]. Μια συγκεντρωτική μεταανάλυση των μεγαλύτερων τυχαιοποιημένων μελετών από τον Rothwell και συνεργάτες, που αφορούσε περισσότερους από 3000 συμπτωματικούς ασθενείς, ανέφερε συχνότητα περιεγχειρητικού ΑΕΕ και θανάτου

29 29 7.1% μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή. Η ίδια μεταανάλυση αναφέρει πως τα μεγαλύτερα οφέλη από την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή παρουσιάζουν οι ασθενείς με στένωση από 70% χωρίς ολική ή υφολική απόφραξη [34]. Παρόλο που οι δύο μεγαλύτερες μελέτες (NASCET και ECST) ανέξειξαν το όφελος της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής στους συμπτωματικούς ασθενείς, δεν καταπιάστηκαν καθόλου με το ζήτημα της κατάλληλης χρονικής στιγμής για τη διενέργεια της χειρουργικής επέμβασης μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Μια συγκεντρωτική μεταανάλυση των δεδομένων των δύο αυτών μελετών, ανέφερε πως το όφελος από την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή ήταν μεγαλύτερο όταν η επέμβαση πραγματοποιούνταν εντός 2 εβδομάδων μετά από παροδική ισχαιμική προσβολή ή ΑΕΕ [35]. Νεότερη μελέτη ανέφερε πως στο 25% των ΑΕΕ έχει προηγηθεί παροδική ισχαιμική προσβολή και το 45% αυτών λαμβάνουν χώρα τη βδομάδα πριν από το ΑΕΕ [36]. Τυχαιοποιημένες μελέτες για καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή σε ασυμπτωματικούς ασθενείς Η ορθή διαχείριση των ασθενών με ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση δεν είναι τόσο σαφής όσο αυτή των ασθενών με συμπτωματική στένωση. Η κλινική πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη μελέτη Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Surgery (ACAS), που παρακολούθησε ασυμπτωματικούς ασθενείς με καρωτιδική στένωση από 60%, ανέφερε πως οι ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή και ασπιρίνη έχουν ελαττωμένο 5ετή κίνδυνο για την εκδήλωση ομόπλευρου ΑΕΕ, έναντι των ασθενών που έλαβαν μόνο ασπιρίνη (5.1% έναντι 11.0%). Ο συνολικός κίνδυνος για εμφάνιση περιεγχειρητικού ΑΕΕ ή θανάτου ήταν

30 30 1.5%. Αυτά τα αποτελέσματα αντανακλούν μόνο ένα 5.9% της μείωσης του απόλυτου κινδύνου στα 5 χρόνια, που είναι λίγο περισσότερο από 1% το χρόνο [15]. Η μελέτη Asymptomatic Carotid Stenosis Trial (ACST) παρακολούθησε ασυμπτωματικούς ασθενείς με καρωτιδική στένωση από 60%, συγκρίνοντας τους ασθενείς υπό φαρμακευτική αγωγή που υποβλήθηκαν άμεσα σε ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας, με αυτούς που λάμβαναν αρχικά μόνο φαρμακευτική αγωγή και υποβλήθηκαν σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή όψιμα, δηλαδή μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, όταν η επέμβαση κρινόταν πλέον αναγκαία. Αυτή η μελέτη απέδειξε ότι οι ασθενείς με ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση ( 70% στένωση στο υπερηχογράφημα), οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν με φαρμακευτική αγωγή και άμεση καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή, είχαν ελαττωμένο 5ετή κίνδυνο για εκδήλωση ΑΕΕ συγκριτικά με αυτούς που αντιμετωπίστηκαν αρχικά μόνο με φαρμακευτική αγωγή (6.4% έναντι 11.8%). Ο κίνδυνος για εμφάνιση περιεγχειρητικού ΑΕΕ ή θανάτου στις 30 μέρες ήταν 3.1% [16,37]. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Αρχικά εκτελείται επιμήκης τραχηλική τομή εσωτερικά του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και παράλληλα προς αυτόν, στο ύψος του καρωτιδικού διχασμού. Κατά περίπτωση, το εγγύς άκρο της τομής μπορεί να επιμηκυνθεί ως τη σφαγιτιδική εντομή του στέρνου, για βλάβες που αφορούν την κοινή καρωτίδα αρτηρία, ενώ το άπω άκρο μπορεί να επεκταθεί ως τη μαστοειδή απόφυση. Είναι υποχρεωτική η προσεκτική παρασκευή για την αποφυγή ιατρογενών

31 31 βλαβών του υπογλωσσίου, του πνευμονογαστρικού και του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, που μπορεί να προκαλέσουν δυσφωνία και βράγχος φωνής, ενώ πρέπει να αποφεύγονται οι άσκοποι χειρισμοί των αρτηριών για την πρόληψη εγκεφαλικής εμβολής. Στη συνέχεια χορηγείται συστηματικά ηπαρίνη ( IU) και ακολουθεί αποκλεισμός με αγγειολαβίδες (cross-clamping) της έξω, έσω και κοινής καρωτίδας έτσι ώστε ο διχασμός της καρωτίδας να απομονώνεται από την κυκλοφορία. Κάποιες φορές είναι απαραίτητη η τοποθέτηση προσωρινής αρτηριακής παράκαμψης (shunt) για τη διατήρηση της αιματικής ροής. Ένδειξη για αυτό το χειρισμό αποτελεί η εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων όταν η επέμβαση εκτελείται με τον ασθενή ξύπνιο ή με βάση έμμεσα στοιχεία ανεπαρκούς εγκεφαλικής άρδευσης όπως εκτιμάται από τις διάφορες μεθόδους νευροφυσιολογικού monitoring. Στη συνέχεια η κοινή και η έσω καρωτίδα αρτηρία διανοίγονται με επιμήκη αρτηριοτομή μέχρι το τέλος της αθηρωματικής πλάκας (Εικόνα 2). Για την αφαίρεση της πλάκας, ο διαχωρισμός ξεκινά σε επίπεδο υπό τον έξω χιτώνα και συνεχίζεται σχολαστικά, διαχωρίζοντας τη βλάβη από το αρτηριακό τοίχωμα. Είναι σημαντικό να γίνεται πάντοτε προσπάθεια πλήρους αφαίρεσης της πλάκας. Ακολουθεί συστηματικός καθαρισμός του στομίου της έξω καρωτίδας, του αρχικού τμήματός της και κεντρικά στην κοινή καρωτίδα, ενώ γίνεται προσεκτική απομάκρυνση όλων των αθηρωματικών συγκριμάτων από τον έσω χιτώνα ώστε να αποφευχθεί η εμβολή μετά την άρση του αποκλεισμού. Τέλος ακολουθεί η σύγκλειση της αρτηριοτομής, για την οποία συχνά χρησιμοποιείται συνθετικό εμβάλλωμα (μόσχευμα) το οποίο θεωρείται πως μειώνει τον κίνδυνο επαναστένωσης της καρωτίδας. Οι αγγειολαβίδες αποκλεισμού αφαιρούνται διαδοχικά με σκοπό μια αρχική απότομη ροή αίματος στην έξω

32 32 καρωτίδα και την πρόληψη εγκεφαλικής εμβολής. Πάντα τοποθετείται παροχέτευση και πραγματοποιείται συστηματικά σύγκλειση του υποδόριου ιστού και του δέρματος μετά από προσεκτικό έλεγχο και ενδελεχή αιμόσταση [38,39]. Εικόνα 2. Η τεχνική της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής ( ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ (SHUNTING) Κατά τη διάρκεια της επέμβασης της ενδαρτηρεκτομής της καρωτίδας είναι πιθανό να χρειαστεί τοποθέτηση αρτηριακής παράκαμψης. Υπάρχουν διαφορετικά είδη αρτηριακής παράκαμψης, όλα όμως αποτελούνται ουσιαστικά, από διαφορετικού μήκους πλαστικούς σωληνίσκους, που μεταφέρουν το αίμα από την κοινή καρωτίδα στην έσω καρωτίδα παρακάμπτοντας το σημείο του αποκλεισμού και

33 33 διατηρώντας την αιματική ροή κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (Εικόνα 3). Εικόνα 3. Αρτηριακή παράκαμψη (shunt) κατά τη διάρκεια της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής ( Συνήθως χρησιμοποιείται για τη διατήρηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής στους ασθενείς με ετερόπλευρη καρωτιδική στένωση ή ανεπάρκεια του κύκλου του Willis. Παρότι μπορεί να θεωρηθεί ως μία χρήσιμη τεχνική διαδικασία, η τοποθέτηση αρτηριακής παράκαμψης συνδέεται με ορισμένες επιπλοκές. Άμμεσες επιπλοκές είναι η εμβολή αέρα ή συγκριμάτων της αθηρωματικής πλάκας, η ρήξη του έσω χιτώνα και ο διαχωρισμός της καρωτίδας. Επίσης σχετίζεται με τοπικές επιπλοκές όπως το αιμάτωμα, η βλάβη νεύρου, η λοίμωξη και η όψιμη καρωτιδική επαναστένωση.

34 34 Λόγω έλλειψης αξιόπιστων δεδομένων που να κατευθύνουν τη εφαρμογή αυτής της τεχνικής, η πρακτική τοποθέτησης αρτηριακής παράκαμψης διαφέρει μεταξύ των χειρουργών. Κάποιοι τοποθετούν αρτηριακή παράκαμψη συστηματικά σε όλους τους ασθενείς, άλλοι ακολουθούν συστηματική μη τοποθέτηση παράκαμψης, ενώ άλλοι επιλέγουν την εκλεκτική παράκαμψη βασιζόμενοι σε κάποια από τις μεθόδους παρακολούθησης της εγκεφαλικής λειτουργίας ή της εγκεφαλικής αιματικής ροής. Σε κάθε περίπτωση η χρήση αρτηριακής παράκαμψης θεωρείται αποδεκτή μέθοδος και σχετίζεται με χαμηλή επίπτωση μετεγχειρητικού ΑΕΕ [39]. ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ Οι στόχοι της αναισθησιολογικής διαχείρισης για την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή περιλαμβάνουν: την προστασία της καρδιάς και του εγκεφάλου από ισχαιμική βλάβη τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης και την εξάλειψη του χειρουργικού πόνου και της απόκρισης στο stress. Αυτοί οι στόχοι πρέπει να επιτευχθούν λαμβάνοντας υπόψιν και έναν άλλο σημαντικό στόχο: κατά την αφύπνιση, μετά το τέλος της χειρουργικής επέμβασης, ο ασθενής πρέπει να είναι ξύπνιος και σε θέση να εκτελέσει εντολές, ώστε να πραγματοποιηθεί άμεση νευρολογική εξέταση. Η προεγχειρητική επίσκεψη είναι ιδιαίτερα σημαντική στους ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση καρωτίδας. Κατά τη διάρκεια της επίσκεψης λαμβάνονται μια σειρά μετρήσεων της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής

35 35 συχνότητας, βάσει των οποίων καθορίζεται το εύρος των αντίστοιχων αποδεκτών ορίων για την περιεγχειρητική διαχείριση. Οι ασθενείς πρέπει πάντα να ερωτώνται σχετικά με την εκδήλωση κάποιου νέου καρδιαγγειακού ή αγγειακού εγκεφαλικού συμπτώματος. Στους ασθενείς δίνεται η οδηγία να λάβουν χωρίς διακοπή όλα τα καρδιολογικά τους φάρμακα μέχρι και το πρωί της επέμβασης. Εκτός και αν υπάρχει αντένδειξη, η θεραπεία με ασπιρίνη συνεχίζεται καθ όλη τη διάρκεια της περιεγχειρητικής περιόδου [25]. Ο εφησυχασμός του ασθενούς είναι ιδιαίτερα σημαντικός τη συγκεκριμένη στιγμή, διότι το άγχος σχετίζεται με αύξηση στην καρδιακή συχνότητα, τις συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις και τη μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου, τα οποία σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών θα μπορούσαν να προκαλέσουν σημαντική καρδιακή νοσηρότητα [40]. ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ MONITORING Ι. ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟ MONITORING ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ Το βασικό διεγχειρητικό monitoring εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς κατά τη διάρκεια της ενδαρτηρεκτομής της καρωτίδας, με γενική ή περιοχική αναισθησία, και περιλαμβάνει την παρακολούθηση των κάτωθεν παραμέτρων: Οξυγόνωση Είναι απαραίτητη η επιβεβαίωση της επαρκούς συγκέντρωσης οξυγόνου στα εισπνεόμενα αέρια και στο αίμα. Εισπνεόμενα αέρια: η συγκέντρωση του οξυγόνου στο ανασθησιολογικό σύστημα του ασθενούς μετριέται με αναλυτή οξυγόνου, με ενεργοποιημένο τον συναγερμό για το κατώτερο όριο συγκέντρωσης του οξυγόνου.

36 36 Οξυγόνωση του αίματος: χρησιμοποιείται μία ποσοτική μέθοδος προσδιορισμού της οξυγόνωσης, όπως η παλμική οξυμετρία. Τα παλμικά οξύμετρα συνδυάζουν τις αρχές της οξυγονομετρίας και της πληθυσμογραφίας για μη επεμβατική μέτρηση του κορεσμού σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος. Αερισμός Η εξασφάλιση επαρκούς αερισμού γίνεται με την ανάλυση του τελοεκπνευστικού διοξειδίου του άνθρακα (CO 2 ) με τη βοήθεια του καπνογράφου. Ο καπνογράφος βασίζεται στην αρχή της απορρόφησης υπέρυθρου φωτός από το CO 2. Μετράται η εκπομπή υπέρυθρου φωτός που περνά διαμέσου του μείγματος αερίων και το monitor καθορίζει τη συγκέντρωση του CO 2 (καπνομετρία) ενώ ταυτόχρονα απεικονίζεται η κυματομορφή της συγκέντρωσης του CO 2. Κυκλοφορία Η επιβεβαίωση της επαρκούς λειτουργίας του κυκλοφορικού συστήματος γίνεται με τη διαρκή: Ηλεκτροκαρδιογραφία. Η επιλογή της απαγωγής καθορίζει και τη διαγνωστική ευαισθησία του ΗΚΓραφήματος. Ο ηλεκτρικός άξονας της απαγωγής ΙΙ είναι παράλληλος προς τους κόλπους, με αποτέλεσμα να παράγονται τα υψηλότερα κύματα P από οποιαδήποτα άλλη απαγωγή. Ο προσανατολισμός αυτός βοηθά τη διάγνωση δυσρυθμιών και τον εντοπισμό ισχαιμίας κατώτερου τοιχώματος. Η απαγωγή V5 είναι χρήσιμη στην ανίχνευση ισχαιμίας πρόσθιου και πλάγιου τοιχώματος. Για τις επεμβάσεις ενδαρτηρεκτομής καρωτίδας συστήνεται το συστηματικό monitoring των

37 37 απαγωγών II και V5 για την ανίχνευση ανωμαλιών του ρυθμού και μεταβολών του διαστήματος ST καθώς και η αυτόματη συνεχής ανάλυση του διαστήματος ST σε πραγματικό χρόνο, η οποία αυξάνει την ευαισθησία του ΗΚΓραφήματος στη διάγνωση ισχαιμίας. Επεμβατικό monitoring της αρτηριακής πίεσης με χρήση ενδαρτηριακού καθετήρα είναι απαραίτητο κατά τη διάρκεια της ενδαρτηρεκτομής της καρωτίδας, για την ακριβή παρακολούθηση και ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης σφυγμό προς σφυγμό, για την ανίχνευση και αντιμετώπιση των προβλεπόμενων ευρείων διεγχειρητικών διακυμάνσεων της αρτηριακής πίεσης και για την ανάγκη πολλαπλών αναλύσεων αερίων αρτηριακού αίματος. Η ενδοφλέβια πρόσβαση μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση δύο φλεβοκαθετήρων μεσαίου διαμετρήματος (18-gauge) για την ασφαλή χορήγηση υγρών και αγγειοδραστικών φαρμάκων αντίστοιχα. Ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας δεν είναι συνήθως απαραίτητος για την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή. Το συχνότερο αίτιο που εξαναγκάζει σε κεντρική φλεβική προσπέλαση, είναι η δυσκολία ή η αδυναμία περιφερικής φλεβικής προσπέλασης. Εφόσον χρησιμοποιηθεί, η υποκλείδιος και η μηριαία φλέβα είναι τα πιο πρακτικά σημεία παρακέντησης, διότι η εκ παραδρομής τρώση της καρωτίδας θα μπορούσε να περιορίσει την αιματική ροή σε περίπτωση ανάπτυξης αιματώματος [40].

38 38 II. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟ MONITORING Το διεγχειρητικό monitoring για εγκεφαλική ισχαιμία ή υποάρδευση και πιο πρόσφατα για εγκεφαλικά έμβολα κατά τη διάρκεια καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής είναι αμφιλεγόμενο. Παρά την τεράστια ερευνητική προσπάθεια υπάρχουν περιορισμένα μόνο δεδομένα που να υποστηρίζουν ότι το εγκεφαλικό monitoring βελτιώνει ουσιαστικά την έκβαση των ασθενών μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή. Το ιδανικό νευροφυσιολογικό monitoring θα πρέπει να παρέχει μη επεμβατική, συνεχή, αντικειμενική και ταχεία εκτίμηση της εγκεφαλικής άρδευσης και λειτουργίας, ενώ ταυτόχρονα θα παρέχει τη δυνατότητα παρέμβασης στον ασθενή και θα επιτρέπει το σχεδιασμό νέων στρατηγικών για τη μείωση του κινδύνου εγκεφαλικής ισχαιμίας πρέπει δηλαδή να εντοπίζει την εγκεφαλική δυσλειτουργία σε πρώϊμη και αναστρέψιμη κατάσταση [41]. Το σκεπτικό για την εφαρμογή ενός τόσο εξιδικευμένου monitoring βασίζεται στην ανάγκη πρόληψης των διεγχειρητικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Η πρωταρχική κλινική χρησιμότητα του εγκεφαλικού monitoring είναι η αναγνώριση των ασθενών που χρειάζονται καρωτιδική αρτηριακή παράκαμψη. Δευτερευόντως, το εγκεφαλικό monitoring χρησιμοποιείται για την αναγνώριση των ασθενών που ίσως ωφεληθούν από την αύξηση της αρτηριακής πίεσης ή την αλλαγή της χειρουργικής τεχνικής. Οι τεχνικές monitoring που χρησιμοποιούνται σήμερα εκτιμούν την εγκεφαλική άρδευση και την εγκεφαλική λειτουργία και περιλαμβάνουν:

39 39 Για την εκτίμηση της εγκεφαλικής λειτουργίας: Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) Σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά (somatosensory evoked potentials, SSEP) Για την εκτίμηση της εγκεφαλικής άρδευσης: Πίεση αποκλεισμού της έσω καρωτίδας (stump pressure) Περιοχική εγκεφαλική αιματική ροή (regional cerebral blood flow - rcbf) Διακρανιακή υπερηχογραφία Doppler (transcranial Doppler ultrasonography, TCD) Εγκεφαλική οξυμετρία με τη χρήση φασματοσκοπίας εγγύς του υπερύθρου (near-infrared spectroscopy, NIRS) Monitoring μέσω του σφαγιτιδικού βολβού (jugular bulb venous monitoring) Ηλεκτροεγκεφαλογραφία (ΗΕΓ) Το ΗΕΓ καταγράφει την αυτόματη ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφαλικού φλοιού, ενώ δεν αντικατοπτρίζει τη δραστηριότητα στις υποφλοιώδεις περιοχές. Το ηλεκτρικό σήμα ενισχύεται, φιλτράρεται και απεικονίζεται ώστε να αποδόσει μια ακριβή αναπαράσταση της ηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφαλικού φλοιού. Μεταβολές της νευρωνικής άρδευσης και της παροχής οξυγόνου οδηγούν σε μεταβολές στην καταγραφή του ΗΕΓ. Η μέση φυσιολογική εγκεφαλική αιματική ροή (CBF) είναι 50 ml/100 gr ιστού το λεπτό. Μετρίου βαθμού υποάρδευση μέχρι ένα ρυθμό ροής ως 22 ml/100 gr ιστού το λεπτό είναι γενικά καλά ανεκτή και δεν προκαλεί νευρολογική διαταραχή ανιχνεύσιμη από το ΗΕΓ. Επιπλέον μείωση της

40 40 εγκεφαλικής αιματικής ροής κάτω από 22 ml/100 gr ιστού το λεπτό προκαλεί λειτουργικές διαταραχές οι οποίες εμφανίζονται ως μείωση του εύρους και/ή επιβράδυνση του ΗΕΓ. Όταν η εγκεφαλική αιματική ροή μειώνεται στα 7-15 ml/100 gr ιστού το λεπτό παρατηρείται επιπέδωση του σήματος στο ΗΕΓ. Οι ΗΕΓραφικές αλλαγές που σχετίζονται με μεταβολές της εγκεφαλικής αιματικής ροής είναι η επιβράδυνση της συχνότητας και η μείωση κατά 50% τους πλάτους των α και β κυμάτων καθώς και η εμφάνιση των κυμάτων θ και δ [42]. Το ακατέργαστο ΗΕΓ χρησιμοποιεί 16 διαύλους (κανάλια) πληροφοριών, μέσω μιας συμμετρικής διάταξης των ηλεκτροδίων του ΗΕΓ σύμφωνα με ένα σύστημα χαρτογράφησης που αντιστοιχεί στην ανατομία της επιφάνειας της κεφαλής με τις υποκείμενες περιοχές του εγκεφαλικού φλοιού. Αυτή η διάταξη επιτρέπει την ανατομική εντόπιση των σημάτων που παράγει ο εγκέφαλος και επιτρέπει την ανάπτυξη πρότυπων ΗΕΓραφικών καταγραφών (Εικόνα 4). Η καταγραφή του ακατέργαστου ΗΕΓ είναι συνεχής και σε πραγματικό χρόνο (real time). Για τη διευκόλυνση της ερμηνείας του ακατέργαστου ΗΕΓραφικού σήματος, έχουν αναπτυχθεί διάφορες μέθοδοι ανάλυσης του ΗΕΓ προκειμένου να μετατραπεί σε επεξεργασμένο ΗΕΓ. Η πιο συχνή μέθοδος είναι η ανάλυση ισχύος του φάσματος (power spectral analysis) η οποία χρησιμοποιεί την ανάλυση κατά Fourier για την μετατροπή του αδρού ψηφιακού ΗΕΓραφικού σήματος σε ημιτονοειδείς κυματομορφές αναγνωρίσιμης συχνότητας και πλάτους [42]. Παρά τη μακροχρόνια εμπειρία με το ΗΕΓ στην κλινική πρακτική, υπάρχουν σημαντικοί περιορισμοί στη χρήση του: το ακατέργαστο ΗΕΓ είναι πολύ δύσκολο να ερμηνευτεί

41 41 η παρακολούθησή του σε πραγματικό χρόνο απαιτεί εξειδικευμένο προσωπικό ο επεξεργασμένο ΗΕΓ είναι ευκολότερο να ερμηνευτεί, όμως πολύ σημαντικές πληροφορίες χάνονται κατά τη μετατροπή του στην επεξεργασμένη μορφή επηρεάζεται από παράσιτα και ηλεκτρικό θόρυβο δεν καταγράφει δραστηριότητα στις υποφλοιώδεις περιοχές του εγκεφάλου επηρεάζεται από την αναισθησία επηρεάζεται από την υποθερμία [43] Εικόνα 4. Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα και καταγραφή εγκεφαλικών κυμάτων ( Νεότερα δεδομένα έρχονται να αμφισβητήσουν την κλινική χρησιμότητα του διεγχειρητικού ΗΕΓραφικού monitoring για ισχαιμία κατά τη διάρκεια της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής. Ο Hans και συνεργάτες μελέτησαν την ΗΕΓραφική καταγραφή και την μεταβολή της νευρολογικής κατάστασης 314 ξύπνιων ασθενών που

42 42 υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας υπό περιοχική αναισθησία. Η μελέτη κατέληξε πως το ΗΕΓ ανίχνευσε εγκεφαλική ισχαιμία στο 59.4% των ασθενών, έχοντας 40.6% ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα (δηλ. ασθενείς με νευρολογικό έλλειμμα χωρίς ισχαιμικές ΗΕΓραφικές μεταβολές) και 1% ψευδώς θετικά αποτελέσματα (δηλ. ασθενείς χωρίς νευρολογικό έλλειμμα που παρουσίασαν ισχαιμικές αλλοιώσεις στην ΗΕΓραφική καταγραφή) [44]. Μία άλλη μέθοδος ανάλυσης του ΗΕΓ είναι η διφασματική ανάλυση (bispectral analysis) η οποία χρησιμοποιείται από μία συσκευή παρακολούθησης ΗΕΓραφήματος που ονομάζεται διφασματικός δείκτης του βάθους αναισθησίας (bispectral index, BIS). Το BIS χρησιμοποιεί έναν ιδιόκτητο αλγόριθμο με τον οποίο επεξεργάζεται μετωπιαία ΗΕΓραφικά σήματα ώστε να παρουσιάσει μια συνεχή ηλεκτροεγκεφαλογραφική παράμετρο, το συγκεκριμένο δείκτη, δηλαδή ένα νούμερο μεταξύ των τιμών 0 και 98. Τιμές από 90 και πάνω αντικατοπτρίζουν μια υπεροχή των υψηλής συχνότητας β κυμάτων που υποδηλώνουν εγρήγορση ενώ οι τιμές που βρίσκονται πλησιέστερα στο 0 παρατηρούνται με τη προοδευτική καταστολή του ΗΕΓραφήματος. Συστήνεται οι τιμές του BIS διεγχειρητικά να είναι 60 για την αποφυγή μη επαρκούς βάθους αναισθησίας και την εμφάνιση εγρήγορσης αλλά και 40 για την αποφυγή περιττά μεγάλου βάθους αναισθησίας και ηλεκτροεγκεφαλικής καταστολής [45]. Επειδή το BIS ανιχνεύει κυρίως την ηλεκτρική δραστηριότητα του μετωπιαίου λοβού, δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση εντοπισμένων μεταβολών σε άλλες περιοχές του εγκεφάλου [46].

43 43 Εικόνα 5. Διφασματικός δείκτης βάθους αναισθησίας, BIS monitor ( Σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά (somatosensory evoked potentials, SSEP) Τα σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά εκτιμούν τη λειτουργική ακεραιότητα των αισθητικών οδών που ξεκινούν από τα περιφερικά νεύρα και μέσω των οπισθίων δεματίων του νωτιαίου μυελού καταλήγουν στον αισθητικό φλοιό. Το monitoring των σωματοαισθητικών δυναμικών βασίζεται στην απάντηση του αισθητικού φλοιού στις ηλεκτρικές ώσεις μετά από τη διέγερση των περιφερικών αισθητικών νεύρων. Ο αισθητικός φλοιός, που αιματώνεται κυρίως από τη μέση εγκεφαλική αρτηρία, βρίσκεται σε μεγάλο κίνδυνο κατά τη διάρκεια του αποκλεισμού της καρωτίδας [47]. Για την παρακολούθηση των σωματοαισθητικών προκλητών δυναμικών στην καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή χρησιμοποιείται συνήθως το μέσο νεύρο. Μετά από διέγερση του μέσου νεύρου, η απάντηση του αισθητικού φλοιού καταγράφεται προκειμένου να καθοριστεί το εύρος και η λανθάνουσα περίοδος των δυναμικών. Η λανθάνουσα περίοδος αποτελεί μέτρο χρόνου και σχετίζεται με την απόσταση, ενώ το εύρος αποτελεί μέτρο δύναμης και συνήθως υφίσταται τις περισσότερες

44 44 μεταβολές. Ένδειξη πιθανής ισχαιμίας αποτελεί η αύξηση της λανθάνουσας περιόδου από 10% και η μείωση του εύρους των δυναμικών από 50% σε σχέση με τις τιμές αναφοράς κάθε ασθενή. Το monitoring με σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά, σε αντίθεση με το ΗΕΓραφικό monitoring, είναι ικανό να ανιχνεύσει υποφλοιώδη ισχαιμία της αισθητικής οδού. Τα σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά διατηρούνται συνήθως φυσιολογικά μέχρι η αιματική ροή στο φλοιό να ελαττωθεί κάτω από 15 ml/100 gr ιστού το λεπτό. Με την ελάττωση της περιοχικής εγκεφαλικής αιματικής ροής (rcbf) προκύπτει χαρακτηριστική ιχνογράφηση των σωματοαισθητικών δυναμικών με ελάττωση του εύρους και αύξηση της λανθάνουσας περιόδου ή και πλήρης απώλεια της κυματομορφής. Καμία συγκεκριμένη μείωση του εύρους ή αύξηση της λανθάνουσας περιόδου δεν έχει καθιερωθεί ως φυσιολογικός δείκτης μειωμένης rcbf υπό χειρουργικές συνθήκες σε ανθρώπους [48]. Πολλαπλές μελέτες προσπάθησαν να συγκρίνουν τα σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά με άλλες μεθόδους νευροφυσιολογικής παρακολούθησης με αντικρουόμενα αποτελέσματα, ενώ σε σύγκριση με την νευρολογική εξέταση ξύπνιων ασθενών που υποβλήθηκαν σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή αναφέρεται πως έχει χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα [39]. Αξίζει να σημειωθεί πως η υπόταση, η υποθερμία, ο χαμηλός αιματοκρίτης και τα αναισθητικά φάρμακα, κυρίως τα αλογονωμένα πτητικά αναισθητικά (αλοθάνιο και ισοφλουράνιο) και το πρωτοξείδιο του αζώτου επηρεάζουν τα σωματοαισθητικά δυναμικά.

45 45 Πίεση αποκλεισμού της έσω καρωτίδας (stump pressure) Μετά τον αγγειακό αποκλεισμό (clamp) της κοινής και της έξω καρωτίδας αρτηρίας, η πίεση που μετράται στην έσω καρωτίδα αρτηρία αντανακλά την προς τα πίσω πίεση άρδευσης που μεταδίδεται από την ετερόπλευρη καρωτίδα και το σπονδυλοβασικό σύστημα διαμέσου του κύκλου του Willis. Αυτή ονομάζεται πίεση αποκλεισμού. Στα πλεονεκτήματα της μεθόδου μέτρησης και παρακολούθησης της πίεσης αποκλεισμού περιλαμβάνονται το χαμηλό κόστος, η ευκολία εφαρμογής και η δυνατότητα συνεχούς καταγραφής κατά τη διάρκεια του καρωτιδικού αποκλεισμού (δυναμική πίεση αποκλεισμού) [49]. Μεγάλος αριθμός μελετών έχουν προτείνει τιμές πίεσης αποκλεισμού μεταξύ mmhg ως το όριο κάτωθεν του οποίου συστήνεται η εφαρμογή καρωτιδικής αρτηριακής παράκαμψης. Στην καθημερινή πρακτική, το κατώτερο όριο της πίεσης αποκλεισμού διαφέρει μεταξύ χειρουργών, αναισθησιολόγων και νοσοκομειακών ιδρυμάτων και κυμαίνεται συνήθως μεταξύ mmhg. Παρόλα αυτά η κρίσιμη πίεση αποκλεισμού (critical stump pressure) είναι άγνωστη, αφού δεν έχει αποδειχθεί συσχετισμός μεταξύ της πίεσης αποκλεισμού και της εγκεφαλικής αιματικής ροής [39]. Μελέτες σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας τόσο με γενική αναισθησία όσο και με περιοχική αναισθησία, διαπιστώνουν πως η μέθοδος μέτρησης της πίεσης αποκλεισμού εμφανίζει υψηλή ειδικότητα (μικρή αναλογία ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων) αλλά χαμηλή ευαισθησία (υψηλή αναλογία ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων) στην πρόβλεψη των νευρολογικών διαταραχών που απαιτούν τοποθέτηση καρωτιδικής αρτηριακής παράκαμψης [50]. Συγκεκριμένα ο Hans στη μελέτη του σε ξύπνιους ασθενείς υπό περιοχική

46 46 αναισθησία ανέφερε πως πίεση αποκλεισμού 50 mmhg είχε ευαισθησία 29.8% και ειδικότητα 98.6% στην πρόβλεψη νευρολογικών μεταβολών που χρήζουν τοποθέτηση παράκαμψης, ενώ σε πίεση αποκλεισμού 40 mmhg η ευαισθησία ήταν 56.8% και η ειδικότητα ήταν 97.4% [44]. Σε μία μελέτη του Calligaro και συνεργατών, 474 ασθενείς υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας με περιοχική αναισθησία και ταυτόχρονη ΗΕΓραφική παρακολούθηση και μέτρηση της πίεσης αποκλεισμού ώστε να καθοριστεί ποια είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος πρόβλεψης της χρήσης αρτηριακής παράκαμψης. Κριτήριο για την τοποθέτηση αρτηριακής παράκαμψης ήταν η εμφάνιση νευρολογικού ελλείμματος κατά τη διάρκεια της επέμβασης (7.2% των ασθενών). Οι συγγραφείς συμπέραναν πως αν οι επεμβάσεις είχαν πραγματοποιηθεί υπό γενική αναισθησία, το 29% των ασθενών (όσοι δηλαδή είχαν πίεση αποκλεισμού 50 mmhg) ή το 15% (αυτοί που είχαν πίεση αποκλεισμού 40 mmhg) θα είχε χρειαστεί αρτηριακή παράκαμψη [51]. Παρόλα τα πλεονεκτήματα της μεθόδου ελάχιστα κέντρα τη χρησιμοποιούν, διότι η ακρίβειά της στον καθορισμό της επάρκειας της παράπλευρης ροής και της ανάγκης για επιλεκτική παράκαμψη έχουν αμφισβητηθεί. Περιοχική εγκεφαλική αιματική ροή (regional cerebral blood flow - rcbf) Οι μετρήσεις της rcbf κατά τη διάρκεια της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής επιτυγχάνονται με ενδοφλέβια έγχυση ή έγχυση στην ομόπλευρη καρωτίδα ενός ραδιενεργού ισοτόπου, του ξένου ( 133 Xe) που ακολουθείται από τη μέτρηση της αποβολής ραδιενέργειας με ανιχνευτές ακτίνων γάμμα που τοποθετούνται πάνω

47 47 από την περιοχή του ομόπλευρου φλοιού, η οποία αιματώνεται από τη μέση εγκεφαλική αρτηρία. Κανονικά οι μετρήσεις γίνονται πριν, κατά τη διάρκεια και αμέσως μετά τον αποκλεισμό της καρωτίδας. Η τεχνολογία αυτή σε συνδυασμό με το monitoring του ΗΕΓ παρέχει σπουδαίες πληροφορίες σχετικά με τη σχέση της rcbf και των στοιχείων εγκεφαλικής ισχαιμίας που λαμβάνονται από το ΗΕΓ [52]. Τα μειονεκτήματα αυτής της μεθόδου είναι η έκθεση του ασθενούς σε ραδιενεργά σύμπλοκα και η ανάγκη για εξωτερική τοποθέτηση δυσκίνητου εξοπλισμού ανίχνευσης. Επίσης εστίες που υποαρδεύονται μπορούν να χαθούν λόγω υποκείμενης ή υπερκείμενης επαρκούς ροής, ένα φαινόμενο που περιγράφεται ως «look through». Ουσιαστικά, αυτή η τεχνική μας παρέχει ένα στιγμιότυπο της εγκεφαλικής αιματικής ροής στο χρόνο, παρά μια συνεχή παρακολούθηση. Η αυξημένη δαπάνη και η εξειδίκευση που απαιτείται για τη συλλογή και την ερμηνεία αυτών των μετρήσεων της αιματικής ροής έχουν περιορίσει τη χρήση αυτής της τεχνολογίας σε λίγα μόνο κέντρα [53]. Διακρανιακή υπερηχογραφία Doppler (transcranial Doppler ultrasonography, TCD) Το διακρανιακό Doppler (Transcranial Doppler, TCD) είναι μία τεχνική που εξάγει συμπεράσματα για την εγκεφαλική αιματική ροή από μετρήσεις της ταχύτητας ροής του αίματος στις μεγάλες αρτηρίες του εγκεφάλου. Ο ηχοβολέας του TCD μεταδίδει παλμούς ηχητικών κυμάτων μέσω του λεπτού κροταφικού οστού το οποίο αποτελεί ένα υπερηχητικό ακουστικό παράθυρο. Όταν αυτά τα ηχητικά κύματα ανακλώνται από τα ερυθρά αιμοσφαίρια πίσω σε έναν ανιχνευτή, η ταχύτητα των ηχητικών κυμάτων που ανακλώνται μεταβάλλεται, επειδή τα ίδια τα ερυθρά

48 48 αιμοσφαίρια βρίσκονται σε κίνηση κατευθυνόμενα προς τον ανιχνευτή των ηχητικών κυμάτων ή μακριά από αυτόν. Το φαινόμενο αυτό είναι γνωστό ως φαινόμενο Doppler και σχετίζεται άμεσα με την ταχύτητα και την κατεύθυνση της ροής των αιμοσφαιρίων. Το διακρανιακό Doppler καταγράφει ένα φάσμα ταχυτήτων ροής το οποίο μοιάζει με το περίγραμμα της κυματομορφής της αρτηριακής πίεσης. Διεγχειρητικά, οι μετρήσεις με διακρανιακό Doppler γίνονται πιο συχνά και πιο εύκολα με τη συνεχή παρακολούθηση της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, η οποία παρέχει το 70% της αιματικής ροής στο ομόπλευρο εγκεφαλικό ημισφαίριο, με σκοπό την ανίχνευση είτε σημαντικών αλλαγών στη ταχύτητα της ροής (middle cerebral artery velocity-mcav) είτε την εμφάνιση μικροεμβόλων. Αυτή η παράμετρος είναι πολύ σημαντική, διότι τα περισσότερα περιεγχειρητικά νευρολογικά ελλείμματα θεωρούνται θρομβοεμβολικά παρά αιμοδυναμικά ως προς την προέλευσή τους [41,54]. Εικόνα 6. Διακρανιακό Doppler (

49 49 Επειδή οι φυσαλίδες αέρα και τα υλικά σωματίδια αντανακλούν τα ηχητικά σήματα καλύτερα από τα ερυθρά αιμοσφαίρια, εμφανίζονται ως υψηλής πυκνότητας παροδικά σήματα (high-intensity transient signals-hitss). Έτσι το διακρανιακό Doppler μας παρέχει πληροφορίες σχετικά με τον αριθμό και το μέγεθος των εμβόλων καθώς και τη χρονική στιγμή εμφάνισής τους [41]. Με τη βοήθεια του διακρανιακού Doppler, διεγχειρητική εμβολή σωματιδίων ή αέρα ανιχνεύεται σε ποσοστό πάνω από το 90% των ασθενών που υποβάλλονται σε ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας. Η πλειοψηφία των διεγχειρητικών εμβόλων έχει χαρακτηριστικά αέρα, τα οποία σχετίζονται κυρίως με την τοποθέτηση και την αφαίρεση της αρτηριακής παράκαμψης και δεν σχετίζονται με δυσμενείς νευρολογικές εκβάσεις [55,137]. Σε αντίθεση με τα έμβολα αέρα, τα σωματιδιακά έμβολα, κυρίως αυτά που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής τομής και στη φάση σύγκλεισης της τομής, σχετίζονται με γνωσιακές διαταραχές μετά την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή, με μετεγχειρητικά ισχαιμικά επεισόδια και με απεικόνιση νέων βλαβών στην MRI εγκεφάλου [56,57,58]. Σε κάποια κέντρα το διακρανιακό Doppler χρησιμοποιείται για την αναγνώριση των ασθενών που χρήζουν αρτηριακής παράκαμψης, όταν παρατηρείται σημαντική μείωση της ταχύτητας στη μέση εγκεφαλική αρτηρία (MCAv) κατά την εφαρμογή του αγγειακού αποκλεισμού. Το διακρανιακό Doppler παρέχει επίσης χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με τη λειτουργία ή τη δυσλειτουργία της αρτηριακής παράκαμψης, καθώς και την εμφάνιση εμβόλων κατά την τοποθέτηση αυτής [39]. Μελέτες αναφέρουν πως το διακρανιακό Doppler αποτελεί σημαντικό εργαλείο στην πρόβλεψη ασθενών με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου υπεραιμάτωσης μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή, που οφείλεται σε μεγάλη αύξηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής σε σχέση με τις προεγχειρητικές τιμές. Το διακρανιακό

50 50 Doppler ανιχνεύει μεταβολές της εγκεφαλικής αιματικής ροής μετρώντας τη μέση ταχύτητα της αιματικής ροής στη μέση εγκεφαλική αρτηρία, ενώ χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της εγκεφαλικής αγγειακής αντιδραστικότητας [59]. Η παρακολούθηση με διακρανιακό Doppler εξαρτάται αναμφίβολα από τις ικανότητες και την εμπειρία του χειριστή. Ένας σημαντικός περιορισμός στη χρήση του διακρανιακού Doppler προκύπτει από το ότι οι περισσότερες εξετάσεις γίνονται μέσω του κροταφικού οστού, το οποίο μπορεί να έχει αρκετό πάχος, ώστε να αποκλείει την επαρκή εξέταση στο 10% με 20% των ασθενών. Στα μειονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνεται επίσης και η θέση του ηχοβολέα, ο οποίος τοποθετείται σχετικά κοντά στο χειρουργικό πεδίο και ενδέχεται να εμποδίζει τον χειρουργό. Εγκεφαλική οξυμετρία με τη χρήση φασματοσκοπίας εγγύς του υπερύθρου (near-infrared spectroscopy, NIRS) Η εγκεφαλική οξυμετρία με τη χρήση φασματοσκοπίας εγγύς του υπερύθρου (near-infrared spectroscopy, NIRS) είναι μία μη επεμβατική τεχνική που επιτρέπει το συνεχές monitoring του περιοχικού εγκεφαλικού ιστικού κορεσμού σε οξυγόνο (rso 2 ) μέσω του δέρματος της κεφαλής και του κρανίου. Αντίστοιχα με την παλμική οξυμετρία, η εγκεφαλική οξυμετρία βασίζεται σε δύο αρχές: οι βιολογικοί ιστοί είναι σχετικά διαπερατοί στην ακτινοβολία εγγύς του υπερύθρου σε μήκη κύματος μεταξύ 700 και 1300 nm και πως αυτή η ακτινοβολία απορροφάται από στοιχεία που φέρουν χρωστικές όπως η οξυαιμοσφαιρίνη και η μεθαιμοσφαιρίνη. Στη διάταξη INVOS παράγεται ακτινοβολία εγγύς του υπερύθρου η οποία διαχωρίζεται με ειδικό φίλτρο σε δύο συχνότητες, με μήκη κύματος 730 nm και 810

51 51 nm. Οπτικές ίνες μεταφέρουν την ακτινοβολία στην εστία εκπομπής που βρίσκεται στην κάτω επιφάνεια ενός αυτοκόλλητου αδιαφανούς ηλεκτροδίου. Οι ακτινοβολίες στη συνέχεια εισέρχονται στους υποκείμενους ιστούς όπου διαγράφουν ελλειπτική τροχιά και υφίστανται σκέδαση, ενώ ένα μικρό ποσοστό επιστρέφει στην επιφάνεια και συλλέγεται από τους δύο δέκτες του ηλεκτροδίου. Οι δύο αυτοί δέκτες βρίσκονται σε απόσταση 3 cm και 4 cm από την εστία εκπομπής. Ο δέκτης στο 4 cm δέχεται ακτινοβολία που καταδύεται σε μεγαλύτερο βάθος μέσα στο εγκεφαλικό παρέγχυμα (το βάθος διείσδυσης των φωτονίων είναι 2 cm). Η διαφορά του εν τω βάθει σήματος από το επιφανειακό σήμα αντανακλά το σήμα απορρόφησης της ακτινοβολίας που οφείλεται καθαρά στον εγκεφαλικό ιστό. Εκτιμάται ότι το 85% περίπου του περιοχικού εγκεφαλικού ιστικού κορεσμού σε οξυγόνο (rso 2 ) προέρχεται από το φλοιώδη ιστό ενώ το υπόλοιπο 15% προέρχεται από υπερκείμενους εξωεγκεφαλικούς ιστούς [60]. Εικόνα 7. Διάταξη ηλεκτροδίων στη συσκευή INVOS (

52 52 Σε αντίθεση με τα παλμικά οξύμετρα, τα εγκεφαλικά οξύμετρα μετρούν τον κορεσμό σε οξυγόνο της αιμοσφαιρίνης στο αρτηριακό και στο φλεβικό αίμα. Επειδή το 75% του όγκου του εγκεφαλικού αίματος είναι φλεβικό αίμα, η εγκεφαλική οξυμετρία καθορίζει κυρίως τον κορεσμό σε οξυγόνο του φλεβικού αίματος. Οι εμπορικά διαθέσιμοι αισθητήρες εγκεφαλικής οξυμετρίας εφαρμόζονται στο δέρμα του μετώπου και προσδιορίζουν τον περιοχικό εγκεφαλικό κορεσμό σε οξυγόνο από ένα μικρό δείγμα του μετωπιαίου φλοιού που βρίσκεται κάτω από τον αισθητήρα. Οι φυσιολογικές τιμές του περιοχικού εγκεφαλικού ιστικού κορεσμού σε οξυγόνο (rso 2 ) όπως αυτό μετριέται από το INVOS είναι 6710% [61]. Πτώση του rso 2 κάτω από την τιμή 50% ή μείωση 20% σε σχέση με τις προεγχειρητικές τιμές αναφοράς θεωρούνται παθολογικές και ενδεικτικές πιθανής ισχαιμίας [41]. Εικόνα 8. Συσκευή παρακολούθησης εγκεφαλικής οξυμετρίας INVOS (

53 53 Πολλές μελέτες σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή απέτυχαν να προσδιορίσουν την «κρίσιμη» τιμή μεταβολής του rso 2 κάτω από την οποία να κρίνεται απαραίτητη η τοποθέτηση αρτηριακής παράκαμψης. Σε μία μελέτη σε 99 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας με περιοχική αναισθησία, ο Samra και συν. επιχείρησαν να εκτιμήσουν την ειδικότητα και την ευαισθησία διαφόρων τιμών του rso 2 στη διάγνωση της διεγχειρητικής εγκεφαλικής ισχαιμίας. Διαπιστώθηκε πως η σχετική μείωση του rso 2 κατά 20% από τις προεγχειρητικές τιμές αναφοράς είχε 80% ευαισθησία και 82% ειδικότητα με ποσοστό ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών τιμών 67% και 2.6% αντίστοιχα [62]. Σε πρόσφατη μελέτη, 323 επεμβάσεις καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής με γενική αναισθησία όπου χρησιμοποιήθηκαν το ΗΕΓ, τα σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά και η εγκεφαλική οξυμετρία στα πλαίσια του νευροφυσιολογικού monitoring, μελετήθηκαν προκειμένου να διαπιστωθεί ποιο από τα παραπάνω μέσα παρακολούθησης ήταν το πιο αξιόπιστο στην ανίχνευση εγκεφαλικής ισχαιμίας για την τοποθέτηση αρτηριακής παράκαμψης. Οι συγγραφείς ανέφεραν πως η ευαισθησία του rso 2 σε σχέση με τα ΗΕΓ/σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά ήταν 68% και η ειδικότητα ήταν 94% αποδίδοντας θετική προγνωστική αξία 47% και αρνητική προγνωστική αξία 98% [63]. Νεότερα δεδομένα υποστηρίζουν επίσης την πιθανή χρησιμότητα της εγκεφαλικής οξυμετρίας στην πρόβλεψη του συνδρόμου εγκεφαλικής υπεραιμάτωσης που μπορεί να παρουσιαστεί μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή. Μελέτες έδειξαν ισχυρή συσχέτιση μεταξύ των τιμών της rso 2 και της μεταβολής στην εγκεφαλική αιματική ροή σε ασθενείς που διαγνώστηκαν με σύνδρομο εγκεφαλικής υπεραιμάτωσης. Συγκεκριμένα, στο τέλος της χειρουργικής επέμβασης οι τιμές της rso 2 ήταν από 105% σε σχέση με τις τιμές αμέσως μετά τον αγγειακό

54 54 αποκλεισμό (post-clamping) και από 110% σε σχέση με τις τιμές πριν τον αγγειακό αποκλεισμό (pre-clamping) [60,64]. Monitoring μέσω του σφαγιτιδικού βολβού (jugular bulb venous monitoring) Οι έσω σφαγίτιδες φλέβες παροχετεύουν κατ ουσίαν όλο το φλεβικό αίμα από τον εγκέφαλο. Επομένως, μετρώντας το περιεχόμενο και τον κορεσμό σε οξυγόνο του φλεβικού αίματος στο σφαγιτιδικό βολβό (jugular bulb venous oxygen, Sjvo 2 ) μπορούμε να καθορίσουμε την αρτηριο-σφαγιτιδική διαφορά του περιεχόμενου οξυγόνου και να προσδιορίσουμε τον βαθμό απόσπασης οξυγόνου από τον εγκέφαλο, που αντιπροσωπεύει την ισορροπία ανάμεσα στην παροχή (δηλ. στην εγκεφαλική αιματική ροή - CBF) και τις μεταβολικές απαιτήσεις του εγκεφάλου για οξυγόνο. Για τον προσδιορισμό του Sjvo 2 μπορεί να γίνει λήψη δειγμάτων αίματος από τη σφαγίτιδα φλέβα μέσω ενός καθετήρα που εισάγεται στο σφαγιτιδικό βολβό, ομόπλευρα του χειρουργικού πεδίου, ενώ υπάρχει και η δυνατότητα συνεχούς καταγραφής του Sjvo 2 με την τοποθέτηση ενός ινοπτικού καθετήρα με ανάστροφη μέθοδο μέσα στον σφαγιτιδικό βολβό μέσω της έσω σφαγίτιδας φλέβας υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Το Sjvo 2 θεωρείται μέθοδος παρακολούθησης της συνολικής εγκεφαλικής οξυγόνωσης, ενώ η ανεπαρκής άρδευση σε μια εντοπισμένη εγκεφαλική περιοχή δεν ελαττώνει τις τιμές της Sjvo 2 κάτω από το φυσιολογικό εύρος του 55 ως 75%. Μια φυσιολογική τιμή Sjvo 2 δεν εξασφαλίζει την απουσία περιοχικής εγκεφαλικής ισχαιμίας, ενώ η χαμηλή τιμή Sjvo 2 μπορεί να είναι ενδεικτική εστιακής ή γενικευμένης εγκεφαλικής ισχαιμίας. Παρόλα αυτά μια χαμηλή τιμή Sjvo 2 αποτελεί

55 55 ένδειξη είτε αυξημένου βαθμού απόσπασης Ο 2 από τον εγκέφαλο ή ελάττωσης της παροχής Ο 2, καταστάσεις που σχετίζονται με πιθανή εγκεφαλική ισχαιμία [65]. ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Κατά τη διάρκεια της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια οποιοσδήποτε από τους συνήθεις παράγοντες εισαγωγής, διατήρησης της αναισθησίας και τους ενδιάμεσης δράσης μη αποπολωτικούς νευρομυϊκούς αποκλειστές, αρκεί να διασφαλίζεται η αιμοδυναμική σταθερότητα και ο ασθενής να ανανήπτει με το πέρας της επέμβασης. Μετά την τοποθέτηση των απαραίτητων συσκευών monitoring και τη χορήγηση οξυγόνου μέσω προσωπίδας, ξεκινάει η ενδοφλέβια χορήγηση φαιντανύλης. Η εισαγωγή στην αναισθησία επιτυγχάνεται με σταδιακή χορήγηση της απαιτούμενης δόσης θειοπεντάλης ή προποφόλης, ενώ η ετομιδάτη αποτελεί καλή εναλλακτική για τους ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία, εξασφαλίζοντας έτσι καρδιαγγειακή σταθερότητα. Στη συνέχεια ακολουθεί η χορήγηση ροκουρόνιου ή Cis-ατρακούριου ώστε να διευκολυνθεί η διασωλήνωση της τραχείας. Οι δύο αυτοί νευρομυϊκοί αποκλειστές ενδιάμεσης διάρκειας δράσης, χρησιμοποιούνται συνήθως στη καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή, διότι η επέμβαση σπάνια διαρκεί περισσότερο από 90 λεπτά. Επιπλέον χορήγηση οπιοειδών συνήθως δεν απαιτείται λόγω της μέτριας έντασης του χειρουργικού ερεθίσματος, ενώ υπάρχει δυνατότητα για διεγχειρητική στάγδην έγχυση ρεμιφεντανύλης κυρίως σε συνδυασμό με συνεχή έγχυση προποφόλης, με σκοπό τη διατήρηση αιμοδυναμικής σταθερότητας. [66]

56 56 Οι μεταβολές της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής συχνότητας κατά τη διάρκεια και μετά την εισαγωγή στην αναισθησία είναι απρόβλεπτες στο συγκεκριμένο πληθυσμό ασθενών και απαιτούν άμεση αντιμετώπιση με χορήγηση φαρμάκων βραχείας διάρκειας δράσης [67]. Οι ασθενείς με ανεπαρκή ρύθμιση της υπέρτασης, διατηρούν συχνά ελαττωμένο ενδαγγειακό όγκο και μπορεί να εμφανίσουν σημαντική υπόταση κατά την εισαγωγή στην αναισθησία. Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, η προσεκτική τιτλοποίηση των αναισθητικών παραγόντων και η άμεση θεραπεία της υπότασης με φαινυλεφρίνη είναι ιδιαίτερα σημαντικές. Η υπερβολική απάντηση του καρδιαγγειακού συστήματος στο ερέθισμα της λαρυγγοσκόπησης και της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης απαιτούν τον άμεσο έλεγχο με χορήγηση νιτρογλυκερίνης ή εσμολόλης. Για τη διατήρηση της αναισθησίας μπορούν να χρησιμοποιηθούν εισπνεόμενα ή ενδοφλέβια αναισθητικά φάρμακα. Τα πτητικά αναισθητικά που συνήθως χρησιμοποιούνται στην ενδαρτηρεκτομή της καρωτίδας είναι το ισοφλουράνιο, το σεβοφλουράνιο και το δεσφλουράνιο, ενώ μπορεί να εφαρμοστεί και ολική ενδοφλέβια αναισθησία (Total Intra Venous Anesthesia -TIVA) με προποφόλη. Δεν υπάρχουν δεδομένα που να επιβεβαιώνουν την ανωτερότητα μιας συγκεκριμένης αναισθησιολογικής τεχνικής σχετικά με την έκβαση του ασθενή [49]. Η δράση ενός αναισθητικού παράγοντα στην εγκεφαλική αιματική ροή και τον εγκεφαλικό μεταβολισμό αποτελεί το πιο σημαντικό χαρακτηριστικό για την επιλογή του κατά τη διάρκεια της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής. Η προποφόλη και το σεβοφλουράνιο προκαλούν παρόμοια μείωση του εγκεφαλικού μεταβολισμού, όμως η εγκεφαλική αιματική ροή και ο όγκος αίματος του εγκεφάλου είναι χαμηλότερα με τη χρήση προποφόλης σε σχέση με το σεβοφλουράνιο [68,69]. Στην πραγματικότητα, έχει βρεθεί πως το σεβοφλουράνιο σε συγκέντρωση μέχρι 1.0 MAC προκαλεί μείωση της

57 57 εγκεφαλικής αιματικής ροής και του εγκεφαλικού μεταβολισμού συγκρίσιμη με αυτή της προποφόλης [69,70]. Παρατηρήσεις από κλινικές μελέτες αναφέρουν αιμοδυναμικό πλεονέκτημα της αναισθησίας με προποφόλη κατά τη διάρκεια του αγγειακού αποκλεισμού της έσω καρωτίδας (cross-clamping) [71]. Μελέτες στο εργαστήριο σε πειραματικά μοντέλα και σε ζώα, έχουν δείξει πως τόσο τα πτητικά αναισθητικά όσο και η προποφόλη έχουν νευροπροστατευτική δράση κατά τη διάρκεια υποξίας, ισχαιμίας και επαναιμάτωσης, η οποία επιτυγχάνεται στις συνήθεις κλινικές δόσεις. Η νευροπροστατευτική αυτή δράση είναι εντονότερη κατά τη διάρκεια εστιακής και όχι γενικευμένης ισχαιμίας [49,68]. Παρά τη μέτρια ένταση του χειρουργικού ερεθίσματος, οι αιμοδυναμικές διακυμάνσεις είναι συχνές κατά τη διάρκεια της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής. Η αρτηριακή πίεση και η καρδιακή συχνότητα ελέγχονται εντός προκαθορισμένου και εξατομικευμένου εύρους τιμών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, με φάρμακα βραχείας διάρκειας δράσης όπως η εσμολόλη, η φαινυλεφρίνη, η νιτρογλυκερίνη και το νιτροπρωσσικό νάτριο. Η αρτηριακή πίεση πρέπει να διατηρείται στα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα καθ όλη τη διάρκεια του χειρουργείου και ιδιαίτερα κατά τη φάση του καρωτιδικού αποκλεισμού, σε μια προσπάθεια να αυξηθεί η παράπλευρος ροή και να προληφθεί και η εγκεφαλική ισχαιμία. Σε ασθενείς με σοβαρή στένωση της ετερόπλευρης καρωτίδας είναι συχνή η εφαρμογή ελεγχόμενης υπέρτασης κατά τη διάρκεια του καρωτιδικού αποκλεισμού, με επιθυμητές τιμές αρτηριακής πίεσης 10-20% περίπου πάνω από τις αρχικές [40,49]. Η διατήρηση ή η αύξηση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να επιτευχθεί με τη χορήγηση συμπαθητικομιμητικών φαρμάκων όπως η εφεδρίνη και η φαινυλεφρίνη. Προσοχή απαιτείται όταν χρησιμοποιούνται αγγειοσυσπαστικοί παράγοντες, διότι η αύξηση στην αρτηριακή πίεση και την καρδιακή συχνότητα μπορεί να αυξήσει τις

58 58 μυοκαρδιακές απαιτήσεις σε οξυγόνο, καθώς και τον κίνδυνο εμφάνισης μυοκαρδιακής ισχαιμίας ή εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ο χειρουργικός χειρισμός του καρωτιδικού κόλπου οδηγεί συχνά σε ενεργοποίηση των αντανακλαστικών των τασεοϋποδοχέων με αποτέλεσμα την αύξηση της παρασυμπαθητικής δραστηριότητας μέσω του πνευμονογαστρικού νεύρου και μπορεί να προκαλέσει αιφνίδια βραδυκαρδία και υπόταση. Η έγκαιρη διακοπή του χειρουργικού χειρισμού αποκαθιστά την αιμοδυναμική σταθερότητα, ενώ μπορεί να κριθεί αναγκαία η χορήγηση ατροπίνης. Η διήθηση στον καρωτιδικό διχασμό με ξυλοκαΐνη 1% συνήθως προλαμβάνει την εμφάνιση νέων επεισοδίων. Με τη σύγκλειση των στρωμάτων της εν τω βάθει περιτονίας του τραχήλου, το πτητικό αναισθητικό διακόπτεται και ο αερισμός ελέγχεται με τον ασκό. Με την τοποθέτηση των χειρουργικών επιθεμάτων πάνω στη χειρουργική τομή, χορηγούνται οι παράγοντες αναστροφής του νευρομυϊκού αποκλεισμού και το οξυγόνο αυξάνεται στο 100%. Ο αερισμός παραμένει υποβοηθούμενος, έως ότου ο ασθενής ανοίξει αυθόρμητα τα μάτια ή κουνηθεί. Οι ασθενείς συνήθως αποδιασωληνώνονται μετά την τεκμηρίωση της νευρολογικής ακεραιότητας. Η παρουσία νευρολογικών ελλειμμάτων απαιτεί άμεση επικοινωνία με το χειρουργό σχετικά με την ανάγκη διενέργειας απεικονιστικών εξετάσεων ή επανεπέμβασης. Κατά τη διάρκεια της ανάνηψης και της αποδιασωλήνωσης της τραχείας μπορεί να παρατηρηθεί σημαντική υπέρταση και ταχυκαρδία, που απαιτεί επιθετική φαρμακευτική παρέμβαση. Ο αυστηρός αιμοδυναμικός έλεγχος σε αυτή την περίοδο είναι πολύ σημαντικός για την αποφυγή πολλών εκ των μετεγχειρητικών επιπλοκών που σχετίζονται με σοβαρή νοσηρότητα και θνητότητα [40].

59 59 ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ ΤΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ Ι. ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ IA.ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Νατριούχος θειοπεντάλη Η νατριούχος θειοπεντάλη ανήκει στα βαρβιτουρικά φάρμακα. Τα βαρβιτουρικά είναι παράγωγα του βαρβιτουρικού οξέος. Η αντικατάσταση στο υπ αριθμόν πέντε άτομο άνθρακα (C 5 ) καθορίζει την υπνωτική ισχύ και την αντιεπιληπτική δράση. Τα βαρβιτουρικά προκαλούν καταστολή στο δικτυωτό σχηματισμό, ένα πολύπλοκο πολυσυναπτικό δίκτυο νευρώνων και ρυθμιστικών κέντρων στον εγκέφαλο, που ελέγχουν πολλές λειτουργίες συμπεριλαμβανομένης και της συνείδησης. Προκαλούν καταστολή στη μεταβίβαση των διεγερτικών νευρομεταβιβαστών (ακετυλοχολίνη) και ενισχύουν τη μεταβίβαση των ανασταλτικών νευρομεταβιβαστών (γ-αμινιβουτυρικό οξύ-gaba). Εικόνα 9. Χημική δομή της νατριούχου θειοπεντάλης (

60 60 Κλινική χρήση Η θειοπεντάλη χρησιμοποιείται ως ενδοφλέβιο αναισθητικό για εισαγωγή στην αναισθησία. Η δοσολογία αναφέρεται στον παρακάτω πίνακα [72]: Θειοπεντάλη 2.5% Εισαγωγή IV 3-6 mg/kg Πίνακας 1. Δοσολογία νατριούχου θειοπεντάλης(morgan G.E., Mikhail M.S., Murray M.J., Clinical Anesthesiology, 4 th edition) Τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά της θειοπεντάλης περιλαμβάνονται στον πίκακα [73]: Νατριούχος θειοπεντάλη Τ1/2 κατανομής (min) 8.5 T1/2 αποβολής (h) 11.6 Όγκος κατανομής (L/Kg) 2.5 Κάθαρση (ml/kg/min) 3.4 Πίνακας 2. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες θειοπεντάλης (Stoelting R.K., Hillier S.C., Pharmacology Physiology in Anesthetic Practice, 4 th edition) Οι δράσεις της θειοπεντάλης στα διάφορα συστήματα είναι οι ακόλουθες : Καρδιαγγειακό: η δόση εισαγωγής της θειοπεντάλης προκαλεί παροδική πτώση της αρτηριακής πίεσης κατά mmhg, λόγω καταστολής του αγγειοκινητικού κέντρου στον προμήκη και αύξηση της καρδιακής συχνότητας κατά παλμούς/λεπτό που οφείλεται σε αντιρροπιστικό αντανακλαστικό των τασεοϋποδοχέων στους καρωτιδικούς κόλπους [74]. Η ελάχιστη έως

61 61 καθόλου καταστολή της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου που προκαλείται στη δόση εισαγωγής και η αύξηση της καρδιακής συχνότητας βοηθούν στη διατήρηση σταθερής καρδιακής παροχής. Αναπνευστικό: η θειοπεντάλη προκαλεί καταστολή του αναπνευστικού κέντρου στον προμήκη και ελαττώνει την απάντηση στην υπερκαπνία και την υποξία. Μετά από μία δόση πεντοθάλης για εισαγωγή στην αναισθησία ακολουθεί άπνοια. Τα βαρβιτουρικά δεν καταστέλλουν τελείως τα αντανακλαστικά των αεραγωγών, επομένως μετά από χειρισμούς στους αεραγωγούς μπορεί να παρατηρηθεί βρογχόσπασμος ή λαρυγγόσπασμος. Εγκέφαλος: η θειοπεντάλη προκαλεί συστολή των εγκεφαλικών αγγείων προκαλώντας μείωση της εγκεφαλικής αιματικής ροής και της ενδοκράνιας πίεσης. Η πτώση της ενδοκράνιας πίεσης υπερβαίνει τη μείωση της αρτηριακής πίεσης, έτσι ώστε η εγκεφαλική πίεση άρδευσης (CPP) είναι αυξημένη. Επειδή η προκαλούμενη εγκεφαλική αγγειοσύσπαση συμβαίνει μόνο στις φυσιολογικές περιοχές, η θειοπεντάλη έχει την τάση να ανακατανέμει την αιματική ροή μέσα στον εγκέφαλο από τις φυσιολογικές προς τις ισχαιμικές περιοχές (Robin Hood ή φαινόμενο ανάστροφης υποκλοπής). Επίσης τα βαρβιτουρικά επιφέρουν ακόμα μεγαλύτερη μείωση στην εγκεφαλική κατανάλωση οξυγόνου, αφού προκαλούν δοσοεξαρτώμενη μείωση του μεταβολικού ρυθμού του εγκεφάλου. Οι μεταβολές της εγκεφαλικής δραστηριότητας και των αναγκών σε οξυγόνο αντανακλώνται στις αλλαγές του ΗΕΓραφήματος, το οποίο σταδιακά αλλάζει από χαμηλά δυναμικά ταχείας δραστηριότητας με μικρές δόσεις, σε υψηλά δυναμικά χαμηλής δραστηριότητας και ηλεκτρική σιγή με πολύ μεγάλες δόσεις. Αυτές οι δράσεις της θειοπεντάλης θεωρείται πως παρέχουν μερική εγκεφαλική

62 62 προστασία κατά τη διάρκεια εστιακής και όχι γενικευμένης ισχαιμίας του εγκεφάλου [75]. Η θειοπεντάλη έχει σημαντική αντιεπιληπτική δράση. Ήπαρ:η θειοπεντάλη προκαλεί μέτρια ελάττωση στη ηπατική αιματική ροή. Τα βαρβιτουρικά προκαλούν επαγωγή των ηπατικών ενζύμων αυξάνοντας το ρυθμό μεταβολισμού φαρμάκων όπως αντιπηκτικά και τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Τα βαρβιτουρικά αυξάνουν επίσης τη λειτουργία ενός μιτοχονδριακού ενζύμου, της συνθετάσης του αμινολεβουλινικού οξέος, το οποίο διεγείρει το σχηματισμό πορφυρίνης (ενδιάμεσο προϊόν του μεταβολισμού της αίμης) και μπορεί να προκαλέσει οξεία διαλείπουσα πορφυρία σε επιρρεπή άτομα [73]. Προποφόλη Η προποφόλη (2,6 διισοπροπυλοφαινόλη) αποτελείται από ένα δακτύλιο φαινόλης με δύο προσκολλημένες ομάδες ισοπροπυλενίου. Η προποφόλη είναι εξαιρετικά λιποδιαλυτή, ενώ είναι αδιάλυτη στο νερό. Είναι διαθέσιμη ως 1% υδατικό διάλυμα με τη μορφή γαλακτώματος που περιέχει έλαιο σόγιας, γλυκερόλη και λεκιθίνη αυγού. Ο μηχανισμός με τον οποίο η προποφόλη προκαλεί γενική αναισθησία βασίζεται στη διευκόλυνση της κατασταλτικής νευρομεταβιβαστικής δράσης του γ-αμινοβουτυρικού οξέος (GABA). Το γ-αμινοβουτυρικό οξύ αποτελεί τον κυριότερο ανασταλτικό νευροδιαβιβαστή στο ΚΝΣ.

63 63 Εικόνα 10. Χημική δομή της προποφόλης ( Κλινική χρήση: Χρησιμοποιείται ως ενδοφλέβιο αναισθητικό για την εισαγωγή στην αναισθησία, για διατήρηση της αναισθησίας (Total Intra Venous Anesthesia-TIVA) και για καταστολή (πίνακας 3) [72]. Προποφόλη Εισαγωγή IV mg/kg Διατήρηση IV στάγδην μg/kg/min Καταστολή IV στάγδην μg/kg/min Πίνακας 3. Χρήσεις και δοσολογία της προποφόλης (Morgan G.E., Mikhail M.S., Murray M.J., Clinical Anesthesiology, 4 th edition)

64 64 Τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά της προποφόλης περιλαμβάνονται στον πίκακα 4 [73]: Προποφόλη Τ1/2 κατανομής (min) 2-8 T1/2 αποβολής (h) Όγκος κατανομής (L/Kg) Κάθαρση (ml/kg/min) Πίνακας 4. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες προποφόλης (Stoelting R.K., Hillier S.C., Pharmacology Physiology in Anesthetic Practice, 4 th edition) Οι δράσεις της προποφόλης στα διάφορα συστήματα είναι οι ακόλουθες : Καρδιαγγειακό: η σοβαρότερη καρδιαγγειακή εκδήλωση της δράσης της προποφόλης είναι η μείωση της αρτηριακής πίεσης εξαιτίας της πτώσης των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων, της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και του προφορτίου [76]. Η υπόταση είναι συνήθως έντονη αλλά αναστρέφεται από το ερέθισμα της λαρυγγοσκόπησης και της διασωλήνωσης. Η προποφόλη εξασθενεί αισθητά το φυσιολογικό αντανακλαστικό των τασεοϋποδοχέων στην υπόταση. Παρά τη μείωση της αρτηριακής πίεσης η καρδιακή συχνότητα συνήθως παραμένει σταθερή. Αναπνευστικό: η προποφόλη είναι ισχυρό κατασταλτικό της αναπνοής και συνήθως προκαλεί άπνοια μετά από τη δόση εισαγωγής [77]. Ακόμη και αν χρησιμοποιείται για απλή καταστολή, η προποφόλη καταστέλλει το υποξικό αντανακλαστικό, καθώς και τη φυσιολογική απάντηση στην υπερκαπνία [78]. Επίσης προκαλεί καταστολή των αντανακλαστικών του ανώτερου αεραγωγού

65 65 και βοηθά στη διασωλήνωση ή την τοποθέτηση λαρυγγικής μάσκας χωρίς τη χορήγηση μυοχαλαρωτικών. Εγκέφαλος: η προποφόλη μειώνει την εγκεφαλική αιματική ροή, την ενδοκράνια πίεση και την πίεση άρδευσης του εγκεφάλου [79]. Σε ασθενείς με αυξημένη ενδοκράνια πίεση μπορεί να προκαλέσει κρίσιμη ελάττωση της πίεσης άρδευσης (<50 mmhg). Η εγκεφαλική αγγειακή αυτορρύθμιση στις μεταβολές της αρτηριακής πίεσης και η αντιδραστικότητα της εγκεφαλικής αιματικής ροής στις μεταβολές της PaCO 2 δεν επηρεάζονται από την προποφόλη [80]. Η προποφόλη ελαττώνει τον εγκεφαλικό μεταβολικό ρυθμό στον ίδιο βαθμό με τη θειοπεντάλη, όμως η ελάττωση της εγκεφαλικής αιματικής ροής και του όγκου αίματος του εγκεφάλου μπορεί να υπερβαίνει την αντίστοιχη ελάττωση του μεταβολικού ρυθμού. Η προποφόλη προκαλεί τις ίδιες ηλεκτροεγκεφαλικές μεταβολές με τη θειοπεντάλη και ηλεκτρική σιγή όταν χορηγείται σε υψηλές δόσεις [81]. Η προποφόλη και η θειοπεντάλη προκαλούν στον ίδιο βαθμό εγκεφαλική προστασία κατά τη διάρκεια εστιακής ισχαιμίας. Αν και συνδέεται με δυστονικές και χοριακές κινήσεις, η προποφόλη φαίνεται να έχει ισχυρές αντιεπιληπτικές ιδιότητες. Μοναδικό χαρακτηριστικό της προποφόλης είναι οι αντιεμετικές και αντικνησμώδεις ιδιότητες [82]. Ετομιδάτη Η χημική δομή της ετομιδάτης, η οποία περιέχει καρβοξυλιωμένη ιμιδαζόλη, δεν παρουσιάζει καμία ομοιότητα με τα άλλα αναισθητικά. Ο δακτύλιος της ιμιδαζόλης παρέχει υδατοδιαλυτότητα σε όξινα διαλύματα και λιποδιαλυτότητα σε

66 66 φυσιολογικό ph. Η ετομιδάτη καταστέλλει το δικτυωτό σχηματισμό και μιμείται τις ανασταλτικές δράσεις του γ-αμινοβουτυρικού οξέος (GABA). Εικόνα 11. Χημική δομή της ετομιδάτης ( ). Κλινική χρήση Η ετομιδάτη χρησιμοποιείται ως ενδοφλέβιο αναισθητικό μόνο για εισαγωγή στην αναισθησία (πίνακας 5) [72]. Ετομιδάτη Εισαγωγή IV mg/kg Πίνακας 5. Δοσολογία της ετομιδάτης (Morgan G.E., Mikhail M.S., Murray M.J., Clinical Anesthesiology, 4 th edition)

67 67 Τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά της ετομιδάτης αναφέρονται στον παρακάτω πίνακα [73]. Ετομιδάτη Τ1/2 κατανομής (min) 2.7 T1/2 αποβολής (h) 2-5 Όγκος κατανομής (L/Kg) Κάθαρση (ml/kg/min) Πίνακας 6. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες ετομιδάτης (Stoelting R.K., Hillier S.C., Pharmacology Physiology in Anesthetic Practice, 4 th edition) Οι δράσεις της ετομιδάτης στα διάφορα συστήματα είναι οι ακόλουθες : Καρδιαγγειακό: η ετομιδάτη έχει ελάχιστη επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα. Η μικρή ελάττωση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων είναι υπεύθυνη για την ήπια κλίση της αρτηριακής πίεσης μέχρι 15% της αρχικής. Η συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και η καρδιακή παροχή συνήθως παραμένουν αμετάβλητες. Η ετομιδάτη δεν προκαλεί έκλυση ισταμίνης. Αναπνευστικό: η ετομιδάτη επηρεάζει σε πολύ μικρό βαθμό τον αερισμό. Ακόμα και με τις δόσεις εισαγωγής δεν προκαλείται άπνοια αν δεν έχει προηγηθεί χορήγηση οπιοειδών. Εγκέφαλος: η ετομιδάτη ελαττώνει το ρυθμό του εγκεφαλικού μεταβολισμού, την εγκεφαλική αιματική ροή και την ενδοκράνια πίεση. Εξαιτίας των μικρών καρδιαγγειακών επιδράσεων η πίεση άρδευσης του εγκεφάλου διατηρείται σταθερή. Η ετομιδάτη προκαλεί τις ίδιες ηλεκτροεγκεφαλογραφικές μεταβολές με τη θειοπεντάλη. Συχνά μετά τη χορήγηση ετομιδάτης παρατηρούνται

68 68 διεγερτικά φαινόμενα όπως μυοκλονίες, δυστονία και τρόμος, κυρίως αν δεν έχει προηγηθεί χορήγηση οπιοειδών ή βενζοδιαζεπινών. Η μετεγχειρητική ναυτία και ο έμετος εμφανίζονται αρκετά συχνά, μπορεί όμως να ελαχιστοποιηθούν με τη χορήγηση αντιεμετικών φαρμάκων. Ενδοκρινείς: οι δόσεις εισαγωγής στην αναισθησία της ετομιδάτης προκαλούν παροδική αναστολή ενζύμων που μετέχουν στη σύνθεση της κορτιζόλης και της αλδοστερόνης. Παρατεταμένη έγχυση ετομιδάτης προκαλεί καταστολή του φλοιού των επινεφριδίων [73]. IB. ΟΠΙΟΕΙΔΗ Τα οπιοειδή αποτελούν αλκαλοειδή του οπίου και δρουν ως αγωνιστές στον στερεοειδικό υποδοχέα των οπιοειδών, σε προσυναπτικές και μετασυναπτικές θέσεις τόσο στο κεντρικό νευρικό σύστημα (κυρίως στο εγκεφαλικό στέλεχος και στο νωτιαίο μυελό) όσο και σε περιφερικούς ιστούς. Έχουν ταυτοποιηθεί τέσσερις κύριοι τύποι υποδοχέων των οπιοειδών: οι μ (με υποτύπους μ 1 και μ 2 ), οι κάππα (κ), οι δέλτα (δ) και οι σίγμα (σ) υποδοχείς. Η ενεργοποίηση των υποδοχέων των οπιοειδών αναστέλλει κυρίως την προσυναπτική απελευθέρωση διεγερτικών νευροδιαβιβαστών (ακετυλοχολίνη, ντοπαμίνη, ουσία P), ενώ φαίνεται να δρα αναστέλλοντας και τη μετασυναπτική απάντηση. Η μορφίνη και τα συνθετικά οπιοειδή δρουν στους μ υποδοχείς. Συγκεκριμένα, η κλινικές δράσεις των οπιοειδών οφείλονται στην ενεργοποίηση των δύο υποτύπων του μ υποδοχεά: μ 1 και μ 2. Οι υποδοχείς μ 1 είναι υπεύθυνοι για την υπερνωτιαία και νωτιαία αναλγησία, την ευφορία, τη βραδυκαρδία και την κατακράτηση ούρων, ενώ οι μ 2 υποδοχείς είναι

69 69 υπεύθυνοι για τη νωτιαία αναλγησία, την καταστολή του αναπνευστικού, τη φυσική εξάρτηση και τη δυσκοιλιότητα. Φαιντανύλη Η φαιντανύλη είναι ένα συνθετικό οπιοειδές με αγωνιστική δράση, παράγωγο της φαινυλπιπεριδίνης. Ως αναλγητικό η φαιντανύλη είναι φορές πιο ισχυρή από τη μορφίνη. Εικόνα 12. Χημική δομή της φαιντανύλης ( ). Τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά της φαιντανύλης αναφέρονται στον πίνακα 7 [73]. Φαιντανύλη Τ1/2 κατανομής (min) 13 T1/2 αποβολής (h) Όγκος κατανομής (L) 335 Κάθαρση (ml/min) 1530 Χρόνος ημιζωής της έγχυσης έγχυση 4 ωρών (min) Πίνακας 7. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες φαιντανύλης (Stoelting R.K., Hillier S.C., Pharmacology Physiology in Anesthetic Practice, 4 th edition)

70 70 Δοσολογία και κλινική χρήση Η φαιντανύλη χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη σε ένα ευρύ φάσμα δόσεων. Σε χαμηλές δόσεις 1-2 μg/kg IV εξασφαλίζει αναλγησία, ενώ ενδιάμεσες δόσεις 2-20 μg/kg IV χορηγούνται με σκοπό να αμβλύνουν την καρδιαγγειακή απάντηση στην λαρυγγοσκόπηση ή σε επώδυνα χειρουργικά ερεθίσματα. Σε μεγάλες δόσεις μg/kg IV, η φαιντανύλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ο μοναδικός αναισθητικός παράγοντας για την εισαγωγή στην αναισθησία σε περιπτώσεις που απαιτείται καρδιαγγειακή σταθερότητα [73]. Οι δράσεις της φαιντανύλης στα διάφορα συστήματα είναι οι ακόλουθες : Καρδιαγγειακό:η φαιντανύλη προκαλεί βραδυκαρδία μέσω δράσης στους πυρήνες του πνευμονογαστρικού στον προμήκη, η οποία οδηγεί σε μείωση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής παροχής. Η φαιντανύλη καταστέλλει επίσης το αντανακλαστικό των τασεοϋποδοχεών στους καρωτιδικούς κόλπους, ενώ δεν προκαλεί καταστολή της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου. Δεν σχετίζεται με έκλυση ισταμίνης. Αναπνευστικό: η φαιντανύλη καταστέλλει με δοσοεξαρτώμενο τρόπο τον αερισμό και ιδιαίτερα την αναπνευστική συχνότητα λόγω καταστολής που προκαλεί στα αναπνευστικά κέντρα στο στέλεχος, με αποτέλεσμα την αύξηση του PaCO 2 ηρεμίας. Ο ουδός άπνοιας είναι αυξημένος και η απάντηση στο υποξικό ερέθισμα είναι ελαττωμένη. Σε υψηλές δόσεις μπορεί να προκαλέσει, κεντρικής αιτιολογίας, μυϊκή ακαμψία του θωρακικού τοιχώματος με αποτέλεσμα δυσκολία στον αερισμό. Εγκέφαλος: η φαιντανύλη προκαλεί μικρές ελαττώσεις στον εγκεφαλικό μεταβολικό ρυθμό, στην εγκεφαλική αιματική ροή και στην ενδοκράνια πίεση

71 71 με την προϋπόθεση πως διατηρείται η νορμοκαπνία. Επίσης δε μεταβάλλει τη φυσιολογική σύζευξη μεταξύ του εγκεφαλικού μεταβολικού ρυθμού και της εγκεφαλικής αιματικής ροής. Όπως όλα τα οπιοειδή, έτσι και η φαιντανύλη διεγείρει την εκλυτική ζώνη των χημειοϋποδοχέων που εντοπίζεται στο έδαφος της τέταρτης κοιλίας με αποτέλεσμα την πρόκληση ναυτίας και εμέτου. Γαστρεντερικό: η φαιντανύλη, όπως και άλλα οπιοειδή, προκαλεί σύσπαση των λείων μυϊκών ινών του γαστρεντερικού συστήματος κυρίως στους σφιγκτήρες και μειώνει τον περισταλτισμό του εντέρου, με αποτέλεσμα παράταση του χρόνου κένωσης του στομάχου, δυσκοιλιότητα, σπασμό των χοληφόρων και κολικό του χοληδόχου πόρου λόγω σύσπασης του σφιγκτήρα του Oddi [73]. Ρεμιφεντανίλη Η ρεμιφεντανίλη είναι ένας αγωνιστής των μ υποδοχέων των οπιοειδών, με αναλγητική ισχύ παρόμοια με αυτή της φαιντανύλης. Είναι παράγωγο της φαινυλπιπεριδίνης με μοναδική χημική δομή που οφείλεται στον εστερικό δεσμό που διαθέτει. Η εστερική αυτή δομή της ρεμιφεντανίλης την καθιστά ευαίσθητη στην ταχεία υδρόλυση από μια μη ειδική εστεράση στο πλάσμα και στους ιστούς. Η βιομετατροπή είναι τόσο ταχεία και ολοκληρωμένη ώστε η διάρκεια της στάγδην έγχυσης ρεμιφεντανίλης δεν έχει επίδραση στο χρόνο αφύπνισης. Επίσης δεν παρατηρείται συσσώρευση του φαρμάκου, ενώ η εξωηπατική υδρόλυση συνεπάγεται την έλλειψη τοξικών μεταβολιτών ακόμη και σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία.

72 72 Εικόνα 13. Χημική δομή της ρεμιφεντανίλης ( Τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά της ρεμιφεντανίλης αναφέρονται στον πίνακα 8 [73]: Ρεμιφεντανίλη Τ1/2 κατανομής (min) T1/2 αποβολής (min) 6-8 Όγκος κατανομής (L) 30 Κάθαρση (ml/min) 4000 Χρόνος ημιζωής της έγχυσης - 4 έγχυση 4 ωρών (min) Πίνακας 8. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες ρεμιφεντανίλης (Stoelting R.K., Hillier S.C., Pharmacology Physiology in Anesthetic Practice, 4 th edition) Δοσολογία και κλινική πράξη Οι κλινικές χρήσεις της ρεμιφεντανίλης αντανακλούν το μοναδικό φαρμακοκινητικό της προφίλ που επιτρέπει ταχεία έναρξη δράσης, ακρίβεια στην τιτλοποίηση και βραχεία ανάνηψη από τις δράσεις του φαρμάκου. Σε αντίθεση με τα άλλα οπιοειδή, ο χρόνος ημιζωής της έγχυσης, δηλαδή ο χρόνος που απαιτείται

73 73 ώστε να επέλθει 50% μείωση της συγκέντρωσης της ρεμιφεντανίλης στο πλάσμα, είναι μόλις 4 λεπτά και είναι ανεξάρτητος από τη διάρκεια της έγχυσης. Λόγω της ταχείας ανάνηψης από την αναισθησία με τη χρήση της ρεμιφεντανίλης, θα πρέπει να αναμένεται η ανάγκη για εναλλακτική αναλγητική θεραπεία, με τη χορήγηση πριν ή κατά την ανάνηψη από την αναισθησία ενός μακράς διάρκειας οπιοειδούς για μετεγχειρητική αναλγησία. Σημαντική είναι επίσης η χρήση της ρεμιφεντανίλης στην καταστολή βαρέως πασχόντων ασθενών σε μηχανικό αερισμό στις μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Τα δοσολογικά σχήματα της ρεμιφεντανίλης αναφέρονται στον πίνακα 9 [73]. Ρεμιφεντανίλη Διεγχειρητική αναισθησία Δόση φόρτισης IV 1 μg/kg Δόσης διατήρησης IV στάγδην μg/kg/min Διεγχειρητική αναλγησία IV στάγδην μg/kg/min Μετεγχειρητική αναλγησία / καταστολή IV στάγδην μg/kg/min Πίνακας 9. Χρήσεις και δοσολογία της ρεμιφεντανίλης (Stoelting R.K., Hillier S.C., Pharmacology Physiology in Anesthetic Practice, 4 th edition) Οι δράσεις της ρεμιφεντανίλης στα διάφορα συστήματα είναι οι ακόλουθες : Καρδιαγγειακό: η κύρια και συνήθης δράση των οπιοειδών στην καρδιά είναι η πρόκληση βραδυκαρδίας που προκαλείται από τον ερεθισμό του κεντρικού πυρήνα του πνευμονογαστρικού. Η ρεμιφεντανίλη προκαλεί σημαντικού βαθμού βραδυκαρδία με πτώση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής

74 74 παροχής, ενώ αναφέρεται πιθανή μείωση της καρδιακής συσταλτικότητας. Η χορήγηση ρεμιφεντανίλης δε συνοδεύεται από έκλυση ισταμίνης. Αναπνευστικό: τα οπιοειδή προκαλούν δοσοεξαρτώμενη μείωση του αερισμού και της αναπνευστικής συχνότητας κυρίως μέσω άμεσης δράσης στα αναπνευστικά κέντρα του εγκεφαλικού στελέχους. Λόγω των ιδιαίτερων φαρμακοκινητικών χαρακτηριστικών της ρεμιφεντανίλης, η αναπνευστική καταστολή που προκαλεί εξασθενεί γρήγορα και εντελώς μέσα σε 5 έως 15 λεπτά από τον τερματισμό της χορήγησής της, ανεξάρτητα από τη δόση. Η ρεμιφεντανίλη είναι πιθανό να αυξήσει το μυϊκό τόνο και να προκαλέσει σημαντικού βαθμού μυϊκή δυσκαμψία του θωρακικού τοιχώματος με συνέπεια τον δύσκολο αερισμό. Εγκέφαλος: χορήγηση μεγάλων δόσεων ρεμιφεντανίλης προκαλεί μείωση στον εγκεφαλικό μεταβολικό ρυθμό, στην εγκεφαλική αιματική ροή και στην ενδοκράνια πίεση, ενώ δε μεταβάλλει τη φυσιολογική εγκεφαλική αγγειακή αντιδραστικότητα στο CO 2. Η ρεμιφεντανίλη διεγείρει τους υποδοχείς της χημειοευαίσθητης ζώνης στον προμήκη μυελό με αποτέλεσμα την πρόκληση ναυτίας και εμέτου. Γαστρεντερικό: όπως όλα τα οπιοειδή έτσι και η ρεμιφεντανίλη μειώνει την κινητικότητα του γαστρεντερικού, αυξάνει την πίεση στο χοληδόχο πόρο και τον τόνο του σφιγκτήρα του Oddi, οι δράσεις αυτές όμως έχουν βραχύτερη διάρκεια σε σχέση με άλλα οπιοειδή [73s].

75 75 ΙΓ. ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΟΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ Οι νευρομυϊκοί αποκλειστές προκαλούν χάλαση των σκελετικών μυών ή μυοχάλαση. Ο μηχανισμός δράσης τους είναι μέσω σύνδεσης με τους νικοτινικούς χολινεργικούς υποδοχείς της τελικής κινητικής πλάκας στη νευρομυϊκή σύναψη. Τα μυοχαλαρωτικά οφείλουν τις παραλυτικές τους ιδιότητες στην απομίμηση της ακετυλοχολίνης. Είναι όλα ενώσεις που περιέχουν τεταρτοταγές αμμώνιο στο μόριό τους, έχουν υψηλό ιονισμό και είναι υδατοδιαλυτά. Λόγω της χαμηλής λιποδιαλυτότητας τους η κατανομή τους περιορίζεται στον εξωκυττάριο χώρο ενώ δεν περνούν εύκολα διαμέσου των λιπιδικών μεμβρανών. Οι νευρομυϊκοί αποκλειστές διακρίνονται σε 2 μεγάλες κατηγορίες: τα αποπολωτικά και τα μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά. Τα μυοχαλαρωτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην ενδαρτηρεκτομή της καρωτίδας ανήκουν στην κατηγορία των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών με ενδιάμεση διάρκεια δράσης: το cisατρακούριο και το ροκουρόνιο. Μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά φάρμακα Τα μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά συνδέονται με τους μετασυναπτικούς χολινεργικούς υποδοχείς αποτρέποντας τη σύνδεση της ακετυλοχολίνης, γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα να μην αναπτύσσεται δυναμικό ενεργείας στην τελική κινητική πλάκα και την πρόκληση μυοχάλασης. Δρουν δηλαδή ως ειδικοί ανταγωνιστές των υποδοχέων της ακετυλοχολίνης. Τα μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά διακρίνονται με βάση τη διάρκεια δράσης του νευρομυϊκού αποκλεισμού σε βραχείας, ενδιάμεσης και μακράς δάρκειας, ενώ βάσει της χημικής

76 76 τους δομής χωρίζονται σε στεροειδή παράγωγα, τα οποία τείνουν να προκαλούν καταστολή του παρασυμπαθητικού και βενζυλισοκινολίνες που προκαλούν έκλυση ισταμίνης (Πίνακας 10) [73]. Κατάταξη των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών μακράς διάρκειας ενδιάμεσης διάρκειας βραχείας διάρκειας Διάρκεια δράσης Πανκουρόνιο Δοξακούριο Πιπεκουρόνιο Ατρακούριο Βεκουρόνιο Ροκουρόνιο Cis-ατρακούριο Μιβακούριο Χημική δομή Αμινοστεροειδές Αμινοστεροειδές Αμινοστεροειδές Βενζυλισοκινολίνη Αμινοστεροειδές Αμινοστεροειδές Βενζυλισοκινολίνη Βενζυλισοκινολίνη Πίνακας 10. Κατάταξη μη αποπολωτικών νευρομυϊκών αποκλειστών (Stoelting R.K., Hillier S.C., Pharmacology Physiology in Anesthetic Practice, 4 th edition) Cis-ατρακούριο Το Cis-ατρακούριο είναι ένα μη αποπολωτικό μυοχαλαρωτικό και έχει στο μόριό του μια τεταρτοταγή ομάδα, όμως η δομή της βενζυλισοκινολίνης είναι υπεύθυνη για το μοναδικό τρόπο διάσπασής του. Δομικά το Cis-ατρακούριο

77 77 αποτελεί την κεκαθαρμένη μορφή ενός από τα δέκα στερεοϊσομερή του ατρακούριου, ενώ είναι τέσσερις φορές πιο ισχυρό από αυτό. Εικόνα 14. Χημική δομή του Cis-ατρακούριου ( ) Δοσολογία Δόση mg/kg εξασφαλίζει ικανοποιητικές συνθήκες διασωλήνωσης και μυϊκό αποκλεισμό ενδιάμεσης διάρκειας δράσης. Έχει έναρξη δράσης 3-5 λεπτά ενώ η διάρκεια δράσης του είναι λεπτά (διάρκεια μέχρι την ανάκτηση του TOF >0.9). Μεταβολισμός και απέκκριση Το Cis-ατρακούριο υφίσταται στο πλάσμα μια αυτόματη μη ενζυμική χημική διάσπαση που πραγματοποιείται σε φυσιολογικό ph και θερμοκρασία που ονομάζεται αντίδραση Hofmann. Τα προϊόντα του μεταβολισμού είναι η λαυδανοσίνη και το τεταρτοταγές ακρυαλικό, τα οποία δεν είναι ενεργοί μεταβολίτες, δηλ. δεν προκαλούν μυοχάλαση. Ο μεταβολισμός και η αποβολή του δεν εξαρτώνται από τη νεφρική και την ηπατική λειτουργία. Κλινικές επισημάνσεις

78 78 Καρδιαγγειακό σύστημα: σε αντίθεση με το ατρακούριο το Cis-ατρακούριο δεν προκαλεί σταθερή, δοσοεξαρτώμενη αύξηση της ισταμίνης στο πλάσμα. Δεν επηρεάζει τη καρδιακή συχνότητα ή την αρτηριακή πίεση, ούτε δρα στο αυτόνομο νευρικό σύστημα ακόμη και σε δόσεις της τάξης του 8 x ED 95. Τοξικότητα λαυδανοσίνης: η λαυδανοσίνη, που παράγεται κατά την αντίδραση Hofmann, έχει συνδεθεί με διέγερση του ΚΝΣ και πρόκληση επιληπτικής κρίσης. Κλινικά αυτό είναι άνευ σημασίας αφού ακόμη και σε ασθενείς με κίρρωση ήπατος (η λαυδανοσίνη μεταβολίζεται στο ήπαρ) που έλαβαν υψηλή δόση Cis-ατρακούριου, η συγκέντρωση της λαυδανοσίνης δεν αγγίζει τα επίπεδα τοξικότητας. Θερμοκρασία και ph: εξαιτίας του μοναδικού τρόπου διάσπασης του Cisατρακούριου, ο μεταβολισμός του μπορεί να καθυστερήσει σημαντικά σε ασθενείς με υποθερμία και οξέωση [73]. Ροκουρόνιο Το ροκουρόνιο είναι ένα μονοτεταρτοταγές στεροειδές μη αποπολωτικό μυοχαλαρωτικό με ταχεία έναρξη δράσης. Εικόνα 15. Χημική δομή του ροκουρόνιου ( )

79 79 Δοσολογία Το ροκουρόνιο είναι λιγότερο ισχυρό από τα άλλα στεροειδή μυοχαλαρωτικά η ισχύς είναι αντιστρόφως ανάλογη της ταχύτητας εισαγωγής. Δόση mg/kg εξασφαλίζει καλές συνθήκες διασωλήνωσης και μυϊκό αποκλεισμό ενδιάμεσης διάρκειας δράσης. Έχει έναρξη δράσης 1,5-2 λεπτά ενώ η διάρκεια δράσης του είναι λεπτά (διάρκεια μέχρι την ανάκτηση του TOF >0.9). Μεταβολισμός και απέκκριση Το ροκουρόνιο δεν μεταβολίζεται και απεκκρίνεται αναλλοίωτο κυρίως μέσω της χολής και λιγότερο από τους νεφρούς. Η διάρκεια δράσης του δεν παρατείνεται σημαντικά σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, ενώ η ηπατική ανεπάρκεια αυξάνει κατά πολύ τη διάρκεια του νευρομυϊκού αποκλεισμού, κυρίως μετά από επαναλαμβανόμενες δόσεις ή συνεχή στάγδην έγχυση. Κλινικές επισημάνσεις Καρδιαγγειακό σύστημα: το ροκουρόνιο, όπως και τα υπόλοιπα αμινοστεροειδή μυοχαλαρωτικά, δεν προκαλεί απελευθέρωση ισταμίνης. Παρουσιάζει μετρίου βαθμού παρασυμπαθητικολυτική δράση που εκδηλώνεται ως αύξηση της καρδιακής συχνότητας. Ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία: το ροκουρόνιο σε δόσεις mg/kg είναι το μοναδικό μη αποπολωτικό μυοχαλαρωτικό με έναρξη δράσης παρόμοια με της σουκκινυλοχολίνης (60 sec), επομένως ικανό για επείγουσα διασωλήνωση Συνεχή έγχυση: επειδή το ροκουρόνιο δεν έχει ενεργούς μεταβολίτες, αποτελεί καλή επιλογή σε περιπτώσεις παρατεταμένης έγχυσης

80 80 (καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, μονάδες εντατικής θεραπείας). Οι δόσεις για στάγδην έγχυση ποικίλλει από 5-12 μg/kg/min [73]. ΙΔ. ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ Ισοφλουράνιο Το ισοφλουράνιο είναι μη εύφλεκτο πτητικό αναισθητικό αλογονωμένο με φθόριο, με έντονα αιθέρια οσμή (αλογονωμένος μεθύλ-αιθύλ αιθέρας). Το ισοφλουράνιο συνδυάζει μια ενδιαμέση τιμή διαλυτότητας στο αίμα (συντελεστής κατανομής αίματος/αερίου- b/g 1.4) και μεγάλη αναισθητική ισχύ (MAC 1.2%) που επιτρέπει ταχεία εισαγωγή και ανάνηψη από την αναισθησία. Εικόνα 16. Χημική δομή του ισοφλουρανίου ( Οι δράσεις του ισοφλουρανίου στα διάφορα συστήματα είναι οι ακόλουθες : Καρδιαγγειακό: το ισοφλουράνιο ελαττώνει τις συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις και μειώνει την αρτηριακή πίεση. Η μείωση των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων οφείλεται κυρίως στην ήπια β αδρενεργική αγωνιστική

81 81 δράση του ισοφλουρανίου που προκαλεί χάλαση των αγγειακών λείων μυϊκών ινών στους σκελετικούς μυς με αποτέλεσμα την αύξηση της αιματικής ροής των σκελετικών μυών. Το ισοφλουράνιο προκαλεί ελάχιστη καταστολή του μυοκαρδίου in vivo. Η καρδιακή παροχή διατηρείται μέσω αύξησης της καρδιακής συχνότητας λόγω της μερικής διατήρησης του αντανακλαστικού των καρωτιδικών τασεοϋποδοχέων [83]. Η ταχεία αύξηση της συγκέντρωσης του ισοφλουρανίου οδηγεί σε παροδική αύξηση της καρδιακής συχνότητας, της αρτηριακής πίεσης και των επιπέδων της νορεπινεφρίνης στο πλάσμα. Η διαστολή των φυσιολογικών στεφανιαίων αρτηριών θα μπορούσε θεωρητικά να προκαλέσει παράκαμψη της αιματικής ροής από σημεία με σταθερές στενωτικές αλλοιώσεις προς μη ισχαιμικές περιοχές, προκαλώντας το φαινόμενο που ονομάζεται σύνδρομο στεφανιαίας υποκλοπής. Αναπνευστικό: η καταστολή του αναπνευστικού κέντρου κατά τη διάρκεια αναισθησίας με ισοφλουράνιο προκαλεί μείωση του αναπνεόμενου όγκου και αύξηση της αναπνευστικής συχνότητας που οδηγεί σε ελάττωση του κυψελιδικού αερισμού. Η ταχύπνοια που προκαλεί το ισοφλουράνιο είναι λιγότερο έντονη σε σχέση με αυτή που προκαλούν τα άλλα πτητικά αναισθητικά, με αποτέλεσμα εντονότερη πτώση στον κατά λεπτό αερισμό. Το ισοφλουράνιο καταστέλλει τη φυσιολογική απάντηση του αναπνευστικού στην υποξία και στην υπερκαπνία. Θεωρείται καλό βρογχοδιασταλτικό. Εγκέφαλος: το ισοφλουράνιο προκαλεί εγκεφαλική αγγειοδιαστολή, μείωση των εγκεφαλικών αγγειακών αντιστάσεων και αύξηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής και της ενδοκράνιας πίεσης. Οι επιδράσεις αυτές μπορούν να αναστραφούν με τον υπεραερισμό ώστε να αποφευχθεί η ενδοκράνια υπέρταση. Το ισοφλουράνιο προκαλεί επίσης δοσοεξαρτώμενη μείωση του

82 82 εγκεφαλικού μεταβολικού ρυθμού, δηλαδή των μεταβολικών απαιτήσεων του εγκεφάλου σε οξυγόνο, η οποία είναι μεγαλύτερη από τα υπόλοιπα πτητικά αναισθητικά. Σε συγκέντρωση 1.5 MAC προκαλεί καταστολή των δυναμικών στο ΗΕΓράφημα, ενώ σε συγκέντρωση 2 MAC προκαλεί ηλεκτρική σιγή. Νευρομυϊκό: το ισοφλουράνιο προκαλεί χάλαση των σκελετικών μυών. Νεφροί: το ισοφλουράνιο ελαττώνει τη νεφρική αιματική ροή, τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης και την παραγωγή ούρων. Ήπαρ: η ολική ηπατική αιματική ροή (ροή ηπατικής αρτηρίας και πυλαίας φλέβας) ελαττώνεται κατά τη διάρκεια της αναισθησίας με ισοφλουράνιο. Βιομετατροπή και τοξικότητα Μόνο το 0.2% του ισοφλουρανίου που απορροφάται μεταβολίζεται από τα ένζυμα του κυτοχρώματος P 450. Υφίσταται μόνο οξειδωτικό μεταβολισμό. Το τελικό αποτέλεσμα του οξειδωτικού μεταβολισμού είναι το τριφθοριοακετικό οξύ. Η αύξηση της συγκέντρωσης του φθορίου στο πλάσμα είναι πολύ μικρή (5 μmol/l), κάνοντας τη νεφροτοξικότητα εξαιρετικά απίθανη ακόμα και παρουσία επαγωγικών ενζύμων. Το ισοφλουράνιο μπορεί να αλληλεπιδράσει με ισχυρές βάσεις σε σχετικά ξηρά προσροφητικά υλικά του CO 2 και να οδηγήσει στην παραγωγή σημαντικών επιπέδων μονοξειδίου του άνθρακα (CO). Ο περιορισμένος μεταβολισμός του ισοφλουρανίου μειώνει επίσης κάθε πιθανό κίνδυνο για ηπατοτοξικότητα [84]. Σεβοφλουράνιο Το σεβοφλουράνιο είναι μη εύφλεκτο πτητικό αναισθητικό αλογονωμένο με φθόριο (φθοριωμένος μεθύλ-ισοπροπύλ αιθέρας). Το σεβοφλουράνιο συνδυάζει

83 83 διαλυτότητα στο αίμα ελάχιστα μεγαλύτερη από αυτή του δεσφλουρανίου (συντελεστής κατανομής αίματος/αερίου- b/g 0.65) και αναισθητική ισχύ ελάχιστα μικρότερη από αυτή του ενφλουρανίου (MAC 2.0%). Η έλλειψη οσμής και η ταχεία αύξηση στη κυψελιδική συγκέντρωση του αναισθητικού κάνουν το σεβοφλουράνιο άριστη επιλογή για εισπνεόμενη εισαγωγή στην αναισθησία [85]. Εικόνα 17. Χημική δομή του σεβοφλουρανίου ( ) Οι δράσεις του σεβοφλουρανίου στα διάφορα συστήματα είναι οι ακόλουθες : Καρδιαγγειακό: το σεβοφλουράνιο προκαλεί ήπια καταστολή στη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου. Οι συστηματικές αντιστάσεις και η αρτηριακή πίεση μειώνονται λιγότερο απ ό,τι με το δεσφλουράνιο. Επειδή το σεβοφλουράνιο προκαλεί μικρή ή καθόλου αύξηση στη καρδιακή συχνότητα, η καρδιακή παροχή δεν διατηρείται τόσο καλά όπως με το δεσφλουράνιο. Δεν σχετίζεται με το σύνδρομο στεφανιαίας υποκλοπής και χρησιμοποιείται με ασφάλεια σε ασθενείς με νόσο των στεφανιαίων αρτηριών [83,86]. Αναπνευστικό: το σεβοφλουράνιο ελαττώνει τον κατά λεπτό αερισμό παρά την αύξηση της αναπνευστικής συχνότητας λόγω μείωσης του αναπνεόμενου όγκου. Η PaCO 2 αυξάνει. Καταστέλλει τη φυσιολογική απάντηση του αναπνευστικού στην υποξία και την υπερκαπνία. Θεωρείται καλό

84 84 βρογχοδιασταλτικό και αναστρέφει το βρογχόσπασμο σε παρόμοιο βαθμό με το ισοφλουράνιο. Εγκέφαλος: το σεβοφλουράνιο προκαλεί διαστολή των εγκεφαλικών αγγείων και αύξηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής. Σε αντίθεση με το ισοφλουράνιο και το δεσφλουράνιο, το σεβοφλουράνιο προκαλεί μικρότερη αύξηση στην εγκεφαλική αιματική ροή και στην ενδοκράνια πίεση σε φυσιολογικά επίπεδα CO 2 στο αίμα [87]. Το σεβοφλουράνιο διατηρεί την εγκεφαλική αυτορρύθμιση. Το σεβοφλουράνιο προκαλεί επίσης δοσοεξαρτώμενη μείωση του εγκεφαλικού μεταβολικού ρυθμού, δηλαδή των μεταβολικών απαιτήσεων του εγκεφάλου σε οξυγόνο. Όπως όλα τα πτητικά αναισθητικά έτσι και το σεβοφλουράνιο μεταβάλλει τη φυσιολογική σύζευξη μεταξύ εγκεφαλικής αιματικής ροής και εγκεφαλικού μεταβολικού ρυθμού [79]. Επίσης προκαλεί δοσοεξαρτώμενες ΗΚΓραφικές μεταβολές, ενώ σε δόση 1.5 MAC προκαλεί καταστολή των ριπών (burst suppression) στο ΗΕΓράφημα. Δεν συνδέεται με επιληπτική δραστηριότητα. Νευρομυϊκό: το σεβοφλουράνιο προκαλεί επαρκή μυϊκή χάλαση για διασωλήνωση στα παιδιά μετά από εισπνευστική εισαγωγή στην αναισθησία. Νεφροί: το σεβοφλουράνιο ελαττώνει ελάχιστα τη νεφρική αιματική ροή. Ο μεταβολισμός του σε φθόριο έχει συσχετιστεί με ανεπαρκή λειτουργία των νεφρικών σωληναρίων. Ήπαρ: το σεβοφλουράνιο ελαττώνει την αιματική ροή στην πυλαία φλέβα αλλά αυξάνει την αιματική ροή στην ηπατική αρτηρία και επομένως διατηρεί σταθερή την ολική αιματική ροή και την παροχή οξυγόνου προς το ήπαρ. Δεν σχετίζεται με ηπατοτοξικότητα. Βιομετατροπή και τοξικότητα

85 85 Περίπου το 5% του σεβοφλουρανίου που απορροφάται υφίσταται βιομετατροπή από το μικροσωμιακό ένζυμο του ήπατος P 450 που οδηγεί στο σχηματισμό εξαφθόριοισοπροπανόλης και ανόργανου F. To φθόριο θεωρείται νεφροτοξικό αφού αναστέλλει άμεσα τα νεφρικά σωληνάρια οδηγώντας σε μειωμένη συμπύκνωση των ούρων. Η τοξικότητα σχετίζεται με τη μέγιστη συγκέντρωση φθορίου στο πλάσμα (συγκεντρώσεις φθορίου 50 μmol/l προκαλούν νεφρική δυσλειτουργία). Εντούτοις δεν έχει τεκμηριωθεί νεφρική βλάβη ή κλινικά σημαντική νεφρική δυσλειτουργία μετά από αναισθησία με σεβοφλουράνιο [88,89]. Η αλληλεπίδραση του σεβοφλουρανίου με τα προσροφητικά υλικά του διοξειδίου του άνθρακα που περιέχουν ισχυρές βάσεις όπως το υδροξείδιο του καλίου, του βαρίου και του νατρίου (νατράσβεστος), μπορεί να αποδομήσουν το σεβοφλουράνιο. Το κυριότερο προϊόν αυτής της αποδόμησης είναι το συστατικό Α, μία ολεφίνη, ένας νεφροτοξικός παράγοντας. Η συσσώρευση του συστατικού Α αυξάνει με την αύξηση της θερμοκρασίας του εισπνεόμενου αερίου, με την αναισθησία χαμηλής ροής, με το αφυδατωμένο και ξηρό προσροφητικό υλικό που δεσμεύει το CO 2, με τις υψηλές συγκεντρώσεις σεβοφλουρανίου και με μακράς διάρκειας αναισθησία. Η νεφροτοξικότητα έχει επιβεβαιωθεί στα ποντίκια σε πολύ υψηλές συγκεντρώσεις στο αίμα [85,90]. Δεσφλουράνιο Το δεσφλουράνιο είναι ένας φθοριωμένος αιθύλ-μεθύλ αιθέρας. Η δομή του είναι παρόμοια με αυτή του ισοφλουρανίου με μόνη διαφορά την αντικατάσταση ενός ατόμου χλωρίου του ισοφλουρανίου από ένα άτομο φθορίου. Η αλλαγή αυτή έχει μεγάλη επίδραση στις φυσικές ιδιότητες του δεσφλουρανίου: υψηλή πίεση ατμών

86 86 (681 mmhg στους 20C), χαμηλή διαλυτότητα στο αίμα και στους ιστούς (συντελεστής κατανομής αίματος/αερίου- b/g 0.45) που έχει ως αποτέλεσμα την ταχεία πρόσληψη και ταχεία αποβολή του αναισθητικού και μέτρια αναισθητική ισχύ (MAC 6%) [91]. Εικόνα 18. Χημική δομή του δεσφλουρανίου ( ) Οι δράσεις του δεσφλουρανίου στα διάφορα συστήματα είναι οι ακόλουθες : Καρδιαγγειακό: η αύξηση της δόσης σχετίζεται με μείωση των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων, η οποία οδηγεί σε πτώση της αρτηριακής πίεσης. Η καρδιακή παροχή παραμένει σχετικά αμετάβλητη λόγω μερικής διατήρησης του αντανακλαστικού των καρωτιδικών τασεοϋποδοχέων. Υπάρχει μέτρια αύξηση της καρδιακής συχνότητας, της κεντρικής φλεβικής πίεσης και της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας, η οποία δεν γίνεται αντιληπτή σε χαμηλές δόσεις. Η ταχεία αύξηση στη συγκέντρωση του δεσφλουρανίου οδηγεί σε παροδικές αυξήσεις της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης λόγω αύξησης των συγκεντρώσεων των κατεχολαμινών [83]. Αναπνευστικό: το δεσφλουράνιο προκαλεί μείωση στον αναπνεόμενο όγκο και αύξηση στην αναπνευστική συχνότητα. Συνολικά υπάρχει μείωση του

87 87 κυψελιδικού αερισμού που προκαλεί αύξηση της PaCO 2. Καταστέλλει επίσης το υποξικό ερέθισμα, δηλ. την ανταπόκριση του αναπνευστικού στην αρτηριακή υποξία, η οποία ενεργοποιείται από τους περιφερικούς χημειοϋποδοχείς των καρωτιδικών σωματίων, καθώς και την απάντηση του αναπνευστικού στην αυξανόμενη PaCO 2. Εγκέφαλος: το δεσφλουράνιο ελαττώνει τις αγγειακές αντιστάσεις στον εγκέφαλο, αυξάνει την εγκεφαλική αιματική ροή και σχετίζεται με αύξηση στην ενδοκράνια πίεση σε φυσιολογικά επίπεδα αρτηριακής πίεσης και CO 2 στο αίμα. Παρόλα αυτά διατηρείται η ανταπόκριση των εγκεφαλικών αγγείων στις μεταβολές της PaCO 2. Το δεσφλουράνιο προκαλεί δοσοεξαρτώμενη ελάττωση στον εγκεφαλικό μεταβολικό ρυθμό αντίστοιχη με αυτή του σεβοφλουρανίου και του ισοφλουρανίου. Δεν σχετίζεται με επιληπτική δραστηριότητα [92,93]. Νευρομυϊκό: το δεσφλουράνιο προκαλεί δοσοεξαρτώμενη μείωση της απάντησης στο συρμό των τεσσάρων και στην τετανική διέγερση περιφερικού νεύρου. Νεφροί: το δεσφλουράνιο δεν έχει νεφροτοξική επίδραση Ήπαρ: δεν υπάρχει καμία ένδειξη ηπατικής βλάβης μετά από αναισθησία με δεσφλουράνιο. Βιομετατροπή και τοξικότητα Μόνο το 0.02% του δεσφλουρανίου που απορροφάται μεταβολίζεται από τα ένζυμα του κυτοχρώματος P 450. Τα επίπεδα φθορίου στο πλάσμα μετά από αναισθησία με δεσφλουράνιο είναι αμελητέα. Τα δεσφλουράνιο, περισσότερο από όλα τα άλλα πτητικά αναισθητικά, μπορεί να αλληλεπιδράσει με ισχυρές βάσεις

88 88 όπως το KOH και το NaOH που υπάρχουν στα ευρέως χρησιμοποιούμενα προσροφητικά υλικά του CO 2 όπως είναι η νατράσβεστος και να οδηγήσει στην παραγωγή σημαντικών επιπέδων μονοξειδίου του άνθρακα (CO) [94]. ΙΙ. ΑΓΓΕΙΟΔΡΑΣΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΙΙΑ. ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΥΠΟΤΑΣΗ Η νιτρογλυκερίνη και το νιτροπρωσσικό ελαττώνουν την αρτηριακή πίεση προκαλώντας αγγειοδιαστολή στα περιφερικά αγγεία. Ο κύριος μηχανισμός δράσης είναι κοινός για τα νιτρώδη και οφείλεται στο σχηματισμό του νιτρικού οξειδίου (ΝΟ), το οποίο ενεργοποιεί τη γουανιλική κυκλάση, το υπεύθυνο ένζυμο για τη σύνθεση της κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης (cgmp) η οποία με τη σειρά της ελέγχει τη ρύθμιση του ελεύθερου ενδοκυττάριου ασβεστίου και τη σύσπαση των λείων μυϊκών ινών. Το νιτρικό οξείδιο είναι ισχυρός αγγειοδιασταλτικός παράγοντας, που παράγεται φυσιολογικά και απελευθερώνεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και διαδραματίζει ένα σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση του αγγειακού τόνου σε όλο τον οργανισμό. Νιτροπρωσσικό νάτριο Το νιτροπρωσσικό νάτριο προκαλεί χάλαση των λείων μυϊκών ινών των αρτηριολίων και των φλεβών. Κλινικές επισημάνσεις Οι δράσεις του νιτροπρωσσικού νατρίου στα διάφορα συστήματα είναι οι ακόλουθες:

89 89 Καρδιαγγειακό: οι δράσεις στο καρδιαγγειακό είναι: Η διαστολή του φλεβικού αγγειακού δικτύου έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση του προφορτίου, το οποίο μειώνει το έργο της καρδιάς και την πιθανότητα ισχαιμίας. Η μείωση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων στο αρτηριακό δίκτυο οδηγεί σε μείωση της αρτηριακής πίεσης. Η πτώση της αρτηριακής πίεσης προκαλεί αντανακλαστική ταχυκαρδία και αύξηση της συσταλτικότητας της καρδιάς, αντιδράσεις οι οποίες έρχονται σε αντίθεση με την επιθυμητή μείωση στις απαιτήσεις του μυοκαρδίου σε οξυγόνο. Η διαστολή των στεφανιαίων αρτηριολίων από το νιτροπρωσσικό μπορεί να προκαλέσει στεφανιαία υποκλοπή αιματικής ροής μακριά από τις ισχαιμικές περιοχές, οι οποίες δεν μπορούν να διασταλούν περισσότερο. Εγκέφαλος: το νιτροπρωσσικό νάτριο διαστέλλει τα εγκεφαλικά αγγεία και καταργεί την αυτορρύθμιση στον εγκέφαλο. Η αύξηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Αναπνευστικό: το νιτροπρωσσικό νάτριο προκαλεί διαστολή και στο αγγειακό δίκτυο των πνευμόνων. Με τη μείωση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων, το νιτροπρωσσικό νάτριο μπορεί να εμποδίσει τη φυσιολογική αγγειοσυσπαστική απάντηση του αγγειακού δικτύου των πνευμόνων στην υποξία (υποξική πνευμονική αγγγειοσύσπαση). Δοσολογία Το νιτροπρωσσικό νάτριο συνήθως αραιώνεται σε συγκέντρωση 100 μg/ml και χορηγείται με συνεχή ενδοφλέβια έγχυση. Η δόση έναρξης είναι 0.3 μg/kg/min με μέγιστο ρυθμό χορήγησης τα 10 μg/kg/min. Η εξαιρετικά ταχεία έναρξη δράσης (1-2

90 90 λεπτά) και η βραχεία διάρκεια δράσης επιτρέπουν την τιτλοποίηση της αρτηριακής πίεσης. Κατά τη χορήγηση του νιτροπρωσσικού νατρίου είναι απαραίτητη η συνεχής επεμβατική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης. Μπορεί επίσης να χορηγηθεί και ως εφάπαξ δόση 1-2 μg/kg για την μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της λαρυγγοσκόπησης [73]. Νιτρογλυκερίνη Η νιτρογλυκερίνη προκαλεί χάλαση των λείων μυϊκών ινών των αγγείων, με τη φλεβική διάταση να υπερτερεί της αρτηριακής. Κλινικές επισημάνσεις Οι δράσεις της νιτρογλυκερίνης στα διάφορα συστήματα είναι οι ακόλουθες : Καρδιαγγειακό: η νιτρογλυκερίνη μειώνει τις απαιτήσεις του μυοκαρδίου σε οξυγόνο και αυξάνει την παροχή οξυγόνου στο μυοκάρδιο με τους παρακάτω μηχανισμούς: Η λίμναση του αίματος στα αγγεία μεγάλης χωρητικότητας ελαττώνει τη φλεβική επιστροφή και το προφόρτιο. Η συνοδός μείωση στην τελοδιαστολική πίεση των κοιλιών ελαττώνει τις απαιτήσεις του μυοκαρδίου σε οξυγόνο Η ελάττωση στο μεταφόρτιο λόγω διαστολής των αρτηριολίων μειώνει την τελοσυστολική πίεση και τις απαιτήσεις σε οξυγόνο. Η καρδιακή συχνότητα αυξάνεται ελαφρώς. Η νιτρογλυκερίνη ανακατανέμει τη στεφανιαία αιματική ροή προς τις ισχαιμικές περιοχές του υπενδοκαρδίου.

91 91 Λύει τον σπασμό στις στεφανιαίες αρτηρίες Ελαττώνει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων και μπορεί να βελτιώσει τη βατότητα των στεφανιαίων αγγείων. Η επανεμφάνιση υπέρτασης (rebound) είναι λιγότερο πιθανή από ό,τι μετά τη διακοπή του νιτροπρωσσικού νατρίου. Αναπνευστικό: η νιτρογλυκερίνη έχει αγγειοδιασταλτική δράση στην πνευμονική κυκλοφορία και εμποδίζει την υποξική πνευμονική αγγειοσύσπαση, ενώ προκαλεί χάλαση στις λείες μυϊκές ίνες των βρόγχων. Εγκέφαλος: η νιτρογλυκερίνη διαστέλλει τα εγκεφαλικά αγγεία με αποτέλεσμα την αύξηση στον όγκο αίματος του εγκεφάλου με συνακόλουθη αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Συχνή παρενέργεια της νιτρογλυκερίνης είναι η κεφαλαλγία λόγω διαστολής των εγκεφαλικών αγγείων. Δοσολογία Η νιτρογλυκερίνη συνήθως αραιώνεται σε συγκέντρωση 100 μg/ml και χορηγείται με συνεχή ενδοφλέβια έγχυση με ρυθμό μg/kg/min. Κατά τη χορήγηση της νιτρογλυκερίνης είναι απαραίτητη η συνεχής επεμβατική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης. Μπορεί επίσης να χορηγηθεί και ως εφάπαξ δόση 1-2 μg/kg για την μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της λαρυγγοσκόπησης. Η νιτρογλυκερίνη χρησιμοιείται επίσης υπογλώσσια ή διαδερμικά στην άμεση ή μακροχρόνια θεραπεία και στην πρόληψη της στηθάγχης [73].

92 92 Εσμολόλη Η εσμολόλη είναι υπερβραχείας δράσης εκλεκτικός β 1 ανταγωνιστής που μειώνει την καρδιακή συχνότητα και σε μικρότερο βαθμό την αρτηριακή πίεση. Ο β 1 αδρενεργικός αποκλεισμός προκαλεί αρνητική χρονότροπη και ινότροπη δράση, ενώ επιβραδύνει την αγωγιμότητα στο επίπεδο του κολποκοιλιακού κόμβου (αρνητική δρομότροπος δράση). Χρησιμοποιείται με επιτυχία στην πρόληψη της ταχυκαρδίας και της υπέρτασης από περιεγχειρητικά ερεθίσματα, όπως η διασωλήνωση, οι διεγχειρητικοί χειρισμοί και η αφύπνιση. Η εσμολόλη είναι αποτελεσματική στον έλεγχο της κοιλιακής συχνότητας σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ή πτερυγισμό. Παρόλο που η εσμολόλη θεωρείται καρδιοεκλεκτική, σε υψηλότερες δόσεις αναστέλει τους β 2 υποδοχείς στους λείους μυς των βρόγχων και των αγγείων. Κλινικές επισημάνσεις Η εσμολόλη έχει μικρή διάρκεια δράσης που οφείλεται στη ταχεία ανακατανομή της (Τ1/2 κατανομής είναι 2 λεπτά) και στην υδρόλυσή της από την εστεράση των ερυθρών αιμοσφαιρίων (ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι 9 λεπτά). Η εσμολόλη πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με φλεβοκομβική βραδυκαρδία, με κ-κ αποκλεισμό μεγαλύτερο του πρώτου βαθμού, με καρδιογενή καταπληξία ή με έκδηλη καρδιακή ανεπάρκεια. Δοσολογία Η εσμολόλη μπορεί να χορηγηθεί σε εφ άπαξ δόση mg/kg για θεραπεία βραχείας διάρκειας, όπως είναι η άμβλυνση της απάντησης του καρδιαγγειακού στη λαρυγγοσκόπηση και τη διασωλήνωση. Μετά από μια τυπική δόση έναρξης 0.5 mg/kg χορηγούμενη εντός 1 λεπτού, το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι

93 93 εμφανές εντός 5 λεπτών, ενώ η διάρκεια δράσης είναι λεπτά. Σε περίπτωση παρατεταμένης χρήσης αρχικά δίνεται δόση φόρτισης 0.5 mg/kg χορηγούμενη μέσα σε ένα λεπτό, ακολουθούμενη από συνεχή έγχυση με 50 μg/kg/min για τη διατήρηση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Εάν αυτό το σχήμα δεν προκαλέσει ικανοποιητική απάντηση μέσα σε 5 λεπτά, η δόση φόρτισης μπορεί να επαναληφθεί και η έγχυση να αυξηθεί κατά 50 μg/kg/min κάθε 5 λεπτά με μέγιστη τιμή τα 200 μg/kg/min [73]. ΙΙΒ. ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Τα αγγειοσυσπαστικά φάρμακα είναι αγωνιστές των αδρενεργικών υποδοχέων και αντιδρούν με διαφορετική ειδικότητα (εκλεκτικότητα) με τους άλφα και τους βήτα αδρενοϋποδοχείς. Το τελικό αποτέλεσμα στην αρτηριακή πίεση εξαρτάται από τη δυναμική ισορροπία μεταξύ της α 1 αγγειοσύσπασης, της α 2 και β 2 αγγειοδιαστολής και της β 1 ινότροπης δράσης. Εφεδρίνη Η εφεδρίνη είναι μία συνθετική μη κατεχολαμίνη που προκαλεί διέγερση των α και β αδρενεργικών υποδοχέων (άμεση δράση) ενώ διαθέτει και έμμεση δράση αγωνιστή που οφείλεται είτε σε μετασυναπτική απελευθέρωση νορεπινεφρίνης ή σε αναστολή της επαναπρόσληψης της νορεπινεφρίνης. Κλινικές επισημάνσεις Η εφεδρίνη χρησιμοποιείται ευρέως ως αγγειοσυσπαστκό κατά τη διάρκεια της αναισθησίας, όταν είναι αναγκαία η αύξηση της αρτηριακής πίεσης είτε σε

94 94 καταστάσεις συμπαθητικού αποκλεισμού όπως προκαλεί η περιοχική αναισθησία ή σε υπόταση μετά τη χορήγηση ενδοφλέβιων ή εισπνεόμενων αναισθητικών. Οι επιδράσεις της εφεδρίνης στο καρδιαγγγειακό είναι παρόμοιες με αυτές της επινεφρίνης, είναι όμως λιγότερο έντονες και έχουν μεγαλύτερη διάρκεια δράσης. Η ενδοφλέβια χορήγηση εφεδρίνης προκαλεί αύξηση της συστολικής και διαστολικής πίεσης, της καρδιακής συχνότητας και της καρδιακής παροχής. Η νεφρική και η σπλαγχνική αιματική ροή ελαττώνονται, ενώ η αιματική ροή στα στεφανιαία αγγεία και στους σκελετικούς μύες αυξάνεται. Η εφεδρίνη επιπρόσθετα προκαλεί βρογχοδιαστολή. Δοσολογία Η εφεδρίνη χορηγείται σε εφ άπαξ δόση των mg σε ενήλικες. Οι επόμενες δόσεις εφεδρίνης προκαλούν λιγότερο έντονη απάντηση από το καρδιαγγειακό (μικρότερη αύξηση της αρτηριακής πίεσης) σε σχέση με την πρώτη δόση. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται ταχυφυλαξία και πιθανόν οφείλεται σε εξάντληση των αποθεμάτων της νορεπινεφρίνης [73]. Φαινυλεφρίνη Η φαινυλεφρίνη είναι μία συνθετική μη κατεχολαμίνη που προκαλεί άμεση διέγερση κυρίως των α 1 αδρενεργικών υποδοχέων, ενώ εμφανίζει μικρού βαθμού έμμεση δράση μέσω απελευθέρωσης νορεπινεφρίνης. Υψηλές δόσεις μπορεί να διεγείρουν τους α 2 και τους β υποδοχείς. Κλινικές επισημάνσεις

95 95 Η φαινυλεφρίνη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της αρτηριακής υπότασης που συνοδεύει τον αποκλεισμό του συμπαθητικού νευρικού συστήματος μετά από περιοχική αναισθησία ή την περιφερική αγγειοδιαστολή που παρατηρείται μετά από χορήγηση ενδοφλέβιων ή εισπνεόμενων αναισθητικών. Η ενδοφλέβια χορήγηση φαινυλεφρίνης προκαλεί περιφερική αγγειοσύσπαση με συνοδό αύξηση των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων και της αρτηριακής πίεσης. Η αντανακλαστική βραδυκαρδία προκαλεί μείωση της καρδιακής παροχής. Η νεφρική και η σπλαγχνική αιματική ροή ελαττώνονται, ενώ η στεφανιαία αιματική ροή αυξάνεται. Η πίεση στην πνευμονική αρτηρία αυξάνεται με τη φαινυλεφρίνη. Δοσολογία Μικρές ενδοφλέβιες εφ άπαξ δόσεις ( μg) φαινυλεφρίνης αναστέλλουν ταχέως την πτώση της πίεσης που προκαλείται από περιφερική αγγειοδιαστολή (π.χ ραχιαία αναισθησία). Η συνεχής έγχυση μg/kg/min χρησιμοποιείται για παρατεταμένη χορήγηση, όμως η αύξηση της αρτηριακής πίεσης γίνεται εις βάρος της μείωσης της νεφρικής αιματικής ροής [73]. ΤΟΠΙΚΗ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Οι τεχνικές περιοχικής και τοπικής αναισθησίας για την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή χρησιμοποιούνται περισσότερο από 40 χρόνια και σε πολλά κέντρα θεωρούνται ως τεχνικές εκλογής. Η περιοχική αναισθησία επιτυγχάνεται με τον αποκλεισμό από το Α2 ως και το Α4 δερμοτόμιο, εφαρμόζοντας τον αποκλεισμό του

96 96 επιπολής και του εν τω βάθει αυχενικού νευρικού πλέγματος. Επαρκής αναισθησία μπορεί να επιτευχθεί και με μεμονωμένο αποκλεισμό του επιπολής αυχενικού πλέγματος, πιθανόν ως αποτέλεσμα διάχυσης του τοπικού αναισθητικού προς τις εν τω βάθει αυχενικές δομές, με την προϋπόθεση πως η έγχυση του τοπικού αναισθητικού γίνεται κάτω από την αυχενική περιτονία και όχι μόνο στο υποδόριο. Οι ασθενείς ενημερώνονται πως πρέπει να αναφέρουν οποιαδήποτε ενόχληση, ώστε ο χειρουργός να χορηγήσει συμπληρωματική τοπική διήθηση αναισθητικού για να εξασφαλιστεί ο αναγκαίος αισθητικός αποκλεισμός [95]. Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της περιοχικής αναισθησίας είναι πως επιτρέπει τη συνεχή νευρολογική εκτίμηση ξύπνιων ασθενών, η οποία θεωρείται ως η πλέον ευαίσθητη μέθοδος για την ανίχνευση επαρκούς εγκεφαλικής αιμάτωσης και λειτουργίας. Άλλα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι η αποφυγή ενός ακριβού εγκεφαλικού monitoring, η μειωμένη ανάγκη για δημιουργία παράκαμψης, η μεγαλύτερη σταθερότητα της αρτηριακής πίεσης, οι ελαττωμένες ανάγκες σε αγγεισυσπαστικούς παράγοντες καθώς και οι μειωμένες νοσοκομειακές δαπάνες. Η τοπική ή η περιοχική αναισθησία απαιτεί συνεργασία με τον ασθενή καθ όλη τη διάρκεια της επέμβασης και διατηρείται καλύτερα με τη διαρκή επικοινωνία και τους προσεκτικούς χειρισμούς των ιστών. Η καταστολή, αν χρησιμοποιηθεί, πρέπει να διατηρηθεί στο ελάχιστο, ώστε να επιτρέπεται η συνεχής νευρολογική εκτίμηση. Το επίπεδο συνείδησης, η ομιλία και η ικανότητα σύλληψης των χεριών ετερόπλευρα αξιολογούνται σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης [96]. Στις επιπλοκές του εν τω βάθει αυχενικού αποκλεισμού περιλαμβάνονται η έγχυση τοπικού αναισθητικού στον υπαραχνοειδή χώρο με επακόλουθη αναισθησία του εγκεφαλικού στελέχους, τρώση αγγείου, ενδαγγειακή έγχυση τοπικού

97 97 αναισθητικού και παράλυση του φρενικού νεύρου με αποτέλεσμα αναπνευστική δυσχέρεια. Ο εν τω βάθει αυχενικός αποκλεισμός δεν πρέπει να πραγματοποιείται σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή [97]. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Οι επιπλοκές που σχετίζονται με καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή χωρίζονται σε νευρολογικές και μη νευρολογικές. Νευρολογικές επιπλοκές Οι περισσότερες νευρολογικές επιπλοκές (παροδικές και μόνιμες) μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή εξηγούνται από την διεγχειρητική εμβολή, την υποάρδευση κατά τη διάρκεια του καρωτιδικού αποκλεισμού και την εμβολή ή την θρόμβωση στο σημείο της ενδαρτηρεκτομής. Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και θάνατος Ο μετεγχειρητικός κίνδυνος εμφάνισης ΑΕΕ ή θανάτου μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή σχετίζεται κυρίως με την προεγχειρητική κλινική κατάσταση του ασθενούς. Οι συμπτωματικοί ασθενείς έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο σε σχέση με τους ασυμπτωματικούς, η επείγουσα χειρουργική επέμβαση σε σχέση με την προγραμματισμένη και η επανεπέμβαση σε σχέση με την πρωταρχική επέμβαση. Στη μελέτη ACST (Asymptomatic Carotid Stenosis Trial) που μελέτησε ασυμπτωματικούς ασθνείς, ο κίνδυνος για εμφάνιση περιεγχειρητικού ΑΕΕ ή

98 98 θανάτου στις 30 ημέρες ήταν 3.1% [16]. Σε μια μεταανάλυση 1972 καρωτιδικών ενδαρτηρεκτομών ο κίνδυνος ΑΕΕ ή θανάτου στις 30 ημέρες ήταν 2.28% για τους ασυμπτωματικούς ασθενείς και 4.59% για τους συμπτωματικούς ασθενείς συνολικά, ενώ για τους συμπτωματικούς ασθενείς λόγω παροδικής ισχαιμικής προσβολής ήταν 2.93%. Οι συμπτωματικοί ασθενείς λόγω ΑΕΕ είχαν το μεγαλύτερο κίνδυνο για μετεγχειρητικό ΑΕΕ ή θάνατο εντός 30 ημερών (7.11%) [98]. Στη μελέτη NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), που αφορούσε συμπτωματικούς ασθενείς, η συχνότητα ομόπλευρου ΑΕΕ ή θανάτου εντός 30 ημερών ήταν 2.1%, ενώ στους ασθενείς με πλήρη απόφραξη της ετερόπλευρης καρωτίδας ήταν 14.3% [21]. Υψηλή συχνότητα μετεγχειρητικού ΑΕΕ ή θανάτου (19.9%) εμφανίζουν οι ασθενείς που υποβάλονται σε καρωτιδική επανεπέμβαση [99]. Σε μία συγκεντρωτική μεταανάλυση των μεγαλύτερων τυχαιοποιημένων μελετών από τον Rothwell και συν. που αφορούσε 3248 συμπτωματικούς ασθενείς που υποβλήθηκαν σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή η συχνότητα θανάτου εντός 30 ημερών μετεγχειρητικά ήταν 1.1% με το 0.8% των θανάτων να οφείλεται σε διεγχειρητικό ΑΕΕ. Η συχνότητα του συνδυασμού ΑΕΕ ή θανάτου στις 30 ημέρες ήταν 7.1% [34]. Σε μία μεταανάλυση περίπου συμπτωματικών ασθενών που υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας ο κίνδυνος ΑΕΕ ή θανάτου εντός 30 ημερών ήταν 7.7% όταν ο ασθενής εξεταζόταν από νευρολόγο και 2.3% όταν ένας αγγειοχειρουργός πραγματοποιούσε την εκτίμηση [100]. Νεότερες κλινικές μελέτες που περιλάμβαναν ενδελεχή, ανεξάρτητη νευρολογική εξέταση πριν και μετά την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή αναφέρουν χαμηλά ποσοστά περιεγχειρητικού ΑΕΕ (1.4% στους ασυμπτωματικού ασθενείς και 3.2% στους συμπτωματικούς ασθενείς που πήραν μέρος στη μελέτη CREST [Carotid Revascularization Endarterectomy

99 99 versus Stenting Trial] [101] και 3.3% στους ασυμπτωματικούς ασθενείς της μελέτης ICSS [International Carotid Stenting Study] εντός 30 ημερών) [102]. Ο μείζων μηχανισμός περιεγχειρητικών νευρολογικών επιπλοκών φαίνεται να είναι περισσότερο οι θρομβοεμβολικοί, παρά οι αιμοδυναμικοί παράγοντες και η πλειοψηφία των περιεγχειρητικών νευρολογικών ελλειμμάτων προκύπτουν κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Σε μια ανασκόπηση 2024 ασθενών που υποβλήθηκαν σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή αναφέρθηκαν 38 νευρολογικά συμβάντα από τα οποία διεγχειρητική ισχαιμία μετά τον αγγειακό αποκλεισμό σε 5 ασθενείς (13.2%), θρομβοεμβολικά επεισόδια σε 24 (63.2%), ενδοεγκεφαλική αιμορραγία σε 5 (13.2%) και νευρολογικά ελλείμματα ετερόπλευρα της χειρουργηθείσας καρωτίδας σε 4 ασθενείς (10.5%). Οι περισσότερες νευρολογικές επιπλοκές εκδηλώνονται τις πρώτες 8 ώρες μετεγχειρητικά [103]. Σε αναδρομική μελέτη 771 καρωτιδικών ενδαρτηρεκτομών, 26 ασθενείς παρουσίασαν μετεγχειρητικά νευρολογικό έλλειμμα, εκ των οποίων 19 διαγνώστηκαν διεγχειρητικά ή κατά την παραμονή στην ανάνηψη και 5 εντός 8 ωρών μετά το τέλος της επέμβασης [104]. Γνωσιακές διαταραχές Παρόλο που η συχνότητα του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι πολύ χαμηλή μετά από ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας, ήπιες γνωσιακές διαταραχές παρατηρούνται στο 24% με 28% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή και δεν σχετίζονται με την ύπαρξη νέων βλαβών στη μαγνητική τομογραφία (MRI) [123,124]. Οι γνωσιακές διαταραχές εντοπίζονται με τη βοήθεια νευροψυχολογικών δοκιμασιών στις οποίες υποβάλλονται οι ασθενείς πριν και μετά

100 100 την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή. Οι αιτιολογικοί παράγοντες αυτής της γνωσιακής δυσλειτουργίας περιλαμβάνουν την διεγχειρητική ισχαιμία, το οξειδωτικό στρες, τα μικροέμβολα και τις εγκεφαλικές αιμοδυναμικές μεταβολές [124,125,137]. Σύνδρομο μετεγχειρητικής εγκεφαλικής υπεραιμάτωσης Το σύνδρομο εγκεφαλικής υπεραιμάτωσης είναι μία σπάνια αλλά δυνητικά καταστροφική επιπλοκή της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής, που μπορεί να έχει μοιραία έκβαση εάν αναπτυχθεί ενδοκράνια αιμορραγία. Η επίπτωση του συνδρόμου μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή είναι 1-1.9% [59,105]. Το σύνδρομο εγκεφαλικής υπεραιμάτωσης χαρακτηρίζεται από αρτηριακή υπέρταση σε συνδυασμό με την κλινική τριάδα: ομόπλευρη κεφαλαλγία, επιληπτικοί σπασμοί και εστιακά νευρολογικά σημεία που δεν σχετίζονται με εγκεφαλική ισχαιμία [106]. Αν δεν αντιμετωπιστεί κατάλληλα μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλικό οίδημα, ενδοεγκεφαλική ή υπαραχνοειδή αιμορραγία και θάνατο. Στη παθοφυσιολογία του συνδρόμου εγκεφαλικής υπεραιμάτωσης εμπλέκονται δύο μηχανισμοί. Ο πρώτος είναι η διαταραχή της εγκεφαλικής αυτορρύθμισης. Στο φυσιολογικό εγκέφαλο, τα εγκεφαλικά αγγεία έχουν την ικανότητα, με τη βοήθεια μηχανισμών αυτορρύθμισης, να διατηρούν σταθερή την ενδοεγκεφαλική πίεση άρδευσης όταν παρατηρούνται μεταβολές στην αιματική ροή (για διακυμάνσεις της μέσης αρτηριακής πίεσης μεταξύ mmhg). Ο κυριότερος αυτορρυθμιστικός μηχανισμός είναι η εγκεφαλική αγγειακή αντιδραστικότητα. Στους ασθενείς με σοβαρή καρωτιδική στένωση παρατηρείται χρόνια εγκεφαλική υποάρδευση με αποτέλεσμα την εξάντληση των εφεδρειών της εγκεφαλικής αγγειακής αντιδραστικότητας. Αυτό σημαίνει πως τα εγκεφαλικά

101 101 αρτηριόλια βρίσκονται σε μέγιστη αγγειοδιαστολή προκειμένου να διατηρήσουν επαρκή εγκεφαλική αιματική παροχή, σε μια προσπάθεια να αντισταθμίσουν τη χαμηλή εγκεφαλική άρδευση που προκαλεί η στένωση της καρωτίδας. Ο δεύτερος παθογενετικός μηχανισμός του συνδρόμου εγκεφαλικής υπεραιμάτωσης είναι η μετεγχειρητική συστηματική αρτηριακή υπέρταση, που παρατηρείται στο 19%-64% των ασθενών που υποβάλλονται σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή [59]. Τα αίτια της μετεγχειρητικής υπέρτασης δεν είναι πλήρως κατανοητά, αλλά πιθανώς στο φαινόμενο αυτό να συμβάλλει η χειρουργική απονεύρωση του καρωτιδικού κόλπου [107]. Μετά το τέλος της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής η απομάκρυνση του στενωτικού κωλύματος στην αιματική ροή επαναφέρει τη βατότητα της καρωτίδας, οπότε η εγκεφαλική πίεση άρδευσης αποκαθίσταται. Τα εγκεφαλικά αγγεία όμως λόγω της χρόνιας αγγειοδιαστολής βρίσκονται σε κατάσταση αγγειοπάρεσης και δεν μπορούν να συσπαστούν. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με αυξημένες τιμές αρτηριακής πίεσης μετεγχειρητικά, οδηγεί σε αύξηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής που δεν μπορεί να ελεγχθεί με τους εγκεφαλικούς αυτορρυθμιστικούς μηχανισμούς, προκαλώντας εξαγγείωση υγρού στο εγκεφαλικό παρέγχυμα και εγκεφαλικό οίδημα [108]. Ως υπεραιμάτωση ορίζεται η αύξηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής σε σχέση με τις προεγχειρητικές τιμές και εκφράζει μια αιμοδυναμική παράμετρο της εγκεφαλικής κυκλοφορίας. Η αύξηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής διαπιστώνεται με αύξηση της μέσης ταχύτητας ροής στη μέση εγκεφαλική αρτηρία (MCA) στο διακρανιακό Doppler (TCD). Περίπου 0.2% με 18.9% των ασθενών εμφανίζουν υπεραιμάτωση μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή. Ένα ποσοστό αυτών των ασθενών θα εμφανίσει μέτρια μόνο αύξηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής, 100%.

102 102 Το σύνδρομο εγκεφαλικής υπεραιμάτωσης είναι συχνότερο στους ασθενείς που παρουσιάζουν μετεγχειρητική αύξηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής 100% σε σύγκριση με τις προεγχειρητικές τιμές, ενώ είναι σπάνιο στους ασθενείς με μετεγχειρητική αύξηση 100% σε σχέση με τις προεγχειρητικές τιμές [109]. Η έναρξη των συμπτωμάτων του συνδρόμου εγκεφαλικής υπεραιμάτωσης μπορεί να γίνει ακόμα και αρκετές εβδομάδες μετά την καρωτιδική επαναγγείωση, συνήθως όμως μέσα στις πρώτες μετεγχειρητικές μέρες. Μελέτες έχουν δείξει πως τα εγκεφαλικά αγγεία παραμένουν σε αγγειοδιαστολή μέχρι και 4 εβδομάδες μετά την ενδαρτηρεκτομή της καρωτίδας, χρονική περίοδος η οποία και θεωρείται ως η πλέον ευάλωτη για την εμφάνιση του συνδρόμου εγκεφαλικής υπεραιμάτωσης, αφού οι εγκεφαλικές αγγειακές αντιστάσεις είναι χαμηλές [110]. Η έναρξη των συμπτωμάτων εμφανίζει αιχμή την έκτη μετεγχειρητική ημέρα με μεταβολή του επιπέδου συνείδησης, σύγχυση και έντονη κεφαλαλγία ομόπλευρη προς τη χειρουργηθείσα καρωτίδα με χαρακτηριστικά ημικρανίας. Τα νευρολογικά ελλείμματα που εμφανίζονται οφείλονται στο εγκεφαλικό οίδημα και είναι συνήθως παροδικά. Σε αυτά περιλαμβάνονται η ημιπάρεση, η ημιπληγία, η ημιανοψία, η αφασία και οι επιληπτικοί σπασμοί εστιακοί ή γενικευμένοι. Η πιο καταστροφική εκδήλωση του συνδρόμου εγκεφαλικής υπεραιμάτωσης είναι η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία [111]. Πολλές κλινικές μελέτες επισημαίνουν πιθανούς παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του συνδρόμου εγκεφαλικής υπεραιμάτωσης. Ο παράγοντας που σχετίζεται περισσότερο με την εμφάνιση του συνδρόμου είναι η σοβαρή αρτηριακή υπέρταση. Η συχνότητα σοβαρής μετεγχειρητικής αρτηριακής υπέρτασης μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή είναι 19%. Το 81% των ασθενών που εμφάνισαν το σύνδρομο εγκεφαλικής υπεραιμάτωσης είχε σοβαρή αρτηριακή υπέρταση κατά την

103 103 έναρξή του, με μέση συστολική αρτηριακή πίεση 189 mmhg. Είναι επομένως σημαντικό η μετεγχειρητική αρτηριακή υπέρταση να αντιμετωπίζεται επιθετικά με ενδοφλέβια αντιυπερτασικά φάρμακα. Μελέτες δείχνουν πως με την κατάλληλη αντιυπερτασική αγωγή το 83% των ασθενών έχουν πλήρη ανάρρωση και το 13% παρουσιάζει κάποιο νευρολογικό έλλειμμα [105]. Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία Η αναφερόμενη επίπτωση της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή κυμαίνεται στο 0.5% των ασθενών. Οι περισσότερες ενδοεγκεφαλικές αιμορραγίες (92%) παρατηρούνται την πρώτη εβδομάδα μετά την επέμβαση, με μέσο όρο έναρξης των συμπτωμάτων την πέμπτη με έκτη μετεγχειρητική μέρα και σχετίζονται με σοβαρή νοσηρότητα (μόνιμη αναπηρία στο 28% των ασθενών) και θνητότητα (51%) [105]. Μη νευρολογικές επιπλοκές Μετεγχειρητική αρτηριακή υπέρταση Η συστηματική αρτηριακή υπέρταση κατά τη μετεγχειρητική περίοδο μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή παρατηρείται στο 20% των ασθενών. Τα αίτια δεν είναι πλήρως κατανοητά, αλλά πιθανώς στο φαινόμενο αυτό να συμβάλλει η άμεση βλάβη του καρωτιδικού κόλπου κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή η μείωση της ευαισθησίας του αντανακλαστικού των τασεοϋποδοχέων του καρωτιδικού κόλπου.

104 104 Το αντανακλαστικό των τασεοϋποδοχέων έχει πολύ σημαντικό ρόλο στην ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Οι καρωτιδικοί τασεοϋποδοχείς εντοπίζονται στον καρωτιδικό κόλπο στο διχασμό της κοινής καρωτίδας αρτηρίας. Οι τασεοϋποδοχείς είναι πολύ ευαίσθητοι μηχανοϋποδοχείς υψηλής πίεσης που ανιχνεύουν αλλαγές στην αρτηριακή πίεση μέσω διάτασης του αγγειακού τοιχώματος. Η νεύρωση του καρωτιδικού κόλπου γίνεται από ένα μικρό κλάδο του γλωσσοφαρυγγικού (IX) που ονομάζεται νεύρο του Hering. Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης προκαλεί ενεργοποίηση των τασεοϋποδοχέων του καρωτιδικού κόλπου, ενώ στη συνέχεια το ερέθισμα άγεται μέσω προσαγωγών νευρικών οδών στο κέντρο καρδιαγγειακού ελέγχου στον προμήκη μυελό με τελικό αποτέλεσμα τη μείωση της συμπαθητικής δραστηριότητας και την αύξηση της παρασυμπαθητικής δραστηριότητας. Η ολοκλήρωση του βρόγχου αρνητικής ανάδρασης προκαλεί βραδυκαρδία, ελάττωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και μείωση των περιφερικών συστηματικών αντιστάσεων οδηγώντας σε πτώση της αρτηριακής πίεσης [112]. Η αιμοδυναμική αστάθεια που προκαλείται από την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή έχει άμεση συσχέτιση με τη λειτουργικότητα των καρωτιδικών τασεοϋποδοχέων. Διάφοροι παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για αυτή τη διαταραχή της λειτουργίας του. Πολλές παθολογικές καταστάσεις συνοδεύονται από διαταραχή του αντανακλαστικού των τασεοϋποδοχέων, κάποιες από τις οποίες όπως είναι η χρόνια υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης και η πρόσφατη παροδική ισχαιμική προσβολή ή το ΑΕΕ, αποτελούν τα συχνότερα συνοδά νοσήματα των ασθενών που προσέρχονται για καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή. Μελέτες έχουν δείξει πως ασθενείς με συνυπάρχουσα ετερόπλευρη στένωση καρωτίδας παρουσιάζουν συχνότερα διαταραχή του αντανακλαστικού των τασεοϋποδοχέων και συνοδό αρτηριακή υπέρταση μετά από ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας. Επίσης η χειρουργική αφαίρεση της

105 105 αθηρωματικής καρωτιδικής πλάκας προκαλεί άμεση βλάβη του καρωτιδικού κόλπου. Ακόμα και η χειρουργική τεχνική που ακολουθείται προκαλεί διαφορετική αιμοδυναμική απάντηση. Έχει βρεθεί πως η ανάστροφη ενδαρτηρεκτομή σχετίζεται με μεγαλύτερα ποσοστά μετεγχειρητικής αρτηριακής υπέρτασης και οφείλεται στη διατομή κατά τη διάρκεια της επέμβασης του νεύρου του καρωτιδικού κόλπου. Τέλος και το είδος της αναισθησίας μπορεί να παίζει κάποιο ρόλο, αφού μελέτες έδειξαν πως η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή με περιοχική αναισθησία συνδέεται με λιγότερη μετεγχειρητική αιμοδυναμική αστάθεια σε σχέση με την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή με γενική αναισθησία και πως αυτοί οι ασθενείς λαμβάνουν λιγότερα αγγειοδραστικά φάρμακα κατά τη διάρκεια της επέμβασης και έχουν μικρότερης διάρκειας νοσηλεία. Ο μηχανισμός δεν είναι σαφής, πιθανόν όμως η διήθηση με τοπικό αναισθητικό των ιστών πέριξ του καρωτιδικού κόλπου να ελαττώνει σημαντικά την αντιδραστικότητα των τασεοϋποδοχέων που προκαλούν οι χειρουργικοί χειρισμοί του καρωτιδικού κόλπου [107]. Η ευαισθησία των τασεοϋποδοχέων (Baroreflex sensitivity-brs) αντιπροσωπεύει τις λειτουργικές επιδόσεις του αντανακλαστικού των καρωτιδικών τασεοϋποδοχέων και ποσοτικοποιείται υπολογίζοντας το δείκτη ευαισθησίας των τασεοϋποδοχέων (BRS index), μετρώντας δηλαδή την απάντηση της καρδιακής συχνότητας στις μεταβολές της αρτηριακής πίεσης. Ο δείκτης αυτός αποτελεί σημαντικό και αξιόπιστο προγνωστικό δείκτη καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας και σχετίζεται με αυξημένη συμπαθητική δραστηριότητα που προκαλεί αιμοδυναμική αστάθεια, μυοκαρδιακή ισχαιμία, συγκόλληση των αιμοπεταλίων και αρρυθμίες [113]. Διάφορες παθήσεις καθώς και η χειρουργική των καρωτίδων επηρεάζουν την ευαισθησία των τασεοϋποδοχέων. Πολλαπλές μελέτες έχουν

106 106 επιβεβαιώσει πως η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή προκαλεί μείωση της ευαισθησίας του αντανακλαστικού των τασεοϋποδοχέων του καρωτιδικού κόλπου [114]. Δεδομένου ότι οι νευρολογικές και οι καρδιακές επιπλοκές μπορεί να σχετίζονται με τη μετεγχειρητική υπέρταση, η μετεγχειρητική αρτηριακή πίεση πρέπει να ρυθμίζεται επιθετικά. Παρότι δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς τις τιμές αναφοράς της αρτηριακής πίεσης, μελέτες αναφέρουν χαμηλή επίπτωση μετεγχειρητικών επιπλοκών όταν ο στόχος της μετεγχειρητικής συστολικής αρτηριακής πίεσης ήταν mmhg ή τα προεγχειρητικά επίπεδα, αν αυτά ήταν χαμηλότερα [105]. Μετεγχειρητική υπόταση Η μετεγχειρητική υπόταση παρατηρείται σε ποσοστό 5% μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή [1]. Η υπερευαισθητοποίηση ή η αντιδραστικότητα των τασεοϋποδοχέων του καρωτιδικού κόλπου πιθανώς να παίζει σημαντικό ρόλο [107]. Η χαμηλή συστολική και μέση αρτηριακή πίεση ελαττώνουν την πίεση άρδευσης του εγκεφάλου, περιορίζουν την αιμάτωση του μυοκαρδίου, ενώ αυξάνουν τον κίνδυνο θρόμβωσης της έσω καρωτίδας αρτηρίας. Η μετεγχειρητική υπόταση πρέπει να διορθωθεί άμεσα ώστε να αποφευχθεί η εγκεφαλική και μυοκαρδιακή ισχαιμία. Η αντιμετώπιση γίνεται με χορήγηση υγρών και μικρές δόσεις αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων. Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή, γιατί μετά τη χειρουργική αποκατάσταση της καρωτιδικής στένωσης οι ασθενείς είναι ευάλωτοι σε υπερβολική αύξηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής [49].

107 107 Έμφραγμα του μυοκαρδίου Η στεφανιαία νόσος είναι αρκετά συχνή στους ασθενείς με καρωτιδική νόσο. Ο Hertzer και συν. πραγματοποίησαν στεφανιαίες αγγειογραφίες σε 1000 ασθενείς που είχαν προγραμματιστεί για αγγειοχειρουργική επέμβαση, μεταξύ των οποίων 295 ασθενείς είχαν αγγειακή εγκεφαλική νόσο και ήταν υποψήφιοι για καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή. Το 26% των ασθενών με αγγειακή εγκεφαλική νόσο είχαν σημαντικού βαθμού στεφανιαία νόσο με ένδειξη για καρδιοχειρουργική επέμβαση αποκατάστασης [115]. Τα δεδομένα αυτά εξηγούν γιατί οι ασθενείς που υποβάλλονται σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο περιεγχειρητικής μυοκαρδιακής βλάβης. Η ισχαιμία του μυοκαρδίου αποτελεί μία από τις σημαντικότερες αιτίες τόσο της πρώιμης όσο και της όψιμης θνητότητας [1]. Στις μεγάλες τυχαιοποιημένες, πολυκεντρικές μελέτες NASCET και ECST η συχνότητα του περιεγχειρητικού εμφράγματος του μυοκαρδίου ήταν 0.3% και 0.2% αντίστοιχα [21,22]. Συγκεντρωτική μεταανάλυση δεδομένων από τις μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες μελέτες για την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή σε συμπτωματικούς ασθενείς αναφέρει το έμφραγμα του μυοκαρδίου ως τη δεύτερη συχνότερη μετεγχειρητική επιπλοκή της ενδαρτηρεκτομής της καρωτίδας μετά από το ΑΕΕ, με συχότητα 2.2% [116]. Μετρήσεις της καρδιακής τροπονίνης μετεγχειρητικά έχουν δείξει πως ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, ως και 13%, παρουσιάζει ασυμπτωματική περιεγχειρητική μυοκαρδιακή βλάβη μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή [117]. Έχει τεκμηριωθεί πως η σιωπηλή αύξηση της καρδιακής τροπονίνης μετά από σοβαρή αγγειοχειρουργική επέμβαση σχετίζεται με χειρότερη μακροπρόθεσμη πρόγνωση [118].

108 108 Βλάβη κρανιακών νεύρων Η δυσλειτουργία των κρανιακών και αυχενικών νεύρων μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή απαντάται σε ποσοστό 5% έως 7% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας. Οι περισσότερες βλάβες είναι παροδικές, ενώ οι μόνιμες βλάβες παρατηρούνται σε ποσοστό μικρότερο από 1% και μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντική αναπηρία. Οι συχνότερες βλάβες αφορούν στο υπογλώσσιο, παλίνδρομο λαρυγγικό, άνω λαρυγγικό και επιχείλιο κάτω γναθιαίο νεύρο. Η μεγάλη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ( από 2 ώρες) φαίνεται πως σχετίζεται με τη δυσλειτουργία των κρανιακών και αυχενικών νεύρων. Οι ασθενείς που διατρέχουν το μεγαλύτερο κίνδυνο βλάβης κρανιακών νεύρων είναι σε καταστάσεις επείγουσας επέμβασης, σε επανεπέμβαση και στην επιστροφή στη χειρουργική αίθουσα για την αντιμετώπιση κάποιας επείγουσας μετεγχειρητικής επιπλοκής. Συγκεκριμένα, στις επανεπεμβάσεις οι βλάβες αφορούν κυρίως το πνευμονογαστρικό, ενώ στους ασθενείς που επιστρέφουν επειγόντως στη χειρουργική αίθουσα κίνδυνο βλάβης έχουν όλα τα κρανιακά νεύρα εκτός από το προσωπικό [119]. Απονεύρωση του καρωτιδικού σωματίου Απονεύρωση του καρωτιδικού σωματίου μπορεί να συμβεί μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή, ως αποτέλεσμα των χειρουργικών χειρισμών. Παρόλο που η μονόπλευρη απώλεια της λειτουργίας του καρωτιδικού σωματίου είναι καλά

109 109 ανεκτή από τους ασθενείς, η αμφοτερόπλευρη καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή σχετίζεται με απώλεια της φυσιολογικής αναπνευστικής απάντησης και της απάντησης της αρτηριακής πίεσης σε καταστάσεις οξείας υποξίας, καθώς και με αύξηση της μερικής πίεσης του αρτηριακού CO 2 στην ηρεμία [120]. Αιμάτωμα στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος Δημιουργία αιματώματος στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος αναφέρεται στο 5% των ασθενών [1]. Οι περισσότερες περιπτώσεις είναι αποτέλεσμα φλεβικής διαφυγής και δεν απαιτείται παρά εξωτερική πίεση διάρκειας 5 έως 10 λεπτών. Τα επεκτεινόμενα αιματώματα απαιτούν ταχεία εκτίμηση παρά την κλίνη για τυχόν ενδείξεις επαπειλούμενου αεραγωγού και άμεση παροχέτευση. Λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος Παρατηρείται σε ποσοστό μικρότερο από 1% των ασθενών μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή [1]. Επαναστένωση της καρωτίδας Το ποσοστό επαναστένωσης μετά από ενδαρτηρεκτομή της καρωτίδας κυμαίνεται μεταξύ 1% και 34%, ενώ λιγότεροι από το 10% των ασθενών θα εμφανίσουν σοβαρή επαναστένωση [121].

110 110 ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ (carotid artery stenting-cas) Η ενδαγγειακή αποκατάσταση της καρωτιδικής νόσου αποτελεί μία καινοτομία στην εξέλιξη για την πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και περιλαμβάνει τη διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική (percutaneous transluminal angioplasty) και την τοποθέτηση πρόθεσης (stenting-cas). Χρησιμοποιείται εκλεκτικά ως εναλλακτική της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για επιπλοκές μετά από ενδαρτηρεκτομή (Πίνακας 9) [122]. Η ενδαγγειακή αποκατάσταση περιλαμβάνει την ενδοαρτηριακή τοποθέτηση ενός καθετήρα δια μέσου ενός οδηγού σύρματος και την έκπτυξη ενός μπαλονιού, με ή χωρίς την τοποθέτηση πρόθεσης (stent), με σκοπό τη διάνοιξη του αυλού της καρωτίδας αρτηρίας. Οι περισσότερες επεμβάσεις καρωτιδικής ενδαγγειακής αποκατάστασης εκτελούνται υπό τοπική αναισθησία με ήπια ή καθόλου καταστολή, σε ειδικά διαμορφωμένες αίθουσες με αγγειογράφο. Σημαντικός κίνδυνος αυτής της τεχνικής αποτελεί η πιθανότητα απόσπασης μικρών εμβόλων κατά την εφαρμογή της καρωτιδικής πρόθεσης, που μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση νευρολογικού ελλείμματος. Για την πρόληψη αυτής της πιθανότητας χρησιμοποιούνται συσκευές προστασίας από τα έμβολα οι οποίες εκπτύσσονται περιφερικά της βλάβης στην έσω καρωτίδα αρτηρία και είναι σχεδιασμένες κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να συγκρατούν τα αθηρωματικά συγκρίματα που απελευθερώνονται κατά την επέμβαση [122].

111 Εικόνα 19. Ενδαγγειακή αποκατάσταση καρωτιδικής νόσου. Α. Έκπτυξη της συσκευής προστασίας από έμβολα (φίλτρο) περιφερικά της βλάβης Β. έκπτυξη και σύμπτυξη του μπαλονιού κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής Γ. έκτυξη του stent Δ. απομάκρυνση του φίλτρου ( 111