Περιεχόμενα. Λεμφοεπιθηλιακή Κύστη Στόματος: Αναφορά Περίπτωσης και Ανασκόπηση της Βιβλιογραφίας. Καλύβας Α., Τόσιος ΚΙ 330

Transcript

1 Τριμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Διεύθυνση διαδικτύου: Εκδότης Μ.Ι. Παξινός Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή Α. Αγγελόπουλος Ν. Ζαχαριάδης Χ. Μάρτης Λ. Καρακάσης Γ. Πάνος Διευθυντής Σύνταξης Α. Αγγελόπουλος Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Θη6ών 2, Γουδί Αθήνα Τηλ.: Fax: Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Ν". Κατσικέρης Χ. Σκουτέρης Συντάκτες Τομέων Ακτινολογία: Κ. Τσιχλάκης, Δ. Παρίσσης, Ε. Στεφάνου Εμφυτευματολογία: Κ. Αλεξανδρίδης, Π. Αναστασιάδης, Λ. Ζουλούμης Επανορθωτική Χειρουργική: Ν. Λαζαρίδης, Θ. Ράπης, Ι. Δημητρακόπουλος Ογκολογία: Κ. Αντωνιάδης, Α. Ραπίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης Ορθογναθική και Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Ξ. Βαϊρακτάρης, Ε. Καραμπούτα, Π. Χατζημανώλης Οδοντοφατνιακή Χειρουργική: Α. Πατρικίου, Μ. Μποσινάκου, Κ. Μάρτη Παθολογία Στόματος: Ι. Καγιάβης, Σ. Παπανικολάου, Α. Σκλαβούνου Τραυματιολογία: Ι. Ιατρού, Ε. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής ( ) Δ Καρακάσης, Πρόεδρος Ν. Λαζαρίδης, Α 'Αντιπρόεδρος Χρ. Σκουτέρης, Β'Αντιπρόεδρος Γ. Ράλλης, Γεν. Γραμματέας Π. Χατζημανώλης, Ειδ. Γραμματέας Σ. Γαβριήλ, Ταμίας Ελ. Βαϊρακτάρης, Μέλος Ι. Ιατρού, Μέλος Γ. Πάνος, Μέλος Επιμέλεια επιστημονικών κειμένων Α. Συκά Φωτοστοιχειοθεσία <Φωτόπλεγμα», Τηλ.: , Fax: Εκτύπωση Γραφικές Τέχνες - Νικ. Δόμπριτς, Τηλ.: , Fax: Διαφημίσεις - Δημόσιες σχέσεις Mιx. ϊ. Παξινός, Τηλ.: Παραγωγή - Προώθηση - Συνδρομές MEDICON Ε.Π.Ε. Δ Πλακεντίας 29-31, Αθήνα Τηλ.: , Fax: Περιεχόμενα Οι Τεχνικές της Ζ και W Πλαστικής για τη Διόρθωση Δύσμορφων Ουλών της Τραχηλοπροσωπικής Χώρας. Λαζαρίδης Ν., Τηλαβερίδης Ι., Ζουλούμης Λ 297 Ο Κατώτερος Τραπεζοειδής Νησιδωτός Μυοδερματικός Κρημνός στην Επανορθωτική Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου. Ράπης Θ., Ζανάκης Σ., Λέτσα Ι., Γκόντζος Ε., Παππάς Β 309 Προσθετική Αποκατάσταση στην Ελλειμματική Κάτω Γνάθο Ασθενούς με Καρκίνο του Στόματος: Η Τεχνική της «Ουδέτερης Ζώνης». Πολυζώης Γρ., Αλεξανδρίδης Κ., Παπαδογεωργάκης Ν., ΜάλλιοςΝ. 317 Η Χρήση Νέων Εμφυτευμάτων Μικρής Διαμέτρου για την Αποκατάσταση Συγγενώς Ελλειπόντων Πλαγίων Τομέων. Αναφορά Περίπτωσης. Σωτηριάδου Στ., Κούρτης Στ 322 Λεμφοεπιθηλιακή Κύστη Στόματος: Αναφορά Περίπτωσης και Ανασκόπηση της Βιβλιογραφίας. Καλύβας Α., Τόσιος ΚΙ 330 Αντιμετώπιση Μετεξακτικού Συμβάματος Απώθησης Δοντιού στο Υποκροτάφιο Διάστημα με την Τεχνική των Διαδερμικών Βελόνων. Αναφορά Περίπτωσης. Μηλιώιη Κ, Λέτσης Ι, Τριανταφυλλίδου Αικ. Καρακάσης Αημ 338 Σύνθετα ή Σύμμεικτα Οδοντώματα. Αναφορά Τριών Περιπτώσεων. Κολοκούδιας Μ., Καμπέρος Ση., Αγγελόπουλος Αγγ 343 Η Σελίδα των Ειδικευομένων 349 Τρέχουσα Βιβλιογραφία - Περιλήψεις 350 Τα Νέα της Εταιρείας - Ανακοινώσεις 355

2 HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL JOURNAL OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 3, No 4, October - December 2002 Quarterly Scientific Journal Ownership Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery Website: Publisher M.J. Paxinos Advisory Editorial Board A. Angelopoulos N. Zahariadis Ch. Martis D. Karakasis G. Panos Editor - in - chief A. Angelopoulos School of Dentistry, University of Athens 2 Thivon Street, Goudi Athens Tel.: Fax: apangel@ath.forthnet.gr Associate Editors N. Katsikeris Ch. Skouteris Section Editors Radiology: K. Tsichlakis, D. Parisis, E. Stefanou Implantology: C. Alexandridis, P. Anastasiadis, L. Zouloumis Reconstructive Surgery: N. Lazaridis, Th. Rapis, J. Dimitrakopoulos Oncology: K. Antoniadis, A. Rapidis, N. Papadogeorgakis Orthognathic and Facial Esthetic Surgery: E. Vairaktaris, E. Karabouta, P. Hatzimanolis Dentoalveolar Surgery: A. Patrikiou, M. Bosinakou, K. Marti Oral Pathology: G. Kayiavis, S. Papanikolaou, A. Sklavounou Traumatology: J. Iatrou, E. Eleftheriadis, G. Ralis Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery ( ) D. Karakasis, President N. Lazaridis, First Vice President C. Skouteris, Second Vice President G. Ralis, Secretary General P. Xatzimanolis, Special Secretary S. Gavril, Treasurer El. Vairaktaris, Member I. Iatrou, Member G. Panos, Member Proof - reading A. Sika Phototypesetting «Photoplegma» Tel.: , Fax: Printing: Graphic Arts - N. Domprits, Tel: , Advertising - Public relations M. J. Paxinos, Tel.: , Production - Promotion MEDICON Ltd D. Plakentias Str., Athens Tel.: , Fax: Annual Subscription Rates Greece: 41 Other Countries: 60 U.S. Dollars Hospitals, Health Centers, Scientific Societies: 53 Contents The Ζ and W Plasty Techniques in Revision of Disfiguriny Scars of the Head and Neck. Lazaridis N., Tilaveridis J., Zouloumis L 297 The Lower Trapezius Island Musculocutaneous Flap in Head and Neck Reconstruction. Rapis T., Zanakis S.N., Letsa Ι.F., Gontzos E., Pappas V. 309 Complete Dentures for a Patient with Continuity Mandibular Defect After Tumor Resection. The Neutral Zone Technique. Polyzois G., Alexandridis C., Papadogeorgakis N., Mallios N. 317 The Use of New Small Diameter Implants for the Restoration of Congenitally Missing Incisors. Sotiriadou St, Kourtis St 322 Intraoral Lymphoepithelial Cyst: Report of a Case and Review of the Literature. Kalyvas D., Tosios K.I. 330 Treatment of a Post-Extraction Complication: Tooth Displacement into the Infratemporal Space. Case Report. Milioti K., Letsis J., Triantafillidou K, Karakasis D 338 Compound Odontomas. Report of Three Cases. Kolokoudias M., Kamberos S., Angelopoulos A.P. 343 Residents' Column 349 Current Literature - Abstracts 350 Association News - Announcements 355

3 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 3(4): , Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Οι Τεχνικές της Ζ και W Πλαστικής για τη Διόρθωση Δύσμορφων Ουλών της Τραχηλοπροσωπικής Χώρας. Λαζαρίδης Ν. 1, Τηλοβερίδης Ι. 2, Ζουλούμης Λ. 3 Από τη Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική Κλινική Νοσ. Γ. Παπανικολάου. (Διευθυντής: Ο Καθηγητής Δ. Καρακάσης). ΠΕΡΙΛΗΨΗ Πολλές τεχνικές έχουν χρησιμοποιηθεί για τη διόρθωση δύσμορφων ουλών του προσώπου. Ορισμένες από τις τεχνικές αυτές είναι συντηρητικές αλλά συχνά αποτυγχάνουν. Γι' αυτό το λόγο προτιμώνται οι εγχειρητικές τεχνικές οι οποίες είναι περισσότερο αποτελεσματικές από τις συντηρητικές μεθόδους. Από τις μεθόδους αυτές επικράτησαν και χρησιμοποιούνται κυρίως οι τεχνικές Ζ και W επε με την απλή είτε με την πολλαπλή τους μορφή. Στην εργασία μας περιγράφουμε την εμπειρία μας από την εφαρμογή των τεχνικών Ζ και W σε 15 ασθενείς. Τα αποτελέσματα από τη χρήση των τεχνικών αυτών ήταν πολύ ικανοποιητικά. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Συχνά μετά από τραυματικές κακώσεις στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου καθώς επίσης και μετά από εγχειρητικές τομές, παραμένουν δύσμορφες ουλές στο πρόσωπο και τον τράχηλο, οι οποίες δημιουργούν σημαντικές αισθητικές και λειτουργικές διαταραχές. Για την αντιμετώπιση των δύσμορφων αυτών ουλών προτάθηκαν πολλές μέθοδοι (Borges 1984). Ορισμένες από τις μεθόδους αυτές είναι συντηρητικές όπως η εφαρμογή πίεσης επί της ουλής, η ακτινοβολία ή η τοποθέτηση φύλλου σιλικόνης (Fulton 1995). Εν τούτοις οι συντηρητικές μέθοδοι αντιμετώπισης των ουλών του προσώπου δεν είναι αρκετά αποτελεσματικές και γι' αυτό συνήθως προτιμώνται οι εγχειρητικές μέθοδοι και ιδιαίτερα όταν αποτυγχάνουν οι συντηρητικές μέθοδοι. Με αυτές επιτυγχάνεται η - Καθηγητής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής. 2. Γναθοπροσωποχερουργός - Διδάκτωρ Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής. 3 Επ. Καθηγητής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής. Λέξεις κλειδιά: Ζ, W, πλαστική, ουλές προσώπου. αλλαγή στη διεύθυνση μιας ουλής και εξασφαλίζεται ένα ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα (Zide 1996). Μία από τις συχνότερα χρησιμοποιούμενες τεχνικές για τη διόρθωση δύσμορφων ουλών στο πρόσωπο είναι η ευρύτατα γνωστή Ζ πλαστική, που χαρακτηρίζεται από τη μετάθεση δύο τριγωνικών κρημνών. Η μέθοδος αυτή άλλοτε χρησιμοποιείται με την απλή και άλλοτε με την πολλαπλή της μορφή (Borges 1984, Stark 1987). Από τις άλλες τεχνικές ιδιαίτερα δημοφιλής είναι και η τεχνική W που αποτελείται από συνεχόμενους τριγωνικούς δερματικούς κρημνούς εκατέρωθεν της ουλής η οποία κατά την τεχνική αυτή αφαιρείται προηγουμένως. Η χειρουργική αυτή τεχνική μοιάζει με την τεχνική W που περιγράφηκε από τον Ombredanne το 1937 ο οποίος χρησιμοποίησε τη συγκεκριμένη μέθοδο για τη διόρθωση μιας συγγενούς ουλής στο κάτω άκρο ενός ασθενούς (Mc Curthy 1990). Επίσης, εκτός από τις γνωστές τεχνικές Ζ και W έχει περιγραφεί από τον Webster η τεχνική της γεωμετρικής διευθέτησης της ουλής (geometric broken line). Κατά την τεχνική αυτή η ουλή διασπάται σε μικρότερα τμήματα που απαρτίζουν στο σύνολό τους διάφορα γεωμετρικά σχήματα, όπως τετράγωνα,

4 298 ΟΙ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΤΗΣ Ζ ΚΑΙ W ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΠΑ ΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΔΥΣΜΟΡΦΩΝ ΟΥΛΩΝ ΤΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ ορθογώνια κλπ. Η τεχνική όμως αυτή απαιτεί περισσότερο εγχειρητικό χρόνο και η σχεδίαση της είναι περισσότερο δύσκολη από τις άλλες τεχνικές αποκατάστασης που αναφέραμε (Wessberg και Hill 1982). Στην εργασία μας παρουσιάζονται λεπτομερώς οι τεχνικές Ζ και W με την απλή ή την πολλαπλή τους μορφή, οι ενδείξεις εφαρμογής τους, χαρακτηριστικές περιπτώσεις ασθενών στους οποίους εφαρμόσθηκαν οι τεχνικές αυτές καθώς επίσης και τα αποτελέσματα τους. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Το υλικό μας αποτελείται από 15 περιπτώσεις δύσμορφων ουλών που εντοπίζονταν στην περιοχή του προσώπου και του τραχήλου. Οι περιπτώσεις αυτές αντιμετωπίσθηκαν στη Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική κλινική του νοσοκομείου Γ. Παπανικολάου, μεταξύ των ετών Οι ουλές αυτές ήταν γραμμοειδείς, σχηματίζοντας ευθείες ή τεθλασμένες γραμμές και οφείλονταν σε 12 περιπτώσεις σε τραυματικές κακώσεις της περιοχής ενώ σε 2 ασθενείς αποδόθηκαν σε διαταραχή στην επούλωση εγχειρητικών τραυμάτων. Σε 3 από τις περιπτώσεις αυτές εκτός από την αισθητική δυσμορφία, συνυπήρχαν και λειτουργικές διαταραχές. Συγκεκριμένα σε 1 περίπτωση διαπιστώθηκε διαταραχή στις στροφικές κινήσεις της κεφαλής εξαιτίας του περιορισμού που προκαλούσε η ουλή στον τράχηλο και σε 2 περιπτώσεις υπήρχε περιορισμός στη διάνοιξη του στόματος εξαιτίας της ύπαρξης των ουλών στη γειτονική περιοχή του προσώπου. Οι τεχνικές που εφαρμόσθηκαν για την αισθητική αποκατάσταση των δύσμορφων αυτών ουλών, ήταν οι τεχνικές της απλής και πολλαπλής Ζ πλαστικής καθώς και η τεχνική W, ανάλογα με την εντόπιση και το μέγεθος της ουλής. Οι ενδείξεις και η σχεδίαση των τεχνικών αυτών αναπτύσσονται παρακάτω. Τεχνική της Ζ πλαστικής Πρόκειται για μια απλή μέθοδο μετατόπισης κρημνών που έχουν τοποθετηθεί σε λανθασμένη κατεύθυνση, δηλαδή γραμμών που πορεύονται κάθετα προς τη θέση των γραμμών σθένους του δέρματος (Zoltan 1975). Πρόκειται για την πιο αντιπροσωπευτική περίπτωση εφαρμογής μεταθετού κρημνού που περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Denonvilliers το 1856, και βασίζεται στη μετατόπιση δύο τριγωνικών κρημνών που ο ένας καλύπτει το έλλειμμα που δημιουργεί ο άλλος. Πρόκειται δηλαδή για ανταλλαγή ισοσκελών τριγώνων που πραγματοποιείται κατά τέτοιο τρόπο, ώστε με την ανταλλαγή αυτή να κερδίζουμε σε μήκος (επιτυγχάνουμε επιμήκυνση της ουλής) σε βάρος του πλάτους (Ιωάννοβιτς 1989). Κατά τη μέθοδο αυτή, πραγματοποιούνται δύο ίσου μήκους βοηθητικές τομές, οι οποίες ξεκινούν από τα δύο ακραία σημεία της ουλής η οποία βρίσκεται σε εσφαλμένη θέση ως προς τις δυναμικές γραμμές του δέρματος. Η γωνία που σχηματίζει κάθε βοηθητική τομή ως προς τη διεύθυνση της ουλής είναι 60 μοίρες περίπου, ενώ οι δύο βοηθητικές τομές έχουν αντίθετη κατεύθυνση μεταξύ τους. Οι δύο τριγωνικοί κρημνοί που σχεδιάζονται, παρασκευάζοναι και ανταλλάσσονται στη συνέχεια μεταξύ τους και τελικά συρράπτονται (Σχήμα 1α). Με τον τρόπο αυτό αντί για μία τομή τοποθετημένη σε λανθασμένη θέση δημιουργούμε τρεις νέες τομές από τις οποίες η μέση έχει άριστη πορεία σε σχέση με τις δυναμικές γραμμές της ανατομικής περιοχής στην οποία εδράζεται η ουλή, ενώ οι δύο άλλες καταλαμβάνουν ανεκτή, ως προς τις δυναμικές γραμμές, θέση (Zoltan 1975, McCurthy 1990). Όταν το μήκος της ουλής που πρόκειται να αποκατασταθεί χρησιμοποιώντας την πλαστική Ζ είναι αρκετά μεγάλο, τότε η τεχνική αυτή με την απλή της μορφή δεν είναι εφικτό να χρησιμοποιηθεί, γιατί δεν είναι πρακτικά δυνατή η δημιουργία αντιστοίχου μεγέθους τριγωνικών κρημνών. Στην περίπτωση αυτή, εκτός από άλλες τεχνικές όπως η πολλαπλή W πλαστική, μπορεί να εφαρμοσθεί και η πολλαπλή Ζ πλαστική (Σχήμα 16). Με την τεχνική αυτή εξασφαλίζεται η ελάττωση της εγκάρσιας βράχυνσης χωρίς σημαντικό περιορισμό της επιθυμητής επιμήκυνσης. Τα πλεονεκτήματα της είναι τόσο σημαντικά ώστε ουσιαστικά έχει αντικαταστήσει την απλή Ζ πλαστική σε πολλές κλινικές περιπτώσεις. Συγκεκριμένα η γραμμοειδής ουλή που πρόκειται να αποκατασταθεί διαιρείται σε μικρότερα τμήματα. Κάθε ένα από τα μικρότερα αυτά τμήματα σχεδιάζεται κατά τέτοιο τρόπο ώστε το κοινό στέλεχος του κάθε μικρού Ζ να βρίσκεται επί της ουλής (Mc Gregor 1980). ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

5 Ν ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ και συν. 299 σχηματίζεται είναι 55 μοίρες σε κάθετες ή σχεδόν κάθετες ουλές (Mc Curthy 1990). Πλαστική αποκατάσταση με την τεχνική της διάσπασης της ουλής με γεωμετρικά σχήματα (Geometric broken line). Σχήμα 1: Σχηματική παράσταση των πλαστικών που χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση δυσμορφων ουλών του προσώπου. α. Απλή πλαστική Ζ. 6. Πολλαπλή πλαστική, γ. Πολλαπλή πλασακή W. δ. Τεχνική της διάσπασης της ουλής με γεωμετρικά αχτίματα (geometric broken line). Τεχνική της πλαστικής W Η πλαστική W αποτελεί μια άλλη μέθοδο για τη διευθέτηση γραμμοειδών ουλών του προσώπου. Κατά την τεχνική αυτή απαιτείται η αφαίρεση διαδοχικών μικρών τριγωνικών νησίδων φυσιολογικού δέρματος προκειμένου να διευκολυνθεί η σύγκλειση με αλληλοσύνδεση μεταξύ των απέναντι τριγωνικών κρημνών (Millard 1986, Schultz 1991). Η σχεδίαση της απλής πλαστικής W δεν παρουσιάζει δυσκολίες (Σχήμα 1γ) και σε ορισμένες περιπτώσεις διευκολύνεται με τη βοήθεια ενός μεταλλικού ελάσματος, το οποίο διαμορφώνεται σε σχήμα διαδοχικών W με τη βοήθεια μιας αιμοστατικής λαβίδας. Το μεταλλικό έλασμα κάμπτεται έτσι ώστε η κορυφή του κάθε τριγώνου που σχηματίζεται να έχει γωνία 60 μοιρών περίπου. Στη συνέχεια η μία ακμή του ελάσματος χρωματίζεται με χρωστική και εφαρμόζεται στην μία πλευρά της ουλής, αφήνοντας στο δέρμα το αποτύπωμα των διαδοχικών τριγώνων. Στα άκρα της ουλής, τα τρίγωνα γίνονται μικρότερα και το μήκος των σκελών των W γίνεται μικρότερο. Ο κάθε τριγωνικός κρημνός που σχηματίζεται το W έχει μήκος 5χιλ. περίπου και η γωνία που Η τεχνική της διάσπασης της ουλής με γεωμετρικά σχήματα παρουσιάσθηκε για πρώτη φορά από τον Webster στα τέλη της δεκαετίας του 60. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται για τη διόρθωση ουλών του προσώπου, οι οποίες διατρέχουν κάθετα τις γραμμές ελάχιστης τάσης και επιτυγχάνεται με τη χρησιμοποίηση συνδυασμού γεωμετρικών σχημάτων όπως τρίγωνα, τετράγωνα και ορθογώνια παραλληλόγραμμα που σχεδιάζονται στη μια πλευρά της ουλής (Σχήμα 1δ). Από την άλλη πλευρά της ουλής σχεδιάζονται ανάλογα σχήματα κατά τέτοιο τρόπο, ώστε οι προωθητικοί κρημνοί που δημιουργούνται να εισδύουν σε αντίστοιχα σχήματα της άλλης πλευράς. Από την αρχή της εφαρμογής της μεθόδου αναφέρεται ότι τα αισθητικά αποτελέσματα ήταν πολύ ικανοποιητικά και σε γενικές γραμμές καλύτερα από τα αποτελέσματα των άλλων μεθόδων αποκατάστασης. Τα σημαντικότερα μειονεκτήματα της τεχνικής αυτής είναι ο σημαντικότερος, ως προς τις άλλες μεθόδους, χρόνος που απαιτείται για την εφαρμογή της, καθώς και η δυσκολία στην εφαρμογή της (Webster 1969). Η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε μόνη είτε σε συνδυασμό με τις άλλες τεχνικές διευθέτησης δυσμορφων ουλών του προσώπου. Η σχεδίαση της διευκολύνεται με τη χρησιμοποίηση ενός ιχναρίου (template), με το οποίο εξασφαλίζεται η ελάττωση του εγχειρητικού χρόνου. Όπως και στις άλλες πλαστικές διευθέτησης των ούλων έτσι και στη συγκεκριμένη τεχνική θα πρέπει να επισημανθεί στον ασθενή ότι με την πλαστική στην οποία θα υποβληθεί δεν πρόκειται να εξαφανισθεί η ουλή αλλά γίνεται περισσότερο αθέατη (καμουφλάζ της ουλής). Σε πολλές μάλιστα περιπτώσεις το αρχικό αποτέλεσμα μπορεί να είναι χειρότερο από την εμφάνιση της αρχικής ουλής. Επίσης απαιτείται συνεργασία του ασθενή, επιμελής φροντίδα του τραύματος, τοποθέτηση ταινιών συγκράτησης που ελαττώνουν την τάση του εγχειρητικού τραύματος, καθώς επίσης συνιστάται αποφυγή της άμεσης έκθεσης του εγχειρητικού τραύματος στο ηλιακό φως για τουλάχιστον 4-6 μήνες ΤΌΝΟΣ 3. No

6 300 ΟΙ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΤΗΣ Ζ ΚΑΙ W ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΔΥΣΜΟΡΦΩΝ ΟΥΛΩΝ ΤΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ μετά την επέμβαση (Wessberg και Hill 1982). Η σχεδίαση της τεχνικής περιλαμβάνει τη λεπτομερή εξέταση της ουλής και των γύρω από αυτήν ιστών, πριν οι τελευταίοι παραμορφωθούν από την έγχυση του τοπικού αναισθητικού. Η εξέταση αυτή επιτρέπει την καλύτερη σχεδίαση και την τοποθέτηση των γεωμετρικών σχημάτων στα πλέον ευνοϊκά σημεία έτσι ώστε όσο το δυνατόν μεγαλύτερος αριθμός από τις εγχειρητικές γραμμές να είναι παράλληλες με τις γραμμές ελάχιστης τάσης. Τα όρια της εκτομής σχεδιάζονται με τέτοιο τρόπο ώστε να περιλαμβάνουν ολόκληρη την ουλή. Στη σχεδίαση της τεχνικής θα πρέπει να ληφθούν υπόψιν δύο σημαντικά στοιχεία. Το πρώτο αφορά τις διαστάσεις των γεωμετρικών σχημάτων, τα οποία δεν πρέπει να υπερβαίνουν τα 5 χιλιοστά σε καμιά διάσταση τους. Το δεύτερο σημαντικό στοιχείο αφορά τις γωνίες που σχηματίζονται στα δύο άκρα της ουλής, οι οποίες δεν πρέπει να υπερβαίνουν τις 30 μοίρες. Όταν το μήκος της εξωτερικής πλευράς των τετραγώνων ή των ορθογωνίων σχημάτων στα οποία διασπάται η ουλή είναι μεγαλύτερο από 5 χιλιοστά τότε η πλευρά αυτή μπορεί να διασπασθεί σε μικρότερα τρίγωνα ή να σχεδιασθεί σε σχήμα τεθλασμένης γραμμής (zig-zag). Επίσης στις περιπτώσεις που η γωνία που τερματίζεται η τομή στο άκρο του τραύματος είναι μεγαλύτερη από 30 μοίρες τότε μπορεί να εφαρμοσθεί η πλαστική Μ για να προληφθεί η πτύχωση των ιστών στην περιοχή αυτή. Για την εφαρμογή της τεχνικής χρησιμοποιείται νυστέρι με λεπίδα No 11 που φέρεται κάθετα ως προς το δέρμα και η τομή συνεχίζεται προς τα κάτω στο βάθος του υποδορίου λίπους. Με τον τρόπο αυτό εκτέμνεται το κεντρικό τμήμα των ιστών και καταλείπεται στο βάθος ως βάση, μια επίπεδη στιβάδα από ινώδη συνδετικό ιστό. Το δέρμα σε κάθε πλευρά του τραύματος υποσκάπτεται σε τόση έκταση όσο είναι το διπλάσιο του πλάτους του ελλείμματος, καθώς θεωρείται βασική η κινητοποίηση του παρακείμενου συνδετικού ιστού σε ικανή έκταση προκειμένου να συρραφούν οι κρημνοί με τη μικρότερη δυνατή τάση έτσι ώστε να επιτύχουμε ένα αισθητικά αποδεκτό αποτέλεσμα. Η σύγκλειση του τραύματος πραγματοποιείται είτε με ενδοδερμική ραφή χρησιμοποιώντας ράμμα nylon 5-0 ή με διακεκομμένες ραφές χρησιμοποιώντας nylon 6-0. Τα ράμματα αφαιρούνται στις 5 ημέρες αλλά οι ενδοδερμικές ραφές μπορούν να παραμείνουν μέχρι και 3 εβδομάδες για να αποφευχθεί ο κίνδυνος διαπλάτυνσης της ουλής. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Όπως προκύπτει από τη μελέτη μας, τα αποτελέσματα από την εφαρμογή των τεχνικών Ζ και W σε ουλές που εντοπίζονταν στην περιοχή του προσώπου και του τραχήλου υπήρξαν πολύ ικανοποιητικά (Εικ. 1-32). Οι λειτουργικές διαταραχές οι οποίες παρατηρήθηκαν στους ασθενείς της μελέτης αποκαταστάθηκαν πλήρως σε όλες τις περιπτώσεις. Συγκεκριμένα στους ασθενείς στους οποίους υπήρχε περιορισμός στη διάνοιξη του στόματος παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση, ενώ παράλληλα αποκαταστάθηκε και η διαταραχή των στροφικών κινήσεων της κεφαλής στον ασθενή με την ουλή στον τράχηλο η οποία δυσχέραινε τις κινήσεις αυτές. Σημαντική βέβαια υπήρξε και η βελτίωση της αισθητικής διαταραχής που προκαλούσε η ύπαρξη των ουλών στο πρόσωπο των ασθενών. Ωστόσο, τονίσθηκε σε όλους τους ασθενείς το γεγονός ότι, με τις τεχνικές της πλαστικής αποκατάστασης που χρησιμοποιήθηκαν δεν επρόκειτο να εξαφανισθούν οι ουλές, αλλά ο στόχος ήταν να γίνουν περισσότερο αθέατες (ένα είδος καμουφλάζ της ουλής), με τη διάσπαση της ευθύγραμμης πορείας τους σε περισσότερες και μικρότερες ουλές. Όπως διαπιστώσαμε οι ουλές αυτές βελτιώθηκαν σε όλες τις περιπτώσεις και οι ασθενείς, ήταν ικανοποιημένοι από το αισθητικό αποτέλεσμα. Τα αποτελέσματα βέβαια θα πρέπει να επισημάνουμε ότι δεν εκτιμήθηκαν την άμεση μετεγ- Εικ. 1: Ασθενής με δυσμορφη ουλή του προσώπου που προκλήθηκε από τραυματισμό σε τροχαίο ατύχημα. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

7 301 Εκ. 2: Σχεδίαση της πολλαπλής πλαστικής W στο κάτω σκέλος της ουλής και της πολλαπλής πλαστικής Ζ στο άνω σκέλος της. Εφαρμογη τοπικής αναισθησίας στην περιοχή της ουλής που πρόκειται να εφαρμοσθεί η πλαστική. Εικ. 3: Αφαίρεση της δερματικής νησίδας που περιλαμβάνει την ουλή. Εικ. 4: Συρραφή του τραύματος στο άνω σκέλος της δερματικής ουλής. Σχεδίαση και τομή του δέρματος στο κάτω τμήμα της ουλής. Εικ. 5: Η εμφάνιση του ασθενή 6 μήνες μετά την επέμβαση. Εικ. 6: Ασθενής με δερματική ουλή στην υπογενείδιο περιοχή, τραυματικής αιτιολογίας. χειρητική περίοδο, αλλά μετά την πάροδο 6 μηνών όπως επιβάλλεται στις περιπτώσεις αυτές. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Εικ. 7 Εφαρμογή μιας απλής πλαστικής Ζ στο κάτω τμήμα της ουλής και μιας πολλαπλής Ζ στο ανώτερο εγκάρσιο τμήμα της. Για την αισθητική αποκατάσταση των ουλών του προσώπου έχουν προταθεί διάφορες συντηρητικές ή ΤΟΜΟΣ 3. Νο

8 302 ΟΙ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΤΗΣ Ζ ΚΑΙ W ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΔΥΣΜΟΡΦΩΝ ΟΥΛΩΝ ΤΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ Εικ. 8: Μετατραυματική ουλή στην περιοχή του χείλους της κάτω γνάθου. Εικ. 9: Σχεδίαση της πολλαπλής W πλαστικής στην περιοχή της ουλής. Εικ. 10: Διατομή του δέρματος που περιλαμβάνει την ουλή. Εικ. 11: Η δερματική νησίδα που αφαιρέθηκε. Εικ. 12: Η συρραφή του τραύματος. Εικ. 13: Το αισθητικό αποτέλεσμα μετά την πάροδο 6 μηνών. εγχειρητικές τεχνικές (Borges 1984). Από αυτές, προτιμώνται συχνότερα οι εγχειρητικές τεχνικές, καθώς με αυτές επιτυγχάνεται αποτελεσματικά η αλλαγή στη διεύθυνση του άξονα μιας ουλής, ώστε να βρίσκεται σε αποδεκτή γωνίωση ως προς τις γραμμές ελάχιστης τάσης. Επίσης οι εγχειρητικές τεχνικές επιλέγονται όταν αποτυγχάνουν οι συντηρητικές μέθοδοι αντιμετώπισης των ουλών (Zide 1996). Σημαντικοί παράγοντες που ευθύνονται για τη δημιουργία των δύσμορφων ουλών του δέρματος είναι η συρραφή των τραυμάτων υπό τάση φαινόμενο που παρατηρείται σε περιπτώσεις αποκατάστασης εγχειρητικών ή τραματικών ελλειμμάτων, η ποιότητα του δέρματος κ.λπ. Για την ελάττωση της τάσης έχουν ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ

9 Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ και συν. 303 Εικ. 14: Ασθενής με υπερτροφική ουλή στο πρόσωπο. Σχεδίαση της τομής για την πλαστική αποκατάσταση. Εικ. 15: Παρασκευή των κρημνών. Εικ. 16: Συρραφή του εγχειρητικού τραύματος. Εικ. 17: Δερματική ουλή στην παρειά που αφαιρέθηκε. Στον ασθενή αυτό εφαρμόσθηκε η πολλαπλή Ζ πλαστική. Εικ. 18: Συρραφή του τραύματος. Εικ. 19: Ασθενής με ουλές στο πρόσωπο που προκλήθηκαν από τραυματισμό. Εικ. 20: Αφαίρεση ξένων σωμάτων που παρέμειναν στους εν τω βάθει ιστούς του προσώπου κατά τη διάρκεια του ατυχήματος. Η αφαίρεση έγινε με ενδοστοματική προσπέλαση. ΤΟΜΟΣ 3. No

10 304 ΟΙ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΤΗΣ Ζ ΚΑΙ W ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΔΥΣΜΟΡΦΩΝ ΟΥΛΩΝ ΤΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ Εικ. 21: Σχεδίαση της τομής για την πλαστική που θα εφαρμοσθεί στην περίπτωση αυτή (πολλαπλή πλαστική W). Εικ. 22: Αφαίρεση της δερματικής νησίδας που περιλαμβάνει την ουλή. Εικ. 23: Συρραφή του εγχειρητικού τραύματος. Εικ. 24: Ουλή στον τράχηλο μετά από ριζική τραχηλική λεμφαδενεκτομή η οποία παρεμποδίζει τις στροφικές κινήσεις της κεφαλής. Εικ. 25: Προετοιμασία του ασθενή για την επέμβαση. Εικ. 26: Σχεδίαση της πολλαπλής Ζ πλαστικής στον τράχηλο του ασθενή. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΉΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

11 Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ και συν. 305 Εικ. 27: Συρραφή του τραύματος και τοποθε'τηση παροχέτευσης. Εικ. 28: Ο ασθενής 6 μήνες μετά την επέμβαση. Διακρίνεται η εξαφάνιση της ουλής και η αποκατάσταση της στροφικής λειτουργίας της κεφαλής. Εικ. 29: Ασθενής με ουλή στο πρόσωπο η οποία προκαλούσε περιορισμό στην διάνοιξη του στόματος. Εικ. 30: Σχεδίαση της πολλαπλής Ζ πλαστικής. Εικ. 31: Η ουλή του δέρματος έχει αφαιρεθεί και έχει γίνει η ανάπτυξη των κρημνών. προταθεί η χρήση για βραχύ χρονικό διάστημα οριζόντιων ραφών mattress, η χρήση μόνιμων εν τω βάθει ραφών ή η τοποθέτηση των κλασσικών υποδόριων ραφών. Αρκετές μάλιστα από τις τεχνικές αυτές έχουν χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με τις γνωστές τεχνικές Ζ και W για την αποκατάσταση δΰσμορφων ουλών (Zide 1996). Η εγχειρητική όμως διευθέτηση των ουλών του προσώπου, πραγματοποιείται με δύο ουσιαστικά μεθόδους. Η μία μέθοδος στην οποία ανήκουν η πλαστική W και η τεχνική της διάσπασης της ουλής με γεωμετρικά σχήματα (geometric broken line), περιλαμβάνει τη δημιουργία πολλαπλών προωθητικών κρημνών με τους οποίους επιτυγχάνεται η διάσπαση της ουλής. Η δεύτερη μέθοδος διευθέτησης περιλαμβάνει τη γνωστή πλαστική Ζ, η οποία χαρακτηρίζεται από τη δημιουργία πολλαπλών μετα- ΤΟΜΟΣ 3. No

12 306 ΟΙ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΤΗΣ Ζ ΚΑΙ W ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΠΑ ΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΔΥΣΜΟΡΦΩΝ ΟΥΛΩΝ ΤΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ Εικ. 32: Το αισθητικό αποτέλεσμα μετά την πάροδο 6 μηνών. θετών κρημνών (Nauman 1995). Η προέλευση της πλαστικής Ζ δεν είναι απόλυτα σαφής, αλλά πιστεύεται ότι ανήκει στον Horner και τοποθετείται χρονικά στις πρώτες δεκαετίες του 19ου αιώνα (Ivy 1971). Στη συνέχεια οι Covarrubias- Zenteno (1954) εφάρμοσαν την πλαστική Ζ σε γραμμοειδείς ουλές του προσώπου. Τόσο η Ζ πλαστική όσο και η πλαστική W παρουσιάζουν ορισμένα κοινά στοιχεία. Συγκεκριμένα και με τις δύο τεχνικές επιτυγχάνεται η διάσπαση μιας ευθείας γραμμοειδούς ουλής και βελτιώνεται η διευθέτηση της ουλής σε σχέση με τις γραμμές ελάχιστης τάσης. Η πλαστική Ζ εκτός από την επιμήκυνση της ουλής την καθιστά παράλληλη με τις γραμμές ελάχιστης τάσης. Επίσης παρουσιάζει το πλεονέκτημα ως προς την τεχνική W ότι σε ορισμένες περιπτώσεις που δεν υπάρχει περίσσεια ιστών εκατέρωθεν της ουλής, η τεχνική Ζ μπορεί να εφαρμοσθεί και χωρίς να προηγηθεί εκτομή της ουλής (Mc Curthy 1990). Η πλαστική W πλεονεκτεί ως προς την τεχνική Ζ στο ότι αποτελείται από μικρότερα τμήματα ευθύγραμμων ουλών, ενώ μειονεκτεί ως προς αυτήν, στο γεγονός ότι η εφαρμογή της απαιτεί την αφαίρεση ενός τμήματος από το δέρμα το οποίο περιλαμβάνει την ουλή και συνεπώς αυξάνει την συνολική τάση στην περιοχή που εφαρμόζεται (Borges 1969). Βέβαια εξ ορισμού η πλαστική Ζ είναι αποτελεσματική όταν η ουλή είναι επιμήκης και έχει στενό εύρος ενώ οι ιστοί εκατέρωθεν της ουλής είναι χαλαροί ώστε να επιτρέπουν την επιμήκυνσης. Το γεγονός αυτό εξηγεί γιατί μόνο με την πλαστική αυτή δεν μπορούν να διευθετηθούν οι ουλές που προκαλούνται από εγκαύματα. Στις περιπτώσεις αυτές η βράχυνση που δημιουργείται από την ουλή δεν αφορά μία μόνο κατεύθυνση αλλά πραγματοποιείται σε όλες τις διευθύνσεις του δέρματος επάνω στο οποίο εδράζεται η ουλή, αν και μπορεί να είναι περισσότερο εμφανής σε μία μόνο διεύθυνση. Έτσι η διόρθωση των ουλών αυτών με τη Ζ πλαστική δεν είναι εφικτή καθώς δεν είναι δυνατή η βράχυνση στον εγκάρσιο άξονα (Mc Gregor 1980, Mc Curthy 1990). Σε μεγάλες ουλές στο πρόσωπο είναι σύνηθες να διασπάται η γραμμή της ουλής με περισσότερες από μία Ζ πλαστικές. Βέβαια επειδή κατά κανόνα οι ουλές δεν σχηματίζουν ευθεία γραμμή, έτσι αναγκαστικά και το κάθε Ζ που απαρτίζει την πολλαπλή Ζ πλαστική δε βρίσκεται σε ευθεία γραμμή αλλά καταλαμβάνει διάφορες διευθύνσεις στα διάφορα τμήματα της ουλής. Επίσης έχει διαπιστωθεί ότι οι μεγάλες πλαστικές Ζ δεν δίνουν τόσο καλά αποτελέσματα όσο οι μικρότερες Ζ πλαστικές (Mc Gregor 1980). Γενικώς η Ζ πλαστική είναι προτιμότερο να εφαρμόζεται στις περιοχές του προσώπου στις οποίες η τάση του δέρματος κατά τον επιμήκη άξονα της ουλής είναι μεγάλη (Stark 1987). Επίσης στην περιοχή του προσώπου, οι πλαστικές Ζ είναι προτιμότερο να εφαρμόζονται σε ουλές που το μήκος τους δεν ξεπερνά το 1,5 εκατοστό, καθώς και σε ουλές που βρίσκονται κοντά στο ερυθρό κράσπεδο (Εικ ), τη μύτη και τα βλέφαρα. Συγκεκριμένα η διόρθωση ουλών κοντά στο κάτω ή το άνω χείλος με την W πλαστική με την οποία αφαιρείται αναγκαστικά ένα τμήμα του δέρματος έχει σαν αποτέλεσμα τη βράχυνση του άνω ή του κάτω χείλους. Επίσης στη ράχη της μύτης όπου το δέρμα δεν έχει μεγάλη ελαστικότητα είναι προτιμότερη η πλαστική Ζ. Τέλος στα βλέφαρα, επειδή το δέρμα είναι πολύ χαλαρό, για τη διόρθωση των ουλών χρειάζεται να χρησιμοποιηθεί όλο το υπάρχον δέρμα και συνεπώς είναι προτιμότερη η πλαστική Ζ (Borges 1969, Stark 1987). Σα μειονέκτημα της πολλαπλής Ζ πλαστικής κατά την εφαρμογή της στην περιοχή του προσώπου θα μπορούσαμε να θεωρήσουμε την επιμήκυνση που συνοδεύει αναγκαστικά την επέμβαση αυτή. Έτσι η Ζ πλαστική με γωνία που κυμαίνεται από μοίρες έχει σαν αποτέλεσμα την αυτόματη επιμήκυνση η οποία εκδηλώνεται σαν υπερκάλυψη κρημνών στα σημεία που γίνεται η μετάβαση από το ένα Ζ στο ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

13 Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ και συν. 307 Εικ. 33: Ασθενής με ουλή στο χείλος. Στην περίπτωση αυτή εφαρμόσθηκε η απλή πλαστική Ζ. Εικ. 35: Ακολουθεί η συρραφή του τραύματος. ενθαρρύνει να προτείνουμε την εφαρμογή των τεχνικών αυτών για την αποκατάσταση ουλών που εντοπίζονται στη Στοματο-Γναθοπροσωπική περιοχή. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 3(4): , SUMMARY The Ζ and W Plasty Techniques in Revision of Disfiguriny Scars of the Head and Nech. Εικ. 34: Η ανταλλαγή των κρημνών ε'χει πραγματοποιηθεί. άλλο (Mc Gregor 1980). Η επιμήκυνση βέβαια καθορίζεται και από τη γωνία που σχηματίζουν τα δύο σκέλη του Ζ με το κοινό στέλεχος τους. Ειδικότερα στις περιπτώσεις αυτές όσο μεγαλύτερη είναι η γωνία αυτή τόσο μεγαλύτερη η επιμήκυνση που επιτυγχάνεται κατά τον επιμήκη άξονα της ουλής και αντιστρόφως (Nauman 1995). Η επικάλυψη αυτή συνήθως επιτυγχάνεται με εκτομή ελαττώνοντας τη συνολική επιμήκυνση και διευθετώντας έτσι τη διαταραχή που τείνει να δημιουργηθεί (Mc Gregor 1980). Όπως έγινε αντιληπτό, τόσο οι τεχνικές της Ζ όσο και της W πλαστικής συμβάλλουν αποτελεσματικά στη διόρθωση των ουλών του προσώπου. Τα αποτελέσματα από τη χρησιμοποίηση των μεθόδων αυτών υπήρξαν πολύ ικανοποιητικά στις περιπτώσεις που τις εφαρμόσαμε και οι επιπλοκές από την εφαρμογή τους ήταν πρακτικά ασήμαντες. Το γεγονός αυτό μας Lazaridis N., Tilaveridis J., Zouloumis L. Many techniques have been used to improve facial disfigurement scars. Some of these techniques are conservative but usually they fail. For this reason the surgical methods are preferred which are more efficient than the conservative methods. From the surgical methods the Ζ and W plastics are used either with the simple or the multiple form. In our article we describe our experience from the application of techniques Ζ and W in 15 patients. The results from the use of these techniques were satisfactory. 1. Professor of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Thessaloniki, Greece 2. Oral and Maxillofacial Surgeon 3. Assistant Professor of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Thessaloniki, Greece Key words: Ζ plasty, W plasty, Facial scars. ΤΟΜΟΣ 3, No