ΤΑ ΛΑΘΗ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ. Μεταφραση αποδοση. Από τον Mike Busch. Στεφανος ατσαλος.

Transcript

1 ΤΑ ΛΑΘΗ ΤΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ Από τον Mike Busch Μεταφραση αποδοση Στεφανος ατσαλος Army Aviator

2 ΓΙΑΤΙ ΟΙ ΜΗΧΑΝΙΚΟΙ ΚΑΝΟΥΝ ΛΑΘΗ ; Κατά την διάρκεια του αιώνα, από τότε που πέταξαν οι αδελφοί Wright το κυρίαρχο αίτιο στα αεροπορικά ατυχήµατα έχει µετατοπιστεί εντυπωσιακά από την µηχανή στον άνθρωπο. Σήµερα το ανθρώπινο λάθος είναι υπεύθυνο για το 90% των ατυχηµάτων και συµβάντων. Αυτό δεν σηµαίνει ότι ο άνθρωπος έχει γίνει ποιο απρόσεκτος, ξεχασιάρης ή απερίσκεπτος. Συµβαίνει διότι, τα αεροσκάφη και τα τµήµατα των αεροσκαφών έχουν γίνει πιο αξιόπιστα. Αν και τα µέρη των αεροσκαφών που παθαίνουν βλάβες γίνονται λιγότερα, η ανθρώπινη αποτυχία αντιπροσωπεύει ένα αυξηµένο ποσοστό. Οι περισσότερες από τις προσπάθειες της ερευνητικής κοινότητας έχουν εστιαστεί στα λάθη των χειριστών. Αυτό είναι δικαιολογηµένο, δεδοµένου ότι 75% των ατυχηµάτων οφείλονται στους χειριστές. Εντούτοις, έχει υπάρξει ένας σηµαντικός αριθµός σοβαρών, ακόµη και µοιραίων ατυχηµάτων που προκληθήκαν πρώτιστα από λάθη συντήρησης. ΕΙ Η ΤΩΝ ΛΑΘΩΝ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ Η λιγότερο από επαρκής συντήρηση µπορεί να χωριστεί σε δυο µεγάλες κατηγορίες: Η ύπαρξη ενός προβλήματος που δεν υπήρχε πριν αρχίσει η συντήρηση και Η αποτυχία να ανιχνευθεί ένα προϋπάρχον πρόβλημα κατά την διάρκεια των επιθεωρήσεων συντήρησης. Τα λάθη από παραλήψεις φαίνεται ότι κατέχουν το μεγαλύτερο ποσοστό, των λαθών συντήρησης. Μια ανάλυση 122 λαθών συντήρησης, που ανιχνευτήκαν από μια μεγάλη εταιρεία αερογραμμών σε μια περίοδο πάνω από 3 χρόνια, αποκάλυψε τις παρακάτω περιπτώσεις: Παραλήψεις. 56% Λάθος τοποθέτηση. 30% Τοποθέτηση λάθος ανταλλακτικών. 8% Άλλα λάθη. 6%

3 Όταν το 56% των λαθών που αποδόθηκαν στις παραλήψεις, εξετάστηκαν σε µεγαλύτερο βάθος, η ανάλυση έδειξε τα εξής: Οι συνδέσεις δεν έγιναν ή έμειναν ατελείωτες. σε ποσοστό 22% Κάποια ανταλλακτικά έμειναν κλειδωμένα ή δεν αφαιρέθηκαν οι περόνες ασφαλείας... σε ποσοστό 13% Καλύμματα των φίλτρων ήταν χαλαρά ή έλλειπαν. σε ποσοστό 11% Κάποια σημεία αφέθηκαν χωρίς σφίξιμο ή αποσυνδέθηκαν σε ποσοστό 10% Ροδέλες και αποστάτες έλλειπαν.. σε ποσοστό 10% Εργαλεία, εφεδρικοί σύνδεσμοι κ.λπ. παρέμειναν στο αεροσκάφος σε ποσοστό 10% Έλλειψη λίπανσης.. σε ποσοστό 7% Καλύμματα πρόσβασης αφέθηκαν ανοικτά σε ποσοστό 3% Διάφορες άλλες αιτίες.. σε ποσοστό 11% ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΤΗΣ ΑΠΟΣΥΝΑΡΜΟΛΟΓΗΣΗΣ. Σαφώς, τα περισσότερα λάθη συντήρησης δεν εµφανίζονται κατά την αφαίρεση ενός ανταλλακτικού αλλά µάλλον όταν αυτό συναρµολογείται. Υπάρχει µια καλή εξήγηση για αυτό. Εξετάστε το µπουλόνι που φαίνεται στην φωτογραφία, επάνω στο οποίο είναι βιδωµένα οκτώ παξιµάδια. Το καθένα έχει ένα µοναδικό γράµµα από το Α µέχρι το Η. Υπάρχει µόνο ένας τρόπος να αποσυναρµολογηθεί, αλλά πάνω από τρόποι να το συναρµολογήσουµε, όλοι είναι λάθος εκτός από έναν. Ας υποθέσουµε ότι ο στόχος του µηχανικού είναι να βγάλει τα παξιµάδια, να τα καθαρίσει και να τα βάλει πίσω µε την ίδια σειρά. Οµολογουµένως, υπάρχει µόνο ένας τρόπος για να τα βγάλει, αλλά υπάρχουν διαφορετικοί τρόποι µε τους οποίους θα µπορούσε να τα βάλει πίσω. Αλλά οι είναι λάθος! Αυτό το απλοϊκό παράδειγµα επεξηγεί το γεγονός ότι ο στόχος της αποσύνδεσης περιορίζει συνήθως τον µηχανικό σε µια ιδιαίτερη ακολουθία έτσι ώστε κάθε επιτυχηµένο βήµα να προτρέπεται από το τελευταίο. Εδώ, δεν απαιτείται καθοδήγηση, διότι η διαδικασία αποσύνδεσης είναι προφανής. Αντίθετα, η σωστή επανασύνδεση απαιτεί, συνήθως, την γνώση, είτε αυτή είναι η µνήµη του µηχανικού, είτε σε γραπτή µορφή. Η ανθρώπινη µνήµη είναι τόσο ατελής όσο είναι και η συναρµολόγηση που βασίζεται στη µνήµη. Είναι επιρρεπής σε λάθη. Η επανασυναρµολόγηση που βασίζεται σε γραπτές οδηγίες όπως το check list, ή το εγχειρίδιο συντήρησης είναι πολύ πιο αξιόπιστη. Αλλά, οι άνθρωποι που εργάζονται µε τα χέρια τείνουν να είναι απρόθυµοι να συµβουλευτούν τις γραπτές οδηγίες. Ο τρόπος επανασυναρµολόγησης από µνήµης, είναι πιθανόν επαρκής όταν ο µηχανικός κάνει το ίδιο πράγµα κάθε µέρα, αλλά οι περισσότερες εργασίες

4 συντήρησης δεν γίνονται µε αυτό το τρόπο και όλοι γνωρίζουµε πόσο εύκολα µπορούµε να ξεχάσουµε µια διαδικασία ακόµη και σε σύντοµο χρονικό διάστηµα. Τα πράγµατα γίνονται ακόµη χειρότερα όταν ένα λάθος συναρµολογηµένο ανταλλακτικό δεν γίνει αντιληπτό κατά την επιθεώρηση. Η έλλειψη από ροδέλες, δακτυλίους, συνδέσµους, φλάντζες, καλύµµατα, λίπανση κ.λπ. κρύβονται µόλις αυτό το ανταλλακτικό συναρµολογηθεί. Κατά συνέπεια, τα λάθη επανασυναρµολόγησης δηµιουργούν συχνά διπλό κίνδυνο. Πρώτον, υπάρχει µεγάλη πιθανότητα να έχει ξεχαστεί κάτι σηµαντικό κατά την διάρκεια της συναρµολόγησης και δεύτερον, υπάρχει περιορισµένη πιθανότητα να ανιχνευτεί το λάθος µόλις ολοκληρωθεί η εργασία. ΑΠΡΟΣΕΞΙΕΣ, ΛΑΘΗ, ΚΑΙ ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ. Οι αποτυχίες του µηχανικού να εκπληρώσει τους στόχους του όπως σχεδιάστηκαν, καλούνται ολισθήµατα, σφάλµατα, παραπατήµατα ή αδεξιότητες. Ένα ολίσθηµα είναι, όταν ο µηχανικός προσπαθεί να κάνει το σωστό αλλά τα θαλασσώνει κάπως. Τα ολισθήµατα µπορεί να προκληθούν : Όταν παραλείπεται κάποια σπουδαία ενέργεια. Όταν εκτελείται μια σημαντική εργασία αλλά με αδέξιο τρόπο. Όταν εκτελείται μια ανεπιθύμητη εργασία. Όταν γίνονται μεν οι σωστές ενέργειες, αλλά με λανθασμένη σειρά/ ακολουθία. Τέτοια ολισθήµατα συµβαίνουν συνήθως όταν ο µηχανικός εργάζεται από µνήµης και αρκετά συχνά όταν αυτές οι εργασίες γίνονται µε έναν αυτόµατο τρόπο. Τα λάθη που θεωρούνται αποτυχίες υψηλού επιπέδου είναι τα λάθη του ιδίου του σχεδιασµού. Αυτά προκαλούνται συνήθως από έλλειψη γνώσης και εµφανίζονται συχνότερα κατά την εκτέλεση εργασιών που γίνονται συχνά. Αυτά τα λάθη γίνονται διότι, στην προσπάθεια να γίνει κάτι από µνήµης οι τεχνικοί, δεν συµβουλεύονται το εγχειρίδιο συντήρησης. Όταν για παράδειγµα, ο τεχνικός ξεχάσει να χρησιµοποιήσει το δυναµόκλειδο για να σφίξει το παξιµάδι ενός κυλίνδρου, αυτό είναι. ολίσθηµα, διότι θα το βιδώσει µε λάθος δύναµη και πάντως όχι µε αυτή που απαιτείται. Οι παραβάσεις είναι οι αποκλίσεις από τις τυποποιηµένες πρακτικές, τους κανόνες, τους κανονισµούς ή τα πρότυπα. Ενώ τα ολισθήµατα και τα λάθη είναι ακούσιες ενέργειες, οι παραβάσεις είναι συνήθως σκόπιµες. Αυτές, συνήθως γίνονται για συντόµευση χρόνου και πολύ συχνά γίνονται συνήθεια του µηχανικού. Σε κάποιο άλλο σχόλιο, σε άλλο περιοδικό, έγραψα για ένα γεγονός που συνέβη σε έναν χειριστή ενός δικινητήριου CESSNA 340 ο οποίος πέταξε σε I.M.C συνθήκες αµέσως µετά την συντήρηση του αεροπλάνου, για να διαπιστώσει στα 3000 πόδια ότι δεν είχε ταχύµετρο, υψόµετρο και ενδείκτη ανόδου-καθόδου. Η αιτία του προβλήµατος απέδειξε την αποτυχία του µηχανικού να επανασυνδέσει την σωλήνωση της στατικής πίεσης την οποία είχε αφαιρέσει για να διευκολυνθεί στην πρόσβαση σε κάποιο σηµείο του αεροσκάφους κατά τη διάρκεια της συντήρησης. Η αποτυχία του µηχανικού να επανασυνδέσει την στατική πίεση ήταν ένα ολίσθηµα αµέλειας. Από την άλλη πλευρά όµως ο µηχανικός απέτυχε να εκτελέσει έλεγχο της στατικής πίεσης για τυχόν διαρροή κάτι που απαιτείται από την FAA όταν αποσυνδέεται η στατική πίεση. Αυτό ήταν σκόπιµη παραβίαση των κανονισµών. Λόγο της παράβασης το ολίσθηµα δεν ανιχνεύτηκε και διακινδυνεύτηκε η ασφάλεια της πτήσης.

5 ΑΠΟΣΠΑΣΗ ΤΗΣ ΠΡΟΣΟΧΗΣ. Οι απόσπαση της προσοχής παίζει µεγάλο ρόλο σε πολλά λάθη που γίνονται από παραλήψεις. Ένα συνηθισµένο σενάριο είναι ότι, ο µηχανικός τοποθετεί µερικά µπουλόνια και παξιµάδια τα οποία σφίγγει µε το χέρι, εκείνη τη στιγµή δέχεται ένα τηλεφώνηµα ή πηγαίνει για φαγητό και ξεχνά να τελειώσει την δουλειά του δυναµοµετρώντας τα παξιµάδια. Είδα προσωπικά µερικούς άριστους και έµπειρους µηχανικούς να κάνουν αυτό το παιδαριώδες λάθος. Γνωρίζω επίσης πολλά θανατηφόρα και αµέτρητα - λιγότερο σοβαρά ατυχήµατα, που προκληθήκαν από τέτοιες παραλείψεις. Όπως οι χειριστές χρειάζονται ένα αποστειρωµένο πιλοτήριο κατά την διάρκεια πτήσεων που έχουν µεγάλο φόρτο εργασίας, έτσι και οι µηχανικοί χρειάζονται ένα εργασιακό περιβάλλον που θα εξασφαλίζει την αναπόσπαστη προσοχής τους, για την εκτέλεση των κρίσιµων εργασιών συντήρησης. υστυχώς, ένα τυπικό συνεργείο εµβολοφόρων κινητήρων, είναι ένα περιβάλλον µε πάρα πολλές ευκαιρίες για απόσπαση της προσοχής τους!!! Συνεχή τηλεφωνήµατα, πελάτες που φέρνουν τα αεροπλάνα τους απρογραµµάτιστα, οι οδηγοί των εταιριών ταχυµεταφορών να παραδίδουν τα αγωνιωδώς αναµενόµενα ανταλλακτικά, οι στάσεις των πωλητών εργαλείων, η ξαφνική επίσκεψη του επιθεωρητή συντήρησης της FAA και το αυτοκίνητο που φέρνει το µεσηµεριανό φαγητό, δηµιουργούν τις κατάλληλες συνθήκες για απόσπαση της προσοχής. Αυτό το πρόβληµα είναι λιγότερο υπαρκτό στα µεγάλα συνεργεία που συντηρούν τουρµπίνες, όπου εκεί συνήθως υπάρχει ο διευθυντής των ανταλλακτικών για τις παραλαβές, ο διευθυντής εξυπηρέτησης πελατών για να χειριστεί τα τηλεφωνήµατα και ένας υπεύθυνος για να µιλήσει στον επιθεωρητή της FAA. υστυχώς στα µικρά συνεργεία, όπου οι εργαζόµενοι κάνουν όλες τις δουλειές (φορούν διαφορετικά καπέλα ανάλογα µε την περίσταση), πρέπει να αντιµετωπίσουν όλα αυτά τα προβλήµατα απόσπασης της προσοχής. Αυτό οδηγεί σε λάθη. Τα µεγάλα συνεργεία όµως έχουν τα δικά τους προβλήµατα. Η αλλαγή της βάρδιας, δηµιουργεί πολλά προβλήµατα συνέχειας. Όπως για παράδειγµα, ο τεχνικός της πρώτης βάρδιας νοµίσει ότι ο τεχνικός της δεύτερης θα συνεχίσει αυτό που έκανε αυτός, αλλά ο τεχνικός της δεύτερης βάρδιας δεν το κάνει διότι νόµισε ότι το έκανε ο τεχνικός της πρώτης. ΠΟΙΟΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ. Έχω επισκεφτεί αρκετά εργοστάσια που κατασκευάζουν αεροπλάνα και κινητήρες της γενικής Αεροπορίας για να δω πως κατασκευάζουν αυτές τις µηχανές που πετάµε. Ένας από του θεµελιώδεις κανόνες εργασίας είναι ότι, πρέπει πάντοτε να υπάρχουν δύο ζευγάρια µάτια που εξετάζουν βήµα-βήµα όλες τις διαδικασίες. Ο τεχνικός που εκτελεί την εργασία και ένας επιθεωρητής που ελέγχει ότι η εργασία έγινε µε τον κατάλληλο τρόπο. Συχνά υπάρχουν τρία ζευγάρια µάτια. ύο µηχανικοί που εργάζονται οµαδικά και ελέγχουν ο ένας την εργασία του άλλου και κατόπιν ο επιθεωρητής που επανελέγχει την εργασία. Τα µεγάλα συνεργεία επισκευής τουρµπίνων έχουν σχεδόν παρόµοιους κανόνες όπου οι οριζόµενοι επιθεωρητές πρέπει να ελέγξουν την εργασία του µηχανικού και να την υπογράψουν. Στα µικρότερα συνεργεία επισκευής πολλές φορές ένας µηχανικός ζητά από κάποιον άλλον να ελέγξει την εργασία του σε ένα κρίσιµο σηµείο. Αλλά στα περισσότερα µικρά συνεργεία οι εργασίες γίνονται µόνο µε ένα ζευγάρι µάτια και αναπόφευκτα

6 έχουµε περισσότερα ολισθήµατα, λάθη, παραλείψεις, παραβάσεις και αποκλίσεις που ξεφεύγουν από την ανίχνευση. Ο ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΩΣ ΤΕΛΙΚΟΣ ΕΠΙΘΕΩΡΗΤΗΣ. Οι χειριστές πρέπει να καταλάβουν ότι τα λάθη της συντήρησης δηµιουργούν ένα σοβαρό κίνδυνο και πρέπει να ενεργούν κατάλληλα. Ο πλέον πιθανός χρόνος για ένα αεροσκάφος να υποστεί ένα µηχανικό πρόβληµα είναι η πρώτη πτήση µετά την συντήρηση. Η σύνεση απαιτεί µια πτήση δοκιµής κάθε φορά που το αεροσκάφος βγαίνει από συντήρηση. Η πτήση δοκιµής πρέπει να γίνεται σε VMC συνθήκες, χωρίς επιβάτες και σε κάποια τοποθεσία που ο χειριστής µπορεί εύκολα να το φέρει κάτω, εάν κάτι δεν πάει καλά. Πριν τη πτήση ο χειριστής πρέπει να κάνει µια εξαιρετικά λεπτοµερή επιθεώρηση. Πρέπει να σιγουρευτεί ότι όλες οι θυρίδες επιθεώρησης είναι κλειστές και ασφαλισµένες και τα πώµατα καυσίµου και λαδιού είναι στην θέση τους. Σχολαστικό έλεγχο σε όλες τις κινούµενες επιφάνειες σε ολόκληρη την διαδροµή τους και τα πηδάλια να κινούνται στην σωστή διεύθυνση. Έλεγχο σε όλα τα όργανα και επικοινωνίες για σωστή λειτουργία. Έλεγχο του αυτόµατου πιλότου στο έδαφος. Βάλε αρκετή ισχύ στον κινητήρα και κατόπιν σβήσε για να δεις αν υπάρχουν πιθανές διαρροές. Βεβαιώσου ότι δεν µυρίζει καύσιµο, ή ότι κάτι δεν καίγεται. Με λίγα λόγια, ο χειριστής που θα πετάξει τη δοκιµαστική πτήση µετά από συντήρηση, πρέπει να είναι σκεπτικός έως δύσπιστος όταν ένα αεροσκάφος βγαίνει από συντήρηση. Η προ πτήσης επιθεώρηση και η δοκιµαστική πτήση είναι η τελευταία γραµµή άµυνας ενάντια στα λάθη συντήρησης. Στέφανος Άτσαλος Νew Υork, Μάρτιος 2009 ΥΓ. Σε αυτό το θέµα θα επιστρέψουµε σύντοµα µε στοιχεία και αριθµούς (ανησυχητικούς) για τους γιατρούς.