Σφυγµός Αρτηριακή/Φλεβική πίεση

Transcript

1 Σφυγµός Αρτηριακή/Φλεβική πίεση Ιωάννης Κοσκίνας Καθηγητής Παθολογίας- Ηπατολογίας ΕΚΠΑ Β Παθολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο, Αθήνα Μάθηµα 4ετών φοιτητών Ιατρικής Σχολής Αθηνών

2 Σφυγµός Αφορά το κύµα παλµού που παράγεται από την εξώθηση αίµατος της αριστεράς κοιλίας και µεταφέρεται µέσω των αρτηριών Συσχετίζεται µε τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας, της αορτικής βαλβίδας και τις αντιστάσεις του αγγειακού δικτύου (ενδοτικότητα..) Το κύµα παλµού µεταφέρεται κατα µήκος της αορτής στη περιφέρεια µε ταχύτητα 5m/sec αλλά το αίµα ενδαγγειακά µεταφέρεται µε ταχύτητα 40-50cm/sec

3 Σφυγµός ψηλάφηση σφυγµού καρωτίδας µε τον ασθενή σε κατακεκλιµµένη θλέση Ποτέ πίεση των καρωτίδων άµφω Ψηλάφηση σφυγµού µηριαίας αρτηρίας Ψηλάφηση σφυγµού κερκιδικής αρτηρίας

4 Σφυγµός

5 Σφυγµός Αξιολόγηση Συχνότητα Ρυθµός Ένταση Χαρακτήρας

6 Σφυγµός Συχνότητα Μέτρηση του σφυγµού για 1min / τουλάχιστον 30sec Φυσιολογικός ρυθµός : / min Ταχυκαρδία : HR > 100/min Βραδυκαρδία : HR < 60/min Σφυγµοί <40/min µυξοίδηµα, AV block, τοξικότητα digitalis Σηµαντική ταχυκαρδία: καρδιακή ανεπάρκεια, παροξυσµική ταχυκαρδία, µυοκαρδίτις, πυρετός, θυρεοτοξίκωση, κλπ

7 Ελλλειµασφυγµικούκύµατος συχνότητα καρδιακή και συχνότητα παλµού Ταυτόχρονη αξιολόγηση µε ψηλάφηση σφυγµού και ακρόαση καρδίας

8 Σφυγµός Συχνότητα Ταχύς κανονικός σφυγµός : κολπική ταχυκαρδία, παροξυσµική κολπική ταχυκαρδία κολπική ταχυκαρδία µε σταθερό block. Κολπική ταχυκαρδία άγχος, πυρετός, σήψη, εγκυµοσύνη Βραδύς σφυγµός: κολπική βραδυκαρδία (αθλητές, ύπνος, βαγοτονικά επεισόδια) πλήρης AV αποκλεισµός

9 Σφυγµός Συχνότητα Σχετική βραδυκαρδία Φυσιολογικός ρυθµός / βραδυκαρδία µε πυρετό τυφοειδής πυρετός ιογενείς λοιµώξεις µηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, απόστηµα εγκεφάλου

10 Σφυγµός Ρυθµός Φυσιολογικά ο σφυγµός είναι ρυθµικός Είναι µη ρυθµικός σε υγιείς Κολπική αρρυθµία επιδείνωση -εισπνοή µείωση εκπνοή οφείλεται σε βαγοτονικές αλλαγές, παιδιά, νεαροί ενήλικες

11 Σφυγµός Ρυθµός Αρρυθµος κολπική αρρυθµία (υγιή άτοµα) έκτοπη συστολή: αναπληρωµατική παύλα χαρακτηριστικό σηµείο κολπική µαρµαρυγή κολποκοιλιακός αποκλεισµός συχνές κοιλιακές έκτακτες συστολές

12 Σφυγµός Ρυθµός κολπική µαρµαρυγή

13 Σφυγµός Ρυθµός

14 Σφυγµός Ενταση Κίνηση του τοιχώµατος του αγγείου που συσχετίζεται µε τον όγκο παλµού Έντονος/υψηλού όγκου ηλικιωµένοι, άγχος υπερδυναµική κυκλοφορία υπέρταση Ασθενής/χαµηλού όγκου (pulsus parvus ) καταπληξία, χαµηλή καρδιακή παροχή, έµφραγµα, υπογκαιµία, περικαρδιακή συλλογή

15 Σφυγµός Χαρακτήρας

16 Σφυγµός Χαρακτήρας pulsus alternans (εναλλασσόµενος) Ρυθµικός- ιακύµανση πίεσης σε κάθε σφυγµό εναλλάξ Συστολική διαταραχή της αρ. κοιλίας εναλλαγή αορτική στένωση µε καρδιακή ανεπάρκεια, στένωση πνευµονικής, διατατική καρδιοµυοπάθεια, µυοκαρδίτιδα

17 Σφυγµός Χαρακτήρας ( ίδυµος) Οχι ρυθµικός ύο καρδιακοί παλµοί κοντά ο ένας στον άλλο που ακολουθούνται από µακρά παύση. Ο δεύτερος είναι ασθενέστερος Υπερτροφική αποφρακτική καρδιοµυοπάθεια ιδυµία υπο- υπερ- καλιαιµία υποθυρεοειδισµός β-blocker θεραπεία χρήση Digoxin έµφραγµα καταστροφή ή εκφύλιση του συστηµατος αγωγής της καρδίας λοίµωξη

18 Σφυγµός Χαρακτήρας dicrotic pulse (δίκροτος) Ψηλάφηση κύµατος στη συστολή και διακριτό κύµα (dicrotic wave) στη διαστολή. Φυσιολογικά το «dicrotic wave» είναι το αποτέλεσµα των ανακλοµένων κυµάτων από τα κάτω άκρα και την αορτή Συνθήκες µε χαµηλή καρδιακή παροχή και υψηλή αγγειακή αντίσταση Χαµηλή αγγειακή αντίσταση καλή παροχή (πχ. σήψη) - µηχανισµός µη απόλυτα κατανοητός Τυφοειδής, καρδιοµυοπάθεια, µυοκαρδίτις...

19 Σφυγµός Χαρακτήρας pulse bisferiens ( ικόρυφος) ιπλό «peak» σε κάθε καρδιακό κύκλο 1. Αορτική ανεπάρκεια (AR) 2. Αορτική ανεπάρκεια και αρτηριακή στένωση (AR+AS) 3. Υπερτροφική καρδιοµυοπάθεια

20 Σφυγµός Χαρακτήρας Watson's water hammer pulse - Corrigan's pulse 1. Φυσιολογικές καταστάσεις πυρετός εγκυµοσύνη 2. καρδιακές ανωµαλίες ανεπάρκεια αορτής συστολική υπέρταση 3. σύνδροµα υπερκινητικής κυκλοφορίας αναιµία κιρρωση Beri-beri θυρεοτοξίκωση 4. αλλες αιτίες αλκοολισµός

21 Σφυγµός Χαρακτήρας Pulsus paradoxus Ο παλµός γίνεται ασθενής στην εισπνοή (επίταση του φαινοµένου της µείωσης της πίεσης στην εισπνοή >8 mmhg) περικαρδιακή συλλογή - συµπιεστική περικαρδίτιδα πνευµοθώρακας (υπό τάση) άσθµα -ΧΑΠ σοβαρή παχυσαρκία κύηση

22 Σφυγµός Χαρακτήρας

23 Σφυγµός Χαρακτήρας Reversed pulsus pardoxus Ο παλµός γίνεται έντονος στην εισπνοή και ασθενής στην εκπνοή µηχανική αναπνοή µε PEEP

24 Περιφερικάαγγεία Ακρόαση µειζόνων αρτηριών : καρωτίδες, µηριαίες, κοιλιακή αορτή, νεφρικές αρτηρίες Φύσηµα φυσιολογική αιµατική ροή σε στενωµένο αγγείο Ψηλάφηση περιφερικών αγγείων Απόφραξη λόγω αγγειοπάθειας Εµβολή ιαχωριστικό ανεύρυσµα αορτής

25 Περιφερικάαγγεία

26 Αρτηριακή Πίεση Η δύναµη που ασκείται στα τοιχώµατα των αρτηριών από το αίµα.

27 Αρτηριακή Πίεση

28 Αρτηριακή Πίεση

29 Αρτηριακή Πίεση ιακύµανση στο 24ωρο

30 Αρτηριακή Πίεση Αρτηριακή πίεση και άσκηση

31 Αρτηριακή Πίεση Ηλικία

32 Αρτηριακή πίεση

33 Αρτηριακή πίεση Στροβιλισµό αίµατοςκραδασµός τοιχώµατος

34 ESH / ESC 2012 Κατηγορία ΑΠ Ιδανική Φυσιολογική Ανώτερη φυσιολογική Υπέρταση 1 ου βαθµού Υπέρταση 2 ου βαθµού Υπέρταση 3 ου βαθµού Μεµονωµένη συστολική υπέρταση ΣΑΠ ΑΠ (mmhg) <120 < <90

35 ESH ESC 2012 Μέθοδος µέτρησης ΣΑΠ ΑΠ (mmhg) Ιατρείο 24ωρη καταγραφή Σπίτι

36 Σύµφωνα µε τις κατευθυντήριες οδηγίες των WHO /ISH, JNC 7 και ESH / ESC η µέτρηση της ΑΠ θα πρέπει να γίνεται µε τη χρήση υδραργυρικού σφυγµοµανοµέτρου, αφού ληφθούν υπόψη τα ακόλουθα: Ο ασθενής θα πρέπει να καθίσει σε καρέκλα σε ήσυχο δωµάτιο για λίγα λεπτά. Η περιχειρίδα θα πρέπει να έχει διαστάσεις cm x 35 cm Η τοποθέτηση του σφυγµοµανοµέτρου θα πρέπει να γίνεται παράλληλη µε το επίπεδο της καρδιάς Λαµβάνουµε δύο τουλάχιστον µετρήσεις µε απόσταση 1-2 λεπτών και πρόσθετες µετρήσεις αν οι δύο πρώτες διαφέρουν σηµαντικά. Η µέτρηση της ΑΠ θα πρέπει να γίνεται και στα δύο άκρα (πρώτη επίσκεψη) και θα πρέπει επίσης να περιλαµβάνει και την µέτρηση της ΑΠ 1 και 5 λεπτά µετά τη στάση σε όρθια θέση σε ηλικιωµένα άτοµα, διαβητικούς ασθενείς, ή κάθε άλλη κατάσταση στην οποία είναι συνηθισµένη η ορθοστατική υπόταση.

37 1. Κατά κανόνα η διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης και η απόφαση για έναρξη φαρµακευτικής αγωγής δεν πρέπει να βασίζονται σε µέτρηση που γίνεται σε µια µοναδική επίσκεψη. 2. Αποτελεί εθνικό πρόγραµµα διάγνωσης της αρτηριακής υπέρτασης 3. Αποφυγή κινδύνου υπερδιάγνωσης της νόσου και λανθασµένης χορήγησης φαρµακευτικής αγωγής 4. Υπέρταση «λευκής µπλούζας» ή υπέρταση ιατρείου 5. Συγκαλυµµένη ή masked υπέρταση 6. Κινητοποίηση και συµµόρφωση του ασθενή µε την αγωγή Απαραίτητη προϋπόθεση: Εξασφάλιση αξιοπιστίας µετρήσεων

39 Μορφές Υπέρτασης Ιδιοπαθής ή Πρωτοπαθής (δεν είναι ξεκάθαρη η αιτία) ευτεροπαθής (αποτέλεσµα άλλης ασθένειας)

40 Αρτηριακή Υπέρταση Ορισµός υπέρτασης: Εξελικτικό καρδιαγγειακό σύνδροµο προερχόµενο από περίπλοκα διαπλεκόµενες αιτιολογίες Πρώιµοι δείκτες του συνδρόµου προηγούνται συχνά προτού παρατηρηθεί αύξηση της ΑΠ Η εξέλιξη σχετίζεται ισχυρά µε λειτουργικές και οργανικές καρδιακές και αγγειακές ανωµαλίες οι οποίες βλάπτουν την καρδιά, τους νεφρούς, τον εγκέφαλο, τα αγγεία και άλλα όργανα και οδηγούν σε πρώιµη νοσηρότητα και θάνατο J Clin Hypertension 2005; 7:

41 Αρτηριακή πίεση Ο Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας (WHO) υπολογίζει ότι σε παγκόσµιο επίπεδο ο επιπολασµός της υπέρτασης υπερβαίνει το 1 δισεκατοµµύριο πληθυσµού και ενοχοποιείται για 7.1 εκατοµµύρια πρόωρων θανάτων The global burden of disease update. Part 4 Burden of disease: DALYs;16 Leading causes of burden of disease:42-46.

42 Συχνότητα εµφάνισης ΑΥ στις ΗΠΑ προσαρµοσµένης µε την ηλικία και για συγκεκριµένες ηλικιακές οµάδες: Sung Sug (Sarah) Yoon;et al,recent Trends in the Prevalence of High Blood Pressure and its Treatment and Control,

44 ΥΠΕΡΤΑΣΗ Παράγοντες κινδύνου Επίπεδα συστολικής και διαστολικής ΑΠ Ηλικία (Α>55 ετών, Γ>65 ετών) Κάπνισµα υσλιπιδαιµία Χοληστερίνη>190mg%ή LDL>115mg% ή HDL άνδρες<40mg% -γυναίκες<46mg% Τριγλυκερίδια>150mg% Γλυκόζη νηστείας στο πλάσµα mg% Παθολογική δοκιµασία γλυκόζης Κεντρική παχυσαρκία (µέση >102cm A, >88cm Γ) Οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου σε νεαρή ηλικία 1. ( Α<55 ετών, Γ<65 ετών) Journal of Hypertension 2007, 25:

45 ΑΙΤΙΑ ΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΑΥ ΝΕΦΡΙΚΑ Νεφρική παρεγχυµατική νόσος Νεφρική αγγειακή νόσος Όγκοι που εκκρίνουν ρενίνη ΕΝ ΟΚΡΙΝΙΚΑ Επινεφρίδια Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισµός Υπερπαραγωγή άλλων αλατοκορτικοειδών Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Σύνδροµο Cushing Φαιοχρωµοκύττωµα Εξωεπινεφριδιακοί χρωµαφινικοί όγκοι Υπερπαραθυρεοειδισµός Υπερ- Υποθυρεοειδισµός Ακροµεγαλία ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ Ενδοκράνια υπέρταση Τετραπληγία Οικογενής υσαυτονοµία Σύνδροµο Guillain-Barre Μετεγχειρητική υπέρταση ΚΑΡ ΙΑΚΑ Αυξηµένη καρδιακή παροχή Θυρεοτοξίκωση, Αναιµία Ανοικτός βοτάλειος πόρος Αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες, Στένωση ισθµού αορτής υσκαµψία αορτής λόγω γήρανσης ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΧΗΜΙΚΑ Αµφεταµίνες Ανορεξιογόνα Κοκαίνη Εργοταµίνη Γλυκοκορτικοειδή Αλατοκορτικοειδή Αντισυλληπτικά Κυκλοσπορίνη Ερυθροποιητίνη Αντικαταθλιπτικά (τρικυκλικά, λίθιο) Αναστολείς ΜΑΟ+Τυραµίνη Αιθανόλη ΛΟΙΠΑ Υπέρταση σε κύηση

46 Αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης Αιτία Συχνότητα (%) Νεφρική παρεγχυµατική νόσος 6-8% Νεφραγγειακή νόσος 3-4% Πρωτοπαθής αλδοστερονισµός έως 15% Θυρεοειδική νόσος 1-3% Φαιοχρωµοκύττωµα <0,5% Σύνδροµο Cushing <0,5% Φαρµακευτικής αιτιολογίας 0,1-1,0 Σύνδροµο απνοιών στον ύπνο έως 30%

47 Επ πιπ πτώσεις της υπ πέρτασης:: Υπέρταση ΥΑΚ, ΣΝ, ΣΚΑ Αιµορραγία, ΑΕΕ Αµφιβληστροειδο πάθεια Περιφερική αγγειακή νόσος Νεφρική ανεπάρκεια, πρωτεϊνουρία

48 Φλεβική πίεση

51 Φλεβική πίεση Σφαγιτιδογράφηµα: καταγραφή σφαγιτιδικού σφυγµού σε κάθε καρδιακό κύκλο.

52 Κύµα a- Πρώτο θετικό έπαρµα - Συστολή δεξιού κόλπου. Μεγάλο κύµα a: 1. Πνευµονική υπέρταση 2. Στένωση βαλβίδας πνευµονικής αρτηρίας. 3. Στένωση τριγλώχινος Γιγάντιο κύµα a:1. Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισµός. 2. Κολπικός πτερυγισµός. 3. Κοιλιακές αρρυθµίες έκτακτες συστολές. Απουσία κύµατος a: κολπική µαρµαρυγή. Κύµα c- Μικρό θετικό έπαρµα. - Προβολή της τριγλώχινος βαλβίδας στον δεξιό κόλπο κατά τη σύγκλεισή της. Κύµα x-βαθύτεροαπότοκύµα y. - Χάλαση πλήρωση δεξιού κόλπου. Μεγάλοκύµα x: καρδιακός επιπωµατισµός. Απουσίακύµατος x: ανεπάρκεια τριγλώχινος βαλβίδας. Κύµα v- Τρίτο θετικό έπαρµα- - Πλήρωση δεξιού κόλπου µε κλειστή τη τριγλώχινα βαλβίδα. Μεγάλο κύµα v: ανεπάρκεια τριγλώχινος βαλβίδας. Κύµα y - Πτώση πίεσης στον δεξιό κόλπο µετά τη διάνοιξη της τριγλώχινος βαλβίδας. Μεγάλο κύµα y:1. εξιά καρδιακή ανεπάρκεια. 2. Συµπιεστική περικαρδίτιδα. Ελάττωσηκύµατος y: στένωση τριγλώχινος βαλβίδας. Απουσίακύµατος y: καρδιακός επιπωµατισµός.

55 Φλεβική πίεση ιάταση σφαγιτίδων (γωνία 35-45) Ύψος σφαγιτιδικής στήλης (στέρνο) >3 cm Αύξηση πίεσης στο δεξιό κόλπο εξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια Περικαρδίτιδα Ηπατοσφαγιτιδικό σηµείο ΚΑ- ηπατοµεγαλία λογω διαταραχής απορροής αίµατος

56 Κεντρική Φλεβική πίεση Άνω κοίλη φλέβα Κάτω κοίλη φλέβα Μεσοβασιλική Φλέβα Έσω σφαγίτιδα φλέβα Υποκλείδιος φλέβα Έξω λαγόνια φλέβα Μηριαία φλέβα

58 Κεντρική Φλεβική πίεση Συσκευή φλεβικής αγγειακής προσπέλασης που καταλήγει κοντά ή εγγύς στην καρδιά ή σε µεγάλη φλέβα

59

60 Κεντρική Φλεβική πίεση Αίτια αυξηµένης ΚΦΠ (>8 mmhg): συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ανεπάρκεια τριγλώχινος υγρά συµπιεστική περικαρδίτιδα σοβαρή πνευµονική εµβολή απόφραξη άνω κοίλης φλέβας (θρόµβωση, πίεση εξωτερικά υπερκινητική κυκλοφορία (π.χ. υπερθυρεοειδισµός, αναιµία, κύηση), αύξηση κυκλοφορούντος όγκου αίµατος (π.χ. χορήγηση µεγάλης ποσότητας υγρών, πολυκυτταραιµία,... Αίτια µειωµένης ΚΦΠ: υποογκαιµία

61