Eurobank Ergasias Χρηµατοδοτικές Μισθώσεις Α.Ε Αθήνα: Βουκουρεστίου Αθήνα Θεσσαλονίκη: Ι. ραγούµη Θεσ/νίκη

Transcript

1 Αθήνα: Βουκουρεστίου Αθήνα Θεσσαλονίκη: Ι. ραγούµη ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΕΙΟΛΗΠΤΗ Α1α Στοιχεία σύµβασης (αριθµός, ηµεροµηνία κλπ.) Α1β Αριθµός λογαριασµού εξυπηρέτησης Α1γ Ονοµατεπώνυµο Α1δ Αριθµός ελτίου Ταυτότητας/ ιαβατηρίου Υποβάλλεται από Φυσικά Πρόσωπα. Η συµπλήρωση των πεδίων που είναι σκιασµένα είναι προαιρετική ΜΕΡΟΣ A: ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Πρόσωπο 1 Πρόσωπο 2 ΑΝΕΙΟΛΗΠΤΗΣ ΕΓΓΥΗΤΗΣ ΑΝΕΙΟΛΗΠΤΗΣ ΕΓΓΥΗΤΗΣ ΤΡΟΠΟΣ/ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (επιλέξτε τουλάχιστον δύο τρόπους επικοινωνίας, οι οποίοι θα χρησιµοποιούνται, εκτός εάν προβλέπεται διαφορετικά στον Κώδικα εοντολογίας) ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ι ΙΟΥ Α2α Ταχυδροµική διεύθυνση κύριας κατοικίας Α2β Άλλη επιθυµητή ταχυδροµική διεύθυνση Α2γ Αριθµός Σταθερού Τηλεφώνου Οικίας Α2δ Αριθµός Προσωπικού Κινητού Τηλεφώνου Α2ε Προσωπική Ηλεκτρονική ιεύθυνση Α2στ Α2ζ Α2η Α2θ Α3α Αριθµός Σταθερού Τηλεφώνου Εργασίας (εφόσον δεν υφίσταται νοµικό/συµβατικό εµπόδιο) Αριθµός Κινητού Τηλεφώνου Εργασίας (εφόσον δεν υφίσταται νοµικό/συµβατικό εµπόδιο) Ηλεκτρονική ιεύθυνση Εργασίας (εφόσον δεν υφίσταται νοµικό/συµβατικό εµπόδιο) Επικοινωνία µέσω εκπροσώπου ή αντικλήτου (στην περίπτωση που επιλέγετε αυτόν τον τρόπο, συµπληρώνετε τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω πεδία Α3α έως Α3ε) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ/ΑΝΤΙΚΛΗΤΟΥ (εφόσον ορίζεται) Ονοµατεπώνυµο/Επωνυµία (σε περίπτωση που εκπρόσωπος/αντίκλητος ορίζεται νοµικό πρόσωπο/επιχείρηση) Α3β Αριθµός ελτίου Ταυτότητας/ ιαβατηρίου Α3γ Ταχυδροµική διεύθυνση επικοινωνίας Α3δ Αριθµός Τηλεφώνου Επικοινωνίας Α3ε Ηλεκτρονική ιεύθυνση Α4 Α5 Α6 Α7α Α7β Α7γ Α7δ Α7ε ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ/ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΝΕΙΟΛΗΠΤΗ Οικογενειακή κατάσταση Ηµεροµηνία Γέννησης Αριθµός τέκνων/οικονοµικά εξαρτώµενων µελών (θα συµπληρώνεται ο αριθµός των ατόµων που αναφέρονται στον Πίνακα 9 της ήλωσης Φορολογίας Εισοδήµατος Ε1 ("ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΣΩΠΩΝ ΠΟΥ ΣΥΝΟΙΚΟΥΝ ΜΕ τους ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΟΥΣ ΚΑΙ ΤΟΥΣ ΒΑΡΥΝΟΥΝ") Τρέχουσα επαγγελµατική κατάσταση (σηµειώσατε ΝΑΙ αν εργάζεστε/οχι εάν δεν εργάζεστε) Κλάδος/επιχείρηση/ειδικότητα απασχόλησης (π.χ. εκπαιδευτικός, πολιτικός µηχανικός, ξεναγός, διοικητικός υπάλληλος στον κλάδο τηλεπικοινωνιών) Σχέση εργασίας (Μισθωτός/αυτοαπασχολούµενος κ.ο.κ.) Έτη/µήνες στην τρέχουσα επαγγελµατική κατάσταση Προηγούµενη απασχόληση (εφόσον δεν εργάζεστε) Α8 ΛΟΓΟΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΟΠΟΙΟ ΑΙΤΕΙΣΘΕ ΕΝΤΑΞΗ ΣΤΗ.Ε.Κ. ΤΟΥ ΚΩ ΙΚΑ ΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ : Τόπος υπογραφής : Ηµεροµηνία υπογραφής : Υπογραφή : Ονοµατεπώνυµο :

2 Εκτός από τα πεδία Β1, Β3 και ΛΟΙΠΑ Εισοδήµατα, τα υπόλοιπα συµπληρώνονται µόνον αν διαφοροποιούνται από το Ε1 Μέρος B: ΜΗΝΙΑΙΟ ΕΙΣΟ ΗΜΑ ΒΑΣΙΚΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ (σε µηνιαία βάση) ΤΡΕΧΟΝΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ονοµατεπώνυµο (σηµειώστε ΑΝΕΙΟΛΗΠΤΗΣ 1 Ή ΑΝΕΙΟΛΗΠΤΗΣ 2 Ή ΕΓΓΥΗΤΗΣ σύµφωνα µε Μέρος Α') Β1 ΑΦΜ (υποχρεωτικό πεδίο) B2 Μικτές Αποδοχές από εργασία ή καταβολή συντάξεων(προ φόρων, ασφαλιστικών εισφορών "που κρατούνται στην πηγή" κ.λ.π.) B3 Καθαρές Αποδοχές (µετά τους φόρους εισοδήµατος, εισφορές σε ασφαλιστικά ταµεία κ.λ.π.) Β4 ΕΠΙ ΟΜΑΤΑ από φορείς δηµοσίου τοµέα (σε µηνιαία βάση) ΕΠΙ ΟΜΑΤΑ δανειολήπτη από ιδιώτες (σε µηνιαία βάση) Β5α Επίδοµα ιατροφής συζύγου Β5β Επίδοµα ιατροφής τέκνων ΛΟΙΠΑ Εισοδήµατα (σε µηνιαία βάση) Στο πεδίο αυτό µπορεί να πραγµατοποιηθεί συνολική απεικόνιση των Β4, Β5, Β6 Β6α Εισόδηµα από Ακίνητα χωρίς βάρη από εµπράγµατες εξασφαλίσεις Β6β Εισόδηµα από ακίνητα µε βάρη από εµπράγµατες εξασφαλίσεις (π.χ. έχει εγγραφεί προσηµείωση από ίδρυµα) B7 Εισόδηµα από Περιουσιακά Στοιχεία εκτός από Ακίνητα (π.χ. τόκοι καταθέσεων) B8 Σύνολο Εισοδήµατος (σε µηνιαία βάση) Τόπος υπογραφής : Ηµεροµηνία υπογραφής : Υπογραφή : Ονοµατεπώνυµο :

3 Για τα πεδία Γ2-Γ7 παρακαλούµε η συµπλήρωσή τους να γίνει βάσει του ισχύοντος πίνακα εύλογων δαπανώ διαβίωσης, ο οποίος είναι διαθέσιµος στις ηλεκτρονικές διευθύνσεις και Μέρος Γ: ΜΗΝΙΑΙΑ ΑΠΑΝΗ Γ1 ΦΟΡΟΙ Γ1α Φόροι/τέλη επί ακίνητης περιουσίας (σύνολο) (πλην των καταβαλλόµενων µέσω λογαριασµών της κατηγορίας Γ2) Γ1β Φόροι πλην ακίνητης περιουσίας και τελών σχετιζόµενων µε µέσα µετακίνησης Γ1γ Γ1δ Γ2 Εφ' άπαξ καταβαλλόµενοι φόροι (π.χ. φόρος κληρονοµιάς) Φόροι παρελθόντων ετών (εφόσον υφίστανται) (π.χ. ρύθµιση οφειλόµενων φόρων) ΑΠΑΝΕΣ ΣΤΕΓΑΣΗΣ (ενοίκιο, τοκοχρεολύσιο δανείου Α' κατοικίας κ.λ.π.) Γ3 ΑΠΑΝΕΣ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ, Υ ΡΕΥΣΗΣ Κ.Λ.Π. Γ4 ΒΑΣΙΚΕΣ ΚΑΤΑΝΑΛΩΤΙΚΕΣ ΑΠΑΝΕΣ ΝΟΙΚΟΚΥΡΙΟΥ Γ5 ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΑΠΑΝΕΣ Γ6 ΑΠΑΝΕΣ ΕΚΠΑΙ ΕΥΣΗΣ Γ7 ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΩΣ ΚΑΤΑΒΑΛΛΟΜΕΝΑ ΕΠΙ ΟΜΑΤΑ (π.χ. διατροφή τέκνων) Γ8 ΜΗΝΙΑΙΕΣ ΑΠΟΤΑΜΙΕΥΣΕΙΣ Γ9 ΑΠΑΝΕΣ ΛΟΙΠΗΣ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΣ (πλην Γ1) Γ10 ΑΛΛΟ (παρακαλώ διευκρινίστε): π.χ. επισκευές σε ένα ακίνητο και έξοδα συντήρησης Γ11 ΣΥΝΟΛΟ ΑΠΑΝΗΣ (σε µηνιαία βάση) Τόπος υπογραφής : Ηµεροµηνία υπογραφής : Υπογραφή: Μέσος Όρος τελευταίου 12µήνου Σύνολο οφειλών που αντιστοιχούν (εφόσον υφίστανται) Ονοµατεπώνυµο :

4 Eurobank Ergasias Χρηµατοδοτικές Μισθώσεις Α.Ε Όνοµα ιδρύµατος: Είδος πίστωσης Σκοπός άνειο µε εκταµίευση (x)1 χρηµατικού ποσού αγορά οικοπέδου για κύρια/α' (x)1(α) κατοικία (x)1(β) ανέγερση/αγορά κύριας / Α' κατοικίας επισκευή/βελτίωση κύριας / Α' (x)1(γ) κατοικίας αγορά οικοπέδου για δευτερεύουσα/άλλη (x)1(δ) κατοικία ανέγερση/αγορά δευτερεύουσας/άλλης (x)1(ε) κατοικίας επισκευή/βελτίωση δευτερεύουσας (x)1(στ) /άλλης κατοικίας αγορά οικοπέδου για επαγγελµατική (x)1(ζ) στέγη ανέγερση/αγορά επαγγελµατικής (x)1(η) στέγης επισκευή/βελτίωση επαγγελµατικής (x)1(θ) στέγης αγορά οικοπέδου για (x)1(ι) εµπορικούς/επενδυτικούς σκοπούς Μέρος (χ): ΤΡΕΧΟΥΣΕΣ ΜΗΝΙΑΙΕΣ ΚΑΤΑΒΟΛΕΣ ΓΙΑ ΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΕΝΑΝΤΙ Ι ΡΥΜΑΤΟΣ x Είδος εξασφάλισης σηµειώστε: ΌΧΙ ή ΝΑΙ/το ίδιο ακίνητο ή ΝΑΙ/άλλο ακίνητο (προσδιορίστε) Αρχική ηµεροµηνία σύµβασης (πριν από τυχόν ρύθµιση) Έχει γίνει ρύθµιση; (παρακαλούµ ε σηµειώστε ΝΑΙ/ΟΧΙ) Αρχικό ποσό (αν έχει γίνει ρύθµιση, παρακαλούµε σηµειώστε µετά τη ρύθµιση) Οφειλόµενο ποσό Εναποµένο υσα ιάρκεια Ποσό εξασφάλισης Μηνιαία συµφωνη µένη καταβολή Αριθµός καθυστερούµεν ων δόσεων (εφόσον υφίστανται, διαφορετικά σηµειώστε ΌΧΙ) Καθυστέρηση από: σηµειώστε ηµεροµηνία) Ποσό καθυστέρησης: σηµειώστε: πλήρης δόση ή άλλο ποσό σε ευρώ) (x)1(ια) (x)1(ιβ) (x)1(ιγ) (x)1(ιδ) (x)2 Πιστωτική Κάρτα ανέγερση/αγορά ακινήτου για εµπορικούς/ επενδυτικούς σκοπούς επισκευή/βελτίωση ακινήτου για επαγγελµατικούς επενδυτικούς σκοπούς για κάλυψη καταναλωτικών και λοιπών αναγκών νοικοκυριού για επενδυτικούς σκοπούς (π.χ αγορά µετοχών) (x)3 Άλλο δάνειο 1: (x)4 Άλλο δάνειο 2: (x)5 Άλλο δάνειο 3: (x) Σύνολο από ίδρυµα x

5 Καταγραφή των ακινήτων στα οποία υπάρχει βάρος Μέρος E: ΑΚΙΝΗΤΗ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑ Eurobank Ergasias Χρηµατοδοτικές Μισθώσεις Α.Ε E1 Περιγραφή ακίνητης περιουσίας Τοποθεσία Είδος εµπράγµατου δικαιώµατος (π.χ. ψιλή κυριότητα κ.λ.π.) Ποσοστό Ιδιοκτησίας % Αντικειµενική Αξία Εκτιµώµενη εµπορική Αξία Βάρος επί ιδιοκτησίας σηµειώστε Ναι/Όχι) Ποσό βάρους επί ιδιοκτησίας Ηµεροµηνία εγγραφής βάρους Όνοµα ιδρύµατος που έχει εγγράψει βάρος Σειρά Προσηµείωσης Μηνιαίο Εισόδηµα από Ενοίκιο Σύνολο φόρων και τελών σε µηνιαία βάση Μηνιαία έξοδα για συντήρηση, κοινόχρηστα κ.λ.π. E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 E11 Σύνολο (όπου υφίστανται ποσά)

6 ΣΤ1 Αποταµιεύσεις/Καταθέσεις ΣΤ2 Αυτοκίνητο(α) ΣΤ3 Ασφάλεια ζωής ΣΤ4 Είδος Περιουσιακού Στοιχείου Μετοχές/τίτλοι (παρακαλώ διευκρινίστε πιο κάτω) Συνολική παρουσίαση Μετοχών/ Τίτλων ΣΤ4(α) Μετοχή/τίτλος: ΣΤ4(β) Μετοχή/τίτλος: ΣΤ4(γ) Μετοχή/τίτλος: ΣΤ5 Άλλες Επενδύσεις ΣΤ6 Άλλο (παρακαλώ διευκρινίστε) ΣΤ7 Σύνολο Μέρος ΣΤ: ΑΛΛΑ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Αξία/ εκτιµώµενη αξία Ελεύθερο Βαρών (ΝΑΙ/ΟΧΙ) Όνοµα ιδρύµατος (αν είναι δεσµευµένο) Καθαρό µηνιαίο εισόδηµα Άλλες χρήσιµες λεπτοµέρειες