AJR 140: , April 1983

Transcript

1 TIPS Χρυσόστομος Φ. Κωνσταντός Επικουρικός επιμελητής Ε.Σ.Υ. Β Εργαστήριο Ακτινολογίας Τμήμα Επεμβατικής Ακτινολογίας Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αττικόν»

2 Ronald F. Colapinto, Roger D. Stronell, Michael Gildiner, Alexander C. Ritchie, Bernard Langer, Bryce R. Taylor, Laurie M. Blendis AJR 140: , April 1983

3 TIPS-ορισμός Διαδερμική μέθοδος για την αντιμετώπιση της πυλαίας υπέρτασης με τη δημιουργία αναστόμωσης μεταξύ μίας ηπατικής φλέβας και ενός ενδοηπατικού κλάδου της πυλαίας φλέβας.

4 American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guideline

5 Ενδείξεις Δευτερογενής πρόληψη κιρσορραγίας Θεραπεία εκλογής η ενδοσκοπική Μη αντιρροπούμενος ασκίτης Συμπτωματικός Αποτυχία φαρμακευτικής αγωγής Αποτυχία παρακεντήσεων

6 Ενδείξεις και δεδομένα για TIPS Ενδείξεις Δεδομένα Κιρσορραγία Οισοφάγου Πρώϊμο TIPS (early TIPS) 1B Υποτροπιάζουσα οξεία κιρσορραγία (salvage TIPS) Δευτερογενής πρόληψη κιρσορραγίας Ανθεκτικός Ασκίτης Ηπατονεφρικά Σύνδρομα 1Β 1Α 1Α 2Β Σύνδρομο Budd Chiari 4 Ηπατικός υδροθώρακας 4 The Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: An Update Nicholas Fidelman et al. AJR:199, October 2012 Διαβάθμιση Επιπέδου Κλινικών Αποδείξεων 1A: συστηματική ανάλυση τυχαιοποιημένων μελετών 1B: τυχαιοποιημένες μελέτες 2B: μη τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες 4: μελέτες περιστατικών

7 Υποτροπιάζουσα οξεία κιρσορραγία (salvage TIPS) Αποτυχία της φαρμακευτικής ή/και ενδοσκοπικής θεραπείας Σύγκριση αποτελεσμάτων από τυχαιοποιημένη μελέτη που συγκρίνει την υποτροπή της κιρσορραγίας σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν μόνο με TIPS ή ενδοσκοπική θεραπεία Υποτροπή 11% TIPS group - 38% cyanoacrylate group Έλεγχος της κιρσορραγίας με TIPS 90% Υποτροπή μετά από TIPS 6-15% R. Loffroy et al. Diagnostic and Interventional Imaging (2015) 96, Lo Gh et al. Endoscopy2007;39: Vangeli M et al J Hepatology 2002 Azoulay D et al J Hepatology 2001

8 Πρώιμο TIPS (early TIPS) Πρωτογενής προφύλαξη οξείας κιρσορραγίας TIPS σε 24/72 ώρες μετά από κιρσορραγία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου Ασθενείς υψηλού κινδύνου (πιθανή αποτυχία της φαρμακευτικής και ενδοσκοπικής θεραπείας) Υψηλός Κίνδυνος λόγω: - HGPV > 20 mmhg - Child Pugh C ( score ) - Child Pugh B με ενεργό αιμορραγία στην ενδοσκόπηση Χρονικό παράθυρο ώρες

9 Αμερικανική Εταιρεία Επεμβατικής Ακτινολογίας SIR 2016 May be beneficial : Πρώιμο TIPS (24-72 ώρες κατόπιν 1 ου επεισοδίου αιμορραγίας)

10 Πρώιμο TIPS (early TIPS) Επιβίωση early-tips group VS pharmacother/ebl group 6 εβδ- (97% vs. 67%) 1 έτος (86% vs. 61%) García-Pagán et al. NEnglJMed 362;25 June 24, 2010 Υποτροπή Κιρσορραγίας early-tips group VS pharmacother/ebl group (97% vs. 50%)

11 Πρώιμο TIPS (early TIPS) Journal of Hepatology 2018 vol. 68 j 73 81

12 Πρώιμο TIPS (early TIPS) Απρίλιος 2012 Μαιος 2013 στη Γαλλία 58 κέντρα: τα 26 ακαδημαϊκά 964 ασθενείς με κιρσορραγία ηλικίας 59.6 ± 12.1 ετών - αιτιολογία κίρρωσης (αλκοολική 67%, ιογενής 15%, άλλη 18%) - κιρσορραγία οισοφάγου 80%, γαστρικών κιρσών 11%, άλλη 9% - Ενεργός αιμορραγία στην ενδοσκόπηση 34% - Από το σύνολο 35% (326) των ασθενών ήταν υποψήφιοι για early-tips - Μόνο στο 6.8% (22) διενεργήθηκε early-tips Κύριος λόγος η έλλειψη διαθεσιμότητας για early-tips - μόνο 8 κέντρα την περίοδο της έρευνας διενεργούσαν early-tips στην καθημέρα πράξη - Η μοναδική παράμετρος που επηρέασε ανεξάρτητα την επιβίωση ήταν ο βαθμός της ηπατικής νόσου

13 Πρώιμο TIPS (early TIPS) Πιθανότητα επιβίωσης στον 1 χρόνο early-tips VS non early-tips 85.7 ± 0.07% vs ± 0.03%, p = 0.04

14 Budd-Chiari Syndrome Μακροχρόνια αποτελέσματα Ενδείκνυται σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην φαρμακευτική θεραπεία (αντιπηκτικά) και οι Αγγειοπλαστικές των Φλεβών δεν έχουν αποτέλεσμα Αποδεδειγμένα αυξάνει την επιβίωση Θεραπεία εκλογής η μεταμόσχευση

15 Budd-Chiari Syndrome Μακροχρόνια αποτελέσματα Παλαιότερες σειρές αναφέρουν επιβίωση free-olt 74% σε 5-έτη και 69% στα 10-έτη Σημαντικοί περιορισμοί: Οι μικρές σειρές ασθενών Η εμπειρία του κέντρου Διαφορετικά πρωτόκολα Follow - up

16 Budd-Chiari Syndrome Μακροχρόνια αποτελέσματα

17 Budd-Chiari Syndrome Μακροχρόνια αποτελέσματα Αναδρομική μονοκεντρική μελέτη 27 ασθενείς ηλικίας 50.8 ± 15.0 ετών μη ανταποκρινόμενων στην φαρμακευτική θεραπεία Ιούλιος Ιούνιος 2016 Επιβίωση πριν την μεταμόσχευση ήπατος Βατότητα της ενδοπρόθεσης πριν την πρώτη επανεπέμβαση

18 Budd-Chiari Syndrome Μακροχρόνια αποτελέσματα Αναδρομική μελέτη 27 ασθενείς 10 έτη 8 έτη Πιθανά OLT-free survival rates 96.3%, 96.3%, 82.5% σε 2, 5 and 10 έτη follow up Spiliopoulos S, et al. HJR, 2017

19 Budd-Chiari Syndrome Μακροχρόνια αποτελέσματα Επικαλυμμένες μεταλλικές ενδοπροθέσεις (stent grafts) Πρωτογενής Βατότητα 77.4%, 55.3% και 26.3% σε 1, 2 και 8 έτη follow up Spiliopoulos S, et al. HJR, 2017

20 Στένωση της αναστόμωσης Επικαλυμμένες μεταλλικές ενδοπροθέσεις Μεταανάλυση 4 τυχαιοποιημένων προοπτικών μελετών: Covered καλύτερη βατότητα και επιβίωση συγκριτικά με τα απλά μεταλλικά στεντ. Survival Patency X Qi, Y Tian et al.ther Adv Gastroenterol 2017, Vol. 10(1) 32 41

21 Παρακολούθηση ασθενούς με TIPS Δεν υπάρχει ομόφωνο consensus 1. DUS (ευαισθησία και ειδικότητα έως 100%) 2. CT επί αμφιβολίας/τεχνικών δυσκολιών (παχυσαρκία) 3. Φλεβογραφία (gold standard): επεμβατική εξέταση, δύσκολος καθετηριασμός

22 Παρακολούθηση ασθενούς με TIPS Παχύσαρκος ασθενής BMI 40 TIPS για κιρσορραγία Απόφραξη

23 Τεχνικές Επαναδιάνοιξης TIPS Προσπέλαση με Αγγειογραφικούς Καθετήρες και Κατάλληλα Οδηγά Σύρματα

24 Τεχνικές Επαναδιάνοιξης TIPS Απευθείας Παρακέντηση της Ενδοπρόθεσης με την Βελόνα Colapinto

25 Τεχνικές Επαναδιάνοιξης TIPS Διαδερμική Διηπατική Παρακέντηση της ενδοπρόθεσης Διαδερμική παρακέντηση του μοσχευματος με οδηγό σύρμα και προώθηση του στην ΚΚΦ Σύλληψη με θηλιά και προώθηση του σύρματος στο μακρύ θηκάρι της σφαγίτιδα Προώθηση του θηκαριού στο μόσχευμα

26 Τεχνικές Επαναδιάνοιξης TIPS Τελευταία επιλογή παράλληλο TIPS

27

28 Rösch-Uchida TIPS set 1- μακρύ εξωτερικό θηκάρι 2- οδηγός καθετήρας 3- μεταλλικός οδηγός 4- ο καθετήρας της βελόνας 5- βελόνα παρακέντησης του TIPSS

29 Τεχνικές Επαναδιάνοιξης TIPS Προσπέλαση με τη χρήση σκληρού καθετήρα Rösch-Uchida

30 Τεχνικές Επαναδιάνοιξης TIPS Επαναδιάνοιξη TIPS με τη χρήση σκληρού καθετήρα Rösch-Uchida Οκτώβριος 2015 Οκτώβριος Συνεδρίες Επαναδιάνοιξης Αποφραγμένων Μοσχευμάτων 7 (46,5%) προσπελάστηκαν με αγγειογραφικούς καθετήρες και οδηγά σύρματα 9 (53,5%) προσπελάστηκαν με την χρήση σκληρού καθετήρα Rösch- Uchida Τεχνική Επιτυχία 100% Δεν παρατηρήθηκαν επιπλοκές ή περι-επεμβατικά συμβάματα. Ποσοστό επαναστένωσης 11.1% (1/9 περιπτώσεις) - επαναπόφραξη στους 3 μήνες

31 Συμπερασματικά Φαίνεται πως πρέπει να αναβαθμιστούν τα κριτίρια των ασθενών υψηλού κινδύνου, προκειμένου το Πρώϊμο TIPS να εφαρμοστεί ευρύτερα Η Θεραπεία του sd Budd- Chiari με TIPS παρουσιάζει Υψηλά Ποσοστά Μακροχρόνιας Επιβίωσης Η στενή παρακολούθηση και οι επεμβάσεις επαναδιάνοιξης είναι απαραίτητες για την μακροχρόνια κλινική επιτυχία

32 Ευχαριστώ Πολύ

33 Παρακολούθηση ασθενούς με TIPS Έγχρωμο Doppler Υπερηχογράφημα (DUS) 24h 1 εβδομάδα 1 μήνα 3 μήνες 6 μήνες Κάθε 3 ή 6 μήνες Φυσιολογικό: - αρχικό Σφυγμοειδές Κύμα μέσα στην αναστόμωση - Συστολική ταχύτητα στην αναστόμωση απο 90 έως 190 cm/sec - Παρόμοιες τιμές ταχύτητας στα δύο άκρα της αναστόμωσης - Ταχύτητα στην πυλαία φλέβα τουλάχιστον 40 cm/sec Παθολογικό: - Ταχύτητα < cm/sec -> σημαντική στένωση - >40 cm/sec μείωση ταχύτητας συγκριτικά με την baseline εξέταση - Ταχύτητα στην πυλαία φλέβα > 30 cm/sec - Απουσία ροής μέσα στην αναστόμωση πιθανή επαναστένωση

34 Στένωση της αναστόμωσης Η πιο συχνή επιπλοκή : 50% στους 12 μήνες 3 πιθανοί μηχανισμοί: - Πρώιμη στένωση/απόφραξη: τραυματισμός χοληφόρων/ θρόμβωση της αναστόμωσης. - Όψιμη στένωση/απόφραξη: φλεγμονώδης αντίδραση και πολλαπλασιασμός ινώδους συνδετικού ιστού λόγω της τοποθέτησης μεταλλικής ενδοπρόθεσης. - Όψιμη στένωση/απόφραξη: Ενδοθηλιακή υπερπλασία των φλεβικών στελεχών σε επαφή με την μεταλλική ενδοπρόθεση.

35 Ενδείξεις Οξεία κιρσορραγία - Μη ελεγχόμενη με φαρμακευτική ή/και ενδοσκοπική θεραπεία - Μη προσπελάσιμη στην ενδοσκόπηση Γαστρικοί κιρσοί Εκτοποι κιρσοί Υποτροπιάζουσα κιρσορραγία Ανθεκτική στη θεραπεία (Υποτροπή σε ώρες)