ΕΘΝΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΗΜΟΣΙΑΣ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΙΕ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΗ ΣΕΙΡΑ ΤΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΗΜΟΣΙΑΣ ΙΟΙΚΗΣΗΣ & ΑΥΤΟ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΕΘΝΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΗΜΟΣΙΑΣ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΙΕ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΗ ΣΕΙΡΑ ΤΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Οικονοµική Αξιολόγηση Εναλλακτικών Θεραπειών- Κατανοµή πόρων Επιβλέπων: Καρόκης Αντώνης Σπουδάστρια: Μίτσουλη Ελισάβετ ΑΘΗΝΑ, ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2004

2 Περίληψη Οι περιορισµοί στους διαθέσιµους πόρους στα συστήµατα υγείας δηµιουργούν την ανάγκη επιλογών. Τα Οικονοµικά είναι η επιστήµη των επιλογών. Η οικονοµική αξιολόγηση, ως εργαλείο της οικονοµικής επιστήµης, µπορεί να βοηθήσει να επιτύχουµε καλύτερη δηµόσια υγεία και ιατρική προστασία σε χαµηλότερο κόστος. Ωστόσο, η συµβολή της στη λήψη απόφασης για κατανοµή πόρων στο δηµόσιο τοµέα υγείας µέχρι σήµερα είναι µικρή. Η ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους, η ανάλυση κόστους-αποτελεσµατικότητας, η ανάλυση κόστους-οφέλους και η ανάλυση κόστους-χρησιµότητας είναι οι βασικές µέθοδοι οικονοµικής αξιολόγησης που περιγράφονται στη διεθνή βιβλιογραφία, και οι ερευνητές µπορούν να επιλέξουν µία ή συνδυασµό αυτών για να αξιολογήσουν οικονοµικά ένα πρόγραµµα υγείας ή µία νέα τεχνολογία υγείας. Κάποιες προσπάθειες έχουν γίνει για υιοθέτηση των αρχών της οικονοµικής αποδοτικότητας και αποτελεσµατικότητας στα συστήµατα υγείας, κυρίως µε γνώµονα την καλύτερη κατανοµή των λιγοστών πόρων. Οι αποφάσεις στον τοµέα της υγείας, βέβαια, δέχονται και άλλες επιδράσεις που αφορούν την ποιότητα και την ισότητα στην πρόσβαση των υπηρεσιών υγείας. Όµως, η κατεύθυνση των πόρων στις διάφορες θεραπευτικές παρεµβάσεις πρέπει να γίνεται µε γνώµονα το όφελος του κοινωνικού συνόλου, το οποίο περιλαµβάνει και την οικονοµική βιωσιµότητα του υγειονοµικού συστήµατος. Αποδεικνύεται ότι οι αναλύσεις που περιγράφουν τις σχέσεις κόστους-αποτελεσµάτων στην υγεία απαντούν όχι µόνο σε οικονοµικά, αλλά και σε ηθικά και κοινωνικά κριτήρια, αφού επιχειρούν να αναδείξουν µεθόδους εξοικονόµησης υγειονοµικών πόρων.

3 Λέξεις Κλειδιά Λήψη απόφασης, σύστηµα υγείας, ιατρική µε βάση την απόδειξη, οικονοµική αξιολόγηση, ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους, ανάλυση κόστουςαποτελέσµατος, ανάλυση κόστους-οφέλους, ανάλυση κόστους-χρησιµότητας, ποιοτικώς σταθµισµένα έτη ζωής, κατανοµή πόρων, συγκράτηση κόστους, οικονοµικές οδηγίες, κλινικές οδηγίες.

4 Summary Constrained resources in healthcare create the need for choice. Economics is the science of choice. Economic evaluation, being a tool of economics, can help accomplish better public health and medical protection at less cost. However, its participation in decision-making has not been important to date. Costminimization Analysis, Cost-effectiveness Analysis, Cost-benefit Analysis and Cost-utility Analysis are the main forms of economic evaluation reported in the literature, and researchers can chose one or combine them to assess a health program or a health technology. There have been some efforts to include the principles of economic efficiency and economic effectiveness in health systems in order to ration the constrained resources. The influence of quality and equity is also important on decision making for health care. Resource allocation should aim at social benefit, including the economic viability of the system. It is proved, that not only do the cost-effectiveness analyses meet the economic criteria, but they also fulfill ethical and social goals, since their objective is to distinguish cost saving methods.

5 Key words Decision making, health system, evidence-based medicine, economic evaluation, cost-minimization analysis, cost-effectiveness analysis, cost-benefit analysis, costutility analysis, QALYs, resource allocation, cost-containment, economic guidelines, clinical guidelines.

6 Περιεχόµενα Περιεχόµενα..... σελ.6 Εισαγωγή σελ.8 Κεφάλαιο 1. Η λήψη απόφασης στο σύστηµα υγείας... σελ Εισαγωγή σελ Στόχοι των υγειονοµικών συστηµάτων..... σελ Αποδοτικότητα σελ Αποτελεσµατικότητα.. σελ Ευρωπαϊκό Υγειονοµικό Μοντέλο..... σελ Η χρησιµότητα της οικονοµικής ανάλυσης στη λήψη απόφασης για την κατανοµή πόρων... σελ Ιατρική µε βάση την απόδειξη ή οικονοµική αξιολόγηση; σελ Συµπεράσµατα.. σελ.15 Κεφάλαιο 2. Οικονοµική αξιολόγηση προγραµµάτων υγείαςεναλλακτικών θεραπειών. σελ Εισαγωγή σελ Είδη οικονοµικών αξιολογήσεων... σελ Μεθοδολογία οικονοµικών αξιολογήσεων σελ Ανάλυση κόστους ή ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους (costminimization analysis/ CMA).. σελ Τι είναι η ανάλυση κόστους;... σελ Υπολογισµός κόστους. σελ Συµπεράσµατα σελ Ανάλυση κόστους-αποτελεσµατικότητας (cost-effectiveness analysis/ CEA) σελ Τι είναι η ανάλυση κόστους-αποτελεσµατικότητας;.. σελ Υπολογισµός του αποτελέσµατος... σελ Αποτελεσµατικότητα και ποιότητα ζωής... σελ είκτες κόστους-αποτελεσµατικότητας. σελ Συµπεράσµατα σελ Ανάλυση κόστους-οφέλους (cost-benefit analysis/cba) σελ Τι είναι η ανάλυση κόστους-οφέλους. σελ Αποτίµηση οφέλους σε χρηµατικούς όρους... σελ.34

7 2.5.3 Συµπεράσµατα σελ Η χρήση της CEA και CBA στην ιατρική βιβλιογραφία σελ Ανάλυση κόστους-χρησιµότητας (cost-utility analysis/ CUA) σελ Γενικά.. σελ Τι είναι η ανάλυση κόστους-χρησιµότητας;... σελ Χρησιµότητες.. σελ QALYs σελ Συµπεράσµατα σελ Συγκριτική προσέγγιση των µεθόδων οικονοµικής αξιολόγησης.. σελ.46 Κεφάλαιο 3. Η σηµασία της οικονοµικής αξιολόγησης στην κατανοµή πόρων.. σελ Εισαγωγή σελ Πολιτικές σε µάκρο επίπεδο σελ Το κατώφλι στη σχέση κόστους-αποτελεσµατικότητας.. σελ Πολιτικές σε µίκρο επίπεδο σελ Ιατρική µε βάση την απόδειξη... σελ Η χρήση της οικονοµικής αξιολόγησης στην κατανοµή πόρων σελ Συµπεράσµατα... σελ.58 Κεφάλαιο 4. Πολιτικές κόστους στην υγεία και κατανοµή πόρων σε διάφορες χώρες σελ Εισαγωγή σελ Η περίπτωση της Ευρώπης σελ Η περίπτωση της Μεγάλης Βρετανίας (NHS)... σελ Η περίπτωση των Ηνωµένων Πολιτειών της Αµερικής..... σελ Η περίπτωση της Νέας Ζηλανδίας. σελ Συµπεράσµατα.. σελ.67 Κεφάλαιο 5. Οδηγίες για τις οικονοµικές αξιολογήσεις σε διεθνές επίπεδο. σελ Εισαγωγή... σελ Ταξινόµηση οδηγιών.. σελ Συµπεράσµατα.. σελ.72 Συµπεράσµατα. σελ.74 Βιβλιογραφία... σελ.76

8 Εισαγωγή Εισαγωγή Στόχος των υγειονοµικών συστηµάτων, ουσιαστικά, είναι η ικανοποίηση των υγειονοµικών αναγκών των πολιτών. Οι υγειονοµικές ανάγκες, όµως, αυξάνονται συνεχώς. Σε αντίθεση, οι πόροι που µπορούν να θυσιαστούν σε κάθε υγειονοµικό σύστηµα, είναι περιορισµένοι, δεν αυξάνονται µε τον ίδιο ρυθµό. Το γνωστό οικονοµικό πρόβληµα της δυσαναλογίας επιθυµιών και διαθέσιµων πόρων για την ικανοποίηση τους, υπάρχει και στην υγεία. Αυτό δυσκολεύει πάρα πολύ αυτούς που καλούνται να πάρουν αποφάσεις σχετικά µε τα υγειονοµικά προγράµµατα, καθώς, πρέπει να κάνουν επιλογές µεταξύ ανταγωνιστικών προγραµµάτων και υπηρεσιών υγείας. Η λήψη απόφασης για κατανοµή πόρων γίνεται σύνθετη. Αυτό σηµαίνει, ότι κάθε απόφαση για την υγεία έχει και άλλες οικονοµικές και κοινωνικές επιδράσεις όχι µόνο στο άτοµο που κάνει χρήση της υπηρεσίας υγείας, αλλά σε όλο το κοινωνικό σύνολο. Όταν ένα άτοµο αντιµετωπίζει κάποιο πρόβληµα υγείας και πρέπει να κάνει χρήση µίας θεραπευτικής προσέγγισης, κάποιος άλλος, σε ανώτερο επίπεδο, έχει αποφασίσει για την κατανοµή πόρων στη συγκεκριµένη θεραπευτική προσέγγιση, ώστε η χρήση της να είναι εφικτή. Η απόφαση αυτή πρέπει να συνδυάζει την ποιότητα της υπηρεσίας υγείας, την ανταποκρισιµότητα στις προσδοκίες και ανάγκες του ασθενή και ταυτόχρονα την οικονοµική βιωσιµότητα του συστήµατος υγείας. ηλαδή, κάθε απόφαση που λαµβάνεται µε γνώµονα το υγειονοµικό όφελος, πρέπει να πληρεί και τις προϋποθέσεις για ορθολογική κατανοµή των πόρων. Ένα κατάλληλο εργαλείο για ορθολογική κατανοµή των πόρων είναι η οικονοµική αξιολόγηση η οποία γίνεται µε σκοπό να αποδείξει αν οι εξεταζόµενες θεραπευτικές προσεγγίσεις δεν σπαταλούν πόρους υγείας. Στην παρούσα εργασία, γίνεται µία προσπάθεια διερεύνησης του βαθµού στον οποίο µπορεί η οικονοµική αξιολόγηση να χρησιµοποιηθεί για να ληφθούν όσο το δυνατόν ορθολογικότερες αποφάσεις στην κατανοµή των λιγοστών πόρων της υγείας. Στο πρώτο κεφάλαιο, γίνεται µία αναφορά στις έννοιες της αποδοτικότητας και αποτελεσµατικότητας και πώς αυτές ενσωµατώνονται στη λήψη απόφασης για την κατανοµή πόρων. Στο δεύτερο κεφάλαιο ορίζεται η οικονοµική αξιολόγηση, τονίζεται η σηµασία της για την λήψη απόφασης κατανοµής πόρων στα συστήµατα υγείας 8

9 Εισαγωγή και αναλύονται οι τέσσερις βασικές µέθοδοι που συναντά κανείς στην διεθνή βιβλιογραφία: η ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους (CMA), η ανάλυση κόστουςαποτελεσµατικότητας (CEA), η ανάλυση κόστους-οφέλους (CBA) και η ανάλυση κόστους-χρησιµότητας (CUA). Στο τέλος γίνεται µία συγκριτική παρουσίαση των τεσσάρων µεθόδων. Στο τρίτο κεφάλαιο στόχος είναι η κατανόηση της αναγκαιότητας της οικονοµικής αξιολόγησης στις αποφάσεις περί κατανοµής των πόρων υγείας. Γίνεται διαχωρισµός ανάµεσα στο µάκρο και µίκρο επίπεδο λήψης αποφάσεων κατανοµής πόρων και περιγράφεται η χρήση της σχέσης κόστουςαποτελεσµατικότητας σε κάθε επίπεδο. Στο τέταρτο κεφάλαιο γίνεται αναφορά στις διεθνείς πρακτικές όσον αφορά τις πολιτικές κόστους στα συστήµατα υγείας. Εξετάζονται παραδείγµατα Ευρωπαϊκών χωρών, µε κυριότερο εκείνο της Αγγλίας λόγω των προχωρηµένων µεταρρυθµίσεων, των ΗΠΑ λόγω του µεγέθους της ιδιωτικής δαπάνης στο σύστηµα και της Ν.Ζηλανδίας ως ένα σύστηµα που έχει αναπτύξει σηµαντικές πρωτοβουλίες για την ποιότητα και οικονοµική αποδοτικότητα του συστήµατος υγείας. Στο πέµπτο κεφάλαιο περιγράφονται οι προσπάθειες διαφόρων χωρών να εκδώσουν οδηγίες σχετικά µε την διεξαγωγή οικονοµικών αξιολογήσεων υγειονοµικών προγραµµάτων, οι οποίες αποδίδουν στην οικονοµική ανάλυση µία σηµαντική θέση στις διαδικασίες λήψης απόφασης κατανοµής πόρων. 9

10 Κεφάλαιο 1.Η λήψη απόφασης στο σύστηµα υγείας Κεφάλαιο 1. Η λήψη απόφασης κατανοµής πόρων στο σύστηµα υγείας 1.1 Εισαγωγή Στο σχεδιασµό πολιτικών υγείας στόχος είναι η διασφάλιση του µέγιστου υγειονοµικού οφέλους για τον πληθυσµό (ή µία οµάδα ασθενών) µε το µικρότερο δυνατό κίνδυνο και µε το χαµηλότερο δυνατό κόστος, δεδοµένων των πόρων. Η πρόοδος των ιατρικών επιστηµών έχει συµβάλλει σηµαντικά στην βελτίωση του επιπέδου υγείας των πληθυσµών και δίνει συνεχώς νέες δυνατότητες για την θεραπευτική αντιµετώπιση ασθενειών. Πάντα, όµως, οι ανάγκες και επιθυµίες για νέες, αποτελεσµατικότερες και ποιοτικότερες θεραπείες θα είναι περισσότερες από αυτές που µπορεί να µας προσφέρει το υγειονοµικό και οικονοµικό σύστηµα. Αυτό βασίζεται στο «νόµο της ανεπάρκειας», δηλαδή, ότι κανένα υγειονοµικό σύστηµα και καµία χώρα δεν έχει αρκετούς πόρους στον τοµέα της υγείας ώστε να εξασφαλίζει «πλήρη υγεία» και να ικανοποιεί όλες τις ανάγκες του πληθυσµού (Υφαντόπουλος, 2003). Έτσι, το βασικό ερώτηµα που προκύπτει είναι ποια αγαθά και υπηρεσίες θα πρέπει να προσφερθούν, σε ποιες αναλογίες, πώς θα παραχθούν και ποιος θα απολαµβάνει αυτά τα αγαθά. Αυτά τα ερωτήµατα είναι κοινά σε όλα τα συστήµατα υγείας, ανεξάρτητα αν είναι φιλελεύθερα, εθνικά ή στηρίζονται στην αρχή της κοινωνικής ασφάλισης. Η χρήση της οικονοµικής αξιολόγησης στις υπηρεσίες υγείας έχει σκοπό να αποδείξει αν οι πόροι κατανέµονται σε εκείνες τις θεραπευτικές προσεγγίσεις που επιφέρουν τη µεγαλύτερη δυνατή βελτίωση στην υγεία και στην ποιότητα ζωής του πληθυσµού. Η οικονοµική αξιολόγηση µπορεί να κατευθύνει τη λήψη αποφάσεων κατανοµής πόρων, µέσα στα πλαίσια καθορισµένων προϋπολογισµών, σε εκείνες τις επιλογές που επιφέρουν τα µέγιστα δυνατά αποτελέσµατα (Κυριόπουλος, Νιάκας,1994) Στόχοι των υγειονοµικών συστηµάτων Η οργάνωση των συστηµάτων υγείας διέπεται από τρεις αρχές που ταυτόχρονα αποτελούν και στόχους των συστηµάτων υγείας. Αυτές είναι η αρχή της αποδοτικότητας, της κλινικής αποτελεσµατικότητας και της ισότητας και κοινωνικής δικαιοσύνης. 10

11 Κεφάλαιο 1.Η λήψη απόφασης στο σύστηµα υγείας 1. Αποδοτικότητα. Η αποδοτικότητα αναφέρεται στο σύνολο των πόρων που χρησιµοποιήθηκαν για την υλοποίηση των σκοπών του συστήµατος υγείας. Μελετά δηλαδή την σχέση των εισροών µε τις εκροές. 2. Κλινική αποτελεσµατικότητα. Η αποτελεσµατικότητα είναι ο βαθµός υλοποίησης των στόχων που έχουν τεθεί εκ των προτέρων. Αναφέρεται στην ορθολογική χρήση των κλινικών πόρων. 3. Ισότητα και Κοινωνική ικαιοσύνη. Η ισότητα στην υγεία έχει πολλές διαστάσεις. Ειδικά η ισότητα έχει γίνει και βασικός στόχος της Παγκόσµιας Οργάνωσης Υγείας στην πολιτική της «Υγεία για όλους το 2000»(Υφαντόπουλος,2003), που µεταφράζεται σε ίσες ευκαιρίες για την υγεία, ισότητα στην πρόσβαση υπηρεσιών υγείας και γεωγραφική ισότητα. Πολλές φορές βέβαια, είναι δύσκολο να συνδυαστούν και οι τρείς στόχοι ταυτόχρονα. Τις περισσότερες φορές, έρχεται σε σύγκρουση η αρχή της ισότητας µε την αποτελεσµατικότητα. Το πρόβληµα περί ισότητας δεν µπορεί να βρει απάντηση µόνο µέσα από την πολιτική υγείας, αλλά αποτελεί µέρος της γενικότερης δηµόσιας και κοινωνικής πολιτικής Αποδοτικότητα Σύµφωνα µε τους ορισµούς που δίνονται στο Γλωσσάρι της Παγκόσµιας Οργάνωσης Υγείας, αποδοτικότητα µιας κλινικής παρέµβασης είναι ο βαθµός που έχει επιτευχθεί ένα αποτέλεσµα µε τους ελάχιστους δυνατούς πόρους. Επιπλέον, περιγράφονται δύο διαφορετικές χρήσεις του όρου: η τεχνική αποδοτικότητα και η κατανεµητική αποδοτικότητα. Τεχνική αποδοτικότητα σηµαίνει να παράγεται το µεγαλύτερο δυνατό αποτέλεσµα µε συγκεκριµένο µέγεθος εισροών. Κατανεµητική αποδοτικότητα σηµαίνει ότι οι πόροι έχουν κατανεµηθεί έτσι ώστε κάποια µεταβολή στο µέγεθος ή το είδος του αποτελέσµατος θα έχει επίδραση στα άτοµα (αν και µπορεί να βελτιώνει την κατάσταση υγείας ενός ατόµου, µπορεί να χειροτερεύει την κατάσταση ενός άλλου ατόµου). Επιπλέον, σηµαίνει ότι η οικονοµία προσφέρει στα άτοµα εκείνα τα αγαθά και τις υπηρεσίες και σε εκείνες τις ποσότητες που προτιµούν. Αυτό αντιστοιχεί και στη θεωρία Pareto περί αποδοτικότητας ( 11

12 Κεφάλαιο 1.Η λήψη απόφασης στο σύστηµα υγείας Αποτελεσµατικότητα Κλινική αποτελεσµατικότητα είναι ο βαθµός επίτευξης ενός στόχου από την εφαρµογή µιας ιατρικής παρέµβασης ( Η αποτελεσµατικότητα αποτελεί ένα πολύ χρήσιµο εργαλείο ορθολογικής κατανοµής των πόρων, δηλαδή επιλογής των κατάλληλων µέσων για την επίτευξη των σκοπών (Μπουρσανίδης, 2003) Ευρωπαϊκό Υγειονοµικό Μοντέλο Οι εργασίες του Ευρωπαϊκού Συµβουλίου το 2001 στο Γκέτενµποργκ (Υφαντόπουλος,2003) είχαν ως αποτέλεσµα µία έκθεση, στην οποία διατυπώνονταν οι εξής στόχοι: 1. η διασφάλιση της πρόσβασης όλων των πολιτών στις υπηρεσίες υγείας 2. η ποιοτική αναβάθµιση των υπηρεσιών υγείας 3. η οικονοµική βιωσιµότητα των συστηµάτων υγείας. ηµιουργήθηκε λοιπόν το τρίπτυχο των στόχων: ισότητα ποιότητα - αποδοτικότητα. Η συνεργασία των τριών αυτών αρχών σηµαίνει την αλλαγή της πολιτικής στον τοµέα της υγείας. ιάγραµµα 1.1 Το Ευρωπαϊκό Υγειονοµικό Μοντέλο Ισότητα Ποιότητα Αποδοτικότητα Πηγή : Υφαντόπουλος,

13 Κεφάλαιο 1.Η λήψη απόφασης στο σύστηµα υγείας 1.3 Η χρησιµότητα της οικονοµικής ανάλυσης στη λήψη απόφασης για την κατανοµή πόρων Η Οικονοµική της Υγείας είναι η επιστήµη που ασχολείται µε την επιλογή, αξιολόγηση και την κατανοµή των περιορισµένων πόρων στο σύστηµα υγείας ώστε να εξασφαλίζεται µε τον καλύτερο δυνατό τρόπο η βελτίωση της υγείας του πληθυσµού (Υφαντόπουλος,2003). Η ιατρική αποτελεσµατικότητα δεν αναµένεται να επιβεβαιωθεί από τους οικονοµικούς επιστήµονες. Αυτό που αναµένεται από τους οικονοµικούς επιστήµονες είναι µια καθοδήγηση για το πώς µπορούν να επιτύχουν τα επιθυµητά κλινικά αποτελέσµατα µε το ελάχιστο δυνατό κόστος, δεδοµένου του προϋπολογισµού για την υγεία. Παράλληλα, µπορούν να κάνουν τη διάκριση ανάµεσα σε κλινικές πρακτικές που παρουσιάζουν καλή σχέση κόστουςαποτελεσµατικότητας και σε αυτές που δεν παρουσιάζουν καλή σχέση. Μία απλοϊκή σκέψη θα ήταν να διατεθούν πόροι σε όλα τα προγράµµατα, εφόσον πρόκειται για την υγεία των µελών ενός κοινωνικού συνόλου. Η εισαγωγή της οικονοµικής αξιολόγησης στην υγεία οφείλεται κυρίως στην συνειδητοποίηση ότι οι πόροι δεν είναι ανεξάντλητοι. Σύµφωνα µε τον David Elly (Sperry,1997) «οι ιατρικές παρεµβάσεις έχουν κόστος, οι άνθρωποι δεν είναι πάµπλουτοι και οι προϋπολογισµοί των προγραµµάτων υγείας είναι περιορισµένοι. Έτσι, για κάθε υπηρεσία υγείας αξίας 1 δολαρίου που καταναλώνεται πληρώνεται 1 δολάριο». Οι πόροι που χρησιµοποιούνται στον υγειονοµικό τοµέα, µπορούν να διακριθούν σε οικονοµικούς, υλικούς και ανθρώπινους. Η διαθέσιµη ποσότητα αυτών µεταβάλλεται διαρκώς, και ανάλογα µε τη ζήτηση για υπηρεσίες υγείας, θα πρέπει οι επαγγελµατίες υγείας να προλαµβάνουν και να σχεδιάζουν τον κατάλληλο συνδυασµό και κατανοµή πόρων. Σύµφωνα µε τη συστηµική προσέγγιση (Μπουρσανίδης,2003), οι πόροι εισέρχονται (inputs) στο σύστηµα και µέσω των διαδικασιών δίνουν εκροές (outputs). Οι εκροές σχετίζονται µε την αποδοτικότητα και την αποτελεσµατικότητα των πόρων. Αυτό που έχει σηµασία, είναι να χρησιµοποιούνται οι διαθέσιµοι πόροι µε ευελιξία, εφόσον είναι περιορισµένοι. ηλαδή οι οικονοµικές αξιολογήσεις σχεδιάζονται για να βεβαιωθεί αν οι πόροι καταµερίστηκαν µε τον πιο αποδοτικό τρόπο ( Η οικονοµική σκέψη στην παροχή υπηρεσιών υγείας χρειάζεται για να καλύψει το κενό στη λήψη απόφασης κατανοµής πόρων: χωρίς αυτήν θα 13

14 Κεφάλαιο 1.Η λήψη απόφασης στο σύστηµα υγείας ξοδεύονται τεράστια ποσά για να σωθεί µία ζωή µε ένα συγκεκριµένο τρόπο, ενώ, µε κάποιον άλλο τρόπο, θα µπορούσαν να σωθούν περισσότερες ζωές. ιαφαίνεται, λοιπόν, η ανάγκη µερισµού των υπηρεσιών υγείας, όπου οι πόροι είναι πεπερασµένοι και η επιλογή είναι ανάγκη. Εποµένως, πρέπει να γίνεται κατανοητή από όλους τους εµπλεκόµενους η έννοια του κόστους των πόρων, γιατί αλλιώς δεν µπορεί να γίνει αντιληπτό αν η χρήση των πόρων γίνεται προς το καλύτερο αποτέλεσµα. Βέβαια, εδώ υπεισέρχονται και οι αντιρρήσεις ιατρών, οι οποίοι παρότι κατανοούν την στενότητα των πόρων, θεωρούν σχεδόν ανήθικη την λήψη ιατρικής απόφασης µε βάση το κόστος (Κυριόπουλος, Νιάκας,1994). 1.4 Ιατρική µε βάση την απόδειξη ή οικονοµική αξιολόγηση; Έχει δοθεί µεγάλη σηµασία στην λήψη ιατρικής απόφασης µε βάση την απόδειξη, προκειµένου να προαχθεί η κλινική αποτελεσµατικότητα. Αυτή η επιστηµονική προσέγγιση είναι χρήσιµη σε όλες τις πλευρές της υγειονοµικής περίθαλψης, ακόµα και σε αποφάσεις που έχουν να κάνουν µε την οργάνωση των υπηρεσιών και τον καταµερισµό των πόρων. Κάθε κλινική απόφαση που λαµβάνεται επηρεάζει το κόστος της υγειονοµικής περίθαλψης, και αν για τους ιατρούς δεν φαίνεται να έχει αξία, φέρνει τους οικονοµολόγους µπροστά από µία σειρά άλλων αποφάσεων σχετικά µε τον καταµερισµό του δοθέντος προϋπολογισµού. Η σχέση κόστους-αποτελεσµατικότητας είναι µία κρίσιµη πλευρά στην λήψη ιατρικής απόφασης και διευκολύνει στην σύγκριση κόστους διαφόρων τρόπων αντιµετώπισης του ίδιου προβλήµατος. Αυτό που διαφοροποιεί την οικονοµική αξιολόγηση από την αξιολόγηση αποτελεσµατικότητας ενός υγειονοµικού προγράµµατος είναι η έµφαση που δίνεται στο κόστος και στο όφελος. Οι επαγγελµατίες υγείας (ιατροί, νοσηλευτές κλπ) προβληµατίζονται για την αποτελεσµατικότητα των πράξεων τους και την επίδραση αυτών στην υγεία των ασθενών, ενώ οι οικονοµικοί αναλυτές προβληµατίζονται για τον αν οι παρεµβάσεις είναι αποδοτικές ως προς τους χρησιµοποιηθέντες πόρους. Όµως, οι ιατροί που δεν λαµβάνουν υπόψη το κόστος στις πρακτικές που εφαρµόζουν, µακροπρόθεσµα δεν υπερασπίζονται την ευηµερία του ασθενούς, καθώς το κόστος αυτών πρέπει να ισοσκελίζεται µε το υγειονοµικό αποτέλεσµα και τα χρήµατα που είναι διατεθειµένη η κοινωνία να 14

15 Κεφάλαιο 1.Η λήψη απόφασης στο σύστηµα υγείας αποδώσει, γι αυτό είναι απαραίτητο το ιατρικό προσωπικό να είναι ευαίσθητο σχετικά µε τις οικονοµικές συνέπειες των πράξεων τους(sperry,1997). Σε πολλές χώρες έχουν εκδοθεί κλινικές οδηγίες. Μάλιστα σε αυτές έχουν συµπεριληφθεί και οικονοµικές πληροφορίες, όπως για παράδειγµα στο Ηνωµένο Βασίλειο, και άλλες χώρες διερευνούν το ενδεχόµενο να ακολουθήσουν το ίδιο παράδειγµα. Η είσοδος των οικονοµικών στις κλινικές οδηγίες, µε τη µορφή κυρίως των αρχών κόστους-αποτελεσµατικότητας µπορεί να δυσκολέψει τους επαγγελµατίες υγείας όταν υπάρχει δίληµµα για το αν µία παρέµβαση είναι αποτελεσµατική ή παρουσιάζει καλή σχέση κόστους-αποτελεσµατικότητας (costeffectiveness). Η διάθεση των πόρων, ωστόσο, είναι ένα σηµαντικό ζήτηµα που επηρεάζεται από τις αποφάσεις των επαγγελµατιών υγείας. Σύµφωνα µε τον Eddy, αν µία οδηγία δεν ενσωµατώνει την έννοια cost-effectiveness τότε θα υπάρχει διάσταση µεταξύ αυτού που η οδηγία επιτάσσει ότι πρέπει οι ιατροί να κάνουν και αυτού που οι ιατροί µπορούν να κάνουν (Kyriopoulos et al, 2001). 1.5 Συµπεράσµατα Στο σχεδιασµό πολιτικής υγείας αυτό που προέχει είναι η διασφάλιση της ικανοποίησης των αναγκών των ασθενών. Οι αποφάσεις σχετικά µε τους πόρους στην υγεία λαµβάνονται έπειτα από συνδυασµό πολλών παραγόντων, αλλά τις τελευταίες δεκαετίες, τα αυξανόµενα κόστη και οι περιορισµοί των πόρων έχουν τονίσει την ανάγκη της οικονοµικής ανάλυσης. Ταυτόχρονα, γίνονται προσπάθειες για συστηµατοποίηση των πληροφοριών σχετικά µε τα υγειονοµικά οφέλη. Έτσι, οι προσπάθειες διαχείρισης των πόρων στην υγεία, από τη µία αναπτύσσουν προβληµατισµούς για την οικονοµική αποτελεσµατικότητα και από την άλλη, φροντίζουν για την συνεχή παροχή πληροφοριών και διαδικασιών. Στόχος είναι η διευκόλυνση των ιατρών και άλλων εµπλεκοµένων (διευθυντών, κλπ) στο να έχουν τεκµηριωµένες κρίσεις σχετικά µε την µέγιστη απόδοση των πόρων που διαχειρίζονται. Παράδειγµα-οδηγό µπορεί να αποτελέσει η Πρωτοβουλία ιαχείρισης Πόρων (Resource Management Initiative) του Αγγλικού Εθνικού Συστήµατος Υγείας (NHS), που ξεκίνησε το Επικουρικά, η Πρωτοβουλία θα παρείχε πληροφορίες στους ιατρούς που να τους διευκολύνει: να εντοπίσουν σηµεία όπου γίνονται σπατάλες ή ανεπάρκειες, και αντίστοιχα, οφέλη, µέσα από κλινικές συζητήσεις και ανασκόπηση, να τονίσουν σηµεία που θα µπορούσαν να επωφεληθούν από χρήση περισσότερων πόρων, να 15

16 Κεφάλαιο 1.Η λήψη απόφασης στο σύστηµα υγείας εκθέσουν τις υγειονοµικές επιπτώσεις από δεδοµένες οικονοµικές πολιτικές, να κατανοήσουν τα συγκριτικά κόστη µελλοντικών προοπτικών σχετικά µε την υγεία και να κρατούν ζωντανή τη συζήτηση γύρω από αυτά τα θέµατα. Θεµελιώδης αρχή για την προσέγγιση αυτή ήταν η συνειδητοποίηση ότι κάθε κλινική πρακτική έχει κλινικές, κοινωνικές και οικονοµικές επιδράσεις, και όλες πρέπει να συνεκτιµώνται όταν λαµβάνεται απόφαση για µία θεραπεία (Jones et al, 1993). Ακόµα, έχουν δηµιουργηθεί βάσεις δεδοµένων µε κλινικά αποτελέσµατα τα οποία είναι διαθέσιµα στους κλινικούς ιατρούς προκειµένου να καταλήξουν στις θεραπευτικές µεθόδους που θα χρησιµοποιήσουν κατά περίπτωση, ενώ παράλληλα έχουν εκδοθεί κλινικές οδηγίες από εθνικές αρχές που κατευθύνουν τους επαγγελµατίες υγείας στο έργο τους. εν έχουν γίνει ακόµα σηµαντικές προσπάθειες για συλλογή δεδοµένων από αναλύσεις κόστουςαποτελεσµατικότητας ή οικονοµικές αξιολογήσεις γενικότερα. Καθώς, όµως, η οικονοµική αξιολόγηση αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο ως απαραίτητη στις πολιτικές υγείας, θεωρούµε χρήσιµο να εξετάσουµε ποιες µέθοδοι οικονοµικής αξιολόγησης µπορούν να λειτουργήσουν συµπληρωµατικά µε τα κλινικά δεδοµένα ως εργαλείο απόφασης. 16

17 Κεφάλαιο 2.Οικονοµική αξιολόγηση εναλλακτικών θεραπειών Κεφάλαιο 2. Οικονοµική αξιολόγηση εναλλακτικών θεραπειών 2.1 Εισαγωγή Για να προσδιορίσουµε την έννοια της οικονοµικής αξιολόγησης, µπορούµε να αναφερθούµε σε δύο χαρακτηριστικά γνωρίσµατα της οικονοµικής ανάλυσης γενικότερα. Η οικονοµική ανάλυση µελετά τα κόστη και τα αποτελέσµατα, ή αλλιώς τις εισροές και τις εκροές. Η σύνδεση κόστους αποτελέσµατος είναι αυτή που µας διευκολύνει στη λήψη απόφασης κατανοµής πόρων. Επιπλέον, η οικονοµική ανάλυση εφαρµόζεται µε σκοπό την εύρεση των κριτηρίων που κάνει µία επιλογή ελκυστικότερη από µία άλλη. Με αυτά τα γνωρίσµατα µπορεί να οριστεί η οικονοµική αξιολόγηση ως «συγκριτική ανάλυση εναλλακτικών µεθόδων δράσης, µε βάση τα κόστη και τα αποτελέσµατά τους». ηλαδή, κάθε οικονοµική αξιολόγηση αποτελεί ανάλυση µίας εναλλακτικής θεραπευτικής προσέγγισης ανάµεσα σε άλλες, ανταγωνιστικές επιλογές. Μία από τις επιλογές είναι και η αδράνεια, δηλαδή το να µην κάνουµε τίποτα. Ακόµα και αυτή η επιλογή φέρει κόστος και αποτελέσµατα, οπότε προσφέρεται για οικονοµική αξιολόγηση. Ο Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας ορίζει την οικονοµική αξιολόγηση ως ανάλυση της κατανοµής των σπάνιων πόρων µεταξύ ανταγωνιστικών εναλλακτικών χρήσεων και διανοµή των προϊόντων που παράγονται από αυτές τις χρήσεις στα µέλη της κοινωνίας ( Η οικονοµική αξιολόγηση χρησιµοποιείται συχνά στον ιατρικό χώρο σαν ένα µεθοδολογικό εργαλείο που βοηθά να λαµβάνονται ορθολογικότερες αποφάσεις κατανοµής πόρων. Πρέπει να σηµειωθεί ότι η οικονοµική αξιολόγηση δεν συγχέει την οικονοµική αποτελεσµατικότητα µε την ιατρική αποτελεσµατικότητα, αλλά χρησιµοποιεί τα επιστηµονικά στοιχεία όσον αφορά στις ιατρικές πρακτικές για να αποτυπώσει το κόστος αυτών ή και να προσφέρει τη δυνατότητα σύγκρισης ανάµεσα σε εναλλακτικές πράξεις µε το ίδιο υγειονοµικό αποτέλεσµα (Κυριόπουλος, Νιάκας,1994). ηλαδή, χρησιµοποιώντας αποδεκτά ιατρικά αποτελέσµατα, γίνεται προσπάθεια µέσω της οικονοµικής αξιολόγησης να επιλεχθεί η άριστη σχέση εισροών-εκροών, µε δεδοµένη την στενότητα των πόρων. 17

18 Κεφάλαιο 2.Οικονοµική αξιολόγηση εναλλακτικών θεραπειών 2.2 Είδη οικονοµικών αξιολογήσεων Μπορούν να διακριθούν 4 είδη οικονοµικής αξιολόγησης: 1. Ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους 2. Ανάλυση κόστους-αποτελεσµατικότητας 3. Ανάλυση κόστους-οφέλους 4. Ανάλυση κόστους-χρησιµότητας Οι διαφορές που µπορεί να εντοπιστούν µεταξύ των 4 ειδών αφορούν κυρίως στην αποτίµηση των εκροών και τη σύγκριση µε το κόστος, ενώ η µέτρηση του κόστους συνήθως γίνεται µε παρόµοιους τρόπους. Γίνεται πρώτα µία αναφορά στα κοινά µεθοδολογικά βήµατα που ακολουθούνται σε όλες τις περιπτώσεις οικονοµικής αξιολόγησης, ενώ στη συνέχεια αναπτύσσονται τα 4 είδη χωριστά Μεθοδολογία οικονοµικών αξιολογήσεων Η ανάλυση κόστους των θεραπευτικών προσεγγίσεων, µεθοδολογικά, παρουσιάζει οµοιότητες σε όλες τις µορφές οικονοµικής αξιολόγησης. Συνεπώς, είναι δυνατόν να δοθούν κάποιες κοινές κατευθυντήριες γραµµές που µπορούν να χρησιµοποιηθούν και στις 4 µορφές ανάλυσης και που αφορούν κυρίως την κατανοµή των εξόδων και τον υπολογισµό του κόστους. Και η έννοια του αποτελέσµατος παρουσιάζει κάποιες οµοιότητες µεταξύ των 4 µεθόδων, διαφέρει όµως ο τρόπος αποτίµησης. Κατευθυντήριες γραµµές έχουν προταθεί από πολλούς συγγραφείς στην διεθνή βιβλιογραφία, και οι κυριότερες αφορούν τα εξής (Drummond et al,2002; Sperry,1997; Ydvarhelyi et al, 1992): 1. Σαφής διατύπωση της οπτικής γωνίας για λογαριασµό της οποίας γίνεται η οικονοµική αξιολόγηση. Η οπτική γωνία της ανάλυσης µπορεί να είναι αυτή της κοινωνίας, των ασφαλιστικών οργανισµών, των νοσοκοµείων, των ιατρών ή των χρηστών υπηρεσιών υγείας. Ο υπολογισµός του κόστους διαφέρει ανάλογα µε το ποιος φέρει το βάρος του ή αντίστοιχα ποιος ωφελείται από το πρόγραµµα υγείας. Για παράδειγµα, ο υπολογισµός του κόστους για την κοινωνία θα περιλαµβάνει το κόστος όλων των παρενεργειών, της νοσηρότητας και την εξοικονόµηση πόρων από την αποφυγή της ασθένειας, αλλά ο υπολογισµός κόστους για λογαριασµό του νοσοκοµείου θα περιλαµβάνει µόνο το κόστος που το ίδιο καλείται να καλύψει. Έτσι, µπορεί ένα πρόγραµµα να προτιµάται από την οπτική γωνία της 18

19 Κεφάλαιο 2.Οικονοµική αξιολόγηση εναλλακτικών θεραπειών κοινωνίας αλλά όχι όταν εξετάζεται από την οπτική γωνία του νοσοκοµείου ή του ασφαλιστικού οργανισµού. 2. Περιγραφή των εναλλακτικών θεραπευτικών προσεγγίσεων Πριν εφαρµοστούν οι αρχές της οικονοµικής αξιολόγησης που θα επιλεχθεί είναι απαραίτητο να γίνει µια εκτενής περιγραφή όλων των εναλλακτικών πρακτικών καθώς και να καθοριστεί ο αντικειµενικός στόχος κάθε εναλλακτικής. 3. Τεκµηρίωση της αποτελεσµατικότητας του προγράµµατος Η αποτελεσµατικότητα αποτελεί κριτήριο σε κάποιες περιπτώσεις για την επιλογή ή όχι του προγράµµατος. Εποµένως, για να επιλεχθεί ένα πρόγραµµα, θα πρέπει να είµαστε σίγουροι για τα αποτελέσµατα που αποφέρει. Στην οικονοµική αξιολόγηση επίσης, δεν θα πρέπει να συγχέεται η έννοια της αποδοτικότητας µε αυτήν της αποτελεσµατικότητας. Αυτό που χρειάζεται είναι στοιχεία που να επιβεβαιώνουν την αποτελεσµατικότητα της µεθόδου που εξετάζεται. 4. Σαφής προσδιορισµός του κόστους αλλά και του οφέλους που αποκοµίζεται από κάθε εναλλακτική θεραπευτική παρέµβαση Ο οικονοµικός αναλυτής οφείλει να ορίσει µε σαφήνεια ποια είναι τα κόστη και τα οφέλη αντίστοιχα που πρέπει να συµπεριληφθούν στην αξιολόγηση. Εδώ, µπορεί να υπάρξει δυσκολία στην αποτίµηση του οφέλους, αν αυτό δεν είναι σαφές από τα στοιχεία, όµως είναι απαραίτητο να γίνει αναφορά σε αυτό προκειµένου να δικαιολογηθεί η επιλογή της συγκεκριµένης πρακτικής. Στην προσπάθεια αποτίµησης του αποτελέσµατος επιχειρείται ο υπολογισµός των πόρων που απελευθερώνονται. Προσπαθούµε να υπολογίσουµε πόσο βελτιώνεται η ποιότητα ζωής από κάθε εναλλακτική θεραπευτική προσέγγιση. Ένα σηµαντικό αποτέλεσµα είναι η δηµιουργία χρόνου πλήρους υγείας. Αν και αυτός είναι δύσκολο να αποτιµηθεί, µπορεί να προσδιοριστεί γενικά µε την βελτίωση ποιότητας ζωής, µε τη διάθεση αυτού για ανάπαυση ή εργασία. Η δυσκολία που έχει παρατηρηθεί είναι στην αβεβαιότητα ότι τα άτοµα αναγνωρίζουν την αξία των πόρων που δηµιουργούνται από κάθε πρακτική ώστε να το εκφράζουν στην αποτίµηση τους. (Drummond et al,2002). Τα οφέλη, και αυτά µπορούν να αποτιµηθούν είτε σε σχέση µε την κοινωνία, τον χρήστη των υπηρεσιών υγείας ή τον παροχέα υπηρεσιών υγείας. Τα οφέλη µπορεί να είναι άµεσα-ιατρικά, άµεσα-µη ιατρικά, έµµεσα, µε ή χωρίς υλική υπόσταση (Sperry,1997). Τα οφέλη για την κοινωνία, αλλά κυρίως για τους ασθενείς, είναι τα κλινικά αποτελέσµατα, τα οποία, όµως, δεν αποτελούν βάση 19

20 Κεφάλαιο 2.Οικονοµική αξιολόγηση εναλλακτικών θεραπειών σύγκρισης για διαφορετικές ιατρικές πρακτικές. Έτσι, τα οφέλη µπορούν να αποτιµηθούν σύµφωνα µε τις προτιµήσεις των χρηστών υπηρεσιών υγείας και να εκτιµηθούν ως ποιοτικά προσδιορισµένα έτη ζωής (QALYs). Όσον αφορά τον υπολογισµό του κόστους, έχει γίνει µια κατηγοριοποίηση στα διάφορα είδη κόστους που µπορεί να επιβαρύνουν κάθε πρακτική. Αυτά µπορεί να είναι: 4.1. Το κόστος οργάνωσης και λειτουργίας του προγράµµατος. Συνήθως περιλαµβάνει τα πάγια κόστη αλλά και τα µεταβλητά 4.2. Οι πόροι που αναλώνει ο χρήστης του προγράµµατος και η οικογένεια του. Περιλαµβάνονται τα έξοδα που καλούνται αυτά τα άτοµα να καλύψουν ή και ο χρόνος εργασίας που χάνουν προκειµένου να κάνουν χρήση του προγράµµατος Πόροι που αναλώνονται από άλλους τοµείς. Σε ορισµένες περιπτώσεις για την διεξαγωγή µίας πρακτικής ή προγράµµατος απαιτείται η δέσµευση πόρων από άλλους τοµείς (πρόσθετη τεχνολογία, δηµόσιες υπηρεσίες, εθελοντισµός), ή µπορεί να απαιτείται ανακατανοµή πόρων µεταξύ διαφόρων προγραµµάτων (µετακύλιση κόστους). Μία άλλη παράµετρος που πρέπει να αναφερθεί σχετικά µε το κόστος είναι αν θα συµπεριληφθεί το συνολικό, µέσο ή οριακό κόστος στην ανάλυση. Η επιλογή του κόστους που θα συµπεριληφθεί στην ανάλυση εξαρτάται σε µεγάλο βαθµό και από την οπτική γωνία για την οποία γίνεται η ανάλυση. Για παράδειγµα, µια ανάλυση που γίνεται από την οπτική γωνία της κοινωνίας οφείλει να συµπεριλάβει όλες τις κατηγορίες κόστους. Για το νοσοκοµείο ή τον ασθενή, όµως, αυτό δεν είναι απαραίτητο. Tο US Public Health Service Panel συνιστά την ανάλυση κόστους από την πλευρά της κοινωνίας ως καθολική, και αυτήν τη θέση την ασπάζονται και άλλοι ερευνητές. Επιπλέον, στην Ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους θα αναφερθούν περισσότερες λεπτοµέρειες για τις µεθόδους υπολογισµού του κόστους. 5. Αποτίµηση µελλοντικού κόστους-αποτελέσµατος σε πραγµατικές τιµές Ο πληθωρισµός, οι ευκαιρίες για επένδυση και ο κίνδυνος είναι οι αιτίες που ένα χρηµατικό ποσό σήµερα δεν θα έχει την ίδια αξία µετά από ένα χρόνο. Γι αυτό στην αποτίµηση κόστους ή αποτελέσµατος πρέπει να χρησιµοποιούνται τεχνικές προεξόφλησης για την απόδοση σε τρέχουσες τιµές. Χαρακτηριστικό 20

21 Κεφάλαιο 2.Οικονοµική αξιολόγηση εναλλακτικών θεραπειών παράδειγµα αποτελούν οι εµβολιασµοί, των οποίων τα αποτελέσµατα διαφαίνονται χρόνια αργότερα από την διενέργεια τους. 6. Χρήση ανάλυσης ευαισθησίας για πρόβλεψη της αβεβαιότητας στην εκτίµηση κόστους-αποτελέσµατος. Οι αξιολογήσεις περιέχουν ένα βαθµό αβεβαιότητας στις εκτιµήσεις τους. Με την ανάλυση ευαισθησίας εξετάζεται ο βαθµός στον οποίο η αβεβαιότητα στα δεδοµένα κόστους-οφέλους µπορεί να επηρεάσει τα αποτελέσµατα της ανάλυσης (Sperry,1997). Η χρήση ανάλυσης ευαισθησίας µπορεί να δείξει ότι τα αποτελέσµατα είναι έγκυρα παρά την αβεβαιότητα σχετικά µε µία σηµαντική µεταβλητή (Ydvarhelyi et al,1992). ηλαδή, αν η ανεξάρτητη µεταβλητή(π.χ. κόστος θεραπείας) δίνει ένα εύρος τιµών χωρίς να αλλάζει τα αποτελέσµατα από τους υπολογισµούς των δεικτών τότε µπορούµε να έχουµε εµπιστοσύνη σε αυτά. Αν αντίθετα τα αποτελέσµατα είναι ευαίσθητα σε µικρές µεταβολές της ανεξάρτητης µεταβλητής, αυτά φαίνονται λιγότερα αξιόπιστα (Sperry,1997). Σήµερα βέβαια χρησιµοποιούνται και άλλες µέθοδοι όπως οι κλινικές δοκιµές για προσδιορισµό της αβεβαιότητας που ακολουθούνται από ελέγχους στατιστικής σηµαντικότητας. 21

22 Κεφάλαιο 2.Οικονοµική αξιολόγηση εναλλακτικών θεραπειών 2.3 Ανάλυση κόστους ή ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους (cost-minimization analysis/ CMA) Τι είναι η ανάλυση κόστους; Η ανάλυση κόστους χρησιµοποιείται όταν σκοπός είναι ο υπολογισµός του κόστους µίας ιατρικής παρέµβασης ή πράξης. Η ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους απαντά στην ερώτηση ποια θεραπεία ή ιατρική παρέµβαση κοστίζει λιγότερο. Αποτελεί εργαλείο σύγκρισης µεταξύ 2 ή περισσοτέρων ιατρικών πράξεων ή προγραµµάτων υγείας που παρέχουν ισοδύναµα υγειονοµικά αποτελέσµατα στο χρήστη και εκτιµά ποιο είναι αυτό µε το χαµηλότερο κόστος. Στην βιβλιογραφία η ανάλυση κόστους έχει αναφερθεί και ως «ανάλυση ταυτοποίησης κόστους» (cost-identification analysis) (Sperry,1997). Το ζητούµενο είναι να βρεθεί εκείνη η εναλλακτική θεραπευτική προσέγγιση µεταξύ άλλων κλινικά ισοδύναµων, που θα κοστίσει λιγότερο. Συχνά, θεωρείται ότι η ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους δεν είναι αξιόπιστη, καθώς συγκρίνει δύο διαφορετικές πρακτικές που αρχικά φαίνονται κλινικά ισοδύναµες, όµως δύσκολα δύο διαφορετικές παρεµβάσεις έχουν κλινικά ισοδύναµα αποτελέσµατα ώστε να µπορούν να συγκριθούν µε αξιοπιστία. Ένα σηµαντικό παράδειγµα είναι η σύγκριση χολοκυστεκτοµής µε την συµβατική χειρουργική µέθοδο και µε λαπαροσκοπική τεχνική, όπου ενώ και οι 2 τεχνικές έχουν την ίδια αποτελεσµατικότητα 6 µήνες µετά την επέµβαση, η µετεγχειρητική νοσηρότητα, η αποχή από την εργασία και η αυξηµένη πιθανότητα πνευµονικής εµβολής ουσιαστικά διαφοροποιούν τα αποτελέσµατα(brown et al,2003). Τα αποτελέσµατα της ανάλυσης ελαχιστοποίησης κόστους αποτιµώνται σε χρηµατικές µονάδες που δαπανώνται για κάθε αποτέλεσµα Υπολογισµός κόστους Η ανάλυση κόστους ουσιαστικά αποτελεί µέθοδο κοστολόγησης των εναλλακτικών πρακτικών, εποµένως εφαρµόζονται τεχνικές που ακολουθούνται στις συνήθεις κοστολογήσεις. Προκύπτουν αντίστοιχα και κάποια ερωτήµατα ως προς τις µεθόδους υπολογισµού του κόστους, όπως αναφέρθηκε και στην προηγούµενη ενότητα. 1. Ένα βασικό ζήτηµα είναι ποια κόστη ακριβώς πρέπει να συµπεριληφθούν στην οικονοµική αξιολόγηση. Οι κύριες κατηγορίες κόστους που καταγράφονται 22

23 Κεφάλαιο 2.Οικονοµική αξιολόγηση εναλλακτικών θεραπειών είναι η χρήση πόρων στον τοµέα της υγείας, η χρήση πόρων από τους ασθενείς και τις οικογένειες τους, και η χρήση πόρων από άλλους τοµείς δηµόσιας ή κοινωνικής πολιτικής. Για να απαντηθεί αυτό το ερώτηµα, πρέπει να έχει αποσαφηνιστεί πρώτα απ όλα η οπτική γωνία της ανάλυσης, καθώς άλλους πόρους καταναλώνει ο ίδιος ο ασθενής και άλλους η κοινωνία συνολικά για την εφαρµογή µίας θεραπευτικής παρέµβασης. Η οπτική γωνία που συνήθως υιοθετείται είναι αυτή της κοινωνίας καθώς φαίνεται να είναι ευρύτερη και πιο σηµαντική, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις µπορεί η ανάλυση να έχει αναληφθεί για λογαριασµό ενός οργανισµού (ασφαλιστικού οργανισµού ή οργανισµού παροχής υπηρεσιών υγείας). Επιπλέον, αν η ανάλυση αφορά δεδοµένα προγράµµατα που αποτελούν άµεσο αντικείµενο της µελέτης, µπορούν να παραλειφθούν κάποια κόστη που δεν διαφοροποιούνται µεταξύ αυτών, αφού δεν θα επηρεάσουν τις εκτιµήσεις της ανάλυσης(γενικά έξοδα). Ακόµα, κόστη που υπολογίζονται ως πρόσθετα, αλλά δεν επηρεάζουν την έκβαση της µελέτης, µπορούν και αυτά να απαλειφθούν, αφού παρέχουν απλά επιβεβαίωση της έκβασης. Στη συνέχεια, κόστη µε µικρή τάξη σπουδαιότητας, ίσως δεν αξίζει να συνυπολογιστούν, αν εκτιµάται ότι δεν επιδρούν σηµαντικά στην έκβαση της µελέτης. Παρόλ αυτά, καλό είναι να γίνεται µία αιτιολογηµένη αναφορά στην χρησιµοποίηση ή παράλειψη αυτών των ειδών κόστους. Ένας άλλος τρόπος αντιµετώπισης του κόστους από τους οικονοµικούς αναλυτές είναι η διάκριση συνολικού, µέσου και οριακού κόστους. Το συνολικό και µέσο µπορούν να αποτιµηθούν στην ίδια µονάδα µέτρησης (χρηµατική µονάδα ανά ασθενή). Το οριακό κόστος είναι το κόστος παραγωγής µίας πρόσθετης µονάδας εκροής. Η επιλογή και πάλι ανήκει στον οικονοµικό αναλυτή που αποφασίζει µε βάση την οπτική γωνία της ανάλυσης. 2. Η µεθοδολογία που ακολουθείται προκειµένου να γίνει εκτίµηση του κόστους επίσης προκαλεί ενδιαφέρον και προβληµατισµούς. εν πρέπει µόνο να εντοπιστούν τα κρίσιµα είδη κόστους, αλλά και να προσδιοριστεί ο τρόπος υπολογισµού αυτών. Αρχικά, χρειάζεται να προσδιοριστούν οι µονάδες µέτρησης κάθε κόστους και να µετρηθεί η ποσότητα των πόρων που χρησιµοποιούνται. Πολλές φορές, επειδή η ακριβής αποτίµηση του κόστους είναι δαπανηρή, προτιµάται από κάποιους αναλυτές να χρησιµοποιείται το µέσο κόστος, για παράδειγµα το µέσο κόστος νοσηλείας ανά ασθενή σε µία µονάδα. Έπειτα, να 23

24 Κεφάλαιο 2.Οικονοµική αξιολόγηση εναλλακτικών θεραπειών προσδιοριστεί η τιµή της κάθε µονάδας, ώστε πολλαπλασιαζόµενη µε την ποσότητα των πόρων να µας δίνει το συνολικό κόστος των πόρων. Ένα πρόβληµα που προκύπτει στην κοστολόγηση των πόρων είναι ο υπολογισµός της τιµής αγαθών εκτός αγοράς, όπως είναι ο ελεύθερος χρόνος ή ο χρόνος που αναλώνεται σε εθελοντικές εργασίες. Ένας τρόπος υπολογισµού είναι το ηµεροµίσθιο που χρησιµοποιείται και στην αγορά και ένας άλλος η απόδοση µηδενικής αξίας στον ελεύθερο χρόνο µε ταυτόχρονη ανάλυση ευαισθησίας. Εδώ υπεισέρχεται και η έννοια του κόστους ευκαιρίας, δηλαδή, η εναλλακτική χρήση πόρων σε διαφορετικές δραστηριότητες. 3. Ένα άλλο σηµαντικό ζήτηµα είναι η προσαρµογή των τιµών της αγοράς. Ειδικά στην υγεία, οι τιµές κοστολόγησης δεν αντικατοπτρίζουν πάντοτε τις πραγµατικές τιµές αγοράς (Drummond et al,2002). Η προσαρµογή των τιµών κρίνεται απαραίτητη προκειµένου να εξαλειφθεί η µεροληψία στην ανάλυση, και θα πρέπει να έχει επιβεβαιωθεί ότι υπάρχει σαφήνεια και αντικειµενικότητα στον τρόπο προσαρµογής. Ένα άλλο σχετικό ζήτηµα είναι ο χρόνος παρακολούθησης του κόστους. Από µία κλινική πρακτική ή ένα υγειονοµικό πρόγραµµα µπορεί να απορρέουν κόστη βραχυπρόθεσµα (δηλαδή όσο γίνεται χρήση της υπηρεσίας υγείας), µεσοπρόθεσµα (µέχρι και 1 έτος µετά τη χρήση) και µακροπρόθεσµα (για την υπολειπόµενη διάρκεια ζωής του χρήστη της υπηρεσίας υγείας). Εποµένως, και η διάσταση του χρόνου στον υπολογισµό του κόστους παίζει σηµαντικό ρόλο, και µάλιστα όσον αφορά τα µεσοπρόθεσµα και µακροπρόθεσµα κόστη θα πρέπει να γίνει η κατάλληλη προεξόφληση. Παράλληλα, µπορεί να απορρέουν κόστη που δεν σχετίζονται άµεσα µε το πρόγραµµα που υποβάλλεται στην οικονοµική αξιολόγηση, αλλά είναι «παράπλευρα» κόστη, οπότε δηµιουργούν προβληµατισµό σχετικά µε το αν θα πρέπει να συνυπολογιστούν. Προκειµένου να ληφθεί µία ορθολογική απόφαση κατανοµής πόρων, θα πρέπει να είναι γνωστός ο βαθµός στον οποίο η χρήση και άλλων υγειονοµικών πόρων στα πρόσθετα έτη ζωής είναι καθαρή συνέπεια του εξεταζόµενου προγράµµατος. Η δυσκολία έγκειται στη διαθεσιµότητα δεδοµένων για µια τέτοια συν-εκτίµηση. Σε κάποιες µελέτες µία τέτοια παράλειψη δεν φαίνεται να δηµιουργεί µεροληπτική διάθεση, σύµφωνα όµως µε τον Meltzer, συµβαίνει το αντίθετο (Drummond et al,2002). 4. Οι κεφαλαιουχικές δαπάνες είναι επίσης ένα θέµα που έχει απασχολήσει τους οικονοµικούς αναλυτές. Κάποιες από αυτές αποσβένονται µε το χρόνο(εξοπλισµός), ενώ κάποιες άλλες όχι(γη). Οι κεφαλαιουχικές δαπάνες, ως 24

25 Κεφάλαιο 2.Οικονοµική αξιολόγηση εναλλακτικών θεραπειών επένδυση, επίσης κρύβουν ένα κόστος ευκαιρίας. Η αποτίµηση αυτών, πρέπει κατά περίπτωση να περιλαµβάνει και την απόσβεση αλλά και το κόστος ευκαιρίας. 5. Ο υπολογισµός των γενικών εξόδων απαιτεί επίσης µία ιδιαίτερη αντιµετώπιση. Αποτελούν πόρους που χρησιµοποιούνται από διαφορετικά προγράµµατα ταυτόχρονα και για να υπολογιστεί το κόστος ενός προγράµµατος θα πρέπει να προσδιοριστεί η συµµετοχή του εξεταζόµενου προγράµµατος σε αυτά. Αυτό συνήθως γίνεται µε την µέθοδο επιµερισµού γενικών εξόδων που ακολουθείται στην κοστολόγηση. Όταν πρόκειται για σύγκριση προγραµµάτων που µοιράζονται τα ίδια γενικά έξοδα, δεν απαιτείται ο επιµερισµός και ξεχωριστός υπολογισµός αυτών ανά πρόγραµµα. Όταν, όµως, πρόκειται για σύγκριση ενός προγράµµατος που αποτελεί τµήµα ενός ευρύτερου προγράµµατος µε ένα άλλο πρόγραµµα που δεν γνωρίζει τα ίδια γενικά έξοδα, τότε απαιτείται προσδιορισµός του επιµέρους κόστους Συµπεράσµατα Η ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους επειδή παρουσιάζει τις δυσκολίες που αναφέρθηκαν παραπάνω σπάνια εφαρµόζεται. Ο αναλυτής που θα εφαρµόσει ανάλυση κόστους πρέπει να είναι σίγουρος ότι η αποτελεσµατικότητα των συγκρινόµενων θεραπευτικών παρεµβάσεων είναι ισοδύναµη, προκειµένου να είναι σωστή η επιλογή αυτής της ανάλυσης(brown et al, 2003). Στην ανάλυση κόστους εξετάζεται µόνο η πλευρά των πόρων που δαπανώνται ενώ τα αποτελέσµατα δεν υπολογίζονται. Στις επόµενες µορφές ανάλυσης, ο υπολογισµός των αποτελεσµάτων έχει εξίσου σηµαντική θέση όπως και το κόστος. 25

26 Κεφάλαιο 2.Οικονοµική αξιολόγηση εναλλακτικών θεραπειών 2.4 Ανάλυση κόστους-αποτελεσµατικότητας (cost-effectiveness analysis/ CEA) Όσα έχουν αναφερθεί στην προηγούµενη ενότητα σχετικά µε την αποτίµηση του κόστους ισχύουν και στην ανάλυση κόστους-αποτελεσµατικότητας. Στη συνέχεια, θα εξεταστούν θέµατα που αφορούν περισσότερο τη σχέση κόστουςαποτελέσµατος των υγειονοµικών προγραµµάτων και δηµιουργούν προβληµατισµό στους µελετητές, δίνοντας περισσότερο βάρος στην µέτρηση της αποτελεσµατικότητας Τι είναι η ανάλυση κόστους-αποτελεσµατικότητας; Η ανάλυση κόστους-αποτελεσµατικότητας αποτελεί τεχνική σύγκρισης του καθαρού χρηµατικού κόστους µίας θεραπευτικής παρέµβασης µε κάποια µονάδα µέτρησης κλινικού αποτελέσµατος ή αποτελεσµατικότητας, όπως είναι τα ποσοστά θνητότητας ή έτη ζωής (Ydvarhelyi et al,1992). Η ανάλυση αυτή θεωρείται µία πλήρης µορφή οικονοµικής αξιολόγησης και από την πλευρά του κόστους και από την πλευρά των αποτελεσµάτων. Χρησιµοποιείται πολύ συχνά στην ιατρική και ουσιαστικά µετρά το αποτέλεσµα που αποκοµίζεται από µία κλινική πρακτική σε σχέση µε τους πόρους που δαπανήθηκαν για την εφαρµογή αυτής. Αντίστοιχα, µπορεί να ειπωθεί ότι µετρά τους πόρους που δαπανήθηκαν για µία κλινική πρακτική προκειµένου να επιτευχθεί το επιθυµητό αποτέλεσµα. ηλαδή, είτε η έκβαση της µελέτης διατυπώνεται σε όρους κόστους ανά µονάδα αποτελέσµατος, είτε σε όρους αποτελέσµατος ανά µονάδα κόστους (Drummond et al,2002). Το αποτέλεσµα συνήθως δίνεται σε κερδισµένα έτη ζωής. Από τη στιγµή που τα αποτελέσµατα αποτιµώνται στην ίδια µονάδα µέτρησης (κερδισµένα έτη ζωής), η ανάλυση κόστους-αποτελεσµατικότητας µπορεί να χρησιµοποιηθεί για να συγκρίνει και διαφορετικά υγειονοµικά προγράµµατα, για παράδειγµα µεταµόσχευση νεφρού και πρόγραµµα πρόληψης ή εµβολιασµού. Η ανάλυση κόστους-αποτελέσµατος δεν πραγµατοποιείται µε σκοπό να επιλέξουµε το πρόγραµµα που δίνει το χαµηλότερο κόστος, αλλά εκείνο που δίνει το χαµηλότερο κόστος και το καλύτερο αποτέλεσµα. Επιχειρεί να δώσει απάντηση στο ερώτηµα ποια εναλλακτική θεραπευτική παρέµβαση αποδίδει τα περισσότερα κερδισµένα έτη ζωής για κάθε χρηµατική µονάδα που δαπανάται. 26

27 Κεφάλαιο 2.Οικονοµική αξιολόγηση εναλλακτικών θεραπειών Υπολογισµός του αποτελέσµατος Όσον αφορά στη µέτρηση του αποτελέσµατος και πάλι προκύπτουν διάφοροι προβληµατισµοί. 1. Επιλογή µονάδας µέτρησης του αποτελέσµατος. Αυτή καθορίζεται κάθε φορά από τον αντικειµενικό σκοπό της µελέτης. Τέτοιες µονάδες µπορεί να είναι οι κερδισµένες ηµέρες εργασίας, τα κερδισµένα έτη ζωής, ο αριθµός περιπτώσεων που διαγιγνώσκονται εγκαίρως κ.ά. Τέτοια παραδείγµατα δίνονται στη βιβλιογραφία και παρατίθενται µερικά στον παρακάτω πίνακα: Πίνακας 2.1 Μέτρηση αποτελεσµατικότητας Βιβλιογραφική αναφορά Κλινικός τοµέας µελέτης Μονάδα µέτρησης αποτελεσµατικότητας Logan et al (1981) Θεραπεία υπέρτασης Μείωση πίεσης αίµατος σε mmhg Schulman et al (1990) Θεραπεία Ποσοστό (%) µείωσης υπερχοληστεριναιµίας χοληστερόλης στο αίµα Hull et al (1981) ιάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης Περιπτώσεις της νόσου οι οποίες εντοπίζονται Sculpher Buxton (1993) Άσθµα Ηµέρες χωρίς συµπτώµατα Mark et al (1995) Θροµβόλυση Κερδισµένα έτη ζωής Πηγή: Drummond et al, 2002 Προκειµένου να γίνει η σωστή επιλογή της µονάδας µέτρησης θα πρέπει η διάσταση του αποτελέσµατος να είναι σαφής και η σύγκριση να γίνεται στην ίδια βάση. Στην περίπτωση που τα αποτελέσµατα αποδεικνύονται ισοδύναµα, τότε ακολουθείται ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους, αν και µπορεί να µην έχει ξεκινήσει ως τέτοια. Επιπλέον, οι κρίσιµες διαστάσεις αποτελεσµάτων µπορεί να είναι περισσότερες από µία, οπότε και η σύγκριση θα γίνει σε περισσότερες βάσεις. Σε αυτήν την περίπτωση, θα πρέπει ακόµα ο αναλυτής να αποφασίσει αν θα αξιολογήσει τελικά µόνο µία κύρια και τελική διάσταση (π.χ. κερδισµένα έτη ζωής) ή αν θα αξιολογήσει και ενδιάµεσες εκβάσεις του προγράµµατος (π.χ. µείωση χοληστερόλης στο αίµα). Όλες οι εκβάσεις, φυσικά έχουν την σηµασία τους για τον ασθενή, αλλά προτείνεται να γίνεται αξιολόγηση σε µία τελική 27

28 Κεφάλαιο 2.Οικονοµική αξιολόγηση εναλλακτικών θεραπειών εκροή. Ακόµα, κάποιες µελέτες µπορεί να αφορούν ενδιάµεσες εκβάσεις, ενώ η οικονοµική αξιολόγηση να απαιτεί αποτίµηση µιας τελικής εκροής, οπότε, σ αυτήν την περίπτωση η ενδιάµεση και τελική έκβαση πρέπει να συνδεθούν µε κάποιο τρόπο προκειµένου να διεξαχθεί ανάλυση κόστους-αποτελεσµατικότητας. Αν, ωστόσο, χρησιµοποιηθεί ενδιάµεσος στόχος στην ανάλυση κόστουςαποτελέσµατος, οφείλει να αποδειχθεί η κλινική αξία αυτού. 2. Τα δεδοµένα που αφορούν την αποτελεσµατικότητα των κλινικών πρακτικών που καλούνται να αποτιµήσουν οι οικονοµικοί αναλυτές προέρχονται κυρίως από τους ιατρούς. Εποµένως, είναι µία πρόσθετη δυσκολία για τον οικονοµικό αναλυτή να αποτιµήσει τα κλινικά αποτελέσµατα καθώς και να αξιολογήσει την ποιότητα των ιατρικών τεκµηρίων. Γενικά, γίνεται δεκτό ότι οι ιατρικές αποφάσεις λαµβάνονται µε βάση την απόδειξη (evidence-based medicine) και έχουν αναπτυχθεί πέντε επίπεδα τεκµηρίωσης. Η λήψη ιατρικής απόφασης µε βάση την απόδειξη εξετάζεται σε επόµενη ενότητα της παρούσας εργασίας. Επίσης, συχνά χρησιµοποιούνται οι τυχαιοποιηµένες κλινικές δοκιµές οι οποίες µπορεί να µην δίνουν την απαραίτητη τεκµηρίωση στους οικονοµικούς αναλυτές, και δηµιουργούνται πρόσθετες δυσκολίες στη συλλογή των δεδοµένων και στη χρήση αυτών στην οικονοµική αξιολόγηση. Οι ελεγχόµενες κλινικές δοκιµές πάντως, ή ακόµα και η επισκόπηση µιας σειράς από αυτές, όπου είναι δυνατόν, παρέχουν στοιχεία που µπορούν να χρησιµοποιηθούν στις οικονοµικές αναλύσεις. Πάντως, κρίσιµο για τους οικονοµικούς αναλυτές είναι το πώς θα αποδώσουν ενιαία µορφή στα δεδοµένα που προκύπτουν από τις κλινικές δοκιµές και αυτά που αφορούν τους πόρους που καταναλίσκονται. 3. Οι µεταβολές στην παραγωγικότητα από τις εξεταζόµενες κλινικές πρακτικές απαιτούν ιδιαίτερο χειρισµό, καθώς µπορεί να οδηγήσουν τον οικονοµικό αναλυτή σε παρερµηνεία των αποτελεσµάτων. Αρχικά, πρέπει να αποφεύγονται οι διπλοί υπολογισµοί, καθώς τα κέρδη από την αυξηµένη παραγωγικότητα µπορεί ήδη να έχουν υπολογιστεί. Επίσης, πρέπει να γίνεται ακριβής µέτρηση των µεταβολών και να προσδιορίζεται µε σαφήνεια και η τιµή που αντιστοιχεί σε κάθε µονάδα µεταβολής. Στον υπολογισµό των µεταβολών απαιτείται και η διασφάλιση της κοινωνικής δικαιοσύνης εκφραζόµενες σε ένα γενικό ηµεροµίσθιο ή κερδισµένες ηµέρες εργασίας. 4. Αντίστοιχα µε την προεξόφληση του κόστους (δηλαδή των πόρων που δαπανώνται) αντιµετωπίζεται και η προεξόφληση των αποτελεσµάτων (δηλαδή 28

29 Κεφάλαιο 2.Οικονοµική αξιολόγηση εναλλακτικών θεραπειών των πόρων που απελευθερώνονται). Ενώ η προεξόφληση των αποτελεσµάτων παίζει πολύ σηµαντικό ρόλο στην αξιολόγηση των προγραµµάτων πρόληψης, στις υπόλοιπες περιπτώσεις υπάρχει διχογνωµία για το αν θα πρέπει να γίνεται. Υπέρ της προεξόφλησης αναφέρονται επιχειρήµατα όπως η ακολουθία κόστουςαποτελέσµατος τη στιγµή που αξιολογούνται οι πόροι και από τη µία πλευρά και από την άλλη, και η ένταξη των υγειονοµικών πόρων στους πόρους της οικονοµίας συνολικά, αλλά και η ευκαιρία υιοθέτησης ασχολιών σήµερα που θα αποφέρουν όφελος µε την πάροδο του χρόνου. Στον αντίποδα, υποστηρίζεται ότι τα άτοµα ουσιαστικά δεν επενδύουν µακροπρόθεσµα στην υγεία τους και ότι µε αυτόν τον τρόπο η βαρύτητα του προγράµµατος µεταφέρεται από τη σηµερινή στη µελλοντική γενιά. Η απόφαση για προεξόφληση ή όχι τελικά βαρύνει τον ερευνητή. 5. Η ανάλυση ευαισθησίας, όπως έχει αναφερθεί, αποτελεί χρήσιµο εργαλείο εκτίµησης της αβεβαιότητας στην οικονοµική αξιολόγηση. Παράλληλα, χρησιµοποιούνται και άλλα στατιστικά εργαλεία, η ανάλυση ευαισθησίας παραµένει, όµως, η ενδεδειγµένη µέθοδος σε πολλές περιπτώσεις. Η ανάλυση ευαισθησίας ξεκινά µε προσδιορισµό των αβέβαιων παραµέτρων, συνεχίζει µε καθορισµό του εύλογου εύρους στο οποίο εκτιµάται ότι κινούνται οι παράµετροι και ολοκληρώνεται µε υπολογισµό των πορισµάτων. Σηµαντική µελέτηεπισκόπηση της ανάλυσης ευαισθησίας έχει γίνει από τους Briggs και Sculpher (1995), όπου καταλήγουν σε απογοητευτικά συµπεράσµατα για τη χρήση της στη βιβλιογραφία. Ο ίδιος ο Briggs έχει εκδώσει οδηγίες για την ανάλυση ευαισθησίας σε περιπτώσεις όπου το πρόγραµµα είναι ακριβότερο µεν, αποτελεσµατικότερο δε (Drummond et al, 2002) Αποτελεσµατικότητα και ποιότητα ζωής Η επίδραση της εξεταζόµενης κλινικής πρακτικής στην ποιότητα ζωής είναι ένας παράγοντας που πρέπει να ληφθεί υπ όψιν στην οικονοµική αξιολόγηση, από την πλευρά της αποτελεσµατικότητας. Στην ανάλυση κόστουςαποτελεσµατικότητας γίνεται αποτίµηση του κόστους και του οφέλους αντίστοιχα σε φυσικές µονάδες. Εποµένως, κάποιες µονάδες µέτρησης πρέπει να χρησιµοποιηθούν έτσι ώστε να µπορούν να ενσωµατωθούν και οι επιδράσεις των υγειονοµικών προγραµµάτων στην ποιότητα ζωής. Έχουν αναφερθεί 3 είδη κλιµάκων για µέτρηση της ποιότητας ζωής σχετικά µε την υγεία: 29