Τόμος 3, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Μάρτιος Περιεχόμενα ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Transcript

1 ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Τόμος 3, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Μάρτιος 2002 Τριμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Διεύθυνση διαδικτύου: Τ.Θ.: Αθήνα Εκδότης Μ.Ι. Παξινός Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή Α. Αγγελόπουλος Ν. Ζαχαριάδης Χ. Μάρτης Δ. Καρακάσης Γ. Πάνος Διευθυντής Σύνταξης Α. Αγγελόπουλος Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Θηβών 2. Γουδί Αθήνα Τηλ.: Fax: apangel@ath.forthnet.gr Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Ν. Κατσικέρης Χ. Σκουτέρης Συντάκτες Τομέων Ακτινολογία: Κ. Τσιχλάκης, Δ. Παρίσσης, Ε. Στεφάνου Εμφυτευματολογία: Κ. Αλεξανδρίδης, Π. Αναστασιάδης, Λ. Ζουλούμης Επανορθωτική Χειρουργική: Ν. Λαζαρίδης, Θ. Ράπης, Ι. Δημητρακόπουλος Ογκολογία: Κ. Αντωνιάδης, Α. Ραπίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης Ορθογναθική και Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Ε. Βαϊρακτάρης, Ε. Καραμπούτα, Π. Χατζημανώλης Οδοντοφατνίακη Χειρουργική: Α. Πατρικίου, Μ. Μποσινάκου, Κ. Μάρτη Παθολογία Στόματος: Ι. Καγιάδης, Σ. Παπανικολάου, Α. Σκλαβούνου Τραυματιολογία: Ι. Ιατρού, Ε. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής ( ) Γ. Πάνος, Πρόεδρος Δ. Καρακάσης, Α'Αντιπρόεδρος Ν. Ζαχαριάδης, Β' Αντιπρόεδρος Ι. Ιατρού, Γεν. Γραμματέας Χ. Σκούτερης, Ειδ. Γραμματέας Γ. Ράλλης, Ταμίας Α. Αγγελόπουλος, Μέλος Χ. Μόρτης, Μέλος Ν. Λαζαρίδης, Μέλος Επιμέλεια επιστημονικών κειμένων Α. Συκά Φωτοστοιχειοθεσία «Φωτόπλεγμα», Τηλ.: , Fax: Εκτύπωση Γραφικές Τέχνες - Νικ. Δόμπριτς, Τηλ.: , Fax: Διαφημίσεις - Δημόσιες σχέσεις Mix. Ι. Παξινός, Τηλ.: Παραγωγή - Προώθηση - Συνδρομές MEDICON Ε.Π.Ε. Δ. Πλακεντίας 29-31, Αθήνα Τηλ.: , Fax: Ετήσιες συνδρομές Εσωτερικού: 41 Εξωτερικού: 60 δολ. ΗΠΑ Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Εταιρείες: 53 Περιεχόμενα Κατάγματα Σπλαγχνικοΰ Κρανίου σε Παιδιά. Κλινικοστατιστική Μελέτη. Αλεξανδρίδης Κ, Αγγελόπουλος Α.Π., Διαμαντής ΙΔ., Σκλαβούνος Α., Σωτηριάδου Σ 12 Αποκατάσταση Ελλειμμάτων Υπερώας με Τοπικό Περιστροφικό Κρημνό μετά την Εκτομή Νεοπλασμάτων. Αναφορά 3 Περιπτώσεων. Κονσολάκη Ε., Παπαδάκη Μ., Ρωμανός Γ., Γκανασούλη Δ., Χατζημανώλης Π.Ι. 21 Ψευδαγκύλωση της Κροταφογναθικής Διάρθρωσης. Εμπειρίες από Κλινικό Υλικό 7 Περιπτώσεων. Ζουλούμης Α., Λαζαρίδης Ν. 28 Πολλαπλούν Μυέλωμα με Κλινική Εικόνα Παρειακής Διόγκωσης: Αναφορά Περίπτωσης. Μυλωνάς Α.Ι., Σκούτερης Χ.Α., Κολόμβος Ν.Γ., Καρμίρης Θ., Αγγελόπουλος Α.Π. 41 Συχνότητα Εγκλείστων Δοντιών στους Έλληνες. Κλινικοστατιστική - Ακτινογραφική Μελέτη 940 Περιπτώσεων Εγκλείστων Δοντιών. Καμπέρος Σ., Γκισάκης Ι., Μάμαλης Α., Καλύβας Δ 49 Αντιμετώπιση Καταστάσεων Ανάγκης στο Οδοντιατρείο. V. Αλλεργικές Αντιδράσεις - Αντιδράσεις στα Τοπικά Αναισθητικά - Αναπνευστική Απόφραξη - Ορμονικές Διαταραχές. Χούπης Κ, Χριστόπουλος Π. 59 Η Σελίδα των Ειδικευομένων 65 Τρέχουσα Βιβλιογραφία - Περιλήψεις 66 Τα Νέα της Εταιρείας - Ανακοινώσεις 69 Επιστημονικές Εκδηλώσεις 72

2 HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL JOURNAL OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 3, No 1, January - March 2002 Quarterly Scientific Journal Ownership Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery Website: P.O. BOX Athens Publisher M.J. Paxinos Advisory Editorial Board A. Angelopoulos N. Zahariadis Ch. Martis D. Karakasis G. Panos Editor - in - chief A. Angelopoulos School of Dentistry, University of Athens 2 Thivon Street, Goudi Athens Tel.: Fax: apangel@ath.forthnet.gr Associate Editors N. Katsikeris Ch. Skouteris Section Editors Radiology: K. Tsichlakis, D. Parisis, E. Stefanou Implantology: C. Alexandridis, P. Anastasiadis, L. Zouloumis Reconstructive Surgery: N. Lazaridis, Th. Rapis, J. Dimitrakopoulos Oncology: K. Antoniadis, A. Rapidis, N. Papadogeorgakis Orthognathic and Facial Esthetic Surgery: E. Vairaktaris, E. Karabouta, P. Hatzimanolis Dentoalveolar Surgery: A. Patrikiou, M. Bosinakou, K. Marti Oral Pathology: G. Kayiavis, S. Papanikolaou, A. Sklavounou Traumatology: J. latrou, E. Eleftheriadis, G. Ralis Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery ( ) G. Panos, President D. Karakasis, First Vice President N. Zahariadis, Second Vice President J. latrou, Secretary General C. Skouteris. Special Secretary G. Ralis, Treasurer A. Angelopoulos, Member Ch. Martis, Member N. Lazaridis, Member Proof - reading A. Sika Phototypesetting «Photoplegma» Tel.: , Fax: Printing: Graphic Arts - N. Domprits, Tel.: , Advertising - Public relations M. J. Paxinos, Tel: , Production - Promotion MED1CON Ltd D. Plakentias Str., Athens Tel: , Fax: Annual Subscription Rates Greece: 41 Other Countries: 60 U.S. Dollars Hospitals, Health Centers. Scientific Societies: 53 Contents Maxillofacial Fractures in Children. Clinicostatistical Study. Alexandridis C, Angelopoulos A.P., Diamantis I.D., Sklavounos Α., Sotiriadou S 12 Reconstruction of Palatal Defects with Local Rotation Flap after Tumor Excision. Report of 3 Cases. Konsolaki E., Papadaki, M., Romanos G., Ganasouli D., Hatzimanolis P. 21 Pseudoankylosis of Temporomandibular Joint. Experience from Clinical Material of 7 Cases. Zouloumis L., Lazaridis N. 28 Multiple Myeloma Presenting as a Buccal Mass: Report of a Case. Mylonas A.I., Skouteris C.A., Kolomvos N.G., Karmiris Th., Angelopoulos A.P. 41 The Frequency of Impacted Teeth in Greek Population. Clinical-Statistical-Radiographic Study of 940 Cases of Impacted Teeth. Kamberos S., Mamalis Α., Gisakis L, Kalyvas D 49 Management of Emergency Situations in the Dental Practice. V. Allergic Reactions - Adverse Reactions to Local Anesthetics - Respiratory Obstruction - Endocrine Disorders Houpis C., Christopoulos P. 59 Residents' Column 65 Current Literature - Abstracts 66 Association News - Announcements 69 Calendar of Events 72

3 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 3(1): 12-20, Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Κατάγματα Σπλαγχνικού Κρανίου σε Παιδιά. Κλινικοστατιστική Μελέτη. Αλεξανδρίδης Κ. 1, Αγγελόπουλος Α.Π. 2, Διαμάντης Ι.Δ. 3, Σκλαβούνος Α. 4, Σωτηριάδου Σ. 4 Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού» (Διευθυντής: ο Καθ. Αγγ. Π. Αγγελόπουλος). ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο σκοπός αυτής της μελέτης είναι να διερευνηθεί η συχνότητα, η εντόπιση και ο τρόπος αντιμετώπισης των καταγμάτων του σπλαγχνικου κρανίου στα παιδιά. Διενεργήθηκε μία αναδρομική κλινικοστατιστική μελέτη η οποία περιλάμβανε 183 κατάγματα σε 125 ασθενείς, που συνέβησαν από τον Ιούνιο του 1990 έως τον Ιανουάριο του Η συχνότητα των παιδιατρικών καταγμάτων του σπλαγχνικου κρανίου είναι χαμηλή συγκρινόμενη με αυτή των αντίστοιχων καταγμάτων στους ενήλικες. Τα τροχαία ατυχήματα και οι πτώσεις ήταν τα κύρια αίτια των καταγμάτων αυτών. Η αναλογία αγοριών - κοριτσιών που εμφάνισαν τα κατάγματα ήταν 2,1:1 και παρατηρήθηκε αύξηση της συχνότητας τους με την πάροδο της ηλικίας, με τη μεγαλύτερη τιμή της σε παιδιά ηλικίας 8-13 ετών. Τα συχνότερα εμφανιζόμενα κατάγματα ήταν αυτά που αφορούσαν τις κονδυλικές αποφύσεις. Η θεραπεία που εφαρμόστηκε στις περισσότερες περιπτώσεις ήταν συντηρητική, κυρίως με κλειστή ανάταξη και διαγναθική ακινητοποίηση. Τα θεραπευτικά αποτελέσματα ήταν εξαιρετικά και δεν παρατηρήθηκαν επιπλοκές. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα κατάγματα του σπλαγχνικού κρανίου σε παιδιά δεν είναι ιδιαίτερα συχνά. Η συχνότητα τους σε σχέση με τα κατάγματα της περιοχής αυτής σε ενήλικες κυμαίνεται από 1 έως 5%, ανάλογα με τους συγγραφείς αλλά και με το είδος των μελετών και τη φύση των κλινικών στις οποίες διεξήχθησαν (Mac Lennan 1956, Rowe 1969, Kaban και συν. 1977, Adekeye 1980, Zachariades και συν. 1990). Ανεξάρ- Μέρος της εργασίας αυτής ανακοινώθηκε στο 29ο Πανελλήνιο Παιδοδοντικό Συνέδριο, Αρχαία Ολυμπία Αναπληρωτής Καθηγητής 2. Καθηγητής 3. Μεταπτυχιακός Φοιτητής 4. Επίκουρος Καθηγητής Λέξεις κλειδιά: Κάταγμα, Παιδιά, Σπλαγχνικό Κρανίο, Κλινικοστατιστική μελέτη. τητα από τις διαφορές αυτές, είναι γενικά αποδεκτό πως η σχετική ελαστικότητα των οστών των παιδιών και το χαμηλό ποσοστό πλήρωσης με αέρα των κόλπων του προσώπου (Rowe 1969, Siegel και συν. 1991, Thaller και Huang 1992), σε συνδυασμό με τις συνθήκες προστασίας που παρέχονται στα παιδιά από το περιβάλλον (Moore και συν. 1990, Thaller και Mabourakh 1991), αποτελούν την καλύτερη εξήγηση για τα χαμηλά αυτά ποσοστά. Μερικοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι το σπλαχνικό κρανίο των παιδιών είναι φυσικώς προστατευμένο και από την προπέτεια του μετωπιαίου οστού σε σχέση με το υπόλοιπο πρόσωπο όπως και από τους μεγάλου πάχους μαλθακούς ιστούς που το καλύπτουν (Sanders και συν. 1979, Siegel και συν. 1991, Thoren και συν. 1992). Μια αναδρομική ανάλυση διενεργήθηκε για να εξεταστούν οι περιοχές συνηθέστερης εντόπισης των καταγμάτων στην περιοχή του προσώπου σε σχέση με το φύλο και την ηλικία, καθώς και η αποτελεσματικότητα της συντηρητικής αντιμετώπισης αυτών.

4 Κ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΙΔΗΣ και συν. 13 Αριθμός καταγμάτων Αγόρια Κορίτσια Ηλικία Εικ.1: Κατανομή όλων των καταγμάτων ανά έτος ηλικίας Σύνολο Αριθμός καταγμάτων Ηλικιακές Ομάδες Εικ. 2: Κατανομή της συχνότητας των καταγμάτων σε ηλικιακές ομάδες Λόγω της αύξησης των οστών του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος και της αναπτυσσόμενης οδοντοφυΐας, κατά την παιδική ηλικία, η αντιμετώπιση των παιδιατρικών καταγμάτων απαιτεί κατάλληλες τεχνικές ώστε να αποτραπούν βλάβες στη μόνιμη οδοντοφυΐα, πλημμελής συνένωση των κατεαγότων άκρων και συνακόλουθες αναπτυξιακές ανωμαλίες. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Από τον Ιούνιο 1990 έως τον Ιανουάριο 1999, στην Πανεπιστημιακή Γναθοχειρουργική Κλινική του Νοσοκομείου Παίδων «Π. κ Α. Κυριακού», προσήλθαν 125 ασθενείς στους οποίους διαγνώστηκαν κατάγματα στο σπλαγχνικό κρανίο. Ο συνολικός αριθμός των καταγμάτων που διαγνώστηκαν σε αυτούς τους ασθενείς ήταν 183. Οι ηλικίες των ασθενών κυμαίνονταν μεταξύ των 11 μηνών και των 15 ετών. Η αναδρομική μελέτη βασίστηκε σε στοιχεία που περιελάμβαναν την ηλικία κατά το χρόνο του τραυματισμού, το φύλο των παιδιών, την ανατομική εντόπιση του κατάγματος, τις μεθόδους θεραπείας και τα κλινικά αποτελέσματα. Η διάγνωση της ύπαρξης και της ακριβούς εντόπισης των καταγμάτων βασίστηκε στο ιστορικό, την κλινική εξέταση και τα ακτινογραφικά στοιχεία, ενώ τελικώς επιβεβαιωνόταν από την έκθεση του χειρουργού. Η κατανομή του συνόλου των καταγμάτων του σπλαγχνικού κρανίου στα παιδιά έγινε με τη μορφή δύο αναλύσεων. Η πρώτη έγινε ανά έτος ηλικίας των παιδιών (Εικ. 1). Η δεύτερη έγινε με ομαδοποίηση του παιδικού πληθυσμού σε πέντε ηλικιακές ομάδες: Α (από 0 έως και 3 έτη), Β (από 3 έως και 6 έτη), Γ (από 6 έως και 9 έτη), Δ (από 9 έως και 12 έτη), Ε (από 12 έως και 15 έτη) (Εικ. 2). ΤΟΜΟΣ 3, No 1,2002

5 14 ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΟΥ ΚΡΑΝΙΟΥ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ. ΚΛΙΝΙΚΟΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Εικ. 3: Αναλογία καταγμάτων σπλαγχνικού κρανίου σε σχέση με το φύλο Εικ. 4: Αναλογία παιδικών καταγμάτων άνω και κάτω γνάθου 4 - Αριθμός 3 Καταγμάτων Κορίτσια Αγόρια Συνολικά Ηλικία Εικ. 5: Κατανομή κονδυλικών καταγμάτων σε σχέση με την ηλικία ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Από τους 125 ασθενείς που, κατά τη διάρκεια της περιόδου , εισήχθησαν στην Πανεπιστημιακή Γναθοχειρουργική Κλινική του Νοσοκομείου Παίδων «Π. κ Α. Κυριακού» με κατάγματα της γναθοπροσωπικής χώρας, οι 85 ήταν αγόρια (68%) και οι 40 κορίτσια (32%) (Εικ. 3). Επί του συνόλου των καταγμάτων αυτά που αφορούσαν την κάτω γνάθο ήταν τα περισσότερα, σε ποσοστό 81,4%, ενώ το υπόλοιπο 18,6% αφορούσε κατάγματα της άνω γνάθου (Εικ. 4). Οι συχνότερες αιτίες τραυματισμού ήταν τα τροχαία ατυχήματα, οι πτώσεις, τα αθλητικά ατυχήματα και σπανιότερα, οι διαπληκτισμοί. Επίσης δεν παρατηρήθηκαν περιστατικά όπου η κακοποίηση ήταν αιτία παιδιατρικών καταγμάτων στο σπλαχνικό κρανίο. Τα κατάγματα με την υψηλότερη συχνότητα ήταν τα κονδυλικά σε ποσοστό 35,52%. Από τους 47 ασθενείς με κατάγματα κονδύλου οι 34 ήταν αγόρια και οι 13 κορίτσια. Στην Εικ. 5, φαίνονται οι κατανομές των καταγμάτων αυτών σε σχέση με την ηλικία. Ένα υψηλό ποσοστό ασθενών (38,3%) είχε αμφοτερόπλευρα κατάγματα στους κονδύλους. Το 76,6% των ασθενών είχαν μόνο κατάγματα κονδύλου. Σε ποσοστό 10,76%, τα κονδυλικά κατάγματα συνδυάζονταν με κατάγματα στην περιοχή του γενείου, ενώ σε ποσοστό 13,8%, ήταν επιπλεγμένα με άλλα στις περιοχές σώματος, γωνίας και φατνιακής απόφυσης (Πίνακας 1). Σε δύο μόνο περιπτώσεις (1,1%), η γραμμή του κατάγματος αφορούσε τον κλάδο. Και τα δύο παιδιά ήταν αγόρια ενώ συνυπήρχαν κατάγματα στο γένειο. Στη γωνία παρατηρήθηκαν συνολικά 10 κατάγματα (5,46%). Τα 6 ήταν σε αγόρια και τα 4 σε κορίτσια. Το σώμα της κάτω γνάθου αφορούσαν 32 κατάγματα και αποτελούν το 17,48% επί του συνόλου των ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

6 Κ. ΑΛΕΞΑΝΔΡ1ΔΗΣ και συν. 15 Αριθμός Καταγμάτων D Κορίτσια D Αγόρια Συνολικά Ηλικία Πίνακας 1: Χαρακτηριστικά Κονδυλικών Καταγμάτων Εικ. 6: Κατανομή καταγμάτων σώματος σε σχέση με την ηλικία Αμιγώς κονδυλικά Αμφοτερόπλευρα κονδυλικά Επιπλεγμένα με άλλα κατάγματα Επιπλεγμένα με κάταγμα γενείου 70,21% 38,3% 14,9% 10,63% καταγμάτων. Τα 20 παρατηρήθηκαν σε αγόρια και τα 12 σε κορίτσια, ποσοστά 62,5% και 37,5%, αντιστοίχως. Οι κατανομές τους αναλόγως ηλικίας σε αγόρια, κορίτσια και συνολικά, φαίνονται στην Εικ. 6. Το 59,4%, των καταγμάτων του σώματος της κάτω γνάθου ήταν αμιγή. 8 κατάγματα ήταν επιπλεγμένα με κονδυλικά, γενείου και γωνίας, ενώ σε 2 ασθενείς ήταν αμφοτερόπλευρα. Στο γένειο και την παραγενειακή περιοχή παρατηρήθηκαν συνολικά 31 κατάγματα, εκ των οποίων 23 αφορούσαν αγόρια (74,2%) και 8 κορίτσια (25,8%). Το ποσοστό τους επί του συνόλου των καταγμάτων του σπλαγχνικού κρανίου ήταν 16,94% (Εικ. 7). Το 42% των καταγμάτων της περιοχής ήταν αμιγή, το 47% ήταν επιπλεγμένα με κονδυλικά, κλάδου και σώματος, ενώ σε δυο ασθενείς υπήρχε αμφοτερόπλευρη εντόπιση. Τα κατάγματα που αφορούσαν το μέσο τριτημόριο του προσώπου, μαζί με αυτά των άνω φατνιακών αποφύσεων, αποτελούν το 19,12% των συνολικών καταγμάτων. Εξαιρώντας αυτά των φατνιακών αποφύσεων, μόνο 13 κατάγματα εντοπίζονταν στα οστά του μέσου τριτημορίου. Τα 8 αφορούσαν αγόρια και τα 5 κορίτσια. Το ποσοστό τους επί των συνολικών καταγ- Εικ. 7: Ποσοστιαία κατανομή καταγμάτων σε διάφορες περιοχές του σπλαγχνικού κρανίου. μάτων ήταν 7,1%. Από αυτά, τα 4 αφορούσαν το ζυγωματικό οστούν, τα 2 τα ρινικά οστά, ενώ 4 ήταν τύπου LeFort Ι, 2 τύπου LeFort II και 1 ήταν συντριπτικό προσθίου τοιχώματος ιγμορείου (Πίνακας 2). Πίνακας 2: Κατάγματα μέσου τριτημορίου (πλην φατνιακών αποφύσεων) Είδος κατάγματος Ζυγωματικού οστού Le Fort I Le Fort II Ρινικών Συντριπτικό προσθίου τοιχώματος ιγμορείου Αριθμός Από τα κατάγματα φατνιακών αποφύσεων, τα οποία αντιστοιχούν στο 16,4% των καταγμάτων του σπλαγχνικού κρανίου στα παιδιά, παρατηρήθηκε ΤΟΜΟΣ 3, No 1, 2002

7 16 ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΟΥ ΚΡΑΝΙΟΥ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ. ΚΛΙΝΙΚΟΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ασθενή, με κάταγμα σώματος LeFort II και ρινικών οστών, εφαρμόστηκαν και οι τρεις μέθοδοι. Τέλος, στο συντριπτικό κάταγμα του προσθίου τοιχώματος του ιγμορείου έγινε αποκατάσταση με ανάταξη και τοποθέτηση γάζας Zelonet στο ιγμόρειο. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Εικ. 8: Αναλογία καταγμάτων φατνιακής απόφυσης σε άνω και κάτω γνάθο. 2,75 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα κατάγματος στην άνω φατνιακή απόφυση από ότι στην κάτω (Εικ. 8). Τα κατάγματα της άνω φατνιακής απόφυσης ήταν τα συχνότερα κατάγματα στο μέσο τριτημόριο (62,86%). Η αντιμετώπιση των καταγμάτων έγινε, κατά κύριο λόγο, με νάρθηκες αλλά και με οστεορραφή ή οστεοσύνθεση (Πίνακας 3). Από τους 125 ασθενείς, στους 119 εφαρμόστηκε ναρθηκοποίηση (ποσοστό 95,2%). Η ναρθηκοποίηση έγινε με βρόχους Ivy, νάρθηκες Essig, προστομιακά τόξα ή και απλά ράμματα, όπως σε μερικά κατάγματα φατνιακής απόφυσης. Σε ένα κάταγμα σώματος της κάτω γνάθου εφαρμόστηκε περιγναθική ακινητοποίηση, ενώ σε ένα άνω γνάθου, τύπου LeFort Ι, περιζυγωματική ανάρτηση. Οστεορραφή έγινε σε 19 περιπτώσεις (15,2%) ενώ σε μία περίπτωση εφαρμόστηκε δίχως νάρθηκες. Οστεοσύνθεση έγινε σε 10 ασθενείς (ποσοστό 8%). Σε 4 ασθενείς εφαρμόστηκε ως μόνη θεραπεία, σε 5 ασθενείς μαζί με νάρθηκες, ενώ σε 1 Πίνακας 3: Τρόποι αντιμετώπισης καταγμάτων και ποσοστά εφαρμογής τους Νάρθηκες 95,2% Οστεορραφή 15,2% Οστεοσύνθεση 8% Στους ασθενείς της παρούσας μελέτης, η παρατηρούμενη συχνότητα καταγμάτων στην περιοχή του προσώπου ήταν 2,1:1 φορές μεγαλύτερη στα αγόρια απ' ότι στα κορίτσια. Το ποσοστό αυτό συμπίπτει ή προσεγγίζει τα αντίστοιχα ποσοστά από τις περισσότερες μελέτες που έχουν κατά καιρούς, δημοσιευτεί (Adekeye 1980, Zachariades και συν. 1990, Thoren και συν. 1992, Tanaka και συν. 1993). Είναι αξιόλογο εδώ να σημειωθεί πως σε αντίστοιχη μελέτη που έγινε από την ίδια κλινική, κατά την περίοδο , το ποσοστό ήταν 1,4:1 (Stylogianni και συν. 1991). Σε διάστημα μίας δεκαετίας δηλαδή, παρατηρήθηκε άνοδος του ποσοστού καταγμάτων σε αγόρια σε σχέση με αυτό των κοριτσιών. Όσον αφορά στην κατανομή της συχνότητας των καταγμάτων σε σχέση με την ηλικία, παρατηρήθηκε αύξηση με την αύξηση της ηλικίας (Εικ. 1 και 2). Το ίδιο παρατηρείται και σε πολλές από τις παλαιότερες μελέτες (Zachariades και συν. 1990, Siegel και συν. 1991, Stylogianni και συν. 1991, Thoren και συν. 1992, Posnick και συν. 1993). Όπως και σε πολλές άλλες μελέτες, διαπιστώθηκε και μία σχετικά μειωμένη συχνότητα καταγμάτων στις ηλικίες μεταξύ 13 και 15 ετών. Κάτι τέτοιο φαίνεται παράδοξο με δεδομένες τις αυξημένες δραστηριότητες των παιδιών στις ηλικίες αυτές. Η μείωση αυτή είναι πιθανό να οφείλεται στα γεγονός ότι πολλοί από τους ασθενείς της ηλικίας αυτής κατευθύνονται σε γενικά και όχι παιδιατρικά νοσοκομεία, συμμετέχοντας ουσιαστικά σε ομάδες ενηλίκων ασθενών. Η άποψη αυτή ενισχύεται και από το ότι το φαινόμενο αυτό δεν παρατηρείται σε μελέτες από νοσοκομεία ή κλινικές που δέχονται όλα τα περιστατικά, ανεξαρτήτως ηλικίας (Zachariades και συν. 1990, Hussain και συν. 1994, Sherick και συν. 1997). Το 75-90% των καταγμάτων σπλαγχνικού κρανίου στα παιδιά, εξαιρώντας τα κατάγματα των ρινικών οστών και των φατνιακών αποφύσεων, αφορούν την κάτω γνάθο (Lehman και Saddawi 1976, Kaban και ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

8 Κ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΙΔΗΣ και συν. 17 συν. 1977, Zachariades και συν. 1990, Stylogianni και συν. 1991). Το ποσοστό που παρατηρήθηκε στη συγκεκριμένη μελέτη ήταν 81,4% και προσεγγίζει το μέσο όρο των αντιστοίχων τιμών από τις περισσότερες μελέτες. Η υψηλότερη συχνότητα, σε όλες τις ηλικίες, παρατηρήθηκε στα κονδυλικά κατάγματα, εμφανίζοντας μάλιστα μία ιδιαίτερη αύξηση μεταξύ 7 και 13 ετών. Οι κόνδυλοι στα παιδιά, γενικά, εμφανίζονται ιδιαίτερα ευπαθείς σε τραυματισμούς, έτσι ώστε στις περισσότερες μελέτες να είναι τα κύρια σημεία εντόπισης καταγμάτων (Fortunato και συν. 1982, Siegel και συν. 1991, Stylogianni και συν. 1991, Thaller και Mabourakh 1991, Thoren και συν. 1992, Posnick και συν. 1993, Haug και Foss 2000). Το γεγονός ότι ένα αξιόλογο ποσοστό των κονδυλικών καταγμάτων αφορούσε κατάγματα που ήταν επιπλεγμένα με άλλα στην περιοχή του γενείου, ενισχύει την πεποίθηση πως πλήγματα στην περιοχή του γενείου συχνά προκαλούν κατάγματα στους κονδύλους (Lee και συν. 1991). Από τα κατάγματα του κλάδου, αξιοσημείωτο είναι πως το ένα αφορούσε την περιοχή της μηνοειδούς εντομής. Τέτοιου είδους κατάγματα δεν είναι καθόλου συχνά και ειδικά στα παιδιά. Στα κατάγματα γωνίας τα οποία επίσης ήταν λίγα, δε βρέθηκε συσχέτιση με την ηλικία. Το ίδιο ισχύει και για αυτά του γενείου και της παραγενειακής περιοχής. Αύξηση της συχνότητας παρατηρήθηκε στα κατάγματα του σώματος της κάτω γνάθου, μετά τα 10 έτη. Τα κατάγματα του μέσου τριτημορίου του προσώπου στα παιδιά, είναι πολύ λιγότερο συχνά από αυτά της κάτω γνάθου, ενώ με την πάροδο της ηλικίας παρατηρείται τάση αύξησης των καταγμάτων αυτών (Reil και Kranz 1976, Thaller και Huang 1992). Πολλοί συγγραφείς θεωρούν πως τα κατάγματα των ρινικών οστών είναι τα συχνότερα, με συχνότητα περίπου 45% (Thaller και Huang 1992, Crockett και συν. 1989, Hussain και συν. 1994, Spring και Cote 1996). Αλλοι τα θεωρούν λιγότερο συχνά από τα κατάγματα της κάτω γνάθου (Mac Graw και Cole 1990, Zachariades και συν. 1990). Κατά τη συγκεκριμένη περίοδο, στην Πανεπιστημιακή Γναθοχειρουργική Κλινική, διαγνώστηκαν και θεραπεύθηκαν μόνο 2 κατάγματα ρινικών οστών (ποσοστό 1,1%), τα οποία ήταν συνοδό μεγαλυτέρων κακώσεων και συγκεκριμένα καταγμάτων τύπου LeFort II. Οι διαφορές αυτές, όπως αναφέρουν και οι Tanaka και συν. (1993), οφείλονται στο ότι αυτά παραπέμπονται και αντιμετωπίζονται κυρίως από άλλες ειδικότητες, πλην γναθοπροσωπικών χειρουργών (γενικοί χειρουργοί, ωτορινολαρυγγολόγοι, πλαστικοί). Επίσης, αρκετοί είναι οι συγγραφείς που θεωρούν τα κατάγματα των φατνιακών αποφύσεων και ειδικά της άνω, τα συχνότερα απαντούμενα στα παιδιά (Zachariades και συν. 1990,Tanaka και συν. 1993). Πολλά από τα κατάγματα των φατνιακών αποφύσεων θεωρούνται ήσσονος σημασίας, αντιμετωπίζονται συντηρητικά και δεν καταγράφονται ή αντιμετωπίζονται από γενικούς γιατρούς ή οδοντιάτρους, οπότε δεν προσέρχονται σε νοσοκομείο. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, τα διαφορετικά ποσοστά των καταγμάτων φατνιακών αποφύσεων επί των ολικών καταγμάτων του σπλαγχνικού κρανίου. Γεγονός όμως είναι ότι η άνω γνάθος λόγω της ανατομικής προπέτειάς της, στην πρόσθια περιοχή των άνω φατνιακών αποφύσεων, είναι πιο ευάλωτη σε αντίστοιχα κατάγματα, έναντι της κάτω γνάθου. Η μεγαλύτερη συχνότητα αυτών παρατηρήθηκε μεταξύ 8 και 13 ετών. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο ότι, στην περίοδο αυτή, τα παιδιά αρχίζουν να δραστηριοποιούνται πιο ενεργά αλλά και να απομακρύνονται σταδιακά από το προστατευμένο περιβάλλον του σπιτιού, έτσι ώστε να είναι πιο εκτεθειμένα σε μικροτραυματισμούς. Κατάγματα μέσου τριτημορίου τύπου LeFort III δεν παρατηρήθηκαν ενώ δύο μόνο ήταν LeFort II και τέσσερα LeFort Ι. Τα αποτελέσματα αυτά οφείλονται στις ανατομικές ιδιαιτερότητες του σπλαγχνικού κρανίου των παιδιών και συμφωνούν με το ποσοστό (7%) που καταγράφεται από τους Adekeye και συν. (1980). Το ποσοστό αυτό εμφανίζεται αυξημένο σε σχέση με το 4,1% από παλαιότερη μελέτη της ίδιας κλινικής (Stylogianni και συν. 1991). Τα κατάγματα τύπου LeFort και ειδικά αυτά στα επίπεδα II και III οφείλονται κυρίως σε ατυχήματα υψηλής ταχύτητας (Vincent-Townend και Shepherd 1994). Αυτά τα ατυχήματα, κατά κανόνα, συνοδεύονται κι από άλλες, συχνά μοιραίες, κακώσεις (Mac Lennan 1956, Kaban και συν. 1977, Ararjarvi και συν. 1986, Mac Graw και Cole 1990, Posnick και συν. 1993). Ενδεικτικό της έντασης των ατυχημάτων ήταν πως ο ένας ασθενής με κάταγμα LeFort II έχρηζε νοσηλείας στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ενώ ο άλλος ΤΟΜΟΣ 3, No 1, 2002

9 18 ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΟΥ ΚΡΑΝΙΟΥ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ. ΚΛΙΝΙΚΟΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ έχρηζε αντιμετώπισης με νάρθηκες, οστεορραφές και οστεοσύνθεση, ταυτόχρονα. Βασικές αρχές στην αποκατάσταση παιδιατρικών καταγμάτων είναι η έγκαιρη διάγνωση, η ταχεία αντιμετώπιση τους καθώς και ο έλεγχος για άλλες (συνοδούς) κακώσεις (Becelli και συν. 1998). Τέτοιες κακώσεις, όπως αυτές της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (Thaller και Mabourakh 1991), άλλων οστών, του εγκεφαλικού κρανίου, της θωρακικής κοιλότητας, της κοιλίας (Siegel και συν. 1991, Bayles και συν. 1997, Sherick και συν. 1997, Haug και Foss 2000), καθώς και η ενδοκρανιακή αιμορραγία ή η θρόμβωση της έσω καρωτίδας (Gussack και συν. 1987), είναι σπάνιες μεν, αλλά πιθανόν να συνυπάρχουν με κατάγματα στο σπλαγχνικό κρανίο. Η κλειστή ανάταξη και ακινητοποίηση των κατεαγότων τμημάτων εφαρμόστηκαν ως θεραπείες εκλογής για τα κατάγματα στα παιδιά. Αυτή η συντηρητική αντιμετώπιση των καταγμάτων είχε πολύ καλά αποτελέσματα. Οι περισσότεροι συγγραφείς είναι υπέρμαχοι της συντηρητικής θεραπείας λόγω του υψηλού οστεογενετικού δυναμικού των παιδιών (Ararjarvi και συν. 1986, Zachariades και συν. 1990, Stylogianni και συν. 1991, Thaller και Huang 1992). Οι περιπτώσεις στις οποίες δεν εφαρμόστηκαν νάρθηκες ήταν λίγες και αυτό οφειλόταν στην οδοντική μορφολογία των νεογιλών, που δε βοηθούσε τη συγκράτηση τους και στο ότι μερικά από τα κατάγματα ήταν δυσμενή. Στους παιδιατρικούς ασθενείς, η οστεοσυνθεση δε βρίσκει μεγάλη εφαρμογή λόγω της μεγάλης πιθανότητας βλάβης των σπερμάτων των μονίμων δοντιών και της ανάγκης που προκύπτει, τις περισσότερες φορές, για αφαίρεση των υλικών οστεοσύνθεσης, σε δεύτερο χρόνο (Jamerson και White 1990, Thaller και Huang 1992, Thoren και συν. 1992, Kaban 1993, Haug και Foss 2000). Τα τελευταία χρόνια η χρήση πλακών οστεοσύνθεσης είναι ιδιαίτερα δημοφιλής (Luhr 1988, Posnick και συν. 1993, Sherick και συν. 1997). Οι μελέτες όμως που αφορούν μακροχρόνιες παρακολουθήσεις παιδιατρικών ασθενών με γναθοπροσωπικά κατάγματα θεραπευμένες με οστεοσυνθεση, είναι σχετικά λίγες. Έτσι, πολλοί συγγραφείς θεωρούν πως η καταλληλότητα της οστεοσύνθεσης στα παιδιά είναι αμφισβητούμενη και υπάρχουν ανησυχίες για τα αποτελέσματα της στην ανάπτυξη του σκελετού του προσώπου (Spring και Cote 1996, Oji 1998, Schweinfurth και Koltai 1998, Haug και Foss 2000). Η ανοιχτή ανάταξη και οστεοσύνθεση σε παιδιατρικά κατάγματα σπλαγχνικού κρανίου ενδείκνυται σε επιπλεγμένα και δυσμενή κατάγματα τόσο της άνω και κάτω γνάθου, σε κατάγματα του κόγχου καθώς και όπου δε μπορούν να εφαρμοστούν συντηρητικές μέθοδοι αποκατάστασης (Spring και Cote 1996, Stylogianni και συν. 1991, Thoren και συν. 1992, Hardt και συν. 1987). Τα κατάγματα στην περιοχή των κονδύλων απαιτούν μια ιδιαίτερη αντιμετώπιση. Αυτό οφείλεται στο ότι μπορεί να έχουν άμεση επίδραση στο αυξητικό δυναμικό του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος (Zerfowski και Bremerich 1988, Oji 1998, Norholt και συν. 1993). Οι τεχνικές αποκατάστασης που εφαρμόστηκαν σε αυτά ήταν συντηρητικές, με χρήση ναρθήκων και κινητοποίηση της κάτω γνάθου σε σύντομο χρονικό διάστημα για αποφυγή της αγκύλωσης. Επιπλοκές άμεσες ή απώτερες όπως αποστήματα από μετεγχειρητικές λοιμώξεις, βλάβες σε δόντια, διαταραχές σύγκλεισης, αγκυλώσεις, ψευδαρθρώσεις, δυσμορφίες, πορώσεις σε άλλες θέσεις (ανώμαλες πορώσεις), δεν παρατηρήθηκαν. Επειδή ο κίνδυνος για δύσμορφη ανάπτυξη των οστών του προσώπου, μετά από τραύματα στη συγκεκριμένη περιοχή, είναι αυξημένος, επιβάλλεται η επανεξέταση των παιδιατρικών ασθενών για μεγάλο χρονικό διάστημα (Posnick και συν. 1993, Tanaka και συν. 1993, Posnick 1997). Η συνεργασία μάλιστα, με το γενικό οδοντίατρο, τον ορθοδοντικό και τον παιδοδοντίατρο (Tanaka και συν. 1993, Elllis και συν. 2000), αλλά και τον ακτινολόγο (Feifel και συν. 1992) μπορεί να συμβάλλει στην έγκαιρη και σωστή αντιμετώπιση των προβλημάτων που μπορεί να προκύψουν τόσο στην οδοντοφυΐα όσο και στην ανάπτυξη του προσώπου των παιδιών. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Οι ιδιαιτερότητες του σπλαγχνικού κρανίου των παιδιών, δημιουργούν συνθήκες οι οποίες επηρεάζουν την εντόπιση των καταγμάτων και την αντιμετώπιση τους. Τα παιδιατρικά κατάγματα σπλαγχνικού κρανίου μπορούν να θεραπευτούν πολύ αποτελεσματικά με πιο συντηρητικές τεχνικές από αυτές που εφαρμόζονται στους ενήλικες, αποφεύγοντας έτσι, κατά το δυνατό, τις τεχνικές ανοιχτής ανάταξης και τις επιπλοκές που συχνά τις συνοδεύουν. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

10 Κ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΙΔΗΣ και συν. 19 Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 3(1): 12-20, SUMMARY Maxillofacial Fractures in Children. Clinicostatistical Study. Alexandridis C. 1, Angelopoulos A.P. 2, Diamantis I.D., Sklavounos A. 4, Sotiriadou S. 4 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Athens, "P. & A. Kyriakou" Childrens' Hospital (Head: Prof. A.P. Angelopoulos) The aim of this study was to determine the incidence and management of maxillofacial fractures in children. A retrospective clinicostatistical study was performed on 183 fractures that were identified in a total of 125 patients, during the period of June 1990 through January The incidence of pediatric maxillofacial fractures is low in comparison with adult patients. The ratio of boys to girls was 2.1 to 1 and an increasing incidence of fractures occurred by the age. The most common fractures were those of condylar process. The treatment that was usually performed was conservative with close reduction and maxillomandibular fixation as first choices. The therapeutic results were excellent and no complications observed. 1. Associate Professor 2. Professor and Head 3. Postgraduate Student 4. Assistant Professor Key words: maxillofacial fractures, children, clinicostatistical study ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Adekeye E: Pediatric fractures of the facial skeleton: a survey of 85 cases from Kaduna, Nigeria. J Oral Surg (38): , Ararjarvi E, Lindqvist S, Santavirta J, et al: Maxillofacial trauma in fatally injured victims of motor vehicle accidents. Br J Maxillofac Surg (24): , Bayles SW, Abramson PJ, Mc Mahon SJ, Reichman OS: Mandibular fracture and associated cervical spine fracture, a rare and predictable injury. Protocol for cervical spine evaluation and review of 1382 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 123(12): , Becelli R, Renzi G, Fratti R, Iannetti G: Maxillofacial fractures in children. Minerva Pediatr 50(4):121-6, Crockett DM, Mungo RP, Thompson RE: Maxillofacial trauma. Pediatric Clin North Am (36): , Ellis Ε (III), Simon P, Throckmorton GS: Occlusal results after open or closed treatment of fractures of the mandibular condylar process. J Oral Max Fac Surg (58): , Feifel H, Albert-Deumlich J, Riediger D: Long term follow up of subcondylar fractures in children by electronic computerassisted recording of condylar movements. Int J Oral Max Fac Surg (21): 70-76, Fortunato MA, Fielding AF, Guernsey LH: Facial bone fractures in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol (53):225, Gussack GS, Luterman A, Powel RW, Rodgers K, Ramenofski ML: Pediatric maxillofacial trauma: unique features in diagnosis and treatment. Laryngoscope 97(8ptl): , Hardt N, Gottsauner A: The treatment of mandibular fractures in children. J Cranio Max Fac Surg 21: , Haug RH, Foss J: Maxillofacial injuries in the pediatric patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 90(2): , Hussain K, Wijetunge DB, Grubnic S, Jackson IT: A comprehensive analysis of craniofacial trauma. J Trauma 36(l):34-47, Jamerson RE, White JA: Management of pediatric mandibular fractures. J La State Med Soc 142(3):ll-3, Kaban LB, Mulliken JB, Murray JE: Facial fractures in children. An analysis of 122 fractures in 109 patients. Plast Recon Surg (59) : 15-20, Kaban LB: Diagnosis and treatment of fractures of the facial bones in children. J Oral Maxillofac Surg 51:722-9, Koury ME: Complications of mandibular fractures In: Complications in Oral and Maxillofacial Surgery. WB Sannders Company Philadelpia, 1997, p. 122 Lee CYS, Mccullom C (III), Blaustein DI: Pediatric chin injury: Occult condylar fractures of the mandible. Pediatr-Emerg Care 7(3): , Lehman JA Jr, Saddawi ND: Fractures of the mandible in children. J Trauma (16):773, Luhr HG: A micro-system for cranio-maxillofacial skeletal fixation. J Cranio Max Fac Surg (16): , Mac Graw BL, Cole RR: Pediatric maxillofacial trauma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg (116):41-45, Mac Lennan WD: Fractures of the mandible in children under the age of six years. Br J Plast Surg 9:125, Moore MH, David DJ, Cooter RD: Oblique craniofacial fractures in children. J Craniofac Surg l(l):4-7, N0rholt SE, Krishnan V, Sindet-Pedersen S, Jensen I: Pediatric condylar fractures: A long-term follow-up study of 55 patients. J Oral Maxillofacial Surg (51): , Oji C: Fractures of the facial skeleton in children: a survey of patients under the age of 11 years. J Cranio Max Fac Surg ΤΟΜΟΣ 3, No 1, 2002

11 20 ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΟΥ ΚΡΑΝΙΟΥ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ. ΚΛΙΝΙΚΟΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ 26(5): , Posnick JC, Wells Μ, Pron GE: Pediatric fractures evolving patterns of treatment. J Oral Maxillof Surg (51): , Posnick JC: Invited discussion: Pediatric facial fractures. Ann Plast Surg 38(5) : , Reil B, Kranz S: Traumatology of the maxillofacial region in childhood. J Maxillofac Surg (4): , Rowe NL: Fractures of the facial skeleton in children. J Oral Surg (26):505, Rowe NL: Fractures of the jaw in children. J Oral Surg (27): , Sanders B, Brady FA, Johnson R: Injuries. In: Pediatric oral and maxillofacial surgery. St. Louis ed, 1979, p. 351 Schweinfurth FM, Koltai PJ: Pediatric mandibular fractures. Facial Plast Surg 14(l):31-44, 1998 Sherick DC, Buchman SR, Pattel PP: Pediatric facial fractures. A demographic analysis outside an urban environment. Ann Plast Surg 38: , Siegei BS, Wetmore RF, Potsic WP, Handler SD, Tom LWC: Mandibular fractures in pediatric patient. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117: , Spring PM, Cote DN: Pediatric maxillofacial fractures. J La State MedSoc 148(5): , Stylogianni L, Arsenopoulos A, Patrikiou A: Fractures of the facial skeleton in children. Br J Oral Maxillofac Surg 29: 9, Tanaka N, Uchide N, Suzuki K, Tashiro T, Tomichuka K, Kimijima Y, Amagasa T: Maxillofacial fractures in children. J Cranio Max Fac Surg 21: , Thaller SR, Mabourakh S: Pediatric mandibular fractures. Ann Plast Surg (26): , Thaller SR, Huang V: Midfacial fractures in the pediatric population. Ann Plast Surg 29: , Thoren H, Iizuka T, Hallikainen P, Lindqvist C: Different patterns of mandibular fractures in children. An analysis of 220 fractures in 157 patients. J Cranio Max Fac Surg 20(7): 292-6, Vincent - Townend JRL, Shepherd JP In: Rowe and Williams' Maxillofacial Injuries. Appendix: The epidemiology of maxillofacial trauma. 2nd ed. Churchill Livingstone, 1994, p Zachariades N, Papavassiliou D, Koumoura F: Fractures of the facial skeleton in children. J. Cranio-Max-Fac Surg 18:151, Zerfowski M, Bremerich A: Facial trauma in children and adolescents. Clin Oral Investig 2(3): , Διεύθυνση για ανάτυπα: Κων/νος Αλεξανδρίδης Κωστή Παλαμά 31, Χαλάνδρι Τηλ.: Fax: alexandc@otenet.gr ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ

12 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 3(1): 21-27, Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Αποκατάσταση Ελλειμμάτων Υπερώας με Τοπικό Περιστροφικό Κρημνό μετά την Εκτομή Νεοπλασμάτων. Αναφορά 3 Περιπτώσεων. Κονσολάκη 1 Ε., Παπαδάκη 2 Μ, Ρωμάνoς 3 Γ., Γκανασούλη 4 Δ., Χατζημανώλης 5 Π.Ι. Από την Κλινική της Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου. (Διευθυντής: Δρ. Παν. Χατζημανώλης) ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η χειρουργική αφαίρεση νεοπλασμάτων της υπερώας με διάμετρο μεγαλύτερη από 1 cm (Τ2, 73, Τ4) και ανάλογα με την εν τω βάθει διήθηση των ιστών, έχει σαν αποτέλεσμα την εγκατάλειψη ελλειμμάτων διάφορου μεγέθους και τη δημιουργία στοματοκολπικής ή στοματορρινικής επικοινωνίας. Η σύγκλειση των ελλειμμάτων αυτών αποσκοπεί στη λειτουργική αποκατάσταση της ομιλίας, της μάσησης καθώς και στο διαχωρισμό της στοματικής από τη ρινική κοιλότητα και το ιγμόρειο άντρο. Η αποκατάσταση γίνεται εφόσον από τον κλινικό, εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο δεν υπάρχουν ενδείξεις υποτροπής της νόσου. Στις μεθόδους αποκατάστασης των ελλειμμάτων της υπερώας, περιλαμβάνονται προσθετικές συσκευές, γλωσσικοί κρημνοί, υπερώιοι κρημνοί, ο κρημνός από τον κροταφίτη μύ και ελεύθεροι αγγειούμενοι κρημνοί. Το κριτήριο επιλογής της κατάλληλης μεθόδου είναι κυρίως το μέγεθος του ελλείμματος. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζονται 3 περιπτώσεις ασθενών με νεοπλάσματα υπερώας (1 με αδενοκαρκίνωμα και 2 με πλειόμορφο αδένωμα) που αντιμετωπίστηκαν στη Γναθοπροσωπική Χειρουργική κλινική του ΠΕΠΑΓΝΗ, στους οποίους τα υπερώια ελλείμματα αποκαταστάθηκαν με τοπικούς περιστροφικούς κρημνούς. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Νεοπλάσματα που αναπτύσσονται στην υπερώα είναι κυρίως καλοήθεις όγκοι που προέρχονται από το καλυπτικό επιθήλιο ή το συνδετικό ιστό του Βλεννογόνου της υπερώας όπως ινώματα και θηλώματα, νεοπλάσματα με προέλευση τους ελάσσονες σιαλογόνους αδένες, καρκινώματα κυρίως ακανθοκυτταρι- 1. Γναθοχειρουργός, Επιμελήτρια Α'. 2. Ειδικευόμενη Γναθοχειρουργικής Κλινικής. 3. MS, Γναθοχειρουργός, Επιστημονικός Συνεργάτης. 4. Γναθοχειρουργός, Επιμελήτρια Β'. 5. Δρ. Γναθοχειρουργός, Διευθυντής της Κλινικής. Λέξεις κλειδιά: Νεοπλάσματα υπερώας, Υπερώια ελλείμματα, Στοματοκολπική και στοματορρινική επικοινωνία, Υπερώιος περιστροφικός κρημνός κά, και σπανιότερα μελανώματα, σαρκώματα και λεμφώματα (Αγγελόπουλος 1974, Fritsch 1993, Petruzzelli και Myers 1994). Κύρια θεραπεία των νεοπλασμάτων αυτών είναι η χειρουργική εκτομή, η οποία ανάλογα με τις διαστάσεις και τη βιολογική συμπεριφορά του όγκου περιλαμβάνει είτε μόνο το περιόστεο είτε και τμήμα οστού της υπερώας (Pogrel 1994, Λαζαρίδης και συν. 2000). Η κατά δεύτερο σκοπό επούλωση χειρουργικών τραυμάτων στην υπερώα, μετά την αφαίρεση επιφανειακών νεοπλασμάτων με διατήρηση του οστικού υποστρώματος του όγκου, είναι άριστη (Leenstra και συν. 1999). Σε πολλές περιπτώσεις όμως νεοπλασμάτων της υπερώας, είναι αναπόφευκτη η δημιουργία στοματοκολπικής ή στοματορρινής επικοινωνίας, μετά την εκτομή τους. Αίτια αυτών των επικοινωνιών αποτελούν η απώλεια του οστού λόγω της

13 22 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΥΠΕΡΩΑΣ ΜΕ ΤΟΠΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΡΟΦΙΚΟ ΚΡΗΜΝΟ... Εικ. 1: Σχηματική απεικόνιση της τεχνικής του περιστρεφόμενου κρημνού που εφαρμόζουμε για την σύγκλειση ελλειμμάτων της υπερώας. Εικ. 2: Κλινική εικόνα πλειομόρφου αδενώματος της υπερώας του ασθενούς της 1ης περιπτώσεως. λέπτυνσης του από την πίεση του όγκου, ή νέκρωση και απολυματοποίησή του, από τη χρήση της διαθερμίας και η ευρεία εκτομή που απαιτείται σε περιπτώσεις ευμεγεθών καλοηθών ή κακοηθών νεοπλασμάτων (Beckhardt και συν. 1995, Spiro και συν. 1997). Η αποκατάσταση επιβάλλεται για λειτουργικούς λόγους κυρίως και γίνεται στις περιπτώσεις κακοήθειας τουλάχιστον 1 χρόνο μετεγχειρητικά κι εφόσον δεν υπάρχουν σημεία υποτροπής της νόσου. Έχουν προταθεί διάφορες μέθοδοι για το σκοπό αυτό από τις οποίες συχνότερα χρησιμοποιούνται η προσθετική συσκευή με βύσμα που καλύπτει το έλλειμμα (obturator), ο υπερώιος κρημνός, ο γλωσσικός κρημνός και ο κρημνός από τον κροταφίτη μύ (Dexter και Jacob 2000, Demas και Sotereanos 1989, Guerrerosantos 1993, Guzel και Altintas 2000, Λαζαρίδης και συν. 2000). Σε περιπτώσεις ημιγναθεκτομής, οπότε το έλλειμμα είναι εκτεταμένο, απαιτείται η χρήση ελεύθερων αγγειούμενων κρημνών (Turk και συν. 2000, Futran και Haller 1999). ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Στην παρούσα εργασία περιγράφονται 3 περιπτώσεις ασθενών με νεοπλάσματα υπερώας, 1 αδενοκαρκίνωμα και 2 πλειόμορφα αδενώματα, στους οποίους τα υπερώια ελλείμματα μετά την εκτομή των όγκων αποκαταστάθηκαν με υπερώιο περιστροφικό κρημνό. Εγχειρητική τεχνική Νεαροποιούνται τα χείλη του ελλείμματος της υπε- ρώας που πρόκειται να συγκλείσουμε και υπολογίζονται οι διαστάσεις του. Σχεδιάζεται ο κρημνός έτσι ώστε μετά την περιστροφή του, να φθάνει να καλύψει πλήρως το έλλειμμα της υπερώας, χωρίς τάσεις, ώστε να εξασφαλίζεται καλή αιμάτωση. Ακολουθεί η παρασκευή του, που περιλαμβάνει βλεννογόνο με περιόστεο, ελευθερώνεται πλήρως από το υποκείμενο οστούν και περιστρέφεται, για να συρραφή με ράμματα βραδείας απορρόφησης (Εικ. 1). Η δότρια θέση πωματίζεται με γάζα Fucidin για επούλωση κατά δεύτερο σκοπό. Στην περίπτωση στοματορρινικής επικοινωνίας επιβάλλεται η σύγκλεισή της σε δύο στρώματα μετά την παρασκευή του ρινικού βλεννογόνου. ΟΙ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΜΑΣ 1η Περίπτωση Ασθενής ηλικίας 17 ετών προσέρχεται στα εξωτερικά ιατρεία της Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Κλινικής του ΠΕΠΑΓΝΗ για την αντιμετώπιση μιας προοδευτικά αυξανόμενης διόγκωσης της σκληρής υπερώας αριστερά, που έχει γίνει αντιληπτή από τον ίδιο προ 2μήνου. Από την κλινική εξέταση διαπιστώνεται υπόσκληρη, ανώδυνη στην ψηλάφηση διόγκωση διαμέτρου 2-3 εκ. που καλύπτεται από φυσιολογικό βλεννογόνο (Εικ. 2). Στον έλεγχο με αξονική τομογραφία δε διαπιστώνεται διήθηση του οστού της υπερώας. Ο ασθενής υποβάλλεται σε βιοψία της βλάβης και αποδεικνύεται η ύπαρξη πλειομόρφου αδενώματος. Με γενική ρινοτραχειακή αναισθησία, γίνεται εκτομή του νεοπλάσματος σε υγιή κλινικά όρια. Το ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

14 Ε. ΚΟΝΣΟΛΑΚΗ και συν. 23 Εικ. 4: Πλήρης αποκατάσταση του ελλείμματος 2 χρόνια μετά (1η περίπτωση). Εικ. 3: Σχεδίαση του περιστρεφόμενου κρημνού της υπερώας για τη σύγκλειση του ελλείμματος της 1ης περιπτώσεως. υπερκείμενο της βλάβης οστούν είναι λεπτυσμένο λόγω της πίεσης του όγκου και συναφαιρείται. 6 μήνες μετεγχειρητικά ο ασθενής υποβάλλεται σε αποκατάσταση του ελλείμματος με υπερώιο περιστροφικό κρημνό (Εικ. 3). Στους μετεγχειρητικούς ελέγχους έως και 2 χρόνια αργότερα, διαπιστώνεται άριστη επούλωση και πλήρης σύγκλειση της επικοινωνίας (Εικ. 4). 2 η Περίπτωση Γυναίκα ηλικίας 31 ετών παραπέμπεται στην κλινική Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του ΠΕΠΑΓΝΗ για τον έλεγχο ανώδυνης διόγκωσης στην υπερώα, που έχει γίνει αντιληπτή από την ασθενή προ έτους. Από την κλινική εξέταση διαπιστώνεται επώδυνη στην ψηλάφηση διόγκωση της σκληρής υπερώας αριστερά, διαστάσεων περίπου 2x2 cm, σκληροελαστικής υφής, με ευρεία βάση, που καλύπτεται από εξέρυθρο βλεννογόνο (Εικ. 5). Στην αξονική τομο- Εικ. 5: Κλινική εικόνα πλειομόρφου αδενώματος υπερώας της ασθενούς της 2ης περιπτώσεως. γραφία αποκαλύπτεται όγκος με σαφή όρια που δε διηθεί το οστό της υπερώας. Η ασθενής υποβάλλεται σε κυτταρολογική εξέταση με λεπτή βελόνα (FNA) με την οποία διαπιστώνε- ΤΟΜΟΣ 3, No 1, 2002

15 24 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΥΠΕΡΩΑΣ ΜΕ ΤΟΠΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΡΟΦΙΚΟ ΚΡΗΜΝΟ... Εικ. 7; Σχεδίαση του περιστρεφόμενου κρημνού της υπερώας για τη σύγκλειση του ελλείμματος της 2ης περιπτώσεως. Εικ. 6: Το έλλειμμα της υπερώας της ασθενούς της 2ης περιπτώσεως. ται ότι πρόκειται για πλειόμορφο αδένωμα. Με γενική ρινοτραχειακή αναισθησία, γίνεται εκτομή του νεοπλάσματος σε κλινικά υγιή όρια, που περιλαμβάνει και το περιόστεο. Το χειρουργικό τραύμα πωματίζεται με γάζα Fucidin για επούλωση κατά δεύτερο σκοπό. Η ιστολογική εξέταση του όγκου επιβεβαιώνει τη διάγνωση του πλειόμορφου αδενώματος. Σε επανέλεγχο της ασθενούς, 4 μήνες μετεγχειρητικά διαπιστώνεται απόλυμα οστού στην περιοχή της επέμβασης, το οποίο αφαιρείται εύκολα με λαβίδα. Η στοματοκολπική επικοινωνία που δημιουργείται (Εικ. 6) αντιμετωπίζεται με υπερώιο περιστροφικό κρημνό (Εικ. 7). Η επούλωση είναι άριστη 2 μήνες μετά την αποκατάσταση (Εικ. 8). 3 η Περίπτωση Άντρας ηλικίας 55 ετών προσέρχεται στα εξωτερικά ιατρεία της Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Κλινικής του ΠΕΠΑΓΝΗ, αιτιώμενος διόγκωση στην Εικ. 8: Πλήρης αποκατάσταση του ελλείμματος 2 μήνες μετά (2η περίπτωση). υπερώα από διετίας, σταδιακά αυξανόμενη σε μέγεθος με ήπιο συνοδό άλγος. Από τον κλινικό έλεγχο διαπιστώνεται ευμεγέθης όγκος στη σκληρή υπερώα δεξιά, υπόσκληρος και ευαίσθητος στην ψηλάφηση, καλυπτόμενος από φυσιολογικό βλεννογόνο (Εικ. 9). Η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει μάζα διαστάσεων 3,2x1,5 cm με ομαλά και σαφή όρια που διηθεί το οστούν της άνω γνάθου. Με τη βιοψία διαπιστώνεται ότι πρόκειται για αδενοκαρκίνωμα. Ο ασθενής υποβάλλεται σε εκτομή του νεοπλάσματος με γενική αναισθησία. Η κακοήθεια του όγκου επιβάλλει τη ριζική αφαίρεση του, με αποτέλεσμα να παραμείνει εκτεταμένο έλλειμμα και να δημιουργηθεί στοματοκολπική και στοματορρινική επικοινωνία. Μετά από 6 μήνες, επιτυγχάνεται μείωση του μεγέ- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

16 Ε. ΚΟΝΣΟΛΑΚΗ και συν. 25 ικ. 9: Κλινική εικόνα αδενοκαρκινώματος υπερώας του ασθενούς της 3ης περιπτώσεως. Φαίνεται η περιοχή της βιοψίας. Εικ. 10: Το έλλειμα της υπερώας του ασθενούς της 3ης περιπτώσεως, 2 χρόνια μετά την εκτομή του νεοπλάσματος. Εικ. 11: Σχεδίαση του περιστρεφόμενου κρημνού της υπερώας για τη σύγκλειση του ελλείμματος της υπερώας (3η περίπτωση). Εικ. 12: Η συρραφή του ρινικού βλεννογόνου προηγείται της περιστροφής του υπερωίου κρημνού (3η περίπτωση). Εικ. 13: Πλήρης αποκατάσταση του ελλείμματος της υπερώας 2 χρόνια μετά τη σύγκλειση, στον ασθενή της 3ης περιπτώσεως. θους του ελλείμματος και 2 χρόνια μετεγχειρητικά (Εικ. 10), αφού από τον κλινικό και παρακλινικό έλεγχο δε διαπιστώνονται σημεία υποτροπής της νόσου, αποφασίζεται η σύγκλειση της επικοινωνίας. Μετά τη νεαροποίηση των ορίων του ελλείμματος, παρασκευάζεται και διαχωρίζεται ο ρινικός από τον στοματικό βλεννογόνο (Εικ. 11). Συρράπτεται ο ρινικός βλεννογόνος πρώτα (Εικ. 12) και ακολουθεί η περιστροφή υπερωίου κρημνού και συρραφή του στα νεαροποιημένα χείλη του ελλείμματος. Η αποκατάσταση της περιοχής 2 χρόνια μετά τη σύγκλειση της επικοινωνίας είναι απόλυτα ικανοποιητική (Εικ. 13). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η υπερώα χρησιμοποιείται από παλιά ως δότρια ΤΟΜΟΣ 3. No 1, 2002

17 26 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΥΠΕΡΩΑΣ ΜΕ ΤΟΠΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΡΟΦΙΚΟ ΚΡΗΜΝΟ... θέση κρημνών, χάρη στην άριστη αιμάτωσή της, που εξασφαλίζεται από τη μείζονα υπερώια αρτηρία αμφοτερόπλευρα και τη ρινοϋπερώια αρτηρία (Girgis και Mourice 1981, Choukas 1974, Yamazaki και συν. 1985, Awang 1988). Η μείζων υπερώια αρτηρία είναι ακρεμόνας κλάδος της κατιούσας υπερώιας αρτηρίας και εξέρχεται από το μείζον υπερώιο τρήμα. Πορεύεται στην υποβλεννογόνια στιβάδα της υπερώας σε μία αύλακα ανάμεσα στην υπερώια απόφυση της άνω γνάθου και στο έσω πέταλο της φατνιακής απόφυσης. Ο τελικός κλάδος της μείζονος υπερώιας αρτηρίας είναι η ρινοϋπερώιος αρτηρία, που ανέρχεται μέσω του τομικού τρήματος προς τη μύτη, και αναστομώνεται με διαφραγματικούς κλάδους της σφηνοϋπερώιας αρτηρίας. Μέσω της αναστόμωσης αυτής, γίνεται ανάδρομη ροή αίματος, όταν εκτέμνεται το μείζον υπερώιο αγγειονευρώδες δεμάτιο. Θα πρέπει να αναφερθεί ότι η υπερώιος αρτηρία αρδεύει το 85% το μαλακών ιστών της σκληρής υπερώας. Επιπλέον δε, έχουν διαπιστωθεί αναστομώσεις μεταξύ των δύο μειζόνων υπερώιων αρτηριών κατά μήκος της μέσης γραμμής (Whetzel και Saunaers 1997). Από την προσωπική μας πείρα έχουμε διαπιστώσει ότι ο υπερώιος κρημνός, είναι άριστη μέθοδος σύγκλεισης υπερώιων ελλειμμάτων μικρού μεγέθους. Πλεονεκτεί γιατί έχει πλούσια αιμάτωσή, είναι τοπικός κρημνός, παρέχει ιστό ίδιας υφής και πάχους με την περιοχή του ελλείμματος, είναι εύκολη μέθοδος και μπορεί να γίνει ακόμη και με τοπική αναισθησία. Τέλος το τραύμα στη δότρια περιοχή επουλώνεται κατά δεύτερο σκοπό, χωρίς να απαιτείται δεύτερη επέμβαση για την κάλυψή του. Ο υπερώιος κρημνός είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί είτε ως οπίσθια είτε ως πρόσθια στηριζόμενος, ανάλογα τη θέση του ελλείμματος (Salins και Kishore 1996). Στη δεύτερη αυτή περίπτωση, η αιματική του τροφοδοσία προέρχεται από την ανάδρομη ροή του αίματος, μέσω της ρινοϋπερωίου αρτηρίας. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται η σύγκλειση ελλειμμάτων της υπερώας μετά την εκτομή όγκων σε τρία στρώματα: ρινικό βλεννογόνο, οστικό μόσχευμα και υπερώιος κρημνός (Pandolfi και συν. 2000, Murrell και συν. 2001). Στην τρίτη περίπτωση μας, το έλλειμμα ήταν μικρότερο από 2 εκ. Για το λόγο αυτό, δεν κρίθηκε απαραίτητη οστική μεταμόσχευση και η σύγκλειση έγινε σε δύο στρώματα. Σα μειονεκτήματα του υπερώιου κρημνού, μπορεί να θεωρηθεί το γεγονός ότι δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ελλείμματα μεγάλου μεγέθους και το τραύμα της δότριας θέσης ορισμένες φορές είναι ενοχλητικό για τον άρρωστο, μέχρι να επιθηλιοποιηθεί. Τέλος πιστεύουμε ότι ο υπερώιος κρημνός, πρέπει να κατέχει ιδιαίτερη θέση στην προτίμηση των χειρουργών, γιατί μπορεί να εφαρμοστεί σε κάθε περίπτωση μικρών ελλειμμάτων της υπερώας, είναι απλός στην παρασκευή του, διατηρεί άριστη αιμάτωσή και η δότρια θέση επουλώνεται χωρίς επιπλοκές. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 3(1): 21-27, SUMMARY Reconstruction of Palatal Defects with Local Rotation Flap after Tumor Excision. Report of 3 cases. Konsolaki E. 1, Papadaki, M. 2, Romanos G. 3, Ganasouli D. 4, Hatzimanolis P. From the Clinic of Maxillofacial Surgery, University Hospital, Heraklio (Head: Dr. P. Hatzimanolis). The excision of palatal tumors with diameter larger than 1 cm (T2, T3, T4) results in defects of variable size as well as oroantral and oronasal fistulas depending on the extent of deep tissue invasion. The closure of these defects aims to the functional restoration of speech, mastication and the separation of oral from antral and nasal cavities. Reconstruction is carried out when there are no signs of disease recurrence after the clinical, the laboratory and the imaging diagnostic observation. Reconstructive methods that are used for the closure of palate defects include obturators, local and tongue Baps, the 1. Senior Registrar. 2. Resident of Oral and Maxillofacial Surgery. 3. MS, Oral and Maxillofacial Surgeon. 4. Registrar. 5. Head. Key words: Neoplasm of the palate, Palate defect, Oroantral and Oronasal communication, Local rotation flap. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

18 Ε. ΚΟΝΣΟΛΑΚΗ και συν. 27 temporalis flap and free vascularized flaps. The choice depends mainly on the defect size. In this paper 3 cases of patients with palate tumors are described: 1 adenocarcinoma and 2 pleomorfic adenomas in whom the closure of the defects was accomplished with local rotation Haps. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Αγγελόπουλος Α: Επίτομη Παθολογία του Στόματος. Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας, Αθήνα, 1976 Awang ΜΝ: Closure of oroantral fistula. Int J Oral Maxillofac Surg 17: , 1988 Bekhardt RN, Weber RS, Zane R, Garden AS, Wolf Ρ, Carrillo R, Lun MA: Minor salivary gland tumours of the palate: clinical and pathologic correlates of outcome. Laryngoscope 105: , 1995 Choukas NC: Modified palatal flap technique for closure of oroantral fistulas. J Oral Surg 32: , 1974 Demas PN, Sotereanos GC: Transmaxillary temporalis transfer for reconstruction of a large palatal defect: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 47: , 1989 Dexter WS, Jacob RF: Prosthetic rehabilitation after maxillectomy and temporalis flap reconstruction: a clinical report. J Prosthet Dent. 83: , 2000 Fritsch MH: Minor salivary gland tumor of the palate. Otolaryngol Head Neck Surg. 108: , 1993 Futran ND, Haller JR: Considerations for free-flap reconstruction of the hard palate. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 125: , 1999 Girgis IH, Mourice M: Mobilization of the greater palatine artery in closure of oro-antral fistulae. J Laryngol Otol. 95: , 1981 Guerrerosantos J: First use of tongue flap. Br J Plast Surg. 46: , 1993 Guzel MZ, Altintas F: Repair of large, anterior palatal fistulas using thin tongue flaps: long-term follow-up of 10 patients. Ann Plast Surg. 45: , 2000 Λαζαρίδης Ν, Ζουλούμης Λ, Αετόπουλος Ι, Τσέκος Α, Τριανιαφυλλίδου Α, Κόμματα Α, Μαγγούδη Δ: Η Χειρουργική των Όγκων των Ελασσόνων Σιαλογόνων Αδένων της Υπερώας. Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 1(1): 14-29, 2000 Leenstra TS, Kuijpers AM, Maltha JC: The healing process of palatal tissues after operations with and without denudation of bone: an experimental study in dogs. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 33: , 1999 Murrell GL, Requena R, Karakla DW: Oronasal fistula repair with three layers. Plast Reconstr Surg 107: , 2001 Pandolfi PJ, Yavuzer R, Jackson IT: Three-layer closure of an oroantral-cutaneous defect. Int J Oral Maxillofac Surg 29: 24-26, 2000 Petruzzelli GJ, Myers EN: Malignant neoplasms of the hard palate and upper alveolar ridge. Oncology 8: 43-53, 1994 Pogrel MA: The management of salivary gland tumors of the palate. J Oral Maxillofac Surg 52: , 1994 Salins PC, Kishore SK: Anteriorly based palatal flap for closure of large oroantral fistula. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 82: , 1996 Spiro RH, Strong EW, Shah JP: Maxillectomy and its classification. Head Neck. 19: , 1997 Turk AE, Chang J, Soroudi AE, Hui K, Lineaweaver WC: Free flap closure in complex congenital and acquired defects of the palate. Ann Plast Surg. 45: , 2000 Whetzel TP, Saunders CL: Arterial anatomy of the oral cavity: an analysis of vascular territories. Plast Reconstr Surg. 100: , 1997 Yamazaki Y, Yamaoka M, Hirayama M, Shimada H: The submucosal island flap in the closure or oro-antral fistula. Br J Oral Maxillofac Surg 23: , 1985 Διεύθυνση για ανάτυπα: Δρ. Παν. Χατζημανώλης Τ.Θ Ηράκλειο Κρήτης ΤΟΜΟΣ 3, No 1, 2002

19 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 3(1): 28-40, Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Ψευδαγκύλωση της Κροταφογναθικής Διάρθρωσης. Εμπειρίες από Κλινικό Υλικό 7 Περιπτώσεων. Ζουλούμης 1 Λ, Λαζαρίδης 2 Ν. Πανεπιστημιακή Κλινική της Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του Γ.Π.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» (Διευθυντής: ο καθ. Δ. Καρακάσης) ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η εξωκαψική αγκύλωση της κάτω γνάθου προς το ζυγωματικό σύμπλεγμα συνήθως συμβαίνει μετά από παραμελημένα, ατελώς αναταγμένα και σπανίως από ορθώς αναταγμένα κατάγματα του ζυγωματικού οστού και τόξου. Επίσης μετά από φλεγμονές στην κροταφική και υποκροτάφια περιοχή, καθώς και μετά από εκτομές όγκων στην περιοχή του πτερυγοειδούς βόθρου. Πρέπει ωστόσο να τονιστεί ότι πρόκειται για πολύ σπάνια επιπλοκή. 'Οταν όμως συμβεί, συνήθως πρόκειται για ινώδη σύνδεση της κορωνοειδούς απόφυσης με το ζυγωματικό τόξο. Ωστόσο, μερικές περιπτώσεις έχουν δείξει και οστική αγκύλωση ή ινοχόνδρινη σύντηξη μεταξύ κορωνοειδούς απόφυσης και ζυγωματικού τόξου. Το δικό μας κλινικό υλικό αφορά 7 περιπτώσεις ψευδαγκύλωσης, στη μία από τις οποίες έγκαιρα εφαρμόσθηκε έντονη κινησιοθεραπεία και δε χρειάστηκε χειρουργική επέμβαση. Στους υπόλοιπους 6 πραγματοποιήσαμε κορωνοειδεκτομή με ενδοστοματική επέμβαση. Τα αποτελέσματα υπήρξαν από ικανοποιητικά εώς πολύ ικανοποιητικά. Παρ' όλο που ορισμένοι αναφέρουν και εξωστοματική προσπέλαση πιστεύουμε ότι η ενδοστοματική προτιμάται, διότι ακολουθείται από ελάχιστη νοσηρότητα σε σύγκριση με μία εξωστοματική προσπέλαση για την τέλεση κορωνοειδεκτομής. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Με τον όρο ψευδαγκύλωση της κροταφογναθικής διάρθρωσης (ΚΓΔ) νοείται ο επιμένων ή μόνιμος περιορισμός της κινητικότητας της κάτω γνάθου (διάνοιξης του στόματος) ο οποίος οφείλεται σε παθολογικές καταστάσεις που βρίσκονται μακριά από τα ανατομικά στοιχεία της Κ.Γ.Δ. Η εξωαρθρική αυτή δυσλειτουργία μπορεί να είναι μυογενούς, οστεογενούς, νευρογενοΰς ή τέλος ψυχογενούς αιτιολογίας. Πρωταρχικός στόχος της θεραπείας είναι η λύση του περιορισμού της διάνοιξης του στόματος και η αποκατάσταση της φυσιολογικής μασητικής λειτουργίας. Στην εργασία αυτή συζητούνται η διάγνωση, ο σχεδιασμός της θεραπείας, η εγχειρητική τεχνική και η 1. Επίκουρος καθηγητής, Γναθοχειρουργικής. 2. Καθηγητής Γναθοχειρουργικής. Λέξεις κλειδιά: Ψευδαγκύλωση, Κροταφογναθική Διάρθρωση, Αντιμετώπιση. μετεγχειρητική αγωγή που ακολουθήθηκε σε 6 περιπτώσεις ψευδαγκύλωσης που αντιμετωπίσθηκαν στην κλινική μας. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Ο Kazanjian (1938) είναι ο πρώτος που προτείνει την ταξινόμηση της αγκύλωσης της Κ.Γ.Δ. σε αληθή (ή ενδοαρθρική (intracapsular) και σε ψευδαγκύλωση ή εξωαρθρική αγκύλωση (extracapsular). Η αληθής αγκύλωση προκαλείται από οποιαδήποτε παθολογική κατάσταση μπορεί να επιφέρει ινώδη ή οστική «συνένωση» μεταξύ των αρθρικών επιφανειών της Κ.Γ.Δ. όπως λοιμώξεις, τραύματα ή αρθρίτιδες. Η ψευδαγκύλωση ορίζεται σαν περιορισμός της διάνοιξης του στόματος που προκύπτει από παθολογικές καταστάσεις που εμφανίζονται μακρυά από τα ανατομικά στοιχεία (οστικά, χόνδρινα και μαλακά) της κροταφογναθικής διάρθρωσης όπως από βλάβη μυϊκή, οστική, νευρολογική ή ψυχιατρική. Η αληθής αγκύλωση είναι πιο συχνή από την ψευδαγκύλωση. Παρ' όλα αυτά, εάν μια ενδορθροθυλακική αγκύλωση παραμένει χωρίς

20 Λ. ΖΟΥΛΟΥΜΗΣ και συν. 29 Εικ. 1 (Α): Συντριπτικό κάταγμα του ζυγωματικού οστού και τόξου είναι δυνατόν να οδηγήσει σε ψευδαγκΰλωση (Β) όταν δεν έχει αντιμετωπισθεί κατάλληλα. Παρ' όλα αυτά πολλές φορές η ψευδαγκύλωση σ' αυτές τις περιπτώσεις είναι δυνατόν να εμφανισθεί μετά από ορθή ανάταξη και ακινητοποίηση των θραυσμένων οστικών τμημάτων. Εικ. 2 (Α): Συντριπτικό κάταγμα της κορωνοειδους απόφυσης και τραυματισμός του κροταφίτη μυός από πυροβόλο όπλο. (Β): Το αιμάτωμα και η παρουσία των οστεοτμημάτων ευνοεί την οστική σύνδεση της κορωνοειδούς απόφυσης με το ζυγωματικό τόξο. θεραπεία, είναι ενδεχόμενο να αναπτυχθεί και Findlay 1972, Lapeyrolerie και συν. 1973, Rikalainen ψευδαγκΰλωση (Μάρτης 1996, Καρακάσης 1985). και συν. 1981) ή της κορωνοειδούς απόφυσης (Εικ. 2 Στη διεθνή βιβλιογραφία ψευδαγκυλώσεις έχουν Α,Β) σε τραχηλοπροσωπικές λοιμώξεις (Gridley 1959) περιγραφεί κυρίως μετά από συντριπτικά κατάγματα μετά από εκτομές όγκων (Lindsay και συν. 1966, του ζυγωματικού οστού (Εικ. 1 Α,Β) (Warson 1971, Karakasis και συν. 1989) μετά από κροταφοβρεγματι- ΤΟΜΟΣ 3, No 1, 2002