Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΤΩΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΩΝ. Επιστημονική Υπεύθυνη: Ομότιμη Καθηγήτρια Ωρ. Σ.

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΤΩΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΩΝ Επιστημονική Υπεύθυνη: Ομότιμη Καθηγήτρια Ωρ. Σ. Τραυλού Διπλωματική Εργασία «Αντιμετώπιση μείζονος αιμορραγίας στον πολυτραυματία» ΟΝΟΜΑ : ΚΟΔΡΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ- Τεχνολόγος Ιατρικών Εργαστηρίων ΕΠΙΒΛΕΠΟΝ :ΣΤΕΡΓΙΟΠΟΥΛΟΣ ΣΠΥΡΙΔΩΝ- Επ. Καθηγητής Χειρουργικής Ακαδημαϊκό Έτος :

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Εισαγωγή Επιδημιολογία...1 Αιμορραγία μετά από τραύμα...2 Αξιολόγηση της βαρύτητας της αιμορραγίας...3 Υποθερμία Μεταβολική οξέωση Διαταραχές πήξης...5 Παθοφυσιολογία διαταραχών της πήξης στον πολυτραυματία...6 Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη και πολυτραυματίας...7 Αντιμετώπιση μαζικής αιμορραγίας...10 Χορήγηση υγρών...10 Εκτίμηση πολυτραυματία στα ΤΕΠ...13 Αρχική εκτίμηση...13 Δευτερογενής εκτίμηση πολυτραυματία...15 Χειρουργική ελέγχου βλαβών...17 Αντιμετώπιση μαζικής αιμορραγίας...19 Πρωτόκολλα μαζικής μετάγγισης...20 Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη της θρομβοπάθειας και του αιμορραγικού shock σε μαζική μετάγγιση...25 Διόρθωση υποθερμίας -Στρατηγικές αναθέρμανσης Ανεπιθύμητες αντιδράσεις της μετάγγισης Οξεία Αιμολυτική Αντίδραση Πυρετικές μη Αιμολυτικές Αντιδράσεις Αλλεργικές αναφυλακτικές αντιδράσεις Οξεία Πνευμονική Βλάβη Συνδεόμενη με τη Μετάγγιση Υπερφόρτωση Κυκλοφορίας Σχετιζόμενη με τη Μετάγγιση Βακτηριδιακή Επιμόλυνση Αλλοανοσοποίηση έναντι αντιγόνων (Ag) των RBC και PLT του δέκτη Επιβραδυνόμενη Αιμολυτική Αντίδραση H πρόληψη της Rhesus D αλλοευαισθητοποίησης Μετά Μετάγγιση Πορφύρα Νόσος από την Αντίδραση του Μοσχεύματος κατά του Ξενιστή που συνδέεται με τη Μετάγγιση Άλλες ανεπιθύμητες αντιδράσεις της μετάγγισης...34 Ανεπιθύμητες αντιδράσεις Μαζικής Μετάγγισης...34 Φαρμακευτική αντιμετώπιση της μαζικής αιμορραγίας...36 Παράγοντας rfviia...36 Τρανεξαιμικό οξύ...38 Ινωδογόνο...39 Συμπυκνωμένο προθρομβινικό σύμπλεγμα (PCC)...39 Εργαστηριακή παρακολούθηση της αιμόστασης σε ασθενείς με μαζική αιμορραγία...41 Παράμετροι θρομβοελαστογραφίας...43 Βασικές δοκιμασίες θρομβοελαστογραφίας Εφαρμογές θρομβοελαστογραφίας...46 Μετάγγιση στη μονάδα εντατικής θεραπείας...47 Συμπεράσματα Επίλογος...50 Βιβλιογραφία...51

3 Εισαγωγή Επιδημιολογία Πολυτραυματίας είναι ένας βαριά τραυματισμένος ασθενής που έχει σοβαρές κακώσεις από δύο τουλάχιστον συστήματα, με αποτέλεσμα να διατρέχει τον κίνδυνο θανατηφόρων επιπλοκών από το αναπνευστικό και το κυκλοφορικό σύστημα (1). Παγκόσμια, το τραύμα αποτελεί σοβαρότατο πρόβλημα υγείας και συνιστά την πρώτη αιτία θανάτου στις ηλικίες 1-45 ετών και την τρίτη αιτία θανάτου για όλες τις ηλικίες στις προηγμένες χώρες (2), (3). Η αιμορραγία είναι υπεύθυνη για το 40% των θανάτων από τραύμα (4). Η τραυματική κάκωση είναι υπεύθυνη για πάνω από 5 εκατομμύρια θανάτους ανά έτος. Στις Η.Π.Α. μόνο, η κάκωση είναι υπεύθυνη για πάνω από θανάτους, και πάνω από 3 εκατομμύρια μη θανατηφόρες κακώσεις ανά έτος. Στις Η.Π.Α., η τραυματική κάκωση είναι η κύρια αιτία θανάτου για ασθενείς από 1-40 ετών. Επειδή το τραύμα είναι η ασθένεια των νέων ανθρώπων, είναι η κύρια αιτία για την απώλεια ετών ζωής στις Η.Π.Α. Ο χρόνος της επέμβασης είναι σημαντικός, επειδή οι αιμορραγικοί θάνατοι τυπικά συμβαίνουν πολύ νωρίς, συνήθως μέσα στις 6 ώρες από την εισαγωγή (5). Το 50% των θανάτων συμβαίνει μέσα στα πρώτα λεπτά, στον τόπο του δυστυχήματος. Ποσοστό 30% των θανάτων συμβαίνει μέσα σε λίγες ώρες από τον τραυματισμό, με τον τραυματία να βρίσκεται ακόμη στο σημείο του ατυχήματος ή κατά την διακομιδή του στο νοσοκομείο, και συχνά οφείλεται σε βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση ή αιμορραγία κοίλου σπλάγχνου ή τρώση αγγείων. Το 20% των θανάτων συμβαίνει κατά τη διάρκεια της νοσηλείας των τραυματιών σε λίγες ημέρες ή εβδομάδες, κυρίως λόγω σήψης (78%) και πολυοργανικής ανεπάρκειας (3), (4). Το 25% των τραυματιών που χρειάζονται νοσηλεία λαμβάνουν μία τουλάχιστον μονάδα συμπυκνωμένων ερυθρών (ΣΕ) και από αυτούς μόνο το 25% μεταγγίζεται μαζικά. Τελικά, αν και οι πολυμεταγγιζόμενοι ασθενείς αντιπροσωπεύουν μόνο το 2-3% όλων των εισαγωγών λόγω τραύματος, χρήζουν ιδιαίτερης αντιμετώπισης με δεδομένο ότι έχουν πολύ υψηλό δείκτη θνητότητας (40% - 70%) (5).

4 Αιμορραγία μετά από τραύμα Ένα από τα πιο επικίνδυνα προβλήματα του πολυτραυματία είναι η οξεία αιμορραγία ως αποτέλεσμα κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων, αιμορραγίας ενδοκοιλιακών οργάνων, ρήξης αιμοφόρων αγγείων (π.χ. αορτής) ή μυοκαρδίου. Η οξεία απώλεια αίματος οδηγεί σε κυκλοφορική ανεπάρκεια και αδυναμία αντιμετώπισης των μεταβολικών αναγκών των ζωτικών οργάνων με αποτέλεσμα παθολογικό κυτταρικό μεταβολισμό, λόγω της μειωμένης προσφοράς οξυγόνου, και ιστική βλάβη που αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, οδηγεί στο θάνατο. Ως εκ τούτου ο ασθενής όταν μεταφερθεί στο νοσοκομείο είναι υποογκαιμικός και με υποθερμία (6). Στον πολυτραυματία, η κυκλοφορική καταπληξία θεωρείται ότι οφείλεται σε αιμορραγία υποογκαιμία μέχρις αποδείξεως άλλων αιτιών. Οι κλινικές εκδηλώσεις ανεπαρκούς ιστικής αιμάτωσης ποικίλουν και εξαρτώνται από την ταχύτητα και τη βαρύτητα της αιμορραγίας (7). Αν και τα περισσότερα όργανα δύνανται να χάσουν πάνω από 50% της λειτουργικής τους μάζας, πριν εμφανίσουν λειτουργική ανεπάρκεια, οξεία απώλεια του 30-40% του κυκλοφορούντος όγκου αίματος, μπορεί να οδηγήσει σε απειλητική για τη ζωή κυκλοφορική ανεπάρκεια (7). Το Η 2 Ο αποτελεί το 60% του σωματικού βάρος στους άνδρες και το 50% στις γυναίκες και από αυτά, το 11-12% βρίσκεται στο αίμα (7). Η μείωση του όγκου του αίματος διεγείρει άμεσα αντιρροπιστικούς μηχανισμούς, με σκοπό την κινητοποίηση του Η 2 Ο που βρίσκεται εξωαγγειακά και την αποκατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου (8). Αρχικά παρατηρείται διατριχοειδική μετακίνηση υγρού από τον μεσοκυττάριο χώρο που αντισταθμίζει μία απώλεια μέχρι 15% του όγκου αίματος, αφήνοντας όμως ένα μεσοκυττάριο έλλειμμα H 2 O (8). Αξιολόγηση της βαρύτητας της αιμορραγίας

5 Η Αμερικανική Χειρουργική Εταιρεία ταξινόμησε σε 4 κατηγορίες τους ασθενείς με οξεία αιμορραγία με βάση το ποσοστό απώλειας όγκου αίματος (9). Βαθμός Ι: Απώλεια μέχρι 15% του όγκου αίματος (< 750 ml). Παρατηρούνται σφίξεις <100/min, συστολική αρτηριακή πίεση (Σ.Α.Π.) φυσιολογική, τριχοειδική επαναπλήρωση <1, συχνότητα αναπνοής <20/min, διούρηση > 30-50ml/h και επίπεδο συνείδησης φυσιολογικό (9). Αντιρροπείται πλήρως από τη διατριχοειδική μετακίνηση υγρού και επομένως οι κλινικές εκδηλώσεις είναι ελάχιστες ή απουσιάζουν. Βαθμός ΙΙ: Απώλεια μεταξύ 15-30% του όγκου αίματος ( ml). Παρατηρούνται σφίξεις /min, Σ.Α.Π. φυσιολογική, τριχοειδική επαναπλήρωση 1-2, συχνότητα αναπνοής 20-30/min, διούρηση 20-30ml/h και επίπεδο συνείδησης καλό με εκδηλώσεις άγχους και επιθετικότητας (9). Χαρακτηρίζεται από διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (Σ.Ν.Σ.) που προκαλεί περιφερική αγγειοσύσπαση με αποτέλεσμα τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα και την αιμάτωση των ζωτικών οργάνων. Είναι δυνατόν όμως να παρατηρηθούν μεταβολές τόσο στη Σ.Α.Π. με πτώση >20mmHg όσο και στην καρδιακή συχνότητα (Κ.Σ.) με αύξηση >30σφύξεις/min, με την αλλαγή της θέσης του σώματος από την ύπτια στην όρθια θέση (10). Βαθμός ΙΙΙ: Απώλεια μεταξύ 30 40% του όγκου αίματος ( ml). Παρατηρούνται σφίξεις /min, Σ.Α.Π. <90mmHg, τριχοειδική επαναπλήρωση >2, συχνότητα αναπνοής 30-35/min, διούρηση 5-20ml/h και συγχυτικό επίπεδο συνείδησης. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από μη αντιρροπούμενη υποογκαιμική καταπληξία. Η περιφερική αγγειοσύσταση δεν επαρκεί πλέον για τη διατήρηση φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης και της ιστικής αιμάτωσης (10). Βαθμός IV: Απώλεια > 40% του όγκου αίματος (> 2000 ml). Παρατηρούνται σφίξεις >140/min, Σ.Α.Π. <60mmHg, τριχοειδική επαναπλήρωση απούσα (κοίτη λευκή), συχνότητα αναπνοής >35/min ή <9/min, διούρηση 0-5ml/h και κωματώδης κατάσταση (11). Η κατάσταση αυτή μπορεί να αποβεί απειλητική για την ζωή.

6 Οι κλινικές εκδηλώσεις της οξείας απώλειας αίματος ποικίλουν και εξαρτώνται από την πρότερη κατάσταση υγείας του ασθενούς. Νέοι σε ηλικία ασθενείς, με ισχυρούς αντιρροπιστικούς μηχανισμούς, δύνανται να αντέξουν σε μια μεγάλη απώλεια αίματος με πιο ήπιες κλινικές εκδηλώσεις. Το αντίθετο συμβαίνει σε υπερήλικες ασθενείς που λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή που επιδεινώνει την αιμορραγία (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη, κουμαρινικά), ή μπλοκάρει τους αντιρροπιστικούς μηχανισμούς (β-αδρενεργικοί αποκλειστές). Επιπλέον προϋπάρχουσα καρδιακή νόσος μειώνει τη δυνατότητα αντιρρόπησης σε περίπτωση μείζονος αιμορραγίας (12).

7 Υποθερμία Μεταβολική οξέωση Διαταραχές πήξης Στον πολυτραυματία η υποθερμία, η μεταβολική οξέωση και οι διαταραχές της πήξης, αναφέρονται ως «η τριάδα του θανάτου» και παρουσιάζουν πολύ υψηλή θνητότητα (13). Η υποθερμία συχνά συνυπάρχει με μαζικές κακώσεις και επιβαρύνει την πρόγνωση. Η ελάττωση της θερμοκρασίας του σώματος επηρεάζει αρνητικά την δραστικότητα όλων των ενζύμων που συμμετέχουν στον καταρράκτη της πήξης. Ο χρόνος προθρομβίνης (ΡΤ) παρατείνεται, ιδιαίτερα σε θερμοκρασίες χαμηλότερες από 35 0 C, ενώ ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (aρττ) παρατείνεται όταν η θερμοκρασία μειωθεί περισσότερο από 33 0 C (14). Επειδή οι μετρήσεις των χρόνων της πήξης διενεργούνται στους 37 0 C, συχνά τα αποτελέσματα του ελέγχου της πήξης είναι φυσιολογικά, παρά την κλινικά έκδηλη υποθερμική διαταραχή της αιμόστασης (15). Επιπλέον, η υποθερμία αυξάνει άμεσα την ινωδόλυση, λόγω μεταβολών που επιφέρει στην λειτουργία των φυσιολογικών αναστολέων της, όπως η Α2 αντιπλασμίνη και ο ΡΑΙ 1 (16). Επιπλέον, σε πρόσφατες μελέτες σε κυτταρικά μοντέλα αποδεικνύεται ότι σε θερμοκρασία σώματος C επηρεάζεται η προσκόλληση και συγκόλληση των αιμοπεταλίων που οφείλεται σε διαταραχή της ισορροπίας θρομβοξάνης προστακυκλίνης, επηρεάζοντας την δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου (17). Ακόμη στη βαριά υποθερμία οι ενζυματικές αντιδράσεις των πρωτεϊνών της πήξης επιβραδύνονται, με αποτέλεσμα να έχουμε σημαντική έκπτωση των παραγόντων της πήξης (17). Εκτός από την υποθερμία, η αιμορραγία και το shock οδηγούν σε ανάπτυξη μεταβολικής οξέωσης, με αυξημένη παραγωγή γαλακτικού και διαταραχές στην κατανάλωση του οξυγόνου. Η ελάττωση του ΡΗ συνοδεύεται από αντίστοιχη ελάττωση της μετατροπής της προθρομβίνης σε θρομβίνη και μείωση των επιπέδων του ινωδογόνου (18). Πειραματικές μελέτες έδειξαν ότι ο συνδυασμός οξέωσης και υποθερμίας επιδεινώνουν τις παραπάνω μεταβολές (18).

8 Ακόμη, αποδείχθηκε η ελάττωση κατά 55% της ενεργοποίησης του παράγοντα Χ σε Χα από το σύμπλεγμα ιστικού παράγοντα (19) (TF/ ενεργοποιημένου παράγοντα VII (FVIIa) σε ΡΗ 7,0 συγκρινόμενο με ΡΗ 7,4 καθώς και μείωση κατά 70% της δράσης του συμπλέγματος της προθρομβινάσης (FXa/FVa) αντίστοιχα. Τα στοιχεία αυτά δείχνουν και συμβαδίζουν με διάφορες κλινικές μελέτες και αποδεικνύουν ότι ΡΗ < 7,1 κατά την παραλαβή του ασθενούς είναι προγνωστικά ανάπτυξης σοβαρής διαταραχής της πήξης (19). Παθοφυσιολογία διαταραχών της πήξης στον πολυτραυματία. Η μαζική αιμορραγία μετά από τραυματική κάκωση είναι πολύ συχνά αποτέλεσμα συνδυασμού χειρουργικών και παθολογικών αιτιών (20). Οι διαταραχές του αιμοστατικού μηχανισμού, αμέσως μετά το τραύμα, κυμαίνονται στο 25 με 36% των ασθενών κατά την εισαγωγή τους στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) και έχει να κάνει με την βαρύτητα του τραύματος (International Scoring System) (ISS) (20). Οι ασθενείς αυτοί έχουν αυξημένο (International Scoring System) (ISS > 25) και η αύξηση αυτού συνδέεται με ακόμη μεγαλύτερη παράταση του χρόνου προθρομβίνης (ΡΤ). Τα 2/3 των ασθενών με ISS > 25 παρουσιάζουν σοβαρές διαταραχές του αιμοστατικού μηχανισμού (21). Η εκτεταμένη ιστική βλάβη προκαλεί μαζική απελευθέρωση του ιστικού παράγοντα (TF) στα σημεία της βλάβης, με επακόλουθο την ενεργοποίηση του μηχανισμού της πήξης για να δημιουργήσει ο οργανισμός θρόμβους για να σταματήσει την αιμορραγία. Αυτό όμως μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγική διάθεση, λόγω κατανάλωσης των παραγόντων πήξης και των αιμοπεταλίων (21). Όσο μεγαλύτερες είναι οι διαταραχές του αιμοστατικού μηχανισμού, τόσο περισσότερο αυξάνεται η θνητότητα του πολυτραυματία (20, 21). Επιπλέον έχουμε μία μεγαλύτερη αραίωση των παραγόντων της πήξης πριν φτάσει ο πολυτραυματίας στο νοσοκομείο και αυτό οφείλεται στην χορήγηση κρυσταλλοειδών και κολλοειδών υγρών στον ασθενή για την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου (22).

9 Υπολογίζεται ότι 20% περίπου των πολυτραυματιών με μαζική αιμορραγία έχουν αυξημένη ινωδόλυση (23). Στους ασθενείς με σοβαρό τραύμα παρατηρήθηκε πρώιμη διαταραχή του αιμοστατικού μηχανισμού που δεν οφείλεται στην βαρύτητα του τραύματος, αλλά ούτε και στην κατανάλωση των παραγόντων της πήξης (24). Παρατηρήθηκε αύξηση των επιπέδων της θρομβομοντουλίνης και χαμηλά επίπεδα της πρωτεΐνης C στους πολυτραυματίες που είχαν διαταραχές αιμόστασης κατά την προσκόμισή τους στο νοσοκομείο (24). Η διαταραχή της πηκτικότητας και η υπερινωδόλυση συσχετίζονται με την ελάττωση της οξυγόνωσης στους ιστούς (25). Υποστηρίζεται ότι η αυξημένη παραγωγή θρομβίνης από την έκθεση του ιστικού παράγοντα (TF) στην ιστική βλάβη, συνδεόμενη με την θρομβομοντουλίνη (ΤΜ) οδηγεί σε υπερινωδόλυση από την κατανάλωση του ΡΑΙ 1 από την ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, (APC) (25). Επιπλέον, όσον αφορά τη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων, η οξέωση και η υποθερμία ελαττώνουν τη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων και κυριότερα την ενεργοποίηση και τη συγκόλλησή τους όταν προστεθούν διεγέρτες, θρομβίνη, ADP, επινεφρίνη (26). Ακόμη, σε ΡΗ < 7,0 έχουμε αναστολή της ενεργοποίησης άρα και της σύνδεσης του ινωδογόνου στους υποδοχείς GPIIb/IIIa (26). Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη και πολυτραυματίας. Η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (ΔΕΠ) αποτελεί επίκτητο σύνδρομο συστηματικής και εκτεταμένης ενεργοποίησης του μηχανισμού της πήξης. Υπολογίζεται ότι 25-30% των ασθενών με τραύμα έχουν ήδη διαταραχές σχετιζόμενες με ΔΕΠ προσκομιζόμενοι στο νοσοκομείο (27). Η παθογένεση του συνδρόμου της ΔΕΠ στους πολυτραυματίες, περιλαμβάνει τα εξής: - Έκκριση ιστικού παράγοντα (TF) που οφείλεται σε ιστική καταστροφή (βλάβη). - Σχηματισμός θρομβίνης.

10 - Ελάττωση των παραγόντων πήξης που είναι ευαίσθητοι στη δράση της θρομβίνης (V, VII, I). - Σχηματισμός μικροθρόμβων, εγκλωβισμός αιμοπεταλίων. - Αντιδραστική ινωδόλυση, τοπικά και γενικευμένα λόγω έκκρισης του ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (tpa). - Παρουσία των προϊόντων αποδομής του ινωδογόνου (FDP) και Δ-διμερών (D-Dimers), που έχουν αντιπηκτική δράση, αναστολή του σχηματισμού του ινώδους (28). Η διάγνωση της ΔΕΠ βασίζεται στα εξής εργαστηριακά ευρήματα: - Μείωση αιμοσφαιρίνης (Hb), αιματοκρίτη (Ht), οφειλόμενη στην αιμόλυση (29, 30). - Παρουσία στο επίχρισμα περιφερικού αίματος σχιστοκυττάρων και ακανθοκυττάρων. - Μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων (PLT) που οφείλεται στην αυξημένη καταστροφή τους στη μικροκυκλοφορία. - Παράταση του χρόνου προθρομβίνης (ΡΤ) που διερευνά τους παράγοντες Ι, ΙΙ, V, VII, X. Η παράταση του ΡΤ οφείλεται κυρίως στην ελάττωση του παράγοντα VII, και του παράγοντα V. Αύξηση του INR >1,5 ενέχει τον κίνδυνο σοβαρής αιμορραγικής διάθεσης (29, 30). - Παράταση του ενεργοποιημένου χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης (αρττ) που ερευνά την ενδογενή οδό της αιμόστασης. Η παράταση του αρττ οφείλεται κυρίως στην ελάττωση του παράγοντα VIII. Παράταση του αρττ 1,5 Χ του φυσιολογικού προδικάζει σοβαρή αιμορραγική διάθεση (29, 30). - Μείωση των επιπέδων ινωδογόνου πλάσματος λόγω κατανάλωσης. Τιμή ινωδογόνου < 50 mg/dl, αναδεικνύει βαριά διαταραχή και απειλητική για τη ζωή αιμορραγία (29, 30). - Παράταση του χρόνου θρομβίνης (ΤΤ) λόγω μείωσης του ινωδογόνου (31). - Αυξημένα επίπεδα των προϊόντων αποδομής του ινωδογόνου (FDP), το οποίο όμως δεν είναι διαγνωστικό για ΔΕΠ, αλλά παρατηρείται στο % των ασθενών.

11 - Αύξηση των Δ-διμερών (D-Dimers) που αποτελούν δείκτη της αποδομής ινώδους και αποδεικνύουν την παρουσία θρομβίνης στην κυκλοφορία. - Ελάττωση των επιπέδων της αντιθρομβίνης (ΑΤ ), που οφείλεται στην αυξημένη κατανάλωσή της αλλά και στην αποδόμησή της από την ελαστάση των λευκοκυττάρων. - Μείωση των επιπέδων της πρωτεΐνης C (Pr. C) που οφείλεται σε αυξημένη κατανάλωσή της (31).

12 Αντιμετώπιση μαζικής αιμορραγίας Χορήγηση υγρών Η αντιμετώπιση του πολυτραυματία με μαζική αιμορραγία πρέπει να είναι άμεση με στόχο την ανάσχεση της αιμορραγίας και την αποκατάσταση των διαταραχών όγκου, της υποθερμίας και της οξέωσης. Γι αυτό πρέπει να ληφθούν υπ όψιν όλοι οι πολύπλοκοι μηχανισμοί που μπορούν να επηρεάσουν τον αιμοστατικό μηχανισμό. Πρέπει να καταβληθεί ιδιαίτερη προσπάθεια για τη διατήρηση της θερμοκρασίας του ασθενή και την αναστροφή της μεταβολικής οξέωσης. Τα οφέλη από τη χορήγηση διττανθρακικών είναι αντικρουόμενα, έτσι πιο σημαντικά είναι η αποκατάσταση της αιμοδυναμικής ισορροπίας, καθώς και η βελτίωση της παροχής οξυγόνου προς τους ιστούς. Για να αποφύγουμε την υπερχλωραιμική οξέωση πρέπει υγρά με υψηλή περιεκτικότητα σε χλώριο (Cl) να αποφεύγονται. Η χορήγηση Ringer s Lactate (RL) για την ανάνηψη, αποδεικνύεται πιο αποτελεσματική από τη χορήγηση φυσιολογικού ορού. Το Ringer s Lactate (RL) διορθώνει περισσότερο τις αιμοστατικές διαταραχές και οπότε έχουμε μικρότερη απώλεια αίματος (33). Τα κολλοειδή δεν είναι αποτελεσματικότερα από τα κρυσταλλοειδή στην αντιμετώπιση των τραυματιών με ή χωρίς αιμορραγική καταπληξία, έχουν μεγαλύτερο κόστος, δεν υπάρχουν ισχυρά δεδομένα ότι τα κολλοειδή μπορούν να υποκαταστήσουν τις απώλειες αίματος (34). Σε βαθμούς καταπληξίας Ι και ΙΙ, γίνεται ανάνηψη με κρυσταλλοειδή βάση του κανόνα 3/1 όπου ο όγκος των χορηγούμενων υγρών είναι τριπλάσιος της εκτιμούμενης απώλειας αίματος (<1500 ml). Σε βαθμό καταπληξίας ΙΙΙ χορηγούμε ταχέως 2 lt Ringers και ακολουθεί ανάνηψη με κρυσταλλοειδή βάση του κανόνα 3/1 (εκτιμούμενη απώλεια αίματος ml). Σε βαθμό καταπληξίας IV κάνουμε ανάνηψη με κρυσταλλοειδή χορηγώντας ταχέως 2 3 lt, χορηγούμε συγχρόνως κολλοειδή και ξεκινάμε άμεσα την μετάγγιση αδιασταύρωτου αίματος ομάδας Ο Rhesus ( ) με την εισαγωγή στα ΤΕΠ (35), (36). Δεν υπάρχουν αποδείξεις από τις τυχαιοποιημένες μελέτες ότι οι μεγάλοι όγκοι χορηγούμενων υγρών πρώιμα, καθώς και η επιθετική αποκατάσταση της υπότασης στον τραυματία είναι αποτελεσματικότερη από την ελεγχόμενη

13 υπόταση (μικρότεροι όγκοι υγρών με βραδύτερη χορήγηση). Δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα για τον ρυθμό χορήγησης των υγρών και για τον τελικό θεραπευτικό στόχο στην προνοσοκομειακή φάση αποκατάστασης της υπότασης (37). Τα κολλοειδή (υγρά που περιέχουν μεγαλομοριακές ουσίες) σε ποσοστό 75 80% του χορηγούμενου όγκου παραμένουν στον ενδαγγειακό χώρο αυξάνοντας την καρδιακή παροχή περισσότερο από τα άλλα υγρά (38). Σε αυτήν την κατηγορία ανήκουν τα διαλύματα των δεξτρανών, τα διαλύματα ζελατίνης, τα διαλύματα υδροξυ-αιθυλαμύλου και η ανθρώπινη αλβουμίνη (5% 25%). Είναι μεγαλομοριακές ουσίες και παραμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα στην κυκλοφορία του αίματος. Αναπληρώνουν τον όγκο σε αναλογία 1:1. Μεταβολίζονται με αργό ρυθμό, με αποτέλεσμα να αυξάνουν την ωσμωτικότητα του αίματος και με αυτό τον τρόπο να αυξάνουν τον ενδοαγγειακό όγκο. Αν πρόκειται να γίνει μεγάλη αναπλήρωση όγκου (>1500 ml), τότε αποφεύγεται η χρήση διαλυμάτων υδροξυ-αιθυλαμύλου γιατί η μαζική τους χορήγηση προκαλεί διαταραχές της πήξης. Τα πλεονεκτήματα των κολλοειδών υγρών σε σύγκριση με τα κρυσταλλοειδή είναι: α) αυξάνουν γρήγορα τον ενδοαγγειακό όγκο με την χορήγηση μικρότερου όγκου υγρών, β) ο κίνδυνος για πρόκληση πνευμονικού οιδήματος είναι μικρότερος επειδή δεν υπάρχει ο κίνδυνος εμφάνισης υποαλβουμιναιμίας λόγω αραίωσης. Τα κρυσταλλοειδή, (υγρά που περιέχουν ηλεκτρολύτες και μικρά μόρια), κατανέμονται ομοιόμορφα στον εξωκυττάριο χώρο. Καθώς όμως το πλάσμα αποτελεί μόνο το 20% του εξωκυττάριου υγρού, μόνο το 20% του χορηγούμενου όγκου των κρυσταλλοειδών θα παραμείνει στον ενδαγγειακό χώρο, αυξάνοντας ελάχιστα την καρδιακή παροχή (38). Περιέχουν ηλεκτρολύτες και μικρομοριακές ουσίες. Από αυτά, τα ισότονα και τα υπέρτονα υγρά χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου επειδή τα υπότονα υγρά δεν παραμένουν στον ενδοαγγειακό χώρο. Συνήθως χορηγείται αρχικά 1 2 λίτρα Ringer Lactated ή φυσιολογικός ορός (Normal Saline) όταν δεν υπάρχει Ringer. Στα παιδιά χορηγούνται 20 ml υγρών ανά κιλό βάρους σώματος. Το πρόβλημα είναι ότι μετά την χορήγηση

14 ενός λίτρου Ringer μόνο τα 194 ml παραμένουν στο ενδοαγγειακό χώρο. Το υπόλοιπο 80% των υγρών χάνονται στο μεσοκυττάριο χώρο. Δεν υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδομένα που να δείχνουν καλύτερα ποσοστά επιβίωσης από τη χορήγηση των κολλοειδών σε σύγκριση με τα κρυσταλλοειδή (39). Ακόμη υπέρτονο διάλυμα NaCl 7,5% με ωσμωτικότητα 8,5 φορές μεγαλύτερη εκείνης του πλάσματος, είναι δυνατόν να αυξήσει τον όγκο του πλάσματος κατά διπλάσιο όγκο σε σχέση με τον όγκο που χορηγήθηκε (συνήθως 250 ml) (39). Ο συνδυασμός δεξτρανών και υπέρτονων διαλυμάτων μπορεί να είναι ευεργετικός σε καταστάσεις όπου η χορήγηση μεγάλων όγκων υγρών είναι επικίνδυνη, όπως σε ηλικιωμένους ασθενείς με μειωμένη καρδιακή λειτουργία.

15 Εκτίμηση πολυτραυματία στα ΤΕΠ Αρχική εκτίμηση Στην αρχική εκτίμηση και αντιμετώπιση του τραυματία πρέπει να εφαρμόζεται μία λογική ακολουθία προτεραιοτήτων βασισμένη σε μία ολοκληρωμένη εκτίμηση της κατάστασής του και ιδιαίτερα των ζωτικών του λειτουργιών (40). Η εκτίμηση περιλαμβάνει το σύστημα εκτίμησης ABCDE όπως προκύπτει από το διεθνές σεμινάριο του (Acute trauma life support, ATLS). Η κλασσικά προτεινόμενη από το ATLS εκτίμηση περιλαμβάνει (41): Α = Airway Έλεγχος αεραγωγών και ακινητοποίηση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΑΜΣΣ). Β = Breathing Έλεγχος της αναπνοής. C = Circulation Έλεγχος της κυκλοφορίας, αποκατάσταση των διαταραχών της και έλεγχος της εξωτερικής αιμορραγίας. D = Disability Εκτίμηση βαθμού ικανότητας. Νευρολογική εκτίμηση. Εκτίμηση όλου του σώματος για κακώσεις. Εκτίμηση υποογκαιμίας. Ε = Environment and exposure Συνολική επισκόπηση και εκτίμηση του τραυματία, αξιολόγηση συνθηκών περιβάλλοντος, προστασία από την υποθερμία, εκτίμηση αποτελεσμάτων ενεργειών (41). Άμεση αντιμετώπιση 1. Αεραγωγός: Διατήρηση ανοιχτού αεραγωγού, απομάκρυνση ξένων σωματιδίων/δοντιών, έκταση αυχένα με υπερέκταση και της σιαγώνας. Ρινική ή στοματοφαρυγγική διασωλήνωση όπου απαιτείται. Έλεγχος ΑΜΣΣ. Σε υπόνοια κατάγματος ΑΜΣΣ σε πολυτραυματία ή υπερκλείδιο τραύμα από αμβλύ όργανο ή αλλαγή στο επίπεδο συνείδησης, ακινητοποίηση ΑΜΣΣ με εφαρμογή κολάρου, πλάγια ακτινογραφία ΑΜΣΣ Α1 Α7 και Θ1 (42).

16 2. Αναπνοή: Έλεγχος po 2, πνευμονική ακρόαση, μέτρηση αριθμού αναπνοών, Rö θώρακα και παλμική οξυμετρία. 3. Κυκλοφορία: Ψηλάφηση σφυγμού (κερκιδική, καρωτίδες, μηριαία), μέτρηση αρτηριακής πίεσης (ΑΠ), επίπεδο συνείδησης, εκτίμηση αιμορραγίας (θώρακας κοιλιά, πύελος άκρα) (44). 4. Αδρή Νευρολογική εξέταση: Μέγεθος και αντίδραση κόρης, οριζόντιος και κάθετος νυσταγμός, επίπεδο συνείδησης (44). 5. Συνολική επισκόπηση και εκτίμηση του τραυματία: Έλεγχος περιβάλλοντος, αφαίρεση ενδυμάτων, διατήρηση ακίνητης σπονδυλικής στήλης (ΣΣ) (τεχνική log roll), επισκόπηση, αναγνώριση όλων των πυλών εισόδου και εξόδου τραυμάτων, θερμοκρασία σώματος (πρόληψη υποθερμίας) (44). Η απόφραξη του αεραγωγού αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου. Σε αυτές τις περιπτώσεις επιβάλλεται η άμεση στοματοφαρυγγική διασωλήνωση. Σε υποψία κάκωσης ΑΜΣΣ που δεν έχει διευκρινισθεί ακτινολογικά, επιβάλλεται διατήρηση χειρονακτικής αυχενικής ακινητοποίησης κατά την διάρκεια της διασωλήνωσης (με τα χέρια ευθυγραμμισμένα και ακίνητα των ΑΜΣΣ. Ενδείξεις στοματοφαρυγγικής διασωλήνωσης: α. Απνοϊκός ασθενής, απόφραξη αεραγωγού, αναπνευστική δυσχέρεια. β. Αιμορραγία τάξης ΙΙΙ/IV, υπόταση και διαταραχές επιπέδου συνείδησης. γ. Σοβαρός ασταθής θώρακας και/ή βαριές πνευμονικές θλάσεις. δ. po 2 < 55 mm Hg στον αέρα, < 70 mm Hg με μάσκα Ο 2, pco 2 < 55 mm Hg. ε. Μεγάλες συνοδές βλάβες καταπληξία, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (ΚΕΚ) διαταραχή επιπέδου συνείδησης (43). ζ. Ερυθυματώδεις ή οιδηματώδεις φωνητικές χορδές. Αναπνευστική βλάβη. η. Προφύλαξη από εισρόφηση (43). Εναλλακτικά μπορούμε να προχωρήσουμε σε ρινοτραχειακή διασωλήνωση με ευθυγραμμισμένη και ακινητοποιημένη την Α.Μ.Σ.Σ., σε υπόνοια κάκωσης που δεν έχει διευκρινισθεί ακτινολογικά (44). Μετά την απόφραξη του αεραγωγού, η αιμορραγία αποτελεί την δεύτερη σοβαρή αιτία προβλέψιμων θανάτων από τραύμα και συνήθως ο τραυματίας χρήζει άμεσης αναζωογόνησης και ταχείας μεταφοράς στο νοσοκομείο για

17 οριστική και πολλές φορές επεμβατική αποκατάσταση του τραύματος μέσα στο σύντομο χρονικό διάστημα της πρώτης «χρυσής» ώρας από τον τραυματισμό (45). Δευτερογενής εκτίμηση πολυτραυματία Αφού έχει γίνει η πρωτογενής εκτίμηση και έχει ξεκινήσει η ανάνηψη ακολουθεί η λεπτομερής κλινική εκτίμηση του ασθενούς. Αυτή περιλαμβάνει: 1. Σύντομο ιστορικό (περιβάλλον, αλλεργίες, φάρμακα, ασθένειες, λήψη γεύματος) (46). 2. Έλεγχος κρανίου, Α.Μ.Σ.Σ., τραχήλου Επανέλεγχος κορών, επίπεδο συνείδησης, οφθαλμιατρική εξέταση, ή θλαστικά τραύματα, εκροή Ε.Ν.Υ., αδρή νευρολογική εξέταση (κινητική, αισθητική, κρανιακά νεύρα) (47). 3. Έλεγχος θώρακα α. Πνευμοθώρακας, υπόταση ετερόπλευρη μετατόπιση τραχείας, ομόπλευρη απώλεια/ελάττωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος, ομόπλευρη τυμπανικότητα, διατεταμένες τραχηλικές φλέβες, αναπνευστική δυσχέρεια, κυάνωση, υπόταση (47). β. Καρδιακός επιπωματισμός (υπόνοια σε διατιτραίνοντα τραύματα), αυξημένη.κεντρική φλεβική πίεση, υπόταση, μειωμένοι καρδιακοί ήχοι, ελαττωμένος σφυγμός, διατεταμένες τραχηλικές φλέβες (χωρίς υποογκαιμία), παράδοξος σφυγμός (47). γ. Μαζικός αιμοθώρακας ομόπλευρη απώλεια αναπνευστικού ψιθυρίσματος, ομόπλευρη αμβλύτητα επικρουστικά, καταπληξία, υποξία (48). δ. Ρήξη αορτής. Όταν η Rö θώρακα δείχνει διεύρυνση του μεσοθωρακίου ( 8 cm), κάταγμα 1 ης και 2 ης πλευράς επιβάλλεται αρτηριογραφία (48). ε. Ασταθής θώρακας και/ή πνευμονική θλάση, καταδεικνύεται από την παράδοξη κινητικότητα του θωρακικού τοιχώματος (48). 4. Έλεγχος άνω και κάτω κοιλίας για κακώσεις ή ρήξη ενδοκοιλιακών σπλάχνων ή ρήξη αγγείων

18 5. Έλεγχος άνω και κάτω άκρων για κατάγματα ή αιμορραγίες Ο έλεγχος της εστίας της αιμορραγίας στους ασθενείς με τυφλό τραύμα αποδεικνύεται συνήθως δυσκολότερος σε σύγκριση με τα διατιτραίνοντα τραύματα (49). Σε ασθενείς με τυφλό τραύμα πρέπει να ελεγχθούν τέσσερις περιοχές με πιθανή μεγάλη απώλεια αίματος: (α) ο θώρακας (μαζικός αιμοθώρακας), (β) η κοιλιά (ρήξη συμπαγών οργάνων), (γ) οπίσθιο περιτόναιο πύελος και (δ) κακώσεις μαλακών μορίων (49).

19 Χειρουργική ελέγχου βλαβών Η χειρουργική ελέγχου βλαβών (Damage Control Surgery, DCS) έχει καθιερωθεί ως πρότυπο φροντίδας σε σοβαρά τραυματισμένους ασθενείς. Η ιδέα βασίζεται σε μία ακολουθία γεγονότων που περιλαμβάνει: προσωρινή χειρουργική αντιμετώπιση της βλάβης, ανάνηψη σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) και επιστροφή στο χειρουργείο για την οριστική επέμβαση αμέσως μόλις το επιτρέψει η γενική κατάσταση του ασθενή, διαχείριση της ανοικτής κοιλίας και ανακατασκευή του κοιλιακού τοιχώματος που ακολουθείται από την φυσική αποκατάσταση (50, 51). Οι στόχοι της προσωρινής χειρουργικής αντιμετώπισης περιλαμβάνουν την άμεση αντιμετώπιση της αιμορραγίας και της αποφυγής επιμόλυνσης το ταχύτερο δυνατόν. Ενώ η απώλεια αίματος σκοτώνει νωρίς, η επιμόλυνση προκαλεί προβλήματα αργότερα στην ΜΕΘ (52). Η ανάνηψη συνεχίζεται στη ΜΕΘ και περιλαμβάνει την μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBC), φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (FFP) και αιμοπεταλίων, ινότροπη υποστήριξη και ενεργή επαναθέρμανση (rewarming), μέχρι την αποκατάσταση της αιμοδυναμικής ομαλότητας και τη λήψη φυσιολογικών ή αποδεκτών εργαστηριακών τιμών (53, 54). Ο ασθενής στην συνέχεια επιστρέφει στο χειρουργείο για οριστική αποκατάσταση και κλείσιμο των πληγών, συνήθως ώρες μετά την αρχική αντιμετώπιση. Όλα τα παραπάνω βασίζονται στη γνώση ότι οι επίμονες προσπάθειες στον οριστικό έλεγχο των τραυματισμών κατά τον χρόνο της αρχικής επέμβασης σε έναν αιμοδυναμικά κατεσταλμένο ασθενή, οδηγούν στη θανατηφόρο τριάδα που είναι η οξέωση, η υποθερμία και η διαταραχή της πηκτικότητας, ελαχιστοποιώντας έτσι τις πιθανότητες επιβίωσης (53, 54). Η εισαγωγή του DCS έφερε ριζική μεταβολή στην πρακτική της συμβατικής ανάνηψης, χάρη στα πρόσφατα δεδομένα που υπαγορεύουν την ανάγκη να συντομευτεί ο χειρουργικός χρόνος και να εστιασθεί το ενδιαφέρον στην προσπάθεια για ανάνηψη στη ΜΕΘ, αποφεύγοντας παρατεταμένη υποαιμάτωση των ιστών που οδηγεί σε σοβαρές διαταραχές του μεταβολισμού (54). Στρατιωτικοί χειρουργοί έδειξαν ότι η παραδοσιακή προσέγγιση για την ανάνηψη, ιδίως από την άποψη της αναλογίας των προϊόντων αίματος και τον

20 χρόνο της χορήγησης των μεμονωμένων προϊόντων, αποτυγχάνει συχνά στην αποτελεσματική θεραπεία των διαταραχών της πήξης. Παρόμοιες παρατηρήσεις έχουν γίνει επίσης και από κλινικές για πολίτες (54). Η ανάνηψη ελέγχου βλαβών (Damage Control Resuscitation, DCR) περιλαμβάνει τη χρήση αποδεκτής υπότασης, (υποτασική ανάνηψη), την πρόληψη και την επιθετική θεραπεία της υποθερμίας, αντιστροφή της οξέωσης με εξωγενή ρυθμιστικά διαλύματα (buffers), άμεση χρήση των προϊόντων του αίματος (RBC, FFP) σε αναλογία 1:1, πρόωρη χρήση αιμοπεταλίων (PLT), πρώιμη χρήση ανασυνδυασμένου παράγοντα VIIa, (rfviia), και όταν είναι δυνατόν η χρήση του πλήρους αίματος ως το πρωτεύον υγρό ανάνηψης (55). Ο όρος DCR χρησιμοποιείται για να τονίσει την στενή σχέση του με τα DCS πρωτόκολλα. Στην πραγματικότητα, το DCS προκύπτει από το DCR (55).

21 Αντιμετώπιση μαζικής αιμορραγίας Ο πολυτραυματίας με μη ελεγχόμενη μαζική αιμορραγία οδηγείται σε μαζική μετάγγιση, που αφ ενός μεν αποτελεί μέτρο διάσωσης του ασθενούς, αλλά ενέχει και κίνδυνο επιπλοκών και διαταραχών (56, 57). Η μαζική αιμορραγία εμφανίζεται σε μία μικρή υποομάδα ασθενών και ορίζεται ως εξής: Η απώλεια αίματος σχεδόν ίσου με το 100% του αίματος του ασθενούς εντός 24 ωρών Τουλάχιστον το 50% της απώλειας αίματος λαμβάνει χώρα εντός τριών ωρών Ταχεία αιμορραγία: 150 ml/λεπτό (1,5 ml/λεπτό/kg Σ.Β. σε διάστημα 20 λεπτών) (58). Ως μαζική μετάγγιση ορίζεται η αντικατάσταση του συνόλου του όγκου του αίματος μέσα σε 24 ώρες, ή 50% του όγκου του αίματος σε τρεις ώρες, ή όταν ο ρυθμός της αιμορραγίας είναι > 150 ml/min (59). Στο παρελθόν, τα πρωτόκολλα ανάνηψης και μετάγγισης ξεκινούσαν με τη χορήγηση σημαντικών ποσοτήτων κρυσταλλοειδών και κολλοειδών. Η συμβατική αυτή προσέγγιση χαρακτηρίζεται από την αδιάκριτη χρήση κρυσταλλοειδών και φτωχών σε πλάσμα RBC, η οποία ενισχύει την ανάπτυξη της «θανατηφόρου» τριάδας που περιγράφηκε παραπάνω. Πολλά δεδομένα υποδηλώνουν ότι μεγάλοι όγκοι κρυσταλλοειδών σχετίζονται με το σύνδρομο του κοιλιακού διαμερίσματος, καθώς και με καρδιακές, πνευμονικές, γαστρεντερικές και άλλες επιπλοκές. Τα κρυσταλλοειδή διαταράσσουν την ηλεκτρολυτική ισορροπία, αραιώνουν περαιτέρω τους παράγοντες πήξης και παρεμποδίζουν το σχηματισμό θρόμβου, με αποτέλεσμα μεγαλύτερες απαιτήσεις μετάγγισης (60). Κολλοειδή όπως το άμυλο, όταν χρησιμοποιούνται σε δόσεις μεγαλύτερες από ml/kg Σ.Β. πιστεύεται πως διαταράσσουν τον μηχανισμό πήξης (61).

22 Πρωτόκολλα μαζικής μετάγγισης Τα πρωτόκολλα μαζικής μετάγγισης (massive tranfusion protocols, ΜΤΡ) εφαρμόζονται κατά την αντιμετώπιση της μεγάλης αιμορραγίας του ασθενή σε μια προσπάθεια μείωσης του κινδύνου ανάπτυξης οξέωσης, υποθερμίας και διαταραχών της πηκτικότητας. Τα MTPs βελτιώνουν την επιβίωση σε ασθενείς με σοβαρά τραύματα, μειώνοντας τη συχνότητα ανάπτυξης επιπλοκών, όπως πνευμονία ή πνευμονική ανεπάρκεια. Μερικές μελέτες έχουν δείξει μείωση της πιθανότητας σήψης, σηπτικού shock και πολυοργανικής ανεπάρκειας με αυτή την τεχνική, ειδικά όταν τα προϊόντα αίματος παραδίδονται νωρίς στην ανάνηψη μέσω ενός προκαθορισμένου πρωτοκόλλου. Υπάρχει επίσης μία σημαντική μείωση στην ποσότητα των προϊόντων που χρησιμοποιούνται κατά την διάρκεια της ανάνηψης όταν τα MTPs τίθενται σε εφαρμογή (62 65). Το 2005, σε ένα συμπόσιο που αφορούσε τους επαγγελματίες που φροντίζουν τραυματίες στο στρατό στο Ινστιτούτο χειρουργικής έρευνας των Ηνωμένων Πολιτειών δημιουργήθηκαν οι κατευθυντήριες γραμμές για μαζική μετάγγιση αίματος, όπου η αναλογία RBC:FFP:PLT, προτάθηκε να είναι 1:1:1. Άλλες αναφορές που αφορούσαν στρατιώτες έδειξαν σημαντική μείωση της θνησιμότητας σε μαζικά μεταγγιζόμενους ασθενείς (από 65% σε 20%, p<0,001), με βέλτιστη RBC/FFP αναλογία 1,4 (66). Επί του παρόντος δεν υπάρχουν στοιχεία που να αφορούν πολίτες για να υποστηριχθεί απόλυτα η χρήση αναλογιών 1:1 και οι τυχαιοποιημένες μελέτες ελέγχου είναι αναγκαίες για τον προσδιορισμό της βέλτιστης αναλογίας για χρήση σε τραυματίες με μαζική μετάγγιση (67, 68). Πρόσφατες εκθέσεις σχετικά με τις πολιτικές περίθαλψης των τραυματισμένων δείχνουν ότι αναλογίες μεταξύ 1,2 και 1,3 είναι επίσης αποτελεσματικές στη μείωση της θνησιμότητας (69, 70). Παρά το γεγονός πως ακόμα η βέλτιστη αναλογία δεν έχει αποσαφηνιστεί, η πιο σύγχρονη βιβλιογραφία συμφωνεί ότι μία επιθετική προσέγγιση για την μετάγγιση βελτιώνει την συνολική επιβίωση (69, 70).

23 Εφαρμογή πρωτοκόλλων μαζικής μετάγγισης Ένα πρωτόκολλο μαζικής μετάγγισης κατά την αντιμετώπιση της μαζικής αιμορραγίας είναι απαραίτητο για τους εξής λόγους: Για την μείωση της «θανατηφόρας τριάδος» που είναι υπεύθυνη για την αυξημένη θνησιμότητα των τραυματιών. Για την βελτιστοποίηση της διαχείρισης (logistics) της παράδοσης των προϊόντων αίματος. Για να εδραιωθεί ενεργός και αποτελεσματική επικοινωνία μεταξύ υπηρεσιών αιμοδοσίας και του σημείου περίθαλψης. Για να αποφευχθούν τα λάθη της μετάγγισης. Για την τυποποίηση της φροντίδας των ασθενών. Υπάρχουν πολλαπλά μοντέλα για ΜΤΡ, όπως για παράδειγμα: Χορήγηση προϊόντων με βάση τα αποτελέσματα του εργαστηριακού ελέγχου. Προκαθορισμένη χορήγηση των προϊόντων του αίματος. Μετάγγιση σε πραγματικό χρόνο με την συμμετοχή ιατρού που επιβλέπει την χορήγηση. Τα MTPs θα πρέπει να βασίζονται ανάλογα με το ίδρυμα, σε μία σαφή κατανόηση των αναγκών των ασθενών και των διαθέσιμων πόρων (71-74). Πρωτόκολλο μαζικής μετάγγισης ανάλογα με τα αποτελέσματα του εργαστηριακού ελέγχου Η προσέγγιση αυτή προϋποθέτει ότι οι εργαστηριακές δοκιμές γίνονται έγκαιρα και δείχνουν την κατάσταση του συστήματος πήξης για την καθοδήγηση της θεραπείας. Τα συμβατικά τεστ πήξης δεν είναι κλινικά σημαντικά, δεδομένου ότι δεν αντικατοπτρίζουν την αιμόσταση in vivo. Τα αποτελέσματα επίσης αργούν και ως εκ τούτου είναι λιγότερο σημαντικά σε μία κρίσιμη κατάσταση. Η χρήση της περιστροφικής θρομβοελαστογραφίας (Thromboelastography, TEG), η οποία παρέχει μέτρηση σε πραγματικό χρόνο κατά την διάρκεια της θεραπείας, διευκολύνει την χρήση κατάλληλων προϊόντων αίματος. Αυτό το πρωτόκολλο δεν απαιτεί τον προσδιορισμό των αναλογιών του αίματος και των σχετικών προϊόντων (72).

24 Προκαθορισμένη χορήγηση των προϊόντων του αίματος Είναι το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο πρωτόκολλο: προκαθορισμένα πακέτα μετάγγισης χρησιμοποιούνται και παραδίδονται στο σημείο της φροντίδας. Αυτό το πρωτόκολλο ορίζει σαφώς τις αναλογίες των συστατικών προς μετάγγιση, μειώνοντας το ποσοστό των λιγότερο αποδεκτών θεραπειών (72). Μετάγγιση σε πραγματικό χρόνο με επέμβαση ιατρού Ο ιατρός ενημερώνεται όταν ένας βαριά τραυματισμένος ασθενής έχει φτάσει στο νοσοκομείο και χρειάζεται μαζική μετάγγιση. Ο ιατρός στη συνέχεια καθορίζει την κατάσταση του ασθενούς και υποδεικνύει τα προϊόντα που πρόκειται να χορηγηθούν. Ο κλινικός ιατρός είναι ο κύριος υπεύθυνος για την παρακολούθηση της πήξης του ασθενούς και των άλλων εργαστηριακών τιμών και επίσης να διασφαλίσει ό,τι επαρκείς ποσότητες των προϊόντων αίματος είναι διαθέσιμες (72).

25 Μαζική απώλεια αίματος με αιμορραγικό shock ή μεταβολικές διαταραχές ΝΑΙ Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης Ι (75,76) ΟΧΙ Ενεργή αιμορραγία ή θρομβοπάθεια; ΟΧΙ ΟΧΙ Τερματισμός ΜΤΡ Επίπεδο Ανάνηψης Ι Η τράπεζα αίματος απελευθερώνει 1 πακέτο ΜΤΡ σε κλίνη του ασθενούς 6 μονάδες RBC, 6 μονάδες FFP, 1 αφαίρεση πακέτου PLT Μπορεί να είναι χωρίς διασταύρωση (τα μετέπειτα πακέτα ΜΤΡ πρέπει να είναι διασταυρωμένα). Έναρξη μετάγγισης με πρωτόκολλο σε αναλογία 1 : 1 : 1 (RBC : FFP : PLT) Η τράπεζα αίματος προσφέρει νέο πακέτο ΜΤΡ στην κλίνη του ασθενούς κάθε 20 λεπτά μέχρι να σταματήσει από τον υπεύθυνο. Επανάληψη των εργαστηριακών εξετάσεων εφόσον χρειάζεται Επανεκτίμηση της κατάστασης του ασθενή για το αν έχει ελεγχθεί η αιμορραγία Επίπεδο Ανάνηψης ΙΙ Ίδιο Ίδιο Ίδιο Ίδιο Η τράπεζα αίματος δεν προσφέρει αυτομάτως νέα πακέτα ΜΤΡ εκτός και αν της ζητηθεί. Το ΜΤΡ πακέτο μπορεί να χωρισθεί για συστηματική θεραπεία από τον υπεύθυνο. Επανάληψη εργαστηριακών εξετάσεων εφόσον χρειάζεται

26 Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης ΙΙ (75, 76) Ασθενής σε κίνδυνο με αυξημένη αιμορραγία Χορήγηση 1 όγκου αίματος (~ 10 μονάδες) με ανάγκη για συνεχή μετάγγιση. Παράγοντες κινδύνου για συνέχιση της μετάγγισης (θετική εξέταση FAST, καρδιακός ρυθμός>120 bpm, ΣΑΠ< 90 mm Hg, PH<7,24 Hct<32%) Εργαστηριακά ευρήματα Type D Cross, DIC screen, BMP, CBC, ABG, Mg, Ca, PO 4 Καθιέρωση επαρκούς πρόσβασης IV 2 μεγάλου διαμετρήματος IVS ή καθετήρα κεντρικής φλέβας. Διατήρηση φυσιολογικής θερμοκρασίας του ασθενούς Αύξηση θερμοκρασίας δωματίου, χρησιμοποίηση ζεστών κουβερτών, χορήγηση αίματος και ενδοφλεβίων ζεστών υγρών. Παρακολούθηση συστημικής και περιφερειακής αιμάτωσης Αρτηριακή γραμμή, ουροκαθετήρας, επεμβατική αιμοδυναμική παρακολούθηση όπως αναφέρεται. Ενεργοποίηση του πρωτοκόλλου μαζικής μετάγγισης (ΜΤΡ) Σε μία αξιολόγηση 466 ασθενών με ΜΤΡ σε ένα από τα 16 κέντρα για Επιπέδου 1 τραύματα βρέθηκε ότι η επιβίωση σε ΜΕΘ ήταν καλύτερη στην ομάδα που έλαβε υψηλό αριθμό μονάδων πλάσματος και αιμοπεταλίων. Η επιβίωση ήταν μεγαλύτερη σε ασθενείς με αναλογίες FFP/RBC > 1 : 2 και με αναλογίες PLT > 1 : 0,5 (77). Ακόμη διερευνήθηκε η σχέση αναλογιών FFP: RBC, PLT : RBC, και κρυοϊζήματος : RBC ως προς την θνησιμότητα. Αυτή η μελέτη εξέτασε 214 ασθενείς με τραύματα που έλαβαν μαζικές μεταγγίσεις από το Μεταγγίσεις FFP, αιμοπεταλίων και κρυοϊζημάτων συνδέθηκαν με αυξημένη 30ήμερη επιβίωση (78).

27 Σε μία άλλη μελέτη σε 657 ασθενείς που έλαβαν ΜΤΡ, διαπιστώθηκε ότι όσο υψηλότερη είναι η αναλογία των αιμοπεταλίων προς RBC, τόσο υψηλότερη είναι η επιβίωση στις 12 ώρες και 24 ώρες μετά την εισαγωγή, και της συνολικής επιβίωσης (79). Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη των διαταραχών της αιμόστασης και του αιμορραγικού shock σε μαζική μετάγγιση. - Χορήγηση προϊόντων αίματος σε μία αναλογία 1:1:1 (RBC : FFP : PLT) - Σε ασθενείς που απαιτούν μαζική μετάγγιση προϊόντων αίματος, γίνεται ελαχιστοποίηση της χρήσης κρυσταλλοειδών για την πρόληψη αραιωτικής θρομβοπάθειας. - Αιμοπετάλια χορηγούνται στις ακόλουθες καταστάσεις: o Νευροχειρουργικές επεμβάσεις ή κρανιοεγκεφαλική κάκωση με αριθμό PLT < /mm 3 o Ασθενείς χειρουργικής μαιευτικής με μικροαγγειακή αιμορραγία και PLT < /mm 3 o Κάθε ασθενής για χειρουργείο με αριθμό PLT < /mm 3. - FFP (10 15 ml/kg) χορηγούνται στις ακόλουθες καταστάσεις: o Αιμορραγία με αυξημένα ΡΤ ή ΑΡΤΤ (> 1,5 φορές το φυσιολογικό). o Επείγουσα αντιστροφή της θεραπείας με βαρφαρίνη. - Κρυοΐζημα θα πρέπει να χορηγείται στις ακόλουθες περιπτώσεις: o Αιμορραγία με συγκεντρώσεις ινωδογόνου < 100 ml/dl. o Αιμορραγικοί ασθενείς με νόσο του von Willebrand. - Τρανεξαιμικό οξύ θα πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με σημαντική αιμορραγία, που παρουσιάζεται μέσα σε 3 ώρες από τον τραυματισμό (80). Ενδείξεις για εφαρμογή ΜΤΡ αποτελούν οι μεταγγίσεις > 4 μονάδων RBCs σε 1 ώρα ή >10 μονάδες σε 24 ώρες. Παράλληλα με την αποκατάσταση του όγκου του αίματος πρέπει επίσης να διατηρηθούν τα PLT σε επίπεδα > /mm 3 κατά την διάρκεια ενεργού αιμορραγίας και να διορθωθεί άμεσα η σοβαρή υποθερμία (< 34 0 C).

28 Διόρθωση υποθερμίας: - Τοποθέτηση κουβερτών αλουμινίου πάνω από τον ασθενή. - Χρήση υγροποιημένων μηχανικών κυκλωμάτων αναπνευστήρα που θερμάνθηκαν στους 41 0 C - Χρήση υγρών θερμαντήρων για την έγχυση των υγρών στους 42 0 C - Για επιμένουσα υποθερμία, υπεζωκoτική /περιτοναϊκή πλύση, ή αρτηριοφλεβική επαναθέρμανση. - Τέλος, χορήγηση διττανθρακικών αλάτων όταν Ph < 7,2 (80). Διόρθωση υποθερμίας -Στρατηγικές αναθέρμανσης Οι στρατηγικές αναθέρμανσης (rewarming) ξεκινούν στα ΤΕΠ και στο χειρουργείο, και συνεχίζονται επιθετικά στη ΜΕΘ. Περιλαμβάνουν παθητική και ενεργητική εξωτερική αναθέρμανση και ενεργό αναθέρμανση κεντρικής θερμοκρασίας σώματος (81). Παθητική εξωτερική αναθέρμανση Παθητική εξωτερική αναθέρμανση περιλαμβάνει την τοποθέτηση κουβερτών πάνω από τον ασθενή, την αύξηση της θερμοκρασίας του δωματίου και τη μείωση της ροής αέρα πάνω από τον ασθενή, διατηρώντας τις πόρτες δωματίου κλειστές. Ενεργής εξωτερική αναθέρμανση Ενεργής εξωτερική αναθέρμανση επιτυγχάνεται με κουβέρτες με υγρό/αέρα που κυκλοφορεί, κουβέρτες αλουμινίου και γενικά ακτινοβολία θερμοκοιτίδων. Η αγώγιμη επαναθέρμανση με γεμάτες υγρό κουβέρτες θέρμανσης που τοποθετείται κάτω από τον ασθενή είναι σχετικά αναποτελεσματική λόγω της ελάχιστης επαφής σώματος κουβέρτας και υπολογίζεται να είναι μικρότερη από 30% η κατακράτηση αέρα και αλουμινίου. Κουβέρτες τοποθετούνται πάνω από τον ασθενή, παρέχουν μεγαλύτερη ανταλλαγή θερμότητας με τη δημιουργία ενός μικροπεριβάλλοντος 43 0 C γύρω

29 από τον ασθενή, το οποίο σταματά αποτελεσματικά την απώλεια θερμότητας (82). Το κάλυμμα της κεφαλής είναι πρωταρχικής σημασίας, επειδή σημαντική αγγειοσυστολή δεν εμφανίζεται στο αιμοφόρο τριχωτό της κεφαλής και το 50% της ακτινοβολούμενης απώλειας θερμότητας λαμβάνει χώρα από το λαιμό και πάνω. Τα καλύμματα αλουμινίου είναι αποτελεσματικές θερμοκοιτίδες, αλλά έχουν περιορισμένη χρήση (82). Αναθέρμανση κεντρικής θερμοκρασίας σώματος Ο υποθερμικός ασθενής απαιτεί ενεργή αναθέρμανση κεντρικής θερμοκρασίας σώματος η οποία μπορεί να περιλαμβάνει αναθέρμανση αεραγωγών, θερμαινόμενη πλύση κοιλότητας του σώματος, θερμαινόμενα ενδοφλέβια υγρά, συνεχή αρτηριοφλεβική αναθέρμανση (CAVR) και εξωσωματική κυκλοφορική επαναθέρμανση. Υγροποιημένα κυκλώματα αναπνευστήρα μπορεί να θερμαίνονται στους 41 0 C. Θερμαινόμενο πλύσιμο του γαστρεντερικού συστήματος ή της ουροδόχου κύστης είναι σχετικά αναποτελεσματικό λόγω του μικρού εμβαδού επιφανείας για τη μεταφορά θερμότητας (83). Η χρήση προθερμασμένων ενδοφλεβίων υγρών είναι ένα από τα απλούστερα και πιο αποτελεσματικά μέσα για την παροχή θερμότητας σε ασθενείς που απαιτούν μεγάλη χορήγηση υγρών. Η τρέχουσα τεχνολογία θερμαινόμενου υγρού επιτρέπει σε μεγάλους όγκους προθερμασμένων ρευστών να εγχυθούν γρήγορα σε 42 0 C, το ισχύον πρότυπο συνιστάται από την Αμερικανική Εταιρεία Τράπεζας Αίματος (83). Αντίστοιχα, οι μέθοδοι θέρμανσης του αίματος περιλαμβάνουν επιφάνεια θερμοκοιτίδας, αντίθετα προς το ρεύμα θερμοκοιτίδων και θερμαινόμενη αλατούχο πρόσμιξη (83).

30 Ανεπιθύμητες αντιδράσεις της μετάγγισης 1. Οξεία Αιμολυτική Αντίδραση (σπάνια και δυνητικά θανατηφόρος) Συνήθως εμφανίζεται τα πρώτα 10 15min μετά την έναρξη της μετάγγισης. Ποσότητα ml ασύμβατων ερυθρών είναι ικανή να προκαλέσει σοβαρά συμπτώματα. Συνήθως οφείλεται σε ασυμβατότητα ΑΒΟ που συνήθως είναι αποτέλεσμα λάθους στην ταυτοποίηση του ασθενούς ή γραφικού σφάλματος στην σήμανση του δείγματος ή της μονάδος αίματος. Σπανιότερα οφείλεται σε άλλα αλλοαντισώματα. Οι οξείες αιμολυτικές αντιδράσεις συνήθως προκαλούνται από μετάγγιση ασύμβατων ερυθρών αιμοσφαιρίων σε ασθενή με φυσικά αντί-α /ή/και αντί-β αντισώματα (Ab). Μετά το σχηματισμό του συμπλέγματος αντιγόνου αντισώματος (Ag Ab), μπορεί να ενεργοποιηθεί η κλασσική οδός του συμπληρώματος. Ο σχηματισμός του συμπλόκου έναντι της μεμβράνης (C5b6789) θα προκαλέσει πόρους στην ερυθροκυτταρική μεμβράνη με επακόλουθο βαριά ενδαγγειακή αιμόλυση. Τα κλινικά σημεία και συμπτώματα που επακολουθούν είναι: Πυρετός, ρίγη, άγχος, shock, ολιγουρία Αιμοσφαιρινουρία και αιμοσφαιριναιμία Δύσπνοια, θωρακικό άλγος, οσφυϊκό άλγος Καρδιοαναπνευστικό collapsus Νεφρική ανεπάρκεια (ΝΑ) Δ.Ε.Π. (84) 2. Πυρετικές μη Αιμολυτικές Αντιδράσεις (Febrile Non Hemolytic Transfusion Reactions, FNHTRS). FNHTR ορίζεται η άνοδος της θερμοκρασίας του ασθενούς κατά 1 0 C τουλάχιστον κατά τη μετάγγιση αίματος ή παραγώγων του. Εμφανίζεται κατά την διάρκεια ή προς το τέλος της μετάγγισης και δύναται να εμφανιστεί έως και 6 ώρες μετά το τέλος της. Μετά από μετάγγιση οφείλονται σε αντισώματα του δέκτη έναντι HLA αντιγόνων και λευκοκυτταρικών αντιγόνων του δότη. Κλινικά σημεία και συμπτώματα

31 Πυρετός Ρίγος Ναυτία, έμετος Δύσπνοια και Υπόταση. 3. Αλλεργικές αναφυλακτικές αντιδράσεις Οφείλονται σε αντισώματα (Ab) έναντι πρωτεϊνών του πλάσματος του δότη και διακρίνονται σε: - Ελάσσονες αλλεργικές αντιδράσεις που περιλαμβάνουν αντιδράσεις όπως κνησμό, ουρτικάρια, ερύθημα, έξαψη και αγγειοοίδημα και - Μείζονες σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις στις οποίες περιλαμβάνονται οι αναφυλακτικές (συμμετέχει η IgE) και οι αναφυλακτοειδείς (δεν συμμετέχει η IgE ανοσοσφαιρίνη). Συνήθως εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της μετάγγισης. Κλινικά σημεία και συμπτώματα: Ερυθρότητα Εξάνθημα Γενικευμένος κνησμός Αγγειοοίδημα, σε σοβαρές περιπτώσεις αναφυλακτικού τύπου αντιδράσεις. Η αναφυλακτική αντίδραση είναι πιο σπάνια, μπορεί να εμφανιστεί μετά χορήγηση μερικών κυβικών εκατοστών αίματος ή πλάσματος. Οφείλεται σε αντισώματα του δέκτη έναντι πρωτεϊνών του δότη όπως IgA, απτοσφαιρίνες, ή C4. Συχνότερα εμφανίζεται σε ασθενείς με IgA ανεπάρκεια (85). Χαρακτηρίζεται από υπόσταση, ουρτικάρια, βρογχόσπασμο, αγγειοοίδημα, αναπνευστική ανεπάρκεια και shock (85).

32 4. Οξεία Πνευμονική Βλάβη Συνδεόμενη με τη Μετάγγιση (Transfusion Related Acute Lung Injury TRALI). Ως TRALI ορίζεται το μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα που οφείλεται σε μετάγγιση αίματος ή και παραγώγων του. Συμβαίνει 1 6 ώρες από την έναρξη της μετάγγισης και κλινικά δεν διαφέρει από το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute respiratory distress syndrome, ARDS). Ο κίνδυνος TRALI ανά μεταγγιζόμενη μονάδα είναι περίπου 7 φορές μεγαλύτερος για το FFP και περίπου 8 φορές μεγαλύτερος για τα PLT σε σχέση με τα συμπυκνωμένα ερυθρά (ΣΕ). Στις αναπτυγμένες χώρες το TRALI αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου από μετάγγιση. Αιτιολογικά συνδέεται με την παρουσία αντιλευκοκυτταρικών αντισωμάτων στα παράγωγα αίματος (ΣΕ, FFP και PLT), που υπάρχουν στο δότη (πολύτοκες γυναίκες ή άτομα που έχουν μεταγγισθεί). Το FFP εμπλέκεται στις μισές περίπου από τις συνολικές περιπτώσεις TRALI, ενώ τα PLT είναι τα συχνότερα κυτταρικά παράγωγα αίματος που ενοχοποιούνται για το σύνδρομο (85). Κλινικά σημεία και συμπτώματα Δύσπνοια Ταχύπνοια Κυάνωση Πυρετός Υπόταση Υποξαιμία Η θνητότητα από TRALI κυμαίνεται στο 5 15% (85). 5. Υπερφόρτωση Κυκλοφορίας Σχετιζόμενη με τη Μετάγγιση (Transfusion Associated Circulatory Overload TACO). TACO ορίζεται η οξεία αναπνευστική δυσχέρεια λόγω υπερφόρτωσης της κυκλοφορίας και το εξ αυτής καρδιογενές πνευμονικό οίδημα στα πλαίσια μετάγγισης αίματος και παραγώγων. Εμφανίζεται κατά την διάρκεια ή αμέσως μετά τη μετάγγιση. Οφείλεται στην χορήγηση υγρών γρηγορότερα ή σε μεγαλύτερη ποσότητα από τις αντοχές της κυκλοφορίας. Ο παθογενετικός

33 μηχανισμός του δεν διαφέρει από αυτή των λοιπών αιτίων συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Κλινικά σημεία και συμπτώματα TACO Δύσπνοια Κυάνωση Ορθόπνοια Έντονη κεφαλαλγία Υπέρταση Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Εμφανίζεται κυρίως σε άτομα <3 και >60 ετών, με καρδιακή δυσλειτουργία (84, 85). 6. Βακτηριδιακή Επιμόλυνση (σηψαιμία) Παρατηρείται άμεσα μετά την έναρξη της μετάγγισης. Είναι η συχνότερη λοιμώδης επιπλοκή των μεταγγίσεων αίματος και παραγώγων του στον ανεπτυγμένο κόσμο. Αφορά συχνότερα ασκούς PLT που διατηρούνται σε θερμοκρασία περιβάλλοντος, και λιγότερο συχνά ασκούς ΣΕ. Οι πηγές βακτηριδιακής επιμόλυνσης είναι η βακτηριαιμία του δότη ή η βακτηριδιακή επιμόλυνση κατά τη συλλογή αίματος Κλινικά σημεία και συμπτώματα Ρίγος Υψηλός πυρετός Εμετός Διάρροια Υπόταση ΔΕΠ από ενδοτοξίνες Gram (-) βακτηριδίων και Shock (85). 7. Αλλοανοσοποίηση έναντι αντιγόνων (Ag) των RBC και PLT του δέκτη Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη αντιερυθροκυτταρικών και αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων. Εμφανίζονται εβδομάδες ή μήνες μετά τη

34 μετάγγιση. Οφείλονται σε ευαισθητοποίηση του δέκτη σε αντιγόνα των ερυθρών, HLA και ΗΡΑ του δότη που δεν υπάρχουν στο δέκτη (86). 8. Επιβραδυνόμενη Αιμολυτική Αντίδραση Εμφανίζεται 4 14 ημέρες μετά τη μετάγγιση. Οφείλεται στην ύπαρξη αντιερυθροκυτταρικών αλλοαντισωμάτων σε χαμηλό τίτλο που δεν ανιχνεύεται κατά την διάρκεια των δοκιμασιών προμεταγγισιακού ελέγχου (έμμεση Coombs και δοκιμασία συμβατότητας), πρόκειται δηλαδή για αναμνηστική απάντηση μετά τη μετάγγιση. Κλινικά σημεία και συμπτώματα Ήπια κλινική εικόνα και πολλές φορές μη αναγνωρίσιμη (86). Επειδή τα αντισώματα προκαλούν καταστροφή των μεταγγιζόμενων ερυθρών, έχουμε: Μη αναμενόμενη πτώση της Hb μετά τη μετάγγιση με στοιχεία αιμόλυσης όπως σφαιροκυττάρωση, αύξηση των ΔΕΚ, της LDH, της έμμεσης χολερυθρίνης και ελάττωση των απτοσφαιρινών. Θετική άμεση και έμμεση Coombs (η άμεση Coombs είναι θετική για μικρό διάστημα). Σπάνια αιμοσφαιριναιμία, αιμοσφαιρινουρία, αύξηση κρεατινίνης Σπανιότερα ΔΕΠ ή νεφρική ανεπάρκεια (86). 9. H πρόληψη της Rhesus D αλλοευαισθητοποίησης H πρόληψη της Rhesus D αλλοευαισθητοποίησης επιτυγχάνεται με άριστη χρήση της RhIG. Είναι γνωστό ότι μετά τα Α και Β αντιγόνα, το αντιγόνο D του συστήματος Rhesus είναι το πιο σημαντικό ερυθροκυτταρικό αντιγόνο στην ιατρική των μεταγγίσεων. Αλλοαντίσωμα αντί-d αναπτύσσεται μετά από έκθεση σε ανθρώπινα ερυθροκύτταρα κατά την διάρκεια της κύησης ή μετά από μετάγγιση. Το 30 85% των αρνητικών ληπτών που θα λάβει D-θετική μετάγγιση, θα αναπτύξει IgG αντί-d, 5 15 εβδομάδες μετά. Στις D αρνητικές γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας πρέπει να χορηγούνται PLT από D-αρνητικό

35 δότη. Εάν αυτό δεν είναι δυνατόν χορηγείται εντός 24ώρου δόση 250 IU (50 mg) Rh/G, ικανή να καλύψει 5 θεραπευτικές δόσεις PLT ενήλικα σε 6 εβδομάδες (87). 10. Μετά Μετάγγιση Πορφύρα (Post TransFusion Purpura, PTP). Αποτελεί σπάνια επιπλοκή της μετάγγισης αίματος ή των παραγώγων του. Χαρακτηρίζεται από βαριά θρομβοπενία, η οποία εμφανίζεται 7 12 ημέρες μετά από τη μετάγγιση. Πρόκειται για θρομβοπενία άνοσης αρχής η οποία οφείλεται σε αντισώματα έναντι των ΗΡΑ και συχνότερα έναντι του ΗΡΑ-1α αντιγόνου (Ag). Οι ασθενείς 6 8 ημέρες (διακύμανση 1 14 ημέρες) μετά από μετάγγιση ερυθρών, πλάσματος ή αιμοπεταλίων, εμφανίζουν ραγδαία πτώση των αιμοπεταλίων και αιμορραγική διάθεση με πετέχειες, ουλορραγία, αιμορραγία από το γαστρεντερικό ή το ουροποιογεννητικό σύστημα ή ενδοκράνια αιμορραγία (87). 11. Νόσος από την Αντίδραση του Μοσχεύματος κατά του Ξενιστή που συνδέεται με τη Μετάγγιση (TransFusion Associated Graft Versus Host Disease, TA GvHD). Εμφανίζεται 2 30 ημέρες μετά την μετάγγιση. Οφείλεται σε αδυναμία απόρριψης από ανοσοκατεσταλμένο δέκτη των Τ- αλλογενών λεμφοκυττάρων του δότη. Κλινικά σημεία και συμπτώματα Πυρετός Ερυθρόδερμα Κηλιδοφυσαλιδώδες εξάνθημα Ανορεξία Κοιλιακό άλγος Διάρροια Διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας

36 Καταστολή της αιμοποίησης (πανκυτταροπενία) (87), (88). 12. Άλλες ανεπιθύμητες αντιδράσεις της μετάγγισης Στις ανεπιθύμητες αντιδράσεις της μετάγγισης περιλαμβάνονται επίσης η ανοσοτροποποίηση, η υπερφόρτωση με σίδηρο (Fe), η εμβολή αέρος, οι υποτασικές αντιδράσεις σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (ΑΜΕΑ), το σύνδρομο «red eye» και τέλος η μετάδοση λοιμογόνων παραγόντων (84 85, 87, 88, 89). Ανεπιθύμητες αντιδράσεις Μαζικής Μετάγγισης Εκτός από τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις της μετάγγισης που αναφέρθηκαν παραπάνω, η μαζική μετάγγιση μπορεί επιπλέον να προκαλέσει μεταβολικές διαταραχές. Κάθε μονάδα αίματος περιέχει περίπου 3g κιτρικού, το οποίο δεσμεύει το ιονισμένο ασβέστιο. Ένας υγιής ενήλικας μεταβολίζει στο ήπαρ 3g κιτρικού κάθε 5 λεπτά. Μετάγγιση σε αυξημένους ρυθμούς οδηγεί σε τοξικότητα από κιτρικά και υπασβεστιαιμία. Η υπασβεστιαιμία οδηγεί σε τετανία, παράταση του QT στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπόταση και κολπική μαρμαρυγή. Ασβέστιο χορηγείται μόνο όταν υπάρχει βιοχημική, κλινική και ηλεκτροκαρδιογραφική απόδειξη της υπασβεστιαιμίας. Η συγκέντρωση του καλίου στο αίμα μπορεί να αυξηθεί στη μαζική μετάγγιση σε επίπεδα >30mmol/l. Χρειάζεται προσοχή όταν χορηγούνται μεγάλες ποσότητες αίματος σε μικρό χρονικό διάστημα. Η υποκαλιαιμία είναι πιο συχνή και οφείλεται στην μεταβολική ενεργοποίηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων, στην χορήγηση υγρών με λίγο ή καθόλου κάλιο, στη μεταβολική αλκάλωση και στην απελευθέρωση αλδοστερόνης, ADH και κατεχολαμινών. Πρέπει οι ηλεκτρολύτες να ελέγχονται και να γίνεται διόρθωσή τους όταν αυτό είναι αναγκαίο. Τα συμπυκνωμένα ερυθρά έχουν Ph 7,0 όταν συντηρούνται με CDA (citrate dextrose adenine). Αυτή η τιμή του ph μειώνεται στο 6,6 6,8 μετά από

37 21-35 ημέρες λόγω της αύξησης του διοξειδίου του άνθρακα και του γαλακτικού οξέως. Καθώς μεταβολίζεται και το κιτρικό, παράγεται διττανθρακικό και επομένως ο ασθενής που θα λάβει μαζική μετάγγιση μπορεί να εμφανίσει μεταβολική αλκάλωση. Διαταραχή της αιμόστασης λόγω αραίωσης συμβαίνει μετά από μετάγγιση μεγάλων ποσοτήτων ΣΕ. Αυτό σε συνδυασμό με τη μαζική αιμορραγία μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της αιμόστασης. Η διαταραχή αυτή αντιμετωπίζεται με την χορήγηση αιμοπεταλίων, πλάσματος και κρυοϊζήματος ταυτόχρονα με την χορήγηση ΣΕ (89). Η χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων κρύου αίματος και παραγώγων αίματος, καθώς και υγρών, μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση ή την επιδείνωση της υποθερμίας στον τραυματία. Εμβολή αέρα μπορεί να συμβεί αν το αίμα χορηγείται υπό πίεση, ή εάν ο αέρας εισέλθει σε ένα κεντρικό καθετήρα ενώ γίνεται αλλαγή των ασκών του αίματος. Ο ελάχιστος όγκος αέρα που πιθανόν να αποβεί θανατηφόρος για ένα ενήλικα είναι περίπου 100ml. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν βήχα, δύσπνοια, πόνο στο στήθος και shock. Ο ασθενής πρέπει να τοποθετείται στην αριστερή πλευρά με το κεφάλι κάτω για να φύγει η φυσαλίδα αέρα από την πνευμονική βαλβίδα (89). Φαρμακευτική αντιμετώπιση της μαζικής αιμορραγίας

38 Παράγοντας rfviia (Novoseven, Novo Nordisk, Bagsvaerd, Denmark) Αρκετοί ερευνητές υποστηρίζουν την πρώιμη χορήγηση του ανασυνδυασμένου παράγοντα VIIa (rfviia) για θρομβοπάθειες που σχετίζονται με ΚΕΚ για να αποφευχθεί περαιτέρω αιμορραγία και άλλα επακόλουθα. Μολονότι ο rfviia είναι ένα φάρμακο που αναπτύχθηκε για την θεραπεία της αιμορροφιλίας, έχει χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της θρομβοπάθειας από τραυματισμό τα τελευταία 10 χρόνια. Πιστεύεται ότι ο rfviia δρα αυξάνοντας την παραγωγή της θρομβίνης, τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια κοντά στην τοποθεσία της αγγειακής βλάβης, καθώς και την ενεργοποίηση του παράγοντα Χ σε απουσία του ιστικού παράγοντα (90). Μηχανισμός δράσης και ενδείξεις χορήγησης Ο ενεργοποιημένος FVII (FVIIa) διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην αιμόσταση. Η δράση του πρωτίστως οφείλεται στη σύνδεσή του με τον ιστικό παράγοντα (TF) που εκφράζεται στο υπενδοθήλιο στο σημείο της ιστικής βλάβης. Έτσι η τοπική αιμόσταση ενεργοποιείται μέσω των παραγόντων ΙΧ και Χ (FIX και FX) και το σχηματισμό της θρομβίνης. Μετά την αρχική αυτή ενεργοποίηση, η θρομβίνη επιπρόσθετα ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια και τους παράγοντες V και VIII (FV και FVIII) στο σημείο της ιστικής βλάβης. Ο rfviia που είναι διαθέσιμος από το 1996, σχηματίζει στο σημείο της ιστικής βλάβης σύμπλεγμα με τον TF, και παρακάμπτοντας τους FVIII και FIX μετατρέπει άμεσα τον FX σε FXa στην επιφάνεια των ενεργοποιημένων αιμοπεταλίων. Ο rfviia αναπτύχθηκε αρχικά και έχει επίσημη έγκριση σε πολλές χώρες για τη θεραπεία σοβαρών αιμορραγικών επεισοδίων ασθενών με αιμορροφιλία Α ή Β και ανασταλτή έναντι των FVIII ή FIX. Στη συνέχεια στην Ευρώπη έλαβε έγκριση για την θεραπεία της αιμορραγίας σε ασθενείς με ανεπάρκεια του FVII, θρομβασθένεια Glanzmann, και επίκτητη αιμορροφιλία. Ωστόσο, δεδομένα από πειραματικές μελέτες σε ζώα, καθώς και από δημοσιεύσεις μεμονωμένων περιστατικών και μικρών σειρών ασθενών, υποδηλώνουν την αποτελεσματικότητά του σε διάφορα αιμορραγικά επεισόδια επιπρόσθετα από τις επίσημες κλινικές του ενδείξεις, όπως η μετεγχειρητική ή μετατραυματική αιμορραγία που δεν ελέγχεται με άλλα μέσα. Συγκεκριμένα ο rfviia έχει χορηγηθεί σε ποικίλες αιμορραγικές διαθέσεις όπως αιμορραγία ανώτερου

39 πεπτικού, εγκεφαλικές αιμορραγίες, αιμορραγίες σχετιζόμενες με νεφρική ανεπάρκεια, με επίκτητη ανεπάρκεια του FVII είτε λόγω θεραπείας με αντιβιταμίνες Κ είτε λόγω κίρρωσης ήπατος, καθώς και σε άλλες ποσοτικές ή ποιοτικές διαταραχές των αιμοπεταλίων όπως θρομβοπενία, σύνδρομο Bernard-Soulier, αιμορραγίες σε ασθενείς με υποκείμενη νεοπλασματική νόσο με ή χωρίς διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (91). Ο rfviia (όπως και ο FVIIa) πυροδοτεί την εξωγενή οδό της πήξης συνδεόμενος με τον TF στο σημείο της ιστικής βλάβης. Επιπρόσθετα, είναι γνωστό ότι σε περιπτώσεις αιμορραγίας επί ατόμων με φυσιολογική αιμόσταση η παραγωγή θρομβίνης έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία σταθερού δικτύου ινώδους, το οποίο είναι ανθεκτικό στη δράση της πλασμίνης (ινωδόλυση). Όταν όμως οι παράγοντες πήξης ή τα αιμοπετάλια είναι ελαττωμένα ή ανεπαρκούν (όπως συμβαίνει κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων με σημαντική απώλεια αίματος και αιμοαραίωση χωρίς επαρκή αναπλήρωση των παραγόντων πήξης και των αιμοπεταλίων ή στην αιμορροφιλία), το δίκτυο του ινώδους που παράγεται είναι λιγότερο ανθεκτικό στη δράση της πλασμίνης. Το γεγονός αυτό εξηγεί την επανέναρξη της αιμορραγίας σε ασθενείς με αιμορροφιλία, και πιθανόν την «υπερινωδόλυση» που παρατηρείται στη διαταραχή της αιμόστασης από αιμοαραίωση σε πολυτραυματίες. Στις περιπτώσεις αυτές φαίνεται ότι η χορήγηση μιας ή λίγων δόσεων rfviia βοηθάει στο σχηματισμό στερεού θρόμβου, ανθεκτικού ακόμη και στην αυξημένη ινωδολυτική δραστηριότητα. Μολονότι αμφιλεγόμενη, η χρήση του rfviia σε ορισμένες μελέτες έχει καταδείξει μία μείωση κατά 80% στην χορήγηση προϊόντων αίματος, μείωση του χρόνου για νευροχειρουργική επέμβαση και μειωμένη εισαγωγή στην μονάδα εντατικής φροντίδας για την αντιμετώπιση των ασθενών με τραυματική βλάβη του εγκεφάλου (90, 92). Διαπιστώνουμε ότι το 50% όλων των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με rfviia έχουν επιβιώσει μετά την έξοδό τους από το νοσοκομείο. Αυτό εκπροσωπεί μία σημαντική βελτίωση σε σχέση με μία πιθανή κλινική έκβασή τους χωρίς rfviia. Μία ανασκόπηση της θνησιμότητας των ασθενών, μας δείχνει ότι μερικοί ασθενείς πεθαίνουν επειδή το μέγεθος του shock είναι μη

40 αναστρέψιμο, μερικοί επειδή η υποκείμενη βλάβη του εγκεφάλου τους ήταν τελικά μοιραία, και μερικοί λόγω των συσσωρευμένων συνεπειών της ανάνηψης, πολυοργανικής ανεπάρκειας και σηψαιμίας (90). Επί του παρόντος, ο rfviia χρησιμοποιείται για την άμεση έναρξη του καταρράκτη της πήξης σε μαζική αιμορραγία απειλητική για τη ζωή του ασθενούς όταν δεν υπάρχει επαρκής χρόνος για την χορήγηση πλάσματος. Η κλινική εμπειρία μας έχει διδάξει ότι η ισόρροπη διαχείριση (1:1:1) των προϊόντων αίματος παράγει παρόμοια αποτελέσματα στην αιμόσταση, με την προϋπόθεση ότι υπάρχει επαρκής χρόνος (92). Το συμπέρασμα είναι ότι, προπηκτικοί παράγοντες όπως ο rfviia είναι ισχυρά, συχνά σωτήρια πρόσθετα, τα οποία χρησιμοποιούνται για την «έναρξη» της διαδικασίας της πήξης σε περιπτώσεις σοβαρής αιμορραγίας και θρομβοπάθειας (92). Ο rfviia θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή. Τρανεξαιμικό οξύ Το τρανεξαιμικό οξύ είναι ένας αντιινωδολυτικός παράγοντας που ιστορικά έχει αποδειχθεί ότι μειώνει την ανάγκη για μεταγγίσεις αίματος σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εκλεκτική χειρουργική επέμβαση (93, 94). Το 2010, μία πολυεθνική, τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη (CRASH 2) με ανάλυση ασθενών, δόθηκε στη δημοσιότητα. Η μελέτη περιελάμβανε ασθενείς με σημαντική αιμορραγία (ΣΑΠ < 90 mmhg, ή καρδιακό ρυθμό > 110 παλμούς ανά λεπτό ή και τα δύο), μέσα σε 8 ώρες από τον τραυματισμό. Οι ασθενείς έλαβαν είτε 1gr τρανεξαιμικού οξέος επί 10 λεπτά και στη συνέχεια από μία ενδοφλέβια έγχυση 1gr επί 8 ώρες ή εικονικό (placebo) φάρμακο. Η ομάδα με το τρανεξαιμικό οξύ είχε σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό από όλα τα αίτια της θνησιμότητας σε 28 ημέρες από την ομάδα του εικονικού φαρμάκου (14,5% έναντι 16%). Σχετικός κίνδυνος (RR) 0,91, 95% CI 0,85 0,97, p = 0,0035 (95). Το 2011, δημοσιεύθηκαν επιπρόσθετα αποτελέσματα της μελέτης CRASH- 2 όπου αξιολογήθηκε ειδικά η επίδραση του τρανεξαιμικού οξέος στην τελική κατάληξη των ασθενών. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η προηγούμενη θεραπεία

41 με τρανεξαιμικό οξύ μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο θανάτου που οφείλεται σε αιμορραγία (96). Οι ασθενείς που έλαβαν τρανεξαιμικό οξύ μέσα σε 1 ώρα από τον τραυματισμό είχαν ένα ποσοστό θνησιμότητας που οφείλεται σε αιμορραγία της τάξης 5,3% έναντι 7,7% για το εικονικό φάρμακο (RR 0,79, 0,64 έως 0,97 CI, p= 0,0001). Ομοίως, οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία μεταξύ 1 3 ωρών από τον τραυματισμό είχαν επίσης σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου από αιμορραγία. Ωστόσο, οι ασθενείς που λαμβάνουν τρανεξαιμικό οξύ > 3 ώρες από τον τραυματισμό είχαν ένα σημαντικά αυξημένο κίνδυνο θανάτου σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, 4,4% έναντι 3,1%, αντίστοιχα (RR 1,44, CI 1,12 1,84, p = 0,004) (95, 96). Ινωδογόνο Μετά από τραύμα ή αιμοαραίωση τα επίπεδα του ινωδογόνου ελαττώνονται με αποτέλεσμα εμφάνιση διαταραχών αιμόστασης. Ενδείξεις χορήγησης ινωδογόνου αποτελούν τα επίπεδα ινωδογόνου < 0,8 gr/l και επίπεδα των παραγόντων πήξης χαμηλότερα από το 30% των φυσιολογικών. Στόχος της θεραπευτικής αντιμετώπισης αποτελεί η αποκατάσταση του ινωδογόνου σε επίπεδα >1 gr/l και τα επίπεδα των παραγόντων πήξης μεταξύ 20-30% των φυσιολογικών. Χορηγείται συμπυκνωμένο ινωδογόνο ή κρυοΐζημα. Το κρυοΐζημα παρασκευάζεται κατά τη βραδεία απόψυξη του FFP στους C. Περιέχει τη μεγαλύτερη ποσότητα ινωδογόνου, FVIII, vwf, FXIII και ινωδονεκτίνης (97). Επιπλέον, βρέθηκε ότι σε τραυματίες πολέμου που υποβάλλονται σε μαζική μετάγγιση (ΜΜ), όταν ο λόγος ινωδογόνου προς RBCs είναι υψηλός έχουν βελτιωμένη επιβίωση. (98). Συμπυκνωμένο προθρομβινικό σύμπλεγμα (PCC) Το PCC παράγεται από τη βιομηχανική κλασματοποίηση του ανθρώπινου πλάσματος. Περιέχει τους εξαρτώμενους από τη βιταμίνη Κ παράγοντες πήξης ΙΙ, VII, IX και Χ, οι οποίοι είναι απαραίτητοι για την παραγωγή θρομβίνης, καθώς και τους φυσικούς ανασταλτές της πήξης όπως πρωτεΐνης C (Pr.C) και πρωτεΐνης S (Pr.S).

42 Παρότι έχει ένδειξη χορήγησης το PCC για την αναστροφή της δράσης των αντιβιταμινών Κ και τη θεραπεία της συγγενούς ανεπάρκειας των παραγόντων πήξης, έχει χρησιμοποιηθεί και σε μείζονα αιμορραγία μετά από καρδιοχειρουργικές, αγγειοχειρουργικές και άλλες επεμβάσεις. Σε μείζονα αιμορραγία με απώλεια όγκου αίματος πάνω από % του όγκου αίματος όπου έχουμε και μειωμένη παραγωγή θρομβίνης, η ανάγκη υποκατάστασής της δημιουργείται όταν η δραστικότητα των παραγόντων πήξης και ειδικά της προθρομβίνης μειωθεί κάτω από το 30%. Επιπλέον, το PCC έχει ένδειξη χορήγησης σε περιεγχειρητική αιμορραγία, η οποία είναι ανθεκτική στο FFP, στα αιμοπετάλια ή στο κρυοΐζημα. Η αποκατάσταση της αιμόστασης, καθώς και η μείωση των αναγκών για μετάγγιση ανέρχεται στο 78% των ασθενών. Όμως ενέχει και ο κίνδυνος εμφάνισης θρομβοεμβολικών επιπλοκών από την χορήγηση PCC. Σε ασθενείς με μείζονα αιμορραγία, ο κίνδυνος θρομβοεμβολικού επεισοδίου είναι αμελητέος συγκρινόμενος με τον κίνδυνο από τη συνεχιζόμενη αιμορραγία (99, 100).

43 Εργαστηριακή παρακολούθηση (monitoring) της αιμόστασης σε ασθενείς με μαζική αιμορραγία Οι εργαστηριακές δοκιμασίες που συνήθως χρησιμοποιούνται και είναι απαραίτητες για τον χειρισμό των ασθενών, περιλαμβάνουν τον αριθμό των αιμοπεταλίων (PLT), το χρόνο προθρομβίνης (ΡΤ), το χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης (ΑΡΤΤ) και τα επίπεδα ινωδογόνου (FIB). O PT είναι περισσότερο κατάλληλος δείκτης της διαταραχής των παραγόντων πήξης στον ασθενή με οξύ τραύμα, γιατί παρουσιάζει λιγότερα ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Όμως χρειάζεται προσοχή στην εκτίμηση των αποτελεσμάτων αυτών όταν έχουμε να κάνουμε με υποθερμιδικούς ασθενείς, αφού αυτές οι δοκιμασίες γίνονται σε θερμοκρασία 37 0 C, με αποτέλεσμα να μην αντανακλούν στην κατάσταση του ασθενούς in vivo (101). Οι δοκιμασίες που πραγματοποιούνται με ολικό αίμα και βασίζονται στο κυτταρικό μοντέλο αιμόστασης, είναι γνωστές ως θρομβοελαστογραφικές δοκιμασίες (Thromboelastography, TEG) και δίνουν έμφαση στο ρόλο των αιμοπεταλίων στην παραγωγή της θρομβίνης και επικεντρώνονται στην επίδραση της δυναμικής της παραγωγής θρομβίνης στην ποιότητα και σταθερότητα του παραγόμενου θρόμβου. Oι δοκιμασίες αιμόστασης που διενεργούνται με πλάσμα όπως ο ΡΤ και ΑΡΤΤ έχουν περιορισμένη αξία γιατί δεν μας δίνουν πάντα κλινικά σημαντικές πληροφορίες που αφορούν τις διαταραχές της αιμόστασης σε συνθήκες αιμορραγίας. Αντίθετα, η μέθοδος της θρομβοελαστογραφίας (TEG) και η μέθοδος της περιστρεφόμενης θρομβοελαστομετρίας (Rotation Thrombelastometry, ROTEM) καταγράφουν τις αλλαγές της γλοιότητας και της ελαστικότητας του ολικού αίματος κατά τον σχηματισμό του θρόμβου και ακολούθως της λύσης αυτού και προσφέρουν πολύ σημαντικές πληροφορίες για τις διαταραχές της αιμόστασης σε συνθήκες αιμορραγίας (Εικόνα 1).

44 Εικόνα 1. Χαρακτηριστική εικόνα θρομβοελαστογραφίας: α) φυσιολογική (πάνω αριστερά), β) υπερινωδόλυση (πάνω δεξιά), γ) σε θρομβοπενία ή χαμηλά επίπεδα ινωδογόνου και δ) παρουσία ηπαρίνης ή έλλειψη παραγόντων. Ο σχηματισμός του θρόμβου που εκτιμάται με τις μεθόδους TEG/ROTEM έχει να κάνει με την κινητική παραγωγής θρομβίνης, οπότε έχουμε πρόβλεψη για τις ανάγκες μετάγγισης επειδή αναδεικνύονται κλινικά σημαντικές διαταραχές της αιμόστασης. Έτσι όταν έχουμε μειωμένη σταθερότητα του θρόμβου αυτή συνδέεται με αιμορραγική διάθεση (102). Σε ασθενείς με διατιτραίνοντα τραύματα αναφέρεται ότι οι TEG/ROTEM αποτελούν προγνωστικό δείκτη των αναγκών μετάγγισης. Οι Plotkin και οι συνεργάτες, υποστηρίζουν ότι τα αποτελέσματα των TEG/ROTEM, σε συνδυασμό με τον προσδιορισμό του Hct και του αριθμού των PLT καθορίζουν την ανάγκη ή όχι μεταγγίσεων. Επιπρόσθετα, οι δοκιμασίες αυτές σύμφωνα με άλλους ερευνητές αποτελούν μέθοδο αναφοράς (gold standard), για την αναγνώριση της υπερπηκτικότητας και της υπερινωδόλυσης, όπου η τελευταία αποτελεί σημαντική αιτία αιμορραγίας σε μείζον τραύμα. Περισσότερες από 25 μελέτες και τρεις ελεγχόμενες τυχαιοποιημένες που περιλαμβάνουν περισσότερους από 4500 ασθενείς, αναδεικνύουν την υπεροχή των θρομβοελαστογραφικών δοκιμασιών στην πρόβλεψη των πραγματικών

45 αναγκών σε μεταγγίσεις αίματος και παραγώγων του σε σύγκριση με τις δοκιμασίες αιμόστασης που πραγματοποιούνται με πλάσμα (102). Παράμετροι θρομβοελαστογραφίας (TEG) (103) -CT (clotting time): χρόνος που απαιτείται για να αρχίσει να δημιουργείται θρόμβος -CFT (clot formation time): χρόνος που απαιτείται για να δημιουργηθεί θρόμβος 20mm -α angle: η εφαπτομένη της κινητικής της ανάπτυξης του θρόμβου -Α5,Α10,Α15... Η διάσταση που απέκτησε ο θρόμβος σε χρόνους 5,10,15...min -MCF (maximum clotting firmness): Η μεγαλύτερη διάσταση που απέκτησε ο θρόμβος πριν την έναρξη της ινωδόλυσης -LI30, LI60: το ποσοστό της ινωδόλυσης 30 και 60 min από την έναρξη δημιουργίας θρόμβου. Βασικές δοκιμασίες θρομβοελαστογραφίας NATEΜ: προστίθεται μόνο ασβέστιο στο αίμα και ο θρόμβος σχηματίζεται χωρίς άλλη ενεργοποίηση INTEΜ: προστίθεται ασβέστιο και ενεργοποιητής της ενδογενούς οδού της πήξης (ellagic acid) EXTEΜ: προστίθεται ασβέστιο και ενεργοποιητής της εξωγενούς οδού της πήξης (TF) APTEΜ: προστίθεται ασβέστιο ενεργοποιητής της εξωγενούς οδού και απροτινίνη που παρεμποδίζει την ινωδόλυση. Το αποτέλεσμα συγκρίνεται με το διάγραμμα του EXTEG FIBTEΜ: περιέχει κυτοχαλαζίνη D που απενεργοποιεί τα αιμοπετάλια. Η δημιουργία του θρόμβου οφείλεται αποκλειστικά στην δευτερογενή αιμόσταση. Το αποτέλεσμα συγκρίνεται με το διάγραμμα του EXTEG HEPTEΜ: περιέχει ηπαρινάση που αποδραστηριοποιεί την ηπαρίνη. Το αποτέλεσμα συγκρίνεται με το διάγραμμα του INTEG

46 ECATEΜ: περιέχει εκαρίνη που αποδραστηριοποιεί την ιρουδίνη. FIBTEΜ: περιέχει κυτοχαλαζίνη D που απενεργοποιεί τα αιμοπετάλια. Η δημιουργία του θρόμβου οφείλεται αποκλειστικά στη δευτερογενή αιμόσταση (Εικόνα 2). Εικόνα 2. Δοκιμασία FIBTEM για τη μελέτη της δευτερογενούς αιμόστασης (103). Τα αποτελέσματα της TEG αξιολογούνται κατάλληλα για την καλύτερη αντιμετώπιση των ασθενών με μαζική αιμορραγία και την έγκαιρη διόρθωση διαταραχών της αιμόστασης (Εικόνα 3). Εικόνα 3. Αλγόριθμος αντιμετώπισης μαζικής αιμορραγίας με βάση τα αποτελέσματα της TEG (103).

47 Η διαταραχή συγκεκριμένων δοκιμασιών θρομβοελαστογραφίας χαρακτηρίζει την υποκείμενη διαταραχή και καθορίζει τη θεραπευτική αγωγή (Εικόνες 4 και 5). Εικόνα 4. Προβληματική δοκιμασία FIBTEM λόγω έλλειψης ινωδογόνου σε διαταραχή της δευτερογενούς αιμόστασης (103). Σε αυτές τις περιπτώσεις χορηγείται FFP ή ινωδογόνο. Εικόνα 5. Προβληματική δοκιμασία FIBTEM οφειλόμενη σε ελάττωση των PLT (103). Συνιστάται η χορήγηση PLT.

48 Εφαρμογές θρομβοελαστογραφίας Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις Μεταμοσχεύσεις (ήπατος) Πολλαπλά τραύματα ή/και κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (το συντομότερο δυνατόν Εκτεταμένες επεμβάσεις κάθε τύπου (όταν η αιμορραγία είναι εμφανής) Μαιευτική Σε περιπτώσεις μη αναμενόμενης αιμορραγίας ανεξαρτήτως αιτιολογίας (αμέσως μόλις γίνει αντιληπτή) Τα αποτελέσματα της θρομβοελαστογραφίας καθορίζουν σε κάθε περίπτωση και το είδος της θεραπευτικής αγωγής (Εικόνα 6). Εικόνα 6. Αλγόριθμος θεραπευτικής προσέγγισης ασθενούς ανάλογα με τα αποτελέσματα της θρομβοελαστογραφίας.