ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΤΙΣ ΕΠΙΣΤΗΜΕΣ ΥΓΕΙΑΣ» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΥ ΤΗΣ ΟΝΥΧΟΜΥΚΗΤΙΑΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΟΝΥΧΙΑ ΠΟΥ ΔΕ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΣΕΝΤΕΜΕΪΔΟΥ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΤΟΥ ΘΕΟΔΩΡΟΥ ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΤΣΑΤΣΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ, επίκ. καθηγήτρια ΜΕΛΗ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΠΑΤΣΑΤΣΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ, επίκ, καθηγήτρια ΣΩΤΗΡΙΑΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ, καθ. ΒΥΖΑΝΤΙΑΔΗΣ ΤΙΜΟΛΕΩΝ-ΑΧΙΛΛΕΑΣ, αναπλ. καθηγητής ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΝΙΟΣ 2017

2 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Καταρχήν ευχαριστώ εκ βάθους καρδίας την κα Πατσατσή Αικατερίνη, Επίκουρη Καθηγήτρια Δερματολογίας, που ανέλαβε την επίβλεψη της διπλωματικής μου και παρά τον ιδιαίτερο φόρτο εργασίας της ήταν πάντα διαθέσιμη να απαντήσει στις απορίες μου και να καθοδηγήσει τα βήματά μου. Την ευχαριστώ, επιπλέον, για τη στήριξη, την ενθάρρυνση και τις γνώσεις, που μου προσέφερε απλόχερα καθ όλη τη διάρκεια της συνεργασίας μας. Ευχαριστώ θερμά τον κο Βυζαντιάδη Τιμολέοντα-Αχιλλέα, Αναπληρωτή Καθηγητή Μικροβιολογίας, ο οποίος ανέλαβε τον μυκητολογικό έλεγχο των δειγμάτων όνυχα των ασθενών. Είμαι ιδιαιτέρως ευγνώμων για τις πολύτιμες συμβουλές που μου έδωσε, τις γνώσεις που μου μεταλαμπάδευσε και το αμείωτο ενδιαφέρον του για την άρτια διεκπεραίωση του ερευνητικού τμήματος, αλλά και τη σωστή συγγραφή της εργασίας μου. Θα ήθελα, επίσης, να ευχαριστήσω τον κο Σωτηριάδη Δημήτριο, Καθηγητή Δερματολογίας και Διευθυντή της Β Πανεπιστημιακής Δερματολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ., ο οποίος μου έκανε την τιμή να αποτελέσει μέλος της τριμελούς επιτροπής της διπλωματικής μου και ενέκρινε τη συμμετοχή μου στις δραστηριότητες του Ιατρείου Ψωρίασης. Επίσης, ευχαριστώ το επιστημονικό προσωπικό της κλινικής που με αγκάλιασε και παρά τον μεγάλο φόρτο εργασίας της κλινικής μού επέτρεψε να συμμετέχω στις διάφορες δραστηριότητές της, καθώς και την κα Κυριακού Αικατερίνη, ειδικευόμενη δερματολογίας και διδάκτορα του Α.Π.Θ., που συνέβαλε καθοριστικά στην εξεύρεση του θέματος και το σχεδιασμό του πρωτοκόλλου της εργασίας μου. Τέλος, θέλω να ευχαριστήσω την οικογένειά μου και το σύντροφό μου που στάθηκαν δίπλα μου όλο αυτό το διάστημα και με την ηθική τους υποστήριξη έκαναν την ολοκλήρωση αυτού του μεταπτυχιακού δυνατή. Θεσσαλονίκη, Ιούνιος 2017 ii

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ..1 ΨΩΡΙΑΣΗ 1 ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΟΝΥΧΙΑ.,.5 ΟΝΥΧΟΜΥΚΗΤΙΑΣΗ ΣΤΗΝ ΨΩΡΙΑΣΗ/ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΟΝΥΧΙΑ..10 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΕΡΩΤΗΜΑ.28 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ.29 ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ 29 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ...37 ΣΥΖΗΤΗΣΗ...40 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ.48 ΠΙΝΑΚΕΣ ΠΙΝΑΚΑΣ 1.26 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΙΝΑΚΑΣ 3.37 ΠΙΝΑΚΑΣ 4.38 ΠΙΝΑΚΑΣ 5.39 ΠΙΝΑΚΑΣ 6.39 iii

4 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΨΩΡΙΑΣΗ ΟΡΙΣΜΟΣ Η ψωρίαση είναι μια χρόνια, φλεγμονώδης, μη μεταδοτική νόσος αυτοάνοσης αρχής που χαρακτηρίζεται από ερυθηματολεπιδώδεις πλάκες του δέρματος(1) (2)(3) ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η ψωρίαση αφορά περίπου στο 2-3% του παγκόσμιου πληθυσμού.(1)(4)(5)(6) Παρότι μπορεί να εμφανιστεί σε κάθε ηλικία, η έναρξή της είναι συχνότερη πριν το 30 ο έτος της ζωής.(7) Είναι συχνότερη στους Καυκάσιους και δεν παρατηρείται προτίμηση σε κάποιο φύλο.(8)(9) Υπολογίζεται ότι περίπου το 70-80% των ασθενών έχουν ήπια ψωρίαση, η οποία μπορεί να ελεγχθεί χρησιμοποιώντας μόνο τοπικές θεραπείες.(1) Περίπου το 17% των ασθενών πάσχουν από τη μέτριας βαρύτητας και σοβαρή μορφή της νόσου.(10) ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Η παθογένεση της ψωρίασης είναι πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει ανοσολογικές, γενετικές και περιβαλλοντικές αιτίες.(7) Μελέτες έδειξαν ότι τα Τ λεμφοκύτταρα αλλά και οι κυτταροκίνες IL-23, IL-17 και IL-12 και ο TNF-α παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της νόσου.(11) Τέλος, τα κερατινοκύτταρα της επιδερμίδας παράγουν αγγειογενετικούς παράγοντες που προκαλούν ανώμαλο πολλαπλασιασμό των αγγείων του δέρματος.(1) Υπάρχουν σημαντικές αποδείξεις ότι γενετικοί παράγοντες παίζουν καίριο ρόλο στην ανάπτυξη της νόσου.(1) Εάν μόνο ένας γονέας έχει ψωρίαση, τότε ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου για κάθε παιδί είναι 16%, ενώ εάν και οι δύο γονείς πάσχουν, ο κίνδυνος αυξάνεται στο 50%.(1) Η κληρονομική συνιστώσα έχει συσχετιστεί τόσο με τάξης Ι όσο και με τάξης ΙΙ αντιγόνα των ανθρώπινων λευκοκυττάρων (HLA) και επηρεάζει τα κλινικά χαρακτηριστικά, την πορεία και τη βαρύτητα της νόσου.(9) Έχουν βρεθεί τουλάχιστον 9 γενετικοί τόποι: PSORS1-9, στους οποίους εδράζονται διάφορα HLA γονίδια.(1) Ο PSORS1 βρίσκεται στο χρωμόσωμα 6, ευθύνεται για το 35-50% της κληρονομικής 1

5 μεταβίβασης της νόσου, ενώ το πιο ύποπτο, για την εμφάνιση της νόσου, γονίδιο που περιέχει είναι το HLA-06.(1) Είναι ξεκάθαρο ότι περιβαλλοντικοί παράγοντες εμπλέκονται στην έκφραση της νόσου σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα, όπως μηχανικό τραύμα (φαινόμενο Köbner), ψυχολογικό στρες, φάρμακα και λοιμώξεις.(12)(13)(1) Ορισμένα φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν βλάβες ψωρίασης είναι το λίθιο, οι β- αποκλειστές, τα ανθελονοσιακά, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) και οι τετρακυκλίνες.(1) Ακόμη, η στρεπτοκοκκική αμυγδαλίτιδα μπορεί να προηγείται της σταγονοειδούς ψωρίασης, ενώ η επιδείνωση της νόσου έχει συσχετιστεί με αποικισμό του δέρματος ή/και του εντέρου από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, Malassezia και C. albicans.(1) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η ψωρίαση μπορεί να προσβάλλει το δέρμα, το τριχωτό της κεφαλής, τις αρθρώσεις, τους βλεννογόνους και τα νύχια.(4) Έχουν αναφερθεί 5 τύποι της δερματικής ψωριασικής νόσου: κατά πλάκας (ή κοινή) (L40.0), σταγονοειδής (L40.4), που χαρακτηρίζεται από λεπιδώδεις βλατίδες σε σχήμα δακρύου, ανάστροφη ή ψωρίαση των πτυχών (L40.8), που συνήθως εμφανίζεται στις καμπτικές επιφάνειες και τις πτυχές του σώματος, φλυκταινώδης, που μπορεί να έχει τη μορφή είτε της παλαμοπελματιαίας φλυκταίνωσης (L40.3) είτε της γενικευμένης φλυκταινώδους ψωρίασης (L40.1, σπάνια και σοβαρή μορφή της νόσου), ερυθροδερμική (L40.8), η οποία είναι σπάνια αλλά πολύ σοβαρή επιπλοκή της ψωρίασης.(5) Η χρόνια κατά πλάκας ψωρίαση (κοινή ψωρίαση) είναι η πιο κοινή μορφή της νόσου και ευθύνεται για περίπου το 90% των περιπτώσεων.(5) Οι τυπικές βλάβες της είναι μονόμορφες, σαφώς αφοριζόμενες, ερυθηματώδεις πλάκες που καλύπτονται από ασημόχρωα, φυλλώδη λέπια.(5) Οι πλάκες μπορεί να είναι λίγες ή να εκτείνονται σε μεγάλες περιοχές, ενώ μπορούν να λάβουν και τη μορφή ερυθροδέρματος, καλύπτοντας ολόκληρη την επιφάνεια του σώματος.(5) Το ερυθρόδερμα είναι μια δυνητικά θανατηφόρος κατάσταση και κάθε μορφή ψωρίασης μπορεί να εξελιχθεί σε ερυθρόδερμα.(5) Η ψωρίαση μπορεί να προσβάλει οποιοδήποτε μέρος του σώματος, ωστόσο τυπικές εντοπίσεις της είναι περιοχές του σώματος που εκτίθενται σε επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς, όπως οι εκτατικές επιφάνειες των αντιβραχίων και των 2

6 κνημών, περιομφαλικά, περιπρωκτικά, οπισθοωτιαία και στο τριχωτό της κεφαλής.(5) (14) Η δερματική ψωριασική νόσος χαρακτηρίζεται ως ήπιας βαρύτητας εάν πάσχει λιγότερο από το 5% της επιφάνειας του δέρματος, μέτριας βαρύτητας εάν πάσχει το 5-20% και μεγάλης βαρύτητας εάν πάσχει περισσότερο από το 20%.(15) Το 1% της επιφάνειας του σώματος αντιστοιχεί στην επιφάνεια ολόκληρης της άκρας χείρας.(6) Ο δείκτης επιφανείας και βαρύτητας της ψωρίασης (Psoriasis Area and Severity Index - PASI) εξετάζει το βαθμό του ερυθήματος, της διήθησης και της απολέπισης των βλαβών, σε συνδυασμό με την έκταση της επιφάνειας του σώματος που έχει προσβληθεί, στα διάφορα σημεία του σώματος.(16) Η ελάχιστη τιμή του είναι το 0 (απουσία νόσου) και η μέγιστη το 72.(16) Οι αλλαγές του score και πιο συγκεκριμένα, το PASI 75, το PASI 50 και το PASI 90, δηλαδή η 75%, 50% και 90%, αντιστοίχως, ελάττωση της αρχικής τιμής του PASI, χρησιμοποιούνται ως πρωτεύουσα έκβαση σε κλινικές μελέτες αντιψωριασικών φαρμάκων.(16) ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ Η ψωρίαση προκαλεί εκτός από σωματική και ψυχική επιβάρυνση.(17) Όταν, μάλιστα, η νόσος προσβάλλει εκτεθειμένες περιοχές του σώματος (πρόσωπο, χέρια, τριχωτό κεφαλής και νύχια), μπορεί να επηρεάσει τον ασθενή περισσότερο από άλλες σοβαρές χρόνιες νόσους.(4) Η αρνητική επίπτωση στην ποιότητα ζωής οφείλεται στον κοινωνικό στιγματισμό, τη χαμηλή αυτοεκτίμηση, τα μεγάλα ιατρικά έξοδα στα πλαίσια μειωμένης εργασιακής παραγωγικότητας και γενικά στο ψυχολογικό στρες που προκαλεί η νόσος.(18) (6) Επί παραδείγματι, σχεδόν οι μισοί ασθενείς που πάσχουν από ψωρίαση νιώθουν εμφανισιακά μη ελκυστικοί ή σεξουαλικά ανεπιθύμητοι.(18) Επιπλέον, οι ψωριασικοί ασθενείς εμφανίζουν υψηλότερα ποσοστά διαζυγίων σε σχέση με πάσχοντες από άλλες χρόνιες νόσους.(18) Έως και το 30% των ασθενών εμφανίζουν αγχώδη διαταραχή και κατάθλιψη, ενώ πάνω από 50% αυτών που πάσχουν από μέτρια και βαριά νόσο εμφανίζουν κατάθλιψη.(18) ΘΕΡΑΠΕΙΑ Συνηθέστερα, η θεραπεία της ψωρίασης προσαρμόζεται στις ανάγκες του εκάστοτε ασθενούς, με πιθανούς συνδυασμούς ή διαδοχικές αλλαγές 3

7 θεραπευτικών παραγόντων, με σκοπό τη βελτιστοποίηση της απόκρισης και την ελαχιστοποίηση των κινδύνων.(19) Συνιστάται χορήγηση τοπικής αγωγής σε ασθενείς με προσβολή <5% της επιφάνειας του σώματός τους και συστηματικής αγωγής, μόνης της ή με φωτοθεραπεία, σε ασθενείς με προσβολή >5% της επιφάνειάς του σώματός τους.(20) Τοπική θεραπεία: Περιλαμβάνει κυρίως ανάλογα της βιταμίνης D και τοπικά κορτικοστεροειδή, αλλά, επίσης, τη διθρανόλη, το σαλικυλικό οξύ, τα τοπικά ρετινοειδή και προϊόντα που έχουν ως βάση την πίσσα.(21) Φωτοθεραπεία: περιλαμβάνει την τακτική έκθεση του δέρματος σε UVB ( nm) και UVA ( nm) ακτινοβολία.(22) Συχνά οι ασθενείς λαμβάνουν συγχρόνως κάποια φωτοευαισθητοποιό ουσία (ψωραλένια), αλλά και τοπική αντιψωριασική αγωγή με στεροειδή και ανάλογα της βιταμίνης D ή ρετινοειδή, ώστε να επιτευχθούν ακόμα καλύτερα αποτελέσματα.(22) Συστηματική θεραπεία Κυκλοσπορίνη: Η κυκλοσπορίνη (CsA) γενικά θεωρείται ως ο πιο αποτελεσματικός από τους κλασσικούς αντιψωριασικούς παράγοντες, μπορεί να συνδυαστεί χωρίς πρόβλημα με τοπικές αγωγές ή και με βιολογικούς παράγοντες και προκαλεί νεφροτοξικότητα, υπέρταση και ανεπιθύμητη τριχοφυία.(19) Μεθοτρεξάτη: Η μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ) θεωρείται αποτελεσματικό φάρμακο πρώτης γραμμής και τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με βιολογικούς παράγοντες.(23) Έχει ηπατοτοξική και τερατογόνο δράση και προκαλεί γαστρεντερικές διαταραχές.(20) Ρετινοειδή: Είναι ανάλογα της βιταμίνης Α, που επιδρούν στη διαφοροποίηση και τον πολλαπλασιασμό των επιδερμιδικών κυττάρων, ενώ έχουν και ανοσορρυθμιστικές δυνατότητες.(24) Έχουν τερατογόνο δράση, και προκαλούν απώλεια τριχών, χειλίτιδα και αλλαγές του λιπιδαιμικού προφίλ.(20) (24) Βιολογικοί παράγοντες: Νέοι παράγοντες έχουν σχεδιαστεί για να μπλοκάρουν συγκεκριμένα μόρια-στόχους της ανοσιακής απάντησης, που εμπλέκονται στην παθοφυσιολογία της ψωρίασης.(6) Έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικοί με σημαντική βελτίωση της νόσου στο 50-75% των ασθενών.(25) Ο συνδυασμός τους με κλασσικές συστηματικές θεραπείες μπορεί να βελτιστοποιήσει τα θεραπευτικά αποτελέσματα, λόγω συνεργικής 4

8 δράσης τους.(26) Φαίνεται ότι επιπρόσθετες, μακροχρόνιες μελέτες πρέπει να πραγματοποιηθούν, ώστε να διερευνηθεί η ασφάλειά τους.(27) Οι παράγοντες ετανερσέπτη, ινφλιξιμάμπη, κερτολιζουμάμπη, γολιμουμάμπη και ανταλιμουμάμπη εξουδετερώνουν/αναστέλλουν τον παράγοντα νέκρωσης όγκων α (TNFα).(6) Η ουστεκινουμάμπη αναστέλλει τη δράση των ιντερλευκινών 12 και 23 (IL-12, IL-23).(6) Η σεκουκινουμάμπη και η ιξεκιζουμάμπη αναστέλλουν τη δράση της ιντερλευκίνης 17Α (IL-17A).(25) Η νεότερη προσθήκη στη φαρέτρα των βιολογικών παραγόντων είναι η απρεμιλάστη, ένας αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης 4, ο οποίος είναι διαθέσιμος σε μορφή ταμπλέτας.(28) ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΟΝΥΧΙΑ ΟΡΙΣΜΟΣ Ψωριασική ονυχία καλείται η εντόπιση της ψωριασικής νόσου στον όνυχα. Παρότι η παρουσία ψωριασικών βλαβών στα νύχια είναι κοινή, μόνο πρόσφατα άρχισε να αποτελεί αντικείμενο λεπτομερούς μελέτης.(7) ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ο επιπολασμός της ψωριασικής ονυχίας ποικίλλει στη βιβλιογραφία (10-80%), κάτι που οφείλεται σε διαφορές στο μέγεθος του δείγματος, το σχεδιασμό, και τα χαρακτηριστικά του υπό διερεύνηση πληθυσμού της εκάστοτε μελέτης.(29) (7) (3) Περίπου 5-10% των περιπτώσεων ψωριασικής ονυχίας παρατηρούνται εν τη απουσία δερματικών βλαβών.(4) Ο επιπολασμός της μεταξύ ασθενών με ψωριασική αρθρίτιδα είναι 75-86%.(15) (29) (30) Υπολογίζεται ότι περίπου το 80-90% των ψωριασικών ασθενών αποκτούν ψωριασική ονυχία κάποια στιγμή στη ζωή τους.(31) Η ψωριασική ονυχία προσβάλλει άτομα και των δύο φύλων και ο επιπολασμός της αυξάνεται με την ηλικία, τη διάρκεια και τη βαρύτητα της δερματικής νόσου (περίπου 90% των ασθενών με σοβαρή ψωρίαση του δέρματος μεγαλύτερο διάμεσο PASI).(31) (15) (7) Επίσης, έχει βρεθεί συσχέτιση της ψωριασικής ονυχίας με νωρίτερη έναρξη της δερματικής ψωριασικής νόσου και με θετικό οικογενειακό ιστορικό για ψωρίαση.(7) 5

9 ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Ο παθογενετικός μηχανισμός της ψωριασικής ονυχίας περιλαμβάνει έναν συνδυασμό από γενετικούς, περιβαλλοντικούς και ανοσολογικούς παράγοντες. Όπως και στην ψωρίαση του δέρματος, γενετικοί τόποι παίζουν σημαντικό ρόλο σε πολλούς ασθενείς.(32) Τα αλληλόμορφα HLA-B27 και HLA-DR07 έχει βρεθεί ότι σχετίζονται με την ψωριασική ονυχία.(9) Επίσης, με την ψωριασική ονυχία έχουν συσχετιστεί αυξημένα επίπεδα TNF-α ορού, σε σχέση με την ψωρίαση που προσβάλλει αμιγώς το δέρμα, ενώ δεν έχουν βρεθεί σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων ως προς τα επίπεδα των IL-12/23 και IL-17.(33) Έχει προταθεί και η «αυτοφλεγμονώδης» παθογένεση της ψωριασικής ονυχίας, λόγω των συχνών μικροτραυματισμών της περιοχής, με αποτέλεσμα τον τραυματισμό μικρών αγγείων.(34) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Τα κλινικά σημεία της ψωριασικής ονυχίας είναι ετερογενή και σχετίζονται με την επίδραση της νόσου στη μήτρα του όνυχα, στην κοίτη του όνυχα ή στον παρωνύχιο ιστό.(7) Οι συχνότερα παρατηρούμενες αλλοιώσεις των ψωριασικών ονύχων διακρίνονται σε 2 κατηγορίες. Τα ευρήματα που οφείλονται στην προσβολή της μήτρας του όνυχα είναι η λευκωνυχία, οι ερυθρές κηλίδες του μηνίσκου, τα βοθρία και ο θρυμματισμός των ονυχαίων πλακών.(35) (36) Τα ευρήματα που οφείλονται στην προσβολή της κοίτης του όνυχα είναι η «κηλίδα ελαίου», οι υπωνύχιες αιμορραγίες, η υπωνύχια υπερκεράτωση και η άπω ονυχόλυση.(37) (36) Τα βοθρία είναι μικρές ακανόνιστες εμβαθύνσεις με διάμετρο μικρότερη του ενός χιλιοστού.(38) Είναι το αποτέλεσμα της προσβολής του εγγύς τμήματος της μήτρας, βλάβες του οποίου οδηγούν σε ατέλειες της επιφανειακής στιβάδας της ονυχαίας πλάκας.(39) Η υπωνύχια υπερκεράτωση είναι το αποτέλεσμα του υπερβολικού πολλαπλασιασμού των κερατινοκυττάρων κάτω από την ονυχαία πλάκα και της συσσώρευσης κερατωτικών κυττάρων, τα οποία έχουν χάσει τη συνοχή τους.(39) Οι «κηλίδες ελαίου» είναι ερυθροειδείς-καφέ κηλίδες ορατές μέσω της ονυχαίας πλάκας, πιθανώς προκαλούμενες από τη συσσώρευση ουδετεροφίλων και γλυκοπρωτεϊνών.(39) Η συσσώρευση γλυκοπρωτεϊνών του αίματος κάτω από την ονυχαία πλάκα μπορεί να προκαλέσει την κιτρινοπράσινη αλλοίωσή της.(39) 6

10 Η ψωριασική ονυχόλυση συνήθως ξεκινά από το άπω και τα πλάγια άκρα των ονυχαίων πλακών.(39) Προκύπτει όταν εστίες παρακεράτωσης εμπλέκουν το υπωνύχιο και αέρας εισέρχεται στο διάστημα μεταξύ κοίτης και ονυχαίας πλάκας.(38) Οι υπωνύχιες αιμορραγίες είναι το αποτέλεσμα ήπιου τραυματισμού και εξόδου αίματος από τα τριχοειδή της κοίτης του όνυχα.(39) (38) Τα ψωριασικά νύχια μπορεί να εμφανίζουν ανώμαλο σχήμα, με εγκάρσιες ή επιμήκεις γραμμές και αύλακες που μετακινούνται άπω μαζί με το νύχι ή όχι.(39) Οι γραμμές του Beau είναι εγκάρσιες αυλακώσεις που προκαλούνται από παροδικές διαταραχές της λειτουργίας της μήτρας.(39) Το NAPSI score προτάθηκε από τους Rich και Scher το 2003 για την αξιολόγηση της βαρύτητας της ψωριασικής ονυχίας.(40) Το κάθε νύχι διαχωρίζεται νοητά με μια εγκάρσια και μια επιμήκη γραμμή σε 4 τεταρτημόρια.(40) Κάθε τεταρτημόριο λαμβάνει κανέναν ή έναν βαθμό, ανάλογα με την απουσία ή παρουσία αντίστοιχα βλαβών προερχόμενων από την προσβολή της μήτρας (βοθρία, λευκωνυχία, ερυθρές κηλίδες στο μηνίσκο, θρυμματισμός) και κανέναν ή έναν βαθμό, ανάλογα με την απουσία ή παρουσία αντίστοιχα βλαβών προερχόμενων από την προσβολή της κοίτης (ονυχόλυση, υπωνύχιες αιμορραγίες, υπωνύχια υπερκεράτωση, «κηλίδα ελαίου»).(40) Κάθε τεταρτημόριο, επομένως, μπορεί να λάβει το ελάχιστο 0 και το μέγιστο 2 βαθμούς, ενώ το νύχι συνολικά μπορεί να λάβει το ελάχιστο 0 και το μέγιστο 8 βαθμούς.(40) Από την αξιολόγηση όλων των νυχιών προκύπτει το ολικό NAPSI score το οποίο μπορεί να λάβει τιμές από 0 έως 160.(40) Εάν κανείς το επιθυμεί, μπορεί να χρησιμοποιήσει μια τροποιημένη NAPSI κλίμακα, στοχευμένη σε ένα νύχι.(40) Στην περίπτωση αυτή αξιολογούνται και οι 8 προαναφερθείσεις παράμετροι (μια προς μια) για κάθε τεταρτημόριο, και έτσι το νύχι μπορεί να λάβει ένα score από 0 έως 32.(40) ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ Η εντόπιση της ψωρίασης σε ιδιαίτερα εμφανείς περιοχές, όπως το πρόσωπο, τα χέρια και τα νύχια, μπορεί να είναι πολύ επιβλαβής ψυχολογικά.(40) (10) Εκτός από το ψυχολογικό στρες, η ψωριασική ονυχία σχετίζεται με πόνο και ελαττωμένη λειτουργικότητα των δακτύλων.(7) Περίπου το 90% των ερωτηθέντων ασθενών με ψωριασική ονυχία χαρακτηρίζουν την κατάστασή 7

11 τους ενοχλητική από αισθητικής πλευράς και αναφέρουν περιορισμούς στην καθημερινότητά τους, σχετιζόμενους με αυτήν.(31) (4) Οι ψωριασικοί ασθενείς με ονυχία παρουσιάζουν μεγαλύτερη έκπτωση της ποιότητας ζωής τους και υψηλότερα ποσοστά άγχους και κατάθλιψης, σε σχέση με αυτούς χωρίς ονυχία.(41) Σε μια μελέτη 120 ασθενών, στους οποίους ζητήθηκε να αναφέρουν τους προβληματισμούς τους σχετικά με την πάθηση των νυχιών τους, το 51% μίλησε για «άσχημα νύχια», το 50% για δύσκολη φροντίδα των νυχιών τους, το 46% για το γεγονός ότι οι άλλοι κοιτούν επίμονα τα νύχια τους και συζητούν για αυτά, το 42% για την ανάγκη τους να κρύβουν τα νύχια τους, και το 40% γενικά για ψυχολογική επιβάρυνση.(2) ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ Παρατηρείται υπωνύχια υπερκεράτωση και ονυχόλυση, δυστροφία των στιβάδων της ονυχαίας πλάκας και ανώμαλο επωνύχιο με κατά τόπους εμβαθύνσεις και κατά τόπους παχύνσεις.(38) Η πιο αντιπροσωπευτική εικόνα είναι αυτή σπογγιόμορφων φλυκταινών με μακρο- ή μικροαποστήματα (αποστήματα του Munro κάτω από ή μέσα στην κερατίνη στιβάδα), σε συνδυασμό με την ανάπτυξη παρακερατωτικών ή ορθοκερατωτικών λεπιών, που προκαλούν ονυχόλυση.(38) Στο χόριο παρατηρείται αγγειοδιαστολή και εξίδρωση πρωτεϊνών, βλάβες που είναι κλινικά και ιστολογικά μη διακριτές από αυτές που προκαλούνται από μύκητες.(38) ΔΙΑΓΝΩΣΗ Στις περισσότερες περιπτώσεις, η διάγνωση της ψωριασικής ονυχίας τίθεται κλινικά, γεγονός που καθιστά απαραίτητη την ενδελεχή εξέταση του δέρματος και του όνυχα για ψωριασικές βλάβες.(41) (3) Η παρουσία ψωριασικών βλαβών στο δέρμα υποδηλώνει, αλλά δεν βεβαιώνει, ότι μια περίπτωση ονυχοδυστροφίας συνιστά ψωριασική ονυχία.(38) Η βιοψία του όνυχα χρειάζεται να διενεργηθεί περιστασιακά για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της ψωριασικής ονυχίας.(41) Πρόκειται, ωστόσο, για μια επώδυνη διαδικασία που χαρακτηρίζεται από τεχνικές δυσκολίες και από κίνδυνο πρόκλησης οπίσθιας ονυχοδυστροφίας.(42) Η ιστοπαθολογική εξέταση περιφερικών τμημάτων του όνυχα είναι μια γρήγορη, ανέξοδη και πιο ασφαλής εναλλακτική.(43) Πολύ 8

12 συχνά είναι απαραίτητος ο αποκλεισμός της ονυχομυκητίασης (η οποία μπορεί να συνυπάρχει με ψωριασική ονυχία ή να τη μιμείται).(3) ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ψωριασικής ονυχίας συνεχίζει να αποτελεί μια πρόκληση.(35) Μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν αλγόριθμοι ή κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία της, με εξαίρεση κάποιες συστάσεις από τον Langley που αφορούν σε ασθενείς με μέτρια προς σοβαρή ψωρίαση.(44) Η μορφή αυτή της νόσου παραδοσιακά αντιμετωπίζεται δύσκολα με τοπικές αγωγές, φωτοθεραπεία, ακόμα και συστηματικές αγωγές από του στόματος.(10) Η συχνή ανθεκτικότητα της ψωριασικής ονυχίας στις κλασσικές θεραπείες δεν οφείλεται, όπως συχνά διατυπώνεται, σε φτωχή ανάπτυξη των νυχιών (απεναντίας, διαπιστώθηκε ταχύτερη ανάπτυξή τους σε σχέση με του υγιείς μάρτυρες), αλλά σε ανεπαρκές θεραπευτικό αποτέλεσμα.(14) Αυτό θα μπορούσε να οφείλεται, τουλάχιστον εν μέρει, στην περιορισμένη ροή του φαρμάκου διαμέσου της ονυχαίας πλάκας και συνεπώς στη βραδύτερη ανταπόκριση στην αγωγή, κάτι που δυνητικά οδηγεί σε ελαττωμένη συμμόρφωση του ασθενούς.(10) Η πιο συχνή αγωγή που χορηγείται για την αντιμετώπιση της ψωριασικής ονυχίας είναι η τοπική, ακολουθούμενη από τους βιολογικούς παράγοντες και τη συμβατική συστηματική θεραπεία.(2) Σε μια μελέτη 65 ασθενών με ψωρίαση κανένας δεν λάμβανε τοπική θεραπεία για τα νύχια του ή τους παρωνύχιους ιστούς.(7) Από τις τοπικές αγωγές, τα ανάλογα της βιταμίνης D καθώς και βερνίκια νυχιών που περιέχουν ισχυρά κορτικοστεροειδή έχει βρεθεί ότι βελτιώνουν τις βλάβες των νυχιών που προέρχονται τόσο από την προσβολή της κοίτης, όσο και από την προσβολή της μήτρας του όνυχα.(35) Καθώς η παθογένεση της ψωρίασης γίνεται πιο κατανοητή, βιολογικοί παράγοντες και άλλες νέες επιλογές για την αντιμετώπιση της ψωριασικής ονυχίας έχουν αναπτυχθεί, οι οποίες μπορεί να είναι πιο ασφαλείς και πιο αποτελεσματικές από τις παραδοσιακές συστηματικές αγωγές.(35) Ωστόσο, συνήθως χορηγούνται μόνο σε ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή ψωρίαση.(45) Ο δερματολόγος θα πρέπει να ενημερώνει τον ασθενή για την ανάγκη μακράς διάρκειας θεραπείας, εξαιτίας του εν γένει αργού ρυθμού ανάπτυξης των νυχιών και κατ επέκταση της καθυστερημένης εμφάνισης αποτελεσμάτων.(46) Οι 9

13 ασθενείς, και ιδίως όσοι παρουσιάζουν ονυχόλυση και παρωνυχία, θα πρέπει να προστατεύουν τα χέρια τους φορώντας γάντια, όταν έρχονται σε επαφή με νερό και ερεθιστικές ουσίες.(46) Βοηθητική, επίσης, είναι η εφαρμογή ενυδατικής κρέμας στο ξερό ψωριασικό δέρμα των χεριών και των ονυχαίων πτυχών.(46) Κάτι άλλο που πρέπει να τονίζεται είναι η ανάγκη αποφυγής τραυματισμών, που θα μπορούσε να επιδεινώσει την ψωριασική ονυχία.(46) Τα νύχια θα πρέπει να κόβονται κοντά για να ελαττώνεται ο κίνδυνος τραυματισμού και ονυχόλυσης.(46) Οι ασθενείς που συνηθίζουν να απομακρύνουν το υλικό που συσσωρεύεται κάτω από τα νύχια τους με διάφορα εργαλεία μανικιούρ θα πρέπει να αποθαρρύνονται, καθώς η πρακτική αυτή μπορεί μόνο να επιδεινώσει την ονυχόλυση.(46) Η χρήση έγχρωμων βερνικιών για τα νύχια είναι ασφαλής και μπορεί να κρύψει τις δυσχρωμίες, όπως και να γεμίσει τις εμβαθύνσεις της επιφάνειας του νυχιού.(46) Φυσικά, αυτά θα πρέπει να απομακρύνονται πριν από μια επίσκεψη στο δερματολόγο, ενώ τα τεχνητά νύχια θα πρέπει να αποφεύγονται γιατί επιδεινώνουν την ονυχόλυση.(46) ΟΝΥΧΟΜΥΚΗΤΙΑΣΗ ΣΤΗΝ ΨΩΡΙΑΣΗ/ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΟΝΥΧΙΑ ΓΕΝΙΚΑ Μερικές φορές δεν είναι εύκολο να διαχωρίσει κανείς την ψωριασική ονυχία από άλλες παθήσεις των ονύχων, ιδίως την ονυχομυκητίαση.(39) (47) Καθόσον τόσο η ψωρίαση όσο και η ονυχομυκητίαση συνιστούν συχνές παθήσεις στο γενικό πληθυσμό, μπορεί να συνυπάρχουν σε μερικούς ασθενείς.(39) Πολλοί ψωριασικοί ασθενείς παρουσιάζουν αλλαγές στα νύχια τους, οι οποίες ομοιάζουν μορφολογικά στη μυκητιασική λοίμωξη, όπως κιτρινωπό ή άσπρο χρώμα, υπερκεράτωση και πάχυνση των ονυχαίων πλακών, ονυχόρρηξη, ονυχόλυση ή ακόμη και καθολική δυστροφία των πλακών.(39) (47) Ιδιαίτερα δύσκολη μπορεί να είναι η κλινική διάγνωση εάν δεν υπάρχουν δερματικές βλάβες και η ονυχία είναι η μόνη εκδήλωση της ψωρίασης.(39) (48) Υπάρχουν, ωστόσο, κάποια κλινικά στοιχεία, που βοηθούν στο διαχωρισμό των δύο νόσων. Ο επιπολασμός της ψωριασικής ονυχίας είναι αυξημένος στους εφήβους και στους ενηλίκους ετών, ενώ αυτός της ονυχομυκητίασης 10

14 αυξάνεται σταθερά με την ηλικία.(36) Η ψωριασική ονυχία συχνότερα αφορά στα νύχια των χεριών και συνήθως περισσοτέρων του ενός δακτύλων, ενώ η ονυχομυκητίαση αφορά κυρίως τα νύχια των ποδιών.(36) Τα βοθρία και οι υπωνύχιες αιμορραγίες είναι κοινά στην ψωριασική ονυχία και μάλλον σπάνια στην ονυχομυκητίαση.(47) (36) Στην ψωριασική ονυχία το χρώμα της υπωνύχιας υπερκεράτωσης είναι συνήθως ασημόλευκο, ενώ η καφέ και πράσινη δυσχρωμία είναι περισσότερο ενδεικτική λοίμωξης.(36). Το σημείο της «κηλίδας ελαίου» δεν παρατηρείται στην ονυχομυκητίαση, ενώ επίσης χαρακτηριστική της ψωρίασης είναι μια ερυθηματώδης-καφέ άλως στο εγγύς όριο της ονυχόλυσης. (36) Εγγύς επέκταση της βλάβης με κιτρινόλευκες ραβδώσεις παρατηρείται συχνά στην ονυχομυκητίαση. (36) Το ιστορικό συχνών υποτροπών και αυτόματων υφέσεων των βλαβών, καθώς επίσης και η παρουσία ψωριασικών βλαβών στο σώμα, συνηγορούν υπέρ της ψωρίασης.(36) Συχνά η εύρεση ονυχαίων βλαβών σε έναν ψωριασικό ασθενή αποδίδεται στη νόσο του χωρίς να ληφθεί δείγμα από το νύχι για αποκλεισμό συνυπάρχουσας ονυχομυκητίασης.(47) Ωστόσο, η παρουσία μυκητιασικής λοίμωξης μπορεί να επιπλέξει την πορεία της ψωριασικής νόσου. Μπορεί να προκαλέσει ή να επιδεινώσει την ψωριασική ονυχία μέσω του φαινομένου Köbner, υπόθεση που υποστηρίζεται από τα μεγαλύτερα NAPSI scores των ψωριασικών με ονυχομυκητίαση.(49) (36) Μπορεί, ακόμη, να επηρεάσει αρνητικά την απόκριση στην αντιψωριασική αγωγή, ενώ από την άλλη η χρήση αντιψωριασικών αγωγών, όπως τα κορτικοστεροειδή, η μεθοτρεξάτη και οι βιολογικοί παράγοντες μπορεί να επιδεινώσει συνυπάρχουσα ονυχομυκητίαση.(50) (47) (51) (52) Συνεπώς, κρίνεται σκόπιμη η εκτέλεση περαιτέρω διαφοροδιαγνωστικών διαδικασιών για τον αποκλεισμό και τη θεραπεία (εάν κλινικά πρέπον) (συν)υπάρχουσας μυκητιασικής λοίμωξης σε αυτήν την κατηγορία ασθενών. (53) (51) (29) ΟΝΥΧΟΜΥΚΗΤΙΑΣΗ Η ονυχομυκητίαση ευθύνεται για το 50% των περιπτώσεων ονυχοδυστροφίας και εμφανίζεται στο 6,5-29,6% του πληθυσμού (περίπου 60% στους ηλικωμένους). (50) (54) (38) (29) Η διαφοροδιάγνωση της ονυχομυκητίασης 11

15 περιλαμβάνει κατά κύριο λόγο την ψωρίαση, την παχυωνυχία, την ανωνυχία, το σύνδρομο κίτρινων ονύχων, τη μελανωνυχία, τον ομαλό λειχήνα, λοιμώδεις νόσους των ονύχων και τη βακτηριακή ονυχόλυση, συγγενείς δυστροφίες, τραυματικές διαταραχές, ονυχογρύπωση και άλλα. (55) Προδιαθεσικοί παράγοντες: Ένα υγιές νύχι δεν προσβάλλεται ή προσβάλλεται πολύ δύσκολα από μύκητες.(54) Πρέπει να υπάρχουν εγκατεστημένη βλάβη ή άλλοι παράγοντες που προδιαθέτουν στη λοίμωξη. (54) Μερικοί τέτοιοι παράγοντες είναι: 1) Αύξουσα ηλικία, λόγω κακής περιφερικής κυκλοφορίας, διαβήτη, επαναλαμβανόμενου τραυματισμού του όνυχα, περισσότερο μακρόχρονης έκθεσης σε παθογόνους μύκητες, αδυναμίας περιποίησης/κοπής των ονύχων, επηρεασμένου αμυντικού συστήματος, αδράνειας, μεγαλύτερης επιφάνειας και μικρότερου ρυθμού ανάπτυξης ονυχαίων πλακών στις μεγαλύτερες ηλικίες.(56) (57) 2) Άρρεν φύλο.(39) (57) 3) Επαναλαμβανόμενος τραυματισμός του όνυχα.(39) (53) (54) 4) Γενετική προδιάθεση. Οι γενετικοί παράγοντες που εμπλέκονται είναι κατά βάση άγνωστοι ακόμα. Έχει αναφερθεί στη βιβλιογραφία ότι η λοίμωξη από T. rubrum εμφανίζει αυτοσωματικό επικρατή τρόπο μεταβίβασης.(56) (58) Ο γενετικός τόπος HLA-DR06 έχει συσχετιστεί με αντίσταση και ο γενετικός τόπος HLA- DR08 με επιρρέπεια στη λοίμωξη από T. rubrum και δερματόφυτα γενικότερα.(9) 5) Ανοσοκαταστολή, όπως HIV λοίμωξη και θεραπεία που δίδεται σε καταστάσεις όπως μεταμόσχευση και κακοήθεια.(51) Ιδίως η εγγύς υπωνύχια ονυχομυκητίαση, η οφειλόμενη σε δερματόφυτα, έχει καταγραφεί ως σχεδόν αποκλειστικά εμφανιζόμενη σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς (νόσος AIDS, HIV λοίμωξη, μεταμόσχευση νεφρού, ανοσοκατασταλτική θεραπεία, διαταραχή της πολυμορφοπυρηνικής χημειοταξίας).(56) (38) (57) 6) Σακχαρώδης διαβήτης, λόγω της επίδρασής του στη μικροκυκλοφορία. Ο πιο συχνά ανευρισκόμενος παθογόνος παράγοντας είναι οι ζυμομύκητες (48,1%), ακολουθούμενος από τα δερματόφυτα (37%) και τους νηματοειδείς μύκητες (14,8%).(56) (53) (54) (51) (38) 8) Ανωμαλίες της μορφολογίας του όνυχα επίσης προδιαθέτουν σε ονυχομυκητίαση. Στα υγιή νύχια υπάρχει ένας φυσικός φραγμός που αποτρέπει την ανάπτυξη μυκητιασικών λοιμώξεων, ο οποίος μπορεί να διαταράσσεται στην πορεία πολλών νόσων που προκαλούν βλάβες στα νύχια. Μια από τις πιο κοινές τέτοιες νόσους είναι η ψωρίαση.(39) (56) (57) 9) Περιφερική αρτηριοπάθεια και φλεβική ανεπάρκεια. (56) (53) (54) (51) (57) 12

16 10) Πολυνευροπάθεια. (53) (54) 11) Συνήθειες: εργασία, αθλητικές δραστηριότητες, όπως η κολύμβηση, κλειστά παπούτσια κλπ ευνοούν τις μυκητιάσεις του ποδιού. (59) (54) 12) Κλιματικές συνθήκες, όπως υγρασία. (54) 13) Κάπνισμα. Έχει καταγραφεί αύξηση της συχνότητας της ονυχομυκητίασης ανάλογη με την αύξηση των πακέτων τσιγάρων που καπνίζονται ημερησίως. (56) 14) Διάφορες άλλες παθήσεις όπως: άσθμα, κνίδωση και αγγειοοίδημα, καρκίνος, ρευματικές νόσοι και γαστρεντερικές διαταραχές. (56) (58) (57) Υπαίτιοι μικροοργανισμοί: Η μεγάλη πλειοψηφία των μυκητιασικών λοιμώξεων των ονύχων (περίπου 90%) προκαλείται από δερματόφυτα και κυρίως το Trichophyton rubrum (71%) και το Trichophyton mentagrophytes (20%).(39) (57) Τα δερματόφυτα κυριαρχούν στις ονυχομυκητιάσεις του ποδιού και ιδίως του μεγάλου δακτύλου (90% αυτών), ενώ ευθύνονται για τουλάχιστον το 50% των λοιμώξεων των ονύχων των δακτύλων των χεριών.(38)(60) Οι ζυμομύκητες (περίπου 5%) αφορούν συχνότερα στα νύχια των χεριών παρά των ποδιών και η λοίμωξη συνήθως συνοδεύεται από φλεγμονή της εγγύς ονυχαίας πτυχής. (61)(38) (57) Ο πιο συχνά απομονούμενος από τα νύχια ζυμομύκητας είναι η Candida albicans. (39) Οι λοιμώξεις από Candida ευνοούνται από την παρουσία μικροτραυματισμών, ιδίως στις γυναίκες, ενώ σε μερικές περιπτώσεις θεωρούνται επαγγελματική νόσος.(38) Οι νηματοειδείς μύκητες (μη δερματόφυτα) αποτελούν το αίτιο ονυχομυκητίασης πολύ σπανιότερα (1% με 11% ανάλογα με τη μελέτη).(39) (61) (57) Ο πιο συχνά απομονούμενος νηματοειδής μύκητας είναι ο Scopulariopsis brevicaulis. (39) (57) Οι νηματοειδείς μύκητες και οι ζυμομύκητες συχνά απομονώνονται από ονυχαίες πλάκες που έχουν υποστεί πρότερη βλάβη και συχνά δεν είναι σαφές εάν ευθύνονται για τη λοίμωξη του όνυχα ή εάν είναι συνοδά παθογόνα, που αποικίζουν δευτεροπαθώς τις αλλοιωμένες ονυχαίες πλάκες.(39) (53) Αναφέρεται ότι ένδειξη πρωτοπαθούς λοίμωξης αποτελούν οι επανειλημμένες απομονώσεις νηματοειδών μυκήτων ή ζυμομυκήτων από το νύχι εν τη απουσία άλλων παθογόνων μυκήτων. (39) Κλινική εικόνα: Οι πιο συχνές αρχικές εκδηλώσεις της ονυχομυκητίασης είναι άσπρες/κίτρινες ή πορτοκαλί/καφέ ραβδώσεις ή κηλίδες.(38) Άλλες μπορεί να είναι ονυχόλυση, υπερκεράτωση και παχυωνυχία.(45) Ένα μοτίβο ονυχοδυστροφίας που πιθανώς υποκρύπτει ονυχομυκητίαση είναι άνδρας άνω 13

17 των 64 ετών με ονυχοδυστροφία του πρώτου και πέμπτου δακτύλου των ποδιών. (38) Η περιφερική ονυχομυκητίαση είναι η πιο συχνή κλινική μορφή (94% των περιπτώσεων) και χαρακτηρίζεται από υπωνύχια υπερκεράτωση, ονυχόλυση και αλλαγές του χρώματος της ονυχαίας πλάκας.(36) Τα νύχια των ποδιών προσβάλλονται πολύ πιο συχνά από ονυχομυκητίαση σε σχέση με τα νύχια των χεριών, πιθανώς λόγω του ότι η βραδύτερη ανάπτυξη της ονυχαίας πλάκας τους διευκολύνει τη λοίμωξη από τον παθογόνο μικροοργανισμό. Επιπλέον, η διαταραγμένη αιματική ροή και ο επαναλαμβανόμενος τραυματισμός απαντώνται συχνότερα στα δάκτυλα των ποδιών παρά των χεριών. (39) Διάγνωση: Καθώς η συστηματική αντιμυκητιασική θεραπεία συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο τρανσαμινασαιμίας και φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις, είναι απαραίτητη η εργαστηριακή διάγνωση, πριν τη χορήγησή της.(62) Η διάγνωση της ονυχομυκητίασης είναι κλινική, επιδημιολογική και μυκητολογική. (38) Η κλινική της παρουσίαση, η συσχέτισή της με τη μυκητίαση του ποδιού, τον επαναλαμβανόμενο τραυματισμό ή εργασία που ευνοεί την ανάπτυξή της καταδεικνύουν πιθανή μυκητιασική αιτιολογία της βλάβης. (38) Η διάγνωση επιβεβαιώνεται μέσω μυκητολογικού ελέγχου, που περιλαμβάνει άμεση παρατήρηση (μικροσκόπηση με υδροξείδιο του καλίου, ιστοπαθολογική εξέταση με χρώση με περιοδικό οξύ Schiff (PAS), ανοσοφθορισμό με Calcofluor, PCR) και καλλιέργεια. (38) (62) Οι μέθοδοι αυτές παρουσιάζουν ποικίλη αξιοπιστία και προγνωστική αξία. (38) Η ευαισθησία του συνδυασμού άμεσης μικροσκόπησης με ΚΟΗ και καλλιέργειας (η συχνότερη τακτική στην κλινική πράξη) κυμαίνεται από 16 έως 94%, εξαρτώμενη από την ποιότητα της τεχνικής.(62) Η μεγαλύτερη ευαισθησία επιτυγχάνεται με το συνδυασμό άμεσης μικροσκόπησης με KOH και ιστοπαθολογικής εξέτασης με χρώση PAS (95,6%).(62) Η ανεύρεση υφών στην άμεση μικροσκόπηση είναι πολύ ενδεικτική, αλλά για να τεθεί διάγνωση απαιτούνται δύο δείγματα (παρμένα σε διαφορετικές χρονικές στιγμές).(38) Ο συνδυασμός θετικής μικροσκόπησης και αρνητικής καλλιέργειας πρέπει να ερμηνεύεται με προσοχή λόγω της πιθανότητας επιμόλυνσης.(38) Χρήσιμη είναι, επίσης, η ανεύρεση υφών στην ιστοπαθολογική εξέταση της ονυχαίας πλάκας. (38) 14

18 Η διαφοροδιάγνωση της ονυχομυκητίασης από άλλες μορφολογικά όμοιες διαταραχές των ονύχων επιτυγχάνεται με βεβαιότητα μόνο μέσω εργαστηριακών μεθόδων, κυρίως άμεσης μικροσκόπησης και καλλιέργειας.(54) Η ονυχομυκητίαση μπορεί να έχει παρόμοια ιστολογική εικόνα με την ψωρίαση (αγγειοδιαστολή και εξίδρωση πρωτεϊνών στο χόριο) και γι αυτό χρειάζεται επιπλέον ποσότητα χρώσης PAS.(38) (29) Η ψηφιακή δερματοσκόπηση, καλούμενη και ονυχοσκόπηση, μπορεί να βοηθήσει στη διαφοροδιάγνωση της ονυχομυκητίασης από την ψωρίαση, όταν η ονυχόλυση είναι το προεξάρχον σημείο.(36) ΣΧΕΣΗ ΟΝΥΧΟΜΥΚΗΤΙΑΣΗΣ ΚΑΙ ΨΩΡΙΑΣΙΚΗΣ ΟΝΥΧΙΑΣ/ ΨΩΡΙΑΣΗΣ Ο επιπολασμός της ονυχομυκητίασης στον πληθυσμό των ψωριασικών ασθενών ποικίλλει στις διάφορες μελέτες (4,6-62%).(29) (60) Το ίδιο συμβαίνει και στον πληθυσμό των ασθενών με ψωριασική ονυχία (18-60,58%).(49) Στις ομάδες των χρησιμοποιούμενων ως μαρτύρων ο αντίστοιχος επιπολασμός βρίσκεται μεταξύ 2,4% και 39,60%, ενώ στους ψωριασικούς με κλινική υποψία ονυχομυκητίασης μεταξύ 18 και 30%.(50) (45) (60) Οι παρατηρούμενες διαφορές σχετίζονται πιθανότατα με διαφορές μεταξύ των μελετών ως προς το σχεδιασμό τους (μέγεθος δείγματος, χαρακτηριστικά πληθυσμού, διάγνωση ονυχομυκητίασης κλπ.). Τα παραπάνω έχουν σαν αποτέλεσμα να μην είναι ακόμα ξεκάθαρη η σχέση της ψωρίασης (και ψωριασικής ονυχίας) με την ονυχομυκητίαση: προδιαθέτει η ψωρίαση προς την ονυχομυκητίαση, δε συσχετίζεται καθόλου με αυτήν ή ίσως προστατεύει από την εμφάνισή της;(36) Υπάρχουν διάφορες θεωρίες που προσπαθούν να εξηγήσουν γιατί η ψωριασική ονυχία ενδεχομένως προδιαθέτει προς την ονυχομυκητίαση. Στο φυσιολογικό νύχι το υπωνύχιο παρέχει προστασία έναντι της διείσδυσης μικροοργανισμών. (47) Υποστηρίζεται στη βιβλιογραφία ότι όταν η ψωρίαση προσβάλλει το άπω τμήμα των νυχιών, αυτά χάνουν τον φυσικό προστατευτικό φραγμό τους και είναι περισσότερο ευάλωτα σε μυκητιασικές λοιμώξεις.(39) (53) (47) Επιπλέον, διαλυμένα κερατινοκύτταρα των ψωριασικών ονύχων μπορεί να αποτελούν κατάλληλο περιβάλλον ανάπτυξης δερματοφυτιών.(50) Τέλος, η αποκόλληση της ονυχαίας πλάκας από την κοίτη (ονυχόλυση) οδηγεί στην αποκάλυψη ενός 15

19 χώρου με συνθήκες υγρασίας, που μπορεί να αποικιστεί εύκολα από μικροοργανισμούς.(36) Ένας άλλος μηχανισμός που έχει προταθεί ως εξήγηση για την αυξημένη επίπτωση της ονυχομυκητίασης μεταξύ των ψωριασικών ασθενών είναι η ευρεία χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων για την αντιμετώπιση της νόσου. Η παρατεταμένη χρήση τοπικών κορτικοστεροειδών διευκολύνει την ανάπτυξη ονυχομυκητίασης λόγω της ανοσοκατασταλτικής δράσης τους.(36) Το 2008, στα πλαίσια μιας κλινικής μελέτης (τοπική τακαλσιτόλη για την ψωριασική ονυχία), βρέθηκε ότι οι ασθενείς με ψωριασική ονυχία που είχαν εφαρμόσει τοπικά ισχυρά κορτικοστεροειδή ήταν πιο επιρρεπείς στην ονυχομυκητίαση.(51) Η μεθοτρεξάτη, η κυκλοσπορίνη και οι βιολογικοί παράγοντες, επίσης μεταβάλλουν το ανοσιακό σύστημα, με τη μεθοτρεξάτη να δρα, επιπλέον, επιβραδύνοντας σημαντικά την ανάπτυξη των ονύχων.(47) (49) (45) (36) Το 2013 οι Al-Mutairi και συνεργάτες διενήργησαν μια open-label μελέτη συγκρίνοντας την επίπτωση της ονυχομυκητίασης σε 3 ομάδες ασθενών (λήψη ετανερσέπτης, ινφλιξιμάμπης ή ανταλιμουμάμπης) και μια ομάδα υγιών μαρτύρων. Ονυχομυκητίαση (νέα νόσηση) εμφανίστηκε στο 20,3% των ασθενών που λάμβαναν αντι-tnf παράγοντα, σε σύγκριση με το 13,89% των υγιών. Η διαφορά ήταν στατιστικά σημαντική για την ομάδα της ινφλιξιμάμπης.(52) Αντιθέτως, υπάρχουν θεωρίες που προσπαθούν να εξηγήσουν γιατί οι ασθενείς με ψωριασική ονυχία έχουν ενδεχομένως αυξημένη αντοχή έναντι στις μυκητιασικές λοιμώξεις. Σύμφωνα με μία από αυτές, η γρηγορότερη ανάπτυξη και απολέπιση των ψωριασικών ονύχων ελαττώνει τη δυνατότητα μυκήτων να διεισδύσουν στην κερατίνη τους και να την υδρολύσουν.(50) (47) Συγκεκριμένα όσον αφορά στα δερματόφυτα, γλυκοπρωτεΐνες σαν αυτές του ορού που εκδηλώνονται κλινικά ως «κηλίδες ελαίου», μπορεί να δρουν ανασταλτικά στην ανάπτυξή τους.(47) (63) Επιπλέον, πεπτίδια, όπως οι ψωριασίνες, παράγονται σε αυξημένες ποσότητες τόσο στο δέρμα όσο και στα νύχια των ψωριασικών και ενισχύουν την άμυνα έναντι παθογόνων, όπως η C. albicans.(36) Έχει, τέλος, βρεθεί ότι τα δερματόφυτα αναπτύσσονται με πιο αργούς ρυθούς στα ψωριασικά νύχια, σε σχέση με τα υγιή.(36) Τα υπαίτια παθογόνα καθώς και η αποτελεσματικότητα της θεραπείας μπορεί να διαφέρουν μεταξύ ψωριασικών και μη ψωριασικών πληθυσμών.(50) 16

20 Διαφωνία παρατηρείται στη βιβλιογραφία σε σχέση με το ποια παθογόνα υπερτερούν στην πρόκληση ονυχομυκητίασης σε ψωριασικούς ασθενείς. Ορισμένες μελέτες υποστηρίζουν ότι οι ψωριασικές βλάβες των ονύχων αυξάνουν την ευπάθεια σε λοιμώξεις από δερματόφυτα.(61) (54) Τα αλλοιωμένα από τη νόσο -σε σημείο που να θρυμματίζονται- νύχια, με τις χαλαρές ή κατεστραμμένες συνδέσεις μεταξύ των κερατινοκυττάρων, αποτελούν ιδανικό περιβάλλον για την εγκατάσταση και τον πολλαπλασιασμό δερματοφύτων. (54) Σε αρκετές μελέτες το T. rubrum αναφέρεται ως το συχνότερο παθογόνο μεταξύ των δερματοφύτων σε ασθενείς με ψωρίαση.(50) Άλλες πηγές αναφέρουν ως πιο συχνή τη λοίμωξη από ζυμομύκητες.(61) Η αναφερόμενη στη βιβλιογραφία συχνότητα απομόνωσης ζυμομυκήτων ως παθογόνων από τα νύχια ψωριασικών είναι 5,66-69,20%, με τα είδη C. parapsilosis, C. albicans, C. krusei και C. guilliermondi να αναφέρονται ως τα συχνότερα.(50) Η ασυμφωνία των ποσοστών των απομονούμενων ζυμομυκήτων στις διάφορες μελέτες μπορεί να οφείλεται στον τρόπο επιβεβαίωσης μιας λοίμωξης από αυτά τα παθογόνα (αυστηρότητα κριτηρίων, π.χ. δύο θετικές καλλιέργειες και θετική άμεση μικροσκόπηση).(50) Πιθανολογείται ότι ο αλλοιωμένος υπωνύχιος ιστός, η ονυχόλυση και η χρόνια παρωνυχία στην ψωριασική ονυχία μπορεί να διευκολύνουν τη διείσδυση ζυμομυκήτων.(61) (51) Η εκτεταμένη χρήση κορτικοστεροειδών μπορεί επίσης να συμβάλλει στον αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης από ζυμομύκητα.(51) Επιπλέον, ο ταχύς ρυθμός ανάπτυξης των ονύχων και η παρουσία μιας γλυκοπρωτεΐνης σαν αυτές του ορού στην ψωρίαση θεωρητικά αποτελεί μηχανισμό προστασίας έναντι στις δερματοφυτίες, αλλά όχι έναντι στους ζυμομύκητες, με συνέπεια να μην υπερισχύουν αυτά τα παθογόνα στους ψωριασικούς ασθενείς, όπως συμβαίνει στο γενικό πληθυσμό.(61) (49) Τέλος, υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν ότι η ψωρίαση σχετίζεται με αυξημένη επιρρέπεια σε ονυχομυκητίαση από νηματοειδείς μύκητες.(53) Πολλοί νηματοειδείς μύκητες δρουν ως δευτεροπαθή παθογόνα, δηλαδή είναι σαπρόφυτα που βρίσκουν την ευκαιρία να προσβάλλουν πάσχοντα νύχια και να προκαλέσουν λοίμωξη.(47) Επίσης, όπως προαναφέρθηκε, γλυκοπρωτεΐνες σαν αυτές του ορού έχουν ανασταλτική δράση στην ανάπτυξη των δερματοφύτων, αλλά όχι των νηματοειδών μυκήτων.(50) (47) 17

21 ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Το 2014 οι Klaassen et al. επιχείρησαν να συγκεντρώσουν και να συνθέσουν όλα τα υπάρχοντα δεδομένα σχετικά με τον επιπολασμό της ονυχομυκητίασης στους ψωριασικούς ασθενείς, ώστε να δοθεί μια απάντηση στην ερώτηση: «προδιαθέτει η ψωρίαση προς την εμφάνιση ονυχομυκητίασης;» Λόγω της ετερογένειας των σχετικών μελετών δεν ήταν δυνατή η σύνθεση των δεδομένων και η εξαγωγή ενός αξιόπιστου συμπεράσματος. Ωστόσο, αθροίζοντας τα δείγματα όλων των μελετών (2.176 ασθενείς, 1748 μάρτυρες) οι ερευνητές υπολόγισαν ένα συνολικό ποσοστό ονυχομυκητίασης (18%) για τους ψωριασικούς ασθενείς και ένα αντίστοιχο (9,1%) για τους μάρτυρες. Η διαφορά αυτή (χωρίς να αναλύεται στατιστικά) αποτελεί μια ένδειξη για τη σχέση των δύο παθήσεων.(60) Οι προσπάθειες για τον προσδιορισμό του επιπολασμού της ονυχομυκητίασης στον πληθυσμό των ψωριασικών ασθενών ξεκίνησαν πριν αρκετές δεκαετίες. Το 1974 οι Götz et al. μελέτησαν 100 ασθενείς με ψωρίαση και ονυχοδυστροφία στη Γερμανία. Το 46% αυτών διαγνώστηκε με ονυχομυκητίαση (16% δερματόφυτα, 14% ζυμομύκητες, 14% νηματοειδείς μύκητες). Τα αποτελέσματά τους συνέκριναν με υπάρχοντα δεδομένα σχετικά με τον επιπολασμό της ονυχομυκητίασης των ποδιών από δερματόφυτα στην περιοχή όπου διεξήχθη η μελέτη τους (περιοχή Ρούα, 32,7% του πληθυσμού). Συμπέραναν, έτσι, ότι οι ψωριασικοί ασθενείς πάσχουν δυόμιση φορές λιγότερο από δερματοφυτία των ονύχων σε σχέση με τον υγιή πληθυσμό. Κατόπιν, οι ερευνητές προσπάθησαν να επιβεβαιώσουν τα ευρήματά τους in vitro. Επιμόλυναν κερατίνη από νύχια ψωριασικών και υγιών με T. rubrum και παρακολούθησαν την ανάπτυξή τους. Τα αποτελέσματα ταίριαζαν με τις κλινικές παρατηρήσεις: η ανάπτυξη των δερματοφύτων στην υγιή κερατίνη ήταν σαφώς μεγαλύτερη.(64) Λίγο αργότερα, το 1983, οι Staberg et al. μελέτησαν 78 ψωριασικούς ασθενείς και 41 υγιείς μάρτυρες. Ονυχομυκητίαση βρέθηκε στο 13% των ψωριασικών χωρίς βλάβες των νυχιών, στο 13% αυτών με βλάβες των νυχιών και στο 10% των μαρτύρων. Το 1985 μια ομάδα ερευνητών στη Γερμανία μελέτησε 137 ασθενείς με ψωριασική ονυχία. Στο 60,58% αυτών διαπιστώθηκε ονυχομυκητίαση (10,85% δερματόφυτα, 40,96% ζυμομύκητες, 48,19% νηματοειδείς μύκητες).(78) 18

22 Το 1997 οι Gupta et al. διεξήγαγαν μια πολυκεντρική μελέτη στις ΗΠΑ και τον Καναδά, στα πλαίσια της οποίας διερευνήθηκε ο επιπολασμός της μυκητίασης στα νύχια των ποδιών 561 ψωριασικών ασθενών και 922 υγιών μαρτύρων. Το 13% περίπου των ασθενών βρέθηκαν θετικοί για ονυχομυκητίαση των ποδιών σε αντίθεση με το 5,9% περίπου των μαρτύρων, μια διαφορά που βρέθηκε στατιστικά σημαντική (56% μεγαλύτερη πιθανότητα για ονυχομυκητίαση στην πρώτη ομάδα). Οι υπαίτιοι μύκητες που απομονώθηκαν ήταν πρακτικά οι ίδιοι και στις δύο ομάδες, με τα δερματόφυτα να υπερισχύουν. Μεταξύ των ψωριασικών, η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων ονυχομυκητίασης βρέθηκε σε αυτούς που είχαν κλινικά μη υγιή νύχια (μόλις 2 ασθενείς από τους 298 με φαινομενικά υγιή νύχια είχαν θετική μικροσκόπηση με ΚΟΗ και αρνητική καλλιέργεια). Τέλος, η εμφάνιση ονυχομυκητίασης συσχετίστηκε επιπλέον με το άρρεν φύλο και την αύξουσα ηλικία, όχι, όμως, με τη διάρκεια της ψωριασικής νόσου.(47) Οι Ständer et al. μελέτησαν το 2001 στη Γερμανία 250 ψωριασικούς ασθενείς με ή χωρίς βλάβες στα νύχια και 102 μάρτυρες, που δεν έπασχαν από κάποια δερματική νόσο. Το ένα τρίτο περίπου των ψωριασικών (30,2%) και το ένα πέμπτο των υγιών (19,7%) είχαν θετική καλλιέργεια. Βρέθηκε, επίσης, ότι η συχνότητα της μυκητίασης από δερματόφυτα και νηματοειδείς μύκητες δεν είχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων. Ωστόσο, υπήρχε σημαντική διαφορά στις περιπτώσεις μυκητίασης από Candida (19,2% των ψωριασικών έναντι 6,9% των μαρτύρων). Οι ερευνητές επιπλέον συνέκριναν τα δεδομένα που προέκυψαν από τους ψωριασικούς ασθενείς με ή χωρίς ψωριασική ονυχία: τα δερματόφυτα και οι νηματοειδείς μύκητες δεν παρουσίαζαν σημαντική διαφορά στις δύο περιπτώσεις, αλλά η Candida απομονώθηκε σημαντικά συχνότερα από ασθενείς με ψωριασικές βλάβες των ονύχων τους. Ένα ακόμα ενδιαφέρον εύρημα των ερευνητών ήταν ότι οι ψωριασικοί ασθενείς χωρίς ψωριασική ονυχία παρουσίαζαν με μικρότερη συχνότητα μυκητίαση από δερματόφυτα σε σχέση με τους υγιείς μάρτυρες.(66) Το 2003 οι Salomon et al. εξέτασαν 83 ψωριασικούς ασθενείς με ονυχοδυστροφία. Το 18% αυτών είχαν θετική καλλιέργεια για μύκητες, με τα συχνότερα απομονούμενα παθογόνα να είναι οι νηματοειδείς μύκητες (37%, κυρίως Penicillium sp.), ακολουθούμενα από τα δερματόφυτα (31,5%, κυρίως T. mentagrophytes) και τους ζυμομύκητες (31,5%, κυρίως C. albicans και 19

23 Rhodotorula rubra σε έναν ασθενή). Στους περισσότερους ασθενείς η μυκητίαση αφορούσε στα νύχια των ποδιών, ενώ τα δερματόφυτα απομονώθηκαν αποκλειστικά από νύχια των ποδιών. Τέλος, οι συγγραφείς βρήκαν θετική συσχέτιση της ηλικίας των ασθενών και της διάρκειας της νόσου τους με την εμφάνιση ονυχομυκητίασης.(53) Οι Pawlaczyk et al. ασχολήθηκαν με μια διαφορετικού είδους σύγκριση. Έλεγξαν τη συχνότητα της ονυχομυκητίασης σε μια ομάδα ψωριασικών ασθενών με εκδηλώσεις ονυχίας και μια ομάδα μη ψωριασικών ασθενών, οι οποίοι παρουσίαζαν ωστόσο δυσχρωμικές και δομικές αλλοιώσεις των ονύχων τους. Στην πρώτη ομάδα ο επιπολασμός της ονυχομυκητίασης ήταν 18,8% και στη δεύτερη 39,6%. Και στις δύο περιπτώσεις το προέχον παθογόνο ήταν το T. mentagrophytes. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει αυξημένη τάση για ονυχομυκητίαση μεταξύ των πασχόντων από ψωριασική ονυχία. Επιπλέον έδειξαν ότι ένα κατά τα άλλα υγιές άτομο που παρουσιάζει δυστροφικές αλλοιώσεις των ονύχων του είναι πιο πιθανό να πάσχει από ονυχομυκητίαση σε σχέση με έναν ασθενή με ψωριασική ονυχία. (Pawlaczyk et al. 2007) Σε μια ακόμη μελέτη από την Πολωνία, οι συγγραφείς συνέλλεξαν ρινίσματα από φαινομενικά υγιή νύχια ποδιών και χεριών 34 ασθενών με ψωρίαση και 27 υγιών εθελοντών. Στη συνέχεια μόλυναν τα δείγματα αυτά ex vivo με C. albicans και T. mentagrophytes και αξιολόγησαν ως λοίμωξη την παρουσία υφών που διείσδυαν στα ίχνη των ονύχων στην άμεση μικροσκόπηση. Συμπέραναν ότι τα νύχια των ποδιών των ψωριασικών ασθενών (όχι των χεριών) ήταν πιο ευάλωτα σε λοίμωξη από C. albicans σε σχέση με τους υγιείς εθελοντές. Δε βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ τους σε σχέση με το T. mentagrophytes. (68) Συχνά στην κλινική πράξη, ο δερματολόγος διαχωρίζει τα περιστατικά ψωριασικής ονυχίας σε αυτά που κλινικά δεν εγείρουν υποψία επιμόλυνσης από μύκητα και σε «ύποπτα», ώστε να παραγγέλνει μυκητολογικό έλεγχο μόνο στη δεύτερη περίπτωση. Η πρακτική αυτή προσφέρει οφέλη για τους ασθενείς, κυρίως οικονομικά. Οι Kaçar et al. μελέτησαν 168 ασθενείς με ψωρίαση και 164 μάρτυρες. Από τους μεν στους 77 υπήρχε κλινική υποψία ονυχομυκητίασης (45,8%) και από τους δε στους 32 (19,5%). Τελικά, το 13,1% των ψωριασικών (28,6% αυτών με κλινική υποψία) και 7,9% των μαρτύρων (40,6% αυτών με 20

24 υποψία) είχαν ονυχομυκητίαση. Παρότι η συχνότητα της ονυχομυκητίασης ήταν στατιστικά παρόμοια στις δύο ομάδες, εντούτοις μια κλινική εκτίμηση ήταν περισσότερο πιθανό να συμπτίπτει με τα εργαστηριακά ευρήματα στην περίπτωση των μη ψωριασικών ασθενών. Επιπλέον, νύχια ψωριασικών που μοιάζουν επιμολυσμένα στις μισές περίπου περιπτώσεις αποδεικνύονται ελεύθερα μυκήτων. Ως προς το είδος των ενόχων παθογόνων, τα δερματόφυτα ήταν τα συχνότερα στην ομάδα των ψωριασικών και οι νηματοειδείς μύκητες στην ομάδα των μαρτύρων. Ένα άλλο ενδιαφέρον συμπέρασμα της εν λόγω μελέτης ήταν ότι τα πάσχοντα από ονυχομυκητίαση νύχια είχαν βαρύτερες βλάβες όταν ανήκαν σε ψωριασικούς ασθενείς, παρά σε υγιείς.(50) Οι Hamnerius et al. προσέγγισαν το θέμα μέσω της γνώσης ότι η ονυχομυκητίαση που οφείλεται σε δερματόφυτα κατά γενική ομολογία προκύπτει δευτεροπαθώς στην πορεία δερματοφυτίας του ποδιού. Έτσι, η αυξημένη συχνότητα της ονυχομυκητίασης στην ψωρίαση θα μπορούσε να οφείλεται σε αυξημένη ευπάθεια των ψωριασικών ονύχων ή σε αυξημένη συχνότητα μυκητίασης του ποδιού. Οι ερευνητές βρήκαν στατιστικά σημαντικά αυξημένη συχνότητα της δερματοφυτίας του ποδιού στην ομάδα των ψωριασικών ασθενών σε σχέση με τους μάρτυρες και καμία διαφορά στη συχνότητα της ονυχομυκητίασης. Πρέπει, ωστόσο, να ληφθεί υπόψη ότι σε αυτή τη μελέτη εξετάστηκαν μόνο τα νύχια των ποδιών. (58) Οι Larsen et al. συνέκριναν ψωριασικούς και μη ψωριασικούς ασθενείς το 2003, με σκοπό να μελετήσουν πιθανές διαφορές στα είδη μυκήτων που προκαλούν λοίμωξη στα νύχια των δύο ομάδων. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η διαφορά του επιπολασμού των ονυχομυκητιάσεων των οφειλόμενων σε δερματόφυτα και νηματοειδείς μύκητες δεν ήταν στατιστικά σημαντική στις δύο ομάδες. Οι ζυμομύκητες, ωστόσο, (κυρίως C. krusei) ήταν πιο συχνοί στην ομάδα των ψωριασικών σε σχέση με αυτή των μη ψωριασικών και μάλιστα πιο συχνοί από τα δερματόφυτα μέσα στην ομάδα των ψωριασικών.(61) Οι Sánchez-Regaña et al. μελέτησαν τα νύχια των χεριών 20 ασθενών με ψωριασική ονυχία (2008). Σε 6 από αυτούς (30%) τόσο η άμεση μικροσκόπηση με KOH όσο και η καλλιέργεια ήταν θετικά για μύκητες. Σε 2 από αυτούς υπαίτιοι μικροοργανισμοί ήταν δερματόφυτα μαζί με C. albicans, σε δύο ήταν ζυμομύκητες μόνο (Candida spp. περιλαμβανομένης της C. famata) και σε δύο νηματοειδείς μύκητες.(51) 21

25 Οι Leibovici et al. συνέκριναν 113 ψωριασικούς ασθενείς και 102 υγιείς μάρτυρες ως προς τον επιπολασμό της ονυχομυκητίασης των ποδιών, στο Ισραήλ (2008). Το 47,6% των ψωριασικών και το 28,4% των μαρτύρων ήταν θετικό για ονυχομυκητίαση, ποσοστά με στατιστικά σημαντική διααφορά. Άλλοι παράγοντες που συσχετίστηκαν θετικά με την πρωτογενή έκβαση ήταν το άρρεν φύλο, η αύξουσα ηλικία, το είδος της ψωρίασης (κατά πλάκας σε σχέση με παλαμοπελματιαία) και η διάρκεια της νόσου. Η κατανομή των υπαίτιων μυκήτων ήταν η εξής: 37,2% δερματόφυτα (35,4% T. rubrum, 1,8% T. mentagrophytes), 5,2% ζυμομύκητες, 5,2% νηματοειδείς μύκητες στην ομάδα των ψωριασικών. Στους μάρτυρες ήταν η εξής: 26,4% δερματόφυτα, 2,0% ζυμομύκητες και καθόλου νηματοειδείς μύκητες. (69) Οι Natarajan et al. υπέβαλαν σε μυκητολογικό έλεγχο τα προσβεβλημένα νύχια 48 ασθενών με ψωρίαση στην Ινδία (2008). Το 47,91% αυτών διαγνώστηκαν με ονυχομυκητίαση, με τους υπαίτιους μικροοργανισμούς να είναι ζυμομύκητες (18,75%) και νηματοειδείς μύκητες (επίσης 18,75%). Οι Altunay et al. μελέτησαν τα νύχια (κλινικά υγιή και μη) και το δέρμα των ποδιών 60 ασθενών με ψωρίαση και 60 υγιών μαρτύρων στην Τουρκία (2009). Στο 8,33% των ασθενών διαγνώστηκε ονυχομυκητίαση και στο 1,66% αυτών μυκητίαση του ποδιού (σύνολο 10%). Στο 8,33%, επίσης, των υγιών διαγνώστηκε ονυχομυκητίαση και στο 5% αυτών μυκητίαση του ποδιού (σύνολο 13,33%). Οι υπαίτιοι μικροοργανισμοί και στις δύο ομάδες ήταν δερματόφυτα (75% T. rubrum, 25% T. interdigitale). Στους ασθενείς, η κλινική μορφή της ονυχομυκητίασης περιλάμβανε και περιπτώσεις ολικής δυστροφικής ονυχομυκητίασης, κάτι που δεν παρατηρήθηκε στην ομάδα των υγιών (μόνο άπω/πλάγια υπωνύχια ονυχομυκητίαση). (70) Το 2010 οι Shemer et al. εξέτασαν 67 ασθενείς με ψωριασική ονυχία για μυκητιασική λοίμωξη στο Ισραήλ. Το 34,3% αυτών βρέθηκαν θετικοί. Σε όλους η μυκητίαση αφορούσε στα νύχια των ποδιών, ενώ σε 10 αφορούσε συγχρόνως και στα νύχια των χεριών. Με διαφορά το συχνότερο παθογόνο ήταν το T. rubrum (60,8%) και το δεύτερο συχνότερο ήταν ο νηματοειδής μύκητας S. brevicaulis (17,4%). (45) Το 2012 οι Zisova et al. διεξήγαγαν μια πολυκεντρική μελέτη στην Ελλάδα και τη Βουλγαρία (Θεσσαλονίκη, Πλέβεν, Φιλιππούπολη). Εξέτασαν 228 ασθενείς με ψωρίαση, από τους οποίους το 62% διαγνώστηκε με ονυχομυκητίαση. Στο 22