Ιογενείς μηνιγγίτιδες

Transcript

1 8 η Ημερίδα Κλινικής Μικροβιολογίας Σάββατο, 19 Ιανουαρίου 2008 Αμφιθέατρο Πολεμικού Μουσείου Ιογενείς μηνιγγίτιδες Α. Μεντής Εθνικό Εργαστήριο Αναφοράς Εντεροϊών/Polio ιών ιαγνωστικό Τμήμα, Ελληνικό Ινστιτούτο Pasteur

2 Άσηπτη μηνιγγίτις (Oρισμός CDC) Όλοι οι τύποι φλεγμονής των μηνίγγων, με αρνητική Gram χρώση και αρνητική καλλιέργεια από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) για κοινά βακτήρια

3 Αίτια άσηπτης μηνιγγίτιδας Λοιμώδη Μη λοιμώδη Ιοί Μετά εμβολιασμό MMR Βακτήρια M. pneumoniae M. tuberculosis Ερλιχίωσις B. burgdorferi Τρεπόνημα Φάρμακα NSAIDs Co-trimoxazole, ampicillin Isoniazid Intrathecal methotrexate Allopurinol Brucellla Leptospira Συστηματικές νόσοι Κολλαγόνου (π.χ. ΣΕΛ) Σαρκοείδωση Mύκητες C. Neoformans Νόσος Behcet Histoplasma capsu;atum Coccidiodes immitis Νεοπλασματικές νόσοι Λευχαιμία Καρκινωματώδης μηνιγγίτις Παράσιτα Ρικέτσιες Candida T. gondii Neurocysticercosis Bartonella henselae Τύφος Φλεγμονή γειτονικών ιστών ιάφορα Απόστημα εγκεφάλου Επισκληρίδιο απόστημα Αραχνοειδίτις Ημικρανία UTI

4 Εντεροϊοί Πολιο Coxsakie ECHO Aίτια ιογενούς μηνιγγίτιδος Ερπητοϊοί απλούς έρπης 1 και 2 VZV CMV Αναπνευστικοί ιοί Αρμποϊοί Ιός παρωτίτιδος LCMV ιός λύσσας HIV EBV, HHV-6 γρίπης A και Β αδενοϊοί ρινοϊοί

5 Εντεροϊοί Ερπητοϊοί 120 Πολιο Coxsakie ECHO απλούς έρπης 1 και 2 Α Παιδιατρική Κλινική Παν/μίου Αθηνών ( ) 80% των περιπτώσεων Aίτια ιογενούς 25/ παιδιά < 5 ετών, 17/ παιδιά 1-14 ετών Επιδημίες τους θερινούς μήνες μηνιγγίτιδος 3 φορές πιό συχνά σε άρρενες Σε παιδιά και ιδιαίτερα νήπια. Σποραδικά κρούσματα Αναπνευστικοί ιοί 20 0 Αρμποϊοί Ιός παρωτίτιδος LCMV Ιός λύσσας HIV VZV Σε ανοσοκατεσταλμένους CMV EBV, HHV-6 γρίπης A και Β Σπάνια αδενοϊοί ρινοϊοί Άρρενες Θήλεις Άσηπτη μηνιγίτιδα Σε ενδημικές περιοχές Ιούνιος Ιούλιος Αυγ Σεπτ Οκτωβ μετά εμβολιασμό με ζωντανό εξασθενημένο ιό Έχει μειωθεί από τη χρήση του εμβολίου Πολιομυελίτιδας Επαφή με τρωκτικά MMR (1: δόσεις) ανεμευλογίας έρπητα ζωστήρα κίτρινου πυρετού Κατά την ορομεταστροφή ευλογιάς

6 Αιματογενής διασπορά HIV Αρμποϊοί Αναπνευστικοί ιοί Μέσω νεύρων Απλούς έρπης Λύσσα Πολιομυελίτιδα

7 Συνήθη συμπτώματα Κεφαλαλγία Πυρετός > 38º C Έμετοι Αυχενική δυσκαμψία Μυαλγίες Κακουχία Ρίγη Πονόλαιμος Κοιλιακά άλγη Ναυτία Φωτοφοβία Υπνηλία

8 Συνήθη συμπτώματα Συχνότητα Κεφαλαλγία % Πυρετός > 38º C 67-70% Έμετοι 70-92% Αυχενική δυσκαμψία 39-70% Μυαλγίες Κακουχία Ρίγη Πονόλαιμος Κοιλιακά άλγη Ναυτία Φωτοφοβία Υπνηλία

9 Πορεία νόσου Mέσης βαρύτητας, καλοήθης, αυτοπεριοριζόμενη νόσος με θνησιμότητα Πλήρης αποθεραπεία σε 5-14 ημέρες. Κακουχία, ναυτία και αδυναμία μπορεί να υπάρχουν για μήνες σε ορισμένους ασθενείς. Συνήθη συμπτώματα Συχνότητα Κεφαλαλγία % Πυρετός > 38º C 67-70% Έμετοι 70-92% Αυχενική δυσκαμψία 39-70% Μυαλγίες Κακουχία Ρίγη Πονόλαιμος Κοιλιακά άλγη Ναυτία Φωτοφοβία Υπνηλία

10 βακτηριακής από ιογενή μηνιγγίτιδα Όχι άσκοπη χορήγηση αντιβιοτικών Όχι παράβλεψη βακτηριακής μηνιγγίτιδος

11 Εργαστηριακή εξέταση ΕΝΥ Βακτηριακή Ιογενής Πίεση (mmh2o) Πρωτείνη (mg/dl) (30-45) Γλυκόζη ΕΝΥ/ορό 0.6 Κύτταρα (ανά mm3) < 3 (μονοπ.) Gram χρώση (όχι βακτήρια) Αυξ > 200 Φυσιολ ή ελαφρά αυξημένη > 150 > 100 (44% φυσιολογική) < > 500 PMNs < 100 (Aρχικά PMNs, μετά μονοπύρηνα) Θετικό (70-90%) όχι βακτήρια Ανίχνευση ag Θετική Αρνητική Εμφάνιση ( ιαυγής) Γαλακτικό Θολή Opalescent Επίπεδα χαμηλά

12 Sormunen, J Pediatr 1999 Τμήμα Μακκά ( ) ΕΝΥ (Ν=771) ιάμεση τιμή Εύρος Λευκά (/mm3) Ουδετερόφιλα (%) Λεμφοκύτταρα (%) Πρωτεΐνη (mg/dl) Γλυκόζη

13 Εργαστηριακή εξέταση ΕΝΥ Βακτηριακή Ιογενής TNF (επίπεδα χαμηλά) IF alpha (άνοδος) CRP Procalcitonin (>0.5 ng/ml) Πίεση (mmh2o) Πρωτείνη (mg/dl) (30-45) Γλυκόζη ΕΝΥ/ορό 0.6 Κύτταρα (ανά mm3) < 3 (μονοπύρηνα) Αιματηρό ΕΝΥ!!! Gram χρώση (όχι βακτήρια) Αυξ > 200 Φυσιολ ή ελαφρά αυξημένη > 150 > 100 (44% φυσιολογική) < > 500 PMNs < 100 (Aρχικά PMNs, μετά μονοπύρηνα) Θετικό (70-90%) όχι βακτήρια Ανίχνευση ag IgG ΕΝΥ χαλβουμ ΟΡΟΥ / IgG ΟΡΟΥ χαλβουμ ΕΝΥ Εμφάνιση ( ιαυγής) Θολή Opalescent Γαλακτικό Επίπεδα χαμηλά

14 Ιογενής μηνιγγίτις Υποψία από ιστορικό και κλινική εξέταση. Επιβεβαίωση από ευρήματα : Λιγότερα από 500 μονοπύρηνα/mm³τις πρώτες 8-48 ώρες Αύξηση πρωτείνης ΕΝΥ Αυξημένη πίεση ΕΝΥ Gram χρώση, καλλιέργεια και ανίχνευση αντιγόνου αρνητικές H PCR μπορεί να ανιχνεύσει τον υπεύθυνο μικροοργανισμό

15 Καλλιέργεια ιού σε κυτταρική σειρά- Κυτταροπαθογόνος δράση

16 Πρωτόκολλο κυτταροκαλλιέργειας για απομόνωση/ταυτοποίηση/τυποποίηση εντεροϊών Εθνικό Εργαστήριο Αναφοράς Ποιλιο/Εντεροϊών, Ε.Ι.Pasteur Εκχύλιση εντεροϊού με CHCl3 και ισχυρή μηχανική ανάδευση PCR από κ/α & nested PCR Ενοφθαλμισμός σε κύτταρα RD (1o πέρασμα) CPE (-) ή (+/_) PCR από κ/α & nested PCR Ενοφθαλμισμός σε κύτταρα RD (2o πέρασμα) CPE (+) Τυποποίηση με οροεξουδετέρωση

17 Καλλιέργεια ιού σε κυτταρική σειρά- Κυτταροπαθογόνος δράση Χρονοβόρα, απαιτητική διαδικασία Χαμηλή ευαισθησία Υποστηρίζει απομόνωση διαφόρων ιών ακόμη και αγνώστων

18 PCR RT-PCR nested RT-PCR Real Time PCR NASBA Μοριακές μέθοδοι

19 Μοριακές μέθοδοι PCR RT-PCR nested RT-PCR Real Time PCR NASBA Μείωση κόστους Ευαισθησία Ειδικότητα

20 Μοριακές μέθοδοι PCR RT-PCR nested RT-PCR Real Time PCR NASBA Μείωση κόστους Ευαίσθησία Ειδικότητα Μόνο για ιούς εκκινητών Επιμολύνσεις Είναι σημαντικό, μέρος του δείγματος να φυλάσσεται για επιβεβαιωτικές δοκιμές χωρίς οποιαδήποτε προηγούμενη επεξεργασία

21 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΘΟ ΩΝ NASBA-ΚΥΤΤΑΡΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑΣ ΣΕ ΕΙΓΜΑΤΑ ΚΟΠΡΑΝΩΝ Κ/Α + - NASBA

22 Εντεροϊοί Ερπητοϊοί Αναπνευστικοί ιοί Αρμποϊοί Ιός παρωτίτιδος Φαρυγγικό, κόπρανα, ΕΝΥ, αίμα ερματικές βλάβες Ανώτερο αναπνευστικό ΕΝΥ, Αίμα Σίελος, φαρυγγικό ΜΕΘΟ ΟΣ NASBA ΣΕ ΕΙΓΜΑΤΑ ΕΝΥ ΚΑΙ ΚΟΠΡΑΝΩΝ ΕΝΥ LCMV HIV ΕΝΥ, αίμα Αίμα, ΕΝΥ ΚΟΠΡΑ ΝΑ

23 Μοριακές μέθοδοι τυποποιήσης- Mοριακή επιδημιολογία Αλληλούχηση Μέθοδοι RFLP Η τυποποίηση του ιογενούς παράγοντα έχει μεγάλη σημασία στην απόδοση μιας άσηπτης μηνιγγίτιδας μετά εμβολιασμό στο στέλεχος του εμβολίου ή σε άγριο στέλεχος

24 Μέθοδος Ενίσχυση της περιοχής VP-1 με πολλαπλή ένθετη ενίσχυση με PCR (multiplex nested PCR) Casas et al. J Med Virol 2001; 65: Molecular Characterization of Human Enteroviruses in Clinical Samples: Comparison Between VP2, VP1, and RNA Polymerase Regions Using RT Nested PCR Assays and Direct Sequencing of Products.

25 Τύποι εντεροϊών επιδημίας θέρους 2007 Νο Είδος δείγματος Τυποποίηση με οροεξουδετέρωση (WHO) Tυποποίηση με αλληλούχηση VP1 1 Υ Echo 6 Echo 6 (rev) 2 P1 Echo 4 Echo 4 3 P1 Echo 4 Echo 4 4 P1 Echo 4 Echo 4 7 Υ Echo 9 Echo 9 8 P2 Aδυναμία τυποποίησης Echo 4 9 P1 Echo 4 10 P1 Cox B Echo 4 11 P2 Aδυναμία τυποποίησης Cox B1 13 P1 Aδυναμία τυποποίησης Cox A11 19 P2 Aδυναμία τυποποίησης Echo 4 23 P2 Echo 4 Echo 4 25 P2 Echo 4 26 Υ Cox A 30 Υ Aδυναμία τυποποίησης Echo 4 32 P2 Aδυναμία τυποποίησης

26 Τύποι εντεροϊών σε επιδημίες Ν, Ελλάδα, 2007 (EIPasteur, 2007) Echo 4 14 Echo 6 1 Echo 9 1 CoxB 2 CoxA 3 Echo 14 2 Echo 25 1 Β, Ελλάδα, (Dumaidi K, J Clin Labor Anal 2006) Echo 11 CoxB5 Echo 9 Echo 5 CoxA Frantzidou F, J Clin Virol Κύπρος 2003 Echo % Echo % Echo % Echo 9 8.3% Σπανιότεροι ιοί: Coxsakie B2, B1, B5, A6 Echovirus 4, 71 Coxsakie Fig. 1. Incidence of aseptic meningitis cases by month, Patras, May February A peak of Echovirus 15 cases is observed in October 2005.

27 Πρόληψη Πλύσιμο χεριών Εμβολιασμοί

28 Ορολογικές εξετάσεις Ορομεταστροφή ή τετραπλάσια αύξηση των IgG αντισωμάτων IgM(δεν διαπερνούν αιματεγκεφαλικό φραγμό) ΑΙ = Q ειδικών IgG / Q oλικών IgG = = Ειδικό IgG ENY χολικόigg ΟΡΟΥ / Ειδικό IgG ΟΡΟΥ χολικόigg ΕΝΥ

29 Θεραπεία Νοσηλεία κυρίως σε σπασμούς, μειωμένο επίπεδο συνειδήσεως, ή σοβαρά συμπτώματα ή αμφίβολη διάγνωση Υποστηρικτική θεραπεία (αναλγητικά, αντιπυρετικά, αντιεμετικά, διατήρηση ισοζυγίου ύδατος, ηλεκτρολυτών), και πρόληψη και θεραπεία επιπλοκών. Εμπειρική χορήγηση αντιβιοτικών σε αμφιβολία ή σε υποψία βακτηριακής αιτιολογίας

30 Αντιικοί παράγοντες Ιός Κλινική διάγνωση Φάρμακο HSV Εγκεφαλίτις Μηνιγγίτις Aciclovir Aciclovir VZV Προφύλαξη μηνιγγίτιδος Μυελίτις Έρπης ζωστήρ Έρπης οφθαλμικός Vasculopathy ή μυελίτις, ή ζωστήρ sine herpete (dermatomal pain w/o rash) Valaciclovir Aciclovir Valaciclovir Aciclovir EBV NA εν υπάρχει CMV σε ανοκαταστολή CNS infection, polyradiculopathy Ganciclovir, valganciclovir και foscarnet HHV-6 Eγκεφαλίτις Foscarnet, ganciclovir

31 Αντιικοί παράγοντες Ιός Κλινική διάγνωση Φάρμακο HSV Εγκεφαλίτις Μηνιγγίτις Aciclovir Aciclovir VZV Προφύλαξη μηνιγγίτιδος Μυελίτις Έρπης ζωστήρ Έρπης οφθαλμικός Vasculopathy ή μυελίτις, ή ζωστήρ sine herpete (dermatomal pain w/o rash) Valaciclovir Aciclovir Valaciclovir Aciclovir EBV NA εν υπάρχει CMV σε ανοκαταστολή CNS infection, polyradiculopathy Ganciclovir, valgancicloviand, foscarnet HHV-6 Eγκεφαλίτις Foscarnet, ganciclovir Εντεροϊοί Pleconaril?