H ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΚΟΛΛΑΣ ΑΛΒΟΥΜΙΝΗΣ/ΓΛΟΥΤΑΡΑΛΔΕΫΔΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΕΠΙΜΥΩΝ ΣΕ ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟΥ ΕΙΛΕΟΥ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ Δ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Χ. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθμ H ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΚΟΛΛΑΣ ΑΛΒΟΥΜΙΝΗΣ/ΓΛΟΥΤΑΡΑΛΔΕΫΔΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΕΠΙΜΥΩΝ ΣΕ ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟΥ ΕΙΛΕΟΥ ΚΑΛΛΙΟΠΗΣ Ι. ΔΕΣΠΟΥΔΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2012

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΡΟΠΗ Σ. ΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ, ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ Ι. ΚΑΝΕΛΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Θ. ΖΑΡΑΜΠΟΥΚΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΡΟΠΗ Σ. ΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ, ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ Ι. ΚΑΝΕΛΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Θ. ΖΑΡΑΜΠΟΥΚΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ Χ. ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α. ΚΑΜΠΑΡΟΥΔΗΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Β. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Δ. ΓΙΑΚΟΥΣΤΙΔΗΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπι στημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα» (Νόμος 5343/32, αριθμ και ν. 1268/82, αρθρ.50 8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ 3

4 4

5 Στην κόρη μου 5

6 6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ.. 11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Φάσεις επούλωσης Φάση αιμόστασης Φάση φλεγμονής Παραγωγική φάση Φάση αναδιαμόρφωσης Αξιολόγηση της ακεραιότητας των αναστομώσεων Πίεση διάσπασης των αναστομώσων (bursting pressure) Δύναμη εφελκυσμού ή διάσπασης των αναστομώσεων(tensile or bursting strength) Μέτρηση υδροξυπρολίνης Μέτρηση κολλαγενάσης Παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση των αναστομώσεων Γενικοί παράγοντες Τοπικοί παράγοντες ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Διαφυγή Συχνότητα/Αιτιολογία Κλινική εικόνα

8 2.1.3 Διαγνωστική προσέγγιση Αντιμετώπιση Αιμορραγία Στένωση Συχνότητα/Αιτιολογία Κλινική εικόνα Διαγνωστική προσέγγιση Αντιμετώπιση.. 38 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ο ΕΙΛΕΟΣ Εισαγωγή Αιτιολογία Παθοφυσιολογία Επίδραση του ειλεού στην αναστόμωση Διαταραχές στην αιμάτωση της αναστόμωσης Διαταραχές στη δομή του εντερικού τοιχώματος Κλινική εικόνα Διαγνωστική προσέγγιση Κλινική εξέταση Εργαστηριακή διερεύνηση Απεικονιστική διερεύνηση Διαφορική διάγνωση Αντιμετώπιση Συντηρητική αντιμετώπιση Χειρουργική αντιμετώπιση Ενδοσκοπικές τεχνικές ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ο ΑΛΒΟΥΜΙΝΗ/ΓΛΟΥΤΑΡΑΛΔΕΫΔΗ Εισαγωγή. 53 8

9 4.2 Κλινικές εφαρμογές Αλβουμίνη/γλουταραλδεΰδη (Bioglue) και επούλωση αναστομώσεων. 4.4 Μηχανισμός δράσης Τρόπος χορήγησης Ανεπιθύμητες ενέργειες ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ο ΣΚΟΠΟΣ.. 59 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ο ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Πειραματόζωα Πειραματική διάταξη Αναισθησία πειραματοζώων Χειρουργική τεχνική Νεκροτομή Μέτρηση πίεσης διάσπασης (Bursting Pressure) Ιστολογική εξέταση Μέτρηση υδροξυπρολίνης Μέτρηση ενζυμικής δραστηριότητας κολλαγενάσης Στατιστική ανάλυση.. 69 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 ο ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Σωματικό βάρος Ρήξη της αναστόμωσης Πίεση διάσπασης (Bursting Pressure) Αξιολόγηση των συμφύσεων Ιστολογική εξέταση Λευκοκυττάρωση Νεοαγγειογέννεση

10 7.5.3 Ινοβλάστες Νεοκολλαγόνο Υδροξυπρολίνη Κολλαγενάση Ι. 94 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8 ο ΣΥΖΗΤΗΣΗ.. 97 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9 ο ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

11 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η χειρουργική του παχέος εντέρου παρουσιάζει ολοένα αυξανόμενο ενδιαφέρον λόγω των ιδιαίτερων ανατομικών και παθοφυσιολογικών χαρακτηριστικών του και της αυξημένης συχνότητας ανάπτυξης κακοήθειας. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί τον τρίτο πιο συχνό καρκίνο παγκοσμίως και η χειρουργική θεραπεία αποτελεί το θεμέλιο λίθο της αντιμετώπισής του. Υπολογίζεται ότι 1 στους 20 ανθρώπους άνω των 75 ετών θ αναπτύξει καρκίνο του παχέος εντέρου. 1,2 Απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχία της επέμβασης και τη μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών αποτελεί η δημιουργία ασφαλούς αναστόμωσης μετά από χειρουργικές εκτομές. 3,4 Παρά τις προόδους που έχουν σημειωθεί τις τελευταίες δεκαετίες στην προεγχειρητική προετοιμασία, στην αναισθησία, στην αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία, στα υλικά συρραφής και στη χειρουργική τεχνική το ποσοστό διαφυγής παραμένει αρκετά υψηλό. 5,6 Η επούλωση των αναστομώσεων αντιπροσωπεύει μια πολύπλοκη διαδικασία αποκατάστασης της βλάβης των ιστών, το τελικό αποτέλεσμα της ο- ποίας εξαρτάται από πλήθος τοπικών και συστηματικών παραγόντων. Η διαδικασία της επούλωσης συνεχίζει ν αποτελεί αντικείμενο πολλών κλινικών και πειραματικών μελετών, καθώς αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας σε επεμβάσεις για ορθοκολικό καρκίνο. 7,8,9 Το ενδιαφέρον των ερευνητών τα τελευταία έτη έχει στραφεί στη μελέτη τοπικών μεθόδων προστασίας της αναστόμωσης. 10,11,12 Ένα τέτοιο υλικό α- ποτελεί και η βιολογική συγκολλητική ουσία αλβουμίνη/γλουταραλδεΰδη (BioGlue ), η εφαρμογή της οποίας έχει ως στόχο, την ενίσχυση και τη στεγανοποίηση της αναστόμωσης και ως εκ τούτου τη μείωση της πιθανότητας διαφυγής. 13,14 Με βάση τις παραπάνω παρατηρήσεις, σκοπός της παρούσας πειραματικής μελέτης είναι η διερεύνηση της επίδρασης της τοπικής εφαρμογής της αλβουμίνης/γλουταραλδεΰδης (BioGlue Surgical Adhesive) στην επούλωση αναστομώσεων του παχέος εντέρου σε επίμυες, που υποβάλλονται σε εντερεκτομή κάτω από συνθήκες αποφρακτικού ειλεού. Η επούλωση των αναστομώσεων αξιολογήθηκε με την καταμέτρηση των όποιων ρήξεων των αναστομώσεων και της βαρύτητας των συμφύσεων, με 11

12 τη μέτρηση της πίεσης διάσπασης των ακέραιων αναστομώσεων, με τον ποσοτικό προσδιορισμό της υδροξυπρολίνης και κολλαγενάσης, καθώς και με την αξιολόγηση ιστολογικών παραμέτρων της διαδικασίας της επούλωσης στην περιοχή της αναστόμωσης. Η διατριβή αποτελείται από το Γενικό και το Ειδικό μέρος. Στο Γενικό μέρος γίνεται αναφορά στους μηχανισμούς επούλωσης της αναστόμωσης, στους παράγοντες που την επηρεάζουν και στους τρόπους αξιολόγησής της. Περιγράφονται επίσης οι επιπλοκές των αναστομώσεων και η α- ντιμετώπισή τους. Ιδιαίτερη μνεία γίνεται στα αίτια και στην παθοφυσιολογία του αποφρακτικού ειλεού, καθώς και στην επίδρασή του στη διαδικασία της επούλωσης. Τέλος γίνεται αναφορά στις ιδιότητες και δράσεις της αλβουμίνης/γλουταραλδεΰδης (BioGlue ), στους τρόπους χορήγησής της και στις τελευταίες εξελίξεις σχετικά με τη δράση της, όπως προκύπτουν από την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας. Στο Ειδικό μέρος περιγράφονται οι μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν στο πείραμα, τ αποτελέσματα της μελέτης, καθώς και η στατιστική τους ανάλυση. Το μέρος αυτό ολοκληρώνεται με τη συζήτηση, τα συμπεράσματα, την περίληψη στα ελληνικά και αγγλικά και τέλος τις βιβλιογραφικές αναφορές. Στο σημείο αυτό αισθάνομαι έντονα την ανάγκη να εκφράσω τις ευχαριστίες και την ευγνωμοσύνη μου, καταρχήν προς τον Καθηγητή κ. Δημήτριο Μπέτση, για την ανάθεση αυτής της μελέτης. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον Καθηγητή κ. Χαράλαμπο Λαζαρίδη, ο οποίος διαδέχτηκε τον κ. Μπέτση στη Διεύθυνση της Δ Χειρουργικής Κλινικής του Α.Π.Θ. για τη συμβολή του στην άρτια εκπόνηση της διδακτορικής διατριβής. Ιδιαίτερες ευχαριστίες εκφράζω στον Αναπληρωτή Καθηγητή Χειρουργικής κ. Σταμάτη Αγγελόπουλο, που ως επιβλέπων κατέβαλλε κάθε δυνατή προσπάθεια για την αρτιότερη ολοκλήρωση αυτής της μελέτης. Με τις πολύτιμες συστάσεις και υποδείξεις του τόσο κατά τη διάρκεια των πειραμάτων, όσο και κατά τη συγγραφή της μελέτης, συνετέλεσε καθοριστικά στην εκπόνηση της παρούσας διδακτορικής διατριβής. Θεωρώ υποχρέωσή μου επίσης να εκφράσω θερμές ευχαριστίες στον Καθηγητή Χειρουργικής κ. Ιωάννη Κανέλλο τόσο για τις υποδείξεις του στην εκπόνηση της μελέτης αυτής, ως μέλους της Τριμελούς Επιτροπής, όσο και για το αμέριστο ενδιαφέρον του. Ακόμα ευχαριστώ θερμά τον Καθηγητή Παθολογικής Ανατομικής κ. Θωμά Ζαραμπούκα, τόσο για το επιστημονικό ενδιαφέρον του ως μέλος της Τριμελούς Επιτροπής, όσο και για τον κόπο που κατέβαλε για την εξέταση των ιστολογικών παρασκευασμάτων του πειράματος. Τον Αναπληρωτή Καθηγητή Βιοχημείας κ. Γεώργιο Κολιάκο ευχαριστώ για την προθυμία με την οποία εκτέλεσε στο εργαστήριό του τις βιοχημικές εξετάσεις της μελέτης αυτής. Τους Διευθυντές του Χειρουργικού Τομέα της Ιατρικής Σχολής κ. Γεώργιο Καπετάνο και κ. Ιωάννη Μακρή ευχαριστώ ιδιαίτερα για τη συμβολή 12

13 τους στη διεκπεραίωση των διαδικασιών της διατριβής. Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον Λέκτορα Χειρουργικής κ. Ιωάννη Μαντζώρο για τη συνεισφορά του τόσο στην πραγματοποίηση της μελέτης, όσο και στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων. Ιδιαίτερη ευγνωμοσύνη αισθάνομαι για τους χειρουργούς κ. Γεώργιο Γαλανόπουλο, κ. Μανούσο-Γεώργιο Πραματευτάκη και κ. Δημήτριο Ράπτη, για την πολύτιμη βοήθειά τους στο πειραματικό χειρουργείο. Τέλος, ευχαριστώ θερμά τον κ. Γεώργιο Μενεξέ, Λέκτορα Βιομετρίας της Γεωπονικής Σχολής του Α.Π.Θ. για τη στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων. 13

14 14

15 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 15

16 16

17 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ 1.1 Φάσεις επούλωσης Η επούλωση των αναστομώσεων του παχέος εντέρου είναι μία διαδικασία αλληλοδιαδόχων και σύνθετων διεργασιών. 15,16,17 Εξελίσσεται αμέσως μετά το τραύμα, με σκοπό τη δομική και λειτουργική αποκατάσταση των ιστών του παχέος εντέρου. Όλες οι διεργασίες αφορούν τον επιθηλιακό και ινώδη συνδετικό ιστό με τα τρία συστατικά του, τα κύτταρα, τη θεμέλιο ουσία και τις ίνες και ως στόχο έχουν τη σύνθεση νέου συνδετικού ιστού και την επούλωση της αναστόμωσης Οι μηχανισμοί της επούλωσης διακρίνονται σε τέσσερις αλληλοκαλυπτόμενες φάσεις που είναι οι εξής: Α) φάση αιμόστασης, Β) φάση φλεγμονής, Γ) παραγωγική φάση και Δ) φάση αναδιαμόρφωσης Φάση αιμόστασης Η αιμόσταση διακρίνεται στην αγγειακή φάση, όπου επισυμβαίνει σύσπαση των μικρών αγγείων που αιμορραγούν, την αιμοπεταλιακή φάση, όπου συσσωρεύονται αιμοπετάλια και σχηματίζεται ο αιμοπεταλιακός ή προσωρινός θρόμβος και τη φάση της πήξης. 34 Τα αιμοπετάλια είναι τα πρώτα έμμορφα συστατικά που φθάνουν στην περιοχή της βλάβης. Εκεί έρχονται σ επαφή με το υπενδοθηλιακό κολλαγόνο, μέσω ειδικών υποδοχέων ιντεγκρίνης και ακολουθεί η συσσώρευση, ενεργοποίηση και συγκόλλησή τους. Μετά τη συσσώρευσή τους απελευθερώνονται παράγοντες πήξης καθώς και βιοχημικοί μεσολαβητές που προκαλούν αγγειοσύσπαση. 35,36 Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την πήξη του αίματος, το σχηματισμό ινώδους θρόμβου και την απόφραξη των αιμορραγούντων αγγείων. Στη φάση της αιμόστασης σημαντικό ρόλο παίζει η ενεργοποίηση των κατεχολαμινών (σεροτονίνης και θρομβοξάνης), η δράση των αιμοπεταλίων, του συμπληρώμα- 17

18 τος και του πηκτικού μηχανισμού (διά της ενδογενούς και εξωγενούς οδού). Η ενεργοποίηση της ενδογενούς οδού γίνεται μετά την επαφή του αίματος με το υπενδοθηλιακό κολλαγόνο, ενώ της εξωγενούς οδού μετά την επίδραση της θρομβοπλαστίνης των ιστών. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η ενεργοποίηση του παράγοντα Χ της πήξης, ο οποίος μετατρέπει την προθρομβίνη σε θρομβίνη, η οποία στη συνέχεια επάγει τη μετατροπή του ινωδογόνου σε ινική. Έτσι, με τη δημιουργία ενός δομικού υλικού από ινική, η οποία δρα ως συγκολλητική ουσία, σχηματίζεται ένα προστατευτικό στρώμα, που στην πρώτη φάση της επούλωσης υποκαθιστά τους ιστούς που λείπουν (δευτερογενής ή μόνιμος θρόμβος). 37 Η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων έχει ως αποτέλεσμα την παραγωγή αυξητικών και μετατρεπτικών παραγόντων που είναι οι εξής: ο αιμοπεταλιακός παράγοντας 4 (platelet factor 4, PF4), ο αυξητικός παράγοντας των αιμοπεταλίων (platelet derived growth factor, PDGF), ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (vascular endothelial growth factor, VEGF), οι μετατρεπτικοί παράγοντες α και β (transforming growth factor-a, TGF-a και transforming growth factor-b, TGF-b), ο παρόμοιος με ινσουλίνη αυξητικός παράγοντας (insulin-like growth factor-ι, IGF-Ι), η ινοεκτίνη και η σεροτονίνη. 22,38 Οι παράγοντες αυτοί συμβάλλουν αφ ενός μεν στη συσσώρευση και συγκόλληση των αιμοπεταλίων και αφ ετέρου στη χημειοταξία των ουδετερόφιλων πολυμορφοπυρήνων. Επιπρόσθετα, ο παράγων ΧΙΙ (παράγων von Willebrand) οδηγεί στο σχηματισμό βραδυκινίνης, η οποία μαζί με την ισταμίνη, που εκκρίνεται μετά την επίδραση του συμπληρώματος, δρουν ως αγγειοσυσπαστικοί παράγοντες. 34,39 Η βραδυκινίνη και η ισταμίνη προκαλούν επίσης, διαστολή των συνδέσεων των ενδοθηλιακών κυττάρων των τριχοειδών και επομένως αύξηση της διαπερατότητάς τους. Οι ουσίες αυτές σε συνεργασία με τους αυξητικούς παράγοντες (TGF-a, PDGF) και τους παράγοντες του συμπληρώματος (C3a, C5a), προάγουν και τη χημειοταξία των λευκοκυττάρων. 31, Φάση φλεγμονής Μετά τη φάση της αιμόστασης ακολουθεί η φάση της φλεγμονής, η ο- ποία αρχίζει 24h μετά το τραύμα και διαρκεί 3-4 ημέρες. Τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων ακολουθεί η διήθηση της περιοχής από λευκά αιμοσφαίρια, τα οποία φθάνουν μετά τη διαπίδυσή τους από το αγγειακό τοίχωμα. 41 Η σειρά διαπίδυσης είναι ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα, μονοπύρηνα μακροφάγα και λεμφοκύτταρα. Τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος συμβάλλουν σημαντικά στη ρύθμιση της διαδικασίας επούλωσης της αναστόμωσης, διαμέσου έκκρισης μοριακών σημάτων, όπως είναι οι κυτοκίνες, οι λεμφοκίνες και οι αυξητικοί παράγοντες. 42 Τα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα πρέπει αρχικά να προσκολληθούν στο μικροαγγειακό ενδοθήλιο και να μεταναστεύσουν. Η μετανάστευση αυτή συμβαίνει μέσω μιας αλληλουχίας αλληλεπιδράσεων και ρυθμίζεται από χημει- 18

19 οτακτικούς παράγοντες που εκκρίνονται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Αυτοί περιλαμβάνουν τις κυτοκίνες (TNF-a, IL-1 και IL-6), οι οποίες προκαλούν την έκφραση της σελεκτίνης (Ε και Ρ) και της ιντεγκρίνης (α και β υποομάδα) από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. 43 Η σελεκτίνη και η ιντεγκρίνη αποτελούν μόρια προσκόλλησης με τη μορφή διαμεμβρανικών γλυκοπρωτεϊνικών υποδοχέων στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων και προάγουν την προσκόλληση των ρεόντων πολυμορφοπυρήνων. Η κυλιόμενη προσκόλληση επιτρέπει την αλληλεπίδραση των ουδετεροφίλων με επιφανειακούς χημειοτακτικούς παράγοντες, όπως η ΙL-1, ΙL-6 και ΙL-8, οι οποίοι προκαλούν την ενεργοποίηση των β-υποδοχέων της ιντεγκρίνης. 43 Σε μοντέλα ροής έχει βρεθεί ότι η μετανάστευση των ουδετεροφίλων επηρεάζεται από τη συγκέντρωση χημειοτακτικών παραγόντων, ενώ ο ρυθμός σύνδεσής τους στους υποδοχείς από τη συγκέντρωση συμπληρώματος CD 31 και ιντεγκρίνης α 1 β Η δράση των πολυμορφοπυρήνων περιλαμβάνει τη φαγοκυττάρωση βακτηριδίων (με οψονοποίηση), την απελευθέρωση κολλαγενάσης και ελαστάσης και την αποδόμηση της ελαστίνης, της βασικής μεμβράνης των αγγείων. Επιπλέον, παράγουν IL-1 και TNF-a, οι οποίοι ενεργοποιούν τους ινοβλάστες. Επειδή τα πολυμορφοπύρηνα δεν μπορούν ν αντικαταστήσουν τα ένζυμά τους, αποσυντίθενται μετά τη φαγοκυττάρωση και αντικαθίστανται από μακροφάγα, που φθάνουν στο σημείο της φλεγμονής μετά από μία ημέρα. Τα μακροφάγα ενεργοποιούνται με τη δράση αυξητικών παραγόντων που απελευθερώνονται μετά τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων και συνδέονται με τα ενδοθηλιακά κύτταρα μέσω των ιντεγκρινών. Εκτελούν μια σειρά από λειτουργίες οι οποίες είναι: α) η φαγοκυττάρωση των βακτηριδίων και πολυμορφοπυρήνων μέσω της δημιουργίας ελεύθερων ριζών οξυγόνου και υπεροξειδίου του αζώτου. Η αντίδραση αυτή καταλύεται από το ένζυμο NADPH οξυγενάση και ε- ξαρτάται από τη μερική πίεση οξυγόνου, 45 β) η αποδόμηση στοιχείων των κατεστραμμένων συστατικών του συνδετικού ιστού, όπως το κολλαγόνο, η ελαστίνη και οι πρωτεογλυκάνες και γ) η παραγωγή και απελευθέρωση μεσολαβητών της φλεγμονής, όπως η ιντερλευκίνη 1 (IL-1) και ο παράγων νέκρωσης των όγκων (TNF-a). Η μέγιστη έκφραση της IL-1β εκδηλώνεται μία ώρα μετά τον τραυματισμό, ενώ της IL-1α και του ΤΝF-a 24 ώρες μετά. Ο TΝF-b και ο ΙGF-Ι εκδηλώνουν την έκφρασή τους σε 48h, ενώ ο ινοβλαστικός αυξητικός παράγοντας (fibroblast growth factor, FGF) και ο PDGF σε 72h. 46,47 Οι κυτοκίνες και οι αυξητικοί παράγοντες (PDGF, TGF-b, FGF) με τη σειρά τους ενεργοποιούν άλλα μακροφάγα ή λεμφοκύτταρα, προάγουν την αγγειογένεση και ρυθμίζουν τη χημειοταξία και τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών, καθώς και τη σύνθεση του κολλαγόνου. Έτσι, συντελούν στη μετάβαση από τη φλεγμονώδη φάση στην πρώιμη φάση της επούλωσης. 47,48 Τα λεμφοκύτταρα συσσωρεύονται στην περιοχή του τραύματος ταυτόχρονα με τα μακροφάγα και η συμβολή τους είναι καθοριστική στην επάρκεια της κυτταρικής ανοσίας, η οποία εξασφαλίζει τη φυσιολογική εξέλιξη της ε- πούλωσης. 49 Τα ενεργοποιημένα μακροφάγα ενεργοποιούν τα Τ-λεμφοκύτταρα, 19

20 τα οποία μεταναστεύουν και συσσωρεύονται στην περιοχή του τραύματος την 5 η ημέρα και φθάνουν στη μέγιστη τιμή τους μετά από 7-8 ημέρες. 50 Τα Τ- λεμφοκύτταρα εκκρίνουν λεμφοκίνες, ιντερλευκίνες, ιντερφερόνη γ και ενεργοποιητικούς παράγοντες της αιμοποιητικής σειράς. Επίσης, προάγουν την παραγωγή ινοβλαστών, επιθηλιακών κυττάρων, αυξητικών παραγόντων (IGF-Ι) και κυτοκινών (IL-1 και IL-6). 46 Σε αντίθεση με τα Τ-λεμφοκύτταρα, ο ρόλος των B-λεμφοκυττάρων δεν είναι ξεκάθαρος. Μελέτες δείχνουν ότι πιθανώς α- πουσιάζουν από το σημείο της βλάβης. 51 Κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν τα επιθηλιακά κύτταρα, που προέρχονται από τη βασική στιβάδα. Αυτά πολλαπλασιάζονται και με τη βοήθεια ψευδοποδίων, προσκολλώνται στους υποδοχείς της ιντεγκρίνης και μεταναστεύουν για να καλύψουν το χάσμα. Η μετανάστευση των κυττάρων αυτών αρχίζει το πρώτο 24ωρο και ολοκληρώνεται σε 72 ώ- ρες. Οι αυξητικοί παράγοντες και οι κυτοκίνες (IL-1, IL-6), αφ ενός διεγείρουν τον πολλαπλασιασμό των επιθηλιακών κυττάρων και αφ ετέρου ενεργοποιούν τους ινοβλάστες και τη σύνθεση κολλαγόνου. 52, Παραγωγική φάση Η φάση αυτή αρχίζει μετά την 3 η ημέρα και ολοκληρώνεται τη 12 η η- μέρα της επούλωσης. Περιλαμβάνει τη σύνθεση νέου κολλαγόνου, την αγγειογένεση και την αντικατάσταση του προσωρινού ινώδους ιστού από κοκκιώδη ιστό. Ο κοκκιώδης ιστός αποτελεί χαλαρό συνδετικό ιστό από υπόστρωμα ινικής, ινοεκτίνης, ινών κολλαγόνου, γλυκοζοαμινογλυκανών και υαλουρονικού οξέος. 54,55 Επιπλέον, περιέχει μακροφάγα, ινοβλάστες και νεόπλαστα αγγεία. Η παρουσία του διαρκεί από την 3 η έως την 21 η ημέρα και καθορίζεται από διάφορες ουσίες, που παράγονται στη φλεγμονώδη φάση. 56,57 Κατά την παραγωγική φάση η περιοχή της αναστόμωσης καταλαμβάνεται κυρίως από πληθυσμούς ενδοθηλιακών κυττάρων και ινοβλαστών. Οι ινοβλάστες υπό την επίδραση των αυξητικών παραγόντων PDGF και TGF-b μεταναστεύουν στην όχθη του τραύματος μετά 24h και συμβάλλουν αρχικά στη σύνθεση θεμέλιας ουσίας και ινοεκτίνης και στη συνέχεια κολλαγόνου, ελαστίνης, γλυκοζοαμινών και κολλαγενάσης. 58,59 Η βιοσύνθεση του κολλαγόνου, η οποία εξαρτάται από τους ινοβλάστες, αρχίζει 12h μετά το τραύμα και μοιάζει με τη σύνθεση άλλων πρωτεϊνών του οργανισμού. Το κολλαγόνο αποτελείται από μια έλικα τριών πολυπεπτιδικών α-αλυσίδων των αμινοξέων και περιέχει είτε αλυσίδες παρόμοιας δομής όπως στον τύπο Ι, είτε αλυσίδες διαφορετικής δομής όπως στον τύπο ΙΙΙ. Αυτές οι αλυσίδες περιέχουν 33% λυσίνη και 20% προλίνη ή υδροξυπρολίνη. Στην αρχή σχηματίζεται (ενδοκυτταρίως) το προκολλαγόνο, που δεν περιέχει υδροξυπρολίνη, αλλά μόνο προλίνη. 60 Με την επίδραση των ενζύμων υδροξυλάση της λυσίνης και προλινυδροξυλάση γίνεται υδροξυλίωση των μορίων της λυσίνης και της προλίνης. Η μετατροπή του προκολλαγόνου σε κολλαγόνο πραγματοποιείται στον εξωκυττάριο χώρο. 60 Ένα 20

21 μέρος της προλίνης μετατρέπεται σε υδροξυπρολίνη, που αποτελεί το κατεξοχήν αμινοξύ του κολλαγόνου. Η μεθειονίνη και η κυστεΐνη είναι δύο σημαντικά αμινοξέα που χρησιμοποιούνται από τους ινοβλάστες για τη σύνθεση βλεννοπολυσακχαριτών και κολλαγόνου. Το οξυγόνο, το ασκορβικό οξύ, ο σίδηρος και ο ψευδάργυρος απαιτούνται για την υδροξυλίωση της προλίνης και της λυσίνης. Παράγοντες που ασκούν αρνητική επίδραση στην υδροξυλίωση των αμινοξέων αυτών μπορούν να επιβραδύνουν τη σύνθεση του κολλαγόνου. 61 Οι πιο σημαντικές διαδικασίες τόσο στη φάση αυτή όσο και στη φάση της αναδιαμόρφωσης είναι η κολλαγονόλυση και η κολλαγονογένεση, η ισορροπία των οποίων ασκεί καθοριστικό ρόλο στην επούλωση των αναστομώσεων. Η παραγωγή του κολλαγόνου προέρχεται κυρίως από τις λείες μυϊκές ίνες και από τους ινοβλάστες. Το κολλαγόνο είναι αρκετά ανθεκτικό στη δράση πολλών πρωτεολυτικών ενζύμων. 62,63 Η αποδόμησή του επιτυγχάνεται με ενζυματικές διεργασίες με δύο τρόπους: είτε με μετουσίωση και στη συνέχεια με πρωτεολυτική διάσπαση από μη ειδικές πρωτεάσες (μεταλλοπρωτεϊνάσες), είτε με διάσπαση από ειδικές κολλαγενάσες και στη συνέχεια από μη ειδικές πεπτιδάσες. Μια σημαντική αύξηση της κολλαγενάσης βρέθηκε στον γαστρεντερικό σωλήνα μετά από αναστομώσεις στο κόλον. 64,65 Ένας σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει άμεσα τη δραστηριότητα της κολλαγενάσης είναι η ύπαρξη βακτηριδίων στην αναστόμωση. Τα βακτηρίδια αποτελούν πηγές πρωτεολυτικών ενζύμων που παράγουν κολλαγενάση και μπορεί να προκαλέσουν αυξημένη διάσπαση του κολλαγόνου στο σημείο της αναστόμωσης. 66,67 Εκτός από το κολλαγόνο και άλλες ουσίες όπως η ελαστίνη, οι συγκολλητικές πρωτεΐνες (ινοεκτίνη, λαμινίνη) και οι πρωτεογλυκάνες παίζουν σημαντικό ρόλο στην επούλωση των αναστομώσεων. Η ελαστίνη είναι μια άμορφη πρωτεΐνη που έχει σταθερότερη δομή από το κολλαγόνο. 68 Η ινοεκτίνη παράγεται από τους ινοβλάστες, τα μονοκύτταρα και τα ενδοθηλιακά κύτταρα και σχετίζεται με την προσκόλληση και μετανάστευση των κυττάρων. Η ινοεκτίνη α- ποτελείται από τρεις τύπους κολλαγόνου I, II και III που είναι διατεταγμένοι σε πρωτεϊνόφοβες περιοχές. Η κεντρική συνδέουσα κυτταρική περιοχή αποτελείται από επαναλήψεις κολλαγόνου τύπου ΙΙΙ και περιλαμβάνει μια περιοχή αργινίνης, γλυκίνης, ασπαρτάμης και σερίνης (ARGS) που επαναλαμβάνεται. 69 Έχει βρεθεί ότι συνθετικά πεπτίδια που περιέχουν αυτή την αλληλουχία μπλοκάρουν την προσκόλληση κάποιων κυττάρων στην ινοεκτίνη. Η μέγιστη ινοβλαστική μετανάστευση απαιτεί επίσης την παρουσία ιντεγκρίνης α 4 β Τουλάχιστον πέντε επιπρόσθετες πεπτιδικές αλληλουχίες έχει βρεθεί ότι αλληλεπιδρούν με τις ιντεγκρίνες. Κατά τη διάρκεια της ιστικής επούλωσης γέφυρες ινικής και ινοεκτίνης φαίνεται να συνδέουν το περιτραυματικό στρώμα με το πλέγμα ινικής αμέσως πριν την εισβολή των ινοβλαστών. 70,71 Η ινοεκτίνη, που είναι παρούσα στο θρόμβο, σε μοριακή αναλογία 1/10 με την ινική, απαιτείται για την ινοβλαστική μετανάστευση. Στην παραγωγική φάση της επούλωσης σημαντικό ρόλο διαδραματίζει επίσης η νεοαγγειογένεση, η οποία αρχίζει 6-7 ημέρες μετά την αναστόμωση 21

22 και ολοκληρώνεται σε ημέρες. Πιο συγκεκριμένα, ενδοθηλιακά κύτταρα από τα πλησιέστερα τριχοειδή εισβάλουν στην αναστόμωση και σχηματίζουν σωληνωτούς σχηματισμούς που περιβάλλονται από ίνες κολλαγόνου και αποτελούν τα πρωτογενή τριχοειδή. Η διαδικασία αυτή ρυθμίζεται από τη δράση προαγωγικών και ανασταλτικών παραγόντων. Στους προαγωγικούς παράγοντες ανήκουν ο FGF, ο TGF-a και ο VEGF. Θετική επίδραση έχουν επίσης και τοπικοί παράγοντες όπως, η υποξία, το χαμηλό ph και τα υψηλά επίπεδα γαλακτικού οξέος. 34,35 Ο κύριος ανασταλτικός παράγοντας είναι η αγγειοστατίνη. Ο κοκκιώδης αυτός ιστός περιέχει νεόπλαστα αγγεία, τα οποία μπορούν να ραγούν εύκολα αυξάνοντας έτσι την πιθανότητα αιμορραγίας. Τη 10 η ημέρα αρχίζει η συρρίκνωση του τραύματος που οφείλεται στην παρουσία και την κίνηση των μυοϊνοβλαστών και των ινοβλαστών, ενώ τη 12 η μέρα ολοκληρώνεται και ο σχηματισμός των νέων αγγείων. Αυτή η φάση διαρκεί δύο εβδομάδες τουλάχιστον και είναι πολύ σημαντική στη διαδικασία της επούλωσης Φάση αναδιαμόρφωσης Σ αυτή τη φάση η κολλαγονόλυση προοδευτικά μειώνεται, ενώ αντίθετα αυξάνει η εναπόθεση του κολλαγόνου, η οποία αρχίζει την 7 η 8 η ημέρα από τη δημιουργία της αναστόμωσης και μπορεί να διαρκέσει έως και 90 ημέρες. Οι ίνες του κολλαγόνου διαπλέκονται μεταξύ τους και σε συνδυασμό με τον κοκκιώδη ιστό προσδίδουν ελαστικότητα, ανθεκτικότητα και ακεραιότητα. Στη φάση της αναδιαμόρφωσης το σημαντικότερο γεγονός είναι η εναπόθεση κολλαγόνου και η σταδιακή αντικατάσταση του κοκκιώδους ιστού από συνδετικό ιστό, ο οποίος αποτελείται από δίκτυο κολλαγόνων και ελαστικών ινών. 54,55,61 Επιπρόσθετα, τα φλεγμονώδη στοιχεία υποχωρούν, διακόπτεται η αγγειογένεση και η παραγωγή ινοβλαστών και αυξάνεται η αποδόμηση του παλαιού κολλαγόνου τύπου ΙΙΙ και η σύνθεση νέου κολλαγόνου τύπου Ι. Το παλαιό κολλαγόνο αποδομείται με τη δράση της κολλλαγενάσης, η οποία ανήκει στις «μεταλλοπρωτεϊνάσες» (MMRs). Η αποδόμηση και εναπόθεση του κολλαγόνου ρυθμίζεται από αυξητικούς παράγοντες, οι οποίοι αυξάνουν τη δραστηριότητα των ινοβλαστών και τη σύνθεση των αναστολέων των μεταλλοπρωτεϊνασών. 62,63 Οι μεταλλοπρωτεϊνάσες (ΜΜΡs) αποτελούν μια οικογένεια ψευδάργυρο-εξαρτημένων ενδοπεπτιδασών. Είναι ανενεργά προένζυμα και ενεργοποιούνται μέσω διαχωρισμού των προπεπτιδίων τους με αδιευκρίνιστους μηχανισμούς. Σε πειράματα έχει βρεθεί ότι είναι ικανές να διασπάσουν όλα τα συστατικά της εξωκυττάριας ουσίας μέσα σε δοκιμαστικό σωλήνα, περιλαμβανομένων και των ινών κολλαγόνου. Επίσης, συμμετέχουν στην επιθηλιακή μετανάστευση. Είκοσι διαφορετικοί τύποι ΜΜΡs με διαφορετικές δράσεις έχουν ταυτοποιηθεί έως σήμερα. 66,72 Οι ΜΜΡ-1, ΜΜΡ-2, ΜΜΡ-9 και ΜΜΡ-13 αποτελούν τα κυριότερα ένζυμα, καθώς παίζουν σημαντικό ρόλο σε διάφορες αλληλεπιδράσεις που αφορούν το μεταβολισμό και καθορίζουν άμεσα το ρυθμό 22

23 σύνθεσης και αποδόμησης του κολλαγόνου τύπου Ι και ΙΙΙ σ όλους τους ι- στούς. Η ισορροπία μεταξύ των μεταλλοπρωτεϊνασών και των αναστολέων τους παίζει σημαντικό ρόλο στην επιτυχή επούλωση μιας αναστόμωσης. 73,74 Η ισχύς της αναστόμωσης καθορίζεται από την ποιότητα και ποσότητα του νεοσχηματισθέντος κολλαγόνου. Αυξάνει από τη 2 η έως την 6 η εβδομάδα της επούλωσης, κατόπιν παραμένει σταθερή και φθάνει στο μέγιστό της σε 2-3 χρόνια. Παράλληλα ξεκινά και η αναδιαμόρφωση των ιστών (μετά από τρεις εβδομάδες), η οποία διαρκεί έως και τρία χρόνια και μπορεί ν αποτελέσει αιτία στένωσης των αναστομώσεων μετά από σημαντικό χρονικό διάστημα από τη διενέργειά τους (έως και έξι μήνες). Το τελικό αποτέλεσμα είναι ο σχηματισμός ουλώδους συνδετικού ιστού. 24,33, Αξιολόγηση της ακεραιότητας των αναστομώσεων Η διάσπαση των αναστομώσεων του παχέος εντέρου αποτελεί σημαντικό επιβαρυντικό παράγοντα της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας στη χειρουργική του παχέος εντέρου. Η εκτίμηση των μηχανισμών που λαμβάνουν μέρος στη διαδικασία της επούλωσης γίνεται με τη μακροσκοπική και μικροσκοπική μελέτη των αναστομώσεων. Μακροσκοπικά, γίνεται έλεγχος για τυχόν ύπαρξη διαφυγής ή ρήξης, αποστήματος και περιτονίτιδας, καθώς και αξιολόγηση των συμφύσεων. Μικροσκοπικά, γίνεται λήψη ιστοτεμαχίων από την αναστόμωση στα οποία, αφού μονιμοποιηθούν και χρωματισθούν με αιματοξυλίνη-εωσίνη, γίνεται έλεγχος της λευκοκυττάρωσης, της νεοαγγειογένεσης, των ινοβλαστών και της σύνθεσης νεοκολλαγόνου. Κατά καιρούς έχουν εφαρμοσθεί διάφορες πειραματικές μέθοδοι για την αξιολόγηση της μηχανικής ισχύος των αναστομώσεων. Οι σημαντικότερες απ αυτές είναι η μέτρηση της πίεσης διάσπασης (bursting pressure) και η μέτρηση της δύναμης εφελκυσμού ή διάσπασης (tensile strength) Πίεση διάσπασης των αναστομώσεων (bursting pressure) Η επάρκεια της επούλωσης των αναστομώσεων του παχέος εντέρου ε- κτιμάται με τη μέτρηση της πίεσης διάσπασης της αναστόμωσης, η οποία είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος αξιολόγησης της μηχανικής της ισχύος. Η πίεση διάσπασης είναι η μέτρηση της αντίστασης του τοιχώματος του εντέρου στην αυξημένη ενδοαυλική πίεση. 75 Η τεχνική της είναι η εξής: Στο ένα άκρο τμήματος του εντέρου που περιέχει την αναστόμωση στο κέντρο, εφαρμόζεται μηχανισμός έγχυσης αέρα ή υγρού, ενώ στο άλλο άκρο υπάρχει σύστημα καταγραφής της ενδοαυλικής πίεσης σε mmhg. Ακολουθεί η μέτρηση της πίεσης, στην οποία ρήγνυται η αναστόμωση. Κατά τη διάταση του αυλού του εντέρου με υγρό ή αέρα, η περιοχή της αναστόμωσης παρουσιάζει μικρότερου βαθμού διάταση και με βάση το νόμο του Laplace, η δύναμη που ασκείται στην περιοχή της αναστόμωσης είναι 23

24 μικρότερη απ ό,τι στις υπόλοιπες περιοχές του δείγματος. Kατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο (μεταξύ 3 ης και 5 ης ημέρας), σημειώνεται μια δραματική μείωση στη συγκέντρωση του υπάρχοντος κολλαγόνου έως και 40% (λόγω της αυξημένης κολλαγονόλυσης), η οποία είναι μεγαλύτερη κοντά στην περιοχή της αναστόμωσης. Έτσι εξηγείται γιατί η διάσπαση του εντέρου σ αυτές τις περιπτώσεις συμβαίνει στην περιοχή της αναστόμωσης. 65,72 Η εμφάνιση διαφυγής εκτός της αναστόμωσης συμβαίνει σε ευένδοτες περιοχές ή σε σημεία με εστιακή νέκρωση των ιστών. Με την προοδευτική αύξηση της σύνθεσης νέου κολλαγόνου από την 5 η ημέρα, η ισχύς της αναστόμωσης αυξάνεται, με αποτέλεσμα την 7 η μετεγχειρητική ημέρα να αποκτά το 50% της μετρούμενης ισχύος της. Μετά τη 14 η μετεγχειρητική ημέρα τα ράμματα δε συμβάλλουν πλέον καθόλου στην ισχύ της αναστόμωσης και η ρήξη συμβαίνει συνήθως μακριά από την αναστόμωση Δύναμη εφελκυσμού ή διάσπασης των αναστομώσεων (tensile or bursting strength) Με τη μέθοδο αυτή εφαρμόζονται δυνάμεις αντίθετης κατεύθυνσης στα δύο άκρα τμήματος εντέρου, που περιέχει στο μέσο του την αναστόμωση και μετράται η συνολική δύναμη, στην οποία συμβαίνει ρήξη της αναστόμωσης. Αυτή η δύναμη αντιστοιχεί στη δύναμη εφελκυσμού ή διάσπασης και αποτελεί μέτρο της μηχανικής της ισχύος. 75 Θα περίμενε κανείς ότι υπάρχει συσχετισμός μεταξύ της δύναμης και της πίεσης διάσπασης. Μελέτες, ωστόσο, έδειξαν ότι πρόκειται για δύο τελείως διαφορετικές παραμέτρους που αξιολογούν με διαφορετικό τρόπο την επούλωση της αναστόμωσης. Ειδικότερα, την 3 η -4 η μετεγχειρητική ημέρα, η δύναμη διάσπασης αντιστοιχεί στη δύναμη συγκράτησης της αναστόμωσης από τα ράμματα και δεν αποτελεί αξιόπιστη παράμετρο επούλωσης. Επίσης, η δύναμη διάσπασης αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου με μικρότερο ρυθμό σε σχέση με την πίεση διάσπασης. Μετά τη 10 η μετεγχειρητική ημέρα η δύναμη διάσπασης φαίνεται ότι δεν ξεπερνά το 50% της δύναμης διάσπασης του φυσιολογικού κόλου. 76 Κατά την αξιολόγηση της επούλωσης με τη δύναμη διάσπασης βρέθηκε ότι η ρήξη συμβαίνει στην περιοχή της αναστόμωσης κατά τις πρώτες τέσσερις μετεγχειρητικές εβδομάδες. Αυτό οφείλεται στο ότι η δύναμη διάσπασης δεν εξαρτάται (βάσει του νόμου Laplace) από τη διάμετρο του εντέρου. Έτσι λοιπόν, η διαφυγή συμβαίνει εξαιτίας της προοδευτικής και κυκλοτερούς αύξησης της ενδοαυλικής πίεσης, η οποία οδηγεί στη διάταση του εντέρου και στη διάσπαση της αναστόμωσης. Επομένως, η μέτρηση της πίεσης διάσπασης θεωρείται πιο αξιόπιστη στην αξιολόγηση της ισχύος των αναστομώσεων, καθώς αναπαριστά αυτό ακριβώς που συμβαίνει ενδοαυλικά και σε ασθενείς με αναστομώσεις παχέος εντέρου. 24

25 1.2.3 Μέτρηση υδροξυπρολίνης Η μηχανική ισχύς της αναστόμωσης εξαρτάται από τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του συνδετικού ιστού, τη σύνθεση μορίων κολλαγόνου και το σχηματισμό ινιδίων κολλαγόνου. Η σύνθεση και εναπόθεση κολλαγόνου είναι περίπλοκες βιολογικές διαδικασίες που επηρεάζονται από ποικίλους παράγοντες. Πειραματικά μοντέλα είναι απαραίτητα προκειμένου να διερευνηθεί η εναπόθεση του κολλαγόνου κατά τη διαδικασία επούλωσης της αναστόμωσης. Η πιο συνήθης μέθοδος είναι ο προσδιορισμός της υδροξυπρολίνης, ως μονάδα μέτρησης του ολικού κολλαγόνου, σε ιστοτεμάχια παχέος εντέρου από την περιοχή της αναστόμωσης. Η υδροξυπρολίνη είναι ένα από τα βασικά αμινοξέα, από τα οποία αποτελείται το κολλαγόνο και είναι προϊόν μεταβολισμού της υδροξυλίωσης της προλίνης. Το κύριο χαρακτηριστικό του αμινοξέος αυτού είναι ότι βρίσκεται σχεδόν αποκλειστικά στο κολλαγόνο του συνδετικού ιστού. Η μέτρηση της υδροξυπρολίνης είναι μια ποσοτική μέθοδος και δε δίνει πληροφορίες για την ποιότητα του κολλαγόνου και την ταυτοποίησή του σε κλάσματα (κολλαγόνο τύπου I, III και IV). Παρόλα αυτά η μέτρησή της αποτελεί σήμερα τη μόνη αξιόπιστη ποσοτική μέθοδο προσδιορισμού του κολλαγόνου στην περιοχή της αναστόμωσης Μέτρηση κολλαγενάσης Το κολλαγόνο είναι ανθεκτικό στη δράση πρωτεολυτικών ενζύμων και διασπάται από την κολλαγενάση. Μια σημαντική αύξηση της κολλαγενάσης βρέθηκε στο γαστρεντερικό σωλήνα μετά από αναστομώσεις στο κόλον. 66 Η κολλαγενάση παίζει σημαντικό ρόλο στον προσδιορισμό της ακεραιότητας της αναστόμωσης και στην ικανότητα συγκράτησης των ραμμάτων τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες της επούλωσης. Επιπλέον, ανοσοϊστοχημικές έρευνες έ- δειξαν ότι η κολλαγενάση και άλλες μεταλλοπρωτεϊνάσες (ΜΜΡs) βρίσκονται εγγύς της γραμμής συρραφής της αναστόμωσης. Η κολλαγενάση, η οποία ανήκει στην οικογένεια των μεταλλοπρωτεϊνασών (ΜΜΡs), θεωρείται υπεύθυνη για την απώλεια του ώριμου κολλαγόνου της υποβλεννογονίου στιβάδας και κατά συνέπεια για τη διάσπαση της αναστόμωσης. 67,69 Αυτό υποστηρίζεται από πειραματικά δεδομένα, που αναφέρουν μέγιστη κολλαγονολυτική δραστηριότητα στην αναστόμωση σε επίμυες την 3 η μετεγχειρητική ημέρα. Άλλες πειραματικές μελέτες σε επίμυες, όπου χρησιμοποιήθηκε απροτινίνη, η οποία είναι ένας πρωτεϊνικός αναστολέας, έδειξαν σημαντική αύξηση της πίεσης διάσπασης των αναστομώσεων του κόλου. 73 Κατά την τεχνική μέτρησης της κολλαγενάσης λαμβάνονται ιστοτεμάχια από την περιοχή της αναστόμωσης και υπολογίζεται έμμεσα η ενζυμική δραστικότητα αυτής με την ανοσοενζυμική μέθοδο ELIZA. 25

26 1.3 Παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση των αναστομώσεων Η διάσπαση των αναστομώσεων αποτελεί σοβαρή επιπλοκή, καθώς αυξάνει τη μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα. 3,6 Η συχνότητά της κυμαίνεται μεταξύ 3% και 30% και εκδηλώνεται είτε ως ρήξη είτε ως απλή διαφυγή. Η ρήξη εκδηλώνεται συχνότερα τη 2 η -5 η μετεγχειρητική ημέρα, ενώ η διαφυγή έως την 7 η μετεγχειρητική ημέρα. 78,79 Οι παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση της αναστόμωσης διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες, σε γενικούς και τοπικούς παράγοντες. 80, Γενικοί παράγοντες 1. Ηλικία Η ικανότητα επούλωσης των αναστομώσεων ελαττώνεται με την πάροδο της ηλικίας. Αυτό οφείλεται στον μειωμένο ρυθμό πολλαπλασιασμού των κυττάρων και στη συνύπαρξη διαφόρων συστηματικών νοσημάτων. 82 Ο πολλαπλασιασμός των ινοβλαστών και η παραγωγή κολλαγόνου ελαττώνονται στους ηλικιωμένους. 83 Συνοδά νοσήματα όπως, η καρδιακή ανεπάρκεια, ο σακχαρώδης διαβήτης, η νεφρική και η ηπατική ανεπάρκεια και η χρόνια αναπνευστική πνευμονοπάθεια, επίσης, επιβραδύνουν την επούλωση των αναστομώσεων. Η αρτηριοσκλήρυνση, επίσης, λόγω της ελαττωμένης παροχής αίματος, οδηγεί σε καθυστέρηση της επούλωσης. 84,85 2. Θρεπτική κατάσταση Η διατροφή παίζει σημαντικό ρόλο στην επούλωση των αναστομώσεων του παχέος εντέρου. Κατά τη διάρκεια της επούλωσης η κυτταρική ανάπλαση και η πρωτεϊνοσύνθεση γίνονται στην περιοχή της αναστόμωσης. 86 Έχει βρεθεί ότι σοβαρές απώλειες πρωτεϊνών και ιχνοστοιχείων καθώς και μεγάλη απώλεια βάρους (πάνω από 15-20%), αποτελούν συχνά αίτια διάσπασης της αναστόμωσης. Η έλλειψη πρωτεϊνών προκαλεί επιμήκυνση της φλεγμονώδους φάσης της επούλωσης, καθώς και επιβράδυνση της αγγειογένεσης, της σύνθεσης κολλαγόνου και της φάσης αναδιαμόρφωσης. Η υπολευκωματιναιμία θεωρείται ότι είναι επιβαρυντικός παράγοντας για την εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών. 87 Επίσης, έχει βρεθεί ότι χαμηλά επίπεδα ελεύθερων λιπαρών οξέων διαταράσσουν την επούλωση των αναστομώσεων μειώνοντας τη σύνθεση προσταγλανδίνης, θρομβοξάνης και συστατικών της κυτταρικής μεμβράνης. Για την πρωτεϊνοσύνθεση είναι απαραίτητη η ύπαρξη αμινοξέων και βιταμινών. Η βι- 26

27 ταμίνη C, ο σίδηρος (Fe) και ο ψευδάργυρος (Zn) αποτελούν απαραίτητα συστατικά για την υδροξυλίωση της προλίνης και λυσίνης, που είναι βασικά αμινοξέα της σύνθεσης κολλαγόνου. Επίσης, οι βιταμίνες Α και Β (Β1, Β2 και Β6) είναι συμπαράγοντες στη σύνθεση του κολλαγόνου, ενώ η βιταμίνη Κ είναι α- παραίτητη για τη σύνθεση πηκτικών παραγόντων (ΙΙ, VII, IX). Η έλλειψη επομένως των βιταμινών A, C, D, Κ και των ιχνοστοιχείων Fe, Zn επηρεάζει αρνητικά την επούλωση της αναστόμωσης. 86 Η προεγχειρητική θρεπτική υποστήριξη σε ασθενείς με υποθρεψία με τη χορήγηση ολικής παρεντερικής ή εντερικής διατροφής έχει αποδειχθεί ότι βοηθά στην επούλωση των αναστομώσεων. Σε πειραματικές μελέτες έχει βρεθεί ότι η χορήγηση προεγχειρητικά δίαιτας εμπλουτισμένης με γλουταμίνη, αργινίνη και βουτυρικό οξύ ευνοεί την αναγέννηση των επιθηλιακών κυττάρων και βοηθά στην επούλωση των αναστομώσεων Φαρμακευτικές ουσίες Τα στεροειδή φαίνεται ότι επηρεάζουν ανασταλτικά την επούλωση των αναστομώσεων, επιδρώντας στη φλεγμονώδη φάση. Ασκούν αντιφλεγμονώδη δράση καθώς καταστέλλουν τη λειτουργία των μακροφάγων και φαγοκυττάρων και αναστέλλουν τη σύνθεση και εναπόθεση κολλαγόνου, την αγγειογένεση και την ινοπλασία. Αναστέλλουν, επίσης, την παραγωγή αραχιδονικού οξέος, αυξητικών παραγόντων και κυτοκινών, καθώς και τη δράση της κολλαγενάσης. Έχει βρεθεί ότι μετά από κορτιζονοθεραπεία η ισχύς της αναστόμωσης μειώνεται κατά 28% και ότι η χορήγηση βιταμίνης Α αναστρέφει την αρνητική αυτή επίδραση. 89,90 Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, όπως και τα αντιπηκτικά (δικουμαρόλη), επηρεάζουν αρνητικά την επούλωση των αναστομώσεων. Συγκεκριμένα, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη δρουν αναστέλλοντας την οδό της κυκλοοξυγενάσης και τη σύνθεση των προσταγλανδινών. Αρνητική επίδραση έχουν επίσης τα ανοσοκατασταλτικά (κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη) και τα χημειοθεραπευτικά (5-FU, λευκοβορίνη, ιρινοτεκάνη). 91,92 Ειδικότερα, τα ανοσοκατασταλτικά καταστέλλουν τη δράση των κυτοκινών και των Τ-λεμφοκυττάρων, ενώ τα χημειοθεραπευτικά καταστέλλουν τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών και τη σύνθεση κολλαγόνου. 93 Εκτός από τα φάρμακα που επηρεάζουν αρνητικά την επούλωση υπάρχουν και ομάδες φαρμάκων που δρουν προστατευτικά στις αναστομώσεις. Σ αυτά ανήκουν οι προσταγλαδίνες Ι 2 (PGI 2 ) και Ε 1 (PGE 1 ) καθώς και η ιλοπρόστη, ουσίες οι οποίες προάγουν την επούλωση των αναστομώσεων. 94 Οι αυξητικοί παράγοντες (EGF, IGF-Ι, TGF-b και PDGF) επίσης επιταχύνουν τη διαδικασία της επούλωσης των αναστομώσεων. Οι περισσότεροι ασκούν τη δράση τους κατά την παραγωγική φάση της επούλωσης στα επιθηλιακά κύτταρα του βλεννογόνου του γαστρεντερικού σωλήνα προάγοντας τον πολλαπλασιασμό τους. Ειδικότερα, ο TGF-b ασκεί χημειοταξία στα λευκοκύτ- 27

28 ταρα κατά τη φλεγμονώδη φάση και αυξάνει τη σύνθεση κολλαγόνου και τη νεοαγγειογένεση Σακχαρώδης διαβήτης Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι η πιο συνήθης συστηματική νόσος που επιδρά ανασταλτικά στην επούλωση των αναστομώσεων. Στους ασθενείς αυτούς διαταράσσεται η φλεγμονώδης φάση της επούλωσης, καθώς και ο πολλαπλασιασμός των ινοβλαστών και των ενδοθηλιακών κυττάρων. Ειδικότερα, παρατηρείται αυξημένη παραγωγή ελεύθερων ριζών οξυγόνου, ελάττωση των αυξητικών παραγόντων, περιορισμός της χημειοταξίας και της φαγοκυττάρωσης των πολυμορφοπυρήνων καθώς και μείωση της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων. 96 Επίσης, εξαιτίας της μικροαγγειοπάθειας στο εντερικό τοίχωμα εμποδίζεται η ομαλή αιμάτωση της αναστόμωσης. Η υπεργλυκαιμία επίσης οδηγεί σε μείωση της εναπόθεσης κολλαγόνου. Η νεφρική ανεπάρκεια, που είναι συνήθης στους διαβητικούς, έχει επίσης αρνητική επίδραση στην επούλωση. Έτσι σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη παρατηρείται ελαττωμένη σύνθεση κολλαγόνου και κατά συνέπεια ελάττωση της πίεσης διάσπασης της αναστόμωσης. Η ρύθμιση του διαβήτη μετεγχειρητικά έχει βρεθεί ότι προκαλεί αύξηση της πίεσης διάσπασης της αναστόμωσης Κίρρωση του ήπατος-ίκτερος Η κίρρωση του ήπατος και ο ίκτερος επηρεάζουν αρνητικά την επούλωση καθώς συνοδεύονται από αναιμία, υπολευκωματιναιμία, υπεραμμωνιαιμία και διαταραχές της πήξης. Η κίρρωση ειδικότερα επηρεάζει τη φλεγμονώδη φάση της επούλωσης. Ο ίκτερος προκαλεί γενικά παράταση της φλεγμονώδους φάσης της ε- πούλωσης και συνοδεύεται από μείωση της σύνθεσης κολλαγόνου από τους ινοβλάστες. Η κατάσταση αυτή έχει βρεθεί ότι αναστρέφεται με την υποχώρηση του ικτέρου. Εντούτοις, η προεγχειρητική αντιμετώπιση του ικτέρου δε φαίνεται να επηρεάζει ευνοϊκά την επούλωση Ουραιμία Η ουραιμία, η οποία εμφανίζεται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, δρα ανασταλτικά στην επούλωση των αναστομώσεων. Έχει βρεθεί ότι οι πολυαμίνες που ανευρίσκονται σ αυτούς τους ασθενείς επηρεάζουν τη λειτουργικότητα των ινοβλαστών, τη σύνθεση κολλαγόνου και το σχηματισμό κοκκιώδους ιστού κατά την παραγωγική φάση της επούλωσης

29 7. Μετάγγιση αίματος Έχει βρεθεί ότι η διεγχειρητική ή η μετεγχειρητική μετάγγιση περισσοτέρων από τεσσάρων μονάδων αίματος επιδρά αρνητικά στην επούλωση των αναστομώσεων. Οι μεταγγίσεις αίματος αναστέλλουν την ανοσοποιητική απόκριση και την παραγωγή της ιντερλευκίνης-2 (IL-2), η οποία έχει βρεθεί ότι δρα συνεργικά με πολλούς αυξητικούς παράγοντες και προάγει τον πολλαπλασιασμό των ενδοθηλιακών κυττάρων και τη νεοαγγειογένεση. 100 Αντίθετα, η χορήγηση ερυθροποιητίνης έχει αποδειχτεί ότι έχει ευεργετική επίδραση στην επούλωση των αναστομώσεων Ακτινοβολία Η προεγχειρητική ακτινοβολία προκαλεί άμεση ακτινική βλάβη του ε- πιθηλίου του βλεννογόνου του εντέρου και απώτερες βλάβες στον ινώδη ιστό του αγγειακού τοιχώματος, όταν το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί μέχρι τη διενέργεια αναστόμωσης είναι μεγαλύτερο των 8 εβδομάδων. Ειδικότερα, ευθύνεται για την ανάπτυξη αγγειΐτιδας στον βλεννογόνο, την ελάττωση της αιματικής ροής στην αναστόμωση και την επιβράδυνση της επούλωσης. Επίσης, έχει βρεθεί ότι αναστέλλει τη φλεγμονώδη φάση, αυξάνει τη δραστικότητα των μεταλλοπρωτεϊνασών και ελαττώνει την εναπόθεση κολλαγόνου. 102 Όταν μάλιστα χορηγούνται χημειοθεραπευτικά ταυτόχρονα με την προεγχειρητική ακτινοβολία, αυξάνει ακόμη περισσότερο η πιθανότητα διάσπασης των αναστομώσεων. Η μετεγχειρητική ακτινοβολία δεν φαίνεται να επηρεάζει σημαντικά την ανθεκτικότητα των αναστομώσεων, αυξάνει όμως την πιθανότητα στένωσής τους, η οποία εκδηλώνεται είτε ως ακτινική εντερίτιδα είτε με συμπτώματα α- πόφραξης Τοπικοί παράγοντες 1. Αιμάτωση Η επαρκής παροχή αίματος και οξυγόνου αποτελεί καθοριστικό παράγοντα στη διαδικασία της επούλωσης των αναστομώσεων. 104 Η αιμάτωση της αναστόμωσης επηρεάζεται αρνητικά από υπάρχουσα τάση στην περιοχή των ραμμάτων και από υπερβολική κινητοποίηση του εντέρου. Η αυξημένη τάση στην αναστόμωση μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη διείσδυση φλεγμονωδών κυττάρων. Το παχύ έντερο έχει φτωχότερη αιμάτωση από το λεπτό και ε- πομένως οποιαδήποτε διαταραχή της τοπικής μικροκυκλοφορίας είναι λιγότερο ανεκτή. 104 Είναι γνωστό ότι η μερική πίεση οξυγόνου στο αίμα αποτελεί βασικό παράγοντα της σύνθεσης του κολλαγόνου. Ιστική τάση οξυγόνου 30mmHg εί- 29

30 ναι επιτακτική για τη σωστή επούλωση. Όταν η ιστική τάση οξυγόνου είναι μεγαλύτερη από 50 mmhg προκαλείται αυξημένη συχνότητα ρήξης της αναστόμωσης, ενώ χαμηλότερη από 25 mmhg δεν είναι συμβατή με την επούλωση. 105 Η χαμηλή τάση του οξυγόνου οδηγεί σε αναστολή της νεοαγγειογένεσης και της σύνθεσης κολλαγόνου, σε ελαττωμένη φαγοκυτταρική δραστηριότητα των ουδετερόφιλων πολυμορφοπυρήνων και μακροφάγων και αυξημένη ανάπτυξη μικροοργανισμών. 106 Παράγοντες όπως η υποογκαιμία, η απώλεια αίματος, η υποθερμία και η καταπληξία συνοδεύονται από υψηλότερο αριθμό επιπλοκών από την αναστόμωση. 107 Συγκεκριμένα, αρνητική επίδραση έχει τόσο η μεγάλη απώλεια αίματος διεγχειρητικά, όσο και η διεγχειρητική ή/και η μετεγχειρητική μετάγγιση αίματος. Έχει βρεθεί ότι απώλεια αίματος μεγαλύτερη από 10% έχει ως α- ποτέλεσμα σημαντική μείωση της παροχής αίματος στο κόλον και αυξημένη πιθανότητα διαφυγής από την αναστόμωση. 108, Εγχειρητική τεχνική Η επούλωση των αναστομώσεων εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από την τήρηση ή μη των βασικών αρχών της εγχειρητικής τεχνικής, έτσι ώστε η αναστόμωση να μην έχει τάση και να διαθέτει επαρκή αιμάτωση. 110 Η επούλωση δεν επηρεάζεται από το μέσο διατομής (διαθερμία, ψαλίδι ή νυστέρι), αλλά από το είδος της αναστόμωσης (σ ένα ή δύο στρώματα), το είδος των ραμμάτων (μονόκλωνα ή πολύκλωνα), ενώ είναι αμφιλεγόμενη η επίδραση των συρραπτικών εργαλείων. Η αναστόμωση πρέπει να γίνεται χωρίς τάση και ν αποφεύγεται η εκτεταμένη απαγγείωση και η εκστροφή των χειλέων της αναστόμωσης. Το μέγιστο όριο απαγγείωσης στο μεσεντερικό χείλος δεν πρέπει να ξεπερνά τα 5mm από τη γραμμή συρραφής. Τα ράμματα που προτιμώνται είναι τα απορροφήσιμα, γιατί αποδομούνται μετά τη 12 η -14 η ημέρα, τότε που οι αναστομώσεις αποκτούν τη μέγιστη ισχύ τους. Τα μονόκλωνα συνθετικά απορροφήσιμα ράμματα προτιμώνται γιατί αποικίζονται λιγότερο από μικρόβια απ ό,τι τα πολύκλωνα και προκαλούν μικρότερη φλεγμονώδη αντίδραση. 111 Η διακεκομμένη εξωβλεννογόνια ραφή σ ένα στρώμα έχει περισσότερα πλεονεκτήματα απ ό,τι η συνεχής και η διακεκομμένη σε δύο στρώματα. Συγκεκριμένα, παρατηρείται μικρότερη πιθανότητα διαφυγής (ειδικά στη χαμηλή πρόσθια εκτομή) και μικρότερο ποσοστό στένωσης της αναστόμωσης. Στην αναστόμωση πρέπει να συμπεριλαμβάνονται όλες οι στιβάδες των τοιχωμάτων του εντέρου (εκτός του βλεννογόνου) και ειδικά η υποβλεννογόνιος στιβάδα λόγω της μεγαλύτερης ισχύος της. 112,113,114 Η υποβλεννογόνιος στιβάδα αποτελείται από ανάμικτες κολλαγόνες και ελαστικές ίνες, μ ένα πλέγμα ινών και γαγγλίων νεύρων και μεγάλα αιματικά και λεμφικά στελέχη. Η βιοχημική ανάλυση αυτού του στρώματος έδειξε μια υπεροχή του κολλαγόνου τύπου Ι (68%), συγκριτικά με τον τύπο ΙΙΙ (20%) και τον τύπο V (12%). Το γεγονός αυτό εξηγεί γιατί η στιβάδα αυτή ισχυροποιεί 30

31 την αναστόμωση και είναι υπεύθυνη για τη συγκράτηση των ραμμάτων που ενώνουν τα αναστομούμενα άκρα. 75 Τα τελευταία χρόνια ολοένα και περισσότεροι χειρουργοί υιοθετούν τη χρήση συρραπτικών. Παρόλα αυτά οι απόψεις είναι αντιφατικές. Παρά το γεγονός ότι με τη χρήση των συρραπτικών η αναστόμωση είναι τεχνικά ευκολότερη, ειδικά σε χαμηλή πρόσθια εκτομή, εντούτοις δεν παρατηρήθηκε μείωση στη συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών. 115,116 Η χρήση, τέλος, συγκολλητικών ουσιών σε πειραματικό επίπεδο φαίνεται ότι συμβάλλει στη μηχανική στεγανοποίηση της αναστόμωσης. 12,13,14 3. Προετοιμασία του εντέρου Τα συστατικά του περιεχομένου του γαστρεντερικού σωλήνα θεωρούνται αρνητικοί παράγοντες στη διαδικασία της επούλωσης. Ο μηχανικός καθαρισμός του εντέρου θεωρείται ότι είναι απαραίτητος στις εκλεκτικές επεμβάσεις του εντέρου. Καθιστά το χειρισμό του εντέρου διεγχειρητικά ευκολότερο, ελαττώνει το βακτηριακό φορτίο και μειώνει τα ποσοστά διαπύησης του χειρουργικού τραύματος. Πραγματοποιείται με χορήγηση υδρικής δίαιτας, υπακτικών και υποκλυσμών με ταυτόχρονη χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως. 117,118,119 Παρόλα αυτά νεότερες μελέτες αμφισβητούν τη χρησιμότητά του, καθώς δεν βρέθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στη συχνότητα ρήξης των αναστομώσεων. Αντίθετα, βρέθηκε ότι το κοπρανώδες περιεχόμενο και η φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου παίζουν ουσιαστικό ρόλο στη σύνθεση κολλαγόνου και πρωτεϊνών. 120,121,122 Σε πειραματικές μελέτες έχει βρεθεί, επίσης, ότι η προεγχειρητική χορήγηση λιπαρών οξέων βραχείας αλύσου, μέσω υποκλυσμών, έχει ευεργετική επίδραση στην επούλωση των αναστομώσεων. 4. Περιεγχειρητική χημειοπροφύλαξη Η περιεγχειρητική χημειοπροφύλαξη, η οποία έχει ως σκοπό την ελάττωση του βακτηριακού φορτίου και την αποφυγή επιμόλυνσης του χειρουργικού τραύματος, δε βρέθηκε να επηρεάζει στατιστικά σημαντικά την επούλωση των αναστομώσεων. 123 Συνήθως χορηγείται για ώρες από του στόματος και παρεντερικά. Μετεγχειρητικά μπορεί να χορηγηθούν 2-3 δόσεις. Οι περισσότερες μετεγχειρητικές λοιμώξεις προκαλούνται από εντεροβακτηριοειδή, σταφυλόκοκκο και ψευδομονάδα. Η επιμόλυνση της αναστόμωσης επηρεάζει αρνητικά την επούλωση λόγω παράτασης της φλεγμονώδους φάσης. Επίσης, τα αυξημένα επίπεδα των βακτηριακών πρωτεασών καταστρέφουν την ινοεκτίνη, τους αυξητικούς παράγοντες και τους υποδοχείς της μεμβράνης των κυττάρων που εμπλέκονται στη διαδικασία της επούλωσης. Ο νεκρωτικός ιστός λειτουργεί ως χώρος ανάπτυξης μικροβίων που εκκρίνουν ενδοτοξίνες και μπλοκάρουν τη μετανάστευση ινοβλαστών στο τραύμα. Άλλες μελέτες δείχνουν ότι η μετεγ- 31

32 χειρητική αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη δεν έχει αποδεδειγμένα οφέλη στην επούλωση της αναστόμωσης. 62,64 5. Περιτονίτιδα Η ύπαρξη περιτονίτιδας κατά τη διενέργεια αναστόμωσης επηρεάζει αρνητικά την επούλωσή της. Η σηπτική κατάσταση αυξάνει τη δραστηριότητα της υποβλεννογόνιας κολλαγενάσης και επομένως επιταχύνεται η κολλαγονόλυση και αναστέλλεται η σύνθεση κολλαγόνου και η επούλωση της αναστόμωσης. 64,66 Σ αυτή την περίπτωση η χορήγηση αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας και η τοποθέτηση παροχέτευσης επηρεάζουν θετικά την επούλωση Ειλεός Η επούλωση της αναστόμωσης μετά από εκτομή παχέος εντέρου λόγω ειλεού είναι δυσχερής. Αφ ενός η μεγάλη κεντρική διάταση του εντέρου που προκαλεί ισχαιμία στο τοίχωμά του και αφ ετέρου η μεγάλη διαφορά της διαμέτρου των δύο τμημάτων που αναστομώνονται, οδηγούν σε αυξημένη πιθανότητα διάσπασης της αναστόμωσης. Επίσης, η ισχαιμία στο εντερικό τοίχωμα, η υποογκαιμία και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές ευθύνονται για την αναστολή της επούλωσης. Η διεγχειρητική έκπλυση του εντέρου θεωρείται από πολλούς ότι ασκεί ευεργετική επίδραση στην επούλωση των αναστομώσεων. Η δημιουργία προστατευτικής ειλεοστομίας ή κολοστομίας κεντρικότερα της αναστόμωσης, ενώ δε φαίνεται να επηρεάζει την επούλωση, εντούτοις φαίνεται ότι ελαττώνει τη μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα προστατεύοντας από πιθανή ρήξη της αναστόμωσης

33 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Παρά τη βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών, η χειρουργική του παχέος εντέρου συνοδεύεται από σημαντική μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα. Οι κυριότερες χειρουργικές επιπλοκές, που εμφανίζονται μετά από κολεκτομή και αναστόμωση είναι η διαφυγή, η αιμορραγία και η στένωση. 126, Διαφυγή Η διαφυγή από την αναστόμωση αποτελεί τη συνηθέστερη επιπλοκή και τη σημαντικότερη αιτία μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας μετά από κολεκτομή. 128 Ως ρήξη ορίζεται ο πλήρης ή μερικός διαχωρισμός των χειλέων της α- ναστόμωσης, ενώ ως διαφυγή η έξοδος εντερικού περιεχομένου από τον αυλό του εντέρου Συχνότητα/Αιτιολογία Η συχνότητα της διαφυγής ποικίλει και κυμαίνεται από 0,2 έως 4% για τις αναστομώσεις του κόλου και από 3 έως 21% για τις αναστομώσεις του ορθού. 129 Η διαφυγή οδηγεί σε παράταση της παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο, σε αύξηση του κόστους νοσηλείας και σε αύξηση της θνητότητας (από 2,7% σε 10-16%). 130 Η διαφυγή από την αναστόμωση αποτελεί πολυπαραγοντική διαδικασία και περιλαμβάνει τοπικούς ή/και γενικούς παράγοντες, όπως προαναφέρθηκαν. Όλοι αυτοί οι παράγοντες έχουν ένα κοινό χαρακτηριστικό, ότι επηρεάζουν τη σύνθεση του νέου ή την αποδόμηση του παλιού κολλαγόνου, το οποίο αποτελεί κύριο κλειδί στη διαδικασία της επούλωσης. Στην περιοχή της αναστόμωσης στην πρώιμη φάση της επούλωσης υ- πάρχει αυξημένη αποδόμηση των παλιών ινών κολλαγόνων και ελαττωμένη σύνθεση νέων. Αυτή η περίοδος είναι πολύ σημαντική, γιατί η ακεραιότητα και η ισχύς της αναστόμωσης εξαρτάται από τη συμπλησιαστική ισχύ των ραμμάτων ή των αγκτήρων, καθώς η στιβάδα της ινικής είναι πολύ λεπτή και δεν έχει 33

34 την ικανότητα συγκράτησης των κρημνών μεταξύ τους. 111 Τις πρώτες 3 έως 5 ημέρες η αποδόμηση του κολλαγόνου είναι περισσότερο εκσεσημασμένη 2,5cm εκατέρωθεν της αναστόμωσης και υπερισχύει σαφώς της σύνθεσής του. Μετά τις 5-7 ημέρες παρατηρείται αύξηση της φλεγμονώδους αντίδρασης, της νεοαγγειογένεσης, των ινοβλαστών και της εναπόθεσης ινών κολλαγόνου. Η αναστόμωση επουλώνεται πλήρως σε ημέρες και τότε αποκτά τη μέγιστη ισχύ της. Αναλυτικότερα, την πρώτη εβδομάδα υπερέχει η σύνθεση του κολλαγόνου τύπου ΙΙΙ και της ινοεκτίνης και στη συνέχεια η σύνθεση του κολλαγόνου τύπου Ι. 54,57 Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει μια σημαντική μείωση της συγκέντρωσης του κολλαγόνου στην περιοχή της αναστόμωσης κατά τη διάρκεια της πρώιμης μετεγχειρητικής περιόδου. 60,61 Έτσι διαφυγή εμφανίζεται συνήθως μεταξύ 5 ης και 7 ης μετεγχειρητικής ημέρας (φάση αναδιαμόρφωσης). Το κολλαγόνο είναι άφθονη εξωκυττάριος ουσία και καθορίζει τη μηχανική σταθερότητα του συνδετικού ιστού κατά τη διάρκεια της επούλωσης. Οι πιο σημαντικοί τύποι είναι το κολλαγόνο τύπου Ι, το οποίο είναι υπεύθυνο για το σχηματισμό ώριμου κολλαγόνου και το κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ, το οποίο συναντάται κυρίως κατά την πρώιμη φάση της επούλωσης και έχει μικρότερη μηχανική ισχύ. Το περιεχόμενο και η αναλογία τους καθορίζουν τη μηχανική αντοχή και σταθερότητα της αναστόμωσης. Η ολοκληρωτική διάσπαση του κολλαγόνου είναι αποτέλεσμα συνεργικής δράσης διαφόρων μεταλλοπρωτεϊνασών (ΜΜΡs). 62,64 Διάφορες πειραματικές μελέτες δείχνουν ότι η έντονη δραστηριότητα των ΜΜΡs είναι ένας από τους κύριους παθογενετικούς παράγοντες της μετεγχειρητικής εξασθένισης της ισχύος της αναστόμωσης. Σ άλλες μελέτες βρέθηκε ότι τα επίπεδα των ΜΜΡs πάνω στη γραμμή συρραφής αυξάνονται κατά τη διάρκεια των τριών πρώτων ημερών μετά την αναστόμωση. Επίσης, άλλες μελέτες έδειξαν ότι οι ΜΜΡ-1 και ΜΜΡ-13 ανευρίσκονται σ όλους τους ασθενείς που εμφανίζουν διαφυγή, γεγονός που φανερώνει πιθανή ύπαρξη προδιάθεσης διαταραχής του μεταβολισμού του κολλαγόνου σ αυτούς. Αυτά τα ευρήματα συνηγορούν ότι η θεραπεία με συνθετικούς αναστολείς των ΜΜΡs συντελεί στη διατήρηση των ώριμων ινών κολλαγόνου στην υποβλεννογόνιο στιβάδα και κατά συνέπεια στην ακεραιότητα της αναστόμωσης. 67,68 Αρκετοί άλλοι παράγοντες ανεξάρτητοι μεταξύ τους μπορεί να έχουν προγνωστικό ρόλο όπως, η ύπαρξη εκκολπωμάτωσης, η σηπτική κατάσταση, το ανδρικό φύλο, το κάπνισμα και το αλκοόλ. 132 Από τους πιο σημαντικούς παράγοντες παραμένει η θέση της αναστόμωσης. Είναι γνωστό ότι η δεξιά κολεκτομή συνοδεύεται από χαμηλότερα ποσοστά διαφυγής συγκριτικά με την αριστερή και κυρίως με τη χαμηλή πρόσθια εκτομή του ορθού. Μετά από χαμηλή πρόσθια εκτομή η πιθανότητα διαφυγής είναι επτά φορές μεγαλύτερη συγκριτικά με τη δεξιά κολεκτομή και τέσσερις φορές μεγαλύτερη συγκριτικά με την αριστερή κολεκτομή. 131,132 Οι λόγοι είναι οι εξής: 1) η υψηλότερη συγκέντρωση βακτηριδίων στο ορθό που προκαλούν μεγαλύτερη ενδοαυλική σήψη, 2) η α- πουσία κάλυψης της αναστόμωσης με το περιτόναιο του κολοβώματος του ορ- 34

35 θού και 3) οι τεχνικές δυσχέρειες (στενή ανδρική πύελος) κατά τη διενέργεια της αναστόμωσης. 132 Σε άλλες μελέτες βρέθηκε ότι σημαντική συσχέτιση με τη διαφυγή από την αναστόμωση έχουν τρεις κυρίως παράγοντες: 1) ο βαθμός αύξησης του ASA (American Society of Anaesthesiology score). Πιο συγκεκριμένα αύξηση του ASA κατά 1 βαθμό έχει ως αποτέλεσμα 2,5 φορές πιο αυξημένο κίνδυνο διαφυγής, 2) η παρατεταμένη διάρκεια του χειρουργείου (πάνω από 3 ώρες) και 3) οι αναστομώσεις κάτω από την ανάκαμψη του περιτοναίου. Οι απόψεις για τη δημιουργία προφυλακτικής ειλεοστομίας ή κολοστομίας είναι αντικρουόμενες. Η ειλεοστομία φαίνεται ότι έχει καλύτερα αποτελέσματα. 132,133,134 Η διαφυγή από την αναστόμωση είναι σημαντική, γιατί καθορίζει μακροπρόθεσμα την πρόγνωση και συνοδεύεται από αύξηση του ποσοστού τοπικής υποτροπής και ελάττωση της επιβίωσης σε ασθενείς με ορθοκολικό καρκίνο Κλινική εικόνα Σε δημοσιευμένες σειρές η θνητότητα από διαφυγή κυμαίνεται από 1 έως 39%, αλλά κλινικά συμπτώματα διαφυγής εμφανίζονται μόνο στο 3-6% των περιπτώσεων. Ο χρόνος εκδήλωσης της συμπτωματικής διαφυγής κυμαίνεται από 5-25 ημέρες (M.O: 10 ημέρες). 130 Η διαφυγή εξαρτάται από τη θέση της αναστόμωσης και τον τύπο της εκτομής. Μπορεί να εκδηλωθεί ως εξής: 1) σαν γενικευμένη περιτονίτιδα, που απαιτεί επανεπέμβαση, 2) σαν διαφυγή εντερικού περιεχομένου από την παροχέτευση ή το τραύμα, 3) σαν απόστημα και 4) σαν διαφυγή σκιαστικού, σε α- κτινολογικό έλεγχο, σε ασυμπτωματικό ασθενή. 127 Η διαφυγή εκδηλώνεται ανάλογα με τη βαρύτητα και την εντόπισή της. Σε ασθενείς με μικρής έκτασης διαφυγή η συμπτωματολογία είναι ήπια. Η μεγαλύτερη διαφυγή εκδηλώνεται με αιφνίδιο κοιλιακό άλγος που συνοδεύεται από ταχυσφυγμία και πυρετό με ρίγος. Το κοιλιακό άλγος είναι συνήθως το πρώτο σύμπτωμα. Αρχικά εντοπίζεται στην περιοχή της αναστόμωσης και αργότερα επεκτείνεται σ όλη την κοιλιά. Συνυπάρχει ελαττωμένος περισταλτισμός που οδηγεί σε παραλυτικό ειλεό. Σε περιπτώσεις μεγαλύτερης διαφυγής η κατάσταση εξελίσσεται ταχέως σε γενικευμένη περιτονίτιδα και σηπτική καταπληξία και τα συμπτώματα είναι περισσότερο θορυβώδη. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί η διαφυγή να είναι σιωπηλή και να οδηγήσει σε σηψαιμία και σύνδρομο ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων (ΜODS), η οποία μπορεί αρχικά να εκληφθεί ως πνευμονική εμβολή, σε ασθενή με καταπληξία. 127, Διαγνωστική προσέγγιση Στις εργαστηριακές εξετάσεις ανευρίσκεται λευκοκυττάρωση, αύξηση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) και αύξηση της ουρίας και κρεατινίνης (σε 35

36 περιτονίτιδα). Στον ακτινολογικό έλεγχο η ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να δείξει τα εξής: α) ύπαρξη αέρα υποδιαφραγματικά, β) υγραερικά επίπεδα λεπτού εντέρου και γ) εξαφάνιση της σκιάς του ψοΐτη. Το υπερηχογράφημα μπορεί να δείξει την ύπαρξη συλλογής ή υγρού στην ελάσσονα πύελο, η δε αξονική τομογραφία (με κατάποση σκιαστικού) θέτει με σαφήνεια τη διάγνωση της διαφυγής. 128,129 Ειδικότερα, η αξονική τομογραφία περιγράφει το μέγεθος της διαφυγής, η οποία απεικονίζεται είτε ως εικόνα συλλογής στην περιοχή της αναστόμωσης, είτε ως εκροή σκιαγραφικής ουσίας στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Σε διαφυγή αναστόμωσης του ορθού διενεργείται αξονική τομογραφία μετά από χορήγηση ενέματος γαστρογραφίνης από το ορθό. Επίσης, σε περίπτωση εντοπισμένης συλλογής το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αποτελεσματική αντιμετώπισή της με διαδερμική παροχέτευση. Η έγκαιρη διάγνωση της διαφυγής και η ταχεία αντιμετώπισή της συμβάλλουν στη θετική έκβαση του ασθενούς Αντιμετώπιση Η αντιμετώπιση της διαφυγής είναι συντηρητική ή χειρουργική ανάλογα με το βαθμό βαρύτητάς της. Οι ρήξεις που ανακαλύπτονται τυχαία δεν απαιτούν ιδιαίτερη αντιμετώπιση. Σε μικρής έκτασης διαφυγή η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τα εξής: α) διακοπή της σίτισης από το στόμα και έναρξη χορήγησης παρεντερικής ή εντερικής διατροφής, β) χορήγηση κατάλληλης αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας με βάση τις καλλιέργειες, γ) διαδερμική παροχέτευση της συλλογής με τη βοήθεια υπερήχων ή αξονικής τομογραφίας και δ) ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοαυλικών προθέσεων (endostents). 129,130 Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης αποτελούν η αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας και η επιδείνωση της αιμοδυναμικής και μεταβολικής κατάστασης του ασθενούς. Η χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει: α) παροχέτευση των αποστημάτων, β) προσωρινή ειλεοστομία ή κεντρική κολοστομία και γ) αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου σε δεύτερο χρόνο, συνήθως μετά από 3 μήνες. 133,135 Η χρήση συρραπτικού, η επιπλοοπλαστική και η τοποθέτηση παροχέτευσης δεν έχει βρεθεί ότι μειώνουν το ποσοστό διαφυγής. Σε μελέτες βρέθηκε ότι με τη χρήση συρραπτικού η κλινική διαφυγή ήταν 3,4%, ενώ η ακτινολογική διαφυγή ήταν διπλάσια. Η τοποθέτηση παροχέτευσης στην πύελο θεωρείται από αρκετούς σημαντική λόγω αποφυγής δημιουργίας αιματώματος τοπικά. Η επικάλυψη της αναστόμωσης με τμήμα μείζονος επιπλόου, ενώ μπορεί να συμβάλλει στην προστασία της αναστόμωσης δημιουργώντας ένα φυσικό φραγμό γύρω από τη γραμμή συρραφής, εντούτοις έχει ενοχοποιηθεί για σχηματισμό περιαναστομωτικών αποστημάτων

37 Οι απόψεις είναι αντικρουόμενες όσον αφορά τη χρήση προστατευτικής στομίας. Σε μελέτες βρέθηκε ότι η χρήση προστατευτικής στομίας σε ασθενείς με αναστομώσεις του ορθού μείωσε τη νοσηρότητα και θνητότητα. Συγκεκριμένα, όταν γινόταν προστατευτική στομία το ποσοστό διαφυγής ήταν 3,3-8,3%, ενώ χωρίς στομία ήταν 12,6-17,7%. Σε άλλες μελέτες βρέθηκε ότι η ειλεοστομία είχε καλύτερα αποτελέσματα, ιδιαίτερα στις χαμηλές αναστομώσεις του ορθού. 131,133 Καλύτερη γνώση των αρχικών κλινικών και εργαστηριακών εκδηλώσεων της αναστομωτικής διαφυγής θα μπορούσε να συμβάλλει στην πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπισή της Αιμορραγία Η αιμορραγία από αναστομώσεις του παχέος εντέρου αποτελεί αρκετά σπάνια επιπλοκή. Εμφανίζεται συχνότερα στις ειλεοκολικές παρά στις κολοκολικές αναστομώσεις και σε αναστομώσεις που διενεργούνται με τη χρήση συρραπτικών. Συνήθως εκδηλώνεται κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο, προέρχεται από μικροτραυματισμούς του βλεννογόνου και συνήθως υποχωρεί αυτόματα. Σε σπάνιες περιπτώσεις έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία υποβλεννογονίου αιματώματος. 127 Εκδηλώνεται ως αιματοχεσία ή μέλαινα κένωση, ενώ σε σπάνιες περιπτώσεις ως διαλείπουσες μέλαινες κενώσεις. Αιμορραγία στην αναστόμωση μπορεί, επίσης, να προκληθεί από ανάπτυξη αναστομωτικού έλκους. Στην περίπτωση αυτή η αιμορραγία είναι λανθάνουσα και παρατηρείται στην απώτερη μετεγχειρητική περίοδο. Η θεραπευτική αντιμετώπισή της είναι συντηρητική και υποχωρεί συνήθως αυτόματα. Σπάνια απαιτείται επανεπέμβαση ή ενδοσκοπική παρέμβαση για την επίσχεσή της Στένωση Η στένωση της αναστόμωσης εμφανίζεται κατά την απώτερη μετεγχειρητική περίοδο, 3-4 εβδομάδες έως και 6 μήνες μετά την επέμβαση και παρατηρείται συνήθως στις αναστομώσεις του ορθού. Ως στένωση χαρακτηρίζεται η κατάσταση κατά την οποία η διάμετρος του εντέρου στην περιοχή της αναστόμωσης, δεν ξεπερνά τα 1,2 εκ. και δεν επιτρέπει την ευχερή διέλευση του εύκαμπτου κολοσκοπίου Συχνότητα/Αιτιολογία Η συχνότητα εμφάνισης αυτής της επιπλοκής είναι 8% (1-13%). 137 Τα σημαντικότερα αίτια που οδηγούν σ αυτήν είναι, η τοπική ισχαιμία, η διαφυγή 37

38 από την αναστόμωση, η ύπαρξη αποστήματος, η υποτροπή του νεοπλάσματος, η συνύπαρξη φλεγμονώδους νόσου του εντέρου και η μετακτινική ίνωση. Παλιότερα ενοχοποιούνταν και η χρήση των συρραπτικών εργαλείων. Παρόλ αυτά δεν έχει διαπιστωθεί στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των αναστομώσεων που γίνονται με συρραπτικά και αυτών που γίνονται με το χέρι. 110, Κλινική εικόνα Η στένωση μιας αναστόμωσης μπορεί να εκδηλωθεί με ποικιλία συμπτωμάτων. Συνήθως εκδηλώνεται με διάχυτα κολικοειδή κοιλιακά άλγη. Ειδικότερα, η στένωση της αναστόμωσης του κόλου εκδηλώνεται ως χρόνια δυσκοιλιότητα και κοιλιακό άλγος κατά την αποβολή αερίων και κοπράνων, ενώ του ορθού με έντονο τεινεσμό, διαρροϊκές κενώσεις και αντανάκλαση του άλγους στην περιοχή του πρωκτού Διαγνωστική προσέγγιση Στη διάγνωση της στένωσης της αναστόμωσης συμβάλλει ο βαριούχος υποκλυσμός με τη μέθοδο της διπλής αντίθεσης και η κολοσκόπηση. Ο βαριούχος υποκλυσμός δίνει πληροφορίες για τη θέση και τη σοβαρότητα της στένωσης. Η κολοσκόπηση θεωρείται ως η εξέταση εκλογής. Συμβάλλει τόσο στην εκτίμηση του βαθμού της στένωσης, όσο και στη διάγνωση πιθανής τοπικής υποτροπής ή ύπαρξης φλεγμονώδους νόσου στην περιοχή της αναστόμωσης με τη λήψη ιστοτεμαχίων για ιστολογική εξέταση Αντιμετώπιση Η αντιμετώπιση των ασθενών με στένωση της αναστόμωσης είναι συντηρητική ή χειρουργική ανάλογα με το βαθμό της στένωσης και τη σοβαρότητα της κλινικής εικόνας. Η συντηρητική ενδοσκοπική αντιμετώπιση περιλαμβάνει: α) τη διάνοιξη της στένωσης με διάφορες τεχνικές όπως, διαθερμία υπερήχων, laser, αυτοεκπυσσόμενες ενδοπροθέσεις (stents) και βλεννογονικές εγχύσεις κορτιζόνης και β) τη διαστολή της με μπαλόνι, σε τρεις εβδομαδιαίες συνεδρίες, έως ότου η διάμετρος του αυλού φθάσει τα 1,5 εκ. 138 Σε αποτυχία ή αδυναμία της συντηρητικής αντιμετώπισης εφαρμόζεται η εξής χειρουργική θεραπεία: α) χειρουργική εκτομή της στένωσης και τελικοτελική αναστόμωση, β) πλαστική της στένωσης, η οποία γίνεται με επιμήκη διάνοιξη και εγκάρσια συρραφή και γ) σε στενώσεις του ορθού, που εντοπίζονται πολύ χαμηλά, μπορεί να εφαρμοστεί εκτομή του τελικού τμήματος του ορθού και κολοπρωκτική αναστόμωση κατά Soave

39 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ο ΕΙΛΕΟΣ 3.1 Εισαγωγή Ως ειλεός ορίζεται η αδυναμία φυσιολογικής προώθησης του εντερικού περιεχομένου. Διακρίνεται στον αποφρακτικό ή δυναμικό και τον παραλυτικό ή αδυναμικό ειλεό. Η εντερική απόφραξη θεωρείται ένα από τα πιο σοβαρά προβλήματα της Χειρουργικής και είναι συχνή πάθηση με σχετικά υψηλή θνητότητα. Κατά 80% αφορά το λεπτό έντερο και κατά 20% το παχύ και μπορεί να είναι ατελής ή πλήρης, οξεία ή χρόνια, υψηλή ή χαμηλή Αιτιολογία Τα αίτια του αποφρακτικού ειλεού του εντέρου διακρίνονται σε εξωαυλικά, τοιχωματικά και ενδοαυλικά. 141,142 Στα εξωαυλικά αίτια ανήκουν: οι συμφύσεις, οι κήλες, οι όγκοι κοιλίας/οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, τα καρκινοειδή και το δακτυλιοειδές πάγκρεας. Από τα τοιχωματικά αίτια συχνότερα είναι: η συστροφή σιγμοειδούς/τυφλού, οι όγκοι του εντέρου, ο εγκολεασμός, η εκκολπωματίτιδα, η νόσος του Crohn, η στένωση του εντέρου, η ατρησία λεπτού/ορθού, η στένωση ειλεοστομίας/κολοστομίας, η ακτινική στένωση και η νόσος του Hirschsprung. Στα ενδοαυλικά αίτια περιλαμβάνονται: τα ξένα σώματα (τριχοπίλημα, φυτοπίλημα), οι μισχωτοί πολύποδες, 39

40 οι χολόλιθοι, τα παράσιτα, τα κόπρανα (κοπρόσταση) και το μηκώνιο. Ο παραλυτικός ειλεός οφείλεται σε διαταραχή της νευρομυϊκής λειτουργίας του εντερικού τοιχώματος. Τα κυριότερα αίτια αυτού είναι: νευρογενή (σύνδρομο Shy-Drager, νόσος Parkinson, εγκεφαλικό επεισόδιο), μεταβολικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, ουραιμία, διαβήτης, υποπαραθυρεοειδισμός), ενδοπεριτοναϊκές φλεγμονές, εντερική ισχαιμία, αιμοπεριτόναιο, κακώσεις/βλάβες οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, φάρμακα (αντιχολινεργικά,αντικαταθλιπτικά, γαγγλιοπληγικά), ιδιοπαθή (σύνδρομο Ogilvie). 3.3 Παθοφυσιολογία Οι παθοφυσιολογικές διαταραχές που παρατηρούνται είναι οι εξής: 1) μεταβολές της κινητικότητας του εντέρου, 2) συγκέντρωση εντερικού περιεχομένου πριν από το κώλυμα, 3) διάταση του κεντρικού τμήματος του εντέρου με άθροιση αερίων και υγρών, 4) πολλαπλασιασμός των μικροοργανισμών και μικροβιακή αλλόθεση, 5) μεταβολές της αιματικής ροής, 6) διαταραχές ομοιοστασίας πλάσματος ηλεκτρολυτών και 7) συστηματικές διαταραχές. 143,144 Αναλυτικότερα: 1) Η διαταραχή της κινητικότητας του εντέρου εκδηλώνεται αρχικά με αύξηση του περισταλτισμού του τμήματος του εντέρου που βρίσκεται κεντρικά της απόφραξης και εκδηλώνεται κλινικά με κολικοειδές άλγος το οποίο χαρακτηριστικά συνοδεύει το έντονο περισταλτικό κύμα. Αποτέλεσμα των ισχυρών αυτών περισταλτικών κινήσεων είναι το οίδημα του ε- ντερικού τοιχώματος, το οποίο συντελεί ώστε μια ατελής απόφραξη προοδευτικά να γίνει πλήρης. Περιφερικά της απόφραξης ο εντερικός περισταλτισμός μειώνεται σταδιακά ή παύει. Αν η απόφραξη παραταθεί για μερικά 24ωρα, τότε ο αποφρακτικός ειλεός μεταπίπτει σε παραλυτικό. 143 Ποικιλία εντερικών πεπτιδίων έχει βρεθεί ότι επιδρούν στην κινητικότητα του εντέρου. Έχει βρεθεί ότι ο αποφρακτικός ειλεός συνοδεύεται από υ- ψηλά επίπεδα νευροπεπτιδίων όπως η ουσία P (SP) και το αγγειοκινητικό εντερικό πολυπεπτίδιο (Vasoactive Intestinal Polypeptide-VIP). Σε πειραματικές μελέτες βρέθηκε ότι η ουσία Ρ (SP), η οποία δρα όπως η ακετυλοχολίνη, διεγείρει την κινητικότητα του εντέρου. Υψηλές συγκεντρώσεις αυτής βρέθηκαν 40

41 στις στιβάδες του μυεντερικού και υποβλεννογονίου νευρικού πλέγματος του εντέρου καθώς και στα ενδοκρινικά κύτταρα του γαστρεντερικού σωλήνα. Το νευροπεπτίδιο αυτό επηρεάζει επίσης τη μετανάστευση των μακροφάγων και πιθανώς παίζει σημαντικό ρόλο στις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου. 145 Επίσης, παρατηρήθηκε ότι το VIP, αφ ενός μεν ασκεί ανασταλτική δράση στους κινητικούς νευρώνες του μυϊκού τοιχώματος του εντέρου, αφ ετέρου δε έχει αγγειοδιασταλτική και υδρο-ηλεκτρολυτική εκκριτική δράση. Ειδικότερα, αναστρέφει την κίνηση του ύδατος και των ιόντων στη νήστιδα έτσι ώστε, αντί να απορροφώνται, απεκρίνονται στον αυλό του εντέρου. Ο ειλεός και το παχύ έ- ντερο δεν μπορούν να αντιρροπήσουν το υπερβολικό φορτίο των υγρών. Έτσι εξηγείται το σύνδρομο υδαρούς διάρροιας/υποκαλιαιμίας/αχλωρυδρίας (Verner-Morrison) που οφείλεται στα υψηλά επίπεδα του VIP. 145 Σε έρευνες μετά από απόφραξη λεπτού εντέρου, σε πειραματόζωα, την 4 η μετεγχειρητική ημέρα, παρατηρήθηκε τετραπλάσια αύξηση του VIP στην πυλαία φλέβα. Ο μηχανισμοί που προκαλούν μείωση των ιστικών επιπέδων των πεπτιδίων SP και VIP και κατά συνέπεια αύξηση των επιπέδων τους στο αίμα είναι άγνωστοι. Πιθανολογείται ότι η αυξημένη απελευθέρωση αυτών των νευροπεπτιδίων ο- φείλεται στη διάταση του προστενωτικού τμήματος του εντέρου και την υπερανάπτυξη μικροβίων σ αυτό ) Φυσιολογικά κατά τη διάρκεια του 24ώρου μια μεγάλη ποσότητα υγρών μετακινείται κατά μήκος του εντέρου, που φθάνει συνολικά τα 6-9 λίτρα. Τα υγρά αυτά προέρχονται από τις φυσιολογικές εκκρίσεις του γαστρεντερικού σωλήνα. Σε περιπτώσεις αποφρακτικού ειλεού σ αυτά προστίθενται και μεγάλες ποσότητες υγρών, ηλεκτρολυτών, βλέννης και πεπτικών ενζύμων, λόγω της αυξημένης εκκριτικής λειτουργίας του εντερικού βλεννογόνου. Επίσης υπάρχει αυξημένη ποσότητα αέρα στο διατεταμένο έντερο. Ο αέρας αυτός, που αποτελείται από Ν 2, H 2, O 2, CO 2 και CH 4, προέρχεται κατά τα 2/3 από τον αέρα της κατάποσης και κατά το 1/3 από διαπίδυση από τα αγγεία του βλεννογόνου και από παραγωγή από τη μικροβιακή χλωρίδα. Η υπερβολική ανάπτυξη βακτηριδίων στο αποφραγμένο τμήμα του εντέρου οφείλεται και στην απώλεια της αυτο-καθαριστικής ικανότητας αυτού. Αποτέλεσμα όλων αυτών είναι η συγκέντρωση σημαντικής ποσότητας εντερικού περιεχομένου, υγρών και αέρα στο τμήμα του εντέρου πριν από το κώλυμα ) Η αδυναμία προώθησης του εντερικού περιεχομένου έχει ως αποτέλεσμα τη διάταση των εντερικών ελίκων κεντρικά και τη σύμπτωση των ελίκων περιφερικά. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης, πριν την απόφραξη. Ενώ φυσιολογικά η ενδοαυλική πίεση κυμαίνεται μεταξύ 2 και 4 mm Hg, κατά τη διάρκεια της απόφραξης μπορεί να φθάσει έως και 30 mm Hg. Η αυξημένη αυτή ενδοαυλική πίεση προκαλεί στη συνέχεια, αφ ενός μεν σύμπτωση των φλεβών του τοιχώματος των αγγείων και αφ ετέρου αύξηση της υδροστατικής πίεσης στα αιμοφόρα τριχοειδή, με επακόλουθο αυξημένη έξοδο υγρού προς τον αυλό του εντέρου και προς την περιτοναϊκή κοιλότητα. 147,148 41

42 4) Η ταχεία ανάπτυξη παθογόνου μικροβιακής χλωρίδας (κυρίως βακτηριοειδών), στο υπερκείμενο τμήμα της απόφραξης, έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της παραγωγής ΝH 4, Η 2 και CO 2. Η συγκέντρωση των παραγόμενων αυτών εντερικών αερίων προκαλεί περαιτέρω διάταση του εντέρου και μετεωρισμό της κοιλίας ) Η συμπίεση των φλεβών του εντερικού τοιχώματος, η οποία οδηγεί σε αυξημένη διάχυση υγρών από τα τριχοειδή προς τον μεσοκυττάριο χώρο, ακολουθείται από επίταση του οιδήματος του εντερικού τοιχώματος και κατά συνέπεια από απόφραξη και των αρτηριδίων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα ισχαιμία, που είναι πιο έκδηλη αρχικά στον εντερικό βλεννογόνο. Η παράταση της ισχαιμίας οδηγεί σε νέκρωση, διάτρηση του εντέρου, έξοδο εντερικού περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα και περιτονίτιδα. 149,150, ) Οι συστηματικές διαταραχές που προκαλούνται κυρίως από την υποκείμενη βλάβη και τη μη αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών είναι πολλές και σοβαρές. Η απώλεια ύδατος και ηλεκτρολυτών από το διάμεσο και αγγειακό χώρο είναι ταχεία. Όλα τα υγρά που εκκρίνονται μέσα στον εντερικό σωλήνα είναι ισότονα, εκτός από το γαστρικό υγρό που είναι υπότονο. Έτσι, σε υψηλές εντερικές αποφράξεις λόγω των επαναλαμβανόμενων εμέτων, υπάρχει κυρίως μεγάλη απώλεια νατρίου και καλίου. Η υποκαλιαμία επιδρά ανασταλτικά στις νευρομυϊκές συνάψεις του εντερικού τοιχώματος και προκαλεί μεγαλύτερη ελάττωση του εντερικού περισταλτισμού. Όσο υψηλότερα είναι η απόφραξη τόσο οι διαταραχές του ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών είναι μεγαλύτερες. Αποτέλεσμα της αφυδάτωσης είναι συχνά η ολιγουρία, η ουραιμία και η αιμοσυμπύκνωση. 143 Αν δεν γίνει έγκαιρα διόρθωση των διαταραχών ύδατος και ηλεκτρολυτών μπορεί να προκληθούν, δυσλειτουργία του μυοκαρδίου, υπόταση και υποογκαιμικό shock. Η απώλεια του όξινου γαστρικού υγρού οδηγεί σε μεταβολική αλκάλωση, ενώ η απώλεια εντερικών υγρών, λόγω της υψηλής περιεκτικότητας διττανθρακικών, σε μεταβολική οξέωση. Σε ορισμένες περιπτώσεις λόγω της αφυδάτωσης και της ενδοτοξιναιμίας είναι πιθανόν να εκδηλωθεί και νεφρική ανεπάρκεια του τύπου της οξείας σωληναριακής νέκρωσης. 151,152 Σε προχωρημένα στάδια ειλεού με μεγάλη φλεβική συμφόρηση στο ε- ντερικό τοίχωμα παρατηρείται και διαφυγή πρωτεϊνών από το πλάσμα προς τον αυλό του εντέρου, η οποία προκαλεί ελάττωση της κολλοειδοσμωτικής πίεσης και κίνδυνο πρόκλησης πνευμονικού οιδήματος σε ηλικιωμένα άτομα. Επιπλέον, λόγω της ανύψωσης των ημιδιαφραγμάτων από την αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση σε ασθενείς με αποφρακτικό ειλεό μπορεί να προκληθούν καρδιοαναπνευστικές διαταραχές και σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος. 153 Ο ειλεός επίσης διαταράσσει τον εντερικό φραγμό με αποτέλεσμα την είσοδο μικροβίων και ενδοτοξινών στη συστηματική κυκλοφορία μέσω της πυλαίας φλέβας. Σε 6-12 ώρες από την εγκατάσταση της απόφραξης ανευρίσκονται μικροοργανισμοί εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας (βακτηριακή αλλόθεση), ενώ από την τέταρτη ημέρα αρχίζει η συστηματική ενδοτοξιναιμία. Η εν- 42

43 δοτοξιναιμία μπορεί να οδηγήσει στην εκδήλωση του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (SIRS) ή και του συνδρόμου δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων (MODS). 153, Επίδραση του ειλεού στην αναστόμωση Είναι γνωστό ότι 8-30% των ασθενών με ορθοκολικό καρκίνο πρωτοεμφανίζεται με συμπτωματολογία αποφρακτικού ειλεού και 10% αυτών χρειάζεται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Η απόφραξη εντοπίζεται συνήθως στο αριστερό κόλον, καθώς η διάμετρός του είναι μικρότερη και το περιεχόμενό του πυκνότερο. 147,151 Ο ειλεός προκαλεί τις τοπικές και συστηματικές διαταραχές που αναφέρθηκαν, οι οποίες αναστέλλουν τη διαδικασία επούλωσης των αναστομώσεων και οδηγούν σε αυξημένη συχνότητα διαφυγής από την αναστόμωση. Αναλυτικότερα, ο ειλεός προκαλεί τις εξής διαταραχές στην επούλωση των αναστομώσεων: Διαταραχές στην αιμάτωση της αναστόμωσης Η αιμάτωση του βλεννογόνου και κυρίως της υποβλεννογονίου στιβάδας καθορίζει την αιμάτωση της αναστόμωσης. Είναι γνωστό ότι το τριχοειδικό δίκτυο του παχέος εντέρου είναι λιγότερο αναπτυγμένο από του λεπτού, γεγονός που εξηγεί και τη μεγαλύτερη ευαισθησία του στη μείωση της αιματικής ροής. 140,14 Στον αποφρακτικό ειλεό η αυξημένη ενδοαυλική πίεση προκαλεί ι- σχαιμία του εντερικού τοιχώματος. Συγκεκριμένα, ο βλεννογόνος είναι οιδηματώδης και κυανωτικός και στην υποβλεννογόνιο στιβάδα αναπτύσσεται εκτεταμένο οίδημα. Επίσης, καθώς παρατείνεται η ισχαιμία αναπτύσσονται εξελκώσεις στον εντερικό βλεννογόνο εξαιτίας της καταστροφής των επιθηλιακών κυττάρων. Οι ισχαιμικές βλάβες σ αυτή τη φάση είναι συνήθως αναστρέψιμες. Με την πάροδο του χρόνου όμως, οι βλάβες επεκτείνονται στον μυϊκό χιτώνα και σ όλο το πάχος του τοιχώματος και είναι μη αναστρέψιμες, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει στη διάτρηση του εντέρου. 144,148 Μετά την άρση του αιτίου που προκάλεσε τον αποφρακτικό ειλεό, το ισχαιμικό τμήμα του εντέρου επαναιματώνεται και υπάρχει η πιθανότητα να εκδηλωθεί το σύνδρομο ισχαιμίας-επαναιμάτωσης (ischaemia-reperfusion injuries). 148,149 Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την πρόκληση σοβαρών ιστικών αλλοιώσεων στο εντερικό επιθήλιο και στο ενδοθήλιο των τριχοειδών λόγω της απελευθέρωσης ελεύθερων ριζών οξυγόνου. Οι ισχαιμικές βλάβες, η καταστροφή των τοιχωματικών τριχοειδών και η έκκριση αγγειοσυσπαστικών ουσιών έχουν ως αποτέλεσμα διαταραχή της αιμάτωσης της αναστόμωσης και αναστολή της επούλωσής της. 150,151 43

44 3.4.2 Διαταραχές στη δομή του εντερικού τοιχώματος Σε πειραματικές μελέτες βρέθηκε ότι ο ειλεός αυξάνει τη δραστικότητα των μεταλλοπρωτεϊνασών, οι οποίες ελαττώνουν την εναπόθεση νέου κολλαγόνου στην αναστόμωση και αυξάνουν την αποδόμηση του παλιού. Η μεγαλύτερη συγκέντρωσή τους και επομένως και η μεγαλύτερη αποδόμηση του κολλαγόνου παρατηρείται κοντά στη γραμμή συρραφής. Το τελικό αποτέλεσμα είναι καθυστέρηση στην επούλωση της αναστόμωσης και αυξημένη πιθανότητα διαφυγής. 66,67, Κλινική εικόνα Η κλινική εικόνα του αποφρακτικού ειλεού εξαρτάται από το είδος και ύψος της απόφραξης. Τα κύρια συμπτώματα είναι το άλγος, ο έμετος, ο μετεωρισμός, η αδυναμία αποβολής αερίων και κοπράνων και η σηπτική κατάσταση. 147, Διαγνωστική προσέγγιση Η διάγνωση του αποφρακτικού ειλεού τίθεται κυρίως από το ιστορικό και την κλινική εικόνα του ασθενούς και επιβεβαιώνεται από τα εργαστηριακά και ακτινολογικά ευρήματα. Τα κύρια κλινικά συμπτώματα του αποφρακτικού ειλεού είναι τα εξής: Το κοιλιακό άλγος, το οποίο είναι κολικοειδές και είναι συχνότερο σε υψηλό ειλεό, Ο έμετος, ο οποίος σχετίζεται με το ύψος της απόφραξης και είναι λιγότερο συχνός σε χαμηλή απόφραξη. Στην υψηλή απόφραξη οι έμετοι είναι πρώιμοι και συχνά τροφώδεις και χολώδεις, ενώ στη χαμηλή εμφανίζονται όψιμα και είναι κοπρανώδεις, Η αναστολή αποβολής αερίων και κοπράνων. Αυτή αποτελεί κύριο σύμπτωμα σε χαμηλή απόφρραξη παχέος εντέρου, ενώ εμφανίζεται καθυστερημένα σε υψηλή εντερική απόφραξη. Σ αυτήν αρχικά μπορεί να παρατηρηθούν κενώσεις, οι οποίες οφείλονται στην ύπαρξη εντερικού περιεχομένου και στο φυσιολογικό εντερικό περισταλτισμό περιφερικά της απόφραξης και Ο μετεωρισμός της κοιλίας. Η κοιλιακή διάταση είναι μεγαλύτερη όσο περιφερικότερα είναι η απόφραξη. Αναλυτικότερα, στα αρχικά στάδια της εντερικής απόφραξης το άλγος είναι διαλείπον και εμφανίζει περιοδικότητα. Κολικοειδές άλγος συνοδευόμενο από διαρροϊκή κένωση συνήθως υποδηλώνει μερική απόφραξη. Επίμονος έμετος με μηχανική εντερική απόφραξη υποδηλώνει ότι η κατάσταση πιθανώς εξελίσσεται σε στραγγαλισμό, διάτρηση και χημική ή μικροβιακή περιτονίτιδα. Η 44

45 αδυναμία αποβολής αερίων και κοπράνων είναι χαρακτηριστικό εύρημα σε πλήρη χαμηλή εντερική απόφραξη. Σε περίπτωση εγκολεασμού ή εμβολής των μεσεντερίων αγγείων εμφανίζονται αιμορραγικές κενώσεις. 149 Ο μετεωρισμός είναι συνήθως όψιμο εύρημα στον αποφρακτικό ειλεό, ενώ αποτελεί προέχον χαρακτηριστικό του παραλυτικού ειλεού. Σε αποφρακτικό ειλεό είναι δυνατόν να εμφανιστεί πυρετός με/ή χωρίς ρίγος και οφείλεται σε τοπικές επιπλοκές (νέκρωση, διάτρηση του εντέρου) ή σε ενδοτοξιναιμία και μικροβιαιμία. Γενικά, η απόφραξη του παχέος εντέρου χαρακτηρίζεται από ηπιότερη κλινική εικόνα. Σημαντικό ρόλο παίζει η επάρκεια ή όχι της ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Σε επαρκή βαλβίδα το λεπτό έντερο δε συμμετέχει στη διάταση, ενώ το παχύ έντερο συμπεριφέρεται ως «κλειστή έλικα» με επακόλουθο να διατείνεται τόσο ώστε να υπάρχει κίνδυνος να προκληθεί ρήξη του τυφλού. Όταν η βαλβίδα ανεπαρκεί τότε στη διάταση συμμετέχει και το λεπτό. Ο ασθενής εμφανίζει έντονο μετεωρισμό και κοπρανώδεις εμέτους. Ασθενείς με κακοήθους αιτιολογίας απόφραξη παρουσιάζουν προοδευτική εμφάνιση των συμπτωμάτων για εβδομάδες ή μήνες Κλινική εξέταση Αυτή περιλαμβάνει αρχικά την επισκόπηση της κοιλίας για εκτίμηση διάτασης ή ορατού περισταλτισμού και για ύπαρξη μετεγχειρητικών ουλών, κηλών ή τραυμάτων. Η ψηλάφηση της κοιλίας αποσκοπεί κυρίως στην ανεύρεση ευαισθησίας ή περιτοναϊκού ερεθισμού, γεγονός που σημαίνει έναρξη ισχαιμίας του εντέρου και τοπικής περιτονίτιδας. Επίσης είναι δυνατόν με την εν τω βάθει ψηλάφηση να αποκαλυφθεί η παρουσία όγκου. Κατά την επίκρουση το χαρακτηριστικό εύρημα είναι ο τυμπανικός ήχος. Κατά την ακρόαση λείπουν οι φυσιολογικοί εντερικοί ήχοι και ακούγεται έντονος εντερικός περισταλτισμός ή μεταλλικοί ήχοι. Αν ο αποφρακτικός ειλεός μεταπέσει σε παραλυτικό τότε υ- πάρχει εντερική σιγή. Η δακτυλική εξέταση από το ορθό συμπληρώνει την κλινική εκτίμηση καθώς ελέγχει την ύπαρξη όγκου ή αίματος, γεγονός που υποδηλώνει νεοπλασία ή εγκολεασμό/ισχαιμική νέκρωση του εντέρου. Τέλος, η εκτίμηση της γενικής κατάστασης του ασθενούς για την ανεύρεση σημείων αφυδάτωσης, πυρετού, υποογκαιμικής ή σηπτικής καταπληξίας, νεφρικής και καρδιοαναπνευστικής ανεπάρκειας ολοκληρώνει τον κλινικό έ- λεγχο Εργαστηριακή διερεύνηση Ο συνήθης εργαστηριακός έλεγχος σε ασθενή με αποφρακτικό ειλεό δεν είναι διαφοροδιαγνωστικός. Συνήθως ανευρίσκεται αύξηση του αιματοκρίτη (Ht) λόγω της αφυδάτωσης, ενώ μπορεί επίσης να διαπιστωθούν σοβαρές 45

46 ηλεκτρολυτικές διαταραχές, όπως υπερνατριαιμία, υποκαλιαιμία, υποχλωραιμία και μείωση των διττανθρακικών. Συχνό εύρημα αποτελεί η αύξηση της αμυλάσης και της γαλακτικής δεϋδρογενάσης του ορού. Τα λευκά αιμοσφαίρια ενώ σε απλή απόφραξη εμφανίζουν μικρή άνοδο (έως /mm 3 ) αυξάνουν αρκετά σε περίπτωση στραγγαλισμού. Επίσης, ενίοτε παρατηρείται αύξηση της ουρίας του αίματος και του ειδικού βάρους των ούρων, καθώς και ήπια μεταβολική οξέωση Απεικονιστική διερεύνηση Α. Απλή ακτινογραφία κοιλίας Ακτινοδιαγνωστικά, οι απλές ακτινογραφίες κοιλίας σε όρθια και ύπτια θέση είναι οι πιο ουσιαστικές εξετάσεις στη διάγνωση του ειλεού. Εκτιμάται ότι η απλή ακτινογραφία κοιλίας είναι διαγνωστική στο 50-60% των περιπτώσεων, διφορούμενη στο 20-30% και φυσιολογική ή μη διαγνωστική στο 10-20%. 153 Η τυπική ακτινολογική εικόνα με τα υγραερικά επίπεδα σε όρθια θέση επιβεβαιώνει την εντερική απόφραξη. Η θέση και η μορφολογία των υγραερικών επιπέδων μπορούν να προσδιορίσουν αν ο ειλεός είναι λεπτού ή παχέος εντέρου. Σε ειλεό λεπτού εντέρου τα υγραερικά επίπεδα διατάσσονται «δίκην κλίμακος» στο κέντρο της ακτινολογικής πλάκας και η εγκάρσια διάμετρος αυτών είναι μεγαλύτερη της καθέτου. Σε ειλεό παχέος εντέρου τα υγραερικά επίπεδα διατάσσονται στην περιφέρεια της ακτινολογικής πλάκας και η κάθετη διάμετρος αυτών είναι μεγαλύτερη της εγκαρσίου. Η ύπαρξη ελεύθερου αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα αποτελεί ενδεικτικό σημείο διατρήσεως κοίλου σπλάχνου. 152 Στον παραλυτικό ειλεό υπάρχει διάταση τόσο του λεπτού όσο και του παχέος εντέρου και το χαρακτηριστικό της είναι ότι σε επανειλημμένες ακτινογραφίες η εικόνα ελάχιστα αλλάζει. Αντίθετα, σε αποφρακτικό ειλεό η μορφολογία των εντερικών ελίκων συνεχώς μεταβάλλεται, καθώς η διάταση και ο αριθμός των διατεταμένων ελίκων συνεχώς αυξάνει. Αν σε διαδοχικές ακτινογραφίες ανευρίσκεται μια διατεταμένη έλικα σε σταθερή θέση και με παχύ τοίχωμα, αυτό σημαίνει ότι μπορεί να υπάρχει στραγγαλισμός (ισχαιμία) ή κλειστή έλικα. 155 Πολλές φορές η απλή ακτινογραφία κοιλίας δεν μπορεί να διευκρινίσει επακριβώς αν πρόκειται για ειλεό λεπτού ή παχέος εντέρου. Η χορήγηση σκιαγραφικού υλικού, όπως το αραιωμένο βάριο ή η γαστρογραφίνη, μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση. Σε παραλυτικό ειλεό το σκιαγραφικό μέσο μέσα σε 4-6 ώρες φθάνει στο παχύ έντερο, ενώ σε μηχανικό ειλεό σε διάστημα 1 ώρας φθάνει στο σημείο του κωλύματος. 46

47 Β. Βαριούχος υποκλυσμός Ο υποκλυσμός με υδατοδιαλυτή σκιαγραφική ουσία μπορεί να συμβάλλει στον ακριβή καθορισμό του ύψους και της φύσης της απόφραξης (ατελής ή πλήρης). Η χορήγηση γαστρογραφίνης από το ρινογαστρικό καθετήρα είναι προτιμότερη, αν υπάρχει υποψία υψηλής εντερικής απόφραξης. Αντίθετα, αν υπάρχει υποψία απόφραξης του τελικού ειλεού ή του παχέος εντέρου, προτιμάται ο ακτινολογικός έλεγχος με βαριούχο υποκλυσμό. Επίσης, ο υποκλυσμός με γαστρογραφίνη συνιστάται αν υπάρχει υποψία διατρήσεως του παχέος εντέρου. Γ. Σιγμοειδοσκόπηση-Κολοσκόπηση Σε ειλεό παχέος εντέρου με ακτινογραφικά ευρήματα διάτασης του α- νιόντος και του εγκαρσίου, η σιγμοειδοσκόπηση-κολοσκόπηση μπορεί να θέσει τη διάγνωση. Επίσης, αν ανευρεθεί όγκος παχέος εντέρου, με την κολοσκόπηση λαμβάνονται ιστοτεμάχια για ιστολογική εξέταση. Δ. Υπερηχογράφημα κοιλίας Το υπερηχογράφημα φαίνεται ότι ελάχιστα βοηθά. Η συμβολή του έ- γκειται στη διαφορική διάγνωση άλλων παθήσεων, όπως γυναικολογικών και ουρολογικών. Ε. Αξονική τομογραφία κοιλίας Η αξονική τομογραφία κοιλίας έχει αυξημένη ειδικότητα συγκριτικά με τις απλές ακτινογραφίες (79% έναντι 57%). Η υπεροχή της αξονικής τομογραφίας έγκειται στη δυνατότητά της να προσδιορίζει τοιχωματικά και ενδοαυλικά αίτια, το ύψος της απόφραξης καθώς και την ύπαρξη ισχαιμίας στις διατεταμένες εντερικές έλικες. Η εξέταση αυτή σε αποφρακτικό ειλεό παχέος εντέρου από ορθοκολικό καρκίνο ταυτόχρονα συμβάλλει και στην αρχική σταδιοποίηση της νόσου Διαφορική διάγνωση Η ύπαρξη ή όχι μετεωρισμού της κοιλίας κατευθύνει σημαντικά τη διάγνωση. Όταν δεν υπάρχει μετεωρισμός στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται οι χειρουργικές παθήσεις που μπορεί να προκαλέσουν εικόνα οξείας χειρουργικής κοιλίας (διάτρηση έλκους στομάχου ή δωδεκαδακτύλου, οξεία παγκρεατίτιδα, οξεία σκωληκοειδίτιδα, οξεία χολοκυστίτιδα, κωλικός νεφρού/χοληφόρων και οξεία γαστρεντερίτιδα). 47

48 Όταν συνυπάρχει μετεωρισμός οι παθήσεις που πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν είναι η εμβολή ή η θρόμβωση των μεσεντερίων αγγείων, η συστροφή, η περιτονίτιδα, η ουραιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η νωτιάδα φθίση, η οξεία πορφυρινουρία και η δρεπανοκυτταρική αναιμία Αντιμετώπιση Η θεραπεία του ειλεού εξαρτάται από το εάν πρόκειται για αποφρακτικό ή παραλυτικό ειλεό. Η αντιμετώπιση του αποφρακτικού ειλεού είναι συντηρητική ή/και χειρουργική. Οι κύριοι παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή της θεραπείας είναι η κλινική εικόνα του ασθενούς, το αίτιο, το ύψος, η διάρκεια, το ατελές ή μη της απόφραξης, η υπόνοια στραγγαλισμού ή κλειστής έλικας, η ηλικία και οι συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις. 156 Σε περίπτωση που απουσιάζουν τα σημεία ισχαιμίας και νέκρωσης του εντέρου ο ειλεός μπορεί να αντιμετωπιστεί αρχικά με συντηρητική θεραπεία. Σε ορισμένες περιπτώσεις επιτυγχάνεται λύση του ειλεού 2-5 ημέρες μετά την έ- ναρξη της θεραπείας. Αποτυχία βελτίωσης των συμπτωμάτων στο χρονικό αυτό διάστημα αποτελεί σχετική ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης. Αντίθετα, α- σθενείς με εικόνα περιτονίτιδας ή εντερικής ισχαιμίας οδηγούνται στο χειρουργείο άμεσα μετά την αρχική ανάνηψη Συντηρητική αντιμετώπιση Η συντηρητική αντιμετώπιση συνίσταται σε αναστολή λήψης τροφής από το στόμα, τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα (Levin) και αποκατάσταση των υγρών και ηλεκτρολυτών. H αποσυμφόρηση του εντέρου ελαττώνει την πιθανότητα ισχαιμίας και τον κίνδυνο εισρόφησης κατά την εισαγωγή της αναισθησίας. Αν το περιεχόμενο του ρινογαστρικού καθετήρα είναι από την αρχή εντερικό τότε η αυτόματη λύση του ειλεού θεωρείται απίθανη και ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο. 157 Οι ασθενείς με ειλεό χαρακτηρίζονται από μεγάλα ελλείμματα όγκου και ηλεκτρολυτών. Αυτό σημαίνει ότι η χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών παρεντερικά είναι πρωταρχικής σημασίας, τόσο σε περίπτωση συντηρητικής αντιμετώπισης, όσο και κατά την προεγχειρητική προετοιμασία του ασθενούς. Βασική αρχή για τη ρύθμισή τους είναι ο υπολογισμός των ημερησίων αναγκών καθώς και των υπαρχουσών απωλειών. Από τον χορηγούμενο όγκο υγρών μόνο το 20-30% παραμένει στον ενδαγγειακό χώρο, ενώ το υπόλοιπο διαρρέει στον τρίτο χώρο. Οι ηλεκτρολύτες αναπληρώνονται ανάλογα με την απώλειά τους. Εκτιμάται ότι σε ασθενή με έναρξη συμπτωματολογίας από 24ώρου και με υ- δραερικά επίπεδα στην απλή ακτινογραφία κοιλίας χρειάζονται περίπου 5-6 λίτρα υγρών ημερησίως. 157 Η χορήγηση αντιμικροβιακής χημειοπροφύλαξης καθίσταται πολλές φορές αναγκαία λόγω της αύξησης του μικροβιακού πληθυσμού του εντέρου. 48

49 Στις χαμηλές εντερικές αποφράξεις, λόγω της στάσης, αυξάνεται η μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου και ιδιαίτερα τα αναερόβια μικρόβια. Στην πορεία της νόσου καταργείται ο βλεννογόνιος εντερικός φραγμός και μικρόβια και τοξίνες εισέρχονται στη συστηματική κυκλοφορία με τον κίνδυνο της σηπτικής καταπληξίας του ασθενούς να μεγαλώνει. Επίσης, σε ισχαιμία του εντέρου είναι πιθανή η διάτρηση του τοιχώματος και η έξοδος εντερικού περιεχομένου και μικροβίων στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα με αποτέλεσμα γενικευμένη περιτονίτιδα. Όσον αφορά την αντιμετώπιση του παραλυτικού ειλεού, εφόσον δεν οφείλεται σε φλεγμονή ή ισχαιμία αντιμετωπίζεται συντηρητικά με χορήγηση ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων και ρινογαστρική αποσυμφόρηση. Η διόρθωση των μεταβολικών και ηλεκτρολυτικών διαταραχών και η διακοπή των φαρμάκων που προκαλούν πάρεση του εντέρου είναι επίσης βασικής σημασίας. Αν ο παραλυτικός ειλεός είναι επακόλουθο περιτονίτιδας, τότε η χειρουργική διερεύνηση κρίνεται απαραίτητη για την αντιμετώπιση της σηπτικής εστίας, την αποσυμφόρηση του εντέρου και την έκπλυση της περιτοναϊκής κοιλότητας Χειρουργική αντιμετώπιση Η χειρουργική αντιμετώπιση του ειλεού στον κατάλληλο χρόνο έχει ελαττώσει σημαντικά τη θνητότητα. Η απόφαση της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι συνάρτηση των εξής παραγόντων: 1) της αιτίας του ειλεού, 2) της διάρκειας της απόφραξης, 3) της γενικής κατάστασης του ασθενούς, 4) της υ- ποψίας υπάρξεως νεκρωμένου εντέρου και 5) της αποτελεσματικότητας της συντηρητικής θεραπείας. Ασθενείς που εμφανίζονται με εικόνα τέλειου ειλεού απαιτούν άμεση επέμβαση, ενώ ασθενείς με ατελή ειλεό αντιμετωπίζονται καταρχήν συντηρητικά και μόνο 10-20% αυτών οδηγούνται στο χειρουργείο. Η θνητότητα μετά από επέμβαση αποφρακτικού ειλεού κυμαίνεται από 5 έως 31%. 159,160 Η χειρυργική αντιμετώπιση του αποφρακτικού ειλεού περιλαμβάνει τις εξής επεμβάσεις: 1. Επεμβάσεις που δεν επιβάλλουν τη διατομή του εντέρου, όπως η συμφυσιόλυση. 2. Επεμβάσεις που επιβάλλουν απλή μόνο εντεροτομή για την αφαίρεση του αιτίου (χολόλιθος, φυτοπίλημα, παράσιτα). 3. Επεμβάσεις που περιλαμβάνουν χειρουργική εκτομή του αποφραχθέντος ή του στραγγαλισμένου τμήματος του εντέρου με απ ευθείας τελικοτελική αναστόμωση. 4. Επεμβάσεις παράκαμψης της απόφραξης από μη εξαιρέσιμο κακοήθη όγκο, 5. Επεμβάσεις με δημιουργία μόνο κεντρικής στομίας. 161,162 Ορισμένες φορές απαιτείται επανέλεγχος του εντέρου για τον έλεγχο της βιωσιμότητάς του μετά 24 ώρες (second look operation). Σε περίπτωση που ο ειλεός αφορά το παχύ έντερο και οφείλεται σε 49

50 νεόπλασμα τότε η εγχειρητική τακτική εξαρτάται από την εντόπιση. Ειδικότερα, τα καρκινώματα του δεξιού κόλου και εγκαρσίου αντιμετωπίζονται με ε- κτομή και πρωτογενή αναστόμωση (σ ένα στάδιο). Σε ασθενείς σε βαριά κατάσταση ή γενικευμένη περιτονίτιδα προτιμάται η τελική ειλεοστομία και η δημιουργία βλεννώδους συριγγίου. 163,169 Σε απόφραξη του αριστερού κόλου από καρκίνο μπορούν να γίνουν τα εξής: α) Εκτομή και πρωτογενή αναστόμωση (αντιμετώπιση σ ένα στάδιο). β) Εκτομή χωρίς πρωτογενή αναστόμωση (αντιμετώπιση σε δύο στάδια). Συνίσταται σε εκτομή του όγκου και κεντρική κολοστομία, ενώ το περιφερικό τμήμα είτε συγκλείεται κατά Hartmann, είτε εξωτερικεύεται ως βλεννώδες συρίγγιο. γ) Κεντρική κολοστομία (αντιμετώπιση σε τρία στάδια). Συνίσταται σε ανακουφιστική κολοστομία στο εγκάρσιο ή το σιγμοειδές, εκτομή του όγκου με τελικοτελική αναστόμωση σε δεύτερο χρόνο και σύγκλειση της κολοστομίας σε τρίτο χρόνο. 159,160 Η επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής τεχνικής εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως η θέση του όγκου (δεξί/αριστερό κόλο), η γενική κατάσταση του ασθενούς και η εμπειρία του χειρουργού. Γενικά πιστεύεται ότι η εκτομή και αναστόμωση σε αποφραγμένο έντερο αυξάνει την πιθανότητα διάσπασης της αναστόμωσης, δημιουργίας ενδοκοιλιακών αποστημάτων και επιμόλυνσης του χειρουργικού τραύματος. 168 Η επέμβαση σ ένα στάδιο έχει αρκετά πλεονεκτήματα όπως, μείωση του χρόνου και κόστους νοσηλείας, αποφυγή των προβλημάτων της στομίας και καλύτερη ποιότητα ζωής. Εντούτοις στο αριστερό κόλο συνήθως προτιμάται η επέμβαση σε δύο ή τρία στάδια. Απόλυτη αντένδειξη για επέμβαση σ ένα στάδιο αποτελούν οι ασθενείς που είναι αιμοδυναμικά ασταθείς, αυτοί που πάσχουν από όγκο σταδίου ΙV και αυτοί που εμφανίζουν εικόνα περιτονίτιδας. Σε πρόσφατες μελέτες έχει βρεθεί ότι η επέμβαση σ ένα στάδιο συνοδεύεται από υψηλότερη μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα. 170 Άλλες μελέτες δείχνουν ότι η θνητότητα είναι υψηλότερη σε επεμβάσεις με απόφραξη του δεξιού κόλου απ ό,τι του αριστερού. Αυτό οφείλεται αφ ενός μεν στην αδυναμία διεγχειρητικής αποσυμφόρησης του εντέρου, γεγονός που οδηγεί μετεγχειρητικά σε αναπνευστική δυσχέρεια και αφ ετέρου στην αυξημένη προδιάθεση για μικροβιακή αλλόθεση. Αυτή με τη σειρά της οδηγεί σε σηπτική κατάσταση, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων και θάνατο. 171,172 50

51 3.8.3 Ενδοσκοπικές τεχνικές Αυτές αποσκοπούν στην αποσυμφόρηση της απόφραξης σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο, είτε πριν την οριστική επέμβαση (με σκοπό τη μείωση της νοσηρότητας και θνητότητας), είτε εντελώς παρηγορικά. 170 Οι τεχνικές αυτές περιλαμβάνουν: α) τη διάνοιξη του αυλού με τη χρήση Laser, β) την ενδοσκοπική τοποθέτηση αυτοεκπτυσσόμενης ενδοπρόθεσης (stent) και γ) τη διάταση του αυλού ενδοσκοπικά με μπαλόνι. 173,174,175 Οι επιπλοκές που παρατηρούνται είναι: η διάτρηση (0-16%), η μετανάστευση του stent (8-40%), η αιμορραγία (έως 30%) και η επαναστένωση (4-25%). 175,176 51

52 52

53 4.1 Εισαγωγή ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Ο ΑΛΒΟΥΜΙΝΗ/ΓΛΟΥΤΑΡΑΛΔΕΫΔΗ (BIOGLUE) Η χειρουργική αντιμετώπιση του ορθοκολικού καρκίνου που συχνά εκδηλώνεται ως αποφρακτικός ειλεός, συνοδεύεται από αυξημένη πιθανότητα αναστομωτικής διαφυγής, η οποία οδηγεί σε αύξηση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας. Έτσι, λοιπόν τα τελευταία έτη γίνονται συνεχώς πειραματικές μελέτες, που έχουν ως στόχο την ανεύρεση πιο αποτελεσματικών μεθόδων προστασίας της αναστόμωσης. 147,163,166 Κατά καιρούς έχουν δοκιμασθεί διάφορα βιολογικά υλικά με συγκολλητική δράση που ως στόχο έχουν την ενίσχυση της στεγανότητας της αναστόμωσης (Gelatin-Resoranol-Formaldehyde glue (GRF), Fibrin adhesive, Fibrin Sealant, Fibrin glue, Floseal). 177,178,179,180 Οι ινώδεις αυτές κόλλες είναι βιοδιασπώμενες και βιοσυμβατές και έχουν χρησιμοποιηθεί σε πλήθος χειρουργικών επεμβάσεων με αρκετές όμως ανεπιθύμητες ενέργειες. 181,182,183 Το 1998 χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά η αλβουμίνη/γλουταραλδεΰδη (Biοglue) σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. 184,185 Πρόκειται για διπλής σύστασης συγκολλητική ουσία που αποτελείται κατά 45% από διάλυμα κεκαθαρμένης βόειου λευκωματίνης (BSA) και κατά 10% από διάλυμα γλουταραλδεΰδης (σε αναλογία 4:1). 186, Κλινικές εφαρμογές Η χρησιμοποίηση της βιολογικής αυτής συγκολλητικής ουσίας, όπως προκύπτει από τη διεθνή βιβλιογραφία, έχει βρει εφαρμογή σε πλήθος επεμβάσεων. Έχουν αναφερθεί περισσότερες από κλινικές εφαρμογές της παγκοσμίως. 188,189 Η χρήση της έχει ήδη καθιερωθεί, σε χειρουργικές επεμβάσεις καρδιάς και μεγάλων αγγείων, σε επεμβάσεις θώρακος, σε νευροχειρουργικές επεμβάσεις, σε αγγειοχειρουργικές και άλλες. 190,191,192 Αναλυτικότερα η συγκολλητική αυτή ουσία έχει εφαρμοστεί στις εξής επεμβάσεις: 53

54 1. Στην καρδιοχειρουργική έχει χρησιμοποιηθεί: 193,194,195,196 σε αποκατάσταση αορτικού διαχωρισμού, σε αντιμετώπιση ανευρύσματος ανιούσας αορτής, σε αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας, σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη, σε αντιμετώπιση μετεμφραγματικών επιπλοκών, σε μεταμοσχεύσεις καρδιάς, σε περικαρδιοτομή και σε επανεγχειρήσεις, προκειμένου να επιτευχθεί καλύτερη αιμόσταση και καλύτερη σύγκλειση των διαχωρισμένων ιστών, ώστε να υπάρχει ενίσχυση και ενδυνάμωση των ιστών και των γραμμών συρραφής. 2. Στη θωρακοχειρουργική έχει χρησιμοποιηθεί: 197,198,199,200 σε εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος, σε λοβεκτομή, σε θωρακοσκοπικές επεμβάσεις (VATS), σε μεταμόσχευση πνευμόνων, σε αποφλοίωση πνευμόνων, σε σφηνοειδή εκτομή πνευμόμων, σε αντιμετώπιση βρογχοπνευμονικών συριγγίων, σε αφαίρεση πνευμονικής κύστης, σε αντιμετώπιση διατρήσεων οισοφάγου, σε αντιμετώπιση αναστομωτικών διαφυγών οισοφάγου, σε αντιμετώπιση τραχειοοισοφαγικών συριγγίων και σε αναστομώσεις τραχείας, αυτόνομα ή συμπληρωματικά με ράμματα ή συρραπτικά για το οριστικό σφράγισμα της γραμμής συρραφής και την αποτροπή διαφυγής αέρα. 201,202,203, Στην παιδοκαρδιοχειρουργική έχει εφαρμοσθεί στη χειρουργική αντιμετώπιση κυανωτικών και μη κυανωτικών καρδιοπαθειών. 205,206, Στη νευροχειρουργική έχει χρησιμοποιηθεί: 208,209,210,211,212 σε διασφηνοειδή αφαίρεση υποφυσιακών όγκων, σε κρανιοτομές και σε επεμβάσεις της σπονδυλικής στήλης (μηνιγγομυελοκήλη), ως συμπληρωματικό μέσο για τη διασφάλιση της στεγανότητας της σκληρής μήνιγγας και την αποκατάσταση του τουρκικού εφιππίου. 213,214,215,216,217 54

55 5. Στην αγγειοχειρουργική έχει βρεθεί ότι συμβάλλει στην επίτευξη καλύτερης αιμόστασης στις αναστομώσεις των αγγείων. 218,219,220, Στη γενική χειρουργική έχει εφαρμοσθεί: σε ηπατεκτομές, 222,223,224 σε παγκρεατεκτομές, 225,226,227,228 σε νεφρεκτομές, σε σπληνεκτομές, 240 σε μαστεκτομές, 241,242 σε επεμβάσεις αποκατάστασης βουβωνοκήλης, 243,244,245 σε αιμορροϊδεκτομές και, 246 σε επεμβάσεις αποκατάστασης περιεδρικών συριγγίων. 247, Αλβουμίνη/γλουταραλδεΰδη (Bioglue) και επούλωση αναστομώσεων Η αλβουμίνη/γλουταραλδεΰδη (Bioglue Surgical Adhesive) είναι μια νέα βιολογική συγκολλητική ουσία. Αρχικά εφαρμοζόταν ως επί το πλείστον σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, ως συμπληρωματικό μέσο, για τη συγκόλληση, στεγανοποίηση και ενδυνάμωση των ιστών. Το χαρακτηριστικό της είναι ότι δημιουργεί υδρόφοβο μηχανικό φραγμό στον ιστό που περιβάλλει αποτρέποντας έτσι τη διαφυγή υγρού και αέρα και επομένως και την περιαναστομωτική διαφυγή. Επίσης, έχει βρεθεί ότι επηρεάζει την επούλωση των αναστομώσεων αυξάνοντας την αγγειογένεση και τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών και προάγοντας έτσι την παραγωγή κολλαγόνου. 220,221,231 Η συγκολλητική αυτή ουσία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως πρόσθετο ε- νισχυτικό μέσο στις καθιερωμένες μεθόδους χειρουργικής αποκατάστασης, ιδίως μαλακών ιστών. Μαλακοί ιστοί είναι ο καρδιακός, ο πνευμονικός, ο αγγειακός, ο ουρογεννητικός, της σκληρής μήνιγγας καθώς και του γαστρεντερικού σωλήνα. 190,191,197,202,222 Τα πλεονεκτήματα από τη χρήση της είναι τα εξής: 1) η ταχεία αιμόσταση, 2) η στεγανότητα των αναστομώσεων, 3) η μείωση του χρόνου επέμβασης, 4) η μείωση των απωλειών αίματος, ιδίως μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις και 5) η μείωση του αριθμού των επανεπεμβάσεων λόγω αιμορραγίας. 249, Μηχανισμός δράσης Η αλβουμίνη/γλουταραλδεΰδη (Bioglue) αποτελείται από ένα συνδυασμό δύο συστατικών, ενός διαλύματος γλουταραλδεΰδης 10% και ενός διαλύματος κεκαθαρμένης βόειου αλβουμίνης 45%, τα οποία διατηρούνται ξεχωριστά μέχρι τη στιγμή της εφαρμογής της. 251 Ο ορόςτης βόειου αλβουμίνης 55

56 προέρχεται από αγέλες βοοειδών της Βόρειας Αμερικής, οι οποίες είναι απαλλαγμένες από τη νόσο της σπογγώδους εγκεφαλοπάθειας των βοοειδών. Μετατρέπεται σε κεκαθαρμένο ορό μετά από ψύξη, χρωματογραφία και γ- ακτινοβολία. Ο μηχανισμός δράσης της βασίζεται στη χημική αντίδραση που λαμβάνει χώρα μεταξύ αλδεϋδών και αμινών. Οι αμίνες γι αυτή την αντίδραση χορηγούνται από τις ε-αμινοομάδες της περιεχομένης στη λευκωματίνη λυσίνης και από τις πρωτεΐνες της εξωκυττάριας ουσίας των ιστών. Η γλουταραλδεΰδη, είναι μια αλδεΰδη με διπλή λειτουργία που δρα ως γέφυρα, ενώνοντας τις ομάδες της λυσίνης (της λευκωματίνης) με τις πρωτεΐνες της εξωκυττάριας ουσίας και της επιφάνειας των κυττάρων. 209,249,250 Το αποτέλεσμα αυτής της δράσης είναι ο σχηματισμός ενός μόνιμου ομοιοπολικού δεσμού μεταξύ των ιστών και της συγκολλητικής ουσίας. Αυτή η αντίδραση αυξάνει τη μηχανική αντοχή των ιστών ανεξάρτητα από την κατάσταση πηκτικότητας του ασθενούς. Η υψηλή συγκέντρωση της λευκωματίνης που υπάρχει στην αλβουμίνη/γλουταραλδεΰδη (Biοglue), σε συνδυασμό με την ταχύτατη αντίδραση μεταξύ αλδεϋδών και αμινών επιτρέπει στη συγκολλητική αυτή ουσία να σταθεροποιηθεί σε sec και να εξασφαλιστεί η μέγιστη δύναμη του συμπλόκου μέσα σε 2-3 λεπτά. 249, Τρόπος χορήγησης Υπάρχουν δύο τρόποι χορήγησης της συγκολλητικής ουσίας: 1. Μέσω μιας αποστειρωμένης συσκευής με σχήμα, διπλής κάνης πιστολιού, η οποία γεμίζει μ ένα προγεμισμένο διπλό φιαλίδιο προσαρτημένο σ ένα μονό στόμιο, όπου η μίξη συμβαίνει αμέσως. Επιπλέον στόμια είναι διαθέσιμα για επαναλαμβανόμενες εφαρμογές. 2. Μέσω μιας σφραγισμένης, διπλής-θαλαμωτής αποστειρωμένης σύριγγας. Μέσα στη συσκευασία της σύριγγας περιλαμβάνεται η σύριγγα και το έμβολο της καθώς και τέσσερις εφαρμογείς (tips). 211 Υπάρχουν διαθέσιμες σύριγγες και φιαλίδια των 5 και 10 ml. Στην παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκαν σύριγγες των 5 ml. Ο πολυμερισμός της κόλλας ξεκινά άμεσα με την ανάμιξη των διαλυμάτων της. Σε 20 sec μετά την εφαρμογή της έχει επιτευχθεί το 65% της τελικής της ισχύος, ενώ μέσα σε δύο λεπτά φθάνει σε πλήρη ισχύ συγκόλλησης σχηματίζοντας ένα μηχανικό σφράγισμα στο χώρο εφαρμογής. 250 Το πλεονέκτημά της είναι ότι κολλάει σταθερά μέσα σε δευτερόλεπτα και δε θρυμματίζεται, γι αυτό και δεν μπορεί να προκαλέσει εμβολές. Διατηρείται σε θερμοκρασία δωματίου και έχει μακρά διάρκεια ζωής (3 έτη). Συγκολλά αποτελεσματικά τους ιστούς και επιτρέπει σε εξασθενημένους ιστούς να συγκρατούν τα ράμματα με ασφάλεια. 251,252 Αναγκαίες προϋποθέσεις εφαρμογής της αποτελούν: το καθαρό χειρουργικό πεδίο (χωρίς ιδιαίτερη αιμορραγία), 56

57 η αποφυγή ενδαγγειακής ή ενδοαυλικής έγχυσης της ουσίας, η αργή και σταθερή εφαρμογή της κόλλας και αναμονή 2 min και η προστασία των ιστών γύρω από την αναστόμωση, με την κάλυψή τους με υγρά αποστειρωμένα πεδία Ανεπιθύμητες ενέργειες Έχοντας ως βασικό συστατικό τη γλουταραλδεΰδη, η οποία παρουσιάζει ελαττωμένη ιστοτοξικότητα, η αλβουμίνη/γλουταραλδεΰδη (Bioglue) δεν έχει τα ανεπιθύμητα αποτελέσματα που παρουσίαζαν προγενέστερα σκευάσματα συγκολλητικών ουσιών. Ουσίες που στη σύνθεσή τους περιλάμβαναν φορμαλδεΰδη (Gelatin-Resoranol-Formaldehyde-GRF) ή θρομβίνη (Fibrin adhesive, Fibrin Sealant, Fibrin glue, Floseal), εμφάνισαν επιπλοκές όπως αναφυλαξία, διαταραχές πήξης ή λοίμωξη. 177,182,183 Η αλβουμίνη/γλουταραλδεΰδη (Bioglue) εφαρμόζεται μέσω ενός αξιόπιστου συστήματος εφαρμογής, το οποίο εξασφαλίζει τη μίξη των συστατικών και την έναρξη πολυμερισμού της ουσίας στο στόμιο. Έτσι ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος μόλυνσης του ιστού από την ελεύθερη γλουταραλδεΰδη. Επιπλέον, σε σύγκριση με την κόλλα GRF (Gelatin-Resoranol-Formaldehyde glue), η οποία περιέχει φορμαλδεΰδη, υπάρχει ουσιαστικά μειωμένος κίνδυνος τοξικότητας. 177 Επιπλοκές που μπορεί να παρατηρηθούν με τη χρήση της συγκολλλητικής αυτής ουσίας κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης είναι οι ε- ξής: 252,253,254 αποτυχία της ουσίας να συγκολλήσει τον ιστό, εφαρμογή της ουσίας σε ιστό που δεν είναι ο στόχος, τοπική νέκρωση ιστού, απόφραξη αγγείων, θρόμβωση, αλλεργική αντίδραση, πνευμονική εμβολή (σπάνια) και πιθανή μετάδοση λοιμογόνων παραγόντων από το υλικό ζωϊκής προέλευσης. Εντούτοις, δεν έχουν αναφερθεί σοβαρές συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες και επίσης δεν έχει περιγραφεί κανένας θάνατος. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια που έχει παρατηρηθεί είναι μια ελάχιστη τοπική φλεγμονώδης αντίδραση. 255 Αντένδειξη χορήγησής της αποτελεί μόνο η ευαισθησία του ασθενούς σε υλικά βόειας προέλευσης

58 58

59 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Ο ΣΚΟΠΟΣ Η διαφυγή από την αναστόμωση σε εκτομές του παχέος εντέρου (ιδιαίτερα για καρκίνο) παραμένει ακόμη και σήμερα μια πολύ σοβαρή μετεγχειρητική επιπλοκή με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα. Παρά τις προόδους που έχουν σημειωθεί τις τελευταίες δεκαετίες στη χειρουργική τεχνική, τα υλικά συρραφής, την επαρκή προεγχειρητική προετοιμασία και την περιεγχειρητική χημειοπροφύλαξη, το ποσοστό διαφυγής από την αναστόμωση παραμένει αρκετά υψηλό (3-30%). 3,6,78 Ειδικότερα, κυμαίνεται πάνω από 17% σε εκλεκτικές και έως 30% σε επείγουσες επεμβάσεις. Είναι επίσης γνωστό ότι περισσότερο από 30% των ασθενών με ορθοκολικό καρκίνο πρωτοεμφανίζεται με συμπτωματολογία αποφρακτικού ειλεού και 10% αυτών χρειάζεται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση, γεγονός που συνοδεύεται από αυξημένη συχνότητα διαφυγής από την αναστόμωση. 140,147,148 Έχουν μελετηθεί ποικίλοι παράγοντες που επιδρούν στην επούλωση της αναστόμωσης. Οι κυριότεροι απ αυτούς είναι, η ηλικία, το φύλο, η κατάσταση θρέψης του ασθενούς, η εντόπιση του νεοπλάσματος (δεξιό αριστερό κόλον), η χειρουργική τεχνική, ο τύπος (ανοικτή-λαπαροσκοπική) και η διάρκεια της επέμβασης, η απώλεια ή η μετάγγιση αίματος, η παρουσία ή όχι απόφραξης και το επείγον ή μη της επέμβασης (περιτονίτιδα, ειλεός). 5,79,86,100 Τα τελευταία έτη συνεχώς διερευνώνται νέες και πιο αποτελεσματικές μέθοδοι προστασίας της αναστόμωσης, οι οποίες υπεισέρχονται στην πολύπλοκη βιολογική διαδικασία της επούλωσης όπως είναι, η ενδοαυλική τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (Latex) και η μηχανική προστασία με την τοποθέτηση δακτυλίων (biofragmentable ring-bar). 258,259 Μια σημαντική ανακάλυψη της μοριακής βιολογίας είναι η ανεύρεση κυτοκινών και αυξητικών παραγόντων (EGF, PDGF), οι οποίοι είναι βιολογικά ενεργά πολυπεπτίδια των κυττάρων-στόχων και δρουν μέσω ειδικών υποδοχέων προσκόλλησης. 260 Συστηματική έρευνα γίνεται επίσης για την ανεύρεση βιολογικών υλικών που προκαλούν στεγανοποίηση των ιστών και ενίσχυση των αναστομώσεων (GRF, Fibrin adhesive, Fibrin Sealant Fibrin glue, Floseal). 177,178,180 Ένα τέτοιο υλικό είναι η συγκολλητική ουσία αλβουμίνη/γλουταραλδεΰδη (BioGlue) που έχει ως στόχο την ενίσχυση της στεγανότητας της αναστόμωσης και την ελάττωση της πιθανότητας διαφυγής. 261 Πρόκειται για διπλής σύστασης συγκολλητικό υλικό που αποτελείται κατά 45% από διάλυμα κεκαθαρμένης βόειου αλβουμίνης (BSA) και κατά 10% από διάλυμα γλουταραλδεΰδης (σε αναλογία 4:1). 251,252 59

60 Μέχρι σήμερα έχει εφαρμοστεί σε επεμβάσεις στην καρδιοχειρουργική, θωρακοχειρουργική, παιδοκαρδιοχειρουργική, νευροχειρουργική, αγγειοχειρουργική και γενική χειρουργική, ως συμπληρωματικό μέσο για τη συγκόλληση, στεγανοποίηση και ενδυνάμωση των ιστών Έως τώρα δεν έχει μελετηθεί η δράση της στην επούλωση αναστομώσεων του παχέος εντέρου. Σκοπός της πειραματικής αυτής μελέτης είναι η διερεύνηση της δράσης της τοπικής εφαρμογής της κόλλας αλβουμίνης/γλουταραλδεΰδης (BioGlue ) στην επούλωση αναστομώσεων παχέος εντέρου σε επίμυες που υποβάλλονται σε εντερεκτομή κάτω από συνθήκες αποφρακτικού ειλεού. 60

61 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 61

62 62

63 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ο ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ 6.1 Πειραματόζωα Στο πλαίσιο της εκπόνησης της πειραματικής αυτής μελέτης απαιτήθηκε η χρήση συνολικά 80 επίμυων της ποικιλίας Wistar. Οι επίμυες ήταν άρρενες, ηλικίας 3-4 μηνών και με σωματικό βάρος που κυμαινόταν από gr. Οι επίμυες προέρχονταν από αποικία, που δημιουργήθηκε ειδικά για την πραγματοποίηση της παρούσας μελέτης, στο Πειραματικό Εργαστήριο του Θεαγενείου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης, όπου και συντηρούνταν έως την ηλικία των 3 μηνών. Ο εγκλιματισμός των πειραματοζώων γινόταν στο Πειραματικό Εργαστήριο της Κτηνιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ και διαρκούσε 7-10 ημέρες πριν την έναρξη του πειράματος. Συγκεκριμένα, στο χώρο συντήρησης των πειραματοζώων επιτυγχάνονταν συνθήκες σταθερής θερμοκρασίας, υγρασίας και αερισμού, ενώ ειδικοί χρονοδιακόπτες εξασφάλιζαν ανά δωδεκάωρο εναλλαγή φωτός και ημίφωτος. Τα ζώα φυλάσσονταν ανά δύο σε κλωβούς υπό άριστες συνθήκες υγιεινής, ενώ ελέγχονταν καθημερινά η επάρκεια σε τροφή (φύραμα Νο 510 της εταιρείας ΕΛ.ΒΙ.Ζ) και νερό στα οποία είχαν ελεύθερη πρόσβαση καθ όλη τη διάρκεια του πειράματος. Τόσο η συντήρηση των επίμυων όσο και η πειραματική μελέτη πραγματοποιήθηκε στο Πειραματικό Εργαστήριο της Κτηνιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ υπό την επίβλεψη κτηνιάτρου, υπεύθυνου για τον έλεγχο της υγιεινής των χώρων και την τήρηση των κατάλληλων συνθηκών προστασίας των πειραματοζώων. Η πειραματική μελέτη έγινε σύμφωνα με τις προβλεπόμενες διατάξεις της Ευρωπαϊκής Σύμβασης για την προστασία των ζώων που χρησιμοποιούνται για πειραματικούς ή ερευνητικούς σκοπούς, σε συμμόρφωση με την Οδηγία 86/609/ΕΟΚ του Συμβουλίου (Ν. 1197/81 Αρθρ. 4, Ν. 2015/92, ΠΔ 160/91).Πριν από την έναρξη της πειραματικής μελέτης εξασφαλίσθηκε η απαιτούμενη έγκριση από τη Διεύθυνση Κτηνιατρικής της Νομαρχίας Θεσσαλονίκης με Αριθμό Πρωτοκόλλου: 13/11872/ Πειραματική διάταξη Συνολικά 80 άρρενες επίμυες (Wistar) βάρους gr χωρίστηκαν τυχαιοποιημένα σε 4 ομάδες (Α, Β, Γ, Δ) των 20 πειραματοζώων και 8 υποομά 63

64 δες (Α 1 -Α 2, Β 1 -Β 2, Γ 1 -Γ 2, Δ 1 -Δ 2 ) των 10 εκάστη. Σε κάθε πειραματόζωο δόθηκε ένας μοναδικός τριψήφιος κωδικός αριθμός. ΟΜΑΔΑ Α (Ελέγχου, ν=20) Στους επίμυες γινόταν εκτομή 1cm του παχέος εντέρου, σε απόσταση 5cm από το ορθό και τελικοτελική αναστόμωση. Υποομάδα Α 1 (ν=10). Η προγραμματισμένη θυσία των επίμυων διενεργούνταν την 4 η μετεγχειρητική ημέρα. Υποομάδα Α 2 (ν=10). Η προγραμματισμένη θυσία των επίμυων διενεργούνταν την 8 η μετεγχειρητική ημέρα. ΟΜΑΔΑ B (Ειλεού, ν=20) Στους επίμυες αρχικά δημιουργούνταν αποφρακτικός ειλεός με απόφραξη του παχέος εντέρου με ράμμα 3/0 μετάξι, σε απόσταση 5cm από το ορθό. Μετά από 24h ακολουθούσε εκτομή τμήματος παχέος εντέρου συνολικού μήκους 1cm πέριξ της απολίνωσης και τελικοτελική αναστόμωση. Υποομάδα Β 1 (ν=10). Η προγραμματισμένη θυσία των επίμυων διενεργούνταν την 4 η μετεγχειρητική ημέρα. Υποομάδα Β 2 (ν=10). Η προγραμματισμένη θυσία των επίμυων διενεργούνταν την 8 η μετεγχειρητική ημέρα. ΟΜΑΔΑ Γ (Bioglue, ν=20) Στους επίμυες γινόταν εκτομή 1cm παχέος εντέρου, σε απόσταση 5cm από το ορθό και τελικοτελική αναστόμωση. Ακολούθως η αναστόμωση επικαλυπτόταν τοπικά με κόλλα BioGlue. Υποομάδα Γ 1 (ν=10). Η προγραμματισμένη θυσία των επίμυων διενεργούνταν την 4 η μετεγχειρητική ημέρα. Υποομάδα Γ 2 (ν=10). Η προγραμματισμένη θυσία των επίμυων διενεργούνταν την 8 η μετεγχειρητική ημέρα. ΟΜΑΔΑ Δ (Ειλεού και Bioglue, ν=20) Στους επίμυες αρχικά δημιουργούνταν αποφρακτικός ειλεός με απόφραξη του παχέος εντέρου με ράμμα 3/0 μετάξι, σε απόσταση 5cm από το ορθό. Μετά από 24h γινόταν εκτομή τμήματος παχέος εντέρου συνολικού μήκους 1cm πέριξ της απολίνωσης και τελικοτελική αναστόμωση. Ακολούθως, η αναστόμωση επικαλυπτόταν τοπικά με κόλλα BioGlue. Υποομάδα Δ 1 (ν=10). Η προγραμματισμένη θυσία των επίμυων διενεργούνταν την 4 η μετεγχειρητική ημέρα. Υποομάδα Δ 2 (ν=10). Η προγραμματισμένη θυσία των επίμυων διενεργούνταν την 8 η μετεγχειρητική ημέρα. 64

65 6.3 Αναισθησία πειραματοζώων Η επέμβαση πραγματοποιούνταν υπό γενική αναισθησία. Αρχικά γινόταν εισαγωγή στην αναισθησία με τοποθέτηση των πειραματοζώων σε ειδικό γυάλινο κώδωνα με γάζα εμποτισμένη με αιθέρα. Στη συνέχεια ακολουθούσε αναισθησία με ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση πεντοθάλης σε δόση 30 mg/kg Β.Σ. Η αναισθησία εξασφάλιζε έλεγχο της κινητικότητας και αναλγησία του επίμυος για μία περίπου ώρα Χειρουργική τεχνική Μετά την αναισθητοποίηση των πειραματοζώων ακολουθούσε ευπρεπισμός του χειρουργικού πεδίου της κοιλιακής χώρας, που περιλάμβανε πλύση με διάλυμα Nacl 0,9%, ξύρισμα του τριχωτού και αντισηψία με διάλυμα ιωδιούχου ποβιδόνης 10%. Στη συνέχεια τα πειραματόζωα τοποθετούνταν σε ειδικά διαμορφωμένη χειρουργική τράπεζα και τοποθετούνταν αποστειρωμένο χειρουργικό πεδίο στο κοιλιακό τοίχωμα. Σε όλους τους επίμυες πραγματοποιούνταν μέση κοιλιακή τομή μήκους 3 cm. Αναγνωριζόταν το παχύ έντερο το οποίο και ανασυρόταν εκτός της περιτοναϊκής κοιλότητας. Στη συνέχεια στις ομάδες Α και Γ και σε απόσταση 5 cm από το ορθό γινόταν εκτομή τμήματος παχέος εντέρου μήκους 1 cm. Μετά την εκτομή το περιφερικό και κεντρικό τμήμα του εντέρου καθαριζόταν μηχανικά από τα κόπρανα. Στις ομάδες Β και Δ γινόταν αρχικά απόφραξη του παχέος εντέρου με ράμμα 3/0 μετάξι, σε απόσταση 5 cm από το ορθό. Μετά από 24h οι επίμυες επαναχειρουργούνταν και γινόταν εκτομή τμήματος του παχέος εντέρου συνολικού μήκους 1 cm πέριξ της απολίνωσης. Αρχικά τοποθετούνταν δύο οδηγά ράμματα, ένα στο μεσεντερικό κι ένα στο αντιμεσεντερικό χείλος των δύο κολοβωμάτων και στη συνέχεια σε όλες τις ομάδες των πειραματοζώων διενεργούνταν τελικοτελική αναστόμωση με 8 διακεκομμένες εξωβλεννογόνιες ραφές από polypropylene 6/0. Ακολούθως, γινόταν πλύση της περιτοναϊκής κοιλότητας με φυσιολογικό ορό. Στις ομάδες Γ και Δ η αναστόμωση επικαλυπτόταν τοπικά με κόλλα Βioglue. Η σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος διενεργούνταν με μεμονωμένες ραφές με 3/0 μετάξι σ ένα στρώμα. Ακολουθούσε τοπική αντισηψία της περιοχής. Ο καθαρός χειρουργικός χρόνος κυμαινόταν από 15 έως 20 λεπτά. Στα πειραματόζωα δεν χορηγούνταν αντιβιοτικά. Μετά την επέμβαση τα πειραματόζωα τοποθετούνταν ανά δύο σε κλωβούς όπου και παρακολουθούνταν για μία ώρα περίπου μέχρι ν ανανήψουν πλήρως. Επίσης, όλα τα πειραματόζωα είχαν ελεύθερη πρόσβαση σε νερό και τροφή από την ημέρα της επέμβασης μέχρι τη θυσία τους. 65

66 6.5 Νεκροτομή Η προγραμματισμένη θυσία των πειραματοζώων γινόταν στις υποοομάδες Α 1, Β 1, Γ 1 και Δ 1 την 4 η μετεγχειρητική ημέρα, ενώ στις υποοομάδες Α 2, Β 2, Γ 2 και Δ 2 την 8 η μετεγχειρητική ημέρα. Τα πειραματόζωα αρχικά αναισθητοποιούνταν με την τοποθέτησή τους σε γυάλινο κλωβό με αιθέρα και στη συνέχεια θανατώνονταν με ενδοκαρδιακή χορήγηση KCL 10%. Μετά τη θυσία των πειραματοζώων διανοιγόταν το κοιλιακό τοίχωμα και ακολουθούσε μακροσκοπική εξέταση της αναστόμωσης και γενικά της περιτοναϊκής κοιλότητας για ύπαρξη αποστήματος, περιτονίτιδας ή συμφύσεων. Η ταξινόμηση των συμφύσεων γινόταν σύμφωνα με την κλίμακα του Van der Hamm 263 από 0-3, όπως φαίνεται παρακάτω: 0=χωρίς συμφύσεις 1=ελάχιστες συμφύσεις (μεταξύ της αναστόμωσης και του επιπλόου) 2=μέτριες συμφύσεις (μεταξύ της αναστόμωσης και του λεπτού εντέρου) 3=σοβαρές και εκτεταμένες συμφύσεις με δημιουργία περιαναστομωτικού αποστήματος. 6.6 Μέτρηση πίεσης διάσπασης (Bursting Pressure) Η μέτρηση της πίεσης διάσπασης πραγματοποιούνταν μετά από εκτομή τμήματος του παχέος εντέρου μήκους 2,5 cm εντέρου εκατέρωθεν της αναστόμωσης χωρίς λύση των συμφύσεων. Ακολουθούσε επιμελής καθαρισμός του εντέρου από τα κόπρανα και επιμελής έκπλυση του παρασκευάσματος με φυσιολογικό ορό. Στη συνέχεια στο κεντρικό τμήμα του εντέρου τοποθετούνταν καθετήρας (three-way) συνεχούς έγχυσης φυσιολογικού ορού με ρυθμό 1 ml/min, ενώ στο περιφερικό του άκρο εφαρμοζόταν μανόμετρο με δυνατότητα συνεχούς καταγραφής της ενδοαυλικής πίεσης (σε mmhg). Κατά τη διάρκεια της έγχυσης σημειωνόταν η πίεση, στην οποία παρατηρούνταν διαφυγή φυσιολογικού ορού από τον αυλό του εντέρου, είτε στην περιοχή της αναστόμωσης είτε σε άλλο σημείο του εντέρου μακριά απ αυτή. 6.7 Ιστολογική εξέταση Μετά τη μέτρηση της πίεσης διάσπασης, τμήμα του εντέρου που περιείχε την αναστόμωση, τοποθετούνταν σε διάλυμα φορμόλης 4% και αποστέλλονταν για ιστολογική εξέταση. Οι ιστολογικές τομές ήταν πάχους 3μm και χρησιμοποιήθηκε χρώση αιματοξυλίνης-εωσίνης. Τα μικροσκοπικά ευρήματα αξιολογήθηκαν σύμφωνα με την κλίμακα των Erlich και Hunt όπως τροποποιήθηκε από τον Phillips. 264 Η φλεγμονώδης αντίδραση (μέτρηση λευκών αιμοσφαιρίων), η νεοαγγειογένεση, οι ινοβλάστες και η εναπόθεση κολλαγόνου αξιολογήθηκαν και βαθμολογήθηκαν με βάση 66

67 αυτή την ποσοτική κλίμακα από 0 έως 4 ως εξής: 0=χωρίς στοιχεία 1=περιστασιακά στοιχεία 2=ελαφρώς αυξημένα στοιχεία 3=άφθονα στοιχεία 4=συρρέοντα κύτταρα ή ίνες 6.8 Μέτρηση υδροξυπρολίνης Η υδροξυπρολίνη αποτελεί δείκτη της συνολικής ποσότητας κολλαγόνου ενός ιστού. Πιστεύεται ότι είναι σχεδόν αποκλειστικά περιορισμένη στο κολλαγόνο του συνδετικού ιστού. Με τη μέτρησή της στα ιστολογικά τεμάχια υπολογίζεται έμμεσα η δραστηριότητα των ινοβλαστών στην περιοχή της αναστόμωσης. Για τον προσδιορισμό της υδροξυπρολίνης χρησιμοποιήθηκε τμήμα της αναστόμωσης που διατηρούνταν σε -20 C. Η αρχή της μεθόδου ανάλυσης στηρίχθηκε στην υδρόλυση ομογενοποιημένων δειγμάτων σε αλκαλικό περιβάλλον με ακόλουθο προσδιορισμό της υδροξυπρολίνης στα υδρολυμένα δείγματα. Η Τ-χλωραμίνη χρησιμοποιήθηκε ως οξειδωτικό της ελεύθερης υδροξυπρολίνης για την παραγωγή πυρρολίου. Ακολούθως η προσθήκη του αντιδραστηρίου Ehrlich προκάλεσε την εμφάνιση έγχρωμου συμπλόκου μετρούμενου στα 550nm. 265 Παρασκευή διαλυμάτων Διάλυμα 1: Ρυθμιστικό διάλυμα κιτρικού οξέος ph=6,5. Παρασκευάζεται με διάλυση 7,24gr άνυδρου οξικού νατρίου, 4,6gr κιτρικού οξέος, 1,2ml οξικού οξέος, 3,4gr καυστικού νατρίου σε απεσταγμένο ύδωρ μέχρι τελικού όγκου 100ml. Διάλυμα 2: Διάλυμα 50% κ-προπανόλης. Παρασκευάζεται με ανάμιξη 5ml κ-προπανόλης με 5ml απεσταγμένου ύδατος. Διάλυμα 3: Διάλυμα Τ-χλωραμίνης 0,056M. Παρασκευάζεται με διάλυση 0,788gr Τ-χλωραμίνης σε 10ml 50% κ- προπανόλης μέχρι τελικού όγκου 50 ml με ρυθμιστικό διάλυμα κιτρικού οξέος ph=6,5. Φρέσκο διάλυμα παρασκευάζεται λίγο πριν την ανάλυση. Διάλυμα 4: Διάλυμα καυστικού νατρίου 10,125. Παρασκευάζεται με διάλυση 0,86g καυστικού νατρίου σε 2ml απιονισμένου ύδατος. Διάλυμα 5: Αντιδραστήριο Ehrlich 1M. Παρασκευάζεται με διάλυση 1,492g π-διμέθυλο-άμινο βενζαλδεΰδης σε 6,325ml κ-προπανόλης μέχρι τελικού όγκου 10ml με την προσθήκη υπερχλωρικού οξέος 70%. 67

68 Διάλυμα 6: Διάλυμα υδροχλωρικού οξέος 8Ν. Παρασκευάζεται με αραίωση 1,503ml υδροχλωρικού οξέος 37% μέχρι τελικού όγκου 2 ml με απεσταγμένο ύδωρ. Διάλυμα 7: Διάλυμα οξικού οξέος 0,5Ν. Διάλυμα 8: Πρότυπο διάλυμα κολλαγόνου (1mg/ml). Από την αραίωση του πρότυπου διαλύματος κολλαγόνου με το διάλυμα 7 παρασκευάζονται διαλύματα συγκέντρωσης 500, 250, 125, 62,5, 31,125μg/ml για την κατασκευή της πρότυπης καμπύλης αναφοράς. Διαδικασία μέτρησης Αρχικά γίνεται ολονύκτια εκχύλιση των δειγμάτων με 1 ml ολικό οξύ 0,5Ν στους 4 0 C και στη συνέχεια τα παρακάτω βήματα: 1. 70ml πρότυπων διαλυμάτων κολλαγόνου ή άγνωστου εκχυλίσματος ([Hyp]<10μg/ml) αναμίχθηκαν με 30ml διαλύματος Τα παραπάνω διαλύματα επωάζονταν για 20 λεπτά στους C σε αυτόκλειστο για την πραγματοποίηση της υδρόλυσης του κολλαγόνου. 3. Προσθέτονταν 32-33ml διαλύματος 6, που στόχευαν στη ρύθμιση του ph του διαλύματος στη βέλτιστη περιοχή Προσθέτονταν 450ml διαλύματος 3 για χρόνο 25 λεπτών σε θερμοκρασία περιβάλλοντος για την οξείδωση της ελεύθερης υδροξυπρολίνης. 5. Προσθέτονταν 500 ml διαλύματος 5 και επωάζονταν για 20 λεπτά στους C, για την ανάπτυξη του έγχρωμου συμπλόκου. 6. Μετρούνταν η απορρόφηση των διαλυμάτων σε μήκος κύματος (λ max ) 550nm. 7. Από τις απορροφήσεις των πρότυπων διαλυμάτων προέκυπτε η καμπύλη α- ναφοράς και με γραμμική παλινδρόμηση βρισκόταν η εξίσωση της ευθείας που συσχέτιζε τις συγκεντρώσεις με τις απορροφήσεις. Με βάση την εξίσωση αυτή μετατρέπονταν οι απορροφήσεις των άγνωστων δειγμάτων σε συγκεντρώσεις και γινόταν ο προσδιορισμός της υδροξυπρολίνης. 6.9 Μέτρηση ενζυμικής δραστηριότητας κολλαγενάσης Η κολλαγενάση είναι το υπεύθυνο ένζυμο για την αποδόμηση του κολλαγόνου στους ιστούς. Σε ιστοτεμάχια από την αναστόμωση υπολογίζονταν έμμεσα η ενζυμική δραστικότητα της κολλαγενάσης Ι. Για τον προσδιορισμό της κολλαγενάσης στην περιοχή της αναστόμωσης χρησιμοποιήθηκε τμήμα της αναστόμωσης το οποίο διατηρούνταν σε θερμοκρασία C. Συγκεκριμένα, χρησιμοποιήθηκε το πακέτο αντιδραστηρίων της εταιρείας USCNLIFE Catalog No: Ε0212r. Η μέτρηση έγινε σε πλάκες ELISA 96 θέσεων. Ολες οι θέσεις ήταν καλυμμένες με αντίσωμα ειδικό για την κολλαγενάση Ι. Τα ιστολογικά δείγματα προσθέτονταν στις κατάλληλες θέσεις και ε 68

69 πωάζονταν για 2 ώρες στους 37 0 C. Επειτα, η συνδεδεμένη σε κάθε θέση κολλαγενάση Ι ανιχνεύονταν με την προσθήκη ειδικού για την κολλαγενάση Ι πολυκλωνικού αντισώματος, συνδεδεμένου με βιοτίνη. Κατόπιν, προσθέτονταν με τη σειρά: αβιδίνη συνδεδεμένη με HRP (Horce Radish Peroxidase) και διάλυμα ΤΜΒ (Tetra Methyl Benzidine), με αποτέλεσμα μόνο οι θέσεις που περιείχαν κολλαγενάση Ι να παρουσιάζουν αλλαγή χρώματος. Τέλος, η αντίδραση διακοπτόταν με την προσθήκη θειϊκού οξέος και η αλλαγή του χρώματος μετρούνταν σπεκτροφωτομετρικά σε μήκος κύματος 450+/-2nm. Η συγκέντρωση της κολλαγενάσης Ι στα δείγματα καθοριζόταν με βάση τις τιμές απορρόφησης (OD) της πρότυπης καμπύλης Στατιστική ανάλυση Για τη συνοπτική παρουσίαση των αποτελεσμάτων υπολογίστηκαν α- πόλυτες και σχετικές συχνότητες (ποσοστά %), δείκτες κεντρικής τάσης (μέσοι όροι, διάμεσες τιμές, 95% διαστήματα εμπιστοσύνης) και δείκτες διασποράς (ελάχιστες και μέγιστες τιμές, τυπικές αποκλίσεις). 266,267 Για κάθε παράμετρο χρησιμοποιήθηκε ως κριτήριο η Ελάχιστη Σημαντική Διαφορά (Least Significant Difference-LSD) για τη σύγκριση των μέσων τιμών. Η στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων έγινε με τη μέθοδο ANOVA (Analysis of Variance) και την ακριβή δοκιμασία κατά Fisher (Fisher s Exact Test) για τη σύγκριση των ποσοστών (%). 268 Οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με το λογισμικό SPSS ν15.0 με εγκαταστημένο το υποσύστημα Exact Tests. Σε όλες τις στατιστικές αναλύσεις το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε για τις συγκρίσεις των μέσων όρων σε p<0,05, ενώ για τις συγκρίσεις των ποσοστών σε p<0, ,270 Για τη διαγραμματική παρουσίαση των αποτελεσμάτων κατασκευάστηκαν ραβδογράμματα (Bar Charts). 69

70 70

71 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 ο ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 7.1 Σωματικό βάρος Σε όλους τους επίμυες έγινε μέτρηση του σωματικού βάρους κατά την έναρξη του πειράματος καθώς και πριν τη θυσία. Η μέτρηση έγινε με ζυγαριά ακριβείας σύμφωνα με κωδικό που είχε αποδοθεί σε καθένα πειραματόζωο μετά την αναισθητοποίησή του. Επιπλέον, υπολογίστηκε το μέσο σωματικό βάρος, τόσο προεγχειρητικά, όσο και την ημέρα της θυσίας (4 η και 8 η ) και ακολούθησε σύγκριση των μεταβολών των μέσων όρων. Για τη σύγκριση των μέσων όρων, χρησιμοποιήθηκε το κριτήριο της Ελάχιστης Σημαντικής Διαφοράς (Least Significant Difference-LSD), μετά από την εφαρμογή της μεθόδου ANOVA (Analysis of Variance). Σύμφωνα με τη στατιστική ανάλυση, οι μέσοι όροι των σωματικών βαρών μεταξύ των υποομάδων δε διέφεραν στατιστικά σημαντικά κατά την έναρξη του πειράματος (p>0,05, για κάθε δυνατή σύγκριση). Για τη διερεύνηση της επίδρασης των ομάδων και της ημέρας θυσίας στη μεταβολή του σωματικού βάρους προεγχειρητικά και πριν τη θυσία, εφαρμόστηκε η μέθοδος της ανάλυσης διακύμανσης με δύο παράγοντες (two-way ANOVA) και προέκυψαν τα παρακάτω αποτελέσματα. Συγκεκριμένα, την 4 η μετεγχειρητική ημέρα στην υποομάδα Α 1 (ελέγχου) ο μέσος όρος του σωματικού βάρους των επίμυων μειώθηκε από την έναρξη του πειράματος και μέχρι την ημέρα της θυσίας από 278,00gr σε 267,00gr. Στην υποομάδα Β 1 (ειλεός) παρατηρήθηκε η μεγαλύτερη μείωση του σωματικού βάρους από 284,50gr σε 255,50gr. Αντίθετα, στην υποομάδα Γ 1 (Bioglue), παρατηρήθηκε η μικρότερη μείωση του σωματικού βάρους από 263,50gr σε 253,00gr. Παρόμοια, μείωση του σωματικού βάρους παρατηρήθηκε και στην υποομάδα Δ 1 (ειλεός και Bioglue) από 266,50gr σε 255,00 gr. Κατά την 8 η μετεγχειρητική ημέρα, στην υποομάδα Α 2 (ελέγχου) ο μέσος όρος του σωματικού βάρους των επίμυων μειώθηκε κατά τη διάρκεια του πειράματος και μέχρι την ημέρα της θυσίας από 278,00gr σε 263,50gr. Στην υποομάδα Β 2 (ειλεός) παρατηρήθηκε η μεγαλύτερη κατά μέσο όρο, μείωση του σωματικού βάρους από 281,50gr σε 237,00 gr. Στην υποομάδα Γ 2 (Bioglue) παρατηρήθηκε η μικρότερη μείωση του σωματικού βάρους από 260,50gr σε 245,50gr. Τέλος, στην υποομάδα Δ 2 (ειλεός και Bioglue) παρατηρήθηκε μείωση του σωματικού βάρους από 271,00gr σε 250,50gr. 71

72 Όλες οι μεταβολές του σωματικού βάρους των επίμυων στις τέσσερις ομάδες την 4 η και 8 η μετεγχειρητική ημέρα, όπως αυτές εκφράζονται ως μεταβολές των μέσων όρων, με τα διαστήματα εμπιστοσύνης, τη διάμεσο και την τυπική απόκλιση παρουσιάζονται στον πίνακα 1. Πίνακας 1. Σωματικό βάρος (gr) προ του πειράματος και κατά την ημέρα της θυσίας Ομάδα n Μ.Ο. 95% Δ.Ε. Δ.Τ Τ.Α 4 η μετεγχειρητική ημέρα Α (Ελέγχου) Προ πειράματος ,0 242,9-296,2 282,5 17,51 Προ θυσίας ,0 268,8-287,1 272,5 16,70 Β (Ειλεός) Προ πειράματος ,5 261,2-298,8 285,0 11,65 Προ θυσίας ,5 275,3-293,6 262,5 14,23 Γ (Bioglue) Προ πειράματος ,5 244,0-282,9 265,0 9,73 Προ θυσίας ,0 254,3-272,6 252,5 9,78 Δ (Ειλεός/Bioglue) Προ πειράματος ,5 219,1-299,8 272,5 23,69 Προ θυσίας ,0 257,3-275,6 260,0 23,57 8 η μετεγχειρητική ημέρα Α (Ελέγχου) Προ πειράματος ,0 243,6-297,3 275,0 17,19 Προ θυσίας ,5 268,8-287,1 265,0 18,72 Β (Ειλεός) Προ πειράματος ,5 260,9-298,0 282,5 10,29 Προ θυσίας ,0 272,3-290,6 230,0 11,11 Γ (Bioglue) Προ πειράματος ,5 244,5-276,4 262,5 7,98 Προ θυσίας ,5 251,3-269,6 247,5 12,35 Δ (Ειλεός/Bioglue) Προ πειράματος ,0 249,5-292,5 270,0 10,75 Προ θυσίας ,5 261,8-280,1 250,0 10,39 LSD 0,05 : 3,66 Μ.Ο. Μέσος όρος, Τ.Α.: Τυπική Απόκλιση, Δ.Ε.: Διάστημα Εμπιστοσύνης, Δ.Τ.: Διάμεση Τιμή. Μέσοι όροι που διαφέρουν σε απόλυτη τιμή πάνω από την Ελάχιστη Σημαντική Διαφορά (Least Significant Difference-LSD) διαφέρουν στατιστικά σημαντικά σε επίπεδο σημαντικότητας p<0,05. Κατά την 4 η μετεγχειρητική ημέρα, στην υποομάδα Α 1 (ελέγχου) παρατηρήθηκε μείωση του μέσου σωματικού βάρους των επίμυων κατά 11gr. Η μεγαλύτερη μείωση του μέσου σωματικού βάρους παρατηρήθηκε στην υποομάδα Β 1 (ειλεός) και ήταν 29gr. Η μείωση αυτή ήταν μεγαλύτερη, σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 1 (ελέγχου), Γ 1 (Bioglue) και Δ 1 (ειλεός και Bioglue) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (p<0,001, για όλες τις συγκρίσεις). Η μικρότερη μείωση του μέσου σωματικού βάρους, παρατηρήθηκε 72

73 στην υποομάδα Γ 1 (Bioglue) και ήταν 10,5gr. Η μείωση αυτή ήταν μικρότερη σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 1 (ελέγχου), Β 1 (ειλεός) και Δ 1 (ειλεός και Bioglue), αλλά η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική μόνο σε σχέση με την υποομάδα Β 1 (ειλεός) (10,5gr vs. 29gr, p<0,001). Τέλος, η μείωση του μέσου σωματικού βάρους που παρατηρήθηκε στην υποομάδα Δ 1 (ειλεός και Bioglue) ήταν 11,5gr. Η μείωση αυτή ήταν μικρότερη σε σύγκριση με την υποομάδα Β 1 (ειλεός) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (11,5gr vs. 29gr, p<0,001). Παρόμοια, κατά την 8 η μετεγχειρητική ημέρα, στην υποομάδα Α 2 (ελέγχου) παρατηρήθηκε μείωση του μέσου σωματικού βάρους κατά 14,5gr. Στην υποομάδα Β 2 (ειλεός) καταγράφηκε η μεγαλύτερη μείωση του μέσου σωματικού βάρους (κατά 44,5gr) σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 2 (ελέγχου), Γ 2 (Bioglue) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (p<0,001, για όλες τις συγκρίσεις). Μείωση του μέσου σωματικού βάρους παρατηρήθηκε και στην υποομάδα Γ 2 (Bioglue) και ήταν 15gr. Η μείωση αυτή ήταν μικρότερη σε σύγκριση με τις υποομάδες Β 2 (ειλεός) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (15gr vs. 44,5gr, p<0,001 και 15gr vs. 20,5gr, p=0,005). Αντίθετα, η σύγκριση των υποομάδων Γ 2 (Bioglue) και Α 2 (ελέγχου) δεν ανέδειξε στατιστικά σημαντικότητα (15gr vs. 14,5gr, p=0,791). Η μείωση του μέσου σωματικού βάρους στην υποομάδα Δ 2 (ειλεός και Bioglue) ήταν 20,5gr και ήταν στατιστικά σημαντικά μικρότερη σε σύγκριση με την υποομάδα Β 2 (ειλεός) (20,5gr vs. 44,5gr, p<0,001). Συγκρίνοντας, τη μείωση του μέσου σωματικού βάρους σε κάθε ομάδα την 4 η και 8 η μετεγχειρητική ημέρα, βρέθηκε ότι αυτή ήταν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη την 8 η ημέρα, σε σύγκριση με την 4 η, σε όλες τις ομάδες, ε- κτός της ομάδας Α (ελέγχου) (p=0,067). Αναλυτικότερα: Β 1 vs. Β 2 : 29gr vs. 44,5gr, p<0,001, Γ 1 vs. Γ 2 : 10,5gr vs. 15gr, p=0,019 και Δ 1 vs. Δ 2 : 11,5gr vs. 20,5gr, p<0,001. Η σύγκριση της μέσης μεταβολής του σωματικού βάρους α- πεικονίζεται με τη μορφή ραβδογράμματος, στην εικόνα 1. Εικόνα 1. Μεταβολή σωματικού βάρους ανά ομάδα και ημέρα 73

74 7.2 Ρήξη της αναστόμωσης Κανένα από τα πειραματόζωα δεν απεβίωσε κατά τη διάρκεια του πειράματος. Όλα οδηγήθηκαν σε θυσία και νεκροτομικό έλεγχο την 4 η και 8 η μετεγχειρητική ημέρα, σύμφωνα με την πειραματική διάταξη. Κατά τη νεκροτομή έγινε μακροσκοπικός έλεγχος για την πιθανότητα ρήξης της αναστόμωσης. Η συχνότητα ρήξης της αναστόμωσης ανά ομάδα και υποομάδα την 4 η και 8 η μετεγχειρητική ημέρα παρουσιάζεται στον πίνακα 2. Πίνακας 2. Συχνότητα ρήξης της αναστόμωσης ανά ομάδα και ημέρα Ομάδα n Ρήξη % 4 η μετεγχειρητική ημέρα Α (Ελέγχου) Β (Ειλεός) Γ (Bioglue) Δ (Ειλεός/Bioglue) η μετεγχειρητική ημέρα Α (Ελέγχου) Β (Ειλεός) Γ (Bioglue) Δ (Ειλεός/Bioglue) Ακριβής δοκιμασία κατά Fisher Αναλυτικότερα, την 4 η μετεγχειρητική ημέρα, στις υποομάδες Α 1 (ελέγχου) και Γ 1 (Bioglue) δεν παρατηρήθηκε καμία διαφυγή από την αναστόμωση. Αντίθετα, ρήξη της αναστόμωσης διαπιστώθηκε σε δύο επίμυες (20%) της υποομάδας Β 1 (ειλεός) και σε έναν επίμυ (10%) της υποομάδας Δ 1 (ειλεός και Bioglue), η οποία εκδηλώθηκε με τη μορφή περιτονίτιδας και περιαναστομωτικού αποστήματος. Με βάση τον ακριβή έλεγχο κατά Fisher, η συχνότητα διάσπασης της αναστόμωσης στην υποομάδα Β 1 (ειλεός) ήταν αυξημένη σε σχέση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 1 (ελέγχου), Γ 1 (Bioglue) και Δ 1 (ειλεός και Bioglue), αλλά η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,237, p=0,237 και p=0,395 αντίστοιχα). Παρόμοια, η συχνότητα διάσπασης της αναστόμωσης στην υποομάδα Δ 1 (ειλεός και Bioglue) ήταν αυξημένη σε σύγκριση με τις υποομάδες Α 1 (ελέγχου) και Γ 1 (Bioglue), αλλά και αυτή η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,5). Κατά την 8 η μετεγχειρητική ημέρα, στις υποομάδες Α 2 (ελέγχου) και Γ 2 (Bioglue) δεν παρατηρήθηκε καμία διαφυγή από την αναστόμωση. Διαφυγή από την αναστόμωση διαπιστώθηκε σε τρεις επίμυες (30%) της υποομάδας Β 2 (ειλεός) και σε έναν επίμυ (10%) της υποομάδας Δ 2 (ειλεός και Bioglue), η ο- ποία εκδηλώθηκε με τη μορφή περιτονίτιδας και περιαναστομωτικού αποστή- 74

75 ματος. Με βάση τον ακριβή έλεγχο κατά Fisher, η συχνότητα διάσπασης της αναστόμωσης ήταν αυξημένη στην υποομάδα Β 2 (ειλεός) σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 2 (ελέγχου), Γ 2 (Bioglue) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue), αλλά η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,105, p=0,105 και p=0,248 αντίστoιχα). Παρόμοια, η συχνότητα διάσπασης της αναστόμωσης στην υποομάδα Δ 2 (ειλεός και Bioglue) ήταν αυξημένη σε σύγκριση με τις υποομάδες Α 2 (ελέγχου) και Γ 2 (Bioglue), αλλά και αυτή η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,5). Συγκρίνοντας, τη συχνότητα ρήξης της αναστόμωσης σε κάθε ομάδα την 4 η και 8 η μετεγχειρητική ημέρα, δε διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στη συχνότητα διαφυγής από την αναστόμωση σε όλες τις ομάδες. Αναλυτικότερα: Α 1 vs. Α 2 : 0% vs. 0%, B 1 vs. B 2 : 20% vs. 30% p=0,348, Γ 1 vs. Γ 2 : 0% vs. 0% και Δ 1 vs. Δ 2 : 10% vs. 10%. Τα συγκριτικά αποτελέσματα απεικονίζονται, με τη μορφή ραβδογράμματος, στην εικόνα 2. Εικόνα 2. Συχνότητα ρήξης της αναστόμωσης 7.3 Πίεση διάσπασης (Bursting Pressure) Οι τιμές της πίεσης διάσπασης την 4 η και 8 η μετεγχειρητική ημέρα καταγράφονται σε mmhg στον πίνακα 3. Η τιμή της πίεσης διάσπασης στις ραγείσες αναστομώσεις ορίστηκε ως μηδέν. 75

76 Πίνακας 3. Πίεση διάσπασης (mmhg) Πίεση διάσπασης (mmhg) α/α Α (Ελέγχου) Β (Ειλεός) Γ (Bioglue) Δ (Ειλεός/Bioglue) 4 η μετεγχειρητική ημέρα Μ.Ο. 117,30 92,40 136,60 124,80 8 η μετεγχειρητική ημέρα Μ.Ο. 235,60 95,20 240,30 236,40 Μ.Ο.: Μέσος όρος. Μέσοι όροι που διαφέρουν σε απόλυτη τιμή πάνω από την Ελάχιστη Σημαντική Διαφορά (Least Significant Difference-LSD) διαφέρουν στατιστικά σημαντικά σε επίπεδο σημαντικότητας p<0,05. Για τη διερεύνηση της επίδρασης των ομάδων και της ημέρας θυσίας στην πίεση διάσπασης, εφαρμόστηκε η μέθοδος της ανάλυσης διακύμανσης με δύο παράγοντες (two-way ANOVA) και προέκυψαν τ αποτελέσματα που παρουσιάζονται στον πίνακα 4. 76

77 Πίνακας 4. Πίεση διάσπασης (mmhg) την 4 η και 8 η μετεγχειρητική ημέρα Ομάδα Ημέ ρα θυσίας Ελάχιστο Μέγιστο Μ.Ο. Τ.Α. Κάτω Όριο 95% Δ.Ε. Άνω Όριο 95% Δ.Ε. Δ.Τ. n Α (Ελέγχου) 4 η ,30 14,8 86,54 148, η ,60 24,4 204,84 266, Β (Ειλεός) 4 η ,40 49,5 61,64 123, η ,20 67,1 64,44 125, Γ (Bioglue) 4 η ,60 13,5 105,84 167, η ,30 13,4 209,54 271, Δ (Ειλεός/Bioglue) 4 η ,80 51,5 94,04 155, η ,40 84,1 206,61 266, LSD 0,05 = 42,12 Μ.Ο.: Μέσος Όρος, Τ.Α.: Τυπική Απόκλιση, Δ.Ε.: Διάστημα Εμπιστοσύνης, Δ.Τ.: Διάμεση Τιμή. Μέσοι όροι που διαφέρουν σε απόλυτη τιμή πάνω από την Ελάχιστη Σημαντική Διαφορά (Least Significant Difference-LSD) διαφέρουν στατιστικά σημαντικά σε επίπεδο σημαντικότητας p<0,05. Συγκεκριμένα, την 4 η μετεγχειρητική ημέρα, στην υποομάδα Β 1 (ειλεός) παρατηρήθηκε η μικρότερη μέση πίεση διάσπασης σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, αλλά η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική σε σχέση μόνο με την υποομάδα Γ 1 (Bioglue) (92,40 vs.136,60, p=0,040). Αντίθετα, η σύγκριση της υποομάδας Β 1 (ειλεός) με τις υποομάδες Α 1 (ελέγχου) και Δ 1 (ειλεός και Bioglue) δεν ανέδειξε στατιστικά σημαντικότητα (92,40 vs. 117,30, p=0,243 και 92,40 vs. 124,80, p=0,130 αντίστοιχα). Στην υποομάδα Γ 1 (Bioglue) παρατηρήθηκε η μεγαλύτερη μέση πίεση διάσπασης σε σχέση με ό- λες τις άλλες υποομάδες, Α 1 (ελέγχου), Β 1 (ειλεός) και Δ 1 (ειλεός και Bioglue), αλλά η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική μόνο σε σύγκριση με την υ- ποομάδα Β 1 (ειλεός) (136,60 vs. 92,40, p=0,040). Αντίθετα, η σύγκριση της υ- ποομάδας Γ 1 (Bioglue) με την υποομάδα Α 1 (ελέγχου) δεν ανέδειξε στατιστικά σημαντικότητα (136,60 vs. 117,30, p=0,364). Επίσης, η μέση πίεση διάσπασης στην υποομάδα Δ 1 (ειλεός και Bioglue) ήταν μεγαλύτερη σε σύγκριση με τις υποομάδες Α 1 (ελέγχου) και Β 1 (ειλεός), αλλά και η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική (124,80 vs. 117,30, p=0,724 και 124,80 vs. 92,40, p=0,130 αντίστοιχα). Κατά την 8 η μετεγχειρητική ημέρα, στην υποομάδα Β 2 (ειλεός) παρατηρήθηκε η μικρότερη μέση πίεση διάσπασης σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 2 (ελέγχου), Γ 2 (Bioglue) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (95,20 vs. 235,60, p<0,001, 95,20 vs. 240,30, p<0,001 και 95,20 vs. 236,40, p<0,001 αντίστοιχα). Στην υποομάδα Γ 2 (Bioglue) παρατηρήθηκε η μεγαλύτερη μέση πίεση διάσπασης σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 2 (ελέγχου), Β 2 (ειλεός) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue), αλλά η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική μόνο σε σχέση με την υποομάδα Β 2 (ειλεός) (240,30 vs. 95,20, p<0,001). Επίσης, η μέση πίεση διάσπασης 77

78 στην υποομάδα Δ 2 (ειλεός και Bioglue) ήταν μεγαλύτερη σε σύγκριση με τις υποομάδες Α 2 (ελέγχου) και Β 2 (ειλεός), αλλά η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική μόνο σε σχέση με την υποομάδα Β 2 (ειλεός) (236,40 vs. 95,20, p<0,001). Συγκρίνοντας, τη μέση πίεση διάσπασης σε κάθε ομάδα την 4 η και 8 η μετεγχειρητική ημέρα, βρέθηκε ότι ήταν μεγαλύτερη την 8 η ημέρα και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική σε όλες τις ομάδες, εκτός της ομάδας Β (ειλεός) (p=0,895). Αναλυτικότερα: Α 1 vs. Α 2 : 117,30 vs. 235,60, p<0,001, Γ 1 vs. Γ 2 : 136,60 vs. 240,30, p<0,001 και Δ 1 vs. Δ 2 : 124,80 vs. 236,40, p<0,001. Τα συγκριτικά αποτελέσματα απεικονίζονται, με τη μορφή ραβδογράμματος, στην εικόνα 3. Εικόνα 3. Πίεση διάσπασης (mmhg) ανά ομάδα και ημέρα Κατά τη διαδικασία μέτρησης της πίεσης διάσπασης, τα εξεταζόμενα τμήματα ερράγησαν είτε στην περιοχή της αναστόμωσης, είτε μακριά απ αυτή. Το σύνολο των ρήξεων υπολογίστηκε μετά την αφαίρεση των αναστομώσεων, στις οποίες είχε διαπιστωθεί ρήξη κατά την νεκροτομή. Για τη διερεύνηση της επίδρασης των υποομάδων και της ημέρας θυσίας στην περιοχή της ρήξης, ε- φαρμόστηκε η μέθοδος της ανάλυσης διακύμανσης με δύο παράγοντες (twoway ANOVA) και προέκυψαν τα αποτελέσματα που παρουσιάζονται στον πίνακα 5. 78

79 Πίνακας 5. Θέσεις ρήξης ανά ομάδα και ημέρα Ομάδα Ρήξη στην περιοχή της αναστόμωσης 4 η μετεγχειρητική ημέρα Ρήξη μακριά από την περιοχή της αναστόμωσης Α (Ελέγχου) 5 (50%) 5 (50%) 10 Β (Ειλεός) 7 (87,5%) 1 (12,5%) 8 Γ (Bioglue) 5 (50%) 5 (50%) 10 Δ (Ειλεός/Bioglue) 4 (44,4%) 5 (55,5%) 9 Ομάδα Ρήξη στην περιοχή της αναστόμωσης 8 η μετεγχειρητική ημέρα Ρήξη μακριά από την περιοχή της αναστόμωσης Α (Ελέγχου) 0 10 (100%) 10 Β (Ειλεός) 5 (71,42%) 2 (28,58%) 7 Γ (Bioglue) 0 10 (100%) 10 Δ (Ειλεός/Bioglue) 1 (11,11%) 8 (88,88%) 9 Ακριβής δοκιμασία κατά Fisher Σύνολο Σύνολο Από τα αποτελέσματα διαπιστώθηκε ότι η μεγαλύτερη συχνότητα ρήξης στην περιοχή της αναστόμωσης παρατηρήθηκε στην υποομάδα Β 1 (ειλεός) σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 1 (ελέγχου), Γ 1 (Bioglue) και Δ 1 (ειλεός και Bioglue), αλλά η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,109, p=0,109 και p=0,081 αντίστοιχα). Αντίθετα, στην υποομάδα Γ 1 (Bioglue) παρατηρήθηκε μικρότερη συχνότητα ρήξης στην περιοχή της αναστόμωσης σε σύγκριση με την υποομάδα Β 1 (ειλεός), αλλά η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,109). Παρόμοια, στην υποομάδα Δ 1 (ειλεός και Bioglue) παρατηρήθηκε μικρότερη συχνότητα ρήξης στην περιοχή της αναστόμωσης σε σχέση με την υποομάδα Β 1 (ειλεός), αλλά και η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,081). Όσον αφορά τις ρήξεις μακριά από την αναστόμωση, την 4 η μετεγχειρητική ημέρα, η μικρότερη συχνότητα ρήξης παρατηρήθηκε στην υποομάδα Β 1 (ειλεός) σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 1 (ελέγχου), Γ 1 (Bioglue) και Δ 1 (ειλεός και Bioglue), αλλά η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,109, p=0,109 και p=0,081 αντίστοιχα). Επίσης, η συχνότητα ρήξης μακριά από την αναστόμωση δε διέφερε στατιστικά σημαντικά μεταξύ των υ- πόλοιπων υποομάδων (p>0,05, για όλες τις συγκρίσεις). Αναλυτικότερα, η σύγκριση των υποομάδων Γ 1 (Bioglue) και Δ 1 (ειλεός και Bioglue) με την υποομάδα Α 1 (ελέγχου) δεν ανέδειξε στατιστικά σημαντικότητα (p=1 και p=0,344 αντίστοιχα). Κατά την 8 η μετεγχειρητική ημέρα, η μεγαλύτερη συχνότητα ρήξης στην περιοχή της αναστόμωσης παρατηρήθηκε στην υποομάδα Β 2 (ειλεός) σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 2 (ελέγχου), Γ 2 (Bioglue) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,003, 79

80 p=0,003 και p=0,024 αντίστοιχα). Αντίθετα, η μικρότερη συχνότητα ρήξης στην περιοχή της αναστόμωσης παρατηρήθηκε στην υποομάδα Γ 2 (Bioglue) σε σύγκριση με τις υποομάδες Β 2 (ειλεός) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue), αλλά η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική μόνο σε σχέση με την υποομάδα Β 2 (ειλεός) (p=0,003). Επίσης, στην υποομάδα Δ 2 (ειλεός και Bioglue) παρατηρήθηκε μικρότερη συχνότητα ρήξης στην περιοχή της αναστόμωσης σε σχέση με την υποομάδα Β 2 (ειλεός) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,024). Τέλος, η σύγκριση των υποομάδων Γ 2 (Bioglue) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue) δεν ανέδειξε στατιστικά σημαντικότητα (p=0,474). Όσον αφορά τις ρήξεις μακριά από την αναστόμωση, η μικρότερη συχνότητα ρήξης παρατηρήθηκε στην υποομάδα Β 2 (ειλεός) σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 2 (ελέγχου), Γ 2 (Bioglue) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,003, p=0,003 και p=0,024 αντίστοιχα). Στην υποομάδα Γ 2 (Bioglue) παρατηρήθηκε η μεγαλύτερη συχνότητα ρήξης μακριά από την αναστόμωση σε σχέση με τις υποομάδες Β 2 (ειλεός) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue), αλλά η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική μόνο σε σύγκριση με την υποομάδα Β 2 (ειλεός) (p=0,024). Επίσης στην υποομάδα Δ 2 (ειλεός και Bioglue) παρατηρήθηκε μεγαλύτερη συχνότητα ρήξης μακριά από την αναστόμωση σε σχέση με την υποομάδα Β 2 (ειλεός) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,003). Συγκρίνοντας, τη συχνότητα ρήξης στην περιοχή της αναστόμωσης ή μακριά από αυτή σε κάθε ομάδα την 4 η και 8 η μετεγχειρητική ημέρα, βρέθηκε ότι η ρήξη στην περιοχή της αναστόμωσης ήταν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη την 8 η ημέρα στην ομάδα Β (ειλεός), συγκριτικά με όλες τις άλλες ομάδες (p<0,05, για όλες τις συγκρίσεις). Επίσης, η συχνότητα ρήξης μακριά από την αναστόμωση ήταν στατιστικά σημαντικά μικρότερη στην ομάδα Β (ειλεός) την 8 η μετεγχειρητική ημέρα, συγκριτικά με όλες τις άλλες ομάδες (p<0,05, για ό- λες τις συγκρίσεις). Τα συγκριτικά αποτελέσματα απεικονίζονται, με τη μορφή ραβδογράμματος, στην εικόνα 4. Εικόνα 4. Συχνότητα ρήξης στην περιοχή της αναστόμωσης ή μακριά από αυτή 80

81 7.4 Αξιολόγηση των συμφύσεων Η εκτίμηση των συμφύσεων έγινε κατά την μακροσκοπική εξέταση της αναστόμωσης και η αξιολόγησή τους έγινε σύμφωνα με την κλίμακα του van der Hamm. Η στατιστική ανάλυση της αξιολόγησης των συμφύσεων σε κάθε ομάδα έγινε με την ακριβή δοκιμασία κατά Fisher. Σύμφωνα μ αυτή, την 4 η μετεγχειρητική ημέρα, στην υποομάδα Α 1 (ελέγχου) το 90% των επίμυων δεν παρουσίασε συμφύσεις, ενώ το 10% εμφάνισε συμφύσεις βαθμού 1. Αντίθετα, στην υποομάδα Β 1 (ειλεός) όλοι οι επίμυες εμφάνισαν συμφύσεις και συγκεκριμένα το 80% ήταν βαθμού 1 και το 20% βαθμού 3, ενώ σε δύο επίμυες ανιχνεύθηκε ρήξη της αναστόμωσης, που εκδηλώθηκε με τη μορφή περιτονίτιδας. Στην υποομάδα Γ 1 (Bioglue) όλοι οι επίμυες εμφάνισαν συμφύσεις και όλες (100%) ήταν βαθμού 2. Επίσης, στην υποομάδα Δ 1 (ειλεός και Bioglue) όλοι οι επίμυες εμφάνισαν συμφύσεις και συγκεκριμένα το 90% ήταν βαθμού 2 και το 10% βαθμού 3. Κατά την 8 η μετεγχειρητική ημέρα, το 90% των επίμυων της υποομάδας Α 2 (ελέγχου) δεν εμφάνισε συμφύσεις, ενώ το 10% εμφάνισε συμφύσεις βαθμού 1. Στην υποομάδα Β 2 (ειλεός) όλοι ο επίμυες εμφάνισαν συμφύσεις και συγκεκριμένα το 80% ήταν βαθμού 2 και το 20% βαθμού 3, ενώ σε δύο επίμυες ανιχνεύθηκε ρήξη της αναστόμωσης που εκδηλώθηκε με τη μορφή περιτονίτιδας. Στην υποομάδα Γ 2 (Bioglue) όλοι οι επίμυες εμφάνισαν συμφύσεις και ό- λες (100%) ήταν βαθμού 2. Επίσης, στην υποομάδα Δ 2 (ειλεός και Bioglue) όλοι οι επίμυες εμφάνισαν συμφύσεις και συγκεκριμένα το 90% ήταν βαθμού 2 και το 10% βαθμού 3. Η συχνότητα εμφάνισης των διαφόρων βαθμών συμφύσεων ανά ομάδα και ημέρα, καθώς και η στατιστική τους ανάλυση με την ακριβή δοκιμασία κατά Fisher περιγράφεται στον πίνακα 6. Πίνακας 6. Συχνότητα εμφάνισης συμφύσεων ανά ομάδα και ημέρα Ομάδα 0 n (%) 1 n (%) 2 n (%) 3 n (%) 4 η μετεγχειρητική ημέρα Α (Ελέγχου) 9 (90) 1 (10) 0 0 Β (Ειλεός) 0 8 (80) 0 2 (20) Γ (Bioglue) (100) 0 Δ (Ειλεός/Bioglue) (90) 1 (10) 8 η μετεγχειρητική ημέρα Α (Ελέγχου) 9 (90) Β (Ειλεός) (80) 2 (20) Γ (Bioglue) (100) 0 Δ (Ειλεός/Bioglue) (90) 1 (10) LSD 0,05 : 0,36 Ακριβής δοκιμασία κατά Fisher 81

82 Για τη διερεύνηση της επίδρασης των υποομάδων και της ημέρας θυσίας στο σχηματισμό συμφύσεων, εφαρμόστηκε η μέθοδος της ανάλυσης διακύμανσης με δύο παράγοντες (two-way ANOVA) και προέκυψαν τα παρακάτω αποτελέσματα. Συγκεκριμένα, την 4 η μετεγχειρητική ημέρα, η υποομάδα Δ 1 (ειλεός και Bioglue) παρουσίασε περισσότερες συμφύσεις συγκριτικά με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 1 (ελέγχου), Β 1 (ειλεός) και Γ 1 (Bioglue) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική σε σχέση με τις υποομάδες Α 1 (ελέγχου) και Β 1 (ειλεός) (2,10 vs. 0,10, p<0,001 και 2,10 vs. 1,40, p<0,001 αντίστοιχα). Επίσης, στην υποομάδα Γ 1 (Bioglue) οι συμφύσεις ήταν περισσότερες συγκριτικά με τις υποομάδες Α 1 (ελέγχου) και Β 1 (ειλεός) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (2,00 vs. 0,10, p<0,001 και 2,00 vs. 1,40, p<0,001 αντίστοιχα). Κατά, την 8 η μετεγχειρητική ημέρα, οι περισσότερες συμφύσεις παρατηρήθηκαν στην υποομάδα Β 2 (ειλεός) σε σχέση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 2 (ελέγχου), Γ 2 (Bioglue) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue), αλλά στατιστικά σημαντική διαφορά προέκυψε κατά τη σύγκριση μόνο με την υποομάδα Α 2 (ελέγχου) (2,20 vs. 0,10, p<0,001). Η υποομάδα Δ 2 (ειλεός και Bioglue) εμφάνισε περισσότερες συμφύσεις συγκριτικά με τις υποομάδες Α 2 (ελέγχου) και Γ 2 (Bioglue), αλλά η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική μόνο σε σχέση με την υποομάδα Α 2 (ελέγχου) (2,10 vs. 0,10, p<0,001). Επίσης, οι συμφύσεις στην υποομάδα Γ 2 (Bioglue) ήταν περισσότερες συγκριτικά με την υποομάδα Α 2 (ελέγχου) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (2,00 vs. 0,10, p<0,001). Συγκρίνοντας, το σχηματισμό συμφύσεων σε κάθε ομάδα την 4 η και 8 η μετεγχειρητική ημέρα, βρέθηκε ότι οι συμφύσεις ήταν περισσότερες την 8 η η- μέρα, σε σύγκριση με την 4 η, μόνο στην ομάδα Β (ειλεός) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (Β 1 vs. Β 2 : 1,40 vs. 2,20, p<0,001). Τ αποτελέσματα απεικονίζονται, συγκριτικά, με τη μορφή ραβδογράμματος στην εικόνα 5. Eικόνα 5. Σχηματισμός συμφύσεων ανά ομάδα και ημέρα 82

83 7.5 Ιστολογική εξέταση Τα ιστοτεμάχια από την περιοχή της αναστόμωσης εκτιμήθηκαν μακροσκοπικά μετά από χρώση αιματοξυλίνης και εωσίνης. Η ταξινόμηση ήταν ποιοτική και έγινε σύμφωνα με την κλίμακα του Erlich-Hunt, όπως τροποποιήθηκε κατά Philips. Η ανάλυση ήταν «τυφλή» και έγινε από έμπειρο παθολογοανατόμο. Σε κάθε ομάδα οι παράμετροι που αξιολογήθηκαν ήταν η λευκοκυττάρωση, η νεοαγγειογένεση, οι ινοβλάστες και η δημιουργία νεοκολλαγόνου. Υ- πολογίστηκε επίσης, ο μέσος όρος για κάθε μία από τις παραπάνω παραμέτρους, στην κάθε μία ομάδα, την 4 η και 8 η μετεγχειρητική ημέρα και στη συνέχεια έγινε στατιστική ανάλυση των μέσων όρων. Στον πίνακα 7 παρουσιάζεται συγκριτικά η ιστολογική εξέταση ανά ομάδα και ημέρα. Πίνακας 7. Ιστολογική εξέταση Ομάδα A(Ελέγχου) Ομάδα Β(Ειλεού) Ομάδα Γ(Bioglue) Ομάδα Δ(Ειλεού/Bioglue) 4 η μετεγχειρητική ημέρα Λευκοκυττάρωση Μ.Ο. 2,60 2,90 3,70 3,80 Δ.Τ 3,00 3,00 4,00 4,00 Ελάχιστη 2,00 2,00 3,00 3,00 Μέγιστη 3,00 4,00 4,00 4,00 Τ.Α 0,52 0,74 0,48 0,42 Νεοαγγειογένεση Μ.Ο. 1,70 1,30 2,00 1,90 Δ.Τ 2,00 1,00 2,00 2,00 Ελάχιστη 1,00 1,00 2,00 1,00 Μέγιστη 3,00 2,00 2,00 2,00 Τ.Α 0,67 0,48 0,40 0,32 Ινοβλάστες Μ.Ο. 2,50 1,80 2,50 2,30 Δ.Τ 2,00 2,00 2,00 2,00 Ελάχιστη 2,00 1,00 2,00 2,00 Μέγιστη 3,00 2,00 3,00 3,00 Τ.Α 0,53 0,42 0,53 0,48 Νεοκολλαγόνο Μ.Ο. 1,00 1,00 1,40 1,30 Δ.Τ 1,00 1,00 1,00 1,00 Ελάχιστη 1,00 1,00 1,00 1,00 Μέγιστη 1,00 1,00 2,00 2,00 Τ.Α 0,26 0,26 0,52 0,48 83

84 8 η μετεγχειρητική ημέρα Λευκοκυττάρωση Μ.Ο. 1,70 2,10 2,90 2,60 Δ.Τ 2,00 2,00 3,00 3,00 Ελάχιστη 2,00 2,00 2,00 2,00 Μέγιστη 3,00 3,00 4,00 4,00 Τ.Α 0,48 0,32 0,57 0,52 Νεοαγγειογένεση Μ.Ο. 2,30 2,00 2,80 2,70 Δ.Τ 2,00 2,00 3,00 2,00 Ελάχιστη 3,00 2,00 2,00 2,00 Μέγιστη 2,00 2,00 3,00 3,00 Τ.Α 0,48 0,36 0,42 0,48 Ινοβλάστες Μ.Ο. 3,20 2,70 3,20 3,10 Δ.Τ 3,00 3,00 3,00 3,00 Ελάχιστη 3,00 2,00 3,00 3,00 Μέγιστη 4,00 3,00 4,00 4,00 Τ.Α 0,42 0,48 0,42 0,38 Νεοκολλαγόνο Μ.Ο. 1,90 1,70 2,50 2,40 Δ.Τ 2,00 2,00 3,00 2,00 Ελάχιστη 1,00 1,00 2,00 2,00 Μέγιστη 2,00 2,00 3,00 3,00 Τ.Α 0,32 0,48 0,53 0,52 Μ.Ο.: Μέσος όρος, Τ.Α.: Τυπική Απόκλιση, Δ.Ε.: Διάστημα Εμπιστοσύνης, Δ.Τ.: Διάμεση Τιμή. Μέσοι όροι που διαφέρουν σε απόλυτη τιμή πάνω από την Ελάχιστη Σημαντική Διαφορά (Least Significant Difference-LSD) διαφέρουν στατιστικά σημαντικά σε επίπεδο σημαντικότητας p<0, Λευκοκυττάρωση Για τη διερεύνηση της επίδρασης των ομάδων και της ημέρας θυσίας στη λευκοκυττάρωση, εφαρμόστηκε η μέθοδος της ανάλυσης διακύμανσης με δύο παράγοντες (two-way ANOVA) και προέκυψαν τα αποτελέσματα που παρουσιάζονται στον πίνακα 8. Πίνακας 8. Λευκοκυττάρωση Ομάδα Μ.Ο. Τ.Α. n 4 η μετεγχειρητική ημέρα Α (Ελέγχου) 2,60 0,52 10 Β (Ειλεός) 2,90 0,74 10 Γ (Bioglue) 3,70 0,48 10 Δ (Ειλεός/Bioglue) 3,80 0,

85 8 η μετεγχειρητική ημέρα Α (Ελέγχου) 1,70 0,48 10 Β (Ειλεός) 2,10 0,32 10 Γ (Bioglue) 2,90 0,57 10 Δ (Ειλεός/Bioglue) 2,60 0,52 10 LSD 0,05 : 0,46 Μ.Ο.: Μέσος όρος, Τ.Α.: Τυπική Απόκλιση. Μέσοι όροι που διαφέρουν σε απόλυτη τιμή πάνω από την Ελάχιστη Σημαντική Διαφορά (Least Significant Difference-LSD) διαφέρουν στατιστικά σημαντικά σε επίπεδο σημαντικότητας p<0.05. Αναλυτικότερα, την 4 η μετεγχειρητική ημέρα, στην υποομάδα Α 1 (ελέγχου) παρατηρήθηκε ο μικρότερος μέσος όρος λευκοκυττάρωσης σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Β 1 (ειλεός), Γ 1 (Bioglue) και Δ 1 (ειλεός και Bioglue), αλλά η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική σε σχέση με τις υποομάδες Γ 1 (Bioglue) (2,60 vs. 3,70, p<0,001) και Δ 1 (ειλεός και Bioglue) (2,60 vs. 3,80, p<0,001). Στην υποομάδα Δ 1 (ειλεός και Bioglue) παρατηρήθηκε ο μεγαλύτερος μέσος όρος λευκοκυττάρωσης σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 1 (ελέγχου), Β 1 (ειλεός) και Γ 1 (Bioglue), αλλά η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική σε σχέση με τις υποομάδες Α 1 (ελέγχου) (3,80 vs. 2,60, p<0,001) και Β 1 (ειλεός) (3,80 vs. 2,90, p<0,001). Αντίθετα, η σύγκριση της υποομάδας Δ 1 (ειλεός και Bioglue) με την υποομάδα Γ 1 (Bioglue) δεν ανέδειξε στατιστικά σημαντικότητα (3,80 vs. 3,70, p=0,660). Επίσης, στην υποομάδα Γ 1 (Bioglue) παρατηρήθηκε μεγαλύτερος μέσος όρος λευκοκυττάρωσης σε σχέση με τις υποομάδες Α 1 (ελέγχου) και Β 1 (ειλεός) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (3,70 vs. 2,60, p<0,001 και 3,70 vs. 2,90, p=0,001 αντίστοιχα). Την 8 η μετεγχειρητική ημέρα, ο μικρότερος μέσος όρος λευκοκυττάρωσης παρατηρήθηκε στην υποομάδα Α 2 (ελέγχου) σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Β 2 (ειλεός), Γ 2 (Bioglue) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue), αλλά η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική σε σχέση με τις υποομάδες Γ 2 (Bioglue) (1,70 vs. 2,90, p<0,001) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue) (1,70 vs. 2,60, p<0,001). Ο μεγαλύτερος μέσος όρος λευκοκυττάρωσης παρατηρήθηκε στην υποομάδα Γ 2 (Bioglue) σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 2 (ελέγχου), Β 2 (ειλεός) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue), αλλά η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική σε σχέση με τις υποομάδες Α 2 (ελέγχου) (2,90 vs. 1,70, p<0,001) και Β 2 (ειλεός) (2,90 vs. 2,10, p<0,001). Επίσης, η σύγκριση των υποομάδων Γ 2 (Bioglue) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue) δεν ανέδειξε στατιστικά σημαντικότητα (2,90 vs. 2,60, p=0,199). Στην υποομάδα Δ 2 (ειλεός και Bioglue) παρατηρήθηκε μεγαλύτερος μέσος όρος λευκοκυττάρωσης σε σύγκριση με τις υποομάδες Α 2 (ελέγχου) και Β 2 (ειλεός) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (2,60 vs. 1,70, p<0,001 και 2,60 vs. 2,10, p=0,034 αντίστοιχα). Συγκρίνοντας, τη λευκοκυττάρωση σε κάθε ομάδα την 4 η και 8 η μετεγχειρητική μέρα, βρέθηκε ότι ήταν ελαττωμένη την 8 η ημέρα, σε σύγκριση με 85

86 την 4 η, σε όλες τις ομάδες και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική. Συγκεκριμένα: Α 1 vs. Α 2 : 2,60 vs. 1,70, p<0,001, Β 1 vs. Β 2 : 2,90 vs. 2,10, p<0,001, Γ 1 vs. Γ 2 : 3,70 vs. 2,90, p=0,001 και Δ 1 vs. Δ 2 : 3,80 vs. 2,60, p<0,001. Τ αποτελέσματα απεικονίζονται, συγκριτικά, με τη μορφή ραβδογράμματος στην εικόνα 6. Εικόνα 6. Λευκοκυττάρωση ανά ομάδα και ημέρα Νεοαγγειογένεση Για τη διερεύνηση της επίδρασης των ομάδων και της ημέρας θυσίας στη νεοαγγειογένεση, εφαρμόστηκε η μέθοδος της ανάλυσης διακύμανσης με δύο παράγοντες (two-way ANOVA) και προέκυψαν τα αποτελέσματα που παρουσιάζονται στον πίνακα 9. Πίνακας 9. Νεοαγγειογένεση Ομάδα Μ.Ο. Τ.Α. n 4 η μετεγχειρητική ημέρα Α (Ελέγχου) 1,70 0,67 10 Β (Ειλεός) 1,30 0,48 10 Γ (Bioglue) 2,00 0,40 10 Δ (Ειλεός/Bioglue) 1,90 0, η μετεγχειρητική ημέρα Α (Ελέγχου) 2,30 0,48 10 Β (Ειλεός) 2,00 0,36 10 Γ (Bioglue) 2,80 0,42 10 Δ (Ειλεός/Bioglue) 2,70 0,48 10 LSD 0,05 : 0,38 Μ.Ο.: Μέσος όρος, Τ.Α.: Τυπική Απόκλιση. Μέσοι όροι που διαφέρουν σε απόλυτη τιμή πάνω από την Ελάχιστη Σημαντική Διαφορά (Least Significant Difference-LSD) διαφέρουν στατιστικά σημαντικά σε επίπεδο σημαντικότητας p<

87 Αναλυτικότερα, την 4 η μετεγχειρητική ημέρα, στην υποομάδα Β 1 (ειλεός) παρατηρήθηκε η μικρότερη νεοαγγειογένεση σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 1 (ελέγχου), Γ 1 (Bioglue) και Δ 1 (ειλεός και Bioglue) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (1,30 vs. 1,70, p=0,038, 1,30 vs. 2,00, p<0,001 και 1,30 vs. 1,90, p=0,002 αντίστοιχα). Στην υποομάδα Γ 1 (Bioglue) παρατηρήθηκε η μεγαλύτερη νεοαγγειογένεση σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 1 (ελέγχου), Β 1 (ειλεός) και Δ 1 (ειλεός και Bioglue), αλλά η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική μόνο σε σχέση με την υποομάδα Β 1 (ειλεός) (2,00 vs. 1,30, p<0,001). Επίσης, στην υποομάδα Δ 1 (ειλεός και Bioglue) η νεοαγγειογένεση ήταν μεγαλύτερη σε σύγκριση με τις υποομάδες Α 1 (ελέγχου) και Β 1 (ειλεός), αλλά η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική μόνο σε σχέση με την υποομάδα Β 1 (ειλεός) (1,90 vs. 1,30, p=0,002). Την 8 η μετεγχειρητική ημέρα, στην υποομάδα Β 2 (ειλεός) παρατηρήθηκε η μικρότερη νεοαγγειογένεση σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 2 (ελέγχου), Β 2 (ειλεός) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue), αλλά η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική σε σχέση με τις υποομάδες Γ 2 (Bioglue) (2,00 vs. 2,80, p<0,001) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue) (2,00 vs. 2,70, p<0,001). Στην υποομάδα Γ 2 (Bioglue) παρατηρήθηκε η μεγαλύτερη νεοαγγειογένεση σε σύγκριση με όλες τις άλλες υποομάδες, Α 2 (ελέγχου), Β 2 (ειλεός) και Δ 2 (ειλεός και Bioglue), αλλά η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική σε σχέση με τις υποομάδες Α 2 (ελέγχου) (2,80 vs. 2,30, p=0,010) και Β 2 (ειλεός) (2,80 vs. 2,00, p<0,001). Επίσης, η νεοαγγειογένεση ήταν μεγαλύτερη στην υποομάδα Δ 2 (ειλεός και Bioglue) σε σχέση με τις υποομάδες Α 2 (ελέγχου) και Β 2 (ειλεός) και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική (2,70 vs. 2,30, p=0,038 και 2,70 vs. 2,00, p<0,001 αντίστοιχα). Συγκρίνοντας, τη νεοαγγειογένεση σε κάθε ομάδα την 4 η και 8 η μετεγχειρητική ημέρα, βρέθηκε ότι ήταν αυξημένη την 8 η ημέρα σε σύγκριση με την 4 η, σε όλες τις ομάδες και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική. Συγκεκριμένα: Α 1 vs. Α 2 : 1,70 vs. 2,30, p<0,001, Β 1 vs. Β 2 : 1,30 vs. 2,00, p<0,001, Γ 1 vs. Γ 2 : 2,00 vs. 2,80, p<0,001 και Δ 1 vs. Δ 2 : 1,90 vs. 2,70, p<0,001. Τα αποτελέσματα απεικονίζονται συγκριτικά, με τη μορφή ραβδογράμματος στην εικόνα 7. 87

88 Εικόνα 7. Νεοαγγειογένεση ανά ομάδα και ημέρα Ινοβλάστες Για τη διερεύνηση της επίδρασης των ομάδων και της ημέρας θυσίας στους ινοβλάστες, εφαρμόστηκε η μέθοδος της ανάλυσης διακύμανσης με δύο παράγοντες (two-way ANOVA) και προέκυψαν τα αποτελέσματα που παρουσιάζονται στον πίνακα 10. Πίνακας 10. Ινοβλάστες Ομάδα Μ.Ο. Τ.Α. n 4 η μετεγχειρητική ημέρα Α (Ελέγχου) 2,50 0,53 10 Β (Ειλεός) 1,80 0,42 10 Γ (Bioglue) 2,50 0,53 10 Δ (Ειλεός/Bioglue) 2,30 0, η μετεγχειρητική ημέρα Α (Ελέγχου) 3,20 0,42 10 Β (Ειλεός) 2,70 0,48 10 Γ (Bioglue) 3,20 0,42 10 Δ (Ειλεός/Bioglue) 3,10 0,38 10 LSD 0,05 : 0,40 Μ.Ο.: Μέσος όρος, Τ.Α.: Τυπική Απόκλιση. Μέσοι όροι που διαφέρουν σε απόλυτη τιμή πάνω από την Ελάχιστη Σημαντική Διαφορά (Least Significant Difference-LSD) διαφέρουν στατιστικά σημαντικά σε επίπεδο σημαντικότητας p<