Βλεννοκήλες παραρρίνιων κόλπων. Παρουσιαση περιστατικων Mucoceles of the paranasal sinuses. Report of three cases

Transcript

1 Χαραλαμπίδης Γ. Βλάχτσης Κ. Δάμπαλης Ά. Καλδιριμτζή Μ. Καρασμανής Η. Νικολάου Ά. Ωτορινολαρυγγολογική Kλινική Γ.Ν.Θ. Γ. Παπανικολάου Βλεννοκήλες παραρρίνιων κόλπων. Παρουσιαση περιστατικων Mucoceles of the paranasal sinuses. Report of three cases Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου Τόμος 33 - Τεύχος 1 Charalambides G Vlachtsis K Dampalis A Kaldirmitzi M Karasmanis H Nikolaou A Otolaryngology Department, G. Papanikolaou Hospital Hellenic Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 33 - Issue 1 Συγγραφέας για αλληλογραφία: Γεώργιος Χαραλαμπίδης Χαλδίας 98, Καλαμαριά, Θεσσαλονίκη, Tηλ , gharalabidis@gmail.com Περίληψη Εισαγωγή: Οι βλεννοκήλες των παραρρίνιων κόλπων είναι καλοήθεις εξεργασίες με φλεγμονώδη χαρακτηριστικά. Εντοπίζονται συχνότερα στο μετωπιαίο κόλπο, ενώ η προοδευτική αύξηση του μεγέθους τους μπορεί να οδηγήσει σε σταδιακή διάταση και οστεόλυση των τοιχωμάτων του κόλπου. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η παρουσίαση τριών ευμεγέθων βλεννοκηλών με σπάνια εντόπιση που διαγνώστηκαν και αντιμετωπίστηκαν στην κλινική μας. Παρουσίαση περιστατικών: Τα τρία περιστατικά τα οποία αναφέρονται στην παρούσα εργασία αφορούν ευμεγέθεις βλεννοκήλες με εντόπιση στο ιγμόρειο άντρο, τις ηθμοειδείς κυψέλες και το μετωπιαίο κόλπο. Το ιδιαίτερο ενδιαφέρον που παρουσιάζουν είναι η ασυνήθιστη εντόπιση με επέκταση στον οφθαλμικό κόγχο, η ύπαρξη ευμέγεθους οστεώματος που προκαλούσε βλεννοκήλη στο μετωπιαίο κόλπο καθώς και η ανάγκη επιλογής ανοικτής μεθόδου σε δύο και συνδυαστική μέθοδο σε ένα περιστατικό, για την αντιμετώπισή τους. Η ιστοπαθολογική εξέταση και στα τρία περιστατικά αναφέρεται σε χρόνιες αλλοιώσεις χωρίς στοιχεία κακοήθειας. Συζήτηση - Συμπεράσματα: Με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία οι βλεννοκήλες των ιγμορείων άντρων είναι αρκετά σπάνιες, ενώ ενδιαφέρον έχει η επέκταση στη ρινική θαλάμη και στον οφθαλμικό κόγχο μέσω οστεολυτικών διεργασιών. Παρά την πρόοδο που έχει σημειώσει η ενδοσκοπική χειρουργική στην αντιμετώπιση των παθήσεων των παραρρίνιων κόλπων και της ρινός, σε ορισμένες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η ανοικτή ή συνδυαστική μέθοδος για να εξασφαλισθεί η ολοκληρωμένη και με ασφάλεια αφαίρεση της βλάβης. Λέξεις κλειδιά : βλεννοκήλη, παραρρίνιοι κόλποι, διάγνωση, χειρουργική αντιμετώπιση Abstract Introduction: The mucoceles of the paranasal sinuses are benign lesions with inflammatory characteristics. They arise usually in the frontal sinus and the gradual increase of the size causes the symptoms. The aim of the present study is to present 3 cases of large mucoceles with rare location. Cases report: The cases described concern one maxillary mucocele that erodes the inner wall of the maxillary sinus, one fronto-ethmoid mucocele with intra-orbital extension, causing proptosis of the eye and one frontal mucocele caused by a large osteoma. Discussion- Conclusions: Mucoceles of the paranasal sinuses are rare benign lesions with inflammatory features. They are common in frontal and rather uncommon in the other sinuses. As they grow slowly, mucoceles remain asymptomatic until they become complicated. The gradual increase of the intra-sinus pressure as well as the concentration of cytokines appears to be the major factors for the distention and ultimate erosion of the sinus walls. The location and extension of the mucocele define the clinical signs as well as the therapeutic approach needed. However, long-term follow up is necessary to monitor any recurrence incidents. Key words: mucoceles, paranasal sinuses, diagnosis, surgical treatment Εισαγωγή Η βλεννοκήλη των παραρρινίων κόλπων είναι η βλάβη που συνίσταται στη δημιουργία ψευδοκύστης 43 που εντοπίζεται σε κάποιον από τους παραρρίνιους κόλπους, επενδύεται με αναπνευστικό επιθήλιο και περιέχει βλεννώδεις εκκρίσεις 1. Κατά κανόνα οφείλε-

2 ται σε υποτροπιάζουσα ή μόνιμη απόφραξη του παροχετευτικού συστήματος του κόλπου. Είναι καλοήθης εξεργασία, ωστόσο μπορεί να εμφανίσει αυξητικές τάσεις με αποτέλεσμα την οστική διάβρωση και την επέκταση σε γειτονικές δομές. Έτσι μπορεί να επεκταθεί στον οφθαλμικό κόγχο στον πτερυγουπερώιο βόθρο, στα μαλακά μόρια της παρειάς ή ακόμα και στον πρόσθιο κρανιακό βόθρο 1,2,3. Οι βλεννοκήλες εντοπίζονται κυρίως στο μετωπιαίο κόλπο (60-65%) και ακολουθούν κατά συχνότητα οι ηθμοειδείς κυψέλες (20-30%), οι γναθιαίοι κόλποι (10%) και ο σφηνοειδής κόλπος (2-3%) 2. Είναι πιο συχνές στις ηλικίες ετών, χωρίς σημαντική στατιστικά διαφορά μεταξύ των δύο φύλων. Η αιτιολογία τους δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένη, ενοχοποιούνται όλες εκείνες οι καταστάσεις που καθιστούν πλημμελή ή αδύνατη την παροχέτευση του κόλπου 3,4. Διάφοροι προδιαθεσικοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη των βλεννοκηλών, περιλαμβάνοντας μετατραυματικά αίτια (τραυματισμοί κρανίου, χειρουργικές επεμβάσεις), φλεγμονώδη αίτια ( χρόνια παραρρινοκολπίτιδα με ή χωρίς πολύποδες), νεοπλάσματα των παραρρινίων κόλπων, ενώ πιο σπάνια αίτια είναι η ινώδης κρανιακή δυσπλασία και η κυστική ίνωση 5-7. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η παρουσίαση τριών σπάνιων περιπτώσεων βλεννοκηλών που διαγνώστηκαν και αντιμετωπίσθηκαν στην κλινική μας. To ιδιαίτερο ενδιαφέρον στα περιστατικά που παρουσιάζονται συνίσταται στη σπανιότητα της εντόπισης, στην επέκταση τους σε παρακείμενες δομές και στην επιλογή ανοικτής μεθόδου χειρουργικής αντιμετώπισης. Παρουσίαση περιστατικών Αναφορά πρώτου περιστατικού Η πρώτη περίπτωση αφορά άνδρα ασθενή ηλικίας 56 ετών, που προσήλθε με συμφόρηση της αριστερής ρινικής θαλάμης. Από το ιστορικό του ασθενούς αναφέρεται επεισόδιο μετωπιαίας κολπίτιδας πρό 15 ετών, χωρίς ιστορικό επεμβάσεων ή άλλων φλεγμονών στους παραρρίνιους κόλπους. Η κλινική εξέταση ανέδειξε την παρουσία λευκωπού πολυποειδούς άμισχου μορφώματος εντός της αριστερής ρινικής θαλάμης καθώς και προπέτεια της αριστερής παρειάς σύστοιχα με το πρόσθιο τοίχωμα του αριστερού ιγμορείου άντρου. Ακολούθησε απεικονιστικός έλεγχος με αξονική τομογραφία σπλαγχνικού κρανίου, που πιστοποιούσε τα κλινικά ευρήματα (Εικόνα 1, 2). Αναλυτικότερα, ανευρέθηκε κατάληψη του αριστερού ιγμορείου από υπέρπυκνο μόρφωμα, που προέβαλε εντός της σύστοιχης 44 ρινικής θαλάμης και εξάλειφε τις ρινικές κόγχες. Το μόρφωμα επίσης προκαλούσε λέπτυνση του τοιχώματος του αριστερού ιγμορείου και εντοπισμένη οστεόλυση στο πρόσθιο και έσω τοίχωμα αυτού. Ο υπόλοιπος έλεγχος, εργαστηριακός και ακτινολογικός, ήταν φυσιολογικός. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση. Η προσπέλαση ήταν συνδυασμός ενδορινικής και εξωτερικής προσπέλασης κατά Caldwell-Luc αριστερά. Διεγχειρητικά ανευρέθηκε κυστικό μόρφωμα που καταλάμβανε πλήρως το ιγμόρειο, προκάλεσε λέπτυνση του προσθίου τοιχώματος και επεκτεινόταν στη σύστοιχη ρινική θαλάμη. Έγινε λεπτομερής χειρουργικός καθαρισμός του αριστερού ιγμορείου και της σύστοιχης ρινικής θαλάμης. Η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς ήταν ομαλή και χωρίς επιπλοκές. Το αποτέλεσμα της ιστοπαθολογικής έκθεσης ανέφερ εστιακές φλεγμονώδεις διηθήσεις από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και πολυμορφοπύρηνα, χωρίς ευρήματα κακοήθειας. Τα παραπάνω συνηγορούσαν υπέρ βλεννοκήλης του αριστερού ιγμόρειου άντρου, η οποία λόγω της οστεόλυσης επεκτάθηκε στη σύστοιχη ρινική θαλάμη. Αναφορά δεύτερου περιστατικού Ο δεύτερος ασθενής ήταν γυναίκα 55 ετών, η οποία προσήλθε με απόφραξη της δεξιάς ρινικής θαλάμης και παρεκτόπιση του δεξιού οφθαλμού προς τα δεξιά. Από το ιστορικό η ασθενής ανέφερε προοδευτική ρινική συμφόρηση δεξιά από πενταετίας, αλλά το τελευταίο δίμηνο εμφανίστηκε σύστοιχα άλγος και μικρού βαθμού εξόφθαλμος με ταυτόχρονη διπλωπία. Κατά την κλινική εξέταση παρατηρήθηκε πλήρης κατάληψη της δεξιάς ρινικής θαλάμης με μόρφωμα που εμφάνιζε χαρακτήρες πολύποδα, εξόφθαλμος δεξιά καθώς και διπλωπία στη δεξιά στροφή του βλέμματος. Ο ακτινολογικός έλεγχος με CT και MRI εγκεφάλου και οφθαλμικού κόγχου ανέδειξε κυστικό μόρφωμα διαστάσεων 18Χ17Χ30 χιλ που πρόβαλε στις ηθμοειδείς κυψέλες δεξιά και επεκτεινόταν στο σύστοιχο μετωπιαίο κόλπο (Εικόνα 3, 4). Το μόρφωμα προκαλούσε διάσπαση των οστικών πετάλων των ηθμοειδών δεξιά και οστεόλυση του έσω τοιχώματος του δεξιού οφθαλμικού κόγχου με ήπια πιεστικά φαινόμενα επί του έσω ορθού μυός σύστοιχα. Ο υπόλοιπος απεικονιστικός και αιματολογικός έλεγχος ήταν φυσιολογικός. Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση, όπου έγινε προσπέλαση με τομή Lynch επί των πρόσθιων ηθμοειδών κυψελών δεξιά. Διεγχειρητικά βρέθηκε κυστικό μόρφωμα που καταλάμβανε τα πρόσθια και οπίσθια ηθμοειδή, επεκτεινόταν στο μετωπιαίο κόλπο, διάβρωνε το έσω τοίχωμα του οφθαλμικού

3 κόγχου και επεκτεινόταν εντός αυτού. Έγινε επιμελής αφαίρεση της βλάβης, ενώ οι κοιλότητες ενιοποιήθηκαν. Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς εξελίχθηκε ομαλά χωρίς επιπλοκές, ενώ η προεγχειρητική εικόνα του εξόφθαλμου και της πρόπτωσης του οφθαλμού αποκαταστάθηκε. Αναφορά τρίτου περιστατικού Η τρίτη ασθενής ήταν γυναίκα 30 ετών, η οποία προσήλθε με εξόφθαλμο δεξιά και αναφερόμενη διπλωπία. Ο κλινικός έλεγχος δεν ανέδειξε κάτι παθολογικό από τις ρινικές θαλάμες, ενώ σύμφωνα με την οφθαλμολογική εξέταση η οπτική οξύτητα, η ενδοφθάλμια πίεση άμφοτερόπλευρα και η οφθαλμοκινητικότητα είναι φυσιολογικές, ενώ απουσιάζουν η διπλωπία και παθολογικά ευρήματα στη βυθοσκόπηση. Ο ακτινολογικός έλεγχος με CT σπλαγχνικού κρανίου (Εικόνα 5-7) αποκάλυψε ευμέγεθες οστέωμα του ΔΕ μετωπιαίου κόλπου διαστάσεων 14x38 mm, το οποίο προκαλούσε απόφραξη του εκφορητικού πόρου του κόλπου. Ο υπόλοιπος κόλπος καταλαμβανόταν από υλικό με πυκνότητα μαλακών μορίων, που προκαλούσε διάβρωση του εδάφους του κόλπου και επέκταση εντός του σύστοιχου οφθαλμικού κόγχου προκαλώντας εντύπωμα στο βολβό και εξόφθαλμο. Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλάμβανε μεσόφρυο τομή με επέκταση κατά Lens και οστεοπλαστική διάνοιξη του προσθίου τοιχώματος του ΔΕ μετωπιαίου κόλπου. Διεγχειρητικά βρέθηκαν και αφαιρέθηκαν ευμέγεθες οστέωμα, το οποίο επεκτεινόταν προς το μετωπορινικό πόρο και τον οφθαλμικό κόγχο, και βλεννοκήλη η οποία είχε προκαλέσει οστεόλυση του κάτω τοιχώματος του κόλπου. Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς εξελίχθηκε ομαλά και χωρίς επιπλοκές, με ταυτόχρονη υποχώρηση της εικόνας του εξόφθαλμου. Συζήτηση Η βλεννοκήλη των παραρρινίων κόλπων είναι καλοήθης εξεργασία που εμφανίζει όμως προοδευτική αύξηση του μεγέθους και σταδιακή διάταση και οστεόλυση των οστέινων τοιχωμάτων του κόλπου 1,2. Το φαινόμενο αυτό μάλλον οφείλεται στην αύξηση της πίεσης εντός του κόλπου και στην παραγωγή φλεγμονωδών παραγόντων, όπως είναι η ιντερλευκίνη IL-2 και η προσταγλανδίνη Ε27. Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός της δημιουργίας, της αύξησης και της διηθητικής ανάπτυξης λόγω οστεόλυσης είναι αρκετά πολύπλοκος. Έχει αποδειχθεί ότι το επιθήλιο της βλεννοκήλης δεν χάνει τους ιστολογικούς χαρακτήρες του αναπνευστικού επιθηλίου που διατηρεί παράλληλα και την εκκριτική του ικανότητα 1. Η αυξημένη έκφραση της ιντερλευκίνης (IL) 12 στο περιεχόμενο της βλεννοκήλης σε συνδυασμό με την αυξημένη έκφραση της IL-2 και της ιντερφερόνης (INF) γάμμα εμπλέκονται στην ενεργοποίηση των λεμφοκυττάρων με Th2 φαινότυπο 8. Ο μηχανισμός αυτός συνδυάζεται με την αυξημένη έκφραση των μακροφάγων και των PGE2 και οδηγεί τελικά στην οστεόλυση 9. Οι νοσολογικές αυτές οντότητες προκαλούνται από την απόφραξη των εκφορητικών πόρων των παραρρινίων κόλπων, μόνιμη ή μη, με αποτέλεσμα τη συγκέντρωση βλέννης στο εσωτερικό τους που προέρχεται από τα βλεννοεκκριτικά κύτταρα του αναπνευστικού επιθηλίου 1,9. Εικόνα 1 Αξονική τομογραφία σπλαγχνικού κρανίου. Στεφανιαία τομή. Απεικονίζεται εξεργασία στο (αρ) γναθιαίο κόλπο που επεκτείνεται στη σύστοιχη ρινική θαλάμη. Εικόνα 2 Αξονική τομογραφία σπλαγχνικού κρανίου. Εγκάρσια τομή. Απεικονίζεται εξεργασία στο (αρ) γναθιαίο κόλπο που προκαλεί λέπτυνση του έσω τοιχώματος αυτού 45

4 Εικόνα 3 Μαγνητική τομογραφία τραχήλου. Εγκάρσια τομή. Απεικονίζεται εξεργασία των (δε) πρόσθιων ηθμοειδών κυψελών που πιέζει τον έσω ορθό μυ σύστοιχα. Εικόνα 6 Αξονική τομογραφία σπλαγχνικού κρανίου. Στεφανιαία τομή. Απεικονίζεται ευμέγεθες οστέωμα (δε) μετωπιαίου κόλπου με συνοδό δημιουργία βλεννοκήλης σύστοιχα. Εικόνα 7 Αξονική τομογραφία σπλαγχνικού κρανίου. Οβελιαία τομή. Βλεννοκήλη (δε) μετωπιαίου κόλπου που παρεκτοπίζει τον οφθαλμικό βολβό προς τα κάτω. Εικόνα 4 Μαγνητική τομογραφία τραχήλου. Στεφανιαία τομή. Απεικονίζεται εξεργασία των (δε) πρόσθιων ηθμοειδών κυψελών που επεκτείνεται στον οφθαλμικό κόγχο. Εικόνα 5 Αξονική τομογραφία σπλαγχνικού κρανίου. Στεφανιαία τομή. Βλεννοκήλη (δε) μετωπιαίου κόλπου που παρεκτοπίζει τον οφθαλμικό βολβό προς τα κάτω. Η απόφραξη συνήθως οφείλεται σε χρόνιες παραρρινοκολπίτιδες αλλεργικής ή λοιμώδους αιτιολογίας, κάκωση της περιοχής του εκφορητικού τρήματος, συνήθως αποτέλεσμα κάποιας χειρουργικής επέμβασης ή τραυματισμού, καλοήθεις ή κακοήθεις όγκους, όπως το οστέωμα καθώς και συγγενείς διαταραχές όπως η υποπλασία του τρήματος και η κυστική ίνωση στα παιδιά 10. Αναφέρεται ότι το 16% των παιδιών με κυστική ίνωση και συμπτώματα χρόνιας ρινοκολπίτιδας παρουσιάζουν βλεννοκήλη σε κάποιο κόλπο 11. Οι βλεννοκήλες εντοπίζονται συνήθως στους μετωπιαίους κόλπους και στις πρόσθιες ηθμοειδείς κυψέλες, ενώ είναι σπάνιες στο σφηνοειδή κόλπο, το ιγμόρειο άντρο και στις οπίσθιες ηθμοειδείς κυψέλες. Όπως προαναφέρθηκε δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά της νόσου μεταξύ των δύο φύλων, ενώ ηλι- 46

5 κιακά η συχνότητα εμφάνισής τους είναι μεγαλύτερη μεταξύ 2ης και 7ης δεκαετίας ζωής 12. Το πιο συχνό εύρημα στις βλεννοκήλες του μετωπιαίου κόλπου και των πρόσθιων ηθμοειδών κυψελών είναι η πρόπτωση του οφθαλμού, όπως συνέβη και στο δεύτερο περιστατικό. Σε περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης πρόπτωσης, θα πρέπει να αποκλειστεί η νόσος του Graves, οπισθοβολβικές εξεργασίες, φλεγμονώδεις ψευδοόγκοι, νεοπλάσματα των παραρρινίων κόλπων ή μεταστατικές εστίες 13. Η συμπτωματολογία μιας βλεννοκήλης είναι συνάρτηση της εντόπισης της, του μεγέθους της και της επέκτασης σε γειτονικές δομές. Η εντόπιση στις ηθμοειδείς κυψέλες χαρακτηρίζεται από δυσχέρεια ρινικής αναπνοής, κεφαλαλγία και υποτροπιάζουσες φλεγμονές. Σε περίπτωση αύξησης του μεγέθους της και πίεσης επί του κόγχου, η συμπτωματολογία χαρακτηρίζεται από προοδευτική, ανώδυνη, μονόπλευρη πρόπτωση οφθαλμού, που μπορεί να συνοδεύεται από διπλωπία και οφθαλμική ή μετωπιαία κεφαλαλγία. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν αυξημένη δακρύρροια, εξόφθαλμο και διπλωπία λόγω της πίεσης των οφθαλμοκινητικών μυών, οίδημα και πτώση άνω βλεφάρου, μάζα στο άνω έσω τεταρτημόριο του οφθαλμού, άλγος εντοπισμένο στον οφθαλμό ή στο μέτωπο 14,15. Η οπτική οξύτητα συνήθως παραμένει ακέραιη και αυτό επειδή ο οβελιαίος άξονας του κόγχου σε συνδυασμό με τη μακρά πορεία του οπτικού νεύρου επιτρέπουν σημαντικού βαθμού πρόπτωση του βολβού χωρίς αντίστοιχη απώλεια όρασης 16. Συχνά μπορεί η οστική διάβρωση που προκαλείται από μια επιθετική βλεννοκήλη να υποδυθεί κακοήθη εξεργασία, οπότε και δημιουργείται διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα, το οποίο λύνει συνήθως η αξονική τομογραφία 17. Η οστική διάβρωση ενέχει τον κίνδυνο ενδοκρανιακής επέκτασης και της εμφάνισης επιπλοκών από κεντρικό νευρικό σύστημα όπως είναι η μηνιγγίτιδα, το υποσκληρίδιο εμπύημα, το επισκληρίδιο ή εγκεφαλικό απόστημα 14,18. Η μικροβιακή επιμόλυνση των βλεννοκηλων οδηγεί στη δημιουργία πυοκήλης, που αποτελεί εξαιρετικά επικίνδυνη κατάσταση με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών από το ενδοκράνιο και τον οφθαλμικό κόγχο. Στην περίπτωση αυτή η χειρουργική παρέμβαση για διάνοιξη και παροχέτευση του δημιουργούμενου αποστήματος όπως και η χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών κρίνεται απαραίτητη 19. Οι βλεννοκήλες των ιγμορείων είναι εξαιρετικά ασυνήθεις και τις πιο πολλές φορές εντοπίζονται ως μετεγχειρητική ή μετατραυματική επιπλοκή. Τα συμπτώματα με τα οποία εμφανίζονται είναι ρινική απόφραξη σύστοιχα με τη βλάβη, διόγκωση της υποφθάλμιας περιοχής σύστοιχα, διόγκωση της υπερώας και της φατνιακής απόφυσης σε επέκταση προς τη στοματική κοιλότητα, προπέτεια της παρειάς, επιφορά και παρεκτόπιση του ρινικού πτερυγίου 20. Η αντιμετώπιση των βλεννοκηλών είναι χειρουργική και περιλαμβάνει την ανοικτή μέθοδο, την ενδοσκοπική μέθοδο, καθώς και συνδυαστική μέθοδο. Η ενδοσκοπική μέθοδος έχει καλά αποτελέσματα και κερδίζει συνεχώς έδαφος στην αντιμετώπιση των βλεννοκηλών, αρκεί να μην υπάρχουν επιπλοκές καθώς και εντόπιση σε ορισμένες θέσεις όπου η ορατότητα είναι περιορισμένη, όπως είναι το έξω και πρόσθιο-κάτω τοίχωμα του μετωπιαίου κόλπου και το κάτω και πλάγιο-έξω τοίχωμα του ιγμόρειου άντρου. Στην περίπτωση των βλεννοκηλών με επιπλοκές όπως είναι η επέκταση στον οφθαλμικό κόγχο, καθώς και στις εντοπίσεις που αναφέραμε παραπάνω επιλέγεται συνήθως η ανοιχτή μέθοδος. Τα πλεονεκτήματα είναι ότι η προσπέλαση είναι άμεση, επιτρέποντας την πλήρη επισκόπηση του κόλπου καθώς και την ευρεία παροχέτευση του, μειώνοντας τον κίνδυνο υποτροπής. Επιπλέον, η αφαίρεση της βλάβης γίνεται με άμεση όραση 21,22. Γενικά, η επιλογή της χειρουργικής μεθόδου είναι συνάρτηση της εμπειρίας του χειρουργού, της υλικοτεχνικής υποστήριξης και των δυνατοτήτων που προσφέρει η κάθε μέθοδος στη σωστή αντιμετώπιση της νόσου, με κύριο σκοπό την ασφαλή και εξ ολοκλήρου αφαίρεση της βλάβης. Η αντιμετώπιση και των τριών περιστατικών που αναφέρονται στην παρούσα μελέτη έγινε με ανοικτή χειρουργική μέθοδο. Στην πρώτη περίπτωση, η εκτεταμένη οστεόλυση του προσθίου και έσω τοιχώματος του ιγμορείου σε συνδυασμό με το μέγεθος της βλεννοκήλης καθιστούσαν αναγκαία την προσπέλαση και αντροστομία κατά Caldwell-Luc σε συνδυασμό με ενδοσκοπική μέθοδο. Στο δεύτερο περιστατικό επιλέχτηκε η ανοικτή προσπέλαση με τομή Lynch λόγω της τοπολογίας της βλεννοκήλης και της διάβρωσης του έσω τοιχώματος του οφθαλμικού κόγχου, ενώ στο τρίτο περιστατικό έγινε οστεοπλαστική του μετωπιαίου κόλπου για προσπέλαση του ευμεγέθους οστεώματος που δημιουργούσε τη βλεννοκήλη. Αξίζει να σημειωθεί ότι παρά την επιλογή της ανοικτής μεθόδου, το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα ήταν άριστο και στα τρία περιστατικά. Η πρόγνωση των βλεννοκηλών των παραρρινίων κόλπων είναι καλή με υψηλά ποσοστά ίασης μετά από χειρουργική επέμβαση και αντίστοιχα μικρά ποσοστά υποτροπής. Ωστόσο για τον έλεγχο των υποτροπών απαιτείται μακροπρόθεσμη παρακολούθηση του ασθενούς

6 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Lund VJ, Milroy CM. Fronto-ethmoidal mucoceles: a histopathological analisis. J Laryngol Otol 1991;105: Gomes L, García P, Patrocinio JA. Maxillary mucocele in a 4 month infant. Rev Bras Otorrinolaringol 2008;74: Busaba NY, Salman SD. Maxillary sinus mucoceles: clinical presentation and long term results of endoscopic surgical treatment. Laryngoscope 1999;109: Jiménez Chobillon MA, Jankowski R. Relationship between mucoceles, nasal polyposis and nasalisation. Rhinology 2004;3: Bockmühl U, Kratzsch B, Benda K, Draf W. Surgery for paranasal sinus mucocoeles: efficacy of endonasal micro-endoscopic management and long-term results of 185 patients. Rhinology 2006;44: Atasoy C, Ustüner E, Erden I, Akyar S. Frontal sinus mucoceles: a rare complication of craneofacial fibrous dysplasia. Clin Imaging 2001;25: Fenton WH, Donald PJ, Carlton W. The pressure exerted by mucoceles in the frontal sinus. An experimental study in the cat. Arch Otolaryngol Head-Neck Surg 1990; 116: Kariya S, Okano M, Hattori H, Sugata Y, Matsumoto R, Fukushima K, et al. Expression of Il-12 and T helper cell 1 cytokines in the fluid of paranasal sinus mucoceles. Am J Otolaryngol 2007; 28: Lund VJ, Henderson B, Yu Son. Involvement of cytokines and vascular adhesion receptors in the pathology of frontoethmoidal mucoceles. Acta Otolaryngol (Stockh) 1993;113: Gardner και Gullane 1986, Lunardi και συν. 1993, Nakashima και συν Mucoceles of the maxillary sinus. Oral Surg,Oral Med, Oral Pathol, 1986;62: Di Cicco M, Costantini D, Padoan R, Colombo C. Paranasal mucoceles in children with cystic fibrosis. Int J Pediatric Otorhinlaryngol. 2005;69: Aydin E., Akkuzu G., Akkuzu B., Bilezikci B. Frontal mucocele with an accompanying orbital abscess mimicking a fronto-orbital mucocele: case report. BMC Ear Nose Throat Disord 2006; 6: Avery G, Tang RA, Close LG. Ophthalmic manifestations of muceles Ann Ophthalmol 1983;15: Delfini R. Missori P, Iannetti G, Giappetta P, Cantore G. Mucoceles of the paranasal sinuses with intracranial and intraorbital extension: report of 28 cases. Neurosurgery 1993: 32: Weber R, Draf W, Keen R, Constantinidis J. Aspects of frontal sinus surgery. Indications and results of osteoplastic frontal sinus operation. HNO 1995; 43: Krishnan G, Knmar G. Frontoethmoid mucocele: one year followup after endoscopic frontoethmoidectomy. J Otolaryngol 1996, 25: Michailides Chr. Large mucoceles of the paranasal sinuses Diagnostic and therapeutic approach. Report of interesting cases. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 2005;6: Brihaye J, Hoffmann GR, Francoes J, Brihaye-Van Geertuyden M. Les exoptholmies neuro-chirurgicales. Neurochirurgie 1968; 14(suppl 3): Cagigal BP, Lezcano FJ, Blancο RF, Cantera JM, Cuéllar LAS, Verrier A. Frontal sinus mucocele with intracranial and intraorbital extension. Med Oral Patol Cir Bucal 2006;11:E Zizmor J, Noyek AM, Chapnik JS. Mucocele of the paranasal sinuses. Can J Otolaryngol 1974; 3(suppl 1): Pia F, Aluffi P, Borello G. Frontal mucocele: open surgery. Acta Otorhinolaryngol Ital 1999;19: Haug GA, Dortzbach RK, Brandenburg J. Treatment of frontal sinus mucoceles with the osteoplastic flap technique. Ophthalmic Surg 1978;9: Weitzel EK, Hollier LH, Calzada G, Manolidis S. Single stage management of complex fronto-orbital mucoceles. J Craniofac Surg 2002;13: