Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ LEVOSIMENDAN ΣΤΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΕ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗΣ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ LEVOSIMENDAN ΣΤΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΕ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗΣ"

Transcript

1 AΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: Η ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΜΑΡΙΑ-ΑΜΑΛΙΑ Μ. ΓΚΙΑΛΑ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ AΡΙΘΜ Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ LEVOSIMENDAN ΣΤΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΕ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΥ Σ. ΤΣΟΤΣΟΛΗ ΙΑΤΡΟΥ-ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2007

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Μ. ΓΚΙΑΛΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Δ. ΒΑΣΙΛΑΚΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ. ΜΠΑΣΔΑΝΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Μ. ΓΚΙΑΛΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Δ. ΒΑΣΙΛΑΚΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ. ΜΠΑΣΔΑΝΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Χ. ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Μ. ΤΟΥΜΠΟΥΡΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ε.ΚΑΠΡΙΝΗ, ANAΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Χ. ΣΚΟΥΡΤΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Ν. ΜΠΟΝΤΗΣ 3

4

5 Στους γονείς μου Στους Δασκάλους μου 5

6 6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ...7 ΠΡΟΛΟΓΟΣ...11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ...17 Μυοκαρδιακή ισχαιμία...17 Μεταβολισμός και ηλεκτροφυσιολογικές επιδράσεις...17 Μηχανικές επιδράσεις...18 Απόπληκτο μυοκάρδιο (myocardial stunning)...19 Χειμάζον μυοκάρδιο (myocardial hibernation)...20 Ισχαιμική προετοιμασία μυοκαρδίου (preconditioning)...23 ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟΥ...25 Συστολική δυσλειτουργία...26 Διαστολική δυσλειτουργία...28 Η φυσιολογία της διαστολής-διαταραχές της χάλασης...30 ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ...34 Προς τα κάτω ρύθμιση των β 1 -υποδοχέων...34 Διέγερση των β-υποδοχέων...35 Διέγερση των α-υποδοχέων...37 β 3 -αδρενεργικοί υποδοχείς...38 ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΜΕΤΑ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

8 ΙΝΟΤΡΟΠΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ...46 ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ...50 Μια νέα κατηγορία ινοτροποδιασταλτικών παραγόντων...51 Μηχανισμός δράσης των ευαισθητοποιητών ασβεστίου [ΕCa ++ ]...52 Πλεονεκτήματα των ΕCa Ισχύς των ΕCa Επίδραση του ΕCa ++ στη διαστολική χάλαση...57 Αιμοδυναμικές επιδράσεις του Levosimendan...58 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες του Levosimendan...59 Επίδραση του Levosimendan στη μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου...60 Το Levosimendan στη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια...60 Καρδιοπροστατευτική επίδραση του Levosimendan...62 Το Levosimendan στην καρδιοχειρουργική...63 Αλλες δράσεις του Levosimendan...63 Προκλινικές μελέτες ασφάλειας...64 ΟΙ Β-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ...64 Οι ΒΒ στην καρδιοχειρουργική...66 Οι ΒΒ στην πρόληψη εμφάνισης προεγχειρητικών αρρυθμιών...67 ΒΒ και νέες προοπτικές...67 ΤΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ ΤΗΣ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ (RVEF)...68 Mathematical Coupling - Μαθηματική σύζευξη...74 Δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας στην καρδιοχειρουργική...75 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ...79 Προϋποθέσεις για την είσοδο στη μελέτη

9 Αναισθησία, προνάρκωση, εισαγωγή & διατήρηση της αναισθησίας..79 Monitoring...80 Ομάδες μελέτης πρωτόκολλο μελέτης...80 Στατιστική ανάλυση...82 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ...84 Σύγκριση αρχικών χαρακτηριστικών...84 Σύγκριση εξέλιξης τιμών στους δείκτες ενδιαφέροντος για τις δυο ομάδες αντιμετώπισης...87 Σύγκριση υποομάδων με βάση τη νεοσυνεφρίνη Σύγκριση υποομάδων με βάση τη χορήγηση εσμολόλης Σύγκριση υποομάδων με βάση την επαναιμάτωση ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

10 10

11 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η μυοκαρδιακή λειτουργία, μετά από εγχειρήσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) με τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας (CPB) συχνά παραβλάπτεται, όχι μόνο σε ασθενείς με επηρεασμένη προεγχειρητική λειτουργία, αλλά και σε ασθενείς με φυσιολογική. Οι παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση της καρδιακής δυσπραγίας είναι η ισχαιμική προσβολή λόγω του αποκλεισμού της αορτής, η ανεπαρκής προστασία της καρδιάς, η υποθερμία μαζί με την καρδιοπληγία, το χειρουργικό τραύμα, η ατελής χειρουργική επαναιμάτωση, η ενεργοποίηση του καταρράκτη του συμπληρώματος και η βλάβη από επαναιμάτωση των προηγούμενα υποαρδευόμενων περιοχών του μυοκαρδίου. Η καρδιακή δυσπραγία κλινικά εκδηλώνεται ως σύνδρομο χαμηλής καρδιακής παροχής και η φαρμακολογική υποστήριξη με τη μορφή ινοτρόπων συχνά απαιτείται για την αντιμετώπιση του συνδρόμου. Οι β-αδρενεργικοί αγωνιστές θεωρούνται παράγοντες πρώτης επιλογής λόγω της ικανότητάς τους να αυξάνουν τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και την καρδιακή παροχή. Η χρήση όμως των β-αγωνιστών, συχνά συνοδεύεται από ταχυκαρδία, αρρυθμίες, προκαλεί δυσμενείς επιπτώσεις στις συνθήκες φόρτισης της καρδιάς και μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή του ισοζυγίου προσφοράς/κατανάλωσης οξυγόνου στο μυοκάρδιο. Σκοπός της μελέτης είναι να διερευνηθεί αν το Levosimendan μπορεί να αποτελέσει αποτελεσματικό, εναλλακτικό ή και προτιμητέο τρόπο ινότροπης υποστήριξης σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε επεμβάσεις CABG. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν κλινικές μελέτες σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ποικίλης αιτιολογίας και βαρύτητας που αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του φαρμάκου. Η περιεγχειρητική όμως χρήση του είναι περιορισμένη. Υπάρχουν αναφορές χρήσης του σε καρδιοχειρουργικούς 11

12 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επεμβάσεις CABG, ο αριθμός όμως των περιστατικών είναι μικρός και αφορά ασθενείς μικρού περιεγχειρητικού κινδύνου. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω τις πιο θερμές ευχαριστίες μου σε όλους όσοι συνέβαλλαν στο σχεδιασμό και την ολοκλήρωση της μελέτης αυτής. Στην Καθηγήτρια της Αναισθησιολογίας κα. Μαρία-Αμαλία Γκιάλα εκφράζω τις θερμότερες ευχαριστίες μου, όχι μόνο γιατί μου εμπιστεύτηκε το θέμα, αλλά και γιατί ήταν ο εμπνευστής και καθοδηγητής στην εκτέλεσή του. Οι συμβουλές της και η αμέριστη υποστήριξη που απλόχερα μου έχει προσφέρει αποτέλεσαν πολύτιμο βοήθημα στην ολοκλήρωση του έργου αυτού. Ευχαριστώ ιδιαίτερα τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Δημήτριο Βασιλάκο για την εύστοχη και ουσιαστική καθοδήγηση κατά τη διάρκεια της εκπόνησης της μελέτης αυτής. Τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Γεώργιο Μπασδάνη ευχαριστώ θερμά για την συμπαράσταση και τις πολύτιμες συμβουλές του, ως μέλους της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής. Θεωρώ επίσης υποχρέωσή μου να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες προς τα μέλη της επταμελούς εξεταστικής επιτροπής, Καθηγητή κ. Χρήστο Παπακωνσταντίνου, Καθηγητή κ. Μιχαήλ Τούμπουρα, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια κα Ελευθερία Καπρίνη για την εποικοδομητική τους συμβολή με υποδείξεις και διορθώσεις. Θα ήταν μεγάλη παράλειψη αν δεν ευχαριστούσα τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Χαρίσιο Σκούρτη για την πολύτιμη βοήθεια τόσο στο σχεδιασμό όσο και στη συγγραφή της μελέτης. Η κλινική του εμπειρία στην αντιμετώπιση ασθενών με καρδιολογικά προβλήματα και οι μοναδικές του γνώσεις στο αιμοδυναμικό monitoring στάθηκαν καθοριστικοί παράγοντες για την ολοκλήρωση της προσπάθειας αυτής. 12

13 Το φίλο και συνάδελφο, κ. Βασίλειο Ουραήλογλου, Αναισθησιολόγο Επιμελητή Β ΕΣΥ, ευχαριστώ για την ανεκτίμητη βοήθεια που μου προσέφερε στην ανάπτυξη της βάσης δεδομένων, στη δημιουργία των πινάκων, στην απεικόνιση των σχημάτων και τη στατιστική επεξεργασία των δεδομένων. Χωρίς την παρουσία του θα ήταν δύσκολο να ολοκληρωθεί η μελέτη αυτή. Ευχαριστώ θερμά τις Νοσηλεύτριες του Αναισθησιολόγου κα Κυριακίδου Κυριακή, κα Κωνσταντινίδου Τατιάνα και κα Ζαΐμη Νικολέττα για την πολύτιμη βοήθειά τους στην ολοκλήρωση του πειραματικού μέρους της μελέτης αυτής και γιατί ανέχτηκαν υπομονετικά το δύστροπο του χαρακτήρα μου. Τέλος, ευχαριστώ όλους εκείνους που στη διάρκεια αυτής της προσπάθειας βοήθησαν, διευκόλυναν και συμπαραστάθηκαν, αλλά ο περιορισμένος χώρος ενός προλόγου δεν επιτρέπει να αναφέρω ονομαστικά. 13

14 14

15 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 15

16 16

17 ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ Μυοκαρδιακή Ισχαιμία Η οξεία απόφραξη μιας στεφανιαίας αρτηρίας μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση, η έκταση της οποίας καθορίζεται από το μέγεθος της περιοχής που βρισκόταν σε κίνδυνο, από την παράπλευρη κυκλοφορία, από τις περιοχικές μεταβολικές ανάγκες σε οξυγόνο κατά την έναρξη της ισχαιμίας και από τη διάρκεια αυτής. Με την έγκαιρη επαναιμάτωση όμως, το μυοκάρδιο μπορεί να επιβιώσει, θα εκδηλώσει όμως διαταραχές συσταλτικότητας (stunning και hibernation) ή preconditioning. Μεταβολισμός και ηλεκτροφυσιολογικές επιδράσεις Απουσία οξυγόνου, η παραγωγή των υψηλής ενέργειας φωσφορικών εξαρτάται από την αναερόβια γλυκόλυση. Η γλυκόλυση οδηγεί σε παραγωγή ΑΤΡ μέσω της μεμβράνης που σκοπό έχει την ελάττωση της απώλειας Κ + και τον περιορισμό της αύξησης του ενδοκυττάριου Na +. Η εξάντληση των αποθεμάτων γλυκογόνου έχει σαν αποτέλεσμα τη συσσώρευση μεταβολικών τελικών προϊόντων όπως είναι τα γαλακτικά και άλλα πρωτόνια που προκαλούν την αύξηση της συγκέντρωσης του ενδοκυτταρικού Na + και Ca ++. Το αυξημένο αυτό φορτίο Ca ++ θεωρείται υπεύθυνο για την εμφάνιση των ισχαιμικής αιτιολογίας κοιλιακών αρρυθμιών και για τον κυτταρικό θάνατο. Μεγαλομοριακές ενώσεις επίσης απελευθερώνονται στην κυκλοφορία όπως είναι η κρεατινική κινάση (CK), η μυοσφαιρίνη και ο τροπονίνες C, I, T. Η διαρροή του Κ + είναι μια από τις πρωιμότερες μεταβολικές διαταραχές της μυοκαρδιακής ισχαιμίας. Προκαλεί τοπική αποπόλωση της μεμβράνης με συνέπεια τη δημιουργία του ρεύματος βλάβης που παλινδρομεί από την βεβλαμμένη προς την υγιή περιοχή κατά την επαναπόλωση και από την υγιή προς την βεβλαμμένη περιοχή κατά την αποπόλωση. Το ρεύμα βλάβης γίνεται εμφανές με τις γνωστές ηλεκτροκαρδιογραφικές ST-αλλαγές λίγο μετά την έναρξη της ισχαιμίας. Το ρεύμα βλάβης μπορεί να δημιουργήσει κυκλώματα επανεισόδου στα όρια ισχαιμικής και μη ισχαιμικής περιοχής με πιθανή την εκδήλωση κοιλιακών αρρυθμιών και κοιλιακής μαρμαρυγής. 17

18 Μηχανικές επιδράσεις Στο φυσιολογικό μυοκάρδιο, στη φάση της συστολής, το μήκος και πάχος της μυοκαρδιακής ίνας μεταβάλλεται κατά 15-25% σε σχέση με τη διαστολή (βράχυνση και πάχυνση). Η μυοκαρδιακή ισχαιμία προκαλεί ελάττωση της συστολικής βράχυνσης και πάχυνσης και συνοδό παράδοξη πρώιμη συστολική επιμήκυνση και λέπτυνση όπως επίσης και μετασυστολική πάχυνση και βράχυνση της μυοκαρδιακής ίνας. Οι ισχαιμικής αιτιολογίας διαταραχές της τοιχωματικής κινητικότητας είναι γνωστές υπερηχογραφικά ως υποκινησία, ακινησία (ελαττωμένη ή απουσία κινητικότητας) ή δυσκινησία (παράδοξη κινητικότητα). Εξαιτίας τοπικών αλληλεπιδράσεων, οι απομακρυσμένες καλά αιματούμενες περιοχές του μυοκαρδίου παρουσιάζουν εμφανή αύξηση της κινητικότητας. Ωστόσο η αυξημένη αυτή κινητικότητα χαρακτηρίζεται ως «παράδοξη» και δεν παρέχει πλήρη αντιρρόπηση στη διαταραγμένη κινητικότητα του ισχαιμικού μυοκαρδίου 1. Η ισχαιμία όμως προκαλεί και διαστολική δυσλειτουργία. Η διαταραχή της συστολής (μετασυστολική βράχυνση και πάχυνση) συνοδεύεται από αύξηση της σταθεράς χρόνου της ισοογκαιμικής χάλασης και ελάττωση της μέγιστης ροής πλήρωσης της κοιλίας. Επιπρόσθετα η ισχαιμία ελαττώνει την ευενδοτότητα της κοιλίας 2. Η ελάττωση αυτή είναι ευθέως ανάλογη με την έκταση και διάρκεια της ισχαιμίας και ελαττώνεται περαιτέρω με την απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας. Η ελάττωση της ευενδοτότητας δεν περιορίζεται στην ισχαιμική περιοχή αλλά επεκτείνεται και σε απομακρυσμένες καλά αιματούμενες περιοχές. Η επίδραση αυτή συμβάλλει στην απότομη αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης της ΑΚ, κάτι που συχνά παρατηρείται και μετά επεισόδια περιοχικής μυοκαρδιακής ισχαιμίας. Όταν η ισχαιμία ή η νέκρωση αφορούν μεγάλη περιοχή του μυοκαρδίου η καρδιά ανεπαρκεί ως αντλία 3. Η ελάττωση του όγκου παλμού και η πτώση της καρδιακής παροχής, προκαλούν υπόταση και ταχυκαρδία που ελαττώνουν τη στεφανιαία ροή. Η αύξηση των τελοδιαστολικών πιέσεων συμβάλλει επίσης στην ελάττωση της στεφανιαίας ροής και η αύξηση του τοιχωματικού stress στην αυξημένη κατανάλωση Ο 2 από το μυοκάρδιο. 4 Όλοι αυτοί οι παράγοντες αλληλεπιδρούν και επιδεινώνουν την ισχαιμία. Με την πτώση της CO 18

19 παραβλάπτεται και η περιφερική ιστική άρδευση. Στους αντιρροπιστικούς μηχανισμούς περιλαμβάνονται η συμπαθητική διέγερση και η κατακράτηση ύδατος σε μια προσπάθεια να αυξηθεί το προφορτίο. Οι μηχανισμοί αυτοί όμως επιδεινώνουν την κατάσταση λόγω αύξησης των μυοκαρδιακών απαιτήσεων σε Ο 2 και αύξησης της μεταφόρτισης. Έτσι ένας φαύλος κύκλος εγκαθίσταται 5,6,178 (σχήμα 1). Σχήμα 1. Επεξήγηση στο κείμενο Απόπληκτο μυοκάρδιο (myocardial stunning) Με τον όρο μυοκαρδιακή αποπληξία 7,8,9 αναφερόμαστε στην παροδική μυοκαρδιακή δυσλειτουργία που επιμένει μετά την επαναιμάτωση, παρά την απουσία μη αναστρέψιμης βλάβης (νέκρωσης). Η διάρκεια της μυοκαρδιακής αποπληξίας υπερβαίνει κατά πολύ τη διάρκεια της προηγηθείσης ισχαιμίας. Παροδικός αποκλεισμός διάρκειας 15min μπορεί να προκαλέσει διαταραχές σύσπασης πέραν του 24ώρου. 10 Η μυοκαρδιακή αποπληξία προκαλεί όχι μόνο συστολική αλλά και διαστολική δυσλειτουργία και 19

20 διαγιγνώσκεται από την εμμένουσα διαταραχή της συσταλτικότητας που σταδιακά βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου, εφόσον βέβαια έχει αποκατασταθεί η φυσιολογική στεφανιαία ροή. Οι μηχανισμοί που ευθύνονται για την μυοκαρδιακή αποπληξία είναι: η βλάβη που προκαλείται από την παραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου 11,12 (oxygen free radicals - OFRs), η διαταραχή της ομοιοστασίας του ενδοκυττάριου ασβεστίου 10, και πιθανώς η αλλαγή της δομής των συσταλτών πρωτεϊνών. 10,12 Με την επαναιμάτωση, η παραγωγή OFRs προκαλεί βλάβη του σαρκειλήμματος και μεγάλη εισροή ασβεστίου. Το ασβέστιο ενεργοποιεί ενδογενείς πρωτεάσες (καλπαΐνες) που ελαττώνουν την απαντητικότητα των μυοϊνιδίων στο ασβέστιο. Αν αυτή η μεγάλη εκφόρτιση ασβεστίου εμποδιστεί, τότε η μυοκαρδιακή αποπληξία δεν εκδηλώνεται. Η διαστολική δυσλειτουργία μπορεί να είναι απότοκος της διαταραχής της χάλασης της προκαλούμενης από το ασβέστιο. 10 Σε πειραματικές μελέτες η αποπληξία περιορίζεται αν προηγηθεί χορήγηση αντιοξειδωτικών, δεσμευτών των OFRs ή ανταγωνιστών ασβεστίου. Η συστολική δυσλειτουργία όμως μπορεί να αναστραφεί με την χρήση ινοτρόπων, χωρίς περαιτέρω μυοκαρδιακή βλάβη και συνεπώς η χρήση των προαναφερθέντων παραγόντων κρίνεται περιττή. Ο μηχανισμός με τον οποίο οι ινότροποι παράγοντες αναστρέφουν την αποπληξία σχετίζεται με την άποψη ότι ένας από τους μηχανισμούς της αποπληξίας είναι η απευαισθητοποίηση των μυοϊνιδίων στο ασβέστιο. Είναι πιθανό ότι τα ινότροπα απλώς αντιπαρέρχονται αυτήν την απευαισθητοποίηση αυξάνοντας τη διαθεσιμότητα του ασβεστίου στα μυοϊνίδια. 9 Χειμάζον μυοκάρδιο (myocardial hibernation) Ο όρος χειμάζον μυοκάρδιο πρωτοχρησιμοποιήθηκε για να περιγραφούν οι χρόνιες τοιχωματικές διαταραχές κινητικότητας σε ασθενείς με ισχαιμική νόσο του μυοκαρδίου, χωρίς έμφραγμα. Η οντότητα αντιπροσωπεύει μια νέα κατάσταση ισορροπίας της καρδιάς, σε απάντηση στη χρόνια υποάρδευση, με ελαττωμένη συσταλτικότητα και ελαττωμένη περιφερική κατανάλωση οξυγόνου, έτσι ώστε τα μυοκαρδιακά κύτταρα παραμένουν βιώσιμα

21 Έτσι παρά την εμμένουσα υποάρδευση, μια νέα ενεργειακή ισορροπία επιτυγχάνεται, κατά την οποία οι συγκεντρώσεις των μυοκαρδιακών γαλακτικών και των υψηλής ενέργειας φωσφορικών επιστρέφουν στο φυσιολογικό. Το χειμάζον μυοκάρδιο δεν πρέπει να αποτελεί μια προσαρμοστική διαδικασία, αλλά απλά να είναι το αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενων ισχαιμικών επεισοδίων που προκαλούν επαναλαμβανόμενα επεισόδια μυοκαρδιακής αποπληξίας και τελικά κυτταρικό θάνατο. 15 Το χειμάζον μυοκάρδιο υφίσταται μορφολογικές αλλαγές με απώλεια των σαρκομερίων του και ελάττωση του μεγέθους των μιτοχονδρίων και του σαρκοπλασματικού δικτύου. Τα εναπομείναντα σαρκομέρια προσλαμβάνουν μεγαλύτερες ποσότητες γλυκόζης, με αποτέλεσμα την εναπόθεση γλυκογόνου στο μυοκάρδιο. Αυτό το είδος της μορφολογικής αλλαγής ονομάζεται «αποδιαφοροποίηση» (dedifferentiation) και δεν φαίνεται να είναι τόσο σταθερό όσο αρχικά πίστευαν και πιθανώς αντανακλά τον αποπτωτικό θάνατο 10. Με την αποκατάσταση της στεφανιαίας κυκλοφορίας ο ρυθμός της λειτουργικής και μορφολογικής ανάνηψης εξαρτάται από την έκταση των αλλαγών που έχουν υποστεί τα μυοκύτταρα και από τη διάμεση ίνωση. Αυτή η υπόθεση θα μπορούσε να εξηγήσει το γιατί η ελάττωση στης στεφανιαίας ροής που παρατηρείται στις περιπτώσεις hybernating δεν είναι απαραίτητα σοβαρή. Αποκατάσταση της στεφανιαίας ροής με αορτοστεφανιαία παράκαμψη 17 ή αγγειοπλαστική 16 συνεπάγεται εντυπωσιακή βελτίωση της συσταλτικότητας και αύξηση του κλάσματος εξώθησης. Η βελτίωση της μυοκαρδιακής λειτουργίας είναι τόσο θεαματική ώστε οι εγχειρήσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης να θεωρούνται πλέον, αντιμετώπιση εκλογής σε περιπτώσεις ασθενών με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια ισχαιμικής αιτιολογίας που διαφορετικά θα έπρεπε να οδηγηθούν για μεταμόσχευση. Η επιστράτευση του χειμάζοντος μυοκαρδίου, μέσω της επαναιμάτωσης είναι η καλύτερη επιλογή όταν η συντηρητική αντιμετώπιση δεν έχει να προσφέρει άλλα οφέλη. Η υπερηχοκαρδιογραφία με ντομπιουταμίνη 18 μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να εκτιμηθεί η αναστρεψιμότητα της συστολικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε επεμβάσεις επαναιμάτωσης. Η βελτίωση της συσταλτικότητας είναι αντιστρόφως ανάλογη του βαθμού της μυοκαρδιακής 21

22 ίνωσης. Η χορήγηση ντoμπιουταμίνης αυξάνει τις μυοκαρδιακές απαιτήσεις σε οξυγόνο γεγονός που επιδεινώνει τη λειτουργικότητα του χειμάζοντος μυοκαρδίου. Έτσι η εμφάνιση μιας νέας περιοχής με διαταραχή κινητικότητας ή η ελάττωση του κλάσματος εξώθησης υποδηλώνουν την ύπαρξη χειμάζοντος μυοκαρδίου και προδικάζουν τη βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας μετά από χειρουργική επαναιμάτωση. Αντίθετα βελτίωση της μυοκαρδιακής λειτουργίας με την ντομπιουταμίνη, υποδηλώνει τη παρουσία εμφραγματικής περιοχής, τη θετική ανταπόκριση των υγιών περιοχών και απουσία χειμάζοντος μυοκαρδίου. Για να τεθεί η διάγνωση του χειμάζοντος μυοκαρδίου απαιτείται: Ελαττωμένη στεφανιαία ροή Περιοχικές διαταραχές της συσταλτικότητας Παρουσία βιώσιμου μυοκαρδίου με ακέραιες τις κυτταρικές μεμβράνες και άθικτο τον μεταβολισμό. Πίνακας 1. Απόπληκτο μυοκάρδιο (stunning) Παροδική συστολική και διαστολική δυσλειτουργία Η διάρκεια της αποπληξίας >> της διάρκειας της ισχαιμίας Περιορίζεται με την προφυλακτική χορήγηση διαφόρων παραγόντων Η μυοκαρδιακή δυσλειτουργία βελτιώνεται με τη χορήγηση ινοτρόπων Χειμάζον μυοκάρδιο (hibernation) Περιοχικές διαταραχές κινητικότητας προκαλούνται από τη χρόνια υποάρδευση Αποδιαφοροποίηση των μυοκαρδιακών κυττάρων και διάμεση ίνωση Μηχανισμός: προσαρμογή ή απόπτωση; Η ανάνηψη εξαρτάται από την έκταση των αλλαγών και τον βαθμό της ίνωσης Ισχαιμική προετοιμασία του μυοκαρδίου (preconditioning) Προηγούμενη έκθεση σε σύντομης διάρκειας ισχαιμία καθιστά το μυοκάρδιο ανθεκτικότερο σε μεταγενέστερη παρατεταμένη θανατηφόρο ισχαιμία Πρώιμο και απώτερο preconditioning (early και delayed) Προκαλείται από φυσιολογικούς και φαρμακολογικούς παράγοντες 22

23 Παρόμοια με το απόπληκτο μυοκάρδιο, το χειμάζον μυοκάρδιο έχει επιστρατεύσιμες περιοχές που βελτιώνουν την συσταλτικότητα τους μετά την χορήγηση ινοτρόπων. Σε αντίθεση όμως με το απόπληκτο μυοκάρδιο, η αύξηση αυτή της συσταλτικότητας συνοδεύεται από αυξημένη παραγωγή γαλακτικών και μυοκυτταρική νέκρωση. Η λειτουργικότητα βελτιώνεται με την ελάττωση της μεταφόρτισης, η οριστική αντιμετώπιση όμως είναι η επαναιμάτωση. Ισχαιμική προετοιμασία μυοκαρδίου (preconditioning) Το μυοκαρδιακό preconditioning περιγράφει το φαινόμενο εκείνο κατά το οποίο προηγούμενη έκθεση σε βραχείας διάρκειας ερέθισμα (ισχαιμία), καθιστά το μυοκάρδιο ανθεκτικότερο σε μεταγενέστερη παρατεταμένη θανατηφόρο ισχαιμία. 19 Το πειραματικό μοντέλο για την πρόκληση του μυοκαρδιακού preconditioning συνίστατο στο preconditioning ερέθισμα (επαναλαμβανόμενα επεισόδια βραχείας ισχαιμίας) ακολουθούμενα από επαναιμάτωση. Επαρκής χρόνος επαναιμάτωσης είναι απαραίτητος για την ακριβή λειτουργική και ιστολογική εκτίμηση της βλάβης. Το μυοκαρδιακό ισχαιμικό preconditioning έχει περιγραφεί σε ανώριμες μορφές διαφόρων πειραματοζώων αν και η ένταση της preconditioning απάντησης μειώνεται με την ηλικία. 28 Ανοχή στο preconditioning μπορεί να εμφανιστεί μετά από πολλαπλά ισχαιμικά ερεθίσματα. Τα οφέλη του ισχαιμικού preconditioning ελάττωση της έκτασης του εμφράγματος, διατήρηση της συσταλτικότητας, απουσία αρρυθμιών, διατήρηση της αγγειοδιασταλτικής ικανότητας των στεφανιαίων, ελάττωση της λευκοκυττάρωσης έχουν περιγραφεί σε διάφορα ζώα (μυς, χοίρος, σκύλος, πρόβατο, κουνέλι). 20 Στον άνθρωπο, το πρώιμο preconditioning έχει περιγραφεί χρησιμοποιώντας διάφορους δείκτες όπως είναι η συχνότητα των καρδιακών επεισοδίων μετά προεμφραγματική στηθάγχη, η ένταση του στηθαγχικού πόνου, οι ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές κατά την διάρκεια αγγειοπλαστικής και τα επίπεδα τροπονίνης-τ κατά τη διάρκεια ΚΡΧ επεμβάσεων. Σε ότι αφορά 23

24 το preconditioning κατά τη διάρκεια αγγειοπλαστικής, τουλάχιστον δύο επεισόδια ισχαιμίας με αποκλεισμό της στεφανιαίας αρτηρίας διαρκείας 120sec, είναι απαραίτητα. Το πρώιμο preconditioning (early preconditioning) συμβαίνει 5-15 λεπτά μετά το ερέθισμα και διαρκεί 1-2 ώρες. 21 Το απώτερο ή καθυστερημένο preconditioning (delayed or second window) εμφανίζεται 24 ώρες μετά το ερέθισμα και διαρκεί 72 ώρες. 22 Διαφορετικοί μηχανισμοί εμπλέκονται στην εκδήλωση του πρώιμου και του απώτερου preconditioning 23. Στο πρώιμο preconditioning, 24 κατά τη φάση του preconditioning ερεθίσματος, εκλύεται πλήθος μεσολαβητών (νορεπινεφρίνη, βραδυκινίνη, ενδοθηλίνη, οπιοειδή, αδενοσίνη), με προεξάρχοντα τον ρόλο της αδενοσίνης, που προάγουν την μετακίνηση της πρωτεϊνικής κινάσης (PKC) στην κυτταρική μεμβράνη και στα μιτοχόνδρια. Κατά τη φάση της ισχαιμικής προσβολής η αδενοσίνη που απελευθερώνεται, ενεργοποιεί την PKC που με τη σειρά της προκαλεί φωσφορυλίωση των καναλιών Κ + (Κ + -ATP channels) του σαρκειλήμματος. Αποτέλεσμα είναι η υπερπόλωση της κυτταρικής μεμβράνης, η βράχυνση της φάσης ΙΙ του δυναμικού δράσης και τελικά η ελάττωση της εισροής ασβεστίου, γεγονός που τελικά εξασφαλίζει την καρδιοπροστασία. Στο απώτερο preconditioning 25, γονιδιακή μεταγραφή και μετάφραση οδηγεί στη σύνθεση ενδογενών πρωτεϊνών όπως είναι οι πρωτεΐνες οξείας φάσης, οι proto-oncogens και διάφορες αντιοξειδωτικές ουσίες. Η ενεργοποίηση της PΚC παίζει σημαντικό ρόλο, μεταναστεύοντας στον περιπυρηνικό χώρο, όπου προάγει την γονιδιακή έκφραση και ενεργοποιεί την μιτοχονδριακή πρωτεϊνική κινάση (ΜΑΡΚ). Οι πρωτεΐνες οξείας φάσης προάγουν την πρωτεϊνική σύνθεση ενώ συγχρόνως συμβάλλουν στην αποδόμηση των λόγω της ισχαιμίας βεβλαμμένων πρωτεϊνών. Ένας άλλος σημαντικός μηχανισμός που συμμετέχει είναι οι ενδογενής σύνθεση Νιτρικού Οξειδίου (NO) και η επίδρασή του στα κανάλια Κ +. Διάφοροι φυσιολογικοί και φαρμακολογικοί παράγοντες μπορούν να προκαλέσουν το πρώιμο preconditioning. Οι φυσιολογικοί αυτοί παράγοντες ποικίλλουν ευρέως και σε ορισμένες περιπτώσεις δεν απαιτείται ισχαιμία της 24

25 περιοχής που βρίσκεται σε κίνδυνο και σε άλλες περιπτώσεις ούτε καν μυοκαρδιακή ισχαιμία. Για παράδειγμα αποκλεισμός της περισπωμένης στεφανιαίας αρτηρίας μπορεί να προκαλέσει preconditioning στο χώρο κατανομής του πρόσθιου κατιόντα. Επίσης μυοκαρδιακό preconditioning μπορεί να προκληθεί μετά αποκλεισμό των νεφρικών, των μεσεντέριων ή λαγόνιων αγγείων (πειραματόζωα). Το πρώιμο preconditioning μπορεί να προκληθεί μέσω μυοκαρδιακών τασεοϋποδοχέων, όπως επίσης και σαν απάντηση στο stress της ταχυκαρδίας, της αιμορραγίας και της εξωσωματικής κυκλοφορίας. Οι φαρμακολογικοί παράγοντες (αδενοσίνη, διπυριδαμόλη, ακαδεσίνη, β- αγωνιστές, πτητικά αναισθητικά, μορφίνη, μπιμακαλίμη) 10 από μόνοι τους δεν είναι σε θέση να προκαλέσουν preconditioning, σε συνδυασμό όμως με ισχαιμικό ερέθισμα, η ένταση της preconditioning απάντησης είναι αυξημένη και συνεπώς η καρδιοπροστασία μεγαλύτερη. ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟΥ Η αδυναμία της καρδιακής παροχής να ικανοποιήσει τις μεταβολικές ανάγκες του οργανισμού, κινητοποιεί διάφορους αντιρροπιστικούς μηχανισμούς που σαν αποτέλεσμα έχουν την αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου και την αύξηση του αγγειακού τόνου. 26 Οι αντιρροπιστικοί αυτοί μηχανισμοί τείνουν να αποκαταστήσουν την καρδιακή παροχή στο φυσιολογικό, με κόστος όμως την αύξηση των πιέσεων στις αριστερές καρδιακές κοιλότητες και στην πνευμονική κυκλοφορία. Έτσι οι περισσότεροι ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια έχουν καρδιακή παροχή που επαρκεί για να ικανοποιήσει τις μεταβολικές ανάγκες του οργανισμού σε ηρεμία, αλλά παρουσιάζουν αυξημένες πνευμονικές πιέσεις που προκαλούν πνευμονική συμφόρηση. Η μη ανοχή στην κόπωση πιθανότατα οφείλεται στις αυξημένες πνευμονικές πιέσεις και όχι σε ανεπαρκή καρδιακή παροχή. 27 Γι αυτό άλλωστε το σύνδρομο της κυκλοφορικής δυσπραγίας λόγω επηρεασμού της λειτουργικότητας της αριστερής καρδιάς ονομάζεται συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Επιπρόσθετα, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να εμφανιστεί σε 25

26 ασθενείς με διαστολική δυσλειτουργία στους οποίους όμως η συστολική λειτουργία παραμένει άθικτη 28. Για την κατανόηση της παθοφυσιολογίας και την ταξινόμηση της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας ένας εύχρηστος τρόπος είναι η προσέγγιση της αριστερής καρδιάς ως αντλίας. Με την προσέγγιση αυτή, η απόδοση της αντλίας εξετάζεται σε δύο φάσεις: κατά τη φάση της πλήρωσης (διαστολική λειτουργία) και κατά τη φάση της κένωσης εξώθησης (συστολική λειτουργία). Συστολική Δυσλειτουργία Ως συστολική δυσλειτουργία ορίζεται η διαταραχή της κένωσης της αριστερής κοιλίας (ΑΚ) και ποσοτικά μπορεί να εκτιμηθεί με το κλάσμα κένωσης ή κλάσμα εξώθησης (ejection fraction EF). Το EF υπολογίζεται διαιρώντας τον όγκο παλμού (stroke volume, SV) με τον τελοδιαστολικό όγκο (end diastolic SV volume, EDV): EF = και χρησιμοποιείται ως δείκτης της μυοκαρδιακής EDV συστολικής απόδοσης. Το EF όμως δεν εξαρτάται μόνο από τη συσταλτικότητα, επηρεάζεται σε μεγάλο βαθμό και από το μεταφορτίο της ΑΚ 29. Στην απλούστερη μορφή του, το μεταφορτίο της ΑΚ, είναι η συστολική πίεση της ΑΚ. Συνεπώς το ελαττωμένο EF μπορεί να οφείλεται είτε σε ελαττωμένη συσταλτικότητα είτε σε αυξημένη μεταφόρτιση. Παρουσία βαλβιδοπάθειας της αριστερής καρδιάς (ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας ή ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας) ή παρουσία μεσοκοιλιακής επικοινωνίας, ο όγκος παλμού της ΑΚ μπορεί να είναι μεγάλος, ο λειτουργικός όμως, προς τα πρόσω όγκος παλμού (συνολικός όγκος παλμού παλινδρομών όγκος αίματος ή όγκος του shunt) που συμβάλλει ουσιαστικά στην καρδιακή παροχή είναι πολύ μικρότερος. Σύμφωνα με τα παραπάνω, το λειτουργικό, πραγματικό EF (effective EF) ορίζεται ως ο λειτουργικός όγκος παλμού διαιρούμενος με τον τελοδιαστολικό όγκο. Το λειτουργικό EF, είναι πιο κατάλληλος δείκτης για την ποσοτική εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας γιατί αντανακλά τη λειτουργική κένωση της ΑΚ και γιατί είναι σχετικά ανεξάρτητος του τελοδιαστολικού όγκου της ΑΚ. 30 (πίνακας 2) 26

27 Ένας λειτουργικός ορισμός της συστολικής δυσλειτουργίας είναι η ελάττωση του λειτουργικού κλάσματος εξώθησης κάτω από το 50% (πίνακας 3). Πίνακας 2. Πίνακας 3 Συστολική δυσλειτουργία Ελαττωμένο (<50%) λειτουργικό κλάσμα εξώθησης Διαστολική δυσλειτουργία Αυξημένες πιέσεις στις πνευμονικές φλέβες απαιτούνται ώστε να πληρωθεί η ΑΚ και να επιτευχθεί ικανοποιητική καρδιακή παροχή Πίνακας 4. Ταξινόμηση της καρδιακής ανεπάρκειας Ι. Συστολική δυσλειτουργία (διαταραχή κένωσης) Α. Απώλεια συστολικής ικανότητας 1. Ελαττωμένη σφαιρική μυοκαρδιακή λειτουργία Διατατική μυοκαρδιοπάθεια 2. Ελάττωση μυοκαρδιακών μονάδων Ισχαιμική νόσος του μυοκαρδίου Β. Αύξηση μεταφορτίου Στένωση αορτικής βαλβίδας, συστηματική υπέρταση Γ. Δομικές βλάβες Ανεπάρκεια μιτροειδούς και αορτικής βαλβίδας Μεσοκοιλιακή επικοινωνία ΙΙ. Διαστολική δυσλειτουργία διαταραχές πλήρωσης (αυξημένες πιέσεις πλήρωσης) Α. Συστολική δυσλειτουργία Β. Παρεμπόδιση της πλήρωσης Στένωση μιτροειδούς βαλβίδας, μύξωμα αριστερού κόλπου Γ. Διαταραχή χάλασης ελάττωση ευενδοτότητας Ισχαιμία, στένωση αορτικής βαλβίδας, υπέρταση, υπέρτροφική μυοκαρδιοπάθεια, ηλικία, αμυλοείδωση, εκτεταμένο έμφραγμα Δ. Εξωτερική συμπίεση Συμπιεστική περικαρδίτιδα, επιπωματισμός, πνευμονική καρδία 27

28 Βασιζόμενοι στον ορισμό αυτό, η συστολική δυσλειτουργία μπορεί να είναι αποτέλεσμα ελαττωμένης συσταλτικότητας, αυξημένου μεταφορτίου ή δομικής βλάβης της αριστερής κοιλίας όπως φαίνεται στον πίνακα 4. Ο λειτουργικός όγκος παλμού ισούται με το λειτουργικό EF επί τον τελοδιαστολικό όγκο. Αν η συσταλτικότητα της ΑΚ και ο τόνος των αγγείων παραμένουν σταθερά, η αύξηση του τελοδιαστολικού όγκου δεν συνοδεύεται απαραίτητα και από αύξηση του κλάσματος εξώθησης. Με άλλα λόγια η αύξηση του τελοδιαστολικού όγκου επιτρέπει την επίτευξη φυσιολογικού όγκου παλμού παρά την ελάττωση του κλάσματος εξώθησης. Συνεπώς ένας σημαντικός αντιρροπιστικός μηχανισμός για την αντιμετώπιση της διαταραχής κένωσης (συστολική δυσλειτουργία) είναι η αύξηση του τελοδιαστολικού όγκου. Επιτυγχάνεται μέσω νευροχυμικών μηχανισμών που αυξάνουν τον ενδοαγγειακό όγκο και τον αγγειακό τόνο. Με την αύξηση του τελοδιαστολικού όγκου αποκαθίσταται ο όγκος παλμού συγχρόνως όμως αυξάνονται οι πιέσεις πλήρωσης των αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων και οι πιέσεις της πνευμονικής κυκλοφορίας, με πιθανό επακόλουθο τη συμφόρηση. Με τη πάροδο του χρόνου, η αριστερή κοιλία γίνεται πιο ευένδοτη έτσι η αύξηση του τελοδιαστολικού όγκου, παρά το ελαττωμένο EF, δεν συνοδεύεται και από αύξηση των πιέσεων πλήρωσης της αριστερής καρδίας και της πνευμονικής. Διαστολική Δυσλειτουργία Ως φυσιολογική διαστολική λειτουργία ορίζεται η πλήρωση της ΑΚ ικανή για την επίτευξη ικανοποιητικού όγκου παλμού χωρίς συνοδό αύξηση των πιέσεων πλήρωσης της ΑΚ και της πνευμονικής κυκλοφορίας. Όταν το λειτουργικό EF είναι ελαττωμένο, για τη διατήρηση επαρκούς όγκου παλμού, απαιτείται μεγαλύτερος τελοδιαστολικός όγκος. Συνεπώς η πλήρωση που χρειάζεται η καρδιά για να επιτύχει επαρκή όγκο παλμού εξαρτάται από τη συστολική απόδοσή της. Ανεπαρκής πλήρωση που οδηγεί σε χαμηλή καρδιακή παροχή κινητοποιεί αντιρροπιστικούς μηχανισμούς που τελικά αυξάνουν την πίεση στην πνευμονική κυκλοφορία. Έτσι διαταραχές της διαστολικής λειτουργίας συνήθως δεν συνοδεύονται από πτώση της καρδιακής παροχής σε ηρεμία, αλλά από πνευμονική συμφόρηση. Σε ασθενείς με συστολική δυσλειτουργία ( effective ΕF) αν η αύξηση του τελοδιαστολικού όγκου δεν 28

29 συνοδεύεται από παθολογική αύξηση των πιέσεων της πνευμονικής κυκλοφορίας, τότε επέρχεται ικανοποιητική αντιρρόπηση της συστολικής δυσλειτουργίας. Αν αντίθετα, ο αυξημένος τελοδιαστολικός όγκος οδηγεί και σε αύξηση των πιέσεων, τότε η συστολική δυσλειτουργία καταλήγει και σε διαστολική δυσλειτουργία. Υπ αυτή την έννοια, η συστολική δυσλειτουργία είναι η πιο συχνή αιτία διαστολικής δυσλειτουργίας. Σχήμα 2. Σχήμα 3. Σχήμα2. Βρόγχος πίεσης-όγκου αριστεράς κοιλίας σε καρδιακή ανεπάρκεια με φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης (heart failure with normal ejection fraction HFNEF) (διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια) Μετατόπιση της καμπύλης τελοδιαστολικής πίεσης όγκου (EDPVR) χωρίς αλλαγή της σχέσης τελοσυστολικής πίεσης όγκου (ESPVR) Σχήμα 3. Βρόγχος πίεσης όγκου αριστεράς κοιλίας με συστολική και διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια. Διαστολική δυσλειτουργία όμως μπορεί να υπάρχει και χωρίς την παρουσία συστολικής δυσλειτουργίας. Σ αυτή τη περίπτωση μπορεί να οφείλεται σε παρεμπόδιση της πλήρωσης της κοιλίας, σε μείωση της ευενδοτότητας της ΑΚ ή σε εξωτερική πίεση της ΑΚ 31 (πίνακας 4). Η πιο συχνή αιτία της πρωτοπαθούς διαστολικής δυσλειτουργίας είναι η ελάττωση της ευενδοτότητας. Στο βρόγχο πίεσης όγκου (PV loop) παρουσιάζεται ως μετατόπιση προς τα αριστερά και πάνω της καμπύλης ευενδοτότητας 67 (EDPVR end diastolic pressure volume relationship) (σχήμα 2,3) Όταν συμβεί αυτό σημαντικά υψηλότερες πιέσεις αναπτύσσονται ενδοκοιλιακά για την πλήρωση της κοιλίας με τον ίδιο τελοδιαστολικό όγκο. Αν η μετατόπιση της EDPVR είναι 29

30 μεγάλη, η πλήρωση της ΑΚ επιτυγχάνεται μόνο με δυσανάλογη αύξηση της πίεσης, που όμως οδηγεί σε συμφόρηση. Έτσι η ελαττωμένη ευενδοτότητα της ΑΚ μπορεί να προκαλέσει πνευμονική συμφόρηση και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια χωρίς τη συνύπαρξη συστολικής δυσλειτουργίας. 31,67 Η ελαττωμένη ευενδοτότητα μπορεί να οφείλεται σε υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, ισχαιμία ή διαταραχές της χάλασης. Η υπερτροφία της ΑΚ είναι μια άλλη αιτία ελάττωσης της ευενδοτότητας. Βοηθά βέβαια στην επαναφορά της μυοκαρδιακής τάσης σε φυσιολογικά επίπεδα και συμβάλλει στη διατήρηση της συστολικής ικανότητας σε ασθενείς με στένωση αορτής ή χρόνια υπέρταση, επιδρά όμως αρνητικά στην διαστολική διατασιμότητα (ελάττωση της ευενδοτότητας) της ΑΚ και οδηγεί τελικά σε διαστολική δυσλειτουργία. Η φυσιολογία της διαστολής διαταραχές της χάλασης Οι μεταβολές της πίεσης στον αριστερό κόλπο και στην αριστερή κοιλία, και η μεταβολή του όγκου της αριστερής κοιλίας κατά τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου φαίνονται στο σχήμα 4. Η διαστολή αρχίζει με τη σύγκλειση της αορτικής βαλβίδας, τελειώνει με τη σύγκλειση της μιτροειδούς βαλβίδας και αποτελείται από τέσσερις φάσεις: 1) την ισοογκαιμική χάλαση, 2) την πρώιμη πλήρωση, 3) την διάσταση, 4) την κολπική σύσπαση (σχήμα 4). Σχήμα 4. IVR = isovolumetric relaxation (ισοογκαιμική χάλαση) Μεταβολές της πίεσης και του όγκου κατά τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου. Η γραμμοσκιασμένη περιοχή αντιστοιχεί στις φάσεις της διαστολής κατά τις οποίες η πίεση του αριστερού κόλπου είναι μεγαλύτερη της πίεσης της αριστερής κοιλίας και αντικατοπτρίζει τη διαμιτροειδική κλίση πίεση. 30

31 Ισοογκαιμική χάλαση Αρχίζει με τη σύγκλειση της αορτικής βαλβίδας (AV) και τελειώνει με τη διάνοιξη της μιτροειδούς βαλβίδας (MV). Ο όγκος της κοιλίας παραμένει σταθερός και παρατηρείται μια απότομη πτώση της ενδοκοιλιακής πίεσης λόγω της ενεργούς χάλασης. Η ισχαιμία επηρεάζει την ενεργό χάλαση και παρατείνει τη διάρκειά της (παράταση του IVRT isovolumetric relaxation time). Ο IVRT βραχύνεται με την αύξηση της πίεσης του αριστερού κόλπου επειδή η διάνοιξη της MV γίνεται νωρίτερα. Πρώιμη διαστολική πλήρωση Αρχίζει με τη διάνοιξη της MV. Η ενδοκοιλιακή πίεση συνεχίζει να μειώνεται παρά την κοιλιακή πλήρωση λόγω της συνεχιζόμενης ενεργούς χάλασης. Η κλίση πίεσης αριστερού κόλπου αριστερής κοιλίας είναι η μέγιστη κατά τη φάση αυτή και έχει ως αποτέλεσμα την κατά 80% πλήρωση της κοιλίας. Καθοριστικό ρόλο στη φάση αυτή παίζουν ο ρυθμός της ενεργούς χάλασης, η επαναφορά των ελαστικών στοιχείων του μυοκαρδίου και η πίεση του αριστερού κόλπου. Η πρώιμη διαστολική πλήρωση μπορεί να εκτιμηθεί επεμβατικά με το ρυθμό μεταβολής όγκου της AK (dv/dt). Διάσταση Η κοιλιακή πλήρωση επιβραδύνεται στο μέσο της διαστολής καθώς η διαμιτροειδική κλίση πίεσης ελαττώνεται. Η φάση αυτή γνωστή ως διάσταση είναι ίσως το πιο πολύπλοκο κομμάτι της διαστολής. 64 Την καθοριστικότερη επίδραση στη πλήρωση κατά τη φάση αυτή, την ασκεί η ευενδοτότητα της κοιλίας (compliance dv/dp). Η ευενδοτότητα της κοιλίας εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως την ενδογενή stiffness του μυοκαρδίου, τη μάζα της κοιλίας, την περιοριστική επίδραση του περικαρδίου, τον όγκο της δεξιάς κοιλίας και τις συνθήκες φόρτισης 66. Η ευενδοτότητα επηρεάζεται και από τον όγκο της κοιλίας, με την διατεταμένη κοιλία να έχει χειρότερη ευενδοτότητα απ ότι η άδεια κοιλία. 66 Κολπική σύσπαση Με την κολπική σύσπαση αυξάνεται η διαμιτροειδική κλίση πίεσης και κάτω από φυσιολογικές συνθήκες επιτελείται το 15-20% της κοιλιακής 31

32 πλήρωσης. Σε καταστάσεις όμως που η ενεργός χάλαση είναι επηρεασμένη (στένωση της αορτικής βαλβίδας), η συνεισφορά της κολπικής σύσπασης στην κοιλιακή πλήρωση αυξάνει σημαντικά. Οι διαταραχές της διαστολής μπορούν να χωριστούν σ αυτές που αφορούν τη πρώιμη ενεργό χάλαση και σ αυτές που αφορούν την απώτερη παθητική πλήρωση. Η ενεργός διαστολική δυσλειτουργία οφείλεται στην καθυστερημένη επαναπρόσληψη του ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο, προκαλεί παράταση της χάλασης και επηρεάζει την φάση της ισοογκαιμικής χάλασης και το πρώτο τμήμα της πρώιμης πλήρωσης. Η παθητική διαστολική δυσλειτουργία οφείλεται σε ελαττωμένη ευενδοτότητα και επηρεάζει το τελευταίο τμήμα της πρώιμης πλήρωσης, τη διάσταση και τη κολπική σύσπαση. Οι περισσότερες περιπτώσεις διαστολικής δυσλειτουργίας στα αρχικά στάδιά τους, είναι του τύπου της διαταραχής χάλασης (ισχαιμία, υπέρταση, στένωση AV, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια). Η ελαττωμένη ευενδοτότητα συναντάται κυρίως σε διηθητικές διαδικασίες (αμυλοείδωση) και στην μυοκαρδιακή ίνωση (εκτεταμένο έμφραγμα μυοκαρδίου). Η φυσική εξέλιξη της διαστολικής δυσλειτουργίας όμως είναι τέτοια ώστε με την πάροδο του χρόνου το μυοκάρδιο που εμφάνιζε διαταραχές χάλασης προσλαμβάνει χαρακτηριστικά ελαττωμένης ευενδοτότητας. 65,66 Παρόλο που η διαδικασία της χάλασης ολοκληρώνεται πολύ πριν το τέλος της διαστολής, το μεγαλύτερο μέρος της πλήρωσης επιτελείται στην αρχική περίοδο της διαστολής την ώρα που η κοιλία χαλαρώνει. Το 1/5 του όγκου παλμού εισέρχεται στην κοιλία την ώρα που η πίεση της ΑΚ πέφτει. 32 Σχεδόν τα 3/4 του όγκου παλμού εισέρχονται στην κοιλία το πρώτο 1/3 της διαστολικής περιόδου. Συνεπώς η διαδικασία της χάλασης και η επαναφορά των ελαστικών στοιχείων του μυοκαρδίου παίζουν σημαντικότατο ρόλο στην πλήρωση της ΑΚ. Η άσκηση επιταχύνει αυτή τη διαδικασία. Αν η κολπική σύσπαση είναι ανεπαρκής ή απούσα, η πλήρωση της ΑΚ επιτυγχάνεται με την αύξηση της πίεσης του αριστερού κόλπου. Είναι σημαντικό 32

33 να γίνει κατανοητό ότι η αυξημένη πίεση του αριστερού κόλπου (και όχι η αυξημένη τελοδιαστολική πίεση της ΑΚ) προκαλεί τη συμφόρηση. 33 Η απελευθέρωση του ασβεστίου από την τροπονίνη C, η αποσύνδεση της ακτίνης από την μυοσίνη, η φωσφορυλίωση της φωσφολαμβάνης που είναι απαραίτητη για την μέσω του ΑΤΡ επαναπρόσληψη του Ca ++ από το σαρκοπλασματικό δίκτυο, η ανταλλαγή Na + /Ca ++ και η έξοδος του Ca ++ από το κυτταρόπλασμα και η επαναφορά του σαρκομερίου στο μήκος ηρεμίας, είναι όλες διαδικασίες που δαπανούν ενέργεια. Επειδή λοιπόν, αμφότερες η συστολή και η διαστολή είναι ενεργοεξαρτώμενες λειτουργίες που δαπανούν ενέργεια, κάθε κατάσταση που συνοδεύεται από ελάττωση των αποθεμάτων ΑΤΡ, τις επηρεάζει. 34 Τυπικό παράδειγμα η ισχαιμία, κατά την οποία παραβλάπτεται η απόδοση της καρδιάς ως αντλίας, τόσο επειδή ελαττώνεται η συστολική απόδοσή της, όσο επειδή επιβραδύνεται ο ρυθμός χάλασης άρα και η διαστολική της απόδοση. Από την άλλη μεριά, η συμπαθητική διέγερση και η χρήση ινοτρόπων εντείνουν την σύσπαση και επιταχύνουν τον ρυθμό χάλασης. 36 Πάντα όμως η σύσπαση και η χάλαση δεν μεταβάλλονται προς την ίδια κατεύθυνση. Για παράδειγμα στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια υπάρχει πάνω από το φυσιολογικό συστολική ικανότητα αλλά μειωμένος ρυθμός χάλασης και διαστολική δυσλειτουργία. 33,35 Ο ρυθμός της χάλασης της ΑΚ εξαρτάται επίσης από το συστολικό φορτίο που εφαρμόζεται σ αυτή, που σημαίνει ότι η αύξηση της συστολικής πίεσης της ΑΚ, προκαλεί επιβράδυνση του. 37 Ο Eichhorn 38 ήταν ο πρώτος που παρατήρησε ότι ασθενείς με την πλέον βαριά συστολική δυσλειτουργία είχαν και τον βραδύτερο ρυθμό χάλασης και μάλιστα ήταν άμεσα εξαρτώμενος από το συστολικό φορτίο. Το μήκος της μυοκαρδιακής ίνας στο τέλος της συστολής καθορίζεται από τον τελοσυστολικό όγκο και είναι ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες που καθορίζουν τον ρυθμό της χάλασης. Όσο μικρότερος ο τελοσυστολικός όγκος, τόσο μικρότερο το μήκος της μυοκαρδιακής ίνας και τόσο μεγαλύτερο είναι το ποσό της ενέργειας που αποθηκεύτηκε κατά τη διάρκεια της εξώθησης και την αλλαγή της διαμόρφωσης της ΑΚ, από τα συμπιεσμένα ελαστικά της στοιχεία. 40 Η απελευθέρωση της αποθηκευμένης αυτής ενέργειας κατά τη διάρκεια της χάλασης επιταχύνει τον 33

34 ρυθμό πτώσης της πίεσης της ΑΚ και σημαντικά συνεισφέρει στην πρώιμη διαστολική πλήρωση. Έτσι ασθενείς με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης θα ωφεληθούν από τη πτώση της συστολικής πίεσης, αυξάνοντας την συστολική τους απόδοση (λόγω ελάττωσης της μεταφόρτισης), αλλά συγχρόνως θα επιταχύνουν και τον ρυθμό χάλασης. Αυτή η αύξηση του ρυθμού χάλασης και η ελάττωση του τελοσυστολικού όγκου, αναμένεται να αυξήσει τη διαμιτροειδική ροή στην αρχική φάση της διαστολής, επιτρέποντας τη πλήρωση της κοιλίας με μικρότερη πίεση του αριστερού κόλπου. 33 Επειδή η βαρύτητα της πνευμονικής συμφόρησης εξαρτάται από τη πίεση του αριστερού κόλπου, το αποτέλεσμα θα είναι η μείωση της συμφόρησης ακόμα και αν η τελοδιαστολική πίεση της ΑΚ παραμείνει αμετάβλητη. 33 ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ Προς τα κάτω ρύθμιση των β 1 -υποδοχέων Σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, το μυοκάρδιο παρουσιάζει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που οφείλονται στη χρόνια υπερδιέγερση από τις ενδογενείς κατεχολαμίνες. Τα αυξημένα επίπεδα κατεχολαμινών οδηγούν σε ελάττωση της πυκνότητας των β-υποδοχέων και σε ελαττωμένη απάντησή τους σε εξωγενώς χορηγούμενους β-διεγέρτες. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται «προς τα κάτω ρύθμιση» (down regulation) και αφορά κυρίως τους β 1 - υποδοχείς. Η φυσιολογική αναλογία β 1 /β 2 υποδοχέων από 80:20 μεταβάλλεται σε 60:40. 41,42,48 Ο βαθμός της προς τα κάτω ρύθμισης είναι ευθέως ανάλογος με τη βαρύτητα της καρδιακής δυσλειτουργίας. 47 Εντυπωσιακό είναι ότι χορήγηση μικρών δόσεων β-αποκλειστών σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια βελτιώνει την κλινική τους εικόνα πιθανώς λόγω αύξησης της πυκνότητας των β-υποδοχέων και έτσι πιο αποτελεσματικής απάντησης στις ενδογενείς κατεχολαμίνες 43. Απότομη προς τα κάτω ρύθμιση μπορεί όμως να συμβεί και μετά βραχείας διάρκειας χορήγηση β-διεγερτών και μέσα σε λίγες ώρες να προσλάβει κλινική σημασία 44. Έχει παρατηρηθεί μετά καρδιοχειρουργικές 34

35 επεμβάσεις με εξωσωματική, μετά θωρακοχειρουργικές και ενδοκοιλιακές επεμβάσεις και μετά αναστρέψιμη μυοκαρδιακή ισχαιμία 45,46. Το πρόβλημα της διαταραγμένης απάντησης των β-υποδοχέων και της ελάττωσης των υψηλής ενέργειας φωσφορικών φαίνεται να εντοπίζεται στο συνδετικό κρίκο του β-υποδοχέα και της αδενυλκυκλάσης (AC) που είναι η ρυθμιστική πρωτεΐνη G 49.Η διέγερση του β-υποδοχέα οδηγεί σε ενεργοποίηση της ρυθμιστικής πρωτεΐνης G που ή διευκολύνει (Gs) ή αναστέλλει (Gi) τη δραστηριότητα της AC και τη παραγωγή camp 50 (σχήμα 5). Ελαττωμένα επίπεδα camp ανευρίσκονται στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια 50 λόγω της προς τα κάτω ρύθμισης των β-υποδοχέων, διαταραχών της G πρωτεΐνης ή πρωτοπαθούς ανεπάρκειας της AC. Σε in vitro μελέτες, η φορσκολίνη, ένας πειραματικός ινότροπος παράγοντας, που επιδρά απ ευθείας στην AC επαναφέρει στο φυσιολογικό τα επίπεδα της AC και του camp. Αρχικά είχε υποτεθεί ότι η αιτία του προβλήματος είναι η πρωτοπαθής διαταραχή της λειτουργίας της Gs πρωτεΐνης. Μεταγενέστερες μελέτες έδειξαν αυξημένη κατά 30% τη δραστηριότητα της Gi πρωτεΐνης. Αυτή ακριβώς η αυξημένη δραστηριότητα της Gi θεωρήθηκε ότι λειτουργεί ως ερέθισμα για την προς τα κάτω ρύθμιση των β 1 -υποδοχέων. 51 Η επικρατούσα άποψη σήμερα, αναφέρεται στην απευαισθητοποίηση του συστήματος της AC. Η παρατεταμένη διέγερση των β-αδρενεργικών υποδοχέων πυροδοτεί δύο πρωτεϊνικές κινάσες, την κινάση του αδρενεργικού υποδοχέα (β-ark) και την camp εξαρτώμενη κινάση (PKA) που φωσφορυλιώνουν τον κατειλημμένο από τις κατεχολαμίνες υποδοχέα και διευκολύνουν τη σύνδεσή του με τη πρωτεΐνη του κυτταροπλάσματος β-αρρεστίνη. 52,53 Το αποτέλεσμα είναι η μη ικανότητα σύνδεσης του υποδοχέα με τη διεγερτική πρωτεΐνη Gs. Η απευαισθητοποίηση της AC είναι συνεπώς απότοκη της διακοπής του μεσολαβητικού ρόλου που ασκεί η Gs ανάμεσα στον υποδοχέα και την AC. 52,53 Διέγερση των β-υποδοχέων Κάποιοι από τους ινότροπους παράγοντες ασκούν τη δράση τους με έμμεσο τρόπο, μέσω απελευθέρωσης της νοραδρεναλίνης ή αναστολής της επαναπρόσληψής της. Δύο τέτοιοι παράγοντες είναι η ντοπαμίνη 55 και η ντοπεξαμίνη. 56 Λόγω της ελάττωσης των αποθεμάτων νοραδρεναλίνης σε 35

36 χρόνια αδρενεργική διέγερση, αναμένεται η δράση αυτών των παραγόντων να είναι αμβλυμμένη. 58 Σχήμα 5. β-υποδοχείς, G πρωτεΐνη και το σύστημα της αδενυλκυκλάσης AC. Με τη διέγερση του β-υποδοχέα δυναμικές αλλαγές συμβαίνουν στις Gi (ανασταλτική) και Gs (διεγερτική) ρυθμιστικές πρωτεΐνες. Τελικά η Gs ενεργοποιεί την AC ώστε να μετατραπεί το ATP σε camp. Το camp υδρολύεται από τη φωσφοδιεστεράση (PDE). Μια ανενεργός πρωτεϊνική κινάση (PKi) ενεργοποιείται (PKΑ) από το camp και ανοίγει τους διαύλους ασβεστίου επιτρέποντας την είσοδο ασβεστίου στο κύτταρα. Με ειδικές αντλίες το ασβέστιο εξέρχεται του κυττάρου μέσω της δράσης μιας ασβεστιοατράσης. Η διακίνηση του ασβεστίου προκαλεί απελευθέρωση ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο (SR), επιτρέποντας έτσι το ασβέστιο να συνδεθεί με την τροπονίνη C, με επακόλουθο την ενεργοποίηση του συμπλέγματος ακτίνης μυοσίνης και τελικά τη σύσπαση. Επίσης σε απονευρωμένες καρδιές, όπως π.χ. σε μεταμοσχευμένες καρδιές, οι εμμέσως δρώντες ινότροποι παράγοντες αποτυγχάνουν να επιτύχουν ικανοποιητικό αποτέλεσμα. 57 Έτσι αμέσως δρώντες παράγοντες (ντομπιουταμίνη, επινεφρίνη, νορεπινεφρίνη, ισοπροτερενόλη), είναι πιο κατάλληλοι σ αυτές τις καταστάσεις. Ωστόσο, οι αμέσως δρώντες παράγοντες δεν επιφέρουν την αναμενόμενη αύξηση της συσταλτικότητας στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, λόγω της προς τα κάτω ρύθμισης των β 1 -υποδοχέων. 47 Παρά την ύπαρξη του προβλήματος, οι β 1 /β 2 ινότροποι παράγοντες επιτυγχάνουν αύξηση της συσταλτικότητας (αν και σε αυξημένες δόσεις) και η 36

37 απάντηση αυτή ίσως είναι αποτέλεσμα της διέγερσης των β 2 -υποδοχέων, οι οποίοι αποκτούν σημαίνουσα θέση στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. 47 Και αυτό γιατί ο σχετικός αριθμός των β 2 -υποδοχέων αυξάνεται αν και ο απόλυτος αριθμός τους παραμένει σταθερός. Έχει βρεθεί ότι κάτω απ αυτές τις συνθήκες το 70% της παραγωγής της AC επιτυγχάνεται μέσω της διέγερσης των β 2 - υποδοχέων. 49 Επειδή η καρδιά πλέον εξαρτάται από τη μικτή β 1 /β 2 απάντηση, οι μη εκλεκτικοί β διεγέρτες όπως είναι η επινεφρίνη, ντομπιουταμίνη, ισοπροτερενόλη είναι προτιμητέοι των εκλεκτικών β 1 -διεγερτών όπως είναι η νορεπινεφρίνη. Διέγερση των α-υποδοχέων Η διέγερση των α-υποδοχέων αυξάνει τη μυοκαρδιακή σύσπαση με τρόπο εντελώς διαφορετικό απ ότι η διέγερση των β-υποδοχέων. 60 Αν και ο ακριβής μηχανισμός δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένος, η διέγερση του α- υποδοχέα ενεργοποιεί μια G-πρωτεΐνη που ενεργοποιεί την φωσφολιπάση (PLC), η οποία με τη σειρά της υδρολύει την φωσφατιδυλινοσιτόλη (PI) σε τριφωσφορική ινοσιτόλη (IP 3 ) και διακυλγλυκερόλη (DAG). 61 Η IP 3 προάγει τη απελευθέρωση ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο (SR) ενώ η DAG ενεργοποιεί μια πρωτεϊνική κινάση C (PKC) που προάγει την είσοδο ασβεστίου ενδοκυτταρίως με τελικό αποτέλεσμα την ενεργό σύσπαση (σχήμα 6). Σχήμα 6. Επεξήγηση στο κείμενο. Προς τα κάτω ρύθμιση των α-υποδοχέων συμβαίνει σε πολύ μικρότερο βαθμό στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, γεγονός που καθιστά τη διέγερση των 37

38 α-αποδοχέων έναν ελκυστικό συμπληρωματικό μηχανισμο της μη εκλεκτικής διέγερσης των αδρενεργικών υποδοχέων. 62 Έτσι, η ντομπιουταμίνη φαίνεται να επιτυγχάνει μέρος της ινότροπης δράσης της μέσω της διέγερσης των α- υποδοχέων με την L-ισομερή της μορφή, 63 ενώ η επινεφρίνη συνδυάζει μη εκλεκτική β-διέγερση με α-ινότροπη δραστηριότητα. β 3 -αδρενεργικοί υποδοχείς Για την πληρέστερη κατανόηση της μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας κατά τη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια κρίνεται απαραίτητη η αναφορά στους β 3 - αδρενεργικούς υποδοχείς. Μέχρι πρότινος η κλασική ταξινόμηση των β- υποδοχέων περιελάμβανε τους β 1 και β 2 υποδοχείς. Πρόσφατα επιβεβαιώθηκε η ύπαρξη και των β 3 -υποδοχέων στο λιπώδη ιστό, στο μυοκάρδιο και στα αγγεία. Αρχικά η προσοχή των ερευνητών είχε επικεντρωθεί στην παρουσία τους στον λιπώδη ιστό και στη ρύθμιση της λιπόλυσης. Στη συνέχεια όμως φάνηκε ότι η συμμετοχή τους στον έλεγχο της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και του τόνου των αγγείων είναι σημαντικότερη. 229 Στη φυσιολογική καρδιά, η διέγερση των β 3 -υποδοχέων προκαλεί αρνητική ινότροπη δράση. 230,231 Μεσολαβητικό ρόλο παίζει η ανασταλτική πρωτεΐνη Gai και η αυξημένη παραγωγή νιτρικού οξειδίου από το ενδοθήλιο (enos). Η αρνητική ινότροπη απάντηση του μυοκαρδίου φαίνεται να παίζει εξισορροπιστικό προστατευτικό ρόλο σε πιθανή υπερδιέγερση των β 1 -β 2 υποδοχέων. 229 Στην ανεπαρκούσα καρδιά, ταυτόχρονα με την προαναφερθείσα μεταβολή της λειτουργικότητας των β 1 -β 2 υποδοχέων, παρατηρείται προς τα πάνω ρύθμιση των β 3 -υποδοχέων και της Gai πρωτεΐνης και σχετική ελάττωση της παραγωγής νιτρικού οξειδίου από το ενδοθήλιο. Αν η μέσω των β 3 - υποδοχέων αρνητική ινότροπη δράση, μειωθεί σε μικρότερο βαθμό από ότι η μείωση της β 1 -β 2 απάντησης, τότε εγκαθίσταται μια διαταραγμένη ισορροπία μεταξύ των αντιτειθέμενων δράσεων. Ακόμη μεγαλύτερη μυοκαρδιακή δυσλειτουργία μπορεί να προκύψει λόγω υπερίσχυσης της β 3 έναντι της β 1 -β 2 δράσης 229 (σχήμα 7). Η διέγερση των β 3 -υποδοχέων δεν έχει όμως αποκλειστικά δυσμενή επίδραση στο κυκλοφορικό. Πιθανολογείται αγγειοδιασταλτική δράση στον 38

39 αγγειακό τόνο που συμβάλλει στη μείωση των αγγειακών περιφερικών αντιστάσεων και στην ελάττωση του μεταφορτίου. Επίσης τοπική απελευθέρωση νιτρικού οξειδίου στο μυοκάρδιο, πιθανώς επιταχύνει τη διαστολική χάλαση και ελαττώνει τις απαιτήσεις σε Ο 2, βελτιώνοντας έτσι τη μυοκαρδιακή λειτουργία. Ο υποδοχέας είναι δέκα φορές πιο ευαίσθητος στη δράση της νορεπινεφρίνης σε σχέση με την επινεφρίνη και παρουσιάζει σχετική αντίσταση στον αποκλεισμό από ανταγωνιστές όπως είναι η προπρανολόλη. Σχήμα 7. Επεξήγηση στο κείμενο. 39

40 ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΜΕΤΑ ΚΡΧ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Η μυοκαρδιακή λειτουργία μετά από τις εγχειρήσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) με τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας (CPB), συχνά παραβλάπτεται, όχι μόνο σε ασθενείς με επηρεασμένη προεγχειρητική μυοκαρδιακή λειτουργία, αλλά και σε ασθενείς με φυσιολογική ,78 Μαζί με την πτώση του καρδιακού δείκτη (CI), ελαττώνεται και τo κλάσμα εξώθησης της δεξιάς και της αριστερής καρδιάς και μάλιστα κατά 35-75% σε σχέση με τις προεγχειρητικές τιμές. 72 Οι παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση της καρδιακής δυσπραγίας είναι: η ισχαιμική προσβολή λόγω του αποκλεισμού της αορτής 73, η ανεπαρκής προστασία της καρδιάς 74, η υποθερμία μαζί με την καρδιοπληγία 74, το χειρουργικό τραύμα, η ατελής χειρουργική επαναιμάτωση, η ενεργοποίηση του καταρράκτη του συμπληρώματος 75, η βλάβη από επαναιμάτωση των προηγούμενα υποαρδευόμενων περιοχών του μυοκαρδίου 76 και η κατάχρηση των ινότροπων παραγόντων 77. Το παράδοξο είναι ότι ενώ όλες οι προαναφερθείσες τεχνικές χρησιμοποιούνται για τον περιορισμό της περιεγχειρητικής μυοκαρδιακής βλάβης, μπορεί από μόνες τους να την προκαλέσουν 72. Η μετά εξωσωματική καρδιακή δυσπραγία μπορεί να χαρακτηριστεί σαν μια μορφή μυοκαρδιακής αποπληξίας (stunning)[δυσπραγία που ακολουθεί μια βραχεία περίοδο ισχαιμίας, δεν σχετίζεται με μορφολογική βλάβη (νέκρωση) και είναι αναστρέψιμη με τον χρόνο] 7,11. Η καρδιά που υποβάλλεται σ αυτού του είδους τη χειρουργική επέμβαση, υπόκειται σε βλάβη ισχαιμίας και επαναιμάτωσης σε διάφορες φάσεις της επέμβασης 79, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση ασβεστίου στο κυτταρόπλασμα, τη γένεση ελευθέρων ριζών οξυγόνου και τη δημιουργία οιδήματος των μυοκαρδιακών κυττάρων. Αν και η αρχικώς περιγραφείσα αποπληξία αφορά σε μια περιορισμένη περιοχή του μυοκαρδίου (regional stunning), η μετά εξωσωματική δυσπραγία επηρεάζει τη καρδιά σαν σύνολο (global dysfunction). Η σφαιρική λειτουργικότητά της παραβλάπτεται και η έκπτωση αφορά αμφότερες τις κοιλίες (αριστερά και δεξιά) 68,80,81. 40

41 Η αποδέσμευση από τη CPB, αποτελεί μια κριτική φάση, κατά την οποία η μυοκαρδιακή δυσπραγία μπορεί πλήρως να εκδηλωθεί και κατά συνέπεια η ινότροπη υποστήριξη να κριθεί απαραίτητη. Κατά κανόνα η μυοκαρδιακή καταστολή έχει ένα διφασικό χαρακτήρα 78 (σχήμα 8). Σχήμα 8. Χαρακτηριστικά ανάνηψης της μυοκαρδιακής λειτουργίας μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις με χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας. Ποσοστιαία αναλογία της μετεγχειρητικής μυοκαρδιακής συστολικής απόδοσης, σε σχέση με την προεγχειρητική. Η ανάνηψη του μυοκαρδίου μετά την αρχική έκπτωση, ακολουθείται από μια δεύτερη περίοδο δυσπραγίας που φτάνει στο ναδίρ της 3 έως 6 ώρες μετά την έξοδο από την CPB. Συνήθως ο χρόνος που απαιτείται για την πλήρη ανάνηψη είναι 8 έως 24 ώρες, αν και σε ασθενείς με επηρεασμένη λειτουργία προεγχειρητικά, ο χρόνος αυτός μπορεί να παραταθεί. Η γνώση αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική και καθορίζει την απόφαση για έναρξη ή μη ινότροπης υποστήριξης καθώς επίσης και για τη διάρκειά της. Πάντως αν κριθεί απαραίτητη η έναρξη ινότροπης υποστήριξης, θα πρέπει να συνεχιστεί τουλάχιστον για 12 ώρες 72. Η καρδιακή κοιλιακή δυσπραγία δεν αφορά μόνο τη συστολική λειτουργία, εξίσου σημαντικά επηρεάζεται και η διαστολική φάση. Η ευενδοτότητα ελαττώνεται και η καμπύλη πίεσης όγκου της διαστολής μετατοπίζεται προς τα 41

42 πάνω, με συνέπεια είτε ανεπαρκή κοιλιακή πλήρωση, είτε επαρκή κοιλιακή πλήρωση με κόστος όμως αυξημένες πιέσεις, που αυτές με τη σειρά τους προκαλούν ελάττωση της πίεσης διήθησης της στεφανιαίας κυκλοφορίας και επομένως υπενδοκάρδια ισχαιμία. Μετά την άρση του αποκλεισμού της αορτής, την έναρξη της επαναιμάτωσης, την έκπλυση του καρδιοπληγικού διαλύματος και την επαναθέρμανση της καρδιάς, η μυοκαρδιακή λειτουργία σταδιακά βελτιώνεται 78. Περιοχές της καρδιάς που χρονίως ισχαιμούσαν και βρίσκονταν σε κατάσταση hibernation, αρδεύονται πλέον επαρκώς μέσω των νέων μοσχευμάτων και μπορεί να παρουσιάζουν θεαματική βελτίωση της λειτουργικότητάς τους ενώ κάποιες άλλες περιοχές που αρδεύονταν ικανοποιητικά προεγχειρητικά μέσω των στεφανιαίων αγγείων μπορεί να εμφανίζουν εικόνα αποπληξίας 78. Τέλος πιθανώς να συνυπάρχουν περιοχές ενεργούς ισχαιμίας λόγω μηχανικού προβλήματος (συστροφή μοσχεύματος) ή λόγω αδυναμίας πλήρους επαναιμάτωσης για τεχνικούς λόγους (κακή ποιότητα στεφανιαίων αγγείων, μικρής διαμέτρου, διάχυτες στενώσεις κλπ) Η συνολική συστολική λειτουργία συνεχίζει να βελτιώνεται μετά την έξοδο από την CPB για αρκετό διάστημα, όμως κάποια στιγμή μέσα στις επόμενες ώρες επιδεινώνεται 78. Η αιτία δεν είναι ξεκάθαρη και περιλαμβάνει μηχανισμούς όπως το κλείσιμο του στέρνου που μπορεί να προκαλέσει συνθήκες επιπωματισμού, όπως η ατελής επαναθέρμανση και η περαιτέρω πτώση της θερμοκρασίας κατά τη μεταφορά στην εντατική, μικροεμβολές αέρα, θρόμβων στη στεφανιαία κυκλοφορία, μυοκαρδιακό οίδημα λόγω των μηχανικών χειρισμών ή εξαιτίας της ελαττωμένης ογκωτικής πίεσης λόγω της αιμοαραίωσης ή συνέχιση της βλάβης επαναιμάτωσης. Μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ διάφορων προ- και διεγχειρητικών παραγόντων και των απαιτήσεων σε ινότροπη υποστήριξη μετεγχειρητικά σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εγχειρήσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης αλλά και σε άλλες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις 68,78,84. Η επηρεασμένη λειτουργικότητα της αριστερής καρδιάς προεγχειρητικά αποτελεί τον σημαντικότερο προγνωστικό δείκτη για την εμφάνιση του συνδρόμου χαμηλής καρδιακής παροχής μετεγχειρητικά και της αναγκαιότητας χρήσης 42

43 ινότροπων παραγόντων. Ασθενείς με προεγχειρητικό κλάσμα εξώθησης < 40% έχουν ανάγκη ινότροπης υποστήριξης και υποβοήθησης με ενδοαορτικό ασκό σε πολύ μεγαλύτερο ποσοστό από ότι ασθενείς με προεγχειρητικό EF > 40% 84. Άλλοι ευρέως αποδεκτοί παράγοντες είναι η προχωρημένη ηλικία, η καρδιακή διάταση και η αυξημένη τελοδιαστολική πίεση της ΑΚ όπως διαπιστώθηκαν στον καθετηριασμό, το γυναικείο φύλο 78,85. Ασθενείς με EF < 55% με συνοδές τοιχωματικές διαταραχές κινητικότητας και τελοδιαστολική πίεση ΑΚ > 10 mmhg έχουν μεγαλύτερη ανάγκη ινοτρόπων. Σε ότι αφορά τους διεγχειρητικούς παράγοντες, ο παρατεταμένος χρόνος εξωσωματικής και η μεγάλη διάρκεια αποκλεισμού της αορτής σχετίζονται με μεγαλύτερη ανάγκη ινοτρόπων. Όταν ο χρόνος εξωσωματικής παρατείνεται πέραν των 150 min ακόμα και ασθενείς με EF > 45% έχουν ανάγκη ινοτρόπων σε ποσοστό 80% 78,85. Όταν η μυοκαρδιακή δυσπραγία είναι κλινικά εμφανής και ικανή να θέσει σε κίνδυνο την περιφερική ιστική άρδευση, οι ινότροποι παράγοντες είναι επιβεβλημένο να χρησιμοποιηθούν για να υποστηρίξουν την κυκλοφορία μέχρις ότου η ενδογενής μυοκαρδιακή λειτουργία ανακάμψει. Η περιεγχειρητική διαχείριση ασθενών με χαμηλή καρδιακή παροχή, υποβοηθείται από την γνώση της αναμενόμενης μορφής ανάνηψης, τη γνώση περιεγχειρητικών παραγόντων που προδικάζουν την ανάγκη ινότροπης υποστήριξης μετεγχειρητικά και από την σωστή επιλογή και χρήση ινότροπων παραγόντων ώστε να υποστηριχθεί η διαδικασία της επαναιμάτωσης και συγχρόνως να αποφευχθεί περαιτέρω ισχαιμική βλάβη. Πολλά είναι τα αίτια που είναι υπεύθυνα για την μετά εξωσωματική δυσπραγία (πίνακας 5) και μπορούν να ταξινομηθούν σε μηχανικά αίτια, σχετιζόμενα με την προϋπάρχουσα παθολογία, σχετιζόμενα με τη βλάβη επαναιμάτωσης, διεγχειρητικά και ιατρογενή 79. Η ύπαρξη ενός αιτίου δεν αποκλείει την ύπαρξη κάποιου άλλου και κατά κανόνα η συνύπαρξή τους επιφέρει δυσμενέστερες επιπτώσεις στη μυοκαρδιακή λειτουργία. Έτσι για παράδειγμα η βλάβη από ισχαιμία επαναιμάτωση δρα αθροιστικά στη διαταραχή πλήρωσης λόγω προϋπάρχουσας υπερτροφίας ενώ παράλληλα ο 43

44 αυξημένος χρόνος εξωσωματικής επιβαρύνει τη δυσπραγία από ανεπαρκή καρδιοπροστασία (π.χ. λόγω διάχυτης αθηρωματικής νόσου). Οι παράγοντες που αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και προσδιορίζουν τη βαρύτητα της μετεγχειρητικής δυσπραγίας και τη δυσκολία εξόδου από τη CPB είναι: α) η προεγχειρητική επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία β) το σχετιζόμενο με το χειρουργείο μυοκαρδιακό stunning γ) η πιθανώς εξελισσόμενη ισχαιμία (η οποία θα πρέπει να αντιμετωπισθεί πριν ή κατά τη διάρκεια της χορήγησης των ινοτρόπων) δ) η βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας μετά τη χειρουργική αποκατάσταση της ροής αίματος στο χρονίως ισχαιμικό ή χειμάζον (hibernating) μυοκάρδιο. Πίνακας 5. Αίτια καρδιακής δυσπραγίας μετά εξωσωματική κυκλοφορία Ι ΙΙ ΙΙΙ IV V Μηχανικά αίτια Υπερτροφία Περιοριστική επίδραση περικαρδίου / πνευμόνων Προϋπάρχουσα παθολογία Οξεία / χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια Αποκατάσταση χρόνιας ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας Στεφανιαία νόσος Διεγχειρητικοί παράγοντες Παρατεταμένη διάρκεια εξωσωματικής κυκλοφορίας Ανεπαρκής μυοκαρδιακή προστασία Ιατρογενείς παράγοντες Εμμένουσα υπερκαλιαιμία Εμμένουσα υποκαλιαιμία Βλάβη ισχαιμίας επαναιμάτωσης Ελαττωμένα επίπεδα ATP Διαταραγμένη ροή αίματος Συσσώρευση ασβεστίου Ελαττωμένη ευαισθησία των συσταλτών πρωτεϊνών στο Ca ++ Διαταραχή του σαρκοπλασματικού δικτύου σχετιζόμενη με το Ca ++ Ελεύθερες ρίζες οξυγόνου Η τελική απόφαση για την έναρξη ή μη ινότροπης υποστήριξης, θα βασιστεί: 1) στα προαναφερθέντα κριτήρια και στη συγκεκριμένη παθοφυσιολογία της εκάστοτε καρδιολογικής πάθησης που έχει αντιμετωπιστεί χειρουργικά (για παράδειγμα, μετά αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας σε μεμονωμένη σοβαρού βαθμού στένωση αορτής, σπάνια χρειάζεται ινότροπη υποστήριξη) 2) στην κλινική εκδήλωση της καρδιακής δυσπραγίας, όπως αυτή αποτυπώνεται από το πλήρες αιμοδυναμικό monitoring (καρδιακός ρυθμός και 44

45 συχνότητα, αρτηριακή πίεση, καρδιακή παροχή, πίεση πνευμονικής αρτηρίας, πίεση αποκλεισμού πνευμονικών τριχοειδών, οπτική επισκόπηση της καρδιάς, πληροφορίες από το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα). Είναι γεγονός πάντως ότι η παρατεταμένη υπερβολική και ακατάλληλη χορήγηση ινοτρόπων μπορεί να επιτείνει την ισχαιμική βλάβη και να επηρεάσει δυσμενώς την μυοκαρδιακή λειτουργία και την προσπάθεια εξόδου από την CPB κι αυτό είναι πιθανότερο να συμβεί όταν από τη χορήγηση ινοτρόπων προκληθεί ταχυκαρδία, αρρυθμία και αυξημένη κατανάλωση οξυγόνου 77. Η πρόωρη έναρξη ινοτρόπων πριν την έξοδο από τη CPB είναι αμφιλεγόμενη και δεν έχει απόλυτα τεκμηριωθεί από μεγάλες κλινικές μελέτες. Είναι όμως γενικά παραδεκτό ότι οι συνέπειες μιας αποτυχημένης απόπειρας εξόδου από τη CPB μπορεί να είναι καταστροφικές (κοιλιακή διάταση, συστηματική υπόταση και υποάρδευση, επιπλέον χρόνος στη CPB, αναγκαιότητα για μεγάλες δόσεις ινοτρόπων μεταγενέστερα, μηχανική υποστήριξη της καρδιάς, νευρολογικές επιπλοκές, αυξημένο κόστος). Έτσι πολλοί κλινικοί συνηγορούν υπέρ της πρώιμης, ορθολογικής χρήσης ινοτρόπων με σκοπό να προσφέρουν στη καρδιά την απαιτούμενη συσταλτικότητα ώστε να υποστηριχθεί το κυκλοφορικό και να επιτευχθεί η έξοδος από τη CPB 86,87. Η επαναιμάτωση και η βελτίωση της ροής αίματος στις ισχαιμικές περιοχές είναι απαραίτητες πριν την έναρξη των ινοτρόπων. Τα ινότροπα έχουν στόχο να βελτιώσουν τη συσταλτικότητα του απόπληκτου μυοκαρδίου, δεν μπορούν όμως να αναστρέψουν την μειωμένη κινητικότητα περιοχών ενεργούς ισχαιμίας και αντίθετα θα την επιδεινώσουν 88. Το υπενδοκάρδιο βρίσκεται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ισχαιμικής βλάβης. Η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση στη φάση της συστολής συμπιέζει τα υπενδοκάρδια αγγεία επιτρέποντας τη ροή μόνο στη φάση της διαστολής. Οι αυξημένες διαστολικές πιέσεις πλήρωσης και η αυξημένη μυοκαρδιακή τάση από την διάταση εμποδίζουν την ροή προς το ενδοκάρδιο. Η αύξηση του καρδιακού ρυθμού ελαττώνει τον διαστολικό χρόνο, τον δραστικό δηλαδή χρόνο αιμάτωσης της αριστερής καρδιάς, και αυξάνει την κατανάλωση οξυγόνου. Επιπρόσθετα όταν οι διαστολικές πιέσεις πλήρωσης είναι αυξημένες, υψηλότερη διαστολική 45

46 συστηματική πίεση απαιτείται για να διατηρηθεί η πίεση διήθησης των στεφανιαίων. Επομένως η αποκατάσταση επαρκούς ροής αίματος και προσφοράς οξυγόνου στο μυοκάρδιο, με ταυτόχρονη ελάττωση των απαιτήσεων σε οξυγόνο, αποτελούν τους πρωταρχικούς στόχους κατά τη διαχείριση ασθενών με στεφανιαία νόσο. Η πρόληψη και αντιμετώπιση της ισχαιμίας πριν την CPB είναι εξίσου σημαντική γιατί όσο πιο εκτεταμένη και παρατεταμένη είναι η προηγηθείσα ισχαιμική βλάβη, τόσο πιο σοβαρή θα είναι και η βλάβη από επαναιμάτωση 89. Η ταχυκαρδία επιδεινώνει την ισχαιμία και αυξάνει τη συχνότητα των αρρυθμιών που σχετίζονται με την επαναιμάτωση. Αντίθετα η ελάττωση του ρυθμού με β-αποκλειστές ή αναστολείς των διαύλων ασβεστίου ελαττώνει τη βλάβη από επαναιμάτωση. Οι Vatner και Baig με τις μελέτες τους 90 έδειξαν ότι όταν η χρήση των ινοτρόπων συνοδεύεται από ταχυκαρδία, η στεφανιαία ροή αίματος ελαττώνεται και η μυοκαρδιακή λειτουργία επιδεινώνεται. Αντίθετα η ίδια δόση ινοτρόπων όταν δεν συνοδεύεται από ταχυκαρδία, αυξάνει τη στεφανιαία ροή και βελτιώνει τη μυοκαρδιακή λειτουργία. Πολλές μεταγενέστερες μελέτες αποδεικνύουν τη συσχέτιση ταχυκαρδίας ισχαιμίας και μετεγχειρητικού εμφράγματος 91. Η καρδιακή συχνότητα, η διαστολικές πιέσεις πλήρωσης και η πίεση διήθησης των στεφανιαίων καθορίζουν τη στεφανιαία ροή αίματος. Θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά κατά τη φάση της επαναιμάτωσης και οι μεταβολές τους να αντιμετωπίζονται άμεσα με τον κατάλληλο τρόπο ώστε να προλαμβάνεται η εμφάνιση ισχαιμίας, ιδιαίτερα των ατελώς επαναιματούμενων περιοχών. ΙΝΟΤΡΟΠΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Ο ιδανικός θετικός ινότροπος παράγοντας θα πρέπει να αυξάνει τη συσταλτικότητα (αμφότερων των κοιλιών) χωρίς να αυξάνει σημαντικά την καρδιακή συχνότητα, το προφορτίο, το μεταφορτίο και την κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο. Δεν θα πρέπει να επηρεάζει τη διαστολική λειτουργία, να μην ελαττώνει την πίεση διήθησης των στεφανιαίων και έτσι την 46

47 παροχή αίματος στην καρδιά 92. Τέλος θα πρέπει να έχει ταχεία έναρξη δράσης, μικρό χρόνο ημίσειας ζωής και μικρό χρόνο τιτλοποίησης. Δυστυχώς, όχι μόνο ιδανικός ινότροπος παράγοντας δεν υπάρχει, αλλά και οι συνήθως χρησιμοποιούμενοι συνοδεύονται πάντα από περιορισμούς. Οι ινότροποι παράγοντες που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη περιλαμβάνουν τους β-αδρενεργικούς αγωνιστές (ντοπαμίνη, ντομπιουταμίνη, επινεφρίνη, νορεπινεφρίνη, ισοπροτερενόλη, ντοπεξαμίνη), τους αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης [PDE] (αμρινόνη, μιλρινόνη, ενοξιμόνη) και τους πρόσφατα εισαχθέντες ευαισθητοποιητές ασβεστίου (Levosimendan) 95. Άλλοι φαρμακολογικοί παράγοντες (versarinone, saterinone, pimobendan, forskolin) έχουν κατά καιρούς δοκιμαστεί χωρίς όμως επιτυχία. Οι κατεχολαμίνες είναι οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενοι παράγοντες και ασκούν την θετική ινότροπη δράση τους μέσω διέγερσης των β- αδρενεργικών υποδοχέων. Μέσω μιας ειδικής πρωτεΐνης G, της αδενυλικής κυκλάσης και του camp, το τελικό αποτέλεσμα είναι η αύξηση του ενδοκυττάριου Ca ++ που ευνοεί τη σύσπαση 54. Χωρίζονται στους πλέον ισχυρούς (επινεφρίνη, νορεπινεφρίνη, ισοπροτερενόλη) και στους μέσης ισχύος (ντοπαμίνη, ντοπεξαμίνη, ντομπιουταμίνη). Η ντοπαμίνη και η ντοπεξαμίνη ανήκουν στους εμμέσως δρώντες β-αγωνιστές, καθώς μέρος της δράσης τους επιτυγχάνεται μέσω της απελευθέρωσης νορεπινεφρίνης ή μέσω της αναστολής της επαναπρόσληψης της. Η δοσοεξαρτώμενη δράση της ντοπαμίνης (διέγερση των ντοπαμινεργικών υποδοχέων DA 1, DA 2 ) δεν είναι ειδική και επηρεάζεται από τη «ρύθμιση» και την πυκνότητα των υποδοχέων και από τις αλληλεπιδράσεις της με άλλους παράγοντες. Παλαιότερα θεωρούνταν ως ινότροπο πρώτης επιλογής για σχετικά ήπιες κακαστάσεις, πλέον όμως η χρήση της φθίνει, καθώς προκαλεί πολύ μεγαλύτερη ταχυκαρδία και έχει ασθενέστερη ινότροπη δράση σε σχέση με την επινεφρίνη και υψηλότερες πιέσεις πλήρωσης σε σχέση με την ντομπιουταμίνη για την επίτευξη συγκεκριμένων αιμοδυναμικών στόχων 96. Η ντοπεξαμίνη (συνθετικό ανάλογο της ντοπαμίνης) εκτός της ντοπαμινεργικής της δράσης, παρουσιάζει μεγαλύτερη συγγένεια προς τους β 2 παρά προς τους β 1 υποδοχείς, κάτι που συνεπάγεται αυξημένη σπλαχνική και 47

48 νεφρική αιματική ροή. Στη διαχείριση όμως καρδιοχειρουργικών ασθενών, φαίνεται ότι προκαλεί ταχυκαρδία, κάτι που βέβαια δεν είναι επιθυμητό 97. Η ντομπιουταμίνη, με προεξάρχουσα τη β 1 δράση και με εξισορροπημένη την β 2 και α 1 διέγερση αυξάνει την καρδιακή παροχή και ελαττώνει τις διαστολικές πιέσεις πλήρωσης, με συνοδό μια ήπια περιφερική αγγειοδιαστολή. Σε βηματοδοτούμενους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς, η ντομπιουταμίνη αυξάνει την στεφανιαία αιματική ροή και την προσφορά οξυγόνου στο μυοκάρδιο, σε αντίθεση με την ντοπαμίνη που φαίνεται να επηρεάζει δυσμενώς την ισορροπία προσφοράς-κατανάλωσης 98. Οι ευνοϊκές αυτές επιδράσεις δυστυχώς όμως αίρονται με την πρόκληση ταχυκαρδίας (που είναι ένας από τους καθοριστικούς παράγοντες της αύξησης της κατανάλωσης οξυγόνου από το μυοκάρδιο). Μετά από CABG επεμβάσεις η ντομπιουταμίνη προκαλεί μεγαλύτερη ταχυκαρδία σε σύγκριση με ισοδύναμες δόσεις επινεφρίνης 99. Η εμφάνιση ανοχής (μέσα σε 72 ώρες) είναι ένας επιπλέον περιορισμός στη χρήση της. Σε ότι αφορά την επινεφρίνη, η ευρέως διαδεδομένη άποψη ότι η χρήση της σχετίζεται με ταχυκαρδία, αγγειοσύσπαση και μυοκαρδιακή ισχαιμία, είναι λανθασμένη, εφόσον οι δόσεις που χορηγούνται περιορίζονται σ αυτές της ινότροπης δράσης και δεν φτάνουν αυτές της αγγειοσύσπασης. Μετά CABG επεμβάσεις, ινότροπες δόσεις επινεφρίνης που προσδιορίζονται σε 0,01-0,03γ/kg/min προκαλούν μικρότερη ταχυκαρδία σε σύγκριση με την ντομπιουταμίνη 2,5-5γ/kg/min για την επίτευξη παρόμοιων αιμοδυναμικών στόχων 99. Η επινεφρίνη είναι ένας ισχυρότατος β διεγέρτης για αμφότερες τις κοιλίες και από πολλούς θεωρείται η πρώτη επιλογή όταν απαιτείται ινότροπη υποστήριξη 54. Η νορεπινεφρίνη έχοντας πρωτίστως αγγειοσυσπαστική δράση μέσω διέγερσης των α υποδοχέων, και δευτερευόντως ινότροπη, μπορεί να φανεί χρήσιμη σε καταστάσεις με χαμηλές περιφερικές αντιστάσεις όπου απαιτείται και ταυτόχρονη ινότροπη υποστήριξη. Η ισοπροτερενόλη, αμιγής β-διεγέρτης, έχει ισχυρή ινότροπη, χρονότροπη και αγγειοδιασταλτική δράση (και στη συστηματική και στη πνευμονική κυκλοφορία). Η χρήση της είναι περιορισμένη σε ασθενείς με 48

49 στεφανιαία νόσο λόγω της έντονης ταχυκαρδίας που προκαλεί, είναι όμως το φάρμακο εκλογής σε βραδυαρρυθμίες και σε κολποκοιλιακούς αποκλεισμούς. Σε αντίθεση με τις κατεχολαμίνες, η δράση των αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης (αναστολείς PDE) είναι ανεξάρτητη από τους ειδικούς υποδοχείς που βρίσκονται στην επιφάνεια του μυοκυττάρου 100,101. Οι αναστολείς PDE είναι ουσίες οι οποίες αναστέλλουν την δράση των ενδοκυττάριων φωσφοδιεστερασών παρεμποδίζοντας την υδρόλυση του camp, διευκολύνοντας τη διακίνηση του ασβεστίου και αυξάνοντας έτσι την συσταλτικότητα του μυοκαρδίου 99. Η αύξηση αυτή της συσταλτικότητας προκύπτει από την αύξηση του αριθμού διασυνδέσεων (crossbridges) μεταξύ ακτίνης-μυοσίνης 93,102. Στις λείες μυϊκές ίνες τα αυξημένα επίπεδα camp προκαλούν χάλαση και αγγειοδιαστολή. Λόγω της σύγχρονης αγγειοδιασταλτικής δράσης τους, οι αναστολείς PDE ανήκουν στην κατηγορία των ινοτροποδιασταλτικών φαρμάκων (inodilators). Οι αυξημένες μεταβολικές ανάγκες και η αυξημένη συχνότητα αρρυθμιών είναι αποτέλεσμα του αυξημένου φορτίου ενδοκυττάριου ασβεστίου και αποτελούν τα μειονεκτήματα των παραγόντων αυτών 103. Σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια λόγω της προς τα κάτω ρύθμισης των β1-υποδοχέων, η απάντηση στις εξωγενώς χορηγούμενες κατεχολαμίνες μπορεί να είναι αμβλυμμένη. Παρομοίως και η μεμονωμένη χορήγηση αναστολέων PDE μπορεί να μην επιφέρει το επιθυμητό αποτέλεσμα (λόγω της ελαττωμένης συγκέντρωσης του camp) αν και παρακάμπουν τους β- υποδοχείς. Σ αυτές τις περιπτώσεις η συνδυασμένη χορήγηση ινοτρόπων και αναστολέων PDE μπορεί να αποτελέσει λύση, γιατί έτσι εκμεταλλευόμαστε τη συνεργική δράση τους και συγχρόνως αποφεύγουμε τις ανεπιθύμητες ενέργειες των παραγόντων αυτών (οι αναστολείς PDE μπορεί να προκαλέσουν υπέρμετρη αγγειοδιαστολή, η οποία αντιρροπείται από την α δράση των κατεχολαμινών και αντίστροφα) 72,92,93. Παρά την ευρεία περιεγχειρητική χρήση τους, οι κατεχολαμίνες και οι αναστολείς PDE (και η συνδυασμένη χρήση τους) δεν πρέπει να θεωρούνται οι ιδανικότεροι παράγοντες για υποστήριξη του κυκλοφορικού σε ασθενείς με 49

50 στεφανιαία νόσο. Κι αυτό γιατί το αυξημένο φορτίο ενδοκυττάριου ασβεστίου που προκαλούν, οδηγεί σε αυξημένες μεταβολικές ανάγκες των ήδη ισχαιμικών μυοκυττάρων και σε πρόκληση συχνά επικίνδυνων αρρυθμιών. Επιπρόσθετα, το φαινόμενο της απόπτωσης επιτείνεται από την αυξημένη συγκέντρωση των κατεχολαμινών, με αποτέλεσμα την περαιτέρω έκπτωση της μυοκαρδιακής λειτουργίας 104. ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Η φυσιολογική σύσπαση του καρδιακού μυός εξαρτάται από τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ ειδικών πρωτεϊνών στις μυικές ίνες. Τα λεπτά ινίδια της πρωτεΐνης ακτίνης και τα παχιά ινίδια της πρωτεΐνης μυοσίνης αλληλεπιδρούν μεταξύ τους μέσω μικροσκοπικών σημείων διασύνδεσης (cross bridges). Κατά τη σύσπαση, τα ινίδια μυοσίνης και ακτίνης μετακινούνται το ένα δίπλα στο άλλο κατά την αντίθετη κατεύθυνση, αυξάνοντας την αλληλοκάλυψή τους μέσω κυκλικής επαναλαμβανόμενης σύνδεσης αποσύνδεσης στα σημεία διασύνδεσης. Η ενέργεια γι αυτή τη διαδικασία προέρχεται από υδρόλυση του ATP. Άλλες συνυπάρχουσες πρωτεΐνες όπως η τροπομυοσίνη και οι τροπονίνες C, T και I ρυθμίζουν τη διασύνδεση ακτίνης μυοσίνης. Κατά τη χάλαση, η τροπονίνη Ι (ανασταλτική πρωτεΐνη) και η τροπομυοσίνη καλύπτουν τα ειδικά σημεία διασύνδεσης της ακτίνης και εμποδίζουν τη σύνδεση της ακτίνης με τη μυοσίνη. Κατά τη σύσπαση ένα δυναμικό ενέργειας στη μεμβράνη του κυττάρου προκαλεί την είσοδο ιόντων ασβεστίου στο κυτταρόπλασμα και τη δέσμευσή τους στην τροπονίνη C, επιφέροντας δομικές και μορφολογικές αλλαγές της τροπομυοσίνης που την απομακρύνουν μακριά από τα σημεία διασύνδεσης της μυοσίνης ακτίνης. Αυτή η ενέργεια απελευθερώνει την κεφαλή της μυοσίνης ώστε να συνδεθεί στην ακτίνη, επιτρέποντας έτσι να ξεκινήσει η διαδικασία σύνδεσης αποσύνδεσης με συνέπεια τη σμίκρυνση της λειτουργικής αλληλοσύνδεσης ακτίνης- μυοσίνης, δηλαδή τη σύσπαση των μυικών ινών. 50

51 Μια νέα κατηγορία ινοτροδιασταλτικών παραγόντων Οι β-αδρενεργικοί αγωνιστές, οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης ΙΙΙ και η διγοξίνη έχουν χρησιμοποιηθεί εκτενώς ως ινότροποι παράγοντες για την βελτίωση των αιμοδυναμικών παραμέτρων. Εξαιτίας του «αντίδρομου» μηχανισμού δράσης τους που παρεμβαίνει στη σύζευξη διέγερσης-σύσπασης, δεν στερούνται ανεπιθύμητων ενεργειών που επιγραμματικά είναι η συσσώρευση ασβεστίου στο κυτταρόπλασμα που δυνητικά μπορεί να προκαλέσει καρδιακές αρρυθμίες και μυοκαρδιακή βλάβη και τελικά να οδηγήσει στον κυτταρικό θάνατο 105,121. Επίσης οι παράγοντες αυτοί που μπορούν να χαρακτηριστούν και ως «κινητοποιητές ασβεστίου», καταναλώνουν μεγάλα ποσά ενέργειας για την απαιτούμενη διακίνηση του ενδοκυττάριου ασβεστίου. Οι β-αγωνιστές και οι αναστολείς PDE III προκαλούν διπλάσια ως τριπλάσια αύξηση της παραγωγής θερμότητας και έργου για την αύξηση της έντασης συστολής μέσω μιας δαπανηρής και αντιοικονομικής για τον οργανισμό διαδικασίας 107. Ένας εναλλακτικός τρόπος αύξησης της έντασης συστολής είναι ο «ορθόδρομος» μηχανισμός κατά τον οποίο μεταβάλλεται η ικανότητα σύνδεσης της τροπονίνης C (TnC) με το ασβέστιο ή η απάντηση των μυοινιδίων για τον υπάρχοντα αριθμό συνδέσεων ιόντων ασβεστίου TnC. Με τον «ορθόδρομο» αυτό μηχανισμό επιτυγχάνεται το επιθυμητό αποτέλεσμα χωρίς όμως αυξημένη κατανάλωση ενέργειας και αποφεύγοντας τη συσσώρευση ασβεστίου και τις δυσμενείς συνέπειές της 94,105 (σχήμα 9). Το levosimendan και το pimobendan είναι οι μοναδικοί ευαισθητοποιητές Ca ++ που χρησιμοποιούνται σήμερα. Εισήχθησαν στην κλινική πράξη το 2000 στη Σουηδία και την Ιαπωνία αντίστοιχα. Το MCI-154 και το EMD είναι επίσης παράγοντες αυτής της κατηγορίας που βρίσκονται ακόμα σε ερευνητική φάση και πιθανώς στο μέλλον να τύχουν ευρείας χρήσης. 51

52 Σχήμα 9. Μηχανισμός δράσης των ινότροπων και ινοτροποδιασταλτικών παραγόντων Μετά διέγερση του β-αδρενεργικού υποδοχέα (B-AR) από μια κατεχολαμίνη, το ερέθισμα μεταφέρεται στην αδενυλκυκλάση (AC) μέσω της διεγερτικής ρυθμιστικής πρωτεΐνης Gs. H AC καταλύει την σύνθεση του camp από το ΑΤΡ. Tο camp ενεργοποιεί την πρωτεϊνική κινάση Α (ΡΚΑ) και υδρολύεται από τη φωσφοδιεστεράση (PDE). Η PKA φωσφορυλιώνει (P) διάφορες ενδοκυττάριες πρωτεΐνες όπως: τα τύπου L κανάλια ασβεστίου, την Ca ++ -ATPάση στη μεμβράνη του σαρκοπλασματικού δικτύου (SR) και την τροποπίνη Ι. Η φωσφορυλίωση των τύπου L καναλιών ασβεστίου επιτρέπει την είσοδο μικρής ποσότητας ασβεστίου στο μυοκύτταρο, το οποίο προάγει την απελευθέρωση μεγάλης ποσότητας ασβεστίου από το SR (απελευθέρωση Ca ++ προκαλούμενη από το Ca ++ ). Το Ca ++ στη συνέχεια συνδέεται με την τροπονίνη C(TnC) και επέρχεται η σύσπαση. Κατά τη χάλαση το Ca ++ αποδεσμεύεται από την TnC και με ενεργό μεταφορά εισέρχεται στο SR με τη βοήθεια μιας Ca ++ ATPάσης. Η φωσφορυλίωση της Ca ++ ATPάσης επιταχύνει τη χάλαση (λυσιτροπικό αποτέλεσμα), ενώ η φωσφορυλίωση της τροπονίνης I από τις κατεχολαμίνες ή τους αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης αναστέλλει τη σύσπαση. Οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης αυξάνουν τη συγκέντρωση του camp αναστέλλοντας την υδρόλυσή του και ουσιαστικά δρούν χρησιμοποιώντας τον ίδιο καταρράκτη αντιδράσεων με τις κατεχολαμίνες. Αντίθετα το levosimendan συνδέεται με την τροπονίνη C, γεγονός που καθιστά τα μυοινίδια περισσότερο ευαίσθητα στην υπάρχουσα ποσότητα Ca ++, χωρίς να επηρεάζει ενεργά τα επίπεδα του ενδυκυττάριου Ca ++. Μηχανισμός δράσης των ευαισθητοποιητών ασβεστίου Η Sulmazole ήταν ο πρώτος παράγοντας που βρέθηκε να αυξάνει την ευαισθησία των μυοινιδίων στο Ca Σύντομα όμως φάνηκε ότι αυξάνει επίσης και τα επίπεδα της camp είτε με ανταγωνισμό του Α 1 υποδοχέα της αδενοσίνης είτε με αναστολή της PDE III. Η ευαισθησία των συσταλτών πρωτεϊνών στο ασβέστιο μπορεί να επιτευχθεί μέσω αύξησης της ικανότητας σύνδεσης της TnC με το Ca ++. Μ αυτό τον τρόπο περισσότερο Ca ++ συνδέεται με την TnC κι έτσι μεγαλύτερη ένταση 52

53 συστολής επιτυγχάνεται με την υπάρχουσα συγκέντρωση Ca ++. Η αύξηση της ευαισθησίας όμως μπορεί να επιτευχθεί και μέσω δράσης σε άλλους στόχους που είναι το σύμπλεγμα τροπονίνης C-τροπονίνης Ι (TnC-TnI) και η αλληλεπίδραση ακτίνης-μυοσίνης 109. Ανάλογα με τους προτεινόμενους μηχανισμούς δράσης οι εκλεκτικοί ευαισθητοποιητές Ca ++ χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες τάξεις 105. Οι παράγοντες τάξης Ι αυξάνουν την ικανότητα σύνδεσης του Ca ++ με την TnC είτε με απ ευθείας δράση είτε με αλλοστερική ρύθμιση που προκαλείται στο σύμπλεγμα του μυοινιδίου (κεντρικός μηχανισμός). Οι παράγοντες τάξης ΙΙ δρουν άμεσα στο σύμπλεγμα ασβεστίου τροπονίνης C, τροπομυοσίνης (Ca ++ - TnC-TM complex) και με έμμεσο τρόπο ενισχύουν την διασύνδεση αλληλεπίδραση ακτίνης μυοσίνης (ορθόδρομος μηχανισμός downstream mechanism). Αυξάνουν την ευαισθησία των μυοινιδίων στο Ca ++ αλλά δεν αυξάνουν την ικανότητα σύνδεσης του Ca ++ με την TnC. Οι παράγοντες τάξης ΙΙΙ δρούν απ ευθείας στον μηχανισμό διασύνδεσης αλληλεπίδρασης ακτίνης μυοσίνης (ορθόδρομος μηχανισμός - downstream mechanism) (σχήμα 10 πίνακας 6). Ο μηχανισμός δράσης των παραγόντων τάξης Ι είναι περισσότερο αποτελεσματικός σε χαμηλές συγκεντρώσεις ενδοκυττάριου Ca ++. Μπορεί όμως να παραταθεί η φάση της χάλασης και να παραβλαφτεί σημαντικά η διαστολική φάση 110. Οι παράγοντες τάξης ΙΙ, με κύριο εκπρόσωπο το Levosimendan, αυξάνουν την ευαισθησία των μυικών ινιδίων στο ασβέστιο κατά τη διάρκεια της καρδιακής συστολής μέσω δέσμευσής του στην τροπονίνη C με μηχανισμό εξαρτώμενο από το ασβέστιο (σχήμα 11). Αυτή η δέσμευση σταθεροποιεί τις δομικές και μορφολογικές διαμορφώσεις της τροπομυοσίνης που επάγονται από το ασβέστιο και έτσι ενισχύεται η διασύνδεση αλληλεπίδραση της ακτίνης με τη μυοσίνη

54 Σχήμα 10. Επεξήγηση στο κείμενο Πίνακας 6. Ταξινόμηση των ευαισθητοποιητών Ca ++ σύμφωνα με τον μηχανισμό δράσης τους Μηχανισμός Κεντρικός μηχανισμός Ορθόδρομος μηχανισμός Τάξη Ι ΙΙ ΙΙΙ Πρωτεΐνες που συμμετέχουν TnC Tn-TM Ακτίνη - Μυοσίνη Tn-TM Ακτίνη (διασύνδεση) TnC-Ca ++ δεσμοί συνάφειας Αύξηση Χωρίς μεταβολή Χωρίς μεταβολή Ρύθμιση Ca Ευαισθητοποιητές Ca ++ EMD Pimobendan Levosimendan Org MCI-154 EMD CGP ΤΜ: τροπομυοσίνη. Tn: τροπονίνη Σχήμα 11. Επεξήγηση στο κείμενο 54

55 Ασκεί τη δράση του παρατείνοντας το χρόνο διασύνδεσης αλληλεπίδρασης ακτίνης μυοσίνης, χωρίς να αυξάνει τον απόλυτο αριθμό των θέσεων διασύνδεσης 93 (σχήμα 12). Σχήμα 12. Μηχανισμός δράσης των ινότροπων παραγόντων και ενεργειακές απαιτήσεις. Η μυοκαρδιακή σύσπαση βασίζεται στην αλληλεπίδραση της ακτίνης και της μυοσίνης κατά την φάση της συστολής. Κατά τη διαστολή τα σημεία διασύνδεσης ακτίνης-μυοσίνης μπλοκάρονται από το σύμπλεγμα τροπονίνηςτροπομυοσίνης. Με την αύξηση του ενδοκυττάριου ασβεστίου κατά τη συστολή, το Ca ++ συνδέεται με την τροπονίνη C και προκαλεί μορφολογική αλλαγή στο σύμπλεγμα τροπονίνης-τροπομυοσίνης. Η αλλαγή αυτή του συμπλέγματος, επιτρέπει τη διασύνδεση ακτίνης-μυοσίνης και έτσι η σύσπαση ξεκινά. Οι ενεργειακές απαιτήσεις για μια θέση διασύνδεσης είναι ένα μόριο ΑΤΡ. Το Levosimendan σταθεροποιεί τις μορφολογικές αλλαγές της τροπομυοσίνης που επάγονται από το ασβέστιο, με αποτέλεσμα την αυξημένη διάρκεια του χρόνου διασύνδεσης ακτίνης-μυοσίνης. Ο αυξημένος χρόνος διασύνδεσης συνεπάγεται αυξημένη συσταλτικότητα. Ο απόλυτος αριθμός των θέσεων διασύνδεσης παραμένει σταθερός. Οι ενεργειακές απαιτήσεις παραμένουν αμετάβλητες. Το φορτίο του ενδοκυττάριου ασβεστίου δεν αυξάνει. Οι κατεχολαμίνες και οι αναστολείς της PDE αυξάνουν τη συγκέντρωση του ενδοκυττάριου Ca ++, με αποτέλεσμα την αύξηση του αριθμού των θέσεων διασύνδεσης κατά την συστολή. Ο αυξημένος αριθμός θέσεων διασύνδεσης συνεπάγεται αύξηση της συσταλτικότητας αλλά και αύξηση των ενεργειακών απαιτήσεων. Οι ενεργειακές απαιτήσεις αυξάνουν και λόγω του αυξημένου έργου των αντλιών ασβεστίου κατά το τέλος της συστολής. 55

56 Το Levosimendan επιτυγχάνει τα παραπάνω αποτελέσματα χωρίς την αύξηση της ικανότητας σύνδεσης Ca ++ - TnC και έτσι αποφεύγονται οι δυσμενείς επιπτώσεις στη διαστολική χάλαση 111. Κατά τη διάρκεια της διαστολής επισυμβαίνει μια φυσιολογική μείωση των κυτταροπλασματικών επιπέδων ασβεστίου, με αποτέλεσμα την επαναπόλωση της μεμβράνης. Τα ιόντα ασβεστίου δεν συνδέονται πλέον στην TnC, η αλληλεπίδραση με το Levosimendan αναστρέφεται, επιτρέποντας τη φυσιολογική χάλαση του μυοκαρδίου. Το Levosimendan έχει επίσης δράση εκλεκτικού αναστολέα φωσφοδιεστεράσης ΙΙΙ. Σε χαμηλές συγκεντρώσεις δρα σαν ευαισθητοποιητής ασβεστίου, σε υψηλότερες συγκεντρώσεις όμως (πολύ υψηλότερες από αυτές που επιτυγχάνονται στην κλινική πράξη), η δράση τους ως αναστολέας PDE III γίνεται πιο εμφανής 112. Το Levosimendan δρα απ ευθείας στις λείες μυικές ίνες του αγγειακού τοιχώματος, συνδέεται και διανοίγει διαύλους καλίου (K ATP ) που εξαρτώνται από το ΑΤΡ για τη λειτουργία τους 113. Η ενεργοποίηση των διαύλων καλίου προκαλεί υπερπόλωση των μυοκυττάρων κάτι που φαίνεται ότι προάγει τη χάλαση των λείων μυικών ινών των αγγείων και προκαλεί αγγειοδιαστολή. Η αγγειοδιαστολή δεν αφορά μόνο τα αγγεία της περιφέρειας αλλά και της στεφανιαίας κυκλοφορίας (σχήμα 13). Σχήμα 13. Επεξήγηση στο κείμενο 56

57 Πλεονεκτήματα των ευαισθητοποιητών ασβεστίου [ΕCa ++ ] Το βασικότερο πλεονέκτημα των ΕCa ++ είναι ότι δεν παρεμβαίνουν καθόλου στη διακίνηση του ασβεστίου πέριξ του σαρκειλήμματος για να επιτύχουν θετική ινότροπο δράση. Έτσι το ενδεχόμενο ενδοκυττάριας συσσώρευσης Ca ++ είναι απόμακρο και η πιθανότητα εμφάνισης καρδιακών αρρυθμιών μειωμένη 114. Σε σύγκριση με τους κλασικούς ινότροπους παράγοντες που αυξάνουν την ενδοκυττάρια συγκέντρωση ασβεστίου [Ca ++ ] i, αντιπροσωπεύουν έναν οικονομικότερο τρόπο επίτευξης θετικού ινοτροπισμού 115. Η ελαττωμένη κατανάλωση ενέργειας είναι αναμφισβήτητα επωφελής σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Παρουσία ισχαιμίας και οξέωσης η ευαισθησία των μυικών ινιδίων στο ασβέστιο ελαττώνεται. Η αποτελεσματικότητα των κινητοποιητών Ca ++ είναι εμφανώς μειωμένη σε καταστάσεις οξέωσης, απόπληκτου μυοκαρδίου και συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Είναι αξιοσημείωτο ότι οι ΕCa ++ έχουν τη δυνατότητα να αναστρέψουν την μυοκαρδιακή καταστολή που προκαλείται από την οξέωση και το απόπληκτο μυοκάρδιο 105. Υπάρχουν στοιχεία ότι οι ΕCa ++ είναι αποτελεσματικότεροι των αναστολέων PDE III σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις 107,120. Ισχύς των ΕCa ++ Η κατάταξη ισχύος των ΕCa ++ σύμφωνα με μελέτες σε θηλοειδείς μύες χοίρων είναι: Levosimendan > MCI-154 > pimοbendan > EMD Το Levosimendan είναι ο ισχυρότερος εκπρόσωπος των ΕCa ++ και σε ουδέτερο και σε όξινο ph. Σε όξινο ph παρά την αρχική ελάττωση της ευαισθησίας στο Ca ++, η ικανότητα σύνδεσης του Levosimendan με την TnC δεν μεταβάλλεται. Το Levosimendan είναι κατά 100 φορές ισχυρότερο από το Pimobendan και το MCI φορές ισχυρότερο από το EMD Επίδραση των ΕCa ++ στη διαστολική χάλαση Η αυξημένη ευαισθησία στο Ca ++ μπορεί να παραταθεί και κατά τη διαστολική φάση παρά τα χαμηλότερα επίπεδα [Ca ++ ] I και έτσι δυνητικά υπάρχει κίνδυνος επιδείνωσης της διαστολικής λειτουργίας, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τους ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, που έχουν 57

58 ήδη αυξημένες διαστολικές πιέσεις πλήρωσης. Το πρόβλημα είναι πράγματι υπαρκτό για τους ΕCa ++ τάξης Ι, ευτυχώς όμως όχι για το Levosimendan (δεν επηρεάζει τη διαστολική φάση), χάρη στα μοναδικά χαρακτηριστικά σύνδεσής του. Η σύνδεση του Levosimendan με την TnC δεν υφίσταται στις χαμηλές συγκεντρώσεις Ca ++ που παρατηρούνται κατά τη διαστολή κι αυτό γιατί υπάρχει μικρή ευαισθησία στο Ca ++ κατά τη φάση αυτή 107,118. Μάλιστα το Levosimendan συνδυάζει θετική ινότροπη δράση και θετική λυσιτροπική δράση 115. Αιμοδυναμικές επιδράσεις του Levosimendan Το Levosimendan είναι φορές ισχυρότερο από τους αναστολείς της PDE III (μιλρινόνη) σε ότι αφορά την θετική ινότροπη δράση του. Η ευαισθητοποίηση των συσταλτών πρωτεϊνών στο Ca ++ είναι ο υπεύθυνος μηχανισμός και η επιβεβαίωση είναι ότι η θετική ινότροπη δράση του δεν αναστρέφεται από αναστολείς της πρωτεϊνικής κινάσης Α (PKA) ή της πρωτεϊνικής κινάσης G (PKG) 119. Επειδή η σύνδεσή του με την TnC είναι εξαρτώμενη από το Ca ++, η ευαισθητοποίηση στο Ca ++ και η μετέπειτα αύξηση της συσταλτικότητας ενισχύεται από ισχυρά ερεθίσματα που αυξάνουν την [Ca ++ ] 119 i. Από την άλλη μεριά όμως, παρουσία β-αγωνιστών, η θετική ινότροπη δράση του αμβλύνεται κι αυτό γιατί οι β-αγωνιστές προκαλούν μέσω της PKA φωσφορυλίωση της TnI, που μεταβάλλει τη διαμόρφωση της TnC. Με τον τρόπο αυτό παρεμποδίζεται μερικώς η σύνδεση του Levosimendan με την TnC 120. Παρά τα αναφερόμενα για αθροιστική ή συνεργική δράση, οριστική απάντηση δεν έχει δοθεί ακόμα. Eχει αναφερθεί ότι το Levosimendan ασκεί ινότροπη δράση όταν εγχυθεί απ ευθείας στη στεφανιαία κυκλοφορία σε δοσολογία που εμφανίζει και περιφερική αγγειοδιασταλτική δράση. Αυτό υποδηλώνει ότι ασκεί τουλάχιστον εν μέρει τη δράση του άμεσα στο μυοκάρδιο. Ταχυφυλαξία παρατηρείται σε πολύ μικρότερο βαθμό απ ότι με τη μιλρινόνη. Σε υψηλές συγκεντρώσεις η δράση του ως αναστολέας της PDE III γίνεται εμφανής. Ο λόγος δράσης του, ευαισθητοποίηση στο Ca ++ προς αναστολή της PDE III είναι 7:3 όταν η συγκέντρωση του φαρμάκου στο πλάσμα επιτυγχάνει την υπερμέγιστη ινότροπη δράση, κάτι όμως που δεν συμβαίνει με τις προτεινόμενες δόσεις χορήγησης

59 Μελέτη των ηλεκτροφυσιολογικών επιδράσεων του φαρμάκου σε ανθρώπους με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία, έδειξε ότι διευκολύνει τη δημιουργία και αγωγή ερεθισμάτων σε ασθενείς με χαμηλή καρδιακή συχνότητα, επιταχύνει την ανάνηψη της ευερεθιστότητας του μυοκαρδίου και καθυστερεί την επαναπόλωση 122. Πάντως η πιθανότητα πρόκλησης σοβαρών καρδιακών αρρυθμιών είναι πολύ μικρή. Σε κλινικές μελέτες φάσης 3 σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, παρατηρήθηκε ότι το φάρμακο έχει ουδέτερη δράση στο ερεθισματαγωγό σύστημα και δεν σχετίζεται με αρρυθμιογένεση 123. Μικρή αύξηση της καρδιακής συχνότητας που παρατηρήθηκε σε κάποιες μελέτες είναι πιθανό ότι οφείλεται σε αντανακλαστική ενεργοποίηση των τασεοϋποδοχέων λόγω ελάττωσης της μεταφόρτισης και όχι λόγω άμεσης χρονότροπης επίδρασης στην καρδιά. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες του Levosimendan Είναι ένα ενεργό φάρμακο με ταχεία κατανομή που παρουσιάζει προβλέψιμη φαρμακοκινητική α τάξης σε υγιείς εθελοντές αλλά και σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια 124. Μετά από δόση εφόδου το Levosimendan επιτυγχάνει τη μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα σε 0,2 ώρες ενώ με συνεχή χορήγηση η μέγιστη συγκέντρωση επιτυγχάνεται σε 4 ώρες 125. Μεταβολίζεται πλήρως και μετά αποβάλλεται στα ούρα(54%) και στα κόπρανα (44%). Η κύρια οδός μεταβολισμού περιλαμβάνει τη σύζευξη με την γλουταθειόνη. Η ταχύτητα κάθαρσης είναι ml/min και είναι ανεξάρτητη της δοσολογίας. Το Levosimendan δεσμεύεται κατά 97-98% από τις πρωτεΐνες του πλάσματος, κυρίως με την αλβουμίνη 126. Ο χρόνος ημίσειας ζωής αποβολής είναι περίπου 1 ώρα, κάτι που το καθιστά ιδιαίτερα τιτλοποιήσιμο 126. Οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες του φαρμάκου παραμένουν αμετάβλητες μετά βolus χορήγηση σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια σε σύγκριση με υγιείς εθελοντές. Η βαρύτητα της καρδιακής, νεφρικής ή ηπατικής ανεπάρκειας, η συγχορήγηση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου, διουρητικών, καρδιακών γλυκοσιδών και β-αποκλειστών, όπως επίσης το φύλο, φυλή και η ηλικία δεν επηρεάζουν την φαρμακοκινητική του φαρμάκου. 59

60 Ο ρυθμός κάθαρσης και ο όγκος κατανομής αυξάνονται με το σωματικό βάρος γι αυτό και η ρύθμιση της δοσολογίας πρέπει να γίνεται βάσει του βάρους σώματος. Το Levosimendan μεταβολίζεται σε ενεργούς μεταβολίτες, τον OR-1855 και την ακετυλιωμένη μορφή του τον OR-1896, που έχουν πολύ μακρύτερο χρόνο ημίσειας ζωής (70-80h) 127. Έτσι οι ευεργετικές αιμοδυναμικές επιπτώσεις του παρατείνονται για αρκετό χρονικό διάστημα μετά τη διακοπή χορήγησης του φαρμάκου. Η προτεινόμενη διάρκεια χορήγησης είναι 24 ώρες. Δοσολογία 0,2 γ/kg/min για 24 ώρες γίνονται καλά ανεκτές από ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Υπάρχουν όμως αναφορές για χορήγηση μέχρι και 7 ημέρες με ικανοποιητικά αποτελέσματα 128. Επίδραση του Levosimendan στη μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου Παρόλο που το Levosimendan ασκεί φορές ισχυρότερη ινότροπη δράση σε σχέση με τη μιλρινόνη, η μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου είναι σημαντικά χαμηλότερη 130. Το Levosimendan δεν αυξάνει τις μυοκαρδιακές απαιτήσεις σε οξυγόνο και της αριστερής και της δεξιάς καρδιάς παρά τη σημαντική αύξηση της καρδιακής παροχής σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια 131. Αυτό υποδηλώνει μια ευνοϊκή ενεργειακή συμπεριφορά του φαρμάκου και το καθιστά ιδιαίτερα χρήσιμο όχι μόνο στην καρδιακή ανεπάρκεια αλλά και στη στεφανιαία νόσο 132. Η ελάττωση της μεταφόρτισης με τη συνοδό ελάττωση των πιέσεων πλήρωσης της αριστερής κοιλίας και η άμεση αγγειοδιασταλτική δράση στα στεφανιαία αυξάνουν τη ροή στη στεφανιαία κυκλοφορία και συνεπώς την παροχή οξυγόνου στο μυοκάρδιο 133. Οι παραπάνω δράσεις σε συνδυασμό με την ελαττωμένη κατανάλωση οξυγόνου και με την antistunning δράση του 105, συντελούν ώστε να χαρακτηριστεί το φάρμακο ιδανικό για στεφανιαίους ασθενείς που χρήζουν ινότροπης υποστήριξης. Το Levosimendan στη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Οι ενδοφλέβιοι ινότροποι παράγοντες (β-διεγέρτες, αναστολείς PDE III) επιστρατεύονται σε οξεία μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, όταν δηλαδή η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια επιδεινώνεται και αρχίζει να εμφανίζεται η σημειολογία του συνδρόμου της χαμηλής καρδιακής παροχής. Δυστυχώς 60

61 όμως η χορήγησή τους συνοδεύεται από αυξημένη θνητότητα, κάτι που επιβεβαιώνεται από μετα-αναλύσεις μεγάλων κλινικών μελετών Η χρήση του Levosimendan ολοένα αυξάνεται για την αντιμετώπιση της οξείας μη αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας 204, σε στεφανιαίες μονάδες 142,208, σε γενικές μονάδες εντατικής θεραπείας, σε μονάδες καρδιακής ανεπάρκειας 208 σε Ευρωπαϊκές και Αμερικανικές χώρες. Αν και η ευεργετική δράση του φαρμάκου (αύξηση της καρδιακής παροχής, ελάττωση της PCWP, βελτίωση της συμπτωματολογίας) αποτυπώνεται σε διάφορες κλινικές μελέτες μετά βραχύχρονη ή παρατεταμένη χορήγηση, μεγάλες πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες χρειάζεται να γίνουν για να επιβεβαιωθούν τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα 128,133,138,139. Επί του παρόντος οι σημαντικότερες κλινικές μελέτες που αναφέρονται στη χρήση του Levosimendan σε οξεία μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, είναι οι ακόλουθες: α) Μελέτη Slawsky , πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με placebo, μελέτη τιτλοποίησης δόσης σε 146 ασθενείς με μέτρια ως βαριά καρδιακή ανεπάρκεια. Το Levosimendan προκάλεσε δοσοεξαρτώμενη αύξηση της καρδιακής παροχής και ελάττωση της πίεσης αποκλεισμού της πνευμονικής αρτηρίας (PAOP) και της μέσης πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας (mpap) χωρίς την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών. β) Μελέτη LIDO 134, διεθνής τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική, διπλή τυφλή, ενεργά ελεγχόμενη μελέτη αποτελεσματικότητας σε 203 ασθενείς με μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια. Η αιμοδυναμική βελτίωση μετά 24ωρη χορήγηση Levosimendan ήταν μεγαλύτερη από ότι με τη ντομπιουταμίνη. Με τη χορηγούμενη δοσολογία του Levosimendan (24 γ/kg δόση φόρτισης για 10 λεπτά, ακολουθούμενη από έγχυση 0,1 γ/kg/min για 24 ώρες), η αύξηση της CO και η ελάττωση της PAOP και της SVR ήταν μεγαλύτερη απ ότι με τη ντομπιουταμίνη. Σε αντίθεση με τη ντομπιουταμίνη, οι ευεργετικές επιδράσεις του Levosimendan διατηρήθηκαν με την συγχορήγηση β-αποκλειστών. Κάτι το οποίο είναι ιδιαίτερα σημαντικό, καθώς σε ολοένα και αυξανόμενο αριθμό ασθενών, οι β-αποκλειστές συμπεριλαμβάνονται στην αγωγή για την αντιμετώπιση της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας

62 γ) Μελέτη RUSSLAN 139, διεθνής, τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική, ελεγχόμενη με placebo, μελέτη ασφάλειας σε 504 ασθενείς με μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η ενδοφλέβια χορήγηση Levosimendan εκτός από βελτίωση των αιμοδυναμικών παραμέτρων, συνοδεύτηκε και από σημαντική ελάττωση της θνητότητας την 14 ημέρα, κάτι που διατηρήθηκε μέχρι και 6 μήνες, σε σχέση με το placebo. Είναι η πρώτη μελέτη στην οποία αναφέρεται ελάττωση της θνητότητας μετά ενδοφλέβια χορήγηση ινότροπου παράγοντα. Στην ίδια μελέτη αυξημένη συχνότητα υπότασης σε σχέση με την ομάδα placebo, παρατηρήθηκε μόνο με τη μέγιστη δοσολογία (24 γ/kg δόση φόρτισης ακολουθούμενη από έγχυση 0,4 γ/kg/min). Κρίθηκε ότι η καταλληλότερη δοσολογία θα πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 0,05-0,2 γ/kg/min μετά από φόρτιση 12 ή 24 γ/kg σε 10 λεπτά. Καρδιοπροστατευτική επίδραση του Levosimendan Το Levosimendan ελαττώνει σημαντικά την έκταση του εμφράγματος με μηχανισμό που σχετίζεται με τους διαύλους KATP σε δοσολογία που προκαλεί ινότροπο αποτέλεσμα 140. Η καρδιοπροστατευτική επίδρασή του μπορεί να αποδοθεί σε ενεργοποίηση των διαύλων KATP που βρίσκονται στις λείες μυικές ίνες των στεφανιαίων αγγείων. Το Levosimendan προκαλεί χάλαση των επικαρδιακών στεφανιαίων αρτηριών στο χοίρο και στον άνθρωπο 141 και μετατοπίζει την καμπύλη έντασης συστολής [Ca ++ ] i προς τα δεξιά κάτι που υποδηλώνει τη δράση του ως ευαισθητοποιητής ασβεστίου. Παρ όλα αυτά ο μηχανισμός της ευαισθητοποίησης της στεφανιαίας κυκλοφορίας δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένος 133. Αν και το Levosimendan εκδηλώνει και χαρακτηριστικά αναστολέα PDE III, η συγκεκριμένη δράση του δεν πρέπει να είναι ο κύριος μηχανισμός πρόκλησης αγγειοδιαστολής της στεφανιαίας κυκλοφορίας 119. Μετά βραχύ επεισόδιο ισχαιμίας που αντιμετωπίστηκε με PTCA, η σφαιρική και τμηματική υποκινησία της αριστερής κοιλίας, βελτιώθηκε θεαματικά παρουσία Levosimendan όχι όμως μόνο με την PTCA. Το Levosimendan μείωσε τον αριθμό των υποκινητικών περιοχών που υποδηλώνει καρδιοπροστατευτική δράση πέραν της ελάττωσης της μεταφόρτισης

63 Το Levosimendan στην καρδιοχειρουργική Η χρήση του φαρμάκου σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις είναι περιορισμένη και αφορά ασθενείς μικρού περιεγχειρητικού κινδύνου.ο Lilleberg 143 για πρώτη φορά χρησιμοποίησε το Levosimendan σε επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης μια ώρα μετά την έξοδο από την εξωσωματική. Το φάρμακο χορηγήθηκε μόνο σε βolus δόση (8 ή 24 γ/kg) και αύξησε την καρδιακή παροχή χωρίς να επηρεάσει το μεταβολισμό του μυοκαρδίου. Η απάντηση στη χαμηλή δοσολογία, ήταν περιορισμένη ενώ η υψηλή δοσολογία αύξησε την καρδιακή παροχή κατά 20%. Σε μια άλλη προοπτική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με placebo μελέτη 144 το Levosimendan (χαμηλό δοσολογικό σχήμα: 18 γ/kg φόρτιση + 0,2 γ/kg/min έγχυση, υψηλό δοσολογικό σχήμα 36 γ/kg + 0,3 γ/kg/min έγχυση) προκάλεσε άμεση και παρατεταμένη αύξηση της CO και ελάττωση της SVR μετά την έξοδο από την εξωσωματική. Το φάρμακο έγινε καλά ανεκτό χωρίς δυσμενή επίδραση στην αρτηριακή οξυγόνωση και την καρδιακή αγωγιμότητα. Η αποτελεσματικότητα των δύο δοσολογικών σχημάτων ήταν ισοδύναμη ως προς την αύξηση της CO, το υψηλό δοσολογικό σχήμα όμως συνοδεύτηκε από αύξηση της καρδιακής συχνότητας και από υποτασικά επεισόδια που επέβαλλαν την χρήση αγγειοσυσπαστικών παραγόντων. Η ταχυκαρδία που παρατηρήθηκε και σε άλλες μελέτες αποδίδεται σε αντανακλαστικό ερεθισμό των τασεοϋποδοχέων και όχι σε απ ευθείας χρονότροπη δράση. Σε μια πρόσφατη μελέτη 145 σε μικρή ομάδα 10 ασθενών υψηλού κινδύνου που υποβλήθηκε σε επείγουσα αορτοστεφανιαία παράκαμψη, με τη συνδυασμένη χορήγηση Levosimendan και κατεχολαμινών, επετεύχθη ομαλή έξοδος από την εξωσωματική με την πρώτη προσπάθεια (Levosimendan: 6γ/kg φόρτιση + 0,2γ/kg/min έγχυση). Όλοι οι ασθενείς υποστηρίχθηκαν και με νοραδρεναλίνη και σε δύο απ αυτούς η υποστήριξη κλιμακώθηκε με τοποθέτηση ενδοαορτικού ασκού. Άλλες δράσεις του Levosimendan Σε πειραματικό μοντέλο σήψης, η χορήγηση Levosimendan πριν την εγκατάσταση της σήψης, απέτρεψε τη συστηματική υποάρδευση και την πνευμονική υπέρταση την προκαλούμενη από την ενδοτοξιναιμία. Η επίδραση 63

64 στη σπλαχνική κυκλοφορία ήταν αξιοσημείωτη με αύξηση της προσφοράς αίματος στο έντερο και βελτίωση της ροής στη πυλαία κυκλοφορία 146. Το Levosimendan ασκεί αγγειοδιασταλτική δράση στην πνευμονική κυκλοφορία ιδιαίτερα σε περιπτώσεις αυξημένων πνευμονικών αντιστάσεων, που αποδίδεται στη διάνοιξη των διαύλων KATP Σε πειράματα σε υγιείς σκύλους, το Levosimendan αύξησε τη ροή αίματος στη μυελώδη μοίρα του νεφρού με δοσοεξαρτώμενο τρόπο, η επίδρασή του όμως στη φλοιώδη μοίρα δεν ήταν σημαντική 148. Σε πειραματικό μοντέλο σήψης όμως η επίδρασή του ήταν ασήμαντη 146. Προκλινικές μελέτες ασφάλειας Συμβατικές μελέτες, όσον αφορά τη γενικότερη τοξικότητα και τις επιπτώσεις στη γονιμότητα, δεν αποκάλυψαν κάποιους ειδικούς κινδύνους για τον άνθρωπο μετά από σύντομη χορήγηση 150. Σε μελέτες με πειραματόζωα, το Levosimendan δεν ήταν τερατογόνο αλλά προκάλεσε μια γενικότερη ελάττωση του βαθμού οστεοποίησης σε έμβρυα αρουραίων και κουνελιών, με μία μη φυσιολογική ανάπτυξη του υπερινιακού οστού στα κουνέλια. Μετά από χορήγηση πριν και κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης, το Levosimendan ελάττωσε τον αριθμό των ωχρών σωματίων, των εμφυτεύσεων και των κουταβιών ανά γέννα και επίσης αύξησε τον αριθμό των πρώιμων αποβολών στους θηλυκούς αρουραίους. Τα παραπάνω αποτελέσματα συνέβησαν μετά από έκθεση σε συνήθη κλινικά επίπεδα του φαρμάκου. Σε μελέτες με πειραματόζωα, το Levosimendan απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα 150. ΟΙ Β-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ Οι β-αποκλειστές (beta-blockers-bb) συνδέονται με τους β- αδρενεργικούς υποδοχείς (beta-adrenergic receptors BAR). Αναστέλλουν την ρυθμιστική πρωτεΐνη G του υποδοχέα και αναστέλλουν έτσι τη δράση της αδενυλκυκλάσης (AC). Οι ΒΒ ελαττώνουν την ένταση συστολής (συσταλτικότητας, αρνητική ινότροπη δράση) και την αγωγιμότητα (αρνητική χρονότροπη και δρομότροπη δράση)

65 Μερικοί απ αυτούς παρουσιάζουν εκλεκτικότητα αποκλείοντας τους β 1 - αδρενεργικούς υποδοχείς της καρδιάς (ατενολόλη, εσμολόλη, ακεμπουτόλη), ενώ άλλοι όχι και αποκλείουν εξίσου τους β 1 και β 2 υποδοχείς των βρόγχων και της περιφερικής κυκλοφορίας (προπρανολόλη) 151. Υπάρχουν ΒΒ με αγγειοδιασταλτική δράση και ενδογενή συμπαθητικομιμητική δράση (ISA) (πινδολόλη). Οι ΒΒ με ISA μειώνουν λιγότερο την καρδιακή συχνότητα και την καρδιακή παροχή σε σχέση με τους ΒΒ χωρίς ISA. Τέλος η λαμπεταλόλη είναι ένας αποκλειστής που δρα τόσο στους β όσο και στους α 1 αδρενεργικούς υποδοχείς (σχέση β/α:3/1 σε ΡΟ χορήγηση και 7/1 σε ενδοφλέβια χορήγηση). Η λογική της χρήσης των ΒΒ στην πρόληψη και αντιμετώπιση της περιεγχειρητικής ισχαιμίας βασίζεται στην ικανότητά τους να βελτιώνουν τη σχέση προσφοράς κατανάλωσης οξυγόνου από το μυοκάρδιο. Η ευεργετική επίδρασή τους σ ότι αφορά την αυξημένη προσφορά επιτυγχάνεται με την αύξηση της στεφανιαίας ροής λόγω αύξησης του διαστολικού χρόνου, την αύξηση της παράπλευρης κυκλοφορίας, την ανακατανομή του αίματος στις ισχαιμικές περιοχές, την ελάττωση της αγγειοσύσπασης των στεφανιαίων και πιθανώς την αναστολή της συσσώρευσης αιμοπεταλίων. Συγχρόνως με την ελάττωση της καρδιακής συχνότητας, της αρτηριακής πίεσης και της συσταλτικότητας μειώνεται η κατανάλωση Ο 2. Επιπρόσθετα σταθεροποιούν την αθηρωματική πλάκα 152 και αυξάνουν τον ουδό εμφάνισης κοιλιακών αρρυθμιών. Οι ΒΒs αυξάνουν την μακρόχρονη επιβίωση ασθενών με γνωστή στεφανιαία νόσο. Μετα-αναλύσεις μελετών που περιέλαβαν ασθενείς, έδειξαν ότι η έναρξη αγωγής με BBs κατά την άμεση μετεμφραγματική περίοδο, μείωσε τη θνητότητα κατά 23% 153. Δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ καρδιοεκλεκτικών και μη καρδιοεκλεκτικών BBs ως προς το ευεργετικό αποτέλεσμα, οι BBs με ISA όμως δεν απέφεραν το ίδιο ικανοποιητικό αποτέλεσμα. Οι BBs φάνηκε να είναι ιδιαίτερα χρήσιμοι σε ασθενείς με ανεπάρκεια αντλίας, σιωπηλή ισχαιμία και σ αυτούς που δεν είναι υποψήφιοι για αορτοστεφανιαία παράκαμψη 154,155. Η θνητότητα μειώθηκε ακόμα και σ εκείνους τους ασθενείς που έλαβαν το ήμισυ της δόσης που φάνηκε ότι είναι η καταλληλότερη για την επίτευξη του βέλτιστου αποτελέσματος

66 Όλο και περισσότερες μελέτες αποδεικνύουν ότι η χρήση των BBs μειώνει την περιεγχειρητική ισχαιμία και τις επιπλοκές από το καρδιαγγειακό σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις 158,159,160. Στην γνωστή τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη του Mangano και συνεργατών 161 φάνηκε ότι η περιεγχειρητική χρήση των BB σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, μείωσε την θνητότητα (στους 6 μήνες και στα 2 χρόνια), παρόλο που δεν συσχετίστηκε με σημαντική ελάττωση της περιεγχειρητικής θνητότητας και νοσηρότητας. Σε μια πιο πρόσφατη τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με placebo μελέτη 162, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που υποβλήθηκαν σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις, η από του στόματος λήψη μπισοπρολόλης 5-10 mg ημερησίως, 7 ημέρες προεγχειρητικά και για 30 ημέρες μετεγχειρητικά, μείωσε τη θνητότητα και τη συχνότητα των μετεγχειρητικών εμφραγμάτων από το 34% της ομάδας placebo, στο 3,4% στην ομάδα που έλαβε μπισοπρολόλη. Η συγκεκριμένη μελέτη είναι σημαντική γιατί για πρώτη φορά φαίνεται η θετική επίδραση των BBs στην θνητότητα βραχυπρόθεσμα. Υπάρχουν επαρκή στοιχεία πλέον για να υποστηρίξει κανείς ότι ο μηχανισμός με τον οποίο οι BBs αποτρέπουν την εμφάνιση ισχαιμίας και εμφράγματος είναι η άμβλυνση της συμπαθητικής εκφόρτισης 157. Και ειδικότερα με την ικανότητά τους να ελαττώνουν την καρδιακή συχνότητα: όσο χαμηλότερη, τόσο μεγαλύτερη η προστασία από το έμφραγμα και τον ξαφνικό θάνατο και τόσο λιγότερες οι περιεγχειρητικές επιπλοκές από το καρδιαγγειακό 157. Οι ΒΒ στην καρδιοχειρουργική Ασθενείς που βρίσκονται σε χρόνια αγωγή με ΒΒ, εμφανίζουν χαμηλότερη θνητότητα και νοσηρότητα μετά καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις 163. Συστήνεται η συνέχιση της αγωγής μέχρι και την ημέρα του χειρουργείου 151. Η αποτελεσματικότητα των ΒΒ αποδίδεται στην περιεγχειρητική αιμοδυναμική σταθερότητα και ιδιαίτερα στην αποτροπή εμφάνισης επικίνδυνων ταχυαρρυθμιών και υπερτάσεων. Οι ευεργετικές επιδράσεις του βραχείας διάρκειας δράσης Β-αποκλειστή, εσμολόλη, έχει περιγραφεί σε ηλικιωμένους ασθενείς, σε συνδυασμό με τον αναστολέα φωσφοδιεστεράσης αμρινόνη

67 Πρόσφατα δοκιμάστηκε η χορήγηση ΒΒ κατά τη διάρκεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας. Χορήγηση εσμολόλης κατά τη διάρκεια της CPB συνοδεύτηκε από καλύτερη μυοκαρδιακή προστασία χωρίς να παρουσιαστεί αιμοδυναμική αστάθεια μετά την έξοδο από την CPB 165. Τέλος σε επεμβάσεις με πάλλουσα καρδιά, οι ΒΒ χρησιμοποιούνται με επιτυχία για τη σταθεροποίηση του χειρουργικού πεδίου και την ελάττωση της κατανάλωσης Ο 2 από το μυοκάρδιο 166. Οι ΒΒ στη πρόληψη εμφάνισης περιεγχειρητικών αρρυθμιών Η περιεγχειρητική χορήγηση ΒΒ που έχουν αντιαρρυθμικές ιδιότητες τάξης 3 (ακεμπουτόλη, σοταλόλη), προλαμβάνει την εμφάνιση μετεγχειρητικών αρρυθμιών, φαινόμενο που είναι ιδιαίτερα συχνό (29%) μετά τις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις 167. Η πρώιμη μετεγχειρητική χορήγηση β 1 καρδιοεκλεκτικών ΒΒ μετά καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις (με ή χωρίς εξωσωματική) ελαττώνει κατά 50% την εμφάνιση υπερκοιλιακών αρρυθμιών στο ίδιο ποσοστό δηλαδή που το επιτυγχάνει και η αμιοδαρόνη 168. Επί του παρόντος συστήνεται η πρώιμη μετεγχειρητική χορήγηση ακεμπουτόλης ή σοταλόλης σε ασθενείς που είναι αιμοδυναμικά σταθεροί και είχαν προεγχειρητικό EF > 40% 169. Ενώ όμως είναι πλέον παραδεκτό ότι οι ΒΒ αποτρέπουν την εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής, δεν υπάρχουν μελέτες που εξετάζουν την εμφάνιση συνδρόμου χαμηλής καρδιακής παροχής μετά την πρώιμη έναρξή τους. Μελέτες προς την κατεύθυνση αυτή θα πρέπει να γίνουν σύντομα. ΒΒ και νέες προοπτικές Κατά τη διάρκεια της CPB, η απελευθέρωση κατεχολαμινών οδηγεί σε απευαισθητοποίηση των β-υποδοχέων 170. Η δυσλειτουργία των β-υποδοχεών κατά τη διάρκεια της CPB και τα πρώτα 30 min μετά την έξοδο από την CPB έχει παρατηρηθεί σε πειραματόζωα 45 αλλά και στον άνθρωπο 171. Ο Booth και συνεργάτες 172 απέδειξαν σε σκυλιά ότι η χορήγηση εσμολόλης πριν την CPB, όχι μόνο αποτρέπει την απευαισθητοποίηση των β-υποδοχέων αλλά βελτιώνει και την λειτουργικότητα της καρδιάς μέσω της διατήρησης της αδρενεργικής μετάδοσης. Παρόμοια μελέτη σε ανθρώπους έδειξε ότι χορήγηση εσμολόλης (2 mg. Kg -1 βolus και μετά έγχυση 300 γ/kg/min) πριν και κατά τη διάρκεια της CPB, 67

68 βελτίωσε τη λειτουργικότητα της αριστερής καρδιάς μετά την έξοδο από την CPB 173. Τα ευρήματα αυτά όμως δεν επιβεβαιώθηκαν με χρήση β-αποκλειστών μεγαλύτερης διάρκειας δράσης όπως είναι η μετοπρολόλη. Σε προοπτική μελέτη που βρίσκεται σε εξέλιξη 151, η χορήγηση εσμολόλης 3mg/kg IV, 5 min πριν την CPB φαίνεται να ελαττώνει την ανάγκη ινότροπης υποστήριξης μετά την έξοδο από την CPB (18% των ασθενών της ομάδας εσμολόλης χρειάστηκαν ινότροπη υποστήριξη έναντι 67% των ασθενών της ομάδας ελέγχου). Η αποδεδειγμένα ευεργετική επίδραση των ΒΒ στην πρόληψη και αντιμετώπιση της περιεγχειρητικής ισχαιμίας και αρρυθμίας στις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, επιβάλλει την συνέχισή τους μέχρι και την ημέρα του χειρουργείου και την επανέναρξή τους αμέσως μετά απ αυτό. Επιπρόσθετα, η διεγχειρητική χορήγησή τους κατά τη διάρκεια της CPB φαίνεται ότι προσφέρει οφέλη, όχι μόνο στον έλεγχο της συμπαθητικής απάντησης αλλά και στη διατήρηση της λειτουργικότητας των β-υποδοχέων με το πέρας της CPB. Για το σκοπό αυτό, ο βραχείας διάρκειας δράσης παράγοντας, εσμολόλη, φαίνεται ότι είναι ο πλέον κατάλληλος. ΤΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ ΤΗΣ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ (RVEF) Η ακριβής εκτίμηση της αιμοδυναμικής κατάστασης κρίνεται απαραίτητη όταν αντιμετωπίζουμε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Η συνεχής ανάπτυξη και εφαρμογή νέων τεχνικών παρακολούθησης εμπλούτισε τις γνώσεις μας γύρω από τις παθοφυσιολογικές διαδικασίες που διέπουν διάφορες παθολογικές καταστάσεις και τροποποίησε τη θεραπευτική μας προσέγγιση. Επί σειρά ετών, το ενδιαφέρον του αιμοδυναμικού monitoring εντοπίζονταν κυρίως στην «κυρίαρχη» αριστερή καρδιά 174. Η τάση υποεκτίμησης της σημασίας της δεξιάς καρδιάς ως σημαντικό τμήμα του κυκλοφορικού συστήματος, οφείλονταν στο γεγονός ότι θεωρούνταν ως ένας παθητικός σωλήνας που απλά δέχεται το φλεβικό αίμα και το προωθεί μέσω της πνευμονικής κυκλοφορίας στην αριστερή κοιλία 175. Σήμερα όμως, είναι πλέον κατανοητό, ότι η διατήρηση της φυσιολογικής κυκλοφορικής ομοιόστασης 68

69 εξαρτάται από την επαρκή λειτουργία αμφότερων των κοιλιών. Αλλαγή στις διαστάσεις και στην απόδοση της μίας κοιλίας επηρεάζει την γεωμετρία και την απόδοση της άλλης (σχήμα 14). Υπάρχει ένα συνεχώς αυξανόμενο ενδιαφέρον για τον ρόλο που παίζει η μέχρι τώρα παραμελημένη δεξιά καρδιά σε καταστάσεις όπως η σήψη, το τραύμα, το ARDS, οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις και οι μεταμοσχεύσεις καρδιάς 176. Η αλληλεξάρτηση των κοιλιών (ventricular interdependence) 178,179 είναι το αποτέλεσμα της πολύπλοκης αλληλεπίδρασης των ανατομικών δομών που είναι κοινές για τις δύο κοιλίες. Αυτές είναι: οι κοινές μυοκαρδιακές δεσμίδες, το μεσοκοιλιακό διάφραγμα, η περιοριστική επίδραση του περικαρδίου και η πνευμονική κυκλοφορία (σχήμα 15). Έτσι, αλλαγές της λειτουργίας της δεξιάς καρδιάς μπορεί να έχει δυσμενέστατες επιπτώσεις στη λειτουργία της αριστερής καρδιάς και αντίστροφα (πίνακας 7). Για την πληρέστερη κατανόηση της λειτουργίας της ΔΚ θα πρέπει να ληφθεί υπόψη, η διαφορετική απάντησή της σε μεταβολές φόρτισης (προφορτίο μεταφορτίο) και η διαφορετική ευενδοτότητά της σε σχέση με την ΑΚ. Έτσι η ΔΚ είναι πολύ πιο ευαίσθητη στην αύξηση της μεταφόρτισής της και σε μικρότερο βαθμό αυξάνει τον όγκο παλμού και έργο παλμού της με αύξηση του προφορτίου της 174 (σχήμα 16). Τέλος η ΔΚ είναι περισσότερο ευένδοτη απ ότι η ΑΚ που πρακτικά σημαίνει ότι για την ίδια μεταβολή όγκου, η μεταβολή της πίεσης στη ΔΚ θα είναι πολύ μικρότερη απ ότι η αντίστοιχη μεταβολή πίεσης στην ΑΚ 177 (σχήμα 17). Σαν αποτέλεσμα το ερώτημα δεν είναι αν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ των αλλαγών της CVP και της PAOP, γιατί στις περισσότερες περιπτώσεις, οι μεταβολές της CVP, της PAOP και της διαστολικής πίεσης της πνευμονικής βαίνουν προς την ίδια κατεύθυνση. Το πραγματικό ερώτημα είναι κατά πόσο μικρές αλλαγές της CVP είναι κλινικά ανιχνεύσιμες καθώς συνήθως συνυπάρχουν με μεγαλύτερες αλλαγές της PAOP και αυτό επειδή η ΔΚ και η ΑΚ έχουν διαφορετικές διαστολικές καμπύλες πίεσης όγκου. 69

70 Σχήμα 14. Επεξήγηση στο κείμενο. Σχήμα 15. Επεξήγηση στο κείμενο. RVEF προφορτίο LV CO RVEDV διάταση RV μετατόπιση IVS RV wall stress RVMVO 2 ευενδοτότητα LV RCA CBF ευενδοτότητα LV Πίνακας 7. 70

71 Σχήμα 16. Επεξήγηση στο κείμενο. Σχήμα 17. Επεξήγηση στο κείμενο. Στα μέσα της δεκαετίας του 80, η τροποποίηση του καθετήρα της πνευμονικής αρτηρίας, με την ενσωμάτωση μιας θερμοαντίστασης ταχείας απόκρισης και ενδοκαρδιακών ηλεκτροδίων, επέτρεψε την μέτρηση του κλάσματος εξώθησης της ΔΚ (RVEF) ταυτόχρονα με την μέτρηση της καρδιακής παροχής. Η καρδιακή παροχή, η καρδιακή συχνότητα και το κλάσμα εξώθησης χρησιμοποιούνται για τον υπολογισμό των όγκων της ΔΚ (όγκο παλμού, τελοδιαστολικό όγκο, τελοσυστολικό όγκο). Η ίδια βασική αρχή που χρησιμοποιείται για να μετρηθεί η καρδιακή παροχή με τη μέθοδο της θερμοαραίωσης, εφαρμόζεται και για τη μέτρηση του κλάσματος εξώθησης. Και οι δύο μετρήσεις εξάγονται από την ίδια καμπύλη έκπλυσης της θερμοαραίωσης

72 Ενώ όμως η μέτρηση της καρδιακής παροχής βασίζεται στην ανίχνευση των μεταβολών της θερμοκρασίας του αίματος μέσα στο χρόνο, η μέτρηση του κλάσματος εξώθησης βασίζεται στην ανίχνευση της μεταβολής της θερμοκρασίας του αίματος παλμό προς παλμό Για να ανιχνευτεί η μεταβολή της θερμοκρασίας παλμό προς παλμό, ο καθετήρας είναι εφοδιασμένος με μια θερμοαντίσταση ταχείας απόκρισης που παρέχει μιας υψηλής πιστότητας καμπύλη θερμοαραίωσης και ενδοκαρδιακά ηλεκτρόδια που ανιχνεύουν τα επάρματα R και αναγνωρίζουν έτσι την κοιλιακή συστολή. Το κλάσμα εξώθησης στη συνέχεια υπολογίζεται με τη χρήση μιας εκθετικής τεχνικής που συγχρονίζει τα επάρματα R με σημεία που αντιστοιχούν σε μεταβολές της θερμοκρασίας στο κατιόν τμήμα της καμπύλης θερμοαραίωσης 181 (σχήμα 18). Και ενώ η καρδιακή παροχή και το κλάσμα εξώθησης μετρώνται άμεσα, οι όγκοι της ΔΚ υπολογίζονται με τον εξής τρόπο: τελοδιαστολικός όγκος ΔΚ SV (Right Ventricular End Diastolic Volume RVEDV) RVEDV = και RVEF τελοσυστολικός όγκος ΔΚ (Right Ventricular End Systolic Volume RVESV) RVESV= RVEDV-SV. Σχήμα 18. Για τον υπολογισμό του REF, η θερμοαντίσταση ανιχνεύει τις μεταβολές της θερμοκρασίας και τις συνδέει με τα επάρματα R. Μετρώντας τις μεταβολές της θερμοκρασίας που αντιστοιχούν σε δύο διαφορετικούς παλμούς και μετρώντας τον αριθμό των παλμών που παρεμβάλλονται μεταξύ των δύο θερμοκρασιών, υπολογίζεται από το λογισμικό του υπολογιστή το ποσοστό του αίματος που παραμένει μέσα στην κοιλία μετά την εξώθηση RF:residual fraction EF=1-RF. 72

73 Ο καθετήρας είναι σε θέση να κάνει τις μετρήσεις, είτε μετά από βolus χορήγηση ενός δείκτη (ορισμένη ποσότητα διαλύματος δεξτρόζης 0 ο C ή θερμοκρασίας περιβάλλοντος), είτε επανειλημμένα ανά τακτά διαστήματα (σχεδόν συνεχώς) χρησιμοποιώντας ινίδια τα οποία εκπέμπουν θερμότητα στο αίμα. Ο υπολογιζόμενος RVEDV αντανακλά τον όγκο της ΔΚ και συνεπώς το προφορτίο της. Οι μεταβολές των ενδοθωρακικών πιέσεων, της ενδοκοιλιακής πίεσης ή της ευενδοτότητας της κοιλίας που μεταβάλλουν τη σχέση πιέσεων πλήρωσης και προφορτίου, δεν παρεμβάλλονται στη σχέση RVEDV προφορτίου. Αρχικά, υπήρχε η εντύπωση ότι η μέτρηση του REF θα μπορούσε να αποτελέσει ένα χρήσιμο δείκτη της συσταλτικότητας της ΔΚ. Σύντομα όμως έγινε αντιληπτό ότι το REF εξαρτάται άμεσα από το μεταφορτίο της ΔΚ και ότι η παραμικρή αύξηση της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας ελαττώνει το REF 186. Αν και ο REF χρησιμοποιήθηκε ως προγνωστικός δείκτης επιβίωσης σε ειδικές ομάδες βαρέως πασχόντων ασθενών (πολυτραυματίες 187, ασθενείς με στεφανιαία νόσο 188 ), δεν έτυχε ευρείας διάδοσης. Η αξία όμως του ογκομετρικού καθετήρα της πνευμονικής άρχισε να τυγχάνει αναγνώρισης όταν έγινε αντιληπτό ότι η μέτρηση του τελοδιαστολικού όγκου μπορεί να αποτελέσει ένα πολύτιμο εργαλείο για την εκτίμηση του προφορτίου σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς 186,187,189. Το προφορτίο συχνά εκτιμάται με τη μέτρηση της PAOP. Δυστυχώς όμως υπάρχουν πολλοί λόγοι που καθιστούν την PAOP αναξιόπιστο δείκτη της προφόρτισης. Στον βαρέως πάσχοντα, η παραδοχή ότι η PAOP αντανακλά την πίεση του αριστερού κόλπου και έτσι την τελοδιαστολική πίεση της AK (LVEDP) ακυρώνεται κυρίως λόγω των αλλαγών της κοιλιακής ευενδοτότητας ή της παρουσίας κάποιας μιτροειδοπάθειας (λειτουργικής ή οργανικής) 178. Επιπρόσθετα διάφοροι άλλοι παράγοντες όπως η αύξηση των ενδοθωρακικών πιέσεων λόγω του μηχανικού αερισμού και του PEEP ή η αλληλεπίδραση των κοιλιών μέσω της μετακίνησης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος μέσα στο σχετικά ανένδοτο περικάρδιο συμβάλλουν ώστε να καταστήσουν τη σχέση PAOP και τελοδιαστολικού όγκου της ΑΚ αναξιόπιστη 178. Υπάρχει πλήθος μελετών σε διάφορες κατηγορίες ασθενών (πολυτραυματίες 190, αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις 193, σε σύνδρομο κοιλιακού 73

74 διαμερίσματος 192, σηπτικούς ασθενείς 194 ) όπου φαίνεται ότι η PAOP δεν αντικατοπτρίζει το προφορτίο της ΑΚ και ότι ο RVEDV είναι πολύ πιο αξιόπιστος δείκτης της προφόρτισης και συσχετίζεται σε σημαντικό βαθμό με τον CI. Αυτή η συσχέτιση ανάμεσα στο προφορτίο της ΔΚ και στη λειτουργικότητα της ΑΚ φαίνεται να έχει ιδιαίτερη αξία όταν επιχειρούμε διαδοχικές φορτίσεις όγκου σε ασθενείς με χαμηλή καρδιακή παροχή. Η μεταβολή του RVEDV έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για την παρακολούθηση της αύξησης του όγκου παλμού μετά από διαδοχικές φορτίσεις με υγρά και για την ανεύρεση της βέλτιστης προφόρτισης που αντιστοιχεί στον μέγιστο όγκο παλμού (νόμος Frank Starling) ανεξάρτητα από τις πιέσεις πλήρωσης. Όταν χρησιμοποιείται η τεχνική της θερμοαραίωσης για τη μέτρηση των όγκων της ΔΚ, η ανίχνευση των R-R διαστημάτων είναι προαπαιτούμενο για την ακρίβεια των μετρήσεων. Όταν τα διαστήματα R-R είναι άρρυθμα (π.χ. σε κολπική μαρμαρυγή), οι μετρούμενοι όγκοι, το κλάσμα εξώθησης και η CO δεν μετρώνται σωστά. Επίσης σε μεγάλη ταχυκαρδία > 150 σφύξεις/min, το διάστημα R-R είναι βραχύτατο κι έτσι δεν μπορεί να ανιχνευτεί η μεταβολή της θερμοκρασίας παλμό προς παλμό και να μετρηθεί έτσι το EF 181,183. Τέλος παρουσία ενδοκαρδιακού shunt ή ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας η μέτρηση των όγκων του EF αλλά και της CO καθίστανται ανακριβείς λόγω της ατελούς πρόσμειξης αίματος. Mathematical Coupling Μαθηματική σύζευξη Ένα άλλο θέμα σε ότι αφορά τον ογκομετρικό καθετήρα που έχει συζητηθεί ευρέως, έχει σχέση με το πρόβλημα της μαθηματικής σύζευξης (Mathematical Coupling) 185. Μαθηματική σύζευξη υφίσταται κάθε φορά που γίνονται συγκρίσεις μεταξύ δύο μεταβλητών και η μία υπολογίζεται βάση της άλλης. Η συσχέτιση μεταξύ του RVEDV και της CO υφίσταται ως ένα βαθμό γιατί υπολογίζονται και οι δύο από τον SV και μοιράζονται συνεπώς τον ίδιο βαθμό σφάλματος. Ο SV υπολογίζεται διαιρώντας την μετρούμενη CO με τον αριθμό των σφύξεων. Ο εξαγόμενος SV στη συνέχεια διαιρείται με το μετρούμενο EF για να υπολογιστεί ο RVEDV. Επειδή ο RVEDV υπολογίζεται χρησιμοποιώντας την CO (με τη μορφή του SV), θεωρείται ότι ο RVEDV και η CO είναι μεταβλητές μαθηματικά συζευγμένες

75 Ωστόσο η σύζευξη αυτή δεν είναι στατιστικά σημαντική και δεν έχει αρνητική επίδραση στη χρήση του RVEDV ως τρόπου εκτίμησης του προφορτίου 197. Αυτό έχει επιβεβαιωθεί με μαθηματική ανάλυση 197 αλλά και με ξεχωριστές μετρήσεις της CO με άλλους τρόπους διαφορετικούς της θερμοαραίωσης 195 (π.χ. έμμεση θερμιδομετρία). Ο τροποποιημένος καθετήρας της πνευμονικής παρέχει τη δυνατότητα για πιο ολοκληρωμένη εκτίμηση της καρδιακής λειτουργίας στον βαρέως πάσχοντα και παρουσιάζει ιδιαίτερα πλεονεκτήματα: είναι ένα παρακλίνιο σύστημα παρακολούθησης, δεν ενέχει τον κίνδυνο συσσώρευσης δείκτη, δεν είναι περισσότερο επεμβατικός από τον κλασικό καθετήρα PAC και παρέχει περισσότερες πληροφορίες απ αυτόν. Αν και ακριβότερος του κλασικού PAC, είναι ο φθηνότερος τρόπος παρακολούθησης της δεξιάς καρδιακής λειτουργίας σε σύγκριση με άλλες μεθόδους, παρέχοντας σχεδόν συνεχή τη ροή των μετρούμενων αιμοδυναμικών παραμέτρων. Δυσλειτουργία της ΔΚ στην καρδιοχειρουργική Περιεγχειρητικό έμφραγμα της δεξιάς καρδιάς, ατελής επαναιμάτωσης εξωσωματική της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας, ανεπαρκής προστασία της ΔΚ κατά την ή πνευμονική βλάβη ( PAP- μεταφορτίου ΔΚ διάταση ΔΚ) είναι αιτίες που μπορούν να οδηγήσουν σε δυσπραγία της δεξιάς κοιλίας κατά την περιεγχειρητική περίοδο. Αυξημένος όμως τελοδιαστολικός όγκος της ΔΚ (και αυξημένες πιέσεις πλήρωσης της ΔΚ) μπορεί να εμφανιστεί όμως και πριν την εγκατάσταση της CPB, (και αμέσως μετά την έξοδο απ αυτήν) σε ασθενείς με αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια και ιδιαίτερα σε γηριατρικούς ασθενείς 199. Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι οι ασθενείς αυτοί είχαν σημαντικά χαμηλότερο RVEF και σημαντικά υψηλότερο RVEDV όταν το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας ήταν μικρότερο του 30% (LVEF < 30%) 198. Οι ασθενείς αυτό δεν είναι σε θέση να ανταποκριθούν ικανοποιητικά σε συνθήκες αυξημένης φόρτισης της ΔΚ (αύξηση προφορτίου ή μεταφορτίου). Έτσι απότομη υπερφόρτωση με υγρά ή απότομη αύξηση της πνευμονικής πίεσης μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη επιδείνωση της συνολικής καρδιακής λειτουργίας, λόγω κάμψης της δεξιάς καρδιάς 178 (σχήμα 19) μια κατάσταση που δεν μπορεί να διαγνωστεί άμεσα με το συμβατικό monitoring. 75

76 Σχήμα 19. Επεξήγηση στο κείμενο Κατανόηση των μηχανισμών αλληλεπίδρασης των δύο κοιλιών και εφαρμογή monitoring που παρέχει όσο το δυνατόν περισσότερες πληροφορίες για τη λειτουργικότητα της δεξιάς καρδιάς δίνουν τη δυνατότητα για αποτελεσματικότερη διαχείριση των ασθενών αυτών κατά την περιεγχειρητική περίοδο. 76

77 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 77

78 78

79 ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Προϋποθέσεις για την είσοδο στη μελέτη Στη μελέτη συμπεριελήφθησαν 50 ασθενείς με προεγχειρητικό χαμηλό κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας (EF<40%), που υποβλήθηκαν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη με εξωσωματική κυκλοφορία. Απαραίτητες προϋποθέσεις για να συμπεριληφθούν στη μελέτη ήταν: Η απουσία συνυπάρχουσας σοβαρής συστηματικής νόσου, ηπατικής ανεπάρκειας (φυσιολογικές τιμές ηπατικών ενζύμων και χολερυθρίνης), νεφρικής ανεπάρκειας (κρεατινίνη <200μg/L), σοβαρής καρδιακής αρρυθμίας για την οποία απαιτούνταν αγωγή (υπερκοιλιακή ταχυαρρυθμία, κολπική μαρμαρυγή, κολπικός πτερυγισμός, κλινικά σημαντική κοιλιακή έκτοπη δραστηριότητα). Επίσης δεν μπορούσαν να συμπεριληφθούν στη μελέτη ασθενείς υπό ινότροπη υποστήριξη προεγχειρητικά ή υποβοήθηση με ενδοαορτικό ασκό. Αναισθησία. Προνάρκωση, εισαγωγή και διατήρηση της αναισθησίας Το πρωί της επέμβασης όλοι οι ασθενείς λάμβαναν την αγωγή τους σε καρδιολογικά φάρμακα και προνάρκωση βρωμαζεπάμη 1,5 ή 3 mg PO και μορφίνη 0,1 mg/kg/ιm, 1½ και 1 ώρα αντίστοιχα πριν την είσοδό τους στο χειρουργείο. Υπό τοπική αναισθησία τοποθετούνταν ένας περιφερικός φλεβικός καθετήρας και καθετηριάζονταν η κερκιδική ή η βραχιόνιος αρτηρία πριν την εισαγωγή στην αναισθησία. Η εισαγωγή στην αναισθησία επιτυγχάνονταν με μιδαζολάμη 2-4 mg, φαιντανύλη 5-10γ/kg (και ως γ/kg μέχρι την στερνοτομή), ξυλοκαΐνη 1-1,5mg/kg, θειοπεντάλη 1,5-2 mg/kg. Η διασωλήνωση διευκολύνονταν με προσθήκη μυοχαλαρωτικού, ροκουρόνιο 0,9 mg/kg (επαναληπτικές δόσεις 0,25-0,3 mg/kg ανά ώρα). Μετά την εξασφάλιση του αεραγωγού ο αερισμός συνεχίζονταν με αναπνευστήρα Siemens 900C με αναπνεόμενο όγκο ml/kg και συχνότητα 10-14/min ώστε να διατηρείται σχετικά σταθερό το PaCO 2 στα επίπεδα των mmhg. Η διατήρηση της αναισθησίας γίνονταν με ισοφλουράνιο, ενώ συμπληρωματικές δόσεις μιδαζολάμης και οπιοειδών δίνονταν κατά την κρίση του αναισθησιολόγου. 79

80 Monitoring Το monitoring περιελάμβανε ηλεκτροκαρδιοσκόπιο 5 απαγωγών με ανάλυση του ST, παλμικό οξυγονόμετρο, καπνογραφία, μέτρηση της ωριαίας διούρησης και μέτρηση της θερμοκρασίας από το ορθό. Ο καθετήρας της πνευμονικής αρτηρίας τοποθετούνταν δια της έσω σφαγίτιδας μετά την εισαγωγή στην αναισθησία. Χρησιμοποιούνταν μηχανή εξωσωματικής Cobe Stokert, με οξυγονωτή μεμβράνης Dideco 903 Ananc. Η ροή της εξωσωματικής διατηρούνταν στα 2,2-2,6L/min/m 2 και φαινυλεφρίνη ή νιτροπρωσσικό χρησιμοποιούνταν για τη διατήρηση της ΜΑΡ μεταξύ 50 και 80 mmhg. Η θερμοκρασία διατηρούνταν μεταξύ 33 και 36 ο C (θερμοκρασία ορθού) κατά τη διάρκεια του αποκλεισμού της αορτής. Η αντιπηξία επιτυγχάνονταν με χρήση ηπαρίνης σε δοσολογία 300U/Kg ώστε το ACT >480 sec. Έγχυση νιτρογλυκερίνης (0,5γ/kg/min) ξεκινούσε μετά την εισαγωγή στην αναισθησία, συνεχίζονταν κατά τη διάρκεια της CPB, μετά την έξοδο απ αυτήν και καθ όλη τη διάρκεια του χειρουργείου και κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο Ομάδες μελέτης Πρωτόκολλο μελέτης Μετά την έξοδο από την εξωσωματική κυκλοφορία και την επανάκτηση αυτόματης κυκλοφορίας και μετά την ολοκλήρωση της χορήγησης πρωταμίνης, οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες. Η Α' ομάδα (ομάδα L, 25 ασθενείς), έλαβε Levosimendan(Simdax), με δόση φόρτισης 12γ/kg σε 10min, ακολουθούμενη από σταθερή στάγδην έγχυση 0,1γ/kg/min για 12 ώρες. Η Β' ομάδα (ομάδα D, 25 ασθενείς) έλαβε Ντομπιουταμίνης(Inotrex) σε δοσολογία 10γ/kg/min αυξανόμενη μέχρι 20γ/kg/min ανάλογα με την αιμοδυναμική ανταπόκριση. Κριτήρια για την είσοδο στην μελέτη αποτελούσαν: Προεγχειρητικό κλάσμα εξώθησης Αριστερής κοιλίας EF<40% Καρδιακός δείκτης CI<2 L/min/m 2 Πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών PCWP>18mmHg Μέση αρτηριακή πίεση ΜΑΡ>70mmHg Περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις SVR>1500dyn/sec/cm 5 80

81 Σφύξεις <90/min Κατά την έξοδο από την εξωσωματική και αμέσως μετά απ αυτήν, απαγορεύονταν η χορήγηση οποιουδήποτε άλλου αγγειοδραστικού παράγοντα (ινότροπου ή αγγειοδιασταλτικού) πλην της νιτρογλυκερίνης, την οποία λάμβαναν όλοι οι ασθενείς από την αρχή του χειρουργείου σε σταθερή στάγδην έγχυση 0,5γ/kg/min. Σε περίπτωση που η μέση αρτηριακή πίεση (mβρ) έπεφτε κάτω από τα 70mmHg επιτρέπονταν η χορήγηση νεοσυνεφρίνης μέχρι αποκατάστασης της αρτηριακής πίεσης, οπότε και διακόπτονταν. Αν η καρδιακή συχνότητα ξεπερνούσε τις 95/min ή υπερέβαινε κατά το 20% την αρχική τιμή, χορηγούνταν ενδοφλεβίως εσμολόλη σε δόση εφόδου 0,25-0,5mg/kg. ακολουθουμένη από συνεχή στάγδην έγχυση γ/kg/min. Για την εκτίμηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων χρησιμοποιήθηκε ο τροποποιημένος καθετήρας Swan-Ganz, CCO mbov/774hf75 (Edwards), ο οποίος πέραν της δυνατότητας συνεχούς μέτρησης της καρδιακής παροχής και κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο του μικτού φλεβικού αίματος (SvO 2 ), έχει τη δυνατότητα υπολογισμού του κλάσματος εξώθησης της δεξιάς κοιλίας (RVREF), καθώς και του υπολογισμού του τελοδιαστολικού και τελοσυστολικού όγκου της (EDV-ESV). Πλήρες αιμοδυναμικό προφίλ λαμβάνονταν ακριβώς πριν από την έναρξη χορήγησης του φαρμάκου, αμέσως μετά τη δόση εφόδου και στη συνέχεια 10, 20, 30 min, 1h εντός του χειρουργείου και ακολούθως 2,4,12,24h στη μονάδα εντατικής. Το αιμοδυναμικό monitoring περιελάμβανε: Καρδιακή συχνότητα (HR) Άμεση αρτηριακή πίεση (BP) Συνεχής μέτρηση καρδιακής παροχής (CCO) Καρδιακός δείκτης (CI) Όγκος παλμού (SV) Πίεση δεξιού κόλπου (RAP) 81

82 Πίεση δεξιάς κοιλίας (RVP) Πίεση πνευμονικής αρτηρίας (PAP) Πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών (PCWP) Περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις (SVR) Πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (PVR) Έργο παλμού δεξιάς κοιλίας (RVSW) και δείκτης (RVSWI) Έργο παλμού αριστεράς κοιλίας (LVSW) και δείκτης (LVSWI) Κλάσμα εξώθησης δεξιάς κοιλίας (RVEF) Τελοδιαστολικός όγκος δεξιάς κοιλίας (RVEDV) Τελοσυστολικός όγκος δεξιάς κοιλίας (RVESV) Συνεχής μέτρηση του κορεσμού του μεικτού φλεβικού αίματος (SvO 2 ) Παροχή οξυγόνου (DO 2 ) Κατανάλωση οξυγόνου (VO 2 ) Κλάσμα απόσπασης οξυγόνου (O 2 ER) και δείκτης (O 2 ERI) Για την αξιόπιστη εκτίμηση της επίδρασης του φαρμάκου στη συσταλτικότητα και στη μεταφόρτιση της καρδιάς, κατά τη διάρκεια της χορήγησης διατηρούνταν σταθερή η προφόρτιση και σταθερή η καρδιακή συχνότητα. Η προφόρτιση εκτιμούνταν όχι με έμμεσο τρόπο με μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης (CVP) αλλά με πιο άμεσο τρόπο, με την μέτρηση του τελοδιαστολικού όγκου της δεξιάς κοιλίας(rvedv).η σταθερή προφόρτιση επιτυγχάνονταν με χορήγηση των απαιτούμενων ποσοτήτων υγρών (κρυσταλλοειδών κολλοειδών αίματος - πλάσματος). Η σταθερή καρδιακή συχνότητα επιτυγχάνονταν με συνεχή στάγδην έγχυση εσμολόλης (brevibloc). Στατιστική ανάλυση Για την στατιστική ανάλυση αυτής της εργασίας χρησιμοποιήθηκε μεθοδολογία MANOVA (γενικό γραμμικό μοντέλο επαναλαμβανόμενων μετρήσεων) για την αξιολόγηση της εξέλιξης δεικτών / μετρήσεων μεταξύ των ομάδων αντιμετώπισης. Χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος t (t-test) για την σύγκριση των baseline χαρακτηριστικών των ομάδων αντιμετώπισης (Levosimendan, Ντομπιουταμίνη) και ο έλεγχος χ 2 για τη σύγκριση ποσοστών (επαναιμάτωσης, 82

83 brevibloc στις δύο ομάδες αντιμετώπισης). Το επίπεδο σημαντικότητας τέθηκε στο α=0.05. Χρησιμοποιήθηκε το λογισμικό SPSS

84 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΑΡΧΙΚΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ Levosimendan Ντομπιουταμίνης Ηλικία / 9/16 8/17 BSA (m 2 ) 1,94 1,947 BMI 28 27,9 Προεγχειρητικό LVEF % 34,1 35,2 NYHA 3,2 3,18 Προεγχειρητικό έμφραγμα 21/25 19/25 Χρόνος αποκλεισμού αορτής (min) Χρόνος εξωσωματικής (min) Αριθμός μοσχευμάτων 3,1 3,2 Πλήρης επαναιμάτωση 16/25 17/25 Δημογραφικά στοιχεία ασθενών group N Mean Std. Deviation Std. Error Mean age Levosimendan 25 69,2400 5, ,09587 Inotrex 25 69,4000 5, ,14601 bmi Levosimendan 25 28,0023 2,51644,50329 Inotrex 25 27,9479 2,52432,50486 bsa Levosimendan 25 1,9418,16088,03218 Inotrex 25 1,9478,15516,03103 CO_1 Levosimendan 25 3,5000,34521,06904 Inotrex 25 3,5280,31953,06391 CI_1 Levosimendan 25 1,7880,08813,01763 Inotrex 25 1,8120,07810,01562 SV_1 Levosimendan 25 44,5600 6, ,23569 Inotrex 25 44,2400 5, ,08210 CVP_1 Levosimendan 25 10,8000 1,11803,22361 Inotrex 25 11,0000,81650,16330 mpap_1 Levosimendan 25 28,1280 2,02248,40450 Inotrex 25 27,7920 1,58454,31691 PCWP_1 Levosimendan 25 20,0000 1,75594,35119 Inotrex 25 19,8400 1,43411,28682 SVR_1 Levosimendan , , ,23182 Inotrex , , ,55428 PVR_1 Levosimendan , , ,24502 Inotrex , , ,84029 SVO2_1 Levosimendan 25 62,1600 1,65025,33005 Inotrex 25 61,9200 1,60520,32104 RVEF_1 Levosimendan 25 25,2000 3,43996,68799 Inotrex 25 24,9600 3,10215,

85 Οι δύο ομάδες αντιμετώπισης δεν έχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές (καθώς p-τιμή ελέγχου > 0.05 βλέπε τιμές στα t-test) σε ότι αφορά τα baseline χαρακτηριστικά ως προς την ηλικία, τον BMI, το bsa αλλά και τις μετρήσεις στους δείκτες που ενδιαφέρουν την μελέτη (CO, CI, SV, mpap, CVP, PCWP, SVR, PVR, SVO2, RVEF). Ακολουθούν τα αποτελέσματα των t-test. t-test for Equality of Means CO_1 Equal variances assumed t df Sig. (2- tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper -,298 48,767 -,02800, ,21716,16116 CI_1 Equal variances assumed - 1,019 48,313 -,02400, ,07135,02335 SV_1 CVP_1 mpap_1 PCWP_1 SVR_1 PVR_1 SVO2_1 RVEF_1 Equal variances assumed Equal variances assumed Equal variances assumed Equal variances assumed Equal variances assumed Equal variances assumed Equal variances assumed Equal variances assumed,195 48,846, , , , ,722 48,474 -,20000, ,75672,35672,654 48,516,33600, , ,36918,353 48,726,16000, , , ,620 48,112 94, , , ,54067,600 48,552 4, , , ,63017,521 48,605,24000, , ,16577,259 48,797,24000, , ,10271 Σε 9/25 ασθενείς της ομάδας Levosimendan (Levosimendan ομάδα L) και σε 8/25 ασθενείς της ομάδας Ντομπιουταμίνης (Inotrex oμάδα D) δεν έγινε πλήρης επαναιμάτωση για τεχνικούς λόγους. Σε 5/25 της ομάδας L και σε 7/25 της ομάδας D προστέθηκε εσμολόλη (Brevibloc) για να διατηρηθούν οι σφύξεις στα αρχικά επίπεδα. Η σύγκριση των ποσοστών επαναιμάτωσης και brevibloc στις ομάδες L και D έγινε με τον έλεγχο χ 2. Δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στα ποσοστά επαναιμάτωσης ή brevibloc για τις δύο ομάδες αντιμετώπισης (Η p-τιμή ελέγχου ακολουθεί στους παρακάτω πίνακες). 85

86 Επαναιμάτωση Total NAI OXI Levosimendan Ομάδα Inotrex Total Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square,089(b) 1,765 Continuity Correction(a), ,000 Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Brevibloc Total OXI NAI Levosimendan Ομάδα Inotrex Total Chi-Square Tests Pearson Chi-Square,439(b) 1,508 Continuity Correction(a),110 1,741 Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) 86

87 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΤΙΜΩΝ ΣΤΟΥΣ ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ ΓΙΑ ΤΙΣ ΔΥΟ ΟΜΑΔΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Χρησιμοποιήθηκε το γενικό γραμμικό μοντέλο επαναλαμβανόμενων μετρήσεων. Οι δύο ομάδες αντιμετώπισης έχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές για όλους τους δείκτες, ενώ υπάρχει και σημαντική μεταβολή στους δείκτες στη διάρκεια της μελέτης ανεξάρτητα από την ομάδα αντιμετώπισης. Χρησιμοποιήθηκαν οι μετρήσεις τις χρονικές στιγμές 1 (τιμές βασικής γραμμής), 2 (τέλος δόσης φόρτισης για την ομάδα L, δοσολογία 10γ/kg/min για την ομάδα D), 3 (10 min μετά την έναρξη της στάγδην έγχυσης για την ομάδα L, δοσολογία 20 γ/kg/min για την ομάδα D), 4 (20 min), 5 (30 min), 6 (1 h), 7 (2 h), 8 (4 h), 9 (12 h) 10 (24 h). Η διακοπή του Levosimendan έγινε την χρονική στιγμή 9. CO Σύμφωνα με τον παρακάτω πίνακα Οι τιμές της καρδιακής παροχής μεταβάλλονται σημαντικά στη διάρκεια της μελέτης (γραμμή factor1 p-value) ανεξάρτητα από την ομάδα αντιμετώπισης. Οι δύο ομάδες αντιμετώπισης έχουν σημαντικά διαφορετική εξέλιξη στις τιμές CO στη διάρκεια της μελέτης (γραμμή factor1*group p-value). Οι δύο ομάδες έχουν σημαντικά διαφορετικές τιμές CO στην διάρκεια της μελέτης (γραμμή group p-value). Source F Sig. Partial Eta Squared factor1 Sphericity Assumed 171,025,000,781 Greenhouse- Geisser 171,025,000,781 factor1 Sphericity * group Assumed 18,653,000,280 Greenhouse- Geisser 18,653,000,280 Tests of Within-Subjects Effects Source F Sig. Partial Eta Squared Intercept 3466,930,000,986 group 23,344,000,327 Tests of Between-Subjects Effects 87

88 Ακολουθούν οι μέσες τιμές ανά βήμα ανά ομάδα και το γράφημα της εξέλιξης των τιμών και η σύγκριση των μετρήσεων βήμα-βήμα Ομάδα Levosimendan Inotrex factor1 Mean Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound 1 3,500,067 3,366 3, ,560,085 4,390 4, ,268,148 4,970 5, ,512,133 5,245 5, ,732,140 5,451 6, ,736,144 5,447 6, ,740,143 5,452 6, ,728,143 5,440 6, ,744,144 5,455 6, ,780,144 5,491 6, ,528,067 3,394 3, ,152,085 3,982 4, ,692,148 4,394 4, ,648,133 4,381 4, ,708,140 4,427 4, ,688,144 4,399 4, ,688,143 4,400 4, ,640,143 4,352 4, ,712,144 4,423 5, ,760,144 4,471 5,049 Ομάδα * factor1 Upper Bound Source factor1 factor1 * group factor1 F Sig. Partial Eta Squared Level 1 vs. Level 2 269,842,000,849 Level 2 vs. Level 3 106,455,000,689 Level 3 vs. Level 4 3,140,083,061 Level 4 vs. Level 5 22,835,000,322 Level 5 vs. Level 6,149,701,003 Level 6 vs. Level 7,014,907,000 Level 7 vs. Level 8 4,085,049,078 Level 8 vs. Level 9 10,958,002,186 Level 9 vs. Level 10 19,244,000,286 Level 1 vs. Level 2 18,088,000,274 Level 2 vs. Level 3 1,929,171,039 Level 3 vs. Level 4 6,511,014,119 Level 4 vs. Level 5 7,456,009,134 Level 5 vs. Level 6,336,565,007 Level 6 vs. Level 7,014,907,000 Level 7 vs. Level 8 1,470,231,030 Level 8 vs. Level 9 4,438,040,085 Level 9 vs. Level 10,393,534,008 Tests of Within-Subjects Contrasts 88

89 - Η τιμή της CO στην ομάδα L αυξάνει μέχρι το 5 ο βήμα (30 min μετά την έναρξη της στάγδην έγχυσης) οπότε και σταθεροποιείται. Η μεγαλύτερη αύξηση παρατηρείται 10 min μετά το τέλος της δόσης φόρτισης. - Αντίθετα η τιμή της CO στην ομάδα D αυξάνει μέχρι το 3 ο βήμα (10 min μετά την αύξηση της δοσολογίας στα 20 γ/kg/min) οπότε και σταθεροποιείται σε τιμές όμως πολύ χαμηλότερες. - Υπάρχει σημαντική μεταβολή της CO από το 1 ο στο 3 ο βήμα, από το 4 ο στο 5 ο και από το 7 ο στο 10 ο. - Υπάρχει σημαντικά διαφορετική εξέλιξη μεταξύ των δύο ομάδων από το 1 ο στο 2 ο βήμα και από το 3 ο στο 5 ο βήμα. CI Όμοια είναι τα αρχικά συμπεράσματα και για τον καρδιακό δείκτη. Ομάδα Factor 1 Mean Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound Levosimendan 1 1,788,017 1,755 1, ,348,043 2,262 2, ,720,078 2,563 2, ,840,072 2,696 2, ,956,077 2,802 3, ,968,075 2,817 3, ,960,077 2,805 3, ,956,077 2,801 3, ,972,076 2,820 3, ,984,076 2,831 3,137 Inotrex 1 1,812,017 1,779 1, ,132,043 2,046 2, ,408,078 2,251 2, ,372,072 2,228 2, ,420,077 2,266 2, ,404,075 2,253 2, ,404,077 2,249 2, ,388,077 2,233 2, ,424,076 2,272 2, ,444,076 2,291 2,597 89

90 Tests of Within-Subjects Contrasts Source factor1 F Sig. Partial Eta Squared factor1 Level 1 vs. Level 2 225,553,000,825 Level 2 vs. Level 3 99,346,000,674 Level 3 vs. Level 4 2,185,146,044 Level 4 vs. Level 5 24,600,000,339 Level 5 vs. Level 6,024,878,000 Level 6 vs. Level 7,161,690,003 Level 7 vs. Level 8 1,181,283,024 Level 8 vs. Level 9 9,477,003,165 Level 9 vs. Level 10 5,774,020,107 factor1 * group Level 1 vs. Level 2 16,777,000,259 Level 2 vs. Level 3 2,180,146,043 Level 3 vs. Level 4 7,536,008,136 Level 4 vs. Level 5 4,229,045,081 Level 5 vs. Level 6 1,176,284,024 Level 6 vs. Level 7,161,690,003 Level 7 vs. Level 8,425,517,009 Level 8 vs. Level 9 1,402,242,028 Level 9 vs. Level 10,361,551,007 - Η τιμή του CI στην ομάδα L αυξάνει μέχρι το 5 ο βήμα (30 min μετά την έναρξη της στάγδην έγχυσης) οπότε και σταθεροποιείται. Η μεγαλύτερη αύξηση παρατηρείται 10 min μετά το τέλος της δόσης φόρτισης. - Αντίθετα η τιμή του CΙ στην ομάδα D αυξάνει μέχρι το 3 ο βήμα (10 min μετά την αύξηση της δοσολογίας στα 20 γ/kg/min) οπότε και σταθεροποιείται σε τιμές όμως πολύ χαμηλότερες. - Υπάρχει σημαντική μεταβολή του CΙ από το 1 ο στο 3 ο βήμα, από το 4 ο στο 5 ο και από το 7 ο στο 10 ο. Υπάρχει σημαντικά διαφορετική εξέλιξη μεταξύ των δύο ομάδων από το 1 ο στο 2 ο βήμα και από το 3 ο στο 5 ο βήμα. 90

91 SV Ομάδα factor1 Mean Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound Source factor1 F Sig. Partial Eta Squared Level 1 vs. Level 2 222,47,000,823 Level 2 vs. Level 3 114,20,000, ,560 1,161 42,225 46,895 Level 3 vs. Level 4 23,256,000,326 Levosimendan 2 55,320 1,218 52,871 57, ,400 1,519 59,347 65, ,160 1,651 62,840 69, ,320 1,681 65,940 72, ,160 1,812 66,517 73, ,040 1,779 66,463 73,617 factor1 Level 4 vs. Level 5 59,604,000,554 Level 5 vs. Level 6 3,366,073,066 Level 6 vs. Level 7,056,813,001 Level 7 vs. Level 8 4,689,035,089 Level 8 vs. Level 9 6,254,016,115 Level 9 vs. Level 10,172,680, ,560 1,772 65,998 73,122 Level 1 vs. Level 2 23,048,000, ,200 1,808 66,565 73,835 Level 2 vs. Level 3 9,425,004, ,360 1,791 66,759 73, ,240 1,161 41,905 46, ,760 1,218 47,311 52, ,680 1,519 50,627 56, ,520 1,651 51,200 57,840 factor1 * group Level 3 vs. Level 4 9,371,004,163 Level 4 vs. Level 5 12,045,001,201 Level 5 vs. Level 6 1,039,313,021 Level 6 vs. Level 7,508,480,010 Level 7 vs. Level 8,028,868, ,720 1,681 52,340 59,100 Level 8 vs. Level 9,333,567, ,960 1,812 52,317 59,603 Level 9 vs. Level 10,477,493, ,200 1,779 52,623 59, ,640 1,772 52,078 59,202 Inotrex 9 56,040 1,808 52,405 59, ,000 1,791 52,399 59,601 Ομάδα * factor1 Tests of Within-Subjects Contrasts 91

92 - Υπάρχουν σημαντικές μεταβολές στις τιμές SV από το 1 ο στο 5 ο και από το 7 ο στο 10 ο βήμα. - Υπάρχει σημαντικά διαφορετική εξέλιξη μεταξύ των ομάδων από το 1 ο μέχρι το 5 ο βήμα. - Δεν υπάρχει σημαντικά διαφορετική εξέλιξη μεταξύ των δύο ομάδων από το 5 ο μέχρι το 10 ο βήμα (περιπτώσεις p>0.05 στην ομάδα factor1*group), (οι τιμές αν και διαφορετικές στις δύο ομάδες εξελίσσονται με τον ίδιο τρόπο σε αυτές τις περιπτώσεις). HR Σύμφωνα με τον παρακάτω πίνακα Οι τιμές της HR μεταβάλλονται σημαντικά στη διάρκεια της μελέτης (γραμμή factor1 p-value) ανεξάρτητα από την ομάδα αντιμετώπισης. Οι δύο ομάδες αντιμετώπισης δεν έχουν σημαντικά διαφορετική εξέλιξη στις τιμές ΗR στη διάρκεια της μελέτης (γραμμή factor1*group p-value). Οι δύο ομάδες δεν έχουν σημαντικά διαφορετικές τιμές HR στην διάρκεια της μελέτης (γραμμή group p-value). 92

93 Source F Sig. factor1 Sphericity Assumed 18,015,000 Greenhouse- Geisser 18,015,000 factor1 * group Sphericity Assumed,703,706 Greenhouse- Geisser,703,488 Tests of Within-Subjects Effects Source F Sig. Intercept 10728,363,000 group 1,007,321 Tests of Between-Subjects Effects Ακολουθούν οι μέσες τιμές ανά βήμα ανά ομάδα και η σύγκριση των μετρήσεων βήμα - βήμα. Source factor1 F Sig. Level 1 vs. Level 2 64,092,000 Level 2 vs. Level 3 59,415,000 Ομάδα factor1 Mean Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound Level 3 vs. Level 4 2,949, ,280 1,179 76,909 81,651 Level 4 vs. Level 5 10,343, ,920 1,224 80,459 85,381 Level 5 vs. Level 6 9,269, ,840 1,439 81,947 87,733 Level 6 vs. Level 7,470, ,840 1,281 81,265 86,415 Level 7 vs. Level 8,180, ,920 1,227 80,453 85,387 factor1 Level 8 vs. Level 9,072,789 Level 9 vs. Level 10 11,299,002 Level 1 vs. Level 2,114,738 Level 2 vs. Level 3 4,241,045 Level 3 vs. Level 4,126,725 Levosimendan 6 82,400 1,206 79,975 84, ,280 1,242 79,783 84, ,640 1,185 80,257 85, ,080 1,267 79,532 84, ,560 1,228 80,090 85,030 Level 4 vs. Level 5,018, ,960 1,179 77,589 82,331 Level 5 vs. Level 6,613, ,920 1,224 81,459 86,381 factor1 * group Level 6 vs. Level 7,010,922 Level 7 vs. Level 8 1,219,275 Level 8 vs. Level 9 7,714,008 Level 9 vs. Level 10 1,116, ,240 1,439 84,347 90, ,720 1,281 83,145 88, ,720 1,227 82,253 87, ,840 1,206 81,415 86, ,680 1,242 81,183 86, ,520 1,185 81,137 85,903 Inotrex 9 84,200 1,267 81,652 86, ,120 1,228 82,650 87,590 - Δεν υπάρχουν μεταβολές στις τιμές HR από το 3 ο στο 4 ο και από το 6 ο μέχρι το 9 ο βήμα (περιπτώσεις p>0.05 στην ομάδα factor1 στον τελευταίο πίνακα). 93

94 - Yπάρχει σημαντικά διαφορετική εξέλιξη μεταξύ των δύο ομάδων από το 2 ο στο 3 ο βήμα και από το 8 ο μέχρι το 9 ο (περιπτώσεις p>0.05 στην ομάδα factor1*group), (οι τιμές αν και διαφορετικές στις δύο ομάδες εξελίσσονται με τον ίδιο τρόπο σε αυτές τις περιπτώσεις), με την HR στην ομάδα D να αυξάνει στατιστικά σημαντικά όταν η δοσολογία του φαρμάκου αυξάνει στα 20 γ/kg/min. sbp Οι τιμές της sbp μεταβάλλονται σημαντικά στη διάρκεια της μελέτης (γραμμή factor1 p-value) ανεξάρτητα από την ομάδα αντιμετώπισης. Οι δύο ομάδες αντιμετώπισης έχουν σημαντικά διαφορετική εξέλιξη στις τιμές sbp στη διάρκεια της μελέτης (γραμμή factor1*group p-value). Οι δύο ομάδες έχουν σημαντικά διαφορετικές τιμές sbp στην διάρκεια της μελέτης (γραμμή group p-value). Ομάδα factor1 Mean Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound Source factor1 F Sig ,520 1, , ,153 Level 1 vs. Level 2 34,630, ,200 1, , ,742 Level 2 vs. Level 3 1,608, ,040 1, , ,778 Level 3 vs. Level 4 1,134, ,680 1, , , ,360 1, , , ,200 1, , ,260 factor1 Level 4 vs. Level 5 1,364,249 Level 5 vs. Level 6,008,929 Level 6 vs. Level 7 11,418,001 Levosimendan 7 110,720, , , ,040, , , ,280, , , ,000, , ,922 Level 7 vs. Level 8 4,911,031 Level 8 vs. Level 9 89,858,000 Level 9 vs. Level 10 85,339,000 Level 1 vs. Level 2 73,231, ,840 1, , ,473 Level 2 vs. Level 3 116,796, ,120 1, , , ,120 1, , , ,840 1, , , ,280 1, , , ,520 1, , ,580 factor1 * group Level 3 vs. Level 4 2,260,139 Level 4 vs. Level 5 5,458,024 Level 5 vs. Level 6 16,408,000 Level 6 vs. Level 7,582,449 Level 7 vs. Level 8 1,405, ,480, , ,418 Level 8 vs. Level 9 1,719, ,880, , ,678 Level 9 vs. Level 10 8,924,004 Inotrex 9 125,160, , , ,480, , ,402 Tests of Within-Subjects Contrasts Oμάδα * factor1 94

95 Υπάρχει σημαντική εξέλιξη στον δείκτη από το 1 ο στο 2 ο βήμα και από το 6 ο μέχρι το 10 ο. Υπάρχει διαφορετική εξέλιξη για τις δύο ομάδες από το 1 ο στο 3 ο, από το 4 ο στο 6 ο και από το 9 ο στο 10 ο βήμα. Στην ομάδα L η sbp ελαττώνεται κατά τη διάρκεια της δόσης φόρτισης και μέχρι 10 min μετά το πέρας αυτής και στη συνέχεια σταδιακά αυξάνει. mbp Όμοια με sbp. 95

96 CVP Ενώ ο δείκτης μεταβάλλεται σημαντικά στη διάρκεια της μελέτης ανεξάρτητα από την ομάδα αντιμετώπισης και οι ομάδες αντιμετώπισης διαφέρουν μεταξύ τους, η εξέλιξη του δείκτη δεν διαφέρει σημαντικά (μεταβάλλεται με τον ίδιο τρόπο) για τις δύο ομάδες (p=0.141). Ομάδα Levosimendan Inotrex factor1 Mean Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound 1 10,800,196 10,406 11, ,520,186 8,146 8, ,400,178 7,042 7, ,040,136 6,766 7, ,760,124 6,510 7, ,480,133 6,212 6, ,360,124 6,111 6, ,240,113 6,014 6, ,000,115 5,768 6, ,080,129 5,821 6, ,000,196 10,606 11, ,160,186 8,786 9, ,200,178 7,842 8, ,840,136 7,566 8, ,600,124 7,350 7, ,280,133 7,012 7, ,120,124 6,871 7, ,880,113 6,654 7, ,800,115 6,568 7, ,800,129 6,541 7,059 Source factor1 factor1 * group factor1 F Sig. Partial Eta Squared Level 1 vs. Level 2 553,513,000,920 Level 2 vs. Level 3 109,993,000,696 Level 3 vs. Level 4 17,753,000,270 Level 4 vs. Level 5 16,900,000,260 Level 5 vs. Level 6 17,308,000,265 Level 6 vs. Level 7 5,880,019,109 Level 7 vs. Level 8 10,800,002,184 Level 8 vs. Level 9 7,314,009,132 Level 9 vs. Level 10 2,087,155,042 Level 1 vs. Level 2 6,313,015,116 Level 2 vs. Level 3,651,424,013 Level 3 vs. Level 4,000 1,000,000 Level 4 vs. Level 5,100,753,002 Level 5 vs. Level 6,077,783,002 Level 6 vs. Level 7,120,731,002 Level 7 vs. Level 8 1,200,279,024 Level 8 vs. Level 9 1,829,183,037 Level 9 vs. Level 10 2,087,155,042 Tests of Within-Subjects Contrasts Ομάδα * factor1 96

97 - Ο δείκτης μεταβάλλεται σημαντικά σε όλη τη διάρκεια της μελέτης εκτός από το τελευταίο βήμα. mpap 97

98 95% Confidence Interval Ομάδα Levosimendan Inotrex factor1 Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound 1 28,128,363 27,397 28, ,856,296 23,261 24, ,780,328 21,121 22, ,584,331 19,919 21, ,940,328 19,281 20, ,584,307 18,967 20, ,520,308 18,900 20, ,420,300 18,817 20, ,232,328 18,572 19, ,220,325 18,566 19, ,792,363 27,061 28, ,556,296 24,961 26, ,536,328 22,877 24, ,052,331 22,387 23, ,520,328 21,861 23, ,040,307 21,423 22, ,736,308 21,116 22, ,324,300 20,721 21, ,976,328 20,316 21, ,908,325 20,254 21,562 Source factor1 factor1 * group factor1 F Sig. Partial Eta Squared Level 1 vs. Level 2 230,754,000,828 Level 2 vs. Level 3 218,048,000,820 Level 3 vs. Level 4 74,198,000,607 Level 4 vs. Level 5 26,379,000,355 Level 5 vs. Level 6 25,018,000,343 Level 6 vs. Level 7 4,009,051,077 Level 7 vs. Level 8 5,636,022,105 Level 8 vs. Level 9 10,170,003,175 Level 9 vs. Level 10 1,900,174,038 Level 1 vs. Level 2 22,584,000,320 Level 2 vs. Level 3,041,841,001 Level 3 vs. Level 4 13,327,001,217 Level 4 vs. Level 5,239,627,005 Level 5 vs. Level 6,550,462,011 Level 6 vs. Level 7 1,705,198,034 Level 7 vs. Level 8 2,093,154,042 Level 8 vs. Level 9,906,346,019 Level 9 vs. Level 10,931,339,019 Tests of Within-Subjects Contrasts Ομάδα * factor1 - Η εξέλιξη του δείκτη είναι σημαντική σε όλη τη διάρκεια της μελέτης εκτός από το 6 ο στο 7 ο βήμα. - Η εξέλιξη του δείκτη είναι σημαντικά διαφορετική για τις δύο ομάδες από το 1 ο στο 2 ο και από το 3 ο στο 4 ο βήμα. 98

99 PCWP Ομάδα Levosimendan Inotrex factor1 Mean Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound 1 20,000,321 19,355 20, ,040,266 15,504 16, ,160,305 13,547 14, ,160,304 12,548 13, ,760,304 12,150 13, ,400,303 11,791 13, ,360,297 11,764 12, ,280,295 11,687 12, ,120,319 11,479 12, ,720,429 10,858 12, ,840,321 19,195 20, ,520,266 16,984 18, ,800,305 15,187 16, ,360,304 14,748 15, ,000,304 14,390 15, ,600,303 13,991 15, ,360,297 13,764 14, ,160,295 13,567 14, ,840,319 13,199 14, ,840,429 12,978 14,702 Source factor1 factor1 * group factor1 F Sig. Partial Eta Squared Level 1 vs. Level 2 199,857,000,806 Level 2 vs. Level 3 206,369,000,811 Level 3 vs. Level 4 41,252,000,462 Level 4 vs. Level 5 17,538,000,268 Level 5 vs. Level 6 25,186,000,344 Level 6 vs. Level 7 4,941,031,093 Level 7 vs. Level 8 3,399,071,066 Level 8 vs. Level 9 10,800,002,184 Level 9 vs. Level 10 1,000,322,020 Level 1 vs. Level 2 13,630,001,221 Level 2 vs. Level 3,408,526,008 Level 3 vs. Level 4 6,239,016,115 Level 4 vs. Level 5,049,826,001 Level 5 vs. Level 6,070,793,001 Level 6 vs. Level 7 2,521,119,050 Level 7 vs. Level 8,624,433,013 Level 8 vs. Level 9 1,200,279,024 Level 9 vs. Level 10 1,000,322,020 Tests of Within-Subjects Contrasts Ομάδα * factor1 - Η εξέλιξη του δείκτη είναι στατιστικά σημαντική σε όλα τα βήματα εκτός από το 7 ο στο 8 ο και από το 9 ο στο 10 ο βήμα. - Ο δείκτης μεταβάλλεται διαφορετικά για τις δύο ομάδες από το 1 ο στο 2 ο και από το 3 ο στο 4 ο βήμα. - Στην ομάδα L η τιμή της PCWP ελαττώνεται σημαντικά κατά τη διάρκεια της φόρτισης και κατά την αρχική φάση της έγχυσης. Σε όλα τα βήματα η τιμή της PCWP είναι χαμηλότερη σε σχέση με την ομάδα D. 99

100 SVR Inotrex Levosimendan Ομάδα factor1 Mean Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound ,800 41, , , ,600 30, , , ,880 36, , , ,400 28, , , ,520 28, , , ,280 28, , , ,640 31, , , ,920 30, , , ,400 32, , , ,120 33, , , ,960 41, , , ,000 30, , , ,000 36, , , ,520 28, , , ,760 28, , , ,560 28, , , ,920 31, , , ,920 30, , , ,520 32, , , ,440 33, , ,297 Source factor1 factor1 * group factor1 F Sig. Partial Eta Squared Level 1 vs. Level 2 250,181,000,839 Level 2 vs. Level 3 119,230,000,713 Level 3 vs. Level 4,430,515,009 Level 4 vs. Level 5 2,615,112,052 Level 5 vs. Level 6,116,735,002 Level 6 vs. Level 7 5,122,028,096 Level 7 vs. Level 8 14,980,000,238 Level 8 vs. Level 9 38,250,000,443 Level 9 vs. Level 10 31,402,000,395 Level 1 vs. Level 2 58,806,000,551 Level 2 vs. Level 3 9,900,003,171 Level 3 vs. Level 4 1,344,252,027 Level 4 vs. Level 5,377,542,008 Level 5 vs. Level 6 4,856,032,092 Level 6 vs. Level 7,061,806,001 Level 7 vs. Level 8,004,951,000 Level 8 vs. Level 9,614,437,013 Level 9 vs. Level 10 3,112,084,061 Tests of Within-Subjects Contrasts Ομάδα * factor1 100

101 - Ο δείκτης δεν εξελίσσεται σημαντικά από το 3 ο μέχρι το 6 ο βήμα. - Ο δείκτης μεταβάλλεται διαφορετικά στις δύο ομάδες από το 1 ο μέχρι το 3 ο και από το 5 ο στο 6 ο βήμα. - Η μεγαλύτερη μεταβολή της SVR παρατηρείται στην ομάδα L κατά την διάρκεια της φόρτισης και τα πρώτα 10 min της στάγδην έγχυσης PVR 101

102 Ομάδα Levosimendan Inotrex factor1 Mean Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound 1 188,560 5, , , ,440 3, , , ,320 3, , , ,120 3, , , ,920 3,123 95, , ,360 2,868 96, , ,680 3,295 96, , ,560 3,058 96, , ,440 2,870 94, , ,960 2,904 94, , ,280 5, , , ,480 3, , , ,600 3, , , ,760 3, , , ,600 3, , , ,440 2, , , ,200 3, , , ,520 3, , , ,400 2, , , ,720 2, , ,560 Source factor1 factor1 * group factor1 F Sig. Partial Eta Squared Level 1 vs. Level 2 145,022,000,751 Level 2 vs. Level 3 69,525,000,592 Level 3 vs. Level 4 4,586,037,087 Level 4 vs. Level 5 15,072,000,239 Level 5 vs. Level 6 1,781,188,036 Level 6 vs. Level 7,224,638,005 Level 7 vs. Level 8 2,117,152,042 Level 8 vs. Level 9 5,198,027,098 Level 9 vs. Level 10 10,092,003,174 Level 1 vs. Level 2 10,584,002,181 Level 2 vs. Level 3,002,962,000 Level 3 vs. Level 4 4,958,031,094 Level 4 vs. Level 5 1,079,304,022 Level 5 vs. Level 6 2,724,105,054 Level 6 vs. Level 7,644,426,013 Level 7 vs. Level 8 1,770,190,036 Level 8 vs. Level 9,000 1,000,000 Level 9 vs. Level 10 4,892,032,092 Tests of Within-Subjects Contrasts Ομάδα * factor1 - Ο δείκτης μεταβάλλεται σημαντικά σε όλα τα βήματα εκτός από το 5 ο μέχρι το 8 ο βήμα. - Ο δείκτης μεταβάλλεται διαφορετικά για τις δύο ομάδες από το 1 ο στο 2 ο, από το 3 ο στο 4 ο και από το 9 ο στο 10 ο βήμα. SVO 2 - Ο δείκτης δεν μεταβάλλεται σημαντικά από το 5 ο μέχρι το 8 ο και από το 9 ο στο 10 ο βήμα. - Ο δείκτης μεταβάλλεται διαφορετικά για τις δύο ομάδες από το 1 ο στο 2 ο, από το 3 ο στο 4 ο και από το 8 ο στο 9 ο βήμα. Σε όλα τα βήματα οι τιμές του SVO 2 είναι υψηλότερες στην ομάδα L. Οι μεγαλύτερες μεταβολές παρατηρούνται κατά την φόρτιση και κατά την αρχική 102

103 φάση της έγχυσης. Η μέγιστη τιμή επιτυγχάνεται 30 min μετά την έναρξη του Levosimendan και στη συνέχεια οι τιμές σταθεροποιούνται Ομάδα Levosimendan Inotrex factor1 Mean Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound 1 62,160,326 61,505 62, ,920,365 68,186 69, ,200,537 71,120 73, ,040,560 72,914 75, ,520,617 74,279 76, ,680,667 74,339 77, ,480,671 74,131 76, ,480,669 74,135 76, ,480,684 74,104 76, ,560,661 74,231 76, ,920,326 61,265 62, ,000,365 66,266 67, ,600,537 68,520 70, ,320,560 69,194 71, ,960,617 69,719 72, ,200,667 69,859 72, ,200,671 69,851 72, ,240,669 69,895 72, ,680,684 70,304 73, ,920,661 70,591 73,249 Source factor1 factor1 * group factor1 F Sig. Partial Eta Squared Level 1 vs. Level 2 411,504,000,896 Level 2 vs. Level 3 186,821,000,796 Level 3 vs. Level 4 29,699,000,382 Level 4 vs. Level 5 22,472,000,319 Level 5 vs. Level 6 1,849,180,037 Level 6 vs. Level 7,480,492,010 Level 7 vs. Level 8,017,897,000 Level 8 vs. Level 9 5,762,020,107 Level 9 vs. Level 10 3,012,089,059 Level 1 vs. Level 2 8,285,006,147 Level 2 vs. Level 3 2,499,121,049 Level 3 vs. Level 4 5,685,021,106 Level 4 vs. Level 5 3,528,066,068 Level 5 vs. Level 6,074,787,002 Level 6 vs. Level 7,480,492,010 Level 7 vs. Level 8,017,897,000 Level 8 vs. Level 9 5,762,020,107 Level 9 vs. Level 10,753,390,015 Tests of Within-Subjects Contrasts Ομάδα * factor1 103

104 RVEF Ομάδα Levosimendan Inotrex factor1 Mean Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound 1 25,200,655 23,883 26, ,040,705 29,622 32, ,120,902 33,306 36, ,480,985 35,499 39, ,280,999 37,271 41, ,800 1,086 37,616 41, ,720 1,063 37,583 41, ,520 1,060 37,390 41, ,840 1,071 37,687 41, ,040 1,175 37,677 42, ,960,655 23,643 26, ,200,705 26,782 29, ,600,902 28,786 32, ,040,985 29,059 33, ,840,999 29,831 33, ,640 1,086 29,456 33, ,000 1,063 29,863 34, ,720 1,060 29,590 33, ,200 1,071 30,047 34, ,600 1,175 29,237 33,963 Source factor1 factor1 * group factor1 F Sig. Partial Eta Squared Level 1 vs. Level 2 183,269,000,792 Level 2 vs. Level 3 105,046,000,686 Level 3 vs. Level 4 22,197,000,316 Level 4 vs. Level 5 59,647,000,554 Level 5 vs. Level 6,625,433,013 Level 6 vs. Level 7,576,451,012 Level 7 vs. Level 8 1,946,169,039 Level 8 vs. Level 9 8,054,007,144 Level 9 vs. Level 10,222,639,005 Level 1 vs. Level 2 15,027,000,238 Level 2 vs. Level 3 7,061,011,128 Level 3 vs. Level 4 10,437,002,179 Level 4 vs. Level 5 8,824,005,155 Level 5 vs. Level 6 3,166,082,062 Level 6 vs. Level 7 1,424,239,029 Level 7 vs. Level 8,054,817,001 Level 8 vs. Level 9,322,573,007 Level 9 vs. Level 10,889,350,018 Tests of Within-Subjects Contrasts Ομάδα * factor1 104

105 - Ο δείκτης μεταβάλλεται σημαντικά μέχρι το 5 ο βήμα (30min). - Ο δείκτης δεν μεταβάλλεται διαφορετικά για τις δύο ομάδες από το 5 ο βήμα και μετά. ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΥΠΟΟΜΑΔΩΝ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗ ΝΕΟΣΥΝΕΦΡΙΝΗ (n). Χρησιμοποιήθηκαν οι μετρήσεις στις χρονικές στιγμές 3,4,5,6 (10 min, 20 min, 30 min, 1 h μετά την έναρξη χορήγησης του Levosimendan) 1. Για όλους τους δείκτες δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των υποομάδων (ομάδα L+n, ομάδα L-n) (p>0.05 πάντα). 2. Παραμένει ίδιο το συμπέρασμα ότι οι δείκτες αυξάνονται σημαντικά στη διάρκεια των τεσσάρων φάσεων που μελετήθηκαν. 3. Οι ομάδες γενικά δεν έχουν στατιστικά σημαντικά διαφορετική εξέλιξη στην πορεία της μελέτης των τεσσάρων φάσεων. HR Tests of Between-Subjects Effects: Υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των τιμών των 2 ομάδων. Source F Sig. neocyn 36,491,000 Tests of Within-Subjects Effects: Δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στον δείκτη στη διάρκεια της μελέτης και εξελίσσεται με τον ίδιο τρόπο στις 2 ομάδες. Source F Sig. factor1 Sphericity Assumed 1,366,260 Greenhouse-Geisser 1,366,263 factor1 * neocyn Sphericity Assumed,281,839 Greenhouse-Geisser,281,

106 Νεοσυνεφρίνη * factor1 Νεοσυνεφρίνη factor1 Mean Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound OXI 1 87,500 1,174 85,072 89, ,250 1,084 84,008 88, ,300 1,008 83,215 87, ,700,988 82,656 86,744 NAI 1 74,200 2,348 69,344 79, ,200 2,168 69,715 78, ,400 2,016 69,230 77, ,200 1,976 69,112 77,288 sbp Tests of Between-Subjects Effects: Υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των τιμών των 2 ομάδων. Source F Sig. neocyn 5,127,033 Tests of Within-Subjects Effects: Υπάρχει στατιστικά σημαντική εξέλιξη των τιμών του δείκτη διαφορετική για κάθε ομάδα. 106

107 Source F Sig. factor1 Sphericity Assumed 42,357,000 Greenhouse-Geisser 42,357,000 factor1 * neocyn Sphericity Assumed 29,501,000 Greenhouse-Geisser 29,501,000 Νεοσυνεφρίνη * factor1 Νεοσυνεφρίνη factor1 Mean Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound OXI 1 106,750 1, , , ,450, , , ,600, , , ,450, , ,962 NAI 1 93,200 2,090 88,876 97, ,600 1,916 98, , ,400 1, , , ,200 1, , ,224 Η χορήγηση νεοσυνεφρίνης επανέφερε άμεσα την sbp σε αποδεκτά επίπεδα, παρόμοια μ αυτά της υποομάδας L n, οπότε και διακόπηκε. mbp Tests of Between-Subjects Effects Source F Sig. neocyn 10,575,

108 Tests of Within-Subjects Effects Source F Sig. factor1 Sphericity Assumed 32,732,000 Greenhouse-Geisser 32,732,000 factor1 * neocyn Sphericity Assumed 23,411,000 Greenhouse-Geisser 23,411,000 Νεοσυνεφρίνη * factor1 Νεοσυνεφρίνη factor1 Mean Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound OXI 1 77,150,968 75,147 79, ,600,953 74,629 78, ,000,718 76,515 79, ,450,911 76,565 80,335 NAI 1 63,200 1,937 59,194 67, ,800 1,906 67,858 75, ,600 1,436 71,629 77, ,800 1,822 75,031 82,569 Η χορήγηση νεοσυνεφρίνης επενέφερε άμεσα την mbp σε αποδεκτά επίπεδα (μέσα σε 10min, mbp > 70mmHg) παρόμοια μ αυτά της υποομάδας L n, οπότε και διακόπηκε. 108

109 CO Tests of Between-Subjects Effects Source F Sig. Partial Eta Squared Intercept 690,256,000,968 neocyn 1,340,259,055 Tests of Within-Subjects Effects Source F Sig. Partial Eta Squared factor1 Sphericity Assumed 25,796,000,529 Greenhouse-Geisser 25,796,000,529 factor1 * neocyn Sphericity Assumed,622,603,026 Greenhouse-Geisser,622,474,026 Tests of Within-Subjects Contrasts Source factor1 F Sig. Partial Eta Squared factor1 Level 1 vs. Level 2 30,256,000,568 Level 2 vs. Level 3 27,677,000,546 Level 3 vs. Level 4 1,041,318,043 Ο δείκτης δεν μεταβάλλεται σημαντικά από το 3 ο στο 4 ο βήμα. 109

110 CI Tests of Between-Subjects Effects Source F Sig. Partial Eta Squared Intercept 583,219,000,962 neocyn 1,639,213,067 Tests of Within-Subjects Effects Source F Sig. Partial Eta Squared factor1 Sphericity Assumed 28,145,000,550 Greenhouse-Geisser 28,145,000,550 factor1 * neocyn Sphericity Assumed,212,887,009 Greenhouse-Geisser,212,754,009 Tests of Within-Subjects Contrasts Source factor1 F Sig. Partial Eta Squared factor1 Level 1 vs. Level 2 21,414,000,482 Level 2 vs. Level 3 25,888,000,530 Level 3 vs. Level 4 1,533,228,063 Ο δείκτης δεν μεταβάλλεται σημαντικά από το 3 ο στο 4 ο βήμα. 110

111 SV Tests of Between-Subjects Effects Source F Sig. Partial Eta Squared Intercept 706,896,000,968 neocyn,721,405,030 Tests of Within-Subjects Effects Source F Sig. Partial Eta Squared factor1 Sphericity Assumed 30,360,000,569 Greenhouse-Geisser 30,360,000,569 factor1 * neocyn Sphericity Assumed,655,583,028 Greenhouse-Geisser,655,511,028 Tests of Within-Subjects Contrasts Source factor1 F Sig. Partial Eta Squared factor1 Level 1 vs. Level 2 10,868,003,321 Level 2 vs. Level 3 44,653,000,660 Level 3 vs. Level 4 3,924,060,146 Ο δείκτης δεν μεταβάλλεται σημαντικά από το 3 ο στο 4 ο βήμα. 111

112 mpap Tests of Between-Subjects Effects Source F Sig. Partial Eta Squared Intercept 3006,781,000,992 neocyn 1,407,248,058 Tests of Within-Subjects Effects Source F Sig. Partial Eta Squared factor1 Sphericity Assumed 50,734,000,688 Greenhouse-Geisser 50,734,000,688 factor1 * neocyn Sphericity Assumed 1,149,336,048 Greenhouse-Geisser 1,149,322,048 Tests of Within-Subjects Contrasts Source factor1 F Sig. Partial Eta Squared factor1 Level 1 vs. Level 2 57,614,000,715 Level 2 vs. Level 3 18,885,000,451 Level 3 vs. Level 4 6,629,017,224 Ο δείκτης μεταβάλλεται σημαντικά συνέχεια. 112

113 PCWP Tests of Between-Subjects Effects Source F Sig. Partial Eta Squared Intercept 1350,529,000,983 neocyn,687,416,029 Tests of Within-Subjects Effects Source F Sig. Partial Eta Squared factor1 Sphericity Assumed 39,337,000,631 Greenhouse-Geisser 39,337,000,631 factor1 * neocyn Sphericity Assumed,307,820,013 Greenhouse-Geisser,307,744,013 Tests of Within-Subjects Contrasts Source factor1 F Sig. Partial Eta Squared factor1 Level 1 vs. Level 2 40,628,000,639 Level 2 vs. Level 3 10,714,003,318 Level 3 vs. Level 4 6,677,017,225 Ο δείκτης μεταβάλλεται σημαντικά συνέχεια, δεν υπάρχει όμως διαφορετική εξέλιξη μεταξύ των υποομάδων. 113

114 SVR Tests of Between-Subjects Effects Source F Sig. Partial Eta Squared Intercept 736,651,000,970 neocyn,000,991,000 Tests of Within-Subjects Effects Source F Sig. Partial Eta Squared factor1 Sphericity Assumed 3,540,019,133 Greenhouse-Geisser 3,540,036,133 factor1 * neocyn Sphericity Assumed 16,575,000,419 Greenhouse-Geisser 16,575,000,419 Tests of Within-Subjects Contrasts Source factor1 F Sig. Partial Eta Squared factor1 Level 1 vs. Level 2 1,719,203,070 Level 2 vs. Level 3,071,792,003 Level 3 vs. Level 4 5,779,025,201 factor1 * neocyn Level 1 vs. Level 2 24,082,000,511 Level 2 vs. Level 3 2,996,097,115 Level 3 vs. Level 4 1,660,210,

115 Ο δείκτης μεταβάλλεται σημαντικά από το 2 ο στο 3 ο βήμα. Οι υποομάδες εξελίσσονται διαφορετικά από το 1 ο στο 2 ο βήμα. Στην ομάδα L+n οι SVR αποκαθίστανται μέσα στο πρώτο 10λεπτο παράλληλα με την αποκατάσταση της mbp και συνεχίζει να αυξάνει με μικρότερο ρυθμό μέχρι την πρώτη ώρα οπότε και διακόπηκε η νεοσυνεφρίνη PVR Source F Sig. Partial Eta Squared Intercept 832,065,000,973 neocyn 3,157,089,121 Tests of Between-Subjects Effects Source F Sig. Partial Eta Squared factor1 factor1 * neocyn Sphericity Assumed Greenhouse- Geisser Sphericity Assumed Greenhouse- Geisser 11,748,000,338 11,748,000,338,438,727,019,438,591,019 Tests of Within-Subjects Effects Source factor1 F Sig. Partial Eta Squared factor1 Level 1 vs. Level 2 5,017,035,179 Level 2 vs. Level 3 13,343,001,367 Level 3 vs. Level 4,341,565,015 Tests of Within-Subjects Contrasts Ο δείκτης δεν μεταβάλλεται σημαντικά από το 3 ο στο 4 ο βήμα. Παρά τη χορήγηση νεοσυνεφρίνης, στην ομάδα L+n οι τιμές των PVR ελαττώνονται. 115

116 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΥΠΟΟΜΑΔΩΝ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ BREVIBLOC (BR) Χρησιμοποιήθηκαν οι μετρήσεις στις χρονικές στιγμές 3, 4, 5, 10 (10min, 20 min, 30 min, 2 h μετά την έναρξη χορήγησης του Levosimendan). Παντού το επίπεδο σημαντικότητας τέθηκε στο α=0.05. CO Υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των τεσσάρων υποομάδων (L+Br, L-Br, D+Br, D-Br) Οι υποομάδες L (L+Br, L-Br) δεν διαφέρουν μεταξύ τους και εξελίσσονται με παρόμοιο τρόπο. Η υποομάδα D+Br εξελίσσεται εντελώς διαφορετικά σε σχέση με τις υπόλοιπες. Η ελάττωση της CO δεν αποδίδεται μόνο στην ελάττωση του HR αλλά και στην ελάττωση του SV Ακολουθεί ο αντίστοιχος πίνακας των μέσων τιμών Αντιμετώπιση-Br * factor1 95% Confidence Interval Αντιμετώπιση-Br CO Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound 1 5,125,136 4,851 5,399 L - Br 2 5,395,146 5,101 5, ,640,157 5,325 5, ,680,159 5,360 6, ,356,144 4,066 4,645 D - Br 2 4,594,154 4,285 4, ,783,165 4,451 5, ,889,167 4,552 5, ,840,272 5,291 6,389 L + Br 2 5,980,291 5,393 6, ,100,313 5,470 6, ,180,318 5,540 6, ,633,249 5,132 6,134 D + Br 2 4,683,266 4,147 5, ,450,286 3,874 5, ,433,290 3,849 5,

117 HR Δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά κατά μέσο όρο μεταξύ των τεσσάρων υποομάδων. Η προσθήκη Brevibloc επανέφερε και διατήρησε την HR στα επιθυμητά επίπεδα στις υποομάδες ενδιαφέροντος. Οι ομάδες βέβαια έχουν σημαντικά διαφορετική εξέλιξη. Ακολουθεί ο αντίστοιχος πίνακας των μέσων τιμών Αντιμετώπιση-Br * factor1 95% Confidence Interval Αντιμετώπιση-Br factor1 Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound 1 82,650 1,232 80,169 85,131 L - Br 2 83,250 1,446 80,339 86, ,950 1,395 80,142 85, ,150 1,348 80,436 85, ,167 1,299 81,552 86,781 D - Br 2 85,333 1,524 82,265 88, ,222 1,471 82,262 88, ,389 1,421 83,528 89, ,600 2,465 88,639 98,561 L + Br 2 86,200 2,892 80,378 92, ,800 2,790 77,184 88, ,200 2,697 74,772 85, ,143 2,083 90,950 99,336 D + Br 2 86,714 2,444 81,794 91, ,429 2,358 78,682 88, ,857 2,279 77,270 86,

118 sbp Yπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά κατά μέσο όρο μεταξύ των τεσσάρων υποομάδων. Οι ομάδες βέβαια έχουν σημαντικά διαφορετική εξέλιξη: Ακολουθεί ο αντίστοιχος πίνακας των μέσων τιμών Αντιμετώπιση-Br * factor1 95% Confidence Interval Αντιμετώπιση-Br factor1 Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound 1 103,050 1, , ,096 L - Br 2 105,450 1, , , ,700 1, , , ,900, , , ,556 1, , ,767 D - Br 2 122,667 1, , , ,167 1, , , ,722, , , ,000 3, , ,093 L + Br 2 106,600 2, , , ,000 2, , , ,400 1, , , ,571 2, , ,721 D + Br 2 119,714 2, , , ,429 1, , , ,714 1, , ,

119 SV Στη υποομάδα L+Br παρατηρήθηκε αύξηση του SV Αντίθετα στην υποομάδα D+Br παρατηρήθηκε ελάττωση του SV Αντιμετώπιση-Br * factor1 95% Confidence Interval Αντιμετώπιση-Br SV Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound 1 62,400 1,678 59,020 65,780 L - Br 2 65,250 1,879 61,465 69, ,300 1,905 64,464 72, ,550 1,964 64,594 72, ,833 1,769 48,271 55,396 D - Br 2 54,111 1,981 50,122 58, ,278 2,008 52,234 60, ,667 2,070 52,497 60, ,400 3,356 55,640 69,160 L + Br 2 69,800 3,758 62,231 77, ,400 3,809 65,728 81, ,600 3,928 69,688 85, ,000 3,064 52,829 65,171 D + Br 2 55,667 3,431 48,757 62, ,500 3,477 47,497 61, ,000 3,586 47,777 62,

120 mpap Η υποομάδα D - Br διαφέρει σημαντικά από όλες τις υπόλοιπες. Η υποομάδα L+Br ακολουθεί διαφορετική εξέλιξη από το 3 ο στο 4 ο βήμα. Aντιμετώπιση-Br * factor1 95% Confidence Interval Αντιμετώπιση-Br mpap Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound 1 21,800,317 21,161 22,439 L - Br 2 20,535,356 19,818 21, ,865,366 19,128 20, ,430,361 18,703 20, ,300,335 23,626 24,974 D - Br 2 23,567,375 22,811 24, ,867,385 22,090 23, ,056,381 20,289 21, ,700,635 20,422 22,978 L + Br 2 20,780,712 19,347 22, ,240,731 18,767 21, ,380,722 16,925 19, ,450,579 20,283 22,617 D + Br 2 21,800,650 20,492 23, ,683,668 20,339 23, ,233,659 18,905 21,

121 PCWP Στην υποομάδα L+Br παρατηρούνται οι χαμηλότερες τιμές PCWP και ακολουθούν διαφορετική εξέλιξη από το 3 ο στο 4 ο βήμα. Αντιμετώπιση-Br * factor1 95% Confidence Interval Αντιμετώπιση-Br PCWP Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound 1 14,250,283 13,679 14,821 L - Br 2 13,250,332 12,582 13, ,850,344 12,158 13, ,400,438 11,518 13, ,556,299 15,954 17,157 D - Br 2 15,778,350 15,074 16, ,222,362 14,493 15, ,833,462 12,904 14, ,800,567 12,658 14,942 L + Br 2 12,800,663 11,464 14, ,400,687 11,016 13, ,000,876 7,236 10, ,667,518 12,624 14,709 D + Br 2 14,333,606 13,114 15, ,333,627 13,070 15, ,667,800 12,056 15,

122 SVR Οι υποομάδες D διαφέρουν σημαντικά από τις ομάδες L. Στην υποομάδα D+Br η αύξηση των SVR θα μπορούσε να χαρακτηριστεί «τεχνιτή» και να αποδοθεί στην ελάττωση της CO. Υπενθυμίζεται ότι η SVR είναι παράγωγο μέγεθος και είναι αντιστρόφως ανάλογη της CO. Όμως, περιφερική αγγειοσύσπαση λόγω της α αδρενεργικής δράσης του L ισομερούς της ντομπιουταμίνης έχει περιγραφεί,και είναι περισσότερο εμφανής σε ασθενείς που λαμβάνουν β-αποκλειστές. 122

123 Αντιμετώπιση-Br * factor1 95% Confidence Interval Αντιμετώπιση-Br SVR Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound ,150 34, , ,485 L - Br ,900 30, , , ,550 32, , , ,150 37, , , ,222 36, , ,362 D - Br ,111 32, , , ,611 33, , , ,167 39, , , ,800 69, , ,471 L + Br 2 944,400 61, , , ,400 64, , , ,000 75, , , ,500 63, , ,914 D + Br ,833 55, , , ,833 58, , , ,500 69, , ,753 SVO 2 Οι υποομάδες D διαφέρουν σημαντικά από τις υποομάδες L. Η πτώση του SVO2 στην υποομάδα D+Br οφείλεται στην ελάττωση της CO. Αντιμετώπιση-Br * factor1 95% Confidence Interval Αντιμετώπιση-Br SVO2 Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound 1 71,700,555 70,582 72,818 L - Br 2 73,700,617 72,457 74, ,300,645 74,001 76, ,150,663 73,814 76, ,778,585 67,599 69,957 D - Br 2 70,500,650 69,190 71, ,000,680 70,631 73, ,222,699 71,814 74, ,200 1,110 71,963 76,437 L + Br 2 75,400 1,234 72,914 77, ,400 1,290 73,802 78, ,200 1,326 74,529 79, ,667 1,014 69,625 73,708 D + Br 2 69,167 1,127 66,897 71, ,833 1,177 65,462 70, ,333 1,211 65,895 70,

124 RVEF Οι υποομάδες D διαφέρουν σημαντικά από τις υποομάδες L. Η αύξηση των τιμών του RVEF στην υποομάδα L+Br είναι αναμενόμενη λόγω της αύξησης του SV (RVEF = SV/RVEDV) όπως αναμενόμενη είναι και η ελάττωση του RVEF στην υποομάδα D+Br. Αντιμετώπιση-Br L - Br D - Br L + Br D + Br RVEF Mean Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound 1 35,050,965 33,107 36, ,900 1,114 34,657 39, ,650 1,134 36,366 40, ,850 1,293 36,245 41, ,167 1,017 27,118 31, ,556 1,174 28,191 32, ,944 1,195 29,537 34, ,500 1,363 28,754 34, ,400 1,930 31,513 39, ,800 2,227 35,314 44, ,800 2,268 37,231 46, ,800 2,586 39,591 50, ,667 1,762 31,118 38, ,333 2,033 28,238 36, ,667 2,071 27,496 35, ,333 2,361 27,578 37,089 Αντιμετώπιση-Br * factor1 124

125 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΥΠΟΟΜΑΔΩΝ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗΝ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ Χρησιμοποιήθηκαν οι μετρήσεις στις χρονικές στιγμές 1, 2, 3, 4, 6, 10 (πριν την έγχυση, τέλος της δόσης φόρτισης, 10 min, 20 min, 1 h, 24 h αντιστοιχα). Παντού το επίπεδο σημαντικότητας τέθηκε στο α=0.05. CO Υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των τεσσάρων υποομάδων: Συγκεκριμένα, με βάση τον LSD (least squares difference) post-hoc έλεγχο, διαφέρουν οι υποομάδες του L με τις υποομάδες του D. Multiple Comparisons (I) Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση (J) Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση Mean Difference (I-J) Std. Error Sig. LSD L με Επαναιμάτωση D με Επαναιμάτωση,6185(*),18708,002 L χωρίς Επαναιμάτωση -,1243,22379,581 D χωρίς Επαναιμάτωση,5708(*),23257,018 D με Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση -,6185(*),18708,002 L χωρίς Επαναιμάτωση -,7428(*),22141,002 D χωρίς Επαναιμάτωση -,0477,23028,837 L χωρίς Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση,1243,22379,581 D με Επαναιμάτωση,7428(*),22141,002 D χωρίς Επαναιμάτωση,6951(*),26098,011 D χωρίς Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση -,5708(*),23257,018 D με Επαναιμάτωση,0477,23028,837 L χωρίς Επαναιμάτωση -,6951(*),26098,

126 Ακολουθεί ο αντίστοιχος πίνακας των μέσων τιμών Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση * factor1 95% Confidence Interval Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση CO Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound 1 3,544,083 3,378 3, ,581,107 4,365 4,797 L με Επαναιμάτωση 3 5,175,186 4,800 5, ,444,168 5,105 5, ,637,181 5,273 6, ,706,181 5,341 6, ,465,080 3,304 3, ,106,104 3,896 4,315 D με Επαναιμάτωση 3 4,612,181 4,248 4, ,612,163 4,283 4, ,747,176 4,394 5, ,835,176 4,481 5, ,422,110 3,201 3, ,522,143 4,234 4,810 L χωρίς Επαναιμάτωση 3 5,433,248 4,933 5, ,633,224 5,182 6, ,911,241 5,425 6, ,911,242 5,424 6, ,662,117 3,428 3, ,250,152 3,945 4,555 D χωρίς Επαναιμάτωση 3 4,863,263 4,332 5, ,725,238 4,246 5, ,563,256 4,047 5, ,600,257 4,083 5,

127 SV Τα ίδια συμπεράσματα ισχύουν και για το SV όμως η ομάδα L με επαναιμάτωση διαφέρει οριακά από την ομάδα D χωρίς επαναιμάτωση. Multiple Comparisons (I) Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση (J) Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση Mean Difference (I-J) Std. Error Sig. LSD L με Επαναιμάτωση D με Επαναιμάτωση 9,3591(*) 2,41356,000 L χωρίς Επαναιμάτωση -2,4699 2,88719,397 D χωρίς Επαναιμάτωση 5,8750 3,00045,056 D με Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση -9,3591(*) 2,41356,000 L χωρίς Επαναιμάτωση -11,8290(*) 2,85645,000 D χωρίς Επαναιμάτωση -3,4841 2,97089,247 L χωρίς Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση 2,4699 2,88719,397 D με Επαναιμάτωση 11,8290(*) 2,85645,000 D χωρίς Επαναιμάτωση 8,3449(*) 3,36701,017 D χωρίς Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση -5,8750 3,00045,056 D με Επαναιμάτωση 3,4841 2,97089,247 L χωρίς Επαναιμάτωση -8,3449(*) 3,36701,

128 Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση * factor1 Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση SV Mean Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound L με Επαναιμάτωση 1 44,750 1,387 41,958 47, ,125 1,499 52,107 58, ,250 1,868 57,489 65, ,063 2,072 60,892 69, ,625 2,281 64,033 73, ,812 2,254 64,275 73,350 D με Επαναιμάτωση 1 42,294 1,346 39,586 45, ,235 1,455 45,307 51, ,059 1,813 48,410 55, ,471 2,010 49,425 57, ,647 2,213 51,192 60, ,765 2,187 51,362 60,167 L χωρίς Επαναιμάτωση 1 44,222 1,849 40,500 47, ,667 1,999 51,642 59, ,444 2,491 59,430 69, ,111 2,763 62,550 73, ,889 3,042 66,766 79, ,111 3,006 67,061 79,161 D χωρίς Επαναιμάτωση 1 48,375 1,962 44,427 52, ,000 2,121 48,732 57, ,125 2,642 51,807 62, ,750 2,930 50,852 62, ,625 3,226 50,131 63, ,500 3,188 50,083 62,

129 mpap Οι υποομάδες L και D διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους όμως με την υποομάδα L χωρίς επαναιμάτωση να διαφέρει οριακά με την υποομάδα D με επαναιμάτωση. Multiple Comparisons (I) Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση (J) Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση Mean Difference (I-J) Std. Error Sig. LSD L με Επαναιμάτωση D με Επαναιμάτωση -1,4171(*),46947,004 L χωρίς Επαναιμάτωση -,3221,56159,569 D χωρίς Επαναιμάτωση -2,4198(*),58362,000 D με Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση 1,4171(*),46947,004 L χωρίς Επαναιμάτωση 1,0950,55561,055 D χωρίς Επαναιμάτωση -1,0027,57787,089 L χωρίς Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση,3221,56159,569 D με Επαναιμάτωση -1,0950,55561,055 D χωρίς Επαναιμάτωση -2,0977(*),65492,002 D χωρίς Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση 2,4198(*),58362,000 D με Επαναιμάτωση 1,0027,57787,089 L χωρίς Επαναιμάτωση 2,0977(*),65492,

130 Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση * factor1 95% Confidence Interval Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση mpap Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound 1 27,550,442 26,661 28, ,738,370 22,993 24,482 L με Επαναιμάτωση 3 21,863,414 21,029 22, ,556,418 19,714 21, ,556,368 18,815 20, ,194,373 18,443 19, ,747,428 26,885 28, ,282,359 24,560 26,005 D με Επαναιμάτωση 3 23,329,402 22,521 24, ,829,406 22,013 23, ,541,357 20,822 22, ,229,362 19,501 20, ,156,589 27,971 30, ,067,493 23,074 25,059 L χωρίς Επαναιμάτωση 3 21,633,552 20,522 22, ,633,558 19,511 21, ,633,491 18,645 20, ,267,497 18,266 20, ,887,624 26,631 29, ,137,523 25,085 27,190 D χωρίς Επαναιμάτωση 3 23,975,586 22,796 25, ,525,592 22,334 24, ,100,521 22,052 24, ,350,527 21,288 23,

131 PCWP Οι υποομάδες D διαφέρουν σημαντικά από όλες τις υπόλοιπες ενώ οι υποομάδες L δεν διαφέρουν μεταξύ τους. Multiple Comparisons (I) Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση (J) Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση Mean Difference (I-J) Std. Error Sig. LSD L με Επαναιμάτωση D με Επαναιμάτωση -1,2825(*),41968,004 L χωρίς Επαναιμάτωση -,1354,50203,789 D χωρίς Επαναιμάτωση -2,3646(*),52173,000 D με Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση 1,2825(*),41968,004 L χωρίς Επαναιμάτωση 1,1471(*),49669,025 D χωρίς Επαναιμάτωση -1,0821(*),51659,042 L χωρίς Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση,1354,50203,789 D με Επαναιμάτωση -1,1471(*),49669,025 D χωρίς Επαναιμάτωση -2,2292(*),58547,000 D χωρίς Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση 2,3646(*),52173,000 D με Επαναιμάτωση 1,0821(*),51659,042 L χωρίς Επαναιμάτωση 2,2292(*),58547,

132 Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση * factor1 95% Confidence Interval Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση PCWP Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound 1 19,438,385 18,662 20, ,875,329 15,213 16,537 L με Επαναιμάτωση 3 14,125,382 13,356 14, ,125,376 12,368 13, ,438,358 11,717 13, ,188,504 11,172 13, ,882,374 19,130 20, ,235,319 16,593 17,878 D με Επαναιμάτωση 3 15,529,371 14,783 16, ,000,365 14,265 15, ,059,347 13,360 14, ,176,489 12,191 14, ,000,514 19,966 22, ,333,439 15,450 17,216 L χωρίς Επαναιμάτωση 3 14,222,509 13,197 15, ,222,502 12,212 14, ,333,477 11,372 13, ,889,673 9,535 12, ,750,545 18,653 20, ,125,465 17,188 19,062 D χωρίς Επαναιμάτωση 3 16,375,540 15,287 17, ,125,532 15,054 17, ,750,506 14,731 16, ,250,713 13,814 16,

133 SVR Οι υποομάδες D διαφέρουν σημαντικά από τις υποομάδες L. Multiple Comparisons (I) Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση (J) Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση Mean Difference (I-J) Std. Error Sig. LSD L με Επαναιμάτωση D με Επαναιμάτωση -249,4951(*) 48,73891,000 L χωρίς Επαναιμάτωση 12, ,30315,829 D χωρίς Επαναιμάτωση -223,4583(*) 60,59041,001 D με Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση 249,4951(*) 48,73891,000 L χωρίς Επαναιμάτωση 262,1895(*) 57,68252,000 D χωρίς Επαναιμάτωση 26, ,99345,666 L χωρίς Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση -12, ,30315,829 D με Επαναιμάτωση -262,1895(*) 57,68252,000 D χωρίς Επαναιμάτωση -236,1528(*) 67,99257,001 D χωρίς Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση 223,4583(*) 60,59041,001 D με Επαναιμάτωση -26, ,99345,666 L χωρίς Επαναιμάτωση 236,1528(*) 67,99257,

134 Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση * factor1 95% Confidence Interval Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση SVR Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound ,625 51, , , ,250 38, , ,444 L με Επαναιμάτωση ,313 46, , , ,750 35, , , ,250 36, , , ,313 42, , , ,176 50, , , ,412 37, , ,271 D με Επαναιμάτωση ,882 45, , , ,471 34, , , ,529 34, , , ,000 40, , , ,667 68, , , ,444 51, , ,703 L χωρίς Επαναιμάτωση ,556 61, , , ,333 47, , , ,333 48, , , ,000 56, , , ,875 73, , , ,125 54, , ,708 D χωρίς Επαναιμάτωση ,500 65, , , ,500 50, , , ,000 50, , , ,250 59, , ,

135 SVO 2 Multiple Comparisons (I) Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση (J) Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση Mean Difference (I-J) Std. Error Sig. LSD L με Επαναιμάτωση D με Επαναιμάτωση 2,3333(*),73199,003 L χωρίς Επαναιμάτωση -,7222,87563,414 D χωρίς Επαναιμάτωση 2,8750(*),90998,003 D με Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση -2,3333(*),73199,003 L χωρίς Επαναιμάτωση -3,0556(*),86631,001 D χωρίς Επαναιμάτωση,5417,90102,551 L χωρίς Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση,7222,87563,414 D με Επαναιμάτωση 3,0556(*),86631,001 D χωρίς Επαναιμάτωση 3,5972(*) 1,02115,001 D χωρίς Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση -2,8750(*),90998,003 D με Επαναιμάτωση -,5417,90102,551 L χωρίς Επαναιμάτωση -3,5972(*) 1,02115,

136 Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση * factor1 95% Confidence Interval Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση SVO2 Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound 1 62,250,409 61,428 63, ,875,466 67,937 69,813 L με Επαναιμάτωση 3 71,875,681 70,505 73, ,813,712 72,380 75, ,187,829 73,519 76, ,000,813 73,364 76, ,647,396 60,849 62, ,000,452 66,090 67,910 D με Επαναιμάτωση 3 69,529,660 68,200 70, ,471,691 69,081 71, ,765,804 70,146 73, ,588,789 71,001 74, ,000,545 60,903 63, ,000,621 67,750 70,250 L χωρίς Επαναιμάτωση 3 72,778,908 70,951 74, ,444,949 72,534 76, ,556 1,105 74,331 78, ,556 1,084 74,374 78, ,500,578 61,337 63, ,000,659 65,674 68,326 D χωρίς Επαναιμάτωση 3 69,750,963 67,812 71, ,000 1,007 67,974 72, ,000 1,172 67,640 72, ,500 1,150 68,186 72,

137 RVEF Multiple Comparisons (I) Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση (J) Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση Mean Difference (I-J) Std. Error Sig. LSD L με Επαναιμάτωση D με Επαναιμάτωση 5,1869(*) 1,41652,001 L χωρίς Επαναιμάτωση -,7488 1,69449,661 D χωρίς Επαναιμάτωση 4,0938(*) 1,76097,025 D με Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση -5,1869(*) 1,41652,001 L χωρίς Επαναιμάτωση -5,9357(*) 1,67645,001 D χωρίς Επαναιμάτωση -1,0931 1,74362,534 L χωρίς Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση,7488 1,69449,661 D με Επαναιμάτωση 5,9357(*) 1,67645,001 D χωρίς Επαναιμάτωση 4,8426(*) 1,97610,018 D χωρίς Επαναιμάτωση L με Επαναιμάτωση -4,0938(*) 1,76097,025 D με Επαναιμάτωση 1,0931 1,74362,534 L χωρίς Επαναιμάτωση -4,8426(*) 1,97610,

138 Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση * factor1 95% Confidence Interval Αντιμετώπιση-Επαναιμάτωση RVEF Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound 1 25,500,787 23,916 27, ,125,879 29,356 32,894 L με Επαναιμάτωση 3 34,750 1,129 32,477 37, ,125 1,249 34,610 39, ,063 1,374 36,296 41, ,500 1,468 36,545 42, ,941,763 22,404 25, ,471,853 25,755 29,187 D με Επαναιμάτωση 3 29,824 1,096 27,618 32, ,588 1,212 28,149 33, ,471 1,333 28,787 34, ,647 1,424 29,781 35, ,667 1,049 22,555 26, ,889 1,172 28,530 33,247 L χωρίς Επαναιμάτωση 3 35,778 1,506 32,747 38, ,111 1,666 34,758 41, ,111 1,832 37,423 44, ,000 1,957 37,061 44, ,125 1,113 24,885 29, ,750 1,243 27,248 32,252 D χωρίς Επαναιμάτωση 3 32,250 1,597 29,035 35, ,000 1,767 28,444 35, ,000 1,944 28,088 35, ,375 2,076 25,197 33,

139 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Παρά την καρδιοπληγική προστασία, ενός βαθμού ισχαιμία ή μυοκαρδιακό stunning εμφανίζεται μετά τις καρδιοχειρουργικες επεμβάσεις. Συστολική και διαστολική δυσλειτουργία ποικίλης διάρκειας και βαρύτητας παρατηρείται ακόμα και σε ασθενείς με φυσιολογική προεγχειρητική μυοκαρδιακή λειτουργία 78. Μετά ΚΡΧ επεμβάσεις, η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου χαμηλής καρδιακής παροχής κυμαίνεται μεταξύ 3-10% και εξαρτάται από την προεγχειρητική μυοκαρδιακή λειτουργία, την ηλικία, την επέμβαση που διενεργήθηκε και τις συνυπάρχουσες παθήσεις 202,203. Η εμφάνιση του συνδρόμου συνεπάγεται καθυστερημένη ανάνηψη, ανεπάρκεια οργάνων, παρατεταμένη παραμονή στη μονάδα εντατικής, αυξημένη θνητότητα και αυξημένο κόστος 202. Για την πρόληψη ή έστω την άμβλυνση των δυσμενών επιπτώσεων, το σύνδρομο θα πρέπει να αναστρέφεται όσο το δυνατόν γρηγορότερα εφ όσον αυτό είναι εφικτό. Φαρμακολογική υποστήριξη με τη μορφή ινότροπων και αγγειοδιασταλτικών και μηχανική υποστήριξη με τη μορφή του ενδοαορτικού ασκού (ΙΑΒΡ) συχνά απαιτείται, ώστε να επιτευχθεί βελτίωση της ιστικής άρδευσης και να υποστηριχθεί η έξοδος από την εξωσωματική κυκλοφορία (CPB) 200. Είναι επιβεβαιωμένη η αποτελεσματικότητα των παραδοσιακά χρησιμοποιούμεννων β- αδρενεργικών αγωνιστών και των αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης, στην αντιμετώπιση της μυοκαρδιακής δυσπραγίας μετά CPB. Ο ρόλος όμως των ευαισθητοποιητών Ca ++, σε παρόμοιες καταστάσεις δεν έχει επαρκώς μελετηθεί 200. Το Levosimendan ανήκει σ αυτή την κατηγορία, είναι ένας παράγοντας με ινοτροποδιασταλτικές ιδιότητες και με ασφαλέστερα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά, φαίνεται να προκαλεί σημαντική αιμοδυναμική βελτίωση σε ασθενείς με χαμηλή καρδιακή παροχή λόγω μη αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας 134,138,231 και σε ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, λόγω εμφράγματος 139. Οι Linton και συνεργάτες 213, μετά μελέτη 970 νορμοτασικών υγειών παιδιών και ενηλίκων κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι τιμές του φυσιολογικού καρδιακού δείκτη (CI) είναι 2,7 L/min/m 2 +30% (εύρος 1,9 3,5 139

140 L/min/m 2 ). H τιμή αυτή συμφωνεί με την παλαιότερη περιγραφική μελέτη του Guyton 214 σε υγιείς εθελοντές, που κατέληγε ότι ο φυσιολογικός CI των 3L/min/m 2 στην ηλικία των 40 ετών, μειώνεται σταδιακά στα 2,4 L/min/m 2 στην ηλικία των 80 ετών. Οι «φυσιολογικές» τιμές στους αναισθητοποιημένους, υπό μηχανικό αερισμό και μετά ΚΡΧ επεμβάσεις ασθενείς, πρέπει να είναι χαμηλότερες και σύμφωνα με τη μελέτη του Linton να κυμαίνονται στα 2,4 L/min/m Αν αυτή η τιμή είναι η μέση τιμή, ένα μεγάλο ποσοστό αυτών των ασθενών θα πρέπει να έχει χαμηλότερο CI. Το σύνηθες χαμηλότερο αποδεκτό όριο θεωρείται ότι είναι τα 2,2 L/min/m 2 και αυτό γιατί όπως φάνηκε στη μελέτη του Forester 216, τιμές κάτω από αυτό το όριο σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα σε ό,τι αφορά τους μετεμφραγματικούς ασθενείς. Όταν όμως αναφερόμαστε σε ΚΡΧ ασθενείς και μάλιστα της τρίτης ηλικίας, ακόμη και αυτή η τιμή φαίνεται να είναι υψηλή. Είναι συχνό φαινόμενο να διαχειριζόμαστε ασθενείς με χαμηλότερες τιμές CI που δεν εμφανίζουν όμως σημεία ιστικής υποάρδευσης και δυσλειτουργίας οργάνων (ξύπνιοι και προσανατολισμένοι) με αποδεκτές τιμές κορεσμού του μικτού φλεβικού αίματος, χωρίς μεταβολική οξέωση ή αυξημένα επίπεδα γαλακτικών 217. Τα κριτήρια εισόδου στη μελέτη ήταν τέτοια ώστε να εντοπιστεί ο πληθυσμός εκείνος των ασθενών με σύνδρομο χαμηλής καρδιακής παροχής μετά την εξωσωματική για την ανάταξη της οποίας απαιτούνταν ταχεία και αποτελεσματική αντιμετώπιση. Κριτήρια για την είσοδο στη μελέτη δεν αποτέλεσε μόνο ο χαμηλός CI < 2L/min/m 2 αλλά και η συνύπαρξη αυξημένης τιμής PCWP >18 mm Hg και της SVR > 1500 dynes/sec/cm 5. Συνεπώς, αμφιβολία για την ύπαρξη ή μη καρδιακής δυσπραγίας δεν μπορεί να τεθεί. Η ύπαρξη συγκρίσιμων ομάδων ήταν απαραίτητη ώστε να είναι αξιόπιστη η εκτίμηση των αιμοδυναμικών επιδράσεων του Levosimendan και της Nτουμπιουταμίνης. Η σύγκριση των αιμοδυναμικών παραμέτρων πριν τη χορήγηση των προς μελέτη αγγειοδραστικών παραγόντων πιστοποιεί ότι ο στόχος επετεύχθη. Οι τιμές των CI (ομάδα Levosimendan = 1,78 L/min/m 2, ομάδα Ντομπιουταμίνης = 1,81 L/min/m 2 ), mpcwp (L = 20 mm Hg, D = 19,84 mm Hg), MAP (L = 86,4 mm Hg, D = 83,12 mm Hg), SVR (L =

141 dyn/sec/cm 5, D = 1646,9 dyn/sec/cm 5 ), RVEF (L = 25,2%, D = 24,96%) πριν τη χορήγηση της ινότροπης υποστήριξης επιβεβαιώνουν ότι οι δυο ομάδες είναι συγκρίσιμες. Η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων ορίστηκε ως ο αριθμός των ασθενών που επέτυχαν να αυξήσουν το CI κατά 30% ή να ελαττώσουν τη μέση τιμή της PCWP κατά 25% μέσα στην πρώτη ώρα από την αρχή της έγχυσης. Θα μπορούσε να υποστηριχθεί, ότι οι στόχοι αυτοί είναι αυθαίρετοι και η επίτευξή τους δεν είναι αναγκαστικά απαραίτητη στους ΚΡΧ ασθενείς. Παρά ταύτα, ο προκαθορισμός κλινικά αποδεκτών αιμοδυναμικών στόχων, είναι ένας αξιόπιστος τρόπος για τη σύγκριση δυο φαρμάκων με δοσοεξαρτώμενη δράση που δεν έχουν όμως ισοδύναμες δοσολογίες. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης όχι μόνο επιβεβαιώνουν τα ευρήματα του Lilleberg 143 και Nijhawan 144 που αφορούσαν ΚΡΧ ασθενείς με ικανοποιητική προεγχειρητική καρδιακή λειτουργία, αλλά επεκτείνουν τη χρήση του Levosimedan και σε ασθενείς με επηρεασμένη προεγχειρητική καρδιακή λειτουργία (LVEF <40%) και σύνδρομο χαμηλής καρδιακής παροχής μετά την έξοδο από την CPB. Δόση φόρτισης Levosimendan, ακολουθούμενη από συνεχή στάγδην έγχυση προκαλεί άμεση και παρατεταμένη αιμοδυναμική βελτίωση. Το 88% της ομάδας L (22/25) επέτυχαν τους προκαθορισμένους αιμοδυναμικούς στόχους, ενώ μόνο το 68% της ομάδας D (17/25) τους επέτυχαν. Επιπρόσθετα, η αύξηση του CO L (+63%), του CI L (+68%) του SV L (+57,3%), και του RVEF L (+57,9%) στην ομάδα Levosimendan και σημαντικά μεγαλύτερη από ότι στην ομάδα Dobutamine [CO D (+26,4%), CI D (+32,5%), RVEF D (+28,5%), SV D (+26%)]. Παρομοίως, η ελάττωση της PCWP L (-38,2%), της mpap L (-30,4%), της SVR L (-42,7%), της PVR L (-46%), είναι σημαντικά μεγαλύτερη από ότι στην ομάδα D [PCWP D (-25,3%), mpap D (- 20,9%), SVR D (-28,5%), PVR D (-31,4%)]. Σε ό,τι αφορά τους ασθενείς της ομάδας Levosimendan, διατηρώντας σταθερή την καρδιακή συχνότητα, η αύξηση της καρδιακής παροχής αποδόθηκε σε απ ευθείας αύξηση του όγκου παλμού. Διατηρώντας δε σταθερή την προφόρτιση, η αύξηση του όγκου παλμού αποδόθηκε σε συνδυα- 141

142 σμένη επίδραση του φαρμάκου, δηλαδή στην αύξηση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίού και στην ελάττωση του μεταφορτίου λόγω αγγειοδιαστολής (εικόνα 1 και 2). Εικόνα 1. Ταυτόχρονη καταγραφή του SvO 2 (S), της CO (C), και του RVEDV (E). Το βέλος αντιστοιχεί στην έναρξη της χορήγησης του Levosimendan. Παρατηρείται η άμεση αύξηση του SvO 2 και η αύξηση του CO με διατήρηση σταθερού του RVEDV. (επεξήγηση στο κείμενο) Σύμφωνα με τον νόμο Frank-Starling, η ένταση της καρδιακής συστολής είναι ανάλογη με το τελο-διαστολικό μήκος της μυοκαρδιακής ίνας για ένα δεδομένο επίπεδο ενδογενούς συσταλτικότητας. Το μήκος της μυοκαρδιακής ίνας (προφορτίο) είναι ανάλογο του τελοδιαστολικού όγκου της κοιλίας. Αύξηση δηλαδή του τελοδιαστολικού όγκου συνεπάγεται αύξηση της έντασης συστολής (μέχρι ενός ορίου). Αύξηση ή μείωση της συσταλτικότητας συνεπάγεται μετατόπιση της καμπύλης προς τα πάνω και αριστερά ή κάτω και δεξιά αντίστοιχα. Στην παρούσα μελέτη, διατηρώντας σταθερό τον τελοδιαστολικό όγκο της δεξιάς κοιλίας (ΔΚ) με τη τιτλοποιημένη χορήγηση υγρών, η χορήγηση Levosimendan (φόρτιση και στάγδην έγχυση) προκάλεσε εμφανώς μεγαλύτερη μετατόπιση της καμπύλης προς τα πάνω, σε σχέση με την Ντομπιουταμίνη, ενδεικτική της επίτευξης ισχυρότερου ινοτροπισμού. Κάτι που είναι ορατό σε όλες τις χρονικές στιγμές της μελέτης. 142

143 CO RVEDV Εικόνα 2. Συνεχής καταγραφή (λεπτό προς λεπτό) της μεταβολής της CO και του RVEDV μετά την έναρξη της χορήγησης του Levosimendan (βέλος). Η βελτίωση της εξωθητικής λειτουργίας της καρδιάς προκαλεί αύξηση της CO και ελάττωση του RVEDV. Με την τιτλοποίηση της χορήγησης υγρών επιτυγχάνεται η επαναφορά της προφόρτισης στις βασικές τιμές. Έτσι αφ ενός μεν αποφεύγεται η υπόταση, αφ ετέρου δε είναι πιο αξιόπιστη η σύγκριση των τιμών της CO πριν και μετά τη χορήγηση του Levosimendan. Είτε η σύγκριση αφορά τη δόση φόρτισης του Levosimendan με τη δοσολογία των 10 γ/kg/min της Ντομπιουταμίνης (χρονική στιγμή 2), είτε η σύγκριση αφορά τη στάγδην έγχυση του Levosimendan με τη δοσολογία των 20 γ/kg/min της Ντομπιουταμίνης (χρονική στιγμή 3 και μετέπειτα), το αποτέλεσμα είναι το ίδιο (σχήμα1). 143

144 Σχήμα 1. Στο σχήμα απεικονίζεται η καμπύλη Frank-Starling (συσχέτιση προφορτίου ΔΚ-CI) στους ασθενείς υπό Levosimendan (πάνω) και υπό Ντομπιουταμίνη(κάτω). 144

145 Χαρακτηριστικό είναι ότι ο καρδιακός δείκτης στην ομάδα Levosimendan παραμένει στο υψηλότερο επίπεδο ακόμα και μετά τη διακοπή του φαρμάκου (χρονική στιγμή h ώρες μετά την έναρξη της έγχυσης και 12 h μετά τη διακοπή της). Στους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς με χαμηλή καρδιακή παροχή είναι σημαντικό να επιτευχθεί όσο το δυνατό ταχύτερη και παρατεταμένη αιμοδυναμική βελτίωση ώστε να αποτραπούν μείζονα συμβάματα και επιπεπλεγμένη μετεγχειρητική περίοδος. Επειδή τα συγκρινόμενα φάρμακα έχουν διαφορετική φαρμακοκινητική, διαφορετικά δοσολογικά σχήματα χρησιμοποιήθηκαν με σκοπό την ταχεία και αποτελεσματική ανταπόκριση. Έτσι, το Levosimendan χορηγήθηκε σε δόση φόρτισης 12 γ/kg μέσα σε 10 min για 10 min που σταδιακά αυξήθηκε μέχρι τα 20 γ/kg/min στις περιπτώσεις που δεν επετεύχθησαν οι προκαθορισμένοι αιμοδυναμικοί στόχοι. Σε 23 από τους 25 ασθενείς της ομάδας D χρειάστηκε να αυξηθεί το δοσολογικό σχήμα μέχρι τη μέγιστη δόση. Επειδή στην παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκε μόνο ένα δοσολογικό σχήμα για το Levosimendan, δεν είναι δυνατό να διατυπωθούν τυχόν πλεονεκτήματα ή μειονεκτήματα από τη δοσοεξαρτώμενη δράση του φαρμάκου. Η ινότροπη και αγγειοδιασταλτική δράση του Levosimendan φαίνεται να είναι δοσοεξαρτώμενη σε ασθενείς NYHA II-ΙV με ισχαιμικής αιτιολογίας καρδιακή ανεπάρκεια 134,138,139, με τη δόση φόρτισης να κυμαίνεται μεταξύ 6-24 γ/kg και τη δόση συντήρησης μεταξύ 0,05 0,2 γ/kg/min. Για την αντιμετώπιση ασθενών με οξεία μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια συστήνεται χορήγηση διάρκειας 24 ωρών. Επειδή δεν υπάρχει εμπειρία στη χρήση του φαρμάκου σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς με σύνδρομο χαμηλής καρδιακής παροχής και με δεδομένη την παρουσία των μακράς διάρκειας ενεργών μεταβολιτών OR-1855 και OR-1896 με χρόνο ημίσειας ζωής τις 80 h, επιλέχθηκε ένα «συντηρητικό» δοσολογικό σχήμα με μια «μέση» δόση φόρτισης και διάρκεια έγχυσης 12 h. Η αιμοδυναμική βελτίωση ήταν εμφανής πριν καν τη συμπλήρωση της δεκάλεπτης δόσης εφόδου και έφτανε στο μέγιστό της στα 20 min από την αρχή της χορήγησης. Λόγω των 145

146 ενεργών μεταβολιτών 127 του Levosimendan, παρόμοια βελτιωμένη αιμοδυναμική εικόνα παρατηρήθηκε και στις 24 h, 12 h δηλαδή μετά τη διακοπή της έγχυσης. Βασισμένοι στα αποτελέσματα αυτής της μελέτης και στην παρουσία των μακράς διάρκειας ενεργών μεταβολιτών, μπορεί να γίνει η ασφαλής πρόβλεψη ότι μετά 24ωρη χορήγηση, η ευεργετική δράση του φαρμάκου θα ασκηθεί για ακόμα μεγαλύτερο χρονικό διάστημα αν και βέβαια απαιτούνται μελέτες για να επιβεβαιώσουν την άποψη αυτή. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η συνολική βελτίωση της αιμοδυναμικής εικόνας στην ομάδα Levosimendan δεν προήλθε από τη βελτίωση μόνο των ασθενών που είχαν καλύτερες τιμές πριν τη χορήγηση του Levosimendan και συνεπώς χρειαζόταν μικρότερη υποβοήθηση. Μεγαλύτερη αύξηση του CI και του SV και ελάττωση του PCWP και της SVR παρατηρήθηκε στους ασθενείς που βρίσκονταν σε δυσμενέστερη θέση πριν τη χορήγηση του Levosimendan και επομένως είχαν μεγαλύτερη ανάγκη υποστήριξης. Η συνύπαρξη περιοχών του μυοκαρδίου που εμφανίζουν εικόνα αποπληξίας με περιοχές που βρίσκονταν σε κατάσταση hibernation και που παρουσιάζουν πλέον θεαματική βελτίωση της λειτουργικότητάς τους και περιοχών ενεργούς ισχαιμίας λόγω μηχανικού προβλήματος ή ατελούς επαναιμάτωσης, είναι σύνηθες φαινόμενο αμέσως μετά την CPB. Κι ενώ η χρήση των β-διεγερτών βελτιώνει τη συσταλτικότητα του απόπληκτου μυοκαρδίου, δεν είναι σε θέση να αναστρέψει τη μειωμένη κινητικότητα περιοχών ενεργούς ισχαιμίας και αντίθετα θα την επιδεινώσει 10. Η άποψη αυτή ενισχύεται και από τη στατιστική ανάλυση, όταν έγινε η σύγκριση των υποομάδων με βάση την επαναιμάτωση (σε 9 ασθενείς της ομάδας L και σε 8 ασθενείς της ομάδας D δεν έγινε πλήρης επαναιμάτωση για τεχνικούς λόγους). Στους ασθενείς με ατελή επαναιμάτωση στους οποίους χορηγήθηκε Ντομπιουταμίνης, όλες οι αιμοδυναμικές παράμετροι που μετρήθηκαν παρουσίασαν τη χειρότερη εικόνα και επιπλέον συνυπήρχε σε όλες τις περιπτώσεις (8/8) παθολογική κυματομορφή της PCWP ενδεικτική ισχαιμίας. Αντίθετα, στους ασθενείς με ατελή επαναιμάτωση στους οποίους χορηγήθηκε Levosimendan, η CO, o SV, το RVEF, το SvO 2, η PAP, η PCWP, οι SVR και 146

147 PVR παρουσίασαν τιμές παρόμοιες με τους υπόλοιπους ασθενείς της ομάδας L. Και μόνο σε ένα (1/9) συνυπήρχε παθολογική κυματομορφή PCWP ενδεικτική ισχαιμίας. Η δυνατότητα του Levosimendan να αυξάνει τη συσταλτικότητα χωρίς παράλληλη αύξηση της κατανάλωσης Ο 2 από το μυοκάρδιο, σε συνδυασμό με την αγγειοδιασταλτική του δράση και την ικανότητά του να βελτιώνει τη σχέση προσφοράς κατανάλωσης Ο 2 και να αίρει συνθήκες ισχαιμίας, είναι η εξήγηση που δίδεται για τη βελτίωση της αιμοδυναμικής εικόνας, ακόμα και των ασθενών στους οποίους δεν έγινε πλήρης επαναιμάτωση. Προς τα κάτω ρύθμιση των β-υποδοχέων υπήρχε ως ένα βαθμό, είτε λόγω προϋπάρχουσας χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας, είτε λόγω απότομης εμβύθισης, εξαιτίας της CPB 45,46. Συνεπώς, η απαντητικότητα στη Ντομπιουταμίνης θα ήταν ελαττωμένη. Το Levosimendan, έχοντας ως τόπο δράσης την τροπονίνη C, παρακάμπτει τους β-υποδοχείς και έτσι η αποτελεσματικότητά του δεν αμβλύνεται από τυχόν προς τα κάτω ρύθμιση των β-υποδοχέων. Γεγονός που ως ένα βαθμό εξηγεί την καλύτερη αιμοδυναμική ανταπόκριση σε σχέση με την Dobotamine. Ο φόβος της υπότασης αποτελεί για πολλούς κλινικούς την αιτία αποφυγής χρήσης του Levosimendan κατά την περιεγχειρητική περίοδο. Η υπόταση οφείλεται στη γνωστή αγγειοδιασταλτική δράση του φαρμάκου και σχετίζεται άμεσα με τη δόση φόρτισης και το ρυθμό της στάγδην έγχυσης. Το γεγονός ότι ένα σχετικά μικρό ποσοστό ασθενών εμφάνισε πτώση της αρτηριακής πίεσης, σε σύγκριση με προηγούμενες μελέτες καρδιολογικών 134,138,139 αλλά και καρδιοχειρουργικών 200,201 ασθενών, δεν οφείλεται στην «μεσαία δοσολογία» που χρησιμοποιήθηκε, αλλά στη διαφορετική φιλοσοφία που ακολουθήθηκε ως προς τη χορήγηση των υγρών στο πρωτόκολλό μας. Η χορήγηση των υγρών έγινε με γνώμονα τη διατήρηση σταθερού του τελοδιαστολικού όγκου της δεξιάς κοιλίας (RVEDV) στα επίπεδα της βασικής τιμής, όπως αυτός μετρούνταν με τον τροποποιημένο καθετήρα SG και όχι λαμβάνοντας υπόψη τις πιέσεις πλήρωσης (PCWP-CVP). Στην ομάδα Levosimendan, η αύξηση του ινοτροπισμού σε συνδυασμό με την αγγειοδιασταλτική δράση του φαρμάκου, 147

148 βελτίωσαν τις εξωθητικές συνθήκες της καρδιάς (δεξιάς και αριστερής) με αποτέλεσμα την ελάττωση του τελοσυστολικού και τελοδιαστολικού όγκου τους. Συνεπώς, η χορήγηση όγκου κρίθηκε επιβεβλημένη ώστε να διατηρηθεί σε παρόμοιο επίπεδο το προφορτίο και να αποφευχθεί η υπόταση. Διατηρώντας δε σταθερή και την καρδιακή συχνότητα, οποιεσδήποτε μεταβολές στην καρδιακή παροχή θα αποδίδονταν απευθείας σε μεταβολές του όγκου παλμού. Έτσι, στην ομάδα Levosimendan, η ποσότητα υγρών που χορηγήθηκαν διεγχειρητικά, αλλά και στη μονάδα εντατικής άμεσα μετεγχειρητικά ήταν μεγαλύτερη από ότι στην ομάδα Pobutamine. Αναλυτικότερα, κατά τη διάρκεια της δόσης φόρτισης και κατά το πρώτο ημίωρο της στάγδην έγχυσης στην ομάδα L χορηγήθηκαν κατά μέσο όρο 380 ml μεγαλύτερος όγκος κρυσταλλοειδών διαλυμάτων σε σχέση με την ομάδα D και μέχρι το τέλος του χειρουργείου ο όγκος των χορηγούμενων κρυσταλλοειδών στην ομάδα L ήταν κατά 590 ml μεγαλύτερος (ο όγκος των χορηγούμενων κολλοειδών αίμα πλάσμα συμπυκνωμένα ερυθρά από το cell-saver ήταν ίδιος και στις δύο ομάδες κατά την περίοδο αυτή). Κατ αντιστοιχία και στην ομάδα εντατικής, το πρώτο μετεγχειρητικό 24ωρο η ανάγκη σε υγρά στην ομάδα L ήταν μεγαλύτερη (ομάδα L 4320 ml, ομάδα D 2950 ml). Η ωριαία διούρηση ήταν παρόμοια και στις δυο ομάδες κατά την διεγχειρητική περίοδο και την 1η μετεγχειρητική ημέρα. Τη δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα όμως η σαφώς αυξημένη ωριαία διούρηση στην ομάδα L (ομάδα L 142 ml/h, ομάδα D 82 ml/h) αντικατοπτρίζει την προσπάθεια του οργανισμού να αποβάλλει την περίσσεια των υγρών λόγω του θετικού ισοζυγίου της προηγούμενης ημέρας. Από κάποιους κλινικούς καρδιολόγους προτάθηκε η παράλειψη της δόσης φόρτισης και η χορήγηση μόνο της δόσης έγχυσης, ώστε να επιτυγχάνεται σταδιακά η αιμοδυναμική βελτίωση αλλά συγχρόνως να αποφεύγεται η ανεπιθύμητη υπόταση 205. Έχοντας υπόψη ότι μετά από δόση φόρτισης η μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα επιτυγχάνεται μετά 12 min, ενώ με τη συνεχή μόνο χορήγηση η μέγιστη συγκέντρωση επιτυγχάνεται σε 4 h 125, γίνεται εύκολα κατανοητό ότι σε συνθήκες χειρουργείου όπου δεν υπάρχει η «πολυτέλεια χρόνου» και όπου το φαρμακευτικό αποτέλεσμα 148

149 πρέπει να είναι άμεσα ορατό, μια τέτοια πρακτική χορήγησης δεν έχει εφαρμογή. Η ανάγκη διατήρησης της μέσης αρτηριακής πίεσης >70 mm Hg ώστε να αποφευχθεί ο σπασμός των αρτηριακών μοσχευμάτων, επέβαλλε τη χρήση αγγειοσυσπαστικών σε 5 ασθενείς της ομάδας L (5/25 20% των ασθενών). Η προσθήκη νεοσυνεφρίνης σε δοσολογία 22 γ/min +3 για χρονικό διάστημα 25 min ±5, επανέφερε με ευκολία τις ελαττωμένες περιφερικές αντιστάσεις (SVR dyn/sec/cm 5 ) και αποκατέστησε την αρτηριακή πίεση (mbp 63 71, mm Hg) και χωρίς να επηρεαστούν οι υπόλοιπες αιμοδυναμικές παράμετροι. Έτσι, η CO παρέμεινε στα ίδια υψηλά επίπεδα, οι σφύξεις και ο SV δεν επηρεάστηκαν και η ΡΑΡ και η PCWP παρέμειναν χαμηλές. Στην καθημερινή κλινική πρακτική είναι συνήθης ο συνδυασμός αγγειοδραστικών παραγόντων ώστε να εκμεταλλευτούμε την αθροιστική συνεργική δράση τους (συνδυασμός β-διεγερτών 92 αν και πολλοί υποστηρίζουν ότι ο συνδυασμός μπορεί να οδηγήσει σε ανταγωνισμό για την κατάληψη των β-αδρενεργικών υποδοχέων και μειωμένο κλινικό αποτέλεσμα 92,206 ) και να επωφεληθούμε από την άμβλυνση των ανεπιθύμητων ενεργειών τους (συνδυασμός β-διεγέρτη και αναστολέα φωσφοδιεστεράσης ΙΙΙ 92,207,211 η αγγειοδιαστολή του αναστολέα PDE III αντιρροπείται από την α δράση της κατεχολαμίνης, ενώ η αύξηση του ινοτροπισμού επιτυγχάνεται από την αθροιστική αύξηση του camp). Στην παρούσα μελέτη, η ανάταξη της υπότασης αποφασίστηκε να γίνει με ένα αμιγή α-διεγέρτη (νεοσυνεφρίνη) και όχι με κάποια κατεχολαμίνη α) για να μην υπάρχει αλλοίωση των αιμοδυναμικών επιδράσεων του Levosimendan και β) γιατί ο σκοπός της μελέτης είναι η σύγκριση του Levosimendan με έναν β-διεγέρτη και όχι η διερεύνηση της συνδυασμένης χορήγησής τους. Η πίεση από ενσφήνωση στην πνευμονική αρτηρία (PCWP) παρουσιάζει υψηλές τιμές και στις δυο ομάδες, μετά την έξοδο από την CPB, ενδεικτική της δυσπραγίας της αριστεράς κοιλίας (ΑΚ). Από τα πρώτα λεπτά της χορήγησης της δόσης εξόδου του Levosimendan, παρατηρήθηκε άμεση ελάττωση της PCWP (ελάττωση της PCWP κατά 20% μετά το τέλος της 149

150 δόσης φόρτισης και κατά 29,8% και 34,2% στα 10 και 20 αντίστοιχα μετά την έναρξη της στάγδην έγχυσης). Στην ομάδα της Ντομπιουταμίνης, η ελάττωση της PCWP, τις αντίστοιχες χρονικές στιγμές και υπό δοσολογία σταδιακά κλιμακούμενη, είναι συγκριτικά μικρότερη (ελάττωση της PCWP κατά 11,8% 10 μετά την έναρξη της Ντομπιουταμίνης στη δοσολογία των 10 γ/kg/min και κατά 20,4% και 23,6% στα 10 και 20 αντίστοιχα μετά την αύξηση της δοσολογίας στα 20 γ/kg/min). Και ναι μεν είναι στατιστικά σημαντική η μεταβολή της τιμής της PCWP, πριν και μετά τη χορήγηση του Levosimendan, όπως επίσης και μεταξύ των δύο ομάδων, αυτό όμως που έχει μεγαλύτερη σπουδαιότητα είναι η μεταβολή της κυματομορφής της PCWP, γεγονός που προσδίδει ποιοτική σημασία στις ποσοτικές μεταβολές. Η μυοκαρδιακή ισχαιμία συνοδεύεται από παθοφυσιολογικές μεταβολές, μερικές από τις οποίες είναι ανιχνεύσιμες από τον καθετήρα της πνευμονικής αρτηρίας, αλλά που δυστυχώς όμως διαλάθουν της προσοχής πολλών κλινικών ιατρών 219. Η ισχαιμία παραβλάπτει, καθυστερεί τη διαστολική χάλαση της ΑΚ και επηρεάζει δυσμενώς την ευενδοτότητά της με άμεση συνέπεια την αύξηση της τελοδιαστολικής της πίεσης (LVEDP) 218. Η αύξηση αυτή της LVEDP δεν προκαλεί μόνο αύξηση της πίεσης του αριστερού κόλπου και της PCWP 221 αλλά και παθολογική μεταβολή της μορφολογίας της κυματομορφής της PCWP, με τα φασικά επάρματα α και ν να καθίστανται πολύ πιο έκδηλα 220. Το πλέον χαρακτηριστικό εύρημα στην κυματομορφή της PCWP είναι η επίταση του επάρματος α. Υπενθυμίζεται ότι το κύμα α προκύπτει από την κολπική σύσταση στο τέλος της διαστολής. Η κολπική σύσπαση είναι ιδιαίτερα σημαντική σε ασθενείς με διαστολική δυσλειτουργία και συνεισφέρει σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό από το φυσιολογικό στην πλήρωση της ΑΚ. Καθώς η κολπική σύσπαση περιορίζεται στο τέλος της διαστολής, εξασφαλίζει επαρκές προφορτίο για την ΑΚ ενώ συγχρόνως η μέση πίεση του αριστερού κόλπου δεν χρειάζεται να αυξηθεί υπέρμετρα και να προσλάβει τιμές απειλητικές για πνευμονικό οίδημα. Το ευμέγεθες κύμα α αντικατοπτρίζει την έντονη κολπική σύσταση έναντι της ανένδοτης και ατελώς χαλαρωθείσας ΑΚ. 150

151 Συγχρόνως όμως η ισχαιμία παραβλάπτει και τη συστολική λειτουργία με συνέπειες την πτώση του κλάσματος εξώθησης, την αύξηση της PCWP και της διαστολικής πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας. Αν διαταραχθεί λόγω διάτασης η γεωμετρία της ΑΚ 222 ή αν η ισχαιμία αφορά τις περιοχές του μυοκαρδίου από όπου εκφύονται οι θηλοειδείς μύες ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας μπορεί να προκύψει, όχι εξαιτίας ανωμαλίας αυτών καθ αυτών των γλωχίνων της μιτροειδούς βαλβίδας, αλλά επειδή κριτικές αλλαγές συμβαίνουν στις στηρικτικές δομές αυτής. Σ αυτές περιλαμβάνονται ο μιτροειδικός δακτύλιος, οι τενόντιες χορδές, οι θυρεοειδείς μύες και το υποκείμενο μυοκάρδιο από το οποίο εκφύονται οι θηλοειδείς μύες. Συστολική δυσλειτουργία που οδηγεί σε αύξηση του τελοδιαστολικού όγκου μπορεί να διατείνει τον μιτροειδικό δακτύλιο και να προκαλέσει έτσι αδυναμία συναρμογής των γλωχίνων κατά τη διάρκεια της συστολής και τελικά να οδηγήσει σε ανεπάρκεια της βαλβίδας. Επιπρόσθετα, η λόγω ισχαιμίας διαταραχή της κινητικότητας της περιοχής του μυοκαρδίου από όπου εκφύονται οι θηλοειδείς μύες «μπλοκάρει» τον θηλοειδή μυ και μέσω των τενόντιων χορδών περιορίζει την κίνηση των γλωχίνων αποτρέποντας έτσι τη στεγανή συναρμογή τους και έτσι το κλείσιμο της βαλβίδας με τελική κατάληξη την ανεπάρκεια της βαλβίδας 223. Και στις δύο περιπτώσεις, η οξεία ανεπάρκεια του μιτροειδούς είναι κατάσταση ανιχνεύσιμη με τον καθετήρα της πνευμονικής αρτηρίας. Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς προκαλεί παθολογική παλίνδρομη πλήρωση του αριστερού κόλπου κατά τη διάρκεια της συστολής διαμέσου της ανεπαρκούσας βαλβίδας. Ως αποτέλεσμα, ένα ευμέγεθες συστολικό C-V κύμα εγγράφεται στην κυματομορφή του αριστερού κόλπου και της PCWP. Όλοι ανεξαιρέτως οι ασθενείς και των δύο ομάδων, εκτός από την αυξημένη τιμή της PCWP, παρουσίασαν και παθολογική κυματομορφή της PCWP, με προεξάρχον το κύμα α, ενδεικτικό διαστολικής λειτουργίας. Σε 13 από τους 25 ασθενείς της ομάδας Levosimendan (σε 7 απ αυτούς δεν είχε γίνει πλήρης επαναιμάτωση) και σε 12 από τους 25 ασθενείς της ομάδας Ντομπιουταμίνης (σε 6 από αυτούς δεν είχε γίνει πλήρης επαναιμάτωση) 151

152 συνυπήρχε και μεγάλο κύμα V ενδεικτικό λειτουργικής ανεπάρκειας μιτροειδούς. Σε συνθήκες χειρουργείου, πολλές φορές δεν είναι δυνατό να ξεκαθαριστεί αν η μεταβολή της μορφολογίας της PCWP είναι το αίτιο ή το αποτέλεσμα της ισχαιμίας. Το αν δηλαδή η παθολογική αύξηση της PCWP αντανακλά την διαταραχή της λειτουργικότητας της καρδιάς λόγω ισχαιμίας ή αν οι αυξημένες τιμές PCWP (και των ενδοκοιλιακών πιέσεων) οδηγούν σε ισχαιμία λόγω αύξησης της μυοκαρδιακής τάσης και της συνακόλουθης ελάττωσης της πίεσης άρδευσης των στεφανιαίων. Και στις δύο περιπτώσεις όμως, η αυξημένη τιμή της PCWP είναι ανεπιθύμητη και απαιτεί άμεση αντιμετώπιση. Σε 22 από τους 25 ασθενείς (ποσοστό 88%) που χρησιμοποιήθηκε το Levosimendan, η ελάττωση της τιμής της PCWP και κυρίως η αποκατάσταση στο φυσιολογικό της κυματομορφής της επετεύχθη σχεδόν άμεσα. Ηδη κατά τη διάρκεια της δόσης φόρτισης η βελτίωση ήταν εμφανής, ενώ από τα πρώτα λεπτά της στάγδην έγχυσης η αποκατάσταση ήταν πλήρης (εικόνα 3). Ο τρόπος με τον οποίο αίρεται η δυσμενής αυτή κατάσταση και επιτυγχάνεται το πραγματικά θεαματικό αυτό αποτέλεσμα οφείλεται σε πολλούς μηχανισμούς: α) στην άμεση αγγειοδιασταλτική δράση του φαρμάκου στη στεφανιαία κυκλοφορία και στην έσω μαστική αρτηρία, β) στη συνδυασμένη ινότροπη και περιφερική αγγειοδιασταλτική δράση του που σαν αποτέλεσμα έχει τη βελτίωση της εξωθητικής λειτουργίας της ΑΚ και έτσι την προς τα πρόσω, προς τη συστηματική κυκλοφορία, προώθηση του αίματος και όχι προς τα πίσω προς το σύστημα χαμηλής πίεσης του αριστερού κόλπου. Άμεση συνέπεια είναι η ελάττωση των τελοδιαστολικών όγκων και πιέσεων της ΑΚ, η ελάττωση της μυοκαρδιακής τάσης και έτσι ταυτόχρονα με την παρατηρούμενη διατήρηση της συστηματικής πίεσης, η βελτίωση της πίεσης άρδευσης των στεφανιαίων, γ) στη μοναδική ικανότητα του φαρμάκου να αυξάνει τη συσταλτικότητα χωρίς παράλληλη αύξηση της κατανάλωσης Ο 2 από το μυοκάρδιο. Με όλους τους παραπάνω μηχανισμούς βελτιώνεται το ισοζύγιο προσφοράς κατανάλωσης οξυγόνου και αίρεται η ισχαιμία. 152

153 Εικόνα 3. α) Καταγραφή των κυματομορφών της δεξιάς κοιλίας (RVP), της πνευμονικής αρτηρίας (ΡΑΡ) και της πίεσης από ενσφήνωση (PCWP) πριν τη χορήγηση Levosimendan. 9:21 ΗR = 88/min, BP = 119/45 mm Hg (m 70) RVP = 59/8 mm Hg, RVEDP = 12 mm g, PAP = 55/30 mm Hg (m=38,3), PCWP = 54/24 mm Hg (m 34), α = 42 mm Hg, V = 54 mm Hg β) 9:29 8 λεπτά μετά την έναρξη της δόσης φόρτισης, η βελτίωση είναι εμφανής, με παραμονή όμως έκδηλων των κυμάτων α και v, χωρίς πτώση της ΒΡ (127/36 mm Hg) και χωρίς μεταβολή των σφύξεων. RVP = 42,6 mm Hg, RVEDP = 10 mm Hg, PAP = 40/20 mm Hg (m 26,6), PCWP = 30/14 mm Hg (m 13,3), α = 28 mm Hg, v = 30 mm Hg. γ) λεπτά μετά την έναρξη της δόσης φόρτισης και 1 λεπτό μετά την προηγούμενη καταγραφή, σχεδόν ομαλοποίηση τιμών και κυματομορφών. RV = 40/6 mm Hg, RVEDP = 8 mm Hg, PAP = 32/15 mm Hg (m 20,6), PCWP = 22/12 mm Hg (m 15), α = 22 mm Hg, v = 22 mm Hg. δ) λεπτά μετά το τέλος της δόσης φόρτισης και την έναρξη της συνεχούς έγχυσης, πλήρης εξάλειψη των επαρμάτων α και v. CVP = 7 mm hg, PAP = 23/12 mm Hg (m = 16), PCWP = 12 mm Ηg 153

Η δομή και λειτουργία της φυσιολογικής καρδιάς και των αγγείων

Η δομή και λειτουργία της φυσιολογικής καρδιάς και των αγγείων Η δομή και λειτουργία της φυσιολογικής καρδιάς και των αγγείων Η μεταφορά των θρεπτικών ουσιών στα κύτταρα των ιστών και η απομάκρυνση από αυτά των αχρήστων γίνεται από το κυκλοφορικό σύστημα, το οποίο

Διαβάστε περισσότερα

Φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος. Κλειώ Μαυραγάνη

Φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος. Κλειώ Μαυραγάνη Φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος Κλειώ Μαυραγάνη Σύνοψη I. Γενικές αρχές καρδιαγγειακού συστήματος- Δομή και ρόλος II. III. IV. Προέλευση του καρδιακού ρυθμού και της ηλεκτρικής δραστηριότητας

Διαβάστε περισσότερα

Κοιλιοαρτηριακή σύζευξη στην πνευμονική υπέρταση

Κοιλιοαρτηριακή σύζευξη στην πνευμονική υπέρταση Κοιλιοαρτηριακή σύζευξη στην πνευμονική υπέρταση Αικατερίνη Αυγεροπούλου, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ Ιατρείο Πνευμονικής Υπέρτασης Καρδιολογικού Τμήματος, Γ.Ν.Α Ιπποκράτειο ΕΙΣΑΓΩΓΗ Υπάρχουν ουσιώδεις διαφορές,

Διαβάστε περισσότερα

Εκτίµηση της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας µε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler στους διαβητικούς τύπου ΙΙ

Εκτίµηση της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας µε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler στους διαβητικούς τύπου ΙΙ 37 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο Εκτίµηση της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας µε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler στους διαβητικούς τύπου ΙΙ Σ. Λαγουδάκου, Π. Δερµάτης, Μ. Μαριόλης, Γ. Αρµατάς,

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α ΘΕΟΦΙΛΟΣ ΚΩΛΕΤΤΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΠΑΠΑΛΟΗΣ ΓΙΑΝΝΗΣ ΜΠΑΛΤΟΓΙΑΝΝΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙ ΗΣ ΜΑΡΙΑ ΑΓΓΕΛΑΚΗ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΒΛΑΧΟΣ ΑΓΑΘΟΚΛΕΙΑ ΜΗΤΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Φυσιολογία της Άσκησης

Φυσιολογία της Άσκησης ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ & ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΑΣ Φυσιολογία της Άσκησης Λειτουργία καρδιαγγειακού συστήματος Καρδιαγγειακός έλεγχος κατά τη διάρκεια της

Διαβάστε περισσότερα

Φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος

Φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος Φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος Κλειώ Π. Μαυραγάνη Mάρτιος 2016, Εαρινό εξάμηνο Σύνοψη I. Γενικές αρχές καρδιαγγειακού συστήματος- Δομή και ρόλος II. III. IV. Προέλευση του καρδιακού ρυθμού και

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΜΕ ΔΙΑΤΗΡΗΜΕΝΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΜΕ ΔΙΑΤΗΡΗΜΕΝΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΜΕ ΔΙΑΤΗΡΗΜΕΝΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ Αικατερίνη Αυγεροπούλου Διευθύντρια Ε.Σ.Υ Γ.Ν.Α ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΟΡΙΣΜΟΣ Η καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΟΥΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ. ΚΑΡΑΤΖΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ P.N.FTh M.TTh

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΟΥΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ. ΚΑΡΑΤΖΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ P.N.FTh M.TTh ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΟΥΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΑΡΑΤΖΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ P.N.FTh M.TTh ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ VO2=COX A VO2 CO=ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ A VO=ΑΡΤΗΡΙΟ ΦΛΕΒΙΚΗ ΔΙΑΦΟΡΑ ΟΞΥΓΟΝΟΥ

Διαβάστε περισσότερα

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Από την καρδιοπνευμονική στην καρδιοεγκεφαλική αναζωογόνηση ΤΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Μαρία Ι. Σεφέρου Ειδικευόμενη Καρδιολογίας Σισμανόγλειο Γ.Ν.Α. ΑΝΑΚΟΠΗ Ηλεκτρική Φάση Κυκλοφορική Φάση Μεταβολική Φάση ΕΛΛΗΝΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΕΠΕΞΗΓΗΣΗ ΟΡΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Προς τα εµπρός ανεπάρκεια: αδυναµία προώθησης του αίµατος στη συστηµατική κυκλοφορία Προς τα πίσω ανεπάρκεια: αύξηση του όγκου

Διαβάστε περισσότερα

Συσταλτικές ιδιότητες του μυοκαρδίου. Κ. Καλλαράς Καθηγητής Φυσιολογίας

Συσταλτικές ιδιότητες του μυοκαρδίου. Κ. Καλλαράς Καθηγητής Φυσιολογίας Συσταλτικές ιδιότητες του μυοκαρδίου Κ. Καλλαράς Καθηγητής Φυσιολογίας 1. Καμπύλη μήκους-τάσεως Schmidt RF, Thews G: Human Physiology, 2nd ed. Springer, 1989 Bray JJ, Cragg PA, Macknight ADC, Mills RG,

Διαβάστε περισσότερα

Φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος. Κλειώ Μαυραγάνη

Φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος. Κλειώ Μαυραγάνη Φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος Κλειώ Μαυραγάνη Σύνοψη I. Γενικές αρχές καρδιαγγειακού συστήματος- Δομή και ρόλος II. III. IV. Προέλευση του καρδιακού ρυθμού και της ηλεκτρικής δραστηριότητας

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 8 Η ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΩΝ-ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΩΝ 8/12/2018 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κων/νος Κ. Θωμαϊδης Γ.Ν. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Σκοπός της διόρθωσης μίας συγγενούς καρδιακής

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΛΛΗΛΟΕΠΙΔΡΑΣΗ

ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΛΛΗΛΟΕΠΙΔΡΑΣΗ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΛΛΗΛΟΕΠΙΔΡΑΣΗ Εισαγωγή Οι δύο πιο ζωτικές λειτουργίες του οργανισμού μας, η αναπνευστική και η κυκλοφορική, αλληλοσυνδέονται και επιδρούν η μία πάνω στην άλλη κατά τρόπο αρμονικό και

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΥΓΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ε.Σ.Υ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν.

ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΥΓΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ε.Σ.Υ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν. ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΥΓΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ε.Σ.Υ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν.Α ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΟΡΙΣΜΟΣ Το καρδιονεφρικό σύνδρομο (CRS) αναφέρεται σε παθοφυσιολογικές

Διαβάστε περισσότερα

ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ ΣΤΑ ΚΕΠΑ

ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ ΣΤΑ ΚΕΠΑ ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ ΣΤΑ ΚΕΠΑ Ανδρέας Πιτταράς Καρδιολόγος - Hypertension Specialist ESH Ass. Prof. George Washington University USA Ασκληπιείο Βούλας Metropolitan General

Διαβάστε περισσότερα

ΚΡΙΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗN ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΕΘ

ΚΡΙΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗN ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΕΘ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ανάλυση βασικών αιμοδυναμικών παραμέτρων 1 ΘΩΜΑΣ ΜΑΡΙΝΟΣ ΣΟΦΙΑ ΚΡΟΝΤΖΟΥ ΚΡΙΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗN ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΕΘ Βασικές διαγνωστικές και θεραπευτικές προσεγγίσεις ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ανάλυση

Διαβάστε περισσότερα

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Μέτρηση της αιματηρής. Αρτηριακής Πίεσης»

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Μέτρηση της αιματηρής. Αρτηριακής Πίεσης» Εργαστήριο Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ «Μέτρηση της αιματηρής Αρτηριακής Πίεσης» Αιμοδυναμική παρακολούθηση α) Μη επεμβατική Ηλεκτροκαρδιογράφημα Αρτηριακός σφυγμός Αναίμακτη αρτηριακή πίεση

Διαβάστε περισσότερα

H ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΑΝΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημόπουλος Α.-Μ. Τουμανίδης Σ. Μπάμιας Α. Παρασκευαΐδης Ι. Νταλιάνης Α.

H ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΑΝΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημόπουλος Α.-Μ. Τουμανίδης Σ. Μπάμιας Α. Παρασκευαΐδης Ι. Νταλιάνης Α. H ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΑΝΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημόπουλος Α.-Μ. Τουμανίδης Σ. Μπάμιας Α. Παρασκευαΐδης Ι. Νταλιάνης Α. 2 ΘΕΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 11 ΜΑΪΟΥ 2018 11.00-12.00 Ενδιαφέροντα Καρδιο-Ογκολογικά

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΈς ΝΌΣΟΙ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΆ

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΈς ΝΌΣΟΙ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΆ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΈς ΝΌΣΟΙ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΆ Αραγιάννης Δημήτριος Μονάδα Υπέρτασης Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική κλινική Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α. Καρδιά & παιδί. Αρχίζοντας από τη βρεφική ηλικία

Διαβάστε περισσότερα

Φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος

Φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος Φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος Κλειώ Μαυραγάνη Μάρτιος 2013 Σύνοψη I. Γενικές αρχές καρδιαγγειακού συστήματος- Δομή και ρόλος II. III. IV. Προέλευση του καρδιακού ρυθμού και της ηλεκτρικής δραστηριότητας

Διαβάστε περισσότερα

Σ.ΜΑΡΑΓΚΟΥΔΑΚΗΣ,Μ.ΜΑΡΚΕΤΟΥ,Φ.ΠΑΡΘΕΝΑΚΗΣ, Ε.ΖΑΧΑΡΗΣ,Κ.ΡΟΥΦΑΣ, Ι.ΚΟΝΤΑΡΑΚΗ, Δ.ΒΟΥΓΙΑ, Π.ΒΑΡΔΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΓΝΗ

Σ.ΜΑΡΑΓΚΟΥΔΑΚΗΣ,Μ.ΜΑΡΚΕΤΟΥ,Φ.ΠΑΡΘΕΝΑΚΗΣ, Ε.ΖΑΧΑΡΗΣ,Κ.ΡΟΥΦΑΣ, Ι.ΚΟΝΤΑΡΑΚΗ, Δ.ΒΟΥΓΙΑ, Π.ΒΑΡΔΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΓΝΗ Επίπεδα MiR-21 και mir-133 σε μονοπύρηνα κύτταρα περιφερικού αίματος σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως. Σ.ΜΑΡΑΓΚΟΥΔΑΚΗΣ,Μ.ΜΑΡΚΕΤΟΥ,Φ.ΠΑΡΘΕΝΑΚΗΣ, Ε.ΖΑΧΑΡΗΣ,Κ.ΡΟΥΦΑΣ, Ι.ΚΟΝΤΑΡΑΚΗ,

Διαβάστε περισσότερα

Η Ρύθμιση Της Λειτουργίας Της Καρδιάς. Κ. Καλλαράς Καθηγητής Φυσιολογίας

Η Ρύθμιση Της Λειτουργίας Της Καρδιάς. Κ. Καλλαράς Καθηγητής Φυσιολογίας Η Ρύθμιση Της Λειτουργίας Της Καρδιάς Κ. Καλλαράς Καθηγητής Φυσιολογίας 1.Συσταλτικές ιδιότητες του μυοκαρδίου 1.1. Καμπύλη μήκουςτάσεως Schmidt RF, Thews G: Human Physiology, 2nd ed. Springer, 1989 Bray

Διαβάστε περισσότερα

ανακοπής ; Το τριφασικό μοντέλο αντιμετώπισης της ανακοπής ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΦΑΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ

ανακοπής ; Το τριφασικό μοντέλο αντιμετώπισης της ανακοπής ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΦΑΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ Παίζει ρολό ο χρόνος από την επέλευση της ανακοπής ; Το τριφασικό μοντέλο αντιμετώπισης της ανακοπής ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΦΑΣΗ ΜΑΡΙΝΑΚΟΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΑΠΟ

Διαβάστε περισσότερα

Εφαρμοσμένη Αθλητική Εργοφυσιολογία

Εφαρμοσμένη Αθλητική Εργοφυσιολογία Εφαρμοσμένη Αθλητική Εργοφυσιολογία Καρδιαγγειακή ανταπόκριση στην οξεία άσκηση Βασίλης Πασχάλης Επίκουρος καθηγητής ΤΕΦΑΑ - ΕΚΠΑ Καρδιαγγειακό σύστημα Καρδιαγγειακό σύστημα Κύριες λειτουργίες Μεταφέρει

Διαβάστε περισσότερα

Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών λειτουργεί ένα πρότυπο Κέντρο καρδιάς και αγγείων, το "Athens Heart Center". Mία άριστα οργανωμένη καρδιολογική κλινική με

Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών λειτουργεί ένα πρότυπο Κέντρο καρδιάς και αγγείων, το Athens Heart Center. Mία άριστα οργανωμένη καρδιολογική κλινική με www.iatriko.gr Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών λειτουργεί ένα πρότυπο Κέντρο καρδιάς και αγγείων, το "Athens Heart Center". Mία άριστα οργανωμένη καρδιολογική κλινική με κορυφαίο επιστημονικό και νοσηλευτικό

Διαβάστε περισσότερα

Όταν χρειάζεται ρύθμιση της ποσότητας των χορηγούμενων υγρών του ασθενή. Όταν θέλουμε να προλάβουμε την υπερφόρτωση του κυκλοφορικού συστήματος

Όταν χρειάζεται ρύθμιση της ποσότητας των χορηγούμενων υγρών του ασθενή. Όταν θέλουμε να προλάβουμε την υπερφόρτωση του κυκλοφορικού συστήματος Ερωτήσεις Αξιολόγησης Εργαστηριακού Μαθήματος Θέμα: «Κεντρική Φλεβική Πίεση» 1. Τι είναι η Κεντρική Φλεβική Πίεση (ΚΦΠ); Είναι η υδροστατική πίεση των μεγάλων φλεβών που είναι πλησιέστερα στην καρδιά,

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΗΚΓ- ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΗΚΓ- ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΗΚΓ- ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Άνδρας 57 ετών προσέρχεται στα επείγοντα νοσοκομείου παραπονούμενος για θωρακικό άλγος που επεκτείνεται στην κάτω γνάθο και αντανακλά στο αριστερό

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΙΩΑΝΝΑ ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΚΠΑ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΕ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ STRESS ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΜΕΓΑΛΟΥ ΥΨΟΜΕΤΡΟΥ Η ατμοσφαιρική

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι MK1118 ΑΣΚΗΣΗ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ ΔΙΑΛΕΞΗ 4 ΑΝΤΩΝΙΑ ΚΑΛΤΣΑΤΟΥ, PHD ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΘΑΝΑΤΩΝ 450,000 400,000 350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000

Διαβάστε περισσότερα

Άσκηση και Καρδιοπάθειες

Άσκηση και Καρδιοπάθειες Συμμαχία για την υγεία - Άσκηση Άσκηση και Καρδιοπάθειες Συγγραφική ομάδα: Φλουρής Ανδρέας, Ερευνητής Βογιατζής Ιωάννης, Αναπληρωτής Καθηγητής ΤΕΦΑΑ, ΕΚΠΑ Σταυρόπουλος- Καλίνογλου Αντώνης, Ερευνητής Σύγχρονες

Διαβάστε περισσότερα

Κατερίνης Ευθύμιος Επικουρικός Καρδιολόγος ΠΕΔΥ-ΜΥ Ιωαννίνων

Κατερίνης Ευθύμιος Επικουρικός Καρδιολόγος ΠΕΔΥ-ΜΥ Ιωαννίνων Κατερίνης Ευθύμιος Επικουρικός Καρδιολόγος ΠΕΔΥ-ΜΥ Ιωαννίνων No reflow MVO IMH Η άμεση επαναιμάτωση με πρωτογενή αγγειοπλαστική συνιστά την ιδανική θεραπευτική αντιμετώπιση σε ασθενείς με STEMI. Όμως παρά

Διαβάστε περισσότερα

Κ. Κεραμιδά, Ν. Κουρής, Γ. Μακαβός, Π. Κωστάκου, Β. Κωστόπουλος, Γ. Ψαρρού, Χ.Δ. Ολύμπιος Γ.Ν. Ελευσίνας «Θριάσιο»

Κ. Κεραμιδά, Ν. Κουρής, Γ. Μακαβός, Π. Κωστάκου, Β. Κωστόπουλος, Γ. Ψαρρού, Χ.Δ. Ολύμπιος Γ.Ν. Ελευσίνας «Θριάσιο» Κ. Κεραμιδά, Ν. Κουρής, Γ. Μακαβός, Π. Κωστάκου, Β. Κωστόπουλος, Γ. Ψαρρού, Χ.Δ. Ολύμπιος Γ.Ν. Ελευσίνας «Θριάσιο» Η ΛΕΒΟΣΙΜΕΝΤΑΝΗ ΣΤΗΝ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗ ΚΑ Iνότροπος παράγοντας που δρα μέσω αύξησης της ευαισθητοποίησης

Διαβάστε περισσότερα

Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια

Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια Άγγελος Γ. Ρηγόπουλος, MD, FESC Leopoldina Krankenhaus Schweinfurt, Germany Πανελλήνια Σεµινάρια Οµάδων Εργασίας 2014, Θεσσαλονίκη 22.02.2014 No+conflict+of+interest.!! Disclosures Μυοκαρδιοπάθειες Davies'MJ.'Heart'2000;83:4697474

Διαβάστε περισσότερα

Αικατερίνη Αυγεροπούλου ιευθύντρια ΕΣΥ Γ.Ν.Α ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

Αικατερίνη Αυγεροπούλου ιευθύντρια ΕΣΥ Γ.Ν.Α ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Αικατερίνη Αυγεροπούλου ιευθύντρια ΕΣΥ Γ.Ν.Α ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Το σύνδροµο της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας είναι πολυπαραγοντικό και σχετίζεται µε σηµαντική µεσοπρόσθεσµη θνητότητα και νοσηρότητα Σε αντίθεση

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ Καρδιακή παροχή= Όγκος Παλμού x Καρδιακή Συχνότητα Ογκος Παλμού: To ποσό του αίματος που αντλείται από την καρδιά ανά παλμό Καρδιακή Παροχή: O αριθμός των

Διαβάστε περισσότερα

Βαλβιδοπάθειες. Δημήτρης Φαρμάκης Καρδιολόγος Α Παθολογική Κλινική & Β Καρδιολογική Κλινική ΕΚΠΑ

Βαλβιδοπάθειες. Δημήτρης Φαρμάκης Καρδιολόγος Α Παθολογική Κλινική & Β Καρδιολογική Κλινική ΕΚΠΑ Βαλβιδοπάθειες Δημήτρης Φαρμάκης Καρδιολόγος Α Παθολογική Κλινική & Β Καρδιολογική Κλινική ΕΚΠΑ Τύποι βαλβίδων Μηνοειδείς 3 πτυχές Αορτική, πνευμονική Κολποκοιλιακές 2 ή 3 γλωχίνες Μιτροειδής, τριγλώχινα

Διαβάστε περισσότερα

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ - ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Γ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ - ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Γ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ - ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Γ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Η επίδραση της υποβοήθησης με παραορτική αντλία αντιώθησης (PULVAD) στη μηχανοενεργητική της αριστερής κοιλίας σε χοίρειο

Διαβάστε περισσότερα

Διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση ασθενών με κοιλιακές αρρυθμίες. Βασίλης Μ. Σκέμπερης FESC. Γ Καρδιολογική Κλινική Α. Π.Θ.

Διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση ασθενών με κοιλιακές αρρυθμίες. Βασίλης Μ. Σκέμπερης FESC. Γ Καρδιολογική Κλινική Α. Π.Θ. Διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση ασθενών με κοιλιακές αρρυθμίες Βασίλης Μ. Σκέμπερης FESC Γ Καρδιολογική Κλινική Α. Π.Θ. ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Πρώιμες κοιλιακές συστολές Μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία

Διαβάστε περισσότερα

ΘΤΡΕΟΕΙΔΙΚΑ ΥΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑ ΓΙΩΡΓΟ ΜΙΙΦΡΟΝΗ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟ ΚΕΝΣΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΘΗΝΩΝ

ΘΤΡΕΟΕΙΔΙΚΑ ΥΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑ ΓΙΩΡΓΟ ΜΙΙΦΡΟΝΗ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟ ΚΕΝΣΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΘΗΝΩΝ ΘΤΡΕΟΕΙΔΙΚΑ ΥΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑ ΓΙΩΡΓΟ ΜΙΙΦΡΟΝΗ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟ ΚΕΝΣΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΘΗΝΩΝ Θυρεοειδικές ορμόνες - δράσεις Οι θυρεοειδικές ορμόνες επηρεάζουν όλους τους ιστούς και τα οργανικά συστήματα στο σωμα

Διαβάστε περισσότερα

Γεώργιος Τρανταλής. Επιμελητής Καρδιολογίας Κ. Υ. Καπανδριτίου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική

Γεώργιος Τρανταλής. Επιμελητής Καρδιολογίας Κ. Υ. Καπανδριτίου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Γεώργιος Τρανταλής Επιμελητής Καρδιολογίας Κ. Υ. Καπανδριτίου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ανατομία Φυσιοπαθολογία Μελλοντικές προεκτάσεις Ανατομία Φυσιοπαθολογία Μελλοντικές προεκτάσεις Η αορτική

Διαβάστε περισσότερα

1. Φαιοχρωµοκύττωµα 2. Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισµός 3. Πάθηση του θυρεοειδούς αδένα 4. Σύνδροµο Cushing 5. Στένωση ισθµού της αορτής

1. Φαιοχρωµοκύττωµα 2. Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισµός 3. Πάθηση του θυρεοειδούς αδένα 4. Σύνδροµο Cushing 5. Στένωση ισθµού της αορτής 1. Άνδρας 55 χρόνων, χωρίς ιστορικό και χωρίς παράγοντες κινδύνου, έρχεται στα ΤΕΠ λόγω άλγους στην αριστερή περιοχή του στέρνου τις τελευταίες 3 ώρες. Δεν αναφέρει δύσπνοια ή βήχα. Η ενόχληση ελαττώνεται

Διαβάστε περισσότερα

Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία.

Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία. Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία. ΓΡΑΙΔΗΣ Χ., ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ Δ., ΝΤΑΤΣΙΟΣ Α., ΚΑΡΑΣΑΒΒΙΔΗΣ Β., ΨΗΦΟΣ Β., ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ Γ., ΓΟΥΡΓΙΩΤΗΣ Κ.,

Διαβάστε περισσότερα

Παθήσεις Θυρεοειδούς. Καρακώστας Γεώργιος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Γ.Ν.Κιλκίς

Παθήσεις Θυρεοειδούς. Καρακώστας Γεώργιος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Γ.Ν.Κιλκίς Παθήσεις Θυρεοειδούς Καρακώστας Γεώργιος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Γ.Ν.Κιλκίς Η καρδιά είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη στη δράση της θυρεοειδικής ορµόνης. Έτσι, η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς µπορεί

Διαβάστε περισσότερα

Επανάληψη θεμελιωδών γνώσεων ανατομίας και ιστολογίας της καρδιάς

Επανάληψη θεμελιωδών γνώσεων ανατομίας και ιστολογίας της καρδιάς ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Συνοπτική παρουσίαση διδακτέας ύλης Εισαγωγικά σχόλια Επανάληψη θεμελιωδών γνώσεων ανατομίας και ιστολογίας της καρδιάς Συμφορητική καρδιακή νόσος: - Ορισμός, σχόλια για την αιτιοπαθογένεια

Διαβάστε περισσότερα

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΨΗΛΑΦΗΣΗ, ΑΚΡΟΑΣΗ

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΨΗΛΑΦΗΣΗ, ΑΚΡΟΑΣΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΨΗΛΑΦΗΣΗ, ΑΚΡΟΑΣΗ Αλεξάνδρα Αλεξοπούλου ΨΗΛΑΦΗΣΗ ΣΦΥΓΜΟΥ ΤΗΣ ΚΕΡΚΙ ΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΨΗΛΑΦΗΣΗ ΣΦΥΓΜΟΥ ΤΗΣ ΒΡΑΧΙΟΝΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΣΦΥΓΜΑΝΟΜΕΤΡΟΥ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ ΚΑΡΩΤΙ ΙΚΟΣ ΣΦΥΓΜΟΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ

Διαβάστε περισσότερα

Σπυρομήτρος Γ. Λαγός Ι. Μπαλτούμας Κ. Κυπαρρίση Χ. Μαλλιάρα Μ. ΓΝ Κατερίνης, Καρδιολογική κλινική.

Σπυρομήτρος Γ. Λαγός Ι. Μπαλτούμας Κ. Κυπαρρίση Χ. Μαλλιάρα Μ. ΓΝ Κατερίνης, Καρδιολογική κλινική. Η χρησιμότητα του TDI TEI INDEX στην εκτίμηση της λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας σε χρόνια αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Συγκριτική μελέτη πριν και μετά την αιμοκάθαρση. Σπυρομήτρος Γ. Λαγός Ι. Μπαλτούμας

Διαβάστε περισσότερα

12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0. ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία

12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0. ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία 12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0 Στρογγυλό Τραπέζι: Συγγενείς καρδιοπάθειες ενηλίκων- πνευµονική υπέρταση ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία Κωνσταντίνος Θωµαϊδης, Γ.Ν. «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

Διαβάστε περισσότερα

Διημερίδα Τζάνειου Άθληση και ποιότητα ζωής στις συγγενείς καρδιοπάθειες

Διημερίδα Τζάνειου Άθληση και ποιότητα ζωής στις συγγενείς καρδιοπάθειες Διημερίδα Τζάνειου 2002 Άθληση και ποιότητα ζωής στις συγγενείς καρδιοπάθειες Οι ασθενείς με συγγενή καρδιοπάθεια (ΣΚ) αποτελούν μια ιδιαίτερα ανομοιογενή ομάδα ασθενών όσον αφορά τη βαρύτητα της νόσου,

Διαβάστε περισσότερα

H ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΑΝΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημόπουλος Α.-Μ. Τουμανίδης Σ. Μπάμιας Α. Παρασκευαΐδης Ι. Νταλιάνης Α.

H ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΑΝΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημόπουλος Α.-Μ. Τουμανίδης Σ. Μπάμιας Α. Παρασκευαΐδης Ι. Νταλιάνης Α. H ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΑΝΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημόπουλος Α.-Μ. Τουμανίδης Σ. Μπάμιας Α. Παρασκευαΐδης Ι. Νταλιάνης Α. 2 ΘΕΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 11 ΜΑΪΟΥ 2018 10.30-11.30 Ενδιαφέροντα Καρδιο-Ογκολογικά

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΤΡΗΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΤΡΗΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΤΡΗΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ X. ΓΡΑΪΔΗΣ, Δ. ΔΗΜΟΚΡΙΤΟΣ, Β. ΚΑΡΑΣΑΒΙΔΗΣ, Ε. ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ, Γ. ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ, Θ. ΜΠΙΤΣΗΣ,

Διαβάστε περισσότερα

Κλινική Εργοφυσιολογία ΜΚ1119 Διάλεξη : Ιατρικός Έλεγχος Αθλουμένων. Α. Καλτσάτου ΤΕΦΑΑ, ΠΘ

Κλινική Εργοφυσιολογία ΜΚ1119 Διάλεξη : Ιατρικός Έλεγχος Αθλουμένων. Α. Καλτσάτου ΤΕΦΑΑ, ΠΘ Κλινική Εργοφυσιολογία ΜΚ1119 Διάλεξη : Ιατρικός Έλεγχος Αθλουμένων Α. Καλτσάτου ΤΕΦΑΑ, ΠΘ Ιατρικός Έλεγχος Αθλουμένων Περιλαμβάνει: Λήψη ατομικού ιστορικού Κλινική Εξέταση Ηλεκτροκαρδιογράφημα Υπερηχογράφημα

Διαβάστε περισσότερα

Τερζή Κατερίνα ΔΤΗΝ ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ

Τερζή Κατερίνα ΔΤΗΝ ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ Τερζή Κατερίνα ΔΤΗΝ ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗΣ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Δεν έχω (προσωπικά ή ως μέλος εργασιακής/ερευνητικής ομάδας) ή μέλος της οικογένειάς μου οποιοδήποτε οικονομικό ή άλλου είδους όφελος από

Διαβάστε περισσότερα

Φυσιολογία της καρδιάς και ηλεκτροκαρδιογράφημα

Φυσιολογία της καρδιάς και ηλεκτροκαρδιογράφημα Φυσιολογία της καρδιάς και ηλεκτροκαρδιογράφημα Επεξεργασία και Ανάλυση Ιατρικών Σημάτων Χειμερινό Εξάμηνο 2017 2018 Δ. Δ. Κουτσούρης Κ α θ η γ η τ ή ς Ε. Μ. Π. Περιεχόμενα παρουσίασης Η λειτουργία της

Διαβάστε περισσότερα

Συγκοπτικά επεισόδια καρδιαγγειακής αιτιολογίας: διαγνωστική προσπέλαση

Συγκοπτικά επεισόδια καρδιαγγειακής αιτιολογίας: διαγνωστική προσπέλαση There are no translations available. Γιώργος Κολιός Καρδιολόγος Οι ασθενείς με συγκοπή αποτελούν το 2% των επισκέψεων στα τμήματα έκτακτων περιστατικών. Η ετήσια επίπτωση συγκοπτικών επεισοδίων στα ηλικιωμένα

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΤΙ ΛΕΝΕ ΟΙ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΛΑΚΚΑΣ ΛΑΜΠΡΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΓΝΙ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΤΙ ΛΕΝΕ ΟΙ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΛΑΚΚΑΣ ΛΑΜΠΡΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΓΝΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΤΙ ΛΕΝΕ ΟΙ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΛΑΚΚΑΣ ΛΑΜΠΡΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΓΝΙ ΔΕΝ ΕΧΩ ΚΑΜΜΙΑ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΟΒΑΡΗ

Διαβάστε περισσότερα

της µιτροειδούς βαλβίδος

της µιτροειδούς βαλβίδος Πότε και πως θα αντιµετωπίσω επεµβατικά τον ασθενή µε ασυµπτωµατική ανεπάρκεια της µιτροειδούς βαλβίδος Αθανάσιος Τσούκας,, MD, FESC ιευθυντής Γ. Ν. «Ασκληπιείο Βούλας» ΜΙΤΡΟΕΙ ΗΣ ΒΑΛΒΙ Α Αποτελείται από

Διαβάστε περισσότερα

ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΘΕΣΗΣ ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗΣ ΣΤΗ ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ. Πειραματική ομάδα Θεραπευτικής κλινικής Παν. Αθηνών,Νοσοκ.

ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΘΕΣΗΣ ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗΣ ΣΤΗ ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ. Πειραματική ομάδα Θεραπευτικής κλινικής Παν. Αθηνών,Νοσοκ. ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΘΕΣΗΣ ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗΣ ΣΤΗ ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ Πειραματική ομάδα Θεραπευτικής κλινικής Παν. Αθηνών,Νοσοκ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ Η ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΘΕΣΗ ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗΣ ΓΙΑΤΙ ΑΝΑΖΗΤΟΥΜΕ ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΘΕΣΗ ΒΗΜΑΤΟ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Ν.Α. ΑΡΡΕΝ,73 ΕΤΩΝ ΠΡΟΣΗΛΘΕ ΣΤΑ ΤΕΠ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΜΑΣ ΜΕ ΑΝΑΦΕΡΟΜΕΝΗ ΑΔΥΝΑΜΙΑ,ΚΑΤΑΒΟΛΗ,ΖΑΛΗ ΚΑΙ

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΑΙΝΩ ΤΟ Η.Κ.Γ. ΣΩΖΩ ΖΩΕΣ

ΜΑΘΑΙΝΩ ΤΟ Η.Κ.Γ. ΣΩΖΩ ΖΩΕΣ ΜΑΘΑΙΝΩ ΤΟ Η.Κ.Γ. ΣΩΖΩ ΖΩΕΣ ΣΥΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΑΦΝΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΣΤΟ Γ.Ν.Α «ΑΣΚΛΗΠΙΕΙΟ ΒΟΥΛΑΣ» ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το ηλεκτροκαρδιογράφημα ( Η.Κ.Γ ), ως απλή και εύχρηστος εργαστηριακή μέθοδος, είναι βοηθητικό και πολλές

Διαβάστε περισσότερα

Λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς. Μελαδίνης Βασίλειος Επικουρικός καρδιολόγος Γ.Ν.Ι «Γ.Χατζηκώστα»

Λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς. Μελαδίνης Βασίλειος Επικουρικός καρδιολόγος Γ.Ν.Ι «Γ.Χατζηκώστα» Λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς Μελαδίνης Βασίλειος Επικουρικός καρδιολόγος Γ.Ν.Ι «Γ.Χατζηκώστα» DISCLOSURES ΝΟΝΕ Άνδρας 68 ετών 1 μήνα μετά από ΟΕΜ με πρωτογενή PCI Οξύ πνευμονικό οίδημα Άνδρας 72

Διαβάστε περισσότερα

Μιχάλης Τσαματσούλης Χειρουργός Θώρακος. Καρδιοχειρουργική Κλινική Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός»

Μιχάλης Τσαματσούλης Χειρουργός Θώρακος. Καρδιοχειρουργική Κλινική Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός» Μιχάλης Τσαματσούλης Χειρουργός Θώρακος Καρδιοχειρουργική Κλινική Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός» Ασθενής 62 ετών με ΛΕΙΟΜΥΟΣΑΡΚΩΜΑ ΔΕΞΙΟΥ ΚΟΛΠΟΥ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ Το λειομυοσάρκωμα (LMS) της κάτω κοίλης φλέβας

Διαβάστε περισσότερα

Η ροή υγρών μέσω σωλήνων διέπεται από το νόμο του Poiseuille Q = dp / R dp = Q x R PA LA = Q x R PA = Q x R + LA

Η ροή υγρών μέσω σωλήνων διέπεται από το νόμο του Poiseuille Q = dp / R dp = Q x R PA LA = Q x R PA = Q x R + LA ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η ροή υγρών μέσω σωλήνων διέπεται από το νόμο του Poiseuille Q = dp / R dp = Q x R PA LA = Q x R PA = Q x R + LA ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ Σύστημα : χαμηλών αντιστάσεων υψηλής ενδοτικότητος

Διαβάστε περισσότερα

Η Μαγνητική Τομογραφία Καρδιάς στην ανεπάρκεια της μιτροειδούς

Η Μαγνητική Τομογραφία Καρδιάς στην ανεπάρκεια της μιτροειδούς Η Μαγνητική Τομογραφία Καρδιάς στην ανεπάρκεια της μιτροειδούς Παληός Ιωάννης, M.D., Ph.D. Καρδιολόγος Cardiac Imaging Fellow, Emory University Hospital, USA Υπεύθυνος τμήματος Μαγνητικής Τομογραφίας Καρδιάς

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ. Ειδικές έννοιες φυσιολογίας ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης

ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ. Ειδικές έννοιες φυσιολογίας ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης 1 ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Κωνσταντίνος Καλλαράς Καθηγητής Φυσιολογίας Ειδικές έννοιες φυσιολογίας ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης Είναι ουσιώδες να γνωρίζει κανείς με ποιούς τρόπους η ΑΠ διατηρείται

Διαβάστε περισσότερα

Φαρμακολογία Τμήμα Ιατρικής Α.Π.Θ.

Φαρμακολογία Τμήμα Ιατρικής Α.Π.Θ. ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΑΝΟΙΧΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΙΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ Α.Π.Θ. Ενότητα 3: Φαρμακοδυναμική Μαρία Μυρωνίδου-Τζουβελέκη Α.Π.Θ. Άδειες Χρήσης Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό υπόκειται σε άδειες χρήσης

Διαβάστε περισσότερα

Άνδρας 52 ετών. Χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες. Ιστορικό HCM χωρίς απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας. Υπό ατενολόλη των 25mg.

Άνδρας 52 ετών. Χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες. Ιστορικό HCM χωρίς απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας. Υπό ατενολόλη των 25mg. Άνδρας 52 ετών. Χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες. Ιστορικό HCM χωρίς απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας. Υπό ατενολόλη των 25mg. Εισήχθη στην καρδιολογική κλινική για διερεύνηση πρόσθιου θωρακικού

Διαβάστε περισσότερα

Εκτίμηση της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας από τη μελέτη της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας κατά τον επιμήκη άξονά της

Εκτίμηση της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας από τη μελέτη της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας κατά τον επιμήκη άξονά της Εκτίμηση της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας από τη μελέτη της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας κατά τον επιμήκη άξονά της Σ. Λαγουδάκου, Φ. Φιλίππου, Κ. Βιντζηλαίος, Ε. Κοματάνου, Α.

Διαβάστε περισσότερα

Καρδιολογική κλινική Γ.Ν Παπανικολάου. Μιχαήλ Σιάρκος Ειδικός καρδιολόγος Υποψήφιος Διδάκτωρας Τμήματος Ιατρικής ΑΠΘ

Καρδιολογική κλινική Γ.Ν Παπανικολάου. Μιχαήλ Σιάρκος Ειδικός καρδιολόγος Υποψήφιος Διδάκτωρας Τμήματος Ιατρικής ΑΠΘ Καρδιολογική κλινική Γ.Ν Παπανικολάου Μιχαήλ Σιάρκος Ειδικός καρδιολόγος Υποψήφιος Διδάκτωρας Τμήματος Ιατρικής ΑΠΘ Διερεύνηση της συσχέτισης μεταξύ των αιμοδυναμικών, υπερηχογραφικών και βιοχημικών δεικτών

Διαβάστε περισσότερα

Θέσεις και αντιθέσεις στη Λαπαροσκοπική Χειρουργική - η Αναισθησιολογική Άποψη Δρ. Ράνια Πατρώνη Δ/ντρια Αναισθησιολογίας ΠΓΝ Πατρών «ο Άγιος Ανδρέας» Λαπαροσκοπική Χειρουργική: Προτερήματα Προτερήματα:

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ. Μαθήτρια: Κ. Σοφία. Καθηγητής: κ. Πιτσιλαδής

ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ. Μαθήτρια: Κ. Σοφία. Καθηγητής: κ. Πιτσιλαδής ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ Μαθήτρια: Κ. Σοφία Καθηγητής: κ. Πιτσιλαδής Σχολ. Έτος: 2015-2016 ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ-BYPASS Αορτοστεφανιαία παράκαμψη είναι η χειρουργική διαδικασία της παράκαμψης των θρομβώσεων ή των

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ Α' ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ "ΛΑΪΚΟ" ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΤΡΟΣ Π. ΣΦΗΚΑΚΗΣ ΣΗΜΕΙΟΛΟΓΙΑ-ΝΟΣΟΛΟΓΙΑ 7ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ 2017-2018 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Βιοϊατρική τεχνολογία

Βιοϊατρική τεχνολογία Τμήμα Μηχανικών Πληροφορικής & Τηλεπικοινωνιών Βιοϊατρική τεχνολογία Ενότητα 7: Φυσιολογία της καρδιάς Αν. καθηγητής Αγγελίδης Παντελής e-mail: paggelidis@uowm.gr ΕΕΔΙΠ Μπέλλου Σοφία e-mail: sbellou@uowm.gr

Διαβάστε περισσότερα

Ορισµός Ταξινόµηση Επιδηµιολογία Παθογένεια Κλινική εικόνα. Επιπλοκές Πρόγνωση Προσέγγιση Θεραπεία Πρόληψη

Ορισµός Ταξινόµηση Επιδηµιολογία Παθογένεια Κλινική εικόνα. Επιπλοκές Πρόγνωση Προσέγγιση Θεραπεία Πρόληψη Καρδιακή Ανεπάρκεια Ορισµός Ταξινόµηση Επιδηµιολογία Παθογένεια Κλινική εικόνα Διαγνωστικά κριτήρια Επιπλοκές Πρόγνωση Προσέγγιση Θεραπεία Πρόληψη Η ικανότητα της καρδιάς να ανταποκρίνεται άµεσα στις απαιτήσεις

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΓΙΑΔΑΚΗ ΧΡΥΣΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚOΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ Β ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ

ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΓΙΑΔΑΚΗ ΧΡΥΣΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚOΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ Β ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΓΙΑΔΑΚΗ ΧΡΥΣΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚOΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ Β ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Η ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ 4 ΣΤΑΔΙΑ ΙΣΟΟΓΚΩΤΙΚΗ ΧΑΛΑΣΗ-ΤΑΧΕΙΑ

Διαβάστε περισσότερα

WORKING GROUP OF ECHOCARDIOGRAPHY F.PARTHENAKIS

WORKING GROUP OF ECHOCARDIOGRAPHY F.PARTHENAKIS WORKING GROUP OF ECHOCARDIOGRAPHY F.PARTHENAKIS Η μελέτη της δεξιάς κοιλίας παραμένει μια πρόκληση με οποιοδήποτε απεικονιστικό μέσο. Η υπερηχογραφική μελέτη της ΔΕ κοιλίας πρέπει να γίνεται στην καθημερινή

Διαβάστε περισσότερα

ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΑΡΡΥΘΜΙΟΓΕΝΕΣΗ ΤΣΟΥΝΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ. Γ.Ν.Θ. ΑΓ. ΠΑΥΛΟΣ

ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΑΡΡΥΘΜΙΟΓΕΝΕΣΗ ΤΣΟΥΝΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ. Γ.Ν.Θ. ΑΓ. ΠΑΥΛΟΣ ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΑΡΡΥΘΜΙΟΓΕΝΕΣΗ ΤΣΟΥΝΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ. Γ.Ν.Θ. ΑΓ. ΠΑΥΛΟΣ S.C.D. V.A. C.A.D. Καταστάσεις που προδιαθέτουν σε εμφάνιση αρρυθμιών με την άσκηση. Υγιή άτομα Στεφανιαία νόσο Πρόπτωση

Διαβάστε περισσότερα

ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ

ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΑΛΛΑΡΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Είναι ουσιώδες να γνωρίζει κανείς με ποιούς τρόπους η ΑΠ διατηρείται φυσιολογική ώστε να κατανοήσει

Διαβάστε περισσότερα

Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση

Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση Κωνσταντίνος Κώντσας, Παρασκευή Τριβήλου, Αναστασία Καραγκιούλη, Ελένη Τριανταφυλλίδη Εργαστήριο Καρδιοαναπνευστικής

Διαβάστε περισσότερα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ. Παρουσίαση περιστατικού. ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου»

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ. Παρουσίαση περιστατικού. ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ARDS - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΝΟ Παρουσίαση περιστατικού ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» Παρουσίαση περιστατικού Από τον απεικονιστικό έλεγχο διαπιστώθηκαν: κατάγµατα λεκάνης και δεξιού άνω

Διαβάστε περισσότερα

Διαβιβάζεται συνημμένως στις αντιπροσωπίες το έγγραφο - D043528/02 Annex.

Διαβιβάζεται συνημμένως στις αντιπροσωπίες το έγγραφο - D043528/02 Annex. Συμβούλιο της Ευρωπαϊκής Ένωσης Βρυξέλλες, 8 Μαρτίου 2016 (OR. en) 6937/16 ADD 1 TRANS 72 ΔΙΑΒΙΒΑΣΤΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ Αποστολέας: Ημερομηνία Παραλαβής: Αποδέκτης: Αριθ. εγγρ. Επιτρ.: Θέμα: Ευρωπαϊκή Επιτροπή

Διαβάστε περισσότερα

Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς στον έλεγχο βιωσιμότητας μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου: ενδιαφέρον περιστατικό

Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς στον έλεγχο βιωσιμότητας μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου: ενδιαφέρον περιστατικό ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΚΟΛΛΕΓΙΟ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΑΣ Επιστημονική Ένωση Καρδιαγγειακής Απεικόνισης Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς στον έλεγχο βιωσιμότητας μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου: ενδιαφέρον περιστατικό Ιωάννης

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΖΑΪΥΟΥ-ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ Κ.

ΠΑΖΑΪΥΟΥ-ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ Κ. Γιατί μας απασχολεί Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 και 2 συνοδεύονται από μικρο και μακροαγγειακές επιπλοκές Σημαντικότερη αιτία νοσηρότητας και θνητότητας του διαβητικού πληθυσμού Ο κίνδυνος για καρδιαγγειακή

Διαβάστε περισσότερα

MANAGING AUTHORITY OF THE OPERATIONAL PROGRAMME EDUCATION AND INITIAL VOCATIONAL TRAINING ΟΡΜΟΝΕΣ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ. ΘΑΝΑΣΗΣ ΤΖΙΑΜΟΥΡΤΑΣ, Ph.D., C.S.C.

MANAGING AUTHORITY OF THE OPERATIONAL PROGRAMME EDUCATION AND INITIAL VOCATIONAL TRAINING ΟΡΜΟΝΕΣ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ. ΘΑΝΑΣΗΣ ΤΖΙΑΜΟΥΡΤΑΣ, Ph.D., C.S.C. MANAGING AUTHORITY OF THE OPERATIONAL PROGRAMME EDUCATION AND INITIAL VOCATIONAL TRAINING ΟΡΜΟΝΕΣ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ ΘΑΝΑΣΗΣ ΤΖΙΑΜΟΥΡΤΑΣ, Ph.D., C.S.C.S Αδένες Έκκρισης Ορμονών Υπόφυση Θυρεοειδής Αδένας Παραθυροειδείς

Διαβάστε περισσότερα

ΜΟΝΟΠΑΤΙΑ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΓΩΓΗΣ ΣΗΜΑΤΟΣ

ΜΟΝΟΠΑΤΙΑ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΓΩΓΗΣ ΣΗΜΑΤΟΣ ΜΟΝΟΠΑΤΙΑ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΓΩΓΗΣ ΣΗΜΑΤΟΣ Το ένζυμο Αδενυλική κυκλάση, υπεύθυνο για τη βιοσύνθεση του camp. Το camp είναι ένα παράδειγμα μορίου «αγγελιοφόρου» καθοδικά των G πρωτεινών Αύξηση του camp

Διαβάστε περισσότερα

ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΓΧΡΩΜΟ TRIPLEX ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ

ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΓΧΡΩΜΟ TRIPLEX ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ ηµήτρης Γ. Χατζηχρήστου Καθηγητής Ουρολογίας Ανδρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης 01 ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΓΧΡΩΜΟ TRIPLEX ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ Ποια είναι τα αγγειακά προβλήµατα της στύσης; Τα αγγειακά

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ

ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ Κόγιας Ιωάννης: Διευθυντής Καρδιολογικής κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Καρδίτσας Μουλατζίκος Θωμάς:

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ TXHΣ (ΥΝ) ΓΟΥΛΑ ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ 424 ΓΣΝΕ

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ TXHΣ (ΥΝ) ΓΟΥΛΑ ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ 424 ΓΣΝΕ Πανελλήνια Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας 2019 ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ TXHΣ (ΥΝ) ΓΟΥΛΑ ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ 424 ΓΣΝΕ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι καρδιακές παθήσεις μπορεί να προϋπάρχουν της θεραπείας

Διαβάστε περισσότερα

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΡΤΗΡΙΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ Κολέτσα Τριανταφυλλιά Eπικ. Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατομικής ΑΠΘ Aρτηριοσκλήρωση * Αρτηριδιοσκλήρωση (Υπερτασική) * Τύπου Mockemberg

Διαβάστε περισσότερα

Φυσιολογία της καρδιάς. Δρ. Μαρία Χαρίτου, Εργαστήριο Βιοϊατρικής Τεχνολογίας

Φυσιολογία της καρδιάς. Δρ. Μαρία Χαρίτου, Εργαστήριο Βιοϊατρικής Τεχνολογίας Φυσιολογία της καρδιάς Δρ. Μαρία Χαρίτου, Εργαστήριο Βιοϊατρικής Τεχνολογίας Αθήνα, Ιανουάριος 2012 Το καρδιαγγειακό σύστημα Μηχανισμός μεταφοράς ουσιών στο ανθρώπινο σώμα Σύστημα κοιλοτήτων και σωλήνων

Διαβάστε περισσότερα

Καταπληξία. Δημήτριος Τσιφτσής ΤΕΠ ΓΝ Νικαίας

Καταπληξία. Δημήτριος Τσιφτσής ΤΕΠ ΓΝ Νικαίας Καταπληξία Δημήτριος Τσιφτσής ΤΕΠ ΓΝ Νικαίας Εφημερία στο ΚΥ Αγ. Βαρβάρας Ν. Ηρακλείου. 50 χλμ από μεγάλο νοσοκομείο Βασικός ιατρικός εξοπλισμός Διακομιδή με ιδιωτικό μέσο. Άνδρας 84 ετών τον βρήκαν οι

Διαβάστε περισσότερα

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ Η. Καπιτσίνης 1, Α. Σιαφάκας 2, Χ. Δοντάς 2, Γ. Μπομπότης 2, Λ. Ζιτιρίδου 2, Ι. Στυλιάδης 2 1. ΠΕΔΥ Μονάδα Υγείας Νεαπόλεως Θεσσαλονίκης ειδικός καρδιολόγος,

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Διευθυντής: Καθηγητής Δημήτριος Β. Δουγένης. Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 2013 2014

ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Διευθυντής: Καθηγητής Δημήτριος Β. Δουγένης. Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 2013 2014 ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Διευθυντής: Καθηγητής Δημήτριος Β. Δουγένης Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 2013 2014 ΠΑΤΡΑ, Οκτώβριος 2013 1 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Διευθυντής:

Διαβάστε περισσότερα

Αρρυθµίες στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου ΧΑΤΖΗΣΤΕΦΑΝΟΥ ΦΑΝΗ ΠΑΠΑΝΤΩΝΙΟΥ ΕΛΙΣΑΒΕΤ ΠΑΝΤΕΛΙΔΟΥ ΕΛΕΝΗ Β Κ.Κ. Γ.Ν.Θ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

Αρρυθµίες στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου ΧΑΤΖΗΣΤΕΦΑΝΟΥ ΦΑΝΗ ΠΑΠΑΝΤΩΝΙΟΥ ΕΛΙΣΑΒΕΤ ΠΑΝΤΕΛΙΔΟΥ ΕΛΕΝΗ Β Κ.Κ. Γ.Ν.Θ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Αρρυθµίες στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου ΧΑΤΖΗΣΤΕΦΑΝΟΥ ΦΑΝΗ ΠΑΠΑΝΤΩΝΙΟΥ ΕΛΙΣΑΒΕΤ ΠΑΝΤΕΛΙΔΟΥ ΕΛΕΝΗ Β Κ.Κ. Γ.Ν.Θ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Παρά την εντυπωσιακή πρόοδο στη διάγνωση και στην αντιµετώπιση του εµφράγµατος

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ ΤΖΩΡΤΖ ΔΑΔΟΥΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ ΤΖΩΡΤΖ ΔΑΔΟΥΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ ΤΖΩΡΤΖ ΔΑΔΟΥΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΕΣ ΗΜΕΡΕΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ 2016 Το φάσμα των κοιλιακών αρρυθμιών κυμαίνεται

Διαβάστε περισσότερα

ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ. Αγαπητοί/ές συνάδελφοι,

ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ. Αγαπητοί/ές συνάδελφοι, 1 ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Αγαπητοί/ές συνάδελφοι, Η Β Καρδιολογική Κλινική Α.Π.Θ. οργανώνει και φέτος, για πέμπτη συνεχή χρονιά, το ετήσιο συνέδριό της, ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΕΣ ΗΜΕΡΕΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ

Διαβάστε περισσότερα

Κύηση και συγγενείς καρδιοπάθειες. Στέλλα Μπρίλη Α! Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών

Κύηση και συγγενείς καρδιοπάθειες. Στέλλα Μπρίλη Α! Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών Κύηση και συγγενείς καρδιοπάθειες Στέλλα Μπρίλη Α! Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών Αιµοδυναµικές αλλαγές κατά την εγκυµοσύνη Όγκος αίµατος 30-50% Μέγιστο 20-24 εβδ Όγκος παλµού Καρδιακή Συχνότητα

Διαβάστε περισσότερα

Εργαστήριο Πειραματικής Φυσιολογίας, Ιατρική Σχολή ΑΠΘ, Διευθυντής: Καθηγητής κ. Γεώργιος Ανωγειανάκις

Εργαστήριο Πειραματικής Φυσιολογίας, Ιατρική Σχολή ΑΠΘ, Διευθυντής: Καθηγητής κ. Γεώργιος Ανωγειανάκις 1. Που βρίσκεται η καρδιά; Α) Εξ ολοκλήρου στο αριστερό μεσοθωράκιο Β) Πίσω από την τραχεία Γ) Εξ ολοκλήρου στο δεξί μεσοθωράκιο Δ) Μπροστά από την τραχεία Ε) Παρασπονδυλικά αριστερά 2. Ποια από τις παρακάτω

Διαβάστε περισσότερα

Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958. Περιεχόμενο

Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958. Περιεχόμενο Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958 Υπεύθυνη Μαθήματος: Χ. Καρατζαφέρη Διδάσκοντες: Χ. Καρατζαφέρη, Γ. Σακκάς,Α. Καλτσάτου 2013-2014 Διάλεξη 3 ΤΕΦΑΑ, ΠΘ Περιεχόμενο Συνδεση με τα προηγουμενα Πριν

Διαβάστε περισσότερα