Mηχανισμοί απόφραξης Υπερτροφία βλεννογόνου. φυσιολογικός

Transcript

1 Παθοφυσιολογία ΧΑΠ Θεόδωρος Βασιλακόπουλος Πνευμονολόγος Επίκουρος Καθηγητής Α Κλινική Εντατικής Θεραπείας Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστημίο Αθηνών Νοσοκομείο «ο Ευαγγελισμός»

2

3 Mηχανισμοί απόφραξης Υπερτροφία βλεννογόνου φυσιολογικός ΧΑΠ

4

5

6

7

8

9 Mηχανισμοί απόφραξης Barnes, P. J. N Engl J Med 2000;343:

10 Απόφραξη μικρών (<2mm) αεραγωγών Hogg et al. N Engl J Med 2004;350:

11

12

13 Φυσιολογικό άδειασμα κυψελίδων

14 Άδειασμα κυψελίδων στη ΧΑΠ Στη ΧΑΠ, η ροή αέρα περιορίζεται επειδή οι κυψελίδες χάνουν την ελαστικότητα τους, χάνονται οι στηρικτικές δομές, και στενεύουν οι μικροί αεραγωγοί

15 Περιορισμός ροής Υπερδιάταση

16 Κύκλος παγίδευσης αέρα, δύσπνοιας, μειωμένης αντοχής στην άσκηση και πτωχής ποιότητας ζωής (σχετιζόμενης με την υγεία) Περιορισμός εκπνευστικής ροής Παγίδευση αέρα Μειωμένη αντοχή άσκησης Δύσπνοια Πτωχή ποιότητα ζωής (σχετιζόμενης με την υγεία)

17 Όγκος Αναπνεόμενου Αέρα σε κατάσταση ηρεμίας Εισπνοή IRV V T Συχνότητα αναπνοής σε κατάσταση ηρεμίας: 12 15/λεπτό EILV Υγιές άτομο Ήπια ΧΑΠ Σοβαρή ΧΑΠ Εκπνοή ERV =4 δευτ. Υγιή άτομα: χρόνος αναπνοής σε κατάσταση ηρεμίας Ασθενείς ΧΑΠ: λιγότερος χρόνος αναπνοής σε κατάσταση ηρεμίας EELV

18 Όγκος Αναπνεόμενου Αέρα σε κατάσταση ηρεμίας IRV IRV V T V T Υγιές άτομο Σοβαρή ΧΑΠ ERV ERV Παγιδευμένος αέρας σε κατάσταση ηρεμίας

19 Στατική Υπερδιάταση Φυσιολογική κατάσταση Στατική Υπερδιάταση IRV IC IRV EILV V T TLC FRC V T ERV RV EELV ERV RV Παγίδευση αέρα σε κατάσταση ηρεμίας Έτη-Δεκαετίες

20 Reduced expiratory flow rate, destruction of alveoli, and short exhalation time lead to Hyperinflation Low, Flattened Diaphragm Increased A-P A P Diameter Air Trapping

21 Υπερδιάταση πνευμόνων στην ΧΑΠ IC IC VC IRV VC TV IRV TV TLC ERV TLC ERV FRC RV FRC RV Normal COPD Τροποποιημένα από Ν. Τζανάκη

22 TLC FRC Δυναμική Υπερδιάταση Φυσιολογική κατάσταση Στατική Υπερδιάταση Δυναμική Υπερδιάταση IC IRV V T ERV RV Παγίδευση αέρα σε κατάσταση ηρεμίας «Έτη-Δεκαετίες» Παγίδευση αέρα λόγω άσκησης «Δευτερόλεπτα Λεπτά»

23 Υπερδιάταση πνευμόνων στην ΧΑΠ κατά την άσκηση Αρχή IC Μέση IC Τέλος IC VC IRV IC TLC TV ERV RV FRC Τροποποιημένα από Ν. Τζανάκη

24 Φυσιολογική αναπνοή

25 Αναπνοή στη ΧΑΠ

26

27 Δράσεις διαφράγματος Ανύψωση πλευρών

28 Δράσεις διαφράγματος Εκπτυξη κατωτέρων πλευρών

29 Συνέπειες Υπερδιάτασης Μείωση Ζώνης Απόθεσης Εισολκή κατώτερων Κατώτερωνπλευρών

30 Δομή σαρκομεριδίου

31 Υπερδιάταση = αδυναμία διαφράγματος Σχέση αρχικού μήκους-τάσης

32 Συνέπειες Υπερδιάτασης

33 ΧΑΠ: Δυναμική υπερδιάταση REST EXERCISE Volume IC FRC IC EELV H D B Wasted work G C E F Dynamic hyperinflation A Τροποποιημένα από Ν. Τζανάκη - Passive FRC 0 + Pressure PEEPi

34 600 ml PEEPi 600 ml

35

36 Σχέση P pl και P el,lung

37 Pinsp Pexp

38 Αυξημένες αντιστάσεις αεραγωγών Ελαστικό έργο έργο εισπνευστικών αντιστάσεων

39 Εκπνευστικό έργο

40 PEEPi Dynamic Hyperinflation Vrel

41

42

43 Δύσπνοια

44 Δύσπνοια ΧΑΠ Controls

45

46 Το αυξημένο φορτίο προκαλεί βλάβη Oroszo-Levi Am. J. Respir. Crit. Care Med. 164:

47 Χρόνια υπερκαπνία στη ΧΑΠ Begin P. et al. Am Rev Respir Dis 1991; 143:

48

49 Ταχεία επιπόλαιη αναπνοή = υπερκαπνία pco 2 Sorli J et al. Clin Sci Mol Med 1978; 54:

50 Προσαρμογή των αναπνευστικών μυών στη ΧΑΠ

51

52 Δομή σαρκομεριδίου

53

54 Τύποι βαρέων αλύσεων μυοσίνης

55 Ιδιότητες μυικών ινών

56 Προσαρμογή ισομορφών μυοσίνης στη ΧΑΠ Levine, S. et al. N Engl J Med 1997;337:

57 Aνοσοφθορισμός διαφράγματος φυσιολογικός ΧΑΠ ΧΑΠ Τype I fibers Type II fibers Levine, S. et al. N Engl J Med 1997;337:

58 Levine et al Am J Respir Crit Care Med 2004

59 Διαφορετικές ισομορφές μυοσίνης παράγουν διαφορετική δύναμη Levine et al Am J Respir Crit Care Med 2004

60 Προσαρμογή αναπνευστικών ΔΙΑΦΡΑΓΜΑ Τype II σε I μυών στη ΧΑΠ Μείωση δύναμης Αύξηση αντοχής Αποβολή σαρκομεριδίων Αυξηση δύναμης (μετατόπιση σε μικρότερους όγκους)

61 Βρογχοδιασταλτικά Μείωση υπερδιάτασης βρογχοδιαστολή

62 Το τιοτρόπιο μειώνει την παγίδευση αέρα Πνευμονικοί όγκοι σε ηρεμία

63 Ανασκόπηση μελέτης Σκοπός: Να συγκριθεί το τιοτρόπιο (18 µg μια φορά την ημέρα) έναντι placebo στην εισπνευστική χωρητικότητα (IC) και άλλες παραμέτρους πνευμονικών όγκων σε ασθενείς με ΧΑΠ Σχεδιασμός: τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με ψευδοφάρμακο (placebo), παράλληλες ομάδες Διάρκεια: 4 εβδομάδες Ασθενείς: 81 ασθενείς με ΧΑΠ και παγίδευση αέρα (FRC 120% pred) Celli et al. Chest (2003)

64 Σχεδιασμός μελέτης Τιοτρόπιο 18 µg µ μία φορά την ημέρα n=40 Περίοδος εισόδου Placebo μία φορά την ημέρα n=41 Διπλή-τυφλή θεραπεία Παρακολούθηση (2 εβδομάδες) (1 εβδομάδα) Τυχαιοποίηση: Αρχικές αξιολογήσεις (τιμές έναρξης) Ημέρα 14: Αξιολογήσεις Ημέρα 28: Αξιολογήσεις Celli et al. Chest (2003)

65 Χαρακτηριστικά ασθενών κατά την έναρξη Τιοτρόπιο Placebo Σύνολο τυχαιοποιημένων (n) Ανδρες (%) Ηλικία (έτη) 64 (7) 64 (6) Αρχική σπιρομέτρηση FEV 1 (L) 1.23 (0.43)* 1.01 (0.30) FEV 1 /FVC (%) 46.8 (9.7) 46.3 (9.8) Πληθυσμογραφία σώματος FRC (L) 5.70 (1.67) 5.28 (1.09) FRC (% προβλεπόμενης) (37.3) (32.0) Μέσο±SD, *P<0.05* τιοτρόπιο έναντι placebo Celli et al. Chest (2003)

66 IMPROVEMENT IN RESTING IC AND HYPERINFLATION WITH TIOTROPIUM IN COPD PATIENTS WITH INCREASED STATIC VOLUMES Βελτίωση σε όλες τις παραμέτρους υπέρ του τιοτροπίου Διαφορά (T P) την ημέρα 28 (ml) ** ** FEV 1 Προ ** ** FVC Μετά ** IC ** * ** FRC Ροή Όγκοι *P<0.01, **P< P<0.001 versus placebo Celli et al. Chest 2003;124:

67 Το τιοτρόπιο βελτιώνει την παγίδευση αέρα, τη δύσπνοια και τη δυνατότητα άσκησης Μελέτη αντοχής στην άσκηση

68 Ανασκόπηση μελέτης Σκοπός: Να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του τιοτρόπιου 18 µg μία φορά την ημέρα σε σύγκριση με placebo,, χρησιμοποιώντας εργομετρία σταθερής άσκησης σε ασθενείς με ΧΑΠ και στατική υπερδιάταση Σχεδιασμός: τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή τυφλή, ελεγχόμενη με placebo, παράλληλες ομάδες Διάρκεια: : 6 εβδομάδες Ασθενείς: : 187 ασθενείς με ΧΑΠ και στατική υπερδιάταση (FRC 120% προβλεπόμενου) O Donnell et al. Eur Respir J (2004)

69 Περίοδος εισόδου Σχεδιασμός μελέτης Διπλή-τυφλή θεραπεία Ημέρα μελέτης ΕΕ* Δοκιμές άσκησης *ΕΕ = Εξετάσεις επιδόσεων: σπιρομετρία (FEV 1, FVC) και ολική πληθυσμογραφία (FRC, RV) Δοκιμές άσκησης min min ΕΕ* ΕΕ* προ-δόσης (ελάχιστο) 0 min min Λήψη δόσης 1 h min min ΕΕ* ΕΕ* Μετά-δόσης (μέγιστο) 2 h15 h15 min min Δοκιμές άσκησης O Donnell et al. Eur Respir J (2004)

70 Χαρακτηριστικά ασθενών κατά την έναρξη Τιοτρόπιο Placebo Σύνολο τυχαιποιημένων (n) Ανδρες (%) Ηλικία (έτη)* 62 (6) 59 (8) Αρχική σπιρομετρία/ ολική πληθυσμογραφία* FEV 1 (L) 1.25 (0.46) 1.29 (0.45) FEV 1 /FVC (%) 45.7 (10.3) 44.6 (9.4) FRC (L) 5.30 (1.04) 5.37 (1.16) Δυνατότητα άσκησης* Χρόνος αντοχής (sec) 467 (270) 517 (310) *Μέσο±SD O Donnell et al. Eur Respir J (2004)

71 Βελτίωση σε όλες τις ελεγχόμενες παραμέτρους υπέρ του τιοτροπίου Διαφορά (T P) (ml) ** FEV 1 Ημέρα 21 Ημέρα 42 ** ** * * FVC ** IC ** FRC ** Ροή Όγκοι Means adjusted for centre and baseline *P<0.001, **P< vs placebo O Donnell et al. ERJ 2004

72 Το τιοτρόπιο βελτιώνει την αντοχή στην άσκηση

73 Mechanisms of improved exercise tolerance in COPD in response to tiotropium Χρόνος ανοχής στην άσκηση 11 Placebo (n=91) Tiotropium (n=96) ** Χρόνος ανοχής (sec) 10 9 * Δ=1 min 7 s (13.6%) Δ=1 min 45 s (21.4%) Baseline 8 min 12 s Ημέρα *P<0.05, **P< P<0.01 O Donnell et al. ERJ 2004

74 Δείκτες άσκησης 6 εβδομάδες Tiotropium Placebo F EELV breaths/min ml 600 IRV ml V E ml/min VO 2 ml/min VT ml/min IC ml ml O Donnell et al. ERJ 2004

75 Η σαλμετερόλη αυξάνει την εκπνευστική ροή και την εισπνευστική χωρητικότητα σε ηρεμία SALM Placebo Flow (L/s) ΙC -5 IC Volume (L) O'Donnell et al. Eur Respir J 2004

76 H σαλμετερόλη μειώνει τη δυναμική υπερδιάταση κατά την άσκηση σε ασθενείς με ΧΑΠ ΔΕισπνευστική χωρητικότητα (L) * SALM PLAC * p=0.002 vs. placebo Man et al. Thorax 2004;59:471-6

77 Ανταλλαγή αερίων

78

79

80

81

82

83