Η ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΤΑΚΡΟΛΙΜΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΕΠΙΜΥΩΝ ΣΕ ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟΥ ΕΙΛΕΟΥ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Χ. ΛΑΖΑΡΙ ΗΣ ΠΑΝ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ Η ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΤΑΚΡΟΛΙΜΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΕΠΙΜΥΩΝ ΣΕ ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟΥ ΕΙΛΕΟΥ ΗΜΗΤΡΙΟΥ Ν. ΡΑΠΤΗ ΕΙ ΙΚΕΥΟΜΕΝΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2012

2 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ 3

4 4

5 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ι. ΚΑΝΕΛΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ., ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ Χ. ΣΠΥΡΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ. Χ. ΗΜΗΤΡΙΑ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ. Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ι. ΚΑΝΕΛΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ., ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ Χ. ΣΠΥΡΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ. Χ. ΗΜΗΤΡΙΑ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ. Θ. ΖΑΡΑΜΠΟΥΚΑΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ. Ι. ΚΕΣΙΣΟΓΛΟΥ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ. Γ. ΚΟΛΙΑΚΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ. Σ. ΜΗΛΙΑΡΑΣ, ΕΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ. «Η έγκριση της ιδακτορικής ιατριβής α ό την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανε ιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν α οδηλώνει α οδοχή των γνωµών του συγγραφέα.» (Νόµος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8) 5

6 6

7 Σε ό οιον µε εµ ιστεύτηκε Στη Μάνα και τον αδελφό µου. 7

8 8

9 «Ο µεν βίος βραχύς, η δε τέχνη µακρά, ο δε καιρός οξύς, η δε είρα σφαλερά, η δε κρίσις χαλε ή. ει ου µόνον εαυτόν αρέχειν τα δέοντα οιεύοντα,αλλά και τον νοσέοντα, και τους αρέοντας, και τα έξωθεν» Ιπποκράτους Αφορισµοί 9

10 10

11 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο Η ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Φάσεις επούλωσης Φάση αιµόστασης Φάση φλεγµονής Παραγωγική φάση Φάση αναδιαµόρφωσης Αξιολόγηση της ακεραιότητας των αναστοµώσεων Πίεση διάσπασης της αναστόµωσης (bursting pressure) ύναµη εφελκυσµού ή διάσπασης της αναστόµωσης (tensile or bursting strength) Μέτρηση υδροξυπρολίνης Μέτρηση κολλαγενάσης Παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση της αναστόµωσης Γενικοί παράγοντες Τοπικοί παράγοντες Ειλεός ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ιαφυγή Αιτιολογία Κλινική εικόνα ιαγνωστική προσέγγιση Θεραπεία Αιµορραγία Στένωση Αιτιολογία Κλινική εικόνα ιαγνωστική προσέγγιση Θεραπεία ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ο ΤΑΚΡΟΛΙΜΗ ράσεις Κλινικές εφαρµογές Ανεπιθύµητες ενέργειες Τακρολίµη και επούλωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ο ΣΚΟΠΟΣ ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ο ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΙ Πειραµατόζωα Αναισθησία Χειρουργική τεχνική Πειραµατική διάταξη Νεκροτοµή

12 5.6 Μέτρηση πίεσης διάσπασης (Bursting Pressure) Ιστολογική εξέταση Μέτρηση υδροξυπρολίνης Μέτρηση ενζυµικής δραστικότητας κολλαγενάσης Στατιστική ανάλυση ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ο ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Σωµατικό βάρος Ρήξη της αναστόµωσης Πίεση ιάσπασης (Bursting Pressure) Αξιολόγηση των συµφύσεων Ιστολογική εξέταση Λευκοκυττάρωση Νεοαγγειογένεση Ινοβλάστες Νεοκολλαγόνο Υδροξυπρολίνη Κολλαγενάση I ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 Ο ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8 ο ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT Βιβλιογραφία

13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί τη δεύτερη σε σειρά συχνότητας κακοήθεια στη. Ευρώπη. 1,2 Σε εξαιρέσιµους όγκους, η κολεκτοµή αποτελεί το µοναδικό τρόπο ριζικής αντιµετώπισης της νόσου. 3 Ο µηχανισµός επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου περιλαµβάνει µια αλληλουχία παθοφυσιολογικών µηχανισµών µε τελικό στόχο την αποκατάσταση της δοµικής και λειτουργικής ακεραιότητας του εντερικού τοιχώµατος. 4 Η αναστοµωτική διαφυγή µετά κολεκτοµή για κακοήθεια αυξάνει κατακόρυφα την περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα και έχει ενοχοποιηθεί, σε πολλές µελέτες, για την αύξηση του ποσοστού της τοπικής υποτροπής και την ελάττωση της πενταετούς επιβίωσης. 5 Στη διεθνή βιβλιογραφία περιγράφεται πληθώρα προδιαθεσικών παραγόντων που αναστέλλουν την επουλωτική διεργασία και αυξάνουν τη συχνότητα αναστοµωτικής διαφυγής. Η συµπληρωµατική χηµειοθεραπεία χρησιµοποιείται ευραίως και έχει καλά αποτελέσµατα στον έλεγχο της τοπικής υποτροπής και των αποµακρυσµένων µεταστάσεων. Από την άλλη πλευρά, οι χηµειοθεραπευτικοί παράγοντες ευθύνονται για αυξηµένη συχνότητα διαφυγής. 6 Οι ασθενείς µε ορθοκολικό καρκίνο, σε µεγάλο ποσοστό, εµφανίζουν αποφρακτικό ειλεό σαν πρώτη εκδήλωση της νόσου. Ο ειλεός αποτελεί αίτιο τοπικών και συστηµατικών διαταραχών, οι οποίες αναστέλλουν την επούλωση και αυξάνουν την πιθανότητα διαφυγής από την αναστόµωση. Τα τελευταία χρόνια, µε τη διάδοση της λαπαροσκοπικής κολεκτοµής και την εφαρµογή των πρωτοκόλλων ταχείας αναρρώσεως (fast track surgery) το ενδιαφέρον των ερευνητών στρέφεται στην τελειοποίηση των χειρουργικών τεχνικών και στην εφαρµογή παραγόντων για την ενισχύση του µηχανισµού της επούλωσης των αναστοµώσεων. Η τακρολίµη ανήκει στα ανοσοκατασταλτικά µακρολίδια, εµφανίζει αντιφλεγµονώδη δράση και χρησιµοποιείται στη χειρουργική των µεταµοσχεύσεων για την πρόληψη απόρριψης των ηπατικών και νεφρικών ετεροµοσχευµάτων, µε πολύ καλά αποτελέσµατα. 7 Η δράση της έγγυται στην αναστολή της καλσινευρίνης και κατά συνέπεια της παραγωγής ιντερλευκίνης-2 (IL-2) από τα CD4 + Τ-βοηθητικά λεµφοκύτταρα. Όσον αφορά στο εντερικό τοίχωµα, εµφανίζει κυτταροπροστατευτικότητα στο επιθήλιο και µετριάζει τις αλλοιώσεις από την εκδήλωση του συνδρόµου ισχαιµίας-επαναιµάτωσης. 8 Η µελέτη της επίδρασής της 13

14 στο µηχανισµό των αναστοµώσεων καθίσταται άκρως ενδιαφέρουσα, ιδιαίτερα µετά την ανακοίνωση µελετών που αναφέρονται στην ευεργετική δράση του φαρµάκου σε ασθενείς µε νόσο του Crohn αλλά και στην αυξηµένη απορροφητικότητά του, τοπικά, από το εντερικό επιθήλιο. 9 Επίσης, σαν ισχυρός αντιφλεγµονώδης παράγοντας, θα µπορούσε να συµβάλλει στην αναστολή της φλεγµονώδους διεργασίας και κατ επέκταση στον έλεγχο της αρνητικής επίδρασης του αποφρακτικού ειλεού κατά την επουλωτική διεργασία. Σκοπός της πειραµατικής µελέτης ήταν να διερευνήσει τη δράση της υποδόριας χορήγησης τακρολίµης στην επούλωση αναστοµώσεων παχέος εντέρου επίµυων, σε συνθήκες αποφρακτικού ειλεού. Η επούλωση των αναστοµώσεων εκτιµήθηκε κλινικά µε τη συχνότητα ρήξης, την έκταση των συµφύσεων, τον υπολογισµό της πίεσης διάσπασης, τον ποσοτικό προσδιορισµό της υδροξυπρολίνης και της κολλαγενάσης στην περιοχή της αναστόµωσης και την αξιολόγηση µικροσκοπικών παραµέτρων της επουλωτικής διαδικασίας. Η διατριβή διακρίνεται σε δύο µέρη: το Γενικό και το Ειδικό. Στο Γενικό µέρος περιγράφεται ο µηχανισµός της επούλωσης και όλα τα νεότερα δεδοµένα σχετικά µε τους παράγοντες που τον επηρρεάζουν. Ιδιαίτερη µνεία γίνεται στα αίτια και την παθοφυσιολογία του αποφρακτικού ειλεόυ αλλά και στον τρόπο που αναστέλλει την επουλωτική διαδικασία. Εκτενής αναφορά γίνεται στις επιπλοκές των αναστοµώσεων και τους τρόπους αντιµετώπισής τους. Τέλος αναφέρονται οι ιδιότητες της τακρολίµης, οι ενδείξεις, οι οδοί και τα σχήµατα χορήγησης, τα αποτελέσµατα και οι τελευταίες εξελίξεις σχετικά µε τη δράση της ουσίας, όπως προκύπτουν από την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας. Στο Ειδικό µέρος αιτιολογούνται και περιγράφονται αναλυτικά οι µέθοδοι που χρησιµοποιήθηκαν στο πείραµα, αναφέρονται τα αποτελέσµατα της µελέτης και η στατιστική τους ανάλυση. Ακολουθεί η συζήτηση, τα συµπεράσµατα, η περίληψη στην ελληνική και αγγλική και τέλος οι βιβλιογραφικές αναφορές. Στο σηµείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω τις θερµές ευχαριστίες µου στον Καθηγητή κ. Λαζαρίδη Χ., ιευθυντή της Χειρουργικής Κλινικής του Α.Π.Θ. για την ανάθεση της διδακτορικής διατριβής και για τη συµβολή του στην εκπόνησή της. Ιδιαίτερες ευχαριστίες θα ήθελα να εκφράσω στον Καθηγητή Χειρουργικής Α.Π.Θ. κ. Κανέλλο Ι. που παρά το νεαρό της ηλικίας µου, µου εµπιστεύτηκε την εκπόνηση της διατριβής και ως επιβλέπων, κατέβαλε κάθε δυνατή προσπάθεια για 14

15 την άρτια ολοκλήρωσή της. Οι συνεχείς υποδείξεις του, η ενεργότατη συµµετοχή του στο σχεδιασµό και την πραγµατοποίηση της έρευνας και η επιµονή του για την τελειότητα καθ όλη τη διάρκεια της συγγραφής αποτέλεσαν τα εχέγγεια για την έγκαιρη περάτωσή της. Ιδιαίτερα θα ήθελα να ευχαριστήσω τους Καθηγητές Χειρουργικής κ.κ. Σπυρίδη Χ. και ηµητριάδη Χ. που σαν µέλη της τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής κατέβαλαν κάθε δυνατή προσπάθεια για την εκπόνηση της διατριβής. Οι παρατηρήσεις, τα σχόλια και οι υποδείξεις τους συνετέλεσαν καθοριστικά στην ολοκλήρωσή της. Θερµές ευχαριστίες εκφράζω στον Αν. Καθηγητή Παθολογικής Ανατοµικής Α.Π.Θ. κ. Ζαραµπούκα Θ. για την επιµελή και άοκνη προσπάθεια που κατέβαλε για την αξιολόγηση των ιστολογικών παρασκευασµάτων. Επίσης ευχαριστώ ιδιαίτερα τον Αν. Καθηγητή Βιοχηµείας Α.Π.Θ. κ. Κολιάκο Γ. για το ενδιαφέρον και την προθυµία που έδειξε κατά τη διενέργεια των βιοχηµικών προσδιορισµών. Τους ιευθυντές του Χειρουργικού Τοµέα της Ιατρικής Σχολής κ.κ. Καπετάνο Γ. και Μακρή Ι. ευχαριστώ για την απροβληµάτιστη διεκπεραίωση των διαδικασιών της διδακτορικής διατριβής. Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερµά τον Λέκτορα Χειρουργικής κ. Μαντζώρο Ι. για τη συνεχή και ανιδιοτελή συνεισφορά του τόσο στην πραγµατοποίηση της µελέτης όσο και στην αξιολόγηση των αποτελεσµάτων. Τον Αν. Καθηγητή Χειρουργικής κ. Αγγελόπουλο Σ. καθώς και το χειρουργό κ. Πραµατευτάκη Μ.Γ. ευχαριστώ ιδιαιτέρως για τη συνεισφορά τους σε κάθε στάδιο κατά τη διάρκεια εκπόνησης της διατριβής. Ιδιαίτερη ευγνωµοσύνη αισθάνοµαι για τους χειρουργούς κ. Γαλανόπουλο Γ., κ. εσπούδη Κ. και κ. Κανέλλο. για την πολύτιµη βοήθειά τους κατά τη διάρκεια της εκπόνησης της διατριβής. Τέλος ευχαριστώ τον κ. Μενεξέ Γ., Λέκτορα Βιοµετρίας στη Γεωπονική Σχολή του Α.Π.Θ. για την στατιστική επεξεργασία και ανάλυση των πειραµατικών δεδοµένων. 15

16 16

17 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 17 [

18 18

19 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο Η ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ 1.1 Φάσεις επούλωσης Η επούλωση των αναστοµώσεων είναι σύνθετη διαδικασία. Περιλαµβάνει µια συγκεκριµένη αλληλουχία µηχανισµών, µε απώτερο σκοπό τη δοµική και λειτουργική αποκατάσταση των ιστών που υπέστησαν βλάβη. 10,11 Τα γεγονότα αυτά στο σύνολό τους απαρτίζουν το µηχανισµό της επούλωσης κι έχουν κατηγοριοποιηθεί στις εξής φάσεις: 12,13 α) φάση αιµόστασης, β) φάση φλεγµονής, γ) παραγωγική φάση και δ) φάση αναδιαµόρφωσης Φάση αιµόστασης Η φάση της αιµόστασης αρχίζει αµέσως µετά τον τραυµατισµό των αγγείων, κατά τη διατοµή του εντέρου και διαρκεί 5-8 λεπτά. Κατά τη φάση αυτή, σχηµατίζεται ο θρόµβος κι εκκρίνονται αγγειοσυσπαστικές ουσίες µε στόχο τον έλεγχο της υποκείµενης αιµορραγίας. Μετά τη διατοµή των αγγείων ακολουθεί τοπική αγγειοσύσπαση, η οποία µερικές φορές είναι τόσο ισχυρή ώστε µπορεί από µόνη της να παρεµποδίσει µια µεγάλη απώλεια αίµατος. Η αγγειοσύσπαση ενισχύεται από τη δράση των κατεχολαµινών που εκκρίνονται από τα συρρέοντα αιµοπετάλια. Οι κυριότερες κατεχολαµίνες που συµµετέχουν είναι η θροµβοξάνη και η σεροτονίνη. 14 Ο ρόλος των αιµοπεταλίων είναι ιδιαίτερα σηµαντικός. Μόλις έρθουν σε επαφή µε τα κατεστραµµένα ενδοθηλιακά κύτταρα και τις ίνες κολλαγόνου του αγγειακού τοιχώµατος, αρχίζει ο σχηµατισµός του θρόµβου. Στη συνέχεια υφίστανται γλοιώδη µεταµόρφωση, δηλαδή εξοιδαίνονται και µεταβάλλεται το σχήµα τους. Παράλληλα παράγουν συγκολλητικές γλυκοπρωτεΐνες και αυξητικούς παράγοντες. Οι ουσίες αυτές οδηγούν στην περαιτέρω συσσώρευση και συγκόλλησή τους µε τελικό επακόλουθο το σχηµατισµό του πρωτογενούς αιµοστατικού θρόµβου. 19

20 Ταυτόχρονα µε τη συσσώρευση των αιµοπεταλίων, ενεργοποιείται κι ο πηκτικός µηχανισµός δια της ενδογενούς και εξωγενούς οδού, µε τελικό αποτέλεσµα την ενεργοποίηση του παράγοντα Χ της πήξης. Ο ενεργοποιηµένος παράγοντας Χ µετατρέπει την προθροµβίνη σε θροµβίνη, η οποία µε τη σειρά της επάγει τη µετατροπή του ινωδογόνου σε ινική. Έτσι σχηµατίζεται ο δευτερογενής ή µόνιµος θρόµβος πάνω στον οποίο µεταναστεύουν ινοβλάστες, ενδοθηλιακά κύτταρα και πολυµορφοπύρηνα. Η θροµβοσθενίνη των συγκολληθέντων αιµοπεταλίων είναι µια ουσία που προσκολλάται στον ινώδη θρόµβο και στη συνέχεια αναδιπλώνει και συρρικνώνει τις ίνες του, συµπλησιάζοντας τα χείλη του τραύµατος. Η παρουσία IgM και IgG ανοσοσφαιρινών καθώς και ενδοτοξινών ενεργοποιεί το συµπλήρωµα. Οι ενεργοποιηµένοι παράγοντες C 3 και C 5 του συµπληρώµατος επάγουν την έκκριση ισταµίνης από τα σιτευτικά κύτταρα. Επιπλέον ο παράγων ΧΙΙ της πήξης προκαλεί απελευθέρωση βραδυκινίνης και πλασµίνης Φάση φλεγµονής Αποτελεί τη δεύτερη φάση στην επούλωση των αναστοµώσεων και διαρκεί 3-4 ηµέρες. 16 Η βραδυκινίνη κι η ισταµίνη που παράγονται κατά την αιµόσταση, προκαλούν χάλαση των συνδέσεων µεταξύ των ενδοθηλιακών κυττάρων των αγγείων. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η ευχερής µετακίνηση των πολυµορφοπύρηνων προς την περιοχή της αναστόµωσης. Το τοπικό οίδηµα στην υποβλεννογόνιο µυϊκή στιβάδα καθώς και µια ποικιλία χηµειοτακτικών παραγόντων οδηγούν στη µεγιστοποίηση του αριθµού των πολυµορφοπύρηνων εντός ωρών. 17 Οι κυριότεροι χηµειοτακτικοί παράγοντες είναι οι ιντερλευκίνες 1,6 (IL-1, IL-6), ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων-α (tumor necrosis factor-α, TNFα), ο µετατρεπτικός παράγοντας-β (transforming growth factor-β, TGFβ) κι ο αιµοπεταλιακός παράγοντας (platelet-derived growth factor-4, PDGF4) που απελευθερώνονται από τα συσσωρευθέντα αιµοπετάλια. 18 Σηµαντικό ρόλο στη µετανάστευση των πολυµορφοπύρηνων προς την περιοχή του τραύµατος παίζουν τα µόρια προσκόλλησης. Λειτουργούν ως υποδοχείς, οι οποίοι εµφανίζονται στην επιφάνεια των πολυµορφοπύρηνων και των ενδοθηλιακών κυττάρων των αγγείων, προάγοντας τη σύνδεσή τους. Τέτοια µόρια είναι η η L-σελεκτίνη και ο LFA 1 για τα πολυµορφοπύρηνα καθώς και η Ρ-σελεκτίνη και η Ε-σελεκτίνη για τα ενδοθηλιακά κύτταρα

21 Ο ρόλος των πολυµορφοπύρηνων είναι διπλός. Με τη βοήθεια των οψονινών, φαγοκυτταρώνουν τα βακτηρίδια και παράγουν µικροβιοκτόνες ουσίες και πρωτεολυτικά ένζυµα όπως ελαστάση και κολλαγενάση. Επιπλέον, παράγουν την IL- 1 και τον TNFα, ουσίες που ενεργοποιούν τους ινοβλάστες. Εξαιτίας της αδυναµίας τους για επανασύνθεση των κυτταρικών τους ενζύµων, ο αριθµός των πολυµορφοπύρηνων σταδιακά ελαττώνεται κι αντικαθίστανται από τα µακροφάγα. 20 Τα µακροφάγα προέρχονται από µονοκύτταρα που κινούνται χηµειοτακτικά προς την περιοχή της αναστόµωσης. Η σύνδεσή τους µε τα ενδοθηλιακά κύτταρα επιτυγχάνεται µε συγκεκριµένα µόρια προσκόλλησης, τις ιντεγκρίνες. Η ενεργοποίησή τους πραγµατοποιείται µε την επίδραση ποικίλων ερεθισµάτων όπως ο λιποπολυσακχαρίτης των λιπιδίων (LPS), τα ιστικά προϊόντα διάσπασης και η ιντερφερόνη-γ (INFγ). 21 Τα µακροφάγα φαγοκυτταρώνουν τα βακτηρίδια και τα προϊόντα αποδόµησης των κατεστραµµένων ιστών, εµφανίζοντας µικρότερη εκλεκτικότητα σε σχέση µε τα πολυµορφοπύρηνα. Με τη φαγοκυττάρωση των βακτηριδίων ενεργοποιούν την οξυγενάση και µετατρέπουν το µοριακό οξυγόνο σε ελεύθερες ρίζες που είναι απαραίτητες για τη µικροβιοκτόνο δραστηριότητά τους. 22 Κατά τη φαγοκυττάρωση παράγουν οξείδιο του αζώτου που εµφανίζει κυτταροτοξική και µικροβιοκτόνο δράση και σχετίζεται µε την απελευθέρωση αυξητικών παραγόντων και κυτταροκινών από τα ενεργοποιηµένα Τ-λεµφοκύτταρα. 23 Τα Τ-λεµφοκύτταρα µεταναστεύουν στο σηµείο της αναστόµωσης µαζί µε τα µακροφάγα κι ενεργοποιούνται από αυτά. Παράγουν κι απελευθερώνουν αγγειογενετικούς παράγοντες, ιντερλευκίνες και ιντερφερόνες, ενισχύοντας τη φαγοκυτταρική ικανότητα των πολυµορφοπύρηνων και των µακροφάγων. 24 Ταυτόχρονα απελευθερώνουν τον ινσουλινικό αυξητικό παράγοντα (IGF-I) που προάγει τη διαδικασία της επούλωσης. Η συνθετική ικανότητα των Τ-λεµφοκυττάρων είναι εντονότερη στα αρχικά στάδια της επούλωσης κι ελαττώνεται στα χρόνια τραύµατα. Αντιθέτως, τα Β-λεµφοκύτταρα δε φαίνεται να συµµετέχουν ενεργά στη φάση αυτή. 25 Η περιοχή της αναστόµωσης, εκτός από τα πολυµορφοπύρηνα και τα µακροφάγα, αρχίζει να καταλαµβάνεται κι από ένα στρώµα επιθηλιακών κυττάρων. Τα επιθηλιακά κύτταρα προέρχονται από τη βασική στιβάδα και κινούνται µε ψευδοπόδια προς την περιοχή του τραύµατος. Η µετανάστευσή τους αρχίζει το πρώτο εικοσιτετράωρο κι ολοκληρώνεται σε 72 ώρες. 26 Οι κυτταροκίνες και οι αυξητικοί παράγοντες, που παράγονται από τα αιµοπετάλια και τα ενεργοποιηµένα Τ- 21

22 λεµφοκύτταρα διεγείρουν τον πολλαπλασιασµό των επιθηλιακών κυττάρων, τα οποία καλύπτουν το τραύµα και συντελούν στην αποκατάσταση της συνέχειας του εντερικού τοιχώµατος. Ο TGFβ ασκεί αρνητική παλίνδροµη δράση στα επιθηλιακά κύτταρα κι αποτρέπει τον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασµό τους. Η ύπαρξη υψηλού µικροβιακού φορτίου και µεγάλης ποσότητας νεκρωτικού υλικού επιβραδύνει τη διαδικασία της επούλωσης στη φάση αυτή. 27 Οι κυτταροκίνες και οι αυξητικοί παράγοντες που απελευθερώνονται κατά τη φλεγµονώδη φάση έχουν σαν αποτέλεσµα την ενεργοποίηση των ινοβλαστών και την εναπόθεση κολλαγόνου τύπου Ι και III. Η IL-6 προάγει τη σύνθεση πρωτεϊνών στο ήπαρ και ανταγωνιστών των υποδοχέων της IL-1, αναστέλοντας έτσι τη φλεγµονώδη διαδικασία Παραγωγική φάση Η παραγωγική φάση αρχίζει µετά την 3 η και ολοκληρώνεται τη 12 η ηµέρα της επούλωσης. Στη φάση αυτή οι ινοβλάστες και τα ενδοθηλιακά κύτταρα καταλαµβάνουν την περιοχή της αναστόµωσης και καθορίζουν την οµαλή εξέλιξη της επουλωτικής διεργασίας. Χαρακτηριστικό της είναι ο σχηµατισµός κοκκιώδους ιστού και η νεοαγγειογένεση. 29 Οι ινοβλάστες αρχίζουν να παράγονται από τα µεσεγχυµατικά κύτταρα την 3 η µετεγχειρητική ηµέρα. 30 Η παραγωγή και ο πολλαπλασιασµός τους προάγονται από την επίδραση αυξητικών παραγόντων και κυρίως του PDGF. Ο αριθµός τους µεγιστοποιείται µετά την 8 η ηµέρα της επούλωσης. 31 Ο ρόλος τους είναι η παραγωγή διάµεσης ουσίας και κολλαγόνου. Η διάµεση ουσία αρχικά αποτελείται από ινική και ινονεκτίνη και κατόπιν ενισχύεται από δοµικές πρωτεΐνες (κολλαγόνο και ελαστίνη), γλυκοπρωτεΐνες (λιµινίνη), πολυσακχαρίτες, γλυκοζοαµινογλυκάνες και υαλουρονικό οξύ. Η διεργασία αυτή οδηγεί στο σχηµατισµό κοκκιώδους ιστού που αντικαθιστά τη διάµεση ουσία και καταλαµβάνει προοδευτικά την περιοχή της αναστόµωσης. 32 Το κολλαγόνο συντίθεται από τους ινοβλάστες. Η συνθετική τους δραστηριότητα εµφανίζεται αυξηµένη σε τραυµατικές περιοχές. 33 Αρχικά συντίθεται ενδοκυτταρίως, ως προκολλαγόνο και η µετατροπή του σε κολλαγόνο γίνεται στον εξωκυττάριο χώρο. 34 Η παραγωγή του κολλαγόνου ενισχύεται από την οµαλή οξυγόνωση των ιστών, την επαρκή πρόσληψη υδρογονανθράκων, βιταµινών και µετάλλων και την αποφυγή µόλυνσης του τραύµατος

23 Η κολλαγονόλυση και η νεο-κολλαγονογένεση, στη φάση αυτή λαµβάνουν χώρα ταυτόχρονα. Η αποδόµηση του παλαιού κολλαγόνου γίνεται µε την επίδραση των µεταλοπρωτεϊνασών (MMPs) κι ιδιαίτερα της κολλαγενάσης. Αυτή υπερισχύει στα αρχικά στάδια, ενώ προοδευτικά ο ρυθµός της ελαττώνεται κι επικρατεί η νέοκολλαγονογένεση. Οποιαδήποτε διαταραχή αυτής της κατάστασης έχει άµεσο αντίκτυπο στην ισχύ των αναστοµώσεων. 36 Η νεοαγγειογένεση αρχίζει περίπου την 6 η ηµέρα κι ολοκληρώνεται την 14 η µε 15 η. 37 Η αρχική υποξία των ιστών προσελκύει ενδοθηλιακά κύτταρα από τα πλησιέστερα τριχοειδή. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα, περιβαλλόµενα από κολλαγόνο, διατάσσονται σε σωληνωτούς σχηµατισµούς, δηµιουργώντας υποτυπώδη αγγεία για την ενίσχυση της αιµάτωσης της αναστόµωσης. Η διαδικασία ενισχύεται από αυξητικούς παράγοντες µε αγγειογενετική δράση όπως ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (vascular endothelial growth factor, VEGF), ο βασικός ινοβλαστικός αυξητικός παράγοντας (basic fibroblast growth factor, BFGF) και ο οξεϊκός ινοβλαστικός αυξητικός παράγοντας (acid fibroblast growth factor, AFGF). Ο κυριότερος από αυτούς είναι ο VEGF, που παράγεται από τα µακροφάγα κι οι εκλεκτικοί υποδοχείς του βρίσκονται στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων. 38 Η αποκατάσταση της αιµατικής ροής και οι ουσίες αγγειοστατίνη και ενδοστατίνη αναστέλουν τη νεοαγγειογένεση. Ο κοκκιώδης ιστός που καταλαµβάνει την περιοχή της αναστόµωσης στην παραγωγική φάση περιέχει νεόπλαστα αγγεία, τα οποία ρήγνυνται εξαιρετικά εύκολα αυξάνοντας την πιθανότητα αιµορραγίας Φάση αναδιαµόρφωσης Η φάση αυτή της επούλωσης χαρακτηρίζεται από σταδιακή αντικατάσταση του κοκκιώδους ιστού από ουλώδη συνδετικό. Αρχίζει την 7 η µετεγχειρητική ηµέρα και µπορεί να διαρκέσει έως τρεις µήνες ή και περισσότερο. 40 Το κολλαγόνο τύπου III του κοκκιώδους ιστού αποδοµείται από µεταλοπρωτεϊνάσες και κυρίως από την κολλαγενάση και µετατρέπεται σε κολλαγόνο τύπου I. Με την εναπόθεση γλυκοζοαµινογλυκανών και γλυκοπρωτεϊνών, ο ερυθρωπός κοκκιώδης ιστός αντικαθίσταται προοδευτικά από ουλώδη συνδετικό ιστό. Η ισχύς της αναστόµωσης καθορίζεται από την ποσότητα αλλά και την ποιότητα του νεοσχηµατισθέντος κολλαγόνου. Παρόλο που η πυκνότητά του 23

24 µεγιστοποιείται µετά από κάποιες εβδοµάδες, η µορφοποίηση και η ενίσχυση των συνδέσεων µεταξύ των ινών του µπορεί να διαρκέσει µέχρι και τρία έτη. Το φαινόµενο αυτό εξηγεί την εµφάνιση στένωσης στην αναστόµωση ακόµη και 6 µήνες µετεγχειρητικά. 41 Η φάση αναδιαµόρφωσης χαρακτηρίζεται κλινικά ως η πιο σηµαντική. Η αποδόµηση κι η εναπόθεση κολλαγόνου ελέγχονται από διάφορους αυξητικούς παράγοντες. Ιδιαίτερος είναι ο ρόλος του TGF β, ο οποίος αυξάνει την παραγωγική δραστηριότητα των ινοβλαστών και επάγει τη σύνθεση των αναστολέων των µεταλοπρωτεϊνασών ελαττώνοντας το ρυθµό της κολλαγονόλυσης Αξιολόγηση της ακεραιότητας των αναστοµώσεων Η διαφυγή ως επιπλοκή των αναστοµώσεων αφορά το άµεσο µετεγχειρητικό διάστηµα. Πολλά πειραµατικά µοντέλα έχουν προταθεί και πολλοί µετεγχειρητικοί δείκτες έχουν αξιολογηθεί, ώστε να εκτιµηθεί η ακεραιότητα των αναστοµώσεων. Η πορεία της επουλωτικής διεργασίας εκτιµάται µε βάση µακροσκοπική και µικροσκοπική µελέτη των αναστοµώσεων. Μακροσκοπικά ελέγχεται η τυχόν ύπαρξη διαφυγής ή ρήξης, αιµατώµατος, αποστήµατος ή γενικευµένης περιτονίτιδας κι αξιολογούνται οι συµφύσεις µε τους γύρω ιστούς. Μικροσκοπικά, αφού ληφθούν ιστοτεµάχια από την αναστόµωση, µονιµοποιούνται και χρωµατίζονται µε αιµατοξυλίνη εωσίνη. Στη συνέχεια ελέγχεται η διήθηση των ιστών από πολυµορφοπύρηνα, µακροφάγα και λεµφοκύτταρα, ενώ ταυτόχρονα αξιολογείται η δοµική ακεραιότητα των στιβάδων του εντέρου, ο αριθµός των ινοβλαστών και η νεοαγγειογένεση. Ο βιοχηµικός προσδιορισµός της συγκέντρωσης της υδροξυπρολίνης και της δραστικότητας της κολλαγενάσης παρέχει έναν έµµεσο τρόπο υπολογισµού της ποσότητας του εναποτιθέµενου κολλαγόνου. Σε πειραµατικά µοντέλα, η µηχανική ισχύς των αναστόµωσεων αξιολογείται κυρίως µε δύο τρόπους: α) µε µέτρηση της πίεσης διάσπασης (burtsing pressure) και β) µε µέτρηση της δύναµης εφελκυσµού ή διάσπασης (tensile strenght)

25 1.2.1 Πίεση διάσπασης της αναστόµωσης (bursting pressure) Θεωρείται η πιο αξιόπιστη µέθοδος εκτίµησης της µηχανικής ισχύος µιας αναστόµωσης. Στο ένα άκρο τµήµατος εντέρου, στο µέσον του οποίου υπάρχει η αναστόµωση εφαρµόζεται µηχανισµός έγχυσης υγρού ή αέρα και στο άλλο σύστηµα καταγραφής της ενδοαυλικής πίεσης σε mm Hg ή cm H 2 O. Καταγράφεται έτσι η πίεση, στην οποία ρήγνυται η αναστόµωση, παρέχοντας ένα µέτρο υπολογισµού της ισχύος της. 44 Παραλλαγές της µεθόδου είναι η εφαρµογή της συσκευής µέτρησης της πίεσης διάσπασης σε αναστόµωση in situ σε νεκρό ή ζωντανό πειραµατόζωο. 45 Υπάρχουν µελέτες που αναφέρουν ότι η ποσότητα του κολλαγόνου που εναποτίθεται στην αναστόµωση δε καθορίζει τη µηχανική ισχύ της. Παρόλ αυτά νεότερα πειραµατικά δεδοµένα αντιτίθενται στη θεωρία αυτή. Κατά τις πρώτες 72 µετεγχειρητικές ώρες, όπου υπερισχύει η κολλαγονόλυση, η πίεση διάσπασης παρουσιάζει χαµηλότερες τιµές. Στη φάση αυτή παίζει ρόλο και η τάση των ραµµάτων, που εξασθενίζει την ισχύ του εντερικού τοιχώµατος στην περιοχή της αναστόµωσης. Ο κίνδυνος διαφυγής είναι µεγαλύτερος µεταξύ 3 ης και 5 ης µετεγχειρητικής ηµέρας, οπότε παρατηρούνται και οι χαµηλότερες πιέσεις διάσπασης. Η εµφάνιση διαφυγής εκτός της αναστόµωσης κατά το χρονικό αυτό διάστηµα, πιθανότατα θα οφείλεται σε ύπαρξη ευενδότων περιοχών στο εντερικό τοίχωµα, σε εστιακή νέκρωση ιστών ή τέλος σε λάθος χειρουργικό χειρισµό. 46 Από την 5 η µετεγχειρητική ηµέρα η ισχύς της αναστόµωσης αυξάνεται σταδιακά, ενώ µετά τη 14 η ηµέρα, η πίεση που απαιτείται για ρήξη της αναστόµωσης είναι µεγαλύτερη από την πίεση διάσπασης ενός υγιούς τµήµατος εντέρου ύναµη εφελκυσµού ή διάσπασης της αναστόµωσης (tensile or bursting strength) Με τη µέθοδο αυτή στα δύο άκρα τµήµατος του εντέρου που περιέχει στο µέσον του την αναστόµωση, εφαρµόζονται δυνάµεις αντίθετης φοράς και καταγράφεται η δύναµη που απαιτείται για να επιτευχθεί διάσπασή της. 48 Η δύναµη αυτή ορίζεται ως δύναµη εφελκυσµού ή διάσπασης της αναστόµωσης κι αποτελεί µέτρο της µηχανικής ισχύος της. ε θεωρείται εξίσου αξιόπιστη µε την πίεση διάσπασης επειδή αξιολογεί διαφορετικές µηχανικές παραµέτρους. Ιδιαίτερα τα τρία πρώτα µετεγχειρητικά εικοσιτετράωρα που η δύναµη διάσπασης καθορίζεται µόνο 25

26 από τα ράµµατα είναι αναξιόπιστη. 49 Οι πειραµατικές συνθήκες κατά τον προσδιορισµό της δύναµης εφελκυσµού δε προσοµοιάζουν µε αυτές που συµβαίνουν στην πραγµατικότητα. Στην πράξη η διαφυγή συµβαίνει εξαιτίας της προοδευτικής και κυκλοτερούς αύξησης της ενδοαυλικής πίεσης που οδηγεί στη διάταση του εντέρου και τέλος στη διάσπαση της αναστόµωσης Μέτρηση υδροξυπρολίνης Η υδροξυπρολίνη παράγεται µε την υδροξυλίωση της προλίνης από το ένζυµο προλινυδροξυλάση κι αποτελεί ένα από τα τέσσερα βασικά αµινοξέα του κολλαγόνου. Από βιοχηµικές αναλύσεις προκύπτει ότι απαντάται σχεδόν αποκλειστικά στο κολλαγόνο του συνδετικού ιστού και σπανιότερα σε άλλες δοµικές πρωτεΐνες. 50 Η µέτρηση της συγκέντρωσής της παραµένει η µόνη αξιόπιστη µέθοδος για τον ποσοτικό προσδιορισµό του κολλαγόνου στην αναστόµωση, παρόλο που δεν παρέχει πληροφορίες σχετικά µε την ποιότητά του Μέτρηση κολλαγενάσης Η κολλαγενάση ανήκει στην κατηγορία των µεταλοπρωτεϊνασών, οι οποίες είναι ένζυµα που υδρολύουν το κολλαγόνο. Ο υπολογισµός της ενζυµικής της δραστηριότητας στην περιοχή της αναστόµωσης παρέχει έναν έµµεσο τρόπο υπολογισµού του ρυθµού κολλαγονόλυσης. 52 Η αυξηµένη κολλαγονόλυση οδηγεί στην ελάττωση της ισχύος των αναστοµώσεων. Ο υπολογισµός της ενζυµατικής δραστηριότητας της κολλαγενάσης και ταυτόχρονα η µέτρηση της συγκέντρωσης της υδροξυπρολίνης αποτελούν αξιόπιστη µέθοδο για τον προσδιορισµό του κολλαγόνου που τελικά εναποτίθεται δοµικά ακέραιο στην αναστόµωση. 1.3 Παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση της αναστόµωσης Η διάσπαση της αναστόµωσης αποτελεί σοβαρότατη επιπλοκή και µπορεί να εκδηλωθεί είτε ως απλή διαφυγή είτε ως ρήξη. Ακόµη και σήµερα, ιδιαίτερα µετά από κολεκτοµή για καρκίνο του παχέος εντέρου, τα ποσοστά αυτής της επιπλοκής είναι υψηλά. 53 Έχουν περιγραφεί διάφοροι παράγοντες που δρουν µεµονωµένα ή συνδυαστικά κι επηρεάζουν την επούλωση των αναστοµώσεων. Οι παράγοντες αυτοί διακρίνονται σε δύο µεγάλες κατηγορίες: 26

27 α) γενικούς παράγοντες και β) τοπικούς παράγοντες Γενικοί παράγοντες Στους γενικούς παράγοντες περιλαµβάνονται: η ηλικία, οι θρεπτικές συνθήκες, ο σακχαρώδης διαβήτης, η ακτινοβολία, η ουραιµία, ο ίκτερος, η αναιµία, τα φάρµακα και οι µεταγγίσεις αίµατος. 1. Ηλικία Η πρόοδος της ηλικίας δρα ανασταλτικά στην επούλωση των τραυµάτων και κατ επέκταση των αναστοµώσεων. 54 Με την πάροδο των ετών αυξάνεται ο ρυθµός σύνθεσης των µεταλοπρωτεϊνασών και ιδίως της κολλαγενάσης, µε αποτέλεσµα την ταχύτερη αποδόµηση του δοµικού κολλαγόνου. 55 Στους ηλικιωµένους ασθενείς, κατά τη φλεγµονώδη φάση της επούλωσης, ελαττώνεται ο αριθµός των Τ-λεµφοκυττάρων που διηθούν την περιοχή της αναστόµωσης και µειώνεται η φαγοκυτταρική ικανότητα των µακροφάγων κατά 37% έως 43%. 56 Αρκετές φορές συνυπάρχουν νοσήµατα όπως καρδιοαναπνευστικές παθήσεις, σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική ή/και ηπατική ανεπάρκεια που αναστέλουν περαιτέρω το µηχανισµό της επούλωσης των αναστοµώσεων. 2. Θρέψη Η πληµµελής θρέψη των ασθενών επηρεάζει αρνητικά την επούλωση των αναστοµώσεων µε ποικίλους τρόπους. 57 Η υποπρωτεϊναιµία ασκεί ανασταλτική δράση στην παραγωγική φάση της επούλωσης, ελαττώνοντας τη σύνθεση του κολλαγόνου. Αναστέλλει, επίσης, την παραγωγή του αγγειογενετικού αυξητικού παράγοντα VEGF, επιβραδύνοντας τη νεοαγγειογένεση. 58 Η έλλειψη ιχνοστοιχείων, σιδήρου και βιταµινών και ιδιαίτερα της βιταµίνης C, εµποδίζει τη σύζευξη των ινών του κολλαγόνου, ενώ η υπασβεστιαιµία ασκεί ανασταλτική δράση κατά τη φλεγµονώδη φάση της επούλωσης. 59 Νεότερα δεδοµένα αναφέρουν ότι η εντερική διατροφή υπερέχει έναντι της ολικής παρεντερικής όσον αφορά στην εναπόθεση κολλαγόνου και την αύξηση της πίεσης διάσπασης σε αναστοµώσεις παχέους εντέρου. 60 Η προσθήκη γλουταµίνης και βουτυρικού οξέος σε διαλύµατα ολικής παρεντερικής διατροφής ή η από του 27

28 στόµατος χορήγησή τους αποτρέπει την απόπτωση των επιθηλιακών κυττάρων και ευνοεί την αναγέννησή τους, ενισχύοντας την επούλωση. 61 Η σίτιση του ασθενούς µετά από κολεκτοµή αρχίζει κατά κανόνα µόλις αποκατασταθεί η κινητικότητα του εντέρου. Νεότερα δεδοµένα αναφέρουν ότι η πρώιµη χορήγηση εντερικής διατροφής δε σχετίζεται µε αυξηµένα ποσοστά διαφυγής από την αναστόµωση. 62 Αντιθέτως αποκαθιστά τη φυσιολογική εντερική χλωρίδα και τον εντερικό φραγµό και αυξάνει την εναπόθεση κολλαγόνου. 63 Τυχαιοποιηµένες µελέτες έχουν αποδείξει ότι η από του στόµατος πρώιµη σίτιση, ξεκινώντας από την 1 η µετεγχειρητική ηµέρα, µετά από προγραµµατισµένη εκλεκτική κολεκτοµή είναι ασφαλής και καλά ανεκτή. Tα πρωτόκολλα ταχείας αναρρώσεως (fast track surgery) συστήνουν την άµεση έναρξη σίτισης του ασθενούς, η οποία εκτός των άλλων οδηγεί σε ταχύτερη άρση του µετεγχειρητικού παραλυτικού ειλεού. 64 Σε κάθε περίπτωση, η θρεπτική ισορροπία του ασθενούς πρέπει να διατηρείται. Απώλεια βάρους µεγαλύτερη του 15% αναστέλλει την επούλωση της αναστόµωσης, ενώ αν το ποσοστό φτάσει ή υπερβεί το 30% αυξάνεται κατακόρυφα ο κίνδυνος διαφυγής. 65,66 Οι παχύσαρκοι ασθενείς και ιδιαίτερα εκείνοι µε ΒΜΙ 35 εµφανίζουν µεγαλύτερα ποσοστά διαφυγής από την αναστόµωση. 67,68 3. Σακχαρώδης διαβήτης Η αναστολή επούλωσης των τραυµάτων στους διαβητικούς ασθενείς αποτελεί πρόβληµα στην κλινική πράξη. 69 Πολλές µελέτες αναφέρουν αυξηµένα ποσοστά διαφυγής από την αναστόµωση σε διαβητικούς ασθενείς. Η επιπλοκή αυτή αφορά συχνότερα τις αναστοµώσεις του παχέος εντέρου παρά εκείνες του λεπτού. 70 Ο σακχαρώδης διαβήτης, όπως και η υπεργλυκαιµία, αναστέλλει τη φλεγµονώδη φάση της επούλωσης, ελαττώνοντας τη χηµειοτακτική κίνηση των µακροφάγων και των ουδετερόφιλων προς την περιοχή της αναστόµωσης. 71 Εξαιτίας της µικροαγγειοπάθειας στο εντερικό τοίχωµα, παρεµποδίζεται η οµαλή αιµάτωση της αναστόµωσης κι αυξάνεται η συχνότητα περιαναστοµωτικών αποστηµάτων. 72 Η αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης προκαλεί δοµικές κι όχι ποσοτικές µεταβολές στο παραγόµενο κολλαγόνο. Συγκεκριµένα προάγει το σχηµατισµό λεπτών ινών κολλαγόνου που αποδοµούνται ευκολότερα και αυξάνει τη δραστικότητα της ζελατινάσης, ουσίας η οποία διασπά το νεοκολλαγόνο. 73 Οι παράγοντες αυτοί, σε συνδυασµό µε συχνά συνυπάρχουσες παθήσεις, όπως νεφρική 28

29 ή/και καρδιακή ανεπάρκεια αναστέλλουν την επούλωση των αναστοµώσεων σε διαβητικούς ασθενείς. 4. Ακτινοβολία Η ακτινοβολία επιδρά αρνητικά στο µηχανισµό επούλωσης των αναστοµώσεων. Ελαττώνει τον αριθµό των ουδετερόφιλων, των µακροφάγων και των λεµφοκυττάρων που διηθούν την αναστόµωση, αναστέλλοντας τη φλεγµονώδη αντίδραση. Η δράση της στο ενδοθήλιο των αγγείων προκαλεί απώλεια της ευενδοτότητας, ρήξη και τελικά αιµορραγία. 74 Σύµφωνα µε πειραµατικά δεδοµένα αυξάνει τη δραστικότητα των µεταλοπρωτεϊνασών κατά την πρώιµη φάση της επούλωσης. Με τον τρόπο αυτό ελαττώνει το ρυθµό παραγωγής κι εναπόθεσης κολλαγόνου. 75 Ο µηχανισµός αυτός εξηγεί ικανοποιητικά την ανασταλτική δράση της στην επούλωση των αναστοµώσεων. Η προεγχειρητική ακτινοβολία δε φαίνεται να επηρεάζει την επούλωση αν το χρονικό διάστηµα που µεσολαβεί µέχρι τη διενέργεια της αναστόµωσης είναι µεγαλύτερο των 8 εβδοµάδων. 76 Οι Terzi και συν. 77 αναφέρουν ότι ο καταιονισµός (έκπλυση) του ορθού µε διάλυµα πλούσιο σε λιπαρά οξέα βραχέων αλύσων µετριάζει τη βλαπτική επίδραση της προεγχειρητικής ακτινοβολίας στην επούλωση των αναστοµώσεων. Η µετεγχειρητική ακτινοβολία στην πύελο σχετίζεται περισσότερο µε την ανάπτυξη στένωσης στην περιοχή της αναστόµωσης. 78 Προκαλεί άµεσες βλάβες στα κύτταρα του εντερικού επιθηλίου και συνοδό ενδαρτηρίτιδα. Πολλοί ασθενείς µπορεί να εµφανίσουν µετακτινική εντερίτιδα, η οποία εκδηλώνεται µε ναυτία, εµέτους, αιµορραγικές κενώσεις ή ακόµη και µε αποφρακτικά φαινόµενα σε περίπτωση που προκληθεί εκτεταµένη στένωση του εντερικού αυλού Ουραιµία Η ουραιµία εµφανίζεται συνήθως σε ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια και δρα ανασταλτικά στην επούλωση των αναστοµώσεων. 80 Ιδιαίτερος φαίνεται να είναι ο ρόλος των πολυαµινών. Οι πολυαµίνες είναι χηµικές ενώσεις που βρίσκονται σε υψηλή συγκέντρωση στα βιολογικά υγρά ασθενών µε ουραιµία, ψωρίαση και κάποιες µορφές καρκίνου. Ασκούν κυτταροτοξική δράση στους ινοβλάστες κι ελαττώνουν την παραγωγή γλυκοζοαµινογλυκανών. Με το µηχανισµό αυτό αναστέλλουν τη 29

30 σύνθεση κολλαγόνου και διάµεσης ουσίας κατά την παραγωγική φάση της επούλωσης Ίκτερος-ηπατική κίρρωση Αρκετές µελέτες υποστηρίζουν ότι οι διαταραχές που συνυπάρχουν µε τον ίκτερο όπως υποθρεψία, αναιµία, υπολευκωµατιναιµία, υπεραµµωνιαιµία και οι διαταραχές της πήξης είναι κυρίως υπεύθυνες για την αναστολή της επουλωτικής διαδικασίας. 82,83 Από νεότερα δεδοµένα προκύπτει ότι η αυξηµένη χολερυθρίνη ακόµη και χωρίς τις λοιπές συνοδές διαταραχές, προκαλεί αύξηση του αριθµού των ουδετερόφιλων, των µακροφάγων και των λεµφοκυττάρων και παράταση της φλεγµονώδους φάσης της επούλωσης. Η χολερυθρίνη καταστέλλει τη συνθετική δραστηριότητα των ινοβλαστών και τον πολλαπλασιασµό των επιθηλιακών κυττάρων. Σε ικτερικούς ασθενείς ανευρίσκεται ελαττωµένη η δραστικότητα της προλινυδροξυλάσης, ενός ενζύµου απαραίτητου για τη σύνθεση του κολλαγόνου. 84 Η επιβράδυνση της επουλωτικής διεργασίας αναστρέφεται µε την άρση του αιτίου της χολόστασης. 85 Η κίρρωση του ήπατος, λόγω της συνεπακόλουθης υποπρωτεϊναιµίας και των διαταραχών του πηκτικού µηχανισµού, αναστέλλει την επούλωση των αναστοµώσεων ασκώντας αρνητική δράση σε όλες τις φάσεις της Αναιµία-Υποξία Η αναιµία αποτελεί κλινικό εύρηµα στο 50% των ασθενών µε κακοήθεια. 87 Σε ασθενείς µε καρκίνο του παχέος εντέρου και ιδιαίτερα του δεξιού κόλου µπορεί να είναι το µοναδικό σύµπτωµα. 88 Η υποξία στην περιοχή της αναστόµωσης αναστέλλει τη σύνθεση και εναπόθεση κολλαγόνου από τους ινοβλάστες. 89 Επίσης ελαττώνει τον αριθµό των λευκοκυττάρων κατά τη φλεγµονώδη φάση κι οδηγεί σε αύξηση του ποσοστού των περιαναστοµωτικών αποστηµάτων. 90 Ανασταλτική είναι η δράση της και στη νεοαγγειογένεση αφού µειώνει την παραγωγή του αγγειογενετικού αυξητικού παράγοντα VEGF και της συνθάσης του οξειδίου του αζώτου. 91 Κατά κανόνα η αναιµία πρέπει να διορθώνεται προεγχειρητικά προκειµένου να αποφευχθούν οι αρνητικές επιπτώσεις της. 30

31 8. Φάρµακα Από πειραµατικές και κλινικές µελέτες προκύπτει ότι ένας µεγάλος αριθµός ουσιών επηρεάζει το µηχανισµό επούλωσης των αναστοµώσεων. 92,93 Οι κυριότερες ουσίες που αναστέλλουν την επουλωτική διαδικασία είναι οι εξής: Α) Αντιφλεγµονώδη. Τα κορτικοστεροειδή επηρεάζουν την επούλωση των αναστοµώσεων κατά τη φλεγµονώδη φάση. 94,95 Με τη δράση τους µειώνουν τον αριθµό των λεµφοκυττάρων και των µακροφάγων που διηθούν την περιοχή της αναστόµωσης και αναστέλλουν την παραγωγή αραχιδονικού οξέος. 96 Επίσης σχετίζονται µε την ελαττωµένη παραγωγή του αυξητικού παράγοντα TGF-β 1, ο οποίος προάγει τη σύνθεση κολλαγόνου από τους ινοβλάστες. Σε πειραµατικές,όµως, µελέτες που ασχολήθηκαν µε την επίδραση των κορτικοστεροειδών στην επούλωση των αναστοµώσεων, δε διαπιστώθηκε στατιστικά σηµαντική διαφορά στη συχνότητα διαφυγής. 97 Τα µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη δρουν αναστέλοντας την οδό της κυκλοξυγενάσης και κατά συνέπεια τη σύνθεση των προσταγλανδινών. Οι προσταγλανδίνες είναι από τους κυριότερους χηµειοτακτικούς παράγοντες των λευκών αιµοσφαιρίων κατά τη φλεγµονώδη φάση της επούλωσης. Ο µηχανισµός αυτός εξηγεί τα αποτελέσµατα πολλών πειραµατικών µελετών, που αναφέρουν ότι τα µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη ασκούν ανασταλτική δράση στην επούλωση των αναστοµώσεων. 98 Νεότερες απόψεις, όµως, υποστηρίζουν ότι επηρεάζουν θετικά την επούλωση των τραυµάτων και δεν αυξάνουν τα ποσοστά διαφυγής από την αναστόµωση. 99 Β) Χηµειοθεραπευτικά-κυτταροστατικά. Η συµπληρωµατική χηµειοθεραπεία σε ασθενείς µε καρκίνο παχέος εντέρου σχετίζεται µε µικρότερα ποσοστά τοπικής υποτροπής, περιτοναϊκών εµφυτεύσεων και αποµακρυσµένων µεταστάσεων. 100,101 Συνήθως χορηγείται η 5-φλουορουρακίλη (5-FU) ως µονοθεραπεία ή συνδυαστικά µε ιρινοτεκάνη ή/και λευκοβορίνη. 102,103 Η 5-FU αναστέλλει την επούλωση των αναστοµώσεων εξαιτίας της κυτταροτοξικής δράσης που ασκεί στα επιθηλιακά κύτταρα και τους ινοβλάστες. 104,105,106 Η κυτταροτοξικότητά της είναι ανάλογη µε τη δόση και τη διάρκεια χορήγησης του φαρµάκου, ενώ οι αρνητικές επιπτώσεις στην επούλωση είναι µεγαλύτερες αν χορηγηθεί λίγο πριν ή αµέσως µετά τη διενέργεια της αναστόµωσης. 107,108 31

32 Γ) Νευροτενσίνη. Η εξωγενής χορήγηση νευροτενσίνης ελαττώνει τη συνθετική δραστηριότητα των ινοβλαστών και κατ επέκταση την παραγωγή κολλαγόνου, αναστέλλοντας έτσι την επουλωτική διαδικασία. 109 Τα τελευταία χρόνια, το ερευνητικό ενδιαφέρον, έχει στραφεί σε ουσίες που προάγουν το µηχανισµό της επούλωσης των αναστοµώσεων. Οι κυριότερες από αυτές είναι οι εξής: Α) Αυξητικοί παράγοντες. Πρόκειται για µια µεγάλη κατηγορία πεπτιδικών ενώσεων που προάγουν την επούλωση. Ο IGF-I ενισχύει τον πολλαπλασιασµό των επιθηλιακών κυττάρων του εντέρου κατά την παραγωγική φάση της επούλωσης. 110 Ο TGF-β 1 αποτελεί ισχυρότατο χηµειοτακτικό παράγοντα στη φλεγµονώδη φάση, ενώ στην παραγωγική αυξάνει τη σύνθεση του κολλαγόνου και τη νεοαγγειογένεση. Η ερυθροποιητίνη, η οποία εµφανίζεται να δρα συνεργικά µε πολλούς αυξητικούς παράγοντες, αναστέλλει την απόπτωση των ερυθροκυττάρων, επάγει τον πολλαπλασιασµό των ενδοθηλιακών κυττάρων και ενισχύει τη νεοαγγειογένεση, προάγοντας την επούλωση των αναστοµώσεων. 111,112 Β) Προσταγλανδίνες I 2 (PGI 2 ) και E 1 (PGE 1 ). ρουν προστατευτικά στις αναστοµώσεις ενισχύοντας την παραγωγική φάση της επούλωσης. Η ιλοπρόστη, σταθερό ανάλογο της φυσικής προστακυκλίνης (PGI 2 ), αυξάνει την παραγωγή του ενεργοποιητή του πλασµινογόνου του τύπου της ουρεάσης (upa) και προάγει τη νεοαγγειογένεση. 113 Γ) Αναστολείς των µεταλοπρωτεϊνασών. Στην κατηγορία των µεταλοπρωτεινασών ανήκει η κολλαγενάση, ένζυµο που υδρολύει το κολλαγόνο. Η αναστολή της δράσης των ενζύµων αυτών ελαττώνει το ρυθµό της κολλαγονόλυσης κι αυξάνει τη συγκέντρωσή του στην αναστόµωση. 114 Χαρακτηριστικό παράδειγµα αποτελεί η δοξυκυκλίνη που ενισχύει την επούλωση και αυξάνει την πίεση διάσπασης της αναστόµωσης Μεταγγίσεις αίµατος Η µετάγγιση αίµατος προκαλεί ανοσοκαταστολή και σχετίζεται µε αυξηµένα ποσοστά υποτρόπης νεοπλασµάτων του παχέος εντέρου. 116 Οι πολυµεταγγιζόµενοι ασθενείς παρουσιάζουν ελάττωση του αριθµού των ουδετερόφιλων, εξαιτίας της οποίας αναστέλλεται η επούλωση των αναστοµώσεων κυρίως στο στάδιο της φλεγµονώδους αντίδρασης. 117 Νεότερα δεδοµένα αναφέρουν ότι η χορήγηση αίµατος εµπλουτισµένου µε αιµοπεταλιακούς αυξητικούς παράγοντες αναστέλλει τη βλαπτική 32

33 επίδραση των µεταγγίσεων στην επουλωτική διαδικασία. Η λευκαφαίρεση και η αυτόλογη µετάγγιση ελαττώνουν τον κίνδυνο µετάδοσης λοιµωγόνων παραγόντων και έχουν αναµφισβήτητα ηπιότερη ανοσοκατασταλτική δράση Τοπικοί παράγοντες Στους τοπικούς παράγοντες περιλαµβάνονται η αιµάτωση, η χειρουργική τεχνική, η προετοιµασία του εντέρου, η χηµειοπροφύλαξη, η περιτονίτιδα κι ο ειλεός. 1. Αιµάτωση Η επαρκής αιµάτωση της αναστόµωσης αποτελεί τη βασικότερη προϋπόθεση για τη σωστή επούλωσή της. 119,120,121 Η ισχαιµία προκαλεί υποξία των ιστών, ελαττώνει τη φαγοκυτταρική δραστηριότητα των λευκοκυττάρων, αναστέλει τη νεοαγγειογένεση και περιορίζει τη σύνθεση κολλαγόνου. 122 Η συχνότερη αιτία ισχαιµίας είναι η ύπαρξη τάσης στην αναστόµωση. Η κατάσταση αυτή οδηγεί σε συµπίεση των τριχοειδών του εντερικού τοιχώµατος. 123,124 Η εκτεταµένη αγγειακή αποψίλωση των αναστοµούµενων χειλέων και η περιττή χρήση διαθερµίας για τη διατοµή των ιστών πρέπει να αποφεύγονται. Το µέγιστο όριο απαγγείωσης στο µεσεντερικό χείλος δε θα πρέπει να υπερβαίνει τα 5mm από τη γραµµή συρραφής. Το µεσεντερικό χείλος κάθε τµήµατος πρέπει να έχει σφύζουσα αρτηριακή ροή. 125,126 Η µεγάλη απώλεια αίµατος διεγχειρητικά επηρεάζει αρνητικά την αιµάτωση της αναστόµωσης. 127 Απώλεια µεγαλύτερη του 30% του συνολικού όγκου αίµατος οδηγεί σε αναστολή της επούλωσης µε την ίδια συχνότητα τόσο στις αναστοµώσεις του δεξιού όσο και του αριστερού κόλου. 128 Από πειραµατικές µελέτες προκύπτει ότι η µετεγχειρητική χορήγηση υπερβαρικού οξυγόνου µετριάζει την αρνητική επίδραση της ισχαιµίας στην επούλωση της αναστόµωσης Χειρουργική τεχνική Η τεχνική της αναστόµωσης έχει απασχολήσει πολλούς ερευνητές. Ο σεβασµός στους ιστούς και η αποφυγή νεκρώσεων, αιµατώµατος και φλεγµονής στην περιοχή της αναστόµωσης αποτελούν απαραίτητες προϋπόθεσεις για την οµαλή εξέλιξη της επουλωτικής διεργασίας. 130,131 33

34 Το µέσο διατοµής του εντέρου δε φαίνεται να επηρεάζει τη στεγανότητα και την επούλωση της αναστόµωσης. Ορισµένες µελέτες,όµως, αναφέρουν ότι η χρήση διαθερµίας σχετίζεται µε σχετική αύξηση της συχνότητας διαφυγής. 132,133,134 Η επούλωση των αναστοµώσεων επηρεάζεται από τον τρόπο συρραφής και το είδος των ραµµάτων. 135,136 Έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές συρραφής σε ένα, δύο ή τρία στρώµατα µε το χέρι ή µε συρραπτικά εργαλεία. Η µέθοδος που προτιµάται από τους περισσότερους χειρουργούς είναι η διενέργεια της αναστόµωσης σε ένα στρώµα µε µεµονωµένες ραφές (single-layer technique). 137,138 Έχει συγκριτικό πλεονέκτηµα, όσον αφορά στη συµπλησίαση δύο κολοβωµάτων εντέρου διαφορετικής διαµέτρου κι ιδιαίτερα αν η αιµάτωση των χειλέων είναι ελλειπής. 139,140 Τα χείλη του εντέρου πρέπει να συµπλησιάζονται χωρίς τάση και να αποφεύγεται η εκστροφή. Στη ραφή πρέπει οπωσδήποτε να συµπεριλαµβάνεται ο υποβλεννογόνιος χιτώνας. Είναι η ισχυρότερη στιβάδα του εντερικού τοιχώµατος και προσδίδει σταθερότητα στην αναστόµωση. Αντίθετα ο βλεννογόνος δε πρέπει σε καµία περίπτωση να περιλαµβάνεται στις ραφές. 141,142 Στην τεχνική των δύο στρωµάτων (double-layer technique), συνήθως το πρώτο είναι συνεχές και το δεύτερο περιλαµβάνει διακεκοµµένες ενισχυτικές ραφές. Η διενέργεια της αναστόµωσης σε δύο στρώµατα, ενώ προσφέρει καλύτερη αιµόσταση και µεγαλύτερη στεγανότητα, παρατείνει τη φλεγµονώδη αντίδραση και ελαττώνει την αιµάτωση των αναστοµούµενων χειλέων. 143 Από βιβλιογραφικά δεδοµένα προκύπτει ότι συνοδεύεται από µεγαλύτερα ποσοστά διαφυγής και στένωσης. 144 Τα ράµµατα πρέπει να δένονται ώστε να συµπλησιάζονται οι ιστοί, αποφεύγοντας το στραγγαλισµό τον τοιχωµατικών αγγείων. Χρησιµοποιούνται µονόκλωνα συνθετικά, συνήθως απορροφήσιµα. Τα πολύκλωνα ράµµατα συγκρατούν µικροοργανισµούς ανάµεσα στις ίνες τους και σχετίζονται µε υψηλά ποσοστά µετεγχειρητικών λοιµώξεων και περιαναστοµωτικών αποστηµάτων. 145,146 Οι απόψεις σχετικά µε τη χρήση συρραπτικών εργαλείων είναι αντιφατικές. Μειώνουν το χειρουργικό χρόνο και καθιστούν ευκολότερη την αναστόµωση σε σηµεία µε δυσχερή προσπέλαση όπως το κατώτερο ορθό και ο πρωκτικός σωλήνας. 147,148 Στις λαπαροσκοπικές κολεκτοµές έχουν ευρεία χρήση στις αναστοµώσεις που διενεργούνται ενδοσωµατικά. 149,150 Από τη διεθνή βιβλιογραφία δε προκύπτει στατιστικώς σηµαντική διαφορά στη συχνότητα διαφυγής σε ασθενείς 34

35 που υπεβλήθησαν σε αναστόµωση µε τη χρήση συρραπτικών εργαλείων τόσο σε ανοικτές όσο και σε λαπαροσκοπικές κολεκτοµές. 151 Νεότερες τεχνικές αναστοµώσεων δεν απαιτούν τη χρήση ραµµάτων ή συρραπτικών εργαλείων. 152,153,154 Οι απορροφήσιµοι αναστοµωτικοί δακτύλιοι χρησιµοποιούνται ήδη σε ασθενείς µε αρκετά καλά αποτελέσµατα. Οι Kim και συν. 155 σε µια σειρά από 617 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε αναστόµωση µε τη συγκεκριµένη τεχνική, αναφέρουν ποσοστό διαφυγής 0,8%. Για την ενίσχυση και στεγανοποίηση των αναστοµώσεων έχουν προταθεί διάφορες συνθετικές συγκολλητικές ουσίες και τα τελευταία χρόνια η κόλλα από ανθρώπειο ινική Μηχανικός καθαρισµός του εντέρου Ο µηχανικός καθαρισµός αποτελεί διαδικασία ρουτίνας πριν τις εκλεκτικές κολεκτοµές. Ελαττώνει το µικροβιακό φορτίο, καθιστά ευκολότερο το χειρισµό του εντέρου διεγχειρητικά και µειώνει τα ποσοστά διαπύησης του χειρουργικού τραύµατος. 157,158 Ασθενείς που υποβάλονται σε µηχανικό καθαρισµό εµφανίζουν µικρότερη πιθανότητα ανάπτυξης ενδοπυελικών αποστηµάτων. 159 Πραγµατοποιείται µε υδρική δίαιτα, χορήγηση υπακτικών και υποκλισµούς. Κατά τη διάρκεια του µηχανικού καθαρισµού πρέπει να χορηγούνται ενδοφλεβίως υγρά για την αποφυγή ηλεκτρολυτικών διαταραχών και την αποτροπή µετεγχειρητικής ολιγουρίας. 160 Νεότερα βιβλιογραφικά δεδοµένα αµφισβητούν την αναγκαιότητά του µηχανικού καθαρισµού και τον συσχετίζουν µε αναστολή της επούλωσης των αναστοµώσεων. 161 Πολλοί συγγραφείς θεωρούν ότι καταστρέφει τη φυσιολογική χλωρίδα του εντέρου, η οποία προάγει τη σύνθεση κολλαγόνου. Συχνά δεν είναι εύκολα ανεκτός από τους ασθενείς και επιτείνει το προεγχειρητικό stress. 162 Μετα αναλύσεις εµφανίζουν στατιστικά µη σηµαντική διαφορά στη συχνότητα διαφυγής από την αναστόµωση και την επιµόλυνση του τραύµατος. 163,164,165 Οι Pineda και συν. 166 σε µια µετα-ανάλυση παρουσιάζουν χαµηλότερη συχνότητα διαφυγής από την αναστόµωση σε ασθενείς, στους οποίους δεν είχε προηγηθεί προετοιµασία. Η χρόνος έναρξης σίτισης µετεγχειρητικά είναι ο ίδιος ανεξάρτητα αν έχει προηγηθεί µηχανικός καθαρισµός ή όχι. 167, Περιεγχειρητική χηµειοπροφύλαξη Χρησιµοποιείται για την ελάττωση του βακτηριακού φορτίου του εντέρου και την αποφυγή επιµόλυνσης του χειρουργικού τραύµατος. 169 Οι Baum και συν

36 αναφέρουν ότι η χορήγηση αντιβιοτικών µειώνει την πιθανότητα διαπύησης του τραύµατος κατά 14% και την περιεγχειρητική θνητότητα κατά 6,5%. Η συνήθης διάρκειά της είναι ώρες και περιλαµβάνει συνδυασµό από του στόµατος κι ενδοφλεβίων αντιβιοτικών. 171,172 Τα από του στόµατος αντιβιοτικά χορηγούνται την ηµέρα πριν την κολεκτοµή. Τα ενδοφλέβια χορηγούνται λίγο πριν την τοµή του δέρµατος κι ανάλογα µε τη διάρκεια της επέµβασης, µπορεί να γίνει επαναληπτική δόση. Μετεγχειρητικά µπορούν να χορηγηθούν 2-3 δόσεις αντιβιοτικών για προληπτικούς λόγους. 173 Άλλοι µελετητές υποστηρίζουν ότι η µετεγχειρητική χηµειοπροφύλαξη µετά από µια ανεπίπλεκτη κολεκτοµή δεν έχει αποδεδειγµένα οφέλη και δεν επηρεάζει την επούλωση των αναστόµωσεων Περιτονίτιδα Γενικευµένη λοίµωξη Η περιτονίτιδα όπως και κάθε γενικευµένη λοίµωξη, επιδρά αρνητικά στην παραγωγική φάση της επούλωσης των αναστοµώσεων. 175 Αυξάνει τη δραστικότητα των µεταλοπρωτεϊνασών κι επιταχύνει την κολλαγονόλυση. Οι κυτταροκίνες που παράγονται κατά τη φλεγµονώδη αντίδραση στην περιτονίτιδα αναστέλλουν τη συνθετική δραστηριότητα των ινοβλαστών. Η διενέργεια αναστόµωσης σε ασθενείς µε ενδοπεριτοναϊκή φλεγµονή σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο διαφυγής. 176, Ειλεός Ο ειλεός αναστέλλει την επούλωση των αναστοµώσεων εξαιτίας διαταραχών που προκαλεί τόσο τοπικά όσο και συστηµατικά. Η ισχαιµία στο εντερικό τοίχωµα, η ελαττωµένη εναπόθεση κολλαγόνου, η υπογκαιµία και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι οι κυριότεροι παράγοντες που ευθύνονται για την αναστολή της επούλωσης των αναστοµώσεων σε ασθενείς µε αποφρακτικό ειλεό. 178, Ειλεός Ως ειλεός ορίζεται η αδυναµία φυσιολογικής προώθησης του εντερικού περιεχοµένου. ιακρίνεται στον αποφρακτικό ή δυναµικό ειλεό και τον παραλυτικό ή αδυναµικό ειλεό. Όσον αφορά το παχύ έντερο τα κυριότερα αίτια αποφρακτικού ειλεού είναι: α) τα νεοπλάσµατα, ιδιαίτερα σε ασθενείς άνω των 60 ετών, β) η συστροφή, γ) η εκκολπωµατίτιδα και δ) άλλα αίτια όπως φλεγµονώδεις νόσοι του 36

37 εντέρου, οξεία ψευδοαπόφραξη (σύνδροµο Ogilvie), µετεγχειρητικές συµφύσεις και κήλες. 180, Παθοφυσιολογία του ειλεού. Οι συνέπειες κι οι κλινικές εκδηλώσεις της εντερικής απόφραξης σχετίζονται µε το µήκος του εντέρου κεντρικότερα αυτής. 182 Αρχικά αυξάνεται ο περισταλτισµός στο προστενωτικό τµήµα προκειµένου να ξεπεραστεί το εµπόδιο. Μετά από µια περίοδο έντονου περισταλτισµού ακολουθούν φάσεις ηρεµίας, η διάρκεια των οποίων σχετίζεται µε το ύψος της απόφραξης. Οι ισχυρές περισταλτικές κινήσεις είναι τραυµατικές και προκαλούν οίδηµα στο εντερικό τοίχωµα. 183 Οι εντερικές έλικες διατείνονται εξαιτίας αδυναµίας προώθησης του εντερικού περιεχοµένου. Η ενδοαυλική πίεση αυξάνεται και µπορεί να φτάσει τα 30mm Hg (φ.τ. 2-4mm Hg). Όταν η τιµή της εξισωθεί µε την συστολική αρτηριακή πίεση διακόπτεται η αρτηριακή παροχή στο εντερικό τοίχωµα µε συνέπεια ισχαιµία, γάγγραινα ή και διάτρηση του εντέρου. 184 Η συγκέντρωση υγρών κι αερίων είναι εντυπωσιακή κι επιτείνει την εντερική διάταση. Τα υγρά αρχικά προέρχονται από τις φυσιολογικές εκκρίσεις του γαστρεντερικού σωλήνα. Μέσα σε 24 ώρες, περίπου 8 λίτρα υγρών εισέρχονται στον εντερικό αυλό µε τη µορφή σιέλου, γαστρικού υγρού, χολής, παγκρεατικού υγρού κι εντερικών εκκρίσεων. Αργότερα εξαγγειώνονται υγρά από τα τοιχωµατικά τριχοειδή τόσο προς τον αυλό όσο και προς την περιτοναϊκή κοιλότητα. Η κατάσταση αυτή σε συνδυασµό µε τους επαναλαµβανόµενους εµέτους προκαλεί υπογκαιµία και ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Η υποκαλιαιµία επιδρά στις νευροµυϊκές συνάψεις του εντερικού τοιχώµατος κι οδηγεί σε περαιτέρω ελάττωση του περισταλτισµού. Όσο υψηλότερα είναι η απόφραξη τόσο µεγαλύτερες είναι οι διαταραχές του ισοζυγίου ύδατος-ηλεκτρολυτών. 185,186 Τα αέρια στον αυλό του εντέρου προέρχονται από τον αέρα της κατάποσης, τη βακτηριακή ζύµωση και τη διάσπαση των διττανθρακικών. Έχουν υψηλή περιεκτικότητα σε άζωτο που είναι αδράνες αέριο κι απορροφάται αργά από το εντερικό τοίχωµα. 187,188 Ο εξωαγγειακός όγκος κι ο όγκος πλάσµατος µειώνονται και προκαλείται αφυδάτωση. Η επακόλουθη αιµοσυµπύκνωση δηµιουργεί ψευδώς αυξηµένο αιµατοκρίτη, µείωση της κεντρικής φλεβικής πίεσης και ταχυσφυγµία. Η κατάσταση αυτή µπορεί να εξελιχθεί σε υπογκαιµική καταπληξία

38 Επίδραση του ειλεού στην αναστόµωση Αντικείµενο ενδιαφέρουσας µελέτης αποτελεί η επίδραση του αποφρακτικού ειλεού στην επούλωση των αναστοµώσεων. Από τους ασθενείς µε ορθοκολικό καρκίνο 8-30% προσέρχεται µε συµπτωµατολογία αποφράξης, ενώ 10% χρειάζεται επείγουσα χειρουργική αντιµετώπιση. Η απόφραξη συνηθέστερα εντοπίζεται στο αριστερό κόλο γιατί η διάµετρός του είναι µικρότερη και το περιεχόµενό του πυκνότερο. 190 Ο ειλεός προκαλεί τοπικές και συστηµατικές διαταραχές, οι οποίες αναστέλλουν την επούλωση της αναστόµωσης. Η συχνότητα διαφυγής από την αναστόµωση εµφανίζεται αυξηµένη στις κολεκτοµές υπό συνθήκες αποφρακτικού ειλεού. 191,192 Οι µηχανισµοί µε τους οποίους ο ειλεός δρα ανασταλτικά στην επούλωση των αναστοµώσεων είναι οι ακόλουθοι: Α) ιαταραχές στην αιµάτωση της αναστόµωσης Στο τοίχωµα του παχέος εντέρου το τριχοειδικό δίκτυο είναι λιγότερο αναπτυγµένο σε σχέση µε το λεπτό έντερο. Για το λόγο αυτό εµφανίζει µεγαλύτερη ευαισθησία σε περιπτώσεις ελαττωµένης αιµατικής παροχής. Στον αποφρακτικό ειλεό η αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης προκαλεί ισχαιµία του εντερικού τοιχώµατος. Αρχικά συµπιέζονται τα τοιχωµατικά τριχοειδή, ακολουθούν τα φλεβικά και τέλος τα αρτηριακά στελέχη του µεσεντερίου. 187 O βλεννογόνος εµφανίζεται οιδηµατώδης και κυανωτικός εξαιτίας µικροαιµορραγιών και εµφράκτων. Η φλεγµονώδης αντίδραση τοπικά οδηγεί στο σχηµατισµό εξιδρωµατικών µεµβρανών. Με την παράταση της ισχαιµίας, το επιθήλιο καταστρέφεται κι αναπτύσσονται εξελκώσεις στην εσωτερική επιφάνεια του εντερικού τοιχώµατος. Η έκταση και το βάθος των εξελκώσεων σχετίζονται άµεσα µε τη διάρκεια της ισχαιµίας. Τα κύτταρα του εντερικού επιθηλίου είναι πολύ ευαίσθητα ακόµη και σε ολιγόλεπτη ελάττωση της αιµατικής παροχής. Οι ισχαιµικές αλλοιώσεις του βλεννογόνου στη φάση αυτή είναι συνήθως αναστρέψιµες. Στην υποβλεννογόνιο στιβάδα αναπτύσσεται εκτεταµένο οίδηµα που προκαλεί συµµετρική πάχυνση του εντερικού τοιχώµατος. Με την πάροδο του χρόνου, οι βλάβες επεκτείνονται σε όλο το πάχος του τοιχώµατος και προκαλούν την εξασθένησή του. Όταν οι ισχαιµικές αλλοιώσεις επεκταθούν στο µυϊκό χιτώνα, είναι πλέον µη αναστρέψιµες κι οδηγούν σε διάτρηση του εντέρου. 193,194 38

39 Μετά την άρση του αποφρακτικού ειλεού και την ελάττωση της ενδοαυλικής πίεσης, το ισχαιµικό τµήµα του εντέρου επαναιµατώνεται. Η αποκατάσταση της αιµατικής παροχής µπορεί να προκαλέσει την εκδήλωση συνδρόµου ισχαιµίαςεπαναιµάτωσης. 195 Οι ιστικές αλλοιώσεις που προκαλούνται σε αυτή την περίπτωση (ischaemia-reperfusion injuries) είναι σοβαρότερες από εκείνες της ισχαιµίας. Το κύριο αίτιό τους είναι η παραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου. 196 Το οξειδωτικό στρες προκαλεί αυξηµένη έκκριση κυτταροκινών και αγγειοσυσπαστικών ουσιών, ενώ ελαττώνει την παραγωγή ΝΟ. Το τελικό αποτέλεσµα είναι η πρόκληση βλαβών στο εντερικό επιθήλιο και στα τοιχωµατικά τριχοειδή. Οι βλάβες στα τριχοειδή αφορούν το ενδοθήλιο και όχι τις λείες µυϊκές ίνες του τοιχώµατός τους. 197 Στα αρτηριόλια ανευρίσκονται έµβολα από αιµοπετάλια κι ενεργοποιηµένα ουδετερόφιλα που δηµιουργούν µικροέµφρακτα κι επιτείνουν το οίδηµα των ιστών. 198 Οι αλλοιώσεις αφορούν και τους νευρώνες του µυεντερικού πλέγµατος, ο αριθµός των οποίων ελαττώνεται. 199 Πολλοί συγγραφείς συστήνουν τη χορήγηση αντιοξειδωτικών παραγόντων για την αποφυγή των επιπτώσεων του συνδρόµου. 200 Η αιµάτωση του βλεννογόνου και κυρίως του υποβλεννογόνιου χιτώνα καθορίζει την αιµάτωση της αναστόµωσης. Οι ισχαιµικές βλάβες, η καταστροφή των τοιχωµατικών τριχοειδών και η έκκριση αγγειοσυσπαστικών ουσιών διαταράσσουν την αιµάτωση της αναστόµωσης και αναστέλλουν την επούλωσή της. 191 Β) ιαταραχές στη δοµή του εντερικού τοιχώµατος Ο ειλεός αυξάνει τη δραστικότητα των µεταλοπρωτεϊνασών και προκαλεί ταχεία αποδόµηση του κολλαγόνου στο εντερικό τοίχωµα. Σε µια ώρα από την εγκατάσταση της απόφραξης αποδοµείται το 10% των µορίων του δοµικού κολλαγόνου στο διατεταµένο τµήµα του εντέρου. Η αυξηµένη δραστικότητα των µεταλοπρωτεϊνασών ελατττώνει την εναπόθεση νεοκολλαγόνου στα χείλη της αναστόµωσης. Ελάττωση παρατηρείται και στα δύο κολοβώµατα αλλά είναι µεγαλύτερη στο κεντρικό. 194,201 Σε πειραµατικά µοντέλα, µεγαλύτερη συγκέντρωση µεταλοπρωτεϊνασών εµφανίζεται στα σηµεία τοποθέτησης των ραµµάτων και η αποδόµηση του νεοκολλαγόνου είναι κατά 29% µεγαλύτερη στη γραµµή συρραφής. Η ελαττωµένη εναπόθεση κολλαγόνου στην αναστόµωση αναστέλλει την επούλωσή της και αυξάνει τον κίνδυνο διαφυγής. 202,203,204 39

40 Γ) Συστηµατικές διαταραχές Η κυριότερη αιτία συστηµατικών διαταραχών σε ασθενείς µε αποφρακτικό ειλεό είναι η υπογκαιµία που προκαλείται από την αφυδάτωση και την απώλεια ηλεκτρολυτών και πρωτεϊνών. 186 Η υπογκαιµία οδηγεί σε ελάττωση του ΚΛΟΑ, σπλαγχνική ισχαιµία κι έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. 205 Από τους ασθενείς µε ειλεό περίπου στο 20% το αίτιο των συστηµατικών διαταραχών είναι η αυξηµένη ενδοκοιλιακή πίεση. 206 Η ανύψωση των ηµιδιαφραγµάτων κι η ελαττωµένη φλεβική επαναφορά προκαλούν καρδιοαναπνευστικές διαταραχές κι επιδεινώνουν τη σπλαγχνική ισχαιµία. Σε προχωρηµένες καταστάσεις και ιδιαίτερα σε ηλικιωµένους ασθενείς µπορεί να εκδηλωθεί σύνδροµο κοιλιακού διαµερίσµατος. O ελαττωµένος ΚΛΟΑ και η σπλαγχνική ισχαιµία προκαλούν διαταραχή της αιµατικής παροχής και της ιστικής οξυγόνωσης στην αναστόµωση, αναστέλοντας την επούλωσή της. 207,208 Η επούλωση των αναστοµώσεων σε συνθήκες ειλεού επηρρεάζεται αρνητικά από την δράση µικροβίων που διασπείρονται εξαιτίας του. Κατά τον ειλεό οι ισχαιµικές αλλοιώσεις στο τοίχωµα του εντέρου και η αυξηµένη ενδοαυλική πίεση διαταράσσουν τον εντερικό φραγµό. Η διαταραχή αυτή επιτρέπει την είσοδο µικροοργανισµών, ενδοτοξινών κι αγγειοσυσπαστικών ουσιών στη συστηµατική κυκλοφορία, κυρίως µέσω της πυλαίας φλέβας. 209 Σε 6-12 ώρες από την εγκατάσταση της απόφραξης ανευρίσκονται µικροοργανισµοί εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας, ενώ η συστηµατική ενδοτοξιναιµία αρχίζει την τέταρτη ηµέρα. Η διασπορά των µικροοργανισµών οφείλεται στο φαινόµενο της βακτηριακής αλλόθεσης και µπορεί να αφορά αποµακρυσµένα όργανα όπως το ήπαρ κι ο σπλήνας. 210 Ο ειλεός µπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση του κόλου και κατά συνέπεια περιτονίτιδα. Η ενδοτοξιναιµία που προκαλείται εξαιτίας της περιτονίτιδας, έχει ως αποτέλεσµα την εκδήλωση συνδρόµου συστηµατικής φλεγµονώδους αντίδρασης (SIRS) ή ακόµη την εµφάνιση συνδρόµου δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων (MODS). 197 Η γενικευµένη περιτοναϊκή φλεγµονή αλλά κι οποιαδήποτε σηπτική κατάσταση αποτελεί ισχυρό ανασταλτικό παράγοντα για την επούλωση των αναστόµωσεων. Ο γενικός κανόνας είναι ότι σε περίπτωση περιτονίτιδας ή γενικευµένης σηπτικής αντίδρασης θα πρέπει να αποφεύγεται η διενέργεια αναστόµωσης σε πρώτο χρόνο

41 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Οι επιπλοκές της χειρουργικής του παχέος εντέρου µπορεί να είναι άµεσες ή απώτερες. Οποιαδήποτε στιγµή κι αν εκδηλωθούν απαιτούν άµεση αντιµετώπιση γιατί συνοδεύονται από αυξηµένα ποσοστά µετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας. 212 Οι κυριότερες είναι η ρήξη της αναστόµωσης, η αιµορραγία, η στένωση, ο µετεγχειρητικός ειλεός, οι ιατρογενείς κακώσεις του ουρογεννητικού συστήµατος κι οι επιπλοκές από τη στοµία. Οι επιπλοκές που σχετίζονται άµεσα µε την αναστόµωση είναι οι εξής: 213 α) η διαφυγή, β) η αιµορραγία και γ) η στένωση. 2.1 ιαφυγή Ως διαφυγή ορίζεται η έξοδος εντερικού περιεχοµένου από τα χείλη της αναστόµωσης µετά από µερικό ή πλήρη διαχωρισµό τους. Μπορεί να εµφανιστεί από την 3 η µέχρι την 45 η µετεγχειρητική ηµέρα αλλά ο µέσος χρόνος εµφάνισής της είναι η 7 η µετεγχειρητική ηµέρα. 214 Αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή στις αναστοµώσεις του παχέος εντέρου µε µέση συχνότητα 2-7%. Αφορά το 0,2-4% των αναστοµώσεων του κόλου και το 3-26% των αναστοµώσεων του ορθού. 215 Είναι συχνότερη στις αναστοµώσεις που διενεργούνται κάτωθεν της ανάκαµψης του περιτοναίου. 216 Αποτελεί τον κυριότερο παράγοντας αύξησης της µετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας µετά από εκλεκτικές κολεκτοµές. Σε ασθενείς µε αναστοµωτική διαφυγή η µετεγχειρητική θνητότητα αυξάνεται στο 7-10%. 217,218,219 Η ρήξη της αναστόµωσης έχει ενοχοποιηθεί για αυξηµένα ποσοστά υποτροπής της νόσου και ελάττωση του ποσοστού πενταετούς επιβίωσης σε ασθενείς µε ορθοκολικό καρκίνο. Η πιθανότερη εξήγηση για αυτή τη θεωρία είναι η διασπορά καρκινικών κυττάρων και η εξασθένιση του ανοσοποιητικού εξαιτίας της γενικευµένης φλεγµονώδους αντίδρασης που προκαλείται από τη διαφυγή. Σύγχρονες απόψεις όµως, θεωρούν τη διαφυγή προγνωστικό παράγοντα κι όχι αίτιο για την υποτροπή της νόσου

42 Η διαφυγή µπορεί: α) να είναι µικρής έκτασης, να µη συνοδεύεται από συµπτώµατα και να ανευρίσκεται τυχαία σε προγραµµατισµένο έλεγχο (radiological leakage), β) να συνοδεύεται από συµπτωµατολογία και να µπορεί να αντιµετωπιστεί συντηρητικά (minor leakage) και γ) να συνοδεύεται από έντονη συµπτωµατολογία και να απαιτείται χειρουργική αντιµετώπιση (major leakage). 221, Αιτιολογία Όλοι οι γενικοί και τοπικοί παράγοντες που αναστέλλουν την επούλωση των αναστόµωσεων αποτελούν αίτια για την εµφάνιση της επιπλοκής. Σε αυτούς πρέπει να προστεθεί ο παρατεταµένος χειρουργικός χρόνος (>2 ώρες), η ανάπτυξης στένωσης πλησίον της αναστόµωσης, το κάπνισµα, το αλκοόλ, η εκκολπωµατική νόσος, προεγχειρητικό ASA score>3, το ανδρικό φύλο κι η έλλειψη εµπειρίας ή ικανότητας του χειρουργού. Μεγαλύτερα ποσοστά ρήξης εµφανίζουν οι ασθενείς που υπεβλήθησαν σε κολεκτοµή εξαιτίας καρκίνου ή νόσου του Crohn κι εκείνοι στους οποίους η αναστόµωση διενεργείται σε απόσταση µικρότερη των 6εκ από τον οδοντωτή γραµµή. 221 Το είδος της αναστόµωσης, τελικοτελική, τελικοπλάγια ή πλαγιοπλάγια δε φαίνεται να επηρεάζει τη συχνότητα διαφυγής. 223 Οι απόψεις για τη δηµιουργία προφυλακτικής στοµίας στις χαµηλές αναστοµώσεις είναι αντικρουόµενες. Νεότερα δεδοµένα αναφέρουν ότι η στοµία δε µείωνει την πιθανότητα διαφυγής αλλά µετριάζει τις επιπτώσεις της, ιδιαίτερα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. 224 Η ειλεοστοµία φαίνεται να έχει καλύτερα αποτελέσµατα σε σχέση µε την κολοστοµία στις χαµηλές αναστοµώσεις. Η επικάλυψη της αναστόµωσης µε τµήµα µείζονος επιπλόου δε µειώνει τη συχνότητα διαφυγής κι ενοχοποιείται για το σχηµατισµό περιαναστοµωτικών αποστηµάτων. 225, Κλινική εικόνα Η κλινική εικόνα σχετίζεται µε το µέγεθος και την εντόπιση της διαφυγής. Στους ασθενείς µε µικρής έκτασης διαφυγή η συµπτωµατολογία είναι ήπια. Το κύριο σύµπτωµα είναι το αιφνίδιο κοιλιακό ή πυελικό άλγος. Αρχικά εντοπίζεται στην περιοχή της αναστόµωσης κι αργότερα µπορεί να επεκταθεί σε ολόκληρη την κοιλία, η οποία εµφανίζεται διατεταµένη. Σύχνα συνοδεύεται από ανεξήγητη ταχυκαρδία που µπορεί να είναι το πρώτο σύµπτωµα. Ο πυρετός µπορεί να συνοδεύεται από ρίγος κι 42

43 εξελίσσεται συνήθως σε σηπτικό πυρετό. Ο περισταλτισµός του εντέρου είναι ελαττωµένος και µπορεί να εγκατασταθεί παραλυτικός ειλεός. Ανάλογα µε την έκταση της ρήξης, από τον παροχετευτικό σωλήνα εξέρχεται αέρας, πυώδες ή κοπρανώδες περιεχόµενο. Σε αρκετές περιπτώσεις παρατηρείται αποβολή πυωδών εκρρίσεων από τον κόλπο ή το ορθό. Αν η κατάσταση µεταπέσει σε χρονιότητα µπορεί να σχηµατιστεί κοπροχόο συρίγγιο. 226,227 Σε µεγαλύτερης έκτασης διαφυγή τα συµπτώµατα είναι πιο θορυβώδη κι ο ασθενής έχει εικόνα βαρέος πάσχοντος. Το κοιλιακό άλγος είναι εντονότερο και εµφανίζονται σηµεία περιτονίτιδας, όπως ευαισθησία στην ψηλάφηση, έντονη σύσπαση των κοιλιακών τοιχωµάτων κι επίµονη ταχυκαρδία. Από την παροχέτευση εκρρέει κοπρανώδες περιεχόµενο, συχνά αναµεµιγµένο µε πύο. Η κατάσταση µπορεί να εξελιχθεί σε σηπτική καταπληξία και να εκδηλωθεί σύνδροµο δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων (MODS). 228, ιαγνωστική προσέγγιση Εργαστηριακά παρατηρείται έντονη λευκοκυττάρωση και πολυµορφοπυρήνωση. Τα επίπεδα της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) συνήθως ανευρίσκονται αυξηµένα. Σε περιπτώσεις εκτεταµένης διαφυγής που προκαλεί σηψαιµία παρατηρείται λευκοπενία. Η περιτονίτιδα µπορεί να προκαλέσει αιµοδυναµική κατάρριψη κι επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας που εκδηλώνεται µε αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης του αίµατος. Η ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση έχει συνήθως χαρακτηριστικά ευρήµατα όπως: α) συλλογή αέρα υποδιαφραγµατικά, β) υγραερικά επίπεδα στο λεπτό έντερο που είναι σηµεία παραλυτικού ειλεού και πολλές φορές συρρέουν στην περιοχή της αναστόµωσης (συνοδός έλικα), γ) εξάλλειψη της σκιάς του ψοΐτου µυός και δ) υγραερικό επίπεδο στην ελάσσονα πύελο, χαρακτηριστικό εύρηµα αποστηµατικής συλλογής. Το υπερηχογράφηµα κοιλίας δίνει πληροφορίες για την ύπαρξη ελευθέρου υγρού ή συλλογής στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η αξονική τοµογραφία αναδεικνύει τη διαφυγή σκιαγραφικής ουσίας στην περιτοναϊκή κοιλότητα ή την ύπαρξη συλλογής στην περιοχή της αναστόµωσης. Η ευαισθησία της για τη διάγνωση της διαφυγής φτάνει το 88%. Σε περιπτώσεις αναστοµώσεων του ορθού η αξονική τοµογραφία διενεργείται µετά από χορήγηση 43

44 ενέµατος γαστρογραφίνης. Η µέθοδος αυτή δίνει ακριβείς πληροφορίες για το µέγεθος και τη θέση της διαφυγής. 230, Θεραπεία Οι ρήξεις που ανακαλύπτονται τυχαία δεν απαιτούν ιδιαίτερη αντιµετώπιση. Η παράταση στο χρόνο σύγκλεισης της προφυλακτικής στοµίας, αποτελεί την ενδεδειγµένη αντιµετώπιση. Σε µικρής έκτασης διαφυγή, όπου η συµπτωµατολογία είναι ήπια η αντιµετώπιση είναι συντηρητική και πρέπει να εξατοµικεύεται ανάλογα µε τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Περιλαµβάνει άµεση διακοπή σίτισης και χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής ή εντερικής διατροφής µε σκευάσµατα στοιχειακής δίαιτας για 8 ηµέρες τουλάχιστον, χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών για την αντιµετώπιση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών κι αντιβιοτικά ευρέος φάσµατος. 232 Σε περίπτωση ύπαρξης συλλογής επιχειρείται διαδερµική παροχέτευσή της, καθοδηγούµενη από αξονικό τοµογράφο ή υπερηχοτοµογράφο. Νεότερη µέθοδο αντιµετώπισης για τις αναστοµώσεις του ορθού, αποτελεί η ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοαυλικών προθέσεων (endostents). 233,234 Η χειρουργική αντιµετώπιση έχει ένδειξη σε περιπτώσεις εκτεταµένης διαφυγής µε εικόνα περιτονίτιδας ή σήψης καθώς και επί αποτυχίας των συντηρητικών µεθόδων. Περιλαµβάνει διενέργεια ερευνητικής λαπαροτοµίας, µε παροχέτευση των αποστηµατικών συλλογών και του ελευθέρου υγρού, έκπλυση και διενέργεια προφυλακτικής κολοστοµίας ή ειλεοστοµίας. Φαίνεται ότι η ειλεοστοµία προσφέρει καλύτερα αποτελέσµατα. 235,236 Η αποκατάσταση της συνέχεια του εντέρου επιχειρείται δύο µε τρεις µήνες αργότερα. 237, Αιµορραγία Η αιµορραγία ως επιπλοκή των αναστοµώσεων του παχέους εντέρου είναι σχετικά σπάνια κι εκδηλώνεται συνήθως άµεσα µετεγχειρητικά. 239 Οφείλεται σε µικροτραυµατισµούς αγγείων του βλεννογόνου κατά την κολεκτοµή. Η συχνότητά της είναι αυξηµένη σε αναστοµώσεις που διενεργούνται µε τη χρήση συρραπτικών εργαλείων. Εµφανίζεται συχνότερα στις ειλεοκολικές αναστοµώσεις παρά στις κολικοκολικές

45 Όταν αφορά το άµεσο µετεγχειρητικό διάστηµα εκδηλώνεται µε µέλαινες κενώσεις ή αιµοχεσία. Σπάνια ενδέχεται να δηµιουργηθεί υποβλεννογόνιο αιµάτωµα που οδηγεί σε ρήξη της αναστόµωσης. Στις περιπτώσεις που η αιµορραγία εµφανίζεται σε απώτερο χρόνο, συνήθως είναι λανθάνουσα κι οφείλεται στην ανάπτυξη αιµορραγικού κοκκιώδους ιστού ή εξέλκωσης στην αναστόµωση. 241,242 Η αντιµετώπιση κατά κανόνα είναι συντηρητική αφού στο 87% των περιπτώσεων υφίεται αυτόµατα. 243 Σε εµµένουσες καταστάσεις για την επίσχεσή της εφαρµόζονται µε επιτυχία ενδοσκοπικές µέθοδοι, όπως εφαρµογή της διαθερµίας υπερήχων κι έγχυση αδρεναλίνης περιαναστοµωτικά στον υποβλενογγόνιο χιτώνα. 244 Χειρουργική αντιµετώπιση χρειάζεται πολύ σπάνια Στένωση Αποτελεί απώτερη επιπλοκή των αναστοµώσεων του παχέους εντέρου κι εµφανίζεται 3-4 εβδοµάδες έως και 6 µήνες µετά τη διενέργεια της αναστόµωσης. 246 Στενωµένο θεωρείται ένα τµήµα του παχέους εντέρου µε διάµετρο µικρότερη των 1,2εκ που δεν επιτρέπει ευχερή διέλευση του εύκαµπτου κολονοσκοπίου. Το µήκος των στενώσεων σπάνια υπερβαίνει το 1εκ Αιτιολογία Η µέση συχνότητα εµφάνισης των στενώσεων είναι 8% αλλά σε κάποιες µελέτες το ποσοστό αυτό εµφανίζεται αρκετά ελαττωµένο και κυµαίνεται από 1,2 έως 4%. 248 Η επιπλοκή αφορά σε µεγαλύτερη συχνότητα το ορθό και µάλιστα τις αναστοµώσεις που εκτελούνται µε συρραφή σε δύο στρώµατα. εν εµφανίζεται στατιστικά σηµαντική διαφορά ανάµεσα στη συχνότητα στένωσης των αναστοµώσεων που διενεργούνται µε το χέρι και εκείνων που διενεργούνται µε συρραπτικά εργαλεία. 249 Η υποβλεννογόνιος αιµορραγία, η λανθασµένη χειρουργική τεχνική, η διαφυγή από την αναστόµωση, η συνύπαρξη φλεγµονώδους νόσου, η παχυσαρκία, η σήψη κι η ακτινοβολία αποτελούν τα συνηθέστερα αίτια. Όσον αφορά στις χαµηλές αναστοµώσεις του ορθού η διαφυγή που οφείλεται σε διάσπαση του 25 έως 50% της περιφέρειας της αναστόµωσης οδηγεί συνηθέστερα σε αναστοµωτική στένωση. 250 Η 45

46 ύπαρξη περιαναστοµωτικού αποστήµατος δε σχετίζεται µε την ανάπτυξη στένωσης στην αναστόµωση Κλινική εικόνα Η κλινική εικόνα εξαρτάται από το µέγεθος και την εντόπιση της στένωσης. Όταν η διάµετρος του αυλού ξεπερνά τα 1,5εκ, η στένωση είναι εντελώς ασυµπτωµατική. Συνήθως ανακαλύπτεται τυχαία στον απεικονιστικό έλεγχο πριν τη σύγκλειση της προφυλακτικής στοµίας. Σε πιο εκτεταµένες στενώσεις η συµπτωµατολογία είναι ποικίλης έντασης. Οι στενώσεις που αφορούν το ορθό κατά κανόνα εκδηλώνονται µε περισσότερο θορυβώδη συµπτώµατα σε σχέση µε αυτές του υπολοίπου εντέρου. Εµφανίζονται µε χαρακτηριστική συµπτωµατολογία που περιλαµβάνει εναλλαγή δυσκοιλιότητας-διαρροϊκών κενώσεων, πόνο στην έδρα και τεινεσµό. Όταν η στένωση εντοπίζεται στο κόλον κύριο συµπτωµα είναι η χρόνια δυσκοιλιότητα που συνοδεύεται από κοιλιακό άλγος στην περιοχή της στένωσης κατά την αποβολή αερίων και κοπράνων. 251, ιαγνωστική προσέγγιση Η χρήση βαριούχου υποκλυσµού διπλής αντίθεσης δίνει ακριβείς πληροφορίες για το µέγεθος και την εντόπιση της στένωσης. Με το εύκαµπτο κολονοσκόπιο προσεγγίζουµε τη περιοχή της στένωσης, υπό άµεση όραση και είναι δυνατή η λήψη ιστοτεµαχίων για τον έλεγχο τοπικής υποτροπής του νεοπλάσµατος. 253, Θεραπεία Η αντιµετώπιση της στένωσης µπορεί να γίνει συντηρητικά ή χειρουργικά κι εξαρτάται από τη θέση και το µέγεθός της. Στις συντηρητικές µεθόδους περιλαµβάνεται η διαστολή µε µπαλόνι σε τρεις εβδοµαδιαίες συνεδρίες, µέχρι η διάµετρος του εντέρου να φτάσει τα 1,5εκ. 255 Πολλοί µελετητές αναφέρουν ότι η πρόωρη εφαρµογή της µεθόδου αυτής έχει καλύτερα αποτελέσµατα γιατί αποτρέπει την ανάπτυξη ίνωσης στην περιοχή της στένωσης. 251 Για τη διάνοιξη της στένωσης έχουν χρησιµοποιηθεί εναλλακτικά πολλές ενδοσκοπικές µέθοδοι όπως η εφαρµογή 46

47 διαθερµίας υπερήχων, laser, η τοποθέτηση αυτοεκπτυσσόµενων ενδοπροθέσεων (stents) και οι τοπικές εγχύσεις κορτιζόνης. 256 Οι χειρουργικές µέθοδοι εφαρµόζονται σε περίπτωση αποτυχίας των συντηρητικών. Περιλαµβάνουν χειρουργική εκτοµή της στένωσης και τελικοτελική αναστόµωση ή πλαστική της στένωσης µε επιµήκη διατοµή κι εγκάρσια συρραφή. Στις περιπτώσεις που αφορούν το κατώτερο τµήµα του ορθού εφαρµόζεται εκτοµή του και κολοπρωκτική αναστόµωση κατά Soave. 257,258 47

48 48

49 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ο ΤΑΚΡΟΛΙΜΗ 3.1 ράσεις Η τακρολίµη ανήκει στα ανοσοκατασταλτικά µακρολίδια. Είναι φάρµακο νεότερο και πιο ισχυρό από την κυκλοσπορίνη. Εµφανίζει την ίδια αποτελέσµατικότητα in vitro µε την κυκλοσπορίνη, όταν χορηγείται σε δόσεις φορές µικρότερες από αυτήν. 259 Αποµονώθηκε το 1984 στην Ιαπωνία, από το µικροοργανισµό streptomyces tsukubaensis κι είναι ευρύτερα γνωστή µε την κωδική ονοµασία FK-506. Χρησιµοποιήθηκε το 1993 για πρώτη φορά στην Ιαπωνία και το 1994 στο Ηνωµένο Βασίλειο και στις Η.Π.Α.. Η πρώτη εφαρµογή της περιελάµβανε τη χρήση για την αποφυγή απόρριψης ηπατικών και νεφρικών µοσχευµάτων. Σήµερα κυκλοφορεί σε περισσότερες από 70 χώρες παγκοσµίως κι οι κλινικές εφαρµογές της αποτελούν ευρύ πεδίο έρευνας. 260 Όσον αφορά στο µηχανισµό δράσης της ανήκει στους αναστολείς της καλσινευρίνης κι αποτρέπει την ενεργοποίηση των Τ-λεµφοκυττάρων. Εισέρχεται µε διάχυση στο κυτταρόπλασµα των λεµφοκυττάρων, όπου συνδέεται µε συγκεκριµένες πρωτεΐνες της κατηγορίας των ανοσοφιλινών, τις FK506-δεσµευτικές πρωτεΐνες (FKBPs). Έχουν περιγραφεί τουλάχιστον τέσσερις τέτοιες πρωτεΐνες, οι FKBPs 12, 13, 25 και 59. Η αλληλεπίδραση των συµπλόκων τακρολίµης/fkbps µε συγκεκριµένα ενδοκυττάρια υποστρώµατα είναι υπεύθυνη για τις ανοσοκατασταλτικές ιδιότητες της ουσίας. 261 Συγκεκριµένα, το σύµπλοκο τακρολίµης/fkbp12 αναστέλλει τη δράση της καλσινευρίνης. Η καλσινευρίνη είναι µια ετεροδιµερής φωσφατάση που αποτελείται από δυο υποοµάδες, την Α και τη Β. Είναι το υπεύθυνο ένζυµο για την αποφωσφορυλίωση του πυρηνικού παράγοντα των ενεργοποιηµένων Τ- λεµφοκυττάρων (NFATc). Η αποφωσφορυλίωση του NFATc έχει σαν αποτέλεσµα τη µετακίνησή του από το κυτταρόπλασµα στον πυρήνα του λεµφοκυττάρου. Εκεί συνδέεται µε τον NFATn και το σύµπλοκό τους προάγει τη µεταγραφή του γονιδίου που είναι υπεύθυνο για την παραγωγή της ιντερλευκίνης-2 (IL-2). Το σύµπλοκο 49

50 φαρµάκου/ανοσοφιλίνης συνδέεται µε την υποοµάδα Β και µια καταλυτική περιοχή της υποοµάδας Α της καλσινευρίνης. Με τον τρόπο αυτό αναστέλλει την ενζυµατική δραστηριότητα της και κατά συνέπεια την παραγωγή IL-2 από τα CD4 + T-βοηθητικά λεµφοκύτταρα. 262 Η τακρολίµη αναστέλλει επίσης την έκφραση πρωτογκογονιδίων (H-ras, c- myc και c-rel) και γονιδίων που σχετίζονται µε την παραγωγή άλλων κυτταροκινών (IL-3, GM-CSF κ.λ.π.) αλλά και υποδοχέων των κυτταροκινών (IL-2Ra και της IL- 4R). Μάλιστα δείχνει µεγαλύτερη εκλεκτικότητα στα Th1 κύτταρα κι αναστέλλει αντιδράσεις που σχετίζονται περισσότερο µε την κυτταρική κι όχι µε τη χυµική ανοσία. 263 Εκτός από ανοσοκατασταλτική εµφανίζει κι αντιφλεγµονώδη δράση. Ελαττώνει τα επίπεδα του NO που παράγεται από τη δράση ενδοτοξινών κι αναστέλλει τη µεταγραφή του γονιδίου της συνθάσης του ΝΟ (inos). 264 Η δράση της τακρολίµης σχετίζεται µε την παραγωγή κι απελευθέρωση αυξητικών παραγόντων. Συνδέεται µε τους υποδοχείς του µετατρεπτικού αυξητικού παράγοντα-β (TGF β ) στην επιφάνεια των επιθηλιακών κυττάρων και διεγείρει τη σύνθεσή του. 264 Ο TGF β είναι υπεύθυνος για την παραγωγή κι εναπόθεση διάµεσης ουσίας και κολλαγόνου από τους ινοβλάστες. Νεότερες µελέτες αναφέρουν ότι ο TGF β διεγείρει τη σύνθεση του αγγειογενετικού αυξητικού παράγοντα VEGF. 251 Ο VEGF προάγει τη νεοαγγειογένεση και διεγείρει τον πολλαπλασιασµό των ενδοθηλιακών κυττάρων. 264,265 Τα ανοσοκατασταλτικά µακρολίδια εµφανίζουν κυτταροπροστατευτική δράση στους ιστούς που υφίστανται βλάβες από το σύνδροµο ισχαιµίας-επαναιµάτωσης. Συγκεκριµένα, η τακρολίµη µετριάζει τις επιπτώσεις του συνδρόµου στο ήπαρ, τον εγκέφαλο, την καρδιά και τους νεφρούς. Παρόµοια δράση εµφανίζει και στις ισχαιµικές αλλοιώσεις του εντέρου. 266,267 Οι Kubes και συν. 268 αναφέρουν ότι ελλατώνει τη διήθηση των ιστών από ουδετερόφιλα στη φάση της επαναιµάτωσης. Μια νεότερη θεωρία αναφέρει, ότι η τακρολίµη ελαττώνει την παραγωγή ενδοθηλίνης-1 (ET-1), µιας ουσίας που θεωρείται υπεύθυνη για τις αλλοιώσεις των ιστών στη φάση της επαναιµάτωσης. Σε πειραµατόζωα η χορήγησή της ενδοθηλίνης- 1 προκαλεί αιµορραγικές και νεκρωτικές αλλοιώσεις στο γαστρεντερικό βλεννογόνο. Ανευρίσκεται αυξηµένη στο πλάσµα ασθενών µε νόσο του Crohn, ελκώδη κολίτιδα και χρόνια ισχαιµία των αγγείων του µεσεντερίου. Πιθανόν η επίδραση της τακρολίµης στην έκκριση ενδοθηλίνης-1 να είναι ο κύριος µηχανισµός για την κυτταροπροστατευτική δράση της στο σύνδροµο ισχαιµίας-επαναιµάτωσης

51 Η βιοδιαθεσιµότητα της τακρολίµης µετά από του στόµατος χορήγηση είναι περίπου 29%. Στο πλάσµα συνδέεται σε µεγάλο ποσοστό µε πρωτεΐνες και κυρίως µε την α 1 -οξική γλυκοπρωτεΐνη, αλλά δε συνδέεται µε λιποπρωτεΐνες. Η κάθαρσή της σχετίζεται µε την ηλικία και οι παιδιατρικοί ασθενείες χρειάζονται µεγαλύτερες δόσεις φαρµάκου. Το ίδιο ισχύει για τους Αφρικανούς και τους Αµερικανούς σε σχέση µε τους Καυκάσιους. Παρόλο που η απορρόφηση του φαρµάκου δε σχετίζεται µε την ποσότητα της χολής, γεύµατα µε µεγαλύτερη περιεκτικότητα σε λίπος µειώνουν την απορρόφηση και τη βιοδιαθεσιµότητά του. Η τακρολίµη απορροφάται ταχέως από το βλεννογόνο του παχέος εντέρου. 270 Ο χρόνος ηµίσειας ζωής του φαρµάκου είναι 11,3 ώρες. Μεταβολίζεται κατά 99% στο ήπαρ µε καταλύτη το κυτόχρωµα Ρ450 3Α4, ενώ ένα ποσοστό µικρότερο του 1% αποβάλλεται αυτούσιο στη χολή, στα ούρα και τα κόπρανα. Αναφέρονται περισσότεροι από δεκαπέντε µεταβολίτες, αλλά ο ακριβής αριθµός τους παραµένει άγνωστος. Η µεταβολική οδός περιλαµβάνει αποµεθυλίωση και υδροξυλίωση του φαρµάκου µε κυριότερο µεταβολίτη την 31-0-διµεθυλοτακρολίµη, η οποία επίσης εµφανίζει ανοσοκατασταλτική δράση. Η απέκκρισή της τακρολίµης και των παραγώγων της γίνεται γίνεται κατά το µεγαλύτερο µέρος από τα κόπρανα. 271 Εξαιτίας του µεταβολισµού της από το σύστηµα των κυτοχρωµάτων Ρ450, η συγχορήγησή της µε παράγοντες που επάγουν τη δράση του αυξάνει το ρυθµό του καταβολισµού της, ελαττώνοντας τα επίπεδά της στο αίµα. Πρέπει να αποφεύγεται η η ταυτόχρονη χορήγηση αµφοτερικίνης Β, κυκλοσπορίνης, φλουκοναζόλης, µετρονιδαζόλης και νεφλιναβίρης. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται επίσης κατά τη συγχορήγησή της µε ουσίες που δεσµεύουν τις πρωτεΐνες του πλάσµατος όπως τα από του στόµατος λαµβανόµενα αντιδιαβητικά και τα µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη. Η κατανάλωση γκρεϊπφρούτ απαγορεύεται γιατί αυξάνει τη συγκέντρωση του φαρµάκου στο πλάσµα Κλινικές εφαρµογές Η τακρολίµη χρησιµοποιείται κλινικά για την πρόληψη απόρριψης των µοσχευµάτων στη χειρουργική των µεταµοσχεύσεων. Συγκεκριµένα, έχει ευρεία εφαρµογή στις µεταµοσχεύσεις νεφρού, ήπατος, καρδιάς και µυελού των οστών µε θετικά αποτελέσµατα. Το σύνηθες δοσολογικό σχήµα στις µεταµοσχεύσεις είναι 0,01 51

52 έως 0,1mg/kg Β.Σ. Η ενδοφλέβια χορήγηση συνιστάται µόνο για την 1 η µετεγχειρητική εβδοµάδα. 273 Κατόπιν η θεραπεία συνεχίζεται µε την από του στόµατος χορήγηση του φαρµάκου. Η δοσολογία καθορίζεται ανάλογα µε την κατάσταση του ασθενούς. Αν και µπορεί να χορηγηθεί ως µονοθεραπεία, συνήθως συγχορηγείται µε ένα γλυκοκορτικοειδές. Παράλληλα µε την τακρολίµη χορηγούνται µικρότερες δόσεις κορτικοειδών απ ότι µε την κυκλοσπορίνη, µειώνοντας έτσι τη συχνότητα εµφάνισης ευκαιριακών λοιµώξεων. 274,275 Στη δερµατολογία χρησιµοποιείται για τη θεραπεία της ατοπικής δερµατίτιδας και τα τελευταία χρόνια για τη δερµατική ψωρίαση. Νεότερες µελέτες αναφέρουν ότι η χορήγησή της προλαµβάνει την έξαρση της νόσου σε ασθενείς µε ελκώδη κολίτιδα και νόσο του Crohn Ανεπιθύµητες ενέργειες Οι ανεπιθύµητες ενέργειες της τακρολίµης αφορούν σχεδόν όλα τα συστήµατα και κυρίως το νευρικό και το κυκλοφορικό. Μπορεί να προκαλέσει τρόµο, κεφαλαλγία, διαταραχές του ύπνου, υπέρταση, θροµβοπενία, λευκοπενία, αίσθηµα κόπωσης, ανορεξία, κατάθλιψη, κράµπες, ευαισθησία σε λοιµογόνους παράγοντες, υπερλιπιδαιµία, υπεργλυκαιµία, υποµαγνησιαιµία, υπερκαλιαιµία (ιδίως κατά τη συγχορήγηση µε καλιοσυντηρητικά διουρητικά), διάρροια, και ναυτία. Σε µερικές περιπτώσεις εµφανίζει νεφροτοξικότητα ή/και ηπατοτοξικότητα. 270,271 Απαιτείται µετατροπή του δοσολογικού σχήµατος σε ασθενείς µε βεβαρηµένη νεφρική ή ηπατική λειτουργία. 162 Μετά από µακροχρόνια χορήγηση τακρολίµης έχουν αναφερθεί καλοήθη και κακοήθη νεοπλάσµατα του δέρµατος και για το λόγο αυτό συστήνεται στους ασθενείς η αποφυγή υπέρµετρης έκθεσης στην υπεριώδη ακτινοβολία. 3.4 Τακρολίµη και επούλωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου Η δράση της τακρολίµης είναι πολυδιάστατη. Εµφανίζει ανοσοκατασταλτική κι αντιφλεγµονώδη δράση, αποτρέπει την απόπτωση των επιθηλιακών κυττάρων κι επάγει τη σύνθεση των αυξητικών παραγόντων TGF β και VEGF που είναι υπεύθυνοι για την παραγωγή κολλαγόνου και τη νεοαγγειογένεση, αντίστοιχα. 166,167 Σύγχρονες 52

53 πειραµατικές µελέτες αναφέρουν ότι µετριάζει τις επιπτώσεις του συνδρόµου ισχαιµίας-επαναιµάτωσης κι αποτρέπει τις ιστικές αλλοιώσεις στο εντερικό τοίχωµα. Τα δεδοµένα στη διεθνή βιβλιογραφία για την επίδρασή της στην επούλωση των αναστοµώσεων είναι ελάχιστα κι αντικρουόµενα. Τα αποτελέσµατα µιας πειραµατικής µελέτης σε επίµυες δείχνουν ότι η τακρολίµη ενισχύει την επούλωση των αναστοµώσεων, όσον αφορά την πίεση διάσπασης, χωρίς όµως να αυξάνει την ποσότητα του νεοκολλαγόνου που εναποτίθεται. 277 Άλλοι πάλι µελετητές µετά από πειραµατική µελέτη σε επίµυες κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι η τακρολίµη δεν ενισχύει την επούλωση των αναστοµώσεων. 278 Η επίδραση της τακρολίµης, όµως στην επούλωση αναστοµώσεων του παχέος εντέρου υπό συνθήκες αποφρακτικού ειλεού δεν έχει µελετηθεί. 53

54 54

55 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ο ΣΚΟΠΟΣ Παρά την αλµατώδη πρόοδο στον τοµέα των χειρουργικών µεθόδων και της τεχνολογίας, η επίδραση διαφόρων γενικών ή τοπικών παραγόντων µπορεί να οδηγήσει σε διαφυγή από την αναστόµωση µετά από κολεκτοµή. 279,280,281 Η επιπλοκή αυτή αυξάνει κατακόρυφα τη µετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα. 279,282 Ο αποφρακτικός ειλεός, µε συγκεκριµένο παθοφυσιολογικό µηχανισµό, προκαλεί τοπικές και συστηµατικές διαταραχές κι αναστέλλει την επουλωτική διαδικασία. 274,275,276 Συγκεκριµένα, προκαλεί ισχαιµικές αλλοιώσεις και αυξάνει τη δραστικότητα των µεταλλοπρωτεϊνασών στο εντερικό τοίχωµα. 186,201 Με τον τρόπο αυτό διαταράσσει την αιµάτωση της αναστόµωσης κι ελαττώνει το δοµικό κολλαγόνο που εναποτίθεται σε αυτή. 202 Κατά την άρση του ειλεού και την επαναιµάτωση του εντερικού τοιχώµατος προκαλούνται αλλοιώσεις που οφείλονται στο σύνδροµο ισχαιµίας/επαναιµάτωσης. Οι κυριότεροι παράγοντες, στους οποίους οφείλονται οι αλλοιώσεις του συνδρόµου είναι οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου και οι κυτταροκίνες. 195 Από την άλλη πλευρά, η τακρολίµη αναστέλλει τη σύνθεση διαφόρων κυτταροκινών, µεταξύ των οποίων η IL-2 και η IL-3. Εξαιτίας της δράσης της αυτής εµποδίζει την ενεργοποίηση των Τ-λεµφοκυττάρων κι εµφανίζει ανοσοκατασταλτικές και αντιφλεγµονώδεις ιδιότητες. Νεότερα δεδοµένα αναφέρουν ότι προάγει τη σύνθεση του αυξητικού παράγοντα ΤGFβ και του αγγειογενετικού παράγοντα VEGF. 260,264 Ο TGF β αποτρέπει την απόπτωση των ενδοθηλιακών κυττάρων του εντέρου κι ενισχύει την παραγωγή κολλαγόνου και διάµεσης ουσίας από τους ινοβλάστες. Ο VEGF είναι ισχυρός αγγειογενετικός παράγοντας κι ευνοεί τη νεοαγγειογένεση κατά την παραγωγική φάση της επούλωσης των αναστοµώσεων. Ευεργετικός είναι ο ρόλος της τακρολίµης και στον περιορισµό των ιστικών αλλοιώσεων από το σύνδροµο ισχαιµίας/επαναιµάτωσης. Κατά την εκδήλωση του συνδρόµου µετριάζει τη διήθηση των ιστών από ουδετερόφιλα κι ελαττώνει την παραγωγή της ενδοθηλίνης-1(ετ-1). 262,269 Για την ενίσχυση της επούλωσης των αναστοµώσεων έχουν προταθεί διάφορα 55

56 πειραµατικά µοντέλα κι έχουν χρησιµοποιηθεί πολλές ουσίες. Η επίδραση, όµως, της τακρολίµης στην επούλωση των αναστοµώσεων και ιδιαίτερα υπό συνθήκες αποφρακτικού ειλεού, δεν έχει µελετηθεί. Σκοπός της µελέτης είναι η διερεύνηση της επίδρασης της τακρολίµης στην επούλωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου επίµυων σε συνθήκες αποφρακτικού ειλεού. 56

57 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 57

58 58

59 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ο ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΙ 5.1 Πειραµατόζωα Στη µελέτη χρησιµοποιήθηκαν συνολικά 80 άρρενες επίµυες ποικιλίας Wistar, σωµατικού βάρους gr και ηλικίας 6-8 εβδοµάδων. Προέρχονταν από αποικία που δηµιουργήθηκε στο Πειραµατικό Εργαστήριο στο Α.Ν.Θεσσαλονίκης «Θεαγένειο». Τα πειραµατόζωα µεταφερόταν στο Πειραµατικό Εργαστήριο της Κτηνιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ όπου παρέµεναν 7-10 ηµέρες για εγκλιµατισµό και στη συνέχεια διενεργούνταν τα πειράµατα. Φυλασσόταν ανά δύο σε κλωβούς υπό άριστες συνθήκες υγιεινής και σίτισης, έχοντας ελεύθερη πρόσβαση σε τροφή και νερό. Κατά τη φύλαξη εξασφαλίστηκαν συνθήκες σταθερής θερµοκρασίας, υγρασίας κι αερισµού. Με ειδικό φωτορυθµιστικό µηχανισµό υπήρχε σταθερή εναλλαγή φωτός-ηµίφωτος όλο το εικοσιτετράωρο. Η τροφή που χορηγούνταν ήταν το φύραµα Νο. 510 της εταιρίας ΕΛ.ΒΙ.Ζ, συγκεκριµένης ποιότητας και σύστασης. Τα πειράµατα εκτελέστηκαν σύµφωνα µε τις προβλεπόµενες διατάξεις της Ευρωπαϊκής Σύµβασης σχετικά µε την προστασία των ζώων που χρησιµοποιούνται για πειραµατικούς κι ερευνητικούς σκοπούς (Ν. 1197/81 Αρ. 4, Ν. 2015/92, Π 160/91). Ειδικός κτηνίατρος επέβλεπε κι ήταν υπεύθυνος για την προστασία των ζώων και την τήρηση των κανόνων υγιεινής των χώρων. Για τη διεξαγωγή της πειραµατικής µελέτης χορηγήθηκε ειδική άδεια από τη ιεύθυνση Κτηνιατρικής της Νοµαρχίας Θεσσαλονίκης µε Αριθµ. Πρωτ.: 13/12353/ Αναισθησία Η επέµβαση εκτελούνταν µε γενική αναισθησία. Αφού διασφαλιζόταν συνθήκες ηρεµίας για µερικά λεπτά, τα πειραµατόζωα τοποθετούνταν, για µερικά δευτερόλεπτα, σε ειδικό γυάλινο κώδωνα µε αιθέρα. Κατόπιν εγχέονταν ενδοπεριτοναϊκά διάλυµα πεντοθάλης σε δόση 30 mg/kg B.Σ. Το συγκεκριµένο 59

60 πρωτόκολλο αναισθησίας εξασφάλιζε αναλγησία κι έλεγχο της κινητικότητας και της ευερεθιστότητας του επίµυος για λεπτά περίπου. 5.3 Χειρουργική τεχνική Μετά την πλήρη αναισθητοποίηση του πειραµατόζωου ακολουθούσε ευπρεπισµός του χειρουργικού πεδίου που περιελάµβανε πλύση µε διάλυµα NaCl 0,9%, ξύρισµα κι αντισηψία µε διάλυµα ιωδιούχου ποβιδόνης 10%. Κατόπιν, το πειραµατόζωο µεταφερόταν σε ειδικά απολυµασµένη χειρουργική τράπεζα, ακινητοποιούνταν τα άκρα του και τοποθετούνταν αποστειρωµένο πεδίο στην κοιλιακή χώρα. Με µέση κοιλιακή τοµή µήκους 3εκ γινόταν προσπέλαση της περιτοναϊκής κοιλότητας. Αναγνωριζόταν το τυφλό έντερο κι ανασυρόταν προσεκτικά εκτός της κοιλίας. Στις οµάδες 1 και 3, και σε απόσταση 5εκ από το ορθό γινόταν εκτοµή τµήµατος παχέους εντέρου µήκους 1εκ. Στις οµάδες 2 και 4 αρχικά γινόταν απόφραξη του παχέους εντέρου µε ράµµα 3/0 µετάξι σε απόσταση 5εκ από το ορθό, προκειµένου να επιτευχθούν συνθήκες αποφρακτικού ειλεού. Στις δύο αυτές οµάδες οι επίµυες επαναχειρουργούνταν 24 ώρες µετά και γινόταν εκτοµή του αποφραγµένου τµήµατος του εντέρου, µήκους 1εκ. Σε όλους τους επίµυες µετά την εκτοµή του τµήµατος του εντέρου τα δύο άκρα καθαρίζονταν µηχανικά από τα κόπρανα και γινόταν έλεγχος για ύπαρξη αιµορραγίας ή αιµατώµατος. Τοποθετούνταν δύο οδηγά ράµµατα στο µεσεντερικό κι αντιµεσεντερικό χείλος αντίστοιχα και στη συνέχεια διενεργούνταν τελικοτελική αναστόµωση. Η αναστόµωση γινόταν µε 8 διακεκοµµένες εξωβλεννογόνιες ραφές µε ράµµα 6/0 polypropylene, ξεκινώντας από το µεσεντερικό χείλος. Το παχύ έντερο, αφού προηγουµένως ελεγχόταν µηχανικά η στεγανότητα της αναστόµωσης τοποθετούνταν εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας και γινόταν έκπλυση µε διάλυµα NaCl 0,9%. Η σύγκλειση του χειρουργικού τραύµατος γινόταν σε ένα στρώµα µε 3 µεµονωµένες ραφές µε ράµµα 3/0 µετάξι. Ο χειρουργικός χρόνος ήταν λεπτά, ενώ κανένα πειραµατόζωο δεν έλαβε αντιβιοτικά. Μετά το πέρας της επέµβασης οι επίµυες µεταφερόταν στους κλωβούς. Παρακολουθούνταν µέχρι να ανανήψουν και να αποκτήσουν πλήρη κινητικότητα, ενώ είχαν ελεύθερη πρόσβαση σε τροφή και νερό. 60

61 5.4 Πειραµατική διάταξη Από πιλοτική µελέτη, στην οποία συµµετείχαν 16 επίµυες (2 ανά υποοµάδα), υπολογίσθηκε το µέγεθος του αποτελέσµατος-επίδρασης (effect size) για την παράµετρο πίεση διάσπασης (bursting pressure) σε f=0,45. Η εκτίµηση αυτή έγινε µε βάση τα αποτελέσµατα της µεθόδου ANOVA. Για f=0,45 τουλάχιστον, επίπεδο σηµαντικότητας α=0,05 και ισχύ (power) γ=0,80, το ελάχιστο απαιτούµενο µέγεθος δείγµατος εκτιµήθηκε σε n=80. Για την εκτίµηση αυτή, έγινε η παραδοχή ότι τα δεδοµένα θα αναλυθούν µε τη µέθοδο ANOVA. Οι υπολογισµοί έγιναν µε το λογισµικό G.POWER v.2.0. Συνολικά 80 άρρενες επίµυες Wistar, βάρους gr., χωρίστηκαν τυχαιοποιηµένα σε τέσσερις οµάδες (1,2,3,4). ΟΜΑ Α 1 (Ελέγχου ν=20) Στους επίµυες γίνεται εκτοµή 1εκ. παχέος εντέρου, σε απόσταση 5εκ από το ορθό και τελικοτελική αναστόµωση. Υποοµάδα 1α (ν=10): Στους επίµυες χορηγείται υποδόρια 1ml φυσιολογικού ορού διεγχειρητικά καθώς και την 1 η -3 η µετεγχειρητική ηµέρα. Υποοµάδα 1β (ν=10): Στους επίµυες χορηγείται υποδόρια 1ml φυσιολογικού ορού διεγχειρητικά καθώς και την 1 η -7 η µετεγχειρητική ηµέρα. ΟΜΑ Α 2 (ν=20) Στους επίµυες αρχικά επιτυγχάνονται συνθήκες αποφρακτικού ειλεού, µε απόφραξη του παχέος εντέρου µε ράµµα 3/0 µετάξι, σε απόσταση 5εκ από το ορθό. Μετά από 24 ώρες ακολουθεί εκτοµή τµήµατος 1εκ. παχέος εντέρου πέριξ της απολίνωσης και τελικοτελική αναστόµωση. Υποοµάδα 2α (ν=10): Στους επίµυες χορηγείται υποδόρια 1ml φυσιολογικού ορού διεγχειρητικά καθώς και την 1 η -3 η µετεγχειρητική ηµέρα. Υποοµάδα 2β (ν=10): Στους επίµυες χορηγείται υποδόρια 1 ml φυσιολογικού ορού διεγχειρητικά καθώς και την 1 η -7 η µετεγχειρητική ηµέρα. ΟΜΑ Α 3 (ν=20) Στους επίµυες γίνεται εκτοµή τµήµατος 1εκ. παχέος εντέρου, σε απόσταση 5εκ από το ορθό και τελικοτελική αναστόµωση. 61

62 Υποοµάδα 3α (ν=10): Στους επίµυες χορηγείται τακρολίµη (0,1mg/kg Β.Σ.) σε 1ml διαλύµατος φυσιολογικού ορού υποδόρια, διεγχειρητικά και την 1 η -3 η µετεγχειρητική ηµέρα. Υποοµάδα 3β (ν=10): Στους επίµυες χορηγείται τακρολίµη (0,1mg/kg Β.Σ.) σε 1ml διαλύµατος φυσιολογικού ορού υποδόρια, διεγχειρητικά και την 1 η -7 η µετεγχειρητική ηµέρα. ΟΜΑ Α 4 (ν=20) Στους επίµυες αρχικά επιτυγχάνονται συνθήκες αποφρακτικού ειλεού, µε απόφραξη του παχέος εντέρου µε ράµµα 3/0 µετάξι, σε απόσταση 5εκ από το ορθό. Μετά από 24 ώρες γίνεται εκτοµή 1εκ. παχέος εντέρου πέριξ της απολίνωσης και τελικοτελική αναστόµωση. Υποοµάδα 4α (ν=10). Χορηγείται τακρολίµη (0,1mg/kg ΒΣ.) σε 1ml διαλύµατος φυσιολογικού ορού υποδόρια, διεγχειρητικά και την 1 η -3 η µετεγχειρητική ηµέρα. Υποοµάδα 4β (ν=10). Χορηγείται τακρολίµη (0,1mg/kg ΒΣ.) σε 1ml διαλύµατος φυσιολογικού ορού υποδόρια, διεγχειρητικά και την 1 η -7 η µετεγχειρητική ηµέρα. 5.5 Νεκροτοµή Η προγραµµατισµένη θυσία γινόταν στις υποοµάδες 1α, 2α, 3α και 4α την 4 η µετεγχειρητική ηµέρα και στις οµάδες 1β, 2β, 3β και 4β την 8 η µετεγχειρητική ηµέρα. Τα πειραµατόζωα, αφού αναισθητοποιούνταν µε αιθέρα θανατώνονταν µε ενδοκαρδιακή έγχυση KCl 10%. Μετά τη θυσία διανοιγόταν το κοιλιακό τοίχωµα και γινόταν µακροσκοπικός έλεγχος της περιτοναϊκής κοιλότητας για ρήξη της αναστόµωσης, ύπαρξη αποστήµατος ή περιτονίτιδας και αξιολόγηση των συµφύσεων. Η ταξινόµηση των συµφύσεων γινόταν σύµφωνα µε τη κλίµακα Van der Hamm 277 και η έκτασή τους βαθµολογούνταν από 0 έως 3 ως εξής: 0=χωρίς συµφύσεις, 1=ελάχιστες συµφύσεις (µεταξύ της αναστόµωσης και του επιπλόου), 2=µέτριες συµφύσεις (π.χ. ανάµεσα στην αναστόµωση και το λεπτό έντερο) και 3=σοβαρές κι εκτεταµένες συµφύσεις µε συνύπαρξη περιαναστοµωτικού αποστήµατος. 62

63 5.6 Μέτρηση πίεσης διάσπασης (Bursting Pressure). ιενεργούνταν εκτοµή της αναστόµωσης µε 2,5εκ εντέρου εκατέρωθεν, χωρίς λύση των συµφύσεων. Ακολουθούσε µηχανικός καθαρισµός του εντέρου από τα κόπρανα και επιµελής έκπλυση του παρασκευάσµατος µε φυσιολογικό ορό. Στο περιφερικό άκρο του εντέρου εφαρµοζόταν µανόµετρο, που παρείχε τη δυνατότητα συνεχούς καταγραφής της ενδοαυλικής πίεσης. Στο κεντρικό τµήµα τοποθετούνταν καθετήρας µε τον οποίο εγχέονταν φυσιολογικός ορός, µε σταθερή ροή 1ml/min. Στη συνέχεια καταγραφόταν η πίεση, σε χιλιοστόµετρα στήλης υδραργύρου (mmhg), στην οποία συνέβαινε ρήξη της αναστόµωσης ή ρήξη σε άλλο σηµείου του εντέρου. 5.7 Ιστολογική εξέταση. Τµήµα της αναστόµωσης τοποθετούταν σε διάλυµα φορµόλης 4% και αποστέλλονταν προς ιστολογική εξέταση. Μετά τη µονιµοποίηση του παρασκευάσµατος, διενεργούνταν λεπτές τοµές πάχους 3µm και γινόταν χρώση αιµατοξυλίνης-εωσίνης. Η ταξινόµηση των µικροσκοπικών ευρηµάτων έγινε σύµφωνα µε την κλίµακα των Ehrlich και Hunt όπως αυτή τροποποιήθηκε από τον Phillips. 287 Η φλεγµονώδης αντίδραση (µέτρηση λευκών αιµοσφαιρίων), οι ινοβλάστες, η νεοαγγειογένεση και η εναπόθεση κολλαγόνου αξιολογήθηκαν και βαθµολογήθηκαν ποσοτικά µε συγκεκριµένη κλίµακα από 0 έως 4 ως εξής: 0=χωρίς στοιχεία 1=περιστασιακά στοιχεία 2=ελαφρώς αυξηµένα 3=συχνά 4=συρρέοντα κύτταρα ή ίνες 5.8 Μέτρηση υδροξυπρολίνης Η υδροξυπρολίνη αποτελεί δείκτη της συνολικής ποσότητας κολλαγόνου ενός ιστού. Με τη µέτρηση της στα ιστολογικά τεµάχια υπολογίζουµε έµµεσα τη δραστηριότητα των ινοβλαστών στην περιοχή της αναστόµωσης. Για τον προσδιορισµό της υδροξυπρολίνης χρησιµοποιήθηκε τµήµα της αναστόµωσης, το οποίο διατηρούνταν σε θερµοκρασία C. Η αρχή της µεθόδου ανάλυσης στηρίχθηκε στην υδρόλυση οµογενοποιηµένων δειγµάτων σε αλκαλικό περιβάλλον, 63

64 µε ακόλουθο προσδιορισµό της υδροξυπρολίνης στα υδρολυµένα δείγµατα. Η Τ- χλωραµίνη χρησιµοποιήθηκε ως οξειδωτικό της ελεύθερης υδροξυπρολίνης για την παραγωγή πυρρολίου. Ακολούθως η προσθήκη του αντιδραστηρίου Ehrlich προκάλεσε την εµφάνιση έγχρωµου συµπλόκου µετρούµενου στα 550nm. Παρασκευή διαλυµάτων ιάλυµα 1: ρυθµιστικό διάλυµα κιτρικού οξέος ph=6,5. Παρασκεύαζεται µε διάλυση 7,24gr άνυδρου οξικού νατρίου, 4,6gr κιτρικού οξέος, 1,2ml οξικού οξέος, 3,4gr καυστικού νατρίου σε απεσταγµένο ύδωρ µέχρι τελικού όγκου 100ml. ιάλυµα 2: διάλυµα 50% κ-προπανόλης. Παρασκευάζεται µε ανάµιξη 5ml κ-προπανόλης µε 5ml απεσταγµένου ύδατος. ιάλυµα 3: διάλυµα Τ-χλωραµίνης 0,056M. Παρασκευάζεται µε διάλυση 0,788gr Τ-χλωραµίνης σε 10ml 50% κ- προπανόλης µέχρι τελικού όγκου 50 ml µε ρυθµιστικό διάλυµα κιτρικού οξέος ph=6,5. Φρέσκο διάλυµα παρασκευάζεται λίγο πριν την ανάλυση. ιάλυµα 4: ιάλυµα καυστικού νατρίου 10,125N. Παρασκευάζεται µε διάλυση 0,86gr καυστικού νατρίου σε 2ml απιονισµένου νερού. ιάλυµα 5: Ανιδραστήριο Ehrlich 1M. Παρασκευάζεται µε διάλυση 1,492gr π-διµέθυλο-άµινο βενζαλδεΰδης σε 6,325ml κ-προπανόλης µέχρι τελικού όγκου 10ml µε την προσθήκη υπερχλωρικού οξέος 70%. ιάλυµα 6: ιάλυµα υδροχλωρικού οξέος 8Ν. Παρασκευάζεται µε αραίωση 1,503ml υδροχλωρικού οξέος 37% µέχρι τελικού όγκου 2ml µε απεσταγµένο νερό. ιάλυµα 7: ιάλυµα οξικού οξέος 0,5Ν. ιάλυµα 8: Πρότυπο διάλυµα κολλαγόνου (1mg/ml). Από την αραίωση του πρότυπου διαλύµατος κολλαγόνου µε το διάλυµα 7 παρασκευάζονται διαλύµατα συγκέντρωσης 500, 250, 125, 62,5, 31,125µg/ml για την κατασκευή της πρότυπης καµπύλης αναφοράς. ιαδικασία µέτρησης Αρχικά γίνεται ολονύχτια εκχύλιση των δειγµάτων µε 1ml ολικό οξύ 0,5Ν στους 4 0 C και στη συνέχεια τα παρακάτω βήµατα: 64

65 1. 70ml πρότυπων διαλυµάτων κολλαγόνου ή άγνωστου εκχυλίσµατος ([Hyp]<10µg/ml) αναµίχθηκαν µε 30ml διαλύµατος Τα παραπάνω διαλύµατα επωάζονταν για 20 λεπτά στους C σε αυτόκλειστο για την πραγµατοποίηση της υδρόλυσης του κολλαγόνου. 3. Προστίθονταν 32-33ml διαλύµατος 6, που στόχευαν στη ρύθµιση του ph του διαλύµατος στη βέλτιστη περιοχή Προστίθονταν 450ml διαλύµατος 3 για χρόνο 25 λεπτών σε θερµοκρασία περιβάλλοντος, για την οξείδωση της ελεύθερης υδροξυπρολίνης. 5. Προστίθονταν 500 ml διαλύµατος 5 και επωάζονταν για 20 λεπτά στους C, για την ανάπτυξη του έγχρωµου συµπλόκου. 6. Μετρούνταν η απορρόφηση των διαλυµάτων σε µήκος κύµατος (λ max ) 550nm. 7. Από τις απορροφήσεις των πρότυπων διαλυµάτων προέκυπτε η καµπύλη αναφοράς και µε γραµµική παλινδρόµηση βρισκόταν η εξίσωση της ευθείας που συσχέτιζε τις συγκεντρώσεις µε τις απορροφήσεις. Με βάση την εξίσωση αυτή µετατρέπονταν οι απορροφήσεις των άγνωστων δειγµάτων σε συγκεντρώσεις και γινόταν ο προσδιορισµός της υδροξυπρολίνης. 5.9 Μέτρηση ενζυµικής δραστικότητας κολλαγενάσης Η κολλαγενάση είναι το υπεύθυνο ένζυµο για την αποδόµηση του κολλαγόνου στους ιστούς. Σε ιστοτεµάχια από την αναστόµωση υπολογίστηκε έµµεσα η ενζυµική δραστικότητα της κολλαγενάσης µε την ανοσοενζυµική µέθοδο ELIZA. Για τον προσδιορισµό της κολλαγενάσης στην περιοχή της αναστόµωσης χρησιµοποιήθηκε τµήµα της αναστόµωσης το οποίο διατηρούνταν σε θερµοκρασία C. Συγκεκριµένα, χρησιµοποιήθηκε το πακέτο αντιδραστηρίων της εταιρείας USCNLIFE Catalog No: Ε0212r. Η µέτρηση έγινε σε πλάκες ELISA 96 θέσεων. Ολες οι θέσεις ήταν καλυµµένες µε αντίσωµα ειδικό για την κολλαγενάση Ι. Τα ιστολογικά δείγµατα προστίθονταν στις κατάλληλες θέσεις και επωάζονταν για 2 ώρες στους 37 0 C. Επειτα η συνδεδεµένη σε κάθε θέση κολλαγενάση Ι ανιχνεύονταν µε την προσθήκη ειδικού για την κολλαγενάση Ι πολυκλωνικού αντισώµατος, συνδεδεµένου µε βιοτίνη. Κατόπιν, προστίθονταν µε τη σειρά: αβιδίνη συνδεδεµένη µε HRP (Horse-Radish-Peroxidase) και διάλυµα ΤΜΒ (Tetra-Methyl-Benzidine), µε αποτέλεσµα µόνο οι θέσεις που περιείχαν κολλαγενάση Ι να παρουσιάζουν αλλαγή 65

66 χρώµατος. Τέλος, η αντίδραση διακόπτονταν µε την προσθήκη θειϊκού οξέος και η αλλαγή του χρώµατος µετρούνταν σπεκτροφωτοµετρικά σε µήκος κύµατος 450+/- 2nm. Η συγκέντρωση της κολλαγενάσης Ι στα δείγµατα καθοριζόταν µε βάση τις τιµές απορρόφησης (OD) της πρότυπης καµπύλης Στατιστική ανάλυση Για την συνοπτική παρουσίαση των αποτελεσµάτων υπολογίστηκαν απόλυτες και σχετικές συχνότητες (ποσοστά %), δείκτες κεντρικής τάσης (µέσοι όροι, διάµεσες τιµές) και δείκτες διασποράς (ελάχιστες τιµές, µέγιστες τιµές, τυπικές αποκλίσεις). Για τη σύγκριση των µέσων όρων, χρησιµοποιήθηκε το κριτήριο της Ελάχιστης Σηµαντικής ιαφοράς (Least Significant Difference-LSD), µετά από την εφαρµογή της µεθόδου ANOVA (Analysis of Variance). Για τις συγκρίσεις των ποσοστών, εφαρµόστηκε ο ακριβής έλεγχος του Fisher (Fisher s Exact Test). Οι στατιστικές αναλύσεις πραγµατοποιήθηκαν µε το λογισµικό SPSS v15.0 µε εγκατεστηµένο το υποσύστηµα Exact Tests. Το επίπεδο σηµαντικότητας όλων των στατιστικών ελέγχων προκαθορίστηκε για τις συγκρίσεις των µέσων όρων σε p<0,05, ενώ για τις συγκρίσεις ποσοστών σε p<0,10. Για τη διαγραµµατική παρουσίαση των αποτελεσµάτων κατασκευάστηκαν κατά περίπτωση θηκογράµµατα (Box Plots) και ραβδογράµµατα (Bar Charts). 288,289 66

67 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ο ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 6.1 Σωµατικό βάρος Όλοι οι επίµυες υποβλήθηκαν σε µέτρηση του σωµατικού τους βάρους κατά την έναρξη του πειράµατος καθώς και πριν τη θυσία. Η µέτρηση έγινε µε ζυγαριά ακριβείας και ανάλογα υπολογίστηκε η ποσότητα χορήγησης της τακρολίµης. Όλες οι µετρήσεις έγιναν σύµφωνα µε τον σειριακό κωδικό που είχε αποδοθεί σε κάθε πειραµατόζωο. Επιπλέον, υπολογίστηκε το µέσο σωµατικό βάρος, αρχικά και κατά την ηµέρα της θυσίας και ακολούθησε σύγκριση των µεταβολών των µέσων όρων. Για τη σύγκριση των µέσων όρων, χρησιµοποιήθηκε το κριτήριο της Ελάχιστης Σηµαντικής ιαφοράς (Least Significant Difference-LSD), µετά από την εφαρµογή της µεθόδου ANOVA (Analysis of Variance). Κατανοµή σωµατικού βάρους ανά οµάδα και υποοµάδα προ του πειράµατος. Για τη διερεύνηση της επίδρασης των οµάδων και της ηµέρας θυσίας στο σωµατικό βάρος πριν το πείραµα, εφαρµόστηκε η µέθοδος της ανάλυσης διακύµανσης µε δύο παράγοντες (two-way ANOVA) και προέκυψαν τα παρακάτω αποτελέσµατα: α) η κύρια επίδραση του παράγοντα «οµάδα» δεν ήταν στατιστικά σηµαντική σε επίπεδο σηµαντικότητας α=0,05 (F(3, 72)=0,023, p=0,995). β) η κύρια επίδραση του παράγοντα «ηµέρα θυσίας» δεν ήταν στατιστικά σηµαντική σε επίπεδο σηµαντικότητας α=0,05 (F(1, 72)=0,377, p=0,541). γ) η αλληλεπίδραση των δύο παραγόντων «οµάδα ηµέρα θυσίας» δεν ήταν στατιστικά σηµαντική σε επίπεδο σηµαντικότητας α=0,05 (F(3, 72)=0.318, p=0,812). Τα δεδοµένα από τη µέτρηση του σωµατικού βάρους των επίµυων κατά την έναρξη του πειράµατος παρουσιάζονται στον πίνακα 1. 67

68 Πίνακας 1. Σωµατικό βάρος (gr) ανά οµάδα και υποοµάδα προ του πειράµατος Οµάδα Μ.Ο. Τ.Α. n 4 η µετεγχειρητική ηµέρα Ελέγχου 252,50 34,90 10 Ειλεός 262,00 31,90 10 Τακρολίµη 261,50 29,35 10 Ειλεός και τακρολίµη 260,00 29, η µετεγχειρητική ηµέρα Ελέγχου 260,00 30,64 10 Ειλεός 252,00 31,99 10 Τακρολίµη 255,00 33,25 10 Ειλεός και τακρολίµη 251,50 32,92 10 LSD 0,05 =28,42 *M.O.: Μέσος Όρος, Τ.Α.: Τυπική Απόκλιση. Μέσοι όροι που διαφέρουν σε απόλυτη τιµή πάνω από την Ελάχιστη Σηµαντική ιαφορά (Least Significant Difference-LSD) διαφέρουν στατιστικά σηµαντικά σε επίπεδο σηµαντικότητας p<0,05. Σύµφωνα µε τη στατιστική ανάλυση, οι µέσοι όροι των σωµατικών βαρών µεταξύ των υποοµάδων δε διέφεραν στατιστικά σηµαντικά κατά την έναρξη του πειράµατος (p<0,05, για κάθε δυνατή σύγκριση). Τα αποτελέσµατα της σύγκρισης των σωµατικών βαρών των πειραµατοζώων, προ του πειράµατος απεικονίζονται µε τη µορφή θηκογράµµατος στην εικόνα 1. Εικόνα 1. Κατανοµή σωµατικού βάρους ανά οµάδα και υποοµάδα προ του πειράµατος Στο παραπάνω θηκόγραµµα απεικονίζονται οι κατανοµές ανά οµάδα και υποοµάδα. Οι οριζόντιες γραµµές, εντός των κυτίων αντιπροσωπεύουν τη διάµεση τιµή της µέτρησης. 68

69 Μεταβολή του σωµατικού βάρους ανά οµάδα και υποοµάδα, προεγχειρητικά και κατά την ηµέρα θυσίας. Έγινε έλεγχος για τη µεταβολή του σωµατικού βάρους προεγχειρητικά και κατά την ηµέρα θυσίας για κάθε οµάδα. Για τη διερεύνηση της επίδρασης των οµάδων και της ηµέρας θυσίας στη µεταβολή του σωµατικού βάρους προεγχειρητικά και πριν τη θυσία, εφαρµόστηκε η µέθοδος της ανάλυσης διακύµανσης µε τρεις παράγοντες (three-way ANOVA) και προέκυψαν τα παρακάτω αποτελέσµατα: α) η κύρια επίδραση του παράγοντα «οµάδα» δεν ήταν στατιστικά σηµαντική σε επίπεδο σηµαντικότητας α=0,05 (F(3, 72)=1,031, p=0,384). β) η κύρια επίδραση του παράγοντα «ηµέρα θυσίας» δεν ήταν στατιστικά σηµαντική σε επίπεδο σηµαντικότητας α=0,05 (F(1, 72)=1,001, p=0,320). γ) η κύρια επίδραση του παράγοντα «χρόνος» (προεγχειρητικά και την ηµέρα θυσίας) ήταν στατιστικά σηµαντική σε επίπεδο σηµαντικότητας α=0,05 (F(1, 72)=711,925, p<0,001). δ) η αλληλεπίδραση «οµάδα ηµέρα θυσίας» δεν ήταν στατιστικά σηµαντική σε επίπεδο σηµαντικότητας α=0,05 (F(3, 72)=0,645, p=0,589). ε) η αλληλεπίδραση «χρόνος οµάδα» ήταν στατιστικά σηµαντική σε επίπεδο σηµαντικότητας α=0,05 (F(3, 72)=58,977, p<0,001). στ) η αλληλεπίδραση «χρόνος ηµέρα θυσίας» ήταν στατιστικά σηµαντική σε επίπεδο σηµαντικότητας α=0,05 (F(1, 72)=9,273, p=0,003). ζ) η αλληλεπίδραση «χρόνος οµάδα ηµέρα θυσίας» ήταν στατιστικά σηµαντική σε επίπεδο σηµαντικότητας α=0,05 (F(3, 72)=4,942, p=0,004). Όλες οι µεταβολές του σωµατικού βάρους των επίµυων, όπως αυτές εκφράζονται ως µεταβολές των µέσων όρων µε τις τυπικές αποκλίσεις, το εύρος των µετρήσεων και τη στατιστική σηµαντικότητα (p-value), παρουσιάζονται στον πίνακα 2. Την 4 η µετεγχειρητική ηµέρα, στην υποοµάδα 1α (ελέγχου) ο µέσος όρος του σωµατικού βάρους των επίµυων ελαττώθηκε από την έναρξη του πειράµατος και µέχρι την ηµέρα της θυσίας από 252,50gr σε 235,50gr. Στην υποοµάδα 2α (ειλεός) παρατηρήθηκε η µεγαλύτερη ελάττωση του σωµατικού βάρους από 262,00gr σε 229,50gr. Αντίθετα, η µικρότερη µείωση του σωµατικού βάρους, από 261,50gr σε 252,00gr, παρατηρήθηκε στην υποοµάδα 3α (τακρολίµη). Ελάττωση από 260,00gr σε 237,50gr παρατηρήθηκε και στην υποοµάδα 4α (ειλεός και τακρολίµη). 69

70 Πίνακας 2. Σωµατικό βάρος (gr) προ του πειράµατος (πριν) και κατά την ηµέρα θυσίας (µετά) Οµάδα n M.O. Τ.Α. Eύρος p-value 4 η µετεγχειρητική ηµέρα Ελέγχου Πριν ,50 34, <0,001 Μετά ,50 33, Ειλεός Πριν ,00 31, <0,001 Μετά ,50 28, Τακρολίµη Πριν ,50 29, <0,001 Μετά ,00 30, Ειλεός και τακρολίµη Πριν ,00 29, <0,001 Μετά ,50 26, η µετεγχειρητική ηµέρα Ελέγχου Πριν ,00 30, <0,001 Μετά ,00 29, Ειλεός Πριν ,00 31, <0,001 Μετά ,00 31, Τακρολίµη Πριν ,00 33, <0,001 Μετά ,50 33, Ειλεός και τακρολίµη Πριν ,50 32, <0,001 Μετά ,50 33, LSD 0,05 =7,91 *M.O.: Μέσος Όρος, Τ.Α.: Τυπική Απόκλιση. Μέσοι όροι που διαφέρουν σε απόλυτη τιµή πάνω από την Ελάχιστη Σηµαντική ιαφορά (Least Significant Difference-LSD) διαφέρουν στατιστικά σηµαντικά σε επίπεδο σηµαντικότητας p<0,05. Παρόµοια και την 8 η ηµέρα, στην υποοµάδα 1β (ελέγχου) ο µέσος όρος του σωµατικού βάρους των επίµυων ελαττώθηκε κατά τη διάρκεια του πειράµατος και µέχρι τη µέρα της θυσία από 260,00gr σε 245,00gr. Στην υποοµάδα 2β (ειλεός), διαπιστώθηκε η µεγαλύτερη κατά µέσο όρο, ελάττωση σωµατικού βάρους από 252,00gr σε 205,00gr. Στην υποοµάδα 3β (τακρολίµη) παρατηρήθηκε η µικρότερη ελάττωση του σωµατικού βάρους, από 255,00gr σε 245,50gr. Τέλος, ελάττωση από 251,50gr σε 220,50gr σηµειώθηκε και στην υποοµάδα 4β (ειλεός και τακρολίµη) από τη στατιστικά ανάλυση των αποτελεσµάτων προέκυψε ότι όλες οι µεταβολές, την 4 η καθώς και την 8 η µετεγχειρητική ηµέρα ήταν στατιστικά σηµαντικές (p<0,001, για κάθε δυνατή σύγκριση). Τα αποτελέσµατα απεικονίζονται µε µορφή θηκογράµµατος στην εικόνα 2. 70

71 Εικόνα 2. Μεταβολή (ελάττωση) σωµατικού βάρους ανά οµάδα και ηµέρα Στο παραπάνω θηκόγραµµα απεικονίζονται οι κατανοµές ανά οµάδα και υποοµάδα. Οι οριζόντιες γραµµές, εντός των κυτίων αντιπροσωπεύουν τη διάµεση τιµή της µέτρησης. Σύγκριση της µεταβολής του σωµατικού βάρους ανά οµάδα και υποοµάδα. Για τη διερεύνηση της επίδρασης των οµάδων και της ηµέρας θυσίας, εφαρµόστηκε η µέθοδος της ανάλυσης διακύµανσης µε δύο παράγοντες (two-way ANOVA) και προέκυψαν τα παρακάτω αποτελέσµατα: α) η κύρια επίδραση του παράγοντα «οµάδα» ήταν στατιστικά σηµαντική σε επίπεδο σηµαντικότητας α=0,05 (F(3, 72)=58,977, p<0,001). β) η κύρια επίδραση του παράγοντα «ηµέρα θυσίας» ήταν στατιστικά σηµαντική σε επίπεδο σηµαντικότητας α=0,05 (F(1, 72)=9,273, p=0,003). γ) η αλληλεπίδραση των δύο παραγόντων «οµάδα ηµέρα θυσίας» ήταν στατιστικά σηµαντική σε επίπεδο σηµαντικότητας α=0,05 (F(3, 72)=4,942, p=0,004). Στον πίνακα 3. παρουσιάζονται τα δεδοµένα από τη σύγκριση των µεταβολών του σωµατικού βάρους ανά οµάδα και ηµέρα θυσίας. Κατά την 4 η µετεγχειρητική ηµέρα η µεγαλύτερη µείωση του µέσου σωµατικού βάρους καταγράφηκε στην οµάδα 2α (ειλεός), όπου η τιµή του ελαττώθηκε κατά 32,50gr. Η µικρότερη µείωση καταγράφηκε στην οµάδα 3α 71

72 (τακρολίµη), όπου και παρατηρήθηκε ελάττωση κατά 9,50gr. Η µείωση του µέσου σωµατικού βάρους στην οµάδα 1α (ελέγχου) και 4α (ειλεός και τακρολίµη) ήταν 17,00gr και 22,50gr, αντίστοιχα. Αναλυτικότερα, η µείωση του µέσου σωµατικού βάρους στην οµάδα 2α (ειλεός) ήταν στατιστικά σηµαντικά µεγαλύτερη, συγκριτικά µε όλες τις οµάδες (p<0.001). Η µείωση του µέσου σωµατικού βάρους στην υποοµάδα 3α (τακρολίµη) ήταν στατιστικά σηµαντικά µικρότερη σε σύγκριση µε την υποοµάδα 1α (ελέγχου) (9,50 vs. 17,00, p=0,033), τη 2α (ειλεός) (9,50 vs. 32,50, p<0,001) καθώς και µε την 4α (ειλεός και τακρολίµη) (9,50 vs. 22,50, p<0,001). Τέλος, η ελάττωση του µέσου βάρους στην υποοµάδα 4α (ειλεός και τακρολίµη) συγκρινόµενη µε την οµάδα ελέγχου 1α δεν αποδείχτηκε στατιστικά σηµαντική (22,50 vs. 17,00, p=0,115). Πίνακας 3: Μεταβολή σωµατικού βάρους (gr) ανά οµάδα και ηµέρα Οµάδα Ελάχιστο Μέγιστο Μ.Ο. Τ.Α Κάτω Όριο 95%.Ε. Άνω Όριο 95%.Ε. 4 η µετεγχειρητική ηµέρα Ελέγχου 10,00 30,00 17,00 6,75 12,14 21,86 15,00 10 Ειλεός 20,00 50,00 32,50 10,34 27,64 37,36 30,00 10 Τακρολίµη 5,00 15,00 9,50 2,84 4,64 14,36 10,00 10 Ειλεός και τακρολίµη.τ. 15,00 35,00 22,50 8,90 17,64 27,36 20, η µετεγχειρητική ηµέρα Ελέγχου 5,00 25,00 15,00 7,07 10,14 19,86 12,50 10 Ειλεός 35,00 70,00 47,00 11,11 42,14 51,86 42,50 10 Τακρολίµη 5,00 20,00 9,50 5,50 4,64 14,36 7,50 10 Ειλεός και τακρολίµη 25,00 40,00 31,00 5,68 26,14 35,86 30,00 10 LSD 0,05 =6,87 *M.O.: Μέσος Όρος, Τ.Α.: Τυπική Απόκλιση,.Ε.: ιάστηµα Εµπιστοσύνης,.Τ.: ιάµεση Τιµή Μέσοι όροι που διαφέρουν σε απόλυτη τιµή πάνω από την Ελάχιστη Σηµαντική ιαφορά (Least Significant Difference-LSD) διαφέρουν στατιστικά σηµαντικά σε επίπεδο σηµαντικότητας p<0,05. n Παρόµοια, κατά την 8 η µετεγχειρητική ηµέρα η µεγαλύτερη µείωση του µέσου σωµατικού βάρους καταγράφηκε στην οµάδα 2β (ειλεός), όπου παρατηρήθηκε µείωση της τιµής του κατά 47,00gr. Η µικρότερη µείωση σηµειώθηκε στην οµάδα 3β (τακρολίµη), όπου και παρατηρήθηκε ελάττωση κατά 9,50gr. Η µείωση του µέσου σωµατικού βάρους στην οµάδα 1β (ελέγχου) και 4β (ειλεός και τακρολίµη) ήταν 15,00gr και 31,00gr, αντίστοιχα. Αναλυτικότερα, η µείωση του µέσου σωµατικού βάρους στην οµάδα 2β (ειλεός) ήταν στατιστικά σηµαντικά µεγαλύτερη, συγκριτικά µε όλες τις οµάδες (p<0.001, για όλες τις συγκρίσεις). Η µείωση του µέσου 72

73 σωµατικού βάρους στην υποοµάδα 3β (τακρολίµη) ήταν στατιστικά σηµαντικά µικρότερη σε σύγκριση µε την υποοµάδα 2β (ειλεός) (9,50 vs. 47,00, p<0,001) και µε την 4β (ειλεός και τακρολίµη) (9,50 vs. 31,00, p<0,001). Αντίθετα δεν αποδείχθηκε στατιστικά σηµαντική σε σύγκριση µε την υποοµάδα 1β (ελέγχου) (9,50 vs. 17,00, p=0,115). Επιπλέον, στατιστικά σηµαντική ήταν και η ελάττωση του µέσου βάρους στην υποοµάδα 4β (ειλεός και τακρολίµη) σε σχέση µε την υποοµάδα 1β (ελέγχου) την 8 η µετεγχειρητική ηµέρα (31,00 vs. 15,00, p<0,001). Εικόνα 3. Συγκριτική απεικόνιση µεταβολών σωµατικού βάρους Στο θηκόγραμμα απεικονίζονται οι κατανομές ανά ομάδα και υποομάδα. Οι οριζόντιες γραμμές, εντός των κυτίων αντιπροσωπεύουν τη διάμεση τιμή της μέτρησης. Οι έκτροπες παρατηρήσεις παρουσιάζονται με αστερίσκο εκτός του θηκογράμματος και το χαρακτηριστικό σειριακό αριθμό του πειραματοζώου. Συγκρίνοντας την επίδραση του παράγοντα «ηµέρα» µέσα σε κάθε οµάδα διαπιστώθηκε ότι η µείωση του µέσου σωµατικού βάρους ήταν µεγαλύτερη την 4 η µετεγχειρητική ηµέρα µόνο στην οµάδα ελέγχου, αλλά η στατιστική ανάλυση δεν ανέδειξε σηµαντικότητα: 1α vs. 1β: 17gr vs. 15gr (p=0,564). Στις οµάδες 2 (ειλεός) και 4 (ειλεός και τακρολίµη) η ελάττωση του µέσου σωµατικού βάρους των πειραµατοζώων ήταν σηµαντικά µεγαλύτερη κατά την 8 η µετεγχειρητική ηµέρα, p<0,001 και p=0,016, αντίστοιχα. Αντίθετα στην οµάδα της τακρολίµης παρατηρήθηκε η ίδια µεταβολή του µέσου σωµατικού βάρους την 4 η καθώς και την 8 η µετεγχειρητική ηµέρα. Η σύγκριση της µέση µεταβολή του σωµατικού βάρους παρουσιάζεται µε τη µορφή θηκογράµµατος στην εικόνα 3. 73