ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ Β ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΤΤΙΚΟN.

Transcript

1 ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ Β ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΤΤΙΚΟN Διευθυντής Χ. Ν. ΔΕΛΗΒΕΛΙΩΤΗΣ Καθηγητής Ουρολογίας ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΜΕΤΑ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ ΧΡΗΣΤΟΣ Α. ΛΙΑΚΟΥΡΑΣ ΑΘΗΝΑ

2 2

3 3

4 4

5 5 Στην Οικογένεια μου

6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΑΔΕΝΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΔΟΜΗ ΑΓΓΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΝΕΥΡΩΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΥΡΗΣΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΣΤΥΣΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΒΑΘΜΟΙ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΔΙΟΡΘΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ( TRUS ) ΔΙΟΡΘΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΕΙΔΙΚΟ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟ ΑΝΤΙΓΟΝΟ ΣΤΑΔΙΟΛΟΙΗΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΝΕΡΓΟΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ 53 6

7 3. 2 ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΝΔΟΠΡΟΣΤΑΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΕΙΔΙΚΟ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟ ΑΝΤΙΓΟΝΟ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ β ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΡΙΖΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗΣ γ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΡΙΖΙΚΗ ΟΠΙΣΘΟ ΗΒΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ α ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝ β ΔΙΑΤΟΜΗ ΠΥΕΛΙΚΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑΣ γ ΔΙΑΤΟΜΗ ΤΩΝ ΗΒΟΠΡΟΣΤΑΤΙΚΩΝ ΣΥΝΔΕΣΜΩΝ δ ΔΙΑΤΟΜΗ ΤΟΥ ΡΑΧΙΑΙΟΥ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΠΛΕΓΜΑΤΟΣ ε ΔΙΑΤΟΜΗ ΤΗΣ ΟΥΡΗΘΡΑΣ στ ΔΙΑΤΟΜΗ ΤΟΥ ΒΟΛΒΟΣΗΡΑΓΓΩΔΟΥΣ ΜΥΟΣ ΚΑΙ 73 ΤΗΣ ΠΛΑΓΙΑΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑΣ ζ ΕΚΤΟΜΗ ΤΗΣ ΠΛΑΓΙΑΣ ΠΥΕΛΙΚΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑΣ ΚΑΙ 74 ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΟΝΕΥΡΩΔΟΥΣ ΔΕΜΑΤΙΟΥ η ΔΙΑΤΟΜΗ ΤΟΥ ΑΥΧΕΝΑ ΤΗΣ ΚΥΣΤΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ 76 ΣΠΕΡΜΑΤΟΔΟΧΩΝ ΚΥΣΤΕΩΝ θ ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ ΤΟΥ ΑΥΧΕΝΑ ΤΗΣ ΚΥΣΤΗΣ ΚΑΙ 79 ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΟΥΡΗΘΡΑ ι ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ κ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ λ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΡΙΖΙΚΗΣ ΟΠΙΣΘΟ ΗΒΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗΣ ΡΙΖΙΚΗ ΠΕΡΙΝΕΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ α ΚΛΑΣΙΚΗ ΠΕΡΙΝΕΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ β ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΗ ΡΙΖΙΚΗ ΠΕΡΙΝΕΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ γ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΡΙΖΙΚΗΣ ΠΕΡΙΝΕΙΚΗΣ

8 ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗΣ δ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΡΙΖΙΚΗΣ 93 ΠΕΡΙΝΕΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗΣ ΔΙΑΚΟΚΚΥΓΙΚΗ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ ΘΕΤΙΚΑ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΟΡΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ ΕΙΔΙΚΟ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟ ΑΝΤΙΓΟΝΟ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 111 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η ανακάλυψη του καρκίνου του προστάτη στο προκλινικό στάδιο, πριν δηλαδή αυτός παρουσιάσει οποιαδήποτε κλινική εκδήλωση, δεν είναι εύκολη. Μόνο ο συστηματικός προληπτικός έλεγχος του ειδικού προστατικού αντιγόνου μπορεί να μας οδηγήσει σε κατάσταση ανησυχίας και να μας υποχρεώσει να υποβάλλουμε τον άρρωστο σε ένα συγκεκριμένο και ενδελεχή έλεγχο, προκειμένου να επιβεβαιώσουμε ή να αποκλείσουμε την ύπαρξη καρκίνο. Η βεβαιότητα πάντως για την ύπαρξη ή όχι καρκίνου δίνεται μόνο με την καθοδηγούμενη, μέσω του διορθικού υπερηχοτομογραφήματος, βιοψία του προστάτη. Το γεγονός αυτό επισημαίνει τη σπουδαιότητα και χρησιμότητα του περιοδικού ελέγχου του προστατικού αντιγόνου σε κάθε άνδρα μετά το πεντηκοστό έτος της ηλικίας του. Με αυτόν τον τρόπο η έγκαιρη και πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη παρέχει σημαντικές θεραπευτικές δυνατότητες και οδηγεί στην ίασή του. Η ριζική προστατεκτομή σε αυτή την περίπτωση είναι η καλύτερη επιλογή, γιατί αφαιρεί όχι μόνο τον καρκίνο αλλά και το όργανο με όλα τα εξαρτήματά του. Η ριζική προστατεκτομή αποτελεί την θεραπεία εκλογής σε άνδρες με προσδόκιμο επιβίωσης πάνω από δέκα χρόνια. Επιβίωση ελεύθερης νόσου αφορά ασθενείς που δεν έχουν τοπική υποτροπή ή απομακρυσμένες μεταστάσεις. Πολλές μελέτες έδειξαν ότι η ποιότητα ζωής των ασθενών με καρκίνο προστάτη, επηρεάζεται σημαντικά από την παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων. Το ποσοστό των μεταστατικών εστιών, είναι μεγαλύτερο σε ασθενείς με εντοπισμένο καρκίνο προστάτη που βρίσκονται υπό παρακολούθηση ή ακτινοθεραπεία, από ότι μετά από ριζική προστατεκτομή. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας των ασθενών με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη συσχετίζεται άμεσα με τη ποιότητα ζωής των ασθενών αυτών. Στη παρούσα μελέτη θα εκτιμηθεί η ποιότητα ζωής ασθενών με εντοπισμένο καρκίνο προστάτη οι οποίοι υποβλήθηκαν σε οπισθο-ηβική ριζική προστατεκτομή σε σχέση με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Καθηγητή Ουρολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών κ. Χαράλαμπο Δεληβελιώτη, τον Αναπληρωτή Καθηγητή Ουρολογίας κ. Καστριώτη Ιωάννη, τον 9

10 Αναπληρωτή Καθηγητή Ουρολογίας κ. Κωστακόπουλο Αθανάσιο, χωρίς την στήριξη, την καθοδήγηση, την υπομονή των οποίων δεν θα ήταν εφικτή η περάτωση της διδακτορικής διατριβής μου. Επίσης οφείλω να ευχαριστήσω θερμά τον Επίκουρο Καθηγητή Ανατομικής, Ουρολόγο κ. Πρωτογέρου Βασίλειο και τον Αναπληρωτή Καθηγητή Ουρολογίας κ. Χρυσοφό Μιχάλη που με την επιστημονική και ηθική τους φροντίδα κατόρθωσα την ολοκλήρωση της συγγραφής της διδακτορικής μου διατριβής. Τέλος οφείλω πολλές ευχαριστίες στον Αναπληρωτή Καθηγητή Ουρολογίας κ. Σκολαρίκο Ανδρέα και στον Αναπληρωτή Καθηγητή Ουρολογίας κ. Βαρκαράκη Ιωάννη οι οποίοι στάθηκαν πάντα δίπλα μου σε ότι χρειάστηκα. Όλοι τους Δάσκαλοι και Φίλοι μου σε κάθε προσπάθεια της ιατρικής ζωής μου. 10

11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11

12 1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΑΔΕΝΑ 1.1 ΑΝΑΤΟΜΙΑ Ο προστάτης είναι ένα μονήρες όργανο αδενικής και μυικής σύστασης ιστού (λείων μυικών ινών). Βρίσκεται στο κατωφερέστερο μέρος της κοιλότητας της ελάσσονος πυέλου, κάτωθεν της ουροδόχου κύστεως και ανάμεσα στην ουροδόχο κύστη, το πρόσθιο τοίχωμα του ορθού και το πρόσθιο τμήμα του ουρογεννητικού διαφράγματος. Ο αδένας αγκαλιάζει την αρχή της ουρήθρας, την προστατική μοίρα της και τους εκσπερματικούς πόρους [1]. Ο προστάτης μοιάζει με κάστανο στο σχήμα του έχοντας ένα στενό μέρος που ονομάζεται κορυφή, η οποία κατευθύνεται προς τα κάτω στο ουρογεννητικό διάφραγμα, και ένα ευρέως κοίλο τμήμα με κατεύθυνση προς την ουροδόχο κύστη, το οποίο ονομάζεται βάση του προστάτη. Η πρόσθια επιφάνεια του προστάτη έρχεται σε σχέση με την ηβική σύμφυση, η οπίσθια επιφάνεια του προστάτη με τη λήκυθο του ορθού[12]. Οι πλαγιωκατώτερες στρογγυλεμένες επιφάνειες του προστάτη έρχονται σε σχέση με τους ανελκτήρες του ορθού αριστερά και δεξιά [περιλαμβάνονται οι ηβοκοκκυγικοί (ανελκτήρες του προστάτη στους άνδρες, ηβοκολπικοί στις γυναίκες), οι ηβοπρωκτικοί και οι λαγονοκοκκυγικοί ]. Ο προστάτης σχηματίζεται από τον δεξιό και τον αριστερό λοβό, οι οποίοι χωρίζονται κατά μήκος της οπίσθιας επιφάνειας του αδένα από μία ακαθόριστη αύλακα και από τον ισθμό του προστάτη ή μέσο λοβό. Ο ισθμός του προστάτη ε ιναι μία περιοχή οριοθετημένη μπροστά από το σημείο εισόδου του αυχένα της ουροδόχου κύστης στη βάση του αδένα και οπισθίως από το σημείο εισόδου του αριστερού και δεξιού εκσπερματικού πόρου[25]. Η ουρήθρα διέρχεται του προσθιοκατώτερου σημείου του αδένα, διασχίζοντας τη κορυφή του κατά τέτοιο τρόπο ώστε το μεγαλύτερο μέρος του προστάτη να βρίσκεται κάτω από την ουρήθρα και το μικρότερο τμήμα του πάνω από αυτήν. Οι εκσπερματικοί πόροι 12

13 πορεύονται προς τα κάτω και από πίσω προς τα εμπρός διά της βάσης του αδένα. Ο προστάτης έχει μία εγκάρσια διάμετρο περίπου τεσσάρων εκατοστών, μία κάθετη διάμετρο τριών εκατοστών και μία προσθιοπίσθια διάμετρο της τάξης των δύο εκατοστών. Το βάρος του κατά μέσο όρο ζυγίζει περίπου τα είκοσι γραμμάρια. Το μέγεθος και το βάρος του οργάνου αλλάζουν με τη πάροδο της ηλικίας έχοντας διαμορφωθεί πλήρως έως την εφηβεία. Ο προστάτης αποτελείται από αδενική ουσία και μυικό ιστό. Η αδενική ουσία παρόλα αυτά είναι ακαθόριστα τοποθετημένη στο όργανο. Υπερτερεί του συνδετικού ιστού στη κατεύθυνση του ορθού και είναι λιγότερο ανεπτυγμένη από ότι ο μυικός ιστός στη κατεύθυνση της ουρήθρας. Ο αδενικός ιστός περιβάλλει τη προστατική ουρήθρα και περιλαμβάνει τριάντα έως πενήντα σωληνοκυψελοειδή προστατικά σωληνάρια τα οποία είναι πλαισιωμένα με διπλής στοιβάδα κυβοειδές επιθήλιο. Ο κύριος όγκος των προστατικών σωληναρίων και τα μακρύτερα σε μήκος εξ αυτών ανευρίσκονται στο οπίσθιο και στα πλάγια τμήματα του αδένα, ενώ μόλις λίγα και μικρότερα σε μήκος στην πρόσθια επιφάνεια. Το μεσαίο τμήμα στερείται σωληναρίων και περιάχει μονάχα μυικό ιστό. Το όργανο επενδύεται από μία κάψα από την οποία συνδετικού ιστού ελαστικές ίνες και λείες μυικές ίνες εμφανίζονται και διαπερνούν τον αδένα σχηματίζοντας έτσι το στρώμα. Το στρώμα βρίσκεται μεταξύ των σωληναρίων και χωρίζει την αδενική ουσία σε λόβια. Μυικές ίνες περνούν μέσα στο όργανο από το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης η οποία έρχεται σε επαφή με τη βάση του προστάτη. Η κορυφή του οργάνου η οποία είναι ενσφηνωμένη στο ουρογεννητικό διάφραγμα περιέχει γραμμωτές μυικές ίνες προερχόμενες από το διάφραγμα. σχηματίζοντας έτσι μέρος του εκούσιου ουρηθρικού σφιγκτηριακού μυός. Τα στόμια των προστατικών σωληναρίων, περίπου τριάντα στον αριθμό, ανοίγουν στην επιφάνεια του βλεννογόνου της προστατικής μοίρας της ουρήθρας στο ύψος του σπερματικού λοφιδίου και πέριξ αυτού. Η πρόσθια επιφάνεια του οργάνου σχηματίζεται από το μικρότερο τμήμα αυτού που βρίσκεται μπροστά από την ουρήθρα. Έρχεται σε επαφή με την ηβική σύμφυση. Οι ηβοπροστατικοί σύνδεσμοι εκτείνονται από την ηβική σύμφυση έως την πρόσθια και τις πλάγιες επιφάνειες του 13

14 αδένα σχηματίζοντας έτσι τενοντώδη αψίδα[3]. Η πρόσθια επιφάνεια της βάσης του οργάνου έρχεται σε σχέση με το κατωφερέστερο τμήμα της ουροδόχου κύστης. Η οπίσθια επιφάνεια έρχεται σε σχέση με τα σώματα των σπερματοδόχων κύστεων περιφερικά και με την εντερική λήκυθο και τους σπερματικούς πόρους κεντρικά[35]. Η οπίσθια επιφάνεια του προστάτη έρχεται σε σχέση με το διάφραγμα χωρίζοντάς το από τη λήκυθο του εντέρου και σχηματίζοντας το οπίσθιο τοίχωμα της κάψας του[31]. Οι πλαγιοπίσθιες επιφάνειες του οργάνου, οι οποίες χωρίζονται από το τοίχωμα της κάψας, έρχονται σε επαφή με τη μεσότητα των ανελκτήρων μυών των οποίων η σύσπαση υψώνει τον προστάτη. Κάτω από τη κάψα διέρχονται φλέβες οι οποίες ανήκουν στο φλεβικό πλέγμα στο οποίο η εν τω βάθει ραχιαία φλέβα του πέους παροχετεύεται[27]. Ο ισθμός του προστάτη σχετίζεται με το οπίσθιο τοίχωμα της ουρήθρας και περιέχει τον προστατικό κόλπο που είναι σφηνωμένος στο σπερματικό λοφίδιο της ουρήθρας. Το σπερματικό λοφίδιο μοιάζει με σάκκο περισσότερο του ενός εκατοστού μήκους και ενό με δύο mm πλάτους. 1.2 ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ Το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα παράγεται από το ενδόδερμα του οπισθίου εντέρου. Η διεύρυνση της αμάρας του οπισθίου εντέρου διαιρείται από το ουρηθρικό διάφραγμα στον προσθίως κείμενο πρωτογενή ουρογεννητικό κόλπο (primitive urogenital sinus) και στο οπισθίως κείμενο ορθό. Ο πρωτογενής ουρογεννητικός κόλπος συνέχεται προς τα άνω με την αλλαντοίδα (ένα εκκόλπωμα του οπισθίου εντέρου που επεκτείνεται μέχρι τον ομφαλό) και αφορίζεται προς τα κάτω από τον ουρογεννητικό υμένα (urogenital membrane)[13]. Ο εν λόγω κόλπος αποτελείται από μία ανώτερη διευρυσμένη περιοχή, την μελλοντική ουροδόχο κύστη, από ένα στενό αυχένα που εξελίσσεται σε πυελική ουρήθρα και από μία ανώτερη διευρυσμένη περιοχή τον οριστικό ουρογεννητικό κόλπο. Στα άρεννα άτομα η πυελική ουρήθρα μετατρέπεται σε υμενώδη και προστατική ουρήθρα, ενώ ο οριστικός ουρογεννητικός κόλπος μετατρέπεται σε πεική ουρήθρα[14]. Ο προστάτης αδένας αρχίζει να αναπτύσσεται την 10η εβδομάδα με τη μορφή μιας ομάδας ενδοδερματικών εκβλαστήσεων που εκφύονται 14

15 από τη πυελική ουρήθρα. Οι προστατικές εκβλαστήσεις σχηματίζονται πιθανώς υπό υην επαγωγική επίδραση του περιβάλλοντος μεσεγχύματος, η επαγωγική δραστηριότητα του οποίου εξαρτάται πιθανόν από τη μετατροπή της εκκρινόμενης τεστοστερόνης σε μια άλλη ανδρογόνο ορμόνη τη διυδροτεστοστερόνη[30].οι προστατικές εκβλαστήσεις αρχικώς σχηματίζουν τουλάχιστον πέντε ανεξάρτητες ομάδες συμπαγών δοκίδων. Την 11 η εβδομάδα οι εν λόγω δοκίδες αναπτύσσουν αυλό και αδενικά λόβια, ενώ μεταξύ της 13 ης και 15 ης εβδομάδας (ακριβώς όταν οι συγκεντρώσεις της τεστοστερόνης φθάνουν σε υψηλό επίπεδο) ο προστάτης αρχίζει την εκκριτική δραστηριότητά του. Το μεσέγχυμα που περιβάλλει το ενδοδερματικής προέλευσης αδενικό στοιχείο του προστάτη διαφοροποιείται σε λείους μύες και σε συνδετικό ιστό του προστάτη. Καθώς αναπτύσσεται ο προστάτης, από τις θέσεις της ουρήθρας που βρίσκονται αμέσως κάτω από το προστάτη εκβλαστάνουν οι διφυείς βολβουρηθραίοι αδένες. Όπως και στον προστάτη το μεσέγχυμα που περιβάλλει τον ενδοδερματικό ιστό παράγει το συνδετικό ιστό και τους λείους μύες αυτών των αδένων. 1.3 ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ Ο προστάτης αδένας, ο μέγιστος των επικουρικών αδένων, διελαύνεται από την ουρήθρα και τους εκσπερματικούς πόρους. Η λεπτή κάψα του αδένα αποτελείται από αγγειοβριθή πυκνό ακανόνιστο κολλαγόνο συνδετικό ιστό με διάσπαρτα λεία μυικά κύτταρα[2]. Το αποτελούμενο από συνδετικό ιστό στρώμα του αδένα εκφύεται από τη κάψα και για αυτό το λόγο εκτός από τα συνήθη κύτταρα του συνδετικού ιστού περιέχει πολλά λεία μυικά κύτταρα. Ο προστάτης αδένας με συνάθροιση 30 έως 50 επιμέρους συνθέτων σωληνοκυψελοειδών αδένων (compound tubuloalveolar glands) είναι διατεταγμένος σε τρεις διακριτές, συγκεντρικές στοιβάδες - τη βλεννογόνια - την υποβλεννογόνια - τη κυρία Κάθε σωληνοκυψελοειδής αδένας διαθέτει τον δικό του εκφορητικό πόρο, ο οποίος διοχετεύει το εκκριτικό προιόν στη προστατική ουρήθρα. 15

16 Οι βλεννογόνιοι αδένες (mucosal glands) είναι οι πλησιέστεροι προς την ουρήθρα και ως εκ τούτου είναι οι πλέον βραχείς. Οι υποβλεννογόνιοι αδένες (submucosal glands) εντοπίζονται περιφερικώς των βλεννογονίων αδένων και ως εκ τούτου είναι επιμηκέστεροι από αυτούς[15]. Οι μεγαλύτεροι και πλέον πολυάριθμοι αδένες είναι οι πλέον περιφερικώς κείμενοι κύριοι αδένες (main glands) που αποτελούν και τη κυρίως μάζα του προστάτη[36]. Τα αδενικά στοιχεία του προστάτη αδένα επενδύονται από μονόστιβο έως ψευδοπολύστιβο κυλινδρικό επιθήλιο, του οποίου τα κύτταρα διαθέτουν άφθονα οργανίδια που συνθέτουν και συσκευάζουν πρωτείνες. Ως εκ τούτου τα εν λόγω κύτταρα διαθέτουν άφθονο RER, ευμεγέθη συσκευή Golgi, πολυάριθμα εκκριτικά κοκκία καθώς και πολλά λυσοσώματα. Ο αυλός των σωληνοκυψελοειδών αδένων συχνά περιέχει στρόγγυλα έως ωοειδή προστατικά συγκρίματα (αμυλοειδή σωμάτια) [prostatic concretions / corpora amylacea], αποτελούμενα από αποτυτανωμένες γλυκοπρωτείνες, των οποίων ο αριθμός αυξάνει με τη πάροδο της ηλικίας. Η σημασία αυτών των συγκριμάτων παραμένει αδιευκρίνιστη[26].το προστατικό έκκριμα αποτελεί μέρος της εκσπερμάτισης. Είναι ορώδες, λευκό υγρό πλούσιο σε λιπίδια, φωσφολιπίδια, χοληστερόλη, πρωτεολυτικά ένζυμα, ψευδάργυρο, όξινη φωσφατάση, ινωδολυσίνη και κιτρικό οξύ. Ο σχηματισμός, η σύνθεση και η έκλυση των προστατικών εκκρίσεων ρυθμίζεται από την διυδροτεστοστερόνη, τη δραστική μορφή της τεστοστερόνης. Το προστατικό έκκριμα κατά την εκσπερμάτιση αναμιγνύεται με το σπέρμα και αποτελεί το % του συνολικού όγκου του[324]. Το ειδικό βάρος του είναι 1, ,0002 και το p H 6,6 7,2. Η σύσταση του σπερματικού υγρού μεταβάλλεται ανάλογα με τις διάφορες παθήσεις του προστάτη. Όλα τα συστατικά του προστατικού υγρού είναι απαραίτητα για τη ζωτικότητα των σπερματοζωαρίων. Το κιτρικό οξύ ανευρίσκεται στο προστατικό υγρό σε συγκέντρωση 100 φορές μεγαλύτερη από ότι σε άλλους ιστούς. Η συγκέντρωση των κιτρικών στο σπέρμα είναι φορές μεγαλύτερη από ότι στο πλάσμα. Τα κιτρικά σχηματίζονται στα επιθηλιακά κύτταρα του προστάτη από ασπαρτικό οξύ και γλυκόζη, και είναι το κυριότερο ανιόν του σπέρματος[9]. Η χοληστερόλη που μαζί με τα φωσφολιπίδια αποτελεί τα λιπίδια του σπέρματος πιθανολογείται ότι προστατεύουν το σπέρμα από τη θερμότητα και τις αλλαγές του 16

17 περιβάλλοντος. Ο ψευδάργυρος ο οποίος βρίσκεται στον προστατικό ιστό και στο προστατικό υγρό σε μεγαλύτερη συγκέντρωση από ότι σε οποιοδήποτε άλλο ιστό του σώματος φαίνεται να παρουσιάζει ως κυριότερο ρόλο την ισχυρή αντιβακτηριακή δράση του, αποδεδειγμένη σε in vivo και in vitro πειράματα. Παράλληλα η ικανότητά του να συνδέεται με πρωτείνες όπως η μεταλοθειονίνη δεν αποκλείει την μεταβολή των βιολογικών του ιδιοτήτων[29]. Η τιμή της συγκέντρωσης του ψευδαργύρου είναι σταθερή ή αυξημένη στη καλοήθη υπερτροφία του προστάτη και ελαττωμένη στο αδενοκαρκίνωμα του προστάτη. Η ενδοκρινής λειτουργία του προστάτη περιλαμβάνει τη παραγωγή πρωτεινών, οι οποίες διοχετεύονται στη κυκλοφορία του αίματος και δρουν σε άλλα όργανα επιρεάζοντας τη λειτουργία τους. Τέτοιες ορμόνες θεωρούνται κυρίως το ειδικό προστατικό αντιγόνο και η προστατική όξινη φωσφατάση. Στην ενδοκρινή λειτουργία του προστάτη συγκαταλέγεται και η μετατροπή της τεστοστερόνης σε διυδροτεστοστερόνη που είναι η δραστική της μορφή. Η λειτουργία του προστάτη αδένα βρίσκεται κάτω από τον έλεγχο του άξονα υποθαλάμου υπόφυσης. Από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης εκλύονται η ωχρινοτρόπος ορμόνη (LH) και η αδρενοκορτικοτρόπος ορμόνη (ACTH), που δρουν στους όρχεις και στον φλοιό των επινεφριδίων αντίστοιχα, και ευθύνονται για τη παραγωγή της τεστοστερόνης[16]. Η τεστοστερόνη, ανδρογόνο παραγόμενο κυρίως στους όρχεις υπό την επίδραση ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH) και λιγότερο από τα επινεφρίδια υπό την επίδραση της αδρενοκορτικοτρόπου ορμόνης (ACTH) είναι η ορμόνη με τη μέγιστη δράση επί του προστάτη. Διαχέεται παθητικά στο κυτταρόπλασμα των επιθηλιακών κυττάρων του προστάτη, μετατρεπόμενη σε διυδροτεστοστερόνη υπό υην επίδραση της 5 α αναγωγάσης[6]. Η διυδροτεστοστερόνη που είναι και η δραστική μορφή της τεστοστερόνης, με τη σειρά της, συνδέεται με ειδικό υποδοχέα, μεταφέρεται στο πυρήνα του προστατικού κυττάρου και συνδέεται με τη χρωματίνη. Αποτέλεσμα αυτού είναι η παραγωγή m RNA και η σύνθεση ειδικών πρωτεινών που χρησιμεύουν για την αναδίπλωση του προστατικού επιθηλίου υην έκφραση και ανάπτυξη του προστατικού ιστού[5]. Άλλες ορμόνες που ρυθμίζουν τη λειτουργία του προστάτη είναι: Τα ανδρογόνα που παράγονται από το φλοιό των επινεφριδίων υπό την επίδραση της αδρενοκορτικοτρόπου ορμόνης. 17

18 Τα οιστρογόνα τα οποία παράγονται σε πολύ μικρές ποσότητες κατευθείαν από τους όρχεις, ενώ και μικρές ποσότητες από την αρωματοποίηση της τεστοστερόνης με τη δράση της προστατικής αρωματάσης. Αυξημένα ποσά οιστρογόνων θεωρείται ότι μπορούν να επηρεάσουν το μεταβολισμό του προστάτη, ανταγωνιζόμενα τα ανδρογόνα στους προστατικούς υποδοχείς[8]. Η προλακτίνη παραγόμενη από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης υπό την επίδραση του υποθαλάμου με κύρια λειτουργία της την προαγωγή της πρόσληψης και του μεταβολισμού της τεστοστερόνης από τον προστατικό αδένα, ενεργοποιεί την 5- α αναγωγάση για να μετατρέψει την τεστοστερόνη σε διυδροτεστοστερόνη. 1.4 ΔΟΜΗ Ο προστάτης αποτελείται από περίπου 70% αδενικά στοιχεία και 30% ινωμυώδες στρώμα[4]. Το στρώμα συνεχίζει έως τη κάψα και αποτελείται από κολλαγόνο και άφθονο λείο μυικό ιστό. Περιβάλλει και επενδύει τους αδένες του προστάτη και συσπάται κατά την εκσπερμάτιση προκειμένου να βγάλει τις προστατικές εκκρίσεις στην ουρήθρα. Η ουρήθρα διανύει το μήκος του προστάτη βρισκόμενη συνήθως πλησιέστερα στη πρόσθια επιφάνειά του. Πλαισιώνεται από μεταβατικό επιθήλιο που μπορεί να επεκτείνεται στους προστατικούς πόρους. Το ουροθήλιο περιβάλλεται από μία εσωτερική επιμήκη και μία εξωτερική κυκλοτερή στοιβάδα λείου μυικού ιστού[7]. Ένα ουρηθρικό λοφίο προεξέχει προς τα έσω από την οπίσθια μέση γραμμή, διασχίζει κατά μήκος τη προστατική ουρήθρα και εξαφανίζεται στο γραμμωτό σφιγκτήρα. Στην άλλη πλευρά αυτού του λοφίου, μία αύλακα σχηματίζεται μέσα στην οποία αποχετεύουν όλα τα αδενικά στοιχεία. Πρόκειται για το προστατικό κόλπωμα, το οπισθοπλάγιο δηλαδή κόλπωμα της προστατικής μοίρας της ουρήθρας μεταξύ σπερματικού λοφιδίου και του τοιχώματος της ουρήθρας[11]. Στη μεσότητα αυτού η ουρήθρα στρέφεται περίπου 35 μοίρες προς τα εμπρός, αλλά αυτή η γωνίωση μπορεί να ποικίλλει μεταξύ 0 και 90 μοιρών. Αυτή ακριβώς η γωνία διαχωρίζει τη προστατική ουρήθρα σε εγγύς και περιφερικό τμήμα. Τα τμήματα αυτά λειτουργικά και ανατομικά διαφέρουν[17]. Στο εγγύς τμήμα, η κυκλοτερής λεία μυική στοιβάδα πυκνώνει έως τη δημιουργία 18

19 του ακούσιου έσω σφιγκτήρα. Μικροί περιουρηθρικοί αδένες στερούμενοι λείου μυικού ιστού εκτείνονται μεταξύ επιμήκων λείων μυικών ινών έτσι ώστε να εγκλωβίζονται από τον έσω σφιγκτήρα. Παρόλο που αυτοί οι αδένες συγκροτούν λιγότερο του 1% των εκκριτικών στοιχείων του προστάτη μπορούν σημαντικά να συμβάλλουν στην αύξηση του όγκου του αδένα στη καλοήθη υπερτροφία του προστάτη. Πέρα από τη γωνίωση αυτή της ουρήθρας, όλα τα μείζονα αδενικά στοιχεία του προστάτη συγκοινωνούν με τη προστατική ουρήθρα. Το ουρηθρικό λοφίο πλαταίνει και προεξέχει από το οπίσθιο τοίχωμα ως σπερματικό λοφίδιο. Το μικρό σαν χαραμάδα στόμιο του προστατικού κόλπου βρίσκεται στη κορυφή του σπερματικού λοφιδίου και μπορεί κυστεοσκοπικά να γίνει ορατό. Ο κόλπος είναι ένα μυλλεριανό έξι χιλιοστών υπόλειμμα στη κορυφή ενός μικρού σάκκου που προβάλλει πάνω και κάτω μέσα στη προστατική ουσία. Εκατέρωθεν του στομίου του προστατικού κόλπου δύνανται να αναγνωριστούν τα δύο μικρά ανοίγματα των εκσπερματικών πόρων[18]. Οι εκσπερματικοί πόροι διαμορφώνονται στη συμβολή του σπερματικού πόρου και των σπερματοδόχων κύστεων και εισβάλλουν στη βάση του προστάτη όπου και συγχωνεύονται με την ουροδόχο κύστη[19]. Πορεύονται περίπου δύο εκατοστά μέσα στο προστάτη παράλληλα με τη περιφερική προστατική ουρήθρα και περιβάλλονται από κυκλοτερείς λείες μυικές ίνες. Σε γενικές γραμμές τα προστατικά αδένια είναι σωληνοκυψελοειδή με σχετικά απλή διακλάδωση περιτριγυρισμένα από απλό κυβοειδές επιθήλιο[20]. Μεταξύ των εκφορητικών κυττάρων ανευρίσκονται διασκορπισμένα νευροενδοκρινή κύτταρα αγνώστου λειτουργικότητας. Κάτω από τα επιθηλιακά κύτταρα ισοπεδωμένα βασικά κύτταρα ακουμπούν κάθε λοβίο και πιστεύεται ότι αποτελούν στηρικτικά κύτταρα του εκκριτικού επιθηλίου[22]. Κάθε λοβίο περιβάλλεται από λεπτό στρώμα αδενικού λείου μυικού και συνδετικού ιστού. Τα αδενικά στοιχεία του προστάτη διαχωρίστηκαν σε διακριτικές ζώνες ανάλογα με τη τοποθεσία των πόρων τους σε σχέση με την ουρήθρα, την παθολογοανατομική διαφορετικότητά τους και σε μερικές περιπτώσεις την εμβρυολογική τους καταγωγή. Αυτές οι ζώνες μπορούν εύκολα να αναδειχθούν με τη βοήθεια διορθικού υπερηχοφραφήματος[32]. Στη γωνία διαχωρισμού της εγγύς από τη περιφερική ουρήθρα οι πόροι της μεταβατικής ζώνης εγείρονται και 19

20 περνούν κάτω του έσω σφιγκτήρα προς τα πλάγια και οπισθίως. Φυσιολογικά η μεταβατική ζώνη αφορά το 5 10 % του αδενικού ιστού του προστάτη. Αυτή είναι η υπεύθυνη ζώνη που δίνει γέννεση στην υπερτροφία του προστάτη. Εκτιμάται ότι 20 % περίπου των αδενοκαρκινωμάτων του προστάτη εξορμούν από τη μεταβατική ζώνη. Οι πόροι της κεντρικής ζώνης εγείρονται περιμετρικά των ανοιγμάτων των εκσπερματικών πόρων. Αυτή η ζώνη αγγίζει το 25 % του αδενικού ιστού του προστάτη έχοντας το σχήμα ενός κώνου γύρω από οτυς εκσπερματικούς πόρους προς τη βάση της ουροδόχου κύστεως. Τα αδένια είναι δομικά και ανοσοιστοχημικά διαφορετικά ξεχωρίζοντας από τα υπολειπόμενα προστατικά αδένια, κάτι το οποίο οδήγησε στην υπόθεση ότι είναι βολφιανής καταγωγής. Κρατούμε στη μνήμη μας δίπλα στην υπόθεση αυτή ότι μόλις το 1 5 % των αδενοκαρκινομάτων εξορμούν από τη κεντρική ζώνη, συχνά έχοντας «εμποτιστεί «από καρκίνους γειτονικών ζωνών. Η περιφερική ζώνη αφορά το 70 % περίπου του προστατικού αδενικού ιστού και καλύπτει τα πλάγια και πίσω τμήματα του αδένα. Οι πόροι της αποχετεύουν στο προστατικό κόλπωμα κατά μήκος ολόκληρης της προστατικής ουρήθρας. Το 70 % των αδενοκαρκινωμάτων γεννιούνται σε αυτή τη ζώνη και είναι επίσης η ζώνη με τη πιο συχνή προσβολή από χρόνια προστατίτιδα. Περισσότερο του ενός τρίτου της προστατικής μάζας μπορεί να αφορά το μη αδενικό ινομυώδες στρώμα. Αυτή η περιοχή φυσιολογικά εκτείνεται από τον αυχένα της ουροδόχου κύστης έως τον έσω σφιγκτήρα, παρόλο που σημαντικό κομμάτι της μπορεί να αντικατασταθεί από αδενικό ιστό κατά την αδενοματώδη διόγκωση του οργάνου. Έχει άμεση συνέχεια με τη προστατική κάψα, τη πρόσθια περιοχή του έσω σφιγκτήρα και αποτελείται από ελαστίνη, κολλαγόνο, λείες και γραμμωτές μυικές ίνες. Διηθείται σπάνια από καρκίνωμα. 1.5 ΑΓΓΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ Συχνότερα ο προστάτης δέχεται αρτηριακό αίμα από τη κάτω κυστική αρτηρία. Όσο πλησιάζει τον αδένα η αρτηρία συχνά χωρίζεται σε δύο κύρια στελέχη. Οι ουρηθρικές αρτηρίες διεισδύουν πλαγιοπίσθια στην κυστεοπροστατική συμβολή και ταξιδεύουν με κατεύθυνση προς τα 20

21 κάτω κατακόρυφα προς την ουρήθρα[10]. Πλησιάζουν το κυστικό αυχένα κατά τη 1 η με 5 η ώρα και την 7 η με 11 η ώρα, με τους μεγαλύτερους κλάδους τους οπισθίως. Τότε οδηγούνται προς τα κάτω, παράλληλα με την ουρήθρα, προκειμένου να αιματώσουν τους περιουρηθρικούς αδένες και τη μεταβατική ζώνη[37]. Έτσι εξηγείται γιατί κατά τη καλοήθη υπερτροφία του προστάτη αυτές είναι οι κύριες αρτηρίες που αρδεύουν το αδένωμα. Όταν αυτές εκτέμνονται συναντούμε ξαφνικά αξιοσημείωτη αιμορραγία στον αυχένα της ουροδόχου κύστης, ειδικά κατά τη 4 η και 8 η ώρα. Ο δεύτερος κύριος κλάδος της προστατικής αρτηρίας είναι η αρτηρία που αιματώνει τη προστατική κάψα η οποία και δίνει μικρά στελέχη που διακλαδίζονται πάνω της. Το κύριο μέρος της οδηγείται πλαγιοπίσθια του προστάτη μαζί με τα αγγειονευρώδη δεμάτια. Η φλεβική αποχέτευση γίνεται άφθονα από το περιπροστατικό πλέγμα. Η λεμφική αποχέτευση γίνεται κατά κύριο λόγο στους θυροειδείς και έσω λαγόνιους αδένες. Μία πολύ μικρή ποσότητα αποχέτευσης μπορεί να περάσει στο προιερό πλέγμα ή ακόμα λιγότερο συχνά στους έξω λαγόνιους λεμφαδένες. 1.6 ΝΕΥΡΩΣΗ Tα νεύρα που νευρώνουν τις σπερματοδόχες κύστεις, τον προστάτη, την ουρήθρα και τα σηραγγώδη σώματα, ξεκινούν από το πυελικό πλέγμα και συμπορεύονται με τα αγγεία. Τα αγγειονευρώδη δεμάτια πορεύονται κατά μήκος των πλάγιων πυελικών τοιχωμάτων, σε άμεση σχέση με τον προστάτη και στο ίδιο στεφανιαίο επίπεδο με την οπίσθια επιφάνειά του[28]. Οι περισσότεροι από τους νευρικούς κλάδους του προστάτη βγαίνουν από τα αγγειονευρώδη δεμάτια, λίγο πάνω από τη βάση του προστάτη και πορεύονται προς τα έσω, μέσα σε ένα στρώμα λιπώδους ιστού και διεισδύουν στον αδένα από τα πλάγια της βάσης. Εδώ η προστατική επιφάνεια καλύπτεται από ένα στρώμα λίπους, που περιέχει πολλά αυτόνομα γάγγλια. Μερικοί νευρικοί κλάδοι πορεύονται προς τα έσω, πάνω στη προστατική βάση, νευρώνοντας τη κεντρική ζώνη, αλλά η πλειοψηφία των νευρικών κλάδων διακλαδίζονται και διεισδύουν στη 21

22 κάψα υπό οξεία γωνία. Στις περισσότερες περιπτώσεις νεοπλασματικής διήθησης της κάψας, ο καρκίνος επεκτείνεται κατά μήκος των περινευρικών χώρων, ενώ η άμεση διήθηση της πρόσθετης επιφάνειας του ορθού είναι σχετικά σπάνια. Πριν φτάσουν στα σηραγγώδη σώματα, τα αγγειονευρώδη δεμάτια παρέχουν μερικές νευρικές ίνες στη προστατική κορυφή, εισβάλλοντας σε αυτή από την οπισθοπλάγια επιφάνεια. Εδώ, η απόσταση της κάψας και των δεματίων είναι λίγα μόνο χιλιοστά. Η προστατική κορυφή είναι η συνηθέστερη εντόπιση για διηθημένα από καρκίνο χειρουργικά όρια, στη ριζική προστατεκτομή. Συχνά, αυτό προέρχεται από διήθηση της κάψας στο σημείο εισόδου των τελευταίων αυτών ινών, από όγκους που αναπτύσσονται κοντά στη κορυφή. Στη περιοχή αυτή ο χειρουργός πρέπει να παραμείνει κοντά στη προστατική κάψα, ούτως ώστε να προστατεύσει τα νεύρα που σχετίζονται με τη στύση. 1.7 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΥΡΗΣΗΣ Ούρηση είναι η διεργασία με την οποία η ουροδόχος κύστη κενούται μετά τη πλήρωσή της. Αυτή επιτελείται σε δύο φάσεις : (1) η ουροδόχος κύστη πληρούται προοδευτικά μέχρις ότου η τάση στα τοιχώματα της ανάλθει πάνω από ένα ορισμένο επίπεδο (ουδός), οπότε και εκλύεται η δεύτερη φάση, (2) νευρικό αντανακλαστικό που ονομάζεται αντανακλαστικό της ούρησης, τίθεται σε λειτουργία, με το οποίο προκαλείται κένωση της κύστης ή, εάν αυτή αποτύχει, προκαλείται τουλάχιστον η συνειδητή επιθυμία για ούρηση (έπειξη για ούρηση). Μολονότι το αντανακλαστικό της ούρησης είναι ένα αυτόνομο, νωτιαίο αντανακλαστικό, μπορεί επίσης να αναστέλλεται ή να ευοδώνεται από κέντρα που εντοπίζονται στο φλοιό του εγκεφάλου, είτε στο εγκεφαλικό στέλεχος. Η ουροδόχος κύστη αποτελείται από (1) το σώμα μέσα στο οποίο συλλέγονται τα ούρα και (2) τον αυχένα που συνίσταται σε χωνοειδή προέκταση του σώματος, που φέρεται προς τα κάτω και μπροστά στο ουρογεννητικό τρίγωνο και συνδέεται με την ουρήθρα. Το κατώτερο τμήμα του αυχένα της κύστης καλείται επίσης και οπίσθια ουρήθρα εξαιτίας της σχέσης του με την ουρήθρα. Οι λείες μυικές ίνες της ουροδόχου κύστης αποτελούν τον εξωστήρα μυ. Αυτές εκτείνονται προς 22

23 όλες τις κατευθύνσεις και όταν συστέλλονται μπορούν να αυξάνουν τη πίεση μέσα στη κύστη σε 40 έως 60 mmhg. Έτσι, η συστολή του εξωστήρα μυ αποτελεί τη μείζονα βαθμίδα για τη κένωση της ουροδόχου κύστης. Οι λείες μυικές ίνες του εξωστήρα μυ συνενούνται μεταξύ τους κατά τρόπο ώστε να δημιουργούνται ηλεκτρικές οδοί με χαμηλή αντίσταση από τη μία στην άλλη. Γι αυτό το λόγο, δυναμικό ενεργείας μπορεί να επεκτείνεται σε ολόκληρο τον εξωστήρα μυ, από τη μία λεία μυική ίνα στην άλλη, για να προκαλέσει σύγχρονη συστολή σε ολόκληρη τη κύστη. Στο οπίσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης, αμέσως πάνω από τον αυχένα της κύστης, βρίσκεται μια μικρή τριγωνική περιοχή που ονομάζεται τρίγωνο. Στη κάτω κορυφή του τριγώνου βρίσκεται το στόμιο επικοινωνίας της κύστης, μέσα από τον αυχένα, με την οπίσθια ουρήθρα, ενώ οι δύο ουρητήρες εκβάλλουν στη κύστη στις δύο άνω γωνίες του τριγώνου. Ο αυχένας της κύστης, οπίσθια ουρήθρα, έχει μήκος 2 έως 3 εκ, και το τοίχωμά του αποτελείται από εξωστήρα μυ, μαζί με άφθονο ελαστικό ιστό. Ο μυς στο σημείο αυτό καλείται έσω σφιγκτήρας. Ο μυικός του τόνος φυσιολογικά διατηρεί τον αυχένα της κύστης και την οπίσθια ουρήθρα χωρίς περιεχόμενα ούρα και για αυτό παρακωλύει τη κένωση της κύστης, μέχρις ότου η πίεση στο κύριο χώρο της ουροδόχου κύστης αυξηθεί πέρα από τον ουδό. Πέρα από την οπίσθια ουρήθρα, η ουρήθρα διέρχεται από το ουρογεννητικό διάφραγμα, στο περιέχεται μυική στιβάδα που ονομάζεται έξω σφιγκτήρας της ουρήθρας. Αυτός ο μυς, σε αντίθεση με τον μυ του σώματος και του αυχένα της κύστης, που αποτελούνται μόνο από λείες μυικές ίνες, είναι σκελετικός μυς, και η συστολή του βρίσκεται υπό τον έλεγχο της βούλησης. Ο έξω σφιγκτήρας βρίσκεται υπό τον έλεγχο της βούλησης με το νευρικό σύστημα και μπορεί να χρησιμοποιείται εκούσια και συνειδητά για να παρακωλύει την ούρηση, ακόμα και όταν ακούσιοι μηχανισμοί τείνουν να προκαλέσουν κένωση της κύστης. Η κύρια νεύρωση της ουροδόχου κύστης πραγματοποιείται από τα πυελικά νεύρα, τα οποία συνδέονται με το νωτιαίο μυελό με το ιερό πλέγμα, με σύνδεση κυρίως με τα νευροτόμια Ι 2 και Ι 3. Μέσα στα πυελικά νεύρα φέρονται τόσο αισθητικές όσο και φυγόκεντρες κινητικές νευρικές ίνες. Οι αισθητικές νευρικές ίνες ανιχνεύουν το βαθμό διάτασης του τοιχώματος της κύστης. Τα σήματα από την οπίσθια ουρήθρα είναι 23

24 ιδιαίτερα έντονα και είναι κατά κύριο λόγο υπεύθυνα για την έναρξη των αντανακλαστικών που επιφέρουν τη κένωση της κύστης. Τα κινητικά νεύρα φέρονται με τα πυελικά νεύρα και είναι παρασυμπαθητικές νευρικές ίνες. Αυτές απολήγουν σε γαγγλικά κύτταρα που βρίσκονται στο τοίχωμα της κύστης. Στη συνέχεια, βραχείες μεταγαγγλιακές νευρικές ίνες νευρώνουν τον εξωστήρα μυ. Εκτός από τα πυελικά νεύρα, δύο άλλοι τύποι νεύρωσης είναι σημαντικοί για τη λειτουργία της ουροδόχου κύστης. Μεγάλη σημασία έχουν οι κινητικές νευρικές ίνες που φέρονται με τα αιδοιικά νεύρα στον έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας. Πρόκειται για σωματικές νευρικές ίνες που νευρώνουν και ελέγχουν τον εκούσιο σκελετικό μυ του σφιγκτήρα. Επίσης η ουροδόχος κύστη δέχεται συμπαθητική νεύρωση από το συμπαθητικό στέλεχος με τα υπογάστρια νεύρα, που κατά κύριο λόγο συνδέονται με το 0 2 νευροτόμιο του νωτιαίου μυελού. Αυτές οι συμπαθητικές νευρικές ίνες πιθανώς να επενεργούν κατά κύριο λόγο στα αγγεία και να μην έχουν επίδραση στη συστολή της κύστης. 1.8 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΣΤΥΣΗΣ Ο μηχανισμός της στύσης ελέγχεται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Παρασυμπαθητικές νευρικές ίνες από τα ιερά νευροτόμια Ι 2 4 είναι οι βασικές νευρομεταβιβαστές της στύσεως, ενώ συμπαθητικές ίνες από τα Ο1-2 ελέγχουν την εκσπερμάτιση και τη χάλαση του πέους. Οι πιο πάνω νευρικές ίνες συνδέονται στο πυελικό νευρικό πλέγμα και σχηματίζουν τα σηραγγώδη νεύρα τα οποία πορεύονται πίσω από το προστάτη και στη βάση του πέους. 2. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ 2.1 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ Ο καρκίνος του προστάτη είναι ο συχνότερος καρκίνος και το δεύτερο αίτιο θανάτου στον άνδρα. Αποτελεί το 30% όλων των νεοδιαγνωσθέντων περιπτώσεων στις ΗΠΑ. Η συχνότητά του ποικίλλει 24

25 ευρύτατα παγκοσμίως και γενικά είναι μεγαλύτερη στη Δύση από ότι στις αναπτυσσόμενες χώρες της Μέσης Ανατολής ή της Ασίας. Αποτελεί κυρίως πάθηση των ηλικιωμένων ατόμων [309]. Η διάμεση ηλικία είναι περίπου τα 70 έτη[21]. Ο απόλυτος αριθμός των διαγνωσθέντων περιπτώσεων καρκίνου του προστάτη βαίνει αυξανόμενος καθώς αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης. Ο καρκίνος του προστάτη είναι συχνό εύρημα σε νεκροτομικό υλικό, όταν ο προστατικός αδένας εξετάζεται προσεκτικά[23]. Σε νεκροτομικό υλικό ποσοστό 57% των ανδρών ηλικίας έως 80 ετών έχουν λανθάνοντα καρκίνο προστάτη, εάν ο αδένας εξετάζεται σε πολύ μικρές τομές. Από αυτούς, μόνο ένα μικρό ποσοστό θα αναπτύξει κλινικά εμφανή καρκίνο του προστάτη κατά τη διάρκεια της ζωής τους[24]. Η πλειονότητα των ανδρών με μικροσκοπική νόσο στον αδένα έχουν νόσο χωρίς κλινική σημασία. Ο κίνδυνος ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου του προστάτη καθ όλη τη διάρκεια της ζωής σε ένα άνδρα 50 ετών, με μικροσκοπική νόσο στον προστάτη, υπολογίζεται σε 42%. Λιγότερο από 10% των ανδρών αυτών θα αναπτύξουν κλινικά εμφανή καρκίνο προστάτη και λιγότερο από 3% θα πεθάνουν από τη νόσο. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η μετανάστευση από περιοχές χαμηλής σε περιοχές υψηλής επίπτωσης, συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη στους μετανάστες, σε σχέση με άνδρες οι οποίοι εξακολουθούν να ζουν σε χώρες με χαμηλή επίπτωση[33]. Η παρατήρηση αυτή, σε συνδυασμό με το γεγονός ότι η συχνότητα του καρκίνου του προστάτη αυξάνεται στη Κίνα και την Ιαπωνία όπου ο Δυτικός τρόπος ζωής βαίνει αυξανόμενος, δείχνει ότι περιβαλλοντικοί και διαιτητικοί παράγοντες παίζουν ρόλο στην αιτιολογία της νόσου[34]. Επιπλέον, Ιάπωνες μετανάστες στις ΗΠΑ εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα καρκίνου του προστάτη, αν και η συχνότητα αυτή παραμένει μικρότερη από αυτή των λευκών Αμερικανών. Η συχνότητα του καρκίνου του προστάτη είναι χαμηλή στην Ανατολική Ευρώπη και τη Ρωσία. Άνδρες από Αφρικανούς γονείς στις ΗΠΑ και τη Τζαμάικα εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα του καρκίνου του προστάτη. Στις ΗΠΑ υπάρχουν επιδημιολογικά δεδομένα από το πρόγραμμα SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results of the National Cancer Institute), όπου σύμφωνα με αυτά, οι Αφρικανοί της Αμερικής έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης διηθητικού καρκινώματος συγκριτικά με τις άλλες εθνότητες των ΗΠΑ. Μεταξύ των Αφρικανών 25

26 της Αμερικής, η συνολική, διορθωμένη ως προς την ηλικία, συχνότητα αυξήθηκε από 106,3 / άνδρες το 1973, σε 134,68 / το 1983 και 271,6 / το 1993[41]. Οι αντίστοιχοι αριθμοί για τους λευκούς της Αμερικής είναι 62,6 / , 93,9 / , και 163,9 / Η αιχμή αύξησης της συχνότητας του διηθητικού καρκίνου του προστάτη παρατηρήθηκε το 1993 για τους Αφρικανούς της Αμερικής και το 1992 για τους λευκούς της Αμερικής. Από τα δεδομένα του προγράμματος SEER των ετών , η συχνότητα του καρκίνου του προστάτη στους Αφρικανούς της Αμερικής ήταν 180,6 / άνδρες, στους Ιάπωνες της Αμερικής 88 / και στους λευκούς 134,7 / Αν και τα δεδομένα είναι πολύ περιορισμένα, η επίπτωση του καρκίνου του προστάτη στους κινέζους ήταν 46 / Από τα αποτελέσματα αυτά συμπεραίνεται ότι η συχνότητα του καρκίνου του προστάτη στις ΗΠΑ είναι διπλάσια εκείνης των Ασιατών της Αμερικής. Επιπλέον, οι Αφρικανοί της Αμερικής έχουν 1,2 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο ή χρησιμοποιώντας άλλο τρόπο υπολογισμού 1,8 φορές, να αναπτύξουν διηθητικό καρκίνο του προστάτη, σε σύγκριση με τους λευκούς της Αμερικής[42]. Υπάρχουν δεδομένα τα οποία δείχνουν αυξημένη συχνότητα καρκίνου του προστάτη σε άνδρες οι οποίοι διαμένουν κάτωθεν της Σαχάρας. Επίσης, οι άνδρες της Τζαμάικα έχουν μεγαλύτερη επίπτωση καρκίνου του προστάτη από τους Αφρικανούς της Αμερικής. Παρά τις διαφορές στη συχνότητα του εμφανούς καρκίνου του προστάτη διεθνώς, οι διαφορές αυτές είναι πολύ μικρότερες σε νεκροτομικό υλικό[98]. Σε μια εμπεριστατωμένη μελέτη νεκροτομικού υλικού 500 ανδρών από τη Νέα Ορλεάνη, φάνηκε ότι δεν υπήρχε ουσιώδης διαφορά στην επίπτωση του λανθάνοντος καρκίνου του προστάτη μεταξύ Αφρικανών και λευκών της Αμερικής ( 36,9 % vs 34,6 % ). Τα ποσοστά αυτά είναι μεγαλύτερα από εκείνα των Γιαπωνέζων της Ιαπωνίας ( 20,5 % ) και των Γιαπωνέζων μεταναστών στη Χαβάη ( 25,6 % )[46]. Επίσης, οι άνδρες του Hong Kong και της Σιγκαπούρης έχουν μικρότερη συχνότητα λανθάνοντος καρκίνου του προστάτη από ότι οι άνδρες της Δυτικής Ευρώπης και οι μαύροι από τη Τζαμάικα[48]. Και ενώ η επίπτωση του λανθάνοντος καρκίνου του προστάτη δεν παρουσιάζει πολύ μεγάλες φυλετικές ή εθνικές διαφορές, φαίνεται ότι περιβαλλοντικοί παράγοντες συμβάλλουν στις διαφορές του κλινικά εμφανούς καρκίνου του προστάτη. 26

27 2.2 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ Τα ακριβή αίτια του καρκίνου του προστάτη είναι άγνωστα[342]. Ηλικιωμένοι άνδρες, άνδρες με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου προστάτη, άνδρες από δυτικές χώρες και ειδικά οι Αφρικανοί της Αμερικής είναι γνωστό ότι ευρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο του προστάτη. Ένα μικρό ποσοστό ( 10 % ) πιστεύεται ότι οφείλεται σε κληρονομικούς λόγους από γονίδια υψηλής διεισδυτικότητας[234]. Οι περισσότερες όμως περιπτώσεις καρκίνου του προστάτη οφείλονται σε περιβαλλοντικούς παράγοντες, αλλά και στον τρόπο διαβίωσης. Μεγάλος αριθμός μελετών έχει εξετάσει διάφορους παράγοντες οι οποίοι σχετίζονται με τη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη[99]. Νεκροτομικές μελέτες έχουν δείξει ότι ένας σημαντικός αριθμός περιπτώσεων καρκίνου του προστάτη δεν διαγιγνώσκονται εν ζωή. Πράγματι, % των ανδρών > 50 ετών οι οποίοι πεθαίνουν από άλλα αίτια έχουν ιστολογικά καρκίνο του προστάτη στο νεκροτομικό υλικό[235]. Οι μελέτες αυτές έδειξαν ότι η συχνότητα του καρκίνου του προστάτη αυξάνει με την αύξηση της ηλικίας [441]. Ορμονικοί παράγοντες Η παρατεταμένη ανδρογονική διέγερση θεωρείται από πολλούς ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου. Τα ανδρογόνα προάγουν τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και αναστέλλουν τον κυτταρικό θάνατο του κυττάρου του προστάτη[43]. Η εξωγενής χορήγηση επί μακρόν ανδρογόνων οδηγεί στην ανάπτυξη καρκίνου του προστάτη σε πειραματικά πρότυπα. Θεωρητικά, ο καρκίνος του προστάτη θα μπορούσε να προληφθεί εάν η μείωση ή η αναστολή της ανδρογονικής διέγερσης θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί πριν ο καρκίνος του προστάτη γίνει κλινικά εμφανής[417]. 27

28 Ο καρκίνος του προστάτη είναι σπάνιος στους άνδρες οι οποίοι ευνουχήθηκαν πριν την εφηβεία[44]. Αντίθετα, υπάρχουν ενδείξεις ότι άνδρες με μεγάλη ανδρογονική διέγερση είναι επιρρεπείς να αναπτύξουν καρκίνο του προστάτη. Αυτό είναι δύσκολο να μελετηθεί, γιατί τα ανδρογόνα, εκτός της τεστοστερόνης, αν και είναι υπεύθυνα για την ανδρογονική διέγερση του προστάτη, εν τούτοις τα επίπεδα τους στον ορό δεν αντανακλούν τα αντίστοιχα ενδοπροστατικά. Αρκετές μελέτες έδειξαν ότι δεν υπάρχουν διαφορές στα επίπεδα των κυκλοφορούντων ανδρογόνων μεταξύ ασθενών με καρκίνο του προστάτη και εκείνων οι οποίοι χρησιμεύουν ως ομάδα ελέγχου[233]. Άλλοι όμως ερευνητές έδειξαν συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων των ανδρογόνων και καρκίνου του προστάτη. Οι Barret Connor και συν. μελέτησαν 1018 άνδρες για 14 έτη και βρήκαν θετική συσχέτιση των επιπέδων της ανδροστενεδιόνης με τον καρκίνο του προστάτη[45]. Άνδρες με επίπεδα ανδροστενεδιόνης > 3,2 nmol / lt είχαν δύο φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν καρκίνο του προστάτη. Επίσης, οι Cann και συν. παρατήρησαν ισχυρή τάση αύξησης του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη με την αύξηση των επιπέδων της τεστοστερόνης του πλάσματος. Σε άλλη μελέτη, οι νεαροί Αφρικανοί της Αμερικής βρέθηκαν να έχουν 15% υψηλότερα επίπεδα τεστοστερόνης απ ότι οι νεαροί λευκοί άνδρες. Οι Ross και συν. βρήκαν υψηλότερα επίπεδα του γλυκουρονιδίου της 3 α, 17β ανδροστενεδιόνης και του γλυκουρονιδίου της ανδροστερόνης στους Αφρικανούς και τους λευκούς της Αμερικής σε σχέση με τους Ιάπωνες [187]. Τα γλυκουρονίδια της ανδροστενεδιόνης και της ανδροστερόνης είναι δείκτες για τη 5 α ρεδουκτάση, του ενζύμου το οποίο μετατρέπει την τεστοστερόνη στην πιο ισχυρή διυδροτεστοστερόνη. Ο παράγων 1, ο οποίος μοιάζει με την ινσουλίνη ( IGF 1 ), είναι μιτογόνο για τα επιθηλιακά κύτταρα του προστάτη. Οι Cann και συν. βρήκαν σημαντική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων του IGF 1 και του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη. Το 1982, εθελοντές άνδρες, γιατροί, στις ΗΠΑ έδωσαν 1 δείγμα αίματος το οποίο καταψύχθηκε[47]. Μετά από 10 έτη, στους 152 διαγνωσθέντες καρκίνους του προστάτη, ο IGF 1 βρέθηκε να σχετίζεται με 2 2,5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη. Διαιτητικοί παράγοντες 28

29 Ενώ οι διαφορές στην ανδρογονική δραστηριότητα μπορεί να εξηγήσουν τις διαφορές στη συχνότητα του κλινικά εμφανούς καρκίνου του προστάτη μεταξύ των Αφρικανών και των λευκών της Αμερικής, περιβαλλοντικές διαφορές ή διαφορές στον τρόπο ζωής μπορούν να εξηγήσουν τις βιοχημικές διαφορές[188]. Πληθυσμοί με υψηλότερα επίπεδα ανδρογόνων καταναλίσκουν μεγαλύτερα ποσά λίπους στη δίαιτά τους, όμως εάν το λίπος ή όχι είναι ο μοναδικός παράγων στον οποίο οφείλονται τα αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων είναι άγνωστο. Οι διαιτητικές διαφορές μεταξύ ομάδων στα διάφορα έθνη προσφέρουν μια ενδιαφέρουσα και εύλογη εξήγηση για τις διαφορές στη συχνότητα και θνησιμότητα του καρκίνου του προστάτη. Ένας αριθμός διαιτητικών παραγόντων και ιδιαίτερα το λίπος έχουν ενοχοποιηθεί για αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του προστάτη. Αντίθετα, τα παράγωγα της σόγιας φαίνεται ότι δρουν προστατευτικά, επειδή περιέχουν σε μεγάλη περιεκτικότητα ισοφλαβονοειδή, τα οποία έχει δειχθεί ότι αναστέλλουν την ανάπτυξη των ανδργονοεξαρτώμενων σειρών καρκίνου του προστάτη. Σε μια πρόσφατη προοπτική μελέτη οι Giovannucci και συν. εξέτασαν την επίδραση της δίαιτας στην ανάπτυξη καρκίνου του προστάτη σε υγιείς άνδρες. Σε μια περίοδο 6 ετών, συνολικά καταγράφηκαν 812 περιπτώσεις καρκίνου του προστάτη. Η λήψη λυκοπίνης συνδυάσθηκε με μειωμένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη. Τέσσερα είδη τροφής αποτελούσαν το 82 % της προσλαμβανόμενης λυκοπίνης. Αυτές ήταν η ντομάτα, ο τοματοπολτός, ο τοματοχυμός και η πίτσα. Η λήψη τροφών με μεγάλη περιεκτικότητα στα διάφορα παράγωγα της ντομάτας είχε ως αποτέλεσμα μείωση του κινδύνου ανάπτυξης του καρκίνου του προστάτη κατά 35%. Όταν αναλύθηκαν χωριστά οι περιπτώσεις προχωρημένου καρκίνου του προστάτη, η μείωση του κινδύνου ήταν ακόμη μεγαλύτερη (> 50 %). Άνδρες οι οποίοι διαμένουν στη Ν. Ευρώπη και ιδιαίτερα στις χώρες της Μεσογείου έχουν σχετικά χαμηλή συχνότητα διηθητικού καρκίνου του προστάτη λόγω της μεγαλύτερης ποσότητας λήψης παραγώγων της ντομάτας. Επίσης το αντιοξειδωτικό σελήνιο φαίνεται ότι δρα προληπτικά στον καρκίνο του προστάτη. Τα αυξημένα επίπεδα σεληνίου σχετίζονται με μείωση κατά 50 % του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη[221]. 29

30 Κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες Γενικά η χαμηλή οικονομική κατάσταση συνδυάζεται με αυξημένη συχνότητα καρκίνου. Σε αρκετές παλιές μελέτες από τις ΗΠΑ, στις οποίες έγινε προσπάθεια συσχέτισης της χαμηλής οικονομικής κατάστασης με τον καρκίνο του προστάτη, τα αποτελέσματα ήταν αλληλοσυγκρουόμενα. Στις περισσότερες από αυτές η χαμηλή οικονομική κατάσταση συνδυαζόταν με τη διάγνωση πιο προχωρημένων σταδίων καρκίνου του προστάτη. Σε 2 όμως καλά σχεδιασμένες μελέτες δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική συσχέτιση της κοινωνικοοικονομικής κατάστασης και του καρκίνου του προστάτη. Οι Bennett και συν. βρήκαν συσχέτιση του επιπέδου μόρφωσης και του σταδίου του καρκίνου του προστάτη κατά τη διάγνωση. Σεξουαλική συμπεριφορά και φλεγμονές Έχει γίνει προσπάθεια συσχέτισης της σεξουαλικής συμπεριφοράς και της στειρότητας με τον καρκίνο του προστάτη. Φαίνεται όμως ότι δεν υπάρχει εμφανής συσχέτιση μεταξύ σεξουαλικής δραστηριότητας και καρκίνου του προστάτη. Επίσης δε φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση φλεγμονών του προστάτη και καρκίνου του προστάτη. Υψηλότεροι τίτλοι ερπητοιών και κυτταρομεγαλοιού έχουν περιγραφεί σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη. Επαναλαμβανόμενες προστατίτιδες έχουν ενοχοποιηθεί ως αίτιο καρκίνου του προστάτη, ενώ σε άλλες μελέτες δεν έχει φανεί τέτοια συσχέτιση. Οικογενειακό ιστορικό Το οικογενειακό ιστορικό παίζει ρόλο στον καρκίνο του προστάτη. Ένας άνδρας ο οποίος έχει ένα συγγενή πρώτου βαθμού με καρκίνο του προστάτη έχει σχετικό κίνδυνο 2,1 2,8 φορές μεγαλύτερο να αναπτύξει καρκίνο του προστάτη σε σύγκριση με άνδρα ανάλογης ηλικίας και χωρίς θετικό οικογενειακό ιστορικό. Όταν υπάρχει ένας συγγενής ά βαθμού και ένας συγγενής β βαθμού με καρκίνο του προστάτη, ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη είναι 6 φορές μεγαλύτερος από ότι στο γενικό πληθυσμό. 30

31 2.3 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ Οι όγκοι του προστάτη διαχωρίζονται σε τέσσερις κατηγορίες σύμφωνα με την International Histological Classification, όπως προτάθηκε από τους Mostofi και συν. το Σε καρκινώματα προερχόμενα από το επιθήλιο, σε καρκινώματα από το στρώμα, σε πρωτοπαθή ποικίλα (miscellaneous), και σε δευτεροπαθή νεοπλάσματα, όγκους που κάνουν μετάσταση στον προστάτη[38]. Ο καρκίνος που προέρχεται από τα επιθηλιακά κύτταρα του προστάτη ανέρχεται στο 95 % όλων των καρκίνων του προστάτη. Ο καρκίνος προέρχεται από το περιφερικό τμήμα του οργάνου, από το οπίσθιο υποκάψιο στρώμα, όπως περιγράφηκε από τον Young (1905), από το περιφερικό άκρο, όπως περιγράφηκε από τον Rich (1935), από τον οπίσθιο λοβό, όπως περιγράφηκε από τον Moore (1936), από την έξω ζώνη, όπως περιγράφηκε από τον Franks (1973) και από την περιφερική ζώνη, όπως περιγράφηκε από τον Mc Neal (1969). Το αδενοκαρκίνωμα του προστάτη παρουσιάζεται στην μακροσκοπική εξέταση συνήθως με κίτρινη χροιά[39]. Διήθηση της κάψας έχει ανακοινωθεί ότι παρουσιάζεται σε ποσοστό 35 % των κλινικών ενδοπροστατικών καρκίνων. Όπως τονίσθηκε από τον Young (1905), η περιτονία του Denonvillier αποτελεί φραγμό στην επέκταση του όγκου, υπολογίζοντας ότι η διήθηση του ορθού από το καρκίνο ανέρχεται μεταξύ 1,5 9,4 % των περιγραφομένων περιπτώσεων Fry και συν. (1979). 2.4 ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ Η ιστολογική εμφάνιση του καρκινώματος του προστάτη εξαρτάται από τη μορφολογία του στρώματος και την εξαφάνιση του χαρακτήρα των κυττάρων που βρίσκονται σε επαφή με τον όγκο[40]. Κανονικά, τα φυσιολογικά προστατικά αδένια γύρω από την ουρήθρα εξαφανίζονται στον καρκίνο. Συνήθως, παρατηρείται τυχαίος προσανατολισμός των λοβιδίων διαφόρου μεγέθους και σχήματος στη περιφέρεια του όγκου. Η κατανομή είναι από μικρά λοβίδια σε πολύ μεγάλα λοβίδια, τα οποία δεν 31

32 έχουν τα χαρακτηριστικά αυτών της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη. Αυξανόμενου του βαθμού αναπλασίας, εμφανίζουν χαρακτήρα ηθμοειδούς. Τελικά, νησίδια από κύτταρα όγκου παρουσιάζονται σε μονότονη διάταξη. Ένα ποσοστό, περίπου %, των περιπτώσεων καρκίνου του προστάτη, και κυρίως αυτοί που είναι καλώς διαφοροποιημένοι, συνοδεύονται από ηωσινόφιλους κρυστάλλους. Αυτά τα κρυσταλλοειδή ξεχωρίζουν από τη πρωτείνη Bence Jones και συνοδεύονται με έκκριση ενδοαυλικής όξινης βλέννας. Η απώλεια του στρώματος δημιουργεί χαρακτηριστική διευθέτηση των λοβιδίων στον καρκίνο του προστάτη[49]. Ο Mostofi (1980), βρήκε ότι το σημείο διήθησης του περιβάλλοντος στρώματος είναι σημαντικό βοήθημα για τη διάγνωση του καρκίνου. Φυσιολογικά, λείες μυικές δέσμες διευθετούνται γύρω από τη βασική μεμβράνη των λοβιδίων. Απώλεια αυτής της μεμβράνης, με τη παρουσία νησιδίων από νεοπλασματικά κύτταρα εντός του στρώματος, αποδεικνύει τη παρουσία όγκου. Απόδειξη διήθησης των ενδοπροστατικών περινευριδιακών χώρων έχει χρησιμοποιηθεί ως απόδειξη διηθητικής πορείας και ως αξιόπιστο ιστολογικό κριτήριο, για τη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη[285]. Διήθηση αυτού του είδους έχει παρατηρηθεί σε 85 % των τυχαίων και ενωρίς ανακαλυπτόμενων καρκινωμάτων. Μελέτες του Rodin και συν. ( 1967 ) ανακάλυψαν ότι οι περιοχές αυτές είναι περισσότερο περινευριδιακού χώρου, παρά λεμφικών αγγείων. Οι Villers και συν. ( 1989 ) μελέτησαν 176 ριζικές προστατεκτομές και βρήκαν ότι σε 50 % των περιπτώσεων η διήθηση της κάψας εμφανιζόταν αποκλειστικά στον περινευριδιακό χώρο. Στους όγκους που διηθούσαν τη κορυφή του προστάτη, η περινευριδιακή διήθηση συνοδευόταν με θετικά χειρουργικά όρια σε 89 % των περιπτώσεων. Τα ευρήματα στο μικροσκόπιο ποικίλλουν ανάλογα με το βαθμό διαφοροποίησης του όγκου. Χαρακτηριστικό εύρημα σε καλώς διαφοροποιημένο όγκο είναι η παρουσία μιας σειράς από πυρήνες που αποτελούν το λόβιο, ενώ παρατηρείται απουσία της διπλής στοιβάδας κυττάρων που χαρακτηρίζει τον φυσιολογικό αδένα. Το κυτταρόπλασμα είναι διαυγές ή οξεόφιλο και η αναλογία πυρήνα κυτταροπλάσματος φαίνεται υψηλή, παρά φυσιολογική. Τα αναπλαστικά καρκινώματα δείχνουν σημαντική ποικιλία κυττάρων και πολυμορφία πυρήνων. Τα κύτταρα είναι κυβοειδή ή κυλινδρικά. 32

33 Διαφορική διάγνωση Στη διαφορική διάγνωση, πρέπει να λάβουμε υπόψη διάφορες παθήσεις, όπως την τυπική υπερπλασία, την άτυπη υπερπλασία, την υπερπλασία βασικών κυττάρων, τη γεροντική ατροφία με τη συνοδό υπερπλασία, τη μεταπλασία, τη κοκκιωματώδη προστατίτιδα και τις ατροφικές αλλοιώσεις των σπερματοδόχων κύστεων[119]. Τα χαρακτηριστικά της καλοήθους υπερπλασίας συνήθως επιτρέπουν την εύκολη διάκριση αυτών από το καρκίνο του προστάτη. Αυτό όμως δεν είναι εύκολο, όταν υπάρχουν μία ή περισσότερες εστίες άτυπης υπερπλασίας. Μεγάλη προσοχή έχει επικεντρωθεί στις προκαρκινικές καταστάσεις. Από την Αμερικάνικη Εταιρεία Καρκίνου έχει προταθεί η άτυπη υπερπλασία, η δυσπλασία των πόρων και η ενδοαδενική δυσπλασία να ονομάζονται ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες (PIN). Υπάρχουν τρεις βαθμοί ( grade ) PIN. Το PIN grade I χαρακτηρίζεται από Α) διατήρηση της βασικής μεμβράνης Β) πυρήνες διαφόρων μεγεθών με φυσιολογική χρωματίνη Γ) σπάνια πυρήνια Το PIN grade II συνοδεύεται με μερική διάσπαση της βασικής μεμβράνης, πυρήνες διαφόρων μεγεθών με αυξημένη χρωματίνη και σποραδική παρουσία μεγάλου πυρηνίου. Το PIN grade III χαρακτηρίζεται από Α) ηθμοειδή αρχιτεκτονική των λοβιδίων Β) διάσπαση της βασικής μεμβράνης σε 56 % των περιπτώσεων Γ) σημαντικά ευμεγέθεις πυρήνες με αυξημένη χρωματίνη και Δ) συχνή παρουσία μεγάλου πολύμορφου πυρηνίου. Σε ποσοστό 80 % των περιπτώσεων, το PIN βρίσκεται στη περιφερική ζώνη του προστάτη, όπου το μεγαλύτερο ποσοστό καρκίνου προστάτη προέρχεται από αυτή τη ζώνη. Οι Bostwick & Brawer (1987), διεπίστωσαν ότι στο καρκίνο του προστάτη, 41 % των PIN ευρίσκονται εντός του πεδίου του μικροσκοπίου[355]. Οι Miller & Seljelid (1971), βρήκαν ότι μόνο 5 % των ασθενών με PIN II πέθαναν από καρκίνο προστάτη σε περίοδο παρακολούθησης 5 ετών. Αντιθέτως, ο Helpap (1989), βρήκε ότι η ανάπτυξη καρκίνου είναι περίπου 60 % σε ασθενείς 33

34 με PIN I και PIN II. Καρκίνος ανεπτύχθη σε ποσοστό 14 % των ασθενών οι οποίοι προηγουμένως είχαν βιοψία προστάτη με PIN I. Η βασική υπερπλασία παρατηρείται σε 5 % της καλοήθους υπερπλασίας και ο μη πεπειραμένος γιατρός δυσκολεύεται να τη διακρίνει από τον καρκίνο του προστάτη. Η γεροντική ατροφία, όπου συνήθως το επιθήλιο είναι κυβοειδές με προεξέχοντες πυρήνες, μπορεί να μιμηθεί τον καρκίνο[50]. Εντούτοις, τα ατροφικά λοβίδια πάντοτε περιβάλλονται από ένα ευδιάκριτο δακτυλιοειδή συνδετικό ιστό. Οι ατροφικές αλλαγές αρχίζουν περίπου κατά την 5 η 10ετία και παρατηρούνται αρχικά στη περιφερική ζώνη του προστάτη. Αυτές τις μεταβολές συνοδεύει η υπερπλασία του προστάτη Κατά τη διάρκεια της φάσης ίασης του προστατικού έμφρακτου μπορεί να συμβεί πλακώδης και μεταβατική μετάπλαση. Αυτές οι εστίες συνιστούν καλώς διαφοροποιημένες περιοχές και δεν υπάρχει απόδειξη απλασίας ή καρκινικής διήθησης[120]. Αυτός ο τύπος της μετάπλασης παρατηρείται επίσης κατά την έναρξη της θεραπείας με οιστρογόνα για μεταστατικό καρκίνο του προστάτη. Η κοκκιωματώδης προστατίτιδα μπορεί δύσκολα να διακριθεί ιστολογικά από τον καρκίνο του προστάτη Η προστατίτιδα χαρακτηρίζεται από ομοιόμορφα κύτταρα με μικρούς πυρήνες και μεγάλο κοκκιώδες κυτταρόπλασμα[51]. Μερικές φορές παρατηρείται κυτταρική πολυμορφία, κατά την οποία τα άνω κύτταρα αναμιγνύονται με λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα και σπάνια με γιγαντοκύτταρα. Τέλος, η παρουσία αλλοιώσεων των σπερματοδόχων κύστεων μπορεί να κρύβει καρκίνωμα[100].η αναλογία πυρήνα κυτταροπλάσματος είναι φυσιολογική, ενώ υπάρχει έλλειψη των πυρηνίων, που είναι χαρακτηριστική στον καρκίνο του προστάτη. 2.5 ΒΑΘΜΟΙ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ Με το βαθμό κακοήθειας γίνεται προσπάθεια να καθορίσουμε τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του όγκου και να προβλέψουμε καταυτόν τον τρόπο τη βιολογική του συμπεριφορά [118]. Υπάρχει μια ποικιλία των μικροσκοπικών χαρακτηριστικών, όπως είναι το σχήμα και η διευθέτηση των λοβιδίων, τα χαρακτηριστικά των κυττάρων, τα όρια μεταξύ των κυττάρων, ο βαθμός της παραμόρφωσης του πυρήνα, ο πολυμορφισμός 34

35 του, ο αριθμός και το μέγεθος των πυρηνίων, η διήθηση των λεμφικών ή αγγειακών κλάδων και το μέγεθος της νεοπλασματικής εστίας. Όλα τα συστήματα ταξινόμησης των βαθμών κακοήθειας λαμβάνουν υπόψη ως δείγμα το λοβίδιο. Το Gleason και το MD Anderson σύστημα χρησιμοποιούν αποκλειστικά το λοβίδιο[131]. Η ταξινόμηση κατά Gleason, η πιο δημοφιλής, χρησιμοποιεί χαμηλή μεγέθυνση, ( Χ ) για να εκτιμήσει το αδενικό δείγμα του όγκου και τη σχέση του με το στρώμα[132]. Πέντε βαθμοί κακοήθειας παρατηρούνται από το πλέον (1) έως το λιγότερο (5) διαφοροποιημένο τμήμα. Ο τελικός βαθμός κακοήθειας είναι το άθροισμα των πέντε δειγμάτων του όγκου[133]. Τύπου Ι. Περιέχει ομοιογενή διάταξη από μία σειρά κυκλικών ή κυβοειδών καλώς διαχωρισμένων αδένων. Η διήθηση του στρώματος είναι σπάνια. Τα όρια του όγκου είναι σαφώς καθορισμένα. Τύπου ΙΙ. Έχει τα ίδια χαρακτηριστικά με του τύπου Ι, εκτός του ότι υπάρχει λιγότερη ομοιομορφία στο σχήμα των αδένων. Μια μικρή ποσότητα του στρώματος διηθείται καθότι τα όρια του όγκου δεν είναι καλώς καθορισμένα. Τύπου ΙΙΙ. Παρατηρούνται τρεις περιοχές. Η πρώτη χαρακτηρίζεται από όμοια και ακανόνιστα αδένια, υπάρχει διήθηση του στρώματος και τα όρια του όγκου δεν είναι καθορισμένα. Η δεύτερη περιοχή αποτελείται από φωλιές κυττάρων τα οποία σχηματίζουν μικρές ομάδες ή χορδές. Η Τρίτη περιοχή αποτελείται από μάζες θηλώδους ή ηθμοειδούς επιθηλίου, έχουσες απότομη παρυφή. Τα όρια του όγκου δεν είναι καλώς καθορισμένα. Τύπου IV. Διακρίνεται σε δύο περιοχές. Η πρώτη αποτελείται από συνένωση ακανόνιστων αδενικών μαζών που δείχνουν προεξάχοντα όρια. Σημαντική είναι η διήθηση του στρώματος και ο όγκος φαίνεται χωρίς σαφή όρια. Η δεύτερη περιοχή έχει την ίδια μορφολογία με επιπλέον την παρουσία μεγάλων κυττάρων με διαυγές κυτταρόπλασμα, όμοια των κυττάρων του αδενοκαρκινώματος το νεφρού. Τύπου V. Χαρακτηρίζεται από ανώμαλες μάζες από κακοήθη κύτταρα, συνήθως χωρίς να σχηματίζουν αδένια[180]. Το δεύτερο χαρακτηριστικό εύρημα είναι η ανώμαλη ηθμοειδής διευθέτηση των κυττάρων με κεντρική νέκρωση, εικόνα όμοια του καρκινώματος των μαστικών πόρων του μαστού. Αυτό το τμήμα χαρακτηρίζεται επίσης από εκτεταμένη διήθηση του στρώματος. Περίπου 50 % των όγκων θα 35

36 εκδηλώσουν πλέον του ενός ιστολογικού τύπου κατά Gleason, και αυτή η ετερογένεια του όγκου οδήγησε στη χρήση του αθροίσματος πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς τύπου ως < Gleason score >[134]. Το Gleason score σχετίζεται με διάφορες καταστάσεις που δείχνουν εκτεταμένη νόσο, όπως λεμφαδενικές οστικές μεταστάσεις, αύξηση της όξινης φωσφατάσης, απόφραξη της ουρήθρας, ταχύτητα προόδου της νόσου και συχνότητα θανάτου από καρκίνο[135]. Το άλλο σύστημα βαθμού κακοήθειας, το οποίο βασίζεται αποκλειστικά στην εκτίμηση του λοβιδίου, είναι το MD Anderson σύστημα. Οι όγκοι χαρακτηρίζονται grade I έως grade IV αν αποτελούνται από στοιχεία αδένων σε ποσοστό 75 έως 100 %, 50 % έως 75 %, 25 % έως 50 % και 0 % έως 25 % του συνολικού αδένα, αντιστοίχως[154]. Οι υποστηρικτές του συστήματος πιστεύουν ότι είναι περισσότερο ακριβές όσον αφορά την πρόβλεψη επιβίωσης των ασθενών. Άλλοι συγγραφείς όπως οι Mostofi, Gaeta, Mayo Clinic υποστηρίζουν ότι η ανεξάρτητη εκτίμηση των λοβιδίων και των κυττάρων παρέχει προγνωστικές πληροφορίες. Κατά το σύστημα Mostofi: Βαθμός κακοήθειας Ι. Αναφέρεται σε όγκους με αδένες στους οποίους τα επιθηλιακά κύτταρα έχουν μικρή μόνο πυρηνική ανάπλαση. Βαθμός κακοήθειας ΙΙ. Το νεόπλασμα αποτελείται από αδένες στους οποίους τα επιθηλιακά κύτταρα έχουν μέτρια πυρηνική ανάπλαση. 36

37 Βαθμός κακοήθειας ΙΙΙ. Το νεόπλασμα αποτελείται από αδένες στους οποίους τα επιθηλιακά κύτταρα έχουν σημαντική κυτταρική πυρηνική ανάπλαση ή αυτοί οι όγκοι είναι εντελώς αδιαφοροποίητοι και στερούνται σχηματισμού αδένων. Το σύστημα βαθμού κακοήθειας κατά Gaeta έχει χρησιμοποιηθεί από το National Prostate Cancer Project (Gaeta και συν. 1980). Ο βαθμός κακοήθειας υπολογίζεται από τη μορφολογία του αδένα και τη κυτταρική αναπλαση τουλάχιστον στο 1\ 3 του όγκου. Βαθμός κακοήθειας Ι. Το αδενικό τμήμα είναι καλώς καθορισμένο με μετρίου ή μεγάλου μεγέθους αδένες, χωριζόμενους από στρώματα. Βαθμός κακοήθειας ΙΙ. Το νεόπλασμα έχει μεσαίου έως μικρού μεγέθους αδένια και μέτρια ποσότητα στρώματος. Χαρακτηριστικά των κυττάρων είναι τα πυρήνια. Βαθμός κακοήθειας ΙΙΙ. Συνοδεύεται με μικρά αδενικά στοιχεία με ηθμοειδή και σκιρώδη τμήματα. Τα κύτταρα έχουν πλειομορφισμό και οξεόφιλα πυρήνια. Βαθμός κακοήθειας IV. Περιέχει κυκλικές μεγάλες μάζες από νεοπλασματικά κύτταρα και κανένας αδενικός σχηματισμός δεν παρατηρείται. Τα κύτταρα μπορεί να είναι ομοιόμορφα ή να παρουσιάζουν πλειομορφία και επιπλέον αυξημένη μιτωτική δραστηριότητα. Οι υποστηρικτές του συστήματος βαθμού κακοήθειας κατά Mayo Clinic δηλώνουν ότι η εκτίμηση του αδενικού στοιχείου, η μορφολογία του πυρήνα και των πυρηνίων, η μιτωτική δραστηριότητα και η διηθητική ικανότητα του όγκου επιτρέπει μια καλύτερη εκτίμηση της βιολογικής δραστηριότητας του προστατικού καρκίνου από ότι το σύστημα κατά Gleason. Βαθμός κακοήθειας 1. Νεοπλάσματα που αποτελούνται από αδενικά στοιχεία ομοιόμορφα στο σχήμα, με λίγο ενδιάμεσο στρώμα, υποδηλώνοντας έλλειψη διηθητικής συμπεριφοράς. Τα κύτταρα είναι κυβοειδή. Μιτωτική δραστηριότητα είναι σπάνια. Βαθμός κακοήθειας 2 και 3. Χαρακτηρίζονται από πλειομορφισμό των πυρήνων, ελλάτωση του μεγέθους των αδένων και μια αύξηση του στρώματος. Βαθμός κακοήθειας 4. Τα νεοπλάσματα στερούνται αδενικού σχηματισμού και υψηλής συχνότητας πλειομορφισμού, έχουν διαυγές κυτταρόπλασμα και αυξημένη μιτωτική δραστηριότητα. 37

38 2.6 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Συμπτώματα Ο καρκίνος του προστάτη διαφεύγει της προσοχής, μέχρις ότου η νόσος επεκταθεί ή διαγνωσθεί τυχαία, μετά από χειρουργική επέμβαση για καλοήθη υπερπλασία. Η αδυναμία να ανακαλύψουμε τον καρκίνο ενωρίς οφείλεται στην έλλειψη συμπτωμάτων[225]. Ο καρκίνος του προστάτη, εμφανιζόμενος στην περιφερική ζώνη, προκαλεί κυρίως συμπίεση της ουρήθρας και μείωση της ροής των ούρων μόνον όταν η νεοπλασματική εστία είναι μεγάλου μεγέθους. Απόφραξη οφειλόμενη σε καρκίνο του προστάτη μπορεί να εμφανιστεί απότομα. Όταν ο ασθενής περιγράψει ταχεία επιδείνωση των αποφρακτικών συμπτωμάτων, πρέπει να έχουμε υπόψιν μας τον καρκίνο. Τοπική επέκταση του όγκου μπορεί να προκαλέσει απόφραξη του ορθού και πόνο κατά την αφόδευση. Η επέκταση του όγκου σε νευρικούς κλάδους προκαλεί πόνο στο περίνεο[226]. Η σεξουαλική ζωή των ασθενών με καρκίνο του προστάτη δεν διαταράσσεται, και σε λίγες περιπτώσεις αναφέρεται πόνος κατά την εκσπερμάτιση. Αιμοσπερμία και αιματουρία, που συνοδεύει την καλοήθη υπερπλασία, σε ασθενείς άνω των 50 ετών, πρέπει να διερευνηθεί για να αποκλεισθεί η κακοήθεια. Κατά προσέγγιση % των ασθενών με καρκίνο προστάτη διαγιγνώσκονται λόγω των συμπτωμάτων από τις μεταστάσεις. Σε έναν ηλικιωμένο άνδρα που παραπονείται για επίμονο πόνο στα οστά πρέπει να ψάξουμε για την παρουσία της νόσου [450]. Σημεία Αλλαγές στο μέγεθος, στο σχήμα ή στη σύσταση του προστάτη σε άνδρα ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών, πρέπει να οδηγεί τη σκέψη του ιατρού σε πιθανή κακοήθεια. Ένα σκληρό οζίδιο στον προστάτη σε άνδρα ηλικίας άνω των 50 ετών είναι 50 % περίπου πιθανόν να είναι καρκίνος. Απώλεια της συμμετρικότητας και των ανατομικών ορίων του προστάτη, ή παρουσία εκτεταμένης σκληρίας οδηγεί στη διάγνωση του καρκίνου, σε ποσοστό 70 %. Άλλες καταστάσεις που προκαλούν σκληρία 38

39 του προστάτη είναι οι προστατικοί λίθοι, η κοκκιωματώδης φλεγμονή και τα οζίδια της καλοήθους υπερπλασίας. Δυστυχώς, ενωρίς ανεύρεση καρκίνου του προστάτη δεν είναι δυνατή, λόγω του ότι % των όγκων είναι τόσο μικροί που δεν ανευρίσκονται με τη δακτυλική εξέταση. Μεταστατικές εστίες στα οστά μπορούν να εντοπισθούν λόγω της ευαισθησίας στη ψηλάφηση. Κατά τη ψηλάφηση μπορεί να ευρεθούν λεμφαδένες στη βουβωνική χώρα ή την υπερκλείδιο. 2.7 ΔΙΑΓΝΩΣΗ 2.7.α Δακτυλική εξέταση Η δακτυλική εξέταση είναι η κύρια εξέταση για την ανεύρεση καρκίνου του προστάτη. Είναι μία μέθοδος που μας επιτρέπει να εκτιμήσουμε, κατά προσέγγιση, το μέγεθος του προστάτη, τη συνύπαρξη σκληρίας και τη παρουσία εξωκαψικής εντόπισης της νόσου[88]. Η σταδιοποίηση του καρκίνου του προστάτη με τη δακτυλική εξέταση είναι ανακριβής για πολλούς λόγους[139]. Πρώτον η δακτυλική εξέταση εξαρτάται από την εμπειρία του εξεταστή, και δεύτερον, με τη δακτυλική εξέταση δεν ανευρίσκεται καρκίνος του προστάτη σταδίου α. Ψευδώς θετικά ευρήματα μπορούν να δώσουν η καλοήθης υπερπλασία, η προστατίτιδα, η λιθίαση του προστάτη, η φυματίωση ή έμφρακτο του προστάτη[186]. Τρίτον, οι Lee και συν. (1989), συμπέραναν ότι μόνον 41 % των όγκων μικρότερων 1,5 εκ. σε διάμετρο μπορούν να διαγνωσθούν με τη δακτυλική εξέταση. Το 50 % των ασθενών με δακτυλική εξέταση θετική ευρέθη ότι έχουν καρκίνο προστάτη (Jewett 1956)[229]. Οι Mueller και συν. (1988), συμπέραναν ότι, από τους ψηλαφητούς καρκίνους προστάτη, οι 50 % έχουν εξωκαψική νόσο[228]. Μολονότι αρκετές ανακοινώσεις έχουν συμπεράνει ότι η ετήσια δακτυλική εξέταση ως screening εξέταση[121], οδηγεί στην ενωρίς ανακάλυψη της νόσου, και επομένως παρατεταμένο χρόνο επιβίωσης, άλλες μελέτες δεν υποστηρίζουν αυτά τα ευρήματα. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η δακτυλική εξέταση ως μαζική εξέταση δεν μειώνει τη θνησιμότητα από τον καρκίνο του προστάτη[227]. Οι Stamey και συν. (1989), ανακοίνωσαν ότι όγκοι με διάσταση μεγαλύτερη των 3 κυβ. εκατοστών, έχουν παθολογοανατομική απόδειξη εξωκαψικής εντόπισης σε ποσοστό 79 % των περιπτώσεων. Είναι 39

40 φανερό επομένως ότι η δακτυλική εξέταση έχει περιορισμένη ικανότητα να ανακαλύψει όγκους δυνητικώς ιάσιμους. Τα χαρακτηριστικά της δακτυλικής εξέτασης ( DRE ) - Ευαισθησία % - Ειδικότητα % - Θετική προγνωστική αξία % - Αρνητική προγνωστική αξία % Πλεονεκτήματα της δακτυλικής εξέτασης ( DRE ) - Ανέξοδος - Μη επεμβατική - Όχι θνησιμότητα Η ετήσια δακτυλική εξέταση ανακαλύπτει καρκίνο του προστάτη που σε ένα σημαντικό ποσοστό έχει επεκταθεί πέραν της κάψας. Η δακτυλική εξέταση ως μόνη εξέταση δεν αυξάνει το ποσοστό ανεύρεσης δυνητικώς ιάσιμων όγκων[153]. 2.7.β ΔΙΟΡΘΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑΦΗΜΑ (TRUS) Με την εφαρμογή του διορθικού υπερηχοτομογραφήματος στη μελέτη του προστάτη υπήρξε μεγάλος ενθουσιασμός, όσον αφορά τη χρήση του, στην ενωρίς διάγνωση του καρκίνου του προστάτη[89]. Η διάγνωση του καρκίνου του προστάτη με το διορθικό υπερηχοτομογράφημα βασίζεται στο γεγονός ότι η νεοπλασματική εστία φαίνεται υπόηχη. Μέχρι το 1985, η πλειονότητα των μελετών περιέγραφαν τον καρκίνο του προστάτη σαν υπέρηχη περιοχή[136]. Εντούτοις, η χρήση του διορθικού υπερηχοτομογραφήματος και η βιοψία των υπόπτων περιοχών στη περιφερική ζώνη αμφισβήτησαν αυτή τη παρατήρηση, η σχέση όμως των αποτελεσμάτων βιοψίας με τα ευρήματα στη ριζική προστατεκτομή, επιβεβαίωσαν ότι ο καρκίνος του προστάτη είναι υπόηχος [163]. Ο βαθμός της υπόηχης περιοχής στον καρκίνο του προστάτη ποικίλλει, και πιθανόν εξαρτάται από τη πυκνότητα των καρκινικών κυττάρων ανά μονάδα όγκου[152]. Η ποικιλία στη πυκνότητα και υποηχογένεια δεν σχετίζεται απαραίτητα με το μέγεθος της 40

41 νεοπλασματικής εστίας. Ο καρκίνος του προστάτη επεκτείνεται δια διηθήσεως και δεν προκαλεί αντιδραστικό ιστό[122]. Για παράδειγμα, η βλάβη είναι υπόηχη αν η νεοπλασματική μεγέθυνση είναι στέρεα μάζα. Αν η μεγέθυνση του όγκου είναι διηθητική και τα όρια του όγκου είναι φυσιολογικός ιστός, ο βαθμός της υποηχότητας εξαρτάται από την αναλογία όγκου / φυσιολογικού ιστού. Κατά προσέγγιση, το 1/3 των καρκίνων του προστάτη είναι ισόηχοι και όμοιοι με τη φυσιολογική περιφερική ζώνη ( καλώς διαφοροποιημένοι όγκοι ) και 1 2 % φαίνονται ως υπέρηχες περιοχές. Το διορθικό υπερηχοτομογράφημα μπορεί να οδηγήσει στην ανεύρεση πολλών μη ψηλαφητών όγκων[140]. Μία μεγάλη μελέτη των Shinohara και συν. (1989), κατέληξε στο συμπέρασμα ότι 86 % των όχι ψηλαφητών όγκων ήταν εμφανείς στο διορθικό υπερηχοτομογράφημα και 21 % των ψηλαφητών όχι [141]. Ο McNeal, το 1968, διέκρινε στον προστάτη τρεις ζώνες μεταβατική, κεντρική και περιφερική που καλύπτονται από ένα ινομυώδες στρώμα[142]. Η ουρήθρα μια οι εκσπερματικοί πόροι σχηματίζουν το σκελετό των ζωνών. Κάθε ζώνη έχει τη μοναδικότητα, όσον αφορά την εμφάνιση νόσου[143]. Κεντρική ζώνη ( CZ ) Η κεντρική ζώνη είναι τριγωνική, και αποτελεί τη μεγάλη μάζα του αδενικού ιστού στη βάση του προστάτη. Στην κορυφή είναι το σπερματικό λοφίδιο [90]. Κατά προσέγγιση, 25 % του προστατικού αδενικού ιστού προέρχεται από τη ζώνη αυτή. Οι πόροι στη κεντρική ζώνη εκτείνονται από τη βάση του αδένα και καταλήγουν στην ουρήθρα, 41

42 στο εγγύς όριο του σπερματικού λοφιδίου. Αγωγοί του σπερματικού πόρου και των σπερματοδόχων κύστεων σχηματίζουν τους εκσπερματικούς πόρους, που περνούν μέσω της κεντρικής ζώνης, και καταλήγουν στην ουρήθρα, στο ύψος του σπερματικού λοφιδίου. Ο καρκίνος του προστάτη σπάνια εντοπίζεται στη κεντρική ζώνη (5 10 %)[91]. Η θέση όπου οι σπερματοδόχες κύστεις και οι εκσπερματικοί πόροι εισέρχονται στη ζώνη στερείται προστατικής κάψας. Οι σπερματοδόχες κύστεις συναντώνται με τους σπερματικούς πόρους στη βάση του προστάτη και σχηματίζουν τους εκσπερματικούς πόρους. Ο εξωπροστατικός χώρος εγκολεάζεται γύρω από τους εκσπερματικούς πόρους και συνεχίζεται στο σπερματικό λοφίδιο σαν εγκολεασμένος έξω προστατικός χώρος. Έτσι, η πορεία στο κέντρο συνδέει τον έξω προστατικό χώρο στη βάση, με το κορυφαίο τμήμα του αδένα στο σπερματικό λοφίδιο. Σε οβελιαία τομή αυτός φαίνεται σαν υπόηχο ράμφος, σχηματιζόμενο από την είσοδο των σπερματοδόχων κύστεων και εκσπερματικών πόρων στη κεντρική ζώνη [92]. Αυτό το ράμφος συνεχίζει σαν μια υπόηχη ταινία, σχηματιζόμενο από λείους μυς περιβάλλοντας τους εκσπερματικούς πόρους, οι οποίοι επεκτείνονται μέχρι το σπερματικό λοφίδιο. Υπόηχοι όγκοι στη κεντρική ζώνη έχουν εύκολη επέκταση στον εγκολεασμένο εξωπροστατικό χώρο. Εξαφάνιση ή παρεκτόπιση του ράμφους των σπερματοδόχων κύστεων, δείχνει εξωκαψική επέκταση της νόσου. Περιφερική ζώνη ( P Z ) Η περιφερική ζώνη περιέχει περίπου το 70 % του αδενοματώδους ιστού του φυσιολογικού προστάτη. Οι αδένες της ζώνης αυτής είναι ομοιόμορφοι σε μέγεθος και μικρότεροι εκείνων της κεντρικής. Η περιφερική ζώνη κατέχει την οπίσθια πλαγία και κορυφαία περιοχή του προστάτη και εκτείνεται προσθίως. Οι πόροι εισέρχονται στην ουρήθρα σε σημείο περιφερικά του σπερματικού λοφιδίου. Η ζώνη είναι ομοιογενής σε ηχο υφή και είναι ισοηχογενής. Περίπου 70 % των καρκίνων του προστάτη προέρχονται από την περιφερική ζώνη. Η πλειονότητα αυτών των καρκίνων εντοπίζονται πολύ κοντά στη προστατική κάψα. Ο καρκίνος επεκτείνεται κατά μήκος της υποκάψιας χώρας ή στον ενδιάμεσο χώρο, μεταξύ προστατικών λοβιδίων και πόρων 42

43 της περιφερικής ζώνης[181]. Η προς τα έσω επέκταση του καρκίνου εμποδίζεται από τη χειρουργική κάψα, μεταξύ της περιφερικής και μεταβατικής ζώνης[159]. Καρκίνοι της περιφερικής ζώνης εύκολα διηθούν την κεντρική ζώνη, παρέχοντας τη δυνατότητα επέκτασης στον εγκολεασμένο εξωπροστατικό χώρο. Κατά το μέσον, η περιφερική ζώνη έρχεται σε επαφή με τη χειρουργική κάψα, η οποία ανθίσταται στην επέκταση του καρκίνου, εκτός αν ο καρκίνος είναι μεγάλος. Όταν η χειρουργική κάψα διηθεί με υπόηχο καρκίνο, ο όγκος μπορεί να καταλαμβάνει τα αμυλοειδή σωμάτια και τον υπερπλαστικό αδενικό ιστό, προκαλώντας υπέρηχη εμφάνιση του όγκου. Η προστατική κάψα είναι λεπτή ή απουσιάζει στην κορυφή του προστάτη. Η περιοχή η οποία συνορεύει περιφερικά της κορυφής του προστάτη με τη περιφερική ζώνη, εγγύς με τον βολβοσηραγγώδη μυ, προσθίως με την μεμβρανώδη ουρήθρα, και οπισθίως με το τοίχωμα του εντέρου, ονομάζεται τραπεζοειδής περιοχή[105]. Ο όγκος μπορεί εύκολα να προχωρήσει από τη περιφερική ζώνη στην τραπεζοειδή περιοχή, η οποία είναι περιοχή ευένδοτη στην επέκταση του νεοπλάσματος[102]. Μεταβατική ζώνη ( T Z ) Η μεταβατική ζώνη, αρχικά, περιέχει, κατά προσέγγιση, 5 % του προστατικού αδενικού ιστού[158]. Μετά τη πάροδο των ετών, αυτή η ζώνη μπορεί να δείξει σημαντική αδενωματώδη υπερπλασία[103]. Η μεταβατική ζώνη εντοπίζεται και στις δύο πλευρές της εγγύς ουρήθρας. Οι πόροι διέρχονται παράλληλα και εκβάλλουν στην εγγύς ουρήθρα, στο επίπεδο του σπερματικού λοφιδίου. Προστατικοί λίθοι, εντός των αδένων της εγγύς ουρήθρας και του σπερματικού λοφιδίου, δημιουργούν το σχήμα του πύργου του Eiffel, υπόηχος σχηματισμός που καθορίζει τα ανωτέρω όρια της μεταβατικής και της κεντρικής ζώνης[182]. Η χειρουργική κάψα διαχωρίζει τη μεταβατική ζώνη από τη περιφερική και τη κεντρική. Διουρηθρική εκτομή του προστάτη, για κλινικά καλοήθη αποφρακτική νόσο, ανακαλύπτει καρκίνο μεταβατικής ζώνης σε 10 20% των περιπτώσεων[57]. Η λεπτομερής περιγραφή των ζωνών ανατομίας του προστάτη από τον Mc Neal έχει καθορίσει τις πιθανές θέσεις ανάπτυξης καρκίνου και 43

44 εξασφαλίζει καλύτερη υποσταδιοποίηση[137]. Δύο περιοχές, όπου η κάψα είναι ατελής, έχουν περιγραφεί. Ο εγκολεασμένος εξωπροστατικός χώρος και η κορυφή του προστάτη[69]. Η θετική προγνωστική αξία της υπόηχης περιοχής είναι 41%, αυξάνεται στο 61% όταν συνδέεται με θετική δακτυλική εξέταση και στο 52% αν το ειδικό προστατικό αντιγόνο είναι αυξημένο[59]. Το διορθικό υπερηχοτομογράφημα έχει αρκετούς περιορισμούς, όσον αφορά τη χρησιμοποίησή του ως μαζική εξέταση. Το σπουδαιότερο είναι ότι έχει χαμηλή θετική και αρνητική προγνωστική αξία, 36% και 89% αντίστοιχα[157]. Είναι γνωστό ότι η κλασσική εμφάνιση της υπόηχης περιοχής στη περιφερική ζώνη παριστάνει εστία κακοήθειας σε περιορισμένο αριθμό περιπτώσεων[104]. Επιπλέον ο περιορισμός του διορθικού υπερηχοτομογραφήματος ως μαζικής εξέτασης είναι η επεμβατική φύση της εξέτασης, το κόστος και το ελάχιστο ποσοστό ανεύρεσης καρκίνων του προστάτη, όταν το ειδικό προστατικό αντιγόνο και η δακτυλική εξέταση είναι φυσιολογικές[138]. 2.7.γ Διορθική βιοψία του προστάτη Η διορθική κατευθυνόμενη διά βελόνης βιοψία του προστάτη για την ανεύρεση καρκίνου είναι ευρέως διαδεδομένη μέθοδος στα περισσότερα κέντρα του κόσμου[223],[240]. Τούτο οφείλεται στο ότι είναι μέθοδος απλή, παίρνονται πολλές βιοψίες χωρίς αναισθησία του ασθενή, και εκτελείται σε εξωτερικούς ασθενείς [55],[367]. Ο ασθενής τοποθετείται σε θέση λιθοτομής, αφού προηγουμένως προηγηθεί καθαρισμός του εντέρου με fleet enema, και με τη κεφαλή των υπερήχων στο ορθό (7 MHz) εξετάζεται ο προστάτης, κατά τον επιμήκη και εγκάρσιο άξονα[56],[274]. Τουλάχιστον έξι βιοψίες ( τρεις από κάθε λοβό ) παίρνονται από τις ύποπτες περιοχές με βελόνη 18 gauge Tru cut, και χορηγείται προφυλακτική αντιβίωση[106]. Αντένδειξη για βιοψία είναι οι ασθενείς που βρίσκονται υπό αντιπηκτική αγωγή, την οποία πρέπει να σταματήσουν για μία εβδομάδα πριν υποβληθούν στην εξέταση[58]. Οι επιπλοκές της βιοψίας διακρίνονται σε χαμηλής και υψηλής βαρύτητας [231]. Η σηψαιμία είναι η σοβαρότερη επιπλοκή, αλλά σπάνια ( 0,8 % )[63]. 44

45 Επιπλοκές της διορθικής βιοψίας του προστάτη: Αιματουρία 46 % Επίσχεση 0,7 % Πυρετός 17 % Αιμοσπερμία 28 % Αίμα στα κόπρανα 3,5 % Ναυτία, έμετος 2,5 % Ορχεοεπιδιδυμίτιδα 1,6 % Δυσουρία 0,7 % 2.7.δ ΕΙΔΙΚΟ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟ ΑΝΤΙΓΟΝΟ ( PSA ) Το ειδικό προστατικό αντιγόνο συμβάλλει σημαντικά στην ενωρίς ανεύρεση καρκίνου του προστάτη[60],[230],[331]. Ο δείκτης αυτός δεν είναι ειδικός, καθότι ευρίσκεται και σε ασθενείς με καλοήθη υπερπλασία[344]. Παρουσιάζει αυξημένη ευαισθησία και χαμηλή ειδικότητα[107]. Οι Brawer και συν. (1993), συμπέραναν ότι περισσότεροι του 20 % των ασθενών με καλοήθη υπερπλασία είχαν ειδικό προστατικό αντιγόνο > 4 ng / ml ( by Hybritech assay )[160]. Η ειδικότητα μπορεί να αυξηθεί με την αύξηση της ανώτερης φυσιολογικής τιμής του ειδικού προστατικού αντιγόνου σε 10 ng / ml. Τότε η ευαισθησία για την ανεύρεση καρκίνου του προστάτη μειώνεται[189]. Εκτός τούτου, μαζική εξέταση με το ειδικό προστατικό αντιγόνο οδηγεί σε μια αυξημένη ανεύρεση εντοπισμένου καρκίνου[190]. Οι Catalona και συν. (1993), συμπέραναν ότι, όταν με το ειδικό προστατικό αντιγόνο γίνει και δακτυλική εξέταση, ανευρίσκονται 68 % περισσότεροι περιορισμένοι καρκίνοι του προστάτη[232]. Επιπροσθέτως, η συχνότητα προχωρημένης νόσου κατά το χρόνο της διάγνωσης είναι σημαντικώς μεγαλύτερη για τους άνδρες στους οποίους ο όγκος ανευρέθη με τη δακτυλική εξέταση (24/36, 67%), εν συγκρίσει με εκείνους που ευρέθη καρκίνος του προστάτη με συνεχείς προσδιορισμούς του ειδικού προστατικού αντιγόνου (79/ 93, 41%) ή με μία μόνο εξέταση του ειδικού προστατικού αντιγόνου (14/46, 30% )[101]. Μολονότι το ειδικό προστατικό αντιγόνο βοηθά στην ενωρίς ανεύρεση καρκίνου του προστάτη, έχει όμως και αδυναμίες. Πρώτον, η περιορισμένη ειδικότητα του ειδικού προστατικού αντιγόνου μας οδηγεί 45

46 σε βιοψίες μεγάλου αριθμού ανδρών χωρίς καρκίνο του προστάτη[451]. Αυτό συμβαίνει κυρίως σε άνδρες με μέση τιμή αύξησης του ειδικού προστατικού αντιγόνου. Σε μία μελέτη, η θετική προγνωστική αξία του ειδικού προστατικού αντιγόνου, με επίπεδα 4 10 ng / ml και δακτυλικής με στοιχεία καλοήθους υπερπλασίας, ήταν μόνο 20 %. Έχει υποστηριχθεί ότι η χρήση της πυκνότητας του ειδικού προστατικού αντιγόνου, έχει βελτιώσει τη συλλογή ασθενών με μέτρια αύξηση του ειδικού προστατικού αντιγόνου, ως υποψηφίων για βιοψία. Εντούτοις, άλλοι συγγραφείς ανακοίνωσαν ότι η πυκνότητα του ειδικού προστατικού αντιγόνου προσφέρει ελάχιστα έναντι του ειδικού προστατικού αντιγόνου μόνου του, για την ανεύρεση καρκίνου του προστάτη. Η δεύτερη αδυναμία με τη χρήση του ειδικού προστατικού αντιγόνου για την ανεύρεση καρκίνου του προστάτη, είναι ότι ένα ποσοστό % των ασθενών με ανιχνεύσιμο καρκίνο του προστάτη έχουν φυσιολογικά επίπεδα ειδικού προστατικού αντιγόνου. Για το λόγο αυτό, γενικώς συνιστάται εξέταση ειδικού προστατικού αντιγόνου και δακτυλική εξέταση σε συνδυασμό, για την ανεύρεση καρκίνου του προστάτη. Οι Carter και συν. (1992), πρότειναν ότι μεταβολές του ειδικού προστατικού αντιγόνου με το χρόνο, ίσως είναι ανώτερες μόνο του ειδικού προστατικού αντιγόνου, για την ανεύρεση καρκίνου του προστάτη. Άλλοι έχουν υποστηρίξει ότι ο βαθμός αλλαγών του ειδικού προστατικού αντιγόνου για ένα διάστημα 1 3 χρόνων, δεν βοηθά στη διάκριση μεταξύ ασθενών με ή χωρίς καρκίνο του προστάτη. Τελικά, εκτός του ενθουσιασμού για την ανεύρεση καρκίνου του προστάτη με το ειδικό προστατικό αντιγόνο, μένει να αποδειχθεί αν αυτή η ενωρίς ανεύρεση καρκίνου του προστάτη θα οδηγήσει σε ελάττωση της θνησιμότητας από τον καρκίνο. Τα υψηλά ποσοστά ψευδώς θετικών, της δακτυλικής εξέτασης και διορθικού υπερηχοτομογραφήματος, εν συγκρίσει με το χαμηλό ποσοστό των ψευδώς θετικών του ειδικού προστατικού αντιγόνου, είναι το σπουδαιότερο πλεονέκτημα του ειδικού προστατικού αντιγόνου. Το ειδικό προστατικό αντιγόνο ευρέθη ότι είναι σημαντικά ανώτερο της δακτυλικής εξέτασης και του διορθικού υπερηχοτομογραφήματος στην ανεύρεση καρκίνου του προστάτη, σε άνδρες που παραπέμφθηκαν για ουρολογική εξέταση. Η ανωτερότητα του ειδικού προστατικού αντιγόνου προέρχεται από την αυξημένη ειδικότητα, συγκρινόμενο με τη δακτυλική εξέταση και το διορθικό υπερηχοτομογράφημα. Άλλα πλεονεκτήματα 46

47 του ειδικού προστατικού αντιγόνου σαν μαζική εξέταση είναι η αντικειμενικότητα της εξέτασης, το χαμηλό κόστος, καλώς ανεκτή από τον ασθενή, και τέλος είναι μία απλή εξέταση. Ελεύθερο και Δεσμευμένο Ειδικό Προστατικό Αντιγόνο ( PSA ) ( Free / Total PSA ) Το ειδικό προστατικό αντιγόνο υπάρχει στον ορό, κυρίως στη σύμπλοκή του μορφή, αφού το βρίσκουμε συνδεδεμένο με την α1 αντιχυμοθρυψίνη (ACT) ή με την α2 μακρογλοβουλίνη (AMG). Είναι γνωστό ότι το ειδικό προστατικό αντιγόνο είναι μια πρωτεάση, ενώ τόσο η ACT όσο και η AMG είναι εξωκυττάριοι ανασταλτές αυτής της πρωτεάσης. Οι ανασταλτές αυτοί ανήκουν στην οικογένεια των σερπινών. Όταν το ειδικό προστατικό αντιγόνο είναι συνδεδεμένο με την α1 αντιχυμοθρυψίνη, η δράση του ως πρωτεάση αδρανοποιείται[213]. Όμως ο ανασταλτής αυτός δεν καλύπτει πλήρως το μόριο του ειδικού προστατικού αντιγόνου, με αποτέλεσμα το προστατικό αντιγόνο να είναι ακόμα ανιχνεύσιμο με τις διάφορες ανοσοιστοχημικές μεθόδους μέτρησής του[65]. Αντίθετα, όταν το μόριο του ειδικού προστατικού αντιγόνου συνδέεται με την α2 μακρογλοβουλίνη, αυτή το καλύπτει πλήρως, με συνέπεια να μην υπάρχει κανένα σημείο του προστατικού αντιγόνου που να είναι ελεύθερο ώστε να ανιχνευθεί από τα διάφορα σκευάσματα ανίχνευσής του[66]. Συνεπώς, τα υπάρχοντα σκευάσματα μετρούν μόνο το ελεύθερο προστατικό αντιγόνο και τη συνδεδεμένη του μορφή με την α1 αντιχυμοθρυψίνη[366]. Στα σκευάσματα ανίχνευσης του ειδικού προστατικού αντιγόνου χρησιμοποιούνται αντισώματα τα οποία κολλούν πάνω στα αντιγονικά μόρια αυτής της πρωτεάσης[239]. Τα μονοκλωνικά αντισώματα αναγνωρίζουν συγκεκριμένο αντιγόνο, που βρίσκεται ελεύθερο τόσο πάνω στο ελεύθερο μόριο του ειδικού προστατικού αντιγόνου όσο και πάνω στο σύμπλοκο ειδικού προστατικού αντιγόνου α1 αντιχυμοθρυψίνης[54]. Τα πολυκλωνικά αντισώματα αντίθετα, αναγνωρίζουν ένα αντιγόνο που βρίσκεται καλλυμένο από το μόριο της α1 αντιχυμοθρυψίνης, με συνέπεια να κολλούν μόνο στο ελεύθερο ειδικό προστατικό αντιγόνο[67]. Συνεπώς, είναι εμφανές ότι μπορούμε να μετρούμε με ειδικά αντισώματα την ποσότητα του ελεύθερου ειδικού 47

48 προστατικού αντιγόνου όσο και το συνδεδεμένο, καθώς και το συνολικό ειδικό προστατικό αντιγόνο ( total PSA )[193]. Εκμεταλλευόμενοι αυτές τις καταμετρήσιμες διαφορές των μορφών του ειδικού προστατικού αντιγόνου, διαπιστώθηκε από έρευνες ότι άρρωστοι με καρκίνο του προστάτη έχουν, πιο συχνά, λιγότερο ελεύθερο ειδικό προστατικό αντιγόνο, καθώς και πηλίκο ελεύθερου ειδικού προστατικού αντιγόνου / ολικού ειδικού προστατικού αντιγόνου μικρότερο από 0,15[165]. Χρησιμοποιώντας λοιπόν τις διάφορες μορφές του ειδικού προστατικού αντιγόνου, ίσως είναι δυνατόν να αυξήσουμε τη διαγνωστική αξία του ειδικού προστατικού αντιγόνου στη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη, ειδικότερα όταν η τιμή του ειδικού προστατικού αντιγόνου είναι μεταξύ ορίων της γκρι ζώνης ( 2,0 10,0 ng / ml )[194]. Το ειδικό προστατικό αντιγόνο είναι ο πιο ακριβής καρκινικός δείκτης στην ογκολογία[146]. Αυτός μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη διάγνωση, σταδιοποίηση και παρακολούθηση των ασθενών με καρκίνο προστάτη[192]. Μολονότι έχει πολλά πλεονεκτήματα ως καρκινικός δείκτης, υπάρχουν αδυναμίες, και η μέτρηση αυτού συνεχίζει να αποτελεί σημείο διαφωνίας ως μαζική εξέταση, για την ανεύρεση καρκίνου του προστάτη[195]. Περισσότερες πληροφορίες και μελέτες όσον αφορά την πυκνότητα του ειδικού προστατικού αντιγόνου, μεταβολής της τιμής του ειδικού προστατικού αντιγόνου με το χρόνο, και ελεύθερου / ολικού ειδικού προστατικού αντιγόνου θα συμβάλλουν στη καλύτερη γνώση του ειδικού προστατικού αντιγόνου και στη κλινική πράξη[145]. 2.8 ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Ακτινογραφία θώρακος και ενδοφλέβια πυελογραφία Η ακτινογραφία θώρακος και η ενδοφλέβια πυελογραφία μας επιτρέπει να διαπιστώσουμε την ανεύρεση οστικών μεταστάσεων[61]. Πνευμονικές μεταστάσεις παρουσιάζονται σε ένα ποσοστό 25 % των ασθενών που πεθαίνουν από καρκίνο του προστάτη, και σε ποσοστό 10% εμφανίζονται σαν διάμεσες γραμμώσεις των πνευμονικών πεδίων[108]. Οι οστικές μεταστάσεις είναι συχνότερα οστεοβλαστικού τύπου, αλλά μπορεί επίσης να είναι μεικτού ή οστεολυτικού τύπου[128]. Η ενδοφλέβια πυελογραφία, στον καρκίνο του προστάτη, μπορεί να δείξει διαταραχή του περιγράμματος της ουροδόχου κύστης, απόφραξη του 48

49 ουρητήρα ή απώθηση αυτού από πυελικές λεμφαδενικές μεταστάσεις[183]. Κυστεοσκόπηση Κατά την κυστεοσκόπηση σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη, μπορεί να ευρεθεί ανύψωση της βάσης της ουροδόχου κύστης και απόφραξη ή ακαμψία της προστατικής ουρήθρας[184]. Αξονική τομογραφία Η αξονική τομογραφία ( CT ) ενδείκνυται για την στδιοποίηση του καρκίνου του προστάτη μόνο όταν υποψιαζόμαστε εκτεταμένη διήθηση των λεμφαδένων[64]. Προσφάτως, η αξονική τομογραφία δεν συνιστάται για την ανεύρεση διήθησης των λεμφαδένων, εκτός εάν οι ασθενείς έχουν τιμή του ειδικού προστατικού αντιγόνου > 20 ng / ml και υψηλό Gleason score (>7). Ενδείκνυται επίσης σε ασθενείς με συνεχώς αυξανόμενο ειδικό προστατικό αντιγόνο μετά τη χειρουργική επέμβαση ή ακτινοθεραπεία, για την ανεύρεση λεμφαδένων, η Δε ανεύρεση τοπικής υποτροπής της νόσου είναι δύσκολη, καθότι αυτή πρέπει να είναι εκτεταμένη[79]. Η ευαισθησία της αξονικής τομογραφίας για την ανεύρεση λεμφαδένων κυμαίνεται από 50 % έως 75 %, η ειδικότητα μεταξύ %, και η ακρίβεια % [167]. Κριτήρια διήθησης των λεμφαδένων είναι μόνο το μέγεθός τους, και ως εκ τούτου έχουμε συχνά ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα [73]. Μαγνητική τομογραφία Η μαγνητική τομογραφία ( MRI ) φαίνεται να είναι περισσότερο ακριβής από το διορθικό υπερηχογράφημα στην σταδιοποίηση εξωκαψικής επέκτασης της νόσου ή διήθησης των σπερματοδόχων κύστεων[94]. Η ακρίβεια σταδιοποίησης ποικίλλει από 83 έως 89 %, και η ευαισθησία μεταξύ 88 και 90 % [76]. Συγκρίνοντας την ακρίβεια του διορθικού υπερηχογραφήματος και της μαγνητικής τομογραφίας στην σταδιοποίηση του καρκίνου του προστάτη, ευρέθη ότι αυτή ήταν 65 % και 75 %, αντιστοίχως[164][175]. Προσφάτως η χρήση πηνίων στο ορθό φαίνεται να αυξάνει την ακρίβεια της μαγνητικής τομογραφίας όσον αφορά την ανεύρεση εξωκαψικής νόσου[166]. Ως γνωστόν, οι περισσότεροι ασθενείς υποβάλλονται στην εξέταση του διορθικού 49

50 υπερηχογραφήματος και επομένως η συμβολή της μαγνητικής τομογραφίας είναι μικρή[144]. Μόνο σε νέους ασθενείς, όπου απαιτείται σκιαγράφηση του αγγειονευρώδους δεματίου, συνιστάται η μαγνητική τομογραφία, για την διατήρηση αυτού κατά την διάρκεια της ριζικής προστατεκτομής[77],[191]. Σπινθηρογράφημα οστών Το σπινθηρογράφημα οστών είναι η πιο ευαίσθητη απεικονιστική μέθοδος για την ανεύρεση μεταστάσεων[185]. Τα ποσοστά των ασθενών με θετικό σπινθηρογράφημα οστών και φυσιολογικές ακτινογραφίες ανέρχονται από 10 % έως 50 %[333]. Το μειονέκτημα του σπινθηρογραφήματος είναι η μη ειδικότητα για τον καρκίνο του προστάτη. Ένας αριθμός από καλοήθεις και κακοήθεις βλάβες των οστών, όπως η οστεομυελίτιδα, τα καλοήθη και κακοήθη νεοπλάσματα, η νόσος του Paget, η μεταβολική οστική νόσος και η αρθρίτιδα, δείχνουν θερμές περιοχές[236]. Η πλειονότητα των μεταστατικών βλαβών, σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη, φαίνονται σαν ασύμμετρες περιοχές έντονης πρόσληψης του ραδιοισοτόπου. Μολονότι η κατανομή και το σχήμα αυτών των περιοχών της αυξημένης πρόσληψης ραδιοισοτόπου βοηθά στην εκτίμηση ότι αυτές πιθανόν να οφείλονται σε μεταστατική νόσο, η διάγνωση παραμένει αμφίβολη[178]. Πρόσφατες μελέτες, των Oesterling (1993), και άλλων, έδειξαν ότι το σπινθηρογράφημα των οστών μπορεί να αποφευχθεί σε εκείνους τους ασθενείς που το προεγχειρητικό ειδικό προστατικό αντιγόνο είναι μικρότερο του 10 ng/ml και έχουν κλινικώς εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη. Εξαίρεση θεωρείται η περίπτωση που ο ασθενής με προεγχειρητικό Gleason score > 8, ή με χαμηλής διαφοροποίησης καρκίνο, δεν έχει αυξημένο ειδικό προστατικό αντιγόνο[214]. 2.9 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ TNM Σταδιοποίηση Τχ : Δεν μπορεί να γίνει εκτίμηση του προστάτη Το : Δεν υπάρχει όγκος Τ1: Όγκος που δεν ψηλαφάται με τη δακτυλική εξέταση και δεν φαίνεται με τους υπερήχους 50

51 Τ1α: Τυχαία ανεύρεση του όγκου, που καταλαμβάνει < 5 % του ιστού που εξαιρέθηκε χειρουργικά Τ1b: Τυχαία ανεύρεση του όγκου που καταλαμβάνει > 5 % του ιστού που εξαιρέθηκε χειρουργικά Τ1c: Ανεύρεση του όγκου μετά από βιοψία με βελόνα, λόγω υψηλής τιμής του ειδικού προστατικού αντιγόνου Τ2 : Ο όγκος περιορίζεται μέσα στον προστάτη Τ2a: Ο όγκος καταλαμβάνει μισό ή λιγότερο από ένα λοβό T2b: Ο όγκος καταλαμβάνει πάνω από τον μισό λοβό αλλά όχι και τους δύο T2c: Ο όγκος καταλαμβάνει και τους δύο λοβούς T3: Ο όγκος επεκτείνεται έξω από την κάψα T3a: Εξωκαψική επέκταση από την μία πλευρά T3b: Αμφοτερόπλευρη εξωκαψική επέκταση T3c: Διήθηση σπερματοδόχων κύστεων T4: Ο όγκος διηθεί και άλλα παρακείμενα όργανα, εκτός των σπερματοδόχων κύστεων T4a: Διήθηση του αυχένα της κύστης του έξω σφιγκτήρα ή του ορθού T4b: Διήθηση μυών ανελκτήρα του πρωκτού, ή είναι καθηλωμένος στο πυελικό τοίχωμα N: Περιοχικοί λεμφαδένες Nx: Περιοχικοί λεμφαδένες, δεν μπορούν να εκτιμηθούν No: Δεν υπάρχει διήθηση περιοχικών λεμφαδένων N1: Μετάσταση σε ένα περιοχικό λεμφαδένα < 2 εκ. διαμέτρου N2: Μετάσταση σε ένα λεμφαδένα > 2 εκ., αλλά < 5 εκ. διαμέτρου N3: Μετάσταση σε περιοχικό λεμφαδένα > 5 εκ. διαμέτρου M: Απομακρυσμένες μεταστάσεις Mχ: Απομακρυσμένες μεταστάσεις, δεν μπορούν να αξιολογηθούν Mo: Δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις M1: Απομακρυσμένες μεταστάσεις M1a: Σε μη περιοχικούς λεμφαδένες M1b: Στα οστά M1c: Σε άλλα όργανα (ήπαρ, πνεύμονες) 2.9.α ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ 51

52 Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε τον τρόπο εξάπλωσης του προστατικού καρκίνου, όταν προσπαθούμε να βρούμε τη μέθοδο διάγνωσης της νόσου και τον τρόπο θεραπείας της[62]. Η εξάπλωση του καρκίνου είναι άγνωστη και παράγοντες όπως γενετικοί, ορμονικοί, διαιτητικοί την επηρεάζουν. Μία υπόθεση είναι ότι ο καρκίνος αρχίζει με μικρό όγκο που συνεχώς μεγεθύνεται[78]. Ένας από τους σπουδαιότερους παράγοντες στην επέκταση της νόσου είναι ο εντοπισμός της νεοπλασματικής εστίας[68]. Καρκίνοι εντοπισμένοι στην κορυφή και στη βάση του προστάτη επεκτείνονται συνήθως εξωκαψικά, λόγω εξασθένισης της κάψας στις θέσεις αυτές[356]. Άλλα αδύνατα σημεία της κάψας είναι όπου αυτή έρχεται σε επαφή με άλλα όργανα, και σε σημεία που αγγεία και νεύρα εισέρχονται μέσα στο προστάτη [80]. Τέτοιες περιοχές είναι η προστατοουρηθρική αναστόμωση, ο αυχένας της κύστης και τα σημεία που οι εκσπερματικοί πόροι εισέρχονται μέσα στον προστάτη[82]. Όταν επέλθει διάσπαση της κάψας, ο περιπροστατικός ιστός, οι σπερματοδόχες κύστεις, ο αυχένας της κύστης και οι ουρητήρες διηθούνται από τον νεοπλασματικό όγκο[169]. Η επέκταση του καρκίνου στο ορθό είναι σπάνια, και αυτό οφείλεται στο ότι ανάμεσα στον προστάτη και το ορθό υπάρχει η περιτονία του Denonvillier, που δρα σαν φραγμός στην επέκταση[168]. Άλλες οδοί επέκτασης της νόσου είναι η αιματογενής και η λεμφογενής οδός[314]. Οι πρώτοι λεμφαδένες που διηθούνται είναι της περιοχής του θυροειδούς νεύρου. Άλλες ομάδες λεμφαδένων είναι της έσω λαγονίου, έξω λαγονίου, κοινής λαγονίου, βουβωνικών, παραορτικών και, τέλος οι υπερκλείδιοι[237]. Η διήθηση των λεμφαδένων γίνεται κατά διαδοχικό τρόπο, ενώ σε ένα ποσοστό 5 % όχι. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι, σε ένα ποσοστό 25%, η παθολογοανατομική έκθεση της πρωτοπαθούς μετάστασης είναι διαφορετική του πρωτοπαθούς όγκου. Αυτό συμβαίνει λόγω της πιθανότητας λάθους εκτίμησης του βιοπτικού υλικού. Η συνηθέστερη αιματογενής διασπορά του προστατικού καρκίνου γίνεται στα οστά, και το 85 % των ασθενών που πεθαίνει από το καρκίνο έχει ταυτόχρονα και οστικές μεταστάσεις[109]. Τα οστά που συνήθως προσβάλλονται είναι της λεκάνης, η σπονδυλική στήλη, οι πλευρές και το κρανίο[170]. Η εξάπλωση του προστατικού καρκίνου προς τη σπονδυλική στήλη οφείλεται στις αναστομώσεις του πλέγματος των 52

53 φλεβών της ιεράς μοίρας της σπονδυλικής στήλης (Batson plexus), με το περιπροστατικό φλεβικό δίκτυο του Santorini[171]. Σπλαχνικές μεταστάσεις παρατηρούνται σε πολύ προχωρημένο στάδιο της νόσου, και είναι συνήθως χωρίς κλινικές εκδηλώσεις. Σε νεκροψίες ευρέθη ότι συχνότερα εμφανίζονται μεταστάσεις στους πνεύμονες, ήπαρ, επινεφρίδια και νεφρούς. 2.9.β ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Θετική δακτυλική εξέταση μπορεί να παρατηρηθεί και σε άλλες παθήσεις εκτός του καρκίνου του προστάτη[81]. Η ευρεία χρήση του ειδικού προστατικού αντιγόνου περιόρισε τη διενέργεια βιοψίας του προστάτη σε αυτές τις παθήσεις [148]. Λιγότεροι του 5 % των ασθενών με καρκίνο του προστάτη έχουν φυσιολογικά επίπεδα ειδικού προστατικού αντιγόνου, η Δε πιθανότητα μιας θετικής δακτυλικής εξέτασης να δείξει καρκίνο είναι % [291]. Οζίδια του προστάτη παρατηρούνται στην καλοήθη υπερπλασία, χρόνια φλεγμονή, προστατίτιδα, φυματίωση, προηγηθείσης βιοψίας κύστη του προστάτη, και λιθίαση[126]. Η καλοήθης υπερπλασία σχετίζεται με ιστορικό αποφρακτικής ουροπάθειας και ο προστάτης είναι συνήθως διογκωμένος[110]. Η φυματίωση συνοδεύεται από ιστορικό πνευμονικής φυματίωσης και άσηπτης πυουρίας. Η προστατίτιδα, ομοίως συνοδεύεται από ιστορικό ουρηθρικής έκκρισης και από άλλα συνοδά συμπτώματα. Σε ασθενείς με αιματουρία και συμπτώματα απόφραξης, πρέπει να εξετάζεται η ύπαρξη καλοήθους υπερπλασίας ή η ύπαρξη νεφρικής πάθησης ή παθήσεων της ουροδόχου κύστης[111]. Σε ασθενείς με πόνο στα οστά, αυτόματα κατάγματα, πρέπει να αποκλειστεί ο καρκίνος του προστάτη. Η νόσος του Paget συνοδεύεται με φυσιολογική τιμή ειδικού προστατικού αντιγόνου και τη χαρακτηριστική πάχυνση του περιοστέου. 3. ΘΕΡΑΠΕΙΑ 53

54 3.1 ΕΝΕΡΓΟΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Με τον όρο ενεργό παρακολούθηση (Active surveillance) εννοούμε πλέον την ανά τακτά και προκαθορισμένα χρονικά διαστήματα παρακολούθηση του ασθενούς με κλινική εξέταση και συμπτωματολογία, αλλά και με μέτρηση επιπέδων PSA με σκοπό τον εντοπισμό ενωρίς πιθανής τάσης προόδου της νόσου σε υψηλότερο στάδιο ώστε να εφαρμοστεί, σε αυτή τη περίπτωση, κατάλληλη θεραπεία με αποτέλεσμα την ίαση του ασθενούς[212],[334]. Στην ουσία πρόκειται για ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα παρακολούθησης και απευθύνεται κυρίως σε ασθενείς με χαμηλό στάδιο νόσου που δεν επιθυμούν ριζική θεραπεία λόγω των παρενεργειών[266]. Συχνά χρησιμοποιούνται και τα κλάσματα του PSA ως μέσο εκτίμησης της προόδου της νόσου, αν και χωρίς επαρκή στοιχεία για την αποτελεσματικότητα στη συγκεκριμένη περίπτωση[273]. Η ενεργός παρακολούθηση θα πρέπει να διαχωρίζεται από την στάση αναμονής (watchful waiting) που αναφέρεται σε ασθενείς προχωρημένου ή / και μεταστατικού σταδίου που είναι ασυμπτωματικοί και που λόγω μειωμένου προσδόκιμου επιβίωσης ή επιβαρυντικών συνοδών νοσημάτων δεν θα ωφεληθούν από αγωγή[215]. 3.2 ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Η πρώτη εφαρμογή της ακτινοθεραπείας στη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη έγινε από τους Paschkis και Tittinger ( 1910 )[258],[276],[277],[381]. Αυτοί οι ερευνητές χρησιμοποίησαν κάψουλα ραδίου την οποία τοποθετούσαν με το κυστεοσκόπιο στη προστατική ουρήθρα και παρέμενε καθόλη τη διάρκεια της θεραπείας [263],[313]. Ο Young H. ( 1922), επινόησε μεταφορείς ραδίου, προσαρμοσμένους για ενδοορθική και ουρηθρική χρήση [259],[382]. Χρησιμοποίησε βελόνα ραδίου για τη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη, και ανακοίνωσε τη τεχνική του και τα αποτελέσματά του το 1922[112]. Από αυτό το χρόνο και μετά, η ακτινοθεραπεία κέρδισε έναν σπουδαίο ρόλο στη θεραπεία του του τοπικά εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη[288],[289]. Υψηλές δόσεις εξωτερικής ακτινοβολίας με υψηλής ενέργειας φωτόνια ( x- rays ) ή η χρήση νετρονίων και πρωτονίων μπορεί να εξασφαλίσει δυνητική θεραπεία[262],[337].ομοίως, ωφέλιμα αποτελέσματα έχουν 54

55 ανακοινωθεί με τη διάμεση ακτινοβολία μόνη (125I seeds) ή σε συνδυασμό με εξωτερική ( 198 Au και 192I2 seeds )[260]. Η εξωτερική ακτινοβολία έχει αποδειχθεί ότι είναι ωφέλιμη μετά από ριζική προστατεκτομή[113],[343],[405]. Η ακτινοθεραπεία μπορεί να εφαρμοσθεί μετά ριζική προστατεκτομή, όταν τα χειρουργικά όρια είναι θετικά, ως παρηγορητική θεραπεία επί πόνου σε μεταστάσεις στα οστά, στην ανακούφιση της απόφραξης της ουρήθρας ή του αυχένα της κύστης, και στην προστασία της επώδυνης γυναικομαστίας επακόλουθο των οιστρογόνων[261],[452] Εξωτερική ακτινοθεραπεία Η δράση της ακτινοβολίας οφείλεται στην παραγωγή φωτονίων υψηλής ενέργειας (x rays) τα οποία προκαλούν καταστροφή του όγκου, και σε μικρότερη έκταση στους παρεμβαλλόμενους φυσιολογικούς ιστούς[246],[453]. Μια ποικιλία πηγών έχει χρησιμοποιηθεί στο να παράγει αυτή την ιονίζουσα ακτινοβολία, όπως το κοβάλτιο 60 στους γραμμικούς επιταχυντές[176]. Τα πλεονεκτήματα των τελευταίων περιλαμβάνουν την παραγωγή ιονίζουσας ακτινοβολίας μεγάλης ενέργειας (4 35 mev), η οποία είναι κατάλληλη να εστιάζεται στον όγκο στόχο, με μεγάλη ακρίβεια και λιγότερη διασκορπισμένη ενέργεια στον φυσιολογικό περιβάλλοντα ιστό[149],[411]. Γενικά, η καλή πλούσια αγγείωση, η καλή οξυγόνωση και ο ταχύς πολλαπλασιασμός των κυττάρων είναι περισσότερο ευαίσθητοι στην κυτταροτοξική επίδραση της ακτινοβολίας [395],[396],[397]. Αυτό αποδίδεται στην ανεπανόρθωτη δράση της ιονίζουσας ακτινοβολίας στο DNA, ιδιαιτέρως κατά τη μιτωτική φάση του κυτταρικού κύκλου [247],[406]. Οι Russell και συν. (1987), συνέκριναν τη δραστικότητα της ακτινοβολίας νετρονίων και φωτονίων (mixed beam ) με την ακτινοβολία φωτονίων σε 91 ασθενείς με καρκίνο προστάτη με διάσπαση της προστατικής κάψας[177]. Η επιβίωση στα 8 έτη ήταν 63 % για την ομάδα που υπεβλήθη σε ακτινοθεραπεία μικτού τύπου, και 13 % για εκείνους με ακτινοβολία με φωτόνια[255]. Επιπλέον, ελεύθεροι τοπικής 55

56 υποτροπής ήταν 77 % και 31 % για του μικτού τύπου ακτινοθεραπεία και ακτινοθεραπεία με φωτόνια αντιστοίχως[248]. Περαιτέρω διευκρίνιση της ανατομίας της πυέλου επιτυγχάνεται με τη χρήση της αξονικής τομογραφίας[254]. Οι Bagshow και συν. (1979), υιοθέτησαν τη τεχνική των τεσσάρων πεδίων που περιλαμβάνει οπισθοπρόσθια, προσθιοπίσθια και πλάγια είσοδο (πύλη)[249],[445]. Η προσθιοπίσθια εκτείνεται από τον 5 ο οσφυικό, στο ισχιακό κύρτωμα και περικλείει όλη την περιοχή της πυέλου, με λαγόνιους λεμφαδένες άμφω[253],[311]. Η πλάγια είσοδος εκτείνεται από το πρόσθιο μισό του αυλού του ορθού στους λαγόνιους λεμφαδένες, ενώ είναι τα ίδια όρια έμπροσθεν και όπισθεν, όπως στην προσθιοπίσθια είσοδο[250]. Ο ασθενής είναι σε ήπτια θέση, Cgy ελευθερώνονται δια μέσου των τεσσάρων πεδίων, για περίοδο 2 ½ εβδομάδων[256]. Η ακτινοβολία του προστάτη είναι Cgy, για περίοδο δύο εβδομάδων[290],[444]. Μετά από επτά εβδομάδες επιτυγχάνεται ακτινοβολία συνολικά CGy στον προστάτη και CGy στους περιοχικούς λεμφαδένες (Bagshaw 1985)[251]. Η εκτίμηση των αποτελεσμάτων της εξωτερικής ακτινοθεραπείας στον καρκίνο του προστάτη είναι δύσκολη για πολλούς λόγους, όπως η ευμεταβλητότητα της δοσολογίας που εφαρμόζεται, η ασταθής και συχνά όχι καταγραφόμενη συμπληρωματική ορμονική θεραπεία, η έλλειψη ακριβούς παθολογικής σταδιοποίησης λόγω μη λήψεως λεμφαδένων, η χρήση δίαφορων συστημάτων σταδιοποίησης, η έλλειψη ιστολογικής επιβεβαίωσης της δραστικότητας της θεραπείας με βιοψία και η δυσκολία να εκτιμήσουμε την υποτροπή της νόσου μετά τη συμπλήρωση της θεραπείας[252],[310] Ενδοπροστατική ακτινοθεραπεία Η ενδοιστική ακτινοβολία είναι επιθυμητή, λόγω της απελευθέρωσης ιονίζουσας ακτινοβολίας κατευθείαν στην περιοχή του όγκου, ενώ δεν επιρεάζει τους παρακείμενους υγιείς ιστούς [245]. Εμφύτευση Ιωδίου

57 Αυτή η τεχνική υπήρξε πρωτοποριακή από τους Whitmore και συν. (1972), στο Memorial Sloan Kattering Cancer Center (MSKCC). Η αποτελεσματικότητα στηρίζεται σε ιδιότητες του Ι125[437]. Α) Έχουμε εκπομπή γ-ακτινοβολίας, η δε ημίσεια ζωή ( half-life ) είναι κατά προσέγγιση 60 ημέρες, εξασφαλίζοντας κυτταροτοξικά επίπεδα ακτινοβολίας για ένα έτος περίπου [439]. Β) Ο βαθμός διηθήσεων στον ιστό είναι περίπου 1,7 εκ., εξασφαλίζοντας προστασία από τους γειτονικούς ιστούς. Γ) Κατά τη διάρκεια ενός έτους, έχουμε απελευθέρωση ενέργειας CGy στο κέντρο του προστάτη, και CGy στην περιφέρεια ( Catalona 1984 ). Το Ι125 έχει και μειονεκτήματα, όσον αφορά την κλινική εφαρμογή. Ο μακρύς χρόνος ημίσειας ζωής αποκλείει την εφαρμογή βοηθητικής εξωτερικής ακτινοβολίας [243]. Η κατασκευή των εμφυτευμάτων ( seeds ), παρεμποδίζει την ομοιγενή ακτινοβολία. Ο δε μικρός βαθμός εισχωρήσεως στον αδένα προυποθέτει λεπτομερή και ακριβή τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, με σκοπό να έχουμε όσο το δυνατό καλύτερη κατανομή της ακτινοβολίας (Herr 1982). Σε ασθενείς που υπεβλήθηκαν σε διουρηθρική εκτομή ή ανοικτή προστατεκτομή, η τοποθέτηση των εμφυτευμάτων αντενδείκνυται[93]. Στους ασθενείς αυτούς η ακριβής τοποθέτηση των εμφυτευμάτων είναι αδύνατη, λόγω της παρουσίας πολύ λεπτής στεφάνης ιστού, που παραμένει μετά την αφαίρεση του αδενώματος[244]. Επομένως, κατάλληλοι ασθενείς για αυτή την τεχνική είναι εκείνοι με περιορισμένο τοπικώς όγκο που δεν υποβλήθηκαν προηγουμένως σε θεραπεία [307]. Εμφύτευση Χρυσού 125 σε συνδυασμό με εξωτερική ακτινοθεραπεία Αυτός ο τύπος ακτινοθεραπείας εφαρμόσθηκε από τους Catalona και συν, στο Baylor College of Medicine ( 1972 )[303]. Αυτό το ισότοπο διαφέρει από το Ι125 και έχει τα εξής χαρακτηριστικά: Α) Εκπομπή β και γ ακτινοβολίας, Β) Η μέση ζωή είναι 2,7 ημέρες, Γ ) Η διείσδυση στον ιστό είναι 4,5 εκ. και Δ) Εσωτερική ενέργεια μεγαλύτερη του Ι

58 Αυτά τα χαρακτηριστικά του χρυσού επιτρέπουν ασφαλή χρήση βοηθητικής εξωτερικής ακτινοβολίας. Ένεκα της υψηλής ενέργειας και του μεγάλου βαθμού ιονισμού εντός του ιστού δράσης, δεν είναι απαραίτητη η ακριβής τοποθέτηση των εμφυτευμάτων [449]. Επομένως, ασθενείς που υπεβλήθησαν σε διουρηθρική προστατεκτομή ή ανοικτή προστατεκτομή, δεν αποκλείονται από την θεραπεία με χρυσό[329]. Επιπλέον, εν αντθέσει με το Ι125, η εμφύτευση χρυσού μπορεί να εφαρμοσθεί σε ασθενείς με μεγάλο όγκο (> 6εκ.), με την παρουσία ή όχι διήθησης των σπερματοδόχων κύστεων, σε ασθενείς με τοπική επέκταση, όπως διήθηση του αυχένα της κύστης ή προστατικής ουρήθρας[328]. Σε ασθενείς με αποφρακτικά φαινόμενα, η διουρηθρική εκτομή του προστάτη μπορεί να προηγηθεί 6 εβδομάδες πριν από την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων χρυσού[330]. Αποκλείονται ασθενείς με ιστορικό ακτινοθεραπείας πυέλου, παθήσεων του ορθού, ή όταν έχουν όγκο διαμέτρου μεγαλύτερης των 6εκ. Μετά τη λεμφαδενεκτομή, ακολουθεί διατομή της ενδοπυελικής περιτονίας και μερική κινητοποίηση του προστάτη. Εμφυτεύματα τοποθετούνται στον αδένα και κυρίως στην περιοχή της σκληρίας. Σε διήθηση των σπερματοδόχων κύστεων τοποθετούνται επίσης εμφυτεύματα. Ενδοιστική εμφύτευση Ιριδίου 192 Αυτό το ισότοπο εκπέμπει γ-ακτινοβολία, με μέση ζωή (half-life) 75 ημέρες, και με διείσδυση στον ιστό 6εκ.[269]. Aυτό το ισότοπο μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με βοηθητική εξωτερική ακτινοβολία [70]. Το Ιρίδιο αφήνεται για 50 έως 60 ώρες, όπου απελευθερώνει CGy. Κατόπιν, εφαρμόζεται εξωτερική ακτινοθεραπεία 2 4 εβδομάδες μετά την αφαίρεση των εμφυτευμάτων, η δε δόση είναι CGy ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Παροδικά συμπτώματα Κατά την διάρκεια της ακτινοθεραπείας, ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει κακουχία, διάρροια, πρωκταλγία, δυσουρία, καύσο κατά την 58

59 ούρηση, συχνουρία ή νυκτουρία[304]. Συνήθως, αυτά τα συμπτώματα αρχίζουν στο 1/3 ή στο μέσον της θεραπευτικής αγωγής[423]. Ιστοί υψηλού κινδύνου στην ακτινοθεραπεία Ιστοί υψηλού κινδύνου να υποστούν βλάβη από την ακτινοθεραπεία για καρκίνο του προστάτη είναι η προστατική ουρήθρα, η κύστη, το ορθό, το ορθοσιγμοειδές και το λεπτό έντερο [211],[321],[326],[327]. Οι πυελικοί λεμφαδένες σπάνια αποφράσσονται από την ακτινοβολία, η αγγείωση όμως των σηραγγωδών σωμάτων επηρεάζεται [265],[389]. Βαθμοί Νοσηρότητας ( Morbidity Grading Systems ) Η εκτίμηση της νοσηρότητας από την ακτινοβολία του καρκίνου προστάτη είναι δύσκολη, λόγω έλλειψης διεθνώς αποδεκτής ταξινόμησης των επιπλοκών της ακτινοθεραπείας[209]. Η ομάδα Ακτινοθεραπείας ( The Radiation Therapy Oncology Group, RTOG ) ταξινόμησε τις κακώσεις από την ακτινοβολία[210]. Βαθμός 1. Παροδικά ή ελάχιστα συμπτώματα, δεν απαιτείται θεραπεία. Βαθμός 2. Συμπτώματα υποχωρούντα στην αντιμετώπιση του ασθενούς ως εξωτερικού, μη επιρεάζοντα τον τρόπο ζωής. Βαθμός 3. Συμπτώματα εξάντλησης επηρεάζοντα την ζωή των ασθενών. Νοσοκομειακή περίθαλψη ή μικρές χειρουργικές επεμβάσεις (διαστολή ουρήθρας). Βαθμός 4. Μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις (λαπαροτομία, κολοστομία, κυστεκτομή) ή παρατεταμένη νοσοκομειακή νοσηλεία. Βαθμός 5. Θανατηφόρες επιπλοκές. Ανικανότητα Ανικανότητα μετά από ακτινοθεραπεία, σύμφωνα με τους Goldstein και συν. (1984), ανέρχεται σε ποσοστό 22% έως 84% των ασθενών που ακτινοβολούνται για καρκίνο προστάτη[305]. Η αιτιολογία είναι ότι η ακτινοβολία προκαλεί ενδαρτηρίτιδα των κλάδων της πεικής και αιδοιικής αρτηρίας, που περνούν πλάγια του προστάτη, και έχει αποδειχθεί η απόφραξη με την αγγειογραφία. Ο Perez (1985) περιγράφει ως αιτίες 59

60 Α) Ορμονική μείωση της τεστοστερόνης και διυδροτεστοστερόνης. Β ) Η μηχανική ίνωση ελαττώνει την αδενική έκκριση. Γ ) Νευρολογική κάκωση του αιδιοικού νεύρου. Δ ) Ψυχολογικοί λόγοι. Οι Goldstein και συν. (1984) εντούτοις παρουσίασαν ως τον κυριότερο παράγοντα της ανικανότητας μετά ακτινοθεραπεία, την ανεπάρκεια της πεικής και αιδιοικής αρτηρίας. Δεν κατάφεραν να αποδείξουν ούτε ορμονική ανεπάρκεια ούτε νευρολογική διαταραχή [353]. Η επίδραση της ακτινοβολίας στη στυτική ικανότητα μελετήθηκε σε μια σειρά ασθενών του Stanford και βρέθηκε ότι 86% των ασθενών έχουν στυτική ικανότητα 15 μήνε μετά την ακτινοθεραπεία και, κατά προσέγγιση, 30% των ασθενών παραμένουν ικανοί μέχρι θανάτου ΕΙΔΙΚΟ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟ ΑΝΤΙΓΟΝΟ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Το ειδικό προστατικό αντιγόνο έχει βρεθεί ότι ελαττώνεται με μία μέση ζωή (half life) μήνες μετά την ακτινοθεραπεία [95],[278],[306]. Η σπουδαιότητα του ειδικού προστατικού αντιγόνου μετά από ακτινοθεραπεία είναι περισσότερο αμφίβολη από ότι μετά τη ριζική προστατεκτομή, καθώς ο προστάτης δεν αφαιρείται και παραμένει φυσιολογικός και νεοπλασματικός αδενικός ιστός [279]. Τα επίπεδα του ειδικού προστατικού αντιγόνου προ της θεραπείας σχετίζονται σημαντικά με το κλινικό στάδιο και τη πρόγνωση της νόσου[72]. Από τα αρχεία του Γενικού Νοσοκομείου της Μασαχουσέτης βρέθηκε ότι, όταν τα αρχικά επίπεδα του ειδικού προστατικού αντιγόνου ήταν <15 ng/ ml, το ποσοστό μη αύξησης των βιοχημικών δεικτών, εντός 4 ετών, ήταν 65% για στάδιο Τ1, Τ2, ενώ όταν τα αρχικά επίπεδα του ειδικού προστατικού αντιγόνου ήταν > 15 ng/ml το ποσοστό ήταν 7% (Zietman και συν )[96]. 60

61 Η ομάδα της Mayo Clinic επέλεξε την τιμή του ειδικού προστατικού αντιγόνου 13 ng/ml ως όριο, για χαμηλού και υψηλού κινδύνου ομάδες (Pisanski και συν. 1993)[412]. Η μελέτη από το Baylor College έδειξε ότι ασθενείς με επίπεδα ειδικού προστατικού αντιγόνου > 10 ng/ml προ της θεραπείας είχαν, σε περίοδο 4 ετών πρόοδο της νόσου, σε ποσοστό 80% (Goad και συν. 1993). Από το MD Anderson Cancer Center ανακοινώθηκε καλή προγνωστική επίπτωση του αρχικά χαμηλού ειδικού προστατικού αντιγόνου[446]. Η συχνότητα της βιοχημικής αποτυχίας ήταν <10%, όταν η αρχική τιμή του ειδικού προστατικού αντιγόνου ήταν <4ng/ml, και >90% όταν η αρχική τιμή του ειδικού προστατικού αντιγόνου ήταν 30 ng/ml (Zagars και συν. 1993). Το ειδικό προστατικό αντιγόνο ελαττώνεται αμέσως στην πλειονότητα των ασθενών που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία[74]. Κάθε αύξηση του ειδικού προστατικού αντιγόνου μετά την ακτινοθεραπεία σημαίνει αποτυχία της θεραπείας[75]. Η βιοχημική υποτροπή προηγείται της κλινικής υποτροπής [272]. Το ειδικό προστατικό αντιγόνο αρχίζει να αυξάνει εντός 6 μηνών από την θεραπεία, και μεταστατική νόσο, κλινικώς, έχουμε εντός ενός έτους[391],[392]. Σε τοπική υποτροπή η αύξηση του ειδικού προστατικού αντιγόνου επέρχεται 1 έτος μετά την θεραπεία, η δε τοπική υποτροπή γίνεται κλινικώς αντιληπτή εντός 2 ετών[83],[448]. Το ειδικό προστατικό αντιγόνο μετά την ακτινοθεραπεία, σε διάστημα 3 μηνών και 6 μηνών, δίδει πολύτιμες πληροφορίες για την πορεία της νόσου [84],[315]. Η κοινώς αποδεκτή φυσιολογική τιμή του ειδικού προστατικού αντιγόνου μετά από ακτινοθεραπεία είναι ±1ng/ml[413]. Μη ανιχνεύσιμο ειδικό προστατικό αντιγόνο μετά από ακτινοθεραπεία καρκίνου προστάτη έχει την καλύτερη πρόγνωση, αλλά δυστυχώς δεν σχετίζεται με την ίαση [86]. Ο χρόνος της βιοχημικής υποτροπής είναι προγνωστικός του τύπου της κλινικής υποτροπής. Ενωρίς αύξηση του ειδικού προστατικού αντιγόνου κυρίως έχουμε σε απομακρυσμένες μεταστάσεις, ενώ η καθυστερημένη αύξηση του ειδικού προστατικού αντιγόνου προηγείται της τοπικής υποτροπής[97]. 3.3 ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ 61

62 Βραχυθεραπεία είναι μια μορφή ακτινοθεραπείας, κατά την οποία ραδιενεργά υλικά τοποθετούνται σε άμεση επαφή με την κακοήθη νεοπλασματική εστία[264]. Έτσι, υψηλή δόση ακτινοβολίας απελευθερώνεται στην καρκινική εστία, ενώ ο περιβάλλον φυσιολογικός ιστός παραμένει ανέπαφος. Η εμφύτευση των ραδιενεργών υλικών (I125, Pd103, Au198) μπορεί να είναι μόνιμη ή παροδική και γίνεται δια μέσου του περινέου με τη βοήθεια διορθικού υπερηχοτομοφραφήματος, υπό γενική ή περιοχική αναισθησία. Η θέση εμφύτευσης των ραδιενεργών υλικών ελέγχεται κατόπιν με αξονική τομογραφία[283]. Η βραχυθεραπεία ενδείκνυται ως μονοθεραπεία, σε ασθενείς με μικρό όγκο νεοπλασματικής εστίας. Η χαμηλή συχνότητα επιπλοκών (ακράτεια, ανικανότητα, κάκωση εντέρου ) και η δυνατότητα εφαρμογής της σε εξωτερικούς ασθενείς, την καθιστά προσιτή εναλλακτική θεραπευτική μέθοδο[384],[385]. 3.4 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ Η ριζική προστατεκτομή είναι η πλέον αποτελεσματική θεραπευτική μέθοδος, σε ασθενείς με εντοπισμένο καρκίνο προστάτη. Ο Millin έκανε γνωστή την οπισθοηβική προσπέλαση του προστάτη [270]. Ο Millin (1947), ο Memmelar (1949), o Lich και συν. το 1949, περιέγραψαν τη ριζική προστατεκτομή με οπισθοηβική προσπέλαση 62

63 [238],[312]. Ο Campell (1959), περιέγραψε την προς τα πρόσω τεχνική αφαίρεσης του προστάτη και θεώρησε ότι αυτή η προσπέλαση διευκολύνει την κυστεοουρηθρική αναστόμωση, και ελαττώνει την απώλεια αίματος με την ενωρίς απολίνωση του αγγειακού πλέγματος [125],[372]. Αυτή η τεχνική υιοθετήθηκε και τροποποιήθηκε από άλλους ερευνητές (Mittemeyer and Cox 1978, Lieskovsky and Skinner 1983) [271] α Χειρουργική Ανατομική Οι Reiner & Walsh (1979) έδωσαν έμφαση στη σπουδαιότητα της ανατομικής του Σαντορινείου (Santorini s) πλέγματος, καθώς αυτό βρίσκεται στην πρόσθια επιφάνεια του προστάτη, και η ασφαλής απολίνωσή του διευκολύνει τη ριζική προστατεκτομή[52],[345],[414]. Ο προστάτης, περιορισμένος στην πύελο, περιβάλλεται από τους ανελκτήρες του πρωκτού, από την ηβική σύμφυση και των άλλων ευπαθών ιστών, όπως το ορθό, το ουρογεννητικό διάφραγμα με τον σφιγκτήρα, το Σαντορίνειο πλέγμα και τους κλάδους του πυελικού πλέγματος [53],[390]. Επομένως, για να ελαττώσουμε τη θνησιμότητα της ριζικής προστατεκτομής, είναι απαραίτητο να γίνει καλώς κατανοητή η ανατομική της πυέλου και οι σχέσεις των οργάνων μεταξύ τους[114],[383]. 63

64 Πυελική περιτονία Ο προστάτης καλύπτεται από δύο ευδιάκριτες περιτονίες. Περιτονία του Denonvillier και πλάγια πυελική περιτονία[179]. Ο ουρολόγος είναι καλά εξοικειωμένος με την περιτονία του Denonvillier, η οποία είναι λεπτή, από συνδετικό ιστό, και βρίσκεται μεταξύ του πρόσθιου τοιχώματος του ορθού και του προστάτη. Αυτή η περιτονία εκτείνεται κεφαλικώς, και καλύπτει την οπίσθια επιφάνεια των σπερματοδόχων κύστεων [216],[407]. Η περιτονία είναι περισσότερο προεξέχουσα και πυκνή κοντά στη βάση του προστάτη και των σπερματοδόχων κύστεων, και λεπτή καθώς εκτείνεται στην εν τω βάθει μοίρα του βολβοσηραγγώδους[115]. Μακροσκοπικά, είναι δύσκολη η διάκριση αυτής της πρόσθιας και οπίσθιας στοιβάδας[286]. Επομένως για να έχουμε καλά χειρουργικά όρια, πρέπει η περιτονία να κόβεται τελείως[284]. Εκτός από την περιτονία του Denonvillier, ο προστάτης περιβάλλεται από την πυελική περιτονία, η οποία καλύπτει τους ανελκτήρες του πρωκτού. Αυτή η περιτονία έχει ονομασθεί και προστατική περιτονία ή τοιχωματική περιτονία της πυελικής περιτονίας [354]. Πρόσθια και προσθιοπλάγια, αυτή η περιτονία είναι σε άμεση επικοινωνία με την κάψα του προστάτη[373]. Οι κλάδοι της ραχιαίας φλέβα του πέους και το Σαντορίνειο πλέγμα διασχίζουν την περιτονία 64

65 [374]. Οπισθοπλάγια η πυελική περιτονία χωρίζεται από τον προστάτη και μεταβαίνει στον ανελκτήρα μυ. Ο προστάτης παίρνει αιμάτωση και νεύρωση δια μέσου των φύλλων αυτής της περιτονίας[418],[419]. Στην εκτέλεση ριζικής περινεικής προστατεκτομής, η πλάγια πυελική περιτονία αποκολλάται από τον προστάτη στην προσπάθεια να αποφύγουμε την ραχιαία φλέβα και το Σαντορίνειο πλέγμα και έτσι να περιορίζουμε την απώλεια αίματος. Όπως περιγράφεται από τους Yoyng και Davis (1929) όταν η οπίσθια επιφάνεια του προστάτη αποκαλυφθεί, το επόμενο βήμα είναι η πλάγια περιτονία που συνεχίζεται στον προστάτη. Εκτελώντας ριζική οπισθοηβική προστατεκτομή, η προσέγγιση του προστάτη γίνεται από την πλάγια πυελική περιτονία και για αυτόν τον λόγο το Σαντορίνειο πλέγμα απολινώνεται. Αρτηριακή παροχή και φλεβική παροχέτευση Ο προστάτης αιματώνεται από την κάτω κυστική αρτηρία. Σύμφωνα με τον Flocks (1959), όταν η κάτω κυστική δώσει κλάδους στο κάτω οπίσθιο τμήμα των σπερματοδόχων κύστεων, στη βάση της ουροδόχου κύστης και του προστάτη, καταλήγει σε δύο μεγάλες ομάδες προστατικών αγγείων, την ομάδα της ουρήθρας και την ομάδα της κάψας[275]. Τα αγγεία της ουρήθρας εισέρχονται στον προστάτη, στο προσθιοπίσθιο σημείο προστάτη-κύστης, εξασφαλίζοντας αγγείωση στον αυχένα της κύστης και στο περιουρηθρικό τμήμα του αδένα. Οι κλάδοι της κάψας διατρέχουν την πλάγια πυελική περιτονία οπισθοπλαγίως του προστάτη, εξασφαλίζοντας κλάδους που αιματώνουν το έξω μέρος του προστάτη[398]. Τα αγγεία της κάψας καταλήγουν σε ομάδα αγγείων που αιματώνουν το πυελικό έδαφος. Ιστολογικά, η ομάδα των αγγείων της κάψας περιβάλλεται από δίκτυο νεύρων. Τα αγγεία της κάψας, αρτηρίες και φλέβες σηματοδοτούν το μακροσκοπικό σημείο που βοηθά στον προσδιορισμό των μικροσκοπικών κλάδων του πυελικού πλέγματος που νευρώνει τα σηραγγώδη σώματα. 65

66 Η φλεβική παροχέτευση του προστάτη γίνεται στο Σαντορίνειο πλέγμα. Είναι απαραίτητο να έχουμε πλήρη γνώση αυτών των φλεβών, για να αποφύγουμε μεγάλη αιμορραγία, όταν παρασκευάζουμε την μεμβρανώδη ουρήθρα και την κορυφή του προστάτη. Η εν τω βάθει ραχιαία φλέβα του πέους κάτω από την περιτονία του Bucks, μεταξύ των σηραγγωδών σωμάτων, διαπερνά το ουρογ εννητικό διάφραγμα, διαιρούμενη σε τρεις μεγάλους κλάδους. Οι επιπολής κλάδοι, και το δεξιό και αριστερό φλεβικό δίκτυο [408]. Οι επιπολής κλάδοι, που βρίσκονται μεταξύ των ηβοπροστατικών συνδέσμων, εντοπίζονται κεντρικά άνω του αυχένα της κύστης και του προστάτη. Αυτές οι φλέβες εντοπίζονται εύκολα στην οπισθοηβική προστατεκτομή, και βρίσκονται έξω της πυελικής περιτονίας. Τα πλάγια φλεβικά δίκτυα βρίσκονται οπισθοπλάγια και επικοινωνούν με το αιδοιικό, θυροειδές και κυστικό πλέγμα. Αυτά τα πλέγματα συνενώνονται και σχηματίζουν την κάτω κυστική φλέβα, που εκβάλλει στην έσω λαγόνιο φλέβα. Πυελικό πλέγμα Η αυτόνομη νεύρωση των οργάνων της πυέλου και των έξω γεννητικών οργάνων προέρχεται από το πυελικό πλέγμα, που σχηματίζεται από παρασυμπαθητικές φυγόκεντρες προγαγγλιακές ίνες, από νεύρα της στύσης, που προέρχονται από τα ιερά κέντρα (S2 έως S4), και από συμπαθητικές ίνες από το θωρακοοσφυικό κέντρο (Τ11 έως L2) [410].Το πυελικό πλέγμα βρίσκεται οπισθοπεριτοναικά πίσω του ορθού. 66

67 Οι κλάδοι της κάτω κυστικής αρτηρίας και φλέβας διαπερνούν το πλέγμα. Απολίνωση στο σημείο αυτό δεν απολινώνει μόνο τη φλέβα αλλά και τα νεύρα που νευρώνουν τα σηραγγώδη σώματα. Το πυελικό πλέγμα έχει σπλαχνικούς κλάδους στην κύστη, ουρητήρα, σπερματοδόχες κύστεις, προστάτη, ορθό, μεμβρανώδη ουρήθρα και σηραγγώδη σώματα [386]. Εξάλλου, κλάδοι που περιέχουν σωματικές κινητικές ίνες νευρώνουν τον ανελκτήρα του πρωκτού, τον κοκκυγικό μυ, και τον γραμμωτό μυ της ουρήθρας. Οι κλάδοι της μεμβρανώδους ουρήθρας και των σηραγγωδών σωμάτων πορεύονται έξω της προστατικής κάψας, στην πλάγια πυελική περιτονία. Οι Walsh & Donker (1982), απέδειξαν ότι οι κλάδοι που νευρώνουν τα σηραγγώδη σώματα βρίσκονται πλαγίως στην πλάγια πυελική περιτονία μεταξύ προστάτη και ορθού. Στην κορυφή του προστάτη πορεύονται ελαφρώς προσθίως αυτών, ώστε να βρίσκονται στην 3 η και 9 η ώρα της μεμβρανώδους ουρήθρας, και μετά τη διείσδυση στο ουγεννητικό διάφραγμα, αυτές οι ίνες περνούν πίσω από τη ραχιαία αρτηρία του πέους[71]. Μολονότι τα νεύρα αυτά είναι μικροσκοπικά σε μέγεθος, η ανατομική θέση τους μπορεί να προσδιοριστεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης, με τη βοήθεια των αγγείων της κάψας ως σημείο αναφοράς β Ενδείξεις ριζικής προστατεκτομής Οι ιδανικοί υποψήφιοι για ριζική προστατεκτομή είναι ασθενείς ηλικίας κάτω των 70 ετών, καλής γενικής κατάστασης και όταν ο όγκος είναι περιορισμένος στον προστάτη σταδίου Τ1-Τ2, Τ3[116],[447]. Για τη θεραπεία σταδίου Τ3 του καρκίνου προστάτη, υπάρχουν διάφορες αντιμαχόμενες απόψεις, και προβάλλουν νέες θεραπευτικές [151], [281], [282]. Είναι σημαντικό να δοθεί έμφαση στο στάδιο Τ3 καρκίνου προστάτη, καθότι μπορεί να είναι καλώς διαφοροποιημένο Τ3, με τοπική εξωκαψική επέκταση και αδιαφοροποίητο μεγάλης νεοπλασματικής μάζας[117],[364]. Η προεγχειρητική εκτίμηση συνίσταται στην δακτυλική εξέταση για να αποκλειστεί εξωπροστατική επέκταση, στην α/α θώρακος, στο σπινθηρογράφημα οστών, στο διορθικό υπερηχοτομογράφημα και πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία 67

68 [150]. Ένα μεγάλο πλεονέκτημα της οπισθοηβικής προστατεκτομής είναι η δυνατότητα λήψεως λεμφαδένων προς ταχεία βιοψία[257],[363] γ Προεγχειρητική φροντίδα Ο ασθενής με καρκίνο προστάτη πρέπει να πληροφορηθεί για τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της χειρουργικής θεραπείας και τις πιθανές επιπλοκές[199]. Σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βιοψία προστάτη με βελόνη, συνιστάται ριζική προστατεκτομή μετά από έξι έως οκτώ εβδομάδες. Αυτή η καθυστέρηση δίδει την δυνατότητα υποχώρησης της φλεγμονής ή του αιματώματος ούτως ώστε η ανατομική σχέση του προστάτη με τους γύρω ιστούς να επανέλθει στο φυσιολογικό, όπως ήταν πριν την βιοψία [200]. Αυτό είναι σημαντικό για την διατήρηση των αγγειωνευρωδών δεματίων και για την αποφυγή κακώσεων του εντέρου[87]. Δύο με τρεις μονάδες αίματος απαιτούνται προς μετάγγιση κατά την διάρκεια της επέμβασης ΡΙΖΙΚΗ ΟΠΙΣΘΟΗΒΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ Το 1982, οι Walsh και Donker περιέγραψαν την ανατομική του πυελικού πλέγματος, που νευρώνει τα σηραγγώδη σώματα, και τη σχέση του με την θ, τροποποίησε την τεχνική της ριζικής προστατεκτομής, με σκοπό την προστασία του αγγειονευρώδους δεματίου [325],[362]. Διαστολέας Balfour με το οπίσθιο άγκιστρο είναι χρήσιμος τόσο κατά την διάρκεια της λεμφαδενεκτομής όσο και κατά την διάρκεια της ριζικής προστατεκτομής, εξασφαλίζοντας οπίσθια έλξη της κύστης[357],[358],[359],[360],[361] α Αναισθησία και αφαίρεση λεμφαδένων Για την επέμβαση είναι προτιμητέα η ραχιαία ή επισκληρίδιος αναισθησία, καθότι είναι ασφαλής, η δε απώλεια αίματος είναι μικρότερη [287]. Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση, με το χειρουργικό τραπέζι να σχηματίζει γωνία κατά το μέσον του, ούτως ώστε να υπάρχει 68

69 υπερέκταση μεταξύ ηβικής σύμφυσης και ομφαλού[129]. Το τραπέζι τότε διευθετείται έτσι ώστε ο ασθενής να βρίσκεται σε θέση Trendelenburg 20 βαθμών[147]. Τοποθετείται στην ουροδόχο κύστη καθετήρας Foley με 30 ml στο μπαλόνι και συνδέεται με αποστειρωμένο ουροσυλέκτη[316]. Ο χειρουργός βρίσκεται από τη δεξιά πλευρά του ασθενούς. Μέση υπομφάλιος τομή επεκτείνεται μεταξύ ηβικής σύμφυσης και ομφαλού. Ο ορθός κοιλιακός μυς διαχωρίζεται στη μέση γραμμή, και απωθείται, ενώ ακολούθως ανάγεται η εγκάρσια περιτονία για να εισέλθουμε στον χώρο του Retzius. Φροντίδα πρέπει να ληφθεί ούτως ώστε να διαταμεί η πρόσθια περιτονία μέχρι την ηβική σύμφυση, και η οπίσθια περιτονία μέχρι τον ομφαλό[172]. Πλαγίως, το περιτόναιο κινητοποιείται και απομακρύνεται από τα λαγόνια αγγεία, μέχρι τον διχασμό της κοινής λαγονίου αρτηρίας. Αυτό επιτυγχάνεται με την απολίνωση των έσω σπερματικών αγγείων. Ακολούθως, τοποθετείται αυτόματος διαστολέας Balfour, και αρχίζει η λεμφαδενεκτομή, η οποία δεν είναι θεραπευτική, αλλά γίνεται προς σταδιοποίηση. Η αξία της συνιστάται στο να προσδιορίσει εκείνους τους ασθενείς που η ριζική προστατεκτομή δεν ωφελεί, όταν, υπάρχει διήθηση των λεμφαδένων[294]. Η προκυστική περιτονία διαχωρίζεται από την εγκάρσια περιτονία και κινητοποιείται το περιτόναιο στο ύψος του διχασμού των κοινών λαγονίων αγγείων. Οι ουρητήρες εντοπίζονται στο σημείο διασταύρωσης με την κοινή λαγόνια αρτηρία. Όταν εκτελείται η συνηθισμένη λεμφαδενεκτομή, τα χειρουργικά όρια είναι το αιδοιομηρικό νεύρο πλαγίως, ο διχασμός των κοινών λαγονίων αρτηριών άνω, περιφερικά τα περισπώμενα αγγεία και το θυροειδές νεύρο κάτω και οπισθίως. Η 69

70 Παρασκευή για την αφαίρεση των λεμφαδένων γίνεται πρώτα κατά μήκος του αιδοιομηρικού νεύρου, ο δε ιστός άνω της κοινής λαγονίου αρτηρίας απελευθερώνεται [440]. Το απομακρυσμένο άκρο της λεμφαδενικής αλυσίδας αποχωρίζεται άνω της λαγονίου αρτηρίας και φλέβας, στο επίπεδο των περισπώμενων αγγείων και απολινώνεται. Ακολούθως, παρασκευάζεται η φλέβα καθόλο το μήκος της, έως ότου αποκαλυφθεί το τοίχωμα της έσω λαγονίου αρτηρίας. Όλα τα λεμφαγγεία απολινώνονται πριν από τη διατομή. Κατόπιν ο συνδετικός λιπώδης ιστός προς τα έσω της λαγονίου φλέβας, στην περιοχή της θυροειδούς περιτονίας, αποκολλάται από το πυελικό τοίχωμα. Ο ιστός που εισέρχεται στον μηριαίο πόρο έλκεται κεντρικώς και απολινώνεται. Κατόπιν, παρασκευάζονται οι λεμφαδένες κατά μήλος του θυροειδούς νεύρου, μέχρι του επιπέδου της έσω λαγονίου αρτηρίας, αφαιρούνται και στέλλονται για ταχεία βιοψία. Η περιοχή του λεμφαδενικού καθαρισμού ελέγχεται για τυχόν αιμορραγία. Η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή με πλήρη κινητοποίηση της έξω λαγονίου αρτηρίας και φλέβας και η εν block αφαίρεση των λεμφαδένων δεν χρησιμοποιείται συχνά. Με αυτή την τεχνική, μπορούν επίσης να αφαιρεθούν και οι προιεροί λεμφαδένες. Η περιορισμένη λεμφαδενεκτομή περιλαμβάνει αφαίρεση λεμφαδένων μεταξύ έξω λαγονίου φλέβας, έσω λαγονίου αρτηρίας, θυροειδούς νεύρου και περισπώμενων αγγείων (Paulson 1980). Επιπλοκή της λεμφαδενεκτομής είναι η λεμφοκήλη. Αν υπάρχει υποψία λεμφοκήλης μετά την επέμβαση, συνιστούμε αξονική τομογραφία. Μεγάλες λεμφοκήλες, που προκαλούν συμπτώματα, χρειάζονται θεραπευτική επέμβαση. Όταν συμπληρωθεί η τροποποιημένη λεμφαδενεκτομή από τη δεξιά πλευρά και οι λεμφαδένες σταλλούν προς ταχεία βιοψία, ακολουθεί λεμφαδενεκτομή της αριστερής πλευράς. Το ποσοστό ανεύρεσης ψευδώς αρνητικών λεμφαδένων είναι πάρα πολύ μικρό β Διατομή πλευρικής περιτονίας Στο σημείο αυτό της επέμβασης, το οπίσθιο άγκιστρο τοποθετείται προς έλξη της ουροδόχου κύστης κεντρικά, για να έχουμε καλύτερο πεδίο κατά την πρόσθια επιφάνεια του προστάτη, και τοποθετείται το μπαλόνι του καθετήρα Foley στον θόλο της ουροδόχου κύστεως κάτω 70

71 από το οπίσθιο άγκιστρο του διαστολέα[241]. Η διατομή της πυελικής περιτονίας γίνεται στο σημείο που ανακάμπτει στο πυελικό τοίχωμα, σε απόσταση από τον προστάτη και την κύστη. Μετά την διάνοιξη της πυελικής περιτονίας αποκαλύπτονται οι ανελκτήρες μύες του ορθού, και το πλάγιο φλεβικό πλέγμα του Santorini[242]. To πλάγιο φλεβικό πλέγμα συνεχίζεται κατά μήκος των κλάδων της κάτω κυστικής και του πυελικού πλέγματος, σε επαφή με τον προστάτη και το κατώτερο τμήμα της ουροδόχου κύστης. Ένεκα τούτου, κάθε τομή της πυελικής περιτονίας πολύ κοντά (σε επαφή) με την ουροδόχο κύστη ή τον προστάτη ενέχει τον κίνδυνο τρώσεως των φλεβικών αγγείων, με αποτέλεσμα σημαντική απώλεια αίματος[295]. Κάτω από το φλεβικό πλέγμα, βρίσκεται η προστατοκυστική αρτηρία και οι κλάδοι του πυελικού πλέγματος, οι οποίοι συνεχίζονται κατά μήκος του προστάτη, της ουρήθρας και των σηραγγωδών σωμάτων. Η τομή της πυελικής περιτονίας επεκτείνεται σε προσθιο-κεντρική κατεύθυνση προς τους ηβοπροστατικούς συνδέσμους, επιτρέποντας στον χειρουργό να ψηλαφεί την πλάγια επιφάνεια του προστάτη γ Διατομή των ηβοπροστατικών συνδέσμων Ο συνδετικός λιπώδης ιστός που καλύπτει τους επιπολής κλάδους της ραχιαίας φλέβας και τους ηβοπροστατικούς συνδέσμους, απομακρύνεται, ούτως ώστε η διατομή των ηβοπροστατικών να γίνει χωρίς ακούσια κάκωση των επιπολής κλάδων της ραχιαίας φλέβας. Ακολουθεί η διατομή των ηβοπροστατικών στο σημείο επαφής τους με 71

72 την ηβική σύμφυση. Σύμφωνα με τους Albers και συν. (1973), οι ηβοπροστατικοί σύνδεσμοι μικροσκοπικά, αποτελούνται από κολλαγόνο χωρίς αγγεία. Αυτοί πρέπει να διατέμνονται πολύ κοντά προς την ηβική σύμφυση, ούτως ώστε να μην υπάρξει κάκωση των επιπολής κλάδων της ραχιαίας φλέβας. Απολίνωση αυτών δεν απαιτείται. Όταν διαταμούν οι σύνδεσμοι, οι επιπολής κλάδοι της ραχιαίας φλέβας παρατηρούνται στην περιοχή του αυχένα της κύστης στη μέση γραμμή δ Απολίνωση του ραχιαίου φλεβικού πλέγματος Το πλάγιο τοίχωμα της ουρήθρας προσδιορίζεται με την ψηλάφηση του καθετήρα [174]. Χρησιμοποιείται γωνιώδης λαβίδα, η οποία εισέρχεται σε χώρο χωρίς αγγεία, μεταξύ πρόσθιας επιφάνειας της ουρήθρας και οπίσθιας επιφάνειας του φλεβικού πλέγματος. Το φλεβικό πλέγμα με τη συνοδό περιτονία είναι περίπου 1 έως 2 εκ. πάχους. Ακολουθεί απολίνωση με μετάξι no 0 και διατομή του πλέγματος με χειρουργικό μαχαιρίδιο. Συνήθως δεν υπάρχει αιμορραγία από το μη απολινωμένο πλέγμα, πιθανόν λόγω των φλεβικών βαλβίδων. Αυτό παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς με ραχιαία ή επισκληρίδιο αναισθησία. Αντιθέτως, σε ασθενείς υπό γενική αναισθησία υπάρχει μεγαλύτερη αιμορραγία ως αποτέλεσμα της αυξημένης ενδοθωρακικής πίεσης, και επομένως της φλεβικής πίεσης. Αν η αιμορραγία είναι πρόβλημα, τότε οι φλέβες στην πρόσθια επιφάνεια του προστάτη απολινώνονται με ατραυματικό chromic 2/0. 72

73 3.4.2.ε Διατομή της ουρήθρας Στο σημείο αυτό της επέμβασης, είναι απαραίτητη η χρήση ταμπόν για τη προς τα κάτω απώθηση του προστάτη, ούτως ώστε να φανεί ευκρινώς το σημείο αναστόμωσης ουρήθρας προστάτη [173]. Απαραίτητη προυπόθεση είναι να μην υπάρχει αιμορραγία από το φλεβικό πλέγμα. Αν η απολίνωση του πλέγματος έχει χαθεί, ή συνεχίζεται μικρού βαθμού αιμορραγία, η χρήση ράμματος chromic σε μεγάλη βελόνη θα λύσει το πρόβλημα. Η προς τα πίσω απώθηση του προστάτη με ταμπόν μας επιτρέπει να έχουμε ελεύθερο πεδίο κατά την κυστεοπροστατική συνένωση. Δεξιά και αριστερά της ουρήθρας παρατηρούνται άθικτες ταινίες. Αυτές οι ταινίες πρέπει να προστατευθούν, γιατί περιέχουν το αγγειονευρώδες δεμάτιο που νευρώνει τα σηραγγώδη σώματα. 73

74 Με αμβλεία εκτομή δημιουργείται πεδίο μεταξύ της ουρήθρας και αγγειονευρώδους δεματίου και, με τη βοήθεια μιας λαβίδας, περνιέται γύρω από την ουρήθρα μια φακαρόλα. Το πρόσθιο τοίχωμα της ουρήθρας διατέμνεται κατά τη κορυφή του προστάτη. Αυτό επιτρέπει στον καθετήρα foley να εξέλθει δια μέσου της τομής, να συλληφθεί με μία ισχυρή λαβίδα και να κοπεί περιφερικά. Κατόπιν, κόβεται το οπίσθιο τοίχωμα της ουρήθρας. Μερικοί ουρολόγοι προτιμούν σε αυτό το στάδιο την τοποθέτηση ραμμάτων στην ουρήθρα, που θα χρησιμοποιηθούν αργότερα για την αναστόμωση στ περιτονίας Διατομή του βολβοσηραγγώδους μυός και της πλάγιας Έχοντας σε έλξη προς τα πάνω τον κομμένο καθετήρα, οι βολβοσηραγγώδεις μύες κόβονται κατά τη μέση γραμμή, ελευθερώνοντας την κορυφή του προστάτη από το ορθό. Με την έλξη του καθετήρα, παρατηρούνται μυικές ταινίες και ινώδης ιστός, που συγκρατούν την κορυφή του προστάτη στο πυελικό έδαφος. Πλαγίως, αυτές οι ταινίες βρίσκονται έξω από τη πλάγια πυελική περιτονία. 74

75 Επομένως αυτές οι ταινίες μπορούν να κοπούν χωρίς κίνδυνο τραυματισμού του αγγειονευρώδους δεματίου που βρίσκεται έσω της πλάγιας πυελικής περιτονίας[425]. Όταν αυτό πραγματοποιηθεί, η διατομή του βολβοσηραγγώδους μυός μπορεί να γίνει πλήρης υπό όραση και με φροντίδα αποφυφής κακώσεων του αγγειονευρώδους δεματίου. Χρησιμοποιώντας τον δείκτη, δημιουργείται πεδίο αποκόλλησης μεταξύ του προσθίου τοιχώματος του εντέρου και της οπίσθιας επιφάνειας του προστάτη, που επενδύεται από την περιτονία του Denonvillier. Ακολούθως, με μία λαβίδα, αποχωρίζεται η πλάγια πυελική περιτονία από την πλάγια επιφάνεια του προστάτη κατά την κορυφή του προστάτη. Στο σημείο αυτό, η πλάγια περιτονία είναι λεπτή και διαφανής. Η πλάγια περιτονία κόβεται όσο το δυνατό υψηλότερα προς τον προστάτη για την προστασία του δεματίου. Αν υπάρχει σκλήρυνση, η οποία εκτείνεται στην πλάγια πυελική περιτονία ή στο αγγειονευρώδες δεμάτιο, η περιτονία κόβεται σε σημείο που θα εξασφαλίζει την απομάκρυνση του όγκου. Ο πρωταρχικός σκοπός της επέμβασης είναι να αφαιρέσουμε τον όγκο και η διατήρηση της ικανότητας είναι σε δεύτερη σκέψη. Όταν η πλάγια πυελική περιτονία έχει κοπεί, τότε τα αγγειωνευρώδη δεμάτια φαίνονται πλγιοοπισθίως του προστάτη. Τα αγγειονευρώδη περιέχουν λίγους αγγειακούς κλάδους, που απομακρύνονται από τον προστάτη κατά το οπίσθιο τμήμα αυτού. Εντούτοις, κατά το μέσον του προστάτη υπάρχουν κλάδοι αγγειακοί και φλεβικοί που συνήθως παρατηρούνται πρώτοι. Αυτοί οι κλάδοι απολινώνονται με ράμματα ή συνδετήρες. Καθώς πλησιάζουμε προς τη βάση του προστάτη, τα δεμάτια πορεύονται περισσότερο οπισθίως και είναι μικρότερο πρόβλημα. Στο σημείο αυτό, παρατηρούνται οι σπερματοδόχες κύστεις με την περιτονία τους ευκρινώς. Ο πλάγιος μίσχος των σπερματοδόχνω κύστεων κόβεται και απολινώνεται με 2/0 μετάξι. Το αγγειονευρώδες δεμάτιο είναι τώρα εμφανές και χρειάζεται μεγάλη προσοχή, όταν απολινώνεατι ο μίσχος στα πλάγια των σπερματοδόχων κύστεων ζ Εκτομή της πλάγιας πυελικής περιτονίας και του αγειονευρώδους δεμάτιου Σε μερικές περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να εκταμεί η πλάγια πυελική περιτονία και το αγγειονευρώδες δεμάτιο στη μία ή και στις δύο 75

76 πλευρές. Αυτή η απόφαση παίρνεται είτε προεγχειρητικά ή διεγχειρητικά, βασιζόμενη στα κλινικά ευρήματα [424]. Α) Χειρουργική επέμβαση σε ασθενή με αδυναμία στύσης. Β) Διόγκωση που καταλαμβάνει την πλάγια περιτονία κατά την προεγχειρητική εξέταση. Γ) Διόγκωση της πλάγιας πυελικής περιτονίας, που αποκαλύπτεται κατά τη διάρκεια της επέμβασης Δ) Προσκόλληση του αγγειονευρώδης δεματίου στην κάψα του προστάτη, και παρατηρείται όταν διαταμεί η πλάγια πυελική περιτονία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η πλάγια πυελική περιτονία και το αγγειονευρώδης δεμάτιο απολινώνονται και κόβονται υπό όραση κατά την κορυφή του προστάτη, πλαγίως τη ουρήθρας. Ακολούθως, η πλάγια πυελική περιτονία κόβεται οπισθίως του δεματίου στην πλάγια επιφάνεια του ορθού, και τελειώνει στην κορυφή των σπερματοδόχων κύστεων, όπου το δεμάτιο κόβεται ξανά. Το άλλο αγγειονευρώδες δεμάτιο μπορεί να παρασκευασθεί και να φυλαχτεί, ούτως ώστε να προστατευτεί η στυτική ικανότητα. 76

77 3.4.2.η κύστεων Διατομή του αυχένα της κύστης και των σπερματοδόχων Στο σημείο αυτό της επέμβασης, ο προστάτης έχει κινητοποιηθεί σχεδόν εξ ολοκλήρου. Ο αναισθησιολόγος χορηγεί μία αμπούλα ινδοκαρμίνης, που θα βοηθήσει στον εντοπισμό των ουρητικών στομίων. Ο αυχένας της κύστης διατέμνεται προσθίως κατά της προστατοκυστική συμβολή[421]. Το πρόσθιο ινομυώδες στρώμα του προστάτη περιέχει ελάχιστο ή καθόλου αδενικό ιστό, γι αυτόν το λόγο η πιθανότητα να βρίσκεται όγκος στη θέση αυτή είναι ελάχιστη[296]. Η διατομή συνεχίζεται μέχρι τον βλεννογόνο, ο βλεννογόνος κόβεται, το μπαλόνι του καθετήρα αδείαζει και τα δύο άκρα του καθετήρα συλλαμβάνονται με μία λαβίδα ώστε να εξασφαλισθεί έλξη. Ο βλεννογόνος του αυχένα της κύστης κόβεται, κατά την 6 η ώρα, και δημιουργείται πεδίο αποκόλλησης μεταξύ οπίσθιας επιφάνειας της ουροδόχου κύστεως και σπερματοδόχων κύστεων. Φροντίδα πρέπει να λαμβάνεται ώστε να αποφευχθεί διατομή εντός των στοιβάδων του τριγώνου και κάκωση των ουρητηρικών στομίων. Το σωστό πλάνο μπορεί να προσδιορισθεί πλαγίως, ειδικά αν ο προστατικός μίσχος έχει πλήρως διαταμεί[422]. 77

78 Στο σημείο αυτό, είναι εύκολο να δημιουργηθεί, πλάγια, πλάνο μεταξύ κύστης και σπερματοδόχων κύστεων στο επίπεδο των προστατοκυστικών συμβολών[317]. Όταν αυτό επιτευχθεί, οι σπερματικοί πόροι κόβονται, και οι σπερματοδόχες κύστεις ελευθερώνονται από τους περιβάλλοντες ιστούς. 78

79 Υπολειπόμενοι αγγειακοί μίσχοι κατά μήκος της πλάγιας επιφάνειας των σπερματοδόχων κύστεων απολινώνονται, διευκολύνοντας την προσπέλαση προς την κορυφή αυτών[318]. Προηγουμένως, ο πλάγιος μίσχος του προστάτη έχει κοπεί κατά τη πλάγια επιφάνεια των σπερματοδόχων κύστεων, πλησίον της συμβολής τους με τον προστάτη[404]. Μεγάλη προσοχή απαιτείται να μην υπάρξει κάκωση του αγγειονευρώδους δεματίου, κατά το στάδιο αυτό της επέμβασης. 79

80 Μόλις η κορυφή των σπερματοδόχων κύστεων ελευθερωθεί, μικροί αρτηριακοί κλάδοι απολινώνονται κατά το σημείο αυτό, και ο προστάτης αφαιρείται[123]. Ο προστάτης ελέγχεται προσεχτικά για τον προσδιορισμό κάθε περιοχής όπου τα όρια της εκτομής είναι ασαφή[124]. Αν διαπιστωθεί αυτό, ενδείκνυται βιοψία των γειτονικών περιοχών ή ευρεία εκτομή. Μικρή αιμορραγία από τα αγγεία του αγγειονευρώδους δεματίου δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται με καυτηριασμό αυτών. Συνήθως, η αιμορραγία αυτή σταματάει αμέσως θ Σύγκλειση του αυχένα της κύστης και αναστόμωση με την ουρήθρα Ο αυχένας της ουροδόχου κύστης ανακατασκευάζεται με μεμονομένα ράμματα chromic 2/0, συμπεριλαμβανομένου του μυικού χιτώνα και του βλεννογόνου. Αυτό επιτυγχάνεται με συρραφή των πλαγιο-οπίσθιων ορίων του αυχένα και στις δύο πλευρές. Σε περιπτώσεις όπου ο αυχένας έχει εκταμεί ευρέως, η συρραφή του αυχένα γίνεται σε σχήμα ρακέτας τένις. Κατά την διάρκεια της συρραφής, εντοπίζινται και τα ουρητηρικά στόμια με την βοήθεια της ινδοκαρμίνης. 80

81 Ουρητηρικοί καθετήρες δεν είναι απαραίτητοι. Ο αυχένας της κύστης σμικρύνεται μέχρις ότου να επιτρέπει την είσοδο του πέμπτου δακτύλου της χειρός. Τοποθετείται καθετήρας Foley Νο20 διά μέσου της ουρήθρας, ούτως ώστε το άκρο του μόλις να προβάλλει από την διαταμείσα ουρήθρα. Προς διευκόλυνση εντοπισμού της ουρήθρας, χρησιμοποιείται ταμπόν σε λαβίδα και ασκείται πίεση του ορθού προς τα κάτω. Τοποθετούνται έξι ράμματα chromic 2/0 στην ουρήθρα (1 η, 3 η, 5 η, 7 η, 9 η και 11 η ώρα) και η ουροδόχος κύστη αναστομώνεται με την ουρήθρα. Στο σημείο αυτό, απαιτείται προσοχή να μην προκληθεί βλάβη του αγγειονευρώδους δεματίου, όταν τα ράμματα της ουρήθρας τοποθετούνται βαθιά και συμπεριλάβουν το μυικό πυελικό έδαφος. 81