Rate of Agreement of clinical interview and MMPI in Diagnosis of psychiatric Disorders

Transcript

1 Journal of Behavioral Sciences Vol 2, No. 3, 2008 Pages: مجله علوم رفتاري دوره 2 شماره 3 پاييز 1387 صفحات: بررسي ميزان توافق مصاحبه باليني با ا زمون MMPI در تشخيص اختلالات رواني Rate of Agreement of clinical interview and MMPI in Diagnosis of psychiatric Disorders Fakhari, A. M.D, Nejatbakhsh, A. M.D, Noohi, S. M.D., Mohagheghi, A. M.D, Shafiee-Kandijani, A.R M.D. Abstract: Objectives: The aim of the study was to assess the rate of agreement between two methods of clinical interview according to DSM-IV-TR test in diagnosing psychiatric disorders (acute phase) Method: In- patient and out-patients referrals to Tabriz Razi hospital were selected randomly and assessed due two stages throngh clinical interview and MMPI test (short form) Then the diagnostic efficacy index of MMPI, Kappa. Coefficient Pnumber and Positive and negative diagnostic power with SPSS were calculated to determine the agreement rate. Results: The agreement rates between clinical interview and MMPI were 0.35 for thought disorders, 0.4 unipolar o.2 for bipolar mood disorders, and 0.6 for personality disorders. Conclusion: The of obtained nesults showed a poor convergence between MMPI test and clinical diagnosis and higher function in excluding psychiatric disorders rather including them Therefor It seems that this tool need to be reprised conception. Keywords: MMPI, clinical Interview, Psychiatric disorder. Corresponding author: Behavioral Science Research Center, Department of Psychiatry Bagiyatallah University of Medical Science, Tehran, Iran snouhi2005@yahoo.com تاريخ دريافت: 87/3/21 دكتر علي فخاري * دكتر عبداالله نجات بخش * ** دكتر سيما نوحى دكتر ا رش محققى *** دكتر على رضا شفيعى كندجانى چكيده مقدمه: يكي از موضوعات مهم در اندازه گيري روانشناختي يافتن ابزارهاي مستقل و داراي نتايج يكسان براي ارزيابي يك ساختار است. به دست ا وردن همگراي ي ميان ابزارهاي مجزا دشوار مى باشد لذا پژوهش هاي اندكي همگرايي اين روشها را با يكديگر مورد بررسي قرارداده اند و توافق تشخيصي ضعيفي بين اين ابزارها گزارش كرده اند. هدف اين مطالعه بررسي ميزان توافق دو روش مصاحبه باليني مطابق DSM-1V- TR با ا زمون MMPI در تشخيص اختلالات رواني (مرحله فعال بيماري) مي باشد تا به چگونگي روايي ا زمون MMPI فرم كوتاه با تشخيص باليني مسجل شده مورد بررسي قرار گيرد. روش: بيماران بستري و سرپاي ي مراجعه كننده به بيمارستان رازي تبريز كه بصورت تصادفي انتخاب شده بودند طي دو مرحله به كمك مصاحبه باليني و ا زمون MMPI (فرم كوتاه) مورد ارزيابي قرارگرفتند. اطلاعات كسب شده در فرم هاي جداگانه ثبت گرديد بگونه اي كه روانپزشك مصاحبه كننده و روانشناس ا زمونگر اطلاعي از نتايج تشخيص يكديگر نداشتند. سپس شاخص هاي عملكرد تشخيصي MMPI ضريب كاپا عدد P و قدرت تشخيصي مثبت و منفي براي تعيين ميزان توافق روش هاي ياد شده محاسبه گرديد. يافته ها: توافق مصاحبه و ا زمون MMPI در تشخيص اختلالات تفكر در حدود 0/35 ميزان توافق اين ابزار براي اختلال خلقي (يك قطبي 0/4 و دو قطبي 0/2) و براي اختلال شخصيت 0/6 مى باشد. نتيجه گيرى: پاياي ي بين نتايج مصاحبه باليني و ا زمون MMPI (فرم كوتاه) در تشخيص بيماري رواني در اختلالات مورد پژوهش در حد قابل قبول نبوده و اين ا زمون عمدتا براي رد اختلالات مزبور كمك كننده است. لذا اين امر بازنگري مفاهيم و فرا يند تشخيص گذاري در اين ابزارهاي تشخيصي را ايجاب مى كند. واژه هاى كليدى: مصاحبه باليني ا زمون MMPI اختلالات رواني نويسنده مسي ول: روانپزشك هيات علمى دانشگاه علوم پزشكى بقيه االله(عج) مركزتحقيقات علوم رفتارى * دانشيار روانپزشكى عضو هيي ت علمي دانشگاه علوم پزشكي تبريز تبريز جاده اي ل گلي مركز ا موزشي و درماني رازي تبريز ** دستيار روانپزشكى دانشگاه علوم پزشكي تبريز ***روانپزشك تاريخ پذيرش: 87/6/5

2 232 سيما نوحى و همكاران مقدمه يكي از موضوعات مهم در مسير تشخيص اختلالات رواني بكارگيري ابزارهاي مستقل و داراي نتايج يكسان براي ارزيابي يك ساختار مي باشد. اين ابزارها بايد از نظر شكل و محتوي به اندازه كافي متفاوت باشند كه همگراي ي 1 ا نها چيزي بيش از اعتبار 2 (شكلهاي معادل يا ا زمون بازا زماي ي) را نشان دهد. يعني هر قدر دو ابزار اندازه گيري از نظر شكل يا محتوا با يكديگر هم پوشي بيشتري داشته باشند ارزيابي هاي به دست ا مده مستقل تلقي نمى شود و از اين رو شواهد ضعيفتري از روايى همگرا را نشان مى دهند. با وجود اين در برخي از قلمروهاي روانشناختي (به عنوان مثال ارزيابي هوش) يا در خصوص مقياسهاي نشانگان باليني معين (براي مثال مقياس درجه بنديهاميلتون و پرسشنامه بك براي افسردگي) روايى همگرايي مناسبي حاصل گرديده است [1]. ابزار مورد توجه و با اهميت در تشخيص بيماري در هر مرحله اي گرفتن تاريخچه اي مستند مى باشد و تواناي ي اجراي يك مصاحبه باليني 3 جامع نخستين و اساسي ترين گام در ارزيابي تشخيصي قلمداد مى شود. لذا براي اجراي يك مصاحبه موثر منعطف و سليس متخصصان بهداشت رواني بايد اصول اساسي و زير بناي فرايند مصاحبه را بدانند. [2] نكته قابل توجه اهميت مصاحبه باليني و ا زمونهاي روانشناختي در تشخيص اختلالات روانپزشكي به علت عدم دسترسي به ابزارهاي تشخيصي مورد مصرف در ديگر رشتههاي تخصصي (براي مثال مطالعات راديولوژي و...) ميباشد. [3] هر كدام از اين روش هاي تشخيصي مزايا و نارساي يهاي دارند و هيچ يك را نمي توان بهترين معيار دانست. با وجود اين كه مصاحبه هاي ساخت يافته 4 براي تشخيص اختلالهاي رواني با بررسي طبقه بندي شده ا ن رواي ي بالاي ي را نشان مىدهند ليكن با ساير روشهاي گوناگون شباهتي به يكديگر نداشتهاند. [1] با توجه به افزايش روز افزون انجام تست هاي مختلف روان شناختي از جمله ا زمون شخصيتي چند وجهي مينه سوتا (MMPI) و از طرفي تعداد قابل توجه ا زمون درخواست شده در مراكز درماني بويژه فرم كوتاه 71 سوالى برا ن شديم كه ميزان توافق نتايج پرسشنامه مزبور بانتايج حاصله از مصاحبه باليني انجام گرفته تعدادي از اختلالات رواني در مراكز درماني را در اين پژوهش مورد توجه قرار دهيم. روش ا زمودنيهاي پژوهش را 142 مراجع سرپاي ي و بستري در بيمارستان رازي تبريز در مدت 12 ماه از تير 82 لغايت تير 83 بگونهاي كه همه افراد در مرحله فعال بيماري و سطح تحصيلات بالاتر از مقطع راهنماي ي داشتند انتخاب گرديدهاند. اجراي پژوهش در چند مرحله انجام گرفت. در مرحله نخست مصاحبه باليني ساختار يافته براساس DSM-IV-TR توسط دستياران روانپزشكي تحت نظر اساتيد بخش انجام شد. به كمك مصاحبه اخير مصاحبه مكرر ديگر همكاران تشخيص نهاي ي درج شده در پرونده ترخيصي بيمار تشخيص مشخص گرديد و اطلاعات براي هر بيمار در فرم ويژهاي جمعبندي گرديد سپس ا زمون MMPI توسط روانشناس باليني بطور همزمان با مصاحبه انجام شد (در زمان فعال بودن علاي م بيماري) ولي به جزء مشخصات اوليه بيمار هيچ اطلاعي از تشخيصهاي باليني بر اساس مصاحبه را نداشت و نتايج حاصله ا زمون توسط روانشناس مزبور فقط بر اساس تفسير ا زمون و ترسيم نيمرخ از مقياسها اراي ه شد. (به علاوه روانپزشك مصاحبه گر هم از نتايج ا زمون مطلع نبوده است). شرايط ا زمون براي كليه بيماران يكسان بود. مصاحبه باليني از نوع توصيفي و به صورت نيمه ساختيافته مطابق DSM-IV-TR تدوين و اجرا گرديده است. ا زمون MMPI (فرم كوتاه) استاندارد شده براي ايران يك ابزار 71 سي والي خود گزارشي بر اساس "درست" و "غلط" يا "نميدانم" است كه با تشخيصهاي محورها در DSM- IV-TR ارتباطهايي را نشان ميدهد [3] و تفسير نمرات مقياسهاى ترسيم شده در نيمرخ نتيجه ا زمون را مشخص 1 Courergence 2 Validity 3 Clinical interview 4 Structured interview

3 233 بررسي ميزان توافق مصاحبه باليني با ا زمون. MMPI.. جدول 1 - مقايسه نتايج ا زمون MMPI (فرم كوتاه) با تشخيص حاصل از مصاحبه بالينى در 142 بيمار تشخيص براساس مصاحبه بالينى تشخيص براساس MMPI اختلال پسيكوتيك غير اختلال خلقى دوقطبى غير اختلال خلقى يك قطبى غير اختلال شخصيت غير 17 نفر 11 نفر 31 نفر 15 نفر 12 نفر 26 نفر 15 نفر 19 نفر 18 نفر 88 نفر 9 نفر 91 نفر 15 نفر 100 نفر 7 نفر 94 نفر غير جدول 2- مقايسه كلى نتايج ا زمون MMPI با مصاحبه بالينى Pv K CI -Pr +Pr +Po +Po SP Se اختلال 0/ %84 %51 پسيكوز 0/007 0/ %91 اختلال خلقى دوقطبى %26 0/ %89 اختلال خلقى يك قطبى %50 0/ %86 اختلال شخصيت %79 خواهد كرد. در پايان تشخيص هاي عنوان شده در مصاحبه باليني روانپزشكي با تشخيص هاي بدست ا مده از ا زمون MMPI مقايسه شدند و مقياس هاي عملكرد تشخيصي شامل حساسيت ويژگي توان پيش بيني كننده مثبت و منفي, سطح كلي توافق با ملاك خارجي (توان تشخيصي كلي) قدرت تشخيصي مثبت ومنفي ضريب كاپا و عدد P محاسبه گرديد. حساسيت (se) 5 به نسبت مثبتهاي درستي كه توسط 6 ا زمون تشخيص داده شده اشاره دارد.در حاليكه ويژگي (sp) نسبت منفي هاي درست تشخيص داده شده توسط ا زمون مىباشد, توان پيش بيني كننده منفي (-pr) 7 احتمال نبود بيماري را به شرط منفي بودن نتيجه ا زمون نشان مىدهد. توان پيش بيني كننده مثبت (+pr) 8 احتمال وجود بيماري را به شرط مثبت بودن نتيجه ا زمون نشان مىدهد. توان تشخيصي كلي (CI) 9 يك شاخص عمومي درست بودن طبقه بندي تشخيصي است. يافته ها ويژگي عملكرد تشخيصي بيماران رواني مورد بررسي در جداول 1 و 2 نشان داده شده است. براي تعيين ميزان توافق مصاحبه باليني با ا زمون MMPI بكمك نرم افزار spss ضريب كاپا محاسبه شد و اين نتايج حاصله از اختلالات مورد پژوهش در جدول شماره 3 ا مده است. ميزان توافق (ضريب κ) مصاحبه باليني و ا زمون MMPI (فرم كوتاه) در اختلال شخصيت در بالاترين ميزان (0/6) و در اختلال خلقي دو قطبي در كمترين مقدار (0/2) در اين پژوهش مىباشد از طرفي حساسيت (Se) اين ا زمون براي تشخيص اختلال شخصيت در اين پژوهش در بالاترين ميزان (%79) و براي تشخيص اختلال دو قطبي در كمترين ميزان (%26) نشان داده است. لذا اين ا زمون در تشخيص اختلالات شخصيت نسبت به مابقي اختلالات مورد پژوهش مطلوبتر است و نام گذاري ا ن به نام ا زمون شخصيت چندان معنيدار نيست. حساسيت اين ا زمون براي اختلال سايكوتيك و اختلال خلقي يك قطبي به يك ميزان (حدود %50) مىباشد. 5 Sensetivity 6 Spesifity 7 Negative productive value 8 Positive productive value 9 Crud Index

4 234 سيما نوحى و همكاران در مقايسه كلي چهار اختلال مورد پژوهش بارز بودن ويژگي ا زمون نسبت به حساسيت ا ن را نشان مىدهد لذا مىتوان نتيجه گرفت كه اين ا زمون در اغلب اختلالات مورد پژوهش عمدتا در رد اختلال روانپزشكي مذكور كمك كننده است تا تاييد تشخيص ا نها. ميزان توافق در اختلالات شخصيت نسبت به مابقي اختلالات مورد پژوهش قابل توجهتر ميباشد (0/6 = (Ke نتيجه گيرى بررسي يافتهها ميزان توافق كمي را ميان مصاحبه روانپزشكي و ارزيابي روانشناختي (ا زمون MMPI فرم كوتاه) در تعيين اختلالات رواني نشان مىدهد (ضريب كاپا براي اختلالات رواني مطابق با جدول شماره 2). نخستين دليل توجيه اين يافتهها اين است كه تشخيصهاي روانپزشكي بر پايه معيارهاي DSM انجام گرديده است و باز تاب يك ديدگاه تجربي هستند [2] در صورتي كه مقياسهاي ا زمون MMPI بازتاب يك ديدگاه نظري مىباشند. بنابراين بنظر مىرسد كه ساختارهاي پايه اي روشهاي ارزيابي اختلال روانپزشكي فوق در پژوهش كاملا يكسان نيستند. تبيين ديگر استفاده از فرم كوتاه ا زمون MMPI كه از 71 ماده تشكيل شده است (در مقابل MMPI تجديد نظر شده كه از 567 ماده تشكيل شده است) [4] در كسب اطلاعات و ارزيابي نشانههاي كلنيكي محدود ميباشد بطوريكه گنزالس و همكاران در يك پژوهش به اين نتيجه رسيدند كه فرم كوتاه ا زمون (180 MMPI مادهاي) براي پيش بيني و كسب نشانههاي كلنيكي غير قابل اعتماد مىباشد و بكمك اين فرم ا زمون اطلاعات محدودي كسب مىشود.[ 6 ] از طرفي در بررسي روانشناختي (ا زمون (MMPI خوب يا بد جلوه دادن خود در پاسخ به پرسشنامه بر روي مقياسهاي ا زمون اثرگذار خواهد بود. هيتلذ و مور در بررسي اعتبار مقياسهاي نرمال MMPI در بيماران روانپزشكي بويژه ا نهاي ي كه علاي م را برون ريزي مىكنند به اين نتيجه رسيدند كه در مردان 30 درصد و در زنان 25 درصد اين اعتبار وجود دارد. [7] در سال 1996 مك گرا و همكاران وي در ارزيابي والاي ي ا زمون MMPI نشان دادند كه حدود 27 درصد تشخيص همزمان و همگرا بين اختلال محور يك طبق DSM-IV و نتايج ا زمون MMPI وجود دارد. [8] تبيين ديگر در خصوص پژوهش فوق ويژگي بالاي ا زمون MMPI نسبت به حساسيت ا ن ميباشد. لذا ميتوان ارزش ا زمون مذبور را براي رد احتمال وجود اختلال رواني با اهميت تر از كاربرد ا ن در تا ييد تشخيص اين اختلال دانست. منابع: 1. افخم ابراهيمي ع. صالحي- م. بررسي ميزان مصاحبه باليني سازمان يافته با ا زمون MCMI -II در تشخيص اختلال شخصيت فصلنامه انديشه و رفتار سال ششم شماره 22 و 23: ص فيرس اى جزى باترال تيموتى جى. سنجش شخصيت روانشناسي باليني ترجمه مهرداد فيروزبخت چاپ اول تهران انتشارات شيداسب.1377 ص اوتمر ا اوتمر ر. مصاحبه روانپزشكي براساس DSM-IV ترجمه: حسين ا رومندي, محسن بهشتي تهران: انتشارات ارجمند ص Bogenschutz M, Naren berg H classification of mental disorders. In: Comprehensive text book of psychiatry. Sadock B, Sadock V, 7TH ed, Philadelphia, Lippincot Williams & Wilkins, 2000; 824: مارنات. گرى كراث پرسشنامه شخصيتي چند وجهي مينه سوتا. راهنماي سنجش رواني ترجمه حسن پاشا شريفي. چاپ دوم تهران انتشارات رشد ص Gass C, Gonzales C. MMPI -2 short Form proposal, the official Journal of the National Academy of Neuropsycholgists, 2003; 18: Hilts, D, Moore JM. Normal Range MMPI -A profiles among psychiatric inpatients. Assessment 2003; 10:

5 235 بررسي ميزان توافق مصاحبه باليني با ا زمون. MMPI.. 8. Svanum S, Mcgreew J. An estimate and comparison of MMPI and MMPI-2 concurrent validity. J Nerv Ment diseas. 1996; 184 (7):