ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΑΙ ΣΥΝΘΕΤΙΚΩΝ ΥΛΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ Β ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΖΑΦΕΤΤΑΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθµ.2387 ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΑΙ ΣΥΝΘΕΤΙΚΩΝ ΥΛΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ ΣΤΕΡΓΙΟΥ Ι. ΠΑΠΑΧΑΤΖΟΠΟΥΛΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΜΑΙΕΥΤΗΡΑ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΖΑΦΕΤΤΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΑΛΕΞΗΣ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΖΑΦΕΤΤΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΑΛΕΞΗΣ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΜΙΧΑΛΗΣ ΓΚΟΥΤΖΙΟΥΛΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΑΥΙ ΡΟΥΣΣΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΘΕΟΧΑΡΗΣ ΤΑΝΤΑΝΑΣΗΣ ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ «Η έγκρισις της ιδακτορικής ιατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωµών του συγγραφέως». (Νόµος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ.50 8)

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ. ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ

4 Στους γονείς µου Στην σύζυγό µου Ραχήλ και στα παιδιά µου Ευδοκία, Ιωάννη, Θεοφάνη

5 Πρόλογος Η πρόπτωση των οργάνων του πυελικού εδάφους είναι ένα από τα συχνότερα προβλήµατα που απασχολούν τις γυναίκες κυρίως µετά την εµµηνόπαυση. Ενώ δεν είναι συνήθως επικίνδυνη για την ζωή των ασθενών, τα λειτουργικά προβλήµατα που προκύπτουν οδηγούν το 11% των γυναικών στο χειρουργείο. Το ποσοστό αυτό αυξάνεται γεωµετρικά µε την αύξηση του µέσου όρου ζωής, ενώ τα συµπτώµατα επιδεινώνονται µε την πάροδο του χρόνου. υστυχώς το 30% αυτών που θα χειρουργηθούν θα χρειαστούν επανεπέµβαση. Τα µεγάλα ποσοστά αποτυχίας των κλασικών χειρουργικών τεχνικών έστρεψαν το ενδιαφέρον σε αναζήτηση αποτελεσµατικότερων µεθόδων. Η ανάλογη εικόνα, µε υψηλά ποσοστά υποτροπών, είχε παρατηρηθεί και στην γενική χειρουργική όπου οι κλασικές χειρουργικές τεχνικές για την αντιµετώπιση των κοιλιοκηλών αντικαταστάθηκαν µε νεότερες όπου η αποκατάστασή τους γίνεται πλέον µε προσθετικά υλικά.. Στην γυναικολογική ουρολογία η µεγάλη επιτυχία της χρήσης ταινιών ελεύθερης τάσης για την αντιµετώπιση της ακράτειας ούρων στην προσπάθεια έφεραν στο προσκήνιο τα προσθετικά υλικά. Η χρήση προσθετικών υλικών για την αντιµετώπιση της πρόπτωσης των πυελικών οργάνων αποσκοπεί στην ενίσχυση των υπαρχόντων προβληµατικών περιτονιών ή συνδέσµων και στην δηµιουργία νέων στηριγµάτων για τα προπίπτοντα όργανα. Μοιάζει λογικότερη η παραπάνω τεχνική από τις κλασσικές µεθόδους όπου πραγµατοποιείται µετακίνηση µυών και περιτονιών από την φυσιολογική τους θέση για να στηρίξουν άλλες δοµές ή που απλά συρράπτεται η περιτονία (το ήδη παθολογικό υλικό). Έχουν χρησιµοποιηθεί κατά καιρούς συνθετικά προσθετικά υλικά µόνιµα ή απορροφήσιµα και µοσχεύµατα ανθρώπινης ή ζωικής προέλευσης. Παρόλο τον ενθουσιασµό που επικρατεί, η εµφάνιση ιατρογενών επιπλοκών, ενίοτε πολύ σοβαρών, εξαιτίας της βιολογικής συµπεριφοράς των υλικών µας προβληµατίζει. Η βελτίωση των χειρουργικών αποτελεσµάτων µε τις νέες µεθόδους στηρίζεται σε πολύ µεγάλο βαθµό στην βελτίωση των προσθετικών υλικών. Τα συνθετικά υλικά ναι µεν συνοδεύονται από µόνιµη ισχύ αλλά παρά την µεγάλη εξέλιξή τους, συνοδεύονται ακόµη από αρκετά µειονεκτήµατα. Τα κύρια προβλήµατα που παρουσιάζουν είναι η διάβρωση των παρακείµενων δοµών και η απόρριψη που εµφανίζονται κυρίως στις περιοχές που έχουν φτωχή αιµάτωση και δέχονται µεγάλη τάση ακόµη και τριετία µετά την τοποθέτησή τους όπως είναι ο κόλπος. Τα βιολογικά υλικά σπάνια απορρίπτονται ή διαβρώνουν τον κόλπο. Επικρίθηκαν όµως για την µείωση της στηρικτικής τους αποτελεσµατικότητας στο βάθος χρόνου που είναι αποτέλεσµα της απορρόφησης τους από τον ξενιστή. Ένα νέο 1

6 βιολογικό υλικό από κατεργασµένη χοίρεια επιδερµίδα µε hexamethylene disocyanate, θεωρητικά δεν χάνει την ισχύ του µε την πάροδο του χρόνου και φιλοδοξεί να αποτελέσει το ιδανικό υλικό για προθέσεις. Οι παραπάνω λόγοι και η προτροπή του επιβλέποντος καθηγητού Ιωάννη Τζαφέτα µε ώθησαν στη διενέργεια αυτής της µελέτης µε σκοπό την αναζήτηση του καλύτερου προσθετικού υλικού για την αντιµετώπιση της πρόπτωσης των πυελικών οργάνων. Η έναρξη και η ολοκλήρωση της πειραµατικής αυτής εργασίας θα ήταν ιδιαίτερα δύσκολη αν όχι αδύνατη, χωρίς την ουσιαστική βοήθεια διακεκριµένων και σεβαστών συναδέλφων τους οποίους θεωρώ χρέος µου να ευχαριστήσω. Από την θέση αυτή θεωρώ υψηλό καθήκον να εκφράσω την ευγνωµοσύνη µου στον Καθηγητή Μαιευτικής και Γυναικολογίας και ιευθυντή της Β' Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης (ΑΠΘ) κ. Ιωάννη Τζαφέτα, για τη εµπιστοσύνη που µου έδειξε να ασχοληθώ µε ένα τόσο σηµαντικό θέµα, τη αµέριστη συµπαράσταση, τις χρήσιµες συµβουλές που µου παρείχε καθώς και για τα όσα πολύτιµα έχω διδαχθεί κοντά του. Κυρίως όµως πρέπει να τον ευχαριστήσω για την πολύπλευρη υποστήριξή του στα πιο κρίσιµα σηµεία της επιστηµονικής µου καριέρας τόσο κατά τη ειδίκευσή µου στην Μεγάλη Βρετανία όσο και µετά την επιστροφή µου στην Θεσσαλονίκη. Ευχαριστώ τον Καθηγητή Μαιευτικής και Γυναικολογίας και ιευθυντή της Γ' Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του ΑΠΘ κ. Βασίλειο Καραγιάννη για την ενεργό συµµετοχή σε όλες τις φάσεις της εκπόνησης αυτής της εργασίας. Παράλληλα θερµά ευχαριστώ τον Αναπληρωτή Καθηγητή Μαιευτικής και Γυναικολογίας του ΑΠΘ κ. Αλέξη Παπανικολάου για τον σχεδιασµό της µελέτης αυτής, τις επιστηµονικές του συµβουλές, την πολλαπλή βοήθεια που µου προσέφερε αλλά κυρίως για τις κρίσιµες παρεµβάσεις του για την συγγραφή αυτής της µελέτης. Ακόµη θα ήθελα να ευχαριστήσω τα µέλη της επταµελούς επιτροπής, για τις χρήσιµες παρατηρήσεις πριν και κατά την προφορική δοκιµασία της διατριβής. Ευχαριστώ τον κ. Επαµεινώνδα Μολυβά, Υποδιευθυντή του 424 ΓΣΝΕ και ιευθυντή του Παθολογοανατοµικού Εργαστηρίου του 424 ΓΣΝΕ για την αξιολόγηση των ιστολογικών παρασκευασµάτων. Ευχαριστώ τον κ. Εµµανουήλ Χατζόπουλο ιευθυντή της Αναισθησιολογικής Κλινικής του 424 ΓΣΝΕ για την ουσιαστική επιστηµονική του βοήθεια. Τέλος ευχαριστώ τον κ. Κων/νο Τουλή για την σχολαστική και εργώδη στατιστική επεξεργασία που έκανε στο υλικό της εργασίας αυτής. 2

7 Περιεχόµενα Πρόλογος Γενικό µέρος Α. Πρόπτωση Σελ 1.Ορισµός 6 2.Ιστορικά στοιχεία.6 3.Βασική ανατοµία της πυέλου 8 4.Αίτια προπτώσεων Συµπτωµατολογία Κλινική εξέταση Εργαστηριακή διερεύνηση Πρόληψη Συντηρητική θεραπεία.27 Β.Προσθετικά υλικά και µοσχεύµατα 1. Εισαγωγή Ιστορικά στοιχεία Συνθετικά υλικά Αυτόλογα µοσχεύµατα..37 Ετερόλογα µοσχεύµατα Πτωµατικά µοσχεύµατα Ζωικά µοσχεύµατα 41 Γ.Χειρουργική αντιµετώπιση 1. Κλασσικές επεµβάσεις για την αντιµετώπιση προπτώσεων Κλασσικές Επεµβάσεις για την αντιµετώπιση της ακράτειας ούρων Νέες χειρουργικές τεχνικές για την αντιµετώπιση της ακράτειας ούρων Νέες χειρουργικές τεχνικές για την αντιµετώπιση. προπτώσεων 65 3

8 Ειδικό µέρος Α. Σκοπός 68 Β. Μέθοδος..70 Γ.Αποτελέσµατα..82.Συζήτηση..97 Συµπεράσµατα..124 Περίληψη..125 Summary..128 Βιβλιογραφία Παράρτηµα Α

9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 5

10 Α. ΠΡΟΠΤΩΣΗ Ορισµός Πρόπτωση των πυελικών οργάνων χαρακτηρίζεται η µετατόπιση τους προς τα κάτω που οφείλεται σε ανεπάρκεια των στηρικτικών δοµών του πυελικού εδάφους και για αυτό λογίζεται σαν είδος κήλης. Οι παραπάνω καταστάσεις εµφανίζονται µε µεγαλύτερη συχνότητα καθώς προχωρά η ηλικία της γυναίκας. Ενώ η θνησιµότητα είναι αµελητέα, η νοσηρότητα είναι πολύ σηµαντική (σεξουαλική δυσλειτουργία, ακράτεια και επίσχεση ούρων και κοπράνων κλπ). Ιστορικά στοιχεία Οι προπτώσεις έχουν περιγραφεί από τον Ιπποκράτη και τον Γαληνό. Οι θεραπείες που έχουν αναφερθεί κατά την αρχαιότητα είναι κολπικός επιπωµατισµός, ταµπόν, ασκήσεις, µαλάξεις ακόµη και κρέµασµα ανάποδα από τα πόδια για 24 ώρες. Ο Rodericus A Castro αντιµετώπιζε τις προπτώσεις µε καυτό σίδερο λέγοντας «όταν ψηθεί επιστρέφει στον κόλπο» 1. ιάφορα καυστικά υλικά όπως νιτρικός άργυρος, νιτρικό οξύ, νιτρικά οξέα του υδραργύρου, καυτά µέταλλα κλπ έχουν κατά καιρούς χρησιµοποιηθεί για την θεραπεία των προπτώσεων. H πρώτη αξιόλογη προσπάθεια για την αντιµετώπιση των προπτώσεων έγινε στις αρχές του 19 ο αιώνα µε την εφαρµογή των πεσσών. Τοποθετούνταν συνήθως µε κηλεπιδέσµους και παρέµειναν για µακρύ χρονικό διάστηµα δηµιουργώντας διάβρωση του κόλπου, στην συνέχεια η επούλωσή της οδηγούσε σε συρρίκνωση του κόλπου από τον δηµιουργούµενο συνδετικό ιστό. Έχουν όµως αναφερθεί και περιπτώσεις που αφαιρέθηκαν πεσσοί από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Οι πρώτες χειρουργικές επεµβάσεις που χρησιµοποιήθηκαν για την αντιµετώπιση των προπτώσεων ήταν απλές όπως η σύγκλειση των χειλέων του αιδοίου ή η αφαίρεση κολπικού βλεννογόνου για την µείωση του µεγέθους του κόλπου. Πρώτος ο Heming χειρούργησε το πρόσθιο κολπικό τοίχωµα το 1831 ενώ η πρώτη κολπική υστερεκτοµή για πρόπτωση έγινε από τον Samuel Choppin στην Νέα Ορλεάνη το Κατά τον 19 ο αιώνα παρά την πρόοδο της αναισθησίας οι χειρουργικές επεµβάσεις συνοδεύονταν µε µεγάλη θνησιµότητα και νοσηρότητα. Γι αυτό η αντιµετώπιση των προπτώσεων των πυελικών οργάνων εστιάζονταν στην µερική σύγκλειση του κάτω τµήµατος του κόλπου. Μεταξύ άλλων ο Hegar και ο Spiegelberg περιέγραψαν τέτοιες 6

11 επεµβάσεις αλλά στην ιστορία πέρασε ο Le Fort µε την µερική κολπόκλειση που σχεδίασε το Στις αρχές του 20 ου αιώνα επεµβάσεις όπως η κολπορραφή, η αφαίρεση τραχήλου (Manchester-Fothegrill), η κολπόκλειση, η τραχηλορραφή και η κάθετη ανάρτηση της µήτρας στο κοιλιακό τοίχωµα άρχισαν να δηµοσιεύονται. Πρώτος ο Furniss το 1900 επιχείρησε υπερηβική ανάρτηση της ουρήθρας και του κόλπου. Το 1909 ο George R. White από την Georgia περιέγραψε την αντιµετώπιση της κυστεοκήλης µε διακολπική παρακολπική προσέγγιση δίνοντας σηµασία στα πλάγια στηρίγµατα του κόλπου. 2 υστυχώς η µέθοδός του παραγκωνίστηκε για 50 χρόνια περίπου από την δουλειά του Howard A Kelly από το John Hopkins το Η βασική άποψη του Kelly ήταν ότι η πρόπτωση οφείλεται σε λέπτυνση-ανεπάρκεια της περιτονίας. Η αντιµετώπισή της ήταν η αναδίπλωση της περιτονίας στην µέση γραµµή πρόσθια και η αναδίπλωση των ανελκτήρων στην µέση γραµµή οπίσθια. Η παραπάνω χειρουργική προσέγγιση είναι η συχνότερη επέµβαση που εφαρµόζεται µέχρι και σήµερα. Ο Kelly τελειοποίησε την πρόσθια κολπορραφή που είχε περιγραφεί από τους Donald (1888) και Fothegrill (1908) από το Manchester. 3 Ο Goebell παρουσίασε την πρώτη επέµβαση ανάρτησης της ουροδόχου κύστης χρησιµοποιώντας λωρίδα της περιτονίας του ορθού κοιλιακού που σήκωνε την ουρηθροκυστική περιοχή στα Η ίδια επέµβαση µε συνθετικό υλικό περιγράφεται από τους Williams και Te Linde το 1962 µε απογοητευτικά αποτελέσµατα. Μεταµόσχευση ιστών (ανελκτήρων) για ενίσχυση της προπίπτοντος περιοχής επιχειρήθηκε από τον Taussig το H Marshall-Marchetti-Krantz το 1949 και η Burch κολποανάρτηση στους συνδέσµους του Copper το 1968 κέρδισαν µεγάλη αποδοχή για την αντιµετώπιση της ακράτειας ούρων. Oι τεχνικές µε βελόνες µε τον Pereya αρχικά (1959) και τον Stamey αργότερα (1973) ήταν οι πρώτες ελάχιστα επεµβατικές µέθοδοι για την αντιµετώπιση της ακράτειας ούρων στην προσπάθεια. 4 Πολύ αργότερα το 1982 ο Politano περιγράφει την ενδοσκοπική τοποθέτηση Teflon κάτω από τον βλεννογόνο της ουρήθρας. Ο McCall δίνοντας έµφαση στους ιεροµητρικούς συνδέσµους παρουσίασε την πλαστική δουγλασσείου για την αντιµετώπιση της εντεροκήλης το Το 1960 οι Baden και Walker από το Τέξας δηµοσιεύουν ότι στην χειρουργική τους σκοπός είναι «η επαναφορά των στηριγµάτων του κόλπου στην ανατοµική τους θέση». Ο David Nichols συµφωνώντας µε την θέση του Cullen Richardson ταξινοµεί την ανεπάρκεια της περιτονίας ως πλάγια, περιφερική, κεντρική και προτείνει την χρήση µόνιµων και όχι απορροφήσιµων ραµµάτων για την 7

12 αποκατάστασή τους. Ο ανατόµος DeLancey από το Michigan το 1990 παρουσίασε την θεωρία των τριών επιπέδων στήριξης των πυελικών οργάνων η οποία αποτελεί την σύγχρονη άποψη της γυναικολογίας. Στην εποχή µας οι παραπάνω τεχνικές µε διάφορες τροποποιήσεις, µε καλύτερα υλικά και µε ελάχιστα επεµβατικές µεθόδους επιστρέφουν και φιλοδοξούν να λύσουν µε τον καλύτερο τρόπο την πρόπτωση των πυελικών οργάνων στην γυναίκα και να αποκαταστήσουν τις λειτουργικές τους διαταραχές. Bασική ανατοµία της πυέλου. Τα πυελικά όργανα διατηρούνται στην φυσιολογική τους θέση από ένα σύµπλεγµα οστέινου, µυϊκού και συνδετικού ιστού που έχει τρισδιάστατη δοµή. Βλάβη σε ένα τµήµα του οδηγεί στην άσκηση ισχυρότερων των φυσιολογικών δυνάµεων στα υγιή τµήµατα, τα οποία µοιραία επηρεάζονται και καταστρέφονται µε την πάροδο του χρόνου. Η οστέινη πύελος έχει ένα κεντρικό άνοιγµα που επιτρέπει τον τοκετό. Στην όρθια στάση το άνοιγµα θα ήταν κάθετο στο έδαφος αν δεν υπήρχε η λόρδωση της οσφυοϊερής χώρας που του δίνει µια γωνιώδη κλίση 60 0 µε το οριζόντιο επίπεδο. Οι µύες του πυελικού διαφράγµατος είναι αυτοί που κύρια υποστηρίζουν τα πυελικά όργανα και περιγράφονται συνολικά ως ανελκτήρας του πρωκτού. Μέσα στο διάφραγµα βρίσκεται η ουρογεννητική σχισµή που επιτρέπει τον τοκετό. Το µυϊκό της όριο είναι ο ηβοκοκκυγικός µυς ο οποίος αποτελεί και την έσω µοίρα του πυελικού διαφράγµατος. Ο ηβοκοκκυγικός µυς στην όρθια γυναίκα είναι µια δεσµίδα γραµµωτού µυός 2-2.5εκ στο κάθε πλάγιο του κόλπου που φυσιολογικά συσπάται και κλείνει το κάτω τµήµα του κόλπου και µετακινεί πρόσθια την οπίσθια µοίρα του ορθού. Ο ηβοκοκκυγικός µυς εκφύεται από την οπίσθια επιφάνεια του ηβικού οστού, από την περιτονία του έσω θυροειδούς µυός και του ουρογεννητικού τριγώνου. Οι ανώτερες ίνες του σχηµατίζουν πίσω από το ορθό, τον ιεροκοκκυγικό σύνδεσµο και τον ηβοευθυϊκό µυ 5. 8

13 Εικόνα 1 6. α.μεσοκολπική µετωπιαία T2-weighted fast spin-echo (repetition time msec/echo time msec, 2,826/120) MR εικόνα µε ενδοκολπικό coil και (β)αντίστοιχο σχεδιάγραµµα εικοσιτριάχρονης ασυµπτωµατικής εθελόντριας που παρουσιάζει το κολπικό τοίχωµα (VW), το ουρογεννητικό διάφραγµα (UG), τον ηβοευθυϊκό µυ (PR), τον βολβοσηραγγώδη (BC), τον ανελκτήρα του πρωκτού (LA), τον έσω θυροειδή µυ (IOM), το τενόντιο τόξο του ανελκτήρα του πρωκτού (ATLA), την ουροδόχου κύστη (B), και τη µήτρα (UT). Το υπόλοιπο τµήµα του πυελικού διαφράγµατος καλύπτεται από τον λαγονοκοκκυγικό µυ. Η άνω έκφυσή του είναι µια πάχυνση της πυελικής περιτονίας που εκτείνεται από την ισχιακή άκανθα µέχρι το ηβικό φύµα γνωστή ως τενόντιο τόξο του ανελκτήρα. Ακριβώς κάτω από τενόντιο τόξο του ανελκτήρα υπάρχει µια πάχυνση της περιτονίας της κοιλίας του λαγονοκοκκυγικού µυός γνωστή ως τενόντιο τόξο της πυελικής περιτονίας ή λευκή γραµµή. Αυτή είναι το πλάγιο στήριγµα για την ηβοτραχηλική περιτονία και το εγγύς οπισθοκολπικό διάφραγµα. Σε όρθια θέση η λευκή γραµµή είναι οριζόντια ενώ σε θέση λιθοτόµου είναι σχεδόν κάθετη και ψηλαφείται σαν χορδή που εκτείνεται από την ισχιακή άκανθα ως το ηβικό τόξο. Πρόσφατα και άλλη πάχυνση της περιτονίας όπισθεν της λευκής γραµµής έχει περιγραφεί, το τενόντιο τόξο της ορθοκολπικής περιτονίας, που χρησιµεύει ως πλάγιο στήριγµα στο περιφερικό τµήµα του ορθοκολπικού διαφράγµατος. Άνωθεν του τενόντιου τόξου του ανελκτήρα βρίσκεται το ανώτερο τµήµα του έσω θυροειδούς µυός και η πλάγια θυροειδής περιτονία. Πίσω 9

14 από τον λαγονοκοκκυγικό µυ το πυελικό έδαφος καλύπτεται από τον κοκκυγικό µυ και τον έλλασων ισχιοϊερό σύνδεσµο. Η πιο οπίσθια θέση της πυέλου καλύπτεται από τον απιοειδή µυ. Εικόνα 2. Σχεδιάγραµµα που δείχνει τον οπισθοηβικό χώρο (space of Retzius) άποψη από πάνω, µε την ουροδόχο και τον κόλπο διατετµηµένα στο επίπεδο ακριβώς κάτωθεν της κύστης. ATFP = τενόντιο τόξο της πυελικής περιτονίας, ATLA = τενόντιο τόξο του ανελκτήρα του πρωκτού, LA = ανελκτήρα του πρωκτού, OIF = περιτονία του έσω θυροειδούς, PS = ηβική σύµφυση, PVM = ηβοκυστικός µυς, PVP = περιουρηθρικό φλεβώδες πλέγµα,, R = ορθό, U = ουρήθρα, VLA = περιτονία του Denonvillier, VW = κολπικό τοίχωµα. Μεταξύ του κόκκυγα και του πρωκτού οι ανελκτήρες ενώνονται στην µέση σαν µια ραφή γνωστή ως µέση ραφή. Στην όρθια γυναίκα η ραφή είναι οριζόντια. Βλάβη στον ανελκτήρα επιτρέπει στην ραφή να λυγίζει προς τα κάτω µόνιµα και η ουρογεννητική σχισµή να παραµένει ανοικτή όπως στην αφόδευση, ενώ αλλάζει ο άξονας του εγγύς κόλπου από οριζόντιος σε κάθετος και προδιαθέτει σε πρόπτωση. Οι ανελκτήρες αποτελούν την βαθύτερη στιβάδα των µυών του περινέου. Οι άλλες δύο στιβάδες έχουν λιγότερη στηρικτική σηµασία και χωρίζονται στην εξωτερική και µεσαία στιβάδα των µυών του περινέου.η εξωτερική στιβάδα αποτελείται από τον βολβοσηραγγώδη και τον ισχιοσηραγγώδη µυ. Η µεσαία στιβάδα ή ουρογεννητικό διάφραγµα αποτελείται από τον επιπολής και τον εν τω βάθει εγκάρσιο µυ του περινέου. Ο επιπολής µυς συµπληρώνεται προς τα πλάγια πάνω και κάτω από µια µεµβράνη που καλείται ουρογεννητικό τρίγωνο. Τα σπλάχνα της πυέλου συνδέονται µε το πυελικό τοίχωµα µε τον έξω χιτώνα των αγγείων τους και παχύνσεις συνδετικού ιστού που βρίσκονται πάνω στους µύες του πυελικού τοιχώµατος. Η παραπάνω 10

15 δοµές ονοµάζονται «ενδοπυελική περιτονία» που στην πραγµατικότητα είναι ένα µείγµα νεύρων, αγγείων και ανώµαλου συνδετικού ιστού που περιέχει ελαστίνη και κολλαγόνο. Η πυελική περιτονία χωρίζεται σε τρία µέρη την τοιχωµατική, την σπλαχνική και την εν τω βάθει ενδοπυελική περιτονία. Η τοιχωµατική αποτελείται από ισχυρές µεµβράνες που περιβάλλουν τους σκελετικούς µύες του πυελικού τοιχώµατος. Αυτές είναι η θυροειδής περιτονία, η περιτονία των ανελκτήρων του πρωκτού, η κοκκυγική περιτονία (ισχιοσπονδυλικοί σύνδεσµοι) και η περιτονία του απιοειδούς. Οι σπλαχνικές περιτονίες είναι χαλαρές, πολύ ελαστικές και σχετικά ασθενείς θήκες των κεντρικών πυελικών οργάνων στα οποία και τελικά συγχωνεύονται. Αυτές είναι η σπλαχνική περιτονία της µήτρας, του κόλπου, της ουροδόχου κύστεως και του ορθού. Η εν τω βάθει πυελική περιτονία έχει βασική σηµασία για τον χειρουργό της πυέλου. Είναι συνέχεια του οπισθοπεριτοναϊκού συνδετικού ιστού που εκτείνεται από το αναπνευστικό διάφραγµα στο πυελικό διάφραγµα. Αποτελείται από έξι συνδέσµους, δύο διαφράγµατα και ένα δακτύλιο. Οι σύνδεσµοι είναι οι δύο ιεροµητρικοί, οι δύο βασικοί και οι δύο ηβοτραχηλικοί. Τα διαφράγµατα είναι το ηβοτραχηλικό και το ορθοκολπικό και ο δακτύλιος είναι ο περιτραχηλικός δακτύλιος. Η στηρικτικές ιδιότητες περιγράφονται αναλυτικότερα παρακάτω. Οι σύνδεσµοι της µήτρας Ο πλατύς σύνδεσµος είναι µια πτυχή του περιτοναίου χωρίς στηρικτικό ρόλο για την µήτρα όπως και οι στρογγύλοι της σύνδεσµοι. Εντός του πλατέως συνδέσµου και ουραία από τις µητριαίες αρτηρίες ξεκινάει µια πάχυνση της ενδοπυελικής περιτονίας που στηρίζει τον τράχηλο και το άνω τµήµα του κόλπου στην πύελο. Αυτό το τµήµα της περιτονίας µετονοµάζεται σε : βασικοί σύνδεσµοι στα πλάγια της µήτρας και ιεροµητρικοί στο οπίσθιο τµήµα. Οι ιεροµητρικοί σύνδεσµοι είναι τµήµα του παραµήτριου και βρίσκονται όπισθεν της µήτρας και µεταξύ των σχηµατίζεται ο οπίσθιος ουγλάσειος. Αποτελούνται κυρίως από λείες µυϊκές ίνες καθώς και από αυτόνοµα νεύρα, αγγεία και λίγο συνδετικό ιστό. Κοντά στον τράχηλο είναι διακριτοί ενώ στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο καθηλώνοται ασαφώς στο 2 ο, 3 ο και 4 ο τµήµα του ιερού οστού. Οι βασικοί σύνδεσµοι βρίσκονται στο κάτω τµήµα του πλατέως συνδέσµου µεταξύ των πτυχών του περιτοναίου. Συνδέονται µε τον τράχηλο στον ισθµό της µήτρας και µε τον απιοειδή µυ στην περιοχή του µείζονος ισχιακού τρήµατος. Παρόλο που όταν τραβηχτούν δίνουν την εντύπωση συνδέσµων στην πραγµατικότητα είναι περιαγγειακός συνδετικός ιστός και νεύρα που περιβάλουν τα µητριαία αγγεία µε τεράστιο στηρικτικό ρόλο τόσο για την µήτρα όσο και για το άνω τµήµα 11

16 του κόλπου. Αυτό τοποθετείται προς τα πίσω άνωθεν του πυελικού διαφράγµατος των ανελκτήρων και µακριά από την ουρογεννητική σχισµή. Στηρίγµατα του κόλπου Η γνώση των στηριγµάτων του κόλπου είναι σηµαντική για την κατανόηση της πρόπτωσης των πυελικών οργάνων.το άνω τµήµα του κόλπου διατηρείται ενδοπυελικά από τους βασικούς συνδέσµους που το αναρτούν από τα πλάγια. Πρόσθια βρίσκεται το κυστεοκολπικό διάστηµα και οπίσθια το cul de sac (οπίσθιος ουγλάσειος χώρος). Το µέσο τµήµα του κόλπου καθηλώνεται πλάγια στο τενόντιο τόξο της πυελικής περιτονίας δηλαδή τον ινώδη ιστό που εκτείνεται από το ηβικό οστό προς τις ισχιακές άκανθες. Κλινικά οι παραπάνω δοµές χαρακτηρίζονται ως ηβοτραχηλική περιτονία. Το οπίσθιο µέσο τµήµα του κόλπου στηρίζεται στην περιτονία που καλύπτει εσωτερικά τους ανελκτήρες. Η παραπάνω συνδετική περιοχή ονοµάζεται περιτονία του Denonvillier αλλά ανατοµικά δεν διακρίνεται ως ξεχωριστή δοµή. Το κατώτερο τµήµα του κόλπου στηρίζεται προς τα πίσω από το σώµα του περινέου και πρόσθια από το ουρογεννητικό διάφραγµα. Όταν το ορθοκολπικό και το ηβοτραχηλικό διάφραγµα είναι άθικτα τότε ο άξονας του κόλπου και του ορθού έχουν οπίσθια γωνιώδη κλίση µε την πλάκα των ανελκτήρων. Περιφερικά του ηβοευθυϊκού ο κόλπος κατέρχεται κάθετα καθώς περνά την ουρογεννητική σχισµή ενώ τα κεντρικά 2/3 του είναι σχεδόν οριζόντια µε κατεύθυνση προς την µεσότητα του τέταρτου ιερού σπονδύλου (Ι4). Στηρίγµατα της ουρήθρας. Το περιφερικό τµήµα της ουρήθρας λόγω της κοινής εµβρυολογικής καταβολής µε τον κόλπο είναι στενά συνδεδεµένο µαζί του και καθηλώνεται στο ηβικό οστό µε την περινεϊκή µεµβράνη. Το κεντρικό τµήµα, που είναι και υπεύθυνο για την διατήρηση της εγκράτειας των ούρων, στηρίζεται από ένα τµήµα της ενδοπυελικής περιτονίας που µοιάζει µε αιώρα. Αυτή καθηλώνεται πλάγια στο τενόντιο τόξο της ενδοπυελικής περιτονίας και το έσω όριο των ανελκτήρων µυών. Κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης πιέζεται η ουρήθρα στην περιτονία µε αποτέλεσµα να κλείνει ο αυλός της και να διατηρείται η εγκράτεια. Τα µυϊκά στηρίγµατα εξηγούν την εκούσια διακοπή και έναρξη της ούρησης. Η βλάβη των περιουρηθρικών και παραουρηθρικών συνδέσµων είναι βασική αιτία της υπερκινητικότητας της ουρήθρας και της ακράτειας ούρων στην προσπάθεια. 12

17 Εικόνα 3.Ανατοµία της ουρήθρας και των στηριγµάτων της σε φυσιολογική 34 ετών γυναίκα. εξιά MRI άποψη. SP = ηβική σύµφυση, V = κόλπος, R = ορθό, ATFP = τενόντιο τόξο της πυελικής περιτονίας, Pu = ηβοουρηθρικός σύνδεσµος, pe = περιουρηθρικός σύνδεσµος, pr = ηβοουρηθρικός µυς. Σώµα του περινέου Μεταξύ του κατώτατου τµήµατος του κόλπου, του δέρµατος του περινέου και του πρωκτού βρίσκεται µία µάζα συνδετικού ιστού που ονοµάζεται τενόντιο κέντρο του περινέου ή σώµα του περινέου. ιαµορφώνεται από διαπλοκή µυών και συνδετικών ινών από τους ηβοκολπικούς µύες, την υµενώδη µοίρα της ουρήθρας, τον εν τω βάθει εγκάρσιο µυ του περινέου, την εν τω βάθει και επιπολής µοίρα του έξω σφιγκτήρα του πρωκτού, τον ηβοευθυϊκό µύ, τον βολβοσηραγγώδη και τον επιπολής εγκάρσιο µυ του περινέου. Οι µύες που συµβάλουν στην δηµιουργία του, προσφύονται στα ηβικά οστά (µπροστά), στα ισχιακά οστά (πλάγια) και στον κόκκυγα (πίσω), και ανάλογα µε τον βαθµό σύσπασής τους καθορίζουν τη θέση του περινεϊκού σώµατος και έµµεσα την θέση του κόλπου, ουρήθρας και απευθυσµένου. Σφιγκτήρες του πρωκτού. Οι σφιγκτήρες του πρωκτού είναι δύο, ο έσω και ο έξω. Ο έξω αποτελείται από δύο πλατιές µυϊκές δεσµίδες πλάτους 2-3 εκ που περιβάλουν τα κάτω 2/3 του πρωκτού. Αποτελείται από την υποδόρια µοίρα (που συµφύεται µε το δέρµα και του προσδίνει την όψη δακτυλίου), την επιπολής µοίρα και την εν τω βάθει. Η επιπολής µοίρα έχει ελλειπτική πορεία και σχηµατίζει τον κύριο όγκο του σφιγκτήρα στέλνοντας µερικές ίνες στον κόκκυγα και κάποιες στο σώµα του 13

18 περινέου. Οι ίνες της εν τω βάθει µοίρας συνδέονται στενά µε τον ηβοευθυϊκό και φέρονται δακτυλιοειδώς. Ο έσω σφιγκτήρας του πρωκτού είναι µια πάχυνση από κυκλικές λείες µυϊκές ίνες του πρωκτού. Βρίσκεται ακριβώς κάτω από τον έξω σφιγκτήρα από τον οποίο διαχωρίζεται µε µία αύλακα. Μπορεί να βρεθεί αµέσως κάτω από τον βλεννογόνο του πρωκτού σαν ένα λευκό επίπεδο που µοιάζει µε περιτονία. Μεταξύ των δύο σφιγκτήρων βρίσκονται οι επιµήκεις λείες µυϊκές ίνες του εντέρου και κάποιες ίνες του ανελκτήρα του πρωκτού. Αίτια των προπτώσεων Αρκετοί παράγοντες όπως η ηλικία, οι ορµόνες, η καταπόνηση, οι αυξητικοί παράγοντες εµπλέκονται στην ρύθµιση του συνδετικού ιστού. Ο συνδετικός ιστός αποτελείται από κολλαγόνο, ελαστίνη και προτεογλυκάνες. Το κολλαγόνο, που δίνει την δύναµη στους ιστούς, παράγεται από τους ινοβλάστες σαν µια ειδική πρωτεΐνη µε αξιοσηµείωτη σταθερότητα. Το αµινοξύ γλυκίνη είναι υπεύθυνο για την ισχυρή έλικα του κολλαγόνου ενώ οι άλυσοι του σταθεροποιούνται από τα αµινοξέα προλίνη και υδροξυπρολίνη. Οι ίνες του κολλαγόνου είναι τύπου I (συχνότερες - ισχυρότερες) και τύπου III (µικρότερες). Η ελαστίνη και η λαµινίνη είναι δύο γλυκοπρωτεϊνες που παίζουν σηµαντικό ρόλο στην ελαστικότητα. Η ελαστίνη που επιτρέπει τους ιστούς να εκτείνονται υπάρχει τόσο στην ουροδόχο κύστη όσο και στην ουρήθρα και αποδοµείται από την ελαστάση (µέρος του µηχανισµού πρωτεάσης αντιπρωτεάσης του πλάσµατος). Αύξηση της αναλογίας της ελαστάσης παρατηρείται σε γυναίκες µε ακράτεια ούρων στην προσπάθεια. 7 Η αντικατάσταση του κολλαγόνου επιβραδύνεται µε την πάροδο της ηλικίας και η συγκέντρωσή του αυξάνεται µετά την εµµηνόπαυση. Αυτό έχει σαν αποτέλεσµα ο ιστός στην εµµηνόπαυση να αυξάνει την αντοχή του σε φορτίο χάνοντας όµως την ελαστικότητά του. Γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας µε ακράτεια στην προσπάθεια έχουν αλλαγές του περιουρηθρικού συνδετικού ιστού όπου τον καθιστούν σκληρότερο και λιγότερο στηρικτικό 7. Οι γυναίκες µε πρόπτωση στην εµµηνόπαυση εµφανίζουν µεταβολές στον µεταβολισµό του κολλαγόνου µε σηµαντική µείωση της αναλογίας τύπου I : III κολλαγόνου. εν είναι λοιπόν σηµαντική η ποσότητα κολλαγόνου αλλά η ποσότητα νέου ελαστικού κολλαγόνου για την µηχανική δύναµη των στηρικτικών περιτονιών. Η βασική όµως αιτία των προπτώσεων είναι η σοβαρή βλάβη του συνδετικού ιστού της πυέλου µε την κύηση αλλά κυρίως µε τον κολπικό τοκετό. Στην πραγµατικότητα από τον πρώτο τοκετό ξεκινά η διαδικασία της πρόπτωσης και µε την πάροδο του χρόνου άλλοι παράγοντες προσθέτονται που την επιτείνουν. Ο κολπικός τοκετός είναι απαραίτητη 14

19 αλλά όχι ικανή αιτία των προπτώσεων σε γυναίκες χωρίς συγγενή πάθηση του συνδετικού ιστού. Για να ολοκληρωθεί ο κολπικός τοκετός πρέπει το κύηµα να ξεπεράσει την αντίσταση από το τράχηλο, την ενδοπυελική περιτονία και το µυϊκό πυελικό έδαφος. Στην άτοκη γυναίκα η κεφαλή του εµβρύου εµπεδώνεται κάµπτεται και κατεβαίνει ανάµεσα στις ισχιακές άκανθες. Σε αυτή την φάση ο τράχηλος βρίσκεται σε οπίσθια θέση µε αποτέλεσµα να δέχεται µεγάλη πίεση το πρόσθιο κολπικό τοίχωµα. Στην συνέχεια όταν η κεφαλή περιστρέφεται η τάση εντοπίζεται παρακολπικά και όταν ο τράχηλος έρχεται πρόσθια τότε έντονες δυνάµεις ασκούνται στους ιεροµητρικούς. Στο δεύτερο στάδιο του τοκετού όταν η κεφαλή διέρχεται το ηβικό τόξο κινδυνεύει ο περιτραχηλικός δακτύλιος, στην εξώθηση το ορθοκολπικό διάφραγµα και στην έξοδο το περίνεο. 9 Η χάλαση των ανελκτήρων και ο τραυµατισµός του αιδιοικού νεύρου συµβαίνει συνήθως εντονότερα στους επόµενους τοκετούς. Είναι προφανές από τα παραπάνω ότι καισαρική τοµή στο δεύτερο στάδιο του τοκετού δεν προφυλάσσει πλήρως από πρόπτωση. Ο υποβοηθούµενος τοκετός µε εµβρυουλκία ή συκιουλκία καθώς και η µακροσωµία του εµβρύου είναι επιπρόσθετοι επιβαρυντικοί παράγοντες. Οι προπτώσεις επιτείνονται µε την πάροδο της ηλικίας και κυρίως στην εµµηνόπαυση λόγω της έλλειψης οιστρογόνων και της οστεοπόρωσης. Όλοι οι ιστοί της πυέλου έχουν υποδοχείς για οιστρογόνα µε αποτέλεσµα να ατροφούν µε την µείωσή τους. Η οστεοπόρωση από την άλλη οδηγεί σε κυφωτικές αλλαγές στην σπονδυλική στήλη µε αποτέλεσµα η ενδοκοιλιακή πίεση να ασκείται άµεσα στο πυελικό έδαφος και στην ουρογεννητική σχισµή. 10 Ο τρόπος ζωής συµβάλει στην πρόπτωση. Η άρση βαριών αντικειµένων, η παχυσαρκία και η συνήθεια για ούρηση ή αφόδευση µε έντονη προσπάθεια (δυσκοιλιότητα) αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση. Ασθένειες ή συνήθειες που προκαλούν χρόνιο βήχα όπως άσθµα, χρόνια βρογχίτις και κάπνισµα οδηγούν σε πρόπτωση. Άλλοι µηχανισµοί που καθιστούν το κάπνισµα επιβαρυντικό παράγοντα για τις προπτώσεις είναι η αντιοιστρογονική του δράση και η χρόνια υποξία που εµφανίζεται ως συνέπεια της διαβητικής µικροαγγειοπάθειας. Ο διαβήτης προκαλώντας µικροαγγειοπάθεια και νευροπάθεια συµβάλει µε την συνοδό παχυσαρκία σε πρόπτωση. Οι παθήσεις του συνδετικού ιστού και του κολλαγόνου όπως Ehlers Danlos χαρακτηρίζονται µε γενικευµένη αδυναµία των περιτονιών και του συνδετικού ιστού. Η χρόνια χρήση κορτικοστεροειδών επίσης µειώνει την ισχύ του συνδετικού ιστού. Σηµαντικός προδιαθεσικός παράγοντας είναι η προηγηθείσα χειρουργική επέµβαση στην πύελο. Έχει παρατηρηθεί πρόπτωση του κολπικού θόλου στο 0,2-1% των γυναικών µετά από υστερεκτοµή (ίσως 15

20 από έλλειψη προσοχής διεγχειρητικά στους µηχανισµούς στήριξης). Μετά από την κολποανάρτηση κατά Burch εµφανίζεται συχνά µετεγχειρητική εντεροκήλη (7,6%) ενώ µετά από κοιλιακή ιεροκολποπηξία ή ανάρτηση του κόλπου στον έλλασων ισχιοϊερό σύνδεσµο εµφανίζεται ακράτεια ούρων στην προσπάθεια στο 12% των ασθενών. 1,21 Η αιτία είναι ότι στην πρώτη περίπτωση οι ενδοκοιλιακές δυνάµεις ασκούνται κυρίως στον οπίσθιο κολπικό θόλο ενώ στην δεύτερη περίπτωση ευθειάζεται η ουρηθροκυστική γωνία. Παθήσεις που προστατεύουν από εµφάνιση πρόπτωσης είναι οι καταστάσεις που οδηγούν σε δηµιουργία παρατραχηλικών και παραµήτριων συµφύσεων (ενδοµητρίωση, πυελικές φλεγµονές, πυελική ακτινοθεραπεία), µεγάλοι όγκοι της µήτρας (ινοµυώµατα) και οσφυική λόρδωση. Συµπτωµατολογία Η κλινική εικόνα της πρόπτωσης των πυελικών οργάνων ποικίλει και δεν είναι ανάλογη πάντα µε τον βαθµό της πρόπτωσης. Ήπιο αίσθηµα βάρους στον κόλπο ενίοτε µε συνοδό πόνο στην οσφυϊκή χώρα είναι το συνηθέστερο σύµπτωµα το οποίο επιτείνεται µε την ορθοστασία και την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και υποχωρεί στην κατάκληση. Κάποιες γυναίκες περιγράφουν υπερηβικό άλγος σαν δείγµα ή κράµπες. Μερικές γυναίκες νοιώθουν ότι κάτι προβάλει στον κόλπο και συνήθως περιγράφουν ότι κάτι «σαν αυγό» εµφανίζεται στην είσοδο του κόλπου και τις εµποδίζει να περπατήσουν ακόµη και να καθίσουν. Άλλες φορές σε σοβαρές προπτώσεις σχηµατίζεται έλκος που αιµορραγεί από την παρατεταµένη τριβή, την ατροφία και την ξηρότητα του βλεννογόνου. Η συνουσία είναι δύσκολη ή ακόµη αδύνατη αν και οι περισσότερες γυναίκες µε σοβαρή πρόπτωση ισχυρίζονται ότι δεν ενδιαφέρονται για σεξουαλικές επαφές. Η πρόπτωση των πυελικών οργάνων συχνά επηρεάζει την ούρηση ή την αφόδευση ανάλογα µε το τµήµα που προπίπτει. Ο λόγος είναι ότι η πρόπτωση του πρόσθιου κολπικού τοιχώµατος µεταβάλει την οπισθοηβική θέση του αυχένα της κύστης και της οπίσθιας ουρήθρας. Τα παραπάνω όργανα κατά την προσπάθεια µετακινούνται από την λειτουργικά ενδοκοιλιακή τους θέση σε εξωκοιλιακά όργανα µε αποτέλεσµα οι αυξηµένες πιέσεις αντί να κατευθύνονται προς την βάση της κύστης ασκούνται στον αυχένα οδηγώντας συχνά σε ακράτεια ούρων 10. Με ανάλογο µηχανισµό η αφόδευση εµποδίζεται από την πρόπτωση του οπισθίου κολπικού τοιχώµατος. Σε σοβαρή ορθοκήλη ή εντεροκήλη συχνά παγιδεύεται το οδηγό άκρο (της προς τα κάτω κίνησης του εντέρου). Η παγίδευση οδηγεί σε αύξηση των δυνάµεων που καταβάλει η ασθενής για αφόδευση, οι οποίες αυξάνουν περαιτέρω την 16

21 παγίδευση. Έτσι συχνά αυτές οι ασθενείς έχουν τµηµατική αφόδευση µετά από έντονη προσπάθεια. Η δακτυλική αποκατάσταση βελτιώνει συχνά την αποτελεσµατικότητα των δυνάµεων έπειξης. Υπάρχουν ασθενείς µε σοβαρή πρόπτωση που δεν παρουσιάζουν προβλήµατα ούρησης, µετά όµως την χειρουργική τους αποκατάσταση εµφανίζεται ακράτεια ούρων. Στις παραπάνω περιπτώσεις η σοβαρή γωνίωση της ουρήθρας (σε σχέση µε την φυσιολογική της θέση) µετριάζει τα αποτελέσµατα της λανθάνουσας δυσλειτουργίας του εξωστήρα η οποία εκδηλώνεται πλήρως όταν το ανατοµικό κώλυµα αίρεται. Για αυτό είναι απαραίτητη η προεγχειρητική εκτίµηση της λειτουργικότητας των πυελικών οργάνων και µετά από ανάταξη, ώστε να είναι πλήρως ενηµερωµένη η ασθενής για την αποτελεσµατικότητα της χειρουργικής αποκατάστασης. Η ακράτεια ούρων είναι όµως το σύµπτωµα που θα πρέπει να ερευνάται λεπτοµερώς µιας και η αποκατάστασή της προϋποθέτει ακριβή διάγνωση της αιτίας, η δε χειρουργική παρέµβαση χωρίς απόλυτες ενδείξεις όχι µόνο δεν διορθώνει αλλά και επιτείνει το πρόβληµα. Ακράτεια ούρων. Η ακούσια απώλεια ούρων που αποδεικνύεται αντικειµενικά και αποτελεί κοινωνικό πρόβληµα χαρακτηρίζεται ως ακράτεια ούρων. ιάφορες µελέτες δείχνουν µεγάλη διακύµανση στην συχνότητα εµφάνισης (από 5%-58%) ανάλογα µε την ηλικία και την φυλή. Η ετήσια συχνότητα της ακράτειας ούρων είναι από 8-20%.Τα αίτια της ακράτειας είναι: φλεγµονή, ατροφική ουρηθρίτις, φάρµακα, ψυχολογικά αίτια, ενσφήνωση κοπράνων, συρίγγια αλλά κυρίως προβλήµατα του εξωστήρα και του σφιγκτήρα της ουρήθρας που διακρίνονται σε: Ακράτεια από έπειξη: Ο φυσιολογικός εξωστήρας είναι ήρεµος κατά την πλήρωση της κύστης. Οι περισσότερες γυναίκες στα 200 ml περίπου παρουσιάζουν έπειξη για ούρηση ενώ στα 400ml εµφανίζουν επιτακτική ανάγκη για ούρηση. Χαρακτηρίζεται ως αστάθεια του εξωστήρα όταν συσπάται ο εξωστήρας µε µικρή πληρότητα της κύστης και απουσιάζει νευρολογική βλάβη ενώ όταν αιτία είναι κάποια βλάβη στο φλοιό του εγκεφάλου καλείται υπεραντιδραστικότητα του εξωστήρα. Ακράτεια από υπερπλήρωση: Οφείλεται σε καταστροφή των υποδοχέων τάσης µετά από χρόνια φλεγµονή ή υπερδιάταση της κύστης που οδηγεί σε υποαντιδραστικότητα του εξωστήρα. Νευρολογικές βλάβες, διαβήτης καθώς και φάρµακα όπως αντιχολινεργικά, φαινοθειαζίνες, αντικαταθλιπτικά, ναρκωτικά, αντισταµινικά κλπ µπορεί να οδηγήσουν σε αυτού του τύπου την ακράτεια. Ακράτεια στην προσπάθεια. Αυτή η µορφή ακράτειας εµφανίζεται µε την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Ο µηχανισµός της εγκράτειας δεν είναι απόλυτα κατανοητός αλλά φαίνεται ότι εξαρτάται από την 17

22 ανατοµική θέση και την λειτουργική κατάσταση των δοµών του προσθίου διαµερίσµατος. Όταν αυξάνεται η ενδοκοιλιακή πίεση, η πίεση της ουρήθρας αυξάνεται περισσότερο µε σκοπό να διατηρηθεί στεγνή η γυναίκα. Η αύξηση αυτή της πίεσης επιτυγχάνεται µε την στήριξη των σφιγκτήρων της ουρήθρας στην περινεϊκή µεµβράνη. Οι ανελκτήρες του ορθού έχουν δύο τύπους ινών, τις τύπου 1 (βραδείας σύσπασης ) που δίδουν ένα συνεχόµενο τόνο στο πυελικό έδαφος και τις τύπου 2 (ταχείας δράσης ) που συσπούνται απότοµα στην ξαφνική αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Η εκούσια σύσπαση των µυών του περινέου οδηγεί σε αύξηση της ουρηθρικής πίεσης, έτσι εξηγείται η αποτελεσµατικότητα των ασκήσεων του πυελικού εδάφους 11. Στην φυσιολογική γυναίκα η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης µεταδίδεται ισότιµα στην κύστη και στην ουρήθρα, αυτή συµπιέζεται στο πρόσθιο κολπικό τοίχωµα και έχουµε εγκράτεια. Αν έχουµε υπερκινητικότητα της ουρήθρας (βρίσκεται δηλαδή λειτουργικά εξωπυελικά και άρα η ενδοκοιλιακή πίεση αυξάνει κυρίως την ενδοκυστική πίεση) ή το κολπικό τοίχωµα είναι χαλαρό έχουµε ακράτεια στην προσπάθεια. Άλλοτε έχουµε ανεπάρκεια του σφιγκτηριακού µηχανισµού της ουρήθρας µε αποτέλεσµα πολύ έντονη ακράτεια. Αν συνυπάρχει και αστάθεια του εξωστήρα τότε έχουµε µικτή ακράτεια. Είναι φανερό ότι η ακράτεια στην προσπάθεια είναι αποτέλεσµα κυρίως ανατοµικής βλάβης. Ο σφιγκτήρας της ουρήθρας έχει α-αδρενεργική νεύρωση. Αντιυπερτασικά φάρµακα µε a-blockers είναι πιθανό να οδηγούν σε ακράτεια στην προσπάθεια. Η ακράτεια στην προσπάθεια διακρίνεται σε 4 τύπους. Τύπου 0. Παρόλο που η ασθενής παραπονείται για ακράτεια δεν έχουµε κλινική ή εργαστηριακή απόδειξη. Τύπου Ι. Όταν παρατηρείται ακράτεια ούρων και η θέση της κύστης και της ουρήθρας παραµένει φυσιολογική. Τύπου ΙΙ. Όταν παρατηρείται ακράτεια ούρων και η κύστη κατέρχεται >2cm από το άνω χείλος της ηβικής. Τύπου ΙΙΙ. Ο αυχένας και η ουρήθρα παραµένουν µόνιµα ανοικτά. Συνήθης αιτία αυτού του τύπου της ακράτειας, είναι η απονεύρωση της ουρήθρας ή καταστροφή του σφιγκτήρα. 12 Κλινική εκτίµηση ασθενών µε πρόπτωση Η εξέταση ξεκινά από το ιστορικό της ασθενούς. Λεπτοµερής αναφορά στο µαιευτικό ιστορικό, σε παλαιότερες πυελικές επεµβάσεις, σε άλλα ιατρικά νοσήµατα, σε φάρµακα και σε συνήθειες είναι απαραίτητη για την κατανόηση της αιτίας του προβλήµατος και τον 18

23 σχεδιασµό της κατάλληλης θεραπείας. Είναι επίσης πολύ σηµαντικό να γνωρίζουµε τον βαθµό επίδρασης της πρόπτωσης στην ζωή της ασθενούς καθώς και τις απαιτήσεις που έχει από την αποκατάστασή του. Κάποιες ασθενείς µε την επιβεβαίωση ότι δεν είναι καρκίνος δεν επιζητούν θεραπεία ενώ άλλες αποδίδουν στην πρόπτωση συµπτώµατα από άλλα όργανα. Η κλινική εξέταση αρχίζει µε την εξέταση της κοιλίας. Ιδιαίτερη σηµασία δίδεται στην εντόπιση τοµών στην κοιλιακή και κυρίως στην υπερηβική χώρα από προηγούµενες γυναικολογικές επεµβάσεις ή επεµβάσεις για ακράτεια ούρων. Η ασθενής τοποθετείται σε γυναικολογική θέση. Εκτιµάται η κινητικότητα των ισχίων και η κολπική πρόσβαση. Ενίοτε τοπική παχυσαρκία και ορθοπεδικά προβλήµατα κάνουν δύσκολη ή ανέφικτη την διακολπική αποκατάσταση του προβλήµατος. Στην συνέχεια ανοίγουµε τα χείλη του αιδοίου και εκτιµούµε την πρόπτωση. Λέγεται εξωτερική ή εσωτερική ανάλογα µε το αν προπίπτει έξω από την θέση του παρθενικού υµένα ή όχι. Η επισκόπηση επαναλαµβάνεται ζητώντας από την ασθενή να βήξει. Εκτός από την πρόπτωση εκτιµούµε τυχόν ακράτεια ούρων στην προσπάθεια. Στην συνέχεια τοποθετούµε τις βάλβες Sims. Ελέγχουµε τον τράχηλο για τυχόν βλάβες. Ενίοτε ο τράχηλος επιµηκύνεται και δίνει την εντύπωση πρόπτωσης της µήτρας. Εκτιµούµε την τυχόν ατροφία του κόλπου και συχνά χορηγούµε προεγχειρητικά οιστρογόνα. Αφαιρούµε την πρόσθια βάλβα και ελέγχουµε το πρόσθιο κολπικό τοίχωµα. Αν υπάρχει πρόπτωση του πρόσθιου κολπικού τοιχώµατος τότε τοποθετούµε µια Ayres σπάτουλα πρόσθια σε κάθε πλάγιο κολπικό θόλο και αν αναταχθεί (µε την προς τα επάνω στήριξη) σηµαίνει ότι έχουµε παρακολπικό έλλειµµα διαφορετικά υπάρχει κεντρικό πρόσθιο έλλειµµα. Στην συνέχεια µε την βάλβα στο πρόσθιο τοίχωµα ελέγχουµε το οπίσθιο κολπικό τοίχωµα. Η κυρίαρχη πρόπτωση θα πρέπει να ανατάσσεται ώστε να ελέγχουµε τυχόν άλλες συνυπάρχουσες βλάβες που θα πρέπει να αποκατασταθούν κατά την επέµβαση. Η θέση του τραχήλου ή του κολπικού θόλου µας βοηθά να αντιληφθούµε ποια είναι η κυρίαρχη βλάβη. Μετά από υστερεκτοµή ο θόλος φαίνεται σαν µια εγκάρσια γραµµή µε εµβαθύνσεις του επιθηλίου που αντιστοιχούν στις θέσεις των ιεροµητρικών και των βασικών συνδέσµων. Μεγάλη σηµασία δίνουµε στον έλεγχο των πτυχών του κόλπου που υποδηλώνουν την σύνδεση του επιθηλίου µε την υποκείµενη περιτονία. Σε µια κυστεοκήλη για παράδειγµα η έλλειψη πτυχών υπονοεί κεντρική βλάβη ενώ η ύπαρξή τους δηλώνει παρακολπική βλάβη. Είναι απαραίτητη η αµφίχειρη εξέταση για να εντοπίσουµε τυχόν πυελικούς όγκους και να εντοπίσουµε το µέγεθος της µήτρας. 19

24 Η κλινική εξέταση συνεχίζεται µε δακτυλική εξέταση του ορθού. Έτσι η υπερκείµενη εντεροκήλη διαχωρίζεται από την ορθοκήλη της οποίας το τοίχωµα µετακινείται από το δάκτυλό µας. Ελέγχεται ακόµη το περίνεο και η εκούσια νεύρωση της περιοχής. Τυχόν υποψία νευρογενούς βλάβης θα πρέπει να ελέγχεται µε προκλητά δυναµικά και νευρολογική εξέταση. Η κλινική µας εξέταση συµπληρώνεται µε εξέταση της ασθενούς σε όρθια θέση έχοντας ελαφρά ανοιγµένα τα πόδια της και τοποθετηµένο το ένα της πόδι πάνω σε ένα υποπόδιο. Της ζητούµε να πιέσει προς τα κάτω ή να βήξει ενώ έχουµε τα δάκτυλα µας στον κόλπο. Με αυτόν τον τρόπο ελέγχουµε σε λειτουργική θέση την ασθενή. Έτσι εύκολα η εντεροκήλη ψηλαφάται µεταξύ δείκτη και αντίχειρα στην κορυφή του κόλπου µε ταυτόχρονη εξέταση από ορθό και κόλπο. Όταν υπάρχει ακράτεια ούρων η κλινική µας εξέταση συµπληρώνεται από δύο επιπλέον εξετάσεις: το Q-tip test (δοκιµασία βαµβακοφόρου στυλεού) και το Marshall-Bonney test. Με την πρώτη δοκιµασία τοποθετούµε ένα λεπτό βαµβακοφόρο στυλεό στην ουρήθρα και τον εισάγουµε 4-6 cm µέχρι να φτάσει στον αυχένα της κύστης. Ζητούµε από την ασθενή να βήξει και παρατηρούµε την µετακίνησή του. Όταν παρατηρηθεί γωνίωση µεγαλύτερη των 30 0 έχουµε ένδειξη υπερκινητικότητας της ουρήθρας και τύπου II ακράτεια. Σε παρόµοιο συµπέρασµα καταλήγουµε όταν βάλουµε τον δείκτη και τον παράµεσο εκατέρωθεν της ουρήθρας και σηκώνοντας την σταµατήσει η ούρηση. Η παραπάνω δοκιµασία είναι το Marshall-Bonney test µε πολύ φτωχή ευαισθησία και εξειδίκευση. Καταγράφουµε τα ευρήµατά µας. Ανάλογα µε το όργανο που προπίπτει έχουν χρησιµοποιηθεί οι όροι: Κυστεοκήλη όταν προπίπτει η ουροδόχος κύστη. Κυστεουρηθροκήλη όταν µε την ουροδόχο προπίπτει και η ουρήθρα. Πρόπτωση µήτρας Πρόπτωση κολπικού θόλου. Ορθοκήλη όταν προπίπτει το ορθό στο οπίσθιο τοίχωµα του κόλπου. Εντεροκήλη όταν προπίπτει το λεπτό έντερο στον κόλπο. Αδρά οι παραπάνω προπτώσεις χαρακτηρίζονται ως ελαφρές, µέτριες ή σοβαρές. Αυτοί οι όροι όµως δεν δείχνουν το ακριβές µέγεθος της πρόπτωσης ούτε εντοπίζουν την βλάβη της συγκεκριµένης δοµής στηρίγµατος που την προκαλεί. Γι αυτό έχουν προταθεί διάφορα συστήµατα αξιολόγησης. Τα δύο πιο αξιόλογα είναι το Baden Walker Halfway και το Pelvic Organ Prolapse Quantification System. Στο Baden Walker Halfway System υπάρχουν έξι σηµεία που βαθµολογούνται από το 0-4 ( ύο σηµεία σε κάθε κολπικό τοίχωµα και δύο στον κολπικό θόλο). Το 2 αντιστοιχεί στο ύψος του παρθενικού 20

25 υµένα και το 4 στην µέγιστη πρόπτωση. Το περίνεο αξιολογείται µε το σύστηµα που χρησιµοποιούµε στην Μαιευτική. Το Pelvic Organ Prolapse Quantification System είναι πιο αντικειµενικό. Εννέα ειδικές µετρήσεις σε εκατοστόµετρα και όχι σε βαθµούς είναι απαραίτητες. Όπως φαίνεται στην εικόνα 4 τo σηµείο Αa αντιστοιχεί σε 3cm από το στόµιο της ουρήθρας στο πρόσθιο κολπικό τοίχωµα και το Ap σε 3cm από τον παρθενικό υµένα στο οπίσθιο κολπικό τοίχωµα. Τα Ba και Bp αντιστοιχούν στα σηµεία της µέγιστης καµπυλότητας της πρόπτωσης του πρόσθιου και του οπίσθιου κολπικού τοιχώµατος αντίστοιχα. Οι µετρήσεις λογίζονται αρνητικές όταν είναι επί τα εντός του παρθενικού υµένα και θετικές επί τα εκτός. Ο τράχηλος και ο δουγλάσειος είναι τα άλλα δύο σηµεία καθώς και η ουρογεννητική σχισµή, το σώµα του περινέου και το ολικό µήκος του κόλπου 13. Εικόνα 4. Τα εννέα σηµεία µέτρησης του Pelvic Organ Prolapse Quantification System Όλες οι µετρήσεις καταχωρούνται στον Πίνακα Α. Πρόσθιο τοίχωµα Aa Πρόσθιο τοίχωµα Ba Τράχηλος ή κολπικό κολόβωµα C Γεννητική σχισµή gh Οπίσθιο τοίχωµα Ap Σώµα περινέου Pb Οπίσθιο τοίχωµα Bp Ολικό µήκος του κόλπου tvl Οπίσθιος θόλος D Πίνακας 1. Το σύστηµα καταγραφής των εννέα σηµείων µετρήσεων του Pelvic Organ Prolapse Quantification System. 21

26 Εργαστηριακή διερεύνηση. Η διάγνωση της πρόπτωσης τίθεται σαφώς µόνο µε την κλινική εξέταση. Το εργαστήριο όµως µας βοηθά για την αποφυγή παγίδων. Στην περίπτωση για παράδειγµα µιας πολύ σοβαρής κυστεοκήλης το τρίγωνο της ουροδόχου κύστεως µπορεί να συµπαρασύρεται ακόµη και κάτωθεν του προδρόµου του κόλπου. Σε παραµεληµένες χρόνιες περιπτώσεις λοιπόν είναι πιθανή η εµφάνιση υδρονέφρωσης ακόµη και υδροουρητήρων. Οι ουρητήρες ψηλαφούνται συνήθως διεγχειρητικά σαν χορδές. Όταν πάσχουν δεν µπορούν να ψηλαφηθούν µε κίνδυνο κάκωσης στο χειρουργείο. Σε περιπτώσεις σοβαρής κυστεοκήλης θα ήταν χρήσιµα προεγχειρητικά: το υπερηχογράφηµα νεφρών, ουρητήρων, κύστεως και ενίοτε η ενδοφλέβια πυελογραφία ενώ διεγχειρητικά προτείνεται η τοποθέτηση ουρητηρικών καθετήρων όπου παρατηρείται υδρονέφρωση ή υδροουρητήρας. Ο κίνδυνος ασυµπτωµατικής κακοήθειας είναι πάντα ένα ερωτηµατικό που απασχολεί τον γυναικολόγο για τις εµµηνοπαυσιακές ασθενείς. Η τακτική της απόξεσης ενδοµητρίου προ της επέµβασης αποκατάστασης της πρόπτωσης µπορεί να αντικατασταθεί µε προεγχειρητικό υπερηχογραφικό έλεγχο του ενδοµητρίου και των εξαρτηµάτων. Όταν υπάρχει υποψία βλάβης της νεύρωσης του περινέου γίνεται επιβεβαίωση µε προκλητά δυναµικά. Σε περιπτώσεις βλαβών στο οπίσθιο κολπικό τοίχωµα µερικά κέντρα χρησιµοποιούν το αφοδευσιογράφηµα χωρίς όµως να θεωρείται απαραίτητη εξέταση από τους περισσοτέρους. Εκεί όµως που δεν επαρκεί η κλινική εξέταση είναι οι περιπτώσεις ακράτειας ούρων. Απαραίτητες είναι η γενική εξέταση ούρων, το σάκχαρο ορού, και φυσικά η ουροδυναµική µελέτη. Συζήτηση υπάρχει για την χρησιµότητα της κυστεοσκόπησης µια και 2% των καρκίνων της κύστης ανακαλύπτονται µε αυτόν µόνο τον τρόπο. Όπου υπάρχει υποψία καρκίνου στέλνεται κυτταρολογική εξέταση ούρων. Με την κυστεοσκόπηση µπορεί να έχουµε χρήσιµες πληροφορίες για την κατάσταση της ουρήθρας και του µηχανισµού σύγκλεισής της καθώς και να ανεβρεθούν αιτίες αστάθειας του εξωστήρα (πέτρες, κυστίτιδα, όγκοι). Η κυστεοσκόπηση επιβάλλεται σε συνύπαρξη αιµατουρίας. Ουροδυναµική µελέτη εν αποτελεί µια εξέταση αλλά σειρά εξετάσεων απαραίτητες για κάθε ασθενή µε ακράτεια. Αυτές είναι: Η ουροροµετρία. Η ασθενής καλείται να έρθει µε γεµάτη κύστη και ουρεί σε ειδική συσκευή που οµοιάζει όµως µε τις συνήθεις λεκάνες µπάνιου. Καταγράφεται ο ρυθµός ούρησης, ο όγκος ούρησης και ο 22

27 υπολειπόµενος όγκος ούρησης (συνήθως µετά από καθετηριασµό ή scan). O φυσιολογικός όγκος ούρησης είναι περί τα ml. Στις γυναίκες κάτω των 50 ετών φυσιολογικά ο µέγιστος ρυθµός ούρησης είναι >25ml/s ενώ στις µεγαλύτερες >18ml/s. Η φυσιολογική καµπύλη της ουροροµετρίας µοιάζει µε κώδωνα. Εικόνα 5. Συσκευές ουροροµετρίας και κυστεοµανοµετρίας Η ανεπαρκής συσταλτικότητα της κύστης ή η αυξηµένη αντίσταση στην έξοδο της κύστης συνεπάγονται χαµηλό ρυθµό ούρησης, χαµηλό όγκο ούρησης, αυξηµένο χρόνο ούρησης και αυξηµένο υπολειπόµενο όγκο ούρησης. Κυστεοµανοµετρία. Eyeball κυστεοµανοµετρία. Είναι η απλούστερη µορφή κυστεοµανονετρίας που διενεργείται χωρίς ειδικά µηχανήµατα. Τοποθετείται Foley καθετήρας κύστεως και αφού αδειάσει η κύστη συνδέεται άµεσα µια σύριγγα των 60 ml αφού έχει αφαιρεθεί το έµβολο. Στην συνέχεια γεµίζουµε την κύστη και ζητούµε από την ασθενή να χαλαρώσει και να µας αναφέρει της πρώτη αίσθηση για ούρηση, την φυσιολογική έπειξη προς ούρηση και την ισχυρή έπειξη προς ούρηση. Η στήλη του υγρού στην σύριγγα και τα εκατοστόµετρα που αυτή βρίσκεται άνωθεν της ηβικής σύµφυσης αντιπροσωπεύουν την ενδοκυστική πίεση. Η χωρητικότητα της κύστης υπολογίζεται και καταγράφεται κάθε απότοµη αύξηση της πίεσης µε ταυτόχρονη έπειξη προς ούρηση που είναι ενδεικτική ακούσιας σύσπασης του εξωστήρα. ιαφορετικά αφαιρούµε τον καθετήρα και ζητούµε από την γυναίκα να βήξει και να σφιχτεί για την ανάδειξη ακράτειας στην προσπάθεια. Η εξέταση αυτή είναι αδρή εξέταση και εφαρµόζεται σε µη επιπλεγµένα περιστατικά

28 Μονοκάναλη κυστεοµανοµετρία Στην παραπάνω εξέταση ουσιαστικά µετρείται µε ειδικό υποδοχέα η ενδοκυστική πίεση µετά από καθορισµένο ρυθµό γεµίσµατος της κύστης. εν µας προσφέρει περισσότερες πληροφορίες από την Eyeball κυστεοµανοµετρία. Πολυκαναλική κυστεοµανοµετρία Είναι ίσως η πληρέστερη µέθοδος αν εξαιρέσει κανείς τα βιντεουροδυναµικά. Υπάρχει δυνατότητα µε ειδικά λεπτούς και ευαίσθητους καθετήρες να καταγράφεται η ενδοκυστική πίεση (καθετήρας στην κύστη), η ενδοκοιλιακή πίεση (καθετήρας στο ορθό), η πίεση στην ουρήθρα (καθετήρας στην ουρήθρα), το ηλεκτροµυογράφηµα του έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας και του έξω σφιγκτήρα του ορθού (ειδικά αυτοκόλλητα στο περίνεο) καθώς και η δραστηριότητα του εξωστήρα. Η κύστη γεµίζει µε ορό ή σκιαστικό (στην περίπτωση που θα γίνουν και απεικονιστικές εξετάσεις) µε ρυθµό 40-80ml/min. Ζητούµε από την ασθενή να χαλαρώσει και να µας αναφέρει της πρώτη αίσθηση για ούρηση (συνήθως <150 ml), την φυσιολογική έπειξη προς ούρηση και την ισχυρή έπειξη προς ούρηση (δεν αντέχει άλλο) που αντιστοιχεί στην χωρητικότητα της κύστης (συνήθως ml). Όταν έχει γεµίζει η κύστη ζητούµε περιοδικά από την ασθενή να βήξει ή να σφιχτεί. Την στιγµή που παρατηρείται απώλεια ούρων καταγράφουµε την ενδοκοιλιακή πίεση που καλείται Valsava leak point pressure (VLPP). Όταν η VLPP >100cm H 2 O χωρίς απώλεια ούρων, ο σφιγκτήρας θεωρείται φυσιολογικός. Αν η ασθενής έχειvlpp<60cm H 2 O τότε είναι καλή υποψήφια για περιουρηθρική ενέσιµη θεραπεία εφόσον δεν έχουµε καµία κινητικότητα της ουρήθρας, και επεµβάσεις ανάρτησης όταν υπάρχει κινητικότητα 15. Όταν η VLPP >100cm H 2 O και υπάρχει κινητικότητα της ουρήθρας ενδείκνυνται επεµβάσεις ανάρτησης και σταθεροποίησης του αυχένα. Κάθε ακούσια δραστηριότητα του εξωστήρα κατά την πλήρωση της κύστης είναι παθολογική και θα πρέπει να ελέγχουµε για αίσθηµα έπειξης και για απώλεια ούρων. 24

29 Εικόνα 6. Ουροδυναµικά. Παράδειγµα αστάθειας του εξωστήρα. Στην συνέχεια παραγγέλνουµε στην γυναίκα να ουρήσει και γίνεται ουροµετρία. Το ηλεκτροµυογράφηµα δείχνει µείωση του δυναµικού του έξω ουρηθρικού σφιγκτήρα λίγο πριν την δράση του εξωστήρα. Ελέγχουµε ακόµη την δυνατότητα διακοπής της ούρησης. Προφιλοµετρία (κατατοµή της πίεσης της ουρήθρας). Με αυτήν την εξέταση µε ένα πολύ ευαίσθητο ενδοουρηθρικό καθετήρα µετρούµε την πίεση της ουρήθρας καθώς τον αφαιρούµε σιγά σιγά. Εκτιµάται το λειτουργικό µήκος της ουρήθρας (ενδοουρηθρική πίεση µεγαλύτερη από την ενδοκυστική) που είναι 3-5cm και η πίεση σύγκλεισης της ουρήθρας που κυµαίνεται φυσιολογικά από cm H 2 O. Πίεση ουρήθρας <20cm H 2 O υποδηλώνει ανεπάρκεια του έσω σφιγκτήρα. Σηµαντική είναι η ταυτόχρονη καταγραφή της ενδοκυστικής και ενδουρηθρικής πίεσης. Αν διαπιστωθεί ότι δεν µεταδίδεται το ίδιο η πίεση στην ουρήθρα και στην κύστη (κατά την προσπάθεια) σηµαίνει λειτουργικά εξωκοιλιακή ουρήθρα. Εικόνα 7. Προφιλοµετρία 25

30 Η ουροδυναµική µελέτη µπορεί να συνδυαστεί µε κυστεουρηθρογραφία. Όταν βιντεοσκοπείτε η κυστεουρηθρογραφία και ταυτόχρονα καταγράφεται η ουροδυναµική µελέτη τότε έχουµε την video-ουροδυναµική µελέτη µια εξέταση χρήσιµη για την εκτίµηση της δυσλειτουργίας εξωστήρα-σφιγκτήρα. Κυστεουρηθρογραφία κατά την ούρηση Με την παραπάνω εξέταση εκτιµούµε την θέση του θόλου της κύστης σε ηρεµία και στην προσπάθεια. Αξιολογούµε την µετακίνηση του από το άνω όριο του ηβικού οστού (φυσιολογική θέση), κάτω από την ηβική σύµφυση όταν υπάρχει χάλαση του πυελικού εδάφους. Εξετάζουµε ακόµη την γωνία µεταξύ ουρήθρας και κύστης (φυσιολογική 90 0 ) και τον άξονα της ουρήθρας (γωνία ουρήθρας και µιας κάθετης γραµµής). Ο αυχένας της κύστης παραµένει κλειστός ακόµη και µε γεµάτη κύστη. Χοανοειδής διεύρυνση σε ηρεµία είναι ενδεικτική αλλά όχι διαγνωστική ανεπάρκειας του αυχένα της κύστης. Ο ευρύς αυλός της ουρήθρας και διαφυγή σε µικρούς όγκους της κύστης σε συνδυασµό µε το ιστορικό είναι διαγνωστικός ανεπάρκειας του έσω σφιγκτήρα ακόµη και χωρίς ουροδυναµική µελέτη. Τέλος η MRI και το διουρηθρικό υπερηχογράφηµα είναι εξετάσεις που δεν έχουν τύχει µεγάλης αποδοχής στην γυναικολογική ουρολογία αν και είναι υποσχόµενες. 16 Πρόληψη Μεγάλη συζήτηση υπάρχει για µέτρα και πρακτικές που εφαρµόζονται στον κολπικό τοκετό µε σκοπό την πρόληψη της πρόπτωσης των πυελικών οργάνων. Οι παλαιότερες απόψεις για εφαρµογή της περινεοτοµίας σε όλους τους κολπικούς τοκετούς καταρρίπτονται από σύγχρονες τυχαιοποιηµένες µελέτες 9. Είναι αυταπόδεικτο από τους µηχανισµούς κακώσεων που περιγράφηκαν πιο πάνω ότι µια τέτοια πρακτική θα προλάµβανε βλάβες µόνο του ορθοκολπικού διαφράγµατος και του σώµατος του περινέου. Οι βλάβες που προέρχονται από την περινεοτοµή κατά τον φυσιολογικό τοκετό φαίνεται ότι τελικά είναι εξίσου επιβαρυντικές αν όχι περισσότερο από αυτές που προκύπτουν από την µη εφαρµογή της. Η εφαρµογή συκιουλκίας είναι λιγότερο επιβαρυντική από την χρήση εµβρυουλκίας 10, ενώ η πρόληψη της µακροσωµίας του εµβρύου είναι µια επίσης χρήσιµη παρέµβαση. H καισαρική τοµή προ της ενάρξεως του τοκετού σαφώς προστατεύει από βλάβες στο πυελικό έδαφος. Η παραπάνω πρακτική εφαρµόζεται σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε επέµβαση αποκατάστασης βλάβης του πυελικού εδάφους ή ακράτειας. Η άποψη 26