ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ. Ερωτήσεις (μπορεί να υπάρχουν περισσότερες από μια σωστέςαπαντήσεις, οι σωστές απαντήσεις είναι με bold)

Transcript

1 ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ Ερωτήσεις (μπορεί να υπάρχουν περισσότερες από μια σωστέςαπαντήσεις, οι σωστές απαντήσεις είναι με bold) 1) Τι είναι λάθος: Α. Η κίρρωση ήπατος διακρίνεται σε μικρο-οζώδη (3<mm), μεγαλο-οζώδη (>3mm) και μικτή, που είναι και σύνηθες Β. Σε περίπτωση που η βελόνη της βιοψίας πέσει μέσα σε ένα όζο > 5 μμ, υπάρχει πιθανότητα ψευδώςς αρνητικής διάγνωσης της κίρρωσης Γ. Η ενεργός κίρρωση χαρακτηρίζεται από περιπυλαία ή/και λοβιδιακή φλεγμονή και αυξημένες ALT/AST. Η μη-ενεργός κίρρωση χαρακτηρίζεται από απουσία περιπυλαίας και λοβιδιακής φλεγμονής, ευκρινή διαχωρισμό των ινωδών διαφραγμάτων και των πυλαίων διαστημάτων και φυσιολογικές ή αυξημένες τιμές των τρανσαμινασών Ε. Καλό παράδειγμα της ενεργούς κίρρωσης είναι η αλκοολική σε περίπτωση που ο ασθενής σταμάτησε κατάχρηση της αιθυλικής αλκοόλης εδώ και 20 χρόνια 2) Τι δεν είναι σωστό σχετικά με τα αίτια της κίρρωσης: Α. Iογενείς λοιμώξεις Α, Β,, C, Ε Β. Στεατοηπατίτιδα αλκοολική και μη (κρυψιγενής) Γ. Xολοστατικά σύνδρομα (PBC, PSC). Aυτοάνοση ηπατίτιδα Ε. Mεταβολικά νοσήματα (αιμοχρωμάτωση, νόσος του Wilson) και φάρμακα (πχ υπερβιταμίνωση Α) 3) Τι είναι λάθος σχετικά με την κλινική εκδήλωση της κίρρωσης: Α. Μεγάλο ήπαρ παρατηρείται στα xολοστατικά σύνδρομα, αλκοολική και μη-αλκοολική κίρρωση ήπατος Β. Σε περίπτωση ρήξης της αντιρρόπησης μπορεί να παρατηρηθούν ασκίτης, εγκεφαλοπάθεια ή/και ίκτερος Γ. Όταν υπάρχει κίρρωση πάντα υπάρχει σπληνομεγαλία. Μικρό ήπαρ ανευρίσκεται σε ιογένεις λοιμώξεις και αυτοάνοση ηπατίτιδα 4) Τι είναι λάθος σχετικά με τα εργαστηριακά ευρήματα της κίρρωσης: Α. Οι γ-σφαιρίνες είναι αυξημένες Β. AST/ALT >1 Γ. Η ALP είναι πολύ αυξημένη σε αυτοάνοση ηπατίτιδα. Η θρομβοπενία μπορεί να οφείλεται σε υπερσπληνισμό, αυτοάνοση καταστροφή των αιμοπεταλίων ή σε τοξικότητα της αιθυλικής αλκοόλης Ε. Παράταση του χρόνου προθρομβίνης και μειωμένη λευκωματίνη στον ορό οφείλονται στη μειωμένη συνθετική ικανότητα ήπατος

2 5) Ποιό απεικονιστικό εύρημα στον υπέρηχο είναι χαρακτηριστικό άλλης νόσου και όχι της κίρρωσης ήπατος: Α. Ύβωση περιγράμματος Β. ιόγκωση κερκοφόρου και αριστερού λοβού του ήπατος Γ. ιάταση χοληφόρων κεντρικά των πυλών του ήπατος με περιφερική στένωση του χοληδόχου πόρου δικήν ουράς ποντικού. ιάταση της πυλάιας φλέβας και παράπλευρη κυκλοφορία Ε. Ασκίτης ή/και σπληνομεγαλία 6) Τι δεν ισχύει σχετικά με τα συστήματα βαθμολόγησης της κίρρωσης: Α. Η ταξινόμηση κατά Child-Turcotte-Pugh περιλαμβάνει INR, λευκωματίνη, ολική χολερυθρίνη, ασκίτη και εγκεφαλοπάθεια Β. Οι ασθενείς σταδίου C κατά Child-Turcotte-Pugh έχουν πτωχή επιβίωση (<2 έτη) Γ. Βαθμολογία MELD > 15 αποτελεί δείκτη παραπομπής του ασθενούς στο μεταμοσχευτικό κέντρο. Το MELD-Na περιλαμβάνει ολική χολερυθρίνη, κρεατινίνη και λευκωματίνη 7) Πότε παράταση του χρόνου προθρομβίνης δε διορθώνεται με ενδοφλέβια χορήγηση της βιταμίνης Κ: Α. Σε ηπατική ανεπάρκεια Β. Από χρήση κουμαρινικών Γ. Σε στεατόρροια. Σε χολοστατικά σύνδρομα 8) Τι δεν αποτελεί αίτιο υπολευκωματιναίμιας: Α. Hπατική ανεπάρκεια Β. Nόσος του Menetrier Γ. Μεταβολικό σύνδρομο. Nεφρωσικό σύνδρομο Ε. Εντεροπάθεια με πρωτεϊνο-απέκκκριση 9) Ποιός παράγοντας δεν προδιαθέτει στη ρήξη της αντιρρόπησης: Α. Προχωρημένη ηλικία Β. Χαμηλά αιμοπετάλια Γ. Φυσιολογική λευκωματίνη ορού. Κατανάλωση αλκοόλης Ε. Συλλοίμωξη με HIV

3 10) Ποιοί παράγοντες δεν προδιαθέτουν στην ανάπτυξη του ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ) στην κίρρωση ήπατος: Α. Γυναικείο φύλο Β. Ηλικία > 55 Γ. Χαμηλά επίπεδα ALT. Συλλοίμωξη με HBV Ε. Περιπυλαία φλεγμονή ΣΤ. Απουσία δυσπλασίας 11) Τι δεν αποτελεί κλινικό σημείο της χρόνιας ηπατικής ανεπάρκειας: Α. Λευκά νύχια, πληκτροδακτυλία Β. Σημείο Courvoisier Γ. ιόγκωση παρωτίδων. Θυλεοποίηση (γυναικομαστία, ατροφία όρχεων, μείωση της libido) Ε. Αστεροειδείς ευρυαγγείες (αραχνοειδείς, αγγειωματώδεις σπίλοι) 12) Τι δεν ισχύει για την πυλαία υπέρταση: Α. Κλινικές εκδηλώσεις πυλαίας υπέρτασης εμφανίζονται όταν η διαφορική πίεση κολποειδών ηπατικών φλεβών είναι > 20 mm Hg Β. Η συχνότητά των κλινικών εκδηλώσεων πυλαίας υπέρτασης ανέρχεται στο 30% και 60% στην αντιρροπούμενη και μη αντιρροπούμενη κίρρωση αντίστοιχα Γ. Οι κλινικές εκδηλώσεις πυλαίας υπέρτασης αποτελούν κακό προγνωστικό παράγοντα, αφού το 1/3 των κιρρωτικών καταλήγουν από κιρσορραγία. Η αύξηση διαμέτρου της ΠΦ > 20% στην εισπνοή, έχει ευαισθησία 81% και ειδικότητα 100% για τη διάγνωση της πυλαίας υπέρτασης 13) Τι δεν ισχύει για τους κιρσούς: Α. Όλοι οι κιρρωτικοί πρέπει να υποβάλλονται σε γαστροσκόπηση για έλεγχο κιρσών ή/και πυλαίας γαστροπάθειας Β. Οι κιρσοί δε διαβιβρώσκονται απ εξω, άλλα εκρηγνύονται λόγω αυξημένης πίεσης, και τα προγνωστικά σημεία επαπειλούμενης ρήξης αποτελούν το μέγεθός τους και η παρουσία ερυθρών στιγμάτων Γ. Σε κιρρωτικούς ασθενείς πρέπει να αποφεύγεται τοποθέτηση σωλήνα Levin για να μη σπάσουν οι κιρσοί οισοφάγου από τραυματισμό κατά την τοποθέτηση του. Μπορεί να υπάρχουν και έκτοποι κιρσοί στην κίρρωση (πχ κιρσοί δωδεκαδακτύλου)

4 14) Τι δεν ισχύει για τη θεραπεία της κιρσορραγίας: Α. Μόλις φτάσει ο ασθενής στο νοσοκομείο, το πρώτο βήμα είναι γαστροσκόπηση Β. Πριν την ενδοσκόπηση, πρέπει να αντιμετωπιστεί πρώτα η αιμοδυναμική αστάθεια ασθενούς με χορήγηση υγρών και αίματος, έτσι ώστε η Hb να είναι >7 gr/dl και μετά να ακολουθεί η επείγουσα (δηλαδή μέσα στις πρώτες 12 ώρες) γαστροσκόπηση Γ. Σε περίπτωση τ κιρσοραγίας πρέπει να χορηγείται ενδοφλέβια αντιβίωση. Η χορήγηση της σωματοστατίνης αποσκοπεί στην μείωση των πιέσεων στο πυλαίο σύστημα 15) Τι δεν ισχύει σχετικά με την τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα Sengstaken-Blakemore: Α. Κατά την τοποθέτησή του υπάρχει κίνδυνος απόφραξης των αεροφόρων οδών και εισρόφησης Β. Σταματά αποτελεσματικά την αιμορραγία και πρέπει να προτιμάται η τοποθέτηση του από την ενδοσκοπική θεραπεία Γ. Η κιρσορραγία μπορεί να υποτροπιάσει κατά την αφαίρεσή του. Πρέπει να αποφεύγεται και να χρησιμοποιείται μόνο ως γέφυρα για ενδοσκοπική θεραπεία σε ασθενείς που βρίσκονται μακριά από το ενδοσκοπικό κέντρο 16) Τι δεν ισχύει για την κιρσορραγία που σταμάτησε αυτόματα πριν από την ενδοσκοπική θεραπεία: Α. Το 40% θα υποτροπιάσει τις επόμενες 72 ώρες Β. Ο ασθενής δεν πρέπει να υποβληθεί σε ενδοσκοπική θεραπεία Γ. Το 70% θα υποτροπιάσει τις επόμενες 6 εβδομάδες. Οι μισοί από αυτούς που θα εμφανίσουν κιρσορραγία θα καταλήξουν 17) Τι δεν ισχύει για την πρόληψη της κιρσορραγίας: Α. Χωρίζεται σε πρωτογενή (σε κιρσούς που δεν έχουν αιμορραγήσει) και σε δευτερογενή (μετά από κιρσορργαγία) Β. Πρωτογενής προφύλαξη γίνεται με χορήγηση προπρανολόλης σε ασθενείς με μέτριους ή μεγάλους κιρσούς ή με κιρσούς με ερυθρά στίγματα. Σε αντένδειξη για προπρανολόλη μπορεί να γίνει ενδοσκοπική περίδεση κιρσών Γ. Σε ασθενείς με αλκοολική κίρρωση πριν από την χορήγηση της προπρανολόλης πρέπει να γίνεται υπέρηχο καρδιάς για αποκλεισμό της αλκοολικής μιοκαρδιοπάθειας. Σε ασθενείς με ιστορικό της κιρσορραγίας και υποτροπή πάρα τις περιδέσεις και τη χορήγηση προπρανολόλης, πρέπει να συζητιέται τοποθέτηση της διασφαγιτιδικής ενδοηπατικής πυλαιοσυστηματικής αναστόμωσης (TIPS) Ε. Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια δεν αποτελεί αντένδειξη τοποθέτησης των TIPS

5 18) Τι δεν ισχύει για το ηπατοπνευμονικό σύνδρομο: Α. Χαρακτηρίζεται από υποξυγοναιμία και διαταραχή συσχετίσεως αερισμού και αιματώσεως Β. Προκαλεί εκτεταμένη αγγειοδιαστολή Γ. Είναι μη αναστρέψιμη κατάσταση και δεν υποχωρεί μετά τη μεταμόσχευση ήπατος. Είναι αναστρέψιμη διαταραχή 19) Τι δεν ισχύει για τον κιρρωτικό ασκίτη: Α. Η σπλαχνική-συστηματική αγγειοδιαστολή προκαλεί αυξημένη πίεση και διαπερατότητα των τριχοειδών που έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση παραγωγής λέμφου και δημιουργία ασκίτη Β. Η σπλαχνική-συστηματική αγγειοδιαστολή προκαλεί λειτουργική υποογκαιμία και αύξηση παραγωγής ADH/αλδοστερόνης με αποτέλεσμα την κατακράτηση ύδατος και νατρίου και τη δημιουργία ασκίτη Γ. Σε ανθεκτικό ασκίτη, η επιβίωση είναι > 90% στο 1 χρόνο. Ο κιρρωτικός ασθενής έχει πιθανότητα ανάπτυξης ασκίτη 40% σε 10 χρόνια 20) Πότε πρέπει να παρακεντείται ο ασθενής με ασκίτη: Α. Κατά την εισαγωγή του στο νοσοκομείο Β. Όταν υπάρχει αλλαγή στην κλινική του κατάσταση Γ. Σε ξαφνική αύξηση του μεγέθους του ασκίτη. Σε κάθε επίσκεψή του στο τακτικό ηπατολογικό ιατρείο Ε. Όταν υπάρχει πυρετός 21) Τι δεν ισχύει για διαγνωστική παρακέντηση του ασκίτη: Α. Ποσότητα 30 ml είναι αρκετή Β. Στα 2 εκ κεντρικά του ομφαλού Γ. Πρέπει να γίνεται μακριά από ουλές. Στο μέσο της γραμμής μεταξύ ομφαλού και πρόσθιας λαγόνιας ακρολοφίας Ε. Το ασκιτικό υγρό για καλλιέργεια πρέπει άμεσα να τοποθετείται στο μπουκάλι της καλλιέργειας, αλλιώς η ευαισθησία της μειώνεται στο 42-52% 22) Τι δεν ισχύει για διαγνωστική παρακέντηση του ασκίτη: Α. Πρωτεϊνη ασκιτικού υγρού > 2,5 g/dl = Εξίδρωμα, Πρωτεϊνη ασκιτικού υγρού < 2,5 g/dl = ιϊδρωμα Β. ιαφορά λευκωματίνης (ορού - ασκιτικού υγρού) < 1,1 g/dl υποδηλώνει πυλαία υπέρταση με ευαισθησία = 97 % Γ. Στο ασκιτικό υγρό της κιρρώσεως χωρίς επιπλοκές, ο αριθμός λευκοκυττάρων ανέρχεται μέχρι 500/mm 3 με πολυμορφοπύρηνα 30%. Στις υποχρεωτικές εξετάσεις περιλαμβάνουν την λευκωματίνη του ασκιτικού υγρού και του ορού, τον αριθμό και τύπο των λευκών και την καλλιέργεια ασκιτικού υγρού

6 23) Τι δεν ισχύει για τη θεραπεία ασκίτη: Α. εν συνιστάται μείωση της πρόσληψης άλατος Β. ιουρητικά Γ. Εκκενωτική παρακέντηση > 5 lt όταν ο ασκίτης είναι υπό τάση ή σε περίπτωση ανθεκτικού ασκίτη. Συνιστάται ο κλινοστατισμός Ε. εν συνιστάται περιορισμός ύδατος παρά μόνο όταν το Να ορού < 130 meq/l 24) Τι δεν ισχύει για τη θεραπεία με διουρητικά: Α. Χορηγούνται σπιρονολακτόνη mg και φουροσεμίδη mg (όλα τα χάπια μαζί το πρωί) Β. Όταν δίδεται μόνη της η σπιρονολακτόνη, χρειάζεται > 3 μήνες για να αρχίσει να δρα Γ. Για ταχεία δράση απαιτείται να προστεθεί από την έναρξη της αγωγής φουροσεμίδη. Η γυναικομαστία είναι παρενέργεια της σπιρονολακτόνης 25) Τι δεν ισχύει για την αντιμετώπιση του ασκίτη: Α. Μέτρηση ποσότητας ούρων 24ωρου και παρακολούθηση σωματικού βάρους Β. Μέτρηση Νa ούρων 24ωρου ώστε να επιτύχουμε αρνητικό ισοζύγιο άλατος Γ. Αν δεν επιτύχουμε νατριούρηση αυξάνουμε την δόση των διουρητικών. Επιτυχής νατριούρηση, όταν το σωματικό βάρους (ΣΒ) μειώνεται κατά 3 kg/ημέρα Ε. Απώλεια βάρους > 0,5 kg/ημέρα είναι ασφαλής όταν υπάρχουν περιφερικά οιδήματα 26) Τι είναι ανθεκτικός ασκίτης: Α. Ασκίτης που δεν υποχωρεί παρά τον περιορισμό του άλατος της τροφής και την λήψη διουρητικών σε δόση: 100 mg σπιρονολακτόνης και 40 mg φουροσεμίδης Β. Ασκίτης που δεν υποχωρεί διότι λόγω της εμφάνισης επιπλοκών της διουρητικής αγωγής δεν μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε μεγάλες δόσεις διουρητικών Γ. Ασκίτης που δεν υποχωρεί με την λήψη διουρητικών σε δόση : 400 mg σπιρονολακτόνης και 160 mg φουροσεμίδης, αν και ο ασθενής τρώει σε καθημερινή βάση αλάτι. Ασκίτης που δεν υποχωρεί παρά τον περιορισμό του άλατος της τροφής και την λήψη διουρητικών σε δόση: 400 mg σπιρονολακτόνης και 160 mg φουροσεμίδης

7 27) Τι δεν αποτελεί επιπλοκή του ασκίτη: Α. Αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα Β. Κήλες (ομφαλοκήλη, βουβωνοκήλη, μηροκήλη) Γ. Σπληνομεγαλία. Κιρρωτικός υδροθώρακας Ε. Μειωμένη δραστηριότητα και χαμηλή ποιότητα ζωής 28) Τι δεν ισχύει σχετικά με αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα (ΑΒΠ): Α. Χαρακτηρίζεται ο ασκίτης που έχει αριθμό των πολυμορφοπυρήνων > 250/mm 3 και θετική καλλιέργεια του ασκιτικού υγρού Β. Όταν η καλλιέργεια ασκιτικού υγρού είναι θετική χωρίς αύξηση των πολυμορφοπύρηνων, ονομάζεται βακτηριοασκίτης Γ. Χαρακτηρίζεται ο ασκίτης με αριθμό των πολυμορφοπυρήνων > 250/mm 3, ανεξαρτήτως από τα αποτελέσματα της καλλιέργειας ασκιτικού υγρού. Χαρακτηρίζεται ο ασκίτης με αριθμό των πολυμορφοπυρήνων > 250/mm 3, με θετική καλλιέργεια αίματος και αρνητική καλλιέργεια ασκιτικού υγρού Ε. Χαρακτηρίζεται ο ασκίτης με αριθμό των πολυμορφοπυρήνων < 250/mm 3, με θετική καλλιέργεια αίματος και αρνητική καλλιέργεια ασκιτικού υγρού 29) Τι δεν ισχύει σχετικά με την παθογένεια της ΑΒΠ: Α. Η μειωμένη οψωνική δραστηριότητα ασκιτικού υγρού αποτελεί «φιλικό» περιβάλλον για ανάπτυξη της ΑΒΠ Β. Η ΑΒΠ δημιουργείται λόγω αυξημένης διαπερατότητας του εντέρου για τα εντερικά βακτηρίδια και τις ενδοτοξίνες τους Γ. Η ΑΒΠ οφείλεται σε ενδογενής χλωρίδα. Η αυξημένη οψωνική δραστηριότητα ασκιτικού υγρού αποτελεί «φιλικό» περιβάλλον για ανάπτυξη της ΑΒΠ 30) Τι δεν ισχύει για τη θεραπεία και την προφύλαξη της ΑΒΠ: Α. Η συνιστώμενη θεραπεία είναι η κεφοταξίμη 6gr/ημέρα (κεφτριαξόνη 2gr/ημέρα) σε 3 διαιρεμένες δόσεις για 5 ημέρες Β. Προφυλακτική χορήγηση της νορφλοξασίνης δεν προδιαθέτει στην ανάπτυξη των πολυανθετικών στελεχών Γ. Για την πρόληψη της νόσου μετά την εμφάνιση του πρώτου επεισοδίου χορηγούνται νορφλοξασίνη 400 mg/ημέρα. Ο ασθενής με ΑΒΠ πρέπει να αξιολογηθεί για μεταμόσχευση ήπατος

8 31) Τι δεν ισχύει για κιρρωτικό υδροθώρακα: A. Αντιμετωπίζεται με παρακεντήσεις πλευριτικού υγρού και με τοποθέτηση σωλήνα billau B. Το αυτόματο βακτηριακό εμπύημα αποτελεί επιπλοκή του κιρρωτικού υδροθώρακα ανάλογη με την ΑΒΠ και αντιμετωπίζεται όπως η ΑΒΠ Γ. Συνήθως παρουσιάζεται ως δεξιά πλευριτική συλλογή. Σε αριστερά πλευριτική συλλογή, η διάγνωση πρέπει να γίνεται με ραδιενεργό περιτοναιόγραμμα 32) Τι δεν ισχύει για το ηπατονεφρικό σύνδρομο (ΗΝΣ): Α. Ο τύπος Ι (οξύ ΗΝΣ) χαρακτηρίζεται από ταχεία εξέλιξη (μέσα σε 2 εβδομάδες) Β. Η νεφρική ανεπάρκεια του ΗΝΣ χαρακτηρίζεται ως λειτουργική Γ. Το ΗΝΣ εκδηλώνεται με μεταβολική οξέωση, με αυξημένο χάσμα ανιόντων και υπερκαλιαιμία.. Το ΗΝΣ χαρακτηρίζεται από χαμηλή αρτηριακή πίεση, ταχυκαρδία κατά την ανάπαυση, ανθεκτικό ασκίτη και ολιγουρία (<500ml/24ωρο) Ε. Ο τύπος ΙΙ (χρόνιο ΗΝΣ) χαρακτηρίζεται από διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας που επιδεινώνεται βραδύτερα (σε μήνες) 33) Τι δεν προδιαθέτει σε ΗΝΣ: Α. Λοιμώξεις Β. Απώλειες υγρών από το γαστρεντερικό σύστημα (πχ διάρροιες από υπερβολική δόση λακτουλόζης) Γ. ιουρητικά. Τοξική δράση από νεφροτοξικά φάρμακα ή σκιαγραφικές ουσίες Ε. Αιμορραγία πεπτικού ΣΤ. Εκκενωτική παρακέντηση ασκιτικού υγρού με ενδοφλέβια χορήγηση ανθρώπινης λευκωματίνης 6-8 g για κάθε αφαιρούμενο Lt ασκιτικού υγρου 34) Τι δεν ισχύει για την ηπατική εγκεφαλοπάθεια (ΗΕ): Α. H αμμωνία αυξάνεται λόγω: μείωσης μεταβολισμού της σε ουρία και γλουταμίνη από το ήπαρ και τους μυς Β. Ο στόχος της πρόληψης της ΗΕ με λακτουλόζη είναι πολλαπλές διαρροϊκές κενώσεις καθημερινά μέχρι καθαρό νερό με σκοπό την πλήρη κάθαρση του εντέρο Γ. Οι κιρρωτικοί ασθενείς μπορεί να έχουν ελάχιστη εγκεφαλοπάθεια με μείωση των αντανακλαστικών. Για αυτό δεν πρέπει να οδηγούν. Η θεραπεία της ΗΕ στοχεύει στον προσδιορισμό και θεραπεία του εκκλυτικού παράγοντα και μείωση της παραγωγής και της απορρόφησης της αμμωνίας Ε. Ο πτερυγοειδής τρόμος είναι χαρακτηριστικό σημείο ΗΕ και δεν συναντάται σε άλλες νευρολογικές οντότητες

9 35) Τι δεν ισχύει σχετικά με τη δίαιτα του κιρρωτικού: Α. Ο περιορισμός της πρωτεΐνης των τροφών είναι υποχρεωτικός στην κίρρωση Β. Το θετικό ισοζύγιο αζώτου είναι επιθυμητό για την αναγέννηση του ήπατος και την διατήρηση των μυικών μαζών Γ. Τα μυοκύτταρα απομακρύνουν την αμμωνία με την μορφή της γλουταμίνης. Η πρόσληψη 1-2g/Kg πρωτεΐνης/ημέρα (φυτά, γαλακτοκομικά) είναι απαραίτητη