Μέθοδοι σταδιοποίησης των ρινικών πολυπόδων

Transcript

1 ανασκόπηση / Review ARTICLE Μέθοδοι σταδιοποίησης των ρινικών πολυπόδων Grading of nasal polyps Τριάντος Σ, ΜD, PhD Χρηστίδης Κ, ΜD,PhD ΩΡΛ Κλινική ΓΝΑ Κοργιαλένειο - Μπενάκιο ΕΕΣ Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία, Τόμος 37 - Τεύχος 4, 2016 Διεύθυνση αλληλογραφίας: Στυλιανός Τριάντος ΩΡΛ κλινική Κλινική ΓΝΑ Κοργιαλένειο - Μπενάκιο ΕΕΣ Τ: s.triantos@hotmail.com Τriantos S, MD, PhD Christidis K, MD, PhD ENT Department General Hospital of Athens, Korgialenio-Benakio Hellenic Otorhinolaryngology, Volume 37 - Issue 4, 2016 Correspondence to: Triantos Stylianos ENT Department General Hospital of Athens, Korgialenio-Benakio Τ: s.triantos@hotmail.com Π Ε Ρ Ι Λ Η Ψ Η Εισαγωγή: Η χρόνια ρινοκολπίτιδα με ρινικούς πολύποδες είναι μία συχνή νόσος του ανώτερου αναπνευστικού με συμπτώματα που επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα της ζωής του πάσχοντος. Η αντιμετώπιση της νόσου αυτής είναι πολλές φορές δύσκολη και αμφιλεγόμενη αφού η αιτιοπαθογένειά της σε μεγάλο βαθμό είναι ακόμα άγνωστη. Σκοπός της εργασίας είναι η παρουσίαση των κυριοτέρων μεθόδων σταδιοποίησης των ρινικών πολυπόδων που έχουν καταγραφεί και κατά πόσο υπάρχει μία τέτοια μέθοδος που να είναι ευρύτερα αποδεκτή. Κύρια ευρήματα: Η σταδιοποίηση των ρινικών πολυπόδων είναι σημαντική για την καλύτερη θεραπευτική διαδικασία που θα ακολουθηθεί, την ακριβέστερη αρχική πρόγνωση, την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας αλλά και τη συλλογή πληροφοριών από ειδικούς στον τομέα αυτό για μελλοντική επεξεργασία. Βασίζεται κυρίως στα ενδοσκοπικά ευρήματα, όπου και γίνεται μία ανασκόπηση των κυριοτέρων συστημάτων σταδιοποίησης των ρινικών πολυπόδων που έχουν καταγραφεί μέχρι σήμερα, και στα ευρήματα από την Αξονική Τομογραφία όπου και αναφέρονται τα συστήματα σταδιοποίησης που χρησιμοποιούνται με ευρύτερα αποδεκτό αυτό που έχει προταθεί από τους Lund-Mackay. Τα υποκειμενικά συμπτώματα που καταγράφονται από τα διάφορα ερωτηματολόγια και έχουν σχέση με την ποιότητα ζωής φαίνεται να μην αντιστοιχούν με τα ευρήματα από την ενδοσκοπική εξέταση και την Αξονική Τομογραφία. Συμπεράσματα: Η χρησιμοποίηση ενός ενιαίου συστήματος σταδιοποίησης της χρόνιας ρινοκολπίτιδας με ρινικούς πολύποδες, που να είναι αξιόπιστο, εύκολα εφαρμόσιμο και αναπαραγώγιμο, και να υπολογίζει κλινικά σημαντικούς παράγοντες που να σχετίζονται με την έκταση των ρινικών πολυπόδων και το βαθμό ρινικής απόφραξης που προκαλούν, συνεχίζει να απασχολεί την ρινολογική κοινότητα. Λέξεις κλειδιά: Χρόνια ρινοκολπίτιδα, ρινικοί πολύποδες, σταδιοποίηση. A B S T R A C T Introduction: Chronic rhinosinusitis with nasal polyps is a common disease of the upper respiratory tract with symptoms that significantly affect the quality of life of the patient. The treatment of this disease is often difficult and controversial, since the pathogenesis is largely still unknown. The purpose of this paper is the presentation of the main methods of staging of the nasal polyps and whether there is such a method that is widely accepted. Main findings: The staging of nasal polyps is important for optimal therapeutic procedure to be followed, the most accurate initial prognosis,the assessment of the effectiveness of treatment and the collection of information for future processing by specialists in this field. The staging is mainly based on endoscopic findings, where an overview of the endoscopic systems that have been recorded so far is presented, and on the CT findings where the substantial staging systems are mentioned with that has been proposed by Lund- Mackay to be considered widely accepted. The subjective symptoms recorded by the various questionnaires and related with the quality of life do not seem to correspond with the findings of endoscopic and CT findings. Conclusions: The use of a single polyp system,that is reliable, easily applicable and reproducible, and touches on clinically important factors pertaining to extent of polyp disease continues to challenge the rhinologic community. Key words: Chronic rhinosinusitis, nasal polyps, grading. 209

2 Μέθοδοι σταδιοποίησης των ρινικών πολυπόδων Εισαγωγή H χρόνια ρινοκολπίτιδα με ρινικούς πολύποδες (XΡμΡΠ) είναι μια συχνή χρόνια νόσος του ανώτερου αναπνευστικού, η αιτιοπαθογένεια της οποίας δεν είναι απόλυτα γνωστή. Ο λόγος που οι πολύποδες αναπτύσσονται σε ορισμένα μόνο άτομα που πάσχουν από χρόνια ρινοκολπίτιδα δεν είναι εξακριβωμένος. Διάφορες θεωρίες έχουν διατυπωθεί σχετικά με την υποκείμενη παθογένεση όπως της αλλεργίας, βακτηριακής ή μυκητιασικής λοίμωξης, της γενετικής προδιάθεσης και δομικών ανωμαλιών, αλλά προς το παρόν η πλειοψηφία των περιπτώσεων εξακολουθεί να θεωρείται ιδιοπαθής. 1 Οι ρινικοί πολύποδες εμφανίζονται στο 4-5% του γενικού πληθυσμού και μόνο στο 1-2% των πασχόντων από αλλεργική ρινίτιδα. 2,3 Η επίπτωση αυξάνεται στα άτομα με άσθμα, κυστική ίνωση, και στους πάσχοντες από τη τριάδα του Samter (14-22%) (ρινικοί πολύποδες- βρογχικό άσθμα- δυσανεξία στην ασπιρίνη). 4 Αν και δεν είναι μία νόσος απειλητική για τη ζωή του ασθενούς, τα συμπτώματα που προκαλεί - ρινική απόφραξη, καταρροή, καφαλαλγία ή πίεση στο πρόσωπο, συχνές ρινοκολπίτιδες, μείωση ή απώλεια όσφρησης, ροχαλητό - επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα της καθημερινής ζωής του. Επιπλέον, έχει υπολογιστεί ότι το κόστος για την ιατροφαρμακευτική περίθαλψη των ασθενών που πάσχουν από ΧΡμΡΠ καθώς και αυτό της απουσίας από την εργασία τους στις ξεπερνά τα 3 δισεκατομμύρια δολάρια το χρόνο. Eκτός του οικονομικού παράγοντα,επίσης, δεν πρέπει να υποβαθμίζεται και η επίδραση της νόσου στη ψυχολογία, στην απόδοση και στις σχέσεις του πάσχοντα με το οικογενειακό και κοινωνικό περιβάλλον του. 5 Η διάγνωση της ΧΡμΡΠ γίνεται κλινικά, είτε με την κλασική πρόσθια ρινοσκόπηση είτε με ενδοσκόπηση, καθώς και με παρακλινικές εξετάσεις. Η ενδοσκόπηση της ρινικής κοιλότητας με άκαπτο ή εύκαπτο ρινοσκόπιο είναι πρωταρχικής σημασίας τόσο για τη διάγνωση των πολυπόδων όσο και για τη παρακολούθηση της μετα-θεραπευτικής τους πορείας. Η Αξονική Τομογραφία είναι η πιο σημαντική εξέταση από τον παρακλινικό έλεγχο που καταδεικνύει με λεπτομέρεια την εντόπιση και έκταση της νόσου, ελέγχει την ανατομία των παραρρινίων κόλπων, και καθορίζει το βαθμό της χειρουργικής αντιμετώπισης όταν αυτή ενδείκνυται. Η αντιμετώπιση των ρινικών πολυπόδων υπήρξε το θέμα συχνών αμφιλεγόμενων συζητήσεων για πολλές δεκαετίες. Οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν στο γεγονός ότι η θεραπεία τους πρέπει να βασίζεται κατά κύριο λόγο στη φαρμακευτική αγωγή που πρέπει να συμπληρώνεται από χειρουργική επέμβαση μόνο σε περίπτωση αποτυχίας αυτής. 6,7 Η χειρουργική προσέγγιση και η έκταση της επέμβασης στους παραρρίνιους κόλπους αποτέλεσε ένα άλλο θέμα συζήτησης μεταξύ των χειρουργών. Η ενδοσκοπική χειρουργική άλλαξε το τοπίο στη χειρουργική της ρινός και των παραρρινίων και είναι πλέον η μέθοδος επιλογής στην αντιμετώπιση της χρόνιας παραρρινοκολπίτιδας με ή χωρίς ρινικούς πολύποδες όταν η χειρουργική προσέγγιση θεωρείται αναγκαία. Όμως, παρά τη φαρμακευτική αγωγή ή ακόμα και τη χειρουργική αντιμετώπιση, πολλοί ασθενείς συνεχίζουν να πάσχουν από επιμονή ή και υποτροπή των συμπτωμάτων τους αφού όπως είναι 210 γνωστό οι ρινικοί πολύποδες συχνά επανεμφανίζονται μετά από μικρό ή μεγάλο χρονικό διάστημα. 8 Είναι σημαντικό να μπορεί να εφαρμόζεται μία σταδιοποίηση του μεγέθους των ρινικών πολυπόδων προκειμένου να εκτιμηθεί η έκταση της νόσου και να λαμβάνεται όσο πιο αντικειμενικά γίνεται η ορθότερη θεραπευτική προσέγγιση. Η σταδιοποίηση είναι σημαντική για την εκτίμηση των αποτελεσμάτων των διαφόρων τύπων θεραπευτικής αντιμετώπισης, και για τη σύγκριση των διαφορετικών θεραπευτικών μεθόδων μεταξύ των κλινικών ομάδων που ασχολούνται με αυτό το αντικείμενο. Στη παρούσα εργασία γίνεται η ανασκόπηση των κυριοτέρων μεθόδων σταδιοποίησης της ΧΡμΡΠ, αναφορά στις περισσότερο αντιπροσωπευτικές από αυτές και στο βαθμό αποδοχής τους. Διάφορες μέθοδοι σταδιοποίησης των ρινικών πολυπόδων έχουν χρησιμοποιηθεί με κυριότερες αυτές που βασίζονται στα παρακάτω: 1) Υποκειμενικά συμπτώματα του ασθενούς με βάση ερωτηματολόγια 2) Ευρήματα από την αξονική τομογραφία 3) Ενδοσκοπικά ευρήματα Τα περισσότερα συστήματα σταδιοποίησης των ρινικών πολυπόδων βασίζονται κυρίως στα ενδοσκοπικά ευρήματα και στη μελέτη της Αξονικής Τομογραφίας. Τα αποτελέσματα από τα ερωτηματολόγια όπου βαθμολογούνται τα υποκειμενικά συμπτώματα κυρίως χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της ανταπόκρισης των ασθενών σε μία θεραπευτική μέθοδο μετά από μία ορισμένη χρονική περίοδο. Μέθοδοι σταδιοποίησης των ρινικών πολυπόδων Με βάση τα συμπτώματα του ασθενούς. Ένα ειδικό ερωτηματολόγιο που βασίζεται σε συμπτώματα που αναφέρουν οι πάσχοντες από ΧΡμΡΠ είναι πιο ευαίσθητο από το μάλλον γενικότερο ερωτηματολόγιο που έχει σχέση με την ποιότητα ζωής. Τα κυριώτερα συμπτώματα που καταγράφονται στα ερωτηματολόγια αυτά είναι: α) ρινική απόφραξη, β) πόνος ή πίεση στο πρόσωπο/κεφαλαλγία, γ) ελάττωση ή απώλεια της όσφρησης, δ) ρινική καταρροή/έκκριση, ε) οπισθορρινική καταρροή. Επίσης τα προβλήματα αυτά έχουν και άλλες επιπτώσεις όπως διαταραχές του ύπνου, κόπωση, ψυχολογικές μεταβολές που αποτελούν στοιχεία στα ερωτηματολόγια. Οι ασθενείς καλούνται να βαθμολογήσουν την επίδραση αυτών των συμπτωμάτων στη καθημερινή ποιότητα της ζωής τους και όσο πιο μεγάλο είναι το αποτέλεσμα τόσο μεγαλύτερη θεωρείται η επίδραση της νόσου στην ποιότητα της ζωής τους και κατά επέκταση τόσο μεγαλύτερη θεωρείται η βαρύτητα της νόσου. Τα δύο πιο ενοχλητικά συμπτώματα στους πάσχοντες από ρινικούς πολύποδες είναι αυτά της ρινικής απόφραξης και της διαταραχής της όσφρησης. Στη βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί διάφορα ερωτηματολόγια που έχουν χρησιμοποιηθεί σε πολλές μελέτες και απευθύνονται σε ασθενείς που πάσχουν από ΧΡμΡΠ: Rhinosinusitis outcome measure 31, Rhinosinusitis disability index, Sinοnasal outcome test 20, 22 or 16, Chronic sinusitis survey, Rhinitis utility

3 Τριάντος Σ, Χρηστίδης Κ symptom index, RhinoQol, Sinusitis outcomes questionnaire, VAS questionnaire. 9 Αυτά που χρησιμοποιούνται κυρίως είναι το Rhinosinusitis outcome measure 31, το Chronic sinusitis survey και το SNOT- 22 (sinonasal outcome test- 22). Το SNOT-22 περιλαμβάνξει 22 ερωτήσεις με πολύ καλή ανταπόκριση από τη πλευρά των ασθενών και είναι αυτό που προτείνεται από το Royal College Of Surgeons στο Ηνωμένο Βασίλειο στους ποιοτικούς ελέγχους (audits) που διενεργούνται για την αποτελεσματικότητα των θεραπειών της χρόνιας ρινοκολπίτιδας μέ ή χωρίς ρινικούς πολύποδες. 10 Αυτά τα ερωτηματολόγια καταγράφουν τη βαρύτητα των συμπτωμάτων (είτε βαθμολόγηση σε αριθμητική κλίμακα από 0-5, είτε με τη μορφή <ήπια- μέτρια-σοβαρά>, είτε με τη κλίμακα VAS) και αποτελούν ένα δείκτη αξιολόγησης της βαρύτητας της νόσου αλλά και του βαθμού αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής μεθόδου που ακολουθήθηκε για ένα χρονικό διάστημα. Yπάρχουν όμως πολλές αντικρουόμενες απόψεις στη βιβλιογραφία σχετικά με το βαθμό αντιστοιχίας των συμπτωμάτων αυτών με τα ενδοσκοπικά ευρήματα και τα ευρήματα από την C.T. 11 Tα συμπτώματα όπως της ρινικής απόφραξης ή της μειωμένης όσφρησης δεν αντανακλούν πολύ καλά το μέγεθος και την έκταση της ρινικής πολυποδίασης, ιδίως όταν οι πολύποδες είναι μικροί, γεγονός που δείχνει ότι τα συμπτώματα αυτά εξαρτώνται και από άλλους παράγοντες διαφορετικούς από τους ρινικούς πολύποδες. Πρέπει να σημειωθεί, επιπλέον,ότι κανένα από αυτά τα ερωτηματολόγια που χρησιμοποιούνται μέχρι τώρα δεν έχει σχεδιασθεί ειδικά για ρινικούς πολύποδες αλλά χρησιμοποιούνται σε πάσχοντες από χρόνια ρινοκολπίτιδα με ή χωρίς πολύποδες. Έτσι ενώ είναι πολύ σημαντική παράμετρος να γνωρίζουμε το βαθμό επίδρασης της νόσου στη καθημερινότητα του ασθενούς, τα διάφορα αποτελέσματα βαθμολόγησης στα ερωτηματολόγια δε μπορεί να αποτελέσουν από μόνα τους, ένα αξιόπιστο δείκτη σταδιοποίησης των ρινικών πολυπόδων για τη λήψη απόφασης όσον αφορά τη θεραπευτική μέθοδο που πρέπει να ακολουθηθεί. Επιπλέον τα αποτελέσματα βαθμολόγησης από τα υποκειμενικά αυτά συμπτώματα δε μπορεί να χρησιμοποιηθούν για συγκρίσεις μεταξύ διαφορετικών ομάδων ασθενών αλλά έχουν αξία για να προσδιορίσουν αλλαγές πριν και μετά τη θεραπευτική μέθοδο σε μεμονωμένους ασθενείς. Με βάση τα ευρήματα από τη CT. Η αξονική τομογραφία παραμένει η εξέταση εκείνη πάνω στην οποία βασίζονται κυρίως όλα τα συστήματα σταδιοποίησης της ΧΡμΡΠ. Έχουν προταθεί διάφορα συστήματα που αξιολογώντας το βαθμό κατάληψης των ρινικών κοιλοτήτων σταδιοποιούν τη νόσο. Aυτά τα συστήματα μπορεί να διακριθούν σε: αυτά που σταδιοποιούν τη νόσο με βάση το βαθμό αδιαφανοποίησης που παρατηρείται εντός των παραρρινίων (Friedman staging system, Kennedy staging system, Levine & May staging system, Gliklich & Metson grading system), σε αυτά που χρησιμοποιούν αριθμητικό αποτέλεσμα για την αδιαφανοποίηση του κάθε παραρρινίου κόλπου χωριστά (Lund- Mackay scoring system, Jorgensen system), και σε ένα σύστημα που χρησιμοποιεί τη μέτρηση του 211 πάχους του βλεννογόνου (Worksheet for the grading system of Newman et al.). Το σύστημα βαθμολόγησης που έχει προταθεί από τους Lund-Mackay είναι αυτό που χρησιμοποιείται ευρέως στην σταδιοποίηση της χρόνιας ρινοκολπίτιδας με πολύποδες και έχει υιοθετηθεί από τη Rhinosinusitis Task Force Committee της AOHNS το Συνίσταται σε βαθμολόγηση από 0-2 ανάλογα με την απουσία (0), μερική κατάληψη (1), ή πλήρη κατάληψη (2) των παραρρινίων και του osteomeatal complex και φθάνει σε μέγιστο βαθμό 12 σε κάθε πλευρά (Πίνακας 1). Θεωρητικά όσο μεγαλύτερο είναι το σύνολο της βαθμολόγησης τόσο πιο σοβαρή πρέπει να θεωρείται η βαρύτητα της νόσου. Αυτή η συσχέτιση όμως δεν έχει αποδειχθεί σε πολλές μελέτες. 13,14 Έχει προταθεί ότι οι ασθενείς με ΧΡμΡΠ που θεωρούνται υποψήφιοι για ενδοσκοπική χειρουργική αντιμετώπιση πρέπει να έχουν βαθμολόγηση τουλάχιστον 4 σε κάθε πλευρά. Το σύστημα αυτό έχει χρησιμοποιηθεί σε πολλές μελέτες που οι περισσότερες δείχνουν καλή συσχέτιση μεταξύ των ευρημάτων από την Αξονική Τομογραφία με την ενδοσκοπική σταδιοποίηση. Αντιθέτως, υπάρχουν μελέτες που αναφέρουν αντικρουόμενα συμπεράσματα όσον αφορά τη συσχέτιση μεταξύ της βαθμολόγησης των ευρημάτων από την Αξονική Τομογραφία και της βαρύτητας των συμπτωμάτων του ασθενούς που λαμβάνονται από τα διάφορα ερωτηματολόγια που αναφέρθηκαν παραπάνω. 13,14 Ο Bhattacharyya et al. δε μπόρεσε να συσχετίσει τη βαθμολόγηση από την Αξονική Τομογραφία με αυτή από το SNOT-20 σε 221 πάσχοντες από ΧΡμΡΠ που παραπέμφθηκαν για CT. 15 Πίνακας 1. Σύστημα βαθμολόγησης των παραρρινίων κόλπων ανάλογα με την κατάληψή τους (κατά Lund - Mackay). Παραρρίνια Αριστερά Δεξιά Ιγμόρειο (0,1,2) Πρόσθια ηθμοειδή (0,1,2) Οπίσθια ηθμοειδή (0,1,2) Σφηνοειδής (0,1,2) Μετωπιαίος (0,1,2) Osteomeatal complex (0,2) Σταδιοποίηση με βάση ενδοσκοπικά ευρήματα Τυποποιημένα συστήματα ενδοσκοπικής σταδιοποίησης των ρινικών πολυπόδων και των παραρρινίων, με σκοπό την καλύτερη επικοινωνία μεταξύ των διαφόρων ερευνητικών κλινικών ομάδων όσον αφορά τη βαρύτητα της νόσου, έχουν καταγραφεί από τα τέλη της δεκαετίας του 1980 (Πίνακας 2).

4 Μέθοδοι σταδιοποίησης των ρινικών πολυπόδων Πίνακας 2. Συστήματα ενδοσκοπικής σταδιοποίησης των ρινικών πολυπόδων και παραρρινίων κοιλοτήτων. Έτος Συγγραφείς Χώρα Κλίμακα Τύπος 1990 Levine 6 στάδια 1992 Kennedy 1992 Gaskins 1993 Johansen et al. Δανία 5στάδια-φλεγμονή -προηγούμενη επέμβαση - ταξινόμηση πολυπόδων 1993 Lund & Mackay Μεγ. Βρετανία 3 στάδια πολύποδες Έκκριμα/ Οίδημα/ ουλή 1993 May & Levine 1995 Lildholdt et al. Σουηδία 1995 Lund & Kennedy Μεγ. Βρετανία 3 στάδια - πολύποδες Έκκριμα/ οίδημα, Συμφύσεις/ ουλή 1996 Mackay & Nacleiro Μεγ. Βρετανία 2000 Johansson et al. Σουηδία VAS 2000 Rasp Γερμανία 2003 Passali et al Ιταλία 2006 Meltzer et al 2007 Wright & Agrawal Καναδάς 20 στάδια Ένα συνολικό σύστημα σταδιοποίησης της ΧΠμΡΠ δημοσιεύθηκε από τους Lund και Mackay το 1993 από το University College of London και λίγο αργότερα το 1995 από τους Lund και Kennedy και έμελλε να γίνει η αναφορά για όλες τις προσπάθειες σταδιοποίησης των πολυπόδων που επειχειρήθηκαν από τότε και μέχρι σήμερα. Στο σύστημα αυτό καταγράφεται η ενδοσκοπική εμφάνιση των ρινικών πολυπόδων (Πίνακας 3) μαζί με άλλες παραμέτρους από τη ρινική θαλάμη και ακτινολογικά ευρήματα των παραρρινίων στην Αξονική Τομογραφία. 16 Επιπλέον, μία ερευνητική ομάδα από τη Δανία και Σουηδία το 1995, στα πλαίσια μιας διπλής τυφλής μελέτης με χορήγηση placebo και budesonide για την αντιμετώπιση ρινικών πολυπόδων, παρουσίασε μία ταξινόμηση τεσσάρων σταδίων (Πίνακας 4) που επέκτεινε την απλή ταξινόμηση των Lund- Mackay. 17 Το Μάρτιο του 1996, στο Νταβός της Ελβετίας σε ένα διεθνές συμπόσιο πάνω στη ρινική πολυποδίαση και στις παθήσεις των παραρρινίων,προτάθηκε ένα σχήμα ταξινόμησης των ρινικών πολυπόδων που κατά κάποιο τρόπο βασίσθηκε πάνω στο σύστημα των Lund & Mackay. 12,16 Aυτή η ταξινόμηση, που μερικές φορές 212 αναφέρεται σαν σύστημα των Mackay & Nacleiro, περιλαμβάνει μία ενδοσκοπική σταδιοποίηση των πολυπόδων σε ανάλογα με τη μάζα τους (Πίνακας 5) όπου το στάδιο 0 υποδεικνύει μη ορατούς-ενδοσκοπικά-πολύποδες, το στάδιο 1 πολύποδες ορατούς εντός των ορίων του μέσου ρινικού πόρου, το στάδιο 2 πολύποδες μεγάλους που όμως δεν αποφράσσουν τη ρινική θαλάμη και στάδιο 3 πολύποδες που πληρούν τη ρινική θαλάμη. 18 Αυτή η σταδιοποίηση έχει εφαρμοσθεί από τότε πολλές φορές στη βιβλιογραφία σαν μια < επικυρωμένη> κλίμακα για εκτίμηση των αποτελεσμάτων (Andrews et al, 2005; Browne et al, 2006). 19,20 Ο Johansson et al 21 από τη Σουηδία, πραγματοποίησαν μία εκτίμηση 5 διαφορετικών ενδοσκοπικών συστημάτων μέτρησης της μάζας των ρινικών πολυπόδων και πρότειναν την δική τους κλίμακα, Visual Analog Scale, από όπου το 0 αναφέρεται σε απουσία πολυπόδων και το 100 σε μία ρινική θαλάμη πλήρης από πολύποδες. Πραγματοποίησαν τη μελέτη για να εκτιμήσουν την επαναληψιμότητα της δικής τους κλίμακας ταξινόμησης σε σχέση με αυτών των Lildholdt και Lund-Mackay καθώς και με μία

5 Τριάντος Σ, Χρηστίδης Κ Πίνακας 3. Ενδοσκοπική σταδιοποίηση των ρινικών πολυπόδων κατά Lund & Mackay (1993). 0 Μη ορατοί ενδοσκοπικά πολύποδες 1 Πολύποδες που περιορίζονται στο μέσο ρινικό πόρο 2 Πολύποδες εκτεινόμενοι πέρα του μέσου ρινικού πόρου αλλά δεν αποφράσσουν τη ρινική θαλάμη 3 Πολύποδες που αποφράσσουν πλήρως τη ρινική θαλάμη. Πίνακας 6. Σταδιοποίηση ρινικών πολυπόδων κατά Passali et al, Απουσία πολυπόδων 1 Πολύποδες εντοπισμένοι στο μέσο ρινικό πόρο και Α.Ρ. εντός φυσιολογικών ορίων. 2 Πολύποδες εκτείνονται πέρα της μέσης ρινικής κόγχης, με λιγότερο από 10% ελάττωση ρινικού όγκου στη Α.Ρ. 3 Σοβαρή απόφραξη της ρινικής θαλάμης με > 50% μείωση ρινικού όγκου στη Α.Ρ. Πίνακας 4. Ενδοσκοπική σταδιοποίηση ρινικών πολυπόδων κατά Lildholdt et al, Πίνακας 7. όπως προτείνεται από Meltzer et al, Απουσία πολυπόδων 1 Ήπια πολυποδίαση: μικροί πολύποδες που δεν εκτείνονται ως την άνω επιφάνεια της κάτω ρινικής κόγχης. 2 Mέτρια πολυποδίαση: μέτριου βαθμού πολύποδες,που εκτείνονται μεταξύ άνω και κάτω επιφάνειας της κάτω ρινικής κόγχης. 3 Σοβαρή πολυποδίαση: μεγάλου βαθμού πολύποδες που εκτείνονται κάτω από την κάτω ρινική κόγχη. Πίνακας 5. Ενδοσκοπική σταδιοποίηση των ρινικών πολυπόδων κατά Mackay & Nacleiro, Μη ορατοί πολύποδες 1 Μικρού βαθμού πολύποδες που περιορίζονται εντός του μέσου ρινικού πόρου. 2 Πολλαπλοί πολύποδες που πληρούν το μέσο ρινικό πόρο 3 Πολύποδες που εκτείνονται πέρα του μέσου ρινικού πόρου,φθάνουν έως το σφηνοηθμοειδές κόλπωμα αλλά δεν αποφράσσουν τη ρινική θαλάμη. 4 Πολύποδες που αποφράσσουν πλήρως τη ρινική θαλάμη 0 Μη ορατοί πολύποδες 1 Πολύποδες που δεν προβάλλουν πέρα της μέσης ρινικής κόγχης και χρειάζονται ενδοσκόπιο για να διαπιστωθούν 2 Πολύποδες που προβάλλουν κάτωθεν της μέσης ρινικής κόγχης και διαπιστώνονται ακόμα και με ρινοσκόπιο 3 Πολύποδες μεγάλης μάζας που αποφράσσουν τη ρινική θαλάμη 213 νέα τεχνική της πλάγιας απεικόνισης (όπου οι πολύποδες αποτυπώνονται σε σχηματική εικόνα του πλάγιου ρινικού τοιχώματος και εκφράζεται η μάζα τους σαν ποσοστό της συνολικής περιοχής). Διαπιστώθηκε ότι η ταξινόμηση κατά Lildholdt και η τεχνική της πλάγιας απεικόνισης ήταν ανώτερες όσον αφορά την αξιοπιστία και την επαναληψιμότητα. Η ίδια ομάδα μελέτησε το 2002 την ευαισθησία των διαφόρων συστημάτων ταξινόμησης όσον αφορά την ανίχνευση πρώιμων αλλαγών στη ρινική πολυποδίαση μετά από χορήγηση budesonide. Η τεχνική της πλάγιας απεικόνισης έδειξε στατιστικά σημαντικές αλλαγές στη μάζα των πολυπόδων μετά από χρήση τοπικού κορτικοστεροειδούς για 14 ημέρες και βρέθηκε να είναι περισσότερο ευαίσθητη από τη Lildholdt σταδιοποίηση (Johansson et al, 2002). 22 Οι Passali και συν. από το πα-

6 Μέθοδοι σταδιοποίησης των ρινικών πολυπόδων Οριζόντιο επίπεδο Η0 Η1 Η2 ΗΤ Κάθετο επίπεδο V0 V1 V2 VS VT Μη ορατοί πολύποδες Πολύποδες μόνο στο μέσο ρινικό πόρο Πολύποδες που εκτείνονται πέρα του μέσου ρινικού πόρου Πολύποδες που εκτείνονται πέρα του μέσου ρινικού πόρου και αγγίζουν το ρινικό διάφραγμα. Μη ορατοί πολύποδες Πολύποδες μόνο στο μέσο ρινικό πόρο Πολύποδες που εκτείνονται κάτωθεν του μέσου ρινικού πόρου και πέρα από το άνω άκρο της κάτω ρινικής κόγχης. Πολύποδες που εκτείνονται άνωθεν του μέσου ρινικού πόρου και φθάνουν μεταξύ του διαφράγματος και της μέσης ρινικής κόγχης. Πολύποδες που καταλαμβάνουν ολόκληρο το κάθετο επίπεδο της ρινικής θαλάμης. Πρόσθιο-Οπίσθιο επίπεδο P0 P1 PA PP Πίνακας 8. Σταδιοποίηση ρινικών πολυπόδων κατά de Sousa et al, Μη ορατοί πολύποδες Πολύποδες μόνο στο μέσο ρινικό πόρο Πολύποδες που εκτείνονται έμπροσθεν του μέσου ρινικού πόρου φθάνοντας τη κεφαλή της κάτω ρινικής κόγχης. Πολύποδες που εκτείνονται όπισθεν του μέσου ρινικού πόρου φθάνοντας την ουρά της μέσης και κάτω ρινικής κόγχης νεπιστήμιο της Siena πραγματοποίησαν μια προοπτική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη σε 170 ασθενείς εκτιμώντας τη δράση της ενδορινικής furosemide συγκριτικά με αυτή της mometasone στη θεραπεία της χρόνιας παραρρινοκολπίτιδας με πολύποδες. Στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων πρότειναν ένα σύστημα ταξινόμησης 4 σταδίων παρόμοιο με αυτό των Mackay - Nacleiro, μόνο που ελάμβαναν υπόψη μαζί με την ενδοσκοπική εμφάνιση και τους όγκους της ρινικής θαλάμης όπως υπολογίζονταν στη ακουστική ρινομανομετρία (Α.Ρ) (Πίνακας 6) Με πρωτοβουλία από τις εθνικές ρινολογικές εταιρείες των, Βελγίου, Ολλανδίας, Ηνωμένου Βασιλείου και Ιαπωνίας το 2006, καταρτίσθηκαν οι κατευθυντήριες γραμμές για την διευκόλυνση των κλινικών μελετών για τη ρινοκολπίτιδα. Μεταξύ των οδηγιών αυτών συνεστήθη ένα σύστημα σταδιοποίησης των πολυπόδων (Πίνακας 7) που προτάθηκε να χρησιμοποιείται μετέπειτα στη ρινολογική βιβλιογραφία (Meltzer et al, 2006). 24 Αυτό δεν εμπόδισε όμως μία ομάδα από τη Βραζιλία να προτείνει ένα νέο σύστημα ενδοσκοπικής σταδιοποίησης για τους ρινικούς πολύποδες, χρησιμοποιώντας τρισδιάτατη εκτίμηση των πολυπόδων και ρινική ενδοσκόπηση με κλίμακες σε κάθετο,οριζόντιο, και πρόσθιο-οπίσθιο επίπεδο (Πίνακας 8). Όμως βρέθηκε να έχει λιγότερη συμφωνία από τα συστήματα σταδιοποίησης των Johanssen και συν. και των Lund-Mackay. 25 Τα συστήματα αυτά ενδοσκοπικής σταδιοποίησης των ρινικών πολυπόδων που προτείνονται από διάφορους συγγραφείς σταδιοποιούν τους πολύποδες σε 3 ή 4 κατηγορίες ανάλογα με την εντόπιση τους σε σχέση με το μέσο ρινικό πόρο κυρίως, και σε λιγότερο βαθμό με τη μέση και κάτω ρινική κόγχη. Ένα άλλο σύστημα που χρησιμοποιεί τρισδιάστατη σταδιοποίηση εντοπίζει τους πολύποδες σε τρία διαφορετικά επίπεδα και δεν περιορίζεται στην σχέση αυτών μόνο με το μέσο ρινικό πόρο, παρέχοντας τη δυνατότητα καλύτερης αναγνώρισης της επέκτασης της νόσου. Το γεγονός ότι πολλά συστήματα αξιολόγησης έχουν επινοηθεί δείχνει ότι κανένα από αυτά δεν είναι ευρύτερα αποδεκτό. Επίσης πρέπει να σημειωθεί ότι η ΧΡμΡΠ θεωρείται υποκατηγορία της χρόνιας ρινοκολπίτιδας και πολλές φορές τα συστήματα σταδιοποίησης αφορούν κυρίως τα ευρήματα της χρόνιας ρινοκολπίτιδας. Από όλα αυτά τα συστήματα το σημαντικότερο στοιχείο είναι η ευκολία εφαρμογής του από διαφορετικούς εξεταστές στην καθημερινή κλινική πράξη, και η ευκολία στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Επίσης σημαντικό είναι το σύστημα αυτό να είναι αρκετά ευαίσθητο ώστε να εντοπίζει ακόμα και μικρές αλλαγές στο μέγεθος των πολυπόδων. Φαίνεται όμως ότι η συνεχής προσπάθεια για δημιουργία ενός συστήματος που να εντοπίζει με όσο δυνατό μεγαλύτερη ακρίβεια την έκταση και το μέγεθος των ρινικών πολυπόδων- ώστε να χρησιμοποιείται για την αρχική εκτίμηση της νόσου, την καταλληλότερη αντιμετώπιση αλλά και για την παρακολούθηση μετά τη θεραπεία- δείχνει ότι δεν υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των διαφόρων κλινικών ομάδων για ένα κοινά αποδεκτό σύστημα. Πρέπει να υπάρχει συνδυασμός μεταξύ των διαφόρων μεθόδων σταδιοποίησης των ρινικών πολυπόδων ώστε να λαμβάνεται η ορθότερη απόφαση για την αντιμετώπισή τους. Και όσο να θέλουμε να λαμβάνουμε υπόψιν κυρίως τα αντικειμενικά ευρήματα από τη ενδοσκόπηση και την Αξονική Τομογραφία, ενώ τα συμπτώματα του ασθενούς να θεωρούνται υποκειμενικά και να παραβλέπονται πολλές φορές, πρέπει να σκεφτόμαστε ότι τα συμπτώματα είναι αυτά που οδηγούν τον ασθενή να ζητήσει ιατρική βοήθεια και είναι απίθανο να το κάνει ένας ασυμπτωματικός ασθενής ανεξάρτητα πόσο εκτεταμένη ανευρίσκεται η νόσος του στην Αξονική Τομογραφία.

7 Τριάντος Σ, Χρηστίδης Κ Στην κλινική μας για τη σταδιοποίηση της ΧΡμΡΠ χρησιμοποιούμε το απεικονιστικό σύστημα (C.T) βαθμολόγησης των Lund & Mackay, το ενδοσκοπικό κλινικό σύστημα των Lund & Kennedy και όσον αφορά τα συμτώματα των ασθενών λαμβάνουμε ένα πλήρες ιστορικό όπου βαθμολογούνται (ήπιος-μέτριος-σοβαρός βαθμός) τα συμπτώματα της ρινικής απόφραξης,της ρινικής έκκρισης, της κεφαλαλγίας, και της απώλειας όσφρησης. Η χρησιμοποίηση ενός ενιαίου συστήματος, που να είναι αξιόπιστο, εύκολα εφαρμόσιμο και αναπαραγώγιμο, και να υπολογίζει κλινικά σημαντικούς παράγοντες που να σχετίζονται με την έκταση των ρινικών πολυπόδων και το βαθμό ρινικής απόφραξης που προκαλούν, συνεχίζει να απασχολεί την ρινολογική κοινότητα. Β ι β λ ι ο γ ρα φ ί α 1. Settipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M. Nasal polpys: epidemiology, pathogenesis and treatment. Rhode Island: Oceanside Publications, Caplin I, Haynes TJ, Spahn J. Are nasal polyps an allergic phenomenon? Ann Allergy 1971;29: Bunnag C, Pacharee P, Vipulakom P, Siriyananda C. A study of allergic factor in nasal polyps patients. Ann Allergy 1983;50: Varghese M, Lockey RF. Aspirine-exacerbated asthma. Allergy Asthma Clin Immunol 2008;4: Anand VK. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004;193: Bachert C, Hörmann K, Mösges R, et al. An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allergy 2003;58: Mullol J, Picado C. Treatment of inflammatory disease of the nose. Eur Respir Mon 2001;10: Vento SI, Ertama LO, Hytonen ML, Wolff CH, Malmberg CH. Nasal polyposis: clinical course during 20 years. Ann Allergy Asthma Immunol 2000;85: Gerth van Wijk R. Allergy: a global problem quality of life. Allergy 2002;57: Hopkins C, Gillett S, Slack R, Lund VJ, Browne JP. Psychometric validity of 22-item sinonasal outcome test. Clin Otolaryngol 2009;34: Wabnitz DA, Nair SA, Wormald PJ. Correlation between preoperative symptom scores, quality- of- life questionnaires, and staging with computed tomography in patients with chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol 2005;19: Lund VJ, Kennedy DW. Staging in rhinosinusitis: report of the Task Force on Rhinosinusitis; staging in rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117 (Supp):S Browne JP, Hopkins C, Slack R et al. Health related quality of life after polypectomy with and without additional surgery.laryngoscope 2006;116: Newton JR, Ah-See KW. A review of nasal polyposis. Ther Clin Risk Man 2008;4: Bhattacharyya N, Piccirillo J, Wippold FJ. Relationship between patient-based descriptions od sinusitis and paranasal sinus CT. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123: Lund V, Mackay IS. Staging in chronic rhinosinusitis. Rhinology 1993;31: Lildholdt T, Rundkrantz H, Lindqvist N. Efficacy of topical corticosteroid powder for nasal polyps: a double-blind, placebo-controlled study of budesonide. Clin Otolaryngol 1995;20: Malm L. Assessment and staging of nasal polyposis. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997;117: Andrews AE, Bryson JM, Rowe-Jones JM. Site of origin of nasal polyps: relevance to pathogenesis and management. Rhinology 2005;43: Browne JP, Hopkins C, Slack R, et al. Health related quality of life after polypectomy with and without additional surgery. Laryngoscope 2006;116: Johansson L, Akerlund A, Holmberg K, MelenI, Stierna P, Bende M. Evaluation of methods for endoscopic staging of nasal polyposis. Acta Otolaryngol 2000;120: Johansson L, Holmberg K, Melen I, Stierna P, Bende M. Sensitivity of a new grading system for studying nasal polyps with the potential to detect early changes in polyp size after treatment with a topical corticosteroid (budesonide). Acta Otolaryngol 2002;122: Passali D, Bernstein JM, Passali FM, Damiani V, Passali GC, Bellusi L. Treatment of recurrent chronic hyperplastic sinusitis with nasal polyposis. Arch Otol Head Neck 2003;129: Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: developing guidance for clinical trials. J All Clin Immun 2006;118 (Suppl): de Sousa MCA, Becker HMG, Becker CG, de Castro MM, de Sousa NJA, dos Santos Guimaraes RE. Reproducibility of the three-dimensional endoscopic staging system for nasal polyposis. Braz J Otorhinolaryngol 2009;75: